Tribunal: TJPA
Processo: 0803154-21.2026.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2026-05-25

Ementa:
DIREITO DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA ABA. PSICOPEDAGOGIA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), consistente em Terapia Ocupacional com treino de AVD, Fonoaudiologia em terapia ABA, Psicologia ABA, Psicopedagogia, Treino de habilidades sociais e Fisioterapia, a serem realizados em clínica não credenciada, diante da insuficiência da rede própria da operadora. A agravante sustentou ausência de obrigatoriedade de cobertura de terapias não previstas no rol da ANS, especialmente psicopedagogia, além da impossibilidade de custeio fora da rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA, inclusive terapias não expressamente previstas no rol da ANS; e (ii) estabelecer se é admissível o custeio do tratamento em clínica não credenciada diante da alegada insuficiência da rede própria da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, com interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao beneficiário do plano de saúde. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, constituindo referência básica mínima, de modo que a ausência de determinado procedimento no rol não afasta, por si só, a obrigatoriedade de cobertura quando houver indicação médica. A prescrição médica prevalece na definição do tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em restrições contratuais ou limitações administrativas impostas pela operadora. As terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA, inclusive aquelas baseadas no método ABA, possuem respaldo científico e terapêutico, mostrando-se essenciais ao desenvolvimento neuropsicomotor e social da criança diagnosticada com o transtorno. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS ampliou a cobertura obrigatória para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, assegurando cobertura às terapias indicadas por profissional habilitado. A operadora não comprovou de forma específica a existência de profissionais habilitados e disponíveis em sua rede credenciada para realização integral das terapias prescritas, nas cargas horárias indicadas e com qualificação compatível ao tratamento especializado em TEA. A insuficiência ou indisponibilidade da rede credenciada equipara-se à inexistência do serviço, autorizando, em caráter excepcional, o custeio do tratamento fora da rede própria da operadora. O perigo de dano decorre da possibilidade de comprometimento irreversível do desenvolvimento neuropsicomotor e social do menor em razão da interrupção ou inadequação do tratamento especializado. O julgamento colegiado do mérito do agravo de instrumento absorve integralmente a controvérsia submetida no agravo interno interposto contra a decisão que apreciou o pedido de efeito suspensivo, impondo o reconhecimento de sua prejudicialidade. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Agravo interno prejudicado. Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não afastando a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente quando demonstrada sua necessidade terapêutica. A negativa de cobertura de terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento de TEA configura prática abusiva quando fundada exclusivamente na ausência de previsão expressa no rol da ANS. A insuficiência ou indisponibilidade da rede credenciada autoriza, excepcionalmente, o custeio de tratamento em clínica não credenciada pela operadora de plano de saúde. Compete à operadora comprovar a existência de rede apta, suficiente e imediatamente disponível para atendimento integral do tratamento prescrito ao beneficiário. A proteção ao direito fundamental à saúde da criança com TEA prevalece sobre limitações administrativas e contratuais incompatíveis com a finalidade do contrato de assistência médica. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300 e art. 1.019, I. CDC, art. 51, IV. Lei nº 9.656/98. Lei nº 12.764/2012. Lei nº 14.454/2022. Decreto nº 8.368/2014. RN ANS nº 259/2011. RN ANS nº 539/2022. RN ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608. STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP. STJ, AgInt no REsp nº 2.023.469/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 15.04.2024, DJe 18.04.2024. TJPA, Agravo de Instrumento nº 0816183-80.2022.8.14.0000, Rel. Des. José Antonio Ferreira Cavalcante, 1ª Turma de Direito Privado, j. 03.11.2025. TJPA, Agravo de Instrumento nº 0816637-60.2022.8.14.0000, Rel. Des. José Antonio Ferreira Cavalcante, 1ª Turma de Direito Privado, j. 20.10.2025. ACÓRDÃO Acordam os Excelentíssimos Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador Relator Alex Pinheiro Centeno.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0803154-21.2026.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: ARTHUR ARAÚJO DE SANTIS

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

DIREITO DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA ABA. PSICOPEDAGOGIA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), consistente em Terapia Ocupacional com treino de AVD, Fonoaudiologia em terapia ABA, Psicologia ABA, Psicopedagogia, Treino de habilidades sociais e Fisioterapia, a serem realizados em clínica não credenciada, diante da insuficiência da rede própria da operadora. A agravante sustentou ausência de obrigatoriedade de cobertura de terapias não previstas no rol da ANS, especialmente psicopedagogia, além da impossibilidade de custeio fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA, inclusive terapias não expressamente previstas no rol da ANS; e (ii) estabelecer se é admissível o custeio do tratamento em clínica não credenciada diante da alegada insuficiência da rede própria da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, com interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao beneficiário do plano de saúde.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, constituindo referência básica mínima, de modo que a ausência de determinado procedimento no rol não afasta, por si só, a obrigatoriedade de cobertura quando houver indicação médica.

