Tribunal: TJPA
Processo: 0814663-80.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2026-03-03
Data de publicação: 2026-03-12

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE 300 MG. ASMA GRAVE. ROL DA ANS TAXATIVO MITIGADO. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo Interno interposto pela UNIMED BELÉM contra decisão monocrática que negou provimento a Agravo de Instrumento, mantendo a tutela de urgência que determinou o fornecimento do medicamento Dupilumabe 300 mg à agravada. A autora, diagnosticada com asma grave (CID J45), teve o fármaco prescrito por médica pneumologista após exacerbações frequentes e uso contínuo de corticoides, mas a operadora negou a cobertura alegando que a paciente não preenche os critérios técnicos da Diretriz de Utilização (DUT nº 65) da ANS e que o rol de procedimentos é taxativo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se é cabível o julgamento monocrático pelo relator em matérias com jurisprudência dominante nos tribunais; (ii) saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento prescrito por médico assistente para doença coberta, ainda que não listado no rol da ANS ou em suas diretrizes de utilização; e (iii) saber se a negativa de cobertura fundamentada na ausência de previsão contratual e técnica configura conduta abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor. III. RAZÕES DE DECIDIR O relator está autorizado pelo art. 932, IV e V, do CPC a julgar monocraticamente recursos fundamentados em jurisprudência dominante, sendo que eventual nulidade da decisão monocrática é superada com a reapreciação da matéria pelo órgão colegiado em sede de agravo interno. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo a cobertura de tratamentos não listados quando comprovada a eficácia científica, a inexistência de substituto terapêutico e a prescrição por profissional habilitado. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente para doença acobertada pelo contrato, uma vez que cabe ao profissional de saúde, e não à operadora, definir a melhor terapêutica para o paciente, conforme o art. 51, IV, do CDC e a Súmula 608 do STJ. A prescrição de Dupilumabe para asma grave, devidamente fundamentada em laudo técnico que demonstra o esgotamento de alternativas e o risco de agravamento do quadro clínico, justifica a manutenção da tutela de urgência face à primazia do direito fundamental à saúde sobre o interesse financeiro da operadora. O perigo de dano reverso alegado pela operadora é de natureza meramente patrimonial, o qual é superado pelo risco existencial à integridade física da beneficiária, sendo o prejuízo financeiro passível de futuro ressarcimento se a demanda for julgada improcedente. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo a cobertura de tratamentos não listados quando comprovada sua eficácia, ausência de substituto terapêutico e prescrição médica fundamentada. 2. A negativa de cobertura de medicamento prescrito, com base apenas na ausência no rol da ANS ou no descumprimento de diretrizes de utilização (DUT), configura conduta abusiva quando demonstrada a necessidade clínica para preservação da saúde do beneficiário." _________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III, art. 6º e art. 196; CC, art. 422; CDC, art. 51, IV; CPC/2015, arts. 300, 926 e 932, IV e V; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; RN ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.889.699/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 19.06.2023; STJ, AREsp nº 2.786.290/PA, Rel. Min. Raul Araújo, DJEN 03.01.2025; STJ, Súmula nº 568; STJ, Súmula nº 608; TJ-DF, AI nº 0745900-90.2023.8.07.0000, j. 01.03.2024. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 5ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0814663-80.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARIA DA CONCEICAO ALENCAR SOUSA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE 300 MG. ASMA GRAVE. ROL DA ANS TAXATIVO MITIGADO. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo Interno interposto pela UNIMED BELÉM contra decisão monocrática que negou provimento a Agravo de Instrumento, mantendo a tutela de urgência que determinou o fornecimento do medicamento Dupilumabe 300 mg à agravada. A autora, diagnosticada com asma grave (CID J45), teve o fármaco prescrito por médica pneumologista após exacerbações frequentes e uso contínuo de corticoides, mas a operadora negou a cobertura alegando que a paciente não preenche os critérios técnicos da Diretriz de Utilização (DUT nº 65) da ANS e que o rol de procedimentos é taxativo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) saber se é cabível o julgamento monocrático pelo relator em matérias com jurisprudência dominante nos tribunais; (ii) saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento prescrito por médico assistente para doença coberta, ainda que não listado no rol da ANS ou em suas diretrizes de utilização; e (iii) saber se a negativa de cobertura fundamentada na ausência de previsão contratual e técnica configura conduta abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O relator está autorizado pelo art. 932, IV e V, do CPC a julgar monocraticamente recursos fundamentados em jurisprudência dominante, sendo que eventual nulidade da decisão monocrática é superada com a reapreciação da matéria pelo órgão colegiado em sede de agravo interno.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo a cobertura de tratamentos não listados quando comprovada a eficácia científica, a inexistência de substituto terapêutico e a prescrição por profissional habilitado.

É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente para doença acobertada pelo contrato, uma vez que cabe ao profissional de saúde, e não à operadora, definir a melhor terapêutica para o paciente, conforme o art. 51, IV, do CDC e a Súmula 608 do STJ.

A prescrição de Dupilumabe para asma grave, devidamente fundamentada em laudo técnico que demonstra o esgotamento de alternativas e o risco de agravamento do quadro clínico, justifica a manutenção da tutela de urgência face à primazia do direito fundamental à saúde sobre o interesse financeiro da operadora.

