Tribunal: TJPA
Processo: 0804467-41.2022.8.14.0005
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-06-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL: 0804467-41.2022.8.14.0005APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICOADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES e ARTHUR LAÉRCIO HOMCIAPELADO: FRANCISCO JOSÉ ALVES DO NASCIMENTOADVOGADOS: IAGO DA CUNHA CARDOSO SILVA e ANDREZA ANCHIETA DO NASCIMENTORELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. PARCIAL PROVIMENTO PARA REDUÇÃO DE ASTREINTES. I - Trata-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde UNIMED DE BELÉM contra sentença que a condenou a custear procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) indicado ao autor, portador de cardiomiopatia dilatada isquêmica, insuficiência mitral severa e quadro clínico grave, bem como ao pagamento de astreintes. II - O procedimento TAVI - Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica - possui cobertura obrigatória nos termos da RN nº 465/2021 da ANS, desde que preenchidos os critérios, sendo comprovado nos autos que o recorrido preenchia os requisitos clínicos para sua realização. A negativa da operadora é abusiva, violando os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e dignidade da pessoa humana, bem como o direito fundamental à saúde. III - As astreintes são devidas pelo descumprimento da decisão judicial entre 24/08/2022 e 26/08/2022, período em que a operadora não autorizou o procedimento, sendo incabível sua incidência após tal período, não comprovado novo descumprimento. IV - Recurso parcialmente provido, apenas para limitar a incidência da multa cominatória, conforme mencionado, mantendo-se, no mais, a sentença de origem.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0804467-41.2022.8.14.0005

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: FRANCISCO JOSE ALVES DO NASCIMENTO

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL:
0804467-41.2022.8.14.0005
APELANTE:
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS:
LUCCA DARWICH MENDES e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI
APELADO:
FRANCISCO JOSÉ ALVES DO NASCIMENTO
ADVOGADOS:
IAGO DA CUNHA CARDOSO SILVA e ANDREZA ANCHIETA DO NASCIMENTO
RELATORA:
DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. PARCIAL PROVIMENTO PARA REDUÇÃO DE ASTREINTES.

I - Trata-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde UNIMED DE BELÉM contra sentença que a condenou a custear procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) indicado ao autor, portador de cardiomiopatia dilatada isquêmica, insuficiência mitral severa e quadro clínico grave, bem como ao pagamento de astreintes.

II - O procedimento TAVI -
Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica -
possui cobertura obrigatória nos termos da RN nº 465/2021 da ANS, desde que preenchidos os critérios, sendo comprovado nos autos que o recorrido preenchia os requisitos clínicos para sua realização. A negativa da operadora é abusiva, violando os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e dignidade da pessoa humana, bem como o direito fundamental à saúde.

III - As astreintes são devidas pelo descumprimento da decisão judicial entre 24/08/2022 e 26/08/2022, período em que a operadora não autorizou o procedimento, sendo incabível sua incidência após tal período, não comprovado novo descumprimento.

IV - Recurso parcialmente provido, apenas para limitar a incidência da multa cominatória, conforme mencionado, mantendo-se, no mais, a sentença de origem.

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL:
0804467-41.2022.8.14.0005
APELANTE:
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS:
LUCCA DARWICH MENDES e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI
APELADO:
FRANCISCO JOSÉ ALVES DO NASCIMENTO
ADVOGADOS:
IAGO DA CUNHA CARDOSO SILVA e ANDREZA ANCHIETA DO NASCIMENTO
RELATORA:
DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial de Altamira, nos autos da ação de
Pedido de Tutela Provisória Antecipada em Caráter Antecedente
, ajuizada por FRANCISCO JOSÉ ALVES DO NASCIMENTO em face da ora apelante.

Na petição inicial, o autor afirma que foi diagnosticado com cardiomiopatia dilatada isquêmica associada à insuficiência mitral severa, alegou que apresentava quadro clínico grave, com risco iminente de morte, sendo portador também de hipertensão arterial sistêmica e insuficiência cardíaca de difícil controle. Diante do agravamento do seu estado de saúde, seu médico assistente indicou a necessidade de realização de um procedimento cirúrgico específico — Implante Transcateter de Prótese (TAVI) — procedimento este que foi reiteradamente negado pela operadora de saúde UNIMED BELÉM, sob a justificativa de que o referido procedimento não integrava o rol de procedimentos obrigatórios da ANS. O autor informou que se encontrava internado desde o dia 10 de agosto de 2022 no Hospital Santa Marta, unidade da rede credenciada, e que a negativa colocava sua vida em risco. Pleiteou, assim, a concessão de tutela de urgência para compelir a ré à imediata autorização do procedimento, além da cobertura das despesas hospitalares, materiais cirúrgicos, honorários médicos e custos gerais da cirurgia, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A UNIMED apresentou contestação sustentando, em síntese, que jamais negou o tratamento ao autor, mas apenas os procedimentos que não estão previstos no rol da ANS. Argumentou que o contrato firmado entre as partes está submetido à legislação específica dos planos de saúde (Lei nº 9.656/98) e às diretrizes da ANS, razão pela qual a obrigatoriedade de cobertura deveria observar os procedimentos listados no rol. Aduziu que, além de oferecer uma vasta rede credenciada, o procedimento pleiteado não se encontrava no rol da ANS e não havia comprovação científica suficiente que impusesse sua obrigatoriedade. Requereu, portanto, a revogação da tutela de urgência e, no mérito, a total improcedência dos pedidos formulados.

