Tribunal: TJPA
Processo: 0869594-37.2024.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 13605 - Plano de Saúde
Data de julgamento: 2026-06-23

Ementa:
ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______ PODER JUDICIÁRIO 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0869594-37.2024.8.14.0301 COMARCA DE ORIGEM: BELÉM APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE APELADO: B.J.S.T.P.A. REPRESENTANTE LEGAL: LEONARDO TELES PALMELA DE AGUIAR ADVOGADO: GEOVANE OLIVEIRA GOMES RELATOR: DESEMBARGADOR AMILCAR GUIMARÃES EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. PSICOPEDAGOGIA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS REALIZADAS EM REDE PARTICULAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL INAPLICÁVEL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. TEMA 1365 DO STJ. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE LESÃO EXTRAPATRIMONIAL CONCRETA. EXCLUSÃO DA CONDENAÇÃO. TRATAMENTOS FORA DO AMBIENTE CLÍNICO, AMBULATORIAL OU HOSPITALAR. INEXIGIBILIDADE DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por beneficiário menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), condenando a ré ao custeio integral e ilimitado de tratamento multidisciplinar prescrito por profissional assistente, ao reembolso integral de despesas realizadas em clínica particular diante da insuficiência da rede credenciada, bem como ao pagamento de indenizações por danos materiais e morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente as terapias multidisciplinares prescritas ao beneficiário portador de TEA, inclusive pelo método ABA e sem limitação quantitativa de sessões; (ii) saber se, diante da comprovada insuficiência da rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas realizadas em rede particular; e (iii) saber se a recusa parcial de reembolso e a indisponibilidade de atendimento configuram dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 assegura aos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, inclusive TEA, cobertura para o método ou técnica indicada pelo médico assistente, cabendo à operadora disponibilizar prestador apto à execução do tratamento prescrito. A Resolução Normativa ANS nº 541/2022 eliminou limites quantitativos para sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, sendo abusiva a restrição imposta pela operadora quando houver expressa indicação médica. Comprovada a insuficiência da rede credenciada para atendimento integral da carga horária prescrita, configura-se hipótese excepcional autorizadora do reembolso integral das despesas efetuadas em rede particular, nos termos da Lei nº 9.656/1998, da RN ANS nº 259/2011 e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. A realização de reembolsos integrais pela própria operadora em período anterior constitui elemento indicativo da reconhecida insuficiência da rede assistencial disponibilizada ao beneficiário. A cobertura obrigatória das terapias especializadas para tratamento do TEA não se estende, em regra, a atendimentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, inexistindo obrigação contratual de custeio fora dos ambientes clínico, ambulatorial ou hospitalar. O dano moral não se presume na hipótese de mera recusa de reembolso ou insuficiência da rede credenciada, exigindo-se demonstração concreta de lesão aos direitos da personalidade, agravamento do quadro clínico ou sofrimento extraordinário, circunstâncias não evidenciadas nos autos. Aplicação da orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1365. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e restringir a obrigação de custeio aos tratamentos realizados em ambiente clínico, ambulatorial ou hospitalar, mantendo-se os demais termos da sentença. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente os tratamentos multidisciplinares prescritos ao beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista, inclusive pelo método indicado pelo médico assistente e sem limitação do número de sessões, nos termos das Resoluções Normativas ANS nº 539/2022 e nº 541/2022. 2. Comprovada a insuficiência ou indisponibilidade da rede credenciada para atendimento adequado da prescrição médica, é devido o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário em rede particular. 3. A mera insuficiência da rede credenciada ou recusa parcial de reembolso não gera dano moral automaticamente, sendo necessária a demonstração concreta de lesão extrapatrimonial. 4. A cobertura obrigatória dos tratamentos destinados ao beneficiário com TEA restringe-se aos serviços prestados em ambiente clínico, ambulatorial ou hospitalar, inexistindo obrigação de custeio de atendimentos realizados em ambiente escolar ou domiciliar, salvo previsão contratual específica. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos, Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso interposto, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator. Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2026, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0869594-37.2024.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: B. J. S. P. D. A., LEONARDO TELES PALMELA DE AGUIAR

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______

PODER JUDICIÁRIO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0869594-37.2024.8.14.0301

COMARCA DE ORIGEM: BELÉM

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

APELADO:

B.J.S.T.P.A.