O perigo de dano reverso alegado pela operadora é de natureza meramente patrimonial, o qual é superado pelo risco existencial à integridade física da beneficiária, sendo o prejuízo financeiro passível de futuro ressarcimento se a demanda for julgada improcedente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"1. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo a cobertura de tratamentos não listados quando comprovada sua eficácia, ausência de substituto terapêutico e prescrição médica fundamentada. 2. A negativa de cobertura de medicamento prescrito, com base apenas na ausência no rol da ANS ou no descumprimento de diretrizes de utilização (DUT), configura conduta abusiva quando demonstrada a necessidade clínica para preservação da saúde do beneficiário."

_________________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III, art. 6º e art. 196; CC, art. 422; CDC, art. 51, IV; CPC/2015, arts. 300, 926 e 932, IV e V; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.889.699/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 19.06.2023; STJ, AREsp nº 2.786.290/PA, Rel. Min. Raul Araújo, DJEN 03.01.2025; STJ, Súmula nº 568; STJ, Súmula nº 608; TJ-DF, AI nº 0745900-90.2023.8.07.0000, j. 01.03.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 5ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

GABINETE DESEMBARGADORA

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: 1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM/PA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0814663-80.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: MARIA DA CONCEIÇÃO ALENCAR SOUSA

DECISÃO RECORRIDA: MONOCRÁTICA DE
Id. Num. 28641327

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão monocrática de Id. 28641327, de minha relatoria, que negou provimento ao Agravo de Instrumento manejado pela operadora, mantendo a decisão interlocutória do juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA.

O recurso originário (
Agravo de Instrumento
) insurgia-se contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por MARIA DA CONCEIÇÃO ALENCAR SOUSA, a qual deferiu tutela de urgência determinando o fornecimento do medicamento Dupilumabe 300 mg à autora, conforme prescrição médica.

Relata a autora que possui contrato de serviço médico hospitalar fornecido pela empresa ré, sob nº 0 088 073800059201 0, e sempre arcou com as mensalidades do plano contratado.

Que foi diagnosticada com o CID J45– ASMA GRAVE com sensibilização a aero alérgeno perene documentada por teste cutâneo de puntura, sendo necessário utilizar frequentemente de corticoide oral para controle da doença nos últimos 6 (seis) meses, tendo inclusive tido 5 (cinco) exacerbações asmáticas nos últimos 12 (doze) meses, necessitando de tratamento com corticoide oral conforme laudo juntado aos autos.

Informa que no dia 22/05/2025, a Médica Pneumologista (CRM/PA 5129), solicitou o uso do medicamento DUPILUMABE 300 MG– 2 doses iniciais e a seguir 1 dose a cada 15 dias para uso contínuo, por ser este o medicamento mais específico e adequado para tratar adequadamente a patologia da autora.

Que no dia 29 de maio de 2025, a Unimed Belém negou o fornecimento do medicamento sob a justificativa de ausência de cobertura, com fulcro nos Anexos I e II da Resolução Normativa nº 465/2021 e informou que este medicamento é indicado para algumas doenças diferentes da que a autora possuí.

Por fim, requer em sede de tutela de urgência seja determinado que a Requerida autorize, realize e forneça o medicamento DUPILUMABE 300 MG para uso contínuo nos moldes prescritos por médico especialista, no prazo de 48 horas, bem como todos os exames, procedimentos médicos e medicamentos que vierem a ser necessários a inibir o agravamento do quadro de saúde da autora, independentemente da exigência de quaisquer garantias, sob pena de pagamento de multa diária.

A decisão a quo agravada foi proferida nos seguintes termos (id. 147123537 – autos de n. 0854846-63.2025.8.14.0301:

(...) É o breve relatório. DECIDO.

Comprovada a relação contratual de prestação de serviços de saúde previamente estabelecida

pelos documentos anexos a inicial, bem como demonstradas a necessidade e solicitação do tratamento pela médica da requerente, resta igualmente comprovada a negativa do tratamento solicitado.

São, pois, verossímeis as alegações constantes na peça inicial e existe a urgência na realização do tratamento solicitado.

A própria natureza do contrato torna presumível a obrigação da demandada de prestar a assistência à saúde da autora, inclusive cobrindo os serviços médico-hospitalares solicitados, ainda que não estejam previstos na Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, uma vez que
a falta de previsão no rol da ANS de procedimento médico solicitado não representa a exclusão tácita da cobertura contratual.

Trata-se de um rol de procedimentos obrigatórios da ANS que é apenas
EXEMPLIFICATIVO
, não havendo óbice para que o haja o custeio pelo plano de saúde de tratamento prescrito ao paciente que não esteja nesse rol.

Nesse sentido vem julgando o Superior Tribunal de Justiça, conforme ementas de julgado abaixo transcritas:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA Nº 83 DO STJ.
DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA Nº 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA Nº 182/STJ. 1.
Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
. (...) 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido. (STJ-0592596, AgRg no Agravo em Recurso Especial nº 708.082/DF (2015/0114569-7), 3ª Turma do STJ, Rel. João Otávio de Noronha. j. 16.02.2016, DJe 26.02.2016).

