Tribunal: TJPA
Processo: 0884783-89.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-06-08

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA ABA E OUTRAS MODALIDADES PRESCRITAS. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DAS SESSÕES. PRECEDENTES DO STJ E DESTA EGRÉGIA CORTE. REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE SUFICIÊNCIA PARA ATENDIMENTO DAS TERAPIAS PRESCRITAS. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que conheceu e negou provimento à apelação, mantendo sentença proferida em ação de obrigação de fazer, na qual se determinou a autorização e o custeio de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com TEA, consistente em Psicologia pelo método ABA, Fonoaudiologia com profissional especialista em TEA, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Musicoterapia, Atividade Física Adaptada, Psicomotricidade e Estimulação Elétrica Transcraniana, enquanto houver prescrição nesse sentido, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a decisão monocrática agravada é nula por fundamentação deficiente quanto à carga horária do tratamento e à necessidade de Plano Terapêutico Singular; (ii) estabelecer se a operadora pode limitar a cobertura à rede credenciada quando não comprova prestadores aptos a executar integral, adequada e tempestivamente o tratamento prescrito; (iii) determinar se a prescrição médica de tratamento multidisciplinar para menor com TEA pode ser afastada por juízo administrativo ou financeiro da operadora; e (iv) definir se o rol da ANS e a disciplina da Lei nº 9.656/1998 autorizam a negativa ou limitação da cobertura indicada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A decisão judicial não precisa rebater, um a um, todos os argumentos periféricos ou reiterativos da parte, bastando que enfrente as questões relevantes e suficientes para a solução da controvérsia. 4. A decisão monocrática agravada enfrenta o núcleo essencial da lide ao examinar a necessidade do tratamento multidisciplinar, a prescrição médica, a incidência da disciplina consumerista e regulatória, a tese do rol da ANS, a limitação à rede credenciada, a cobertura das terapias específicas e a manutenção da sentença. 5. A alegação genérica de excesso de carga horária não invalida a prescrição terapêutica quando a operadora não demonstra, por prova técnica robusta, que o tratamento indicado é clinicamente inadequado, abusivo, ineficaz ou substituível por alternativa de igual resultado. 6. A operadora de plano de saúde não pode substituir, por juízo administrativo ou financeiro, a indicação técnica dos profissionais que acompanham o paciente, sobretudo em caso de menor impúbere diagnosticado com TEA e com prescrição específica de acompanhamento intensivo e multiprofissional. 7. A limitação à rede credenciada não afasta a negativa indevida quando a operadora não comprova a existência de prestadores aptos a executar, de modo integral, adequado e tempestivo, toda a carga terapêutica prescrita. 8. O reconhecimento do dever de custeio não configura direito abstrato e irrestrito de livre escolha de prestador pelo beneficiário, mas impõe à operadora o dever de assegurar a prestação efetiva do tratamento prescrito. 9. A Lei nº 9.656/1998 e as normas da ANS disciplinam os contratos de planos de saúde, mas não autorizam a recusa de cobertura de tratamento necessário quando a doença é coberta, há prescrição médica fundamentada e a restrição contratual ou operacional compromete a finalidade do contrato de assistência à saúde. 10. O rol da ANS não pode ser utilizado como fundamento de recusa automática de tratamento multidisciplinar de paciente com TEA, especialmente diante da compreensão de taxatividade mitigada firmada pelo STJ e da superveniência da Lei nº 14.454/2022. 11. A RN ANS nº 539/2022 reforça, no âmbito dos transtornos globais do desenvolvimento, a cobertura de métodos ou técnicas indicados pelo profissional assistente. 12. A proteção jurídica do menor diagnosticado com TEA deve observar a prioridade absoluta assegurada à criança e ao adolescente, o direito à saúde, a dignidade, a boa-fé objetiva, a informação adequada, a cooperação contratual e a vedação de cláusulas que esvaziem a finalidade essencial do contrato. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. Agravo interno desprovido. Tese de julgamento: 1. A decisão judicial é suficientemente fundamentada quando enfrenta as questões relevantes e suficientes para a solução da controvérsia, ainda que não rebata individualmente todos os argumentos da parte. 2. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito a menor com TEA quando não comprova inadequação técnica da prescrição nem disponibilidade de rede credenciada apta, integral e tempestiva. 3. O rol da ANS e a regulamentação setorial não autorizam recusa automática de terapias prescritas para tratamento de TEA quando há cobertura da doença, indicação clínica fundamentada e necessidade de preservação da finalidade assistencial do contrato. 4. A alegação genérica de excesso de carga horária não afasta a obrigação de cobertura quando desacompanhada de prova técnica robusta sobre a inadequação ou substituibilidade do tratamento indicado. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 227; CPC, art. 489, § 1º, IV; CPC, art. 85, § 8º; CDC, arts. 6º e 14; ECA, arts. 4º e 11; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.814.271/DF, Rel. Min. Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 01.07.2019; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp nº 825655/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03.04.2023, DJe 25.04.2023; STJ, AgRg no Ag nº 960.848/SP, Rel. Min. Aldir Passarinho Junior, Quarta Turma, DJe 28.10.2008; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; TJPA, Agravo de Instrumento nº 0816637-60.2022.8.14.0000, Rel. Des. José Antonio Ferreira Cavalcante, 1ª Turma de Direito Privado, j. 20.10.2025; TJPA, Agravo de Instrumento nº 0803635-86.2023.8.14.0000, Rel. Desª Antonieta Maria Ferrari Mileo, 1ª Turma de Direito Privado, j. 25.05.2026; TJPA, Agravo de Instrumento nº 0801913-80.2024.8.14.0000, Rel. Des. José Antonio Ferreira Cavalcante, 1ª Turma de Direito Privado, j. 23.02.2026; TJ-SP, Apelação Cível nº 1005738-25.2023.8.26.0590, Rel. Viviani Nicolau, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 05.03.2025. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária realizada em Plenário Virtual, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo Interno em Apelação Cível, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator ALEX PINHEIRO CENTENO. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0884783-89.2023.8.14.0301

APELANTE: VERENA MITOSO CORREA, B. Q. C.

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA ABA E OUTRAS MODALIDADES PRESCRITAS. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DAS SESSÕES. PRECEDENTES DO STJ E DESTA EGRÉGIA CORTE. REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE SUFICIÊNCIA PARA ATENDIMENTO DAS TERAPIAS PRESCRITAS.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que conheceu e negou provimento à apelação, mantendo sentença proferida em ação de obrigação de fazer, na qual se determinou a autorização e o custeio de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com TEA, consistente em Psicologia pelo método ABA, Fonoaudiologia com profissional especialista em TEA, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Musicoterapia, Atividade Física Adaptada, Psicomotricidade e Estimulação Elétrica Transcraniana, enquanto houver prescrição nesse sentido, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a decisão monocrática agravada é nula por fundamentação deficiente quanto à carga horária do tratamento e à necessidade de Plano Terapêutico Singular; (ii) estabelecer se a operadora pode limitar a cobertura à rede credenciada quando não comprova prestadores aptos a executar integral, adequada e tempestivamente o tratamento prescrito; (iii) determinar se a prescrição médica de tratamento multidisciplinar para menor com TEA pode ser afastada por juízo administrativo ou financeiro da operadora; e (iv) definir se o rol da ANS e a disciplina da Lei nº 9.656/1998 autorizam a negativa ou limitação da cobertura indicada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A decisão judicial não precisa rebater, um a um, todos os argumentos periféricos ou reiterativos da parte, bastando que enfrente as questões relevantes e suficientes para a solução da controvérsia.

4.

A decisão monocrática agravada enfrenta o núcleo essencial da lide ao examinar a necessidade do tratamento multidisciplinar, a prescrição médica, a incidência da disciplina consumerista e regulatória, a tese do rol da ANS, a limitação à rede credenciada, a cobertura das terapias específicas e a manutenção da sentença.

5.

A alegação genérica de excesso de carga horária não invalida a prescrição terapêutica quando a operadora não demonstra, por prova técnica robusta, que o tratamento indicado é clinicamente inadequado, abusivo, ineficaz ou substituível por alternativa de igual resultado.

6.

A operadora de plano de saúde não pode substituir, por juízo administrativo ou financeiro, a indicação técnica dos profissionais que acompanham o paciente, sobretudo em caso de menor impúbere diagnosticado com TEA e com prescrição específica de acompanhamento intensivo e multiprofissional.

