Tribunal: TJSP
Processo: 1006815-02.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Hertha Helena de Oliveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-26
Data de publicação: 2020-02-26

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual c.c. indenização por danos morais. Negativa de reembolso de exame (Teste para Influenza A/B). Sentença de parcial procedência, que determinou o reembolso dos valores pagos pelo autor para realização do exame, mas que indeferiu o pedido de indenização por danos morais. Inconformismo do autor. Questão que envolve

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual c.c. indenização por danos morais. Negativa de reembolso de exame (Teste para Influenza A/B). Sentença de parcial procedência, que determinou o reembolso dos valores pagos pelo autor para realização do exame, mas que indeferiu o pedido de indenização por danos morais. Inconformismo do autor. Questão que envolve discussão acerca de interpretação e cumprimento de cláusulas contratuais que não constitui ato ilícito indenizável, se não caracterizadas circunstâncias específicas que traduzam sofrimento. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000133701
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1006815-02.2019.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é
apelante CLAUDIO FERREIRA MESSIAS, é apelada SUL AMÉRICA
SEGURO SAÚDE S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) e JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 26 de fevereiro de 2020.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1006815-02.2019.8.26.0011 -Voto no
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Apelação Cível 1006815-02.2019.8.26.0011
Apelante: Claudio Ferreira Messias
Apelado: Sul América Seguro Saúde S.A.
São Paulo
Procedimento Comum Cível
Juiz prolator de sentença: Eduardo Tobias de Aguiar Moeller
Voto no 2933
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação declaratória de nulidade
de cláusula contratual c.c. indenização por danos morais. Negativa
de reembolso de exame (Teste para Influenza A/B). Sentença de
parcial procedência, que determinou o reembolso dos valores
pagos pelo autor para realização do exame, mas que indeferiu o
pedido de indenização por danos morais. Inconformismo do autor.
Questão que envolve discussão acerca de interpretação e
cumprimento de cláusulas contratuais que não constitui ato ilícito
indenizável, se não caracterizadas circunstâncias específicas que
traduzam sofrimento. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a
r. sentença de fls. 206/210, complementada a fls. 216, que, em ação
declaratória de nulidade de cláusula contratual c.c. indenização por
danos morais, julgou parcialmente procedente a demanda, para
condenar a ré a reembolsar o autor a quantia de R$306,00, corrigidos
monetariamente, pela Tabela Prática do TJSP, desde a data da
desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês, desde a
citação.
Insurge-se o autor buscando a reforma da r.
sentença em relação à improcedência do pedido de indenização por
danos morais. Alega que não é o caso de mero aborrecimento,
considerando que por diversas vezes foi obrigado a ajuizar ação para ter
seu direito ao reembolso garantido pelo Poder Judiciário. Aduz que o

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Tribunal de Justiça de São Paulo vem decidindo que, apesar de se tratar
de uma simples negativa de reembolso, a atitude abusiva da seguradora
é passível de indenização.
Requer seja dado provimento ao recurso, para
condenar a apelada a indenizar o autor pelos danos morais causados,
com a inversão da sucumbência.
Recurso
regularmente
processado,
com
a
apresentação de contrarrazões a fls. 229/239.
É o relatório.
O recurso do autor não comporta provimento.
Embora seja realmente abusiva a recusa da apelada,
em efetuar o reembolso dos valores pagos pelo autor, para realização
do exame “Influenza A/B”, em razão da negativa de cobertura da ré,
não se vislumbra, no presente caso, a ocorrência de dano moral.
Com efeito, a autora teve negado o pedido, mas a
negativa, por si só, não induz a ocorrência do dano moral, se não
caracterizadas circunstâncias específicas que traduzam sofrimento,
como o prolongamento de dores, ou a omissão de socorro e
atendimento.
No caso dos autos, a negativa da ré traduziu-se em
mero descumprimento contratual, que não importou em maiores
consequências ou prejuízos, e decorreu do descumprimento contratual
também concretizado pelo consumido.

