Tribunal: TJSP
Processo: 1022419-61.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-29
Data de publicação: 2020-08-06

Ementa:
Apelação - Plano de saúde - Sentença de procedência, afastando-se o aumento por faixa etária aplicado à requerente – Inconformismo - Acolhimento parcial - Contrato firmado em 03/12/1998, não adaptado - Plano anterior à Lei 9.656/98, devendo-se seguir o que consta no contrato, respeitadas quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade

Ementa:

Apelação - Plano de saúde - Sentença de procedência, afastando-se o aumento por faixa etária aplicado à requerente – Inconformismo - Acolhimento parcial - Contrato firmado em 03/12/1998, não adaptado - Plano anterior à Lei 9.656/98, devendo-se seguir o que consta no contrato, respeitadas quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS - Tese definida pelo C. Superior Tribunal de Justiça para o Tema 952, no âmbito do REsp no 1.568.244/RJ – No caso concreto o reajuste fere o dever de informação do art 6o do CDC – Ausência de prova de que a cláusula de reajuste por faixa etária têm base atuarial idônea - Expurgo dos reajustes que se mantém - Necessidade, no entanto, de recálculo do valor do prêmio, por perícia a ser realizada no cumprimento de sentença, nos termos constantes dos itens 8 e 9 do Repetitivo - Reconhecimento, desde logo, da abusividade dos aumentos anuais cumulativos de 5%, a partir do mês em que os segurados venham a completar 72 anos de idade - Sentença parcialmente reformada mantendo o cancelamento dos reajustes, determinado o recálculo – Recurso parcialmente provido

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000617618
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1022419-61.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelada LIGIA MARIA ASSUNCAO DOS
SANTOS.
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao
recurso. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente) e ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 29 de julho de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1022419-61.2018.8.26.0100 -Voto no
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Apelação Cível no 1022419-61.2018.8.26.0100
Apelante: Sul América Seguro Saúde S.A.
Apelado: Ligia Maria Assuncao dos Santos
Comarca: São Paulo
Voto no 20988
Apelação - Plano de saúde - Sentença de procedência,
afastando-se o aumento por faixa etária aplicado à
requerente
Inconformismo - Acolhimento parcial -
Contrato firmado em 03/12/1998, não adaptado - Plano
anterior à Lei 9.656/98, devendo-se seguir o que consta no
contrato, respeitadas quanto à abusividade dos percentuais
de aumento, as normas da legislação consumerista e,
quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da
Súmula Normativa no 3/2001 da ANS - Tese definida pelo
C. Superior Tribunal de Justiça para o Tema 952, no
âmbito do REsp no 1.568.244/RJ No caso concreto o
reajuste fere o dever de informação do art 6o do CDC
Ausência de prova de que a cláusula de reajuste por faixa
etária têm base atuarial idônea - Expurgo dos reajustes que
se mantém - Necessidade, no entanto, de recálculo do valor
do prêmio, por perícia a ser realizada no cumprimento de
sentença, nos termos constantes dos itens 8 e 9 do
Repetitivo - Reconhecimento, desde logo, da abusividade
dos aumentos anuais cumulativos de 5%, a partir do mês
em que os segurados venham a completar 72 anos de idade
-
Sentença
parcialmente
reformada
mantendo
o
cancelamento dos reajustes, determinado o recálculo

Recurso parcialmente provido
A sentença de págs 250/254, cujo relatório
se adota, julgou procedentes os pedidos da autora para
determinar a exclusão dos reajustes aplicados por mudança de
faixa etária da autora após ter esta completado 61 anos de idade,
recalculando-se o valor das mensalidades, e para condenar a ré a
restituir os valores pagos a maior, observada a prescrição trienal
desta pretensão.
Condenou a ré, ainda, nas custas e

