Tribunal: TJSP
Processo: 1064653-24.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Fernanda Gomes Camacho
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-12
Data de publicação: 2020-02-13

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura à autora do medicamento Pembrolizumab para tratamento de timoma de mediastino. Alegação de que o tratamento é de caráter experimental e não consta no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Não cabimento. Expressa prescrição médica. Aplicação das Súmulas no 95 e 102 do TJSP. Precedentes do TJSP. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura à autora do medicamento Pembrolizumab para tratamento de timoma de mediastino. Alegação de que o tratamento é de caráter experimental e não consta no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Não cabimento. Expressa prescrição médica. Aplicação das Súmulas no 95 e 102 do TJSP. Precedentes do TJSP. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1064653-24.2019.8.26.0100 - 1 12194
Registro: 2020.0000091820
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1064653-24.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante BRADESCO
SAÚDE S/A, é apelada IZILDA MARIA SILOTO DE ASSIS.
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso, com observação. V.U.",
de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente sem voto), A.C.MATHIAS COLTRO E ERICKSON GAVAZZA
MARQUES.
São Paulo, 12 de fevereiro de 2020.
FERNANDA GOMES CAMACHO
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1064653-24.2019.8.26.0100
Relatora: Fernanda Gomes Camacho
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A
APELADA: IZILDA MARIA SILOTO DE ASSIS
Comarca: São Paulo Foro Central Cível 25a Vara Cível
Juiz(a) Prolator(a): Guilherme Ferfoglia Gomes Dias
VOTO no 12194
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura à autora do medicamento
Pembrolizumab para tratamento de timoma de mediastino. Alegação
de que o tratamento é de caráter experimental e não consta no rol de
coberturas obrigatórias da ANS. Não cabimento. Expressa prescrição
médica. Aplicação das Súmulas no 95 e 102 do TJSP. Precedentes do
TJSP. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso
não provido, com observação.
Vistos.
Trata-se de ação relativa a plano de saúde julgada
procedente pela r. sentença de fls. 194/197, cujo relatório fica adotado, para
condenar a requerida ao cumprimento de obrigação de fazer, quanto ao custeio dos
tratamentos indicados a fls.40, 68/70 e 73/74, a serem realizados em
estabelecimento e por médico conveniados, com inclusão de todo o equipamento e
material necessários, salientando-se que a obrigação permanece vigente até a alta
médica, desde que comprovada a necessidade de manutenção do tratamento, por
relatório médico. Pela sucumbência, a ré foi condenada ao pagamento das custas
processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa.
Inconformada, apela a ré (fls. 200/222), sustentando, em
síntese, inexistência de cobertura contratual e legal para o tratamento solicitado pela
autora, por ser experimental (medicamento “off label”) e não constar do rol
obrigatório da ANS, não havendo abusividade nas cláusulas limitativas do contrato.
Pede a reforma da r. sentença.
A parte contrária apresentou contrarrazões (fls. 250/261).
Regularmente processado o recurso, com preparo (fls.
223/224).

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É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
Depreende-se dos autos que a autora, que faleceu no
curso do processo (fls. 238) era beneficiária de plano de saúde operado pela ré (fls.
17/18) e diagnosticada com timoma de mediastino, sendo-lhe indicado o tratamento
com o medicamento Pembrolizumab (fls. 40).
A ré, no entanto, nega cobertura ao referido tratamento,
sob alegação de que não consta no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de que
se trata de procedimento experimental (fls. 60).
Trata-se de relação jurídica que envolve a aplicação do
Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608 do C. Superior
Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos
de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Desta forma, as cláusulas contratuais devem ser
interpretadas em favor da parte hipossuficiente, qual seja, a beneficiária, visando
estabelecer o equilíbrio do contrato.
A jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça tem se
posicionado no sentido de que, sob determinadas condições, pode o plano definir
quais doenças serão cobertas, porém não a forma de diagnóstico ou tratamento,
prevalecendo a prescrição médica.
Aplicáveis ao caso as Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal
de Justiça, que dispõem:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a
negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados
a tratamento quimioterápico”.
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar no rol de procedimentos da ANS”.
Assim, considerando que houve expressa indicação
médica para o procedimento, a recusa da ré é inadmissível.
Além disso, em observância aos princípios do Código de
Defesa do Consumidor, não há mesmo que se falar em exclusão ou limitação de
cobertura, pois negar cobertura ao tratamento em discussão equivaleria a negar

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cobertura à própria patologia, que possui cobertura pelo contrato firmado.
Nesse sentido:
“APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS.
PEGFILGASTRIM (NEULASTIN). Prescrição de medicamentos por médico
especializado. Procedimento não previsto no rol da ANS. Irrelevância. Incidência
das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça. Recusa abusiva” (Apelação no
1005107-53.2015.8.26.0011, Des. Relator: Hamid Bdine, data de julgamento:
05/11/2015, 4a Câmara de Direito Privado TJSP).
“Apelação. Plano de Saúde. Obrigação de fazer c.c.
indenização por danos morais. Parcial procedência. Inconformismo de ambas as
partes. Descabimento em relação à ré e parcial cabimento em relação à autora.
Neoplasia maligna de pulmão. Prescrição médica acerca da necessidade do
medicamento “pegfilgrastim” ou “neulastin”. Recusa da ré embasada na cláusula
contratual que exclui a cobertura. Cláusula abusiva. Contrato prevê o tratamento
do câncer. Procedimentos de saúde cobertos pelo plano não podem sofrer
limitações enquanto paciente estiver em tratamento. Inteligência dos artigos 47 e
51, § 1o, inc. II do Código de Defesa do Consumidor. Súmula 95 do E. TJSP”
(Apelação no 1066563-62.2014.8.26.0100, Des. Relator: Pedro de Alcântara da
Silva Leme Filho, data de julgamento: 29/07/2015, 8a Câmara de Direito Privado
TJSP).
Assim, a r. sentença deve ser mantida.
Diante do trabalho desenvolvido pelos causídicos e a data
da interposição do recurso, na vigência do atual Código de Processo Civil, majoro os
honorários advocatícios para 15% do valor atribuído à causa, nos termos do
disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015.
Para fins de prequestionamento, consideram-se incluídas
no acórdão todas as matérias suscitadas pelas partes, objeto dos presentes
recursos.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso, com
observação.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora