Tribunal: TJPA
Processo: 0800454-82.2021.8.14.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-06-23

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HÉRNIA DE DISCO LOMBAR. RECUSA FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. AUSÊNCIA DE ARGUMENTOS NOVOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo Interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento à Apelação Cível manejada por operadora de plano de saúde em Ação Civil Pública ajuizada para compelir a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico de microdiscectomia lombar indicado para paciente acometido por hérnia de disco lombar, com risco de perda dos movimentos dos membros inferiores e dores intensas. A agravante sustentou a legalidade da negativa de cobertura com fundamento em parecer de junta médica, a validade do procedimento administrativo adotado, a ausência de abusividade, o desequilíbrio econômico-financeiro contratual e a ilegitimidade ativa do Ministério Público. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente com fundamento em parecer divergente de junta médica da operadora; (ii) estabelecer se a relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor; e (iii) determinar se os argumentos apresentados no Agravo Interno são aptos a afastar os fundamentos da decisão monocrática agravada. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, por não se tratar de entidade de autogestão. Reconhece-se a prevalência da prescrição do médico assistente, profissional que acompanha diretamente o paciente e detém melhores condições técnicas para definir o tratamento adequado à enfermidade. Considera-se abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente em parecer de junta médica da própria operadora quando contraria indicação expressa do médico responsável pelo tratamento. Constata-se que a indicação cirúrgica decorre de quadro clínico grave, caracterizado por dores crônicas refratárias e risco de comprometimento funcional dos membros inferiores, após esgotamento das alternativas conservadoras. Afasta-se a alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, porquanto o direito fundamental à saúde e à vida prevalece sobre interesses patrimoniais da operadora, sendo o risco da atividade inerente ao negócio explorado. Admite-se a inversão do ônus da prova em razão da hipossuficiência técnica e informacional do consumidor diante da operadora de plano de saúde. Mantém-se a decisão agravada porque o Agravo Interno não apresenta argumentos novos capazes de infirmar os fundamentos adotados no julgamento monocrático. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde não administrados por entidades de autogestão. Prevalece a indicação do médico assistente sobre parecer de junta médica instituída pela operadora para definição do tratamento necessário ao paciente. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento essencial à saúde fundada exclusivamente em parecer unilateral da operadora que contraria prescrição médica fundamentada. O alegado desequilíbrio econômico-financeiro do contrato não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde e à vida do beneficiário. A ausência de argumentos novos no Agravo Interno impõe a manutenção da decisão monocrática agravada. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 51, IV; CPC, arts. 479 e 1.021, § 3º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII; Resolução Normativa ANS nº 424/2017. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EDcl no AREsp nº 980.631, Rel. Min. Regina Helena Costa, DJe 22.05.2017; TJSP, Apelação Cível nº 1005895-23.2022.8.26.0011, Rel. Des. Rodolfo Pellizari, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 04.04.2024; TJDFT, Agravo de Instrumento nº 0727339-86.2021.8.07.0000, Rel. Des. Alfeu Machado, 6ª Turma Cível, j. 10.11.2021. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 20ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0800454-82.2021.8.14.0021

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: DARLAN DO SOCORRO PAZ DA SILVA, MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARÁ

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HÉRNIA DE DISCO LOMBAR. RECUSA FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. AUSÊNCIA DE ARGUMENTOS NOVOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo Interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento à Apelação Cível manejada por operadora de plano de saúde em Ação Civil Pública ajuizada para compelir a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico de microdiscectomia lombar indicado para paciente acometido por hérnia de disco lombar, com risco de perda dos movimentos dos membros inferiores e dores intensas. A agravante sustentou a legalidade da negativa de cobertura com fundamento em parecer de junta médica, a validade do procedimento administrativo adotado, a ausência de abusividade, o desequilíbrio econômico-financeiro contratual e a ilegitimidade ativa do Ministério Público.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente com fundamento em parecer divergente de junta médica da operadora; (ii) estabelecer se a relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor; e (iii) determinar se os argumentos apresentados no Agravo Interno são aptos a afastar os fundamentos da decisão monocrática agravada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, por não se tratar de entidade de autogestão.

Reconhece-se a prevalência da prescrição do médico assistente, profissional que acompanha diretamente o paciente e detém melhores condições técnicas para definir o tratamento adequado à enfermidade.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente em parecer de junta médica da própria operadora quando contraria indicação expressa do médico responsável pelo tratamento.

Constata-se que a indicação cirúrgica decorre de quadro clínico grave, caracterizado por dores crônicas refratárias e risco de comprometimento funcional dos membros inferiores, após esgotamento das alternativas conservadoras.

Afasta-se a alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, porquanto o direito fundamental à saúde e à vida prevalece sobre interesses patrimoniais da operadora, sendo o risco da atividade inerente ao negócio explorado.

