Tribunal: TJSP
Processo: 1001996-12.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Ana Maria Baldy
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de custeio pela operadora de saúde de tratamento cirúrgico para tratamento de estenose aórtica – TAVI (troca de válvula aórtica por via percutânea) c/c pedido de dano moral. Ação julgada procedente. Inconformismo da ré. Alegação de que o procedimento configura tratamento experimental para o tipo de doença que acomete o autor e não consta em rol da ANS. Proteção da vida e

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de custeio pela operadora de saúde de tratamento cirúrgico para tratamento de estenose aórtica – TAVI (troca de válvula aórtica por via percutânea) c/c pedido de dano moral. Ação julgada procedente. Inconformismo da ré. Alegação de que o procedimento configura tratamento experimental para o tipo de doença que acomete o autor e não consta em rol da ANS. Proteção da vida e da saúde do segurado. Negativa abusiva. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente. Aplicação da Súmula no 102 do TJSP. Precedentes jurisprudenciais. Danos morais. Não ocorrência. Descumprimento contratual que causa mero aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar a condenação. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001001869
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1001996-12.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA, é apelado JOSÉ ALVES DE
OLIVEIRA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em parte ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente) E MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020.
ANA MARIA BALDY
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1001996-12.2020.8.26.0100 -Voto no 10695
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Apelação Cível no 1001996-12.2020.8.26.0100
Apelante
: Amil Assistência Médica Internacional LTDA
Advogado
: Rodolpho Marinho de Souza Figueiredo (Fls: 164/235)
Apelado
: José Alves de Oliveira
Advogados
: Luiza Muniz Pires (Fls: 42) e outro
Comarca: São Paulo
Voto no 10695
ig
PLANO DE SAÚDE. Negativa de custeio pela operadora de saúde
de tratamento cirúrgico para tratamento de estenose aórtica – TAVI
(troca de válvula aórtica por via percutânea) c/c pedido de dano
moral. Ação julgada procedente. Inconformismo da ré. Alegação de
que o procedimento configura tratamento experimental para o tipo de
doença que acomete o autor e não consta em rol da ANS. Proteção da
vida e da saúde do segurado. Negativa abusiva. Existência de
indicação expressa e fundamentada do médico assistente. Aplicação
da Súmula no 102 do TJSP. Precedentes jurisprudenciais. Danos
morais. Não ocorrência. Descumprimento contratual que causa mero
aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a
justificar a condenação. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE
PROVIDO.
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com
indenização por dano moral interposta por JOSÉ ALVES DE OLIVEIRA contra AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA.
Aduz o autor que é beneficiário do plano de saúde,
diagnosticado com estenose aórtica com indicação de necessidade de tratamento cirúrgico.
Contudo, relata que houve a negativa de autorização do procedimento cirúrgico de troca da
válvula aórtica por via percutânea (TAVI), alegando a requerida que o tratamento não integra
o rol estabelecido pela ANS. Pugna, em tutela de urgência, seja determinado que a requerida
viabilize e custeie o tratamento cirúrgico indicado, conforme as solicitações médicas, sendo
confirmada a decisão ao final do processo, condenando a requerida a indenizar-lhe por danos
morais, pela injustificada recusa, no valor de R$ 30.000,00.

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A tutela de urgência foi deferida às fls. 66/67.
Contestação às fls. 170/190. Réplica às fls. 195/204.
Sobreveio
a
r.
sentença
(fls.
205/208),
decidindo
antecipadamente a lide, julgando procedente a ação e tornando definitiva a tutela antecipada
concedida, condenando a ré à cobertura integral dos procedimentos e materiais necessários
para a realização do implante de válvula TAVI, cuja realização deve se dar com brevidade
tendo em vista o quadro de saúde do autor. Ainda, condenou-a ao pagamento da quantia de R$
10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização pelos danos morais, corrigidos pela Tabela
Prática do Tribunal de Justiça de São Paulo a partir da presente data e juros de mora de 1% ao
mês a contar da citação.
Condenou a requerida a arcar com as custas e despesas
processuais, além do pagamento de honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor
da condenação.
Inconformada, a ré apresentou apelação (fls. 210/236), aduzindo
que a negativa de custeio do procedimento decorreu do fato de tratar-se de tratamento
experimental para o tipo de doença que acomete o recorrido, tratando-se de procedimento não
previsto no rol da ANS e, portanto, com expressa exclusão de cobertura no contrato firmado
entre as partes, cita precedente aduzindo a taxatividade do Rol da ANS. Alega que a restrição
ou limitação é da própria essência do contrato. Refuta a ocorrência de danos morais e,
subsidiariamente, impugna o quantum indenizatório. Pede a improcedência da ação.
Contrarrazões (fls. 247/265).
É o relatório.
O recurso deve ser provido em parte.
Conforme verifica-se dos autos, o autor é beneficiário do plano

