Tribunal: TJPA
Processo: 0824406-17.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 13605 - Plano de Saúde
Data de julgamento: 2026-03-10
Data de publicação: 2026-03-27

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO EXTRA-REDE. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES CONTRATUAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), deferiu a tutela determinando o custeio integral de tratamento multidisciplinar especializado, fora da rede credenciada da operadora. A parte agravada, representada por sua genitora e curadora, pleiteia o custeio das terapias prescritas (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e psicopedagogia), o reembolso de despesas anteriores e a declaração de nulidade de cláusulas contratuais abusivas. O pedido de efeito suspensivo foi parcialmente deferido para limitar, provisoriamente, o custeio à rede própria ou credenciada, admitindo reembolso nos limites contratuais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a limitação do custeio do tratamento multidisciplinar à rede credenciada do plano de saúde, diante de prescrição médica que indica clínica particular; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas já realizadas com atendimento fora da rede. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do STJ e deste Tribunal admite o custeio fora da rede e o reembolso integral apenas em hipóteses excepcionais, como ausência de profissionais ou estabelecimentos credenciados tecnicamente aptos ou situações de urgência/emergência, o que não restou comprovado nos autos de forma inequívoca. A existência de prescrição médica por profissional não vinculado à operadora não afasta, por si só, a validade da limitação contratual à rede própria ou credenciada, quando há rede disponível e adequada. As Resoluções Normativas ANS nº 465/2021, 469/2021 e 539/2022 garantem cobertura obrigatória e ilimitada para sessões indicadas a pacientes com transtornos do desenvolvimento, mas não autorizam, de forma automática, o atendimento extra-rede sem demonstração da insuficiência da rede credenciada. As terapias de psicopedagogia e educação física, quando prescritas com finalidade clínica e integradas ao plano terapêutico multidisciplinar para TEA, devem ser cobertas, afastando a exclusão genérica por serem, em regra, de cunho educacional. O reembolso por atendimentos fora da rede deve observar os limites contratuais pactuados, salvo demonstração de abuso contratual ou negativa injustificada de cobertura, o que não foi configurado de modo cabal neste momento processual. O risco de dano irreparável à saúde do beneficiário justifica a continuidade do tratamento, mas com observância das regras contratuais e da rede disponibilizada, conforme orientação consolidada nos Tribunais Superiores. IV. DISPOSITIVO E TESE Agravo parcialmente provido. Tese de julgamento: O custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada de plano de saúde é medida excepcional, admitida apenas mediante prova robusta da insuficiência técnica da rede para cumprir a prescrição médica. Na ausência dessa comprovação, é legítima a limitação contratual ao atendimento na rede própria ou credenciada da operadora. O reembolso de despesas realizadas fora da rede deve observar os limites contratuais, salvo nos casos excepcionais de urgência, emergência ou recusa injustificada de cobertura. As terapias de psicopedagogia e educação física, quando inseridas em plano terapêutico clínico para TEA e prescritas por profissional da saúde, são de cobertura obrigatória. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300 e 995, parágrafo único; CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, VIII, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; RN ANS nº 465/2021, 469/2021 e 539/2022; Decreto nº 8.368/2014. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no REsp 2.106.644/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 04.03.2024; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 6ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0824406-17.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ANDRE LUIZ MARQUES PEIXOTO, MARIA SUELY PROGENIO MARQUES

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO EXTRA-REDE. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES CONTRATUAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), deferiu a tutela determinando o custeio integral de tratamento multidisciplinar especializado, fora da rede credenciada da operadora. A parte agravada, representada por sua genitora e curadora, pleiteia o custeio das terapias prescritas (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e psicopedagogia), o reembolso de despesas anteriores e a declaração de nulidade de cláusulas contratuais abusivas. O pedido de efeito suspensivo foi parcialmente deferido para limitar, provisoriamente, o custeio à rede própria ou credenciada, admitindo reembolso nos limites contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a limitação do custeio do tratamento multidisciplinar à rede credenciada do plano de saúde, diante de prescrição médica que indica clínica particular; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas já realizadas com atendimento fora da rede.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ e deste Tribunal admite o custeio fora da rede e o reembolso integral apenas em hipóteses excepcionais, como ausência de profissionais ou estabelecimentos credenciados tecnicamente aptos ou situações de urgência/emergência, o que não restou comprovado nos autos de forma inequívoca.

A existência de prescrição médica por profissional não vinculado à operadora não afasta, por si só, a validade da limitação contratual à rede própria ou credenciada, quando há rede disponível e adequada.

As Resoluções Normativas ANS nº 465/2021, 469/2021 e 539/2022 garantem cobertura obrigatória e ilimitada para sessões indicadas a pacientes com transtornos do desenvolvimento, mas não autorizam, de forma automática, o atendimento extra-rede sem demonstração da insuficiência da rede credenciada.

As terapias de psicopedagogia e educação física, quando prescritas com finalidade clínica e integradas ao plano terapêutico multidisciplinar para TEA, devem ser cobertas, afastando a exclusão genérica por serem, em regra, de cunho educacional.

O reembolso por atendimentos fora da rede deve observar os limites contratuais pactuados, salvo demonstração de abuso contratual ou negativa injustificada de cobertura, o que não foi configurado de modo cabal neste momento processual.

O risco de dano irreparável à saúde do beneficiário justifica a continuidade do tratamento, mas com observância das regras contratuais e da rede disponibilizada, conforme orientação consolidada nos Tribunais Superiores.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada de plano de saúde é medida excepcional, admitida apenas mediante prova robusta da insuficiência técnica da rede para cumprir a prescrição médica.

Na ausência dessa comprovação, é legítima a limitação contratual ao atendimento na rede própria ou credenciada da operadora.

O reembolso de despesas realizadas fora da rede deve observar os limites contratuais, salvo nos casos excepcionais de urgência, emergência ou recusa injustificada de cobertura.

As terapias de psicopedagogia e educação física, quando inseridas em plano terapêutico clínico para TEA e prescritas por profissional da saúde, são de cobertura obrigatória.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 300 e 995, parágrafo único; CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, VIII, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; RN ANS nº 465/2021, 469/2021 e 539/2022; Decreto nº 8.368/2014.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no REsp 2.106.644/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 04.03.2024; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 6ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0824406-17.2025.8.14.0000

AGRAVANTE:
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
ANDRE LUIZ MARQUES PEIXOTO (representado por MARIA SUELY PROGENIO MARQUES)

RELATORA:
DESEMBARGADORA MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
N. 0892164-80.2025.8.14.0301,
que deferiu o pedido de tutela de urgência
.

Narram os autos de origem que
ANDRÉ LUIZ MARQUES PEIXOTO
, neste ato representado por sua genitora e curadora
MARIA SUELY PROGÊNIO MARQUES
ajuizou a
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
em face de
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o objetivo de
obrigar a operadora de plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar especializado para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como reembolsar os valores já despendidos com terapias anteriormente negadas, declarar a nulidade de cláusulas contratuais abusivas e condenar ao pagamento de danos morais e materiais
.

Alega a parte autora que:

O Requerente é beneficiário de plano de saúde da operadora UNIMED BELÉM desde 2009, contratado por sua genitora com vistas a possibilitar tratamento de saúde contínuo.

Foi diagnosticado, desde a infância, com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID F84.0, além de outras comorbidades, como TDAH e dificuldades de desenvolvimento cognitivo e social.

A necessidade de tratamento multidisciplinar é comprovada por diversos relatórios médicos, incluindo os emitidos pelos profissionais Dr. Francinaldo Lobato Gomes (psiquiatra) e Dra. Silvana Teixeira Barros (neuropsicóloga), os quais indicam carga horária semanal mínima de 14,5 horas para terapias específicas, como fonoaudiologia, fisioterapia, psicologia cognitivo-comportamental e psicopedagogia especializada.

Após negativa da UNIMED ao custeio e reembolso do tratamento especializado, a genitora do Autor arcou com todos os custos em clínicas particulares tanto em Belém quanto em São Paulo, acumulando um montante de R$ 30.123,00, além de novas despesas em 2025 no valor de R$ 2.000,00, sem qualquer reembolso por parte da Ré.

