Tribunal: TJPA
Processo: 0021779-05.2009.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-02-18

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE VERIFICAR SE O CONTRATANTE ERA OU NÃO PORTADOR DE DOENÇA PREEXISTENTE ANTES MESMO DA ASSINATURA DO CONTRATO. ALEGAÇÃO DE QUE A DOENÇ DE HEPATITE DECLARADA EM CONTRATO FOI CAUSA DA DOENCÇA (ESOFAGITE). INEVRÍDICA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APELADO QUE NECESSITAVA POR INDICAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E TRATAMENTO ADEQUADO. DESNECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DA CARÊNCIA. APELANTE QUE DEVE CUMPRIR COM SUAS OBRIGAÇÕES. DANOS MORAIS. DEVIDOS. QUANTUM FIXADO. ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO I- Caberia ao plano de saúde verificar se a contratante era ou não portadora de doença preexistente antes mesmo da assinatura do contrato. Tal determinação não foge do conhecimento da apelante, que para tanto, deveria solicitar realização de diversos exames visando detectar as possíveis doenças. II- No ato da contratação, o apelado declarou ser portador de HEPATITE, todavia, o tratamento requerido por ele diz respeito a uma ESOFAGITE, da qual não se pode constatar que uma seria a causa da outra, conforme alega o apelante, principalmente se consideramos as várias causas da referida doença. II- Uma vez aplicável ao presente caso as normas consumeristas, nos termos da súmula nº 469 do STJ, diz-se que por serem as apeladas consumidoras hipossuficientes em relação a apelante fornecedora (art. 6º VIII, do CDC), o ônus da prova caberia a esta, que deveria comprovar o caráter da doença preexistente, mas não o fez. III- Considerando que o contratante estava acometido de doença detectada após a assinatura do contrato, não havendo qualquer prova de que seria ela preexistente, e mais, que estando ele em dias com os pagamentos do seu plano, tendo expectativa de cobertura de assistência plena de saúde, necessário que a operadora de saúde prestasse de maneira correta suas obrigações, sob pena de violação dos direitos fundamentais esculpidos na nossa Constituição Federal. IV- Considerando a negativa abusiva do plano de saúde, que para tanto demonstra a dor moral suportada pelo segurado, com real constrangimento ante o fato de somente ter conseguido ser tratado através de determinação judicial, entendo que a condenação da parte ré a título de danos morais, tal como fixada pelo Juízo Singular resta não só cabível, mas em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, os quais entendo também estrem presentes no que se refere ao ônus de sucumbência aplicado na sentença vergastada. V- RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0021779-05.2009.8.14.0301

APELANTE: VITOR SOUSA DA SILVA

APELADO: UNIMED BELEM-COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA.
DOENÇA
PREEXISTENTE. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE VERIFICAR SE O CONTRATANTE ERA OU NÃO PORTADOR DE
DOENÇA
PREEXISTENTE ANTES MESMO DA ASSINATURA DO CONTRATO. ALEGAÇÃO DE QUE A DOENÇ DE HEPATITE DECLARADA EM CONTRATO FOI CAUSA DA DOENCÇA (ESOFAGITE). INEVRÍDICA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APELADO QUE NECESSITAVA POR INDICAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E TRATAMENTO ADEQUADO. DESNECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DA CARÊNCIA. APELANTE QUE DEVE CUMPRIR COM SUAS OBRIGAÇÕES. DANOS MORAIS. DEVIDOS. QUANTUM FIXADO. ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO

I-
Caberia ao plano de saúde verificar se a contratante era ou não portadora de
doença
preexistente antes mesmo da assinatura do contrato. Tal determinação não foge do conhecimento da apelante, que para tanto, deveria solicitar realização de diversos exames visando detectar as possíveis doenças. II- No ato da contratação, o apelado declarou ser portador de HEPATITE, todavia, o tratamento requerido por ele diz respeito a uma ESOFAGITE, da qual não se pode constatar que uma seria a causa da outra, conforme alega o apelante, principalmente se consideramos as várias causas da referida doença.
II-
Uma vez aplicável ao presente caso as normas consumeristas, nos termos da súmula nº 469 do STJ, diz-se que por serem as apeladas consumidoras hipossuficientes em relação a apelante fornecedora (art. 6º VIII, do CDC), o ônus da prova caberia a esta, que deveria comprovar o caráter da
doença
preexistente, mas não o fez.
III-
Considerando que o contratante estava acometido de
doença
detectada após a assinatura do contrato, não havendo qualquer prova de que seria ela preexistente, e mais, que estando ele em dias com os pagamentos do seu plano, tendo expectativa de cobertura de assistência plena de saúde, necessário que a operadora de saúde prestasse de maneira correta suas obrigações, sob pena de violação dos direitos fundamentais esculpidos na nossa Constituição Federal.
IV
- Considerando a negativa abusiva do plano de saúde, que para tanto demonstra a dor moral suportada pelo segurado, com real constrangimento ante o fato de somente ter conseguido ser tratado através de determinação judicial, entendo que a condenação da parte ré a título de danos morais, tal como fixada pelo Juízo Singular resta não só cabível, mas em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, os quais entendo também estrem presentes no que se refere ao ônus de sucumbência aplicado na sentença vergastada.
V- RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
inconformada com a sentença proferida, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Indenização por Danos Morais por
VITOR SOUSA DA SILVA.

Versa a inicial que o Sr.
VITOR SOUSA DA SILVA
é beneficiário do plano de saúde da ré, assinando proposta de admissão, bem como prontuário de declaração de saúde, onde apresentou informações sobre sua saúde e doenças que possuía no ato da contratação.

Todavia, sustenta, que em outubro de 2008, em virtude de constantes dores abdominais procurou médico especialista, sendo constatada doença chamada de ESOFAGITE. Após tratamento específico, sem que, contudo, seu quadro de saúde melhorasse, lhe foi indicado procedimento cirúrgico, o qual foi negado pela ré, sob argumento de que se trata de doença pré-existente.

Considerando que o autor não pode arcar com o tratamento solicitado, requereu medida liminar para determinar que a Unimed realizasse o procedimento cirúrgico e ao final, julgasse procedente a ação com condenação em danos morais.

Contestação ID Num. 15547877 .

Após várias declinações de médicos peritos, para realização da perícia requerida pela empresa, a magistrada tornou em efeito a decisão de fl. 129 no que se refere ao exame pericial.

Ao sentenciar o feito, o magistrado julgou procedentes os pedidos da autora, condenando-a a obrigação de fazer, que restou cumprida no decurso do processo, bem como no pagamento de danos morais no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Inconformada com a Decisão, UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs recurso de apelação, alegando erro na sentença, na medida em que ao contratar o plano da ré, o apelado estava ciente da cobertura parcial e temporária, caracterizada por um período de 24 (vinte e quatro meses, durante o qual o beneficiário não terá cobertura para doenças e lesões pré-existentes, tudo em conformidade com resolução da ANS.

Sustenta que a hepatite está diretamente relacionada a esofagite, sendo uma consequente da outra e que, considerando que a solicitação e cirurgia foi realizada no período da carência, tendo sido demonstrado que a apelada tinha ciência da doença que deu ensejo ao pleito, bem como da cobertura parcial do plano, não há que se falar em violação das normas contratuais.

Nesse sentido, informa que não há sequer indício de dano moral efetivamente sofrido, não havendo dever de indenizar. Além disso, incabível a condenação em ônus de sucumbência.

Desse modo, requer que o recurso seja conhecido e provido, para declarar a legalidade da negativa de autorização de procedimento para tratamento de
doença
pré-
existente
durante o período de carência.

O recurso foi recebido apenas no efeito devolutivo.

Sem Contrarrazões.

Os autos vieram a mim conclusos.

É o relatório. À Secretaria para inclusão na pauta de julgamento, no plenário Virtual.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

VOTO

Presentes todos os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

Analisando os autos, verifico que os argumentos da apelante não merecem razão. Vejamos:

As doenças pré-existentes, nos termos do artigo 2º, Inciso I da Resolução normativa nº 167/2007 da Agência Nacional de Saúde Complementar observa-se que as doenças e lesões preexistentes são aquelas em que, no momento da assinatura do contrato, o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor.