7.

A limitação à rede credenciada não afasta a negativa indevida quando a operadora não comprova a existência de prestadores aptos a executar, de modo integral, adequado e tempestivo, toda a carga terapêutica prescrita.

8.

O reconhecimento do dever de custeio não configura direito abstrato e irrestrito de livre escolha de prestador pelo beneficiário, mas impõe à operadora o dever de assegurar a prestação efetiva do tratamento prescrito.

9.

A Lei nº 9.656/1998 e as normas da ANS disciplinam os contratos de planos de saúde, mas não autorizam a recusa de cobertura de tratamento necessário quando a doença é coberta, há prescrição médica fundamentada e a restrição contratual ou operacional compromete a finalidade do contrato de assistência à saúde.

10.

O rol da ANS não pode ser utilizado como fundamento de recusa automática de tratamento multidisciplinar de paciente com TEA, especialmente diante da compreensão de taxatividade mitigada firmada pelo STJ e da superveniência da Lei nº 14.454/2022.

11.

A RN ANS nº 539/2022 reforça, no âmbito dos transtornos globais do desenvolvimento, a cobertura de métodos ou técnicas indicados pelo profissional assistente.

12.

A proteção jurídica do menor diagnosticado com TEA deve observar a prioridade absoluta assegurada à criança e ao adolescente, o direito à saúde, a dignidade, a boa-fé objetiva, a informação adequada, a cooperação contratual e a vedação de cláusulas que esvaziem a finalidade essencial do contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

13.

Agravo interno desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A decisão judicial é suficientemente fundamentada quando enfrenta as questões relevantes e suficientes para a solução da controvérsia, ainda que não rebata individualmente todos os argumentos da parte. 2. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito a menor com TEA quando não comprova inadequação técnica da prescrição nem disponibilidade de rede credenciada apta, integral e tempestiva. 3. O rol da ANS e a regulamentação setorial não autorizam recusa automática de terapias prescritas para tratamento de TEA quando há cobertura da doença, indicação clínica fundamentada e necessidade de preservação da finalidade assistencial do contrato. 4. A alegação genérica de excesso de carga horária não afasta a obrigação de cobertura quando desacompanhada de prova técnica robusta sobre a inadequação ou substituibilidade do tratamento indicado.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 196 e 227; CPC, art. 489, § 1º, IV; CPC, art. 85, § 8º; CDC, arts. 6º e 14; ECA, arts. 4º e 11; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.814.271/DF, Rel. Min. Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 01.07.2019; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp nº 825655/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03.04.2023, DJe 25.04.2023; STJ, AgRg no Ag nº 960.848/SP, Rel. Min. Aldir Passarinho Junior, Quarta Turma, DJe 28.10.2008; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; TJPA, Agravo de Instrumento nº 0816637-60.2022.8.14.0000, Rel. Des. José Antonio Ferreira Cavalcante, 1ª Turma de Direito Privado, j. 20.10.2025; TJPA, Agravo de Instrumento nº 0803635-86.2023.8.14.0000, Rel. Desª Antonieta Maria Ferrari Mileo, 1ª Turma de Direito Privado, j. 25.05.2026; TJPA, Agravo de Instrumento nº 0801913-80.2024.8.14.0000, Rel. Des. José Antonio Ferreira Cavalcante, 1ª Turma de Direito Privado, j. 23.02.2026; TJ-SP, Apelação Cível nº 1005738-25.2023.8.26.0590, Rel. Viviani Nicolau, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 05.03.2025.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária realizada em Plenário Virtual, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo Interno em Apelação Cível, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator ALEX PINHEIRO CENTENO.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Trata-se de agravo interno interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática de Id. 34812724, por meio da qual foi conhecido e negado provimento ao recurso de apelação interposto pela ora agravante, mantendo-se integralmente a sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por BERNARDO QUEIROZ CORREA, menor representado por sua genitora VERENA MITOSO CORREA.

