Tribunal: TJPA
Processo: 0858828-95.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10433 - Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-03-31

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MATERIAIS E MORAIS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que, nos autos de apelação cível, deu parcial provimento ao recurso apenas para reduzir a indenização por danos morais de R$ 20.000,00 para R$ 10.000,00, mantendo, no mais, a condenação ao reembolso integral das despesas suportadas com sessões de psicologia pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia com especialização em apraxia da fala, bem como ao pagamento de danos materiais, em favor de menor com necessidades terapêuticas específicas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão em discussão consiste em saber se deve ser reformada a decisão monocrática que manteve a condenação da operadora ao custeio, mediante reembolso, do tratamento especializado prescrito ao menor, bem como ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, sob o argumento de que não houve negativa de cobertura, mas apenas recusa de reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, havendo, ainda, pedido subsidiário de limitação do ressarcimento aos valores praticados pela operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, incidindo a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços, nos termos do art. 14 do CDC, bem como a vedação de cláusulas abusivas que imponham desvantagem exagerada ao consumidor, conforme art. 51, IV, do mesmo diploma. 4. Em se tratando de beneficiário menor portador de transtorno do espectro autista, não basta à operadora indicar genericamente a existência de rede credenciada, sendo indispensável demonstrar a efetiva disponibilidade de prestador apto a executar o método ou técnica expressamente prescritos pelo médico assistente. 5. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, ao acrescer o § 4º ao art. 6º da RN nº 465/2021, impõe à operadora o dever de oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário portador de transtornos globais do desenvolvimento, inclusive transtorno do espectro autista. 6. A recusa de cobertura efetiva do tratamento especializado, ainda que sob o argumento de inexistência de obrigação de reembolso fora da rede credenciada, revela falha na prestação do serviço quando não demonstrada a aptidão concreta da rede disponibilizada para atendimento da prescrição médica específica. 7. O reembolso das despesas médicas suportadas pela parte autora constitui consequência do inadimplemento contratual da operadora, evitando-se a indevida transferência ao consumidor do ônus financeiro de tratamento coberto contratualmente e indispensável à saúde do beneficiário. 8. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial em favor de menor com transtorno do espectro autista ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 9. O valor da indenização por dano moral fixado em R$ 10.000,00 mostra-se proporcional e razoável, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação, sem ensejar enriquecimento sem causa. 10. O agravo interno não trouxe fundamento novo apto a infirmar a decisão monocrática, limitando-se à reiteração de teses já devidamente enfrentadas, razão pela qual deve ser mantido integralmente o decisum agravado. IV. DISPOSITIVO E TESE. 11. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. A recusa injustificada de cobertura efetiva de tratamento multidisciplinar essencial, em tais hipóteses, autoriza o reembolso das despesas médicas suportadas e enseja compensação por danos morais. 2. Inexistindo fundamento novo apto a infirmar a decisão monocrática, impõe-se o desprovimento do agravo interno.” ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo in totum a Decisão Monocrática vergastada, nos termos do voto da Relatora. Belém, datado e assinado digitalmente. LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0858828-95.2019.8.14.0301

APELANTE: M. B. P. A.

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MATERIAIS E MORAIS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que, nos autos de apelação cível, deu parcial provimento ao recurso apenas para reduzir a indenização por danos morais de R$ 20.000,00 para R$ 10.000,00, mantendo, no mais, a condenação ao reembolso integral das despesas suportadas com sessões de psicologia pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia com especialização em apraxia da fala, bem como ao pagamento de danos materiais, em favor de menor com necessidades terapêuticas específicas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2. A questão em discussão consiste em saber se deve ser reformada a decisão monocrática que manteve a condenação da operadora ao custeio, mediante reembolso, do tratamento especializado prescrito ao menor, bem como ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, sob o argumento de que não houve negativa de cobertura, mas apenas recusa de reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, havendo, ainda, pedido subsidiário de limitação do ressarcimento aos valores praticados pela operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3. A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, incidindo a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços, nos termos do art. 14 do CDC, bem como a vedação de cláusulas abusivas que imponham desvantagem exagerada ao consumidor, conforme art. 51, IV, do mesmo diploma.

4. Em se tratando de beneficiário menor portador de transtorno do espectro autista, não basta à operadora indicar genericamente a existência de rede credenciada, sendo indispensável demonstrar a efetiva disponibilidade de prestador apto a executar o método ou técnica expressamente prescritos pelo médico assistente.

5. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, ao acrescer o § 4º ao art. 6º da RN nº 465/2021, impõe à operadora o dever de oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário portador de transtornos globais do desenvolvimento, inclusive transtorno do espectro autista.

6. A recusa de cobertura efetiva do tratamento especializado, ainda que sob o argumento de inexistência de obrigação de reembolso fora da rede credenciada, revela falha na prestação do serviço quando não demonstrada a aptidão concreta da rede disponibilizada para atendimento da prescrição médica específica.

7. O reembolso das despesas médicas suportadas pela parte autora constitui consequência do inadimplemento contratual da operadora, evitando-se a indevida transferência ao consumidor do ônus financeiro de tratamento coberto contratualmente e indispensável à saúde do beneficiário.

8. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial em favor de menor com transtorno do espectro autista ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

9. O valor da indenização por dano moral fixado em R$ 10.000,00 mostra-se proporcional e razoável, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação, sem ensejar enriquecimento sem causa.

10. O agravo interno não trouxe fundamento novo apto a infirmar a decisão monocrática, limitando-se à reiteração de teses já devidamente enfrentadas, razão pela qual deve ser mantido integralmente o decisum agravado.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

11. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1.
A
recusa injustificada de cobertura efetiva de tratamento multidisciplinar essencial, em tais hipóteses, autoriza o reembolso das despesas médicas suportadas e enseja compensação por danos morais.
2
. Inexistindo fundamento novo apto a infirmar a decisão monocrática, impõe-se o desprovimento do agravo interno.”

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por
unanimidade de votos, em
CONHECER
do recurso e
NEG
AR-LHE PROVIMENTO
,
mantendo
in totum
a
Decisão Monocrática
vergastada,

nos termos do voto d
a
Relator
a
.

Belém, datado e assinado digitalmente.

LUANA DE NAZARETH A
.
H
.
SANTALICES

Desembargadora
Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
AGRAVO INTERNO

interposto por
UNIMED
DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com fundamento no art. 1.021 do CPC, contra a decisão monocrática, que, nos autos da Apelação Cível interposta em face de
M. B. P. A.
, representado por
ADSON SOUSA AMORIM
, conheceu do recurso e deu-lhe parcial provimento, reformando a sentença apenas no tocante ao
quantum
indenizatório fixado a título de danos morais, para reduzi-lo de R$ 20.000,00 para R$ 10.000,00.

A
decisão monocrática recorrida

(id 25429481)
consignou, em síntese, que a sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém havia julgado procedentes os pedidos deduzidos na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e ressarcimento de despesas médicas
, confirmando a tutela provisória para determinar à operadora o reembolso integral dos valores despendidos com sessões de psicologia com método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia com especialização em apraxia da fala, enquanto perdurasse o tratamento e conforme encaminhamento médico
.

Houve ainda condenação ao
pagamento de indenização por danos materiais e de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais
.
Contudo,
a
o apreciar a apelação da operadora, a Relatoria manteve a condenação quanto à cobertura/reembolso e ao reconhecimento do dano moral, promovendo apenas a redução da verba moral para R$ 10.000,00.

Em suas
razões recursais

(
id 26379352
)
, a agravante sustenta, em síntese, que a decisão monocrática deve ser reformada, porquanto, segundo afirma, não houve negativa de cobertura do tratamento prescrito, nem limitação de sessões, mas apenas recusa de reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, uma vez que a operadora disporia de profissionais e clínicas aptos ao atendimento do agravado
.

Defende que

seriam inverídicas as alegações de inexistência de rede apta, defendendo que o beneficiário não teria buscado previamente a indicação de prestadores credenciados;
que
não estariam presentes os pressupostos da responsabilidade civil, razão pela qual seriam indevidos os danos morais e materiais
.

Aduz ainda, que
o custeio de tratamento em clínica não credenciada violaria a disciplina legal e regulamentar aplicável aos planos de saúde, notadamente porque a escolha da clínica particular teria ocorrido por mera liberalidade da parte adversa
.

S
ubsidiariamente, caso mantida alguma obrigação de ressarcimento, esta deveria observar os limites dos valores praticados pela operadora. Ao final, requer a reconsideração da decisão agravada ou, não sendo esse o entendimento, a submissão do feito a julgamento colegiado, com o provimento do agravo interno para afastar integralmente as condenações impostas.

Conforme certidão
(
id 27004893
)
, não foram apresentadas
contrarrazões
ao agravo interno, tendo o prazo legal transcorrido
in albis
.

É o relatório que encaminho para inclusão no Plenário Virtual.

Belém, datado e assinado digitalmente.

