Tribunal: TJPA
Processo: 0829186-14.2018.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9581 - Agência e Distribuição
Data de julgamento: 2026-06-15

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO LIMITADO. EXISTÊNCIA DE REDE APTA. NEGATIVAÇÃO LEGÍTIMA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes pedidos de reembolso integral de despesas médico-hospitalares realizadas no Hospital Sírio-Libanês e indenização por danos morais decorrentes de inscrição em cadastro restritivo de crédito. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde estava obrigada ao reembolso integral de despesas realizadas em hospital não credenciado; e (ii) estabelecer se a negativação decorrente do inadimplemento das despesas hospitalares foi ilícita. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/98 admite limitação contratual do reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, inclusive em situações de urgência, conforme art. 12, VI. O conjunto probatório demonstrou a existência de hospital credenciado apto ao atendimento da paciente na cidade de São Paulo, inexistindo prova de impossibilidade clínica de transferência ou negativa de cobertura. A escolha voluntária pelo Hospital Sírio-Libanês não transfere integralmente à operadora os custos excedentes do tratamento, conforme entendimento do STJ e da jurisprudência dos Tribunais estaduais. A inscrição do nome da autora em cadastro restritivo decorreu de débito legítimo oriundo de despesas não cobertas integralmente pelo plano, caracterizando exercício regular de direito. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada depende da demonstração de urgência e impossibilidade concreta de utilização da rede contratada. 2. A limitação objetiva de cobertura prevista em contrato de plano de saúde não configura abusividade quando compatível com a Lei nº 9.656/98. 3. A negativação fundada em débito legítimo não gera dever de indenizar. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 14 e 51; CC, arts. 186, 188, I, e 927; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJAL, Apelação Cível nº 0736985-87.2023.8.02.0001, Rel. Des. Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho, j. 14.11.2024; TJSP, Apelação Cível nº 1004685-81.2022.8.26.0157, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 22.04.2025; TJMT, Apelação Cível nº 1008912-06.2022.8.11.0037, Rel. Des. Marcos Regenold Fernandes, j. 24.02.2026. ACÓRDÃO Acordam os Excelentíssimos Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador Relator Alex Pinheiro Centeno.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0829186-14.2018.8.14.0301

APELANTE: GABRIELLE RANDEL DA CUNHA, SILVIA HELENA BARBOSA RANDEL

APELADO: ASSOCIACAO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENCAO E ASSISTENCIA A SAUDE, SOC BENEFICIENTE DE SENHORAS HOSPITAL SIRIO LIBANES, SERASA S.A.

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO LIMITADO. EXISTÊNCIA DE REDE APTA. NEGATIVAÇÃO LEGÍTIMA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes pedidos de reembolso integral de despesas médico-hospitalares realizadas no Hospital Sírio-Libanês e indenização por danos morais decorrentes de inscrição em cadastro restritivo de crédito.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde estava obrigada ao reembolso integral de despesas realizadas em hospital não credenciado; e (ii) estabelecer se a negativação decorrente do inadimplemento das despesas hospitalares foi ilícita.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/98 admite limitação contratual do reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, inclusive em situações de urgência, conforme art. 12, VI.

O conjunto probatório demonstrou a existência de hospital credenciado apto ao atendimento da paciente na cidade de São Paulo, inexistindo prova de impossibilidade clínica de transferência ou negativa de cobertura.

A escolha voluntária pelo Hospital Sírio-Libanês não transfere integralmente à operadora os custos excedentes do tratamento, conforme entendimento do STJ e da jurisprudência dos Tribunais estaduais.

A inscrição do nome da autora em cadastro restritivo decorreu de débito legítimo oriundo de despesas não cobertas integralmente pelo plano, caracterizando exercício regular de direito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada depende da demonstração de urgência e impossibilidade concreta de utilização da rede contratada. 2. A limitação objetiva de cobertura prevista em contrato de plano de saúde não configura abusividade quando compatível com a Lei nº 9.656/98. 3. A negativação fundada em débito legítimo não gera dever de indenizar.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 14 e 51; CC, arts. 186, 188, I, e 927; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; TJAL, Apelação Cível nº 0736985-
87.2023.8.02.0001, Rel. Des. Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho, j. 14.11.2024; TJSP, Apelação Cível nº 1004685-81.2022.8.26.0157, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 22.04.2025; TJMT,
Apelação Cível nº
1008912-06.2022.8.11.0037, Rel. Des. Marcos Regenold Fernandes, j. 24.02.2026.

