Tribunal: TJPA
Processo: 0875839-98.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO
Órgão julgador: ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-04-14
Data de publicação: 2026-04-24

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA COM RECONSTRUÇÃO ÓSSEA. PROCEDIMENTO DE NATUREZA MÉDICO-HOSPITALAR. ABUSIVIDADE DA RECUSA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido para determinar a autorização de cirurgia de osteoplastia de mandíbula com reconstrução total de maxilar/mandíbula, com prótese e/ou enxerto ósseo, prescrita ao autor, afastando a negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, sob o argumento de natureza exclusivamente odontológica, em contrato que não prevê cobertura odontológica. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Reconhece a relação de consumo entre as partes, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, com interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor e vedação de disposições abusivas. 4. Afirma que o procedimento indicado possui natureza médico-hospitalar, de caráter reparador e funcional, extrapolando o âmbito odontológico, diante da complexidade da cirurgia e dos riscos à saúde do paciente. 5. Estabelece que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico assistente, cabendo a este a escolha da terapêutica adequada. 6. Considera abusiva a negativa de cobertura que compromete a finalidade do contrato e viola os princípios da boa-fé objetiva e da proteção à saúde e à vida do consumidor. 7. Reafirma a prevalência da indicação do médico assistente em caso de divergência com a operadora, por ser o profissional que acompanha o paciente e conhece suas necessidades clínicas. 8. Observa a existência de jurisprudência do Tribunal no sentido da obrigatoriedade de cobertura de procedimentos semelhantes, mesmo na ausência de previsão odontológica contratual. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial de natureza médico-hospitalar, ainda que relacionado à odontologia, configura prática abusiva quando houver indicação médica e risco à saúde do paciente. 2. O plano de saúde não pode restringir o tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente, sob pena de violar a finalidade contratual. 3. Em caso de divergência, prevalece a indicação do médico assistente sobre a avaliação da operadora de saúde. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, IV; Súmula 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada: TJ-PA, AI nº 0804222-11.2023.8.14.0000, Rel. Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, j. 30.10.2023; TJ-PA, AI nº 0813803-50.2023.8.14.0000, Rel. Desa. Luana de Nazareth Amaral Henriques Santalices, j. 23.07.2024. ACÓRDÃO Acordam os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 3ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto da eminente Desembargadora Relatora. ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0875839-98.2023.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: SAUL GUIMARAES CARNEIRO

RELATOR(A):
Desembargadora ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA COM RECONSTRUÇÃO ÓSSEA. PROCEDIMENTO DE NATUREZA MÉDICO-HOSPITALAR. ABUSIVIDADE DA RECUSA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido para determinar a autorização de cirurgia de osteoplastia de mandíbula com reconstrução total de maxilar/mandíbula, com prótese e/ou enxerto ósseo, prescrita ao autor, afastando a negativa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, sob o argumento de natureza exclusivamente odontológica, em contrato que não prevê cobertura odontológica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Reconhece a relação de consumo entre as partes, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, com interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor e vedação de disposições abusivas.

4.

Afirma que o procedimento indicado possui natureza médico-hospitalar, de caráter reparador e funcional, extrapolando o âmbito odontológico, diante da complexidade da cirurgia e dos riscos à saúde do paciente.

5.

Estabelece que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico assistente, cabendo a este a escolha da terapêutica adequada.

6.

Considera abusiva a negativa de cobertura que compromete a finalidade do contrato e viola os princípios da boa-fé objetiva e da proteção à saúde e à vida do consumidor.

7.

Reafirma a prevalência da indicação do médico assistente em caso de divergência com a operadora, por ser o profissional que acompanha o paciente e conhece suas necessidades clínicas.

8.

Observa a existência de jurisprudência do Tribunal no sentido da obrigatoriedade de cobertura de procedimentos semelhantes, mesmo na ausência de previsão odontológica contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial de natureza médico-hospitalar, ainda que relacionado à odontologia, configura prática abusiva quando houver indicação médica e risco à saúde do paciente. 2. O plano de saúde não pode restringir o tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente, sob pena de violar a finalidade contratual. 3. Em caso de divergência, prevalece a indicação do médico assistente sobre a avaliação da operadora de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 47 e 51, IV; Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-PA, AI nº 0804222-11.2023.8.14.0000, Rel. Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, j. 30.10.2023; TJ-PA, AI nº 0813803-50.2023.8.14.0000, Rel. Desa. Luana de Nazareth Amaral Henriques Santalices, j. 23.07.2024.

ACÓRDÃO

Acordam os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 3ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de apelação, nos termos do voto da eminente Desembargadora Relatora.

ANETE
MARQUES
PENNA DE CARVALHO

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da r. sentença proferida pelo MM. Juízo da 8ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, julgou procedente o pedido formulado por
SAUL GUIMARAES CARNEIRO
, para determinar que a operadora de saúde autorizasse, de forma imediata, a realização do procedimento cirúrgico de "Osteoplastia de Mandíbula com reconstrução total de maxilar/mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo" (ID nº 26823899).

O juízo
a quo
entendeu pela abusividade da negativa de cobertura, aplicando as normas do Código de Defesa do Consumidor e considerando que o procedimento, embora complexo, encontra-se previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para o plano de referência.

Em suas razões recursais (ID nº 26823900), a Apelante sustenta, em síntese, a legalidade da recusa. Argumenta que o procedimento possui natureza exclusivamente odontológica e que o plano do Apelado não contempla tal cobertura, restringindo-se à segmentação "Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia". Afirma que a negativa se baseia nos limites do contrato e na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, e que a imposição de cobertura para além do contratado comprometeria o equilíbrio financeiro do sistema de saúde suplementar. Pugna, ao final, pela reforma integral da sentença para julgar improcedente a demanda.