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA. CLÁUSULA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. URGÊNCIA NO TRATAMENTO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. PROCEDIMENTO. PREVISÃO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. DESNECESSIDADE. 1. A orientação jurisprudencial desta Corte é firme no sentido de que para se averiguar a existência ou a ausência de cláusulas limitadoras e abusivas seria necessária à análise do contrato, cujo revolvimento é inviável em recurso especial, haja vista o disposto nas Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 2. O tribunal de origem decidiu conforme o entendimento firmado por esta Corte, no sentido de não ser possível à exclusão de cobertura essencial à tentativa de recuperação da saúde do paciente. 3. Como ressaltado pela instância ordinária, o direito ao tratamento postulado também se encontra assegurado em razão da urgência no procedimento, tendo em vista que o autor, ora agravado, corre o risco de sofrer lesões, piorando seu quadro de paralisia cerebral. 4.
A falta de previsão de procedimento médico solicitado no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual
. 5. Agravo regimental não provido. (STJ-0628989, AgRg no Agravo em Recurso Especial nº 845.190/CE (2016/0004958-9), 3ª Turma do STJ, Rel. Ricardo Villas Bôas Cueva. j. 16.06.2016, DJe 28.06.2016)
.

Ademais, ressalto que não há perigo de irreversibilidade, pois não há nada nos autos que demonstre a impossibilidade de ser revertida a medida no caso de revogação da liminar, e o ressarcimento da reclamada poderá ser feito nos próprios autos, conforme art. 302, parágrafo único, do CPC/2015.

Ante todo o exposto, havendo elementos que evidenciam a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), com base no art. 300 do CPC,
CONCEDO LIMINARMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA
para DETERMINAR que a Requerida
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, no prazo de 02 (dois) dias, contados da efetiva intimação por oficial de justiça
,
autorize, realize e forneça o medicamento DUPILUMABE 300 MG à autora, para uso contínuo nos moldes prescritos pela medica especialista, bem como todos os exames, procedimentos médicos e medicamentos que vierem a ser necessários a inibir o agravamento do quadro de saúde da autora
, sob pena de imposição de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a ser revertida em favor da requerente.

O descumprimento injustificado desta decisão ou a criação de embaraços à sua efetivação poderão ser considerados atos atentatórios à dignidade da justiça ou litigância de má-fé com a incidência das punições cabíveis (art. 77, IV, §1º, do CPC), sem prejuízo de eventual caracterização de crime de desobediência (art. 297, parágrafo único, c/c o § 3º do art. 536, do CPC).

Na hipótese de descumprimento da ordem judicial, em observância do princípio da boa-fé, deve o Requerente comunicar este Juízo, ocasião em que deverá a Secretaria, após o transcurso dos prazos processuais, remeter os autos conclusos para a adoção das providências necessárias à efetividade da presente decisão.

Defiro a inversão do ônus da prova nos termos do art. 6º, VIII do Código de Defesa do Consumidor em razão da vulnerabilidade e da hipossuficiência da Autora em face da ré.

CITE-SE e INTIME-SE a Requerida,
POR OFICIAL DE JUSTIÇA
, na pessoa de seu respectivo representante legal ou procurador legalmente autorizado, quando for o caso (art. 242 e art. 248, §2º, CPC), para que tome ciência da presente ação, CUMPRA a presente decisão e, sendo o caso, apresente defesa.

O prazo de 15 (quinze) dias úteis para a apresentação de contestação contar-se-á da juntada do mandado aos autos.

Não sendo contestada a ação, será decretada a revelia, podendo ensejar a presunção de veracidade das alegações de fato formuladas pela parte demandante. Além disso, os prazos para o réu revel sem patrono nos autos fluirão da data de publicação de cada ato decisório no órgão oficial, podendo intervir no processo em qualquer fase, recebendo-o no estado em que se encontrar (arts. 344 e 346 do CPC).

Deixo de designar, neste momento, a audiência de conciliação prevista no art. 334, do CPC. A medida visa dar celeridade ao andamento processual, otimizando os procedimentos na vara, não sendo impeditivo para que, a qualquer tempo, de ofício ou a requerimento de quaisquer das partes, seja designada audiência com esta finalidade, sendo incluída na pauta com prioridade, oportunidade em que os autos devem ser encaminhados ao CEJUSC para agendamento da audiência (art. 139, VI, do CPC e Enunciado nº 35 da ENFAM).

Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se.

Belém-PA, datado e assinado digitalmente.

Josineide Gadelha Pamplona Medeiros

Juíza de Direito da 1ª Vara Cível e Empresarial de Belém

Inconformada, a parte ré, UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, interpôs Agravo de Instrumento contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, que concedeu tutela de urgência para obrigar a operadora a fornecer à autora o medicamento Dupilumabe 300 mg, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. Alega que tal decisão afronta a legislação vigente e não preenche os requisitos legais para a concessão da medida liminar.

Aduz que não há nos autos elementos suficientes que comprovem a probabilidade do direito ou o perigo de dano, requisitos cumulativos exigidos pelo art. 300 do CPC. Sustenta que a parte autora não preenche os critérios técnicos estabelecidos pela Diretriz de Utilização (DUT nº 65) da ANS para o fornecimento do medicamento pleiteado, de modo que a negativa da operadora não configura conduta abusiva, mas cumprimento das normas regulatórias.

Defende que o rol da ANS possui natureza taxativa, conforme entendimento firmado pelo STJ, sendo que o fornecimento de medicamentos não previstos nesse rol só é admissível em situações excepcionais, desde que preenchidos critérios técnicos e científicos específicos, o que não ocorreu no caso. Informa que o medicamento Dupilumabe somente possui cobertura obrigatória para casos de asma eosinofílica grave e asma alérgica grave, desde que presentes os requisitos clínicos detalhados pela ANS, o que não foi demonstrado pela parte autora.

Argumenta que a decisão agravada desconsidera os limites contratuais e normativos do plano de saúde, e que a sua manutenção ensejaria grave risco à ordem econômica do setor suplementar, caracterizando o chamado “periculum in mora inverso”. Aduz que eventual concessão judicial de tratamento fora do rol deve ocorrer com base em diálogo interinstitucional com especialistas da área da saúde, o que não foi observado no caso concreto.

