Tribunal: TJPA
Processo: 0866607-96.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7770 - Interpretação / Revisão de Contrato
Data de julgamento: 2025-04-28

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. DANO MORAL CONFIGURADO E MAJORADO. AUSÊNCIA DE ARGUMENTOS NOVOS NO AGRAVO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Trata-se de Agravo Interno interposto pela operadora de plano de saúde (UNIMED BELÉM) contra decisão monocrática que negou provimento à sua Apelação e deu parcial provimento ao Recurso Adesivo do autor (SINÉLIO FERREIRA DE MANEZES FILHO), majorando a indenização por danos morais. A ação originária visava compelir a operadora a custear integralmente cirurgia para tratamento de osteonecrose bilateral da cabeça do fêmur, incluindo procedimentos e materiais específicos (Osteotomias ao nível do colo ou região troncateriana, Kit Biopain Mini MR, Jectos) negados sob alegação de não constarem no rol da ANS, além de pleitear indenização por danos morais. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência e fixando danos morais em R$3.000,00. A decisão monocrática agravada manteve a obrigação de custeio e elevou os danos morais para R$10.000,00. O Agravo Interno reitera os argumentos da apelação e questiona o cabimento do julgamento monocrático. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO As questões em discussão consistem em: (i) saber se era cabível o julgamento monocrático da apelação e do recurso adesivo, com base no art. 932 do CPC e na jurisprudência dominante (Súmula 568 do STJ); (ii) saber se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente para tratamento de doença coberta, ainda que não expressamente listados no rol da ANS, considerando a legislação aplicável (Lei nº 9.656/98, Lei nº 14.454/2022, CDC) e a natureza do rol; (iii) saber se a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor de R$ 10.000,00 fixado na decisão monocrática é adequado e proporcional. III. RAZÕES DE DECIDIR · É cabível o julgamento monocrático pelo relator nos termos do art. 932, IV e V, do CPC c/c art. 133 do Regimento Interno do TJPA e Súmula 568 do STJ, especialmente em matérias com entendimento dominante, como as relativas a planos de saúde. Eventual nulidade da decisão monocrática fica superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado via Agravo Interno. · A recusa de cobertura de procedimentos e materiais necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano, devidamente prescritos pelo médico assistente, configura prática abusiva (arts. 4º e 51 do CDC), mesmo que não constem expressamente do rol da ANS, o qual possui natureza de referência básica de cobertura mínima obrigatória. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98 para prever critérios de cobertura para tratamentos fora do rol, desde que comprovada a eficácia e recomendação técnica. · A negativa injustificada de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, ultrapassando o mero dissabor contratual. · O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado a título de danos morais na decisão monocrática, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da medida. · A parte Agravante não trouxe argumentos novos capazes de infirmar os fundamentos da decisão monocrática recorrida, limitando-se a reiterar teses já afastadas. IV. DISPOSITIVO E TESE Agravo Interno conhecido e desprovido.Tese de julgamento: “1. Planos de saúde são obrigados a custear procedimentos médicos necessários e eficazes, ainda que não listados expressamente no rol da ANS, quando a doença estiver coberta pelo contrato e houver prescrição médica. 2. A recusa abusiva de cobertura médica enseja indenização por danos morais, considerando-se a gravidade e as repercussões do caso.” _________ Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 932, IV, V, VIII, 1.021, §3º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (incluídos pela Lei nº 14.454/2022), e art. 12, I, 'b'; CDC, arts. 4º e 51; CC, arts. 186 e 927; RITJPA, art. 133.Jurisprudência relevante citada: Súmula 568 do STJ; Súmula 608 do STJ; STJ, AgInt no REsp 1925823; STJ, AgInt no REsp 1837756; STJ, REsp 1411293/SP; TJ-SP, AI 20699595820228260000; TJ-PR, APL 00569134120208160014; TJ-MG, AI 10000190343467001; TJ-PE, AC 01106140620218172001; TJ-MT, AC 00011965620208110055; TJ-PE, AC 5366010.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0866607-96.2022.8.14.0301

APELANTE: SINELIO FERREIRA DE MENEZES FILHO, UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, SINELIO FERREIRA DE MENEZES FILHO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. DANO MORAL CONFIGURADO E MAJORADO. AUSÊNCIA DE ARGUMENTOS NOVOS NO AGRAVO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Trata-se de Agravo Interno interposto pela operadora de plano de saúde (UNIMED BELÉM) contra decisão monocrática que negou provimento à sua Apelação e deu parcial provimento ao Recurso Adesivo do autor (SINÉLIO FERREIRA DE MANEZES FILHO), majorando a indenização por danos morais. A ação originária visava compelir a operadora a custear integralmente cirurgia para tratamento de osteonecrose bilateral da cabeça do fêmur, incluindo procedimentos e materiais específicos (Osteotomias ao nível do colo ou região troncateriana, Kit Biopain Mini MR, Jectos) negados sob alegação de não constarem no rol da ANS, além de pleitear indenização por danos morais. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência e fixando danos morais em R$3.000,00. A decisão monocrática agravada manteve a obrigação de custeio e elevou os danos morais para R$10.000,00. O Agravo Interno reitera os argumentos da apelação e questiona o cabimento do julgamento monocrático.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

