Tribunal: TJPA
Processo: 0830838-27.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-05-19

Ementa:
Ementa: apelação cível e recurso adesivo. ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. plano de saúde. negativa de cobertura de exame pet-scan. paciente com histórico oncológico e suspeita de metástase. prescrição médica fundamentada. abusividade configurada. violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato. direito fundamental à saúde. dano moral in re ipsa. quantum indenizatório majorado. recurso da ré desprovido. recurso adesivo da autora provido. I. CASO EM EXAME 1. Recursos interpostos contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para determinar o custeio de exame PET-SCAN por operadora de plano de saúde, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Discute-se a legalidade da negativa de cobertura do exame médico indicado, a configuração do dano moral e a adequação do valor fixado a título indenizatório. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde. 4. Abusividade da negativa de cobertura baseada em diretrizes administrativas da ANS, quando há prescrição médica fundamentada e necessidade clínica comprovada, sobretudo em contexto de doença grave. 5. Mitigação da natureza taxativa do rol da ANS, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça. 6. Configuração de dano moral in re ipsa, diante da recusa indevida de procedimento essencial à saúde do consumidor. 7. Majoração do quantum indenizatório para R$ 15.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como às funções compensatória e pedagógica da indenização. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recursos conhecidos, sendo desprovido o apelo da Unimed e provido o recurso adesivo da Autora. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER os recursos, NEGANDO PROVIMENTO ao apelo da UNIMED BELÉM, e DANDO PROVIMENTO ao recurso adesivo da demandante, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0830838-27.2022.8.14.0301

APELANTE: ROSANA RAMALHO DE MORAES

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa:

apelação cível e recurso adesivo. ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. plano de saúde. negativa de cobertura de exame pet-scan. paciente com histórico oncológico e suspeita de metástase. prescrição médica fundamentada. abusividade configurada. violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato. direito fundamental à saúde. dano moral in re ipsa. quantum indenizatório majorado. recurso da ré desprovido. recurso adesivo da autora provido.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos interpostos contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para determinar o custeio de exame PET-SCAN por operadora de plano de saúde, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Discute-se a legalidade da negativa de cobertura do exame médico indicado, a configuração do dano moral e a adequação do valor fixado a título indenizatório.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde.

4. Abusividade da negativa de cobertura baseada em diretrizes administrativas da ANS, quando há prescrição médica fundamentada e necessidade clínica comprovada, sobretudo em contexto de doença grave.

5. Mitigação da natureza taxativa do rol da ANS, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça.

6. Configuração de dano moral in re ipsa, diante da recusa indevida de procedimento essencial à saúde do consumidor.

7. Majoração do quantum indenizatório para R$ 15.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como às funções compensatória e pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recursos conhecidos, sendo desprovido o apelo da Unimed e provido o recurso adesivo da Autora.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER os recursos, NEGANDO PROVIMENTO ao apelo da UNIMED BELÉM, e DANDO PROVIMENTO ao recurso adesivo da demandante, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam-se os autos de Ação de Obrigação de Fazer (Proc. nº 0830838-27.2022.814.0301), movida por
ROSANA RAMALHO DE MORAES
, em face de
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Após trâmite processual, o Juízo prolatou sentença, nos seguintes termos:

“...Ante o exposto, julgo PROCEDENTE os pedidos deduzidos por ROSANA RAMALHO DE MORAES em face da UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Torno, pois, definitiva a antecipação da tutela deferida, a fim de condenar a requerida a arcar com os custos da realização do exame Pet Scan na autora, bem como a indenizar a autora pelos danos morais sofridos, que arbitro em R$-5.000,00 (cinco mil reais), atualizados e acrescido de juros de mora de 1% a partir da data desta sentença Sucumbente, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil, em 20% sobre o valor atualizado da condenação.”

A Unimed interpôs o presente Apelo, sustentando, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura, sob o argumento de que o procedimento não se enquadraria nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, defendendo, ainda, a natureza taxativa do rol de procedimentos obrigatórios. Aduziu inexistência de ato ilícito e, por conseguinte, ausência de dano moral indenizável, afirmando tratar-se de mero inadimplemento contratual. Subsidiariamente, pugnou pela redução do valor arbitrado a título de indenização.

Por sua vez, a parte autora também interpôs recurso adesivo, requerendo a majoração do quantum indenizatório, sob o argumento de que o valor fixado não se mostra compatível com a gravidade da conduta da ré e com a extensão do dano suportado.

