Tribunal: TJPA
Processo: 0870621-26.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-02-24
Data de publicação: 2026-03-09

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA MITIGADA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TERAPIAS CLÍNICAS. EXCLUSÃO DE MÉTODOS SEM OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. LIMITES DA REDE CREDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando o custeio integral de diversas terapias multidisciplinares prescritas à beneficiária portadora de transtorno do espectro autista, inclusive em clínica específica, sob o argumento de inexistência de prestador apto na rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se as terapias prescritas são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde à luz do rol da ANS e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça; (ii) estabelecer quais métodos terapêuticos se inserem no âmbito da cobertura contratual obrigatória; e (iii) determinar se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento fora de sua rede própria ou credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR As terapias de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional estão expressamente previstas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, nos termos da RN nº 465/2021, sendo indevida a negativa de cobertura. A hidroterapia e a musicoterapia configuram técnicas e métodos integrados às terapias cobertas, devendo ser custeadas quando prescritas pelo médico assistente e executadas por profissionais habilitados. A equoterapia é reconhecida por lei como método de reabilitação interdisciplinar da pessoa com deficiência, sendo de cobertura obrigatória quando indicada para tratamento do transtorno do espectro autista. O reequilíbrio tóraco-abdominal possui respaldo jurisprudencial quanto à sua eficácia terapêutica, impondo-se a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. O método Cuevas Medek Exercise não possui obrigatoriedade de custeio segundo a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. A psicopedagogia é de cobertura obrigatória quando realizada em ambiente clínico, não se estendendo ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, salvo previsão contratual. O acompanhante terapêutico e as intervenções realizadas fora do ambiente clínico não integram a cobertura obrigatória do plano de saúde. O custeio de terapias deve ocorrer prioritariamente na rede própria ou credenciada da operadora, sendo admissível a utilização de prestadores particulares apenas na hipótese de comprovada inexistência ou insuficiência de atendimento adequado na rede conveniada, cuja eleição deve se dar a critério da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, das terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento do transtorno do espectro autista, quando inseridas no rol da ANS ou reconhecidas pela jurisprudência como métodos terapêuticos eficazes. Não é obrigatório o custeio de métodos terapêuticos sem reconhecimento jurisprudencial ou normativo, nem de intervenções realizadas fora do ambiente clínico. O custeio de tratamento fora da rede credenciada somente é devido quando comprovada a inexistência ou insuficiência de prestadores aptos na rede própria do plano de saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, art. 944; CPC, art. 1.026, § 2º; Lei nº 13.830/2019; RN ANS nº 465/2021; Resolução ANS nº 566/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.061.135/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.06.2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.105.821/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.05.2024; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp nº 2.520.560/DF, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 19.08.2024; STJ, EAREsp nº 1.459.849/PR, Segunda Seção, j. 14.10.2020; TJPA, AI nº 0808953-16.2024.8.14.0000, 1ª Turma de Direito Privado, j. 10.02.2025.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0870621-26.2022.8.14.0301

APELANTE: JEOVANA FLAVIA E SILVA ALMEIDA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA MITIGADA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TERAPIAS CLÍNICAS. EXCLUSÃO DE MÉTODOS SEM OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. LIMITES DA REDE CREDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando o custeio integral de diversas terapias multidisciplinares prescritas à beneficiária portadora de transtorno do espectro autista, inclusive em clínica específica, sob o argumento de inexistência de prestador apto na rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se as terapias prescritas são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde à luz do rol da ANS e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça; (ii) estabelecer quais métodos terapêuticos se inserem no âmbito da cobertura contratual obrigatória; e (iii) determinar se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento fora de sua rede própria ou credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

As terapias de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional estão expressamente previstas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, nos termos da RN nº 465/2021, sendo indevida a negativa de cobertura.

A hidroterapia e a musicoterapia configuram técnicas e métodos integrados às terapias cobertas, devendo ser custeadas quando prescritas pelo médico assistente e executadas por profissionais habilitados.

