Tribunal: TJPA
Processo: 0814164-96.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 13605 - Plano de Saúde
Data de julgamento: 2026-04-14
Data de publicação: 2026-04-27

Ementa:
EMENTA DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TERAPIA ABA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA. REVOGAÇÃO DA LIMINAR. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra decisão que, em tutela de urgência, determinou o custeio integral de sessões de terapia ABA em clínica não credenciada (Clínica Link), em favor de menor diagnosticado com transtorno do espectro autista e epidermólise bolhosa. 2. A decisão agravada reconheceu a urgência do tratamento e fixou obrigação de custeio direto ou por reembolso, com imposição de multa diária. 3. A agravante sustenta a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a existência de rede credenciada apta e a excepcionalidade do custeio fora da rede. 4. Em contrarrazões, a parte agravada alega inadequação da clínica credenciada indicada e risco de regressão clínica. O Ministério Público opinou pelo provimento do recurso. II. Questão em discussão 5. A questão em discussão consiste em saber: (i) se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para impor o custeio de terapia ABA fora da rede credenciada; e (ii) se a alegada inadequação da rede conveniada autoriza, em sede de cognição sumária, a medida excepcional. III. Razões de decidir 6. A GEAP, por se tratar de operadora de autogestão, não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. 7. Nos termos da Lei nº 9.656/1998, o modelo assistencial dos planos de saúde se estrutura na rede credenciada, sendo o atendimento fora dessa rede medida excepcional, admitida apenas em hipóteses de inexistência, insuficiência ou urgência comprovada. 8. A jurisprudência do STJ admite o custeio extrarrede somente quando inviável a utilização da rede conveniada, especialmente em situações de urgência ou ausência de prestador habilitado. 9. No caso concreto, a operadora demonstrou a existência de clínicas credenciadas aptas à prestação do tratamento ABA, não havendo prova inequívoca de sua inadequação. 10. As alegações de falhas estruturais e técnicas da clínica indicada demandam dilação probatória, incompatível com a cognição sumária própria da tutela de urgência. 11. Não evidenciada a probabilidade do direito, tampouco situação excepcional que justifique a imposição de custeio fora da rede, resta ausente requisito essencial do art. 300 do CPC. 12. Ademais, a manutenção da decisão agravada implica risco de dano inverso à operadora, com impacto no equilíbrio do sistema de autogestão. IV. Dispositivo e tese 13. Recurso conhecido e provido para revogar a tutela de urgência que determinou o custeio do tratamento fora da rede credenciada, devendo o atendimento ocorrer na rede conveniada, com garantia de continuidade terapêutica e adequada transição. Tese de julgamento: “1. Planos de saúde sob regime de autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor. 2. O custeio de tratamento fora da rede credenciada somente é admissível em hipóteses excepcionais, mediante prova da inexistência, insuficiência ou inadequação da rede, ou em situações de urgência comprovada. 3. Alegações de inadequação da rede credenciada demandam dilação probatória e não autorizam, por si só, a concessão de tutela de urgência.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CPC, arts. 300 e 995, parágrafo único; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I, e 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 1.016.458/SP, Rel. Min. Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, j. 13.06.2017; STJ, REsp 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023; TJMG, Apelação Cível nº 5061139-87.2022.8.13.0702, Rel. Des. Marco Aurélio Ferenzini, j. 26.09.2024. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 11ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0814164-96.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

AGRAVADO: JOAO BRAULLIO DE LUNA SALES

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

EMENTA

DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TERAPIA ABA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA. REVOGAÇÃO DA LIMINAR. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra decisão que, em tutela de urgência, determinou o custeio integral de sessões de terapia ABA em clínica não credenciada (Clínica Link), em favor de menor diagnosticado com transtorno do espectro autista e epidermólise bolhosa.

2.

A decisão agravada reconheceu a urgência do tratamento e fixou obrigação de custeio direto ou por reembolso, com imposição de multa diária.

