Tribunal: TJPA
Processo: 0824406-17.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 13605 - Plano de Saúde
Data de julgamento: 2026-06-09

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. CERTIFICAÇÃO BCBA. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DO MÉRITO. EMBARGOS REJEITADOS. I. Caso em exame Embargos de declaração opostos por beneficiário de plano de saúde, representado por sua genitora e curadora, contra acórdão que deu parcial provimento a agravo de instrumento interposto pela operadora, para limitar o custeio do tratamento multidisciplinar à rede própria ou credenciada, facultado atendimento fora da rede com reembolso nos limites contratuais. O embargante alegou omissão no acórdão, sob o fundamento de que não teria sido apreciada, de forma específica, a prescrição médica de seguimento psicoterápico em Análise do Comportamento Aplicado — ABA, com certificação BCBA, em carga horária de 20 horas semanais. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se há omissão no acórdão quanto à alegada necessidade de tratamento ABA com certificação BCBA fora da rede credenciada, de modo a justificar a atribuição de efeitos modificativos aos embargos de declaração. III. Razões de decidir O acórdão embargado enfrentou expressamente a controvérsia sobre a possibilidade de custeio integral de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada da operadora de saúde. A decisão consignou que o custeio fora da rede, com reembolso integral, somente se justifica quando demonstrada, de forma robusta, a inexistência de estabelecimento credenciado apto ou a recusa injustificada de cobertura. A ausência de menção literal à expressão “certificação BCBA” não configura omissão, pois o acórdão apreciou o núcleo da controvérsia: a inexistência, naquele momento processual, de prova inequívoca da insuficiência técnica da rede credenciada para atender à metodologia ABA indicada ao paciente. O magistrado não está obrigado a rebater, de forma individualizada, todos os argumentos das partes, desde que apresente fundamentação suficiente para a formação do convencimento. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito nem ao reexame de provas, sendo recurso de integração destinado a sanar omissão, contradição, obscuridade ou erro material. IV. Dispositivo e tese Embargos de declaração conhecidos e rejeitados, mantendo-se integralmente o acórdão embargado. Tese de julgamento: “1. Não há omissão quando o acórdão enfrenta o núcleo essencial da controvérsia, ainda que não mencione literalmente todos os termos utilizados pela parte. 2. A exigência de tratamento fora da rede credenciada demanda prova robusta da insuficiência técnica da rede disponibilizada pela operadora. 3. Os embargos de declaração não constituem via adequada para rediscutir o mérito ou modificar o resultado do julgamento, salvo quando presente vício previsto no art. 1.022 do CPC.” Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022 e 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; RN ANS nº 465/2021, RN ANS nº 469/2021 e RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 15.774-0/SP-EDcl, Rel. Min. Humberto Gomes de Barros, 1ª Turma, j. 25.10.1993; STF, Rcl nº 44.145/RO, Rel. Min. André Mendonça, 1ª Turma, j. 23.05.2022; STJ, Tema nº 1.201. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 18ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0824406-17.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ANDRE LUIZ MARQUES PEIXOTO, MARIA SUELY PROGENIO MARQUES

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. CERTIFICAÇÃO BCBA. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DO MÉRITO. EMBARGOS REJEITADOS.

I. Caso em exame

Embargos de declaração opostos por beneficiário de plano de saúde, representado por sua genitora e curadora, contra acórdão que deu parcial provimento a agravo de instrumento interposto pela operadora, para limitar o custeio do tratamento multidisciplinar à rede própria ou credenciada, facultado atendimento fora da rede com reembolso nos limites contratuais.

O embargante alegou omissão no acórdão, sob o fundamento de que não teria sido apreciada, de forma específica, a prescrição médica de seguimento psicoterápico em Análise do Comportamento Aplicado — ABA, com certificação BCBA, em carga horária de 20 horas semanais.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se há omissão no acórdão quanto à alegada necessidade de tratamento ABA com certificação BCBA fora da rede credenciada, de modo a justificar a atribuição de efeitos modificativos aos embargos de declaração.

III. Razões de decidir

O acórdão embargado enfrentou expressamente a controvérsia sobre a possibilidade de custeio integral de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada da operadora de saúde.

A decisão consignou que o custeio fora da rede, com reembolso integral, somente se justifica quando demonstrada, de forma robusta, a inexistência de estabelecimento credenciado apto ou a recusa injustificada de cobertura.

