Tribunal: TJSP
Processo: 1001897-86.2020.8.26.0344
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Galdino Toledo Júnior
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-16
Data de publicação: 2020-09-16

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de medicamento - Procedência decretada -Abusividade reconhecida - Alegação de que o tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS, nem do contrato - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de medicamento - Procedência decretada -Abusividade reconhecida - Alegação de que o tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS, nem do contrato - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de utilização do medicamento - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000752705
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1001897-86.2020.8.26.0344, da Comarca de Marília, em que é apelante UNIMED DE
MARÍLIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelada GRACIA
EULÁLIA BERBEL LOPES FONSECA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento
ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente), JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO E EDSON LUIZ
DE QUEIROZ.
São Paulo, 16 de setembro de 2020.
GALDINO TOLEDO JÚNIOR
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1001897-86.2020.8.26.0344 -Voto no 29.020
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Apelação Cível no 1001897-86.2020.8.26.0344
Comarca de Marília
Apelante: Unimed de Marília Cooperativa de Trabalho
Médico
Apelada: Gracia Eulália Berbel Lopes Fonseca
Voto no 29.020
PLANO DE SAÚDE - Negativa de
cobertura de medicamento - Procedência
decretada
-Abusividade
reconhecida
-
Alegação de que o tratamento não consta do
rol de procedimentos da ANS, nem do
contrato - Inadmissibilidade - Empresa
prestadora de serviços de assistência médica
que não pode interferir na indicação feita
pelo médico - Aplicação de novas técnicas
que decorrem da evolução da medicina,
sendo exigível, para defesa do consumidor a
especificação
de
não
cobertura
nos
contratos - Pedido médico que justifica a
necessidade de utilização do medicamento -
Recurso desprovido.
1. Ao relatório constante de fls.
416/419 acrescento que a sentença julgou procedente ação de
obrigação de fazer, condenando a ré a fornecer o medicamento
Olaparibe (Lynparza 150 mg), consoante prescrição médica,
fixando a verba honorária em 15 % sobre o valor da causa (R$
15.000,00 fl. 13).
Volta-se
a
ré
contra
a
decisão
deduzindo em suas razões recursais de fls. 422/443 que a
recusa de cobertura é lícita uma vez que o medicamento
indicado não consta do rol de procedimentos obrigatórios da

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ANS, nem no contrato. Alega, ademais, que há recente decisão
do Superior Tribunal de Justiça sobre a questão, não
autorizando a cobertura de procedimentos não constantes de
referido rol.
Recurso
regularmente
processado,
com oferecimento de contrarrazões às fls. 511/527.
2. Bem decidiu a lide o julgador
monocrático, não comportando guarida o apelo ofertado.
Consta dos autos que a autora
contratou plano de saúde junto à ré e que esta, dentre outras
coisas, se obrigou a oferecer cobertura para tratamentos
médicos e hospitalares.
Após diagnóstico de enoplasia de
ovário esquerdo, foi indicado à autora tratamento com o
medicamento Olaparibe (Lynparza 150 mg), cuja recusa foi
efetivada pela ré sob o argumento de que o medicamento não
consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, nem no
contrato.
Em primeiro lugar, anoto que, em
pesquisa junto ao site do STJ, verifico que as decisões nas quais
se baseia a apelante para justificar a negativa de cobertura ainda

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não transitaram em julgado, estando ainda em fase de
julgamento de embargos. Ademais, enquanto não julgadas sob a
égide dos chamados Recursos Repetitivos não tem natureza
impositiva, representando apenas a posição da Corte em alguns
julgados.
Ademais, não obstante as alegações
da ré de que o tratamento não consta do rol de cobertura da
ANS, no contrato celebrado não há qualquer cláusula contratual
de exclusão de cobertura para a doença que atingiu a autora. E,
sendo inegável a submissão do ajuste às normas do Código de
Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser
interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor.
Além disso, consta dos documentos
de fls. 29/30 o pedido do médico que assiste a autora para a
realização
de
mencionado
tratamento,
demonstrando
a
necessidade para melhora na vida da paciente, não podendo a
empresa prestadora de serviços de assistência médica interferir
na indicação médica.
Nesse
sentido,
confira-se
entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça em caso
análogo,
“Seguro
saúde.
Cobertura.