A equoterapia é reconhecida por lei como método de reabilitação interdisciplinar da pessoa com deficiência, sendo de cobertura obrigatória quando indicada para tratamento do transtorno do espectro autista.

O reequilíbrio tóraco-abdominal possui respaldo jurisprudencial quanto à sua eficácia terapêutica, impondo-se a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde.

O método Cuevas Medek Exercise não possui obrigatoriedade de custeio segundo a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

A psicopedagogia é de cobertura obrigatória quando realizada em ambiente clínico, não se estendendo ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, salvo previsão contratual.

O acompanhante terapêutico e as intervenções realizadas fora do ambiente clínico não integram a cobertura obrigatória do plano de saúde.

O custeio de terapias deve ocorrer prioritariamente na rede própria ou credenciada da operadora, sendo admissível a utilização de prestadores particulares apenas na hipótese de comprovada inexistência ou insuficiência de atendimento adequado na rede conveniada, cuja eleição deve se dar a critério da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, das terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento do transtorno do espectro autista, quando inseridas no rol da ANS ou reconhecidas pela jurisprudência como métodos terapêuticos eficazes.

Não é obrigatório o custeio de métodos terapêuticos sem reconhecimento jurisprudencial ou normativo, nem de intervenções realizadas fora do ambiente clínico.

O custeio de tratamento fora da rede credenciada somente é devido quando comprovada a inexistência ou insuficiência de prestadores aptos na rede própria do plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CC, art. 944; CPC, art. 1.026, § 2º; Lei nº 13.830/2019; RN ANS nº 465/2021; Resolução ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.061.135/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.06.2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.105.821/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.05.2024; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp nº 2.520.560/DF, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 19.08.2024; STJ, EAREsp nº 1.459.849/PR, Segunda Seção, j. 14.10.2020; TJPA, AI nº 0808953-16.2024.8.14.0000, 1ª Turma de Direito Privado, j. 10.02.2025.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº:

0870621-26.2022.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 11ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM/PA

APELANTE:

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA: 11.270

APELADA:

J. F. E S. A. representada por PATRÍCIA DA SILVEIRA E SILVA

ADVOGADO: LETICIA BRAGA DA SILVA CORREA JARDIM - OAB PA 17.715

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Ação
:
de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada
proposta por
J. F. E S. A. representada por PATRÍCIA DA SILVEIRA E SILVA
em desfavor de
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
objetivando compelir a operadora de saúde ao fornecimento das terapias conforme prescrição médica.

Sentença:
deu por procedentes os pedidos, determinando que a ré custeasse integralmente as terapias indicadas no laudo médico, incluindo psicologia comportamental ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, hidroterapia, musicoterapia, psicopedagogia, equoterapia, RTA e acompanhante terapêutico, na clínica Reabilitar, caso a ré não possua, na sua rede credenciada, prestador apto a realizar as terapias na forma e frequência prescritas.

Recurso:
por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

apontando equívoco na sentença, questionando a aplicação do rol exemplificativo da ANS. Alega que a negativa de cobertura não é abusiva, pois os tratamentos não constam do rol da ANS e não há comprovação de eficácia científica, além de apontar a possibilidade de litigância predatória e desequilíbrio financeiro. Quanto à psicopedagogia e acompanhante terapêutico, também hostiliza a condenação ao argumento de que tais se dão fora do âmbito clínico. Ademais, se insurge quando a predileção para fornecedores fora de sua rede credenciada. Solicita a reforma da sentença, a não condenação aos ônus de sucumbência e a concessão do efeito suspensivo ao recurso.

Levante manejado:
em 27 de maio de 2025.

Contrarrazões:
apresentadas ao ID. 28531060.

Conclusos ao gabinete em:
25 de agosto de 2025, após redistribuição por prevenção ao ID. 29249894.

É o relatório que apresento.
Sem redação final.

Inclua-se o processo na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº:

0870621-26.2022.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 11ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM/PA

APELANTE:

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA: 11.270

APELADA:

J. F. E S. A. representada por PATRÍCIA DA SILVEIRA E SILVA

ADVOGADO: LETICIA BRAGA DA SILVA CORREA JARDIM - OAB PA 17.715

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Preenchidos os pressupostos recursais,
conheço do recurso.

