Tribunal: TJPA
Processo: 0831552-84.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-06-16

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TAGRISSO/OSIMERTINIBE. CÂNCER PULMONAR. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO TÉCNICA. LEI Nº 14.454/2022. INDICAÇÃO MÉDICA. REGISTRO NA ANVISA. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO. JUROS MORATÓRIOS. TAXA SELIC. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO AUTORAL PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência para determinar o custeio do medicamento TAGRISSO/OSIMERTINIBE 80mg, prescrito para tratamento de adenocarcinoma pulmonar maligno, bem como condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A operadora pleiteia a reforma integral da sentença sob o argumento de inexistência de cobertura obrigatória do tratamento, inaplicabilidade do CDC e ausência de dano moral. O autor requer a majoração da indenização e a alteração do termo inicial e índice aplicável aos juros moratórios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do medicamento TAGRISSO/OSIMERTINIBE 80mg pela operadora de plano de saúde é legítima diante das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS; (ii) estabelecer se a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão afasta o dever de cobertura do tratamento; (iii) determinar se o rol de procedimentos da ANS impede a cobertura do medicamento prescrito; (iv) verificar a configuração do dano moral indenizável decorrente da recusa de tratamento essencial; e (v) definir o valor adequado da indenização e os consectários legais incidentes sobre a condenação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, não afasta a incidência dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, dignidade da pessoa humana e proteção à saúde e à vida. 4. A operadora de plano de saúde não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento adequado ao paciente, especialmente em hipóteses de enfermidade grave e risco à vida. 5. A Lei nº 14.454/2022 flexibiliza a rigidez do rol da ANS ao admitir cobertura excepcional de tratamentos não previstos quando houver indicação médica fundamentada e comprovação de eficácia científica. 6. O medicamento TAGRISSO/OSIMERTINIBE possui registro regular na ANVISA e evidências científicas de eficácia e segurança, preenchendo os requisitos previstos no art. 10, §§ 6º e 13, da Lei nº 9.656/1998. 7. A negativa de cobertura fundada exclusivamente no não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS revela-se abusiva quando comprovada a imprescindibilidade terapêutica do medicamento prescrito. 8. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial para paciente acometido por câncer extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. 9. O valor da indenização fixado na origem mostra-se insuficiente diante da gravidade da enfermidade, do risco concreto à vida do paciente e da necessidade de observância das funções compensatória, pedagógica e preventiva da reparação civil. 10. Em se tratando de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação, observando-se a taxa SELIC, nos termos dos arts. 389, 405 e 406, §1º, do Código Civil. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso da ré desprovido. Recurso do autor parcialmente provido. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 487, I; CC, arts. 389, 405 e 406, §1º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 6º e 13; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 14.905/2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; STJ, AgInt no REsp nº 2.119.357/MG, Quarta Turma, j. 20.05.2024, DJe 22.05.2024. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação da ré e CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso do autor, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0831552-84.2022.8.14.0301

APELANTE: EMANUEL COSTA DE CARVALHO

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

APELADO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TAGRISSO/OSIMERTINIBE. CÂNCER PULMONAR. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO TÉCNICA. LEI Nº 14.454/2022. INDICAÇÃO MÉDICA. REGISTRO NA ANVISA. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO. JUROS MORATÓRIOS. TAXA SELIC. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO AUTORAL PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência para determinar o custeio do medicamento TAGRISSO/OSIMERTINIBE 80mg, prescrito para tratamento de adenocarcinoma pulmonar maligno, bem como condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A operadora pleiteia a reforma integral da sentença sob o argumento de inexistência de cobertura obrigatória do tratamento, inaplicabilidade do CDC e ausência de dano moral. O autor requer a majoração da indenização e a alteração do termo inicial e índice aplicável aos juros moratórios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há cinco questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do medicamento TAGRISSO/OSIMERTINIBE 80mg pela operadora de plano de saúde é legítima diante das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS; (ii) estabelecer se a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão afasta o dever de cobertura do tratamento; (iii) determinar se o rol de procedimentos da ANS impede a cobertura do medicamento prescrito; (iv) verificar a configuração do dano moral indenizável decorrente da recusa de tratamento essencial; e (v) definir o valor adequado da indenização e os consectários legais incidentes sobre a condenação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, não afasta a incidência dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, dignidade da pessoa humana e proteção à saúde e à vida.

4.

A operadora de plano de saúde não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento adequado ao paciente, especialmente em hipóteses de enfermidade grave e risco à vida.

5.

A Lei nº 14.454/2022 flexibiliza a rigidez do rol da ANS ao admitir cobertura excepcional de tratamentos não previstos quando houver indicação médica fundamentada e comprovação de eficácia científica.

6.

O medicamento TAGRISSO/OSIMERTINIBE possui registro regular na ANVISA e evidências científicas de eficácia e segurança, preenchendo os requisitos previstos no art. 10, §§ 6º e 13, da Lei nº 9.656/1998.

7.

A negativa de cobertura fundada exclusivamente no não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS revela-se abusiva quando comprovada a imprescindibilidade terapêutica do medicamento prescrito.

