Tribunal: TJSP
Processo: 1000159-10.2020.8.26.0588
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Miguel Brandi
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-17
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – Ação de indenização por danos materiais e morais – Sentença de procedência – Recurso da ré – Paciente portador de Paraparesia Espástica, que necessita realizar Exame de Sequenciamento Exoma – nuclear e mitocondrial, negado pela requerida – Doença cuja cobertura de tratamento médico está prevista contratualmente, sendo ilegal a recusa – Custeio integral

Ementa:

PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – Ação de indenização por danos materiais e morais – Sentença de procedência – Recurso da ré – Paciente portador de Paraparesia Espástica, que necessita realizar Exame de Sequenciamento Exoma – nuclear e mitocondrial, negado pela requerida – Doença cuja cobertura de tratamento médico está prevista contratualmente, sendo ilegal a recusa – Custeio integral devido – Dano moral caracterizado – Indenização – RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001034186
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1000159-10.2020.8.26.0588, da Comarca de São Sebastião da Grama, em que é
apelante UNIMED SÃO JOSÉ DO RIO PARDO - COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO, são apelados ARTHUR NAHIME MELCHIORI
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S))
e
ALEX
COSTA
MELCHIORI
(REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente sem voto), LUIS MARIO GALBETTI E MARY GRÜN.
São Paulo, 17 de dezembro de 2020.
MIGUEL BRANDI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1000159-10.2020.8.26.0588 -Voto no
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VOTO No: 2020/34797
APELAÇÃO No: 1000159-10.2020.8.26.0588
COMARCA: SÃO SEBASTIÃO DA GRAMA
APELANTE: UNIMED SÃO JOSÉ DO RIO PARDO COOPERAIVA DE
TRABALHO MÉDICO
APELADOS: ARTHUR NAHIME MELCHIORI (menor representado)
JUÍZA : VALÉRIA CARVALHO DOS SANTOS
PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Ação de
indenização por danos materiais e morais
Sentença de
procedência
Recurso da ré
Paciente portador de
Paraparesia Espástica, que necessita realizar Exame de
Sequenciamento Exoma nuclear e mitocondrial, negado
pela requerida
Doença cuja cobertura de tratamento
médico está prevista contratualmente, sendo ilegal a recusa
Custeio integral devido
Dano moral caracterizado

Indenização RECURSO IMPROVIDO.
Cuida-se de apelação interposta contra sentença
proferida em ação de indenização por danos materiais e morais proposta
por ARTHUR NAHIME MELCHIORI, menor representado por seu
genitor em face de UNIMED DE SÃO JOSÉ DO RIO PARDO
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgada procedente para
declarar nula de pleno direito as cláusulas limitativas de cobertura de
procedimentos e eventos previstos no rol vigente à época do evento, por
serem abusivas, bem como para condenar a ré ao pagamento da
importância despendida com a realização do exame médico solicitado,
corrigida da data do desembolso e acrescida de juros de mora de 1% ao
mês, a partir da citação e ao pagamento de R$ 5.000,00, a título de
indenização por danos morais, corrigidos monetariamente a partir da
sentença e acrescida de juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação.
Em razão da sucumbência, condenou a ré ao
pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios

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de 20% do valor da condenação.
Apela a ré (fls. 277/298), sustentando a reforma do
julgado. Em suas razões, aduz não ser obrigada a fornecer tratamento de
procedimento fora do rol da ANS, sendo esse o entendimento recente do
STJ, no julgamento do REsp. 1733013/PR.
Entende que deve ser observado o princípio do pacta
sunt servanda e que o contrato firmado entre as partes deve ser
privilegiado, pois suas cláusulas estão plenamente adequadas à
legislação e ao Código de Defesa do Consumidor.
Insurge-se, também, contra a condenação ao
pagamento de indenização por danos morais, e subsidiariamente, pede a
redução do quantum.
Dada a oportunidade de contrariedade, o recurso foi
contrarrazoado (fls. 304/317).
Este processo chegou ao TJ em 16/09/2020, sendo a
mim distribuído em 22/09/2020, com vista ao Ministério Público na
mesma data, que opinou pelo não provimento do recurso (fls. 326/338).
Nova conclusão em 13/11/2020 (fls. 339).
Caso estudado e voto concluído em 25/11/2020.
É o relatório.
Admito o recurso, porque tempestivo e preparado
(fls. 299/301).
A controvérsia que emerge dos autos gira em torno
do alcance da cobertura do plano de assistência à saúde fornecido pela
ré ao autor Arthur (menor, nascido em 31/05/2016), portador de
Paraparesia Espástica (CID G80.1), sendo-lhe indicado a realização de