REPRESENTANTE LEGAL:
LEONARDO TELES PALMELA DE AGUIAR

ADVOGADO: GEOVANE OLIVEIRA GOMES

RELATOR: DESEMBARGADOR AMILCAR GUIMARÃES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. PSICOPEDAGOGIA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS REALIZADAS EM REDE PARTICULAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL INAPLICÁVEL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. TEMA 1365 DO STJ. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE LESÃO EXTRAPATRIMONIAL CONCRETA. EXCLUSÃO DA CONDENAÇÃO. TRATAMENTOS FORA DO AMBIENTE CLÍNICO, AMBULATORIAL OU HOSPITALAR. INEXIGIBILIDADE DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por beneficiário menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), condenando a ré ao custeio integral e ilimitado de tratamento multidisciplinar prescrito por profissional assistente, ao reembolso integral de despesas realizadas em clínica particular diante da insuficiência da rede credenciada, bem como ao pagamento de indenizações por danos materiais e morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente as terapias multidisciplinares prescritas ao beneficiário portador de TEA, inclusive pelo método ABA e sem limitação quantitativa de sessões; (ii) saber se, diante da comprovada insuficiência da rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas realizadas em rede particular; e (iii) saber se a recusa parcial de reembolso e a indisponibilidade de atendimento configuram dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 assegura aos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, inclusive TEA, cobertura para o método ou técnica indicada pelo médico assistente, cabendo à operadora disponibilizar prestador apto à execução do tratamento prescrito.

A Resolução Normativa ANS nº 541/2022 eliminou limites quantitativos para sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, sendo abusiva a restrição imposta pela operadora quando houver expressa indicação médica.

Comprovada a insuficiência da rede credenciada para atendimento integral da carga horária prescrita, configura-se hipótese excepcional autorizadora do reembolso integral das despesas efetuadas em rede particular, nos termos da Lei nº 9.656/1998, da RN ANS nº 259/2011 e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

A realização de reembolsos integrais pela própria operadora em período anterior constitui elemento indicativo da reconhecida insuficiência da rede assistencial disponibilizada ao beneficiário.

A cobertura obrigatória das terapias especializadas para tratamento do TEA não se estende, em regra, a atendimentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, inexistindo obrigação contratual de custeio fora dos ambientes clínico, ambulatorial ou hospitalar.

O dano moral não se presume na hipótese de mera recusa de reembolso ou insuficiência da rede credenciada, exigindo-se demonstração concreta de lesão aos direitos da personalidade, agravamento do quadro clínico ou sofrimento extraordinário, circunstâncias não evidenciadas nos autos. Aplicação da orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1365.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e restringir a obrigação de custeio aos tratamentos realizados em ambiente clínico, ambulatorial ou hospitalar, mantendo-se os demais termos da sentença.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente os tratamentos multidisciplinares prescritos ao beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista, inclusive pelo método indicado pelo médico assistente e sem limitação do número de sessões, nos termos das Resoluções Normativas ANS nº 539/2022 e nº 541/2022.

2. Comprovada a insuficiência ou indisponibilidade da rede credenciada para atendimento adequado da prescrição médica, é devido o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário em rede particular.

3. A mera insuficiência da rede credenciada ou recusa parcial de reembolso não gera dano moral automaticamente, sendo necessária a demonstração concreta de lesão extrapatrimonial.

4. A cobertura obrigatória dos tratamentos destinados ao beneficiário com TEA restringe-se aos serviços prestados em ambiente clínico, ambulatorial ou hospitalar, inexistindo obrigação de custeio de atendimentos realizados em ambiente escolar ou domiciliar, salvo previsão contratual específica.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos,

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso interposto, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator.

Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2026, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

RELATÓRIO

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, objetivando a reforma da sentença (Id. 36578393) proferida pelo M.M. Juízo da 6ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que julgou procedente os pedidos formulados pela autora para compelir a operadora do plano de saúde a custear integralmente, de forma ilimitada e conforme a prescrição médica constante dos autos, o tratamento multidisciplinar, incluindo Intervenção Psicológica ABA (20h semanais), Fonoterapia, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia, devendo a ré disponibilizar rede credenciada que cumpra integralmente a carga horária prescrita ou, na sua falta ou insuficiência, arcar com o custeio em clínica particular mediante reembolso integral, bem como, para condenar a requerida ao pagamento de indenização por DANOS MATERIAIS no valor de R$ 4.240,00, referente aos reembolsos não efetuados ou efetuados a menor, além de indenização por DANOS MORAIS na importância de R$ 5.000,00.

Cuida-se na origem de AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C DANOS MORAIS, onde o menor B.J.S.T.P.A. (nascido em 01/02/2019), alega que é usuário do plano de saúde da demandada e, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, sendo-lhe indicado tratamento multidisciplinar de Terapia comportamental (20 horas semanais), respectivamente: Fonoaudiológica, 02 (duas) sessões semanais; Terapia Ocupacional, 2 sessões semanais; e Intervenção psicopedagógica, 2 sessões semanais.

Alega que embora o plano de saúde tenha autorizado o tratamento, não havia disponibilidade na rede credenciada (CLINICA REHABILITÉ), para o tratamento integral, sendo disponibilizado apenas dois horários de 45 minutos semanal com a psicóloga, um horário de 45 minutos em uma vez por semana com a terapeuta ocupacional, porém sem psicopedagoga.

Afirma que as sessões de fonoterapia foram realizadas na rede privada, sendo ressarcido de forma integral referente aos meses de janeiro, fevereiro, março, abril, maio, junho, julho e agosto de 2023. Porém, referente ao mês de setembro/2023 só foi ressarcido R$ 960,00 do total de R$ 2.800,00 e, em referência aos meses de dezembro de 2023 e janeiro de 2024, foi negada qualquer restituição. Motivo pelo qual ajuizou a presente demanda no afã de que a Requerida seja compelida a efetuar o reembolso integral, referente ao valor faltante de R$ 4.240,00; a condenação ao custeio integral das terapias e indenização por danos morais não inferiores a R$ 5.000,00

Em sentença de id. 36578393, o douto Juízo de Primeiro Grau, julgou procedente os pedidos pleiteados na inicial, para condenar a requerida: 1) à obrigação de fazer consistente em custear integralmente, de forma ilimitada e conforme a prescrição médica constante dos autos, o tratamento multidisciplinar, incluindo Intervenção Psicológica ABA (20h semanais), Fonoterapia, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia, devendo a ré disponibilizar rede credenciada que cumpra integralmente a carga horária prescrita ou, na sua falta ou insuficiência, arcar com o custeio em clínica particular mediante reembolso integral; 2) ao pagamento de indenização por DANOS MATERIAIS no valor de R$ 4.240,00 , referente aos reembolsos não efetuados ou efetuados a menor e; 3) ao pagamento de indenização por DANOS MORAIS na importância de R$ 5.000,00.

Irresignado, o plano de saúde recorreu da sentença no id. 36578394, onde alega em apertada síntese, que a sentença recorrida nada esclareceu acerca das condições em que a psicopedagogia prescrita seria realizada, se em ambiente exclusivamente clínico, por profissional credenciado na área da saúde.

Afirma que no presente caso não se encontram preenchidos os requisitos que fazem com que o dano moral reste caracterizado, para que seja a Apelante condenada ao pagamento de tal condenação, bem como que a mera inadimplência contratual não gera indenização por dano moral.

Defende ainda que o reembolso das despesas com clínicas particulares se limite à tabela contratual.

Ao final pugna pela reforma da sentença.

Sem Contrarrazões, conforme certidão de id. 36578398.

