Tribunal: TJPA
Processo: 0853138-80.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9547 - Fiscalização
Data de julgamento: 2026-03-24

Ementa:
Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ESILATO DE NINTEDANIBE (OFEV) 150 MG. ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR. ROL DA ANS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA E PREVISTO NO ROL DA ANS. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença proferida pelo Juízo da Vara Cível e Empresarial da comarca de origem, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada. A ação foi ajuizada pelo autor em face de operadora de plano de saúde, visando ao fornecimento do medicamento Esilato de Nintedanibe (OFEV) 150 mg, prescrito para tratamento de fibrose pulmonar idiopática. O Juízo sentenciante ratificou a tutela antecipada anteriormente concedida e julgou procedentes os pedidos, condenando a ré ao fornecimento do medicamento prescrito, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, com resolução de mérito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. A apelante sustenta, em síntese, inexistir obrigação contratual ou legal de custear medicamento de uso domiciliar, defendendo a observância das disposições da Lei nº 9.656/1998 e das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, bem como a natureza do rol da ANS como referência para cobertura mínima obrigatória, requerendo a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais. A parte apelada apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de medicamento prescrito para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, sob o fundamento de se tratar de fármaco de uso domiciliar e não abrangido pela cobertura assistencial obrigatória. III. RAZÕES DE DECIDIR Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. À luz dos arts. 4º, III, e 51 do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas segundo os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor, vedando-se disposições que imponham restrições abusivas ao acesso a tratamento necessário à preservação da saúde. Embora a Lei nº 9.656/1998 preveja, em seu art. 10, VI, a possibilidade de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, tal regra não possui caráter absoluto, devendo ser interpretada de forma sistemática e em consonância com os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde, previstos nos arts. 1º, III, e 196 da Constituição Federal. No caso concreto, restou comprovado que o recorrido é beneficiário do plano de saúde administrado pela apelante e foi diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática, doença grave e progressiva, tendo o médico assistente prescrito o medicamento Esilato de Nintedanibe (OFEV) 150 mg como terapêutica indispensável ao controle da evolução da enfermidade. O fármaco possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e foi incluído, desde fevereiro de 2021, no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, inclusive para uso domiciliar, circunstância que reforça a obrigatoriedade de sua cobertura pelas operadoras de planos de saúde. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não expressamente previsto no rol da ANS, quando demonstrada a necessidade terapêutica e inexistente substituto eficaz. Nesse sentido, destaca-se o entendimento de que: “É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS, quando comprovada a sua necessidade para a preservação da saúde do paciente” (STJ, AgInt no REsp 1.712.163/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma). Ademais, a recusa fundada exclusivamente na natureza domiciliar do medicamento mostra-se incompatível com a finalidade do contrato de assistência médica, que consiste justamente em assegurar os meios necessários ao tratamento da enfermidade coberta pelo plano. Demonstrada a imprescindibilidade do medicamento para o tratamento da doença e inexistindo alternativa terapêutica igualmente eficaz disponibilizada pela operadora, revela-se abusiva a negativa de cobertura, por restringir direito essencial do consumidor e comprometer a efetividade do tratamento médico indicado. Dessa forma, a sentença recorrida aplicou corretamente a legislação consumerista, a normativa da saúde suplementar e a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, não havendo fundamento para sua reforma. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença que determinou o fornecimento do medicamento pela operadora de plano de saúde, com majoração dos honorários advocatícios de 10% para 12% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de medicamento prescrito para tratamento de doença grave do beneficiário, ainda que de uso domiciliar, quando comprovada sua imprescindibilidade terapêutica, especialmente se o fármaco possui registro na ANVISA e previsão no rol de procedimentos da ANS.” Dispositivos relevantes citados Constituição Federal, arts. 1º, III; 196. Código de Defesa do Consumidor, arts. 4º, III; 51. Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI. Código de Processo Civil, arts. 85, § 11; 487, I. Jurisprudência relevante citada STJ, AgInt no REsp 1.712.163/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma. STJ, Súmula 469.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0853138-80.2022.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: GEORGE WASHINGTON DE SOUZA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ESILATO DE NINTEDANIBE (OFEV) 150 MG. ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR. ROL DA ANS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA E PREVISTO NO ROL DA ANS. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença proferida pelo Juízo da Vara Cível e Empresarial da comarca de origem, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada.

A ação foi ajuizada pelo autor em face de operadora de plano de saúde, visando ao fornecimento do medicamento Esilato de Nintedanibe (OFEV) 150 mg, prescrito para tratamento de fibrose pulmonar idiopática.

