Tribunal: TJPA
Processo: 0908881-41.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7771 - Contratos de Consumo
Data de julgamento: 2026-06-22

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento ao recurso de apelação e manteve sentença que condenou a requerida ao custeio de exame PET-CT oncológico e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão da negativa de cobertura de procedimento prescrito para paciente diagnosticado com carcinoma neuroendócrino de alto grau, subtipo de Merkel. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (I) definir se é legítima a negativa de cobertura de exame PET-CT sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e de não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT); e (II) estabelecer se a recusa da operadora de saúde configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O rol de procedimentos da ANS constitui referência mínima de cobertura assistencial e não pode restringir tratamento ou exame indispensável à preservação da vida e da saúde do beneficiário quando houver expressa indicação médica. A existência de cobertura contratual para a enfermidade impede a operadora de limitar os meios diagnósticos e terapêuticos necessários ao tratamento adequado do paciente. A negativa de cobertura fundada exclusivamente em diretrizes administrativas da ANS caracteriza prática abusiva e afronta a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana. A recusa injustificada de exame essencial ao diagnóstico e estadiamento de paciente oncológico extrapola o mero inadimplemento contratual e agrava o sofrimento psicológico do beneficiário em situação de extrema vulnerabilidade. O dano moral decorrente da negativa indevida de cobertura em tratamento oncológico configura-se in re ipsa, dispensando comprovação específica do prejuízo extrapatrimonial. O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, atendendo às funções reparatória e pedagógica da responsabilidade civil. A decisão agravada encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça acerca da abusividade da negativa de cobertura de procedimentos indispensáveis ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não impede a cobertura de exame indispensável ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde quando houver prescrição médica fundamentada. A negativa injustificada de cobertura de exame essencial ao tratamento oncológico configura prática abusiva da operadora de saúde. O dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura médica em contexto de tratamento oncológico configura-se in re ipsa. A indenização por danos morais fixada em valor moderado deve ser mantida quando observados os critérios de proporcionalidade e razoabilidade. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; RN ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.942.557/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 20.09.2021, DJe 23.09.2021; STJ, AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 23.10.2017; STJ, AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 17.08.2017, DJe 28.08.2017.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0908881-41.2023.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: FRANCISCO GEMAQUE RAMOS

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento ao recurso de apelação e manteve sentença que condenou a requerida ao custeio de exame PET-CT oncológico e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão da negativa de cobertura de procedimento prescrito para paciente diagnosticado com carcinoma neuroendócrino de alto grau, subtipo de Merkel.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (I) definir se é legítima a negativa de cobertura de exame PET-CT sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e de não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT); e (II) estabelecer se a recusa da operadora de saúde configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
O rol de procedimentos da ANS constitui referência mínima de cobertura assistencial e não pode restringir tratamento ou exame indispensável à preservação da vida e da saúde do beneficiário quando houver expressa indicação médica.

A existência de cobertura contratual para a enfermidade impede a operadora de limitar os meios diagnósticos e terapêuticos necessários ao tratamento adequado do paciente.

A negativa de cobertura fundada exclusivamente em diretrizes administrativas da ANS caracteriza prática abusiva e afronta a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana.

A recusa injustificada de exame essencial ao diagnóstico e estadiamento de paciente oncológico extrapola o mero inadimplemento contratual e agrava o sofrimento psicológico do beneficiário em situação de extrema vulnerabilidade.

O dano moral decorrente da negativa indevida de cobertura em tratamento oncológico configura-se in re ipsa, dispensando comprovação específica do prejuízo extrapatrimonial.

O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, atendendo às funções reparatória e pedagógica da responsabilidade civil.

A decisão agravada encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça acerca da abusividade da negativa de cobertura de procedimentos indispensáveis ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido
.

Tese de julgamento:
O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não impede a cobertura de exame indispensável ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde quando houver prescrição médica fundamentada.

A negativa injustificada de cobertura de exame essencial ao tratamento oncológico configura prática abusiva da operadora de saúde.

O dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura médica em contexto de tratamento oncológico configura-se in re ipsa.

A indenização por danos morais fixada em valor moderado deve ser mantida quando observados os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.942.557/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 20.09.2021, DJe 23.09.2021; STJ, AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 23.10.2017; STJ, AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 17.08.2017, DJe 28.08.2017.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DE BELÉM/PA

AGRAVO INTERNO
EM APELAÇÃO CÍVEL Nº. 0908881-41.2023.8.14.0301

AGRAVANTE/APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

DECISÃO MONOCRÁTICA AGRAVADA:
ID. 30204541

APELADO: FRANCISCO GEMAQUE RAMOS

RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATÓRIO

O EXMO SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (requerida), contra decisão monocrática de Id.30204541, de minha relatoria, que
negou provimento ao recurso de apelação
da Operadora de Saúde, ora agravante, mantendo a sentença que a condenou ao custeio do exame PET-CT e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
.

SÍNTESE DO QUADRO FÁTICO:

Na questão controvertida nos presentes autos, consta que o autor, é paciente oncológico diagnosticado com Carcinoma Neuroendócrino de alto grau, subtipo de Merkel, pleiteou judicialmente a autorização e realização dos exames PET-CT oncológico e Pacote PET, indicados por seu médico assistente para elucidação diagnóstica e verificação de metástase.

