Tribunal: TJPA
Processo: 0908241-38.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2026-03-17

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª Turma de Direito Privado APELAÇÃO CÍVEL (198) 0908241-38.2023.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) APELANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - PA11270-A APELADO: GLENE FRANCIS WASQUES SILVA DE SOUZA Advogado do(a) APELADO: RAFAEL MATOS BARRA - PA22251-A DES. RELATOR: AMÍLCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS. RECONSTRUÇÃO DE MAXILAR/MANDÍBULA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO PROFISSIONAL ASSISTENTE SOBRE PARECER DE AUDITORIA/JUNTA. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE PROVA DO ABALO. EXCLUSÃO DA CONDENAÇÃO. ASTREINTES. DESCUMPRIMENTO. CABIMENTO. REDUÇÃO POR EXCESSO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação cominatória com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária vinculada ao plano desde 01/04/2006, portadora de dor orofacial, deficiência funcional e dificuldade de deglutição por edentulismo e atresia de maxilar superior associada à doença periodontal crônica, julgou procedentes os pedidos para confirmar tutela e determinar autorização/custeio integral de osteotomias alvéolo-palatinas e osteoplastia de mandíbula com reconstrução total de maxilar/mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo, além do fornecimento dos materiais prescritos, e condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais e verbas sucumbenciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: definir se é indevida a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos por profissional assistente, sob fundamento de ausência no rol da ANS e parecer desfavorável de auditoria/junta; estabelecer se a recusa de cobertura, no caso concreto, configura dano moral indenizável; determinar se as astreintes fixadas pelo descumprimento da tutela são devidas e se o valor acumulado deve ser reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre beneficiária e operadora de plano de saúde é de consumo, sujeita ao CDC, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC e da Súmula 608 do STJ. A necessidade do tratamento resta demonstrada por laudos médicos juntados aos autos (IDs 25018421 e 25018423), e a indicação terapêutica compete ao profissional assistente, que acompanha o quadro clínico da paciente. A operadora, ao amparar a recusa apenas em conclusão de auditoria/junta, sem razões técnicas robustas que enfrentem a prescrição do cirurgião, não justifica a negativa de custeio dos procedimentos e dos materiais indispensáveis ao ato cirúrgico. Estando o tratamento indicado vinculado à preservação da saúde e à melhora funcional, mantém-se a obrigação de autorizar e custear integralmente os procedimentos e materiais prescritos, reputando-se abusiva a negativa administrativa. O dano moral exige prova do efetivo abalo extrapatrimonial, e a autora não demonstra, de modo concreto, sofrimento psicológico indenizável decorrente da conduta da operadora, apresentando alegações genéricas e dispensando a produção de provas (ID 25018467). O ônus de provar o fato constitutivo do direito à reparação moral incumbe à autora (CPC, art. 373), e a controvérsia instaurada, embora reconhecida a recusa como indevida, não basta, por si só, para justificar compensação pecuniária. A multa cominatória é meio adequado para efetivação da tutela provisória e tutela específica (CPC, arts. 297 e 536, §1º), sendo devida diante da ausência de comprovação de cumprimento integral e tempestivo da ordem judicial pela operadora. As astreintes não podem gerar enriquecimento sem causa e podem ser revistas quando excessivas (CPC, art. 537, §1º), admitindo-se a redução do montante por desproporcionalidade, conforme orientação do STJ. Mostra-se razoável limitar/reduzir a multa ao valor de R$ 5.000,00, preservando o caráter coercitivo da medida sem desbordar da proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. Em contratos de plano de saúde, a prescrição do profissional assistente quanto a procedimento cirúrgico e materiais indispensáveis ao ato deve prevalecer sobre parecer administrativo de auditoria/junta, quando demonstrada a necessidade por laudos médicos e ausente justificativa técnica robusta para a negativa. 2. A indenização por dano moral depende de prova do efetivo abalo extrapatrimonial, não se presumindo de controvérsia contratual quando a parte limita-se a alegações genéricas e dispensa a produção probatória. 3. As astreintes são cabíveis para compelir ao cumprimento de tutela de urgência, mas podem ser reduzidas quando o montante se torna excessivo, nos termos do art. 537, §1º, do CPC. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º e 3º; CPC, arts. 297, 373, 536, §1º, e 537, §1º; (menção na fundamentação) RN ANS nº 424/2017. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Apelação n. 0710377-59.2020.8.07.0020, Rel. Sandoval Oliveira, 2ª Turma Cível, j. 21.07.2021, pub. 04.08.2021; TJSP, AI n. 2021745-36.2022.8.26.0000, Rel. Luiz Antonio Costa, 7ª Câmara de Direito Privado, j. 22.03.2022; TJRJ, AI n. 0043692-15.2021.8.19.0000, Rel. Des. Eduardo Gusmão Alves de Brito Neto, 16ª Câmara Cível, j. 26.08.2021, pub. 03.09.2021; STJ, AgInt no AREsp 2.439.346/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 19.08.2024, DJe 02.09.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.065.470/AL, 4ª Turma, j. 12.09.2022, DJe 27.09.2022; TJRS, Apelação Cível n. 70079371845, Rel. João Moreno Pomar, 18ª Câmara Cível, j. 25.10.2018, pub. 29.10.2018. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos, Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amílcar Roberto Bezerra Guimarães.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0908241-38.2023.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: GLENE FRANCIS WASQUES SILVA DE SOUZA

