Tribunal: TJPA
Processo: 0807929-37.2021.8.14.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7769 - Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2026-02-09
Data de publicação: 2026-02-23

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por Maria Verônica de Oliveira Souza contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência proposta em desfavor de operadora de plano de saúde, julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a liminar para restabelecimento do plano no formato original, mediante pagamento regular, e afastando o pedido de indenização por danos morais. A autora recorreu buscando a reforma parcial da sentença quanto à exclusão da condenação por danos morais, argumentando que a recusa de cobertura em situação de urgência violou seus direitos fundamentais e lhe causou sofrimento emocional acentuado, requerendo a fixação de indenização no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de internação em caráter de urgência sob a alegação de carência contratual; e (ii) estabelecer se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor pleiteado é razoável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura de internação, em razão de suposta carência contratual, mostra-se abusiva quando caracterizada situação de urgência, nos termos do art. 35-C e art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998, que impõem às operadoras o dever de garantir atendimento imediato após 24 horas da contratação, em casos emergenciais. 4. A situação de saúde enfrentada pela autora — pancreatite aguda edematosa — possui natureza emergencial e risco de morte, conforme demonstrado por laudos médicos, o que torna injustificável a recusa de internação sob argumento contratual de carência, contrariando o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato. 5. A cláusula que impõe restrições ao atendimento de urgência após o prazo de 24 horas da contratação é considerada abusiva, conforme entendimento consolidado no STJ, especialmente na Súmula 597, que veda a imposição de carência para internações de urgência passadas as 24 horas iniciais. 6. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência enseja dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do abalo sofrido, por configurar violação direta ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, sobretudo em contexto de vulnerabilidade física e emocional. 7. O valor de R$ 10.000,00 pleiteado pela apelante mostra-se compatível com os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da indenização, considerando a gravidade da conduta, o risco à vida da paciente e o porte econômico da empresa ré, em consonância com os padrões adotados por esta Corte e pelo STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência não pode ser oposta em situações de urgência ou emergência após 24 horas da contratação, sob pena de configurar prática abusiva. 2. A negativa indevida de cobertura de internação emergencial caracteriza dano moral in re ipsa, sendo devida a respectiva indenização. 3. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais é proporcional à gravidade do ilícito, à vulnerabilidade da vítima e ao porte econômico da operadora. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 6º, IV, 14, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no AREsp 2.017.487/RN, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 03/05/2022; STJ, AgInt no REsp 2.168.835/MG, Rel. Min. Carlos Cini Marchionatti, j. 24/02/2025; STJ, AgInt no AREsp 2.407.017/MA, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 13/05/2024; STJ, AgInt no AREsp 2335924/MT, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 14/09/2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA tendo como ora apelada MARIA VERONICA DE OLIVEIRA SOUZA Acordam Excelentíssimos Desembargadores, Membros da 1ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno. Belém, 09 de fevereiro de 2026. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0807929-37.2021.8.14.0006

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: MARIA VERONICA DE OLIVEIRA SOUZA

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por Maria Verônica de Oliveira Souza contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência proposta em desfavor de operadora de plano de saúde, julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a liminar para restabelecimento do plano no formato original, mediante pagamento regular, e afastando o pedido de indenização por danos morais. A autora recorreu buscando a reforma parcial da sentença quanto à exclusão da condenação por danos morais, argumentando que a recusa de cobertura em situação de urgência violou seus direitos fundamentais e lhe causou sofrimento emocional acentuado, requerendo a fixação de indenização no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de internação em caráter de urgência sob a alegação de carência contratual; e (ii) estabelecer se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor pleiteado é razoável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A negativa de cobertura de internação, em razão de suposta carência contratual, mostra-se abusiva quando caracterizada situação de urgência, nos termos do art. 35-C e art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998, que impõem às operadoras o dever de garantir atendimento imediato após 24 horas da contratação, em casos emergenciais.

4.

A situação de saúde enfrentada pela autora — pancreatite aguda edematosa — possui natureza emergencial e risco de morte, conforme demonstrado por laudos médicos, o que torna injustificável a recusa de internação sob argumento contratual de carência, contrariando o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.

5.

A cláusula que impõe restrições ao atendimento de urgência após o prazo de 24 horas da contratação é considerada abusiva, conforme entendimento consolidado no STJ, especialmente na Súmula 597, que veda a imposição de carência para internações de urgência passadas as 24 horas iniciais.

6.

A recusa indevida de cobertura em situação de urgência enseja dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do abalo sofrido, por configurar violação direta ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, sobretudo em contexto de vulnerabilidade física e emocional.

7.

O valor de R$ 10.000,00 pleiteado pela apelante mostra-se compatível com os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da indenização, considerando a gravidade da conduta, o risco à vida da paciente e o porte econômico da empresa ré, em consonância com os padrões adotados por esta Corte e pelo STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso provido.

Tese de julgamento:

1.

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência não pode ser oposta em situações de urgência ou emergência após 24 horas da contratação, sob pena de configurar prática abusiva.

2.

A negativa indevida de cobertura de internação emergencial caracteriza dano moral in re ipsa, sendo devida a respectiva indenização.

3.

O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais é proporcional à gravidade do ilícito, à vulnerabilidade da vítima e ao porte econômico da operadora.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 6º, IV, 14, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no AREsp 2.017.487/RN, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 03/05/2022; STJ, AgInt no REsp 2.168.835/MG, Rel. Min. Carlos Cini Marchionatti, j. 24/02/2025; STJ, AgInt no AREsp 2.407.017/MA, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 13/05/2024
; STJ, AgInt no AREsp 2335924/MT, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 14/09/2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
tendo como ora apelada MARIA
VERONICA DE OLIVEIRA SOUZA

Acordam Excelentíssimos Desembargadores, Membros da 1ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em
CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno.

Belém, 09 de fevereiro de 2026.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por 0807929-37.2021.8.14.0006 em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA,
proposta contra por
MARIA VERONICA DE OLIVEIRA SOUZA,
julgou procedentes os pedidos.

Em breve síntese da inicial, autora alegou que deu entrada na unidade Hapvida de Ananindeua com quadro de dores abdominais agudas, sendo posteriormente transferida para a unidade RioMar, onde foi diagnosticada com pancreatite aguda edematosa, quadro que motivou a recomendação médica de internação imediata. No entanto, a operadora de saúde negou a internação, sob o fundamento de que a contratante ainda estaria em período de carência de 180 dias, previsto para internações clínicas, uma vez que o contrato fora firmado em 31/03/2021.

O Juízo de primeiro grau julgou totalmente procedente a ação (id. 26725834 - Pág. 1), conforme segue:

Ante o exposto
,

e considerando o que mais dos autos consta,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido da parte autora, confirmando a liminar, para restabelecer o plano de saúde no seu formato original, mediante pagamento regular.

Ante a sucumbência recíproca, vez que a condenação não atingiu a totalidade do pleito do autor, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais, salvo se beneficiárias da gratuidade, bem como honorários, que arbitro em 15% do valor da condenação ao patrono do autor e 5 % ao patrono da ré.

Irresignado, a autora interpôs Apelação (id.
26155942 - Pág. 1).
Alegando a necessidade da reforma parcial da sentença quanto à exclusão da condenação por danos morais. Sustentando que os descontos indevidos, em benefício previdenciário de valor irrisório, causaram-lhe sofrimento emocional e frustração intensos, agravados por sua condição de vulnerabilidade social e etária. Requereu a fixação da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), além da majoração dos honorários sucumbenciais, argumentando que a condenação atual não tem condão de desestimular a conduta abusiva da empresa demandada.

Em sede de contrarrazões (id. 26725843 - Pág. 1) refutou-se os argumentos apresentados, pugnando pela manutenção da sentença.

É o breve relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

QUESTÕES PRELIMINARES

Face a ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame do mérito da demanda.

MÉRITO

A controvérsia central reside em verificar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar a internação de urgência da beneficiária, sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência, e a consequente existência de dano moral indenizável.

Da Abusividade da Negativa de Cobertura em Situação de Urgência

A Constituição Federal de 1988, em seu art. 196, estabelece que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação".

Embora a prestação direta desse direito seja responsabilidade primária do Estado, o setor privado, ao ofertar planos de saúde, assume um compromisso de garantir a assistência contratada, não podendo impor barreiras administrativas ou burocráticas que impeçam o acesso do beneficiário ao tratamento necessário.

A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, assegura a cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), desde que não expressamente excluídos no contrato, nos limites das normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A relação entre as partes é, sem sombra de dúvida, consumerista, o que submete o contrato de adesão em tela aos ditames do
Código de Defesa do Consumidor
(
CDC
), conforme pacificado pela
Súmula 608 do STJ
. Isso implica que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma a não esvaziar o conteúdo obrigacional em detrimento do consumidor, parte hipossuficiente da relação.

