Tribunal: TJPA
Processo: 0821432-07.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão julgador: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2026-05-25

Ementa:
ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2026: _____/JUNHO/2026. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO - Nº 0821432-07.2025.8.14.0000 COMARCA: ANANINDEUA/PA AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB PA11270-A AGRAVADO: M. A. G. S. REPRESENTANTE: PATRICIA DA SILVA GONCALVES SANTOS ADVOGADO: NEUSA AIRES DA SILVA COSTA - OAB PA33948-A, RAFAEL AIRES DA SILVA COSTA - OAB PA25751-A E RITA NAZARE DE ALMEIDA GONCALVES NEVES - OAB PA32541-A RELATOR: DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. EMENTA AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE EM TESE. LIMITAÇÃO DO ENCARGO AO VALOR DA MENSALIDADE. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME: Agravo Interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que deu parcial provimento a Agravo de Instrumento para determinar a continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito à menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), admitindo-se a cobrança de coparticipação, porém limitada ao teto mensal equivalente ao valor da mensalidade do plano de saúde. A agravante sustenta a legalidade da cláusula contratual de coparticipação e a impossibilidade de limitação judicial do encargo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Discute-se se a cláusula de coparticipação contratualmente prevista pode ser judicialmente limitada quando sua incidência concreta implica cobrança excessiva capaz de comprometer a continuidade de tratamento multidisciplinar essencial destinado à beneficiária diagnosticada com TEA. III. RAZÕES DE DECIDIR: A cláusula de coparticipação em contratos de assistência à saúde é, em tese, válida, nos termos do art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. Contudo, sua aplicação concreta não pode constituir fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, especialmente em hipóteses envolvendo terapias contínuas e indispensáveis ao tratamento de beneficiários com Transtorno do Espectro Autista. Demonstrado nos autos que as cobranças de coparticipação atingiram valores excessivos e superiores à própria mensalidade contratual, comprometendo a continuidade do tratamento essencial da menor, mostra-se legítima a limitação judicial do encargo. O entendimento adotado encontra respaldo na orientação firmada pelo STJ no REsp nº 2.001.108/MT, segundo a qual é razoável limitar o desembolso mensal decorrente da coparticipação ao valor da mensalidade do plano, preservando-se o equilíbrio contratual e o direito fundamental à saúde. A decisão agravada não afastou a validade da cláusula contratual, restringindo apenas sua incidência prática para impedir abusividade concreta. Ausência de elementos novos aptos a infirmar os fundamentos da decisão monocrática. IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso conhecido e não provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por UNANIMIDADE em CONHECER do recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento, e lhe NEGAR PROVIMENTO, para manter in totum os termos da decisão monocrática, nos termos da fundamentação, em consonância com o voto do relator. Turma Julgadora: Des. Constantino Augusto Guerreiro – Relator, Des. Alex Pinheiro Centeno – Presidente e Des. José Antônio Ferreira Cavalcante – Membro. Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 16ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, ao primeiro (1º) dia do mês de junho (6) do ano de dois mil e vinte e seis (2026). CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0821432-07.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: M. A. G. S., PATRICIA DA SILVA GONCALVES SANTOS

AGRAVADO: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR(A):
Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

EMENTA

ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2026: _____/JUNHO/2026.

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO - Nº 0821432-07.2025.8.14.0000

COMARCA: ANANINDEUA/PA

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB PA11270-A

AGRAVADO: M. A. G. S.

REPRESENTANTE: PATRICIA DA SILVA GONCALVES SANTOS

ADVOGADO: NEUSA AIRES DA SILVA COSTA - OAB PA33948-A, RAFAEL AIRES DA SILVA COSTA - OAB PA25751-A E RITA NAZARE DE ALMEIDA GONCALVES NEVES - OAB PA32541-A

