Tribunal: TJPA
Processo: 0810433-29.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2026-01-21

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. REQUISITOS LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de agravo interno interposto por operadora de plano de saúde em face de decisão monocrática que afastou a obrigação de custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, mas manteve a determinação de cobertura das demais terapias multidisciplinares prescritas em ambiente clínico, conforme laudo médico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se o plano de saúde pode ser compelido a custear tratamentos multidisciplinares não previstos no rol da ANS, desde que clinicamente indicados; (ii) saber se a operadora está obrigada a arcar com custos relacionados à saúde em ambiente escolar; (iii) saber se a alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato pode afastar o dever de cobertura contratual; (iv) verificar a possibilidade de apreciação da tese de litigância predatória no agravo interno. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A decisão agravada afastou o dever de cobertura do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, limitando a obrigação às terapias prescritas clinicamente e respaldadas por laudo médico. 4. A jurisprudência do STJ admite, em hipóteses excepcionais, a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que comprovada sua imprescindibilidade à saúde do beneficiário. 5. A alegação genérica de desequilíbrio econômico-financeiro da operadora, desacompanhada de provas técnicas ou contábeis, é insuficiente para afastar a obrigação contratual. 6. A tese de litigância predatória configura inovação recursal, vedada no julgamento do agravo interno. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. "É admissível a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento não previsto no rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade clínica por meio de laudo médico idôneo, especialmente quando se tratar de menor." 2. "Não se configura inovação recursal o reexame de argumentos suscitados no recurso originário, mas é incabível inovar com fundamentos não apresentados anteriormente."

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0810433-29.2024.8.14.0000

AUTORIDADE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AUTORIDADE: M. L. D. S. R.

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. REQUISITOS LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Trata-se de agravo interno interposto por operadora de plano de saúde em face de decisão monocrática que afastou a obrigação de custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, mas manteve a determinação de cobertura das demais terapias multidisciplinares prescritas em ambiente clínico, conforme laudo médico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em:

(i) saber se o plano de saúde pode ser compelido a custear tratamentos multidisciplinares não previstos no rol da ANS, desde que clinicamente indicados;
(ii) saber se a operadora está obrigada a arcar com custos relacionados à saúde em ambiente escolar;

(iii) saber se a alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato pode afastar o dever de cobertura contratual;

(iv) verificar a possibilidade de apreciação da tese de litigância predatória no agravo interno.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A decisão agravada afastou o dever de cobertura do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, limitando a obrigação às terapias prescritas clinicamente e respaldadas por laudo médico.
4. A jurisprudência do STJ admite, em hipóteses excepcionais, a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que comprovada sua imprescindibilidade à saúde do beneficiário.

5. A alegação genérica de desequilíbrio econômico-financeiro da operadora, desacompanhada de provas técnicas ou contábeis, é insuficiente para afastar a obrigação contratual.

6. A tese de litigância predatória configura inovação recursal, vedada no julgamento do agravo interno.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Agravo interno conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1.

"É admissível a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento não previsto no rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade clínica por meio de laudo médico idôneo, especialmente quando se tratar de menor."

2.

"Não se configura inovação recursal o reexame de argumentos suscitados no recurso originário, mas é incabível inovar com fundamentos não apresentados anteriormente."

RELATÓRIO

Vistos etc.

Trata-se de
agravo interno
interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão monocrática proferida por esta relatoria nos autos do presente agravo de instrumento, para excluir a obrigação da operadora de custear o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, mantendo, entretanto, o dever de fornecer as demais terapias multidisciplinares prescritas à agravada, conforme laudo médico.

Em suas razões, a agravante sustenta, que a intervenção
psicopedagógica
guarda natureza eminentemente educacional, não se confundindo com obrigação de saúde suplementar, devendo ser prestada pela instituição de ensino, nos termos do Decreto nº 8.368/2014. Aduz que a legislação vigente não impõe ao plano de saúde o custeio de procedimentos não previstos no
rol da ANS
, sendo a Lei nº 14.454/2022 restritiva e condicionada à
eficácia científica comprovada
. Defende, ainda, que a imposição judicial de custeio irrestrito de tratamentos não apenas compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, mas ameaça a própria sobrevivência da operadora, trazendo números acerca do custo anual suportado pela UNIMED Belém em decorrência de decisões similares e destacando que tal situação pode levar à
falência
do setor. Alega, também, o fenômeno da
litigância predatória
, decorrente da propositura reiterada de ações que visam o direcionamento de pacientes para clínicas específicas, com laudos médicos genéricos e prescrições desproporcionais à realidade clínica individual, sem base científica consolidada.

Ao final, requer o provimento do agravo interno para que seja reconsiderada a decisão monocrática, afastando-se integralmente a obrigação de custeio dos tratamentos multidisciplinares, ou, subsidiariamente, a submissão da matéria ao julgamento colegiado, com publicação de acórdão, para fins de exaurimento de instância e eventual interposição de recursos às instâncias superiores.

É o relatório, que encaminho ao Plenário Virtual.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade,
conheço do agravo

interno
.

No mérito,
não merece provimento
o recurso.

Em relação ao argumento de que a intervenção psicopedagógica em ambiente clínico não se confunde com o acompanhamento terapêutico no ambiente escolar, razão não assiste à agravante.

Conforme reconhecido na decisão ora agravada, o custeio do acompanhamento terapêutico no ambiente escolar já foi expressamente afastado, limitando-se a obrigação da operadora àquelas terapias prescritas em ambiente clínico, as quais se encontram previstas em laudo médico e vinculadas diretamente à assistência à saúde do beneficiário, não se confundindo com obrigações de natureza eminentemente educacional.

No que tange ao argumento de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e que a Lei nº 14.454/2022 assim determina, ressalte-se que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido, em situações excepcionais, a cobertura de procedimentos não previstos no rol, desde que comprovada a imprescindibilidade do tratamento à saúde do paciente, sobretudo em hipóteses envolvendo crianças ou adolescentes, como é o caso dos autos.

O entendimento consolidado é no sentido de que o rol da ANS, embora constitua importante parâmetro de cobertura mínima, não pode ser obstáculo à efetivação do direito fundamental à saúde quando demonstrada a necessidade do procedimento para a preservação da vida e da saúde do usuário.

No que se refere ao argumento de risco de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato e possibilidade de falência da operadora de saúde, verifico que tal alegação se apresenta de forma absolutamente genérica, destituída de qualquer respaldo fático ou documental.

Com efeito, destaco que a agravante não trouxe aos autos qualquer relatório financeiro, demonstrativo contábil ou prova concreta capaz de evidenciar o alegado comprometimento do equilíbrio econômico-financeiro do plano ou risco real à sua continuidade operacional. Ora, o mero discurso abstrato, dissociado de comprovação técnica, não é suficiente para afastar a obrigação contratual e legal de assistência à saúde, ainda mais diante de pedido judicial fundamentado em laudo médico.

Por fim, deixo de enfrentar a tese de litigância predatória, uma vez que tal fundamento não foi suscitado no recurso originário de agravo de instrumento, caracterizando inovação recursal, circunstância vedada pelo ordenamento jurídico e consolidada pela jurisprudência pátria.

Diante do exposto,
conheço do agravo interno e nego-lhe provimento
, mantendo-se íntegra a decisão monocrática agravada.

Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema.

LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Desembargadora Relatora

Belém, 29/01/2026