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Anoto que, a interpretação errônea ou unilateral de
cláusulas contratuais por uma das partes, situa-se no campo dos
conflitos de interesses negociais, não avançando para o âmbito da
ofensa aos direitos da personalidade e da honra do contratante,
ensejadora da reparação por dano moral, mormente quando não
ocorreu a negativa de realização do procedimento médico indicado.
A propósito do tema, em situação semelhante, já
decidiu esta E. Tribunal de Justiça:
INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL Recusa ao reembolso
por item implantado em procedimento cirúrgico
Dano
moral não configurado Procedimento cirúrgico autorizado
e realizado, inclusive com o implante da placa cerebral
Recusa posterior ao reembolso Dissabor do cotidiano
Discussão de cláusula contratual que não feriu a esfera
íntima do paciente - Não cabimento da indenização
pretendida
Sentença de parcial procedência - Recurso
improvido. (TJSP; Apelação
Cível
0157408-36.2009.8.26.0100;
Relator
(a): Fábio
Podestá; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito
Privado; Foro Central Cível - 14a Vara Cível; Data do
Julgamento:
31/07/2013;
Data
de
Registro:
06/08/2013)
APELAÇÃO
PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DECLARATÓRIA
C.C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS. Recusa no custeio de exames e tratamentos sob
a alegação de ausência de regulamentação do plano dos
autores. Impossibilidade. Preliminar afastada. Plano de
saúde celebrado em 10.05.1999. Aplicabilidade da Lei
9.656/98. Contrato de trato sucessivo de longa duração
que se renova a cada prorrogação de maneira que torna o
plano regulamentado. Decisão transitada em julgado em
processo ajuizado pelos autores em face da ré. Aplicação
das normas protetivas ao consumidor, com interpretação
mais favorável. Recusa em cobertura de exames, incluindo
a manometria esofágica, bem como de procedimentos
médicos que se mostra indevida. Tratamento com
cobertura
contratual.
Prescrição
médica
expressa

Cobertura devida Hipótese de incidência das Súmulas 95
e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo Precedentes.

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Reembolso integral dos valores gastos, inclusive o valor de
R$500,00. Dano moral. Descumprimento contratual que
não caracteriza dano moral indenizável. Precedentes da 6a
Câmara
de
Direito
Privado.
Recurso
dos
autores
parcialmente
provido,
desprovido
o
recurso
da
ré. (TJSP; Apelação
Cível
1001461-51.2015.8.26.0038;
Relator
(a): Costa
Netto;
Órgão
Julgador:
6a
Câmara
de
Direito
Privado; Foro de Araras - 1a Vara Cível; Data do
Julgamento:
30/10/2019;
Data
de
Registro:
31/10/2019)
PLANO
DE
SAÚDE

Recusa
do
fornecimento
de
medicamento
importado
(Lucentis)
necessário
ao
tratamento de Retinopatia Diabética com Edema Macular
Medicamento não previsto no rol da ANS mas registrado
na ANVISA Não excluindo o plano de saúde a doença,
não podem ser excluídos os procedimentos, exames,
materiais e medicamentos necessários ao tratamento

Julgados do STJ e aplicação da Súmula n. 102 do TJSP -
Dano moral
Não caracterização
Ainda que injusta a
recusa da cobertura, cuidando-se de reembolso, não se
vislumbra nada mais grave do que o descumprimento
contratual, não resultando em violação a direito da
personalidade
-
Recurso
provido
em
parte. (TJSP; Apelação
Cível
1001405-06.2018.8.26.0590;
Relator
(a): Alcides
Leopoldo; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito
Privado; Foro de São Vicente - 1a Vara Cível; Data do
Julgamento:
25/05/2015;
Data
de
Registro:
18/10/2019)
Ressalta-se, que o simples fato de a ré já ter se
recusado, em outros momentos, a realizar algum procedimento ou
exame pleiteado pelo autor, por si só, não gera a ocorrência de dano
moral, considerando que o dano deve ser analisado de acordo com as
circunstâncias de cada caso.
Assim, no caso em tela, a conduta da ré não pode ser
considerada
atentatória
à
dignidade
do
beneficiário,
sendo
a
manutenção da r. sentença medida que se impõe.

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Ante o exposto, por meu voto, NEGO PROVIMENTO
ao recurso e elevo os honorários advocatícios devidos ao apelado para
15% do valor da causa, nos termos do previsto no artigo 85, §11 do
CPC.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica