Tribunal: TJPA
Processo: 0905342-04.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 8961 - Antecipação de Tutela / Tutela Específica
Data de julgamento: 2026-06-23

Ementa:
EMENTA: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA (DESBRIDAMENTO). NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL E LIMITAÇÃO DE SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA (RISCO DE NECROSE). ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. RECUSA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO. I – É abusiva a cláusula contratual que impõe prazo de carência superior a 24 horas para atendimento em situações de urgência ou emergência médica, nos termos do art. 35-C e do art. 12, inciso V, alínea "c", ambos da Lei nº 9.656/1998, bem como da jurisprudência sedimentada pelo Superior Tribunal de Justiça. II – Configurado o quadro clínico grave de necrose no pé com necessidade imediata de desbridamento cirúrgico de urgência, revela-se ilícita a negativa da operadora amparada em cláusula de carência ou em limitação de plano de segmentação ambulatorial, sobretudo quando ausente a transferência e o registro seguro da paciente na rede pública de saúde. III – Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0905342-04.2022.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: MARIA DAS GRACAS SILVA DE ASSUNCAO

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

EMENTA: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA (DESBRIDAMENTO). NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL E LIMITAÇÃO DE SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA (RISCO DE NECROSE). ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. RECUSA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

I –
É abusiva a cláusula contratual que impõe prazo de carência superior a 24 horas para atendimento em situações de urgência ou emergência médica, nos termos do art. 35-C e do art. 12, inciso V, alínea "c", ambos da Lei nº 9.656/1998, bem como da jurisprudência sedimentada pelo Superior Tribunal de Justiça.

II –
Configurado o quadro clínico grave de necrose no pé com necessidade imediata de desbridamento cirúrgico de urgência, revela-se ilícita a negativa da operadora amparada em cláusula de carência ou em limitação de plano de segmentação ambulatorial, sobretudo quando ausente a transferência e o registro seguro da paciente na rede pública de saúde.

III –
Recurso conhecido e desprovido.

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0905342-04.2022.8.14.0301

AGRAVANTE/APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

AGRAVADO/APELADO: MARIA DAS GRACAS SILVA DE ASSUNCAO

ADVOGADO: LUCIANA JACYARA BORRALHO SILVA

ADVOGADO: MARCIO JOSE LOPES MOREIRA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO:

Trata-se de apelação cível interposta por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
. contra sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível e Empresarial da Capital, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência ajuizada por
MARIA DAS GRAÇAS SILVA DE ASSUNÇÃO
, na qual a autora, beneficiária de plano de saúde, postulou a autorização e custeio de procedimento cirúrgico de desbridamento em razão de quadro grave de necrose no pé, tendo o magistrado de origem julgado procedente o pedido para confirmar a tutela antecipada e determinar a realização do procedimento, com condenação da ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da causa.

A decisão monocrática agravada, proferida pela Relatora, conheceu do recurso de apelação e negou-lhe provimento, mantendo integralmente a sentença, ao fundamento de que a relação jurídica é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, bem como de que, diante da urgência do caso clínico, caracterizado risco de agravamento e até óbito, é obrigatória a cobertura do procedimento pelo plano de saúde, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência consolidada, afastando-se alegações de carência ou limitação contratual, além de rejeitar a preliminar de ilegitimidade suscitada.

Nas razões do agravo interno, a agravante sustenta, em síntese, a necessidade de reforma da decisão monocrática, alegando a ilegitimidade do hospital para figurar no polo passivo, por não ser responsável por eventual negativa de atendimento, a inexistência de cobertura contratual para o procedimento requerido, uma vez que o plano da agravada seria de natureza exclusivamente ambulatorial, sem previsão de internação ou cirurgia, bem como a obrigatoriedade de cumprimento dos prazos de carência em caso de migração para plano hospitalar, defendendo a licitude da negativa de cobertura nesses termos e a inaplicabilidade de qualquer ilicitude em sua conduta, pugnando, ao final, pelo provimento do recurso para reformar a decisão agravada e julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Sem contrarrazões (ID 25354658).

É o relatório.

À Secretaria para inclusão na pauta com pedido de julgamento.

Belém, data registrada no sistema.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0905342-04.2022.8.14.0301

AGRAVANTE/APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

AGRAVADO/APELADO: MARIA DAS GRACAS SILVA DE ASSUNCAO

ADVOGADO: LUCIANA JACYARA BORRALHO SILVA

ADVOGADO: MARCIO JOSE LOPES MOREIRA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo interno.

Inicialmente, conforme já afirmado reiteradamente em sentença e decisão monocrática, o HOSPITAL RIOMAR NÃO FAZ PARTE DO POLO PASSIVO DA DEMANDA. Sendo assim,
mantenho a rejeição da preliminar de ilegitimidade passiva do referido hospital.

MÉRITO
:

No tocante ao mérito, a controvérsia repousa na verificação da abusividade da recusa da operadora de saúde em autorizar o desbridamento cirúrgico de urgência prescrito à paciente acometida por quadro clínico grave de necrose no pé, sob a alegação de que o pacto ostenta natureza ambulatorial e de que haveria prazo de carência pendente.

Cumpre assinalar que a obrigatoriedade da cobertura de atendimentos em situações de urgência e emergência decorre de cogente imposição legal, conforme a redação do artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.

No que concerne ao argumento de que o plano de segmentação ambulatorial isentaria a operadora de arcar com internações ou atos cirúrgicos hospitalares, a doutrina e a jurisprudência pátrias assentaram que, em situações de urgência, a responsabilidade de custeio inicial da operadora vigora pelo período de 12 horas. Escoado esse prazo e remanescendo a imperiosa necessidade de internação, a responsabilidade financeira da operadora somente cessará mediante a efetiva remoção do paciente, por meio seguro, para um hospital público integrante do Sistema Único de Saúde, arcando com o atendimento até o registro definitivo na referida unidade de destino. Essa interpretação foi consolidada pela lavra da Ministra Nancy Andrighi do Superior Tribunal de Justiça:

EMENTA: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. REMOÇÃO PARA HOSPITAL PÚBLICO. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA.
DANO MORAL AFASTADO PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 08/05/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 21/07/2023 e concluso ao gabinete em 20/02/2024.

2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional, bem como sobre a obrigação de custeio, pela operadora de plano de saúde de segmentação ambulatorial, de procedimentos exclusivos de cobertura hospitalar, incluindo internação em UTI, depois das primeiras 12 horas do atendimento de emergência.

3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados, a despeito da oposição de embargos de declaração, impede o conhecimento do recurso especial (súmula 211/STJ).

4. Verifica-se, da leitura do acórdão recorrido, sem adentrar no acerto ou desacerto do julgamento, que, embora contrariando os interesses do recorrente, foram devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, estando suficientemente fundamentado, de modo a esgotar a prestação jurisdicional.

5. A Terceira Turma já decidiu que,
"nos casos de urgência e emergência, após o lapso temporal de 12 (doze) horas, no qual se prestou todos os serviços médicos próprios do segmento ambulatorial, a eventual necessidade de internação hospitalar, por definição legal e regulamentar, refoge daquela segmentação ajustada", e que "a operadora de saúde, a partir de então, não mais se responsabiliza, exceto quanto à obrigação de promover a remoção do paciente para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto"
(REsp n. 1.764.859/RS, Terceira Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 8/11/2018; AgInt no REsp n. 1.760.667/DF, Terceira Turma, julgado em 18/3/2019, DJe de 22/3/2019).

6.
A cessação dessa responsabilidade financeira não autoriza a operadora a abandonar o beneficiário que, tendo sido inicialmente atendido em hospital da rede credenciada, não possua condições de arcar com os custos da internação, seja no próprio ou em outro hospital privado, circunstância em que a operadora tem a obrigação de garantir a continuidade do atendimento do beneficiário, assegurando-lhe a sua remoção para um hospital público
(arts. 2° e 7° da Resolução Consu n° 13/1998).

