Tribunal: TJPA
Processo: 0818592-38.2018.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-06-23

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES DIAGNÓSTICOS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. CRIANÇA PORTADORA DE DOENÇA GRAVE. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à sua apelação e deu provimento ao recurso da parte autora para reconhecer a abusividade da negativa de cobertura dos exames CD56 e Dosagem de DHR (Dihidrorodamina), bem como condenar a agravante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00. 2. O autor, menor representado por sua genitora, é portador de grave alteração congênita desde o nascimento e necessitava da realização de exames diagnósticos destinados à investigação de possível imunodeficiência primária. Os procedimentos foram negados pela operadora sob o fundamento de ausência de cobertura obrigatória pelo rol da ANS. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde poderia recusar a cobertura dos exames prescritos pelo médico assistente sob o fundamento de ausência de previsão expressa no rol da ANS e de descumprimento de Diretriz de Utilização Técnica; e (ii) saber se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso concreto, enseja condenação por danos morais. III. Razões de decidir 4. A relação jurídica estabelecida entre beneficiário e operadora de plano de saúde possui natureza consumerista, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor e o regime de responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços. 5. A necessidade dos exames foi comprovada por prescrição médica específica voltada à investigação diagnóstica de possível imunodeficiência primária em recém-nascido acometido por enfermidade grave. A operadora não produziu prova técnica apta a demonstrar a inadequação dos exames ou a existência de método diagnóstico substitutivo igualmente eficaz. 6. O entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça acerca da natureza taxativa mitigada do rol da ANS não afasta a cobertura de procedimentos indispensáveis ao diagnóstico ou tratamento da enfermidade coberta, especialmente quando demonstrada sua necessidade clínica e inexistente alternativa eficaz. 7. A Lei nº 14.454/2022 reforçou a possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos expressamente no rol da ANS quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico adequado. 8. As Diretrizes de Utilização da ANS possuem natureza regulatória e não prevalecem sobre a prescrição médica individualizada quando demonstrada a imprescindibilidade do procedimento para a preservação da saúde e definição diagnóstica do paciente. 9. A negativa indevida de cobertura impôs aos genitores de criança gravemente enferma a necessidade de recorrer ao Poder Judiciário para assegurar a realização dos exames, circunstância que ultrapassa o mero inadimplemento contratual e caracteriza efetivo abalo extrapatrimonial. 10. O valor da indenização fixado em R$ 7.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação civil. 11. O agravo interno limitou-se à reprodução de argumentos já examinados e afastados na decisão agravada, sem apresentar elementos novos capazes de justificar sua reforma. IV. Dispositivo e tese 12. Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de exames diagnósticos indispensáveis à investigação de doença coberta pelo plano de saúde quando comprovada sua necessidade médica, ainda que não haja previsão expressa no rol da ANS. 2. A prescrição do médico assistente prevalece sobre limitações administrativas ou diretrizes regulatórias quando demonstrada a imprescindibilidade do procedimento para a preservação da saúde do paciente. 3. A recusa injustificada de cobertura de exames essenciais ao diagnóstico de criança portadora de doença grave configura dano moral indenizável quando evidenciado efetivo sofrimento, angústia e insegurança decorrentes da conduta da operadora.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º e 196; CDC, arts. 14, 47 e 51, IV; CPC, arts. 373, II, e 1.021; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, Segunda Seção; STJ, AgRg no REsp nº 1.328.978/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13.11.2012; STJ, AgInt no REsp nº 1.930.942/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 30.11.2021; Súmula nº 608/STJ. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 20ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0818592-38.2018.8.14.0301

APELANTE: M. L. T. D. S., LUCIANA TEIXEIRA DOS SANTOS

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES DIAGNÓSTICOS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. CRIANÇA PORTADORA DE DOENÇA GRAVE. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à sua apelação e deu provimento ao recurso da parte autora para reconhecer a abusividade da negativa de cobertura dos exames CD56 e Dosagem de DHR (Dihidrorodamina), bem como condenar a agravante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.

2.

O autor, menor representado por sua genitora, é portador de grave alteração congênita desde o nascimento e necessitava da realização de exames diagnósticos destinados à investigação de possível imunodeficiência primária. Os procedimentos foram negados pela operadora sob o fundamento de ausência de cobertura obrigatória pelo rol da ANS.

II. Questão em discussão

3.

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde poderia recusar a cobertura dos exames prescritos pelo médico assistente sob o fundamento de ausência de previsão expressa no rol da ANS e de descumprimento de Diretriz de Utilização Técnica; e (ii) saber se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso concreto, enseja condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

4.