8.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial para paciente acometido por câncer extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

9.

O valor da indenização fixado na origem mostra-se insuficiente diante da gravidade da enfermidade, do risco concreto à vida do paciente e da necessidade de observância das funções compensatória, pedagógica e preventiva da reparação civil.

10.

Em se tratando de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação, observando-se a taxa SELIC, nos termos dos arts. 389, 405 e 406, §1º, do Código Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.

Recurso da ré desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 487, I; CC, arts. 389, 405 e 406, §1º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 6º e 13; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 14.905/2024.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; STJ, AgInt no REsp nº 2.119.357/MG, Quarta Turma, j. 20.05.2024, DJe 22.05.2024.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação da ré e CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso do autor, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de recursos de apelação interpostos por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE e EMANUEL COSTA DE CARVALHO contra a sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência.

A sentença recorrida julgou procedente a pretensão autoral
, com a seguinte parte dispositiva:

Dispositivo

Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I do CPC, julgo PROCEDENTE a pretensão da parte autora, para CONFIRMAR a liminar deferida em sua plenitude e assim que a requerida continue dando cumprimento ao determinado.

Ainda, CONDENO a parte ré ao pagamento indenizatório no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, para cada autor, com correção monetária pelo INPC e juros de 1% ao mês a partir da sentença/arbitramento, consoante súmula 362 do STJ.

Por fim, CONDENO o réu ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 20% sobre o valor total da condenação a título de danos morais.

P.R.I.C

Em suas razões recursais, a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE sustenta, em síntese: (i) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão, à luz da Súmula 608 do STJ; (ii) que a negativa de cobertura observou as Diretrizes de Utilização Técnica – DUT da ANS, uma vez que o medicamento Osimertinibe teria cobertura obrigatória apenas para uso em primeira linha terapêutica; (iii) que o beneficiário já teria realizado tratamento anterior com outro inibidor, circunstância que afastaria a obrigatoriedade de cobertura; (iv) a inexistência de comprovação de evidências científicas aptas a justificar cobertura excepcional fora das hipóteses previstas pela ANS, nos termos da Lei nº 14.454/2022; (v) a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, conforme entendimento firmado pelo STJ no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP; (vi) a observância dos princípios do
pacta sunt servanda
, boa-fé contratual e equilíbrio atuarial; e (vii) a inexistência de dano moral indenizável, ao argumento de que não houve prática de ato ilícito, requerendo, ao final, a reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Por sua vez, em suas razões recursais, EMANUEL COSTA DE CARVALHO requer, em síntese: (i) a majoração da indenização por danos morais fixada na origem; (ii) a reforma da sentença quanto ao termo inicial dos juros moratórios, para que incidam a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual, invocando jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Contrarrazões apresentadas.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta de julgamento do plenário virtual.

Belém, 22 de maio de 2026.

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

VOTO

1.

Juízo de Admissibilidade

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

2.

Das Razões Recursais

A matéria devolvida a este Colegiado restringe-se: (i) à verificação da legalidade da negativa de cobertura do medicamento TAGRISSO/OSIMERTINIBE 80mg pela operadora GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE; (ii) à análise da alegada inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de autogestão; (iii) à discussão acerca da obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito diante das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS e da taxatividade do rol da ANS; (iv) à configuração ou não do dano moral indenizável; e (v) ao exame do quantum indenizatório e dos consectários legais incidentes sobre a condenação.

Passo a analisar.

I – Da Apelação Interposta pela Geap Autogestão em Saúde

A insurgência recursal da operadora não merece prosperar.

Inicialmente, a recorrente sustenta a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos administrados por entidades de autogestão, invocando a Súmula 608 do STJ.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que o CDC não se aplica, em regra, aos planos de saúde de autogestão, nos termos da Súmula 608, segundo a qual:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Todavia, ainda que afastada a incidência do CDC, tal circunstância não exonera a operadora do dever de observância aos princípios gerais da boa-fé objetiva, função social do contrato, dignidade da pessoa humana e proteção à saúde e à vida, todos de extração constitucional e civilista.

Assim, ainda que reconhecida a não aplicação do Código de Defesa do Consumidor, no caso, inexiste razões para a reforma da conclusão da sentença que entendeu pela abusividade da negativa de cobertura do tratamento prescrito ao autor.

No mérito, adianto que o inconformismo da Recorrente não comporta provimento, conforme as razões que passo a expor.

A controvérsia central reside na negativa de cobertura do medicamento TAGRISSO/OSIMERTINIBE 80mg, prescrito ao autor para tratamento de adenocarcinoma pulmonar maligno.

Conforme se extrai dos autos, o medicamento possui registro regular perante a ANVISA, circunstância incontroversa entre as partes.

A operadora fundamenta a recusa no argumento de que o tratamento prescrito não preencheria as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, notadamente porque o fármaco estaria indicado apenas para tratamento de primeira linha.

Entretanto, tal justificativa não se mostra apta a legitimar a negativa de cobertura.