Admite-se a inversão do ônus da prova em razão da hipossuficiência técnica e informacional do consumidor diante da operadora de plano de saúde.

Mantém-se a decisão agravada porque o Agravo Interno não apresenta argumentos novos capazes de infirmar os fundamentos adotados no julgamento monocrático.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde não administrados por entidades de autogestão.

Prevalece a indicação do médico assistente sobre parecer de junta médica instituída pela operadora para definição do tratamento necessário ao paciente.

É abusiva a negativa de cobertura de procedimento essencial à saúde fundada exclusivamente em parecer unilateral da operadora que contraria prescrição médica fundamentada.

O alegado desequilíbrio econômico-financeiro do contrato não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde e à vida do beneficiário.

A ausência de argumentos novos no Agravo Interno impõe a manutenção da decisão monocrática agravada.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, art. 51, IV; CPC, arts. 479 e 1.021, § 3º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII; Resolução Normativa ANS nº 424/2017.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, EDcl no AREsp nº 980.631, Rel. Min. Regina Helena Costa, DJe 22.05.2017; TJSP, Apelação Cível nº 1005895-23.2022.8.26.0011, Rel. Des. Rodolfo Pellizari, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 04.04.2024; TJDFT, Agravo de Instrumento nº 0727339-86.2021.8.07.0000, Rel. Des. Alfeu Machado, 6ª Turma Cível, j. 10.11.2021.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 20ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

PROCESSO Nº 0800454-82.2021.8.14.0021

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADO: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARÁ (EM FAVOR DE DARLAN DO SOCORRO PAZ DA SILVA)

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
contra decisão monocrática de ID 31531370, que conheceu e negou provimento ao recurso de Apelação Cível anteriormente interposto pela ora Agravante, nos autos da Ação Civil Pública movida pelo
MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARÁ
em favor do paciente
DARLAN DO SOCORRO PAZ DA SILVA
.

O Recurso de Apelação foi interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face da sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Igarapé-Açu/PA, que julgou procedente a Ação Civil Pública ajuizada pelo MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARÁ, em favor de DARLAN DO SOCORRO PAZ DA SILVA.

O Ministério Público ajuizou a ação com pedido de tutela de urgência, buscando compelir a ré a autorizar e custear o procedimento cirúrgico de "Microdissectomia Lombar L4-L5" para o tratamento de hérnia de disco lombar do paciente, que apresentava risco iminente de perda dos movimentos das pernas e dores intensas.

A tutela de urgência foi deferida, determinando a realização da cirurgia em 72 horas, sob pena de multa diária.

A parte ré interpôs AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0808570-43.2021.8.14.0000, de minha relatoria, cujo julgamento foi proferido por Acórdão, transitado em julgado em 15/03/2024, com a ementa a seguir:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. RISCO DE DANO INVERSO. DIREITO À VIDA. AUSÊNCIA DE FATO NOVO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

Em sua contestação, a Hapvida alegou, em síntese, a legalidade da recusa, fundamentada em parecer de junta médica que teria contraindicado o procedimento cirúrgico, optando por tratamento conservador. Sustentou a inexistência de abusividade e o risco de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Após o devido trâmite processual, sobreveio a sentença de mérito que julgou procedente o pedido, confirmando a tutela de urgência e condenando a requerida ao custeio integral do procedimento, além do pagamento de custas e honorários advocatícios.

Inconformada, a Hapvida interpôs o presente recurso de apelação, requerendo, preliminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao apelo. No mérito, pugnou pela reforma da sentença para julgar improcedente a ação. Para tanto, alegou, em síntese, que a negativa de cobertura foi legítima, amparada em parecer da junta médica da operadora, que considerou o procedimento cirúrgico contraindicado, indicando apenas tratamento conservador (reabilitação física e analgesia), porquanto os exames de imagem não teriam demonstrado hérnia discal ou compressão radicular. Sustentou, ainda, a licitude do processo de junta médica em conformidade com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, a ausência de infração ao CDC e a validade de suas cláusulas contratuais, inclusive a que trata da junta médica, e o risco de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato caso mantida a obrigação de custeio. Também impugnou a inversão do ônus da prova, alegando a ausência de verossimilhança das alegações autorais e a falta de hipossuficiência técnica do autor. Subsidiariamente, requereu que, caso a sentença fosse mantida, o Apelado fosse compelido a comprovar a realização do procedimento cirúrgico e o pagamento respectivo.

O Ministério Público, em contrarrazões, refutou as alegações da apelante e pleiteou o conhecimento e o total desprovimento do apelo, mantendo-se integralmente a sentença.

