Tribunal: TJPA
Processo: 0845085-47.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-03-31

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que, nos autos de apelação cível, deu parcial provimento ao recurso apenas para afastar o custeio do tratamento pelo método Therasuit, mantendo, no mais, a sentença que condenou a operadora ao custeio do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, portador de transtorno do espectro autista e atraso global da linguagem. A agravante insurgiu-se contra a manutenção da cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão em discussão consiste em saber se a decisão monocrática deve ser reformada para excluir da cobertura obrigatória as terapias do método ABA, sob o fundamento de ausência de previsão específica no rol da ANS, de alegada natureza educacional da intervenção psicopedagógica e de inexistência de obrigação de custeio fora da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. As relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, incidindo, na hipótese, os arts. 14 e 51, IV, do CDC, de modo a vedar restrições abusivas que comprometam a efetiva prestação do serviço de assistência à saúde. 4. O entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP reconhece que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, contudo, cobertura excepcional de tratamento indicado pelo médico assistente quando ausente substituto terapêutico eficaz e presentes os requisitos técnicos exigidos pelo precedente. 5. A decisão monocrática observou essa orientação ao afastar apenas o custeio do método Therasuit, mantendo as demais terapias inseridas no plano terapêutico global do paciente, por se mostrarem vinculadas ao manejo clínico multidisciplinar do transtorno do espectro autista. 6. Nos termos do art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. 7. A intervenção psicopedagógica, quando prescrita em contexto clínico e inserida em programa terapêutico multidisciplinar individualizado, não pode ser qualificada, de forma abstrata, como atividade meramente educacional, desvinculada da assistência à saúde. 8. A musicoterapia, igualmente prescrita como componente do tratamento multidisciplinar do paciente, integra o plano assistencial indicado pelo médico, não se legitimando a negativa de cobertura sem demonstração idônea de substituição terapêutica equivalente. 9. A invocação genérica do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e do mutualismo não prevalece diante da necessidade de assegurar tratamento essencial ao desenvolvimento de paciente em condição de especial vulnerabilidade clínica, à luz da máxima efetividade do direito fundamental à saúde previsto no art. 196 da Constituição Federal. 10. O agravo interno não apresentou fato novo nem argumento apto a demonstrar desacerto da decisão monocrática, limitando-se à reiteração de teses já apreciadas e adequadamente rejeitadas. IV. DISPOSITIVO E TESE. 11. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É devida a cobertura, por operadora de plano de saúde, de terapias multidisciplinares prescritas para paciente com transtorno do espectro autista, ainda que nem todos os procedimentos estejam nominados isoladamente no rol da ANS, quando integrem plano terapêutico individualizado e não haja substituto terapêutico eficaz comprovadamente disponibilizado. 2. A psicopedagogia em âmbito clínico e a musicoterapia, quando indicadas pelo médico assistente como parte do tratamento multidisciplinar do TEA, inserem-se na cobertura assistencial obrigatória. 3. Admite-se, excepcionalmente, o custeio do tratamento fora da rede credenciada quando inexistente demonstração de prestador apto, na rede da operadora, a executar o método ou técnica prescritos.” ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo in totum a Decisão Monocrática vergastada, nos termos do voto da Relatora. Belém, datado e assinado digitalmente. LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0845085-47.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: P. L. P.

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
. MÉTODO ABA.
MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA.

RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
.

1.
Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que, nos autos de apelação cível, deu parcial provimento ao recurso apenas para afastar o custeio do tratamento pelo método
Therasuit
, mantendo, no mais, a sentença que condenou a operadora ao custeio do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, portador de transtorno do espectro autista e atraso global da linguagem. A agravante insurgiu-se contra a manutenção da cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
.

2. A questão em discussão consiste em saber se a decisão monocrática deve ser reformada para excluir da cobertura obrigatória as terapias d
o método ABA
, sob o fundamento de ausência de previsão específica no rol da ANS, de alegada natureza educacional da intervenção psicopedagógica e de inexistência de obrigação de custeio fora da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR
.

3. As relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, incidindo, na hipótese, os
arts
. 14 e 51, IV, do CDC, de modo a vedar restrições abusivas que comprometam a efetiva prestação do serviço de assistência à saúde.

4. O entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP reconhece que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, contudo, cobertura excepcional de tratamento indicado pelo médico assistente quando ausente substituto terapêutico eficaz e presentes os requisitos técnicos exigidos pelo precedente.

