Tribunal: TJPA
Processo: 0858999-81.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-02-03
Data de publicação: 2026-02-25

Ementa:
ACÓRDÃO: PROCESSO Nº: 0858999-81.2021.8.14.0301 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL COMARCA: BELÉM/PA (9ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL) APELANTE: UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (ADVOGADO DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE) APELADO: LUCAS CORACY SOUZA DA SILVA (ADVOGADO LUCAS FONSECA CUNHA) RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TERAPIAS PRESCRITAS. EXCLUSÃO PARCIAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por Unimed de Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência ajuizada por Lucas Coracy Souza da Silva, julgou procedentes os pedidos iniciais e condenou a operadora ao custeio integral de tratamento intensivo pelo método ABA e terapias complementares para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica. A apelante sustenta a ausência de cobertura contratual, por não estarem todos os procedimentos previstos no rol da ANS, e a inexistência de prova da eficácia de determinadas terapias. Insurge-se, ainda, contra o custeio fora da rede credenciada e contra a imposição de reembolso integral por escolha unilateral do beneficiário. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiário com TEA, ainda que não expressamente previstos no rol da ANS; (ii) estabelecer se o tratamento deve ser custeado fora da rede credenciada, diante da inexistência de prestadores aptos; e (iii) determinar se o plano de saúde é responsável pelo custeio de Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O método ABA e as terapias complementares como hidroterapia, equoterapia, musicoterapia e psicopedagogia possuem respaldo técnico e médico para o tratamento de TEA, sendo reconhecidas por sua eficácia, conforme prescrição individualizada constante dos autos. 4. A operadora não comprovou a efetiva disponibilidade dos serviços indicados em sua rede credenciada nos moldes prescritos, o que impõe o dever de custeio fora da rede, sob pena de frustrar a finalidade do contrato e violar os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. 5. O Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não configura prestação de natureza médica ou terapêutica em ambiente clínico, tratando-se de medida de suporte educacional, cuja cobertura não se insere no âmbito das obrigações do plano de saúde, salvo expressa previsão contratual. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear os tratamentos multidisciplinares prescritos a beneficiário com TEA, mesmo que não expressamente previstos no rol da ANS, desde que fundamentados em evidência científica e recomendação médica individualizada. 2. A ausência de prestadores habilitados na rede credenciada impõe à operadora o dever de garantir o tratamento fora da rede, às suas expensas. 3. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde, por se tratar de suporte educacional, e não de procedimento clínico. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CC, art. 422; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 12.764/2012, art. 2º, III; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.018.227/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 26.05.2025; STJ, REsp 2.146.147/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 12.05.2025; STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024; TJPA, ApCiv 0805140-04.2022.8.14.0015, Rel. Des. Maria Filomena de Almeida Buarque, j. 10.02.2025; TJPA, AI 0809681-23.2025.8.14.0000, Rel. Des. Margui Gaspar Bittencourt, j. 12.08.2025; TJPA, AI 0813529-52.2024.8.14.0000, Rel. Des. Amílcar Roberto Bezerra Guimarães, j. 18.02.2025. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores, integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Senhor Desembargador Ricardo Ferreira Nunes. Belém, data registrada no sistema. Desembargadora Margui Gaspar Bittencourt Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0858999-81.2021.8.14.0301

APELANTE: LUCAS CORACY SOUZA DA SILVA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

ACÓRDÃO:

PROCESSO Nº: 0858999-81.2021.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO
CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: BELÉM/PA (9ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ADVOGADO DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE)

APELADO: LUCAS CORACY SOUZA DA SILVA
(ADVOGADO LUCAS FONSECA CUNHA)

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TERAPIAS PRESCRITAS. EXCLUSÃO PARCIAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por Unimed de Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência ajuizada por Lucas Coracy Souza da Silva, julgou procedentes os pedidos iniciais e condenou a operadora ao custeio integral de tratamento intensivo pelo método ABA e terapias complementares para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica. A apelante sustenta a ausência de cobertura contratual, por não estarem todos os procedimentos previstos no rol da ANS, e a inexistência de prova da eficácia de determinadas terapias. Insurge-se, ainda, contra o custeio fora da rede credenciada e contra a imposição de reembolso integral por escolha unilateral do beneficiário.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiário com TEA, ainda que não expressamente previstos no rol da ANS; (ii) estabelecer se o tratamento deve ser custeado fora da rede credenciada, diante da inexistência de prestadores aptos; e (iii) determinar se o plano de saúde é responsável pelo custeio de Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O método ABA e as terapias complementares como hidroterapia, equoterapia, musicoterapia e psicopedagogia possuem respaldo técnico e médico para o tratamento de TEA, sendo reconhecidas por sua eficácia, conforme prescrição individualizada constante dos autos.

