Tribunal: TJPA
Processo: 0812010-12.2024.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7780 - Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2026-02-02
Data de publicação: 2026-02-12

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS COM UTI AÉREA. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE AUTORIZE A COBERTURA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CONTEMPORÂNEA DA URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto contra decisão monocrática que desproveu apelação cível, mantendo sentença de improcedência dos pedidos de reembolso por despesas com transporte em UTI aérea e indenização por danos morais, realizados por beneficiário de plano de saúde durante a pandemia de COVID-19. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) saber se a cláusula contratual genérica de cobertura para atendimentos essenciais à vida prevalece sobre a exclusão expressa de transporte aéreo; (ii) saber se a urgência da remoção foi comprovada de forma contemporânea e suficiente a justificar o reembolso; (iii) saber se a negativa de reembolso configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cláusula geral de cobertura assistencial não prevalece sobre cláusula específica que exclui transporte aéreo, sendo válidas e compatíveis as disposições contratuais. 4. Não houve prévio acionamento da operadora nem comprovação contemporânea da urgência e da inexistência de leito na rede credenciada. 5. O laudo médico apresentado foi produzido anos após os fatos, sendo insuficiente para demonstrar a necessidade da UTI aérea. 6. A pandemia, embora fato notório, não afasta o ônus da prova individualizada quanto à urgência e à ausência de alternativas assistenciais. 7. A negativa de reembolso com base em cláusula contratual válida não configura ato ilícito e não gera, por si, dano moral indenizável. 8. A teoria do desvio produtivo do consumidor não se aplica, diante da inexistência de conduta abusiva ou protelatória da operadora. 9. A decisão monocrática está em consonância com precedentes do STJ e desta Corte, que condicionam o reembolso em casos excepcionais à demonstração cumulativa de urgência, inexistência de rede credenciada e recusa injustificada. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A cláusula contratual que exclui cobertura para transporte aéreo é válida e não afronta o direito à vida ou à dignidade da pessoa humana. 2. A pandemia de COVID-19 não afasta o ônus de comprovar, de forma contemporânea, a urgência da remoção e a inexistência de alternativa na rede credenciada. 3. A negativa de reembolso fundada em cláusula contratual expressa e na ausência de prova suficiente não configura ato ilícito nem gera dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 230; CC, arts. 421 e 422; CDC, art. 47; Lei nº 9.656/98, art. 12, II, "e"; CPC, arts. 373, I, e 374, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1742335/SP, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 01/03/2021; TJ-PA, ApCiv 0811744-03.2022.8.14.0040, Rel. Des. Amílcar Guimarães, j. 15/04/2025; TJ-SP, ApCiv 1000890-88.2021.8.26.0614, Rel. Des. Rui Porto Dias, j. 10/09/2024.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0812010-12.2024.8.14.0301

APELANTE: JOAO CORREA RODRIGUES

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

EMENTA
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS COM UTI AÉREA. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE AUTORIZE A COBERTURA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CONTEMPORÂNEA DA URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que desproveu apelação cível, mantendo sentença de improcedência dos pedidos de reembolso por despesas com transporte em UTI aérea e indenização por danos morais, realizados por beneficiário de plano de saúde durante a pandemia de COVID-19.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão:
(i) saber se a cláusula contratual genérica de cobertura para atendimentos essenciais à vida prevalece sobre a exclusão expressa de transporte aéreo;
(ii) saber se a urgência da remoção foi comprovada de forma contemporânea e suficiente a justificar o reembolso;
(iii) saber se a negativa de reembolso configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cláusula geral de cobertura assistencial não prevalece sobre cláusula específica que exclui transporte aéreo, sendo válidas e compatíveis as disposições contratuais.
4. Não houve prévio acionamento da operadora nem comprovação contemporânea da urgência e da inexistência de leito na rede credenciada.
5. O laudo médico apresentado foi produzido anos após os fatos, sendo insuficiente para demonstrar a necessidade da UTI aérea.
6. A pandemia, embora fato notório, não afasta o ônus da prova individualizada quanto à urgência e à ausência de alternativas assistenciais.
7. A negativa de reembolso com base em cláusula contratual válida não configura ato ilícito e não gera, por si, dano moral indenizável.
8. A teoria do desvio produtivo do consumidor não se aplica, diante da inexistência de conduta abusiva ou protelatória da operadora.
9. A decisão monocrática está em consonância com precedentes do STJ e desta Corte, que condicionam o reembolso em casos excepcionais à demonstração cumulativa de urgência, inexistência de rede credenciada e recusa injustificada.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Agravo interno conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
1. A cláusula contratual que exclui cobertura para transporte aéreo é válida e não afronta o direito à vida ou à dignidade da pessoa humana.
2. A pandemia de COVID-19 não afasta o ônus de comprovar, de forma contemporânea, a urgência da remoção e a inexistência de alternativa na rede credenciada.
3. A negativa de reembolso fundada em cláusula contratual expressa e na ausência de prova suficiente não configura ato ilícito nem gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, e 230; CC, arts. 421 e 422; CDC, art. 47; Lei nº 9.656/98, art. 12, II, "e"; CPC, arts. 373, I, e 374, I.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1742335/SP, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 01/03/2021; TJ-PA, ApCiv 0811744-03.2022.8.14.0040, Rel. Des. Amílcar Guimarães, j. 15/04/2025; TJ-SP, ApCiv 1000890-88.2021.8.26.0614, Rel. Des. Rui Porto Dias, j. 10/09/2024.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DE BELÉM/PA

