Tribunal: TJPA
Processo: 0805848-60.2026.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 13605 - Plano de Saúde
Data de julgamento: 2026-05-04

Ementa:
Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CRANIOPLASTIA. FORNECIMENTO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA PROTOTIPADA. RECUSA PARCIAL DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE JUNTA MÉDICA. GRAVE QUADRO CLÍNICO. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização de procedimento cirúrgico de cranioplastia, com fornecimento dos materiais prescritos pelo médico assistente, inclusive prótese customizada prototipada, em favor de beneficiário acometido por traumatismo cranioencefálico grave. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC; (ii) estabelecer se é legítima a recusa da operadora quanto ao fornecimento de materiais cirúrgicos específicos indicados pelo médico assistente, sob alegação de divergência técnica. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O conjunto probatório demonstra a probabilidade do direito, evidenciada pela condição clínica grave do paciente e pela prescrição médica fundamentada que indica a necessidade de prótese customizada adequada às particularidades anatômicas do caso. 4. A controvérsia não se limita a divergência administrativa sobre insumos, mas envolve situação clínica complexa que exige abordagem terapêutica individualizada. 5. A operadora fragiliza sua tese ao deixar de instaurar junta médica para dirimir divergência técnica, convertendo a negativa em ato unilateral desprovido de respaldo procedimental adequado. 6. O perigo de dano está configurado pelo risco concreto e atual à saúde do paciente, que permanece com falha óssea craniana, sujeito a agravamento neurológico e à síndrome do trefinado. 7. A indicação do médico assistente prevalece na definição do tratamento, salvo abuso, não evidenciado no caso. 8. A tutela de urgência mostra-se medida proporcional, pois o risco à saúde do paciente supera o eventual ônus patrimonial da operadora, de natureza reversível. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A presença de prescrição médica fundamentada e quadro clínico grave autoriza a concessão de tutela de urgência para compelir plano de saúde ao custeio integral do tratamento. 2. A recusa de cobertura de materiais indispensáveis ao ato cirúrgico, sem prévia instauração de junta médica, configura negativa indevida. 3. O perigo de dano se caracteriza pelo risco concreto de agravamento do estado de saúde do paciente, ainda que o procedimento seja formalmente classificado como eletivo. 4. A indicação do médico assistente prevalece na definição do tratamento necessário ao paciente, salvo demonstração de abuso. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII e § 4º; RN ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VII; RN ANS nº 424/2017, art. 7º, I; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: TJ-PR, AI nº 0071212-94.2022.8.16.0000, Rel. Des. Alexandre Kozechen, j. 02.05.2023; TJ-SP, AI nº 2220256-09.2024.8.26.0000, Rel. Des. Claudio Godoy, j. 07.10.2024; TJ-DF, AI nº 0735347-81.2023.8.07.0000, Rel. Des. Carmen Bittencourt, j. 24.10.2023.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0805848-60.2026.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: KELVIN CRISTIAN SILVA E SILVA

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CRANIOPLASTIA. FORNECIMENTO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA PROTOTIPADA. RECUSA PARCIAL DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE JUNTA MÉDICA. GRAVE QUADRO CLÍNICO. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização de procedimento cirúrgico de cranioplastia, com fornecimento dos materiais prescritos pelo médico assistente, inclusive prótese customizada prototipada, em favor de beneficiário acometido por traumatismo cranioencefálico grave.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC; (ii) estabelecer se é legítima a recusa da operadora quanto ao fornecimento de materiais cirúrgicos específicos indicados pelo médico assistente, sob alegação de divergência técnica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O conjunto probatório demonstra a probabilidade do direito, evidenciada pela condição clínica grave do paciente e pela prescrição médica fundamentada que indica a necessidade de prótese customizada adequada às particularidades anatômicas do caso.

4.

A controvérsia não se limita a divergência administrativa sobre insumos, mas envolve situação clínica complexa que exige abordagem terapêutica individualizada.

5.

A operadora fragiliza sua tese ao deixar de instaurar junta médica para dirimir divergência técnica, convertendo a negativa em ato unilateral desprovido de respaldo procedimental adequado.

6.

