Tribunal: TJPA
Processo: 0816955-72.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-03-17

Ementa:
Ementa: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10: F84.0 E CID 11: 6A02). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. AGRAVO INTERNO interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão monocrática de Id. 22575375 - Pág. 7, que, nos autos do Agravo de Instrumento nº 0816955-72.2024.8.14.0000, negou provimento ao recurso interposto pela ora agravante, a fim de manter incólume a decisão combatida. III. RAZÕES DE DECIDIR 2. Embora o rol da ANS tenha natureza taxativa, a jurisprudência reconhece exceções quando não há tratamento eficaz no rol para a doença do paciente, como é o caso das terapias prescritas. 3. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 garante cobertura obrigatória para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista. IV. DISPOSITIVO E TESE 4. Agravo Interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "O plano de saúde deve custear terapias prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista, mesmo que não estejam no rol da ANS, quando demonstrada sua necessidade." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 35-G. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2ª Seção, j. 23.06.2022

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0816955-72.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: B. S. A.

PROCURADOR: LUIZ CLAUDIO DA SILVA QUARESMA, JOSE LUIZ DA SILVA SOARES, ELIAS WILLIAM PEREIRA DE SOUSA

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10: F84.0 E CID 11: 6A02). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão monocrática de Id. 22575375 - Pág. 7, que, nos autos do Agravo de Instrumento nº 0816955-72.2024.8.14.0000, negou provimento ao recurso interposto pela ora agravante, a fim de manter incólume a decisão combatida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

2. Embora o rol da ANS tenha natureza taxativa, a jurisprudência reconhece exceções quando não há

tratamento eficaz no rol para a doença do paciente, como é o caso das terapias prescritas.

3. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 garante cobertura obrigatória para o tratamento de transtornos

globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista.

IV. DISPOSITIVO E TESE

4. Agravo Interno conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "O plano de saúde deve custear terapias prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista, mesmo que não estejam no rol da ANS, quando demonstrada sua necessidade."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 35-G.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2ª Seção, j. 23.06.2022

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DE ANANINDEUA/PA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0816955-72.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: DECISÃO MONOCRÁTICA DE ID. 22575375

RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATÓRIO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão monocrática de Id. 22575375 - Pág. 7, que, nos autos do Agravo de Instrumento nº 0816955-72.2024.8.14.0000, negou provimento ao recurso interposto pela ora agravante, a fim de manter incólume a decisão combatida.

Alega a agravante que considerar o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde expedida pela ANS de natureza exemplificativa significava alargar as obrigações dos planos de saúde, violando o princípio do mutualismo e equilíbrio econômico-financeiro do contrato, colocando em risco, inclusive, a manutenção da prestação de serviços pelas Operadoras.

Acrescenta que, em recentíssima decisão proferida pelo colegiado do STJ, através do julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, ficou consolidado que o rol da ANS é taxativo.

Conclui que o procedimento requerido pela parte agravada, qual seja, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA, EDUCAÇÃO FÍSICA ADAPTADA E TERAPIA MOTORA INTENSIVA – MIMA

não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão contratual para seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura do referido tratamento.

Requer o conhecimento e provimento do presente Agravo Interno, reformando-se a decisão proferida, acatando o recurso oposto.

Sem contrarrazões, conforme decisão de Id. 23734094.

É o relatório, pelo que determino a inclusão do feito em pauta de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

De início, anoto que não assiste razão ao agravante.

Ressalto que o agravante, na tentativa de defender os seus interesses, nada de novo apresentou para que fosse reconsiderada a decisão combatida, pois não trouxe aos autos argumentos inovadores à situação fático-jurídica.

Na presente peça recursal em apreço, não se verifica argumentos recursais fáticos ou jurídicos capazes de desconstituir o julgado impugnado.

Com efeito, conforme já explanado na decisão recorrida, há laudo médico produzido por médico neurologista (Id. 117387438 e 117387463 dos autos de origem), sustentando a necessidade de tratamento por tempo indeterminado e de terapias em psicologia comportamental individual ABA, psicopedagogia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, equatorial, musicoterapia, atividade física adaptada e terapia motora intensiva.

Nesse sentido, anoto que o agravado é menor (5 anos de idade), apresenta transtorno global do desenvolvimento, Espectro Autista – TEA, tendo a profissional que lhe acompanha indicado o acompanhamento com equipe multidisciplinar. Desse modo, a não realização de tais tratamentos pode acarretar prejuízo significativo e irreparável ao desenvolvimento da criança.

Ressalto, ainda, que, em que pese o Superior Tribunal de Justiça ter decidido (ERESP nº 1886929/SP e ERESP nº 1889704) pela taxatividade do rol da ANS, igualmente, apresenta exceções, como a inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS que possa, também, ser realizado pelo agravante em substituição aqueles prescritos por seu médico assistente.

Ademais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da Resolução Normativa nº. 539/2022 alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento:

“Art. 6º. Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 4º.
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Assim, os profissionais que acompanham o menor entendem que os tratamentos requeridos na inicial são adequados para garantir sua saúde e devem ser custeados pelo convênio na forma prescrita e a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento para as doenças que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Na hipótese, o contrato de plano de saúde envolve relação de consumo entre as partes, e desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em consonância com as normas do CDC,
ex vi
do art. 35-G, da Lei 9.656/98, verbis:

“Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, as disposições da Lei nº 8.078, de 1990”.

Neste sentido, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça-STJ:

“Os contratos de seguro médico, porque de adesão, devem ser interpretados em favor do consumidor” (STJ - AGA. 311830/ SP - 3ª Turma - Rel. Min. Castro Filho - DJU 01.04.2002).

Não há dúvida de que a criança é beneficiária de plano de saúde de acordo com a documentação acostada aos autos. Logo, o plano de saúde deve prover ao paciente o método mais eficaz para o tratamento da doença, sempre que houver indicação médica específica em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana.

E mais, as operadoras, não podem redigir contrato de plano de saúde, contendo cláusula que afaste previamente a indicação de determinados procedimentos, tratamentos ou medicamentos. Esse papel cabe somente ao médico, pois só ele possui o conhecimento e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, o que compreende a escolha mais adequada ao caso concreto de cada paciente segurado.

Outrossim, ressalta-se que a manutenção da decisão agravada produzirá consequências apenas patrimoniais à requerida, ora agravante, que poderá ser revertida diante de uma eventual improcedência da ação de origem.

Nessa direção, colaciono jurisprudência pátria, inclusive desta Corte, senão vejamos:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO, AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0808003- 75.2022.8.14.0000, AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, AGRAVADO: M. D. D. C. J. RELATOR: Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO).

“AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REDE PRIVADA. MENOR. REEMBOLSO DE DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA. AUTISMO INFANTIL. TRANSTORNO CATALOGADO NO CID-10. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO. ROL DA ANS. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465, PELA RECOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539. CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO” (Processo nº 0834258-45.2019.8.14.0301), Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-09-26, Publicado em 2022-10-11)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. Após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial para pacientes com transtornos do desenvolvimento, incorporando a terapia ABA ao rol de tratamentos a serem disponibilizados. 2. Nos termos da Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022: “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” 3. Cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde do mesmo.4. Hipótese dos autos em que existe prescrição do médico que assiste o autor solicitando o plano de tratamento individualizado pelos métodos requeridos, em virtude de o menor necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição neurobiológica é de caráter permanente.( Processo nº 0804550-09.2021.8.14.0000, 10757161, Rel. RICARDO FERREIRA NUNES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-08-16, Publicado em 2022-08-23)

Além do mais, o Supremo Tribunal Federal, no RE 271.286-AgR, registrou que “[o] direito à saúde – além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas - representa consequência constitucional indissociável do direito à vida” (Pleno, Rel. Min. Celso de Mello, julg. 12/09/2000, DJ 24/11/2000).

Em sentido semelhante caminha o entendimento do Supremo Tribunal Federal. Na ADPF 532-MC, a Min. Cármen Lúcia sintetizou: “
saúde não é mercadoria. Vida não é negócio. Dignidade não é lucro” e, por isso mesmo, é preciso atentar para que “não se transformem em atos de mercancia o que o sistema constitucional vigente acolhe como direito fundamental e imprescindível à existência digna
”. (STF, ADPF 532-MC, decisão monocrática da Pres. Min. Cármen Lúcia, Rel. Min. Celso de Mello, julg.14/07/2018, DJe 03/08/2018.)

A Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, visa equacionar os interesses por vezes antagônicos que emergem da atividade privada no ramo, quer dizer, estamos falando de exercício da empresa na seara da assistência médica, que, no regime capitalista, objetiva a obtenção de lucros
vesus
o direito fundamental do consumidor, que pretende ver a sua saúde integralmente garantida e é a parte vulnerável da relação jurídica, historicamente desprotegida e prejudicada pelos atores privados mais poderosos.

No julgamento da ADI 1.931[1], na qual se impugnaram diversos dispositivos da Lei 9.656/1998, o Plenário da Corte manifestou de forma inequívoca a prevalência da tutela da saúde sobre o lucro, a despeito da proteção constitucional também conferida à livre iniciativa. Com efeito, o relator, Min. Marco Aurélio, consignou:

“A defesa intransigente da livre iniciativa é incompatível com o fundamento da dignidade da pessoa humana, bem assim com os deveres constitucionais do Estado de promover a saúde – artigo 196 – e prover a defesa do consumidor – artigo 170, inciso V. O quadro anterior à regulamentação bem revela as inconsistências do mercado em jogo considerada a Carta Federal [....]. [...]

A promoção da saúde, mesmo na esfera privada, não se vincula às premissas do lucro, sob pena de ter-se, inclusive, ofensa à isonomia, consideradas as barreiras ao acesso aos planos de saúde por parte de pacientes portadores de moléstias graves. A atuação no lucrativo mercado de planos de saúde não pode ocorrer à revelia da importância desse serviço social, reconhecida no artigo 197 do Texto Maior: [...].

[...]

A atividade dos planos de saúde, embora lucrativa, satisfaz o interesse coletivo de concretização do direito à saúde, incrementando os meios de atendimento à população.”

Ademais, a jurisprudência pátria flexibiliza a rede credenciada quando demonstrada a insuficiência ou inexistência de recurso apropriado ao tratamento necessário ao consumidor, visando ao melhor interesse do paciente e à sua saúde. Ademais, observa-se que a recorrente não comprovou de maneira efetiva a disponibilidade de tratamento equivalente em sua rede.

No mesmo sentido, cito jurisprudência pátria:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – DEFERIMENTO – Inconformismo da operadora de saúde – Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC – Beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – Prescrição médica de terapias multidisciplinares, baseada no modelo naturalista ABA e DENVER de estimulação precoce – Probabilidade do direito evidenciada – Cobertura pleiteada deve se dar, a princípio, na rede credenciada – Inexistindo clínica credenciada especializada no tratamento, deverá a operadora arcar com o tratamento fora da rede e de forma integral – Precedentes desta Câmara – Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo – Proteção à saúde do menor que deve ser resguardada – Decisão reformada, em parte – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.” (TJ-SP - AI: 20538174220238260000 Presidente Bernardes, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 28/04/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/04/2023)

Diante de todas as razões expostas, mostra-se temerária a negativa e limitação de sessões de cobertura assistencial por parte do plano de saúde, considerando que o bem jurídico ora tutelado é o direito à vida e à integridade física do menor.

Assim, inexistindo nos argumentos recursais indicativos fáticos ou jurídicos capazes de desconstituir o julgado impugnado pela via do agravo, ratifico todos os termos da decisão agravada.

Ante o exposto, conheço do Agravo Interno, mas
lhe nego provimento
, para manter a decisão guerreada em todos os seus termos, nos moldes da fundamentação lançada.

É o voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATOR

Belém, 25/03/2025