Tribunal: TJPA
Processo: 0810353-65.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-03-10
Data de publicação: 2026-03-24

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO A GESTANTE COM GRAVIDEZ DE RISCO. ENOXAPARINA (CLEXANE). MEDICAMENTO INJETÁVEL. ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. MULTA POR AGRAVO MANIFESTAMENTE IMPROCEDENTE. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que, em sede de agravo de instrumento, manteve tutela de urgência deferida na origem para fornecimento do medicamento Clexane (Enoxaparina sódica) 40 mg, prescrito à autora, gestante com histórico de abortos e risco de trombofilia, com uso previsto durante a gestação e por até seis semanas após o parto. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. As questões em discussão consistem em: (i) saber se é devida a cobertura contratual de medicamento injetável prescrito por médico assistente, mesmo não incluído no rol da ANS e sendo utilizado em regime domiciliar; (ii) verificar se a negativa de cobertura caracteriza exercício regular de direito da operadora; (iii) avaliar a possibilidade de intervenção judicial para compelir a cobertura diante da urgência e da comprovação da necessidade clínica do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O rol da ANS é exemplificativo, conforme entendimento consolidado do STJ, não podendo ser utilizado para excluir tratamento essencial prescrito por profissional habilitado. 4. A cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento prescrito, ainda que de uso domiciliar, é abusiva quando o fármaco é injetável, prescrito com fundamento técnico e destinado à preservação da vida. 5. O medicamento Clexane, por ser injetável e exigir prescrição médica fundamentada, afasta a alegação de tratamento exclusivamente domiciliar. 6. A Lei nº 14.454/2022 reforça a obrigatoriedade de cobertura em casos de prescrição médica com eficácia comprovada, mesmo fora do rol da ANS. 7. O contrato de assistência à saúde não pode ser interpretado de forma a esvaziar sua finalidade principal, que é assegurar o direito fundamental à saúde. 8. A negativa de cobertura, neste contexto, configura abuso contratual e impõe a manutenção da tutela deferida. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Agravo interno conhecido e improvido. Aplicação da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC, no percentual de 1% (um por cento) sobre o valor atualizado da causa. Tese de julgamento: 1. "É abusiva a negativa de cobertura de medicamento injetável prescrito a gestante com risco de trombofilia, ainda que de uso domiciliar e fora do rol da ANS, quando demonstrada sua eficácia, necessidade clínica e urgência, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada do STJ." 2. "O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo ser invocado para excluir cobertura de tratamento vital prescrito por profissional habilitado." 3. "Medicamento injetável prescrito para gestante com risco de trombofilia não pode ser considerado, para fins de exclusão contratual, como de uso exclusivamente domiciliar." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I e VIII; 47; 51, IV e § 1º, II e III; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 300, 1.021, § 4º e 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1730631/PE, Terceira Turma, DJe 15.03.2021; STJ, REsp 2.175.022/SP, Terceira Turma, j. 17.03.2025, DJe 20.03.2025; STJ, AgInt no AREsp 2.733.644/RN, Quarta Turma, j. 10.02.2025; TJPE, ApCiv 00003994420218172750, j. 16.12.2024; TJPR, RI 0000361-66.2022.8.16.0182, j. 15.05.2023. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos. ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da relatora. Luana de Nazareth A. H. Santalices Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0810353-65.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: THAIS DE MIRANDA GONCALVES FURTADO

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO A GESTANTE COM GRAVIDEZ DE RISCO. ENOXAPARINA (CLEXANE). MEDICAMENTO INJETÁVEL. ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. MULTA POR AGRAVO MANIFESTAMENTE IMPROCEDENTE.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que, em sede de agravo de instrumento, manteve tutela de urgência deferida na origem para fornecimento do medicamento Clexane (Enoxaparina sódica) 40 mg, prescrito à autora, gestante com histórico de abortos e risco de trombofilia, com uso previsto durante a gestação e por até seis semanas após o parto.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. As questões em discussão consistem em:

(i) saber se é devida a cobertura contratual de medicamento injetável prescrito por médico assistente, mesmo não incluído no rol da ANS e sendo utilizado em regime domiciliar;

(ii) verificar se a negativa de cobertura caracteriza exercício regular de direito da operadora;

(iii) avaliar a possibilidade de intervenção judicial para compelir a cobertura diante da urgência e da comprovação da necessidade clínica do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol da ANS é exemplificativo, conforme entendimento consolidado do STJ, não podendo ser utilizado para excluir tratamento essencial prescrito por profissional habilitado.

4. A cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento prescrito, ainda que de uso domiciliar, é abusiva quando o fármaco é injetável, prescrito com fundamento técnico e destinado à preservação da vida.

5. O medicamento Clexane, por ser injetável e exigir prescrição médica fundamentada, afasta a alegação de tratamento exclusivamente domiciliar.

6. A Lei nº 14.454/2022 reforça a obrigatoriedade de cobertura em casos de prescrição médica com eficácia comprovada, mesmo fora do rol da ANS.

7. O contrato de assistência à saúde não pode ser interpretado de forma a esvaziar sua finalidade principal, que é assegurar o direito fundamental à saúde.

8. A negativa de cobertura, neste contexto, configura abuso contratual e impõe a manutenção da tutela deferida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo interno conhecido e improvido. Aplicação da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC, no percentual de 1% (um por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Tese de julgamento:

1. "É abusiva a negativa de cobertura de medicamento injetável prescrito a gestante com risco de trombofilia, ainda que de uso domiciliar e fora do rol da ANS, quando demonstrada sua eficácia, necessidade clínica e urgência, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada do STJ."

2. "O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo ser invocado para excluir cobertura de tratamento vital prescrito por profissional habilitado."

3. "Medicamento injetável prescrito para gestante com risco de trombofilia não pode ser considerado, para fins de exclusão contratual, como de uso exclusivamente domiciliar."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I e VIII; 47; 51, IV e § 1º, II e III; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 300, 1.021, § 4º e 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1730631/PE, Terceira Turma, DJe 15.03.2021; STJ, REsp 2.175.022/SP, Terceira Turma, j. 17.03.2025, DJe 20.03.2025; STJ, AgInt no AREsp 2.733.644/RN, Quarta Turma, j. 10.02.2025; TJPE, ApCiv 00003994420218172750, j. 16.12.2024; TJPR, RI 0000361-66.2022.8.16.0182, j. 15.05.2023.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos.

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso e
negar-lhe provimento
, nos termos do voto da relatora.

Luana de Nazareth A. H. Santalices

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

Cuida-se de
agravo interno
interposto por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão monocrática lançada por esta Relatoria no ID nº 31469461, que negou provimento ao agravo de instrumento manejado contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA.

Na origem, a agravada Thais de Miranda Gonçalves Furtado ajuizou ação de obrigação de fazer com tutela de urgência c/c indenização por danos materiais e morais, pleiteando o fornecimento do medicamento Clexane (Enoxaparina sódica) 40mg.

A decisão agravada deferiu a tutela provisória de urgência, determinando à agravante que fornecesse o fármaco prescrito, para uso durante a gestação e por até seis semanas após o parto, considerando os laudos médicos que indicavam risco grave à vida da gestante e do nascituro.

No agravo interno (ID. 32206419), a agravante sustenta, em síntese, que o medicamento pleiteado é de uso domiciliar e, portanto, está fora do rol de cobertura obrigatória da ANS, conforme art. 10, inciso VI da Lei nº 9.656/98, e RN nº 465/2021 da ANS; que inexiste previsão contratual para o fornecimento; que a negativa de cobertura se deu no exercício regular de direito; que não cabe intervenção judicial para compelir a operadora a custear tratamento não previsto em contrato ou na legislação aplicável.

Requer, ao final, a reconsideração da decisão monocrática ou o julgamento colegiado para reforma da decisão recorrida.

Não foram apresentadas contrarrazões.

É o relatório. Passo ao voto.

VOTO

De início, verifica-se o preenchimento dos requisitos de admissibilidade do agravo interno, motivo pelo qual dele conheço.

Passo ao exame do mérito.

A matéria devolvida a esta Turma Cível diz respeito à obrigação da operadora de plano de saúde custear medicamento prescrito por profissional habilitado para gestante com histórico de abortos e risco de tromboembolismo, sendo tal medicamento de aplicação subcutânea e uso contínuo durante o período gestacional e pós-parto.

Vale destacar que os serviços prestados pelos planos de saúde configuram relação de consumo, aplicando-se o CDC, conforme consolidado pela Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça que assim dispõe:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, em face da aplicação da legislação consumerista ao caso, a interpretação contratual deve se dar de maneira mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente na relação, de forma que, constatadas ilicitudes, estas devem ser afastadas, a fim de garantir a consecução do contrato, equilibrando-se a relação negocial.

A decisão monocrática recorrida fundamentou-se na presença dos requisitos do art. 300 do CPC, quais sejam: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, diante do conteúdo dos laudos médicos anexados.

É incontroverso que a autora apresenta gravidez de risco, tendo histórico de abortos anteriores e indicação médica clara do uso de enoxaparina sódica (Clexane) para prevenção de eventos tromboembólicos.

Ressalta-se que, em sede de tutela de urgência, a cognição é sumária, bastando elementos mínimos de plausibilidade do direito invocado e risco concreto de dano grave ou irreparável. Ambos os elementos estão devidamente demonstrados nos autos.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não exaustiva, e que o plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento indicado por médico assistente, sob pena de violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

Noutro vértice, cabe trazer à baila que, conforme precedente do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

A este respeito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES
. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. Cabe ressaltar o advento de um precedente da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2 /2020 -, conforme apontado pela ora agravante. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1730631 / PE AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2020 /0180120-4, Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, DJe 15/03/2021)

No mesmo sentido:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL . PLANO DE SAÚDE. GESTAÇÃO DE RISCO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA) . MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. ABUSIVIDADE.
DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA . PROVIMENTO NEGADO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS. I. CASO EM EXAME 1 . Apelação cível interposta contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Clexane (Enoxaparina Sódica) a gestante com trombofilia, condenou ao pagamento de danos materiais e morais, e fixou honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação. 2. A operadora de plano de saúde negou a cobertura do medicamento alegando tratar-se de insumo de uso domiciliar e ausência no rol da ANS. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura contratual de medicamento injetável prescrito a gestante com trombofilia. III. RAZÕES DE DECIDIR 4 . O medicamento prescrito (Clexane) tem registro na ANVISA e foi indicado expressamente por médico especialista, com finalidade de prevenir graves complicações gestacionais. 5. A recusa da operadora de saúde à cobertura, sob fundamento de que se trata de medicamento de uso domiciliar e fora do rol da ANS, revela-se abusiva, em afronta ao CDC, à boa-fé objetiva e à função social do contrato. 6 . O art. 47 do CDC impõe interpretação mais favorável ao consumidor e o art. 51, IV e § 1º, II e III, veda cláusulas que esvaziem o núcleo da prestação principal do contrato. 7 . Nos termos da jurisprudência do STJ e da Lei nº 14.454/2022, a cobertura é obrigatória quando houver prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia com base em evidências científicas, mesmo que o procedimento ou medicamento não esteja no rol da ANS. 8. O dano moral decorrente da negativa indevida está configurado, sobretudo em contextos que envolvem gestação de risco, sendo corretamente fixado em R$ 10 .000,00. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e desprovido . Honorários advocatícios majorados de 15% para 20% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento:
“É abusiva a negativa de cobertura de medicamento injetável prescrito a gestante com trombofilia por operadora de plano de saúde, ainda que de uso domiciliar e fora do rol da ANS, quando comprovada sua eficácia, necessidade clínica e registro na ANVISA
. O dano moral decorrente da recusa indevida é presumido.” A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma da Primeira Câmara Regional de Caruaru do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade de votos, em conhecer dos recursos acima descritos, negando provimento ao apelo do Réu, tudo na conformidade dos votos e do relatório proferidos neste julgamento . Caruaru, data registrada no sistema. Des. Alexandre Freire Pimentel – Relator Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, I e VIII; 47; 51, IV e § 1º, II e III; CC, arts . 421 e 422; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.175 .022/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 17 .03.2025; STJ, AgInt no AREsp 2.733.644/RN, Rel . Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 10.02 .2025; TJPE, Apelação Cível 00003994420218172750, Rel. Des. Damião Severiano de Sousa, j. 16 .12.2024; TJPE, Apelação Cível 01404687420238172001, Rel. Des. Ruy Trezena Patu Júnior, j . 11.09.2024. (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00046781020248172640, Relator.: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 05/09/2025, Gabinete do Des . Alexandre Freire Pimentel (1ª TCRC))