Alegou que, embora seja beneficiário do plano de saúde da requerida há 18 anos, teve o custeio dos procedimentos negado sob o argumento de que não estariam incluídos no rol da ANS.

O juízo
a quo,

DEFERIU
liminarmente a tutela de urgência para determinar à ré a realização dos exames em 24 horas, sob pena de multa, e, ao final,
julgou procedente
o pedido para confirmar a obrigação de fazer e condenar a UNIMED ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, além das custas e honorários advocatícios fixados em 10% do proveito econômico obtido

Em suas
razões recursais
– Id.30886722, a Operadora de Saúde/agravante, sustenta, em suma, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme a RN nº 465/2021 e jurisprudência do STJ.

Defende a legalidade da negativa, uma vez que o procedimento solicitado não preencheria as Diretrizes de Utilização (DUT 60) e a inexistência de ato ilícito, pois a conduta da operadora pautou-se no estrito cumprimento do contrato e das normas regulamentares.

Assevera a ausência de configuração de dano moral, tratando-se de mero descumprimento contratual e, subsidiariamente, a necessidade de redução do
quantum
indenizatório.

Devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões.

Entretanto, através da Defensoria Pública, noticiou o falecimento do autor original, com o regular pedido de habilitação e sucessão processual por seu cônjuge virago, Marlene Galego Ramos (Id.34347567).

É o relatório, síntese do necessário, pelo que determino a inclusão do feito em pauta de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL) observadas as cautelas de estilo.

VOTO

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Preliminarmente, defiro o pedido de sucessão processual formulado no Id 34347567, passando a figurar no polo ativo a Sra. Marlene Galego Ramos, em face do óbito do autor original devidamente comprovado nos autos.

No mérito, contudo, a insurgência não prospera.

A tese de taxatividade absoluta do Rol da ANS, embora defendida pela agravante, deve ser interpretada à luz da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. No caso concreto, o paciente enfrentava um quadro de neoplasia maligna agressiva, sendo o exame PET-CT prescrito pelo médico assistente como ferramenta essencial de estadiamento e definição terapêutica.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consolidada na
Súmula 608
, reafirma a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Nesse esteio, é pacífico o entendimento de que, havendo cobertura para a doença, a operadora não pode limitar os meios diagnósticos ou terapêuticos necessários para o tratamento.

Negar o exame sob o pretexto de não atendimento a diretrizes administrativas (DUT) constitui prática abusiva, pois transfere ao paciente o ônus do risco do negócio e esvazia o objeto principal do ajuste, que é a preservação da vida.

Cabe enfatizar, que o rol da agência reguladora constitui referência de cobertura mínima, não podendo servir de escudo para obstar o acesso a avanços tecnológicos indispensáveis quando devidamente prescritos por especialista.

No que tange à responsabilidade civil, a conduta da operadora ao retardar ou negar o diagnóstico de paciente oncológico em estado crítico transborda a barreira do mero descumprimento contratual.

Trata-se de situação que agrava a vulnerabilidade do beneficiário, intensificando o sofrimento psicológico e a angústia em momento de extrema fragilidade.

O Dano Moral, neste cenário,
é considerado
in re ipsa
, dispensando dilação probatória quanto à dor subjetiva

Quanto ao valor fixado em
R$10.000,00
, este revela-se adequado à luz do binômio reparação-prevenção. O montante não configura enriquecimento ilícito da parte autora e, simultaneamente, impõe à operadora de saúde a necessária carga pedagógica, estimulando a melhoria na prestação dos serviços e o respeito aos direitos fundamentais de seus consumidores.

Os argumentos deduzidos no presente agravo interno não trouxeram elementos novos aptos a modificar o entendimento anteriormente firmado, que se acha fulcrado na jurisprudência conforme os seguintes precedentes:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER...PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ . DANO MORAL. SÚMULA Nº 83 DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM VALOR QUE NÃO PODE SER CONSIDERADO EXORBITANTE. DECISÃO MANTIDA . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO...a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte Superior de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 4. O dano moral se caracteriza diante da recusa injustificada pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento prescrito pelo médico na hipótese em que agrava psicologicamente a situação e o espírito do beneficiário. 5 . A revisão do valor arbitrado a título de indenização por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula nº 7 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos . 7. Agravo interno não provido
.”.(STJ - AgInt no REsp: 1942557 SP 2021/0173528-0, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 20/09/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/09/2021)

“...
4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 23/10/2017 - sem destaques no original)

Logo, o
Decisum
recorrido, ao entender ser indevida a recusa da operadora em custear o tratamento e exames requeridos, encontra-se alinhado com a jurisprudência emanada do Colendo STJ , precisamente da Terceira Turma da Corte.

Por essa razão, não merece reparo a decisão recorrida.

Dessa forma, não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente Agravo Interno, não se revela apto a alterar o conteúdo do
Decisum
impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao Agravo Interno, mantendo integralmente a decisão monocrática de Id. 29665663.

Assim é o meu voto.

Belém, 01/07/2026