Tribunal: TJPA
Processo: 0800732-75.2024.8.14.0022
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO
Órgão julgador: ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-05-12

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E TDAH. PRELIMINAR DE NULIDADE DA CITAÇÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE IRREGULARIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Igarapé-Miri/PA, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência ajuizada por menor representada por seu genitor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84.0) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH (CID F90.0), que pleiteou o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito por profissional médico. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora ao custeio do tratamento mediante depósito mensal de R$ 4.500,00 diretamente à clínica responsável, além do pagamento de custas e honorários advocatícios. A operadora interpôs recurso buscando a reforma da decisão e alegando nulidade da citação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há nulidade da citação em razão de suposta falha no sistema de intimações eletrônicas decorrente de erro no cadastro da cooperativa; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticada com TEA e TDAH, inclusive em clínica não credenciada, diante da inexistência ou insuficiência de rede assistencial apta ao atendimento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Rejeita-se a preliminar de nulidade da citação, pois a apelante não comprova irregularidade no ato citatório nem demonstra falha sistêmica na comunicação processual, sendo insuficientes alegações genéricas relacionadas a dificuldades administrativas internas no gerenciamento de intimações eletrônicas. 4. Problemas internos da pessoa jurídica na gestão de comunicações eletrônicas não possuem o condão de invalidar ato citatório regularmente realizado, conforme dispõe o art. 239 do CPC, especialmente na ausência de demonstração de efetivo prejuízo processual. 5. Reconhece-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, impondo interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, conforme art. 47 do CDC. 6. A prescrição do tratamento adequado compete ao médico assistente, não podendo a operadora de plano de saúde substituir o critério técnico do profissional responsável pelo acompanhamento clínico do paciente. 7. O Estatuto da Pessoa com Deficiência assegura atenção integral à saúde da pessoa com deficiência, incluindo acesso a serviços de habilitação e reabilitação necessários ao tratamento, reforçando a legitimidade da cobertura do tratamento multiprofissional indicado. 8. A regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece a obrigatoriedade de cobertura de métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, inclusive o TEA, conforme RN nº 539/2022. 9. Demonstrada a inexistência ou insuficiência de prestadores aptos na rede credenciada, impõe-se à operadora garantir o atendimento por prestador não credenciado, nos termos da RN nº 566/2022 da ANS. 10. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS e reconhece a abusividade da recusa de cobertura de tratamentos multidisciplinares prescritos para pacientes com TEA. 11. Comprovada a necessidade terapêutica da menor e a ausência de rede credenciada apta a realizar o tratamento na localidade, mostra-se legítima a condenação da operadora ao custeio do tratamento em clínica particular especializada. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A ausência de comprovação de irregularidade no ato citatório ou de efetivo prejuízo processual afasta a alegação de nulidade da citação baseada em dificuldades administrativas internas da parte. 2. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a paciente com Transtorno do Espectro Autista, sendo abusiva a recusa de cobertura baseada em limitações contratuais ou no rol da ANS. 3. Demonstrada a inexistência ou insuficiência de prestadores na rede credenciada, a operadora deve garantir o tratamento por prestador não integrante da rede assistencial, mediante custeio ou reembolso integral. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 239 e art. 85, §11; CDC, arts. 2º, 3º e 47; Lei nº 13.146/2015, art. 18; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 566/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 2560764/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 16.09.2024; STJ, AgInt no AREsp 2396847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 18.12.2023; TJPA, AI 0806412-10.2024.8.14.0000, Rel. Des. Alex Pinheiro Centeno, 1ª Turma de Direito Privado, j. 15.09.2025. ACÓRDÃO Acordam os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 3ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação, nos termos do voto da eminente Desembargadora Relatora. ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0800732-75.2024.8.14.0022

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: VALDIR TRINDADE CORREA

RELATOR(A):
Desembargadora ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E TDAH. PRELIMINAR DE NULIDADE DA CITAÇÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE IRREGULARIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Igarapé-Miri/PA, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência ajuizada por menor representada por seu genitor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84.0) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH (CID F90.0), que pleiteou o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito por profissional médico. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora ao custeio do tratamento mediante depósito mensal de R$ 4.500,00 diretamente à clínica responsável, além do pagamento de custas e honorários advocatícios. A operadora interpôs recurso buscando a reforma da decisão e alegando nulidade da citação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se há nulidade da citação em razão de suposta falha no sistema de intimações eletrônicas decorrente de erro no cadastro da cooperativa; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticada com TEA e TDAH, inclusive em clínica não credenciada, diante da inexistência ou insuficiência de rede assistencial apta ao atendimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Rejeita-se a preliminar de nulidade da citação, pois a apelante não comprova irregularidade no ato citatório nem demonstra falha sistêmica na comunicação processual, sendo insuficientes alegações genéricas relacionadas a dificuldades administrativas internas no gerenciamento de intimações eletrônicas.

