Tribunal: TJPA
Processo: 0802626-59.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-06-02

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. TROMBOFILIA GESTACIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA). FÁRMACO INJETÁVEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO ESSENCIAL À MANUTENÇÃO DA GESTAÇÃO E À PRESERVAÇÃO DA VIDA DA GESTANTE E DO NASCITURO. EXCLUSÃO CONTRATUAL DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RELATIVIZAÇÃO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. ROL DA ANS. CARÁTER REFERENCIAL. LEI Nº 14.454/2022. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que deu provimento à apelação da autora para reformar sentença de improcedência e condenar a agravante ao fornecimento do medicamento Clexane (Enoxaparina Sódica) 60mg, prescrito para gestante de alto risco diagnosticada com trombofilia gestacional, histórico de abortamento e risco concreto de perda fetal. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio do medicamento Enoxaparina sob o fundamento de tratar-se de medicamento de uso domiciliar excluído da cobertura contratual e do rol obrigatório da ANS; (ii) definir se, diante das peculiaridades do caso concreto, a negativa de cobertura revela-se abusiva em razão da imprescindibilidade terapêutica do tratamento para preservação da saúde da gestante e do nascituro. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O conjunto probatório demonstra que a agravada é portadora de trombofilia gestacional, possui histórico de perdas fetais e recebeu prescrição médica expressa para utilização contínua da Enoxaparina, considerada indispensável à manutenção da gestação e prevenção de eventos tromboembólicos graves. 4. Embora o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 admita, em regra, a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, tal disposição não possui caráter absoluto, especialmente quando a negativa compromete a própria finalidade do contrato de assistência à saúde e afronta os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. 5. O medicamento discutido não se equipara a fármaco de uso doméstico comum, por se tratar de anticoagulante injetável utilizado em contexto obstétrico de alta complexidade, cuja administração demanda acompanhamento médico e monitoramento clínico especializado. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que medicamentos injetáveis ou intravenosos que necessitem de supervisão de profissional habilitado não se enquadram como simples tratamento domiciliar, sendo abusiva a negativa de cobertura quando houver prescrição médica idônea e imprescindibilidade terapêutica. 7. A solução adotada harmoniza-se com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, que conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS e ampliou as hipóteses de cobertura obrigatória mediante respaldo em evidências científicas e recomendações técnicas, circunstância reforçada pela recomendação da CONITEC acerca da utilização da Enoxaparina em casos de trombofilia gestacional. 8. Ausentes elementos aptos a infirmar os fundamentos da decisão agravada, impõe-se a manutenção integral do decisum monocrático que determinou o fornecimento do medicamento prescrito. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Agravo interno conhecido e improvido. Tese de julgamento: “1. A exclusão contratual de medicamento de uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 não possui caráter absoluto, devendo ser relativizada quando demonstrada a imprescindibilidade terapêutica do tratamento para preservação da vida e da saúde da beneficiária. 2. É abusiva a negativa de cobertura de Enoxaparina (Clexane) prescrita a gestante de alto risco diagnosticada com trombofilia, ainda que o medicamento não esteja previsto no rol obrigatório da ANS, quando houver comprovação médica da necessidade do tratamento e respaldo científico de sua eficácia.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, caput, e 196; Lei nº 9.656/98, art. 10, VI e §§10 e 13; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, arts. 300 e 1.021; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.175.022/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 17.03.2025; TJPE, Apelação Cível nº 0004678-10.2024.8.17.2640, Rel. Des. Alexandre Freire Pimentel, j. 05.09.2025; TJSP, AI nº 2012501-44.2026.8.26.0000, Rel. Des. João José Custódio da Silveira, j. 06.05.2026; TJBA, AI nº 8059844-84.2024.8.05.0000, Rel. Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib, j. 30.06.2025. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos. ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da relatora. Luana de Nazareth A. H. Santalices Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0802626-59.2023.8.14.0301

