Tribunal: TJPA
Processo: 0800203-81.2024.8.14.0046
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-03-24

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME PET-CT E SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação, mantendo sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais. A sentença condenou a operadora ao custeio do tratamento oncológico da autora, ao reembolso do exame PET-CT realizado fora da rede credenciada no valor de R$ 4.900,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00, em razão da demora na autorização do procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber: (i) se a demora na autorização de exame e tratamento oncológico, ainda que dentro de prazo administrativo previsto em norma da ANS, configura falha na prestação do serviço; (ii) se é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada diante da urgência clínica e da omissão da operadora; e (iii) se a conduta da operadora enseja condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, sendo objetiva a responsabilidade do fornecedor pelos danos decorrentes da falha na prestação do serviço (art. 14 do CDC). 4. A demora injustificada na autorização de exame essencial ao tratamento oncológico, ainda que formalmente inserida em prazo regulamentar da ANS, caracteriza falha na prestação do serviço quando compromete a continuidade terapêutica e coloca em risco a saúde do paciente. 5. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada situação de urgência ou omissão da operadora na prestação do serviço, distinguindo tais hipóteses da mera opção voluntária do beneficiário por atendimento particular. 6. A recusa ou demora injustificada na autorização de tratamento de saúde em contexto de enfermidade grave ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável, em razão da violação à dignidade da pessoa humana e do risco imposto à saúde do consumidor. 7. O valor fixado a título de danos morais observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, não havendo motivos para sua redução. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo interno conhecido e improvido. Tese de julgamento: 1. A demora injustificada na autorização de exame ou tratamento oncológico por operadora de plano de saúde, ainda que formalmente inserida em prazo administrativo da ANS, pode configurar falha na prestação do serviço quando compromete a continuidade terapêutica do paciente. 2. Demonstrada a urgência clínica e a omissão da operadora, é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. 3. A negativa ou demora indevida na autorização de tratamento de saúde em contexto de doença grave configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, art. 14; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 1.021. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 2.592.340/MS, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 19.08.2024; STJ, REsp 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos. ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da relatora. Luana de Nazareth A. H. Santalices Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0800203-81.2024.8.14.0046

APELANTE: UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOANA VILELA DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME PET-CT E SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação, mantendo sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais. A sentença condenou a operadora ao custeio do tratamento oncológico da autora, ao reembolso do exame PET-CT realizado fora da rede credenciada no valor de R$ 4.900,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00, em razão da demora na autorização do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber:

(i) se a demora na autorização de exame e tratamento oncológico, ainda que dentro de prazo administrativo previsto em norma da ANS, configura falha na prestação do serviço;

(ii) se é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada diante da urgência clínica e da omissão da operadora; e

(iii) se a conduta da operadora enseja condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, sendo objetiva a responsabilidade do fornecedor pelos danos decorrentes da falha na prestação do serviço (art. 14 do CDC).

4. A demora injustificada na autorização de exame essencial ao tratamento oncológico, ainda que formalmente inserida em prazo regulamentar da ANS, caracteriza falha na prestação do serviço quando compromete a continuidade terapêutica e coloca em risco a saúde do paciente.

5. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada situação de urgência ou omissão da operadora na prestação do serviço, distinguindo tais hipóteses da mera opção voluntária do beneficiário por atendimento particular.

6. A recusa ou demora injustificada na autorização de tratamento de saúde em contexto de enfermidade grave ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável, em razão da violação à dignidade da pessoa humana e do risco imposto à saúde do consumidor.

7. O valor fixado a título de danos morais observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, não havendo motivos para sua redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo interno conhecido e improvido.

Tese de julgamento:

1. A demora injustificada na autorização de exame ou tratamento oncológico por operadora de plano de saúde, ainda que formalmente inserida em prazo administrativo da ANS, pode configurar falha na prestação do serviço quando compromete a continuidade terapêutica do paciente.

2. Demonstrada a urgência clínica e a omissão da operadora, é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.

3. A negativa ou demora indevida na autorização de tratamento de saúde em contexto de doença grave configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, art. 14; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 1.021.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 2.592.340/MS, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 19.08.2024; STJ, REsp 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos.

