Tribunal: TJPA
Processo: 0800680-52.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2026-06-02

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª Turma de Direito Privado APELAÇÃO CÍVEL (198) 0800680-52.2023.8.14.0301 APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogados do(a) APELANTE: ANDRE MENESCAL GUEDES - CE23931-A, ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663-A, IGOR MACEDO FACO - CE16470-A, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341-A APELADO: MARIDALVA SANTOS, CARLIANE DOS SANTOS MONTEIRO Advogado do(a) APELADA: SIDNEY SERGIO AFLALO GARCIA JUNIOR - PA26638-A RELATOR: DES. AMÍLCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA E DILATAÇÃO ANEURISMÁTICA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Recurso de Apelação interposto por Hapvida Assistência Médica S/A contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por Maridalva Santos, confirmou tutela de urgência para determinar o custeio integral da internação e dos procedimentos necessários ao tratamento da autora, afastou a alegação de carência contratual, condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e impôs o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: definir se a operadora de plano de saúde pode opor prazo de carência contratual para negar internação indicada em situação de urgência ou emergência; estabelecer se a negativa de cobertura, diante de quadro clínico grave com risco de morte ou lesões irreparáveis, configura ato ilícito e dano moral indenizável; e determinar se o valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais deve ser mantido ou reduzido à luz da razoabilidade e da proporcionalidade. III. RAZÕES DE DECIDIR A estipulação de prazo de carência em contrato de plano de saúde é, em regra, legítima, mas não prevalece de forma absoluta quando a preservação da saúde, da integridade física e da vida da beneficiária exige atendimento imediato. O contrato de assistência médica possui natureza essencial e deve ser interpretado conforme sua finalidade principal, consistente em assegurar atendimento adequado ao usuário em situação de necessidade. A Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, impõe cobertura obrigatória nos casos de urgência e emergência, especialmente quando há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizado por declaração do médico assistente. A cláusula contratual de carência não pode obstar a cobertura de atendimento de urgência ou emergência, sendo abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da contratação, nos termos da Súmula nº 597 do STJ. A autora apresentava hemorragia subaracnóidea e dilatação aneurismática da artéria cerebral anterior/pericalosa à direita, quadro clínico que poderia ocasionar prejuízos maiores à saúde ou até mesmo o óbito, conforme indicação médica de internação. A beneficiária fazia jus ao atendimento pretendido, apesar de não ter cumprido o prazo de carência contratual, pois se encontrava em situação inesperada de emergência, com risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. A negativa de cobertura em momento de evidente necessidade agrava a situação física e psicológica da beneficiária, expõe a paciente a angústia, insegurança e risco desnecessário, e ultrapassa o mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de cobertura em situação emergencial caracteriza ato ilícito, nos termos do art. 186 do Código Civil, e gera dever de indenizar, conforme o art. 927 do Código Civil. O valor de R$ 10.000,00 fixado na sentença para reparação dos danos morais mostra-se superior ao necessário para atender às finalidades compensatória e pedagógica da indenização, considerando as peculiaridades do caso concreto. A quantia de R$ 5.000,00 revela-se adequada, razoável e proporcional para compensar o dano experimentado, sem ensejar enriquecimento indevido. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O prazo de carência contratual em plano de saúde não afasta a obrigação de cobertura de internação indicada em situação de urgência ou emergência. 2. A recusa indevida de cobertura em quadro clínico grave, com risco de morte ou lesões irreparáveis, configura ato ilícito e dano moral indenizável. 3. A indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo cabível sua redução quando o valor fixado excede o necessário às finalidades compensatória e pedagógica. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 373, I, e 487, I; CC, arts. 186, 188, I, e 927; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; Resolução CONSU nº 13/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 597; STJ, AgInt no AREsp nº 1.484.262/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 29.06.2020, DJe 03.08.2020; STJ, AgInt no AREsp nº 1.852.520/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 16.08.2021, DJe 19.08.2021; STJ, AgRg no REsp nº 1.401.390/MT, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 19.11.2013, DJe 03.12.2013; STJ, AgInt no AREsp nº 1.231.890/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 05.06.2018, DJe 13.06.2018. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos, Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso interposto, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amílcar Guimarães.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0800680-52.2023.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: MARIDALVA SANTOS, CARLIANE DOS SANTOS MONTEIRO

