Tribunal: TJSP
Processo: 1027743-95.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: J.B. Paula Lima
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-02
Data de publicação: 2020-06-02

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE OSTEOTOMIA LEFORT I E OSTEOTOMIA SEGMENTAR DA MAXILA OU MALAR.
Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por cirurgião dentista. Impossibilidade. Incidência da Lei no 9.656/98. Incidência da Lei no 8.078/90, conforme sumulado pelo Eg. STJ. Súmulas do Tribunal. Sentença mantida.
Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000389554
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1027743-
95.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL AMÉRICA
SEGURO SAÚDE S.A., é apelada LARISSA OLIVEIRA DOS SANTOS (JUSTIÇA
GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO CARLOS
SALETTI (Presidente sem voto), ELCIO TRUJILLO E JAIR DE SOUZA.
São Paulo, 2 de junho de 2020.
J.B. PAULA LIMA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1027743-95.2019.8.26.0100 -Voto no 16399
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Apelação Cível no. 1027743-95.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo (4a Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros)
Apelante: Sul América Seguro Saúde S/A
Apelada: Larissa Oliveira dos Santos
Voto no 16.399
PLANO
DE
SAÚDE.
NEGATIVA
DE
COBERTURA.
CIRURGIA DE OSTEOTOMIA LEFORT I E OSTEOTOMIA
SEGMENTAR DA MAXILA OU MALAR.
Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por
cirurgião dentista. Impossibilidade. Incidência da Lei no 9.656/98.
Incidência da Lei no 8.078/90, conforme sumulado pelo Eg. STJ.
Súmulas do Tribunal. Sentença mantida.
Recurso não provido.
Trata-se de apelação interposta contra a sentença de fls.
245/249, de relatório adotado, que julgou procedente o pedido inicial para
“(i) determinar à requerida a obrigação de custear os materiais prescritos
pelo médico para realização dos procedimentos de Osteotomias Tipo Lefort 1
e Osteotomia Segmentar de Maxila, nos exatos termos do relatório de fls. 31,
observando-se que este procedimento já se encontra autorizado e validado;
(ii) confirmar a tutela concedida às folhas 43/44”. A sentença também
condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, além dos
honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor da causa.
Inconformada, a ré recorreu, sustentando, em síntese, que
não há negativa na realização dos procedimentos cirúrgicos, apenas
divergência quanto aos materiais. Aduz que há materiais alternativos que

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podem ser utilizados em substituição aos solicitados. Discorre sobre a
inexistência de ilegalidade. Defende a legitimidade de sua conduta. Requer
sejam afastados danos ou multa. Prequestiona a matéria. Postula o
provimento do apelo.
Contrarrazões da autora (fls. 288/297).
É o relatório.
De início, não conheço de parte do recurso, em que se
pleiteia o afastamento de danos e multa, pois a ré, ora apelante, foi condenada
somente na obrigação de fazer, objeto da demanda.
No mérito, a sentença não merece retoque.
Extrai-se dos autos que a autora foi diagnosticada com
deformidade dento facial com alteração transversa de maxila, mordida
cruzada anterior e posterior bilateral (relatório médico de fls. 30/31).
Diante desse quadro clínico, indicou o profissional a
necessidade da autora ser submetida a procedimentos cirúrgicos (TUSS
3020805050
Osteotomia Lefort I e TUSS 30308041
Osteotomia
Segmentar da maxila ou malar) visando deixar correta a sobremordida e
diminuição vertical da oclusão atual. O cirurgião também prescreveu os
materiais cirúrgicos, asseverando a necessidade do procedimento (fls. 30/31).
Contudo, a ré autorizou o procedimento cirúrgico (fl. 34),
mas negou a cobertura a alguns materiais (fls. 32/33) alegando,
posteriormente, em sua defesa, que outros poderiam ser empregados em
substituição (fls. 189/192).

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Sucede que a negativa da ré mostrou-se abusiva e ilegal.
Isso porque incide a Lei dos Planos de Saúde, que
instituiu o plano-referência de assistência à saúde, determina cobertura
assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e
tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de
enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a
internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da
organização Mundial da Saúde, respeitadas as exigências mínimas
estabelecidas no art. 12 desta Lei (art. 10).
A Lei no 9.656/98 prevê, assim, que a operadora do ajuste
deverá cobrir todo e qualquer tratamento necessário ao pleno e integral
restabelecimento do usuário e, em se tratando de norma cogente, eventual
cláusula contratual em sentido inverso deve ser tida como não escrita, por
abusiva e ilegal.
Tampouco se pode olvidar que a relação jurídica mantida
pelas partes é típica relação de consumo, de modo que sujeito o caso ao
Código de Defesa do Consumidor, como, aliás, já decidiu o Egrégio Superior
Tribunal de Justiça ao editar a Súmula no 608: Aplica-se o Código de Defesa
do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão.
Nesse sentido a Súmula no 100 deste E. Tribunal de
Justiça de São Paulo: “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos
ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que

