Tribunal: TJPA
Processo: 0803635-86.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO
Órgão julgador: ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 8961 - Antecipação de Tutela / Tutela Específica
Data de julgamento: 2026-05-25

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0803635-86.2023.8.14.0000 PROCESSO ORIGINÁRIO: 0802419-72.2023.8.14.0006 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVANTE: ANANIAS NUNES MOITINHO NETO AGRAVADOS (A): OS MESMOS RELATORA: Desembargadora ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVOS INTERNOS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA ABA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA SUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCLUSÃO DE ACOMPANHANTE ESCOLAR. RECURSO CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Agravos internos interpostos contra decisão monocrática que, em sede de agravo de instrumento, reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para menor diagnosticado com TEA, porém limitou o custeio aos valores da rede credenciada. 2. A operadora insurgiu-se contra a própria obrigação de custeio, enquanto a parte autora pleiteou o afastamento da limitação de reembolso, em razão da alegada inexistência de rede credenciada apta. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, sem limitação, por operadora de plano de saúde; (ii) saber se, diante da insuficiência da rede credenciada, o custeio deve ser integral ou limitado à tabela contratual, bem como se é devido o custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e educador físico. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A Lei nº 14.454/2022 estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS, sendo obrigatória a cobertura de terapias prescritas por médico assistente, inclusive método ABA, sem limitação de sessões. 5. A escolha do tratamento compete ao profissional de saúde, não podendo a operadora restringir métodos terapêuticos quando há cobertura da doença. 6. Demonstrada a insuficiência ou indisponibilidade da rede credenciada, impõe-se o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede, sob pena de transferência indevida do ônus ao consumidor. 7. A limitação ao valor da tabela contratual somente se aplica quando há opção viável na rede credenciada, o que não se verifica no caso concreto. 8. O custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e de educador físico não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde, por possuir natureza educacional, sendo atribuição da instituição de ensino. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Agravos internos conhecidos e parcialmente providos. Tese de julgamento: 1. É obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA, incluindo terapia ABA, sem limitação de sessões, quando prescrita por médico assistente. 2. Comprovada a insuficiência da rede credenciada, o custeio do tratamento fora da rede deve ser integral, sem limitação à tabela contratual. 3. Não é obrigação da operadora custear acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou serviços de educador físico. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO aos agravos internos, nos termos do voto da relatora. Belém/PA, datado e assinado digitalmente. ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0803635-86.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

AGRAVADO: ANANIAS NUNES MOITINHO NETO

RELATOR(A):
Desembargadora ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0803635-86.2023.8.14.0000

PROCESSO ORIGINÁRIO: 0802419-72.2023.8.14.0006

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

AGRAVANTE: ANANIAS NUNES MOITINHO NETO

AGRAVADOS (A): OS MESMOS

RELATORA: Desembargadora ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVOS INTERNOS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA ABA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA SUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCLUSÃO DE ACOMPANHANTE ESCOLAR. RECURSO CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Agravos internos interpostos contra decisão monocrática que, em sede de agravo de instrumento, reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para menor diagnosticado com TEA, porém limitou o custeio aos valores da rede credenciada.

2. A operadora insurgiu-se contra a própria obrigação de custeio, enquanto a parte autora pleiteou o afastamento da limitação de reembolso, em razão da alegada inexistência de rede credenciada apta.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, sem limitação, por operadora de plano de saúde; (ii) saber se, diante da insuficiência da rede credenciada, o custeio deve ser integral ou limitado à tabela contratual, bem como se é devido o custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e educador físico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A Lei nº 14.454/2022 estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS, sendo obrigatória a cobertura de terapias prescritas por médico assistente, inclusive método ABA, sem limitação de sessões.

5. A escolha do tratamento compete ao profissional de saúde, não podendo a operadora restringir métodos terapêuticos quando há cobertura da doença.

6. Demonstrada a insuficiência ou indisponibilidade da rede credenciada, impõe-se o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede, sob pena de transferência indevida do ônus ao consumidor.

