Tribunal: TJPA
Processo: 0855538-33.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11864 - Irregularidade no atendimento
Data de julgamento: 2025-11-10

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ATENDIMENTO EMERGENCIAL FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA CONTRATUAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento a apelação cível, mantendo sentença que condenou a operadora ao reembolso, nos limites contratuais, das despesas médicas realizadas por beneficiária do plano em hospital não credenciado, durante viagem a São Paulo/SP, em situação emergencial, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de reembolso de despesas médicas, com fundamento na limitação geográfica do plano e ausência de autorização prévia, é abusiva em caso de urgência/emergência; (ii) estabelecer se a recusa do plano de saúde em cobrir os custos do atendimento enseja o dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 assegura ao beneficiário o direito ao reembolso, nos limites contratuais, das despesas médicas realizadas em casos de urgência ou emergência, quando não for possível utilizar os serviços da rede credenciada. 4. Em situações de urgência, a cláusula de limitação territorial do plano não prevalece sobre o direito à saúde e à vida do consumidor, sob pena de afronta à dignidade da pessoa humana e à boa-fé contratual. 5. A interpretação das cláusulas contratuais deve favorecer o consumidor, à luz do Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as disposições que imponham desvantagem exagerada ou contrariem a função social do contrato (arts. 47 e 51, IV, do CDC). 6. Restou comprovado nos autos que a beneficiária necessitou de atendimento cirúrgico imediato, em razão de quadro clínico grave durante viagem, o que inviabilizava o acesso à rede conveniada, caracterizando a excepcionalidade legal que justifica o reembolso. 7. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, em casos de urgência, a operadora deve reembolsar os custos do atendimento fora da rede, nos limites contratuais, sendo ilícita a negativa de cobertura nesses moldes (STJ, EAREsp 1.459.849/ES). 8. A recusa de reembolso em contexto de emergência médica configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais, pois agrava a situação de vulnerabilidade e angústia do consumidor. 9. O valor de R$ 5.000,00 arbitrado a título de dano moral revela-se proporcional e adequado, atendendo aos princípios da razoabilidade e da reparação integral. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é obrigatório nos casos de urgência ou emergência, quando comprovada a impossibilidade de acesso à rede contratada. 2. A cláusula contratual que limita territorialmente a cobertura do plano de saúde não se aplica em situações emergenciais devidamente comprovadas. 3. A negativa injustificada de reembolso em contexto de urgência caracteriza falha na prestação do serviço e gera o dever de indenizar por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º, caput; 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; CC, art. 421; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, arts. 932, IV e V, “a”. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 2559193/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 01.07.2024, DJe 02.08.2024; STJ, AgInt no AREsp 1866574/SP, j. 27.06.2022, DJe 29.06.2022; STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 2396847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL, interposto por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, tendo como agravado GLENA RUTH SOUSA GONÇALVES. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno. Belém, 10 de novembro de 2025. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0855538-33.2023.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: GLENA RUTH SOUSA GONCALVES

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ATENDIMENTO EMERGENCIAL FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA CONTRATUAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo interno interposto por Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento a apelação cível, mantendo sentença que condenou a operadora ao reembolso, nos limites contratuais, das despesas médicas realizadas por beneficiária do plano em hospital não credenciado, durante viagem a São Paulo/SP, em situação emergencial, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de reembolso de despesas médicas, com fundamento na limitação geográfica do plano e ausência de autorização prévia, é abusiva em caso de urgência/emergência; (ii) estabelecer se a recusa do plano de saúde em cobrir os custos do atendimento enseja o dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 assegura ao beneficiário o direito ao reembolso, nos limites contratuais, das despesas médicas realizadas em casos de urgência ou emergência, quando não for possível utilizar os serviços da rede credenciada.

4.

Em situações de urgência, a cláusula de limitação territorial do plano não prevalece sobre o direito à saúde e à vida do consumidor, sob pena de afronta à dignidade da pessoa humana e à boa-fé contratual.

5.

A interpretação das cláusulas contratuais deve favorecer o consumidor, à luz do Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as disposições que imponham desvantagem exagerada ou contrariem a função social do contrato (arts. 47 e 51, IV, do CDC).