O Apelado, em contrarrazões (ID nº 26823909), defende a manutenção da sentença. Alega que o procedimento, apesar da interface com a odontologia, é uma cirurgia médico-hospitalar complexa e necessária para evitar riscos graves à sua saúde, como parestesia e fratura mandibular. Invoca a aplicação do CDC, a natureza exemplificativa do rol da ANS e a prevalência da indicação médica.

Instada a se manifestar, a douta Procuradoria de Justiça Cível emitiu parecer pelo conhecimento e não provimento do recurso (ID nº 33892488), por entender que a negativa da operadora é abusiva, uma vez que o procedimento transcende a esfera odontológica ambulatorial, sendo indispensável à saúde do paciente, e que a recusa viola o direito à vida e à saúde.

É o relato do necessário.

VOTO

1. PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE

Presentes os pressupostos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos, conheço do recurso.

2. MÉRITO

A controvérsia central reside em definir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear procedimento cirúrgico de "Osteoplastia de Mandíbula com reconstrução total de maxilar/mandíbula", prescrito por médico assistente, em paciente com plano de cobertura hospitalar, mas sem cobertura odontológica específica.

A meu ver, a r. sentença não merece reparos, e o apelo não deve prosperar.

De início, é imperioso destacar que a relação jurídica entre as partes é de consumo, conforme pacificado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, o que atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor. Sob essa ótica, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), sendo consideradas nulas de pleno direito aquelas que estabeleçam obrigações abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, CDC).

A Apelante fundamenta sua recusa na tese de que o procedimento seria de natureza estritamente odontológica, e, portanto, excluído da cobertura do plano do Apelado. Contudo, tal argumento não se sustenta diante da complexidade e da finalidade do tratamento indicado.

Conforme se extrai dos laudos médicos, o Apelado, portador de atresia mandibular, necessita da cirurgia não por razões estéticas ou odontológicas simples, mas para evitar complicações graves e iminentes à sua saúde, como o risco de fratura mandibular e parestesia. A natureza do procedimento, que envolve reconstrução óssea e enxerto, a ser realizado em ambiente hospitalar, extrapola claramente o âmbito de um tratamento odontológico convencional, caracterizando-se como uma cirurgia bucomaxilofacial de natureza reparadora e funcional.

Nesse contexto, a recusa da operadora se mostra abusiva. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional médico para a cura do paciente. A escolha da terapêutica mais adequada cabe ao médico que acompanha o paciente, e não à operadora.

Este E. Tribunal de Justiça já se posicionou em casos análogos, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura para procedimentos de osteoplastia e reconstrução de mandíbula, mesmo em planos sem cobertura odontológica, quando há expressa indicação médica.

Vejamos:

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E PEDIDO DE LIMINAR. PRELIMINAR DE NULIDADE DA DECISÃO POR JULGAMENTO MONOCRÁTICO. REJEITADA . CONVALIDAÇÃO PELO JULGAMENTO NA TURMA. PRECEDENTE DO STJ.
RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM ANESTESISTA E MATERIAL CIRÚRGICO DE ENUCLEAÇÃO E OSTEOTOMIAS, OSTEOPLASTIA E RECONSTRUÇÃO DA MAXILA INDICADO POR PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO DE CISTO ODONTOGÊNICO DE DESENVOLVIMENTO. INADMISSIBILIDADE . RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE &Agrave; LUZ DO CDC. COBERTURA DEVIDA.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, etc . Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 36ª Sessão Ordinária de 2023, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Turma Julgadora: Desa . MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO e o Des. JOSÉ TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR. Belém (PA), data registrada no sistema . MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

(TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0804222-11.2023.8.14 .0000, Relator.: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 30/10/2023, 1ª Turma de Direito Privado)

Ademais, como bem apontado pelo parecer do Ministério Público, a conduta da Apelante viola a boa-fé objetiva que deve nortear os contratos e a própria finalidade do plano de saúde, que é a de garantir a assistência à saúde e à vida do beneficiário. A negativa de cobertura para um tratamento indispensável, sob o pretexto de uma interpretação restritiva do contrato, coloca o consumidor em situação de extrema vulnerabilidade, o que é vedado pelo nosso ordenamento jurídico.

Além disso, havendo divergência entre a indicação do médico assistente e a junta médica do plano, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente, por ser quem melhor conhece sua patologia e as necessidades de tratamento.

A jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E PEDIDO DE DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA . TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE . PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1-
É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento médico prescrito para o adequado tratamento do segurado. Precedentes do STJ . 2- Havendo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do Plano de Saúde, deve-se acolher a indicação do médico do paciente, que melhor conhece a patologia e acompanha a evolução da doença, portanto habilitado para a prescrição dos meios/procedimentos adequados ao tratamento do segurado
. 3- Recurso conhecido e improvido.

(TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08138035020238140000 21155057, Relator.: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES, Data de Julgamento: 23/07/2024, 2ª Turma de Direito Privado)

Portanto, alinhado ao bem-lançado parecer ministerial e à jurisprudência dominante, entendo que a negativa de cobertura foi ilícita e abusiva, devendo ser mantida a obrigação de custeio do procedimento cirúrgico.

3. DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO
à Apelação,
para manter integralmente a r. sentença de primeiro grau, por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É como voto.

Belém, data registrada no sistema.

ANETE
MARQUES
PENNA DE CARVALHO

Desembargadora Relatora

Belém, 23/04/2026