Tribunal: TJPA
Processo: 0800447-18.2021.8.14.0045
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11810 - Dever de Informação
Data de julgamento: 2025-02-11

Ementa:
PROCESSO Nº: 0800447-18.2021.8.14.0045 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL COMARCA: REDENÇÃO/PA ( 2ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL) APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A ADVOGADO: ISAAC COSTA LÁZARO FILHO – OAB/CE 18.663 APELADO: BRUNA CASTRO DE OLIVEIRA ADVOGADO: RAQUEL GONÇALVES – OAB/PA 25.897-B RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MUNICÍPIO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. ATENDIMENTOS ANTERIORES NA LOCALIDADE. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica S/A contra sentença que condenou a restituição de R$ 15.610,00 pagos pela internação hospitalar e ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais em favor de Bruna Castro de Oliveira, em razão de recusa de cobertura para internação por COVID-19 no município de Redenção/PA, sob alegação de não compor a área de abrangência do plano. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a recusa ao atendimento, sob justificativa de limitação geográfica do contrato, configura ato ilícito; e (ii) verificar se os danos morais foram corretamente fixados quanto à configuração e ao quantum indenizatório. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa ao atendimento médico-hospitalar com base na alegação de exclusão geográfica mostra-se ilícita quando a operadora do plano já havia autorizado atendimentos anteriores no mesmo município, criando expectativa legítima de cobertura por parte do consumidor. 4. Nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ, o plano de saúde deve cobrir atendimentos de urgência que envolvam risco de vida, dispensando exigências contratuais que limitem o acesso a tratamentos essenciais. 5. A conduta da operadora do plano agravou o estado psíquico da paciente, configurando dano moral indenizável, conforme precedentes da 2ª Turma de Direito Privado do TJPA. 6. Contudo, o valor arbitrado a título de danos morais (R$ 15.000,00) ultrapassa os limites da razoabilidade, sendo necessária a redução para R$ 10.000,00, a fim de evitar enriquecimento ilícito. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A recusa indevida de cobertura hospitalar por plano de saúde, em localidade já contemplada por atendimentos anteriores, caracteriza ato ilícito. 2. O dever de cobertura em situações de urgência prevalece sobre cláusulas contratuais limitativas que inviabilizem o atendimento. 3. Danos morais decorrentes de negativa indevida de cobertura devem ser fixados em patamar razoável, suficiente para reparar o dano e desestimular práticas semelhantes. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I; Código Civil, arts. 186 e 927. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; TJPA, Apelação Cível nº 0861504-16.2019.8.14.0301, Rel. Des. Gleide Pereira de Moura, julgado em 23.04.2024.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0800447-18.2021.8.14.0045

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: BRUNA CASTRO DE OLIVEIRA

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

PROCESSO Nº: 0800447-18.2021.8.14.0045

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA:

REDENÇÃO/PA ( 2ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

ADVOGADO:

ISAAC COSTA LÁZARO FILHO – OAB/CE 18.663

APELADO:

BRUNA CASTRO DE OLIVEIRA

ADVOGADO: RAQUEL GONÇALVES – OAB/PA 25.897-B

RELATORA: DESEMBARGADORA

MARGUI GASPAR BITTENCOURT

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MUNICÍPIO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. ATENDIMENTOS ANTERIORES NA LOCALIDADE. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica S/A contra sentença que condenou a restituição de R$ 15.610,00 pagos pela internação hospitalar e ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais em favor de Bruna Castro de Oliveira, em razão de recusa de cobertura para internação por COVID-19 no município de Redenção/PA, sob alegação de não compor a área de abrangência do plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a recusa ao atendimento, sob justificativa de limitação geográfica do contrato, configura ato ilícito; e (ii) verificar se os danos morais foram corretamente fixados quanto à configuração e ao quantum indenizatório.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A recusa ao atendimento médico-hospitalar com base na alegação de exclusão geográfica mostra-se ilícita quando a operadora do plano já havia autorizado atendimentos anteriores no mesmo município, criando expectativa legítima de cobertura por parte do consumidor.

4.

Nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ, o plano de saúde deve cobrir atendimentos de urgência que envolvam risco de vida, dispensando exigências contratuais que limitem o acesso a tratamentos essenciais.

5.

A conduta da operadora do plano agravou o estado psíquico da paciente, configurando dano moral indenizável, conforme precedentes da 2ª Turma de Direito Privado do TJPA.

