Tribunal: TJPA
Processo: 0857264-76.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-09-02

Ementa:
ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______ PODER JUDICIÁRIO 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO N° 0857264-76.2022.8.14.0301 COMARCA DE ORIGEM: BELÉM APELANTE/APELADO: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB/PA 11.270 APELADO: LUCAS DE SIQUEIRA MENDES BARBALHO ADVOGADO: MANOLO PORTUGAL FAIAD FREITAS - OAB/PA 17.617 RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA: DREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EQUIPE MÉDICA EM PROCEDIMENTO AUTORIZADO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. APELAÇÃO DO AUTOR PROVIDA. APELAÇÃO DA DEMANDADA DESPROVIDA. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao reembolso de despesas médicas com honorários médicos, indeferindo, contudo, o pedido de indenização por danos morais. O autor, diagnosticado com leucemia, realizou transplante de medula óssea em hospital da rede credenciada, mas teve o custeio da equipe médica recusado pela operadora, o que o levou a custear os valores por conta própria. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a negativa de cobertura da equipe médica pelo plano de saúde, mesmo após autorização da internação e do procedimento cirúrgico, foi ilícita; (ii) o reembolso das despesas deve ser integral; (iii) a recusa indevida caracteriza dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato firmado entre as partes possui abrangência nacional, conforme documentação constante nos autos, sendo infundada a alegação da operadora de que a cobertura seria regional. 4. A negativa de cobertura dos honorários da equipe médica, mesmo após autorização do procedimento cirúrgico, configurou inadimplemento contratual abusivo, especialmente diante da ausência de prestadores credenciados no município de internação, contrariando a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS. 5. Conforme orientação do STJ, a recusa imotivada ao atendimento no município obriga a operadora a reembolsar integralmente as despesas havidas fora da rede credenciada. 6. A conduta da operadora gerou abalo psicológico significativo em paciente em estado grave de saúde, ultrapassando o mero dissabor e configurando dano moral indenizável. 7. Indenização arbitrada em R$ 5.000,00, considerada proporcional e suficiente para desestimular novas práticas abusivas e compensar o sofrimento do autor. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recursos conhecidos. Apelação da operadora desprovida. Apelação do autor provida. Tese de julgamento: 1. A negativa de custeio de equipe médica em procedimento previamente autorizado pela operadora de plano de saúde é abusiva, quando inexistente alternativa credenciada no município da internação. 2. É devida a indenização por danos morais diante da recusa indevida de cobertura médica em transplante de medula óssea, quando já autorizada a internação pelo plano. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos, Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso interposto pelo autor e conhecer e negar provimento ao recurso interposto pela demandada, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator. Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2025, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0857264-76.2022.8.14.0301

APELANTE: LUCAS DE SIQUEIRA MENDES BARBALHO, UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, LUCAS DE SIQUEIRA MENDES BARBALHO

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______

PODER JUDICIÁRIO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO N° 0857264-76.2022.8.14.0301

COMARCA DE ORIGEM: BELÉM

APELANTE/APELADO: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB/PA 11.270

APELADO: LUCAS DE SIQUEIRA MENDES BARBALHO

ADVOGADO: MANOLO PORTUGAL FAIAD FREITAS - OAB/PA 17.617

RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA: DREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EQUIPE MÉDICA EM PROCEDIMENTO AUTORIZADO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. APELAÇÃO DO AUTOR PROVIDA. APELAÇÃO DA DEMANDADA DESPROVIDA.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao reembolso de despesas médicas com honorários médicos, indeferindo, contudo, o pedido de indenização por danos morais. O autor, diagnosticado com leucemia, realizou transplante de medula óssea em hospital da rede credenciada, mas teve o custeio da equipe médica recusado pela operadora, o que o levou a custear os valores por conta própria.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se:

(i) a negativa de cobertura da equipe médica pelo plano de saúde, mesmo após autorização da internação e do procedimento cirúrgico, foi ilícita;

(ii) o reembolso das despesas deve ser integral;

(iii) a recusa indevida caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato firmado entre as partes possui abrangência nacional, conforme documentação constante nos autos, sendo infundada a alegação da operadora de que a cobertura seria regional.

