Tribunal: TJPA
Processo: 0823816-40.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2026-05-04

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. INDICAÇÃO DE PRÓTESE NÃO CIMENTADA. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO TÉCNICA IDÔNEA PARA AFASTAR PRESCRIÇÃO. PREVALÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, em ação de obrigação de fazer com tutela de urgência, determinou a autorização e o custeio integral de cirurgia de artroplastia total de joelho, com inclusão dos materiais e técnicas prescritos pelo médico assistente, sem restrições quanto a OPME. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a divergência entre o médico assistente e a junta médica autoriza a operadora a restringir o fornecimento de materiais indicados; (ii) estabelecer se é legítima a recusa de custeio de prótese não cimentada indicada como tecnicamente mais adequada ao paciente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O dissenso entre médico assistente e junta médica não autoriza a prevalência automática de qualquer dos pareceres, cabendo ao julgador valorar criticamente os elementos sob o princípio do livre convencimento motivado. 4. Os pareceres apresentados possuem natureza sumária e não exauriente, impondo a necessidade de prova pericial, mas não afastando a tutela provisória quando presentes elementos mínimos de plausibilidade. 5. A vedação à imposição de marca específica não se confunde com a indicação de característica técnica do material, como a utilização de prótese não cimentada. 6. O médico assistente indica a superioridade clínica da prótese não cimentada para o caso concreto, ainda que em cognição sumária. 7. A junta médica não apresenta fundamentação técnica específica, individualizada e suficiente para afastar a indicação do médico assistente. 8. A ausência de demonstração técnica robusta pela operadora impede a restrição do tratamento indicado, especialmente em contexto de urgência. 9. A jurisprudência consolidada reconhece a prevalência da indicação do médico assistente sobre a junta médica do plano de saúde em caso de divergência. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A indicação do médico assistente prevalece sobre a junta médica do plano de saúde quando esta não apresenta fundamentação técnica suficiente para afastá-la. 2. A vedação à imposição de marca comercial não impede o custeio de material com características técnicas específicas indicadas como mais adequadas ao paciente. 3. A negativa de cobertura baseada em parecer genérico e não individualizado configura restrição indevida ao tratamento prescrito. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 932, IV; CF/1988, art. 5º; Lei nº 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: TJ-PA, AI nº 0816288-23.2023.8.14.0000, Rel. Des. Leonardo de Noronha Tavares, j. 11.11.2024; TJ-PA, AI nº 0809583-72.2024.8.14.0000, Rel. Desa. Margui Gaspar Bittencourt, j. 12.11.2024; TJ-PR, Apelação nº 0029251-30.2009.8.16.0001, Rel. Desa. Elizabeth Maria de Franca Rocha, j. 17.07.2023; TJ-SP, Apelação nº 1000392-07.2021.8.26.0027, Rel. Des. Vitor Frederico Kümpel, j. 07.03.2023.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0823816-40.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: IVANILDO ANTONIO DOS SANTOS PESSOA

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. INDICAÇÃO DE PRÓTESE NÃO CIMENTADA. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO TÉCNICA IDÔNEA PARA AFASTAR PRESCRIÇÃO. PREVALÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, em ação de obrigação de fazer com tutela de urgência, determinou a autorização e o custeio integral de cirurgia de artroplastia total de joelho, com inclusão dos materiais e técnicas prescritos pelo médico assistente, sem restrições quanto a OPME.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a divergência entre o médico assistente e a junta médica autoriza a operadora a restringir o fornecimento de materiais indicados; (ii) estabelecer se é legítima a recusa de custeio de prótese não cimentada indicada como tecnicamente mais adequada ao paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O dissenso entre médico assistente e junta médica não autoriza a prevalência automática de qualquer dos pareceres, cabendo ao julgador valorar criticamente os elementos sob o princípio do livre convencimento motivado.

4.

