Tribunal: TJPA
Processo: 0806170-51.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11864 - Irregularidade no atendimento
Data de julgamento: 2025-11-25

Ementa:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0806170-51.2024.8.14.0000 AGRAVANTE: Jeremias Caetano da Silva AGRAVADO: Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda RELATORA: Desa. Gleide Pereira de Moura AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NORMATIVAS DA ANS. PROVIMENTO DO RECURSO. I – Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a autorizar cirurgia ortognática composta por osteotomia tipo LeFort I, osteoplastia para micrognatismo e osteoplastia mandibular, indicada por especialista para tratamento de apnéia de sono. II – A controvérsia cinge-se à obrigação de plano com cobertura hospitalar autorizar procedimento bucomaxilofacial prescrito por cirurgião-dentista, quando houver necessidade de internação hospitalar. III – A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 e a Súmula Normativa ANS nº 11 impõem cobertura obrigatória para cirurgias bucomaxilofaciais quando indicadas clinicamente e demandem internação, ainda que prescritas por profissional da odontologia. IV – A negativa de cobertura configura abusividade, em afronta ao Código de Defesa do Consumidor e à função social do contrato, sobretudo diante da urgência médica e da potencial gravidade da condição do agravante. V – Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, impõe-se a concessão da tutela de urgência pleiteada. VI - Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0806170-51.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: JEREMIAS CAETANO DA SILVA

AGRAVADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO
: 0806170-51.2024.8.14.0000

AGRAVANTE
: Jeremias Caetano da Silva

AGRAVADO
: Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda

RELATORA
: Desa. Gleide Pereira de Moura

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NORMATIVAS DA ANS. PROVIMENTO DO RECURSO.

I – Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a autorizar cirurgia ortognática composta por osteotomia tipo LeFort I, osteoplastia para micrognatismo e osteoplastia mandibular, indicada por especialista para tratamento de apnéia de sono.

II – A controvérsia cinge-se à obrigação de plano com cobertura hospitalar autorizar procedimento bucomaxilofacial prescrito por cirurgião-dentista, quando houver necessidade de internação hospitalar.

III – A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 e a Súmula Normativa ANS nº 11 impõem cobertura obrigatória para cirurgias bucomaxilofaciais quando indicadas clinicamente e demandem internação, ainda que prescritas por profissional da odontologia.

IV – A negativa de cobertura configura abusividade, em afronta ao Código de Defesa do Consumidor e à função social do contrato, sobretudo diante da urgência médica e da potencial gravidade da condição do agravante.

V – Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, impõe-se a concessão da tutela de urgência pleiteada.

VI - Recurso conhecido e provido.

RELATÓRIO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO
: 0806170-51.2024.8.14.0000

AGRAVANTE
: Jeremias Caetano da Silva

AGRAVADO
: Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda

RELATORA
: Desa. Gleide Pereira de Moura

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento, interposto por Jeremias Caetano da Silva em face da decisão interlocutória proferida nos autos do Processo nº 0805764-48.2023.8.14.0070, em trâmite perante a 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Abaetetuba/PA, na qual se indeferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado em sede de Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Restituição de Valores e Indenização por Danos Morais.

Na ação originária, o autor, ora agravante, requereu liminarmente que a operadora de plano de saúde Unimed-Rio fosse compelida a autorizar a realização da cirurgia ortognática, consistente em osteotomia tipo LeFort I, osteoplastia para micrognatismo e osteoplastia mandibular, conforme prescrição de profissional da saúde emitida por cirurgião bucomaxilofacial, visando tratar síndrome da apneia obstrutiva do sono decorrente de deformidade dento-facial. A intervenção demandaria internação hospitalar no Hospital Porto Dias, situado em Belém/PA.

O juízo a quo, ao indeferir o pleito liminar, fundamentou que o contrato de assistência médico-hospitalar apresentado restringe-se às coberturas ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, não abrangendo procedimentos odontológicos, consoante se depreende da proposta de contratação encartada aos autos.

Inconformado, o agravante pleiteia a realização de cirurgia ortognática composta por osteotomia tipo LeFort I, osteoplastia para micrognatismo e osteoplastia mandibular, indicada para tratar deformidade dento-facial causadora de apneia obstrutiva do sono, exigindo internação hospitalar. Sustenta que, embora a cirurgia tenha sido prescrita por cirurgião bucomaxilofacial, trata-se de procedimento de alta complexidade coberto por plano hospitalar, conforme previsto na Normativa ANS nº 465/2021. Alega, ainda, a presença de perigo de dano à saúde, com agravamento do caso clínico caso o procedimento não seja realizado. Diante disso, requer a concessão de efeito ativo ao recurso para compelir a operadora a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico.

Não foi atribuído efeito suspensivo ao presente recurso.

Não foram apresentadas contrarrazões pela parte agravada.

É o relatório.

Inclua-se em pauta, pelo plenário virtual.

Belém-PA, ___ de ________ de 2025.

Desembargadora
Gleide Pereira de Moura
Relatora

VOTO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO
: 0806170-51.2024.8.14.0000

AGRAVANTE
: Jeremias Caetano da Silva

AGRAVADO
: Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda

RELATORA
: Desa. Gleide Pereira de Moura

VOTO

De antemão, observo que o presente recurso preenche os requisitos de admissibilidade recursal, pelo que conheço do agravo de instrumento.

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência em ação cominatória ajuizada por Jeremias Caetano da Silva, objetivando compelir a operadora de plano de saúde UNIMED-RIO a autorizar a realização de cirurgia ortognática, consistente em osteotomia tipo LeFort I, osteoplastia para micrognatismo e osteoplastia mandibular, todos procedimentos indicados para o tratamento de grave quadro de apneia obstrutiva do sono, conforme diagnóstico clínico elaborado por profissional habilitado da área bucomaxilofacial.