APELANTE: BARBARA DE SOUSA FURTADO

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. TROMBOFILIA GESTACIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA). FÁRMACO INJETÁVEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO ESSENCIAL À MANUTENÇÃO DA GESTAÇÃO E À PRESERVAÇÃO DA VIDA DA GESTANTE E DO NASCITURO. EXCLUSÃO CONTRATUAL DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RELATIVIZAÇÃO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. ROL DA ANS. CARÁTER REFERENCIAL. LEI Nº 14.454/2022. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que deu provimento à apelação da autora para reformar sentença de improcedência e condenar a agravante ao fornecimento do medicamento Clexane (Enoxaparina Sódica) 60mg, prescrito para gestante de alto risco diagnosticada com trombofilia gestacional, histórico de abortamento e risco concreto de perda fetal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio do medicamento Enoxaparina sob o fundamento de tratar-se de medicamento de uso domiciliar excluído da cobertura contratual e do rol obrigatório da ANS; (ii) definir se, diante das peculiaridades do caso concreto, a negativa de cobertura revela-se abusiva em razão da imprescindibilidade terapêutica do tratamento para preservação da saúde da gestante e do nascituro.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O conjunto probatório demonstra que a agravada é portadora de trombofilia gestacional, possui histórico de perdas fetais e recebeu prescrição médica expressa para utilização contínua da Enoxaparina, considerada indispensável à manutenção da gestação e prevenção de eventos tromboembólicos graves.

4. Embora o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 admita, em regra, a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, tal disposição não possui caráter absoluto, especialmente quando a negativa compromete a própria finalidade do contrato de assistência à saúde e afronta os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

5. O medicamento discutido não se equipara a fármaco de uso doméstico comum, por se tratar de anticoagulante injetável utilizado em contexto obstétrico de alta complexidade, cuja administração demanda acompanhamento médico e monitoramento clínico especializado.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que medicamentos injetáveis ou intravenosos que necessitem de supervisão de profissional habilitado não se enquadram como simples tratamento domiciliar, sendo abusiva a negativa de cobertura quando houver prescrição médica idônea e imprescindibilidade terapêutica.

7. A solução adotada harmoniza-se com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, que conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS e ampliou as hipóteses de cobertura obrigatória mediante respaldo em evidências científicas e recomendações técnicas, circunstância reforçada pela recomendação da CONITEC acerca da utilização da Enoxaparina em casos de trombofilia gestacional.

8. Ausentes elementos aptos a infirmar os fundamentos da decisão agravada, impõe-se a manutenção integral do decisum monocrático que determinou o fornecimento do medicamento prescrito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo interno conhecido e improvido.

Tese de julgamento:

“1. A exclusão contratual de medicamento de uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 não possui caráter absoluto, devendo ser relativizada quando demonstrada a imprescindibilidade terapêutica do tratamento para preservação da vida e da saúde da beneficiária.

2. É abusiva a negativa de cobertura de Enoxaparina (Clexane) prescrita a gestante de alto risco diagnosticada com trombofilia, ainda que o medicamento não esteja previsto no rol obrigatório da ANS, quando houver comprovação médica da necessidade do tratamento e respaldo científico de sua eficácia.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5º, caput, e 196; Lei nº 9.656/98, art. 10, VI e §§10 e 13; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, arts. 300 e 1.021; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 2.175.022/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 17.03.2025; TJPE, Apelação Cível nº 0004678-10.2024.8.17.2640, Rel. Des. Alexandre Freire Pimentel, j. 05.09.2025; TJSP, AI nº 2012501-44.2026.8.26.0000, Rel. Des. João José Custódio da Silveira, j. 06.05.2026; TJBA, AI nº 8059844-84.2024.8.05.0000, Rel. Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib, j. 30.06.2025.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos.

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso e
negar-lhe provimento
, nos termos do voto da relatora.

Luana de Nazareth A. H. Santalices

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO INTERNO interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão monocrática que deu provimento à apelação interposta por BARBARA DE SOUSA FURTADO, para reformar a sentença de improcedência e condenar a operadora ao fornecimento do medicamento CLEXANE (enoxaparina sódica) 60mg, conforme prescrição médica.

Na origem, a autora ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência, alegando ser beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e que, durante gestação de alto risco, foi diagnosticada com trombofilia gestacional (CID D68), apresentando histórico de abortamento e risco concreto de perda fetal, motivo pelo qual recebeu prescrição médica para uso diário do medicamento Clexane 60mg até o final da gestação.

Sustentou que a operadora negou administrativamente a cobertura do fármaco sob o fundamento de tratar-se de medicamento de uso domiciliar e não previsto no rol obrigatório da ANS.

A sentença julgou improcedentes os pedidos, reconhecendo a legalidade da negativa de cobertura, ao entendimento de que o medicamento pretendido se enquadraria na hipótese de exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98.