Proferi a decisão monocrática agravada de ID 31531370 com a seguinte ementa:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. INEFICÁCIA DO TRATAMENTO CONSERVADOR. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. NEGATIVA FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. IRRELEVÂNCIA. APLICAÇÃO DO CDC. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA DO PROFISSIONAL ASSISTENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inconformada, a HAPVIDA interpôs AGRAVO INTERNO no ID 32234650, argumentando, preliminarmente, a ilegitimidade ativa do Ministério Público para atuar em causas de natureza individual e esporádica, alegando ausência de litígio coletivo. No mérito, defende a legalidade da instauração da Junta Médica, conforme Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, alegando que agiu no exercício regular de um direito ao buscar dirimir divergência técnico-assistencial entre seu auditor e o médico assistente.

Defende a impossibilidade de custeio de tratamento em rede não credenciada ou com profissionais de livre escolha do segurado fora das hipóteses de urgência/emergência sem rede disponível, e contesta a aplicação de astreintes (multas diárias) e bloqueios de valores, alegando que o paciente já realizou o tratamento alternativo e que não houve ato ilícito.

No pedido, o Agravante requer o exercício do juízo de retratação para reformar a decisão e julgar o recurso de apelação procedente ou, subsidiariamente, que o processo seja levado a julgamento pelo órgão colegiado para fins de provimento.

Contrarrazões ao Agravo Interno apresentadas pelo Ministério Público (ID 34230820), pugnando pela inadmissibilidade do recurso ou seu desprovimento, reiterando a gravidade do quadro clínico do paciente e a abusividade da negativa.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso.

Em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno interposto, resta evidenciado, das razões recursais apresentadas, que a parte Agravante não trouxe nenhum argumento novo capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve esta ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Assim, não assiste razão ao recorrente. Explico.

Com efeito, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Imperioso ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

Pois bem.

A controvérsia central reside na legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico (Microdissectomia Lombar L4-L5) essencial à saúde do beneficiário, sob a alegação de parecer contrário de junta médica e risco de desequilíbrio contratual.

Da Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor

Inicialmente, cumpre ressaltar que a relação jurídica entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é caracterizada como de consumo, aplicando-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Tal entendimento está pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula 608, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". Não sendo o caso dos autos uma autogestão, a incidência da legislação consumerista é medida que se impõe.

Da Abusividade da Negativa de Cobertura e da Prevalência do Laudo do Médico Assistente

O ponto central da apelação reside na justificativa da negativa de cobertura, baseada em parecer de uma junta médica instituída pela própria operadora, que teria contraindicado o procedimento cirúrgico recomendado pelo médico que assistia o paciente.

Tal argumento não se sustenta. A jurisprudência pátria é uníssona no sentido de que o profissional que acompanha o paciente é quem detém as melhores condições de indicar o tratamento mais adequado. Conforme assevera o Supremo Tribunal Federal, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não cabendo à seguradora discutir o procedimento. A escolha terapêutica cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde. A operadora pode estabelecer quais doenças estão cobertas pelo contrato, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

Nesse sentido, a jurisprudência:

APELAÇÃO CÍVEL. SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Pretensão de compelir a ré ao custeio de cirurgia para tratamento de lombalgia . Suscitação de divergência técnica que resulta na autorização parcial dos procedimentos e materiais prescritos. Sentença de improcedência. Inconformismo deduzido pela parte autora e que não prospera somente em relação ao pedido indenizatório. Caso concreto . Procedimentos prescritos que estão previstos no rol da ANS, sendo, pois, de cobertura obrigatória. Perícia médica que conclui pela desnecessidade de parte deles. Irrelevância. Julgador que não está vinculado à conclusão pericial, podendo dela divergir (art . 479 do CPC). Perícia que foi realizada após a cirurgia autorizada por força de liminar, reconhecendo que o tratamento resultou benéfico ao paciente e cujas conclusões estão prejudicadas pela falta de achados clínicos anteriores à cirurgia. Cobertura, no mais, dos materiais ligados ao ato cirúrgico que se impõe nos termos do art. 10, inc . VII, da Lei nº 9.656/98, a contrario sensu. Caso em que prevalece a ratio da Súmula nº 102 do TJSP. Compete ao médico especialista que assiste ao paciente avaliar e prescrever o tratamento, e não à empresa prestadora de serviço de assistência médica, que não pode interferir na indicação feita pelo profissional da área médica . Prevalência da indicação do médico de confiança do paciente. Cobertura devida. Sentença neste ponto revista. Dano moral . Descabimento. Mero descumprimento contratual que não enseja prejuízo à honra do requerente. Indenização indevida. Sentença neste ponto mantida . RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, para julgar parcialmente procedente a demanda, acolhendo-se o pedido cominatório, nos termos da fundamentação.

