Tribunal: TJPA
Processo: 0823476-08.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10433 - Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-06-02

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. REJEIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. HIPERTROFIA MAMÁRIA ASSOCIADA À ESCOLIOSE E DORES NA COLUNA. PROCEDIMENTO DE CARÁTER TERAPÊUTICO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE TERAPIA SUBSTITUTIVA EFICAZ. REEMBOLSO DE DANOS MATERIAIS. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação e manteve sentença de procedência em ação de indenização por danos materiais e morais decorrentes de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora indicado para tratamento de hipertrofia mamária associada à escoliose e dores crônicas na coluna. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o agravo interno deve ser inadmitido por ausência de impugnação específica aos fundamentos da decisão agravada, em afronta ao princípio da dialeticidade recursal; e (ii) saber se é abusiva a negativa de cobertura de mamoplastia redutora indicada por profissional médico em razão de quadro clínico terapêutico, bem como se são devidos os danos materiais e morais reconhecidos na origem. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. Rejeitada a preliminar de inadmissibilidade do agravo interno, porquanto, embora parcialmente reiterativas, as razões recursais impugnaram os fundamentos centrais da decisão agravada, em observância mínima ao art. 1.021, §1º, do CPC e ao princípio da primazia do julgamento de mérito. 4. A relação jurídica entre as partes submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, incidindo os princípios da boa-fé objetiva, da vulnerabilidade do consumidor e da interpretação mais favorável das cláusulas contratuais. 5. Demonstrada por laudos médicos a necessidade terapêutica da mamoplastia redutora para tratamento de hipertrofia mamária agravadora de escoliose e dores na coluna, resta afastada a alegação de procedimento meramente estético. 6. A operadora de saúde não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento adequado ao quadro clínico do paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em cláusula contratual restritiva ou ausência do procedimento no rol da ANS. 7. Ainda que adotada a orientação da taxatividade mitigada do rol da ANS, a negativa de cobertura mostra-se indevida quando não demonstrada pela operadora a existência de terapia substitutiva eficaz, segura e adequada ao quadro clínico da paciente. 8. Comprovados os gastos suportados pela autora em decorrência da negativa indevida de cobertura, impõe-se o ressarcimento dos danos materiais reconhecidos na origem. 9. A recusa injustificada de cobertura securitária para tratamento de saúde ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável, diante do agravamento da angústia e da vulnerabilidade da paciente. 10. Mantida integralmente a decisão monocrática agravada. IV. DISPOSITIVO E TESE. 11. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. Não há violação ao princípio da dialeticidade recursal quando o agravo interno impugna, ainda que de forma parcialmente reiterativa, os fundamentos centrais da decisão agravada. 2. É abusiva a negativa de cobertura de mamoplastia redutora indicada por profissional médico para tratamento de hipertrofia mamária associada a quadro clínico de escoliose e dores na coluna, por possuir natureza terapêutica e não meramente estética. 3. A ausência de demonstração de terapia substitutiva eficaz afasta a legitimidade da negativa fundada no rol da ANS. 4. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja reparação por danos materiais e morais.” Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 4º, 6º, 1.021, §1º e §4º; CDC, arts. 6º, VI, 14, 47 e 51, IV e §1º, II; Código Civil, art. 405; Lei nº 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.442.236/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 28.11.2016; STJ, AgInt no AREsp 1.822.073/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 15.10.2021; STJ, AgInt no REsp 1.724.233/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 10.09.2019; STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo in totum a Decisão Monocrática vergastada, nos termos do voto da Relatora. Belém, datado e assinado digitalmente. LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0823476-08.2021.8.14.0301

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

APELADO: CLAUDIA ALESSANDRA DA SILVA OLIVEIRA

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. REJEIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. HIPERTROFIA MAMÁRIA ASSOCIADA À ESCOLIOSE E DORES NA COLUNA. PROCEDIMENTO DE CARÁTER TERAPÊUTICO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE TERAPIA SUBSTITUTIVA EFICAZ. REEMBOLSO DE DANOS MATERIAIS. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação e manteve sentença de procedência em ação de indenização por danos materiais e morais decorrentes de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora indicado para tratamento de hipertrofia mamária associada à escoliose e dores crônicas na coluna.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o agravo interno deve ser inadmitido por ausência de impugnação específica aos fundamentos da decisão agravada, em afronta ao princípio da dialeticidade recursal; e (
ii
) saber se é abusiva a negativa de cobertura de mamoplastia redutora indicada por profissional médico em razão de quadro clínico terapêutico, bem como se são devidos os danos materiais e morais reconhecidos na origem.