A prescrição médica prevalece na definição do tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em restrições contratuais ou limitações administrativas impostas pela operadora.

As terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA, inclusive aquelas baseadas no método ABA, possuem respaldo científico e terapêutico, mostrando-se essenciais ao desenvolvimento neuropsicomotor e social da criança diagnosticada com o transtorno.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS ampliou a cobertura obrigatória para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, assegurando cobertura às terapias indicadas por profissional habilitado.

A operadora não comprovou de forma específica a existência de profissionais habilitados e disponíveis em sua rede credenciada para realização integral das terapias prescritas, nas cargas horárias indicadas e com qualificação compatível ao tratamento especializado em TEA.

A insuficiência ou indisponibilidade da rede credenciada equipara-se à inexistência do serviço, autorizando, em caráter excepcional, o custeio do tratamento fora da rede própria da operadora.

O perigo de dano decorre da possibilidade de comprometimento irreversível do desenvolvimento neuropsicomotor e social do menor em razão da interrupção ou inadequação do tratamento especializado.

O julgamento colegiado do mérito do agravo de instrumento absorve integralmente a controvérsia submetida no agravo interno interposto contra a decisão que apreciou o pedido de efeito suspensivo, impondo o reconhecimento de sua prejudicialidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não afastando a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente quando demonstrada sua necessidade terapêutica.

A negativa de cobertura de terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento de TEA configura prática abusiva quando fundada exclusivamente na ausência de previsão expressa no rol da ANS.

A insuficiência ou indisponibilidade da rede credenciada autoriza, excepcionalmente, o custeio de tratamento em clínica não credenciada pela operadora de plano de saúde.

Compete à operadora comprovar a existência de rede apta, suficiente e imediatamente disponível para atendimento integral do tratamento prescrito ao beneficiário.

A proteção ao direito fundamental à saúde da criança com TEA prevalece sobre limitações administrativas e contratuais incompatíveis com a finalidade do contrato de assistência médica.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300 e art. 1.019, I. CDC, art. 51, IV. Lei nº 9.656/98. Lei nº 12.764/2012. Lei nº 14.454/2022. Decreto nº 8.368/2014. RN ANS nº 259/2011. RN ANS nº 539/2022. RN ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608. STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP. STJ, AgInt no REsp nº 2.023.469/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 15.04.2024, DJe 18.04.2024. TJPA, Agravo de Instrumento nº 0816183-80.2022.8.14.0000, Rel. Des. José Antonio Ferreira Cavalcante, 1ª Turma de Direito Privado, j. 03.11.2025. TJPA, Agravo de Instrumento nº 0816637-60.2022.8.14.0000, Rel. Des. José Antonio Ferreira Cavalcante, 1ª Turma de Direito Privado, j. 20.10.2025.

ACÓRDÃO

Acordam os Excelentíssimos Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal, à unanimidade, em
CONHECER DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador Relator Alex Pinheiro Centeno.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais nº 0908709-02.2023.8.14.0301, ajuizada por
ARTHUR ARAÚJO DE SANTIS
, menor representado por seus genitores, que deferiu a readequação da carga horária terapêutica do autor, determinando o custeio das terapias de Terapia Ocupacional com treino de AVD – 4h semanais; Fonoaudiologia em terapia ABA – 4h semanais; Psicologia ABA – 2h semanais; Psicopedagogia – 4h semanais; Treino de habilidades sociais – 2h semanais; e Fisioterapia – 2h semanais, a serem realizadas junto à Clínica Comunica Kids, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) limitada ao montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Em suas razões recursais, a agravante sustenta que a decisão agravada ampliou indevidamente a carga horária terapêutica e incluiu procedimentos não previstos no rol da ANS, especialmente a psicopedagogia, defendendo que tal terapia possui natureza eminentemente educacional, nos termos do Decreto nº 8.368/2014 e da Lei nº 12.764/2012, não podendo ser imposta à operadora de saúde. Aduz inexistir negativa de cobertura contratual, afirmando que sempre disponibilizou atendimento ao beneficiário por meio de sua rede credenciada. Argumenta, ainda, que a determinação de custeio em clínica não credenciada viola as normas da saúde suplementar, especialmente a RN nº 259/2011 da ANS, além de ocasionar grave impacto econômico-financeiro à operadora. Requereu, ao final, a concessão de efeito suspensivo e o provimento do recurso para reformar a decisão agravada.

