Tribunal: TJPA
Processo: 0893743-34.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-22

Ementa:
EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta por UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – Federação Estadual das Cooperativas Médicas e UNIMED DE BELÉM – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, julgou procedentes os pedidos formulados por beneficiária idosa, diagnosticada com adenocarcinoma de cólon, para: (i) confirmar tutela de urgência determinando o restabelecimento da cobertura integral do tratamento quimioterápico; (ii) condenar solidariamente as rés ao pagamento de R$ 51.448,02 a título de danos materiais; (iii) fixar indenização por danos morais; e (iv) arbitrar honorários advocatícios. A autora, com 78 anos de idade, teve interrompida a autorização para continuidade do tratamento oncológico, sob alegação de inconsistências administrativas entre as operadoras, embora estivesse adimplente. Diante da negativa, custeou sessões de quimioterapia e exames. II. Questão em discussão Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve falha na prestação do serviço com a suspensão da cobertura do tratamento oncológico; (ii) saber se as operadoras respondem solidariamente; (iii) saber se estão configurados os danos materiais e morais; e (iv) saber se os valores indenizatórios e honorários foram fixados de forma adequada. III. Razões de decidir A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608/STJ). A responsabilidade das operadoras é objetiva. A interrupção do tratamento quimioterápico de paciente idosa, em pleno tratamento de câncer, por desorganização administrativa interna, caracteriza falha na prestação do serviço. A cobertura da doença é incontroversa, assim como a adimplência contratual. Nos termos da Lei nº 9.656/1998, com as alterações da Lei nº 14.454/2022, e da orientação firmada pelo STF na ADI 7265, admite-se a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, desde que preenchidos os critérios técnicos definidos. Não demonstrada alternativa terapêutica eficaz no rol, impõe-se a cobertura. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial gera dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência consolidada do STJ, por agravar a situação de aflição psicológica do paciente em condição de vulnerabilidade. Os danos materiais estão comprovados por documentos que demonstram o desembolso de R$ 51.448,02, diretamente decorrente da negativa indevida. A responsabilidade solidária decorre da cadeia de fornecimento (arts. 7º, parágrafo único, e 25, §1º, do CDC), sendo irrelevante ao consumidor a divisão administrativa interna entre as cooperativas. 10. O valor fixado a título de danos morais mostra-se proporcional à gravidade da conduta e em consonância com os parâmetros adotados por esta Corte. Majoração dos honorários recursais nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. Dispositivo e tese 11. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. A interrupção indevida de tratamento oncológico por plano de saúde, especialmente em relação a paciente idoso e adimplente, configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos materiais e morais. 2. As operadoras integrantes da cadeia de fornecimento respondem solidariamente pela negativa de cobertura, não podendo transferir ao consumidor ônus decorrente de desorganização administrativa interna.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 7º, parágrafo único, 14 e 25, §1º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Plenário, j. 18.09.2025; STJ, AgInt no REsp 1.925.823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 16.11.2021; STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 31.08.2020; Súmula nº 608/STJ. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 9ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0893743-34.2023.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED

APELADO: RAIMUNDA SANTANA GOUVEA DOS SANTOS

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I.
Caso em exame

Apelação cível interposta por UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – Federação Estadual das Cooperativas Médicas e UNIMED DE BELÉM – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, julgou procedentes os pedidos formulados por beneficiária idosa, diagnosticada com adenocarcinoma de cólon, para: (i) confirmar tutela de urgência determinando o restabelecimento da cobertura integral do tratamento quimioterápico; (ii) condenar solidariamente as rés ao pagamento de R$ 51.448,02 a título de danos materiais; (iii) fixar indenização por danos morais; e (iv) arbitrar honorários advocatícios.

A autora, com 78 anos de idade, teve interrompida a autorização para continuidade do tratamento oncológico, sob alegação de inconsistências administrativas entre as operadoras, embora estivesse adimplente. Diante da negativa, custeou sessões de quimioterapia e exames.

II.
Questão em discussão

Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve falha na prestação do serviço com a suspensão da cobertura do tratamento oncológico; (ii) saber se as operadoras respondem solidariamente; (iii) saber se estão configurados os danos materiais e morais; e (iv) saber se os valores indenizatórios e honorários foram fixados de forma adequada.