III. RAZÕES DE DECIDIR
.

3. Rejeitada a preliminar de inadmissibilidade do agravo interno, porquanto, embora parcialmente reiterativas, as razões recursais impugnaram os fundamentos centrais da decisão agravada, em observância mínima ao art. 1.021, §1º, do CPC e ao princípio da primazia do julgamento de mérito.

4. A relação jurídica entre as partes submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, incidindo os princípios da boa-fé objetiva, da vulnerabilidade do consumidor e da interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

5. Demonstrada por laudos médicos a necessidade terapêutica da mamoplastia redutora para tratamento de hipertrofia mamária agravadora de escoliose e dores na coluna, resta afastada a alegação de procedimento meramente estético.

6. A operadora de saúde não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento adequado ao quadro clínico do paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em cláusula contratual restritiva ou ausência do procedimento no rol da ANS.

7. Ainda que adotada a orientação da taxatividade mitigada do rol da ANS, a negativa de cobertura mostra-se indevida quando não demonstrada pela operadora a existência de terapia substitutiva eficaz, segura e adequada ao quadro clínico da paciente.

8. Comprovados os gastos suportados pela autora em decorrência da negativa indevida de cobertura, impõe-se o ressarcimento dos danos materiais reconhecidos na origem.

9. A recusa injustificada de cobertura securitária para tratamento de saúde ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável, diante do agravamento da angústia e da vulnerabilidade da paciente.

10. Mantida integralmente a decisão monocrática agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

11. Recurso
conhecido
e
desprovido
.

Tese de julgamento:

“1. Não há violação ao princípio da dialeticidade recursal quando o agravo interno impugna, ainda que de forma parcialmente reiterativa, os fundamentos centrais da decisão agravada. 2. É abusiva a negativa de cobertura de mamoplastia redutora indicada por profissional médico para tratamento de hipertrofia mamária associada a quadro clínico de escoliose e dores na coluna, por possuir natureza terapêutica e não meramente estética. 3. A ausência de demonstração de terapia substitutiva eficaz afasta a legitimidade da negativa fundada no rol da ANS. 4. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja reparação por danos materiais e morais.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC,
arts
. 4º, 6º, 1.021, §1º e §4º; CDC,
arts
. 6º, VI, 14, 47 e 51, IV e §1º, II; Código Civil, art. 405; Lei nº 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.442.236/RJ, Rel. Min. Marco
Buzzi
, Quarta Turma,
DJe
28.11.2016; STJ,
AgInt
no
AREsp
1.822.073/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma,
DJe
15.10.2021; STJ,
AgInt
no REsp 1.724.233/MG, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma,
DJe
10.09.2019; STJ,
EREsp
1.886.929/SP e
EREsp
1.889.704/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por
unanimidade de votos, em
CONHECER
do recurso e
NEG
AR-LHE PROVIMENTO
,
mantendo
in totum
a
Decisão Monocrática
vergastada,

nos termos do voto d
a
Relator
a
.

Belém, datado e assinado digitalmente.

LUANA DE NAZARETH A
.
H
.
SANTALICES

Desembargadora
Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
AGRAVO INTERNO

interposto
por
BRADESCO SAÚDE S/A
em face da decisão monocrática que conheceu do recurso de apelação e negou-lhe provimento, mantendo integralmente a sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos da ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por
CLÁUDIA ALESSANDRA DA SILVA OLIVEIRA
.

A decisão agravada (
id n.º 28419805
) consignou, em síntese, que a controvérsia versava acerca da negativa de cobertura securitária para realização de mamoplastia redutora indicada por profissional médico em razão de quadro de hipertrofia mamária associada à escoliose, concluindo pela abusividade da recusa da operadora de saúde.

Destacou-se que o procedimento possuía caráter terapêutico e indispensável, afastando-se a alegação de natureza meramente estética, bem como consignou-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica estabelecida entre as partes.

Reconheceu-se, ainda, a comprovação dos danos materiais mediante documentos acostados aos autos, além da configuração do dano moral decorrente da negativa indevida de cobertura assistencial, mantendo-se, assim, a condenação da recorrente ao pagamento de R$ 14.480,17 a título de danos materiais, bem como R$ 5.000,00 a título de danos morais, além das verbas sucumbenciais.