LUANA DE NAZARETH A
.
H
.
SANTALICES

Desembargadora
Relatora

VOTO

Cumpre-se analisar inicialmente a presença dos
pressupostos de admissibilidade
recursal
intrínsecos e extrínsecos
. E
,
por estarem presentes,

conheço
d
o recurso,
pass
ando
a examiná-l
o
.

Consoante se extrai dos autos, a decisão agravada conheceu da apelação da operadora e lhe deu apenas parcial provimento, exclusivamente para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00, mantendo, no mais, a condenação relacionada ao reembolso integral das despesas suportadas com sessões de psicologia com método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia com especialização em apraxia da fala, bem como a condenação por danos materiais, tudo em favor do menor agravado, portador de necessidades terapêuticas específicas.

A agravante, por sua vez, sustenta, em síntese, que não teria havido negativa de cobertura, mas apenas recusa de reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada, afirmando a existência de prestadores aptos no município do autor e defendendo a inexistência de danos materiais e morais, além de, subsidiariamente, pugnar pela limitação do ressarcimento aos valores praticados pela própria operadora.

Logo, a
controvérsia devolvida a julgamento cinge-se à verificação da subsistência da decisão monocrática que reconheceu a abusividade da conduta da operadora ao não assegurar, de forma efetiva, o tratamento especializado indicado ao beneficiário, menor diagnosticado com transtornos que demandam acompanhamento multidisciplinar específico e contínuo.

Pois bem.

A d
ecisão agravada, a meu sentir, não merece reparo.
Explico.

A
s relações entre usuário e operadora de plano de saúde se submetem, de forma consolidada, à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, dada a natureza consumerista da prestação de serviços. Nesse contexto, incide o art. 14 do CDC, que assim prevê:
“
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.”
.

Também se mostra pertinente o art. 51, IV, do mesmo diploma, segundo o qual:
“
São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
(...)
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
”.

No caso concreto, a operadora insiste na tese de que não negou tratamento, afirmando apenas ter recusado o reembolso de despesas realizadas em clínica não credenciada.

Ocorre que, em demandas dessa natureza, a análise judicial não pode se limitar à verificação puramente formal da existência de prestadores conveniados, mas deve alcançar a efetividade real da cobertura contratada, sobretudo quando se cuida de tratamento voltado a menor com transtorno do espectro autista e com prescrição médica específica quanto ao método e à especialização profissional necessária.

Não basta, pois, a mera indicação genérica de rede credenciada; é indispensável que a operadora demonstre a efetiva disponibilidade de profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.

Nessa linha, foi expressamente consignado na própria decisão monocrática o teor da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que acresceu o § 4º ao art. 6º da RN nº 465/2021, nos seguintes termos:
“
§ 4º. Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
”.

Esse comando normativo é particularmente relevante para a solução da lide, porque afasta a suficiência da alegação abstrata de existência de rede e exige aptidão concreta do prestador para a terapêutica prescrita.

Além disso, a matéria deve ser interpretada à luz da centralidade constitucional do direito à saúde. A Constituição da República, em seu art. 196, estabelece,
in verbis
:
“
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação
”.

Ainda que se trate de relação contratual privada, a interpretação dos contratos de assistência à saúde deve guardar consonância com tal vetor constitucional, especialmente quando em jogo o melhor interesse de criança ou adolescente em situação de vulnerabilidade clínica.

No ponto, a jurisprudência destacada na decisão agravada converge no sentido de que a simples existência de clínicas credenciadas não demonstra, por si só, a capacidade técnica para o tratamento específico exigido. Consta do julgado paradigma deste Tribunal que
“
(...) O
fato de haver clínicas disponibilizadas na rede credenciada, não significa a garantia de que estes estabelecimentos detém a capacitação técnica para oferecer o tratamento ao menor, dentro do método específico voltado para pacientes com transtorno do espectro autista
.
”
(TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 08007885720188140301 18750139, Relator.: GLEIDE PEREIRA DE MOURA, Data de Julgamento: 19/03/2024, 2ª Turma de Direito Privado)
.

Logo, é
abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico especialista, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS.

Em igual direção, também foi referido precedente segundo o qual
“A limitação do número de sessões para tratamento, e a exigência de que o consumidor arque com o que extrapolar aquele limite, coloca o consumidor em extrema desvantagem, eis que ainda arca com as mensalidades do plano de saúde. Abusividade de cláusula que impõe tal limitação”

(TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 08232783920198140301 19272590, Relator.: GLEIDE PEREIRA DE MOURA, Data de Julgamento: 16/04/2024, 2ª Turma de Direito Privado)
.

