Tribunal: TJSP
Processo: 1052849-59.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Clara Maria Araújo Xavier
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-11
Data de publicação: 2020-11-12

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer julgada procedente para condenar a requerida a custear integralmente os procedimentos de oclusão traqueal fetal guiada por endoscopia, posterior retirada do balão do feto (desoclusão traqueal fetal por via endoscópica ou fetoscopia) e o parto da autora, incluindo internação, materiais, exames, honorários médicos e outra despesas inerentes ao

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer julgada procedente para condenar a requerida a custear integralmente os procedimentos de oclusão traqueal fetal guiada por endoscopia, posterior retirada do balão do feto (desoclusão traqueal fetal por via endoscópica ou fetoscopia) e o parto da autora, incluindo internação, materiais, exames, honorários médicos e outra despesas inerentes ao tratamento, no Hospital e Maternidade ProMatre Paulista e com equipe médica que assiste a beneficiária, sob pena de multa diária de R$1.000,00, limitada a R$50.000,00. Inconformismo. Não acolhimento. Plano de saúde que pode definir quais doenças serão cobertas, mas não a forma de tratamento, tendo prevalência a prescrição médica. Aplicação das súmulas 102 e 96 deste E. Tribunal de Justiça. Requerida que teve a oportunidade de comprovar que possuía em sua rede credenciada médicos capacitados a realizar os procedimentos em questão. Não o fez, razão pela qual correta a determinação da r. sentença no sentido de que deverá arcar com os custos das cirurgias em sua integralidade. Sentença mantida.
RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000925128
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1052849-59.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante UNIMED
GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelada
KELLY CRISTINA VIEIRA LIMA SCHNEIDER.
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U. sustentou
oralmente o advogado Marcio Alexandre Cavenague.", de conformidade com o voto do
Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente sem voto), SALLES ROSSI E PEDRO DE
ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO.
São Paulo, 11 de novembro de 2020
CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
Apelação Cível no 1052849-59.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 7.437
Apelação no 1052849-59.2019.8.26.010
Apelante: Unimed Grande Florianópolis Cooperativa de Trabalho Médico
Apelada: Kelly Cristina Vieira Lima Schneider
Comarca: São Paulo
Voto no 7.437
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de
fazer julgada procedente para condenar a requerida a
custear integralmente os procedimentos de oclusão traqueal
fetal guiada por endoscopia, posterior retirada do balão do
feto (desoclusão traqueal fetal por via endoscópica ou
fetoscopia) e o parto da autora, incluindo internação,
materiais, exames, honorários médicos e outra despesas
inerentes ao tratamento, no Hospital e Maternidade
ProMatre Paulista e com equipe médica que assiste a
beneficiária, sob pena de multa diária de R$1.000,00,
limitada a R$50.000,00. Inconformismo. Não acolhimento.
Plano de saúde que pode definir quais doenças serão
cobertas, mas não a forma de tratamento, tendo prevalência
a prescrição médica. Aplicação das súmulas 102 e 96 deste
E. Tribunal de Justiça. Requerida que teve a oportunidade
de comprovar que possuía em sua rede credenciada
médicos capacitados a realizar os procedimentos em
questão. Não o fez, razão pela qual correta a determinação
da r. sentença no sentido de que deverá arcar com os custos
das cirurgias em sua integralidade. Sentença mantida.
RECURSO DESPROVIDO.
Vistos.
Trata-se de recurso de apelação (fls. 327/363)
interposto por Unimed Grande Florianópolis Cooperativa de Trabalho
Médico, contra a r. sentença de fls. 322/325, cujo relatório se adota, que nos
autos de ação de obrigação de fazer que lhe foi ajuizada por Kelly Cristina

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Vieira Lima Schneider, julgou procedente o pedido para, “em confirmação da
tutela de urgência, condenar a ré na obrigação de custear integralmente os
procedimentos de oclusão traqueal fetal guiada por endoscopia, posterior
retirada do balão do feto (desoclusão traqueal fetal por via endoscópica ou
fetoscopia) e o parto da autora, incluindo internação, materiais, exames,
honorários médicos e outra despesas inerentes ao tratamento, no Hospital e
Maternidade ProMatre Paulista e com equipe médica que assiste a
beneficiária, sob pena de multa diária de R$1.000,00, limitada a
R$50.000,00. Arcará a ré com as custas, despesas processuais e honorários
advocatícios fixados em 10% do valor da causa. P.R.I.C.”
Pleiteia a apelante a reforma da r. sentença. Argumenta
que o procedimento em discussão não possui cobertura contratual, eis que
não está previsto no Rol de procedimentos da ANS. Destaca que, para o caso
da apelada, há tratamento coberto pelo plano de saúde, afirmando que o
contrato é claro ao delimitar que a cobertura contratual se restringe à rede
credenciada.
Por outro lado, argumenta que “através do site
institucional do Hospital ProMatre (local no qual fora realizado o
procedimento), é possível verificar quais planos de saúde são atendidos
naquela unidade hospitalar, não havendo previsão de atendimento para o
plano da apelante Unimed Grande Florianópolis, mas somente de outras
Unimed ́s, pessoas jurídicas distintas e que não guardam qualquer relação
com a apelante”. (fls. 346). Refere que, embora o caso envolva procedimento
realizado em período gestacional, não resta caracterizada a situação de
urgência prevista no artigo 35, inciso II da Lei 9.656/98 (complicações no
processo gestacional).

