Tribunal: TJPA
Processo: 0866077-34.2018.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO
Órgão julgador: ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-05-18
Data de publicação: 2026-05-27

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0866077-34.2018.8.14.0301 ORIGEM: 4ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM AGRAVANTES: CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: FELIPE ALEIXO DO NASCIMENTO RELATORA: DESEMBARGADORA ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AGRAVOS INTERNOS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE NEURONAVEGADOR. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. TEORIA DA APARÊNCIA. ROL DA ANS. CARÁTER TAXATIVO MITIGADO. MATERIAL INERENTE AO ATO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CRITÉRIOS FIXADOS PELO STJ E PELO STF NA ADI Nº 7.265 PREENCHIDOS. DANO MORAL IN RE IPSA. AGRAVOS INTERNOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Agravos Internos interpostos por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra Decisão Monocrática, que negou provimento a ambas as apelações e manteve sentença que condenou as operadoras, solidariamente, a custear o NEURONAVEGADOR para cirurgia cerebral de alta complexidade e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais ao beneficiário FELIPE ALEIXO DO NASCIMENTO, diagnosticado com três tumores cerebrais. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a Unimed Belém possui legitimidade passiva ad causam; (ii) estabelecer se há responsabilidade solidária entre as cooperativas do Sistema Unimed; (iii) verificar se é obrigatória a cobertura do NEURONAVEGADOR, à luz do rol da ANS, dos critérios da Segunda Seção do STJ e da ADI nº 7.265/STF; (iv) aferir se a recusa injustificada de cobertura configura ato ilícito passível de indenização por danos morais e se o quantum arbitrado é adequado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Unimed Belém é parte legítima para figurar no polo passivo, pois todas as autorizações, comunicações e a negativa foram por ela processadas, atraindo a teoria da aparência e a responsabilidade solidária entre cooperativas do Sistema Unimed, conforme consolidado no STJ e no TJPA. 4. A responsabilidade solidária entre as cooperativas decorre da atuação integrada sob a mesma marca perante o consumidor, que não pode ser obrigado a conhecer a estrutura interna do complexo Unimed, inviabilizando a alegação de autonomia jurídica isolada. 5. A negativa de cobertura do NEURONAVEGADOR não se sustenta por fundamento anterior ao debate sobre o rol da ANS: a operadora pode limitar as doenças cobertas, mas não pode interferir no tratamento prescrito para doença coberta, restringindo materiais inerentes ao ato cirúrgico, sob pena de esvaziamento da própria cobertura contratada. 6. O rol da ANS, embora taxativo, admite mitigação quando preenchidos os critérios fixados pela Segunda Seção do STJ (EREsp nº 1.886.929 e 1.889.704) e pelo STF na ADI nº 7.265/STF, quais sejam: prescrição por profissional habilitado, inexistência de alternativa terapêutica equivalente no rol, comprovação de eficácia e ausência de negativa expressa da ANS à incorporação. No caso concreto, todos os critérios estão preenchidos, sendo que o próprio equipamento já havia sido liberado pela operadora na primeira cirurgia do autor, em 23/05/2018, afastando qualquer dúvida sobre eficácia científica e configurando comportamento contraditório incompatível com a boa-fé objetiva. 7. A recusa injustificada de cobertura em contexto de tumores cerebrais múltiplos, iminência de cirurgia intracraniana e risco neurológico elevado configura ato ilícito contratual e falha na prestação do serviço, autorizando compensação por dano moral in re ipsa. O valor de R$ 10.000,00 é adequado, proporcional e compatível com os parâmetros desta Turma e do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravos Internos desprovidos. Teses de julgamento: 1. A cooperativa integrante do Sistema Unimed que processa autorizações e negativas de cobertura em nome do beneficiário possui legitimidade passiva ad causam, à luz da teoria da aparência, respondendo solidariamente pelas obrigações decorrentes da prestação do serviço de saúde. 2. As cooperativas do Sistema Unimed respondem solidariamente pelas obrigações de cobertura, em razão da atuação integrada sob a mesma marca perante o consumidor. 3. A operadora de plano de saúde pode delimitar contratualmente as doenças cobertas, mas não pode restringir os materiais e procedimentos inerentes ao ato cirúrgico para o tratamento de doença efetivamente coberta pelo plano. 4. O rol da ANS, de caráter taxativo mitigado, admite cobertura de procedimento não listado quando preenchidos cumulativamente os critérios fixados pelo STJ e pelo STF na ADI nº 7.265: prescrição por profissional habilitado, ausência de substituto terapêutico no rol, comprovação de eficácia e inexistência de negativa expressa da ANS à incorporação. 5. A recusa abusiva de cobertura para procedimento essencial à preservação da vida, em situação de urgência médica e risco neurológico elevado, enseja indenização por danos morais in re ipsa. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em conhecer do recurso e negar provimento, nos termos do voto da Relatora. Belém/PA, datado e assinado digitalmente. ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0866077-34.2018.8.14.0301

APELANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: FELIPE ALEIXO DO NASCIMENTO

RELATOR(A):
Desembargadora ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0866077-34.2018.8.14.0301

ORIGEM: 4ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

AGRAVANTES: CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: FELIPE ALEIXO DO NASCIMENTO

RELATORA: DESEMBARGADORA ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AGRAVOS INTERNOS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE NEURONAVEGADOR. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. TEORIA DA APARÊNCIA. ROL DA ANS. CARÁTER TAXATIVO MITIGADO. MATERIAL INERENTE AO ATO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CRITÉRIOS FIXADOS PELO STJ E PELO STF NA ADI Nº 7.265 PREENCHIDOS. DANO MORAL IN RE IPSA. AGRAVOS INTERNOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravos Internos interpostos por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra Decisão Monocrática, que negou provimento a ambas as apelações e manteve sentença que condenou as operadoras, solidariamente, a custear o NEURONAVEGADOR para cirurgia cerebral de alta complexidade e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais ao beneficiário FELIPE ALEIXO DO NASCIMENTO, diagnosticado com três tumores cerebrais.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2.
Há quatro questões em discussão: (i) definir se a Unimed Belém possui legitimidade passiva ad causam; (ii) estabelecer se há responsabilidade solidária entre as cooperativas do Sistema Unimed; (iii) verificar se é obrigatória a cobertura do NEURONAVEGADOR, à luz do rol da ANS, dos critérios da Segunda Seção do STJ e da ADI nº 7.265/STF; (iv) aferir se a recusa injustificada de cobertura configura ato ilícito passível de indenização por danos morais e se o quantum arbitrado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A Unimed Belém é parte legítima para figurar no polo passivo, pois todas as autorizações, comunicações e a negativa foram por ela processadas, atraindo a teoria da aparência e a responsabilidade solidária entre cooperativas do Sistema Unimed, conforme consolidado no STJ e no TJPA.

4.
A responsabilidade solidária entre as cooperativas decorre da atuação integrada sob a mesma marca perante o consumidor, que não pode ser obrigado a conhecer a estrutura interna do complexo Unimed, inviabilizando a alegação de autonomia jurídica isolada.

5.
A negativa de cobertura do NEURONAVEGADOR não se sustenta por fundamento anterior ao debate sobre o rol da ANS: a operadora pode limitar as doenças cobertas, mas não pode interferir no tratamento prescrito para doença coberta, restringindo materiais inerentes ao ato cirúrgico, sob pena de esvaziamento da própria cobertura contratada.

6.
O rol da ANS, embora taxativo, admite mitigação quando preenchidos os critérios fixados pela Segunda Seção do STJ (EREsp nº 1.886.929 e 1.889.704) e pelo STF na ADI nº 7.265/STF, quais sejam: prescrição por profissional habilitado, inexistência de alternativa terapêutica equivalente no rol, comprovação de eficácia e ausência de negativa expressa da ANS à incorporação. No caso concreto, todos os critérios estão preenchidos, sendo que o próprio equipamento já havia sido liberado pela operadora na primeira cirurgia do autor, em 23/05/2018, afastando qualquer dúvida sobre eficácia científica e configurando comportamento contraditório incompatível com a boa-fé objetiva.