Proferida sentença, o Juízo de origem julgou procedente a demanda, confirmando a tutela provisória concedida e condenando a UNIMED ao pagamento das despesas processuais, custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, arbitrado em R$ 1.000,00 (mil reais). Quanto às astreintes, estas foram fixadas em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 93.000,00 (noventa e três mil reais).

Inconformada, a UNIMED interpôs apelação alegando que a sentença merece reforma por apresentar diversos vícios, especialmente erro de julgamento (erro in judicando), uma vez que seguiu estritamente a legislação aplicável e os normativos da ANS. Sustentou que a decisão de primeiro grau afronta os princípios da legalidade e da vinculação contratual, impondo obrigação de cobertura de procedimento não previsto no contrato nem no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Defendeu ainda que não poderia ser condenada ao pagamento das astreintes, haja vista que cumpriu integralmente a medida judicial após a determinação; além disso, argumenta sobre o caráter excessivo da penalidade, pleiteando, ainda que subsidiariamente, a sua redução, caso não seja acolhido o pedido de exclusão total. Ao final, pugnou pelo provimento integral da apelação para reformar a sentença e julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na petição inicial.

Não foram apresentadas contrarrazões.

É o relatório.

À secretaria, para inclusão em pauta de julgamento, pelo plenário virtual.

Belém, de de 2025.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATORA

VOTO

APELAÇÃO CÍVEL:
0804467-41.2022.8.14.0005
APELANTE:
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS:
LUCCA DARWICH MENDES e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI
APELADO:
FRANCISCO JOSÉ ALVES DO NASCIMENTO
ADVOGADOS:
IAGO DA CUNHA CARDOSO SILVA e ANDREZA ANCHIETA DO NASCIMENTO
RELATORA:
DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

Presentes os requisitos de admissibilidade, tanto extrínsecos quanto intrínsecos, conheço do recurso de apelação interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A controvérsia posta nestes autos gira em torno da obrigação da operadora de plano de saúde em custear procedimento cirúrgico denominado "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI)", devidamente indicado por médico assistente especializado em cardiologia, ao beneficiário FRANCISCO JOSÉ ALVES DO NASCIMENTO, diagnosticado com cardiomiopatia dilatada isquêmica associada à insuficiência mitral severa, hipertensão arterial sistêmica e insuficiência cardíaca de difícil controle, quadro este que impunha risco iminente de morte, conforme robustamente demonstrado no relatório médico constante dos autos.

A UNIMED DE BELÉM, em suas razões, sustenta que o referido procedimento não encontrava previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), defendendo a ausência de obrigação contratual e legal para a cobertura pretendida.

Em casos semelhantes, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO OPERATÓRIO. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) . NEGATIVA DE COBERTURA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ALTERNATIVOS NECESSÁRIOS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O Rol da ANS (RN 465/2021, alterada pela RN nº 469/2021, de 09/07/2021), no item 143, dispõe que a cobertura do IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) é obrigatória para pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida > 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons - STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%. 2 . A despeito do escore STS do autor ser de apenas 6,1% conforme o relatório médico, seu EuroSCORE logístico foi definido em 29,9%. 3.
Constata-se que a negativa do plano é abusiva, porquanto a cobertura do IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) está prevista no rol da ANS (RN 465/2021, alterada pela RN nº 469/2021, de 09/07/2021), e o beneficiário demonstrou o cumprimento de um dos requisitos alternativos necessários a cobertura do procedimento. 4 . A negativa de cobertura foi capaz de ofender a dignidade do autor, idoso com múltiplas patologias cardiológicas. Cabe considerar ainda as circunstâncias em concreto, ou seja, a potencialidade da recusa de colocar em risco a saúde e vida do paciente, além de agravar a deterioração do estado cardiovascular em decorrência da estenose aórtica e rápida; e mental, por aumentar o estado de sofrimento e angústia do paciente, que já se encontrava debilitad
o com síndrome ansiosa e de comprometimento cognitivo. Todas essas circunstâncias, pela sua natureza e intensidade, são suficientes para caracterizar o dano moral. 5 . APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

