Tribunal: TJSP
Processo: 1115074-18.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Marcia Dalla Déa Barone
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-28
Data de publicação: 2020-04-28

Ementa:
Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais – Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência da requerida – Código de Defesa do Consumidor que tem aplicação na espécie - Necessidade de atendimento médico-hospitalar em caráter de urgência/emergência – Recusa do plano quanto à cobertura em razão do período de carência – Inadmissibilidade – Dicção

Ementa:
Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais – Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência da requerida – Código de Defesa do Consumidor que tem aplicação na espécie - Necessidade de atendimento médico-hospitalar em caráter de urgência/emergência – Recusa do plano quanto à cobertura em razão do período de carência – Inadmissibilidade – Dicção da Súmula n. 469, STJ –– Inteligência do teor da Súmula n. 103 deste E. Tribunal de Justiça – Necessidade de custeio integral do tratamento - Indenização por danos morais - Dissabor que supera o mero aborrecimento – Importe indenizatório que atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade - Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
4a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível - 1115074-18.2019.8.26.0100
Registro: 2020.0000293430
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1115074-18.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelada THIARA SILVA DE OLIVEIRA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente sem voto), MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO E
ENIO ZULIANI.
São Paulo, 28 de abril de 2020.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível - 1115074-18.2019.8.26.0100
VOTO No 26.479
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VOTO No 26.479
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Apelado: Thiara Silva de Oliveira
Comarca: São Paulo (16a Vara Cível Foro Central)
Juiz: Marco Antônio Barbosa de Freitas
Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por
danos materiais e morais Plano de saúde Sentença de
procedência Insurgência da requerida Código de Defesa
do Consumidor que tem aplicação na espécie - Necessidade
de
atendimento
médico-hospitalar
em
caráter
de
urgência/emergência Recusa do plano quanto à cobertura
em razão do período de carência Inadmissibilidade
Dicção da Súmula n. 469, STJ – Inteligência do teor da
Súmula n. 103 deste E. Tribunal de Justiça Necessidade de
custeio integral do tratamento - Indenização por danos
morais - Dissabor que supera o mero aborrecimento

Importe indenizatório que atende aos princípios da
proporcionalidade e da razoabilidade - Recurso não provido.
Vistos,
Ao relatório de fls. 262/263, acrescento ter
a r. sentença julgado procedente os pedidos iniciais para o fim de tornar
definitivo o decreto de antecipação de tutela e condenar a ré ao custeio
do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais no
importe arbitrado em R$ 10.390,00, corrigido monetariamente desde o
arbitramento e acrescido de juros moratórios desde a citação e ao
pagamento de indenização por danos materiais no importe de R$
12.400,19, corrigido monetariamente desde cada desembolso e acrescido

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de juros moratórios desde a citação. Diante da sucumbência, condenou a
ré a arcar com as custas e despesas processuais e com os honorários
advocatícios do patrono da parte autora, no importe arbitrado em 10%
sobre o valor atualizado da condenação.
A ré interpôs recurso de apelo (fls.
271/283), pugnando pela reforma da r. sentença para que o feito seja
julgado improcedente, com a inversão dos respectivos ônus. Sustenta a
legalidade de sua recusa e cobertura, uma vez que a carência contratual
ainda estaria vigente, afastando a obrigação que a parte autora pretende
lhe impor. Tece considerações acerca da validade das cláusulas
limitativas que não podem ser classificadas como abusivas. Insurge-se
contra a condenação no pagamento de verba indenizatória por danos
morais acreditando na ausência dos requisitos legais exigidos,
defendendo a ausência de conduta capaz de causar abalo emocional.
Contrarrazões às fls. 289/295.
Não houve oposição ao julgamento
virtual.
É o relatório.
A sentença apelada não comporta reforma
e deve ser mantida nos termos Artigo 252 do Regimento Interno desta
Corte de Justiça (“Nos recursos em geral, o relator poderá limitar-se a
ratificar os fundamentos da decisão recorrida, quando, suficientemente
motivada, houver de mantê-la, apreciando, se houver, os demais
argumentos recursais capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada
no julgamento”).

