Tribunal: TJPA
Processo: 0848804-71.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-04-14
Data de publicação: 2026-04-27

Ementa:
PROCESSO Nº: 0848804-71.2020.8.14.0301 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL COMARCA: BELÉM/PA (10ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL) AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI (Advogados: Adalberto Silva e Maria Emília Gonçalves de Rueda) AGRAVADO: MARIA IVANILDA PEREIRA BRANCHES (Advogadas: Lívia Christina Branches Figueira e Ariadne Oliveira Mota Durans) RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE CIFOPLASTIA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento à apelação, mantendo sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para determinar o custeio, por entidade de autogestão, de procedimento de cifoplastia indicado à autora, diante de sua condição clínica e prescrição médica específica . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS por entidade de autogestão; (ii) estabelecer se, diante de prescrição médica e inexistência de alternativa terapêutica eficaz, subsiste a obrigação de custeio do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão não afasta a incidência dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 4. O rol de procedimentos da ANS constitui referência mínima de cobertura e não pode ser utilizado de forma automática para excluir tratamento essencial e devidamente prescrito. 5. A indicação médica expressa, aliada à condição clínica da paciente e à inexistência de alternativa terapêutica eficaz, evidencia a necessidade do procedimento. 6. A operadora não se desincumbe do ônus de comprovar a inadequação do tratamento indicado ou a existência de substituto terapêutico equivalente. 7. A negativa baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS revela-se abusiva e incompatível com a finalidade do contrato de assistência à saúde. 8. A jurisprudência dos tribunais superiores admite a obrigatoriedade de cobertura de tratamento essencial, mesmo fora do rol da ANS, especialmente quando indispensável à preservação da saúde do beneficiário. 9. A ausência de argumentos novos no agravo interno autoriza a adoção da fundamentação per relationem e a manutenção da decisão agravada. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa mínima e não afasta a cobertura de tratamento essencial devidamente prescrito. 2. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva quando comprovada a necessidade do tratamento e a inexistência de alternativa eficaz. 3. As entidades de autogestão submetem-se aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, ainda que não se aplique o CDC. 4. A operadora de plano de saúde deve custear procedimento indispensável à preservação da saúde do beneficiário quando indicado pelo médico assistente. 5. A fundamentação per relationem é válida quando inexistem argumentos novos capazes de infirmar a decisão recorrida. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.010, III, 1.021, §3º, 1.036 a 1.041; princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 2.148.059/MA, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Corte Especial, j. 20.08.2025.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0848804-71.2020.8.14.0301

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADO: MARIA IVANILDA PEREIRA BRANCHES

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

PROCESSO Nº: 0848804-71.2020.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: BELÉM/PA (10ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI

(Advogados: Adalberto Silva e Maria Emília Gonçalves de Rueda)

AGRAVADO: MARIA IVANILDA PEREIRA BRANCHES

(Advogadas: Lívia Christina Branches Figueira e Ariadne Oliveira Mota Durans)

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE CIFOPLASTIA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento à apelação, mantendo sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para determinar o custeio, por entidade de autogestão, de procedimento de cifoplastia indicado à autora, diante de sua condição clínica e prescrição médica específica .

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS por entidade de autogestão; (ii) estabelecer se, diante de prescrição médica e inexistência de alternativa terapêutica eficaz, subsiste a obrigação de custeio do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão não afasta a incidência dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

4.

O rol de procedimentos da ANS constitui referência mínima de cobertura e não pode ser utilizado de forma automática para excluir tratamento essencial e devidamente prescrito.

5.

A indicação médica expressa, aliada à condição clínica da paciente e à inexistência de alternativa terapêutica eficaz, evidencia a necessidade do procedimento.

6.

A operadora não se desincumbe do ônus de comprovar a inadequação do tratamento indicado ou a existência de substituto terapêutico equivalente.

7.

A negativa baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS revela-se abusiva e incompatível com a finalidade do contrato de assistência à saúde.

8.

A jurisprudência dos tribunais superiores admite a obrigatoriedade de cobertura de tratamento essencial, mesmo fora do rol da ANS, especialmente quando indispensável à preservação da saúde do beneficiário.

9.

A ausência de argumentos novos no agravo interno autoriza a adoção da fundamentação per relationem e a manutenção da decisão agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa mínima e não afasta a cobertura de tratamento essencial devidamente prescrito.

2.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva quando comprovada a necessidade do tratamento e a inexistência de alternativa eficaz.

3.

As entidades de autogestão submetem-se aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, ainda que não se aplique o CDC.

4.

A operadora de plano de saúde deve custear procedimento indispensável à preservação da saúde do beneficiário quando indicado pelo médico assistente.

5.