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0812010-12.2024.8.14.0301

AGRAVANTE/APELANTE: JOÃO CORRÊA RODRIGUES

AGRAVADO/APELADO: BRADESCO SAÚDE S/A

RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATÓRIO

O EXMO SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Cuida-se de Agravo Interno interposto por João Corrêa Rodrigues contra decisão monocrática proferida nos autos da Apelação Cível nº 0812010-12.2024.8.14.0301, que desproveu o recurso de apelação, mantendo a sentença de primeiro grau que julgou improcedentes os pedidos de reembolso de despesas com transporte em UTI aérea e indenização por danos morais.

Em suas razões recursais (Id. 28280616), o agravante sustenta que a decisão recorrida omitiu cláusula contratual (4.3) que garante cobertura para atendimentos essenciais à preservação da vida, defendendo que, conforme o art. 47 do CDC, essa cláusula prevalece sobre limitações formais. Alega que a situação de urgência vivida, no contexto da pandemia em 2020, justifica a flexibilização contratual, sob pena de se esvaziar a função social do contrato e o direito à vida. O laudo médico demonstraria a gravidade do quadro e a necessidade de remoção especializada, sendo a prova contemporânea inviável no cenário de colapso hospitalar, então notório e dispensado de comprovação formal (art. 374, I, CPC).

Argumenta que a negativa de cobertura, em caso de emergência, afronta os princípios da boa-fé objetiva e da confiança legítima (arts. 421 e 422 do CC), especialmente por se tratar de idoso de 75 anos, com comorbidades, integrante de grupo de risco. Invoca a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF) e a proteção prioritária ao idoso (art. 230, CF), que não podem ser relativizadas por cláusulas excludentes.

Aponta ainda omissão quanto ao contexto de calamidade pública e ao colapso dos hospitais em Belém, em outubro de 2020, defendendo que a inexistência de leitos e a urgência da situação justificam a remoção e obrigam a cobertura (art. 12, II, "e", da Lei 9.656/98). Sustenta que a negativa com base no meio de transporte utilizado é abusiva.

Refuta a tese de que teria feito escolha consciente ao adiantar os custos, afirmando que o fez por necessidade, em situação de desespero. Pleiteia reembolso integral, indenização por danos morais, diante do abalo emocional e do desvio produtivo causado pela negativa de cobertura, e requer a retratação da decisão monocrática ou o julgamento do agravo interno pelo colegiado.

Em contrarrazões apresentadas sob o Id. 28912419, a agravada Bradesco Saúde S/A pugna pela manutenção integral da decisão monocrática, sustentando que não há documento comprovando a impossibilidade de atendimento médico em Belém à época dos fatos, defendendo a validade da cláusula contratual que exclui expressamente a cobertura de transporte aéreo. Argumenta que a pandemia não afasta a necessidade de observância das regras contratuais, e que a negativa de reembolso não configura ato ilícito.

É o relatório.

Incluído o feito em pauta para julgamento no Plenário Virtual.

VOTO

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Presentes os requisitos legais, conheço do recurso.

Quanto ao mérito, nada a reconsiderar quanto à decisão combatida, uma vez que não há qualquer inovação na situação fático-jurídica ou argumentos que possuam o condão de autorizar tal expediente.