4. A negativa de cobertura dos honorários da equipe médica, mesmo após autorização do procedimento cirúrgico, configurou inadimplemento contratual abusivo, especialmente diante da ausência de prestadores credenciados no município de internação, contrariando a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS.

5. Conforme orientação do STJ, a recusa imotivada ao atendimento no município obriga a operadora a reembolsar integralmente as despesas havidas fora da rede credenciada.

6. A conduta da operadora gerou abalo psicológico significativo em paciente em estado grave de saúde, ultrapassando o mero dissabor e configurando dano moral indenizável.

7. Indenização arbitrada em R$ 5.000,00, considerada proporcional e suficiente para desestimular novas práticas abusivas e compensar o sofrimento do autor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recursos conhecidos. Apelação da operadora desprovida. Apelação do autor provida.

Tese de julgamento:

1. A negativa de custeio de equipe médica em procedimento previamente autorizado pela operadora de plano de saúde é abusiva, quando inexistente alternativa credenciada no município da internação.

2. É devida a indenização por danos morais diante da recusa indevida de cobertura médica em transplante de medula óssea, quando já autorizada a internação pelo plano.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos,

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso interposto pelo autor e conhecer e negar provimento ao recurso interposto pela demandada, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator.

Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2025, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

RELATÓRIO

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de Recursos de Apelação interpostos por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e LUCAS DE SIQUEIRA MENDES BARBALHO, objetivando a reforma da sentença
(Id. 26135531) proferida pelo M.M. Juízo da 8ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que
julgou parcialmente procedente os pedidos formulados pelo autor para condenar a ré a reembolsar ao autor as despesas comprovadas com laboratórios, clínicas, remédios e hospitais, bem como os honorários médicos despendidos pelo autor, bem como, Julgou ainda, improcedente o pedido de danos morais.

Cuida-se na origem de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS, onde a parte autora alega que é usuário do plano de saúde da demandada vinculado ao contrato UNIMAX NACIONAL APARTAMENTO de nº 0880000002827854 e, foi diagnosticado com um tipo raro de leucemia, tipo de câncer maligno que rapidamente afeta os leucócitos do paciente, lhe sendo recomendado o HNSG – Hospital Nossa Senhora das Graças em Curitiba/PR, hospital que além de ser conveniado com o plano de saúde requerido, possui profissionais com capacitação profissional e expertise para cirurgias de transplante de medula óssea da complexidade compatível com o caso do autor.

Em face de seu quadro de saúde, o autor foi recomendado para a realização, em caráter de urgência, de um TMO – Transplante de Medula Óssea alogênico aparentado, porém o autor, após já estar internado, foi informado que o seu plano de saúde somente teria autorizado sua internação, sendo que os honorários da equipe médica necessitariam ser custeados com seus próprios recursos.

Afirma que após a realização da cirurgia e estabilização da saúde do autor, este procurou as agências de atendimento da requerida para requerer o reembolso do valor dispendido (R$ 44.100,00), todavia, nunca obteve retorno.

Em sentença de id. 26135531, o douto juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente os pedidos formulados pelo autor para condenar a ré a reembolsar ao autor as despesas comprovadas com laboratórios, clínicas, remédios e hospitais, bem como os honorários médicos despendidos, porém julgou improcedente o pedido de danos morais.

Irresignada, a empresa demandada interpôs recurso de Apelação no id. 26135532, onde alega em apertada síntese que que o contrato celebrado entre as partes é de abrangência regional, de modo que eventuais tratamentos que a requerente necessite realizar devem ser feitos, obrigatoriamente, dentro da área de abrangência contratada e dentro da rede credenciada.

Alega que há uma clara má fé do Apelado para com a UNIMED Belém e demais usuários do plano, uma vez que optou por contratar o plano de saúde com abrangência regional, e, portanto, menos custoso, e agora quer se valer, através do Judiciário, dos benefícios de um plano com abrangência nacional.

Ao final pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para se julgar totalmente improcedente a demanda.

A parte autora também interpôs recurso de apelação no id. 26135534, onde em apertada síntese alega que o dano moral retou devidamente caracterizado pelos fatos narrados e pela prova produzida nos autos.

