Tribunal: TJPA
Processo: 0801969-66.2022.8.14.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11864 - Irregularidade no atendimento
Data de julgamento: 2026-03-24

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ERTAPENEM. USO INJETÁVEL COM NECESSIDADE DE SUPERVISÃO PROFISSIONAL. REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO AO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais que confirmou tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Ertapenem 01g (07 ampolas por 07 dias) à beneficiária do plano, portadora de infecção bacteriana associada a diabetes mellitus, hipertensão arterial e insuficiência renal crônica, bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médica assistente sob o fundamento de tratar-se de fármaco de uso ambulatorial ou domiciliar não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura, nas circunstâncias do caso concreto, é apta a gerar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas restritivas ser interpretadas de forma estrita, à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor. 4. A autora comprova ser beneficiária do plano de saúde e apresenta prescrição médica, emitida por profissional credenciado da própria operadora, indicando o medicamento Ertapenem para tratamento de infecção bacteriana em contexto clínico grave. 5. A operadora não apresenta elementos técnicos capazes de infirmar a necessidade do tratamento prescrito, limitando-se a invocar cláusulas contratuais e normas administrativas para justificar a negativa. 6. O medicamento indicado possui registro na ANVISA, é administrado por via injetável e exige preparação e aplicação por profissional de saúde, circunstâncias que afastam a caracterização de simples medicação de uso domiciliar e impõem a cobertura contratual. 7. O rol de procedimentos da ANS constitui referência mínima de cobertura, não podendo ser interpretado de forma a restringir tratamento necessário prescrito pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente. 8. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde do consumidor configura falha na prestação do serviço e ultrapassa o mero inadimplemento contratual, caracterizando dano moral in re ipsa. 9. O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da operadora, a condição de saúde da autora — pessoa idosa e portadora de enfermidades graves — e o caráter compensatório e pedagógico da reparação. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS possui caráter de referência mínima de cobertura, não podendo limitar tratamento prescrito pelo médico assistente quando demonstrada a necessidade clínica e o medicamento possuir registro na ANVISA. 2. A negativa indevida de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de enfermidade grave configura falha na prestação do serviço e gera dano moral presumido. 3. Mostra-se adequada a indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00 quando observados os princípios da proporcionalidade e razoabilidade e as circunstâncias do caso concreto. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, d; CPC, art. 85, §§ 2º, 3º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJPE, AC nº 003281-58.2022.8.17.2001, Rel. Des. Silvio Romero Beltrão, j. 15.02.2023.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0801969-66.2022.8.14.0006

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: SONIA MARIA RAMOS MALHEIROS

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ERTAPENEM. USO INJETÁVEL COM NECESSIDADE DE SUPERVISÃO PROFISSIONAL. REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO AO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais que confirmou tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Ertapenem 01g (07 ampolas por 07 dias) à beneficiária do plano, portadora de infecção bacteriana associada a diabetes mellitus, hipertensão arterial e insuficiência renal crônica, bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médica assistente sob o fundamento de tratar-se de fármaco de uso ambulatorial ou domiciliar não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura, nas circunstâncias do caso concreto, é apta a gerar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas restritivas ser interpretadas de forma estrita, à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor.

4.

A autora comprova ser beneficiária do plano de saúde e apresenta prescrição médica, emitida por profissional credenciado da própria operadora, indicando o medicamento Ertapenem para tratamento de infecção bacteriana em contexto clínico grave.

5.

A operadora não apresenta elementos técnicos capazes de infirmar a necessidade do tratamento prescrito, limitando-se a invocar cláusulas contratuais e normas administrativas para justificar a negativa.

6.

O medicamento indicado possui registro na ANVISA, é administrado por via injetável e exige preparação e aplicação por profissional de saúde, circunstâncias que afastam a caracterização de simples medicação de uso domiciliar e impõem a cobertura contratual.

7.

O rol de procedimentos da ANS constitui referência mínima de cobertura, não podendo ser interpretado de forma a restringir tratamento necessário prescrito pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente.

8.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde do consumidor configura falha na prestação do serviço e ultrapassa o mero inadimplemento contratual, caracterizando dano moral
in re ipsa.

9.

O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da operadora, a condição de saúde da autora — pessoa idosa e portadora de enfermidades graves — e o caráter compensatório e pedagógico da reparação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter de referência mínima de cobertura, não podendo limitar tratamento prescrito pelo médico assistente quando demonstrada a necessidade clínica e o medicamento possuir registro na ANVISA.

2.

A negativa indevida de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de enfermidade grave configura falha na prestação do serviço e gera dano moral presumido.

3.

