Tribunal: TJPA
Processo: 0807008-66.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-06-10

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível, mantendo sentença que reconheceu a abusividade da negativa de internação hospitalar de beneficiária diagnosticada com COVID-19 e 50% de comprometimento pulmonar, em razão de cláusula contratual que previa carência de 180 dias. A ação originária teve seu pedido julgado procedente, com confirmação da tutela de urgência concedida para determinar a internação imediata da autora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se é válida a cláusula contratual que impõe carência de 180 dias para internação hospitalar em casos de urgência e emergência médica, em que há risco imediato de vida ou de lesão irreparável, conforme declarado por profissional de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR O artigo 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98 estabelece o prazo máximo de 24 horas para carência em atendimentos de urgência e emergência, sendo abusiva a cláusula que impõe período superior. O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 impõe a cobertura obrigatória dos atendimentos em casos de emergência médica, definidos como aqueles com risco iminente à vida ou lesões irreparáveis, desde que atestados por declaração médica. A Súmula 597 do STJ consagra o entendimento de que cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas em casos de urgência ou emergência é abusiva e nula de pleno direito. A recusa de cobertura hospitalar em situação de emergência caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC, sendo incompatível com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. A argumentação baseada na legalidade da cláusula de carência e no pacta sunt servanda não prevalece diante das normas de ordem pública que regulam o direito à saúde e a proteção do consumidor. O risco sistêmico alegado pela operadora de saúde não justifica a negativa de cobertura diante de situação emergencial, em que a proteção da vida e da integridade física deve prevalecer. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para internação em situações de urgência ou emergência é abusiva e nula, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência consolidada. A negativa de cobertura hospitalar em caso emergencial configura falha na prestação do serviço, contrariando normas de ordem pública e violando o direito fundamental à saúde do consumidor. O pacto contratual não pode se sobrepor à legislação protetiva da saúde e do consumidor, sendo ineficaz a cláusula restritiva diante da emergência médica comprovada. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”; 35-C; CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, art. 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no AREsp 1865595/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 29.11.2021; STJ, AgInt no AREsp 2410253/RN, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 19.03.2024; TJPA, REsp 08139528020228140000, Rel. Des. Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, j. 11.07.2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de AGRAVO INTERNO, interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A nos autos de APELAÇÃO CÍVEL, tendo como agravado JOANA D ARC DA SILVA SANTOS. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno. Belém, data registrada no sistema. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0807008-66.2021.8.14.0301

APELANTE: JOANA D ARC DA SILVA SANTOS

APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível, mantendo sentença que reconheceu a abusividade da negativa de internação hospitalar de beneficiária diagnosticada com COVID-19 e 50% de comprometimento pulmonar, em razão de cláusula contratual que previa carência de 180 dias. A ação originária teve seu pedido julgado procedente, com confirmação da tutela de urgência concedida para determinar a internação imediata da autora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é válida a cláusula contratual que impõe carência de 180 dias para internação hospitalar em casos de urgência e emergência médica, em que há risco imediato de vida ou de lesão irreparável, conforme declarado por profissional de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O artigo 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98 estabelece o prazo máximo de 24 horas para carência em atendimentos de urgência e emergência, sendo abusiva a cláusula que impõe período superior.

O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 impõe a cobertura obrigatória dos atendimentos em casos de emergência médica, definidos como aqueles com risco iminente à vida ou lesões irreparáveis, desde que atestados por declaração médica.

A Súmula 597 do STJ consagra o entendimento de que cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas em casos de urgência ou emergência é abusiva e nula de pleno direito.

A recusa de cobertura hospitalar em situação de emergência caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC, sendo incompatível com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

A argumentação baseada na legalidade da cláusula de carência e no pacta sunt servanda não prevalece diante das normas de ordem pública que regulam o direito à saúde e a proteção do consumidor.

O risco sistêmico alegado pela operadora de saúde não justifica a negativa de cobertura diante de situação emergencial, em que a proteção da vida e da integridade física deve prevalecer.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para internação em situações de urgência ou emergência é abusiva e nula, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência consolidada.

A negativa de cobertura hospitalar em caso emergencial configura falha na prestação do serviço, contrariando normas de ordem pública e violando o direito fundamental à saúde do consumidor.

