Tribunal: TJPA
Processo: 0801729-34.2025.8.14.0051
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 13605 - Plano de Saúde
Data de julgamento: 2026-06-23

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INTERRUPÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. TEMA 1.365 DO STJ. DANO MORAL. CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS DEMONSTRADAS. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO. RETRATAÇÃO NÃO EXERCIDA. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível, mantendo sentença que confirmou tutela de urgência para assegurar tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. 2. Após a interposição de Recurso Especial, a Vice-Presidência do Tribunal determinou o retorno dos autos à Turma Julgadora para eventual juízo de retratação, nos termos dos arts. 1.030, II, e 1.040, II, do CPC, diante da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.365. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o acórdão recorrido está em desacordo com o Tema 1.365 do STJ, que afasta o reconhecimento automático do dano moral presumido em hipóteses de negativa indevida de cobertura médico-assistencial; (ii) saber se, no caso concreto, existem circunstâncias específicas aptas a justificar a manutenção da condenação por danos morais. III. Razões de decidir 4. O Tema 1.365 do STJ fixou a orientação de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de elementos concretos capazes de evidenciar efetivo abalo extrapatrimonial. 5. A hipótese dos autos não se limita à mera negativa administrativa de cobertura. Ficou comprovada a interrupção abrupta de tratamento multidisciplinar essencial ao desenvolvimento de criança com TEA, decorrente da inadimplência da operadora perante a clínica responsável pelos atendimentos. 6. A descontinuidade das terapias prescritas atingiu paciente em condição de especial vulnerabilidade, com risco concreto de prejuízo ao desenvolvimento neuropsicomotor, circunstância que ultrapassa o mero inadimplemento contratual ou simples dissabor cotidiano. 7. O dano moral decorre das particularidades do caso concreto, demonstradas pelas provas produzidas nos autos, especialmente pela interrupção de tratamento contínuo e indispensável à saúde da criança, pela insegurança gerada à família e pela necessidade de intervenção judicial para restabelecimento dos atendimentos. 8. Assim, embora deva ser afastada a fundamentação baseada exclusivamente no caráter in re ipsa do dano moral, subsistem fundamentos autônomos suficientes para manter a condenação indenizatória, em consonância com a tese firmada no Tema 1.365 do STJ. 9. Não há incompatibilidade material entre o resultado do julgamento e o precedente vinculante, impondo-se a manutenção do acórdão recorrido. IV. Dispositivo e tese 10. Juízo de retratação não exercido. 11. Mantido o acórdão anteriormente proferido, com adequação da fundamentação quanto ao reconhecimento do dano moral, para explicitar a existência de circunstâncias concretas que evidenciam o prejuízo extrapatrimonial suportado pela parte autora. Tese de julgamento: “1. O Tema 1.365 do STJ afasta o reconhecimento automático do dano moral em casos de negativa indevida de cobertura médico-assistencial, exigindo a demonstração de circunstâncias concretas aptas a evidenciar efetivo abalo extrapatrimonial. 2. A interrupção de tratamento multidisciplinar essencial de criança com Transtorno do Espectro Autista, decorrente de inadimplência da operadora perante clínica credenciada, constitui circunstância concreta suficiente para caracterizar dano moral indenizável. 3. Não há retratação quando o acórdão recorrido permanece compatível com a tese firmada em recurso repetitivo, ainda que seja necessária adequação da fundamentação.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 196; CDC, arts. 6º, I e VI, e 14; CPC, arts. 373, 1.030, II, e 1.040, II; Lei nº 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.365; STJ, REsp 2.055.363/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 13.06.2023; STJ, AgInt no AgInt no REsp 1.991.503/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 07.10.2024. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 20ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0801729-34.2025.8.14.0051

RECORRENTE: UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: N. R. F., SUSYELLE ROCHA CASTRO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INTERRUPÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. TEMA 1.365 DO STJ. DANO MORAL. CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS DEMONSTRADAS. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO. RETRATAÇÃO NÃO EXERCIDA.

I. Caso em exame

1.

Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível, mantendo sentença que confirmou tutela de urgência para assegurar tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

2.

Após a interposição de Recurso Especial, a Vice-Presidência do Tribunal determinou o retorno dos autos à Turma Julgadora para eventual juízo de retratação, nos termos dos arts. 1.030, II, e 1.040, II, do CPC, diante da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.365.

II. Questão em discussão

3.

Há duas questões em discussão:

(i) saber se o acórdão recorrido está em desacordo com o Tema 1.365 do STJ, que afasta o reconhecimento automático do dano moral presumido em hipóteses de negativa indevida de cobertura médico-assistencial;

(ii) saber se, no caso concreto, existem circunstâncias específicas aptas a justificar a manutenção da condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

4.