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª Turma de Direito Privado

APELAÇÃO CÍVEL (198) 0800680-52.2023.8.14.0301

APELANTE
: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogados do(a) APELANTE: ANDRE MENESCAL GUEDES - CE23931-A, ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663-A, IGOR MACEDO FACO - CE16470-A, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341-A

APELADO
: MARIDALVA SANTOS, CARLIANE DOS SANTOS MONTEIRO

Advogado do(a) APELADA: SIDNEY SERGIO AFLALO GARCIA JUNIOR - PA26638-A

RELATOR: DES. AMÍLCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA E DILATAÇÃO ANEURISMÁTICA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de Apelação interposto por Hapvida Assistência Médica S/A contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por Maridalva Santos, confirmou tutela de urgência para determinar o custeio integral da internação e dos procedimentos necessários ao tratamento da autora, afastou a alegação de carência contratual, condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e impôs o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: definir se a operadora de plano de saúde pode opor prazo de carência contratual para negar internação indicada em situação de urgência ou emergência; estabelecer se a negativa de cobertura, diante de quadro clínico grave com risco de morte ou lesões irreparáveis, configura ato ilícito e dano moral indenizável; e determinar se o valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais deve ser mantido ou reduzido à luz da razoabilidade e da proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A estipulação de prazo de carência em contrato de plano de saúde é, em regra, legítima, mas não prevalece de forma absoluta quando a preservação da saúde, da integridade física e da vida da beneficiária exige atendimento imediato.

O contrato de assistência médica possui natureza essencial e deve ser interpretado conforme sua finalidade principal, consistente em assegurar atendimento adequado ao usuário em situação de necessidade.

A Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, impõe cobertura obrigatória nos casos de urgência e emergência, especialmente quando há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizado por declaração do médico assistente.

A cláusula contratual de carência não pode obstar a cobertura de atendimento de urgência ou emergência, sendo abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da contratação, nos termos da Súmula nº 597 do STJ.

A autora apresentava hemorragia subaracnóidea e dilatação aneurismática da artéria cerebral anterior/pericalosa à direita, quadro clínico que poderia ocasionar prejuízos maiores à saúde ou até mesmo o óbito, conforme indicação médica de internação.

A beneficiária fazia jus ao atendimento pretendido, apesar de não ter cumprido o prazo de carência contratual, pois se encontrava em situação inesperada de emergência, com risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.

A negativa de cobertura em momento de evidente necessidade agrava a situação física e psicológica da beneficiária, expõe a paciente a angústia, insegurança e risco desnecessário, e ultrapassa o mero inadimplemento contratual.

A recusa indevida de cobertura em situação emergencial caracteriza ato ilícito, nos termos do art. 186 do Código Civil, e gera dever de indenizar, conforme o art. 927 do Código Civil.

O valor de R$ 10.000,00 fixado na sentença para reparação dos danos morais mostra-se superior ao necessário para atender às finalidades compensatória e pedagógica da indenização, considerando as peculiaridades do caso concreto.

A quantia de R$ 5.000,00 revela-se adequada, razoável e proporcional para compensar o dano experimentado, sem ensejar enriquecimento indevido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: 1. O prazo de carência contratual em plano de saúde não afasta a obrigação de cobertura de internação indicada em situação de urgência ou emergência. 2. A recusa indevida de cobertura em quadro clínico grave, com risco de morte ou lesões irreparáveis, configura ato ilícito e dano moral indenizável. 3. A indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo cabível sua redução quando o valor fixado excede o necessário às finalidades compensatória e pedagógica.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 373, I, e 487, I; CC, arts. 186, 188, I, e 927; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; Resolução CONSU nº 13/1998.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 597; STJ, AgInt no AREsp nº 1.484.262/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 29.06.2020, DJe 03.08.2020; STJ, AgInt no AREsp nº 1.852.520/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 16.08.2021, DJe 19.08.2021; STJ, AgRg no REsp nº 1.401.390/MT, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 19.11.2013, DJe 03.12.2013; STJ, AgInt no AREsp nº 1.231.890/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 05.06.2018, DJe 13.06.2018.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos,