O agravante alega omissão da decisão monocrática por suposta desconsideração de cláusula contratual genérica que asseguraria cobertura para atendimentos necessários à preservação da vida, a qual, segundo sustenta, deveria prevalecer sobre limitações contratuais específicas, à luz do art. 47 do CDC.

Todavia, o argumento não prospera, pois a decisão monocrática consignou que o contrato celebrado entre as partes não prevê, em qualquer de suas cláusulas, a cobertura para transporte aéreo, incluindo UTI aérea, de modo que a cláusula geral de cobertura assistencial não se sobrepõe à disposição expressa que delimita as modalidades de transporte cobertas pelo plano, tratando-se de previsões compatíveis e complementares. A interpretação sistemática do contrato não autoriza a supressão de limitações claras e lícitas, nem a criação de obrigações não pactuadas, sendo certo que a interpretação favorável ao consumidor não pode alterar a natureza do ajuste. No caso, a restrição ao transporte terrestre não configura negativa de atendimento ou violação ao direito à vida, mas apenas define a forma de execução da cobertura contratada.

O agravante sustenta que o laudo médico comprovaria a gravidade do quadro e a necessidade imediata de remoção aérea, bem como que, no contexto da pandemia, seria excessiva a exigência de prova contemporânea, afirmando ainda ser notória a inexistência de leitos em Belém.

Tais alegações, contudo, não se sustentam. Incumbia ao autor demonstrar de forma inequívoca que o transporte aéreo era a única alternativa viável, ônus do qual não se desincumbiu. O laudo apresentado foi elaborado cerca de três anos após os fatos, carecendo de contemporaneidade e, portanto, de força probatória para comprovar a urgência e a imprescindibilidade do deslocamento aéreo à época. A exigência de prova contemporânea não representa rigor excessivo, mas sim observância do ônus probatório estabelecido no artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil.

Ademais, sabe-se que a pandemia constitui fato notório, ratificado na decisão que reconheceu expressamente a gravidade da crise sanitária vivenciada em 2020 e suas repercussões dramáticas sobre o sistema de saúde brasileiro, consignando que a pandemia de COVID-19 constituiu emergência de saúde pública de importância internacional, com impactos profundos sobre a capacidade assistencial das unidades hospitalares. Todavia, o julgado assentou que o reconhecimento da excepcionalidade do contexto pandêmico não autoriza a flexibilização indiscriminada das regras probatórias nem a presunção absoluta de circunstâncias específicas não demonstradas. A decisão destacou que a gravidade da situação sanitária não dispensa o autor de comprovar que, em seu caso particular, o transporte aéreo constituía a única alternativa viável, nem que havia efetivamente buscado atendimento junto à rede credenciada sem obter resposta adequada da operadora.

No caso, inexiste prova de prévio acionamento do plano de saúde ou de recusa quanto à remoção ou disponibilização de leito, verificando-se que o autor optou unilateralmente pela contratação de UTI aérea. Tal escolha, ainda que compreensível, não gera automaticamente direito ao reembolso quando a modalidade utilizada não está prevista contratualmente. A excepcionalidade do contexto explica a atitude do segurado, mas não altera a natureza do vínculo contratual nem cria obrigação não pactuada. A operadora não foi previamente acionada, não participou da decisão nem teve oportunidade de avaliar alternativas dentro dos limites contratuais, não podendo ser responsabilizada por escolha unilateral do segurado, ainda que motivada por circunstâncias extraordinárias, sob pena de transferência integral dos riscos e comprometimento do equilíbrio econômico do contrato.

O agravante alega que a negativa de reembolso violaria a boa-fé e a confiança contratual, configurando dano moral, sobretudo em razão de sua condição de pessoa idosa e vulnerável. Contudo, a pretensão não merece acolhimento, pois a indenização por dano moral exige a prática de ato ilícito, inexistente quando a operadora atua no exercício regular de direito fundado em cláusula contratual válida e expressa. A negativa de reembolso de despesa não prevista no contrato não configura conduta ilícita ou abusiva, nem o simples inadimplemento contratual gera, por si só, dano moral. No caso, não se verifica ofensa a direito da personalidade, sendo o dispêndio financeiro experimentado mero dissabor, ainda que agravado pelas circunstâncias da doença e da pandemia.

Outrossim, o instituto do dano moral não pode ser banalizado nem utilizado como forma de penalizar o exercício regular de direito ou de ensejar enriquecimento sem causa. A condição de pessoa idosa, embora mereça especial proteção legal, não altera a natureza do vínculo contratual nem cria obrigações não pactuadas.

