Tribunal: TJPA
Processo: 0800925-89.2022.8.14.0045
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO
Órgão julgador: ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2026-03-17
Data de publicação: 2026-03-27

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. INTERNAÇÃO POR COVID-19 EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PANDEMIA. FATO PÚBLICO E NOTÓRIO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por UNIMED IMPERATRIZ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Redenção que julgou parcialmente procedente ação de ressarcimento ajuizada por beneficiária de plano de saúde, condenando a operadora ao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado (Hospital Órion/Albert Einstein), durante internação por quadro grave de COVID-19, no período de 02/02/2021 a 26/03/2021, limitado o ressarcimento aos valores da tabela contratual vigente à época, com correção monetária pelo IPCA-E desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, além de sucumbência recíproca. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a reembolsar despesas decorrentes de internação realizada em hospital não credenciado, em contexto de urgência por COVID-19, e em que extensão deve ocorrer tal ressarcimento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 assegura o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, nos limites contratuais, em casos de urgência ou emergência quando não for possível a utilização da rede credenciada. 4. A documentação médica comprova quadro clínico grave de COVID-19, com comprometimento pulmonar superior a 50% e indicação de internação imediata em UTI, caracterizando situação concreta de urgência com risco potencial à vida. 5. O contexto de fevereiro de 2021 insere-se em período de colapso sanitário decorrente da pandemia de COVID-19, fato público e notório (art. 374, I, do CPC), o que torna desarrazoada a exigência de prévia negativa formal de atendimento pela rede credenciada em cenário de emergência vital. 6. À luz da teoria da carga dinâmica da prova (art. 373, §1º, do CPC), incumbe à operadora demonstrar a efetiva disponibilidade de leito compatível com o quadro clínico no momento da internação, não sendo suficiente a mera indicação genérica de hospitais credenciados. 7. O dever de reembolso, em hipóteses de urgência, não implica restituição integral por escolha do consumidor, mas deve observar os limites da tabela contratual vigente, conforme orientação jurisprudencial consolidada. 8. A sentença, ao limitar o reembolso aos valores previstos na tabela da operadora em 2021, harmoniza-se com o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e com precedentes desta Corte em casos análogos envolvendo internações durante a pandemia. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. É devido o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado quando comprovada situação de urgência ou emergência e inviabilidade prática de utilização da rede conveniada. 2. Em contexto de pandemia reconhecida como fato público e notório, mostra-se desarrazoada a exigência de negativa formal prévia da operadora para fins de reembolso. 3. O reembolso, nessas hipóteses, deve observar os limites da tabela contratual vigente à época dos fatos. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, arts. 373, §1º, e 374, I; Código Civil, art. 405; CPC, art. 86. Jurisprudência relevante citada: TJ-PA, Apelação Cível nº 0808594-48.2021.8.14.0040, Rel. Desa. Margui Gaspar Bittencourt, 2ª Turma de Direito Privado, j. 08.10.2024; TJ-PA, Apelação Cível nº 0062989-36.2009.8.14.0301, Rel. Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, 1ª Turma de Direito Privado, j. 04.08.2025. ACÓRDÃO Acordam os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 3ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da eminente Desembargadora Relatora. ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0800925-89.2022.8.14.0045

APELANTE: UNIMED IMPERATRIZ- COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIA WANDA PETRUCELI

RELATOR(A):
Desembargadora ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. INTERNAÇÃO POR COVID-19 EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PANDEMIA. FATO PÚBLICO E NOTÓRIO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por UNIMED IMPERATRIZ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Redenção que julgou parcialmente procedente ação de ressarcimento ajuizada por beneficiária de plano de saúde, condenando a operadora ao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado (Hospital Órion/Albert Einstein), durante internação por quadro grave de COVID-19, no período de 02/02/2021 a 26/03/2021, limitado o ressarcimento aos valores da tabela contratual vigente à época, com correção monetária pelo IPCA-E desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, além de sucumbência recíproca.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a reembolsar despesas decorrentes de internação realizada em hospital não credenciado, em contexto de urgência por COVID-19, e em que extensão deve ocorrer tal ressarcimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 assegura o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, nos limites contratuais, em casos de urgência ou emergência quando não for possível a utilização da rede credenciada.

4.

A documentação médica comprova quadro clínico grave de COVID-19, com comprometimento pulmonar superior a 50% e indicação de internação imediata em UTI, caracterizando situação concreta de urgência com risco potencial à vida.

5.

O contexto de fevereiro de 2021 insere-se em período de colapso sanitário decorrente da pandemia de COVID-19, fato público e notório (art. 374, I, do CPC), o que torna desarrazoada a exigência de prévia negativa formal de atendimento pela rede credenciada em cenário de emergência vital.

6.