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª Turma de Direito Privado

APELAÇÃO CÍVEL (198) 0908241-38.2023.8.14.0301

APELANTE
: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) APELANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - PA11270-A

APELADO
: GLENE FRANCIS WASQUES SILVA DE SOUZA

Advogado do(a) APELADO: RAFAEL MATOS BARRA - PA22251-A

DES. RELATOR: AMÍLCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELA
ÇÃO C
ÍVEL. A
ÇÃO COMINAT
ÓRIA C/C TUTELA DE URG
ÊNCIA E INDENIZA
ÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SA
ÚDE. PROCEDIMENTOS CIR
ÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS. RECONSTRU
ÇÃO DE MAXILAR/MAND
ÍBULA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. RELA
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ÇÃO DO PROFISSIONAL ASSISTENTE SOBRE PARECER DE AUDITORIA/JUNTA. OBRIGA
ÇÃO DE FAZER MANTIDA. DANO MORAL. AUS
ÊNCIA DE PROVA DO ABALO. EXCLUS
ÃO DA CONDENA
ÇÃO. ASTREINTES. DESCUMPRIMENTO. CABIMENTO. REDU
ÇÃO POR EXCESSO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação cominatória com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária vinculada ao plano desde 01/04/2006, portadora de dor orofacial, deficiência funcional e dificuldade de deglutição por edentulismo e atresia de maxilar superior associada à doença periodontal crônica, julgou procedentes os pedidos para confirmar tutela e determinar autorização/custeio integral de osteotomias alvéolo-palatinas e osteoplastia de mandíbula com reconstrução total de maxilar/mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo, além do fornecimento dos materiais prescritos, e condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais e verbas sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: definir se é indevida a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos por profissional assistente, sob fundamento de ausência no rol da ANS e parecer desfavorável de auditoria/junta; estabelecer se a recusa de cobertura, no caso concreto, configura dano moral indenizável; determinar se as astreintes fixadas pelo descumprimento da tutela são devidas e se o valor acumulado deve ser reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre beneficiária e operadora de plano de saúde é de consumo, sujeita ao CDC, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC e da Súmula 608 do STJ.

A necessidade do tratamento resta demonstrada por laudos médicos juntados aos autos (IDs 25018421 e 25018423), e a indicação terapêutica compete ao profissional assistente, que acompanha o quadro clínico da paciente.

A operadora, ao amparar a recusa apenas em conclusão de auditoria/junta, sem razões técnicas robustas que enfrentem a prescrição do cirurgião, não justifica a negativa de custeio dos procedimentos e dos materiais indispensáveis ao ato cirúrgico.

Estando o tratamento indicado vinculado à preservação da saúde e à melhora funcional, mantém-se a obrigação de autorizar e custear integralmente os procedimentos e materiais prescritos, reputando-se abusiva a negativa administrativa.

