Tribunal: TJPA
Processo: 0803772-38.2023.8.14.0010
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10387 - Habilitação / Registro Cadastral / Julgamento / Homologação
Data de julgamento: 2026-06-02
Data de publicação: 2026-06-12

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por ELZA MARIA LETRA DE FREITAS, para determinar a autorização e o custeio integral de cirurgia bariátrica prescrita por equipe médica multidisciplinar. 2. A autora, idosa de 66 anos e beneficiária do plano de saúde há aproximadamente 30 anos, alegou ser portadora de obesidade, diabetes mellitus tipo 2 de difícil controle, hipertensão arterial sistêmica, esteatose hepática e osteoartrose, sustentando a imprescindibilidade da cirurgia bariátrica diante da ineficácia do tratamento clínico convencional. 3. A operadora negou cobertura sob o fundamento de ausência de preenchimento dos requisitos previstos na DUT nº 27 da ANS, especialmente quanto aos critérios técnicos para cobertura obrigatória do procedimento. 4. A sentença reconheceu a abusividade da negativa, determinando o custeio integral da cirurgia bariátrica e condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. II. Questão em discussão 5. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica pela operadora de plano de saúde, fundada em suposto descumprimento das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, é legítima diante da comprovação da necessidade médica do procedimento e da incidência da tese do rol taxativo mitigado da ANS. III. Razões de decidir 6. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608/STJ. 7. Os documentos médicos constantes dos autos comprovam que a autora apresenta obesidade associada a graves comorbidades, incluindo diabetes mellitus tipo 2 refratária, hipertensão arterial sistêmica, esteatose hepática e osteoartrose, além de acompanhamento multidisciplinar contínuo e falha do tratamento clínico conservador. 8. O conjunto probatório evidencia o preenchimento dos requisitos clínicos previstos na DUT nº 27 da ANS, especialmente quanto ao IMC superior a 30 kg/m2 associado à diabetes mellitus tipo 2 de difícil controle. 9. Ainda que houvesse controvérsia acerca do enquadramento estritamente formal nas diretrizes administrativas da ANS, aplica-se o art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, que admite cobertura de procedimento não previsto ou excepcionalmente não abrangido pelo rol da ANS quando houver prescrição médica fundamentada e comprovação científica da eficácia terapêutica. 10. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura excepcional em hipóteses de comprovada necessidade terapêutica, inexistência de substituto eficaz e indicação médica idônea. 11. A cirurgia bariátrica constitui procedimento amplamente reconhecido pela comunidade científica como tratamento eficaz para obesidade associada a comorbidades metabólicas graves, inexistindo elementos aptos a infirmar a indicação formulada pela equipe médica responsável. 12. Não compete à operadora de saúde substituir o médico assistente na definição do tratamento adequado ao paciente, sob pena de indevida ingerência administrativa sobre ato eminentemente técnico e clínico. 13. A recusa de cobertura, em contexto de paciente idosa acometida por múltiplas comorbidades e submetida a longo histórico de tratamento ineficaz, afronta os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e do direito fundamental à saúde. 14. A sentença recorrida examinou adequadamente os elementos probatórios constantes dos autos, observando os critérios técnicos e jurídicos fixados pela legislação de saúde suplementar e pela jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. IV. Dispositivo e tese 15. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica por operadora de plano de saúde quando comprovadas, mediante prescrição médica fundamentada e documentação clínica idônea, a necessidade terapêutica do procedimento, a presença de comorbidades graves associadas à obesidade e a ineficácia do tratamento conservador, ainda que haja controvérsia quanto ao enquadramento estrito nas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 6º, VIII, e 51, IV; CPC, arts. 300, 487, I, e 85, §2º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp 2024/0230263-0, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 15.12.2025; TJ-MT, Apelação Cível nº 1002481-87.2024.8.11.0003, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 10.09.2024; TJ-MG, Apelação Cível nº 5001059-03.2020.8.13.0194, Rel. Des. Amauri Pinto Ferreira, 17ª Câmara Cível, j. 12.06.2024; TJ-SP, Apelação Cível nº 1064614-61.2018.8.26.0100, Rel. Des. Ramon Mateo Júnior, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 23.04.2026. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 17ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0803772-38.2023.8.14.0010

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ELZA MARIA LETRA DE FREITAS

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por ELZA MARIA LETRA DE FREITAS, para determinar a autorização e o custeio integral de cirurgia bariátrica prescrita por equipe médica multidisciplinar.

