Tribunal: TJPA
Processo: 0806436-04.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2026-02-02
Data de publicação: 2026-02-12

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. MANUTENÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo Interno contra decisão monocrática que manteve tutela de urgência, determinando à operadora de plano de saúde o reembolso de despesas com tratamento multidisciplinar realizado por menor fora da rede credenciada, diante da não comprovação da existência de profissionais habilitados para atendimento na rede conveniada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) é devida a manutenção da tutela de urgência para reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada por menor com TEA, diante da alegada inexistência de urgência e da suposta disponibilidade de rede própria; (ii) é cabível a imposição de multa cominatória em obrigação de pagar; (iii) há possibilidade de limitar o reembolso aos valores praticados pela rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora não demonstrou a efetiva disponibilidade de profissionais com especialização compatível na rede credenciada, tampouco respondeu de forma concreta às solicitações da genitora do menor. 4. A ausência de negativa formal não afasta a caracterização da recusa tácita, configurada pela omissão no atendimento às demandas específicas do beneficiário. 5. Comprovada a necessidade do tratamento multidisciplinar específico, sua urgência e a omissão da operadora, é devido o reembolso integral, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 6. A multa cominatória visa compelir ao cumprimento de obrigação de fazer, não sendo obstada pelo simples fato de envolver valor monetário quando vinculado a prestação continuada de tratamento essencial. 7. Inaplicável a limitação do reembolso aos valores da tabela contratual quando caracterizada a inexecução contratual pela operadora, hipótese que enseja indenização por danos materiais. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo Interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A ausência de resposta efetiva às solicitações do beneficiário configura negativa tácita de cobertura. 2. É devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando não comprovada a disponibilidade de profissionais habilitados na rede conveniada. 3. A multa cominatória é cabível em caso de obrigação de fazer relacionada à prestação de serviços de saúde, ainda que envolva valores financeiros. 4. A limitação do reembolso ao valor da rede credenciada é inaplicável quando há inexecução contratual por parte da operadora. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 300, §3º; CDC, arts. 6º, I e 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2541292/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 22.08.2024; STJ, AgInt no REsp 2.192.968/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 12.05.2025.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0806436-04.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. B. S. A. F., HILDALEIA COUTO DOS SANTOS

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

EMENTA
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. MANUTENÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo Interno contra decisão monocrática que manteve tutela de urgência, determinando à operadora de plano de saúde o reembolso de despesas com tratamento multidisciplinar realizado por menor fora da rede credenciada, diante da não comprovação da existência de profissionais habilitados para atendimento na rede conveniada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se:
(i) é devida a manutenção da tutela de urgência para reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada por menor com TEA, diante da alegada inexistência de urgência e da suposta disponibilidade de rede própria;
(ii) é cabível a imposição de multa cominatória em obrigação de pagar;
(iii) há possibilidade de limitar o reembolso aos valores praticados pela rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora não demonstrou a efetiva disponibilidade de profissionais com especialização compatível na rede credenciada, tampouco respondeu de forma concreta às solicitações da genitora do menor.
4. A ausência de negativa formal não afasta a caracterização da recusa tácita, configurada pela omissão no atendimento às demandas específicas do beneficiário.
5. Comprovada a necessidade do tratamento multidisciplinar específico, sua urgência e a omissão da operadora, é devido o reembolso integral, conforme jurisprudência consolidada do STJ.
6. A multa cominatória visa compelir ao cumprimento de obrigação de fazer, não sendo obstada pelo simples fato de envolver valor monetário quando vinculado a prestação continuada de tratamento essencial.
7. Inaplicável a limitação do reembolso aos valores da tabela contratual quando caracterizada a inexecução contratual pela operadora, hipótese que enseja indenização por danos materiais.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Agravo Interno conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1. A ausência de resposta efetiva às solicitações do beneficiário configura negativa tácita de cobertura. 2. É devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando não comprovada a disponibilidade de profissionais habilitados na rede conveniada. 3. A multa cominatória é cabível em caso de obrigação de fazer relacionada à prestação de serviços de saúde, ainda que envolva valores financeiros. 4. A limitação do reembolso ao valor da rede credenciada é inaplicável quando há inexecução contratual por parte da operadora.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 300, §3º; CDC, arts. 6º, I e 14.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2541292/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 22.08.2024; STJ, AgInt no REsp 2.192.968/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 12.05.2025.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DE BELÉM/PA

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL N° 0806436-04.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: A. B. S. A. F., representado por sua genitora, H. C. D. S.

RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATÓRIO

O EXMO SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Trata-se de Agravo Interno interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática proferida nos autos do Agravo de Instrumento nº 0806436-04.2025.8.14.0000, a qual conheceu e negou provimento ao recurso, mantendo a tutela de urgência concedida pelo Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua, que determinou à operadora de plano de saúde que realizasse o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada pelo menor A. B. S. A. F., representado por sua genitora, Sra. Hildaleia Couto dos Santos.

Inconformada com a decisão monocrática, a UNIMED interpôs o presente Agravo Interno (ID 26752708), reafirmando os argumentos expostos no Agravo de Instrumento. Sustenta a Agravante que a decisão monocrática se equivocou ao considerar presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, uma vez que inexiste urgência na solicitação, posto que a lide versa exclusivamente sobre ressarcimento de valores já despendidos, não havendo qualquer risco atual ao tratamento do menor, que o realiza de forma particular há anos por liberalidade da família. Argumenta que o infante nunca esteve desamparado no que concerne à concessão de tratamento terapêutico, haja vista que a própria genitora custeia os atendimentos desde 2020.

Alega que a decisão liminar impõe obrigação de pagar que não influenciará em nada no tratamento ou na saúde do paciente, tratando-se de questão eminentemente financeira e não relacionada ao quadro clínico do menor. Afirma que a tutela deferida possui caráter de irreversibilidade absoluta, contrariando o §3º do art. 300 do CPC, na medida em que impõe obrigação de pagamento sem possibilidade de reversão prática, considerando que a parte Agravada não possui condições de ressarcir a Operadora com os gastos a serem efetivados, tratando-se de valor expressivo.

Reitera que sempre houve possibilidade de cobertura dentro da rede assistencial, sendo impossível a escolha unilateral de clínica e profissional particular não credenciado. Sustenta que a cooperativa nunca negou autorização e atendimento ao paciente, e que não consta nos autos qualquer carta de negativa ou indisponibilidade de rede. Argumenta que o fato de a cooperativa ter realizado o reembolso de alguns atendimentos não pressupõe que a parte Agravada tenha direito irrestrito a realizar atendimentos de forma particular e requerer o reembolso de todo gasto. Ressalta que a UNIMED Belém possui profissionais e clínicas credenciadas aptas a realizarem os tratamentos prescritos à criança, desde que possuam eficácia comprovada e estejam dentro do Rol da ANS.

Quanto à aplicação de astreintes, sustenta que foi imposta multa por descumprimento diante de obrigação de pagar, o que é incabível pela determinação processualista referente às multas cominatórias, posto que essas objetivam compelir a parte adversa em obrigação de fazer ou não fazer, sendo aplicadas exclusivamente nestes casos. Contrariamente ao alegado na decisão monocrática, afirma que foi imposta à Cooperativa obrigação eminentemente de pagar, consubstanciada tão somente em "fazer" no sentido financeiro, não cabendo de maneira alguma a aplicação da multa cominatória.

Ao final, requer a Agravante a reforma da decisão monocrática para suspender os efeitos da tutela de urgência e desobrigar a Agravante do cumprimento da decisão liminar. Subsidiariamente, requer que o valor do reembolso esteja limitado ao valor da tabela contratual praticada na rede credenciada da Unimed Belém. Alternativamente, requer que seja determinada a colocação do feito em mesa colegiada, independentemente de revisão e inscrição, para efeito de julgamento pelo órgão colegiado, observadas as formalidades legais, visando o exaurimento de instância para fins de interposição de recursos às instâncias superiores.

O recorrido, por sua vez, apresentou contrarrazões (Id. 27305270), sustentando a urgência do tratamento em virtude da janela de neuroplasticidade da criança e a ausência comprovada de profissionais habilitados na rede credenciada. Ressaltou que os reembolsos, ainda que realizados, não obedecem ao prazo legal de trinta dias, conforme dispõe o art. 10 da Resolução Normativa ANS nº 566/2022, o que impõe prejuízo financeiro à família e ameaça à continuidade do tratamento essencial.

Instado a se manifestar, o Ministério Público do Estado do Pará opinou pelo conhecimento e desprovimento do Agravo Interno, destacando que não se discute a autorização formal de tratamento, mas sim a inefetividade da rede credenciada e o não cumprimento do prazo legal para os reembolsos. Destacou ainda que a multa cominatória visa compelir o cumprimento da obrigação de fazer, não havendo impedimento legal para sua imposição no caso concreto (Id. 30285561).