A decisão monocrática agravada (Id. 34812724) manteve a sentença de Id. 23528157, que julgou procedente a demanda para determinar que a requerida autorizasse e custeasse o tratamento do autor consistente em Psicologia – Terapia Comportamental Individual ABA – 20 horas semanais; Fonoaudiologia com profissional especialista em TEA – 2 horas semanais; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial

– 1 hora semanal; Musicoterapia

– 1 hora semanal; Atividade Física Adaptada

– 2 horas semanais; Psicomotricidade

– 3 horas; e Estimulação Elétrica Transcraniana – 2 horas semanais, nos termos dos laudos de Ids. 101159989 e 101159992, enquanto houver prescrição nesse sentido, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00, além do pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios fixados por equidade em R$ 2.500,00, com fundamento no art. 85, § 8º, do CPC.

Em suas razões de agravo interno de Id. 35609817, a agravante afirma, em síntese, a) que haveria nulidade por fundamentação deficiente, ante suposta ausência de enfrentamento da alegação de excessividade da carga horária superior a 40 horas semanais e da necessidade de Plano Terapêutico Singular, à luz do que invoca como critérios da ADI 7.265; b) que seria possível a cobertura dentro da rede assistencial, inexistindo direito de livre escolha de clínica particular não credenciada; c) que a agravada teria dispensado a rede credenciada da operadora; d) que a saúde suplementar deve observar a Lei nº 9.656/1998 e as normas da ANS, especialmente quanto à garantia de atendimento e aos limites regulatórios; e) que deve ser provido o agravo interno para reconsiderar a decisão monocrática ou levar o feito a julgamento colegiado, com reforma da decisão que negou provimento à apelação.

Embora intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões ao agravo interno, conforme certidão de Id. 36373519, na qual se certificou o decurso do prazo legal sem manifestação.

É o relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo apelante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

MÉRITO

A matéria controvertida devolvida a este colegiado está restrita a verificar se a decisão monocrática de Id. 34812724, que negou provimento à apelação interposta pela UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, deve ser reformada.

Adianto que a insurgência não merece acolhimento.

Inicialmente, convém rememorar que a decisão monocrática agravada não examinou a controvérsia de forma abstrata, tampouco deixou de enfrentar o núcleo essencial das teses submetidas à apreciação judicial.

O art. 489, § 1º, IV, do Código de Processo Civil dispõe que não se considera fundamentada a decisão judicial que “não enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador”. A exigência legal, todavia, não impõe ao julgador o dever de rebater, uma a uma, todas as alegações periféricas ou meramente reiterativas apresentadas pela parte, bastando que enfrente as questões relevantes e suficientes para a solução da controvérsia.
Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ACIDENTE DE TRÂNSITO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS, MORAIS E ESTÉTICOS. PROCEDÊNCIA PARCIAL. INCONFORMISMO DO AUTOR. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. REVISÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO ESTADUAL ACERCA DO TEMPO DE AFASTAMENTO DO TRABALHO, REMUNERAÇÃO MENSAL, DANOS NO VEÍCULO, NECESSIDADE DE NOVOS TRATAMENTOS E DISTRIBUIÇÃO DA SUCUMBÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO.
1. Ainda que não examinados individualmente cada um dos argumentos suscitados pela parte, se o acórdão recorrido decide integralmente a controvérsia, apresentando fundamentação adequada, não há que se falar em ofensa aos arts. 489, § 1º, IV, e 1 .022 do CPC/2015. Nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, "Não é o órgão julgador obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes em defesa da tese que apresentaram. Deve apenas enfrentar a demanda, observando as questões relevantes e imprescindíveis à sua resolução" (REsp 1.814 .271/DF, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe de 1º/7/2019)
. 2. A errônea valoração da prova "pressupõe contrariedade a norma ou princípio no campo probatório, e não que se alcance conclusões diversas daquelas que chegaram as instâncias ordinárias" (AgRg no Ag 960 .848/SP, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, DJe de 28.10.2008). 3. Incabível a apreciação de matéria constitucional na via eleita, ainda que para fins de prequestionamento, sob pena de usurpação da competência do eg. Supremo Tribunal Federal. 4. Agravo interno improvido (STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 825655 SP 2015/0303256-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 03/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/04/2023) (grifos nossos).

No caso, a decisão agravada enfrentou justamente os pontos centrais da lide: a necessidade do tratamento multidisciplinar, a prescrição médica, a incidência da disciplina consumerista e regulatória, a tese do rol da ANS, a alegada limitação à rede credenciada, a cobertura de terapias específicas e a manutenção da sentença.

