Tribunal: TJPA
Processo: 0812735-06.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO
Órgão julgador: ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 4910 - Extinção
Data de julgamento: 2026-06-09

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE COOPERATIVAS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. KISQALI (SUCCINATO DE RIBOCICLIBE). CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO HR+/HER2-. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REGISTRO NA ANVISA. RECUSA ABUSIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência determinando o fornecimento do medicamento KISQALI (succinato de ribociclibe) à autora, portadora de neoplasia maligna de mama metastática HR+/HER2-, bem como condenar solidariamente as rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a UNIMED BELÉM possui legitimidade passiva para responder pela demanda, diante da estrutura cooperativa do Sistema UNIMED; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento KISQALI prescrito para tratamento oncológico; (iii) determinar se a natureza taxativa mitigada do Rol da ANS afasta o dever de cobertura do tratamento indicado; e (iv) verificar se a recusa indevida de cobertura enseja reparação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo-se responsabilidade solidária às cooperativas integrantes do Sistema UNIMED, em razão da teoria da aparência e da atuação integrada da rede de prestação de serviços. 4. O consumidor não pode ser prejudicado pela divisão administrativa interna existente entre cooperativas singulares, federações e cooperativa central, sobretudo quando o sistema se apresenta de forma unitária perante os usuários. 5. A negativa de cobertura do medicamento KISQALI mostra-se abusiva porque o fármaco possui registro regular na ANVISA, foi prescrito pelo médico assistente e teve sua imprescindibilidade terapêutica confirmada por Nota Técnica do NATJUS. 6. A Nota Técnica do NATJUS reconhece o ribociclibe como tratamento padrão-ouro para câncer de mama metastático HR+/HER2-, conforme diretrizes internacionais e incorporação ao SUS e ao Rol da ANS. 7. O entendimento firmado pelo STJ acerca da taxatividade mitigada do Rol da ANS admite exceções quando houver recomendação médica fundamentada, comprovação científica de eficácia, registro sanitário na ANVISA e inexistência de substituto terapêutico eficaz. 8. A superveniência da Lei nº 14.454/2022 reforça a possibilidade de cobertura de tratamento não expressamente previsto no Rol da ANS quando amparado por evidências científicas e recomendações técnicas reconhecidas. 9. A recusa indevida de cobertura de tratamento oncológico essencial à preservação da vida e da saúde do paciente viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. 10. A negativa injustificada de cobertura de tratamento indispensável à paciente acometida por câncer metastático ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa. 11. O valor fixado a título de danos morais em R$ 10.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade e está em consonância com os parâmetros jurisprudenciais aplicáveis a casos análogos. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. As cooperativas integrantes do Sistema UNIMED respondem solidariamente perante o consumidor, em razão da teoria da aparência e da atuação integrada da rede de saúde suplementar. 2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico registrado na ANVISA, prescrito pelo médico assistente e indispensável ao tratamento do paciente. 3. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza taxativa mitigada e não afasta a cobertura de tratamento respaldado por evidências científicas e recomendação médica fundamentada. 4. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral in re ipsa. 5. A indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade, razoabilidade e função pedagógica da reparação. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 7º, parágrafo único, 14 e 25, §1º; CPC, arts. 85, §§2º e 11, 487, I, e 485, VI; Lei nº 9.656/98, arts. 10, VI, e 35-F; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1917340/AP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 06.03.2023, DJe 04.04.2023; STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2030294/MS, Terceira Turma, j. 22.11.2022, DJe 24.11.2022; TJPA, Apelação Cível nº 0893438-50.2023.8.14.0301, Rel. Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, j. 07.07.2025. ACÓRDÃO Acordam os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 3ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação, nos termos do voto da eminente Desembargadora Relatora. ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0812735-06.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: JANICE DE SENA GOMES PINHEIRO

RELATOR(A):
Desembargadora ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE COOPERATIVAS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. KISQALI (SUCCINATO DE RIBOCICLIBE). CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO HR+/HER2-. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REGISTRO NA ANVISA. RECUSA ABUSIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência determinando o fornecimento do medicamento KISQALI (succinato de ribociclibe) à autora, portadora de neoplasia maligna de mama metastática HR+/HER2-, bem como condenar solidariamente as rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a UNIMED BELÉM possui legitimidade passiva para responder pela demanda, diante da estrutura cooperativa do Sistema UNIMED; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento KISQALI prescrito para tratamento oncológico; (iii) determinar se a natureza taxativa mitigada do Rol da ANS afasta o dever de cobertura do tratamento indicado; e (iv) verificar se a recusa indevida de cobertura enseja reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo-se responsabilidade solidária às cooperativas integrantes do Sistema UNIMED, em razão da teoria da aparência e da atuação integrada da rede de prestação de serviços.

