Tribunal: TJSP
Processo: 1053837-17.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Fernanda Gomes Camacho
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-12
Data de publicação: 2020-02-13

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de "implante percutâneo de valva aórtica (TAVI)". Alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ANS. Inadmissibilidade. Súmulas 102 e 96 TJSP. Relatório médico indicando a necessidade do procedimento. Ausência de cobertura que se mostra abusiva. Não aplicação do CDC. Súmula 608 do STJ. Ofensa à boa-fé e à função social do contrato. Honorários

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de "implante percutâneo de valva aórtica (TAVI)". Alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ANS. Inadmissibilidade. Súmulas 102 e 96 TJSP. Relatório médico indicando a necessidade do procedimento. Ausência de cobertura que se mostra abusiva. Não aplicação do CDC. Súmula 608 do STJ. Ofensa à boa-fé e à função social do contrato. Honorários advocatícios. Valor da causa de R$1.000,00. Autora que recolheu custas iniciais e de preparo sobre patamar mínimo exigido. Mantido o valor fixado de forma equitativa em R$1.500,00. Valor condizente com o lugar da prestação do serviço, a não complexidade da causa e o tempo despendido. Art. 85, §2o e 8o, do CPC. Sentença mantida. Recursos não providos.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000091814
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1053837-17.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelada CAIXA
BENEFICENTE DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO ESTADO DE SÃO PAULO
CABESP, é apelada/apelante MARIA APARECIDA PACHECO MENEZES.
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento aos recursos. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente sem voto), A.C.MATHIAS COLTRO E ERICKSON GAVAZZA
MARQUES.
São Paulo, 12 de fevereiro de 2020.
FERNANDA GOMES CAMACHO
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1053837-17.2018.8.26.0100
Relatora: FERNANDA GOMES CAMACHO
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Apelante/Apelada: Caixa Beneficente dos Funcionários do Banespa CABESP e Maria Aparecida
Pacheco Menezes
Comarca: 5a Vara Cível - Foro Central Cível
Juiz prolator: Gustavo Coube de Carvalho
VOTO no 12078
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de “implante percutâneo
de valva aórtica (TAVI)”. Alegação de que o procedimento não está
previsto no rol da ANS. Inadmissibilidade. Súmulas 102 e 96 TJSP.
Relatório médico indicando a necessidade do procedimento. Ausência
de cobertura que se mostra abusiva. Não aplicação do CDC. Súmula
608 do STJ. Ofensa à boa-fé e à função social do contrato. Honorários
advocatícios. Valor da causa de R$1.000,00. Autora que recolheu
custas iniciais e de preparo sobre patamar mínimo exigido. Mantido o
valor fixado de forma equitativa em R$1.500,00. Valor condizente
com o lugar da prestação do serviço, a não complexidade da causa e o
tempo despendido. Art. 85, §2o e 8o, do CPC. Sentença mantida.
Recursos não providos.
Vistos.
Trata-se de ação relativa a plano de saúde julgada
procedente pela r. sentença de fls.132/133, cujo relatório fica adotado, para
confirmar a tutela antecipada deferida e condenar a ré na obrigação de custear o
procedimento de troca valvar aórtica transcateter (“Tavi”) na autora. Pela
sucumbência, a ré foi condenada a arcar com custas e despesas processuais, bem
como honorários advocatícios fixados em R$1.500,00.
Os embargos de declaração apresentados (fls.137) foram
rejeitados (fls.138).
Ambas as partes recorreram.
Inconformada, apela a ré (fls.141/147), sustentando, em
síntese, que se trata de procedimento não previsto no rol da ANS. Além disso, nas
demandas judiciais em que se discutir qualquer questão relacionada à cobertura
contratual vinculada ao rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela

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Agencia Nacional de Saúde Suplementar, recomenda-se a consulta a agência
reguladora para os esclarecimentos necessários. Agiu em patente exercício regular
de direito. Requer o provimento do recurso para que a sentença seja reformada e a
ação julgada improcedente.
Por sua vez, a autora apela sustentando, em síntese, que
os honorários devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o valor da condenação, do
proveito econômico ou, não sendo possível mensurar, sobre o valor atualizado da
causa. O valor atribuído ao procedimento “Tavi” foi de R$168.000,00 (fls.120).
Requer o provimento do recurso para que seja aplicado o art. 85, §2o, do CPC.
As partes apresentaram contrarrazões (fls.158/165 e
166).
É o relatório.
Em que pese não se aplicar o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de autogestão, nos termos da Súmula no 608 do STJ, a
não cobertura do tratamento afronta a boa-fé e a função social do contrato.
Havendo previsão contratual para a cobertura da
moléstia, a negativa de custeio, sob o fundamento de que não consta do rol da ANS,
é abusiva, pois, de forma oblíqua, culmina por esvaziar o objeto do contrato,
impossibilitando a realização do procedimento.
E nem se diga que houve afronta ao princípio contratual
do pacta sunt servanda. Afora a abusiva exclusão de cobertura, cumpre destacar
que, à vista do disposto no artigo 421 do Código Civil, o alcance do referido princípio
restou atenuado e reduzido, especialmente quando está em discussão interesse
individual relacionado à dignidade da pessoa humana, como no caso.
Portanto, considerando que houve expressa indicação
médica para a realização do procedimento (fls. 16), a recusa da apelante é
inadmissível.
E não se trata de tratamento ilimitado ou além dos limites
avençados, mas o necessário para a manutenção da qualidade de vida da paciente.
Assim, como constou no AgRg no AREsp 35.266/PE, Rel.
Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/10/2011, Dje
07/11/2011: “se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado

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tratamento, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu
êxito.”
A Súmula 96 desta Corte, já decidiu:
“Havendo expressa indicação médica de exames associados a
enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
procedimento.”
Também a Súmula 102:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
Portanto, a ré deveria dar cobertura ao tratamento
pleiteado, pois sua recusa se entremostra abusiva.
Nesse sentido, já decidiu esta Corte:
“PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. Alegação de exclusão
contratual. Abusividade. Ainda que não aplicável o CDC às entidades de
autogestão, a exclusão de home care ofende a boa-fé contratual e função social
do contrato, ferindo o próprio objeto do pacto. Necessidade de cobertura ao
tratamento prescrito. Súmulas 90 e 102, TJSP. Sentença mantida. Apelo
improvido” (Apelação no 1007670-63.2016.8.26.0438, Des. Rel. Fábio Podestá,
data de julgamento: 02/05/2018, 5a Câmara de Direito Privado TJSP).
“PLANO DE SAÚDE Autogestão - Inaplicabilidade do CDC, o
que não afasta os deveres contratuais de cooperação, lealdade, assistência e
boa-fé objetiva - Cirurgia de Prostatectomia Radical Robótica - Recusa de
cobertura por não constar do rol de procedimentos obrigatórios da ANS -
Paciente diagnosticado com câncer de próstata - Não excluindo o Plano de
Saúde o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos,
exames, materiais e medicamentos que forem necessários para a busca da cura
- Recurso desprovido” (Apelação no 1011045-82.2017.8.26.0100, Des. Rel.
Alcides Leopoldo, data de julgamento: 09/04/2018, 4a Câmara de Direito Privado
TJSP).
Quanto aos honorários advocatícios, o valor fixado em
R$1.500,00 (fls.133) entremostra-se razoável.
Com efeito, o artigo 85, § 2o, estabelece que:
“Art.85, §2o - Os honorários serão fixados entre o mínimo
de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do
proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o
valor atualizado da causa atendidos:

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I o grau de zelo do profissional;
II o lugar de prestação do serviço;
III a natureza e a importância da causa;
IV
o trabalho realizado pelo advogado e o tempo
exigido para o seu serviços”.
Em que pese a argumentação do apelante, o valor
atribuído a causa pelo autor foi de R$1.000,00, valor este utilizado para calcular as
custas iniciais e de preparo.
Portanto, considerando o valor atribuído à causa, de
R$1.000,00 e o valor de preparo recolhido no patamar mínimo exigido, correta a
decisão de primeiro grau que, de acordo com o disposto no art. 85, §2o e 8o do CPC,
fixou os honorários sucumbenciais em R$1.500,00.
Assim, a r. sentença deve ser mantida.
Ante o exposto, nega-se provimento aos recursos.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora