Tribunal: TJPA
Processo: 0896243-39.2024.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7780 - Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-23

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª Turma de Direito Privado APELAÇÃO CÍVEL (198) 0896243-39.2024.8.14.0301 APELANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado do(a) APELANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - PA11270-A APELADO: LYGIA DEL CASTILLO CORTES Advogado do(a) APELADO: YASMIM CORTES NORAT DE ARAUJO - PA27080-A RELATOR: DES. AMÍLCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. REVLIMID (LENALIDOMIDA) 15 MG. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) 64. RN ANS Nº 465/2021. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA TUTELA CONFIRMADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, confirmando tutela de urgência para fornecimento do medicamento Revlimid 15 mg, no prazo de 24 horas, sob multa diária de R$ 2.000,00 limitada a R$ 60.000,00, e condenando a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, em favor de beneficiária diagnosticada com Mieloma Múltiplo IGG/Kappa (CID C90.0). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: definir se é legítima a negativa de cobertura do medicamento Revlimid (lenalidomida) 15 mg e de exames correlatos, sob fundamento de não enquadramento na Diretriz de Utilização nº 64 da ANS/RN nº 465/2021 e de taxatividade do rol; e estabelecer se a recusa de cobertura, nas circunstâncias do caso, configura dano moral indenizável e se é devida a condenação sucumbencial. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre beneficiária e operadora de plano de saúde é de consumo, impondo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. O medicamento Revlimid (lenalidomida) consta do rol da ANS e a Diretriz de Utilização nº 64, prevista no Anexo II da RN nº 465/2021, contempla sua utilização para tratamento de Mieloma Múltiplo, o que afasta a alegação de inexistência de cobertura obrigatória. As diretrizes de utilização servem à organização da cobertura assistencial e não podem ser aplicadas de modo restritivo para impedir tratamento prescrito por médico responsável em cenário de doença oncológica grave, quando há respaldo normativo e clínico para a indicação. Os exames correlatos prescritos integram o acompanhamento e estadiamento da patologia e possuem previsão no rol da ANS, impondo-se o dever de cobertura, sem substituição do juízo técnico do médico assistente pela operadora. A negativa indevida de cobertura, em contexto de enfermidade grave e tratamento essencial, extrapola o mero inadimplemento contratual e gera aflição, angústia e insegurança capazes de configurar dano moral, prescindindo de prova específica do abalo. O valor fixado a título de danos morais (R$ 10.000,00) atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, cumprindo função compensatória e pedagógica sem ensejar enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. É indevida a negativa de cobertura de Revlimid (lenalidomida) para tratamento de Mieloma Múltiplo quando o medicamento e sua utilização estão contemplados no rol da ANS, nos termos da RN nº 465/2021 e da DUT 64. 2. A operadora deve custear exames prescritos e previstos no rol da ANS, necessários ao acompanhamento da patologia, não podendo substituir o médico assistente na definição do tratamento. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial em cenário de doença grave configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º e 3º; Lei nº 9.656/98, art. 10; ANS, RN nº 465/2021, Anexo II (DUT nº 64). Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJSP, Apelação Cível nº 1019678-98.2021.8.26.0114, Rel. Des. Viviani Nicolau, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 24.01.2024; TJPA, Agravo de Instrumento nº 0816436-63.2025.8.14.0000, Rel. Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, 3ª Turma de Direito Privado, j. 14.10.2025; TJPB, Apelação Cível nº 0845835-58.2024.8.15.2001, Rel. Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, 1ª Câmara Cível, j. 08.09.2025; TJPE, Apelação Cível nº 0030287-11.2020.8.17.2001, Rel. Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes, j. 16.04.2024. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos, Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amílcar Roberto Bezerra Guimarães. AMÍLCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0896243-39.2024.8.14.0301

APELANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: LYGIA DEL CASTILLO CORTES

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª Turma de Direito Privado

APELAÇÃO CÍVEL (198) 0896243-39.2024.8.14.0301

APELANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Advogado do(a) APELANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - PA11270-A

APELADO: LYGIA DEL CASTILLO CORTES

Advogado do(a) APELADO: YASMIM CORTES NORAT DE ARAUJO - PA27080-A

RELATOR: DES. AMÍLCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. REVLIMID (LENALIDOMIDA) 15 MG. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) 64. RN ANS Nº 465/2021. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA TUTELA CONFIRMADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, confirmando tutela de urgência para fornecimento do medicamento Revlimid 15 mg, no prazo de 24 horas, sob multa diária de R$ 2.000,00 limitada a R$ 60.000,00, e condenando a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, em favor de beneficiária diagnosticada com Mieloma Múltiplo IGG/Kappa (CID C90.0).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:

definir se é legítima a negativa de cobertura do medicamento Revlimid (lenalidomida) 15 mg e de exames correlatos, sob fundamento de não enquadramento na Diretriz de Utilização nº 64 da ANS/RN nº 465/2021 e de taxatividade do rol; e estabelecer se a recusa de cobertura, nas circunstâncias do caso, configura dano moral indenizável e se é devida a condenação sucumbencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre beneficiária e operadora de plano de saúde é de consumo, impondo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.

O medicamento Revlimid (lenalidomida) consta do rol da ANS e a Diretriz de Utilização nº 64, prevista no Anexo II da RN nº 465/2021, contempla sua utilização para tratamento de Mieloma Múltiplo, o que afasta a alegação de inexistência de cobertura obrigatória.

As diretrizes de utilização servem à organização da cobertura assistencial e não podem ser aplicadas de modo restritivo para impedir tratamento prescrito por médico responsável em cenário de doença oncológica grave, quando há respaldo normativo e clínico para a indicação.

Os exames correlatos prescritos integram o acompanhamento e estadiamento da patologia e possuem previsão no rol da ANS, impondo-se o dever de cobertura, sem substituição do juízo técnico do médico assistente pela operadora.

A negativa indevida de cobertura, em contexto de enfermidade grave e tratamento essencial, extrapola o mero inadimplemento contratual e gera aflição, angústia e insegurança capazes de configurar dano moral, prescindindo de prova específica do abalo.

O valor fixado a título de danos morais (R$ 10.000,00) atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, cumprindo função compensatória e pedagógica sem ensejar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. É indevida a negativa de cobertura de Revlimid (lenalidomida) para tratamento de Mieloma Múltiplo quando o medicamento e sua utilização estão contemplados no rol da ANS, nos termos da RN nº 465/2021 e da DUT 64. 2. A operadora deve custear exames prescritos e previstos no rol da ANS, necessários ao acompanhamento da patologia, não podendo substituir o médico assistente na definição do tratamento. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial em cenário de doença grave configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 2º e 3º; Lei nº 9.656/98, art. 10; ANS, RN nº 465/2021, Anexo II (DUT nº 64).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; TJSP, Apelação Cível nº 1019678-98.2021.8.26.0114, Rel. Des. Viviani Nicolau, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 24.01.2024; TJPA, Agravo de Instrumento nº 0816436-63.2025.8.14.0000, Rel. Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, 3ª Turma de Direito Privado, j. 14.10.2025; TJPB, Apelação Cível nº 0845835-58.2024.8.15.2001, Rel. Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, 1ª Câmara Cível, j. 08.09.2025; TJPE, Apelação Cível nº 0030287-11.2020.8.17.2001, Rel. Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes, j. 16.04.2024.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos,

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos,
em conhecer e negar provimento ao recurso
, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amílcar Roberto Bezerra Guimarães.

AMÍLCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

RELATÓRIO

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
Apelação Cível
interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Materiais, ajuizada por LYGIA DEL CASTILLO CORTES.

Consta dos autos que a autora, beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, foi diagnosticada com Mieloma Múltiplo IGG/Kappa (CID C90.0), tendo recebido prescrição médica para utilização do medicamento Revlimid 15 mg, indicado para o tratamento da enfermidade. Segundo relatado, ao solicitar a cobertura do fármaco junto à operadora do plano de saúde, houve negativa administrativa sob o fundamento de que o medicamento estaria sujeito à Diretriz de Utilização nº 64 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não se enquadrando a indicação clínica apresentada nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas pela normativa.

Diante da recusa, a autora ajuizou a presente demanda, pleiteando a concessão de tutela de urgência para compelir a operadora a custear o medicamento prescrito, bem como a realização de exames correlatos, além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais e materiais.

O Juízo de origem deferiu a tutela antecipada, determinando que a operadora fornecesse o medicamento no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao montante de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais).

Ao final da instrução processual, sobreveio sentença de procedência, confirmando a tutela anteriormente concedida, para determinar o custeio do tratamento prescrito, bem como condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além dos ônus sucumbenciais.

Inconformada, a ré interpôs o presente recurso de apelação, sustentando, em síntese: a legalidade da negativa de cobertura, sob o argumento de que o medicamento solicitado não se enquadra nas hipóteses previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, especialmente em razão das limitações estabelecidas pela Diretriz de Utilização nº 64, aplicável aos medicamentos antineoplásicos orais; que o rol da ANS possui caráter taxativo, nos termos da legislação de regência e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, admitindo exceções apenas em hipóteses específicas não verificadas no caso concreto; a inexistência de ato ilícito ou falha na prestação do serviço, razão pela qual seria indevida a condenação ao pagamento de indenização por danos morais; e a impropriedade da condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios, diante da alegada inexistência de conduta ilícita por parte da operadora.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, para que seja reformada integralmente a sentença, julgando-se improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Contrarrazões da parte apelada em petição de ID 30443590, na qual rechaçou os argumentos da apelante e pugnou pelo desprovimento do recurso e manutenção da decisão combatida.

É o relatório.

AMÍLCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

VOTO

V O T O

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos. Preparo recursal devidamente recolhido, conforme comprovante de ID 30443585, pg. 3.

Preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

DA ANÁLISE DO PEDIDO DA REFORMA

A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se à verificação da legalidade da sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando que a operadora de plano de saúde forneça à autora o medicamento Revlimid 15 mg, prescrito para tratamento de Mieloma Múltiplo IGG/Kappa (CID C90.0), bem como condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Após análise detida dos autos, entendo que a sentença não merece reparos.

A apelante sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura foi legítima, porquanto o medicamento pleiteado estaria sujeito à Diretriz de Utilização nº 64 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não se enquadrando a indicação clínica da paciente nas hipóteses previstas no rol de procedimentos obrigatórios. Aduz, ainda, que o rol da ANS possui caráter taxativo, razão pela qual não haveria obrigação contratual ou legal de custear o tratamento requerido, além de defender a inexistência de dano moral.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente relação de consumo, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2º e 3º do referido diploma legal, bem como da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o CDC incide nas relações entre consumidores e operadoras de plano de saúde.

Cumpre salientar que a cobertura do medicamento pleiteado encontra amparo nas normas que regulamentam a saúde suplementar. Ao contrário do que afirma a parte apelante, o fármaco Revlimid (lenalidomida) está contemplado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, sendo indicado para o tratamento de doenças onco-hematológicas, entre elas o Mieloma Múltiplo, enfermidade que acomete a parte apelada, conforme evidenciam os relatórios e laudos médicos juntados aos autos.

Com efeito, ao se examinar o Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, verifica-se que a Diretriz de Utilização nº 64 (DUT 64) prevê expressamente a utilização do medicamento lenalidomida para o tratamento do Mieloma Múltiplo, circunstância que afasta a alegação de inexistência de cobertura obrigatória.

Além disso, observa-se que a decisão proferida pelo juízo de primeiro grau observou corretamente os parâmetros estabelecidos pela legislação pertinente, notadamente aqueles previstos na Lei nº 9.656/98, na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e nas próprias Diretrizes de Utilização (DUT) nº 64, que disciplinam a cobertura de medicamentos antineoplásicos de uso domiciliar no âmbito da saúde suplementar.

Dessa forma, mostra-se legítima a determinação de fornecimento do medicamento pela operadora do plano de saúde, tendo em vista que as diretrizes de utilização devem ser compreendidas como instrumentos de organização da cobertura assistencial, não podendo ser aplicadas de forma restritiva a ponto de impedir o tratamento prescrito pelo médico responsável, especialmente quando se trata de doença grave de natureza oncológica.

Nesse sentido, junto os seguintes julgados:

"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO . Ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Não acolhimento . Autor que é portador de mieloma múltiplo, sendo-lhe prescrita a realização de tratamento com os medicamentos Daratumumabe, Revlimid e Dexametasona. Negativa do fornecimento de Revlimid (Lanalidomida) pela operadora de plano de saúde sob fundamento de não previsão de cobertura para tal associação. Negativa descabida. Medicamento previsto no rol da ANS . Embora não haja hipótese específica de fornecimento de tal medicamento para uso associado ao Daratumumabe, a requerida deixou de demonstrar a existência de alternativas terapêuticas ao tratamento prescrito ao autor. Aplicação do entendimento firmado pelo STJ no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1 .889.704/SP. Precedentes desta Câmara. Sentença confirmada . NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO". (v.43915).