A fundamentação per relationem é válida quando inexistem argumentos novos capazes de infirmar a decisão recorrida.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 1.010, III, 1.021, §3º, 1.036 a 1.041; princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 2.148.059/MA, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Corte Especial, j. 20.08.2025.

RELATÓRIO

Trata-se de
agravo interno
interposto por
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI
, contra a decisão monocrática que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer para determinar o custeio do procedimento de cifoplastia indicado à autora.

A agravante sustenta, em síntese, a licitude da recusa sob o argumento de ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, bem como a necessidade de observância dos critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265, que condicionam a cobertura excepcional de tratamentos não previstos no rol ao preenchimento cumulativo de requisitos técnicos.

Aduz, ainda, a inexistência de comprovação de tais requisitos no caso concreto, especialmente quanto à evidência científica da eficácia do tratamento e à inexistência de alternativa terapêutica adequada.

Por sua vez, em contrarrazões, a parte agravada suscita preliminar de não conhecimento do recurso por violação ao princípio da dialeticidade, ao argumento de que o agravo interno não impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida, limitando-se à repetição de teses já anteriormente deduzidas.

No mérito, defende o acerto da decisão agravada, sustentando a abusividade da negativa de cobertura de procedimento essencial à saúde, devidamente prescrito por médico assistente, bem como a prevalência da jurisprudência que veda a interferência da operadora na indicação terapêutica, pugnando, ao final, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório
. Sem revisão final.

Peço inclusão do feito na pauta de julgamento da próxima sessão virtual desimpedida
.

VOTO

De saída, consigno que o presente recurso foi interposto tempestivamente, por parte legítima, bem como é o instrumento idôneo para dirimir a questão posta em discussão pela Agravante Interna na decisão monocrática recorrida. Dessa forma, conheço do recurso e passo a analisar suas razões.

Conforme relatado, a decisão monocrática ora agravada foi proferida nestes mesmos autos, julgando monocraticamente o recurso de apelação, entendendo pela abusividade da negativa de cobertura do procedimento de cifoplastia, diante da prescrição médica, da condição clínica da paciente e da inexistência de alternativa terapêutica eficaz, à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

O julgamento monocrático da Apelação entendeu pela manutenção integral da sentença, que determinou o custeio do tratamento indicado, reconhecendo a obrigatoriedade da cobertura mesmo diante da ausência do procedimento no rol da ANS, nos seguintes termos:

“Inicialmente,
afasto as preliminares suscitadas em contrarrazões
, notadamente a alegada ofensa ao princípio da dialeticidade recursal.

Embora as razões de apelação retomem fundamentos já deduzidos na contestação, verifica-se que a apelante
impugna, ainda que de forma reiterativa, os fundamentos centrais da sentença
, especialmente no que se refere à obrigatoriedade de cobertura do procedimento de cifoplastia e à natureza do rol da ANS, o que é suficiente para o atendimento do art. 1.010, III, do CPC.

Presentes, portanto, os requisitos legais de admissibilidade,
conheço do recurso
.

O ponto central da controvérsia consiste em definir
se é legítima a negativa de cobertura, por entidade de autogestão, de procedimento de cifoplastia indicado pelo médico assistente da paciente, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS
.

É certo que, nos termos da Súmula 608 do STJ,
não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão
. Todavia, tal circunstância
não afasta a incidência das normas gerais do direito contratual
, especialmente os princípios da
boa-fé objetiva, da função social do contrato e da interpretação mais favorável ao aderente
, conforme expressamente reconhecido na sentença recorrida.

No caso concreto, restou devidamente comprovado que a apelada,
pessoa idosa e portadora de comorbidades relevantes (diabetes, hipertensão e cardiopatia)
, sofreu fratura vertebral, tendo recebido
indicação médica expressa para a realização do procedimento de cifoplastia
, por se tratar da técnica
menos invasiva e mais segura
diante de seu quadro clínico.

A negativa da operadora baseou-se exclusivamente na alegação de que o procedimento não constaria do rol da ANS. Ocorre que o entendimento consolidado nos tribunais superiores é no sentido de que
o rol de procedimentos da ANS constitui referência mínima de cobertura
, não podendo ser utilizado de forma automática para afastar tratamento essencial, eficaz e devidamente prescrito pelo médico assistente, sobretudo quando inexistente alternativa terapêutica equivalente capaz de assegurar o mesmo resultado clínico.

Ademais, conforme bem destacado na sentença, a apelante
não se desincumbiu do ônus de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora
, limitando-se a invocar normas administrativas, sem demonstrar, de forma concreta, a inadequação ou desnecessidade do procedimento indicado.

Nesse contexto, mostra-se
abusiva a negativa de cobertura
, ainda que afastada a incidência do CDC, pois incompatível com a boa-fé objetiva e com a finalidade do contrato de assistência à saúde, que é a efetiva proteção da integridade física e da vida do beneficiário.

