Tribunal: TJPA
Processo: 0806023-82.2021.8.14.0015
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-06-09

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL N° 0806023-82.2021.8.14.0015 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE. APELADO: K. L. F. D. S. RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA. Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SPML. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NO ESTADO. CUSTEIO DE TRANSPORTE AÉREO E TRATAMENTO. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I - Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor portador de paralisia cerebral (CID G80), representado por sua genitora, para confirmar tutela de urgência que determinou o custeio de procedimento cirúrgico ortopédico pela técnica SPML, bem como das despesas médicas e de transporte correlatas ao tratamento realizado fora do Estado, além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora sustentou ausência de cobertura obrigatória do procedimento por não constar no rol da ANS, caráter experimental da técnica, inexistência de obrigação de custeio de despesas acessórias e ausência de dano moral indenizável. II- A relação jurídica entre operadora de plano de saúde e beneficiário possui natureza consumerista, sendo abusiva a limitação contratual que restringe cobertura exclusivamente aos procedimentos previstos no rol da ANS quando compromete a finalidade do contrato de assistência à saúde. III. O procedimento cirúrgico prescrito ao menor possui indicação médica fundamentada, respaldo técnico-científico e caráter indispensável à preservação da saúde, da funcionalidade motora e da qualidade de vida do paciente. IV. A taxatividade mitigada do rol da ANS não afasta o dever de cobertura quando demonstradas a imprescindibilidade do tratamento, a inexistência de substituto terapêutico eficaz e a existência de evidências científicas aptas a justificar a indicação médica. V - A operadora de saúde não pode substituir o médico assistente na definição da terapêutica adequada ao paciente, especialmente em hipóteses de comprovada necessidade clínica e inexistência de alternativa equivalente na rede credenciada. VI - O custeio de tratamento fora da rede conveniada mostra-se legítimo quando comprovada a inexistência de profissional ou estabelecimento apto à realização do procedimento na área de abrangência do plano de saúde. VII - Incumbe à operadora comprovar a existência de alternativa terapêutica eficaz e disponível na rede credenciada local, ônus do qual não se desincumbiu satisfatoriamente VIII. A indenização fixada em R$ 5.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação civil. IX - Recurso conhecido e negado provimento, mantendo-se a sentença em todos os seus termos, conforme, inclusive, o entendimento ministerial acerca deste caso. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária em Plenário, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0806023-82.2021.8.14.0015

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: K. L. F. D. S.

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N° 0806023-82.2021.8.14.0015

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO:

DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE.

APELADO: K. L. F. D. S.

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA
.

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SPML. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NO ESTADO. CUSTEIO DE TRANSPORTE AÉREO E TRATAMENTO. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I -
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor portador de paralisia cerebral (CID G80), representado por sua genitora, para confirmar tutela de urgência que determinou o custeio de procedimento cirúrgico ortopédico pela técnica SPML, bem como das despesas médicas e de transporte correlatas ao tratamento realizado fora do Estado, além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora sustentou ausência de cobertura obrigatória do procedimento por não constar no rol da ANS, caráter experimental da técnica, inexistência de obrigação de custeio de despesas acessórias e ausência de dano moral indenizável.

II- A relação jurídica entre operadora de plano de saúde e beneficiário possui natureza consumerista, sendo abusiva a limitação contratual que restringe cobertura exclusivamente aos procedimentos previstos no rol da ANS quando compromete a finalidade do contrato de assistência à saúde.

III. O procedimento cirúrgico prescrito ao menor possui indicação médica fundamentada, respaldo técnico-científico e caráter indispensável à preservação da saúde, da funcionalidade motora e da qualidade de vida do paciente.

IV. A taxatividade mitigada do rol da ANS não afasta o dever de cobertura quando demonstradas a imprescindibilidade do tratamento, a inexistência de substituto terapêutico eficaz e a existência de evidências científicas aptas a justificar a indicação médica.

V - A operadora de saúde não pode substituir o médico assistente na definição da terapêutica adequada ao paciente, especialmente em hipóteses de comprovada necessidade clínica e inexistência de alternativa equivalente na rede credenciada.

VI - O custeio de tratamento fora da rede conveniada mostra-se legítimo quando comprovada a inexistência de profissional ou estabelecimento apto à realização do procedimento na área de abrangência do plano de saúde.

VII - Incumbe à operadora comprovar a existência de alternativa terapêutica eficaz e disponível na rede credenciada local, ônus do qual não se desincumbiu satisfatoriamente

VIII. A indenização fixada em R$ 5.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação civil.

IX -
Recurso conhecido e negado provimento
, mantendo-se a sentença em todos os seus termos, conforme, inclusive, o entendimento ministerial acerca deste caso.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária em Plenário, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N° 0806023-82.2021.8.14.0015

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE.

