Tribunal: TJPA
Processo: 0829571-20.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO
Órgão julgador: ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-13

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA POR CARÊNCIA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. OSTEOMIELITE CRÔNICA COM INDICAÇÃO DE DEBRIDAMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. CARÊNCIA MÁXIMA DE 24 HORAS PARA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência para determinar a autorização de exames pré-operatórios, internação e realização de cirurgia de debridamento em paciente diagnosticada com osteomielite crônica, bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, em razão da negativa de cobertura sob alegação de carência contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de procedimento cirúrgico indicado em caráter de urgência sob fundamento de carência contratual; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura em situação de urgência enseja indenização por danos morais e se o valor arbitrado deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cláusula de carência em contrato de plano de saúde não pode impedir a cobertura de atendimento médico em situações de urgência ou emergência, sob pena de frustrar a finalidade do contrato de assistência à saúde. 4. A Lei nº 9.656/1998 estabelece que, para casos de urgência e emergência, a carência máxima admitida é de 24 horas, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada em carência contratual ordinária. 5. A documentação médica comprova que a paciente apresentava quadro de osteomielite crônica com dor intensa, febre, inflamação e perda óssea, com indicação médica de internação e realização de cirurgia de debridamento em caráter urgente. 6. A recusa da operadora, fundamentada exclusivamente em carência contratual, revela conduta abusiva e contrária à legislação de regência e à jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. 7. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico urgente agrava o sofrimento físico e psicológico do paciente e configura dano moral indenizável. 8. O valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade adotados pela jurisprudência. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A cláusula de carência em contrato de plano de saúde não pode ser oposta para negar cobertura de atendimento ou procedimento médico em situação de urgência ou emergência. 2. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico urgente configura dano moral indenizável. 3. É adequada a manutenção da indenização por danos morais quando fixada em valor proporcional às circunstâncias do caso concreto. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”; CPC, art. 85, §11; Código de Defesa do Consumidor. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.682.563/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09.12.2024; STJ, AREsp nº 2.664.087/CE, Rel. Min. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17.10.2024; TJPA, Apelação Cível nº 0801282-86.2022.8.14.0201, Rel. Des. Constantino Augusto Guerreiro, 1ª Turma de Direito Privado, j. 29.09.2025. ACÓRDÃO Acordam os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 3ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da eminente Desembargadora Relatora. Data registrada no sistema. ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0829571-20.2022.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: ANDREZA LARISSA LOBATO SUNIGA

RELATOR(A):
Desembargadora ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA POR CARÊNCIA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. OSTEOMIELITE CRÔNICA COM INDICAÇÃO DE DEBRIDAMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. CARÊNCIA MÁXIMA DE 24 HORAS PARA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência para determinar a autorização de exames pré-operatórios, internação e realização de cirurgia de debridamento em paciente diagnosticada com osteomielite crônica, bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, em razão da negativa de cobertura sob alegação de carência contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de procedimento cirúrgico indicado em caráter de urgência sob fundamento de carência contratual; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura em situação de urgência enseja indenização por danos morais e se o valor arbitrado deve ser mantido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A cláusula de carência em contrato de plano de saúde não pode impedir a cobertura de atendimento médico em situações de urgência ou emergência, sob pena de frustrar a finalidade do contrato de assistência à saúde.

4.

A Lei nº 9.656/1998 estabelece que, para casos de urgência e emergência, a carência máxima admitida é de 24 horas, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada em carência contratual ordinária.

5.

A documentação médica comprova que a paciente apresentava quadro de osteomielite crônica com dor intensa, febre, inflamação e perda óssea, com indicação médica de internação e realização de cirurgia de debridamento em caráter urgente.

6.

A recusa da operadora, fundamentada exclusivamente em carência contratual, revela conduta abusiva e contrária à legislação de regência e à jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

7.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico urgente agrava o sofrimento físico e psicológico do paciente e configura dano moral indenizável.

8.

O valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade adotados pela jurisprudência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A cláusula de carência em contrato de plano de saúde não pode ser oposta para negar cobertura de atendimento ou procedimento médico em situação de urgência ou emergência.

2.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico urgente configura dano moral indenizável.

3.

É adequada a manutenção da indenização por danos morais quando fixada em valor proporcional às circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”; CPC, art. 85, §11; Código de Defesa do Consumidor.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.682.563/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09.12.2024; STJ, AREsp nº 2.664.087/CE, Rel. Min. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17.10.2024; TJPA, Apelação Cível nº 0801282-86.2022.8.14.0201, Rel. Des. Constantino Augusto Guerreiro, 1ª Turma de Direito Privado, j. 29.09.2025.

ACÓRDÃO

Acordam os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 3ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em
CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto da eminente Desembargadora Relatora.

Data registrada no sistema.