Cinge-se a controvérsia recursal em aferir a obrigatoriedade ou não de cobertura das terapias requeridas, bem como a dinâmica de seu fornecimento.

Quanto a obrigatoriedade de cobertura.

Os Contratos (
em especial os de saúde
) não podem ser interpretados de forma hermética, estanque e asséptica. Há vetores que atravessam o texto legal e lhe tocam novos contornos, mormente para que, se percebendo a necessidade iminente, tais normas sejam consideradas abusivas e tenham sua eficácia momentaneamente afastada.

As terapias requeridas na origem
– segundo laudo de ID. 28530996–
foram:

Psicologia;

Fonoaudiologia;

Terapia ocupacional;

Hidroterapia;

Musicoterapia;

Psicopedagogia;

Equoterapia;

Cuevas Medek Exercises;

Reequilíbrio Toraco Abdominal;

Atividade física adaptada e acompanhante terapêutico;

Pois bem.

Quanto ao atendimento com
psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo
tais estão albergadas
expressamente
por meio da RN º 465/2021 da ANS, não havendo qualquer obstador para sua cobertura e a justificativa apresentada pela operadora se mostrou débil.

No que pertine as demais terapias, há compreensão advinda do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte Estadual, a qual passo a expor.

Quanto

a
hidroterapia e musicoterapia
:

“(...) 6.
A fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, a terapia ocupacional neuromuscular, a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular, assim como a fonoterapia
voltada à reabilitação de doença neuromuscular, constituem técnicas, métodos, terapias, abordagens ou manejos a serem utilizados pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol - sessões com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo - e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação de seus respectivos conselhos, sem limites do número de sessões. 7. Hipótese em que as terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, executadas em estabelecimento de saúde, por profissional devidamente habilitado, devem ser cobertas pela operadora, sem limites de sessões. 8. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 2.061.135/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/6/2024, DJe de 14/6/2024.)

Quanto à equoterapia:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).
5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.
6. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.105.821/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 23/5/2024.)

No que pertine ao método
Cuevas Medek Exercise
:

“(...) 4. Para a jurisprudência da QUARTA TURMA do STJ, não há obrigatoriedade de custeio do método Cuevas Medek Exercise (CME) pelos planos de saúde. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.979.069/SP, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/6/2022, DJe de 17/6/2022. 4.1. Logo, não há falar em reembolso integral de uma terapia cujo custeio não é obrigatório. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.520.560/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

No que pertine a terapia de
reequilíbrio tóraco-abdominal
:

“(...) 6. Terapias como equoterapia e reequilíbrio tóraco-abdominal possuem comprovação científica e estão amparadas por precedentes judiciais como sendo de cobertura obrigatória. (...) (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0808953-16.2024.8.14.0000 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 10/02/2025)

Quanto a psicopedagogia e acompanhante terapêutico no ambiente escolar,
inexiste
obrigatoriedade de cobertura
:

"(...) Terapias como psicopedagogia e educação
física

adaptada
somente podem ser de cobertura obrigatória se realizadas em ambiente clínico, por profissional habilitado, com respaldo técnico e plano terapêutico individualizado. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0814214-59.2024.8.14.0000 – Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 03/06/2025)

E ainda:

(...) 8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista,
obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. (...)
(REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.)

A psicopedagogia em ambiente clínico, contudo, é de cobertura obrigatória.

Desta forma pode-se concluir que as terapias com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo estão expressamente incluídas no Rol de procedimento obrigatórios, e as terapias de hidroterapia, musicoterapia, equoterapia e reequilíbrio tóraco-abdominal já tiveram suas obrigatoriedades anunciadas pelo Superior Tribunal de Justiça e também por esta Corte Estadual.

Contudo, a intervenção Cuevas Medek Exercise, psicopedagogia em ambiente escolar e acompanhante terapêutico não são de responsabilidade contratual da Operadora de Saúde. Aqui ressalte-se que a psicopedagogia [em ambiente clínico] é, porém, de cobertura obrigatória.