A ausência de menção literal à expressão “certificação BCBA” não configura omissão, pois o acórdão apreciou o núcleo da controvérsia: a inexistência, naquele momento processual, de prova inequívoca da insuficiência técnica da rede credenciada para atender à metodologia ABA indicada ao paciente.

O magistrado não está obrigado a rebater, de forma individualizada, todos os argumentos das partes, desde que apresente fundamentação suficiente para a formação do convencimento.

Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito nem ao reexame de provas, sendo recurso de integração destinado a sanar omissão, contradição, obscuridade ou erro material.

IV. Dispositivo e tese

Embargos de declaração conhecidos e rejeitados, mantendo-se integralmente o acórdão embargado.

Tese de julgamento:
“1. Não há omissão quando o acórdão enfrenta o núcleo essencial da controvérsia, ainda que não mencione literalmente todos os termos utilizados pela parte. 2. A exigência de tratamento fora da rede credenciada demanda prova robusta da insuficiência técnica da rede disponibilizada pela operadora. 3. Os embargos de declaração não constituem via adequada para rediscutir o mérito ou modificar o resultado do julgamento, salvo quando presente vício previsto no art. 1.022 do CPC.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 1.022 e 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; RN ANS nº 465/2021, RN ANS nº 469/2021 e RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 15.774-0/SP-EDcl, Rel. Min. Humberto Gomes de Barros, 1ª Turma, j. 25.10.1993; STF, Rcl nº 44.145/RO, Rel. Min. André Mendonça, 1ª Turma, j. 23.05.2022; STJ, Tema nº 1.201.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 18ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 15ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM - PA

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0824406-17.2025.8.14.0000

EMBARGANTE: ANDRE LUIZ MARQUES PEIXOTO (representado por MARIA SUELY PROGENIO MARQUES)

EMBARGADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

DECISÃO EMBARGADA: ACÓRDÃO DE
Id. Num. 34785055

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
opostos por
ANDRE LUIZ MARQUES PEIXOTO (representado por MARIA SUELY PROGENIO MARQUES)
em face do acordão de id. 34785055 que
conheceu e deu parcial provimento ao recurso de Agravo de Instrumento.

Narram os autos de origem que ANDRÉ LUIZ MARQUES PEIXOTO, neste ato representado por sua genitora e curadora MARIA SUELY PROGÊNIO MARQUES ajuizou a AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com o objetivo de obrigar a operadora de plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar especializado para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como reembolsar os valores já despendidos com terapias anteriormente negadas, declarar a nulidade de cláusulas contratuais abusivas e condenar ao pagamento de danos morais e materiais.

Alega a parte autora que:

O Requerente é beneficiário de plano de saúde da operadora UNIMED BELÉM desde 2009, contratado por sua genitora com vistas a possibilitar tratamento de saúde contínuo.

Foi diagnosticado, desde a infância, com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID F84.0, além de outras comorbidades, como TDAH e dificuldades de desenvolvimento cognitivo e social.

A necessidade de tratamento multidisciplinar é comprovada por diversos relatórios médicos, incluindo os emitidos pelos profissionais Dr. Francinaldo Lobato Gomes (psiquiatra) e Dra. Silvana Teixeira Barros (neuropsicóloga), os quais indicam carga horária semanal mínima de 14,5 horas para terapias específicas, como fonoaudiologia, fisioterapia, psicologia cognitivo-comportamental e psicopedagogia especializada.

Após negativa da UNIMED ao custeio e reembolso do tratamento especializado, a genitora do Autor arcou com todos os custos em clínicas particulares tanto em Belém quanto em São Paulo, acumulando um montante de R$ 30.123,00, além de novas despesas em 2025 no valor de R$ 2.000,00, sem qualquer reembolso por parte da Ré.

As tentativas de solução administrativa com a Ré, inclusive via Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), resultaram infrutíferas. A operadora limitou-se a justificar a negativa com a alegação genérica de existência de rede credenciada, sem, no entanto, comprovar a existência de profissionais capacitados para atendimento específico da faixa etária e das necessidades do Requerente.

A negativa de cobertura e reembolso, além de agravar o quadro clínico do Autor, que se encontra sem terapias e fora do ambiente escolar, configura violação ao direito fundamental à saúde, enriquecimento ilícito da operadora e prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

Argumenta que:

A Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista) assegura o direito ao atendimento multiprofissional, adequado às necessidades individuais do paciente.

A Lei nº 9.656/1998 impõe aos planos de saúde a cobertura obrigatória de enfermidades constantes na CID-10, incluindo o TEA.

