Tribunal: TJSP
Processo: 1000078-36.2020.8.26.0079
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Luiz Antonio Costa
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
Apelação – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer - Necessidade de realização do exame de PET-CT (PET SCAN) – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Rol orientador da ANS prevê apenas cobertura mínima obrigatória – Súmula n. 102 da Subseção de Direito Privado I deste Tribunal - Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou

Ementa:
Apelação – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer - Necessidade de realização do exame de PET-CT (PET SCAN) – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Rol orientador da ANS prevê apenas cobertura mínima obrigatória – Súmula n. 102 da Subseção de Direito Privado I deste Tribunal - Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente – Não pode a paciente, por conta de cláusula contratual limitativa, ser impedida de submeter-se ao método terapêutico mais moderno disponível à época do surgimento e evolução da moléstia – Súmula n. 96 da Subseção de Direito Privado I deste Tribunal - Tratamento indicado por médico responsável pelo atendimento do Apelado – Precedentes do C. STJ e deste E. Tribunal – Apelante que fica compelida a autorizar a realização do exame demandado – Reparação mantida para o montante de R$ 5.000,00 – Atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade – Sentença mantida – Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001001356
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1000078-36.2020.8.26.0079, da Comarca de Botucatu, em que é apelante UNIMED
DE BOTUCATU COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS, é apelado JOÃO
FELIPE ZANATTO (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente), MIGUEL BRANDI E LUIS MARIO GALBETTI.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020.
LUIZ ANTONIO COSTA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1000078-36.2020.8.26.0079 - Botucatu - Voto no 20/43561
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Voto no 20/43561
Apelação Cível no 1000078-36.2020.8.26.0079
Comarca: Botucatu
Apelante: Unimed de Botucatu Cooperativa de Trabalhos Médicos
Apelado: João Felipe Zanatto
Apelação – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer -
Necessidade de realização do exame de PET-CT (PET
SCAN) – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor –
Rol orientador da ANS prevê apenas cobertura mínima
obrigatória – Súmula n. 102 da Subseção de Direito Privado
I deste Tribunal - Somente ao médico que acompanha o
caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para
alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que
acomete o paciente – Não pode a paciente, por conta de
cláusula contratual limitativa, ser impedida de submeter-se
ao método terapêutico mais moderno disponível à época do
surgimento e evolução da moléstia – Súmula n. 96 da
Subseção de Direito Privado I deste Tribunal - Tratamento
indicado por médico responsável pelo atendimento do
Apelado – Precedentes do C. STJ e deste E. Tribunal –
Apelante que fica compelida a autorizar a realização do
exame demandado – Reparação mantida para o montante de
R$ 5.000,00 – Atenção aos princípios da razoabilidade e da
proporcionalidade – Sentença mantida – Recurso improvido.
Recurso de Apelação interposto contra sentença que julgou
parcialmente procedentes pedidos formulados em Ação de Obrigação de
Fazer c.c Indenizatória para condenar a Requerida a autorizar a
realização do exame de PET-CT (PET SCAN), além de condená-la a
pagar ao Requerido a quantia de R$ 5.000,00 a título de danos morais.
Apela a Ré, aduzindo, em síntese, que não há obrigação
legal ou contratual capaz de compeli-la a autorizar o exame objeto da
lide, haja vista não constar do rol de procedimentos obrigatórios da
ANS. Aduz que não há como afirmar que um contrato de plano de saúde
tem cobertura para todo e qualquer procedimento possível. Sustenta que

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não cometeu ato ilícito. Acrescenta que não há dano moral e
subsidiariamente pede pela sua redução.
Recurso respondido a fls. 180/185.
Comprovada a tempestividade e o recolhimento do preparo
recursal, recebo o recurso em seus regulares efeitos.

É o Relatório.
Saliento, primeiramente, que, em se tratando de contrato de
plano de saúde (contrato de adesão), são aplicáveis as normas do Código
de Defesa do Consumidor, sendo certo que as cláusulas contratuais
devem ser interpretadas em favor da parte hipossuficiente, qual seja, o
beneficiário.
Pois bem.
É sabido que a operadora do plano de saúde pode, na
avença celebrada, estabelecer quais enfermidades são cobertas pelo
seguro, mas não o tipo de tratamento, intervenção, exame e afins
indicados para combater a doença.
Em outras palavras, não pode a paciente, por conta de
cláusula contratual limitativa, ser privado de submeter-se ao método
terapêutico mais moderno disponível à época do surgimento,
instalação e evolução da moléstia.