O dano moral exige prova do efetivo abalo extrapatrimonial, e a autora não demonstra, de modo concreto, sofrimento psicológico indenizável decorrente da conduta da operadora, apresentando alegações genéricas e dispensando a produção de provas (ID 25018467).

O ônus de provar o fato constitutivo do direito à reparação moral incumbe à autora (CPC, art. 373), e a controvérsia instaurada, embora reconhecida a recusa como indevida, não basta, por si só, para justificar compensação pecuniária.

A multa cominatória é meio adequado para efetivação da tutela provisória e tutela específica (CPC, arts. 297 e 536, §1º), sendo devida diante da ausência de comprovação de cumprimento integral e tempestivo da ordem judicial pela operadora.

As astreintes não podem gerar enriquecimento sem causa e podem ser revistas quando excessivas (CPC, art. 537, §1º), admitindo-se a redução do montante por desproporcionalidade, conforme orientação do STJ.

Mostra-se razoável limitar/reduzir a multa ao valor de R$ 5.000,00, preservando o caráter coercitivo da medida sem desbordar da proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: 1. Em contratos de plano de saúde, a prescrição do profissional assistente quanto a procedimento cirúrgico e materiais indispensáveis ao ato deve prevalecer sobre parecer administrativo de auditoria/junta, quando demonstrada a necessidade por laudos médicos e ausente justificativa técnica robusta para a negativa. 2. A indenização por dano moral depende de prova do efetivo abalo extrapatrimonial, não se presumindo de controvérsia contratual quando a parte limita-se a alegações genéricas e dispensa a produção probatória. 3. As astreintes são cabíveis para compelir ao cumprimento de tutela de urgência, mas podem ser reduzidas quando o montante se torna excessivo, nos termos do art. 537, §1º, do CPC.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 2º e 3º; CPC, arts. 297, 373, 536, §1º, e 537, §1º; (menção na fundamentação) RN ANS nº 424/2017.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; TJDFT, Apelação n. 0710377-59.2020.8.07.0020, Rel. Sandoval Oliveira, 2ª Turma Cível, j. 21.07.2021, pub. 04.08.2021; TJSP, AI n. 2021745-36.2022.8.26.0000, Rel. Luiz Antonio Costa, 7ª Câmara de Direito Privado, j. 22.03.2022; TJRJ, AI n. 0043692-15.2021.8.19.0000, Rel. Des. Eduardo Gusmão Alves de Brito Neto, 16ª Câmara Cível, j. 26.08.2021, pub. 03.09.2021; STJ, AgInt no AREsp 2.439.346/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 19.08.2024, DJe 02.09.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.065.470/AL, 4ª Turma, j. 12.09.2022, DJe 27.09.2022; TJRS, Apelação Cível n. 70079371845, Rel. João Moreno Pomar, 18ª Câmara Cível, j. 25.10.2018, pub. 29.10.2018.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos,

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em
conhecer e dar parcial provimento ao recurso
, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amílcar Roberto Bezerra Guimarães.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
Apelação Cível
interposta por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos da Ação Cominatória com Pedido de Tutela de Urgência cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por GLENE FRANCIS WASQUES SILVA DE SOUZA.

Na peça inicial, a autora alegou ser beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida desde 01/04/2006 e que é portadora de graves problemas de saúde, notadamente dor orofacial, deficiência funcional e dificuldade para deglutição, decorrentes de edentulismo e atresia do maxilar superior, associados à doença periodontal crônica.

Relatou que, após diversas tentativas de tratamento convencional sem êxito, foi indicada pelo médico especialista a realização de procedimentos cirúrgicos consistentes em Osteotomias Alvéolo-Palatinas e Osteoplastia de Mandíbula com reconstrução total de maxilar/mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo, bem como o fornecimento de materiais específicos indispensáveis à cirurgia. Aduziu que requereu administrativamente a autorização do procedimento junto à operadora, a qual foi negada sob a justificativa de ausência de cobertura obrigatória.