A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 e a RN nº 469/2021 determinam a cobertura
ilimitada
para sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia nos casos de transtornos do desenvolvimento, não podendo a operadora restringir número de sessões ou negar tratamentos indicados por médicos especialistas.

A jurisprudência dos Tribunais Superiores (STJ e STF) e dos Tribunais locais (TJPA) tem reiteradamente afastado negativas infundadas de cobertura e reconhecido a obrigação de custeio integral do tratamento e o reembolso de valores gastos quando comprovada a inexistência de rede credenciada adequada.

Sustenta ainda que:

A negativa de cobertura e reembolso por parte da Ré causou danos materiais (R$ 30.123,00 de tratamentos já realizados, mais R$ 2.000,00 em consultas recentes), além de danos morais decorrentes da angústia, sofrimento e desassistência de um paciente vulnerável, razão pela qual pleiteia indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Há presença dos requisitos legais para a concessão de tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do CPC, diante da verossimilhança das alegações e do risco de dano irreparável à saúde do Autor.

A cláusula contratual que limita a cobertura de terapias e o número de sessões é abusiva, devendo ser declarada nula com base no artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

A escolha do local de tratamento deve respeitar a prescrição médica, não podendo a operadora impor sua rede credenciada se esta não oferece profissionais qualificados, especialmente diante da especificidade do tratamento de adolescentes com TEA.

Por fim, requer que:

Seja
concedida tutela de urgência
, sem a oitiva da parte contrária,
determinando o custeio imediato e integral das 14,5 horas semanais de terapia multidisciplinar
(psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e psicopedagogia), em clínica especializada de livre escolha da parte autora, sob pena de multa diária.

Seja
condenada a UNIMED ao reembolso dos valores despendidos
, no montante de
R$ 30.123,00
, devidamente corrigido e com juros de mora.

Seja
condenada ao pagamento de danos materiais
, no valor de
R$ 2.000,00
, por despesas recentes realizadas com consultas particulares.

Seja
condenada ao pagamento de indenização por danos morais
, no valor de
R$ 10.000,00
, em razão da conduta abusiva e da negativa injustificada de cobertura.

Seja declarada a
nulidade das cláusulas contratuais abusivas
que limitem o número de sessões ou a escolha do profissional/tratamento.

Seja determinada a
inversão do ônus da prova
, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do CDC.

Sejam deferidos os
efeitos da revelia
, caso não haja contestação.

Seja determinada a condenação da Ré ao pagamento das
custas processuais e honorários advocatícios
, no percentual de 20% sobre o valor da condenação.

Foram juntados aos autos os seguintes documentos:

Carteira da OAB (159325246), RG e termo de curatela (159325247), laudo médico de maio de 2025 emitido pelo Dr. Francinaldo (159325248), comprovante de endereço (159325249), CTPS de Maria Suely (159325250), contrato do plano de saúde de André Luiz de 20.06.2009 (159325251), negativas de reembolso das terapias realizadas em Belém (159325252), parecer final da negativa de reembolso por intercâmbio (159325253), negativa de reembolso das terapias em São Paulo (159325254), negativa de atendimento da Clínica Creta (159325255), solicitação administrativa de reembolso (159325256), formulários de solicitação de atendimento para André Luiz (159325257 e 159325258), relatório escolar da Escola Hagen (159325259), reavaliação de terapia ocupacional (159325260), relatório da neuropsicóloga Dra. Silvana Barros (159325261), laudo psicológico de março de 2020 (159325262), parecer da Clínica Cari de São Paulo, Dra. Maria Clara (159325263), reclamação formal à ANS (159325264), notas fiscais da Clínica Cari em São Paulo de 2020 (159325265), relatório de presença em atendimento psicológico (159325266), laudo médico do Dr. Wanderley – outubro de 2024 (159325267), laudo médico de 2022 (159325268), laudo do Dr. Wanderley – fevereiro de 2021 (159325269), laudo médico de maio de 2021 do Dr. Wanderley Domingues (159325270), nota fiscal eletrônica do Dr. Francinaldo – janeiro de 2025 (159325271), contestação (160960811), estatuto social da Unimed Belém (160960813), ata chancelada da Unimed (160960826), instrumento de procuração datado de 17.04.2025 (160960827), nova petição com laudo médico de novembro de 2025 (161079460), nota fiscal da terapia realizada na Clínica Link (161079461) e nota fiscal do psiquiatra (161079462).

Sobreveio a decisão recorrida lavrada nos seguintes termos:

DECISÃO

Vistos, etc.

I – RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por ANDRÉ LUIZ MARQUES PEIXOTO, representado por sua genitora MARIA SUELY PROGÊNIO, em face de UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando compelir a ré a custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado ao autor, pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica.

Alega a parte autora que necessita de terapias semanais de fonoaudiologia, psicologia cognitivo-comportamental, fisioterapia motora e psicopedagogia especializada, totalizando cerca de 14,5 horas por semana, conforme laudos médicos anexados. Sustenta que a operadora ré vem negando o custeio e o reembolso dos tratamentos indicados, sob o argumento de que dispõe de rede credenciada apta, o que a autora refuta, afirmando inexistirem profissionais com especialização adequada para adultos com TEA em Belém.

Requer, em caráter de urgência, a determinação para que o plano custeie integralmente o tratamento, ainda que fora da rede credenciada, e a concessão da gratuidade da justiça.

É o relatório. Passo a decidir.

II – FUNDAMENTAÇÃO

1. Da gratuidade da justiça

A parte autora apresentou declaração de hipossuficiência e documentos que demonstram não possuir condições de arcar com as custas e despesas processuais sem prejuízo de seu sustento e de sua família.

Nos termos do art. 98 do CPC, defiro o pedido de gratuidade da justiça.

2. Da tutela de urgência

Nos termos do art. 300 do CPC, a concessão de tutela de urgência exige a demonstração de probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito encontra-se evidenciada pelos laudos médicos e relatórios juntados, que apontam a imprescindibilidade de tratamento multidisciplinar intensivo, inclusive com terapias específicas voltadas ao TEA. Ademais, a Resolução Normativa ANS nº 465/2021, alterada pela RN nº 469/2021, estabelece cobertura obrigatória e ilimitada de sessões para terapias indicadas a pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o autismo, não cabendo à operadora restringir o tratamento prescrito.

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que cabe ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa do plano de saúde em custeá-lo.

O periculum in mora também está presente, pois a ausência do tratamento adequado acarreta regressão e prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento neuropsicomotor do autor, o que demonstra a urgência da medida.

Dessa forma, verificados os requisitos legais, impõe-se o deferimento parcial da tutela de urgência.

Ante o exposto:

Defiro o pedido de gratuidade da justiça.

Defiro a tutela de urgência para determinar que a ré UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO custeie o tratamento multidisciplinar do autor voltado ao TEA, na rede própria ou credenciada, observadas as terapias e periodicidades indicadas pelos relatórios médicos acostados.

Fica a requerida advertida de que o descumprimento da presente decisão ensejará a aplicação de multa diária no valor de R$ 300,00, limitada a 20 mil reais.

Cite-se a parte ré para, querendo, contestar a ação no prazo legal.

Publique-se. Registre-se. Cumpra-se.

Belém, 20 de outubro de 2025

JOÃO PAULO PEREIRA DE ARAÚJO

Juiz de Direito respondendo pela 15ª Vara Cível e Empresarial

A UNIMED BELÉM apresentou contestação defendendo a regularidade de sua conduta contratual, alegando possuir rede credenciada capaz de atender o autor com os tratamentos prescritos para TEA e TDAH, o que afastaria a obrigatoriedade de custear clínica particular ou efetuar reembolso.

Sustenta que as terapias de psicopedagogia e educador físico não se enquadram como obrigação dos planos de saúde, mas sim da área educacional, conforme o Decreto nº 8.368/2014.

Alega que não houve negativa de cobertura, mas sim opção da parte autora por atendimento fora da rede, o que contraria a legislação (Lei nº 9.656/98, RN 259/2011-ANS) e o contrato firmado.

Defende, ainda, que não estão presentes os requisitos legais e jurisprudenciais para reembolso integral nem para a indenização por dano moral, uma vez que a operadora agiu nos limites legais e contratuais.

Ao final, requer a improcedência total dos pedidos, e, subsidiariamente, caso deferido o reembolso, que seja limitado aos valores da tabela do plano.

Requer, também, que não haja condenação em custas ou honorários, e que todas as intimações sejam direcionadas ao advogado constituído.

A parte autora, representada por sua genitora, apresenta réplica à contestação da UNIMED Belém, reiterando a necessidade de custeio integral do tratamento multidisciplinar especializado em TEA, especialmente com abordagem ABA supervisionada por profissional BCBA, conforme prescrição médica. Sustenta que a rede credenciada da ré é inadequada e não possui estrutura técnica compatível, sendo legítimo o atendimento em clínica particular (Clínica Link) já iniciado por urgência e boa-fé.