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Esse, inclusive, é o entendimento constante da súmula n. 96,
da Seção de Direito Privado I deste Tribunal:
“Havendo
expressa
indicação
médica
de
exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não
prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
(grifei)
É certo, ainda, que a Agência Nacional de Saúde tem,
dentre outras funções, a de regulamentar os procedimentos obrigatórios
que devem ser cobertos pelos planos de saúde; todavia, seu poder de
regulamentar não é ilimitado, mas complementar à lei dos planos de
saúde. Deve publicar, portanto, o rol mínimo de coberturas, não tendo
poder para restringir ou limitar a responsabilidade das operadoras, que
advém da lei e dos contratos celebrados com os consumidores.
Quanto ao assunto, igualmente, o entendimento sumulado
por este E. Tribunal:
Súmula n. 102: “Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento
sob o argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Com efeito, há muito que a jurisprudência desta Corte e do
C. STJ, já tem firmado o entendimento de que as empresas operadoras

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de Contratos de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, ou
aquelas que celebram Contratos de Seguro para cobertura desses
mesmos serviços, não podem interferir nas recomendações médicas,
assim como não podem se recusar a cobrir tratamentos que tenham
direta relação com doença coberta ou mesmo procedimentos e exames
que dela decorram, tudo porque as recusas contrariam a própria natureza
do contrato.
No caso, o Apelado é portador de Seminoma Clássico
(Neoplasia) de testículo CID C62, motivo pelo qual necessitou da
realização do exame PET-CT conforme solicitado pelo médico que lhe
acompanha (fls. 52), sendo completamente descabida a negativa de
cobertura pela operadora.
A propósito, colaciono julgados do C. Superior Tribunal de
Justiça (grifei):
“AGRAVO
INTERNO
NO
RECURSO
ESPECIAL.
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER.
PLANO
DE
SAÚDE.
AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA
608/STJ.
NEGATIVA
DE
COBERTURA
DE
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ABUSIVA.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do
Consumidor ao caso em voga, incide a Súmula 608 do
Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de

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saúde,
salvo
os
administrados
por
entidades
de
autogestão." Não obstante tal posicionamento, ressalta-se
que permanece a obrigação dos planos de saúde de
autogestão
de
cumprirem
as
obrigações
legais
e
contratuais.
2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de
que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que
terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada
por profissional habilitado na busca da cura, e que é
abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento,
medic amento ou procedimento imprescindível, prescrito
para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no
AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI,
TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de
30/11/2017) 3. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no REsp 1739747/SP, Rel. Ministro RAUL
ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018,
DJe 30/10/2018)
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE
SAÚDE.
CERCEAMENTO
DE
DEFESA.
NÃO
OCORRÊNCIA.
REEXAME
FÁTICO-PROBATÓRIO.
SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE
CIRURGIA. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL.
CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. As instâncias ordinárias, com base no substrato

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probatório dos autos, concluíram pela não ocorrência do
alegado
cerceamento
de
defesa,
porquanto
restou
oportunizada ampla dilação probatória. Assim, a alteração
do entendimento adotado esbarra no substrato probatório
carreado aos autos, providência, todavia, inviável na via
estreita do recurso especial, nos termos da Súmula 7 do
STJ.
2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de
que, havendo cobertura para a doença, consequentemente
deverá
haver
cobertura
para
procedimento
ou
medicamento necessário para assegurar o tratamento de
doenças previstas no referido plano. Precedentes.
3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de
cobertura por parte da operadora do plano de saúde para
tratamento do segurado, causando abalo emocional no
segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação
desta Corte é assente quanto à caracterização de dano
moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
Precedentes.
4. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no AREsp 1307360/PR, Rel. Ministro LÁZARO
GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO
TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em
20/09/2018, DJe 26/09/2018)
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL.
PLANO
DE
SAÚDE.
CUSTEIO
DE

