Tribunal: TJSP
Processo: 1005251-85.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-02
Data de publicação: 2020-06-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE EM FUNÇÃO DA VARIAÇÃO DOS CUSTOS MÉDICOS-HOSPITALARES (VCMH). AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE BASE ATUARIAL IDÔNEA APTA A COMPROVAR A ADEQUAÇÃO DO PERCENTUAL APLICADO. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SUBSTITUIÇÃO DO REAJUSTE PELO ÍNDICE DA ANS. NECESSIDADE DE RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Não obstante os

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE EM FUNÇÃO DA VARIAÇÃO DOS CUSTOS MÉDICOS-HOSPITALARES (VCMH). AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE BASE ATUARIAL IDÔNEA APTA A COMPROVAR A ADEQUAÇÃO DO PERCENTUAL APLICADO. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SUBSTITUIÇÃO DO REAJUSTE PELO ÍNDICE DA ANS. NECESSIDADE DE RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Não obstante os reajustes por variação de custos médicos-hospitalares (VCMH) sejam, por si só, lícitos, a Operadora do Plano de Saúde tem o dever de demonstrar ao beneficiário a necessidade da sua aplicação, por meio de cálculos atuariais e dados, sendo abusivo o aumento da mensalidade em razão de reajustes genéricos.
2. Constatada a abusividade dos reajustes aplicados ao Plano de Saúde Coletivo, de rigor a sua substituição pelo índice da ANS, devendo a Operadora restituir ao consumidor os valores pagos a maior e não abrangidos pela prescrição. Precedentes.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000405131
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1005251-85.2019.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.AS, é apelado JOSÉ CARLOS
SOARES.
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso.
V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
JOÃO PAZINE NETO (Presidente sem voto), DONEGÁ MORANDINI E
BERETTA DA SILVEIRA.
São Paulo, 2 de junho de 2020.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
Apelação Cível no 1005251-85.2019.8.26.0011
2
Apelação Cível no 1005251-85.2019.8.26.0011
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde S.AS
Apelado: José Carlos Soares
Comarca: São Paulo
V. 0933
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO.
REAJUSTE EM FUNÇÃO DA VARIAÇÃO DOS
CUSTOS
MÉDICOS-HOSPITALARES
(VCMH).
AUSÊNCIA
DE
DEMONSTRAÇÃO
DE
BASE
ATUARIAL IDÔNEA APTA A COMPROVAR A
ADEQUAÇÃO
DO
PERCENTUAL
APLICADO.
ABUSIVIDADE CONSTATADA. SUBSTITUIÇÃO DO
REAJUSTE PELO ÍNDICE DA ANS. NECESSIDADE DE
RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Não obstante os reajustes por variação de custos médicos-
hospitalares (VCMH) sejam, por si só, lícitos, a Operadora
do Plano de Saúde tem o dever de demonstrar ao
beneficiário a necessidade da sua aplicação, por meio de
cálculos atuariais e dados, sendo abusivo o aumento da
mensalidade em razão de reajustes genéricos.
2. Constatada a abusividade dos reajustes aplicados ao
Plano de Saúde Coletivo, de rigor a sua substituição pelo
índice da ANS, devendo a Operadora restituir ao
consumidor os valores pagos a maior e não abrangidos pela
prescrição. Precedentes.
Trata-se de Apelação interposta contra sentença judicial, cujo
relatório adoto (págs. 178/183), por meio da qual o MM. Juiz da 2a Vara Cível
do Foro Regional de Pinheiros desta Capital, em ação revisional de aumentos
de mensalidades de plano de saúde c/c repetição de indébito, julgou
procedente o pedido inicial e (i) declarou válida a cláusula de reajuste por
sinistralidade e/ou a cláusula de reajuste financeiro (cláusula 13a, fls. 16); e
(ii) declarou, porém, parcialmente inexigíveis os reajustes de 7,19% em 2009,
7,12% em 2010, 8,14% em 2011, 11.90% em 2012, 14,13% em 2013, 17,36%
em 2014, 16,30% em 2015, 19,46% em 2016, 18,98% em 2017 e 17,97% em

