Tribunal: TJPA
Processo: 0810116-72.2024.8.14.0051
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2026-06-02

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. RISCO À VIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, condenou a ré a autorizar e custear integralmente tratamento com imunoglobulina intravenosa (Privigen), prescrito a paciente com imunodeficiência primária e epilepsia refratária, inclusive fora da rede credenciada, com fixação de prazo e multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais e jurisprudenciais para impor à operadora o custeio da terapia indicada pelo médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo exceções quando presentes requisitos como indicação médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz. 4. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/98, autoriza a cobertura de tratamento fora do rol quando houver comprovação de eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos reconhecidos. 5. Os laudos médicos demonstram quadro clínico grave, com imunodeficiência primária e epilepsia refratária, evidenciando a imprescindibilidade da imunoglobulina intravenosa como tratamento padrão-ouro. 6. A operadora não comprova a existência de alternativa terapêutica eficaz, descumprindo o ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC. 7. A indicação do médico assistente prevalece, por ser o profissional com conhecimento direto e individualizado do quadro clínico do paciente. 8. A nota técnica do Natjus possui caráter meramente auxiliar e não vincula o convencimento judicial. 9. O medicamento possui registro na ANVISA, respaldo em protocolos clínicos e evidência de eficácia, preenchendo os requisitos legais para cobertura excepcional. 10. A negativa de cobertura expõe o paciente a risco concreto de agravamento e morte, justificando a manutenção da tutela jurisdicional concedida. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, II, e art. 487, I; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 12. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929; STJ, EREsp nº 1.889.704. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0810116-72.2024.8.14.0051

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: L. F. B., VIVIANY TAGID FROTA BANDEIRA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. RISCO À VIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, condenou a ré a autorizar e custear integralmente tratamento com imunoglobulina intravenosa (Privigen), prescrito a paciente com imunodeficiência primária e epilepsia refratária, inclusive fora da rede credenciada, com fixação de prazo e multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais e jurisprudenciais para impor à operadora o custeio da terapia indicada pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo exceções quando presentes requisitos como indicação médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz.

4.

A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/98, autoriza a cobertura de tratamento fora do rol quando houver comprovação de eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos reconhecidos.

5.

Os laudos médicos demonstram quadro clínico grave, com imunodeficiência primária e epilepsia refratária, evidenciando a imprescindibilidade da imunoglobulina intravenosa como tratamento padrão-ouro.

6.

A operadora não comprova a existência de alternativa terapêutica eficaz, descumprindo o ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC.

7.

A indicação do médico assistente prevalece, por ser o profissional com conhecimento direto e individualizado do quadro clínico do paciente.

8.

A nota técnica do Natjus possui caráter meramente auxiliar e não vincula o convencimento judicial.

9.

O medicamento possui registro na ANVISA, respaldo em protocolos clínicos e evidência de eficácia, preenchendo os requisitos legais para cobertura excepcional.

10.

A negativa de cobertura expõe o paciente a risco concreto de agravamento e morte, justificando a manutenção da tutela jurisdicional concedida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5.

Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 373, II, e art. 487, I; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 12.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929; STJ, EREsp nº 1.889.704.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Santarém/PA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido Liminar ajuizada por LORENZO FROTA BANDEIRA
, a qual julgou procedente a demanda, com a seguinte parte dispositiva:

Ante o exposto, acolhendo o parecer do Ministério Público, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO formulado na presente ação, nos termos do art. 487, I, do CPC, para condenar a ré Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico a autorizar e custear integralmente o tratamento do autor com imunoglobulina intravenosa (Privigen), conforme prescrição médica constante dos autos, inclusive com possibilidade de realização do procedimento em clínica particular especializada, caso a rede credenciada não disponha de estrutura adequada, devendo garantir a continuidade do tratamento conforme recomendação médica. Determino que a autorização e início do tratamento se deem no prazo de 48 (quarenta e oito) horas a contar da intimação desta sentença, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de majoração em caso de resistência.

