Tribunal: TJPA
Processo: 0812640-64.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2026-01-21

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA MENOR COM TEA. INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL DE COBERTURA/REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua/PA, que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio de terapias multidisciplinares (psicologia ABA, fonoaudiologia ABA, terapia ocupacional ABA e psicopedagogia) para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), no prazo de cinco dias, sob pena de multa, com a possibilidade de realização do tratamento em clínica não credenciada, caso necessário. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se, na ausência de negativa formal de cobertura ou de demonstração de indisponibilidade na rede credenciada, é juridicamente possível impor à operadora de saúde o custeio de tratamento fora da rede; (ii) estabelecer se a concessão de tutela antecipada com conteúdo equivalente ao mérito da demanda caracteriza esvaziamento indevido da cognição principal. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O agravo de instrumento possui efeito devolutivo restrito às matérias decididas na origem, sendo vedado ao Tribunal analisar temas não enfrentados pelo juízo a quo, sob pena de supressão de instância. 4. A ausência de negativa formal da operadora ou de prova de insuficiência da rede credenciada inviabiliza o reconhecimento do interesse de agir, conforme o Enunciado nº 3 do FONAJUS, que exige demonstração da negativa ou indisponibilidade da prestação para configurar pretensão válida à judicialização. 5. A jurisprudência do STJ admite o custeio de tratamento fora da rede apenas em hipóteses excepcionais, como inexistência ou ineficácia da rede credenciada, ou em situações de urgência/emergência, o que não restou evidenciado nos autos. 6. A escolha da clínica ou dos profissionais não cabe ao beneficiário, mas sim à operadora, que deve indicar prestadores capacitados, credenciados ou não, observada a Resolução ANS nº 566/2022. 7. A negativa de reembolso, por si só, não configura negativa de cobertura, sendo legítima a limitação contratual do reembolso quando o atendimento ocorre fora da rede por opção do segurado. 8. A concessão de tutela antecipada com conteúdo substancialmente idêntico ao pedido principal esvazia a cognição do mérito e contraria os princípios que regem as tutelas provisórias, exigindo especial cautela do julgador. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A imposição de custeio de tratamento fora da rede credenciada exige prova da negativa formal de cobertura ou da indisponibilidade na rede, não sendo suficiente a mera preferência do beneficiário. 2. A concessão de tutela antecipada com conteúdo equivalente ao mérito da ação viola o devido processo legal e esvazia a cognição principal. 3. A negativa de reembolso por atendimento fora da rede, nos limites contratuais, não configura negativa de cobertura. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, 14 e 51; CPC/2015, arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I; Lei nº 9.656/1998; Resolução ANS nº 566/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/PR, Rel. Min. Maria Thereza de Assis Moura; Enunciado nº 3 do FONAJUS (III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019).

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0812640-64.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

AGRAVADO: M. A. E. S. D.

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA MENOR COM TEA. INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL DE COBERTURA/REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua/PA, que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio de terapias multidisciplinares (psicologia ABA, fonoaudiologia ABA, terapia ocupacional ABA e psicopedagogia) para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), no prazo de cinco dias, sob pena de multa, com a possibilidade de realização do tratamento em clínica não credenciada, caso necessário.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se, na ausência de negativa formal de cobertura ou de demonstração de indisponibilidade na rede credenciada, é juridicamente possível impor à operadora de saúde o custeio de tratamento fora da rede; (ii) estabelecer se a concessão de tutela antecipada com conteúdo equivalente ao mérito da demanda caracteriza esvaziamento indevido da cognição principal.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O agravo de instrumento possui efeito devolutivo restrito às matérias decididas na origem, sendo vedado ao Tribunal analisar temas não enfrentados pelo juízo a quo, sob pena de supressão de instância.

4.