As questões em discussão consistem em: (i) saber se era cabível o julgamento monocrático da apelação e do recurso adesivo, com base no art. 932 do CPC e na jurisprudência dominante (Súmula 568 do STJ); (ii) saber se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente para tratamento de doença coberta, ainda que não expressamente listados no rol da ANS, considerando a legislação aplicável (Lei nº 9.656/98, Lei nº 14.454/2022, CDC) e a natureza do rol; (iii) saber se a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor de R$ 10.000,00 fixado na decisão monocrática é adequado e proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

·

É cabível o julgamento monocrático pelo relator nos termos do art. 932, IV e V, do CPC c/c art. 133 do Regimento Interno do TJPA e Súmula 568 do STJ, especialmente em matérias com entendimento dominante, como as relativas a planos de saúde. Eventual nulidade da decisão monocrática fica superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado via Agravo Interno.

·

A recusa de cobertura de procedimentos e materiais necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano, devidamente prescritos pelo médico assistente, configura prática abusiva (arts. 4º e 51 do CDC), mesmo que não constem expressamente do rol da ANS, o qual possui natureza de referência básica de cobertura mínima obrigatória. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98 para prever critérios de cobertura para tratamentos fora do rol, desde que comprovada a eficácia e recomendação técnica.

·

A negativa injustificada de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral
in re ipsa
, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, ultrapassando o mero dissabor contratual.

·

O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado a título de danos morais na decisão monocrática, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da medida.

·

A parte Agravante não trouxe argumentos novos capazes de infirmar os fundamentos da decisão monocrática recorrida, limitando-se a reiterar teses já afastadas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo Interno conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. Planos de saúde são obrigados a custear procedimentos médicos necessários e eficazes, ainda que não listados expressamente no rol da ANS, quando a doença estiver coberta pelo contrato e houver prescrição médica. 2. A recusa abusiva de cobertura médica enseja indenização por danos morais, considerando-se a gravidade e as repercussões do caso.”

_________

Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 932, IV, V, VIII, 1.021, §3º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (incluídos pela Lei nº 14.454/2022), e art. 12, I, 'b'; CDC, arts. 4º e 51; CC, arts. 186 e 927; RITJPA, art. 133.
Jurisprudência relevante citada:
Súmula 568 do STJ; Súmula 608 do STJ; STJ, AgInt no REsp 1925823; STJ, AgInt no REsp 1837756; STJ, REsp 1411293/SP; TJ-SP, AI 20699595820228260000; TJ-PR, APL 00569134120208160014; TJ-MG, AI 10000190343467001; TJ-PE, AC 01106140620218172001; TJ-MT, AC 00011965620208110055; TJ-PE, AC 5366010.

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 15ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0866607-96.2022.8.14.0301

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: SINÉLIO FERREIRA DE MANEZES FILHO

DECISÃO RECORRIDA: MONOCRÁTICA DE
Id. Num. 23851604

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão monocrática de id. 23851604, referente aos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada pelo Agravado,
SINÉLIO FERREIRA DE MANEZES FILHO
, que conheceu e negou provimento ao apelo interposto pela Requerida e deu parcial provimento ao Recurso Adesivo interposto pelo Autor.

Breve retrospecto.

O requerente alega que recebeu diagnóstico de
osteonecrose bilateral da cabeça do fêmur e indicação de descompressão da cabeça femoral com a enxertia de osso sintético e o complemento com BMA (
Bone Marrow Aspirate
)
, contudo, a ré apresentou negativa a alguns procedimentos e materiais indicados para a cirurgia, quais sejam,
1) Osteotomias ao nível do colo ou região troncateriana (Código 30724236); 2) Kit Biopain Mini MR (BIODEVICE); 3) Jectos
, mesmo após a instalação de junta médica, razão pela qual, o autor ajuizou a presente demanda com o objetivo de obter tutela que obrigasse a requerida a autorizar e custear a cirurgia na forma prescrita, requerendo ainda indenização por danos morais..