Recebi a relatoria do feito por regular distribuição.

Por meio da decisão vinculada ao id 34100565, indeferi o pedido de efeito suspensivo formulado pela operadora de saúde agravante, sob o

fundamento de que, em análise perfunctória, não estavam presentes os requisitos autorizadores da medida excepcional, notadamente diante da documentação médica acostada aos autos, que evidenciaria a necessidade das terapias prescritas ao menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, bem como em razão da prevalência do direito fundamental à saúde e da orientação jurisprudencial no sentido de que cabe ao médico assistente definir o tratamento adequado ao paciente.

Em contrarrazões ao agravo de instrumento, a parte agravada sustenta a manutenção integral da decisão combatida, alegando que a ação originária foi proposta em razão da negativa parcial de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor e da inexistência de vagas aptas na rede credenciada da operadora. Afirma que a tutela de urgência inicialmente deferida já vinha sendo cumprida de forma tardia pela operadora e que, posteriormente, a neuropediatra responsável pelo acompanhamento do menor recomendou a readequação da carga horária terapêutica, devidamente comprovada por laudos médicos acostados aos autos. Defende a imprescindibilidade das terapias prescritas, inclusive da psicopedagogia, para o adequado desenvolvimento neuropsicomotor da criança portadora de TEA, requerendo, ao final, o desprovimento do recurso.

Irresignada com a decisão que indeferiu o efeito suspensivo pleiteado, a UNIMED BELÉM interpôs Agravo Interno, sustentando a necessidade de reforma da decisão por entender presentes os requisitos do art. 1.019, I, do CPC. Aduz que a psicopedagogia não integra o rol obrigatório da ANS e possui natureza educacional, não podendo ser custeada pela operadora de saúde. Defende que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal reconhece a ausência de obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, especialmente quando realizados em ambiente escolar ou domiciliar. Reitera a inexistência de obrigação contratual quanto ao custeio da terapia psicopedagógica e pugna pela reconsideração da decisão agravada ou, subsidiariamente, pelo provimento do agravo interno pelo Colegiado.

Em contrarrazões ao agravo interno, a parte agravada sustenta a tempestividade da manifestação e requer a manutenção da decisão monocrática agravada, argumentando que os documentos médicos constantes dos autos comprovam a necessidade da ampliação da carga horária terapêutica do menor, diagnosticado com TEA. Afirma que a decisão recorrida observou os requisitos do art. 300 do CPC e resguardou o direito fundamental à saúde da criança, sendo indevida a pretensão da operadora de restringir o tratamento prescrito pelo médico assistente. Ao final, requer o desprovimento do agravo interno.

Recebi a relatoria do feito por regular distribuição.

Instada a se manifestar, a Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento do agravo de instrumento e, no mérito, pelo desprovimento do recurso, entendendo que a decisão agravada observou os requisitos previstos no art. 300 do CPC. Ressaltou que o agravado, menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, apresentou laudos médicos que demonstram a necessidade urgente e contínua das terapias multidisciplinares prescritas, inclusive psicopedagogia. Destacou, ainda, que a jurisprudência pátria é pacífica no sentido de que cabe ao médico assistente indicar o tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em restrições contratuais ou limitações do rol da ANS, quando comprovada a necessidade terapêutica do procedimento.

É o relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

O presente recurso preenche os requisitos de admissibilidade recursal, razão pela qual entendo pelo seu conhecimento.

MÉRITO

A matéria controvertida devolvida a este colegiado restringe-se à análise da obrigatoriedade, ou não, de a operadora de plano de saúde custear tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, incluindo as terapias de Terapia Ocupacional com treino de AVD, Fonoaudiologia em terapia ABA, Psicologia ABA, Psicopedagogia, Treino de habilidades sociais e Fisioterapia, bem como à possibilidade de realização do tratamento em clínica não credenciada pela operadora, diante da alegada insuficiência da rede própria.

Adianto que o recurso não comporta provimento. Justifico.

A legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral de provimento provisório a parte demandante antes do exaurimento cognitivo do feito que se consolidará com a sua devida instrução processual, vide art. 300 do NCPC:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que o infante é beneficiário de plano de saúde operado pela Unimed, bem assim que lhe foram prescritas as terapias requeridas, para tratamento da enfermidade que o acomete, qual seja, Transtorno do Espectro Autista (CID TEA F84.0).

