Tribunal: TJPA
Processo: 0869336-32.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2026-03-17
Data de publicação: 2026-03-26

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO REPARO DE VALVA MITRAL (MITRACLIP). NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. ADI Nº 7.265/STF. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO MONOCRÁTICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo Interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento à apelação, mantendo sentença que condenou operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimento de reparo da valva mitral com uso de MitraClip, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da causa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se subsistem os fundamentos da decisão monocrática que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do procedimento indicado à beneficiária; (ii) se a ausência do procedimento no rol da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022 e da ADI nº 7.265/STF, afasta o dever de custeio; e (iii) se é devida a condenação por danos morais e a manutenção da verba honorária fixada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O agravo interno não apresentou impugnação específica e suficiente aos fundamentos determinantes da decisão monocrática, limitando-se à reiteração de teses já deduzidas na apelação, sem demonstrar erro de julgamento. 4. A decisão agravada reconheceu que a documentação médica atestou urgência, necessidade do procedimento e contraindicação à cirurgia convencional, enquadrando o caso nas hipóteses admitidas pela jurisprudência para cobertura excepcional, ainda que não constante do rol da ANS. 5. A invocação genérica da ADI nº 7.265/STF e da Lei nº 14.454/2022, desacompanhada de demonstração concreta do não preenchimento dos critérios legais no caso específico, não se revela suficiente para a reforma da decisão. 6. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, em contexto de urgência e risco à saúde de beneficiária idosa, ultrapassa o mero dissabor contratual, configurando dano moral indenizável. 7. Mantém-se o valor fixado a título de danos morais e o percentual de honorários advocatícios, por observarem os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de procedimento essencial, indicado por médico assistente em contexto de urgência e risco, pode ser reputada abusiva, ainda que o tratamento não conste expressamente no rol da ANS. 2. A recusa indevida de custeio de tratamento indispensável à saúde do beneficiário enseja indenização por danos morais.” Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.021; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo Interno na Apelação Cível nº 0869336-32.2021.8.14.0301; Agravante: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI; Agravada: Maria Virgínia Colares de Souza. ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao agravo interno, mantendo integralmente a decisão monocrática, nos termos do relatório e voto que integram o presente julgado. Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema. Desa. LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0869336-32.2021.8.14.0301

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADO: MARIA VIRGINIA COLARES DE SOUZA

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO REPARO DE VALVA MITRAL (MITRACLIP). NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. ADI Nº 7.265/STF. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO MONOCRÁTICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo Interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento à apelação, mantendo sentença que condenou operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimento de reparo da valva mitral com uso de MitraClip, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se subsistem os fundamentos da decisão monocrática que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do procedimento indicado à beneficiária; (ii) se a ausência do procedimento no rol da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022 e da ADI nº 7.265/STF, afasta o dever de custeio; e (iii) se é devida a condenação por danos morais e a manutenção da verba honorária fixada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O agravo interno não apresentou impugnação específica e suficiente aos fundamentos determinantes da decisão monocrática, limitando-se à reiteração de teses já deduzidas na apelação, sem demonstrar erro de julgamento.

4. A decisão agravada reconheceu que a documentação médica atestou urgência, necessidade do procedimento e contraindicação à cirurgia convencional, enquadrando o caso nas hipóteses admitidas pela jurisprudência para cobertura excepcional, ainda que não constante do rol da ANS.

5. A invocação genérica da ADI nº 7.265/STF e da Lei nº 14.454/2022, desacompanhada de demonstração concreta do não preenchimento dos critérios legais no caso específico, não se revela suficiente para a reforma da decisão.

6. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, em contexto de urgência e risco à saúde de beneficiária idosa, ultrapassa o mero dissabor contratual, configurando dano moral indenizável.

7. Mantém-se o valor fixado a título de danos morais e o percentual de honorários advocatícios, por observarem os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

“1. A negativa de cobertura de procedimento essencial, indicado por médico assistente em contexto de urgência e risco, pode ser reputada abusiva, ainda que o tratamento não conste expressamente no rol da ANS.

2. A recusa indevida de custeio de tratamento indispensável à saúde do beneficiário enseja indenização por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.021; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo Interno na Apelação Cível nº 0869336-32.2021.8.14.0301; Agravante: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI; Agravada: Maria Virgínia Colares de Souza.

ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao agravo interno, mantendo integralmente a decisão monocrática, nos termos do relatório e voto que integram o presente julgado.

Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema.

Desa. LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO INTERNO, interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, com fundamento no art. 1.021 do CPC, contra decisão monocrática proferida no âmbito da Apelação Cível nº 0869336-32.2021.8.14.0301, que conheceu do apelo e negou-lhe provimento, mantendo integralmente a sentença.

A sentença de 1º grau (Id 16980735) julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por MARIA VIRGÍNIA COLARES DE SOUZA, beneficiária de plano de saúde vinculado à CASSI, para:

(a) confirmar a tutela e condenar a operadora a autorizar e custear integralmente o procedimento de reparo da valva mitral com uso de MitraClip;

(b) condenar ao pagamento de danos morais no valor de R$ 15.000,00, com correção pelo INPC desde a publicação da sentença e juros a partir da citação; e

(c) impor custas e honorários advocatícios de 20% sobre o valor da causa (R$ 120.000,00).

Ainda segundo a decisão monocrática, em suas razões de apelação (Id 16980736) a CASSI sustentou, em síntese:

(i) inaplicabilidade do CDC por se tratar de plano de autogestão (Súmula 608/STJ);

(ii) ausência de cobertura contratual/legal, por não constar o procedimento no rol da ANS (RN 465/2021);

(iii) inexistência de recomendação expressa do CFM/ANS e necessidade de observância da “taxatividade mitigada”;

(iv) insuficiência de comprovação clínica para excepcionar o rol;

(v) indevida inversão do ônus da prova; e

(vi) pedido de que eventual manutenção do decisum se fundasse no direito civil comum, sem CDC, observando-se a jurisprudência do STJ sobre procedimentos fora do rol.

No mérito, a decisão monocrática entendeu que:

(a) a controvérsia cingia-se à legitimidade da negativa de cobertura e aos danos morais dela decorrentes;

(b) o procedimento teria sido indicado como alternativa menos invasiva e adequada ao quadro clínico, diante de contraindicação à cirurgia convencional;

(c) mesmo antes da Lei nº 14.454/2022, o STJ admitia a cobertura excepcional (taxatividade mitigada) mediante critérios; e

(d) no caso concreto, a documentação atestaria urgência e necessidade, mantendo-se danos morais e honorários.

No Agravo Interno (Id 32767923), a CASSI afirma a tempestividade e o cabimento do recurso e, no mérito, sustenta, em linhas gerais:

(i) que a pretensão da agravada encontraria óbice na decisão do STF na ADI nº 7.265, que teria conferido interpretação conforme ao art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, fixando critérios cumulativos para cobertura excepcional fora do rol e determinando consulta a órgão técnico (NATJUS), com efeito vinculante;

(ii) que o procedimento MitraClip não integra o rol e que não teria havido comprovação técnica idônea do preenchimento dos requisitos legais;

(iii) referência à orientação do STJ (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP) e à Lei nº 14.454/2022, defendendo a necessidade de análise casuística;

(iv) alegação de que o procedimento teria sido submetido à ANS e negado expressamente; além de mencionar o Parecer CFM nº 49/2016 e afirmar que o laudo não apresentaria elementos clínicos específicos (a exemplo de classe NYHA e expectativa de vida); e

(v) impugnação aos danos morais, afirmando ausência de efetiva prova e citando precedente no sentido de que a negativa não necessariamente gera dano extrapatrimonial.

Ao final, requer o provimento do agravo.

É o relatório.

VOTO

De antemão, observo que o presente recurso preenche os requisitos processuais correlatos, razão pela qual entendo pelo seu conhecimento (art. 1.021 do CPC).

A matéria devolvida a este colegiado está restrita a verificar se subsistem os fundamentos da decisão monocrática que negou provimento à apelação, mantendo: (a) a condenação de custeio do procedimento reparo da valva mitral com uso de MitraClip; (b) a condenação por danos morais fixada em R$ 15.000,00; e (c) a verba honorária de 20% sobre o valor da causa .

