Tribunal: TJPA
Processo: 0817354-76.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10433 - Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-10-06

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO FORA DO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER E DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou liminar e a condenou ao fornecimento dos medicamentos Ribociclibe (Kisqali) e Letrozol, prescritos à autora para tratamento de câncer, além de fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A negativa de cobertura baseou-se na ausência de previsão no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a negativa de cobertura de medicamento não previsto no rol da ANS, ainda que prescrito para tratamento de câncer; (ii) saber se a negativa indevida, nas circunstâncias do caso concreto, gera o dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência pacífica do STJ afirma que, no caso de tratamento oncológico, é irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, devendo ser garantida a cobertura dos medicamentos indicados pelo médico responsável, especialmente se registrados na ANVISA. 4. O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 impõe às operadoras de saúde o dever de custear tratamento prescrito, sendo ilícita a negativa com base exclusiva no rol da ANS, em afronta à boa-fé contratual e à proteção do consumidor. 5. A relação jurídica entre as partes é de consumo, atraindo a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 469 do STJ. 6. A recusa injustificada, que comprometeu o início do tratamento oncológico da autora, causou sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável. 7. O valor arbitrado a título de danos morais mostra-se proporcional e razoável, não ensejando redução. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Apelação cível conhecida e desprovida. “Tese de julgamento: 1. A recusa de cobertura de medicamento oncológico registrado na ANVISA, prescrito por médico assistente e indicado para doença coberta contratualmente, configura conduta abusiva, mesmo quando não incluído no rol da ANS. 2. A negativa injustificada de cobertura, quando compromete o tratamento de doença grave e provoca sofrimento relevante, gera o dever de indenizar por danos morais.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196 e 199; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I, e 35-C; CDC, arts. 6º, I e 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.049.569/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 02.05.2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.056.919/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 12.04.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.311.808/BA, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 14.11.2024; STJ, Súmula nº 469.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0817354-76.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: SANDRA HELENA DE SOUZA SANTANA

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO FORA DO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER E DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou liminar e a condenou ao fornecimento dos medicamentos Ribociclibe (Kisqali) e Letrozol, prescritos à autora para tratamento de câncer, além de fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A negativa de cobertura baseou-se na ausência de previsão no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se é lícita a negativa de cobertura de medicamento não previsto no rol da ANS, ainda que prescrito para tratamento de câncer;
(ii) saber se a negativa indevida, nas circunstâncias do caso concreto, gera o dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência pacífica do STJ afirma que, no caso de tratamento oncológico, é irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, devendo ser garantida a cobertura dos medicamentos indicados pelo médico responsável, especialmente se registrados na ANVISA.
4. O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 impõe às operadoras de saúde o dever de custear tratamento prescrito, sendo ilícita a negativa com base exclusiva no rol da ANS, em afronta à boa-fé contratual e à proteção do consumidor.
5. A relação jurídica entre as partes é de consumo, atraindo a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 469 do STJ.
6. A recusa injustificada, que comprometeu o início do tratamento oncológico da autora, causou sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável.
7. O valor arbitrado a título de danos morais mostra-se proporcional e razoável, não ensejando redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação cível conhecida e desprovida.

“Tese de julgamento: 1. A recusa de cobertura de medicamento oncológico registrado na ANVISA, prescrito por médico assistente e indicado para doença coberta contratualmente, configura conduta abusiva, mesmo quando não incluído no rol da ANS. 2. A negativa injustificada de cobertura, quando compromete o tratamento de doença grave e provoca sofrimento relevante, gera o dever de indenizar por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º, 196 e 199; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I, e 35-C; CDC, arts. 6º, I e 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2.049.569/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 02.05.2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.056.919/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 12.04.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.311.808/BA, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 14.11.2024; STJ, Súmula nº 469.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DE BELÉM/PA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0817354-76.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: SANDRA HELENA DE SOUZA SANTANA

RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATÓRIO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA
INAUDITA ALTERA PARS
C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, ajuizada por SANDRA HELENA DE SOUZA SANTANA.

Na origem, a autora pleiteou o fornecimento dos medicamentos quimioterápicos Ribociclibe (Kisqali) 600mg e Letrozol 2,5mg, prescritos por seu médico para tratamento de câncer, afirmando que a negativa da operadora de saúde configurava violação contratual e afronta ao direito à saúde. A tutela de urgência foi concedida para compelir a ré a fornecer os medicamentos em 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 50.000,00. A sentença julgou procedente o pedido para confirmar a liminar, condenar a ré ao fornecimento contínuo da medicação e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.