À luz da teoria da carga dinâmica da prova (art. 373, §1º, do CPC), incumbe à operadora demonstrar a efetiva disponibilidade de leito compatível com o quadro clínico no momento da internação, não sendo suficiente a mera indicação genérica de hospitais credenciados.

7.

O dever de reembolso, em hipóteses de urgência, não implica restituição integral por escolha do consumidor, mas deve observar os limites da tabela contratual vigente, conforme orientação jurisprudencial consolidada.

8.

A sentença, ao limitar o reembolso aos valores previstos na tabela da operadora em 2021, harmoniza-se com o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e com precedentes desta Corte em casos análogos envolvendo internações durante a pandemia.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

É devido o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado quando comprovada situação de urgência ou emergência e inviabilidade prática de utilização da rede conveniada.

2.

Em contexto de pandemia reconhecida como fato público e notório, mostra-se desarrazoada a exigência de negativa formal prévia da operadora para fins de reembolso.

3.

O reembolso, nessas hipóteses, deve observar os limites da tabela contratual vigente à época dos fatos.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, arts. 373, §1º, e 374, I; Código Civil, art. 405; CPC, art. 86.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-PA, Apelação Cível nº 0808594-48.2021.8.14.0040, Rel. Desa. Margui Gaspar Bittencourt, 2ª Turma de Direito Privado, j. 08.10.2024; TJ-PA, Apelação Cível nº 0062989-36.2009.8.14.0301, Rel. Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, 1ª Turma de Direito Privado, j. 04.08.2025.

ACÓRDÃO

Acordam os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 3ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em
CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO,
nos termos do voto da eminente Desembargadora Relatora.

ANETE
MARQUES
PENNA DE CARVALHO

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de
Apelação Cível
interposta por
UNIMED IMPERATRIZ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face
de sentença proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Redenção, que julgou parcialmente procedente o pedido formulado po
r
MARIA WANDA PETRUCELI.

Cuida os presentes autos de ação de ressarcimento por despesas médicas ajuizada por Maria Wanda Petruceli, beneficiária de plano de saúde operado pela UNIMED MARANHÃO DO SUL, objetivando o reembolso de despesas hospitalares no valor de R$ 722.634,45, pagas em razão de internação no Hospital Órion/Albert Einstein (não credenciado), diante da gravidade do quadro clínico decorrente da COVID-19.

A decisão recorrida condenou a operadora de plano de saúde ao reembolso das despesas efetuadas pela autora com procedimento médico realizado fora da rede credenciada, limitando tal reembolso aos valores constantes na tabela própria da operadora vigente à época dos fatos (2021) e nos exatos termos do contrato firmado, com correção monetária pelo IPCA-E desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, com base no art. 405 do Código Civil. Ainda, foi reconhecida a sucumbência recíproca, com condenação das partes ao pagamento proporcional das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor a ser restituído, conforme art. 86 do CPC.

Em suas razões (id 20288221), a parte apelante sustenta, em suma que não possui obrigação contratual de reembolsar despesas realizadas em hospital não credenciado, especialmente por se tratar de nosocômio de alto custo (Hospital Órion/Albert Einstein, em Goiânia), com tabela própria e fora da rede básica de atendimento; que a beneficiária optou voluntariamente por atendimento fora da rede credenciada, sem comprovar inexistência de leitos ou negativa formal de atendimento pela rede própria da operadora; que não se tratava de situação de urgência ou emergência que justificasse a busca por atendimento fora da rede, nem há provas de que os hospitais credenciados não poderiam realizar o procedimento.

Aduz, ainda, que não houve solicitação ou comunicação prévia à operadora, tampouco apresentação de relatório médico apontando risco imediato de morte ou impossibilidade de atendimento na rede conveniada.

Por fim, requer o provimento do recurso, com a reforma da sentença para que seja julgado improcedente o pedido autoral, afastando-se o dever de reembolso.

Em contrarrazões (id 20288229), a parte recorrida sustenta, em síntese a necessidade de manutenção da sentença, por seus próprios fundamentos.

O Ministério Público, embora regularmente intimado para se manifestar, deixou de apresentar parecer, sob o fundamento de que a controvérsia envolve exclusivamente interesse patrimonial das partes.

É o relato do necessário.

VOTO

1. Pressupostos de admissibilidade

O presente recurso preenche os requisitos processuais de admissibilidade, razão pela qual deve ser conhecido.

2. Mérito

A controvérsia recursal cinge-se à verificação da legitimidade da condenação da operadora ao reembolso de despesas médico-hospitalares suportadas pela autora em hospital não credenciado, em razão de internação por quadro grave de COVID-19, limitando-se o ressarcimento à tabela contratual vigente à época dos fatos.

Extrai-se dos autos que a autora foi internada no período de 02/02/2021 a 26/03/2021 no Hospital Órion/Albert Einstein, após diagnóstico de COVID-19 com comprometimento pulmonar superior a 50%, havendo indicação médica de internação imediata em unidade de terapia intensiva, conforme prontuário e relatório médico constantes dos IDs 20288175 e 20288176, além dos exames juntados sob o ID 20288177.