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despesas processuais, e honorários advocatícios de 10% sobre o
valor da condenação atualizado.
Inconformada a ré apela, págs. 257/276,
pugnando
pela
reforma
da
decisão
para
julgar
a
ação
improcedente, com inversão da verba honorária.
Defende a legalidade do reajuste aos 61 e
66 anos, que o contrato prevê o reajuste por mudança de faixa
etária, segundo percentuais expressos, afirma ter cumprido os
requisitos do Resp. 1.568.244-RJ.
Nega abusividade ou aleatoriedade dos
índices aplicados, porque os índices obedecem aos ditames do
contrato e da ANS.
Sustenta que os índices decorrem de
estrutura atuarial devidamente documentada e chancelada pela
ANS quando autorizou a comercialização dos planos, e que as
notas técnicas comprovam que os reajustes aplicados não seriam
aleatórios, mas decorrem da própria estrutura do contrato.
Por fim, pede para, caso sejam afastados
os reajustes pretendidos, seja realizada prova pericial atuarial para
apuração do novo valor.
Foram apresentadas contrarrazões, págs.
284/293
É o relatório.
Trata-se de ação declaratória de nulidade
de cláusula contratual c.c. com pedido de repetição de indébito,
visando seja afastada a aplicação da cláusula que permite reajuste
por faixa etária a partir dos 60 anos de idade.

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A sentença reconheceu a nulidade da
cláusula 15 do contrato que previa o reajuste por faixa etária, bem
como nulidade do índice de reajuste aplicado após os 61 anos de
idade, com determinação de recálculo e restituição dos valores
pagos a maior, observada a prescrição trienal, pelo que apela a ré.
O caso é de se dar parcial provimento ao
recurso.
O contrato foi firmado em 03/12/1998,
conforme páginas 49, não foi adaptado à lei de Plano de Saúde.
A
tese
definida
pelo
Colendo
Superior
Tribunal de Justiça para o Tema 952, no âmbito do REsp n.
1.568.244/RJ, Rel. o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva não
vedou o reajuste por faixa etária mesmo após os sessenta anos,
desde que observados os seguintes critérios: (I) haja previsão
contratual; (II) sejam observadas as normas expedidas pelos
órgãos governamentais reguladores; (III) não sejam aplicados
percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e
sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor
ou discriminem o idoso”.
Na ocasião, foram os planos de saúde
separados em três situações distintas, a saber: (I) planos
anteriores à Lei 9.656/98 (planos antigos, não regulamentados ou
não adaptados); (II) planos posteriores à Lei 9.656/98 (planos
novos, firmados ou adaptados entre 2/1/1999 e 31/12/2003), nos
quais deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução
CONSU no 6/1998 e (III) contratos novos firmados a partir de
01/01/2004, nos quais incidentes as regras da Resolução
Normativa no 63/2003 da ANS.

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Na hipótese dos autos, verifica-se que o
contrato da autora se submete à primeira categoria, na medida em
que firmado em 03/12/1998.
Nessa linha de raciocínio, segundo a tese do
representativo quanto aos reajustes das mensalidades dos planos
de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei 9.656/98
(contratos antigos e não adaptados), “deve-se seguir o que consta
no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de
aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à
validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no
3/2001 da ANS.”
Por sua vez, assim dispõe a Súmula 03/2001
da ANS: “Desde que esteja prevista a futura variação de preço por
faixa etária nos instrumentos contratuais, serão consideradas pela
ANS as tabelas de venda e tabelas de preço anexas ou referidas
nos textos contratuais informadas pelas operadoras, para fins de
verificação da previsão de variação por faixa etária prevista no
inciso IV do § 1o do art 35- E, da Lei no 9.656, de 1998” e ainda
que “Considerando a legislação específica para as sociedades
seguradoras, nos casos em que as cláusulas de variação de faixa
etária dos contratos já tenham sido submetidas à SUSEP antes da
edição da Medida Provisória no 1.908-18, de 1999, a ANS
dispensará
o
seguinte
tratamento:
a
Seguradoras:
Serão
consideradas previamente aprovadas desde que não tenha havido
restrição da SUSEP quanto às condições contratuais e Notas
Técnicas”.
Na hipótese dos autos, vê-se que a cláusula
15.1 do plano contratado pela autora (básico) prevê os seguintes