As tentativas de solução administrativa com a Ré, inclusive via Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), resultaram infrutíferas. A operadora limitou-se a justificar a negativa com a alegação genérica de existência de rede credenciada, sem, no entanto, comprovar a existência de profissionais capacitados para atendimento específico da faixa etária e das necessidades do Requerente.

A negativa de cobertura e reembolso, além de agravar o quadro clínico do Autor, que se encontra sem terapias e fora do ambiente escolar, configura violação ao direito fundamental à saúde, enriquecimento ilícito da operadora e prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

Argumenta que:

A Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista) assegura o direito ao atendimento multiprofissional, adequado às necessidades individuais do paciente.

A Lei nº 9.656/1998 impõe aos planos de saúde a cobertura obrigatória de enfermidades constantes na CID-10, incluindo o TEA.

A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 e a RN nº 469/2021 determinam a cobertura
ilimitada
para sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia nos casos de transtornos do desenvolvimento, não podendo a operadora restringir número de sessões ou negar tratamentos indicados por médicos especialistas.

A jurisprudência dos Tribunais Superiores (STJ e STF) e dos Tribunais locais (TJPA) tem reiteradamente afastado negativas infundadas de cobertura e reconhecido a obrigação de custeio integral do tratamento e o reembolso de valores gastos quando comprovada a inexistência de rede credenciada adequada.

Sustenta ainda que:

A negativa de cobertura e reembolso por parte da Ré causou danos materiais (R$ 30.123,00 de tratamentos já realizados, mais R$ 2.000,00 em consultas recentes), além de danos morais decorrentes da angústia, sofrimento e desassistência de um paciente vulnerável, razão pela qual pleiteia indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Há presença dos requisitos legais para a concessão de tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do CPC, diante da verossimilhança das alegações e do risco de dano irreparável à saúde do Autor.

A cláusula contratual que limita a cobertura de terapias e o número de sessões é abusiva, devendo ser declarada nula com base no artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

A escolha do local de tratamento deve respeitar a prescrição médica, não podendo a operadora impor sua rede credenciada se esta não oferece profissionais qualificados, especialmente diante da especificidade do tratamento de adolescentes com TEA.

Por fim, requer que:

Seja
concedida tutela de urgência
, sem a oitiva da parte contrária,
determinando o custeio imediato e integral das 14,5 horas semanais de terapia multidisciplinar
(psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e psicopedagogia), em clínica especializada de livre escolha da parte autora, sob pena de multa diária.

Seja
condenada a UNIMED ao reembolso dos valores despendidos
, no montante de
R$ 30.123,00
, devidamente corrigido e com juros de mora.

Seja
condenada ao pagamento de danos materiais
, no valor de
R$ 2.000,00
, por despesas recentes realizadas com consultas particulares.

Seja
condenada ao pagamento de indenização por danos morais
, no valor de
R$ 10.000,00
, em razão da conduta abusiva e da negativa injustificada de cobertura.

Seja declarada a
nulidade das cláusulas contratuais abusivas
que limitem o número de sessões ou a escolha do profissional/tratamento.

Seja determinada a
inversão do ônus da prova
, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do CDC.

Sejam deferidos os
efeitos da revelia
, caso não haja contestação.

Seja determinada a condenação da Ré ao pagamento das
custas processuais e honorários advocatícios
, no percentual de 20% sobre o valor da condenação.

Foram juntados aos autos os seguintes documentos:

Carteira da OAB (159325246), RG e termo de curatela (159325247), laudo médico de maio de 2025 emitido pelo Dr. Francinaldo (159325248), comprovante de endereço (159325249), CTPS de Maria Suely (159325250), contrato do plano de saúde de André Luiz de 20.06.2009 (159325251), negativas de reembolso das terapias realizadas em Belém (159325252), parecer final da negativa de reembolso por intercâmbio (159325253), negativa de reembolso das terapias em São Paulo (159325254), negativa de atendimento da Clínica Creta (159325255), solicitação administrativa de reembolso (159325256), formulários de solicitação de atendimento para André Luiz (159325257 e 159325258), relatório escolar da Escola Hagen (159325259), reavaliação de terapia ocupacional (159325260), relatório da neuropsicóloga Dra. Silvana Barros (159325261), laudo psicológico de março de 2020 (159325262), parecer da Clínica Cari de São Paulo, Dra. Maria Clara (159325263), reclamação formal à ANS (159325264), notas fiscais da Clínica Cari em São Paulo de 2020 (159325265), relatório de presença em atendimento psicológico (159325266), laudo médico do Dr. Wanderley – outubro de 2024 (159325267), laudo médico de 2022 (159325268), laudo do Dr. Wanderley – fevereiro de 2021 (159325269), laudo médico de maio de 2021 do Dr. Wanderley Domingues (159325270), nota fiscal eletrônica do Dr. Francinaldo – janeiro de 2025 (159325271), contestação (160960811), estatuto social da Unimed Belém (160960813), ata chancelada da Unimed (160960826), instrumento de procuração datado de 17.04.2025 (160960827), nova petição com laudo médico de novembro de 2025 (161079460), nota fiscal da terapia realizada na Clínica Link (161079461) e nota fiscal do psiquiatra (161079462).

Sobreveio a decisão recorrida lavrada nos seguintes termos:

DECISÃO

Vistos, etc.

I – RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por ANDRÉ LUIZ MARQUES PEIXOTO, representado por sua genitora MARIA SUELY PROGÊNIO, em face de UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando compelir a ré a custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado ao autor, pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica.

Alega a parte autora que necessita de terapias semanais de fonoaudiologia, psicologia cognitivo-comportamental, fisioterapia motora e psicopedagogia especializada, totalizando cerca de 14,5 horas por semana, conforme laudos médicos anexados. Sustenta que a operadora ré vem negando o custeio e o reembolso dos tratamentos indicados, sob o argumento de que dispõe de rede credenciada apta, o que a autora refuta, afirmando inexistirem profissionais com especialização adequada para adultos com TEA em Belém.

Requer, em caráter de urgência, a determinação para que o plano custeie integralmente o tratamento, ainda que fora da rede credenciada, e a concessão da gratuidade da justiça.

É o relatório. Passo a decidir.

II – FUNDAMENTAÇÃO

1. Da gratuidade da justiça

A parte autora apresentou declaração de hipossuficiência e documentos que demonstram não possuir condições de arcar com as custas e despesas processuais sem prejuízo de seu sustento e de sua família.

Nos termos do art. 98 do CPC, defiro o pedido de gratuidade da justiça.

2. Da tutela de urgência

Nos termos do art. 300 do CPC, a concessão de tutela de urgência exige a demonstração de probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito encontra-se evidenciada pelos laudos médicos e relatórios juntados, que apontam a imprescindibilidade de tratamento multidisciplinar intensivo, inclusive com terapias específicas voltadas ao TEA. Ademais, a Resolução Normativa ANS nº 465/2021, alterada pela RN nº 469/2021, estabelece cobertura obrigatória e ilimitada de sessões para terapias indicadas a pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o autismo, não cabendo à operadora restringir o tratamento prescrito.

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que cabe ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa do plano de saúde em custeá-lo.

O periculum in mora também está presente, pois a ausência do tratamento adequado acarreta regressão e prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento neuropsicomotor do autor, o que demonstra a urgência da medida.

Dessa forma, verificados os requisitos legais, impõe-se o deferimento parcial da tutela de urgência.

Ante o exposto:

Defiro o pedido de gratuidade da justiça.

Defiro a tutela de urgência para determinar que a ré UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO custeie o tratamento multidisciplinar do autor voltado ao TEA, na rede própria ou credenciada, observadas as terapias e periodicidades indicadas pelos relatórios médicos acostados.

Fica a requerida advertida de que o descumprimento da presente decisão ensejará a aplicação de multa diária no valor de R$ 300,00, limitada a 20 mil reais.

Cite-se a parte ré para, querendo, contestar a ação no prazo legal.

Publique-se. Registre-se. Cumpra-se.