O perigo de dano está configurado pelo risco concreto e atual à saúde do paciente, que permanece com falha óssea craniana, sujeito a agravamento neurológico e à síndrome do trefinado.

7.

A indicação do médico assistente prevalece na definição do tratamento, salvo abuso, não evidenciado no caso.

8.

A tutela de urgência mostra-se medida proporcional, pois o risco à saúde do paciente supera o eventual ônus patrimonial da operadora, de natureza reversível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A presença de prescrição médica fundamentada e quadro clínico grave autoriza a concessão de tutela de urgência para compelir plano de saúde ao custeio integral do tratamento. 2. A recusa de cobertura de materiais indispensáveis ao ato cirúrgico, sem prévia instauração de junta médica, configura negativa indevida. 3. O perigo de dano se caracteriza pelo risco concreto de agravamento do estado de saúde do paciente, ainda que o procedimento seja formalmente classificado como eletivo. 4. A indicação do médico assistente prevalece na definição do tratamento necessário ao paciente, salvo demonstração de abuso.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII e § 4º; RN ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VII; RN ANS nº 424/2017, art. 7º, I; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-PR, AI nº 0071212-94.2022.8.16.0000, Rel. Des. Alexandre Kozechen, j. 02.05.2023; TJ-SP, AI nº 2220256-09.2024.8.26.0000, Rel. Des. Claudio Godoy, j. 07.10.2024; TJ-DF, AI nº 0735347-81.2023.8.07.0000, Rel. Des. Carmen Bittencourt, j. 24.10.2023.

RELATÓRIO

Trata-se de
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão interlocutória proferida nos autos da
ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais
, ajuizada por
KELVIN CRISTIAN SILVA E SILVA
, por meio da qual foi deferida tutela de urgência para determinar a autorização da realização de procedimento cirúrgico de cranioplastia com os materiais prescritos pelo médico assistente, inclusive prótese customizada prototipada.

Na peça inicial de origem, de ID n. 34459432, a parte autora sustentou ser beneficiária do plano de saúde da ré, relatou quadro clínico decorrente de traumatismo cranioencefálico grave e afirmou que, embora o procedimento cirúrgico houvesse sido autorizado, teria havido recusa quanto aos materiais indicados pelo profissional assistente, razão pela qual requereu tutela de urgência para viabilização integral do tratamento.

Em sede recursal, a agravante alegou, em síntese, inexistência dos pressupostos da tutela provisória, afirmando que não houve negativa do procedimento principal, mas divergência técnica quanto a determinados materiais.

Sobreveio a
decisão de

ID n. 34778446
, pela qual foi
indeferido o pedido de efeito suspensivo
, ao fundamento, em exame sumário, de ausência de elementos suficientes à demonstração da probabilidade de provimento do recurso e da presença de risco inverso à saúde do agravado.

Intimado, o agravado apresentou
contrarrazões de

ID n. 35435326
, nas quais pugnou pelo
improvimento do agravo de instrumento
, sustentando, entre outros pontos, a necessidade do material prescrito, a gravidade do quadro clínico e a inexistência de junta médica regularmente instaurada.

É o relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE.

Conheço do recurso, uma vez preenchidos os pressupostos recursais.

JUÍZO DE MÉRITO

Passo ao mérito.

No
agravo de instrumento de

ID n. 34459432
, a agravante sustenta, em síntese, como causas de pedir:
(a)
o cabimento e a tempestividade do recurso, por se insurgir contra decisão concessiva de tutela provisória;
(b)
a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, notadamente da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC;
(c)
a alegação de que não houve negativa do procedimento cirúrgico principal, mas apenas divergência técnica quanto a materiais reputados excessivos ou vinculados a marca específica;
(d)
a legalidade da conduta da operadora, que afirma ter atuado em exercício regular de auditoria médica e em conformidade com a regulamentação da ANS e do CFM;
(e)
a existência de controvérsia técnico-assistencial apta a afastar, em juízo inicial, a prevalência automática da prescrição do médico assistente;
(f)
a inexistência de urgência concreta, ao argumento de que o procedimento teria sido classificado como eletivo;
(g)
a ausência de ato ilícito ou falha na prestação do serviço, uma vez que a operadora teria disponibilizado o tratamento e os materiais reputados necessários; e
(h)
a tese de que a decisão recorrida representaria indevida intervenção judicial em matéria regulada pela saúde suplementar, em afronta às normas legais e regulamentares aplicáveis, razão pela qual requereu a concessão de efeito suspensivo e, ao final, a reforma da tutela deferida.