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso e
negar-lhe provimento
, nos termos do voto da relatora.

Luana de Nazareth A. H. Santalices

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de
Agravo Interno
, com fundamento no art. 1.021 do Código de Processo Civil, interposto por UNIMED OESTE DO PARÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática desta Relatoria que, nos autos da Apelação Cível em epígrafe, negou provimento ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por JOANA VILELA DA SILVA em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais.

A decisão agravada reconheceu que a demora na autorização de sessões de quimioterapia e do exame PET-CT, em contexto de tratamento oncológico, configurou falha na prestação do serviço, equiparável à negativa tácita de cobertura, mantendo a condenação ao reembolso do exame no valor de R$ 4.900,00; a indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00; e a obrigação de custeio do tratamento, com majoração de honorários sucumbenciais.

Em suas razões do agravo interno (ID. 32352924), a agravante sustenta, em síntese, inexistência de negativa de cobertura, afirmando que agiu dentro dos prazos regulamentares da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS; ausência de urgência que justificasse a realização do exame fora da rede credenciada antes do término do prazo administrativo; impossibilidade de reembolso integral, devendo este observar os limites do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98; inexistência de dano moral indenizável, por ausência de ato ilícito e de demonstração de abalo efetivo.

Requer, ao final, a reforma da decisão monocrática para que seja dado provimento à apelação, com a improcedência dos pedidos iniciais ou, subsidiariamente, a limitação do reembolso aos valores contratuais.

Em contrarrazões (ID. 32800200), a agravada pugna pelo não conhecimento ou desprovimento do recurso, sustentando que o agravo apenas reproduz argumentos já enfrentados, reiterando a caracterização de negativa indevida diante da urgência oncológica e requerendo, ainda, a aplicação da multa prevista no art. 1.021, §4º, do CPC.

É o relatório. Passo ao voto.

VOTO

De início, verifica-se o preenchimento dos requisitos de admissibilidade do agravo interno, motivo pelo qual dele conheço.

Passo ao exame do mérito.

A controvérsia devolvida ao colegiado restringe-se à análise da correção da decisão monocrática que negou provimento à apelação da operadora de plano de saúde.

A agravante sustenta que não houve negativa, mas simples observância do prazo regulamentar da ANS.

Ocorre que a matéria deve ser analisada sob a perspectiva do regime consumerista aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ:

Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Nos termos do art. 14 do CDC:

Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

No caso concreto, a agravada é paciente oncológica em tratamento contínuo, sendo incontroversa a necessidade do exame PET-CT e das sessões subsequentes de quimioterapia. A autorização somente se efetivou após intervenção judicial.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, em se tratando de tratamento oncológico, a demora injustificada – ainda que formalmente inserida em prazo regulamentar – pode configurar falha na prestação do serviço, quando compromete a continuidade terapêutica e coloca em risco a saúde do paciente.

Como bem destacado na decisão agravada, a pretensão da operadora do plano de saúde, ora apelante, de obstar a cobertura do procedimento a parte agravada, restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar.

Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não realização do tratamento adequado pela autora/apelada pode agravar seu problema de saúde e comprometer o sucesso do procedimento.

No que concerne aos danos materiais, a jurisprudência do STJ admite o reembolso integral de despesas médicas quando a urgência é comprovada e há negativa ou omissão da operadora. No caso sob análise, ambos os requisitos se fazem presentes.

A urgência da realização do exame PET-CT, ainda que antes do esgotamento do prazo da ANS, é justificada pela gravidade da doença e pela sequência de sessões.

O exame particular foi feito para evitar agravamento clínico, o que sustenta a tese de urgência e torna legítima a antecipação do procedimento e o pleito de reembolso integral.

A jurisprudência do STJ admite tal reembolso em caso de urgência ou quando comprovada a omissão injustificada da operadora.

