Tribunal: TJSP
Processo: 1001820-80.2018.8.26.0010
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rui Cascaldi
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-16
Data de publicação: 2020-03-16

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Ação visando cobertura de procedimentos e medicamentos necessários ao tratamento de neoplasia maligna de mama c.c. indenização de dano moral – Recurso contra sentença de parcial procedência – Descabimento – Recusa de cobertura – Abusividade, sob pena de se frustrar o próprio objeto contratual – Dano moral – Ocorrência – Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Ação visando cobertura de procedimentos e medicamentos necessários ao tratamento de neoplasia maligna de mama c.c. indenização de dano moral – Recurso contra sentença de parcial procedência – Descabimento – Recusa de cobertura – Abusividade, sob pena de se frustrar o próprio objeto contratual – Dano moral – Ocorrência – Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 252 do Regimento Interno deste Tribunal – Recurso desprovido, com observação.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000190407
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1001820-80.2018.8.26.0010, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelada MÁRCIA RIZZI (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso, com observação. V.U., de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente), FRANCISCO LOUREIRO E CHRISTINE SANTINI.
São Paulo, 16 de março de 2020.
RUI CASCALDI
Relator
Assinatura Eletrônica

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VOTO No: 44578
APEL.No: 1001820-80.2018.8.26.0010
COMARCA: SÃO PAULO
APTE. : SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A.
APDA. : MÁRCIA RIZZI (JUSTIÇA GRATUITA)
JUIZ : LIGIA MARIA TEGÃO NAVE
PLANO DE SAÚDE Ação visando cobertura de procedimentos
e medicamentos necessários ao tratamento de neoplasia maligna
de mama c.c. indenização de dano moral
Recurso contra
sentença de parcial procedência Descabimento Recusa de
cobertura Abusividade, sob pena de se frustrar o próprio objeto
contratual Dano moral Ocorrência Sentença mantida por seus
próprios fundamentos, nos termos do art. 252 do Regimento
Interno deste Tribunal Recurso desprovido, com observação.
Trata-se de apelação de sentença, cujo relatório
se adota, que julgou parcialmente procedentes os pedidos
formulados na inicial para, confirmando a tutela de urgência
anteriormente concedida, (1) determinar a manutenção do
contrato celebrado entre as partes, em virtude da ausência de
inadimplemento, cabendo à ré enviar à autora os respectivos
boletos para pagamento; (2) determinar à ré que autorize e
custeie o tratamento da autora, consistente na utilização dos
medicamentos herceptin e tamoxifeno e a realização de
procedimento de radioterapia, conforme prescrição médica
atualizada; (3) condenar a ré ao pagamento da quantia de
R$10.000,00
pelos
danos
morais
sofridos
pela
autora,
acrescida de correção monetária, conforme a Tabela Prática do
E.TJSP, desde a sentença, e de juros de mora de 1% ao mês, a
contar da citação. Em razão da sucumbência, considerada
recíproca, cada parte foi condenada a arcar com o pagamento
de metade das custas e despesas processuais, fixados os
honorários dos patronos em 10% do valor da condenação, vedada
a compensação, e observada a gratuidade.
Recorre
a
ré
sustentando,
em
síntese,
a
legalidade do cancelamento do plano de saúde da autora, por
inadimplência superior a 60 dias, e a inexistência de danos
morais indenizáveis.
Recurso processado e respondido.
É o relatório.