3.

A agravante sustenta a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a existência de rede credenciada apta e a excepcionalidade do custeio fora da rede.

4.

Em contrarrazões, a parte agravada alega inadequação da clínica credenciada indicada e risco de regressão clínica. O Ministério Público opinou pelo provimento do recurso.

II. Questão em discussão

5.

A questão em discussão consiste em saber: (i) se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para impor o custeio de terapia ABA fora da rede credenciada; e (ii) se a alegada inadequação da rede conveniada autoriza, em sede de cognição sumária, a medida excepcional.

III. Razões de decidir

6.

A GEAP, por se tratar de operadora de autogestão, não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

7.

Nos termos da Lei nº 9.656/1998, o modelo assistencial dos planos de saúde se estrutura na rede credenciada, sendo o atendimento fora dessa rede medida excepcional, admitida apenas em hipóteses de inexistência, insuficiência ou urgência comprovada.

8.

A jurisprudência do STJ admite o custeio extrarrede somente quando inviável a utilização da rede conveniada, especialmente em situações de urgência ou ausência de prestador habilitado.

9.

No caso concreto, a operadora demonstrou a existência de clínicas credenciadas aptas à prestação do tratamento ABA, não havendo prova inequívoca de sua inadequação.

10.

As alegações de falhas estruturais e técnicas da clínica indicada demandam dilação probatória, incompatível com a cognição sumária própria da tutela de urgência.

11.

Não evidenciada a probabilidade do direito, tampouco situação excepcional que justifique a imposição de custeio fora da rede, resta ausente requisito essencial do art. 300 do CPC.

12.

Ademais, a manutenção da decisão agravada implica risco de dano inverso à operadora, com impacto no equilíbrio do sistema de autogestão.

IV. Dispositivo e tese

13.

Recurso conhecido e provido para revogar a tutela de urgência que determinou o custeio do tratamento fora da rede credenciada, devendo o atendimento ocorrer na rede conveniada, com garantia de continuidade terapêutica e adequada transição.

Tese de julgamento:

“1. Planos de saúde sob regime de autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor.

2. O custeio de tratamento fora da rede credenciada somente é admissível em hipóteses excepcionais, mediante prova da inexistência, insuficiência ou inadequação da rede, ou em situações de urgência comprovada.

3. Alegações de inadequação da rede credenciada demandam dilação probatória e não autorizam, por si só, a concessão de tutela de urgência.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, XXXII; CPC, arts. 300 e 995, parágrafo único; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I, e 12, VI.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgRg no AREsp 1.016.458/SP, Rel. Min. Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, j. 13.06.2017; STJ, REsp 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023; TJMG, Apelação Cível nº 5061139-87.2022.8.13.0702, Rel. Des. Marco Aurélio Ferenzini, j. 26.09.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 11ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0814164-96.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

AGRAVADA: JOAO BRAULLIO DE LUNA SALES

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
proposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
contra a decisão proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS n. 0859038-39.2025.8.14.0301, que
concedeu tutela provisória de urgência para determinar o custeio integral de sessões de terapia ABA em clínica não credenciada ao plano de saúde da parte agravante
, nos termos que segue:

Narram os autos de origem que
J. P. DE L. S.
, menor com autismo e epidermólise bolhosa, representado por seu genitor, ajuizou a
ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais
em face do
GEAP Autogestão em Saúde
, visando garantir a continuidade do tratamento com
terapia ABA para a vida diária
na Clínica LINK,
descadastrada unilateralmente pelo plano de saúde
, o que causou
regressão no quadro clínico
do autor.

A parte autora alega
descumprimento contratual
,
conduta abusiva da ré
e requer
tutela de urgência para custeio imediato das sessões
e
indenização por danos morais no valor de R$ 42.360,00
.

Sobreveio a decisão agravada lavrada nos seguintes termos:

(...)