Corroborando o entendimento, confira-se:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 7/STJ . REEMBOLSO INTEGRAL.
ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. Afastar a condenação em reembolso integral em razão de negativa indevida de procedimento coberto pelo contrato implicaria o imprescindível reexame das provas constantes dos autos, o que é defeso na via especial, ante o que preceitua a Súmula n . 7/STJ. 2. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por esse (AgInt no AREsp n. 2 .454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024). Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 2592340 MS 2024/0080091-3, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024)

RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO . AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA
. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento". 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)

O contrato de plano de saúde não pode ser interpretado de forma dissociada de sua finalidade essencial: a garantia de assistência adequada à saúde do beneficiário. A observância meramente formal de prazo administrativo não pode prevalecer sobre a necessidade clínica urgente, sob pena de esvaziamento da função social do contrato.

Correta, portanto, a conclusão de que houve falha na prestação do serviço, equiparável à negativa tácita.

A agravante invoca o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 para sustentar a limitação do reembolso.

O referido dispositivo prevê:

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Todavia, o Superior Tribunal de Justiça tem distinguido as hipóteses em que o beneficiário opta voluntariamente por atendimento fora da rede daquelas em que a operadora incorre em omissão ou inexecução contratual.

No caso dos autos, a realização do exame decorreu da ausência de autorização em tempo compatível com a gravidade da enfermidade. A despesa não foi fruto de mera conveniência, mas de necessidade clínica demonstrada.

No mesmo sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR . CIRURGIA EM HOSPITAL E POR PROFISSIONAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA . REEMBOLSO INTEGRAL. 1. De plano, urge consignar que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme premissa sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça - Súmula 608 2.
De acordo com a jurisprudência predominante no c . STJ e neste eg. Tribunal, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por médico, ou hospital não credenciado, e fora da área de abrangência contratada, é necessária a ocorrência de situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização da rede credenciada, em razão da necessidade de atendimento célere, ou da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais locais, situações que vislumbram-se comprovadas
.
3. O colendo Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou acerca do reembolso integral, declarando que, em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso integral de despesas efetuadas . APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJ-GO - Apelação (CPC): 03296956020178090051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a). FÁBIO CRISTÓVÃO DE CAMPOS FARIA, Data de Julgamento: 21/10/2020, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 21/10/2020)

Assim, configurada a falha do serviço, impõe-se o reembolso integral, sob pena de transferir ao consumidor o ônus da inexecução contratual.

Outrossim, acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

Corroborando com o posicionamento supra, vejamos precedentes dos Tribunais pátrios:

PLANO DE SAÚDE –
Recusa do fornecimento de medicamento Zoladex, utilizado como quimioterapia antineoplásica, necessário ao tratamento de mioma com sangramento uterino – É abusiva a pretensão de excluir a cobertura dos medicamentos simplesmente pelo fato de ser aplicado em âmbito domiciliar – Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento
– Julgados do STJ e aplicação da Súmula n. 102 do TJSP - Dano moral – Não caracterização – Com a divergência entre as 3ª e 4ª Turmas do STJ, gerada especialmente pelo julgamento do REsp 1733013/PR (Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) [...] - Recurso provido em parte. (TJ-SP - AC: 10415903620208260002 SP 1041590-36.2020.8.26.0002, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 09/12/2021, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/01/2022). (Grifei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORA PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA. RECEPTOR HORMONAL POSITIVO METASTÁTICO PARA OSSO E PLEURA. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM HORMONIOTERAPIA URGENTE
COM KISQALI, ZOLADEX, FEMARA E XGEVA. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO COBERTO PELO PLANO. SÚMULA 340 DESTE TRIBUNAL. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. DESPROVIMENTO DO AGRAVO. 1. Conforme a súmula nº 340 deste Tribunal, "ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano."
2. O rol da Agência Reguladora indica, tão somente, a listagem mínima de cobertura obrigatória, a qual não pode servir para impor limitações aos direitos do consumidor, até porque o entendimento predominante em nossos Tribunais é no sentido de ser o referido rol meramente exemplificativo.
3. A dignidade da pessoa humana, no cotejo com questões financeiras, deve prevalecer, posto se tratar de princípio inserido como fundamental na Constituição da Republica, em seu artigo 1º, III.
4. A agravada sofre de câncer mamário receptor hormonal positivo metastático para osso e pleura, de modo que, se tiver que esperar todo o trâmite da demanda originária sem receber o tratamento que lhe foi indicado, sofrerá, muito provavelmente, dano irreversível em sua sobrevida.
5. Periculum in mora caracterizado. 6. Acerto da R. Decisão agravada. 7. Desprovimento do recurso. (TJ-RJ - AI: 00559635620218190000, Relator: Des (a). GILBERTO CLÓVIS FARIAS MATOS, Data de Julgamento: 10/02/2022, VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/02/2022). (Grifei).