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COLOCAÇÃO DE STENT. RECUSA. ÍNDOLE ABUSIVA.
DANO MORAL E MATERIAL. CABIMENTO. AGRAVO
INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO PARA
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1.
O
Tribunal
de
origem
adotou
posicionamento
consentâneo com a jurisprudência desta egrégia Corte, que
se orienta no sentido de considerar que, em se tratando de
contrato de adesão submetido às regras do CDC, a
interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira
mais favorável ao consumidor bem como devem ser
consideradas abusivas as cláusulas que visam a restringir
procedimentos médicos.
2. Outrossim, observa-se que o eg. Tribunal a quo seguiu a
jurisprudência desta Corte no sentido de considerar que "a
exclusão de cobertura de determinado procedimento
médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde
e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a
finalidade básica do contrato" (REsp 183.719/SP, Relator
o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008).
3. Ademais, nas hipóteses em que há recusa injustificada de
cobertura por parte da operadora do plano de saúde para
tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a
orientação desta Corte é assente quanto à caracterização
de dano moral, não se tratando apenas de mero
aborrecimento. Precedentes.
4. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão
agravada, conhecer do agravo a fim de negar provimento

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ao recurso especial.”
(AgInt no AREsp 1247880/MS, Rel. Ministro LÁZARO
GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO
TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em
16/08/2018, DJe 24/08/2018)
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE
TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME
CARE).
CLÁUSULA
CONTRATUAL
OBSTATIVA.
ABUSIVIDADE. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM
EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA
CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. "A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no
sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui
tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do
segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as
doenças que terão cobertura, mas não o tipo de
terapêutica indicada por profissional habilitado na busca
da cura.
Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ". (AgRg no
AREsp 734.111/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI,
QUARTA
TURMA,
julgado
em
17/12/2015,
DJe
03/02/2016).
2. Agravo interno não provido.”
(AgInt no AREsp 987.203/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE

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SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2016,
DJe 02/02/2017)
Relacionados especificamente ao exame em questão,
igualmente, precedentes deste E. Tribunal:
“AGRAVO INTERNO. Plano de saúde. Decisão de primeiro
grau que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré
o custeio do exame de cápsula endoscópica de delgado e
cólon, sob pena de multa diária. Insurgência contra decisão
monocrática que negou provimento ao agravo de
instrumento, nos termos do artigo 932, IV "a", do CPC.
Manutenção. Cabe ao médico especialista eleger o
tratamento mais adequado à cura do paciente. Relatório
médico que comprova a necessidade da paciente. Aplicação
da Súmula 96 e 102 deste Tribunal. Decisão mantida.
Recurso a que se nega provimento.”
(TJSP; Agravo Interno Cível 2166979-54.2019.8.26.0000;
Relator (a): José Rubens Queiroz Gomes; Órgão Julgador:
7a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 44a Vara
Cível; Data do Julgamento: 30/09/2019; Data de Registro:
30/09/2019)
“Apelação cível. Plano de saúde. Autogestão. Cobertura
para
exames.
Ressonância
magnética
e
cápsula
endoscópica. Reembolso de despesas referentes a outros
exames custeados pela autora, de forma particular.

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Sentença de procedência. Insurgência do plano de saúde.
Preliminar. Cerceamento de defesa. Não ocorrência.
Questão
controvertida
demandava
produção
de
documentos. Prova oral requerida sem fundamentação
específica acerca de sua pertinência ao caso concreto.
Mérito. Plano de saúde administrado sob a modalidade de
autogestão. Inaplicabilidade do Código de Defesa do
Consumidor. Possível a revisão de cláusulas contratuais
sob a ótica do direito civil. Boa-fé objetiva e função social
do contrato. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo
médico fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria
finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura
contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da
medicina também terão. Aplicação da Súmula 96 desta
Corte de Justiça. Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento,
sob o argumento de natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS. Interpretação da
Súmula 102 desta Corte. Ré deve reembolsar a autora pela
despesas decorrentes de exames não cobertos, como
consequência do inadimplemento contratual. Apelação não
provida.”
(TJSP; Apelação Cível 1006364-35.2018.8.26.0100;
Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9a
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 11a Vara
Cível; Data do Julgamento: 08/08/2019; Data de Registro:

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08/08/2019)
“PLANO DE SAÚDE
OBRIGAÇÃO DE FAZER