ANETE
MARQUES
PENNA DE CARVALHO

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
ANDREZA LARISSA LOBATO SUNIGA
, em que se discutiu a recusa de cobertura de atendimento e procedimento cirúrgico de urgência sob alegação de carência contratual.

A sentença recorrida, lançada ao id 16571055, julgou procedentes os pedidos para, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, declarar a obrigação da ré de autorizar e realizar os exames pré-operatórios e o procedimento cirúrgico de debridamento cirúrgico na autora, sem qualquer ônus financeiro, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, acrescida de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária desde o arbitramento, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o proveito econômico obtido, revelado pelo valor atribuído à causa.

Em suas razões recursais, id 16571057, a apelante sustenta, em síntese, que (i) não praticou ato ilícito nem falhou na prestação do serviço, pois a negativa de cobertura decorreu do regular cumprimento do período de carência contratual; (ii) a hipótese deve ser examinada à luz da Resolução CONSU nº 13/1998, segundo a qual, durante a carência, o atendimento de urgência e emergência no plano ambulatorial seria limitado às primeiras 12 horas, não havendo obrigação de custeio da internação e do procedimento cirúrgico; (iii) inexistem danos morais indenizáveis, porquanto a operadora teria atuado em exercício regular de direito; e (iv) subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório. Ao final, pugna pela reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos, ou, sucessivamente, pela minoração da indenização.

Foram apresentadas contrarrazões ao id 16571064, nas quais a apelada defende a manutenção integral da sentença, aduzindo que (i) o caso versa sobre atendimento de urgência/emergência, situação em que a carência legal máxima é de 24 horas, nos termos da Lei nº 9.656/1998; (ii) a recusa de cobertura para internação e cirurgia urgente, diante de quadro de osteomielite crônica com risco de agravamento e amputação, revela abusividade da conduta da operadora; (iii) a Resolução CONSU nº 13/1998 não pode prevalecer sobre a disciplina legal aplicável; e (iv) a negativa indevida de cobertura enseja dano moral, sendo adequado o valor fixado na origem. Requer, assim, o desprovimento do recurso.

É o relato do necessário.

VOTO

1. Pressupostos de admissibilidade

O presente recurso preenche os requisitos processuais de admissibilidade, razão pela qual deve ser conhecido.

2. Mérito

A controvérsia submetida a esta instância recursal consiste em definir se a operadora
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
poderia negar a cobertura do procedimento cirúrgico indicado à autora
ANDREZA LARISSA LOBATO SUNIGA
, sob o argumento de carência contratual, mesmo diante de quadro clínico caracterizado como urgente, bem como se deve ser mantida a condenação ao pagamento de indenização por danos morais fixada na sentença.

A sentença recorrida deve ser integralmente mantida.

Os elementos constantes dos autos demonstram, de forma clara, a existência de situação clínica urgente e a indevida negativa de cobertura. A petição inicial (id 16570862), acompanhada da documentação médica e administrativa juntada nos ids 16570864, 16571015 e 16571016, indica que a autora foi diagnosticada com osteomielite crônica da falange distal do hálux esquerdo, apresentando dor intensa, febre, inflamação, úlcera rasa e perda óssea local. Diante desse quadro, houve indicação médica para internação e realização de cirurgia de debridamento em caráter de urgência.

À vista desses documentos, a decisão liminar de id 16571017 — correspondente à tutela de urgência mencionada na sentença — reconheceu a probabilidade do direito e o perigo de dano, determinando que a operadora autorizasse, no prazo de 24 horas, os exames pré-operatórios, a internação e o procedimento cirúrgico. Posteriormente, a sentença de id 16571055 confirmou a tutela concedida, registrando que a recusa da ré se baseou exclusivamente na alegação de carência contratual.

Em suas razões recursais (id 16571057), a apelante sustenta que a negativa foi legítima por decorrer do não cumprimento do prazo de carência, invocando a Resolução CONSU nº 13/1998. As contrarrazões (id 16571064), por sua vez, defendem a manutenção da sentença, ao argumento de que o caso envolve situação típica de urgência, que não pode ser restringida por carência contratual ordinária.

A tese recursal não merece acolhida
. Embora a estipulação de prazo de carência em contratos de plano de saúde seja, em regra, válida, tal cláusula não pode impedir a cobertura em situações de urgência ou emergência, sob pena de frustrar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde. A interpretação das cláusulas contratuais deve observar o disposto na Lei nº 9.656/1998 e os princípios protetivos do direito do consumidor, sobretudo quando estão em jogo bens jurídicos fundamentais, como a saúde e a integridade física do beneficiário.

Nesse sentido, acertadamente consignou a sentença (id 16571055) que, nas hipóteses de urgência e emergência, a legislação estabelece carência máxima de 24 horas, nos termos do art. 12, V, ‘c’, da Lei nº 9.656/1998. Assim, qualquer interpretação que permita a negativa de atendimento urgente com base em carência contratual revela-se abusiva.

