Tribunal: TJPA
Processo: 0866411-58.2024.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2026-06-23

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO RITUXIMABE (MABTHERA) PARA TRATAMENTO DE NEUROMIELITE ÓPTICA COM ANTI-AQP4. ABUSIVIDADE DA RECUSA. LEI Nº 14.454/2022. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência para fornecimento do medicamento Rituximabe (MabThera) à autora, portadora de Neuromielite Óptica com Anti-AQP4 (CID G36.0), e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. 2. A operadora sustenta a legalidade da negativa de cobertura sob o argumento de ausência de previsão do tratamento nas Diretrizes de Utilização da ANS, defendendo o caráter taxativo do rol da agência reguladora e a inexistência dos requisitos legais para cobertura excepcional. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura do medicamento Rituximabe (MabThera) prescrito para tratamento de Neuromielite Óptica com Anti-AQP4 com fundamento exclusivo na ausência de previsão específica no rol da ANS; e (ii) saber se a recusa administrativa configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 4. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor e os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da parte vulnerável. 5. A prova documental demonstra que a autora é portadora de enfermidade neurológica grave, já submetida a terapias convencionais sem sucesso, havendo prescrição médica expressa do Rituximabe como tratamento necessário e urgente para evitar novos surtos e sequelas permanentes. 6. A Lei nº 14.454/2022 admite a cobertura de procedimentos não incluídos expressamente no rol da ANS quando demonstradas a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e sua necessidade clínica, requisitos comprovados nos autos. 7. A operadora não produziu prova técnica apta a infirmar a indicação médica nem indicou tratamento substitutivo de eficácia equivalente, limitando-se a invocar restrições administrativas incompatíveis com a finalidade do contrato de assistência à saúde. 8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte orienta-se no sentido de que a operadora não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS. 9. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial para doença grave caracteriza dano moral in re ipsa, diante da aflição, insegurança e risco de agravamento do quadro clínico experimentados pela beneficiária. 10. O valor fixado a título de danos morais mostra-se adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil. IV. Dispositivo e tese 11. Apelação conhecida e desprovida. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta pelo contrato quando demonstradas sua necessidade clínica e eficácia científica, ainda que o tratamento não esteja expressamente previsto no rol da ANS. 2. A operadora de plano de saúde não pode substituir o médico assistente na definição da terapêutica adequada ao paciente. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento indispensável à preservação da saúde do beneficiário configura dano moral indenizável.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, VIII, 14 e 51, IV; CC, arts. 421 e 422; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 355, I, 487, I, 537 e 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.769.557/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13.11.2018, DJe 21.11.2018; TJPA, AI nº 0817864-51.2023.8.14.0000, Rel. Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, 1ª Turma de Direito Privado, j. 25.03.2024; TJMT, AI nº 1018487-52.2022.8.11.0000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 14.12.2022; TJRO, Apelação Cível nº 7045567-16.2018.8.22.0001, Rel. Des. Rowilson Teixeira, j. 02.05.2023. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 20ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0866411-58.2024.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: VIVIANNE CARDOSO LAGO

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO RITUXIMABE (MABTHERA) PARA TRATAMENTO DE NEUROMIELITE ÓPTICA COM ANTI-AQP4. ABUSIVIDADE DA RECUSA. LEI Nº 14.454/2022. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência para fornecimento do medicamento Rituximabe (MabThera) à autora, portadora de Neuromielite Óptica com Anti-AQP4 (CID G36.0), e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

2.

A operadora sustenta a legalidade da negativa de cobertura sob o argumento de ausência de previsão do tratamento nas Diretrizes de Utilização da ANS, defendendo o caráter taxativo do rol da agência reguladora e a inexistência dos requisitos legais para cobertura excepcional.

II. Questão em discussão

3.

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura do medicamento Rituximabe (MabThera) prescrito para tratamento de Neuromielite Óptica com Anti-AQP4 com fundamento exclusivo na ausência de previsão específica no rol da ANS; e (ii) saber se a recusa administrativa configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

4.