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PEDIDO DE REFORMA E IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS – IMPOSSIBILIDADE.
PRETENSÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO – ENOXOPARINA (CLEXANE) – TRATAMENTO PREVENTIVO CONTRA TROMBOFILIA – GRAVIDEZ DE ALTO RISCO – PACIENTE COM HISTÓRICO MÉDICO DE ABORTO NATURAL E DE PARTO PREMATURO – NEGATIVA ABUSIVA. ALEGAÇÃO DE QUE A MEDICAÇÃO É DE USO DOMICILIAR – FATO QUE NÃO AFASTA O DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – REMÉDIO QUE NÃO É DE USO CONTÍNUO – PRECEDENTES DO C. STJ.
INAPLICABILIDADE DAS LIMITAÇÕES DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998 – DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTOS PARA AS DOENÇAS PREVISTAS CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS COM A SAÚDE (CID). URGÊNCIA DO CASO COMPROVADA – APLICAÇÃO DO ART. 35-C, INCISO I, DA LEI N. 9.656/1998. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – RESPONSABILIDADE RECONHECIDA. RECLAMADA QUE NÃO SE DESINCUMBIU DE COMPROVAR FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO PLEITEADO PELA AUTORA – ÔNUS DA PROVA QUE LHE INCUMBIA – ART. 373, INCISO II, DO CPC. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO INOMINADO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0000361- 66.2022.8.16.0182 - Curitiba - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS MARIA ROSELI GUIESSMANN - J. 15.05.2023)

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR (ENOXAPARINA) PARA GESTANTE PORTADORA DE TROMBOFILIA. NEGATIVA ABUSIVA. PRECEDENTES DA PRESENTE TURMA RECURSAL. RESSARCIMENTO DEVIDO
. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.1. De início, importante destacar que o medicamento pleiteado não encontra previsão no rol da ANS, o que, a princípio, atrairia a aplicação do novo entendimento esboçado pelo STJ. Todavia, deve ser pontuado que não obstante o teor do julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP pelo STJ, este não conta com trânsito em julgado até a presente data, razão pela qual mantém-se o entendimento até então aplicado por esta Turma Recursal acerca da ausência de taxatividade do rol da ANS, conforme precedentes: TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0014049-58.2021.8.16.0044 -Apucarana - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS MARIA ROSELI GUIESSMANN - J. 22.02.2023; TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0023430-64.2021.8.16.0182 - Curitiba - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS CAMILA HENNING SALMORIA - J. 13.03.2023; TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0013915-68.2022.8.16.0182 - Curitiba - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS FERNANDA DE QUADROS JORGENSEN GERONASSO - J. 12.12.2022.2. Alega a recorrente, ainda, a inexistência de dever do plano de saúde em custear fármaco de uso domiciliar. Contudo, não obstante as razões recursais e o fato de que em regra não é devida a cobertura de medicamentos da referida natureza, a jurisprudência da presente Turma Recursal pacificou-se no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura de fármaco Enoxaparina para gestante portadora de trombofilia.3. Nesse sentido é a recente jurisprudência da presente Turma: MANDADO DE SEGURANÇA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. LIMINAR CONCEDIDA EM MANDADO DE SEGURANÇA. ENOXAPARINA SÓDICA. GESTANTE PORTADORA DE TROMBOFILIA. TRATAMENTO COM PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA NOS CASOS DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL. EXISTÊNCIA DE DIREITO LÍQUIDO E CERTO. SEGURANÇA CONCEDIDA. (TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0000083-92.2022.8.16.9000 - Londrina - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZADOS ESPECIAIS CAMILA HENNING SALMORIA - J. 02.05.2022).

4. Com efeito, o fármaco em apreço é necessário para prevenir risco à gestante e ao feto, tendo em vista o contexto de gravidez de risco. Ademais, importante destacar que o medicamento em apreço não se define como de uso contínuo, na medida em que seu uso se faz necessário durante apenas alguns meses.5. Assim, em restando caracterizada a abusividade da cláusula contratual que afasta a obrigatoriedade de custeio do fármaco, deve ser mantida a sentença que, em conformidade com a jurisprudência atual, reconheceu o dever de indenizar pelos danos materiais sofridos.6. Contudo, impõe-se a reforma da decisão no que se refere à condenação ao pagamento de indenização por dano moral, na medida em que a simples negativa indevida não possui o condão de gerar dano in re ipsa, não havendo comprovação de sua ocorrência no caso em apreço. 7. Nesse sentido:RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA E DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CLEXANE PARA TRATAMENTO MÉDICO DA REQUERENTE. PEDIDO RECURSAL APENAS PARA CONDENAÇÃO DA REQUERIDA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DANOS MORAIS NÃO PRESUMIDO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. AFASTADOS. SENTENÇA MANTIDA, PORÉM, POR FUNDAMENTOS DIVERSOS. Recurso conhecido e desprovido. (...) (TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0013222- 47.2021.8.16.0044 - Apucarana - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS MANUELA TALLÃO BENKE - J. 15.05.2023)