Em suas razões recursais, a apelante UNIMED sustentou, preliminarmente, a tempestividade do recurso e, no mérito, pugnou pela reforma da sentença. Alegou que o medicamento Ribociclibe não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sendo sua exclusão justificada pela ausência de previsão na Diretriz de Utilização nº 64 da RN 428/2017. Requereu, com base na jurisprudência do STJ (REsp 1733013/PR), o reconhecimento da taxatividade do rol da ANS, arguindo que sua conduta estaria amparada pela legalidade estrita, inexistindo, por conseguinte, ilicitude que enseje reparação por danos morais. A apelante destacou, ainda, que não se comprovou qualquer sofrimento concreto da autora, nem falha na prestação do serviço, tampouco ofensa ao CDC, sendo indevida a condenação imposta pelo juízo de origem.

A parte apelada apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção integral da sentença. Alegou que a negativa da operadora de saúde à cobertura do tratamento prescrito configura abuso de direito e descumprimento contratual, destacando que o medicamento Ribociclibe possui registro na ANVISA e é indicado para a patologia da qual é portadora. Ressaltou a jurisprudência pacífica dos Tribunais Superiores no sentido de que o rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa, sendo obrigação da operadora a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, inclusive para uso domiciliar, conforme interpretação do art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e aplicação da Súmula 469 do STJ. Argumentou também pela incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, requerendo a manutenção da condenação por danos morais e da obrigação de fazer.

A apelação foi conhecida e desprovida, conforme acórdão lavrado por este Relator, que reafirmou a natureza exemplificativa do rol da ANS e a obrigatoriedade da cobertura contratual dos medicamentos indicados por profissional de saúde para tratamento de doença coberta. A decisão reconheceu a aplicação do CDC, a existência de relação de consumo e a necessidade de proteção da parte hipossuficiente, bem como manteve os parâmetros indenizatórios fixados na sentença.

Todavia, a operadora de saúde interpôs Recurso Especial, tendo sido o feito distribuído à Terceira Turma do STJ, sob relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. No julgamento do Recurso Especial nº 2042203/PA, o Superior Tribunal de Justiça, sob relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, deu parcial provimento ao recurso interposto pela UNIMED Belém, determinando o retorno dos autos ao Tribunal de origem para novo julgamento da apelação conforme os parâmetros fixados pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Na ocasião, reafirmou-se que o rol de procedimentos da ANS é, como regra, taxativo, mas admite mitigação em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos certos requisitos objetivos, os quais foram posteriormente positivados pela Lei nº 14.454/2022. Diante disso, o STJ reconheceu a necessidade de reanálise dos fatos à luz dos novos critérios legais e jurisprudenciais aplicáveis à cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS.

É o relatório.

Incluído o feito em pauta de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

VOTO

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Conheço do recurso, eis que presentes os seus requisitos de admissibilidade.

A controvérsia que ora se renova neste juízo cinge-se a definir se é lícita a negativa de cobertura do medicamento Ribociclibe (Kisqali) e Letrozol, prescrito para tratamento de câncer, em razão de sua não inclusão no rol da ANS, ou se, em razão da aplicação dos parâmetros mitigadores da taxatividade, a operadora tem o dever de custeá-lo. Subsidiariamente, impõe-se avaliar se a negativa, nas circunstâncias do caso, é suficiente para configurar o dever de indenizar por danos morais.

A apelada, Sra. Sandra Helena de Souza Santana, é beneficiária do plano de saúde fornecido pela UNIMED BELÉM, paciente oncológica, com histórico de carcinoma ductal infiltrante, tendo sido submetida a mastectomia e tratamentos quimioterápicos desde 2017. Em 2021, foi diagnosticada com nova recidiva da doença, com metástase hepática e linfonodal, sendo recomendado por seu oncologista tratamento quimioterápico com Ribociclibe (Kisqali) 600mg e Letrozol 2,5mg, considerado o único esquema com intenção curativa para o seu quadro.

Nesse sentido, anoto que nos autos há laudos médicos, sob o Id. 6761623 e 6761626, apontando que a recorrido foi diagnosticada novamente com a enfermidade citada e que necessita do tratamento.

