Tribunal: TJSP
Processo: 1013019-16.2018.8.26.0361
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rosangela Telles
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-12

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Paciente com baixa visão nos dois olhos e suspeita de glaucoma. Negativa de cobertura de exame de tomografia de coerência óptica (OCT). Alegação de não inclusão do rol da ANS. Inadmissibilidade. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas 608 do STJ e 102 deste E.TJSP. Expressa indicação médica. Rol de

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Paciente com baixa visão nos dois olhos e suspeita de glaucoma. Negativa de cobertura de exame de tomografia de coerência óptica (OCT). Alegação de não inclusão do rol da ANS. Inadmissibilidade. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas 608 do STJ e 102 deste E.TJSP. Expressa indicação médica. Rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo. Abusividade caracterizada. DANO MORAL. Ocorrência. A grave doença já traz em si uma carga negativa ao paciente dela acometido. Majorar essa dor com a angústia da negativa do exame adequado para constatar possível evolução da patologia e possibilitar seu agravamento é negar o objeto social da empresa criada com o escopo de dar atendimento à saúde dos contratantes. Suspeita de doença que se não tratada adequadamente pode conduzir à cegueira. Majoração da indenização para se compatibilizar com os valores comumente adotados por esta C. Corte em casos semelhantes. Sentença reformada em parte. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários advocatícios devidos ao patrono da parte autora, segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000087540
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1013019-16.2018.8.26.0361, da Comarca de Mogi das Cruzes, em que é apelante/apelado
NOTREDAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, é apelada/apelante ALESSANDRA
APARECIDA DE JESUS (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 2a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso da ré e Deram
provimento em parte ao recurso da autora. V.U.", de conformidade com o voto do Relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOSÉ
CARLOS FERREIRA ALVES (Presidente) e HERTHA HELENA DE OLIVEIRA.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020
ROSANGELA TELLES
RELATORA
Assinatura Eletrônica

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
VOTO No: 15722
APELAÇÃO No: 1013019-16.2018.8.26.0361
APELANTES: NOTREDAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A E ALESSANDRA
APARECIDA DE JESUS
APELADOS: OS MESMOS
COMARCA: MOGI DAS CRUZES
JUIZ: EDUARDO CALVERT
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE
SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Paciente com baixa
visão nos dois olhos e suspeita de glaucoma. Negativa de
cobertura de exame de tomografia de coerência óptica (OCT).
Alegação de não inclusão do rol da ANS. Inadmissibilidade.
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas
608 do STJ e 102 deste E.TJSP. Expressa indicação médica. Rol
de
procedimentos
da
ANS
meramente
exemplificativo.
Abusividade caracterizada. DANO MORAL. Ocorrência. A grave
doença já traz em si uma carga negativa ao paciente dela
acometido. Majorar essa dor com a angústia da negativa do exame
adequado para constatar possível evolução da patologia e
possibilitar seu agravamento é negar o objeto social da empresa
criada com o escopo de dar atendimento à saúde dos contratantes.
Suspeita de doença que se não tratada adequadamente pode
conduzir à cegueira. Majoração da indenização para se
compatibilizar com os valores comumente adotados por esta C.
Corte em casos semelhantes. Sentença reformada em parte.
SUCUMBÊNCIA.
Majoração
dos
honorários
advocatícios
devidos ao patrono da parte autora, segundo as disposições do art.
85, §11, do CPC/2015. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E
RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r. sentença de fls.
315/318 que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial,
confirmando a tutela provisória outrora concedida, para condenar a ré a autorizar a
realização do exame de tomografia de coerência óptica e a pagar R$4.000,00 à autora a
título de danos morais. Sucumbente, à ré também caberá o pagamento das custas,

