Tribunal: TJPA
Processo: 0863634-08.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9597 - Seguro
Data de julgamento: 2026-05-05
Data de publicação: 2026-05-13

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INDISPONIBILIDADE. INEXISTÊNCIA DE DIREITO À ESCOLHA DE PROFISSIONAIS. REEMBOLSO INDEVIDO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. INOVAÇÃO RECURSAL EM TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que operadora de plano de saúde forneça tratamento multidisciplinar para transtorno do espectro autista (TEA), conforme prescrição médica, a ser realizado em rede credenciada, rejeitando custeio fora da rede, reembolso de despesas e indenização por danos morais, além de fixar sucumbência recíproca. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora está obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada com profissionais escolhidos pela parte autora; (ii) estabelecer se há direito ao reembolso das despesas realizadas em clínicas particulares; (iii) determinar se houve dano moral decorrente da alegada falha na prestação do serviço; (iv) verificar a adequação da distribuição dos ônus sucumbenciais e a admissibilidade de tutela recursal com inovação do pedido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora cumpre sua obrigação ao disponibilizar tratamento adequado na rede credenciada, sendo o custeio fora da rede medida excepcional, condicionada à comprovação de indisponibilidade ou incapacidade da rede conveniada. 4. A parte autora não comprova de forma inequívoca a inexistência ou insuficiência da rede credenciada, limitando-se a demonstrar dificuldades pontuais de agendamento. 5. Não há direito subjetivo do beneficiário à escolha irrestrita de profissionais ou clínicas fora da rede, desde que o tratamento oferecido seja adequado e compatível com a prescrição médica. 6. O laudo médico não exige a manutenção dos mesmos profissionais, nem comprova prejuízo irreversível com eventual substituição da equipe terapêutica. 7. O reembolso de despesas é indevido na ausência de negativa de cobertura ou falha na prestação do serviço, sobretudo quando a busca por atendimento particular ocorre sem prévia solicitação à operadora. 8. A divergência quanto à forma de prestação do serviço não configura dano moral, inexistindo conduta abusiva ou negativa injustificada de cobertura. 9. A tutela de urgência recursal é indeferida por configurar inovação recursal, ao ampliar o objeto da demanda com aumento de carga horária e inclusão de modalidades terapêuticas não requeridas na origem. 10. A sucumbência recíproca é mantida, pois ambas as partes decaem de pedidos relevantes, nos termos do art. 86 do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 86, 85, §11, 98, §3º; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; CDC, art. 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0863634-08.2021.8.14.0301

APELANTE: E. C. D. O.

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INDISPONIBILIDADE. INEXISTÊNCIA DE DIREITO À ESCOLHA DE PROFISSIONAIS. REEMBOLSO INDEVIDO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. INOVAÇÃO RECURSAL EM TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que operadora de plano de saúde forneça tratamento multidisciplinar para transtorno do espectro autista (TEA), conforme prescrição médica, a ser realizado em rede credenciada, rejeitando custeio fora da rede, reembolso de despesas e indenização por danos morais, além de fixar sucumbência recíproca.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora está obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada com profissionais escolhidos pela parte autora; (ii) estabelecer se há direito ao reembolso das despesas realizadas em clínicas particulares; (iii) determinar se houve dano moral decorrente da alegada falha na prestação do serviço; (iv) verificar a adequação da distribuição dos ônus sucumbenciais e a admissibilidade de tutela recursal com inovação do pedido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A operadora cumpre sua obrigação ao disponibilizar tratamento adequado na rede credenciada, sendo o custeio fora da rede medida excepcional, condicionada à comprovação de indisponibilidade ou incapacidade da rede conveniada.

4.

A parte autora não comprova de forma inequívoca a inexistência ou insuficiência da rede credenciada, limitando-se a demonstrar dificuldades pontuais de agendamento.

5.