Nesses termos, observa-se que caberia ao plano de saúde verificar se a contratante era ou não portadora de
doença
preexistente antes mesmo da assinatura do contrato. Tal determinação não foge do conhecimento da apelante, que para tanto, deveria solicitar realização de diversos exames visando detectar as possíveis doenças.

Com efeito, observo ainda, que no ato da contratação, o apelado declarou ser portador de HEPATITE, todavia, o tratamento requerido por ele diz respeito a uma ESOFAGITE, da qual não se pode constatar que uma seria a causa da outra, conforme alega o apelante, principalmente se consideramos as várias causas da referida doença, a saber:

“Quais são as causas da esofagite?

Um processo inflamatório acontece quando um tecido de qualquer parte do organismo sofre algum tipo de
agressão
ou de lesão. O sistema imunológico desencadeia uma reação como
sinal de alerta
para aquele problema que está acontecendo no local, e isso causa os
sintomas característicos
das inflamações.

Existem diversos agentes que podem causar essas agressões ou lesões. Sendo assim, a esofagite pode ser provocada por diversos fatores, e isso caracteriza tipos diferentes para esse processo inflamatório, como você pode ver a seguir.
Esofagite infecciosa (...) Esofagite de refluxo
(...)
Esofagite por medicamento (...) Esofagite de eosinófilos
(...)”

Nestes termos, uma vez aplicável ao presente caso as normas consumeristas, nos termos da súmula nº 469 do STJ, diz-se que por ser o apelado consumidor hipossuficientes em relação a apelante fornecedora
(art. 6º VIII, do CDC), o ônus da prova caberia a esta, que deveria comprovar o caráter da
doença
preexistente, mas não o fez.

Além do mais, consta nos autos comprovação de que a Sr
VITOR SOUSA DA SILVA
necessitava por indicação médica do procedimento cirúrgico e tratamento adequado, sem os quais teriam a saúde comprometida.

Nesse sentido:

EMENTA
:
APELAÇÃO CIVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA PROCEDENTE.
MÉRITO
: NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, ORA APELANTE, TENHA REALIZADO EXAMES MÉDICOS NA APELADA, POR OCASIÃO DA CELEBRAÇÃO DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR, COM ESCOPO DE AFERIR A PRÉ-EXISTÊNCIA DE QUALQUER ENFERMIDADE. MÚNUS QUE RECAIA A APELANTE. ÔNUS QUE NÃO SE DESINCUMBIU. ART. 11 DA LEI 9.656/1998.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO, NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL.

1.
Com efeito, verifica-se inicialmente inexistir nos autos qualquer comprovação de que a operadora de plano de saúde apelante tenha exigido que a apelada se submetesse a exames médicos, por ocasião da celebração do contrato de assistência médico-hospitalar.
2.
Espera-se, como cautela, que os planos de saúde requisitem dos seus pretensos clientes a realização de exames médicos necessários a demonstrar o real estado de saúde dos seus beneficiários em potencial, antes da assinatura do contrato. Nesta senda, não tendo a operadora interessada, adotado tais medidas, não pode posteriormente escusar-se ao cumprimento das obrigações contratadas, consubstanciada no frágil argumento de doença pré-existente.
3.
Ademais, a pré-existência das enfermidades que afligiram a apelada somente poderia ser estabelecida por declaração desta própria, ou pela realização de exames médicos prévios, cujo ônus e da operadora do plano de saúde visando a demonstração de que a contratante estava ciente da doença no momento da contratação nos termos do art. 11 da Lei 9.656/1998.
4.
Recurso Conhecido e Desprovido, na esteira do parecer ministerial. É como voto.
(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0183312-26.2016.8.14.0301 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 26/04/2022 )

. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA - CARÊNCIA - ALEGAÇÃO DE
DOENÇA
PRÉ-
EXISTENTE
- EXAME ADMISSIONAL REALIZADO PELA APELANTE, SEM APONTAMENTO DE RESTRIÇÕES À COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - ALEGADO NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA - NÃO OCORRÊNCIA - TRATAMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA COM INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - COMORBIDADES QUE COMPROMETEM O QUADRO DE SAÚDE DA APELADA - DEMORA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO QUE AGRAVARIA A SITUAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER COMPROVADA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. (TJPR - 10ª C.Cível - AC - 1027174-0 - Região Metropolitana de Londrina - Foro Central de Londrina - Rel.: Antônio Carlos Ribeiro Martins - Unânime - - J. 06.11.2014)

