Tribunal: TJPA
Processo: 0878195-95.2025.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-13

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO ONCOLÓGICO. ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE NÓDULO HEPÁTICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. PREVALÊNCIA SOBRE PARECER DE JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. PESSOA IDOSA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pela 12ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA que, nos autos de Ação Civil Pública de Obrigação de Fazer ajuizada pelo Ministério Público do Estado do Pará em favor de idoso diagnosticado com nódulo hepático compatível com carcinoma hepatocelular, julgou procedente o pedido para determinar a autorização e o custeio do procedimento de ablação percutânea por micro-ondas e exames complementares prescritos pelo médico assistente, bem como condenou a operadora ao pagamento de custas e honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito por profissional assistente com base em parecer de junta médica administrativa da operadora; (ii) estabelecer se a classificação diagnóstica intermediária (Li-RADS 3) e a ausência de confirmação definitiva de carcinoma hepatocelular afastam o dever de cobertura do tratamento indicado para prevenção da progressão da doença. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica estabelecida entre beneficiário e operadora de plano de saúde configura relação de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 469 do STJ. O direito à saúde constitui direito fundamental assegurado pelo art. 196 da Constituição Federal, devendo ser interpretado de forma a garantir efetividade ao tratamento médico necessário à preservação da vida e da integridade física do paciente. A prescrição médica emitida por profissional habilitado responsável pelo acompanhamento clínico do paciente prevalece sobre parecer técnico administrativo emitido por auditoria ou junta médica da operadora. A negativa de cobertura de técnica ou material necessário ao tratamento indicado configura prática abusiva quando compromete a efetividade do procedimento médico destinado ao tratamento de doença coberta pelo contrato. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica de cobertura, não podendo restringir tratamentos comprovadamente eficazes e prescritos pelo médico assistente, conforme reforçado pela Lei nº 14.454/2022. A classificação diagnóstica Li-RADS 3 não afasta a necessidade da intervenção terapêutica quando o médico responsável demonstra, de forma fundamentada, a utilidade da técnica para tratamento de nódulo hepático com risco de evolução maligna, sobretudo quando o tamanho da lesão permite abordagem potencialmente curativa. A condição de pessoa idosa e a natureza oncológica da enfermidade reforçam a urgência e a necessidade da intervenção terapêutica indicada, sendo abusiva a limitação imposta pela operadora com base em avaliação administrativa. A manutenção da condenação principal impõe a preservação da sucumbência fixada na sentença. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de procedimento médico prescrito por profissional assistente responsável pelo tratamento do paciente configura prática abusiva quando fundamentada exclusivamente em parecer de junta médica administrativa da operadora de plano de saúde. O rol de procedimentos da ANS possui natureza de referência mínima de cobertura, devendo ser autorizado tratamento indicado pelo médico assistente quando demonstrada sua eficácia à luz das ciências da saúde. A escolha da técnica terapêutica e dos materiais necessários ao tratamento compete ao médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente, não podendo ser restringida pela operadora de plano de saúde. Em casos de patologia com potencial maligno e envolvendo pessoa idosa, a negativa de cobertura de procedimento indicado para controle ou tratamento da doença viola o direito fundamental à saúde e caracteriza conduta abusiva. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 197; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 14 e 51, IV e XV; CPC, arts. 300, 355, I, 85, §2º e §11; Lei nº 7.347/85, art. 18; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 31.08.2020; STJ, AgInt no AREsp 1.391.716/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 27.05.2019; STJ, REsp 2.192.070/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 05.05.2025; TJ-SP, Apelação Cível 1028223-50.2023.8.26.0224; TJ-MG, Apelação Cível 5060232-15.2022.8.13.0702. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 9ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0878195-95.2025.8.14.0301

APELANTE: MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO PARA, GERALDO DE MENDONÇA ROCHA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO ONCOLÓGICO. ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE NÓDULO HEPÁTICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. PREVALÊNCIA SOBRE PARECER DE JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. PESSOA IDOSA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pela 12ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA que, nos autos de Ação Civil Pública de Obrigação de Fazer ajuizada pelo Ministério Público do Estado do Pará em favor de idoso diagnosticado com nódulo hepático compatível com carcinoma hepatocelular, julgou procedente o pedido para determinar a autorização e o custeio do procedimento de ablação percutânea por micro-ondas e exames complementares prescritos pelo médico assistente, bem como condenou a operadora ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito por profissional assistente com base em parecer de junta médica administrativa da operadora; (ii) estabelecer se a classificação diagnóstica intermediária (Li-RADS 3) e a ausência de confirmação definitiva de carcinoma hepatocelular afastam o dever de cobertura do tratamento indicado para prevenção da progressão da doença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica estabelecida entre beneficiário e operadora de plano de saúde configura relação de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 469 do STJ.

