Tribunal: TJPA
Processo: 0853438-76.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-02-24
Data de publicação: 2026-03-16

Ementa:
PROCESSO Nº 0853438-76.2021.8.14.0301 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL COMARCA: BELÉM-PARÁ (11ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL) APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270 APELADO: L.T.B., REPRESENTADO POR ANDREZA TAVARES TOMÉ ADVOGADO: ALLAN OLIVEIRA BEZERRA - OAB/PA 12.592 RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR. ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. MÉTODO BOBATH. LIMITAÇÃO ANUAL DE SESSÕES. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. COBERTURA ILIMITADA. INDISPONIBILIDADE NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, com fundamento no art. 487, I, do CPC, julgou procedente ação de obrigação de pagar cumulada com ressarcimento ajuizada por L.T.B., menor representado por sua genitora, para confirmar tutela de urgência e condenar a operadora ao custeio integral, contínuo e sem limitação anual de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, bem como ao ressarcimento integral das despesas já realizadas, diante da limitação administrativa a 12 sessões anuais e da reconhecida indisponibilidade do tratamento na rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a limitação anual de sessões terapêuticas prescritas por médico assistente a menor com atraso neurológico; (ii) estabelecer se o rol da ANS autoriza a restrição quantitativa das terapias multidisciplinares pelo método Bobath; e (iii) determinar se é devido o ressarcimento integral diante da indisponibilidade do tratamento na rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A 2ª Turma de Direito Privado do TJPA adota o entendimento de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa ou de taxatividade mitigada, admitindo flexibilização diante da prescrição médica fundamentada, conforme decidido no AI nº 0816934-96.2024.8.14.0000, Rel. Desa. Margui Gaspar Bittencourt, j. 01.07.2025, e em consonância com o STJ (REsp nº 1.769.557/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi). 4. A jurisprudência desta Corte estabelece que, havendo divergência entre o médico assistente e a auditoria do plano, prevalece a indicação do profissional que acompanha diretamente o paciente, sendo vedado à operadora substituir o critério técnico terapêutico, conforme ApCiv nº 0820118-35.2021.8.14.0301, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 16.04.2024, e AI nº 0802060-72.2025.8.14.0000, Rel. Des. Alex Pinheiro Centeno, j. 27.05.2025. 5. O Superior Tribunal de Justiça, no REsp nº 2.125.696/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 03.04.2025, firmou entendimento de que as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia são previstas no rol da ANS em número ilimitado e sem diretrizes de utilização, cabendo ao profissional habilitado a escolha da técnica ou método empregado. 6. O mesmo precedente do STJ reconhece que as terapias pelos métodos Bobath e Pediasuit não possuem natureza experimental, estando inseridas nos procedimentos de reabilitação neurológica já cobertos, afastando qualquer justificativa para limitação quantitativa ou negativa de cobertura. 7. A limitação administrativa a 12 sessões anuais afronta o entendimento consolidado pelo STJ e por esta Turma, por restringir tratamento multidisciplinar essencial ao desenvolvimento de menor de sete anos diagnosticado com leucomalácia periventricular e atraso global do desenvolvimento. 8. A própria operadora reconhece a indisponibilidade do tratamento na rede credenciada na área de abrangência do plano, circunstância que impõe o custeio integral ou o ressarcimento das despesas realizadas, sob pena de esvaziamento da cobertura contratada. 9. À luz dos precedentes do TJPA e do STJ, a negativa parcial de cobertura revela-se abusiva, viola a boa-fé objetiva e compromete o direito fundamental à saúde (arts. 6º e 196 da CF), razão pela qual a sentença se mostra alinhada à jurisprudência dominante e deve ser mantida integralmente. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS possui natureza exemplificativa ou de taxatividade mitigada, admitindo a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente quando demonstrada sua necessidade. 2. Prevalece a prescrição do médico assistente sobre a avaliação administrativa da operadora, sendo abusiva a limitação quantitativa de terapias essenciais ao tratamento de doença coberta. 3. As terapias pelo método Bobath, quando empregadas em sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia previstas no rol da ANS, não possuem caráter experimental e devem ser custeadas sem limitação anual. 4. Reconhecida a indisponibilidade do serviço na rede credenciada, é devido o ressarcimento integral das despesas suportadas pelo beneficiário. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, arts. 300 e 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10; RN ANS nº 465/2021, art. 17; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.125.696/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 03.04.2025; STJ, REsp nº 1.769.557/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 21.11.2018; TJPA, AI nº 0816934-96.2024.8.14.0000, Rel. Desa. Margui Gaspar Bittencourt, j. 01.07.2025; TJPA, ApCiv nº 0820118-35.2021.8.14.0301, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 16.04.2024; TJPA, AI nº 0802060-72.2025.8.14.0000, Rel. Des. Alex Pinheiro Centeno, j. 27.05.2025.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0853438-76.2021.8.14.0301

APELANTE: L. T. B.

