Tribunal: TJPA
Processo: 0829728-90.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO
Órgão julgador: ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-05-12

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio de tratamento médico em hospital não credenciado, condenar ao ressarcimento integral das despesas realizadas, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura em situação de urgência médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde de autogestão; (ii) estabelecer se a operadora deve custear tratamento realizado fora da rede credenciada em situação de urgência e inexistência de alternativa eficaz; (iii) determinar se o reembolso deve ser integral ou limitado aos parâmetros contratuais, bem como se há dano moral indenizável pela negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre as partes, por envolver entidade de autogestão, não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, incidindo o Código Civil e a Lei nº 9.656/98, sem afastar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 4. A Lei nº 9.656/98 assegura cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência, impondo à operadora o dever de garantir o atendimento necessário quando houver risco imediato à vida. 5. O custeio de tratamento fora da rede credenciada é devido em situações excepcionais, como urgência médica e inexistência de alternativa eficaz na rede própria, devidamente comprovadas nos autos. 6. A operadora não comprova a existência de estabelecimento credenciado apto a realizar o tratamento com a complexidade exigida, ônus que lhe incumbia, restando caracterizada a ilicitude da negativa de cobertura. 7. O reembolso das despesas realizadas fora da rede deve observar os limites contratuais e a tabela do plano de saúde, conforme orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça. 8. A recusa indevida de cobertura em situação de emergência configura violação a direito da personalidade, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja indenização por danos morais. 9. O valor fixado a título de danos morais mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão, incidindo o Código Civil e a Lei nº 9.656/98. 2. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando comprovadas a urgência ou emergência e a inexistência de alternativa eficaz na rede própria. 3. O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede deve ser limitado aos valores previstos contratualmente. 4. A negativa indevida de cobertura em situação de emergência configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, II e art. 487, I; CC, art. 406, §1º; Lei nº 9.656/98, arts. 12, VI, e 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 2.192.454/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 07.04.2025; STJ, REsp nº 1.392.560/PE, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 05.06.2018; STJ, AgInt no AREsp nº 2.690.444/AM, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 07.04.2025; TJPA, AI nº 0806626-35.2023.8.14.0000, Rel. Des. Leonardo de Noronha Tavares, j. 04.11.2024. ACÓRDÃO Acordam os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 3ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto da eminente Desembargadora Relatora. ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0829728-90.2022.8.14.0301

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADO: HELIO GUEIROS JUNIOR

RELATOR(A):
Desembargadora ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio de tratamento médico em hospital não credenciado, condenar ao ressarcimento integral das despesas realizadas, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura em situação de urgência médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde de autogestão; (ii) estabelecer se a operadora deve custear tratamento realizado fora da rede credenciada em situação de urgência e inexistência de alternativa eficaz; (iii) determinar se o reembolso deve ser integral ou limitado aos parâmetros contratuais, bem como se há dano moral indenizável pela negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A relação jurídica entre as partes, por envolver entidade de autogestão, não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, incidindo o Código Civil e a Lei nº 9.656/98, sem afastar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

4.

A Lei nº 9.656/98 assegura cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência, impondo à operadora o dever de garantir o atendimento necessário quando houver risco imediato à vida.

5.

O custeio de tratamento fora da rede credenciada é devido em situações excepcionais, como urgência médica e inexistência de alternativa eficaz na rede própria, devidamente comprovadas nos autos.

6.

A operadora não comprova a existência de estabelecimento credenciado apto a realizar o tratamento com a complexidade exigida, ônus que lhe incumbia, restando caracterizada a ilicitude da negativa de cobertura.

7.

O reembolso das despesas realizadas fora da rede deve observar os limites contratuais e a tabela do plano de saúde, conforme orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

8.

A recusa indevida de cobertura em situação de emergência configura violação a direito da personalidade, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja indenização por danos morais.

9.

O valor fixado a título de danos morais mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: 1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão, incidindo o Código Civil e a Lei nº 9.656/98. 2. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando comprovadas a urgência ou emergência e a inexistência de alternativa eficaz na rede própria. 3. O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede deve ser limitado aos valores previstos contratualmente. 4. A negativa indevida de cobertura em situação de emergência configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 373, II e art. 487, I; CC, art. 406, §1º; Lei nº 9.656/98, arts. 12, VI, e 35-C.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 2.192.454/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 07.04.2025; STJ, REsp nº 1.392.560/PE, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 05.06.2018; STJ, AgInt no AREsp nº 2.690.444/AM, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 07.04.2025; TJPA, AI nº 0806626-35.2023.8.14.0000, Rel. Des. Leonardo de Noronha Tavares, j. 04.11.2024.