O Juízo sentenciante ratificou a tutela antecipada anteriormente concedida e julgou procedentes os pedidos, condenando a ré ao fornecimento do medicamento prescrito, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, com resolução de mérito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

A apelante sustenta, em síntese, inexistir obrigação contratual ou legal de custear medicamento de uso domiciliar, defendendo a observância das disposições da Lei nº 9.656/1998 e das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, bem como a natureza do rol da ANS como referência para cobertura mínima obrigatória, requerendo a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

A parte apelada apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de medicamento prescrito para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, sob o fundamento de se tratar de fármaco de uso domiciliar e não abrangido pela cobertura assistencial obrigatória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

À luz dos arts. 4º, III, e 51 do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas segundo os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor, vedando-se disposições que imponham restrições abusivas ao acesso a tratamento necessário à preservação da saúde.

Embora a Lei nº 9.656/1998 preveja, em seu art. 10, VI, a possibilidade de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, tal regra não possui caráter absoluto, devendo ser interpretada de forma sistemática e em consonância com os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde, previstos nos arts. 1º, III, e 196 da Constituição Federal.

No caso concreto, restou comprovado que o recorrido é beneficiário do plano de saúde administrado pela apelante e foi diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática, doença grave e progressiva, tendo o médico assistente prescrito o medicamento Esilato de Nintedanibe (OFEV) 150 mg como terapêutica indispensável ao controle da evolução da enfermidade.

O fármaco possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e foi incluído, desde fevereiro de 2021, no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, inclusive para uso domiciliar, circunstância que reforça a obrigatoriedade de sua cobertura pelas operadoras de planos de saúde.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não expressamente previsto no rol da ANS, quando demonstrada a necessidade terapêutica e inexistente substituto eficaz.

Nesse sentido, destaca-se o entendimento de que: “É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS, quando comprovada a sua necessidade para a preservação da saúde do paciente” (STJ, AgInt no REsp 1.712.163/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma).

Ademais, a recusa fundada exclusivamente na natureza domiciliar do medicamento mostra-se incompatível com a finalidade do contrato de assistência médica, que consiste justamente em assegurar os meios necessários ao tratamento da enfermidade coberta pelo plano.

Demonstrada a imprescindibilidade do medicamento para o tratamento da doença e inexistindo alternativa terapêutica igualmente eficaz disponibilizada pela operadora, revela-se abusiva a negativa de cobertura, por restringir direito essencial do consumidor e comprometer a efetividade do tratamento médico indicado.

Dessa forma, a sentença recorrida aplicou corretamente a legislação consumerista, a normativa da saúde suplementar e a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, não havendo fundamento para sua reforma.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença que determinou o fornecimento do medicamento pela operadora de plano de saúde, com majoração dos honorários advocatícios de 10% para 12% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de medicamento prescrito para tratamento de doença grave do beneficiário, ainda que de uso domiciliar, quando comprovada sua imprescindibilidade terapêutica, especialmente se o fármaco possui registro na ANVISA e previsão no rol de procedimentos da ANS.”

Dispositivos relevantes citados

Constituição Federal, arts. 1º, III; 196.
Código de Defesa do Consumidor, arts. 4º, III; 51.
Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI.
Código de Processo Civil, arts. 85, § 11; 487, I.

Jurisprudência relevante citada

STJ, AgInt no REsp 1.712.163/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma.
STJ, Súmula 469.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pela 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, nos autos Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada, ajuizada por GEORGE WASHINGTON DE SOUZA.

A sentença foi proferida com a seguinte parte dispositiva:

“ANTE O EXPOSTO, pelos fatos e fundamentos ao norte alinhavados, e, por tudo mais que dos autos consta,
RATIFICO A TUTELA DEFERIDA e JULGO PROCEDENTES
os pedidos formulados, para
CONDENAR a parte ré
a prestar o tratamento médico-ambulatorial, correspondente ao fornecimento do

medicamento
ESILATO DE NINTEDANIBE - OFEV 150 mg
e, em consequência,
DECLARO EXTINTO O PROCESSO, com resolução de mérito
, nos termos do art. 487, I do CPC.

CONDENO A RÉ AO PAGAMENTO DAS CUSTAS, DAS DESPESAS PROCESSUAIS E DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS
que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º do CPC.

PROCEDA-SE AO NECESSÁRIO PARA COBRANÇA DAS CUSTAS PROCESSUAIS
. Caso não recolhidas no prazo legal, o que deve ser certificado, EXPEÇA-SE o necessário para a inscrição do débito em dívida ativa, remetendo-se ao Setor de Arrecadação do E. TJPA e à Procuradoria Geral do Estado para as providências cabíveis, de tudo se certificando nos autos.”

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese, a inexistência de obrigação contratual ou legal de custear medicamento de uso domiciliar, a observância das disposições da Lei nº 9.656/1998 e das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que delimitam a cobertura assistencial, que o rol de procedimentos da ANS constitui referência para a cobertura mínima obrigatória e a ocorrência de errores in judicando na sentença, requerendo, ao final, a reforma do decisum para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

A recorrida apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença de primeiro grau.

Coube-me a relatoria do feito por distribuição.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta da sessão de julgamento do plenário virtual.

