Tribunal: TJPA
Processo: 0802277-85.2025.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-23

Ementa:
EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO TERAPÊUTICO COM TECNOLOGIA REAC. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por seu genitor, para compelir a operadora ao custeio de tratamento denominado Otimização Neuropsicofísica com tecnologia REAC. A sentença determinou que a operadora autorizasse e custeasse o tratamento prescrito por médica especialista, bem como condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. A operadora sustenta, em síntese, a inexistência de previsão do procedimento no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, ausência de cobertura contratual e insuficiência de comprovação científica quanto à eficácia do método. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de tratamento terapêutico prescrito por médico assistente, indicado para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob o fundamento de inexistência de previsão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). III. Razões de decidir A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais envolvendo planos de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não afasta, por si só, o dever de cobertura, especialmente após a edição da Lei nº 14.454/2022, que admite a cobertura de tratamentos não incluídos no rol quando presentes determinados requisitos técnicos. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI nº 7265, assentou que o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo a cobertura de procedimentos não previstos quando preenchidos critérios como prescrição médica, inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol e comprovação científica de eficácia e segurança. No caso concreto, restou demonstrado que o tratamento foi expressamente prescrito por profissional médico e integra o plano terapêutico do paciente, não cabendo à operadora substituir-se ao médico assistente na definição da terapêutica adequada. Ausente prova de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol da ANS, revela-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento:“1. A ausência de previsão de tratamento no rol da ANS não afasta, por si só, a obrigação de cobertura pelo plano de saúde quando demonstrada a prescrição médica e a necessidade terapêutica do procedimento.2. É abusiva a negativa de custeio de tratamento indicado para paciente com Transtorno do Espectro Autista quando não demonstrada alternativa terapêutica eficaz prevista no rol da ANS.” Dispositivos relevantes citados:CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 2º, 3º e 51; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§12 e 13; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada:STF, ADI nº 7265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Plenário, j. 18.09.2025; STJ, AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 30.03.2020; Súmula nº 608/STJ. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 9ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0802277-85.2025.8.14.0301

APELANTE: A. N. F. M.

APELADO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO TERAPÊUTICO COM TECNOLOGIA REAC. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por seu genitor, para compelir a operadora ao custeio de tratamento denominado Otimização Neuropsicofísica com tecnologia REAC.

A sentença determinou que a operadora autorizasse e custeasse o tratamento prescrito por médica especialista, bem como condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

A operadora sustenta, em síntese, a inexistência de previsão do procedimento no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, ausência de cobertura contratual e insuficiência de comprovação científica quanto à eficácia do método.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de tratamento terapêutico prescrito por médico assistente, indicado para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob o fundamento de inexistência de previsão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

III. Razões de decidir

A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais envolvendo planos de saúde.

O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não afasta, por si só, o dever de cobertura, especialmente após a edição da Lei nº 14.454/2022, que admite a cobertura de tratamentos não incluídos no rol quando presentes determinados requisitos técnicos.

O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI nº 7265, assentou que o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo a cobertura de procedimentos não previstos quando preenchidos critérios como prescrição médica, inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol e comprovação científica de eficácia e segurança.

No caso concreto, restou demonstrado que o tratamento foi expressamente prescrito por profissional médico e integra o plano terapêutico do paciente, não cabendo à operadora substituir-se ao médico assistente na definição da terapêutica adequada.

Ausente prova de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol da ANS, revela-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A ausência de previsão de tratamento no rol da ANS não afasta, por si só, a obrigação de cobertura pelo plano de saúde quando demonstrada a prescrição médica e a necessidade terapêutica do procedimento.
2. É abusiva a negativa de custeio de tratamento indicado para paciente com Transtorno do Espectro Autista quando não demonstrada alternativa terapêutica eficaz prevista no rol da ANS.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 2º, 3º e 51; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§12 e 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STF, ADI nº 7265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Plenário, j. 18.09.2025; STJ, AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 30.03.2020; Súmula nº 608/STJ.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 9ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0802277-85.2025.8.14.0301

APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE.

APELADA: A. N. F. M. representado por ALESSANDRO RONAN DA SILVA MAGALHÃES.