ACÓRDÃO

Acordam os Excelentíssimos Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal, à unanimidade, em
CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador Relator Alex Pinheiro Centeno.

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por
SILVIA HELENA BARBOSA RANDEL
e
GABRIELLE RANDEL DA CUNHA
contra sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível e Empresarial de Belém nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada em face da
ASSOCIAÇÃO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENÇÃO E ASSISTÊNCIA À SAÚDE, SERASA S.A. e SOCIEDADE BENEFICENTE DE SENHORAS HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS.

Consta dos autos que as autoras alegaram que a primeira demandante sofreu queda acidental na cidade de São Paulo, ocasião em que necessitou de atendimento médico-hospitalar de urgência junto ao Hospital Sírio-Libanês, onde foi submetida a procedimento cirúrgico ortopédico em razão de fratura traumática do punho esquerdo.

Sustentaram que, apesar da cobertura parcial realizada pela operadora do plano de saúde, houve limitação indevida do reembolso das despesas médicas e hospitalares suportadas, circunstância que teria ocasionado saldo remanescente posteriormente cobrado pelo hospital.

Aduziram, ainda, que o inadimplemento do débito resultou na inscrição do nome da segunda autora em cadastro restritivo de crédito, requerendo indenização por danos morais e ressarcimento integral dos valores despendidos.

A sentença julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

O magistrado consignou que o contrato firmado entre as partes previa limitação territorial da cobertura e reembolso das despesas médicas nos limites da rede credenciada e dos parâmetros contratuais estabelecidos pela operadora.

Registrou que havia unidade hospitalar integrante da rede vinculada ao plano de saúde na cidade de São Paulo apta à prestação do atendimento necessário, concluindo inexistir negativa absoluta de cobertura.

Consignou, ainda, que as autoras optaram voluntariamente pela realização e continuidade do tratamento em hospital não credenciado, reputando legítima a limitação do reembolso efetuado pela operadora. Reconheceu, por consequência, a regularidade da cobrança promovida pelo Hospital Sírio-Libanês e da inscrição do nome da segunda autora nos órgãos de proteção ao crédito.

Ao final, condenou as demandantes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Inconformadas, as autoras interpuseram recurso de apelação sustentando, em síntese, a existência de falha na prestação dos serviços pela operadora do plano de saúde, ao argumento de que a situação enfrentada configurava hipótese de urgência e emergência apta a justificar o atendimento em hospital não credenciado e o consequente reembolso integral das despesas médico-hospitalares suportadas.

Alegam abusividade das limitações contratuais invocadas pela operadora e defendem a ilegalidade da negativação promovida em razão do inadimplemento das despesas hospitalares, requerendo a reforma integral da sentença para condenação das apeladas ao pagamento de danos materiais e morais.

A SERASA S.A. apresentou contrarrazões, pugnando pela manutenção integral da sentença ao argumento de que a inscrição restritiva decorreu de débito legítimo e regularmente constituído, inexistindo ato ilícito apto a ensejar responsabilização civil.

Recebi a relatoria do feito por redistribuição.

É o relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

MÉRITO

A controvérsia devolvida a esta instância recursal restringe-se à verificação da existência de falha na prestação dos serviços pelas apeladas, especialmente quanto ao dever de reembolso integral das despesas médico-hospitalares suportadas pelas autoras em atendimento realizado no Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo, bem como à alegada ilicitude da inscrição do nome de uma das demandantes em cadastro restritivo de crédito.

Adianta-se, desde logo, que a sentença não merece reparos.