Cabe esclarecer que, para o tratamento, foi receitada pelo seu médico, Dr. Leandro Gregorut Lima, CRM/SP 104.351, a descompressão urgente da cabeça femoral com a enxertia de osso sintético e o complemento com BMA, elencando como material necessário para cirurgia os seguintes (id. 18275237):

1) Kit Fresa Especial;

2) Kit Biopaim MRI;

3) Enxerto para Compressão Quadril Injetável;

4) Ampola de Opus Joint 2 m;

5) Osteotomias ao nível do colo ou região troncateriana (Código 30724236);

6) Kit Biopain Mini MR (BIODEVICE);

7) Jectos (código 74658085).

Concedida a tutela de urgência, nos termos da decisão Id. 18275274.

A parte autora informou que não houve o cumprimento da tutela (Id. 18275280), contudo, a requerida informou o integral cumprimento no dia 06.10.2022 (Id. 18275282).

A requerida apresentou contestação (Id. 18275290) alegando que não houve negativa e sim observância ao disposto na Resolução nº 424/2017 da ANS. Alega ainda, que inexiste dever de indenizar. Requer ao final, a improcedência da ação.

Réplica no Id. 18275305, reiterando os termos da inicial.

O requerido apresentou agravo de instrumento (n. 0814372-85.2022.8.14.0000, submetido à minha relatoria), seguidos de agravo interno e recurso especial, sendo inadmitido o seguimento deste. Proferi monocrática no sentido do improvimento do agravo, assim ementada (id. 11480228):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA C/ PEDIDO DE INDENIZAÇÃO EM DANOS MORAIS COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM MATERIAL CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO PARA TRATAMENTO DE OSTEONECROSE BILATERAL DA CABEÇA DO FÊMUR. INADMISSIBILIDADE. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. COBERTURA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Trânsito em julgado certificado no id. 15360108.

Na decisão de saneamento e organização processual (Id. 18275322), fixou-se o ponto controvertido, oportunizando-se às partes manifestação à decisão.

Sobreveio SENTENÇA, cujo dispositivo transcrevo (id. 18275350):

(...) Por todo o exposto,
JULGO

PROCEDENTES
os pedidos pleiteados na inicial para:

a)
CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA
para autorização e custeio de todos os procedimentos e materiais para realização da cirurgia de osteonecrose bilateral da cabeça do fêmur, para descompressão da cabeça femoral com a enxertia de osso sintético e o complemento com BMA (Bone Marrow Aspirate), notadamente 1) Osteotomias ao nível do colo ou região troncateriana (Código 30724236); 2) Kit Biopain Mini MR (BIODEVICE); 3) Jectos código 74658085 e demais procedimentos e materiais por ventura necessários;

b)
CONDENAR
a requerida ao pagamento de indenização pelos danos morais causados à autora, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e, ainda, de correção monetária a ser realizada com base no IPCA, a partir do presente arbitramento.

Extingo o feito com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, CPC.

Custas pela requerida e honorários de sucumbência que fixo em 15% do valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º do CPC.

Após, certificado o trânsito em julgado, pagas as custas pendentes e cumpridas as diligências, arquivem-se os autos, observadas as formalidades legais.

Belém/PA, 22 de novembro de 2023

GISELE MENDES CAMARÇO LEITE

Juíza de Direito respondendo pela 15ª Vara Cível e Empresarial

Inconformada,
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs APELAÇÃO (id. 18275352).

Assevera que agiu em total consonância com o disposto no art. 12, inciso I, alínea
b
, da Lei nº 9.656/1998, e na Resolução Normativa nº 259/2011/ANS, não estando os procedimentos requeridos incluídos no rol da ANS, este taxativo, de forma que, manter a sentença significaria contrariar o disposto na lei e na jurisprudência.

Afirma a impossibilidade de custeio de tratamento em dissonância com a auditoria médica e que o quadro clínico da parte Recorrida não se coaduna com as hipóteses de cobertura obrigatória para o fornecimento do tratamento solicitado.

Alega a inexistência de dano moral indenizável na hipótese.

Requer o provimento do recurso, para que seja decretada a improcedência do pedido autoral.

Contrarrazões no id. 18275371.

Pede a parte Apelada, em suma, o improvimento do recurso da
UNIMED
.

RECURSO ADESIVO de
SINÉLIO FERREIRA DE MENEZES
no id. 18275375, em que requer a reforma da sentença para majorar os danos morais para R$20.000,00 (vinte mil reais).

Sem contrarrazões pela
UNIMED
, cfe. certidão de id. 20652969.

Proferi a decisão MONOCRÁTICA ora agravada, assim ementada (id. 23851604):

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS. ROL DA ANS. DANOS MORAIS. RECURSO DA OPERADORA IMPROVIDO. RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.
Caso em exame:
Apelação da UNIMED e recurso adesivo do autor contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando que o plano de saúde custeasse cirurgia para tratamento de osteonecrose bilateral da cabeça do fêmur, incluindo procedimentos e materiais não constantes no rol da ANS.