O recurso não merece provimento.

Com efeito, a controvérsia recursal deve ser examinada à luz do acervo documental já carreado aos autos, o qual, em juízo de cognição sumária próprio desta fase processual, evidencia a presença dos pressupostos autorizadores da tutela de urgência deferida na origem.

Os elementos constantes dos autos revelam que o agravado é beneficiário de plano de saúde regularmente ativo e adimplente (ID de origem n. 161034804) e se encontra acometido por quadro clínico de elevada gravidade, decorrente de traumatismo cranioencefálico, com histórico de sucessivas intervenções neurocirúrgicas, dentre as quais craniectomia descompressiva de urgência, drenagem de hematoma epidural, tentativa prévia de cranioplastia e implantação de derivação ventrículo-peritoneal, tendo sobrevindo, ademais, complicação infecciosa que culminou no descarte da primeira prótese implantada (ID de origem n. 161034814).

Tal moldura fático-probatória, por si só, afasta a tentativa de reduzir a controvérsia a mera divergência administrativa acerca de insumos cirúrgicos, pois evidencia situação clínica complexa, sensível e singularizada, a reclamar abordagem terapêutica compatível com a condição neurológica concreta do paciente.

Nessa perspectiva, assume especial relevo o laudo subscrito pelo médico especialista assistente, que explicita, de modo claro e tecnicamente fundamentado, a necessidade de realização de nova cranioplastia com emprego de modelo prototipado previamente confeccionado e já disponível, cuja especificação não se apresenta como indicação arbitrária, aleatória ou fundada em mera preferência subjetiva do profissional, mas, ao revés, decorre de vinculação direta às particularidades anatômicas e clínicas do agravado.

A esse respeito, não se mostra juridicamente consistente a insurgência da operadora quando, a despeito de recusar a cobertura do material indicado pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente, deixou de observar o procedimento regulatório pertinente, abstendo-se de instaurar a necessária Junta Médica, providência que se impunha justamente para legitimar eventual dissenso técnico de forma regular, motivada e idônea.

A ausência dessa etapa procedimental fragiliza de maneira significativa a tese recursal, porquanto esvazia a alegação de divergência técnico-assistencial séria e formalmente constituída, convertendo a negativa em ato unilateral insuficientemente lastreado, incapaz, neste momento processual, de infirmar a prescrição médica individualizada.

De igual modo, o requisito do perigo de dano encontra-se sobejamente demonstrado. O conjunto probatório indica a existência de risco concreto, atual e progressivo à saúde do agravado, que permanece, há aproximadamente seis meses, com extensa falha óssea craniana, aguardando a superação de entrave administrativo para a realização do tratamento necessário.

O
laudo médico de ID original n.

161034814
é categórico ao consignar que a manutenção desse estado expõe o paciente a elevado risco de novos traumatismos cerebrais, bem como ao desenvolvimento da denominada síndrome do trefinado, caracterizada por deterioração neurológica decorrente do afundamento cerebral provocado pela pressão atmosférica superior à pressão intracraniana.