2.

A autora, idosa de 66 anos e beneficiária do plano de saúde há aproximadamente 30 anos, alegou ser portadora de obesidade, diabetes mellitus tipo 2 de difícil controle, hipertensão arterial sistêmica, esteatose hepática e osteoartrose, sustentando a imprescindibilidade da cirurgia bariátrica diante da ineficácia do tratamento clínico convencional.

3.

A operadora negou cobertura sob o fundamento de ausência de preenchimento dos requisitos previstos na DUT nº 27 da ANS, especialmente quanto aos critérios técnicos para cobertura obrigatória do procedimento.

4.

A sentença reconheceu a abusividade da negativa, determinando o custeio integral da cirurgia bariátrica e condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

II. Questão em discussão

5.

A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica pela operadora de plano de saúde, fundada em suposto descumprimento das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, é legítima diante da comprovação da necessidade médica do procedimento e da incidência da tese do rol taxativo mitigado da ANS.

III. Razões de decidir

6.

A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608/STJ.

7.

Os documentos médicos constantes dos autos comprovam que a autora apresenta obesidade associada a graves comorbidades, incluindo diabetes mellitus tipo 2 refratária, hipertensão arterial sistêmica, esteatose hepática e osteoartrose, além de acompanhamento multidisciplinar contínuo e falha do tratamento clínico conservador.

8.

O conjunto probatório evidencia o preenchimento dos requisitos clínicos previstos na DUT nº 27 da ANS, especialmente quanto ao IMC superior a 30 kg/m2 associado à diabetes mellitus tipo 2 de difícil controle.

9.

Ainda que houvesse controvérsia acerca do enquadramento estritamente formal nas diretrizes administrativas da ANS, aplica-se o art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, que admite cobertura de procedimento não previsto ou excepcionalmente não abrangido pelo rol da ANS quando houver prescrição médica fundamentada e comprovação científica da eficácia terapêutica.

10.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura excepcional em hipóteses de comprovada necessidade terapêutica, inexistência de substituto eficaz e indicação médica idônea.

11.

A cirurgia bariátrica constitui procedimento amplamente reconhecido pela comunidade científica como tratamento eficaz para obesidade associada a comorbidades metabólicas graves, inexistindo elementos aptos a infirmar a indicação formulada pela equipe médica responsável.

12.

Não compete à operadora de saúde substituir o médico assistente na definição do tratamento adequado ao paciente, sob pena de indevida ingerência administrativa sobre ato eminentemente técnico e clínico.

13.

A recusa de cobertura, em contexto de paciente idosa acometida por múltiplas comorbidades e submetida a longo histórico de tratamento ineficaz, afronta os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e do direito fundamental à saúde.

14.

A sentença recorrida examinou adequadamente os elementos probatórios constantes dos autos, observando os critérios técnicos e jurídicos fixados pela legislação de saúde suplementar e pela jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

IV. Dispositivo e tese

15.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica por operadora de plano de saúde quando comprovadas, mediante prescrição médica fundamentada e documentação clínica idônea, a necessidade terapêutica do procedimento, a presença de comorbidades graves associadas à obesidade e a ineficácia do tratamento conservador, ainda que haja controvérsia quanto ao enquadramento estrito nas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 6º, VIII, e 51, IV; CPC, arts. 300, 487, I, e 85, §2º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula nº 608; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp 2024/0230263-0, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 15.12.2025; TJ-MT, Apelação Cível nº 1002481-87.2024.8.11.0003, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 10.09.2024; TJ-MG, Apelação Cível nº 5001059-03.2020.8.13.0194, Rel. Des. Amauri Pinto Ferreira, 17ª Câmara Cível, j. 12.06.2024; TJ-SP, Apelação Cível nº 1064614-61.2018.8.26.0100, Rel. Des. Ramon Mateo Júnior, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 23.04.2026.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 17ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0803772-38.2023.8.14.0010

APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADA: ELZA MARIA LETRA DE FREITAS

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível e Criminal da Comarca de Breves/PA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
ELZA MARIA LETRA DE FREITAS
, que julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar que a operadora de saúde autorizasse e custeasse integralmente a cirurgia bariátrica indicada à autora

Narram os autos de origem que ELZA MARIA LETRA DE FREITAS ajuizou a AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER face da UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

A autora alega se aposentada de 66 anos e usuária do plano há aproximadamente 30 anos, afirma ser portadora de obesidade, diabetes tipo 2, hipertensão arterial, esteatose hepática e osteoartrose, sustentando que a cirurgia é indispensável para evitar agravamento de seu estado de saúde.

Requereu prioridade de tramitação por ser idosa, gratuidade da justiça e inversão do ônus da prova com fundamento no Código de Defesa do Consumidor.

Relata que, após diversas consultas médicas e apresentação de laudos especializados, teve o procedimento negado pela operadora do plano de saúde, mesmo diante da urgência reconhecida pela própria requerida. Sustenta que a negativa foi injustificada e abusiva, pois a cirurgia bariátrica atende aos critérios estabelecidos pela ANS e constitui o tratamento mais adequado para suas comorbidades.

Argumenta ainda que a escolha do procedimento compete aos médicos responsáveis pelo tratamento, e não ao plano de saúde, citando precedentes jurisprudenciais favoráveis à cobertura de procedimentos relacionados à cirurgia bariátrica.

No mérito, defende a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, bem como os princípios constitucionais do direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Requer, em tutela de urgência, que a ré seja imediatamente obrigada a autorizar a realização da cirurgia bariátrica, sob o argumento de que a demora poderá ocasionar danos irreversíveis e até risco de morte. Ao final, pede a total procedência da ação, com a condenação da requerida ao custeio integral do procedimento, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

A inicial foi instruída com Instrumento de Procuração – 02 Procuração Elza (ID 35733659), Documento de Identificação – 03 RG e CPF Elza (ID 35733660), Laudo endocrinologista – 04 (ID 35733661), Laudo Nutricional – 05 (ID 35733662), Laudo equipe multidisciplinar – 06 (ID 35733663), Laudo Psicológico – 07 (ID 35733664), Petição Inicial – Ação (ID 35733658), Avaliação Cardiológica – 08 (ID 35733665), Avaliação Pneumológico – 09 (ID 35733666), Atendimento NEGATIVA Unimed Belém – 10 (ID 35733667).

A tutela antecipada foi indeferida.

A UNIMED BELÉM apresentou contestação sustentando que
a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica ocorreu de forma legítima, em razão do não preenchimento dos critérios previstos na DUT 27 da ANS, especialmente quanto ao índice mínimo de IMC exigido para cobertura obrigatória do procediment
o. Alegou que atua em conformidade com a Lei nº 9.656/98, a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e o entendimento do STJ acerca da taxatividade do rol da ANS, afirmando inexistir ato ilícito ou abusividade na recusa.

A requerida argumentou que a autora sempre recebeu atendimento regular pelo plano de saúde e que a cobertura contratual está limitada aos procedimentos previstos nas normas da ANS. Defendeu ainda a impossibilidade de inversão automática do ônus da prova, a inexistência de obrigação de custear procedimento fora das diretrizes regulatórias e a necessidade de observância do princípio da legalidade, diferenciando a assistência privada da prestação universal do SUS.

Ao final, requereu a total improcedência da ação, o reconhecimento da taxatividade do rol da ANS, o afastamento de qualquer responsabilização civil, a rejeição do pedido de inversão do ônus da prova e a não condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios (35733677 - Contestação).

