Tribunal: TJSP
Processo: 2006492-76.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Giffoni Ferreira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-06
Data de publicação: 2020-03-09

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – AUTISMO - COBERTURA CONTRATUAL ILIMITADA COM AFASTAR – OBRIGATORIEDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA – MUSICOTERAPIA E AUXILIAR TERAPÊUTICO EM SALA DE AULA COM NÃO CONCEDER – PSICOPEDAGOGIA IGUALMENTE NÃO PREVISTA NO PACTO – MEDIDAS DE RESTO MERAMENTE EDUCACIONAIS E NÃO MÉDICAS – NEGATIVA DE COBERTURA HAVIDA POR LEGÍTIMA - RECURSO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000154072
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2006492-76.2020.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é agravado MURILO GOMES
MARTINS (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria de votos,
deram provimento ao recurso, vencida a relatora, acórdão com o 2o juiz, de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente sem voto), GIFFONI FERREIRA, vencedor, PENNA
MACHADO, vencida e CARLOS GOLDMAN.
São Paulo, 4 de março de 2020.
RELATOR DESIGNADO
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No: 2006492-76.2020.8.26.0000
AGRAVANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.
APELADO: M. G. M. (MENOR REPRESENTADO, NESTE ATO, POR SUA
GENITORA)
COMARCA: SÃO PAULO
MM. JUIZ “A QUO”: ALEXANDRE BATISTA ALVES
VOTO No 28241
PLANO
DE
SAÚDE

AUTISMO
-
COBERTURA
CONTRATUAL
ILIMITADA
COM
AFASTAR

OBRIGATORIEDADE
DE
UTILIZAÇÃO
DA
REDE
CREDENCIADA

MUSICOTERAPIA
E
AUXILIAR
TERAPÊUTICO EM SALA DE AULA COM NÃO
CONCEDER
PSICOPEDAGOGIA IGUALMENTE NÃO
PREVISTA
NO
PACTO

MEDIDAS
DE
RESTO
MERAMENTE EDUCACIONAIS E NÃO MÉDICAS

NEGATIVA DE COBERTURA HAVIDA POR LEGÍTIMA -
RECURSO PROVIDO.
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto em face da r. Decisão de
fls. 18/19 que, nos Autos de Ação Cominatória com pedido de tutela de urgência,
deferiu a tutela para compelir a Empresa Ré a autorizar e custear integralmente o
tratamento médico e terapias interdisciplinares especializada e individualizada ao Autor,
nos termos do pedido médico, sob pena de multa diária no valor de R$-500,00
(quinhentos reais), limitada a 60 (sessenta) dias.
Insurge-se a Agravante, alegando, em síntese, a falta do fumus boni
iuris e periculum in mora, bem como a inaplicabilidade do artigo 300 do Código de
Processo Civil. Aduz que as terapias deverão ser realizadas nas Clínicas credenciadas
com custeio por ela apenas pelos métodos tradicionais, bem como que não há como se
compelir a Agravante a custear tratamentos fora do Rol da ANS que possuam alto custo
e ainda por cima que não são corroborados pela medicina de evidências.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Subsidiariamente, requer a exclusão da cobertura de musicoterapia, auxiliar terapêutico
em sala de aula e psicopedagogia. Por fim, requer o provimento do Recurso para
reforma da Decisão hostilizada.
Agravo processado, sem a concessão do efeito suspensivo pleiteado
(fls. 199/200), com apresentação de Contraminuta às fls. 204/226.
Manifestação da Procuradoria Geral de Justiça pelo não provimento
do Recurso. (fls. 315/319). Levado o feito a julgamento, R. Decisão Vencida
apresentada pela E. Relatoria.
Assim o breve relato.
Com efeito, apresentando-se integral respeito à posição dissidente, da
A. Relatoria, com a vênia de estilo o recurso há que ser provido; nem o A. nega que não
existe cobertura na forma pretendida para as terapias buscadas; de aí tem-se que a
COBERTURA ILIMITADA pretendida não tem mesmo como ser coonestada, e pesar
dos problemas de saúde que a parte A. ostenta, não existe previsão contratual para a
medida deferida e a r. decisão não pode, nunca jamais, fazer as vezes do Contratante,
com entender da existência dessa modalidade de prestação de serviços, ou deferir sua
existência quando o ajuste a não contempla. De aí que alguma concessão a esse título,
que vez por outra aparece nos Repertórios, esbarra no Princípio da Contratualidade
Plena e o que não foi pactuado, não pode ser exigido, e, ROGATA VENIA, muito
menos deferido.
Ora, se não há cláusula dessa modalidade de atendimento, não existe
como o Judiciário interferir na avença para criar FATO NOVO, nem ao de leve previsto
nos cálculos atuariais que certamente precederam a contratação. E se não existe a
cláusula, a A. NÃO ESTÁ A PAGAR PELO QUE USUFRUI e de aí ocorre a
manifesta violação ao Art.884 do Código Civil.
O Contrato de Seguro está calcado na mutualidade; evidente esta.
Translúcida sua presença no ajuste. Tudo o que for deferido além disso violenta o
Princípio Contratual embasador. E se tudo fôra excluído da cobertura, não se lobriga
como o Judiciário poderá mandar realizar o que o Contrato, livremente firmado, não

