Tribunal: TJSP
Processo: 1002840-36.2020.8.26.0625
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-13
Data de publicação: 2020-08-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais – Sentença de parcial procedência – Manutenção – Negativa de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer – Inadmissibilidade - Cobertura de tratamento quimioterápico que é obrigatória – Súmula 95 desta Corte – Medicamento que, embora não conste do rol da ANS, deve ser fornecido – Súmula

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais – Sentença de parcial procedência – Manutenção – Negativa de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer – Inadmissibilidade - Cobertura de tratamento quimioterápico que é obrigatória – Súmula 95 desta Corte – Medicamento que, embora não conste do rol da ANS, deve ser fornecido – Súmula 102 desta Corte – Ocorrência de danos morais - Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000639462
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1002840-36.2020.8.26.0625, da Comarca de Taubaté, em que é apelante SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, é apelada ERIKA PRISICILA
EVANGELISTA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do
relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) e ALVARO PASSOS.
São Paulo, 13 de agosto de 2020.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1002840-36.2020.8.26.0625
Voto no 38746
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Apelação Cível no 1002840-36.2020.8.26.0625
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Apelada: Erika Prisicila Evangelista
Comarca: São Paulo Foro Regional do Tatuapé 4a Vara Cível
MM. Juiz de 1a Instância: Eliza Amelia Maia Santos de Toledo Piza
VOTO no 38746
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – Plano de saúde - Ação de
obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais

Sentença de parcial procedência Manutenção Negativa
de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer
Inadmissibilidade - Cobertura de tratamento quimioterápico
que é obrigatória
Súmula 95 desta Corte
Medicamento
que, embora não conste do rol da ANS, deve ser fornecido
Súmula 102 desta Corte
Ocorrência de danos morais -
Recurso não provido.
RELATÓRIO.
1.
Trata-se de recurso de apelação interposto por Sul América
Companhia de Seguro Saúde contra a r. sentença de fls. 155/158, cujo
relatório se adota, que julgou procedente em parte a ação de
obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais ajuizada por

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Erika Prisicila Evangelista, para tornar definitiva a tutela de fls. 37/38,
determinar à ré que forneça o medicamento OLAPARIBE 300mg,
conforme prescrição médica (fls. 31), ou outro que venha a ser prescrito
futuramente, e condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil
reais), a título de indenização por danos morais, com correção
monetária a partir desta sentença (Súmula 362, do STJ) e juros de mora,
à base legal de 1% ao mês, a partir da citação. “Ante a Súmula 326, do
STJ, pagará a ré, outrossim, as custas processuais, e honorários
advocatícios, que fixo em dez por cento do valor da condenação,
percentual que está em consonância com as diretrizes do artigo 85, §
2o, do Código de Processo Civil”.
2.
Inconformado, insurge-se o apelante (fls. 163/176) alegando, em
resumo, que o medicamento requerido pela apelada não consta do rol
da ANS e, por isso, é excluído da cobertura contratual. Diz que o
contrato firmado entre as partes deve ser respeitado. Refuta a
ocorrência de danos morais. Pede, pois, a reforma da r. sentença.
3.
Contrarrazões (fls. 204/206).
FUNDAMENTOS.
4.
O recurso não merece provimento.
5.
Não obstante faltem-me conhecimentos técnicos na área