III.
Razões de decidir

A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608/STJ). A responsabilidade das operadoras é objetiva.

A interrupção do tratamento quimioterápico de paciente idosa, em pleno tratamento de câncer, por desorganização administrativa interna, caracteriza falha na prestação do serviço. A cobertura da doença é incontroversa, assim como a adimplência contratual.

Nos termos da Lei nº 9.656/1998, com as alterações da Lei nº 14.454/2022, e da orientação firmada pelo STF na ADI 7265, admite-se a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, desde que preenchidos os critérios técnicos definidos. Não demonstrada alternativa terapêutica eficaz no rol, impõe-se a cobertura.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial gera dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência consolidada do STJ, por agravar a situação de aflição psicológica do paciente em condição de vulnerabilidade.

Os danos materiais estão comprovados por documentos que demonstram o desembolso de R$ 51.448,02, diretamente decorrente da negativa indevida.

A responsabilidade solidária decorre da cadeia de fornecimento (arts. 7º, parágrafo único, e 25, §1º, do CDC), sendo irrelevante ao consumidor a divisão administrativa interna entre as cooperativas.

10. O valor fixado a título de danos morais mostra-se proporcional à gravidade da conduta e em consonância com os parâmetros adotados por esta Corte. Majoração dos honorários recursais nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV.
Dispositivo e tese

11. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A interrupção indevida de tratamento oncológico por plano de saúde, especialmente em relação a paciente idoso e adimplente, configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos materiais e morais. 2. As operadoras integrantes da cadeia de fornecimento respondem solidariamente pela negativa de cobertura, não podendo transferir ao consumidor ônus decorrente de desorganização administrativa interna.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 7º, parágrafo único, 14 e 25, §1º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada:
STF, ADI 7265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Plenário, j. 18.09.2025; STJ, AgInt no REsp 1.925.823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 16.11.2021; STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 31.08.2020; Súmula nº 608/STJ.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 9ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0893743-34.2023.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS e UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: RAIMUNDA SANTANA GOUVÊA DOS SANTOS

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS e UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais, ajuizada por
RAIMUNDA SANTANA GOUVÊA DOS SANTOS
, que julgou procedentes os pedidos formulados na exordial.

Consta dos autos que a autora, idosa com 78 (setenta e oito) anos de idade, beneficiária de plano de saúde originalmente contratado com a operadora Golden Cross e posteriormente transferido à UNIMED RIO, com atendimento operacionalizado no Estado do Pará por intermédio da UNIMED BELÉM, foi diagnosticada em 31.01.2023 com adenocarcinoma de cólon (câncer de cólon), iniciando tratamento quimioterápico em 04.04.2023, com autorizações inicialmente regulares para consultas, exames e sessões de quimioterapia.

Relata que, a partir do mês de agosto de 2023, houve negativa de autorização para continuidade do tratamento, sob alegação de inconsistências administrativas entre as operadoras demandadas, passando estas a atribuírem reciprocamente a responsabilidade pela ausência de cobertura, culminando na suspensão dos atendimentos, embora a autora estivesse adimplente com as mensalidades do plano.

Em razão da interrupção da cobertura assistencial, a demandante afirma ter custeado, com auxílio de familiares, duas sessões de quimioterapia realizadas em 04.09.2023 e 20.09.2023, cada qual no valor de R$ 24.437,81, além de exames laboratoriais (R$ 49,00; R$ 275,40; R$ 448,00), tomografia computadorizada de abdômen total e tórax (R$ 1.300,00) e consulta oncológica (R$ 500,00), totalizando R$ 51.448,02 (cinquenta e um mil quatrocentos e quarenta e oito reais e dois centavos). Pleiteou, ainda, indenização por danos morais no importe de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), além de tutela de urgência para restabelecimento imediato da cobertura integral do tratamento.

A sentença recorrida (id nº 31774480) julgou procedentes os pedidos para: (i) confirmar a tutela de urgência, determinando às rés o restabelecimento e manutenção da cobertura integral do tratamento oncológico da autora; (ii) condenar solidariamente as demandadas ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 51.448,02; (iii) condená-las ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 40.000,00; e (iv) condená-las ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor atualizado da condenação.

