Tribunal: TJPA
Processo: 0047322-34.2014.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7703 - Pagamento
Data de julgamento: 2026-03-03
Data de publicação: 2026-03-12

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. NEOPLASIA RENAL MALIGNA COM METÁSTASE. EXTINÇÃO DO PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. ÓBITO DO AUTOR. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS E MATERIAIS. ILICITUDE DA CONDUTA RECONHECIDA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA (LEI 14.454/2022). DANO MORAL IN RE IPSA. TRANSMISSIBILIDADE AO ESPÓLIO (SÚMULA 642/STJ). MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação e manteve sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de cobrança cumulada com indenização por danos morais, condenando a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais e R$ 2.800,00 por danos materiais, em razão da negativa de cobertura de exame PET-CT prescrito a paciente diagnosticado com neoplasia renal maligna com metástase. O pedido de obrigação de fazer foi extinto sem resolução de mérito em virtude do falecimento do autor. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) saber se a extinção do pedido de obrigação de fazer, sem resolução de mérito, impede o reconhecimento da ilicitude da negativa de cobertura; (ii) saber se estão presentes os pressupostos da responsabilidade civil da operadora, especialmente quanto ao dano moral decorrente da recusa do exame; (iii) saber se o direito à indenização por dano moral é transmissível ao espólio do autor falecido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A extinção do pedido de obrigação de fazer, por perda superveniente do objeto, não obsta o exame autônomo dos pedidos indenizatórios, os quais possuem substrato fático e probatório próprio, apto a demonstrar a ilicitude da negativa de cobertura. 4. A recusa de custeio de exame PET-CT, prescrito por oncologista diante de quadro grave de neoplasia maligna com metástase, revela-se abusiva, por violar o art. 51, IV, do CDC, o art. 422 do Código Civil e o art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, com redação dada pela Lei 14.454/2022, que mitigou a taxatividade do rol da ANS. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a recusa indevida de cobertura médica enseja dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição e angústia do segurado (REsp 993.876/DF; AgRg no REsp 1.526.392/RS). 6. O direito à indenização por danos morais transmite-se aos herdeiros, nos termos da Súmula 642/STJ, incorporando-se ao patrimônio do falecido, o que legitima o espólio a prosseguir na demanda. 7. Mantida a decisão agravada, impõe-se a aplicação da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC, diante da improcedência do agravo interno. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo interno conhecido e improvido. Tese de julgamento: “1. A extinção do pedido de obrigação de fazer por perda superveniente do objeto não impede o reconhecimento da ilicitude da negativa de cobertura e a condenação em danos morais e materiais, quando demonstrado o caráter abusivo da conduta da operadora. 2. A recusa indevida de cobertura de exame essencial ao tratamento de neoplasia maligna configura dano moral in re ipsa. 3. O direito à indenização por danos morais transmite-se aos herdeiros do titular falecido, nos termos da Súmula 642 do STJ.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CDC, art. 51, IV; CC, arts. 187, 422 e 927; Lei 9.656/98, art. 10, § 13; CPC, arts. 1.021, § 4º, e 485, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 993.876/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJ 18.12.2007; STJ, AgRg no REsp 1.526.392/RS, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 16.06.2015; STJ, REsp 440.626/SP, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, DJ 19.12.2002. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos. ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da relatora. Luana de Nazareth A. H. Santalices Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0047322-34.2014.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: RAPHAEL CELDA LUCAS FILHO