O Tema 1.365 do STJ fixou a orientação de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de elementos concretos capazes de evidenciar efetivo abalo extrapatrimonial.

5.

A hipótese dos autos não se limita à mera negativa administrativa de cobertura. Ficou comprovada a interrupção abrupta de tratamento multidisciplinar essencial ao desenvolvimento de criança com TEA, decorrente da inadimplência da operadora perante a clínica responsável pelos atendimentos.

6.

A descontinuidade das terapias prescritas atingiu paciente em condição de especial vulnerabilidade, com risco concreto de prejuízo ao desenvolvimento neuropsicomotor, circunstância que ultrapassa o mero inadimplemento contratual ou simples dissabor cotidiano.

7.

O dano moral decorre das particularidades do caso concreto, demonstradas pelas provas produzidas nos autos, especialmente pela interrupção de tratamento contínuo e indispensável à saúde da criança, pela insegurança gerada à família e pela necessidade de intervenção judicial para restabelecimento dos atendimentos.

8.

Assim, embora deva ser afastada a fundamentação baseada exclusivamente no caráter
in re ipsa
do dano moral, subsistem fundamentos autônomos suficientes para manter a condenação indenizatória, em consonância com a tese firmada no Tema 1.365 do STJ.

9.

Não há incompatibilidade material entre o resultado do julgamento e o precedente vinculante, impondo-se a manutenção do acórdão recorrido.

IV. Dispositivo e tese

10.

Juízo de retratação não exercido.

11.

Mantido o acórdão anteriormente proferido, com adequação da fundamentação quanto ao reconhecimento do dano moral, para explicitar a existência de circunstâncias concretas que evidenciam o prejuízo extrapatrimonial suportado pela parte autora.

Tese de julgamento:

“1. O Tema 1.365 do STJ afasta o reconhecimento automático do dano moral em casos de negativa indevida de cobertura médico-assistencial, exigindo a demonstração de circunstâncias concretas aptas a evidenciar efetivo abalo extrapatrimonial.

2.

A interrupção de tratamento multidisciplinar essencial de criança com Transtorno do Espectro Autista, decorrente de inadimplência da operadora perante clínica credenciada, constitui circunstância concreta suficiente para caracterizar dano moral indenizável.

3.

Não há retratação quando o acórdão recorrido permanece compatível com a tese firmada em recurso repetitivo, ainda que seja necessária adequação da fundamentação.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 196; CDC, arts. 6º, I e VI, e 14; CPC, arts. 373, 1.030, II, e 1.040, II; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema Repetitivo nº 1.365; STJ, REsp 2.055.363/MG, Rel.
Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 13.06.2023; STJ, AgInt no AgInt no REsp 1.991.503/SP, Rel.
Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 07.10.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 20ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO.

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO Nº 0801729-34.2025.8.14.0051.

AGRAVANTE: UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADA: DECISÃO MONOCRÁTICA DE ID 31542281.

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Trata-se de
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão monocrática de ID
31542281
que negou provimento ao recurso de apelação.

Narram os autos de origem que
Noah Rocha Fernandes
, menor representado por sua genitora, que ajuizou a
ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência
proposta por em face da
Unimed Oeste do Pará
, visando garantir a continuidade de seu tratamento multidisciplinar.

O autor é diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista (TEA)
e necessita de terapias contínuas, incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia, psicomotricidade, fisioterapia motora e método Denver, conforme prescrição médica.

Alega que, embora o plano de saúde tenha cobertura para o tratamento, a requerida deixou de realizar os pagamentos devidos à clínica
Instituto Pequeninos
, responsável pelas terapias, o que ocasionou a interrupção dos atendimentos. Sustenta que a suspensão do tratamento compromete seu desenvolvimento neuropsicomotor e sua qualidade de vida, tendo a representante legal tentado resolver a situação administrativamente, sem sucesso.

Com fundamento na Lei nº 9.656/98, nos princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé contratual, bem como nos requisitos da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC, requer a concessão da justiça gratuita, a determinação para que a Unimed quite os débitos pendentes e mantenha o custeio integral e contínuo das terapias, sob pena de multa diária. Ao final, pede a confirmação da tutela, a condenação da ré ao pagamento de danos morais e das verbas de sucumbência.

Foram juntados aos autos os seguintes documentos:

Petição Inicial
– ID 30162106.

Cartão Unimed de Noah Rocha Fernandes
– Documento de Identificação (ID 30162110).

Laudo Médico de Noah Rocha Fernandes
– Documento de Comprovação (ID 30162111).

Comunicado de Interrupção – Dezembro/2024
– Documento de Comprovação (ID 30162112).

Comunicado de Interrupção
– Documento de Comprovação (ID 30162113).