7.
A recusa injustificada de cobertura em contexto de tumores cerebrais múltiplos, iminência de cirurgia intracraniana e risco neurológico elevado configura ato ilícito contratual e falha na prestação do serviço, autorizando compensação por dano moral
in re ipsa
. O valor de R$ 10.000,00 é adequado, proporcional e compatível com os parâmetros desta Turma e do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Agravos Internos desprovidos.

Teses de julgamento:

1.
A cooperativa integrante do Sistema Unimed que processa autorizações e negativas de cobertura em nome do beneficiário possui legitimidade passiva
ad causam
, à luz da teoria da aparência, respondendo solidariamente pelas obrigações decorrentes da prestação do serviço de saúde.

2.
As cooperativas do Sistema Unimed respondem solidariamente pelas obrigações de cobertura, em razão da atuação integrada sob a mesma marca perante o consumidor.

3.
A operadora de plano de saúde pode delimitar contratualmente as doenças cobertas, mas não pode restringir os materiais e procedimentos inerentes ao ato cirúrgico para o tratamento de doença efetivamente coberta pelo plano.

4.
O rol da ANS, de caráter taxativo mitigado, admite cobertura de procedimento não listado quando preenchidos cumulativamente os critérios fixados pelo STJ e pelo STF na ADI nº 7.265: prescrição por profissional habilitado, ausência de substituto terapêutico no rol, comprovação de eficácia e inexistência de negativa expressa da ANS à incorporação.

5.
A recusa abusiva de cobertura para procedimento essencial à preservação da vida, em situação de urgência médica e risco neurológico elevado, enseja indenização por danos morais
in re ipsa
.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará,
à unanimidade
, em
conhecer do recurso

e negar provimento
, nos termos do voto da Relatora.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
Agravos Internos
interpostos por
Central Nacional Unimed – Cooperativa Central
(ID 32019371) e por
Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico
(ID 32147622), com fulcro no art. 1.021, §1º, do CPC/2015, face a Decisão Monocrática de ID 31469831, nos autos da Apelação Cível nº 0866077-34.2018.8.14.0301.

A decisão agravada conheceu dos recursos de apelação de ambas as Agravantes (IDs 11818826 e 11818829); rejeitou a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela Unimed Belém; e negou provimento integral a ambos os recursos, mantendo a sentença de primeiro grau (ID 11818802) em todos os seus termos, para: (i) confirmar a tutela de urgência e consolidar a obrigação de fazer das Apelantes de, solidariamente, custearem e liberarem o uso cirúrgico do NEURONAVEGADOR e demais procedimentos clínicos necessários ao tratamento do Apelado; (ii) manter a condenação solidária ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais; e (iii) majorar os honorários sucumbenciais de 10% para 12%, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

A sentença de origem julgou procedentes os pedidos de
Felipe Aleixo do Nascimento
, beneficiário do plano Uniplan Coletivo Empresarial, diagnosticado com três tumores cerebrais, que teve negada a cobertura do NEURONAVEGADOR, equipamento indispensável ao intraoperatório da cirurgia cerebral prescrita pelo médico neurologista assistente (Dr. José Cláudio M. Rodrigues, CRM-5143). O Juízo de origem deferiu tutela de urgência (ID 11818765) e, após a interposição de Embargos de Declaração pela Central Nacional Unimed (ID 11818809), manteve a sentença (ID 11818821) em todos os seus termos.

No Agravo Interno, a
Central Nacional Unimed
(ID 32019371) sustenta: (i) o NEURONAVEGADOR não consta no Rol de Procedimentos da ANS (RN nº 428/2015); (ii) há exclusão expressa na Tabela da CNU; e (iii) as cláusulas limitativas são válidas nos termos do art. 54, §4º, do CDC.

No Agravo Interno, a
Unimed Belém
(ID 32147622) sustenta: (i) ilegitimidade passiva, por ausência de vínculo contratual direto com o Apelado; (ii) inexistência de solidariedade entre cooperativas autônomas; (iii) rol da ANS de caráter taxativo, com base nos EREsp nº 1.886.929 e 1.889.704 (STJ, Segunda Seção, 2022); e (iv) necessidade de observância dos critérios fixados pelo STF na
ADI nº 7.265
, julgada em 18/09/2025, para cobertura de procedimentos fora do rol.