O juízo entendeu que não era caso de julgamento antecipado e determinou o saneamento do processo, destacando que a cirurgia bariátrica pleiteada não se enquadra, em princípio, na cobertura obrigatória prevista pela ANS. Contudo, diante da possibilidade excepcional de cobertura de procedimento extrarrol, determinou a intimação da UNIMED para informar sobre eventual contratação de cobertura ampliada ou aditivo contratual, bem como a realização de pesquisa técnica junto ao NATJUS acerca da eficácia e viabilidade do tratamento.

O magistrado indeferiu a produção de prova testemunhal, autorizou a juntada de novos documentos pertinentes e concedeu às partes prazo de 5 dias para pedidos de esclarecimentos ou ajustes. Após a apresentação dos laudos, determinou a abertura de prazo sucessivo de 15 dias para apresentação de memoriais finais. (35733688 - Decisão)

A UNIMED BELÉM manifestou-se nos autos informando que não há possibilidade de realização de aditivo contratual ou ampliação de cobertura para custear procedimento fora do rol da ANS, sustentando que as operadoras de saúde estão vinculadas às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Argumentou que a Lei nº 14.454/2022 manteve o caráter taxativo do rol da ANS, permitindo cobertura excepcional apenas em hipóteses específicas previstas em lei.

A requerida afirmou que a negativa da cirurgia bariátrica ocorreu em conformidade com a legislação e com o entendimento consolidado pelo STJ nos EREsp nº 1.886.929 e nº 1.889.704, ressaltando que o procedimento solicitado não atende aos critérios da DUT 27.

Defendeu ainda que cabe ao NATJUS apenas avaliar a eficácia científica do tratamento, enquanto a definição sobre obrigatoriedade de cobertura compete exclusivamente à ANS.

Ao final, requereu a expedição de ofício à ANS para emissão de parecer técnico acerca da obrigatoriedade de cobertura do procedimento de gastroplastia com derivação intestinal pleiteado pela autora. (35733690 - Petição)

A UNIMED BELÉM apresentou alegações finais reiterando que a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica ocorreu em conformidade com a Lei nº 9.656/98, as normas da ANS e a DUT 27, sustentando que a autora não preenche os critérios técnicos exigidos, especialmente quanto ao IMC mínimo previsto para cobertura obrigatória do procedimento.

A requerida afirmou que sempre prestou regularmente os serviços contratados à beneficiária e que não houve qualquer ato ilícito ou descumprimento contratual, pois a recusa decorreu de análise técnica da auditoria interna baseada em critérios médico-científicos. Defendeu ainda que a negativa visou garantir a correta utilização dos recursos e a observância das normas regulatórias da saúde suplementar.

Ao final, requereu a total improcedência dos pedidos formulados pela autora, bem como o afastamento da condenação em ônus sucumbenciais, sob o argumento de inexistência de ilegalidade na conduta da operadora (35733695 - Petição).

A autora apresentou manifestação informando o agravamento de seu quadro de saúde, destacando que passou por nova avaliação médica e obteve novo laudo indicando a necessidade urgente de realização da cirurgia bariátrica.

Sustentou que somente o plano de saúde poderá solucionar seu problema clínico, reiterando que permanece adimplente com as mensalidades do plano.

Diante disso, reiterou os pedidos formulados na petição inicial, requerendo a total procedência da ação para determinar que a UNIMED BELÉM autorize e custeie a realização da cirurgia bariátrica (35733696 - Petição).

Sobreveio sentença, nos seguintes termos:

(...)

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo (Súmula 608/STJ).

Presentes verossimilhança das alegações e hipossuficiência técnica da autora, reconheço a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC.

Do quadro clínico e indicação médica:

Os documentos médicos juntados pela autora demonstram:

- Obesidade com IMC de 31–32 kg/m2;

- Diabetes mellitus tipo 2 há 28 anos, de difícil controle, com uso contínuo de insulina (laudo psicológico e endocrinológico);

- Hipertensão arterial sistêmica, esteatose hepática, osteoartrose de coluna e joelhos;

- Avaliação psicológica favorável e completa, cumprindo a diretriz da equipe multidisciplinar;

- Liberação cardiológica e pneumológica para o procedimento.