Após regular redistribuição, coube-me a relatoria do feito, conforme registro no sistema.

É o breve relatório com apresentação em pauta de julgamento, para a Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h, do dia (....) de (...) de 2026.

Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador relator

VOTO

V O T O

O presente recurso é cabível, visto que fora apresentado tempestivamente, por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos.

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

A controvérsia recursal se limita na recusa do plano de saúde no ressarcimento das despesas médicas referentes as terapias realizadas em rede particular e, em autorizar a realização integral de tratamento de fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial e psicologia comportamental, nos termos indicados no laudo médico.

Após acurada análise dos autos adianto que a sentença merece parcial reparo, senão vejamos:

A Resolução Normativa nº 539/2022, incluiu o § 4º ao Artigo 6º da RN 465/21, determinando que "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".

Logo, restou reconhecido o dever de custear os tratamentos requeridos pelo médico assistente do beneficiário, sem limite de sessões e pela técnica designada por aquele profissional.

Relevante destacar que os tratamentos com fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia têm previsão contratual. A diferença aqui diz respeito ao método prescrito pelo médico (que não cabe ao plano intervir nessa escolha) e ao número de sessões (que, por sua vez, não se sujeita a limites pelas diretrizes de utilização da ANS, devendo prevalecer aquele expressamente indicado pelo profissional responsável pelo paciente).

Ressalto ainda que não consta, no laudo médico trazido pela parte autora, nenhuma solicitação de terapia a ser realizada fora de estabelecimento de saúde.

No que tange às terapias que não constam no rol da ANS, embora possua entendimento de que estas não são devidas, curvo-me ao entendimento desta Egrégia Turma, conforme diversos julgados em que este relator teve o voto vencido.

Ressalto que, na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830 /2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 6. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista.

No que tange a indicação de atividade física adaptada, inicialmente, cumpre esclarecer que a ANS, por meio da Resolução nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, tal como é acometido o ora agravado, tornando obrigatório o atendimento para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente.

Em razão disto, o Superior Tribunal de Justiça vem entendendo pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de “Transtorno Global de Desenvolvimento”, conforme se verifica:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA E PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA. SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022). 2. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade de a paciente ser submetida ao tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva. 3. Agravo interno desprovido (STJ - AgInt no REsp: 1917411 RJ 2021/0017547-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 02/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023).

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024).

Ademais, a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (Lei 12.764, de 27/12/2012), prevê que o tratamento do indivíduo com TEA deve ser individualizado, levando em consideração idade, grau de limitação, comorbidades e necessidades de cada paciente. O objetivo deve ser maximizar a funcionalidade e aumentar a qualidade de vida do paciente.

Ainda, com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e as terapias envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

Neste sentido vejamos o seguinte julgado do superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. TEA. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA. MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS . CUSTEIO. OPERADORA. 1. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1 .886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios . 2. Com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e as terapias envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 3. Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down . Precedentes. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 5 . A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6. A jurisprudência do STJ já era no sentido de que não deveria haver restrição do número de consultas, mesmo antes da edição da Res.-ANS nº 469/2021 .7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1608590 SP 2019/0320453-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 08/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/04/2024).

Note-se que o reconhecimento da eficácia do método ABA no tratamento e manejo de pacientes com TEA se deu pela própria Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS quando menciona expressamente a metodologia em questão na sua NOTA TÉCNICA Nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO como uma das abordagens terapêuticas utilizadas no tratamento do Transtorno do Espectro Autista.

Em relação ao Dano Moral, tenho que a simples recusa no ressarcimento integral não gera reparação.

No caso em tela, o dano moral não é in re ipsa.

O STJ tem consolidado o entendimento de que a recusa indevida de cobertura ou a falha na rede credenciada não gera dano moral automático, sendo necessário comprovar o abalo psicológico real, a angústia ou o agravamento do quadro de saúde (TEMA 1365 do STJ).

Inobstante o desconforto e o aborrecimento vivenciados pelos autores, o tratamento autorizado não foi realizado ante a indisponibilidade de atendimento na clínica credenciada, o que, por si só, não é causa de abalo aos direitos da personalidade.