4.

O consumidor não pode ser prejudicado pela divisão administrativa interna existente entre cooperativas singulares, federações e cooperativa central, sobretudo quando o sistema se apresenta de forma unitária perante os usuários.

5.

A negativa de cobertura do medicamento KISQALI mostra-se abusiva porque o fármaco possui registro regular na ANVISA, foi prescrito pelo médico assistente e teve sua imprescindibilidade terapêutica confirmada por Nota Técnica do NATJUS.

6.

A Nota Técnica do NATJUS reconhece o ribociclibe como tratamento padrão-ouro para câncer de mama metastático HR+/HER2-, conforme diretrizes internacionais e incorporação ao SUS e ao Rol da ANS.

7.

O entendimento firmado pelo STJ acerca da taxatividade mitigada do Rol da ANS admite exceções quando houver recomendação médica fundamentada, comprovação científica de eficácia, registro sanitário na ANVISA e inexistência de substituto terapêutico eficaz.

8.

A superveniência da Lei nº 14.454/2022 reforça a possibilidade de cobertura de tratamento não expressamente previsto no Rol da ANS quando amparado por evidências científicas e recomendações técnicas reconhecidas.

9.

A recusa indevida de cobertura de tratamento oncológico essencial à preservação da vida e da saúde do paciente viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

10.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento indispensável à paciente acometida por câncer metastático ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa.

11.

O valor fixado a título de danos morais em R$ 10.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade e está em consonância com os parâmetros jurisprudenciais aplicáveis a casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

As cooperativas integrantes do Sistema UNIMED respondem solidariamente perante o consumidor, em razão da teoria da aparência e da atuação integrada da rede de saúde suplementar.

2.

É abusiva a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico registrado na ANVISA, prescrito pelo médico assistente e indispensável ao tratamento do paciente.

3.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza taxativa mitigada e não afasta a cobertura de tratamento respaldado por evidências científicas e recomendação médica fundamentada.

4.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral in re ipsa.

5.

A indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade, razoabilidade e função pedagógica da reparação.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 7º, parágrafo único, 14 e 25, §1º; CPC, arts. 85, §§2º e 11, 487, I, e 485, VI; Lei nº 9.656/98, arts. 10, VI, e 35-F; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1917340/AP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 06.03.2023, DJe 04.04.2023; STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2030294/MS, Terceira Turma, j. 22.11.2022, DJe 24.11.2022; TJPA, Apelação Cível nº 0893438-50.2023.8.14.0301, Rel. Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, j. 07.07.2025.

ACÓRDÃO

Acordam os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 3ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de Apelação, nos termos do voto da eminente Desembargadora Relatora.

ANETE
MARQUES
PENNA DE CARVALHO
Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada por
JANICE DE SENA GOMES PINHEIRO
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais.

A sentença recorrida lançada ao id 29685509 julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: (a) confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando, em caráter definitivo, que as requeridas UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL fornecessem solidariamente à autora o medicamento KISQALI (succinato de ribociclibe), conforme prescrição médica, nas doses e pelo período indicados pelo médico assistente, enquanto perdurasse a necessidade terapêutica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais); (b) condenar solidariamente as rés ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de correção monetária pelo IPCA e juros moratórios na forma delineada pela Lei nº 14.905/2024; e (c) condenar as demandadas ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação. Na fundamentação, o magistrado singular rejeitou a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela UNIMED BELÉM, reconhecendo a responsabilidade solidária das cooperativas integrantes do Sistema UNIMED, com fundamento na teoria da aparência e no art. 7º, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, bem como concluiu pela abusividade da negativa de cobertura do medicamento oncológico prescrito à autora, diante da existência de registro sanitário na ANVISA, da recomendação médica expressa e da confirmação técnica emitida pelo NATJUS acerca da imprescindibilidade terapêutica do fármaco ao tratamento da neoplasia maligna metastática apresentada pela demandante. Reconheceu, ainda, a configuração do dano moral in re ipsa decorrente da recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à preservação da saúde e da vida da autora.