Mostra-se adequada a indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00 quando observados os princípios da proporcionalidade e razoabilidade e as circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, d; CPC, art. 85, §§ 2º, 3º e 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; TJPE, AC nº 003281-58.2022.8.17.2001, Rel. Des. Silvio Romero Beltrão, j. 15.02.2023.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0801969-66.2022.8.14.0006

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: ANANINDEUA/PA (3ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
(Adv. IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE Nº 16.470 e OAB/PE Nº 52.348)

APELADO: SONIA MARIA RAMOS MALHEIROS
(Adv. Marcelo Assunção Ferreira – OAB/PA nº 22.548)

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Trata-se os autos de
apelação cível
, interposta por
Hapvida Assistência Médica Ltda
., em face de sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Ananindeua/PA, que – nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por
Sonia Maria Ramos Malheiros
em desfavor da referida operadora de plano de saúde – julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a tutela de urgência concedida, determinar o fornecimento do medicamento Ertapenem 01g, (07 ampolas, por 07 dias), bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Inconformada, sustenta a apelante, em resumo, que a sentença deve ser reformada porque não estariam presentes os pressupostos para o acolhimento da pretensão autoral, especialmente diante da inexistência de situação de urgência ou emergência, uma vez que o tratamento teria sido prescrito em 11/01/2022 e a ação ajuizada apenas em 09/02/2022. Argumenta que a operadora não está obrigada a fornecer cobertura irrestrita para qualquer tratamento indicado, sustentando que o medicamento Ertapenem 01g possui uso ambulatorial ou domiciliar, sem cobertura obrigatória à luz da Lei nº 9.656/98, da Resolução Normativa nº 465/2021 e do rol de procedimentos da ANS, o qual defende possuir natureza taxativa. Afirma, ainda, que agiu no exercício regular de direito, inexistindo ato ilícito ou falha na prestação do serviço, razão pela qual não se configuraria dano moral indenizável, requerendo, ao final, a reforma integral da sentença.

Por sua vez, pleiteia a apelada, em sede de contrarrazões, o desprovimento do recurso, aduzindo que a apelação apenas reproduz argumentos já enfrentados e rejeitados anteriormente pelo Tribunal, especialmente quando do julgamento do agravo de instrumento interposto contra a decisão que deferiu a tutela de urgência. Sustenta que a discussão acerca da urgência dizia respeito exclusivamente à decisão liminar, não sendo suficiente para afastar a conclusão alcançada na sentença de mérito. Afirma, ainda, que a negativa de cobertura restou comprovada e que a sentença enfrentou adequadamente as teses defensivas, inexistindo qualquer vício de fundamentação ou ilegalidade no julgado.

Instado a se manifestar, o d. representante do
Parquet
opinou pelo conhecimento e não provimento do recurso.

É o relatório.
Sem redação final.

Belém, data registrada no sistema.

Desembargadora
MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT
Relatora

VOTO

Conheço
do recurso, pois preenchidos seus requisitos legais de admissibilidade.

Cinge a controvérsia dos autos em decidir se é legítima a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de medicamento prescrito por médica assistente para beneficiária portadora de enfermidades graves, sob o fundamento de tratar-se de medicação de uso ambulatorial ou domiciliar e não prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Em outras palavras, discute-se se a operadora pode se eximir do custeio do tratamento indicado pelo profissional responsável pelo acompanhamento clínico da paciente, bem como se a recusa de cobertura, nas circunstâncias do caso concreto, é apta a gerar dano moral indenizável.

Com efeito, é cediço que o ordenamento jurídico brasileiro orienta-se pelos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor, sendo pacífico o entendimento de que os contratos de plano de saúde se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Nesse contexto, cláusulas restritivas devem ser interpretadas de forma estrita, não podendo afastar a efetividade do tratamento indicado quando comprovada a necessidade terapêutica.

No caso concreto, a autora demonstrou ser beneficiária do plano de saúde mantido pela apelante e comprovou, mediante documentação médica, a prescrição do medicamento Ertapenem 01g para tratamento de infecção bacteriana associada a quadro clínico delicado, envolvendo diabetes mellitus, hipertensão arterial e insuficiência renal crônica. Consta dos autos que a prescrição foi realizada por médica credenciada da própria operadora.

Por sua vez, a operadora recusou a cobertura sob o argumento de que se trataria de medicamento de uso ambulatorial ou domiciliar, não previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Todavia, tal justificativa não se mostra suficiente para afastar o dever de cobertura quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento indicado.

Confrontando os argumentos das partes, verifica-se que a apelante não apresentou elementos técnicos capazes de infirmar a necessidade do tratamento prescrito, limitando-se a invocar cláusulas contratuais e normas administrativas para justificar a negativa. Ao contrário, a prova documental constante dos autos evidencia que a autora necessitava do medicamento indicado, sendo a recusa da operadora apta a comprometer a continuidade do tratamento.