Câncer
de
pulmão.
Tratamento
com quimioterapia.
Cláusula abusiva.1.
O plano de

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saúde pode estabelecer
quais doenças estão sendo cobertas,
mas não que tipo de tratamento
está alcançado para a
respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é
inviável vedar a quimioterapia
pelo simples fato de ser esta uma
das alternativas
possíveis para a cura da doença. A abusividade

da cláusula reside exatamente
nesse preciso aspecto, qual seja,
não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser
impedido de receber tratamento
com o método mais moderno
disponível
no momento em que instalada a doença coberta.2.

Recurso especial conhecido
e provido” (3a Turma - REsp
668216/SP - Relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito).
Mais recentemente a mesma Corte
assim decidiu, por sua 3a Turma, ao apreciar o AgInt no REsp
1829583/SP, em V. Acórdão relatado pelo Ministro Paulo De
Tarso
Sanseverino(julgamento
em
22/06/2020):
“AGRAVO
INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015).
CIVIL. PLANO
DE
SAÚDE
NA
MODALIDADE

AUTOGESTÃO.

RECUSA
DE
COBERTURA

DE
CIRURGIA
PARA
TRATAMENTO

DE
DEGENERAÇÃO
DA ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
(ATM).
DIVERGÊNCIA
QUANTO À ADEQUAÇÃO
DO PROCEDIMENTO.

INGERÊNCIA

NA
RELAÇÃO
CIRURGIÃO-PACIENTE.

DESCABIMENTO.

JURISPRUDÊNCIA

PACÍFICA
DESTA
TURMA.

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APLICABILIDADE

ÀS
OPERADORAS

DE
AUTOGESTÃO.

PRECEDENTE
EM SENTIDO CONTRÁRIO
NA QUARTA TURMA.
REAFIRMAÇÃO

DA
JURISPRUDÊNCIA

DESTA
TURMA.1.
Controvérsia
acerca da recusa de cobertura de cirurgia para
tratamento
de degeneração
da articulação
temporomandibular

(ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente,
em
paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente,
por outro
método,
sem
obter
êxito
definitivo.2.

Nos
termos
da
jurisprudência
pacífica desta Turma, o rol de procedimentos

mínimos da ANS é meramente
exemplificativo,
não obstando a
que
o
médico
assistente
prescreva,

fundamentadamente,

procedimento
ali não previsto, desde que seja necessário
ao
tratamento
de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do
princípio da função social do contrato.3.
Caso concreto em que
a necessidade
de se adotar procedimento
não previsto no rol da
ANS encontra-se
justificada,
devido ao fato de o paciente já ter
se submetido
a tratamento
por outro método e não ter
alcançado êxito.4. Aplicação do entendimento
descrito no item
2, supra, às entidades de autogestão,
uma vez que estas,
embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor,
não
escapam ao dever de atender à função social do contrato.5.

Existência de precedente
recente da QUARTA TURMA no sentido

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de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de
procedimentos

mínimos
da
ANS.6.
Reafirmação

da
jurisprudência

desta
TURMA
no
sentido
do
caráter
exemplificativo
do referido rol de procedimentos.
7. AGRAVO
INTERNO DESPROVIDO
”.
Mesmo
que
assim
não
fosse,
submetendo-se os planos de saúde às regras do Código do
Consumidor, as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas
de maneira mais favorável ao aderente. Nesse passo, a negativa
de cobertura do convênio, consubstanciada em cláusula que
veda tratamento claramente viola as normas de proteção do
consumidor, como a boa-fé contratual, bem como ameaça o
objeto e o equilíbrio da avença, quando atestado pelo médico
como sendo a melhor forma de recuperação da saúde do
paciente.
Em
outras
palavras,
a
limitação
imposta excluiria o tratamento que foi prescrito como meio
adequado e indispensável à tentativa de recuperação da higidez
física da paciente, negando, pois, o próprio objetivo do contrato,
o que não pode ser admitido.
Sendo
assim,
correta
a
decisão
alvitrada em primeiro grau.

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Para os fins do disposto no artigo 85,
§ 11o, do Código de Processo Civil, fixo honorários advocatícios
em favor do patrono da autora em mais 5% sobre o valor da
causa.
3. Ante o exposto, meu voto nega
provimento ao recurso.
Galdino Toledo Júnior
Relator