II.
Questão em discussão:
(i) Se o plano de saúde é obrigado a custear procedimentos médicos não previstos expressamente no rol da ANS, desde que prescritos por médico; (ii) Se a recusa injustificada da cobertura configura danos morais e a quantificação adequada da indenização.

III.
Razões de decidir:
1. A negativa de cobertura para procedimentos médicos prescritos, ainda que não incluídos no rol da ANS, configura prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor (art. 4º e 51, CDC), uma vez que a operadora não pode negar cobertura de tratamento necessário ao beneficiário quando a doença está coberta pelo plano, desde que exista comprovação científica da eficácia. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, e a negativa, neste caso, é abusiva e lesiva. 2. A recusa do plano de saúde em custear o tratamento gera danos morais, considerando que causou aflição e angústia no beneficiário que tem sua saúde comprometida e a negativa compromete seus direitos fundamentais, configurando dano moral in re ipsa, mas o valor de R$3.000,00 (três mil reais) deve ser revisado, diante da gravidade do caso, devendo a condenação em danos morais ser majorada. Jurisprudência do STJ e outros Tribunais corrobora o entendimento.

IV.
Dispositivo e tese:
Recurso da UNIMED improvido; Recurso adesivo parcialmente provido. “1. Planos de saúde são obrigados a custear procedimentos médicos necessários e eficazes, ainda que não listados expressamente no rol da ANS, quando a doença estiver coberta pelo contrato e houver prescrição médica. 2. A recusa abusiva de cobertura médica enseja indenização por danos morais, considerando-se a gravidade e as repercussões do caso.”

___________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 12, inciso I, alínea ‘b’; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13; art. 4º e 51 do CDC; art. 487, I, do CPC; art. 85, § 2º, do CPC; art. 300 do CPC; art. 186 e 927 do CC.

Jurisprudências relevantes citadas:
Súmula 608 do STJ; TJ-SP - AI: 20699595820228260000; TJ-PR - APL: 00569134120208160014; TJ-MG - AI: 10000190343467001 MG; TJ-PE - AC: 01106140620218172001; STJ - AgInt no REsp: 1925823; STJ - AgInt no REsp: 1837756; TJ-MT 00011965620208110055; TJ-PE - AC: 5366010; REsp 1411293/SP; EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6); ADI 7183, STF; ADPF 986, STF.

AGRAVO INTERNO (id. 24641365)
por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a
decisão monocrática
, sustentando a impossibilidade de julgamento monocrático do feito, além de repetir os argumentos apresentados anteriormente na Apelação quanto à inexistência de recusa indevida por parte da operadora recorrente.

Aduz a existência de divergência técnica significativa para indicação do tratamento, bem como o risco de vida à paciente em virtude da inadequação do tratamento ao seu quadro de saúde.

Defende que a mera inadimplência contratual não gera direito a indenização por dano moral.

Requereu o juízo de retratação para conhecer e prover o presente agravo interno para reconsiderar a decisão atacada.

Na eventualidade de não haver retratação, requer a inclusão do feito em pauta para julgamento pela Turma, nos termos do §2º do art. 1.021 do CPC.

Acostou docs.

Contrarrazões ao agravo interno no id. 24680311.

Pede o Agravado, em suma, o desprovimento do agravo interno.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

Com efeito, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Imperioso ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

Bem, em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno interposto, resta evidenciado, das razões recursais apresentadas,
que a parte Agravante não trouxe nenhum argumento novo capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve esta ser mantida, por seus próprios fundamentos
.

DO JULGAMENTO MONOCRÁTICO

É cediço que o relator do processo, de acordo com o artigo 932, inciso IV, V alíneas “a” e VIII, do CPC, está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal em decisão monocrática.

Referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao fundamento legal imposto no art. 926, §1º, do CPC e 932, inciso VIII, do CPC. Vejamos:

Art. 926. Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

§ 1o Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

(...)

Art. 932. Incumbe ao relator:

(...)

VIII - exercer outras atribuições estabelecidas no regimento interno do tribunal.

Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal do contraditório e da ampla defesa.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Além do mais, o julgamento do recurso de apelação de forma monocrática pelo Relator é possível sempre que houver entendimento dominante acerca da matéria, consoante o verbete nº 568 da súmula de jurisprudência do STJ, o qual prevê que:

“O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema”.

Ao revés do exposto nas razões recursais, o julgamento monocrático proferido por esta Relatora está em consonância ao disposto no art. 932, IV e V, alínea
“a”
, do CPC c/c o art. 133 do Regimento Interno desta Corte, estando autorizado, em demandas repetitivas, a apreciar o mérito recursal, o que é o caso das ações que, como a presente, demandam a concessão de tratamentos de saúde.