Argumenta que o tratamento indicado está previsto no rol da ANS (RN nº 539/2022), e que a negativa da ré é abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor, o Estatuto da Pessoa com Deficiência e precedentes do STJ e STF (ADI 7265). Defende a cobertura das terapias psicopedagógicas e de educação física adaptada, pois são prescrições clínicas, e não educacionais.

Ao final, requer:

Procedência integral da ação
;

Manutenção e ampliação da tutela de urgência
com continuidade do tratamento na Clínica Link;

Condenação por danos morais
;

Custas e honorários
.

A UNIMED BELÉM interpõe agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo sustentando que:

As terapias de
psicopedagogia e educador físico
não são de cobertura obrigatória da saúde suplementar, sendo responsabilidade da
área educacional
(Decreto nº 8.368/2014);

A decisão violaria os critérios da ADI 7265/STF
, pois o tratamento fora da rede não está comprovadamente ausente no rol da ANS nem é excepcional;

A
rede credenciada
é suficiente, não havendo comprovação de urgência nem de tentativa prévia de atendimento pela operadora;

Ausentes os requisitos do art. 300 do CPC
para concessão da tutela, especialmente o perigo de dano irreparável e a verossimilhança do direito.

Ao final, pede:

Concessão de efeito suspensivo
para suspender a liminar;

Ao final, o
provimento do agravo
, com a
revogação da tutela de urgência
e
isenção do custeio do tratamento fora da rede credenciada
.

O pedido de efeito suspensivo foi parcialmente deferido por esta Relatora (Id. 31593376), nos seguintes termos:

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISTA. EFEITO SUSPENSIVO PARCIAL DEFERIDO. LIMITAÇÃO À REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio integral e imediato de tratamento multidisciplinar especializado para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fora da rede credenciada.

2. A parte autora, representada por sua curadora, pleiteia a cobertura integral das terapias prescritas por médicos assistentes (fonoaudiologia, psicologia, fisioterapia, psicopedagogia), além do reembolso de valores já pagos, a declaração de nulidade de cláusulas contratuais abusivas e indenização por danos morais e materiais.

3. A decisão agravada reconheceu a urgência da medida e determinou o custeio integral do tratamento prescrito, advertindo sobre multa por descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A controvérsia consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, diante de prescrição médica, e se há ilegalidade na negativa de cobertura e de reembolso das despesas anteriormente realizadas.

5. Discute-se também se o indeferimento do custeio e reembolso gera direito à indenização por danos morais e materiais, bem como se há abusividade nas cláusulas contratuais que limitam a cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O pedido de efeito suspensivo foi parcialmente acolhido. Embora a necessidade do tratamento e o diagnóstico de TEA estejam comprovados, não há evidência inequívoca, nesta fase inicial, da ausência de rede credenciada apta a atender o beneficiário.

7. A jurisprudência do STJ é firme ao reconhecer que, diante da inexistência de rede credenciada capaz de cumprir a prescrição médica, admite-se o custeio fora da rede e o reembolso dos valores despendidos. Contudo, a prova da inadequação da rede deve ser robusta.

8. A ANS, por meio das Resoluções Normativas nº 465/2021 e 469/2021, impõe a cobertura ilimitada de sessões terapêuticas indicadas para transtornos do desenvolvimento, mas não autoriza, de plano, atendimento extra-rede sem comprovação da insuficiência da rede disponível.

9. Assim, na ausência de demonstração técnica da inadequação da rede credenciada e sem prova de tentativa frustrada de atendimento, a decisão agravada merece modulação para limitar o custeio à rede própria, com a possibilidade de reembolso nos limites contratuais, caso o beneficiário opte por atendimento externo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Concedido efeito suspensivo parcial para limitar, provisoriamente, o custeio do tratamento multidisciplinar à rede própria ou credenciada da UNIMED BELÉM, nos termos da prescrição médica.

11. Facultado ao agravado o atendimento fora da rede, com direito ao reembolso nos limites contratuais da operadora.

Tese de julgamento:

“1. O custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada de plano de saúde é medida excepcional, admitida apenas mediante prova de que a rede é tecnicamente insuficiente para cumprir a prescrição médica.

2. Na ausência dessa demonstração, é legítima a limitação contratual à rede própria, facultando-se o reembolso conforme os valores estipulados no contrato.”

