Tribunal: TJPA
Processo: 0822616-95.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 13605 - Plano de Saúde
Data de julgamento: 2026-06-15

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INSUFICIÊNCIA DE REDE ASSISTENCIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROTEÇÃO INTEGRAL DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica localizada no município de Breves/PA, sob pena de multa diária. A agravante sustentou nulidade da comunicação processual realizada pelo sistema eletrônico, ausência dos requisitos da tutela de urgência, existência de rede credenciada apta ao atendimento, impossibilidade de custeio de clínica não credenciada, observância das normas da ANS e inadequação da carga horária e dos métodos terapêuticos prescritos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há 5 questões em discussão: (i) definir se eventual irregularidade na comunicação processual realizada por meio eletrônico justifica a desconstituição da tutela de urgência; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano; (iii) determinar se a operadora pode afastar a prescrição médica mediante critérios administrativos ou econômicos; (iv) definir se a mera indicação de rede credenciada afasta o dever de custear tratamento fora da rede; e (v) estabelecer se a proteção à saúde e ao desenvolvimento do menor autoriza a manutenção da medida antecipatória. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Eventual nulidade da comunicação processual demanda dilação cognitiva mais aprofundada e não justifica a revogação imediata de medida destinada à preservação da saúde de menor, especialmente quando a operadora comparece aos autos e exerce plenamente o contraditório e a ampla defesa. 4. A prescrição médica constitui elemento idôneo para demonstrar, em cognição sumária, a necessidade do tratamento multidisciplinar contínuo de criança diagnosticada com TEA. 5. Compete ao profissional assistente definir a técnica terapêutica adequada ao paciente, não cabendo à operadora substituir a indicação médica por critérios administrativos, contratuais ou econômicos. 6. A simples alegação de existência de rede credenciada não afasta o dever de cobertura quando a operadora não comprova a disponibilidade imediata de profissionais ou estabelecimentos aptos a prestar atendimento compatível com a prescrição médica e dentro dos prazos regulatórios aplicáveis. 7. O custeio fora da rede credenciada é admissível quando a cobertura contratual não se traduz em atendimento efetivo, tempestivo e adequado ao beneficiário. 8. A interrupção, postergação ou inadequação do tratamento de criança com TEA pode acarretar prejuízos relevantes ao desenvolvimento cognitivo, comportamental, social e comunicacional, caracterizando perigo de dano qualificado. 9. Os prejuízos alegados pela operadora possuem natureza predominantemente patrimonial e são passíveis de recomposição futura, circunstância que impõe a prevalência da tutela do direito fundamental à saúde do menor. 10. A jurisprudência do STJ admite a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para pacientes com TEA e autoriza o custeio ou reembolso fora da rede credenciada quando demonstradas sua insuficiência, indisponibilidade ou inadequação prática. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A alegação de irregularidade na comunicação processual não afasta, por si só, tutela de urgência destinada à proteção da saúde de menor quando inexistente demonstração concreta de prejuízo processual. 2. A prescrição do médico assistente comprova, em cognição sumária, a necessidade do tratamento multidisciplinar indicado para paciente diagnosticado com TEA. 3. A operadora de plano de saúde não pode substituir a indicação terapêutica do profissional assistente por critérios administrativos, econômicos ou contratuais. 4. A mera indicação genérica de rede credenciada não afasta a obrigação de cobertura quando não comprovada alternativa concreta, imediata e equivalente de atendimento. 5. O custeio de tratamento fora da rede credenciada é admissível quando demonstrada a insuficiência ou indisponibilidade prática da rede própria para atendimento adequado e tempestivo. 6. A proteção integral da criança e do adolescente e o direito fundamental à saúde justificam a manutenção da tutela de urgência destinada à continuidade do tratamento de menor com TEA. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CPC, art. 373, II; Lei nº 9.656/1998; CDC, arts. 4º e 51; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.140.939/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 07.10.2024; STJ, AgInt no REsp 2.106.644/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 04.03.2024; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; STJ, EREsp 1.886.929/SP; TJPA, AI nº 0806412-10.2024.8.14.0000, Rel. Des. Alex Pinheiro Centeno, j. 15.09.2025; TJSP, Apelação Cível nº 1024470-61.2022.8.26.0114, Rel. Des. Domingos de Siqueira Frascino, j. 06.12.2024.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0822616-95.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: T. E. E. S., THAYS HELENA MACHADO ENDRES