Em suas
razões recursais

(
id n.º 29154543
)
, a agravante sustenta, em síntese
,
a inexistência de dever legal de cobertura do procedimento cirúrgico realizado, porquanto a apólice seria posterior à Lei nº 9.656/98 e vinculada ao rol de procedimentos da ANS, sustentando que a mamoplastia redutora para correção de hipertrofia mamária não se enquadra nas hipóteses obrigatórias de cobertura
.

Defende
a existência de cláusulas contratuais limitativas e excludentes de cobertura para procedimentos de natureza estética; (
iv
) necessidade
de observância dos limites contratuais de reembolso previstos na tabela da operadora; e subsidiariamente, requer a alteração do termo inicial dos juros de mora para a data da citação.

Ao final, pugna pela reforma da decisão monocrática, com o provimento do agravo interno para julgar improcedentes os pedidos formulados na ação originária.

Em
contrarrazões

(
id n.º 29339338
)
, a agravada suscita preliminar de inadmissibilidade do agravo interno por ausência de impugnação específica aos fundamentos da decisão agravada, aduzindo violação ao princípio da dialeticidade recursal, sob o argumento de que a agravante
se limitou
a reproduzir teses anteriormente deduzidas na apelação, sem enfrentar os fundamentos efetivamente adotados na decisão monocrática.

No mérito, defende a manutenção integral da decisão agravada, sustentando que o procedimento cirúrgico possuía inequívoco caráter terapêutico, conforme laudos médicos acostados aos autos, inexistindo natureza meramente estética, além de afirmar que os danos materiais e morais restaram devidamente comprovados.

Requer, ao final, o não conhecimento ou, subsidiariamente, o desprovimento do agravo interno, com aplicação da multa prevista no art. 1.021, §4º, do CPC.

É o relatório que encaminho para inclusão no Plenário Virtual.

Belém, datado e assinado digitalmente.

LUANA DE NAZARETH A
.
H
.
SANTALICES

Desembargadora
Relatora

VOTO

De antemão, observo que o presente agravo interno foi interposto contra decisão monocrática proferida em sede de apelação cível, encontrando previsão no art. 1.021 do Código de Processo Civil, razão pela qual passo à análise de sua admissibilidade.

A parte agravada suscita, em contrarrazões,
preliminar
de não conhecimento do recurso, sob o fundamento de
ausência de impugnação específica
à decisão agravada, com violação ao princípio da dialeticidade recursal.

Com efeito, o art. 1.021, §1º, do CPC dispõe expressamente que na petição de agravo interno, o recorrente impugnará especificadamente os fundamentos da decisão agravada. A exigência legal decorre da necessidade de que o recurso dialogue, minimamente, com a fundamentação adotada pelo julgador, não se admitindo insurgência genérica, dissociada da
ratio

decidendi

ou limitada à mera repetição de argumentos sem pertinência com o
decisum
.

No caso concreto, constato que a agravante, ainda que de forma parcialmente reiterativa em relação à apelação, impugna pontos centrais da decisão monocrática, notadamente a cobertura do procedimento de mamoplastia redutora, a alegada natureza estética da intervenção, a incidência do rol da ANS, os limites contratuais de reembolso e o termo inicial dos juros de mora.

Assim, em prestígio ao princípio da primazia do julgamento de mérito, previsto no art. 4º do CPC, entendo que não é caso de não conhecimento do agravo interno por ausência absoluta de dialeticidade.

Rejeito
, portanto, a preliminar arguida pela agravada.

Superada a questão preliminar, conheço do agravo interno, porquanto presentes os pressupostos de admissibilidade, e passo ao exame do
mérito
.

A controvérsia devolvida a este colegiado consiste em verificar se deve ser reformada a decisão monocrática que negou provimento à apelação interposta por
Bradesco Saúde
S/A, mantendo a sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura/reembolso do procedimento cirúrgico indicado à autora, bem como a condenação ao ressarcimento de danos materiais e ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem.

Após detido exame das razões recursais, concluo que o inconformismo da agravante não merece acolhida. Explico.

A relação jurídica debatida é, inequivocamente, de consumo. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça assim estabelece, por meio do enunciado sumular de literalidade inequívoca:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
(Súmula 608/STJ).

A partir dessa premissa, incidem, com plena pertinência, as regras protetivas do microssistema consumerista, especialmente as atinentes à responsabilidade objetiva do fornecedor e à interpretação mais favorável ao consumidor.