RELATOR: DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE EM TESE. LIMITAÇÃO DO ENCARGO AO VALOR DA MENSALIDADE. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME: Agravo Interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que deu parcial provimento a Agravo de Instrumento para determinar a continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito à menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), admitindo-se a cobrança de coparticipação, porém limitada ao teto mensal equivalente ao valor da mensalidade do plano de saúde. A agravante sustenta a legalidade da cláusula contratual de coparticipação e a impossibilidade de limitação judicial do encargo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Discute-se se a cláusula de coparticipação contratualmente prevista pode ser judicialmente limitada quando sua incidência concreta implica cobrança excessiva capaz de comprometer a continuidade de tratamento multidisciplinar essencial destinado à beneficiária diagnosticada com TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR: A cláusula de coparticipação em contratos de assistência à saúde é, em tese, válida, nos termos do art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. Contudo, sua aplicação concreta não pode constituir fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, especialmente em hipóteses envolvendo terapias contínuas e indispensáveis ao tratamento de beneficiários com Transtorno do Espectro Autista. Demonstrado nos autos que as cobranças de coparticipação atingiram valores excessivos e superiores à própria mensalidade contratual, comprometendo a continuidade do tratamento essencial da menor, mostra-se legítima a limitação judicial do encargo. O entendimento adotado encontra respaldo na orientação firmada pelo STJ no REsp nº 2.001.108/MT, segundo a qual é razoável limitar o desembolso mensal decorrente da coparticipação ao valor da mensalidade do plano, preservando-se o equilíbrio contratual e o direito fundamental à saúde. A decisão agravada não afastou a validade da cláusula contratual, restringindo apenas sua incidência prática para impedir abusividade concreta. Ausência de elementos novos aptos a infirmar os fundamentos da decisão monocrática.

IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso conhecido e não provido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por
UNANIMIDADE
em
CONHECER
do recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento, e lhe
NEGAR PROVIMENTO
,

para
manter
in totum
os termos da

decisão monocrática
,
nos termos da fundamentação
, em consonância com o voto do relator.

Turma Julgadora
: Des. Constantino Augusto Guerreiro –
Relator,
Des. Alex Pinheiro Centeno –
Presidente
e Des. José Antônio Ferreira Cavalcante –
Membro
.

Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 16ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, ao primeiro (
1º
) dia do mês de junho (6) do ano de dois mil e vinte e seis (2026).

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO - Nº 0821432-07.2025.8.14.0000

COMARCA: ANANINDEUA/PA

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB PA11270-A

AGRAVADO: M. A. G. S.

REPRESENTANTE: PATRICIA DA SILVA GONCALVES SANTOS

ADVOGADO: NEUSA AIRES DA SILVA COSTA - OAB PA33948-A, RAFAEL AIRES DA SILVA COSTA - OAB PA25751-A E RITA NAZARE DE ALMEIDA GONCALVES NEVES - OAB PA32541-A

RELATOR: DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

R E L A T Ó R I O

DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Trata-se de
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão monocrática proferida nos autos do Agravo de Instrumento nº 0821432-07.2025.8.14.0000, que conheceu e deu parcial provimento ao recurso interposto por M. A. G. S.,
para determinar que a operadora de saúde assegurasse a continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito à agravante, admitindo-se a cobrança de coparticipação porém limitada ao teto mensal equivalente ao valor da mensalidade do plano de saúde
.

Em
suas razões recursais (ID. 35296131 - Pág. 1-10),
a agravante sustenta, em síntese, a legalidade da cláusula contratual de coparticipação, aduzindo que o mecanismo encontra expressa autorização no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e na Resolução Normativa ANS nº 465/2021. Argumenta que a decisão agravada promoveu indevida intervenção judicial na relação contratual ao impor limitação não prevista em lei ou no contrato firmado entre as partes, em afronta ao princípio da intervenção mínima previsto no art. 421, parágrafo único, do Código Civil.

Sustenta, ainda, que o precedente firmado no REsp nº 2.001.108/MT não possui aplicação automática e irrestrita, porquanto o contrato em discussão já estabelece critérios objetivos e limites regulatórios para a cobrança da coparticipação, inexistindo abusividade apta a justificar a limitação judicial imposta. Ao final, requer a reconsideração da decisão monocrática ou, subsidiariamente, a submissão do recurso ao órgão colegiado para julgamento

Regularmente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões ao presente Agravo Interno, conforme certidão de ID. 36161579.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta de julgamento no Plenário Virtual.