O pacto contratual não pode se sobrepor à legislação protetiva da saúde e do consumidor, sendo ineficaz a cláusula restritiva diante da emergência médica comprovada.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”; 35-C; CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, art. 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no AREsp 1865595/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 29.11.2021; STJ, AgInt no AREsp 2410253/RN, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 19.03.2024; TJPA, REsp 08139528020228140000, Rel. Des. Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, j. 11.07.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de
AGRAVO INTERNO,
interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
nos autos de
APELAÇÃO CÍVEL
, tendo como agravado
JOANA D ARC DA SILVA SANTOS.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade,
CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO
nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno.

Belém, data registrada no sistema.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Tratam os autos de recurso de
AGRAVO INTERNO
interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
contra Decisão Monocrática (ID.
24365696
) em sede de
APELAÇÃO CÍVEL
,
tendo como agravado
JOANA D ARC DA SILVA SANTOS
.

Em breve síntese da inicial, alegou a autora que é beneficiária do plano de saúde da empresa ré e, em 24/01/2021, foi diagnosticada com COVID-19 no atendimento de emergência da ré. Segundo exames de imagem, constatou-se 50% de comprometimento pulmonar, sendo recomendada internação hospitalar imediata pelo médico plantonista, devido ao agravamento da infecção e à condição de asma preexistente. Entretanto, a internação foi negada pelo plano de saúde sob a justificativa de carência contratual.

Diante da negativa, a parte autora ingressou com a presente demanda, requerendo a tutela de urgência para determinar a imediata internação e realização dos procedimentos médicos necessários, sob pena de multa diária, a confirmação da liminar no mérito e a inversão do ônus da prova.

A liminar foi deferida pelo Juízo a quo, determinando que a Hapvida providenciasse imediata internação e demais procedimentos necessários.

O Juízo de primeiro grau julgou totalmente procedente a ação (ID. 18265000), confirmando a tutela antecipada e condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em R$ 2.000,00 (dois mil reais), conforme segue:

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido para confirmar a decisão do id Num. 24484028. Condeno o réu ao pagamento das custas e honorários advocatícios que fixo em R$ 2.000, 00 (dois mil reais) nos termos do §8º do art. 85 do CPC.

Irresignada, a ré interpôs Apelação (ID. 18265001). Argumenta que a negativa de internação decorreu do não cumprimento do período de carência contratual de 180 dias, conforme previsto no artigo 12, inciso V, alínea "b", da Lei nº 9.656/98. Sustenta que a decisão de primeiro grau violou a legislação ao desconsiderar a carência estabelecida no contrato e na norma regulamentadora.

A apelante enfatiza que a paciente recebeu atendimento ambulatorial e que a carência de 180 dias para internações hospitalares foi pactuada livremente no contrato, estando em conformidade com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Alega que a interpretação judicial que afastou a carência viola o princípio do pacta sunt servanda, comprometendo o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de plano de saúde. Argumenta, ainda, que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da exigência da carência para internações não decorrentes de acidentes pessoais.

Além disso, a recorrente pleiteia a concessão de efeito suspensivo ao recurso, sob o argumento de que a manutenção da decisão recorrida pode estimular o ajuizamento de demandas semelhantes, promovendo o enriquecimento sem causa de consumidores que, cientes da carência contratual, buscam a prestação de serviços sem cumprir os prazos estabelecidos. Ressalta que não houve negativa de atendimento emergencial, uma vez que a paciente recebeu assistência médica inicial e que a limitação contratual decorre da segmentação do plano contratado.

Por fim, requer a reforma integral da sentença, reconhecendo-se a legalidade da negativa de internação com base na cláusula de carência, julgando-se improcedente a ação originária.

Em sede de contrarrazões (ID. 18265001) refutou-se os argumentos apresentados, pugnando pela manutenção da sentença.

A Douta Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID. 19274766).

Em decisão monocrática de id.

25372177, o recurso foi conhecido e desprovido, conforme ementa a seguir:

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL DE 180 DIAS. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de internação hospitalar à beneficiária diagnosticada com COVID-19 e comprometimento pulmonar de 50%, sob a justificativa de carência contratual de 180 dias. A sentença de primeiro grau confirmou a tutela antecipada que determinou a imediata internação da autora e condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1.

