Tribunal: TJPA
Processo: 0800129-04.2025.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2026-06-02

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. TEMOZOLAMIDA EV. PRESCRIÇÃO MÉDICA. JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA MANTIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência e condenou a requerida a fornecer tratamento quimioterápico com Temozolamida EV, conforme prescrição do médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.360,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de tratamento quimioterápico prescrito por médico assistente a paciente menor, portador de tumor cerebral; (ii) saber se a existência de junta médica desfavorável afasta a abusividade da recusa; (iii) saber se a negativa de tratamento essencial configura dano moral indenizável; e (iv) saber se o valor da indenização comporta redução. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. Havendo cobertura da doença de base, a operadora de plano de saúde não pode substituir-se ao médico assistente na escolha da terapêutica adequada ao paciente, especialmente em se tratando de tratamento oncológico indicado a menor em situação de vulnerabilidade clínica. A negativa fundada em DUT, bula ou alegação de uso off-label não se mostra suficiente, no caso concreto, para afastar a obrigação de cobertura, diante da prescrição médica individualizada e da inexistência de demonstração concreta de contraindicação, ineficácia ou inadequação do tratamento prescrito. A existência de junta médica desfavorável não confere validade automática à negativa de cobertura, sobretudo quando a conclusão administrativa não enfrenta, de forma concreta e suficiente, as peculiaridades clínicas do paciente. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, em contexto de doença grave e risco à saúde, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. A existência de junta médica favorável à negativa torna a questão tecnicamente controvertida e reduz a reprovabilidade subjetiva da conduta da operadora, mas não elimina a abusividade objetiva da negativa nem o abalo moral decorrente da privação ou do risco de privação de tratamento essencial, justificando apenas a redução do quantum indenizatório. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido, apenas para reduzir a indenização por danos morais de R$ 30.360,00 para R$ 20.000,00, mantidos os demais termos da sentença. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento oncológico prescrito por médico assistente quando fundada apenas em DUT, bula, uso off-label ou conclusão genérica de junta médica, sem demonstração concreta de contraindicação, ineficácia ou inadequação ao caso individual. 2. A existência de junta médica desfavorável pode reduzir a reprovabilidade subjetiva da conduta da operadora, mas não afasta, por si só, o dano moral decorrente da privação ou do risco de privação de tratamento essencial.” Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, 14 e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelação Cível nº 0800129-04.2025.8.14.0301; Apelante: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; Apelado: LUCAS KAYKER FARIAS DE AMORIM. ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, apenas para reduzir a indenização por danos morais de R$ 30.360,00 para R$ 20.000,00, mantendo-se os demais termos da sentença recorrida, na conformidade do relatório e dos votos proferidos neste julgamento. Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema. Desa. LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0800129-04.2025.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LUCAS KAYKER FARIAS DE AMORIM, ADUZINDA FARIAS DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. TEMOZOLAMIDA EV. PRESCRIÇÃO MÉDICA. JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA MANTIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência e condenou a requerida a fornecer tratamento quimioterápico com Temozolamida EV, conforme prescrição do médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.360,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de tratamento quimioterápico prescrito por médico assistente a paciente menor, portador de tumor cerebral; (ii) saber se a existência de junta médica desfavorável afasta a abusividade da recusa; (iii) saber se a negativa de tratamento essencial configura dano moral indenizável; e (iv) saber se o valor da indenização comporta redução.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.

Havendo cobertura da doença de base, a operadora de plano de saúde não pode substituir-se ao médico assistente na escolha da terapêutica adequada ao paciente, especialmente em se tratando de tratamento oncológico indicado a menor em situação de vulnerabilidade clínica.

A negativa fundada em DUT, bula ou alegação de uso off-label não se mostra suficiente, no caso concreto, para afastar a obrigação de cobertura, diante da prescrição médica individualizada e da inexistência de demonstração concreta de contraindicação, ineficácia ou inadequação do tratamento prescrito.

A existência de junta médica desfavorável não confere validade automática à negativa de cobertura, sobretudo quando a conclusão administrativa não enfrenta, de forma concreta e suficiente, as peculiaridades clínicas do paciente.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, em contexto de doença grave e risco à saúde, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

A existência de junta médica favorável à negativa torna a questão tecnicamente controvertida e reduz a reprovabilidade subjetiva da conduta da operadora, mas não elimina a abusividade objetiva da negativa nem o abalo moral decorrente da privação ou do risco de privação de tratamento essencial, justificando apenas a redução do quantum indenizatório.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido, apenas para reduzir a indenização por danos morais de R$ 30.360,00 para R$ 20.000,00, mantidos os demais termos da sentença.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento oncológico prescrito por médico assistente quando fundada apenas em DUT, bula, uso off-label ou conclusão genérica de junta médica, sem demonstração concreta de contraindicação, ineficácia ou inadequação ao caso individual. 2. A existência de junta médica desfavorável pode reduzir a reprovabilidade subjetiva da conduta da operadora, mas não afasta, por si só, o dano moral decorrente da privação ou do risco de privação de tratamento essencial.”