Interposta apelação pela autora, sobreveio decisão monocrática dando provimento ao recurso para condenar a operadora ao fornecimento do medicamento, ao fundamento de que a negativa se mostraria abusiva diante da essencialidade terapêutica do tratamento prescrito, da gravidade do quadro clínico e da incidência dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Irresignada, a UNIMED interpôs o presente agravo interno, sustentando, em síntese, a licitude da exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar; a aplicação do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 e da RN nº 465/2021 da ANS; a inexistência de obrigatoriedade de custeio do medicamento Clexane; a observância da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, especialmente do REsp nº 1.692.938/SP e a necessidade de apreciação da matéria pelo órgão colegiado.

Em contrarrazões, a agravada pugna pelo desprovimento do recurso, argumentando que a exclusão legal não possui caráter absoluto, sobretudo em hipóteses de tratamento essencial à preservação da vida e da saúde da gestante e do feto, destacando, ainda, a incorporação da enoxaparina ao SUS por recomendação da CONITEC, bem como a incidência dos §§10 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, introduzidos pela Lei nº 14.454/2022.

É o relatório. Passo ao voto.

VOTO

De início, verifica-se o preenchimento dos requisitos de admissibilidade do agravo interno, motivo pelo qual dele conheço.

No mérito, o agravo interno não comporta provimento.

A parte agravante sustenta, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura do medicamento Clexane (Enoxaparina Sódica), ao argumento de tratar-se de fármaco de uso domiciliar, cuja exclusão estaria autorizada pelo art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, bem como pela regulamentação da ANS e pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Todavia, as razões recursais não infirmam os fundamentos determinantes da decisão agravada.

Conforme consignado na decisão monocrática, a controvérsia deve ser analisada à luz das peculiaridades do caso concreto, notadamente diante do quadro clínico apresentado pela agravada, gestante de alto risco, diagnosticada com trombofilia gestacional, histórico de perdas fetais e necessidade comprovada de utilização contínua da Enoxaparina como medida indispensável à manutenção da gestação e prevenção de complicações tromboembólicas graves.

O conjunto probatório evidencia que o medicamento foi expressamente prescrito por profissional habilitado, sendo considerado essencial para preservação da saúde da gestante e do nascituro, circunstância que afasta a incidência automática da cláusula de exclusão invocada pela operadora.

Embora o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 admita, em regra, a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, tal previsão não possui caráter absoluto, especialmente em hipóteses nas quais a recusa compromete a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, a boa-fé objetiva e a efetividade do direito fundamental à saúde.

Além disso, o fármaco discutido nos autos não se equipara a medicamento de uso doméstico comum.

Trata-se de anticoagulante injetável utilizado em contexto obstétrico de alta complexidade, cuja administração demanda acompanhamento médico e monitoramento clínico, em razão do risco materno-fetal envolvido.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou o entendimento no sentido de que medicações injetáveis ou intravenosa necessita de supervisão direta de profissional de saúde habilitado, afastando a configuração de medicamento de uso domiciliar, senão vejamos:

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. IMUNOGLOBULINA HUMANA. USO ENDOVENOSO. DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA Nº 282/STF. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento - imunoglobulina humana, para uso endovenoso - deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de Doença do Neurônio Motor que acomete o beneficiário.
2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar - é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida
. 3. Considera-se abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedentes. 4. A ausência de debate no acórdão recorrido quanto ao tema suscitado no recurso especial evidencia a falta do indispensável prequestionamento. Incidência, por analogia, do disposto na Súmula nº 282/STF. 5. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. (REsp n. 2.175.022/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 20/3/2025.)

