Tribunal: TJPA
Processo: 0817174-89.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO
Órgão julgador: ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-03-23

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO OFF LABEL. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que determinou a cobertura, por operadora de plano de saúde, de tratamento com toxina botulínica para sialorreia, bem como fixou indenização por danos morais, em favor de paciente idoso com histórico oncológico. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se (i) é lícita a recusa de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS e classificado como uso off label; e (ii) se a negativa indevida enseja indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, conforme disposto na Lei nº 14.454/2022, devendo ser autorizados tratamentos prescritos por médico assistente quando comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos. 4. A recusa de cobertura com fundamento em uso off label é abusiva, pois a escolha do tratamento compete ao médico responsável, não podendo a operadora interferir na terapêutica indicada ao paciente. 5. Comprovada a necessidade do tratamento por prescrição médica, especialmente em paciente idoso e com histórico oncológico, revela-se ilegítima a negativa de cobertura. 6. A negativa indevida de tratamento essencial à saúde configura dano moral in re ipsa, diante da aflição e risco à integridade do paciente. 7. O valor fixado a título de indenização (R$ 5.000,00) mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto. 8. Ausência de argumentos novos no agravo interno capazes de infirmar a decisão agravada. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico, ainda que off label, desde que comprovada sua necessidade e eficácia. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde enseja dano moral presumido." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; CPC, art. 1.026, §2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.974.111/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.06.2022. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em conhecer do recurso e negar provimento, nos termos do voto da Relatora. Belém/PA, datado e assinado digitalmente. ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0817174-89.2023.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MANOEL GAUDENCIO MIRANDA

RELATOR(A):
Desembargadora ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO OFF LABEL. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que determinou a cobertura, por operadora de plano de saúde, de tratamento com toxina botulínica para sialorreia, bem como fixou indenização por danos morais, em favor de paciente idoso com histórico oncológico.

II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se (i) é lícita a recusa de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS e classificado como uso off label; e (ii) se a negativa indevida enseja indenização por danos morais.

III. Razões de decidir
3. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, conforme disposto na Lei nº 14.454/2022, devendo ser autorizados tratamentos prescritos por médico assistente quando comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos.
4. A recusa de cobertura com fundamento em uso off label é abusiva, pois a escolha do tratamento compete ao médico responsável, não podendo a operadora interferir na terapêutica indicada ao paciente.
5. Comprovada a necessidade do tratamento por prescrição médica, especialmente em paciente idoso e com histórico oncológico, revela-se ilegítima a negativa de cobertura.
6. A negativa indevida de tratamento essencial à saúde configura dano moral in re ipsa, diante da aflição e risco à integridade do paciente.
7. O valor fixado a título de indenização (R$ 5.000,00) mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto.
8. Ausência de argumentos novos no agravo interno capazes de infirmar a decisão agravada.

IV. Dispositivo e tese
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico, ainda que off label, desde que comprovada sua necessidade e eficácia. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde enseja dano moral presumido."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; CPC, art. 1.026, §2º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.974.111/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.06.2022.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará,
à unanimidade
, em
conhecer do recurso

e negar provimento
, nos termos do voto da Relatora.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo Interno interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão monocrática proferida por esta Relatoria nos autos da Apelação Cível nº 0817174-89.2023.8.14.0301, oriunda da 6ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém, que deu parcial provimento ao apelo apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00, mantendo, no mais, a sentença recorrida.

Na origem,
MANOEL GAUDÊNCIO MIRANDA
ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais em face da agravante, sustentando ser beneficiário de plano de saúde administrado pela requerida e necessitar de tratamento periódico trimestral com bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal, a ser aplicado nas glândulas salivares, em razão de quadro de sialorreia decorrente de tratamento oncológico anterior, tendo havido negativa de cobertura por parte da operadora.

O Juízo de primeiro grau deferiu a tutela de urgência e, ao final, julgou procedentes os pedidos (ID 19498367) confirmando a medida liminar para determinar a cobertura do tratamento prescrito, condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, ao ressarcimento da quantia de R$ 2.600,00, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Irresignada, a ré interpôs Apelação Cível (ID 19498368), sustentando, em síntese, a inexistência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento requerido, por se tratar de procedimento realizado em uso off label e não contemplado no rol da ANS, defendendo a licitude da negativa, a inexistência de dano moral indenizável, bem como requerendo o afastamento da condenação em custas e honorários advocatícios.

Em contrarrazões (ID 19498381), o apelado pugou pela manutenção integral da sentença.

Em parecer (ID 27469068), a Procuradoria se manifestou pelo conhecimento e
desprovimento do recurso
.

Em decisão monocrática (ID 29982990), conheci o recurso e dei parcial provimento, tão somente para reduzir o quantum indenizatório dos danos morais para R$ 5.000,00, mantendo a sentença em seus demais termos.

Nas razões do presente agravo interno (ID 30680331), a operadora agravante sustenta, em síntese, que a decisão monocrática deve ser reformada integralmente, ao argumento de que houve equivocada interpretação da legislação de regência e da regulamentação da ANS, defendendo a taxatividade do rol de procedimentos, nos termos da RN nº 465/2021 e da jurisprudência do STJ. Afirma que o tratamento pretendido pela parte agravada não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas para aplicação de toxina botulínica, razão pela qual a negativa de cobertura seria legítima. Aduz, ainda, a inexistência de ato ilícito, de dano moral e de nexo causal aptos a justificar a condenação imposta, reiterando que eventual inadimplemento contratual, por si só, não enseja reparação moral. Ao final, requer a reconsideração da decisão agravada ou, subsidiariamente, a submissão do recurso ao órgão colegiado, com o provimento do agravo interno para afastar integralmente a condenação imposta à operadora.