O direito à saúde constitui direito fundamental assegurado pelo art. 196 da Constituição Federal, devendo ser interpretado de forma a garantir efetividade ao tratamento médico necessário à preservação da vida e da integridade física do paciente.

A prescrição médica emitida por profissional habilitado responsável pelo acompanhamento clínico do paciente prevalece sobre parecer técnico administrativo emitido por auditoria ou junta médica da operadora.

A negativa de cobertura de técnica ou material necessário ao tratamento indicado configura prática abusiva quando compromete a efetividade do procedimento médico destinado ao tratamento de doença coberta pelo contrato.

O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica de cobertura, não podendo restringir tratamentos comprovadamente eficazes e prescritos pelo médico assistente, conforme reforçado pela Lei nº 14.454/2022.

A classificação diagnóstica Li-RADS 3 não afasta a necessidade da intervenção terapêutica quando o médico responsável demonstra, de forma fundamentada, a utilidade da técnica para tratamento de nódulo hepático com risco de evolução maligna, sobretudo quando o tamanho da lesão permite abordagem potencialmente curativa.

A condição de pessoa idosa e a natureza oncológica da enfermidade reforçam a urgência e a necessidade da intervenção terapêutica indicada, sendo abusiva a limitação imposta pela operadora com base em avaliação administrativa.

A manutenção da condenação principal impõe a preservação da sucumbência fixada na sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de procedimento médico prescrito por profissional assistente responsável pelo tratamento do paciente configura prática abusiva quando fundamentada exclusivamente em parecer de junta médica administrativa da operadora de plano de saúde.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza de referência mínima de cobertura, devendo ser autorizado tratamento indicado pelo médico assistente quando demonstrada sua eficácia à luz das ciências da saúde.

A escolha da técnica terapêutica e dos materiais necessários ao tratamento compete ao médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente, não podendo ser restringida pela operadora de plano de saúde.

Em casos de patologia com potencial maligno e envolvendo pessoa idosa, a negativa de cobertura de procedimento indicado para controle ou tratamento da doença viola o direito fundamental à saúde e caracteriza conduta abusiva.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 196 e 197; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 14 e 51, IV e XV; CPC, arts. 300, 355, I, 85, §2º e §11; Lei nº 7.347/85, art. 18; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 469; STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 31.08.2020; STJ, AgInt no AREsp 1.391.716/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 27.05.2019; STJ, REsp 2.192.070/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 05.05.2025; TJ-SP, Apelação Cível 1028223-50.2023.8.26.0224; TJ-MG, Apelação Cível 5060232-15.2022.8.13.0702.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 9ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM:
12ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DA COMARCA DE BELÉM/PA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0878195-95.2025.8.14.0301

APELANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARÁ (REP. GERALDO DE MENDONÇA ROCHA)

RELATORA:
DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
Recurso de Apelação
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença prolatada pelo Juízo da 12ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, nos autos da Ação Civil Pública de Obrigação de Fazer ajuizada pelo
MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARÁ
, atuando em substituição processual ao idoso
GERALDO DE MENDONÇA ROCHA
.

Síntese processual:

A exordial narra que o beneficiário, Sr. Geraldo de Mendonça Rocha, idoso, foi diagnosticado pelo médico assistente, Dr. Adib Koury Junior (CRM 8438-PA), como portador de nódulo hepático compatível com carcinoma hepatocelular. Em virtude do diagnóstico, o médico prescreveu a realização do procedimento de ablação percutânea por micro-ondas e exames complementares (punção biópsia, Doppler intraoperatório, tomografia e cateter de micro-ondas). A operadora negou a autorização argumentando que os exames não demonstravam evidências conclusivas de carcinoma hepatocelular primário, apontando classificação Li-RADS 3. Mesmo após nova avaliação médica em São Paulo confirmando os indícios de malignidade e a eficácia da técnica para nódulos daquele tamanho, a negativa foi mantida por uma junta médica administrativa.