NEGATIVA DE CUSTEIO
Menor portadora de dores
abdominais a esclarecer - Necessidade de realização de
exame "enteroscopia por cápsula endoscópica" e exame
PET-CT oncológico para diagnóstico preciso e o
consequente tratamento adequado ao quadro clínico de
fortes dores abdominais apresentados pela menor Recusa
de cobertura para ambos os exames Alegação da ré de
que o exame "enteroscopia por cápsula endoscópica" não
consta no rol de procedimentos da RN no 428/2017 da ANS,
e a indicação do exame PET-CT oncológico não preenche
os critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT
no 428/2017) do rol da ANS para o diagnóstico do quadro
de dores abdominais que acomete a autora
Normas
editadas pela ANS que elencam uma cobertura mínima, não
servindo de impedimento para o custeio de tratamento
listado para fim diverso - Rol que é meramente
exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como
referência básica para operadoras de plano de saúde, não
significando que estes estão desobrigados a custear
eventuais exames e ou outros procedimentos que não
constem naquele - Indicação dos exames em questão que é
de exclusiva competência médica e é o profissional que
assiste diretamente a autora quem detém o conhecimento
sobre a necessidade de prescrição - Aplicação da Súmula

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102 do TJ/SP Dano morais incontestes ante a negativa
injustificada e abusiva - Recusa da cobertura aos exames
em momento delicado da vida da usuária do plano de
saúde, atestando o médico que a assiste, a possibilidade de
ser diagnosticada com neoplasia do sistema linfático -
Efetivo e justificado transtorno psíquico
Indenização
fixada em R$ 15.000,00 na r. sentença que não comporta
redução Valor justo e razoável para reparar os danos
morais sofridos e a reprimir o ato, sem aviltar ou implicar
enriquecimento a quem a recebe - Sentença mantida
integralmente - Honorários recursais devidos - RECURSO
DESPROVIDO.”
(TJSP; Apelação Cível 1000248-68.2019.8.26.0426;
Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9a Câmara de
Direito Privado; Foro de Patrocínio Paulista - Vara Única;
Data do Julgamento: 18/06/2019; Data de Registro:
18/06/2019).
Com relação aos danos morais, melhor sorte não assiste à
Apelante.
É fato notório que cânceres malignos oferecem grande risco à
saúde e exigem tratamento rápido. No caso, o Apelado foi diagnosticado
com neoplasia e necessitava da realização do exame.
Nesse passo, a jurisprudência vem entendendo que a mera
negativa de autorização de exame/tratamento médico ocasiona aflição

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14
psicológica e enseja dano moral independentemente de prova (“in re
ipsa”):
“1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa
indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em
autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que
esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a
título de dano moral, por agravar a situação de aflição
psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes”.
(AgRg no AREsp no 144.028/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j.
em 03.04.2014 pela 4a T.)
A recusa ao exame inerente ao tratamento necessário ao
restabelecimento da saúde do Autor representa ilícito que impôs ao
paciente, com doença grave, sofrimento desnecessário, ofensa a seu
direito à integridade psicofísica que se extrai de seus direitos
fundamentais à vida e à saúde e que merece compensação, descabendo
exigir prova.
Nesse sentido, precedentes do C. STJ em casos análogos:
"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO
DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.
DANO
MORAL
IN
RE
IPSA.
DIVERGÊNCIA
JURISPRUDENCIAL NOTÓRIA. AGRAVO INTERNO
PROVIDO.
1. "É possível a mitigação dos requisitos formais de

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admissibilidade do recurso especial diante da constatação
de divergência jurisprudencial notória" (EDcl no AgRg no
REsp 1.356.554/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/05/2014, DJe
de 22/05/2014) 2. Nas hipóteses em que há recusa
injustificada de cobertura por parte da operadora do plano
de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no
presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à
caracterização de dano moral, não se tratando apenas de
mero aborrecimento. Caracterização de dano moral in re
ipsa. Precedentes.
3. Agravo interno a que se dá provimento."
(AgInt no REsp 1583117/RS, Rel. Ministro LÁZARO
GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO
TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em
15/03/2018, DJe 22/03/2018)
"PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO NO
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME MÉDICO PARA
DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. DANO MORAL IN RE
IPSA.
1. A recusa indevida de cobertura de exame médico
essencial ao diagnóstico e tratamento de enfermidade
coberta por plano de saúde contratado configura dano
moral in re ipsa.
1. A decisão recorrida que adota a orientação firmada pela