Não há direito subjetivo do beneficiário à escolha irrestrita de profissionais ou clínicas fora da rede, desde que o tratamento oferecido seja adequado e compatível com a prescrição médica.

6.

O laudo médico não exige a manutenção dos mesmos profissionais, nem comprova prejuízo irreversível com eventual substituição da equipe terapêutica.

7.

O reembolso de despesas é indevido na ausência de negativa de cobertura ou falha na prestação do serviço, sobretudo quando a busca por atendimento particular ocorre sem prévia solicitação à operadora.

8.

A divergência quanto à forma de prestação do serviço não configura dano moral, inexistindo conduta abusiva ou negativa injustificada de cobertura.

9.

A tutela de urgência recursal é indeferida por configurar inovação recursal, ao ampliar o objeto da demanda com aumento de carga horária e inclusão de modalidades terapêuticas não requeridas na origem.

10.

A sucumbência recíproca é mantida, pois ambas as partes decaem de pedidos relevantes, nos termos do art. 86 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5.

Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 86, 85, §11, 98, §3º; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; CDC, art. 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por EDUARDA CAVALCANTE DE OLIVEIRA em face de sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, nos autos da ação ajuizada em desfavor de UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A decisão recorrida julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais,
com a seguinte parte dispositiva:

DISPOSITIVO

Isto posto,
JULGO PACIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS DO AUTOR
para determinar que a Ré forneça o tratamento necessário à autora, nos moldes requeridos na petição inicial, devendo ser realizado em clínica credenciada que comporte o tratamento com profissionais adequados e no quantitativo e sessões descritas no laudo médico anexado aos autos, para assim efetivamente cobrir a realização das consultas/sessões de Terapia Aba (intervenções em análise do comportamento aplicada), sessões com psicólogo, sessões com terapeuta ocupacional e sessões de psicopedagogia, para o devido tratamento de transtorno do espectro autista, sessões terapêuticas, estas nos moldes descritos no laudo assinado pelo pediatra: - 20 horas semanais de psicologia comportamental – método aba - coordenada por psicólogo habilitado em análise do comportamento, que possa ainda treinar professores, facilitadores, cuidadores e familiares; - 2 horas semanais de atendimento individual de fonoaudiologia com profissional habilitado para tratamento de autismo; - 2 horas semanais de terapia ocupacional habilitado em integração sensorial; - 2 horas semanais de psicopedagogia; - 1 hora semanal de fisioterapia motora com capacitação em transtorno do espectro autista, enquanto perdure a necessidade da intervenção clínica e ambulatorial de profissionais especializados;

Modifico o provimento antecipatório de tutela para determinar que a Ré forneça tratamento necessário à autora, nos moldes requeridos na petição inicial, devendo ser realizado em clínica credenciada que comporte o tratamento com profissionais adequados os e no quantitativo e sessões descritas no laudo médico anexado aos autos, para assim efetivamente cobrir a realização das consultas/sessões de Terapia Aba (intervenções em análise do comportamento aplicada), sessões com psicólogo, sessões com terapeuta ocupacional e sessões de psicopedagogia, para o devido tratamento de transtorno do espectro autista, sessões terapêuticas, estas nos moldes descritos no laudo assinado pelo pediatra: - 20 horas semanais de psicologia comportamental – método aba - coordenada por psicólogo habilitado em análise do comportamento, que possa ainda treinar professores, facilitadores, cuidadores e familiares; - 2 horas semanais de atendimento individual de fonoaudiologia com profissional habilitado para tratamento de autismo; - 2 ho-ras semanais de terapia ocupacional habilitado em integração sensorial; - 2 horas semanais de psico-pedagogia; - 1 hora semanal de fisioterapia motora com capacitação em transtorno do espectro autista.

Diante da sucumbência recíproca, condeno a autora ao pagamento de 70% das custas e despesas processuais, bem como de honorários advocatícios que fixo em 15% sobre o valor da causa, cuja exigibilidade se encontra suspensa, na forma do art. 98, § 3º do CPC.