Reforço, no particular, que a aludida medicação possui registro na Anvisa, é de uso injetável, que necessita para administração ser feita por profissionais de saúde, dada a necessidade de reconstituição e diluição prévias, pelo que requer supervisão, não se enquadrando nas exclusões de uso domiciliar, tornando, como consequência, sua cobertura obrigatória.

Além disso, a recusa indevida de cobertura em situações que envolvem risco à saúde do consumidor ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando falha na prestação do serviço e ensejando reparação por dano moral.

Com efeito, a jurisprudência consolidada dos tribunais pátrios tem reconhecido que o rol da ANS constitui referência mínima de cobertura, não podendo ser interpretado de modo a restringir o tratamento prescrito pelo médico responsável pelo paciente quando evidenciada a necessidade clínica.

Corroborando o entendimento ora esposado, colaciono o seguinte julgado pátrio que entende pela cobertura obrigatória da medicação em análise,
verbis
:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. INFECÃO BACTERIANA GRAVA E PERSISTENTE. MEDICAMENTOERTAPENEM. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ANS. MEDICAÇÃO ADMINISTRADA VIA INTERNAÇÃO HOSPITALAR DIA. DANOS MORAIS CABIVEIS E QUANTUM MANTIDO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. O medicamento de cobertura obrigatória quando administrado em internação Hospitalar, segundo o art. Art. 12, inciso II, alínea d, da Lei n.º 9.656/1998. 2. O fármaco ERTAPENEM está devidamente registrado na ANVISA para tratamento de infeções bacterianas, graves e persistentes. 3. Segundo STJ, “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Mas," após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário "4. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, uma vez coberta pelo plano a moléstia que acomete a paciente, não é possível à operadora limitar o tratamento a ser utilizado, especialmente quando devidamente prescrito pelo médico responsável. 5. Diante da comprovada necessidade de a paciente utilizar o procedimento solicitado com urgência, segundo solicitação médica, não cabe ao Plano ingerir na recomendação médica, mas sim autorizar o tratamento. 6. A negativa indevida é suscetível de indenização. A indenização não pode ser ínfima, de modo a servir de humilhação a vítima, nem exorbitante, para não representar enriquecimento sem causa. Não cabe a exclusão ou minoração da indenização relativa ao Dano Moral, com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Mantenho em R$ 10 .000,00 (DEZ mil reais). 7. Honorários recursais não majorados pois já arbitrados no limite legal (inteligência do art. 85, § 11, do CPC/2015) 8. APELAÇÃO NÃO PROVIDA ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de apelação cível nº 003281-58.2022.8.17 .2001, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTO ao recurso, tudo nos termos do voto do Relator e termos de julgamento que passam a fazer parte integrante deste aresto.
(TJPE - AC: 00032815820228172001, Relator.: SILVIO ROMERO BELTRAO, Data de Julgamento: 15/02/2023, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC).

No que tange aos
danos morais
, a jurisprudência pátria é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde do consumidor, especialmente em contexto de
doença grave
– infecção bacteriana grave e resistente – não se resume a mero inadimplemento contratual, mas representa agressão à dignidade do paciente, que se vê compelido a suportar angústia, insegurança e incerteza quanto à continuidade do tratamento, justamente quando mais vulnerável. Tal quadro é idôneo a caracterizar
dano moral
in re ipsa
,
prescindindo de prova de prejuízo específico.

No que pertine ao
quantum
arbitrado – R$ 10.000,00 –, observo que a sentença ponderou a gravidade da conduta, a condição da autora, o porte econômico da ré e o caráter
pedagógico-compensatório
da indenização, destacando a gravidade do seu estado de saúde, o fato de ser idosa, bem como de ter que ingressar em Juízo para garantir seu direito à saúde, o que evidencia uma experiência dolorosa e constrangedora a ensejar lesão extrapatrimonial a seus direitos personalíssimos, o que entendo razoável e proporcional.

Assim, entendo que o valor arbitrado (R$ 10.000,00) se mostra adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da indenização, motivo pelo qual impõe-se a manutenção da r. sentença em todos os seus termos.

Ante todas as considerações,
conheço e nego provimento
ao recurso,
mantendo a sentença em todos os seus termos.

Em razão do não provimento recursal, nos termos do art. 85, §§ 2º, 3º, e 11, do CPC, majoro os honorários sucumbenciais devidos ao patrono da parte apelada à importância de 12% sobre o valor da causa.

É como voto.

P.R.I.

Após o trânsito em julgado, certifique-se, arquive-se, com a devida baixa ao Juízo
a quo
.

Belém, data registrada no sistema.

Desa.
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 31/03/2026