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. NEOPLASIA RENAL MALIGNA COM METÁSTASE. EXTINÇÃO DO PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. ÓBITO DO AUTOR. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS E MATERIAIS. ILICITUDE DA CONDUTA RECONHECIDA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA (LEI 14.454/2022). DANO MORAL IN RE IPSA. TRANSMISSIBILIDADE AO ESPÓLIO (SÚMULA 642/STJ). MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação e manteve sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de cobrança cumulada com indenização por danos morais, condenando a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais e R$ 2.800,00 por danos materiais, em razão da negativa de cobertura de exame PET-CT prescrito a paciente diagnosticado com neoplasia renal maligna com metástase. O pedido de obrigação de fazer foi extinto sem resolução de mérito em virtude do falecimento do autor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) saber se a extinção do pedido de obrigação de fazer, sem resolução de mérito, impede o reconhecimento da ilicitude da negativa de cobertura; (ii) saber se estão presentes os pressupostos da responsabilidade civil da operadora, especialmente quanto ao dano moral decorrente da recusa do exame; (iii) saber se o direito à indenização por dano moral é transmissível ao espólio do autor falecido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A extinção do pedido de obrigação de fazer, por perda superveniente do objeto, não obsta o exame autônomo dos pedidos indenizatórios, os quais possuem substrato fático e probatório próprio, apto a demonstrar a ilicitude da negativa de cobertura.

4. A recusa de custeio de exame PET-CT, prescrito por oncologista diante de quadro grave de neoplasia maligna com metástase, revela-se abusiva, por violar o art. 51, IV, do CDC, o art. 422 do Código Civil e o art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, com redação dada pela Lei 14.454/2022, que mitigou a taxatividade do rol da ANS.

5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a recusa indevida de cobertura médica enseja dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição e angústia do segurado (REsp 993.876/DF; AgRg no REsp 1.526.392/RS).

6. O direito à indenização por danos morais transmite-se aos herdeiros, nos termos da Súmula 642/STJ, incorporando-se ao patrimônio do falecido, o que legitima o espólio a prosseguir na demanda.

7. Mantida a decisão agravada, impõe-se a aplicação da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC, diante da improcedência do agravo interno.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo interno conhecido e improvido.

Tese de julgamento:

“1. A extinção do pedido de obrigação de fazer por perda superveniente do objeto não impede o reconhecimento da ilicitude da negativa de cobertura e a condenação em danos morais e materiais, quando demonstrado o caráter abusivo da conduta da operadora.

2. A recusa indevida de cobertura de exame essencial ao tratamento de neoplasia maligna configura dano moral in re ipsa.

3. O direito à indenização por danos morais transmite-se aos herdeiros do titular falecido, nos termos da Súmula 642 do STJ.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, X; CDC, art. 51, IV; CC, arts. 187, 422 e 927; Lei 9.656/98, art. 10, § 13; CPC, arts. 1.021, § 4º, e 485, VI.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 993.876/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJ 18.12.2007; STJ, AgRg no REsp 1.526.392/RS, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 16.06.2015; STJ, REsp 440.626/SP, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, DJ 19.12.2002.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos.

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso e
negar-lhe provimento
, nos termos do voto da relatora.

Luana de Nazareth A. H. Santalices

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de agravo interno interposto pela UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 1.021 do CPC, contra decisão monocrática que negou provimento à apelação e manteve integralmente a sentença de primeiro grau, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de cobrança cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por Raphael Celda Lucas Filho (substituído em juízo por seu espólio).

Na origem, o autor foi diagnosticado com neoplasia renal maligna, com posterior agravamento do quadro por metástase. Prescrito o exame PET-CT por seu médico assistente, a cobertura foi negada pela operadora de saúde, sob o argumento de ausência de previsão contratual e normativa da ANS. O exame foi custeado pelo autor.

A sentença condenou a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 por danos morais e ao ressarcimento de R$ 2.800,00 por danos materiais. O pedido de obrigação de fazer foi extinto sem resolução de mérito (art. 485, VI, CPC), em razão do falecimento do autor.

Nas razões do agravo interno (ID. 33291513), a agravante sustenta, em síntese, que a extinção do pedido principal (obrigação de fazer) sem resolução de mérito impede o reconhecimento da ilicitude da conduta da operadora; que não houve ato ilícito declarado na sentença ou na decisão monocrática; que não estariam presentes os pressupostos da responsabilidade civil, notadamente o nexo de causalidade; que não seria possível a transmissão do dano moral ao espólio na hipótese dos autos.