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Insiste,
ainda,
no
caráter
experimental
do
procedimento de oclusão traqueal fetal endoscópica, defendendo a
necessidade de se afastar o entendimento exarado pela magistrada
sentenciante no sentido de que a cirurgia não poderia ser realizada pelo
método convencional em razão do risco de morte do feto, na medida em que
“há técnicas cobertas pelo plano de saúde, cuja eficácia é (sic)
comprovada”.
Pugna pela reforma da sentença e, na eventualidade,
caso mantida a obrigação principal, para que seja reconhecida a
responsabilidade da apelante em arcar com os custos do procedimento, que
deverá ficar limitada aos valores de sua tabela de referência.
Contrarrazões ofertadas às fls. 369/390.
Oposição ao julgamento virtual manifestada à fls. 402.
É, em síntese, o relatório.
Tempestiva, a apelação é recebida nos seus regulares
efeitos, exceto no que toca à confirmação da tutela, nos termos do artigo
1.012, §1o, inciso V do CPC.
Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por
Kelly em face da Unimed Grande Florianópolis, ora apelante. Narra a autora
ser beneficiária de plano de saúde Unimed com abrangência nacional e
explica que se encontra em período gestacional, com o feto alcançando 25
semanas. Refere ter recebido diagnóstico de hérnia diafragmática fetal direita
grave, devendo ser submetida a uma série de procedimentos e cirurgia
(oclusão traquela fetal e fetoscopia), impreterivelmente, até o dia 12.06.2019,
sob pena de óbito fetal em percentual próximo a 100%. Argumenta que teve

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o seu pedido negado, porque os procedimentos em questão não estão no Rol
da ANS. Discorre acerca da Súmula 102 deste E. TJSP, argumentando que a
Unimed não possui equipe para a realização do procedimento em sua cidade,
o que a obriga a custear em local e com equipe não credenciados. Daí o
ajuizamento da ação.
A tutela foi deferida às fls. 51/52, tendo a sentença de
fls. 322/325 julgado procedentes os pedidos formulados, nos termos
supratranscritos, com o que não se conforma a requerida.
Sem razão, contudo.
Trata-se,
à
evidência,
de
relação
jurídica
que envolve a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme
dispõe a Súmula 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão.”
Desta feita, há de se convir que as cláusulas contratuais
devem ser interpretadas em favor da parte hipossuficiente, visando o
estabelecimento do equilíbrio contratual.
Pois bem.
Cediço que a jurisprudência do Colendo Superior
Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o plano de saúde pode definir
quais doenças serão cobertas, mas não a forma de tratamento, tendo
prevalência a prescrição médica. A questão se encontra inclusive sumulada
neste E. Tribunal de Justiça. Confira-se:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
(Súmula 102)

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“Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não
prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
(Súmula 96)
Ainda que assim não fosse, a alegação da requerida no
sentido de que o procedimento em questão é eletivo e, ainda, que poderia ser
realizado pelo método convencional é tal qual ponderado pela julgadora a
quo absolutamente vaga e sem base científica. No pormenorizado relatório
médico de fls. 25/29, foi esclarecido que “ O feto da paciente Sra. Kelly
Cristina Vieira Lima Schneider apresenta hérnia diafragmática direita
grave, contendo alças intestinais e lobo direito do fígado. RPC: 0,5 (O/E
RPC : 31,36). Esta condição se associa a risco de óbito pós-natal próximo
de 100% se a conduta expectante durante a gestação for adotada. Portanto,
optou-se pela oclusão traqueal fetal, com intuito de elevar a chance de
sobrevida pós-natal para aproximadamente 50%.” (fls. 29, realces não
originais).
Forçoso reconhecer, portanto, que a recusa se afigura
abusiva, na medida em que a doença em questão possui cobertura pelo plano,
tendo sido questionado tão somente o método utilizado, conforme se observa
do ofício de fls. 41/41.
De fato, frágil a recusa da apelante, que se dá sob a
alegação de que tal procedimento estaria excluído do contrato, por não estar
previsto no rol da ANS, o que vai de encontro ao espírito da já mencionada
Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça.
De mais a mais, acerca da restrição praticada pelos
planos de assistência à saúde, oportuno registrar excerto do voto do e.

