Tribunal: TJSP
Processo: 2272553-32.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
Agravo de Instrumento. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Autor menor, portador de transtorno de espectro autista (TEA). Tratamento multidisciplinar segundo prescrição médica. Indeferimento da tutela de urgência. Inconformismo do autor acolhido. Recusa porque os tratamentos indicados não constam com cobertura contratual e não constam do rol de procedimentos da ANS. Abusividade da negativa Súmula

Ementa:
Agravo de Instrumento. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Autor menor, portador de transtorno de espectro autista (TEA). Tratamento multidisciplinar segundo prescrição médica. Indeferimento da tutela de urgência. Inconformismo do autor acolhido. Recusa porque os tratamentos indicados não constam com cobertura contratual e não constam do rol de procedimentos da ANS. Abusividade da negativa Súmula no 102, deste E. TJSP. Doença com cobertura contratual. Impossibilidade de limitação do número de sessões das terapias indicadas quando indispensáveis ao tratamento. Obrigação de custeio pelo plano, na rede credenciada ou mediante reembolso integral, na hipótese de ausência de profissionais e clínicas credenciados oferecerem tratamento. Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001004066
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2272553-32.2020.8.26.0000, da Comarca de Campinas, em que é agravante
RAFAEL COTIA SOUZA (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)), é agravado
UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente) E ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2272553-32.2020.8.26.0000 -Voto no 24422
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VOTO No: 24422
AGRV. No.: 2272553-32.2020.8.26.0000
COMARCA: CAMPINAS
AGTE(S): R. C. S. (MENOR REPRESENTADO)
AGDO(A)(S): UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
JUIZ (A) DE 1o GRAU: Fabrício Reali Zia
pn
Agravo de Instrumento. Obrigação de fazer. Plano de saúde.
Autor menor, portador de transtorno de espectro autista
(TEA). Tratamento multidisciplinar segundo prescrição
médica.
Indeferimento
da
tutela
de
urgência.
Inconformismo do autor acolhido. Recusa porque os
tratamentos
indicados
não
constam
com
cobertura
contratual e não constam do rol de procedimentos da ANS.
Abusividade da negativa Súmula no 102, deste E. TJSP.
Doença com cobertura contratual. Impossibilidade de
limitação do número de sessões das terapias indicadas
quando indispensáveis ao tratamento. Obrigação de custeio
pelo plano, na rede credenciada ou mediante reembolso
integral, na hipótese de ausência de profissionais e clínicas
credenciados oferecerem tratamento. Recurso provido.
Trata-se de agravo de instrumento interposto
contra a decisão que indeferiu tutela de urgência para determinar à ré
que a requerida agravante forneça ao autor, portador de espectro
autista, os tratamentos conforme prescrição médica, observando-se os
métodos alternativos aos tradicionais.
Aduziu a agravante que a prescrição médica é
clara no sentido de que o quadro do autor pode regredir, que não há na
rede profissionais aptos a atender o autor, que os tratamentos não são
experimentais, que o reembolso deve ser integral, a impossibilidade de
limitação de sessões.
Pediu o provimento do recurso para “obrigar a

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Agravada a cobrir os tratamentos prescritos, a saber, PSICOLOGIA,
TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA, TODAS COM O MÉTODO
ABA POR INSTITUIÇÃO CERTIFICADA PELO BACB, de acordo com pedido
médico, sem limite de sessões, mediante custeio integral do tratamento,
caso a Agravada não comprove que dispõe de tal tratamento em rede
credenciada.”
Ausente oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
A fim de conferir celeridade ao julgamento do
presente recurso, inclusive porque não haverá prejuízo ao menor, passo
ao seu julgamento imediato, observando-se, ainda, ser o caso de análise
de pedido de tutela de urgência inaudita altera parte.
O autor menor nascido em 2016 (pg. 20 autos
de origem) tem diagnóstico de transtorno de espectro autista, conforme
declaração de pediatra (páginas 25-26 dos autos de origem), e tem
indicação de tratamento pelo método ABA, sob pena de prejuízo de
regressão de seu quadro clínico.
Respeitado entendimento diverso, e sabendo a
polêmica que envolve o tema, venho decidindo que negativa de cobertura
sob alegação de não estar contemplada no rol de procedimento da ANS e
limitação do número de sessões é questão que se tem julgado em
desfavor das seguradoras, por se entender abusivas as cláusulas que
limitam o atendimento ao rol da ANS e restringem o número de sessões
das terapias.
O grau de urgência se revela na medida em que
o menor, com quatro anos, precisa em seus preciosos momentos de
crescimentos contar com o apoio técnico para sua saúde se aprimorar,
aplacando o quadro de limitação que o afeta, baseando-se no

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fundamento de que o médico a pessoa apta a escolher o melhor
tratamento para o paciente, e não o plano de saúde.
Assim, tenho que há prova do perigo de dano e
da probabilidade do direito, requisitos necessários a concessão da tutela,
que também é reversível financeiramente.
Como decidi recentemente:
“PLANO DE SAÚDE Ação cominatória c.c.
indenizatória. Sentença de procedência para condenar a ré no custeio
integral do tratamento do autor nos termos da prescrição médica e danos
morais. Inconformismo. Pretensão da operadora de limitação do número
de sessões e alegação de ausência de cobertura ante a falta de previsão
no rol da ANS. Inadmissibilidade. Contrato que não veio aos autos o que
impossibilita verificar a previsão contratual alegada pela ré como
fundamento de sua recusa de cobertura. No mais, a negativa de
cobertura e limitação de sessões é prática abusiva e ilegal porque
prejudica o próprio objeto do contrato, e também porque coloca o
consumidor em desvantagem exagerada Incidência da Súmula 102 deste
E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer o número de sessões
conforme indicação médica. Precedentes Danos morais indevidos - Mera
discussão contratual que por si só não implica em danos morais -
Honorários que passam a ser recíprocos Sentença que se modifica
parcialmente para que sejam excluídos os danos morais, mantida a
obrigação de cobertura integral dos procedimentos Recurso parcialmente
provido” (Ap. 1018819-95.2019.8.26.0100, Rel. Silvério da Silva, j.
5/7/20)
De rigor a observância da súmula deste Tribunal
a respeito da matéria:
“Súmula 102: Havendo expressa indicação

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médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob
o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS.”
Assim, tenho que a tutela de urgência deva ser
concedida, para que a ré seja compelida a autorizar a cobertura do
tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente do autor,
sem limitação de sessões, em rede credenciada, ou caso inexistente,
mediante o reembolso intergral dos serviços, fixando-se prazo de 10
(dez) dias, a contar da intimação do acórdão, fixada multa diária de R$
1.000,00, limitada a R$ 30.000,00.
Dou provimento ao recurso.
SILVÉRIO DA SILVA
Relato