Aduziu que se trata de procedimento de urgência, essencial à preservação de sua saúde e qualidade de vida, invocando a incidência do Código de Defesa do Consumidor, a obrigatoriedade de cobertura nos termos da Lei nº 9.656/98 e a abusividade da negativa. Requereu, liminarmente, a autorização do procedimento e o fornecimento dos materiais indicados, bem como, ao final, a confirmação da tutela, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, inversão do ônus da prova e demais consectários legais.

Citada, a requerida apresentou contestação, arguindo, em síntese: inexistência de obrigação de cobertura dos procedimentos e materiais solicitados, por não constarem no rol obrigatório da ANS ou por possuírem natureza estética/experimental; ausência de urgência ou emergência que justificasse a concessão da tutela; regularidade da negativa, pautada nas disposições contratuais e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar; e inexistência de dano moral indenizável, sustentando tratar-se de mero aborrecimento decorrente de discussão contratual.

Sobreveio sentença (ID 25018472) que julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida para determinar à ré a autorização e custeio integral dos procedimentos cirúrgicos indicados, bem como o fornecimento dos materiais necessários, nos termos da prescrição médica. O Juízo de origem reconheceu a natureza consumerista da relação jurídica, reputou abusiva a negativa de cobertura e entendeu que a indicação médica deve prevalecer sobre limitações administrativas do rol da ANS, especialmente quando evidenciada a necessidade do tratamento. Ainda, concluiu configurado o dano moral, diante da indevida recusa de cobertura em contexto de relevante comprometimento da saúde da autora, condenando a ré ao pagamento de indenização no valor de R$ 5.000,00, além das verbas sucumbenciais.

Inconformada, a ré interpôs recurso de apelação (ID 25018474), reiterando os argumentos expendidos na contestação. Sustentou, em síntese: a inexistência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento e dos materiais pleiteados; a legalidade da negativa, por ausência de previsão no rol da ANS; a inaplicabilidade da interpretação extensiva para impor cobertura não contratada; a ausência de situação de urgência/emergência; e a inexistência de dano moral, pugnando pela reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, pela exclusão ou redução do valor indenizatório.

Contrarrazões da parte apelada em manifestação de ID 25018479. Em suma, rechaçou os argumentos da apelante e pugnou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

VOTO

DA ANÁLISE DO PEDIDO DE REFORMA

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos.

Preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

A controvérsia recursal cinge-se à recusa do plano de saúde em
autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico indicado pelo
médico assistente do autor da demanda
e os materiais necessários à realização do ato, bem como
à análise da existência ou não de dano moral indenizável decorrente da negativa parcial/adequação de materiais cirúrgicos pela operadora de plano de saúde e à possibilidade de majoração do
quantum
fixado a esse título.

Nesse sentido, importante salientar que a relação jurídica em exame deve ser interpretada à luz do Código de Defesa do Consumidor, que traduz especial proteção à parte vulnerável. A relação entre as partes é de consumo, pois ajuizada a demanda pelo consumidor em face de operadora de plano de saúde, fornecedora de serviço, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Aliás, esse entendimento está sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da
Súmula 608
,
que assim dispõe:

Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Em linhas gerais, argumenta a apelante que a solicitação dos materiais necessários à realização da cirurgia foi submetida à junta médica/odontológica e esta opinou desfavoravelmente. Sustenta que a auditoria é regulamentada pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

No caso em tela, tenho que a tese da apelada restou devidamente demonstrada em virtude do laudo médico juntado em ID 25018421 e ID 25018423.

Importante ressaltar que o plano de saúde não deve se imiscuir no âmbito da necessidade ou não de exames ou procedimentos, porquanto a indicação de quaisquer deles cabe ao médico responsável pelo atendimento, que é quem detém amplo conhecimento do caso apresentado por seu paciente e a especialidade necessária para conduzir o melhor tratamento.

De igual modo, observo que a operadora do plano de saúde, em sua negativa, limita-se a apresentar a conclusão da auditoria, na qual consta parecer desfavorável ao fornecimento dos materiais requeridos, sem apresentar as razões robustas e plausíveis como forma de viabilizar eventual acareação com relação à prescrição do cirurgião da apelada.