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INSUFICIÊNCIA DE REDE ASSISTENCIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROTEÇÃO INTEGRAL DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica localizada no município de Breves/PA, sob pena de multa diária. A agravante sustentou nulidade da comunicação processual realizada pelo sistema eletrônico, ausência dos requisitos da tutela de urgência, existência de rede credenciada apta ao atendimento, impossibilidade de custeio de clínica não credenciada, observância das normas da ANS e inadequação da carga horária e dos métodos terapêuticos prescritos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há 5 questões em discussão: (i) definir se eventual irregularidade na comunicação processual realizada por meio eletrônico justifica a desconstituição da tutela de urgência; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano; (iii) determinar se a operadora pode afastar a prescrição médica mediante critérios administrativos ou econômicos; (iv) definir se a mera indicação de rede credenciada afasta o dever de custear tratamento fora da rede; e (v) estabelecer se a proteção à saúde e ao desenvolvimento do menor autoriza a manutenção da medida antecipatória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Eventual nulidade da comunicação processual demanda dilação cognitiva mais aprofundada e não justifica a revogação imediata de medida destinada à preservação da saúde de menor, especialmente quando a operadora comparece aos autos e exerce plenamente o contraditório e a ampla defesa.

4.

A prescrição médica constitui elemento idôneo para demonstrar, em cognição sumária, a necessidade do tratamento multidisciplinar contínuo de criança diagnosticada com TEA.

5.

Compete ao profissional assistente definir a técnica terapêutica adequada ao paciente, não cabendo à operadora substituir a indicação médica por critérios administrativos, contratuais ou econômicos.

6.

A simples alegação de existência de rede credenciada não afasta o dever de cobertura quando a operadora não comprova a disponibilidade imediata de profissionais ou estabelecimentos aptos a prestar atendimento compatível com a prescrição médica e dentro dos prazos regulatórios aplicáveis.

7.

O custeio fora da rede credenciada é admissível quando a cobertura contratual não se traduz em atendimento efetivo, tempestivo e adequado ao beneficiário.

8.

A interrupção, postergação ou inadequação do tratamento de criança com TEA pode acarretar prejuízos relevantes ao desenvolvimento cognitivo, comportamental, social e comunicacional, caracterizando perigo de dano qualificado.

9.

Os prejuízos alegados pela operadora possuem natureza predominantemente patrimonial e são passíveis de recomposição futura, circunstância que impõe a prevalência da tutela do direito fundamental à saúde do menor.

10.

A jurisprudência do STJ admite a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para pacientes com TEA e autoriza o custeio ou reembolso fora da rede credenciada quando demonstradas sua insuficiência, indisponibilidade ou inadequação prática.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A alegação de irregularidade na comunicação processual não afasta, por si só, tutela de urgência destinada à proteção da saúde de menor quando inexistente demonstração concreta de prejuízo processual.

2.

A prescrição do médico assistente comprova, em cognição sumária, a necessidade do tratamento multidisciplinar indicado para paciente diagnosticado com TEA.

3.

A operadora de plano de saúde não pode substituir a indicação terapêutica do profissional assistente por critérios administrativos, econômicos ou contratuais.

4.

A mera indicação genérica de rede credenciada não afasta a obrigação de cobertura quando não comprovada alternativa concreta, imediata e equivalente de atendimento.

5.

O custeio de tratamento fora da rede credenciada é admissível quando demonstrada a insuficiência ou indisponibilidade prática da rede própria para atendimento adequado e tempestivo.

6.

A proteção integral da criança e do adolescente e o direito fundamental à saúde justificam a manutenção da tutela de urgência destinada à continuidade do tratamento de menor com TEA.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; CPC, art. 373, II; Lei nº 9.656/1998; CDC, arts. 4º e 51; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.140.939/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 07.10.2024; STJ, AgInt no REsp 2.106.644/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 04.03.2024; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; STJ, EREsp 1.886.929/SP; TJPA, AI nº 0806412-10.2024.8.14.0000, Rel. Des. Alex Pinheiro Centeno, j. 15.09.2025; TJSP, Apelação Cível nº 1024470-61.2022.8.26.0114, Rel. Des. Domingos de Siqueira Frascino, j. 06.12.2024.

