Tribunal: TJPA
Processo: 0853986-67.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALVARO JOSE NORAT DE VASCONCELOS
Órgão julgador: ALVARO JOSE NORAT DE VASCONCELOS
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-06-02

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE SEGMENTAÇÃO EXCLUSIVAMENTE AMBULATORIAL. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR E LEITO DE UTI. LIMITAÇÃO CONTRATUAL E REGULAMENTAR DA COBERTURA ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. VALIDADE. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para determinar a manutenção da internação hospitalar do autor, inclusive em unidade de terapia intensiva, até a estabilização do quadro clínico, em razão de atendimento emergencial decorrente de acidente vascular cerebral, condenando ainda a requerida ao pagamento de honorários advocatícios. 2. A operadora sustenta que o contrato firmado entre as partes possui cobertura exclusivamente ambulatorial, razão pela qual a obrigação legal restringia-se ao atendimento emergencial inicial, limitado às primeiras 12 horas, nos termos da Lei nº 9.656/98, da Resolução CONSU nº 13/1998 e da RN nº 465/2021 da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber: (i) se a operadora de plano de saúde de segmentação exclusivamente ambulatorial está obrigada a custear internação hospitalar e tratamento em UTI em situação de urgência/emergência; e (ii) se a limitação temporal da cobertura emergencial às primeiras 12 horas configura cláusula abusiva. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A Lei nº 9.656/98 admite expressamente a segmentação dos planos privados de assistência à saúde, distinguindo cobertura ambulatorial da hospitalar, sendo legítima a limitação objetiva das coberturas contratadas. 5. O art. 2º da Resolução CONSU nº 13/1998 estabelece que os planos ambulatoriais garantem cobertura de urgência e emergência limitada às primeiras 12 horas de atendimento, cessando a responsabilidade financeira da operadora quando necessária internação hospitalar. 6. A RN nº 465/2021 da ANS reforça que o plano ambulatorial não compreende internação hospitalar, leito de UTI ou procedimentos que demandem suporte hospitalar superior a 12 horas. 7. Embora incontroversa a gravidade do quadro clínico do autor e a caracterização de situação emergencial, a cobertura obrigatória deve observar a segmentação contratual efetivamente pactuada, não sendo possível equiparar plano ambulatorial a plano hospitalar. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido da validade da limitação contratual e regulamentar da cobertura emergencial em planos exclusivamente ambulatoriais, não se aplicando a Súmula 302/STJ aos contratos sem cobertura hospitalar. 9. A operadora comprovou ter fornecido o atendimento emergencial inicial, inexistindo ilegalidade na negativa de cobertura para internação hospitalar prolongada e tratamento intensivo não abrangidos pela segmentação contratada. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso conhecido e provido para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial. Tese de julgamento: “1. Nos contratos de plano de saúde de segmentação exclusivamente ambulatorial, a cobertura obrigatória de urgência e emergência limita-se às hipóteses e ao período previstos na legislação e regulamentação específica da ANS e do CONSU. 2. É válida a cláusula contratual que exclui cobertura para internação hospitalar e leito de UTI em plano ambulatorial, não configurando abusividade quando observada a segmentação contratada.” Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, I, e 35-C; CPC, art. 98, §3º; Resolução CONSU nº 13/1998, art. 2º; RN ANS nº 465/2021, art. 18. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.764.859/RS; STJ, AgInt no REsp 1.760.667/DF. ACÓRDAM os Desembargadores membros da 3ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na 17ª Sessão Ordinária em Plenário Virtual, realizada no período de 02 a 11 de junho de 2026, por unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação, nos termos do voto do Relator. Turma Julgadora: Desa. Anete Marques Penna de Carvalho, Des. Álvaro José Norat de Vasconcelos (Relator) e Des. Vanderley de Oliveira Silva. Belém/PA, data da assinatura eletrônica. Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0853986-67.2022.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: ITACY FERREIRA FILHO, DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

RELATOR(A):
Desembargador ALVARO JOSE NORAT DE VASCONCELOS

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE SEGMENTAÇÃO EXCLUSIVAMENTE AMBULATORIAL. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR E LEITO DE UTI. LIMITAÇÃO CONTRATUAL E REGULAMENTAR DA COBERTURA ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. VALIDADE. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para determinar a manutenção da internação hospitalar do autor, inclusive em unidade de terapia intensiva, até a estabilização do quadro clínico, em razão de atendimento emergencial decorrente de acidente vascular cerebral, condenando ainda a requerida ao pagamento de honorários advocatícios.

2.

A operadora sustenta que o contrato firmado entre as partes possui cobertura exclusivamente ambulatorial, razão pela qual a obrigação legal restringia-se ao atendimento emergencial inicial, limitado às primeiras 12 horas, nos termos da Lei nº 9.656/98, da Resolução CONSU nº 13/1998 e da RN nº 465/2021 da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.

