Tribunal: TJPA
Processo: 0804420-18.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-01-21

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO MÉDICO URGENTE. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta pela CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE – CAPESESP (Capesaúde), contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por BENEDITO GOMES NONATO, julgou procedentes os pedidos, confirmando tutela de urgência para realização de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), e condenando a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, além de custas e honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde em regime de autogestão pode recusar cobertura do procedimento TAVI com base no não preenchimento dos requisitos formais da DUT nº 143 e na taxatividade do rol da ANS; e (ii) determinar se a negativa inicial de cobertura configura ilícito contratual gerador de dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A natureza de autogestão do plano não afasta o dever de observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, notadamente quando em jogo o direito fundamental à saúde e à vida do beneficiário. 4. Embora o rol da ANS seja taxativo em regra, a jurisprudência do STJ e a redação do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98 admitem sua mitigação quando presentes requisitos objetivos, como urgência, inexistência de tratamento substitutivo eficaz e recomendação médica idônea. 5. A recusa da operadora fundamentou-se exclusivamente em formalidade etária (idade inferior a 75 anos) e ausência de avaliação por equipe multidisciplinar, desconsiderando laudo técnico que evidenciava gravidade do quadro e urgência do procedimento. 6. A interpretação literal e restritiva das diretrizes da ANS, em detrimento da prova clínica robusta, afronta os deveres anexos do contrato e configura conduta abusiva, vedada mesmo nos planos de autogestão. 7. A negativa de cobertura, em contexto de risco iminente de morte, violou o direito à saúde e à dignidade do autor, gerando angústia e sofrimento que extrapolam o mero inadimplemento contratual, sendo cabível a indenização por danos morais. 8. O valor fixado (R$ 10.000,00) mostra-se razoável e proporcional à gravidade do dano e ao contexto do caso, estando em consonância com os parâmetros jurisprudenciais adotados pelo tribunal. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde de autogestão não pode recusar cobertura de procedimento urgente com base exclusiva em formalidades da DUT quando presentes urgência, inexistência de alternativa terapêutica eficaz e recomendação médica. 2. A taxatividade do rol da ANS admite mitigação em situações excepcionais, à luz do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98. 3. A recusa injustificada de cobertura em contexto de risco à vida configura ilícito contratual e enseja indenização por dano moral. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 6º; 196; CC, arts. 421 e 422; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 23.06.2022; STJ, REsp 1.978.386/PB, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 13.10.2025; STJ, AgInt no AREsp 2.454.756/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 03.06.2024; TJPA, ApCív nº 0864468-11.2021.8.14.0301, Rel. Des. Amilcar Roberto Guimarães, j. 16.04.2024.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0804420-18.2023.8.14.0301

APELANTE: CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE

APELADO: BENEDITO GOMES NONATO

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO MÉDICO URGENTE. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta pela CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE – CAPESESP (Capesaúde), contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por BENEDITO GOMES NONATO, julgou procedentes os pedidos, confirmando tutela de urgência para realização de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), e condenando a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, além de custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde em regime de autogestão pode recusar cobertura do procedimento TAVI com base no não preenchimento dos requisitos formais da DUT nº 143 e na taxatividade do rol da ANS; e (ii) determinar se a negativa inicial de cobertura configura ilícito contratual gerador de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A natureza de autogestão do plano não afasta o dever de observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, notadamente quando em jogo o direito fundamental à saúde e à vida do beneficiário.

4.

Embora o rol da ANS seja taxativo em regra, a jurisprudência do STJ e a redação do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98 admitem sua mitigação quando presentes requisitos objetivos, como urgência, inexistência de tratamento substitutivo eficaz e recomendação médica idônea.

5.

A recusa da operadora fundamentou-se exclusivamente em formalidade etária (idade inferior a 75 anos) e ausência de avaliação por equipe multidisciplinar, desconsiderando laudo técnico que evidenciava gravidade do quadro e urgência do procedimento.

6.

A interpretação literal e restritiva das diretrizes da ANS, em detrimento da prova clínica robusta, afronta os deveres anexos do contrato e configura conduta abusiva, vedada mesmo nos planos de autogestão.

7.

A negativa de cobertura, em contexto de risco iminente de morte, violou o direito à saúde e à dignidade do autor, gerando angústia e sofrimento que extrapolam o mero inadimplemento contratual, sendo cabível a indenização por danos morais.

8.

O valor fixado (R$ 10.000,00) mostra-se razoável e proporcional à gravidade do dano e ao contexto do caso, estando em consonância com os parâmetros jurisprudenciais adotados pelo tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde de autogestão não pode recusar cobertura de procedimento urgente com base exclusiva em formalidades da DUT quando presentes urgência, inexistência de alternativa terapêutica eficaz e recomendação médica.

2.

A taxatividade do rol da ANS admite mitigação em situações excepcionais, à luz do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98.

3.

A recusa injustificada de cobertura em contexto de risco à vida configura ilícito contratual e enseja indenização por dano moral.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 6º; 196; CC, arts. 421 e 422; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 23.06.2022; STJ, REsp 1.978.386/PB, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 13.10.2025; STJ, AgInt no AREsp 2.454.756/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 03.06.2024; TJPA, ApCív nº 0864468-11.2021.8.14.0301, Rel. Des. Amilcar Roberto Guimarães, j. 16.04.2024.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0804420-18.2023.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: BELÉM/PA (10ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE – CAPESESP (Capesaúde)

APELADO: BENEDITO GOMES NONATO

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Trata-se os autos de
apelação cível
, interposta por
CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE – CAPESESP (Capesaúde)
, em face de sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, que – nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
BENEDITO GOMES NONATO
em desfavor da ora apelante – julgou procedentes os pedidos, ratificando a tutela de urgência que determinou a realização do procedimento médico de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais, arbitrados em R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, sustenta a apelante, em síntese, que o plano de saúde coletivo empresarial em questão é administrado sob a modalidade de autogestão, circunstância que afastaria a incidência do Código de Defesa do Consumidor, e que o contrato vincula a amplitude das coberturas ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e à Resolução CONSU 10/98, excluindo expressamente os procedimentos não previstos ou não enquadrados em diretrizes de utilização específicas; afirma que o procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), embora conste do rol, possui cobertura condicionada ao cumprimento da DUT 143, a qual exige, dentre outros requisitos, idade mínima de 75 anos e avaliação por equipe multidisciplinar especializada, critérios que não teriam sido preenchidos pelo autor, que conta 72 anos de idade e não teria sido avaliado pelo “heart team” exigido; invoca, ainda, os precedentes da 2ª Seção do STJ (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP) e o REsp 1.722.013/PR para afirmar a taxatividade do rol da ANS e a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do sistema, concluindo que a negativa de cobertura foi lícita, configurando exercício regular de direito, motivo pelo qual requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos e afastar, em especial, a condenação em danos morais.

Por sua vez, pleiteia o apelado, em sede de contrarrazões, o desprovimento do recurso, aduzindo, em suma, que o acerto da sentença evidencia-se pelo reconhecimento da gravidade do quadro clínico e da urgência do procedimento TAVI, devidamente comprovados por laudo médico detalhado, que indica alto risco de morte súbita, bem como pela inexistência de alternativa terapêutica igualmente eficaz e segura no rol; defende que, embora o STJ tenha reconhecido o caráter em regra taxativo do rol da ANS, a própria decisão paradigmática e a posterior alteração legislativa (art. 10, § 13, da Lei 9.656/98) preveem hipóteses de mitigação, autorizando a cobertura de tratamentos não previstos ou não enquadrados estritamente nas DUTs quando atendidos determinados critérios objetivos, o que se verifica no caso concreto; argumenta que a negativa de cobertura em situação de urgência e risco de morte viola os princípios da boa-fé objetiva, da proteção à saúde e da dignidade da pessoa humana, configurando inadimplemento contratual e dano moral indenizável.

