Tribunal: TJPA
Processo: 0839600-95.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-06-09

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0839600-95.2023.8.14.0301 APELANTE: POLLYANNA DE FATIMA SILVA QUIRINO DOS SANTOS; P. D. S. Q. D. S. S. ADVOGADOS: ASSISTIDOS PELA DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO. APELADA: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA; DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE. RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA. Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL IN RE IPSA. CRIANÇA EM SITUAÇÃO DE VULNERABILIDADE. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 5.000,00. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - Apelação cível interposta por menor representado por sua genitora contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face de operadora de plano de saúde, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a cobertura do exame Sequenciamento Completo do Exoma, prescrito para investigação etiológica de quadro de Transtorno do Espectro Autista (TEA) com comprometimento grave da linguagem e deficiência intelectual, mas rejeitou o pedido de indenização por danos morais. O apelante pretende a reforma parcial da sentença para condenar a operadora ao pagamento de reparação extrapatrimonial em razão da negativa indevida de cobertura. II- Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, em razão da natureza consumerista do contrato de assistência suplementar à saúde e da vulnerabilidade do consumidor. III. O exame Sequenciamento Completo do Exoma constitui importante ferramenta diagnóstica para investigação de doenças genéticas e síndromes associadas ao Transtorno do Espectro Autista, sendo relevante para a definição do tratamento mais adequado quando indicado pelo médico assistente. IV. A recusa injustificada de cobertura de exame essencial ao diagnóstico e à condução terapêutica de criança portadora de TEA ultrapassa o mero inadimplemento contratual e viola direitos da personalidade, por comprometer o acesso adequado à assistência à saúde. V - A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a negativa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde, quando relacionada a procedimento necessário ao tratamento ou diagnóstico de enfermidade, gera dano moral presumido (in re ipsa), dispensando prova específica do prejuízo extrapatrimonial. VI - A condição de criança acometida por transtorno do neurodesenvolvimento acentua a gravidade da conduta da operadora, evidenciando situação de aflição, insegurança e sofrimento psicológico apta a justificar a reparação moral. VII - A indenização fixada em R$ 5.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a extensão do dano, o caráter compensatório da reparação e a função pedagógica da condenação. VIII - Recurso conhecido e dado parcial provimento, para reformar parcialmente a sentença e condenar a apelada UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA-E a partir desta data e acrescido de juros de mora de 1 % a partir da citação, em se tratando relação contratual. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária em Plenário, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto da Relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0839600-95.2023.8.14.0301

APELANTE: P. D. S. Q. D. S. S., POLLYANNA DE FATIMA SILVA QUIRINO DOS SANTOS

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

­­­­­­­
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0839600-95.2023.8.14.0301

APELANTE: POLLYANNA DE FATIMA SILVA QUIRINO DOS SANTOS; P. D. S. Q. D. S. S.

ADVOGADOS:

ASSISTIDOS PELA DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO.

APELADA: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA; DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE.

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA
.

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL IN RE IPSA. CRIANÇA EM SITUAÇÃO DE VULNERABILIDADE. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 5.000,00. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I -

Apelação cível interposta por menor representado por sua genitora contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face de operadora de plano de saúde, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a cobertura do exame Sequenciamento Completo do Exoma, prescrito para investigação etiológica de quadro de Transtorno do Espectro Autista (TEA) com comprometimento grave da linguagem e deficiência intelectual, mas rejeitou o pedido de indenização por danos morais. O apelante pretende a reforma parcial da sentença para condenar a operadora ao pagamento de reparação extrapatrimonial em razão da negativa indevida de cobertura.

II- Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, em razão da natureza consumerista do contrato de assistência suplementar à saúde e da vulnerabilidade do consumidor.

III. O exame Sequenciamento Completo do Exoma constitui importante ferramenta diagnóstica para investigação de doenças genéticas e síndromes associadas ao Transtorno do Espectro Autista, sendo relevante para a definição do tratamento mais adequado quando indicado pelo médico assistente.

IV. A recusa injustificada de cobertura de exame essencial ao diagnóstico e à condução terapêutica de criança portadora de TEA ultrapassa o mero inadimplemento contratual e viola direitos da personalidade, por comprometer o acesso adequado à assistência à saúde.