O art. 14 do Código de Defesa do Consumidor dispõe,
in verbis
: “
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.”.

E prossegue o § 3º do mesmo dispositivo:
“O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste; II - a culpa exclusiva do consumidor ou de
terceiro
.”
.

Também o art. 6º, VI, do CDC assegura, como direito básico do consumidor,
“a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos”.

No mesmo sentido hermenêutico, prescreve o art. 47 do CDC:
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”
E o art. 51, IV, do mesmo diploma estatui:
“São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.”

No caso dos autos, a decisão agravada consignou que havia indicação médica para realização de mamoplastia redutora em razão de hipertrofia mamária associada a quadro de escoliose e dores na coluna, circunstância que afasta a tese de procedimento meramente estético.

A operadora de saúde não pode substituir o médico assistente na definição da terapêutica adequada ao quadro clínico da paciente, sobretudo quando a intervenção é indicada como necessária à preservação ou restabelecimento da saúde da beneficiária.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, havendo indicação médica e finalidade terapêutica, a negativa de cobertura de procedimento sob alegação de exclusão contratual ou ausência no rol da ANS pode configurar conduta abusiva. Veja
m
-se
os
julgados citados
no
decisum
agravado
, nesse sentido
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA REPARADORA. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. Na forma do entendimento desta Corte, "[havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente (" de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos "); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável"
(REsp 1.442 .236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA,
DJe
de 28/11/2016). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno provido para, em novo exame, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1822073 SP 2021/0011656-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/09/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
15/10/2021)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. MAMOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO DESPROVIDO.
1. É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.
2. Há entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia -, ainda que para colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ('de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos'); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442 .236/RJ, Rel. Ministro Marco
Buzzi
, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016,
DJe
28/11/2016)
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, enseja a reparação extrapatrimonial.
4 . Agravo interno desprovido. (STJ -
AgInt
no REsp: 1724233 MG 2018/0034708-4, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 02/09/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
10/09/2019)

Outro não é o entendimento d
a jurisprudência pátria:

RECURSO INOMINADO INTERPOSTO PELA PARTE DEMANDADA. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E DANOS
MORAIS.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PROCEDIMENTO REALIZADO DE FORMA PARTICULAR.
RECUSA DA PARTE DEMANDADA SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE PEDIDO DE REEMBOLSO E AUSÊNCIA DE IDENTIFICAÇÃO DE LESÃO COMPATÍVEL COM A SOBRECARGA ASSOCIADA A GIGANTOMASTIA – TERMO UTILIZADO PARA DEFINIR AS HIPERTROFIAS MAMÁRIAS GIGANTES QUE ULTRAPASSAM OS VOLUMES CONVENCIONAIS.
RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO DE DESPESAS PROVENIENTE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE REDUÇÃO DE MAMAS SOB POR ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO PROCEDIMENTO DE REDUÇÃO MAMÁRIA NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR ANS PARA O CASO DE GIGANTISMO MAMÁRIO. RECONHECIMENTO POR PARTE DA DEMANDADA DE QUE O PROCEDIMENTO É PASSÍVEL DE COBERTURA, MAS QUE NÃO HÁ COBERTURA OBRIGATÓRIA.
OS PLANOS DE SAÚDE DEVEM ATENDER A TODAS AS NECESSIDADES DE SAÚDE DOS BENEFICIÁRIOS, SALVO AS EXCLUSÕES EXPRESSAMENTE PERMITIDAS POR LEI, COMO AS DO ARTIGO 10 DA LEI Nº. 9.656/98, O QUE NÃO OCORRE NO CASO DA AUTORA. PARTE DEMANDADA REVEL. DANOS CONFIGURADOS. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS. DANOS MORAIS NÃO APRECIADOS EM FACE DA INSURGÊNCIA RECURSAL, APENAS, DA PARTE DEMANDADA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-SE - Recurso Inominado: 00095274520238250083, Relator.: Aldo de Albuquerque Mello, Data de Julgamento: 18/07/2024, 2ª TURMA RECURSAL)