A relação jurídica estabelecida entre beneficiário e operadora de plano de saúde possui natureza consumerista, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor e o regime de responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços.

5.

A necessidade dos exames foi comprovada por prescrição médica específica voltada à investigação diagnóstica de possível imunodeficiência primária em recém-nascido acometido por enfermidade grave. A operadora não produziu prova técnica apta a demonstrar a inadequação dos exames ou a existência de método diagnóstico substitutivo igualmente eficaz.

6.

O entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça acerca da natureza taxativa mitigada do rol da ANS não afasta a cobertura de procedimentos indispensáveis ao diagnóstico ou tratamento da enfermidade coberta, especialmente quando demonstrada sua necessidade clínica e inexistente alternativa eficaz.

7.

A Lei nº 14.454/2022 reforçou a possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos expressamente no rol da ANS quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico adequado.

8.

As Diretrizes de Utilização da ANS possuem natureza regulatória e não prevalecem sobre a prescrição médica individualizada quando demonstrada a imprescindibilidade do procedimento para a preservação da saúde e definição diagnóstica do paciente.

9.

A negativa indevida de cobertura impôs aos genitores de criança gravemente enferma a necessidade de recorrer ao Poder Judiciário para assegurar a realização dos exames, circunstância que ultrapassa o mero inadimplemento contratual e caracteriza efetivo abalo extrapatrimonial.

10.

O valor da indenização fixado em R$ 7.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação civil.

11.

O agravo interno limitou-se à reprodução de argumentos já examinados e afastados na decisão agravada, sem apresentar elementos novos capazes de justificar sua reforma.

IV. Dispositivo e tese

12.

Agravo interno conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de exames diagnósticos indispensáveis à investigação de doença coberta pelo plano de saúde quando comprovada sua necessidade médica, ainda que não haja previsão expressa no rol da ANS. 2. A prescrição do médico assistente prevalece sobre limitações administrativas ou diretrizes regulatórias quando demonstrada a imprescindibilidade do procedimento para a preservação da saúde do paciente. 3. A recusa injustificada de cobertura de exames essenciais ao diagnóstico de criança portadora de doença grave configura dano moral indenizável quando evidenciado efetivo sofrimento, angústia e insegurança decorrentes da conduta da operadora.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º e 196; CDC, arts. 14, 47 e 51, IV; CPC, arts. 373, II, e 1.021; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, Segunda Seção; STJ, AgRg no REsp nº 1.328.978/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13.11.2012; STJ, AgInt no REsp nº 1.930.942/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 30.11.2021; Súmula nº 608/STJ.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 20ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0818592-38.2018.8.14.0301

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

M. L. T. D. S.

REPRESENTANTE LEGAL: LUCIANA TEIXEIRA DOS SANTOS

RELATORA: DESª. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Trata-se de AGRAVO INTERNO interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão monocrática que negou provimento ao recurso da operadora e deu provimento ao recurso da parte autora, MIGUEL LORENZO TEIXEIRA DOS SANTOS, para fixar indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.

Narram os autos que MIGUEL LORENZO TEIXEIRA DOS SANTOS, representado por sua genitora, LUCIANA TEIXEIRA DOS SANTOS, ajuizou a AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA e DANOS MORAIS em desfavor de UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS, desde 27/02/2018.

Relata que é portador de doença grave desde o nascimento, e necessitava da autorização da demandada para realização de dois exames, CD56 e Dosagem de DHR (dihidrorodamina) os quais teriam sido negados pela demandada, sob a alegação de que estariam fora da cobertura do plano.

Pediu a antecipação de tutela, para que os exames fossem realizados com urgência, além do benefício da justiça gratuita, a aplicação do CDC e a inversão do ônus da prova.

No mérito, pede que seja tornada definitiva a tutela provisória,indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) que condenação da querida ao pagamento de em custas e honorários advocatícios arbitrados em 20%(vinte por cento) sobre o valor da condenação.

O juízo deferiu a liminar - ID4488907, designou audiência de conciliação e determinou a citação/intimação da requerida.

A demandada informou o cumprimento da liminar - ID4714869, e apresentou contestação - ID 4846813, arguindo que não houve falha na prestação dos serviços, uma vez que somente deve cobrir procedimentos determinados pela ANS como obrigatórios, entre os quais não se enquadram os solicitados pela parte autos, inexistindo portanto, dano moral ou dever de indenizar.