Requer, ao final:

a) A concessão de efeito suspensivo ao agravo para suspender os efeitos da decisão agravada e desobrigar a agravante do custeio do medicamento requerido;

b) A intimação da parte agravada para apresentação de contrarrazões;

c) O provimento definitivo do recurso para reformar a decisão interlocutória, reconhecendo sua ilegalidade frente à Lei nº 9.656/1998 e à RN nº 465/2021/ANS.

MONOCRÁTICA
no id. 28641327. Segue a ementa da decisão:

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. DUPILUMABE 300 MG. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL TAXATIVO MITIGADO. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por MARIA DA CONCEIÇÃO ALENCAR SOUSA, a qual deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora fornecesse o medicamento Dupilumabe 300 mg à autora, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a concessão de tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a fornecer medicamento não incluído no rol de procedimentos da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, fundamentada na ausência de previsão contratual e nas diretrizes da ANS, configura conduta abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1.

O art. 932, IV e V, “a”, do CPC, combinado com o art. 133 do Regimento Interno do TJPA, autoriza o julgamento monocrático do recurso quando há jurisprudência dominante sobre a matéria, conferindo efetividade à uniformização dos precedentes.

2.

O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, conforme entendimento do STJ, admitindo-se a cobertura de tratamento não listado quando comprovada sua eficácia científica, ausência de substituto terapêutico e prescrição por profissional habilitado.

3.

A autora comprovou ser beneficiária do plano de saúde, apresentou diagnóstico médico de asma grave com laudo técnico detalhado e prescrição de uso contínuo do medicamento Dupilumabe 300 mg, preenchendo os requisitos técnicos da DUT nº 65 da ANS.

4.

A recusa de cobertura pela operadora, baseada exclusivamente na ausência de previsão contratual e na alegação de descumprimento das diretrizes da ANS, revela afronta à boa-fé objetiva contratual e ao direito fundamental à saúde.

5.

A jurisprudência do STJ e dos Tribunais estaduais reconhece como abusiva a negativa de custeio de medicamentos prescritos por médico assistente e devidamente registrados na ANVISA, mesmo que não incluídos no rol da ANS ou de uso domiciliar.

6.

O perigo de dano à saúde da autora e a urgência na continuidade do tratamento justificam a concessão da medida liminar, nos termos do art. 300 do CPC, não havendo demonstração de irreversibilidade ou risco de dano inverso à operadora.

7.

A manutenção da decisão agravada alinha-se ao entendimento pacificado nos tribunais quanto à obrigação das operadoras de planos de saúde em fornecer tratamento adequado e necessário, conforme prescrição médica individualizada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo a cobertura de tratamentos não listados quando comprovada sua eficácia, ausência de substituto terapêutico e prescrição médica fundamentada.

2.

A negativa de cobertura de medicamento prescrito, com base apenas na ausência no rol da ANS, configura conduta abusiva, especialmente quando demonstrada urgência e necessidade clínica.

3.

A concessão de tutela de urgência é cabível para compelir a operadora de plano de saúde a fornecer tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário, nos termos do art. 300 do CPC.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º e art. 196; CC, art. 422; CDC, art. 6º, VIII; CPC/2015, arts. 300, 302, 932, IV e V, “a”; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; RN ANS nº 465/2021, Anexo II, itens 65.9 e 65.10.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgRg no AREsp nº 708.082/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 3ª Turma, j. 16.02.2016; STJ, AgRg no AREsp nº 845.190/CE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 16.06.2016; STJ, AgInt no REsp nº 1.889.699/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 19.06.2023; STJ, AREsp nº 2.786.290/PA, Rel. Min. Raul Araújo, DJEN 03.01.2025; TJ-SP, ApCiv nº 1047765-82.2023.8.26.0053, j. 26.09.2024; TJ-PR, AI nº 0060421-66.2022.8.16.0000, j. 03.04.2023.

Em suas razões recursais no Agravo Interno (Id. 29306220), a operadora sustenta, em síntese:

Violação ao Princípio da Colegialidade:
aduz que a matéria não comportaria julgamento monocrático por inexistir jurisprudência dominante sobre o tema específico.

Taxatividade do Rol da ANS:
afirma que o medicamento pleiteado está sujeito à Diretriz de Utilização (DUT) nº 65 da ANS e que a agravada não preenche os requisitos técnicos ali estabelecidos para a cobertura obrigatória no caso de asma.

Ausência de Ato Ilícito:
defende que a negativa foi pautada na legalidade e na manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, não havendo abusividade.

Periculum in Mora
Inverso:
alega risco de dano à operadora pela irreversibilidade da medida e pelo impacto financeiro.

Requer, ao final, a reconsideração da decisão monocrática ou, caso mantida, que o feito seja submetido ao julgamento do colegiado para o provimento do recurso, reformando-se a decisão de base.

Sem contrarrazões, cfe. certificado no id. 30770613.

É o Relatório.

VOTO

VOTO

A EXMA. DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE:

Presentes os pressupostos de admissibilidade,
conheço

do recurso de Agravo Interno.

Ao revés do exposto nas razões recursais, o julgamento monocrático proferido por esta Relatora está em consonância ao disposto no art. 932, IV e V, alínea “a”, do CPC c/c o art. 133 do Regimento Interno desta Corte, estando autorizado, em demandas repetitivas, a apreciar o mérito recursal, o que é o caso das presentes ações que demandam o fornecimento de medicamentos por operadora de plano de saúde.