4.

Problemas internos da pessoa jurídica na gestão de comunicações eletrônicas não possuem o condão de invalidar ato citatório regularmente realizado, conforme dispõe o art. 239 do CPC, especialmente na ausência de demonstração de efetivo prejuízo processual.

5.

Reconhece-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, impondo interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, conforme art. 47 do CDC.

6.

A prescrição do tratamento adequado compete ao médico assistente, não podendo a operadora de plano de saúde substituir o critério técnico do profissional responsável pelo acompanhamento clínico do paciente.

7.

O Estatuto da Pessoa com Deficiência assegura atenção integral à saúde da pessoa com deficiência, incluindo acesso a serviços de habilitação e reabilitação necessários ao tratamento, reforçando a legitimidade da cobertura do tratamento multiprofissional indicado.

8.

A regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece a obrigatoriedade de cobertura de métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, inclusive o TEA, conforme RN nº 539/2022.

9.

Demonstrada a inexistência ou insuficiência de prestadores aptos na rede credenciada, impõe-se à operadora garantir o atendimento por prestador não credenciado, nos termos da RN nº 566/2022 da ANS.

10.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS e reconhece a abusividade da recusa de cobertura de tratamentos multidisciplinares prescritos para pacientes com TEA.

11.

Comprovada a necessidade terapêutica da menor e a ausência de rede credenciada apta a realizar o tratamento na localidade, mostra-se legítima a condenação da operadora ao custeio do tratamento em clínica particular especializada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A ausência de comprovação de irregularidade no ato citatório ou de efetivo prejuízo processual afasta a alegação de nulidade da citação baseada em dificuldades administrativas internas da parte.

2.

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a paciente com Transtorno do Espectro Autista, sendo abusiva a recusa de cobertura baseada em limitações contratuais ou no rol da ANS.

3.

Demonstrada a inexistência ou insuficiência de prestadores na rede credenciada, a operadora deve garantir o tratamento por prestador não integrante da rede assistencial, mediante custeio ou reembolso integral.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 239 e art. 85, §11; CDC, arts. 2º, 3º e 47; Lei nº 13.146/2015, art. 18; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 2560764/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 16.09.2024; STJ, AgInt no AREsp 2396847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 18.12.2023; TJPA, AI 0806412-10.2024.8.14.0000, Rel. Des. Alex Pinheiro Centeno, 1ª Turma de Direito Privado, j. 15.09.2025.

ACÓRDÃO

Acordam os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 3ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de Apelação, nos termos do voto da eminente Desembargadora Relatora.

ANETE
MARQUES
PENNA DE CARVALHO
Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID 27080293) contra sentença proferida pelo Juízo da Vara

Única da Comarca de Igarapé-Miri/PA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência ajuizada por
L.P.C
, menor representada por seu

genitor
VALDIR TRINDADE CORREA
, visando compelir a operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar prescrito à menor, diagnosticada com Transtorno do

Espectro Autista – TEA (CID F84.0) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH (CID F90.0).

O Juízo de primeiro grau proferiu sentença (ID 27080280) julgando parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a requerida ao custeio do tratamento multidisciplinar da menor, mediante depósito mensal no valor de R$ 4.500,00 (quatro mil e quinhentos reais) diretamente na conta da clínica responsável, ratificando a tutela anteriormente deferida e fixando multa diária para hipótese de descumprimento, além de condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da causa.

Irresignada, a operadora de saúde interpôs recurso de apelação (ID 27080293), sustentando, em síntese: (i) a nulidade da citação, sob o argumento de falha no cadastramento da procuradoria no sistema eletrônico do Tribunal; (ii) a inexistência de obrigação contratual de custeio do tratamento nos moldes determinados pela sentença; e (iii) a necessidade de reforma do decisum para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial. Requereu, ainda, a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Apresentadas contrarrazões pela parte recorrida (ID 27080297), nas quais se pugna pela manutenção integral da sentença, sob o fundamento de que o tratamento foi devidamente prescrito por profissional médico e que não cabe à operadora de plano de saúde interferir na escolha da terapia indicada ao paciente.

A 14ª Procuradoria de Justiça Cível, por meio da Procuradora de Justiça Rosa Maria Rodrigues Carvalho, apresentou parecer ministerial (ID 28572969), manifestando-se pelo conhecimento do recurso e, no mérito, pela manutenção da sentença, reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito à menor.

