Tribunal: TJSP
Processo: 1008381-20.2018.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Natan Zelinschi de Arruda
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-17
Data de publicação: 2020-09-22

Ementa:
Obrigação de fazer. Plano de assistência médico-hospitalar. Segurada que sofrera AVC. Médico responsável indicara ‘home care’. Prova técnica apontou necessidade de PAD, com visitas médicas mensais, fonoaudiologia e fisioterapia, expondo, ainda, que não há necessidade de cuidados complexos em favor da paciente, que poderia ser assistida por familiares ou cuidador. Ré deve disponibilizar à autora o

Ementa:
Obrigação de fazer. Plano de assistência médico-hospitalar. Segurada que sofrera AVC. Médico responsável indicara ‘home care’. Prova técnica apontou necessidade de PAD, com visitas médicas mensais, fonoaudiologia e fisioterapia, expondo, ainda, que não há necessidade de cuidados complexos em favor da paciente, que poderia ser assistida por familiares ou cuidador. Ré deve disponibilizar à autora o que constara efetivamente da sentença. Relação de consumo presente. Alegação de que o tratamento não consta do rol da ANS não pode sobressair. Situação fática analisada pormenorizadamente apontara o necessário. A própria autora permanecera na residência, sendo internada uma única vez ‘a posteriori’, logo, o pretenso ‘home care’ não caracterizaria prolongamento de internação hospitalar. Sentença que se apresenta adequada. Apelos desprovidos.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000769830
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1008381-20.2018.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelada SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelada/apelante ELENA ZANCHENKO DA
MATTA.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento aos recursos. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente) e MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 17 de setembro de 2020
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1008381-20.2018.8.26.0011 - São Paulo - VOTO No 2/6
Apelação Cível n.o 1.008.381-20.2018.8.26.0011
Apelantes e reciprocamente apelados: SUL AMÉRICA SEGURO
SAÚDE S/A E ELENA ZANCHENKO DA MATTA
Comarca:
SÃO PAULO
Voto n.o 45.921
Obrigação de fazer. Plano de assistência médico-
hospitalar. Segurada que sofrera AVC. Médico
responsável indicara ‘home care’. Prova técnica
apontou necessidade de PAD, com visitas médicas
mensais, fonoaudiologia e fisioterapia, expondo, ainda,
que não há necessidade de cuidados complexos em
favor da paciente, que poderia ser assistida por
familiares ou cuidador. Ré deve disponibilizar à autora
o que constara efetivamente da sentença. Relação de
consumo presente. Alegação de que o tratamento não
consta do rol da ANS não pode sobressair. Situação
fática analisada pormenorizadamente apontara o
necessário.
A
própria
autora
permanecera
na
residência, sendo internada uma única vez ‘a
posteriori’,
logo,
o
pretenso
‘home
care’ não
caracterizaria prolongamento de internação hospitalar.
Sentença
que
se
apresenta
adequada.
Apelos
desprovidos.
1. Trata-se de apelações interpostas tempestivamente,
com base na r. sentença de págs. 963/969, que julgou procedente em parte

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ação de obrigação de fazer para que plano de assistência médico-hospitalar
proporcione home care à segurada que sofrera AVC.
Apela a ré alegando que sentença merece reforma, pois o
tratamento home care ou assistência domiciliar é modalidade continuada de
prestação de serviços na área da saúde, que visa à continuidade do tratamento
hospitalar no domicílio, não tendo, assim, obrigação em fornecer assistência
domiciliar, uma vez que não se encontra no rol de procedimentos do CONSU
e nem da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Afirma que o
home care está expressamente excluído do contrato, e de forma legal,
conforme Resolução n.o 387 da ANS, sendo que a prerrogativa de conceder
ou não a internação domiciliar deve obedecer a parâmetros técnicos rígidos.
Expõe que contratou empresa especializada em perícia médica, que avaliou
não haver necessidade do tratamento requerido, já que a paciente não exige
cuidados complexos e nem necessita de alimentação parenteral, haja vista que
não utiliza aspiração de traqueostomia. Defende que problemas com
mobilidade, higiene e alimentação podem ser sanados com a utilização de
cuidador ou familiares, tendo transcrito ementas de acórdãos abrangendo o
tema. Reitera a inexistência de previsão contratual para a cobertura pleiteada,
pois o que fora acordado entre as partes é um tipo de contrato que goza de
presunção iuris tantum, devendo ser reconhecido em todos os sentidos.
Requer, afinal, o provimento do recurso para que a ação seja julgada
improcedente.
A autora também recorreu, aduzindo que a sentença
merece reforma, pois o perito sugeriu a substituição do regime de
atendimento de home care para o Programa de Atendimento Domiciliar,
mantendo a prestação de serviços de fisioterapia e fonoaudiologia, com
acompanhamento periódico mensal por médico responsável. Aduz que o

