Tribunal: TJPA
Processo: 0838855-47.2025.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 13605 - Plano de Saúde
Data de julgamento: 2026-06-16

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO CONTÍNUO A MENOR DE IDADE. HUMIRA 80MG. HIDRADENITE SUPURATIVA. NEGATIVA TÁCITA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por menor beneficiária do plano, portadora de hidradenite supurativa — CID L73.2 —, diante da demora na autorização e no fornecimento do medicamento HUMIRA 80mg, prescrito para uso contínuo e aplicação quinzenal, tendo a sentença confirmado tutela de urgência para fornecimento regular do fármaco e condenado a operadora ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se a demora na autorização e no fornecimento de medicamento prescrito para tratamento contínuo configura falha na prestação do serviço e negativa tácita de cobertura; (ii) estabelecer se deve ser mantida a obrigação de fazer consistente no fornecimento regular do medicamento HUMIRA 80mg enquanto perdurar a indicação médica; (iii) determinar se a conduta da operadora enseja dano moral indenizável; e (iv) verificar se o valor de R$ 3.000,00 fixado a título de danos morais deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre beneficiária e operadora de plano de saúde configura relação de consumo, incidindo o Código de Defesa do Consumidor e a responsabilidade objetiva do fornecedor por defeito na prestação do serviço. A beneficiária comprova o vínculo contratual, a condição de menor de idade, a patologia, a prescrição médica do medicamento HUMIRA 80mg e a necessidade de continuidade terapêutica, enquanto a operadora não demonstra fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito reconhecido. A ausência de negativa formal não afasta a falha na prestação do serviço, pois a demora injustificada na autorização ou no fornecimento de tratamento médico prescrito pode produzir, na prática, os mesmos efeitos de uma recusa de cobertura. A classificação administrativa do procedimento como eletivo não autoriza a manutenção indefinida do pedido “em estudo”, especialmente quando se trata de medicamento de uso contínuo e periódico, necessário à preservação da utilidade concreta da assistência contratada. A autorização para realização de serviço ou procedimento, quando necessária, deve ocorrer de modo a viabilizar o cumprimento dos prazos máximos de atendimento, conforme a regulamentação da ANS. O cumprimento da tutela de urgência após a ordem judicial não descaracteriza a mora anterior, mas reforça a necessidade de intervenção jurisdicional para assegurar o acesso ao medicamento em tempo compatível com a continuidade do tratamento. O plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não pode restringir, de forma abusiva, o tratamento indicado por profissional habilitado para a preservação da saúde do beneficiário. A demora indevida no fornecimento de medicamento essencial a menor de idade, em tratamento contínuo de doença crônica e dolorosa, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e gera angústia, insegurança e risco de agravamento do quadro clínico. A recusa indevida ou injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde, relativa a tratamento médico legal ou contratualmente devido, configura dano moral in re ipsa por agravar a aflição psicológica do beneficiário. A indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 observa a razoabilidade e a proporcionalidade, atende às funções compensatória e pedagógica e não configura enriquecimento sem causa. A manutenção integral da sentença justifica a preservação da condenação da operadora ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios, com majoração da verba honorária recursal. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A demora injustificada na autorização ou no fornecimento de medicamento prescrito para tratamento contínuo por plano de saúde configura negativa tácita e falha na prestação do serviço. 2. A ausência de negativa formal não afasta a responsabilidade da operadora quando o entrave administrativo impede ou retarda o acesso do beneficiário ao tratamento necessário. 3. A mora indevida no fornecimento de medicamento essencial a menor de idade em tratamento contínuo configura dano moral in re ipsa. 4. O valor de R$ 3.000,00 por danos morais é proporcional e razoável quando fixado diante da demora no fornecimento de medicamento essencial e da necessidade de intervenção judicial urgente. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 355, I, 373, I e II, e 85, § 11; CDC, art. 14, caput e § 3º, I e II; RN ANS nº 566/2022, arts. 3º e 11; RN ANS nº 259/2011; Enunciado nº 3 do CNJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp nº 1.420.342/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 25.06.2019, DJe 01.07.2019; STJ, AgInt no AREsp nº 1.398.455/PA, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 15.04.2019, DJe 23.04.2019; STJ, AgRg no AREsp nº 785.243/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 03.12.2015, DJe 14.12.2015; STJ, AgInt no AREsp nº 1.453.242/AL, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 02.09.2019, DJe 04.09.2019; STJ, AgRg no REsp nº 1.505.692/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 02.08.2016. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 19ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0838855-47.2025.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: E. D. S. R.