V - A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a negativa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde, quando relacionada a procedimento necessário ao tratamento ou diagnóstico de enfermidade, gera dano moral presumido
(in re ipsa
), dispensando prova específica do prejuízo extrapatrimonial.

VI - A condição de criança acometida por transtorno do neurodesenvolvimento acentua a gravidade da conduta da operadora, evidenciando situação de aflição, insegurança e sofrimento psicológico apta a justificar a reparação moral.

VII - A indenização fixada em R$ 5.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a extensão do dano, o caráter compensatório da reparação e a função pedagógica da condenação.

VIII -
Recurso conhecido e dado parcial provimento
, para
reformar parcialmente a sentença e condenar a apelada
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA-E a partir desta data e acrescido de juros de mora de 1 % a partir da citação, em se tratando relação contratual.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária em Plenário, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0839600-95.2023.8.14.0301

APELANTE: POLLYANNA DE FATIMA SILVA QUIRINO DOS SANTOS; P. D. S. Q. D. S. S.

ADVOGADOS: ASSISTIDOS PELA DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO.

APELADA: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA; DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE.

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação interposto por
P.D.S.Q.D.S.S,
representado por sua genitora
POLLYANNA DE FÁTIMA SILVA QUIRINO DOS SANTOS,
em face da sentença proferida pelo
JUÍZO DA 14ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DA COMARCA DE BELÉM
, que nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA,
ajuizada em face da
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para confirmar a tutela antecipada concedida e determinar à operadora de saúde a autorização e custeio do exame denominado Sequenciamento Completo do Exoma, rejeitando, contudo, o pleito indenizatório por danos morais.

Na origem, narra a parte autora que é beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida e que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), apresentando comprometimento grave da linguagem e deficiência intelectual, circunstâncias que motivaram a indicação médica, formulada por neuropediatra responsável pelo acompanhamento clínico, para realização urgente do exame genético denominado Exoma Completo, destinado à investigação etiológica do quadro e à adequação do manejo terapêutico e medicamentoso.

Sustenta que, ao solicitar a autorização do procedimento, recebeu negativa da operadora sob o argumento de que o exame não seria indicado ao quadro clínico apresentado e não possuiria cobertura obrigatória, razão pela qual ajuizou a demanda requerendo tutela de urgência para compelir a ré ao custeio do exame, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a dez salários-mínimos.

Em decisão interlocutória de ID nº 91655318, o Juízo de primeiro grau deferiu a tutela de urgência.

Assentou que o laudo médico acostado aos autos evidenciava a necessidade do exame para elucidação diagnóstica e definição da terapêutica adequada, concluindo ser indevida a recusa da operadora de saúde em custear o procedimento indicado pelo profissional assistente.

Determinou, assim, que a requerida autorizasse a realização do exame no prazo de dez dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 10.000,00. ́

A posteriori
, houve comprovação do cumprimento da medida liminar mediante autorização do exame.

Regularmente citada, a Unimed Belém apresentou contestação (ID 18450821), na qual defendeu a legalidade da negativa de cobertura.

Alegou que a assistência suplementar à saúde é disciplinada pela Lei nº 9.656/1998 e pelas normas expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, sustentando que o exame pretendido não integra o rol obrigatório de procedimentos previsto na Resolução Normativa nº 465/2021.

Argumentou que o rol possui natureza taxativa, ressalvadas hipóteses excepcionais, inexistentes no caso concreto, bem como que a recusa observou o princípio da legalidade e as disposições contratuais aplicáveis.

Aduziu ainda inexistir ato ilícito apto a ensejar reparação moral, tratando-se de legítima divergência interpretativa acerca da cobertura contratual. Ao final, pugnou pela improcedência integral dos pedidos.

Posteriormente, sobreveio sentença (ID 18450838) pela qual o magistrado singular reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do exame.

Consignou que, embora o procedimento não constasse expressamente do rol obrigatório da ANS, inexistia indicação de método terapêutico substitutivo eficaz para o tratamento do quadro clínico apresentado, sendo incontroversa a imprescindibilidade do exame segundo a prescrição médica especializada.

Ressaltou que a operadora não pode interferir na terapêutica indicada pelo médico assistente e confirmou a tutela anteriormente deferida, determinando o custeio do procedimento.

