Tribunal: TJPA
Processo: 0829972-19.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-04-07

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS A MENOR COM PARALISIA CEREBRAL. EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA E FISIOTERAPIA PELO MÉTODO RTA. ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento à apelação das operadoras de plano de saúde, mantendo sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para determinar a autorização e o custeio de terapias multidisciplinares prescritas a menor diagnosticado com paralisia cerebral. A decisão agravada reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e manteve a obrigação das operadoras, ressalvando que a cobertura subsiste apenas enquanto vigente o contrato de assistência à saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em: (i) verificar se a decisão monocrática que manteve a sentença deve ser reformada, diante da alegação de taxatividade do rol de procedimentos da ANS e ausência de cobertura contratual das terapias prescritas; (ii) examinar se os argumentos deduzidos no agravo interno são suficientes para infirmar a fundamentação adotada na decisão agravada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. No caso concreto, a decisão agravada enfrentou adequadamente a controvérsia, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura de terapias prescritas para tratamento de menor acometido por paralisia cerebral, enfermidade cuja gravidade impõe interpretação contratual compatível com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor. 4. A mera invocação genérica da taxatividade do rol da ANS e da ausência de previsão contratual não se mostra suficiente para afastar a obrigação de cobertura quando inexistente demonstração concreta de alternativa terapêutica eficaz disponibilizada pela operadora. 5. As razões recursais limitam-se, em grande medida, à reiteração de argumentos já apreciados na decisão monocrática, sem apresentar elementos capazes de infirmar sua fundamentação. 6. A decisão agravada também delimitou adequadamente a extensão da obrigação, consignando que a cobertura subsiste apenas enquanto vigente o vínculo contratual do plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: Revela-se abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas para tratamento de enfermidade coberta pelo plano de saúde, quando fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, sem demonstração de alternativa terapêutica eficaz disponibilizada pela operadora. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.021; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo Interno na Apelação Cível nº 0829972-19.2022.8.14.0301; ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em CONHECER do agravo interno e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a decisão monocrática agravada, nos termos do relatório e voto que integram o presente julgado. Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema. Desa. LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0829972-19.2022.8.14.0301

APELANTE: FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE,AMAPA,AMAZONAS,PARA,RONDO E RORAIMA, UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: S. J. C. D.

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS A MENOR COM PARALISIA CEREBRAL. EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA E FISIOTERAPIA PELO MÉTODO RTA. ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento à apelação das operadoras de plano de saúde, mantendo sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para determinar a autorização e o custeio de terapias multidisciplinares prescritas a menor diagnosticado com paralisia cerebral. A decisão agravada reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e manteve a obrigação das operadoras, ressalvando que a cobertura subsiste apenas enquanto vigente o contrato de assistência à saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em:

(i) verificar se a decisão monocrática que manteve a sentença deve ser reformada, diante da alegação de taxatividade do rol de procedimentos da ANS e ausência de cobertura contratual das terapias prescritas;

(ii) examinar se os argumentos deduzidos no agravo interno são suficientes para infirmar a fundamentação adotada na decisão agravada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. No caso concreto, a decisão agravada enfrentou adequadamente a controvérsia, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura de terapias prescritas para tratamento de menor acometido por paralisia cerebral, enfermidade cuja gravidade impõe interpretação contratual compatível com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor.

4. A mera invocação genérica da taxatividade do rol da ANS e da ausência de previsão contratual não se mostra suficiente para afastar a obrigação de cobertura quando inexistente demonstração concreta de alternativa terapêutica eficaz disponibilizada pela operadora.

5. As razões recursais limitam-se, em grande medida, à reiteração de argumentos já apreciados na decisão monocrática, sem apresentar elementos capazes de infirmar sua fundamentação.

6. A decisão agravada também delimitou adequadamente a extensão da obrigação, consignando que a cobertura subsiste apenas enquanto vigente o vínculo contratual do plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

Revela-se abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas para tratamento de enfermidade coberta pelo plano de saúde, quando fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, sem demonstração de alternativa terapêutica eficaz disponibilizada pela operadora.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.021; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo Interno na Apelação Cível nº 0829972-19.2022.8.14.0301;

ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em CONHECER do agravo interno e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a decisão monocrática agravada, nos termos do relatório e voto que integram o presente julgado.

Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema.

Desa. LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo Interno interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a decisão monocrática lançada ao ID 33243059, que conheceu do recurso de apelação e negou-lhe provimento, mantendo integralmente a sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém, com a ressalva de que a obrigação de cobertura das terapias subsiste apenas enquanto vigente o plano de saúde do autor.