4.

A operadora não comprovou a efetiva disponibilidade dos serviços indicados em sua rede credenciada nos moldes prescritos, o que impõe o dever de custeio fora da rede, sob pena de frustrar a finalidade do contrato e violar os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

5.

O Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não configura prestação de natureza médica ou terapêutica em ambiente clínico, tratando-se de medida de suporte educacional, cuja cobertura não se insere no âmbito das obrigações do plano de saúde, salvo expressa previsão contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde deve custear os tratamentos multidisciplinares prescritos a beneficiário com TEA, mesmo que não expressamente previstos no rol da ANS, desde que fundamentados em evidência científica e recomendação médica individualizada.

2.

A ausência de prestadores habilitados na rede credenciada impõe à operadora o dever de garantir o tratamento fora da rede, às suas expensas.

3.

O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde, por se tratar de suporte educacional, e não de procedimento clínico.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CC, art. 422; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 12.764/2012, art. 2º, III; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.018.227/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 26.05.2025; STJ, REsp 2.146.147/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 12.05.2025; STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024; TJPA, ApCiv 0805140-04.2022.8.14.0015, Rel. Des. Maria Filomena de Almeida Buarque, j. 10.02.2025; TJPA, AI 0809681-23.2025.8.14.0000, Rel. Des. Margui Gaspar Bittencourt, j. 12.08.2025; TJPA, AI 0813529-52.2024.8.14.0000, Rel. Des. Amílcar Roberto Bezerra Guimarães, j. 18.02.2025.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores, integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Senhor Desembargador Ricardo Ferreira Nunes.

Belém, data registrada no sistema.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0858999-81.2021.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO
CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: BELÉM/PA (9ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ADVOGADO DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE)

APELADO: LUCAS CORACY SOUZA DA SILVA
(ADVOGADO LUCAS FONSECA CUNHA)

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Trata-se dos autos da
Apelação Cível
interposta por
Unimed de Belém – Cooperativa de Trabalho Médico
, em face de sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência
, movida por Lucas Coracy Souza da Silva, julgou
“totalmente procedentes os pedidos da parte autora, confirmando a tutela antecipada (Id.37154888), para condenar definitivamente a requerida ao fornecimento da cobertura integral do tratamento de saúde de que precisa o autor, consistente na TERAPIA INTENSIVA MÉTODO ABA, nos exatos moldes estabelecidos por sua médica neuropediatra e Psicoterapeuta responsáveis, conforme laudos de Ids. 36967802 e 36967803. Julgo, assim, extinto o processo com resolução do mérito, com base no art. 487, I, do CPC. Custas e honorários pela requerida, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação”.

Inconformada, a
apelante alega
, em síntese, que a sentença recorrida padece de erro de julgamento, ao determinar a cobertura de procedimentos não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, contrariando a Lei nº 9.656/98, a Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS e o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, que conferem caráter taxativo ao referido rol.

Alega que, embora a Lei nº 14.454/2022 admita exceções, estas são condicionadas à comprovação de eficácia do tratamento com base em evidências científicas, o que não foi demonstrado nos autos.

Argumenta que possui clínicas e profissionais credenciados aptos a prestar o tratamento pelo método ABA, sendo indevida a exigência de custeio em clínica não credenciada, por escolha unilateral do beneficiário.

Rebate a tese de abusividade contratual e defende a legalidade de sua conduta. Sustenta ainda que as prescrições médicas apresentadas são padronizadas, desproporcionais e desprovidas de individualização, o que compromete a razoabilidade do pedido, destacando o impacto financeiro das decisões judiciais semelhantes na sustentabilidade do sistema.

Por fim, pugna pela reforma integral da sentença, com a exclusão da obrigação de cobertura das terapias não previstas no rol da ANS (Equoterapia, Musicoterapia, Hidroterapia, Psicopedagogia e Acompanhante Terapêutico) e com a limitação do custeio ao tratamento pela rede credenciada.

Por sua vez, o
apelado defende
a manutenção integral da sentença, argumentando, em suma, que o plano de saúde tem o dever de garantir a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito por profissional habilitado para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos termos da Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA.

