Tribunal: TJPA
Processo: 0814973-86.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE ANTONIO FERREIRA CAVALCANTE
Órgão julgador: JOSE ANTONIO FERREIRA CAVALCANTE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2026-06-15

Ementa:
ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0814973-86.2025.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADA: EMILY SIMOES DA SILVA RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ ANTÔNIO CAVALCANTE DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (ARTROSCOPIA DE ATM). MATERIAIS ESPECÍFICOS (OPMES). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. ADI 7265 E LEI Nº 14.454/2022. REQUISITOS CUMULATIVOS. CONSULTA AO NATJUS. INDICAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA. URGÊNCIA E DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo Interno interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão monocrática (Id. 28741828) que negou provimento ao agravo de instrumento, mantendo a tutela de urgência de primeiro grau. A decisão determinou que a operadora autorizasse e custeasse cirurgia bucomaxilofacial (artroscopia de ATM) e materiais (OPMEs) prescritos pelo dentista assistente, diante de disfunção severa das articulações temporomandibulares. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura baseada em parecer de junta odontológica, fundamentada em literatura técnica desatualizada, é legítima frente aos critérios da ADI 7265 do STF; e (ii) aferir se a urgência no tratamento e o risco à saúde autorizam a manutenção da tutela de urgência, mesmo quando a Nota Técnica do NATJUS aponta a necessidade de perícia médica. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Parâmetros da ADI 7265: O STF ratificou a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, permitindo cobertura fora do rol da ANS desde que preenchidos requisitos como: prescrição por profissional habilitado, inexistência de negativa expressa da ANS, ausência de alternativa terapêutica no rol, eficácia baseada em evidências e registro na Anvisa. 4. Deveres Judiciais e NATJUS: Ao analisar tais pedidos, o magistrado deve consultar o NATJUS. No caso, a Nota Técnica solicitada indicou a necessidade de perícia médica. Contudo, tratando-se de tutela de urgência vinculada ao direito fundamental à saúde, a ausência momentânea da perícia não impede o deferimento da medida, dada a gravidade do quadro clínico (dor severa e prejuízo funcional). 5. Autonomia Profissional: A indicação do profissional assistente deve prevalecer sobre a auditoria administrativa do plano de saúde, especialmente quando a negativa se baseia em diretrizes genéricas ou literatura técnica superada (CTBMF 2018), em detrimento da necessidade clínica concreta da paciente. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e desprovido. Tese: Em casos de urgência de saúde e preenchidos os requisitos de probabilidade do direito, a ausência de perícia médica imediata recomendada pelo NATJUS não obsta a manutenção de tutela de urgência para cobertura de tratamento essencial, em observância ao direito fundamental à saúde. V. JURISPRUDÊNCIA E DISPOSITIVOS CITADOS: Arts. 300, 489, §1º, V e VI, 927, III, §1º, e 1.021 do CPC; Lei nº 14.454/2022; STF, ADI 7265; STJ, AgInt no REsp 1.923.442/SP. Vistos os autos. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em conhecer e negar provimento ao presente recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento, à unanimidade de votos, para manter a decisão agravada, nos termos do voto do Relator. Julgamento presidido pelo Exmo. Sr. Desembargador Constantino Augusto Guerreiro, na 19ª Sessão Ordinária da 1ª Turma de Direito Privado - Plenário Virtual, com início às 14h do dia 15/06/2026 e encerramento às 14h do dia 22/06/2026. Belém/PA, datado e assinado eletronicamente. Des. JOSÉ ANTONIO CAVALCANTE Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0814973-86.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: EMILY SIMOES DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargador JOSE ANTONIO FERREIRA CAVALCANTE

EMENTA

ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0814973-86.2025.8.14.0000
AGRAVANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADA: EMILY SIMOES DA SILVA

RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ ANTÔNIO CAVALCANTE

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (ARTROSCOPIA DE ATM). MATERIAIS ESPECÍFICOS (OPMES). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. ADI 7265 E LEI Nº 14.454/2022. REQUISITOS CUMULATIVOS. CONSULTA AO NATJUS. INDICAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA. URGÊNCIA E DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo Interno interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão monocrática (
Id. 28741828
) que negou provimento ao agravo de instrumento, mantendo a tutela de urgência de primeiro grau. A decisão determinou que a operadora autorizasse e custeasse cirurgia bucomaxilofacial (artroscopia de ATM) e materiais (OPMEs) prescritos pelo dentista assistente, diante de disfunção severa das articulações temporomandibulares.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura baseada em parecer de junta odontológica, fundamentada em literatura técnica desatualizada, é legítima frente aos critérios da ADI 7265 do STF; e (ii) aferir se a urgência no tratamento e o risco à saúde autorizam a manutenção da tutela de urgência, mesmo quando a Nota Técnica do NATJUS aponta a necessidade de perícia médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3.
Parâmetros da ADI 7265:
O STF ratificou a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, permitindo cobertura fora do rol da ANS desde que preenchidos requisitos como: prescrição por profissional habilitado, inexistência de negativa expressa da ANS, ausência de alternativa terapêutica no rol, eficácia baseada em evidências e registro na Anvisa.
4.
Deveres Judiciais e NATJUS:
Ao analisar tais pedidos, o magistrado deve consultar o NATJUS. No caso, a Nota Técnica solicitada indicou a necessidade de perícia médica. Contudo, tratando-se de tutela de urgência vinculada ao direito fundamental à saúde, a ausência momentânea da perícia não impede o deferimento da medida, dada a gravidade do quadro clínico (dor severa e prejuízo funcional).
5.
Autonomia Profissional:
A indicação do profissional assistente deve prevalecer sobre a auditoria administrativa do plano de saúde, especialmente quando a negativa se baseia em diretrizes genéricas ou literatura técnica superada (CTBMF 2018), em detrimento da necessidade clínica concreta da paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso conhecido e desprovido. Tese: Em casos de urgência de saúde e preenchidos os requisitos de probabilidade do direito, a ausência de perícia médica imediata recomendada pelo NATJUS não obsta a manutenção de tutela de urgência para cobertura de tratamento essencial, em observância ao direito fundamental à saúde.

V. JURISPRUDÊNCIA E DISPOSITIVOS CITADOS:
Arts. 300, 489, §1º, V e VI, 927, III, §1º, e 1.021 do CPC; Lei nº 14.454/2022; STF, ADI 7265; STJ, AgInt no REsp 1.923.442/SP.

Vistos os autos.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em conhecer e negar provimento ao presente recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento, à unanimidade de votos, para manter a decisão agravada, nos termos do voto do Relator.

Julgamento presidido pelo Exmo. Sr. Desembargador Constantino Augusto Guerreiro, na 19ª Sessão Ordinária da 1ª Turma de Direito Privado - Plenário Virtual, com início às 14h do dia 15/06/2026 e encerramento às 14h do dia 22/06/2026.

Belém/PA, datado e assinado eletronicamente.

Des.

JOSÉ ANTONIO CAVALCANTE

Relator

RELATÓRIO

ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0814973-86.2025.8.14.0000
AGRAVANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADA: EMILY SIMOES DA SILVA

RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ ANTÔNIO CAVALCANTE

RELATÓRIO

Vistos, etc.

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
(
Id. 29387089
) interposto por
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão monocrática (
Id. 28741828
) que negou provimento ao agravo de instrumento da operadora, mantendo a decisão interlocutória de piso que determinou a autorização de cirurgia e materiais para tratamento de ATM em favor de
EMILY SIMÕES DA SILVA
.

Em suas razões (
Id. 29387089
), a Agravante sustenta: (a) a ausência dos requisitos do art. 300 do CPC; (b) a inexistência de prova de urgência; (c) a legitimidade da negativa com base em junta odontológica instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS.

A Agravada, em contrarrazões (
Id. 29755314
), alega que a negativa da operadora se baseou em bibliografia desatualizada e que a cirurgia já foi realizada em virtude da ordem judicial, pugnando pela manutenção da decisão.

É o relatório.

VOTO

VOTO

O EXMO. DES. JOSÉ ANTÔNIO CAVALCANTE, RELATOR:

Quanto ao Juízo de admissibilidade
, vejo que o recurso é tempestivo, adequado à espécie e acompanhado do preparo regular. P
ortanto, preenchidos os pressupostos
extrínsecos
(tempestividade, regularidade formal, inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer e preparo) e
intrínsecos
(cabimento, legitimidade e interesse para recorrer); SOU PELO SEU CONHECIMENTO.