5. A decisão monocrática observou essa orientação ao afastar apenas o custeio do método Therasuit, mantendo as demais terapias inseridas no plano terapêutico global do paciente, por se mostrarem vinculadas ao manejo clínico multidisciplinar do transtorno do espectro autista.

6. Nos termos do art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

7. A intervenção psicopedagógica, quando prescrita em contexto clínico e inserida em programa terapêutico multidisciplinar individualizado, não pode ser qualificada, de forma abstrata, como atividade meramente educacional, desvinculada da assistência à saúde.

8. A musicoterapia, igualmente prescrita como componente do tratamento multidisciplinar do paciente, integra o plano assistencial indicado pelo médico, não se legitimando a negativa de cobertura sem demonstração idônea de substituição terapêutica equivalente.

9.

A invocação genérica do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e do mutualismo não prevalece diante da necessidade de assegurar tratamento essencial ao desenvolvimento de paciente em condição de especial vulnerabilidade clínica, à luz da máxima efetividade do direito fundamental à saúde previsto no art. 196 da Constituição Federal.

1
0
. O agravo interno não apresentou fato novo nem argumento apto a demonstrar desacerto da decisão monocrática, limitando-se à reiteração de teses já apreciadas e adequadamente rejeitadas.

IV. DISPOSITIVO E TESE
.

1
1
. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É devida a cobertura, por operadora de plano de saúde, de terapias multidisciplinares prescritas para paciente com transtorno do espectro autista, ainda que nem todos os procedimentos estejam nominados isoladamente no rol da ANS, quando integrem plano terapêutico individualizado e não haja substituto terapêutico eficaz comprovadamente disponibilizado. 2. A psicopedagogia em âmbito clínico e a musicoterapia, quando indicadas pelo médico assistente como parte do tratamento multidisciplinar do TEA, inserem-se na cobertura assistencial obrigatória. 3. Admite-se, excepcionalmente, o custeio do tratamento fora da rede credenciada quando inexistente demonstração de prestador apto, na rede da operadora, a executar o método ou técnica prescritos.”

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por
unanimidade de votos, em
CONHECER
do recurso e
NEG
AR-LHE PROVIMENTO
,
mantendo
in totum
a
Decisão Monocrática
vergastada,

nos termos do voto d
a
Relator
a
.

Belém, datado e assinado digitalmente.

LUANA DE NAZARETH A
.
H
.
SANTALICES

Desembargadora
Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
AGRAVO INTERNO

interposto
por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com fundamento no art. 1.021 do CPC, contra a decisão monocrática, que, nos autos da Apelação Cível interposta em face de
P. L. P.
, conheceu e deu parcial provimento ao apelo
.

A
decisão recorrida
(
id 25521709)
,
apenas afastou
o custeio do tratamento pelo Método
Therasuit
, mantendo, nos demais termos, a sentença recorrida, a qual havia confirmado a tutela de urgência e julgado totalmente procedente o pedido de obrigação de fazer, condenando a ré ao custeio do tratamento do autor, nos moldes prescritos em laudo médico
.

Em suas
razões recursais
(i
d 26370160
)
, a agravante sustenta, em síntese, que a decisão agravada teria mantido condenação relativa a procedimentos não previstos no rol da ANS, especialmente musicoterapia e intervenção psicopedagógica, defendendo a natureza taxativa do referido rol, com fundamento na RN nº 465/2021 da ANS e em precedentes do STJ
.

Aduz que
a psicopedagogia possuiria natureza eminentemente educacional, e não propriamente assistencial em saúde, razão pela qual não poderia ser imputada à operadora
, e,
que
não haveria obrigação de custeio de tratamento fora da rede credenciada, notadamente em clínica particular escolhida pela parte adversa, por existir disciplina normativa específica da ANS acerca da garantia de atendimento
.

Defende
que
a manutenção da condenação, nos moldes fixados, provocaria grave desequilíbrio econômico-financeiro à operadora, diante dos elevados custos suportados com atendimentos fora da rede credenciada
.

A
o final, requer a reconsideração da decisão monocrática ou, não sendo esse o entendimento, a submissão do feito a julgamento colegiado, com a reforma da decisão para afastar integralmente a obrigação de custeio imposta à agravante.

Conforme certificado
(
id 27004897
)
, não houve apresentação de
contrarrazões
ao agravo interno.

É o relatório que encaminho para inclusão no Plenário Virtual.

Belém, datado e assinado digitalmente.