Esclareça-se, desde já, que nos presentes autos (de Agravo interno em Agravo de Instrumento) cabe analisar tão somente a existência dos requisitos legais para a concessão/manutenção da tutela em relação à pretensão da agravada, sob pena de se antecipar o julgamento de mérito, que depende da observância do devido processo legal, ou seja, do pleno exercício do contraditório e da ampla defesa, com a produção de todas as provas que se fizerem necessárias.

Em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno, resta evidenciado das razões recursais
que a Agravante não trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, limitando-se a reproduzir as mesmas alegações as quais foram exaustivamente enfrentadas pela decisão agravada, razão pela qual deve ser mantida, por seus próprios fundamentos
.

De pronto, adianto que não assiste razão à Agravante.

DO JULGAMENTO MONOCRÁTICO

É cediço que o relator do processo, de acordo com o artigo 932, inciso IV, V alíneas “a” e VIII, do CPC, está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal em decisão monocrática.

Referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao fundamento legal imposto no art. 926, §1º, do CPC e 932, inciso VIII, do CPC. Vejamos:

Art. 926. Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

§ 1º Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

(...)

Art. 932. Incumbe ao relator:

(...)

VIII - exercer outras atribuições estabelecidas no regimento interno do tribunal.

Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal do contraditório e da ampla defesa.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Além do mais, o julgamento do recurso de agravo de instrumento de forma monocrática pelo Relator é possível sempre que houver entendimento dominante acerca da matéria, consoante o verbete nº 568 da súmula de jurisprudência do STJ, o qual prevê que:

“O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema”.

Com efeito, perfeitamente aplicável os aludidos artigos, considerando a matéria veiculada no recurso e os diversos precedentes dos Tribunais, razão pela qual examinei, de plano, o apelo. A propósito:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. PRELIMINAR DE IMPOSSIBILIDADE DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO. OBSERVÂNCIA DA SÚMULA Nº 568 E ART. 206, XXXVI DO RITJRS. REJEIÇÃO. MÉRITO. PROCESSO ADMINISTRATIVO. PROCON. MULTA. SUSPENSÃO DA EXIGIBILIDADE. EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO IDÔNEA ? ART. 300, § 1º DO CPC. CABIMENTO. Preliminar I - Não demonstrada a mácula formal no julgamento na forma monocrática, pois em consonância com a jurisprudência dominante deste Tribunal de Justiça, com base no Enunciado da Súmula nº 568 do e. STJ; e no art. 206, XXXVI do RITJRS. Mérito II - Evidenciada a índole cautelar da garantia prevista no §1º do art. 300 do CPC de 2015, para fins do cumprimento da autuação, no caso de eventual improcedência da ação. De outra parte, a presunção de legalidade dos atos administrativos, e a aparente observância do contraditório e da ampla defesa no processo administrativo. Nesse contexto, ao menos nesta sede de cognição precária, indicada a tipicidade da caução idônea. III ? Dessa forma, diante da inexistência de elementos capazes de alterar o julgamento, nada a reparar na decisão monocrática. Preliminar rejeitada. Agravo interno desprovido.(Agravo, Nº 70079766648, Terceira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eduardo Delgado, Julgado em: 28-03-2019)

AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE ATO ADMINISTRATIVO. MULTA PROCON. ART. 57 DO CDC. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE VÍCIO NO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO. PRINCÍPIO DA LEGALIDADE. 1. Expressamente consignada a possibilidade de prolação de decisão monocrática com base na Súmula nº 568 do STJ e no art. 206, XXXVI, do RITJRS. 2. Hipótese dos autos em que não há demonstração de vício de ilegalidade ou inobservância do direito ao contraditório e da ampla defesa no processo administrativo que culminou com a aplicação de multa pelo PROCON. 3. Vedação ao Poder Judiciário de adentrar no mérito administrativo, devendo restringir-se à legalidade do ato. 4. O PROCON é parte legítima para aplicar multa por infração ao Código de Defesa do Consumidor, ante o Poder de Polícia que lhe é conferido. 5. Arbitramento de multa do art. 57 do Código de Defesa do Consumidor sem que constatada ofensa à razoabilidade e à proporcionalidade. 6. Matéria que encontra solução unânime pelos integrantes da Câmara. 7. Sentença de improcedência mantida. PRELIMINAR AFASTADA. AGRAVO INTERNO JULGADO IMPROCEDENTE.(Agravo Interno, Nº 70083683995, Quarta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Antônio Vinícius Amaro da Silveira, Julgado em: 28-05-2020)

Por outro lado, com a interposição do agravo interno, obviamente que a matéria de mérito devolvida será enfrentada pelo Colegiado, esgotando-se as vias recursais. Ademais, não se pode descurar do entendimento da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que: “eventual nulidade da decisão monocrática, calcada no art. 557 do CPC, fica superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado, na via de agravo regimental”.

Na oportunidade consigno os seguintes precedentes: AgRg no REsp 1251419/RJ, Rel. Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, j. em 01.09.2011). No mesmo sentido são os seguintes precedentes: AgRg nos EDcl no AREsp 133.365/RS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. em 18.12.2012, DJe de 04.02.2013; AgRg no AREsp 189.032/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 11.04.2013, DJe de 16.04.2013.

Neste pensamento, rejeito a arguição de nulidade por suposto vício na aplicação da norma do art. 932, do CPC.