(TJ-SP - Apelação Cível: 1019678-98 .2021.8.26.0114 Campinas, Relator.: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 24/01/2024, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/01/2024)

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO MONOCRÁTICA . POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. REVLIMID (LENALIDOMIDA). USO ORAL E DOMICILIAR . ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRECEDENTES DO STF E STJ. DEVER DE COBERTURA . MANUTENÇÃO DA DECISÃO. I. CASO EM EXAME Agravo Interno interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento ao seu Agravo de Instrumento, mantendo a tutela de urgência que a obrigou a fornecer de forma contínua o medicamento REVLIMID (Lenalidomida) a uma beneficiária diagnosticada com Mieloma Múltiplo (CID 10 C90.0), conforme prescrição médica . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se é cabível o julgamento monocrático do recurso pelo relator, com base na jurisprudência dominante dos tribunais; e (ii) saber se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear tratamento com medicamento antineoplásico de uso oral (REVLIMID/Lenalidomida) não previsto expressamente no rol da ANS para a patologia da paciente, mas prescrito pelo médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR É plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, conforme autorizam os artigos 932, IV e VIII, do CPC, e a Súmula nº 568 do STJ, quando a matéria em debate possui entendimento dominante no tribunal, visando a celeridade processual, sendo que eventual nulidade fica superada com a apreciação do mérito pelo órgão colegiado via Agravo Interno . A controvérsia sobre a taxatividade do rol da ANS foi pacificada pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265, que consagrou a tese da taxatividade mitigada, estabelecendo critérios para a cobertura de tratamentos não listados. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabelece que a operadora de plano de saúde deverá autorizar a cobertura de tratamento prescrito que não esteja no rol da ANS, desde que exista comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos de renome . É abusiva a recusa da operadora em fornecer medicamento prescrito pelo médico para tratamento de doença coberta pelo plano, ainda que de uso domiciliar, off-label ou não constante no rol da ANS, pois não cabe à operadora definir o tratamento do paciente. O risco financeiro para a operadora não prevalece sobre o risco à saúde e à vida da paciente, o que caracteriza o periculum in mora inverso e justifica a manutenção da tutela de urgência. Existem evidências científicas, corroboradas por nota técnica do NAT-JUS, que atestam a eficácia da terapia com Lenalidomida para o tratamento de Mieloma Múltiplo, preenchendo os requisitos para a cobertura excepcional. IV . DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “ 1. O julgamento monocrático pelo relator é válido quando amparado em jurisprudência dominante, sendo que a interposição de agravo interno submete a matéria ao colegiado, superando qualquer alegação de nulidade. 2 . É obrigatória a cobertura de medicamento antineoplásico (REVLIMID/Lenalidomida) prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS para a patologia específica, quando preenchidos os requisitos da taxatividade mitigada, conforme entendimento do STF e do STJ. 3. A recusa de cobertura de tratamento oncológico essencial, com base exclusivamente em sua ausência no rol da ANS, é considerada abusiva e viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato.”

_______________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 6º e 196; CPC, arts. 300, 373, 489, § 1º, V e VI, 926, § 1º, 927, III, § 1º, 932, IV, V e VIII, 1.015, I, e 1.026, § 2º; CDC, art . 57; Lei nº 9.656/98, arts. 1º, § 1º, 'd', 10, §§ 12 e 13, e 12, I, 'c'; Lei nº 14.454/2022 . Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7265; STJ, Súmula 568; STJ, AgRg no REsp 1251419/RJ; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 133.365/RS; STJ, AgInt no AREsp 189.032/RN; STJ, EREsp nº 1.886 .929/SP; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, AgInt no REsp 1849149/SP; STJ, AgInt no REsp: 1881843 SP; STJ, AgInt nos EREsp 2.001 .192/SP; STJ, AgInt no AREsp: 2166381 SP; STJ, AgInt no REsp: 1813476 SP; STJ, AgInt no REsp: 2060991 PR; STJ, AgInt no REsp: 2083955 PB; TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00126141820248179000; TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO 8022763320258140000; TJRS, Agravo, Nº 70079766648; TJRS, Agravo Interno, Nº 70083683995.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 7ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr . Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e o Des. César Bechara Nader Mattar Júnior.