6.

Restou comprovado nos autos que a beneficiária necessitou de atendimento cirúrgico imediato, em razão de quadro clínico grave durante viagem, o que inviabilizava o acesso à rede conveniada, caracterizando a excepcionalidade legal que justifica o reembolso.

7.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, em casos de urgência, a operadora deve reembolsar os custos do atendimento fora da rede, nos limites contratuais, sendo ilícita a negativa de cobertura nesses moldes (STJ, EAREsp 1.459.849/ES).

8.

A recusa de reembolso em contexto de emergência médica configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais, pois agrava a situação de vulnerabilidade e angústia do consumidor.

9.

O valor de R$ 5.000,00 arbitrado a título de dano moral revela-se proporcional e adequado, atendendo aos princípios da razoabilidade e da reparação integral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é obrigatório nos casos de urgência ou emergência, quando comprovada a impossibilidade de acesso à rede contratada.

2.

A cláusula contratual que limita territorialmente a cobertura do plano de saúde não se aplica em situações emergenciais devidamente comprovadas.

3.

A negativa injustificada de reembolso em contexto de urgência caracteriza falha na prestação do serviço e gera o dever de indenizar por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 6º, caput; 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; CC, art. 421; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, arts. 932, IV e V, “a”.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 2559193/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 01.07.2024, DJe 02.08.2024; STJ, AgInt no AREsp 1866574/SP, j. 27.06.2022, DJe 29.06.2022; STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 2396847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de
AGRAVO INTERNO EM
APELAÇÃO CÍVEL
,
interposto por

UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, tendo como agravado
GLENA RUTH SOUSA GONÇALVES.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade,
CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno.

Belém, 10 de novembro de 2025.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão monocrática disponibilizada sob o id. 29866974.

Em breve síntese da inicial, a autora narrou que, na qualidade de beneficiária de plano de saúde fornecido pela parte ré, durante viagem à cidade de São Paulo/SP, sofreu quadro de dor pélvica intensa acompanhada de sangramento, o que a levou a buscar atendimento no Hospital Israelita Albert Einstein, instituição que não integra a rede credenciada do plano contratado.

A sentença recorrida (id. 27790069 - Pág. 2) O juízo de origem julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a Unimed Belém ao pagamento de indenização por danos materiais, a ser apurada em liquidação, limitada aos valores previstos na tabela contratual, com correção monetária e juros legais, bem como ao pagamento de danos morais fixados em R$ 5.000,00. Cita-se:

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por Glena Ruth Sousa Gonçalves em face de Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico para:

a) Condenar a ré ao ressarcimento das despesas médicas efetuadas pela autora no Hospital Israelita Albert Einstein, limitado aos valores previstos na tabela de serviços da Unimed Belém,

que será apurado na fase de cumprimento de sentença, corrigido monetariamente pelo INPC desde a data de cada desembolso e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

b) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC desde a data desta sentença e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

Condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Inconformada, a parte ré interpôs apelação (Id nº 27790070), sustentando, em síntese: (i) que o contrato firmado entre as partes tem abrangência regional e que a autora buscou atendimento fora da rede credenciada sem prévia autorização; (ii) que o atendimento prestado não configurou situação de urgência ou emergência a justificar o ressarcimento; (iii) que não houve falha na prestação do serviço, tendo a negativa de reembolso ocorrido em conformidade com as normas da ANS e cláusulas contratuais; e (iv) que a sentença incorreu em error in judicando ao reconhecer a abusividade da negativa e condenar a apelante ao pagamento de danos materiais e morais.

Foram apresentadas contrarrazões (id. 27790072) pugnando pelo conhecimento e improvimento do apelo.