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percentuais de reajuste por faixa: até 17 anos (0,00%); de 18 a
45 anos (50,18%); de 46 a 55 anos (30,59%); de 56 a 60 anos
(48,26%); de 61 a 65 anos (32,52%); de 66 a 70 anos (36,56%)
e aos 71 anos (39,09%). pág. 149.
Além disso, consta da cláusula 16.3 que a
partir do mês em que o segurado venha a completar 72 anos de
idade, “seu prêmio mensal passará a ter aumentos anuais
cumulativos de 5%, calculados sobre a quantidade de US,
aumentos estes que serão sempre efetivados nos respectivos
meses de aniversário de nascimento do segurado.”
É certo que os percentuais de reajuste por
faixa etária estão expressamente previstos no contrato.
Contudo, forçoso reconhecer que não há
prova nos autos de que tais reajustes têm base atuarial idônea,
motivo pelo qual devem ser mesmo expurgados, conforme
decidido pela r. sentença ora questionada.
No julgamento do REsp 1.568244/RJ, ficou
estipulado que para os contratos antigos não adaptados, deve ser
observado o disposto no contrato, com observância do CDC na
análise da abusividade dos percentuais do aumento, e da Súmula
normativa 3/2001 da ANS, que trata em essência do dever de
informação.
No caso, o contrato não respeita referidas
disposições normativas.
O cálculo do premio é feito em percentual
que é aplicado sobre a quantidade de “USs”, o que implica na
impossibilidade de compreensão do valor pelo consumidor.

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Veja que o reajuste do valor da US é
previsto na clausula 17 e é calculado da seguinte forma:
IS = (REFMEDx0,4905) + (Sx0,0361) +
(DTx0,1846) + (DGx0,0721) + (MMx0,2167)
Onde:
REFMED
=
Variação
de
custos
dos
procedimentos médicos a ser divulgada pela AMB;
S = Variação dos Salários pagos pela
empresa, comprovadas através de acordos, convenções,
dissídios coletivos ou resultantes da política salarial;
DT = Variação dos custos das diárias, taxas
e demais serviços hospitalares, anunciados pelos hospitais
constantes da lista referencial de prestadores;
DG = Variação dos custos das despesas
gerais, de acordo com a variação do IGPM divulgado pela FGV;
MM = Variação dos custos dos materiais e
medicamentos, de acordo com a variação dos custos desses
produtos, calculada pela seguradora na forma deste item;
Ou seja, não há clareza alguma.
A formula não tem base atuarial e é
baseada em dados a serem apurados e divulgados por órgãos
diversos,
inclusive
pela
própria seguradora, sem qualquer
possibilidade de aferição pelo consumidor.
Assim, não observada a firmada pelo C.STJ
no REsp no1.568.244/RJ, segundo a qual é permitido o reajuste
por faixa etária, inclusive aquele aplicado aos idosos, mas que
deve respeitar, em especial para os contratos não adaptados, as