A jurisprudência pátria vem consolidando entendimento no sentido de relativizar a exclusão contratual de medicamentos domiciliares quando demonstrada a imprescindibilidade terapêutica do tratamento, especialmente em casos envolvendo gravidez de risco e trombofilia.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL . PLANO DE SAÚDE. GESTAÇÃO DE RISCO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA) . MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. ABUSIVIDADE.
DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA . PROVIMENTO NEGADO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS. I. CASO EM EXAME 1 . Apelação cível interposta contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Clexane (Enoxaparina Sódica) a gestante com trombofilia, condenou ao pagamento de danos materiais e morais, e fixou honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação. 2. A operadora de plano de saúde negou a cobertura do medicamento alegando tratar-se de insumo de uso domiciliar e ausência no rol da ANS. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura contratual de medicamento injetável prescrito a gestante com trombofilia. III. RAZÕES DE DECIDIR 4 . O medicamento prescrito (Clexane) tem registro na ANVISA e foi indicado expressamente por médico especialista, com finalidade de prevenir graves complicações gestacionais. 5. A recusa da operadora de saúde à cobertura, sob fundamento de que se trata de medicamento de uso domiciliar e fora do rol da ANS, revela-se abusiva, em afronta ao CDC, à boa-fé objetiva e à função social do contrato. 6 . O art. 47 do CDC impõe interpretação mais favorável ao consumidor e o art. 51, IV e § 1º, II e III, veda cláusulas que esvaziem o núcleo da prestação principal do contrato. 7 . Nos termos da jurisprudência do STJ e da Lei nº 14.454/2022, a cobertura é obrigatória quando houver prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia com base em evidências científicas, mesmo que o procedimento ou medicamento não esteja no rol da ANS. 8. O dano moral decorrente da negativa indevida está configurado, sobretudo em contextos que envolvem gestação de risco, sendo corretamente fixado em R$ 10 .000,00. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e desprovido . Honorários advocatícios majorados de 15% para 20% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento:
“É abusiva a negativa de cobertura de medicamento injetável prescrito a gestante com trombofilia por operadora de plano de saúde, ainda que de uso domiciliar e fora do rol da ANS, quando comprovada sua eficácia, necessidade clínica e registro na ANVISA
. O dano moral decorrente da recusa indevida é presumido.” A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma da Primeira Câmara Regional de Caruaru do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade de votos, em conhecer dos recursos acima descritos, negando provimento ao apelo do Réu, tudo na conformidade dos votos e do relatório proferidos neste julgamento . Caruaru, data registrada no sistema. Des. Alexandre Freire Pimentel – Relator Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, I e VIII; 47; 51, IV e § 1º, II e III; CC, arts . 421 e 422; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.175 .022/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 17 .03.2025; STJ, AgInt no AREsp 2.733.644/RN, Rel . Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 10.02 .2025; TJPE, Apelação Cível 00003994420218172750, Rel. Des. Damião Severiano de Sousa, j. 16 .12.2024; TJPE, Apelação Cível 01404687420238172001, Rel. Des. Ruy Trezena Patu Júnior, j . 11.09.2024. (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00046781020248172640, Relator.: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 05/09/2025, Gabinete do Des . Alexandre Freire Pimentel (1ª TCRC))