Conforme se extrai dos autos, é incontroverso que a primeira apelante sofreu acidente em São Paulo, necessitando de atendimento médico-hospitalar em razão de fratura traumática do punho esquerdo, tendo sido submetida a procedimento cirúrgico no Hospital Sírio-Libanês.

Os relatórios médicos juntados aos autos efetivamente demonstram que a paciente foi internada em caráter de urgência e submetida a tratamento cirúrgico para correção de “fratura cominutiva do rádio e cominutiva da metáfise da ulna esquerdos”, com necessidade de fixação cirúrgica e acompanhamento ortopédico especializado, conforme documentos de id 29288363.

Todavia, embora os documentos médicos evidenciem a urgência do atendimento inicialmente prestado, tal circunstância não conduz automaticamente ao reconhecimento do dever de reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado.

A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 508 do STJ), sem prejuízo da incidência da Lei nº 9.656/98, diploma específico que regulamenta os contratos de assistência suplementar à saúde.

Nesse contexto, embora o microssistema consumerista assegure proteção ao beneficiário do plano de saúde, também se admite a delimitação objetiva da cobertura contratada, especialmente quanto à rede credenciada, abrangência territorial e critérios de reembolso, desde que não haja exclusão integral da assistência médica contratada.

No caso concreto, a controvérsia não decorre de negativa absoluta de cobertura assistencial, mas de insurgência quanto à limitação do reembolso das despesas realizadas em hospital não integrante da rede credenciada da operadora.

E, nesse aspecto, a própria Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, inciso VI, estabelece que o reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede conveniada, inclusive em situações de urgência e emergência, observa os limites das obrigações contratualmente assumidas.

Os documentos contratuais juntados aos autos demonstram que o plano de saúde contratado possuía delimitação territorial específica e cobertura vinculada à rede própria e credenciada da operadora, prevendo cláusula expressa de reembolso restrito aos valores praticados pela tabela contratual e às hipóteses autorizadas pelo pacto firmado entre as partes.

Além disso, o contrato firmado diretamente com o Hospital Sírio-Libanês consignou expressamente, em sua cláusula 17, que o paciente internado por intermédio de operadora de plano de saúde deveria observar as coberturas previstas no contrato firmado com a operadora, ficando ciente de que, nas hipóteses de ausência de cobertura total ou parcial, os valores remanescentes seriam revertidos ao paciente, que assumiria a obrigação de quitá-los na condição de principal pagador e devedor solidário.

No mesmo sentido, a cláusula 20 do referido instrumento estabeleceu que determinados serviços poderiam possuir cobertura limitada ou inexistente pela operadora de saúde, hipótese em que seriam faturados diretamente ao paciente ou responsável, de acordo com a tabela particular do hospital.

Ainda, o contrato de prestação de serviços para realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos consignou que procedimentos ou itens não cobertos pela operadora seriam cobrados diretamente do paciente, conforme tabela particular do hospital, inclusive em relação a procedimentos complementares eventualmente realizados durante o atendimento.

A sentença destacou que o instrumento contratual previa cobertura mediante utilização da rede referenciada da operadora, estabelecendo limitação objetiva quanto aos atendimentos realizados fora da rede credenciada, sobretudo em localidades nas quais houvesse prestador apto disponibilizado pelo plano.

Esse aspecto possui especial relevância jurídica, pois a delimitação objetiva da cobertura contratual não se confunde com exclusão arbitrária ou abusiva de assistência médica, mas representa mecanismo inerente à própria estrutura econômica e atuarial dos contratos de saúde suplementar.

Os contratos de assistência médica são estruturados a partir de critérios previamente definidos quanto à abrangência territorial, rede credenciada, forma de utilização do serviço e parâmetros de reembolso, elementos que compõem o equilíbrio econômico-financeiro do pacto firmado entre as partes.

Com efeito, a limitação objetiva da cobertura, quando redigida de forma clara e compatível com a legislação de regência, constitui exercício legítimo da autonomia contratual e não implica, por si só, afronta aos princípios da boa-fé objetiva ou da função social do contrato.