Na audiência designada e realizada não houve acordo e o Juízo abriu prazo para réplica, que a autora apresentou intempestivamente - ID6457313. Após manifestação de autor e réu, o Juízo determinou a expedição de ofício para a ANS ID22910432. Após a resposta da ANS, as partes apresentaram memoriais tempestivamente.

Em seu parecer, o representante do Ministério Público manifestou-se favorável a confirmação da decisão liminar em sentença.

Sobreveio sentença lavrada nos seguintes termos:

(...)

Compulsando os autos, estão claras a obrigatoriedade de a demandada realizar o procedimento CD56, e a faculdade de realizar o exame DHR (DEHIDRO RODAMINA – TESTE DE OXIDAÇÃO) o qual, de acordo com a ANS, não constava entre os exames cuja cobertura era obrigatória.

Isto posto, uma vez que a requerida autorizou a realização de ambos os exames, entendo que deve ser considerada resolvida a obrigação da demandada, compensando-se a negativa de autorização exame que deveria ter coberto com a realização de procedimento ao qual não estava legalmente obrigada a autorizar.

DANO MORAL

O doutrinador Carlos Roberto Gonçalves, ao conceituar o dano moral, assevera que:

“Dano moral é o que atinge o ofendido como pessoa, não lesando seu patrimônio. É lesão de bem que integra os direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, intimidade, a imagem, o bom nome, etc., como se infere dos art. 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e que acarreta ao lesado dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação” (GONCALVES, 2009, p.359).

Para que haja a obrigação de indenizar, deve a parte autora comprovar a ocorrência dos três elementos caracterizadores da responsabilidade civil, quais sejam: o dano, a culpa do agente e o nexo de causalidade.

No caso em comento, ainda que após a intervenção deste juízo, o procedimento solicitado fora autorizado, entretanto, não consta nos autos esclarecimentos a respeito do dano sofrido pela parte requerente, em razão do comportamento da requerida.

Insto posto, não vejo a existência de conduta antijurídica ou dano que possa ter gerado prejuízo

moral indenizável para a parte autora.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, com base nas razões fáticas e jurídicas acima delineadas, JULGO P ARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO DA INICIAL e consolido a liminar deferida. INDEFIRO o pedido de indenização por dano moral, face as razões ao norte ventiladas.

Sem custas, em razão da gratuidade deferida.

Extingo o presente feito com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Após o trânsito em julgado devidamente certificado, arquivem-se os autos dando-se baixa na distribuição e observando as demais cautelas legais.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

Belém-PA, 13 de setembro de 2021.

JUÍZO DE DIREITO DA 1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DA CAPITAL

Irresignada, a UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs recurso de Apelação (Num. 9692522), alegando que os exames pleiteados estão fora da cobertura de procedimentos constantes no Rol da ANS e que o fato dos procedimentos terem sido realizados, ou seja, ter sido cumprida a obrigação pleiteada pela ação, por si só, não justifica a procedência do pedido exordial.

Ao final, pugna pela reforma da decisão para que julgue improcedente o pedido de obrigação de fazer tão somente no que se refere ao Exame DHR, consequentemente, revogando os termos da tutela deferida anteriormente.

O menor M. L. T. D. S., recorreu a esta instância (ID 9692525), pleiteando a reforma da decisão sob o argumento de que há erro no entendimento da decisão que entendeu que a obrigação de fazer estava resolvida, compensando-se a negativa de autorização do exame que deveria ter sido pago pela operadora com a realização de procedimento ao qual não estava legalmente obrigada a autorizar.

Aduz a parte autora, que o exame só foi realizado por força de decisão judicial em sede de tutela de urgência e que o plano de saúde deve cobrir os referidos exames, mesmo que fora do rol da ANS.

Assevera que a negativa do plano de saúde, causou ao autor abalo psicológico, pela frustração da devida expectativa do cumprimento da lei, pela aflição dos genitores que não conseguem descobrir a real doença do filho, com o risco de não ter um tratamento adequado, pleiteando o arbitramento de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Contrarrazões do autor apresentadas no ID 9692532 e contrarrazões do réu apresentadas no ID 9692530.

Proferi decisão monocrática, nos seguintes termos:

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL EM RAZÃO DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE COBRIR EXAMES FORA DO ROL DA ANS. ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO. DECISÃO DO STJ QUE NÃO TRANSITOU EM JULGADO (STARE DECISIS). PRECEDENTE QUE AINDA NÃO POSSUI CARÁTER VINCULANTE. RECURSO DA AUTORA. IMPOSSIBILIDADE DE COMPENSAÇÃO ENTRE OBRIGAÇÕES DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E IMPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO.