Superada tal questão, passo à análise do mérito.

DO MÉRITO RECURSAL

A controvérsia posta em sede recursal cinge-se à obrigatoriedade de fornecimento, por parte de operadora de plano de saúde, de medicamento
Dupilumabe 300 mg
prescrito por profissional médico assistente, mas não constante no rol da ANS, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual obrigatória.

Reanalisando detidamente o feito, verifico que a decisão monocrática combatida não merece reparos.

Conforme se extrai dos autos, está inequivocamente demonstrado que a agravada é beneficiária de plano de saúde administrado pela agravante, e que, após diagnóstico de CID J45– ASMA GRAVE, foi-lhe prescrito tratamento com DUPILUMABE 300 MG– 2 doses iniciais e a seguir 1 dose a cada 15 dias para uso contínuo.

Tal prescrição encontra-se fundamentada em laudo médico idôneo, de caráter técnico e circunstanciado (id. 145264645), nos termos do que exige a jurisprudência consolidada sobre a matéria. A negativa administrativa da agravante baseou-se na ausência do referido fármaco no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Id. 145264646, págs.1/7).

No entanto, conforme assentado pelo C. STJ, o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, sendo possível a cobertura de procedimentos e medicamentos não previstos, desde que presentes determinados requisitos, tais como: a ausência de substituto terapêutico no rol, a comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e a recomendação por órgãos técnicos de renome.

No caso em apreço, tais requisitos encontram-se devidamente preenchidos, conforme reconhecido pelo juízo de origem, não tendo a agravante logrado êxito em infirmar as provas produzidas.

Não merece prosperar a tese defensiva de que a obrigatoriedade contratual estaria adstrita unicamente ao elenco da ANS, pois o direito à saúde, como direito fundamental, não pode ser subjugado por limitações administrativas de caráter genérico. O contrato de plano de saúde não pode se sobrepor à prescrição médica individualizada, notadamente quando lastreada em situação clínica grave e documentada.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Nesse viés, a negativa da operadora do plano de saúde em autorizar /fornecer o tratamento prescrito ao paciente, pautada apenas em suposta ausência de obrigatoriedade legal, subtrai da relação contratual sua finalidade precípua, qual seja, resguardar a saúde e a vida do contratante, e malfere a cláusula geral de boa-fé objetiva que rege os contratos (art. 422 do CC).

Acerca do fornecimento do medicamento
DUPIXENT (DUPILUMABE)
, em situações semelhantes, inclusive em desfavor da mesma parte agravante, assim tem se manifestado os Tribunais de Justiça pátrios:

TJ-DF - 7459009020238070000 1818325

Jurisprudência Acórdão publicado em 01/03/2024

Ementa:
Ementa: CIVIL.
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
.
DUPILUMABE
. QUADRO
GRAVE
DE RINOSINUSITE COM PÓLIPO NASAL E
ASMA

GRAVE
. RECUSA DE COBERTURA. LEI N. 9.656 /1998. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. PRESSUPOSTOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA DEMONSTRADOS. 1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. A Lei n. 9.656 /1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, § 4º). 2.1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo § 6º , do artigo 10 , da Lei n. 9.656 /1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656 , de 3 de junho de 1998. 3. Com o advento da Lei n. 14.454 /2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e
medicamentos
não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes i a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 5. Na hipótese, consoante relatório médico, o agravante já se submeteu a diversos tipos de tratamento, sem êxito, mantendo-se em quadro
grave
de rinosinusite com pólipo nasal e
asma

grave
- CID 10, J33.8 e J45.9, o que justifica a utilização da medicação
DUPIXENT
(
DUPILUMABE
) pleiteada pelo recorrente na tutela. 6. Agravo de Instrumento conhecido e provido.

TJ-PR - Agravo de Instrumento: AI 604216620228160000 Curitiba 0060421-66.2022.8.16.0000 (Acórdão)

Jurisprudência Acórdão publicado em 03/04/2023

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA DE
MEDICAMENTOS
. – PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO

DUPILUMABE
(
DUPIXENT
). AUTORA diagnosticadA com DERMATITE ATÓPICA SEVERA.
MEDICAMENTO
injetável ministrado EM ambiente ambulatorial ou hospitalar. insucesso do tratamento com outras drogas. dever de cobertura. requisitos da verossimilhança e da urgência presentes. – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.- É devido o
fornecimento do medicamento

Dupilumabe
para tratamento de dermatite atópica severa em razão da paciente ser refratária ao tratamento tradicional.- Por se tratar de
medicamento
injetável, que deve ser ministrado com acompanhamento, a cláusula contratual que exclui o dever de fornecer fármaco de uso domiciliar não se aplica ao caso. (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0060421-66.2022.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU RAFAEL VIEIRA DE VASCONCELLOS PEDROSO - J. 03.04.2023)

No mesmo sentido, já se manifestou o C. STJ:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2786290 - PA (2024/0412499-2)

DECISÃO

Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão que inadmitiu seu recurso especial, fundamentado na alínea "a" do permissivo constitucional contra v. acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, assim ementado:

"EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PACIENTE COM DERMATITE ATÓPICA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - DUPILUMABE (DUPIXENT) - RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO - TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA - RECUSA INDEVIDA - ABUSO DE DIREITO NEGATIVA DE COBERTURA - INCIDÊNCIA DO CDC - SÚMULA 608 DO STJ - COBERTURA DEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO NO VALOR DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) - O P E R A D O R A D E P L A N O D E S A Ú D E V E N C I D A - M Ú N U S SUCUMBENCIAIS - PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 - Cinge-se a controvérsia recursal a aferição da regularidade ou não da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, relativa ao fornecimento de medicamento para tratamento de saúde de beneficiário do plano.

