Tribunal: TJPA
Processo: 0802766-32.2025.8.14.0040
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10440 - Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-03-24
Data de publicação: 2026-04-24

Ementa:
ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______ PODER JUDICIÁRIO 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO N° 0802766-32.2025.8.14.0040 COMARCA DE ORIGEM: PARAUAPEBAS APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACÓ – OAB/CE 16.470 APELADO: LUCIVANA FARIAS CEZAR SANTOS ADVOGADO: MAYSA LARA ALVES BEZERRA LOPES RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAME PRÉVIO. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. NEGATIVA INDEVIDA DE CONSULTA COM ESPECIALISTA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio de consulta com médico angiologista, bem como a condenou ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais, em razão de negativa de cobertura sob alegação de doença preexistente e incidência de cobertura parcial temporária (CPT). A operadora sustenta a legalidade da negativa, ao argumento de constatação, por auditoria médica, de doença ou lesão preexistente, requerendo a improcedência da demanda ou, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber: (i) se é legítima a negativa de cobertura de consulta com especialista sob alegação de doença preexistente, sem realização de exame médico prévio à contratação; (ii) se a cobertura parcial temporária alcança consulta médica; e (iii) se o valor fixado a título de danos morais comporta redução. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Incumbe à operadora, no momento da contratação, averiguar as condições de saúde do beneficiário, não sendo lícita a recusa de cobertura por doença preexistente quando não exigidos exames prévios nem demonstrada má-fé do segurado, nos termos da Súmula 609 do STJ. 5. A ausência de diligência da operadora implica assunção do risco contratual, vedada a posterior limitação de cobertura com fundamento em condição clínica que poderia ter sido apurada previamente. 6. A cobertura parcial temporária restringe-se a procedimentos de alta complexidade e cirurgias, não alcançando consulta médica com especialista, que constitui ato básico de assistência à saúde. 7. A negativa indevida de cobertura caracteriza falha na prestação do serviço e enseja dano moral in re ipsa, diante da aflição e insegurança impostas ao consumidor em contexto de necessidade de tratamento médico. 8. O valor arbitrado deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, mostrando-se excessivo o montante fixado na origem, razão pela qual se impõe sua redução para R$ 5.000,00. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para reduzir a indenização por danos morais para R$ 5.000,00, mantidos os demais termos da sentença. Tese de julgamento: 1. É ilícita a negativa de cobertura por alegação de doença preexistente quando a operadora não exige exames médicos prévios nem comprova má-fé do segurado. 2. A cobertura parcial temporária não alcança consultas médicas, limitando-se aos procedimentos de maior complexidade previstos na regulamentação. 3. A negativa indevida de cobertura de atendimento médico gera dano moral indenizável, devendo o quantum observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos, Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao Recurso interposto, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator. Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de ______ de 2026, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0802766-32.2025.8.14.0040

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: LUCIVANA FARIAS CEZAR SANTOS

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______

PODER JUDICIÁRIO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO N° 0802766-32.2025.8.14.0040

COMARCA DE ORIGEM:
PARAUAPEBAS

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

ADVOGADO:
IGOR MACEDO FACÓ – OAB/CE 16.470

APELADO: LUCIVANA FARIAS CEZAR SANTOS

ADVOGADO:
MAYSA LARA ALVES BEZERRA LOPES

RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAME PRÉVIO. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. NEGATIVA INDEVIDA DE CONSULTA COM ESPECIALISTA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio de consulta com médico angiologista, bem como a condenou ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais, em razão de negativa de cobertura sob alegação de doença preexistente e incidência de cobertura parcial temporária (CPT).

A operadora sustenta a legalidade da negativa, ao argumento de constatação, por auditoria médica, de doença ou lesão preexistente, requerendo a improcedência da demanda ou, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber: (i) se é legítima a negativa de cobertura de consulta com especialista sob alegação de doença preexistente, sem realização de exame médico prévio à contratação; (ii) se a cobertura parcial temporária alcança consulta médica; e (iii) se o valor fixado a título de danos morais comporta redução.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Incumbe à operadora, no momento da contratação, averiguar as condições de saúde do beneficiário, não sendo lícita a recusa de cobertura por doença preexistente quando não exigidos exames prévios nem demonstrada má-fé do segurado, nos termos da Súmula 609 do STJ.