Recebida a inicial, o juízo
a quo
deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando à operadora a imediata autorização dos procedimentos sob pena de multa diária. Contra esta decisão antecipatória, a UNIMED interpôs Agravo de Instrumento (Proc. nº 0878195-95.2025.8.14.0301), o qual restou desprovido por esta Relatoria, nos termos da ementa a seguir (Id 30117072):

Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR HEPÁTICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PATOLOGIA ONCOLÓGICA. DOCUMENTAÇÃO IDÔNEA CONSTANTE DO PJE 1º GRAU (IDs 155321614 A 155321618). TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida em Ação Civil Pública com pedido de tutela antecipada, ajuizada pelo Ministério Público Estadual em benefício de idoso diagnosticado com nódulo hepático compatível com carcinoma hepatocelular. A decisão agravada determinou a autorização, pela operadora, de procedimento de ablação percutânea de tumor hepático e exames complementares, sob pena de multa diária. A operadora alegou ausência dos requisitos legais para a concessão da medida de urgência e justificou a negativa de cobertura com base em parecer de junta médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência determinando a cobertura de procedimento prescrito por médico assistente; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, fundada em parecer técnico de junta médica, pode prevalecer sobre indicação clínica individualizada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde configura relação de consumo, sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469 do STJ.

4. A negativa de cobertura de procedimento prescrito por profissional habilitado e diretamente responsável pelo acompanhamento clínico do paciente viola o direito fundamental à saúde, previsto no art. 196 da CF, e constitui prática abusiva à luz do art. 51, IV e XV, do CDC.

5. A probabilidade do direito se evidencia nos documentos constantes do PJe 1º Grau - Processo nº 0878195-95.2025.8.14.0301, especialmente nos IDs 155321615, 155321616 e 155321617, que incluem prescrição médica, exames diagnósticos e relatório técnico indicando a necessidade do procedimento para tratamento de nódulo hepático com risco de evolução maligna.

6. O perigo de dano decorre da natureza oncológica da enfermidade e da urgência do início do tratamento, conforme indicado no ID 155321615 e nos exames complementares do ID 155321617.

7. A negativa de cobertura pela operadora, com base em junta médica (ID 155321614), não prevalece sobre a prescrição feita por médico especialista responsável pelo tratamento direto do paciente.

8. O laudo psicológico constante do ID 155321618 demonstra agravamento do quadro emocional do paciente diante da incerteza diagnóstica e da recusa da operadora, reforçando a urgência da medida para preservação da saúde física e psíquica.

9. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais é firme no sentido da abusividade da negativa de cobertura em hipóteses semelhantes.

10. IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A negativa de cobertura de procedimento indicado por médico assistente e necessário ao tratamento de enfermidade coberta pelo plano de saúde é abusiva, mesmo que o procedimento não esteja expressamente incluído no rol da ANS.

2. A urgência médica pode estar presente mesmo em procedimentos classificados como eletivos, quando envolvem patologias de natureza oncológica e risco de agravamento do quadro clínico.

3. O parecer de junta médica da operadora não prevalece sobre prescrição fundamentada de profissional responsável pelo tratamento direto do paciente.

4. A tutela de urgência pode ser concedida quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, especialmente em situações de risco à saúde ou à vida do consumidor.

________________________________________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 2º, 3º e 51, IV e XV; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 469; STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 31.08.2020, DJe 04.09.2020; STJ, AgInt no AREsp 1.391.716/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 27.05.2019, DJe 03.06.2019; TJ-SP, AI n. 2253087-47.2023.8.26.0000, Rel. Des. José Rubens Queiroz Gomes, j. 25.10.2023; TJ-BA, AI n. 8034786-16.2023.8.05.0000, Rel. Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães, j. 19.12.2023.

Apresentada contestação, a operadora defendeu a legalidade de sua conduta, baseada no cumprimento do rol da ANS e no procedimento de junta médica, requerendo a improcedência do pedido. O Ministério Público manifestou-se em todos os atos, reiterando a necessidade de garantia do direito fundamental à saúde do idoso.