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de saúde administrado pela apelante/requerida (fls. 63), sendo incontroversa a existência de
relação jurídica entre as partes.
O contrato em questão submete-se às regras do Código de
Defesa do Consumidor, consoante o disposto na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão” e a Súmula no 100 deste E. TJSP, segundo a qual
“o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do
Consumidor e da Lei n. 9.656/98, ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência
desses diplomas legais”.
De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas
contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 471),
caracterizando-se abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada ou que sejam
incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV2).
A abusividade, na espécie, consistiu exatamente em impedir que
a parte apelada tivesse acesso ao tratamento indicado para a doença que a aflige, que possui
cobertura contratual, qual seja, “estenose aórtica” fls. 59, em razão de cláusula limitativa
(STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, 3a Turma, j. 15/03/2007).
O contrato deve se ajustar aos avanços da medicina, cabendo ao
profissional da área a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo
interferência do convênio/seguradora para este fim, sob pena de violar o próprio objeto
contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do segurado.
Nesse sentido, certo é que a apelante pode estabelecer quais
doenças estão sendo cobertas pelo contrato, mas não o tratamento a ser utilizado para a busca
da respectiva cura, ou no mínimo o bem-estar do paciente durante o tratamento.
1 Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
2 Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços
que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada,
ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

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Entender o contrário criaria para o consumidor verdadeira
contradição em termos de “a doença está coberta, mas não o meio curativo”. Seria o mesmo
que transferir, de modo arbitrário, os riscos para o consumidor, fazendo com que este arque
com as despesas para o meio de cura para a enfermidade que o aflige.
Além do mais, nota-se que o tratamento através de cirurgia com
implante de válvula transcateter foi prescrito de forma expressa e fundamentada pelo médico
que acompanha o apelado (fls. 59), tratando-se de indicação cirúrgica após discussão do caso
com equipe multidisciplinar e considerando o elevado risco de mortalidade da cirurgia
cardíaca convencional.
Ademais, dispõe expressamente a Súmula no 102 deste E. TJSP:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Assim, ainda que a negativa de cobertura tenha se baseado em
item de exclusão contratual, tal cláusula deve ser considerada abusiva, não podendo
prevalecer a restrição ora imposta, sendo, também, irrelevante o fato do procedimento não
constar na lista de coberturas obrigatórias das Agencia Nacional de Saúde Suplementar -
ANS, visto que se trata de rol meramente exemplificativo, não esgotando as possibilidades de
tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse
fundamento.
Conforme ensinamento de HAMID CHARAF BDINE JÚNIOR:
“É rigorosamente irrelevante que a ANS não tenha ainda catalogado o
medicamento ou o tratamento ministrado ao paciente pelo médico que o
assiste. Entre a aceitação da comunidade científica e os demorados trâmites
administrativos de classificação, não pode o paciente permanecer a
descoberto, colocando em risco bens existenciais. Evidente que não pode um
catálogo de natureza administrativa contemplar todos os avanços da ciência,
muito menos esgotar todas as moléstias e seus meios curativos usados pela
comunidade médica com base científica” (Responsabilidade Civil na Área
da Saúde, Regina Beatriz T. da Silva (coord.), Saraiva, 2007, p. 307/308).

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Em caso análogo esta Corte já decidiu:
Plano de saúde. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. sentença de
procedência. negativa injustificada de TRATAMENTO com ÓRTESE
"STARBAND" AO AUTOR, BEBÊ DE UM ANO DE IDADE PORTADOR
DE Braquicefalia e Plagiocefalia. TRATAMENTO PRESCRITO PELO
MÉDICO ORTOPEDISTA PEDIÁTRICO QUE TRATA DO PACIENTE.
ABUSIVIDADE SE HÁ EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. COMPETE AO
PLANO ESTABELECER QUAIS DOENÇAS SÃO COBERTAS, MAS NÃO O
TIPO DE TRATAMENTO QUE O PACIENTE DEVE SER SUBMETIDO.
APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 96 E 102 DESTE TJSP. NEGATIVA DE
COBERTURA INDEVIDA. sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível 1004048-88.2019.8.26.0011; Relator (a): Coelho
Mendes; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI
- Pinheiros - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 01/10/2019; Data de
Registro: 01/10/2019).
Apelação Cível. Plano de saúde Ação de indenização por dano material
Negativa de cirurgia de prostatectomia pela técnica robótica Alegação de
exclusão contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura
obrigatória da ANS Aplicação do Código de Defesa do Consumidor
Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada Rol da ANS
que não pode ser considerado taxativo Escolha que cabe tão-somente ao
médico responsável e ao paciente Súmula no 102 deste Egrégio Tribunal
Alegação, em sede recursal, de que o hospital e a equipe médica não
integram a rede credenciada
Ausência de indicação de hospital
conveniado com equipe médica especializada no tratamento prescrito pelo
médico Negativa abusiva Dever de cobertura integral das despesas com
a cirurgia, incluído os honorários médicos
Sentença mantida. Nega-se
provimento ao recurso. (TJSP; Apelação Cível 1001785-10.2019.8.26.0100;
Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito
Privado; Foro Central Cível - 21a Vara Cível; Data do Julgamento:
26/09/2019; Data de Registro: 26/09/2019).
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer cumulada
com indenização por danos morais julgada procedente, para determinar que
as requeridas-apelantes custeiem integralmente a cirurgia de coluna via
endoscópica (inclusive materiais) do autor, condenando-as, ainda, ao
pagamento de indenização a título de danos morais. Inconformismo.
Preliminar de ilegitimidade passiva. Não acolhimento. Responsabilidade
solidária de todos os fornecedores de serviços que integram a cadeia de
consumo, dela obtendo alguma vantagem econômica. Recusa de cobertura
indevida. Abusividade. Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça.
Afastamento, porém, dos danos morais fixados. Mero descumprimento do
contrato fundado em discussão acerca da obrigação contratual que não
enseja prejuízo à honra do paciente. RECURSOS PARCIALMENTE
PROVIDOS. (TJSP; Apelação Cível 1025775-27.2015.8.26.0114; Relator
(a): Clara Maria Araújo Xavier; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito
Privado; Foro de Campinas - 5a Vara Cível; Data do Julgamento:
11/09/2019; Data de Registro: 12/09/2019).
No que pertine à alegada taxatividade do rol de procedimentos
da ANS, em especial, no tocante ao REsp n.o 1.733.013/PR, de relatoria do Ministro Luis