Nesse sentido, consigno que o poder público, por meio do Sistema Único de Saúde, e a esfera privada podem ofertar a assistência à saúde, de acordo com o art. 196 e art. 199 da Constituição Federal. A diferença consiste na natureza da obrigação, de modo que o dever do Estado decorre da norma constitucional, enquanto os sujeitos de direito privado têm a sua responsabilidade baseada no contrato do plano de saúde.

Nesta toada, a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelecendo em seu art. 1º, I:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.”

Destarte, não pode a operadora do plano de saúde se negar a ofertar um tratamento indicado pelo médico para uma doença que está abrangida pelo instrumento contratual, pois haverá descumprimento da avença para a prestação de assistência à saúde.

Ademais, cabe enfatizar que a relação jurídica havida entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários reveste-se de natureza consumerista, sendo inequívoca a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme assentado pela Súmula 469 do STJ. Assim, eventuais cláusulas contratuais que impliquem restrições ou limitações ao tratamento médico devem ser interpretadas sob a ótica da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor, notadamente em situações de urgência e risco de vida.

Outrossim, houve mudança de entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos e exames para o tratamento do câncer e que se trata de recusa abusiva:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE.
REEMBOLSO INTEGRAL. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ.1.
As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.
Precedentes 2. "O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. [...] após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material (REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1º/12/2020).Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 2.049.569/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.)

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
RECUSA DE EXAME E DE TRATAMENTO PARA CÂNCER. ABUSIVIDADE.
ACÓRDÃO CONFORME JURISPRIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta.2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica"
(AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019).3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).4. Não há dano moral in re ipsa nos casos de recusa de cobertura de tratamento por parte do plano de saúde, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar.5. A alteração das conclusões do acórdão recorrido quanto ao abalo psicológico causado ao autor exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n. 7 do STJ.Agravo interno improvido.”(AgInt no REsp n. 2.056.919/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.)

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. CIRURGIA DE TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DOS DISPOSITIVOS VIOLADOS.

SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.1. No caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada
agência reguladora. Precedentes.2. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de antineoplásicos orais, procedimentos cirúrgicos e exames integrantes do tratamento oncológico.
Precedentes.2.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da cirurgia integrante do tratamento de câncer de próstata da parte agravada, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior.3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).

4. A falta de indicação dos dispositivos legais supostamente violados impede o conhecimento do recurso especial (Súmula n. 284/STF).

5. Agravo interno a que se nega provimento.”

(AgInt no AREsp n. 2.311.808/BA, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 14/11/2024.)

Assim, ao garantir à parte autora, ora recorrida, o direito ao remédio Ribociclibe, a decisão está em consonância com a jurisprudência desta Corte no sentido de que, em se tratando de medicamentos orais para o tratamento de câncer, independentemente da natureza taxativa do Rol da ANS, as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura dos fármacos, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da autarquia.

Os planos de saúde, enquanto contratos regidos pela boa-fé objetiva e sujeitos à função social, não podem inviabilizar a concretização do direito fundamental à saúde, consagrado no art. 6º da Constituição Federal. A interpretação das cláusulas contratuais e das normas regulamentares deve harmonizar o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras com a primazia da proteção à vida e à saúde dos usuários.

Diante de todas as razões expostas, deve ser mantida a decisão recorrida que manteve a decisão que assegurou o medicamento à apelada.

Quanto ao pedido de exclusão dos danos morais, também não prospera. Embora o STJ tenha decidido que a negativa de cobertura não enseja automaticamente a reparação moral, nos autos restou evidenciado que a recusa indevida comprometeu o acesso tempestivo ao tratamento oncológico, causando aflição, insegurança e sofrimento psicológico à parte autora, o que extrapola o mero inadimplemento contratual.

Ademais, o valor arbitrado – R$ 5.000,00 – revela-se modesto, proporcional e adequado à reprovabilidade da conduta, não se prestando a gerar enriquecimento indevido, mas sim a compensar o abalo causado e desestimular reiteração da prática abusiva.

Ante o exposto, conheço do recurso de Apelação, mas lhe nego provimento, nos termos da fundamentação.

Belém (PA), data registrada no sistema.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATOR

Belém, 15/10/2025