Tribunal: TJPA
Processo: 0803571-55.2024.8.14.0028
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7621 - Seguro
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-14

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RESCISÃO CONTRATUAL SUPERVENIENTE. PERDA DE OBJETO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS MANTIDOS. I. CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas por beneficiário menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para: (i) condenar a operadora ao custeio de tratamento multidisciplinar (Método ABA); e (ii) fixar indenização por danos morais em R$ 5.000,00. No curso do recurso, sobreveio a notícia de rescisão do contrato coletivo entre a estipulante e a operadora, com migração dos beneficiários para outra empresa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se a rescisão do contrato coletivo no curso do processo acarreta a perda do objeto quanto à obrigação de fornecer o tratamento; (ii) saber se a negativa ou interrupção de terapias multidisciplinares para portador de TEA configura conduta ilícita; e (iii) verificar a ocorrência de danos morais e a adequação do valor fixado. III. RAZÕES DE DECIDIR A rescisão do contrato coletivo operada entre a estipulante e a operadora rompe o vínculo jurídico entre as partes, o que gera a perda superveniente do objeto quanto ao pedido de obrigação de fazer (fornecimento de tratamento médico), uma vez que não se pode compelir a operadora a autorizar procedimentos para quem não é mais seu beneficiário. A extinção do contrato não prejudica o exame da responsabilidade civil por fatos ocorridos durante a sua vigência, notadamente a interrupção abrupta de tratamentos essenciais quando o vínculo ainda estava ativo. O Supremo Tribunal Federal, na ADI 7265, consolidou a tese da taxatividade mitigada do Rol da ANS, estabelecendo que tratamentos prescritos por médico assistente, com comprovação científica de eficácia e registro na Anvisa, devem ser cobertos, o que ampara as terapias para TEA. A Lei nº 12.764/2012 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõem a cobertura ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, sendo abusiva a negativa baseada em limitação de sessões ou exclusividade do rol. A recusa indevida ou a interrupção injustificada de tratamento de saúde gera dano moral in re ipsa, pois agrava a situação de aflição e vulnerabilidade do paciente, especialmente no caso de autismo, pelo risco de retrocesso no desenvolvimento cognitivo e motor. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 mostra-se condizente com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como com os precedentes da respectiva Turma de Direito Privado. Pelo princípio da causalidade, a operadora que deu causa à propositura da ação ao negar indevidamente a cobertura deve arcar com os ônus de sucumbência, ainda que o processo seja extinto sem resolução de mérito quanto à obrigação de fazer por fato superveniente. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos prejudicados quanto à obrigação de fazer e desprovidos na parte remanescente (danos morais). Tese de julgamento: “1. A rescisão superveniente do contrato de plano de saúde acarreta a perda de objeto da pretensão de obrigação de fazer relativa ao custeio de tratamentos futuros. 2. A interrupção ou negativa injustificada de terapias multidisciplinares para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) durante a vigência contratual configura ato ilícito e gera dano moral in re ipsa.” ___________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; CDC, art. 51; CPC, arts. 85, § 10, 485, VI e IX, 932, III; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, j. 18.09.2025; STJ, Súmula 608; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgRg no AREsp 702.266. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 9ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0803571-55.2024.8.14.0028

APELANTE: J. L. C. D.

APELADO: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RESCISÃO CONTRATUAL SUPERVENIENTE. PERDA DE OBJETO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS MANTIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações Cíveis interpostas por beneficiário menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para: (i) condenar a operadora ao custeio de tratamento multidisciplinar (Método ABA); e (ii) fixar indenização por danos morais em R$ 5.000,00. No curso do recurso, sobreveio a notícia de rescisão do contrato coletivo entre a estipulante e a operadora, com migração dos beneficiários para outra empresa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) saber se a rescisão do contrato coletivo no curso do processo acarreta a perda do objeto quanto à obrigação de fornecer o tratamento; (ii) saber se a negativa ou interrupção de terapias multidisciplinares para portador de TEA configura conduta ilícita; e (iii) verificar a ocorrência de danos morais e a adequação do valor fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A rescisão do contrato coletivo operada entre a estipulante e a operadora rompe o vínculo jurídico entre as partes, o que gera a perda superveniente do objeto quanto ao pedido de obrigação de fazer (fornecimento de tratamento médico), uma vez que não se pode compelir a operadora a autorizar procedimentos para quem não é mais seu beneficiário.

A extinção do contrato não prejudica o exame da responsabilidade civil por fatos ocorridos durante a sua vigência, notadamente a interrupção abrupta de tratamentos essenciais quando o vínculo ainda estava ativo.

O Supremo Tribunal Federal, na ADI 7265, consolidou a tese da taxatividade mitigada do Rol da ANS, estabelecendo que tratamentos prescritos por médico assistente, com comprovação científica de eficácia e registro na Anvisa, devem ser cobertos, o que ampara as terapias para TEA.

A Lei nº 12.764/2012 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõem a cobertura ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, sendo abusiva a negativa baseada em limitação de sessões ou exclusividade do rol.

A recusa indevida ou a interrupção injustificada de tratamento de saúde gera dano moral
in re ipsa
, pois agrava a situação de aflição e vulnerabilidade do paciente, especialmente no caso de autismo, pelo risco de retrocesso no desenvolvimento cognitivo e motor.

O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 mostra-se condizente com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como com os precedentes da respectiva Turma de Direito Privado.

Pelo princípio da causalidade, a operadora que deu causa à propositura da ação ao negar indevidamente a cobertura deve arcar com os ônus de sucumbência, ainda que o processo seja extinto sem resolução de mérito quanto à obrigação de fazer por fato superveniente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos prejudicados quanto à obrigação de fazer e desprovidos na parte remanescente (danos morais).

Tese de julgamento:

“1. A rescisão superveniente do contrato de plano de saúde acarreta a perda de objeto da pretensão de obrigação de fazer relativa ao custeio de tratamentos futuros. 2. A interrupção ou negativa injustificada de terapias multidisciplinares para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) durante a vigência contratual configura ato ilícito e gera dano moral
in re ipsa
.”

___________________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; CDC, art. 51; CPC, arts. 85, § 10, 485, VI e IX, 932, III; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, j. 18.09.2025; STJ, Súmula 608; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgRg no AREsp 702.266.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 9ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: 3ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE MARABÁ

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0803571-55.2024.8.14.0028

APELANTE/APELADO: J. L. C. D. (REPRESENTADO POR A. C. P. S.)

APELADO/APELANTE: UNIMED OESTE DO PARÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

INTERESSADOS: CENTRAL NACIONAL UNIMED e OUTROS

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL
interpostos por
J. L. C. D.
(representado por sua genitora) e
UNIMED OESTE DO PARÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial de Marabá, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais.