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO CONTÍNUO A MENOR DE IDADE. HUMIRA 80MG. HIDRADENITE SUPURATIVA. NEGATIVA TÁCITA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por menor beneficiária do plano, portadora de hidradenite supurativa — CID L73.2 —, diante da demora na autorização e no fornecimento do medicamento HUMIRA 80mg, prescrito para uso contínuo e aplicação quinzenal, tendo a sentença confirmado tutela de urgência para fornecimento regular do fármaco e condenado a operadora ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a demora na autorização e no fornecimento de medicamento prescrito para tratamento contínuo configura falha na prestação do serviço e negativa tácita de cobertura; (ii) estabelecer se deve ser mantida a obrigação de fazer consistente no fornecimento regular do medicamento HUMIRA 80mg enquanto perdurar a indicação médica; (iii) determinar se a conduta da operadora enseja dano moral indenizável; e (iv) verificar se o valor de R$ 3.000,00 fixado a título de danos morais deve ser mantido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre beneficiária e operadora de plano de saúde configura relação de consumo, incidindo o Código de Defesa do Consumidor e a responsabilidade objetiva do fornecedor por defeito na prestação do serviço.

A beneficiária comprova o vínculo contratual, a condição de menor de idade, a patologia, a prescrição médica do medicamento HUMIRA 80mg e a necessidade de continuidade terapêutica, enquanto a operadora não demonstra fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito reconhecido.

A ausência de negativa formal não afasta a falha na prestação do serviço, pois a demora injustificada na autorização ou no fornecimento de tratamento médico prescrito pode produzir, na prática, os mesmos efeitos de uma recusa de cobertura.

A classificação administrativa do procedimento como eletivo não autoriza a manutenção indefinida do pedido “em estudo”, especialmente quando se trata de medicamento de uso contínuo e periódico, necessário à preservação da utilidade concreta da assistência contratada.

A autorização para realização de serviço ou procedimento, quando necessária, deve ocorrer de modo a viabilizar o cumprimento dos prazos máximos de atendimento, conforme a regulamentação da ANS.

O cumprimento da tutela de urgência após a ordem judicial não descaracteriza a mora anterior, mas reforça a necessidade de intervenção jurisdicional para assegurar o acesso ao medicamento em tempo compatível com a continuidade do tratamento.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não pode restringir, de forma abusiva, o tratamento indicado por profissional habilitado para a preservação da saúde do beneficiário.

A demora indevida no fornecimento de medicamento essencial a menor de idade, em tratamento contínuo de doença crônica e dolorosa, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e gera angústia, insegurança e risco de agravamento do quadro clínico.

A recusa indevida ou injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde, relativa a tratamento médico legal ou contratualmente devido, configura dano moral in re ipsa por agravar a aflição psicológica do beneficiário.

A indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 observa a razoabilidade e a proporcionalidade, atende às funções compensatória e pedagógica e não configura enriquecimento sem causa.