A questão em discussão consiste em saber: (i) se a operadora de plano de saúde de segmentação exclusivamente ambulatorial está obrigada a custear internação hospitalar e tratamento em UTI em situação de urgência/emergência; e (ii) se a limitação temporal da cobertura emergencial às primeiras 12 horas configura cláusula abusiva.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.

A Lei nº 9.656/98 admite expressamente a segmentação dos planos privados de assistência à saúde, distinguindo cobertura ambulatorial da hospitalar, sendo legítima a limitação objetiva das coberturas contratadas.

5.

O art. 2º da Resolução CONSU nº 13/1998 estabelece que os planos ambulatoriais garantem cobertura de urgência e emergência limitada às primeiras 12 horas de atendimento, cessando a responsabilidade financeira da operadora quando necessária internação hospitalar.

6.

A RN nº 465/2021 da ANS reforça que o plano ambulatorial não compreende internação hospitalar, leito de UTI ou procedimentos que demandem suporte hospitalar superior a 12 horas.

7.

Embora incontroversa a gravidade do quadro clínico do autor e a caracterização de situação emergencial, a cobertura obrigatória deve observar a segmentação contratual efetivamente pactuada, não sendo possível equiparar plano ambulatorial a plano hospitalar.

8.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido da validade da limitação contratual e regulamentar da cobertura emergencial em planos exclusivamente ambulatoriais, não se aplicando a Súmula 302/STJ aos contratos sem cobertura hospitalar.

9.

A operadora comprovou ter fornecido o atendimento emergencial inicial, inexistindo ilegalidade na negativa de cobertura para internação hospitalar prolongada e tratamento intensivo não abrangidos pela segmentação contratada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Recurso conhecido e provido para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Tese de julgamento:

“1. Nos contratos de plano de saúde de segmentação exclusivamente ambulatorial, a cobertura obrigatória de urgência e emergência limita-se às hipóteses e ao período previstos na legislação e regulamentação específica da ANS e do CONSU.
2. É válida a cláusula contratual que exclui cobertura para internação hospitalar e leito de UTI em plano ambulatorial, não configurando abusividade quando observada a segmentação contratada.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, arts. 12, I, e 35-C; CPC, art. 98, §3º; Resolução CONSU nº 13/1998, art. 2º; RN ANS nº 465/2021, art. 18.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.764.859/RS; STJ, AgInt no REsp 1.760.667/DF.

ACÓRDAM
os Desembargadores membros da 3ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na
17ª
Sessão Ordinária em Plenário Virtual, realizada no período de
02 a 11 de junho

de 2026
, por unanimidade de votos, em
CONHECER
E
DAR PROVIMENTO
ao recurso de
Apelação,
nos termos do voto do Relator.

Turma Julgadora:
Desa.
Anete
Marques Penna de Carvalho, Des.
Álvaro
José
Norat
de Vasconcelos (Relator) e Des.
Vanderley
de Oliveira Silva.

Belém/PA, data da assinatura eletrônica.

Desembargador
Álvaro
José
Norat
de Vasconcelos

Relator

RELATÓRIO

Recurso
conhecido
e
recebido
no duplo efeito
(ID 31173421).

Passo a relatar
.

Trata-se de
Apelação
Cível interposta por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
em face da sentença prolatada pelo Juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da ação de obrigação de fazer, ajuizada por
ITACY FERREIRA FILHO
, julgou procedente o pedido para confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando a manutenção da internação do autor no Hospital Rio Mar, com disponibilização do tratamento necessário ao seu quadro clínico, sem qualquer cobrança, até a estabilização do estado de saúde, condenando ainda a requerida ao pagamento de honorários advocatícios fixados por equidade em R$ 2.000,00, nos termos do art. 85, §8º, do CPC.

Consta dos autos que o autor alegou ser beneficiário de plano de saúde administrado pela requerida desde 10/12/2009 e que, em 28/06/2022, procurou unidade de urgência apresentando sintomas compatíveis com acidente vascular, tendo sido submetido à intubação orotraqueal, com indicação médica de internação hospitalar em leito de UTI, suporte ventilatório e cuidados intensivos. Aduziu que a operadora negou autorização para a internação sob o fundamento de que o plano contratado possuía cobertura exclusivamente ambulatorial, motivo pelo qual requereu tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento.

A
sentença
recorrida reconheceu a incidência do Código de Defesa do Consumidor, bem como a obrigatoriedade de cobertura do atendimento de urgência e emergência prevista no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, concluindo pela abusividade da negativa de cobertura diante da gravidade do quadro clínico do autor.

Embargos de declaração opostos pela requerida foram rejeitados, ao fundamento de inexistência de omissão, obscuridade ou contradição no decisum.