RELATÓRIO

Trata-se de
agravo de instrumento
interposto pela
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial de Breves/PA, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais nº

0801998-02.2025.8.14.0010
, ajuizada por
T. E. E. S.
,
menor impúbere, representado por sua genitora Thays Helena Machado Endres
.

No
recurso de

ID nº 30930373
, a agravante impugnou decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o custeio dos tratamentos indicados em laudo médico, em clínica localizada no município de Breves, sob pena de multa diária, sustentando, em síntese, nulidade da citação/intimação realizada pelo sistema “Procuradorias”, ausência dos requisitos do art. 300 do CPC, existência de rede credenciada apta ao atendimento e impossibilidade de imposição de custeio em clínica particular não credenciada.

Por meio da
decisão de

ID nº 33785879
, o Relator indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Em cognição sumária, consignou que a alegação de nulidade da comunicação processual demandaria exame mais aprofundado no julgamento colegiado e que, naquele momento, a dúvida quanto ao cadastro eletrônico da operadora não se sobrepunha à necessidade de preservação da saúde do menor. Quanto ao mérito, entendeu que a probabilidade do direito favorecia o agravado, diante da necessidade de tratamento multidisciplinar contínuo para criança diagnosticada com TEA, bem como que a UNIMED não demonstrou, de forma cabal, a disponibilidade imediata de prestadores capacitados no município de Breves para atendimento nos moldes da prescrição médica.

Na sequência, foi lavrada a certidão de ID nº 34609234, registrando o decurso do prazo legal sem apresentação de contrarrazões ao agravo de instrumento pela parte agravada.

Posteriormente, o
Ministério Público do Estado do Pará apresentou parecer de ID nº 35591473
, no qual se manifestou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. O órgão ministerial entendeu superada a alegação de intempestividade diante da controvérsia sobre a regular ciência da decisão agravada e, no mérito, opinou pela manutenção da tutela de urgência, por considerar demonstradas a probabilidade do direito e o perigo de dano, bem como a possibilidade de custeio fora da rede credenciada quando inexistente atendimento efetivo e tempestivo pela operadora.

É o relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

A respeito, conheço do agravo de instrumento de ID n.
30930373
, porquanto cumpridos os requisitos recursais aplicáveis.

JUÍZO DE MÉRITO

No
agravo de instrumento de

ID nº 30930373
, a UNIMED Belém apresentou como causas de pedir recursais:
(i)
a alegada nulidade da citação/intimação realizada pelo sistema “Procuradorias”, sob o argumento de inexistência de cadastro válido da cooperativa nessa modalidade e de prejuízo ao contraditório;
(ii)
a ausência dos requisitos da tutela de urgência, especialmente probabilidade do direito e perigo de dano, por entender inexistente prova de urgência terapêutica ou de ato ilícito praticado pela operadora;
(iii)
a existência de rede credenciada apta à prestação dos serviços prescritos, o que afastaria, segundo a agravante, a obrigação de custear clínica particular não credenciada escolhida pela parte autora;
(iv)
a necessidade de observância das normas da ANS sobre garantia de atendimento, especialmente quanto às hipóteses de atendimento fora da rede; e
(v)
a suposta genericidade dos laudos médicos e desproporcionalidade da carga horária prescrita, notadamente em relação à intervenção psicológica ABA, razão pela qual pleiteou a atribuição de efeito suspensivo e, ao final, a reforma da decisão agravada.

O recurso não merece provimento.

Com efeito, a alegação de nulidade da comunicação processual realizada pelo sistema “Procuradorias” não autoriza, por si só, a reforma da decisão agravada ou a suspensão da tutela deferida na origem.

Embora a agravante sustente a existência de inconsistências em seu cadastro eletrônico e a consequente violação ao contraditório e à ampla defesa, eventual prejuízo processual decorrente da forma de intimação/citação exige apuração mais aprofundada, incompatível com a cognição sumária própria deste momento recursal, sobretudo quando a própria operadora compareceu aos autos, interpôs o agravo de instrumento e exerceu regularmente sua defesa técnica.

Assim, sem prejuízo de ulterior exame da questão pelo juízo de origem, caso demonstrado concretamente algum prejuízo processual, a dúvida quanto à regularidade do cadastro eletrônico não se mostra suficiente para desconstituir, desde logo, medida voltada à preservação da saúde de menor impúbere, cuja necessidade terapêutica foi reconhecida em decisão fundamentada.

