Tribunal: TJPA
Processo: 0889796-06.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2026-06-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0889796-06.2022.8.14.0301 COMARCA DE ORIGEM: 12ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM APELANTE: CASF – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DA AMAZÔNIA APELADO: CARLOS ALBERTO MOREIRA DE MELO FILHO (SUCESSORES HABILITADOS) RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES Ementa: Direito do Consumidor e Direito à Saúde. Apelação Cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento oncológico. Medicamento fora do rol da ANS e uso off-label. Aplicação do artigo 10, §13º, II da Lei nº 9.656/98. Medicamento aprovado pelo FDA. Abusividade reconhecida. Danos morais configurados. Recurso desprovido. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio de tratamento oncológico, bem como condenar ao pagamento de indenização moral no valor de R$ 2.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há múltiplas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamentos não constantes do rol da ANS; (ii) verificar a licitude da negativa de cobertura em caso de prescrição médica para uso off-label; (iii) analisar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão; e (iv) aferir a existência de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura assistencial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, especialmente em contexto de enfermidade grave, revela-se abusiva, ainda que o medicamento não conste do rol da ANS nos moldes da Lei nº 9.656/98; 4. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência e gravidade configura dano moral, sendo devida a indenização fixada em patamar razoável e proporcional. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa, sendo aplicada as exceções constantes na Lei nº 9.656/98. 2. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico, sobretudo em casos graves, enseja reparação por danos morais." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10; CDC. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 609. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Apelação Cível nº 0889796-06.2022.8.14.0301; Recorrente: CASF – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco da Amazônia; Recorrido: Carlos Alberto Moreira de Melo Filho (sucessores habilitados); ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, na conformidade do relatório e dos votos proferidos neste julgamento. Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema. Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0889796-06.2022.8.14.0301

APELANTE: CASF-CAIXA DE ASSIST DOS FUNCIONARIOS DO BANCO AMAZONIA

APELADO: CARLOS ALBERTO MOREIRA DE MELO FILHO

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0889796-06.2022.8.14.0301

COMARCA DE ORIGEM: 12ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

APELANTE: CASF – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DA AMAZÔNIA

APELADO: CARLOS ALBERTO MOREIRA DE MELO FILHO (SUCESSORES HABILITADOS)

RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Ementa: Direito do Consumidor e Direito à Saúde. Apelação Cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento oncológico. Medicamento fora do rol da ANS e uso off-label. Aplicação do artigo 10, §13º, II da Lei nº 9.656/98. Medicamento aprovado pelo FDA.

Abusividade reconhecida. Danos morais configurados. Recurso desprovido.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio de tratamento oncológico, bem como condenar ao pagamento de indenização moral no valor de R$ 2.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há múltiplas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamentos não constantes do rol da ANS; (ii) verificar a licitude da negativa de cobertura em caso de prescrição médica para uso off-label; (iii) analisar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão; e (iv) aferir a existência de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura assistencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, especialmente em contexto de enfermidade grave, revela-se abusiva, ainda que o medicamento não conste do rol da ANS nos moldes da Lei nº 9.656/98;

4. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência e gravidade configura dano moral, sendo devida a indenização fixada em patamar razoável e proporcional.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

"1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa, sendo aplicada as exceções constantes na Lei nº 9.656/98.

2. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico, sobretudo em casos graves, enseja reparação por danos morais."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10; CDC.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 609.

ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Apelação Cível nº 0889796-06.2022.8.14.0301; Recorrente: CASF – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco da Amazônia; Recorrido: Carlos Alberto Moreira de Melo Filho (sucessores habilitados); ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, na conformidade do relatório e dos votos proferidos neste julgamento.

Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema.

Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Relator

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
Apelação Cível
interposto por
CASF – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco da Amazônia
contra sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos de
ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência
, ajuizada por
Carlos Alberto Moreira de Melo Filho
, em razão de negativa de cobertura assistencial.

Consta da petição inicial que o autor era beneficiário do plano de saúde administrado pela ré e se encontrava em tratamento de enfermidade oncológica grave, noticiando progressão de adenocarcinoma esofágico, com prescrição médica para utilização dos medicamentos
Dexametasona, Emend Injetável, Enhertu 100mg e Granisetrona
. Sustentou que, embora adimplente com o contrato, teve o custeio recusado pela operadora.

Em razão da urgência clínica alegada, requereu tutela provisória para compelir a demandada ao imediato fornecimento dos fármacos e de todo tratamento correlato indicado pelo médico assistente, além de reparação por danos morais decorrentes da negativa reputada abusiva.

O Juízo de origem deferiu a tutela antecipada, determinando que a ré fornecesse os medicamentos prescritos no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00, bem como concedeu gratuidade judiciária e determinou a inversão do ônus probatório.