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em
conhecer e dar parcial provimento ao recurso interposto
, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amílcar Guimarães.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
Recurso de Apelação
interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, inconformada com a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, julgou procedentes os pedidos formulados por MARIDALVA SANTOS.

A decisão recorrida julgou procedente a demanda, com resolução de mérito (art. 487, I, do CPC), para: confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida, determinando à requerida o custeio integral da internação da autora e dos procedimentos necessários ao tratamento de sua saúde, afastando a alegação de carência contratual; condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de correção monetária pelo IPCA e juros de mora; e condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais (ID 34480357), a apelante sustenta, em síntese: que a autora recebeu atendimento médico adequado desde o início, inexistindo falha na prestação do serviço; que a negativa de autorização da internação se deu em razão do não cumprimento do período de carência contratual, uma vez que a autora possuía apenas 18 dias de vigência do plano de saúde; que a legislação de regência (Lei nº 9.656/98) autoriza a estipulação de prazos de carência, inclusive de até 180 dias para internações; que o procedimento pleiteado possuía caráter eletivo, não se enquadrando como urgência ou emergência; que, mesmo durante o período de carência, foram prestados os atendimentos necessários à estabilização do quadro clínico da paciente, nos termos da Resolução CONSU nº 13/1998; que não houve ato ilícito, mas exercício regular de direito, nos termos do art. 188, I, do Código Civil; que a autora não se desincumbiu do ônus de comprovar os fatos constitutivos de seu direito, conforme art. 373, I, do CPC; e a inexistência de dano moral indenizável, uma vez que a negativa se baseou em cláusula contratual legítima e em interpretação razoável da legislação aplicável.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando-se improcedentes os pedidos iniciais, ou, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado a título de danos morais.

É o breve relatório.

VOTO

VOTO

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos. Preparo devidamente recolhido, conforme documento de ID 34480359.

Preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

DA ANÁLISE DO PEDIDO DA REFORMA

A insurgência recursal se volta contra a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a tutela de urgência, determinando o custeio da internação e dos procedimentos necessários ao tratamento da autora, bem como condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

A apelante sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura decorreu do não cumprimento do prazo de carência contratual, uma vez que a beneficiária possuía apenas 18 dias de vínculo com o plano de saúde quando solicitada a internação. Aduz, ainda, inexistir ato ilícito apto a justificar a condenação por danos morais.

No mérito, entendo que a sentença deve ser preservada quanto à obrigação de fazer.

Embora seja legítima, em regra, a estipulação de prazos de carência nos contratos de plano de saúde, tal limitação não pode prevalecer de forma absoluta quando estiver em discussão a preservação da saúde, da integridade física e da vida da beneficiária. O contrato de assistência médica possui natureza essencial e deve ser interpretado em conformidade com sua finalidade principal, que é assegurar atendimento adequado ao usuário em situação de necessidade.

Nesse contexto, diante da indicação médica de internação e da relevância do bem jurídico tutelado, mostra-se acertada a conclusão do Juízo de origem ao afastar a oposição da carência contratual e determinar o custeio do tratamento necessário à autora.

A Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-C, estabelece a obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência e emergência, os quais devem ser analisados à luz do caso concreto, não podendo a operadora se eximir de prestar a assistência necessária quando presente risco à saúde do beneficiário. Vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Assim, tratando-se de demanda vinculada à assistência à saúde, não se mostra razoável prestigiar interpretação contratual restritiva em detrimento da efetividade do tratamento prescrito, razão pela qual deve ser mantida a obrigação imposta à operadora.