ACÓRDÃO

Acordam os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 3ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, nos termos do voto da eminente Desembargadora Relatora.

ANETE
MARQUES
PENNA DE CARVALHO

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI
em face da sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, nos autos da “Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência c/c Danos Morais” ajuizada por
HÉLIO GUEIROS JUNIOR
.

A decisão recorrida, lançada ao ID nº 29500824, julgou procedentes os pedidos autorais, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para:

a) confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando que a ré custeie o tratamento do autor junto ao Hospital Israelita Albert Einstein, sob pena de multa diária de R$ 200,00, limitada ao teto de R$ 100.000,00;

b) condenar a demandada ao pagamento de danos materiais correspondentes à integralidade dos custos do tratamento realizado fora da rede credenciada, a serem apurados em liquidação de sentença, compreendendo despesas com UTI aérea (aproximadamente R$ 215.000,00) e depósito hospitalar (aproximadamente R$ 185.000,00), com atualização monetária pelo IPCA e incidência de juros de mora pela taxa SELIC, a partir da citação; e

c) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00, corrigida monetariamente a partir do arbitramento e acrescida de juros de mora nos termos do art. 406, §1º, do Código Civil.

Fundamentou o juízo de origem, em síntese, que restou comprovada a gravidade do quadro clínico do autor, a inexistência de alternativa terapêutica eficaz na rede credenciada e a abusividade da negativa de cobertura, especialmente diante da urgência médica, reconhecendo a ilicitude da conduta da operadora.

Em suas razões recursais (ID nº 29500827), a apelante sustenta, em síntese:

a) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese, por se tratar de entidade de autogestão em saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ;

b) a inexistência de obrigação de custeio integral de tratamento realizado fora da rede credenciada, especialmente diante da previsão contratual que limita o reembolso aos parâmetros pactuados;

c) a ausência de comprovação de que inexistia alternativa eficaz dentro da rede própria da CASSI, afirmando que o recorrido optou, por liberalidade, por estabelecimento não credenciado;

d) a necessidade de consideração dos documentos posteriormente juntados, os quais indicariam a aptidão da rede credenciada para o tratamento;

e) a possibilidade, no máximo, de reembolso limitado aos valores contratuais, sob pena de violação ao equilíbrio atuarial do sistema;

f) a inexistência de dano moral indenizável, por ausência de conduta ilícita; e

g) a concessão de efeito suspensivo ao recurso, ante o risco de dano financeiro irreparável.

Ao final, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando-se improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, limitando-se o reembolso aos parâmetros contratuais.

Foram apresentadas contrarrazões ao ID nº 29500830, nas quais o recorrido sustenta, em síntese:

a) a manutenção integral da sentença, porquanto devidamente comprovada a gravidade do quadro clínico, que envolveu parada cardiorrespiratória, estado de coma e risco iminente de morte;

b) a inexistência de alternativa terapêutica eficaz na rede credenciada, sendo o Hospital Israelita Albert Einstein o único apto ao tratamento necessário;

c) a abusividade da negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de credenciamento;

d) a suficiência da prova documental, sendo correta a rejeição da prova pericial;

e) a irrelevância da alegação de inaplicabilidade do CDC, diante da incidência de princípios gerais e normas do Código Civil; e

f) a adequação do valor fixado a título de danos morais. Ao final, pugna pelo desprovimento do recurso.

Consta, ainda, parecer da Procuradoria de Justiça Cível (ID nº 34250629), opinando pelo conhecimento do recurso de apelação e, no mérito, pelo seu parcial provimento, a fim de que o reembolso das despesas observe os limites das obrigações contratuais, com o afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais, nos termos da fundamentação ali expendida.

É o relatório.

VOTO

1. PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE

O recurso é cabível, tempestivo e preenche os demais pressupostos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

2. MÉRITO

A controvérsia central reside em definir o dever da operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão, de custear tratamento médico-hospitalar em estabelecimento não integrante de sua rede credenciada, em situação de urgência e emergência, e a configuração de dano moral em caso de negativa.

2.1. Da relação jurídica e da legislação aplicável

Inicialmente, cumpre assentar que a apelante, CASSI, é pessoa jurídica de direito privado sem fins lucrativos, que opera plano de saúde na modalidade de autogestão. Em casos tais, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento, por meio da Súmula 608, de que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Dessa forma, a relação entre as partes não é regida pelo diploma consumerista, mas sim pelo Código Civil e pela Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Isso, contudo, não afasta a necessidade de observância dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e, sobretudo, do direito fundamental à saúde

2.2. Do custeio de tratamento fora da rede credenciada

A Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, em seu art. 12, inciso VI, regra clara acerca do reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Por sua vez, o art. 35-C da mesma legislação dispõe:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

A leitura conjugada desses dispositivos revela que, em situações de urgência ou emergência, caracterizadas pelo risco imediato à vida, o plano de saúde está obrigado a garantir a cobertura do atendimento necessário, ainda que fora da rede credenciada, quando inexistente alternativa eficaz disponível.