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
em face da sentença proferida

nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
ajuizada por
ALEXANDRE NICOLAS FERREIRA MAGALHÃES
, menor impúbere, representado por seu genitor
ALESSANDRO RONAN DA SILVA MAGALHÃES
, que versa sobre a cobertura de tratamento terapêutico indicado para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Narra a petição inicial que o autor, nascido em 03/09/2018, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID-10 F84.0), apresentando dificuldades na interação social, atraso de fala, alterações na comunicação e episódios de irritabilidade e agressividade. Em razão do quadro clínico, foi prescrito por profissional especialista tratamento denominado Otimização Neuropsicofísica com tecnologia REAC, consistente na realização de ciclo de 18 sessões a cada quatro meses, método voltado à modulação do comportamento e à otimização da atividade bioelétrica endógena de circuitos neurais em pacientes com TEA.

Sustenta a parte autora que, embora o tratamento tenha sido devidamente prescrito por médica especialista, o plano de saúde requerido negou a cobertura, sob o fundamento de inexistência de previsão do procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, razão pela qual foi proposta a presente ação judicial, com pedido de tutela de urgência para compelir a operadora ao custeio do tratamento.

A sentença a quo (id 31667086) julgou procedente o pedido formulado na inicial, determinando que a operadora de plano de saúde autorize e custeie o tratamento com tecnologia REAC, conforme prescrição médica apresentada, sob pena de incidência de multa em caso de descumprimento, bem como condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões de apelação (id 31667091), a recorrente GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE sustenta, em síntese, que (i) o tratamento denominado REAC não consta no rol obrigatório da ANS, tampouco possui previsão contratual no plano de saúde; (ii) a cobertura assistencial deve observar os limites estabelecidos pela legislação de saúde suplementar e pelo rol de procedimentos da ANS; (iii) inexistiria comprovação científica suficiente que demonstre a eficácia do método terapêutico indicado; (iv) a decisão recorrida impôs obrigação não prevista contratualmente, violando os princípios da legalidade e do equilíbrio atuarial dos contratos de assistência à saúde; e (v) a sentença deve ser reformada para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial. Ao final, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, afastando-se a obrigação de custeio do tratamento pleiteado.

Foram apresentadas contrarrazões ao recurso (id 31667099) pela parte recorrida, nas quais sustenta, em síntese, que (i) a negativa de cobertura do tratamento prescrito configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde, em violação às normas do Código de Defesa do Consumidor; (ii) o rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa ou, ao menos, mitigadamente taxativa, especialmente após a edição da Lei nº 14.454/2022; (iii) a prescrição médica constitui elemento suficiente para justificar a necessidade do tratamento indicado; e (iv) a sentença recorrida observou corretamente os princípios da proteção à saúde e da dignidade da pessoa humana, devendo ser integralmente mantida. Ao final, pugna pelo desprovimento do recurso de apelação.

É o relatório.

VOTO

VOTO

A EXMA. DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE:

Presentes os pressupostos de admissibilidade,
conheço
do presente recurso.

A matéria controvertida devolvida a este colegiado restringe-se a verificar se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde em custear tratamento terapêutico denominado Otimização Neuropsicofísica com tecnologia REAC, prescrito por profissional médico para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob o argumento de inexistência de previsão do procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Não assiste razão à recorrente.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza eminentemente consumerista, por envolver prestação de serviços de assistência à saúde mediante contraprestação financeira, enquadrando-se perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou esse entendimento por meio da Súmula 608, cujo teor dispõe:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

A responsabilidade das operadoras, portanto, é objetiva, bastando a comprovação No caso concreto, restou incontroverso nos autos que o recorrido,
menor impúbere nascido em 03/09/2018
, foi diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID-10 F84.0)
, apresentando dificuldades de interação social, atraso de fala, alterações na comunicação e episódios de irritabilidade e agressividade, circunstâncias que demandam acompanhamento multidisciplinar contínuo.

Conforme laudo médico acostado aos autos, foi indicado ao paciente o tratamento denominado Otimização Neuropsicofísica com tecnologia REAC, com a realização de ciclo de 18 sessões a cada quatro meses, visando à modulação do comportamento e à otimização da atividade bioelétrica endógena de circuitos neurais, com o objetivo de melhorar funções cognitivas, comportamentais e neurológicas associadas ao transtorno.