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
previu. Notar que nem houve alegação de vício da vontade.
Pergunta-se ainda: para que serve o Contrato no Direito brasileiro, a se
lhe emprestar tal afeitada e incongruente interpretação ?
Assim, hei que o Judiciário não pode criar cláusula contratual, ou
deferir medida não contemplada no ajuste.
Demais disso, aqui não houve EXCLUSÃO DE MOLÉSTIA coberta
senão de tratamento e pelo qual a A. não pagou.
O MÉTODO ABA, conquanto cristalizado na jurisprudência,
deverasmente há que ser afastado; não há prova alguma de sua eficácia e de custo
elevado, nem ao de leve está previsto nos cálculos atuariais que embasaram a
contratação, avultando recente posição nesse sentido, por parte do Núcleo de Apoio
Técnico do Poder Judiciário, posição essa recebida via e-mail desde a E. Presidência do
Tribunal Paulista
obedecida orientação do E. CONSELHO NACIONAL DE
JUSTIÇA.
MUSICOTERAPIA é atividade realizada com músicas, mais lúdica e
educacional que médica não é PROCEDIMENTO DE SAÚDE, e não pode ser
fornecido; ver posição da ANS a respeito, inviabilizado o deferimento Parecer no 39/
GEAS/GGRAS.
ACOMPANHAMENTO COM PSICOPEDAGOGO na escola é
atividade que não está coberta pelo Contrato ver ARESP do E. Ministro PAULO DE
TARSO SANSEVERINO, Agr em Recurso Especial no 1.445.980-PE no mesmo
sentido entendimento da Ministra ISABEL GALLOTI, ver ARESP 1.461.014-SP.
Porém, a exemplo do que se tem feito em psiquiatria, é válido o no de
sessões fixadas, e, se superado, haver a co-participação da parte segurada; nesse sentido
o precioso Aresto do Magnífico SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, que esta
pobríssima Relatoria vem de seguir sempre; ver Rec.Especial no 1.627.237-SO
Rel.Min.VILLAS BOAS CUEVA e ainda o Rec.Espec. no 1.511.640 Rel.MARCO
BELLIZZE.
Assim, ultrapassado o número de sessões contratualmente previstas,
incide a co-participação.
Quanto ao reembolso de valores, há que ser seguida a solução

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
alvitrada, sempre, por esta Câmara: REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO.
O
tratamento,
ademais,
há
que
ser
realizado
na
REDE
CREDENCIADA conforme o pacto.
PSICOPEDAGOGIA é atividade educacional não médica e não
pode ser deferida elevando às alturas o custo do atendimento.
Perlustrando o pacto, não pode esse ser estendido de forma a que tudo
esteja a cargo da Operadora. Será o caos a extensão da cobertura nesse patamar.
É o justo e o exato.
Função social do Contrato é uma coisa; sua extensão ilimitada, tal
como aqui, configura ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA.
Assim, repetindo, o apelo merece acatamento - para que a cobertura se
dê pela forma indicada no ajuste e com os acrescentamentos desta posição.
DEFERE-SE PROVIMENTO ao recurso.
L. B. Giffoni Ferreira
Relator Designado