A ausência de negativa formal da operadora ou de prova de insuficiência da rede credenciada inviabiliza o reconhecimento do interesse de agir, conforme o Enunciado nº 3 do FONAJUS, que exige demonstração da negativa ou indisponibilidade da prestação para configurar pretensão válida à judicialização.

5.

A jurisprudência do STJ admite o custeio de tratamento fora da rede apenas em hipóteses excepcionais, como inexistência ou ineficácia da rede credenciada, ou em situações de urgência/emergência, o que não restou evidenciado nos autos.

6.

A escolha da clínica ou dos profissionais não cabe ao beneficiário, mas sim à operadora, que deve indicar prestadores capacitados, credenciados ou não, observada a Resolução ANS nº 566/2022.

7.

A negativa de reembolso, por si só, não configura negativa de cobertura, sendo legítima a limitação contratual do reembolso quando o atendimento ocorre fora da rede por opção do segurado.

8.

A concessão de tutela antecipada com conteúdo substancialmente idêntico ao pedido principal esvazia a cognição do mérito e contraria os princípios que regem as tutelas provisórias, exigindo especial cautela do julgador.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1.

A imposição de custeio de tratamento fora da rede credenciada exige prova da negativa formal de cobertura ou da indisponibilidade na rede, não sendo suficiente a mera preferência do beneficiário.

2.

A concessão de tutela antecipada com conteúdo equivalente ao mérito da ação viola o devido processo legal e esvazia a cognição principal.

3.

A negativa de reembolso por atendimento fora da rede, nos limites contratuais, não configura negativa de cobertura.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, 14 e 51; CPC/2015, arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I; Lei nº 9.656/1998; Resolução ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/PR, Rel. Min. Maria Thereza de Assis Moura; Enunciado nº 3 do FONAJUS (III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019).

RELATÓRIO

PROCESSO Nº 0812640-64.2025.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA: ANANINDEUA/PA

CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

AGRAVADO: MARCO ANTONIO E SILVA DUARTE

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Trata-se de
Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo,
interposto por
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE,
em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Ananindeua/PA, que – nos autos da Ação

(Processo nº 0804157-27.2025.8.14.0006), ajuizada por
MARCO ANTONIO E SILVA DUARTE -
deferiu parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela provisória pleiteada, nos seguintes termos:

“(...)
Considerando que não houve negativa do plano de saúde,
entendo que o tratamento deve ser fornecido conforme prescrito pelo médico. Contudo,
não cabe ao autor escolher a clínica que deseja fazer o tratamento
. A escolha cabe a própria ré de indicar uma clínica ou profissionais capacitados, credenciados ou não ao plano de saúde, que possa realizar o tratamento, consoante art. 4º da Resolução 566/2022 da Agência Nacional de Saúde (ANS). Se por um lado o autor demonstra a resposta da Clínica CETE de que não trabalha por carga horária, por outro lado,
o autor não informa se solicitou administrativamente a indicação de outras clínicas para ré.

Nesse sentido, cabe ao plano de saúde indicar a clínica para que o autor faça o tratamento, conforme prescrito pelo médico.

Pelo exposto,
DEFIRO parcialmente a tutela antecipada
, no sentido de:

DETERMINAR que a ré autorize e forneça o tratamento ao menor, conforme prescrito pelo médico, qual seja: Psicologia ABA - 4h semanais; Fonoaudiologia ABA – 2h semanais; Terapia Ocupacional ABA – 2h semanais; e Psicopedagogia – 2h semanais, no
prazo de cinco dias
, indicando a clínica credenciada ou não ao plano de saúde com carga horária disponível, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais) pelo descumprimento
”.

