Tribunal: TJSP
Processo: 1040785-17.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Penna Machado
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-08
Data de publicação: 2020-01-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação Cominatória com pedido de tutela de urgência. Plano de saúde. Sentença de Procedência. Inconformismo. Não acolhimento. Ausência de interesse de agir. Inocorrência. Prescrição médica. Autora diagnosticada com doença grave denominada "mileloma múltipla", um tipo de câncer nos ossos, com indicação médica expressa para realização de fisioterapia motora 03 (três) vezes na semana,

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação Cominatória com pedido de tutela de urgência. Plano de saúde. Sentença de Procedência. Inconformismo. Não acolhimento. Ausência de interesse de agir. Inocorrência. Prescrição médica. Autora diagnosticada com doença grave denominada "mileloma múltipla", um tipo de câncer nos ossos, com indicação médica expressa para realização de fisioterapia motora 03 (três) vezes na semana, nos exatos termos do seu requerimento. Negativa de cobertura. Abusividade configurada. Inteligência da Súmula n° 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Necessidade caracterizada. Sentença mantida. Decisão bem fundamentada. Ratificação, nos termos do artigo 252, do regimento interno. RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000000806
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1040785-17.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante BRADESCO
SAÚDE S/A, é apelado LÚCIA FELMANAS AKERMAN.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: RECURSO NÃO
PROVIDO.V.U, de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PENNA MACHADO,
vencedor, GIFFONI FERREIRA, vencido, JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
(Presidente), CARLOS GOLDMAN E JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 7 de janeiro de 2020.
RELATORA DESIGNADA
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
VOTO No: 11903
APELAÇÃO No: 1040785-17.2019.8.26.0100
APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A
APELADA: LÚCIA FELMANA AKERMAN
COMARCA: SÃO PAULO
MMa. JUÍZA “A QUO”: CELINA DIETRICH E TRIGUEIROS TEIXEIRA
PINTO
APELAÇÃO CÍVEL. Ação Cominatória com pedido de tutela
de urgência. Plano de saúde. Sentença de Procedência.
Inconformismo. Não acolhimento. Ausência de interesse de
agir. Inocorrência. Prescrição médica. Autora diagnosticada
com doença grave denominada “mileloma múltipla”, um tipo
de câncer nos ossos, com indicação médica expressa para
realização de fisioterapia motora 03 (três) vezes na semana, nos
exatos termos do seu requerimento. Negativa de cobertura.
Abusividade configurada. Inteligência da Súmula n° 102 deste
Egrégio Tribunal de Justiça. Necessidade caracterizada.
Sentença mantida. Decisão bem fundamentada. Ratificação,
nos termos do artigo 252, do regimento interno. RECURSO
NÃO PROVIDO.
Trata-se de Recurso de Apelação interposto em face da r. sentença de
fls. 208/211, que julgou procedente a Ação para condenar a Empresa Ré a custear as
sessões de fisioterapia da Autora, conforme Relatório Médico de fls. 45, e a fornecer
reembolso securitário dos recursos humanos e materiais necessários ao tratamento
fisioterápico motor, nos exatos termos da Exordial. Ante a sucumbência, condenou a Ré
ao pagamento das custas processuais, além de honorários advocatícios de 15% (quinze
por cento) do valor atribuído à causa.
Inconformada, apela a Empresa Requerida (fls. 214/235) alegando,
preliminarmente, ausência de interesse de agir diante da ausência de resistência da Ré
com o pedido formulado. No mérito, aduz, em síntese, que a Seguradora negou a
cobertura para as despesas solicitadas pela Apelada, pois há cláusula contratual de
exclusão para tratamentos de reabilitação em geral. Sustenta ser lícita a limitação das

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sessões de fisioterapia motora, bem como inexistir desvantagem para o consumidor,
porque não há, de forma alguma, desproporcionalidade entre as obrigações. Colacionou
diversos julgados. Por fim, requer a reforma da r. sentença de Primeira Instância.
Recurso
processado
regularmente,
com
a
apresentação
de
Contrarrazões (fls. 243/281).
É o breve Relatório.
Respeitado
profundamente
entendimento
diverso,
o
Recurso
interposto não comporta provimento, devendo a bem lançada Decisão de Primeiro Grau
ser mantida na íntegra pelos próprios e jurídicos fundamentos.
Cuida-se de Ação Cominatória cumulada com pedido de tutela de
urgência proposta por “LÚCIA FELMANA AKERMAN” em face de “BRADESCO
SAÚDE S/A”.
Para tanto, alegou ser segurada da Ré, sendo portadora de “Mieloma
Múltipla”, um tipo de câncer nos ossos. Em virtude de seu diagnostico, seu Médico
requereu a realização de fisioterapia motora 03 (três) vezes na semana. Contudo, a
Empresa Ré lhe negou o tratamento.
Por tais razões, propôs esta Demanda, objetivando a concessão da
tutela de urgência, para que a Ré custeie integralmente o tratamento fisioterápico motor,
nos termos do Relatório Médico.
Inicialmente, não há que se falar em falta de interesse processual, sob
a alegação de ausência de solicitação ou negativa de fornecimento do serviço pleiteado.
Isto porque, conforme se depreende do Relatório Médico de fls. 45,
restou evidente a necessidade do tratamento médico e a negativa por parte do plano de
saúde em autorizá-lo.
Neste contexto, como bem salientou a r. sentença, “ (...)Aliás, não é
crível que a Autora preferisse acionar a máquina judiciária ao invés de apresentar o