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

PROCESSO Nº 0853438-76.2021.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: BELÉM-PARÁ (11ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

APELADO: L.T.B., REPRESENTADO POR ANDREZA TAVARES TOMÉ

ADVOGADO: ALLAN OLIVEIRA BEZERRA - OAB/PA 12.592

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR. ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. MÉTODO BOBATH. LIMITAÇÃO ANUAL DE SESSÕES. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. COBERTURA ILIMITADA. INDISPONIBILIDADE NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, com fundamento no art. 487, I, do CPC, julgou procedente ação de obrigação de pagar cumulada com ressarcimento ajuizada por L.T.B., menor representado por sua genitora, para confirmar tutela de urgência e condenar a operadora ao custeio integral, contínuo e sem limitação anual de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, bem como ao ressarcimento integral das despesas já realizadas, diante da limitação administrativa a 12 sessões anuais e da reconhecida indisponibilidade do tratamento na rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a limitação anual de sessões terapêuticas prescritas por médico assistente a menor com atraso neurológico; (ii) estabelecer se o rol da ANS autoriza a restrição quantitativa das terapias multidisciplinares pelo método Bobath; e (iii) determinar se é devido o ressarcimento integral diante da indisponibilidade do tratamento na rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A 2ª Turma de Direito Privado do TJPA adota o entendimento de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa ou de taxatividade mitigada, admitindo flexibilização diante da prescrição médica fundamentada, conforme decidido no AI nº 0816934-96.2024.8.14.0000, Rel. Desa. Margui Gaspar Bittencourt, j. 01.07.2025, e em consonância com o STJ (REsp nº 1.769.557/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi).

4.

A jurisprudência desta Corte estabelece que, havendo divergência entre o médico assistente e a auditoria do plano, prevalece a indicação do profissional que acompanha diretamente o paciente, sendo vedado à operadora substituir o critério técnico terapêutico, conforme ApCiv nº 0820118-35.2021.8.14.0301, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 16.04.2024, e AI nº 0802060-72.2025.8.14.0000, Rel. Des. Alex Pinheiro Centeno, j. 27.05.2025.

5.

O Superior Tribunal de Justiça, no REsp nº 2.125.696/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 03.04.2025, firmou entendimento de que as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia são previstas no rol da ANS em número ilimitado e sem diretrizes de utilização, cabendo ao profissional habilitado a escolha da técnica ou método empregado.

6.

O mesmo precedente do STJ reconhece que as terapias pelos métodos Bobath e Pediasuit não possuem natureza experimental, estando inseridas nos procedimentos de reabilitação neurológica já cobertos, afastando qualquer justificativa para limitação quantitativa ou negativa de cobertura.

7.

A limitação administrativa a 12 sessões anuais afronta o entendimento consolidado pelo STJ e por esta Turma, por restringir tratamento multidisciplinar essencial ao desenvolvimento de menor de sete anos diagnosticado com leucomalácia periventricular e atraso global do desenvolvimento.

8.

A própria operadora reconhece a indisponibilidade do tratamento na rede credenciada na área de abrangência do plano, circunstância que impõe o custeio integral ou o ressarcimento das despesas realizadas, sob pena de esvaziamento da cobertura contratada.

9.

À luz dos precedentes do TJPA e do STJ, a negativa parcial de cobertura revela-se abusiva, viola a boa-fé objetiva e compromete o direito fundamental à saúde (arts. 6º e 196 da CF), razão pela qual a sentença se mostra alinhada à jurisprudência dominante e deve ser mantida integralmente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

O rol da ANS possui natureza exemplificativa ou de taxatividade mitigada, admitindo a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente quando demonstrada sua necessidade.

2.

Prevalece a prescrição do médico assistente sobre a avaliação administrativa da operadora, sendo abusiva a limitação quantitativa de terapias essenciais ao tratamento de doença coberta.

3.