Em suas razões recursais, a parte agravante sustenta, em síntese, que, a SulAmérica possui rede credenciada apta a oferecer as terapias necessárias, e o reembolso, caso o segurado opte por atendimento fora da rede, deve respeitar os limites contratuais, logo, caso a decisão liminar seja mantida, esvaziará o mérito da ação, pois determina o cumprimento antecipado da obrigação pleiteada, em violação ao devido processo legal. Reforça que o contrato firmado é um contrato de adesão, mas admite cláusulas limitativas expressas, como no caso das condições gerais que preveem a limitação do reembolso em caso de utilização de serviços fora da rede credenciada, pelo que a SulAmérica garante ampla rede credenciada capaz de atender as terapias solicitadas, cabendo ao segurado optar pelo uso da rede ou arcar com custos particulares, com reembolso nos limites contratuais.

Com efeito, entende que a concessão da liminar sem perícia médica que ateste a necessidade e a adequação do tratamento, e sem observar o princípio do contraditório, configura cerceamento de defesa.

Nesses termos, requer o conhecimento: “
do presente recurso como Agravo de Instrumento, SUSPENDENDO O EFEITO DA LIMINAR DEFERIDA (art. 1.019, inc. I, CPC/15) pelo magistrado de piso, ante a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação à esfera de direitos da Recorrente ocasionada pela r. decisão ora recorrida; Determinar a intimação da Agravada para, caso queira, ofertar contraminuta ao presente recurso, a teor do que dispõe o art. 1.019, inciso II do Código de Processo Civil. No mérito do recurso, requer que seja julgado procedente o presente Agravo de Instrumento para ser modificada a decisão a quo por total desacerto com a legislação que rege a matéria”.

O feito foi distribuído à minha relatoria, ocasião em que deferi o pedido de efeito suspensivo ativo, com vistas a sustar o
decisum
agravado, sobretudo considerando inexistir nos autos a negativa do plano de saúde para o custeio do tratamento (como: sessões com fonoaudióloga, psicóloga e terapeuta ocupacional). No particular, bem ponderou o d. Juízo
a quo
na decisão ora agravada
“não houve negativa do plano de saúde; não cabe ao autor escolher a clínica que deseja fazer o tratamento; Se por um lado o autor demonstra a resposta da Clínica CETE de que não trabalha por carga horária, por outro lado, o autor não informa se solicitou administrativamente a indicação de outras clínicas para ré”.
Além de determinar a intimação da parte Agravada para fins de contrarrazões.

Irresignada a Agravada interpôs agravo interno.

Instado a se manifestar o d. representante do
parquet
apresentou parecer (PJe ID nº 30745367).

É o relatório.
Sem redação final.

Inclua-se na pauta de julgamento pelo plenário virtual.

Intimem-se.

Belém/PA, data registrada no sistema.

Desa.
MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

Relatora

VOTO

Conheço do recurso
, pois preenchidos seus requisitos legais de admissibilidade.

O recurso está apto a julgamento, razão pela qual prejudicada a análise do Agravo Interno interposto da decisão proferida em sede liminar.

Inicialmente, cumpre ressaltar que o Agravo de Instrumento é recurso
secundum eventum litis,
cabendo ao órgão revisor analisar o acerto ou desacerto da decisão objurgada, vedado o pronunciamento acerca de matéria que não foi objeto do
decisum
, sob pena de supressão de instância.

Acerca do tema, oportunas se fazem as preciosas lições do eminente Ministro Luiz Fux, do excelso Supremo Tribunal Federal:

“
O efeito devolutivo importa devolver ao órgão revisor da decisão a matéria impugnada nos seus limites e fundamentos. Toda questão decidida tem uma extensão e suas razões. Em face do princípio do duplo grau, o órgão revisor da decisão deve colocar-se nas mesmas condições em que se encontrava o juiz, para aferir se julgaria da mesma forma e, em consequência, verificar se o mesmo incidiu nos vícios da injustiça e da ilegalidade. Por essa razão, e para obedecer essa identidade, é que se transfere ao tribunal (devolve-se) a matéria impugnada em extensão e profundidade.
” (
in
Curso de Direito

Processual Civil: Processo de Conhecimento, 4ª ed., Forense: 2008, p.

753).