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a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.”
Além disso, em consonância com o artigo 47 do referido
diploma legal, as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas de maneira
mais favorável ao consumidor.
Por considerar o consumidor parte vulnerável da relação
estabelecida, a este a lei confere proteção contra disposições abusivas, as
quais, inseridas na avença por ato volitivo do fornecedor, ferem o equilíbrio
contratual e se revelam incompatíveis com a boa fé, mostrando-se em
desacordo com o sistema de proteção ao consumidor (artigo 51, incisos IV e
XV, do CDC).
Trata-se, “in casu”, de mitigação do princípio “pacta
sunt servanda”, prestigiando-se, em seu lugar, o princípio da boa-fé e a
função social do contrato.
Nesse sentido, as Súmulas 96 e 102 do E. Tribunal de
Justiça de São Paulo assim estabelecem:
Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica
de exames associados a enfermidade coberta pelo
contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
procedimento.”
Suìmula 102: “Havendo expressa indicac aÞo meìdica,
eì abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por naÞo estar previsto no rol de

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procedimentos da ANS.”
A recorrente afirma que não houve negativa de cobertura,
mas divergência de na utilização de materiais prescritos pelo cirurgião
dentista que assiste a autora e a junta médica própria que analisou o caso.
Observa-se, nesse sentido, que é legal a limitação de
cobertura em contratos de plano de saúde, já que o equilíbrio deve ser
preservado. A operadora não pode ficar sujeita a mais riscos que os dispostos
em contrato, mas o caso concreto deve ser analisado para a correta
interpretação do ajuste.
E no caso vertente o cirurgião dentista que acompanha a
autora fez um detalhado relatório médico descrevendo a necessidade dos
procedimentos e dos materiais empregados (fls. 30/31).
Deve ser relevado, ademais disso, que após a recusa da ré
em fornecer os materiais solicitados, foi feita reavaliação pelo cirurgião, que
relatou “A técnica cirúrgica preconizada pela ANS se baseia na experiência
profissional e aparelhos com registro na ANVISA (aparelho Hyrax não
possui nenhum padrão de fabrição)”. Cita, ainda as desvantagens do
aparelho Hyrax, indicado pela ré: “ulcerações em palato; dor intensa, devido
a movimentação dentária; rescisões gengivais; perda óssea alveolar; risco de
perfuração alveolar em face vestibular; alteração periodontal em molar e pré-
molar; movimentação dentária, visto que seu “apoio” encontra-se nos
molares e limitação em expansão a 13mm.”
Ambos os relatórios foram colacionados com a inicial e a
seguradora, por sua vez, fundamentou-se em junta médica que sequer avaliou
a autora de maneira presencial, sendo certo que concluiu que era o caso de

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realização da cirurgia, todavia apontou alguns materiais que poderiam ser
substituídos por similares mais de menor custo. Não houve qualquer menção
às desvantagens apontadas pelo cirurgião dentista da autora quanto ao
emprego do material mencionado pela ré.
No mais, tem-se que a indicação do material, a ser
empregado no ato cirúrgico, não é do plano de saúde, mas do médico
responsável pela prescrição, profissional detentor do conhecimento técnico-
científico necessário e conhecedor do quadro clínico do paciente. Ao
esculápio cabe determinar o tratamento terapêutico adequado à moléstia que
acomete seu paciente, indicando o material empregado, impondo-se prestigiar
a indicação médica, como decidiu o Colendo STJ, em caso da relatoria do
saudoso Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO (REsp
668.216-SP, j. em 15.03.2007):
"o plano de saúde pode estabelecer quais doenças
estão sendo cobertas, mas não que tipo de
tratamento está alcançado para respectiva cura."
A Súmula Normativa no 11 da ANS é expressa quanto à
cobertura dos procedimentos de natureza buco-maxilo-facial:
"1.
A
solicitação
dos
exames
laboratoriais/complementares previstos no art. 12,
inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos
procedimentos
abrangidos
pelas
internações
hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por
imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da

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mesma lei, e no art. 7o, parágrafo único da
Resolução CONSU no 10, de 1998, devem ser
cobertos pelas operadoras de planos privados de
assistência à saúde, mesmo quando promovidos
pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos
respectivos conselhos de classe, desde que restritos
à finalidade de natureza odontológica.
2. A solicitação das internações hospitalares e dos
exames laboratoriais/complementares, requisitados
pelo cirurgião dentista, devidamente registrado nos
respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos
pelas operadoras, sendo vedado negar autorização
para realização de procedimento, exclusivamente,
em razão do profissional solicitante não pertencer à
rede própria, credenciada ou referenciada da
operadora"