Tal entendimento está em consonância com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual a cláusula de carência não pode ser oposta para impedir a cobertura em situações de urgência ou emergência. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.

1.
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, o período de carência do plano de saúde não pode ser oposto ao contratante para a negativa de cobertura, nos casos em que constatada a necessidade de atendimento de urgência e emergência, como restou comprovado no caso dos autos. Incidência da Súmula 83/STJ.

2. A revisão das conclusões do acórdão recorrido, acerca do caráter de urgência/emergência do procedimento médico a que foi submetido o segurado, do cabimento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais, bem como da adequação do valor, demandaria, inevitavelmente, o exame do contexto fático-probatório dos autos, atraindo o óbice da Súmula 7/STJ. Precedentes.

3. Agravo interno desprovido.

(
AgInt no AREsp n. 2.682.563/RJ
, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 13/12/2024.)

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2664087 - CE (2024/0208577-1). Grifei.

EMENTA

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONCLUSÃO NO SENTIDO DA CONFIGURAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. SÚMULA 7/STJ. VIABILIDADE DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. OCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO

(AREsp n. 2.664.087, Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJEN de DJe 17/10/2024.)

De igual modo, esta Corte já decidiu que o prazo de carência não pode ser oposto para negar cobertura em procedimentos de urgência ou emergência, sendo devida a indenização por danos morais quando a negativa indevida agrava a situação física e psicológica do beneficiário. Vejamos:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. LAPAROTOMIA EXPLORATÓRIA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I . Caso em exame

1.
Trata-se de agravo interno interposto contra decisão monocrática que manteve sentença de procedência, condenando operadora de plano de saúde a autorizar cirurgia de laparotomia exploratória e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00. A agravante sustenta que a negativa se deu em razão do não cumprimento do período de carência e requer, alternativamente, redução do quantum indenizatório
.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) o período de carência pode ser oposto ao segurado para negar cobertura de procedimento caracterizado como urgência/emergência; e (ii) se é devida indenização por danos morais em caso de negativa indevida de cobertura.

III . Razões de decidir

3.
O período de carência previsto em contrato de plano de saúde não pode ser oposto ao contratante para negativa de cobertura nos casos de atendimento de urgência e emergência, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

4. Restou demonstrado nos autos o estado de debilidade do paciente e a requisição médica para realização imediata de laparotomia exploratória de urgência, ante a constatação de abcesso retroperitoneal volumoso relacionado ao cólon ascendente .

5
. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico de urgência agrava a situação física e psicológica do beneficiário, configurando dano moral indenizável, conforme entendimento pacífico dos tribunais superiores.

IV. Dispositivo e tese

Agravo interno desprovido . Mantida a decisão monocrática que confirmou a sentença de procedência.

Tese de julgamento: "1. O período de carência em contrato de plano de saúde não pode ser oposto para negar cobertura em casos de urgência e emergência médica. 2 . A negativa indevida de cobertura de procedimento médico de urgência configura dano moral, sendo devida a respectiva indenização."

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor; Lei 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2 .682.563/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j . 09.12.2024; STJ, AREsp 2.664 .087/CE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17 .10.2024; STJ, AgInt no AREsp 1.168.502/CE, Rel . Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 06.03 .2018; Súmulas 7 e 83/STJ. (TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 08012828620228140201 30594698, Relator.: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO, Data de Julgamento: 29/09/2025, 1ª Turma de Direito Privado). Grifei.

No caso concreto, restou demonstrado que a autora apresentava quadro clínico urgente, devidamente comprovado pela documentação médica juntada aos autos. Ainda assim, a operadora recusou a autorização do procedimento sob fundamento exclusivo de carência contratual, conduta que se revela abusiva e incompatível com a legislação aplicável e com a jurisprudência consolidada.

Quanto aos danos morais, também não merece acolhida a insurgência recursal. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça, citada neste voto, reconhece que a negativa indevida de cobertura de tratamento médico em situação de urgência configura dano moral indenizável, por agravar o sofrimento do paciente e frustrar a legítima expectativa de acesso à assistência à saúde.

O valor fixado na sentença, correspondente a R$ 5.000,00, mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade adotados por esta Corte em situações semelhantes. Não há, portanto, fundamento para sua redução.

Por fim, observa-se que as razões recursais limitam-se a reiterar a tese da carência contratual, sem infirmar de modo efetivo os fundamentos adotados pelo Juízo de origem.

Diante disso, considerando o conjunto probatório dos autos e a jurisprudência aplicável, concluo que a sentença examinou corretamente os fatos e aplicou de forma adequada o direito ao caso concreto, razão pela qual deve ser integralmente mantida.

3. Dispositivo

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO DE APELAÇÃO E NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter íntegra a Sentença recorrida.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o proveito econômico da demanda, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema.

É como voto.

Data registrada no sistema.

ANETE
MARQUES
PENNA DE CARVALHO

Desembargadora Relatora

Belém, 09/04/2026