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Em que pese as alegações da ré, ora apelante, o
recurso é desprovido, pois suas razões não oferecem elementos
novos capazes de alterar os fundamentos da decisão recorrida,
razão pela qual ora são adotados como razão de decidir, nos
seus exatos termos:
Vistos.
MARCIA
RIZZI
ajuizou
ação
de
indenização
de
obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
contra
SUL
AMÉRICA
COMPANHIA
DE
SEGURO
SAÚDE,
alegando, em síntese, que: as partes celebraram
contrato de plano de saúde em 23.02.2016, o qual
garante ampla cobertura para tratamentos de urgência
e emergência; recebeu o diagnostico de neoplasia
maligna de mama e desde o início da contratação a ré
tem negado cobertura ao tratamento necessário, tendo
que
ingressar
com
outras
ações
judiciais;
foi
indicada a utilização dos medicamentos herceptin e
tomoxifeno e a realização de radioterapia, contudo,
houve negativa de cobertura, sob o argumento de que o
contrato foi cancelado; vem solicitando o envio do
boleto do mês de março para quitação da respectiva
mensalidade, o que não é providenciado pela ré,
caracterizando prática abusiva. Requer a procedência
da ação para que: (a) seja determinado à ré que
autorize
e
custeie
os
tratamentos
e
exames
necessários; (b) seja determinado à ré que se
abstenha de cancelar o plano de saúde e que envie os
boletos de pagamento; (c) seja a ré condenada ao
pagamento de indenização por danos morais (p. 01/13).
Juntou documentos (p. 14/21).
Foi deferida em parte a tutela de urgência (p.
22/23 e 30).
A ré foi citada e apresentou contestação, alegando,
em resumo, que o contrato entre as partes encerrou-se
em 09.01.2018, por inadimplência contratual, sendo
lícita a recusa de cobertura ao tratamento proposto
(p. 61/64).
Houve réplica (p. 108/113).
A autora requereu o julgamento antecipado da lide
(p. 116).
A ré não manifestou interesse na produção de outras
provas (p. 116).
É o relatório.
Fundamento e Decido.
Passo ao julgamento antecipado da lide, ante a
desnecessidade da produção de outras provas (art.
355, I, do CPC).
O pedido é parcialmente procedente.

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Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c
indenização por danos morais, na qual a autora afirma
que
houve
negativa
abusiva
de
cobertura
de
medicamentos e exames, bem como a ausência de envio
de boletos pela operadora para dificultar a quitação
das
mensalidades,
requerendo
autorização
para
depósito dos respectivos valores em juízo.
A ré, por sua vez, sustenta que a recusa foi
lícita, em virtude do cancelamento do contrato por
inadimplemento.
Com efeito, a relação contratual existente entre as
partes caracteriza-se como relação de consumo, razão
pela qual se sujeita ao regime jurídico instituído
pela Lei n. 8.078/90, que visa, primordialmente,
garantir o equilíbrio contratual, atentando-se para a
função social do contrato e a boa-fé objetiva.
De início, destaco que a autora comprovou a
quitação das mensalidades do plano de saúde, conforme
recibos de pagamento, declaração da Qualicorp e
comprovante de depósito judicial (p. 71/72; 102/103 e
104/107).
Vale frisar que somente é possível o cancelamento
do contrato quando o inadimplemento for superior a 60
dias, sendo imprescindível, ainda, a notificação do
consumidor (art. 13, parágrafo único, II, da Lei n.
9.656/981).
A ré não comprovou ter sido a autora regularmente
notificada do inadimplemento. Ademais, a autora
narrou na inicial que não recebia os boletos para
quitação, mesmo após diversas solicitações, motivo
pelo qual pleiteou fosse autorizado o depósito
judicial dos respectivos valores.
Portanto, conclui-se que a rescisão foi irregular,
devendo a ré restabelecer o contrato, nas mesmas
condições anteriormente celebradas.
Da mesma forma, a negativa de cobertura quanto ao
custeio dos medicamentos e exames necessários ao
tratamento da autora também foi abusiva.
De acordo com o relatório médico de p. 16, a autora
é portadora de neoplasia de mama, necessitando dos
medicamentos herceptin e tamoxifeno e realização de
radioterapia.
O contrato de prestação de serviços firmado entre
as partes contempla tratamento oncológico.
Assim, considerando que a doença que acomete a
autora possui cobertura contratual, os tratamentos em
questão - utilização dos medicamentos herceptin e
tamoxifeno
e
realização
de
procedimento
de
radioterapia - nada mais são do que desdobramentos da