Quanto à probabilidade do direito, os elementos constantes dos autos favorecem a manutenção da tutela de urgência deferida em favor do agravado.

Trata-se de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), para a qual foi indicado tratamento multidisciplinar contínuo, circunstância que evidencia a relevância da intervenção terapêutica tempestiva, regular e individualizada para o adequado desenvolvimento neuropsicomotor, comunicacional e social do paciente.

A prescrição médica apresentada constitui, neste juízo de cognição provisória, elemento idôneo para demonstrar a necessidade do tratamento, não cabendo à operadora substituir a orientação técnica do profissional assistente por juízo administrativo ou econômico acerca da conveniência, intensidade ou método terapêutico indicado.

Ademais, embora a agravante sustente possuir rede credenciada apta ao atendimento, não demonstrou de forma minimamente adequada a disponibilidade imediata de profissionais ou clínicas capacitados no Município de Breves/PA, nos moldes exatos da prescrição médica e dentro dos prazos regulatórios aplicáveis, ônus que lhe incumbia, sobretudo diante da alegação de insuficiência prática da rede assistencial.

Nessa perspectiva,
a simples afirmação genérica de existência de rede credenciada não afasta a obrigação de assegurar atendimento efetivo, tempestivo e adequado
, podendo justificar-se o custeio fora da rede quando a cobertura contratual, embora formalmente prevista, não se concretiza em prestação assistencial útil ao beneficiário.

Também quanto ao perigo de dano, verifica-se que, no caso, o risco de dano irreparável incide de forma mais intensa sobre o agravado do que sobre a operadora
.

A interrupção, postergação ou inadequação do tratamento multidisciplinar de criança com TEA pode acarretar prejuízos relevantes ao seu desenvolvimento, especialmente em etapa sensível de formação de habilidades cognitivas, sociais, comportamentais e comunicacionais, de modo que a demora na prestação assistencial compromete direito fundamental à saúde e atrai a incidência do princípio da proteção integral da criança e do adolescente.

De outro lado, os prejuízos invocados pela agravante possuem natureza predominantemente patrimonial e, em tese, reversível por mecanismos próprios de recomposição, compensação ou repetição, caso venha a ser posteriormente reconhecida a inexistência de obrigação.

Assim,
ponderados os interesses em conflito, deve prevalecer a preservação da continuidade terapêutica do menor, sendo insuficientes, para afastar a tutela, as alegações de genericidade dos laudos, excesso de carga horária ou preferência pela rede própria, especialmente quando não comprovada alternativa concreta, imediata e equivalente de atendimento
.

Corroborando esse entendimento, conferir os seguintes julgados:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA
1. Segundo entendimento do STJ, "compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica." (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019.) 2. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade. 3. A Segunda Seção desta Corte, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, consignou que "b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2140939 SP 2024/0156432-2, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024) (Grifei).

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL
. 1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada. 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1 .459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Hipótese dos autos é que o paciente não pode se expor a longas distâncias de sua residência em transporte público para realizar o tratamento na rede credenciada fornecida pelo plano de saúde.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2106644 SP 2023/0394219-5, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 04/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/03/2024) (Grifei).