Em suas
razões recursais
, a apelante sustenta
que
o contrato firmado entre as partes possui segmentação exclusivamente ambulatorial, inexistindo cobertura para internação hospitalar;
que
a operadora autorizou e custeou integralmente o atendimento emergencial inicial, até a estabilização clínica do paciente, inexistindo negativa ilícita;
que
a cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência, nos planos ambulatoriais, limita-se às primeiras 12 horas de atendimento, conforme previsão do art. 2º da Resolução CONSU nº 13/1998 e da regulamentação da ANS;
que
a sentença violou o equilíbrio atuarial do contrato e desconsiderou os limites legais e regulamentares da segmentação contratada; e
que
a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite a limitação temporal da cobertura em planos exclusivamente ambulatoriais. Ao final, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Em
contrarrazões
, o apelado pugna pela manutenção integral da sentença, argumentando que a negativa de internação em situação de urgência e emergência afronta o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, o Código de Defesa do Consumidor e o princípio da dignidade da pessoa humana. Sustenta que o quadro clínico era gravíssimo, com risco imediato de vida, sendo abusiva a limitação contratual invocada pela operadora, sobretudo diante da necessidade de internação em UTI.

É o relatório.

VOTO

A controvérsia devolvida à apreciação desta Corte consiste em verificar se a operadora de plano de saúde, em contrato de segmentação exclusivamente ambulatorial, estaria obrigada a custear internação hospitalar e tratamento intensivo em situação de urgência/emergência envolvendo risco imediato de vida do beneficiário.

A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e determinou a manutenção da internação hospitalar do autor até a estabilização do quadro clínico. A apelante, por sua vez, sustenta que sua obrigação legal e contratual restringia-se ao atendimento emergencial inicial, limitado às primeiras 12 horas, nos termos da regulamentação específica aplicável aos planos ambulatoriais.

Analisando detidamente os autos, verifica-se ser incontroverso que o autor era titular de plano de saúde exclusivamente ambulatorial, circunstância expressamente reconhecida na sentença e demonstrada documentalmente pela operadora.

Também não há controvérsia acerca da gravidade do quadro clínico apresentado pelo apelado, acometido por sintomas compatíveis com acidente vascular cerebral, necessitando de intubação, suporte ventilatório e internação em unidade de terapia intensiva, situação caracterizadora de emergência médica, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98.

Entretanto, a questão central não reside na existência da emergência médica, mas sim na extensão da cobertura obrigatória decorrente da segmentação contratada.

O
art. 12, inciso I, da Lei nº 9.656/98
prevê que os planos ambulatoriais garantem cobertura para consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, não abrangendo internação hospitalar. A regulamentação infralegal editada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e pelo CONSU (é uma norma da ANS que regulamenta a cobertura de planos de saúde para atendimentos de
urgência
-resultantes de acidentes ou complicações sem risco imediato à vida- e
emergência
-risco imediato à vida ou a lesões irreparáveis-complementa a disciplina legal, estabelecendo que os atendimentos de urgência e emergência em planos ambulatoriais possuem cobertura limitada às primeiras 12 horas, cessando a responsabilidade financeira da operadora quando houver necessidade de internação hospitalar.

Nesse sentido, dispõe o art. 2º da Resolução CONSU nº 13/1998:

Art. 2º O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar (...) a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante.

Nos julgamentos do
RESP 1.764.859/RS
e do
AgInt no REsp 1.760.667/DF
o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido da validade da limitação contratual e regulamentar em planos exclusivamente ambulatoriais, reconhecendo que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e emergência
deve observar a segmentação efetivamente contratada
pelo consumidor. Entendeu, ainda, que não é abusiva a cláusula que limita o atendimento emergencial em planos ambulatoriais
às primeiras 12 horas
, sendo inaplicável a Súmula 302/STJ aos contratos sem cobertura hospitalar.

No caso concreto, a documentação acostada demonstra que a operadora prestou o atendimento emergencial inicial ao autor, providenciando os cuidados médicos necessários até a constatação da necessidade de internação hospitalar prolongada. A controvérsia instaurou-se precisamente porque o tratamento subsequente demandava cobertura hospitalar não prevista no contrato celebrado entre as partes.

Embora a relação contratual seja regida pelo Código de Defesa do Consumidor, tal circunstância não autoriza a ampliação ilimitada das coberturas contratadas, sobretudo quando a exclusão decorre expressamente da própria segmentação legalmente admitida pela Lei nº 9.656/98.

Com efeito, a interpretação conferida pela sentença recorrida acabou por equiparar plano exclusivamente ambulatorial a plano hospitalar, desconsiderando distinção expressamente prevista na legislação de regência e na regulamentação da ANS.

A proteção ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana não possui o condão de afastar integralmente o regime jurídico específico da saúde suplementar, especialmente quando inexiste abusividade intrínseca na cláusula limitativa, mas mera delimitação objetiva da cobertura efetivamente contratada.