A apelante alega que a negativa se baseou na cláusula de carência de 180 dias. No entanto, a documentação médica acostada aos autos é inequívoca ao demonstrar que a apelada deu entrada em unidade hospitalar com um quadro de
pancreatite aguda
, condição clínica grave que, por sua natureza, demanda atenção médica imediata e, frequentemente, internação para monitoramento e tratamento, sob risco de complicações severas e até mesmo óbito.

A Lei nº
9.656
/98,

que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao mesmo tempo em que permite a estipulação de prazos de carência, impõe limites claros a essa prerrogativa. O mais importante deles está previsto em seu
artigo 35-C
, que torna
obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência
.

A lei não deixa margem para interpretações restritivas por parte da operadora. Para os casos de urgência/emergência, o prazo de carência é de, no máximo,
24 (vinte e quatro) horas
, conforme dispõe o art.
12
, V, 'c', da mesma lei. A tese da apelante de que sua obrigação se limitaria às primeiras 12 horas de atendimento, com posterior encaminhamento ao SUS, é uma interpretação que contraria frontalmente a legislação e a jurisprudência.

A doutrinadora
Cláudia Lima Marques
ensina que, nos contratos de plano de saúde, a boa-fé objetiva impõe um dever de lealdade e proteção, sendo abusiva qualquer cláusula que coloque o consumidor em desvantagem exagerada ou que seja incompatível com a finalidade do contrato, que é a de assegurar a saúde.

O Superior Tribunal de Justiça, em sua função de uniformizar a interpretação da lei federal, já sumulou a matéria:

Súmula 597, STJ
:
"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."

No caso dos autos, restou incontroverso que a parte autora foi diagnosticada com pancreatite aguda edematosa, quadro clínico grave que, segundo os documentos médicos acostados, indicava risco iminente de morte e demandava internação imediata em ambiente hospitalar apropriado.

A negativa de cobertura pela operadora apelante, sob o fundamento da existência de carência contratual, mostra-se incompatível com a norma legal acima referida e com a natureza do serviço prestado, que visa à proteção da saúde e da vida do consumidor.

Portanto, a conduta da apelante foi manifestamente ilícita e abusiva, violando a lei, a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível, mantendo sentença que determinou a cobertura imediata de procedimento médico de urgência a beneficiário portador de cardiopatia grave, afastando a aplicação de cláusula de cobertura parcial temporária (CPT).

2. Alegação de ausência de urgência e de legalidade da cláusula contratual firmada com ciência prévia do consumidor, diante de doença preexistente declarada na adesão. Decisão agravada manteve entendimento pela abusividade da negativa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se é válida a cláusula contratual de cobertura parcial temporária em contrato de plano de saúde, para afastar a obrigação de custear procedimento de urgência relacionado a doença preexistente, após o prazo de 24 horas da contratação.

III. RAZÕES DE DECIDIR 4.
O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor (arts. 47 e 54, § 4º, do CDC). 5. A cláusula de cobertura parcial temporária não prevalece quando caracterizada a urgência médica, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98, e do art. 35-C da mesma norma. 6. Documentos e comunicações demonstram expectativa legítima do consumidor quanto à ausência de carência, em razão de migração contratual sem ressalvas. 7. Procedimento médico recomendado visava conter risco grave ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo interno conhecido e desprovido. &emsp;&emsp;Tese de julgamento: &emsp;&emsp;1. "É abusiva a cláusula de cobertura parcial temporária (CPT) utilizada para negar procedimento de urgência em plano de saúde, quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação." &emsp;&emsp;2. "Nos contratos de adesão de plano de saúde, a interpretação das cláusulas deve observar a boa-fé e ser feita em favor do consumidor, especialmente em hipóteses de urgência médica."

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47, 51, IV e §1º, I a III, e 54, § 4º; Lei 9.656/98, arts. 11, 12, V, "c", e 35-C; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 302, 469 e 597; STJ, AgInt no AREsp 2589825/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 23.09.2024; STJ, AgInt no AREsp 2078366/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 27.03.2023; TJPA, ApCiv 2018.02637587-73, Rel. Des. Gleide Pereira de Moura.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0831543-25.2022.8.14.0301 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 20/10/2025)

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO SOB ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pela parte autora, determinando o custeio integral do tratamento médico de urgência e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

2. A operadora sustenta que a negativa de cobertura se deu em razão do não cumprimento do período de carência contratual, inexistindo, portanto, ilicitude em sua conduta. Subsidiariamente, requer a redução do valor indenizatório arbitrado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A controvérsia consiste em saber: (i) se a negativa de cobertura de internação e tratamento médico, fundada em cláusula de carência, é legítima quando caracterizada situação de urgência; e (ii) se é cabível indenização por danos morais e se o valor arbitrado é razoável e proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece que, embora legítima a estipulação contratual de carência, esta não pode prevalecer para impedir o atendimento em situações de urgência ou emergência, sob pena de ofensa aos direitos do consumidor e à boa-fé objetiva.