Entretanto, afastou o pedido de danos morais ao fundamento de que a controvérsia decorrente da interpretação contratual, por si só, não configura lesão extrapatrimonial indenizável.

Inconformada apenas quanto ao indeferimento da indenização moral, a parte autora interpôs recurso de apelação (ID 18450842).

Em suas razões recursais, sustenta que a própria sentença reconheceu a ilicitude da conduta da operadora ao determinar a cobertura do exame, circunstância incompatível com a conclusão de inexistência de dano moral.

Afirma que a recusa indevida de procedimento indispensável ao diagnóstico e tratamento de criança portadora de Transtorno do Espectro Autista teria atingido a honra subjetiva da parte autora, de modo a ensejar a indenização.

Aduz que a negativa ocorreu mesmo diante de laudo médico fundamentado que atestava a urgência do exame e o risco de agravamento do quadro clínico, o que evidencia falha na prestação do serviço e gera dano moral presumido.

Requer, ao final, a reforma parcial da sentença para condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais em valor compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Em contrarrazões (ID 18450846), a operadora apelada pugna pela manutenção integral da sentença.

Argumenta que a controvérsia decorreu de fundada discussão acerca da abrangência da cobertura contratual e da regulamentação expedida pela ANS, inexistindo conduta abusiva capaz de justificar reparação extrapatrimonial.

Sustenta que autorizou a realização do exame após a concessão da tutela judicial e que a situação não ocasionou efetivo prejuízo à integridade física ou psíquica do autor.

Instado a se manifestar, o Ministério Público do Estado apresentou parecer (ID 33231052) opinando pelo conhecimento e provimento da apelação, entendendo configurado o dano moral diante da negativa indevida de cobertura de exame essencial ao adequado tratamento de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista.

Destacou que, uma vez reconhecido que houve falha na prestação do serviço, tratando-se de direito à saúde de menor, o dano moral se faz presumido.

No que tange ao
quantum
indenizatório, entendeu-se como razoável e proporcional o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais),

À Secretaria para inclusão na pauta com pedido de julgamento. (Plenário virtual).

É o breve relato.

Belém, data registrada em sistema.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0839600-95.2023.8.14.0301

APELANTE: POLLYANNA DE FATIMA SILVA QUIRINO DOS SANTOS; P. D. S. Q. D. S. S.

ADVOGADOS: ASSISTIDOS PELA DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO.

APELADA: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA; DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE.

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

Preenchidos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço da presente apelação.

A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se à verificação da existência de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, do exame denominado Sequenciamento Completo do Exoma, prescrito ao autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, sendo incontroversa a manutenção da sentença quanto à obrigação de custeio do procedimento.

Analisando detidamente os autos,
verifico que as alegações, as quais embasam a referida apelação, merecem prosperar, em partes. Vejamos:

De início, cumpre reiterar a incidência da legislação consumerista nas relações contratuais mantidas entre usuários e operadoras de planos de saúde.

Com efeito, as empresas que exploram a atividade de assistência suplementar à saúde enquadram-se perfeitamente no conceito de fornecedoras de serviços previsto no art. 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor, circunstância que atrai a aplicação das normas protetivas consumeristas, conforme entendimento consolidado na jurisprudência pátria:

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

[...]

§ 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

Outrossim, a esse respeito sumulou o STJ entendimento no verbete 469, nos seguintes termos:

STJ –

Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Ademais, o Código de Defesa do Consumidor, ao consagrar os princípios da boa-fé objetiva, da confiança legítima, da vulnerabilidade e da hipossuficiência do consumidor, busca restabelecer o equilíbrio material das relações jurídicas de consumo, reconhecendo a manifesta disparidade técnica, econômica e informacional existente entre fornecedor e consumidor.

Tal premissa assume especial relevância nas demandas envolvendo assistência à saúde, em que o usuário se encontra em situação de evidente fragilidade diante da operadora, sobretudo quando acometido por enfermidade grave ou condição clínica que demanda acompanhamento especializado.

No caso concreto, verifica-se que o apelante, menor de idade, beneficiário do plano de saúde administrado pela apelada, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, apresentando comprometimento grave da linguagem e deficiência intelectual, circunstâncias que ensejaram a prescrição médica para realização do exame denominado Exoma Completo, destinado à investigação etiológica do quadro clínico e à definição do tratamento mais adequado.