A jurisprudência é firme nesse sentido, inclusive em demandas envolvendo entidades de autogestão, reconhecendo a obrigatoriedade de custeio de procedimentos indispensáveis à preservação da saúde do segurado, quando devidamente indicados e não substituíveis por alternativas terapêuticas eficazes.

Diante do exposto,
CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo
integralmente a sentença recorrida
, por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Deixo de aplicar os termos do §11 do art. 85 do CPC, uma vez que arbitrado no percentual máximo na origem”.

O ponto central da controvérsia é decidir se deve ser reformada a decisão monocrática que manteve a sentença que determinou à operadora de plano de saúde o custeio do procedimento de cifoplastia indicado à agravada, ainda que não previsto no rol da ANS.

No caso, a agravante sustenta a inexistência de obrigação contratual e legal de cobertura, especialmente por se tratar de entidade de autogestão e de procedimento não constante do rol da ANS, ao passo que a agravada defende a abusividade da negativa, diante da prescrição médica e da essencialidade do tratamento.

Analisando as razões do Agravo Interno, percebo que o recorrente não traz argumentos que autorizem um
distinguishing
da lide em debate com as súmulas aplicadas, ou até mesmo eventual destaque a questão fática ou probatórias contida nos autos que seja suficiente para abalar as razões da decisão recorrida, situação que autoriza a presente Turma proferir julgamento adotando neste as conclusões e razões de decidir daquele.

Oportuno, nessa senda, destacar que o Superior Tribunal de Justiça, em julgamento sob a égide dos recursos repetitivos, firmou o entendimento de que a reprodução dos fundamentos da decisão agravada como razões de decidir para negar provimento ao Agravo Interno é defesa ao Juízo ad quem. Transcrevo, para melhor entendimento, as teses fixadas pelo Tribunal da Cidadania:

“DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. TEMA N. 1.306/STJ. FUNDAMENTAÇÃO PER RELATIONEM. VALIDADE DESDE QUE GARANTIDOS O CONTRADITÓRIO E A AMPLA DEFESA. CASO CONCRETO NO QUAL A UTILIZAÇÃO DA TÉCNICA IMPLICOU FLAGRANTE AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. (...). 10. Teses jurídicas fixadas para fins dos artigos 1.036 a 1.041 do CPC: "1. A técnica da fundamentação por referência (per relationem) é permitida desde que o julgador, ao reproduzir trechos de decisão anterior, documento e/ou parecer como razões de decidir, enfrente, ainda que de forma sucinta, as novas questões relevantes para o julgamento do processo, dispensada a análise pormenorizada de cada uma das alegações ou provas; 2. A reprodução dos fundamentos da decisão agravada como razões de decidir para negar provimento ao agravo interno, na hipótese do § 3º do artigo 1.021 do CPC, é admitida quando a parte deixa de apresentar argumento novo e relevante a ser apreciado pelo colegiado."
(REsp n. 2.148.059/MA, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Corte Especial, julgado em 20/8/2025, DJEN de 5/9/2025).

Com efeito, embora seja pacífico o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ), tal circunstância não afasta a incidência das normas gerais do direito contratual, notadamente os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

No caso concreto, restou devidamente comprovado que a agravada, pessoa idosa e portadora de comorbidades relevantes, recebeu indicação médica expressa para a realização do procedimento de cifoplastia, considerado o mais adequado e seguro para o seu quadro clínico.

A negativa de cobertura, por sua vez, baseou-se exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, sem demonstração concreta de inadequação do tratamento indicado ou da existência de alternativa terapêutica eficaz.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o rol de procedimentos da ANS não pode ser utilizado de forma automática para afastar a cobertura de tratamento essencial, sobretudo quando há prescrição médica e inexistência de substituto terapêutico equivalente.

Ademais, ainda que se considere a orientação firmada pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265, observa-se que os elementos constantes dos autos evidenciam o atendimento dos critérios exigidos, especialmente quanto à prescrição por médico assistente e à necessidade do tratamento diante da condição clínica da paciente.

Dessa forma, entendo que a decisão agravada está correta e deve ser mantida, pois reconheceu adequadamente a abusividade da negativa de cobertura e a obrigação da operadora de custear o tratamento indicado, em consonância com a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores.

Isto posto, voto no sentido de negar provimento ao Agravo Interno, mantendo a decisão monocrática que julgou improvido o recurso de apelação, preservando a sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e determinou o custeio do procedimento de cifoplastia indicado pelo médico assistente, diante da imprescindibilidade do tratamento e da proteção à saúde da parte autora.

É como voto.

Belém – PA, data registrada no sistema.

Desembargadora
MARGUI GASPAR BITTENCOURT

Relatora

Belém, 23/04/2026