Em decisão monocrática de id. 29194565, o recurso foi desprovido, conforme ementa a seguir:

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS EM CASO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA. ILEGALIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Unimed de Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 6ª Vara Cível e Empresarial de Belém que julgou procedente ação de ressarcimento de valor c/c danos morais ajuizada por Glena Ruth Sousa Gonçalves, beneficiária de plano de saúde, em razão da negativa de reembolso de despesas médicas emergenciais ocorridas durante viagem a São Paulo/SP. A sentença determinou o reembolso dos custos médico-hospitalares, nos limites contratuais, e fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de reembolso por atendimento realizado fora da rede credenciada em situação de urgência/emergência; (ii) estabelecer se há responsabilidade por danos morais em razão da recusa da cobertura pelo plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A legislação vigente (Lei 9.656/98, arts. 12, VI, e 35-C) impõe aos planos de saúde a obrigação de garantir cobertura em casos de urgência ou emergência, inclusive fora da rede credenciada, quando não houver possibilidade de acesso imediato aos serviços contratados.

4. Restou comprovado nos autos que a beneficiária foi acometida por quadro clínico grave, com dor intensa e sangramento, durante viagem, sendo encaminhada ao hospital mais próximo, onde foi submetida a cirurgia de urgência, o que caracteriza situação típica de urgência médica.

5. A recusa do reembolso pela operadora, com fundamento na limitação territorial do plano e ausência de autorização prévia, revela conduta abusiva, incompatível com o dever de boa-fé objetiva e proteção à saúde do consumidor.

6. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que, diante de emergência ou urgência e impossibilidade de utilização da rede conveniada, o reembolso é devido, nos limites contratuais, mesmo que o atendimento tenha ocorrido em hospital não credenciado.

7. A negativa de cobertura, em contexto de risco à vida ou à saúde do consumidor, ultrapassa o mero aborrecimento e configura falha grave na prestação do serviço, ensejando reparação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde tem o dever de reembolsar despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada quando demonstrada situação de urgência ou emergência e impossibilidade de acesso imediato a prestadores conveniados.

2. A recusa injustificada de cobertura em situações de urgência configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

3. Cláusulas contratuais que limitem territorialmente a cobertura do plano não prevalecem diante de situações emergenciais devidamente comprovadas.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C; CPC, arts. 932, IV e V, “a”; 926, §1º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1207225/PA, Rel. Min. João Otávio de Noronha, T4, j. 07.10.2024, DJe 09.10.2024; STJ, AgInt no AREsp 1585959/MT, Rel. Min. Moura Ribeiro, T3, j. 08.08.2022, DJe 15.08.2022

Contra a decisão monocrática, a
UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.
Interpôs agravo interno (id. 29866974), buscando a reforma do julgado, reitera a tese de que não há obrigação de cobertura fora da área geográfica contratada, mesmo em situações de urgência e emergência, alegando que agiu em conformidade com o contrato e as normas do setor.

Sustenta que não praticou ato ilícito, pois a negativa de reembolso se baseou em uma interpretação contratual. Argumenta que a mera divergência na interpretação de cláusulas contratuais não é suficiente para configurar dano moral indenizável.

Afirma que o recurso visa garantir a apreciação da matéria pelo órgão colegiado, em observância ao princípio da colegialidade, e também para
exaurir a instância
, permitindo a futura interposição de recursos aos tribunais superiores.

Em contrarrazões a agravada pugna pelo conhecimento e improvimento do recurso id. 29905945.

É o relatório
.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

QUESTÕES PRELIMINARES

Ausente as questões preliminares, passo à análise do mérito.

MÉRITO

A controvérsia devolvida ao colegiado diz respeito à legalidade da
recusa de
reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, em situação de urgência/emergência, por beneficiária de plano de saúde com cobertura regional.

A agravante sustenta que a negativa de reembolso decorreu da limitação geográfica contratual e da ausência de autorização prévia, razão pela qual entende ter agido dentro dos limites legais e contratuais. Entretanto, tais fundamentos já foram exaustivamente enfrentados na decisão monocrática, que deve ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

A questão central reside em definir se a limitação geográfica do contrato de plano de saúde pode se sobrepor ao direito à saúde em situações de urgência e emergência. A resposta, conforme amplamente sedimentado na doutrina e na jurisprudência, é negativa.

Os contratos de plano de saúde, por sua natureza, submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, por força da
Súmula 608
do STJ
. Isso implica que suas cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art.
47
do CDC), sendo consideradas nulas as que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51,
IV
, do CDC).

