Tribunal: TJPA
Processo: 0876656-65.2023.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 11864 - Irregularidade no atendimento
Data de julgamento: 2026-02-03

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO ONCOLÓGICO. MATERIAIS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME Trata-se de agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível e manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por paciente oncológica, em razão de negativa de cobertura de materiais cirúrgicos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. As questões em discussão consistem em: (i) saber se é legítima a negativa de fornecimento de materiais médico-hospitalares com base em ausência no rol da ANS; (ii) verificar se se configura dano moral indenizável diante da recusa de cobertura em situação clínica grave; (iii) avaliar a legalidade da condenação em custas e honorários; (iv) examinar a possibilidade de reforma ou reconsideração da decisão monocrática. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O rol da ANS é exemplificativo, não podendo servir como limite absoluto à cobertura contratada, especialmente quando o procedimento ou material é indicado por profissional habilitado diante de quadro clínico grave. 4. A negativa injustificada expôs a paciente a risco concreto de agravamento de saúde, violando a boa-fé contratual e o direito à saúde. 5. O dano moral, em casos como este, configura-se in re ipsa. 6. Correta a majoração dos honorários recursais, conforme art. 85, §11º, do CPC. 7. Inexistência de erro, omissão ou contradição na decisão agravada. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde de materiais prescritos em procedimento oncológico, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando indicados por médico responsável diante de quadro clínico grave. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência e vulnerabilidade gera dano moral in re ipsa. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 14 e 51, IV e §1º; CPC/2015, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: TJ-RJ, APL 0015758-70.2021.8.19.0004. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo Interno em Apelação Cível nº 0876656-65.2023.8.14.0301; Recorrente: UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; Recorrida: BENEDITA CHAVES DE CASTRO: ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao agravo interno, nos termos do relatório e do voto da Relatora. Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema. Desa. LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0876656-65.2023.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: BENEDITA CHAVES DE CASTRO

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO ONCOLÓGICO. MATERIAIS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

Trata-se de agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível e manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por paciente oncológica, em razão de negativa de cobertura de materiais cirúrgicos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. As questões em discussão consistem em:

(i) saber se é legítima a negativa de fornecimento de materiais médico-hospitalares com base em ausência no rol da ANS;

(ii) verificar se se configura dano moral indenizável diante da recusa de cobertura em situação clínica grave;

(iii) avaliar a legalidade da condenação em custas e honorários;

(iv) examinar a possibilidade de reforma ou reconsideração da decisão monocrática.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol da ANS é exemplificativo, não podendo servir como limite absoluto à cobertura contratada, especialmente quando o procedimento ou material é indicado por profissional habilitado diante de quadro clínico grave.

4. A negativa injustificada expôs a paciente a risco concreto de agravamento de saúde, violando a boa-fé contratual e o direito à saúde.

5. O dano moral, em casos como este, configura-se in re ipsa.

6. Correta a majoração dos honorários recursais, conforme art. 85, §11º, do CPC.

7. Inexistência de erro, omissão ou contradição na decisão agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo interno conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde de materiais prescritos em procedimento oncológico, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando indicados por médico responsável diante de quadro clínico grave.

A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência e vulnerabilidade gera dano moral in re ipsa.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 14 e 51, IV e §1º; CPC/2015, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: TJ-RJ, APL 0015758-70.2021.8.19.0004.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo Interno em Apelação Cível nº 0876656-65.2023.8.14.0301; Recorrente: UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; Recorrida: BENEDITA CHAVES DE CASTRO:

ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao agravo interno, nos termos do relatório e do voto da Relatora.

Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema.

Desa. LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo Interno interposto por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão monocrática que negou provimento à apelação cível manejada contra a sentença proferida nos autos da ação ajuizada por BENEDITA CHAVES DE CASTRO.

A sentença recorrida lançada ao Id 25076064 julgou procedentes os pedidos iniciais para (i) confirmar a tutela provisória que determinou à requerida o fornecimento de determinados materiais médico-hospitalares para realização de cirurgia oncológica; (ii) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00, corrigidos monetariamente pelo INPC desde a sentença e acrescidos de juros moratórios de 1% ao mês desde a citação; (iii) impor à ré o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais, a UNIMED sustentou, em suma:

(i) ausência de ato ilícito, porquanto os materiais solicitados não integram o rol taxativo da ANS e carecem de comprovação científica;

(ii) regularidade da atuação da auditoria médica, nos moldes da RN nº 465/2021;

(iii) inexistência de dano moral indenizável, ante a ausência de demonstração de abalo efetivo;

(iv) alternativamente, pleiteou a redução do valor da indenização e a redistribuição proporcional dos ônus sucumbenciais.

A apelação foi julgada monocraticamente e foi negado provimento ao recurso, mantendo-se integralmente a sentença recorrida.

Irresignada, a UNIMED interpôs o presente Agravo Interno (Id 31464600), pugnando pela reconsideração da decisão monocrática ou, subsidiariamente, pela submissão do feito ao órgão colegiado.