5. Restou comprovado nos autos o caráter emergencial da internação da beneficiária, tornando abusiva a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

6. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral, conforme entendimento reiterado do STJ.

7. O valor fixado a título de compensação moral, no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como o caráter pedagógico e reparatório da indenização, não havendo motivo para redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1. A cláusula contratual que prevê prazo de carência em plano de saúde não pode ser oposta em situações de urgência ou emergência, sob pena de configurar prática abusiva.

2. A negativa indevida de cobertura de tratamento emergencial enseja dano moral in re ipsa, sendo devida a indenização respectiva.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV, 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.017.487/RN, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 3/5/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.168.835/MG, Rel. Min. Carlos Cini Marchionatti, Terceira Turma, j. 24/2/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.407.017/MA, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 13/5/2024.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0033570-58.2015.8.14.0301 – Relator(a): CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 24/11/2025)

Do Dano Moral In Re Ipsa

Uma vez estabelecida a ilicitude da recusa, a ocorrência do dano moral é consequência direta e inafastável. A negativa de cobertura em um momento de extrema fragilidade física e emocional, como o enfrentado pela apelada, não pode ser classificada como um "mero aborrecimento".

A situação transcende a esfera do descumprimento contratual. Trata-se de uma ofensa direta à dignidade da pessoa humana, ao direito à saúde e à tranquilidade. A apelada, já debilitada por uma doença grave, viu-se compelida a buscar a via judicial para obter um tratamento que lhe era de direito, o que, sem dúvida, agravou seu estado de aflição e angústia.

Nesses casos, o dano moral é in re ipsa, ou seja, decorre da própria força dos fatos. Conforme ensina o mestre Sérgio Cavalieri Filho, não há que se falar em prova do dano moral, mas, sim, na prova do fato que gerou a dor, o sofrimento, sentimentos íntimos que o ensejam. Provado o fato, provado está o dano moral.

Quanto ao dano moral, restou configurado o abalo emocional significativo suportado pela agravada, que foi privada do acesso ao tratamento de saúde adequado e teve que arcar com altos custos inesperados para garantir sua própria recuperação.

A jurisprudência do STJ é pacífica em proteger o consumidor em situações de urgência e emergência, considerando a recusa indevida de cobertura como um ato que gera dano moral indenizável. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO.
PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER.
ÍNDOLE ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" ( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 2. No caso de medicamento para o tratamento de câncer, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido da obrigatoriedade do fornecimento pelo plano de saúde. Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso,
o montante fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa de fornecer medicamento
quimioterápico, tendo em vista o risco à saúde e à vida da paciente. 5. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 2335924 MT 2023/0102819-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/09/2023)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. QUANTIA FIXADA. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. É abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 2. Para rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, a partir da tese de que não houve recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, seria necessário o revolvimento de fatos e de provas dos autos, o que é inviável em virtude da incidência da Súmula nº 7/STJ. 3. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 20.000, 00 (vinte mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico (Súmula nº 7/STJ). 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2690444 AM 2024/0252860-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 07/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 11/04/2025)

A fixação do
quantum
deve observar a dupla função da responsabilidade civil: a
compensatória
, para a vítima, e a
punitivo-pedagógica
, para o ofensor. O valor deve ser suficiente para mitigar o sofrimento da apelada, sem causar seu enriquecimento ilícito, e, ao mesmo tempo, servir como um desestímulo eficaz para que a apelante, uma empresa de grande porte, não reitere tal prática abusiva.

Considerando a gravidade da conduta, o risco à vida da paciente, o porte econômico da operadora e os padrões adotados por esta Corte em casos semelhantes, o valor arbitrado é justo e equânime.

Desta feita, no tocante ao quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), entendo que o valor arbitrado observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, estando em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal e pelo STJ para casos análogos.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO

DO RECURSO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a decisão guerreada em todos os seus termos, nos moldes da fundamentação lançada.

É como voto.

Belém, 09 de fevereiro de 2026.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

Belém, 19/02/2026