Tribunal: TJPA
Processo: 0827805-54.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 13605 - Plano de Saúde
Data de julgamento: 2026-06-23

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TEA E TDAH. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REALIZAÇÃO PRIORITÁRIA NA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA PARTICULAR EM CASO DE INDISPONIBILIDADE OU INAPTIDÃO DA REDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por Unimed de Belém Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e indenização por danos morais ajuizada por menor impúbere diagnosticada com TDAH e Transtorno do Espectro Autista, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de tratamento psicológico especializado pelo método ABA, preferencialmente com a profissional que já acompanhava a criança, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve autorizar e custear tratamento multidisciplinar pelo método ABA prescrito a menor diagnosticada com TEA e TDAH; e (ii) estabelecer se a beneficiária pode realizar o tratamento diretamente em clínica ou profissional particular de sua confiança, não integrante da rede credenciada, às expensas da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR A operadora de plano de saúde deve cobrir tratamento multidisciplinar indicado a menor diagnosticada com TEA e TDAH quando há prescrição terapêutica especializada e o tratamento se mostra necessário ao desenvolvimento cognitivo, emocional e comportamental da beneficiária. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura ampla de terapias multidisciplinares prescritas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista, inclusive quanto ao método ou técnica indicada pelo profissional assistente. A Lei nº 14.454/2022 reforça a possibilidade de cobertura de tratamentos não constantes do rol da ANS quando observados os parâmetros técnicos legais, e a RN nº 539/2022 amplia a cobertura assistencial para transtornos globais do desenvolvimento, abrangendo método ou técnica indicada pelo médico assistente. O tratamento ABA destinado a paciente com TEA não constitui inovação experimental desconectada da regulação setorial, razão pela qual a operadora não pode impor limitação administrativa incompatível com a prescrição profissional. A liberdade terapêutica não confere direito irrestrito de escolha de prestador particular não credenciado às expensas do plano de saúde quando a operadora dispõe de rede credenciada apta, disponível e tecnicamente habilitada. A utilização prioritária da rede credenciada preserva o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o mutualismo próprio da saúde suplementar, sem afastar a proteção da consumidora vulnerável. A operadora deve custear integralmente o tratamento em clínica particular indicada pela beneficiária caso não disponibilize, no prazo fixado, prestador credenciado habilitado e apto a cumprir integralmente a prescrição quanto ao método ABA, frequência, carga horária e intensidade terapêutica. As questões relativas a danos morais, ressarcimento de despesas pretéritas e eventual responsabilidade civil devem permanecer reservadas ao juízo de origem, por dependerem de dilação probatória e extrapolarem o objeto estrito do agravo de instrumento. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve autorizar e custear tratamento multidisciplinar pelo método ABA prescrito a menor diagnosticada com TEA e TDAH. 2. A realização do tratamento deve ocorrer prioritariamente na rede credenciada quando houver prestador habilitado, disponível e apto a cumprir integralmente a prescrição profissional. 3. A operadora deve custear integralmente o tratamento em clínica particular se não disponibilizar prestador credenciado apto no prazo fixado ou se o prestador indicado não observar o método, a frequência, a carga horária e a intensidade terapêutica prescritos. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 9.961/2000, arts. 3º e 4º, III; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 439/2018; RN ANS nº 470/2021; CF/1988, art. 196; CDC, art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21.03.2023, DJe 23.03.2023; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, EAREsp nº 988.070/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 08.11.2018, DJe 14.11.2018; STJ, REsp nº 1.124.552/RS; STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1.834.266/PR, Rel. Min. Sérgio Kukina, Primeira Turma, j. 22.03.2021, DJe 25.03.2021; STJ, AgInt no REsp nº 1.823.636/PR, Rel. Min. Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, j. 14.09.2021, DJe 16.09.2021; STF, ADI nº 7265; CNJ, Enunciado nº 21 da I Jornada de Direito da Saúde. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 20ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0827805-54.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARIA JÚLIA MACÊDO ANAISSE, JOZANA REGINA GURJAO GUERREIRO MACEDO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TEA E TDAH. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REALIZAÇÃO PRIORITÁRIA NA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA PARTICULAR EM CASO DE INDISPONIBILIDADE OU INAPTIDÃO DA REDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Unimed de Belém Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e indenização por danos morais ajuizada por menor impúbere diagnosticada com TDAH e Transtorno do Espectro Autista, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de tratamento psicológico especializado pelo método ABA, preferencialmente com a profissional que já acompanhava a criança, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve autorizar e custear tratamento multidisciplinar pelo método ABA prescrito a menor diagnosticada com TEA e TDAH; e (ii) estabelecer se a beneficiária pode realizar o tratamento diretamente em clínica ou profissional particular de sua confiança, não integrante da rede credenciada, às expensas da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde deve cobrir tratamento multidisciplinar indicado a menor diagnosticada com TEA e TDAH quando há prescrição terapêutica especializada e o tratamento se mostra necessário ao desenvolvimento cognitivo, emocional e comportamental da beneficiária.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura ampla de terapias multidisciplinares prescritas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista, inclusive quanto ao método ou técnica indicada pelo profissional assistente.