(TJ-DF 07142141420228070001 1675358, Relator.: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 09/03/2023, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 22/03/2023)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. DANO MORAL . HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE . SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. PREJUDICADO . 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. 2. A Segunda Seção desta Corte superior, no julgamento do EREsp n . 1.886.929/SP e EREsp n. 1 .889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. 3.
Os critérios autorizadores da mitigação, uma vez que o procedimento convencional aumentaria o risco de complicações à vida da paciente/agravada, conforme destacado no relatório do profissional médico mencionado na referida decisão . Some-se a isso, a eficácia comprovada do referido procedimento, que foi, inclusive, incorporado ao Rol da ANS, RN n. 465/2021, sob a descrição "IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO". 4. O entendimento jurisprudencial deste STJ é no sentido de que a negativa administrativa injustificada de cobertura para procedimento médico por parte da operadora do plano de saúde, só motiva danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico entre outros prejuízos à saúde do paciente, especialmente nas situações de urgência, como na hipótese dos autos .
4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível ante a incidência da Súmula n. 7/STJ. 5 . A incidência da Súmula n. 7/STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial alegado.Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2137983 DF 2022/0158880-3, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/02/2024)

Ademais, não se pode olvidar que o próprio Rol da ANS, por meio da Resolução Normativa nº 465/2021, passou a contemplar expressamente o procedimento de "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI)", com diretrizes de utilização, o que demonstra, de forma cabal, a eficácia, a segurança e a imprescindibilidade do referido tratamento no manejo de pacientes acometidos por estenose aórtica severa e condições clínicas similares.

No caso concreto, restou plenamente demonstrado que o apelado FRANCISCO JOSÉ ALVES DO NASCIMENTO se encontrava em estado de saúde extremamente delicado, internado desde 10/08/2022 no Hospital Santa Marta, sendo o procedimento indicado de forma imperiosa, ante o risco iminente de agravamento do quadro e de morte.

A negativa perpetrada pela UNIMED DE BELÉM revela-se, portanto, manifestamente abusiva, por afrontar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, além de atentar contra o direito fundamental à saúde, consagrado no artigo 6º da Constituição Federal.

Sobre o tema, leciona o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, que reputa nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

No que tange às astreintes, a sentença comporta parcial reparo.

Consta dos autos que a decisão liminar que determinou a autorização do procedimento foi proferida no dia 24/08/2022 (ID nº 21909437), e a autorização para a realização do procedimento foi formalizada apenas em 26/08/2022 (ID nº 21909438), evidenciando-se, portanto, o descumprimento da ordem judicial no prazo estabelecido, circunstância que enseja, efetivamente, a incidência da multa cominatória fixada.

A multa diária fixada possui natureza coercitiva, buscando compelir a parte ao cumprimento célere da obrigação, razão pela qual, no tocante ao descumprimento verificado entre 24/08/2022 e 26/08/2022, a manutenção das astreintes é medida que se impõe.

Todavia, posteriormente, sobreveio nos autos informação do autor de que, na data aprazada para a realização da cirurgia — 01/09/2022 — não teria havido autorização por parte da UNIMED quanto ao pagamento da equipe médica responsável pelo procedimento.

Instada, a operadora UNIMED se manifestou afirmando que houve a devida liberação para a realização da cirurgia, e que, portanto, cumpriu integralmente a determinação judicial.

O autor, por sua vez, quedou-se absolutamente inerte, não se manifestando para impugnar a alegação da parte adversa, tampouco trouxe aos autos elementos que demonstrasse que não houve a realização da referida cirurgia, ou que esta se deu em outra data posterior, de forma tardia, não sendo possível aferir a ocorrência de descumprimento da ordem judicial neste segundo momento.

Diante desse contexto, não restando comprovado o descumprimento da ordem judicial no tocante ao pagamento da equipe médica, não há como se admitir a incidência de astreintes sobre tal fato, sob pena de configurar-se enriquecimento sem causa, em afronta aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Nesse sentido, é lícito concluir que as astreintes são devidas apenas pelo descumprimento da decisão judicial entre os dias 24/08/2022 e 26/08/2022, período em que restou evidente a mora da operadora.

Portanto, impõe-se o provimento parcial do recurso de apelação, exclusivamente para reduzir o quantum das astreintes, limitando-as ao período efetivo de descumprimento da decisão liminar.

ANTE O EXPOSTO, VOTO no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, exclusivamente para limitar a incidência da multa cominatória (astreintes) ao período compreendido entre 24/08/2022 e 26/08/2022, mantendo-se, no mais, para manter na íntegra a sentença recorrida.

É como voto.

Belém, 22 de maio de 2025.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA
RELATORA

Belém, 27/06/2025