Tribunal: TJPA
Processo: 0586626-12.2016.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-02-02
Data de publicação: 2026-02-12

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE INTERCÂMBIO ENTRE COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. LEGITIMIDADE PASSIVA E RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo Interno interposto por operadora de plano de saúde (UNIMED BELÉM), inconformada com decisão monocrática que negou provimento à apelação e manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário do plano contratado junto à UNIMED-RIO, diante da negativa de autorização de procedimento médico indicado em caráter de urgência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a UNIMED BELÉM possui legitimidade passiva e responde solidariamente pela recusa de cobertura médica, mesmo não sendo a operadora contratada diretamente pelo consumidor; (ii) saber se a negativa parcial de autorização de procedimento médico urgente configura falha na prestação de serviço apta a ensejar reparação por dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. As cooperativas do Sistema UNIMED atuam em regime de intercâmbio nacional, operando sob mesma marca e estrutura funcional, gerando a legítima expectativa de continuidade e integralidade dos serviços ao consumidor, conforme reconhecido pela jurisprudência do STJ (teoria da aparência). 4. A UNIMED BELÉM, como unidade executora do serviço, integra a cadeia de fornecimento e responde solidariamente pelos danos decorrentes da negativa de atendimento médico, ainda que o contrato tenha sido firmado com outra cooperativa. 5. A urgência do procedimento (sinovectomia artroscópica) foi atestada por profissional habilitado, não havendo justificativa plausível para a negativa parcial da cobertura. A recusa indevida expôs o consumidor a risco à saúde, configurando falha na prestação de serviço. 6. É aplicável o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual e à interpretação das cláusulas do plano de saúde, nos termos do art. 35-G da Lei nº 9.656/98. 7. A negativa de cobertura em situação emergencial e o consequente abalo à dignidade do consumidor justificam a fixação de indenização por danos morais, mesmo diante da posterior realização do procedimento. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo Interno conhecido e desprovido. * Tese de julgamento: 1. As cooperativas integrantes do Sistema UNIMED, ainda que com autonomia administrativa, respondem solidariamente por negativa indevida de cobertura médica, quando atuam no regime de intercâmbio e sob mesma marca, aplicando-se a teoria da aparência. 2. A negativa de procedimento médico indicado em caráter de urgência, sem justificativa técnica adequada, configura falha na prestação do serviço e gera direito à indenização por dano moral. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 6º, I, III e VI; Lei nº 9.656/98, art. 35-G. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.377.899/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 11/2/2015; STJ, AgInt no AREsp 1281976/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 20/09/2018; TJPA, Apelação Cível 0805706-79.2020.8.14.0028, Rel. Des. José Torquato, julgado em 08/04/2024.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0586626-12.2016.8.14.0301

APELANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

APELADO: NELSON ANTONIO NAVARRO DE SOUSA

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE INTERCÂMBIO ENTRE COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. LEGITIMIDADE PASSIVA E RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo Interno interposto por operadora de plano de saúde (UNIMED BELÉM), inconformada com decisão monocrática que negou provimento à apelação e manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário do plano contratado junto à UNIMED-RIO, diante da negativa de autorização de procedimento médico indicado em caráter de urgência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se a UNIMED BELÉM possui legitimidade passiva e responde solidariamente pela recusa de cobertura médica, mesmo não sendo a operadora contratada diretamente pelo consumidor;
(ii) saber se a negativa parcial de autorização de procedimento médico urgente configura falha na prestação de serviço apta a ensejar reparação por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. As cooperativas do Sistema UNIMED atuam em regime de intercâmbio nacional, operando sob mesma marca e estrutura funcional, gerando a legítima expectativa de continuidade e integralidade dos serviços ao consumidor, conforme reconhecido pela jurisprudência do STJ (teoria da aparência).
4. A UNIMED BELÉM, como unidade executora do serviço, integra a cadeia de fornecimento e responde solidariamente pelos danos decorrentes da negativa de atendimento médico, ainda que o contrato tenha sido firmado com outra cooperativa.
5. A urgência do procedimento (sinovectomia artroscópica) foi atestada por profissional habilitado, não havendo justificativa plausível para a negativa parcial da cobertura. A recusa indevida expôs o consumidor a risco à saúde, configurando falha na prestação de serviço.
6. É aplicável o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual e à interpretação das cláusulas do plano de saúde, nos termos do art. 35-G da Lei nº 9.656/98.
7. A negativa de cobertura em situação emergencial e o consequente abalo à dignidade do consumidor justificam a fixação de indenização por danos morais, mesmo diante da posterior realização do procedimento.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Agravo Interno conhecido e desprovido.
* Tese de julgamento:
1. As cooperativas integrantes do Sistema UNIMED, ainda que com autonomia administrativa, respondem solidariamente por negativa indevida de cobertura médica, quando atuam no regime de intercâmbio e sob mesma marca, aplicando-se a teoria da aparência.
2. A negativa de procedimento médico indicado em caráter de urgência, sem justificativa técnica adequada, configura falha na prestação do serviço e gera direito à indenização por dano moral.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 6º, I, III e VI; Lei nº 9.656/98, art. 35-G.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.377.899/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 11/2/2015; STJ, AgInt no AREsp 1281976/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 20/09/2018; TJPA, Apelação Cível 0805706-79.2020.8.14.0028, Rel. Des. José Torquato, julgado em 08/04/2024.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DE BELÉM/PA