Ao final da instrução, sobreveio a r. sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, cujo dispositivo foi redigido nos seguintes termos:

"Ante o exposto, julgo PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial, com fundamento nos arts. 6º, 14 e 84 do Código de Defesa do Consumidor; arts. 196 e 197 da Constituição Federal; art. 18 da Lei nº 7.347/85; e art. 355, I, do CPC/2015, para: 1. Confirmar a tutela provisória de urgência concedida, determinando à parte ré que autorize, em favor de Geraldo de Mendonça Rocha, a realização dos seguintes procedimentos médicos: Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (COD nº 40809153); Doppler colorido intraoperatório (COD nº 40902064); Tomografia computadorizada de abdome superior (COD nº 41001109); e uso de cateter/agulha microondas input; 2. Condenar a parte ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC/2015."

Inconformada, a parte ré, UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, interpôs Recurso de Apelação. Aduz que a decisão de piso padece de evidente
error in judicando
, uma vez que a operadora de saúde agiu no estrito cumprimento da legalidade, respeitando as normas contratuais e as diretrizes regulatórias vigentes.

Sustenta que a negativa de cobertura não configura conduta abusiva, tendo sido pautada na discordância clínica entre o médico assistente e o médico auditor. Informa que, em razão de tal divergência, adotou o procedimento legal de instauração de junta médica com a participação de um terceiro profissional desempatador, cumprindo rigorosamente os ditames previstos na Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que garante uma avaliação imparcial.

Alega que a documentação apresentada pelo beneficiário não trouxe elementos conclusivos que confirmassem o diagnóstico de carcinoma hepatocelular primário (CHC). Defende que o laudo de tomografia classificou o achado apenas como Li-RADS 3, o que indica probabilidade intermediária de malignidade e incerteza diagnóstica, sendo insuficiente, segundo as diretrizes da ANS, para autorizar uma intervenção invasiva e agressiva como a ablação percutânea por micro-ondas sem o prévio acompanhamento clínico adequado.

Assevera que a legislação processual impõe à parte autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito, encargo do qual não se desincumbiu, visto que não comprovou qualquer abusividade no parecer da junta médica. Sustenta, por conseguinte, que o descabimento da condenação principal torna igualmente indevida a sua condenação aos ônus da sucumbência, devendo o pagamento de custas e honorários advocatícios ser revisto e afastado.

Requer, preliminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao apelo, argumentando que o cumprimento imediato da condenação pecuniária e da obrigação de fazer gera risco de dano grave e de difícil reparação (
periculum in mora
), impactando o equilíbrio atuarial da operadora. Pleiteia, no mérito, o conhecimento e o total provimento do recurso, a fim de que a sentença de primeiro grau seja integralmente reformada, julgando-se improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Contrarrazões apresentadas pelo Ministério Público pugnando pela manutenção da sentença em todos os seus termos.

É o relatório. Passo ao VOTO.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do Recurso de Apelação interposto. Indefiro o pleito de efeito suspensivo, porquanto não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso que justifique a suspensão da eficácia da sentença.

Cinge-se a controvérsia meritória à validade da sentença que julgou procedente a demanda para determinar à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio do procedimento de ablação percutânea de tumor hepático e exames/materiais correlatos, prescritos pelo médico assistente responsável pelo acompanhamento clínico do paciente.

Preliminarmente, impõe-se reconhecer que a relação estabelecida entre o beneficiário de plano de saúde e a operadora configura típica relação de consumo, submetendo-se integralmente às disposições do Código de Defesa do Consumidor. Dispõe o art. 2º da Lei nº 8.078/90 que:
"Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final"
. Por sua vez, o art. 3º do mesmo diploma legal define a figura do fornecedor. Tal qualificação jurídica encontra respaldo na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, conforme Súmula 469:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."

O direito da parte autora encontra respaldo, de forma conjugada, no direito fundamental à saúde, assegurado pelo art. 196 da Constituição Federal, na prescrição médica especializada e na necessidade de tratamento imediato de patologia com potencial maligno. Embora o nódulo hepático identificado tenha sido preliminarmente classificado como Li-RADS 3, o que denota uma probabilidade intermediária de malignidade, o relatório médico apontou de forma fundamentada a necessidade da ablação percutânea como intervenção eficaz e oportuna, condicionada à dimensão do nódulo (abaixo de 3 cm) para alcançar resultados clínicos curativos satisfatórios.