Assim, pode-se afirmar que o órgão
ad quem
está adstrito ao exame, no agravo de instrumento, dos elementos que foram objeto de análise pelo Juízo de origem. Não se admite o conhecimento originário pelo órgão revisor de nenhuma outra matéria, haja vista que suprime do Juízo de 1º grau a possibilidade de analisá-la, em manifesta ofensa ao sistema processual vigente, ainda que a matéria suscitada seja de ordem pública.

Como destacado no relatório, cinge a controvérsia em decidir se,
na ausência de prova de negativa explícita de cobertura ou de indisponibilidade efetiva de atendimento na rede credenciada
, é juridicamente possível manter a tutela de urgência que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar em clínica credenciada ou não, com carga horária intensiva, tal como pretendido pelo autor.

Em outras palavras, indaga-se se,
sem que o beneficiário tenha demonstrado esgotamento das alternativas na rede credenciada, nem negativa formal de cobertura por parte da operadora
, o Poder Judiciário pode impor o custeio integral de tratamento em clínica escolhida pela parte autora, inclusive fora da rede, afastando as regras contratuais de utilização da rede credenciada e de
reembolso restrito.

Pois bem. Assento, de plano, que é hipótese de ratificação da medida liminar deferida, a qual, evitando desnecessária tautologia, adoto como razão de decidir, na fração de interesse: “
reforço,
não ter restado evidenciada a negativa, a ineficiência, quiçá a inexistência de atendimento por parte da Agravante. Não há que se confundir a negativa de reembolso com eventual negativa de cobertura, o que reforço, sequer foi evidenciada nos autos. Nesse contexto, o Enunciado n° 3 do
Fonajus
é expresso: “Nas ações envolvendo pretensões concessivas de serviços assistenciais de saúde,
o interesse de agir somente se qualifica mediante comprovação da prévia negativa ou indisponibilidade da prestação no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS e na Saúde Suplementar”.

(Redação dada na III Jornada de Direito da Saúde - 18.03.2019)

Com efeito, o ordenamento jurídico, em matéria de saúde suplementar, equilibra, de um lado, o direito fundamental à saúde (arts. 6º e 196 da Constituição Federal) e a proteção do consumidor (arts. 6º, 14 e 51 do CDC), e, de outro, a natureza privada e contratual do plano de saúde, disciplinada pela Lei nº 9.656/98, que admite cláusulas limitativas expressas, desde que redigidas com clareza e não exonerem totalmente o fornecedor de sua responsabilidade. Nesse contexto, a jurisprudência pátria tem reiteradamente reconhecido que
o tratamento/atendimento fora da rede credenciada constitui medida excepcional
, somente admitida quando
ineficiente, inexistente ou manifestamente insuficiente a rede disponibilizada
, ou em hipóteses de urgência/emergência nas quais não haja possibilidade de utilização da rede, cabendo ao consumidor, em regra,
submeter-se à rede credenciada para fins de custeio direto
.

No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EAREsp 1.459.849/PR, assentou que o custeio de tratamento fora da rede credenciada exige a demonstração de
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, ou de urgência/emergência do procedimento
, não se confundindo com simples preferência subjetiva do beneficiário por determinado profissional ou instituição.

No caso dos autos, ainda que seja incontroversa a condição do agravado como menor portador de TEA e a importância das terapias multidisciplinares recomendadas,
é preciso delimitar o exato alcance da controvérsia
, especialmente à luz dos elementos reunidos até o momento.

O próprio Juízo
a quo,
na decisão agravada, bem ponderou, repito, que
“não houve negativa do plano de saúde; não cabe ao autor escolher a clínica que deseja fazer o tratamento; se por um lado o autor demonstra a resposta da Clínica CETE de que não trabalha por carga horária, por outro lado, o autor não informa se solicitou administrativamente a indicação de outras clínicas para ré”
.