A Lei nº 14.454/2022 reforça a possibilidade de cobertura de tratamentos não constantes do rol da ANS quando observados os parâmetros técnicos legais, e a RN nº 539/2022 amplia a cobertura assistencial para transtornos globais do desenvolvimento, abrangendo método ou técnica indicada pelo médico assistente.

O tratamento ABA destinado a paciente com TEA não constitui inovação experimental desconectada da regulação setorial, razão pela qual a operadora não pode impor limitação administrativa incompatível com a prescrição profissional.

A liberdade terapêutica não confere direito irrestrito de escolha de prestador particular não credenciado às expensas do plano de saúde quando a operadora dispõe de rede credenciada apta, disponível e tecnicamente habilitada.

A utilização prioritária da rede credenciada preserva o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o mutualismo próprio da saúde suplementar, sem afastar a proteção da consumidora vulnerável.

A operadora deve custear integralmente o tratamento em clínica particular indicada pela beneficiária caso não disponibilize, no prazo fixado, prestador credenciado habilitado e apto a cumprir integralmente a prescrição quanto ao método ABA, frequência, carga horária e intensidade terapêutica.

As questões relativas a danos morais, ressarcimento de despesas pretéritas e eventual responsabilidade civil devem permanecer reservadas ao juízo de origem, por dependerem de dilação probatória e extrapolarem o objeto estrito do agravo de instrumento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve autorizar e custear tratamento multidisciplinar pelo método ABA prescrito a menor diagnosticada com TEA e TDAH. 2. A realização do tratamento deve ocorrer prioritariamente na rede credenciada quando houver prestador habilitado, disponível e apto a cumprir integralmente a prescrição profissional. 3. A operadora deve custear integralmente o tratamento em clínica particular se não disponibilizar prestador credenciado apto no prazo fixado ou se o prestador indicado não observar o método, a frequência, a carga horária e a intensidade terapêutica prescritos.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 9.961/2000, arts. 3º e 4º, III; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 439/2018; RN ANS nº 470/2021; CF/1988, art. 196; CDC, art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21.03.2023, DJe 23.03.2023; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, EAREsp nº 988.070/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 08.11.2018, DJe 14.11.2018; STJ, REsp nº 1.124.552/RS; STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1.834.266/PR, Rel. Min. Sérgio Kukina, Primeira Turma, j. 22.03.2021, DJe 25.03.2021; STJ, AgInt no REsp nº 1.823.636/PR, Rel. Min. Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, j. 14.09.2021, DJe 16.09.2021; STF, ADI nº 7265; CNJ, Enunciado nº 21 da I Jornada de Direito da Saúde.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 20ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0827805-54.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: MARIA JÚLIA MACÊDO ANAISSE representada por JOZANA REGINA GURJAO GUERREIRO MACEDO

RELATORA: DESª. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais ajuizada por
MARIA JÚLIA MACÊDO ANAISSE
, menor impúbere, representada por sua genitora
JOZANA REGINA GURJÃO GUERREIRO MACEDO
.

Na origem, a agravada, menor diagnosticada com quadro indicativo de TDAH e Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10 F84.0), ajuizou ação de obrigação de fazer alegando a necessidade premente de tratamento psicológico especializado pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada), conforme laudo neuropsicológico. Afirmou que a operadora negou a cobertura sob alegação de inadimplência (o que a autora rebate, comprovando consignação em folha) e por não constar o método no rol da ANS.

O juízo a quo deferiu a liminar, vejamos:

"1. Defiro os benefícios da assistência judiciária gratuita à requerente. Registre-se.