LUANA DE NAZARETH A
.
H
.
SANTALICES

Desembargadora
Relatora

VOTO

Cumpre-se analisar inicialmente a presença dos
pressupostos de admissibilidade
recursal
intrínsecos e extrínsecos
. E
,
por estarem presentes,

conheço
d
o recurso,
pass
ando
a examiná-l
o
.

A controvérsia devolvida a julgamento cinge-se a verificar se a decisão monocrática que deu parcial provimento à apelação da operadora deve ser reformada para excluir, também, a obrigação de custeio das terapias de musicoterapia e intervenção psicopedagógica, bem assim para afastar a de
terminação de custeio do tratamento fora da rede credenciada.

Conforme se extrai das razões do agravo interno, a insurgência da UNIMED dirige-se especificamente contra a manutenção da cobertura das terapias multidisciplinares prescritas ao agravado, portador de Transtorno do Espectro Autista e atraso global da linguagem, sustentando, em síntese, a taxatividade do rol da ANS, a natureza educacional da psicopedagogia e a inexistência de dever de custeio em clínica não credenciada.

Pois bem.

Não vislumbro razão jurídica apta a ensejar a retratação da decisão agravada.
Explico.

A
s relações entre usuário e operadora de plano de saúde se submetem, de forma consolidada, à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, dada a natureza consumerista da prestação de serviços. Nesse contexto, incide o art. 14 do CDC, que assim prevê:
“
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.”
.

Também se mostra pertinente o art. 51, IV, do mesmo diploma, segundo o qual:
“
São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
(...)
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a
eqüidade
;
”.

A decisão monocrática já promoveu o devido reexame da controvérsia e, à luz do conjunto processual, afastou unicamente a obrigação de custeio da fisioterapia intensiva pelo método
Therasuit
, por ausência de lastro técnico-jurídico suficiente, mantendo, contudo, a cobertura das demais terapias inseridas no plano terapêutico do autor, notadamente aquelas vinculadas ao método ABA, prescrito em laudos médicos para intervenção individualizada e intensiva de 40 horas semanais.

O próprio recurso interno reconhece que a lide envolve, além do
Therasuit
, fonoaudiologia, terapia ocupacional, integração sensorial, musicoterapia, psicologia comportamental e psicopedagogia, todas indicadas pelo médico assistente no contexto do tratamento multidisciplinar do menor.

Em primeiro lugar, a tese recursal fundada na suposta impossibilidade de cobertura por ausência de previsão específica no rol da ANS não é suficiente, por si só, para afastar o dever assistencial na hipótese concreta. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os
EREsp
1.886.929/SP e 1.889.704/SP, assentou, conforme transcrito na própria decisão agravada, a seguinte orientação:

“1 - O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
”

A leitura adequada desse precedente demonstra que o STJ não estabeleceu uma vedação absoluta ao custeio de procedimentos não nominados isoladamente no rol, mas, ao revés, reconheceu hipótese excepcional de cobertura quando o tratamento é indicado pelo médico assistente e se apresenta necessário ao caso concreto.

Foi precisamente essa lógica que orientou a decisão monocrática: excluiu-se o método
Therasuit
, por não satisfazer os pressupostos técnicos reputados necessários, mas mantiveram-se as demais terapias integrantes do projeto terapêutico global do agravado, em especial por se inserirem no manejo clínico multidisciplinar do TEA.

Em segundo lugar, a disciplina normativa específica da ANS milita em desfavor da pretensão da agravante. A decisão agravada consignou, com acerto, a inteligência do art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, nos seguintes termos:
“
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
”
.

Esse comando regulamentar é particularmente relevante para o desate da controvérsia, porque desloca o foco da discussão da nomenclatura isolada de cada procedimento para a efetiva disponibilização do método ou técnica indicados pelo profissional assistente.

Em se tratando de paciente diagnosticado com TEA, submetido a plano terapêutico multidisciplinar intensivo, não se mostra juridicamente aceitável que a operadora, a pretexto de fragmentar o tratamento em rubricas estanques, forneça cobertura apenas parcial, desarticulando o programa terapêutico prescrito. A obrigação contratual, à luz da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da própria regulação setorial, deve ser compreendida de forma finalística, voltada à efetiva assistência à saúde do beneficiário.