É o relatório.

VOTO

1. PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE

O recurso preenche os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, razão pela qual conheço da apelação interposta.

2. PRELIMINARMENTE

Preliminarmente, cumpre examinar a alegação de nulidade da citação suscitada pela apelante, ao argumento de que teria havido equívoco no cadastro da cooperativa no sistema de procuradorias do Tribunal de Justiça, o que teria ocasionado falha no recebimento das intimações eletrônicas e levado ao processamento do feito à sua revelia.

Todavia, a preliminar não merece acolhimento.

Isso porque a apelante não trouxe aos autos prova concreta capaz de demonstrar irregularidade no ato citatório ou falha sistêmica apta a comprometer a regularidade da comunicação processual. As alegações apresentadas limitam-se a narrativas genéricas sobre dificuldades administrativas internas relacionadas ao gerenciamento das intimações eletrônicas, sem qualquer demonstração objetiva de vício na prática do ato processual.

Nos termos do art. 239 do Código de Processo Civil, a citação válida é o ato pelo qual se chama a parte a juízo para integrar a relação processual. Eventual desorganização interna do destinatário da comunicação processual, por si só, não tem o condão de invalidar ato regularmente praticado pelo Poder Judiciário.

Ademais, a jurisprudência é firme no sentido de que problemas administrativos internos ou dificuldades na gestão de comunicações eletrônicas pela pessoa jurídica não constituem causa apta a ensejar a nulidade da citação ou a reabertura de prazos processuais, especialmente quando não há demonstração de vício efetivo no ato de comunicação judicial.

Assim, inexistindo prova de irregularidade na realização da citação ou de prejuízo processual efetivamente comprovado, rejeita-se a preliminar de nulidade arguida pela apelante.

Superada a questão preliminar, passa-se ao exame do mérito recursal.

3. MÉRITO

A matéria devolvida ao exame deste colegiado cinge-se à verificação da obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito à menor L.P.C., diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID F84.0) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) (CID F90.0), bem como da manutenção da condenação da operadora ao custeio do tratamento terapêutico indicado, inclusive fora da rede credenciada, mediante pagamento mensal de R$ 4.500,00 (quatro mil e quinhentos reais) diretamente à clínica responsável.

Inicialmente, cumpre destacar que a presente controvérsia se insere no âmbito das relações de consumo, uma vez que os contratos de plano de saúde configuram típica relação de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os contratos de plano de saúde se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

No caso dos autos, restou comprovado que a menor, beneficiária de plano de saúde mantido por seu genitor junto à UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível II, e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), tendo sido indicado tratamento multidisciplinar contínuo, com acompanhamento terapêutico especializado.

A documentação acostada aos autos demonstra que a prescrição terapêutica foi realizada por médico responsável pelo acompanhamento da paciente, o qual apontou a necessidade de intervenção terapêutica contínua e por tempo indeterminado, mediante terapias especializadas consideradas indispensáveis ao desenvolvimento da criança.

No plano jurídico, cumpre observar que o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor estabelece que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. Desse modo, as disposições contratuais do plano de saúde devem ser interpretadas de forma a assegurar a máxima proteção ao beneficiário, especialmente quando em jogo o direito fundamental à saúde.

Outrossim, o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015), em seu art. 18, assegura atenção integral à saúde da pessoa com deficiência, garantindo o acesso a serviços de habilitação e reabilitação sempre que necessários, o que reforça a legitimidade da cobertura do tratamento multiprofissional prescrito.

No âmbito da saúde suplementar, a Resolução Normativa nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar dispõe que a operadora deve assegurar atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais se inclui o Transtorno do Espectro Autista.

Ademais, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da mesma agência reguladora, na hipótese de inexistência ou insuficiência de prestador integrante da rede credenciada apto a realizar o tratamento indicado, a operadora deve garantir o atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, circunstância que se verifica no presente caso.

A jurisprudência consolidada, por sua vez, firmou entendimento no sentido de que a definição do tratamento adequado compete ao médico assistente, não podendo a operadora de plano de saúde substituir o profissional responsável pela condução clínica do paciente.

Nesse contexto, evidenciada a necessidade do tratamento indicado e inexistindo justificativa válida para a recusa de cobertura, impõe-se o reconhecimento da obrigação da operadora de assegurar o tratamento prescrito.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente decidido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MUSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO.INDENIZAÇÃO. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios .2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.4.
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett
.5. Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada especialidade da psicologia, conforme dispõe a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito .6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto.(REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023) .7. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022) .8. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada .9. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2560764 SP 2024/0031087-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/09/2024)

Ademais, importa registrar que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui natureza taxativa mitigada, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento submetido ao rito dos recursos repetitivos, admitindo-se a cobertura de tratamentos não expressamente previstos quando houver indicação médica fundamentada e inexistir substituto terapêutico eficaz.