RG e CPF de Susyelle Rocha Castro
– Documento de Identificação (ID 30162114).

Atendimento – Protocolo nº 36214020240906121140
– Documento de Comprovação (ID 30162265).

Atendimento – Protocolo nº 36214020241009142544
– Documento de Comprovação (ID 30162266).

Atendimento – Protocolo nº 36214020241107162182
– Documento de Comprovação (ID 30162267).

Atendimento – Protocolo nº 36214020241203179132
– Documento de Comprovação (ID 30162268).

A parte autora obteve o deferimento da gratuidade da justiça e da tutela de urgência para determinar que a ré regularizasse os pagamentos ao Instituto Pequeninos, assegurando o custeio integral do tratamento (decisão no ID 136851393).

A
UNIMED OESTE DO PARÁ
, em contestação, apresentou preliminares de
impugnação à gratuidade de justiça
e de
incorreção do valor da causa
, sustentando que o autor não comprovou efetivamente sua hipossuficiência financeira e que o valor de R$ 30.000,00 atribuído à demanda não corresponde ao real proveito econômico discutido. Requereu, assim, o indeferimento da assistência judiciária gratuita e a retificação do valor da causa.

No mérito, a operadora afirmou que
não houve negativa de cobertura ou descumprimento contratual
, alegando que a interrupção dos atendimentos decorreu exclusivamente de entraves administrativos envolvendo a Clínica Pequeninos, que não teria cumprido requisitos necessários para faturamento e recebimento dos valores.

Sustentou ainda que o autor não possui direito de exigir atendimento em clínica específica e que o tratamento pelo método Denver sequer teria sido previamente solicitado administrativamente, inexistindo orçamento que permitisse sua análise e eventual custeio.

A requerida também defendeu a
inexistência de danos morais
, argumentando que não praticou ato ilícito e que a situação decorreu de dificuldades administrativas temporárias, incapazes de gerar abalo moral indenizável.

Alegou, ainda, a ausência dos requisitos para concessão da tutela de urgência, requerendo sua revogação.

Ao final, pediu a improcedência integral da ação, a revogação da liminar concedida, a condenação da parte autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios e o reconhecimento das preliminares suscitadas (ID 138511558).

A
UNIMED OESTE DO PARÁ
informou ao juízo que cumpriu integralmente a tutela de urgência concedida, adotando as medidas necessárias para restabelecer o tratamento do autor junto ao
Instituto Pequeninos
. Comunicou que as terapias foram devidamente agendadas e iniciadas em
11/03/2025
, conforme determinado na decisão judicial.

A operadora também afirmou ter entrado em contato com a representante legal do menor, que tomou ciência e concordou com o agendamento realizado. Diante disso, requereu o reconhecimento do cumprimento da liminar e o afastamento da multa diária anteriormente fixada pelo juízo (30162284 - Petição).

A
UNIMED OESTE DO PARÁ
informou que a controvérsia perdeu o objeto porque o contrato de assistência médica do autor foi
rescindido em 14/04/2025
, por decisão da
ASSPS
, com migração dos beneficiários para outra operadora de plano de saúde. Sustenta que todos os tratamentos pleiteados foram autorizados e custeados enquanto o vínculo contratual esteve vigente.

Com base nessa migração, a requerida alegou sua
ilegitimidade passiva superveniente
, afirmando que não possui mais qualquer vínculo contratual com o autor nem competência para autorizar procedimentos médicos, atribuindo essa responsabilidade à nova operadora de saúde.

Ao final, requereu que a parte autora informe qual é a atual operadora responsável pelo plano, para eventual substituição do polo passivo, e pediu a
extinção do processo
, em razão da perda superveniente do objeto e da sua alegada ilegitimidade passiva (30162287 - Petição).

Sem manifestação da parte autora.

Sobreveio sentença lavrada nos seguintes termos:

(...)

Inicialmente, oportuno frisar que o feito admite julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I do CPC.

Quanto à impugnação à gratuidade de justiça, a requerida se insurgiu contra o benefício da gratuidade concedido à parte autora, sob o argumento de ausência de comprovação da hipossuficiência. No entanto, a gratuidade já havia sido deferida nos autos com base na declaração firmada e documentos apresentados, não tendo a parte ré trazido qualquer elemento idôneo que infirmasse tal condição.

É pacífico que a declaração de hipossuficiência goza de presunção relativa de veracidade, somente afastável mediante prova em sentido contrário, ônus do qual a requerida não se desincumbiu.

Rejeito, portanto, a preliminar.

No que tange à impugnação ao valor da causa, igualmente não merece prosperar. Conforme documento juntado aos autos (ID 135921006), o débito relacionado ao tratamento do autor é claramente identificado no valor total de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), referente a quatro meses de atraso, no montante de R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos) cada, o que legitima o valor da causa atribuído na petição inicial.