A manutenção integral da sentença justifica a preservação da condenação da operadora ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios, com majoração da verba honorária recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A demora injustificada na autorização ou no fornecimento de medicamento prescrito para tratamento contínuo por plano de saúde configura negativa tácita e falha na prestação do serviço. 2. A ausência de negativa formal não afasta a responsabilidade da operadora quando o entrave administrativo impede ou retarda o acesso do beneficiário ao tratamento necessário. 3. A mora indevida no fornecimento de medicamento essencial a menor de idade em tratamento contínuo configura dano moral in re ipsa. 4. O valor de R$ 3.000,00 por danos morais é proporcional e razoável quando fixado diante da demora no fornecimento de medicamento essencial e da necessidade de intervenção judicial urgente.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 355, I, 373, I e II, e 85, § 11; CDC, art. 14, caput e § 3º, I e II; RN ANS nº 566/2022, arts. 3º e 11; RN ANS nº 259/2011; Enunciado nº 3 do CNJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp nº 1.420.342/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 25.06.2019, DJe 01.07.2019; STJ, AgInt no AREsp nº 1.398.455/PA, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 15.04.2019, DJe 23.04.2019; STJ, AgRg no AREsp nº 785.243/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 03.12.2015, DJe 14.12.2015; STJ, AgInt no AREsp nº 1.453.242/AL, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 02.09.2019, DJe 04.09.2019; STJ, AgRg no REsp nº 1.505.692/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 02.08.2016.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 19ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0838855-47.2025.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA: E. D. S. R

RELATORA: DESª. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível e Empresarial de Belém nos autos ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por
ESTEFANYA DA SILVA RAMOS
, menor, representada por sua genitora
JANAINA LEAL DA SILVA
, em razão de alegada demora no fornecimento do medicamento
HUMIRA 80mg
, prescrito para tratamento de
hidradenite supurativa — CID L73.2
.

Na inicial
(ID 35792973)
, a autora alegou ser beneficiária de plano de saúde da ré, estar em tratamento contínuo há anos com o medicamento HUMIRA 80mg, com aplicação quinzenal, e que, embora sua genitora tenha solicitado administrativamente o fármaco, o pedido permaneceu com status “em estudo”, mesmo após reclamações administrativas, circunstância que, segundo sustentou, colocaria em risco a continuidade do tratamento e poderia acarretar regressão do quadro clínico; ao final, requereu tutela de urgência para fornecimento imediato e regular do medicamento, além de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

Em contestação
(ID 35792997)
, a requerida defendeu, em síntese, a ausência de interesse de agir, inexistência de negativa de cobertura e de falha na prestação do serviço, afirmando que a medicação teria sido autorizada em tempo e que não haveria prova de irregularidade, ato ilícito ou dano moral indenizável; sustentou, ainda, que eventual inadimplemento contratual não geraria dano moral automaticamente e impugnou a inversão do ônus da prova.

Sobreveio sentença
(ID 35793010)
, julgando procedentes os pedidos formulados na inicial, senão vejamos:

“(...) DECIDO.

1. Julgamento antecipado do mérito

Considerando que as partes expressamente declararam não pretender produzir outras provas e requereram o julgamento antecipado, e estando o feito suficientemente instruído com documentos essenciais (prescrição/indicação terapêutica, vínculo contratual, comunicações de autorização/andamento e documentos processuais), impõe-se o julgamento no estado em que se encontra, nos termos do art. 355, I, do CPC.

2. Relação de consumo e dever de cobertura assistencial

A demanda versa sobre prestação de serviços de saúde suplementar, hipótese em que se reconhece a incidência das normas de proteção do consumidor, notadamente quanto à boa-fé objetiva e ao dever de adequada prestação do serviço, sem prejuízo das disposições contratuais e regulamentares pertinentes.

No caso, é incontroverso, pela própria narrativa defensiva, que a autora é beneficiária do plano da requerida e que há prescrição médica de tratamento medicamentoso com HUMIRA 80mg para manejo de hidradenite supurativa (CID L73.2), com uso contínuo e periódico. A pretensão autoral, desde a inicial, concentrou-se na necessidade de fornecimento regular do fármaco e na alegação de que, ao solicitar autorização/fornecimento, a guia constava “em estudo”, com demora incompatível com a urgência e continuidade do tratamento, culminando no ajuizamento da ação para superar o impasse e garantir o tratamento.