Logo, verificada a hipótese de urgência ou emergência, caso a situação seja acobertada pelo plano firmado entre as partes, deve haver cobertura.

Nesse sentido, também, é o entendimento jurisprudencial:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. A previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como ocorreu no caso. Assim, havendo recusa indevida de cobertura de tratamento, a condenação ao pagamento de danos morais é medida que se impõe, pois agrava a situação física e psicológica do beneficiário. Súmula 83/STJ (STJ - AgInt no AREsp: 1484262 SP 2019/0100971-5, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 29/06/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/08/2020).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. INTERNAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA RECONHECIDA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA N. 597 DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos (STJ - AgInt no AREsp: 1852520 SP 2021/0067108-3, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 16/08/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/08/2021).

AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" ( REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido. ( AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO MÉDICO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. 1. Não constatada a alegada violação ao artigo 1.022, inc. II, do CPC/15, porquanto todas as questões submetidas a julgamento foram apreciadas pelo órgão julgador, com fundamentação clara, coerente e suficiente. 2. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos, hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido (AgInt no AREsp 1231890/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe 13/06/2018).

No caso, como se pode comprovar pela análise dos documentos acostados aos autos, o procedimento pelo qual a recorrida precisava se submeter era de urgência/emergência, pois apresentava hemorragia subaracnóideo e dilatação aneurismática da artéria cerebral anterior / pericalosa à direita, o que poderia ocasionar prejuízos maiores à saúde ou até mesmo ao óbito da paciente.

Em razão disso, o médico assistente da apelada indicou a internação para tratamento da paciente, ante o evidente risco de morte da agravada, consoante laudo de ID 84592957 dos autos.

Portanto, a parte agravada se encontrava em situação de inesperada emergência, que a coloca em situação de imediato risco de vida ou de lesões irreparáveis, fazendo jus ao atendimento pretendido, a despeito de não haver cumprido o referido prazo de carência. É caso de exceção à regra de carência.

Por outro lado, quanto ao valor fixado a título de danos morais, o recurso comporta parcial acolhimento.

Com efeito, no caso concreto, constato que a parte apelada não dispunha de condições de aguardar o cumprimento do prazo de carência para realização da internação, diante da urgência do quadro clínico apresentado. A demora na prestação do serviço poderia implicar agravamento de seu estado de saúde, circunstância que impunha resposta imediata por parte da operadora.

A negativa de cobertura, portanto, em momento de evidente necessidade, agrava sobremaneira a situação da beneficiária, expondo-a a angústia, insegurança e risco desnecessário, o que ultrapassa o mero inadimplemento contratual.

Nessa linha, evidencia-se a prática de ato ilícito, nos termos do art. 186 do Código Civil, que assim dispõe:

Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

Por conseguinte, surge o dever de indenizar, conforme estabelece o art. 927 do mesmo diploma:

Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Conforme exposto, a parte agravada necessitava com urgência da internação, não podendo esperar muito tempo para saber se seria autorizado ou não o procedimento. O risco era de agravamento do quadro de saúde, ou até mesmo morte, de maneira que não se pode esperar nem um minuto.

Acrescento que no caso em comento não há qualquer dúvida quanto a não aplicação da carência, eis que se está diante de caso de procedimento emergencial, qual seja a internação.

Dessa forma, restando caracterizados a conduta, o dano e o nexo causal, impõe-se a manutenção da condenação por danos morais.

Todavia, quanto ao valor arbitrado, reputo que o montante fixado na origem (R$ 10.000,00) se mostra superior ao necessário para atender às finalidades compensatória e pedagógica da indenização, sobretudo considerando as peculiaridades do caso concreto.

Assim, à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, entendo adequada a redução da verba indenizatória para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que se mostra suficiente para reparar o dano experimentado, sem ensejar enriquecimento indevido.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, somente para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00, mantendo-se, no mais, a sentença recorrida, nos termos da fundamentação.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC, que a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

AMÍLCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 15/06/2026