Nessa perspectiva, a alegação de que a psicopedagogia possuiria caráter exclusivamente educacional não se sustenta, ao menos na moldura fática delineada nos autos. Não se discute, aqui, suporte pedagógico escolar genérico, nem acompanhamento educacional em ambiente de ensino. O que se tem é prescrição médica de intervenção psicopedagógica no âmbito de tratamento clínico multidisciplinar, contínuo e individualizado, voltado ao manejo do quadro do agravado.

Logo,
a Psicopedagogia pode ser custeada pela Operadora de saúde,
quando r
ealizada em ambiente clínico, com terapeuta especializado em Psicopedagogia em âmbito clínico. Sendo exatamente essa a natureza que emerge dos autos
. Logo,
não há como acolher a tentativa de qualificar, de modo apriorístico e abstrato, a intervenção psicopedagógica como prestação estranha à assistência em saúde.

O mesmo raciocínio se aplica à musicoterapia. Ainda que a agravante invoque parecer administrativo antigo da ANS sobre ausência de cobertura obrigatória em abstrato, o ponto decisivo, no caso concreto, é que a terapia foi prescrita como parte do tratamento multidisciplinar do agravado, dentro de um programa terapêutico único voltado ao desenvolvimento funcional e comportamental do paciente com TEA.

Não se cuida de procedimento eletivo, acessório ou desvinculado do quadro clínico, mas de componente do plano assistencial indicado pelo médico. Nessa linha, a recusa de cobertura, quando dissociada de prova idônea de substituição terapêutica equivalente já disponibilizada, revela-se indevida.

Em terceiro lugar, também não procede a insurgência quanto ao custeio fora da rede credenciada. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal, igualmente reproduzida na decisão agravada, admite a solução excepcional quando a rede própria ou credenciada não se mostra apta a atender, adequadamente, a prescrição médica do beneficiário.

Vale reproduzir o
s
precedente
s
citado
s
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.
1. Após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial para pacientes com transtornos do desenvolvimento, incorporando a terapia ABA ao rol de tratamentos a serem disponibilizados.
2. Nos termos da Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022: "para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." 3. Cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde
do mesmo
. 4. Hipótese dos autos em que existe prescrição do médico que assiste o autor solicitando o plano de tratamento individualizado pelos métodos requeridos, em virtude de o menor necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição neurobiológica é de caráter permanente. 5. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0804550-09.2021.8.14.0000 – Relator (a): RICARDO FERREIRA NUNES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 16/08/2022)

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, DANOS MORAL E TUTELA DE URGÊNCIA. ROL DA ANS. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 539/2022. MÉTODO ABA. PRESCRIÇÃO MÉDICA RAZOÁVEL. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1 "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Inteligência do artigo 6º, § 4º, da Resolução Normativa ANS nº 539/2022.
1.1 Método ABA sugerido à paciente com transtorno do espectro autista como vital ao alcance da qualidade e prolongamento de vida a atingir aceitável independência, é de cobertura obrigatória pela Operadora de Plano de Saúde ante o rol exemplificativo do rol da ANS. 2 Possível é o atendimento pelo Método ABA fora das Clínicas Credenciadas da Operadora do Plano de Saúde, com custeio limitado ao valor pago às Redes Credenciadas. Precedentes do TJPA.
3 Recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento conhecido e improvido. (TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0801228-10.2023.8.14.0000 – Relator (a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – Tribunal Pleno – Julgado em 03/07/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. ECOTERAPIA E HIDROTERAPIA. DETERMINAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DENTRO DA REDE CONVENIADA OU EM CLÍNICA PARTICULAR. POSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO.
1. Aprovada pela ANS a ampliação das regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA), incorporando a terapia ABA ao rol de tratamentos a serem disponibilizados;
2. Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0810524 27.2021.8.14.0000 – Relator (a): JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 20/05/2024)

Cumpre salientar, ainda, que o direito em discussão deve ser examinado à luz da centralidade constitucional da tutela da saúde. O art. 196 da Constituição da República dispõe, in verbis:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Embora a controvérsia se estabeleça no âmbito da saúde suplementar, e não na prestação estatal direta, é certo que a interpretação dos contratos de plano de saúde deve guardar coerência com a máxima efetividade do direito fundamental à saúde, sobretudo quando se está diante de criança ou adolescente em condição de especial vulnerabilidade clínica.

Não desconheço a argumentação da agravante acerca do mutualismo contratual e do equilíbrio econômico-financeiro do sistema, mas tais vetores não autorizam a recusa de cobertura quando o tratamento se mostra necessário, prescrito por médico assistente e não adequadamente substituído por alternativa equivalente disponibilizada pela operadora.