6.

Contudo, o valor arbitrado a título de danos morais (R$ 15.000,00) ultrapassa os limites da razoabilidade, sendo necessária a redução para R$ 10.000,00, a fim de evitar enriquecimento ilícito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.

A recusa indevida de cobertura hospitalar por plano de saúde, em localidade já contemplada por atendimentos anteriores, caracteriza ato ilícito.

2.

O dever de cobertura em situações de urgência prevalece sobre cláusulas contratuais limitativas que inviabilizem o atendimento.

3.

Danos morais decorrentes de negativa indevida de cobertura devem ser fixados em patamar razoável, suficiente para reparar o dano e desestimular práticas semelhantes.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I; Código Civil, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 597; TJPA, Apelação Cível nº 0861504-16.2019.8.14.0301, Rel. Des. Gleide Pereira de Moura, julgado em 23.04.2024.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0800447-18.2021.8.14.0045

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA:

REDENÇÃO/PA ( 2ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

ADVOGADO:

ISAAC COSTA LÁZARO FILHO – OAB/CE 18.663

APELADO:

BRUNA CASTRO DE OLIVEIRA

ADVOGADO: RAQUEL GONÇALVES – OAB/PA 25.897-B

RELATORA: DESEMBARGADORA

MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
interpôs

Recurso de Apelação Cível contra sentença prolatada pelo Juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial

da Comarca de

Redenção – Pará

que,

julgando procedente a pretensão, condenou-a

a :

- restituir para a Apelada o valor de R$ 15.610,00(quinze mil e seiscentos e dez reais) referente à internação hospitalar e

- pagar danos morais indenizáveis na ordem de R$ 15.000,00(quinze mil reais). ( PJe ID 22374488,páginas 1-6)

As razões recursais estão assentadas sob os seguintes argumentos, a saber:

-

município de Redenção-Pará que não compõe às áreas de abrangência geográfica e de atuação do plano de saúde, que torna a recusa ao atendimento médico hospitalar lícita e

-danos morais indenizáveis não configurados ou, acaso mantido, de redução obrigatória.

Ao
final, requer o conhecimento e provimento do Recurso interposto para reformar a sentença combatida conforme

razões versadas.( PJe ID

22374489, páginas 1-19)

Contrarrazões

apresentadas.( PJe ID 22374494– Páginas 1-8).

É o relatório que apresento.

À Unidade de Processamento Judicial das Turmas de Direito Público e Privado incluir em pauta de julgamento.

Data registrada no Sistema Pje.

DESEMBARGADORA MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

VOTO

PROCESSO Nº: 0800447-18.2021.8.14.0045

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA:

REDENÇÃO/PA ( 2ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

ADVOGADO:

ISAAC COSTA LÁZARO FILHO – OAB/CE 18.663

APELADO:

BRUNA CASTRO DE OLIVEIRA

ADVOGADO: RAQUEL GONÇALVES – OAB/PA 25.897-B

RELATORA: DESEMBARGADORA

MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Recurso de Apelação Cível recebido dada a presença dos requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade.

Dois são os núcleos argumentativos insertos no Recurso sob enfoque, a saber:

- ato ilícito inexistente ante
município de Redenção-Pará não compor a área de abrangência geográfica e de atuação do plano de saúde, e

-danos morais indenizáveis não configurados ou de redução necessária.

Às premissas recursais
.

1ª Premissa: Inicio o julgamento propriamente dito examinando a recusa do tratamento médico em face da não-abrangência geográfica.

Eis o cenário fático envolto no litígio que extraído da sentença objurgada,
in verbis
:

A autora alega que contratou um plano de saúde com a empresa ré, por meio de contrato de adesão, em julho de 2019, no entanto, não recebeu a via do contrato. Afirma que já residia no município de Redenção quando contratou o plano e que, em fevereiro de 2021, necessitou ser internada com urgência, no Hospital Santa Mónica, em Redenção, devido a complicações decorrentes do COVID 19. O plano de saúde, entretanto, negou a cobertura da internação sob a justificativa de que o município de Redenção não fazia parte da área de abrangência do plano contratado.( PJe ID 22374488, página 1).