As terapias pelo método Bobath, quando empregadas em sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia previstas no rol da ANS, não possuem caráter experimental e devem ser custeadas sem limitação anual.

4.

Reconhecida a indisponibilidade do serviço na rede credenciada, é devido o ressarcimento integral das despesas suportadas pelo beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, arts. 300 e 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10; RN ANS nº 465/2021, art. 17; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.125.696/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 03.04.2025; STJ, REsp nº 1.769.557/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 21.11.2018; TJPA, AI nº 0816934-96.2024.8.14.0000, Rel. Desa. Margui Gaspar Bittencourt, j. 01.07.2025; TJPA, ApCiv nº 0820118-35.2021.8.14.0301, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 16.04.2024; TJPA, AI nº 0802060-72.2025.8.14.0000, Rel. Des. Alex Pinheiro Centeno, j. 27.05.2025.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº 0853438-76.2021.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: BELÉM-PARÁ (11ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

APELADO: L.T.B., REPRESENTADO POR ANDREZA TAVARES TOMÉ

ADVOGADO: ALLAN OLIVEIRA BEZERRA - OAB/PA 12.592

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
interpôs Recurso de

Apelação Cível contra sentença prolatada pelo Juízo de Direito da 11ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de

Belém-Pará que julgou procedente o pedido autoral segundo visualização:

Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por L. T. B., representado por sua mãe Andreza Tavares Tomé, para:

a)

Confirmar a tutela de urgência deferida, tornando-a definitiva;

b) Condenar a requerida Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico a custear integralmente, de forma contínua, as sessões de terapia prescritas, enquanto perdurar a indicação médica, sem limitação quantitativa anual;

c) Condenar a ré ao pagamento do ressarcimento integral das despesas realizadas pelos responsáveis do autor com as sessões de terapia já efetuadas, corrigidas monetariamente a partir de cada pagamento e acrescidas de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação;

d) Condenar a ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.( PJe ID 27873968).

As razões recursais trazem

os seguintes argumentos:

a.

disponibilidade do tratamento dentro da rede credenciada;

b.

inadmissão do paciente na escolha de clínica particular se o tratamento existente nas redes credenciadas;

c.

responsabilidade civil objetiva não caracterizada;

d.

danos morais indenizáveis inexistentes;

e.

pedido de reembolso indevido;

f.

limitação de pagamento ao que se paga na rede credenciada;

g.

periculum in mora
inverso;

h.

distinção entre o SUS e saúde suplementar e

i.

condenação em verba sucumbencial indevida.

Ao final, requer:

- concessão do efeito suspensivo e

-conhecimento e provimento do Recurso interposto segundo as razões eleitas. ( PJe ID

27873969).

Contrarrazões

apresentadas.( PJe ID

27873973).

À minha relatoria em 26.06.2025.

Recurso de Apelação Cível recebido apenas no efeito devolutivo.( PJe ID 28483825).

Recurso de Agravo Interno interposto por
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
no PJe ID

29196565
.

Contrarrazões

apresentadas.( PJe ID

29737445).

Em parecer, o Ministério Público se posiciona pelo conhecimento e não provimento do Recurso ora interposto.( PJe ID

29213942)

É o relatório que apresento.

À Unidade de Processamento Judicial das Turmas de Direito Público e Privado incluir em pauta de julgamento.

Data registrada no Sistema PJe.

DESEMBARGADORA MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

VOTO

PROCESSO Nº 0853438-76.2021.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: BELÉM-PARÁ (11ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

APELADO: L.T.B., REPRESENTADO POR ANDREZA TAVARES TOMÉ

ADVOGADO: ALLAN OLIVEIRA BEZERRA - OAB/PA 12.592

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Juízo de Admissibilidade
: Recurso de Apelação Cível recebido eis que presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade.

Juízo de Mérito:

Inicio destacando o cenário fático extraído da exordial:

Trata-se de ação condenatória de obrigação de pagar cumulada com pedido de ressarcimento e de tutela provisória de urgência satisfativa, ajuizada por L. T. B., representado por sua genitora Andreza Tavares Tomé, em face de Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico.

O autor relata que, é beneficiário do plano de saúde da empresa ré, e que em decorrência de complicações após parto gemelar, desenvolveu Leucomalácia Periventricular, quadro que ensejou atraso no desenvolvimento neurológico (CID F83 P07.3), necessitando de tratamento contínuo com sessões de terapia ocupacional, fisioterapia e fonoaudiologia, conforme laudos médicos acostados.

