Tribunal: TJPA
Processo: 0891930-69.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7769 - Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2026-03-03
Data de publicação: 2026-03-12

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por menor impúbere, portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA, objetivando o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito por equipe médica, cuja cobertura foi autorizada formalmente pela operadora de saúde, mas não efetivada por ausência de encaminhamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia devolvida a esta instância consiste em: (i) verificar a legalidade da recusa de efetiva disponibilização dos tratamentos prescritos, sob a justificativa de ausência de previsão contratual e taxatividade do rol da ANS; (ii) analisar a aplicabilidade do CDC e da jurisprudência do STJ quanto à obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Comprovada a prescrição médica e a necessidade do tratamento, aplica-se o art. 6º, I, do CDC, e o art. 196 da CF/88, sendo ilegítima a recusa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão no rol da ANS. 4. O STJ admite a taxatividade mitigada do rol da ANS, impondo a cobertura em hipóteses excepcionais, como nos tratamentos multidisciplinares para TEA. 5. A ausência de efetivação do atendimento, embora formalmente autorizado, constitui descumprimento contratual e infringe o princípio da boa-fé objetiva. 6. A sentença está em consonância com a jurisprudência e com a legislação aplicável, sendo de rigor sua manutenção. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “É obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA, mesmo quando não expressamente previstas no rol da ANS, desde que indicadas por profissional habilitado.” “A autorização formal desacompanhada de encaminhamento efetivo caracteriza negativa de cobertura e enseja o dever de cumprimento contratual por parte da operadora.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 6º, I; CPC, art. 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 08/03/2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 0891930-69.2023.8.14.0301, em que é recorrente UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e recorrido H. F. P.: ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto da Relatora. Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema. Des. LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0891930-69.2023.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: H. F. P., PATRICIA FLEXA PINHO DE OLIVEIRA

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por menor impúbere, portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA, objetivando o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito por equipe médica, cuja cobertura foi autorizada formalmente pela operadora de saúde, mas não efetivada por ausência de encaminhamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia devolvida a esta instância consiste em:

(i) verificar a legalidade da recusa de efetiva disponibilização dos tratamentos prescritos, sob a justificativa de ausência de previsão contratual e taxatividade do rol da ANS;

(ii) analisar a aplicabilidade do CDC e da jurisprudência do STJ quanto à obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Comprovada a prescrição médica e a necessidade do tratamento, aplica-se o art. 6º, I, do CDC, e o art. 196 da CF/88, sendo ilegítima a recusa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão no rol da ANS.

4. O STJ admite a taxatividade mitigada do rol da ANS, impondo a cobertura em hipóteses excepcionais, como nos tratamentos multidisciplinares para TEA.

5. A ausência de efetivação do atendimento, embora formalmente autorizado, constitui descumprimento contratual e infringe o princípio da boa-fé objetiva.

6. A sentença está em consonância com a jurisprudência e com a legislação aplicável, sendo de rigor sua manutenção.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

“É obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA, mesmo quando não expressamente previstas no rol da ANS, desde que indicadas por profissional habilitado.”

“A autorização formal desacompanhada de encaminhamento efetivo caracteriza negativa de cobertura e enseja o dever de cumprimento contratual por parte da operadora.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 6º, I; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 08/03/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 0891930-69.2023.8.14.0301, em que é recorrente UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e recorrido H. F. P.:

ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto da Relatora.

Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema.

Des. LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por H. F. P., representado por sua genitora PATRICIA FLEXA PINHO DE OLIVEIRA, que pleiteia o custeio integral de tratamento multidisciplinar especializado para Transtorno do Espectro Autista – TEA.

A sentença recorrida, lançada ao id 21658392, confirmou a liminar anteriormente deferida (id 21658361), reconhecendo o direito do menor à cobertura do tratamento prescrito por equipe médica especializada, a ser realizado em clínica credenciada, e condenou a parte ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da causa.

Em suas razões (id 21658393), a recorrente sustenta, em síntese:

(i) que inexistiu negativa formal à cobertura dos procedimentos, tendo havido apenas atraso por indisponibilidade de vaga;

(ii) que o rol de procedimentos da ANS tem caráter taxativo, não obrigando a operadora a custear tratamentos fora de sua previsão;

(iii) que determinados tratamentos pleiteados, como psicopedagogia e acompanhante terapêutico, não estariam previstos em contrato nem no rol da ANS;

(iv) que agiu com boa-fé e nos limites legais e contratuais, requerendo, ao final, a reforma integral da sentença para julgar improcedente a demanda.

Em contrarrazões colacionadas ao id 21658414, o recorrido rebate todos os pontos recursais, defendendo:

(i) a efetiva negativa de tratamento pela ausência de encaminhamento, apesar da autorização formal;

(ii) a existência de vínculo contratual com a clínica indicada;

(iii) a aplicabilidade do CDC e da RN 566/2022 da ANS, que impõem o dever da operadora de garantir a prestação do serviço, mesmo que fora da rede própria, em caso de indisponibilidade.

Requer a manutenção da sentença tal como lançada.

É o relatório.

VOTO

De antemão, observo que o presente recurso preenche os requisitos processuais correlatos, razão pela qual entendo pelo seu conhecimento.

A controvérsia devolvida a esta instância reside em verificar se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer tratamento multidisciplinar a menor com Transtorno do Espectro Autista – TEA, sob o argumento de ausência de previsão contratual e de exclusão do rol da ANS.

Comprovado nos autos o diagnóstico de TEA, bem como a prescrição médica para a realização de terapias multidisciplinares individualizadas (ABA, fonoaudiologia, integração sensorial, psicomotricidade, musicoterapia, entre outras), restou configurada a necessidade terapêutica do paciente, circunstância que atrai a aplicação da legislação protetiva do consumidor, conforme art. 6º, inciso I, do CDC, e do art. 196 da CF/88.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o rol da ANS pode ter a sua taxatividade mitigada, não podendo a operadora de plano de saúde se recusar a custear tratamento prescrito por profissional habilitado, sob pena de afronta ao direito à saúde e à boa-fé objetiva:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO . COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA1. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente" EREsps 1 .886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022) .3. "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino" (REsp n. 2.064 .964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024).Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no REsp: 2122472 SP 2024/0034676-7, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 28/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2024)

Ou seja, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol da ANS não significa, por si só, que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado.

No caso em apreço, conforme salientado na sentença, a recusa da ré se materializou na prática, pois, embora formalmente autorizadas as terapias, não houve efetivo encaminhamento para sua realização, o que caracteriza descumprimento contratual.

A alegação recursal de que a sentença impôs obrigações indevidas quanto a tratamentos não contratados não se sustenta, pois a controvérsia concreta se limita aos procedimentos de fato autorizados e ainda assim não disponibilizados, inclusive em clínica credenciada, como a NUPA, o que afasta qualquer excludente contratual.

Por fim, não vislumbro qualquer ilegalidade na condenação ao pagamento de custas e honorários, arbitrados nos termos do art. 85, § 2º do CPC.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença recorrida, por seus próprios fundamentos.

Majoro a condenação da parte apelante em honorários de sucumbência, para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11º do CPC.

É como voto.

Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema.

LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Desembargadora Relatora

Belém, 10/03/2026