Tribunal: TJSP
Processo: 1090924-07.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Elcio Trujillo
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-12

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para stent colocado em cirurgia de angioplastia - Abusividade configurada - O rol da ANS vigente à época dos fatos já previa expressamente a cobertura obrigatória para "angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos com implante de stent", qual foi o procedimento realizado - Reconhecida a obrigação de custear o material diretamente ligado ao ato

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para stent colocado em cirurgia de angioplastia - Abusividade configurada - O rol da ANS vigente à época dos fatos já previa expressamente a cobertura obrigatória para "angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos com implante de stent", qual foi o procedimento realizado - Reconhecida a obrigação de custear o material diretamente ligado ao ato cirúrgico - Danos morais configurados - Indenização devida - Condenação que não comporta redução - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000086748
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1090924-07.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., são apelados MARCIA REGINA OTAVIANI
MARCOLINI e NELSON DA COSTA MARCOLINI.
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso.
V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
JOÃO CARLOS SALETTI (Presidente sem voto), SILVIA MARIA FACCHINA
ESPÓSITO MARTINEZ E COELHO MENDES.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020.
ELCIO TRUJILLO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1090924-07.2018.8.26.0100 -Voto no 37.353
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10a Câmara Seção de Direito Privado
Apelação n° 1090924-07.2018.8.26.0100
Comarca:
São Paulo
Ação:
Plano de Saúde - Obrigação de Fazer e Danos Morais
Apte(s):
Sul América Seguro Saúde S/A
Apdo(a)(s):
Marcia Regina Otaviani Marcolini e outro
Voto no 37.353
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para stent
colocado em cirurgia de angioplastia - Abusividade
configurada - O rol da ANS vigente à época dos fatos já
previa
expressamente
a cobertura obrigatória para
“angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos
com implante de stent”, qual foi o procedimento realizado -
Reconhecida a obrigação de custear o material diretamente
ligado ao ato cirúrgico - Danos morais configurados -
Indenização devida - Condenação que não comporta
redução - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO.
Trata-se de recurso de apelação interposto
contra a sentença de fls. 457/462, de relatório adotado, que julgou a ação
procedente para condenar a ré na obrigação de pagar diretamente ao Hospital
Nove de Julho todas as despesas referentes à colocação de stent na autora, bem
como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00
(dez mil reais).
Inconformada, apela a ré sustentando, em
resumo, que não existe cobertura contratual para o procedimento, pois este não
consta do rol da ANS; que há limites contratuais para o reembolso de despesas
decorrentes de atendimento em hospital não referenciado; que não houve
configuração de danos morais; e que a indenização deve ser reduzida (fls. 501/517).
Contrarrazões às fls. 523/541.
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.

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Consta dos autos que a autora precisou se
submeter a angioplastia em artéria subclávia esquerda com colocação de stent,
sendo que este material não foi custeado pela ré, a qual argumentou que tal
despesa não possui previsão no rol de coberturas mínimas da ANS.
No entanto, não é verídica a alegação na qual
a ré embasa sua negativa, uma vez que o rol da ANS vigente à época dos fatos já
previa obrigatoriedade de cobertura para “angioplastia transluminal percutânea de
múltiplos vasos com implante de stent”, qual foi exatamente o procedimento
cirúrgico realizado pela autora, nos termos do documento de fl. 85.
Frise-se, a esse respeito, que o plano de
saúde da autora foi contratado em 2013, conforme documento de fls. 421/426,
submetendo-se, portanto, à Lei no 9.656/98 e a todas as normas regulamentares
da ANS.
Como se não bastasse, não há dúvidas de
que o stent negado estava diretamente ligado ao ato cirúrgico.
Injustificada, portanto, a negativa da ré.
Mesmo que assim não fosse, de rigor ressaltar
que o rol da ANS tem caráter meramente orientador, não podendo ser considerado
taxativo, sob pena de se privar os pacientes de tratamentos indispensáveis.
Neste sentido, de rigor observar que, sendo o
stent indispensável para o tratamento, em momento nenhum a ré indicou a
existência de alternativas igualmente eficazes para o grave quadro apresentado
pela autora: acidente vascular cerebral isquêmico.
Ou
seja,
ainda
que
não
houvesse
obrigatoriedade à luz da Lei no 9.656/98 e das normas da ANS, haveria
obrigatoriedade à luz do artigo 51, §1o, inciso II, do Código de Defesa do
Consumidor, que possui o mesmo caráter cogente e veda a restrição de direitos
fundamentais inerentes à natureza do contrato.
Apesar de ser válida a restrição contratual de
coberturas, a busca pela vida e pela saúde transcende a ela. Além disso, certo é
que os princípios da dignidade da pessoa humana e da função social prevalecem
sobre a força obrigatória do contrato e a autonomia da vontade.
Assim, por qualquer ângulo que se analise o
presente caso, evidente a obrigação da ré de custear o procedimento cirúrgico da
autora, inclusive o stent, cuja colocação se fez indispensável.
E não há que se falar em imposição de limite

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de reembolso, uma vez que o procedimento foi realizado em hospital pertencente
à rede credenciada, tendo a ré, inclusive, fornecido cobertura integral para todas
as demais despesas decorrentes do tratamento cirúrgico da autora.
O direito à indenização por danos morais
também é evidente. Em virtude da negativa da ré, a conta hospitalar não foi
integralmente paga, e os nomes dos autores foram incluídos em cadastros de
inadimplentes. Inegável o abalo à honra e à imagem sofrido ao ter o nome
injustamente negativado.
Não se pode falar em mero dissabor quando a
pessoa se vê privada de receber créditos, e quando se vê exposta na condição de
mau pagadora, quando na verdade não o é. O transtorno psicológico é presumível.
Acertado, portanto, o reconhecimento da
obrigação da ré de ressarcir os autores pelo abalo emocional sofrido.
O valor da indenização deve ser proporcional
à gravidade objetiva do fato e de seu efeito lesivo, bem como às condições sociais
e econômicas das partes, em tal medida que, por um lado, não signifique
enriquecimento dos autores e, por outro, produza na ré impacto bastante para
dissuadi-la de nova prática ilícita.
Diante de todos os fatores apresentados, a
quantia arbitrada em sentença, de R$ 10.000,00 (dez mil reais), está longe de se
apresentar excessiva, motivo pelo qual não comporta redução.
Desta
forma,
a
sentença
merece
ser
integralmente mantida, inclusive por seus próprios fundamentos.
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso.
Nos termos do artigo 85, §11 do Código de
Processo Civil, cumpre majorar os honorários advocatícios para 20% sobre o valor
atualizado da condenação.
ELCIO TRUJILLO
Relator
Assinado Digitalmente