Que solicitado tratamento nos termos prescritos, o mesmo fora negado, pelo que o autor iniciou tratamento particular. Que após reclamação perante a ANS, a ré passou a reembolsar os valores das sessões de terapia ocupacional. Entretanto, limitou o custeio a apenas 12 (doze) sessões anuais, sem comunicação prévia aos responsáveis do autor, o que ensejou o ajuizamento da presente demanda.

Foi concedida tutela de urgência, determinando o custeio integral e contínuo das sessões indicadas, sob pena de multa.

A requerida apresentou contestação, defendendo a legalidade da limitação do reembolso ao disposto na Resolução nº 465/21 da ANS, e alegando ausência de previsão contratual para o custeio ilimitado das terapias.( PJe ID
27873968).

A questão recursal gravita em torno

dos seguintes itens nucleares:

a.

necessidade de tratamento contínuo de sessões de terapia ocupacional, fisioterapia e fonoaudiologia ante a subscrição do médico assistente:

b.

E reembolso a menor feito pela Operadora do Plano de Saúde, que reconhece a indisponibilidade do tratamento na rede credenciada pertencentes à área geográfica de abrangência e atuação do produto:

Dessarte, o cenário fático-jurídico exige a apresentação dos precedentes da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará quanto às premissas envolvendo o debate recursal, além da posição atual do Superior Tribunal de Justiça quanto às terapias multidisciplinares pelo método Bobath.

À

construção do raciocínio jurídico, compreendo ser necessário delinear acerca da qualidade do rol da Agência Nacional de Saúde – ANS

e da posição da 2ª Turma de Direito Privado do TJPA quanto ao peso da subscrição de tratamento por médico assistente em face da negativa da Operadora de Plano de Saúde.

Às argumentativas recursais.

1ª Premissa:

Predicação do Rol da Agência Nacional de Saúde – ANS

Segundo precedentes da 2ª Turma de Direito Privado do TJPA, o rol da ANS é de natureza exemplificativa ou de taxatividade mitigada, cuja qualidade flexibiliza o exame das terapias prescritas por médico assistente à luz do direito multidisciplinar a atingir um julgamento acertado segundo o caso concreto.

Nesse sentido.

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE. MULTA DIÁRIA.
NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão da 2ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA que, em sede de tutela de urgência, determinou o fornecimento do medicamento Xeljanz 5mg (tofacitinibe) à autora Sol Benitah Salgado, no prazo de 48 horas, mediante prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00. A agravante alegou, em síntese, incompetência da Justiça Estadual, ausência dos requisitos da tutela de urgência, inadequação do medicamento por estar fora do rol da ANS e desproporcionalidade da multa imposta.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de medicamento prescrito por médico assistente, mesmo que não previsto no rol da ANS; (
ii) determinar a natureza do rol da ANS quanto à sua taxatividade ou exemplificatividade
; (iii) avaliar a legalidade da multa fixada pela decisão agravada; e (iv) verificar a competência da Justiça Estadual para julgar a demanda.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A prescrição de tratamento por médico assistente tem prevalência sobre a junta médica do plano de saúde, sendo vedada à operadora a substituição do critério técnico do profissional que acompanha o paciente.

4.

O rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa, conforme precedentes do STJ e positivação na Lei nº 14.454/2022, sendo obrigatória a cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, com respaldo científico e registro na ANVISA
.

5.

A fixação de multa cominatória deve respeitar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. A multa diária de R$ 5.000,00 foi considerada excessiva por ausência de escalonamento ou periodicidade, podendo resultar em enriquecimento ilícito. Conforme a doutrina de
Leonardo Carneiro da Cunha
, a multa (astreintes) deve respeitar os princípios da proporcionalidade, razoabilidade, proibição de excesso, eficiência e menor onerosidade da execução, evitando que a sanção acessória se torne superior à obrigação principal.

6.

A Justiça Estadual é competente para processar e julgar causas relativas à saúde suplementar, quando não há participação da União ou de seus entes, tratando-se de matéria contratual entre consumidor e operadora de plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.

O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos legais de necessidade e adequação terapêutica.

2.

O rol da ANS tem natureza exemplificativa, conforme entendimento consolidado pelo STJ e pela Lei nº 14.454/2022.

3.

A multa por descumprimento de ordem judicial deve ser fixada com base em critérios de proporcionalidade, escalonamento e razoabilidade, sob pena de desvirtuamento de sua finalidade coercitiva.