RECURSO INOMINADO.
AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CLEXANE PARA TRATAMENTO MÉDICO DA REQUERENTE. NECESSIDADE COMPROVADA POR PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRECEDENTE DO STJ QUE CONSIDERA ABUSIVA A CLÁUSULA LIMITATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO, AINDA QUE DOMICILIAR. EXCEPCIONALIDADE COMPROVADA
. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. Recurso conhecido e desprovido. (TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0012016- 96.2021.8.16.0173 - Umuarama - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS FERNANDA DE QUADROS JORGENSEN GERONASSO - J. 06.02.2023)

A agravante insiste em sustentar que o medicamento é de uso domiciliar, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 e da RN nº 465/2021.

Tal entendimento, todavia, também não pode prosperar.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou o entendimento no sentido de que medicações injetáveis ou intravenosa necessita de supervisão direta de profissional de saúde habilitado, afastando a configuração de medicamento de uso domiciliar, senão vejamos:

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. IMUNOGLOBULINA HUMANA. USO ENDOVENOSO. DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA Nº 282/STF. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento - imunoglobulina humana, para uso endovenoso - deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de Doença do Neurônio Motor que acomete o beneficiário.
2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar - é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida
. 3. Considera-se abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedentes. 4. A ausência de debate no acórdão recorrido quanto ao tema suscitado no recurso especial evidencia a falta do indispensável prequestionamento. Incidência, por analogia, do disposto na Súmula nº 282/STF. 5. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. (REsp n. 2.175.022/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 20/3/2025.)

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TROMBOFILIA. GRAVIDEZ DE ALTO RISCO. CLEXANE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.
1. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)"
(AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).
2. No caso, a recorrida passa por gravidez de alto risco (situação de urgência), sendo imperiosa a terapêutica prescrita, notadamente quando o medicamento intravenoso se inclui nas hipóteses de cobertura obrigatória.3.
Estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.733.644/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 21/2/2025.) No presente caso, a medicação prescrita (Clexane) é uma solução injetável. Ademais, vale destacar as alterações trazidas pela Lei nº 14.454/22, em vigor desde 21/09/22, em caso de tratamento ou procedimento prescrito que não esteja no rol da ANS, como se verifica abaixo: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No presente caso, vislumbro que o apelado preenche todos os requisitos legais e jurisprudenciais: (i) não há substituto terapêutico adequado listado no rol da ANS; (ii) há recomendação médica expressa, acompanhada de fundamentação técnica; e (iii) a eficácia do tratamento é amplamente reconhecida por órgãos nacionais. Portanto,não se trata de medicamento experimental ou sem registro, mas de tratamento adequado, indicado e aprovado por autoridade sanitária nacional. Ademais, não se pode olvidar que a cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamentos de uso domiciliardeve ser interpretada restritivamente, conforme impõe o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. E mais, diante da hipossuficiência técnica e informacional do consumidor, é vedada qualquer restrição que esvazie o núcleo essencial do contrato de assistência à saúde, sob pena de configurar cláusula abusiva (art. 51, IV e § 1º, II e III, do CDC).