Contrarrazões apresentadas.

Coube-me o feito por distribuição.

É o relatório.

Inclua-se o feito na próxima sessão do Plenário Virtual.

Belém, data registrada no sistema.

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de sua admissibilidade, conheço dos recursos e os analisarei conjuntamente.

A controvérsia devolvida à apreciação deste colegiado circunscreve-se, em síntese, à legalidade da negativa de autorização, pela operadora do plano de saúde HAPVIDA, para realização do exame PET-SCAN prescrito por médica assistente da recorrida.

Pois bem. Trata-se de demanda que se insere no âmbito da tutela do consumidor hipossuficiente, conforme os arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista a relação contratual estabelecida entre o usuário e a operadora de plano de saúde. Aplica-se, portanto, o microssistema consumerista, sendo plenamente admissível a incidência da interpretação mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

No caso dos autos, a Demandante segurada possui um histórico de doença oncológica, já que, desde o ano de 2020, foi submetida a três procedimentos cirúrgicos para a retirada de tumor na tireoide. Da leitura dos autos verifica-se que desde fevereiro de 2022, passou a sentir fortes dores na coluna e, depois de vários exames, foi constatada a existência de tumor na região pulmonar. A paciente foi, então, internada, ocasião em que seu médico solicitou a realização de Pet Scan para rastreamento de prováveis metástases, contudo o plano requerido exarou parecer desfavorável e denegou a realização do exame em questão (cf. captura de tela constante da exordial – ID 54151561 - Pág. 3).

A negativa da operadora, por sua vez, amparou-se em alegado não preenchimento dos requisitos técnicos da Diretriz de Utilização (DUT) nº 60 da ANS, mais precisamente, por inexistência de comprovação de remissão da doença.

Contudo, impende destacar que, ainda que a ANS estabeleça parâmetros técnicos para fins de cobertura obrigatória, tais diretrizes não podem ser interpretadas de forma taxativa e insensível à singularidade clínica do paciente, sob pena de transmutar o contrato de assistência à saúde em peça decorativa, desprovida de função social e desconectada do seu núcleo existencial de proteção à vida e à saúde do contratante.

A jurisprudência pátria vem reiteradamente decidindo no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e que as diretrizes de utilização, embora relevantes, não podem se sobrepor à prescrição médica fundamentada, mormente quando se trata de caso de urgência ou risco à saúde do consumidor.

No caso concreto, os documentos médicos acostados aos autos evidenciam a necessidade clínica do exame requerido, diante da detecção de novo tumor na região pulmonar, havendo prescrição fundamentada da médica oncologista assistente do paciente. Em tais condições, revela-se indevida, abusiva e violadora da boa-fé objetiva contratual (art. 422 do CC), legitimando a intervenção judicial para compelir o cumprimento da obrigação de fazer.

No que concerne ao dano moral, igualmente não assiste razão à operadora. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico necessário, sobretudo em contexto de doença grave, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando violação à esfera extrapatrimonial do consumidor. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, em tais hipóteses, o dano moral se configura in re ipsa, sendo desnecessária a comprovação de prejuízo concreto.

Com efeito, a conduta da operadora expôs a paciente a situação de angústia, insegurança e sofrimento psicológico, agravando o quadro de vulnerabilidade já existente em razão da enfermidade, circunstância que justifica a reparação.

No tocante ao valor da indenização, verifica-se que o montante fixado pelo juízo de origem, entendo que deve ser observado atendimento aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade.

Em casos análogos
[1]
, a 2ª Turma de Direito Privado entende que a indenização pelos danos morais sofridos deve ser fixada no valor de R$15.000,00 (quinze mil reais), montante que respeita a proporcionalidade, de modo a compensar o paciente de forma razoável e proporcional à extensão do dano e à sua dignidade, sem, contudo, provocar a ruína financeira do ofensor, bem como imprimir o necessário caráter inibitório e pedagógico visando evitar conduta reincidente por parte da demandada. Entendo que a referida quantia atende a dupla finalidade da reparação, propiciando à vítima uma satisfação, sem que isto represente um enriquecimento sem causa, não podendo caracterizar uma sanção excessiva ao ofensor.

1)

DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço de ambos os recursos,
NEGANDO PROVIMENTO
ao apelo da Unimed, e
DANDO PROVIMENTO
ao recurso adesivo da autora a fim de majorar a condenação por danos morais sofridos para o montante de R$15.000,00 (quinze mil reais).

