Tribunal: TJPA
Processo: 0806103-56.2024.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9597 - Seguro
Data de julgamento: 2026-02-02
Data de publicação: 2026-02-12

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. GESTANTE EM SITUAÇÃO DE RISCO. NEGATIVA INDIRETA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I-CASO EM EXAME 1.Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação, mantendo sentença que condenou a recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de falha na prestação do serviço médico-hospitalar. A autora, gestante com cardiopatia fetal, foi orientada por médica credenciada a buscar atendimento em hospital público por ausência de equipe especializada na rede privada, mesmo estando adimplente e com cobertura obstétrica contratada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a orientação para que a gestante buscasse atendimento na rede pública, por ausência de suporte na rede privada, caracteriza falha na prestação do serviço e negativa indireta de cobertura, ensejando indenização por dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A responsabilidade da operadora é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, sendo inequívoca a falha assistencial diante da ausência de equipe habilitada na rede credenciada, reconhecida pela própria médica da operadora. 4. A omissão da operadora em garantir atendimento adequado à gestante configura negativa indireta de cobertura, não sendo necessária negativa expressa para a caracterização do ilícito. 5. A ausência de prova quanto à existência de profissionais aptos à época do fato atrai o ônus da operadora, conforme art. 373, II, do CPC. 6. O dano moral é presumido em situações de recusa injustificada de atendimento em casos de urgência, sendo desnecessária a demonstração de abalo psicológico concreto. 7. Valor fixado em R$ 15.000,00 se mostra proporcional e razoável, observando os critérios de compensação à vítima e de desestímulo à conduta lesiva. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo interno conhecido e desprovido. "Tese de julgamento: 1. A orientação de médica credenciada para que gestante com quadro grave busque atendimento na rede pública, por ausência de equipe na rede contratada, configura falha na prestação do serviço e negativa indireta de cobertura. 2. O dano moral decorrente da recusa injustificada de atendimento em situação de urgência prescinde de prova concreta do abalo, sendo presumido diante da violação à dignidade do consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, VI e VIII, e 14; CPC, art. 373, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.657.633/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª T., j. 10/08/2020; TJ-SP, Apelação Cível 1006567-84.2023.8.26.0176, rel. Des. José Aparício Coelho Prado Neto, j. 24/09/2024."

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0806103-56.2024.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: RAFAELA DE ALMEIDA SANTOS

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

EMENTA
: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. GESTANTE EM SITUAÇÃO DE RISCO. NEGATIVA INDIRETA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I-CASO EM EXAME

1.Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação, mantendo sentença que condenou a recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de falha na prestação do serviço médico-hospitalar. A autora, gestante com cardiopatia fetal, foi orientada por médica credenciada a buscar atendimento em hospital público por ausência de equipe especializada na rede privada, mesmo estando adimplente e com cobertura obstétrica contratada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a orientação para que a gestante buscasse atendimento na rede pública, por ausência de suporte na rede privada, caracteriza falha na prestação do serviço e negativa indireta de cobertura, ensejando indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A responsabilidade da operadora é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, sendo inequívoca a falha assistencial diante da ausência de equipe habilitada na rede credenciada, reconhecida pela própria médica da operadora.
4. A omissão da operadora em garantir atendimento adequado à gestante configura negativa indireta de cobertura, não sendo necessária negativa expressa para a caracterização do ilícito.
5. A ausência de prova quanto à existência de profissionais aptos à época do fato atrai o ônus da operadora, conforme art. 373, II, do CPC.
6. O dano moral é presumido em situações de recusa injustificada de atendimento em casos de urgência, sendo desnecessária a demonstração de abalo psicológico concreto.
7. Valor fixado em R$ 15.000,00 se mostra proporcional e razoável, observando os critérios de compensação à vítima e de desestímulo à conduta lesiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo interno conhecido e desprovido.

"Tese de julgamento: 1. A orientação de médica credenciada para que gestante com quadro grave busque atendimento na rede pública, por ausência de equipe na rede contratada, configura falha na prestação do serviço e negativa indireta de cobertura. 2. O dano moral decorrente da recusa injustificada de atendimento em situação de urgência prescinde de prova concreta do abalo, sendo presumido diante da violação à dignidade do consumidor.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, VI e VIII, e 14; CPC, art. 373, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.657.633/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª T., j. 10/08/2020; TJ-SP, Apelação Cível 1006567-84.2023.8.26.0176, rel. Des. José Aparício Coelho Prado Neto, j. 24/09/2024."

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO.

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DE BELÉM/PA

AGRAVO INTERNO NOS AUTOS DA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0806103-56.2024.8.14.0301

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADO: RAFAELA DE ALMEIDA SANTOS

RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATÓRIO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Trata-se de Agravo Interno interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. em face da decisão monocrática proferida nos autos da Apelação Cível nº 0806103-56.2024.8.14.0301, que negou provimento ao recurso de apelação interposto contra sentença proferida pela 15ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, mantendo-a na íntegra.