Os pareceres apresentados possuem natureza sumária e não exauriente, impondo a necessidade de prova pericial, mas não afastando a tutela provisória quando presentes elementos mínimos de plausibilidade.

5.

A vedação à imposição de marca específica não se confunde com a indicação de característica técnica do material, como a utilização de prótese não cimentada.

6.

O médico assistente indica a superioridade clínica da prótese não cimentada para o caso concreto, ainda que em cognição sumária.

7.

A junta médica não apresenta fundamentação técnica específica, individualizada e suficiente para afastar a indicação do médico assistente.

8.

A ausência de demonstração técnica robusta pela operadora impede a restrição do tratamento indicado, especialmente em contexto de urgência.

9.

A jurisprudência consolidada reconhece a prevalência da indicação do médico assistente sobre a junta médica do plano de saúde em caso de divergência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A indicação do médico assistente prevalece sobre a junta médica do plano de saúde quando esta não apresenta fundamentação técnica suficiente para afastá-la. 2. A vedação à imposição de marca comercial não impede o custeio de material com características técnicas específicas indicadas como mais adequadas ao paciente. 3. A negativa de cobertura baseada em parecer genérico e não individualizado configura restrição indevida ao tratamento prescrito.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 932, IV; CF/1988, art. 5º; Lei nº 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-PA, AI nº 0816288-23.2023.8.14.0000, Rel. Des. Leonardo de Noronha Tavares, j. 11.11.2024; TJ-PA, AI nº 0809583-72.2024.8.14.0000, Rel. Desa. Margui Gaspar Bittencourt, j. 12.11.2024; TJ-PR, Apelação nº 0029251-30.2009.8.16.0001, Rel. Desa. Elizabeth Maria de Franca Rocha, j. 17.07.2023; TJ-SP, Apelação nº 1000392-07.2021.8.26.0027, Rel. Des. Vitor Frederico Kümpel, j. 07.03.2023.

RELATÓRIO

Trata-se de
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sob o ID n. 31299630, contra decisão proferida nos autos de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, na qual se determinou a autorização e o custeio integral de cirurgia de artroplastia total de joelho, com inclusão dos materiais e etapas técnicas prescritas pelo médico assistente, sem restrições quanto a marcas ou itens de OPME. No recurso, a agravante sustentou, em síntese, que não houve negativa integral do procedimento, mas apenas autorização parcial, fundada em divergência técnica submetida à junta médica.

Ao apreciar o pedido de tutela recursal, foi proferida a decisão de ID n. 31478911, que concedeu efeito suspensivo parcial para suspender os efeitos da decisão agravada apenas no ponto em que impunha o custeio da cirurgia com observância obrigatória de marca e dos exatos itens de OPME indicados pelo médico assistente, mantendo, contudo, o dever da operadora de autorizar e custear o procedimento cirúrgico com materiais idôneos e adequados ao tratamento do quadro clínico.

Contra essa decisão, o agravado opôs embargos de declaração, sob o ID n. 31799870, alegando omissão e contradição quanto ao alcance da suspensão, especialmente em relação à obrigatoriedade de fornecimento de prótese não cimentada.

Em seguida, a Unimed apresentou contrarrazões aos embargos, sob o ID n. 32902669, defendendo a inexistência de vícios no decisum e sustentando que os aclaratórios buscavam rediscutir o mérito da decisão.

Posteriormente, foi proferida a decisão de ID n. 33058810, que acolheu parcialmente os embargos de declaração, sem efeitos infringentes, apenas para esclarecer que o efeito suspensivo incidia sobre a imposição de marca e dos exatos itens de OPME indicados pelo médico assistente, sem afastar o dever de custeio da cirurgia com materiais idôneos e adequados. Na mesma decisão, consignou-se que, naquele momento processual, a tutela recursal não impunha o fornecimento obrigatório de OPME não cimentada em detrimento dos componentes cimentados autorizados pela operadora, por ausência de demonstração técnica suficiente em cognição sumária.