Assim, perfeitamente aplicáveis os aludidos artigos, considerando a matéria veiculada no recurso e os diversos precedentes dos Tribunais, razão pela qual examinei, de plano, o apelo interposto. A propósito:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. PRELIMINAR DE IMPOSSIBILIDADE DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO. OBSERVÂNCIA DA SÚMULA Nº 568 E ART. 206, XXXVI DO RITJRS. REJEIÇÃO. MÉRITO. PROCESSO ADMINISTRATIVO. PROCON. MULTA. SUSPENSÃO DA EXIGIBILIDADE. EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO IDÔNEA ? ART. 300, § 1º DO CPC. CABIMENTO. Preliminar I - Não demonstrada a mácula formal no julgamento na forma monocrática, pois em consonância com a jurisprudência dominante deste Tribunal de Justiça, com base no Enunciado da Súmula nº 568 do e. STJ; e no art. 206, XXXVI do RITJRS. Mérito II - Evidenciada a índole cautelar da garantia prevista no §1º do art. 300 do CPC de 2015, para fins do cumprimento da autuação, no caso de eventual improcedência da ação. De outra parte, a presunção de legalidade dos atos administrativos, e a aparente observância do contraditório e da ampla defesa no processo administrativo. Nesse contexto, ao menos nesta sede de cognição precária, indicada a tipicidade da caução idônea. III ? Dessa forma, diante da inexistência de elementos capazes de alterar o julgamento, nada a reparar na decisão monocrática. Preliminar rejeitada. Agravo interno desprovido.(Agravo, Nº 70079766648, Terceira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eduardo Delgado, Julgado em: 28-03-2019)

AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE ATO ADMINISTRATIVO. MULTA PROCON. ART. 57 DO CDC. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE VÍCIO NO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO. PRINCÍPIO DA LEGALIDADE. 1. Expressamente consignada a possibilidade de prolação de decisão monocrática com base na Súmula nº 568 do STJ e no art. 206, XXXVI, do RITJRS. 2. Hipótese dos autos em que não há demonstração de vício de ilegalidade ou inobservância do direito ao contraditório e da ampla defesa no processo administrativo que culminou com a aplicação de multa pelo PROCON. 3. Vedação ao Poder Judiciário de adentrar no mérito administrativo, devendo restringir-se à legalidade do ato. 4. O PROCON é parte legítima para aplicar multa por infração ao Código de Defesa do Consumidor, ante o Poder de Polícia que lhe é conferido. 5. Arbitramento de multa do art. 57 do Código de Defesa do Consumidor sem que constatada ofensa à razoabilidade e à proporcionalidade. 6. Matéria que encontra solução unânime pelos integrantes da Câmara. 7. Sentença de improcedência mantida. PRELIMINAR AFASTADA. AGRAVO INTERNO JULGADO IMPROCEDENTE.(Agravo Interno, Nº 70083683995, Quarta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Antônio Vinícius Amaro da Silveira, Julgado em: 28-05-2020)

Por outro lado, com a interposição do agravo interno, obviamente que a matéria de mérito devolvida será enfrentada pelo Colegiado, esgotando-se as vias recursais. Ademais, não se pode descurar do entendimento da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que: “eventual nulidade da decisão monocrática, calcada no art. 557 do CPC, fica superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado, na via de agravo regimental”.

Na oportunidade consigno os seguintes precedentes: AgRg no REsp 1251419/RJ, Rel. Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, j. em 01.09.2011). No mesmo sentido são os seguintes precedentes: AgRg nos EDcl no AREsp 133.365/RS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. em 18.12.2012, DJe de 04.02.2013; AgRg no AREsp 189.032/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 11.04.2013, DJe de 16.04.2013.

Neste pensamento, rejeito a arguição de nulidade por suposto vício na aplicação da norma do art. 932, do CPC.

Superada tal questão, passo à análise do mérito.

DO MÉRITO RECURSAL

De início, adianto que não assiste razão à Agravante.

Em seu apelo, insurgiu-se a ora Agravante, operadora de plano de saúde, contra a sentença que julgou procedentes os pedidos autorais, para que a requerida autorizasse e custeasse todos os procedimentos e materiais para realização da cirurgia de
osteonecrose bilateral da cabeça do fêmur, para descompressão da cabeça femoral com a enxertia de osso sintético e o complemento com BMA (
Bone Marrow Aspirate
), notadamente: 1) Osteotomias ao nível do colo ou região troncateriana (Código 30724236); 2) Kit Biopain Mini MR (BIODEVICE); 3) Jectos código 74658085 e demais procedimentos e materiais porventura necessários
, bem como
condenasse
a requerida ao pagamento de indenização pelos danos morais causados à autora, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Em recurso adesivo, a parte autora requereu a majoração dos danos morais para R$20.000,00 (vinte mil reais), tendo sido provido em parte seu pedido pela monocrática ora recorrida, que majorou para R$10.000,00 (dez mil reais).