Assim, não restando configurado o dano moral, se mostra indevido o dever de indenizar.

Por outro lado, no que tange ao reembolso integral, destaco que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

No caso em tela, a Apelante, em momento algum comprovou a disponibilidade de atendimento na rede credenciada para o tratamento integral das terapias requeridas pelo médico assistente.

Corroborando a falta de disponibilidade na rede credenciada, verifico que a Unimed Belém efetuou o reembolso integral das fonoterapias no período de janeiro a agosto de 2023.

De modo que assiste razão ao Juízo sentenciante quando afirma que: “(...) Se a operadora já vinha reembolsando integralmente, reconheceu, tacitamente, a insuficiência de sua rede credenciada ou a necessidade de manutenção da profissional específica para o êxito do tratamento (...)”. ID. 36578393 - Pág. 4

Ademais, a prova documental demonstra que a clínica credenciada oferecida pela ré apresentava carga horária muito inferior à prescrita. O tratamento para TEA é tempo-dependente e a subdosagem terapêutica equivale à própria negativa de tratamento, pois compromete o desenvolvimento do menor. Assim, sendo a rede credenciada deficitária quanto à carga horária e especialidades, é

dever da ré o reembolso integral das despesas efetuadas pelo beneficiário em prestador particular.

Com efeito, houve autorização e cobertura do tratamento na rede credenciada, todavia, a indisponibilidade do prestador integrante da rede assistencial oferecer o serviço ou procedimento demandado configura inexecução do contrato pela operadora do plano de saúde, causando danos materiais ao beneficiário, que devem ser ressarcidos integralmente.

Portanto, comprovado a inequívoca impossibilidade de realização do integral tratamento junto à clínica credenciada, entendo ser possível a cobertura em clínica que não seja conveniada, devendo, neste caso, a operadora do plano de saúde ser responsável pela integralidade dos custos com o tratamento.

Neste sentido vejamos os seguintes julgados do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento (STJ - AgInt no AREsp: 2000988 SP 2021/0324749-7, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2023).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DANO MORAL. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. NÃO PROVIMENTO. 1. A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que ?o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" ( AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1/9/2021). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento (STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0, Data de Julgamento: 09/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2022).

No mesmo sentido, vejamos os seguintes julgados desta Egrégia Corte:

EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM LEUCEMIA – TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE – EXCEPCIONALIDADE CONSTATADA – URGÊNCIA RELATADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO – HOSPITAL ESCOLHIDO PELO PACIENTE – AUSÊNCIA DE CENTRO TRANSPLANTADOR – CUSTEIO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE – PREVALÊNCIA DA SAÚDE E DA VIDA DA PACIENTE EM DETRIMENTO AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA - PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA LIMINAR – MANUTENÇÃO DO DECISUM – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1-Analisando detidamente os autos, comungo do mesmo entendimento a quando da análise da liminar, segundo o qual restou constatado que a autora, ora agravada, fora diagnosticada com leucemia, cujo tratamento completo, incluindo o quimioterápico, deve ser realizado em centro transplantador, havendo urgência no início do tratamento por risco de piora da função renal e progressão de doença. 2-Tal situação de urgência, por si só, já autorizaria todo tratamento necessário, até mesmo fora da rede credenciada, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça. 3-Ademais, embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, posto que imprescindível ao tratamento da segurada/agravada.p> 1.0cm; text-align: justify;">4-De outro modo, como bem ressaltado pelo Juízo de 1º grau, a empresa agravante não comprovou a existência de centro transplantador em Belém, conforme indicação médica constante no documento, o que ratifica ainda mais a tese de hipótese excepcional apta a ensejar o tratamento fora da rede credenciada. 5-Desta feita, entre os bens jurídicos envolvidos - interesse econômico da agravante, por um lado, e a manutenção da saúde e da vida da agravada, deve prevalecer o segundo, eis que irreparável, de sorte que, não há que se falar em perigo de irreversibilidade da tutela deferida, pois, nada impede que a operadora de saúde agravante de buscar, posteriormente, pelas vias adequadas, a reparação por danos eventualmente sofridos, se verificado que não procedem os pleitos deduzidos pela autora. 6-Recurso conhecido e desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo agravante UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e agravada JÚLIA PORTUGAL GONÇALVES. Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora-Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães (TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0802361-58.2021.8.14.0000, Relator: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Data de Julgamento: 15/06/2021, 2ª Turma de Direito Privado)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR – ILEGITIMIDADE DA PARTES - REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – DEMANDA SUFICIENTEMENTE INSTRUÍDA – CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO – RELAÇÃO DE CONSUMO –– “SARCOMA DE EWING” – PRETENSÃO DE LIBERAÇÃO DE TRATAMENTO NO HOSPITAL A. C. CAMARGO, QUE NÃO INTEGRA A REDE DE CREDENCIADOS DO PLANO CONTRATADO – REQUISIÇÃO MÉDICA SOLICITANDO TRATAMENTO ESPECIALIZADO – AUSÊNCIA DE PROVA DE QUE O TRATAMENTO SOLICITADO PODERIA SER FEITO EM BELÉM, NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INICIAL ILEGÍTIMA E ABUSIVA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - RECONHECIMENTO DE PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO DEDUZIDA NA INICIAL – DANO MORAL CARACTERIZADO – RESPONSABILIDADE CONTRATUAL – AUMENTO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO DE APELAÇÃO IMPROVIDO (TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 0099931-57.2015.8.14.0301, Relator: ALEX PINHEIRO CENTENO, Data de Julgamento: 14/11/2023, 2ª Turma de Direito Privado).

No caso em discussão, ressalto que o tratamento em clínica não integrante da rede credenciada não decorreu de mera conveniência do beneficiário, mas da impossibilidade técnica de continuidade do tratamento pela clínica conveniada – situação que foi devidamente informada à operadora. Motivo pelo qual a empresa agravada deve arcar integralmente com o custeio dos tratamentos requeridos na inicial e não apenas pelos valores da tabela por ela utilizada para os seus conveniados.

De modo que, em que pese a regra geral de reembolso, de que o ressarcimento deve observar os limites dos valores do plano de saúde contratado, é possível que o reembolso seja integral, mesmo que o montante a ser devolvido ao beneficiário supere o teto contratual. Isso porque o artigo 9º, caput e § 4º, da Resolução Normativa 259/11 da ANS prevê a possibilidade de reembolso integral nos casos de indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede credenciada no Município abrangido pelo objeto do plano de saúde (isto é, nas hipóteses previstas nos artigos 4º, 5º e 6º da mesma Resolução, alhures apontados), sendo que, nestes casos, a operadora deverá ressarcir integralmente as despesas efetuadas pelo beneficiário, inclusive as com transporte (incluído o transporte obrigatório).

Por fim, no que tange a intervenção psicológica, ressalto que os planos de saúde não são obrigados a cobrir ou reembolsar sessões realizadas em ambiente escolar ou domiciliar, mas tão somente aquelas realizadas em ambiente clínico/hospitalar/ambulatorial.

Assim, a condenação deve se restringir as terapias realizadas em ambiente exclusivamente clínico/ambulatorial/hospitalar.

EX POSITIS
, VOTO NO SENTIDO DE
CONHECER
e
DAR
PARCIAL PROVIMENTO
AO RECURSO INTERPOSTO, APENAS E TÃO SOMENTE PARA AFASTAR DA CONDENAÇÃO A INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS E A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DO AMBIENTE CLÍNICO/AMBULATORIAL/HOSPITALAR, MANTENDO-SE INCOLUME TODOS OS DEMAIS TERMOS DA SENTENÇA.

É O VOTO

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC que, a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

Sessão Ordinária –
Plenário Virtual
- Plataforma PJe com início às 14:00 h., do dia ____ de _______ de 2026

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 04/07/2026