Inclusive, a própria dinâmica fática narrada pelas autoras evidencia que não houve negativa absoluta de cobertura assistencial por parte da operadora do plano de saúde.

Conforme reconhecido na própria petição inicial, após a apresentação da documentação médica e hospitalar referente ao atendimento realizado no Hospital Sírio-Libanês, a operadora procedeu ao reembolso parcial das despesas no valor de R$ 21.462,69 (vinte e um mil, quatrocentos e sessenta e dois reais e sessenta e nove centavos), circunstância que demonstra o reconhecimento da cobertura do evento emergencial dentro dos limites contratuais aplicáveis.

Esse aspecto revela que a controvérsia estabelecida entre as partes não reside propriamente na negativa de assistência médica ou na recusa de atendimento de urgência, mas na insurgência das autoras quanto aos critérios utilizados para cálculo do reembolso e às limitações econômicas previstas no contrato firmado entre as partes.

Inclusive, a própria petição inicial reconhece que a operadora realizou “glosas” sobre os valores apresentados pelo Hospital Sírio-Libanês, por entender que determinados custos extrapolavam os parâmetros contratuais de cobertura e reembolso.

Tal circunstância reforça a conclusão de que o litígio possui natureza eminentemente contratual, relacionado à extensão econômica da cobertura pactuada, e não à supressão integral do direito à assistência médica.

Outro ponto relevante é que as próprias apelantes fundamentam sua pretensão em cláusula contratual específica que disciplina os atendimentos emergenciais realizados fora da rede credenciada, especialmente o denominado parágrafo segundo da cláusula sexta do contrato firmado entre as partes.

Todavia, a interpretação conferida pelas recorrentes à referida disposição contratual não se sustenta.

Isso porque a cláusula invocada prevê expressamente que, em casos de comprovada emergência atendidos fora da rede credenciada, “o contratante suportará apenas as despesas que, eventualmente, teria, se internado no hospital”.

A redação contratual, portanto, não assegura reembolso irrestrito e integral de quaisquer despesas realizadas em hospital particular de livre escolha do beneficiário, mas estabelece justamente mecanismo de equivalência econômica vinculado aos valores praticados pela rede credenciada da operadora.

Desse modo, a própria cláusula contratual utilizada pelas apelantes para fundamentar a pretensão confirma a existência de critérios objetivos de limitação de cobertura e de reembolso, em consonância com a sistemática autorizada pela Lei nº 9.656/98.

No presente caso, não se verifica cláusula de exclusão integral de atendimento emergencial, tampouco negativa absoluta de assistência médica.

Ao contrário, o conjunto probatório demonstra que a operadora disponibilizava rede assistencial apta ao atendimento da paciente na própria cidade de São Paulo e realizou reembolso parcial das despesas suportadas, observando os parâmetros previstos contratualmente.

Portanto, a insurgência autoral não se dirige propriamente à ausência de cobertura, mas à pretensão de ampliação dos limites econômicos do contrato para compelir a operadora ao custeio integral de atendimento realizado em hospital não integrante da rede referenciada, mesmo diante da existência de alternativa assistencial disponibilizada pelo plano.

Na realidade, a tese defendida pelas apelantes acabaria por esvaziar a própria lógica contratual da saúde suplementar, tornando irrelevantes os critérios objetivos de rede credenciada e de limitação de reembolso expressamente pactuados entre as partes.

De fato, o ordenamento jurídico consumerista protege o consumidor contra cláusulas abusivas, obscuras ou que importem em desvantagem exagerada, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.

Contudo, não afasta, de maneira automática, cláusulas delimitadoras do objeto contratual quando formuladas de modo claro, compreensível e compatíveis com a legislação específica aplicável aos planos de saúde.

Os documentos médicos juntados aos autos demonstram que a primeira apelante foi submetida a atendimento em caráter de urgência, inclusive com necessidade de procedimento cirúrgico para tratamento de fratura traumática do punho esquerdo, conforme documentação médica de id 29288363.