Rejeito, igualmente, esta preliminar.

A respeito do mérito, restou incontroverso nos autos que o autor, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, necessita de tratamento contínuo e multidisciplinar, o qual vinha sendo realizado pelo Instituto Pequeninos, conforme relatórios médicos e protocolos de atendimento (IDs 135921004 e seguintes).

Também restou demonstrado que a interrupção do atendimento se deu por inadimplência da requerida em relação ao pagamento das terapias, conforme comunicado juntado ao ID 135921006, o que evidencia o descumprimento contratual.

O dever da operadora de plano de saúde em garantir o tratamento prescrito a menor portador de TEA decorre não apenas da legislação consumerista e do contrato celebrado entre as partes, mas também dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde (art. 1º, III, e art. 6º da CF).

Assim, diante da robusta documentação apresentada, da essencialidade do tratamento à saúde do menor e do descumprimento contratual por parte da ré, impõe-se o reconhecimento da procedência do pedido.

Oportuno frisar que a própria ré informou o cumprimento integral da tutela de urgência, com o restabelecimento do serviço, conforme petição disposta no ID 138816239.

Quanto aos danos morais, almejados necessário ressaltar que não é qualquer fato que dará ensejo aos mesmos. Estes serão considerados quando implicarem situações que realmente causem sofrimento ou profunda dor. Neste sentido são as palavras de
Patrícia Ribeiro Serra Vieira, artigo “No Limite – Banalização do Dano Ameaça Garantias Constitucionais”, Revista Consultor Jurídico, 03/09/2013:

“Os danos morais implicam dor, vexame, sofrimento e profundo constrangimento para a vítima, e resultam da violação da sua intimidade, honra, imagem e outros direitos de personalidade. Tal se configura em razão de ato ilícito ou do desenvolvimento de atividades consideradas de risco, pela ocorrência de distúrbios na psique, na tranqüilidade e nos sentimentos da pessoa humana, abalando a sua dignidade.”

Sérgio Cavalieri Filho também é preciso ao mencionar que o julgador deve se ater ao caso concreto para verificar a existência dos danos morais.

“Na tormentosa questão de saber o que configura o dano moral cumpre ao juiz seguir a trilha da lógica do razoável, em busca da sensibilidade ético-social normal. Deve tomar por paradigma o cidadão que se coloca a igual distância do homem frio, insensível e o homem de extremada sensibilidade. Nessa linha de princípio, só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflição, angústia e desequilíbrio em seu bem estar, não bastando mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada”.

Assim, considerando os fatos e fundamentos dispostos, levando em conta que foi interrompido o serviço necessário, por culpa exclusiva do réu em virtude do seu inadimplemento, entendo como devido, a título de danos morais, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por NOAH ROCHA FERNANDES, representado por sua genitora, para confirmar a tutela de urgência concedida, determinando que a requerida UNIMED OESTE DO PARÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO mantenha o custeio integral e ininterrupto do tratamento multidisciplinar indicado no laudo médico, inclusive os pagamentos retroativos ao Instituto Pequeninos, caso existam débitos, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, limitado a 30 dias, bem como condenar a requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Publique-se. Registre-se. Intime-se.

Juiz de Direito titular da 2ª Vara Cível e Empresarial de Santarém

Assinado Eletronicamente

A
UNIMED OESTE DO PARÁ
interpôs APELAÇÃO CÍVEL sustentando que
não houve negativa de cobertura
, afirmando que o tratamento foi disponibilizado e custeado enquanto o vínculo contratual esteve vigente, inexistindo prova de recusa de atendimento por parte da operadora.

Argumenta que o autor não comprovou os fatos constitutivos de seu direito e que a condenação por danos morais é indevida, pois não houve ato ilícito, nexo causal ou demonstração de efetivo abalo moral, tratando-se, no máximo, de mero dissabor.

Além disso, alega que houve
migração do plano de saúde para outra operadora em 14/04/2025
, por decisão da ASSPS, o que teria ocasionado a perda superveniente do objeto e afastado sua responsabilidade pelo custeio posterior do tratamento.

Ao final, requer a reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos ou, subsidiariamente, que sua obrigação de custeio seja limitada ao período anterior à migração do plano.

Contrarrazões apresentadas pela parte autora, rechaçando os argumentos da apelante e pugnando pela manutenção da sentença.

Sobreveio a decisão monocrática (ID 31542281):

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INTERRUPÇÃO INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. JUSTIÇA GRATUITA. VALOR DA CAUSA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora. A sentença condenou a operadora ao custeio integral do tratamento multidisciplinar indicado (com método Denver) e ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1.

Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a concessão do benefício da justiça gratuita ao menor autor, independentemente da situação financeira dos genitores; (ii) verificar se o valor atribuído à causa foi adequado ao proveito econômico buscado; (iii) analisar se houve negativa indevida de cobertura de tratamento e se está configurado o dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1.

O direito à justiça gratuita possui natureza personalíssima e deve ser examinado à luz da condição econômica do titular do direito material — no caso, o menor impúbere. A jurisprudência do STJ é firme ao reconhecer a presunção de hipossuficiência financeira de menores, sendo indevida a exigência de demonstração de renda dos representantes legais.

2.

O valor da causa, estimado em R$ 30.000,00, corresponde ao custo anual aproximado do tratamento requerido, sendo compatível com o conteúdo econômico da obrigação de fazer, em consonância com o entendimento do STJ quanto à fixação estimativa do valor da causa em demandas dessa natureza.

3.

A operadora de plano de saúde, ao interromper o custeio do tratamento multidisciplinar indicado por razões administrativas internas com clínica credenciada, incorre em conduta abusiva. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o rol da ANS é de taxatividade mitigada, devendo-se garantir cobertura a tratamentos necessários, especialmente em casos envolvendo TEA.

4.

A interrupção do tratamento essencial de criança com TEA, em momento sensível de desenvolvimento, configura dano moral presumido (in re ipsa), pois viola a confiança legítima depositada na operadora e impõe sofrimento ao núcleo familiar. O valor fixado em R$ 8.000,00 revela-se proporcional, razoável e adequado ao caráter compensatório e pedagógico da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A concessão da justiça gratuita a menor impúbere independe da situação econômica de seus representantes legais, dada a natureza personalíssima do direito.

2.

É válida a estimativa do valor da causa em ações de obrigação de fazer com conteúdo econômico aferível, especialmente em tratamentos de saúde continuados.

3.

A interrupção do tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, por razões administrativas entre operadora e clínica credenciada, configura negativa abusiva de cobertura.

4.

O dano moral é presumido na hipótese de descontinuidade de tratamento essencial, sendo cabível a indenização correspondente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CPC, arts. 99, §§ 2º e 3º, 85, § 11, e 932, IV, “a” e “b”.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2055363/MG, Rel.
Min. Nancy Andrighi, j. 13.06.2023; STJ, AgInt no AREsp 2100420/SP, j. 03.10.2022; STJ, AgInt no AgInt no REsp 1991503/SP, Rel.
Min. João Otávio de Noronha, j. 07.10.2024; TJ-MG, AI 1041508-32.2024.8.13.0000, Rel. Des. José Eustáquio Lucas Pereira, j. 31.07.2024; TJ-RJ, Apelação 0041242-62.2022.8.19.0001, Rel. Des. Fernando Fernandy Fernandes, j. 04.04.2024.

Nas razões recursais de id 32158881
,
a ré UNIMED OESTE DO PARÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO sustenta: (i) a inexistência de negativa de cobertura ou falha na prestação do serviço; (ii) inexistência de ato ilícito ou abalo indenizável; (iii) a impossibilidade da obrigação de fazer após a migração do contrato coletivo. Requer a reforma da decisão com o provimento dos pedidos.

Irresignada a UNIMED OESTE DO PARÁ
interpôs
Agravo Interno
sustentando que não houve negativa de cobertura, afirmando que os tratamentos foram regularmente autorizados e prestados até a migração do plano para outra operadora em 14/04/2025.

Alega que a interrupção do tratamento não decorreu de ato da operadora, mas de circunstâncias relacionadas à migração contratual promovida pela ASSPS, inexistindo falha na prestação do serviço ou ato ilícito capaz de justificar a condenação por danos morais. Defende que o autor não comprovou efetivo abalo à sua esfera moral, tratando-se, quando muito, de mero dissabor decorrente de questões administrativas.

Por fim, argumenta que, após a rescisão do contrato coletivo e a transferência dos beneficiários para outra operadora, houve
perda superveniente do objeto
em relação à obrigação de fazer, razão pela qual não pode ser compelida a custear tratamentos posteriores à migração.

Requer a reforma da decisão monocrática, o afastamento dos danos morais e o reconhecimento de que eventual obrigação da Unimed se limita ao período anterior a 14/04/2025.

Contrarrazões no ID 32317209.

O processo foi pautado para apreciação na sessão de julgamento 5ª Sessão Ordinária - Plenário Virtual a realizar-se no dia 03-03-2026, às 14:00.