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PROCEDIMENTO REALIZADO DE FORMA PARTICULAR. DANO MATERIAL E DANO MORAL CONFIGURADOS. 1. A “Gigantomastia Bilateral” ou hipertrofia mamária bilateral é doença listada na classificação internacional de doença (CID 10. N-62), caracterizada pelo aumento anormal das mamas, que podem comprometer o sistema músculo esquelético, levando à incapacitação funcional, além de problemas de ordem dermatológica e psicológica.
2. A operadora do plano de saúde não pode se substituir aos médicos na opção terapêutica. Se a patologia está prevista no contrato, não pode haver qualquer mitigação quanto ao procedimento recomendado pelo médico quando da avaliação do paciente e de sua patologia, afigurando-se abusiva a negativa de cobertura para a realização da mamoplastia de redução recomendada pelos médicos assistentes.
3. É ilegítima a recusa de cobertura em razão de o procedimento solicitado não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), porque o rol constante das resoluções normativas da ANS estabelece apenas a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, sendo, como assentado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, meramente exemplificativo. 4. Malgrado as diretrizes da ANS sirvam de parâmetro para a atuação médica, não podem se sobrepor à prescrição do profissional que assiste pessoal e diretamente o paciente, notadamente quando a requisição está devidamente justificada, razão pela qual deve ser realizado o reembolso integral da cirurgia realizada. 5. A negativa abusiva de cobertura contratual de procedimento cirúrgico é suficiente para agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já se acham acometidos o paciente e seus familiares próximos, caracterizando o dano moral. 6. Atendendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e, ainda, ao caráter punitivo-pedagógico da reprimenda, fixado o valor do dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 7. Apelação a que se dá provimento. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação nº 0022687-34.2020.8.17.2810, acordam os Desembargadores da 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em DAR PROVIMENTO à apelação, nos termos do voto do Relator Desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima. Recife, Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima Desembargador Relator (TJ-PE - AC: 00226873420208172810, Relator: ANTENOR CARDOSO SOARES JUNIOR, Data de Julgamento: 09/03/2022, Gabinete da 1ª vice-presidência Segundo Grau).

Destarte, q
uanto ao rol da ANS, ainda que se considere a orientação firmada pela Segunda Seção do STJ
, no sentido da taxatividade mitigada do rol, a negativa não se sustenta quando demonstrada a indicação médica, a inexistência de substituto terapêutico eficaz incorporado ao rol e a abusividade da recusa diante da finalidade do contrato.

No caso, a agravante não demonstrou a existência de alternativa terapêutica eficaz, segura e adequada ao quadro clínico da paciente, ônus que lhe competia, sobretudo diante da natureza consumerista da relação e da maior aptidão técnica da operadora para comprovar a existência de tratamento substitutivo.

A alegação de que a apólice é posterior à Lei nº 9.656/98 tampouco altera a conclusão adotada. A Lei dos Planos de Saúde deve ser interpretada em harmonia com o Código de Defesa do Consumidor e com a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde.

A operadora pode estabelecer limites contratuais lícitos, mas não pode restringir procedimento necessário ao tratamento de doença coberta, sob pena de esvaziar a própria utilidade do pacto e frustrar a legítima expectativa do consumidor.

No que se refere aos danos materiais, a sentença, mantida pela decisão monocrática, reconheceu a comprovação dos gastos suportados pela autora em razão da negativa indevida.

A agravante sustenta a impossibilidade de reembolso de despesas com hospedagem e a necessidade de limitação aos parâmetros contratuais.

Todavia, uma vez reconhecida a abusividade da negativa de cobertura e demonstrado que a beneficiária precisou arcar com despesas decorrentes da recusa indevida, impõe-se o ressarcimento dos prejuízos materiais comprovados nos autos, sob pena de transferência indevida ao consumidor dos efeitos econômicos do inadimplemento da operadora.

A indenização por dano moral igualmente deve ser mantida. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico indicado para tratamento de saúde ultrapassa o mero inadimplemento contratual, pois agrava a situação de vulnerabilidade da paciente, que já se encontrava submetida a quadro clínico sensível e necessitava da intervenção prescrita.

O valor arbitrado, de R$ 5.000,00, mostra-se proporcional e razoável, atendendo às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil, sem configurar enriquecimento sem causa.

Por fim, não vislumbro hipótese de aplicação da multa prevista no art. 1.021, §4º, do CPC, pois, embora o recurso não mereça provimento, não se revela manifestamente inadmissível ou manifestamente improcedente em grau apto a justificar a sanção processual.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do agravo interno,
rejeito
a preliminar de ausência de dialeticidade recursal e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a decisão monocrática agravada
, conforme fundamentação alhures.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC, que a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

Belém, datado e assinado digitalmente
.

LUANA DE NAZARETH A
.
H
.
SANTALICES

Desembargadora
Relatora

Belém, 11/06/2026