Por fim, o Ministério Público do Estado do Pará apresentou parecer de ID n. 35160131, manifestando-se pelo conhecimento e desprovimento do agravo de instrumento, com manutenção integral da decisão de primeiro grau.

É o relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Em
juízo de admissibilidade
, verifico que os pressupostos recursais se encontram preenchidos, motivo pelo qual conheço do recurso interposto.

JUÍZO DE MÉRITO

Passo ao mérito.

No
agravo de instrumento de ID n.

31299630
, a agravante deduz, em síntese, as seguintes causas de pedir: (a) sustenta, primeiro, a ausência dos requisitos da tutela de urgência deferida em primeiro grau, por entender não demonstradas a probabilidade do direito e o perigo de dano; (b) segundo, afirma que não houve negativa integral de cobertura, mas apenas autorização parcial do procedimento, fundada em critérios técnicos e regulatórios; (c) terceiro, alega que a divergência entre o médico assistente e o médico auditor legitimou a instauração de junta médica, nos termos da regulamentação da ANS; (d) quarto, defende que alguns procedimentos e materiais solicitados seriam redundantes, estariam abrangidos pelo procedimento principal já autorizado ou dependeriam indevidamente de marca específica; (e) quinto, invoca a conformidade de sua conduta com normas da ANS e do CFM, afastando a tese de ato ilícito ou recusa abusiva; e, por fim, (f) requer a concessão de efeito suspensivo e o provimento do recurso para desobrigá-la do custeio dos materiais e procedimentos em desconformidade com o parecer da junta médica.

Em última análise, percebe-se que o
recurso não merece provimento.

De início, cumpre consignar que a existência de dissenso entre a prescrição formulada pelo médico assistente e o parecer exarado no âmbito da junta médica não autoriza, por si só, a atribuição de primazia apriorística a qualquer dessas manifestações técnicas.

O sistema processual brasileiro repele o tarifamento da prova e submete a atividade cognitiva do julgador ao princípio do livre convencimento motivado, de modo que, ainda em sede de cognição sumária e juízo preliminar, incumbe ao magistrado valorar criticamente os elementos constantes dos autos, sem presunções absolutas de prevalência em favor desta ou daquela fonte documental.

Nessa perspectiva, tanto o laudo médico de ID n. 155357002 (ID original) quanto o parecer de ID n. 155357004 (ID original) ostentam natureza sumária, unilateral e insuficientemente exauriente, reclamando, em tese, adequada verificação por meio de prova pericial judicial, apta a submeter a controvérsia a contraditório técnico mais denso.

Não obstante, a precariedade cognitiva comum a ambos os documentos não conduz, automaticamente, à reversão da tutela deferida, mas impõe, ao contrário, que a solução provisória seja construída segundo critérios de distribuição do ônus argumentativo e probatório compatíveis com a natureza da controvérsia.

Nesse contexto, importa sublinhar que a
ratio decidendi
lançada na decisão de ID n. 31478911 apoiou-se, fundamentalmente, na jurisprudencialmente consolidada impossibilidade de imposição de marca comercial específica à operadora de plano de saúde, orientação que, em abstrato, se mostra correta e consentânea com a jurisprudência pátria.

Ocorre que, no caso concreto, o exame mais detido do laudo médico de ID n. 155357002 (ID original) evidencia que a controvérsia não reside propriamente na exigência de marca determinada, mas na indicação de uma característica técnica do implante reputada clinicamente superior para aquele paciente, qual seja, a utilização de prótese não cimentada, independentemente do fabricante.

Em contraposição, o parecer de ID n. 155357004 (ID original), longe de infirmar de modo tecnicamente consistente essa indicação, limita-se a afastá-la de forma sumária, mediante referências genéricas e argumentos aliunde, sem explicitação analítica suficiente acerca da inadequação da solução prescrita pelo médico assistente, nem demonstração concreta de que os ganhos clínicos apontados seriam irrelevantes, inaplicáveis ao caso ou desprovidos de lastro científico idôneo.