(...)

DISPOSITIVO

Por conseguinte, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO à Apelação do requerido, nos termos da fundamentação e, CONHEÇO E DOU PROVIMENTO à apelação da parte autora, para reformar a sentença e declarar inexistente a compensação da obrigação de fazer e, ainda fixar danos morais em R$ 7.000,00 (sete mil reais).

Belém, data registrada no sistema (10741047 - Sentença).

Opostos Embargos de Declaração o recurso foi acolhido, nos seguintes termos:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. OMISSÃO EM RELAÇÃO A MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E ACOLHIDOS.

1. Assiste razão ao embargante, com relação à alegada omissão quanto à majoração dos honorários advocatícios de sucumbência.

2. Honorários sucumbenciais fixados e majorados para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do § 11, do art. 85 do CPC.

3. Embargos Declaratórios acolhidos.

(...)

Desta forma, levando em consideração o zelo do causídico, a prestação do serviço, assim como o trabalho realizado, fixo os honorários sucumbenciais a favor do patrono da parte embargante em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, assim como majoro estes em sede recursal para 15% (quinze por cento), nos termos do §11, do art. 85 do CPC.

DISPOSITIVO

Diante do exposto, CONHEÇO OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO e DOU-LHE PROVIMENTO, apenas a fim de sanar a omissão apontada (11504833 - Sentença).

A UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs AGRAVO INTERNO alegando que não praticou qualquer ato ilícito, tendo agido em estrita observância às normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e às disposições contratuais pactuadas entre as partes.

Afirma que a cobertura contratada limita-se aos procedimentos previstos no Rol da ANS e que não poderia ser compelida ao custeio de procedimento sem cobertura obrigatória.

Inicialmente, sustenta o cabimento do agravo interno com fundamento no art. 1.021 do Código de Processo Civil, argumentando ser necessária a apreciação da matéria pelo órgão colegiado, em observância ao princípio da colegialidade e para fins de exaurimento da instância recursal.

Defende a necessidade de reforma da decisão monocrática ao argumento de que o Rol de Procedimentos da ANS possui natureza taxativa, invocando o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e nº 1.889.704. Transcreve trechos da notícia institucional do STJ segundo os quais “o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo” e que as operadoras não são obrigadas a custear tratamentos não previstos na lista quando houver alternativa terapêutica eficaz já incorporada ao rol.

A agravante argumenta que a interpretação do rol como exemplificativo ampliaria indevidamente as obrigações das operadoras, comprometendo o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos e o princípio do mutualismo.

Sustenta que a Lei nº 9.656/98 atribui à ANS a competência para definir a amplitude das coberturas obrigatórias, razão pela qual a negativa de cobertura estaria amparada pela legislação e pela regulamentação do setor.

Alega, ainda, que os exames requeridos pela parte autora estão sujeitos à Diretriz de Utilização nº 110 da ANS, a qual exige, entre outros requisitos, solicitação por geneticista clínico. Segundo afirma, tal condição não teria sido observada no caso concreto, razão pela qual inexistiria obrigação contratual ou legal de cobertura.

Alega que “a solicitação não foi feita por geneticista clínico, em conformidade com o disposto na DUT 110, item 1, alínea c, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura ao tratamento”. Defende, assim, que o pedido inicial deveria ter sido julgado improcedente e que a tutela antecipada concedida deveria ser revogada.

Quanto aos danos morais, a agravante sustenta a inexistência de lesão indenizável, afirmando que a negativa decorreu do exercício regular de direito e de interpretação legítima das cláusulas contratuais e das normas regulatórias aplicáveis.

Argumenta que não houve ato ilícito, nem demonstração de efetivo abalo à esfera extrapatrimonial da parte autora, ressaltando que o mero inadimplemento contratual ou a divergência interpretativa acerca da cobertura não são suficientes para justificar indenização por dano moral.

Por fim, requer o conhecimento e provimento do agravo interno para que seja reformada a decisão monocrática, julgando-se improcedentes os pedidos formulados pela parte autora, afastando-se a obrigação de custeio dos exames pleiteados e a condenação ao pagamento de danos morais. Subsidiariamente, requer a submissão da matéria ao órgão colegiado para julgamento do recurso.