Corroborando o entendimento aqui esposado, conferir os seguintes precedentes:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO AGRAVADA QUE CONCEDEU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. AUTOR ACOMETIDO DE TRAUMATISMO CRANIANO. INDICAÇÃO DE RETIRADA CRANIOPLASTIVA E RECONSTRUÇÃO CRANIANA COM PLACA PROTOTIPADA. CIRURGIA INDICADA COM A FINALIDADE DE EVITAR AÇÃO DA PRESSÃO ATMOSFÉRICA SOBRE OS LOBOS CEREBRAIS DO AUTOR, DIGANOSTICADO COM HERNIAÇÃO CEREBRAL (AFUNDAMENTO). NEGATIVA DE COBERTURA DA PRÓTESE, AO FUNDAMENTO DE QUE AUSENTE COBERTURA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. INDICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO. GRAVE QUADRO DE SAÚDE DO AGRAVADO. PROCEDIMENTO DE RECONSTRUÇÃO CRANIANA COBERTO PELA RESOLUÇÃO N.º 428/2021 DA ANS. PRÓTESE NECESSÁRIA AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EXEGESE DO ART. 19 DE REFERIDA RESOLUÇÃO. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO NA INDICAÇÃO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL. PERIGO NA DEMORA CONFIGURADO ANTE A GRAVIDADE DA ENFERMIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-PR - AI: 00712129420228160000 Marialva 0071212-94.2022.8 .16.0000 (Acórdão), Relator.: substituto alexandre kozechen, Data de Julgamento: 02/05/2023, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 02/05/2023)

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Autor que, após grave traumatismo, necessita submeter-se à realização de cranioplastia. Procedimento negado pela ré, sob o argumento de que a cobertura obrigatória determinada pela ANS não se estende às órteses e próteses conhecidas como customizadas, personalizadas ou "prototipadas". Decisão agravada que indeferiu a tutela provisória pelo fato de o pedido médico não categorizar a cirurgia como de urgência. Apesar de a guia de solicitação não ter expressamente assim identificado o procedimento, os documentos médicos juntados aos autos evidenciam a urgência no caso concreto. Recusa, ademais, fundada na ausência de previsão do rol de procedimentos da ANS. Caso em que, primariamente, incumbe ao médico que atende o paciente indicar o melhor tratamento a seu quadro. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Incidência da Lei n. 14.454/22. Escolha terapêutica do médico, ressalvado abuso que no caso não se parece evidenciar. Decisão revista. Recurso provido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 22202560920248260000 São Paulo, Relator.: Claudio Godoy, Data de Julgamento: 07/10/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/10/2024)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE PATOLOGIA ÓSSEO MANDIBULAR E MAXILAR. RECOMENDAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUTORIZAÇÃO PARCIAL DE PROCEDIMENTO E MATERIAL. NEGATIVA NÃO PREVISTA NA LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA E NO INSTRUMENTO CONTRATUAL. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. REQUISITOS ATENDIDOS. REFORMADA A DECISÃO AGRAVADA. 1. A Lei n. 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, § 4º). 1.1. Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9 .656/1998. 2. O art. 10, inciso VII da Lei n. 9.656/1998 prevê que os planos de saúde são obrigados a custear o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) ligados a ato cirúrgico. 2.1 O artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução 465/2021 da ANS igualmente assegura a cobertura obrigatória de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) cuja colocação ou remoção requeiram a realização de cirurgia. 3. Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7º, inciso I, da Resolução Normativa n.º 424/2017 da ANS. 3.1. Constatado que o procedimento com os devidos materiais para realização do ato cirúrgico, cujo uso foi recomendado ao agravado, está relacionado ao procedimento cirúrgico, há de ser imposta à operadora do plano de saúde a obrigação de autorizar, disponibilizar e custear o tratamento prescrito, incluídos os materiais necessários à sua realização, de acordo com o relatório médico. 4. Agravo de instrumento conhecido e provido. (TJ-DF 0735347-81.2023.8.07 .0000 1776734, Relator.: CARMEN BITTENCOURT, Data de Julgamento: 24/10/2023, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 09/11/2023)

Em tal contexto, a preservação da decisão agravada traduz medida de cautela jurisdicional adequada e proporcional, pois o retardamento do tratamento implica risco substancial à integridade física e neurológica do agravado, ao passo que o eventual ônus suportado pela operadora ostenta natureza predominantemente patrimonial e, em tese, reversível. Impõe-se, portanto, a manutenção da decisão recorrida, com a consequente negativa de provimento ao agravo de instrumento.

CONCLUSÃO

Por todo o exposto,
CONHEÇO do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a decisão agravada em todos os seus termos, por seus próprios fundamentos e pelos ora acrescidos.

É como voto.

Belém, data registrada no Sistema.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador – Relator

Belém, 11/05/2026