Regularmente citada, a requerida apresentou contestação. Em síntese, defendeu: (i) inexistência de obrigação contratual de cobertura; (ii) ausência de ilicitude na negativa; (iii) exclusão de procedimentos não previstos no rol da ANS; e (iv) improcedência integral dos pedidos formulados pelo autor.

Sobreveio, ainda no curso da demanda, interposição de agravo de instrumento pela ré contra a decisão concessiva da tutela, tendo sido deferido efeito suspensivo quanto ao custeio do tratamento, conforme registrado na própria sentença.

Após réplica e saneamento processual, o magistrado singular entendeu desnecessária a dilação probatória e determinou o julgamento antecipado do mérito, por reputar suficientes os elementos constantes dos autos.

Ao final, foi prolatada sentença de mérito, lançada ao id 22353206, pela qual o Juízo julgou
procedentes os pedidos
, com fundamento no art. 487, I, do CPC, para: (i) confirmar os efeitos da tutela provisória anteriormente concedida; (ii) condenar a ré ao pagamento de
R$ 2.000,00
, a título de danos morais, corrigidos pelo INPC desde a publicação da sentença e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação; e (iii) impor à requerida o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em
15% sobre o valor da condenação
.

Irresignada, a ré interpôs recurso de apelação (id 22353207). Em suas razões, sustenta, em síntese: (i) inexistir dever de custear os medicamentos prescritos, por não integrarem, à época da solicitação, o rol obrigatório da ANS; (ii) que o medicamento
Enhertu (trastuzumabe deruxtecana)
teria sido indicado em caráter
off-label
, sem previsão em bula para a patologia do autor; (iii) inexistência de parecer técnico da CONITEC ou comprovação legal exigida pelo art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98; (iv) necessidade de observância da legislação vigente no momento da negativa administrativa; (v) natureza autogestionária da entidade apelante, com consequente inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor; e (vi) inexistência de dano moral indenizável. Ao final, requer a reforma integral da sentença, com a improcedência da demanda.

Foram apresentadas contrarrazões ao id 22353223. Inicialmente, informou-se o falecimento do autor em
15/04/2024
, em decorrência das enfermidades que motivaram a ação, sendo requerida a habilitação de seus sucessores:
Deyse Regina Bendahan de Melo, Daniel Moreira Bendahan de Melo e Carlos Alberto Moreira de Melo Neto
. No mérito, pugnou-se pelo desprovimento do apelo, sustentando-se, em resumo: (i) legitimidade da prescrição médica; (ii) abusividade da negativa de cobertura; (iii) impossibilidade de ingerência da operadora na conduta terapêutica do médico assistente; (iv) existência de precedentes favoráveis ao custeio inclusive de tratamento off-label; e (v) manutenção integral da condenação imposta em primeiro grau.

Distribuídos os autos a esta Relatoria, vieram conclusos para julgamento.

É o relatório.

Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema.

Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Relator

VOTO

De antemão, observo que o presente recurso preenche os requisitos processuais correlatos, notadamente quanto à tempestividade, cabimento, legitimidade e interesse recursal, razão pela qual entendo pelo seu conhecimento.

A controvérsia devolvida a este Colegiado consiste em verificar se deve ser mantida a sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio dos medicamentos prescritos ao autor, portador de enfermidade oncológica grave, e condenando a operadora ao pagamento de indenização moral no valor de R$ 2.000,00.

A apelante sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura foi legítima, pois os medicamentos requeridos não estariam previstos no rol da ANS à época da solicitação, especialmente o
Enhertu 100mg
, indicado, segundo afirma, em caráter
off-label
para a patologia do paciente.

Também defende que, por se tratar de entidade de autogestão, não se aplicaria o Código de Defesa do Consumidor, invocando a Súmula 608 do STJ, além de afirmar inexistir ato ilícito apto a justificar a condenação por danos morais.

Sem razão, contudo.

Dos autos, extrai-se que o autor ajuizou a demanda afirmando ser beneficiário do plano administrado pela ré e necessitar, por prescrição médica, dos medicamentos
Dexametasona, Emend Injetável, Enhertu 100mg e Granisetrona
, em razão de progressão de adenocarcinoma esofágico.

A sentença recorrida reconheceu a abusividade da negativa, ressaltando a gravidade do quadro clínico, a existência de prescrição médica e a impossibilidade de a operadora substituir-se ao profissional assistente na definição da terapêutica adequada.

Com efeito, ainda que se reconheça a natureza de autogestão da apelante, tal circunstância não autoriza a recusa imotivada ou meramente administrativa de tratamento essencial prescrito por médico assistente.

A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, não significa imunidade contratual, nem afasta a incidência dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato, da dignidade da pessoa humana e da proteção à vida e à saúde.