Inconformadas, as rés interpuseram recurso de apelação (id nº 31774482 e id nº 31774510), no qual sustentam, em síntese, que (i) não teriam praticado ato ilícito, alegando inexistência de negativa injustificada de cobertura, mas eventual questão operacional decorrente de reorganização administrativa e transferência de carteira de beneficiários; (ii) inexistiria responsabilidade solidária entre as operadoras, defendendo a ilegitimidade passiva de uma delas; (iii) não restariam comprovados os requisitos para configuração de dano moral indenizável, tratando-se de mero aborrecimento; (iv) o valor arbitrado a título de danos morais seria excessivo e desproporcional; (v) os danos materiais não estariam devidamente comprovados ou não guardariam nexo causal com eventual conduta ilícita; e, por fim, (vi) requerem a reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a redução dos valores indenizatórios e adequação da verba honorária.

Foram apresentadas contrarrazões pela apelada (id nº 31774507), nas quais sustenta, preliminarmente, a regularidade da sentença e a presença dos pressupostos de admissibilidade do recurso adverso, e, no mérito, pugna pela manutenção integral do decisum, reiterando que houve indevida interrupção do tratamento oncológico, em contexto de paciente idosa e portadora de doença grave, com efetivo desembolso comprovado e sofrimento moral evidente, requerendo o desprovimento do apelo.

É o relatório.

VOTO

VOTO

A EXMA. DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE:

Presentes os pressupostos de admissibilidade,
conheço
do presente recurso.

A matéria devolvida à apreciação deste Colegiado cinge-se a verificar: (i) a existência ou não de falha na prestação do serviço por parte das operadoras apelantes, consubstanciada na suspensão/negativa de cobertura do tratamento oncológico da apelada; (ii) a responsabilidade solidária entre as operadoras demandadas; (iii) a configuração dos danos materiais e morais reconhecidos na sentença; e (iv) a adequação dos valores arbitrados a título indenizatório e da verba honorária.

Examinando detidamente o acervo probatório, constata-se que RAIMUNDA SANTANA GOUVÊA DOS SANTOS, idosa com 78 anos de idade, regularmente vinculada ao plano de saúde operado pela UNIMED RIO, com rede de atendimento no Estado do Pará por intermédio da UNIMED BELÉM, foi diagnosticada com adenocarcinoma de cólon em 31.01.2023, iniciando tratamento quimioterápico em 04.04.2023.

É incontroverso nos autos que, a partir de agosto de 2023, houve interrupção das autorizações para sessões de quimioterapia, exames e consultas, sob alegações administrativas internas entre as operadoras, as quais passaram a atribuir reciprocamente a responsabilidade pela ausência de cobertura. A consequência fática dessa desorganização empresarial foi a suspensão da assistência médico-hospitalar à paciente oncológica em tratamento ativo.

No âmbito infraconstitucional, a relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A responsabilidade das operadoras, portanto, é objetiva, bastando a comprovação do defeito na prestação do serviço e do dano suportado.

No caso em exame, a falha é patente. A apelada encontrava-se em pleno tratamento quimioterápico, com prescrição médica regular, cobertura contratual para a doença (câncer) e adimplência incontroversa. Ainda assim, teve seu atendimento suspenso, sendo compelida a custear, com recursos próprios e auxílio de familiares, duas sessões de quimioterapia e exames indispensáveis à continuidade do tratamento.

A alegação de que o tratamento não estaria no Rol da ANS não prospera.

Consigno, de pronto, que a discussão sobre a taxatividade do rol da ANS, que por muito tempo pautou o debate judicial e foi objeto de análise pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsp nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, encontra-se hoje pacificada em novo patamar.

Recentemente, em julgamento concluído em 18/09/2025, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, de relatoria do Min. Luís Roberto Barroso, visou colocar um ponto final na controvérsia.

Na ocasião, o STF confirmou a constitucionalidade do modelo de saúde suplementar baseado em uma lista de referência, mas consagrou a tese da
taxatividade mitigada
, estabelecendo que os planos de saúde devem autorizar tratamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que sigam todos os cinco critérios técnicos definidos pelo Tribunal:
(i)
o tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente;
(ii)
o tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol;
(iii)
não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;
(iv)
o tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança;
(v)
o tratamento deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A saber:

Decisão: O Tribunal, por maioria, julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, nos termos das seguintes teses: "1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória". Tudo nos termos do voto do Relator, Ministro Luís Roberto Barroso (Presidente), vencidos parcialmente os Ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia, que acompanhavam o Relator julgando constitucional o § 12 do art. 10 da lei e, no tocante ao § 13 do art. 10, julgavam constitucional o dispositivo, observada a regulamentação técnica da ANS exigida pelo art. 10, § 1º, da Lei 9.656/1998. Plenário, 18.9.2025. (
https://portal.stf.jus.br/processos/detalhe.asp?incidente=6514968
)

Ressalva-se, por técnica processual, que o acórdão desta decisão ainda não foi publicado e, por conseguinte, o feito não transitou em julgado. Contudo, tal formalidade não impede a imediata aplicação da tese firmada pela mais alta Corte do país, cuja razão de decidir (
ratio decidendi
) em controle concentrado de constitucionalidade orienta e vincula todo o Poder Judiciário.

Deste modo, a controvérsia dos autos será analisada à luz do novo e definitivo paradigma constitucional, verificando-se o preenchimento dos critérios de exceção estabelecidos pelo STF.

Ademais, houve alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando que a lista da ANS, muito embora de caráter taxativo, admita exceções.

Senão, vejamos os §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10 (
omissis
)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Acresça-se a isso que, segundo o entendimento do C. STJ: "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele
off label
, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes" (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020).

Para além disso, a Operadora de Plano de Saúde não pode estabelecer o tratamento que a paciente deve se submeter para o alcance da cura e/ou melhora do seu bem-estar, sobretudo, pela ineficácia dos tratamentos anteriores, e não pode restringir aqueles que forem prescritos pela médica-assistente, independentemente de se tratar de procedimento ambulatorial, residencial ou obrigatório previsto na Resolução Normativa RN n. 465/2021.

Oportuno destacar que no próprio julgamento dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP – o qual a parte ora agravante utiliza, em sua contestação, como paradigma para a não cobertura de tratamento fora do rol da ANS -, admitiu-se a cobertura de tratamento não inserido no rol:

“...

12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos.
13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado
.”

No caso, é importante observar que, na petição inicial, a parte autora/apelada juntou tanto os laudos médicos (ID 31774409 e ss) que comprovam que o menor possui adenocarcinoma de cólon (câncer do cólon), sendo prescrito acompanhamento por quimioterapia e exames.

Denota-se, portanto, ante o entendimento do C. STJ e da Lei 14.454/22, alinhados ao atual entendimento do Supremo Tribunal Federal, possível a cobertura de tratamento/medicamento fora do rol da ANS desde que ausente demonstração - cujo ônus incumbe à operadora - de que existente tratamento listado igualmente eficaz.

Assim, não prospera a alegação de que o tratamento não poderia ser custeado por ausência de previsão normativa ou contratual.

A jurisprudência do STJ é pacífica e reiterada no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera dano moral
in re ipsa
, ou seja, presumido.

Tal entendimento se justifica porque a conduta da operadora ultrapassa o mero dissabor. Ela agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário e de sua família, que já se encontram em condição de vulnerabilidade em razão da doença. A negativa de cobertura a tratamento essencial para uma criança com transtorno de desenvolvimento impõe aos pais um pesado fardo financeiro e emocional, frustrando a legítima expectativa de segurança e tranquilidade que se espera de um contrato de seguro de saúde.

De fato, a negativa de cobertura ofende a boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à colação a lição de NELSON NERY JUNIOR, in verbis:

“Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor” (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, Forense Universitária, 8ª Edição, página 570).

Nesse sentido, é a orientação o C. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

A conduta da seguradora violou a boa-fé objetiva e a função social do contrato, colocando o consumidor em desvantagem exagerada e atentando contra a dignidade da pessoa humana, especialmente a de uma criança.

Resta evidente, portanto, que não merece acolhimento o argumento de inexistência de danos morais indenizáveis, já que a recusa engendrada pela parte Requerida configurara restrição de direito fundamental inerente ao contrato e dá ensejo à reparação a título de danos morais.

No que diz respeito ao
quantum
da indenização por dano moral, tem-se que o montante da condenação deve ser aferido com atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo o julgador agir com moderação, levando em conta a extensão do dano, a situação econômica das partes e a repercussão do ato ilícito.