É certo que o contrato firmado entre as partes possui abrangência regional, o que, em regra, restringe o atendimento aos prestadores vinculados à área geográfica pactuada. Todavia, tal limitação não pode ser aplicada em detrimento da integridade e da vida do consumidor, sobretudo diante de situação que o impossibilita de acessar os serviços contratados.

A interpretação contratual que prestigia a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88) e o direito à saúde (art. 6º, caput, e art. 196 da CF/88) deve prevalecer nos contratos de assistência suplementar, cuja regulação está subordinada ao princípio da boa-fé objetiva e à função social do contrato (art. 421 do Código Civil)

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 12, inciso
VI
, a possibilidade de reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o referido dispositivo, consolidou o entendimento de que o reembolso é medida que se impõe em hipóteses excepcionais. Conforme decidido no
EAREsp 1.459.849/ES
, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e
urgência ou emergência do procedimento
".

No caso dos autos, restou devidamente comprovado que a Agravada necessitou de atendimento médico-cirúrgico de urgência durante uma viagem, situação que se amolda perfeitamente à exceção prevista em lei e reconhecida pela jurisprudência. A imprevisibilidade e a gravidade do quadro clínico justificaram a busca por atendimento imediato no local onde se encontrava, tornando inexigível que procurasse um prestador da rede credenciada, muitas vezes distante ou inacessível naquele momento crítico.

Nesse sentido, a doutrina de
Cláudia Lima Marques
ensina que a função social do contrato de plano de saúde é garantir a assistência à saúde, e as cláusulas limitativas, especialmente em situações de risco à vida, devem ser vistas com ressalvas, prevalecendo o direito fundamental à saúde e à vida.

Assim, no caso
em exame, a sentença proferida pelo juízo de origem interpretou corretamente os fatos e aplicou adequadamente o direito, ao reconhecer a abusividade da negativa de reembolso, assegurar o ressarcimento nos limites da tabela contratual sendo condizente com o entendimento jurisprudencial do Supremo Tribunal de Justiça, Vejamos:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO . PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL . INVIABILIDADE. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO . 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel . Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso . O reembolso, porém, é limitado aos preços da tabela efetivamente contratada com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes . 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar provimento ao recurso especial.

(STJ - AgInt no AREsp: 2559193 SP 2024/0030731-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/07/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2024)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. HIPÓTESE DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA. PARTICULARIDADES DO CASO. PACIENTE INCONSCIENTE E INTERNADO EM UTI. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459 .849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2 . O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que em razão do grave estado de saúde do paciente e a insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual. Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido .

(STJ - AgInt no AREsp: 1866574 SP 2021/0093375-0, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2022)

Portanto, a recusa da Agravante em reembolsar as despesas, sob o pretexto da limitação geográfica, revela-se uma conduta abusiva e ilegal, que viola a boa-fé objetiva e a finalidade precípua do contrato.

A negativa de cobertura em um momento de extrema vulnerabilidade, como o vivenciado pela Agravada, não pode ser classificada como mero dissabor cotidiano. A angústia e a aflição de se ver desamparada pelo plano de saúde, quando mais precisava, configuram, sem dúvida, um abalo psicológico que extrapola os limites do tolerável.

O STJ possui entendimento pacificado de que a recusa indevida de cobertura médica em situações de urgência ou emergência gera dano moral
in re ipsa
, ou seja, presumido.

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO . AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA . 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE . EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA . INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO . REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais . 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração . 3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes. 4 . Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso . 6. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2396847 RJ 2023/0217236-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023)

A recusa de reembolso em situações de comprovada urgência extrapola o mero inadimplemento contratual e acarreta à parte autora abalo emocional e insegurança, máxime quando diante de quadro clínico que envolve riscos à vida.

O valor arbitrado na sentença, e mantido na decisão monocrática, de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se razoável e proporcional, atendendo à dupla finalidade do instituto: compensar a vítima pelo abalo sofrido e desestimular a reiteração da conduta ilícita pela ofensora.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do agravo interno e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se integralmente a decisão monocrática por seus próprios fundamentos.

É COMO VOTO.

Belém, 10 de novembro de 2025.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

Belém, 17/11/2025