Na análise preliminar, diante da relação jurídica consumerista existente entre as partes,
DEFIRO
a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, com fundamento no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, como direito básico do consumidor para a facilitação da defesa de seus direitos, estando presentes os requisitos legais: a verossimilhança das alegações e a hipossuficiência da parte.

Passo à análise da tutela pleiteada.

Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Na hipótese dos autos, verifica-se que estão preenchidos os requisitos legais para a concessão da tutela pretendida. Os laudos médicos e relatórios terapêuticos demonstram de forma inequívoca que o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0) e apresenta atrasos cognitivos e comportamentais graves, com idade mental estimada em três anos e dependência significativa para atividades de vida diária, sendo a terapia ABA o tratamento prescrito como essencial e inadiável.

A suspensão do custeio pela ré gerou prejuízo evidente à rotina terapêutica do autor, colocando-o em risco de regressão comportamental e agravamento do quadro clínico, como destacado nos laudos técnicos acostados aos autos. Consta dos autos, ainda, que a clínica substitutiva indicada pela ré não atende de forma satisfatória às necessidades terapêuticas do autor, quer por limitações técnicas, quer pela incompatibilidade de horários com sua rotina escolar.

Dessa forma, resta evidenciada a probabilidade do direito invocado, bem como o perigo de dano irreparável, justificando a intervenção judicial imediata.

Ante o exposto,
DEFIRO
a tutela provisória de urgência para determinar que a requerida
providencie o custeio integral, direto ou por reembolso, das sessões de terapia

ABA (Análise do Comportamento Aplicada)
, conforme prescrição médica, realizadas junto à clínica LINK SOLUÇÕES COMPORTAMENTAIS, local em que o autor já estava em acompanhamento especializado, nos moldes e frequência recomendados pelos profissionais que o assistem.

Fixo multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em caso de descumprimento da presente decisão, sem prejuízo de ulterior majoração, se necessário.

Tendo a petição inicial preenchido minimamente os requisitos previstos no art. 319 do CPC, cite-se o requerido para que compareça à audiência de conciliação e mediação que ora designo para o dia 27 de agosto de 2025, às 09h, informando-lhe que o prazo para apresentar defesa será contado na forma do art. 335, I, do CPC.

Ressalve-se que o não comparecimento injustificado das partes à audiência acima designada configura ato atentatório à dignidade da justiça, sancionável por meio de multa de até 2% (dois por cento) da vantagem econômica pretendida com a ação, conforme determina o art. 334, §8º, da lei processual civil.

Caso o autor discorde da necessidade de realização da audiência acima designada, informe-o no prazo de 15 (quinze) dias (art. 334, §5º, do CPC).

O réu poderá ainda informar seu desinteresse na realização do ato acima designado, caso em que seu prazo para contestar será contado na forma do art. 335, II, do CPC.

A participação é obrigatória às partes e respectivos advogados devidamente habilitados nos autos.

Quando da realização da sessão os advogados e partes deverão ter em mãos documento de identificação com foto, a fim de comprovar sua identidade e outorgar legitimidade ao ato.

A audiência será realizada de forma presencial, sendo facultado apenas aos advogados das partes, nos termos legais, a participação telepresencial mediante utilização de recurso tecnológico de transmissão de som e imagem, por videoconferência e em tempo real, através do aplicativo Microsoft Teams no seguinte link:

(...)

Esclarecimentos adicionais podem ser dirimidos pelo e-mail 9civelbelem.gab@tjpa.jus.br.

Publique-se. Intimem-se com urgência. Cumpra-se.

Inconformada a
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
recorre à esta instância sustentando a
inexistência de relação de consumo
, a
disponibilidade de rede credenciada apta ao tratamento
, e a
ilegalidade do custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar
.

Ao final, requer a
suspensão da decisão liminar
ou, alternativamente, que o tratamento seja condicionado a
avaliações médicas periódicas
.