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
despesas processuais e honorários advocatícios ao patrono da autora, os últimos fixados
em 15% do valor da condenação.
Inconformada, sustenta a ré que a prescrição médica não está prevista
no rol de procedimentos e eventos da saúde da ANS. Ademais, aduz que o exame
solicitado possui caráter eletivo; por isso, a negativa de cobertura não se revela abusiva.
Além disso, faz-se necessário garantir o equilíbrio econômico-financeiro no contrato
coletivo.
No
restante,
afirma
que
inexistiram
danos
morais
indenizáveis.
Subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório. Busca a reforma da r.
sentença.
A autora, por sua vez, interpôs recurso adesivo, requerendo, em
síntese, a majoração da indenização pelos danos extrapatrimoniais sofridos.
Recursos regularmente processados, com a apresentação de
contrarrazões a fls. 339/346 e 359/364.
Houve oposição ao julgamento virtual (fls. 368).
É o relatório.
Inicialmente, cumpre ressaltar que a r. sentença guerreada foi proferida
sob a égide do Código de Processo Civil de 2015. Quando da publicação do decisum, já
vigia a Lei n. 13.105/2015, de sorte que as disposições desta legislação devem ser
observadas.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de
indenização por danos morais ajuizada por ALESSANDRA APARECIDA DE JESUS em
face de NOTREDAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A.
Aduziu a autora na exordial que é beneficiária de plano de saúde
operado pela ré. Foi diagnosticada com baixa visão em ambos os olhos, o que levou seu
médico a acreditar em possível quadro de glaucoma. Para a realização adequada do

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
diagnóstico e início do tratamento, foi prescrito exame de tomografia e coerência óptica
(OCT). A ré, por sua vez, se negou à cobertura, por não constar do rol de exames
obrigatórios da ANS (fls. 16/17). Daí a propositura da presente demanda.
O MM. Juízo a quo houve por bem julgar parcialmente procedentes os
pedidos, ensejando a interposição de recursos por ambas as partes.
O contrato em questão se submete às regras da Lei no 8.078/90,
consoante o disposto na Súmula 608 do STJ, verbis:
Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de
plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas sempre
em favor do consumidor, considerando-se abusivas aquelas que preveem, de forma
genérica, a exclusão do exame médico necessário ao beneficiário.
Nessa esteira, não pode prevalecer a recusa da ré, sob a alegação de
que o exame solicitado não consta do rol de diretrizes da ANS, porquanto compete ao
médico indicar o tratamento mais adequado e eficiente ao seu paciente. Ademais, o rol
da ANS é meramente exemplificativo.
O tema, inclusive, já se encontra sumulado por este E. Tribunal de
Justiça. Confira-se:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Vale destacar, nesse sentido, os seguintes julgados:
APELAÇÃO Plano de Saúde - Ação de Obrigação de Fazer Autor portador
de degeneração macular devido a danos na retina Alegação de negativa

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
indevida da ré para a realização de exame de tomografia de coerência óptica
- Tutela antecipada concedida Sentença de procedência, para confirmar a
tutela concedida e condenar a ré na obrigação de realizar o exame, bem como
no pagamento de danos morais Inconformismo da ré, alegando, basicamente,
ausência de cobertura contratual, o não preenchimento dos requisitos das
Diretrizes de Utilização da ANS, a não configuração dos danos morais e o
excessivo valor arbitrado em R$ 5.000,00, devendo ser reduzido para R$
1.000,00 Descabimento - Cabe ao médico que acompanha o paciente, e
não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou
equipamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo
prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa
da ré é ilegal- Danos morais devidos- Valor fixado que não se mostra
excessivo

Recurso
desprovido.