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, 14 e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelação Cível nº 0800129-04.2025.8.14.0301; Apelante: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; Apelado: LUCAS KAYKER FARIAS DE AMORIM.

ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, apenas para reduzir a indenização por danos morais de R$ 30.360,00 para R$ 20.000,00, mantendo-se os demais termos da sentença recorrida, na conformidade do relatório e dos votos proferidos neste julgamento.

Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema.

Desa. LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por LUCAS KAYKER FARIAS DE AMORIM, menor impúbere, representado por sua genitora, ADUZINDA FARIAS DA SILVA.

A sentença recorrida julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida e condenar a requerida a fornecer o imediato tratamento quimioterápico com TEMOZOLAMIDA EV, incluindo todos os medicamentos, suporte necessário e procedimentos descritos na Guia nº 98912249, conforme prescrição do médico assistente Dr. Eriksen Alexandre Costa Gonçalves, CRM/PA nº 12.944, enquanto houver indicação médica. Condenou, ainda, a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.360,00, corrigido monetariamente pelo INPC a partir da sentença, nos termos da Súmula 362 do STJ, e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese:

(i) que a negativa não teria sido abusiva, pois decorreu de divergência técnica submetida à junta médica, na forma da regulamentação da ANS;

(ii) que o medicamento Temozolamida não atenderia à DUT aplicável e não se enquadraria nas indicações de bula para o quadro descrito como glioma de baixo grau;

(iii) que se trataria de uso off-label, não havendo obrigação contratual ou regulatória de cobertura;

(iv) que o cumprimento da liminar demonstraria boa-fé e ausência de falha na prestação do serviço;

(v) que não houve dano moral indenizável, mas mero dissabor decorrente de controvérsia contratual;

(vi) subsidiariamente, requer a redução da condenação por danos morais e o afastamento ou readequação dos ônus sucumbenciais.

Em contrarrazões, a parte apelada pugna pela manutenção da sentença, defendendo que a recusa de cobertura foi indevida, pois o tratamento foi prescrito por médico assistente para paciente menor, portador de tumor cerebral, em situação clínica grave, sendo a Temozolamida EV indicada diante da impossibilidade de tolerância à apresentação oral. Sustenta que o plano de saúde não pode substituir-se ao médico na escolha da terapêutica adequada e que a negativa de tratamento essencial configura dano moral indenizável.

É o relatório.

VOTO

De antemão, observo que o recurso preenche os requisitos processuais de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

A controvérsia devolvida a este colegiado consiste em verificar: (i) se foi legítima a negativa de cobertura do tratamento quimioterápico com Temozolamida EV prescrito ao autor; (ii) se a existência de junta médica e de parecer desfavorável afasta a abusividade da recusa; (iii) se há dano moral indenizável; e (iv) se o valor arbitrado na origem comporta redução.

No mérito, a sentença deve ser mantida quanto ao reconhecimento da abusividade da negativa e da existência de dano moral, merecendo reforma apenas quanto ao valor da indenização.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

No caso, restou incontroverso que o autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela UNIMED BELÉM e que foi diagnosticado com tumor cerebral, CID C71.9, tendo apresentado agravamento clínico, com perda auditiva e visual, cefaleia intensa, perda de memória e maior dependência para atividades cotidianas, conforme consignado na sentença.

Também é incontroverso que o médico assistente, Dr. Eriksen Alexandre Costa Gonçalves, CRM/PA nº 12.944, prescreveu o 1º ciclo de Temozolamida EV, por entender ser a alternativa terapêutica adequada ao quadro do paciente, notadamente porque a apresentação oral do medicamento não teria sido tolerada.

A própria documentação apresentada pela operadora confirma que houve solicitação de autorização do tratamento, vinculada à Guia nº 98912249, e que a cobertura recebeu parecer desfavorável. Portanto, não se cuida de hipótese de inexistência de negativa, mas de discussão acerca da legitimidade do fundamento utilizado pela operadora para recusar a cobertura.

A apelante sustenta que a recusa teria sido regular porque submetida à junta médica e porque o tratamento não atenderia à DUT aplicável, além de supostamente configurar uso off-label. Todavia, tais fundamentos não se revelam suficientes para afastar a obrigação de cobertura no caso concreto.

A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 10, estabelece a cobertura assistencial obrigatória para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde. Além disso, após a alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS não pode ser utilizado como instrumento de negativa automática quando houver prescrição médica fundamentada, cobertura da doença e respaldo técnico mínimo à terapêutica indicada.

No caso, a operadora não demonstrou que a doença de base estivesse excluída da cobertura contratual. Ao contrário, a negativa recaiu sobre o tratamento eleito pelo médico assistente, sob o argumento de não enquadramento na DUT e nas indicações de bula invocadas pela auditoria.