A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor e os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da parte vulnerável.

5.

A prova documental demonstra que a autora é portadora de enfermidade neurológica grave, já submetida a terapias convencionais sem sucesso, havendo prescrição médica expressa do Rituximabe como tratamento necessário e urgente para evitar novos surtos e sequelas permanentes.

6.

A Lei nº 14.454/2022 admite a cobertura de procedimentos não incluídos expressamente no rol da ANS quando demonstradas a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e sua necessidade clínica, requisitos comprovados nos autos.

7.

A operadora não produziu prova técnica apta a infirmar a indicação médica nem indicou tratamento substitutivo de eficácia equivalente, limitando-se a invocar restrições administrativas incompatíveis com a finalidade do contrato de assistência à saúde.

8.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte orienta-se no sentido de que a operadora não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS.

9.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial para doença grave caracteriza dano moral in re ipsa, diante da aflição, insegurança e risco de agravamento do quadro clínico experimentados pela beneficiária.

10.

O valor fixado a título de danos morais mostra-se adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil.

IV. Dispositivo e tese

11.

Apelação conhecida e desprovida.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta pelo contrato quando demonstradas sua necessidade clínica e eficácia científica, ainda que o tratamento não esteja expressamente previsto no rol da ANS. 2. A operadora de plano de saúde não pode substituir o médico assistente na definição da terapêutica adequada ao paciente. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento indispensável à preservação da saúde do beneficiário configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, VIII, 14 e 51, IV; CC, arts. 421 e 422; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 355, I, 487, I, 537 e 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.769.557/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13.11.2018, DJe 21.11.2018; TJPA, AI nº 0817864-51.2023.8.14.0000, Rel. Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, 1ª Turma de Direito Privado, j. 25.03.2024; TJMT, AI nº 1018487-52.2022.8.11.0000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 14.12.2022; TJRO, Apelação Cível nº 7045567-16.2018.8.22.0001, Rel. Des. Rowilson Teixeira, j. 02.05.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 20ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0866411-58.2024.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA:

VIVIANNE CARDOSO LAGO

RELATORA: DESª. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos da AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER com pedido de TUTELA DE URGÊNCIA e DANOS MORAIS, que julgo procedente a pretensão inicial.

Narram os autos que
VIVIANE CARDOSO LAGO
ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais
em face da
UNIMED BELÉM
, visando o fornecimento do medicamento
Rituximabe (MabThera) 1000 mg
para tratamento de
Neuromielite Óptica com Anti-AQP4 (CID G36.0)
, doença rara e grave.

Afirma ser beneficiária do plano de saúde, estar adimplente e apresentar histórico de surtos medulares graves, com risco elevado de incapacidade permanente, sendo o medicamento prescrito por médico especialista como tratamento indispensável diante da ineficácia das terapias convencionais.

Sustenta que, apesar da expressa indicação médica, as rés negaram a cobertura do tratamento sob o argumento de que o medicamento não integra o rol da ANS. Alega que a negativa é abusiva, pois coloca sua saúde e integridade física em risco, podendo ocasionar sequelas irreversíveis.

Argumenta ainda que a relação é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, requerendo a inversão do ônus da prova e destacando que o direito à saúde possui proteção constitucional, não podendo ser limitado por interpretações restritivas do contrato de assistência médica.

No mérito, a autora defende que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, especialmente após a edição da
Lei nº 14.454/2022
, que ampliou as hipóteses de cobertura de tratamentos não previstos expressamente.

Afirma que o Rituximabe possui respaldo científico e foi prescrito por profissionais especializados, sendo o tratamento mais adequado para sua condição clínica. Para fortalecer sua tese, cita precedentes dos tribunais superiores e estaduais reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura de medicamentos off label quando houver indicação médica fundamentada e necessidade comprovada.