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Neste sentido já se decidiu por este E.
Tribunal de Justiça (9264698-97.2008.8.26.0000-Apelação - Relator:
Walter Fonseca; 0008361-07.2012.8.26.0577 - Apelação - Relator:
Eduardo Siqueira; 0001182-04.2009.8.26.0035 Apelação - Relator:
Jacob Valente; 0004265-82.2010.8.26.0038
Apelação - Relator:
Marino Neto; 0000487-46.2010.8.26.0607 - Apelação - Relator: Caetano
Lagrasta; 0019028-68.2011.8.26.0001 Apelação - Relator: Spencer
Almeida Ferreira; 0005752-33.2012.8.26.0292 - Apelação - Relator:
Donegá Morandini; 0010369-74.2010.8.26.0011 - Apelação - Relator:
Ribeiro da Silva; 9128120-93.2009.8.26.0000 - Apelação - Relator:
Fábio Quadros; 0032532-52.2008.8.26.0000 - Apelação - Relator:
Miguel Brandi; 0014864-83.2012.8.26.0564 - Apelação - Relator:
Theodureto Camargo).
Na mesma senda julgados do Superior
Tribunal de Justiça: REsp n° 662.272-RS, 2a Turma, Rel. Min. João
Otávio de Noronha, j. em 04.09.2007; REsp n° 592.092-AL, 2a Turma,
Rel. Min. Eliana Calmon, j. em 17.12.2004; REsp n° 265.534- DF, 4a
Turma, Rel. Min. Fernando Gonçalves, j. em 1.12.2003.
De início, cumpre esclarecer que a parte
autora é considerada consumidora em relação ao contrato firmado pelas
partes, assim reconhecido pelo teor da Súmula 608 do Superior Tribunal
de Justiça, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados
por entidades de autogestão (STJ. 2a Seção. Aprovada em 11/04/2018,
DJe 17/04/2018)”, de modo que a parte contratante é hipossuficiente em

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relação à parte requerida, merecendo a proteção consumerista, dada sua
condição, assim como a classificação do ajuste como contrato de adesão
não administrado por entidade de autogestão.
Ademais, destaca-se que a autora, embora
figure como beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida,
teve a cobertura de sua internação e da realização de procedimento
cirúrgico que lhe fora prescrito negada, sob a alegação de que se
encontrava em período de carência.
Todavia, referida alegação não comporta
acolhimento, uma vez que, à evidência, o pedido de internação
fundamentado em quadro séptico fora prescrito em caráter de
urgência/emergência. Desse modo, inaplicável, à hipótese, a carência
contratual,
uma
vez
que,
tratando-se
de
procedimentos
de
urgência/emergência, são abusivas as cláusulas que determinem um
período de carência superior a 24 horas.
Nesse sentido, tem-se o disposto no artigo
12, inciso V, alínea “c” da Lei 95.656/98, qual seja, São facultadas a
oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I
e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a
IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura
definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as
seguintes exigências mínimas: (...) quando fixar períodos de carência
(...) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos
de urgência e emergência.
Da mesma forma, tem-se a Súmula 103

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deste E. Tribunal de Justiça: É abusiva a negativa de cobertura em
atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em
curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas
estabelecido na Lei n. 9.656/98.
Como consequência, tendo o
tratamento da autora sido prescrito em caráter de urgência/emergência,
mister reconhecer a inaplicabilidade da carência contratual e,
consequentemente, a abusividade da recusa da ré em custear o referido
tratamento.
Desse modo, a condenação da ré a custear
integralmente o tratamento da parte autora e à restituir os valores
dispendidos por esta com o referido tratamento, no importe de R$
12.400,19, conforme reconhecido na r. sentença apelada e não
impugnado pela apelante em suas razões de apelo, corrigido
monetariamente desde cada desembolso e acrescido de juros moratórios
desde a citação, se faz impositiva, não sendo, ademais, possível se falar
em custeio parcial, conforme defendido pela parte ré em suas razões de
apelo, uma vez que não foram apresentados ao menos indícios de que o
tratamento fora realizado fora de sua rede credenciada, devendo-se,
portanto, concluir que este fora realizado dentro da rede credenciada, o
que afasta a possibilidade de custeio parcial pela operadora do plano de
saúde.
Ademais, mister reconhecer, também, que
a indevida negativa do plano de saúde de custeio do tratamento da autora
foi causa de dissabor que supera o mero transtorno normal da vida de
relação, caracterizando dano moral indenizável. Desse modo, a conduta