Repisa-se que cabe exclusivamente ao profissional de saúde que acompanha o paciente indicar o melhor tratamento, dentro da literatura médica, que acredita que seja o mais adequado à obtenção da cura ou melhora de vida do paciente, visto que acompanha o estado clínico deste, bem como possui conhecimento dos demais tratamentos realizados anteriormente e que não obtiveram o resultado pretendido.

Assim, estando a cobertura da cirurgia requerida prevista contratualmente, não cabe à operadora do plano de saúde recusar a autorização para realização da cirurgia indicada e dos materiais necessários ao ato cirúrgico.

Nesse sentido a jurisprudência pátria vem se posicionando. vejamos:

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E AUDITOR DO PLANO DE SAÚDE. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DESFAVORÁVEL. PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUADO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. INOCORRÊNCIA. 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a ré custeie integralmente o tratamento, conforme prescrição médica, e condená-la ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 2. Tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente da autora e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art. 6º, da Resolução Normativa nº 424/2017. 3. Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada/amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora/apelada comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato. O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade. 4. A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade. Cabível, portanto, a reparação por danos morais, pois a conduta da seguradora não constitui mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. O valor fixado a título de indenização por danos morais atende ao caráter compensatório e inibidor a que se propõe a reparação, nos moldes estabelecidos pela Constituição Federal, sendo também suficiente ao desestímulo da prática de condutas idênticas pelo ofensor. 6. A aplicação da multa por litigância de má-fé pressupõe o preenchimento de certos requisitos, quais sejam, que a conduta da parte se subsuma a uma das hipóteses taxativas do art. 80 do CPC, que tenha sido dado à parte oportunidade de defesa (art. 5º, LV, CF) e que da sua conduta resulte prejuízo processual à parte contrária. 7. In casu, não restou demonstrado que a interposição do recurso de apelação teve como objetivo induzir o juiz a erro ou prejudicar a outra parte, tratando-se de mero exercício regular do direito de recorrer. Não há se falar, portanto, em litigância de má-fé. 8. Recurso conhecido e desprovido.

(TJ-DF 07103775920208070020 DF 0710377-59.2020.8.07.0020, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/07/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 04/08/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Agravo de Instrumento – Ação de Obrigação de Fazer – Plano de Saúde - Cirurgia prescrita por médico responsável pelo tratamento do paciente – Decisão que deferiu a tutela de urgência – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC – Documentos médicos juntados aos autos que demonstram a necessidade e urgência da realização do procedimento cirúrgico – Material inerente ao procedimento cirúrgico – Junta médica criada pela Operadora não pode estabelecer qual o método mais adequado para tratamento da doença – Jurisprudência do C. STJ e desta E. Corte – Decisão mantida – Recurso improvido.

(TJ-SP - AI: 20217453620228260000 SP 2021745-36.2022.8.26.0000, Relator: Luiz Antonio Costa, Data de Julgamento: 22/03/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/03/2022)

Agravo de Instrumento. Direito do Consumidor. Plano de saúde. Paciente portadora de hérnia de disco cervical incapacitante que necessita de cirurgia. Autorização negada. Antecipação de Tutela. Concessão. Manutenção. 1- Negativa de autorização pela seguradora ao argumento de que a junta médica por ela convocada discorda do diagnóstico, do procedimento e dos materiais que não se sustenta. 2- Diante da própria finalidade do contrato de seguro de saúde, a jurisprudência do STJ há muito se firmou no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura ¿a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato¿ (AgInt no AREsp 484.391/RJ, julgado em 06/10/2016). 3- Divergência quanto à técnica e ao material a serem empregados. Ao médico, profissional habilitado e responsável pelo tratamento, incumbe a escolha do melhor procedimento e do material adequado. Verbete 211 da Sumula do TJ/RJ. 4- Desprovimento do recurso.

(TJ-RJ - AI: 00436921520218190000, Relator: Des(a). EDUARDO GUSMAO ALVES DE BRITO NETO, Data de Julgamento: 26/08/2021, DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/09/2021)

Portanto, é induvidoso concluir que é devido o fornecimento do material prescrito pelo profissional de saúde, não havendo motivos para recusa por parte da operadora de plano de saúde recorrente.

DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL

Em análise ao feito, compreendo que assiste razão à ré/apelante no que tange à condenação por danos morais.

Com efeito, deve-se analisar se, de fato, a conduta praticada pela apelante ocasionou um grave abalo à vida da apelada, o que levaria à reparação monetária pelo ato praticado.

No caso em exame, não vislumbro que o ato praticado pela recorrente justifique a reparação por dano moral, pois se trata de mera discussão acerca de cláusula contratual e eventuais questões normativas.

No caso em comento, a discussão gira se é devido ou não o fornecimento dos materiais indicados pelo profissional de saúde que acompanha a paciente para realização da cirurgia prescrita, conforme demonstrado anteriormente.

Mesmo reconhecendo que a recusa do fornecimento é indevida, entendo que referida discussão não enseja a reparação pecuniária pretendida.

Examinando os autos, constato que a autora, ora apelada, não trouxe aos autos provas de que, de fato, houve o abalo alegado de uma conduta ilícita da parte ré, limitando-se a fazer alegações genéricas sobre o suposto dano moral sofrido.

Atento, também, para o fato de que o recorrido não requereu produção de novas provas pois, em manifestação de ID 25018467, dispensou a produção de provas e requereu o julgamento antecipado da lide.

Corroborando o entendimento, trago o seguinte julgado:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PRIVADO NÃO ESPECIFICADO. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. O reconhecimento à compensação por dano moral exige a prova de ato ilícito, a demonstração do nexo causal e o dano indenizável que se caracteriza por gravame ao direito personalíssimo, situação vexatória ou abalo psíquico duradouro que não se justifica diante de meros transtornos ou dissabores na relação social, civil ou comercial - Circunstância dos autos em que não se justifica a reparação por danos morais. RECURSO DESPROVIDO. (Apelação Cível Nº 70079371845, Décima Oitava Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: João Moreno Pomar, Julgado em 25/10/2018).

(TJ-RS - AC: 70079371845 RS, Relator: João Moreno Pomar, Data de Julgamento: 25/10/2018, Décima Oitava Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 29/10/2018)

Caberia, dessa forma, à parte autora/apelada comprovar o abalo sofrido em decorrência da conduta praticada pela ré/apelante, contudo, não resta nos autos nada que comprove o efetivo dano sofrido.

De certo que a situação causou transtornos e aborrecimentos à apelada, o que é esperado em casos de demora na autorização do procedimento, porém a parte não teve sucesso em demonstrar, de forma clara e inequívoca, o alardeado abalo psicológico.

Lembro que o ônus da prova incumbe ao autor quanto ao fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373 do CPC, de maneira que a apelada deveria demonstrar de forma clara o alegado dano psicológico sofrido, o que, como já foi dito, não se concretizou na presente demanda.

O mero descumprimento ou cumprimento de cláusula contratual não causa, por si só, o alegado dano moral.

Desta forma, entendo que merece reforma a decisão de piso no sentido de retirar a condenação relativa à indenização por danos morais, pois não restou comprovado o abalo alegado.

DAS ASTREINTES

Consoante se extrai dos autos, foi deferida tutela de urgência determinando que a operadora autorizasse e custeasse os procedimentos cirúrgicos indicados à autora, bem como fornecesse os materiais indispensáveis à sua realização, sob pena de multa diária.

O art. 297 do CPC confere ao magistrado poderes para determinar as medidas que considerar adequadas para a efetivação da tutela provisória. De igual modo, o art. 536, §1º, do CPC dispõe que, para a efetivação da tutela específica ou para obtenção de resultado prático equivalente, o juiz poderá determinar as medidas necessárias, inclusive a imposição de multa (astreintes).

No caso concreto, verifica-se que a apelante não logrou comprovar o integral cumprimento da decisão judicial nos exatos termos em que foi proferida. A mera alegação de providências administrativas ou de cumprimento parcial não se presta a afastar a incidência da penalidade, sobretudo quando não há nos autos prova inequívoca do atendimento tempestivo e integral da ordem judicial.