Belém,
data registrada no sistema
.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de sua admissibilidade,
conheço
do recurso.

2.

Mérito.

A matéria devolvida à apreciação deste colegiado restringe-se à análise da legalidade da negativa de cobertura do medicamento ESILATO DE NINTEDANIBE (OFEV) 150 mg pelo plano de saúde administrado pela UNIMED DE BELÉM, prescrito ao recorrido GEORGE WASHINGTON DE SOUZA para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, bem como à verificação da correção da sentença que determinou o fornecimento do referido fármaco pela operadora do plano de saúde.

Examinando detidamente os autos, constata-se que o recorrido é beneficiário de plano de saúde mantido pela apelante e foi diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática, patologia grave, progressiva e potencialmente fatal, caracterizada pela cicatrização do tecido pulmonar e comprometimento da função respiratória. Conforme documentação médica juntada aos autos, o médico assistente prescreveu o medicamento Esilato de Nintedanibe (OFEV) 150 mg, considerado imprescindível para o controle da evolução da doença.

Todavia, ao solicitar administrativamente o fornecimento do medicamento junto à operadora do plano de saúde, o paciente recebeu negativa de cobertura, sob o argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar, cuja cobertura estaria excluída do contrato, além de não integrar as obrigações mínimas previstas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

A controvérsia, portanto, gravita em torno da possibilidade de o plano de saúde recusar o fornecimento do medicamento prescrito ao paciente, invocando cláusulas contratuais e a regulamentação administrativa do setor de saúde suplementar.

Inicialmente, impende destacar que os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, entendimento já consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme dispõe a Súmula nº 469 do STJ, cujo teor estabelece que:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Nesse contexto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da parte hipossuficiente, nos termos dos arts. 4º, III, e 51 do Código de Defesa do Consumidor.

Cumpre registrar, ainda, que a Lei nº 9.656/1998, que disciplina os planos privados de assistência à saúde, dispõe em seu art. 10, inciso VI, que podem ser excluídos da cobertura assistencial os medicamentos para tratamento domiciliar. Entretanto, tal disposição não possui caráter absoluto, devendo ser interpretada de maneira sistemática e em consonância com os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde, consagrados nos arts. 1º, III, e 196 da Constituição Federal.

No caso concreto, observa-se que o medicamento pleiteado possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e é amplamente utilizado no tratamento de fibrose pulmonar idiopática, sendo considerado terapêutica antifibrótica capaz de retardar a progressão da doença.

Ademais, conforme bem consignado pelo magistrado sentenciante, desde fevereiro de 2021 o medicamento em questão foi incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, inclusive para uso domiciliar, circunstância que reforça a obrigatoriedade de sua cobertura pelas operadoras de plano de saúde.

Não bastasse isso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, ainda que determinado medicamento não conste expressamente no rol da ANS, é abusiva a negativa de cobertura quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento e inexistir substituto terapêutico eficaz.

Nesse sentido:

“É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS, quando comprovada a sua necessidade para a preservação da saúde do paciente.”
(STJ, AgInt no REsp 1.712.163/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma).

Cumpre salientar que a própria jurisprudência do STJ tem reconhecido que o rol da ANS constitui referência mínima de cobertura, não podendo ser interpretado de forma restritiva a ponto de inviabilizar o tratamento prescrito ao paciente, sobretudo em hipóteses envolvendo doenças graves e progressivas.

Ademais, a negativa de cobertura baseada exclusivamente na natureza domiciliar do medicamento revela-se incompatível com a finalidade do contrato de assistência médica, cuja essência reside justamente na garantia do tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário.

A propósito, a jurisprudência pátria tem reiteradamente reconhecido que as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico assistente, sob pena de interferência indevida na autonomia da atividade médica.

No presente caso, restou demonstrado que o medicamento prescrito é essencial ao tratamento da enfermidade do recorrido, inexistindo alternativa terapêutica igualmente eficaz disponibilizada pela operadora.

Destarte, a negativa de cobertura configura conduta abusiva, por restringir direito essencial do consumidor e comprometer a efetividade do tratamento médico indicado.

A sentença recorrida, ao determinar o fornecimento do medicamento pela operadora do plano de saúde, observou corretamente a legislação aplicável e a jurisprudência consolidada, não merecendo qualquer reparo.

Dessa forma, a manutenção da decisão mostra-se necessária não apenas sob o prisma da legalidade contratual, mas também à luz dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde, valores que devem prevalecer na interpretação das normas regulatórias da saúde suplementar.

3.

Parte dispositiva.

Ante o exposto, e mais o que dos autos consta,
CONHEÇO
do recurso, porém
NEGO-LHE PROVIMENTO
mantendo a sentença em todos os seus termos
.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários de 10% para 12% sobre o valor da causa, em razão do trabalho adicional em grau recursal, observados os limites legais.

É o voto.

Belém, data registrada no sistema.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 31/03/2026