Não procede, portanto, a alegação de nulidade por fundamentação deficiente.

A agravante sustenta que não teria havido enfrentamento suficiente da alegação de excesso de carga horária, superior a 40 horas semanais, e da necessidade de Plano Terapêutico Singular.

Entretanto, a decisão agravada assentou que a moldura fática dos autos evidencia que o autor é menor impúbere, portador de TEA – CID F84.0, e necessita de acompanhamento terapêutico intensivo e multiprofissional, com prescrição específica de Psicologia pelo método ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Musicoterapia, Atividade Física Adaptada, Psicomotricidade e Estimulação Elétrica Transcraniana
– conclusão amparada nos laudos médicos referidos nos autos.

A mera discordância da operadora com a extensão da terapêutica prescrita não é suficiente para infirmar a conclusão judicial.

Em demanda dessa natureza, a operadora não pode substituir, por juízo administrativo ou financeiro, a indicação técnica dos profissionais que acompanham o paciente, sobretudo quando
não apresenta prova técnica robusta capaz de demonstrar que a carga horária prescrita seria clinicamente inadequada, abusiva, ineficaz ou substituível por tratamento diverso de igual resultado terapêutico.

O ônus argumentativo da agravante não se satisfaz com a alegação genérica de excesso. Exigia-se demonstração concreta de que a prescrição não corresponderia às necessidades do menor, o que não se verifica a partir dos documentos submetidos à análise.

Na decisão monocrática,
juntou-se diversos precedentes desta Corte quanto à impossibilidade de limitação de sessões em casos análogos, na esteira de jurisprudência do STJ
. Reitero os precedentes e colaciono outros:

EMENTA: Direito Civil. Agravo Interno em Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Tratamento Multidisciplinar para Menor Portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Possibilidade de Realização Fora da Rede Credenciada. Recurso Desprovido.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que, em sede de agravo de instrumento, manteve a determinação judicial de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com TEA, com a possibilidade de execução fora da rede credenciada, diante da insuficiência dos profissionais disponíveis.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se é abusiva a recusa de custeio de terapias especializadas prescritas para o tratamento do TEA, quando inexistente rede credenciada adequada; e (ii) se há fundamento jurídico para autorizar, em caráter excepcional, o custeio do tratamento fora da rede credenciada da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O STJ pacificou entendimento de que é obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares para beneficiários com TEA, sem limitação de sessões, inclusive pelo método ABA, sendo abusiva a recusa de cobertura sob alegação de ausência no rol da ANS.

4. O reembolso ou custeio fora da rede credenciada é excepcionalmente admitido, cabível quando demonstrada a inexistência, insuficiência ou indisponibilidade de prestadores habilitados, situação evidenciada no caso concreto.

5. Não há elementos probatórios que confirmem a alegada litigância predatória, sendo legítima a busca da parte agravada pelo tratamento prescrito pelo médico assistente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso conhecido e desprovido. Mantida a decisão que assegurou a continuidade do tratamento multidisciplinar do beneficiário, com possibilidade de realização fora da rede credenciada, quando demonstrada a insuficiência da rede própria da operadora (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0816637-60.2022.8.14.0000 – Relator(a): JOSE ANTONIO FERREIRA CAVALCANTE – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 20/10/2025) (grifos nossos).

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVOS INTERNOS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA ABA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA SUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCLUSÃO DE ACOMPANHANTE ESCOLAR. RECURSO CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Agravos internos interpostos contra decisão monocrática que, em sede de agravo de instrumento, reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para menor diagnosticado com TEA, porém limitou o custeio aos valores da rede credenciada.

2. A operadora insurgiu-se contra a própria obrigação de custeio, enquanto a parte autora pleiteou o afastamento da limitação de reembolso, em razão da alegada inexistência de rede credenciada apta.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, sem limitação, por operadora de plano de saúde; (ii) saber se, diante da insuficiência da rede credenciada, o custeio deve ser integral ou limitado à tabela contratual, bem como se é devido o custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e educador físico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A Lei nº 14.454/2022 estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS, sendo obrigatória a cobertura de terapias prescritas por médico assistente, inclusive método ABA, sem limitação de sessões.