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2018, tendo em vista a falta de comprovação, pela ré, dos seus cálculos
atuariais, da sinistralidade e dos dados considerados nos cálculos. Ante a
ausência de trais provas, determinou que prevaleçam apenas os percentuais de
reajustes que foram fixados pela ANS para os contratos individuais de 6,76%
em 2009, 6,73% em 2010, 7,69% em 2011, 7,93% em 2012, 9,04% em 2013,
9,65% em 2014, 13,55% em 2015, 13,57% em 2016, 13,55% em 2017 e
10,00% em 2018 (relação de fls. 5). Condenou a ré a recalcular o valor da
mensalidade do seguro-saúde do autor, adequando os reajustes entre 2009 e
2018 aos percentuais acima. Condenou a ré a restituir ao Autor os valores
pagos a maior desde três anos antes da propositura desta demanda, corrigidos
monetariamente pela Tabela Prática do TJSP desde cada pagamento e
acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação válida em junho de
2019 (fls. 70). Ante a sucumbência mínima do Autor, condenou a requerida
ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios
arbitrados em 10% sobre o valor da condenação acima.
Segundo a ré, ora apelante, a sentença merece ser reformada,
em síntese, porque o aumento do prêmio do plano de saúde coletivo em
função da variação dos custos médicos-hospitalares (VCMH), além de lícito,
constitui uma imposição da própria natureza do contrato de seguro, cujos
prêmios são atuarialmente readequados em razão da volatilidade dos custos
inerentes à operação securitária. Pugna, assim, para que o pedido inicial seja
julgado improcedente e, como consequência, a majoração dos honorários
advocatícios.
Recurso tempestivo e preparado (págs. 202/203).
Contrarrazões apresentadas (págs. 206/218).

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Houve oposição ao julgamento virtual (pág. 221).
É O RELATÓRIO.
VOTO.
A sentença judicial está suficientemente motivada e deve ser
mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, que ora ratifico, conforme
admite este Tribunal (artigo 252 do RITJSP) e o Colendo Superior Tribunal
de Justiça (ED no AREsp no 980.631, Rel. Min. Regina Helena Costa, DJE de
22.5.2017; RMS 50.400/MG, Rel. Min. Herman Benjamin, DJE de 10.5.2017;
AgInt no AREsp 128.086/RS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJE de
21.2.2017 e REsp no 1.570.427/RN, Rel. Min. Herman Benjamin, DJE de
2.9.2016).
A tese recursal não conseguiu abalar a solidez dos
fundamentos constantes da sentença proferida pelo MM. Juiz Eduardo Tobias
de Aguiar Moeller que, de maneira dialética, versou sobre a matéria objeto
dos autos.
De fato. Ausente a comprovação da necessidade de reajuste
em função da variação dos custos médicos-hospitalares (VCMH), por meio de
cálculo atuarial e de dados, era mesmo o caso de se declarar inexigíveis os
reajustes impugnados pelo apelado (de 2009 a 2018), que excederam aos
percentuais fixados pela ANS para os contratos individuais.
Não se ignora que o contrato de plano de saúde coletivo tem
sistemática diversa dos contratos individuais e que por isso são autorizados
reajustes com base no aumento da sinistralidade e reajustes financeiros, que