EMENTA:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. AUTORA PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA. PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO ZOLADEX.
RECUSA DE COBERTURA COM BASE NAS RESOLUÇÕES DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.
DOENÇA ACOBERTADA PELO CONTRATO. DEVER DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO.
AQUISIÇÃO DE EQUIPAMENTOS MÉDICOS FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 2ª Turma Recursal - 0005893-89.2020.8.16.0182 - Curitiba - Rel.: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS ALVARO RODRIGUES JUNIOR - J. 16.07.2021). (TJ-PR - RI: 00058938920208160182 Curitiba 0005893-89.2020.8.16.0182 (Acórdão), Relator: Alvaro Rodrigues Junior, Data de Julgamento: 16/07/2021, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 19/07/2021). (Grifei).

Apelação Cível.
Plano de saúde – Negativa de cobertura do medicamento "Zoladex"
, proteção ovariana em virtude do tratamento quimioterápico de Linfoma de Hodgkin clássico – Alegação de uso "off label" do medicamento, excluído do rol de cobertura obrigatória previsto pela ANS – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo –
Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva
– Súmulas nº 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Dever de custeio do tratamento. Nega-se provimento ao recurso. (TJ-SP 10100336720168260100 SP 1010033-67.2016.8.26.0100, Relator: Christine Santini, Data de Julgamento: 28/08/2017, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/08/2017). (Grifei).

No mesmo sentido, colaciono julgados desta E. Corte:

Ementa: Direito civil e consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer . realização de exame (pet ct). paciente diagnosticada com neoplasia. deferida liminar. recurso Desprovimento . I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeio de exame PET CT. II . Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se é cabível a determinação de cobertura de procedimento, na forma prescrita pelo médico que acompanha o paciente. III. Razões de decidir 3 . Paciente e foi diagnosticada com câncer de mama (CID-10 C50, tipo Luminal) com metástase óssea/ neoplasia maligna, necessidade de realização do exame PET-CT, essencial para monitoramento da evolução da doença.
4. A decisão agravada deve ser mantida, pois a agravada demonstrou a probabilidade do direito, ao comprovar a necessidade da realização do tratamento indicado pelo médico que a acompanha, e o perigo de dano, diante da urgência do procedimento e do risco de agravamento da doença.
IV . Dispositivo e tese 1. Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade. ___________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300 . ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator. (TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08072415420258140000 28750819, Relator.: RICARDO FERREIRA NUNES, Data de Julgamento: 22/07/2025, 2ª Turma de Direito Privado)

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA URGÊNCIA E DANOS MORAIS – CUSTEIO DE MEDICAMENTO – ZOLADEX – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida a autora/agravada, pertinente a autorização e custeio do medicamento “Zoladex”. 2 – Hipótese em que a autora/agravada é beneficiária do plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito a utilização do medicamento “Zoladex 10.8” para fins pré-operatórios.
3 – Havendo expressa indicação médica para a utilização do medicamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio sob o argumento de que este não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS
. 4 – Operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a (TJ-PA 08028973520228140000, Relator.: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Data de Julgamento: 07/06/2022, 2Âª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 24/06/2022)

A negativa, ainda que tácita, ou a demora injustificada na autorização de tratamento oncológico ultrapassa o mero dissabor cotidiano.

O art. 196 da Constituição Federal dispõe:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura em situação que envolva risco à saúde gera dano moral in re ipsa, por violação à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88).

O valor fixado (R$ 10.000,00) observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, não comportando redução.

Portanto, o recurso não merece provimento, mantendo-se a decisão agravada em todos os seus termos.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO ao Agravo Interno
, mantendo integralmente a decisão monocrática proferida.

Advirto às partes, com base no art. 6º do CPC que, a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Desembargadora Relatora

Belém, 31/03/2026