2 - Hipótese em que o autor/apelado é beneficiário de plano de saúde operado pela ora apelante, sendo-lhe prescrito tratamento para dermatite atópica mediante utilização do medicamento DUPILUMABE (DUPIXENT).

3 - Resta evidenciada a probabilidade do direito do autor, de modo que havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

4 - No que concerne a cobertura para fornecimento de medicamento, impõe-se destacar que os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, no caso o beneficiário do plano.

5 - Ademais, é imprescindível se atentar às peculiaridades do caso concreto que justificam a necessidade de cobertura, visto que a doença que acomete o apelado é degenerativa e de rápida progressão.

6. Consoante entendimento do STJ, a recusa injustificada de plano de saúde para cobertura de procedimento médico ao paciente associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável.

7. Considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado e o caráter punitivo pedagógico da condenação, bem como em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra suficiente para recompensar o apelado pelos danos morais por ele tolerado.

8 - Recurso de Apelação CONHECIDO e DESPROVIDO, mantendo-se incólume a decisão guerreada." (fls. 552/553) Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega ofensa aos arts. 10, §4º e 12, I, alínea b, da Lei nº 9.656/98, sustentando, em síntese, que o medicamento Dupilumabe (Dupixent) para tratamento da dermatite atópica grave em domicílio não integra o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, de modo que não há obrigação no seu fornecimento, em razão da taxatividade do referido rol.

É o relatório. Passo a decidir.

No caso, o Tribunal de origem entendeu pela necessidade de cobertura do medicamento, uma vez que a moléstia que acomete o beneficiário está acobertada pelo contrato; o caráter de emergência do tratamento, e o plano de saúde não pode negar o tratamento indicado pelo médico especialista, in verbis:

"Com efeito, conforme consta dos autos, o autor/apelado é beneficiário de plano de saúde operado pela ora agravante, sendo-lhe prescrito tratamento para dermatite atópica mediante utilização do medicamento DUPILUMABE (DUPIXENT).

Nessas circunstâncias, resta evidenciada a probabilidade do direito do autor, de modo que havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

No que concerne, a cobertura para fornecimento de medicamento, impõe-se destacar que os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, no caso o beneficiário do plano.

Ademais, é imprescindível se atentar às peculiaridades do caso concreto que justificam a necessidade de cobertura, visto que a doença que acomete o agravado é degenerativa e de rápida progressão.

Nesse sentido, é importante consignar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades, superarem esse bem jurídico. Nesse caso, é pertinente ressaltar que, o estado de saúde do paciente foi avaliado por médico especializado, não podendo a operadora de plano de saúde se eximir da responsabilidade de autorizar o tratamento e o medicamento prescritos.

Além disso, resta nítido o caráter de emergência do tratamento, eis que o atraso acarretaria piora do prognóstico da doença e, por consequência, comprometimento eterno com a saúde do paciente.

(...)

Por conseguinte, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência do fornecimento do medicamento e tratamento, prezando pela saúde e bem-estar do beneficiário, é medida que se impõe condenar a empresa ré a arcar com a integralidade dos procedimentos prescritos pelo médico." (fls. 557/558) Destaca-se que, em consulta ao Anexo II da RN-ANS n. 465/2021, verifica-se que consta expressamente a cobertura obrigatória do medicamento Dupilumabe (Dupixent) para o tratamento de dermatite atópica, condição que acomete o beneficiária do plano, bem como para o tratamento de asma eosinofílica ou alérgica grave, in litteris:

"65.9 ASMA EOSINOFÍLICA GRAVE 1. Cobertura obrigatória dos medicamentos Benralizumabe ou Mepolizumabe ou Dupilumabe para o tratamento complementar da asma eosinofílica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

a. asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a beta 2 agonista de longa duração; e b. contagem de eosinófilos maior ou igual a 300 células/microlitro nos últimos 12 meses; e c. uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos últimos 6 meses ou 3 ou mais exacerbações asmáticas necessitando de tratamento com corticoide oral no último ano.

(...)

65.10 ASMA ALÉRGICA GRAVE 1. Cobertura obrigatória dos medicamentos Omalizumabe ou Dupilumabe1 para o tratamento complementar da asma alérgica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

a. asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a beta 2 agonista de longa duração; e b. evidência de sensibilização a pelo menos um aeroalérgeno perene documentada por teste cutâneo de puntura ou dosagem de IgE sérica específica in vitro; e c. IgE sérica total, antes do início do tratamento, maior ou igual a 30 UI/ml; e d. uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos últimos 6 meses ou 3 ou mais exacerbações asmáticas necessitando de tratamento com corticoide oral no último ano.

(...)

65.14 DERMATITE ATÓPICA 1. Cobertura obrigatória do medicamento Dupilumabe para o tratamento de pacientes adultos com dermatite atópica grave com indicação de tratamento sistêmico e que apresentem falha, intolerância ou contraindicação à ciclosporina, que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:

a. Escore de Atividade da Dermatite Atópica - SCORAD superior a 50;

b. Índice de Área e Gravidade do Eczema - EASI superior a 21;

c. Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI superior a 10.