O Ministério Público manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do apelo, com manutenção integral da sentença.

É o essencial relatório.
Sem redação final.

Inclua-se na pauta de julgamento pelo plenário virtual.

Intime- se.

Belém/PA, data registrada no sistema.

Desa.
MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

Relatora

VOTO

Conheço
dos recursos, pois preenchidos seus requisitos legais de admissibilidade.

Cinge a controvérsia dos autos em decidir se a operadora de plano de saúde em regime de autogestão poderia
recusar a cobertura do procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI),
indicado ao beneficiário idoso e portador de grave cardiopatia, sob o fundamento de não preenchimento dos requisitos previstos na Diretriz de Utilização (DUT) nº 143 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e da taxatividade desse rol, bem como se subsiste a condenação por danos morais decorrente da negativa inicial de cobertura.

Em outras palavras, discute-se se, à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da tutela da saúde, é juridicamente admissível, em contexto de urgência e risco concreto de morte, a mitigação dos critérios formais do rol da ANS e de suas diretrizes de utilização, de modo a assegurar a efetividade do tratamento indicado pelo médico assistente, bem como se a conduta da operadora configura inadimplemento contratual apto a ensejar reparação extrapatrimonial.

O ordenamento jurídico tem como fundamento, no campo contratual, a ideia de que a autonomia privada deve ser exercida de forma compatível com a função social do contrato e com a boa-fé objetiva (arts. 421 e 422 do Código Civil), o que ganha relevo especial nas relações envolvendo planos de saúde, em que está em jogo a proteção da vida, da integridade física e da dignidade da pessoa humana.

No âmbito da saúde suplementar, a Lei nº 9.656/98 e a Lei nº 9.961/2000 conferem à ANS competência para definir o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, cuja função é estabelecer a cobertura mínima obrigatória. A esse respeito, é certo que a 2ª Seção do STJ, ao julgar os EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, reconheceu o caráter, em regra, taxativo do rol, mas também admitiu a possibilidade de mitigação em hipóteses excepcionais, à luz de critérios objetivos.

Ademais, a própria Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, § 13, passou a contemplar hipóteses de cobertura de procedimentos não previstos ou não integralmente adequados no rol, quando demonstrada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências ou de recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais de avaliação de tecnologias em saúde.

No caso, é incontroverso que o apelado, idoso, é portador de estenose valvar aórtica severa, com risco de morte súbita, e que o laudo médico acostado aos autos descreve quadro gravíssimo, indicando o TAVI como procedimento necessário e urgente, diante da inadequação, ou pelo menos da maior onerosidade e risco, da técnica cirúrgica convencional com esternotomia, em razão da idade e das comorbidades apresentadas. Também não se controverte que a operadora, inicialmente, negou a autorização para o procedimento com fundamento exclusivo no não enquadramento formal do caso nos critérios etários e técnicos da DUT nº 143, notadamente quanto à idade mínima de 75 anos, e na invocação genérica da taxatividade do rol, vindo a autorizar o tratamento apenas após a concessão de tutela judicial.

Confrontando os argumentos das partes, entendo que a solução acolhida pelo juízo de origem merece integral confirmação. Ainda que se reconheça que o plano em discussão é de autogestão, o que afasta a incidência direta do Código de Defesa do Consumidor, isso não exime a operadora do cumprimento dos deveres decorrentes da boa-fé objetiva e da função social do contrato, nem a autoriza a interpretar o rol e suas diretrizes de forma puramente literal e desvinculada da finalidade primordial do ajuste, que é viabilizar o acesso do beneficiário a tratamento adequado e tempestivo para as enfermidades cobertas.