4.

Compete à Justiça Estadual o julgamento de litígios envolvendo planos de saúde quando a discussão se restringe a obrigações contratuais entre operadora e beneficiário, sem participação direta da União.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CPC, arts. 537 e 8º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022, arts. 1º, §§ 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1769557/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 21.11.2018; STJ, AgInt no REsp 2.024.494/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 29.04.2024, DJe 02.05.2024; TJPA, AI nº 0813803-50.2023.8.14.0000, Rel. Desa. Luana de Nazareth Amaral Henriques Santalices, j. 23.07.2024; TJPA, ApCiv nº 0806463-42.2020.8.14.0006, Rel. Desa. Margui Gaspar Bittencourt, j. 29.10.2024.

Doutrina relevante citada
: CUNHA, Leonardo Carneiro da.
Comentários ao Código de Processo Civil
. São Paulo: RT. Item 30, sobre a fixação e alteração da multa cominatória (astreintes).

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0816934-96.2024.8.14.0000 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 01/07/2025 ) Negritei.

Rol de qualidade exemplificativa ou meramente referencial que aduz como consequência, em minha compreensão, o afastamento

da limitação numérica sob as terapias subscritas por médico assistente, notadamente, quando à continuidade é vital ao paciente.

2ª Premissa:
Prescrição de Tratamento por Médico Assistente.

São esses os precedentes selecionados da 2ªTurma de Direito Privado do TJPA
:

Relatoria do Desembargador Ricardo Ferreira Nunes

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.
DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A AUDITORIA DA UNIMED. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ASSISTE À PACIENTE
. TRATAMENTO OFF LABEL. PRECEDENTES DO STJ FAVORÁVEIS AO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. DANOS MORAIS.
QUANTUM
ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1
.
Existindo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do plano de saúde, é razoável acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso
.

2. Negativa do plano de saúde em fornecer fármaco indicado ao tratamento da doença acometida pela autora, ante a justificativa de que seu uso estaria em desacordo com a bula (
off label
).

3. O uso
off label
de medicamentos foi matéria submetida à análise do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que decidiu
que: “
a taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar o EREsp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado, inclusive em sede de repetitivo, de que é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso "off label")
. Precedentes.

4. Fornecimento de medicamento Bevacizumabe. Paciente portadora de Neoplasia Maligna de Pulmão Metastática. Hipótese dos autos em que não se admite a negativa de fornecimento de medicamento para o tratamento de câncer, sob o único argumento de que se trataria de fármaco
off label
, mormente quando se trata de doença grave como no presente caso, em que a apelada, portadora de neoplasia maligna pulmonar metastática em progressão, já passou por diversos tratamentos oncológicos, bem como, que o medicamento indicado é aprovado pela ANVISA e destinado ao combate de câncer. Manutenção da sentença que se impõe.

5. Inegável que, no caso, em que o medicamento pleiteado visava o tratamento de doença grave, sendo que já tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição à paciente que necessitava da medicação para a conservação de sua vida e saúde.

6. Q
uantum
indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado à situação concreta.

7. Recurso de Apelação conhecido e desprovido, à unanimidade.(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0820118-35.2021.8.14.0301 –
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
– 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 16/04/2024 )

São essas as teses de julgamento:

1.

Tratamento médico prescrito por médico assistente é de cunho obrigatório dado os precedentes do STJ .

2.

A divergência entre o médico assistente e junta médica do Plano de Saúde, prevalece a subscrição médica do 1º, sendo vedado à Operadora dizer qual o melhor tratamento ao paciente.

Relatoria do Desembargador

Alex Pinheiro Centeno

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto por UNIMED Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio, pela operadora de plano de saúde, dos medicamentos Prolia 60mg semestral e Anastrazol 1mg à autora Teotonila Maria Gonçalves Laurinho, sob pena de multa diária. A agravante sustentou que o rol da ANS seria taxativo e que o tratamento não estaria previsto contratualmente, pleiteando a revogação da medida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1.

A questão em discussão consiste em definir se é legítima a concessão de tutela de urgência para obrigar plano de saúde a custear medicamentos prescritos por médico assistente, ainda que não previstos expressamente no rol da ANS ou no contrato firmado entre as partes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1.

A concessão de tutela de urgência exige a demonstração simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.

2.

O direito à saúde é fundamental, estando previsto nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, cabendo ao Estado e à sociedade assegurar condições dignas de tratamento médico.

