Tribunal: TJPA
Processo: 0842536-59.2024.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-02-09
Data de publicação: 2026-02-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0842536-59.2024.8.14.0301 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO COMARCA DE ORIGEM: 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADOS: LUIZ AUGUSTO MORAES MACHADO RELATOR: Des. ALEX PINHEIRO CENTENO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por beneficiário que teve negada a internação emergencial, prescrita por médico da rede credenciada, sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência. O juízo de origem deferiu tutela provisória para garantir a internação imediata e, ao final, condenou a ré ao custeio do tratamento e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, além das verbas sucumbenciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura assistencial baseada em cláusula de carência contratual em situação de urgência médica; (ii) determinar se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura em situações de urgência, ainda que dentro do período de carência contratual, é considerada abusiva, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ, caso ultrapassadas as 24 horas da contratação do plano. 4. Restou comprovado nos autos que o beneficiário apresentou quadro clínico grave, classificado como de urgência, e que a recomendação médica foi para internação imediata, o que afasta a possibilidade de recusa com base em cláusula de carência. 5. A recusa injustificada de cobertura, em contexto de urgência médica, configura violação à boa-fé objetiva e ao direito fundamental à saúde, sendo prática abusiva que enseja indenização por danos morais. 6. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 5.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo redução. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde em casos de urgência médica, após 24 horas da contratação, com fundamento em cláusula de carência. 2. A negativa indevida de cobertura, em situações de urgência, configura violação ao direito à saúde e enseja reparação por danos morais. 3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando as circunstâncias do caso. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c” e 35-C, I; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 597; STJ, AgInt no REsp 2002772/DF, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 28.11.2022; TJPA, ApCiv nº 0466638-94.2016.8.14.0301, Rel. Des. Antonieta Maria Ferrari Mileo, j. 20.01.2026; TJPA, ApCiv nº 0017241-68.2015.8.14.0301, Rel. Des. Maria do Ceo Maciel Coutinho, j. 22.03.2021; TJPA, AgInt nº 0803449-39.2018.8.14.0000, Rel. Des. Constantino Augusto Guerreiro, j. 29.11.2021.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0842536-59.2024.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LUIZ AUGUSTO MORAES MACHADO

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0842536-59.2024.8.14.0301

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DE ORIGEM: 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS: LUIZ AUGUSTO MORAES MACHADO

RELATOR: Des. ALEX PINHEIRO CENTENO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por beneficiário que teve negada a internação emergencial, prescrita por médico da rede credenciada, sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência. O juízo de origem deferiu tutela provisória para garantir a internação imediata e, ao final, condenou a ré ao custeio do tratamento e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, além das verbas sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura assistencial baseada em cláusula de carência contratual em situação de urgência médica; (ii) determinar se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A negativa de cobertura em situações de urgência, ainda que dentro do período de carência contratual, é considerada abusiva, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ, caso ultrapassadas as 24 horas da contratação do plano.

4.

Restou comprovado nos autos que o beneficiário apresentou quadro clínico grave, classificado como de urgência, e que a recomendação médica foi para internação imediata, o que afasta a possibilidade de recusa com base em cláusula de carência.

5.

A recusa injustificada de cobertura, em contexto de urgência médica, configura violação à boa-fé objetiva e ao direito fundamental à saúde, sendo prática abusiva que enseja indenização por danos morais.

6.

O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 5.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

É abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde em casos de urgência médica, após 24 horas da contratação, com fundamento em cláusula de carência.

2.

A negativa indevida de cobertura, em situações de urgência, configura violação ao direito à saúde e enseja reparação por danos morais.

3.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando as circunstâncias do caso.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c” e 35-C, I; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 597; STJ, AgInt no REsp 2002772/DF, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 28.11.2022; TJPA, ApCiv nº 0466638-94.2016.8.14.0301, Rel. Des. Antonieta Maria Ferrari Mileo, j. 20.01.2026; TJPA, ApCiv nº 0017241-68.2015.8.14.0301, Rel. Des. Maria do Ceo Maciel Coutinho, j. 22.03.2021; TJPA, AgInt nº 0803449-39.2018.8.14.0000, Rel. Des. Constantino Augusto Guerreiro, j. 29.11.2021.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
Apelação Cível
interposta por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por LUIZ AUGUSTO MORAES MACHADO, beneficiário de plano de saúde administrado pela apelante.

Na origem, o recorrido alegou que, mesmo com as mensalidades do plano de saúde quitadas, teve negado, pela UNIMED, o custeio de internação emergencial, prescrita por profissional da própria rede credenciada, em razão de quadro grave de saúde (sepse pulmonar, insuficiência renal e anemia). Aduziu que a negativa de cobertura amparou-se na suposta não conclusão do prazo de carência contratual, ainda que se tratasse de situação caracterizada como de urgência e emergência.

Diante da negativa, o autor recorreu ao Judiciário, sendo-lhe deferida tutela de urgência para garantir a internação imediata, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00. Ao final, o juízo a quo julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela provisória e condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% do valor da condenação.

Em suas razões recursais (id. 156194531), a UNIMED de Belém sustenta, preliminarmente, a perda superveniente do objeto da ação, argumentando que a concessão da tutela liminar e o consequente cumprimento da obrigação afastariam o interesse processual. No mérito, defende que não houve ato ilícito, pois a recusa da cobertura estaria respaldada no contrato e na legislação vigente (Lei nº 9.656/98), diante do descumprimento do período de carência para internação eletiva.

Afirma que inexistem elementos que caracterizem situação de emergência ou urgência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e da RN nº 259/2011 da ANS. Alega também que não houve comprovação do dano moral e, ainda que se entenda pela sua ocorrência, o valor fixado seria excessivo e desproporcional. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, a reforma da sentença com julgamento de improcedência da ação e a exclusão da condenação em custas e honorários.