Em suas razões recursais de id 29685510, a apelante sustenta, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva ad causam, argumentando que a relação contratual mantida pela autora se estabeleceu exclusivamente com a UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL, inexistindo vínculo jurídico direto entre a demandante e a UNIMED BELÉM. Aduz que o sistema de intercâmbio existente entre as cooperativas UNIMED não possui o condão de gerar responsabilidade solidária, asseverando que apenas disponibiliza rede credenciada para atendimento eventual de usuários vinculados a outras cooperativas, sem assumir obrigações de autorização ou custeio de procedimentos médicos. Defende a aplicação dos arts. 17, 338, 339 e 485, VI, do Código de Processo Civil, requerendo a extinção do feito sem resolução do mérito em relação à apelante. No mérito, sustenta a existência de error in judicando na sentença recorrida, afirmando inexistir obrigação contratual ou legal de cobertura do medicamento KISQALI (ribociclibe), sob o fundamento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza taxativa, especialmente após o advento da Lei nº 14.454/2022, alegando que o tratamento prescrito não preencheria os critérios previstos nas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. Aduz ausência de ato ilícito apto a justificar condenação por danos morais, defendendo que a negativa decorreu do regular exercício de direito contratual e regulatório. Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, acolhendo-se a preliminar de ilegitimidade passiva ou, subsidiariamente, julgando-se improcedentes os pedidos iniciais.

Contrarrazões à apelação apresentadas ao id 29685516, nas quais a apelada rebate integralmente os argumentos recursais, sustentando: (i) a legitimidade passiva da UNIMED BELÉM, em razão da responsabilidade solidária das cooperativas integrantes do Sistema UNIMED reconhecida pela jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça; (ii) a abusividade da negativa de cobertura do medicamento prescrito, haja vista tratar-se de fármaco registrado na ANVISA, incorporado ao SUS e previsto no Rol da ANS, além de indispensável ao tratamento de câncer metastático; (iii) a prevalência da prescrição médica e da proteção constitucional ao direito fundamental à saúde; e (iv) a configuração do dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à preservação da vida da paciente. Ao final, pugna pelo desprovimento integral do recurso e pela manutenção da sentença em todos os seus termos.

É o relatório.

VOTO

1. PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE

O recurso preenche os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, razão pela qual conheço da apelação.

A controvérsia devolvida à apreciação deste Colegiado cinge-se à análise: (i) da alegada ilegitimidade passiva da UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; (ii) da suposta inexistência de obrigação de custeio do medicamento KISQALI (succinato de ribociclibe), prescrito à autora para tratamento de neoplasia maligna metastática; (iii) da alegação de taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; e (iv) da configuração dos danos morais decorrentes da negativa de cobertura do tratamento médico indicado.

2. DA PRELIMINAR

Inicialmente, no tocante à preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela apelante, entendo que a sentença recorrida não merece qualquer reparo.

A UNIMED BELÉM sustenta que a relação contratual da autora se estabeleceu exclusivamente com a UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL, razão pela qual não poderia responder pelos fatos narrados na demanda, limitando-se a atuar como mera cooperativa integrante do sistema de intercâmbio entre unidades UNIMED.

Todavia, tal argumentação não encontra amparo na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

É cediço que o Sistema UNIMED opera mediante rede cooperativa integrada, apresentando-se ao consumidor como estrutura unitária de prestação de serviços médicos, circunstância que atrai a incidência da teoria da aparência e da responsabilidade solidária entre as cooperativas integrantes da cadeia de fornecimento de serviços de saúde suplementar.

O Código de Defesa do Consumidor é plenamente aplicável às relações jurídicas estabelecidas entre usuários e operadoras de planos de saúde, conforme entendimento sedimentado na Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Nesse contexto, dispõe o art. 7º, parágrafo único, do CDC:

“Art. 7º (...) Parágrafo único. Tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo.”