Belém (PA), data registrada no sistema .

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

(TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08164366320258140000 30978921, Relator.: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 14/10/2025, 3ª Turma de Direito Privado)

Quanto aos exames indicados pelo médico assistente, igualmente não merece prosperar a insurgência da operadora.

Isso porque, conforme se verifica dos autos, os exames prescritos integram o conjunto de procedimentos necessários ao adequado acompanhamento e estadiamento da patologia que acomete a autora. Nesse contexto, importa destacar que tais exames possuem previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, razão pela qual sua cobertura se mostra obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.

Com efeito, o rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelas operadoras, nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/98, não sendo admissível a recusa injustificada de exames diagnósticos regularmente previstos na regulamentação do setor.

Ressalto, ainda, que a indicação do procedimento diagnóstico compete ao médico assistente, profissional responsável pela condução do tratamento do paciente, não cabendo à operadora do plano de saúde substituir-se ao especialista na definição dos meios adequados para investigação e acompanhamento da enfermidade.

Assim, considerando que os exames solicitados se encontram expressamente previstos no rol da ANS, bem como foram devidamente prescritos pelo profissional responsável pelo tratamento da paciente, revela-se legítima a determinação judicial para que a operadora do plano de saúde proceda à sua cobertura.

Dessa forma, a sentença também merece ser mantida no ponto em que determinou o custeio dos exames médicos necessários ao tratamento da autora, por se tratar de medida que se harmoniza com a legislação de regência e com a jurisprudência consolidada acerca da matéria.

Portanto, comprovados nos autos o diagnóstico da doença, a necessidade do medicamento e sua previsão no rol da ANS, além de não haver indicação precisa da apelante sobre eventual inobservância dos critérios técnicos estabelecidos pela DUT, impõe-se a manutenção da decisão combatida, motivo pelo qual nego provimento ao recurso neste ponto.

DOS DANOS MORAIS

No que se refere à insurgência recursal contra a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, igualmente não assiste razão à apelante.

A operadora sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura teria decorrido do regular exercício de direito, amparado nas normas da ANS e nas limitações contratuais, razão pela qual não se configuraria ato ilícito apto a ensejar reparação extrapatrimonial. Alega, ainda, que o caso traduziria mero inadimplemento contratual, incapaz, por si só, de justificar indenização.

Todavia, tal argumentação não se sustenta diante das particularidades do caso concreto.

É certo que, em determinadas hipóteses, o simples descumprimento contratual não é suficiente para ensejar dano moral. Contudo, essa orientação não se aplica indistintamente às demandas envolvendo negativa indevida de cobertura securitária em contrato de assistência à saúde, sobretudo quando a recusa atinge tratamento essencial à preservação da saúde e da própria vida do beneficiário.

No caso dos autos, não se está diante de mero dissabor cotidiano, tampouco de simples controvérsia contratual desprovida de repercussão concreta na esfera íntima da demandante. Ao contrário, a autora é portadora de Mieloma Múltiplo IGG/Kappa, enfermidade grave, progressiva e potencialmente letal, tendo recebido prescrição médica específica para utilização do medicamento Revlimid (lenalidomida), bem como de exames indispensáveis ao acompanhamento terapêutico. Nesse cenário, a negativa da operadora, ao impedir o imediato acesso ao tratamento prescrito, extrapola em muito o campo do inadimplemento comum, alcançando diretamente direitos da personalidade, notadamente a integridade psicofísica, a tranquilidade e a dignidade da paciente.

A recusa indevida de cobertura, em hipóteses como a presente, coloca o consumidor em situação de intensa angústia, aflição, insegurança e sofrimento emocional, justamente quando se encontra mais fragilizado pela enfermidade. Não se pode ignorar que o beneficiário de plano de saúde contrata o serviço precisamente para ter assegurada assistência médica quando dela necessitar. Quando, no momento crítico da doença, a operadora nega cobertura a tratamento e exames essenciais, frustra a legítima expectativa de proteção, agrava o estado de vulnerabilidade do paciente e impõe carga psicológica que transcende o mero aborrecimento.

A jurisprudência pátria é firme no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde, quando relacionada a procedimento, tratamento, medicamento ou exame essencial ao restabelecimento ou controle da saúde do paciente, configura dano moral. Vejamos:

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE CÂNCER. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO FORA DAS DIRETRIZES DA ANS. ABUSIVIDADE . DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO DA AUTORA E DESPROVIDO DA DEMANDADA.