2. Do pedido de tutela provisória de urgência antecipada.

Maria Julia Macêdo Anaisse, menor impúbere, representada por sua genitora Jozana Regina Gurjão Macedo Anaisse, ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, em face de Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico. Afirma que é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial vigente desde 08/11/2018, e que necessita de tratamento psicológico especializado com aplicação da Terapia ABA, conforme laudo emitido por profissional neuropsicóloga, diante de quadro indicativo de TDAH que vem prejudicando seu desenvolvimento escolar, social e familiar.

Relata que, ao tentar agendar o tratamento, foi surpreendida com negativa da operadora, sob alegação de suposta inadimplência das mensalidades do plano, o que reputa inverídico, pois o pagamento é realizado diretamente por consignação em folha da genitora, servidora pública estadual. Assevera que a recusa tem impedido o início da intervenção terapêutica essencial para a menor, agravando sintomas comportamentais, trazendo angústia aos responsáveis e exigindo o custeio de atendimentos particulares no valor de R$ 450,00 cada, já realizados em cinco ocasiões.

Requer a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear imediatamente as sessões de Terapia ABA prescritas, preferencialmente com a profissional que já acompanha a menor, sob pena de multa diária, além da inversão do ônus da prova e posterior condenação por danos morais e materiais. Juntou laudo neuropsicológico, carta de negativa, comprovantes de despesas e documentos pessoais.

É o relatório.
Decido
.

A análise do pedido de tutela de urgência revela a presença concomitante dos requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil.

A probabilidade do direito encontra respaldo na documentação apresentada, especialmente no laudo da neuropsicóloga e na prescrição de atendimento especializado pelo método ABA, técnica amplamente reconhecida como eficaz no tratamento de crianças com TDAH e transtornos do desenvolvimento. A negativa da operadora fundamentou-se em suposta inadimplência, justificativa que se revela inconsistente diante da forma de pagamento por desconto em folha, sem qualquer prova de atraso ou mora contratual.

Além disso, a cobertura de tratamentos multidisciplinares para transtornos do neurodesenvolvimento tem respaldo em legislação específica, notadamente a Lei nº 14.454/2022, que estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, bem como na RN nº 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura integral e ilimitada para terapias voltadas ao tratamento de TEA e condições correlatas.

A jurisprudência dos tribunais estaduais e do Superior Tribunal de Justiça tem reiterado que a operadora não pode restringir a terapêutica indicada pelo profissional assistente quando a enfermidade é coberta, tampouco limitar número de sessões de tratamentos multidisciplinares essenciais ao desenvolvimento do menor. Embora os precedentes citados no modelo original tratem de medicamentos oncológicos, o fundamento central — a vedação de interferência abusiva na relação médico-paciente e a irrelevância de restrições administrativas quando há prescrição idônea — aplica-se integralmente ao caso concreto.

Nesse sentido:

(...)

O perigo de dano está igualmente caracterizado, pois o atraso na implementação da intervenção psicológica e multidisciplinar compromete diretamente o desenvolvimento cognitivo, emocional e comportamental da menor, podendo gerar prejuízos irreversíveis. A literatura médica aponta que a eficácia terapêutica em quadros de TDAH depende de intervenção precoce e contínua, sendo o tempo elemento crucial. A ausência do tratamento prescrito ameaça não apenas o desenvolvimento neuropsicológico, mas também a saúde mental da criança e da família, que já vem arcando com despesas particulares para evitar maior regressão do quadro clínico.

A negativa de cobertura interfere indevidamente na relação entre profissional responsável e paciente, violando o princípio da boa-fé objetiva que rege os contratos de saúde suplementar, especialmente quando envolve menor em situação de vulnerabilidade e tratamento indispensável ao seu desenvolvimento integral.

Diante desse contexto, evidenciados os requisitos legais, mostra-se necessária e proporcional a concessão da medida liminar.

Ante o exposto,
defiro a tutela de urgência
, com fundamento no artigo 300 do Código de Processo Civil, para determinar que Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico
autorize e custeie, no prazo de 5 dias, o tratamento psicológico especializado prescrito à menor Maria Julia Macêdo Anaisse, consistente em sessões de Terapia ABA
, preferencialmente com a profissional que já acompanha a criança, desde que habilitada, ou, alternativamente, com profissional credenciado apto à execução da técnica, observado o número de sessões indicado no laudo e sem qualquer limitação administrativa.

O não cumprimento desta determinação implicará o pagamento de multa no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Intime-se a parte requerida, na pessoa de seu representante jurídico, via Oficial de Justiça, para que cumpra a presente decisão imediatamente.

