Tribunal: TJPA
Processo: 0825659-56.2024.8.14.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 13605 - Plano de Saúde
Data de julgamento: 2026-03-23

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA COM JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO ASSISTENTE. ABUSO DE DIREITO. PRÁTICA ABUSIVA. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, determinou a autorização e o custeio integral de cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia, incluindo o fornecimento do material Starsil Hemostat, indicado pela médica assistente de beneficiária diagnosticada com Pólipo de Cólon (CID K635), e condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, além de multa diária pelo descumprimento e honorários sucumbenciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a recusa de cobertura do material cirúrgico Starsil Hemostat diante de divergência técnica apontada por junta médica da operadora; e (ii) estabelecer se a negativa indevida configura dano moral indenizável e se o quantum fixado deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR O procedimento cirúrgico é coberto, e o material Starsil Hemostat, indicado como essencial ao controle hemostático e à segurança do ato cirúrgico, integra o tratamento prescrito, sendo indevida a negativa baseada em auditoria administrativa sob alegação de ausência de superioridade científica. O mecanismo de junta médica previsto em regulação da ANS serve à solução de impasses, mas não autoriza a operadora a impor sua vontade sobre a prescrição do profissional que assiste diretamente a paciente. Em caso de conflito entre a prescrição do médico assistente e o parecer da junta médica da operadora, prevalece a indicação do médico assistente, por deter contato direto e contínuo com a paciente e conhecimento do histórico clínico e das particularidades do quadro. A conduta da operadora configura abuso de direito e prática abusiva, por interferir indevidamente na técnica eleita pela médica assistente, sendo possível ao plano delimitar doenças cobertas, mas não substituir o meio terapêutico indicado para a obtenção do tratamento. A negativa de cobertura em contexto de doença com risco de evolução grave extrapola mero inadimplemento, impõe angústia e insegurança à paciente em situação de vulnerabilidade, e caracteriza dano moral in re ipsa. O valor de R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e adequado à compensação e ao caráter pedagógico, e o desprovimento do recurso impõe majoração dos honorários em grau recursal. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: Prevalece a prescrição do médico assistente sobre o parecer de junta médica da operadora quando houver divergência quanto à necessidade de material ou técnica integrante de procedimento coberto. A negativa indevida de cobertura de material essencial à segurança de cirurgia necessária configura abuso de direito e prática abusiva, ensejando obrigação de fazer. A recusa injustificada de cobertura em contexto de necessidade médica relevante configura dano moral in re ipsa, sendo devida indenização fixada segundo proporcionalidade e razoabilidade. Desprovido o recurso, cabe a majoração de honorários sucumbenciais na forma do art. 85, § 11, do CPC. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 487, I, e 85, §§ 2º e 11; CC, arts. 187 e 406; CDC, art. 39, V; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.905/2024; Resolução Normativa ANS nº 424/2017; Súmula 362/STJ. Jurisprudência relevante citada: TJPA, AI nº 0816288-23.2023.8.14.0000, Rel. Des. Leonardo de Noronha Tavares, 1ª Turma de Direito Privado, j. 11.11.2024; STJ, REsp 1.685.177/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 08.03.2018; TJPA, AC nº 0839279-26.2024.8.14.0301, Rel. Des. Maria Filomena de Almeida Buarque, 1ª Turma de Direito Privado, j. 19.05.2025; TJPA, AC nº 0836394-15.2019.8.14.0301, Rel. Des. Alex Pinheiro Centeno, 1ª Turma de Direito Privado, j. 26.01.2026. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de APELAÇÃO CÍVEL, interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO tendo como apelado ANA CAROLINA PACHECO MORAES. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno. Belém, 23 de março de 2026. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0825659-56.2024.8.14.0006

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ANA CAROLINA PACHECO MORAES

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA COM JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO ASSISTENTE. ABUSO DE DIREITO. PRÁTICA ABUSIVA. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, determinou a autorização e o custeio integral de cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia, incluindo o fornecimento do material Starsil Hemostat, indicado pela médica assistente de beneficiária diagnosticada com Pólipo de Cólon (CID K635), e condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, além de multa diária pelo descumprimento e honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a recusa de cobertura do material cirúrgico Starsil Hemostat diante de divergência técnica apontada por junta médica da operadora; e (ii) estabelecer se a negativa indevida configura dano moral indenizável e se o quantum fixado deve ser mantido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O procedimento cirúrgico é coberto, e o material Starsil Hemostat, indicado como essencial ao controle hemostático e à segurança do ato cirúrgico, integra o tratamento prescrito, sendo indevida a negativa baseada em auditoria administrativa sob alegação de ausência de superioridade científica.