O Colegiado proferiu julgamento, nos seguintes termos:

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INTERRUPÇÃO INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível. Na origem, ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada por menor impúbere diagnosticado com TEA. A sentença determinou o custeio integral do tratamento multidisciplinar e fixou indenização por dano moral em R$ 8.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão:

(i) saber se é válida a concessão do benefício da justiça gratuita ao menor impúbere independentemente da renda dos genitores;
(ii) saber se o valor atribuído à causa condiz com o conteúdo econômico discutido;

(iii) saber se a interrupção do tratamento configura negativa abusiva e gera dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O benefício da justiça gratuita pode ser concedido diretamente ao menor, dada a sua condição de hipossuficiência presumida, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

4. O valor da causa, estimado em R$ 30.000,00, é compatível com o custo anual do tratamento pleiteado e adequado ao conteúdo econômico do pedido.

5. A interrupção do tratamento multidisciplinar por alegadas pendências administrativas entre a operadora e clínica credenciada é conduta abusiva. O rol da ANS tem taxatividade mitigada, especialmente em casos de TEA.

6. A interrupção de tratamento essencial de criança com TEA configura dano moral in re ipsa, sendo devida indenização em valor proporcional e pedagógico.

7. Os argumentos do agravante não afastam os fundamentos da decisão agravada, que se mantém por seus próprios fundamentos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo interno conhecido e desprovido.

*
Tese de julgamento
:*

“1. A concessão da justiça gratuita a menor impúbere independe da situação econômica de seus representantes legais.
2. É válida a estimativa do valor da causa com base no conteúdo econômico da obrigação de fazer em saúde.
3. A interrupção de tratamento de criança com TEA por entraves administrativos caracteriza negativa abusiva de cobertura.
4. O dano moral decorrente dessa conduta é presumido e enseja indenização.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6º; CPC, arts. 99, §§ 2º e 3º, 85, § 11, e 932, IV, “a” e “b”.

Jurisprudência relevante citada:

·

STJ, REsp 2055363/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.06.2023;

·

STJ, AgInt no AREsp 2100420/SP, j. 03.10.2022;

·

STJ, AgInt no AgInt no REsp 1991503/SP, Rel.
Min. João Otávio de Noronha, j. 07.10.2024;

·

TJ-MG, AI 1041508-32.2024.8.13.0000, Rel. Des. José Eustáquio Lucas Pereira, j. 31.07.2024;

·

TJ-RJ, Apelação 0041242-62.2022.8.19.0001, Rel. Des. Fernando Fernandy Fernandes, j. 04.04.2024.

A UNIMED OESTE DO PARÁ
interpôs
Recurso Especial
sustentando que houve
violação ao art. 373 do CPC
, pois o Tribunal teria invertido indevidamente o ônus da prova, presumindo a irregularidade de sua conduta sem comprovação suficiente da alegada negativa de cobertura. Argumenta ainda que não houve recusa injustificada do tratamento, mas questões operacionais e administrativas relacionadas à prestação do serviço.

Defende, também, a
inexistência de dano moral presumido (in re ipsa)
, afirmando que o mero inadimplemento contratual ou dificuldades na execução do contrato não geram automaticamente dever de indenizar, citando precedentes do STJ. Requer a reforma do acórdão para afastar a condenação por danos morais e reconhecer a correta distribuição do ônus da prova.

Noah Rocha Fernandes
, apresentou
contrarrazões
defendendo que a operadora interrompeu abruptamente terapias essenciais já autorizadas, em razão de sua própria inadimplência com a clínica credenciada, causando prejuízo ao desenvolvimento da criança.

Argumenta que o Recurso Especial é inadmissível por exigir reexame de provas (Súmula 7/STJ) e que o caso não se enquadra no Tema 1.365/STJ, pois não houve simples negativa de cobertura, mas interrupção de tratamento em curso de criança com deficiência.

Defende ainda que o dano moral foi corretamente reconhecido com base nas circunstâncias concretas do caso, que houve violação à boa-fé objetiva e que a cobertura do tratamento para TEA é obrigação consolidada pela jurisprudência do STJ. Ao final, requer o não conhecimento ou o desprovimento integral do recurso da Unimed.

A Vice-Presidência do TJPA, ao analisar o
Recurso Especial da Unimed Oeste do Pará
, entendeu que o acórdão recorrido pode estar em desacordo com o
Tema 1365 do STJ
, segundo o qual a simples negativa de cobertura por plano de saúde
não gera automaticamente dano moral presumido (in re ipsa)
, sendo necessária a demonstração de circunstâncias concretas que evidenciem efetivo abalo extrapatrimonial.