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normas do CDC, sobretudo o dever de informação.
E no caso em nenhum documento consta o
percentual de reajuste ou a forma de cálculo para se chegar ao
valor da mensalidade em caso de mudança de faixa etária.
Assim, ainda que haja previsão do reajuste
após 60 anos, como não consta a informação precisa acerca da
forma de cálculo do reajuste ou do percentual do reajuste, em
observância ao caso paradigma julgado pelo C. Superior Tribunal
de Justiça, a nulidade do reajuste por faixa etária deve ser
mantida.
Nesse
sentido,
inúmeros
são
os
precedentes deste E. Tribunal de Justiça. Confira-se:
“PLANO DE SAÚDE FAMILIAR ANTERIOR À
LEI
9.656/98
E
NÃO
ADAPTADO.
REAJUSTES ANUAL E POR FAIXA ETÁRIA.
DEVOLUÇÃO EM DOBRO DE VALORES.
Preliminar. Prescrição. Lapso trienal. Art.
206, § 3o, IV, CC. Pretensão fundada no
enriquecimento
sem
causa.
Repetição
simples somente dos valores cobrados a
partir de outubro de 2014. REsp repetitivo
1.360.969/RS. Sentença mantida. Mérito.
Insurgência
contra
sentença
de
improcedência. Reforma parcial. Reajustes
anuais autorizados pela ANS devem ser
mantidos.
Limitação
determinada,.
Reajustes por faixa etária devem seguir
entendimento firmado pelo E. STJ em sede
de recurso repetitivo (Tema 952): Nos

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planos
individuais
anteriores
à
Lei
9.656/1998 e não adaptados, cláusulas que
preveem
reajustes
não
são,
por
si,
abusivas.
Necessidade,
contudo,
de
previsão contratual e justificativa dos
ajustes
com
base
atuarial.
Inobservância.
Abusividade
verificada.
Exclusão determinada. Repetição simples
dos valores cobrados a maior. Danos
morais. Inocorrência. Ausência de abalo
indenizável. Sucumbência parcial. Recurso
parcialmente
provido”
(Apelação
no
1105534-14.2017.8.26.0100,
Rel.
Des.
Carlos Alberto de Salles, j. 25/09/2018).”
“SEGURO
SAÚDE.
Ação
declaratória
de
nulidade
de
reajuste
contratual
c.c.
indenização por danos materiais. Sentença
que afasta os reajustes por faixa etária a
partir dos 60 anos da segurada, prevalecendo
apenas os aumentos autorizados pela ANS
para planos individuais. Contrato da autora
individual e não adaptado. Pretensão de
reaver valores pagos a maior a título de
mensalidade. Incidência do prazo trienal
previsto no art. art. 206, § 3o, IV, do CC
(REsps nos 1.360.969/RS e 1.361.182/RS).
Critérios para a aferição da licitude de
reajustes por faixa etária delineados no REsp
1568244/RJ. Seguradora ré que não se
desincumbe do ônus de justificá-los.
Ilicitude do reajuste por faixa etária de 5% ao
ano
para
usuários
de
avançada
idade
sistematicamente reconhecida por esta Corte.
Precedentes.
Aumentos
por
faixa
etária
expurgados, mantidos apenas os autorizados

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pela ANS, nos termos do art. 35-E, §2o da Lei
no 9.656/98. Condenação da ré à restituição
dos valores pagos a maior, com correção
monetária e juros, observada a prescrição
trienal.
Ação
parcialmente
procedente.
RECURSO
DA
AUTORA
PARCIALMENTE
PROVIDO, DESPROVIDO O DA RÉ” (Apelação
no
1005680-91.2015.8.26.0011,
desta
relatoria, j. 19/06/2018).
Por outro lado, não se afigura viável a
exclusão pura e simples dos reajustes previstos para as últimas
faixas etárias.
Isso porque não se pode ignorar que, com o
aumento da idade, as pessoas naturalmente acabam utilizando
mais os serviços de saúde, conforme se observou no repetitivo.
Assim, considerando que não é possível,
desde logo, a fixação do valor do prêmio a ser pago pela
seguradora, por ausência de parâmetros certos e seguros, deve-se
recalcular o valor do prêmio, nos termos constantes dos itens 8 e
9 do Recurso Repetitivo:
“8.
A
abusividade
dos
aumentos
das
mensalidades de plano de saúde por inserção
do usuário em nova faixa de risco, sobretudo
de participantes idosos, deverá ser aferida
em cada caso concreto. Tal reajuste será
adequado
e
razoável
sempre
que
o
percentual
de
majoração
for
justificado
atuarialmente, a permitir a continuidade
contratual tanto de jovens quanto de idosos,
bem como a sobrevivência do próprio fundo