7. Não há como imputar ao beneficiário a responsabilidade pelo pagamento das despesas com sua internação em hospital privado, mesmo considerando o plano de saúde de segmentação ambulatorial, porque:

(i) até a 12ª hora, a obrigação de custeio do atendimento de emergência recai, integralmente, sobre a operadora; e (ii) ultrapassadas as 12 horas do atendimento de emergência, incumbe à operadora providenciar a remoção do beneficiário para internação em hospital público, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS, o que não aconteceu na espécie.

8. A existência de fundamento não impugnado - quando suficiente para a manutenção das conclusões do acórdão recorrido - impede a apreciação do recurso especial (súmula 283/STF).

9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido.

(REsp n. 2.162.676/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 1/4/2025, DJEN de 14/4/2025.)

Por conseguinte, a conduta de abandonar a consumidora em pleno estado de necrose, sem proceder à necessária remoção assistida para a rede pública, traduz falha manifesta na prestação do serviço e patente abusividade.

De igual modo, carece de amparo jurídico a tese de exclusão de cobertura em razão de carência contratual ou migração de planos. A imposição de carência superior a 24 horas em hipóteses de urgência e emergência colide frontalmente com a norma do artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/1998:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Nessa mesma linha, este Tribunal de Justiça do Estado do Pará possui jurisprudência remansosa decretando a abusividade de cláusulas limitativas em casos assemelhados, conforme ilustram os arestos abaixo colacionados:

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.

(...)

Tese de julgamento:
A cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para internação em situações de urgência ou emergência é abusiva e nula, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência consolidada.

A negativa de cobertura hospitalar em caso emergencial configura falha na prestação do serviço, contrariando normas de ordem pública e violando o direito fundamental à saúde do consumidor.

O pacto contratual não pode se sobrepor à legislação protetiva da saúde e do consumidor, sendo ineficaz a cláusula restritiva diante da emergência médica

comprovada.

(TJPA - APELAÇÃO CÍVEL - Nº 0807008-66.2021.8.14.0301 - Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO - 2ª Turma de Direito Privado - Julgado em 2025-06-10)

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. LAPAROTOMIA EXPLORATÓRIA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

(...)

Tese de julgamento: "1.
O período de carência em contrato de plano de saúde não pode ser oposto para negar cobertura em casos de urgência e emergência médica
. 2. A negativa indevida de cobertura de procedimento médico de urgência configura dano moral, sendo devida a respectiva indenização."

(TJPA - APELAÇÃO CÍVEL - Nº 0801282-86.2022.8.14.0201 - Relator(a): CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO - 1ª Turma de Direito Privado - Julgado em 2025-09-29)

Por fim, o Superior Tribunal de Justiça corrobora de forma pacífica no sentido de repelir condutas que obstem o acesso do consumidor ao tratamento necessário em momentos de extrema vulnerabilidade de saúde, reputando ilegítima a recusa amparada em carências contratuais:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU DE EMERGÊNCIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO.
LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS N. 302 E 597 DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA N. 284 DO STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.

2. É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou de emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme o disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ.

3. Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou de emergência, é cabível a indenização por danos morais.

4. A revisão pelo STJ da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade.

5. A deficiência na fundamentação recursal obsta o conhecimento do apelo extremo se, da leitura, não for possível aferir de que maneira o acordão impugnado violou os dispositivos de lei federal indicados no recurso especial.

6. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.626.405/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 25/10/2024.)

Portanto, resta plenamente evidenciada a inviabilidade de reforma do julgamento monocrático, uma vez que as razões de decidir adotadas por esta Relatoria guardam estrita consonância com a jurisprudência dominante deste e. Tribunal e do colendo Superior Tribunal de Justiça.

Ante o exposto, voto pelo
CONHECIMENTO
e
INTEGRAL DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO,
mantendo hígida a decisão monocrática hostilizada e, via de consequência, a r. sentença de primeiro grau, por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É como voto.

Belém, data registrada no sistema.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 30/06/2026