Belém/PA, data registrada no sistema.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

VOTO

V O T O

DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

EMENTA
: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE EM TESE. LIMITAÇÃO DO ENCARGO AO VALOR DA MENSALIDADE. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME: Agravo Interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que deu parcial provimento a Agravo de Instrumento para determinar a continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito à menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), admitindo-se a cobrança de coparticipação, porém limitada ao teto mensal equivalente ao valor da mensalidade do plano de saúde. A agravante sustenta a legalidade da cláusula contratual de coparticipação e a impossibilidade de limitação judicial do encargo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Discute-se se a cláusula de coparticipação contratualmente prevista pode ser judicialmente limitada quando sua incidência concreta implica cobrança excessiva capaz de comprometer a continuidade de tratamento multidisciplinar essencial destinado à beneficiária diagnosticada com TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR: A cláusula de coparticipação em contratos de assistência à saúde é, em tese, válida, nos termos do art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. Contudo, sua aplicação concreta não pode constituir fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, especialmente em hipóteses envolvendo terapias contínuas e indispensáveis ao tratamento de beneficiários com Transtorno do Espectro Autista. Demonstrado nos autos que as cobranças de coparticipação atingiram valores excessivos e superiores à própria mensalidade contratual, comprometendo a continuidade do tratamento essencial da menor, mostra-se legítima a limitação judicial do encargo. O entendimento adotado encontra respaldo na orientação firmada pelo STJ no REsp nº 2.001.108/MT, segundo a qual é razoável limitar o desembolso mensal decorrente da coparticipação ao valor da mensalidade do plano, preservando-se o equilíbrio contratual e o direito fundamental à saúde. A decisão agravada não afastou a validade da cláusula contratual, restringindo apenas sua incidência prática para impedir abusividade concreta. Ausência de elementos novos aptos a infirmar os fundamentos da decisão monocrática.

IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso conhecido e não provido.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do Agravo Interno.

Conforme relatado, trata-se de agravo interno interposto por Unimed Belém – cooperativa de trabalho médico em face da decisão monocrática de ID. 34528827, que conheceu e deu parcial provimento ao Agravo de Instrumento, para determinar que a operadora assegurasse a continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito à menor agravada, admitindo-se a cobrança de coparticipação, porém limitada ao teto mensal equivalente ao valor da mensalidade do plano de saúde, cuja ementa restou assim lavrada,
in verbis:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE CONTRATUAL. LIMITAÇÃO DO VALOR PARA EVITAR RESTRIÇÃO AO ACESSO AO TRATAMENTO. TETO MENSAL EQUIVALENTE AO VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME: Agravo de Instrumento interposto por menor impúbere, representada por sua genitora, contra decisão que indeferiu tutela de urgência destinada a compelir operadora de plano de saúde ao custeio integral e contínuo de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem incidência de coparticipação. A agravante sustenta que a operadora passou a exigir cobranças elevadas de coparticipação, inviabilizando a continuidade do tratamento essencial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Discute-se a legalidade da cobrança de coparticipação em terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento de menor com TEA e se a incidência desse mecanismo financeiro de regulação pode ser limitada judicialmente quando configurado risco de inviabilização do acesso ao tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR: Embora a coparticipação seja admitida nos contratos de assistência à saúde, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, sua aplicação não pode transformar-se em obstáculo ao acesso aos serviços médicos. Demonstrado nos autos que as cobranças impostas pela operadora ultrapassam valores razoáveis e comprometem a continuidade do tratamento essencial da menor, mostra-se necessária a limitação do encargo, a fim de preservar o equilíbrio contratual, a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde (art. 196 da CF). A jurisprudência do STJ admite a fixação de parâmetros moderadores para a coparticipação, inclusive com limitação do desembolso mensal ao valor equivalente à mensalidade do plano de saúde (REsp 2.001.108/MT).

IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a decisão agravada e determinar que a operadora assegure a continuidade das terapias prescritas, admitindo-se a cobrança de coparticipação apenas nos termos contratuais, porém limitada ao teto mensal equivalente ao valor da mensalidade do plano de saúde.