No caso concreto, verifica-se que a menor necessita de tratamento multidisciplinar intensivo, essencial ao seu desenvolvimento cognitivo, comportamental e social, circunstância que evidencia a presença de interesse qualificado na proteção à saúde da criança.

Importa consignar, ainda, que restou demonstrado nos autos não haver rede credenciada suficiente na localidade de residência da menor, o que justificou a realização do tratamento em clínica particular especializada, circunstância que legitima a condenação da operadora ao custeio do tratamento em estabelecimento não credenciado.

A jurisprudência consolidada admite tal possibilidade quando demonstrada a inexistência ou a insuficiência da rede credenciada capaz de atender adequadamente às necessidades do paciente.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes. 4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2396847 RJ 2023/0217236-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023)

No mesmo sentido, este Egrégio Tribunal

também possui entendimento consolidado acerca da matéria:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR Estando comprovada a prescrição médica para tratamento multidisciplinar específico e a ausência de disponibilidade da rede credenciada da operadora no tempo necessário, configuram-se os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência. A negativa tácita da operadora, ao encaminhar o beneficiário a clínicas com lista de espera superior a seis meses, equivale à recusa de cobertura, autorizando a busca por tratamento fora da rede
. A cláusula contratual que limita o tratamento ou o impõe exclusivamente à rede conveniada é abusiva, nos termos do CDC, especialmente quando contraria a prescrição médica e o direito fundamental à saúde.
A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e a Lei nº 12.764/2012 asseguram cobertura obrigatória para tratamento multiprofissional de pessoas com TEA, sendo vedada a limitação de sessões ou a recusa imotivada.
Havendo falha da operadora em ofertar o serviço na rede credenciada, o reembolso ou custeio fora da rede deve ser integral, sob pena de se transferir ao consumidor os efeitos da ineficiência contratual da prestadora.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Agravo Interno prejudicado. Decisão liminar parcialmente reformada para manter apenas a exclusão do AEE e do facilitador/mediador educacional. Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento prescrito para beneficiário com TEA, inclusive em clínica não credenciada, quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de rede própria. A negativa tácita de cobertura ou a imposição de longa espera para início do tratamento equivale à recusa injustificada, autorizando a busca por prestadores particulares.
A cobertura do tratamento multidisciplinar para pessoas com TEA é obrigatória, nos termos da Lei nº 12.764/2012 e da RN ANS nº 539/2022, sendo ilegal qualquer limitação injustificada ou negativa de cobertura com base em critérios unilaterais da operadora. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1886929/SP; STJ, REsp 2008280/SP; STJ, EAREsp 1459849/ES; TJ-SP, AC 1007869-14.2021.8.26.0405; TJ-SP, AI 2069959-58.2022.8.26.0000; TJPA, AI 0800199-95.2018.8.14.0000; TJPA, AI 0807455-45.2025.8.14.0000. (TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08064121020248140000 30148803, Relator: ALEX PINHEIRO CENTENO, Data de Julgamento: 15/09/2025, 1ª Turma de Direito Privado)

Portanto, a recusa da operadora revela-se incompatível com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, especialmente quando se está diante de paciente menor de idade portadora de Transtorno do Espectro Autista, cuja intervenção terapêutica precoce constitui fator determinante para o seu desenvolvimento.

Assim, a sentença recorrida mostrou-se juridicamente adequada ao reconhecer a obrigação da operadora de saúde de custear o tratamento multidisciplinar da menor, garantindo-lhe o acesso às terapias necessárias ao tratamento de sua condição clínica.

Ressalte-se, por fim, que o Ministério Público do Estado do Pará, atuando como fiscal da ordem jurídica em razão do interesse de incapaz, manifestou-se pelo conhecimento do recurso e pela manutenção da sentença, ao entender configurada a obrigação da operadora de custear o tratamento prescrito à menor.

3. DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter integralmente a sentença recorrida, por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Considerando que os honorários advocatícios foram fixados na sentença no patamar de 20% sobre o valor da causa, deixo de proceder à majoração prevista no art. 85,
§11, do CPC, por já se encontrar no limite máximo legal.

É como voto.

ANETE
MARQUES
PENNA DE CARVALHO

Desembargadora Relatora

Belém, 10/04/2026