5. A ausência de diligência da operadora implica assunção do risco contratual, vedada a posterior limitação de cobertura com fundamento em condição clínica que poderia ter sido apurada previamente.

6. A cobertura parcial temporária restringe-se a procedimentos de alta complexidade e cirurgias, não alcançando consulta médica com especialista, que constitui ato básico de assistência à saúde.

7. A negativa indevida de cobertura caracteriza falha na prestação do serviço e enseja dano moral in re ipsa, diante da aflição e insegurança impostas ao consumidor em contexto de necessidade de tratamento médico.

8. O valor arbitrado deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, mostrando-se excessivo o montante fixado na origem, razão pela qual se impõe sua redução para R$ 5.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para reduzir a indenização por danos morais para R$ 5.000,00, mantidos os demais termos da sentença.

Tese de julgamento:
1. É ilícita a negativa de cobertura por alegação de doença preexistente quando a operadora não exige exames médicos prévios nem comprova má-fé do segurado. 2. A cobertura parcial temporária não alcança consultas médicas, limitando-se aos procedimentos de maior complexidade previstos na regulamentação. 3. A negativa indevida de cobertura de atendimento médico gera dano moral indenizável, devendo o quantum observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos,

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao Recurso interposto, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator.

Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de ______ de 2026, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

RELATÓRIO

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., objetivando a reforma da sentença de id. 30420889, proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível e Empresarial de Parauapebas, que julgou parcialmente procedente os pedidos contidos na inicial, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, movida por LUCIVANA FARIAS CEZAR SANTOS, em desfavor de HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA.

Consta de peça inicial (Id. 30420859) que a autora é portadora de varizes em membros inferiores e optou pela contratação do plano de saúde para viabilizar o tratamento.

Afirma que no momento da contratação do plano de saúde, foi informado sobre suas condições de saúde pré-existente e o representante da operadora lhe garantiu que o plano cobriria o referido procedimento e que ela conseguiria realizá-lo sem dificuldades.

No entanto, encontra-se impossibilitada até mesmo de agendar consulta com um especialista da área, o médico angiologista. Isso porque o plano de saúde alega se tratar de um procedimento eletivo, ou seja, até mesmo a consulta com o médico angiologista é eletiva, deixando a Autora sem a devida assistência.

Em sede de contestação (id. 30420876), a demandada alegou, que a autora é portadora de doença preexistente e que, após auditoria médica, foi constatado quadro clínico compatível com a necessidade do procedimento cirúrgico desde antes da contratação, caracterizando possível doença ou lesão preexistente (DLP), motivo pelo qual deve ser observada a Cobertura Parcial Temporária pelo prazo de 24 meses.

Em sentença de Id. 30420889, o Magistrado de 1º grau julgou parcialmente procedente a demanda, para o fim de determinar que a ré a autorize e custeie a consulta com médico especialista em angiologia e; condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

Irresignada, a parte demandada apresentou recurso de apelação no id. 30420890, onde alega em apertada síntese que a discussão se limita a aplicação da cobertura parcial temporária (CPT).

Afirma que a recusa de cobertura se deu em pleno exercício regular de direito, em virtude da constatação, por auditoria médica, de quadro clínico preexistente à contratação do plano.

Ao final requer seja julgada totalmente improcedente a demanda. Alternativamente, requer seja minorado o quantum indenizatório.

Contrarrazões ofertadas no id. 30420900, onde se pugna pelo desprovimento do recurso interposto pelo réu.

Coube-me a relatoria do feito.

É o breve relatório com apresentação em pauta de julgamento, para a Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe com início às 14:00 h, (....) de 2026.

VOTO

V O T O

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado, tempestivamente, por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos.

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

A controvérsia devolvida a este colegiado reside acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde da consulta médica com especialista e de procedimento cirúrgico de varizes.

As varizes dos membros inferiores são uma doença bastante comum, particularmente em mulheres adultas. São caracterizadas por veias superficiais dilatadas e tortuosas nas pernas e coxas, e estão relacionadas a dores e inchaços, além do desconforto estético.

Incumbe à operadora do plano de saúde a realização de diligências para a averiguação do real estado de saúde do segurado quando da contratação da apólice.