O Agravado
,
em contrarrazões (ID 34448119), pugnou pelo desprovimento de ambos os recursos, sustentando a abusividade da recusa e a adequação do quantum indenizatório, em consonância com a jurisprudência do STJ.

É o relatório.

VOTO

VOTO

ADMISSIBILIDADE

A Decisão Monocrática foi proferida com fundamento no art. 932, IV, "b", do CPC/2015 c/c a Súmula 568 do STJ, que autoriza o relator a negar provimento a recurso contrário a entendimento consolidado do STJ ou do próprio Tribunal. A matéria versada - solidariedade entre cooperativas do Sistema Unimed, obrigatoriedade de cobertura de material essencial ao tratamento de doença coberta e dano moral pela recusa indevida - está pacificada tanto no STJ quanto nesta Corte, sendo plenamente cabível o julgamento singular.

Os Agravos Internos, previstos no art. 1.021 do CPC e no art. 289 do RITJPA, são o recurso adequado contra decisão monocrática do relator. Presentes os requisitos formais de admissibilidade de ambos, deles
conheço
.

DA AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA

Preliminarmente, o Agravo Interno da
Central Nacional Unimed
não impugna especificamente os fundamentos da Decisão Monocrática, como exige o art. 1.021, §1º, do CPC, limitando-se a reproduzir os argumentos da apelação sem enfrentar: (a) a distinção entre limitação de doenças cobertas e restrição ao tratamento de doença coberta; (b) o caráter taxativo mitigado do rol da ANS; (c) a teoria da aparência que fundamenta a solidariedade; e (d) a configuração do dano moral in re ipsa.

A ausência de impugnação específica fragiliza significativamente a pretensão recursal, nos termos do art. 1.021, §1º, do CPC.

O Agravo Interno da
Unimed Belém
, por sua vez, apresenta fundamentação mais desenvolvida, invocando a ADI nº 7.265/STF - argumento novo que merece enfrentamento específico. Não obstante, passo à análise do mérito de ambos os recursos para completo esgotamento da matéria.

DO MÉRITO

DA LEGITIMIDADE PASSIVA E DA RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA UNIMED BELÉM

A Unimed Belém renova a tese de ilegitimidade passiva fundada na ausência de vínculo contratual direto com o Apelado. A tese foi expressamente rejeitada na Decisão Monocrática, com fundamentos que a Agravante não logra infirmar.

Os autos demonstram que todas as autorizações, comunicações e a própria negativa foram emitidas e processadas pela Unimed Belém. Tal circunstância atrai a teoria da aparência: para o consumidor, as diferentes cooperativas do Sistema Unimed apresentam-se como uma única entidade de abrangência nacional, tornando inviável a alegação de autonomia jurídica isolada como escudo à responsabilização (CDC, arts. 7º, parágrafo único, 14 e 25).

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que:

“[...] as cooperativas do Sistema Unimed [...] estão interligadas e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.830.942/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, T3, j. 14/08/2023, DJe 16/08/2023).

Esta Corte, na mesma linha, reafirmou a aplicação da teoria da aparência e a responsabilidade solidária das cooperativas do Sistema Unimed:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. REDE INTERLIGADA DE COOPERATIVAS. ILEGITIMIDADE PASSIVA. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. RECURSO DESPROVIDO. [...] 5. Para o consumidor, as diferentes cooperativas do Sistema Unimed apresentam-se como uma única entidade, circunstância que autoriza a aplicação da teoria da aparência. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legitimidade passiva das cooperativas do Sistema Unimed com base na solidariedade entre as integrantes da rede, diante da ausência de clareza ao consumidor sobre a distinção entre as entidades. 7. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Pará confirma a aplicação da teoria da aparência e a responsabilidade solidária entre as cooperativas que compõem o Sistema Unimed, mesmo possuindo personalidade jurídica própria. [...] Tese de julgamento: 1. A cooperativa integrante do Sistema Unimed possui legitimidade passiva para responder por obrigações contratuais assumidas por outra cooperativa da mesma rede, em razão da atuação conjunta sob a mesma marca. 2. A responsabilidade entre as cooperativas que compõem o Sistema Unimed é solidária, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. 3. A aplicação da teoria da aparência é cabível diante da ausência de distinção clara ao consumidor quanto à identidade e responsabilidades das cooperativas do grupo. [...] (TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08020494320258140000 29826455, Relator: MARGUI GASPAR BITTENCOURT, Data de Julgamento: 02/09/2025, 2ª Turma de Direito Privado)