3.

A autora é paciente oncológica, com neoplasia maligna de mama, e apresentou prescrição médica clara e específica para os medicamentos em questão.

4.

A recusa da operadora em custear tratamento prescrito por médico assistente revela-se indevida, uma vez que não lhe cabe substituir o profissional de saúde na definição da melhor terapêutica.

5.

A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece como abusiva a negativa de cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento, mesmo que não constem expressamente do rol da ANS.

6.

A aplicação do Código de Defesa do Consumidor é admitida aos contratos de plano de saúde, reputando-se abusivas as cláusulas que limitam indevidamente os direitos do consumidor.

7.

Inexistem elementos que indiquem risco de irreversibilidade da medida ou periculum in mora inverso aptos a justificar a revogação da tutela concedida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1.

Recurso conhecido e improvido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito por médico assistente quando indicado como essencial ao tratamento, ainda que não previsto no rol da ANS.

2.

É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamento necessário à efetividade do tratamento de doença coberta.

3.

A concessão de tutela de urgência para garantir tratamento médico é legítima quando demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, I e § 4º do art. 54.

Jurisprudência relevante citada
:

·

STJ, Súmula 609.

·

TJPA, AgInt nº 0808857-74.2019.8.14.0000, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 02.02.2021.

·

TJPA, AgInt nº 0808931-26.2022.8.14.0000, Rel. Desª Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, j. 04.10.2022.

·

TJPA, AgInt nº 0817058-16.2023.8.14.0000, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 30.07.2024.

·

TJBA, AgInt nº 0010785-50.2016.8.05.0000, Rel. Desª Sandra Inês Moraes Rusciolelli Azevedo, j. 24.10.2017.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0802060-72.2025.8.14.0000 –
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO –
2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 27/05/2025 )

Eis a tese de julgamento:

1.

A recusa da operadora em custear tratamento prescrito por médico assistente revela-se indevida, uma vez que não lhe cabe substituir o profissional de saúde na definição da melhor terapêutica

Dessarte, o conjunto argumentativo pretendido por
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

não se sustenta por força dos precedentes da 2ª Turma de Direito Privado do TJPA acima indicados

que adotam como válidos e obrigatórios o tratamento subscrito por médico assistente, não impondo limitação quando à continuidade se adjetiva com vital ao paciente,

repito ante a importância do raciocínio jurídico no debate contido.

3ª Premissa
: Terapias pelo método

Bobath.

Destaco

o atual posicionamento do STJ:

RECURSO ESPECIAL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL.
PEDIASUIT.
BOBATH
. HIDROTERAPIA.
TÉCNICAS ADOTADAS DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO
.
NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 12/06/2023 e concluso ao gabinete em 01/03/2024.

2.
O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de hidroterapia e terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit, prescritos para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral, bem como sobre a violação do dever de informação ao consumidor.

3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 211/STJ).

4. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.

5. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24.

6. Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento.

7.
Com relação às terapias pelo método Bobath, a ANS, desde 2015, afirma, expressamente, que estão incluídas nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares de reeducação e reabilitação neurológtica, reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética e reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor ou ainda nas consultas com fisioterapeuta e nas sessões com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, todos esses previstos no rol da ANS sem quaisquer diretrizes de utilização
.

8. Com relação à hidroterapia, o Coffito disciplinou a especialidade profissional de fisioterapia aquática, considerada a utilização da água nos diversos ambientes e contextos, em quaisquer dos seus estados físicos, para fins de atuação do fisioterapeuta no âmbito da hidroterapia, dentre outras técnicas (art. 1º, parágrafo único, da Resolução 443/2014); o RNPF elenca a fisioterapia aquática (hidroterapia) - individual e em grupo - dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022).

9.
Hipótese em que as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento da beneficiária devem ser cobertas pela operadora, seja porque a hidroterapia e as terapias pelos métodos Pediasuit e Bobath são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, todas estas previstas no rol da ANS, em
número ilimitado
e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais
.

10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido.

(REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025.). Negritei.

Necessário repetir:

9.
Hipótese em que as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento da beneficiária devem ser cobertas pela operadora, seja porque a hidroterapia e as terapias pelos métodos Pediasuit e Bobath são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, todas estas previstas no rol da ANS, em
número ilimitado
e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais

Em nome do direito fundamental à saúde, os portadores de paralisia cerebral têm o direito ao tratamento multidisciplinar ante a necessidade da abordagem de igual qualificação, que envolve as especialidades específicas pelo método Bobath.