Na origem, o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) - CID 10: F84.0 (conforme laudo médico), requer a obrigação de fazer da parte requerida em FORNECER ou CUSTEAR A COMPRA de seguimento neuropediátrico semestral e de estimulação com Fonoaudiologia (PECS-5 horas semanais), Terapia ocupacional (Integração Sensorial-3 horas semanais), Psicologia (ABA-10 horas semanais), Psicopedagogia (ABA-2 horas semanais), Musicoterapia (1 hora semanal), Psicomotricidade (1 sessão semanal) e Terapia nutricional (1 sessão semanal), com a disponibilização de seguimento neuropediátrico semestral e de estimulação com Fonoaudiologia (PECS-5 horas semanais), Terapia ocupacional (Integração Sensorial-3 horas semanais), Psicologia (ABA-10 horas semanais), Psicopedagogia (ABA-2 horas semanais), Musicoterapia (1 hora semanal), Psicomotricidade (1 sessão semanal) e Terapia nutricional (1 sessão semanal), sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Tutela de urgência deferida no id. 26247427.

Contestação por
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
no id. 26247451.

Contestação de
UNIMED OESTE DO PARÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
no id. 26247453.

Petição do Autor no id. 26247458, em que reitera a necessidade de cumprimento da tutela de urgência.

O juízo
a quo
proferiu sentença conjunta (envolvendo os processos nº
0803571-55.2024.8.14.0028
, nº
0802581-64.2024.8.14.0028
e nº
0814748-50.2023.8.14.0028
), decidindo nos seguintes termos:

Ilegitimidade Passiva:
Acolheu a preliminar arguida pela
A. P. LIMA DOURADO LTDA (JJM Corretora)
, extinguindo o feito sem resolução de mérito em relação a esta;

Mérito:
Julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a
UNIMED OESTE DO PARÁ
a custear o tratamento multidisciplinar prescrito, em rede credenciada ou, na ausência de profissionais aptos, mediante custeio integral em rede particular;

Danos Morais:
Condenou a operadora ao pagamento de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
a título de danos morais, corrigidos pelo INPC e juros de 1% ao mês.

Em relação ao presente feito (nº 0803571-55.2024.8.14.0028), restou consignado o seguinte (id. 26247489):

(...)
PROCESSO Nº 0803571-55.2024.8.14.0028

Da Ilegitimidade Passiva da Unimed Nacional

A requerida Central Nacional Unimed suscita preliminar de ilegitimidade passiva, argumentando que não possui vínculo contratual direto com o autor e que sua atuação não se confunde com a da Unimed Oeste do Pará, sendo empresas distintas.

A razão não assiste a ela.

O Sistema Unimed é composto por uma rede de cooperativas que, apesar de sua autonomia administrativa, atuam de forma interdependente e integrada para garantir a prestação dos serviços de saúde aos consumidores. A Central Nacional Unimed, na qualidade de cooperativa central, possui a função de coordenar e integrar as demais singulares em contratos de abrangência nacional ou nos casos em que a prestação de serviços em determinado local dependa de sua atuação.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece a
responsabilidade solidária entre as cooperativas que integram o Sistema Unimed
, uma vez que todas se beneficiam do uso compartilhado da marca, da estrutura e da captação de clientes. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608/STJ. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência assentada no Superior Tribunal de Justiça,
o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes
, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos,
estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes
. 2. Agravo interno desprovido.

(AgInt nos EDcl no RECURSO ESPECIAL Nº 1830942 - SP, STJ, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/08/2023)

Da mesma forma cito o REsp 1.665.698/CE e AREsp 2041068 do Superior Tribunal de Justiça, que tem decidido pela responsabilidade solidária das operadoras do sistema Unimed, baseando-se na teoria da aparência e nos princípios do direito do consumidor.

Assim, ainda que o contrato tenha sido firmado diretamente com a Unimed Oeste do Pará, a Central Nacional Unimed integra o sistema e pode ser legitimada para responder por obrigações decorrentes do vínculo contratual.

Cumpre consignar que o art. 7º, parágrafo único, do CDC prevê a responsabilidade solidária entre todos os participantes da relação de consumo. Logo, o plano de saúde contratado pelo beneficiário o torna responsável pelo fornecimento dos serviços, independentemente de conflitos internos com unidades executoras do sistema de intercâmbio.

Diante do exposto, rejeito a preliminar.

Da inépcia da petição inicial

A requerida Unimed Oeste do Pará apresenta os mesmos argumentos da preliminar apontada nos autos de nº 0814748-50.2023.8.14.0028, acima já rejeitados. Logo, desnecessária a repetição dos argumentos para sua rejeição.

Da litispendência

A requerida suscita preliminar de litispendência, alegando que o presente processo possui identidade de partes, causa de pedir e pedidos com as ações nº 0802581-64.2024.8.14.0028 e nº 0814748-50.2023.8.14.0028, sustentando, portanto, que se trata de duplicidade de ações que inviabilizaria a tramitação simultânea.

Conforme o art. 337, VI, e §§ 2º e 3º, do CPC, para a configuração da litispendência, é necessário que haja identidade de partes, causa de pedir e pedidos.

No caso concreto, como já exposto, não estão presentes os requisitos para a configuração da litispendência, pelas seguintes razões:

Identidade de Partes:

·

Processo nº 0814748-50.2023.8.14.0028: A ação é movida apenas contra a Unimed Oeste do Pará.

·

Processo nº 0802581-64.2024.8.14.0028: A ação inclui como ré a JJM Corretora, além da Unimed Oeste do Pará.

·

Processo nº 0803571-55.2024.8.14.0028: A ação também inclui como ré a Central Nacional Unimed.

Portanto, não há identidade completa de partes, o que inviabiliza o reconhecimento da litispendência.

Outrossim, os pedidos das ações não são idênticos:

·

No processo nº 0814748-50.2023.8.14.0028, o pedido limita-se à equoterapia.

·

No processo nº 0802581-64.2024.8.14.0028, o pedido abrange apenas as terapias multidisciplinares sem danos morais.

·

No processo nº 0803571-55.2024.8.14.0028, o pedido inclui terapias multidisciplinares, danos morais e manutenção do vínculo terapêutico.

Assim, os pedidos são distintos, impedindo o reconhecimento da litispendência. Rejeito, portanto, a preliminar.

II - DO MÉRITO

1. Do direito à saúde e à dignidade da pessoa humana

O direito à saúde é garantido pelo art. 196 da Constituição Federal de 1988 como um direito social, impondo-se sua prestação a todos os entes federados, sendo o Sistema Único de Saúde responsável pela sua implementação. Embora seja uma atividade típica do Estado, o art. 199 da mesma Carta permite a atuação da iniciativa privada, que funciona como complemento à rede pública.