A alegação da operadora apelante no sentido de que a negativa de cobertura fundamentou-se em parecer técnico de junta médica, com fulcro nas Resoluções da ANS, não se sustenta, uma vez que o parecer administrativo não prevalece sobre a indicação clínica feita por profissional habilitado e diretamente responsável pelo acompanhamento do paciente.

O art. 51, IV e XV, do Código de Defesa do Consumidor estabelece como nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, ou que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor.

Com efeito, a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores firmou entendimento de que é indevida a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico habilitado, sempre que este se mostrar indispensável à preservação da saúde ou da vida do beneficiário do plano de saúde.

No caso concreto, o procedimento foi prescrito pelo Dr. Adib Koury Jr. (CRM-8438), especialista que atestou a necessidade de realização da ablação percutânea, diante da identificação de nódulo hepático com risco de evolução maligna (Ids 34243379, 34243380, 34243381 e seguintes dos autos). Acresce-se o fato de o idoso apresentar quadro de vulnerabilidade emocional agravado pela incerteza diagnóstica e recusa da operadora (Id 34243383).

Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça decidiu:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. [...] 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. [...]" (AgInt no REsp 1.837.756/PB, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, 3ª TURMA, j. 31/8/2020).

"(...) 2. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença coberta. Precedentes. (...)" (AgInt no AREsp 1.391.716/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, 4ª Turma, j. 27/5/2019).

No caso em tela, a operadora não nega a condição clínica do paciente (nódulo hepático com risco oncológico), mas tenta limitar a técnica cirúrgica e os materiais a serem utilizados baseando-se em parecer de junta médica. Ocorre que a jurisprudência pátria é firme no sentido de que cabe ao médico assistente, e não à operadora de plano de saúde ou junta médica administrativa, a escolha da melhor técnica e dos materiais necessários ao tratamento do paciente.

A negativa de cobertura de materiais e técnicas essenciais ao ato cirúrgico, sob a alegação de "não pertinência técnica" ou ausência de preenchimento exato de diretriz normativa, apontada por auditoria ou junta médica, quando há relatório fundamentado do médico que assiste o paciente indicando a imprescindibilidade dos mesmos para o sucesso do procedimento e segurança do idoso, configura conduta abusiva.

Nesse exato sentido, preceitua a jurisprudência recente do STJ:

"CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. [...] PLANO DE SAÚDE. [...] RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. [...] 3. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia. [...] Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia." (REsp n. 2.192.070/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025 - referência ilustrativa).

Corroborando esse entendimento, o precedente de minha relatoria:

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. CIRURGIA DE COLUNA VERTEBRAL PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. PESSOA IDOSA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA AUTORIZAÇÃO INTEGRAL. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pela 10ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por ANGELA OLIVEIRA TEIXEIRA, deferiu tutela de urgência determinando a autorização integral de cirurgia de coluna lombar com fornecimento de todos os materiais prescritos pelo médico assistente. A autora, idosa de 69 anos, é beneficiária do plano desde 2004 e foi diagnosticada com estenose lombar e lombociatalgia, com indicação de cirurgia por via endoscópica. A operadora autorizou parcialmente o procedimento, negando materiais específicos com base em parecer de junta médica, sob alegação de ausência de pertinência técnica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa parcial de cobertura, por parte do plano de saúde, quanto a materiais indicados para cirurgia de coluna lombar, com base em parecer de junta médica, diante da existência de prescrição fundamentada emitida por médico assistente e da condição de hipervulnerabilidade da paciente idosa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A tutela de urgência encontra respaldo no art. 300 do CPC, tendo sido corretamente deferida ao se constatar a probabilidade do direito da autora, evidenciada por prescrição médica detalhada, e o perigo de dano à saúde e risco de sequela neurológica irreversível.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que a prescrição do médico assistente deve prevalecer sobre o parecer de junta médica administrativa, especialmente quando há relatório técnico fundamentado demonstrando a necessidade dos materiais recusados.

