Tribunal: TJPA
Processo: 0832667-77.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-04-07

Ementa:
Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO OFF LABEL. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face de operadora de plano de saúde, objetivando o fornecimento de tratamento médico prescrito para doença grave, bem como compensação por danos morais decorrentes da negativa de cobertura. Sentença proferida pelo Juízo de origem que julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio do tratamento indicado, inclusive em regime off label, mediante apresentação periódica de prescrição médica, bem como condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de custas e honorários advocatícios. Recurso de apelação interposto pela parte ré sustentando, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura com base na Lei nº 9.656/1998 e nas normas da ANS, o caráter taxativo do rol de procedimentos, a natureza off label e experimental do tratamento, a inexistência de ato ilícito e de dano moral, pugnando pela reforma integral da sentença. Contrarrazões apresentadas, com pedido de manutenção da sentença. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se é lícita a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito em regime off label; (ii) saber se o rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo após a Lei nº 14.454/2022; (iii) saber se a operadora pode interferir na escolha terapêutica indicada pelo médico assistente; (iv) saber se a recusa de cobertura, em contexto de doença grave, enseja dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. A relação jurídica entre as partes é regida pela Lei nº 9.656/1998 e pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva e da vulnerabilidade do consumidor. 7. O direito à saúde, assegurado pelos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, possui eficácia também nas relações privadas, especialmente em contratos de assistência à saúde, que se revestem de relevância pública. 8. A negativa de cobertura fundada no caráter off label do tratamento não se sustenta, pois tal circunstância não implica, por si só, experimentalidade ou ineficácia, desde que haja respaldo científico e prescrição médica fundamentada. 9. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que “é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que off label, quando houver registro do medicamento na ANVISA” (STJ, AgInt no REsp 1.712.163/SP). 10. O rol de procedimentos da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022, possui natureza exemplificativa mitigada, funcionando como referência mínima de cobertura, não podendo restringir tratamentos necessários quando presentes critérios como eficácia científica e indicação médica. 11. No caso concreto, restou demonstrado que o tratamento possui registro na ANVISA, foi prescrito por especialista, inexiste alternativa eficaz e há risco à vida da paciente, preenchendo os requisitos legais para cobertura. 12. A operadora não pode substituir o critério técnico do médico assistente por avaliação administrativa própria, sob pena de violação à autonomia médica, conforme previsto na Resolução CFM nº 2.217/2018 e entendimento consolidado dos tribunais. 13. A recusa indevida de cobertura em contexto de doença grave configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. 14. O dano moral decorre in re ipsa da negativa de tratamento essencial, sobretudo diante do risco à vida e do sofrimento causado, sendo adequada a indenização fixada em R$ 10.000,00, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 15. A sentença encontra-se em consonância com o ordenamento jurídico, não havendo fundamentos para sua reforma. IV. DISPOSITIVO E TESE 16. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito, ainda que em regime off label, quando o medicamento possui registro na ANVISA e há indicação médica fundamentada, não podendo o rol da ANS limitar a cobertura assistencial, sendo devida indenização por dano moral em caso de recusa indevida em contexto de doença grave”. Dispositivos relevantes citados Constituição Federal, arts. 6º e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 1º; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §12; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Código de Processo Civil, art. 85, §§2º e 11; Resolução CFM nº 2.217/2018. Jurisprudência relevante citada STJ, AgInt no REsp 1.712.163/SP. ACÓRDÃO Acordam os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0832667-77.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ODAISE LOPES PEREIRA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO OFF LABEL. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face de operadora de plano de saúde, objetivando o fornecimento de tratamento médico prescrito para doença grave, bem como compensação por danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

Sentença proferida pelo Juízo de origem que julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio do tratamento indicado, inclusive em regime off label, mediante apresentação periódica de prescrição médica, bem como condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de custas e honorários advocatícios.

Recurso de apelação interposto pela parte ré sustentando, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura com base na Lei nº 9.656/1998 e nas normas da ANS, o caráter taxativo do rol de procedimentos, a natureza off label e experimental do tratamento, a inexistência de ato ilícito e de dano moral, pugnando pela reforma integral da sentença.