Diante da urgência do quadro clínico, requer a concessão de tutela antecipada para que as rés autorizem e forneçam o medicamento no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.

Ao final, pede a confirmação definitiva da obrigação de custear o tratamento e todos os procedimentos correlatos, além da condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a dez salários mínimos, bem como custas processuais e honorários advocatícios.

Proferida decisão em ID. 123952036: “Diante do exposto, CONCEDO A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA REQUERIDA, para determinar que a requerida forneça o medicamento MabThera (rituximabe), conforme laudos médicos em anexo (ID. 123616287), no prazo de até 15 (quinze) dias contados do recebimento deste decisum.”.

Em ID. 126324166, a requerida UNIMED informa que cumpriu com a liminar.

Devidamente citada apresentou Contestação em ID. 127065997. A UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO sustenta, preliminarmente, que a demanda carece de base jurídica, pois sempre prestou integral assistência médica à autora, autorizando e custeando todos os procedimentos necessários desde a celebração do contrato. Afirma que a negativa de fornecimento do medicamento MabThera (rituximabe) não foi arbitrária, mas decorreu da taxatividade do rol da ANS, o qual não contempla a cobertura pleiteada.

Aduz que, após o ajuizamento da presente ação, houve concessão de tutela de urgência pelo juízo determinando o fornecimento do fármaco em até 15 dias, sob pena de multa diária, decisão que, segundo a contestante, desconsiderou a limitação imposta pelo rol regulatório.

Defende que não praticou ato ilícito, pois todas as solicitações anteriores da beneficiária foram devidamente atendidas, inexistindo negativa infundada ou descumprimento contratual. Assevera que a operadora sempre atuou com diligência e dentro dos limites contratuais e legais, motivo pelo qual entende ser improcedente a pretensão autoral.

No mérito, a defesa pede que, caso o juiz analise o mérito da causa, o pleito da autora seja julgado totalmente improcedente, alegando que não houve conduta ilícita por parte da UNIMED BELÉM que justificasse a ação.

Pleiteia que seja reconhecida a taxatividade do Rol da ANS, de modo que o exame ou tratamento solicitado pela autora seja analisado e deferido (ou indeferido) em estrita conformidade com a legislação federal que regula o setor de saúde suplementar.

A defesa solicita o afastamento de qualquer hipótese de responsabilização civil da requerida, fundamentando-se nos princípios da especialidade, legalidade, proporcionalidade e razoabilidade.

Consequentemente, pede que sejam indeferidos os pedidos da Autora de condenação em danos morais, visto que a cooperativa alega não ter cometido ato ilícito. Pede também o indeferimento do pedido de inversão do ônus da prova, alegando a ausência dos requisitos legais para tal medida.

Por fim, requer que a UNIMED BELÉM não seja condenada ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, conforme os fundamentos jurídicos apresentados na contestação.

Em ID. 136415200, a autora apresentou Réplica reafirmando os argumentos da inicial e se colocando contra a manifestação de contestação do autor.

Despacho pré-saneador em ID. 143122275, sendo que após as partes nada pleitearam para produção de novas provas, salvo a requerida que pleiteou a expedição de ofício à ANS para que emita Parecer Técnico informando acerca da obrigatoriedade de cobertura por parte da Operadora de Saúde no que se refere ao medicamento MabThera (rituximabe).

Sobreveio a sentença lavrada nos seguintes termos:

(...)

1. Julgamento antecipado (art. 355, I, CPC)

A matéria é predominantemente de direito e o conjunto documental é suficiente (laudos médicos ID 123616287 e comprovação da negativa ID 123617088). As partes não demonstraram necessidade de dilação probatória útil. Julgo antecipadamente o mérito (art. 355, I, CPC).

Indefiro, desde logo, o ofício à ANS, por se tratar de providência desnecessária e procrastinatória diante da suficiência dos elementos constantes dos autos e da consolidada orientação jurisprudencial sobre o tema.