A operadora de saúde, todavia,
negou a cobertura do tratamento
, sustentando que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Tal argumento, contudo,
não merece prosperar
.

Consigno, de pronto, que a discussão sobre a taxatividade do rol da ANS, que por muito tempo pautou o debate judicial e foi objeto de análise pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsp nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, encontra-se hoje pacificada em novo patamar.

Recentemente, em julgamento concluído em 18/09/2025, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, de relatoria do Min. Luís Roberto Barroso, visou colocar um ponto final na controvérsia.

Na ocasião, o STF confirmou a constitucionalidade do modelo de saúde suplementar baseado em uma lista de referência, mas consagrou a tese da
taxatividade mitigada
, estabelecendo que os planos de saúde devem autorizar tratamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que sigam todos os cinco critérios técnicos definidos pelo Tribunal:
(i)
o tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente;
(ii)
o tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol;
(iii)
não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;
(iv)
o tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança;
(v)
o tratamento deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A saber:

Decisão: O Tribunal, por maioria, julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, nos termos das seguintes teses: "1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória". Tudo nos termos do voto do Relator, Ministro Luís Roberto Barroso (Presidente), vencidos parcialmente os Ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia, que acompanhavam o Relator julgando constitucional o § 12 do art. 10 da lei e, no tocante ao § 13 do art. 10, julgavam constitucional o dispositivo, observada a regulamentação técnica da ANS exigida pelo art. 10, § 1º, da Lei 9.656/1998. Plenário, 18.9.2025. (
https://portal.stf.jus.br/processos/detalhe.asp?incidente=6514968
)

Deste modo, a controvérsia dos autos será analisada à luz do novo e definitivo paradigma constitucional, verificando-se o preenchimento dos critérios de exceção estabelecidos pelo STF.

Ademais, houve alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando que a lista da ANS, muito embora de caráter taxativo, admita exceções.

Senão, vejamos os §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10 (
omissis
)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Acresça-se a isso que, segundo o entendimento do C. STJ: "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele
off label
, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes" (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020).

Para além disso, a Operadora de Plano de Saúde não pode estabelecer o tratamento que a paciente deve se submeter para o alcance da cura e/ou melhora do seu bem-estar, sobretudo, pela ineficácia dos tratamentos anteriores, e não pode restringir aqueles que forem prescritos pela médica-assistente, independentemente de se tratar de procedimento ambulatorial, residencial ou obrigatório previsto na Resolução Normativa RN n. 465/2021.

Oportuno destacar que no próprio julgamento dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP – o qual a parte ora agravante utiliza, em sua contestação, como paradigma para a não cobertura de tratamento fora do rol da ANS -, admitiu-se a cobertura de tratamento não inserido no rol:

“...

12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos.
13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado
.”

No caso, é importante observar que, na petição inicial, a parte autora/apelada juntou tanto os laudos médicos (ID 31774409 e ss) que comprovam que o menor possui adenocarcinoma de cólon (câncer do cólon), sendo prescrito acompanhamento por quimioterapia e exames.

Denota-se, portanto, ante o entendimento do C. STJ e da Lei 14.454/22, alinhados ao atual entendimento do Supremo Tribunal Federal, possível a cobertura de tratamento/medicamento fora do rol da ANS desde que ausente demonstração - cujo ônus incumbe à operadora - de que existente tratamento listado igualmente eficaz.

No caso em exame, verifica-se que a prescrição médica foi expressa quanto à necessidade do tratamento, estando devidamente demonstrado que o método terapêutico integra o plano terapêutico do paciente e visa a potencializar os resultados das terapias multidisciplinares realizadas.

Cumpre destacar que não cabe à operadora de saúde substituir-se ao médico assistente para definir qual tratamento é mais adequado ao paciente, especialmente quando há indicação técnica expressa e fundamentada.

Assim, não prospera a alegação de que o tratamento não poderia ser custeado por ausência de previsão normativa ou contratual.

Diante desse contexto fático-jurídico, não se verifica qualquer vício na sentença recorrida que justifique sua reforma.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, nos termos da fundamentação.

Diante do não provimento do recurso da ré, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento), nos termos do art. 85, §º 11 do CPC/2015.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC,
considerando o Tema 1.201/STJ
.

É como voto.

Belém (PA), data do julgamento registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 10/04/2026