Assim, quando prestado pelo setor privado, o serviço de saúde suplementar, ao ser disponibilizado no mercado de consumo, submete-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

2. Da relação consumerista e da inversão do ônus da prova

Conforme a Lei nº 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor (CDC), a requerida têm o dever de prestar os serviços contratados de forma adequada, eficaz e segura. A negativa ou demora injustificada no atendimento é considerada conduta abusiva (art. 39, II e V, do CDC), especialmente quando compromete a saúde e a vida do consumidor.

E nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, é cabível a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, considerando sua hipossuficiência técnica e a verossimilhança das alegações. O beneficiária comprovou a necessidade do procedimento por meio de laudo médico juntado aos autos, enquanto a requerida não se desincumbiu de demonstrar a autorização efetiva do procedimento em tempo hábil.

3. Da cobertura de terapias para pacientes com TEA

No âmbito da saúde suplementar, a Resolução Normativa ANS n.º 539/2022 impõe que planos de saúde ofereçam cobertura para tratamentos necessários a pacientes com transtornos do espectro autista.

No caso concreto, o diagnóstico de TEA está devidamente comprovado por laudos médicos, os quais recomendam a realização do tratamento multidisciplinar. Trata-se de terapias essenciais para o desenvolvimento neuropsicomotor do menor, não se podendo admitir a interrupção do tratamento por questões de ordem financeira ou administrativa entre a ré e a clínica conveniada.

A Lei n° 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, exige atendimento multiprofissional e individualizado, o que inclui diferentes abordagens terapêuticas. Da mesma forma, a Resolução Normativa n° 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), obriga a cobertura de terapias com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para pessoas com TEA.

Outrossim, está presente a flagrante abusividade da parte ré ao negar cobertura para os tratamentos prescritos sem justificativa razoável, violando os prazos previstos na Resolução nº 566/2022 da ANS. A documentação constante nos autos comprova a prescrição médica dos tratamentos e a solicitação prévia da autora para que a ré fornecesse o atendimento.

Assim, a negativa de cobertura por parte da Unimed configura descumprimento contratual.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. AUTISMO
. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ
. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Não configurada a alegada omissão ou negativa de prestação jurisdicional, tendo em vista que houve manifestação suficiente acerca dos temas postos em discussão desde a origem.

2.
É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pelo equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto
.

3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022.)

Contudo, quanto à disponibilização de
sessões semanais de equoterapia,
objeto da ação de nº 0814748-50.2023.8.14.0028, é incontroverso que não se encontra listada no rol da ANS. Portanto, os procedimentos em tela não possuem cobertura em caráter obrigatório.

Sobre o tema, o STJ definiu que:

“o rol de procedimentos e eventos e saúde suplementar é,
em regra, taxativo
e que a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com o tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente
,
desde que
(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS” (EREsp 1.886.929-SP).

No caso dos autos, o autor não apresentou elementos técnicos convincentes de que a equoterapia faz parte da excepcionalidade amparada pelo STJ. Por outro lado, o réu trouxe estudos do NATJUS apontando a ausência de elementos técnicos conclusivos na literatura vigente que permitam corroborar a solicitação.

Além disso, quanto indicação de profissionais ou locais específicos para a realização das terapias, requerido nos autos de nº
0803571-55.2024.8.14.0028
, esta magistrada tem entendimento de que cabe à operadora de saúde, dentro dos limites do contrato firmado, indicar os prestadores habilitados dentro de sua rede credenciada que estejam aptos a fornecer o tratamento necessário. Somente na ausência de profissionais ou clínicas conveniadas que possam atender adequadamente ao beneficiário, será legítima a imposição de custeio dos tratamentos fora da rede credenciada, situação que deverá ser devidamente comprovada nos autos.

No que tange ao dano moral, restou comprovado que a negativa de cobertura dos tratamentos essenciais ao autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), causando não apenas angústia à sua representante legal, mas também expôs o próprio autor a um risco direto à sua saúde e desenvolvimento.

A interrupção do tratamento multidisciplinar, essencial para evitar regressão cognitiva e motora, agravou a situação de vulnerabilidade do autor, configurando a violação dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, consagrados no art. 1º, III, e no art. 196 da Constituição Federal.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento de que “a recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral
in re ipsa
, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente”, (AgRg no AREsp 702266).

Considerando a gravidade do dano causado ao autor, o caráter pedagógico da condenação, para desestimular práticas abusivas por parte das rés, em a observância do princípio da proporcionalidade, evitando enriquecimento sem causa, fixo a indenização por danos morais em
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
.

III – DISPOSITIVO

Ante o exposto, decido:

1. Quanto ao processo de nº 0814748-50.2023.8.14.0028:

a) JULGO IMPROCEDENTE
o feito, com resolução do mérito, no termos do art. 487, I, do CPC;

b)
condeno o autor ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, contudo suspendo a obrigação em razão da gratuidade de justiça.

2.
Quanto ao processo de nº 0802581-64.2024.8.14.0028:

a)

ACOLHO a preliminar de ilegitimidade passiva
arguida pela A. P. LIMA DOURADO LTDA (JJM Corretora de Seguros) e, com fundamento no art. 485, VI, do Código de Processo Civil,
JULGO EXTINTO
o processo sem resolução de mérito em relação à referida requerida;

a.1)
CONDENO
o autor ao pagamento de honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, contudo suspendo a obrigação em razão da gratuidade de justiça;

b) JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o feito, com resolução do mérito, no termos do art. 487, I, do CPC, para condenar a UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 10.219.897/0001-00 a custear os tratamentos e exames prescritos à parte autora, conforme recomendação médica (id 109141885), exceto quanto à equoterapia, cabendo às rés indicarem os prestadores habilitados dentro de sua rede credenciada que estejam aptos a fornecer o tratamento necessário, conforme contratado com a parte autora; na ausência de profissionais ou clínicas conveniadas que possam atender adequadamente ao beneficiário, ficam obrigadas a custearem os tratamentos fora da rede credenciada, devendo obedecer, em quaisquer casos, aos prazos previstos na norma da ANS, em sua rede conveniada ou não;

b.1.) sendo a Unimed Oeste do Pará sucumbente na maior parte,
CONDENO-A
ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

3. Quanto ao processo de nº 0803571-55.2024.8.14.0028:

a) JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o feito, com resolução do mérito, no termos do art. 487, I, do CPC, para condenar solidariamente a rés CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a custearem os tratamentos e exames prescritos à parte autora, conforme recomendação médica (id 110110410), exceto quanto à equoterapia, cabendo às rés indicarem os prestadores habilitados dentro de sua rede credenciada que estejam aptos a fornecer o tratamento necessário, conforme contratado com a parte autora; na ausência de profissionais ou clínicas conveniadas que possam atender adequadamente ao beneficiário, ficam obrigadas a custearem os tratamentos fora da rede credenciada, devendo obedecer, em quaisquer casos, aos prazos previstos na norma da ANS, em sua rede conveniada ou não;

b)
CONDENO
às rés ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, devidamente corrigidos pelo INPC, a partir desta decisão (Súmula 362/STJ), bem como acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação;

c)
CONDENO
às rés ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

Servirá esta como mandado, nos termos do Provimento nº 11/2009-CJRMB, Diário da Justiça nº 4294 de 11/03/09.