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jurisprudência do STJ não merece reforma.
2. Agravo interno no agravo em recurso especial não
provido."
(AgInt no AREsp 882.315/MT, Rel. Ministra NANCY
ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2016,
DJe 03/02/2017)
“AGRAVO
REGIMENTAL
NO
RECURSO
ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAMES
MÉDICOS PARA DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. ÓBITO DA
PACIENTE. DANO MORA IN RE IPSA. DECISÃO
AGRAVADA PROFERIDA EM CONFORMIDADE COM
PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL SUPERIOR.
1. Dano moral configurado ante a recusa indevida de
cobertura de exame médico de paciente gravemente doente.
Precedentes.
2. Agravo regimental a que se nega provimento.”
(AgRg no REsp 1322207/DF, Rel. Ministra MARIA ISABEL
GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/10/2015, DJe
28/10/2015)
“PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL
NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. NEGATIVA DE
COBERTURA DE EXAMES MÉDICOS. TRATAMENTO DE
CÂNCER. IDOSO. FALECIMENTO DO SEGURADO. DANO
MORAL. DECISÃO RECORRIDA EM CONFORMIDADE
COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA. N.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000078-36.2020.8.26.0079 - Botucatu - Voto no 20/43561
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83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. É passível de danos morais a injusta recusa de cobertura de
seguro saúde, por gerar situação de aflição psicológica e de
angústia ao segurado que se encontra com a saúde debilitada.
Precedente: REsp n. 918.392/RN, Relatora Ministra NANCY
ANDRIGHI.
2. O recurso especial não comporta o exame de questões que
impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos
autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ.
3. Em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante
o valor da indenização, a jurisprudência desta Corte permite
o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão.
No caso, o valor arbitrado pelo Tribunal de origem não se
distancia
dos
parâmetros
da
razoabilidade
e
da
proporcionalidade.
4. Agravo regimental desprovido.”
(AgRg no AREsp 204.037/CE, Rel. Ministro ANTONIO
CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em
21/03/2013, DJe 03/04/2013)
“(...) PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA.
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. APENDICITE AGUDA.
CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA
RESTRITIVA.
DANO
MORAL.
OCORRÊNCIA.
PRECEDENTES.
1. A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser
afastada em situações de urgência, como o tratamento de
doença grave, pois o valor da vida humana se sobrepõe a
qualquer outro interesse. Precedentes específicos da Terceira

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e da Quarta Turma do STJ.
2. A jurisprudência desta Corte 'vem reconhecendo o direito
ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa
de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação
de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado,
uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se
encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a
saúde debilitada' (REsp 918.392/RN, Rel. Ministra NANCY
ANDRIGHI).
3. Atendendo aos critérios equitativos estabelecidos pelo
método bifásico adotado por esta Egrégia Terceira Turma e
em consonância com inúmeros precedentes desta Corte,
arbitra-se o quantum indenizatório pelo abalo moral
decorrente da recusa de tratamento médico de emergência, no
valor de R$ 10.000, 00 (dez mil reais).
4. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.” (REsp 1.243.632/RS,
rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, j.
11/09/2012 grifei).
Nestes termos, a indenização é devida e deve ser fixada em
consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade,
observadas a finalidade compensatória e a extensão do dano
experimentado. Referida indenização destina-se a compensar a dor
experimentada, bem como para coibir novas condutas danosas.
Há notícia de que os casos menos graves de recusa
injustificada de cobertura ensejaram indenização em seis mil reais
(negativa de quimioterapia, AgRg no AResp no 467.193-RJ, Rel. Min.

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Sidnei Benetti, j. em 18.03.2014 pela 3a T. do STJ) e oito mil reais
(recusa de fornecimento de prótese, AgRg no AResp no 366.349-MG,
Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. em 25.02.2014 pela 4a T. do STJ),
havendo casos de recusa de cobertura de radioterapia que ocasionaram
reparação de R$10.000,00 (AgRg no AResp no 192.612-RS, Rel. Min.
Marco Buzzi, j. em 20.03.2014 pela 4a T. do STJ).
Assim, seria cabível indenização até superior a arbitrada em
atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Porém,
como não foi manejado recurso para tanto e em razão do princípio da
reformatio in pejus, mantenho a condenação como fixada na sentença.
Por fim, os honorários devem ser majorados para o
correspondente a 12% sobre o valor da causa em razão do
desenvolvimento de fase recursal (CPC 85 § 11°).
Isso posto, pelo meu voto, nego provimento ao recurso.
Luiz Antonio Costa
Relator