Em contrarrazões ao agravo interno (ID 31454986), o agravado pugna pela manutenção integral da decisão monocrática, sustentando, em síntese, que a controvérsia deve ser analisada à luz das alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, que conferiu ao rol da ANS caráter de referência básica, admitindo a cobertura de tratamentos não nele previstos, desde que haja comprovação científica de eficácia, como ocorre no caso dos autos. Defende que a negativa de cobertura foi abusiva, porquanto o tratamento prescrito possui respaldo médico e científico, além de não haver exclusão contratual específica da patologia ou do tratamento postulado. Sustenta, ainda, que os danos morais são devidos e configuram hipótese de dano in re ipsa, diante da indevida recusa de cobertura de tratamento essencial à saúde de paciente idoso e com histórico oncológico. Ao final, requer o desprovimento do agravo interno e a manutenção da decisão agravada em todos os seus termos.

É o relatório.

VOTO

Conheço do recurso, porquanto presentes os pressupostos de admissibilidade.

O cerne do presente Agravo Interno reside na análise da legalidade da recusa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de tratamento com toxina botulínica para sialorreia, sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e se classifica como uso
off label
.

Conforme consignado na decisão agravada, a matéria encontra-se pacificada no âmbito da jurisprudência, notadamente após a edição da
Lei nº 14.454/2022
, que alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer que o rol de procedimentos da ANS constitui
referência básica
, admitindo a cobertura de tratamentos não nele previstos, desde que demonstrada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos, conforme disposto no art. 10, §13 da Lei nº 14.454/2022:

Art. 10. [...]

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Portanto, ficou positivada a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, cabendo às operadoras de saúde autorizarem tratamentos prescritos pelo médico assistente quando presentes os requisitos legais.

No caso dos autos, restou devidamente comprovado que o agravado, paciente idoso e com histórico oncológico, possui prescrição médica
(ID 19498339)
expressa para utilização da toxina botulínica como tratamento necessário ao controle da sialorreia, com o objetivo de evitar complicações graves, como aspiração de saliva e risco de pneumonia.

No que tange ao uso
off label
do medicamento, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é consolidada no sentido de que, havendo cobertura para a patologia, o plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento prescrito pelo médico responsável. A escolha da terapia mais adequada ao paciente é de competência exclusiva do profissional de saúde, sendo abusiva a recusa da operadora baseada nesse argumento:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO OFF LABEL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral, decorrente de recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento. 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento consistente no uso off label de medicamento que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 4. Agravo interno no recurso especial não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1974111 DF 2021/0350159-9, Data de Julgamento: 20/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/06/2022)

Ademais, conforme já destacado na decisão agravada, esta própria Turma, ao apreciar o Agravo Interno no Agravo de Instrumento nº 0805511-76.2023.8.14.0000 originário destes autos, reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do tratamento, reforçando o entendimento ora adotado:

PROCESSO Nº 0805511-76.2023.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA:BELÉM-PARÁ (6ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: MANOEL GAUDÊNCIO MIRANDA

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE ROL DA ANS CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DIREITO À SAÚDE. INDIFERENÇA AOS PREDICADOS DO SUS E ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1 O Rol da ANS é exemplificativo ou referencial, tornando obrigatória a cobertura de procedimento médico prescrito à paciente oncológico. Precedentes do Tribunal de Justiça do Estado do Pará.

1.1 É indiferente examinar predicados do SUS e da Assistência Suplementar frente ao direito fundamental envolvo na demanda.

2
Recurso de

Agravo Interno em Agravo de Instrumento conhecido e improvido. (TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0805511-76.2023.8.14.0000 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – Tribunal Pleno – Julgado em 26/06/2023 )

Naquela oportunidade, a relatora negou provimento ao agravo de instrumento, a Turma também ao agravo interno e o subsequente Recurso Especial interposto pela operadora não foi admitido pelo vice-presidente do Tribunal, o que demonstra que a matéria já foi amplamente debatida e pacificada nesta Corte Judicial.

Dessa forma, a recusa da operadora mostra-se manifestamente abusiva, pois, além de contrariar a legislação vigente (Lei nº 14.454/2022), ignora a consolidada jurisprudência que protege o direito do paciente ao tratamento mais adequado indicado por seu médico. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não os meios para sua cura.

No que concerne ao dano moral, a conduta da agravante ultrapassa o mero dissabor do inadimplemento contratual. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde de paciente idoso e com histórico oncológico, que necessitava do procedimento para evitar complicações graves como pneumonia por aspiração, gera aflição, angústia e abalo psicológico que configuram o dano moral
in re ipsa
.

Quanto ao quantum indenizatório, a decisão agravada já procedeu à sua adequação, reduzindo-o para
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, valor que se mostra proporcional e razoável diante das circunstâncias do caso concreto, considerando, inclusive, que o tratamento foi viabilizado em curto espaço de tempo em razão da concessão da tutela de urgência.

Por fim, observa-se que o agravo interno não trouxe argumentos novos capazes de infirmar os fundamentos da decisão monocrática, limitando-se à mera reiteração das teses anteriormente suscitadas, o que não autoriza sua reforma.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO ao Agravo Interno
, mantendo integralmente a decisão monocrática por seus próprios fundamentos.

Advirtam-se as partes que a oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios poderá ensejar a aplicação da multa prevista no art. 1.026,
§ 2º
, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Belém-PA, data da assinatura eletrônica.

ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO

Desembargadora Relatora

Belém, 30/03/2026