O agravante invoca a teoria do desvio produtivo do consumidor, alegando ter desperdiçado tempo e energia para solucionar problema atribuído à operadora. Contudo, a hipótese não se configura, pois não houve conduta protelatória, burocracia excessiva ou tratamento desarrazoado por parte da empresa. A controvérsia limitou-se à negativa de reembolso e à posterior judicialização do conflito, o que constitui meio legítimo de discussão de direito controvertido.

Acerca dos precedentes citados na decisão monocrática não se aplicariam ao caso concreto em razão de supostas peculiaridades fáticas. Todavia, embora cada demanda possua contornos próprios, os precedentes judiciais cumprem a função de orientar a interpretação do direito a partir de sua
ratio decidendi
, e não da identidade absoluta dos fatos.

A decisão monocrática amparou-se em jurisprudência dos Tribunais pátrios, vejamos:

“Nessa direção, cito precedentes dessa Corte e dos Tribunais pátrios:

“Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS . REMOÇÃO EM UTI AÉREA. CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL INEXISTENTE . RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de ressarcimento por despesas médicas e indenização por danos morais formulados por Alan Carneiro Pinheiro, decorrentes da negativa de reembolso de sinistros relacionados à internação e transporte em razão de complicações por Covid-19. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de reembolso das despesas com remoção aérea e terrestre sob cláusulas contratuais excludentes; (ii) analisar se houve demonstração suficiente da urgência e necessidade médica para justificar tais reembolsos; (iii) apurar se a negativa contratual de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O
contrato de plano de saúde exclui expressamente a cobertura para remoção aérea, salvo em caso de inexistência de prestadores credenciados, o que não foi tecnicamente comprovado nos autos. A documentação médica apresentada não demonstra a imprescindibilidade da UTI aérea, tampouco a inexistência de alternativas terapêuticas mais próximas, sendo incabível o reembolso por ausência de prova da urgência
. A negativa do segundo sinistro, de transporte terrestre até o aeroporto, está vinculada à remoção aérea indeferida, devendo seguir o mesmo desfecho. O terceiro sinistro, relativo ao translado entre hospitais locais, foi suficientemente comprovado por nota fiscal e CNAE correspondente, sendo legítimo o reembolso. A recusa de reembolso amparada em cláusulas contratuais e na ausência de comprovação de urgência não configura ato ilícito nem gera, por si só, abalo moral indenizável. IV . DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento
: A operadora de plano de saúde não está obrigada a reembolsar despesas com UTI aérea sem comprovação inequívoca de urgência e inexistência de rede credenciada
. O reembolso de remoção terrestre atrelada a transporte aéreo indeferido é igualmente incabível. Comprovada a prestação de serviço de translado terrestre entre hospitais, é devido o reembolso da respectiva despesa . A negativa de cobertura com base em cláusulas contratuais legítimas e ausência de prova da urgência não configura dano moral indenizável.”

(TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 08117440320228140040 26512022, Relator.: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES, Data de Julgamento: 15/04/2025, 2ª Turma de Direito Privado)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS (RECUSA DE REEMBOLSO COM GASTOS EM REMOÇÃO DE UTI-AÉREA PARA SÃO PAULO/SP – HOSPITAL BENEFICÊNCIA PORTUGUESA) E MORAIS (DECORRENTE DA SUPOSTA RECUSA ILÍCITA) - NEGATIVA DE COBERTURA – INEXISTÊNCIA DE PEDIDO MÉDICO (LAUDO) ATESTANDO A NECESSIDADE DA REMOÇÃO POR UTI-AÉREA DURANTE PERÍODO DE PANDEMIA-COVID19 – MANIFESTAÇÃO DE VONTADE DO PACIENTE E DE FAMILIARES PARA REMOÇÃO – ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – DANOS MORAIS – NÃO CARACTERIZAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. “(...) De acordo com o art. 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
Em que pese à gravidade do estado clínico do autor, não há nos autos a comprovação da urgência/emergência, que demonstre a necessidade de transferência do paciente, por meio de UTI aérea
, para Unidade de Terapia Intensiva a hospital não credenciado pelo plano de saúde, nem mesmo a indicação do médico cooperado que acompanha o demandante, demonstrando a necessidade de sua realização como condição para o sucesso do tratamento .
No caso dos autos, o paciente foi transferido para hospital não credenciado, por meio de UTI aérea, por solicitação da sua família e decorrente do desejo de obter um tratamento médico numa estrutura hospitalar melhor, razão pela qual não procede ao pedido de reembolso. A improcedência integral dos pedidos deduzidos da inicial impõe à parte autora o pagamento dos ônus sucumbenciais.
(N.U 1003019-64 .2018.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/06/2021, Publicado no DJE 14/06/2021)”