APELADO: K. L. F. D. S.

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida pelo
JUÍZO DA 3ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL, INFÂNCIA E JUVENTUDE, ÓRFÃOS, INTERDITOS E AUSENTES DA COMARCA DE CASTANHAL/PA
, que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA
ajuizada por
K.L.F.S
, representado por sua genitora, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela anteriormente deferida.

Na origem, sustenta a parte autora que o menor é portador de Paralisia Cerebral (CID G80), apresentando severas limitações motoras, enquadradas no nível III do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa – GMFCS, circunstância que compromete sua marcha independente e exige utilização de dispositivos auxiliares de locomoção.

Aduziu que, após acompanhamento médico especializado, foi indicada a realização de procedimento cirúrgico ortopédico denominado “alongamento do tríceps sural pela técnica SPML”, prescrito pelo médico ortopedista pediátrico, profissional apontado como o único, em território nacional, com expertise para execução da técnica cirúrgica indicada.

Relatou, ainda, que o tratamento demandaria não apenas o custeio do procedimento cirúrgico, mas também despesas correlatas ao pós-operatório, incluindo internação hospitalar, fisioterapia intensiva por cinco semanas em São Paulo/SP, utilização de órteses AFO articuladas, sandálias especiais para marcha com gesso, protetores calcâneos, além de passagens aéreas, hospedagem e alimentação do paciente e de sua representante legal durante o período de recuperação.

Alegou que, embora tenha formulado requerimento administrativo perante a operadora de saúde, não obteve resposta efetiva, tampouco número de protocolo, circunstância que motivou o ajuizamento da demanda judicial.

Ao final, requereu a concessão de tutela de urgência para compelir a requerida ao custeio integral do tratamento e, no mérito, a confirmação da medida liminar e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

O Juízo
a quo
deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência (ID 17902825), determinando o custeio do procedimento cirúrgico, das despesas hospitalares, da equipe médica, da fisioterapia pós-operatória e do transporte necessário ao tratamento, indeferindo, contudo, o pedido relativo às despesas com hospedagem, alimentação e determinados dispositivos médicos prescritos.

Posteriormente, em decisão saneadora (ID 17902842) delimitou as controvérsias atinentes à obrigação contratual da operadora, à natureza do rol da ANS, ao custeio das despesas pós-operatórias e à configuração de dano moral, declarando o julgamento antecipado da lide.

Sobreveio sentença (ID 17902862) que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, confirmando a tutela anteriormente deferida.

Irresignada, a UNIMED DE BELÉM interpôs recurso de apelação (ID 17902864), sustentando a reforma integral da sentença ao argumento de que o procedimento denominado “alongamento do tríceps sural pela técnica SPML” não possui cobertura obrigatória, por não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, cuja natureza, segundo sustenta, é taxativa, nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

A apelante assevera que inexiste falha na prestação do serviço, afirmando ter atuado em estrita observância às cláusulas contratuais e à legislação de regência da saúde suplementar.

Argumenta que o procedimento pleiteado possuiria caráter experimental e ausência de comprovação científica suficiente, circunstância que afastaria a obrigatoriedade de cobertura securitária.

Aduz, ainda, que as despesas relativas à hospedagem, alimentação e passagens aéreas não integram o rol de cobertura obrigatória da ANS, inexistindo previsão legal ou contratual que imponha à operadora o dever de custeio de tais verbas.

Sustenta, ademais, a impossibilidade de inversão do ônus da prova, a inexistência de danos morais indenizáveis e a necessidade de afastamento da condenação em honorários sucumbenciais, alegando que agiu em conformidade com o princípio da legalidade e com o equilíbrio atuarial inerente aos contratos de plano de saúde.

Defende, ainda, a existência de
periculum in mora inverso
, diante dos elevados custos decorrentes da manutenção da obrigação imposta judicialmente.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando-se improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Certificada a ausência de contrarrazões (ID 17902870).

Em parecer ministerial (ID 34220768), o
parquet
se manifestou pelo não provimento do recurso de apelação da operadora de saúde, sob o argumento de que essa não poderia se negar a ofertar tratamentos indicados pelo médico da Autora para uma doença que está abrangida pelo instrumento contratual, pois haverá descumprimento da avença para a prestação de assistência à saúde.

Ressaltou-se que, havendo prescrição médica para o referido tratamento e a previsão de cobertura da patologia pelo Plano de Saúde, não cabe a negativa no fornecimento.