Na origem, trata-se de Ação de Indenização por Danos Morais ajuizada por RAFAELA DE ALMEIDA SANTOS, beneficiária de plano de saúde da operadora agravante, a qual, estando em gestação de 31 semanas e diagnosticada com cardiopatia fetal, foi orientada por médica da própria rede credenciada a buscar atendimento em hospital da rede pública, diante da alegada inexistência de equipe habilitada para realização de parto de risco na rede privada.

O juízo a quo julgou procedente o pedido inicial e condenou a operadora ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais, acrescidos de juros legais e correção monetária, fundamentando-se na responsabilidade objetiva prevista no art. 14 do CDC e na violação à confiança legítima depositada pela consumidora no plano de saúde contratado.

A operadora agravante, inconformada, interpôs apelação, arguindo, em preliminar, a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, a inexistência de conduta ilícita, a ausência de provas de falha na prestação do serviço e a impropriedade da condenação por dano moral, requerendo a reforma da sentença ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório.

A apelação foi conhecida e desprovida por decisão monocrática proferida por este Relator, que reconheceu a falha na prestação do serviço e a existência de nexo causal entre a conduta omissiva da operadora e o dano experimentado pela consumidora, além de afirmar a razoabilidade do valor fixado a título de reparação.

Em face dessa decisão, a operadora interpôs o presente Agravo Interno (Id. 29526793), reiterando os fundamentos anteriormente apresentados. Alega, essencialmente, a inexistência de falha assistencial, pois não houve negativa de cobertura; a ausência de ato ilícito apto a ensejar indenização; a não comprovação do dano moral; o risco de desequilíbrio econômico-financeiro do setor de saúde suplementar com decisões como a combatida; a impossibilidade de configurar dano moral na ausência de consequências fáticas graves e requereu, subsidiariamente, redução do valor arbitrado a título de indenização.

Nas contrarrazões (Id.30106594), a parte agravada pleiteia a manutenção da decisão monocrática, sustentando que a falha assistencial foi evidente, pois, mesmo adimplente, foi compelida a buscar atendimento na rede pública; que a médica credenciada, diante da gravidade do quadro clínico, expediu encaminhamento direto ao hospital público especializado, o que evidencia omissão da operadora na prestação do serviço contratado; que inexiste nos autos qualquer prova de que havia, à época, profissionais habilitados na rede privada e que o dano moral decorre da vulnerabilidade da gestante diante da recusa injustificada de atendimento, situação que extrapola o mero dissabor e compromete direitos fundamentais como a dignidade da pessoa humana e a saúde materno-fetal. Ao final, requereu o desprovimento do agravo interno.

É o relatório, pelo qual determino a inclusão do feito em pauta de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

VOTO

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES, RELATOR:

Conheço do recurso, eis que presentes os seus requisitos de admissibilidade.

A controvérsia instaurou-se a partir da condenação da ora agravante ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), em virtude de reconhecida falha na prestação de serviço médico-hospitalar. A parte agravada, gestante em estágio avançado e beneficiária de plano de saúde com cobertura obstétrica, foi diagnosticada com cardiopatia fetal e, diante da ausência de equipe especializada na rede credenciada, foi compelida a buscar atendimento no Hospital das Clínicas Gaspar Viana, da rede pública estadual.

A decisão monocrática proferida por este Relator negou provimento à apelação da operadora, reconhecendo, com base na prova documental e nos próprios elementos constantes dos autos, a existência de falha assistencial e consequente responsabilidade objetiva da ré.

A agravante, então, interpôs o presente agravo interno, pugnando pela reforma do decisum, sustentando essencialmente: a inexistência de negativa de cobertura; a ausência de ato ilícito; e a inexistência de dano moral indenizável.

No entanto, não assiste razão à recorrente.

Com efeito, restou devidamente demonstrado nos autos que a própria médica credenciada da agravante, ao constatar a gravidade da condição fetal, expediu encaminhamento da paciente à rede pública, reconhecendo, assim, de forma tácita e inequívoca, a inexistência de suporte técnico na rede contratada para atendimento da demanda obstétrica de risco.

O encaminhamento compulsório da gestante, adimplente e beneficiária de plano com cobertura obstétrica, constitui falha na prestação do serviço e, por consequência, negativa indireta de cobertura. Não se exige, para a configuração do ilícito, a existência de negativa expressa, bastando a omissão da operadora em garantir o atendimento dentro da sua rede credenciada.

A tentativa da agravante de afastar sua responsabilidade com base em relatórios genéricos que mencionam atendimentos anteriores não se presta a infirmar a constatação de que, no momento crucial, não havia equipe médica especializada disponível – fato que, conforme bem assinalado na decisão agravada, incumbia à própria operadora provar, nos termos do art. 373, II, do CPC.

Com isso, reafirmo a fundamentação da decisão ora agravada:

“(...)

No tocante ao ônus probatório, o art. 373, I, do CPC impõe à parte autora a prova do fato constitutivo do seu direito, cabendo ao réu demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo. Contudo, em sede de relações de consumo, admite-se a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, do CDC) quando verossímil a alegação do consumidor, como na hipótese.