A operadora do plano de saúde, por sua vez, se recusa a custear o tratamento sob alegação de que este, além de experimental, não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), inexistindo previsão de cobertura.

Pois bem.

A controvérsia cinge-se em verificar a obrigatoriedade, ou não, da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar, incluindo terapias específicas prescritas por médico assistente a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), especialmente quando a operadora alega ausência de previsão no rol da ANS e suficiência de sua rede credenciada.

Inicialmente, cumpre ressaltar que a relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se, portanto, as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Tal fato impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, mormente em contratos de adesão como os de planos de saúde, cuja finalidade precípua é a proteção à vida e à saúde do beneficiário.

A alegação de que o rol da ANS possui natureza taxativa não se sustenta mais como óbice à cobertura do tratamento pleiteado. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, embora tenha fixado, à época, a tese da taxatividade mitigada, estabeleceu exceções para a cobertura de procedimentos não listados.

Posteriormente, a questão foi definitivamente superada pela promulgação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica, não sendo, portanto, exaustivo. A nova legislação veio a confirmar o entendimento de que a prescrição médica é soberana na determinação do tratamento mais adequado ao paciente.

No presente caso, o tratamento multidisciplinar com base no método ABA, bem como as terapias de Fonoaudiologia em terapia ABA, Terapia Ocupacional com treino de AVD, Psicologia ABA, Psicopedagogia, Treino de habilidades sociais e Fisioterapia, encontram-se amparados por vasta literatura médica e científica como sendo essenciais para o desenvolvimento de crianças com TEA.

A recusa em seu fornecimento, sob o pretexto de não constarem expressamente no rol, configura prática abusiva, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e restringir direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (art. 51, IV, do CDC).

Ademais, a própria ANS, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, estabelecendo a obrigatoriedade de cobertura de terapias indicadas por profissional habilitado.

Nesse sentido, a decisão agravada alinhou-se perfeitamente à mais recente jurisprudência do STJ, que reconhece a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de TEA, sendo abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para o tratamento do transtorno.

A propósito (grifei):

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.
1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. 7. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico. Súmula nº 7/STJ. 8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2023469 SP 2022/0271656-2, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/04/2024)

Ademais, o C. STJ já firmou entendimento de que as operadoras de saúde são obrigadas a cobrir sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para o tratamento de autismo, sem limitação do número de sessões. Tal obrigatoriedade abrange as técnicas e métodos indicados pelo médico assistente, como a terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), reconhecida por sua eficácia.

E no mesmo sentido, esta E. Turma (grifei):

DIREITO DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. LEGALIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de Agravo Interno em Agravo de Instrumento interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da decisão que manteve a concessão da antecipação dos efeitos da tutela, determinando a cobertura de tratamentos multidisciplinares para paciente com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão recorrida negou provimento ao recurso de Agravo de Instrumento e manteve a determinação da cobertura de terapias, como fonoaudiologia, psicopedagogia e ABA, mesmo não constando expressamente no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em: i. Saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamentos multidisciplinares para pacientes com TEA, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS; ii. Saber se a decisão que antecipou os efeitos da tutela deve ser mantida, considerando os riscos de interrupção do tratamento e os direitos fundamentais do paciente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A decisão monocrática atacada está em consonância com o entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça (STJ) e com a legislação recente, que superou a questão da taxatividade do rol da ANS, estabelecendo que o rol é de natureza exemplificativa, permitindo a cobertura de tratamentos prescrição médica. 4. A Lei nº 14 .454/2022 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, ao estabelecerem que as terapias recomendadas por médicos devem ser cobertas pelos planos de saúde, justificam a decisão pela obrigatoriedade do tratamento para pacientes com TEA, reconhecendo a necessidade de garantir a saúde e o desenvolvimento da criança, protegendo-a de práticas abusivas por parte das operadoras. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Mantém-se a decisão monocrática, com a consequente obrigação de cobertura dos tratamentos multidisciplinares, incluindo aqueles não previstos no rol da ANS, conforme prescrição médica. (
TJ-PA
- AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08161838020228140000 31758099, Relator.: JOSE ANTONIO FERREIRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 03/11/2025, 1ª Turma de Direito Privado)

A questão nevrálgica, no presente caso, é a possibilidade de realização do tratamento fora da rede credenciada às expensas da operadora.