A requerida, por sua vez, procurou afastar a ideia de negativa e de falha, sustentando ausência de interesse de agir e inexistência de ato ilícito. Todavia, a discussão não se resume à presença de “negativa formal”.

Em se tratando de cobertura assistencial em saúde, a demora injustificada na autorização/fornecimento de tratamento prescrito, sobretudo quando contínuo, pode equivaler, na prática, a recusa, por esvaziar a utilidade do serviço contratado e expor o beneficiário a risco de agravamento, circunstância que foi precisamente sustentada na réplica, ao afirmar que a mora configura negativa tácita e prática abusiva.

Ainda, observa-se que a tutela de urgência foi deferida para impor o fornecimento do medicamento em 24 horas, com manutenção regular, sob pena de multa, o que revela, à luz da cognição sumária então exercida, a plausibilidade do direito e o risco de dano, além de indicar que a providência judicial se mostrou necessária para compelir a operadora a assegurar, sem delongas, a continuidade terapêutica.

Assim, presentes os pressupostos fático-jurídicos delineados pelas peças e documentos, deve ser confirmada a tutela e julgada procedente a obrigação de fazer, para assegurar o fornecimento regular do medicamento prescrito, enquanto perdurar a indicação médica, observados os parâmetros clínicos do caso concreto.

3. Dano moral

A autora postulou compensação por danos morais, sustentando que a demora/entrave no fornecimento, em tratamento contínuo, ultrapassou o mero dissabor e implicou violação à dignidade e à segurança em saúde, pedindo a condenação em R$ 20.000,00. A requerida impugnou o pedido sob o argumento de inexistência de ato ilícito e de que eventual inadimplemento contratual não geraria, por si só, dano moral, além de defender ausência de prova de repercussões extrapatrimoniais.

No ponto, entendo que, no contexto destes autos, a situação ultrapassa aborrecimento cotidiano. A controvérsia envolve tratamento de saúde prescrito, de uso contínuo e com periodicidade definida, sendo razoável concluir que a indisponibilidade prática do fármaco por demora indevida na autorização/fornecimento – a ponto de ensejar tutela de urgência com prazo de 24 horas – configura falha na prestação do serviço e potencializa angústia e insegurança ao beneficiário e à sua representante, especialmente por se tratar de paciente menor/incapaz.

A reparação moral, contudo, deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com função compensatória e pedagógica, sem gerar enriquecimento indevido.

Considerando a natureza do bem jurídico afetado (saúde), as circunstâncias do caso (necessidade de intervenção judicial urgente para assegurar fornecimento), e os parâmetros de moderação próprios da indenização, fixo o dano moral em R$ 3.000,00 (três mil reais), quantia suficiente e adequada ao caso concreto. Diante da procedência, a requerida arcará com as custas e despesas processuais, bem como com honorários advocatícios.

Considerando a atuação da Defensoria Pública, os honorários deverão ser revertidos ao fundo institucional pertinente, conforme indicado na própria inicial.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por ESTEFANYA DA SILVA RAMOS, representada por JANAINA LEAL DA SILVA, em face de UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e o faço para: CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida e CONDENAR a requerida na obrigação de fazer consistente em fornecer o medicamento HUMIRA 80mg, conforme prescrição médica constante dos autos, mantendo o fornecimento regular e contínuo, enquanto perdurar a indicação médica, sob pena de adoção das medidas coercitivas cabíveis, inclusive multa, se necessário, nos termos já fixados na decisão concessiva.

CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizada pela taxa SELIC (índice único) a partir da data desta sentença (arbitramento), nos termos da orientação de aplicação como índice único.

CONDENAR a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, observada a atualização, revertidos ao fundo indicado pela Defensoria Pública.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.”