Segundo Contrato de Adesão n. 13593229,
BRUNA CASTRO DE OLIVEIRA
aderiu ao Plano “Nosso Plano Adesão – Código ANS 477.174/16-5”

com abrangência limitada aos seguintes municípios do Estado do Pará: Acará, Ananindeua, Barcarena, Cachoeira do Arari, Marituba, Ponta de Pedras, Santa Bárbara e Santo Antônio do Tauá.( PJe ID 22374421, páginas 1-18).

Portanto, o município de Redenção -Pará não faz parte da área de abrangência da Operadora do Plano de Saúde que, em tese, predicaria a recusa como lícita tal não fosse o descumprimento dessa regra pela própria
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A.

No relatório de atendimento médico emitido por Sociedade Médico Hospitalar de Redenção Ltda – SOMEHR ( Hospital Santa Mônica), nota-se que a Operadora do Plano de Saúde forneceu atendimento médico, entre consultas e internações,

a
BRUNA CASTRO DE OLIVEIRA
dentro do período de 01/01/2019 – 05/02/2021, cuja recusa em autorizar outra

internação para tratamento dos sintomas da COVID-19

fundada em área geográfica além de tardia, ainda adjetiva como ilícita.

Dessarte, a base à recusa de atendimento médico quebrável é dado que o município de Redenção-Pará, na prática, aderiu aos demais municípios da área de abrangência à cobertura médica contratada, na medida que proveu anteriores autorizações

em igual qualidade.

Argumento de limitação geográfica rejeitada a ensejar danos morais indenizáveis.

2ª Premissa: Danos morais indenizáveis e redução de valor

Inicio destacando precedentes da 2ª Turma de Direito Privado do TJPA:

EMENTA: APELAÇÃO CIVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E PEDIDO DE DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO PELO NÃO CUMPRIMENTO DA CARÊNCIA. Preliminar de ausência de interesse de agir da autora para a propositura da demanda afastada
.

ATO ILÍCITO COMETIDO PELA OPERADORA DO PLANO. S
ITUAÇÃO DE URGÊNCIA – INTELIGÊNCIA DO
Art. 35 -C, I

E SÚM. 597 DO STJ
. DEFEITO NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

PRESENTES OS REQUISITOS DA RESPONSABILIDADE CIVIL DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

- Nos

termos do art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656 /98,

os planos de saúde tem a obrigação de fornecer cobertura nos caso de emergência, que impliquem em risco de vida para o paciente, dispensando-se a exigência de cumprimento de carência.

- No caso em tela, o quadro clínico do autor demandava urgência no atendimento, ante a gravidade do seu estado, com encaminhamento de internação de médico especialista. A negativa do plano violou

o art. 35, I da lei 9.656/98 e a Súm. 597 do STJ.

-
A recusa da operadora do plano de saúde em fornecer a internação para o paciente, agrava seu estado psíquico, causando ainda mais aflição e angustia, dando ensejo à reparação por danos morais
.

-Segundo entendimento jurisprudencial sedimentado pelo CX. Superior Tribunal de Justiça, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis.

-Sentença mantida. Apelação não provida.(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0861504-16.2019.8.14.0301 – Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 23/04/2024 ) Destaquei.

À vista disso, a 2ª Turma de Direito Privado compreende que a recusa indevida em fornecer/autorizar tratamento/internação médica gera danos morais indenizáveis.

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
gerou

danos morais em face de a recusa ilícita em autorizar a internação de
BRUNA CASTRO DE OLIVEIRA
ao tratamento da COVID -19, estando a paciente certa da internação por força dos anteriores antecedentes médicos no mesmo Hospital, que anuídos pela Operadora de Plano de Saúde.

Danos morais, todavia, de valor excessivo que ultrapassa os limites da razoabilidade necessária e enriquecimento ilícito a ser evitado.

Logo, o importe de R$ 15.000,00(quinze mil reais) será reduzido a um patamar de coerência aos fatos indicados.

Portanto,

conheço

do

Recurso de

Apelação Cível e dou parcial provimento apenas para reduzir os danos morais indenizáveis de R$ 15.000,00(quinze mil reais) para R$ 10.000,00(dez mil reais) segundo fundamentação acima delineada.

Após o decurso do prazo recursal sem qualquer manifestação, certifique-se o trânsito em julgado e dê-se a baixa no PJE com a consequente remessa dos autos ao Juízo de origem para fins devidos.

É como voto.

Data registrada no Sistema Pje.

DESEMBARGADORA MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

Belém, 18/02/2025