A operadora recusou a autorização do procedimento sob o fundamento de inexistência de cobertura obrigatória, sustentando que o exame não estaria inserido no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Todavia, tal argumentação não merece prosperar.

Conforme corretamente reconhecido pelo Juízo de origem, o exame de sequenciamento completo do exoma constitui importante instrumento diagnóstico para investigação de doenças genéticas e síndromes associadas ao transtorno do espectro autista, sendo amplamente reconhecida sua relevância clínica quando indicado pelo médico assistente responsável pelo acompanhamento do paciente.

Além disso, verifico que o referido procedimento foi incluído no Rol da ANS, conforme, inclusive, entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

Observemos:

EMENTA: RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA.

1.
O exame de sequenciamento completo do exoma foi incluído no rol da ANS, sendo obrigatória a cobertura com a finalidade de investigação de doenças genéticas.

2. Recurso especial a que se nega provimento.

(REsp n. 1.949.746/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 1/12/2025, DJEN de 4/12/2025.)

Outrossim, mesmo que o referido exame não integrasse o referido rol, ressalta-se que o Superior Tribunal de Justiça fixou que o rol da ANS admite cobertura de procedimentos não listados em hipóteses excepcionais, mediante critérios técnicos e comprovação de eficácia baseada em evidências científicas.

Logo, não merece acolhimento a alegação da operadora de inexistência de previsão normativa apta a justificar a negativa do exame, sobretudo diante da robusta prova médica produzida nos autos, que demonstra a imprescindibilidade do procedimento para investigação genética do quadro apresentado pelo autor.

Além disso, trata-se do exame mais indicado para permitir o efetivo diagnóstico do estado de saúde do apelante e, consequentemente, possibilitar a adoção de tratamento mais preciso, individualizado e adequado à sua condição clínica, considerando que o sequenciamento genético possui potencial de identificar alterações etiológicas relevantes para o manejo terapêutico da enfermidade.

Nesse contexto, correta a sentença ao reconhecer a abusividade da negativa e determinar a cobertura integral do procedimento.

Entretanto, embora tenha reconhecido a ilicitude da conduta da operadora, o magistrado singular afastou o pedido de indenização por danos morais, sob o fundamento de que a controvérsia decorreria de mera divergência interpretativa acerca da cobertura contratual.

Nesse ponto, entendo que a sentença merece reforma.

A recusa injustificada de cobertura de exame essencial à definição diagnóstica e terapêutica de menor portador de Transtorno do Espectro Autista extrapola os limites do mero inadimplemento contratual e ultrapassa a esfera dos dissabores cotidianos, configurando inequívoca lesão aos direitos da personalidade.

Com efeito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça encontra-se firmemente consolidada no sentido de que a negativa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde, quando relacionada a procedimento indispensável ao tratamento ou diagnóstico de enfermidade, enseja dano moral presumido, dispensando demonstração específica do prejuízo extrapatrimonial.

A exemplo:

"A jurisprudência desta Corte reconhece a ocorrência de dano moral in re ipsa nos casos em que houve a recusa indevida do plano de saúde de realização de procedimento cirúrgico necessário, porquanto há afronta à dignidade da pessoa humana. Precedentes: AgInt no REsp. 1.552.287/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 3.4.2017; AgInt no REsp. 1.610.337/PR, Rel. Ministro. LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 28.3.2017; AgInt no AREsp. 1.016.100/DF, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, DJe 31.3.2017."

(AgInt no REsp 1385638/RS, rel. Min. Napoleão Maia Filho, j. 28.11.2017)

No mesmo sentido, junto o seguinte julgado:

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA. DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. DECISÃO MANTIDA. 1. A jurisprudência do STJ pacificou entendimento no sentido de que a recusa injusta de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral, ainda que se trate de procedimentos não emergenciais, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado, o qual se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida, em virtude da enfermidade. Precedentes. 2. No caso, a recorrente teve negado o fornecimento de material necessário para a realização de procedimento cirúrgico, embora formulado oportunamente o requerimento perante a operadora do plano de saúde. Indenização fixada de acordo com as peculiaridades subjetivas do caso. 3. Na linha da jurisprudência do STJ, tratando-se de responsabilidade contratual, o termo inicial dos juros de mora e da correção monetária incide, respectivamente, nas datas da citação e do arbitramento. Precedentes. 4. Agravo regimental desprovido.