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pedido diretamente à Ré, para autorização de procedimento urgente e imprescindível a
recuperação de sua saúde. (...). O interesse processual, portanto, é aquele que se
expressa pela indispensabilidade do uso do Processo para a Autora, sob pena de, não o
tendo, ficar sem meios para fazer valer sua pretensão. Na hipótese dos Autos, pois, o
interesse de agir da Autora mostrara-se latente, na medida em que a Parte teve de
suportar as consequências advindas da inércia da Operadora de Saúde em autorizar a
cobertura do tratamento de que necessita, daí advindo a necessidade de vir a Juízo
obter a tutela almejada”. (fl. 209).
No mérito, ressalta-se que a atividade oferecida ao Mercado pelo
plano/seguro de saúde enquadra-se perfeitamente no conceito de serviço firmado pelo
art. 3o, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor, devendo, portanto, o caso dos Autos,
ser analisado, à luz da proteção do consumidor, não podendo conter cláusulas abusivas
no fornecimento de serviços (art. 6o, IV, do CDC).
No caso vertente, restou demonstrado nos Autos que a Autora,
atualmente com 83 (oitenta e três) anos de idade, foi diagnosticada com doença grave
denominada “mileloma múltipla”, um tipo de câncer nos ossos, bem como houve
indicação médica expressa para a realização de fisioterapia motora 03 (três) vezes na
semana, nos exatos termos do seu requerimento. (fls. 45).
Com efeito, a negativa da Empresa Ré em custear o tratamento
designado por Médico especialista na área se mostra desarrazoada, uma vez que esta não
possui a atribuição em recomendar aquilo que é necessário ou não para o tratamento da
Autora, pessoa idosa e acometida de doença grave.
Assim, havendo a expressa indicação médica para tanto, o plano de
saúde contratado deve arcar com o custeio do tratamento indicado, nos exatos termos da
Súmula n° 102, deste Egrégio Tribunal de Justiça, “in verbis”:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou
por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

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Não obstante, na presente relação contratual incidem as Normas do
Código de Defesa do Consumidor, o qual demanda uma interpretação extensiva e mais
favorável a Autora no caso de dubeidade na interpretação de seus termos, nos exatos
termos da Súmula no 100 deste E. Tribunal de Justiça e Súmula no 608 do E. Superior
Tribunal de Justiça, reforçando a impropriedade da negativa da Apelante, a qual
contraria a própria função social desta espécie de Avença.
Sendo assim, considerando a negativa de cobertura do plano de saúde,
vislumbra-se a presença dos requisitos legais autorizadores da tutela de urgência, a
justificarem a manutenção da Decisão de Primeira Instância, que concedeu a tutela
antecipada (fls. 103/104), pois, além de estar em risco a proteção da saúde, bem jurídico
especialmente relevante, a medida concedida é passível de reversão, pois eventuais
prejuízos suportados pela Empresa Ré serão de ordem exclusivamente patrimonial.
Portanto, imperiosa a manutenção da tutela de urgência concedida,
porquanto presentes os pressupostos do artigo 300, do Código de Processo Civil.
Neste sentido, como bem salientou a Douta Magistrada Sentenciante:
“Assim, não é dado à Operadora de Plano de Saúde discutir o diagnóstico e o
tratamento indicado pelo Médico responsável, a quem cabe o diagnóstico e a
prescrição do melhor tratamento ao seu paciente. Finalmente, em relação à alegação
de limitação de reembolso para cobertura em hospitais não credenciados, não houve
comprovação de que a Autora pretenda tratar-se em Instituição vedada pelo Pacto
contratual, o que incumbia à Ré nos termos do artigo 373, II do CPC, sendo inclusive
cabível inversão nos termos do artigo 6 inciso VIII do CDC, dada a hipossuficiência
técnica da Autora, paciente acometida de câncer, de modo que a cobertura é devida, de
maneira integral, nos moldes requeridos na Inicial”. (fls. 210).
Portanto, imperiosa a manutenção do Julgado tal como acertadamente
proferido.
De qualquer modo, para viabilizar eventual acesso às vias
extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e
constitucional, observando o pacífico entendimento do superior tribunal de justiça no

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sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica
dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS
18205 / SP, ministro FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006 p. 240).
Ante o exposto, por maioria de votos, NEGA-SE PROVIMENTO ao
Recurso, mantida na totalidade, a r. sentença de Primeira Instância, majorando-se a
verba honorária para o percentual de 17% (dezessete por cento) sobre o valor atribuído à
causa, nos termos do artigo 85, parágrafo 11o do Código de Processo Civil.