Feitas tais ponderações, verifica-se que a demanda ora em análise se refere à ausência de suporte especializado para a realização de parto de risco, o que teria compelido a autora, gestante de 31 semanas com diagnóstico de cardiopatia fetal, a ser encaminhada a hospital público para a realização do parto.

Anoto que, no caso em análise, restou incontroverso que a apelada era beneficiária de plano de saúde com cobertura obstétrica e, ainda, que logrou êxito em comprovar que a própria médica credenciada pela Hapvida, ao constatar cardiopatia fetal na gestante, expediu encaminhamento para hospital público especializado (ID 23433575), evidenciando que a rede privada não dispunha, naquele momento, de equipe habilitada para realizar parto de risco.

Não há prova documental de que havia profissionais habilitados disponíveis para atender a apelada, ônus probatório que incumbia à operadora (art. 373, II, CPC), pois a ausência de suporte adequado e encaminhamento compulsório à rede pública traduzem negativa de cobertura.

Logo, resta incontroverso e configurado o ato ilícito perpetrado pela apelante, havendo nexo causal entre sua conduta e o dano sofrido pela beneficiária, diante da recusa injustificada no atendimento, sobretudo porque a gestante, em situação de vulnerabilidade extrema e risco fetal, foi compelida a buscar assistência emergencial fora da rede contratada. Tal circunstância viola a legítima confiança depositada no plano de saúde e compromete a dignidade do consumidor, ensejando reparação pecuniária.”

De igual modo, não prospera o argumento de que não houve dano moral. A jurisprudência pátria é pacífica ao reconhecer o sofrimento, a angústia e a frustração causadas pela recusa de atendimento médico em situações de urgência como lesões aos direitos da personalidade, sendo despicienda a demonstração de abalo psicológico concreto.

A quantia fixada a título de indenização (R$ 15.000,00) atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a natureza da violação, a condição da parte lesada (gestante com risco fetal) e o porte econômico da empresa agravante. Como bem assentado na decisão monocrática, a condenação não enseja enriquecimento indevido, mas cumpre sua dupla função: compensatória e pedagógica.

Nesse sentido, citei jurisprudência pátria:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. ACÓRDÃO RECORRIDO. CONTRADIÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INTERNAÇÃO MÉDICA.
URGÊNCIA RECONHECIDA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS
. SÚMULA N. 7 DO STJ. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.
RECUSA INJUSTIFICADA
. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.1. A contradição que dá ensejo a embargos de declaração é a interna, isto é, entre proposições do próprio julgado, e não entre o julgado e as razões da parte.2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).2.1.
O Tribunal de origem afirmou que, quando da recusa de internação pelo plano de saúde, o autor se encontrava em estado de emergência médica e que, em tal quadro clínico, foi obrigado a procurar, sem auxílio algum da operadora do plano, leito disponível para atendimento na rede pública de saúde
. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial.3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ).4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto,
nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis"
(AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ.5. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos.” (AgInt no AREsp n. 1.657.633/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 10/8/2020, DJe de 14/8/2020.)

“APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Indenização por Danos Morais –
Alegação de negativa de internação por descredenciamento de hospital no qual realizado acompanhamento pré-natal e agendado previamente o parto de risco, obrigando a autora a buscar atendimento na rede pública de saúde - Sentença de procedência, para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 30.000,00 (trinta mil reais)
– Inconformismo da ré – Alegação de inexistência de conduta ilícita ou negativa de atendimento – Descabimento – Inexistência de provas de que a autora-apelada foi regularmente cientificada acerca do descredenciamento do hospital no qual realizava acompanhamento pré-natal,
tampouco comprovou a ré-apelante, como lhe incumbia, ter disponibilizado à apelada leito em hospital credenciado com estrutura e capacidade para o atendimento necessário -
Hipótese de manifesto descumprimento contratual - Danos morais configurados e arbitrados em patamar razoável – Apelo desprovido.” (TJ-SP - Apelação Cível: 10065678420238260176 Embu das Artes, Relator.: José Aparicio Coelho Prado Neto, Data de Julgamento: 24/09/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/09/2024)

A decisão agravada, portanto, encontra-se em consonância com o entendimento pacificado no Superior Tribunal de Justiça e foi proferida em absoluta observância aos preceitos legais e jurisprudenciais que regulam a matéria.

Não há qualquer vício a ser sanado, tampouco fato novo suscetível de alterar o juízo anteriormente firmado. Ao contrário, as razões recursais, ao buscarem rever o juízo de valor já firmado com base em prova robusta, mostram-se meramente reiterativas e protelatórias, insuficientes para a reversão do entendimento já assentado.

Forte em tais argumentos, conheço do Agravo Interno, porém, lhe
NEGO PROVIMENTO
, para manter a decisão guerreada em todos os seus termos, nos moldes da fundamentação lançada.

É o voto.

Belém, 11/02/2026