Cinge-se a controvérsia recursal, assim, à possibilidade de autorização e realização do referido procedimento pela operadora de plano de saúde UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO à parte Autora, diagnosticada com
osteonecrose bilateral da cabeça do fêmur
, bem como ao cabimento de danos morais.

Da análise dos autos principais, verifico que foi prescrito à parte Autora, pelo profissional competente, a realização do procedimento de
descompressão da cabeça femoral com a enxertia de osso sintético e o complemento com BMA -
Bone Marrow Aspirate

(tendo sido listados os procedimentos e materiais necessários para sua realização), para fins de aliviar os sintomas advindos da patologia que acomete o paciente e melhorar sua qualidade de vida.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988, a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Compulsando os autos, verifico estar demonstrado que a parte Apelada necessita da realização do procedimento acima citado, nos termos da solicitação médica (
Id. Num. 18275237

– autos de origem), assinada pelo médico Dr. Leandro Gregorut Lima, CRM/SP 104.351, bem como está demonstrada a negativa do plano de saúde em autorizar e realizar o procedimento solicitado conforme prescrição do profissional competente (
ids. 124988353 e 124988364
).

Com efeito, observa-se que o Juízo
a quo
agiu de forma acertada, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a parte recorrida.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é
consumerista
, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC:

SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Observa-se que o indeferimento do pedido administrativo do Autor perante a requerida se deu sob o fundamento de que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo e que o procedimento requerido não estaria coberto, dado não estar contemplado na Resolução Normativa n.º 465 de 24 de fevereiro de 2021 da ANS.

Consigno, de pronto, que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem aplicabilidade ainda, porque o feito ainda não transitou em julgado, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986.

Neste sentido, veja-se o julgado:

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida para que a ré providencie o custeio do tratamento do qual o autor necessita. Tratamento para autismo. Insurgência da requerida. Requisitos do art. 300, do CPC, não demonstrados. Autor possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão da patologia que o acomete. Relatório médico que descreve precisamente o quadro do autor e evidencia a necessidade do tratamento prescrito, sob pena de comprometimento de sua saúde. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão cobertos. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o Acórdão.
Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais. Agravo não provido.

(TJ-SP - AI: 20699595820228260000 SP 2069959-58.2022.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 21/06/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/06/2022)

Ultrapassado tal ponto, veja-se que a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 12, inciso I, alínea ‘b’, ampliação de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo a exigência mínima, quando incluir atendimento ambulatorial, inclusive, em relação a
serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente
, caso dos autos. Assim prevê o dispositivo:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

(...)

b)
cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente
; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm

Ademais, houve alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter
exemplificativo
da lista da ANS.

Senão, vejamos os §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal, que foram inseridos na Lei 9.656/98:

Art. 10 (omissis)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nesse sentido, os seguintes arestos jurisprudenciais, referentes a situações semelhantes à versada nos presentes autos:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NOTIFICAÇÃO DA BENEFICIÁRIA PARA ADAPTAÇÃO OU MIGRAÇÃO DO PLANO FIRMADO ANTERIORMENTE À VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DESTE DIPLOMA NO CASO CONCRETO.
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS NECESSÁRIOS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO (“KIT PARA ESCOLIOSE E DEFORMIDADE”). APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE SAÚDE.
SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS. ART. 85, § 11 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.RECURSO DESPROVIDO. 1. O documento acostado pela operadora de saúde não comprova a ciência inequívoca da autora quanto à possibilidade de realizar a migração ou adaptação do plano com o advento da legislação de regência, e tampouco demonstra a sua negativa. 2
. A despeito da restrição contratual invocada pela apelante, vale dizer novamente que a relação deve ser interpretada de modo mais favorável ao consumidor e que não são válidas as disposições que gerem vantagem exagerada ao fornecedor ou, ainda, outras restritivas de direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato,
nos termos do art. 54, inc. IV, do Código de Defesa do Consumidor. 3.Diante do desprovimento do recurso, é de ser majorada a verba honorária fixada em primeiro grau, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. (TJPR - 8ª C.Cível - 0056913-41.2020.8.16.0014 - Londrina - Rel.: DESEMBARGADOR HELIO HENRIQUE LOPES FERNANDES LIMA - J. 10.02.2022) (TJ-PR - APL: 00569134120208160014 Londrina 0056913-41.2020.8.16.0014 (Acórdão), Relator: Helio Henrique Lopes Fernandes Lima, Data de Julgamento: 10/02/2022, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 14/02/2022) (grifei)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS -
PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - COBERTURA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA ABUSIVA - HÁ COBERTURA PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DE TODOS OS MATERIAIS INDICADOS PARA REALIZAÇÃO DESTE - REQUISITOS DEMONSTRADOS
- DEFERIMENTO - Para a concessão da tutela de urgência, mister se faz que estejam demonstrados os pressupostos elencados no art. 300, do novo CPC, quais sejam: probabilidade do direito e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, sendo certo que é vedada sua concessão quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão - Em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito reside na necessidade de ser efetuado o procedimento cirúrgico que lhe foi prescrito - Mostra-se abusiva a limitação contratual referente ao custeio de todos os materiais indicados para realização de procedimento cirúrgico que possui cobertura no plano de saúde, mormente quando há prescrição médica. (TJ-MG - AI: 10000190343467001 MG, Relator: Evandro Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 22/08/2019, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/08/2019) (grifos nossos)