A regra geral é que o atendimento seja realizado pela rede de profissionais e hospitais credenciados pela operadora. Contudo, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que tal regra é excepcionada em hipóteses específicas, autorizando-se o reembolso de despesas realizadas fora da rede.

Conforme o Superior Tribunal de Justiça, o reembolso é admitido em casos de: inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; recusa injustificada do plano de saúde em autorizar o tratamento; ou urgência ou emergência do procedimento. Vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL E AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA. REEMBOLSO INDEVIDO. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. INOCORRÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME DE FATOS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2.
Consoante jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.
3. No particular, o Tribunal de origem verificou que não houve procura pela rede credenciada, bem como afirmou a inexistência de situação de urgência ou emergência do procedimento, sendo, portanto, indevido o reembolso das despesas médicas. 4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC. 5. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 6. O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis. 7. Recurso especial interposto por UNIMED conhecido e provido.Agravo interposto por GABRIELA conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.

(STJ - REsp: 2192454 SC 2025/0010641-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 07/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 10/04/2025)

No caso dos autos, os documentos demonstram a extrema gravidade e urgência do quadro clínico do apelado, que, após sofrer uma parada cardiorrespiratória em Belém, foi internado em estado de coma, necessitando de transferência imediata por UTI aérea para um centro de maior complexidade.

Ademais, o relatório médico juntado aos autos (ID nº 29500596) foi claro ao indicar que, diante da gravidade, a única chance de reversão do quadro seria o atendimento em um hospital com a estrutura e tecnologia do Hospital Israelita Albert Einstein.

A apelante, por sua vez, não logrou êxito em comprovar que dispunha, em sua rede credenciada em Belém ou em localidade acessível, de estabelecimento apto a fornecer tratamento com a mesma expertise e capacidade técnica para um quadro de tamanha complexidade. A mera alegação de existência de outros hospitais na rede é insuficiente se não for demonstrada a equivalência do serviço para a situação específica e emergencial do paciente.

Sendo assim, verifica-se que tal assertiva não foi devidamente comprovada no momento processual oportuno, ônus que lhe incumbia nos termos do art. 373, II, do CPC. Outrossim, a própria apelante, ao ser instada a especificar provas, inicialmente manifestou desinteresse na produção probatória, requerendo o julgamento antecipado da lide, o que reforça a fragilidade de sua tese defensiva.

Nesse sentido, a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a agravo de instrumento, determinando que a operadora de plano de saúde custeasse tratamento indicado por médico não credenciado, devido à ausência de profissionais habilitados na rede conveniada para o procedimento específico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Duas questões estão em discussão: (i) a possibilidade de julgamento monocrático com base em jurisprudência consolidada, prevista no art. 932, VIII, do CPC e no Regimento Interno do Tribunal; (ii) a legitimidade da negativa de custeio de tratamento por médico não credenciado, quando não há profissionais habilitados na rede credenciada da operadora para o tratamento prescrito pelo médico assistente da paciente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O julgamento monocrático é autorizado pelo art. 932, VIII, do CPC e pelo Regimento Interno do Tribunal, em casos em que há jurisprudência consolidada, sem violar o princípio da colegialidade. 4
. Cabe ao médico assistente a escolha do tratamento adequado para o paciente, não podendo o plano de saúde interferir. A negativa de custeio, diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, contraria o direito à saúde e à vida.
5. A operadora de saúde não comprovou a existência de profissionais aptos na rede para o tratamento prescrito, o que impõe o custeio integral fora da rede. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. O julgamento monocrático é legítimo quando há jurisprudência consolidada e previsão regimental. 2. O plano de saúde deve custear tratamento fora da rede quando não houver profissionais habilitados na rede credenciada para o procedimento prescrito por médico assistente."

Dispositivos relevantes citados ": CF/1988, art. 5º, LXXVIII; CPC, art. 932, VIII. " Jurisprudência relevante citada ": STJ, AgInt no REsp nº 1.897.056/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 16.03.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.007.666/SP, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, DJe 10.03.2023.

(TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08066263520238140000 23191320, Relator: LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Data de Julgamento: 04/11/2024, 1ª Turma de Direito Privado)

Assim, comprovada a situação de urgência e a ausência de alternativa terapêutica eficaz na rede credenciada, a recusa de cobertura se mostra ilícita, sendo devido o custeio do tratamento.