Além disso, mesmo sob a ótica da taxatividade mitigada, a interpretação a ser conferida ao rol da ANS e às respectivas DUTs deve ser sistemática e finalística, especialmente em hipóteses de urgência, nas quais a negativa de cobertura, fundada exclusivamente na ausência de preenchimento de requisito etário formal – diferença de poucos anos – e na falta de comprovação, em juízo, de determinado modelo de avaliação multidisciplinar, não pode prevalecer sobre a prova clínica robusta da gravidade do quadro e da necessidade do procedimento indicado pelo médico. A insistência da operadora na observância estrita de tais requisitos formais, sem ponderação adequada do risco de morte iminente, revela excesso no exercício da posição contratual e contraria os deveres anexos de cooperação, lealdade e proteção da confiança, configurando restrição indevida ao direito à saúde e à própria eficácia do contrato.

Conclui-se, assim, que a negativa inicial de cobertura do procedimento TAVI, nas circunstâncias concretas reveladas nos autos, mostra-se
ilícita
, pois desconsiderou a prova médica da gravidade e urgência do quadro, bem como a necessidade do tratamento menos invasivo, limitando-se a invocar o não enquadramento formal na DUT nº 143 e a taxatividade do rol da ANS.

Ademais, a posterior autorização do procedimento, em cumprimento à determinação judicial, não elide a ilicitude originária da recusa, nem os efeitos danosos decorrentes da insegurança, da angústia e do sofrimento suportados pelo paciente e sua família.

Colaciono, ilustrativamente, o recente julgado da Corte Cidadã, evidenciando o entendimento uníssono do STJ:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO. IMPLANTE TRANSCATETER DE BIOPRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO.

1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa, constituindo referência de cobertura mínima obrigatória, não se prestando a limitar as opções terapêuticas disponíveis para tratamento de doenças contratualmente cobertas.

2. A operadora pode delimitar as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir os tipos de tratamentos, exames ou procedimentos indicados pelo médico assistente como mais adequados e eficazes para a patologia coberta.

3. Revela-se abusiva a recusa de cobertura de tratamento sob o pretexto de não constar no rol da ANS, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e esvaziar o objeto do contrato, que é a proteção à vida e à saúde do segurado.

4. A Lei n. 14.454/2022 positivou o entendimento jurisprudencial ao estabelecer que o rol da ANS constitui "referência básica" e prever critérios para cobertura de tratamentos não listados, confirmando a ilicitude da recusa injustificada da operadora.

5. A negativa injustificada de autorização para procedimento médico urgente e indispensável à saúde do beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica do paciente já fragilizado pela doença.

6. O procedimento "Implante de Válvula Aórtica Transcateter via Percutânea" (TAVI) foi posteriormente incorporado ao Rol de Procedimentos da ANS (RN-ANS 465/2021), confirmando a necessidade e adequação do tratamento negado.

7. A análise da existência do dano moral e a revisão do quantum indenizatório demandam reexame do conjunto fático-probatório, vedado em recurso especial (Súmula 7/STJ).

8. Recurso especial conhecido e improvido.
(STJ. REsp n. 1.978.386/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025.)

------------------------------------------------------------------------------

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Taxatividade mitigada. Cobertura de procedimento médico. Recurso parcialmente conhecido e DESprovido.

I.

Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença condenando operadora de plano de saúde à cobertura integral de procedimento médico de implante de prótese valvar aórtica transcateter (TAVI), além do custeio de despesas hospitalares e materiais necessários, com majoração dos honorários advocatícios.

2. A parte recorrente alegou cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide e ausência de prova técnica, além de sustentar que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e que o tratamento solicitado não atende às diretrizes de utilização estabelecidas pela agência reguladora.

3. O acórdão recorrido concluiu pela abusividade da negativa de cobertura, considerando a urgência do procedimento, a eficácia comprovada do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a ausência de substituto terapêutico eficaz, em conformidade com o entendimento do STJ sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS.