I. CASO EM EXAME

1 . Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença ratificou a tutela de urgência, determinando o custeio do medicamento REVLIMID (lenalidomida) em associação com Rituximabe, conforme prescrição médica, afastando, contudo, a indenização por danos morais, com fixação de sucumbência recíproca. A autora, idosa de 88 anos, portadora de linfoma folicular recidivado (CID-10 C83.0), sustentou a abusividade da negativa de cobertura com base na não observância da DUT 64 . A Unimed, por sua vez, defendeu a legalidade da negativa com fundamento na taxatividade do rol da ANS e na ausência de preenchimento dos critérios da RN nº 465/2021.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento oncológico prescrito com fundamento na não observância das Diretrizes de Utilização da ANS; (ii) verificar a existência de danos morais indenizáveis decorrentes da negativa indevida .

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que é irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS quando se trata de medicamentos para tratamento de câncer, devendo as operadoras custear fármacos antineoplásicos prescritos pelo médico assistente (AgInt no REsp 2023129/SC; AgInt no REsp 2.093 .666/SP).

4. A negativa de cobertura baseada unicamente no descumprimento da DUT 64, embora o medicamento conste no rol da ANS e seja essencial ao tratamento da enfermidade coberta contratualmente, mostra-se abusiva e contrária à função social do contrato e ao princípio da boa-fé objetiva.

5 . O laudo médico juntado aos autos atesta de forma inequívoca a necessidade e urgência do tratamento, sendo o profissional de saúde o mais habilitado a definir a conduta terapêutica adequada, nos termos do art. 1º da Resolução CFM nº 1.401/93.

6 . A recusa injustificada da operadora gerou agravamento do estado emocional da paciente idosa, portadora de doença grave e com risco iminente de morte, configurando abalo moral indenizável, conforme jurisprudência consolidada (AgInt no REsp 2.136.426/DF; AgInt no AREsp 2439391/DF).

7 . A exclusão da cobertura, fundada em critério administrativo dissociado da necessidade clínica, frustra a legítima expectativa do consumidor quanto à finalidade contratada, violando o art. 47 do CDC e o art. 8º do CPC.

8 . O valor de R$8.000,00 (oito mil reais) arbitrado a título de indenização por danos morais mostra-se proporcional, razoável e adequado ao caráter compensatório e pedagógico da medida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9 . Recurso parcialmente provido da autora e desprovido da demandada.

Tese de julgamento:

É abusiva a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico essencial ao tratamento oncológico com base exclusiva na ausência de cumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS.

A operadora de plano de saúde está vinculada à indicação do médico assistente quanto à terapêutica necessária, sendo vedado restringir tratamento de enfermidade coberta.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial, em contexto de enfermidade grave, configura dano moral indenizável .

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I e VIII; 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts . 10, § 4º e § 13; CPC, art. 8º; Resolução CFM nº 1.401/93, art. 1º; Lei nº 14 .454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2023129/SC, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 05 .06.2024; STJ, AgInt no REsp 2.093.666/SP, Rel . Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 13.11.2024; STJ, AgInt no REsp 2 .136.426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 22 .11.2024; STJ, AgInt no AREsp 2439391/DF, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 18 .03.2024; STJ, AgInt no REsp 1880040/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 28 .09.2023; STJ, AgInt no REsp 1.733.013/PR, Rel . Min. Luis Felipe Salomão, DJe 03.08.2022 .

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados:

ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária virtual realizada, por unanimidade,DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DA PARTE AUTORA E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE DEMANDADA NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

(TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08458355820248152001, Relator.: Gabinete 02 - Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, Data de Julgamento: 08/09/2025, 1ª Câmara Cível)