2. Relação de consumo e direito à saúde

A relação é de consumo (art. 2º e 3º do CDC; Súmula 608/STJ). O direito à saúde possui guarida constitucional (arts. 6º e 196 da CF), devendo os contratos de saúde suplementar observar a boa-fé objetiva e a função social (arts. 421 e 422 do CC) e afastar cláusulas que frustrem a finalidade do ajuste, em prejuízo do consumidor (art. 51, IV, CDC).

3. Rol da ANS e Lei 14.454/2022 (art. 10, §13, da Lei 9.656/98)

A negativa apoiada exclusivamente na ausência de previsão no Rol da ANS não se sustenta. A Lei 14.454/2022 positivou o caráter exemplificativo do rol e impôs a cobertura, em caráter excepcional, quando inexista substituto terapêutico no rol ou estejam esgotados os procedimentos; e desde que haja comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou recomendações da CONITEC/órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde, além de prescrição por médico assistente (art. 10, §13, incisos I e II, da Lei 9.656/98).

No caso concreto, há prescrição por especialista credenciado (ID 123616287), indicação de necessidade clínica e ausência de alternativa terapêutica eficaz reportada nos autos. A ré, embora tenha colacionado decisões e documentos, não desconstituiu a prova técnica individual nem indicou terapia substitutiva de eficácia equivalente. A exigência de aderência cega ao rol contraria o fim do contrato (cobertura da enfermidade) e a jurisprudência consolidada que repudia a recusa de tratamento clinicamente indicado sob o mero argumento de “off label” ou “fora do rol”, notadamente quando há respaldo em evidências e prescrição idônea. Também converge a orientação sumulada dos Tribunais estaduais (v.g., Súmulas 96 e 102 do TJSP), no sentido de que prevalece a indicação médica quando a doença é coberta.

Entendo, portanto, ser abusiva a negativa de cobertura, devendo a operadora assegurar o tratamento indicado.

4. Obrigação de fazer

Diante da prova documental (IDs 123616287 e 123617088) e do regime legal acima, impõe-se confirmar a obrigação de fornecer o rituximabe (MabThera) conforme protocolo prescrito pelo médico assistente, inclusive com os exames/procedimentos correlatos necessários, observadas as diretrizes clínicas individualizadas.

Mantêm-se as astreintes fixadas na decisão liminar (R$ 1.000,00/dia, teto de R$ 30.000,00), por se mostrarem adequadas e proporcionais (art. 537, CPC), sem prejuízo de futura adequação caso sobrevenha resistência injustificada ou, ao revés, cumprimento espontâneo.

5. Dano moral

A recusa indevida de cobertura em contexto de doença grave, com risco de agravamento ou sequelas, ultrapassa o mero aborrecimento e agrava o estado de aflição do consumidor, ensejando dano moral in re ipsa, conforme orientação pacífica do STJ. O quantum deve atender aos vetores de razoabilidade/proporcionalidade, função compensatória e pedagógica, sem enriquecimento ilícito.

À vista da gravidade do quadro, da necessidade do fármaco, do desamparo inicial causado pela negativa e dos parâmetros usuais em casos análogos, fixo a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

6. Ônus da prova e demais pedidos processuais

O caso atrai a aplicação do art. 6º, VIII, do CDC (hipossuficiência técnica do consumidor), mas a inversão resta prejudicada diante do julgamento antecipado com base no acervo já suficiente.

Defiro a gratuidade de justiça à autora, ante a presunção de veracidade da declaração e a natureza do direito posto (art. 98, CPC), ressalvada impugnação específica.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos para:

CONFIRMAR a tutela de urgência (ID 123952036) e condenar a ré UNIMED BELÉM – COOP. DE TRABALHO MÉDICO a fornecer à autora VIVIANE CARDOSO LAGO o medicamento Rituximabe (MabThera), na posologia e periodicidade prescritas pelo médico assistente, inclusive com a cobertura de exames e procedimentos indispensáveis ao protocolo terapêutico, mantidas as astreintes fixadas (R$ 1.000,00/dia, teto de R$ 30.000,00), contadas na forma do decisum de tutela, facultada posterior adequação (art. 537, §1º, CPC).

