Tribunal: TJPA
Processo: 0803845-27.2020.8.14.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO
Órgão julgador: ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2026-03-09
Data de publicação: 2026-03-18

Ementa:
1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO Nº 0803845-27.2020.8.14.0006 Origem: 2ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DA COMARCA DE ANANINDEUA AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: JOANA MONTEIRO COSTA RELATORA: Desembargadora ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO Ementa: Direito civil e do consumidor. Agravo interno em apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento indicado por médico assistente. Abusividade. Danos morais configurados. Recurso desprovido. I. Caso em exame Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou seguimento à apelação da operadora de plano de saúde, mantendo sentença que determinou o custeio de tratamento médico indicado à autora, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão de negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica interna e ausência de previsão no rol da ANS. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, com fundamento em parecer divergente de junta médica da operadora e na ausência de previsão no rol da ANS; (ii) saber se a recusa configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais; (iii) verificar a adequação do quantum indenizatório fixado. III. Razões de decidir 3. O agravo interno devolve ao colegiado a matéria decidida monocraticamente, incumbindo ao agravante demonstrar o desacerto dos fundamentos adotados, o que não ocorreu. 4. Sendo a patologia coberta pelo contrato, o tratamento destinado ao seu controle ou cura também deve ser custeado, não podendo a operadora substituir o critério técnico do médico assistente por parecer unilateral de sua junta médica. 5. A negativa fundada exclusivamente em auditoria interna ou na ausência de previsão expressa no rol da ANS revela-se abusiva, sobretudo quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento para a sobrevida e controle da doença. 6. A recusa injustificada de cobertura a paciente idosa, portadora de doença grave, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa, por violação à dignidade e à integridade psíquica da beneficiária. 7. O valor de R$ 10.000,00 mostra-se adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da situação, a condição da vítima e o caráter pedagógico da medida. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente quando a patologia é contratualmente coberta, não podendo a operadora substituir o critério clínico por parecer unilateral de junta médica interna. 2. A recusa injustificada de cobertura a paciente em condição de vulnerabilidade configura dano moral indenizável. 3. É adequado o arbitramento de indenização em valor compatível com a gravidade do caso e com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade." ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em conhecer do recurso e negar provimento, nos termos do voto da Relatora. Belém/PA, datado e assinado digitalmente. ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0803845-27.2020.8.14.0006

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOANA MONTEIRO COSTA

RELATOR(A):
Desembargadora ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO

EMENTA

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO Nº 0803845-27.2020.8.14.0006

Origem: 2ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DA COMARCA DE ANANINDEUA

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: JOANA MONTEIRO COSTA

RELATORA: Desembargadora ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO

Ementa: Direito civil e do consumidor. Agravo interno em apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento indicado por médico assistente. Abusividade. Danos morais configurados. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou seguimento à apelação da operadora de plano de saúde, mantendo sentença que determinou o custeio de tratamento médico indicado à autora, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão de negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica interna e ausência de previsão no rol da ANS.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, com fundamento em parecer divergente de junta médica da operadora e na ausência de previsão no rol da ANS; (ii) saber se a recusa configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais; (iii) verificar a adequação do quantum indenizatório fixado.

III. Razões de decidir

3. O agravo interno devolve ao colegiado a matéria decidida monocraticamente, incumbindo ao agravante demonstrar o desacerto dos fundamentos adotados, o que não ocorreu.

4. Sendo a patologia coberta pelo contrato, o tratamento destinado ao seu controle ou cura também deve ser custeado, não podendo a operadora substituir o critério técnico do médico assistente por parecer unilateral de sua junta médica.

5. A negativa fundada exclusivamente em auditoria interna ou na ausência de previsão expressa no rol da ANS revela-se abusiva, sobretudo quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento para a sobrevida e controle da doença.

6. A recusa injustificada de cobertura a paciente idosa, portadora de doença grave, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa, por violação à dignidade e à integridade psíquica da beneficiária.

7. O valor de R$ 10.000,00 mostra-se adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da situação, a condição da vítima e o caráter pedagógico da medida.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente quando a patologia é contratualmente coberta, não podendo a operadora substituir o critério clínico por parecer unilateral de junta médica interna. 2. A recusa injustificada de cobertura a paciente em condição de vulnerabilidade configura dano moral indenizável. 3. É adequado o arbitramento de indenização em valor compatível com a gravidade do caso e com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade."

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará,
à unanimidade
, em
conhecer do recurso

e negar provimento
, nos termos do voto da Relatora.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Vistos os autos.

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão monocrática (id 29651268) que negou seguimento ao recurso da operadora para manter em todos os seus termos a sentença de origem que determinou o custeio do tratamento médico indicado, bem como, condenou a agravante ao pagamento de danos morais.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese: a)- A legitimidade da negativa de cobertura, sob o argumento de que houve parecer desfavorável de junta médica indicando que o tratamento solicitado não seria o mais adequado ao caso clínico da paciente, bem como, que inexiste obrigação de cobertura para procedimentos não previstos no rol da ANS.; B)- A inexistência de ato ilícito, defendendo que a conduta se pautou em critérios técnicos e contratuais e que a negativa não visou prejudicar a paciente mas sim protegê-la; C)- Subsidiariamente, sustenta a inexistência de danos morais indenizáveis ou a necessidade de redução do quantum fixado, alegando tratar-se de mero dissabor.