Contrarrazões apresentadas, com pedido de manutenção da sentença.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se é lícita a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito em regime off label; (ii) saber se o rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo após a Lei nº 14.454/2022; (iii) saber se a operadora pode interferir na escolha terapêutica indicada pelo médico assistente; (iv) saber se a recusa de cobertura, em contexto de doença grave, enseja dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
6. A relação jurídica entre as partes é regida pela Lei nº 9.656/1998 e pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva e da vulnerabilidade do consumidor.
7. O direito à saúde, assegurado pelos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, possui eficácia também nas relações privadas, especialmente em contratos de assistência à saúde, que se revestem de relevância pública.
8. A negativa de cobertura fundada no caráter off label do tratamento não se sustenta, pois tal circunstância não implica, por si só, experimentalidade ou ineficácia, desde que haja respaldo científico e prescrição médica fundamentada.
9. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que “é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que off label, quando houver registro do medicamento na ANVISA” (STJ, AgInt no REsp 1.712.163/SP).
10. O rol de procedimentos da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022, possui natureza exemplificativa mitigada, funcionando como referência mínima de cobertura, não podendo restringir tratamentos necessários quando presentes critérios como eficácia científica e indicação médica.
11. No caso concreto, restou demonstrado que o tratamento possui registro na ANVISA, foi prescrito por especialista, inexiste alternativa eficaz e há risco à vida da paciente, preenchendo os requisitos legais para cobertura.
12. A operadora não pode substituir o critério técnico do médico assistente por avaliação administrativa própria, sob pena de violação à autonomia médica, conforme previsto na Resolução CFM nº 2.217/2018 e entendimento consolidado dos tribunais.
13. A recusa indevida de cobertura em contexto de doença grave configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.
14. O dano moral decorre in re ipsa da negativa de tratamento essencial, sobretudo diante do risco à vida e do sofrimento causado, sendo adequada a indenização fixada em R$ 10.000,00, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
15. A sentença encontra-se em consonância com o ordenamento jurídico, não havendo fundamentos para sua reforma.

IV. DISPOSITIVO E TESE
16. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença.
Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito, ainda que em regime off label, quando o medicamento possui registro na ANVISA e há indicação médica fundamentada, não podendo o rol da ANS limitar a cobertura assistencial, sendo devida indenização por dano moral em caso de recusa indevida em contexto de doença grave”.

Dispositivos relevantes citados

Constituição Federal, arts. 6º e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 1º; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §12; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Código de Processo Civil, art. 85, §§2º e 11; Resolução CFM nº 2.217/2018.

Jurisprudência relevante citada

STJ, AgInt no REsp 1.712.163/SP.

ACÓRDÃO

Acordam os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
Apelação Cível
interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
ODAISE LOPES PEREIRA
.

O comando final da sentença guerreada foi assim proferido:

“Isto posto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO para CONDENAR o réu a fornecer todos e quaisquer medicamentos/procedimentos/tratamentos solicitados pelos médicos devidamente prescrito, ainda que Off Label, desde que cadastrado na ANVISA. Sendo atualmente o prescrito o medicamento/tratamento “Opdivo + Yervoy”, mais medicações associadas, na forma e ciclos ali determinado pelo médico - e nos que venham a ser determinados; bem como DETERMINAR que o Plano de Saúde requerido se abstenha de praticar todo e qualquer ato de negativa de medicamentos/tratamentos/exames/procedimentos que for necessário para manutenção da vida da autora em dissonância com este decisum.

Entretanto, condiciono a continuidade da obrigação de fazer que gravita neste julgado a apresentação, por parte da autora, junto ao Plano de Saúde, a apresentação periódica de 03 (três) em 03 (três) meses de receita médica atualizada.

TORNO DEFINITIVA a tutela antecipada deferida em ID. 28936906.

CONDENO ainda o réu ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, com correção monetária pelo INPC e juros de 1% ao mês a partir da sentença, consoante súmula 362 do STJ.

Por fim, CONDENO o réu ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% (dez por cento) sobre o valor da condenação a título de danos morais.”

Em suas razões recursais, a parte apelante sustenta, em síntese, que: a negativa de cobertura decorreu do estrito cumprimento da Lei nº 9.656/1998 e das Resoluções Normativas da ANS, o tratamento prescrito (Opdivo + Yervoy) possui natureza
off label
, não havendo obrigatoriedade de cobertura, o rol da ANS possui caráter taxativo, conforme RN nº 465/2021, inexiste ato ilícito, pois a negativa ocorreu no exercício regular de direito, houve divergência técnica entre o médico assistente e a auditoria médica, inclusive com junta médica desfavorável ao tratamento, o tratamento seria experimental e potencialmente arriscado, não restou comprovado o direito da autora, ônus que lhe incumbia e requer a reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos, afastando também a condenação por danos morais..

Contrarrazões devidamente apresentadas.

Coube-me o feito por distribuição.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na pauta do plenário virtual.

Belém,
data registrada no sistema
.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de sua admissibilidade,
conheço
do recurso.

2.

Razões recursais.

A matéria controvertida devolvida a este colegiado cinge-se, de forma nuclear e multifacetada, a verificar: a legalidade da negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de tratamento médico prescrito em regime off label, a natureza jurídica do rol de procedimentos da ANS, especialmente após a superveniência da Lei nº 14.454/2022, a possibilidade de intervenção da operadora na escolha terapêutica indicada pelo médico assistente e a configuração, ou não, de dano moral decorrente da recusa de cobertura em contexto de doença grave.