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assistente técnico confessou o contrário do que afirmou anteriormente, o que
demonstrou a parcialidade do profissional médico contratado, ressaltando a
indevida ingerência dos planos de saúde sobre a atividade médica, bem como
a alteração do quadro clínico da paciente após a perícia, com episódios
convulsivos e riscos decorrentes de engasgos e complicações pulmonares,
dando ênfase à ocorrência de fato novo e de que necessita de assistência
profissional, e não de leigos. Destaca a reiteração do regime home care por
outra equipe médica, sendo que a médica pneumologista assinalou no
documento de alta, conforme programação com home care. Em sequência faz
alusão às peculiaridades da perícia, que se limitou a entrevistar a auxiliar de
enfermagem que atendia a paciente há apenas uma semana, devendo, então,
ser reconhecido o que fora prescrito por médico especialista em neurologia de
que a paciente necessitava sim de sistema home care. Expõe que a restrição
apresentada pelo perito não poderia ter alterado o tratamento em detrimento
da paciente, haja vista que os tratamentos aplicados até então tinham sólido
respaldo em documento médico emitido por equipe do hospital que tratou e
acompanhou a requerente, reportando-se, ainda, a relatório médico extenso e
detalhado, além de relacionar os tratamentos indicados em prol da enferma.
Por último requer a modificação na sucumbência e o provimento do apelo.
Os recursos foram contra-arrazoados pela autora, págs.
1.039/1.049, bem como pela ré, págs. 1.063/1.074, rebatendo integralmente
as recíprocas apelações.
É o relatório.
2. A r. sentença apelada merece ser mantida.
O devido processo legal se faz presente no caso em
exame, mesmo porque, fora analisado pormenorizadamente o estado de saúde
da paciente, bem como o que seria adequado em termos de obrigação do

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plano de saúde.
A prova técnica observou, de forma clara e precisa, que a
enferma não necessitava do tratamento home care, mas apenas de um PAD –
plano de assistência domiciliar – envolvendo fisioterapia, fonoaudiologia e
tratamento com terapia ocupacional, apontando a quantidade de vezes por
semana, respectivamente.
O perito judicial comparecera à residência da enferma
efetuando a inspeção necessária, ressaltou que a paciente havia sofrido AVC
e, conforme relatório do neurologista responsável, tivera oclusão da artéria
carótida interna esquerda, o que originou o confinamento ao leito, requerendo
cuidados específicos de enfermagem, apontando fisioterapia e fonoterapia,
pág. 858, e que não necessitava de enfermagem por 12 horas, pois ausentes
cuidados complexos, mesmo porque, a enferma não depende de aparelhos ou
alimentação parenteral, não tem traqueostomia e não necessita de ventilação
invasiva, pág. 859, e que as necessidades podem ser providas por cuidador
treinado ou familiares.
Desta forma, não se vislumbra embasamento para as
pretensões do polo ativo, a fim de ampliar o que constara da sentença, mas,
ao contrário, deve sobressair o que fora identificado na prova técnica.
Assim, a ré, que se predispôs a cuidar de vidas, deve
proporcionar à enferma o necessário para que vá em busca da cura ou
amenize a adversidade na higidez, salientando-se a relação de consumo
existente.
A referência de que o home care não consta do rol da
ANS não pode sobressair, haja vista que o caso deve ser analisado em
observância à situação fática específica, havendo, inclusive, interpretações de
que o rol da ANS é meramente exemplificativo.

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Destarte, cabe à ré disponibilizar o tratamento
abrangendo visitas médicas mensais à residência da autora, fisioterapia e
fonoaudiologia, observada a quantidade semanal de cada um dos últimos
itens, conforme disposto na sentença, pág. 968.
No mais, referência sobre fato novo, por si só, é
insuficiente para dar supedâneo à demanda, porquanto não submetido ao
crivo do contraditório, ressaltando-se, ainda, que nada existe de concreto que
macule à perícia realizada, portanto, sem embasamento para a pretensa
modificação.
Finalmente, em decorrência do desfecho da demanda,
como ambas as partes recorreram e não obtiveram sucesso, permanece
inalterada a verba honorária.
3. Com base em tais fundamentos, nega-se provimento
aos apelos.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
A298