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO . ENOXAPARINA. GESTANTE COM TROMBOFILIA. NECESSIDADE DE ADMINISTRAÇÃO SUPERVISIONADA
. DECISÃO MANTIDA . RECURSO DESPROVIDO. 1. A tutela de urgência foi deferida após análise perfunctória dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, demonstrando a urgência no fornecimento da medicação para gestante portadora de trombofilia hereditária e síndrome antifosfolípide. 2. O medicamento Enoxaparina, embora de uso domiciliar, constitui tratamento essencial para evitar complicações gravídicas graves, incluindo abortamento e trombose, estando vinculado a patologia coberta pelo contrato. 3. O fármaco em questão é medicamento injetável de administração supervisionada, que exige acompanhamento médico e ajuste de dosagem mediante exames laboratoriais,
não se enquadrando na categoria de medicamento exclusivamente domiciliar prevista na exclusão legal
. 4. A disponibilidade do medicamento no Sistema Único de Saúde não afasta a responsabilidade contratual da operadora do plano de saúde quanto à cobertura do tratamento prescrito para doença abrangida pelo contrato. 5. A decisão agravada está fundamentada em critérios técnicos e jurídicos adequados, preservando o direito constitucional à saúde e à vida da gestante e do nascituro.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 20125014420268260000 Campinas, Relator.: JOAO JOSE CUSTODIO DA SILVEIRA, Data de Julgamento: 06/05/2026, Núcleo 4 .0-T. VII (DP1), Data de Publicação: 06/05/2026)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8059844-84.2024.8 .05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: LAURA GOMES DIAS SANTANA Advogado(s): EDCLEITON CERQUEIRA DA SILVA AGRAVADO: UNIÃO MÉDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA Advogado (s):CELIANE OLIVEIRA FERREIRA LIMA ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE . FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA (CLEXANE). GRAVIDEZ DE ALTO RISCO. TROMBOFILIA E SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO (SAF) . PRESCRIÇÃO MÉDICA. EXCLUSÃO ABUSIVA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO PROVIDO . I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para fornecimento do medicamento Clexane (enoxaparina sódica) à agravante, gestante de alto risco, diagnosticada com Trombofilia e Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAF), e com histórico de três perdas gestacionais. O pedido recursal visa à concessão de medida liminar para determinar à operadora do plano de saúde o custeio do referido medicamento, conforme prescrição médica, durante toda a gestação e puerpério . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento prescrito sob a justificativa de ser de uso domiciliar; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura com base na alegação de uso domiciliar mostra-se abusiva, pois o medicamento Enoxaparina é imprescindível para a manutenção da gestação de alto risco, conforme prescrição médica detalhada e fundamentada.
4. A jurisprudência consolidada dos tribunais estaduais admite a flexibilização da cláusula de exclusão de medicamentos de uso domiciliar quando demonstrada a essencialidade do tratamento e a urgência da situação clínica da paciente.
5. A probabilidade do direito está caracterizada pela prescrição médica, que atesta a
necessidade imediata da enoxaparina para evitar complicações gravídicas graves, inclusive morte fetal e risco à saúde da gestante. 6. O perigo de dano decorre da urgência do tratamento e do histórico obstétrico da agravante, evidenciando risco de aborto e outras complicações graves se a medicação não for fornecida.
7. A alegação de irreversibilidade dos efeitos da decisão não obsta a concessão da tutela provisória quando o direito à vida e à saúde estão em risco, sendo possível a restituição futura dos valores, caso revertida a decisão. IV. DISPOSITIVO E TESE 8 . Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar deve ser relativizada quando o fármaco é essencial para garantir a saúde e a vida da paciente, especialmente em casos de gravidez de alto risco.
2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por profissional habilitado, quando necessário à preservação da vida e da saúde, ainda que de uso domiciliar
. 3. Presentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano, é cabível a concessão de tutela de urgência para assegurar o fornecimento imediato do medicamento. Dispositivos relevantes citados: CPC, art . 300; Lei 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: TJ-PE, AI nº 00012359520248179480, Rel. Des . José Severino Barbosa, j. 22.07.2024; TJ-PR, RI nº 0000472-23 .2023.8.16.0018, Rel . Juiz José Daniel Toaldo, j. 16.12.2023 . Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento nº 8059844-84.2024.8.05 .0000, em que figura como agravante LAURA GOMES DIAS SANTANA e como agravada UNIÃO MÉDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE FEIRA DE SANTANA. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do e. Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025 . PRESIDENTE DESA. MARIA DO SOCORRO SANTA ROSA DE CARVALHO HABIB RELATORA PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80598448420248050000, Relator.: MARIA DO SOCORRO SANTA ROSA DE CARVALHO HABIB, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/06/2025)

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS. RECURSO DA AUTORA INTEMPESTIVO.
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA. GRAVIDEZ DE RISCO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO CLEXANE (ENOXAPARINA). ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS . ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO (LEI 14.454/2022). MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. SITUAÇÃO QUE NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. SOLICITAÇÃO POR MÉDICO OBSTETRA E GINECOLOGISTA. PROFISSIONAL HABILITADO. RISCO À GESTANTE E AO FETO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PERIGO DE ABORTO. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. RECUSA INDEVIDA. DEVER DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO RECONHECIDO.
SENTENÇA MANTIDA. Recurso da autora não conhecido. Recurso da requerida conhecido e desprovido. (TJ-PR 0000472-23 .2023.8.16.0018 Maringá, Relator.: José Daniel Toaldo, Data de Julgamento: 16/12/2023, 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais, Data de Publicação: 17/12/2023)

Ademais, a solução adotada na decisão agravada mostra-se compatível com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, que reforçou o caráter referencial do rol da ANS e ampliou as hipóteses de cobertura obrigatória em situações respaldadas por evidências científicas e recomendações técnicas.

No caso concreto, verifica-se, ainda, que a Enoxaparina possui recomendação da CONITEC para tratamento de trombofilia na gestação, circunstância que reforça a legitimidade da cobertura postulada.

Assim, não há elementos aptos a justificar a reforma da decisão agravada, a qual observou adequadamente o conjunto probatório dos autos, a jurisprudência aplicável e os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção à vida e à saúde.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO ao Agravo Interno
, mantendo integralmente a decisão monocrática proferida.

Advirto às partes, com base no art. 6º do CPC que, a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Desembargadora Relatora

Belém, 11/06/2026