A invocação da autonomia jurídica entre cooperativas não afasta a solidariedade decorrente da atuação integrada sob a mesma marca, conforme consolidado no REsp nº 1.665.698/CE (Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, T3, j. 23/05/2017, DJe 31/05/2017), segundo o qual tanto a Unimed de origem quanto a Unimed executora possuem legitimidade passiva
ad causam
na demanda oriunda de recusa injustificada de cobertura.
Rejeita-se a preliminar.

DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA: MATERIAL INERENTE AO ATO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA

As Agravantes insistem na legalidade da negativa com fundamento no rol taxativo da ANS. O argumento não prospera por razão que precede a discussão sobre o caráter taxativo ou mitigado do rol: o NEURONAVEGADOR é equipamento intraoperatório indispensável à cirurgia para tratamento de tumores cerebrais - doença coberta pelo plano contratado. A questão, portanto, não é de exclusão de doença, mas de restrição ao modo de seu tratamento.

A operadora pode, por cláusula, delimitar as doenças cobertas, mas não pode interferir no tratamento prescrito para doença que optou por cobrir, restringindo materiais e procedimentos inerentes ao ato cirúrgico. Fazê-lo esvazia a própria cobertura contratada e viola o art. 47 do CDC.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a recusa de cobertura de equipamento essencial ao procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente mostra-se abusiva quando há cobertura contratual da enfermidade tratada:

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. (...) 2. A negativa de cobertura com base na ausência do procedimento no rol da ANS foi considerada abusiva, pois a técnica de neuronavegação foi justificada como necessária e menos invasiva, e a operadora não demonstrou fato impeditivo ou descompasso com o quadro clínico da autora. (STJ - AREsp: 2751153 SP 2024/0358435-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/12/2025, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJEN 09/12/2025)

No caso concreto, além da expressa prescrição médica e da urgência do quadro neurológico, observa-se que o próprio equipamento já havia sido anteriormente autorizado pela operadora em cirurgia pretérita do Autor, circunstância que reforça sua adequação terapêutica e evidencia comportamento contraditório incompatível com a boa-fé objetiva.

Dessa forma, a negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do equipamento no rol administrativo da ANS revela-se abusiva, impondo-se a manutenção integral da decisão agravada e da sentença de origem quanto à obrigatoriedade de custeio do NEURONAVEGADOR.

DO ROL DA ANS E DOS CRITÉRIOS DA ADI Nº 7.265/STF

Ainda que se adentre a discussão sobre o rol da ANS, as teses das Agravantes não procedem.

A Segunda Seção do STJ (EREsp nº 1.886.929 e 1.889.704, j. 08/06/2022) e o STF na ADI nº 7.265 (Rel. Min. Luís Roberto Barroso, j. 18/09/2025) convergem no sentido de que o rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, sendo juridicamente exigível a cobertura de procedimentos nele não previstos quando preenchidos, cumulativamente: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente; (ii) inexistência de alternativa terapêutica equivalente no rol; (iii) comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências; e (iv) ausência de indeferimento expresso da ANS à incorporação do procedimento.

No presente caso, todos os critérios estão preenchidos: (i) prescrição expressa do Dr. José Cláudio M. Rodrigues (CRM-5143); (ii) inexistência de substituto terapêutico equivalente no rol para localização tridimensional intraoperatória de lesões cerebrais; (iii) eficácia amplamente reconhecida e, mais decisivamente, já aceita pela própria operadora na primeira cirurgia do autor, em 23/05/2018, o que afasta qualquer alegação de ausência de comprovação científica e configura comportamento contraditório incompatível com a boa-fé objetiva (
venire contra factum proprium
, art. 422 do CC); (iv) ausência de negativa expressa da ANS à incorporação do NEURONAVEGADOR ao rol.