E dispositivo:

(...) DISPOSITIVO

Ante o exposto, com fundamento no art. 995, parágrafo único, e no art. 1.019, I, do CPC, DEFIRO PARCIALMENTE O EFEITO SUSPENSIVO para determinar que o custeio do tratamento multidisciplinar do beneficiário ANDRÉ LUIZ MARQUES PEIXOTO se limite, provisoriamente, à rede própria ou credenciada da UNIMED BELÉM, nos moldes da prescrição médica, facultando-se ao agravado o atendimento extra-rede, por sua conta, com direito ao reembolso nos limites contratuais da operadora.

Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC.

Após, colha-se a manifestação do Ministério Público.

Publique-se. Intime-se. Cumpra-se.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

A parte Agravada apresentou contrarrazões (Id. 32315089), defendendo a manutenção da decisão de primeiro grau. Alega a urgência terapêutica, o risco de regressão clínica e a insuficiência da rede credenciada da Unimed para o tratamento específico em metodologia ABA para adolescentes/adultos.

O Ministério Público, por meio de seu 13º Procurador de Justiça Cível, apresentou parecer (Id. 33703534) manifestando-se pelo conhecimento e parcial provimento do agravo, ratificando o entendimento de que o reembolso deve ser limitado aos valores contratuais quando não comprovada a inexistência de rede credenciada capaz de realizar o tratamento.

Sobreveio o Acórdão ora vergastado (
ID Num 34785055
), cuja ementa transcrevo:

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO EXTRA-REDE. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES CONTRATUAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), deferiu a tutela determinando o custeio integral de tratamento multidisciplinar especializado, fora da rede credenciada da operadora. A parte agravada, representada por sua genitora e curadora, pleiteia o custeio das terapias prescritas (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e psicopedagogia), o reembolso de despesas anteriores e a declaração de nulidade de cláusulas contratuais abusivas. O pedido de efeito suspensivo foi parcialmente deferido para limitar, provisoriamente, o custeio à rede própria ou credenciada, admitindo reembolso nos limites contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a limitação do custeio do tratamento multidisciplinar à rede credenciada do plano de saúde, diante de prescrição médica que indica clínica particular; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas já realizadas com atendimento fora da rede.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ e deste Tribunal admite o custeio fora da rede e o reembolso integral apenas em hipóteses excepcionais, como ausência de profissionais ou estabelecimentos credenciados tecnicamente aptos ou situações de urgência/emergência, o que não restou comprovado nos autos de forma inequívoca.

A existência de prescrição médica por profissional não vinculado à operadora não afasta, por si só, a validade da limitação contratual à rede própria ou credenciada, quando há rede disponível e adequada.

As Resoluções Normativas ANS nº 465/2021, 469/2021 e 539/2022 garantem cobertura obrigatória e ilimitada para sessões indicadas a pacientes com transtornos do desenvolvimento, mas não autorizam, de forma automática, o atendimento extra-rede sem demonstração da insuficiência da rede credenciada.

As terapias de psicopedagogia e educação física, quando prescritas com finalidade clínica e integradas ao plano terapêutico multidisciplinar para TEA, devem ser cobertas, afastando a exclusão genérica por serem, em regra, de cunho educacional.

O reembolso por atendimentos fora da rede deve observar os limites contratuais pactuados, salvo demonstração de abuso contratual ou negativa injustificada de cobertura, o que não foi configurado de modo cabal neste momento processual.

O risco de dano irreparável à saúde do beneficiário justifica a continuidade do tratamento, mas com observância das regras contratuais e da rede disponibilizada, conforme orientação consolidada nos Tribunais Superiores.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada de plano de saúde é medida excepcional, admitida apenas mediante prova robusta da insuficiência técnica da rede para cumprir a prescrição médica.

Na ausência dessa comprovação, é legítima a limitação contratual ao atendimento na rede própria ou credenciada da operadora.

O reembolso de despesas realizadas fora da rede deve observar os limites contratuais, salvo nos casos excepcionais de urgência, emergência ou recusa injustificada de cobertura.

As terapias de psicopedagogia e educação física, quando inseridas em plano terapêutico clínico para TEA e prescritas por profissional da saúde, são de cobertura obrigatória.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 300 e 995, parágrafo único; CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, VIII, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; RN ANS nº 465/2021, 469/2021 e 539/2022; Decreto nº 8.368/2014.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel.
Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no REsp 2.106.644/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 04.03.2024; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024.