Porém, a existência de urgência no atendimento inicial não afasta automaticamente as limitações contratuais relativas ao reembolso, sobretudo quando demonstrada a existência de unidade hospitalar credenciada apta à prestação do atendimento necessário.

Ressalto que embora os relatórios médicos indiquem a necessidade de intervenção cirúrgica urgente, inexiste nos autos demonstração técnica de impossibilidade clínica de transferência da paciente para unidade credenciada.

De fato, a operadora demonstrou que possuía unidade hospitalar integrante de sua rede na cidade de São Paulo apta à prestação do atendimento necessário à paciente, qual seja, o Hospital Adventista de São Paulo, localizado a aproximadamente 4,4 km do local onde ocorreu o acidente sofrido pela autora.

Tal circunstância reforça a conclusão de que não houve desassistência médica ou ausência de rede apta disponibilizada pela operadora, mas opção das autoras pela realização do atendimento junto ao Hospital Sírio-Libanês, unidade hospitalar não integrante da rede referenciada do plano

Ademais, os documentos médicos descrevem o quadro traumático e os procedimentos realizados, porém não consignam que eventual remoção representaria risco concreto à integridade física da paciente ou agravamento relevante do quadro clínico, conforme se verifica dos relatórios médicos e exames acostados.

Nesse contexto, a hipótese dos autos não se confunde com situações em que o consumidor se vê completamente desassistido, sem alternativa hospitalar apta disponibilizada pela operadora, circunstâncias que poderiam justificar o afastamento das limitações contratuais e impor o dever de custeio integral.

Ao contrário, verifica-se que houve cobertura contratual parcial, disponibilização de rede assistencial e posterior reembolso das despesas dentro dos parâmetros previstos no pacto firmado entre as partes.

Assim, embora legítima a escolha das autoras pela continuidade do tratamento em hospital não integrante da rede credenciada, os custos excedentes decorrentes dessa opção não podem ser integralmente transferidos à operadora sem demonstração de falha efetiva na prestação do serviço ou descumprimento das obrigações contratuais assumidas.

O Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 14, estabelece responsabilidade objetiva do fornecedor pelos defeitos na prestação do serviço. Contudo, para configuração do dever de indenizar, exige-se demonstração de falha efetiva do serviço prestado, o que não se verifica no caso concreto.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça diferencia as hipóteses de negativa indevida de cobertura assistencial daquelas em que o beneficiário opta por atendimento em hospital não integrante da rede contratada, existindo alternativa credenciada disponível.

Nas hipóteses em que inexiste recusa de atendimento e há estrutura apta disponibilizada pela operadora, admite-se a limitação contratual do reembolso aos parâmetros previstos no pacto firmado entre as partes.

Importa ressaltar que o sistema de saúde suplementar opera mediante cálculo atuarial estruturado a partir da rede assistencial disponibilizada e dos limites econômicos assumidos contratualmente pela operadora.

A imposição indiscriminada de reembolso integral em hipóteses nas quais exista rede apta disponível acabaria por desconsiderar os próprios parâmetros econômicos e jurídicos do contrato de assistência médica, transferindo à operadora obrigação não assumida contratualmente.

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PRÉVIA AUTORIZAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. RESSARCIMENTO INDEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.
1. Apelação contra sentença que julgou improcedente pedido de ressarcimento de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde, referentes a consultas nas áreas de Neurologia, Nutrologia e despesas com instrumentador. 2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) a obrigatoriedade de ressarcimento pelo plano de saúde de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; (ii) os requisitos legais para o reembolso de procedimentos particulares. 3. O direito ao reembolso de despesas médicas particulares está condicionado à existência de situação de urgência ou emergência e à impossibilidade de utilização da rede credenciada, conforme art. 12, VI, da Lei 9.656/98. 4. A ausência de comprovação de prévia solicitação administrativa ao plano de saúde ou de negativa de atendimento pela operadora afasta o dever de ressarcimento. 5. A livre escolha do beneficiário por profissionais não credenciados, sem justificativa de urgência/emergência ou inexistência de prestador na rede, não obriga o plano de saúde ao reembolso. 6. Tese de julgamento: "O ressarcimento de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada depende da comprovação de situação de urgência/emergência e da impossibilidade de utilização dos serviços próprios do plano de saúde, não bastando a mera opção do beneficiário por profissional particular." 7. Recurso conhecido e não provido. Decisão unânime. (TJ-AL - Apelação Cível: 07369858720238020001 Maceió, Relator.: Des. Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho, Data de Julgamento: 14/11/2024, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 14/11/2024)