O mecanismo de junta médica previsto em regulação da ANS serve à solução de impasses, mas não autoriza a operadora a impor sua vontade sobre a prescrição do profissional que assiste diretamente a paciente.

Em caso de conflito entre a prescrição do médico assistente e o parecer da junta médica da operadora, prevalece a indicação do médico assistente, por deter contato direto e contínuo com a paciente e conhecimento do histórico clínico e das particularidades do quadro.

A conduta da operadora configura abuso de direito e prática abusiva, por interferir indevidamente na técnica eleita pela médica assistente, sendo possível ao plano delimitar doenças cobertas, mas não substituir o meio terapêutico indicado para a obtenção do tratamento.

A negativa de cobertura em contexto de doença com risco de evolução grave extrapola mero inadimplemento, impõe angústia e insegurança à paciente em situação de vulnerabilidade, e caracteriza dano moral in re ipsa.

O valor de R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e adequado à compensação e ao caráter pedagógico, e o desprovimento do recurso impõe majoração dos honorários em grau recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Prevalece a prescrição do médico assistente sobre o parecer de junta médica da operadora quando houver divergência quanto à necessidade de material ou técnica integrante de procedimento coberto.

A negativa indevida de cobertura de material essencial à segurança de cirurgia necessária configura abuso de direito e prática abusiva, ensejando obrigação de fazer.

A recusa injustificada de cobertura em contexto de necessidade médica relevante configura dano moral in re ipsa, sendo devida indenização fixada segundo proporcionalidade e razoabilidade.

Desprovido o recurso, cabe a majoração de honorários sucumbenciais na forma do art. 85, § 11, do CPC.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 487, I, e 85, §§ 2º e 11; CC, arts. 187 e 406; CDC, art. 39, V; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.905/2024; Resolução Normativa ANS nº 424/2017; Súmula 362/STJ.

Jurisprudência relevante citada
: TJPA, AI nº 0816288-23.2023.8.14.0000, Rel. Des. Leonardo de Noronha Tavares, 1ª Turma de Direito Privado, j. 11.11.2024; STJ, REsp 1.685.177/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 08.03.2018; TJPA, AC nº 0839279-26.2024.8.14.0301, Rel. Des. Maria Filomena de Almeida Buarque, 1ª Turma de Direito Privado, j. 19.05.2025; TJPA, AC nº 0836394-15.2019.8.14.0301, Rel. Des. Alex Pinheiro Centeno, 1ª Turma de Direito Privado, j. 26.01.2026.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL,
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
tendo como apelado
ANA CAROLINA PACHECO MORAES
.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade,
CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO
nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno.

Belém, 23 de março de 2026.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Ananindeua/PA, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
ANA CAROLINA PACHECO MORAES
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela parte autora.

Em breve síntese da inicial, a autora alegou ser beneficiária de plano de saúde da ré e ter sido diagnosticada com Pólipo de Cólon (CID K635), com indicação médica para cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia e uso do material Starsil Hemostat.

Sustentou que a operadora negou indevidamente a cobertura do material, essencial para a segurança do procedimento, configurando prática abusiva. Requereu, assim, a condenação da ré à autorização e custeio integral do tratamento, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

O feito seguiu seu trâmite até a prolação de sentença de mérito (ID. 32758882), que julgou parcialmente procedente a demanda. Cita-se o dispositivo:

Ante o exposto, julgo procedente em parte o pedido formulado por ANA CAROLINA PACHECO MORAES em face de UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:

I – REFORMAR a decisão anteriormente proferida de ID 131115483 a fim de determinar que a requerida autorize e custeie integralmente a cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia, incluindo o fornecimento do material Starsil Hemostat, conforme prescrição médica constante dos autos, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, a contar da intimação desta sentença, sob pena de multa diária de R$ 1.000.00 (mil reais), limitada inicialmente a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de revisão posterior;

II – condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da data desta sentença (Súmula 362/STJ) e acrescido de juros de mora pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, a contar da citação, conforme interpretação do art. 406 do Código Civil dada pelo STJ e pela Lei nº 14.905/2024.

A sucumbência da autora foi mínima.