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lesiva (injusta negativa de cobertura), o resultado danoso (abalo
emocional decorrente da indevida negativa causando grande aflição ao
paciente) e o nexo causal entre uma e outro, permitem concluir pelo
dever de indenizar.
Assim leciona a doutrina a respeito da
responsabilidade civil e o dano moral:
[O dano moral] “é a dor, a angústia, o desgosto,
a aflição espiritual, a humilhação, o complexo
que sofre a vítima de evento danoso, pois estes
estados de espírito constituem o conteúdo, ou
melhor, a consequência do dano. (...) O direito
não repara qualquer padecimento, dor ou
aflição, mas aqueles que forem decorrentes da
privação de um bem jurídico sobre o qual a
vítima teria interesse reconhecido juridicamente”
(MARIA HELENA DINIZ, Curso de direito Civil
Responsabilidade Civil, Ed. Saraiva, 18a ed. 7o
v., c.3.1, p. 92).
Nesse sentido o entendimento do E.
Superior Tribunal de Justiça:
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE
CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. APENDICITE
AGUDA.
CARÊNCIA
CONTRATUAL.
ABUSIVIDADE
DA
CLÁUSULA RESTRITIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
PRECEDENTES.
1. A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser
afastada em situações de urgência, como o tratamento de
doença grave, pois o valor da vida humana se sobrepõe a
qualquer outro interesse. Precedentes específicos da
Terceira e da Quarta Turma do STJ.
2. A jurisprudência desta Corte 'vem reconhecendo o
direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da
injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato
agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no
espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização
da seguradora, já se encontra em condição de dor, de
abalo psicológico e com a saúde debilitada'. (REsp
918.392/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI).
3. Atendendo aos critérios equitativos estabelecidos pelo

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método bifásico adotado por esta Egrégia Terceira Turma e
em consonância com inúmeros precedentes desta Corte,
arbitra-se o quantum indenizatório pelo abalo moral
decorrente
da
recusa
de
tratamento
médico
de
emergência, no valor de R$ 10.000, 00 (dez mil reais).
4. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.
(REsp 1.243.632/RS, Relator o Ministro PAULO DE
TARSO SANSEVERINO, DJe de 17/9/2012)
Fundamentada a condenação por danos
morais, passa-se a analisar o quantum indenizatório.
O valor da indenização por danos morais
não pode representar uma premiação à vítima, destinando-se à justa
compensação pelos danos experimentados, não podendo caracterizar
enriquecimento sem causa, vedado pelo ordenamento jurídico. Não
deve, ademais, mostrar-se ínfimo a ponto de não indenizar
condignamente o atingido, devendo adequar-se à gravidade do fato e
suas consequências.
No caso em exame, o dano deriva do
abalo psicológico sofrido pela autora quando, prescrito o tratamento
médico, teve a necessidade de se preocupar com a questão da injusta
negativa de cobertura deste, sendo razoável a concessão de uma
satisfação de ordem pecuniária à lesada.
Neste
sentido,
e
considerando
os
princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como a análise da
situação econômica das partes, o valor da indenização fixado em R$
10.390,00, se mostra justo à hipótese. Tal quantia deve ser corrigida
monetariamente pela tabela prática do E. Tribunal de Justiça de São
Paulo desde o arbitramento e acrescida de juros de mora a partir da
citação.

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Assim, a r. sentença apelada não comporta
reforma, devendo ser mantida por seus exatos termos.
Por fim, em atendimento ao disposto no
artigo 85, §11 do novo Código de Processo Civil, majora-se o valor dos
honorários advocatícios devidos pela ré para 12% sobre o valor
atualizado da condenação.
Em face do exposto, pelo voto, Nega-se
provimento ao recurso.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
Relatora