Nas contrarrazões ao Agravo Interno, MIGUEL LORENZO TEIXEIRA DOS SANTOS, representado por sua genitora, requer o desprovimento do recurso da Unimed, sustentando que a decisão monocrática deve ser mantida.

Argumenta que o relator possui competência para decidir monocraticamente, que a negativa de cobertura dos exames necessários ao diagnóstico de doença grave foi abusiva e que o rol da ANS possui caráter meramente exemplificativo, especialmente após a edição da Lei nº 14.454/2022.

Defende ainda que a recusa do plano de saúde violou a boa-fé objetiva e colocou em risco a saúde da criança, justificando a condenação por danos morais, fixada em R$ 7.000,00. Ao final, pede a manutenção integral da decisão agravada e a aplicação da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC à agravante (12722878 - Contrarrazões).

Em manifestação a 7ª Procuradoria de Justiça Cível do Ministério Público do Estado do Pará opinou pelo conhecimento e desprovimento do Agravo Interno interposto pela Unimed Belém, entendendo que os exames CD56 e DHR eram essenciais para o diagnóstico e tratamento de criança portadora de doença grave, não podendo a operadora negar a cobertura com fundamento exclusivo no rol da ANS ou em Diretrizes de Utilização.

Destacou que o direito à saúde possui proteção constitucional, que o plano de saúde deve custear os procedimentos prescritos pelo médico assistente e que a ausência de solicitação por geneticista não afasta a obrigatoriedade da cobertura.

Ao final, concluiu que a negativa da Unimed foi indevida e manifestou-se pela manutenção integral da decisão recorrida (23509660 - Petição).

É O RELATÓRIO.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do Agravo Interno.

A insurgência recursal volta-se contra decisão monocrática que negou provimento à apelação da operadora de plano de saúde e deu provimento ao recurso da parte autora, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura dos exames CD56 e Dosagem de DHR (Dihidrorodamina), bem como condenando a agravante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

De início, registre-se que a controvérsia deve ser examinada sob a ótica das normas de proteção e defesa do consumidor, uma vez que a relação jurídica estabelecida entre beneficiário e operadora de plano de saúde possui natureza consumerista.

Nos termos do art. 1º do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Consequentemente, incide ao caso o regime de responsabilidade objetiva previsto no art. 14, caput, do CDC, cabendo à operadora responder pelos danos decorrentes de defeitos na prestação do serviço, salvo comprovação de alguma das excludentes previstas no § 3º do referido dispositivo.

Além disso, o ônus da prova quanto aos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor incumbia à agravante, na forma do art. 373, inciso II, do CPC c/c art. 14, § 3º, do CDC.

Todavia, não se desincumbiu desse encargo.

A documentação acostada aos autos demonstra que o menor MIGUEL LORENZO TEIXEIRA DOS SANTOS é portador de grave alteração congênita desde o nascimento.

Conforme atestado médico constante do ID 9692451:

“ATESTO PARA OS DEVIDOS FINS QUE O RECEM NASCIDO COM 28 DIAS DE VIDA APRESENTA ALTERAÇÃO CONGÊNITA COM APLASIA CUTIS DO TECIDO QUE ENVOLVE À CALOTA CRANIANA (...). NECESSITA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (...)”.

Posteriormente, o relatório médico juntado sob ID 9692453 consignou:

“Avaliei o paciente Miguel Lorenzo Teixeira dos Santos com diagnóstico de aplasia cútis de couro cabeludo, lesão que não cicatriza e evoluiu com piodermite. Necessita desta maneira de avaliação imunológica da série humoral, celular, complemento e fagócitos, para afastar imunodeficiência primária.”

Em razão desse quadro clínico foram prescritos os exames CD56 (ID 9692454) e DHR (ID 9692455), ambos negados pela operadora, conforme documento de ID 9692456.

A agravante sustenta que a negativa foi legítima porque os procedimentos não integrariam o rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar e porque não teriam sido observadas as exigências da Diretriz de Utilização Técnica nº 110.

Entretanto, não lhe assiste razão.

É certo que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, assentou que o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada.

Todavia, o próprio precedente estabeleceu hipóteses excepcionais em que é possível a cobertura de procedimentos não expressamente previstos no rol, especialmente quando demonstrada sua necessidade clínica e inexistência de substituto terapêutico eficaz.

Além disso, sobreveio a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 e incluiu os §§ 12 e 13 ao art. 10, dispondo que o rol da ANS constitui referência básica para cobertura assistencial, devendo ser autorizada a cobertura de procedimento não constante da lista quando houver:

“I - comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - recomendações da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.”