Sustenta que, apesar do caráter taxativo do rol da ANS, a jurisprudência tem admitido exceções quando há expressa indicação médica e ausência de tratamento equivalente na rede credenciada.

Destaca que o método ABA é reconhecido como eficaz e recomendado por diretrizes científicas nacionais e internacionais, sendo imprescindível ao desenvolvimento da criança.

Argumenta que a UNIMED não comprovou a efetiva disponibilidade da terapia por meio de profissionais qualificados em sua rede própria ou credenciada, o que inviabiliza o tratamento.

Enfatiza que a negativa de cobertura viola princípios fundamentais como a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, além de configurar prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

Defende que os tratamentos como equoterapia, musicoterapia, hidroterapia, psicopedagogia e acompanhamento terapêutico são complementares, integrativos e essenciais à evolução do beneficiário, conforme laudos médicos individualizados.

Por fim, rechaça a alegação de impacto financeiro e reforça que o custo do tratamento deve ser suportado pela operadora, em respeito ao caráter essencial da cobertura e à finalidade assistencial do contrato.

O Ministério Público de 2 Grau opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Por derradeiro, vieram-me os autos redistribuídos.

É
o relatório
.

Feito incluído na pauta de julgamento desta sessão virtual.

Belém, data registrada no sistema.

Desembargadora Margui Gaspar Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº: 0858999-81.2021.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO
CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: BELÉM/PA (9ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ADVOGADO DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE)

APELADO: LUCAS CORACY SOUZA DA SILVA
(ADVOGADO LUCAS FONSECA CUNHA)

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade,
conheço do recurso
e passo à sua análise.

O
cerne da controvérsia
é decidir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive quando realizado fora da rede credenciada, bem como se subsiste o dever de cobertura de procedimentos não expressamente previstos no rol da ANS.

O ordenamento jurídico tem como princípio e fundamentos a proteção à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da Constituição Federal), o direito fundamental à saúde (art. 196 da CF) e a boa-fé objetiva que rege as relações contratuais (art. 422 do Código Civil), especialmente nos contratos de assistência médica, cuja finalidade essencial é assegurar a preservação da vida e da integridade física do beneficiário.

De igual modo, cumpre destacar a especial proteção conferida às pessoas com Transtorno do Espectro Autista pela Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, dispondo, em seu art. 2º, inciso III, como diretriz fundamental, a atenção integral às necessidades de saúde, com diagnóstico precoce, atendimento multiprofissional e acesso aos tratamentos necessários.

No caso, o autor demonstrou ser portador de Transtorno do Espectro Autista, com prescrição médica expressa de tratamento multidisciplinar intensivo, especialmente pelo método ABA, além de terapias complementares, tais como, hidroterapia, atividade física adaptada, equoterapia e musicoterapia, conforme laudos acostados aos autos.

Por sua vez, a requerida sustenta, de um lado, que algumas das terapias prescritas encontram-se previstas no rol da ANS e estariam disponíveis em sua rede credenciada, e, de outro, que as demais terapias não incluídas no rol não estariam cobertas contratualmente.

A controvérsia, portanto, deve ser analisada sob dois aspectos distintos.

Inicialmente, no que se refere aos procedimentos contemplados no rol da ANS, especialmente após a edição da Resolução ANS nº 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de beneficiários com TEA, nos termos do art. 6º, §4º, da RN 465/2021.

A discussão, nesse ponto, não reside na obrigatoriedade abstrata de cobertura, mas sim na existência concreta de rede credenciada apta e disponível para atender o beneficiário nos exatos moldes da prescrição médica.

E, quanto a esse aspecto, razão assiste ao Juízo
a quo
ao concluir que não houve demonstração efetiva, por parte da operadora, de que dispunha de prestadores capazes de ofertar o tratamento com a carga horária, metodologia e intensidade indicadas no laudo. Ao revés, consta dos autos que a parte autora procurou atendimento junto às clínicas credenciadas indicadas pela própria operadora, sem lograr êxito, seja por ausência de vagas, seja por incapacidade de cumprir o protocolo intensivo prescrito.

A propósito, a narrativa inicial — em consonância com os documentos anexados — descreve a dinâmica das negativas administrativas e a tentativa de agendamento junto à rede indicada pela própria operadora, nos seguintes termos:

“Munida da prescrição médica, a genitora do paciente realizou solicitação administrativa ao Requerido requerendo que fossem fornecidas as terapias especializadas prescritas conforme carga horária prevista no laudo médico (conforme anexos 08 e 09).