Marabá/PA, assinado e datado eletronicamente.

Aline Cristina Breia Martins

Juíza Titular da 3ª Vara Cível e Empresarial de Marabá – sublinhei.

APELAÇÃO DO AUTOR (J. L. C. D.):
Pugna pela reforma para garantir a manutenção do tratamento nas clínicas específicas onde o vínculo já havia sido estabelecido (vínculo terapêutico) e a majoração dos danos morais para R$ 20.000,00.

APELAÇÃO DA UNIMED OESTE DO PARÁ:
Sustenta inexistência de negativa de cobertura (alegando mera readequação de rede), afirma que o tratamento deve se limitar ao Rol da ANS e requer o afastamento da condenação em danos morais ou sua redução.

FATO SUPERVENIENTE:
No curso do processamento recursal, a UNIMED informou a
rescisão integral do contrato coletivo
firmado com a estipulante ASSPS (Associação do Servidor Público Social), com efeitos a partir de
14/04/2025
, noticiando que os beneficiários foram migrados para outra operadora (ID 26286207).

Ademais, no curso do processamento recursal, a
UNIMED OESTE DO PARÁ
peticionou (conforme noticiado no ID 26254896 do processo conexo, n.
0814748-50.2023.8.14.0028
) informando fato superveniente impeditivo: a
rescisão integral do contrato coletivo
firmado com a Associação do Servidor Público Social – ASSPS, com efeitos a partir de
14/04/2025
. Informou, ainda, que os beneficiários foram migrados para outra operadora, não detendo mais a Unimed gerência sobre o contrato ou possibilidade de autorizar procedimentos.

Não há notícia naqueles autos da manutenção do vínculo ou da existência de ação judicial que tenha suspendido a rescisão contratual. Houve, ainda, decisão rejeitando embargos de declaração da parte autora e Acórdão desprovendo Agravo Interno por ela interposto (ids. 30273174 e 31664650 daqueles autos).

PARECER DO MP:
A 6ª Procuradoria de Justiça Cível manifestou-se pelo conhecimento de ambos os recursos; no mérito, opinou pelo provimento parcial do recurso do autor (apenas para garantir o vínculo em rede não credenciada se não provada a aptidão da rede própria) e pelo desprovimento do recurso da Unimed.

É o relatório.

VOTO

VOTO

A EXMA. DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE:

Prima facie
, deparei-me com questão preliminar que impõe se reconheça prejudicado o presente recurso, pela perda superveniente de objeto quanto à pretensão de
obrigação de fazer
(fornecimento e manutenção de tratamento médico), em razão da rescisão do vínculo da Associação do Servidor Público Social – ASSPS com a
UNIMED OESTE DO PARÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID. 26286207).

Conforme já decidi em sede de relatoria no processo conexo nº
0814748-50.2023.8.14.0028
, a rescisão do contrato coletivo entre a UNIMED e a estipulante ASSPS, operada em 14/04/2025, rompeu o vínculo jurídico entre as partes. Inexistindo contrato vigente, falece utilidade e necessidade ao provimento jurisdicional que visa compelir a operadora a autorizar tratamentos futuros ou manter vínculos terapêuticos em sua rede.

É dizer, com isso, a questão da obrigatoriedade de fornecimento de tratamentos pela operadora de saúde UNIMED tornou-se desnecessária. Isso porque a rescisão do vínculo contratual entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde, por meio da estipulante, implica diretamente a perda do interesse recursal quanto à pretensão específica de obrigar a operadora ao fornecimento/custeio de tratamento futuro, que era um dos objetos da apelação. Uma vez que a relação contratual cessou, não há mais como compelir a UNIMED a custear um tratamento no âmbito de um contrato inexistente.

Noutros termos, a rescisão contratual, operada de forma lícita e comunicada aos órgãos competentes, importa na cessação da obrigação da operadora em prestar assistência médica futura aos beneficiários vinculados àquela estipulante.

Cito julgados:

Ementa: APELAÇÕES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE . TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). FALECIMENTO DA PARTE AUTORA APÓS A SENTENÇA. DIREITO PERSONALÍSSIMO. AÇÃO INTRANSMISSÍVEL . PERDA DO OBJETO. EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS . PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. FIXAÇÃO EQUITATIVA. APLICABILIDADE. 1 . O óbito da parte autora no curso do processo em que se pleiteia a obrigação de fazer de fornecimento de internação domiciliar (home care) enseja a extinção da demanda sem resolução do mérito, ante a natureza personalíssima do direito à saúde (art. 485, incisos VI e IX, do CPC). O falecimento do paciente torna inviável a transmissão da ação aos herdeiros, de modo a permitir o reconhecimento da perda superveniente do objeto da ação. Precedentes STJ e TJDFT . Preliminar de perda de objeto da ação suscitada de ofício acolhida. 2. A extinção da ação sem resolução do mérito em razão da ocorrência de fato superveniente a sua propositura (falecimento da parte autora) impõe-se a aplicação do princípio da causalidade na condenação ao pagamento dos ônus da sucumbência. Segundo o art . 85, § 10, do CPC, esse ônus deve recair em quem deu causa ao processo. No caso, a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento domiciliar necessário ao paciente obrigou-o a ajuizar a presente a ação. Assim, quem deverá arcar com o pagamento dos ônus sucumbenciais é o plano de saúde, eis que deu causa a propositura da ação. 3 . Preliminar suscitada de ofício de perda de objeto da ação acolhida. Apelação do espólio da parte requerente prejudicada.

(TJ-DF 0716040-24.2022 .8.07.0018 1824725, Relator.: RENATO SCUSSEL, Data de Julgamento: 06/03/2024, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: 19/03/2024)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FALECIMENTO DA PARTE AUTORA – PEDIDO DE EXTINÇÃO POR PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO – VIABILIDADE – ART. 485, INCISO IX, DO CPC – INVERSÃO DA CONDENAÇÃO DAS CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – POSSIBILIDADE – OBRIGAÇÃO A QUEM DEU CAUSA AO PROCESSO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Em caso de falecimento da parte autora e reconhecida a intransmissibilidade do direito em litígio, deve ser extinto o processo sem resolução do mérito, nos termos do art. 485, inciso IX, do CPC . Nos casos de perda do objeto, os honorários serão devidos por quem deu causa ao processo.