É o relatório, síntese do necessário, pelo que determinei a inclusão do feito em pauta de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

VOTO

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Presentes os requisitos legais, conheço do recurso.

Conforme decidido anteriormente, a agravante não comprovou a disponibilidade dos profissionais credenciados para realizar os tratamentos indicados ao agravado à época, razão pela qual o tratamento teve que ser feito na rede particular, devendo o Plano de Saúde arcar com o reembolso. A decisão monocrática consignou:

“No caso concreto, a probabilidade do direito do agravado encontra respaldo no fato de que a indicação médica para as terapias multidisciplinares é clara ao recomendar tratamentos específicos e contínuos, fundamentais para o desenvolvimento neuropsicomotor do menor diagnosticado com TEA.

Por oportuno, necessário ressaltar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, vejamos:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

EAREsp 1459849(2019/0057940-8 de 17/12/2020)

Verifico, na espécie, que não constam nos autos, prova da disponibilidade imediata dos referidos profissionais na rede credenciada. Ademais disto, a operadora também não comprova que os seus profissionais possuem as especialidades requeridas pelo médico assistente no laudo.

O perigo de dano decorre da continuidade dos gastos particulares arcados pela representante legal do menor, somados à possibilidade de interrupção do tratamento, que, dada a natureza do TEA, comprometeria gravemente o desenvolvimento neuropsicomotor do infante.”

Ademais, a circunstância de a família ter assumido os custos do tratamento desde o ano de 2020 não implica renúncia ao direito de cobertura contratual, tampouco afasta a obrigação da operadora de plano de saúde de garantir o acesso aos serviços previstos no contrato. Ao contrário, tal conduta evidencia o compromisso da genitora com a saúde do filho e a necessidade premente de manutenção do tratamento, ainda que mediante esforço financeiro que ultrapassa suas possibilidades econômicas ordinárias.

No que tange à alegação de que a cooperativa nunca negou autorização e atendimento ao paciente, e que não consta nos autos qualquer carta de negativa ou indisponibilidade de rede, cumpre ressaltar que a ausência de negativa formal não se confunde com a efetiva disponibilização de profissionais habilitados na rede credenciada.

No que tange à alegação central da Agravante de que a cooperativa nunca negou autorização e atendimento ao paciente, e que não consta nos autos qualquer carta de negativa ou indisponibilidade de rede, tal argumento não merece prosperar diante da realidade fática demonstrada nos autos. Com efeito, a ausência de negativa formal expressa não se confunde com a efetiva disponibilização de profissionais habilitados na rede credenciada, tampouco afasta a caracterização de recusa tácita quando a operadora deixa de oferecer resposta concreta e tempestiva às solicitações do beneficiário.

Conforme se verifica nos documentos acostados aos autos, notadamente as mensagens eletrônicas trocadas entre a genitora do menor e a operadora de plano de saúde, a parte autora abriu diversos protocolos junto à UNIMED requerendo indicação de profissionais especializados aptos a realizar o tratamento terapêutico prescrito ao menor. Tais solicitações, contudo, permaneceram sem resposta definitiva por período superior a um ano, tendo a operadora se limitado a informar genericamente que as demandas haviam sido encaminhadas ao núcleo responsável pelo agendamento, sem fornecer qualquer informação adicional quanto à disponibilidade efetiva de profissionais, prazos para início do atendimento ou dados de contato dos prestadores credenciados.

Essa conduta omissiva da operadora configura, na prática, verdadeira negativa de cobertura, ainda que não formalizada mediante carta de indeferimento expressa. A mera existência de profissionais cadastrados não assegura, por si só, o atendimento adequado, sendo imperioso que tais profissionais possuam especialização compatível com as necessidades específicas do paciente e disponibilidade para atendimento em prazo razoável.

A operadora de plano de saúde limitou-se a afirmar genericamente a existência de profissionais e clínicas credenciadas aptas a realizarem os tratamentos prescritos, sem apresentar relação nominal de profissionais habilitados, suas respectivas especializações e disponibilidade de horários, ônus que lhe competia nos termos do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

Na mesma direção, cito precedentes:

“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA APTOS A REALIZAR PSICOTERAPIA COM ESPECIALIZAÇÃO EM TRANSTORNO ALIMENTAR. DEVER DO PLANO DE CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
Os Planos de Saúde são obrigados ao custeio integral do tratamento fora de sua rede credenciada somente em casos excepcionais e, entre eles, encontra-se a falta de capacidade da rede cobrir o tratamento necessário ao consumidor. Precedentes desta Câmara
.” (TJ-SP - AC: 10140268920198260011 SP 1014026-89.2019.8.26.0011, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 19/10/2020, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/10/2020)