À Secretaria para inclusão na pauta com pedido de julgamento. (Plenário virtual).

É o breve relato.

Belém, data registrada em sistema.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N° 0806023-82.2021.8.14.0015

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE.

APELADO: K. L. F. D. S.

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

Preenchidos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço da presente apelação.

O presente recurso tem por escopo atacar a decisão proferida pelo
Juízo a quo
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para confirmar a tutela anteriormente deferida, determinando à operadora de saúde o custeio do procedimento cirúrgico prescrito ao menor autor, bem como das despesas inerentes ao tratamento e pós-operatório, além do pagamento de indenização por danos morais.

Analisando detidamente os autos,
verifico que as alegações, as quais embasam a referida apelação, não merecem prosperar. Vejamos:

Cinge-se a controvérsia recursal em verificar a legitimidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico denominado “alongamento do tríceps sural pela técnica SPML”, bem como as despesas correlatas ao tratamento e ao período pós-operatório do menor apelado, portador de Paralisia Cerebral (CID G80), acometido de severas limitações motoras.

Ademais, conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC:

SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

A apelante sustenta, em síntese, que o procedimento não possui cobertura obrigatória por não constar expressamente do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Contudo, consoante se extrai dos autos (ID 17902730) restou amplamente comprovado, mediante relatórios médicos especializados, que o tratamento prescrito possui caráter indispensável à preservação da saúde, da funcionalidade motora e da qualidade de vida do infante, sendo expressamente indicado pelo médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente.

A prova documental acostada evidencia, ainda, a existência de profissional apto à realização da técnica cirúrgica apenas no Estado de São Paulo, circunstância que justifica a necessidade de deslocamento para tratamento fora do domicílio.

Além disso, embora o Superior Tribunal de Justiça tenha firmado entendimento no sentido da taxatividade mitigada do rol da ANS, também assentou que a ausência de previsão expressa não afasta, automaticamente, o dever de cobertura quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento, a inexistência de substituto terapêutico eficaz incorporado ao rol e a existência de respaldo técnico-científico apto a justificar a indicação médica.

Ademais, cumpre destacar as recentes alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter exemplificativo da lista da ANS.

Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10
(omissis)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nessa perspectiva, a recusa contratual não pode prevalecer sobre os direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, sobretudo quando se está diante de criança em condição de extrema vulnerabilidade, destinatária da proteção integral assegurada pelo art. 227 da Constituição Federal e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente.

Cumpre salientar que a operadora de saúde não pode substituir o médico assistente na escolha da terapêutica adequada ao paciente, especialmente em hipóteses nas quais há demonstração técnica da necessidade do procedimento indicado.

A jurisprudência pátria consolidou compreensão no sentido de que a negativa fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS revela-se abusiva quando compromete o próprio objeto do contrato de assistência à saúde.

Concomitantemente, é imprescindível destacar que a regra no âmbito da saúde suplementar consiste na realização dos procedimentos médicos por profissionais e estabelecimentos integrantes da rede credenciada da operadora.

Excepcionalmente, admite-se o custeio de tratamento realizado fora da rede conveniada quando demonstrada a inexistência de profissional habilitado, a ausência de estrutura adequada para prestação do serviço, a recusa injustificada de atendimento ou, ainda, situações de urgência e necessidade terapêutica devidamente comprovadas.

No caso concreto, restou evidenciado nos autos, mediante documentação médica idônea, que o procedimento cirúrgico indicado ao menor apelado demanda técnica altamente especializada (“SPML”), inexistindo demonstração de que a apelante possua, no Estado do Pará, profissional capacitado ou estabelecimento apto à realização do tratamento prescrito.

A propósito, incumbia ao plano de saúde, nos termos do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil, comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, especialmente a efetiva disponibilidade de tratamento equivalente na rede credenciada local, ônus do qual não se desincumbiu satisfatoriamente.

Ao revés, limitou-se a recorrente a alegar genericamente a ausência de previsão obrigatória no rol da ANS, sem demonstrar alternativa terapêutica eficaz e acessível ao paciente no âmbito da rede conveniada estadual.

Observemos o entendimento jurisprudencial deste Egrégio Tribunal de Justiça acerca dessa temática:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA – REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELA TÉCNICA SPML – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL.

1. Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida ao autor/agravado pertinente a
realização do procedimento cirúrgico pela técnica SPML.

2. É beneficiário de plano de saúde operado pela ora agravante, com prescrição de tratamento para realização de procedimento cirúrgico “alongamento dos adutores e alongamento dos iusquiiotibiais mediais, ambas pela técnica SPML.”