Em contrarrazões (id. 157800647), o recorrido pugna pela manutenção da sentença. Sustenta que houve negativa injustificada de cobertura, mesmo diante de situação grave atestada por médicos da própria rede da UNIMED, o que contraria as normas do CDC e da legislação específica de saúde suplementar. Destaca a aplicabilidade das Súmulas 302 e 597 do STJ, que vedam a imposição de carência em casos de urgência e emergência após 24h da contratação. Ao final, requer o desprovimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Juízo de Admissibilidade

O recurso de apelação foi apresentado tempestivamente, dentro do lapso temporal de 15 (quinze) dias (conforme consulta na aba “expedientes” do sistema PJE), nos termos do disposto no art. 1.003, §5º, do CPC.

Houve também o regular recolhimento do preparo recursal, no ato de interposição do recurso (id. 30595395).

Avaliados os pressupostos processuais, tenho-os como regularmente constituídos, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

Mérito

A matéria devolvida a esta instância cinge-se à legalidade da negativa de cobertura assistencial, com fundamento na cláusula de carência contratual, em situação caracterizada como de urgência, bem como à consequente condenação da operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais e verbas sucumbenciais.

A sentença recorrida, prolatada nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos iniciais, ao fundamento de que restou comprovada a abusividade da negativa de cobertura médica em situação de urgência, sendo confirmada a tutela provisória e fixada indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, além da condenação ao pagamento das custas e honorários advocatícios.

A apelante sustenta, em síntese: (i) que não houve negativa de cobertura, pois teria atuado dentro dos limites contratuais e legais, em razão do período de carência contratual vigente; (ii) que não houve demonstração de urgência real, sendo indevida a condenação imposta; (iii) que não se configuram os requisitos para indenização por dano moral; (iv) que houve error in judicando na sentença, razão pela qual pleiteia sua reforma integral.

Contudo, razão não lhe assiste.

No caso dos autos, verifico que o plano de saúde da parte autora começou a viger em 30/10/2023 (id. 30595312), de forma que a partir de então esta passou a ter direito de usufruir os benefícios do plano de saúde, porém, não de forma plena, pois deveria observar o período de carência contratualmente estabelecido para cada um dos serviços. A carência é o tempo que a pessoa terá que esperar para poder gozar dos serviços oferecidos pelo plano de saúde. Esse prazo normalmente varia de acordo com o tipo de procedimento médico ou hospitalar, tratando-se de condição devidamente autorizada pela Lei nº 9.656/1998, senão vejamos:

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Veja-se que o menor período legal de vigência disponível seria para atendimentos de urgência e emergência (carência máxima de 24 horas), sendo este justamente o caso dos autos, já que os documentos juntados revelam que a parte autora foi acometida de quadro clínico de urgência. No caso da parte autora, havia necessidade de tratamento de enfermidade grave, consistente em quadro séptico com foco pulmonar, insuficiência renal e anemia, sendo recomendada, por profissional médico, a internação hospitalar em caráter de urgência, como se extrai dos documentos médicos anexados à exordial e destacados na sentença e nas contrarrazões.

Ocorre que a negativa de cobertura, com base unicamente na cláusula de carência contratual, afronta diretamente o disposto no art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98:

Art. 35-C. É
obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I - de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de
urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (grifos nossos)

A situação de urgência/emergência, por si só, afasta a aplicação das cláusulas restritivas fundadas em prazos de carência, consoante também disciplina a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS.

Esse entendimento foi materializado na súmula nº 597 do STJ, que assim dispõe:

Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Ressalte-se que, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida de cobertura em caso de urgência é prática abusiva, ensejadora de dano moral, por configurar violação aos direitos da personalidade do consumidor:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS
. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais
. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

No mesmo sentido é a jurisprudência desta Corte:

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA EM RAZÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA.

(...)

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. R
estou comprovado que o procedimento médico possuía natureza emergencial, o que afasta a aplicação da cláusula de carência, conforme entendimento consolidado do STJ (Súmula 597)
.

4.
A recusa da operadora em prestar assistência médica em situação de urgência viola o direito fundamental à saúde e caracteriza conduta abusiva
.

5. A ausência de recurso da parte autora quanto à indenização por danos morais impede sua rediscussão em grau recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "1.
É abusiva a cláusula de plano de saúde que nega cobertura em situações de urgência com base em carência contratual. 2. A negativa de cobertura em tais casos viola o direito à saúde e a boa-fé contratual
." (grifos nossos)

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0466638-94.2016.8.14.0301 – Relator(a): ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 20/01/2026)

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. DIREITO PRIVADO. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.
PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL
. EXIGÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 180 DIAS. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO EM NEGATIVA DE SOLICITAÇÃO MÉDICA.
CARÁTER URGENTE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 597 DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO.
PRINCIPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. SUCUMBÊNCIA RECURSAL. POSSIBILIDADE DE MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA. CPC, ART. 85, § 11. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0017241-68.2015.8.14.0301 – Relator(a): MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 22/03/2021)

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. INADMISSIBILIDADE. CASO CONCRETO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0803449-39.2018.8.14.0000 – Relator(a): CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 29/11/2021)

Dessa forma, a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 encontra-se dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo reparos.

Portanto, não havendo qualquer ilegalidade ou má-aplicação do direito, deve ser mantida a sentença tal como lançada.

Dispositivo

Ante o exposto,
voto pelo não provimento da Apelação Cível
, mantendo-se integralmente a decisão monocrática exarada por seus próprios fundamentos.

Publique-se. Registre-se. Intime-se.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador-Relator

Belém, 20/02/2026