Contudo, relativo a Equoterapia, Hidroterapia e Musicoterapia, o Requerido se negou a fornecer as terapias usando como justificativa a ausência destas no rol da ANS. Entretanto tal negativa é abusiva, conforme entendimento majoritário da jurisprudência nacional (conforme anexo 11).

Relativamente a “terapia comportamental ABA (40h semanais), a fonoaudiologia intensiva ABA (3x na semana), a terapia ocupacional intensiva ABA/Integração Sensorial (3x na semana) e a psicopedagogia (2x na semana)” o Requerido informou que possuía quem as realizasse dentro da sua rede assistencial, enviando guias de autorização não condizentes com a prescrição médica (conforme anexo 10).

O Requerido indicou as clínicas “Creta/Medcare” e “Espaço Saúde” para realização das terapias prescritas, orientando que a genitora do Requerente entrasse em contato para realizar o agendamento dos atendimentos. Contudo, após contato com a clínica “Creta/Medcare”, informaram que não estavam agendando atendimentos para conveniados do Requerido, não havendo nem previsão de quando abririam vagas (conforme anexo 12).

Após contato com a clínica “Espaço Saúde”, eles informaram que possuíam profissionais capacitados para realizar atendimento ABA (somente 6h semanais), mas que não possuíam disponibilidade para atendimento no momento.

Da mesma forma, informaram que não havia previsão para abertura de novas vagas (conforme anexo 13)”.

Assim, embora tais terapias estejam formalmente previstas no rol, é certo que a cobertura contratual não se satisfaz com a mera indicação abstrata de prestadores, sendo imprescindível a existência real e efetiva de atendimento adequado, sob pena de esvaziamento do próprio objeto do contrato.

Nessa hipótese, inexistindo prestador disponível na rede para atendimento no prazo e na forma indicados, impõe-se à operadora garantir o tratamento fora da rede credenciada, às suas expensas.

Diversa é a análise quanto às demais terapias não expressamente previstas no rol da ANS, como, por exemplo, hidroterapia, equoterapia e musicoterapia.

Nesse ponto, a apelante invoca a taxatividade do rol e as limitações contratuais para afastar o dever de cobertura. Todavia, a controvérsia deve ser examinada à luz da Lei nº 14.454/2022, que passou a admitir a cobertura de procedimentos não incluídos no rol quando preenchidos determinados requisitos, dentre eles a comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e a existência de recomendação médica fundamentada.

No caso, verifico que tais requisitos se encontram atendidos. Há nos autos prescrição médica detalhada e documentação técnica que evidencia a indicação terapêutica e a utilidade clínica das terapias complementares ao tratamento do paciente com TEA, não tendo a operadora produzido prova técnica capaz de infirmar tais conclusões ou demonstrar a ineficácia dos procedimentos indicados.

Cumpre ainda destacar a relevância clínica dos métodos terapêuticos indicados, amplamente reconhecidos no tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento. Com efeito, a musicoterapia contribui para o desenvolvimento da comunicação, da autoexpressão e da interação social; enquanto que a equoterapia favorece o fortalecimento muscular, o equilíbrio, a coordenação motora e aspectos psicossociais, promovendo ganhos relevantes em autonomia, autoestima e integração; a hidroterapia auxiliam no desenvolvimento psicomotor, no controle postural e na regulação sensorial.

Ressalte-se, ademais, que não compete à operadora de plano de saúde substituir-se ao médico assistente na definição da terapêutica adequada, sobretudo em se tratando de paciente com condição neurológica complexa, cuja evolução clínica demanda acompanhamento contínuo, individualizado e interdisciplinar.

No entanto, especificamente quanto ao pedido de custeio de Acompanhante Terapêutic, entendo que ão se insere no âmbito das obrigações contratuais da operadora de plano de saúde, porquanto não cabe ao plano a cobertura de acompanhamento prestado em ambiente escolar ou domiciliar, tampouco aquele realizado por profissional da área da educação, por se tratar de atuação estranha ao núcleo assistencial típico da saúde suplementar.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, salvo previsão contratual expressa, a obrigação de cobertura das sessões de psicologia e psicopedagogia não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.

Assim, embora seja inegável a relevância do acompanhamento terapêutico no desenvolvimento do paciente, tal providência não pode ser imposta à operadora de saúde, por não se tratar de procedimento clínico prestado em ambiente terapêutico, mas de suporte educacional e funcional no contexto escolar e domiciliar.