Nas circunstâncias dos fatos descritos nos autos, verifico que a quantia arbitrada pelo juízo singular no patamar de
R$10.000,00 (dez mil reais)
, afigura-se suficiente para atender ao caráter pedagógico da condenação, obedecendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Em casos análogos já decidi:

Ementa: DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. APELAÇÕES CÍVEIS. COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO DA UNIMED PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame: Apelações interpostas pela UNIMED Belém e pelo autor (menor com TEA) contra sentença que condenou a UNIMED a custear integralmente tratamento multidisciplinar para o autor, incluindo acompanhamento escolar, e ao pagamento de danos morais. O plano de saúde alegou que o tratamento não estava previsto no rol da ANS e que não havia obrigação de cobertura fora da rede credenciada. O autor apelou para a majoração da indenização por danos morais.

II. Questão em discussão: (i) A obrigação da UNIMED de custear o tratamento multidisciplinar do autor com TEA, incluindo acompanhamento escolar e domiciliar, sem limitação do número de sessões; (ii) A legalidade da negativa de cobertura, tendo em vista a legislação e as normas da ANS; (iii) O valor adequado da indenização por danos morais.

III. Razões de decidir: 1. A negativa de cobertura para o tratamento multidisciplinar do autismo é abusiva, uma vez que a legislação (Lei nº 12.764/2012 e RN ANS nº 539/2022) e jurisprudência pacíficas garantem o direito a esse tratamento sem limitação de sessões, não prevalecendo a taxatividade do rol da ANS. A jurisprudência demonstra a obrigatoriedade da cobertura, com base na proteção ao direito fundamental à saúde, embora com limitações para a cobertura fora da rede credenciada. O recurso do autor referente a terapias multidisciplinares e psicoterapia deve ser provido; no entanto, o pedido de cobertura de acompanhante terapêutico escolar é improcedente por falta de amparo legal. 2. A recusa de cobertura injustificada causou danos morais, configurando-se in re ipsa, majorando-se o valor da indenização para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

IV. Dispositivo e tese: Recurso da UNIMED parcialmente provido; recurso do autor parcialmente provido. “1. Os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento multidisciplinar para autismo, sem limitação do número de sessões, conforme prescrição médica, desde que na rede credenciada ou em situação de inexistência ou insuficiência de profissionais/estrutura na rede credenciada para este tratamento; para o acompanhamento domiciliar e escolar, deve haver previsão contratual expressa. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento para autismo gera dano moral indenizável, devendo observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade”.

(TJ-PA - Apelação Cível: 0801046-82.2023.8.14.0013, Relatora: Maria Filomena de Almeida Buarque, Data de Julgamento: 08/12/2024)

Mantém-se, assim, a condenação por danos morais no valor de
R$15.000,00 (quinze mil reais)
, por ser proporcional à gravidade da negativa indevida de cobertura e estar em consonância com os valores fixados por esta Corte em casos semelhantes.

Assim, deve ser mantida a indenização por danos morais tal como fixada pelo juízo singular, restando o agravo desprovido neste particular. Quanto à responsabilidade solidária, esta decorre tanto da cadeia de fornecimento (art. 7º, parágrafo único, e art. 25, §1º, do CDC), quanto da atuação conjunta na prestação do serviço. A fragmentação operacional entre UNIMED RIO e UNIMED BELÉM não exime qualquer delas do dever de assegurar a continuidade do tratamento. Ao consumidor não se pode impor o ônus de identificar, no âmbito interno do grupo econômico, qual cooperativa seria responsável pela autorização do procedimento.

No tocante aos danos materiais, os comprovantes juntados aos autos demonstram o desembolso de R$ 51.448,02, relativos às sessões de quimioterapia realizadas em 04.09.2023 e 20.09.2023 (R$ 24.437,81 cada), além de exames laboratoriais, tomografias e consulta oncológica. O nexo causal é direto: tais despesas somente foram assumidas pela apelada em razão da indevida negativa de cobertura.

Diante desse contexto fático-jurídico, não se verifica qualquer vício na sentença recorrida que justifique sua reforma.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, nos termos da fundamentação.

Diante do não provimento do recurso da ré, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais de 15% (quinze por cento) para 17% (dezessete por cento), nos termos do art. 85, §º 11 do CPC/2015.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC,
considerando o Tema 1.201/STJ
.

É como voto.

Belém (PA), data do julgamento registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 10/04/2026