A questão em discussão consiste em definir se a cláusula contratual que impõe carência de 180 dias para internação hospitalar pode ser aplicada em casos de urgência e emergência, nos quais há risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1.

O artigo 12, V, “c” da Lei nº 9.656/98 estabelece que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência é de 24 horas, não se aplicando o período de 180 dias alegado pela operadora.

2.

O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 determina a cobertura obrigatória para atendimentos de urgência, quando há risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, conforme declaração médica.

3.

A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência superior a 24 horas para utilização dos serviços em situações de emergência ou urgência.

4.

A negativa de cobertura pela operadora caracteriza falha na prestação do serviço, configurando prática abusiva nos termos da legislação consumerista e da jurisprudência consolidada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para internação em casos de urgência e emergência é abusiva e contraria a legislação aplicável.

2.

A negativa indevida de cobertura hospitalar configura falha na prestação do serviço e viola normas de ordem pública e o direito fundamental à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c” e 35-C.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no AREsp 1865595/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 29.11.2021; STJ, AgInt no AREsp 2410253/RN, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 19.03.2024.

Ainda inconformada,
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A
. interpôs Agravo Interno (id. 25957793). Alega que não houve falha na prestação do serviço, pois a recorrida recebeu atendimento médico adequado no momento da urgência, sendo-lhe prestado todo o suporte clínico necessário. Sustenta que a negativa de internação hospitalar ocorreu por ausência de cumprimento do prazo de carência contratual, o qual é legal e previsto no art. 12, V, b da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), que estabelece o prazo máximo de 180 dias para internações hospitalares.

A operadora do plano defende a legalidade da cláusula de carência, ressaltando que a consumidora tinha pleno conhecimento das condições contratuais pactuadas, as quais foram devidamente destacadas nos documentos contratuais entregues no momento da adesão. Afirma que não houve prática de ato ilícito, já que o contrato é claro, objetivo e está em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto ao dever de informação.

Por fim, a agravante alerta para os impactos sistêmicos das decisões judiciais que desconsideram os prazos de carência legalmente previstos, argumentando que tal postura pode comprometer o equilíbrio financeiro da saúde suplementar. Requer, assim, o acolhimento do agravo com a consequente reforma da decisão monocrática, a fim de que seja reconhecida a legalidade da recusa de internação por não cumprimento do prazo de carência. Subsidiariamente, pede o encaminhamento do recurso ao colegiado competente para julgamento.

Não foram apresentadas contrarrazões.

É o Relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

QUESTÕES PRELIMINARES

Ante a ausência de questões preliminares, passo à análise do mérito.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal à análise da legalidade da negativa de cobertura de internação hospitalar pela operadora de plano de saúde, sob o fundamento do não cumprimento do período de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias, em situação caracterizada como de urgência/emergência, decorrente de quadro clínico grave da beneficiária, diagnosticada com COVID-19 e comprometimento pulmonar de 50%, com indicação médica para internação imediata. A agravante sustenta a validade da cláusula contratual de carência, com base no artigo 12, inciso V, alínea “b”, da Lei nº 9.656/98, e alega que a recorrida recebeu atendimento ambulatorial suficiente, não havendo falha na prestação do serviço. Em contrapartida, a controvérsia reside na aplicação da legislação especial e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que impõe cobertura obrigatória em situações de urgência, independentemente da carência contratual, conforme disposto no artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 e na Súmula 597 do STJ.

No caso concreto, incontroverso que a parte autora foi diagnosticada, em 24/01/2021, com quadro grave de COVID-19, apresentando comprometimento pulmonar de 50% e sendo portadora de comorbidade preexistente (asma). O médico que a atendeu recomendou, de imediato, sua internação hospitalar, circunstância que caracteriza inequívoco estado de urgência e emergência médica.

A negativa da operadora de plano de saúde, sob o pretexto do não cumprimento de carência contratual, mostra-se abusiva à luz do art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98, que dispõe que, em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência que pode ser exigido é de 24 horas contadas da contratação do plano.

Além disso, o art. 35-C da mesma lei reforça tal entendimento ao estabelecer que:

“É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, assim entendidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.”

