Tribunal: TJPA
Processo: 0000167-35.2014.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CESAR BECHARA NADER MATTAR JUNIOR
Órgão julgador: CESAR BECHARA NADER MATTAR JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2026-01-27
Data de publicação: 2026-04-13

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EM OUTRO ESTADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO ESSENCIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial. Durante viagem a outro estado, a filha da recorrida, então com 6 anos, teve atendimento de urgência negado por hospital conveniado, por ausência de autorização da operadora, sob a alegação de cobertura apenas regional. Diante da negativa, a apelada custeou o tratamento e pleiteou judicialmente a restituição dos valores despendidos e a reparação por danos morais. A sentença reconheceu a falha na prestação do serviço, determinando o pagamento de R$ 2.100,00 a título de danos morais, além da manutenção do reembolso parcial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura em situação de urgência, por plano de saúde, configura falha na prestação do serviço a ensejar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Configura-se relação de consumo entre as partes, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor e reconhecendo a incidência de responsabilidade objetiva (art. 14 do CDC), em razão da natureza do serviço prestado. 4. A negativa de cobertura em situação de urgência representa falha grave na prestação do serviço, por impedir o atendimento imediato à criança em estado de desidratação severa, mesmo diante da obrigação legal e contratual de garantir cobertura nesses casos. 5. O abalo moral sofrido pela recorrida ultrapassa os meros dissabores cotidianos, dada a situação de risco à saúde da filha menor, obrigando-a a arcar com os custos do tratamento em momento de vulnerabilidade. 6. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 2.100,00 mostra-se proporcional às circunstâncias do caso, considerando a gravidade da situação e os critérios da razoabilidade e da função pedagógica da reparação. 7. A jurisprudência do STJ é pacífica quanto à configuração de dano moral em casos de negativa indevida de cobertura em situação de urgência, conforme precedentes citados no voto. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura em situação de urgência por plano de saúde caracteriza falha na prestação do serviço, sujeitando a operadora à responsabilização por danos morais. 2. O abalo moral decorrente da recusa indevida extrapola o mero inadimplemento contratual quando compromete direito fundamental à saúde, especialmente em se tratando de menor em risco. 3. É legítima a fixação de indenização por danos morais em valor proporcional à gravidade dos fatos e às circunstâncias do caso concreto. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, VIII e 14; CC, arts. 389, parágrafo único, e 405; CPC, arts. 85, §11, e 1.026, §2º; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2404763/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 27.11.2023, DJe 29.11.2023; TJPE, Ap. Cív. 0001093-18.2022.8.17.2640, Rel. Des. Luciano de Castro Campos, j. 23.07.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da 3ª Turma de Direito Privado, na 1ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, à unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Desembargador Relator. Julgamento presidido pela Excelentíssima Senhora Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque. Belém (PA), data registrada no sistema. César Bechara Nader Mattar Júnior Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0000167-35.2014.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: NAILSE PALHARES GALVAO

RELATOR(A):
Desembargador CESAR BECHARA NADER MATTAR JUNIOR

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EM OUTRO ESTADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO ESSENCIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial. Durante viagem a outro estado, a filha da recorrida, então com 6 anos, teve atendimento de urgência negado por hospital conveniado, por ausência de autorização da operadora, sob a alegação de cobertura apenas regional. Diante da negativa, a apelada custeou o tratamento e pleiteou judicialmente a restituição dos valores despendidos e a reparação por danos morais. A sentença reconheceu a falha na prestação do serviço, determinando o pagamento de R$ 2.100,00 a título de danos morais, além da manutenção do reembolso parcial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura em situação de urgência, por plano de saúde, configura falha na prestação do serviço a ensejar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Configura-se relação de consumo entre as partes, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor e reconhecendo a incidência de responsabilidade objetiva (art. 14 do CDC), em razão da natureza do serviço prestado.

4.

A negativa de cobertura em situação de urgência representa falha grave na prestação do serviço, por impedir o atendimento imediato à criança em estado de desidratação severa, mesmo diante da obrigação legal e contratual de garantir cobertura nesses casos.