Belém, 20 de outubro de 2025

JOÃO PAULO PEREIRA DE ARAÚJO

Juiz de Direito respondendo pela 15ª Vara Cível e Empresarial

A
UNIMED BELÉM
apresentou contestação defendendo a
regularidade de sua conduta contratual
, alegando possuir rede credenciada capaz de atender o autor com os tratamentos prescritos para TEA e TDAH, o que afastaria a obrigatoriedade de
custear clínica particular ou efetuar reembolso
.

Sustenta que as terapias de
psicopedagogia e educador físico
não se enquadram como obrigação dos planos de saúde, mas sim da área educacional, conforme o
Decreto nº 8.368/2014
.

Alega que
não houve negativa de cobertura
, mas sim
opção da parte autora por atendimento fora da rede
, o que contraria a legislação (Lei nº 9.656/98, RN 259/2011-ANS) e o contrato firmado.

Defende, ainda, que
não estão presentes os requisitos legais e jurisprudenciais
para reembolso integral nem para a indenização por
dano moral
, uma vez que a operadora agiu nos limites legais e contratuais.

Ao final, requer a
improcedência total dos pedidos
, e, subsidiariamente, caso deferido o reembolso, que seja
limitado aos valores da tabela do plano
.

Requer, também, que
não haja condenação em custas ou honorários
, e que todas as intimações sejam direcionadas ao advogado constituído.

A parte autora, representada por sua genitora, apresenta réplica à contestação da UNIMED Belém, reiterando a
necessidade de custeio integral do tratamento multidisciplinar especializado em TEA
, especialmente com abordagem ABA supervisionada por profissional BCBA, conforme prescrição médica. Sustenta que
a rede credenciada da ré é inadequada
e não possui estrutura técnica compatível, sendo legítimo o atendimento em
clínica particular (Clínica Link)
já iniciado por urgência e boa-fé.

Argumenta que o tratamento indicado
está previsto no rol da ANS (RN nº 539/2022)
, e que
a negativa da ré é abusiva
, violando o
Código de Defesa do Consumidor, o Estatuto da Pessoa com Deficiência
e precedentes do
STJ e STF (ADI 7265)
. Defende a
cobertura das terapias psicopedagógicas e de educação física adaptada
, pois são prescrições clínicas, e não educacionais.

Ao final, requer:

Procedência integral da ação
;

Manutenção e ampliação da tutela de urgência
com continuidade do tratamento na Clínica Link;

Condenação por danos morais
;

Custas e honorários
.

A
UNIMED BELÉM
interpõe
agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo
sustentando que:

As terapias de
psicopedagogia e educador físico
não são de cobertura obrigatória da saúde suplementar, sendo responsabilidade da
área educacional
(Decreto nº 8.368/2014);

A decisão violaria os critérios da ADI 7265/STF
, pois o tratamento fora da rede não está comprovadamente ausente no rol da ANS nem é excepcional;

A
rede credenciada
é suficiente, não havendo comprovação de urgência nem de tentativa prévia de atendimento pela operadora;

Ausentes os requisitos do art. 300 do CPC
para concessão da tutela, especialmente o perigo de dano irreparável e a verossimilhança do direito.

Ao final, pede:

Concessão de efeito suspensivo
para suspender a liminar;

Ao final, o
provimento do agravo
, com a
revogação da tutela de urgência
e
isenção do custeio do tratamento fora da rede credenciada
.

O pedido de efeito suspensivo foi
parcialmente deferido
por esta Relatora (Id. 31593376), nos seguintes termos:

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISTA. EFEITO SUSPENSIVO PARCIAL DEFERIDO. LIMITAÇÃO À REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio integral e imediato de tratamento multidisciplinar especializado para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fora da rede credenciada.

2. A parte autora, representada por sua curadora, pleiteia a cobertura integral das terapias prescritas por médicos assistentes (fonoaudiologia, psicologia, fisioterapia, psicopedagogia), além do reembolso de valores já pagos, a declaração de nulidade de cláusulas contratuais abusivas e indenização por danos morais e materiais.