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
VOTO No: 12115
AGRAVO DE INSTRUMENTO No: 2006492-76.2020.8.26.0000
AGRAVANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.
APELADO: M. G. M. (MENOR REPRESENTADO, NESTE ATO, POR SUA
GENITORA)
COMARCA: SÃO PAULO
MM. JUIZ “A QUO”: ALEXANDRE BATISTA ALVES
DECLARAÇÃO DE VOTO VENCIDO
Ouso divergir, com a devida vênia, da opinião da maioria da Turma
Julgadora, pois pelo meu voto, nego provimento ao Recurso, mantendo a respeitável
Decisão agravada que deferiu a tutela para compelir a Empresa Ré a autorizar e custear
integralmente o tratamento médico e terapias interdisciplinares especializada e
individualizada ao Autor, nos termos do pedido médico, sob pena de multa diária.
Cuida-se de Ação Cominatória com pedido de tutela de urgência
proposta por “M. G. M.”, menor representado por sua genitora, em face de “AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A”, objetivando, em suma, a
concessão de tutela de urgência para determinar que a Empresa Ré ora Agravante
providencie o necessário para que o Autor seja submetido ao tratamento médico e
terapias interdisciplinares especializadas e individualizadas ao Autor.
Na hipótese dos Autos, verifica-se que o Relatório Médico de fls.
30/31 (dos Autos principais) descreve a necessidade e a urgência para que o Autor ora
Agravante (que é menor de idade e portador da síndrome de autismo) realize o
tratamento médico especializado, consistente em psicologia, terapia ocupacional, terapia
ABA, fonoaudiologia, psicopedagogia, musicoterapia e acompanhamento terapêutico de
forma a lhe propiciar uma melhora na qualidade de vida com estimulações e
desenvolvimento na área cognitiva, motora e de linguagem.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Insta salientar que o Profissional Médico que prescreveu o
tratamento médico especializado é especialista em Pediatria. Até porque, compete ao
Médico especialista a escolha da melhor técnica a ser empregada.
A propósito, cumpre sempre lembrar a inafastável incidência das
Normas Consumeiristas ao caso em tela, nos termos da Súmula no 608 do Egrégio
Superior Tribunal de Justiça.
Por outro lado, no que tange ao pedido subsidiário de exclusão de
cobertura em relação à musicoterapia, auxiliar terapêutico em sala de aula e
psicopedagogia, melhor sorte também não assiste a Ré ora Agravante, isto porque o fato
de não constarem no Rol da ANS não é justificativa para a recusa da cobertura.
Ademais, oportuno destacar o teor da Súmula no 102 deste Egrégio
Tribunal de Justiça, “in verbis”:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou
por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Sendo assim, vislumbra-se a presença dos requisitos autorizadores da
antecipação de tutela, a justificarem a concessão da tutela de urgência, para determinar
que a Empresa Agravada autorize e custeie integralmente o tratamento médico e
terapias interdisciplinares especializadas e individualizadas ao Autor, nos termos do
Relatório da Médica do Agravado, pois além de estar em risco a proteção da saúde, bem
jurídico especialmente relevante, que deve ser priorizado em detrimento de qualquer
outro, a medida concedida é passível de reversão, pois eventuais prejuízos suportados
pela Empresa Agravante serão de ordem exclusivamente patrimonial.
Portanto, considerando que a negativa de cobertura poderá acarretar
sérios riscos à saúde do Agravado, é imperiosa a manutenção, por ora, da concessão da
tutela de urgência pleiteada, porquanto presentes os pressupostos do artigo 300, do
Código de Processo Civil.
Ante o exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao Agravo
de Instrumento interposto, mantendo na íntegra a respeitável Decisão agravada, pelos

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
próprios e jurídicos fundamentos já na oportunidade explicitados.

PENNA MACHADO
Relatora (vencida)

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Este documento é cópia do original que recebeu as seguintes assinaturas digitais:
Pg. inicial
Pg. final
Categoria
Nome do assinante
Confirmação
1
5
Acórdãos
Eletrônicos
LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
1002ED88
6
8
Declarações de
Votos
MONICA SALLES PENNA MACHADO
100AE6A8
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
2006492-76.2020.8.26.0000 e o código de confirmação da tabela acima.