Isso porque a jurisprudência pátria, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, consolidou entendimento de que a operadora de plano de saúde não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento mais adequado ao paciente, sobretudo em hipóteses que envolvem enfermidade grave e risco concreto à vida.

Ademais, no que tange a alegação de que o medicamento TAGRISSO/OSIMERTINIBE 80mg não estaria incluído no rol da ANS, é certo que a Lei nº 14.454/2022 introduziu critérios que flexibilizam a rigidez do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos, desde que preenchidos determinados requisitos, dentre os quais a comprovação de eficácia científica e a indicação médica fundamentada.

Nesse cenário, o entendimento jurisprudencial consolidado evoluiu para reconhecer que o rol da ANS possui caráter exemplificativo mitigado, admitindo exceções quando demonstrada a necessidade do tratamento e sua adequação ao quadro clínico do paciente.

No caso concreto, depreende-se dos autos virtuais da ação originária, que existe expressa indicação do profissional que acompanha o autor acerca do tratamento adequado para preservar sua saúde, com a descrição minuciosa dos motivos que levaram à requisição do tratamento.

Havendo indicação do tratamento pelo médico assistente do autor, com a devida justificativa para tanto, não merece prosperar a negativa de cobertura por parte da recorrente, em virtude do não preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização nº 64, na medida em que não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado para o paciente que está sendo acompanhado pelo seu médico assistente, restando pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza do rol da ANS, conforme se verifica:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022, II, DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. RECUSA.REVISÃO. SÚMULAS N. 5 e 7 DO STJ. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. Não há ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC quando o tribunal de origem decide, de modo claro, objetivo e fundamentado, as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, embora sem acolher a tese do insurgente.2. Aplicam-se as Súmulas n. 5 e 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise de cláusulas contratuais e dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.
3. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.4. Agravo interno desprovido
.(AgInt no REsp n. 2.119.357/MG, relator Ministro Nome, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 22/5/2024.) Grifos nossos.

Nestes casos, é razoável acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso, em consonância com o artigo 10, § 6º da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.307, de 2022.

Ademais, se trata de medicamento registrado na ANVISA, com a existência de evidências científicas quanto à eficácia e segurança do fármaco, o que reforça o preenchimento dos requisitos previstos no art. 10, §6º e §13, da Lei nº 9.656/98, notadamente no que concerne ao registro no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades e à comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, legitimando, por conseguinte, a cobertura excepcional do medicamento prescrito.

Além disto, a negativa administrativa implicava risco efetivo de agravamento do quadro clínico e comprometimento da própria sobrevivência do paciente, não se revelando razoável impor ao segurado a limitação burocrática decorrente de interpretação estrita das DUTs da ANS quando comprovada a imprescindibilidade terapêutica do medicamento prescrito.

Assim, correta a sentença ao determinar o custeio do medicamento prescrito
, devendo ser mantido o
decisum
recorrido em sua totalidade.

No tocante aos danos morais, igualmente não merece reforma a sentença.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, especialmente em contexto de doença grave, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando abalo moral, pois submete o paciente a angústia, insegurança e risco à própria vida.

No caso concreto, o recorrido, acometido por doença grave como o câncer, viu-se compelido a recorrer ao Poder Judiciário para obter tratamento indispensável, circunstância suficiente para caracterizar o dano moral indenizável.

II – Da Apelação Interposta por Emanuel Costa de Carvalho

Quanto ao recurso autoral, entendo assistir-lhe parcial razão.

O valor fixado na origem em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), embora observe os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, mostra-se aquém das peculiaridades do caso concreto.

A recusa indevida de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de câncer pulmonar maligno extrapola dissabores cotidianos e atinge diretamente direitos da personalidade do paciente.

A indenização por dano moral deve atender simultaneamente às funções: (i) compensatória; (ii) pedagógica; e (iii) preventiva.

Nesse contexto, considerando: a gravidade da enfermidade; o risco concreto à vida do autor; a indevida recusa administrativa; a condição econômica da operadora; e os parâmetros adotados pela jurisprudência em hipóteses análogas, mostra-se mais adequado majorar a indenização para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Assiste razão ao autor também quanto ao termo inicial dos juros moratórios.

Tratando-se de responsabilidade contratual, os juros de mora devem incidir a partir da citação, nos termos dos arts. 389 e 405 do Código Civil.

Além disso, em razão da alteração promovida pela Lei nº 14.905/2024 ao art. 406 do Código Civil, os juros legais devem observar a taxa SELIC, a qual engloba atualização monetária e juros de mora.

Assim, deve ser reformada a sentença, neste ponto, para estabelecer que: (i) os juros moratórios incidam a partir da citação; e
(ii) a taxa aplicável seja a SELIC, nos termos do art. 406 do CC.

1.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
o Recurso de Apelação da ré e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Em sequência,
CONHEÇO
o Recurso de Apelação do Autor e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA desde o arbitramento e acrescido de juros moratórios na forma do art. 406, §1º, do Código Civil, a partir da citação.

É o voto.

Belém/PA,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 23/06/2026