II. Questão em discussão

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide e da ausência de prova técnica; e (ii) saber se o procedimento médico solicitado, não previsto no rol da ANS, pode ser coberto em situações excepcionais, conforme o entendimento da taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS.

III. Razões de decidir

5. A ausência de indicação inequívoca dos dispositivos legais supostamente violados pela decisão recorrida caracteriza deficiência de fundamentação, atraindo a incidência da Súmula n. 284 do STF.

6. O entendimento consolidado pelo STJ admite a taxatividade mitigada do rol da ANS em situações excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento, inexistência de substituto terapêutico eficaz e recomendação por órgãos técnicos de renome, requisitos preenchidos no caso concreto.

7. A análise do acervo probatório para infirmar as conclusões do Tribunal de origem encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ.

8. A parte recorrente não demonstrou o dissídio jurisprudencial nos moldes exigidos pelo art. 1.029, § 1º, do CPC, prejudicando a apreciação do recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional.

IV. Dispositivo e tese

9. Resultado do Julgamento:

Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido.

Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se sua mitigação em situações excepcionais, desde que preenchidos os requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998.

2. A negativa de cobertura de procedimento médico imprescindível e urgente, com eficácia comprovada e ausência de substituto terapêutico eficaz, é abusiva.

3. A ausência de demonstração de dissídio jurisprudencial nos moldes exigidos pelo art. 1.029, § 1º, do CPC, prejudica a apreciação do recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 105, III, a e c; Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 1.029, § 1º.

Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula n. 284; STJ, Súmula n. 7; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados 23/6/2022;

STJ, EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados 23/6/2022.
(STJ. REsp n. 2.230.159/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 24/10/2025.)

------------------------------------------------------------------------------

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS 465/2021.

1. Discute-se nos autos a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa, contudo menor de 75 anos, sob o argumento de que não estaria inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, objeto da Resolução Normativa 465/2021, além de não estar abrangido pela cobertura contratual.

2. Verificou-se a presença dos critérios autorizadores da mitigação da taxatividade, devido tanto às particularidades apresentadas no relatório do médico quanto à eficácia comprovada do tratamento, inclusive com sua inclusão no Rol da ANS, 465/2021, sob a descrição "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) - com Diretriz de Utilização". Agravo interno improvido.
(STJ. AgInt no AREsp n. 2.454.756/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.)

No mesmo sentido, colaciono os seguintes julgados deste e. Tribunal:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. PARCIAL PROVIMENTO PARA REDUÇÃO DE ASTREINTES.

I - Trata-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde UNIMED DE BELÉM contra sentença que a condenou a custear procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) indicado ao autor, portador de cardiomiopatia dilatada isquêmica, insuficiência mitral severa e quadro clínico grave, bem como ao pagamento de astreintes.

II - O procedimento TAVI - Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica - possui cobertura obrigatória nos termos da RN nº 465/2021 da ANS, desde que preenchidos os critérios, sendo comprovado nos autos que o recorrido preenchia os requisitos clínicos para sua realização. A negativa da operadora é abusiva, violando os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e dignidade da pessoa humana, bem como o direito fundamental à saúde.

III - As astreintes são devidas pelo descumprimento da decisão judicial entre 24/08/2022 e 26/08/2022, período em que a operadora não autorizou o procedimento, sendo incabível sua incidência após tal período, não comprovado novo descumprimento.

IV - Recurso parcialmente provido, apenas para limitar a incidência da multa cominatória, conforme mencionado, mantendo-se, no mais, a sentença de origem.
(TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0804467-41.2022.8.14.0005 – Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 17/06/2025)

------------------------------------------------------------------------------

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE IDOSA EM ESTADO GRAVE. LEI Nº 14.454/2022. CLÁUSULA ABUSIVA. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por Unimed de Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível da operadora, mantendo sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, a qual condenou a requerida a autorizar e custear integralmente o procedimento de transplante de válvula aórtica via percutânea – TAVI, prescrito para paciente idosa, bem como exames e tratamentos correlatos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura contratual de procedimento indicado por médico assistente com base na ausência no rol da ANS; e (ii) verificar se há fundamento para a reforma da decisão monocrática, à luz da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada sobre o tema.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O procedimento TAVI foi prescrito por médico assistente e corroborado por parecer técnico de junta médica especializada, diante do quadro grave de saúde da autora, idosa e portadora de estenose aórtica severa, sem indicação de alternativa terapêutica eficaz pela operadora.