No caso concreto, a necessidade dos exames decorreu de indicação médica específica, destinada à investigação diagnóstica de possível imunodeficiência primária em recém-nascido acometido por enfermidade grave.

Não há nos autos qualquer prova técnica produzida pela operadora apta a demonstrar a inadequação dos exames prescritos ou a existência de método diagnóstico substitutivo igualmente eficaz.

A propósito, a jurisprudência recente tem reafirmado que a ausência de previsão expressa no rol da ANS não autoriza, por si só, a negativa de cobertura de exames ou tratamentos indispensáveis à investigação ou tratamento de enfermidade coberta contratualmente:

“É abusiva a negativa de cobertura de exames diagnósticos prescritos pelo médico assistente para investigação de doença coberta pelo plano, ainda que não previstos no rol da ANS.” (TJMT, Apelação Cível nº 1003579-59.2025.8.11.0040, Rel. Des. Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 31/03/2026).

No mesmo sentido:

“É abusiva a negativa de cobertura de tratamento quimioterápico prescrito para amiloidose sistêmica, ainda que não expressamente previsto no rol da ANS, quando comprovada sua eficácia e necessidade por prescrição médica fundamentada.” (TJMT, Apelação Cível nº 1039051-55.2024.8.11.0041, Rel. Des. Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 03/02/2026).

A

orientação encontra respaldo também nos arts. 47 e 51, IV, do CDC, que vedam interpretações contratuais restritivas capazes de colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

Ademais, a Lei dos Planos de Saúde prevê cobertura das doenças classificadas pela Organização Mundial da Saúde, ressalvadas apenas as hipóteses expressamente excluídas pelo art. 10 da Lei nº 9.656/98.

Os exames postulados não se enquadram em nenhuma das exclusões legais.

Logo, a recusa mostrou-se abusiva.

Também não merece acolhimento a alegação de que a ausência de solicitação por geneticista clínico afastaria a cobertura.

As Diretrizes de Utilização da ANS possuem natureza regulatória e não podem prevalecer sobre a prescrição médica individualizada quando demonstrada a imprescindibilidade do procedimento para preservação da saúde e definição do diagnóstico do paciente.

Conforme reiteradamente reconhecido pelo Superior Tribunal de Justiça, compete ao médico assistente, e não à operadora de saúde, definir a terapêutica adequada ao caso concreto.

No tocante aos danos morais, igualmente não merece reparo a decisão agravada.

É verdade que o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.365, firmou entendimento de que a simples negativa indevida de cobertura não gera automaticamente dano moral presumido.

Contudo, o próprio precedente não afasta a reparação quando as circunstâncias concretas revelarem efetiva lesão aos direitos da personalidade.

É exatamente o que ocorre nos presentes autos.

Não se está diante de mero descumprimento contratual.

O beneficiário era recém-nascido, acometido por grave alteração congênita, com suspeita de imunodeficiência primária, necessitando de exames diagnósticos urgentes para definição do tratamento adequado.

A recusa imposta pela operadora obrigou os genitores a recorrer ao Poder Judiciário para obter tutela de urgência destinada a assegurar a realização dos exames.

Tal circunstância extrapola os meros dissabores da vida cotidiana e produz evidente aflição psicológica, insegurança e sofrimento emocional aos responsáveis pela criança.

Nessa linha, permanece atual a orientação do Superior Tribunal de Justiça segundo a qual:

“É reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado.” (AgRg no REsp 1.328.978/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13/11/2012).

“A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.” (AgInt no REsp 1.930.942/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 30/11/2021).

Portanto, a hipótese dos autos enquadra-se precisamente na exceção admitida pelo Tema 1.365 do STJ, porquanto demonstradas circunstâncias concretas de efetivo abalo extrapatrimonial.

O valor fixado em R$ 7.000,00 (sete mil reais) mostra-se adequado às peculiaridades do caso, observando os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sem ensejar enriquecimento sem causa da vítima nem esvaziar o caráter pedagógico da condenação.

Por fim, verifica-se que o Agravo Interno apenas reproduz argumentos já enfrentados de forma exauriente na decisão agravada, sem trazer qualquer elemento novo apto a infirmar seus fundamentos.

Dessa forma, ausente qualquer ilegalidade, teratologia ou erro de julgamento, impõe-se a manutenção integral da decisão monocrática.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO do Agravo Interno interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a decisão monocrática agravada, por seus próprios fundamentos e pelos ora acrescidos.

É como voto.

Belém/PA, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 30/06/2026