Inconformado, a Ré ora Apelante interpôs recurso de Apelação Cível
(ID 35793014),
alegando em suas razões recursais a existência de error in judicando, ao argumento de que a sentença teria valorado equivocadamente os fatos e aplicado incorretamente o direito ao caso concreto.

Afirma que não houve falha na prestação do serviço, tampouco negativa de autorização do medicamento, pois a documentação dos autos demonstraria que o pedido foi autorizado dentro do prazo previsto pela ANS para procedimentos classificados como eletivos, nos termos da RN nº 259, sendo essa classificação constante da guia e realizada pelo médico assistente.

Sustenta que não há prova de mora injustificada ou de conduta ilícita da operadora, que teria atuado conforme a legislação, o contrato e as normas regulatórias do setor de saúde suplementar. Argumenta, ainda, que a parte autora não comprovou os fatos constitutivos de seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC, nem demonstrou prévia negativa ou indisponibilidade da prestação, invocando o Enunciado nº 3 do CNJ e o art. 14, § 3º, I, do CDC, para defender a inexistência de defeito do serviço.

Quanto aos danos morais, a apelante afirma que não houve ato ilícito, dano ou nexo causal, requisitos que reputa indispensáveis mesmo na responsabilidade objetiva. Sustenta que eventual abalo extrapatrimonial decorre do próprio quadro clínico da apelada, e não de conduta da operadora; aduz que a autora não comprovou repercussão concreta em sua esfera moral, que o caso configuraria, quando muito, mero aborrecimento ou inadimplemento contratual, e que a condenação poderia acarretar enriquecimento sem causa.

Também requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, alegando risco de prejuízo financeiro decorrente da obrigação de custear tratamento que entende incompatível com os limites contratuais e regulatórios.

Ao final, pede o conhecimento e provimento da apelação para reforma da sentença e, subsidiariamente, caso mantida a condenação por dano moral, a redução do quantum indenizatório com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Em contrarrazões, a apelada pugna pelo desprovimento do recurso e manutenção da sentença, sustentando que a ausência de negativa formal não afasta a responsabilidade da operadora, pois a demora injustificada no fornecimento do medicamento configuraria negativa tácita, sobretudo diante de tratamento contínuo de menor portadora de patologia grave; afirma, ainda, que a mora no fornecimento de medicamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e dano moral in re ipsa.

É o relatório.

VOTO

VOTO

De antemão, observo que o recurso interposto preenche os requisitos processuais correlatos, razão pela qual entendo pelo seu conhecimento.

A matéria controvertida que foi devolvida a este Colegiado está restrita à análise acerca da existência, ou não, de falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde, decorrente da demora na autorização/fornecimento do medicamento HUMIRA 80mg, prescrito à parte autora, menor de idade, para tratamento de hidradenite supurativa — CID L73.2; bem como à verificação da manutenção da obrigação de fazer, da configuração dos danos morais, da adequação do quantum indenizatório arbitrado em R$ 3.000,00 e da sucumbência imposta à demandada.

De início, cumpre assentar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo.

A autora é beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida, ora apelante, e a controvérsia envolve prestação de serviço de assistência suplementar à saúde. Incide, portanto, o Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça no enunciado da Súmula nº 608:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Nessa perspectiva, é aplicável o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual:

“O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

[...]

§ 3º O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar:

I — que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste;

II — a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.”

No caso concreto, a sentença deve ser mantida.

É incontroverso que a recorrida é beneficiária do plano de saúde
(ID 35792974)
, que é menor de idade, que é portadora de hidradenite supurativa — CID L73.2 — e que houve prescrição médica para uso contínuo do medicamento HUMIRA 80mg, com aplicação quinzenal
(ID 35792975)
.

Também se extrai dos autos que a pretensão autoral não se fundou em simples inconformismo administrativo, mas na demora incompatível com a continuidade terapêutica, uma vez que o pedido de autorização/fornecimento permaneceu com status “em estudo”, circunstância que ensejou o ajuizamento da ação e a concessão de tutela de urgência para fornecimento do fármaco em 24 horas.