No sentido do cabimento da cobertura do mencionado procedimento/tratamento, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, tem-se o seguinte julgado:

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC), Rua Doutor Moacir Baracho, s/n, RECIFE - PE - CEP: 50010-930 - F:() APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0110614-06.2021.8.17.2001 APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE REPRESENTANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE APELADO: DIRCEU MEIRELES GONCALVES ELOY EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DENOMINADOS
OSTEOTOMIA
ALVÉOLO PALATINA, ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA BLOQUEIO NEUROLÍTICO, RECONSTRUÇÃO PARCIAL MANDÍBULA COM
ENXERTO ÓSSEO
. PLANO HOSPITALAR. COBERTURA MÍNIMA FORNECIDA PELO PLANO PREVISTA EM ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. PROPORCIONALIDADE ESTABELECIDA NA SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. 1. A Apelante pretende a reforma da sentença sob o fundamento de que o plano do autor não oferece cobertura para realização dos procedimentos que foram excluídos pela junta médica e que não há previsão para cobertura no rol estabelecido pela ANS. 2. A Resolução nº 465/2021 da ANS que estabelece o rol de procedimentos obrigatórios que os planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários, verifica-se que consta os procedimentos denominados osteotomias alvéolo palatinas, anestesia geral ou condutiva para bloqueio neurolítico, reconstrução parcial mandíbula com enxerto ósseo, para os planos referência, ou seja, aquele que compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos na Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998, nos termos do art. 17, do referido diploma normativo. 3. Por esta razão, não há que se falar em negativa de autorização para realização dos procedimentos solicitados pelo autor nem tampouco dos materiais necessários para a cirurgia. 4. Ademais, a mesma Resolução nº 465/2021 prevê em seu art. 19, inciso VIII, a cobertura obrigatória de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos da Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar. 5. Outrossim, a necessidade de realização de cirurgia ficou demonstrada no laudo elaborado pelo cirurgião buco-maxilo-facial, o qual informa que o tipo de deformidade do autor necessita ser corrigido cirurgicamente, para a correção das bases ósseas em relação a base do crânio, posicionamento correto da oclusão, conforto articular e liberação das vias aéreas. 6. Em relação aos honorários advocatícios, considerando a sucumbência recíproca e que o autor foi vencedor na maioria dos seus pedidos, mantêm-se a proporcionalidade estabelecida na sentença. 7.Apelação improvida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação nº. 0110614-06.2021.8.17.2001, acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade de votos, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator Sílvio Neves Baptista Filho. Recife, data da assinatura digital. Sílvio Neves Baptista Filho Desembargador Relator

(TJ-PE - AC: 01106140620218172001, Relator: SILVIO NEVES BAPTISTA FILHO, Data de Julgamento: 12/02/2023, Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC))

Destarte, os argumentos da parte ré não conduzem à improcedência do pleito autoral.

Assim, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não há razões plausíveis para a reforma do julgado, não podendo a Agravante
UNIMED
se eximir de cumprir o que determinam a sentença
a quo
e a monocrática agravada.

DO DANO MORAL

Quanto ao dano moral, certo é que a negativa de cobertura de tratamento causou dano moral ao beneficiário, pois agravou o contexto de aflição psicológica e de angústia que o atormentava. Portanto, não se trata de mero aborrecimento ou situação trivial. Não se cuida de simples descumprimento contratual.

Logo, considero a recusa da Agravante
UNIMED
ilegítima, devendo o plano de saúde custear os procedimentos e os tratamentos indicados pelo médico. Ademais, a escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades do segurado, sendo inadmissível a interferência da seguradora.