Ressalto que a presente providência é liminar, possuindo caráter de provisoriedade, possibilitando-se, a posteriori, ampla discussão e produção de provas que fornecerão elementos suficientes para apreciação do mérito.”

Inconformada, a agravante sustenta, em síntese, a necessidade de reforma da decisão. Alega que o tratamento pleiteado não estaria coberto nos moldes postulados, invocando a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a Lei nº 9.656/1998, a RN nº 465/2021 da ANS. Argumenta que a imposição de cobertura fora das hipóteses regulatórias comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o mutualismo próprio da saúde suplementar.

Afirma, ainda, que não teria havido negativa de cobertura do tratamento pelo método ABA, mas apenas impossibilidade de realização em clínica particular de livre escolha da beneficiária, porquanto a operadora disporia de rede credenciada apta à prestação do serviço.

Defende que a parte agravada não poderia dispensar a rede assistencial contratada e escolher, unilateralmente, profissional ou clínica particular não credenciada. Por tais razões, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento, para reformar a decisão agravada e afastar a obrigação de custeio nos moldes fixados pelo Juízo de origem.

O pedido de efeito suspensivo foi parcialmente deferido (ID 32859580) por esta Relatoria, apenas para determinar que o tratamento multidisciplinar pelo método ABA fosse realizado, prioritariamente, na rede credenciada da
UNIMED BELÉM
.

Não houve apresentação de contrarrazões (ID 33757062).

Instado a se manifestar, o Ministério Público do Estado do Pará opinou pelo
não conhecimento do recurso
, por suposta inobservância ao princípio da dialeticidade recursal, e, subsidiariamente, pelo
desprovimento
do agravo de instrumento (ID 34822195).

Após o parecer ministerial, foi determinada a manifestação das partes (ID 35350805).

A agravante, em manifestação (ID 35672292), defendeu a manutenção da solução adotada em sede de efeito suspensivo, por entender que ela harmoniza o direito à saúde da menor com as regras da saúde suplementar. Reiterou que não nega a cobertura do tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, mas sustenta que a realização deve ocorrer prioritariamente na rede credenciada, admitindo-se o custeio externo apenas na hipótese de indisponibilidade comprovada de prestador habilitado.

A agravada, por sua vez, aderiu ao parecer ministerial e requereu o não conhecimento do agravo por ausência de dialeticidade (ID 35703795). Subsidiariamente, pediu o desprovimento do recurso, a manutenção da obrigatoriedade de cobertura integral e ilimitada do tratamento pelo método ABA, a reforma da decisão liminar recursal para permitir a continuidade do tratamento em clínica particular de sua confiança, bem como o ressarcimento integral dos valores supostamente desembolsados pela família, indicados em R$ 450,00 por sessão, além da manutenção da multa diária fixada na origem.

É o relatório.

VOTO

VOTO

De antemão, observo que o recurso interposto preenche os requisitos processuais correlatos, razão pela qual entendo pelo seu conhecimento.

O recurso, ademais, impugna suficientemente o núcleo da controvérsia devolvida a este Tribunal: a obrigatoriedade de cobertura do tratamento ABA e, sobretudo, a possibilidade de sua realização fora da rede credenciada da operadora.

Rejeito, portanto, a preliminar ministerial de não conhecimento por ausência de dialeticidade.

A controvérsia deve ser resolvida com a necessária ponderação entre o direito fundamental à saúde da menor, a proteção especial conferida à criança e à pessoa com deficiência, a força obrigatória do contrato de assistência médico-hospitalar e a estrutura mutualista própria da saúde suplementar.

No ponto relativo à cobertura do tratamento pelo método ABA, não há espaço para afastar a obrigação da operadora. A agravada é menor diagnosticada com TEA e TDAH, havendo prescrição de intervenção terapêutica especializada.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou orientação no sentido de que o tratamento multidisciplinar para pessoa com Transtorno do Espectro Autista deve receber cobertura ampla pelo plano de saúde, tendo a Corte destacado, em julgamento relatado pela Ministra Nancy Andrighi no REsp 2.043.003/SP, que se tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente, vejamos:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022.

2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.

3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.

4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.

7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.

9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.