Registro, inicialmente, que a petição do agravo interno se apresenta sob rubrica de “pedido de efeito suspensivo à apelação” e alude a “decisão que concedeu o efeito suspensivo”, bem como, ao final, requer “revogação do efeito suspensivo deferido”. Todavia, o conteúdo impugnativo central do recurso, tal como desenvolvido no item “dos fatos” e ao longo da fundamentação, dirige-se contra a decisão monocrática que negou provimento à apelação e manteve a sentença.

Assim, por aplicação do princípio da primazia do julgamento do mérito e da instrumentalidade, tomo o agravo interno como insurgência voltada à reforma do decisum monocrático de mérito, no ponto em que manteve a condenação de custeio do procedimento, os danos morais e os honorários.

A decisão monocrática expressamente assentou, como premissas do caso concreto, que:

(i) a beneficiária (idosa) possuía agravamento de insuficiência mitral e contraindicação clínica para cirurgia convencional;

(ii) o procedimento foi indicado como alternativa menos invasiva e adequada ao quadro; e

(iii) a documentação médica juntada atestaria a urgência e a impossibilidade da cirurgia tradicional.

No agravo interno, a CASSI pretende infirmar tais fundamentos alegando, sobretudo, que não restariam preenchidos critérios técnicos/legais (Lei nº 14.454/2022; tese do STJ; e interpretação conforme em ADI 7.265), bem como que o procedimento teria sido negado expressamente pela ANS e que o laudo não traria informações específicas.

Entretanto, a insurgência recursal, tal como posta, não demonstra, com lastro objetivo extraído dos autos ora trazidos, a existência do alegado ato administrativo de indeferimento de incorporação pela ANS, limitando-se à afirmação genérica de que “foi negado expressamente”. Também não enfrenta, com especificidade suficiente, a premissa fática firmada na decisão monocrática de que a documentação médica atestaria urgência, necessidade e contraindicação da cirurgia convencional.

Em agravo interno, a dialeticidade exige impugnação efetiva dos fundamentos determinantes do decisum recorrido. A invocação abstrata de precedentes, sem demonstrar como as particularidades do caso afastariam as conclusões adotadas, não se revela suficiente para a reforma.

De outro lado, a decisão monocrática assentou que, mesmo sob o regime anterior, a jurisprudência do STJ admitia cobertura excepcional (taxatividade mitigada) e que, no caso, haveria indicação médica e contexto clínico específico, reputando abusiva a negativa fundada unicamente na ausência do procedimento no rol. Nessas condições, inexistindo no agravo interno demonstração concreta de erro de julgamento, mantém-se o entendimento.

A CASSI insistiu na inaplicabilidade do CDC com base na natureza de autogestão (Súmula 608/STJ), tema que foi enfrentado na decisão monocrática ao consignar orientação de mitigação da exclusão, em razão da vulnerabilidade e das peculiaridades do caso (beneficiária idosa).

Para reforma, caberia ao agravante demonstrar, de forma direta e suficiente, que tal enquadramento seria juridicamente inviável no caso concreto e que haveria impacto decisivo na solução (inclusive quanto ao ônus probatório e controle de abusividade). Isso não foi desenvolvido com densidade argumentativa no agravo interno. Assim, não vislumbro motivo idôneo para afastar a fundamentação adotada na decisão monocrática, tal como lançada.

A decisão monocrática manteve a condenação por danos morais ao fundamento de que a negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, em contexto de urgência e risco, extrapola o mero aborrecimento e viola direitos fundamentais, reputando proporcional o valor de R$ 15.000,00.

No agravo interno, a CASSI sustenta inexistência de prova do dano e cita precedente no sentido de que nem toda negativa acarreta dano moral. Contudo, novamente, não desconstitui as premissas específicas do caso, tal como delineadas na decisão monocrática (urgência/risco e essencialidade do tratamento), limitando-se a argumentação abstrata.

Mantém-se, pois, a condenação, inclusive quanto ao quantum, por se mostrar compatível com os parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade destacados no decisum recorrido.

Quanto aos honorários de sucumbência, a decisão monocrática expressamente concluiu não haver exorbitância no percentual de 20% sobre o valor da causa, considerando complexidade, tutela de urgência, robustez documental e valor econômico. O agravo interno não apresenta fundamento novo e concreto apto a infirmar essa conclusão.

Ante ao exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao agravo interno, mantendo-se integralmente a decisão monocrática.

É como voto.

Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema.

LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Desembargadora Relatora

Belém, 25/03/2026