Ocorre que a operadora de plano de saúde não pode substituir-se ao médico assistente na definição da terapia mais adequada ao paciente. Havendo cobertura para a doença, a restrição administrativa fundada em DUT, bula ou diretriz de utilização deve ser interpretada à luz da finalidade do contrato, da boa-fé objetiva, da função social da assistência suplementar à saúde e da proteção da vida e da dignidade do consumidor.

A prescrição médica, no presente caso, ganha especial relevo porque não se trata de tratamento eletivo, estético ou meramente conveniente, mas de tratamento oncológico indicado a paciente menor, acometido por tumor cerebral, em contexto de evidente vulnerabilidade clínica.

Ainda que a junta médica tenha concluído pela negativa, observa-se que a fundamentação apresentada pela operadora se concentrou no não enquadramento em DUT e na alegação de uso off-label, sem infirmar de modo concreto a necessidade terapêutica apontada pelo médico assistente, para o caso específico do autor.

Além disso, os documentos apresentados pela própria ré evidenciam a fragilidade da recusa. A bula juntada refere-se à Temozolomida em apresentação oral, ao passo que a prescrição discutida nos autos envolve Temozolamida EV, indicada justamente em razão da intolerância do paciente à via oral. Tal circunstância enfraquece a tese de que a bula, isoladamente considerada, seria suficiente para afastar a cobertura.

De igual modo, o parecer NATJUS juntado pela apelante não possui força bastante para desconstituir a prescrição individualizada do médico assistente, pois não se refere especificamente ao paciente, mas a outro contexto clínico. Serve, portanto, como elemento técnico genérico, mas não como prova individualizada de contraindicação, ineficácia ou inadequação do tratamento prescrito nestes autos.

Não se desconhece que a junta médica constitui mecanismo regulatório admitido para resolução de divergências técnicas entre médico assistente e operadora. Contudo, sua existência não tem o efeito de conferir validade automática à negativa, especialmente quando a conclusão administrativa não enfrenta, de forma concreta e suficiente, as peculiaridades clínicas do paciente.

A junta médica pode tornar a matéria tecnicamente controvertida, mas não autoriza a operadora a desconsiderar a prescrição médica em situação de tratamento oncológico urgente, sobretudo quando a recusa expõe o consumidor a risco de agravamento do quadro de saúde.

Nesse cenário, mostra-se correta a sentença ao reconhecer a abusividade da negativa e determinar o fornecimento do tratamento prescrito.

Quanto ao dano moral, também não assiste razão à apelante ao pretender o afastamento integral da condenação.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial não configura mero inadimplemento contratual. Em situações envolvendo doença grave, tratamento oncológico e risco concreto à saúde do beneficiário, a recusa indevida ultrapassa o campo do aborrecimento cotidiano, atingindo direitos da personalidade, especialmente a integridade física, a tranquilidade psíquica, a segurança existencial e a dignidade do paciente.

No caso, o autor é menor de idade, portador de tumor cerebral, e necessitou recorrer ao Judiciário para obter tratamento prescrito por seu médico. A angústia causada pela recusa de cobertura, em contexto de doença grave e progressiva, é presumível e excede o mero dissabor contratual.

O dano moral, portanto, é configurado pela própria gravidade da conduta e pelo risco imposto ao paciente, sendo desnecessária a demonstração de prejuízo anímico específico, pois a privação ou o risco de privação de tratamento essencial, nessas circunstâncias, compromete de forma direta a esfera extrapatrimonial do consumidor.

Todavia, no que se refere ao quantum indenizatório, entendo que a sentença comporta parcial reforma.

O valor de R$ 30.360,00, embora fundamentado na gravidade do caso, pode ser reduzido, sem esvaziar a função compensatória e pedagógica da condenação.

No caso, a redução se justifica porque a existência de junta médica favorável à negativa tornou a questão tecnicamente controvertida, o que reduz a reprovabilidade subjetiva da conduta da operadora. Esse dado, contudo, não elimina a abusividade objetiva da negativa nem o abalo moral decorrente da privação ou do risco de privação de tratamento essencial.

Em outras palavras, a junta médica não afasta o dever de indenizar, mas deve ser considerada na modulação do valor da reparação, por indicar que a operadora não atuou de forma absolutamente desprovida de respaldo técnico-administrativo, ainda que tal respaldo tenha se revelado insuficiente para justificar a recusa diante da prescrição médica e da gravidade do quadro.

Assim, a indenização deve ser fixada em R$ 20.000,00, quantia que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, compensa o sofrimento imposto ao paciente e preserva o caráter pedagógico da condenação, sem representar enriquecimento sem causa.

A sucumbência deve permanecer atribuída à ré, pois a parte autora decaiu de parcela mínima do pedido, limitada à adequação do valor indenizatório.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, apenas para reduzir a indenização por danos morais de R$ 30.360,00 para R$ 20.000,00, mantidos os demais termos da sentença recorrida.

É como voto.

Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema.

Desa. LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

Relatora

Belém, 11/06/2026