Como o acórdão da 3ª Turma de Direito Privado afirmou expressamente que a interrupção do tratamento de criança com TEA configura
dano moral in re ipsa
, a Vice-Presidência determinou a
devolução dos autos à Turma julgadora para eventual juízo de retratação
, a fim de adequar ou manter o entendimento à luz do Tema 1365 do STJ. Após essa manifestação, os autos retornarão para análise da admissibilidade do Recurso Especial.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, passo ao exame do juízo de retratação determinado pela Vice-Presidência desta Corte, nos termos dos arts. 1.030, II, e 1.040, II, do Código de Processo Civil.

A controvérsia cinge-se à verificação da compatibilidade do acórdão recorrido com a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.365, segundo a qual:

"A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."

Inicialmente, cumpre registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes possui inequívoca natureza consumerista, submetendo-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do seu art. 1º, entendimento consolidado pela Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

O vínculo contratual existente entre as partes à época dos fatos encontra-se devidamente comprovado pelo cartão de identificação do beneficiário juntado sob ID 30162110.

Também é incontroversa a condição clínica do autor, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID-10 F84.0 e CID-11 6A02.2), conforme laudo médico emitido pelo neuropediatra Dr. Rafael Aguillar Silva (ID 30162111).

O referido documento evidencia que o paciente apresentava importantes alterações de linguagem receptiva e expressiva, prejuízo na reciprocidade social, alterações sensoriais, comportamento hipercinético e déficits no neurodesenvolvimento, tendo o especialista consignado expressamente que as terapias indicadas deveriam ser implementadas de forma "URGENTE e IMEDIATA", advertindo que a postergação decorrente de burocracias ou outros obstáculos comprometeria diretamente a evolução terapêutica da criança e reduziria sua janela de oportunidade neurodesenvolvimental.

Consta dos autos que o Instituto Pequeninos de Desenvolvimento Infantil Ltda., responsável pelo acompanhamento multidisciplinar do menor, comunicou formalmente à representante legal do paciente, em 13/12/2024 (ID 30162112), a suspensão dos atendimentos a partir de 20/12/2024, em razão da inadimplência da UNIMED OESTE DO PARÁ relativamente a quatro notas fiscais vencidas, totalizando R$ 30.000,00.

Posteriormente, novo comunicado expedido em 30/01/2025 (ID 30162113) reiterou que os atendimentos permaneciam suspensos exclusivamente em razão da inadimplência da operadora perante a instituição terapêutica, apesar das tentativas de negociação realizadas.

A prova documental, portanto, demonstra de forma inequívoca que a interrupção do tratamento não decorreu de opção da família, de fato imputável à clínica ou de qualquer circunstância atribuível ao consumidor, mas exclusivamente do inadimplemento da própria operadora de saúde perante sua prestadora credenciada.

A ação foi distribuída em 30/01/2025.

Em 13/02/2025 foi deferida tutela de urgência determinando que a requerida regularizasse imediatamente os pagamentos pendentes e assegurasse o custeio integral e ininterrupto das terapias prescritas.

O mandado de citação e intimação da operadora foi juntado aos autos em 19/02/2025.

Todavia, somente em 13/03/2025 a UNIMED OESTE DO PARÁ informou o cumprimento da ordem judicial, comunicando que os atendimentos seriam retomados a partir de 15/03/2025.

Disso resulta que a criança permaneceu sem acesso às terapias prescritas entre 20/12/2024 e 12/03/2025, período superior a oitenta dias, justamente em fase crucial de seu desenvolvimento neurológico, cognitivo e comportamental.

Esse aspecto é determinante para a solução da controvérsia.

Com efeito, o Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça não afastou a possibilidade de condenação por danos morais em demandas envolvendo planos de saúde.

A tese repetitiva apenas estabeleceu que a mera negativa indevida de cobertura não gera automaticamente dano moral presumido, exigindo a demonstração de circunstâncias concretas capazes de evidenciar efetiva lesão extrapatrimonial.

É precisamente o que ocorre na hipótese em exame.

Não se está diante de simples recusa administrativa de cobertura, tampouco de divergência contratual acerca da autorização de determinado procedimento.

O caso revela situação substancialmente mais grave: houve a efetiva interrupção de tratamento multidisciplinar já iniciado, indispensável ao desenvolvimento de criança portadora de deficiência, em decorrência exclusiva da inadimplência da própria operadora perante a clínica credenciada.

Mais do que uma negativa contratual, verificou-se a supressão concreta dos atendimentos terapêuticos por período superior a dois meses, apesar da existência de expressa prescrição médica e da urgência reconhecida judicialmente.

Assim, o dano moral reconhecido no acórdão não decorre automaticamente da negativa de cobertura, mas das consequências concretamente demonstradas nos autos.

A jurisprudência pátria continua reconhecendo a configuração do dano extrapatrimonial quando a conduta da operadora provoca efetiva interrupção de tratamento essencial ou situação concreta de desassistência médica.