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes 2ª CÂMARA CÍVEL 30 – APELAÇÃO 30287-11.2020.8 .17.2001 RELATOR: DES. CÂNDIDO J F SARAIVA DE MORAES APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI APELADO: EUCLIDES LUCENA FILHO EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL . NEGATIVA DE COBERTURA PARA MEDICAMENTO ONCOLÓGICO REVLIMID (LENALIDOMIDA). INDEVIDA LIMITAÇÃO CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. ADEQUAÇÃO DO VALOR ARBITRADO . CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA. SUBSTITUIÇÃO DA TAXA SELIC PELA TABELA ENCOGE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1 . Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, objetivando a cobertura do medicamento oncológico "Revlimid" (lenalidomida) para tratamento de plasmocitoma de parede torácica, enfrentada pelo apelado, cuja negativa se deu sob a justificativa da ausência de previsão contratual e não inclusão no rol da ANS à época da demanda. 2. Considerando a jurisprudência consolidada, que assegura a autonomia do médico assistente na escolha do tratamento mais adequado ao paciente, a limitação imposta pela apelante configura prática abusiva, tendo em vista a essencialidade do medicamento para a preservação da vida e saúde do segurado. 3 . A negativa de cobertura baseada na ausência de previsão no rol da ANS ou no contrato mostra-se abusiva, violando os direitos da personalidade do paciente, especialmente diante do contexto de gravidade da doença. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece a taxatividade mitigada do rol e o direito à cobertura como imprescindível, não podendo a operadora de saúde restringir o acesso a tratamentos necessários à preservação da saúde ou da vida do segurado, configurando dano moral passível de compensação. 4. A indenização por danos morais foi fixada em R$ 10 .000,00, montante que se mostra adequado à compensação pelo sofrimento causado pela recusa indevida e à prevenção de práticas similares pela apelante, observando-se os critérios de proporcionalidade e razoabilidade. 5. Quanto à correção monetária e juros de mora, diverge-se da sentença quanto a aplicação da taxa SELIC, adotando-se a tabela ENCOGE como índice de correção monetária e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, visando a equidade no cumprimento das decisões judiciais. 6 . Recurso parcialmente provido apenas para modificar o índice de correção monetária e o termo inicial dos juros de mora, mantendo-se inalteradas as demais disposições da sentença. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Senhores Desembargadores integrantes deste órgão fracionário, em DAR PARCIAL PROVIMENTO À APELAÇÃO de conformidade com o Termo de Julgamento e votos que integram o julgado. Sala de Sessões, Des. Cândido J F Saraiva de Moraes Relator

(TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0030287-11 .2020.8.17.2001, Relator.: CANDIDO JOSE DA FONTE SARAIVA DE MORAES, Data de Julgamento: 16/04/2024, Gabinete do Des . Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes)

Isso porque o dano moral, em tais hipóteses, não decorre simplesmente do descumprimento do contrato em tese, mas do impacto concreto da negativa na esfera existencial do segurado, sobretudo quando acometido por doença grave. O sofrimento daí resultante é evidente e presumível, dispensando prova direta de abalo psíquico, até porque seria irrazoável exigir da paciente, já acometida por patologia oncológica severa, a produção de prova complementar para demonstrar o abalo emocional experimentado em razão da recusa assistencial.

Em outras palavras, o dano moral indenizável não reside na existência da enfermidade, mas no agravamento do estado de aflição e vulnerabilidade ocasionado pela negativa indevida da operadora, que criou obstáculo ilegítimo ao acesso da autora ao tratamento e ao acompanhamento médico prescritos.

Também não convence a tese de que a conduta da apelante estaria amparada em interpretação razoável das normas regulatórias, afastando a ilicitude. Conforme já exposto em tópico anterior, a negativa se mostrou indevida, porquanto o medicamento prescrito possui respaldo normativo e clínico para a patologia da autora, e os exames indicados pelo médico assistente também contam com previsão no rol da ANS. Logo, não se está diante de dúvida jurídica razoável ou de mero exercício regular de direito, mas de recusa injustificada de cobertura assistencial.

Dessa maneira, caracterizados o ato ilícito, o dano moral e o nexo causal, impõe-se a manutenção da condenação.

No tocante ao
quantum
indenizatório, a sentença fixou a reparação em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este que entendo adequado e proporcional.

Isso porque a indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo simultaneamente às funções compensatória e pedagógica da reparação, sem ensejar enriquecimento sem causa da vítima nem insignificância da condenação a ponto de esvaziar sua finalidade preventiva.

Assim, a manutenção da condenação por danos morais é medida que se impõe, tanto pela comprovação da ilicitude da recusa quanto pela evidência do abalo extrapatrimonial experimentado pela autora em decorrência da indevida negativa de cobertura em contexto de doença grave.

Diante do exposto, entendo pela manutenção da sentença de origem.

DISPOSITIVO

Ex positis
, voto para
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
, mantendo inalterada a decisão combatida.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC, que a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

AMÍLCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 22/04/2026