Condeno o réu em custas e honorários, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Inconformada, a
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs recurso de Apelação (ID. 32758887). Sustenta, em suma, que agiu em estrito cumprimento das normas da Lei nº 9.656/98 e das resoluções da ANS, não havendo ato ilícito, uma vez que a recusa do material se baseou em parecer de junta médica que apontou divergência técnica significativa.

Defende a inexistência de dano moral indenizável, tratando-se, no máximo, de mero inadimplemento contratual, o que, segundo a jurisprudência, não enseja reparação. Requer, ao final, a reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos da autora.

Em contrarrazões (ID. 32758890), a Apelada
ANA CAROLINA PACHECO MORAES
pugna pela manutenção da sentença, argumentando que a negativa foi abusiva e ilegal, devendo prevalecer a indicação de sua médica assistente. Afirma que a conduta da operadora ultrapassou o mero aborrecimento, configurando dano moral
in re ipsa
. Requer o desprovimento do recurso e a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal.

É o Relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

QUESTÕES PRELIMINARES

Ante a ausência de questões preliminares, passo à análise do mérito.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal à análise da legalidade da recusa da operadora de saúde em fornecer o material "Starsil Hemostat", expressamente indicado pela médica assistente da Apelada, e, por conseguinte, à verificação da configuração do ato ilícito e do dever de indenizar.

Inicialmente, aduz o apelante que agiu em estrito cumprimento do dever legal, ao seguir o procedimento da junta médica previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

Sustenta que a negativa do material Starsil Hemostat não foi arbitrária, mas fruto de uma "divergência técnica significativa", na qual seu corpo de auditores concluiu pela ausência de evidências científicas que comprovassem a superioridade do material em questão.

Tal argumento, embora se revista de uma aparente legalidade formal, não resiste a uma análise substancial da relação contratual e dos princípios que a regem.

A Lei nº 9.656/98, ao estabelecer as regras para os planos de saúde, visa garantir a assistência à saúde, e não criar entraves para sua efetivação. A possibilidade de a operadora questionar a pertinência de um tratamento ou material não lhe confere um poder absoluto para, unilateralmente, definir o que é ou não adequado ao paciente.

O mecanismo da junta médica, previsto pela ANS, deve ser visto como um instrumento para solucionar impasses, e não como uma ferramenta para impor a vontade da operadora sobre a indicação do profissional que efetivamente assiste o beneficiário.

Ademais, a jurisprudência, tanto do Superior Tribunal de Justiça quanto desta Egrégia Corte, pacificou o entendimento de que, em caso de conflito entre a prescrição do médico assistente e o parecer da junta médica da operadora, a indicação do primeiro deve prevalecer.

A razão para tal prevalência é lógica e inafastável: o médico assistente é quem mantém contato direto e contínuo com o paciente, conhece seu histórico, suas particularidades clínicas e as nuances de sua patologia. Sua decisão é soberana e pautada no compromisso ético e profissional com a vida e a saúde de seu paciente.

Desse modo, permitir que a operadora, por meio de seus auditores, que não examinaram a paciente com o mesmo cuidado e assiduidade que o médico assistente, substitua a expertise e a responsabilidade do médico assistente seria inverter a lógica do sistema de saúde e transformar o ato médico em mera sugestão, sujeita a um crivo administrativo-financeiro.

Nesse sentido:

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto pela Unimed Belém contra decisão monocrática que desproveu agravo de instrumento. O recurso de agravo de instrumento tratou de negativa de cobe, XXXV. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.685.177/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 08/03/2018.rtura de procedimento cirúrgico prescrito para a recuperação da beneficiária, Edna Maria Moura Lage. Divergência entre o médico assistente da paciente e a junta médica do plano de saúde quanto à necessidade do procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa do plano de saúde ao procedimento prescrito pelo médico assistente é válida, diante da divergência com a junta médica da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.
É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente para tratamento do paciente. Conforme a jurisprudência do STJ, deve prevalecer a indicação do médico que acompanha diretamente o paciente. 4. O julgamento monocrático de recurso, previsto no art. 932, IV, do CPC, não gera prejuízo às partes, pois é possível a ratificação pelo colegiado mediante agravo interno.
IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Agravo interno conhecido e desprovido. "Tese de julgamento:
Prevalece a indicação do médico assistente sobre a junta médica do plano de saúde, em caso de divergência, para a cobertura de tratamento do paciente
."