3. A decisão agravada reconheceu a urgência da medida e determinou o custeio integral do tratamento prescrito, advertindo sobre multa por descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A controvérsia consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, diante de prescrição médica, e se há ilegalidade na negativa de cobertura e de reembolso das despesas anteriormente realizadas.

5. Discute-se também se o indeferimento do custeio e reembolso gera direito à indenização por danos morais e materiais, bem como se há abusividade nas cláusulas contratuais que limitam a cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O pedido de efeito suspensivo foi parcialmente acolhido. Embora a necessidade do tratamento e o diagnóstico de TEA estejam comprovados, não há evidência inequívoca, nesta fase inicial, da ausência de rede credenciada apta a atender o beneficiário.

7. A jurisprudência do STJ é firme ao reconhecer que, diante da inexistência de rede credenciada capaz de cumprir a prescrição médica, admite-se o custeio fora da rede e o reembolso dos valores despendidos. Contudo, a prova da inadequação da rede deve ser robusta.

8. A ANS, por meio das Resoluções Normativas nº 465/2021 e 469/2021, impõe a cobertura ilimitada de sessões terapêuticas indicadas para transtornos do desenvolvimento, mas não autoriza, de plano, atendimento extra-rede sem comprovação da insuficiência da rede disponível.

9. Assim, na ausência de demonstração técnica da inadequação da rede credenciada e sem prova de tentativa frustrada de atendimento, a decisão agravada merece modulação para limitar o custeio à rede própria, com a possibilidade de reembolso nos limites contratuais, caso o beneficiário opte por atendimento externo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Concedido efeito suspensivo parcial para limitar, provisoriamente, o custeio do tratamento multidisciplinar à rede própria ou credenciada da UNIMED BELÉM, nos termos da prescrição médica.

11. Facultado ao agravado o atendimento fora da rede, com direito ao reembolso nos limites contratuais da operadora.

Tese de julgamento:

“1. O custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada de plano de saúde é medida excepcional, admitida apenas mediante prova de que a rede é tecnicamente insuficiente para cumprir a prescrição médica.
2. Na ausência dessa demonstração, é legítima a limitação contratual à rede própria, facultando-se o reembolso conforme os valores estipulados no contrato.”

E dispositivo:

(...)

DISPOSITIVO

Ante o exposto, com fundamento no art. 995, parágrafo único, e no art. 1.019, I, do CPC, DEFIRO PARCIALMENTE O EFEITO SUSPENSIVO
para determinar que o custeio do tratamento multidisciplinar do beneficiário ANDRÉ LUIZ MARQUES PEIXOTO se limite, provisoriamente, à rede própria ou credenciada da UNIMED BELÉM, nos moldes da prescrição médica, facultando-se ao agravado o atendimento extra-rede, por sua conta, com direito ao
reembolso nos limites contratuais
da operadora.

Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal, nos termos do
art. 1.019, inciso II, do CPC
.

Após, colha-se a manifestação do Ministério Público.

Publique-se. Intime-se. Cumpra-se.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

A parte Agravada apresentou contrarrazões (Id. 32315089), defendendo a manutenção da decisão de primeiro grau. Alega a urgência terapêutica, o risco de regressão clínica e a insuficiência da rede credenciada da Unimed para o tratamento específico em metodologia ABA para adolescentes/adultos.

O Ministério Público, por meio de seu 13º Procurador de Justiça Cível, apresentou parecer (Id. 33703534) manifestando-se pelo conhecimento e
parcial provimento
do agravo, ratificando o entendimento de que o reembolso deve ser limitado aos valores contratuais quando não comprovada a inexistência de rede credenciada capaz de realizar o tratamento.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo ao exame do mérito.

A controvérsia reside em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar em clínica de livre escolha (fora da rede credenciada) de forma integral, ou se pode limitar o atendimento à sua rede própria/conveniada ou ao reembolso nos limites da tabela contratual.

Analisando detidamente os autos, verifico que a decisão que concedeu parcialmente o efeito suspensivo deve ser mantida em sede de julgamento de mérito.

Embora a necessidade do tratamento e o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) sejam incontroversos e devidamente comprovados por relatórios médicos, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e este Tribunal consolidaram o entendimento de que a rede credenciada deve ser a primeira opção de atendimento.