A sentença (ID 20288220) reconheceu o direito ao reembolso, contudo limitado aos valores previstos na tabela contratual vigente em 2021, solução que ora se impugna.

A apelante sustenta inexistir dever de reembolso, sob o argumento de que a internação decorreu de escolha voluntária da beneficiária, sem comprovação de negativa formal ou indisponibilidade de leitos na rede credenciada.

Não procede a insurgência.

Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, é devido o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, nos limites das obrigações contratuais, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados. A documentação médica evidencia situação de urgência clínica concreta, com risco potencial à vida, circunstância que, por si, legitima a busca por atendimento imediato.

Ainda que não haja prova documental de negativa formal, os fatos ocorreram em fevereiro de 2021, período de reconhecido colapso sanitário, fato público e notório (art. 374, I, CPC), sendo desarrazoado exigir da beneficiária, em cenário de emergência vital, a prévia formalização administrativa de recusa ou a submissão a eventual demora operacional.

Além disso, à luz da teoria da carga dinâmica da prova (art. 373, §1º, CPC), incumbia à operadora demonstrar, de forma específica e concreta, a efetiva disponibilidade de leito compatível com o quadro clínico apresentado naquele exato momento, não se mostrando suficiente a mera indicação genérica de hospitais credenciados.

Importante ressaltar que não se está a reconhecer direito ao reembolso integral por liberalidade do consumidor, mas sim a assegurar o cumprimento do dever legal de cobertura em situação emergencial, mitigado pelos limites contratuais.

Essa compreensão encontra firme amparo na jurisprudência desta Corte de Justiça, que, em hipóteses análogas envolvendo internações particulares durante a pandemia de COVID-19, tem assentado que:

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO PARTICULAR DURANTE PANDEMIA DE COVID-19. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por UNIMED do Ceará contra sentença que determinou o ressarcimento parcial dos custos de internação particular de Francisco Nogueira Torres, em decorrência da urgência do quadro de COVID-19, limitando o reembolso aos valores praticados na rede credenciada do plano de saúde. A sentença negou o pedido de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há uma questão em discussão: determinar a obrigação da operadora de plano de saúde de reembolsar despesas de internação em hospital não credenciado, em casos de urgência, limitando o ressarcimento aos valores da tabela de reembolso do plano. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.
A responsabilidade da operadora de plano de saúde inclui a cobertura de tratamentos urgentes, mesmo em hospitais não credenciados, desde que o reembolso seja limitado aos valores praticados na rede conveniada, conforme a jurisprudência do STJ.
4. A negativa de cobertura, sem prova de que a rede credenciada estava indisponível, não justifica a obrigação de reembolso integral das despesas, mas apenas nos limites do que seria pago na rede credenciada. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1.
A operadora de plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas em hospital não credenciado, em casos de urgência, limitando-se aos valores da tabela de reembolso do plano de saúde
. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, LXXVIII; CPC, art. 1.206, § 2º; Lei nº 9 .656/1998, art. 12, VI. (TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 08085944820218140040 22726092, Relator.: MARGUI GASPAR BITTENCOURT, Data de Julgamento: 08/10/2024, 2ª Turma de Direito Privado) Grifei.

Naquele precedente, restou consignado que, embora não se imponha o reembolso integral quando inexistente comprovação de negativa indevida, subsiste o dever de restituição nos limites do que seria dispendido na rede credenciada, sobretudo quando evidenciada a urgência do quadro clínico.

Em igual direção:

EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS POR ATENDIMENTO DE URGÊNCIA EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA. PARCIAL PROVIMENTO.

10. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença, reconhecendo o direito da autora ao reembolso das despesas médicas, nos limites da tabela da UNIMED BELÉM vigente à época do fato.

“1.
É devida a restituição parcial das despesas médicas custeadas por beneficiário de plano de saúde com cobertura nacional, realizadas em hospital não credenciado, diante da comprovada urgência do procedimento, nos limites da tabela contratual da operadora local. (TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 00629893620098140301 29111164, Relator.: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 04/08/2025, 1ª Turma de Direito Privado). Grifei.

Logo, não se trata de reembolso pleno de despesas realizadas por liberalidade, mas sim de condenação fundada na violação do dever de cobertura em situação emergencial, mitigada pela limitação da própria tabela contratual.

A decisão recorrida, ao condenar a operadora ao reembolso apenas nos limites da tabela aplicável em 2021, harmoniza-se integralmente com essa orientação jurisprudencial e com a exegese do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

3. Dispositivo

Diante de todo o exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
, mantendo a sentença de origem em todos os seus termos, por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É como voto.

Data registrada no sistema.

ANETE
MARQUES
PENNA DE CARVALHO

Desembargadora Relatora

Belém, 24/03/2026