Em tal quadro, a mera remissão a literatura médica avulsa ou a afirmações abstratas sobre ausência de evidência não satisfaz o dever de fundamentação técnica qualificada exigível para neutralizar, em sede emergencial, a indicação do profissional que acompanha diretamente a evolução clínica do paciente.

Diante dessa divergência técnica e da reconhecida necessidade de ulterior esclarecimento pericial, a controvérsia deve ser resolvida, neste momento processual sumário, à luz dos ônus da prova e do grau de fundamentação efetivamente apresentado por cada uma das manifestações contrapostas.

Se o médico assistente afirmou, ainda que em documento não exauriente, a superioridade clínica do material não cimentado para o caso, incumbia à junta médica, para infirmar essa conclusão em termos minimamente persuasivos, apresentar fundamentação técnica específica, superior e adequadamente individualizada, demonstrando a contraindicação do material indicado ou, ao menos, a inexistência de evidência científica bastante quanto à sua superioridade naquele contexto clínico concreto, o que não ocorreu.

Nesses termos, por ocasião do julgamento do mérito do agravo de instrumento, impõe-se superar a compreensão assentada na decisão de ID n. 31478911, uma vez que a hipótese dos autos não versa sobre imposição de marca específica, mas sobre indicação, pelo médico assistente, de material reputado mais adequado ao tratamento, sem que o parecer da junta médica tenha fornecido razões suficientes e tecnicamente adequadas para a sua desconsideração
.

Corroborando os entendimentos acima, conferir a seguinte jurisprudência:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE PROVIMENTO. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR 3. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente para tratamento do paciente. Conforme a jurisprudência do STJ, deve prevalecer a indicação do médico que acompanha diretamente o paciente. 4. O julgamento monocrático de recurso, previsto no art. 932, IV, do CPC, não gera prejuízo às partes, pois é possível a ratificação pelo colegiado mediante agravo interno. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Agravo interno conhecido e desprovido. "
Tese de julgamento: Prevalece a indicação do médico assistente sobre a junta médica do plano de saúde, em caso de divergência, para a cobertura de tratamento do paciente
." Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 932, IV; CF/1988, art. 5º (TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08162882320238140000 23382232, Relator.: LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Data de Julgamento: 11/11/2024, 1ª Turma de Direito Privado) (Grifei).

DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO. URGÊNCIA E REEMBOLSO PARCIAL. MULTA DIÁRIA. REDUÇÃO DO TERMO FINAL PROVIMENTO PARCIAL. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR 3.
Prevalece a indicação do médico assistente em caso de divergência com a Junta Médica do plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura para tratamento prescrito por este, especialmente em contextos de urgência ou emergência reconhecidos judicialmente
. 4. A operadora de saúde é obrigada a reembolsar as despesas do procedimento realizado fora da rede credenciada, porém, o reembolso deve ser limitado aos valores praticados para serviços similares na rede credenciada, conforme estipulado em contrato e jurisprudência consolidada. 5.
A necessidade de prova pericial é matéria que deve ser apreciada no primeiro grau de jurisdição, respeitando-se o princípio do duplo grau de jurisdição
. 6. A multa diária estipulada em caso de descumprimento da ordem judicial deve ser razoável para evitar enriquecimento ilícito; assim, reduz-se o valor máximo da multa de R$ 50 .000,00 para R$ 10.000,00, mantendo-se o valor diário de R$ 500,00. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1.
A indicação do médico assistente para procedimentos de urgência ou emergência deve prevalecer sobre a avaliação da Junta Médica do plano de saúde
. 2. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores estabelecidos contratualmente para a rede credenciada, exceto em casos excepcionais devidamente comprovados. 3. A multa diária por descumprimento de ordem judicial deve ser proporcional, para evitar enriquecimento ilícito, considerando-se o limite máximo necessário para adequação à razoabilidade. (TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08095837220248140000 23425743, Relator.: MARGUI GASPAR BITTENCOURT, Data de Julgamento: 12/11/2024, 2ª Turma de Direito Privado) (Grifei).