5. A escolha do tratamento compete ao profissional de saúde, não podendo a operadora restringir métodos terapêuticos quando há cobertura da doença.

6. Demonstrada a insuficiência ou indisponibilidade da rede credenciada, impõe-se o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede, sob pena de transferência indevida do ônus ao consumidor.

7. A limitação ao valor da tabela contratual somente se aplica quando há opção viável na rede credenciada, o que não se verifica no caso concreto.

8. O custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e de educador físico não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde, por possuir natureza educacional, sendo atribuição da instituição de ensino.

IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Agravos internos conhecidos e parcialmente providos.

Tese de julgamento: 1. É obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA, incluindo terapia ABA, sem limitação de sessões, quando prescrita por médico assistente.
2. Comprovada a insuficiência da rede credenciada, o custeio do tratamento fora da rede deve ser integral, sem limitação à tabela contratual. 3. Não é obrigação da operadora custear acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou serviços de educador físico (TJPA - AGRAVO DE INSTRUMENTO - Nº 0803635-86.2023.8.14.0000 - Relator(a): ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO - 1ª Turma de Direito Privado - Julgado em 2026-05-25) (grifos nossos).

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE EM REGRA. MITIGAÇÃO. REDE CREDENCIADA. ÔNUS DA PROVA. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Agravo interno interposto por UNIMED BELÉM – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que, nos autos de agravo de instrumento, conheceu e negou provimento ao recurso, mantendo decisão do Juízo da 7ª Vara Cível e Empresarial de Belém que deferiu tutela de urgência para assegurar a criança diagnosticada com TEA e TDAH o acesso a tratamento multidisciplinar prescrito, inclusive pelo método ABA, determinando que a operadora indique prestadores credenciados com disponibilidade imediata e, na ausência, arque subsidiariamente com o custeio em clínica indicada.

II. Questão em discussão:

2. A questão em discussão consiste em saber se (i) é legítima a negativa ou limitação de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA, à luz da taxatividade do rol da ANS; e (ii) é correta a imposição à operadora do ônus de demonstrar a existência de prestadores credenciados com disponibilidade imediata para cumprimento da prescrição, sob pena de custeio fora da rede.

III. Razões de decidir:

3. O agravo interno não se presta à mera repetição das razões já apreciadas na decisão monocrática, exigindo impugnação específica dos fundamentos do decisum. 4. A prescrição médica evidencia a imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar para criança com TEA, sendo caracterizado o perigo de dano na demora, diante da janela de desenvolvimento infantil.

5. Embora o rol da ANS seja taxativo em regra, admite mitigação, especialmente em relação a terapias voltadas ao TEA, como o método ABA, cuja cobertura é reforçada por evolução regulatória e pela jurisprudência do STJ, afastando limitações de sessões quando há indicação médica fundamentada.

6. A tutela deferida prioriza a rede credenciada, condicionando o custeio fora da rede apenas à inexistência de disponibilidade imediata, o que afasta alegação de escolha arbitrária pelo beneficiário.

7. É adequada a distribuição dinâmica/inversão do ônus da prova em favor do consumidor, pois a operadora detém melhores condições técnicas e documentais para demonstrar a existência de prestadores habilitados, com vaga e aptidão imediata.

8. Na ponderação entre o alegado periculum in mora inverso patrimonial e o direito fundamental à saúde da criança, deve prevalecer este último, sobretudo diante da reversibilidade do provimento e da preservação da lógica contratual.

IV. Dispositivo e tese:

9. Agravo interno conhecido e desprovido. 10. Tese de julgamento:

10.1. “A taxatividade do rol da ANS é regra mitigável, sendo abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA, inclusive pelo método ABA, quando demonstrada a necessidade clínica.”

10.2. “É legítima a imposição à operadora de plano de saúde do ônus de comprovar a existência de prestadores credenciados com disponibilidade imediata, autorizando-se, de forma subsidiária, o custeio fora da rede na hipótese de inexistência de atendimento efetivo.”