A parte agravada apresentou contrarrazões (ID. 33552030), defendendo a manutenção integral da decisão.

É o relatório. Passo ao voto.

VOTO

De início, verifica-se o preenchimento dos requisitos de admissibilidade do agravo interno, motivo pelo qual dele conheço.

Adianta-se que não houve qualquer vício ou nulidade na decisão agravada.

A tese central da agravante sustenta que a ausência de resolução de mérito sobre a obrigação de fazer impediria o reconhecimento da ilicitude da negativa de cobertura e, por conseguinte, inviabilizaria a condenação por danos morais e materiais.

Todavia, tal argumento não se sustenta. Explico.

A sentença de primeiro grau e a decisão monocrática reconheceram expressamente que a negativa da operadora foi indevida e abusiva, mesmo com a extinção do pedido de obrigação de fazer.

Isso porque o exame PET-CT, prescrito por oncologista diante de quadro grave, era indispensável para o tratamento do paciente, tendo sido negado com base apenas no rol da ANS, sem justificativa técnica idônea.

A negativa contrariou o disposto no art. 51, IV, do CDC, que veda cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada; a boa-fé objetiva, prevista no art. 422 do Código Civil; bem como a Lei 14.454/2022, que introduziu o art. 10, §13 da Lei 9.656/98, mitigando a taxatividade do rol da ANS em favor de tratamentos indicados por médicos assistentes com base em evidência científica.

Logo, a ilicitude da conduta da operadora foi reconhecida expressamente, com base nos documentos médicos e no histórico processual, não sendo presumida, como alega a agravante.

Como bem esclarecido na decisão agravada (ID. 32043377):

“No caso concreto, restou demonstrado que o exame PET-CT foi prescrito por oncologista, essencial para estadiamento tumoral e definição do tratamento quimioterápico paliativo, conforme laudos médicos constantes nos autos.

A negativa de cobertura, sem justificativa técnica idônea, viola o dever de boa-fé objetiva, o equilíbrio contratual e os princípios protetivos do Código de Defesa do Consumidor.

Sobre o assunto, destaco os seguintes julgados:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE .
AUTORA DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA COM RECIDIVA VERTEBRAL. SOLICITAÇÃO DE PET-SCAN ONCOLÓGICO PARA AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA, SOB A JUSTIFICATIVA DE QUE O REFERIDO EXAME NÃO CONSTA NA TABELA DA ANS (RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021). IRRELEVÂNCIA . INCIDÊNCIA DA LEI 14.454/22. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM ARBITRADO EM DESACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE . MINORAÇÃO CABÍVEL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE. 1 . As razões do presente recurso cingem-se à pretensão de reforma da sentença monocrática que julgou procedente o pleito autoral, com a condenação do plano de saúde no fornecimento do exame PET SCAN e os demais exames que se fizerem necessários por indicação médica, bem como reparação por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais). 2. In casu, esta incontroverso nos autos que a autora, beneficiária do plano de saúde promovido, é portadora de neoplasia maligna com RECIDIVA VERTEBRAL ¿ fl . 17, sendo necessária a realização de exame PET CT para detectar possíveis locais de recorrência tumoral ¿ fl. 18. Entretanto, o serviço foi negado pelo plano de assistência à saúde, com fundamento na inexistência de cobertura legal e contratual para realização do exame, conforme rol de procedimentos da ANS - Agência Nacional de Saúde ¿ fls. 19-21 . 3. Pois bem. Urge ressaltar que o fato de não estar o exame elencado no rol da ANS não muda a solução que se dará à presente lide. Isto porque, embora o contrato firmado entre as partes não prevê, expressamente, a exclusão deste, sabe-se que quaisquer cláusulas restritivas de cobertura devem ser examinadas com prudência e interpretadas favoravelmente ao paciente, dada à natureza peculiar do contrato de plano de saúde, que tem por objetivo a delicada atividade de prestação de serviços médicos, em que, na maioria das vezes, está em jogo a sobrevivência humana, impondo-se proteção do interesse preponderante de risco de vida .
4. Além disso, a Lei 14.454/22 alterou a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar . O § 13, do art. 10, prevê situações que excepcionam a taxatividade do rol da ANS.
5. Ademais, impende consignar, que a adoção de procedimentos médicos somente pode ser avaliada por profissionais especializados, considerando-se as peculiaridades de cada caso concreto, apresentando-se manifestamente abusiva a limitação de autorização de procedimentos e tratamentos utilizados para buscar a cura de patologia coberta pelo plano . 6. No caso em comento, é desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pela paciente. Episódio retratado foge ao mero inadimplemento contratual, ingressando na esfera da lesão ao direito da personalidade. Entretanto, na fixação da reparação por dano extrapatrimonial, incumbe ao julgador, atentando, sobretudo, para as condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado, e aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, arbitrar quantum que se preste à suficiente recomposição dos prejuízos, sem importar, contudo, enriquecimento sem causa do ofendido . 7. In casu, da análise de tais critérios, aliada às demais particularidades do caso concreto, vislumbra-se a necessidade de redução do montante indenizatório fixado em R$10.000,00 (dez reais) para R$8.000,00 (oito mil reais), posto que tal valor observa com mais equidade o viés preventivo-pedagógico-punitivo do instituto do dano moral 8 . Recurso conhecido e provido em parte. Decisão Monocrática reformada parcialmente. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, para DAR PARCIAL PROVIMENTO à Apelação Cível interposta pela parte ré, em conformidade com o voto da e. Relatora. (TJ-CE - Apelação Cível: 0230805-38.2022.8.06 .0001 Fortaleza, Relator.: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 12/06/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2024)

DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA EM FORNECER O PROCEDIMENTO DE PET ¿ CT ONCOLÓGICO. PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA (CID-10 C54.1). NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS NA RN 465/2021 DA ANS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECUSA INFUNDADA. RECOMENDAÇÃO COMPROVADA POR ATESTADOS E RELATÓRIOS MÉDICOS. PRESENÇA DA VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DA PACIENTE E DO FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. ÓBITO DA PACIENTE EM DECORRÊNCIA DA PATOLOGIA. DANO MORAL IN RE IPSA.
CONFIGURADO. DEVER DE COMPENSAR. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DO STJ E DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO, PARA FIXAR OS DANOS MORAIS EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). I. Cinge-se a controvérsia ao exame da obrigatoriedade da operadora Unimed Fortaleza ¿ Sociedade Cooperativa Médica Ltda, em autorizar a realização do exame PET ¿ CT, prescrito a paciente Salete Sampaio Teófilo, acometida de Neoplasia Maligna ¿Câncer¿ (CID10 C54.1), e se sua negativa, é passível de condenação em danos morais. II. Não pode a Operadora de Plano de Saúde excluir ou limitar tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável a recusa da cobertura em estado de urgência e emergência. Nos termos do art. 51, IV e XV do Código de Defesa do Consumidor, são consideradas abusivas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, a equidade ou que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e acabem por colocar sua vida em risco. III. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tais definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, Art. 35-C, da Lei 9.656/98. IV. Diante disso, resta evidente que houve recusa injustificada da seguradora sob o fundamento de não preenchimento do DUT, o que é inadmissível nos casos de neoplasia maligna, eis que a patologia se enquadra perfeitamente a moldura do caso de urgência e emergência. Ressalto, ainda, que a doença da paciente era tão grave, que ocasionou o falecimento da paciente Sra. Salete Sampaio Teófilo, conforme se observa na certidão de óbito de fl. 349. V. Nesse viés, devemos observar a proporcionalidade entre o ato ilícito praticado e os danos morais in re ipsa suportados pela autora e seus familiares, de modo a compensá-los de forma razoável e proporcional à extensão do dano e à sua dignidade, sem, contudo, provocar a ruína financeira do ofensor, bem como imprimir o necessário caráter inibitório e pedagógico visando evitar conduta reincidente por parte da demandada. VI. Na valoração da verba indenizatória a título de danos morais, deve-se levar em conta a dupla finalidade da reparação, buscando um efeito repressivo e pedagógico, que propicie à vítima uma satisfação, sem que isto represente um enriquecimento sem causa, não podendo caracterizar uma sanção excessiva ao ofensor, que já se encontra respondendo pelo ato praticado ou, ainda, uma reparação ínfima, que serviria unicamente para minimizar os tormentos imputados ao ofendido. VII. [...] (Apelação Cível - 0265296-08.2021.8.06.0001, Rel. Desembargador (a) PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA - PORT. 2696/2023, 3a Câmara Direito Privado, data do julgamento: 08/05/2024, data da publicação: 08/05/2024)

DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA EM FORNECER O PROCEDIMENTO DE PET ¿ CT ONCOLÓGICO. PACIENTE PORTADORA DE LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA (CID-10 C91.1). NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS NA RN 465/2021 DA ANS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECUSA INFUNDADA. RECOMENDAÇÃO COMPROVADA POR ATESTADOS E RELATÓRIOS MÉDICOS. PRESENÇA DA VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DA PACIENTE E DO FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURADO. DEVER DE COMPENSAR. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DO STJ E DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO, PARA FIXAR OS DANOS MORAIS EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). I. Cinge-se a controvérsia ao exame da obrigatoriedade da operadora Hapvida Assistência Médica Ltda, em autorizar a realização do exame PET ¿ CT, prescrito à paciente Milza Gama Maia da Cunha, acometida de Leucemia Linfocítica Crônica ¿Câncer¿ (CID10 C91.1).
II. Não pode a Operadora de Plano de Saúde, excluir ou limitar tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável a recusa da cobertura em estado de urgência e emergência.
Nos termos do art. 51, IV e XV do Código de Defesa do Consumidor, são consideradas abusivas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, a equidade ou que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e acabem por colocar sua vida em risco..
III. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tais definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, art. 35-C, da Lei 9.656/98.
IV.
Diante disso, resta evidente que houve recusa injustificada da seguradora devido à vigência da cláusula de carência do plano de saúde, eis que se enquadra perfeitamente a moldura do caso de emergência e urgência
. V. Nesse viés, deve-se observar a proporcionalidade entre o ato ilícito praticado e os danos morais in re ipsa suportados pela autora, de modo a compensá-la de forma razoável e proporcional à extensão do dano e à sua dignidade, sem, contudo, provocar a ruína financeira do ofensor, bem como imprimir o necessário caráter inibitório e pedagógico visando evitar conduta reincidente por parte da demandada. VI. Na valoração da verba indenizatória a título de danos morais, deve-se levar em conta a dupla finalidade da reparação, buscando um efeito repressivo e pedagógico, que propicie à vítima uma satisfação, sem que isto represente um enriquecimento sem causa, não podendo caracterizar uma sanção excessiva ao ofensor, que já se encontra respondendo pelo ato praticado ou, ainda, uma reparação ínfima, que serviria unicamente para minimizar os tormentos imputados ao ofendido. VII. [..](Apelação Cível - 0216155-49.2023.8.06.0001, Rel. Desembargador (a) JOSÉ LOPES DE ARAÚJO FILHO, 3a Câmara Direito Privado, data do julgamento: 07/02/2024, data da publicação: 19/02/2024)

APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO REQUERIDO. ALEGAÇÃO DE SUBORDINAÇÃO ÀS NORMAS DA ANS E INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NÓDULOS NO FÍGADO E NO PÂNCREAS. SOLICITAÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE DO EXAME PET SCAN- TC. CLÁUSULA LIMITATIVA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.
PRECEDENTES NESTE SENTIDO. DOS DANOS MORAIS. CABÍVEIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de apelação interposta por Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda, contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 18a Vara Cível da Comarca de Fortaleza - CE, que julgou procedente Ação Ordinária de Obrigação De fazer, com Indenização Moral e Pedido de Antecipação de Tutela de Urgência ajuizada por João Alfredo Lobo Lima, em face da apelante. 2. In casu, alega o apelante, em suma, que o procedimento requestado não preenche os critérios previstos na DUT da ANS, pelo que não está obrigado a sua realização. 3. Contudo, analisando-se o teor dos relatórios médicos acostados aos autos, os quais recomendam a realização do exame prescrito,
revela- se a imperiosa a necessidade do seu fornecimento, dado o risco concreto de iminente progressão do estágio da doença e comprometimento da saúde do paciente. O laudo prescrito pelo médico que acompanha o recorrido demonstra, de forma clara, a necessidade do exame requerido para assegurar o melhor prognóstico funcional ao paciente, a fim de assegurar tratamento à saúde e à qualidade de vida do segurado, conforme se verifica do documento às fls. 36/37, vez que o médico suspeita de neoplasia neuroendócrina do Pâncreas, indicando a imprescindibilidade do prosseguimento da" investigação diagnóstica
". 4. O quantum indenizatório fixado na sentença a título de danos morais, no valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), mostra-se em conformidade com a jurisprudência desta Corte de Justiça. 5. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida. (Apelação Cível - 0203889-64.2022.8.06.0001, Rel. Desembargador (a) MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHÃES, 4a Câmara Direito Privado, data do julgamento: 07/11/2023, data da publicação: 07/11/2023)”

Diante do exposto, é inequívoco que a negativa de cobertura, por parte da operadora, foi injustificada, o que se revela inadmissível em hipóteses envolvendo neoplasia maligna, patologia que se enquadra nos critérios legais e contratuais de urgência e emergência médica.

Cumpre destacar, ademais, que
a gravidade do quadro clínico restou evidenciada pelo óbito do paciente RAPHAEL CELDA LUCAS FILHO
, conforme demonstrado na certidão de óbito constante no ID 22941009, fl. 11.

No que tange ao dano moral, é inegável que a recusa em autorizar tratamento previsto no contrato, especialmente em contexto de urgência, impõe ao segurado sofrimento indevido e angústia exacerbada, justamente em momento de extrema vulnerabilidade.

No caso concreto, a negativa obrigou o paciente a recorrer ao Poder Judiciário para viabilizar exame essencial à sua sobrevivência, cujo atraso representaria risco substancial ao êxito do tratamento e à preservação da vida.

Restam, assim, plenamente configurados os pressupostos da responsabilidade civil objetiva, nos termos do art. 5º, inciso X, da Constituição Federal, combinado com os arts. 187 e 927 do Código Civil, impondo-se à operadora o dever de reparar os danos causados pela conduta ilícita.

A propósito, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que "a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele" (REsp 993.876/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJ 18.12.2007).

No mesmo sentido:

A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa . Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ (AgRg no REsp n. 1.526.392/RS, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma DJe de 16-6-2015).

No presente caso, o dano moral decorre da angústia gerada ao paciente, gravemente enfermo, ao ter de custear exame essencial à sua sobrevivência, em momento de extrema vulnerabilidade.

Quanto à transmissibilidade do direito à indenização moral ao espólio, é também pacífica a jurisprudência do STJ quanto à possibilidade de transmissão do direito à indenização por danos morais, nos termos da Súmula 642:

“O direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória.”

Assim, reconhece-se a legitimidade dos herdeiros para prosseguirem na ação indenizatória por danos morais e materiais em virtude do falecimento do titular da demanda, uma vez que se trata de direito de natureza patrimonial, plenamente transmissível causa mortis, conforme reconhecido pelo juízo de origem e mantido na decisão agravada.

Diante desse contexto, embora o fornecimento do tratamento médico, no caso, o exame PET-SCAN, possua natureza personalíssima, o conteúdo econômico da pretensão indenizatória subsiste e se incorpora ao acervo hereditário, razão pela qual é plenamente legítima a sucessão processual pelos herdeiros.