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 932, IV; CF/1988, art. 5º

(TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08162882320238140000 23382232, Relator: LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Data de Julgamento: 11/11/2024, 1ª Turma de Direito Privado)

(Grifei)

No caso dos autos, a cirurgia de "abaixamento por videolaparoscopia" é procedimento coberto. O material Starsil Hemostat foi indicado pela médica assistente como essencial para o controle hemostático, visando a segurança e o sucesso do ato cirúrgico.

A negativa deste insumo, sob o pretexto de "ausência de evidência de resultados diferenciados", representa uma indevida interferência na técnica médica escolhida, o que é vedado. A operadora pode definir as doenças cobertas, mas não o meio pelo qual a cura ou o tratamento serão alcançados.

Portanto, a conduta da Apelante não se enquadra como exercício regular de um direito, mas sim como abuso de direito (art. 187 do Código Civil) e prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor (art. 39, V), configurando o
ato ilícito
que fundamenta o dever de reparar.

Outrossim, a Apelante defende que, mesmo que se reconheça a falha, esta se limitaria a um mero inadimplemento contratual, o qual, segundo precedentes que colaciona, não seria suficiente para gerar dano moral indenizável. Pede, ainda, a análise individualizada do caso para afastar a condenação.0

Contudo, a tese de que o mero descumprimento de contrato não gera dano moral é uma premissa geral que comporta inúmeras exceções, sendo a recusa indevida de cobertura de saúde uma das mais notórias. A situação vivenciada pela Apelada transcende, em muito, um simples aborrecimento cotidiano.

Estamos a tratar de uma paciente diagnosticada com "Pólipo de Cólon", uma condição que, conforme os laudos médicos, carrega consigo o risco de evolução para uma neoplasia maligna.

Diante de tal quadro, a negativa de um material considerado essencial para a segurança de sua cirurgia não é um mero dissabor. É a imposição de um estado de angústia, de medo e de incerteza sobre a própria saúde e vida, em um momento de extrema vulnerabilidade física e psicológica.

Assim, é cristalino que a conduta da operadora frustrou a legítima expectativa da consumidora, que adere a um plano de saúde justamente para ter a tranquilidade de que será amparada quando mais precisar. Ao negar a cobertura, a Apelante não apenas descumpriu uma obrigação contratual, mas violou a dignidade da Apelada, submetendo-a a um estresse que poderia e deveria ter sido evitado.

Nesses casos, a jurisprudência, inclusive desta Corte, é firme em reconhecer o dano moral na modalidade
in re ipsa
, ou seja, ele decorre da própria gravidade do ato ilícito, sendo desnecessária a comprovação do sofrimento, vejamos:

Ementa:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA E MATERIAIS PRESCRITOS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS RECONHECIDOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto pela Unimed Belém contra decisão monocrática que negou provimento à apelação, a qual buscava a reforma de sentença que: (i) confirmou a tutela de urgência, determinando o custeio de cirurgia ortognática e materiais prescritos por médico assistente, e (ii) condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00. II. Questão em discussão . A questão em discussão consiste em avaliar: (i) se a negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica, divergente da indicação do médico assistente, é abusiva; e (ii) se estão presentes os requisitos para a condenação por danos morais. III. Razões de decidir 3. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal é pacífica no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, não podendo restringir tratamento prescrito por profissional habilitado (STJ, AgInt no AREsp 622630/PE e REsp 1970773/SC). 4. A negativa de cobertura, baseada exclusivamente em parecer de junta médica, configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º, 14 e 47) e o direito à saúde (art. 196 da CF/88). 5. A recusa injustificada ao tratamento prescrito extrapola o mero dissabor, ensejando dano moral in re ipsa. A indenização de R$ 3.000,00 fixada em primeira instância é proporcional e razoável, considerando o sofrimento causado à autora e o caráter pedagógico da sanção. 6. Inexistência de argumento novo no agravo interno que justifique a revisão da decisão monocrática, conforme interpretação do art. 1.021, § 3º, do CPC/2015 pelo STJ. IV. Dispositivo e tese 7. Agravo interno conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura para procedimentos prescritos por médico assistente, com base em rol exemplificativo da ANS ou parecer unilateral da operadora. 2. A recusa indevida a tratamento médico necessário configura dano moral in re ipsa, ensejando direito à indenização."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, 14 e 47; CPC, art. 1.021, § 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 622630/PE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 12.12.2017; STJ, REsp 1970773/SC, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 07.12.2021; TJ-PA, AC 08667773920208140301, Rel. ">Maria Filomena de Almeida Buarque, j. 13.02.2023. ACÓRDÃO Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 15ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Turma Julgadora: Desembargadora ">Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

(TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 08392792620248140301 27105918, Relator: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 19/05/2025, 1ª Turma de Direito Privado)

A análise individualizada do caso, como requer a Apelante, apenas reforça a conclusão pela existência do dano. A Apelada não buscava um procedimento estético ou eletivo sem urgência; buscava a realização de uma cirurgia necessária, com a segurança indicada pela profissional que a assiste. A recusa da operadora agravou seu sofrimento e a expôs a um risco desnecessário, o que configura o dano moral e o dever de indenizar.

Nesse sentido, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixado na origem, mostra-se adequado e proporcional, servindo como justa compensação à Apelada e como medida pedagógica à Apelante, para que reavalie seus processos internos e evite a reiteração de condutas semelhantes. Nesta senda:

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE EXAME GENÉTICO. DOENÇA GRAVE. DANO MORAL IN RE IPSA. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVOS INTERNOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Dois agravos internos interpostos contra decisão monocrática que, em apelação cível, deu parcial provimento ao recurso da UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para reduzir de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00 a indenização por danos morais arbitrada em razão de negativa indevida de cobertura de exame genético de alta complexidade, prescrito para diagnóstico de doença neurológica grave de paciente com sintomas compatíveis com Alzheimer precoce.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do exame prescrito por profissional habilitado, ainda que não listado no rol da ANS; (ii) estabelecer se a decisão monocrática estaria viciada por ausência de colegialidade e fundamentação; e (iii) verificar se o valor arbitrado a título de danos morais é proporcional à extensão do dano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa de cobertura de exame essencial, prescrito para diagnóstico de enfermidade grave, é abusiva, ainda que o procedimento não conste no rol da ANS, conforme o art. 10-C da Lei nº 9.656/98 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022) e a jurisprudência consolidada do STJ.

A negativa agravou a condição clínica e emocional do paciente, configurando dano moral in re ipsa, dispensada a demonstração de abalo psíquico específico.

A decisão monocrática foi proferida com fundamento no art. 932, IV e V, "a", do CPC, no art. 133 do RITJPA, e na Súmula 568 do STJ, sendo legítima e sujeita ao controle colegiado via agravo interno, não havendo ofensa ao princípio da colegialidade.

O valor da indenização foi fixado em R$ 5.000,00 com base na proporcionalidade, razoabilidade e precedentes em hipóteses semelhantes, não se mostrando ínfimo nem excessivo.

Os agravos internos pretendem rediscutir o mérito da decisão já fundamentada, sem trazer elementos novos ou vícios aptos a ensejar a reforma.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de exame prescrito por médico especialista, ainda que não listado no rol da ANS, é ilícita quando o procedimento se mostra essencial ao diagnóstico de doença grave e atende aos critérios técnicos exigidos pela legislação.

A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde configura dano moral in re ipsa, gerando direito à reparação.

A decisão monocrática proferida com amparo em jurisprudência dominante e normas regimentais é válida e não ofende o princípio da colegialidade, quando passível de revisão por agravo interno.

A fixação da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, com base em precedentes análogos.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, X; CDC, arts. 6º, VI, e 14; CPC, arts. 932, IV e V, 1.021 e 1.024, §5º; Lei nº 9.656/98, art. 10-C; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2504701/PE, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 20.05.2024; TJ-PA, Ap. Cív. 0817962-45.2019.8.14.0301, Rel. Des. Constantino Guerreiro, j. 26.05.2025; TJ-PE, Ap. Cív. 0135147-34.2018.8.17.2001, Rel. Des. Paulo Roberto A. da Silva, j. 13.08.2024.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0836394-15.2019.8.14.0301 – Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 26/01/2026 )

(Grifo nosso)

Por fim, no que tange ao ônus sucumbencial, tendo em vista o total desprovimento do recurso de apelação, mantenho a condenação da Apelante ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, conforme determinado na sentença de primeiro grau.

Adicionalmente, em atenção ao trabalho realizado em grau recursal pela patrona da Apelada e em conformidade com o disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para o patamar de 12% (doze por cento)sobre o valor atualizado da condenação.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a bem lançada sentença de primeiro grau em todos os seus termos.

Com fundamento no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, em razão do trabalho adicional realizado em grau recursal.

É COMO VOTO.

Belém, 23 de março de 2026.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

Belém, 30/03/2026