10. Recurso especial conhecido e desprovido.

(STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023)”

Também a Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsp 1.886.929/SP, firmou compreensão de que o rol da ANS é taxativo em regra, mas admite mitigação em hipóteses específicas, inclusive em tratamento de pessoa com TEA, quando preenchidos os critérios técnicos pertinentes, vejamos:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO . ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N . 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA . FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9 .961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n . 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art . 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n . 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n . 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n . 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1 .067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar . 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5 . A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n . 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6 . Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7 . Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida . Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" ( AgInt nos EDcl no REsp n . 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" ( AgInt no REsp n . 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10 . Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124 .552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS . 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1 .986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado . 14. Embargos de divergência a que se nega provimento.

(STJ - EREsp: 1886929 SP 2020/0191677-6, Data de Julgamento: 08/06/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 03/08/2022)

A posterior Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer parâmetros de cobertura de tratamentos não constantes do rol, reforçando a ideia de taxatividade mitigada.

Mais recentemente, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7265, assentou que os planos de saúde podem ser compelidos a cobrir tratamentos fora do rol da ANS apenas em hipóteses excepcionais, desde que observados cumulativamente requisitos técnicos, entre eles a prescrição por profissional habilitado e a comprovação científica de eficácia e segurança.

No caso, contudo, o tratamento ABA destinado a paciente com TEA não se apresenta como inovação experimental ou desconectada da regulação setorial, pois a própria ANS, por meio da RN 539/2022, ampliou a cobertura assistencial para transtornos globais do desenvolvimento, abrangendo método ou técnica indicada pelo médico assistente.

Assim, deve ser mantida a obrigação de cobertura integral do tratamento prescrito, sem limitação administrativa incompatível com a indicação médica.

A razão parcial assiste à agravante apenas quanto ao local de execução do tratamento. A decisão agravada, ao admitir preferência pela profissional particular que já acompanha a menor, acabou por relativizar, em cognição sumária, a rede assistencial contratualmente organizada pela operadora. Todavia, a liberdade terapêutica não se confunde com irrestrito direito de escolha de prestador privado às expensas do plano quando existente rede credenciada apta, disponível e tecnicamente habilitada.

Nos autos, a agravante indicou possuir rede credenciada apta à realização do tratamento, inclusive com clínicas apontadas em suas razões, sustentando não haver negativa de cobertura, mas apenas discordância quanto à realização em clínica particular não credenciada. Não há, neste momento processual, prova inequívoca de que toda a rede conveniada seja inapta, indisponível ou tenha recusado o atendimento na metodologia, frequência e intensidade prescritas.

Nessa moldura, a solução mais adequada é a mesma adotada quando da análise do efeito suspensivo: o tratamento deve ocorrer prioritariamente na rede credenciada da UNIMED Belém, desde que a operadora disponibilize, no prazo assinalado, prestador habilitado capaz de cumprir integralmente a prescrição médica.

A preservação da rede contratada resguarda o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o mutualismo; a ressalva de custeio externo, por sua vez, impede que eventual insuficiência da rede seja transferida à consumidora vulnerável.

Portanto, mantém-se a tutela de urgência quanto à obrigação de autorizar e custear o tratamento pelo método ABA, ao número de sessões indicado no laudo e à multa fixada para o caso de descumprimento.

Reforma-se apenas o ponto atinente à preferência automática por profissional particular, para assegurar a prestação inicialmente pela rede credenciada, sem prejuízo do custeio integral em clínica particular caso a operadora não disponibilize prestador apto no prazo de 5 dias ou caso o prestador indicado não observe a prescrição quanto ao método, carga horária, frequência e intensidade terapêutica.

As questões relativas a danos morais, ressarcimento de despesas pretéritas e eventual responsabilidade civil devem permanecer reservadas ao Juízo de origem, por dependerem de dilação probatória e por extrapolarem o objeto estrito deste agravo de instrumento.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, confirmando a decisão proferida em sede de efeito suspensivo, para reformar parcialmente a decisão agravada apenas a fim de determinar que o tratamento multidisciplinar pelo método ABA seja realizado, prioritariamente, na
rede credenciada da UNIMED Belém
.

Ressalvo que, caso a agravante não disponibilize, no prazo de 5 dias, prestador credenciado habilitado e apto a cumprir integralmente a prescrição médica quanto ao método ABA, frequência, carga horária e intensidade terapêutica, deverá custear integralmente o tratamento na clínica particular indicada pela agravada, nos termos da decisão de primeiro grau.

Mantém-se a decisão agravada em seus demais termos, inclusive quanto à obrigação de cobertura do tratamento e à multa diária fixada para hipótese de descumprimento.

É como voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 30/06/2026