Deferido o efeito suspensivo, nos seguintes termos:

EMENTA

DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TERAPIA ABA. REDE NÃO CREDENCIADA. EFEITO SUSPENSIVO DEFERIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de saúde sob regime de autogestão (GEAP Autogestão em Saúde) contra decisão que, em sede de tutela provisória de urgência, determinou o custeio integral de sessões de terapia ABA em clínica não credenciada (Clínica LINK), destinadas a menor com Transtorno do Espectro Autista e epidermólise bolhosa.

2. A decisão agravada reconheceu a urgência terapêutica e determinou o reembolso ou custeio direto, fixando multa diária por descumprimento.

3. A agravante sustenta a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC), a existência de rede credenciada habilitada e a ilegitimidade do custeio fora da rede, requerendo a concessão de efeito suspensivo.

II. Questão em discussão

4. A controvérsia consiste em saber: (i) se plano de saúde de autogestão pode ser compelido a custear tratamento fora de sua rede credenciada; (ii) se a tutela de urgência concedida observou os requisitos legais de excepcionalidade previstos na jurisprudência do STJ para cobertura extrarredes.

III. Razões de decidir

5. A GEAP, por sua natureza de autogestão, não se submete às normas do CDC, conforme jurisprudência consolidada.

6. A operadora demonstrou a existência de rede credenciada com clínicas habilitadas para o tratamento ABA, sendo possível a continuidade terapêutica com a devida transição e acolhimento, conforme prescrição médica.

7. A jurisprudência do STJ limita o custeio fora da rede apenas a hipóteses de inexistência de prestador habilitado ou urgência inadiável, o que não se verifica no caso concreto.

8. Verificada a probabilidade do direito e o risco de dano grave à operadora, impõe-se a concessão do efeito suspensivo, preservando-se o atendimento na rede conveniada, com observância das especificações médicas e necessidades terapêuticas do menor.

IV. Dispositivo e tese

9. Agravo de instrumento conhecido. Efeito suspensivo deferido para suspender a decisão agravada quanto ao custeio fora da rede credenciada.

10. Determinação para que a operadora providencie o tratamento com ABA em clínica da rede conveniada, garantindo plano terapêutico equivalente e medidas de transição.

Tese de julgamento:

“1. Planos de saúde sob regime de autogestão não estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor. 2. O custeio de tratamento fora da rede conveniada só se legitima quando inexistente prestador habilitado ou em casos de urgência devidamente comprovada.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 300 e 995, parágrafo único; CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, art. 6º, VIII (não aplicável ao caso concreto).

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgRg no AREsp 1.016.458/SP, Rel. Min. Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, j. 13.06.2017; TJRS, Apelação Cível nº 70078409943, Rel. Des. Isabel Dias Almeida, j. 26.09.2018.

Em contrarrazões JOAO BRAULLIO DE LUNA SALES destaca a necessidade de acompanhamento multiprofissional contínuo, com terapias baseadas em ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e outras intervenções essenciais, conforme recomendação médica, ressaltando que a interrupção desses tratamentos pode causar regressão significativa em seu desenvolvimento.

Sustenta que a substituição da clínica anteriormente utilizada (Link Soluções Comportamentais) por clínica credenciada indicada pelo plano (Porto Terapias) tem se mostrado inadequada, apresentando falhas graves na prestação do serviço. Relata problemas como falta de planejamento terapêutico, profissionais despreparados, ausência de integração entre a equipe, comunicação ineficiente, estrutura física inadequada e condições precárias de higiene, além de inexistência de adaptações para crianças com deficiência.

Afirma, ainda, que tais condições têm causado prejuízos concretos à saúde e ao bem-estar da criança, inclusive com agravamento de seu quadro clínico.

Por fim, argumenta que o direito à saúde e à reabilitação adequada é garantido pela Constituição Federal, pela Lei Brasileira de Inclusão e pela Lei do Autismo, não podendo o plano de saúde limitar ou substituir o tratamento indicado pelo médico assistente.