O
ANDRE LUIZ MARQUES PEIXOTO (representado por MARIA SUELY PROGENIO MARQUES)
, então, opôs
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
(ID 34960815).

Sustenta o embargante a existência de omissão no julgado, sob o argumento de que o acórdão deixou de apreciar especificamente a prescrição médica referente ao “seguimento psicoterápico em Análise do Comportamento Aplicado (ABA) com certificação BCBA (Board Certified Behavior Analyst), com carga horária de 20 horas semanais”.

Afirma que as clínicas credenciadas pela operadora ofereceriam apenas “ABA genérica”, sem certificação BCBA, circunstância que demonstraria a inexistência de rede apta ao tratamento prescrito. Aduz que a omissão seria apta a alterar o resultado do julgamento, requerendo, assim, a atribuição de efeitos infringentes aos aclaratórios para determinar o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada.

A embargada apresentou contrarrazões (Id. 35297269), alegando inexistência de omissão, obscuridade ou contradição, sustentando que o acórdão enfrentou adequadamente a matéria controvertida e que os embargos revelam mero inconformismo com o resultado do julgamento.

No Id. 36871835, a Secretaria anunciou que o feito pautado para apreciação na sessão de julgamento da 18ª SESSÃO ORDINÁRIA DA 3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO - PLENÁRIO VIRTUAL

a realizar-se no dia 09-06-2026, às 14:00.

Em 29/05/2026,
ANDRE LUIZ MARQUES PEIXOTO, representado por MARIA SUELY PROGENIO MARQUES
(Agravado), peticionou requerendo a retirada do feito de pauta para fins de sustentação oral em sessão por videoconferência/presencial (
Id. Num. 36874515
).

É o relatório.

VOTO

VOTO

DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Presentes os pressupostos de admissibilidade,
conheço
do presente recurso de Embargos de Declaração.

Inicio registrando que as hipóteses de sustentação oral estão previstas no art. 937, do CPC, e no art. 140, do nosso Regimento Interno.

CPC

Art. 937. Na sessão de julgamento, depois da exposição da causa pelo relator, o presidente dará a palavra, sucessivamente, ao recorrente, ao recorrido e, nos casos de sua intervenção, ao membro do Ministério Público, pelo prazo improrrogável de 15 (quinze) minutos para cada um, a fim de sustentarem suas razões, nas seguintes hipóteses, nos termos da parte final do caput do art. 1.021 :

I - no recurso de apelação;

II - no recurso ordinário;

III - no recurso especial;

IV - no recurso extraordinário;

V - nos embargos de divergência;

VI - na ação rescisória, no mandado de segurança e na reclamação;

VII - (VETADO);

VIII - no agravo de instrumento interposto contra decisões interlocutórias que versem sobre tutelas provisórias de urgência ou da evidência;

IX - em outras hipóteses previstas em lei ou no regimento interno do tribunal.

§ 1º A sustentação oral no incidente de resolução de demandas repetitivas observará o disposto no art. 984, no que couber.

§ 2º O procurador que desejar proferir sustentação oral poderá requerer, até o início da sessão, que o processo seja julgado em primeiro lugar, sem prejuízo das preferências legais.

§ 3º Nos processos de competência originária previstos no inciso VI, caberá sustentação oral no agravo interno interposto contra decisão de relator que o extinga.

Regimento Interno

Art. 140. Na ordem de julgamento serão obedecidas as preferências previstas em lei e neste Regimento.

§ 1º Desejando proferir sustentação oral, poderão os advogados inscrever-se antes do início da sessão, solicitando preferência de julgamento, observada a ordem de requerimentos.

(...)

§ 11. Não haverá sustentação oral no julgamento de:

I - remessas necessárias;

II - agravos de instrumento, salvo naqueles interpostos contra decisões interlocutórias que versem sobre tutelas provisórias de urgência ou de evidência;

III - (Revogado pela Emenda Regimental nº 28, de 30 de novembro de 2022);

IV - agravo interno ou agravo regimental interposto contra decisão monocrática do relator, salvo nos casos em que julgar o mérito ou não conhecer de recurso de apelação, ação rescisória, mandado de segurança, reclamação, revisão criminal, habeas corpus e outras ações de competência originária; (Redação dada pela Emenda Regimental nº 30, de 16 de agosto de 2023);

V - recursos em sentido estrito de decisões proferidas em habeas corpus;

VI - embargos de declaração;

VII - conflitos de competência;

VIII - arguições de suspeição ou de impedimento.