Dos limitadores da cobertura obrigada.

Para as demais terapias: Psicologia com método ABA (40h/semanais, atendimento individual); Fonoaudiologia (2h/semanais); Terapia Ocupacional com integração sensorial (2h/semanais); Hidroterapia (3h/semanais); Musicoterapia (2h/semanais); Psicopedagogia em ambiente clínico (2h/semanais); Equoterapia e RTA., cobertura mantida e reafirmada, contudo com esclarecimentos que entendo necessários.

Pois bem.

Esta Relatora não é refratária a necessidade de os tratamentos de saúde serem disponibilizados sempre que o mais breve possível e da forma mais cômoda ao paciente, diante da sensibilidade de convalescenças e de que, em muitos casos, a diferença entre a cura ou não é o tempo ágil no início da contramedida.

O que não significa dizer que isso seja uma potestade absoluta, onde o Conveniado, ao argumento de urgência ou na volitiva de escolha específica de um profissional ou hospital (
por qualquer razão pessoal que seja, ou porque se sente mais confortável, ou porque confia mais numa ou noutra clínica
), possa unilateralmente apontar a seu critério o profissional, o nosocômio ou a clínica e depois pedir o ressarcimento/custeio integral das despesas.

Hão de ser cotejados os interesses!

Quanto a cobertura, a Resolução nº: 566 de 29 de dezembro de 2022, da ANS, dispõe sobre o fluxo para que se atinja o reembolso:

Art. 4º
Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Art. 6º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XVII do art. 3º.

Parágrafo único. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

(...)

Art. 10.
Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

§ 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

§ 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo.

§ 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.

§ 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

Em resumo, havendo prestador de serviços de saúde disponível no município do domicílio do consumidor, não há que se falar em reembolso/custeio, apenas no caso de inexistência de garantia –
pelo Plano
- de atendimento em prestador particular seja no município, seja em limítrofes.

O
suposto
fato de que se sente mais confiante e que deteria melhores condições de tratamento não ultrapassam a mera compreensão pessoal do Consumidor (inclusive quando lidas diante da alegação de a insuficiência técnica e profissional para atendimento satisfatório de todos os usuários), sem amparo na realidade –
factível
– de evidências. O processo se baseia em provas e não em achismos ou volitivos da parte!

Para mais, não é demais lembrar ao Consumidor que este possui um plano de saúde e não um
seguro de saúde
(onde neste último sim, poderia escolher o prestador e pedir o ressarcimento).

Note o Consumidor, que se trata de um plano de saúde, onde a preferência é para os atendimentos e procedimentos na rede conveniada e credenciada ao Plano, não podendo,
a priori
, escolher (
sem prévio pedido à Operadora
), a seu alvitre, o profissional e o Hospital, pedindo posteriormente o reembolso integral/custeio das despesas. A natureza das contratações é distinta.

Neste sentido a Segunda Seção do C. Superior Tribunal de Justiça, decidiu que:

“o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).

Compressão adotada por esta Casa:

AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.VIGÊNCIA DO CPC DE 1973. DECISÃO MODIFICADA PARCIALMENTE. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO PROCESSUAL ANTERIOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EM REDE NÃO CREDENCIADA. CASOS EXCEPCIONAIS. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE MÉDICOS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. ÔNUS DA PROVA DA RÉ. VALORES LMITADOS À TABELA PRÓPRIA. OMISSÃO INJUSTIFICADA DA OPERADORA. DANOS MORAIS. EVIDENCIADA. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE.

1 - A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o reembolso de despesas médico – hospitalares em rede não credenciada somente poderá ser realizado nos casos de urgência e emergência ou inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, não se desincumbindo a requerida, nos termos do art. 333, II, do CPC/73, de comprovar que indicou os hospitais credenciais em sua rede para o tratamento ao autor.