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL nº 0586626-12.2016.8.14.0301

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: NELSON ANTÔNIO NAVARRO DE SOUSA

RELATOR: DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATÓRIO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Trata-se de Agravo Interno interposto por UNIMED BELÉM – Cooperativa de Trabalho Médico, em face da decisão monocrática proferida por este Relator, que negou provimento ao recurso anteriormente interposto contra sentença que julgara procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por Nelson Antônio Navarro de Sousa.

Na origem, o recorrido, usuário do plano de saúde da UNIMED-RIO, ajuizou demanda judicial visando compelir as operadoras UNIMED-RIO e UNIMED-BELÉM à autorização de procedimento médico (sinovectomia artroscópica) prescrito para tratamento de complicações oriundas de cirurgia no joelho, alegando omissão das rés e risco de agravamento do quadro clínico.

O juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido inicial, confirmando liminar anteriormente deferida e condenando solidariamente as requeridas ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, além de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Inconformada com a decisão monocrática que manteve a sentença, a UNIMED BELÉM interpôs o presente Agravo Interno, alegando, em preliminar, sua ilegitimidade passiva, ausência de interesse de agir do autor e inexistência de negativa de cobertura do procedimento médico, afirmando que o contrato de plano de saúde foi celebrado exclusivamente com a UNIMED-RIO, razão pela qual não lhe competiria a autorização requerida.

Sustenta, ainda, que não houve negativa formal de cobertura por sua parte, tampouco falha na prestação de serviços médicos que pudesse ensejar responsabilização. Alega que autorizou os procedimentos principais, tendo havido apenas negativa parcial de itens acessórios, o que, segundo defende, não configura falha contratual passível de reparação por danos morais.

Impugna o entendimento do Relator quanto à responsabilização solidária entre as cooperativas do sistema UNIMED, sustentando que tal solidariedade não se presume e deve decorrer de cláusula expressa contratual, o que não se verifica no caso concreto.

Ao final, requer a reconsideração da decisão agravada e, subsidiariamente, a submissão do feito à deliberação do colegiado da 1ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal.

Contrarrazões de Id. 28542871.

É o relatório, pelo que determino a inclusão do feito em pauta de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

VOTO

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Conheço do recurso, eis que atendidos os requisitos de admissibilidade exigidos pela lei processual civil.

Conforme consignado anteriormente, os planos e seguros privados de assistência à saúde são regidos pela Lei nº 9.656/98 e, nessa qualidade, enquadram-se no conceito de fornecedor de serviços, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G da Lei nº 9.656/98 e Súmula nº 608/STJ).

No que tange à preliminar de ilegitimidade passiva, restou consignado que não merece acolhida, uma vez que o Complexo Unimed é constituído por um sistema de cooperativas de saúde interligadas, que operam por meio de um regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de beneficiários de uma unidade em localidades diversas. Esse modelo garante que a Unimed de origem seja responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Embora cada entidade tenha autonomia administrativa, todas compartilham a mesma marca e operam sob um sistema cooperativo nacional, o que gera a legítima expectativa dos consumidores quanto à prestação contínua dos serviços contratados.

Independentemente das autonomias formais das cooperativas, elas encontram-se interligadas em um sistema de intercâmbio, envolvendo as diversas Unimeds. A CENTRAL NACIONAL UNIMED, como parte integrante desse sistema, possui responsabilidade solidária na prestação dos serviços, especialmente considerando a teoria da aparência e os princípios de proteção ao consumidor.