A obrigatoriedade de custeio fora da rede, com reembolso integral, apenas se justifica quando demonstrada de forma robusta a inexistência de estabelecimento credenciado apto ou a recusa injustificada de cobertura. No caso em tela, apesar das alegações da parte autora de que a rede credenciada não teria profissionais capacitados para o nível de especificidade exigido (metodologia ABA e atendimento para jovens/adultos), não há nos autos prova inequívoca desta insuficiência técnica imediata que justifique o afastamento total da regra contratual,
pelo que a discussão deve ser apurada em perícia.

Como bem destacado pelo Ministério Público em seu parecer:

"O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"
(STJ - EAREsp 1.459.849/ES).

Nesse sentido, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS ampliou a cobertura para os transtornos globais do desenvolvimento, tornando ilimitado o número de sessões, mas não alterou a regra de que o atendimento deve ser realizado preferencialmente na rede vinculada à operadora.

Corroborando esse entendimento, a jurisprudência do STJ:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada. 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Hipótese dos autos é que o paciente não pode se expor a longas distâncias de sua residência em transporte público para realizar o tratamento na rede credenciada fornecida pelo plano de saúde. Agravo interno improvido. (STJ – Agravo Interno no Recurso Especial: AgInt no REsp 2.106.644/SP. Órgão Julgador: T3 – Terceira Turma. Julgamento: 04 de março de 2024. Publicação: DJe 06/03/2024. Relator: Min. Humberto Martins) (Grifo nosso)

Portanto, em que pese o direito à saúde do menor e a essencialidade das terapias, deve-se preservar o equilíbrio contratual. Se a operadora possui rede credenciada, o tratamento deve ser lá realizado. Caso o beneficiário, por conveniência pessoal ou confiança em determinado profissional, opte por clínica particular não conveniada, o plano de saúde responde apenas pelo reembolso dos valores equivalentes aos que pagaria à sua rede credenciada (limites contratuais).

Quanto às terapias de psicopedagogia e psicomotricidade, acompanho o entendimento ministerial e a jurisprudência recente de que, quando integradas ao tratamento multidisciplinar do TEA e prescritas por médico, devem ser cobertas pela operadora, desde que com viés clínico e não meramente pedagógico escolar. Vejamos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ – Recurso Especial: REsp 2.064.964/SP. Órgão Julgador: T3 – Terceira Turma. Julgamento: 20 de fevereiro de 2024. Publicação: DJe 08/03/2024. Relatora: Nancy Andrighi) (Grifo nosso)

Relativamente ao acompanhamento por educador físico, a prescrição médica demonstra que a finalidade é clínica — focada no desenvolvimento motor e psicomotor — e não escolar. Tratando-se de intervenção terapêutica para manejo de transtorno do neurodesenvolvimento, executável por profissionais da saúde em ambiente clínico, deve ser afastada a alegação de que o serviço seria estranho à cobertura do plano de saúde.

Assim, conclui-se pelo parcial provimento do presente recurso, apenas para de seja reformada a decisão no que se refere ao reembolso por tratamento fora da rede credenciada.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, em consonância com o parecer do Ministério Público,
CONHEÇO E DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento, para reformar em parte a decisão de primeiro grau e confirmar o efeito suspensivo parcial anteriormente deferido, determinando que:

O custeio do tratamento multidisciplinar seja realizado prioritariamente na rede própria ou credenciada da UNIMED BELÉM, respeitando-se a carga horária e as especialidades prescritas pelo médico assistente.

Diante do resultado do julgamento, fica a UNIMED obrigada à indicar, no prazo de 10 dias, a clínica credenciada e marcar os horários, com a intimação da parte Agravada para iniciar o tratamento.

Na hipótese de opção do beneficiário pelo atendimento fora da rede credenciada, o reembolso das despesas fica limitado aos valores estipulados na tabela do contrato.

Ficam mantidas as demais cominações da decisão agravada no que não conflitarem com este julgamento.

É como voto.

Belém (PA), data do sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Desembargadora Relatora

Belém, 20/03/2026