Informo que tal multa deverá ser observada a partir de eventual descumprimento deste decisum, já que não observei prova de descumprimento após a tutela deferida, tendo o requerido demonstrado seu cumprimento em ID. 126324166 e seguintes.

CONDENAR a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sobre o qual incidirá a taxa SELIC (correção monetária e juros) a partir desta data de arbitramento até o efetivo pagamento, sem cumulação com quaisquer outros índices.

CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (dano moral), observando-se, quanto à obrigação de fazer, o proveito econômico obtido; na impossibilidade de mensurá-lo, aplica-se o valor atualizado da causa como base subsidiária (art. 85, §§2º e 8º, CPC).

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

Belém, 2 de outubro de 2025

MARCO ANTONIO LOBO CASTELO BRANCO

Juiz de Direito da 8ª Vara Cível e Empresarial da Capital

A UNIMED BELÉM interpõe recurso de apelação contra a sentença que a condenou a fornecer o medicamento
Rituximabe (MabThera)
à autora, portadora de neuromielite óptica, bem como ao pagamento de
R$ 5.000,00 por danos morais
. Sustenta que a negativa de cobertura observou a legislação e as normas da ANS, pois o medicamento não possui cobertura obrigatória para a patologia da autora segundo a RN 465/2021 e a DUT 65 da ANS.

Sustenta a reforma da sentença sob os seguintes fundamentos:
(i) ausência de falha na prestação do serviço
, pois o medicamento prescrito estaria fora das hipóteses de cobertura obrigatória da ANS;
(ii) caráter taxativo do rol da ANS
, conforme entendimento do STJ e da Lei nº 14.454/2022, admitindo cobertura excepcional apenas mediante preenchimento de requisitos específicos;
(iii) inexistência de comprovação científica suficiente da eficácia do tratamento para a doença da autora nos moldes exigidos pela jurisprudência recente do STF (ADI 7.265)
; e
(iv) existência de erro de julgamento (error in judicando), por ter a sentença reconhecido obrigação de cobertura sem observar os critérios técnicos e regulatórios aplicáveis
.

Quanto aos danos morais, a apelante sustenta que
não houve ato ilícito
, pois a negativa decorreu de interpretação legítima do contrato e da regulamentação da ANS. Argumenta ainda que
a autora não comprovou efetivo abalo moral, nexo causal ou prejuízo concreto
, defendendo que eventual controvérsia sobre cobertura contratual configuraria mero inadimplemento contratual, incapaz de gerar indenização por dano moral.

Por fim, requer a concessão de
efeito suspensivo
ao recurso e o
provimento integral da apelação
, para reformar a sentença, julgar improcedentes os pedidos iniciais, afastar a condenação ao fornecimento do medicamento, excluir a indenização por danos morais e afastar a condenação em custas e honorários sucumbenciais (159833862 - Apelação).

Em contrarrazões, a autora sustenta que a sentença deve ser integralmente mantida, pois restou comprovada a necessidade urgente do medicamento
Rituximabe (MabThera)
para tratamento de
Neuromielite Óptica com Anti-AQP4
, diante da ineficácia dos tratamentos anteriores e da expressa prescrição do médico especialista.

Alega que a negativa de cobertura baseada na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva, destacando que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, definir o tratamento mais adequado ao paciente.

Defende ainda que a
Lei nº 14.454/2022
superou a discussão sobre a taxatividade do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos prescritos quando necessários ao tratamento da doença coberta pelo contrato.