O STJ estabelece que o reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada é medida excepcional, cabível em situações específicas, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, a urgência ou emergência do procedimento, ou o descumprimento de ordem judicial.

No caso em tela, a decisão de primeiro grau fundamentou-se na comprovação, pela parte autora, da dificuldade em obter o tratamento adequado na rede credenciada, seja pela ausência de vagas, seja pela falta de profissionais com a qualificação específica no método ABA, conforme prescrito.

De fato, os elementos constantes dos autos evidenciam que os genitores do menor buscaram, inicialmente, a utilização da rede credenciada disponibilizada pela operadora, contudo não lograram êxito em obter atendimento adequado e tempestivo às necessidades terapêuticas do agravado. Nesse sentido, destaco os ids
105352142, 105352144, 105352147, 105352148 e 105352150
dos autos originários.

Ademais, embora sustente possuir rede apta ao atendimento do beneficiário, a agravante não se desincumbiu do ônus de comprovar, de forma específica, a existência de profissionais habilitados, com disponibilidade imediata e aptos a realizar integralmente as terapias prescritas ao menor, nas cargas horárias indicadas pelo médico assistente e com especialização compatível ao tratamento de TEA pelo método ABA.

Ora, a simples alegação da operadora de que possui vasta rede credenciada não é suficiente para afastar sua responsabilidade. É seu o ônus de comprovar a existência de prestadores aptos e disponíveis para realizar o tratamento multidisciplinar nos exatos termos da prescrição médica.

A indisponibilidade de atendimento ou a ausência de profissional capacitado na técnica específica indicada pelo médico assistente equivale à inexistência do serviço, abrindo a excepcionalidade para o custeio fora da rede.

Quanto ao particular, cito precedente desta E. Corte:

Direito Civil. Agravo Interno em Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Tratamento Multidisciplinar para Menor Portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Possibilidade de Realização Fora da Rede Credenciada. Recurso Desprovido
. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que, em sede de agravo de instrumento, manteve a determinação judicial de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com TEA, com a possibilidade de execução fora da rede credenciada, diante da insuficiência dos profissionais disponíveis. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se é abusiva a recusa de custeio de terapias especializadas prescritas para o tratamento do TEA, quando inexistente rede credenciada adequada; e (ii) se há fundamento jurídico para autorizar, em caráter excepcional, o custeio do tratamento fora da rede credenciada da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O STJ pacificou entendimento de que é obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares para beneficiários com TEA, sem limitação de sessões, inclusive pelo método ABA, sendo abusiva a recusa de cobertura sob alegação de ausência no rol da ANS. 4. O reembolso ou custeio fora da rede credenciada é excepcionalmente admitido, cabível quando demonstrada a inexistência, insuficiência ou indisponibilidade de prestadores habilitados, situação evidenciada no caso concreto. 5. Não há elementos probatórios que confirmem a alegada litigância predatória, sendo legítima a busca da parte agravada pelo tratamento prescrito pelo médico assistente. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e desprovido. Mantida a decisão que assegurou a continuidade do tratamento multidisciplinar do beneficiário, com possibilidade de realização fora da rede credenciada, quando demonstrada a insuficiência da rede própria da operadora. (
TJ-PA
- AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08166376020228140000 31168959, Relator.: JOSE ANTONIO FERREIRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 20/10/2025, 1ª Turma de Direito Privado)

Conforme bem delineado nos autos de origem e ressaltado na decisão agravada, a parte autora demonstrou a necessidade do tratamento e a dificuldade em realizá-lo pela rede oferecida, o que evidencia a probabilidade de seu direito. O perigo de dano, por sua vez, é inerente à própria condição do menor, cujo desenvolvimento neuropsicomotor e social pode ser irremediavelmente comprometido pela ausência ou inadequação do tratamento contínuo e especializado.

Destarte, ausentes elementos capazes de infirmar os fundamentos da decisão agravada, impõe-se sua manutenção integral.

Por conseguinte, diante do julgamento colegiado do mérito do Agravo de Instrumento, resta prejudicado o Agravo Interno interposto contra a decisão que apreciou o pedido de efeito suspensivo, tendo em vista que a matéria nele debatida foi integralmente absorvida pela presente decisão colegiada.

Nada a reformar.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento, mantendo integralmente a decisão agravada.
JULGO PREJUDICADO
o Agravo Interno, tendo em vista que a matéria nele debatida foi integralmente contemplada pela presente decisão colegiada.

Belém, 02/06/2026