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1048101-81.2019.8 .11.0041, Relator.: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Data de Julgamento: 14/05/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/05/2024)

A ausência de interesse recursal atual para a pretensão específica de obrigação de fazer justifica o não conhecimento parcial dos apelos, nos termos dos artigos 485, inciso IX e 932, inciso III, do Código de Processo Civil, este último aplicável à esfera recursal, que autoriza o relator a não conhecer de recurso prejudicado.

Acerca da perda do objeto, Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery, na obra "Código de Processo Civil Comentado", 8ª ed., São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2004, p. 1041, anotam:

"Recurso prejudicado. É aquele que perdeu seu objeto. Ocorrendo a perda do objeto, há falta superveniente de interesse recursal, impondo-se o não conhecimento do recurso. Assim, ao relator cabe julgar inadmissível o recurso por falta de interesse, ou seja, julgá-lo prejudicado."

A jurisprudência assim decidiu:

CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE BUSCA E APREENSÃO. PERDA DO OBJETO. PROLAÇÃO DE SENTENÇA DE MÉRITO. PERDA DO OBJETO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PREJUDICADO. 1. Ocorrendo julgamento de mérito proferido nos autos da ação principal, há perda de objeto do agravo de instrumento interposto em face de decisão exarada em sede de liminar. 2. Recurso prejudicado.

(TJ-AM 40035811120168040000 AM 4003581-11.2016.8.04.0000, Relator: Maria das Graças Pessoa Figueiredo, Data de Julgamento: 17/09/2017, Primeira Câmara Cível)

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – PERDA DE OBJETO – PROLAÇÃO DE SENTENÇA – JULGAMENTO SIMULTÂNEO DE APELAÇÃO - Inarredável a constatação de perda de objeto de agravo de instrumento quando há julgamento do feito principal. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

(TJ-AM - AGT: 00047397720138040000 AM 0004739-77.2013.8.04.0000, Relator: Domingos Jorge Chalub Pereira, Data de Julgamento: 12/07/2015, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 13/07/2015)

Sobre a superveniência de fato novo, assim leciona Costa Machado
in
Código de Processo Civil Interpretado e Anotado, Barueri, SP: Manole, 2006, p. 844:

“(...) Observe-se que a
ratio
da presente disposição está ligada à idéia de que nem sempre o contexto fático da causa permanece como era quando da propositura da ação - o que, evidentemente, seria o ideal -, de sorte que ao juiz cabe apropriar-se da realidade presente ao tempo da sentença para decidir com justiça o litígio. A regra se aplica também ao acórdão.”

Conforme já decidido por esta Relatoria em julgamento recente no processo conexo nº
0814748-50.2023.8.14.0028
, a cessação do vínculo contratual esvazia completamente o interesse processual no que tange aos pedidos de
obrigação de fazer
(fornecimento de terapias). Não subsistindo o contrato, torna-se juridicamente impossível compelir a Unimed a autorizar tratamentos para quem não é mais seu beneficiário.

Assim, quanto ao pedido de custeio de terapias e indicação de clínicas (vínculo terapêutico), os recursos restam
PREJUDICADOS
, nos termos do art. 932, III, do CPC.

Da Distinção entre os Feitos Conexos e a Subsistência dos Danos Morais

É imperioso ressaltar que os processos conexos (nº
0802581-64.2024.8.14.0028
e
0814748-50.2023.8.14.0028
) limitaram-se, em sede recursal, ao debate sobre a obrigação de fazer.

Diferente situação ocorre no presente feito (nº
0803571-55.2024.8.14.0028
), onde se discute também a condenação por
danos morais
. Enquanto a obrigação de fazer projeta-se para o futuro e depende do vínculo contratual vigente, a pretensão indenizatória decorre de conduta pretérita (a negativa indevida quando o contrato ainda estava em vigor). Portanto, a extinção do contrato não prejudica a análise dos danos morais já fixados ou o pedido de sua majoração, que deverão ser apreciados no bojo do referido processo conexo, nos limites da matéria devolvida.

Do Mérito Remanescente: Danos Morais

A extinção do contrato assistencial não prejudica o exame da responsabilidade civil por fatos ocorridos durante a sua vigência. No caso, a lide versa sobre a suspensão de tratamentos essenciais em fevereiro de 2024, quando o contrato ainda estava plenamente ativo.

A) Da Ilicitude da Conduta da Operadora:

Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de cobrir, de forma ilimitada, terapias do grupo
ABA (
Applied Behavior Analysis
)
, compreendidas
Fonoaudiologia (PECS-5 horas semanais), Terapia ocupacional (Integração Sensorial-3 horas semanais), Psicologia (ABA-10 horas semanais), Psicopedagogia (ABA-2 horas semanais), Musicoterapia (1 hora semanal), Psicomotricidade (1 sessão semanal) e Terapia nutricional (1 sessão semanal), com a disponibilização de seguimento neuropediátrico semestral e de estimulação com Fonoaudiologia (PECS-5 horas semanais), Terapia ocupacional (Integração Sensorial-3 horas semanais), Psicologia (ABA-10 horas semanais), Psicopedagogia (ABA-2 horas semanais), Musicoterapia (1 hora semanal), Psicomotricidade (1 sessão semanal) e Terapia nutricional (1 sessão semanal)

pela operadora do Plano de Saúde, em favor do Autor, menor,
diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista (TEA) - CID 10: F84.0 (conforme laudo médico)
.

O recurso se volta especificamente a rediscutir o cabimento de
indenização por danos morais pela UNIMED à autora e sua quantificação
, bem como a
responsabilidade enquanto o contrato ainda estava plenamente ativo
.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988, a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Compulsando os autos, vejo estar demonstrado que a parte Autora necessita do tratamento acima citado, nos termos do laudo médico (
Id. Num. 26247419
),
bem como está demonstrada a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento devido,
uma vez que sua conduta de encaminhar o paciente às clínicas da rede credenciada sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica do Requerente, assim como a limitação do número de sessões, equivaleria à recusa.

Com efeito, observa-se que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a parte recorrida,
no que concerne aos tratamentos acima listados, de acordo com a carga horária mínima prescrita pelo(a) médico(a) responsável
.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC:

SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Observa-se que o plano de saúde não negou expressamente o pedido administrativo da Autora, mas que o fato de
encaminhar a paciente a clínicas credenciadas sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica da parte Autora equivaleria à recusa
, complementando com a informação de que a negativa das clínicas está correta, sob o fundamento de que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo e que os procedimentos descritos na prescrição médica, concernentes ao
Método ABA
,

não estão incluídos na cobertura estipulada pela Agência Nacional de Saúde.

Consigno, de pronto, que a discussão sobre a taxatividade do rol da ANS, que por muito tempo pautou o debate judicial e foi objeto de análise pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsp nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, encontra-se hoje pacificada em novo patamar.

Recentemente, em julgamento concluído em 18/09/2025, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, de relatoria do Min. Luís Roberto Barroso, visou colocar um ponto final na controvérsia.