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Ministro do Colendo STJ, Carlos Alberto Menezes Direito:
“De fato, não se pode negar o direito do contrato de
estabelecer que tipo de doença está ao alcance do plano
oferecido. Todavia, entendo que deve haver uma distinção
entre a patologia alcançada e a terapia. Não me parece
razoável que se exclua determinada opção terapêutica se
a doença está agasalhada no contrato. Isso quer dizer que
se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao
tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as
patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para
cada patologia alcançada pelo contrato.
Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando
que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da
terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do
paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é
incongruente com o sistema de assistência à saúde,
porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista,
ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher à
alternativa que melhor convém à cura do paciente, além de
representar severo risco para a vida do consumidor.
Isso quer dizer que o plano de saúde pode estabelecer que
doenças estão sendo cobertas, mas não que o tipo de
tratamento está alcançado para a respectiva cura. Assim,
por exemplo, se está coberta a cirurgia cardíaca, não é
possível vedar a utilização de stent, ou, ainda, se está
coberta a cirurgia de próstata, não é possível impedir a
utilização de esfíncter artificial para controle da micção. O
mesmo se diga com relação ao câncer. Se a patologia está
coberta, parece-me inviável vedar a quimioterapia pelo
simples fato de que a quimioterapia é uma das alternativas
possíveis para a cura da doença. Nesse sentido, parece-me
que a abusividade da cláusula reside exatamente nesse
preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente,
consumidor do plano de saúde, ser impedido de receber
tratamento com o método mais moderno do momento em
que instalada a doença coberta em razão de cláusula
limitativa.
É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de
saúde é responsável pela orientação terapêutica . Entender
de modo diverso põe em risco a vida do consumidor (...)”
(3a Turma, REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto
Menezes Direito, j. em 15.03.07, DJ 02.04.07).”

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Logo, negar a realização do tratamento indicado pelo
médico que assiste a autora seria negar o próprio tratamento da doença, bem
como a vigência ao contrato estabelecido entre as partes.
Nem se diga, por outro lado, que houve afronta ao
princípio contratual do pacta sunt servanda. Acerca do tema, assim ponderou
o e. Desembargador Rômolo Russo, nos autos da apelação registrada sob no
1011675-93.2014.8.26.0602:
“ (...) Noutro quadrante, a possibilidade de revisão dos
negócios jurídicos envolvendo planos de saúde é temática
exaurida nos Pretórios.
Com efeito, tal decorre da nova feição do Direito Civil,
que, relativizando a aplicação do princípio do “pacta sunt
servanda”, impõe o diálogo entre a autonomia privada, a
boa-fé e a função social do contrato.
A propósito, lapidar o V. Acórdão relatado pelo Emitente
Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, verbis:
“A revisão das cláusulas contratuais pelo Poder Judiciário
é permitida, mormente diante dos princípios da boa-fé
objetiva, da função social dos contratos e do dirigismo
contratual, devendo ser mitigada a força exorbitante que se
atribuía ao princípio do pacta sunt servanda” (AgRg no Ag
1383974/SC).
(...)
Na mesma diretriz, o Enunciado 23 do Centro de Estudos
Judiciários do Conselho da Justiça Federal:
“A função social do contrato prevista no artigo 421 do
novo Código Civil não elimina o princípio da autonomia
contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio,
quando presentes interesses metaindividuais ou interesse
individual relativo à dignidade da pessoa humana” (in
Theotonio Negrão e José Roberto F. Gouvêa, Código Civil
e Legislação Civil em Vigor, Editora Saraiva, 24a Edição,

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página 120).”
Também não merece acolhimento o pedido subsidiário
da requerida, a saber, a responsabilização dos custos do procedimento,
limitada aos valores de sua tabela de referência.
Isso porque a requerida teve a oportunidade de
comprovar que possuía, dentro de sua rede credenciada, médicos capacitados
a realizar os delicados procedimentos prescritos às fls. 29. Não o fez,
contudo, razão pela qual correta a determinação da r. sentença no sentido de
que deverá a recorrente arcar com os custos das cirurgias em sua
integralidade.
De rigor, portanto, a manutenção da r. sentença
atacada, pelos seus próprios fundamentos e pelos demais aqui acrescidos.
Por fim, tendo em vista a sucumbência da apelante,
necessária a majoração dos honorários advocatícios para 13% (treze por
cento) do valor da causa, a teor do disposto no artigo 85, § 2o, incisos III e
IV do CPC.
Daí porque, ante o acima exposto, nos termos
supraconsignados, NEGO provimento ao recurso.
Clara Maria Araújo Xavier
Relatora
Assinatura Eletrônica