Quanto aos danos morais, afirma que a recusa injustificada de tratamento essencial agravou a situação de aflição e vulnerabilidade da paciente, ultrapassando o mero aborrecimento e justificando a indenização fixada em sentença. Ressalta a existência de jurisprudência consolidada reconhecendo o dever de indenizar em hipóteses de negativa indevida de cobertura por plano de saúde.

Por fim, sustenta que a procedência dos pedidos autorais justifica a condenação da ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, requerendo o
desprovimento da apelação e a manutenção integral da sentença
. (161426419 - Petição)

É O RELATÓRIO.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se à verificação da legalidade da negativa de cobertura do medicamento Rituximabe (MabThera) para tratamento de Neuromielite Óptica com Anti-AQP4 (CID G36.0), bem como da configuração dos danos morais decorrentes da recusa administrativa da operadora de saúde.

Inicialmente, cumpre consignar que a relação jurídica estabelecida entre as partes possui inequívoca natureza consumerista, incidindo as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90, sendo pacífica a aplicação da legislação consumerista aos contratos de assistência à saúde, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula nº 608, segundo a qual:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Nesse contexto, a discussão travada nos autos refere-se à negativa de cobertura securitária e à alegada falha na prestação do serviço, circunstâncias que atraem a incidência dos arts. 14 e 51 do CDC, impondo o exame da conduta da operadora à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da parte vulnerável da relação jurídica.

Da análise dos autos verifica-se que a autora instruiu a demanda com robusta documentação médica, constante do ID 32856500, composta por laudos, relatórios e prescrições subscritos por especialistas em neurologia, os quais atestam ser a paciente portadora de Neuromielite Óptica associada ao anticorpo Anti-AQP4 positivo, enfermidade autoimune grave e potencialmente incapacitante.

Os documentos médicos registram que a paciente já apresentou dois surtos medulares graves, inclusive durante tratamento com Azatioprina, evidenciando falha terapêutica da medicação convencional anteriormente empregada. Consta expressamente dos relatórios que, diante da evolução da doença e do elevado risco de sequelas neurológicas permanentes, mostrou-se necessária e urgente a introdução do medicamento Rituximabe, por representar a alternativa terapêutica mais adequada segundo as evidências científicas atuais.

O laudo emitido pelo neurologista Dr. Henrique da Costa Miranda registra que “o melhor tratamento à luz das evidências científicas mais atuais deve ser feito com anticorpos monoclonais anti-CD20 como o Rituximabe”, enquanto os relatórios subscritos pela Dra. Camila Alves consignam a urgência da substituição terapêutica em razão da persistência de surtos incapacitantes e do risco de agravamento irreversível do quadro clínico.

Em sentido oposto, a operadora limitou-se a justificar a negativa administrativa sob o argumento de ausência de previsão obrigatória do tratamento nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, juntando documentação constante do ID 32856501.

Todavia, a documentação apresentada pela apelante refere-se a diretrizes voltadas a enfermidades diversas, tais como artrite psoriásica, psoríase, doença de Crohn, retocolite ulcerativa e hidradenite supurativa, não enfrentando especificamente a situação clínica da autora nem demonstrando a existência de alternativa terapêutica igualmente eficaz para o tratamento da Neuromielite Óptica.

A tese recursal não merece prosperar.

Embora a apelante invoque o caráter taxativo do rol da ANS e a necessidade de observância das Diretrizes de Utilização Técnica, verifica-se que a própria legislação atualmente vigente, especialmente após a edição da Lei nº 14.454/2022, admite a cobertura de procedimentos não expressamente previstos no rol quando demonstradas a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e sua necessidade clínica para o paciente.

No caso concreto, tais requisitos encontram-se plenamente preenchidos.

A prova médica produzida é firme ao demonstrar a imprescindibilidade do Rituximabe para o controle da doença, bem como a inadequação das terapias anteriormente utilizadas. Por outro lado, a operadora não produziu qualquer elemento técnico apto a infirmar as conclusões dos médicos assistentes nem indicou tratamento substitutivo de eficácia equivalente.