A pretensão recursal da agravante, no fundo, busca rediscutir matéria já devidamente enfrentada na decisão monocrática, sem trazer elemento novo capaz de infirmar a conclusão então adotada.

A alegação de que havia rede credenciada apta não se sobrepõe ao contexto fático-jurídico que levou ao reconhecimento judicial do dever de custeio/reembolso integral do tratamento efetivamente prescrito e necessário. Em especial, tratando-se de terapias voltadas ao manejo do transtorno do espectro autista, a continuidade, a especialização e a aderência ao método indicado pelo médico assistente são
dados
centrais, e não acessórios. A substituição do tratamento por outro apenas formalmente equivalente, mas tecnicamente inadequado ou indisponível na rede, esvazia a própria finalidade do contrato.

Também não prospera a insurgência quanto aos danos materiais. Uma vez reconhecida a falha na prestação do serviço pela não disponibilização efetiva do tratamento adequado, o reembolso das despesas comprovadamente suportadas pelo beneficiário constitui consequência lógica do inadimplemento contratual e do defeito do serviço, sob pena de se transferir ao consumidor o ônus econômico de uma cobertura que já havia sido contratada. O ressarcimento, nessa hipótese, não tem natureza graciosa; cuida-se de recomposição patrimonial diretamente ligada à conduta indevida da operadora.

No que tange aos danos morais, igualmente não assiste razão à agravante. Em hipóteses como a dos autos, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça não trata a recusa injustificada de cobertura como mero dissabor contratual. Ao contrário, a própria decisão agravada transcreveu entendimento atual daquela Corte Superior, no sentido de que,
“
(...) N
as hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento”
(
AgInt
no
AREsp
nº 1.970.665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma,
DJe
de 03/05/2023).

Esse entendimento guarda inteira pertinência com a hipótese vertente. A controvérsia não envolve simples divergência burocrática entre usuário e operadora, mas a frustração de cobertura relacionada a tratamento essencial de paciente menor, em quadro que exige acompanhamento multidisciplinar contínuo e especializado.

Diante desse cenário, verifica-se que a decisão agravada se encontra devidamente fundamentada, alinhada à legislação aplicável e em consonância com o entendimento jurisprudencial consolidado, não se evidenciando teratologia, ilegalidade ou abuso que justifique sua reforma em sede de Agravo Interno. Veja-se:

PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – MENOR -
PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - MÉTODO ABA – NEGATIVA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA
- DANOS MORAIS - CABIMENTO. 1. É abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada pelo método ABA, prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), à luz da hodierna jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ).
2. À luz do entendimento do STJ, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.
3. Recurso conhecido e provido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00029659520198080030, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível)

PLANO DE SAÚDE – Paciente portador de Transtorno do Espetro Autista (TEA) – Tutela de urgência –
Indicação médica de tratamento com psicóloga comportamental e cognitiva (ABA) – Recusa da ré fundada em parecer de sua própria junta médica que autorizou 7 horas semanais – Não acolhimento – Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação médica com o número de sessões prescritas e em local adequado e capacitado para tanto – Análise da adequação da estratégia terapêutica que, em princípio, cabe ao médico responsável por acompanhar o paciente – Decisão mantida
– Recurso desprovido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 22363953620248260000 São Paulo, Relator.: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 22/08/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/08/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. REEMBOLSO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES PELO PLANO DE SAÚDE.RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A prescrição médica recomenda a realização das terapias em ambiente clínico e natural, sendo reconhecida a eficácia da Terapia ABA para crianças com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), necessitando aplicação nos diversos ambientes frequentados pela criança.
2. A negativa da operadora de saúde em custear integralmente as terapias recomendadas, desconsiderando a prescrição médica e limitando-se ao ambiente clínico, impõe ônus excessivo aos recorrentes, prejudicando diretamente o tratamento do menor. 3. A Resolução nº 566/2022 da ANS e a Lei nº 12.764/2012 garantem o direito ao atendimento integral e contínuo das pessoas com TEA, assegurando o acesso às terapias necessárias para o pleno desenvolvimento e qualidade de vida do paciente. 4. Determinada a cobertura integral das terapias prescritas, incluindo a Terapia ABA em ambiente clínico e natural, com custeio direto aos prestadores dos serviços, sem necessidade de reembolso.
5. Acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior ao agravado do que os reflexos econômicos que serão suportados pela Operadora de Saúde, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo. 6. Recurso conhecido e provido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50143276020238080000, Relator.: HELOISA CARIELLO, 2ª Câmara Cível)

Ademais entendo
q
ue
,
não obstante a profícua discussão jurídica acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS, que resultou inclusive na edição da Lei n. 14.454/2022, é cediço que tal Agência passou a reconhecer a autonomia técnica do profissional de saúde para aplicar os procedimentos e terapias que julgar mais adequadas ao quadro clínico do paciente, notadamente nos casos de transtornos globais do desenvolvimento.