Confirmo a tutela provisória anteriormente deferida, convertendo-a em definitiva.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese: (i) a inexistência de negativa indevida, afirmando que a operadora agiu em conformidade com as normas regulatórias, contratuais e técnicas; (ii) a ocorrência de
error in judicando
na sentença, por suposta inadequada valoração dos fatos e do direito aplicável; (iii) a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência do STJ (EREsp nº 1.886.929 e nº 1.889.704), defendendo que não há obrigação de custeio de tratamento não previsto no rol; (iv) a ausência de preenchimento dos requisitos excepcionais que autorizariam a cobertura fora do rol, notadamente quanto à comprovação de eficácia científica e enquadramento nas diretrizes técnicas; (v) que o tratamento pleiteado não atende à Diretriz de Utilização Técnica nº 65 da ANS, razão pela qual a negativa administrativa foi legítima; (vi) a inexistência de ato ilícito, o que afastaria a condenação imposta; (vii) o descabimento da condenação em custas e honorários advocatícios; e (viii) o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso, diante do risco de prejuízo financeiro e da probabilidade de provimento.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar integralmente a sentença.

Contrarrazões apresentadas.

Recebi os autos por prevenção.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria do Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta de julgamento do plenário virtual.

Belém, 17 de abril de 2026.

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

VOTO

1.

Juízo de Admissibilidade

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

2.

Das Razões Recursais

A matéria controvertida devolvida a este colegiado cinge-se à verificação da legalidade da negativa de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, quanto ao tratamento com imunoglobulina intravenosa (Privigen), prescrito ao autor, bem como à possibilidade de obrigar a apelante ao custeio integral do tratamento, inclusive fora da rede credenciada, à luz da legislação aplicável, do rol da ANS e da jurisprudência consolidada.

A apelante sustenta, em síntese, que o tratamento pleiteado não integra o rol de procedimentos da ANS, defendendo a sua taxatividade, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência do STJ, bem como a ausência de preenchimento dos requisitos técnicos previstos na Diretriz de Utilização Técnica nº 65.

Todavia, tais argumentos não merecem prosperar.

É certo que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os EREsp nº 1.886.929 e nº 1.889.704, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS é, em regra, taxativo. Contudo, a própria Corte Superior estabeleceu exceções que autorizam a cobertura de procedimentos não previstos, sobretudo quando presentes elementos como a inexistência de substituto terapêutico eficaz e a indicação médica fundamentada.

Ademais, a superveniência da Lei nº 14.454/2022 reforçou a possibilidade de mitigação da taxatividade do rol, ao alterar a Lei nº 9.656/98, estabelecendo critérios para a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS. Dispõe o art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela referida lei:

“Art. 10, § 12. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol referido no § 4º deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.”

No caso concreto, verifica-se que o tratamento foi devidamente prescrito por médico assistente, diante de quadro clínico grave envolvendo imunodeficiência primária, circunstância que, por si só, evidencia a necessidade e urgência da terapêutica indicada.

A operadora, por sua vez, limitou-se a invocar a ausência de previsão no rol da ANS e o não enquadramento na DUT nº 65, sem, contudo, demonstrar de forma robusta a existência de alternativa terapêutica eficaz e segura já disponibilizada ao paciente, ônus que lhe competia, nos termos do art. 373, II, do CPC.

Depreende-se dos autos virtuais da ação originária, que existe expressa indicação do profissional que acompanha o paciente acerca do tratamento adequado para preservar sua saúde, com a descrição minuciosa dos motivos que levaram à requisição do tratamento.

De fato, o laudo do médico imunologista é categórico ao afirmar que o menor é portador de imunodeficiência primária (CID D80), com hipogamaglobulinemia e deficiência de IgG3, apresentando infecções de repetição e risco concreto de agravamento clínico e óbito, sendo a imunoglobulina intravenosa o tratamento padrão-ouro e único eficaz para a condição.