7. A limitação ao valor da tabela contratual somente se aplica quando há opção viável na rede credenciada, o que não se verifica no caso concreto.

8. O custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e de educador físico não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde, por possuir natureza educacional, sendo atribuição da instituição de ensino.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravos internos conhecidos e parcialmente providos.

Tese de julgamento: 1. É obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA, incluindo terapia ABA, sem limitação de sessões, quando prescrita por médico assistente. 2. Comprovada a insuficiência da rede credenciada, o custeio do tratamento fora da rede deve ser integral, sem limitação à tabela contratual. 3. Não é obrigação da operadora custear acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou serviços de educador físico.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO aos agravos internos, nos termos do voto da relatora.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVOS INTERNOS
interpostos, de um lado, por
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
e, de outro, por
J. A. M.
, representado por seu genitor
ANANIAS NUNES MOITINHO NETO
, em face da decisão monocrática proferida nestes autos de Agravo de Instrumento.

A demanda originária consubstancia-se em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Materiais com pedido de tutela de urgência, ajuizada pelo autor, menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10 F84.0) nível 3. Na exordial, o requerente pleiteou compelir a operadora de saúde a custear de forma imediata e integral o seu tratamento multidisciplinar pelo método ABA, sem limitação de sessões, a ser realizado na Clínica ARIMA, estabelecimento particular não credenciado, sob a justificativa de urgência e ausência de rede referenciada apta.

O juízo de primeiro grau, titular da Vara da Infância e Juventude de Ananindeua, deferiu a tutela de urgência pleiteada, determinando que a seguradora custeasse integral e imediatamente o tratamento multidisciplinar pelo método ABA na referida clínica particular, fixando multa diária em caso de descumprimento.

Irresignada, a seguradora interpôs o presente Agravo de Instrumento, defendendo a ausência dos requisitos para a concessão da tutela, a taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a impossibilidade de custeio de terapias em ambiente escolar ou domiciliar, bem como a necessidade de observância aos limites e valores do contrato no caso de atendimento fora da rede credenciada, em prol do mutualismo e do equilíbrio econômico-financeiro.

Ao apreciar o recurso, a Relatoria originária proferiu decisão monocrática (Id. 14009988) dando parcial provimento ao Agravo de Instrumento da seguradora, nos termos da ementa que se transcreve integralmente:

"EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, DANOS MORAL E MATERIAL E TUTELA DE URGÊNCIA. LEI Nº 14.454/2022. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO OU MERAMENTE REFERENCIAL. TERAPIA PELO MÉTODO ABA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EXCEPCIONALIDADE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.POSSIBILIDADE. CUSTEIO LIMITADO AO PAGAMENTO ÀS REDES CREDENCIADAS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1 'Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.' Inteligência do artigo 10, § 13, da Lei 14.454/2022. 1.1 Previsão legal que adjetiva o rol da ANS como meramente referencial ou exemplificativo a permitir tratamentos e procedimentos médico terapêuticos inexistentes no elenco. 1.2 A lista da ANS quanto ao tratamento pelo Método ABA com terapias essenciais e complementares, é de cobertura obrigatória ante o enquadramento à condição estipulada no art. 10, § 13, inciso II, da Lei n° 14.454, que somada à prescrição profissional, obriga a Seguradora de Saúde a fornecer a cobertura pleiteada. 2 Possível é o atendimento fora das Clínicas Credenciadas à Seguradora de Saúde, com custeio limitado ao valor pago às Redes Credenciadas. Precedentes do TJPA. 3 Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido, monocraticamente.".

Contra tal decisão, a Sul América Companhia de Seguro Saúde interpôs Agravo Interno (Id. 14370384), pugnando pela total reforma do
decisum
para que seja afastada por completo a obrigação de custeio. Argumentou, em apertada síntese, a inadequação da via monocrática, a prevalência das cláusulas contratuais de exclusão, a inexistência de previsão no rol da ANS para métodos específicos e a vedação legal ao custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar/domiciliar.