Nos termos do art. 373, II, do CPC, incumbia à ré comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, ônus do qual não se desincumbiu.

Portanto, evidenciado o descumprimento da decisão, é legítima a incidência da multa fixada pelo Juízo a quo.

Todavia, embora devida, a multa não pode implicar enriquecimento sem causa, devendo observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

O art. 537, §1º, do CPC autoriza expressamente o magistrado a modificar o valor da multa vincenda ou vencida, caso verifique que se tornou insuficiente ou excessiva. Vejamos:

Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito.

§ 1º O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que:

I - se tornou insuficiente ou excessiva;

II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento.

A jurisprudência do STJ também admite a revisão do valor das astreintes quando se revelar desproporcional e em qualquer tempo, conforme se demonstra nos julgados a seguir:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . DEFERIMENTO DE LIMINAR PARA IMPEDIR A INSCRIÇÃO DO NOME DA AUTORA PERANTE OS ÓRGÃOS DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO. ASTREINTES. REVISÃO DO VALOR. POSSIBILIDADE . EXORBITÂNCIA CONFIGURADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência, que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial, em razão da incidência da Súmula 7/STJ . 2. "No âmbito do recurso especial, é possível a redução do montante da multa cominatória quando se revelar exorbitante, em total descompasso com a razoabilidade e proporcionalidade, sem que se possa cogitar da eventual ofensa ao enunciado da Súmula 7/STJ" (REsp 1.492.947/SP, Rel . Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/10/2015, DJe de 27/10/2015). 3. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação de que o exame do valor atribuído às astreintes pode ser revisto, a qualquer tempo, quando constatada a exorbitância da importância arbitrada ou acumulada, em flagrante ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 4 . No caso, a multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) ficou acumulada no valor de R$ 269.000,00 (duzentos e sessenta e nove mil reais), revelando-se exorbitante em relação ao valor da obrigação principal, pois a sentença do processo de conhecimento anulou os contratos nos valores de R$ 1.473,29, R$ 4.615,72, R$ 4 .259,99 e R$ 4.219,85.5. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial, a fim de reduzir o montante da multa cominatória acumulada para R$ 20 .000,00 (vinte mil reais).

(STJ - AgInt no AREsp: 2439346 SP 2023/0297735-7, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 19/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/09/2024)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. VALOR DAS ASTREINTES . REVISÃO DO VALOR. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1 . Pode ser revisto, a qualquer tempo, o valor atribuído às astreintes, quando constatada a exorbitância da importância arbitrada ou acumulada, em flagrante ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 2. No caso, o eg. Tribunal de Justiça, analisando o valor da multa diária em confronto com o período máximo de sua incidência e as peculiaridades da inscrição indevida do nome do agravante nos cadastros de proteção ao crédito, concluiu que, ante a recalcitrância da parte recorrente, deveria ser majorada para R$ 369 .927,00 (trezentos e sessenta e nove mil, novecentos e vinte e sete reais). 3. No entanto, consoante o juízo singular, já houve obtenção do valor da condenação, no total de R$ 73.151,37 (setenta e três mil, cento e cinquenta e um reais e trinta e sete centavos), referente a um ano de descumprimento de decisão . Desse modo, a importância aplicável a título de astreintes deve ser limitada à referida quantia, de forma a se observar o princípio da proporcionalidade. 4. Agravo interno provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2065470 AL 2022/0035327-0, Data de Julgamento: 12/09/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/09/2022)

No caso em exame, embora configurado o descumprimento da decisão judicial, o montante alcançado pela multa se mostra excessivo diante das circunstâncias do caso concreto, notadamente considerando a natureza da obrigação e a finalidade meramente coercitiva da penalidade.

Assim, com fundamento no art. 537, §1º, do CPC e em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, entendo ser necessária a redução do valor da multa para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se revela adequada para preservar o caráter coercitivo da medida, sem ensejar enriquecimento indevido.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO E DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO interposto pela ré
, no sentido de reformar a decisão de piso somente para retirar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e reduzir o valor da multa por descumprimento para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC, que a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a se ater aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

AMÍLCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 04/04/2026