Todos os profissionais envolvidos concluíram pela necessidade da cirurgia bariátrica como intervenção terapêutica mais eficaz e segura para a recuperação da saúde da autora.

Os laudos não apenas comprovam indicação médica, mas também demonstram falha terapêutica com medidas clínicas prévias, critério considerado pela DUT/ANS.

Da negativa da operadora:

A negativa da UNIMED, conforme documento de páginas 19–20, baseou-se na alegação de que a autora não se enquadra nas exigências da DUT 27 para o grupo III (IMC ≥ 30 + diabetes), afirmando inexistir comprovação de:

- Acompanhamento clínico regular por 2 anos;

- Falha terapêutica;

- Controle inadequado da diabetes;

- Demais requisitos burocráticos da normativa.

Contudo, os laudos constantes nos autos evidenciam acompanhamento endocrinológico contínuo há anos, diabetes persistente e mal controlada apesar da insulinoterapia, comorbidades agravadas e indicação formal por toda a equipe multiprofissional, como exige a ANS.

Ademais, a autora se enquadra precisamente na hipótese de IMC ≥ 30 com diabetes mellitus tipo 2, prevista no grupo III da DUT 27.

Aplicação da Lei 14.454/2022 – Rol taxativo mitigado

Ainda que haja discussão sobre eventual não enquadramento na DUT, aplica-se o art. 10, §13, da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022, segundo o qual, quando houver indicação médica fundamentada e eficácia comprovada, o plano deve cobrir tratamento mesmo que não esteja integralmente previsto no rol.

A cirurgia bariátrica é procedimento previsto no rol da ANS, possui ampla evidência científica e é recomendada por diversas sociedades médicas nacionais e internacionais.

A interpretação deve, pois, privilegiar a efetividade do tratamento, a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde (arts. 1º, III, e 196 da CF).

O STJ, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP, reafirmou que o rol da ANS é taxativo, mas mitigável quando: i) houver ausência de substituto terapêutico; ii) o procedimento for eficaz e seguro; iii) houver recomendação técnica; iv) existir prescrição médica fundamentada.

No caso, todos esses requisitos se encontram presentes.

A negativa de cobertura configura abusividade, violando o art. 51, IV, do CDC.

Diante do conjunto probatório, conclui-se que a autora preenche os requisitos objetivos e clínicos para realização da cirurgia bariátrica. A recusa da operadora não se sustenta diante das evidências médicas e da legislação aplicável. Ademais, o procedimento é indispensável para a preservação da saúde e da vida da autora.

III – DISPOSITIVO:

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por ELZA MARIA LETRA DE FREITAS, com resolução de mérito (art. 487, I, do CPC), para DETERMINAR que a UNIMED DE BELÉM autorize e custeie integralmente a cirurgia bariátrica indicada à autora, incluindo honorários médicos, materiais, equipe multidisciplinar e despesas hospitalares, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de majoração posterior.

Nos termos do art. 300 do CPC, concedo a tutela provisória de urgência requerida pela autora
, a fim de que a UNIMED proceda à realização da cirurgia bariátrica no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de majoração posterior.

Condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Interposto recurso de apelação pela parte, intime-se a parte recorrida, se não tiver advogado nos autos pelo DJE, para apresentar contrarrazões no prazo legal de 15 (quinze) dias, conforme o art. 1.010, § 1º, do CPC.

Se apresentada apelação adesiva pela parte recorrida (art. 997, §§ do CPC), intime-se a parte contrária para contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do art. 1.010, § 2º, do CPC.

Caso as contrarrazões do recurso principal ou do adesivo ventilem matérias elencadas no art. 1.009, § 1º, do CPC, intime-se o recorrente para se manifestar sobre elas no prazo de 15 (quinze) dias, conforme o art. 1.009, § 2º, do NCPC.