Como restou demonstrado nos autos, a paciente encontrava-se em situação clínica grave e de risco, havendo laudo médico recomendando sua imediata internação, o que satisfaz os critérios legais para caracterização de emergência.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme em reconhecer a abusividade de cláusulas que impõem carência superior a 24 horas para atendimentos de urgência ou emergência. A Súmula 597 do STJ dispõe de forma categórica:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Em reforço, destaco os seguintes precedentes recentes:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AGRAVADO QUE APRESENTA QUADRO GRAVE DE SAÚDE – NECESSIDADE DE URGÊNCIA NA INTERNAÇÃO – PRAZO DE CARÊNCIA E LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO – ACERTO DA DECISÃO AGRAVADA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. O prazo de carência não pode se contrapor ao fim maior de um contrato de assistência médica, que é o de amparar a vida e a saúde.

2. A exigência de cumprimento de carência de 180 dias diante de situação emergencial e a limitação da internação a 12h, são práticas que se revelam abusivas, tendo em vista que vivemos um tempo de mitigação da autonomia privada por meio da horizontalização dos direitos fundamentais e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

3. Aplicabilidade ao caso do art. 196 da CF, Art. 35-C da Lei 9656/98, súmula 608 do STJ, Súmula 597 do STJ e Súmula 103 do TJPA.

4. Parecer do Ministério Público no mesmo sentido.

5. Recurso conhecido e improvido.

(TJ-PA - RECURSO ESPECIAL: 08139528020228140000 15157183, Relator.: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Data de Julgamento: 11/07/2023, Tribunal Pleno)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. URGÊNCIA RECONHECIDA. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 3. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral . No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). 4. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. 5. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no AREsp: 2542962 SP 2023/0458683-2, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 19/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024)

Apelação cível. Direito do consumidor. Ação de indenização por danos morais e materiais. Plano de saúde. Negativa de autorização para internação de urgência. Alegação de descumprimento do prazo de carência contratual. Sentença de procedência. Confirmação. Abusividade da recusa. Inteligência do artigo 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 11.935/2009, que torna obrigatório o atendimento nos casos de emergência. Aplicação da Súmula 597 do STJ. Danos morais configurados. Súmula 337 TJRJ. Verba indenizatória fixada de forma adequada. Desprovimento do recurso. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0859847-86.2023.8 .19.0001 2023001111305, Relator.: Des(a). LUCIANO SABOIA RINALDI DE CARVALHO, Data de Julgamento: 25/01/2024, DECIMA NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 25ª, Data de Publicação: 26/01/2024)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA. CARÊNCIA SUPERIOR A 24H. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 597/STJ. DOENÇA PREEXISTENTE. DANOS MORAIS E QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Nos termos da Súmula n. 597/STJ, "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" . 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 3 . Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2410253 RN 2023/0234930-4, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 19/03/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/03/2024)

Diante de tal regramento legal e jurisprudencial, é inaceitável que a operadora condicione o custeio da internação da autora à carência de 180 dias, notadamente quando já ultrapassadas as 24 horas previstas na lei e estando evidenciado o risco iminente à vida da beneficiária.

Argumentos contratuais como o pacta sunt servanda, invocados pela agravante, não podem se sobrepor a normas de ordem pública e à proteção da dignidade da pessoa humana, eixo estruturante do ordenamento jurídico nacional (CF, art. 1º, III). O contrato de plano de saúde é relação de consumo, regido pelo Código de Defesa do Consumidor, que impõe a boa-fé objetiva, a transparência e o equilíbrio contratual como deveres inafastáveis das operadoras.

De igual modo, a tese de que decisões como a ora impugnada acarretariam impacto financeiro sistêmico ao setor de saúde suplementar não encontra respaldo jurídico suficiente para se sobrepor à proteção ao direito fundamental à saúde, garantido pelo art. 6º, caput, e art. 196 da Constituição da República. Trata-se de direito indisponível que deve ser assegurado independentemente de cláusulas contratuais que estabeleçam restrições incompatíveis com o ordenamento.

No presente caso, a conduta da operadora de saúde configura nítida falha na prestação do serviço, passível de responsabilização nos termos do art. 14 do CDC, sendo a recusa de cobertura injustificável diante do cenário emergencial comprovado nos autos.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE
provimento mantendo incólume a sentença recorrida.

É como VOTO.

Belém, 10 de junho de 2025.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

Belém, 22/06/2025