De modo que, não se admite a recusa de cobertura do plano sob a alegação de doença preexistente não informada, se não submetido aquele que contratou o plano de saúde a prévio exame médico.

Cumpre evidenciar que pretende a apelante inverter a lógica do contrato de plano de saúde, ao tentar atribuir ao beneficiário do plano, obrigação que lhe compete, porque, é dever da própria operadora do plano de saúde averiguar o estado e as condições de saúde do segurado/beneficiário, antes de aceitar a proposta de adesão, por ocasião da contratação.

Se assim não agiu a apelante, resta subentendido que assumiu o negócio entabulado sem avaliar adequadamente o risco. Percebe-se, pois, como relevante a omissão da contratante e não o contrário, como pretende a mesma fazer crer.

Convém anotar que não restou evidenciado que a apelante, na oportunidade da formalização do pacto, realizou, quando podia e devia, pesquisa sobre as condições de saúde da segurada. Logo, não pode agora se furtar à obrigação de autorizar o procedimento cirúrgico urgente, sob a alegação de doença preexistente não declarada.

Inegavelmente, cabe à seguradora, que detém os meios necessários, somente aceitar a contratação, e o consequente pagamento mensal em seu favor, se estiver aceitando, também, a contraprestação aleatória que lhe cabe.

Neste sentido vejamos o disposto na Súmula 609 do STJ:

Súmula 609 – "A recusa de cobertura securitária sob alegação de doença pré-existente é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado".

Neste sentido, o plano de saúde, ao aceitar que um cliente o contrate sem o prévio exame, afasta tal critério de objetividade e é inviável que venha, posteriormente, a recusar ou criar empecilhos para o segurado, quando despesas surgem por doença cujo início é incerto e, ainda, poderia ter sido localizada com o simples exame prévio.

Assim, como a ré não se assegurou ao não exigir exames médicos prévios à contratação como forma de atestar o estado de saúde da beneficiária, não pode impor limitação da cobertura de tratamento do segurado, especialmente quando comprovada a enfermidade de que padece a autora e a respectiva necessidade do atendimento.

Além disso, assiste razão ao Juízo sentenciante quando afirma que a cobertura parcial temporária (CPT) somente se aplica a procedimentos de alta complexidade e cirurgias, conforme expressa disposição normativa.

Ocorre que, no caso dos autos, a autora busca inicialmente consulta com especialista em angiologia, que não se enquadra em nenhuma das hipóteses de suspensão previstas na CPT.

Portanto, a alegação de doença preexistente não pode servir de justificativa para negativa de cobertura.

Importante salientar ainda que, no momento da aceitação do Plano de Saúde, não foi exigido da consumidora qualquer exame de saúde ou questionário mais detalhado.

No que tange aos Danos Morais, tenho que a negativa indevida de cobertura causou à autora danos morais evidentes, caracterizados pela angústia, aflição e sofrimento decorrentes da incerteza quanto ao tratamento de sua condição de saúde.

Não se perca de vista que a consulta com médico especialista constitui ato médico básico, não podendo ser obstaculizada por alegações genéricas de procedimento eletivo ou restrições contratuais abusivas.

A conduta omissiva caracteriza clara quebra contratual e afronta à boa-fé objetiva, além de violação do direito fundamental à saúde, o que torna inafastável o dever de indenizar.

No que tange ao quantum indenizatório, deve o juiz, ao fixá-lo, levar em conta diversos aspectos, tais como a condição social do ofendido, a capacidade econômica do ofensor, a extensão do dano, a gravidade da conduta e a repercussão da ofensa.

No caso em tela, entendo que o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), arbitrado na sentença, foi demasiado e não se encontra em consonância com as peculiaridades do caso concreto, com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, motivo pelo qual o reduzo para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

ISTO POSTO, VOTO NO SENTIDO DE CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO, APENAS E TÃO MOMENTE PARA MINORAR OS DANOS MORAIS PARA R$ 5.000,00, MANTENDO-SE INCOLUME TODOS OS DEMAIS TERMOS DA SENTENÇA.

É O VOTO

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC que, a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe com início às 14:00 h., do dia ____ de _______ de 2025

Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador - Relator

Belém, 23/04/2026