Igualmente, estabelece o art. 25, §1º, do CDC:

“Art. 25 (...) §1º Havendo mais de um responsável pela causação do dano, todos responderão solidariamente pela reparação prevista nesta e nas seções anteriores.”

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de reconhecer a legitimidade passiva das cooperativas integrantes do Sistema UNIMED, exatamente em razão da aparência de unicidade transmitida ao consumidor.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. REGIMENTO INTERNO DE TRIBUNAL DE ORIGEM. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. CONVOCAÇÃO DE DESEMBARGADOR QUE NÃO PARTICIPOU DO JULGAMENTO DA PRELIMINAR DO RECURSO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS. TEORIA DA APARÊNCIA. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. CONFORMIDADE DO ARESTO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018). O acórdão estadual julgou de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ. 2. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido, no que tange à comprovação do ato ilício e ao nexo causal dos danos experimentados pelos recorridos, demandaria revolvimento do suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1917340 AP 2021/0192846-9, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 06/03/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/04/2023)

No caso concreto, verifica-se que a autora buscou atendimento dentro da rede credenciada do próprio Sistema UNIMED, sendo irrelevante, para fins consumeristas, a divisão administrativa interna existente entre cooperativas singulares, federações ou centrais nacionais.

O consumidor não pode ser penalizado pela estrutura organizacional interna adotada pelas operadoras de saúde, sobretudo diante da inequívoca atuação coordenada e integrada do sistema cooperativo.

Assim, correta a sentença ao afastar a preliminar de ilegitimidade passiva.

3. DO MÉRITO

Superada a questão preliminar, passa-se à análise do mérito recursal.

A autora é portadora de neoplasia maligna de mama metastática HR+/HER2-, enfermidade grave e progressiva, tendo sido submetida à mastectomia, esvaziamento axilar e terapias hormonais anteriores, sobrevindo posterior progressão metastática óssea.

Consta dos autos prescrição médica expressa indicando a utilização do medicamento KISQALI (succinato de ribociclibe), considerado imprescindível ao controle da doença e à preservação da sobrevida da paciente.

A negativa administrativa de cobertura fundamentou-se na alegação de ausência de previsão obrigatória no Rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização Técnica.

Entretanto, a recusa mostra-se manifestamente abusiva.

Primeiramente, porque o medicamento possui regular registro sanitário perante a ANVISA, circunstância incontroversa nos autos.

A Lei nº 9.656/98 dispõe expressamente:

“Art. 10 (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;”

Ademais, o art. 35-F da referida legislação estabelece:

“Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1
o
desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes”.

No caso concreto, a imprescindibilidade terapêutica do medicamento foi amplamente corroborada pela Nota Técnica nº 328625 do NATJUS, a qual concluiu que o ribociclibe constitui tratamento padrão-ouro para pacientes com câncer de mama metastático HR+/HER2-, conforme diretrizes internacionais da ASCO, ESMO, FDA e NICE, ressaltando ainda que o medicamento possui registro na ANVISA, foi incorporado ao SUS pela Portaria SCTIE/MS nº 73/2021 e integra o Rol da ANS (RN nº 465/2021).

Tal elemento técnico possui elevada relevância probatória, especialmente porque produzido por órgão de assessoramento técnico do próprio Poder Judiciário, baseado em evidências científicas atualizadas.

A alegação recursal acerca da taxatividade do Rol da ANS igualmente não merece acolhida.

Ainda que o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, tenha reconhecido a natureza taxativa mitigada do rol, a própria Corte Superior excepcionou hipóteses em que: (i) exista recomendação médica fundamentada; (ii) haja comprovação de eficácia científica; (iii) o tratamento possua registro na ANVISA; e (iv) inexistam substitutos terapêuticos eficazes incorporados ao rol.

Além disso, a superveniência da Lei nº 14.454/2022 reforçou a possibilidade de cobertura de tratamentos não expressamente previstos no rol quando comprovada sua eficácia baseada em evidências científicas e recomendações técnicas reconhecidas.