Insurge-se a agravante, em síntese, contra a limitação judicial imposta à cobrança da coparticipação, sustentando a plena legalidade da modalidade contratual, a inexistência de previsão normativa autorizando a fixação do teto equivalente ao valor da mensalidade, bem como a inaplicabilidade automática do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no REsp nº 2.001.108/MT.

Contudo, o recurso não comporta provimento.

Inicialmente, cumpre destacar que é incontroverso nos autos que a menor agravada é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo, composto por terapias especializadas indispensáveis ao seu desenvolvimento cognitivo, comportamental e social.

O dever de cobertura das terapias multidisciplinares indicadas já foi, inclusive, expressamente reconhecido nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c outros pedidos (Processo nº 0804851-64.2023.8.14.0006), na qual o Juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Ananindeua/PA julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a operadora de plano de saúde a fornecer cobertura imediata e integral ao tratamento da menor, conforme prescrição médica.

Também restou evidenciado, em sede de cognição sumária, que a cobrança de coparticipação promovida pela operadora agravante atingiu valores excessivos e desproporcionais, superando significativamente o valor da própria mensalidade contratual (ID. 151353600), chegando a cobranças no valor de R$ 2.224,82 e R$ 1.333,46, circunstância apta a comprometer a continuidade do tratamento da menor.

Embora seja legítima, em tese, a cláusula de coparticipação prevista nos contratos de assistência à saúde, nos termos do art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, sua aplicação concreta não pode resultar em restrição severa ao acesso do beneficiário aos serviços contratados, sob pena de desnaturação da própria finalidade do contrato.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que a coparticipação somente se mostra válida quando não inviabiliza o acesso ao tratamento médico necessário, especialmente em hipóteses envolvendo terapias contínuas relacionadas ao Transtorno do Espectro Autista.

Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ.

3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016).

2. Agravo interno provido.

(AgInt no REsp n. 1.962.568/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023.)

Com efeito, a jurisprudência do STJ tem adotado posição intermediária, admitindo-se fixação de parâmetros para cobrança da coparticipação, desde que expressamente previsto no contrato e desde que sua incidência não configure prática abusiva ou obstáculo ao acesso do beneficiário aos serviços de saúde.

Vejamos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.

1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022.

2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit.

3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.

4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.

5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.

6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde".

7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.

8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.

9. Recurso especial conhecido e provido em parte.

(REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.)

O mesmo posicionamento foi adotado pelo Eminente Ministro Antônio Carlos Ferreira no julgamento do REsp 2198891 (STJ - REsp: 2198891, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 21/05/2025, Data de Publicação: Data da Publicação DJEN 23/05/2025).

No mesmo sentido vem se posicionando a jurisprudência pátria. Vejamos:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C . INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. LIMITE DE COBRANÇA. DANO MORAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

I. CASO EM EXAME

1. Recursos de Apelação interpostos pelo Autor e pela Ré contra a r. sentença que julgou parcialmente procedente a ação para limitar a cobrança de coparticipação em plano de saúde ao valor da mensalidade e condenar a operadora à devolução de valores e ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia recursal consiste em analisar (i) a legalidade da cobrança de coparticipação em valor que supera a mensalidade do plano, especialmente em casos de tratamento contínuo para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e (ii) a configuração de dano moral indenizável decorrente de tal cobrança.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O mecanismo de coparticipação, embora lícito em tese (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98), torna-se abusivo quando sua aplicação concreta inviabiliza o acesso ao tratamento de saúde, desvirtuando a finalidade do contrato.

4. É abusiva a cobrança de coparticipação em valor que supera substancialmente a mensalidade do plano, a ponto de comprometer a subsistência do beneficiário, por impor-lhe desvantagem exagerada e criar fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, em violação ao art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

5. Em casos de tratamento contínuo e de alta frequência, como as terapias para Transtorno do Espectro Autista, a limitação da cobrança mensal de coparticipação ao valor da mensalidade do plano mostra-se razoável e proporcional, pois preserva o equilíbrio contratual sem onerar excessivamente o consumidor.

6. A cobrança de valores excessivos a título de coparticipação, ainda que abusiva, decorre de controvérsia sobre a interpretação de cláusula contratual e, por si só, não tem o condão de gerar dano moral indenizável, configurando mero dissabor, quando não demonstrada conduta vexatória ou ofensiva à dignidade do consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE 7. SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DO AUTOR NÃO PROVIDO. RECURSO DA RÉ PROVIDO EM PARTE.