Na ocasião, o STF confirmou a constitucionalidade do modelo de saúde suplementar baseado em uma lista de referência, mas consagrou a tese da
taxatividade mitigada
, estabelecendo que os planos de saúde devem autorizar tratamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que sigam todos os cinco critérios técnicos definidos pelo Tribunal:
(i)
o tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente;
(ii)
o tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol;
(iii)
não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;
(iv)
o tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança;
(v)
o tratamento deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A saber:

Decisão: O Tribunal, por maioria, julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, nos termos das seguintes teses: "1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória". Tudo nos termos do voto do Relator, Ministro Luís Roberto Barroso (Presidente), vencidos parcialmente os Ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia, que acompanhavam o Relator julgando constitucional o § 12 do art. 10 da lei e, no tocante ao § 13 do art. 10, julgavam constitucional o dispositivo, observada a regulamentação técnica da ANS exigida pelo art. 10, § 1º, da Lei 9.656/1998. Plenário, 18.9.2025. (
https://portal.stf.jus.br/processos/detalhe.asp?incidente=6514968
)

Ressalva-se, por técnica processual, que o acórdão desta decisão ainda não transitou em julgado. Contudo, tal formalidade não impede a imediata aplicação da tese firmada pela mais alta Corte do país, cuja razão de decidir (
ratio decidendi
) em controle concentrado de constitucionalidade orienta e vincula todo o Poder Judiciário.

Deste modo, a controvérsia dos autos será analisada à luz do novo e definitivo paradigma constitucional, verificando-se o preenchimento dos critérios de exceção estabelecidos pelo STF.

Ultrapassado tal ponto, veja-se que, com a edição da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que passou a viger a partir do dia 1º de julho de 2022, modificando a Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que alterou o parágrafo 4º do art. 6º, para constar a
cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos
. Vejamos:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)

Observe-se que, antes mesmo da edição da Resolução Normativa nº 539, a jurisprudência pátria já havia pacificado o entendimento de que os planos de saúde não poderiam limitar o tratamento multidisciplinar, nos termos da Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista.

São os julgados:

PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Incidência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ.
Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível
. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção do segurado. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré parcialmente provido e provido o apelo do autor.

(TJ-SP - AC: 10078691420218260405 SP 1007869-14.2021.8.26.0405, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/03/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022)

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida. Tratamento multidisciplinar para tratamento de autismo.
Método ABA. 1.Insurgência do plano de saúde. Improcedência. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS
. 2.Reembolso. Limitação aos valores pagos aos profissionais da rede credenciada. Não acolhimento. Em princípio, a ré deveria oferecer cobertura para o tratamento; não o fazendo, sujeita-se a arcar com os custos impostos ao beneficiário. Agravo não provido.

(TJ-SP - AI: 22025493820188260000 SP 2202549-38.2018.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 22/11/2018, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/11/2018)

As resoluções normativas em comento, de nenhuma forma, podem se sobrepor à Lei n° 12.764/2021, que prevê expressamente o direito ao atendimento multiprofissional dos portadores de autismo:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

Destarte, os argumentos da parte Ré não conduzem à modificação do julgado, quanto às terapias requeridas, em razão da alteração legislativa da Resolução Normativa nº 465 da ANS, da legislação de regência do direito dos portadores de autismo e da jurisprudência pátria, que asseguram o direito ao tratamento multiprofissional, sem limites ao número de sessões.

Neste sentido, cito ainda julgado de 18/08/2022, da lavra da Ministra NANCY ANDRIGHI:

RECURSO ESPECIAL Nº 2008280 - SP (2022/0180168-0) EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1
. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA).
2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. Recurso especial conhecido e não provido.
DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, com fundamentado na alínea a do permissivo constitucional, exclusivamente, contra acórdão do TJ/SP. Recurso especial interposto em: 27/09/2021. Concluso ao gabinete em: 15/08/2022. Ação: de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por T DE O P S, menor representado por M I DE O P, em face da recorrente,
visando a cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento do TEA, sem limite do número de sessões, consistente em sessões de psicologia pelo método ABA/DENVER, fonoaudiologia pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo, psicopedagogia especializada, hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, nutrição, psicomotricidade e natação em autismo.
Sentença: julgou procedente o pedido inicial para, tornando definitiva a tutela, condenar a ré a autorizar e custear os procedimentos dos quais necessita o autor, descritos no relatório médico juntado aos autos, pelo método ABA, sob pena de multa diária de R$ 500,00, por até 30 dias. Acórdão: negou provimento ao recurso de apelação interposto pela recorrente, nos termos da seguinte ementa: Apelação Cível. Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Sentença de procedência - Apelo da ré - Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - Negativa de cobertura ao tratamento terapêutico multidisciplinar especializado prescrito pelo profissional especialista - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo - Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento - Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina - Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada - Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente - Limite anual de sessões que inviabiliza o integral tratamento do beneficiário - Negativa abusiva, uma vez que acaba por frustrar o objeto do contrato, que é a preservação da vida e saúde do paciente - Dever da operadora em fornecer tratamento, sem limite anual de sessões, conforme prescrição do profissional especialista. Nega-se provimento ao recurso. Embargos de declaração: opostos pela recorrente, foram rejeitados. Recurso especial: aponta violação aos arts. 1.022, II, do CPC; 10, § 4º, da Lei 9.656/98; e 51, IV, do CDC.
Além da negativa de prestação jurisdicional, sustenta que não existe cobertura para terapias multidisciplinares requeridas, porquanto não estão previstas no rol da ANS, o qual seria taxativo, bem como defende a legalidade da limitação do número de sessões.
Parecer do Ministério Público Federal: da lavra do i. Subprocurador-Geral da República Sady d'Assumpção Torres Filho, opina pelo não conhecimento do recurso. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da violação do art. 1.022 do CPC/2015 É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/15 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. A propósito, confira-se: AgInt nos EDcl no AREsp 1.094.857/SC, 3ª Turma, DJe de 02/02/2018 e AgInt no AREsp 1.089.677/AM, 4ª Turma, DJe de 16/02/2018. No particular, verifica-se que o acórdão recorrido decidiu, fundamentada e expressamente, sobre o dever de cobertura para o tratamento médico necessário ao beneficiário e a impossibilidade de se limitar o número de sessões, bem como acerca da natureza exemplificativa do rol da ANS, de maneira que os embargos de declaração opostos pela recorrente, de fato, não comportavam acolhimento. Assim, observado o entendimento dominante desta Corte acerca do tema, não há que se falar em violação do art. 1.022 do CPC/15, incidindo, quanto ao ponto a Súmula 568/STJ. - Da cobertura do tratamento prescrito para o transtorno do espectro autista No julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, a Segunda Seção, embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), considerando, para tanto, a superveniência da Resolução Normativa ANS 469/2021, de 09/07/2021. Com efeito, a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). Por ocasião da edição deste ato normativo, que modificou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS, em 12/06/2021, publicou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte notícia: ANS amplia alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista Com a medida, pacientes de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões para tratamento de autismo A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. A decisão foi tomada em reunião da diretoria colegiada da Agência realizada na tarde de quinta (08) e publicada no Diário Oficial da União nesta segunda (12) como uma alteração no Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre as coberturas obrigatórias para beneficiários de planos de saúde (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde). Clique aqui para acessar a Resolução Normativa nº 469, de 9 de julho de 2021. A suspensão do limite de sessões de terapias para tratamento de autismo já havia sido determinada pela Justiça em resposta a ações civis públicas nos estados de Goiás, Acre, Alagoas e, mais recentemente, de São Paulo (Ação Civil Pública no 5003789-95.2021.4.03.6100). Considerando a importância de promover a igualdade de direitos aos beneficiários residentes em todo o Brasil, a ANS está atendendo à determinação relativa a São Paulo e, ao mesmo tempo, ampliando o alcance aos demais estados. Importante destacar que o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. Neste sentido, caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica/método, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), por exemplo. (Disponível em: https://www. gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-decis oes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista, acesso em 28/06/2022 - sem grifos no original) Mais recentemente, em 22/06/2022, a ANS
divulgou comunicado alertando sobre a necessidade de se assegurar a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o autismo:
ANS divulga Comunicado nº 95 Operadoras não podem suspender assistência a pacientes com Transtornos Globais do Desenvolvimento Conforme definido em reunião de Diretoria Colegiada realizada na tarde de 23/06/22, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou, na edição 118 do Diário Oficial da União (DOU), o Comunicado nº 95, que faz um alerta sobre a necessidade de manutenção da assistência a usuários de planos de saúde com Transtornos Globais de Desenvolvimento. COMUNICADO Nº 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022 A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura. Confira aqui a publicação no Diário Oficial da União de 24/6/2022. (disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/operadoras/ans-divulga-comunicado-no- 95, acessado em 28/06/2022) Logo em seguida, em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022,
a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Na data da edição deste ato normativo, que também alterou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS divulgou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte nota: ANS amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento Métodos e técnicas indicados pelo médico assistente passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde Em reunião extraordinária realizada na tarde desta quinta-feira, 23/06, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Clique aqui e confira a RN nº 539/2022. Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.
A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). (...) Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros.
A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente. Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento.
Também vale destacar que a ANS continuará debruçada sobre a questão, inclusive com realização de audiência pública, e que o trabalho do grupo técnico seguirá, com avaliação e monitoramento do tema para o constante aprimoramento da cobertura dos planos de saúde. (Disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cob ertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento - sem grifos no original)
Assim, o acórdão recorrido, ao determinar a cobertura do tratamento, sem limitação do número de sessões, está em harmonia com a jurisprudência do STJ, além de observar as normas regulamentares de regência e a atual determinação da ANS. Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, IV, a, do CPC/15, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO.
Deixo de majorar os honorários fixados anteriormente, porquanto já atingido o limite máximo previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 16 de agosto de 2022. MINISTRA NANCY ANDRIGHI Relatora (STJ - REsp: 2008280 SP 2022/0180168-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: DJ 18/08/2022) (grifei)

Ademais, houve alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando que a lista da ANS, muito embora de caráter taxativo, admita exceções.

Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10
(omissis)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Por oportuno, necessário ressaltar que
a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde
fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais
– tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, vejamos:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

EAREsp 1459849(2019/0057940-8 de 17/12/2020)

Assim, comprovada a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local
e
a urgência ou emergência do procedimento
, CASO DOS AUTOS, vislumbro que havia a necessidade de a parte Autora prosseguir com o tratamento solicitado em clínica especializada, ainda que não credenciada à rede da Ré/Apelante,
à época em que estava vigente o contrato
,
no que concerne aos tratamentos:
Fonoaudiologia (PECS-5 horas semanais), Terapia ocupacional (Integração Sensorial-3 horas semanais), Psicologia (ABA-10 horas semanais), Psicopedagogia (ABA-2 horas semanais), Musicoterapia (1 hora semanal), Psicomotricidade (1 sessão semanal) e Terapia nutricional (1 sessão semanal), com a disponibilização de seguimento neuropediátrico semestral e de estimulação com Fonoaudiologia (PECS-5 horas semanais), Terapia ocupacional (Integração Sensorial-3 horas semanais), Psicologia (ABA-10 horas semanais), Psicopedagogia (ABA-2 horas semanais), Musicoterapia (1 hora semanal), Psicomotricidade (1 sessão semanal) e Terapia nutricional (1 sessão semanal)
.

A contrario sensu
, o seguinte precedente do TJPA:

EMENTA: RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, NOS TERMOS DO ART. 1.019, I DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRANSPLANTE RENAL. MÉDICO E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. LIMINAR. URGÊNCIA OU IMPOSSIBILIDADE DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA REDE CONVENIADA NÃO DEMONSTRADAS. MANUTENÇÃO DO INDEFERIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. É possível a realização de procedimentos médicos em hospitais não credenciados ou fora da área de abrangência do plano, apenas quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento, o que não restou demonstrado pelo autor, ora agravante, no caso concreto.

2. A ausência de previsão no plano de saúde contratado, do qual o agravante é beneficiário, de atendimento através de livre escolha de hospitais e médicos, mas tão-somente através da rede referenciada, impede a concessão da tutela de urgência pleiteada.

3. Decisão mantida.

4. Recurso conhecido e desprovido.

(TJPA. AI N. 0800199-95.2018.8.14.0000. RELATORA DESA. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO. JULGADO EM 15/04/2019. 1 TURMA DE DIREITO PRIVADO. PUBLICADO EM 12/06/2019).

Destarte,
denota-se a responsabilidade das operadoras rés pelo atendimento ao pleito autoral (à época em que se encontrava vigente o contrato)
, em razão da alteração legislativa da Resolução Normativa nº 465 da ANS, da legislação de regência do direito dos portadores de autismo e da jurisprudência pátria, que asseguram o direito ao tratamento multiprofissional, sem limites ao número de sessões.

Veja-se que a UNIMED alega que não houve negativa, mas "readequação de rede".
Contudo
, as provas dos autos demonstram que o tratamento de uma criança com TEA foi interrompido abruptamente por falta de repasse financeiro às clínicas conveniadas.

A interrupção de terapia multidisciplinar para portador de TEA é conduta abusiva, violando o princípio da boa-fé objetiva e o direito fundamental à saúde (Art. 196, CF). Ademais, como visto acima, a
Lei nº 14.454/2022
reafirmou o caráter exemplificativo do Rol da ANS, tornando obrigatória a cobertura de tratamentos com eficácia comprovada ou recomendação de órgãos técnicos, como é o caso dos métodos aplicados ao autismo.