Condeno a ré ao pagamento de 30% das custas e despesas processuais, bem como de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da causa.

Publique-se. Registre-se. Intime-se.

Transitado em julgado, arquivem-se.

(...)

Em suas razões recursais (id nº 17073647), a parte apelante sustenta, em síntese: (i) a insuficiência da rede credenciada da apelada para fornecer o tratamento prescrito, conforme demonstrado por documentos e contatos realizados com clínicas (ids. 69358380, 69358382 e 69358385), os quais evidenciariam ausência de disponibilidade e impossibilidade de atendimento nos moldes do laudo médico; (ii) a necessidade de tratamento individualizado, conforme expressamente indicado nos laudos médicos juntados aos autos (ids. 39902212, 47587417 e 50533554), não sendo atendida pelas clínicas credenciadas, que realizariam atendimentos em grupo; (iii) a imprescindibilidade da continuidade do tratamento com os profissionais que já acompanham a menor, em razão do vínculo terapêutico e do risco de prejuízo ao desenvolvimento da criança com TEA; (iv) o direito ao reembolso dos valores despendidos com tratamento particular, diante da falha na prestação do serviço pela operadora de saúde; (v) a ocorrência de danos morais em razão da recusa indevida de cobertura, com fundamento no art. 14 do CDC e jurisprudência do STJ; (vi) a necessidade de redistribuição dos ônus sucumbenciais, sustentando maior sucumbência da parte ré; ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença, a fim de condenar a apelada ao custeio integral do tratamento fora da rede credenciada, com profissionais já responsáveis pelo acompanhamento da autora, bem como ao reembolso dos valores pagos, indenização por danos morais e redistribuição dos ônus sucumbenciais.

Contrarrazões apresentadas.

Recebi os autos por prevenção.

Instada a se manifestar, a Douta procuradoria do Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento do Recurso.

Em petição de ID 32723653, a parte autora requereu a concessão de tutela de urgência para que seja determinado à ré que autorize imediatamente e integralmente o tratamento da menor, em clínica credenciada de sua rede, conforme o laudo médico vigente, com carga horária de quarenta horas semanais de psicologia comportamental (ABA), além das demais terapias prescritas.

Manifestação da parte contrária (ID 34957391).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta de julgamento do plenário virtual.

Belém, 10 de abril de 2026.

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

VOTO

1.

Juízo de Admissibilidade

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

2. Do pedido de Tutela Antecipada Recursal

No que concerne ao pedido de tutela de urgência formulado incidentalmente em sede recursal, não merece acolhimento.

Com efeito, a pretensão deduzida pela apelante, conforme se extrai do requerimento de tutela de urgência acostado aos autos, extrapola os limites objetivos da lide originalmente proposta, configurando verdadeira inovação recursal, o que é vedado pelo ordenamento jurídico pátrio.

Observa-se que, na origem, a demanda cingiu-se à discussão acerca da cobertura de tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos moldes do laudo médico então apresentado. Todavia, no presente momento processual, a parte recorrente pretende, por meio de tutela de urgência, não apenas a ampliação da carga horária terapêutica (de 20 para 40 horas semanais), mas também a inclusão de modalidades de acompanhamento que não integraram o pedido inicial, notadamente intervenções em ambiente domiciliar e escolar, conforme consta expressamente do novo plano terapêutico, que prevê atendimentos “
em consultório, domiciliar e escolar
”.

Tal pretensão, portanto, não se limita à antecipação dos efeitos da tutela recursal sobre matéria já devolvida ao Tribunal, mas implica inequívoca ampliação do objeto litigioso, o que encontra óbice nos princípios da estabilização da demanda e da vedação à inovação recursal.

Nesse sentido, o Código de Processo Civil é claro ao estabelecer que a lide deve se estabilizar a partir da fase postulatória, sendo vedado à parte inovar em sede recursal, sob pena de supressão de instância e violação ao contraditório e à ampla defesa.