Sobre o tema, foram colacionados julgados do STJ e TJE/PA:

“PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SOCIEDADES COOPERATIVAS UNIMED. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. 1. O direito à informação e o princípio da vinculação da publicidade refletem a imposição da transparência e da boa-fé nos métodos comerciais, na publicidade e nos contratos, de modo que o fornecedor de produtos ou serviços se responsabiliza também pelas expectativas que a sua publicidade desperta no consumidor, mormente no que tange ao uso coletivo de uma mesma marca.
2. A publicidade do Sistema Unimed busca instigar o indivíduo à contratação mediante a convicção de que se trata de uma entidade única com atuação em âmbito nacional, não sendo informado ao filiado sobre a autonomia e a independência de suas unidades, o que só faz reforçar nele a ideia de que esse sistema lhe oferece uma maior gama de serviços e facilidades. 3. Ademais, a complexa estrutura das cooperativas prestadoras de serviço, se, por um lado, visa ao estímulo e reforço do sistema cooperativo regido pela Lei n. 5.764/1971, possibilitando a atuação sob uma mesma marca e a constituição de sociedades cooperativas singulares, federações de cooperativas e confederações; por outro lado, tem como efeito externo a responsabilização de toda a cadeia de fornecimento - no caso, o Sistema Unimed - de forma solidária, uma vez que não se pode exigir do consumidor que conheça as intrincadas relações entre os diversos membros dessa cadeia,
mormente quando a publicidade veiculada pelo grupo faz-lhe crer que se trata de uma entidade una. 4. Dessarte, o fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, ainda que com personalidades jurídicas distintas - por não ter havido a informação clara ao consumidor acerca de eventuais diferenças no conteúdo dos serviços ou na cobertura oferecida por cada uma -, traz como consequência a possibilidade de serem acionadas a responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer delas. 5. Recurso especial não provido. (REsp nº 1.377.899/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 11/2/2015).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO EM DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. UNIMED BELÉM E UNIMED RIO DIREITO À SAÚDE, NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO. TUTELA PROVISÓRIA DEFERIDA PARA QUE AS REQUERIDAS PRESTEM OS SERVIÇOS CONTRATADOS, COM FULCRO NO ART. 300 DO CPC. POSSIBILIDADE. RECURSO IMPROVIDO.
1. A UNIMED BELÉM faz parte de um sistema e o fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, aparentando ao consumidor haver uma única empresa, traz a possibilidade de qualquer uma delas ser acionada, pois são integrantes do Sistema Cooperativo Unimed, que constitui uma rede de assistência médica que atua em todo o território nacional, de forma conjunta e cooperada.
2. Havendo a prova inequívoca das alegações do autor/agravado diante dos documentos carreados aos autos, assim como o fundando receio de dano irreparável ou de difícil reparação, deve ser mantida a tutela antecipada, eis que o desenrolar do processo pode tornar ineficaz a sentença de mérito. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. (2018.00442434-08, 185.407, Rel. JOSE ROBERTO PINHEIRO MAIA BEZERRA JUNIOR, Órgão Julgador 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 2018-02-05, publicado em 2018-02-07).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. PLANO DA AUTORA DE ABRANGÊNCIA NACIONAL. UNIMED FAMA. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA DA APARÊNCIA. CADEIA DE FORNECEDORES. CDC. DANO MATERIAL E MORAL. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.

1.Ilegitimidade passiva. Não ocorrência. Responsabilidade solidária da UNIMED FAMA, vez que existe uma rede interligada de cooperativas de trabalho médico, que utilizam marca única e contratam com abrangência nacional, com atuação conjunta e cooperada. Teoria da aparência. Preliminar rejeitada;

2.Dano material. Negativa de atendimento com recusa infundada. Conduta abusiva evidenciada. Despesas médicas pagas pela autora, que se viu obrigada a custear o tratamento prescrito por médico especialista, face à não autorização e cobertura pelo plano de saúde. Dever de reembolsar a apelada, conforme art. 12, VI da Lei n. 9.656/98;

3.Dano moral. Ato danoso praticado pela apelante que ensejou danos à recorrida, acarretando-lhe angústias e aflições de forma desnecessária, ferindo a boa-fé e a equidade contratual, além da própria confiança depositada no serviço prestado pela empresa. Dano moral fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), razoável e proporcional;

4.Recurso conhecido e desprovido.

(TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 08057067920208140028 19030919, Relator: JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR, Data de Julgamento: 08/04/2024, 1ª Turma de Direito Privado)”

Ressaltei, ainda, que o Supremo Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.580.432, consolidou o entendimento de que, à luz da teoria da aparência, há a legitimidade e responsabilidade solidária na cadeia de fornecimento entre a Unimed contratada e a Unimed executora com fulcro na hipossuficiência do consumidor, sendo possível a responsabilização solidária do fornecedor aparente.

Citei outros julgados do Egrégio STJ:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. LEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 7 E 83 DO STJ.1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ.2. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018) (GRIFO NOSSO).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO DO ART. 6º DA LEI N. 5.746/1971. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356 DO STF. 2. SOCIEDADES COOPERATIVAS UNIMED. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. SISTEMA DE INTERCÂMBIO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO.1. Incidem as Súmulas 282 e 356 do STF, à espécie, porquanto ausente o prequestionamento do conteúdo normativo do art. 6º da Lei n. 5.746/1971, apontado como contrariado nas razões do recurso especial.2. Com efeito, "há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). Precedente da Quarta Turma." (REsp 1.665.698/CE, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/5/2017, DJe 31/5/2017).
2.1. A revisão das conclusões estaduais - no sentido de afastar o evidenciado sistema de intercâmbio existente entre as unidades com base na Teoria da Aparência - demandaria, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providências vedadas na via estreita do recurso especial, ante os óbices dispostos nas Súmulas 5 e 7/STJ.
3. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no AREsp 1281976/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 20/09/2018) (grifo nosso)

No mesmo sentido, precedentes desta Corte:

“AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS – UNIMED BELÉM E UNIMED NORTE NORDESTE – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
A UNIMED BELÉM faz parte de um conglomerado de várias empresas que exploram a mesma marca, aparentando ao consumidor haver uma única empresa, motivo pelo qual poderá ser acionada solidariamente.
Recurso conhecido e improvido. (Processo 0800970-68.2021.8.14.0000, 9161347, Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-04-18, Publicado em 2022-04-30).

Assim, fora afastada a ilegitimidade passiva da apelante, bem como configurado o seu dever de solidariedade.

No mérito, repiso os mesmos fundamentos da decisão por ora agravada, considerando a ausência de argumentos capazes de infirmar o
decisum
recorrido, senão vejamos:

“No mérito, vislumbro, de início, que há laudo médico (Id. 18042863), descrevendo a necessidade, em caráter de urgência, da realização de procedimento, “SINOVECTOMIA ASTROSCÓPICA”, para evitar o agravamento do caso e degradação do enxerto articular do paciente, ora apelado.

Desse modo, observo que a privação do procedimento, em caráter de urgência, poderia ter ocasionado sério comprometimento da saúde e bem-estar do paciente.

Ressalto, ainda, que, em que pese o Superior Tribunal de Justiça ter decidido (ERESP nº 1886929/SP e ERESP nº 1889704) pela taxatividade do rol da ANS, igualmente, apresenta exceções, como a inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS que possa, também, ser realizado pelo agravante em substituição aqueles prescritos por seu médico assistente.

Ademais, a ANS aprovou, recentemente, a Resolução Normativa n. 539, de 23 de junho de 2022, que alterou a Resolução Normativa n. 465/2021, cujo § 4º, do art. 6º preleciona o seguinte:

‘Art. 6º. Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.”

Destaquei, ainda, que, na hipótese, o contrato de plano de saúde envolve relação de consumo entre as partes, e desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em consonância com as normas do CDC,
ex vi
do art. 35-G, da Lei 9.656/98,
verbis
:

“Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, as disposições da Lei nº 8.078, de 1990”.

Neste sentido, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça-STJ:

“Os contratos de seguro médico, porque de adesão, devem ser interpretados em favor do consumidor” (STJ - AGA. 311830/ SP - 3ª Turma - Rel. Min. Castro Filho - DJU 01.04.2002).

Assim, não há dúvida de que o autor é beneficiário de plano de saúde de acordo com a documentação comprobatória acostada aos autos. Logo, a operadora de saúde deve prover ao paciente, o método mais eficaz para o tratamento da doença, sempre que houver indicação médica específica em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana.

E mais, as operadoras não podem redigir contrato de plano de saúde, contendo cláusula que afaste previamente a indicação de determinados procedimentos, tratamentos ou medicamentos. Esse papel cabe somente ao médico, pois só ele possui o conhecimento e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, o que compreende a escolha mais adequada ao caso concreto de cada paciente segurado.