" De outro turno, registra-se que, em consulta ao Bulário Eletrônico da Anvisa, constata-se que o medicamento obteve o devido registro em 10/06/2019 (Disponível em: https://consultas. anvisa.gov.

br/#/medicamentos/25351189487201920/?nomeProduto=Dupixent), sendo expressamente indicado para o tratamento de dermatite atópica:

"1.1 Dermatite atópica Adultos e adolescentes DUPIXENT é indicado para o tratamento de pacientes a partir de 12 anos com dermatite atópica moderada a grave (doença que causa inflamação, lesões e coceira da pele) cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos (que se aplicam sobre a pele) ou quando estes tratamentos não são aconselhados.

DUPIXENT pode ser utilizado com ou sem tratamento tópico. Crianças de 6 meses a 11 anos de idade DUPIXENT é indicado para o tratamento de crianças de 6 meses a 11 anos de idade com dermatite atópica grave cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos ou quando estes tratamentos não são aconselhados.

DUPIXENT pode ser utilizado com ou sem corticosteroide tópico."

Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de ser abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de tratamento off-label, ou utilizado em caráter experimental.

Nesse sentido:

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. REGISTRO NA ANVISA. USO OFF LABEL. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Os fundamentos do acórdão proferido pelo Tribunal de origem não foram devidamente impugnados, o que atrai a incidência da Súmula 283 do Supremo Tribunal Federal.

2. Segundo jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp n. 1.653.706/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 26/10/2020).

3. Agravo interno a que se nega provimento."

(AgInt no AREsp n. 1.553.810/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 24/8/2023 - sem grifo no original).

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. INTERPOSIÇÃO DE DOIS AGRAVOS INTERNOS CONTRA A MESMA DECISÃO.

NÃO CABIMENTO. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA UNICIDADE OU UNIRRECORRIBILIDADE RECURSAL. RECONHECIMENTO DA PRECLUSÃO CONSUMATIVA QUANTO AO SEGUNDO RECURSO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CONSIDERADO EXPERIMENTAL (OFF-LABEL). ACÓRDÃO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS INDEVIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. É inadmissível o conhecimento do segundo agravo interno interposto, pois, em observância ao princípio da unicidade ou unirrecorribilidade recursal, só se admite um recurso contra uma única decisão judicial, salvo os embargos de declaração e o recurso extraordinário. Em ocasião anterior assentou-se nesta Corte que "é manifestamente incabível o segundo e o terceiro recursos interpostos pela mesma parte, contra a mesma decisão, em razão da preclusão consumativa e do princípio da unirrecorribilidade" (AgInt no RE nos EDcl no AgInt no REsp 1.701.567/PE, Rel. Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Corte Especial, julgado em 21/05/2019, DJe 24/05/2019).

2. O acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça segundo o qual é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental.

3. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso.

4. Consoante dispõe a Segunda Seção do STJ, não é cabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno ou de embargos de declaração.

5. Agravo interno desprovido."

(AgInt no REsp n. 1.943.693/SP, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 10/4/2023 - sem grifo no original).

Por fim, tem-se que esta Corte analisou caso similar ao presente e concluiu pela obrigatoriedade do fornecimento domiciliar do medicamento Dupilumabe (Dupixent), senão vejamos:

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE E REFRATÁRIA.

MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. DUPILUMABE. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS.

COBERTURA OBRIGATÓRIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. No caso em exame, o fármaco prescrito pelo médico assistente para tratamento de Dermatite Atópica Grave e Refratária consta da RN-ANS nº 465/2021como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento da condição, de modo que deve ser custeado pelo plano de saúde.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 1.889.699/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 19.6.2023.)

Nesse contexto, tem-se que a decisão está em consonância com o entendimento desta Corte Superior, de modo a incidir a Súmula 83/STJ.

Ante o exposto, nos termos do art. 253, parágrafo único, II, "b", do RISTJ, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial.

Publique-se.

Brasília, 31 de dezembro de 2024.

Ministro RAUL ARAÚJO

Relator

(AREsp n. 2.786.290, Ministro Raul Araújo, DJEN de 03/01/2025.)

Veja-se que é entendimento consolidado que cabe ao médico assistente, e não à operadora de saúde, determinar qual o tratamento ou medicamento é mais adequado para a cura ou controle da enfermidade que acomete o paciente. Se a doença está coberta pelo contrato (no caso, problemas respiratórios), a escolha da terapêutica deve seguir o critério clínico.

A negativa de cobertura fundada puramente em diretrizes administrativas (DUT) ou ausência de previsão no rol, quando há comprovação da necessidade vital, configura conduta abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando o seu objeto e o equilíbrio contratual.

Dessa forma, ante o teor da prescrição médica presente nos autos, não merecem guarida os argumentos da recorrente.

Do
Periculum in Mora
Inverso

Não verifico o alegado
periculum in mora
inverso em desfavor da Unimed. O prejuízo da operadora é meramente financeiro e passível de posterior ressarcimento ou compensação, caso a demanda venha a ser julgada improcedente ao final. Por outro lado, o risco para a agravada é de natureza
existencial
, com ameaça direta à sua integridade física e vida, o que confere primazia à proteção da saúde.

A dignidade da pessoa humana e o direito à saúde (art. 1º, III, e art. 196 da CF/88) são vetores que devem orientar a interpretação dos contratos de adesão de assistência privada.

Assim, repise-se que, em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que a parte Agravante
NÃO
trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO do

presente AGRAVO INTERNO e NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se inalterada a decisão monocrática agravada por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC,
considerando o Tema 1.201/STJ
.

É como voto.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 11/03/2026