Assim, considerando que o contratante estava acometido de
doença
detectada após a assinatura do contrato, não havendo qualquer prova de que seria ela preexistente, e mais, que estando ele em dias com os pagamentos do seu plano, tendo expectativa de cobertura de assistência plena de saúde, necessário que a operadora de saúde prestasse de maneira correta suas obrigações, sob pena de violação dos direitos fundamentais esculpidos na nossa Constituição Federal.

Outrossim, considerando a negativa abusiva do plano de saúde, que para tanto demonstra a dor moral suportada pelo segurado, com real constrangimento ante o fato de somente ter conseguido ser tratado através de determinação judicial, entendo que a condenação da parte ré a título de danos morais, tal como fixada pelo Juízo Singular resta não só cabível, mas em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, os quais entendo também estrem presentes no que se refere ao ônus de sucumbência aplicado na sentença vergastada.

Vejamos a jurisprudência:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGADO ATENDIMENTO. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. NÃO COMPROVADA. PERÍCIA ADMISSIONAL. NÃO REALIZADA. MENOR DE UMA ANO E DEZ MESES NECESSITANDO DE INTERNAÇÃO URGENTE. PNEUMONIA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO. DEVIDA. OBSERVADO O PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE OBSERVADO. CUSTAS E DESPESAS PROCESSUAIS. PAGAMENTO PELA PARTE SUCUMBENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR JUSTO FIXADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.1. Diante do acervo probatório, restou claro o direito da infante em ter o atendimento médico necessário, pois, mesmo competindo à requerida o ônus da prova de que a criança portava doença pré-existente no ato da contratação do plano de saúde, esta limitou-se a lançar meras suposições desacompanhadas de qualquer lastro probatório.2. Uma criança de quase dois anos, com um quadro de pneumonia se encontra numa situação de urgência médica, sobretudo porque, assim como o problema surgiu em razão de uma ?virose? (fls. 110/111) de forma repentinamente, poderá ocorrer o agravamento de seu estado. Ainda que se tratasse de doença pré-existente, não poderia a requerida ter negado a assistência médica necessária, vez que o próprio contrato excepciona os casos de urgência.3. Examinandos os elementos trazidos aos autos, infere-se restar presente a dor moral suportada pela segurada, que, devido a debilidade de sua saúde, encontrava-se em situação de abalo psicológico, em razão da falta de assistência médica.4. O constrangimento foi realçado pelo fato da demandante somente ter conseguido ser tratada através de determinação judicial, como se vê da tutela antecipada concedida às fls. 60/67.5. A sentença fixou a indenização em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), valor razoável em relação aos fatos dos autos e os parâmetros adotados pela jurisprudência pátria, pois a finalidade da indenização é ao mesmo tempo em que pune o ofensor, compensar a parte ofendida sem lhe acarretar enriquecimento indevido.6. Em relação a condenação em custas e despesas processuais, melhor sorte não assiste à recorrente, tendo em vista a legalidade do pagamento das citadas verbas pela parte sucumbente, conforme previsão do art. 20 do CPC.7. Quanto aos honorários advocatícios deve a parte apelante arcar com a referida despesa, haja vista ter sido a parte sucumbente do processo. O percentual resta justo em relação ao trabalho desempenhado pelo patrono da autora, aqui apelada, pois se trata de uma ação cuja tramitação ocorre desde 2008, em que a assistência médica necessária somente foi prestada em decorrência de tutela antecipada concedida pelo Juízo.8. Recurso conhecido e improvido.ACÓRDÃO. (TJPA – Apelação Cível – Nº 0033229-26.2008.8.14.0301 – Relator(a): DIRACY NUNES ALVES – 5ª Camara Civel Isolada – Julgado em 25/02/2016 )

Por todo o exposto, conheço do recurso, porém nego-lhe provimento.

É o voto.

GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 27/02/2025