A propósito, o Superior Tribunal de Justiça já enfrentou situação análoga envolvendo exatamente a negativa de fornecimento do medicamento Rituximabe (MabThera), assentando que a operadora de saúde não pode substituir o médico responsável pela condução terapêutica do paciente.

Na ocasião, consignou a Ministra Nancy Andrighi:

“Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo.”

Prosseguiu a Corte Superior afirmando:

“A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).”

E concluiu:

“O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo.”

(STJ, REsp nº 1.769.557/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018).

Embora referido precedente seja anterior à Lei nº 14.454/2022, sua fundamentação permanece plenamente compatível com o regime jurídico vigente, especialmente no que concerne à impossibilidade de interferência da operadora na atividade médica e à vedação de negativa fundada exclusivamente em critérios administrativos.

A jurisprudência desta Corte Estadual também se orienta no mesmo sentido.

Em caso envolvendo especificamente o fornecimento do medicamento MabThera (Rituximabe), esta Primeira Turma de Direito Privado decidiu:

“PRECEDENTES DO C. STJ E A LEI Nº 14.454/22 ADMITEM A POSSIBILIDADE DA COBERTURA DE TRATAMENTO/MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS DESDE QUE AUSENTE DEMONSTRAÇÃO, CUJO ÔNUS INCUMBE À OPERADORA, DE QUE EXISTENTE TRATAMENTO LISTADO IGUALMENTE EFICAZ.”

“PRESENTES OS REQUISITOS QUE AUTORIZAM A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA NA ORIGEM, ESCORREITA A DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A REQUERIDA FORNEÇA E CUSTEIE O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DA PARTE AUTORA, CORRESPONDENTE À UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO MABTHERA (RITUXIMABE).”

(TJPA, Agravo de Instrumento nº 0817864-51.2023.8.14.0000, Rel. Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, 1ª Turma de Direito Privado, julgado em 25/03/2024).

No mesmo sentido:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO MABTHERA 500MG (RITUXIMABE) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA – PREVISÃO DE COBERTURA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DECISÃO MANTIDA.”

(TJMT, AI nº 1018487-52.2022.8.11.0000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, julgado em 14/12/2022).

Também o Tribunal de Justiça de Rondônia assentou:

“O medicamento Rituximabe (MabThera) foi validado e aprovado pela ANVISA, não havendo que se falar em utilização off label, sendo desnecessária a comprovação científica da eficácia do tratamento para o qual foi prescrito.”

(TJRO, Apelação Cível nº 7045567-16.2018.8.22.0001, Rel. Des. Rowilson Teixeira, julgado em 02/05/2023).

Diante desse cenário, evidencia-se que a negativa de cobertura perpetrada pela apelante revela-se abusiva, por frustrar a finalidade essencial do contrato de assistência médica e colocar a consumidora em manifesta desvantagem exagerada, em afronta ao art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Quanto aos danos morais, igualmente não assiste razão à recorrente.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que a recusa indevida de cobertura de tratamento indispensável à preservação da saúde do beneficiário configura dano moral in re ipsa, prescindindo da demonstração de prejuízo concreto.

No caso dos autos, a autora encontrava-se acometida por enfermidade neurológica grave, sujeita a surtos incapacitantes e risco de sequelas permanentes, sendo evidente a aflição, insegurança e sofrimento decorrentes da negativa administrativa.

A indenização arbitrada em R$ 5.000,00 mostra-se compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo adequadamente às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil, sem importar enriquecimento indevido.

Por fim, mantida a procedência da demanda, subsistem integralmente os ônus sucumbenciais fixados na sentença.

Dessa forma, não se verifica qualquer error in judicando apto a justificar a reforma da decisão recorrida.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO da Apelação Cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem para 12% (doze por cento), observados os parâmetros estabelecidos na sentença e a respectiva base de cálculo.

É como voto.

Belém/PA, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 30/06/2026