Tribunal: TJSP
Processo: 1085770-42.2017.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Benedito Antonio Okuno
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-02
Data de publicação: 2020-09-09

Ementa:
Plano de saúde – Negativa de cobertura – Plano de autogestão. Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Entendimento da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. No entanto, planos dessa natureza também estão obrigados ao custeio de tratamentos para enfermidades previstas na avença. Diante das complicações que a obesidade acarreta à vida da autora, é abusiva a negativa de cobertura,

Ementa:
Plano de saúde – Negativa de cobertura – Plano de autogestão. Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Entendimento da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. No entanto, planos dessa natureza também estão obrigados ao custeio de tratamentos para enfermidades previstas na avença. Diante das complicações que a obesidade acarreta à vida da autora, é abusiva a negativa de cobertura, sobretudo, porque se utiliza do critério idade para a exclusão, sem considerar que o profissional médico é o indicado para eleger as melhores terapias para seus pacientes e avaliar os riscos e benefícios dos tratamentos. RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000726440
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1085770-42.2017.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante CAIXA DE
ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, é apelada NEUZA
FERRAZ CERQUEIRA.
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente sem voto), ALEXANDRE COELHO E
CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER.
São Paulo, 2 de setembro de 2020.
BENEDITO ANTONIO OKUNO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1085770-42.2017.8.26.0100 -Voto no 1528
AC
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Apelação Cível no 1085770-42.2017.8.26.0100
Apelante: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil
Apelado: Neuza Ferraz Cerqueira
Comarca: São Paulo
Voto no1.528
Plano de saúde – Negativa de cobertura – Plano de autogestão.
Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor.
Entendimento da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
No entanto, planos dessa natureza também estão obrigados ao
custeio de tratamentos para enfermidades previstas na avença.
Diante das complicações que a obesidade acarreta à vida da
autora, é abusiva a negativa de cobertura, sobretudo, porque se
utiliza do critério idade para a exclusão, sem considerar que o
profissional médico é o indicado para eleger as melhores
terapias para seus pacientes e avaliar os riscos e benefícios dos
tratamentos. RECURSO NÃO PROVIDO.
Apelação interposta contra sentença que julgou procedente
a ação para, confirmando a tutela concedida, determinar que a ré custeie a cirurgia
bariátrica indicada para a autora.
Pela sucumbência, a ré foi condenada ao pagamento das
custas e despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor
atualizado da causa.
Nas razões de apelação, a ré defende que a recusa ao
custeio do procedimento é legal. Alega que a ANS é competente para determinar quais
coberturas são obrigatórias. Argumenta, ainda, que o contrato firmado pela autora
possui cobertura apenas para procedimentos previstos no rol da agência reguladora, que

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exclui das obrigatoriedades cirurgias em pessoas com mais de 65 anos.
O
recurso
foi
processado
e
respondido,
sendo
encaminhado à segunda instância, onde foi admitido em seus regulares efeitos.
É o relatório.
Não tem razão a apelante.
Trata-se, a ré, de entidade de autogestão, não cabendo a
aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme se extrai dos termos da
Súmula 608 do C. Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de
auto gestão”.
Porém, ainda que inaplicável o Código de Defesa do
Consumidor, não se afasta dos planos de autogestão a incidência dos ditames da Lei
9.656/98, sendo indubitável a obrigatoriedade de custeio para tratamento indicado à
doença com cobertura contratual.
Assim é o entendimento desta Egrégia Corte:
“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO Plano de saúde Autogestão
Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor que não altera o entendimento no sentido de que é
obrigatória a cobertura do atendimento domiciliar do autor. Embargos acolhidos para sanar a omissão
apontada,
sem,
contudo,
atribuir
efeito
modificativo
ao
julgado”.
(Apelação
Cível
1007072-09.2015.8.26.0127; Relator: José Roberto Furquim Cabella; Órgão Julgador: 6a Câmara de
Direito Privado; Data do Julgamento: 21/11/2018).
É incontroverso que a autora é beneficiária de plano de
saúde administrado pela ré e que, em função de seu índice de massa corporal
(40,1Kg/m2), que a classifica como portadora de obesidade em grau III, recebeu
indicação médica para cirurgia bariátrica.
A inicial narra que a requerente tentou diversos

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tratamentos para redução de peso, sem, contudo, obter sucesso; informa também que
sua condição é causa de diversas comorbidades, tais como, hipertensão arterial, pré
diabetes,, dislipidemia, palpitação. Hérnia hiatal com esofagite erosiva e sintomas de
refluxo gastroesofágico, esteatose hepática, artrose cervical, lombalgia de forte
intensidade e joelhos, com dificuldades para caminhar e realizar atividade diária.
Inicialmente, cumpre ressaltar que a opção pela melhor
terapia para o paciente deve ser eleita pelo profissional que o assiste e a indicação do
procedimento bariátrico, a despeito da idade da autora, foi feita a partir da necessidade
de garantia da sua saúde.
Não prospera a alegação da ré de que não há previsão no
rol da ANS, em relação à faixa etária da requerente, para o tratamento indicado, uma
vez que incide, no caso concreto, o disposto na Súmula 102 desta corte:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Diante da necessidade premente de perda de peso da
autora e da expressa indicação médica para que a cirurgia bariátrica seja realizada, é
abusiva a negativa da ré, sobretudo ao se utilizar do critério etário para justificar a
negativa.
Nesse sentido, já decidiu o Tribunal de Justiça de São
Paulo em casos semelhantes:
EMENTA: PLANO DE SAÚDE Negativa de cobertura de
gastroplastia sob alegação de que o autor possui 67 anos e pelo Rol da ANS e Diretrizes de
Utilização (DUT) a cobertura é para pacientes entre 18 e 65 anos de idade – Paciente
portador de obesidade mórbida - Aplicação do CDC - Não excluindo o contrato o tratamento
da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos
necessários à cura Comprovada a prescrição médica, a presença dos requisitos clínicos, a
necessidade e adequação da intervenção cirúrgica, afigura-se abusiva a recusa de cobertura
pela idade do paciente, uma vez preenchidos os requisitos médicos e a utilidade para a
preservação da saúde e da vida e porque não há recomendação contrária pelo Conselho

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Federal de Medicina (RESOLUÇÃO CFM No 2.131/2015) e a Portaria n. 424, de 19/03/2013
do Ministério da Saúde afastou o critério da idade máxima para sua realização Precedentes
do STJ e aplicação das Súmulas 96 e 102 do TJSP - Recurso desprovido. (Apelação no
1010266-30.2017.8.26.0100. Relator: Alcídes Leopoldo e Silva Júnior. Julgado em
12/12/2017).
Dessa forma, a r. Sentença de origem merece ser mantida
pelos seus acertados e bem apresentados fundamentos.
Em razão da sucumbência em grau recursal, majoro os
honorários advocatícios para 15%, em razão do trabalho acrescido em recurso.
Pelo exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO AO
RECURSO.
BENEDITO ANTONIO OKUNO
Relator