É o voto.

Belém/PA, data registrada no sistema.

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

[1]

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. CÂNCER. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por ELTON FERNANDO MAZZINGHY LAGE, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a requerida ao custeio do exame PET-CT indicado ao autor, portador de Sarcoma Mielóide, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, além de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do exame PET-CT pela operadora de plano de saúde com base na ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do exame PET-CT no rol da ANS é abusiva, pois este rol representa cobertura mínima, e não pode limitar procedimentos essenciais, quando prescritos por profissional habilitado, conforme o regime protetivo do Código de Defesa do Consumidor.

A jurisprudência dominante, inclusive do STJ, considera irrelevante a natureza do rol da ANS para tratamentos oncológicos, sendo obrigatória a cobertura quando demonstrada a imprescindibilidade do exame para diagnóstico ou tratamento.

A recusa de cobertura de exame essencial para o controle de câncer, mesmo com indicação médica, viola a boa-fé objetiva e frustra a legítima expectativa do consumidor, caracterizando-se como ilícito contratual.

A recusa abusiva de cobertura por plano de saúde, em contexto de enfermidade grave, gera dano moral in re ipsa, prescindindo de prova do prejuízo, dada a aflição e insegurança causadas ao segurado.

O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 15.000,00 é adequado, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de exame essencial prescrito por médico, com base apenas na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva, especialmente em casos de tratamento oncológico.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, quando compromete a saúde ou a vida do segurado, configura dano moral indenizável, independentemente de prova específica do prejuízo.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CDC, arts. 4º, I, 6º, I, VI e VIII, 47, e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 1º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.733.013/PR, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 21/02/2022; TJMG, ApCiv nº 1.0000.23.081707-4/001, Rel. Des. Narciso Alvarenga, j. 16/11/2023; TJPA, AgInt nº 0802119-31.2023.8.14.0000, Rel. Des. Amilcar Bezerra, j. 31/10/2023.

(TJPA - APELAÇÃO CÍVEL - Nº 0801755-30.2021.8.14.0097 - Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO - 2ª Turma de Direito Privado - Julgado em 2025-04-29) (destaquei)

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. NEOPLASIA RENAL MALIGNA COM METÁSTASE. EXTINÇÃO DO PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. ÓBITO DO AUTOR. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS E MATERIAIS. ILICITUDE DA CONDUTA RECONHECIDA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA (LEI 14.454/2022). DANO MORAL IN RE IPSA. TRANSMISSIBILIDADE AO ESPÓLIO (SÚMULA 642/STJ). MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação e manteve sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de cobrança cumulada com indenização por danos morais,
condenando a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais
e R$ 2.800,00 por danos materiais, em razão da negativa de cobertura de exame PET-CT prescrito a paciente diagnosticado com neoplasia renal maligna com metástase. O pedido de obrigação de fazer foi extinto sem resolução de mérito em virtude do falecimento do autor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) saber se a extinção do pedido de obrigação de fazer, sem resolução de mérito, impede o reconhecimento da ilicitude da negativa de cobertura; (ii) saber se estão presentes os pressupostos da responsabilidade civil da operadora, especialmente quanto ao dano moral decorrente da recusa do exame; (iii) saber se o direito à indenização por dano moral é transmissível ao espólio do autor falecido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A extinção do pedido de obrigação de fazer, por perda superveniente do objeto, não obsta o exame autônomo dos pedidos indenizatórios, os quais possuem substrato fático e probatório próprio, apto a demonstrar a ilicitude da negativa de cobertura.

4. A recusa de custeio de exame PET-CT, prescrito por oncologista diante de quadro grave de neoplasia maligna com metástase, revela-se abusiva, por violar o art. 51, IV, do CDC, o art. 422 do Código Civil e o art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, com redação dada pela Lei 14.454/2022, que mitigou a taxatividade do rol da ANS.

5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a recusa indevida de cobertura médica enseja dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição e angústia do segurado (REsp 993.876/DF; AgRg no REsp 1.526.392/RS).

6. O direito à indenização por danos morais transmite-se aos herdeiros, nos termos da Súmula 642/STJ, incorporando-se ao patrimônio do falecido, o que legitima o espólio a prosseguir na demanda.

7. Mantida a decisão agravada, impõe-se a aplicação da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC, diante da improcedência do agravo interno.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo interno conhecido e improvido.