A parte autora foi devidamente intimada, contudo, não apresentou contrarrazões. (id 31034262).

É o relatório, pelo que passo ao julgamento do feito (PLENÁRIO VIRTUAL).

VOTO

VOTO

A EXMA. SRA. DESA. ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO, RELATORA:

Inexistindo preliminares contrarrecursais, procedo ao juízo de admissibilidade, identificando que o recurso é tempestivo, adequado, preparado e preenche os pressupostos processuais de admissibilidade.

Consigno inicialmente que o agravo interno, nos termos do art. 1.021 do CPC, devolve ao órgão colegiado a matéria decidida monocraticamente, cabendo ao agravante o ônus de demonstrar o desacerto dos fundamentos do julgado unipessoal.

No mérito, adianto que a insurgência da agravante não prospera.

A decisão monocrática guerreada fundamentou-se em dois pilares probatórios sólidos constantes nos autos: a existência de laudo médico circunstanciado emitido pelo profissional que acompanha a paciente, atestando a imprescindibilidade do tratamento para a obtenção de sobrevida livre de progressão da doença e, do outro lado, a negativa Injustificada da parte ré a qual confirma a negativa, baseando-se exclusivamente em um parecer de sua junta médica interna que discorda da eficácia ou adequação da terapia eleita pelo médico assistente.

Ressalte-se que a recorrente não alegou, em qualquer momento, a inexistência de cobertura para a patologia que acomete a recorrida. Ora, se a doença é coberta pelo contrato, o tratamento destinado à sua cura ou controle também deve sê-lo.

Conforme assentado na decisão agravada, é entendimento pacificado nesta Corte e nos Tribunais Superiores que não cabe à operadora de plano de saúde substituir o critério científico do médico assistente. Uma vez que o profissional de saúde, que detém o contato direto com o paciente e a responsabilidade técnica pelo tratamento, prescreve determinada terapia, a recusa da operadora sob o argumento de "inadequação" revela-se abusiva. Neste sentido, confira-se os seguintes julgados:

Ementa: Apelação Civel – Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Negativa de autorização de cirurgia de coluna, pelo método e com materiais prescritos pelo médico assistente do autor – Procedência – Apelação da ré – Autor submetido à outros procedimentos sem sucesso levaram o médico a propor nova abordagem pelo método indicado, que foi justificado e embasado em estudos científicos – Simples discordância do médico do plano de saúde, descrita de forma superficial, que não é suficiente para impedir a cirurgia pelo método adotado –Ré que sustenta que houve formação de junta médica que concluiu como desnecessário o procedimento - Junta médica desempatadora que não foi formada nos termos das normas da ANS e enunciado do CNJ (composta pelo médico assistente, médico da operadora e terceiro de comum acordo, com remuneração a cargo da operadora) –
Ao contrário, a alegada "junta médica" se trata de laudo pelo médico indicado unilateralmente pela operadora que não embasou seu parecer em estudos nem indicou alternativa para o tratamento
-
Cabe ao médico assistente do paciente o diagnóstico e indicação do método a ser aplicado para a sua reabilitação – Recusa abusiva -
Súmula 102 TJSP e Art. 51, IV, CDC, art. 35-F, da Lei 9.656/98 e art . 5º DA CF - Abusividade da exclusão de cobertura do procedimento e respectivos materiais – Sentença mantida – Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1008991-32.2022.8 .26.0048 Atibaia, Relator.: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 16/02/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/02/2024) (grifei).