A proteção ao equilíbrio atuarial do contrato não pode ser convertida em fundamento genérico para negar tratamento essencial ao desenvolvimento de paciente acometido por transtorno do neurodesenvolvimento. No caso, repita-se, a decisão agravada já realizou a filtragem necessária, afastando a cobertura do método
Therasuit
e preservando apenas aquilo que, à luz dos elementos constantes dos autos, permaneceu juridicamente exigível.

Acresce que o agravo interno não trouxe elemento novo, superveniente ou tecnicamente idôneo capaz de infirmar a conclusão monocrática. A insurgência limita-se, em substância, a reiterar os mesmos argumentos já apreciados, notadamente a taxatividade do rol da ANS, a suposta natureza educacional da psicopedagogia e a objeção ao custeio fora da rede, sem demonstrar erro de julgamento. Nessa conjuntura, a manutenção da decisão agravada é medida que se impõe.

Ademais entendo
q
ue
,
não obstante a profícua discussão jurídica acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS, que resultou inclusive na edição da Lei n. 14.454/2022, é cediço que tal Agência passou a reconhecer a autonomia técnica do profissional de saúde para aplicar os procedimentos e terapias que julgar mais adequadas ao quadro clínico do paciente, notadamente nos casos de transtornos globais do desenvolvimento.

Nesse sentido, a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS alterou o art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, que passou a vigorar acrescida do § 4º,
acima mencionado.
Assim, notório que a prescrição de métodos e técnicas multidisciplinares devem ficar, principalmente, a cargo do médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, limitando-se a operadora do plano de saúde a oferecer atendimento, nos termos do normativo em comento.

Em casos análogos, vejamos jurisprudências neste E. Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.
1. Após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA), incorporando a terapia ABA ao rol de tratamentos a serem disponibilizados.
2. Nos termos da Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022: “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.
3. Cabe ao profissional que acompanha o paciente, mais capacitado dentro do seu conhecimento científico e conhecedor das necessidades e peculiaridades do menor tutelado, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde dele.
4. Hipótese dos autos em
queexiste
prescrição do médico que assiste o menor solicitando o plano de tratamento individualizado pelos métodos requeridos, em virtude de o paciente necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição neurobiológica é de caráter permanente. 5. Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e desprovido à unanimidade”. (TJPA. Agravo de Instrumento n. 0812148-48.2020.8.14.0000. Rel. Ricardo Ferreira Nunes. 2ª Turma de Direito Privado.
DJe
23/08/2022).

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUSÊNCIA DE FATO NOVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO. ROL TAXATIVO DA ANS. AUTISMO. PREVISÃO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. 1. As razões deduzidas pela parte-agravante neste agravo interno não ensejam qualquer modificação na decisão monocrática exarada pelo Relator, sobretudo porquanto nenhum fato novo foi debatido, repetindo tão somente os argumentos já enfrentados.
2. Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente e a previsão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde, a cobertura para seu fornecimento é obrigatória, uma vez que, de acordo com a ANS, o portador do transtorno do espectro autista tem garantido o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
3. Desprovimento do recurso de Agravo Interno, por unanimidade. (TJ-PA - RECURSO ESPECIAL: 0803252-11.2023.8.14.0000, Relator: LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Data de Julgamento: 29/05/2023, Tribunal Pleno)

Também no âmbito do Superior Tribunal de Justiça se observam julgados na mesma linha exposta alhures, nos termos da decisão monocrática proferida no Recurso Especial n. 1948909/RJ, de relatoria do Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, publicada em 06/12/2022:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.
PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PRECEDENTES. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO
”.(
STJ - REsp: 1948909 RJ 2021/0217623-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 06/12/2022).

Desse modo, o agravo interno não demonstra desacerto jurídico da decisão
monocrática, limitando-se a reiterar teses já apreciadas e rejeitadas de forma fundamentada. Inexiste, portanto, motivo para retratação ou reforma do
decisum
.

Diante do exposto, analisando todos os aspectos trazidos na presente demanda,
CONHEÇO

do recurso
de Agravo Interno
interposto
e
NEGO
-LHE

PROVIMENTO
, mantendo
in totum
a
Decisão Monocrática
objurgada, nos termos do voto alhures
.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC, que a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

Belém, datado e assinado digitalmente
.

LUANA DE NAZARETH A
.
H
.
SANTALICES

Desembargadora
Relatora

Belém, 14/04/2026