5.

O abalo moral sofrido pela recorrida ultrapassa os meros dissabores cotidianos, dada a situação de risco à saúde da filha menor, obrigando-a a arcar com os custos do tratamento em momento de vulnerabilidade.

6.

O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 2.100,00 mostra-se proporcional às circunstâncias do caso, considerando a gravidade da situação e os critérios da razoabilidade e da função pedagógica da reparação.

7.

A jurisprudência do STJ é pacífica quanto à configuração de dano moral em casos de negativa indevida de cobertura em situação de urgência, conforme precedentes citados no voto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A negativa de cobertura em situação de urgência por plano de saúde caracteriza falha na prestação do serviço, sujeitando a operadora à responsabilização por danos morais.

2.

O abalo moral decorrente da recusa indevida extrapola o mero inadimplemento contratual quando compromete direito fundamental à saúde, especialmente em se tratando de menor em risco.

3.

É legítima a fixação de indenização por danos morais em valor proporcional à gravidade dos fatos e às circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, VIII e 14; CC, arts. 389, parágrafo único, e 405; CPC, arts. 85, §11, e 1.026, §2º; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2404763/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 27.11.2023, DJe 29.11.2023; TJPE, Ap. Cív. 0001093-18.2022.8.17.2640, Rel. Des. Luciano de Castro Campos, j. 23.07.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da 3ª Turma de Direito Privado, na 1ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, à unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Desembargador Relator.

Julgamento presidido pela Excelentíssima Senhora Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque.

Belém (PA), data registrada no sistema.

César
Bechara Nader
Mattar Júnior

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Apelação Cível nº 0000167-35.2014.8.14.0301

Juízo de Origem: Juízo de Direito da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém

Apelante: Unimed Belem Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado: Nailse Palhares Galvão

Relator: Desembargador César Bechara Nader Mattar Júnior

R
ELATÓRIO

Versa o feito acerca de
Apelação Cível
interposta por Unimed Belem Cooperativa de Trabalho Médico, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém que, em Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial.

Em síntese, durante viagem a Goiânia, a filha da apelada, a época com 6 anos de idade, teve desidratação grave e, ao se dirigirem para um hospital local, este recusou atendimento imediato por falta de autorização da Unimed Belém, alegando cobertura apenas regional do plano.

Após demora e diante da impossibilidade de ser atendida, a recorrida pagou a importância de R$700,00 para que se sua filha fosse atendida e medicada.

Posteriormente, requereu administrativamente o reembolso do valor dispendido e, diante da negativa da operadora, ajuizou a presente demanda visando a restituição da quantia e a reparação pelos danos morais sofridos.

O Juízo de origem julgou parcialmente procedente o pedido, reconhecendo a falha da Unimed ao expor a apelada e sua filha a risco em situação de urgência, no entanto, manteve o reembolso já efetuado no valor de R$113,13, conforme contrato e condenou a recorrente ao pagamento de R$2.100,00 (dois mil e cem reais) por danos morais.

Nas razões recursais, a apelante requer a reforma da sentença no tocante à condenação por danos morais, sob o argumento de que não restou comprovada a ocorrência de abalo moral que justifique a indenização, tornando, assim, indevida a sua imposição.

Em contrarrazões, a apelada defende a manutenção integral da sentença.

É o relatorio.

VOTO

VOTO

DESEMBARGADOR CÉSAR BECHARA NADER MATTAR JÚNIOR (Relator):

A controvérsia incide sobre a
Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais
, na qual a recorrente pleiteia
a reforma da sentença no que tange ao pagamento da indenização por danos morais.

O Juízo de origem julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial, entendendo cabível o pagamento de indenização por danos morais.

1.

Admissibilidade

A apelação foi interposta tempestivamente. O interesse recursal é manifesto, tendo em vista a sucumbência da recorrente.
O preparo foi realizado em conformidade com o art. 1.007 do CPC e art. 9º da Lei Estadual nº 8.328/2015.
A legitimidade recursal é inequívoca, sendo a apelante parte no processo. As razões recursais atendem os requisitos do art. 1.010 do CPC, com fundamentação específica e impugnação as razões da sentença.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo à análise das razões arguidas.