Nessa linha de raciocínio, no que tange ao procedimento apontado, cito o seguinte julgado:

“DECISÃO

Trata-se de agravo nos próprios autos ( CPC/2015, art. 1.042) interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão que inadmitiu o recurso especial, ante a aplicação das Súmulas n. 5 e 7 do STJ (e-STJ fls. 409/411).

O acórdão do TJDFT traz a seguinte ementa (e-STJ fl. 305):

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DE EVENTOS DA ANS. PREVISÃO EXPRESSA. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.INEXISTÊNCIA. AFASTAMENTO DOS DANOS MORAIS.

1. O Rol de eventos previsto no Anexo I da Resolução Normativa Agência Nacional de Saúde - ANS n. 465/2021 lista a sinovectomia como procedimento cirúrgico e invasivo de cobertura obrigatória, sem qualquer condicionante e referência à imprescindibilidade do 'derrame articular' para autorização da cirurgia em sistema músculo-esquelético.

2. O descumprimento contratual, sem repercussão maior na esfera da personalidade do indivíduo, não gera a obrigação de indenizar.

3. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido. Recurso do autor conhecido e não provido.

No recurso especial (e-STJ fls. 332/347), fundamentado no art. 105, III, a e c, da CF, a recorrente aduziu dissídio jurisprudencial e violação dos arts. 4º, VII, da

Lei n. 9.961/2000, 1º, § 1º, 10, § 4º, e 12 da Lei n. 9.656/1998 e 421 e 422 do CC/2002, afirmando ser legítima a limitação da cobertura de procedimento cirúrgico não previsto no rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que teria natureza taxativa.

Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ fls. 402/405).

No agravo (e-STJ fls. 416/421), afirma a presença de todos os requisitos de admissibilidade do especial.

Não foi apresentada contraminuta (e-STJ fl. 438).

É o relatório.

Decido.

A Corte local não se manifestou quanto aos arts. 4º, VII, da Lei n. 9.961/2000 e 1º, § 1º, 10, § 4º, e 12 da Lei n. 9.656/1998. Dessa forma, sem ter sido objeto de debate na decisão recorrida e ante a falta de aclaratórios no ponto, a matéria contida em tais dispositivos carece de prequestionamento e sofre, por conseguinte, o empecilho das Súmulas n. 282 e 356 do STF.

A Corte de origem condenou a recorrente ao custeio do procedimento cirúrgico, porque:

(i) "o rol de eventos previsto no Anexo I da Resolução Normativa ANS n.4655/2021 lista sete vezes a sinovectomia como procedimento cirúrgico e invasivo de cobertura obrigatória. Todavia, diversamente do que defende a ré apelante, em nenhuma das hipóteses, seja de 'artroscopia e articulações', 'membros superiores' ou de 'endões, bursas e sinóvias', há condicionante e referência à imprescindibilidade do 'derrame articular' para autorização da cirurgia em sistema músculo-esquelético.
Ao contrário, a previsão expressa da intervenção cirúrgica em normativo elaborado pela agência reguladora possui o condão de atrair a cobertura pleiteada, cujo ônus de comprovar a excepcionalidade à regra a ré apelante não se desincumbiu nos autos, visto que sequer requereu prova técnica adicional na fase de especificação de provas" (e-STJ fl. 308),

(ii) o Natjus do Conselho Nacional de Justiça concluiu que a cobertura da sinovectomia dispensa "derrame articular". "Logo, a imprescindibilidade do evento clínico para a realização do procedimento cirúrgico não possui relação única de causa- consequência como defende a seguradora apelante" (e-STJ fl. 308), e

(iii) "não existe no contrato pactuado entre as partes cláusula que exclua da cobertura a doença acometida pelo segurado, tampouco condicionante para

atendimento integral da prescrição em tela. Nada obstante, ao recusar a autorização integral da solicitação médica, a operadora do plano de saúde não indicou qualquer procedimento alternativo que pudesse satisfazer eventual cláusula limitativa e simultaneamente representar a melhor assistência ao segurado, tampouco realizou junta médica para avaliar a adequação da indicação clínica do profissional assistente que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da operadora, nos termos do art. 2º , inc. II, da Resolução ANS n. 424/2017" (e-STJ fl. 308).

A respeito de tais razões de decidir, a recorrente não se manifestou especificamente, o que atrai a Súmula n. 283/STF.

O conhecimento do recurso especial interposto com fundamento na alínea c do permissivo constitucional exige, além da indicação do dispositivo legal objeto de interpretação divergente, a demonstração do dissídio, mediante a verificação das circunstâncias que assemelhem ou identifiquem os casos confrontados e a realização do cotejo analítico entre elas, nos termos definidos pelos arts. 255, § 1º, do RISTJ e 1.029, § 1º, do CPC/2015, ônus dos quais a recorrente não se desincumbiu.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo.