Tese de Julgamento:
"É abusiva a cláusula de coparticipação em plano de saúde quando sua aplicação resulta em cobrança de valor que supera a mensalidade e inviabiliza a continuidade de tratamento essencial, como terapias para Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo lícita sua limitação ao valor da contraprestação mensal. Tal abusividade, contudo, por se tratar de controvérsia sobre interpretação contratual, não configura, por si só, dano moral indenizável."

(TJ-SP - Apelação Cível: 10326138220248260562 Santos, Relator.: Corrêa Patiño, Data de Julgamento: 04/09/2025, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/09/2025)

DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO SANITÁRIO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. MENSALIDADE. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO DE AUTISMO. OMISSÃO. REDISCUSSÃO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NÃO ACOLHIDOS.

I. CASO EM EXAME Embargos de Declaração são opostos contra acórdão que deu parcial provimento a Agravo de Instrumento, confirmando tutela recursal para limitar as cobranças de coparticipação ao valor da mensalidade do plano, com o excedente distribuído nos meses subsequentes. A embargante alega omissão do julgado quanto à modicidade e proporcionalidade das cobranças, à ausência de comprovação de abusividade e à contrariedade da limitação imposta com a previsão legal e contratual da coparticipação. Requer o acolhimento dos embargos, com efeitos infringentes, para reconhecer a validade da cobrança integral da coparticipação e afastar a limitação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se o acórdão embargado incorreu em omissão, contradição ou obscuridade ao reconhecer a licitude genérica da coparticipação em plano de saúde, mas limitar sua cobrança ao valor da mensalidade, diluindo o excedente, em atenção aos princípios constitucionais e à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

III. RAZÕES DE DECIDIR Os Embargos de Declaração não se prestam à rediscussão de matéria já analisada e decidida, visando à mera revisão do julgado por inconformismo da parte embargante. O acórdão embargado analisou minuciosamente a licitude da coparticipação e a necessidade de sua limitação para evitar abusos, fundamentando a decisão na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e nos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.
A decisão reconhece a validade genérica da coparticipação, mas impõe limites à sua aplicação prática, estabelecendo que a cobrança não deve inviabilizar o acesso do beneficiário aos serviços contratados, especialmente em tratamentos contínuos, como os de Transtorno do Espectro Autista.

A limitação da coparticipação ao valor da mensalidade do plano, com a diluição do excedente em parcelas futuras, equilibra a validade contratual com a proteção do consumidor, impedindo o impacto financeiro abrupto e desproporcional.
Não se configura omissão ou contradição quando o julgado adota interpretação jurídica que visa a mitigar o impacto de uma cláusula contratual válida diante de seu potencial abusividade concreta, afastando a insatisfação da parte quanto ao resultado.

IV. DISPOSITIVO E TESE Embargos de Declaração não acolhidos.

Tese de julgamento: Os Embargos de Declaração não se prestam à rediscussão de matéria já devidamente fundamentada no julgado, servindo apenas para sanar vícios de omissão, contradição, obscuridade ou erro material.

Não configura omissão o acórdão que, ao abordar a licitude da coparticipação em planos de saúde, impõe limites à sua cobrança com base em precedentes do Superior Tribunal de Justiça e princípios constitucionais de proteção ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.
É razoável a limitação da cobrança de coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde, com a diluição do excedente em parcelas futuras, visando a coibir a abusividade e garantir a continuidade de tratamentos essenciais.

(TJ-MG - Embargos de Declaração: 02072639120258130000, Relator.: Des.(a) Juliana Campos Horta, Data de Julgamento: 25/11/2025, Câmaras Cíveis / 1ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/11/2025)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ABUSIVIDADE. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. VALOR MÁXIMO DE UMA MENSALIDADE. GARANTIA DO ACESSO CONTÍNUO AO TRATAMENTO. DECISÃO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.

1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde que, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, busca a limitação da coparticipação para as terapias necessárias ao tratamento, ao valor correspondente a uma única mensalidade do plano de saúde, em razão da hipossuficiência financeira e da essencialidade do tratamento.

