Tribunal: TJPA
Processo: 0812279-18.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2026-02-24

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA ABA. ROL DA ANS. CUSTEIO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. INVIABILIDADE. DECISÃO MANTIDA. I. CASO EM EXAME Trata-se de agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu parcial provimento a agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde, para afastar a obrigação de custear terapias indicadas para menor diagnosticado com TEA (nível 2 de suporte), nos ambientes escolar e domiciliar, bem como fora da rede credenciada, desde que existente disponibilidade de tratamento na rede própria ou indicada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se é obrigatória a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente em todos os ambientes frequentados pela criança (inclusive escolar e domiciliar); (ii) saber se é lícito à operadora restringir a cobertura ao ambiente clínico e à rede credenciada, conforme limites estabelecidos pelas normas da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que o plano deve ofertar atendimento por prestador apto ao método prescrito, mas não impõe obrigatoriedade de cobertura em ambientes não clínicos. 4. A jurisprudência do STJ considera taxativo o rol da ANS, permitindo exceções apenas em casos devidamente justificados, o que não se verificou nos autos. 5. O profissional atuante no ambiente escolar, na condição de assistente terapêutico, pode se confundir com o acompanhante pedagógico, cuja obrigação de custeio recai sobre a rede educacional, não sobre a operadora de saúde. 6. Inexistente prova de ineficiência da rede credenciada, legítima a negativa do custeio fora da mesma. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Agravo interno desprovido. Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear terapias prescritas para portador de TEA fora do ambiente clínico (escolar ou domiciliar), salvo prova de ineficácia da rede credenciada”. “O rol da ANS é taxativo, sendo admissível sua superação apenas em hipóteses excepcionais, justificadas tecnicamente”. Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS nº 539/2022. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo Interno no Agravo de Instrumento nº 0812279-18.2023.8.14.0000, contra decisão monocrática proferida no referido recurso. ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo Interno, nos termos do voto da Relatora. Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema. Desa. LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0812279-18.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: B. M. D. O. A., DANIELA NAZARE MOTA DE OLIVEIRA

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA ABA. ROL DA ANS. CUSTEIO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. INVIABILIDADE. DECISÃO MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

Trata-se de agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu parcial provimento a agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde, para afastar a obrigação de custear terapias indicadas para menor diagnosticado com TEA (nível 2 de suporte), nos ambientes escolar e domiciliar, bem como fora da rede credenciada, desde que existente disponibilidade de tratamento na rede própria ou indicada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em:

(i) saber se é obrigatória a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente em todos os ambientes frequentados pela criança (inclusive escolar e domiciliar);

(ii) saber se é lícito à operadora restringir a cobertura ao ambiente clínico e à rede credenciada, conforme limites estabelecidos pelas normas da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que o plano deve ofertar atendimento por prestador apto ao método prescrito, mas não impõe obrigatoriedade de cobertura em ambientes não clínicos.

4. A jurisprudência do STJ considera taxativo o rol da ANS, permitindo exceções apenas em casos devidamente justificados, o que não se verificou nos autos.

5. O profissional atuante no ambiente escolar, na condição de assistente terapêutico, pode se confundir com o acompanhante pedagógico, cuja obrigação de custeio recai sobre a rede educacional, não sobre a operadora de saúde.

6. Inexistente prova de ineficiência da rede credenciada, legítima a negativa do custeio fora da mesma.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Agravo interno desprovido.

Tese de julgamento:

“A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear terapias prescritas para portador de TEA fora do ambiente clínico (escolar ou domiciliar), salvo prova de ineficácia da rede credenciada”.

“O rol da ANS é taxativo, sendo admissível sua superação apenas em hipóteses excepcionais, justificadas tecnicamente”.

Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo Interno no Agravo de Instrumento nº 0812279-18.2023.8.14.0000, contra decisão monocrática proferida no referido recurso.

ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo Interno, nos termos do voto da Relatora.

Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema.

Desa. LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO INTERNO interposto por BENÍCIO MOTA DE OLIVEIRA AMADOR, menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – suporte nível 2), representado por sua genitora e advogada, DANIELA NAZARÉ MOTA DE OLIVEIRA, contra decisão monocrática (Id 31748315), proferida nos autos do Agravo de Instrumento n.º 0812279-18.2023.8.14.0000, que deu parcial provimento ao recurso interposto pela UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, afastando a obrigatoriedade de custeio das terapias em ambiente escolar e domiciliar, bem como do tratamento fora da rede credenciada, desde que comprovada a disponibilidade na rede conveniada, sem interrupção do atendimento.