Neste sentido, traz-se à baila o seguinte precedente da Corte Superior:

DANO MORAL. Morte da vítima. Transmissibilidade do direito. O direito de prosseguir na ação de indenização por ofensa à honra transmite-se aos herdeiros. Recurso não conhecido. REsp 440626/SP, Rel. Ministro RUY ROSADO DE AGUIAR, QUARTA TURMA, julgado em 03/10/2002, DJ 19/12/2002, p. 373.

No mesmo sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. SERVIÇO DE FISIOTERAPIA E FONOTERAPIA DOMICILIAR CONSTITUI DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO, QUE NÃO PODE SER LIMITADO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. RELATÓRIOS DO ASSISTENTE A RECOMENDAR O SERVIÇO NA MODALIDADE INDICADA. OBRIGAÇÃO DE PROVER TODOS OS MEIOS DE TRATAMENTO.
DANO MORAL CONFIGURADO. FALECIMENTO DO AUTOR. HABILITAÇÃO DOS HERDEIROS. DIREITO DE CARÁTER PATRIMONIAL. LEGÍTIMA A TRANSMISSÃO AOS SUCESSORES.
MANUTENÇÃO DO DECISUM. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. "DANO MORAL. Morte da vítima. Transmissibilidade do direito. O direito de prosseguir na ação de indenização por ofensa à honra transmite-se aos herdeiros. Recurso não conhecido." (REsp 440626/SP, Rel. Ministro RUY ROSADO DE AGUIAR, QUARTA TURMA, julgado em 03/10/2002, DJ 19/12/2002, p. 373".
2. Direito de caráter patrimonial. Legítima a transmissão aos sucessores;
3. " Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização". " (Enunciado sumular nº 211 do TJRJ); 4. "É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado." (Enunciado sumular nº 338, TJRJ); 5. "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." (Enunciado sumular nº 340, TJRJ); 6. "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." (Enunciado sumular nº 339, TJRJ); 7. "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial. ( Enunciado sumular nº 209 do Eg. TJRJ)" 8. Na hipótese, autor portador de glioblastoma multiforme (1) (câncer no cérebro), em tratamento quimioterápico, tendo apresentado crise convulsiva secundária com extensa lesão cerebral, e encontrava-se acamado, dependente de terceiros, e com certo grau de disfagia, a necessidade do fornecimento do serviço realização de fisioterapia e fototerapia em domicilio atestada por laudo médico; 9. Dano extrapatrimonial que se consuma na recusa à prestação do serviço na modalidade indicada. Quantum arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), adequado às particularidades do caso. 10.Recurso desprovido. TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO N.º 0016988-97.2019.8.19.0205. Des. LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO - Julgamento: 10/03/2022 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL.

Por derradeiro, o valor fixado a título de dano moral (R$ 15.000,00) encontra-se em consonância com os parâmetros da jurisprudência pátria, considerando a gravidade da situação, a vulnerabilidade do consumidor e a função pedagógica da sanção.

A decisão agravada está em harmonia com a legislação consumerista, a jurisprudência dominante e os elementos probatórios constantes dos autos. Não houve qualquer cerceamento de defesa, nulidade ou julgamento extrapetita.

O fato de o pedido de obrigação de fazer ter sido extinto sem julgamento de mérito não impede a análise dos demais pedidos, notadamente os de natureza patrimonial, que possuem substrato probatório autônomo.

Portanto, o recurso não merece provimento, mantendo-se a decisão agravada em todos os seus termos.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO ao Agravo Interno
, mantendo integralmente a decisão monocrática, com aplicação de multa de 1% (um por cento) sobre o valor corrigido da causa, nos termos do art. 1.021, § 4º, do Código de Processo Civil.

Advirto às partes, com base no art. 6º do CPC que, a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Desembargadora Relatora

Belém, 10/03/2026