A tese recursal de inexistência de negativa formal não tem força para afastar a conclusão adotada na origem. Em matéria de saúde suplementar, a demora injustificada na autorização de tratamento prescrito, sobretudo quando se trata de medicamento de uso contínuo e periódico, pode produzir os mesmos efeitos práticos de uma negativa de cobertura. A ausência de carta formal de recusa não descaracteriza a falha quando a conduta administrativa da operadora impede, dificulta ou retarda, sem justificativa idônea, o acesso do beneficiário ao tratamento necessário.

A apelante sustenta que a solicitação estaria em regular análise administrativa, por se tratar de procedimento classificado como eletivo. Todavia, essa alegação não afasta a ilicitude reconhecida na sentença. O ponto central não é a denominação administrativa atribuída ao pedido, mas a necessidade de assegurar, em tempo útil, a continuidade de tratamento médico já prescrito.

A própria regulamentação da ANS impõe que a autorização, quando necessária, ocorra de modo a viabilizar o cumprimento dos prazos de atendimento, e a RN ANS nº 566/2022 dispõe expressamente que a operadora deve garantir o acesso aos serviços e procedimentos cobertos e que a autorização deve ocorrer de forma a permitir o cumprimento dos prazos máximos previstos no art. 3º, vejamos:

“Art. 11. A autorização para realização do serviço ou procedimento, quando necessária, deverá ocorrer de forma a viabilizar o cumprimento do disposto no art. 3º.”

Anote-se, ainda, que a RN ANS nº 566/2022 revogou a RN nº 259/2011, invocada pela Apelante, e passou a disciplinar a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, com vigência a partir de 1º de fevereiro de 2023. Assim, ainda que se considerasse a lógica regulatória dos prazos de atendimento, dela não se extrai autorização para manutenção indefinida do pedido em análise, especialmente quando o tratamento é contínuo e a demora compromete a utilidade concreta da assistência contratada.

Também não prospera a alegação de ausência de prova dos fatos constitutivos do direito da autora.

Nos termos do art. 373 do Código de Processo Civil:

“O ônus da prova incumbe:

I — ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito;

II — ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.”

No caso, a autora demonstrou o vínculo contratual
(ID 35792974)
, a patologia, a prescrição médica, a necessidade de continuidade terapêutica
(ID 35792975)
e o entrave administrativo consistente na manutenção do pedido sob análise. A operadora, por sua vez, não comprovou, de modo suficiente, a inexistência de defeito na prestação do serviço, nem demonstrou fato impeditivo, modificativo ou extintivo apto a afastar a obrigação reconhecida em primeiro grau.

O cumprimento da tutela de urgência após a ordem judicial igualmente não afasta a necessidade do provimento jurisdicional, nem descaracteriza a mora anterior. Ao contrário, reforça que a intervenção judicial foi necessária para compelir a operadora a disponibilizar o medicamento em tempo compatível com a gravidade do quadro e com a continuidade do tratamento.

A sentença, nesse ponto, bem observou que a tutela de urgência foi concedida para impor o fornecimento do medicamento em 24 horas, com manutenção regular, justamente em razão da plausibilidade do direito e do risco de dano.

No tocante à cobertura assistencial, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não pode restringir, de forma abusiva, o tratamento indicado por profissional habilitado para a preservação da saúde do beneficiário.