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não se vinculam aos índices estabelecidos pela ANS para os planos
individuais.
Todavia, embora a cláusula contratual , por si só, seja legal, o
reajuste por sinistralidade e/ou financeiro não pode ser feito de forma
discricionária, devendo a prestadora de serviços à saúde respeitar as
disposições contratuais, bem como justificar a necessidade da majoração do
prêmio mensal a ser pago pelo beneficiário.
No caso em análise, entretanto, a apelante não cumpriu com a
sua obrigação. Os reajustes impugnados não foram devidamente justificados,
apesar de o Magistrado a quo ter-lhe dado a oportunidade para tanto.
Não obstante tenha sido devidamente intimada da decisão
saneadora (págs. 171/173), por meio da qual foram fixados os pontos
controvertidos e atribuído o ônus da prova a ela, a apelante informou que não
tinha “mais provas a produzir” (págs. 174/175).
Ressalta-se que o documento de págs. 89/106, apresentado
por ela em contestação, não diz respeito ao plano de saúde do apelado e não
traz qualquer demonstração dos critérios e das circunstâncias que autorizaram,
neste caso concreto, o reajuste. Aqueles juntados pelo apelado a pág. 17/24,
por seu turno, apenas mostram que a apelante informava ao beneficiário o
percentual do reajuste, mas não o justificava.
Nessas condições, tendo a apelante aplicado índices anuais
sem a correspondente justificativa técnica, os reajustes realizados no contrato
coletivo do apelado, no período de 2009 a 2018, deverão mesmo ser
substituídos pelos índices previstos pela ANS para os planos individuais e

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familiares. Por consequência, fica mantida a sua condenação à restituição dos
valores pagos a maior pelo consumidor no período indicado na sentença.
Esse é o entendimento que prevalece nesta Colenda Câmara:
Cominatória c/c antecipação dos efeitos da tutela. Plano de saúde
coletivo por adesão. Inexistência de nulidade de reajuste da
mensalidade com base na sinistralidade. Planos coletivos que tem
sistemática própria de remuneração, desvinculada dos índices da
ANS. Reajustes aplicados, todavia, que carecem de demonstração
do efetivo desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, que
deve ocorrer de forma clara e minuciosa. Ônus do qual as Rés
não se desincumbiram. Abusividade dos percentuais aplicados
que importa em onerosidade excessiva. Sentença mantida. Verba
honorária majorada. Recursos não providos. (TJSP; Apelação Cível
1027019-34.2018.8.26.0001; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão
Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana -
2a Vara Cível; Data do Julgamento: 14/08/2014; Data de Registro:
16/12/2019 destaques meus)
"APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA
COM PEDIDO DE DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE
CLÁUSULA CONTRATUAL E INDENIZAÇÃO POR DANOS
MATERIAIS. Sentença de procedência. Inconformismo do autor e
da corré 'Sul América'. Reajustes aplicados a título de variação de
custos médico-hospitalares. Ausência de justificativa contábil e
atuarial. Impossibilidade. Substituição pelo índice adotado pela
ANS. Precedentes desta Câmara. Cláusula contratual com previsão
de reajuste que, por si só, não é nula. Impossibilidade de declaração
da nulidade tal como requerido pelo autor. Manutenção da r.
sentença por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 252 do
RITJSP. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS". (TJSP;
Apelação Cível 1059274-05.2019.8.26.0100; Relator (a): Viviani
Nicolau; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Central
Cível - 32a Vara Cível; Data do Julgamento: 10/12/2019; Data de
Registro: 11/12/2019 destaques meus)
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL
COLETIVO,
COM
APENAS
DOIS
BENEFICIÁRIOS.
CONTRATO
COLETIVO
ATÍPICO.
REAJUSTES
POR
SINISTRALIDADE. Recurso interposto pela autora em face de
sentença de improcedência. Pretensão de reconhecimento de
abusividade de cláusula que prevê o reajuste do valor da
mensalidade, de acordo com a sinistralidade. Contrato coletivo
atípico que autoriza interpretação mais benéfica à contratante.