De igual modo, a parte autora interpôs o seu próprio Agravo Interno (Id. 14406125), voltando-se contra o capítulo da decisão monocrática que limitou o custeio ao valor da tabela praticada pela operadora. O agravante defendeu que, diante da absoluta inexistência de rede credenciada especializada e com vagas disponíveis para ofertar a terapia ABA, o custeio na clínica eleita pela família deve ocorrer de forma integral, portanto não se sujeitando aos limites de reembolso do contrato, em prestígio ao direito fundamental à saúde e à proteção integral da pessoa com deficiência.

Apresentadas as Contrarrazões, o agravado J. A. M. (Id. 14729922) rebateu as teses da seguradora, evocando a Lei nº 14.454/2022 e a RN nº 539/2022 da ANS para reforçar a obrigatoriedade da cobertura sem limitação de sessões.

Por sua vez, a Sul América, em suas Contrarrazões (Id. 14765960), refutou o pleito de custeio integral deduzido pelo autor, reiterando os princípios do mutualismo e do equilíbrio atuarial inerentes aos contratos de plano de saúde.

Por fim, os autos foram redistribuídos, vindos a esta Relatora.

É o relatório, que encaminho para inclusão em pauta de julgamento.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO

Desembargadora Relatora

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, notadamente a tempestividade e o recolhimento do devido preparo, conheço ambos os Agravos Internos.

A questão submetida a este colegiado envolve o direito fundamental à saúde de uma criança com autismo e o alcance das obrigações contratuais das operadoras de planos de saúde diante de prescrições médicas especializadas.

Da Obrigatoriedade de Cobertura e do Método ABA

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que, havendo cobertura para a doença (TEA), a escolha da metodologia terapêutica cabe ao médico assistente, e não à operadora. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, superou-se a discussão sobre a taxatividade do rol da ANS, estabelecendo-se que este constitui apenas uma referência básica.

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA.
DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)”
(nossos grifos)

Da Insuficiência da Rede Credenciada e do Reembolso Integral

O ponto nevrálgico destes recursos é a limitação do reembolso. A decisão monocrática, ao restringir o custeio aos valores da tabela do plano, desconsiderou que tal limitação só é aplicável quando a operadora oferece opções viáveis dentro de sua rede e o consumidor opta, por mera conveniência, por prestador particular.

No caso dos autos, a operadora de plano de saúde não demonstrou que a sua rede credenciada é suficiente ou provida de profissionais com a capacitação técnica necessária para o método ABA. Nessas circunstâncias, a falha na prestação do serviço pela operadora impõe o dever de reembolso integral. Impor ao consumidor o pagamento da diferença de valores significa transferir a ele o ônus da ineficiência da rede conveniada, o que afronta o art. 51, IV, do CDC.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacificado sobre o tema:

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL.
PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).
2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário
. Precedentes. 3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada.

(STJ - EDcl no AgInt no REsp: 2062903 SP 2023/0104385-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/11/2023)”
(nossos grifos)

Este E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará segue a mesma linha de raciocínio, protegendo o direito do menor ao tratamento eficaz:

“Ementa: DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR.
REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES. RECURSO DESPROVIDO. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR 1. Os requisitos para a concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC) encontram-se preenchidos, dada a necessidade do tratamento prescrito por laudo médico para o beneficiário portador de TEA e a conduta da operadora que, ao encaminhar o paciente para clínicas da rede credenciada sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica, incorreu em negativa tácita de cobertura. 2. A relação jurídica entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é consumerista (Súmula 608, STJ), sendo abusiva a cláusula contratual ou a conduta que impede ou dificulta o acesso a tratamento essencial à saúde do consumidor (art. 51, CDC). A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, bem como a Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA) e a Lei nº 14.454/2022, reforçam a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos para TEA, incluindo terapia ABA, sem limitações indevidas de sessões. 3. A operadora não comprovou a existência de rede credenciada apta e com disponibilidade para fornecer o tratamento multidisciplinar com a carga horária e especificidade prescritas (20 horas semanais de Terapia ABA), ônus que lhe incumbia (art. 373, II, CPC).
4. Nos casos de inexistência, insuficiência ou indisponibilidade de prestador na rede credenciada, ou em situações de urgência/emergência, é dever da operadora de plano de saúde custear o tratamento realizado fora da rede conveniada, conforme art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e jurisprudência consolidada (STJ, EAREsp 1459849/ES). 5. Configurada a falha da operadora em não disponibilizar tratamento adequado em sua rede credenciada, o custeio ou reembolso das despesas realizadas em clínica particular deve ser integral. Impor a limitação aos valores da tabela da operadora, nessas circunstâncias, significaria transferir ao consumidor o ônus da ineficiência da prestadora e configuraria uma negativa parcial de cobertura, o que é vedado, especialmente diante da vulnerabilidade do beneficiário e da essencialidade do tratamento.
A decisão que havia deferido parcialmente o efeito suspensivo para limitar o custeio deve ser revogada. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Agravos Internos prejudicados. Decisão que deferiu parcialmente o efeito suspensivo (Id. Num. 26301629) revogada. Tese de julgamento: “1. É dever da operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo Terapia ABA com carga horária específica, quando demonstrada a inexistência, insuficiência ou indisponibilidade de rede credenciada apta para o atendimento.” “2. A ausência de resposta conclusiva da operadora ou o encaminhamento do beneficiário para prestadores da rede credenciada que não possuem capacidade técnica ou disponibilidade para realizar o tratamento nos moldes prescritos equivale à negativa de cobertura, justificando a busca por tratamento em clínica particular às expensas da operadora.” “3. Em caso de comprovada falha da operadora em prover o tratamento necessário em sua rede credenciada, o custeio ou reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário em clínica particular deve ser integral, não se sujeitando à limitação aos valores da tabela contratual da operadora, sob pena de esvaziamento do direito à saúde e de transferência indevida do ônus da ineficiência da prestadora ao consumidor.”

(TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08074554520258140000 28359366, Relator: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 07/07/2025, 1ª Turma de Direito Privado)”
(nossos grifos)

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA INTEGRAL DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE.
NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ e o entendimento consolidado do TJPA reconhecem a abusividade da negativa de cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente, mesmo quando realizados fora da rede credenciada, se esta se mostrar insuficiente para garantir o tratamento adequado. 4. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que operadoras devem oferecer atendimento por prestador apto a executar o método indicado pelo profissional de saúde, vedando limitações quanto a técnicas e métodos, especialmente no tratamento de TEA.
5. A recusa em custear terapias essenciais, como psicopedagogia, fonoaudiologia e ABA, compromete a eficácia do tratamento e viola os direitos à saúde e à dignidade da pessoa humana, assegurados pela Constituição Federal. 6. A alegação de ausência de previsão contratual ou no rol da ANS não afasta a obrigatoriedade de cobertura, diante da natureza interdisciplinar das terapias e sua inclusão no contexto de cobertura obrigatória, conforme reconhecimento técnico e jurisprudencial.
7. A decisão monocrática encontra respaldo legal no art. 932, IV, do CPC, sendo cabível quando fundamentada em jurisprudência dominante, não se configurando ofensa ao princípio do colegiado. 8. A ausência de elementos novos no agravo interno e a suficiência dos fundamentos jurídicos e fáticos apresentados na decisão agravada justificam a sua manutenção. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve arcar com o custeio integral de tratamentos multidisciplinares prescritos por médico assistente, quando comprovada a insuficiência da rede credenciada.
2. A negativa de cobertura de terapias essenciais ao tratamento de TEA, como ABA, psicopedagogia e fonoaudiologia, caracteriza prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. 3. O julgamento monocrático fundado em jurisprudência consolidada não ofende o princípio da colegialidade.