De todo modo, no caso em análise, sequer subsiste discussão relevante acerca da ausência de cobertura, pois o NATJUS expressamente consignou que o medicamento integra o Rol da ANS para a hipótese clínica da autora.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de considerar abusiva a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico oral registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. 1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento do medicamento succinato de ribociclibe (Kisqali), necessário para tratamento oncológico. 2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" ( AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais. Precedentes. 4. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2030294 MS 2021/0373400-7, Data de Julgamento: 22/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/11/2022)

O direito fundamental à saúde, previsto nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, não pode ser restringido por interpretações contratuais limitativas incompatíveis com a função social do contrato e com os princípios da boa-fé objetiva.

A recusa de cobertura, em hipóteses envolvendo tratamento oncológico essencial à preservação da vida, vulnera frontalmente os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da proteção integral à saúde.

Quanto aos danos morais, igualmente correta a sentença recorrida.

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal reconhece que a negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA DOENÇA GRAVE. RITUXIMABE. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. DANO MORAL. MAJORAÇÃO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais. A sentença julgou procedente o pedido inicial, determinando o fornecimento do medicamento Rituximabe, prescrito para tratamento de dermatomiosite juvenil, bem como o pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais. A operadora de saúde sustenta a legalidade da negativa com base na ausência de previsão do tratamento nas diretrizes da ANS, enquanto a autora pleiteia a majoração do valor indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de medicamento não previsto no rol da ANS, mas prescrito por médico para doença grave; (ii) estabelecer se é devida indenização por danos morais, bem como o valor adequado a ser fixado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre usuários e operadoras de plano de saúde, impondo-se a proteção da parte hipossuficiente e a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (Súmula 608 do STJ). 4. O rol da ANS é taxativo em regra, mas admite mitigação, desde que ausente substituto terapêutico, comprovada a eficácia do tratamento e recomendação por órgãos técnicos especializados, o que se verificou no caso concreto. 5. A recusa da operadora, fundada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS, desconsidera a prescrição médica individualizada e afronta o direito fundamental à saúde, violando a boa-fé contratual (art. 422 do CC). 6. O Superior Tribunal de Justiça e os tribunais estaduais têm reconhecido como abusiva a negativa de cobertura de medicamentos necessários ao tratamento de doenças graves, ainda que off-label ou não listados pela ANS. 7.
A recusa injustificada do tratamento médico agrava a situação de saúde da autora e ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa, cuja compensação é devida. 8. O valor de R$ 3.000,00 arbitrado a título de indenização não atende à função pedagógica e reparatória da condenação, sendo adequado majorá-lo para R$ 10.000,00, em consonância com jurisprudência consolidada.
IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso da operadora desprovido. Recurso da autora parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS admite mitigação e não pode servir como fundamento exclusivo para a negativa de cobertura de medicamento prescrito para doença grave; 2. A recusa indevida de fornecimento de medicamento prescrito por profissional habilitado configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral;
3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e a função pedagógica da reparação.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e VIII, 14 e 47; CC, art. 422; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, T3, j. 31.08.2020; STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, T3, j. 16.11.2021; TJ-PA, AI 0817864-51.2023.8.14.0000, Rel. Desª Maria Filomena de Almeida Buarque, j. 25.03.2024; TJ-PE, AI 0023801-23.2024.8.17.9000, Rel. Des. Ruy Trezena Patu Júnior, j. 13.08.2024. (TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 08934385020238140301 28359059, Relator: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 07/07/2025, 1ª Turma de Direito Privado) (grifo nosso)

No caso concreto, a autora enfrentava quadro gravíssimo de câncer metastático, circunstância que evidencia intenso sofrimento psicológico, insegurança e agravamento emocional decorrentes da negativa de tratamento indispensável à manutenção de sua própria vida.

A indenização fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequada aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, encontrando-se em consonância com os parâmetros usualmente adotados pela jurisprudência pátria em hipóteses análogas.

Não se verifica qualquer exorbitância apta a justificar redução do quantum indenizatório.

Por fim, também deve ser mantida a condenação sucumbencial imposta às rés, nos exatos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

4. DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos.

Majoro os honorários advocatícios recursais para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

ANETE
MARQUES
PENNA DE CARVALHO
Desembargadora Relatora

Belém, 16/06/2026