A RN nº 465/2021, ao disciplinar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, reforça precisamente a distinção entre as segmentações assistenciais e
delimita
a abrangência obrigatória do plano ambulatorial. O ponto central encontra-se no art. 18 da referida resolução, expressamente invocado pela apelante, o qual dispõe:

Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório (...) e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência (...), não incluindo internação hospitalar ou procedimentos (...) que demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares.

A norma regulamentar, portanto, é clara ao estabelecer que o plano ambulatorial cobre: consultas; exames; procedimentos ambulatoriais; e atendimentos de urgência e emergência. NÃO inclui internação hospitalar; UTI; suporte hospitalar prolongado; e procedimentos que demandem estrutura hospitalar por período superior a 12 horas.

No caso concreto, os documentos médicos indicam que o autor necessitou de internação hospitalar; suporte ventilatório; leito de UTI; vigilância hemodinâmica; e cuidados intensivos contínuos.

Tais procedimentos inserem-se exatamente nas hipóteses excluídas da cobertura obrigatória do plano ambulatorial pela RN nº 465/2021. Além disso, a resolução harmoniza-se com o art. 12, I, da Lei nº 9.656/98; com a Resolução CONSU nº 13/98; e com a jurisprudência consolidada do STJ.

A interpretação sistemática do microssistema da saúde suplementar conduz à conclusão de que a cobertura de urgência e emergência é obrigatória também nos planos ambulatoriais, porém, essa cobertura
deve observar os limites da segmentação contratada
. Havendo necessidade de internação hospitalar/UTI, a cobertura obrigatória cessa, por se tratar de procedimento inerente à segmentação hospitalar.

Assim, embora seja inegável a delicadeza da situação vivenciada pelo apelado, a negativa de cobertura para internação hospitalar prolongada, em contrato exclusivamente ambulatorial, mostra-se juridicamente legítima à luz da legislação aplicável.

Os documentos constantes dos autos efetivamente demonstram a gravidade do quadro clínico do autor e evidenciam situação caracterizadora de urgência/emergência médica, circunstância que, inclusive, não é objeto de controvérsia entre as partes. Todavia, o reconhecimento da emergência clínica, por si só, não possui o condão de ampliar automaticamente a cobertura contratual para além da segmentação assistencial efetivamente pactuada.

Isso porque o sistema jurídico da saúde suplementar instituído pela Lei nº 9.656/98 admite expressamente a contratação de planos com segmentações distintas — ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica —, cada qual com coberturas específicas e contraprestações econômicas proporcionais.

No caso concreto, restou incontroverso que o contrato celebrado entre as partes possui segmentação exclusivamente ambulatorial, circunstância que afasta a obrigação de cobertura para internação hospitalar, leito de UTI e suporte intensivo prolongado.

A própria regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, especialmente o art. 18 da RN nº 465/2021, estabelece que o plano ambulatorial não compreende internação hospitalar nem procedimentos que demandem estrutura hospitalar por período superior a 12 horas, incluindo unidade de terapia intensiva e serviços similares.

Desse modo, a emergência médica autoriza a cobertura inicial obrigatória do atendimento emergencial, mas não transmuta plano ambulatorial em plano hospitalar, sob pena de completa desconsideração do modelo regulatório instituído pela legislação de saúde suplementar.

Do mesmo modo, a invocação do princípio da dignidade da pessoa humana, embora revestida de elevada relevância constitucional, não autoriza a supressão integral das limitações objetivas legalmente admitidas para a segmentação contratada.

A imposição judicial de cobertura hospitalar ampla em contrato exclusivamente ambulatorial implica alteração substancial do equilíbrio contratual e regulatório, impondo à operadora obrigação não prevista na contraprestação assumida pelas partes nem exigida pela legislação de regência.

Ademais, o dever de cobertura em hipóteses emergenciais não é absoluto e irrestrito, devendo observar os limites normativos estabelecidos pela própria Lei nº 9.656/98 e pelas resoluções da ANS e do CONSU, as quais distinguem precisamente as obrigações inerentes aos planos ambulatoriais daquelas próprias dos planos hospitalares.

Nesse contexto, não se trata de relativizar o direito à saúde do consumidor, mas de reconhecer que a cobertura obrigatória deve observar a segmentação efetivamente contratada, conforme reiteradamente decidido pelo Superior Tribunal de Justiça.

Dessa forma, merece reforma a sentença recorrida.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso de apelação, para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Em razão da inversão da sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa, ficando suspensa a exigibilidade, nos termos do art. 98, §3º, do CPC, em razão da gratuidade de justiça.

É O VOTO.

Belém, data da assinatura eletrônica.

Desembargador
Álvaro
José
Norat
de Vasconcelos

Relator

Belém, 12/06/2026