(STJ - AgRg no AgRg no REsp: 1372202 PR 2013/0085301-0, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 02/02/2016, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/02/2016)

No caso dos autos, o autor, criança portadora de transtorno do espectro autista, viu-se privado da realização de exame expressamente indicado por especialista, indispensável à investigação genética de sua condição clínica e à definição da terapêutica adequada.

Tal circunstância evidencia situação de angústia, insegurança e sofrimento psicológico que ultrapassa o mero aborrecimento decorrente do descumprimento contratual.

Importa destacar que não se está diante de simples inconveniente cotidiano, mas de conduta apta a gerar legítimo sentimento de impotência, aflição e apreensão em qualquer pessoa colocada na mesma situação, especialmente quando se trata de criança em condição de vulnerabilidade agravada pela enfermidade que a acomete.

Portanto, configurado o ato ilícito e demonstrado o nexo causal entre a conduta da operadora e a lesão experimentada pelo autor, impõe-se o reconhecimento do dever de indenizar.

Quanto ao
quantum
indenizatório, dispõe o art. 944 do Código Civil que a indenização se mede pela extensão do dano.

A fixação do valor deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica das partes, o caráter compensatório da reparação e a necessária função pedagógica da condenação, sem importar enriquecimento sem causa da vítima.

À luz dessas premissas e em consonância com os parâmetros adotados por esta Corte em casos análogos envolvendo negativa indevida de cobertura assistencial por operadoras de planos de saúde, entendo adequado fixar a indenização por danos morais no valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
.

Analisemos, à título exemplificativo:

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. ROL DA ANS
. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse exame genético BRCA1 e BRCA2 (NGS e MLPA), bem como tratamento correlato, além de condenar ao pagamento de indenização moral no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em: (i) verificar se é abusiva a negativa de cobertura de exame genético não previsto no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente com base em evidência científica e histórico familiar; (ii) definir se a recusa enseja responsabilidade por danos morais; (iii) analisar a adequação do valor fixado a título de indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O exame foi indicado por médica geneticista diante de histórico familiar oncológico grave, estando justificada sua essencialidade com base na medicina baseada em evidências.

4.
A recusa da operadora de plano de saúde, fundada exclusivamente na ausência do exame no rol da ANS, é abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 14.454/2022, que atribui caráter exemplificativo ao rol.

5. A jurisprudência consolidada do STJ autoriza a cobertura de procedimento não previsto no rol quando houver indicação médica, comprovação de eficácia e ausência de alternativa terapêutica disponível.

6.
A negativa injustificada da cobertura viola o direito fundamental à saúde e gera abalo moral presumido, sendo cabível a indenização. Contudo, o valor fixado na origem deve ser minorado, observando-se os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido para reduzir a indenização por danos morais ao valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantidos os demais termos da sentença.

Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear exame não incluído no rol da ANS quando houver indicação médica fundamentada e comprovada eficácia, conforme a Lei nº 14.454/2022. 2. A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde do beneficiário é abusiva e enseja reparação por dano moral in re ipsa. 3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, evitando enriquecimento sem causa.

(TJPA - APELAÇÃO CÍVEL - Nº 0803394-67.2021.8.14.0070 - Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE - 1ª Turma de Direito Privado - Julgado em 2025-06-02)

Portanto, o referido montante mostra-se suficiente para compensar o sofrimento suportado pelo autor e, simultaneamente, para desestimular a repetição de condutas semelhantes pela operadora demandada, preservando-se os critérios de proporcionalidade e razoabilidade exigidos pela jurisprudência consolidada.

Sendo assim, por tudo o que foi exposto, em consonância com o parecer ministerial,
CONHEÇO DO RECURSO
e
DANDO-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar parcialmente a sentença e condenar a apelada
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA-E a partir desta data e acrescido de juros de mora de 1 % a partir da citação, em se tratando relação contratual.

É como voto.

Belém, data registrada em sistema.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 17/06/2026