O tratamento prescrito visa à melhoria da funcionalidade motora da criança e respaldado por relatório médico explicativo e fundamentado, sendo o conjunto terapêutico necessário ao seu desenvolvimento, que torna a recusa de custear ilimitadamente o tratamento como abusivo a não comportar maiores digressões.

Nessa perspectiva.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PRELIMINARES - PEDIDO DE CONCESSÃO DE JUSTIÇA GRATUITA - DEFERIMENTO - CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEIÇÃO - MÉRITO - PLANO DE SAÚDE -
MENOR PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL - TRATAMENTOS DE EQUOTERAPIA, FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH E TERAPIA OCUPACIONAL COM ESPECIALIDADE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL - TRATAMENTOS PRESCRITOS POR PROFISSIONAL HABILITADO - RN Nº 539/22 DA ANS - LEI Nº 13.830/19 - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO - ABUSIVIDADE - SENTENÇA REFORMADA -
RECURSO PROVIDO.
1 - A declaração de pobreza firmada pela parte goza de presunção relativa de veracidade, que somente pode ser elidida pelas circunstâncias do caso concreto e inexistindo, nos autos, elementos que ilidam a presunção de veracidade da declaração de pobreza, o benefício deve ser concedido.
2 - De acordo com o artigo 370 do CPC/2015, caberá ao juiz determinar as provas necessárias à instrução do processo e indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

3 - A Resolução Normativa nº 539/22 da Agência Nacional de Saúde Suplementar tornou obrigatória a cobertura pelos planos de saúde de tratamentos prescritos para beneficiários diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui a paralisia cerebral.

4 - Revela-se abusiva a restrição de acesso aos métodos de tratamento prescritos pelos profissionais habilitados para a melhora do quadro clínico do paciente, diagnosticado com paralisia cerebral espástica quadriparética, conforme tem sido reconhecido na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça em relação aos tratamentos de fisioterapia e terapia ocupacional, bem como à equoterapia, cuja eficácia é reconhecida expressamente pela Lei Federal nº 13.830/19.
5 - Sentença reformada. Recurso provido.
V.V.P.: 1. O Superior Tribunal de Justiça, em 08/06/2022, no julgamento do EREsp 1889704/SP de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão , fixou a tese no sentido da taxatividade do rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde (ANS).
2. A partir de 01 de julho passou a constar da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, que trata das diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar, a previsão de obrigatoriedade da cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente para pacientes portadores de transtornos globais de desenvolvimento, salvo aqueles excepcionados pelo PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022.
3. A assistência terapêutica por meio da equoterapia não integra a cobertura obrigatória das operadoras de saúde, pois excepcionada pelo Parecer Técnico n. 25. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.22.009034-4/003, Relator(a): Des.(a) Sandra Fonseca , 6ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 20/08/2024, publicação da súmula em 26/08/2024) destaquei.

Munidos dessa cognição, entendo que a sentença está correta e condizente

com os precedentes desta Turma Recursal e do Superior Tribunal de Justiça

e assim será mantida irretocável, pois:

i.

L.T.B
., menor de 07(sete) anos de idade, tem atraso neurológico e, conforme laudo médico antes visualizado, precisa de tratamento contínuo

com sessões de terapia ocupacional, fisioterapia e fonoaudiologia, conforme laudo médico acostado;

ii.

UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
reconhece a indisponibilidade do tratamento na rede credenciada pertencentes à área geográfica de abrangência e atuação do produto em sua resposta ao paciente antes visualizada;

iii.

tratamento subscrito pelo método Bobath deve ser fornecido em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização, pois, segundo julgado do STJ, não é experimental, portanto, não sendo lícita de recusa ou limitação.

Portanto, conheço do Recurso de

Apelação Cível e nego

provimento, mantendo-se a sentença combatida irretocável segundo fundamentos esposados.

Recurso de Agravo Interno interposto pela Operadora de Plano de Saúde prejudicado.

Após o decurso do prazo recursal sem qualquer manifestação, certifique-se o trânsito em julgado e dê-se a baixa no PJE com a consequente remessa dos autos ao Juízo de origem para fins devidos.

É como voto.

Data registrada no Sistema PJe.

DESEMBARGADORA MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

Belém, 04/03/2026