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médica, não me parece que o tratamento prescrito à apelada
subsuma-se à hipótese de negativa de cobertura por parte da
apelante.
6.
Consoante se infere dos autos, há comprovação da indicação
do tratamento para o caso da autora, conforme relatório médico (fls.
31), não podendo a seguradora interferir na escolha do médico.
7.
Sendo a função social do contrato a preservação da vida e da
saúde, vigorando o princípio da boa-fé objetiva, é claro que a intenção
do consumidor é estar protegido quando estiver com sua saúde
fragilizada. E é essa a promessa também que a seguradora faz no
momento da contratação. Assim, é cediço que o seguro deve abarcar
tratamentos mais modernos à medida que vão surgindo, sob pena de
sancionar o cliente que, desde jovem, contrata um plano de saúde e
cumpre pontualmente com todas as obrigações de pagamento, mas
se vê desprotegido num momento futuro.
8.
É bem verdade que o contrato pode estabelecer algumas
limitações ao direito do consumidor, excluindo alguns tipos de
tratamento, bem como a cobertura de algumas doenças, entretanto,
não pode furtar-se a custear o tratamento daquelas doenças cobertas
pelo plano, sendo vedada a meia-cobertura.

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9.
Sobre o tema, confira-se magistério de Maria Stella Gregori:
“A obrigação da globalização da assistência, ao incluir a
cobertura de todas as doenças previstas na CID, tornou
defesa a exclusão de patologias, bem como a limitação de
procedimentos médicos, hospitalares ou odontológicos. As
operadoras
vendiam
a
ideia
da
integralidade
da
cobertura, mas deixavam à conta do SUS os procedimentos
de alta complexidade e custos elevados. Determinavam
livremente as condições contratuais, delimitando o que era
e o que não era coberto.” (In: Planos de Saúde: A ótica da
proteção do consumidor. Maria Stella Gregori, 3a Ed.,
Revista dos Tribunais, São Paulo: 2011. p. 183)
10.
Ademais, é considerada iníqua a cláusula que limita a cobertura
a doenças, procedimentos e tratamentos. Assim, não se pode negar o
direito do segurado a uma vida com dignidade, quando houver um
tratamento idôneo a aliviar seu sofrimento, restituindo sua qualidade de
vida e estendendo sua sobrevida.
11.
Saliento, ademais, que a exclusão de cobertura para o
fornecimento de medicamentos quimioterápicos prescritos, para não
ser taxada de abusiva, deve ser interpretada como inaplicável àquelas
situações em que a droga indicada seja, em si, um tratamento coberto,
como é o caso dos autos.
12.
Nesse sentido, "o direito subjetivo assegurado em contrato não
pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade

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precípua" (STJ - Resp n° 735.168-RJ - DJU 26.03.2008), isto é, as restrições
em seguros de saúde não podem inviabilizar ou tornar inócuo o
atendimento básico que se contrata, privando a avença da sua
eficácia primordial, que é assegurar a continuidade da vida e da
saúde.
13.
Ademais, é pacífico nesta E. Corte a obrigatoriedade de
fornecimento de medicamento quimioterápico, com a edição da
Súmula no 95 do TJSP, que diz que “Havendo expressa indicação
médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou
fornecimento
de
medicamentos
associados
a
tratamento
quimioterápico”.
14.
Ainda, não colhe a tese de que o medicamento não está previsto
no rol da ANS, tendo em vista a Súmula 102 desta Corte que preconiza
que: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS”
15.
No que tange aos danos morais, a sentença também deve ser
mantida, uma vez que a afronta a entendimentos sumulados desta E.
Corte restou incontroversa nos autos, o que deveria ser de pleno

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conhecimento da apelante, posto que, ao atuar diretamente com a
prestação de serviços de plano de saúde, não lhe é dado infringir a lei
ou a entendimento sumulado nesse sentido, o que configura
incontroversamente, a prática de ato ilícito ensejador da obrigação do
pagamento de indenização a título de danos morais, diante da injusta
negativa de cobertura perpetrada.
16.
De rigor, pois, a manutenção da decisão agravada.
17.
Dou por prequestionada toda a matéria arguida pelas partes,
sendo desnecessária a oposição de embargos de declaração apenas
para esse fim.
18.
Pelo meu voto, pois, NEGO PROVIMENTO ao recurso, nos termos
da fundamentação supra e, com fulcro no art. 85, §11, do Código de
Processo Civil, majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o valor
da condenação.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
RELATOR