B) Do Dano Moral
In Re Ipsa
:

É pacífico o entendimento de que a recusa indevida ou a interrupção injustificada de tratamento de saúde gera dano moral presumido (
in re ipsa
), pois extrapola o mero inadimplemento contratual ao atingir a integridade psicofísica do paciente, agravando sua situação de angústia e vulnerabilidade. No caso de pacientes com TEA, o risco de retrocesso no desenvolvimento cognitivo torna a conduta ainda mais gravosa.

Portanto, não se trata de mero aborrecimento ou situação trivial. Não se cuida de simples descumprimento contratual.

De fato, a negativa de cobertura ofende a boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à colação a lição de NELSON NERY JUNIOR,
in verbis:

“Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor” (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, Forense Universitária, 8ª Edição, página 570).

Nesse sentido, é a orientação o C. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

Ainda sobre o tema:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) - TRATAMENTO "OFF -LABEL"INDICADO POR MÉDICO DO PACIENTE – EXCLUSÃO DE COBERTURA – CLÁUSULA ABUSIVA – DANO MORAL – CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). Precedentes do STJ. A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade. (TJ-MT 00011965620208110055 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 22/09/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/09/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME PET SCAN. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM ARBITRADO. 1. É inaplicável o CDC aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (Súmula nº 608 do STJ). 2. Ainda que seja admitida a possibilidade de o contrato de assistência em saúde conter cláusulas limitadas dos direitos do consumidor (desde que previstas de maneira clara e expressa, sendo de fácil compreensão), revela-se abusiva a exclusão de cobertura de tratamento necessário à cura da paciente, cuja patologia é coberta pelo plano de saúde. 3. Destaque-se que não se trata de negativa para a realização de um mero exame de rotina, mas de um exame expressamente recomendado pelo médico assistente da autora, como necessário ao acompanhamento da evolução da doença que acomete a paciente, câncer, a respeito do que é notória a gravidade. 4. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 5. A recusa arbitrária da operadora do plano de saúde em custear o exame requerido pelo médico assistente enseja a compensação por danos morais. Diante das nuances do caso concreto, o arbitramento da verba indenizatória no montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais), tal como fixado pelo juízo de primeira instância, não desbordou do razoável, tendo em vista a dupla finalidade da indenização: servir como compensação e como desestímulo à prática ilícita por meio da punição. 6. Recurso não provido. (TJ-PE - AC: 5366010 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 30/10/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/11/2019)

Assim, adoto o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça de que a injusta recusa de cobertura de plano de saúde enseja dano moral passível de responsabilização civil (art. 186 c/cart. 927, CC/02:

"DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA RELATIVA AMEDICAMENTOS DE QUIMIOTERAPIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.ARTIGOS ANALISADOS: ART. 186 DO CÓDIGO CIVIL; ART. 14 DO CDC.1. Recurso especial, concluso ao Gabinete em 03.10.2013, no qual discute o cabimento de compensação por danos morais em razão do não reembolso integral do valor de medicamentos referente a tratamento de saúde(quimioterapia). Ação cominatória c/c reparação por danos materiais e compensação por danos morais ajuizada em 12.05.2011. 2. Embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 3.Recurso especial provido". (REsp 1411293/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2013, DJe12/12/2013) (grifo nosso).

Resta evidente, portanto, que não merece acolhimento o argumento de inexistência de danos morais indenizáveis, já que a recusa engendrada pela parte Requerida configurara restrição de direito fundamental inerente ao contrato e dá ensejo à reparação a título de danos morais.

C) Do
Quantum
Indenizatório:

No que diz respeito ao
quantum
da indenização por dano moral, tem-se que o montante da condenação deve ser aferido com atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo o julgador agir com moderação, levando em conta a extensão do dano, a situação econômica das partes e a repercussão do ato ilícito.

Sobre o tema, pertinente a lição de Maria Helena Diniz:

Na reparação do dano moral, o magistrado deverá apelar para o que lhe parecer equitativo ou justo, agindo sempre com um prudente arbítrio, ouvindo as razões das partes, verificando os elementos probatórios, fixando moderadamente uma indenização. O valor do dano moral deve ser estabelecido com base em parâmetros razoáveis, não podendo ensejar uma fonte de enriquecimento nem mesmo ser irrisório ou simbólico. A reparação deve ser justa e digna. Portanto, ao fixar o quantum da indenização, o juiz não procederá a seu bel prazer, mas como um homem de responsabilidade, examinando as circunstâncias de cada caso, decidindo com fundamento e moderação. (Revista Jurídica Consulex, n. 3, de 31.3.97).

A sentença fixou o valor em R$5.000,00. O Autor pleiteia majoração para R$20.000,00. A Unimed pleiteia o afastamento ou redução.

Assim, analisando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, bem como a extensão do dano e o caráter pedagógico da medida, vejo que o valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, embora módico diante da gravidade do TEA, atende aos parâmetros de prudência para evitar o enriquecimento sem causa, especialmente considerando que a condenação é solidária entre as rés no processo principal. Não havendo prova de que a interrupção perdurou por tempo que justificasse montante superior às decisões recentes desta Turma, mantenho o valor fixado.

Dos Ônus Sucumbenciais e Princípio da Causalidade

Dada a perda de objeto da obrigação de fazer por fato superveniente à sentença, a distribuição dos ônus sucumbenciais deve observar o
Princípio da Causalidade
(Art. 85, §10, CPC).

A parte ré deu causa à propositura da demanda ao suspender o tratamento indevidamente. Assim, deve arcar integralmente com as custas processuais e honorários advocatícios, os quais mantenho em 10% sobre o valor da condenação (danos morais), conforme ajustado em sede de embargos de declaração no juízo de origem.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, em harmonia com as decisões proferidas nos feitos conexos:

JULGO PREJUDICADOS
ambos os recursos de apelação quanto ao pedido de obrigação de fazer (custeio de tratamentos e manutenção de vínculo terapêutico), em razão da perda superveniente do objeto decorrente da rescisão contratual;

CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO
a ambos os recursos na parte remanescente (danos morais), mantendo a sentença integralmente no que tange ao dever de indenizar e ao
quantum
fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais);

MANTENHO
a responsabilidade das rés quanto aos ônus da sucumbência fixados na origem, em atenção ao princípio da causalidade (art. 85, §10, CPC).

Conforme art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários devidos exclusivamente pela
UNIMED OESTE DO PARÁ
para

12% (doze por cento), que, na situação específica destes autos, deverão incidir sobre o valor da condenação e não da causa (art. 85, §2º), considerando o trabalho adicional nesta instância recursal.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC,
considerando o Tema 1.201/STJ
.

É como voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 10/04/2026