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA NÃO ESTÉTICA. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TAXATIVIDADE MITIGADA. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E TJPA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Altamira/PA, que julgou parcialmente procedente o pedido de VITÓRIA COLARES NOBRE DA PAIXÃO para condenar o plano de saúde à cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora não estética, conforme prescrição médica, autorizando reembolso se realizada fora da rede credenciada. O pedido de danos morais foi julgado improcedente. A sentença fixou sucumbência recíproca. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora não estética prescrita por médico assistente, mesmo sem previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se o rol da ANS possui natureza taxativa ou exemplificativa; (iii) verificar a legalidade da condenação em custas e honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ e da 2ª Turma de Direito Privado do TJPA é pacífica quanto à natureza exemplificativa do rol da ANS, nos termos da Lei nº 14.454/2022, reconhecendo a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente, desde que adequados à patologia do paciente (STJ, AgInt no REsp nº 1.923 .495/SP; TJPA, ApCiv nº 0806463-42.2020.8.14 .0006; TJPA, AI nº 0813803-50.2023.8.14 .0000). 4
. A recusa da operadora baseada na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS se mostra abusiva, especialmente quando o procedimento é essencial à saúde do beneficiário, nos termos da jurisprudência consolidada (S
TJ, REsp nº 1.886 .929/SP; TJPA, AgInt nº 0817058-16.2023.8.14 .0000; TJPA, AI nº 0802060-72.2025.8.14 .0000).
5. A prescrição médica tem prevalência sobre a junta médica do plano de saúde, sendo o profissional assistente o responsável técnico mais capacitado para indicar o tratamento necessário (TJPA, ApCiv nº 0820118-35.2021 .8.14.0301;
TJPA, AI nº 0802060-72.2025 .8.14.0000). 6. A cirurgia de mamoplastia redutora, quando indicada para tratamento de gigantomastia com recidiva, não possui natureza meramente estética, mas sim funcional e reparadora, exigindo cobertura obrigatória por parte da operadora (STJ, AgInt no REsp nº 1.923.495/SP). 7. A distribuição da sucumbência observou corretamente a parcial procedência da demanda e a concessão da gratuidade de justiça, nos termos do art. 82, § 2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde é obrigado a custear cirurgia de mamoplastia redutora não estética quando indicada por médico assistente como necessária à saúde da paciente, mesmo que não prevista no rol da ANS. 2.
O rol da ANS possui natureza exemplificativa, conforme entendimento do STJ e a Lei nº 14.454/2022. 3. A negativa de cobertura com base exclusiva no rol da ANS configura prática abusiva. 4. A prescrição médica tem prevalência sobre a auditoria interna da operadora de saúde na definição do tratamento adequado.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts . 6º, I, e 51, IV; CPC, arts. 82, § 2º, e 85; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14 .454/2022, art. 1º, §§ 12 e 13. Jurisprudência relevante citada: · STJ, AgInt no REsp nº 1.923 .495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 14 .03.2022. · STJ, REsp nº 1.886 .929/SP, 2ª Seção.

TJPA, ApCiv nº 0806463-42.2020.8 .14.0006, Rel. Desª Margui Gaspar Bittencourt, j. 29 .10.2024. · TJPA, AI nº 0813803-50.2023 .8.14.0000, Rel. Desª Luana de Nazareth Henriques, j. 23.07.2024. · TJPA, ApCiv nº 0820118-35 .2021.8.14.0301, Rel. Des. tity-person">Ricardo Ferreira Nunes, j. 16.04 .2024. · TJPA, AI nº 0802060-72.2025.8 .14.0000, Rel. Des. Alex Pinheiro Centeno, j. 27.05.2025. · TJPA, AgInt nº 0817058-16 .2023.8.14.0000, Rel . Des. tity-person">Ricardo Ferreira Nunes, j. 30.07 .2024. (TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 08033329620198140005 30030971, Relator.: MARGUI GASPAR BITTENCOURT, Data de Julgamento: 09/09/2025, 2ª Turma de Direito Privado) (grifei)

Com efeito, a escolha da melhor estratégia terapêutica cabe ao médico assistente e não à seguradora. A existência de uma junta médica divergente não tem o condão de anular o direito da paciente à vida e à saúde, especialmente quando o objetivo é frear a progressão de doença grave.

Portanto, não sendo razoável a recusa ao medicamento indicado por quem acompanha a evolução clínica da paciente, a manutenção da decisão monocrática é medida que se impõe por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Dos Danos Morais

No que tange à condenação por danos morais, a decisão monocrática também não merece reparos.

Ficou plenamente configurada a ocorrência de ato ilícito por parte da operadora. É preciso considerar que a parte autora é pessoa idosa e diagnosticada com doença grave. A negativa de cobertura, em um momento de extrema vulnerabilidade, não configura mero descumprimento contratual, mas sim uma conduta que expõe a paciente a riscos reais à sua saúde e integridade física.

Tal situação gera um sofrimento psíquico e uma angústia que, por certo, ultrapassam o patamar do mero aborrecimento cotidiano, atingindo a dignidade da pessoa humana.

Quanto ao quantum indenizatório, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado na decisão recorrida revela-se justo e adequado, pautando-se pelos seguintes critérios: a)- gravidade da doença e idade avançada da recorrida; b)- Equilíbrio entre a capacidade da operadora e a natureza da lesão; c)- Necessidade de desestimular a reiteração de condutas abusivas por parte da fornecedora de serviços de saúde.

Portanto, o valor fixado observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não representando enriquecimento sem causa, mas sim a justa reparação pelo dano sofrido.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER do agravo interno e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se a decisão monocrática em todos os seus termos e fundamentos, inclusive no que tange à condenação por danos morais e ao valor arbitrado.

Ficam as partes advertidas que a interposição de recursos manifestamente inadmissíveis ou improcedentes, de caráter meramente protelatório, acarretará a imposição das penalidades previstas nos arts. 81, caput, e 1.026, §§ 2º e 3º, do CPC.

Intimem-se.

Preclusa a presente decisão, certifique-se o trânsito em julgado e proceda-se à baixa dos autos à origem.

É como voto.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO

Desembargadora Relatora

Belém, 16/03/2026