A sentença recorrida, proferida no ID 119023799, julgou procedentes os pedidos iniciais formulados por S. J. C. D., representado por seu genitor, para confirmar os efeitos da tutela provisória que determinava a autorização e o custeio das terapias de equoterapia, hidroterapia, musicoterapia e fisioterapia pelo método RTA, todas a serem realizadas na clínica “Therasuit Studio Belém”, bem como para condenar as rés ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

A decisão monocrática manteve o entendimento da sentença, de que a negativa de cobertura se mostrava abusiva, por se tratar de terapias prescritas a menor acometido por paralisia cerebral, ressalvando apenas que eventual inativação do plano de saúde limita os efeitos obrigacionais ao período de vigência contratual.

Em suas razões de agravo interno colacionadas ao ID 33851895, a agravante sustenta, em síntese, que:

(i) o recurso é tempestivo e cabível, por se voltar contra decisão monocrática causadora de prejuízo à parte, pugnando ainda pelo exaurimento da instância colegiada;

(ii) a decisão agravada não teria enfrentado adequadamente a alegada taxatividade do rol da ANS, expressamente prevista na RN nº 465/2021, bem como a orientação jurisprudencial que, segundo defende, afasta a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos no rol;

(iii) as terapias de equoterapia, hidroterapia, musicoterapia e fisioterapia pelo método RTA não possuem cobertura obrigatória, seja por ausência de previsão normativa e contratual, seja por alegada insuficiência de evidências científicas quanto à sua eficácia, invocando, para tanto, o art. 10 da Lei nº 9.656/98, pareceres técnicos da ANS e do CFM, enunciados do CNJ e precedentes do STJ;

(iv) a intervenção judicial em hipóteses dessa natureza deveria observar critérios técnicos mais rigorosos, inclusive com consulta a órgãos especializados, não podendo a mera prescrição médica particular impor o custeio integral do tratamento pretendido;

(v) subsidiariamente, ad argumentandum tantum, eventual reembolso de despesas realizadas em clínica não credenciada deveria observar os limites da tabela contratual, com base no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98; e

(vi) ao final, requer o conhecimento e provimento do agravo interno, para que seja reconsiderada a decisão monocrática recorrida ou, não sendo este o entendimento, que o feito seja levado a julgamento pelo órgão colegiado, com a reforma do decisum e o afastamento da condenação imposta à operadora.

Não foram apresentadas contrarrazões ao agravo interno.

É o relatório.

VOTO

De antemão, observo que o presente recurso preenche os requisitos processuais correlatos, razão pela qual entendo pelo seu conhecimento.

A matéria devolvida a este Colegiado cinge-se a verificar se deve ser reformada a decisão monocrática que negou provimento à apelação interposta pelas operadoras de plano de saúde, mantendo a sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas ao agravado, menor acometido por paralisia cerebral, consistentes em equoterapia, hidroterapia, musicoterapia e fisioterapia pelo método RTA, bem como se a insurgência recursal deduzida em sede de agravo interno apresenta fundamentos aptos a infirmar, de modo específico e suficiente, a conclusão alcançada no decisum agravado.

O agravo interno, nos termos do art. 1.021 do Código de Processo Civil, constitui instrumento processual vocacionado à submissão da decisão singular ao órgão colegiado.

No caso em exame, verifica-se que a decisão agravada enfrentou o núcleo da controvérsia devolvida pela apelação, assentando que a negativa de cobertura mostrou-se abusiva diante das peculiaridades do caso concreto, por envolver terapias prescritas por profissional habilitado para reabilitação neuromotora de paciente menor diagnosticado com paralisia cerebral, doença cuja gravidade e natureza demandam proteção reforçada à luz do direito fundamental à saúde, da dignidade da pessoa humana e das normas protetivas do consumidor.

A agravante, em seu inconformismo, insiste na tese de que o rol da ANS possui natureza taxativa e que os procedimentos pleiteados não estariam abrangidos pela cobertura obrigatória, seja por ausência de previsão regulamentar, seja por alegada insuficiência de comprovação científica. Sustenta, ainda, a incidência do art. 10 da Lei nº 9.656/98, de pareceres administrativos e de enunciados orientativos, além de requerer, subsidiariamente, limitação de eventual reembolso aos parâmetros contratuais.

Entretanto, examinando-se detidamente os fundamentos lançados no agravo interno, constata-se que a insurgência não logra infirmar a ratio decidendi da decisão agravada.