2. Mérito

A recorrente pleiteia a
reforma da sentença no que tange ao pagamento de indenização por danos morais.

De início, cumpre assinalar que se trata de relação inequivocamente consumerista, uma vez que a recorrida é destinatária final do serviço prestado pela operadora de plano de saúde, enquadrando-se no conceito do art. 2º do Código de Defesa do Consumidor, ao passo que a Unimed, fornecedora de serviços de assistência médica, se amolda ao art. 3º da mesma norma.

De tal modo, por força dessa natureza jurídica, incide a responsabilidade objetiva prevista no art. 14 do CDC, segundo a qual o fornecedor responde, independentemente, de culpa pelos danos causados aos consumidores por defeitos na prestação do serviço.

No caso em exame, observa-se que restou incontroversa a aplicação da responsabilidade objetiva da Unimed Belém quanto aos fatos narrados na inicial, diante da inequívoca relação de consumo existente entre as partes.

O magistrado de piso reconheceu que a controvérsia envolve falha na prestação de serviço essencial de saúde, em contexto de urgência médica:

“Cinge-se a controvérsia quanto ao direito da autora em obter reembolso dos valores gastos, em razão da negativa de prestação de serviço por arte da requerida.

Sendo aplicável o CDC no feito em análise, é possível a inversão do ônus da prova quando ao juiz for verossímil a alegação ou quando o consumidor for hipossuficiente, segundo as regras de experiencias, consoante preceitua o art. 6ª, VIII deste diploma legal.

No caso em apreço, constata-se que não há dúvidas quanto à negativa da requerida em fornecer o tratamento médico emergencial à menor de idade, tendo em vista que, o pedido administrativo de reembolso, foi devidamente deferido [...].”
(grifos)

Incontroversa a responsabilidade objetiva da apelante, passa-se à análise da possibilidade de indenização por danos morais, tendo o Juízo decidido nos seguintes termos:

“[...]
No que diz respeito à INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, haja vista que a negativa ilegal de cobertura é ato ilícito e tratando-se de ilícito relacionado à saúde capaz de causar abalos de ordem moral àquele que tem seu direito negado, há de ser julgado procedente o pedido formulado.

No presente caso, o sofrimento da parte autora extrapola o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual, tendo em vista que a situaçao de incerteza porque passou a parte autora, supera em muito os meros dissabores do dia a dia, tendo em vista que afeta direito fundamental à saúde.
[...]

No que tange o valor da indenização, alguns aspectos devem ser levados em consideração para a quantificação do dano: o valor da reparação deve representar satisfação capaz de neutralizar ou anestesiar em alguma parte o sofrimento impingido; deve-se levar em conta a gravidade dos danos sofridos; devem-se observar as condições pessoais, morais, sociais e econômicas das partes; além do fator de discussão, ou seja, o desestimulo na prática de nova conduta semelhante. [...]

Assim
, considerando os critérios alhures mencionados, fixo a indenização devida ao autor em R$2.100,00 (dois mil e cem reais), equivalente ao triplo do valor gasto pela requerente.

ANTE O EXPOSTO, pelos fatos e fundamentos ao norte alinhados e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE OS PEDIDOS para condenar a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$2.100,00 (dois mil e cem reais), acrescido de juros moratórios de 1% ao mês, devidos estes a contar deste arbitramento, devidamente corrigido e atualizado.”

(grifos)

No caso concreto, é certo que a filha da apelada necessitou de atendimento médico em outro estado, tendo sido impedida de utilizar os serviços de urgência e emergência do hospital em razão da negativa de cobertura por parte do plano de saúde, sendo que diante da situação de vulnerabilidade e do quadro clínico delicado da menor, a apelada, tomada por legítimos temores e preocupações, foi compelida a arcar com os custos do tratamento para assegurar a assistência necessária a sua filha.