2- No caso em apreço, levando-se em consideração a gravidade do quadro e a necessidade do tratamento indicado, sem a indicação dos médicos e hospitais credenciados da operadora de saúde, bem como da ausência de reembolso, caracterizado o direito á indenização por danos morais, porquanto agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

3- Com relação ao
quantum
, a título de dano moral
,
em consonância à jurisprudência pátria, deve ser arbitrado no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), operando-se, assim, de acordo com os postulados da proporcionalidade e da razoabilidade.

4 - Agravo Interno conhecido e parcialmente provido.

(TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0011590-94.2011.8.14.0301 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – Tribunal Pleno – Julgado em 30/01/2023)

E pela 2ª Turma de Direito Privado:

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por Sandra Maria Monteiro dos Santos contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para custeio de tratamento oncológico em clínica específica, condicionando a cobertura pela operadora de saúde, Unimed Belém, à indisponibilidade de atendimento em rede própria ou credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a beneficiária de plano de saúde pode escolher clínica não credenciada ao plano para tratamento oncológico por motivos de confiança e conforto pessoal; e (ii) estabelecer se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada na ausência de prova da indisponibilidade de atendimento adequado em sua própria rede.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução ANS nº 566/2022 estabelece que o custeio de tratamento fora da rede credenciada é obrigatório apenas se comprovada a indisponibilidade de atendimento adequado em rede própria ou credenciada.

4. A preferência do beneficiário por um profissional ou instituição específica, sem comprovação de urgência ou insuficiência de estabelecimentos credenciados, não impõe ao plano de saúde a obrigação de custear o tratamento fora da rede.

5. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 1.459.849/PR) limitam o reembolso de despesas fora da rede credenciada a casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento ou urgência do procedimento.

6. No caso concreto, não há prova de negativa de cobertura pela Unimed Belém, mas sim determinação para que o atendimento ocorra na rede conveniada, cabendo à consumidora seguir a cobertura contratual do plano de saúde e não escolher livremente clínica sem consulta prévia à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O custeio de tratamento fora da rede credenciada pelo plano de saúde é cabível apenas quando comprovada a indisponibilidade de atendimento adequado na rede própria ou conveniada.

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Dispositivos relevantes citados
: Resolução ANS nº 566/2022; CPC, art. 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0808043-86.2024.8.14.0000– Relator(a): Margui Gaspar Bittencourt – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 06/01/2025)

Desta forma, deve o plano de saúde fornecer as terapias aqui dispostas no âmbito de sua rede própria ou conveniada e somente em caso de impossibilidade, custear no âmbito de clínicas particulares de acordo com sua gestão interna de fornecedores.

Ante o exposto, conheço do recurso e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
para:

Afastar
a obrigatoriedade de cobertura da psicopedagogia em ambiente escolar, acompanhantes terapêuticos adaptados e intervenção

Cuevas Medek Exercise;

Manter
a obrigatoriedade de cobertura das terapias: Psicologia com método ABA (40h/semanais, atendimento individual); Fonoaudiologia (2h/semanais); Terapia Ocupacional com integração sensorial (2h/semanais); Hidroterapia (3h/semanais); Musicoterapia (2h/semanais); Psicopedagogia em ambiente clínico (2h/semanais); Equoterapia e RTA.

Determinar
que as terapias sejam fornecidas
primeiro
na rede própria da Apelante ou em sua credenciada, e somente em caso de impossibilidade, que seja arcada em rede particular de acordo com seus critérios internos de contratação.

Fiquem as partes cientificadas de que a insistência injustificada no prosseguimento do feito, caracterizada pela oposição de embargos de declaração manifestamente inadmissíveis ou protelatórios, ensejará a imposição da multa prevista no § 2º do art. 1.026, do Código de Processo Civil.

Demais argumentações refratadas eis que incompatíveis com a linha de raciocínio ora adotada.

Considera-se pré-questionada a matéria ventilada nos recursos, sendo desnecessária a indicação expressa dos dispositivos legais, conforme entendimento consolidado do E. Superior Tribunal de Justiça (AgRg no REsp. nº 1470626/PE, Rel. Min. Humberto Martins, 2ª T., j. 01/03/2016, STJ).

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registrada no sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 06/03/2026