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO PROVIDO.
1. Menor portador de transtorno do espectro autista. Sentença de parcial procedência. Irresignação da ré. 2. A questão em discussão consiste em determinar se a ré deve custear o tratamento fora da rede credenciada, considerando a proximidade da clínica indicada pela operadora e a aptidão da rede para oferecer o tratamento necessário. 3. Inexiste cerceamento de defesa, pois os elementos dos autos são suficientes para resolver a controvérsia, tornando desnecessária a produção de provas adicionais. 4. A clínica credenciada indicada pela ré está dentro da área de abrangência do plano de saúde, e a distância entre a residência da criança e a clínica credenciada não inviabiliza o tratamento do menor. 5. A utilização de clínica particular só será admissível se a rede credenciada for inapta a fornecer o tratamento necessário. 6. A operadora de plano de saúde cumpre sua obrigação ao oferecer tratamento em município limítrofe, dentro da área de abrangência do plano de saúde, desde que não cause prejuízo à saúde do paciente. 7. Precedentes do STJ e desta Corte. 8. Sentença parcialmente reformada. Recurso provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10046858120228260157 Cubatão, Relator.: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 22/04/2025, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/04/2025)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES FORA DA REDE CREDENCIADA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDO. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9 .656/98. NECESSIDADE CUMULATIVA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA E IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. ESCOLHA VOLUNTÁRIA DO BENEFICIÁRIO. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de Ação de Cobrança para Reembolso de Despesas Médicas e Hospitalares, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora ao reembolso integral das despesas realizadas por L .P.A. em hospital não credenciado e, quanto a C.R . A., ao reembolso limitado à tabela contratual. A operadora sustenta a inexistência dos pressupostos legais para reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, especialmente em hospital de alto custo expressamente excluído do contrato.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se, nos casos concretos, restaram configuradas as hipóteses excepcionais previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, aptas a autorizar o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se a escolha de hospital de alto custo expressamente excluído da cobertura contratual impõe à operadora o dever de ressarcimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada constitui medida excepcional, condicionada cumulativamente à ocorrência de urgência ou emergência e à impossibilidade de utilização dos serviços próprios ou credenciados da operadora.

A gravidade abstrata da enfermidade não é suficiente para autorizar o reembolso, sendo imprescindível a demonstração concreta da inviabilidade de atendimento na rede credenciada.

Em relação a Carlos Roberto Assumpção, o laudo pericial judicial afasta a caracterização de urgência ou emergência e reconhece que o procedimento poderia ser realizado em unidades situadas na área de cobertura contratual, evidenciando que a opção pelo hospital não credenciado decorreu de liberalidade do beneficiário.

Quanto a Leonardo Policarpo Assumpção, embora o quadro clínico indicasse necessidade de intervenção cirúrgica imediata, o relatório médico apontou alternativa viável de encaminhamento para hospital na capital do Estado, e a prova pericial concluiu que o procedimento não exigia aparato tecnológico extraordinário nem estrutura inexistente na rede credenciada.

A inexistência de prova da indisponibilidade de leitos ou de profissionais aptos na rede contratada afasta a alegada impossibilidade de utilização dos serviços credenciados.

É válida a cláusula contratual que exclui cobertura para hospitais de alto custo com tabela própria, pois compatível com a lógica atuarial dos contratos de assistência suplementar à saúde.

A escolha voluntária por hospital não credenciado, por conveniência pessoal ou preferência subjetiva, não transfere à operadora o ônus financeiro do tratamento, sob pena de subversão do equilíbrio contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada exige a comprovação cumulativa de urgência ou emergência e de impossibilidade concreta de utilização da rede contratada.