Nesse sentido, a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS alterou o art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, que passou a vigorar acrescida do § 4º,
acima mencionado.
Assim, notório que a prescrição de métodos e técnicas multidisciplinares devem ficar, principalmente, a cargo do médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, limitando-se a operadora do plano de saúde a oferecer atendimento, nos termos do normativo em comento.

Em casos análogos, vejamos jurisprudências neste E. Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.
1. Após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA), incorporando a terapia ABA ao rol de tratamentos a serem disponibilizados.
2. Nos termos da Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022: “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.
3. Cabe ao profissional que acompanha o paciente, mais capacitado dentro do seu conhecimento científico e conhecedor das necessidades e peculiaridades do menor tutelado, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde dele.
4. Hipótese dos autos em
queexiste
prescrição do médico que assiste o menor solicitando o plano de tratamento individualizado pelos métodos requeridos, em virtude de o paciente necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição neurobiológica é de caráter permanente. 5. Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e desprovido à unanimidade”. (TJPA. Agravo de Instrumento n. 0812148-48.2020.8.14.0000. Rel. Ricardo Ferreira Nunes. 2ª Turma de Direito Privado.
DJe
23/08/2022).

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUSÊNCIA DE FATO NOVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO. ROL TAXATIVO DA ANS. AUTISMO. PREVISÃO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. 1. As razões deduzidas pela parte-agravante neste agravo interno não ensejam qualquer modificação na decisão monocrática exarada pelo Relator, sobretudo porquanto nenhum fato novo foi debatido, repetindo tão somente os argumentos já enfrentados.
2. Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente e a previsão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde, a cobertura para seu fornecimento é obrigatória, uma vez que, de acordo com a ANS, o portador do transtorno do espectro autista tem garantido o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
3. Desprovimento do recurso de Agravo Interno, por unanimidade. (TJ-PA - RECURSO ESPECIAL: 0803252-11.2023.8.14.0000, Relator: LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Data de Julgamento: 29/05/2023, Tribunal Pleno)

Também no âmbito do Superior Tribunal de Justiça se observam julgados na mesma linha exposta alhures, nos termos da decisão monocrática proferida no Recurso Especial n. 1948909/RJ, de relatoria do Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, publicada em 06/12/2022:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.
PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PRECEDENTES. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO
”.(
STJ - REsp: 1948909 RJ 2021/0217623-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 06/12/2022).

Outrossim, é imperioso destacar que em 17/02/2021 entrou em vigor a Resolução n. 469 da ANS, prevendo, em relação a psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento– autismo”.

Em síntese, não pode a prestadora de saúde limitar a liberdade que tem o médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.

Ademais, a
angústia, a insegurança e o agravamento do sofrimento familiar decorrentes da necessidade de judicialização para obtenção de terapias fundamentais extrapolam, em muito, o campo do mero aborrecimento. A ilicitude contratual, nesse cenário, repercute diretamente na esfera anímica do beneficiário e de sua família, legitimando a compensação extrapatrimonial.

Quanto ao valor da indenização, a decisão agravada já promoveu a necessária adequação, reduzindo-o para R$ 10.000,00, quantia que se revela consentânea com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo simultaneamente às funções compensatória e pedagógica da reparação, sem ensejar enriquecimento sem causa.

Não se mostra, portanto, necessária nova intervenção do colegiado nesse ponto, até porque o arbitramento já foi readequado em favor da própria operadora, e em consonância com precedentes desta Corte mencionados na decisão monocrática.

Desse modo, o agravo interno não demonstra desacerto jurídico da decisão monocrática, limitando-se a reiterar teses já apreciadas e rejeitadas de forma fundamentada. Inexiste, portanto, motivo para retratação ou reforma do
decisum
.

Diante do exposto, analisando todos os aspectos trazidos na presente demanda,
CONHEÇO

do recurso
de Agravo Interno
interposto
e
NEGO
-LHE

PROVIMENTO
, mantendo
in totum
a
Decisão Monocrática
objurgada, nos termos do voto alhures
.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC, que a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

Belém, datado e assinado digitalmente
.

LUANA DE NAZARETH A
.
H
.
SANTALICES

Desembargadora
Relatora

Belém, 14/04/2026