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM COXARTROSE, COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO ARTROPLASTIA TOTAL, PARA A IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE TOTAL DE CERÂMICA NÃO CIMENTADA NO QUADRIL – PROCEDIMENTO AUTORIZADO PELO CONVÊNIO, TODAVIA, COM PRÓTESE DE CERÂMICA CIMENTADA
– SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – RECURSO INTERPOSTO PELA SEGUNDA RÉ – (1) NEGATIVA NO FORNECIMENTO DA PRÓTESE INDICADA PELO MÉDICO – ROL DA ANS VIGENTE À ÉPOCA DO PEDIDO FEITO PELO AUTOR (RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 167/2008) QUE NÃO FAZIA DISTINÇÃO ENTRE OS MATERIAIS DAS PRÓTESES – EXCLUSÃO DE COBERTURA APENAS PARA PRÓTESES NÃO LIGADAS AO ATO CIRÚRGICO OU PARA FINS ESTÉTICOS, HIPÓTESES NÃO VERIFICADAS NO CASO – TESE DEFENSIVA DE QUE A PRÓTESE DE CERÂMICA NÃO CIMENTADA SERIA EXPERIMENTAL AFASTADA PELA VASTA PROVA DOCUMENTAL, BEM COMO PELA PROVA PERICIAL E PELO PARECER DO NAT-JUS –
PRÓTESE REGISTRADA NA ANVISA, ATESTANDO A SUA EFICÁCIA NO TRATAMENTO À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS – PREPONDERÂNCIA DA BOA-FÉ E DO OBJETIVO PRINCIPAL DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE – DEVER DE COBERTURA DA PRÓTESE INDICADA PELO MÉDICO – (2) SENTENÇA MANTIDA
– HONORÁRIOS RECURSAIS – NÃO CABIMENTO – VERBA HONORÁRIA JÁ ARBITRADA NO MÁXIMO LEGAL EM PRIMEIRO GRAU. Apelação cível conhecida e desprovida. (TJ-PR 00292513020098160001 Curitiba, Relator.: Elizabeth Maria de Franca Rocha, Data de Julgamento: 17/07/2023, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 18/07/2023) (Grifei).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. Sentença de parcial procedência. Cirurgia incontroversa. Negativa indevida de cobertura de material prescrito pelo médico do segurado. Impossibilidade. Ofensa à lei nº 9.656/98 e ao código de defesa do consumidor
. Laudo pericial que apontou que o termo "Prótese não cimentada PRESSFIT" indica somente modelo e técnica. Ausência de prova de que o médico assistente tenha prescrito marca única e exclusiva
. Recusa indevida de cobertura configurada. Dano moral caracterizado in re ipsa. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1000392-07.2021 .8.26.0027 Iacanga, Relator.: Vitor Frederico Kümpel, Data de Julgamento: 07/03/2023, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/03/2023) (Grifei).

Por conseguinte, impõe-se a manutenção integral da decisão agravada, nos exatos moldes em que proferida na origem, acolhendo-se, ademais, o parecer ministerial de ID n. 35160131, para negar provimento ao recurso.

DISPOSITIVO

Por todo o exposto, voto pelo
CONHECIMENTO
e
DESPROVIMENTO

do agravo de instrumento
, para manter integralmente a decisão agravada, nos exatos termos em que proferida na origem, restabelecendo-se, por conseguinte, a plena eficácia do comando judicial que determinou à agravante a autorização e o custeio integral da cirurgia de artroplastia total de joelho, com a inclusão dos materiais e etapas técnicas prescritas pelo médico assistente, sem restrições indevidas, nos termos da fundamentação, acolhido, ainda, o parecer ministerial de ID n. 35160131.

É como voto.

Belém, data registrada no Sistema.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador – Relator

Belém, 11/05/2026