A gravidade da enfermidade, isoladamente considerada, não autoriza o reembolso quando ausente demonstração de inviabilidade de atendimento na rede credenciada.

É válida a cláusula contratual que exclui hospitais de alto custo da cobertura, não sendo devido reembolso quando a utilização decorre de escolha voluntária do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, VI, e 35-C; CC, arts. 389 e 406; CPC, arts . 371, 487, I, e 85, § 2º; contrato, cláusula IX, item 9.5.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 1.459 .849/ES; STJ, REsp nº 1.760.955/SP; STJ, AgInt no REsp nº 1.991 .839/GO; TJMT, 1007156-79.2024.8.11 .0040; TJMT, 1001189-33.2022.8.11 .0037; TJMG, Apelação Cível nº 5061139-87.2022.8.13 .0702; TJMG, Apelação Cível nº 5135385-80.2024.8.13 .0024; TJRJ, APL nº 0011082-70.2021.8.19 .0007; TJRJ, APL nº 0044926-70.2014.8.19 .0002; TJSC, Apelação nº 0309159-83.2017.8.24 .0023; TJSP, Apelação Cível nº 1101911-68.2019.8.26.0100. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10089120620228110037, Relator.: MARCOS REGENOLD FERNANDES, Data de Julgamento: 24/02/2026, Gabinete 2 - Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/02/2026)

Do mesmo modo, não merece acolhimento a pretensão indenizatória fundada na alegada ocorrência de danos morais.

As autoras sustentam que a limitação do reembolso das despesas médico-hospitalares e a posterior inscrição do nome da segunda apelante em cadastro restritivo de crédito teriam ocasionado constrangimentos e abalos extrapatrimoniais indenizáveis.

No entanto, a pretensão não merece prosperar.

Conforme já exposto, não restou demonstrada falha na prestação do serviço pela operadora do plano de saúde.

O conjunto probatório evidencia que havia rede credenciada apta ao atendimento da paciente na cidade de São Paulo, inexistindo demonstração de negativa absoluta de cobertura, recusa de atendimento ou impossibilidade clínica de transferência.

Além disso, houve reembolso parcial das despesas médico-hospitalares, observados os limites objetivos da cobertura contratada e os critérios expressamente previstos no pacto firmado entre as partes.

Assim, não se verifica ato ilícito apto a ensejar reparação civil, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil.

Quanto à inscrição do nome da segunda apelante nos órgãos de proteção ao crédito, igualmente não há ilicitude.

Os documentos contratuais firmados junto ao Hospital Sírio-Libanês consignaram expressamente que eventual ausência de cobertura total ou parcial pela operadora implicaria responsabilidade direta do paciente e do responsável financeiro pelo adimplemento das despesas remanescentes, conforme cláusula 17 do contrato hospitalar.

No mesmo sentido, o instrumento contratual também estabeleceu que serviços não cobertos pela operadora seriam faturados diretamente ao paciente ou responsável, nos termos da tabela particular do hospital.

As próprias autoras admitiram a existência de saldo remanescente inadimplido referente às despesas hospitalares realizadas junto ao Hospital Sírio-Libanês, circunstância igualmente reconhecida na sentença recorrida.

Assim, uma vez reconhecida a legitimidade da cobrança das despesas não abrangidas integralmente pelo contrato de assistência médica, a negativação decorrente do inadimplemento da obrigação configura exercício regular de direito, nos termos do art. 188, inciso I, do Código Civil.

Desse modo, ausente comprovação de ilicitude na cobrança promovida ou na inscrição restritiva realizada, não há fundamento jurídico para condenação das apeladas ao pagamento de indenização por danos morais.

Logo com base nessas premissas, concluo que a sentença examinou adequadamente o conjunto probatório e aplicou corretamente a legislação de regência, não havendo elementos aptos a justificar sua reforma.

Nada a reformar.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida, tudo nos termos da fundamentação.

Majoro os honorários advocatícios recursais para 12% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.

Belém, 22/06/2026