Nesse contexto:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PREVISTO EM CONTRATO. ABUSIVIDADE. SÚMULA 83/STJ. URGÊNCIA RECONHECIDA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. MONTANTE INDENIZATÓRIO. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui a orientação no sentido de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Dispõe esta Corte de Justiça que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017). 2.
Relativamente aos danos morais, a jurisprudência deste Tribunal Superior entende que o mero descumprimento contratual não gera, por si só, dano moral indenizável. Contudo, nos casos de urgência/emergência, como na hipótese em apreço, a recusa indevida de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra, o que enseja a reparação a título de dano moral
. 3. No que diz respeito ao montante indenizatório, cumpre ressaltar que "a intervenção desta egrégia Corte para alterar os valores fixados pelas instâncias ordinárias a título de reparação por danos morais somente se justifica nas hipóteses em que estes se mostrem ínfimos ou exorbitantes, não sendo este o caso dos autos" (AgInt no AREsp 1 .308.667/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/12/2018, DJe 1º/2/2019).3 .1. Na espécie, a instância local, diante das peculiaridades fáticas do caso, reputou adequado o valor da indenização por danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais). Assim, verifica-se que essa quantia não se afigura exorbitante, o que torna inviável o recurso especial, no ponto, nos termos da Súmula n. 7/STJ, não sendo o caso de valoração da prova. 4. Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2404763 SP 2023/0225988-4, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 27/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/11/2023)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REALIZADA EM CAÁTER DE URGTÊNCIA EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DOS DIREITOS À SAÚDE E À VIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. ABALO MORAL. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. A cláusula de limitação geográfica de abrangência do plano de saúde não prevalece na hipótese de tratamento de urgência/emergência, tendo em vista que o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 determina que, nesses casos, a cobertura é obrigatória. 2.
A reprovabilidade da conduta se evidencia quando a operadora de saúde se limita, ao tomar conhecimento da gravidade da situação, a arguir a impossibilidade de cobertura contratual por se encontrar a autora fora área geográfica, desconsiderando a cláusula do contrato que prevê o atendimento de urgência e emergência em qualquer unidade conveniada a Unimed. Dano moral configurado. Manutenção do valor fixado na sentença.
3. Quanto ao reembolso integral, o STJ já se pronunciou acerca da possibilidade em casos excepcionais, como a situação de urgência ou emergência. 4. Recurso de Apelação não provido. Honorários advocatícios majorados. Decisão unânime. (TJ-PE - Apelação Cível: 00010931820228172640, Relator.: LUCIANO DE CASTRO CAMPOS, Data de Julgamento: 23/07/2024, Gabinete do Des. Luciano de Castro Campos (1ª TCRC))

Nessas circunstâncias, portanto, é evidente que o sofrimento enfrentado pela recorrida ultrapassou o mero aborrecimento, diante da angústia vivenciada ao ver sua filha em estado debilitado, internada por dois dias e submetida a exames para tratamento de urgência, consoante documentos colacionados, o que revela abalo moral significativo, decorrente da falha na prestação de um serviço essencial à saúde.

Impõe-se, assim, a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, no valor arbitrado pelo Juízo, afigurando-se compatível e proporcional às circunstâncias do caso.

3. Dispositivo

Isto posto, CONHEÇO DO RECURSO e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
para manter a sentença que condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$2.100,00 (dois mil e cem reais),
acrescido de correção monetária pelo IPCA/IBGE a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ e art. 389, parágrafo único do Código Civil, com redação da Lei nº 14.905/2024) e juros de mora a partir da citação (art. 405 CC e Súmula 163 STJ).

Nos termos do art. 85, §11 do CPC, majoro os honorários
fixados em primeiro grau
para 12% sobre o valor da condenação,
observados os limites do §2º do referido artigo.

Ficam as partes advertidas desde logo que a interposição de Embargos de Declaração fora das hipóteses legais e/ou meramente protelatórios sujeitará à imposição da multa prevista no art. 1.026, §2º do CPC.

É o voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

César
Bechara Nader
Mattar Júnior

Desembargador Relator

Belém, 10/04/2026