Nessa linha, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal assentou que a interrupção indevida do tratamento médico supera o mero inadimplemento contratual, por deixar o usuário repentinamente desassistido, tornando incerta sua recuperação e possibilitando o agravamento de sua enfermidade, circunstância apta a ensejar reparação moral (TJDFT, Apelação nº 0704114-05.2019.8.07.0001, Rel. Des. Sérgio Rocha, 4ª Turma Cível, j. 29/04/2020, DJe 14/05/2020).

No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo reconheceu a ocorrência de dano moral em hipótese de interrupção de plano de saúde envolvendo criança autista submetida a tratamento contínuo, destacando o risco concreto de prejuízo ao desenvolvimento neuromotor decorrente da descontinuidade terapêutica (TJSP, Apelação nº 1030383-95.2023.8.26.0564, Rel. Des. Ricardo Pereira Junior, j. 14/11/2024).

Também a Corte Paulista assentou que o cancelamento ou interrupção da assistência médica durante tratamento multidisciplinar contínuo de paciente com Transtorno do Espectro Autista configura situação excepcional apta a gerar danos morais, diante do risco de agravamento do quadro clínico e da vulnerabilidade do beneficiário (TJSP, Apelação nº 1019569-54.2023.8.26.0554, Rel. Des. Corrêa Patiño, j. 20/02/2024).

Mais recentemente, decidiu-se que a desassistência médica imposta a menor portadora de TEA, decorrente de cancelamento indevido de plano de saúde, configura violação aos direitos da personalidade e à dignidade da pessoa humana, ensejando reparação moral (TJSP, Apelação nº 1020806-25.2022.8.26.0016, Rel. Des. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, j. 27/02/2025).

Tais precedentes demonstram que a jurisprudência distingue claramente as hipóteses de mera recusa administrativa daquelas em que a conduta da operadora produz efetiva interrupção do tratamento e concreta exposição do paciente a risco de agravamento do quadro clínico.

É exatamente essa a situação dos autos.

O menor permaneceu privado das terapias prescritas por período superior a oitenta dias em razão exclusiva da inadimplência da operadora junto à clínica responsável pelo atendimento.

A privação de tratamento essencial durante fase crítica do neurodesenvolvimento infantil extrapola os limites do mero dissabor contratual e evidencia lesão concreta aos direitos da personalidade da criança.

Desse modo, a hipótese dos autos distingue-se substancialmente daquela apreciada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.365.

Enquanto o precedente repetitivo cuida da simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial, o presente caso envolve:

a) criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista;

b) tratamento multidisciplinar já iniciado e em execução;

c) interrupção efetiva dos atendimentos;

d) inadimplência da própria operadora perante clínica credenciada;

e) expressa advertência médica acerca da urgência e imprescindibilidade das terapias;

f) privação do tratamento por mais de oitenta dias;

g) risco concreto de comprometimento do desenvolvimento neuropsicomotor do menor.

Tais circunstâncias evidenciam situação excepcional e concreta de desassistência terapêutica, apta a justificar a condenação por danos morais sem qualquer afronta à tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça.

Também não prospera a alegação de inexistência de ato ilícito.

A operadora possui o dever de assegurar a adequada prestação dos serviços contratados, não podendo transferir ao consumidor os riscos inerentes à gestão de sua rede credenciada.

Eventuais dificuldades financeiras ou administrativas entre a operadora e seus prestadores integram o risco da atividade econômica e não podem repercutir negativamente sobre o beneficiário do plano de saúde.

Por fim, o valor arbitrado a título de danos morais, fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), revela-se compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, especialmente considerando a gravidade da conduta, a duração da interrupção do tratamento e a vulnerabilidade do paciente.

Diante desse cenário, conclui-se que o acórdão recorrido não diverge da orientação firmada no Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, pois a condenação não foi fundamentada na mera negativa de cobertura, mas em circunstâncias fáticas concretas devidamente comprovadas nos autos, aptas a evidenciar efetivo dano extrapatrimonial.

Inexiste, portanto, motivo para retratação.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, em juízo de retratação previsto nos arts. 1.030, II, e 1.040, II, do Código de Processo Civil, VOTO NO SENTIDO DE MANTER INTEGRALMENTE o Acórdão nº 34505655, por entender que a hipótese dos autos não se subsume à tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.365, uma vez que a condenação por danos morais decorreu de circunstâncias concretas devidamente comprovadas, consistentes na interrupção efetiva de tratamento multidisciplinar essencial de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, por período superior a oitenta dias, em razão da inadimplência da própria operadora perante clínica credenciada.

Determino a devolução dos autos à Vice-Presidência desta Corte para prosseguimento da análise de admissibilidade do Recurso Especial.

É como voto.

Belém/PA, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 30/06/2026