Aliás, entendo que é irrelevante ao caso a aplicação ou não da norma consumerista, já que o caso se resolve exclusivamente pela Lei nº 14.454 que alterou a lei que dispõe sobra os planos privados de assistência à saúde e incluiu o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, que disciplina da seguinte forma:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

O contrato de assistência à saúde possui finalidade existencial, não se restringindo a uma relação patrimonial ordinária. Sua interpretação deve preservar a utilidade concreta do ajuste, sobretudo quando a recusa atinge tratamento indicado a paciente acometido por neoplasia maligna.

O art. 421 do Código Civil estabelece que “a liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato”, enquanto o art. 422 impõe aos contratantes a observância dos princípios de probidade e boa-fé.

Assim, ainda que afastada a incidência direta do CDC, permanece vedado o comportamento contratual que frustre a legítima expectativa do beneficiário quanto à cobertura de tratamento necessário à doença abrangida pelo pacto assistencial.

No ponto, é relevante destacar que a discussão não envolve tratamento estético, supérfluo ou desvinculado da finalidade do contrato, mas terapia prescrita no contexto de doença oncológica grave.

A operadora não nega a existência da enfermidade nem a relação jurídica entre as partes. Sua insurgência se concentra, essencialmente, na alegação de ausência de cobertura obrigatória pelo rol da ANS e no caráter off-label do medicamento Enhertu.

Todavia, o medicamento requerido pelo médico se adequa a norma prevista no inciso II do §13º do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, já que a época dos fatos o medicamento já havia sido autorizado para uso em câncer de estômago pelo FDA (agência reguladora federal dos Estados Unidos), bem como, pela agência reguladora japonesa.

Frisa-se que ato contínuo, em 2023, o medicamento foi aprovado no Brasil para uso em câncer de estômago.

A simples alegação de ausência no rol da ANS não basta para afastar a obrigação de cobertura, sobretudo após a conformação legislativa trazida pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 e consolidou a possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos no rol, quando demonstrada a eficácia à luz das ciências da saúde.

A norma evidencia que o rol da ANS não pode ser aplicado de forma mecânica e absoluta para inviabilizar tratamento necessário à saúde do beneficiário.

Embora a apelante afirme que a negativa observou a legislação vigente à época, o fato é que não o fez.

Um simples olhar para a negativa mostra a falha da apelante, embasada no próprio laudo de auditoria médica (id 22353172):

“Medicamento quimioterápico, cuja indicação em bula é Neoplasia Maligna de Mama diverge da patologia do paciente Neoplasia maligna de estomago. Após análise de auditoria a guia foi negada, em 19/10/22, com a seguinte justificativa: Fundamenta-se a decisão nos fatos de não haver indicação em bula do medicamento Trastuzumabe deruxtecana (Enhertu) para a patologia diagnosticada no paciente; não havendo ainda até o momento Parecer Técnico Científico emitido pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias em Saúde - CONITEC recomendando o uso do mesmo medicamento, mesmo que em caráter off-label, para a patologia em questão; também não existindo ainda estudos que fundamentem uma evidência forte de benefício para tal. Desta forma, caracteriza-se a utilização deste medicamento para esta finalidade como tratamento de caráter ainda experimental. Informamos ainda que o presente parecer é passível de revisão à luz de novas evidências científicas mais robustas que vierem a ser definidas em pesquisas futuras.”

Nota-se que o laudo de auditoria médica cita o inciso I do artigo 10, §13º, mas é silente quanto ao inciso II, em clara atitude que vulnera a boa-fé objetiva.

No tocante ao dano moral, a sentença também deve ser mantida.

A recusa de cobertura de tratamento indicado para paciente com doença oncológica grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual. A negativa, em contexto de vulnerabilidade clínica, agrava o sofrimento, a angústia e a aflição do segurado, atingindo diretamente sua dignidade.

No caso concreto, a negativa ocorreu em momento de evidente gravidade, quando o autor necessitava de tratamento prescrito para enfrentamento de neoplasia maligna, circunstância que torna presumível o abalo extrapatrimonial.

O valor fixado em primeiro grau, de
R$ 2.000,00
, mostra-se moderado e compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Não há excesso indenizatório. Ao contrário, a quantia arbitrada revela-se comedida diante da natureza da lesão, do contexto clínico e da capacidade econômica das partes, razão pela qual inexiste fundamento para redução ou afastamento da condenação.

Quanto aos honorários advocatícios, a sentença fixou a verba sucumbencial em 15% sobre o valor da condenação, com fundamento no art. 85, §2º, do CPC, as quais
, majoro nesta fase recursal para 20%.

Ante o exposto, conheço do recurso e voto no sentido de
NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO
, mantendo integralmente a sentença recorrida.

É como voto.

Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema.

Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Relator

Belém, 15/06/2026