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referida cobertura.
Desta forma, abusiva a negativa de cobertura quanto
ao fornecimento dos medicamentos e realização de
exames necessários para a continuidade do tratamento
da autora, uma vez que ofende o próprio escopo da
contratação, ou seja, a eficaz assistência à saúde do
beneficiário.
Nesse sentido a jurisprudência:
“PLANO DE SAÚDE. Diagnóstico de câncer de mama.
Negativa de cobertura do tratamento quimioterápico
com o medicamento Xeloda. Recusa da ré é por ela
justificada pelo fato de que se trata de medicamento
de uso domiciliar, o que não é coberto pelo contrato.
No caso, o tratamento quimioterápico está contemplado
na cobertura contratual - Não cabe ao paciente ou à
seguradora a escolha do tratamento e dos medicamentos
indicados ao paciente, ficando a decisão a cargo do
médico responsável pelo tratamento. Abusividade da
negativa de cobertura do medicamento prescritos à
autora - Súmula 95 do TJSP. Ação ordinária de
preceito cominatório procedente Recurso improvido”
(TJSP;
Apelação
n.
010121190.2011.8.26.0100;
1a
Câmara de Direito Privado; Rel. Dês. Paulo Eduardo
Razuk, j. 22.10.2013).
“Plano de saúde Medicamento de uso domiciliar.
Negativa de fornecimento. Abusividade. Dano moral, no
entanto, inexistente. Não há prova de situação
vexatória
ou
humilhante
ao
paciente
-
Recurso
parcialmente
provido”
(TJSP;
Apelação
n.
1006356-34.2013.8.26.0100;
7a
Câmara
de
Direito
Privado;
Rel.
Des.
Luis
Mario
Galbetti;
j.
25.09.2013).
“Seguro saúde. Negativa de cobertura. Tratamento
quimioterápico domiciliar. Existência de cobertura
contratual do tratamento oncológico. Cláusula de
exclusão.
Caráter
abusivo
reconhecido.
Nulidade
reconhecida. Recurso não provido” (TJSP; Apelação n.
0002017-59.2013.8.26.0032; 10a Câmara de Direito
Privado; Rel. Des. Araldo Telles; j. 17.09.2013).
No mais, deve-se ter em mente que os procedimentos
arrolados nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde
são meras referências básicas, não tendo o condão de
levar à exclusão do procedimento necessário à autora.
Pelo contrato a ré se obriga a prestar os
tratamentos adequados para a cura de enfermidade de
que padece a contratante. Se, para tanto, for
necessária a realização de procedimento não previsto
no rol da ANS, a operadora de saúde deve arcar com as
despesas do tratamento.

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Aliás, aplicável à espécie a Súmula 102, do E.TJSP,
segundo a qual: “Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento
sob
o
argumento
da
sua
natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
Ainda, os danos morais estão configurados pela
injusta recusa da cobertura, que se deu no momento em
que a consumidora necessitava dos medicamentos/exames
para tratamento da grave enfermidade que a aflige,
acarretando-lhe transtornos que ultrapassam o mero
aborrecimento, vez que se encontrava em condição de
dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.
Comprovado o dano moral, passo a fixar o seu valor.
Constitui entendimento consolidado na atualidade, a
afirmação de que a condenação em danos morais, embora
deva atender ao seu duplo fim, deve ressarcir os
prejuízos sofridos, mas não pode servir de motivo
para enriquecimento sem causa.
A condenação em dano moral não pode ser tal que a
pessoa deseje sofrê-lo novamente. Por outro lado, não
pode ser ínfimo, devendo desestimular nova conduta
por parte de quem cometeu o ilícito.
Uma vez que nenhuma possibilidade há de medir pelo
dinheiro um sofrimento puramente moral, Caio Mário da
Silva Pereira recomenda que faça um jogo duplo de
noções: "a) de um lado, a ideia de punição do
infrator, que não pode ofender em vão a esfera
jurídica alheia; b) de outro lado, proporcionar à
vítima uma compensação pelo dano suportado, pondo-lhe
o ofensor nas mãos uma soma que não é o pretium
doloris" (Instituições de Direito Civil, 8a ed., Rio,
Forense, 1986, vol. II, no 176, pág. 235).
A jurisprudência, também, fixa as bases do dano
moral:
"Com
efeito,
'O
dano
moral,
se
não
é
verdadeiramente,
dano
suscetível
de
fixação
pecuniária
equivalêncial,
tem-se
de
reparar
equitativamente' (Pontes de Miranda, Tratado de
Direito Privado, T. 54,5.536, no. 1, p.61). 'O
importante é a par do princípio da reparabilidade,
admitir
o
da
indenizabilidade,
para
que,
como
assinalam os autores, não fique a lesão moral sem
recomposição, nem impune aquele que por ela é
responsável,
fatores,
ambos,
que
seriam
de
perpetuação de desequilíbrios sócio-jurídicos.” (R.
Limongi França, Reparação do Dano Moral, in RT
631/135).
“A indenização por dano moral é arbitrável mediante