Antes de adentrar na análise específica dos argumentos, imperioso consignar que o Supremo Tribunal Federal julgou recentemente a ADI 7265, que declarou a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022. O julgado estabeleceu critérios rigorosos para o Poder Judiciário ao apreciar pedidos de cobertura de procedimentos fora do rol da ANS.

Ficou definido que tal cobertura é permitida desde que preenchidos, cumulativamente: (i) prescrição por médico assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou pendência em proposta de atualização (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada no rol atual; (iv) comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências de alto grau; e (v) registro na Anvisa.

Ademais, o STF Definiu que, sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.

O objetivo é garantir o acesso a tratamentos essenciais que não estão listados, mas com critérios rigorosos para evitar abusos.

No caso vertente, em atenção aos parâmetros estabelecidos pelo STF, esta Relatoria buscou subsídio técnico. Todavia, a Nota Técnica retornada pelo NATJUS indicou a necessidade de realização de perícia médica direta na paciente.

No caso vertente, para atender ao procedimento estabelecido pelo STF, esta Relatoria solicitou Nota Técnica ao NATJUS. Contudo, o órgão técnico retornou indicando que, para uma conclusão segura, seria necessária a realização de perícia médica no caso em análise.

Ocorre que a decisão monocrática agravada (Id. 28741828) foi proferida em data anterior ao julgamento da referida ADI 7265, razão pela qual a consulta técnica não havia sido solicitada previamente.

Não obstante a indicação de perícia pelo NATJUS, verifico que, por se tratar de decisão sobre tutela de urgência, a análise do pedido é imperativa neste momento. A natureza constitucional do direito à saúde e a gravidade do quadro clínico da agravada — que padece de disfunção severa das ATMs com impacto na mastigação e fonação — exigem a proteção imediata, ainda que a perícia técnica definitiva ocorra durante a instrução do processo de origem.

O perigo de dano é evidente, pois a negativa de cobertura retarda o restabelecimento funcional da paciente e perpetua seu sofrimento físico. A probabilidade do direito, por sua vez, repousa no fato de que o plano de saúde não pode substituir o crivo técnico do profissional que acompanha a paciente por critérios administrativos desatualizados. Como bem pontuado na decisão monocrática e reforçado na contraminuta (Id. 29755314), a operadora fundamentou sua negativa em diretrizes do CTBMF 2018, literatura esta considerada superada pelo profissional assistente e por evidências clínicas atuais.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, havendo divergência entre o médico assistente e a junta médica do plano, deve-se prestigiar aquele que conhece a patologia do paciente in loco (AgInt no REsp 1.923.442/SP).

Conforme já ponderado na decisão agravada, a decisão proferida pelo Juízo de Origem se encontra em consonância com a jurisprudência consolidada nos tribunais superiores, os quais têm reiteradamente reconhecido o caráter abusivo das cláusulas contratuais que excluam da cobertura as órteses, próteses e materiais indispensáveis à realização do ato cirúrgico. Com efeito, não se trata de procedimento eletivo ou estético, mas de intervenção terapêutica prescrita como necessária ao restabelecimento funcional da paciente, acometida de grave disfunção temporomandibular.

Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA . SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE . SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR. RECUSA ABUSIVA . DANO MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018). Incidência da Súmula 83 do STJ . 2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes. 3 . Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4 . Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1923442 SP 2021/0047665-1, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/10/2023)

Dessa forma, a manutenção da tutela de urgência se revela a medida mais justa e adequada para resguardar o direito fundamental à saúde, evitando abusos interpretativos do rol de cobertura.

CONCLUSÃO

Ante o exposto, não vislumbrando argumentos novos capazes de elidir a probabilidade do direito da agravada e o perigo de dano evidenciado,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO
, mantendo integralmente a decisão monocrática agravada.

É como voto.

Belém, data registrada no sistema.

Desembargador
JOSÉ ANTÔNIO CAVALCANTE

Relator

Belém, 23/06/2026