Na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, MAJORO os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) do valor arbitrado, observando-se os limites dos §§ 2º e 3º do referido dispositivo.” (STJ - AREsp: 2320951, Relator.: ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Publicação: 12/06/2023).

Além do mais, o Supremo Tribunal Federal, no RE 271.286-AgR, registrou que
“[o] direito à saúde - além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas - representa consequência constitucional indissociável do direito à vida”
(Pleno, Rel. Min. Celso de Mello, julg. 12/09/2000, DJ 24/11/2000).

Em sentido semelhante cito mais este entendimento do Supremo Tribunal Federal. Na ADPF 532-MC, a Min. Cármen Lúcia sintetizou:

“[...] saúde não é mercadoria. Vida não é negócio. Dignidade não é lucro” e, por isso mesmo, é preciso atentar para que “não se transformem em atos de mercancia o que o sistema constitucional vigente acolhe como direito fundamental e imprescindível à existência digna”. (STF, ADPF 532-MC, decisão monocrática da Pres. Min. Cármen Lúcia, Rel. Min. Celso de Mello, julg.14/07/2018, DJe 03/08/2018.)”

Destaco, ainda, que a Lei Nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, visa equacionar os interesses por vezes antagônicos que emergem da atividade privada no ramo, quer dizer, estamos falando de exercício da empresa na seara da assistência médica que, no regime capitalista, objetiva a obtenção de lucros
versus
o direito fundamental do consumidor, que pretende ver a sua saúde integralmente garantida, além de ser a parte vulnerável da relação jurídica, historicamente desprotegida e prejudicada pelos atores privados mais poderosos.

No julgamento da ADI 1.931
[1]
,
(ADI 1.931, Plenário, Rel. Min. Marco Aurélio, julg. 07/02/2018, DJe 08/06/2018)
, no qual foram impugnados diversos dispositivos da Lei 9.656/1998, o Plenário da Corte manifestou de forma inequívoca a prevalência da tutela da saúde sobre o lucro, a despeito da proteção constitucional também conferida à livre iniciativa. Com efeito, o relator, Min. Marco Aurélio, consignou:

“A defesa intransigente da livre iniciativa é incompatível com o fundamento da dignidade da pessoa humana, bem assim com os deveres constitucionais do Estado de promover a saúde – artigo 196 – e prover a defesa do consumidor – artigo 170, inciso V. O quadro anterior à regulamentação bem revela as inconsistências do mercado em jogo considerada a Carta Federal [....]. [...]

A promoção da saúde, mesmo na esfera privada, não se vincula às premissas do lucro, sob pena de ter-se, inclusive, ofensa à isonomia, consideradas as barreiras ao acesso aos planos de saúde por parte de pacientes portadores de moléstias graves. A atuação no lucrativo mercado de planos de saúde não pode ocorrer à revelia da importância desse serviço social, reconhecida no artigo 197 do Texto Maior: [...].

[...]

A atividade dos planos de saúde, embora lucrativa, satisfaz o interesse coletivo de concretização do direito à saúde, incrementando os meios de atendimento à população.”

Assim, também asseverei na decisão recorrida que não resta dúvida acerca da ocorrência de ato ilícito, considerando que a negativa de tratamento o expôs a riscos à sua saúde e integridade, sendo evidente o abalo moral causado pela conduta ilícita da operadora.

Caracterizada a falha na prestação do serviço, por consequência, há a responsabilidade do plano de saúde pelos danos morais sofridos pela parte autora.

Nesse sentido, cito precedentes jurisprudenciais,
in verbis
:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM PARALISIA CELEBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais figura a paralisia cerebral (RN-ANS nº 539/2022). 2. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação. 3 . A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula n.º 7 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 4 . Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido.”

(STJ - AgInt no REsp: 2178798 SP 2024/0400933-6, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 24/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 28/02/2025).”

Assim, inexistindo nos argumentos recursais indicativos fáticos ou jurídicos capazes de desconstituir o julgado impugnado pela via do agravo, ratifico todos os termos da decisão agravada.

Ante o exposto, conheço

do Agravo Interno, mas lhe
NEGO PROVIMENTO,
para manter a decisão guerreada em todos os seus termos, nos moldes da fundamentação lançada.

Assim é o meu voto.

Belém, 11/02/2026