Após as formalidades acima, encaminhem-se os autos ao E. TJPA (art. 1.009, § 3º, do CPC), com as homenagens de estilo, ressaltando-se que o juízo de admissibilidade do(s) recurso(s) será efetuado direta e integralmente pela Corte ad quem (art. 932 do CPC).

Atente-se a Secretaria deste Juízo quanto a atualização das procurações e substabelecimentos de modo que as publicações e intimações recaiam em nome dos advogados com poderes legítimos de representação das partes.

Com trânsito em julgado desta sentença, arquivem-se os presentes autos, mediante as cautelas legais.

P.R.I.C.

Expeça-se o necessário.

Servirá a presente decisão como MANDADO/OFÍCIO, nos termos dos Provimentos nº 03/2009 da CJRMB e da CJCI do Tribunal de Justiça do Estado do Pará (TJPA).

JACOB ARNALDO CAMPOS FARACHE

Juiz de Direito

Auxiliando a 2ª Vara Cível e Criminal de Breves

Em suas razões recursais (ID 35733701), a UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO sustenta, em síntese: (i) inexistência de ato ilícito na negativa de cobertura; (ii) observância da Lei nº 9.656/98 e da RN nº 465/2021 da ANS; (iii) ausência de preenchimento dos requisitos previstos na DUT nº 27 para realização da cirurgia bariátrica; (iv) natureza taxativa do rol da ANS; e (v) necessidade de reforma integral da sentença para julgamento de improcedência dos pedidos.

Em contrarrazões (ID 35733705), a Apelada defende a manutenção integral da sentença, sustentando que os documentos médicos demonstram a imprescindibilidade da cirurgia bariátrica, bem como o preenchimento dos requisitos clínicos exigidos, além da incidência do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência do STJ acerca do rol taxativo mitigado da ANS.

É o relatório.

VOTO

Conheço do recurso e passo à sua análise.

A controvérsia devolvida a esta instância recursal restringe-se à verificação da legalidade da negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pleiteada pela autora/apelada, bem como à aferição da correção da sentença recorrida sob a ótica da legislação aplicável à saúde suplementar, especialmente a Lei nº 9.656/98, a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça acerca da natureza taxativa mitigada do rol da ANS.

A irresignação recursal não merece prosperar.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes possui inequívoca natureza consumerista, incidindo, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 608, segundo a qual: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

No caso concreto, a autora, atualmente com 66 anos de idade, usuária do plano de saúde administrado pela requerida há aproximadamente 30 anos, ajuizou ação de obrigação de fazer objetivando compelir a operadora ao custeio de cirurgia bariátrica prescrita por equipe médica multidisciplinar, em razão de quadro clínico composto por obesidade, diabetes mellitus tipo 2 de difícil controle, hipertensão arterial sistêmica, esteatose hepática e osteoartrose de coluna e joelhos.

A documentação médica acostada aos autos evidencia, de maneira robusta e inequívoca, a necessidade do procedimento cirúrgico indicado. Os relatórios médicos demonstram obesidade com IMC entre 31 e 32 kg/m2, diabetes mellitus tipo 2 há aproximadamente 28 anos, com uso contínuo de insulina e refratariedade ao tratamento clínico convencional, além de hipertensão arterial sistêmica, esteatose hepática, osteoartrose de coluna e joelhos, acompanhamento multidisciplinar contínuo e liberação cardiológica e pneumológica para realização do procedimento.

A negativa da operadora de saúde fundamentou-se exclusivamente no suposto não enquadramento da autora nas Diretrizes de Utilização Técnica – DUT nº 27 da ANS, sob o argumento de ausência dos requisitos objetivos para cobertura obrigatória da gastroplastia.

Todavia, a análise detida do acervo probatório demonstra precisamente o contrário.

Os documentos médicos constantes dos autos comprovam acompanhamento clínico prolongado, falência do tratamento conservador e agravamento progressivo das comorbidades associadas à obesidade. A própria sentença reconheceu que a autora se enquadra na hipótese prevista na DUT nº 27 da ANS, notadamente quanto ao IMC superior a 30 kg/m2 associado à diabetes mellitus tipo 2 refratária.