2.3. Da extensão do reembolso

Ainda que reconhecido o dever de custeio, a jurisprudência do STJ é pacífica ao estabelecer que, em casos de reembolso por atendimento fora da rede credenciada, os valores devem ser limitados à tabela do plano de saúde contratado. O custeio integral somente seria devido se houvesse recusa injustificada de atendimento em hospital da própria rede.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚM. 211/STJ. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO DEVIDO. REPETIÇÃO EM DOBRO DO INDÉBITO AFASTADA. DANO MORAL. VALOR. PROPORCIONALIDADE. JULGAMENTO: CPC/73. 1. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual c/c ressarcimento de despesas médicas e compensação por dano moral ajuizada em 23/05/2008, de que foi extraído o presente recurso especial, interposto em 24/07/2012 e atribuído ao gabinete em 07/06/2017. 2. O propósito recursal é dizer, primordialmente, sobre: (i) a obrigação de a recorrente reembolsar, em dobro, as despesas contraídas pela recorrida para tratamento de saúde de emergência em hospital não credenciado; e (ii) o valor arbitrado a título de compensação do dano moral. 3. Ausentes os vícios do art. 535 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 4. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 5. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial. 6.
A jurisprudência do STJ orienta que é devido o reembolso em situações excepcionais, tais como: inexistência de estabelecimento credenciado no local; paciente em situação de urgência ou emergência; e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. 7. A obrigatória cobertura do atendimento em casos de urgência e emergência, como prevê o art. 35-C, I e II, da LPS, não implica, necessariamente, o seu custeamento integral pela operadora do plano de saúde, senão garante, salvo disposição em contrário, a restituição do que foi despendido pelo contratante, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, nos termos do art. 12, VI, daquela lei.
8. No particular, a transferência da recorrida a hospital não credenciado, em outro estado, ainda que emergencial, implica-lhe o ônus financeiro de custear o pagamento das respectivas despesas, cabendo à operadora do plano de saúde o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. 9. Verifica-se, na espécie, que o Tribunal de origem presumiu a existência da má-fé da recorrente, o que, nos termos da jurisprudência do STJ, não se admite para o efeito de condená-la à repetição em dobro do indébito. 10. O valor arbitrado pelo Tribunal de origem - R$ 20.000,00 (vinte mil reais) - não se mostra desproporcional ao dano moral sofrido pela recorrida em virtude da recusa indevida do plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico e a remoção aérea para tratamento médico-hospitalar de emergência. 11. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido.

(STJ - REsp: 1392560 PE 2013/0221332-8, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 05/06/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2018)

Nesse ponto, a sentença merece reforma. Embora a obrigação de custear o tratamento seja devida, o ressarcimento das despesas já pagas pelo apelado (UTI aérea e caução hospitalar) e o custeio das despesas vincendas devem se limitar aos valores previstos na tabela de preços da CASSI para procedimentos e serviços equivalentes.

2.4. Do dano moral

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico em situação de urgência e emergência, como a vivenciada pelo apelado, extrapola o mero aborrecimento contratual e configura dano moral. A angústia e o sofrimento impostos ao paciente e sua família, que se viram desamparados em um momento de extrema vulnerabilidade e tiveram que arcar com custos vultosos para garantir a preservação da vida, são evidentes.

O Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que é abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. QUANTIA FIXADA. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1.
É abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais.
2. Para rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, a partir da tese de que não houve recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, seria necessário o revolvimento de fatos e de provas dos autos, o que é inviável em virtude da incidência da Súmula nº 7/STJ. 3. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 20.000, 00 (vinte mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico (Súmula nº 7/STJ). 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2690444 AM 2024/0252860-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 07/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 11/04/2025)

O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado pelo juízo de primeiro grau, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da medida, sem gerar enriquecimento ilícito.

Portanto, deve ser mantido.

4. DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO E DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, para reformar em parte a sentença recorrida, tão somente para determinar que o custeio e o reembolso das despesas médico-hospitalares e de transporte aéreo sejam limitados aos valores da tabela praticada pela apelante (CASSI) para procedimentos e serviços análogos, a serem apurados em fase de liquidação de sentença.

Mantenho a sentença em seus demais termos, inclusive quanto à condenação por danos morais.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, na proporção de 70% para a apelante e 30% para o apelado, vedada a compensação.

É como voto.

Belém, data registrada no sistema.

ANETE
MARQUES
PENNA DE CARVALHO

Desembargadora Relatora

Belém, 19/05/2026