De fato, a negativa de cobertura ofende a boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à colação a lição de NELSON NERY JUNIOR,
in verbis:

“Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor” (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, Forense Universitária, 8ª Edição, página 570).

Nesse sentido, é a orientação o C. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

Ainda sobre o tema:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) - TRATAMENTO "OFF -LABEL"INDICADO POR MÉDICO DO PACIENTE – EXCLUSÃO DE COBERTURA – CLÁUSULA ABUSIVA – DANO MORAL – CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). Precedentes do STJ. A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade. (TJ-MT 00011965620208110055 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 22/09/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/09/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME PET SCAN. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM ARBITRADO. 1. É inaplicável o CDC aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (Súmula nº 608 do STJ). 2. Ainda que seja admitida a possibilidade de o contrato de assistência em saúde conter cláusulas limitadas dos direitos do consumidor (desde que previstas de maneira clara e expressa, sendo de fácil compreensão), revela-se abusiva a exclusão de cobertura de tratamento necessário à cura da paciente, cuja patologia é coberta pelo plano de saúde. 3. Destaque-se que não se trata de negativa para a realização de um mero exame de rotina, mas de um exame expressamente recomendado pelo médico assistente da autora, como necessário ao acompanhamento da evolução da doença que acomete a paciente, câncer, a respeito do que é notória a gravidade. 4. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 5. A recusa arbitrária da operadora do plano de saúde em custear o exame requerido pelo médico assistente enseja a compensação por danos morais. Diante das nuances do caso concreto, o arbitramento da verba indenizatória no montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais), tal como fixado pelo juízo de primeira instância, não desbordou do razoável, tendo em vista a dupla finalidade da indenização: servir como compensação e como desestímulo à prática ilícita por meio da punição. 6. Recurso não provido. (TJ-PE - AC: 5366010 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 30/10/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/11/2019)

Assim, adoto o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça de que a injusta recusa de cobertura de plano de saúde enseja dano moral passível de responsabilização civil (art. 186 c/c art. 927, CC/02):

"DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA RELATIVA AMEDICAMENTOS DE QUIMIOTERAPIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.ARTIGOS ANALISADOS: ART. 186 DO CÓDIGO CIVIL; ART. 14 DO CDC.1. Recurso especial, concluso ao Gabinete em 03.10.2013, no qual discute ocabimento de compensação por danos morais em razão do não reembolsointegral do valor de medicamentos referente a tratamento de saúde(quimioterapia). Ação cominatória c/c reparação por danos materiais e compensação por danos morais ajuizada em 12.05.2011. 2. Embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 3.Recurso especial provido". (REsp 1411293/SP, Rel.Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2013, DJe12/12/2013)

Resta evidente, portanto, que não merece acolhimento o argumento de inexistência de danos morais indenizáveis, já que a recusa engendrada pela parte Requerida configurara restrição de direito fundamental inerente ao contrato e dá ensejo à reparação a título de danos morais.

No que diz respeito ao
quantum
da indenização por dano moral, tem-se que o montante da condenação deve ser aferido com atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo o julgador agir com moderação, levando em conta a extensão do dano, a situação econômica das partes e a repercussão do ato ilícito.

Sobre o tema, pertinente a lição de Maria Helena Diniz:

Na reparação do dano moral, o magistrado deverá apelar para o que lhe parecer equitativo ou justo, agindo sempre com um prudente arbítrio, ouvindo as razões das partes, verificando os elementos probatórios, fixando moderadamente uma indenização. O valor do dano moral deve ser estabelecido com base em parâmetros razoáveis, não podendo ensejar uma fonte de enriquecimento nem mesmo ser irrisório ou simbólico. A reparação deve ser justa e digna. Portanto, ao fixar o quantum da indenização, o juiz não procederá a seu bel prazer, mas como um homem de responsabilidade, examinando as circunstâncias de cada caso, decidindo com fundamento e moderação. (Revista Jurídica Consulex, n. 3, de 31.3.97).

Nas circunstâncias dos fatos descritos nos autos, verifico que a quantia arbitrada pelo juízo singular (
R$3.000,00 – três mil reais
), afigura-se insuficiente para atender ao caráter pedagógico da condenação, deixando de obedecer aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Nessa linha,
mantenho a monocrática agravada no ponto em que restou majorado o total da indenização por danos morais para R$10.000,00 (dez mil reais)
, por se mostrar valor mais consentâneo com os sobreditos princípios.

Desta forma, repise-se que, em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que a Agravante NÃO trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual esta deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

DISPOSITIVO

Pelo exposto,
CONHEÇO
do Agravo Interno e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a decisão monocrática guerreada, nos termos da fundamentação.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de Embargos de Declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC.

É como voto.

Belém (PA), data do julgamento registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 08/05/2025