PENNA MACHADO
Relatora Designada

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Voto no 27588/2019
Apelação Cível no 1040785-17.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Bradesco Saúde S/A
Apelado: Lúcia Felmanas Akerman
DECLARAÇÃO DE VOTO No 27588
Dissinto respeitosamente da d. Maioria.
De proêmio, ao contrário do quanto defendido pelo Autor, não se
vislumbra ofensa ao Princípio da Dialeticidade. A leitura da apelação da Ré deixa claro
que as razões deduzidas não estão dissociadas do quanto aposto pela R. decisão, mas
sim, de utilização da via recursal para fazer prevalecer tese da Requerida, o que não
pode ser impedido.
Também não se há de falar em falta de interesse de agir, já que o
inadimplemento do contrato por negativa de cobertura caracteriza-se também pelo
silêncio da Operadora quando não houver expressa recusa, mas as circunstâncias do
caso evidenciam que a empresa deliberadamente se esquiva em responder aos pleitos da
beneficiária, com objetivo de evitar arcar com os custos do atendimento. É o que ocorre
na hipótese, consoante os documentos de fls. 46/50.
No mérito, todavia, melhor sorte assiste à Apelante; isso porque, tem-
se que a COBERTURA ILIMITADA pretendida pela Recorrida não tem mesmo como
ser coonestada, e pesar dos problemas de saúde que a parte Autora ostenta, não existe
previsão contratual para a medida deferida e a r. decisão não pode, nunca jamais, fazer
as vezes do Contratante, com entender da existência dessa modalidade de prestação de
serviços, ou deferir sua existência quando o ajuste a não contempla. De aí que alguma
concessão a esse título, que vez por outra aparece nos Repertórios, esbarra no Princípio
da Contratualidade Plena e o que não foi pactuado, não pode ser exigido, e, ROGATA
VENIA, muito menos deferido.
Ora, se não há cláusula dessa modalidade de atendimento, não existe

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como o Judiciário interferir na avença para criar FATO NOVO, nem ao de leve previsto
nos cálculos atuariais que certamente precederam a contratação. E se não existe a
cláusula, a AUTORA NÃO ESTÁ A PAGAR PELO QUE USUFRUI e de aí ocorre a
manifesta violação ao Art.884 do Código Civil.
O Contrato de Seguro está calcado na mutualidade; evidente esta.
Translúcida sua presença no ajuste. Tudo o que for deferido além disso violenta o
Princípio Contratual embasador. E se tudo fôra excluído da cobertura, não se lobriga
como o Judiciário poderá mandar realizar o que o Contrato, livremente firmado, não
previu. Notar que nem houve alegação de vício da vontade. O Contrato ostenta
dispositivos claros e nítidos.
Pergunta-se ainda: para que serve o Contrato no Direito brasileiro, a se
lhe emprestar tal afeitada e incongruente interpretação?
Assim, hei que o Judiciário não pode criar cláusula contratual, ou
deferir medida não contemplada no ajuste.
Demais disso, aqui não houve EXCLUSÃO DE MOLÉSTIA coberta
senão de tratamento e pelo qual a Apelada não pagou.
Se não pagou, não detém direito.
Assim, a defensão da afeitada tese da Recorrida não pode receber
acatamento; notar que a finalidade do Contrato é mesmo a da proteção à saúde, mas
tudo enquadrado nos lindes do pacto - porém se o tratamento não está coberto, como se
pode dar algo além do ajustado? Pacta sunt servanda, já diziam os Latinos; e bem clara
a exclusão de despesas relacionadas a “reabilitação em geral”, nos termos da cláusula 3a,
'q', do contrato (fls. 34) de fácil intelecção.
Desta feita, por minha tenção, DEFERIA-SE PROVIMENTO ao
recurso, havendo-se por improcedente a Ação Ordinária. Inverte-se a sucumbência e
fixa-se honorária em favor dos Patronos da Recorrente em 16% do valor atualizado da
causa.
L. B. Giffoni Ferreira

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LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
F7AB98D
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1040785-17.2019.8.26.0100 e o código de confirmação da tabela acima.