4. A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência do procedimento no rol da ANS configura cláusula abusiva, pois a Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, reconhecendo a natureza
exemplificativa
do rol e obrigando o custeio em casos em que há comprovação de eficácia e recomendação por órgãos técnicos, requisitos presentes no caso.

5. A conduta da operadora viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, além de contrariar dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, notadamente os arts. 6º, I, 14 e 51, IV.

6. A jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer como abusiva a negativa de cobertura de tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado, especialmente em hipóteses de urgência e risco à vida.

7. A técnica de fundamentação per relationem (art. 1.021, §3º, do CPC) é válida quando não são apresentados novos argumentos capazes de infirmar a decisão anterior, como no caso concreto.

8. Inexiste fundamento jurídico que justifique a reforma da decisão monocrática ou a tese de periculum in mora inverso alegada pela operadora, pois o perigo real e imediato recai sobre a parte hipossuficiente – a paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A negativa de cobertura por plano de saúde ao procedimento TAVI prescrito por médico assistente é abusiva quando não demonstrada alternativa terapêutica eficaz, configurando afronta ao direito à saúde e à boa-fé contratual.

2. A Lei nº 14.454/2022 conferiu natureza exemplificativa ao rol da ANS, impondo às operadoras a obrigatoriedade de custeio de procedimentos não listados, desde que haja respaldo técnico-científico e recomendação de órgãos de saúde reconhecidos.

3. Cláusulas contratuais que excluem o custeio de tratamento necessário para enfermidade coberta são nulas de pleno direito, nos termos do CDC.

4. A técnica da fundamentação per relationem é válida quando o agravante não apresenta argumentos novos ou relevantes capazes de infirmar a decisão recorrida.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 6º; 196; CDC, arts. 6º, I, 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 487, I, e 1.021, §3º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.272.554/RJ, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 23.10.2018; STJ, AgInt no REsp 2.146.646/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 23.04.2025; STJ, REsp 2.209.728/RJ, rel. Min. Daniela Teixeira, j. 30.06.2025; STJ, Tema 1.036; STJ, Tema 1.306.
(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0831201-48.2021.8.14.0301 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 07/10/2025)

Por oportuno, em relação à condenação por danos morais, esclareço que a jurisprudência, inclusive desta Corte e do colendo STJ, supracitadas, tem reconhecido, em hipóteses análogas, que a recusa injustificada ou abusiva de cobertura de tratamento essencial por plano de saúde, sobretudo em contexto de enfermidade grave e risco de morte, configura dano moral indenizável, por agravar a aflição psicológica do segurado, extrapolando o mero aborrecimento contratual.

Em que pese não haver insurgência acerca do
quantum
fixado e, apenas em relação à ausência do dever de indenizar, entendo que o valor fixado a título de danos morais – R$ 10.000,00 – mostra-se moderado, compatível com a gravidade da conduta e com a condição econômica das partes, além de alinhado aos parâmetros usualmente adotados em casos semelhantes, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. No mesmo sentido, esta e. Corte, adotou o aludido patamar no julgado: TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0864468-11.2021.8.14.0301 – Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 16/04/2024
.

Ante o exposto,
conheço do recurso e nego-lhe provimento
, para manter integralmente a sentença recorrida em todos os seus termos.

É como voto.

P.R.I.

Após o trânsito em julgado, certifique-se, arquive-se, com a devida baixa ao Juízo
a quo
.

Belém, data registrada no sistema.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 28/01/2026