A Agravante Unimed Belém invoca a ADI nº 7.265 como obstáculo à cobertura, mas ignora que o próprio julgado ressalva que a cobertura é devida quando preenchidos os critérios objetivos - exatamente o que ocorre nos autos. A intervenção judicial é plenamente cabível, pois há negativa formal da operadora, prescrição por profissional habilitado e urgência comprovada, nos exatos termos da diretriz procedimental fixada pelo STF naquele julgamento.

Não há, portanto, incompatibilidade entre a solução adotada na decisão agravada e a orientação firmada pelos Tribunais Superiores.

DO DANO MORAL IN RE IPSA E DO QUANTUM INDENIZATÓRIO

A negativa de cobertura de procedimento essencial à preservação da vida - em contexto de tumores cerebrais múltiplos, risco neurológico elevado e iminência de cirurgia intracraniana - configura ato ilícito contratual apto a ensejar compensação por dano moral
in re ipsa
. O sofrimento emocional, a angústia e a insegurança impostos ao paciente em momento de extrema vulnerabilidade extrapolam o mero descumprimento contratual, decorrendo da própria gravidade da recusa abusiva e da potencial exposição do segurado ao agravamento do quadro clínico.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico agrava a aflição psicológica do segurado, já fragilizado pela enfermidade, circunstância suficiente para caracterizar o dano moral indenizável:

“A recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade.” (STJ, AgInt no REsp 1.897.740/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 02/09/2024, DJe 05/09/2024).

No mesmo sentido, a 3ª Turma do STJ manteve indenização fixada em R$ 20.000,00 em hipótese análoga, consolidando o entendimento de que valores fixados em patamares moderados, compatíveis com a gravidade da conduta e do dano experimentado, não comportam revisão em sede recursal: (STJ, AgInt no AREsp 2.690.444/AM, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 07/04/2025, DJe 11/04/2025).

Este Tribunal de Justiça, em julgado da 1ª Turma de Direito Privado, igualmente reconheceu que a negativa indevida de cobertura em situação de urgência médica configura falha grave na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais, reputando adequado o arbitramento de R$ 10.000,00 em hipóteses de risco relevante à vida e violação ao dever de assistência contratual:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (...) Negativa inicial de internação comprovada nos autos, sendo a autorização concedida apenas após determinação judicial. Recusa indevida que configura falha na prestação do serviço e contraria o dever de assistência do plano de saúde. Dano moral configurado. A negativa injustificada de cobertura em situação de urgência médica gera sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento, conforme jurisprudência do STJ. Quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00, adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (TJPA, Apelação Cível nº 0049199-09.2014.8.14.0301, Rel. Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, 1ª Turma de Direito Privado, j. 31/03/2025).

No caso concreto, a recusa incidiu sobre equipamento indispensável à realização de cirurgia cerebral de alta complexidade, em cenário de evidente urgência neurológica e risco potencial de sequelas irreversíveis ou óbito, circunstâncias que intensificam a reprovabilidade da conduta das operadoras e evidenciam a gravidade do sofrimento imposto ao Autor.

À luz dessas particularidades, o valor arbitrado pelo Juízo de origem em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequado, proporcional e compatível com os parâmetros adotados por esta Corte e pelo STJ, atendendo simultaneamente às funções compensatória e pedagógica da indenização, sem ensejar enriquecimento sem causa.

Dessa forma, o montante indenizatório não comporta redução.

DISPOSITIVO

Pelo exposto,
VOTO
pelo
DESPROVIMENTO
de ambos os Agravos Internos interpostos por
Central Nacional Unimed – Cooperativa Central
e por
Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico
, mantendo integralmente a Decisão Monocrática em todos os seus termos.

É como voto.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO

DESEMBARGADORA RELATORA

Belém, 25/05/2026