(TJPA - APELAÇÃO CÍVEL - Nº 0863198-49.2021.8.14.0301 - Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO - 2ª Turma de Direito Privado - Julgado em 2025-04-15)”
(nossos grifos)

A orientação de outros tribunais estaduais reforça a necessidade de proteção integral:

“Apelação -
Plano de Saúde - Obrigação de fazer – Transtorno do espectro autista – Tratamento pelo método ABA
- Expressa indicação médica da necessidade do tratamento pretendido - Atribuição do médico indicar o tratamento necessário ao caso do paciente - Método ABA contemplado no Rol de Saúde Suplementar, reconhecido pela ANS, e validado na CONITEC -
Obrigatória a cobertura pelo plano de qualquer método ou técnica indicados por profissional de saúde responsável pelo tratamento de pessoas com TEA - Concessão de tratamento, sem limite de sessões, para portadores de autismo, na forma do art. 6º, § 4º, da RN nº 465, de 2021, e da RN nº 469/2021, ambas da ANS - Reembolso integral quando não ofertada a terapia em rede credenciada
- Precedentes do C. STJ – Recurso desprovido.

(TJ-SP - Apelação Cível: 10148485820218260577 São José dos Campos, Relator.: Domingos de Siqueira Frascino, Data de Julgamento: 26/08/2024, Núcleo de Justiça 4 .0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 26/08/2024)”
(nossos grifos)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. INFANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
PRETENSÃO DE CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA, PARA QUE A REQUERIDA CUSTEIE A COBERTURA PARA TERAPIA E FONOAUDIOLOGIA PELO MÉTODO ABA, E TERAPIA OCUPACIONAL POR INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES.
REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE PARA PRESTAR O TRATAMENTO. PARTE AUTORA QUE DEMONSTROU A IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO, COM AS PROFISSIONAIS INDICADAS PELO PLANO, NA CARGA HORÁRIA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE, PARA AS TERAPIAS PELO MÉTODO ABA; E AUSÊNCIA PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO A REALIZAR A TERAPIA OCUPACIONAL POR INTEGRAÇÃO SENSORIAL PELO MÉTODO ESPECÍFICO INDICADO PELO MÉDICO. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO INTEGRAL DAS TERAPIAS, FORA DA REDE CREDENCIADA.
URGÊNCIA DEMONSTRADA. REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS. DECISÃO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

(TJ-PR 00571314320228160000 Ubiratã, Relator.: substituta elizabeth de fatima nogueira calmon de passos, Data de Julgamento: 19/06/2023, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/06/2023)”
(nossos grifos)

Da Exclusão da Assistência Escolar e do Educador Físico

No que tange ao acompanhamento em ambiente escolar e ao serviço de educador físico, assiste razão à operadora. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça do Pará reconhece que tais atividades possuem escopo educacional e pedagógico, fugindo ao objeto do contrato de seguro-saúde.

A responsabilidade pelo mediador ou acompanhante escolar é da instituição de ensino, conforme a Lei nº 12.764/2012 e o Decreto nº 8.368/2014. Vejamos a jurisprudência do STJ:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA
1. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente" EREsps 1 .886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022) .
3. "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
" (REsp n. 2.064 .964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024).Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no REsp: 2122472 SP 2024/0034676-7, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 28/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2024)”
(nossos grifos)

No mesmo sentido, este Tribunal decidiu recentemente:

“Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura dos tratamentos prescritos ao beneficiário diagnosticado com TEA é abusiva, pois a Lei nº 12.764/2012 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS garantem a obrigatoriedade de cobertura para métodos e técnicas indicados pelo médico assistente, sem limitação de sessões . O rol da ANS tem caráter exemplificativo e não pode restringir direitos assegurados por lei. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e de tribunais estaduais reconhece que a limitação do tratamento para TEA afronta o Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo vedada a restrição da cobertura a procedimentos listados no rol da ANS quando há indicação médica fundamentada.
5. A equoterapia e a psicoterapia ABA são reconhecidas como métodos eficazes para o tratamento do TEA, sendo obrigatória a cobertura pelos planos de saúde. Contudo, a cobertura do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não se enquadra nas obrigações da operadora, pois a responsabilidade recai sobre a instituição de ensino, conforme previsão da Lei nº 12.764/2012.
6. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário configura dano moral in re ipsa, pois agrava sua condição de vulnerabilidade e gera sofrimento emocional injustificado. O valor da indenização arbitrado em R$ 10.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não havendo motivo para sua redução. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido para afastar a obrigatoriedade de custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, mantendo-se a condenação quanto aos demais tratamentos e a indenização por danos morais. Tese de julgamento: 1. Os planos de saúde devem cobrir os tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiários com TEA, incluindo equoterapia e psicoterapia ABA, sem limitação de sessões, desde que indicados por profissional habilitado. 2. A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência do tratamento no rol da ANS é abusiva, pois esse rol tem caráter exemplificativo e não pode restringir direitos previstos em lei.
3. O custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não é obrigação do plano de saúde, pois a responsabilidade é da instituição de ensino, conforme a Lei nº 12.764/2012.
4. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial para TEA configura dano moral in re ipsa, sendo devida a indenização, cujo valor deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

(TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 08003557720238140301 25295624, Relator.: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 24/02/2025, 1ª Turma de Direito Privado)”
(nossos grifos)

“Ementa: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO QUANTO AO MÉTODO ABA. NECESSIDADE DE SUPRIR OMISSÃO RELATIVA A PROFISSIONAIS ESPECÍFICOS.
PARCIAL ACOLHIMENTO PARA EXCLUSÃO DE ASSISTENTE EDUCACIONAL E EDUCADOR FÍSICO.
(...) III. RAZÕES DE DECIDIR Os embargos de declaração são cabíveis apenas para sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material, conforme disposto no art. 1.022 do CPC/2015. Não há omissão na decisão quanto à obrigatoriedade do custeio do tratamento pelo método ABA, pois o acórdão já analisou a questão de forma expressa. Há omissão na decisão quanto à

obrigação de cobertura de assistente educacional, educador físico e terapia ocupacional com integração sensorial, sendo necessário suprir tal lacuna.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do próprio Tribunal reconhece a impossibilidade de compelir planos de saúde a fornecer assistente educacional e educador físico, pois tais profissionais não estão incluídos no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A terapia ocupacional com integração sensorial deve ser mantida, pois se trata de profissional da área da saúde

cuja atividade é regulamentada e prevista no rol da ANS. IV. DISPOSITIVO E TESE Embargos de Declaração conhecidos e acolhidos em parte, para excluir da obrigação do plano de saúde o fornecimento de assistente educacional e educador físico, mantendo-se a cobertura das demais terapias concedidas. Tese de julgamento: A omissão na decisão embargada ocorre quando há ausência de manifestação sobre pontos essenciais ao julgamento, nos termos do art. 1.022 do CPC/2015.
Os planos de saúde não são obrigados a custear serviços de assistente educacional e educador físico, pois tais atividades não estão incluídas na cobertura obrigatória da ANS.
A terapia ocupacional com integração sensorial deve ser coberta pelos planos de saúde, pois se trata de procedimento incluído no rol da ANS e realizado por profissional da área da saúde.

(TJPA - APELAÇÃO CÍVEL - Nº 0828364-54.2020.8.14.0301 - Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO - 2ª Turma de Direito Privado - Julgado em 2025-02-11)”
(nossos grifos)

Dessa forma, a decisão monocrática deve ser reformada para garantir o reembolso integral das terapias clínicas (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional), afastando a limitação à tabela e para excluir da condenação o custeio de assistente/acompanhante em ambiente escolar e de educador físico.

Ante o exposto,
CONHEÇO

e DOU PARCIAL PROVIMENTO
para ambos os Agravos Internos, nos termos da fundamentação.

É como voto.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO

Desembargadora Relatora

Belém, 01/06/2026