A questão central posta à apreciação consiste em verificar se há obrigação da operadora de plano de saúde, cuja cobertura contratual é de natureza hospitalar, em custear o procedimento indicado por cirurgião bucomaxilofacial, desde que este exija internação hospitalar, ainda que prescrito por profissional com formação odontológica.

O juízo a quo entendeu que, diante da ausência de cláusula contratual expressa prevendo cobertura odontológica, o procedimento não estaria coberto, sobretudo por ter sido indicado por profissional da odontologia.

Todavia, tal entendimento não se sustenta quando cotejado com a normativa vigente da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, responsável pela regulamentação dos planos privados de assistência à saúde no país.

Art. 5º. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos na

Lei nº 9.656/98
, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso II deste artigo e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica do CONSU sobre urgência e emergência, observadas as seguintes exigências:

I - cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar;

Ademais, a Resolução Normativa ANS nº 465/2021, que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, inclui expressamente a cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais nos planos com segmentação hospitalar, desde que exijam internação e sejam motivados por necessidade clínica devidamente justificada.

Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:

VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;

IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar;

No mesmo sentido, a Súmula Normativa ANS nº 11 reforça a obrigatoriedade da cobertura para cirurgias bucomaxilofaciais sempre que diretamente relacionadas a quadro clínico de natureza médica, ainda que realizadas por profissional da odontologia:

A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;

O contrato celebrado entre o agravante e a agravada prevê cobertura hospitalar, não havendo cláusula expressa que exclua a cobertura de procedimentos odontológicos em ambiente hospitalar — ainda que houvesse, tal exclusão seria considerada abusiva, por violar a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

Sobre a questão, vejamos os julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA . Negativa de autorização pela seguradora ao argumento de que a junta médica por ela convocada discorda do diagnóstico, do procedimento e dos materiais solicitados.
Paciente portadora de deformidade dentofacial com padrão facial do tipo II, hipocrescimento maxilar ântero-posterior e especialmente vertical, oclusão classe I de Angle após compensação ortodôntica instável, com discrepância transversa entre arcos superior e inferior, além de assimetria facial. Laudo elaborado pelo cirurgião buco-maxilo assistente, que atesta a necessidade de procedimento cirúrgico de osteoplastia para prognatismo, vez que a autora, ora agravada, apresenta dificuldades mastigatórias, de fonação e grande dificuldade respiratória,
em função de menor espaço para passagem de ar em vias aéreas, além de queixas álgicas, sendo indicada cirurgia ortognática.
Cirurgia buco-maxilo-facial que se encontra no rol de procedimentos com cobertura obrigatória, enunciados pela Súmula Normativa nº 11 e pela Resolução Normativa nº 465, ambas da Agência Nacional de Saúde,
não se tratando de mero procedimento odontológico estético . Não obstante a possibilidade de formação de junta médica, quando existe divergência entre o plano de saúde e o médico assistente, cabe a este, profissional habilitado e responsável pelo tratamento, a escolha do melhor procedimento e do material adequado. Aplicação da súmula nº 211, deste TJRJ. Diante da própria finalidade do contrato de seguro de saúde, a jurisprudência do STJ há muito se firmou no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura "a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato" (AgInt no AREsp 484.391/RJ, julgado em 06/10/2016) . Desprovimento do recurso.

(TJ-RJ - AI: 00834260720208190000, Relator.: Des(a). DENISE LEVY TREDLER, Data de Julgamento: 26/10/2021, VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/11/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA ORTOGNÁTICA E MATERIAIS NECESSÁRIOS . ABUSIVIDADE.
É abusiva a negativa de cobertura para a cirurgia ortognática e os materiais prescritos, com base nas Súmulas 102 e 96 do TJSP, ante a existência de indicação médica expressa. Urgência do procedimento que está comprovada por relatório médico detalhado.
Código de Defesa do Consumidor aplicável à relação entre a segurada e o plano de saúde, nos termos das Súmulas 100 do TJSP e 608 do STJ, reforçando a abusividade da recusa baseada na indicação de tratamento e materiais pelo médico assistente, em conformidade com o art . 51, IV, do CDC. Possibilidade de reparação patrimonial em caso de improcedência do pedido inicial que afasta o risco de dano irreversível à agravante. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC . RECURSO NÃO PROVIDO.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 01108567120248269061 Cotia, Relator.: Dirceu Brisolla Geraldini, Data de Julgamento: 12/11/2024, 2ª Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 12/11/2024)

No caso dos autos, está suficientemente demonstrado nos documentos médicos acostados à exordial que a cirurgia em questão é de alta complexidade, exige internação e visa tratar condição clínica grave — apneia obstrutiva do sono —, cuja não realização comprometerá sobremaneira a saúde do agravante, configurando-se, pois, o requisito do perigo de dano exigido pelo art. 300 do Código de Processo Civil:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”

Igualmente presente a probabilidade do direito invocado, não apenas diante da normativa da ANS e da jurisprudência consolidada, mas também pela demonstração inequívoca da abusividade da negativa de cobertura.

Por todas essas razões, impõe-se a reforma da decisão agravada, de modo a conceder a tutela provisória de urgência pleiteada, determinando-se à UNIMED-RIO que autorize e custeie integralmente a cirurgia indicada, incluindo internação hospitalar, equipe médica e materiais.

Ante ao exposto, voto no sentido de
DAR PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento, reformando a decisão agravada para conceder a tutela de urgência requerida, nos termos acima delineados.

É como voto.

Belém-PA, ___ de ___________ de 2025.

Desembargadora
Gleide Pereira de Moura
Relatora

Belém, 02/12/2025