Da redação acima, as normas acima citadas não
possibilitam
a sustentação oral em recursos de
embargos de declaração
,
O QUE É O CASO DOS AUTOS
.

Assim, é incabível sustentação oral no caso concreto, razão pela qual indefiro o pedido de retirada de pauta virtual.

No mais, adianto não assistir razão ao Embargante.

O acórdão embargado examinou de forma expressa e fundamentada a controvérsia central submetida à apreciação desta Turma, qual seja, a possibilidade de custeio integral de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada da operadora de saúde.

Veja-se que a decisão atacada assim vaticinou expressamente:

(..) A obrigatoriedade de custeio fora da rede, com reembolso integral, apenas se justifica quando demonstrada de forma robusta a inexistência de estabelecimento credenciado apto ou a recusa injustificada de cobertura. No caso em tela, apesar das alegações da parte autora de que a rede credenciada não teria profissionais capacitados para o nível de especificidade exigido (metodologia ABA e atendimento para jovens/adultos), não há nos autos prova inequívoca desta insuficiência técnica imediata que justifique o afastamento total da regra contratual,
pelo que a discussão deve ser apurada em perícia.

(...)

Portanto, a questão relativa à alegada insuficiência técnica da rede credenciada foi efetivamente apreciada no acórdão, inclusive no que concerne à metodologia ABA indicada ao paciente.

O fato de o julgado não ter mencionado, de maneira literal e individualizada, a expressão “certificação BCBA” não caracteriza omissão apta ao manejo dos aclaratórios, uma vez que o órgão julgador enfrentou o núcleo essencial da controvérsia: a inexistência, naquele momento processual, de prova robusta e inequívoca acerca da inadequação técnica da rede credenciada disponibilizada pela operadora.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o magistrado não está obrigado a rebater um a um todos os argumentos deduzidos pelas partes, desde que apresente fundamentação suficiente à formação do convencimento judicial.

Nesse sentido, o acórdão embargado analisou precisamente a tese sustentada pela parte agravada, concluindo que a excepcionalidade do custeio fora da rede demandaria comprovação técnica mais robusta, a ser produzida no curso da instrução processual.

Assim, não havendo no acórdão qualquer outro vício de erro material, omissão, contradição ou obscuridade a ser sanado, o que se verifica é a nítida intenção da parte Embargante de obter o reexame da causa e das provas, buscando modificar o resultado do julgamento, finalidade para a qual não se prestam os embargos declaratórios.

Nesse contexto, vale salientar que os declaratórios constituem recurso de contornos rígidos (fundamentação vinculada), destinado somente a promover a integração do
decisum
omisso, obscuro ou contraditório, não se prestando, jamais, para rediscutir o julgamento, como quer a parte Embargante.

Diante disso, concluo que as matérias objeto de controvérsia foram suficientemente enfrentadas, não se prestando a via dos declaratórios para rediscussão da causa, pois são eles recursos de integração e não de substituição. É o que se extrai da jurisprudência dos Tribunais Superiores, conforme adiante se exemplifica:

“Não pode ser conhecido o recurso que, sob o rótulo de embargos declaratórios, pretende substituir a decisão recorrida por outra. Os embargos declaratórios são apelos de integração – não de substituição” (STJ, 1ª Turma, Resp 15.774-0-SP- EDcl., rel.Min. Humberto Gomes de Barros, j.25.10.93, não conheceram, unânime, V.u., DJU 22.11.93, p. 24.895).

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO REGIMENTAL NA RECLAMAÇÃO. VÍCIOS: INEXISTENTES. REEXAME DA MATÉRIA: IMPOSSIBILIDADE. 1. São incabíveis os embargos de declaração quando inexistentes, no acórdão recorrido, omissão, contradição, obscuridade ou erro material. 2. Impossibilidade de reexame da matéria nesta via recursal. 3. Embargos de declaração rejeitados. (STF - Rcl: 44145 RO, Relator: ANDRÉ MENDONÇA, Data de Julgamento: 23/05/2022, Primeira Turma, Data de Publicação: PROCESSO ELETRÔNICO DJe-174 DIVULG 31-08-2022 PUBLIC 01-09-2022)

Destarte, a decisão hostilizada foi expressa quanto às razões para o desprovimento do recurso.

DISPOSITIVO

Diante do exposto,
CONHEÇO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO e, no mérito, REJEITO-OS
, mantendo na íntegra a decisão recorrida.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de novos
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC,
considerando o Tema 1.201/STJ
.

É como voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 16/06/2026