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Felipe Salomão, consigno que o precedente não é unânime, ao contrário, contrasta com a
orientação firme da 3a Turma que, em sentido contrário, segue decidindo pelo caráter
exemplificativo do rol, nesse sentido:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL.
PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE
COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO
DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA
QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA
RELAÇÃO
CIRURGIÃOPACIENTE.
DESCABIMENTO.
JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS
OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO
CONTRÁRIO
NA
QUARTA
TURMA.
REAFIRMAÇÃO
DA
JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de
cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação
temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente,
em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método,
sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta
Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente
exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva,
fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja
necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação
do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a
necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-
se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento
por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento
descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas,
embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao
dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente
recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de
cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6.
Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter
exemplificativo do referido rol de procedimentos.'' (STJ, AgInt no REsp. no
1829583, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 22.06.2020, g.n.).''
Em suma, é realmente abusiva a recusa realizada pela
apelante/ré, de sorte que deverá arcar com todas as despesas relativas ao tratamento necessário
ao autor, nos termos da indicação do médico assistente, bem como com as despesas
decorrentes do tratamento.
Quanto à pretensão da ré para o afastamento da condenação por
danos morais, razão lhe assiste.
Em que pese o entendimento pessoal desta Relatora, de
configuração de danos extrapatrimoniais para os casos de descumprimento de matérias

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sumuladas por este E. Tribunal, passei a aderir ao entendimento desta C. Câmara que tem
reiteradamente entendido que descumprimento de contrato, por si só, não gera dano moral,
porquanto, a parte tem o direito de defender, na interpretação da respectiva cláusula
contratual, a tese mais adequada ao seu interesse.
Nesse sentido já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que “não
se pode negar à parte o direito de pleitear uma interpretação que lhe parece mais correta e
favorável à sua causa” (4a Turma, REsp 92.412/RS, rel. Min. SÁLVIO DE FIGUEIREDO
TEIXEIRA, j. 25.8.97).
Não se discute que a negativa de cobertura pode ter causado
certos dissabores ao autor, contudo, a necessidade em si de se socorrer do Judiciário para
resolver o impasse contratual não gera dano moral.
Eventuais constrangimentos e ansiedades experimentados pelo
requerente quando da negativa, não caracterizam a dor moral grave que justifique uma
condenação pecuniária com caráter indenizatório.
Em consonância com este entendimento estão os ensinamentos
do ilustre doutrinador, SÉRGIO CAVALIERI FILHO, em “Programa de Responsabilidade
Civil” (ed. Malheiros, 2.004, pág. 98):
“só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou
humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no
comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e
desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor, aborrecimentos, mágoa,
irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral,
porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia-a-dia, no
trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais
situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio
psicológico do indivíduo. Se assim não se entender, acabaremos por
banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de indenizações
pelos mais triviais aborrecimentos”
Assim, a condenação por danos morais fixados em virtude da
negativa de custeio do referido procedimento, deve ser afastada.

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Ante o resultado da demanda, por força da sucumbência
recíproca, na forma do artigo 86, 'caput', do CPC, devem as partes repartir as custas e demais
despesas processuais, na proporção de 50% para cada parte.
Por consequência, diante da modificação do resultado da
demanda, cada parte deverá arcar com os honorários da parte contrária, assim, fixo em 10%
sobre o valor dos danos morais afastados, os honorários a serem adimplidos pela parte autora
em favor da requerida e, em 10% sobre o valor atualizado da causa, os honorários
advocatícios a serem adimplidos pela requerida em favor da parte autora, vedada a
compensação.
Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial,
considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observando o
pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que é desnecessária a
citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18205 / SP, Ministro FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006 p. 240).
Do exposto, pelo meu voto, DOU PARCIAL PROVIMENTO
AO RECURSO DA RÉ, unicamente, para afastar a condenação por danos morais.
ANA MARIA BALDY
Relatora