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. Autora ajuizou a demanda visando compelir a ré a oferecer cobertura para o tratamento de que necessita. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Cobertura. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula nº 102, TJSP. Precedentes. 2. Limitação do número de sessões das terapias. Abusividade. Sessões indicadas pelo médico para tratamento de doença coberta. Limitação que iria de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (arts. 51, IV e § 1º, do CDC, e 424 do CC). Aplicação por analogia da Súmula nº 302 do E. STJ. Precedentes. 3. Tratamento fora da rede credenciada e limitação do valor de reembolso. Caso o segurado opte pelo tratamento fora da rede credenciada, o reembolso pode ocorrer dentro dos limites previstos no contrato. Entretanto, caso não haja na rede credenciada médico ou
estabelecimento capaz de oferecer satisfatoriamente o tratamento necessário, o segurado poderá realizá-lo fora da rede credenciada com custeio integral pelo plano. Sentença mantida.
4. Recurso desprovido.(TJ-SP - AC: 10050816520208260048 SP 1005081-65.2020.8.26.0048, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 02/06/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/06/2021).

“EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. TUTELA ANTECIPADA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MÉTODO ABA. LEI Nº 12.764 QUE INSTITUIU POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. PLANO DE SAÚDE. AUSENCIA DE COMPROVAÇÃO DE OFERECIMENTO PELA REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. CUSTEIO INTEGRAL MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.1. No caso, observa-se que o agravado, menor, atualmente com 04 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde da agravante e apresenta quadro de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito tratamento especializado ara
sessões de terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia com especialização em aproxia da fala e psicologia - metodologia ABA.
2. Assim, admita-se que o relato contido na inicial e a documentação que a acompanha demonstram a probabilidade do direito invocado.
3. Outrossim, frise-se que a argumentação da agravante de que não estaria obrigada a reembolsar o tratamento médico realizado por profissional fora de sua rede credenciada, implica na possibilidade de dano irreparável ou de difícil reparação à saúde e ao bem-estar do autor, menor autista.

4. Ademais, note-se que a agravante defende a legalidade da recusa afirmando que possui clínicas e profissionais capazes de realizar o tratamento médico de que precisa o Agravado, sem, contudo, trazer aos autos elementos comprobatórios que demonstre o oferecimento do tratamento necessário por sua rede credenciada.
5. Destaca-se a Lei nº 12.764 /2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, tendo assegurado o acesso à atenção integral e a tratamento multiprofissional.

6. Por fim, cumpre observar que a medida não é de absoluta irreversibilidade, sendo possível à recorrente, em caso de eventual improcedência da demanda, ser valer dos meios apropriados para ver ressarcida as despesas indevidamente cobertas.
7. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.” (Processo nº 0809973-18.2019.8.14.00000, Rel. EDINEA OLIVEIRA TAVARES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2020-07-14, Publicado em 2020-07-23)

E nesta premissa de inexistência de rede credenciada apta a atender o paciente, não há falar em limitação de reembolso, uma vez que tratando-se de inexecução contratual, é o caso de indenização por danos materiais. Sobre o tema, cito precedentes do STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TEA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE . NÃO OCORRÊNCIA. 1. Ação de obrigação de fazer. 2 . Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3 . Cabe ao juiz decidir, motivadamente, sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, não havendo falar em cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova. 4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
5 . Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este.
Precedentes. 6. Agravo interno desprovido.”

(STJ - AgInt no AREsp: 2541292 SP 2023/0436141-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024)

“CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DECISÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. "Evidenciadas a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço consistente na omissão da operadora do plano de saúde em indicar estabelecimento, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado"
(EDcl no AgInt no AREsp 2.559.193/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024).

2. O acórdão recorrido está em consonância com o entendimento jurisprudencial desta Corte Superior. Incidência da Súmula 83/STJ.

3. Agravo interno desprovido.”

(AgInt no REsp n. 2.192.968/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 12/5/2025.)

Logo, por uma questão de lógica jurídica da matéria de direito tratada, e, sobretudo, em nome do princípio da segurança jurídica, confirmar a decisão agravada é medida necessária e imprescindível, pelo que CONHEÇO do AGRAVO INTERNO, mas LHE NEGO PROVIMENTO.

Assim é o meu voto.

Belém, 11/02/2026