2. A cobrança de coparticipação em tratamentos essenciais e de longa duração pode ser considerada abusiva, especialmente quando prejudica o acesso contínuo ao tratamento.

3. A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS estabelece a cobertura ilimitada para terapias relacionadas ao tratamento do TEA, o que inviabiliza a cobrança de coparticipação para o número de sessões necessárias.

4. Limitação da coparticipação ao valor de uma única mensalidade, medida que garante o equilíbrio financeiro da família e a continuidade do tratamento essencial, sem onerar excessivamente o beneficiário.

5. Agravo de instrumento conhecido e provido.

(TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00024723320258179480, Relator.: LUCIANO DE CASTRO CAMPOS, Data de Julgamento: 02/09/2025, Gabinete do Des. Luciano de Castro Campos (1ª TCRC))

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C CONDENATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA LIMITAR A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO MENSAL POR PROCEDIMENTO, AO INVÉS DE POR SESSÃO, ALÉM DA LIMITAÇÃO AO VALOR DA PRÓPRIA MENSALIDADE – INSURGÊNCIA DA RÉ – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO REPRESENTA ABUSIVIDADE, ANTE À CONTRATAÇÃO EXPRESSA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TEA E QUE NECESSITA REALIZAR INÚMERAS SESSÕES MENSAIS DE TERAPIAS – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL DE 30%, POR SESSÃO TERAPÊUTICA, QUE RESULTA EM VALOR EXPRESSIVO E INVIABILIZA O TRATAMENTO DO MENOR – SITUAÇÃO QUE NÃO LEVA AO AFASTAMENTO DA COPARTICIPAÇÃO, MAS SIM À SUA LIMITAÇÃO, EM MONTANTE QUE SE MOSTRA ADEQUADO AO CASO CONCRETO – MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

(TJ-PR 00182326820258160000 Cascavel, Relator.: Elizabeth Maria de Franca Rocha, Data de Julgamento: 25/09/2025, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 25/09/2025)

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROVIMENTO.

I. Caso em Exame 1. Recurso de agravo de instrumento visando a suspensão da cobrança de coparticipação no plano de saúde para tratamento de Transtorno do Espectro Autista. A decisão de primeira instância indeferiu o pedido de tutela de urgência, alegando ausência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito.

II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se a cobrança de coparticipação pelo plano de saúde é abusiva e se deve ser limitada para não inviabilizar o tratamento do agravante.

III. Razões de Decidir 3. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que protege o consumidor em contratos de adesão, interpretando cláusulas em seu favor. 4. A cobrança de coparticipação, embora prevista em contrato, pode ser considerada abusiva se representar vantagem excessiva, conforme o art . 51 do CDC. A manutenção da cobrança inviabiliza o tratamento do agravante, caracterizando desvantagem exagerada.

IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso provido. A cobrança de coparticipação deve ser limitada ao valor mensal global do tratamento multidisciplinar, não por sessão.

Tese de julgamento: 1. A cobrança de coparticipação em planos de saúde deve respeitar o equilíbrio contratual e não inviabilizar o tratamento do consumidor.

2. Cláusulas que impõem desvantagem exagerada ao consumidor são consideradas abusivas.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21968961120258260000 São Paulo, Relator.: Vitor Frederico Kümpel, Data de Julgamento: 23/10/2025, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/10/2025)

Ademais, diversamente do que sustenta a agravante, a decisão monocrática não afastou integralmente a cláusula contratual de coparticipação, tampouco declarou sua nulidade.

Ao contrário, reconheceu expressamente a licitude do mecanismo financeiro de regulação, limitando apenas sua incidência prática para impedir que a cobrança excessiva inviabilize o acesso da beneficiária ao tratamento essencial.

Por fim, verifica-se que o agravante não trouxe aos autos qualquer elemento novo apto a infirmar os fundamentos da decisão monocrática, limitando-se, em verdade, à mera reiteração das teses já devidamente apreciadas e rejeitadas.

Diante do exposto, CONHEÇO do AGRAVO INTERNO e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a decisão agravada.

É como voto.

Belém/PA, 1º de junho de 2026.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

Belém, 15/06/2026