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1006316-37.2022.8.11 .0041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 14/11/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/11/2023)

“APELAÇÃO. Ação de ressarcimento cumulada com indenização por dano moral. Plano de saúde. Sentença de parcial procedência . Irresignação das partes. Atendimento em caráter de urgência realizado em hospital particular, fora da área de cobertura da rede credenciada. Possibilidade de reembolso, nos limites do contrato.
Pedido de ressarcimento das despesas com UTI aérea . Não acolhimento. Ausência de elementos que demonstrem a urgência e a imprescindibilidade da remoção do paciente. Dano moral não configurado
. Negativa de reembolso que configura mero aborrecimento . Sentença mantida. RECURSOS DESPROVIDOS.”

(TJ-SP - Apelação Cível: 10008908820218260614 Tambaú, Relator.: Rui Porto Dias, Data de Julgamento: 10/09/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma V (Direito Privado 1), Data de Publicação: 12/09/2024)

Assim, em que pese ter havido a inversão do ônus da prova, os casos referentes à urgência e emergência, conforme alega o recorrente, deverão ser provados pela parte autora, através de declarações ou laudos médicos, à medida que se afigura como a que detém condições de produzi-la, nos moldes do art. 333, I, do CPC/73.

Desse modo, coaduna a esse entendimento, os julgados a seguir:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. NÃO CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. 2. Recentemente, a colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.
O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que ficou comprovado que optou a autora, por conta própria, em realizar o tratamento, bem como buscar internação junto a nosocômio não credenciado ao plano de saúde, sem nenhuma justificativa plausível capaz de demonstrar a necessidade, emergência ou urgência de utilização de referido hospital, o que afasta o dever de reembolso.
4. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise de cláusulas do contrato original firmado entre as partes e das peculiaridades fáticas do tratamento pleiteado, o que encontraria óbice nas Súmulas 5 e 7, ambas do Superior Tribunal de Justiça. 5. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ - AgInt no AREsp: 1742335 SP 2020/0202745-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/03/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/03/2021).”

Nesse contexto, os julgados reconhecem que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, constitui exceção à regra contratual, somente sendo admitido em hipóteses excepcionais. Tais hipóteses excepcionais compreendem situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. E mesmo quando reconhecido o direito ao reembolso, este encontra-se limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde.

Como explicitado acima, o agravante contratou, por iniciativa própria e sem prévio acionamento da operadora, transporte por UTI aérea, arcando com elevado custo, sem permitir que o plano avaliasse alternativas dentro dos limites contratuais. Não houve comprovação contemporânea da urgência nem da imprescindibilidade do transporte aéreo, pois o laudo médico foi produzido anos após os fatos, tampouco prova objetiva da inexistência de leitos na rede credenciada, mesmo no contexto pandêmico.

A jurisprudência exige, para o reembolso excepcional, a demonstração cumulativa de urgência devidamente comprovada, inexistência de alternativa na rede credenciada e recusa injustificada da operadora, requisitos não preenchidos no caso. A motivação subjetiva do segurado não dispensa o atendimento dos critérios objetivos fixados pela jurisprudência.

A cláusula contratual que limita o reembolso ao transporte terrestre é válida e não configura negativa de cobertura assistencial, mas apenas delimitação do modo de custeio. Ademais, inexistiu qualquer recusa injustificada da operadora, já que sequer houve solicitação prévia.

Assim, não se verifica fundamento jurídico ou fático para distinguishing, devendo ser mantida a decisão monocrática, por estar em plena consonância com a jurisprudência pátria consolidada, inclusive do STJ.

Logo, por uma questão de lógica jurídica da matéria de direito tratada, e, sobretudo, em nome do princípio da segurança jurídica, confirmar a decisão agravada é medida necessária e imprescindível, pelo que CONHEÇO do AGRAVO INTERNO, mas LHE NEGO PROVIMENTO.

Assim é o meu voto.

Belém, 11/02/2026