Em suas razões, a agravante reitera os fundamentos lançados na apelação, aduzindo que:

(i) não houve prática de ato ilícito, pois a negativa de fornecimento de três materiais específicos se deu com base em parecer técnico do auditor, respaldado pelas normas da ANS e pela Resolução CFM nº 1.614/2001;

(ii) a operadora não descumpriu cláusula contratual, agindo em consonância com os limites estabelecidos no contrato e nas normas regulatórias;

(iii) não se configuram os requisitos da responsabilidade civil objetiva;

(iv) o dano moral não se presume e, no caso, inexistem elementos aptos a justificar a indenização fixada;

(v) o inadimplemento contratual, por si só, não gera dano moral;

(vi) a fixação de custas e honorários sucumbenciais em desfavor da agravante também deve ser afastada, dada a ausência de ilicitude.

É o relatório.

VOTO

De antemão, observo que o presente recurso preenche os pressupostos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

A insurgência recursal dirige-se contra a decisão monocrática que manteve integralmente a sentença de procedência, que condenou a UNIMED Belém à obrigação de fornecer materiais médicos necessários à cirurgia de paciente oncológica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00.

A agravante sustenta, em suma, que a recusa à cobertura de determinados materiais cirúrgicos se pautou na ausência de previsão contratual e não inclusão dos itens no rol da ANS, o qual, segundo defende, teria caráter taxativo. Aduz, ainda, que a auditoria médica agiu dentro dos parâmetros legais e que não se configura qualquer ilicitude apta a ensejar responsabilização civil.

Ocorre que tal argumentação já foi amplamente enfrentada na decisão monocrática, a qual adotou fundamentação sólida e consentânea com a jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, podendo ser superado quando houver indicação expressa e fundamentada do médico assistente, especialmente em situações de urgência ou de risco iminente à vida do paciente. Nesse sentido:

Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

No caso em exame, a recorrida é paciente oncológica (carcinoma endometrial), de idade avançada (76 anos), com comorbidades severas e risco elevado. O material cirúrgico requerido pelo médico responsável visava atender às especificidades de seu quadro clínico e à complexidade da cirurgia a que foi submetida (histerectomia total ampliada com linfadenectomia pélvica, retroperitoneal e inguinal). A negativa da operadora, portanto, contrariou expressamente a prescrição médica e expôs a paciente a risco concreto de agravamento de seu estado de saúde.

A justificativa de ausência de evidência científica robusta, trazida pela UNIMED, não se sobrepõe à prescrição do profissional responsável pelo caso concreto, tampouco ao direito fundamental à saúde, previsto no art. 196 da Constituição Federal.

Assim, correta a sentença de primeiro grau ao reconhecer o caráter abusivo da negativa, com fundamento nos arts. 14 e 51, IV e §1º, do Código de Defesa do Consumidor.

No caso, a paciente teve de recorrer ao Judiciário para obter medida liminar que garantisse os materiais necessários à cirurgia agendada. Ainda que a medida tenha sido cumprida, a conduta da operadora agravou o sofrimento psíquico de pessoa já em condição de extrema vulnerabilidade física e emocional.

Dessa forma, a omissão da operadora no fornecimento de suporte médico adequado e tempestivo a paciente com grave patologia restou patente.

A jurisprudência consolidada nacional é no sentido de que a recusa ou omissão indevida na prestação de serviços médico-hospitalares essenciais, especialmente em situações emergenciais, gera dano moral in re ipsa, isto é, presume-se o sofrimento do consumidor, dispensando-se prova específica do abalo, ainda que não comprovada situação extrema ou agravamento do estado clínico:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. DEMORA NO FORNECIMENTO DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. DEMORA INJUSTIFICADA. AUTORA QUE DIANTE DO IMINENTE RISCO A QUE FICOU SUBMETIDA PELA DEMORA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, ENSEJOU FLAGRANTE FRUSTRAÇÃO DA EXPECTATIVA DO PACIENTE QUANTO À PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE CONTRATADO, RESPALDA, POR CONSEQUÊNCIA, A CONDENAÇÃO À REPARAÇÃO DO DANO MORAL. SÚMULAS 209, 307 E 309 DO TJERJ. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO DE R$ 15.000,00 QUE OBSERVOU OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

(TJ-RJ - APL: 00157587020218190004 202200177419, Relator.: Des(a) . VALÉRIA DACHEUX NASCIMENTO, Data de Julgamento: 15/06/2023, DÉCIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/06/2023)

Por outro lado, no que tange à majoração dos honorários advocatícios, a decisão está em conformidade com o art. 85, §11º, do CPC, segundo o qual:

"O tribunal, ao julgar recurso, majorará os honorários fixados anteriormente, levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, observando-se o disposto nos §§2º a 6º."

Diante desse cenário, não se verifica erro na decisão monocrática que justifique sua reconsideração ou reforma por este Colegiado. Não há qualquer fato novo ou elemento jurídico que justifique a alteração do entendimento firmado.

Ante o exposto, CONHEÇO do Agravo Interno e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a Decisão Monocrática que negou provimento à apelação.

É como voto.

Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema.

LUANA DE NAZARETH. A. H. SANTALICES

Desembargadora Relatora

Belém, 10/02/2026