Seguem julgados deste Tribunal não discrepantes do
entendimento ora adotado:
“Apelação Cível. Plano de saúde
Tratamento
cirúrgico Osteotomia tipo Lefort Preliminar de
falta de interesse de agir afastada
Recusa de
custeio do tratamento Alegação de realização por
médico não credenciado Tratamento realizado em
hospital da rede conveniada da ré e indicado por

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profissional especializado Ausência do dever de
arcar com os honorários médicos, os quais foram
pagos pelo autor Escolha do procedimento médico
e dos materiais que cabe tão somente ao médico
responsável, independentemente de ser credenciado
ou não Dever da ré de custear a cirurgia com
todos os materiais necessários à sua realização
Sentença mantida. Nega-se provimento ao recurso.”
(Apelação
1006786-63.2016.8.26.0008;
Rel.
Christine Santini; 1a Câmara de Direito Privado; j.
11/12/2018);
APELAÇÃO Obrigação de fazer Procedência
Decisão mantida. 1. Preliminar: Cerceamento de
defesa Inocorrência Julgamento antecipado que
é faculdade do Magistrado, sem que isso importe em
qualquer nulidade, sobretudo quando a produção
de outras provas revelava-se desnecessária para o
desate do litígio Relatório médico com explicação
detalhada
do
caso
e
da
necessidade
dos
procedimentos, assim como indicação dos materiais
indispensáveis e sua utilidade Prova pericial que é
desnecessária, pois incumbe ao médico assistente o
diagnóstico da enfermidade que acomete o autor e
prescrição do tratamento necessário. 2. Mérito
Pretensão de cobertura de procedimentos cirúrgicos

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(osteotomia tipo lefort I, osteotomia segmentar da
maxila e osteoplastia para prognatismo) e materiais
prescritos pelo médico assistente, em decorrência de
deformidade buco maxilo facial Ré que insiste na
realização de junta médica em razão de divergência
quanto aos procedimentos e materiais solicitados
Médico assistente que apresentou a relação dos
materiais indispensáveis e respectivas justificativas
quanto à sua utilidade Ré que não se desincumbiu
de seu ônus referente à comprovação de sua
desnecessidade, restringindo-se a alegar que os
procedimentos e materiais solicitados não se
mostram necessários, pois prescritos em excesso
Negativa imposta pela ré que ofende a regra do art.
51, § 1o, inc. I, do CDC, pois presume exagerada a
vantagem do fornecedor Recusa de cobertura que
é abusiva e implica em descumprimento do próprio
contrato firmado entre as partes, cujo objetivo
primordial é voltado à preservação da saúde e à
manutenção da própria vida e segurança do
beneficiário diante da prescrição médica para o
tratamento. RECURSO IMPROVIDO. (Apelação
Cível
1007927-11.2016.8.26.0011;
Rel.
Nilton
Santos Oliveira; 3a Câmara de Direito Privado; j.
13/12/2018);

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CERCEAMENTO
DE
DEFESA.
Inocorrência.
Desnecessária a realização de prova pericial, eis
que por força da natureza jurídica da matéria
debatida,
a
questão
fática
encontrava-se
devidamente delineada nos autos, por intermédio
dos documentos apresentados, restando tão somente
a matéria de direito, motivo pelo qual a r. sentença
solucionou corretamente o litígio. PRELIMINAR
REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO
DE FAZER. Apelação Cível. Plano de saúde.
Obrigação de fazer. Mérito. Alegação de que uma
auditoria realizada pela insurgente apurou a
solicitação excessiva de materiais. Desacolhimento.
Apelante não poderia interferir na escolha da
cirurgia, tampouco nos materiais inerentes a
respectiva realização, mas apenas na análise da
cobertura do procedimento. Caso em que não houve
a solução do impasse consoante disposição do
artigo do artigo 4o, inciso V, da Resolução 08/98, do
CONSU, em situações de divergência técnica.
Negativa de cobertura de materiais necessários ao
ato cirúrgico. Plano posterior à Lei no 9.656/1998.
Impossibilidade. Materiais recomendados para o
melhor desempenho do procedimento cirúrgico.
Sentença
mantida.
RECURSO
IMPROVIDO.
(Apelação Cível 1091645-27.2016.8.26.0100; Rel.

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Silvia Maria Facchina Esposito Martinez; 10a
Câmara de Direito Privado; j. 13/02/2019)”.
Por fim, afasto o prequestionamento formulado por
ausência de ofensa a dispositivos constitucionais ou infraconstitucionais.
Bem por isso, a sentença julgou corretamente a lide ao
acolher o pedido inicial, de modo que deve ser mantida por seus próprios
fundamentos.
Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao apelo, na parte
conhecida, e majoro a verba honorária advocatícia sucumbencial, para 12%
do valor atribuído à causa, conforme disposto no art. 85, §11, do NCPC.
J. B. PAULA LIMA
RELATOR