3.
Assim, havendo expressa indicação médica para a realização do procedimento cirúrgico, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da parte autora/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio e realização do procedimento indicado pelo médico que assiste ao requerido por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

4. Ademais, as Operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.

5. Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato, que visa o restabelecimento da saúde e o bem-estar do paciente.

6. Outrossim, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não utilização do tratamento adequado pela parte autora/agravado pode ensejar o agravamento do seu problema de saúde.

7. Destarte, evidenciada a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito, na hipótese, resta configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte, a manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operado de plano de saúde, ora agravante.

(TJPA - AGRAVO DE INSTRUMENTO - Nº 0806597-19.2022.8.14.0000 - Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES - 2ª Turma de Direito Privado - Julgado em 2022-10-04)

EMENTA: RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, NOS TERMOS DO ART. 1.019, I DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRANSPLANTE RENAL.
MÉDICO E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. LIMINAR. URGÊNCIA OU IMPOSSIBILIDADE DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA REDE CONVENIADA NÃO DEMONSTRADAS.
MANUTENÇÃO DO INDEFERIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. É possível a realização de procedimentos médicos em hospitais não credenciados ou fora da área de abrangência do plano, apenas quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento, o que não restou demonstrado pelo autor, ora agravante, no caso concreto. 2. A ausência de previsão no plano de saúde contratado, do qual o agravante é beneficiário, de atendimento através de livre escolha de hospitais e médicos, mas tão-somente através da rede referenciada, impede a concessão da tutela de urgência pleiteada. 3. Decisão mantida. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJPA. AI N. 0800199-95.2018.8.14.0000. RELATORA DESA. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO. JULGADO EM 15/04/2019. 1 TURMA DE DIREITO PRIVADO. PUBLICADO EM 12/06/2019).

Sendo assim, tenho que a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear os tratamentos indicados pelo médico que acompanha a menor, consoante pleiteado na inicial, impondo-se a manutenção da sentença vergastada nesse tocante.

Sob tal perspectiva, quanto ao custeio das despesas relativas à passagem aérea, hospedagem, alimentação e locomoção, cumpre tecer considerações específicas.

Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, é assegurado ao beneficiário o acesso ao atendimento adequado quando inexistente prestador apto na área de abrangência do plano, hipótese em que a operadora deve garantir o transporte do usuário até local apto à realização do procedimento.

A referida garantia é estendida ao acompanhante quando o beneficiário for menor de 18 (dezoito) anos, situação verificada nos autos, haja vista que o autor possuía, à época dos fatos, apenas 7 (sete) anos de idade, conforme narrado em exordial.

Vejamos o artigo 4º e 8º da referida Resolução:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

(...)

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

(...)

Art. 8º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º, 5º e 6º estende-se ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica.

Com efeito, restando demonstrado que o tratamento cirúrgico indicado somente poderia ser realizado na cidade de São Paulo/SP, correta a imposição da obrigação à operadora de saúde de custear o deslocamento aéreo do menor e de seu acompanhante, como medida necessária à efetivação do próprio tratamento médico prescrito.

Diante disso, acertada a decisão do juízo singular, uma vez que não há previsão legal ou normativa que imponha ao plano de saúde o custeio das despesas de alimentação e hospedagem do paciente e de seu acompanhante, porquanto a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS limita-se à garantia do transporte do beneficiário e, quando necessário, de acompanhante.

A jurisprudência pátria, em hipóteses análogas, tem firmado entendimento no sentido de que as despesas extraordinárias com hospedagem e alimentação não integram, em regra, a cobertura obrigatória contratual dos planos de saúde, salvo previsão expressa no instrumento contratual, o que não se verifica no presente caso.

Vejamos:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANO MORAL E TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR T
RATAMENTO/PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SPML (ALONGAMENTO MIOFASCIAL SELETIVO) E CUSTOS DE DESLOCAMENTO.
ALEGAÇÃO DA REQUERIDA DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. TRATAMENTOS E DEMAIS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. DANO MORAL FIXADO EM R$5.000,00. VALOR DENTRO DOS CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. OBRIGAÇÃO DA REQUERIDA ARCAR COM DESPESAS DE DESLOCAMENTO, EXCLUÍDAS OUTRAS DESPESAS COM HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA AO RÉU. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO DE AMBAS AS PARTES. ARGUIÇÃO DE NULIDADE DA DECISÃO MONOCRÁTICA REJEITADA. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVOS INTERNOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

O

rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS possui caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de exames e tratamentos não previstos expressamente, desde que haja recomendação médica e evidências científicas comprovadas.