Ademais, cumpre destacar que o pedido formulado engloba acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, o que, por sua natureza, não se insere no âmbito de cobertura obrigatória dos contratos de plano de saúde.

Assim, além de configurar inovação recursal vedada, o pedido formulado também carece de amparo contratual e legal, por extrapolar os limites da cobertura assistencial típica dos planos de saúde.

Por tais razões, impõe-se o indeferimento do pedido de tutela de urgência formulado incidentalmente em sede recursal.

3. Das Razões Recursais

No mérito, a matéria controvertida devolvida a este colegiado cinge-se à verificação da (i) possibilidade de custeio do tratamento da apelante fora da rede credenciada do plano de saúde, com profissionais particulares; (ii) existência de direito ao reembolso de despesas médicas; (iii) configuração de danos morais em razão da alegada falha na prestação do serviço; e (iv) necessidade de redistribuição dos ônus sucumbenciais.

O magistrado julgou parcialmente procedente o pedido autoral, determinando que a operadora de saúde forneça integralmente o tratamento necessário à autora, nos moldes prescritos em laudo médico, porém dentro da rede credenciada.

Por sua vez, a apelante pretende que o custeio se dê especificamente com os profissionais que já vem acompanhando a menor, em clínica particular, ante a ausência de capacidade das clínicas credenciadas para atender ao tratamento na forma prescrita pelo médico assistente e a necessidade de continuidade do tratamento com a mesma equipe que já vem cuidando da menor em razão da importância de se manter a linearidade dos bons resultados e a dificuldades para lidar com mudança de rotina que podem ser prejudiciais a criança.

Entretanto, não assiste razão à apelante.

Inicialmente, cumpre esclarecer que não se discute no presente recurso, a cobertura ou a eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente do agravante a ser realizado pelo método ABA, mas tão somente, a obrigatoriedade ou não de o plano de saúde arcar com os custos do atendimento a ser realizado com profissionais que se encontram fora da rede credenciada da Unimed Belém.

In casu
, a autora defende que seu tratamento deve ser realizado com os profissionais que já atendem a criança, o que não foi acolhido pelo magistrado de origem.

Todavia, não vislumbro a existência de elementos de prova suficientes a justificar a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado na operadora do plano de saúde. Isto, considerando que conforme entendimento pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça: “
a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022
” (REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

Assim, o beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médicas e hospitalares com os profissionais e hospitais credenciados, respeitada a área de cobertura do contrato. Somente em caso de emergência ou urgência (artigo 35-C, incisos I e II, da lei nº 9.656/98), de indisponibilidade de realização do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ou, ainda, de falta de capacitação ou recusa do corpo médico credenciado poderá procurar recurso fora da rede credenciada, o que não é o caso. Em face das particularidades do caso concreto, verifica-se que o tratamento postulado pode ser prestado pela rede credenciada sem prejuízo ao demandante.

Na hipótese dos autos, a Unimed Belém demonstrou que há profissionais e estabelecimentos conveniados aptos a prestar o tratamento necessário à apelante, dentro das especificações médicas, não havendo negativa de cobertura do tratamento. A apelante, por sua vez, não comprovou cabalmente que a rede credenciada é incapaz de fornecer o tratamento adequado ou que a mudança da equipe multiprofissional implicaria prejuízos irreversíveis.

Os documentos colacionados — consistentes em contatos realizados com algumas clínicas — indicam dificuldades pontuais de agendamento ou limitações específicas, mas não comprovam, de maneira inequívoca, a inexistência de profissionais ou estabelecimentos aptos na rede credenciada da operadora.

Ademais, a sentença foi clara ao determinar que o tratamento deve ser fornecido em clínica credenciada que possua profissionais adequados e que atenda ao quantitativo e às especificações constantes no laudo médico, o que demonstra a preocupação do juízo de origem em assegurar a efetividade do tratamento.