Pois bem.

A controvérsia posta nos autos revela-se de extrema sensibilidade jurídica e humana, porquanto tangencia diretamente o direito fundamental à saúde e à vida, insculpidos nos arts. 6º e 196 da Constituição da República, os quais dispõem, in verbis:

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Embora a prestação em exame decorra de relação privada de assistência à saúde, não se pode olvidar que as operadoras de planos de saúde atuam em regime de relevância pública, submetendo-se não apenas à legislação específica (Lei nº 9.656/1998), mas também às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme expressamente reconhecido pelo art. 1º da referida lei, especialmente após as alterações introduzidas pela Lei nº 14.454/2022.

No caso concreto, restou incontroverso que a autora, ora apelada,
ODAISE LOPES PEREIRA
, é portadora de neoplasia maligna agressiva (sarcoma pleomórfico de alto grau), tendo sido-lhe prescrito tratamento quimioterápico mediante o uso combinado dos fármacos “Opdivo (nivolumabe) + Yervoy (ipilimumabe)”, com indicação expressa de urgência médica, sob pena de agravamento do quadro clínico e risco de óbito.

A operadora apelante recusou o fornecimento sob o fundamento de que o tratamento seria
off label
, isto é, não contemplado nas indicações previstas em bula para a patologia específica da paciente, bem como ausente do rol da ANS.

Todavia, tal argumento não merece prosperar.

Inicialmente, cumpre destacar que o simples fato de determinado tratamento ser classificado como off label não o torna, automaticamente, experimental ou ineficaz. Ao revés, a própria sentença reconhece, com acerto, que o uso off label constitui prática admitida na medicina contemporânea, desde que respaldada por evidências científicas e indicação médica fundamentada .

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que:

“É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que off label, quando houver registro do medicamento na ANVISA.” (STJ, AgInt no REsp 1.712.163/SP)

Ademais, no que tange ao rol da ANS, cumpre consignar que a discussão acerca de sua natureza, taxativa ou exemplificativa, foi significativamente impactada pela edição da Lei nº 14.454/2022, a qual passou a estabelecer, em seu art. 10, §12, que o referido rol constitui referência básica, não podendo ser interpretado como limitador absoluto da cobertura assistencial.

A nova disciplina legal, portanto, consagra orientação mais protetiva ao consumidor, permitindo a cobertura de tratamentos não constantes do rol, desde que preenchidos critérios como: comprovação de eficácia científica, recomendação por órgãos técnicos ou indicação médica fundamentada, requisitos que, no caso concreto, encontram-se presentes.

Com efeito, os documentos acostados aos autos evidenciam que:

o medicamento possui registro na ANVISA, foi prescrito por médico especialista, não há alternativa terapêutica eficaz disponível na rede credenciada e há risco concreto à vida da paciente em caso de não realização do tratamento .

Outro ponto que merece rechaço é a tentativa da operadora de substituir o critério técnico do médico assistente pelo entendimento de sua auditoria interna ou junta médica.

Tal conduta viola frontalmente o princípio da autonomia médica, consagrado no Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018), bem como a orientação consolidada nos tribunais pátrios, segundo a qual:

“A operadora de plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento indicado pelo médico responsável pelo paciente.”

A ingerência administrativa sobre a conduta terapêutica revela-se ainda mais gravosa quando se está diante de patologia grave e progressiva, como no caso em exame.

No que concerne ao dano moral, igualmente não assiste razão à apelante.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, sobretudo em contexto de doença grave, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando violação à dignidade da pessoa humana e ensejando reparação extrapatrimonial.

No caso dos autos, é inequívoco o sofrimento imposto à autora, que se viu privada de tratamento vital, tendo que recorrer ao Judiciário para assegurar direito básico à saúde.

A indenização fixada em R$ 10.000,00 revela-se proporcional e razoável, atendendo aos princípios da reparação integral e da vedação ao enriquecimento sem causa, não merecendo qualquer redução.

Por fim, não prospera a alegação de inexistência de ato ilícito, porquanto a negativa de cobertura, à luz do ordenamento jurídico vigente e das peculiaridades do caso concreto, revela-se manifestamente abusiva, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor:

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.”

Diante de todo o exposto, conclui-se que a sentença recorrida encontra-se em plena consonância com o ordenamento jurídico pátrio, não merecendo qualquer reparo.

3.

Parte dispositiva.

Ante o exposto,
CONHEÇO do recurso de apelação e NEGO-LHE PROVIMENTO
mantendo-se incólume a respeitável sentença de primeiro grau.

Deixo, contudo, de proceder à majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais, porquanto já fixados no patamar máximo legal na origem, nos termos do art. 85, §§2º e 11, do Código de Processo Civil.

Mantenho a sentença nos demais termos.

É o voto.

Belém, data registrada no sistema.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 14/04/2026