A negativa de cobertura, fundada exclusivamente em parecer de auditoria ou junta médica, é abusiva quando confrontada com a prescrição do profissional que acompanha diretamente o paciente, em especial quando se trata de pessoa idosa, cuja proteção é assegurada pelo Estatuto da Pessoa Idosa (Lei nº 10.741/2003).

A tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, reafirmada pelo STF na ADI 7265, permite a cobertura de procedimentos e materiais não incluídos expressamente, desde que haja prescrição médica fundamentada e inexistência de alternativa eficaz.

A cirurgia indicada não possui caráter meramente eletivo, tendo em vista o risco de agravamento do quadro clínico e comprometimento da integridade física da paciente.

A alteração legislativa promovida pela Lei 14.454/2022 reforça a obrigatoriedade de cobertura nos casos em que o tratamento prescrito demonstrar eficácia reconhecida pelas ciências da saúde, ainda que não listado no rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de materiais essenciais à cirurgia prescrita por médico assistente, fundada exclusivamente em parecer de junta médica administrativa, configura conduta abusiva quando comprovada a necessidade clínica e o risco de agravamento do quadro do paciente.

A prescrição médica fundamentada prevalece sobre a avaliação administrativa da operadora de plano de saúde, especialmente em se tratando de pessoa idosa em situação de vulnerabilidade.

A tese da taxatividade mitigada do rol da ANS autoriza a concessão de cobertura mesmo para itens não expressamente listados, desde que demonstrada a eficácia do tratamento e ausência de alternativa equivalente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98; Lei nº 10.741/2003; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STF, ADI 7265, j. 18.09.2025; STJ, REsp 2.192.070/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 05.05.2025; TJ-SP,

Apelação Cível 1028223-50.2023.8.26.0224; TJ-MG, Apelação Cível 5060232-15.2022.8.13.0702.

(TJPA - 3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO - AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0894811-48.2025.8.14.0301 - RELATORA: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque – DJE 02/12/2025)

E a jurisprudência dos Tribunais Estaduais:

"Ementa: [...] Análise da junta médica do plano de saúde que não pode se sobrepor à prescrição médica. Negativa que representa verdadeira restrição de direito, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO." (TJ-SP - Apelação Cível 10282235020238260224).

"Ementa: [...] Evidenciado, por relatório médico, a imprescindibilidade do tratamento médico recomendado ao restabelecimento da saúde do paciente, é abusiva a negativa de autorização pelo plano de saúde - Conquanto a Resolução Normativa n. 424 da ANS admita certo controle ou regulação pelas operadoras de planos de saúde quanto à utilização de serviços assistenciais, por meio da instauração de juntas médicas, incumbe ao especialista que acompanha o paciente a indicação da opção terapêutica mais adequada a ser realizada no caso concreto." (TJ-MG - Apelação Cível 50602321520228130702).

Ademais, frise-se que a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98 para reforçar e positivar que o Rol de Procedimentos da ANS constitui tão somente referência básica, devendo ser autorizada a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, o que restou demonstrado nos autos.

No caso concreto, os laudos médicos acostados demonstram a gravidade da lesão hepática e a necessidade da intervenção nos exatos termos pleiteados, justamente pelo tamanho atual do nódulo que permite a ablação. A tentativa da apelante de classificar o procedimento como meramente "eletivo", atrelando-se estritamente à categorização Li-RADS 3 e negando materiais específicos, ignora a condição de hipervulnerabilidade do consumidor idoso, o risco oncológico progressivo e o abalo à sua qualidade de vida.

A divergência técnica suscitada pela Junta Médica, repita-se, não tem o condão de afastar a urgência material da medida, nem de desqualificar a prescrição do profissional de confiança do paciente, que detém a responsabilidade direta pelo resultado do tratamento.

Assim sendo, a manutenção da condenação principal acarreta, inarredavelmente, a manutenção da condenação da apelante aos ônus sucumbenciais fixados em primeira instância, não havendo que se falar em reforma do julgado neste aspecto.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo irretocável a r. sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Em atenção ao comando do art. 85, §11º do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela Apelante para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
OU
AGRAVO INTERNO
fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC e a art. 1.021, § 4º, do CPC,
considerando o Tema 1.201/STJ.

É como voto.

Belém, data registrada no sistema.

Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Relatora

Belém, 10/04/2026