Planos de saúde devem custear exames e tratamentos prescritos por médico assistente, mesmo que realizados fora da rede credenciada ou não contemplados no rol da ANS, quando comprovada a necessidade clínica e a inexistência de alternativa eficaz na rede credenciada local.

Analisando os autos, entendo ter sido demonstrado que a menor apelada M. D. F.

B. apresenta quadro de ENCEFALOPATIA NÃO PROGRESSIVA, COM PREJUÍZO PERMANENTE PARA DESEMPENHO MOTOR E LOCOMOÇÃO (CID G80), conforme laudo médico de id. 12449840, pág. 01, necessitando, conforme relatório de avaliação e exames de id. 12449841.

A recusa do plano de saúde em autorizar o exame de sequenciamento do exoma completo, necessário para o diagnóstico e tratamento adequado do beneficiário, configura prática abusiva e violação dos direitos à saúde e à vida, conforme preceituado pelo Código de Defesa do Consumidor.

A negativa de cobertura de exame essencial, solicitado pelo médico assistente, contraria a finalidade do contrato de plano de saúde e enseja indenização por
danos
morais, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente.

Quanto ao custeio da passagem, alimentação e hospedagem, cumpre ressaltar que, nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, é garantido o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o atendimento, sendo até mesmo estendido aos acompanhantes, no caso do beneficiário é menor de 18 (dezoito) anos, como no caso em tela, eis que o menor tem apenas 9 anos de idade.

Assim, a obrigação da UNIMED deve se liminar a arcar com os custos de tratamento/internação do menor com acompanhante durante o tratamento, além do transporte aéreo ao Estado de São Paulo.

(TJPA - APELAÇÃO CÍVEL - Nº 0806032-25.2022.8.14.0301 - Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE - 1ª Turma de Direito Privado - Julgado em 2024-06-10)

Assim, acertada a decisão interlocutória de ID 17902824, confirmada em sentença, a qual afastou a condenação da UNIMED ao custeio das despesas de hospedagem e alimentação do menor e de seu acompanhante, mantendo-se, contudo, a obrigação da operadora em arcar com os custos relativos ao tratamento/internação do menor com acompanhante durante o período de tratamento, bem como com o transporte aéreo necessário ao Estado de São Paulo/SP.

II. DO DANO MORAL

No caso em apreço, levando-se em consideração a indevida negativa de cobertura securitária, bem como a imprescindibilidade do tratamento médico prescrito ao menor apelado, entendo configurado o ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais.

Com efeito, a recusa injustificada da operadora de saúde em autorizar procedimento essencial à preservação da saúde e ao desenvolvimento funcional de criança acometida por grave enfermidade extrapola a esfera do mero inadimplemento contratual, alcançando direitos da personalidade diretamente tutelados pela Constituição Federal.

A conduta da operadora agravou sobremaneira a situação de aflição psicológica, angústia e insegurança experimentada pelo núcleo familiar, sobretudo diante da vulnerabilidade do paciente, menor impúbere portador de paralisia cerebral, cuja continuidade do tratamento revelava-se urgente e indispensável à melhora de sua qualidade de vida e capacidade motora.

Ademais, a ausência de indicação concreta de profissionais ou hospitais credenciados aptos à realização do procedimento no âmbito da rede conveniada evidencia a falha na prestação do serviço e reforça a abusividade da negativa imposta pela apelante.

Nessa linha, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em situações que envolvem tratamento essencial à saúde do beneficiário, configura
dano moral in re ipsa
, dispensando prova específica do prejuízo extrapatrimonial, por decorrer diretamente da própria ilicitude da conduta.

No tocante ao
quantum
indenizatório, o arbitramento deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em consideração a gravidade da conduta, a extensão do dano experimentado, o caráter pedagógico da condenação e a capacidade econômica das partes, sem ensejar enriquecimento sem causa da vítima nem tornar irrisória a reprimenda judicial.

Na hipótese dos autos, entendo que a indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada e suficiente às peculiaridades do caso concreto, em consonância com os parâmetros adotados pela jurisprudência pátria em demandas análogas, atendendo satisfatoriamente às funções compensatória e pedagógica da reparação civil.

Com efeito, o montante arbitrado revela-se proporcional ao grau de lesividade da conduta da operadora de saúde, ao sofrimento imposto ao menor e à sua família, bem como apto a desestimular a reiteração de práticas abusivas semelhantes, razão pela qual deve ser integralmente mantido.

Sendo assim, por tudo o que foi exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
e
NEGANDO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se a sentença em todos os seus termos, conforme, inclusive, o entendimento ministerial acerca deste caso.

É como voto.

Belém, data registrada em sistema.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 17/06/2026