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estimativa prudencial que leve em conta a necessidade
de, com a quantia, satisfazer a dor da vítima e
dissuadir, de igual e novo atentado, o autor da
ofensa” (RJTJESP 156/94 e RT 706/67).
Assim, fixo o valor dos danos morais em R$
10.000,00 (dez mil reais). O valor é suficiente para
que a ré procure melhorar seus serviços e para
proporcionar à autora reparação coerente com os danos
sofridos.
Diante de todo o exposto, JULGO PARCIALMENTE
PROCEDENTE a ação para:
(i) DETERMINAR a manutenção do contrato celebrado
entre
as
partes,
em
virtude
da
ausência
de
inadimplemento, cabendo à ré enviar à autora os
respectivos boletos para pagamento;
(ii) DETERMINAR à ré que autorize e custeie o
tratamento da autora, consistente na utilização dos
medicamentos herceptin e tamoxifeno e a realização de
procedimento de radioterapia, conforme prescrição
médica atualizada;
(iii) CONDENAR a ré ao pagamento da quantia de
R$10.000,00 pelos danos morais sofridos, acrescida de
correção monetária, conforme a Tabela Prática do
E.TJSP, desde a presente data, e de juros de mora de
1% ao mês, a contar da citação;
(iv) CONFIRMAR a tutela de urgência.
Em razão da sucumbência recíproca, cada parte
arcará com o pagamento de metade das custas e
despesas processuais. Fixo os honorários dos patronos
em 10% do valor da condenação, vedada a compensação,
nos moldes do art. 85, §§ 2o e 14o, do CPC, devendo
ser observado o disposto no art. 98, §3o, do mesmo
diploma legal, ante a gratuidade deferida.
Expeça-se
guia
de
levantamento
dos
valores
depositados nos autos em favor da ré.
P.R.I.C.
Segundo o Regimento Interno do Tribunal de
Justiça do Estado de São Paulo, “Nos recursos em geral, o
relator poderá limitar-se a ratificar os fundamentos da
decisão recorrida, quando, suficientemente motivada, houver
de mantê-la, apreciando, se houver, os demais argumentos
recursais capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada
no julgamento” (art. 252, com redação dada pelo Assento
Regimental no. 562/2017).
Quanto a isso, já se pronunciou o E. STJ, no
julgamento do Recurso Especial no. 662-272-ES, da relatoria

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do
Min.
João
Otávio
de
Noronha:
“É
predominante
a
jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça em reconhecer
a viabilidade de o órgão julgador adotar ou ratificar o juízo
de valor firmado na sentença, inclusive transcrevendo-o no
acórdão, sem que tal medida encerre omissão ou ausência de
fundamentação no decisum”.
No mesmo sentido, REsp. no 641.963-ES, 2a T.,
rel. Min. Castro Meira; REsp. no 592.092-AL, 2a T., rel. Min.
Eliana Calmon e REsp. no 265.534-DF, 4a T., rel. Min.
Fernando Gonçalves.
Desnecessário, portanto, qualquer acréscimo aos
sólidos fundamentos deduzidos pelo magistrado de primeiro
grau, que ora ficam ratificados, pois esgotaram a matéria
posta em discussão.
Por fim, em razão do resultado deste julgamento,
os ônus de sucumbência ficam mantidos tal como lançados pela
sentença, com verba honorária advocatícia, por conta do
disposto no artigo 85, §2o e §11o, do CPC, majorada para 15%
sobre o valor atualizado da condenação.
Diante do exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso,
com observação em relação à majoração da verba honorária de
sucumbência.
RUI CASCALDI
Relator