Cumpre ressaltar que essa conclusão não afasta a obrigação de cobertura das terapias clínicas multidisciplinares regularmente prescritas e realizadas por profissionais de saúde em ambiente clínico, limitando-se a excluir o custeio específico do Acompanhante Terapêutico fora desse contexto.

Dessa forma, merece reforma a decisão agravada apenas no ponto em que determinou o custeio do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

Reforçando o exposto, colaciono, por todos, os seguintes julgados da Corte Cidadã pela cobertura dos aludidos procedimentos:

“RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. PARALISIA CEREBRAL, MICROCEFALIA E EPILEPSIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA.
FISIOTERAPIA. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. MÉTODOS BOBATH E PEDIASUIT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. A controvérsia dos autos diz respeito à legalidade ou não da negativa de cobertura, por parte do plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para beneficiária com quadro de paralisia cerebral, microcefalia e epilepsia.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

3. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.

4.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente exame da matéria concluiu que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia,
fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos Pediasuit e Bobath, visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais.

5. Recurso especial conhecido e não provido”.
(STJ. REsp n. 2.018.227/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 30/5/2025 - destaquei)

-------------------------------------------------------------------------------------

“RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.
HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. COBERTURA. OBRIGATÓRIA.
CONFORMIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTES.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia e hidroterapia.

2. Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down. Precedentes.

3. Recurso especial não provido”.
(STJ. REsp n. 2.146.147/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 19/5/2025 - grifei)

-------------------------------------------------------------------------------------

“(...) 7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8.
A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
”.
(STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024 – grifei).

Não em outro sentido tem decidido este Tribunal de Justiça, como se obtém dos seguintes julgados,
verbis
:

“Ementa
: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTOS COM MÉTODO ABA E OUTRAS TERAPIAS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AGRAVO INTERNO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo interno interposto pela UNIMED Belém Cooperativa de Trabalho Médico, em apelação cível, contra decisão monocrática que determinou o custeio integral de terapias prescritas a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e tratamentos adicionais, bem como reembolso em casos de inexistência ou insuficiência de atendimento na rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1.

(i) A obrigatoriedade de cobertura de terapias previstas no método ABA e outros tratamentos multiprofissionais para pacientes com TEA; (ii) a abrangência do rol da ANS como exemplificativo ou taxativo; (iii) a responsabilidade da operadora por reembolso integral de tratamentos realizados fora da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, e a operadora deve garantir cobertura para tratamentos prescritos por médicos, desde que respaldados por evidências científicas.

2.

A legislação, incluindo a Lei nº 12.764/2012 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, assegura tratamentos multidisciplinares para portadores de TEA, sem limitação de sessões.

3.

A negativa da operadora em autorizar terapias indicadas é considerada abusiva, especialmente quando comprovada a insuficiência de atendimento pela rede credenciada.

4.

O custeio de tratamentos fora da rede credenciada é obrigatório em casos de inexistência ou insuficiência de prestadores habilitados na rede referenciada.

5.

Não se verifica na insurgência recursal da agravante qualquer argumento novo apto a modificar os fundamentos da decisão combatida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, assegurando cobertura de tratamentos prescritos por médicos quando respaldados por evidências científicas.

2.

O tratamento multiprofissional para pacientes com TEA, incluindo terapias do método ABA e demais abordagens recomendadas, é obrigatório e não está sujeito à limitação de sessões.

3.

A operadora deve custear tratamentos fora da rede credenciada quando comprovada a insuficiência ou inexistência de atendimento adequado na rede referenciada.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §13, e 12; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EAREsp 1459849/2019; STJ, REsp 2008280/2022; TJ-SP, AC 10078691420218260405; TJPA, AI 0800199-95.2018.8.14.0000”.
(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0805140-04.2022.8.14.0015 – Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 10/02/2025 - destaquei).

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“Ementa: direito civil e do consumidor. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar para criança com transtorno do espectro autista (tea). Rol da ans. Prescrição médica individualizada. Cobertura obrigatória. Acompanhamento terapêutico escolar. Exclusão. Agravo interno desprovido.