Tal trecho evidencia que, a despeito da legítima preocupação com o tratamento do menor,
não há, nos autos, prova de recusa formal da operadora em custear as terapias indicadas
, tampouco demonstração de que a rede credenciada, enquanto um todo, seja incapaz de absorver o tratamento necessário. O que se tem é a manifestação de uma clínica específica (CETE) sobre sua rotina interna de atendimento e carga horária, sem que o autor tenha demonstrado ter solicitado à operadora a indicação de outros prestadores credenciados aptos ou a reorganização da agenda na própria rede.

Por oportuno, salutar esclarecer, que se trata de cobertura de seguro saúde, em que se permite a livre escolha de prestadores e o reembolso das despesas posteriormente, conforme o contrato. Logo, não há supor eventual culpa ou negativa em fornecer o tratamento, nos moldes pretendidos pelo Agravado, contudo, deve-se observar o limite expresso contratualmente para reembolso.

Nesse contexto, o art. 995, parágrafo único, e o art. 1.019, I, do CPC autorizam a suspensão da eficácia da decisão agravada quando a imediata produção de seus efeitos puder causar dano grave de difícil ou impossível reparação e houver probabilidade de provimento do recurso, situação que se verifica no caso, exatamente pelos fundamentos acima:
ausência de comprovação de negativa ou indisponibilidade da rede credenciada, conjugada com o risco de imposição de obrigação de elevado impacto financeiro e possivelmente irreversível à operadora, sobretudo porque se trata de seguro saúde
.

Confrontando, pois, os argumentos das partes, entendo que
prevalece, neste momento processual, a necessidade de preservar o equilíbrio contratual e de respeitar o caráter excepcional da imposição de custeio de tratamento fora da rede credenciada
, reservando-se ao Juízo de origem, após instrução adequada (inclusive com eventual perícia), a possibilidade de reavaliar, em cognição exauriente, a suficiência da rede, a pertinência da metodologia pretendida e a extensão da cobertura contratual e as hipóteses de reembolso.

Além disso, importa salientar que
o deferimento de tutela antecipada com conteúdo praticamente idêntico ao provimento final postulado
, como ocorre na espécie, enseja notório esvaziamento do mérito, o que recomenda especial cautela, sob pena de converter a cognição sumária em decisão irreversível, em desconformidade com a sistemática das tutelas provisórias desenhada pelo CPC/2015.

Com efeito, não se pode confundir
negativa de reembolso
– hipótese em que o plano apenas limita o valor a ser ressarcido quando o beneficiário, por opção própria, busca atendimento fora da rede – com
negativa de cobertura
, que implicaria recusa do plano em custear o procedimento ou tratamento, ainda que na rede credenciada. Na situação ora examinada, a prova trazida não permite concluir que a Sul América tenha se negado a custear o tratamento; antes, a operadora sustenta dispor de
rede credenciada apta a oferecer as terapias necessárias
, sujeitas às regras contratuais de cobertura e coparticipação, o que, a princípio, afasta a configuração de negativa de cobertura.

Essa distinção é relevante também para fins de aferição do
interesse de agir e da probabilidade do direito
, notadamente à luz do Enunciado nº 3 do FONAJUS, segundo o qual,
“nas ações envolvendo pretensões concessivas de serviços assistenciais de saúde, o interesse de agir somente se qualifica mediante comprovação da prévia negativa ou indisponibilidade da prestação no âmbito da Saúde Suplementar
”.

Ante o exposto,
conheço do Agravo de Instrumento e lhe dou provimento
, para
reformar a decisão agravada
, cassando a tutela de urgência deferida, nos termos da fundamentação.

É como voto.

Comunique-se ao Juízo
a quo
a presente decisão.

Após o trânsito em julgado, dê-se baixa na distribuição deste relator e associe-se aos autos eletrônicos principais.

Belém, data registada no sistema.

Desembargadora
MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

Relatora

Belém, 28/01/2026