(TJ-SP - Apelação Cível: 1005895-23.2022.8 .26.0011, Relator.: Rodolfo Pellizari, Data de Julgamento: 04/04/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/04/2024)

No caso em tela, o Sr. Darlan do Socorro Paz da Silva, portador de hérnia de disco lombar, com "risco iminente de perder os movimentos das pernas" e "dores intensas", teve a indicação cirúrgica feita por múltiplos profissionais que o acompanharam presencialmente. O médico Dr. José Silvério (CRM n° 4775) opinou pela cirurgia após esgotar as possibilidades de tratamento clínico, dadas as dores crônicas refratárias. A junta médica da apelante, por outro lado, baseou sua decisão em análise meramente documental, o que fragiliza sobremaneira sua conclusão, especialmente considerando o princípio de que o médico assistente prevalece. Inclusive, a própria Hapvida mencionou em seu recurso que houve recomendação de Bloqueio Teste (Infiltração Foraminal Teste/Infiltração Facetária) por outros médicos em consultas posteriores à recusa da cirurgia, o que demonstra a ineficácia do tratamento conservador puro e a necessidade de intervenção especializada. A recusa baseada em parecer unilateral da operadora, contrariando a indicação expressa do médico responsável, revela-se abusiva e coloca o consumidor em desvantagem exagerada, o que é vedado pelo artigo 51, IV, do CDC. A negativa de tratamento essencial à saúde do paciente configura falha na prestação do serviço e prática abusiva.

Do Alegado Desequilíbrio Econômico-Financeiro e Inversão do Ônus da Prova

A apelante também sustenta que a determinação de custeio do procedimento geraria um desequilíbrio econômico-financeiro ao contrato. Contudo, tal argumento não pode prevalecer sobre o direito fundamental à vida e à saúde do beneficiário, consagrado no artigo 196 da Constituição Federal. O risco da atividade empresarial é inerente ao negócio explorado pelas operadoras de plano de saúde. Ao oferecer cobertura para determinada patologia, a operadora assume a responsabilidade por todos os tratamentos necessários à sua cura.

A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios corrobora esse entendimento:

CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE . SEGURADORA DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DOMICILIAR. HOME CARE . PERÍODO INTEGRAL, EM SUBSTITUIÇÃO ÀS ANTERIORES INTERNAÇÕES EM TEMPO PARCIAL EM AMBIENTE DOMICILIAR. DETERMINAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE EVIDENCIADA. RECUSA DA OPERADORA . AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA SUFICIENTE. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL NÃO DEMONSTRADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA . 1. A recusa ou limitação do atendimento domiciliar (home care) sem justificativa suficiente a infirmar a recomendação médica expressa e fundamentada do médico assistente do participante constitui conduta vedada ao plano de saúde, porquanto atenta contra a finalidade do contrato de plano de saúde, frustrando as legítimas expectativas do segurado em obter a devida cobertura, que, além de se tratar de pessoa idosa, é portador de múltiplas patologias com quadro clínico sensível. 2. Ademais, inexiste demonstração de que a medida acarretará desequilíbrio econômico-financeiro ao plano de saúde, nem sequer se argumenta que o atendimento do pleito do autor por atendimento hospitalar em período integral seria medida mais onerosa que a manutenção da internação do participante em UTI em ambiente hospitalar . 3. Agravo de instrumento desprovido. Decisão mantida.

(TJ-DF 07273398620218070000 DF 0727339-86 .2021.8.07.0000, Relator.: ALFEU MACHADO, Data de Julgamento: 10/11/2021, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no PJe : 23/11/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Da mesma forma, não prospera a alegação de impossibilidade de inversão do ônus da prova. A inversão do ônus da prova é plenamente aplicável em ações que envolvem planos de saúde, em face da hipossuficiência técnica e informacional do consumidor em relação à operadora, que detém todas as informações, laudos e dados técnicos. A alegação de que a verossimilhança se configura apenas quando a prova aponta para uma "probabilidade muito grande" da alegação, citando Carreira Alvim, é mitigada pelo CDC, que permite a inversão quando o consumidor for hipossuficiente, como é o caso. A verossimilhança é patente no caso do Sr. Darlan, comprovada pelos laudos médicos que atestam a gravidade da sua condição.

Portanto, a manutenção da decisão que determinou a cobertura integral do procedimento cirúrgico é a medida que melhor se alinha à legislação, à jurisprudência e aos princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva que regem os contratos.

Assim, em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno interposto, resta evidenciado, das razões recursais apresentadas, que a parte Agravante não trouxe nenhum argumento novo capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve esta ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Logo, voto por negar provimento ao recurso da parte agravante.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
AGRAVO INTERNO
, mantendo a decisão recorrida tal como lançada nos autos.

É como voto.

Belém (PA), data do julgamento registrado no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Desembargadora Relatora

Belém, 30/06/2026