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Cláusula que prevê reajuste por sinistralidade é válida e legal.
Reajustes anuais, aplicados a título de variação de custos médico-
hospitalares e sinistralidade que, no caso concreto, carecem de
justificativa contábil e atuarial. Impossibilidade de aplicação dos
reajustes de forma injustificada. Substituição pelo índice editado
pela ANS relativo aos planos individuais e familiares.
Ressarcimento dos valores pagos a maior, observada a prescrição
trienal. Adequação ao entendimento do STJ. Precedentes deste
Tribunal. Sentença reformada para julgar parcialmente procedente o
pedido.
Sucumbência
da
ré.
RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO." (TJSP; Apelação Cível 1022336-11.2018.8.26.0564;
Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito
Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 4a Vara Cível; Data do
Julgamento: 01/10/2019; Data de Registro: 01/10/2019 destaques
meus)
PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE FINANCEIRO ANUAL.
Insurgência da ré contra sentença de procedência que reconheceu a
abusividade dos reajustes aplicados em plano de saúde coletivo a
partir de 2012, determinou a substituição pelos índices da ANS no
período e condenou a demandada à restituição de valores pagos a
maior pela autora. Reajustes anuais por sinistralidade ou variação
de custos médico-hospitalares que, por si, não são abusivos.
Necessidade, contudo, de comprovação pela operadora. Ausência
de documentos que indiquem comunicação dos reajustes ao
consumidor e a que título ocorreram e que comprovem a efetiva
necessidade de reajuste nos percentuais aplicados desde 2012.
Abusividade existente (art. 6o, III, do CDC e art. 9o, da RN
309/2012 ANS). Substituição dos reajustes pelos índices da ANS
no período. Restituição de valores pagos a maior. Recurso
desprovido. (TJSP; Apelação
Cível
1073110-16.2017.8.26.0100;
Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3a Câmara de
Direito Privado; Foro Central Cível - 17a Vara Cível; Data do
Julgamento: 27/09/2019; Data de Registro: 27/09/2019 destaques
meus)
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR
ADESÃO ESTIPULADO PELA FENACEF. REAJUSTE DE
MENSALIDADE POR VARIAÇÃO DE CUSTOS MÉDICO-
HOSPITALARES
E
SINISTRALIDADE.
Ação
ordinária
revisional de contrato, com pedido de tutela provisória. Sentença de
improcedência. Inconformismo do autor. Acolhimento. As cláusulas
que preveem a incidência de reajuste por variação de custos médico-
hospitalares e sinistralidade são válidas e legais. Reajustes anuais
aplicados a este título entre 2015 e 2018, contudo, que carecem de
justificativa contábil e atuarial. Impossibilidade de aplicação dos
reajustes de forma injustificada. Substituição pelo índice editado
pela ANS relativo aos planos individuais e familiares. Precedente.
Devolução dos valores pagos a maior que deve observar a prescrição

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trienal. Entendimento firmado pelo STJ no julgamento dos REsps
1.360.969/RS, 1.361.182/RS. Sentença reformada. Sucumbência da
ré.
RECURSO
PROVIDO".
(TJSP;
Apelação
Cível
1010429-49.2018.8.26.0011; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão
Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI -
Pinheiros - 4a Vara Cível; Data do Julgamento: 06/09/2019; Data de
Registro: 06/09/2019 destaques meus)
PLANO DE SAÚDE. Reajustes por sinistralidade e por variação
de custos médico-hospitalares (VCMH). Incidência do CDC
(Súmula 469, STJ). Ausência de base atuarial idônea para
comprovar a adequação dos percentuais aplicados. Abusividade
constatada. Precedentes. Irrelevância do caráter coletivo do seguro
contratado. Aplicação do índice previsto pela ANS para os
contratos individuais. Reajustes afastados. Restituição simples
dos valores pagos a maior com relação às prestações pagas até três
anos antes do ajuizamento da ação. Tese de aplicação de prescrição
trienal firmada pelo STJ em julgamento sob o rito dos recursos
repetitivos (REsp 1360969/RS e REsp 1361182/RS Tema 610).
Sentença mantida. Majoração dos honorários advocatícios de
sucumbência. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível
1082683-78.2017.8.26.0100; Relator (a): Beretta da Silveira; Órgão
Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 16a
Vara Cível; Data do Julgamento: 12/07/2018; Data de Registro:
12/07/2018 destaques meus)
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
Nos termos do artigo 85, §11, do CPC, levando em conta o
trabalho adicional realizado em grau recursal exercido pelo advogado da parte
vencedora, majoro os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da
condenação.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora