Tribunal: TJPA
Processo: 0806384-17.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2026-05-19

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. URGÊNCIA E GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio do procedimento de Implante Percutâneo Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), indicado a paciente idoso em estado grave, bem como condenar ao pagamento de danos morais no valor de R$ 4.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do procedimento TAVI sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS à época do requerimento; e (ii) estabelecer se a recusa configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O ordenamento jurídico privilegia a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, impondo interpretação favorável ao consumidor nos contratos de plano de saúde. 4. O rol da ANS possui natureza, em regra, taxativa, mas admite mitigação em hipóteses excepcionais, especialmente quando comprovadas a necessidade do tratamento, sua eficácia e a inexistência de alternativa terapêutica adequada. 5. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol, diante de prescrição médica e quadro clínico grave com risco de morte, revela conduta abusiva e viola os deveres de boa-fé objetiva, cooperação e função social do contrato. 6. A posterior inclusão do TAVI no rol da ANS reforça a comprovação de sua eficácia e adequação terapêutica. 7. O paciente preenchia os critérios clínicos previstos nas diretrizes técnicas aplicáveis, evidenciando a pertinência do procedimento indicado. 8. A autorização posterior por ordem judicial não afasta a ilicitude da recusa inicial nem os danos dela decorrentes. 9. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial, em contexto de urgência, configura dano moral in re ipsa, por agravar o sofrimento e a angústia do paciente. 10. O valor da indenização fixado mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento médico essencial, indicada por médico assistente em situação de urgência e risco à vida, é abusiva quando fundamentada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS. 2. O rol da ANS admite mitigação em hipóteses excepcionais, especialmente quando comprovadas a necessidade e a eficácia do tratamento. 3. A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde, em contexto de enfermidade grave, configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, VIII, 47 e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP; STJ, REsp 1.978.386/PB, Rel. Min. Humberto Martins, j. 13.10.2025; STJ, REsp 2.230.159/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 20.10.2025; STJ, AgInt no AREsp 2.454.756/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 03.06.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Sala das Sessões do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, aos __ dias do mês de ______ de 2026. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Senhor Desembargador Ricardo Ferreira Nunes. Belém, ___ de maio de 2026.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0806384-17.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ARMANDO OSORIO DE MENDONCA

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. URGÊNCIA E GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio do procedimento de Implante Percutâneo Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), indicado a paciente idoso em estado grave, bem como condenar ao pagamento de danos morais no valor de R$ 4.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do procedimento TAVI sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS à época do requerimento; e (ii) estabelecer se a recusa configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O ordenamento jurídico privilegia a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, impondo interpretação favorável ao consumidor nos contratos de plano de saúde.

4.

O rol da ANS possui natureza, em regra, taxativa, mas admite mitigação em hipóteses excepcionais, especialmente quando comprovadas a necessidade do tratamento, sua eficácia e a inexistência de alternativa terapêutica adequada.

5.

A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol, diante de prescrição médica e quadro clínico grave com risco de morte, revela conduta abusiva e viola os deveres de boa-fé objetiva, cooperação e função social do contrato.

6.

A posterior inclusão do TAVI no rol da ANS reforça a comprovação de sua eficácia e adequação terapêutica.

7.

O paciente preenchia os critérios clínicos previstos nas diretrizes técnicas aplicáveis, evidenciando a pertinência do procedimento indicado.

8.

A autorização posterior por ordem judicial não afasta a ilicitude da recusa inicial nem os danos dela decorrentes.

9.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial, em contexto de urgência, configura dano moral in re ipsa, por agravar o sofrimento e a angústia do paciente.

10.

O valor da indenização fixado mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A negativa de cobertura de procedimento médico essencial, indicada por médico assistente em situação de urgência e risco à vida, é abusiva quando fundamentada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS.

2.

O rol da ANS admite mitigação em hipóteses excepcionais, especialmente quando comprovadas a necessidade e a eficácia do tratamento.

3.

A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde, em contexto de enfermidade grave, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, VIII, 47 e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP; STJ, REsp 1.978.386/PB, Rel. Min. Humberto Martins, j. 13.10.2025; STJ, REsp 2.230.159/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 20.10.2025; STJ, AgInt no AREsp 2.454.756/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 03.06.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Sala das Sessões do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, aos __ dias do mês de ______ de 2026.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Senhor Desembargador
Ricardo Ferreira Nunes.

Belém, ___ de maio de 2026.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0806384-17.2021.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: BELÉM/PA (3ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(Adv. Diogo de Azevedo Trindade)

APELADO: ARMANDO OSÓRIO DE MENDONÇA
(Adv. Rafaela Cristina Bergh Pereira e outros)

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Trata-se os autos de
apelação cível
, interposta por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face de sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, que – nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
, ajuizada por
ARMANDO OSÓRIO DE MENDONÇA
– julgou procedentes os pedidos, para condenar a ré ao custeio do procedimento denominado Implante Percutâneo Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00, além de custas e honorários advocatícios.

Inconformada, sustenta a apelante, em resumo, que a sentença deve ser reformada, pois a negativa de cobertura do procedimento TAVI teria ocorrido em exercício regular de direito, uma vez que, à época do requerimento administrativo, o procedimento não integrava o rol obrigatório da ANS. Aduz que a operadora está vinculada à Lei nº 9.656/1998 e às resoluções normativas da ANS, defendendo a natureza taxativa do rol e a inexistência de obrigação de custeio. Argumenta, ainda, que a posterior inclusão do procedimento no rol não implica cobertura automática, por depender do cumprimento das diretrizes de utilização. Por fim, sustenta a ausência de ato ilícito e de dano moral, requerendo a reforma integral da sentença.

Por sua vez, pleiteia o apelado, em sede de contrarrazões, o desprovimento do recurso, aduzindo que o procedimento foi indicado por médico assistente, diante da gravidade do quadro clínico, inexistindo alternativa terapêutica segura. Sustenta que a negativa foi abusiva, especialmente porque o procedimento foi posteriormente incorporado ao rol da ANS, e que a recusa agravou a situação de risco e sofrimento, justificando a indenização por dano moral.

O Ministério Público manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do apelo, com manutenção integral da sentença.

É o essencial relatório.
Sem redação final.

Inclua-se na pauta de julgamento pelo plenário virtual.

Intime- se.

Belém/PA, 04 de maio de 2026.

Desa.
MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

Relatora

VOTO

Conheço
do recurso, pois preenchidos seus requisitos legais de admissibilidade.

Cinge a controvérsia dos autos em decidir se
é legítima a negativa de cobertura do procedimento TAVI por plano de saúde sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS à época do requerimento administrativo, bem como se subsiste a condenação por dano moral
.

Em outras palavras, discute-se se a recusa administrativa, diante de prescrição médica e quadro clínico grave, configura exercício regular de direito ou conduta abusiva apta a ensejar responsabilização civil.

Pois bem. É cediço que o ordenamento jurídico pátrio, especialmente à luz do Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º, VIII, 47 e 51), da Lei nº 9.656/1998 e da Constituição Federal (arts. 6º e 196), orienta-se pela proteção da dignidade da pessoa humana e pela prevalência do direito à saúde e à vida sobre interesses meramente econômicos.

No âmbito da saúde suplementar, a Lei nº 9.656/98 e a Lei nº 9.961/2000 conferem à ANS competência para definir o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, cuja função é estabelecer a cobertura mínima obrigatória. A esse respeito, é certo que a 2ª Seção do STJ, ao julgar os EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, reconheceu o caráter, em regra, taxativo do rol, mas também admitiu a possibilidade de mitigação em hipóteses excepcionais, à luz de critérios objetivos.

Ademais, a própria Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, § 13, passou a contemplar hipóteses de cobertura de procedimentos não previstos ou não integralmente adequados no rol, quando demonstrada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências ou de recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais de avaliação de tecnologias em saúde.

No caso, é incontroverso que o apelado, idoso, é portador de insuficiência valvar aórtica, CID 135.1 e CID 150.9 e que o laudo médico acostado aos autos descreve quadro gravíssimo, com risco iminente de morte, indicando o TAVI como procedimento necessário e urgente, diante da inadequação da cirurgia cardíaca de troca valvular, por se tratar de paciente de alto risco devido a revascularização prévia, idade (78 anos) e a insuficiência cardíaca classe funcional IV. Também não se controverte que a operadora, inicialmente, negou a autorização para o procedimento com fundamento exclusivo na não inclusão no rol da ans, vindo a autorizar o tratamento apenas após a concessão de tutela judicial.

Confrontando os argumentos das partes, entendo que a solução acolhida pelo juízo de origem merece integral confirmação, sendo a recusa da operadora
abusiva
.

Digo isso pois, mesmo sob a ótica da taxatividade mitigada, a interpretação a ser conferida ao rol da ANS e às respectivas DUTs deve ser sistemática e finalística, especialmente em hipóteses de urgência, nas quais a negativa de cobertura, fundada exclusivamente na não incorporação no rol da ans, não pode prevalecer sobre a prova clínica robusta da gravidade do quadro e da necessidade do procedimento indicado pelo médico. A insistência da operadora na observância estrita de tais requisitos formais, sem ponderação adequada do risco de morte iminente, revela excesso no exercício da posição contratual e contraria os deveres anexos de cooperação, lealdade e proteção da confiança, configurando restrição indevida ao direito à saúde e à própria eficácia do contrato.

Ademais, o fato da ANS ter incorporado o TAVI posteriormente serve como prova técnica de que o procedimento é
seguro e eficaz
.

Em complemento, reforço que a negativa inicial de cobertura do procedimento TAVI, nas circunstâncias concretas reveladas nos autos, mostrou-se
ilícita
, sobretudo considerando que existente a prova médica da gravidade e urgência do quadro, bem como a necessidade do tratamento menos invasivo, bem como o preenchimento dos requisitos formais na DUT nº 143
[1]
.

Outrossim, a posterior autorização do procedimento, em cumprimento à determinação judicial, não elide a ilicitude originária da recusa, nem os efeitos danosos decorrentes da insegurança, da angústia e do sofrimento suportados pelo paciente e sua família.

Colaciono, ilustrativamente, o recente julgado da Corte Cidadã, evidenciando o entendimento uníssono do STJ:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO. IMPLANTE TRANSCATETER DE BIOPRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO.

1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa, constituindo referência de cobertura mínima obrigatória, não se prestando a limitar as opções terapêuticas disponíveis para tratamento de doenças contratualmente cobertas.

2. A operadora pode delimitar as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir os tipos de tratamentos, exames ou procedimentos indicados pelo médico assistente como mais adequados e eficazes para a patologia coberta.

3. Revela-se abusiva a recusa de cobertura de tratamento sob o pretexto de não constar no rol da ANS, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e esvaziar o objeto do contrato, que é a proteção à vida e à saúde do segurado.

4. A Lei n. 14.454/2022 positivou o entendimento jurisprudencial ao estabelecer que o rol da ANS constitui "referência básica" e prever critérios para cobertura de tratamentos não listados, confirmando a ilicitude da recusa injustificada da operadora.

5. A negativa injustificada de autorização para procedimento médico urgente e indispensável à saúde do beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica do paciente já fragilizado pela doença.

6. O procedimento "Implante de Válvula Aórtica Transcateter via Percutânea" (TAVI) foi posteriormente incorporado ao Rol de Procedimentos da ANS (RN-ANS 465/2021), confirmando a necessidade e adequação do tratamento negado.

7. A análise da existência do dano moral e a revisão do quantum indenizatório demandam reexame do conjunto fático-probatório, vedado em recurso especial (Súmula 7/STJ).

8. Recurso especial conhecido e improvido.
(STJ. REsp n. 1.978.386/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025.)

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Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Taxatividade mitigada. Cobertura de procedimento médico. Recurso parcialmente conhecido e DESprovido.

I.

Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença condenando operadora de plano de saúde à cobertura integral de procedimento médico de implante de prótese valvar aórtica transcateter (TAVI), além do custeio de despesas hospitalares e materiais necessários, com majoração dos honorários advocatícios.

2. A parte recorrente alegou cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide e ausência de prova técnica, além de sustentar que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e que o tratamento solicitado não atende às diretrizes de utilização estabelecidas pela agência reguladora.

3. O acórdão recorrido concluiu pela abusividade da negativa de cobertura, considerando a urgência do procedimento, a eficácia comprovada do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a ausência de substituto terapêutico eficaz, em conformidade com o entendimento do STJ sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS.

II. Questão em discussão

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide e da ausência de prova técnica; e (ii) saber se o procedimento médico solicitado, não previsto no rol da ANS, pode ser coberto em situações excepcionais, conforme o entendimento da taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS.

III. Razões de decidir

5. A ausência de indicação inequívoca dos dispositivos legais supostamente violados pela decisão recorrida caracteriza deficiência de fundamentação, atraindo a incidência da Súmula n. 284 do STF.

6. O entendimento consolidado pelo STJ admite a taxatividade mitigada do rol da ANS em situações excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento, inexistência de substituto terapêutico eficaz e recomendação por órgãos técnicos de renome, requisitos preenchidos no caso concreto.

7. A análise do acervo probatório para infirmar as conclusões do Tribunal de origem encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ.

8. A parte recorrente não demonstrou o dissídio jurisprudencial nos moldes exigidos pelo art. 1.029, § 1º, do CPC, prejudicando a apreciação do recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional.

IV. Dispositivo e tese

9. Resultado do Julgamento:

Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido.

Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se sua mitigação em situações excepcionais, desde que preenchidos os requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998.

2. A negativa de cobertura de procedimento médico imprescindível e urgente, com eficácia comprovada e ausência de substituto terapêutico eficaz, é abusiva.

3. A ausência de demonstração de dissídio jurisprudencial nos moldes exigidos pelo art. 1.029, § 1º, do CPC, prejudica a apreciação do recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 105, III, a e c; Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 1.029, § 1º.

Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula n. 284; STJ, Súmula n. 7; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados 23/6/2022;

STJ, EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados 23/6/2022.
(STJ. REsp n. 2.230.159/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 24/10/2025.)

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AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS 465/2021.

1. Discute-se nos autos a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa, contudo menor de 75 anos, sob o argumento de que não estaria inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, objeto da Resolução Normativa 465/2021, além de não estar abrangido pela cobertura contratual.

2. Verificou-se a presença dos critérios autorizadores da mitigação da taxatividade, devido tanto às particularidades apresentadas no relatório do médico quanto à eficácia comprovada do tratamento, inclusive com sua inclusão no Rol da ANS, 465/2021, sob a descrição "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) - com Diretriz de Utilização". Agravo interno improvido.
(STJ. AgInt no AREsp n. 2.454.756/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.)

No mesmo sentido, colaciono os seguintes julgados deste e. Tribunal:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. PARCIAL PROVIMENTO PARA REDUÇÃO DE ASTREINTES.

I - Trata-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde UNIMED DE BELÉM contra sentença que a condenou a custear procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) indicado ao autor, portador de cardiomiopatia dilatada isquêmica, insuficiência mitral severa e quadro clínico grave, bem como ao pagamento de astreintes.

II - O procedimento TAVI - Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica - possui cobertura obrigatória nos termos da RN nº 465/2021 da ANS, desde que preenchidos os critérios, sendo comprovado nos autos que o recorrido preenchia os requisitos clínicos para sua realização. A negativa da operadora é abusiva, violando os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e dignidade da pessoa humana, bem como o direito fundamental à saúde.

III - As astreintes são devidas pelo descumprimento da decisão judicial entre 24/08/2022 e 26/08/2022, período em que a operadora não autorizou o procedimento, sendo incabível sua incidência após tal período, não comprovado novo descumprimento.

IV - Recurso parcialmente provido, apenas para limitar a incidência da multa cominatória, conforme mencionado, mantendo-se, no mais, a sentença de origem.
(TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0804467-41.2022.8.14.0005 – Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 17/06/2025)

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DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE IDOSA EM ESTADO GRAVE. LEI Nº 14.454/2022. CLÁUSULA ABUSIVA. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por Unimed de Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível da operadora, mantendo sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, a qual condenou a requerida a autorizar e custear integralmente o procedimento de transplante de válvula aórtica via percutânea – TAVI, prescrito para paciente idosa, bem como exames e tratamentos correlatos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura contratual de procedimento indicado por médico assistente com base na ausência no rol da ANS; e (ii) verificar se há fundamento para a reforma da decisão monocrática, à luz da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada sobre o tema.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O procedimento TAVI foi prescrito por médico assistente e corroborado por parecer técnico de junta médica especializada, diante do quadro grave de saúde da autora, idosa e portadora de estenose aórtica severa, sem indicação de alternativa terapêutica eficaz pela operadora.

4. A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência do procedimento no rol da ANS configura cláusula abusiva, pois a Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, reconhecendo a natureza
exemplificativa
do rol e obrigando o custeio em casos em que há comprovação de eficácia e recomendação por órgãos técnicos, requisitos presentes no caso.

5. A conduta da operadora viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, além de contrariar dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, notadamente os arts. 6º, I, 14 e 51, IV.

6. A jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer como abusiva a negativa de cobertura de tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado, especialmente em hipóteses de urgência e risco à vida.

7. A técnica de fundamentação per relationem (art. 1.021, §3º, do CPC) é válida quando não são apresentados novos argumentos capazes de infirmar a decisão anterior, como no caso concreto.

8. Inexiste fundamento jurídico que justifique a reforma da decisão monocrática ou a tese de periculum in mora inverso alegada pela operadora, pois o perigo real e imediato recai sobre a parte hipossuficiente – a paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A negativa de cobertura por plano de saúde ao procedimento TAVI prescrito por médico assistente é abusiva quando não demonstrada alternativa terapêutica eficaz, configurando afronta ao direito à saúde e à boa-fé contratual.

2. A Lei nº 14.454/2022 conferiu natureza exemplificativa ao rol da ANS, impondo às operadoras a obrigatoriedade de custeio de procedimentos não listados, desde que haja respaldo técnico-científico e recomendação de órgãos de saúde reconhecidos.

3. Cláusulas contratuais que excluem o custeio de tratamento necessário para enfermidade coberta são nulas de pleno direito, nos termos do CDC.

4. A técnica da fundamentação per relationem é válida quando o agravante não apresenta argumentos novos ou relevantes capazes de infirmar a decisão recorrida.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 6º; 196; CDC, arts. 6º, I, 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 487, I, e 1.021, §3º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.272.554/RJ, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 23.10.2018; STJ, AgInt no REsp 2.146.646/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 23.04.2025; STJ, REsp 2.209.728/RJ, rel. Min. Daniela Teixeira, j. 30.06.2025; STJ, Tema 1.036; STJ, Tema 1.306.
(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0831201-48.2021.8.14.0301 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 07/10/2025)

Por oportuno, em relação à condenação por danos morais, esclareço que a jurisprudência, inclusive desta Corte e do colendo STJ, supracitadas, tem reconhecido, em hipóteses análogas, que a recusa injustificada ou abusiva de cobertura de tratamento essencial por plano de saúde, sobretudo em contexto de enfermidade grave e risco de morte, configura dano moral indenizável, por agravar a aflição psicológica do segurado, extrapolando o mero aborrecimento contratual.

Em que pese não haver insurgência acerca do
quantum
fixado e, apenas em relação à ausência do dever de indenizar, entendo que o valor fixado a título de danos morais – R$ 4.000,00 – mostra-se moderado, compatível com a gravidade da conduta e com a condição econômica das partes, além de alinhado aos parâmetros usualmente adotados em casos semelhantes, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Há, inclusive, adoção de patamar superior por esta e. Corte, cito, ilustrativamente, o julgado: TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0864468-11.2021.8.14.0301 – Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 16/04/2024
.

Ante o exposto,
conheço do recurso e nego-lhe provimento
, para manter integralmente a sentença recorrida em todos os seus termos.

É como voto.

P.R.I.

Após o trânsito em julgado, certifique-se, arquive-se, com a devida baixa ao Juízo
a quo
.

Belém, data registrada no sistema.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

[1]
“
1. Cobertura obrigatória quando atendido todos os seguintes critérios: a. Pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida > 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons - STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%; b. Avaliação por grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização do TAVI, incluindo, no mínimo, cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista, contemplando risco cirúrgico, grau de fragilidade, condições anatômicas e comorbidades. O grupo de profissionais deve confirmar à adequação da indicação do TAVI, em oposição a troca valvar cirúrgica”.

Belém, 27/05/2026