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Exame de Sequenciamento Exoma nuclear e mitocondrial (fls. 29),
negado pela ré, ao argumento de que tal procedimento não possuiria
cobertura obrigatória, por não constar do rol de Procedimentos da ANS
(fls. 30).
Sem razão, contudo.
Cumpre notar, desde logo, que o contrato entre as
partes encerra a hipótese de uma relação de consumo, sendo de rigor a
incidência da Lei no 8.078/90, conforme, aliás, determina o enunciado
pela Súmula n. 469 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
De ver-se que a liberdade de contratar deve ser
exercida em razão e nos limites da função social do contrato, cabendo
interpretar, de maneira favorável ao aderente, as cláusulas de contrato de
adesão.
Ademais, os contratantes são obrigados a guardar na
conclusão e na execução do contrato os princípios de probidade e boa-
fé, sendo nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do
aderente a direito resultante da natureza do negócio.
Nesse passo, à míngua de exclusão contratual da
doença que acomete o autor, não se justificava a limitação da cobertura
dos tratamentos a ele indicados.
Sobreleva notar que este Tribunal há muito se
posicionou no sentido de que, existindo expressa indicação médica para
tratamento ou medicamento, não pode o plano de saúde negá-lo ao
consumidor.

Nesse diapasão, têm-se os seguintes entendimentos
sumulados:
“Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames

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associados a enfermidade coberta pelo contrato, não
prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva
a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS.”
É de se ressaltar, ainda, que o rol de coberturas
obrigatórias da ANS se refere a coberturas mínimas, funcionando
apenas como orientador das prestadoras de serviços de saúde.
Por
outro
lado,
um
catálogo
de
natureza
administrativa, como o rol de procedimentos da ANS, ou manual do
usuário, ou mesmo o contrato, não tem como contemplar todos os
avanços da ciência, muito menos esgotar todas as moléstias, todos os
métodos de tratamentos, exames, medicamentos ou meios curativos que
possam ser usados com base científica.
Assim, limitar a atuação dos profissionais da
medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como
impedir o acesso de beneficiários de plano de saúde a tratamentos
obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos
especialistas, seria tornar o contrato totalmente inócuo, uma vez que as
pessoas contratam plano de saúde ou seguro-saúde a fim de terem
assistência médica e tratamento e de se verem amparados na proteção de
sua saúde e vida.
Por isso não é demais lembrar que o contrato
entabulado entre as partes, tratando-se de direitos fundamentais da
pessoa humana, não pode ficar adstrito às regras normais dos contratos
de natureza civil ou comercial. A saúde e a vida das pessoas são bens
jurídicos que não podem ser relegados ao segundo plano, em virtude de

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questões econômicas.
Em caso análogo ao destes autos, assim se
posicionou esta Corte de Justiça:
“Ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais e
pedido de antecipação de tutela Plano de saúde Beneficiário
portador de Esclerose Lateral Amiotrófica ELA Aplicação do
Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 desta C.
Corte de Justiça Impossibilidade de discussão pelo plano de
saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico
assistente Análise do tratamento que deve ser feita
exclusivamente pelo médico assistente Necessidade de
cobertura integral do procedimento recomendado Verificação
do equilíbrio do contrato Danos morais caracterizados
Dissabor que supera o mero aborrecimento - Importe
arbitrado em R$ 5.000,00 Recurso provido em parte”
(Apelação n. 1009925-60.2018.8.26.0361, rel. Des. Marcia
Dalla Déa Barone, D.J. 10.01.2019).

Desse modo, o reembolso dos valores despendidos
com os tratamentos indicados ao paciente deverá ser mesmo integral,
considerando a recusa de cobertura e o quadro em que ele se encontrava.
Por fim, certo é que o autor sofreu dano moral,
embora realmente não tenha ficado sem tratamento, isso somente
ocorreu porque seu genitor angariou recursos para custear de forma
particular a realização dos exames.
Evidente que tais fatos geram, inquestionavelmente,
abalo psicológico, potencializando o sofrimento da vítima que já
padece, certamente, com os desdobramentos decorrentes da própria
moléstia.
A ofensa teve intensidade suficiente para tipificar o

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dano moral indenizável, ultrapassando, por óbvio, o patamar de mero
desconforto típico da vida cotidiana.
A indenização deve, a um só tempo, recompensar a
vítima e inibir o ofensor, servindo-lhe de desestímulo a idênticas
condutas. O arbitramento do dano moral fica a critério do julgador, que
deve pautar-se pelo cuidado de não levar o ofensor à ruína e nem o
ofendido ao fácil enriquecimento.
No caso, considerando a realidade das partes e a
gravidade dos fatos, a indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil
reais) é razoável e está de acordo com os parâmetros adotados por esta
Câmara para casos análogos
Diante dessas considerações, pelo meu voto, NEGO
PROVIMENTO ao recurso.
Deixo de fixar honorários advocatícios recursais em
respeito ao limite imposto pelo art. 85, § 11o, do CPC.
MIGUEL BRANDI
Relator