Ainda que assim não fosse, eventual controvérsia acerca do preenchimento estritamente formal das diretrizes administrativas da ANS não possui o condão de afastar a obrigação de cobertura quando demonstrada, de forma técnica e fundamentada, a imprescindibilidade terapêutica do procedimento indicado.

Nesse contexto, incide o disposto no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, introduzido pela Lei nº 14.454/2022, segundo o qual a cobertura deve ser autorizada sempre que houver comprovação da eficácia do tratamento à luz das evidências científicas e adequação do plano terapêutico prescrito pelo médico assistente.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura excepcional de procedimentos não previstos ou cuja interpretação administrativa seja restritiva, desde que observados os requisitos legais pertinentes. Nesse sentido:

“O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções para cobertura de tratamentos não listados, desde que preenchidos os requisitos legais previstos no art. 10, §13, da Lei n. 9.656/1998.”
(STJ – REsp 2024/0230263-0, Rel. Min. HUMBERTO MARTINS, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN 18/12/2025)

A cirurgia bariátrica possui ampla aceitação científica e constitui medida terapêutica reconhecidamente eficaz no tratamento da obesidade associada a graves comorbidades metabólicas. No caso dos autos, inexistem elementos capazes de infirmar a indicação formulada pela equipe médica responsável pelo acompanhamento da paciente.

Cumpre salientar que não compete à operadora de saúde substituir o médico assistente na definição do tratamento mais adequado ao paciente, sob pena de indevida ingerência administrativa sobre ato eminentemente técnico e clínico.

A jurisprudência pátria vem reiteradamente reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos relacionados ao tratamento integral da obesidade mórbida e de suas consequências, inclusive cirurgias reparadoras posteriores, conforme assentado no Tema 1069 e nos seguintes precedentes:

“Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de ausência de previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário.”
(TJ-MT – Apelação Cível nº 1002481-87.2024.8.11.0003, Rel. Des. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, julgado em 10/09/2024)

“É devida a cobertura de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde se o procedimento é abarcado pelo contrato e resta comprovada a obesidade e o advento de doenças correlatas a essa condição, evidenciando contexto deletério à saúde da pessoa.”
(TJ-MG – Apelação Cível nº 5001059-03.2020.8.13.0194, Rel. Des. AMAURI PINTO FERREIRA, 17ª Câmara Cível, julgado em 12/06/2024)

“Comprovação inequívoca do preenchimento de todos os requisitos objetivos exigidos pela DUT nº 27 da ANS. Dever de custeio integral reconhecido.”
(TJ-SP – Apelação Cível nº 1064614-61.2018.8.26.0100, Rel. Des. RAMON MATEO JÚNIOR, 6ª Câmara de Direito Privado, julgado em 23/04/2026)

Outrossim, a interpretação contratual em matéria de saúde suplementar deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato, da dignidade da pessoa humana e da proteção constitucional à vida e à saúde, previstos nos arts. 1º, III, e 196 da Constituição Federal.

A recusa de cobertura em situação clínica grave, envolvendo paciente idosa acometida por múltiplas comorbidades e submetida a longo histórico de tratamento ineficaz, revela manifesta afronta aos postulados constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde.

Não procede, igualmente, a alegação da apelante de que a sentença teria desrespeitado os parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265.

Ao contrário, verifica-se que a decisão recorrida examinou detidamente a documentação médica, a existência de indicação clínica fundamentada, a eficácia científica do procedimento e a ausência de alternativa terapêutica adequada, observando, portanto, os critérios técnicos exigidos pela jurisprudência contemporânea relativa à judicialização da saúde suplementar.

Assim, a sentença recorrida encontra-se adequadamente fundamentada, alinhada à legislação vigente e em plena consonância com a orientação jurisprudencial consolidada do Superior Tribunal de Justiça e dos tribunais pátrios.

Dessa forma, inexistindo ilegalidade ou abusividade na decisão recorrida, impõe-se sua integral manutenção.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 11/06/2026