Defende a ilegalidade da limitação de sessões e a obrigatoriedade de cobertura integral das terapias necessárias, requerendo a reconsideração da decisão que suspendeu a liminar, a fim de assegurar o tratamento adequado na clínica anteriormente utilizada, considerada apta a atender às necessidades específicas do agravado.

O Ministério Público opinou pelo conhecimento e provimento do Agravo de Instrumento interposto pela GEAP, entendendo que não estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência que determinou o custeio de terapia fora da rede credenciada. Destacou que, em regra, o tratamento deve ocorrer na rede do plano, sendo o reembolso externo medida excepcional.

Ressaltou ainda que, por se tratar de plano de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme súmula do STJ, reforçando a legalidade da limitação à rede credenciada.

Concluiu, portanto, pela revogação da decisão que obrigava o custeio fora da rede, sem prejuízo de reavaliação futura caso se comprove a inadequação da rede credenciada (33175717 - Petição).

É o relatório.

VOTO

A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se à verificação da presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência deferida na origem, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, especificamente quanto à imposição de custeio de tratamento terapêutico fora da rede credenciada de plano de saúde operado sob regime de autogestão.

De início, impõe-se reconhecer a natureza jurídica da agravante GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, entidade de autogestão, circunstância que, à luz da jurisprudência consolidada, afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor.

No plano normativo, a Lei nº 9.656/1998 estabelece, em seu art. 1º, inciso I, que o plano pode assegurar a cobertura assistencial mediante rede credenciada, admitindo excepcionalmente o atendimento fora dessa rede, mediante reembolso ou pagamento direto, desde que observadas as condições contratuais. Ademais, o art. 17-A da referida lei reforça que a prestação dos serviços de saúde se estrutura a partir de vínculos contratuais formais entre operadora e prestadores, evidenciando a centralidade da rede credenciada no modelo assistencial.

Nesse contexto, o custeio fora da rede credenciada constitui medida excepcional, somente admitida quando demonstrada, de forma inequívoca, a inexistência, insuficiência ou inadequação da rede credenciada, ou ainda em hipóteses de urgência ou emergência que inviabilizem sua utilização.

A orientação jurisprudencial é firme e reiterada, conforme se extrai dos seguintes julgados, ora transcritos integralmente com destaque:

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE -TRATAMENTO MÉDICO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA - DEPENDÊNCIA QUÍMICA - PRETENSÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - IMPOSSIBILIDADE. O custeio das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Indevido o custeio pelo plano de saúde do tratamento pro médico e/ou clínica específica de escolha do beneficiário, porquanto ausente comprovação da incapacidade do correto atendimento pelos profissionais especializados da rede credenciada, ou mesmo negativa. (TJ-MG - Apelação Cível: 50611398720228130702, Relator.: Des .(a) Marco Aurelio Ferenzini, Data de Julgamento: 26/09/2024, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/09/2024)”

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO . AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA . 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)”

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE CIRUGIA ROBÓTICA - CONDIÇÃO DE URGÊNCIA - INEXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO - PROCEDIMENTO REALIZADO NA REDE PARTICULAR - REEMBOLSO - CABIMENTO - VALOR INTEGRAL DA DESPESA - DANO MORAL - OCORRÊNCIA. - Não havendo na área de abrangência do plano de saúde, hospital ou profissional capacitado para a realização de procedimento de urgência, é dever da operadora oferecer ao beneficiário do referido plano condições para a realização do procedimento do qual ele necessita, ainda que em outra região que não a da área de abrangência do plano - O reembolso das despesas feitas por segurado de plano de saúde deve ocorrer em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras - Inexistindo profissionais credenciados para os tratamentos requeridos, deverá haver reembolso integral do valor pago - A recusa indevida de cobertura de plano de saúde é causa suficiente de danos morais. (TJ-MG - AC: 50093695820228130701, Relator.: Des.(a) Evandro Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 10/05/2023, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/05/2023)”