Tese de julgamento:

“1. A extinção do pedido de obrigação de fazer por perda superveniente do objeto não impede o reconhecimento da ilicitude da negativa de cobertura e a condenação em danos morais e materiais, quando demonstrado o caráter abusivo da conduta da operadora.

2. A recusa indevida de cobertura de exame essencial ao tratamento de neoplasia maligna configura dano moral in re ipsa.

3. O direito à indenização por danos morais transmite-se aos herdeiros do titular falecido, nos termos da Súmula 642 do STJ.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CDC, art. 51, IV; CC, arts. 187, 422 e 927; Lei 9.656/98, art. 10, § 13; CPC, arts. 1.021, § 4º, e 485, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 993.876/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJ 18.12.2007; STJ, AgRg no REsp 1.526.392/RS, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 16.06.2015; STJ, REsp 440.626/SP, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, DJ 19.12.2002.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos.

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da relatora.

Luana de Nazareth A. H. Santalices

Desembargadora Relatora

(TJPA - APELAÇÃO CÍVEL - Nº 0047322-34.2014.8.14.0301 - Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES - 2ª Turma de Direito Privado - Julgado em 2026-03-03) (destaquei)

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0860359-22.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

APELADA: GLAUCIA LOBATO KANEDO

RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE EXAME MÉDICO. PET/CT. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE A DEMANDA, DETERMINANDO QUE O PLANO DE SAÚDE FORNECESSE O EXAME, ALÉM DE DANOS MORAIS (R$ 15.000,00). INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. O ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, NÃO PODENDO SER UTILIZADO NEGAR ACESSO A EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I- Alegação de exercício regular de direito afastada. Entendimento pacífico do STJ: Nos termos da jurisprudência da Terceira Turma de Direito Privado do STJ: "o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato".

II- Va
lor dos danos morais: mantido (R$ 15.000,00), considerando que guarda consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, ante à gravidade do quadro de saúde da autora e os transtornos que sofreu com a injustificada negativa de cobertura, além da clara capacidade financeira da requerida.

III- Recurso conhecido e desprovido.

(TJPA - APELAÇÃO CÍVEL - Nº 0811766-34.2021.8.14.0028 - Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA - 2ª Turma de Direito Privado - Julgado em 2025-04-08) (destaquei)

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. CÂNCER. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por ELTON FERNANDO MAZZINGHY LAGE, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a requerida ao custeio do exame PET-CT indicado ao autor, portador de Sarcoma Mielóide, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, além de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do exame PET-CT pela operadora de plano de saúde com base na ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do exame PET-CT no rol da ANS é abusiva, pois este rol representa cobertura mínima, e não pode limitar procedimentos essenciais, quando prescritos por profissional habilitado, conforme o regime protetivo do Código de Defesa do Consumidor.

A jurisprudência dominante, inclusive do STJ, considera irrelevante a natureza do rol da ANS para tratamentos oncológicos, sendo obrigatória a cobertura quando demonstrada a imprescindibilidade do exame para diagnóstico ou tratamento.

A recusa de cobertura de exame essencial para o controle de câncer, mesmo com indicação médica, viola a boa-fé objetiva e frustra a legítima expectativa do consumidor, caracterizando-se como ilícito contratual.

A recusa abusiva de cobertura por plano de saúde, em contexto de enfermidade grave, gera dano moral in re ipsa, prescindindo de prova do prejuízo, dada a aflição e insegurança causadas ao segurado.

O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 15.000,00 é adequado, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso

desprovido.

Tese de julgamento:

A

negativa de cobertura de exame essencial prescrito por médico, com base

apenas na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva, especialmente em

casos de tratamento oncológico.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, quando compromete a saúde ou a vida do segurado, configura dano moral indenizável, independentemente de prova específica do prejuízo.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CDC, arts. 4º, I, 6º, I, VI e VIII, 47, e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 1º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.733.013/PR, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 21/02/2022; TJMG, ApCiv nº 1.0000.23.081707-4/001, Rel. Des. Narciso Alvarenga, j. 16/11/2023; TJPA, AgInt nº 0802119-31.2023.8.14.0000, Rel. Des. Amilcar Bezerra, j. 31/10/2023.

(TJPA - APELAÇÃO CÍVEL - Nº 0801755-30.2021.8.14.0097 - Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO - 2ª Turma de Direito Privado - Julgado em 2025-04-29) (destaquei)

Belém, 26/05/2026