Em suas razões recursais (Id 32937179), a parte agravante sustenta, em síntese:

(i) que a decisão monocrática violou o direito do menor à cobertura integral do tratamento prescrito por médico assistente, inclusive em ambientes escolar e domiciliar, nos termos da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS;

(ii) que o corte unilateral de carga horária por parte da operadora descumpre o plano terapêutico e compromete a continuidade e eficácia do tratamento multidisciplinar ABA;

(iii) que decisões judiciais de diversos tribunais reconhecem a obrigatoriedade de cobertura do tratamento em todos os ambientes de convívio da criança;

(iv) que o laudo médico indica expressamente a necessidade de intervenção terapêutica no ambiente natural da criança;

(v) e, ao final, requer a reconsideração da decisão ou, alternativamente, o julgamento do recurso pelo colegiado, com o restabelecimento da integralidade do custeio das terapias.

A UNIMED DE BELÉM apresentou contrarrazões ao agravo interno (Id 33458813), sustentando, em síntese:

(i) que a decisão monocrática deve ser mantida por estar em conformidade com o entendimento do STJ e da ANS, no sentido de que o custeio de terapias fora do ambiente clínico não é de responsabilidade das operadoras de saúde, mas sim da educação;

(ii) que a Resolução Normativa nº 539/2022 não impõe obrigação de custeio de atendimento escolar ou domiciliar, tampouco de tratamentos fora da rede credenciada;

(iii) que eventual extensão das coberturas causaria desequilíbrio econômico-financeiro à operadora, cujo custo anual com tratamentos similares ultrapassaria R$ 93 milhões.

É o relatório.

VOTO

VOTO

De antemão, observo que o presente recurso preenche os requisitos legais de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

A controvérsia cinge-se à extensão da obrigação da operadora de plano de saúde quanto ao custeio de terapias multidisciplinares (psicologia ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional) prescritas para menor diagnosticado com TEA, notadamente nos ambientes escolar e domiciliar, bem como fora da rede credenciada.

A decisão monocrática agravada reconheceu a legalidade da exclusão do custeio das terapias em ambiente não clínico e fora da rede, desde que haja oferta suficiente na rede credenciada, entendimento este em consonância com precedentes desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça.

O § 4º do art. 6º da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS dispõe que:

“Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Contudo, o referido dispositivo não impõe, de forma categórica, o custeio obrigatório em ambiente domiciliar ou escolar, tampouco afasta a diretriz basilar da regulamentação da saúde suplementar: o atendimento em ambiente clínico por profissionais credenciados ou indicados pelo plano, quando inexistente a especialidade na rede.

Esta Corte Estadual segue o entendimento de que não é cabível impor à operadora de plano de saúde o custeio de terapias fora do ambiente clínico, como o atendimento psicológico domiciliar ou escolar, ainda que haja prescrição do médico assistente. Tal posicionamento decorre da compreensão de que a obrigação contratual das operadoras limita-se aos parâmetros assistenciais definidos pelas normas regulatórias da ANS, notadamente a Resolução nº 539/2022. A operadora não é obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada, salvo se demonstrada a sua inexistência ou ineficácia.

No mesmo sentido, o STJ consolidou entendimento segundo o qual o rol da ANS é taxativo, podendo ser afastado apenas em hipóteses excepcionais, o que não restou cabalmente demonstrado nos autos.

A agravante sustenta que a exclusão do ambiente escolar e domiciliar viola o plano terapêutico e as diretrizes médicas individualizadas. Todavia, conforme salientado pela parte agravada em contrarrazões, o profissional atuante em ambiente escolar, na condição de assistente terapêutico, frequentemente se confunde com o acompanhante pedagógico, cuja obrigação de fornecimento recai sobre o Estado e a instituição educacional, nos termos do art. 4º, §2º, do Decreto nº 8.368/2014.

Por fim, inexiste nos autos comprovação de que o tratamento na rede credenciada seja inadequado ou insuficiente. Pelo contrário, a operadora demonstrou a existência de centro especializado e credenciado para oferta da terapia requisitada.

Assim, não há razões para modificação do entendimento firmado em sede monocrática, razão pela qual o agravo interno deve ser desprovido.

Ante o exposto, VOTO NO SENTIDO DE NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO, mantendo-se integralmente a decisão monocrática que deu parcial provimento ao Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED DE BELÉM.

É como voto.

Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema.

LUANA DE NAARETH A. H. SANTACLIES

Desembargadora Relatora

Belém, 03/03/2026