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mútuo e da operadora, que visa comumente
o lucro, o qual não pode ser predatório, haja
vista a natureza da atividade econômica
explorada:
serviço
público
impróprio
ou
atividade
privada
regulamentada,
complementar, no caso, ao Serviço Único de
Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.
9. Se for reconhecida a abusividade do
aumento praticado pela operadora de plano
de saúde em virtude da alteração de faixa
etária
do
usuário,
para
não
haver
desequilíbrio
contratual,
faz-se
necessária, nos termos do art. 51, § 2o,
do
CDC,
a
apuração
de
percentual
adequado e razoável de majoração da
mensalidade em virtude da inserção do
consumidor na nova faixa de risco, o que
deverá ser feito por meio de cálculos
atuariais na fase de cumprimento de
sentença”.
Assim, sendo, os valores devidos pela autora
a partir do implemento de 61 anos de idade, deverão ser apurados
na fase de liquidação.
A
perícia
deverá
ser
custeada
pela
seguradora, a quem incumbe demonstrar o valor equilibrado do
prêmio a ser pago.
A apuração de eventuais montantes pagos
em excesso deverão ser restituídos pela requerida, observada a

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prescrição trienal aplicável à espécie, nos moldes fixados na r.
sentença ora questionada.
Por outro lado, devido o reconhecimento,
desde logo, da abusividade dos aumentos anuais cumulativos de
5% a partir do mês em que os segurados venham a completar 72
anos de idade (cláusula 16.3).
Há de se convir que o percentual não possui
base atuarial, implicando aumento absolutamente desproporcional
e desarrazoado, onerando em demasia o consumidor idoso,
especialmente se considerada a incidência de reajustes de outras
naturezas.
Além disso, admitir tão elevado reajuste em
idade crítica significaria inviabilizar a continuidade do contrato por
parte do consumidor justamente na época em que dele mais
necessita.
Também nesse sentido:
“REVISÃO DE CONTRATO. Plano de saúde
individual. Prescrição trienal. Reajuste por
faixa etária das parcelas do prêmio do plano
de
saúde
de
modalidade
individual
ou
familiar. Legalidade, desde que previstos no
contrato as faixas etárias e os percentuais de
reajuste de forma clara. Inexistência de
vedação, pelo Estatuto do Idoso, ao reajuste
de mensalidades, por faixa etária, após o
implemento de 60 anos, desde que o
aumento não seja abusivo, desvinculado de
qualquer justificativa atuarial e não atue
como "cláusula de barreira", expulsando
indevidamente o idoso, do contrato, de forma
discriminatória. Necessidade de observância
de
parâmetros
para
o
reajuste
das
contraprestações, tais quais, (i) expressa

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previsão contratual; (ii) não serem aplicados
índices
de
reajuste
desarrazoados
ou
aleatórios; (iii) respeito às normas expedidas
pelos órgãos governamentais. Abusividade a
ser aferida no caso concreto, de acordo com a
tese firmada para os fins do art. 1.040 do
CPC/2015 (STJ, REsp 1568244). Valor correto
do
prêmio
apurável
em
liquidação
por
arbitramento, mediante perícia atuarial a ser
custeada pela seguradora e observada, desde
logo,
a
abusividade
da
previsão
de
aumentos anuais cumulativos de 5% a
partir dos 72 anos. Ação parcialmente
procedente. Recurso da ré parcialmente
provido, homologada a desistência do recurso
da
autora”
(Apelação
no
1014260-22.2015.8.26.0008, 1a Câmara de
Direito Privado, Rel. Des. Francisco Loureiro,
j. 11/05/2018”
De rigor, portanto a reforma parcial da r.
sentença.
Ante o parcial provimento do recurso, a
sucumbência fica mantida, não se aplic.ando o disposto no § 11o
do art. 85 do CPC
Ante o exposto dou parcial provimento ao
recurso, nos termos supra.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator

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