No mesmo sentido, o relatório técnico (ID 33297101) destaca que a terapia com imunoglobulina deve ser individualizada, sendo a escolha do produto diretamente relacionada ao perfil clínico do paciente, advertindo, inclusive, sobre riscos relevantes decorrentes da não observância da prescrição médica.

Ainda mais contundente é o laudo neurológico (ID 33297126), o qual evidencia que o paciente apresenta epilepsia refratária grave, com crises tônico-clônicas generalizadas recorrentes, associadas a risco de morte súbita (SUDEP), e que há relação direta entre a administração de imunoglobulina e o controle das crises epilépticas.

Tal documento é explícito ao afirmar que a não realização do tratamento expõe o paciente a: recorrência de crises generalizadas;

regressão neurológica; e risco concreto de morte súbita.

Em que pese a Nota Técnica elaborada pelo Natjus, ter concluído, em síntese, pela ausência de comprovação de critérios clássicos para indicação da imunoglobulina, destacando inexistência de evidências de infecções recorrentes e redução global de imunoglobulinas. Entendo que tal parecer possui natureza meramente
auxiliar
, não vinculando o convencimento judicial.

É certo que a própria nota técnica ressalta que: “
em virtude da natureza não presencial da análise e da ausência de acesso ao prontuário clínico completo, esta manifestação técnico-científica baseia-se exclusivamente na documentação constante nos autos e nas evidências científicas disponíveis, não substituindo a avaliação médica presencial e individualizada
”.

Portanto, considerando que s documentos médicos apresentados demonstram de forma inequívoca que:

há quadro clínico complexo e grave; existe indicação médica fundamentada e individualizada; o tratamento produz efeitos concretos no controle da doença e a ausência da terapia implica risco real à vida, além de evidência empírica, observada pelos médicos assistentes, de melhora clínica com a terapia, impõe-se o prestígio a indicação do médico assistente, não merecendo prosperar a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde.

No caso em exame, os laudos são convergentes, detalhados e fundamentados, evidenciando a imprescindibilidade da terapia, de forma que não merece prosperar a negativa de cobertura por parte da recorrente, em virtude de não constar no rol da ANS, na medida em que não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado para o paciente que está sendo acompanhado pelo seu médico assistente.

Nestes casos, é razoável acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso.

Igualmente, a meu ver, a alegação de que o fornecimento do medicamento estaria fora do rol não obsta o dever de cobertura do medicamento indicado pelo médico assistente, na medida em que a Nota Técnica reconhece expressamente que: (i) o medicamento possui registro válido na ANVISA; (ii) sua indicação está em conformidade com a aprovada; (iii) há previsão em protocolos clínicos do SUS; e (iv) a literatura médica demonstra eficácia da terapia na redução de infecções e melhora clínica em imunodeficiências primárias.

Desta forma, o caso também se amolda perfeitamente ao disposto no art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/98, segundo o qual é obrigatória a cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS quando houver comprovação de eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos reconhecidos — requisitos igualmente preenchidos na hipótese.

Feitas estas considerações e tendo em vista que na hipótese sob exame, existe expressa indicação do profissional que acompanha o Recorrido acerca do tratamento adequado para preservar sua saúde e, em que pese o esforço argumentativo da agravante em demonstrar que o tratamento estaria fora do rol da ANS, noto que o Superior Tribunal de Justiça reforça a importância do médico que acompanha o paciente como o mais indicado a decidir sobre o tratamento adequado.

Seguindo o entendimento da Corte Superior, resta claro o risco de dano à saúde do apelado caso não seja fornecido imediatamente o referido remédio pela recorrente, razão pela qual a sentença de primeiro grau deve ser mantida.

Portanto, as alegações trazidas pela Unimed não merecem acolhimento, devendo ser mantido o
decisum
recorrido em sua totalidade.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
CONHEÇO
o Recurso de Apelação e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se a sentença recorrida tal como lançada nos autos.

É o voto.

Belém/PA,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 11/06/2026