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - MENOR DE IDADE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - PLANO DE SAÚDE - PRETENSÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - IMPOSSIBILIDADE. Consoante jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp. n. 1 .459.849/ES, DJe: 17/12/2020). Não é possível determinar o custeio pelo plano de saúde do tratamento em clínica específica de escolha do apelante, porquanto ausente comprovação da incapacidade do correto atendimento do menor pelos profissionais especializados da rede credenciada. V .V.: Demonstrada a necessidade de a parte autora, menor, portadora de Transtorno do Espectro Autista, realizar terapias multidisciplinares pelo método ABA, sem o qual o quadro da paciente se agrava consideravelmente, deve a operadora do plano de saúde ser compelida a fornecer o tratamento pleiteado na exordial, em observância ao melhor interesse da criança. Demonstrado que a alteração dos profissionais responsáveis pelo tratamento é prejudicial ao quadro da menor autista, necessária a manutenção do vínculo terapêutico, conforme precedentes deste Tribunal. Sentença reformada . Recurso provido para assegurar o tratamento médico com a mesma equipe multidisciplinar. (TJ-MG - AC: 00398506020208130701, Relator.: Des.(a) Edilson Olímpio Fernandes, Data de Julgamento: 21/03/2023, Câmaras Cíveis / 6ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/03/2023)”

“EMENTA: APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DE COBERTURA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO CARACTERIZADAS - POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. - De acordo com o artigo 16, inciso X, da Lei nº 9.656/98, a operadora de plano de saúde pode limitar a área geográfica de abrangência de cobertura. Porém, deve custear as despesas médicas do segurado fora da área de abrangência geográfica, se comprovada eventual situação de urgência e emergência . (TJ-MG - AC: 10024132458993002 Belo Horizonte, Relator.: Cavalcante Motta, Data de Julgamento: 31/05/2022, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/06/2022)”

À luz desses precedentes, verifica-se que a pretensão de custeio fora da rede encontra limites rigorosos, não se legitimando com base em mera preferência do beneficiário ou em alegações ainda controvertidas.

No caso concreto, embora a parte agravada sustente falhas na clínica credenciada indicada, tais alegações — relativas à suposta ausência de habilitação, deficiência técnica, inadequação estrutural e falhas na prestação do serviço — constituem matéria de natureza técnica,
cuja comprovação exige dilação probatória, notadamente por meio de prova pericial especializada
.

Não se mostra juridicamente adequado, portanto, em sede de cognição sumária, concluir pela inaptidão da rede credenciada sem a devida instrução processual, sob pena de substituição indevida do juízo técnico por presunções não comprovadas.

Dessa forma, não se evidencia a probabilidade do direito invocado, tampouco a presença de situação excepcional apta a justificar a medida deferida na origem.

Outrossim, o perigo de dano, embora relevante, não se mostra suficiente para afastar o modelo assistencial contratualmente previsto, sobretudo diante da existência de alternativa terapêutica na rede credenciada.

Por fim, evidencia-se o risco de dano inverso à operadora, diante da imposição de obrigação extraordinária e potencialmente replicável, com impacto no equilíbrio do sistema de autogestão.

Assim, ausentes os requisitos cumulativos do art. 300 do CPC, impõe-se a reforma da decisão agravada.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de
CONHECER DO RECURSO E DAR-LHE PROVIMENTO
, para revogar a tutela provisória de urgência que determinou o custeio do tratamento fora da rede credenciada, devendo o atendimento do agravado ocorrer no âmbito da rede assistencial da operadora, com observância das prescrições médicas e garantia de continuidade terapêutica mediante adequada transição.

É como voto.

INT. Comunique-se ao Juízo de origem sobre esta decisão.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 24/04/2026