(TJSP,
Apelação
no
1041432-10.2017.8.26.0576, Rel. Des. José Aparício Coelho Prado Neto, 9a
Câmara de Direito Privado, j. 30/04/2019) (g.n)
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DEGENERAÇÃO MACULAR
RELACIONADA À IDADE (DMRI) SECA. GLAUCOMA. TOMOGRAFIA DE
COERÊNCIA ÓPTICA MONOCULAR. Insurgência contra sentença de
procedência. Sentença mantida. Negativa de cobertura. "Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS" (Súmula 102, TJSP;
Enunciado 29, 3a Câmara de Direito Privado). Dano moral. Negativa abusiva
gera dano moral indenizável, em valor adequadamente fixado, que não
comporta redução. Recurso desprovido. (TJSP; Apelação no 1022479-
92.2017.8.26.0577, Rel. Des. Carlos Alberto de Salles, 3a Câmara de Direito
Privado, j. 09/10/2018) (g.n)
Portanto, em havendo expressa indicação médica (fls. 14), revela-se
abusiva a negativa de cobertura ao exame solicitado.
No que tange ao pedido de indenização, imperioso observar que a
doença já traz em si uma carga negativa ao paciente dela acometido. Majorar essa dor
com a angústia da negativa do exame adequado para constatar possível evolução da
patologia e possibilitar seu agravamento é negar o objeto social da empresa criada com
o escopo de dar atendimento à saúde dos contratantes. Ademais, com a negativa, o
paciente se vê à margem do sistema contratado para atendê-lo nas situações adversas.
Nota-se a prescrição médica juntada a fls. 14 esclarece que a autora
apresentava “baixa visão em ambos os olhos mesmo tentando a melhor refração”,
existindo indicativos de glaucoma (doença que, se não tratada adequadamente, pode
conduzir à cegueira). Justamente por essa razão o exame foi solicitado, para

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
“diagnóstico e posterior conduta”.
Sendo assim, uma vez que a evolução da doença poderia ser
constatada pelo meio solicitado, a resistência da ré colocou a autora em indesejável
situação de risco.
Inegável, portanto, o dever de indenizar pelo dano extrapatrimonial
causado.
Não resta dúvida de que a sanção imposta pelo dano moral tem duplo
caráter, o ressarcitório e o punitivo.
Na função ressarcitória, considera-se a pessoa da vítima do ato lesivo e
a gravidade objetiva do dano que ela sofreu1. Na função punitiva, ou de desestímulo do
dano moral, os olhos se voltam para aquele que teria cometido da falta, de sorte que o
valor indenizatório represente uma advertência, um sinal de que tal ato não deve tornar a
ocorrer.
Vale dizer, a difícil tarefa de quantificar o valor a ser arbitrado deve ser
de tal ordem, que repare o mal causado a quem pede e de certa forma desestimule o
causador desse mal, a reincidir, isto é, o incentive a cumprir com o seu papel na
sociedade, sem, contudo, gerar o enriquecimento sem causa da parte lesada.
Na origem, a indenização foi fixada em R$4.000,00. Tal quantia não
está de acordo com o padrão adotado por esta C. Corte em casos semelhantes2.
No caso concreto, considerando os parâmetros mencionados, reputo
adequada a majoração da indenização para R$ 6.000,00.
Destarte, de rigor a reforma da r. sentença apenas para aumentar o
valor da indenização.
Finalmente, considerando que o r. decisum combatido foi proferido na
vigência do Novo Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios do
1 Antônio Jeová dos Santos, Dano Moral Indenizável, Lejus Editora, 1.997, p. 62.
2 Apelação no 1028093-44.2018.8.26.0577, Rel. Des. Rosangela Telles, 2a Câmara de Direito Privado, j.
03/09/2019; Apelação no 1004250-74.2018.8.26.0278, Rel. Des. Manoel Ribeiro, 9a Câmara de Direito
Privado, j. 19/08/2019; Apelação no 1052797-34.2017.8.26.0100, Rel. Des. Angela Lopes, 9a Câmara de
Direito Privado, j. 30/10/2017

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
patrono da autora para 20% sobre o valor da condenação, nos termos art. 85, do §11, do
CPC/2015.
Alerto ser desnecessária a oposição de embargos de declaração
para fins de prequestionamento, na medida em que toda a matéria questionada
está automaticamente prequestionada.
Posto isso, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao recurso da ré e
DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da autora.
ROSANGELA TELLES
Relatora