I. Caso em exame

1. Agravo Interno interposto por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática que, em sede de Agravo de Instrumento, manteve parcialmente a decisão que deferiu tutela de urgência determinando à operadora o custeio de tratamentos multidisciplinares prescritos a menor diagnosticado com TEA e TDAH, afastando, contudo, a obrigação quanto ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de terapias prescritas a beneficiário com TEA, ainda que não previstas nominalmente no rol da ANS; e (ii) estabelecer se o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar integra a cobertura obrigatória do plano de saúde.

III. Razões de decidir

3. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, alterada pela RN nº 539/2022, garante a cobertura de qualquer método ou técnica indicada por médico assistente para o tratamento de beneficiário com TEA, desde que associado ao diagnóstico CID F84, mesmo que não previsto de forma expressa no rol da ANS.

4. A negativa de cobertura de terapias como psicologia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia e psicomotricidade contraria as normas regulatórias vigentes, além de violar os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção à saúde (CF/1988, arts. 6º e 196).

5. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não se inclui na cobertura obrigatória dos planos de saúde, conforme Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANS, devendo ser afastada a obrigação de custeio nesse ponto.

6. Inexistindo fato novo ou argumento jurídico idôneo, a decisão monocrática deve ser mantida por seus próprios fundamentos, os quais se encontram em consonância com a legislação e jurisprudência aplicáveis.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo Interno desprovido.

Tese de julgamento: 1. As operadoras de planos de saúde devem custear integralmente os tratamentos multidisciplinares prescritos por médico assistente a beneficiário com TEA, ainda que não previstos nominalmente no rol da ANS, desde que estejam relacionados ao diagnóstico CID F84. 2. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde, por ausência de previsão normativa e posicionamento técnico da ANS. 3. A recusa imotivada à cobertura de terapias prescritas a paciente com TEA afronta a legislação consumerista e os direitos fundamentais à saúde e à dignidade.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, art. 1.026, § 2º; CDC, arts. 6º, I e III, e 51, IV; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º, com as alterações da RN nº 539/2022; Parecer Técnico ANS nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 1.275.098/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 23.10.2018; STJ, REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.12.2018”.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0809681-23.2025.8.14.0000 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 12/08/2025 - grifei).

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“EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. LIMITAÇÃO DO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. NATUREZA PEDAGÓGICA. EXCLUSÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio dos tratamentos de Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia e Acompanhante terapêutico em ambiente escolar, para menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. As questões em discussão consistem em saber:

(i) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamentos não previstos no rol da ANS, quando prescritos por profissional de saúde habilitado; e

(ii) se há obrigação de custeio do Acompanhante terapêutico em ambiente escolar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando demonstrada a necessidade do tratamento, a inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol e a recomendação médica fundamentada.

4. A Resolução Normativa nº 539/2022 incluiu o §4º ao artigo 6º da RN 465/21, determinando que as operadoras devem garantir atendimento por prestador apto a executar o método indicado pelo médico assistente.

5. Os tratamentos de Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia possuem caráter terapêutico e devem ser custeados pela operadora, independentemente da limitação de sessões imposta pelo rol da ANS, desde que prescritos por profissional habilitado.

6. O Acompanhante terapêutico em ambiente escolar possui natureza pedagógica e não se enquadra como tratamento médico de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, sendo responsabilidade da instituição de ensino.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido, para afastar a obrigação de custeio do tratamento de Acompanhante terapêutico em ambiente escolar, mantendo-se incólume a obrigação de cobertura dos demais tratamentos.

Tese de julgamento:

"1
. A operadora de plano de saúde deve custear os tratamentos prescritos para paciente com Transtorno do Espectro Autista, independentemente da limitação do rol da ANS, desde que haja indicação médica fundamentada e ausência de alternativas terapêuticas eficazes.

2. O Acompanhante terapêutico em ambiente escolar possui natureza pedagógica, não se enquadrando na cobertura obrigatória dos planos de saúde."

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0813529-52.2024.8.14.0000 – Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 18/02/2025 - grifei).

Logo, a sentença não merece reparos, porquanto assegurou, de forma adequada e proporcional, a efetividade do direito fundamental à saúde do autor, sem impor à operadora obrigação desarrazoada ou dissociada do arcabouço normativo vigente.

Ante o exposto,
conheço do recurso e dou-lhe parcial provimento
, tão somente para
excluir da obrigação de cobertura o custeio de Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar
, mantendo-se, no mais, a decisão agravada em seus demais termos.

P.R.I.

Após o trânsito em julgado, certifique-se, arquive-se, com a devida baixa ao Juízo
a quo
.

Belém, data registrada no sistema.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 11/02/2026