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR . PLANO DE SAÚDE. GRAVIDEZ DE RISCO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CLEXANE 40 MG. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE . NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.
DANO MORAL CONFIGURADO. JUSTIÇA GRATUITA INDEFERIDA . APELO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Estando a doença do paciente coberta pelo plano de saúde, é vedado à operadora restringir o tratamento indicado, sobretudo quando prescrito pelo médico responsável e necessário para a adequada recuperação do beneficiário . 2. No caso, a negativa de cobertura de medicamento para uso domiciliar (Clexane 40 mg), considerando o risco de interrupção da gravidez, constitui violação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 3. Valorando-se as peculiaridades do caso concreto, bem como os parâmetros adotados por esta Corte para a fixação de indenização em hipóteses semelhantes, a reparação pecuniária fixada no valor de R$ 4 .000,00 (quatro mil reais) demonstra-se razoável e proporcional. 4. Quanto ao pedido de gratuidade da justiça, verifica-se que a recorrente não comprovou de maneira satisfatória que o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios comprometeria sua atividade econômica. 5 . Recurso não provido. Decisão unânime. (TJ-PE - Apelação Cível: 00003994420218172750, Relator.: DAMIAO SEVERIANO DE SOUSA, Data de Julgamento: 16/12/2024, Gabinete do Des. José Severino Barbosa (1ª TCRC))

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO CLEXANE. INDICAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. TRATAMENTO TROMBOFILIA. NEGATIVA DE COBERTURA . ABUSIVIDADE
. DANO MORAL. RAZOABILIDADE. DANO MATERIAL . 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, uma vez coberta pelo plano a moléstia que acomete o paciente, não é possível à operadora limitar o tratamento a ser utilizado, especialmente quando devidamente prescrito pelo médico responsável. 2. As Leis 14 .307/2022 e 14.454/2022 incluíram alterações importantes na Lei 9.656/98.O Clexane está registrado na ANVISA e a enoxaparina sódica 40 mg/ 0,4 mL para o tratamento de gestantes com trombofilia foi incorporada no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, através da PORTARIA Nº 10, DE 24 DE JANEIRO DE 2018 . 3. O Rol de procedimentos obrigatórios da ANS não é taxativo, sendo constantemente atualizado e contendo apenas a referência para a cobertura assistencial mínima obrigatória dos planos de saúde, conforme recente edição da Lei 14.454/2022. 4 . Diante da comprovada necessidade de a paciente utilizar o tratamento solicitado com urgência, segundo solicitação médica, não cabe ao Plano ingerir na recomendação médica, mas sim autorizar o tratamento. 5. Uma vez exposto o paciente a situação de angústia e sofrimento pela atitude abusiva do plano de saúde, correta a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. 6 .Quantum indenizatório mantido no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 7. Dano material comprovado . 8. Recurso não provido. (TJ-PE - Apelação Cível: 01404687420238172001, Relator.: RUY TREZENA PATU JÚNIOR, Data de Julgamento: 11/09/2024, Gabinete do Des. Ruy Trezena Patu Júnior (2ª CC))

Cabe frisar que o fato de o medicamento ser de uso domiciliar não é suficiente para justificar a negativa do plano de saúde, visto as possíveis complicações à incolumidade da gestante e o alto risco de aborto gestacional, decorrente da gravidez de risco, tratando-se de situação de urgência a situação vivenciada pela paciente.

Logo, não subsiste fundamento jurídico idôneo a amparar a negativa de cobertura.

Ainda que a cobertura contratual esteja vinculada ao rol da ANS, o Judiciário pode e deve intervir quando se depara com cláusula contratual que, sob pretexto de legalidade, compromete a preservação da saúde e da vida, valores constitucionalmente tutelados (art. 6º e art. 196 da CF).

A interpretação literal do contrato e das normas da ANS, como pretendido pela agravante, fere o princípio da dignidade da pessoa humana e subverte a finalidade essencial do contrato de plano de saúde, que é justamente garantir a assistência à saúde de seus beneficiários.

Assim, à luz da fundamentação acima, mantenho a decisão monocrática pelos seus próprios fundamentos, reforçando que a prescrição médica é clara e demonstra risco grave à gestante e ao feto; a negativa de cobertura, fundada exclusivamente em cláusula contratual e rol da ANS, configura abuso e compromete direito fundamental à saúde.

Por fim, a jurisprudência dos Tribunais Superiores chancela a possibilidade de intervenção judicial para compelir a cobertura nesses casos.

Portanto, o recurso não merece provimento, mantendo-se a decisão agravada em todos os seus termos.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO ao Agravo Interno
, mantendo integralmente a decisão monocrática proferida nos autos do agravo de instrumento, com aplicação de multa de 1% (um por cento) sobre o valor corrigido da causa, nos termos do art. 1.021, § 4º, do Código de Processo Civil.

Advirto às partes, com base no art. 6º do CPC que, a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Desembargadora Relatora

Belém, 18/03/2026