Com efeito, a controvérsia não se resolve por leitura meramente abstrata da regulamentação administrativa ou das cláusulas limitativas do contrato, dissociada das singularidades clínicas do beneficiário e da finalidade social do ajuste de assistência à saúde. Em demandas dessa natureza, o exame jurisdicional não pode perder de vista que o contrato de plano de saúde se submete aos princípios da boa-fé objetiva, da função social e da tutela da confiança legítima do consumidor, não sendo admissível que restrições contratuais ou administrativas sejam manejadas de forma a comprometer o próprio resultado útil da cobertura da enfermidade assistida.

A propósito, o objeto da demanda não é a cobertura de patologia excluída do contrato, mas sim a definição do tratamento adequado à enfermidade já coberta. E, uma vez reconhecido na decisão agravada que as terapias impugnadas foram prescritas para o acompanhamento reabilitacional do menor agravado, não se mostra juridicamente suficiente, para afastar a obrigação imposta, a mera invocação genérica de ausência de previsão no rol da ANS, sobretudo quando a recusa administrativa se funda exclusivamente nesse argumento e quando inexiste, nos documentos disponibilizados, demonstração concreta de substituto terapêutico eficaz disponibilizado pela operadora nas mesmas condições clínicas do caso.

De igual modo, a alegação de que os métodos prescritos seriam experimentais ou destituídos de respaldo técnico não veio, no âmbito do agravo interno, acompanhada de elementos específicos do caso concreto capazes de desconstituir a conclusão adotada na decisão monocrática. O recurso limita-se, em larga medida, à reprodução de fundamentos normativos, pareceres e argumentos de índole geral sobre o sistema de saúde suplementar, equilíbrio atuarial e taxatividade do rol, sem demonstrar, de modo individualizado, que a prescrição dirigida ao agravado seria inadequada, abusiva, desnecessária ou substituível por alternativa terapêutica efetivamente ofertada.

É preciso sublinhar que o controle jurisdicional, em hipóteses como a dos autos, não importa substituição da técnica médica pela vontade judicial, mas sim verificação da legalidade e da razoabilidade da negativa de cobertura oposta pela operadora. E, nesse contexto, a decisão agravada reputou abusiva a recusa fundada, exclusivamente, na ausência de previsão das terapias no rol administrativo, entendimento que se harmoniza com a orientação protetiva ao consumidor de serviços de saúde e com a prevalência do direito material à assistência adequada ao tratamento da patologia coberta.

No ponto, cumpre registrar que a agravante não demonstrou que a decisão monocrática tenha desconsiderado fato processualmente relevante, nem que tenha incorrido em erro de premissa capaz de autorizar sua revisão. Ao revés, o que se observa é a simples reiteração do inconformismo já exposto na apelação, agora acrescido de argumentação normativa mais extensa, mas sem aptidão para alterar a solução anteriormente adotada.

Também não merece acolhimento o pleito subsidiário de limitação do reembolso à tabela contratual. Isso porque, tal como se extrai dos elementos disponibilizados, a controvérsia central foi decidida em torno da obrigação de autorização e custeio do tratamento prescrito, e não sob a ótica estrita de reembolso eventual em hipóteses típicas de urgência, emergência ou livre escolha desassociada de recusa indevida. Ademais, a decisão monocrática manteve a sentença que confirmou a tutela de cobertura das terapias especificadas, não havendo, nesta fase recursal, base documental suficiente para reconfigurar o comando judicial em simples obrigação de reembolso tabelado, sobretudo porque tal pretensão, além de subsidiária, não elide o fundamento principal do decisum recorrido.

No que concerne à petição anteriormente apresentada pela UNIMED FAMA, noticiando a inativação do plano em razão de inadimplência a partir de 16/02/2024, a própria decisão monocrática já contemplou adequadamente a questão, ao ressalvar que a obrigação de cobertura subsiste apenas enquanto vigente o vínculo contratual. Não há, portanto, omissão ou desacerto a ser sanado, porquanto o pronunciamento agravado já delimitou, de forma expressa, a extensão temporal da obrigação, afastando qualquer interpretação que projete cobertura para período posterior ao encerramento do contrato.

Assim, inexistindo argumento novo ou demonstração concreta de desacerto da decisão singular, impõe-se sua manutenção por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER do agravo interno e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a decisão monocrática agravada, inclusive a ressalva de que a obrigação de cobertura subsiste apenas enquanto vigente o plano de saúde do autor.

É como voto.

Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema.

Desa. LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Relatora

Belém, 14/04/2026