Em julgado da Corte Superior, assentou-se que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado”, sendo abusiva a exclusão de tratamento ou medicamento imprescindível prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO . PRÓTESE. RECUSA. RESSARCIMENTO. DANOS MORAIS . CONSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ.AGRAVO NÃO PROVIDO. 1 . De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 2. "Segundo a jurisprudência pacífica do STJ, a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor é abusiva, razão pela qual a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico faz nascer o dever de reparar os danos morais produzidos pelo agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, que se configura como dano moral in re ipsa (independente de prova) (AgRg no AREsp 785 .243/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 3/12/2015, DJe 14/12/2015)."(AgInt no AREsp 1.398.455/PA, Rel . Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 15/04/2019, DJe de 23/04/2019). 3. O Tribunal de origem, à luz das provas carreadas aos autos, concluiu que a recusa injustificada de cobertura do material cirúrgico para tratamento da coluna, por parte da operadora do plano de saúde, na hipótese concreta, ocasionou danos morais e fixou o montante compensatório em R$ 7.000,00 (sete mil reais) . Tendo a recusa recaído sobre procedimento cirúrgico, o valor da condenação por danos morais respeita os critérios de proporcionalidade e razoabilidade. 4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 1420342 RJ 2018/0342067-9, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/06/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/07/2019)

No caso, não há controvérsia substancial sobre a existência da doença e da prescrição médica. A discussão proposta pela apelante, centrada na ausência de negativa formal e na suposta regularidade do trâmite administrativo, não supera a conclusão de que o serviço contratado não foi prestado de maneira adequada, tempestiva e eficiente no momento em que a beneficiária dele necessitava.

Quanto aos danos morais, a sentença também não comporta reforma.

A hipótese não se confunde com mero inadimplemento contratual ou aborrecimento cotidiano. Cuida-se de menor de idade, portadora de doença crônica e dolorosa, submetida a tratamento contínuo com medicamento específico, cuja autorização/fornecimento foi retardada em contexto capaz de gerar angústia, insegurança e risco de agravamento do quadro clínico.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a recusa indevida ou injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde, quando relativa a tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação moral por agravar a aflição psicológica do beneficiário, caracterizando dano moral in re ipsa, vejamos:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE NÃO SE REVELA EXCESSIVO. RECURSO PROTELATÓRIO. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART.
1.021
,
§ 4º
, DO
NCPC
. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA. (...) 2. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa." (
AgRg no REsp 1.505.692/RS
, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 2/8/2016). (...) (
AgInt no AREsp 1453242/AL
, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 04/09/2019)

A mora indevida no fornecimento de medicamento essencial, sobretudo em tratamento de uso contínuo, produz abalo que extrapola a esfera patrimonial. O consumidor que contrata plano de saúde busca segurança justamente em momento de vulnerabilidade física e emocional. Quando a operadora submete o beneficiário a entrave burocrático injustificado, em situação de tratamento prescrito e necessário, viola a boa-fé objetiva, frustra a legítima expectativa contratual e intensifica a aflição decorrente da própria enfermidade.

A quantia fixada a título de danos morais também deve ser preservada.

O Juízo de origem arbitrou a indenização em R$ 3.000,00, valor que observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, cumpre função compensatória e pedagógica, e não se mostra excessivo diante da natureza do bem jurídico tutelado, da condição de menor/incapaz da beneficiária, da necessidade de intervenção judicial urgente e da moderação que deve orientar a fixação da verba extrapatrimonial.

Não há, portanto, fundamento para exclusão ou redução da indenização. A quantia arbitrada é, inclusive, inferior ao valor postulado na inicial, revelando ponderação adequada pelo Juízo sentenciante e afastando a alegação de enriquecimento sem causa.

Também deve ser mantida a condenação da apelante ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios. A sucumbência decorre da procedência dos pedidos autorais e da manutenção integral da sentença em grau recursal. Além disso, a sentença já fixou os honorários em 10% sobre o valor da condenação, com reversão ao fundo indicado pela Defensoria Pública, não havendo razão para modificação da base fixada na origem.

Ante o exposto, voto no sentido de
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida, nos termos da fundamentação.

Diante do não provimento do recurso da parte Ré, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento), nos termos doart. 85, §º 11do CPC/2015

É como voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 24/06/2026