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR Estando comprovada a prescrição médica para tratamento multidisciplinar específico e a ausência de disponibilidade da rede credenciada da operadora no tempo necessário, configuram-se os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência. A negativa tácita da operadora, ao encaminhar o beneficiário a clínicas com lista de espera superior a seis meses, equivale à recusa de cobertura, autorizando a busca por tratamento fora da rede. A cláusula contratual que limita o tratamento ou o impõe exclusivamente à rede conveniada é abusiva, nos termos do CDC, especialmente quando contraria a prescrição médica e o direito fundamental à saúde. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, conforme reforçado pela Lei nº 14.454/2022, não podendo justificar a negativa de cobertura para tratamentos prescritos com respaldo técnico e científico.
A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e a Lei nº 12.764/2012 asseguram cobertura obrigatória para tratamento multiprofissional de pessoas com TEA, sendo vedada a limitação de sessões ou a recusa imotivada. Havendo falha da operadora em ofertar o serviço na rede credenciada, o reembolso ou custeio fora da rede deve ser integral, sob pena de se transferir ao consumidor os efeitos da ineficiência contratual da prestadora
. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Agravo Interno prejudicado. Decisão liminar parcialmente reformada para manter apenas a exclusão do AEE e do facilitador/mediador educacional. Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento prescrito para beneficiário com TEA, inclusive em clínica não credenciada, quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de rede própria. A negativa tácita de cobertura ou a imposição de longa espera para início do tratamento equivale à recusa injustificada, autorizando a busca por prestadores particulares. O rol da ANS tem caráter exemplificativo e não pode limitar tratamentos prescritos com base técnica, sobretudo quando respaldados em norma legal específica e em evidências científicas. A cobertura do tratamento multidisciplinar para pessoas com TEA é obrigatória, nos termos da Lei nº 12.764/2012 e da RN ANS nº 539/2022, sendo ilegal qualquer limitação injustificada ou negativa de cobertura com base em critérios unilaterais da operadora
. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 373, II; Lei nº 9 .656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, art. 12, VI; CDC, arts. 4º, 51; Lei nº 12 .764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1886929/SP; STJ, REsp 2008280/SP; STJ, EAREsp 1459849/ES; TJ-SP, AC 1007869-14 .2021.8.26.0405; TJ-SP, AI 2069959-58 .2022.8.26.0000; TJPA, AI 0800199-95 .2018.8.14.0000; TJPA, AI 0807455-45 .2025.8.14.0000 . (TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08064121020248140000 30148803, Relator.: ALEX PINHEIRO CENTENO, Data de Julgamento: 15/09/2025, 1ª Turma de Direito Privado) (Grifei).

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO A MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E PARALISIA CEREBRAL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TERAPIAS ABA E BOBATH. REEMBOLSO INTEGRAL POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS QUALIFICADOS
. LIMITAÇÃO TEMPORÁRIA. RECURSOS DESPROVIDOS. (...) III. Razões de decidir 4 . A cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente é obrigatória, mesmo antes da inclusão no rol da ANS, conforme Súmula nº 102/TJSP e jurisprudência do STJ, que mitigam a taxatividade do rol em casos específicos, como o Transtorno do Espectro Autista, a dispensar prévia recusa do plano de saúde, quando este assinala que só observou isto a partir da posterior edição das Resoluções Normativas da ANS de nºs 539 e 541/22. 5. O reembolso integral de despesas realizadas em clínica particular é devido enquanto o plano de saúde não comprovar a disponibilização de profissionais qualificados na rede credenciada, nos termos da Resolução Normativa ANS nº 259/2011. 6. A manutenção de profissionais particulares não pode ser imposta ao plano de saúde caso existam profissionais capacitados na rede credenciada, assegurando-se a transição gradual para minimizar os impactos ao paciente. 7. A comprovação da existência de profissionais habilitados será matéria de discussão em cumprimento de sentença. IV. Dispositivo 8. Recurso do autor parcialmente provido. Recurso do réu desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10244706120228260114 Campinas, Relator.: Domingos de Siqueira Frascino, Data de Julgamento: 06/12/2024, Núcleo de Justiça 4 .0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 06/12/2024) (Grifei).

A orientação jurisprudencial consolidada sobre a matéria corrobora a manutenção da tutela deferida, pois reconhece que, em se tratando de beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, compete ao profissional assistente definir a técnica terapêutica adequada, inclusive o método ABA e demais terapias multidisciplinares, não cabendo à operadora substituir a prescrição médica por critérios administrativos, contratuais ou econômicos. Do mesmo modo, os precedentes admitem o custeio integral fora da rede credenciada quando demonstrada a inexistência, insuficiência, indisponibilidade ou inadequação prática da rede própria para atendimento tempestivo e compatível com a prescrição, notadamente quando a imposição de longos deslocamentos, lista de espera ou ausência de profissionais capacitados compromete a efetividade do tratamento.

Assim, diante da necessidade de intervenção contínua e adequada ao menor, e não tendo a agravante comprovado alternativa concreta, imediata e equivalente na rede credenciada local, a decisão agravada encontra amparo na orientação jurisprudencial aplicável, razão pela qual deve ser preservada. Por essas razões, mantém-se a decisão agravada e nega-se provimento ao agravo de instrumento.

DISPOSITIVO

Por todo o exposto,
CONHEÇO do agravo de instrumento de ID nº 30930373 e NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a decisão agravada que deferiu parcialmente a tutela de urgência em favor do menor agravado, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais nº 0801998-02.2025.8.14.0010.

É como voto.

Belém, data registrada no Sistema.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador – Relator

Belém, 22/06/2026