10.3. “Na ponderação entre interesses patrimoniais da operadora e o direito fundamental à saúde de criança, prevalece este último.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º e 14; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:

TJ-SP, Apelação Cível nº 1005738-25.2023.8.26.0590, Rel. Viviani Nicolau, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 05/03/2025 (TJPA - AGRAVO DE INSTRUMENTO - Nº 0801913-80.2024.8.14.0000 - Relator(a): JOSE ANTONIO FERREIRA CAVALCANTE - 1ª Turma de Direito Privado - Julgado em 2026-02-23) (grifos nossos).

Também não prospera a alegação de que a decisão agravada teria desconsiderado a rede credenciada.

A sentença mantida
determinou a autorização e o custeio do tratamento prescrito
, e a decisão monocrática assentou que a limitação à rede credenciada não afasta a configuração de negativa indevida quando a operadora não comprova a existência de prestadores aptos a executar, de modo integral, adequado e tempestivo, toda a carga terapêutica indicada.

Em outras palavras, não se reconheceu, de forma abstrata, um direito irrestrito de livre escolha de prestador pelo beneficiário;
reconheceu-se, isto sim, que a operadora deve assegurar a prestação efetiva do tratamento prescrito, e que a invocação da rede própria ou credenciada somente se faz relevante se acompanhada de prova concreta de sua suficiência.

No mais, recorde-se que, em matéria de saúde suplementar, é certo que a Lei nº 9.656/1998 e as normas da ANS disciplinam os contratos de planos de saúde e estabelecem parâmetros regulatórios próprios. Essa premissa, contudo, não conduz à conclusão pretendida pela agravante. A regulamentação setorial não autoriza recusa de cobertura de tratamento necessário ao beneficiário quando a doença é coberta, quando há prescrição médica fundamentada e quando a restrição contratual ou operacional compromete a própria finalidade do contrato, que é assegurar assistência à saúde.

A decisão monocrática também está em harmonia com a compreensão de que o rol da ANS não pode ser utilizado como fundamento de recusa automática em hipóteses de tratamento multidisciplinar de paciente com TEA. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, afirmou a taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo exceções em situações justificadas. Posteriormente, a Lei nº 14.454/2022 positivou critérios para a cobertura de tratamentos não incluídos expressamente no rol.

No caso concreto, ainda que se tome em consideração a linha argumentativa da agravante acerca da ADI nº 7.265, não há como acolher o agravo interno.

A hipótese dos autos não se resume a pedido genérico de procedimento experimental ou desvinculado de indicação clínica.

Trata-se de menor diagnosticado com TEA, com prescrição de tratamento multidisciplinar por profissionais assistentes, laudos médicos acostados aos autos e controvérsia centrada na efetividade da cobertura, na carga horária e na aptidão da rede credenciada.
O próprio acervo processual indicado na decisão agravada demonstra a existência de prescrição e necessidade terapêutica, ao passo que a operadora não logrou comprovar substituto terapêutico eficaz, atendimento integral tempestivo ou inadequação técnica da prescrição.

Acrescente-se que a
Resolução Normativa ANS nº 539/2022 alterou a RN ANS nº 465/2021 para reforçar, no âmbito dos transtornos globais do desenvolvimento, a cobertura de métodos ou técnicas indicados pelo profissional assistente, ponto expressamente considerado na decisão monocrática de Id. 34812724
. A própria ANS disponibiliza a RN nº 539/2022 como ato normativo aplicável à matéria, e a decisão agravada utilizou tal referência para afastar a recusa genérica fundada no rol.

A proteção jurídica conferida ao menor diagnosticado com TEA deve ser compreendida à luz da Constituição Federal, do Estatuto da Criança e do Adolescente, do Código de Defesa do Consumidor e da função social do contrato de assistência à saúde. O art. 227 da Constituição impõe à família, à sociedade e ao Estado o dever de assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à dignidade e à convivência familiar e comunitária.

O art. 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente reproduz a lógica da prioridade absoluta, e o art. 11 assegura atendimento integral à saúde da criança e do adolescente. No campo contratual, a relação entre beneficiário e operadora é de consumo, incidindo os deveres de boa-fé objetiva, informação adequada, cooperação e vedação de cláusulas que esvaziem a finalidade essencial do contrato.

Enfim, nada a reformar.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO
, mantendo-se integralmente a decisão monocrática impugnada.

É como voto.

Belém, datado e assinado digitalmente.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

Belém, 15/06/2026