No tocante à alegação de necessidade de tratamento individualizado e continuidade com os mesmos profissionais, igualmente não se verifica ilegalidade na limitação imposta pela sentença.

Isso porque não há, em regra, direito subjetivo do beneficiário de plano de saúde à escolha irrestrita de profissionais ou estabelecimentos fora da rede credenciada, desde que a operadora disponibilize serviço adequado e compatível com a prescrição médica.

No mesmo sentido, o Douto representante do
parquet
ressaltou que:

Pelo exposto, considerando que a r. sentença determinou que a Apelada UNIMED forneça o tratamento necessário à autora conforme descrito na petição inicial, realizado em clínica credenciada com profissionais adequados, no quantitativo e sessões especificados no laudo médico anexado aos autos, e observando que o tratamento deve ser individualizado, observa-se que o pleito da autora já foi atendido nesse aspecto. Caso seja comprovado o descumprimento por parte da Apelada, esta estará sujeita à multa estipulada em decisão interlocutória, mantida na sentença, como no caso de oferecer tratamento em grupo ou abaixo do quantitativo especificado no laudo médico que embasou a r. sentença.

No mais, é importante ressaltar que o laudo médico não especifica que a criança precisa receber o tratamento dos profissionais que já iniciaram seu atendimento. Portanto, neste aspecto, não assiste razão ao apelo.

Assim, data venia, em respeito ao melhor interesse da infante, observo restar caracterizada a obrigação da UNIMED em fornecer o tratamento necessitado pela apelante, com o tempo de duração, bem como de forma individualizada, conforme prescrito nos laudos, contudo, não vinculado a nenhum profissional ou estabelecimento de saúde específico.

Feitas estas considerações, não merece provimento a apelação da autora, neste ponto, na medida em que, como dito, o dever da operadora é de custeio do tratamento dentro de sua rede credenciada.

De fato, não é possível determinar a cobertura do tratamento especificamente nas clínicas indicadas pelo autor, por tempo indeterminado e sem oportunizar a operadora do plano de saúde a possibilidade de prestar o tratamento dentro de sua rede credenciada, não merecendo provimento o recurso.

No que concerne ao pedido de reembolso, sua improcedência decorre logicamente da ausência de comprovação da falha na prestação do serviço, não se configurando situação excepcional que justifique o custeio fora da rede credenciada.

Como ressaltado pela Douta Procuradoria do Ministério Público: “
não demonstra-se que houve negativa da UNIMED em realizar os atendimentos a infante para justificar a procura em clínicas particulares, pois, pelo que se atesta nos documentos de id. 17073488 (Pág. 5) e id. 17073489 (Pág. 5), os genitores optaram em realizar o atendimento em clínicas particulares, antes mesmo de comunicarem o fato à UNIMED
”.

Desta forma, ausente demonstração de recusa no atendimento, descabido o pedido de reembolso integral.

De igual modo, não se verifica a ocorrência de danos morais indenizáveis.

Com efeito, a sentença reconheceu o direito ao tratamento e determinou sua efetivação, não havendo demonstração de negativa injustificada ou conduta abusiva apta a ensejar abalo moral indenizável.

A mera divergência quanto à forma de prestação do serviço (rede credenciada versus atendimento particular) não é suficiente, por si só, para caracterizar dano moral.

Por fim, quanto aos ônus sucumbenciais, não há razão para modificação da sentença, tendo em vista que a distribuição observou a sucumbência recíproca, em consonância com o art. 86 do Código de Processo Civil, tendo em vista que a autora foi sucumbente em relação ao pedido de indenização por danos morais e ressarcimento das despesas médicas.

3.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
CONHEÇO
o Recurso de Apelação da ré e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Diante do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios fixados na origem em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa para 17% (dezessete por cento), nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil, cuja exigibilidade se encontra suspensa, na forma do art. 98, § 3º do CPC.

É o voto.

Belém/PA,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 12/05/2026