A
o final, pugna para que seja reformada a decisão guerreada, no afã de ser julgado também procedente o pedido de dano moral.

Contrarrazões ofertadas pelo plano de saúde, no id. 26135539, onde se pugna pelo desprovimento do recurso interposto pelo autor.

Contrarrazões ofertadas pelo autor, no id. 26186637, onde se pugna pelo desprovimento do recurso interposto pelo plano de saúde.

Após regular redistribuição, coube-me a relatoria do feito, conforme registro no sistema.

É o breve relatório com
apresentação em pauta de julgamento, para a Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h, do dia (....) de (...) de 2025.

Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador relator

VOTO

V O T O

Os presentes recursos são cabíveis, visto que foram apresentados tempestivamente, por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmados por advogados legalmente habilitados nos autos.

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço dos presentes recursos.

A controvérsia recursal se limita na recusa do plano de saúde em custear a honorários da equipe médica, responsáveis pelo procedimento cirúrgico.

No caso em tela, ao contrário do que alega o plano de saúde recorrente, verifico que o plano contratado pelo autor é de abrangência nacional e não regional como alegado pela UNIMED, conforme se verifica do id. 26135519 - Pág. 1.

Não bastasse isso, verifico que Unimed Belém autorizou a internação e o procedimento cirúrgico, porém indeferiu o custeio da equipe médica, sendo disponibilizado ao paciente apenas três opções, sendo todas em Estados distintos de onde se encontrava internado (Curitiba-PR), sendo dois Hospitais em São Paulo-SP e um em Belo Horizonte-MG.

A Resolução Normativa nº 259/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), prevê que nos casos em que não for possível oferecer o serviço na rede credenciada, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). Confira:

Da Ausência ou Inexistência de Prestador Credenciado no Município

Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

A supracitada norma visa assegurar que os beneficiários tenham acesso a cuidados de saúde adequados, mesmo quando recorrem a prestadores não integrantes da rede credenciada, em casos nos quais a disponibilidade local não é atendida pelo plano. Confira o entendimento do STJ sobre o assunto:

Ementa: Plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário fora da rede credenciada na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial (STJ. 4ª Turma. REsp 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. para acórdão Min. Marco Buzzi, julgado em 27/9/2022 (Info 765).

No caso em tela, percebe-se que foi a falha na prestação do serviço pela operadora que levou o promovente a buscar equipe médica não credenciada ao plano, eis que não havia disponibilidade de equipe médica especializada para realizar o procedimento de transplante de Medula Óssea (TMO), na localidade onde o autor já se encontrava internado em um Hospital pertencente à rede credenciada do Plano de Saúde.

Desse modo, é possível concluir pela ilicitude da negativa de custeio por parte da operadora de plano de saúde, pois estava obrigada por lei a custear o atendimento cirúrgico/hospitalar do beneficiário dentro do território nacional, mesmo que a equipe médica tenha sido buscada fora da rede credenciada, haja vista a ausência de oferecimento de médico para realização do transplante dentro da rede conveniada a Unimed.

Portanto, o reembolso é devido ao autor e deve ocorrer de forma integral, pois, não fosse a negativa indevida da operadora, o procedimento cirúrgico teria sido realizado dentro da rede credenciada.

Não se perca de vista que a imposição de pagamento pelo autor dos honorários médicos afigura-se como irregular e indevida, de modo que caracterizado o descaso pelo Plano de Saúde para com o usuário, eis que seria de fácil solução a questão, bastando a indicação de médicos credenciados no Município onde o autor se encontrava internado/hospitalizado.

Conquanto geralmente o mero inadimplemento nos contratos não acarrete danos morais, no presente caso, a injusta negativa de liberação do tratamento pelo plano de saúde, gera direito ao ressarcimento dos danos morais, pois tal fato ainda agravou a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente.

Neste sentido, ao ter se negado o custeio da equipe médica responsável pelo transplante no paciente, a empresa recorrida não apenas atuou com abusividade, como também violou os princípios da boa-fé que devem nortear os contratantes e que se pauta em parâmetros de honestidade e lealdade, visando a cooperação entre as partes a fim de atingir o fim colimado no contrato, que é a garantia da saúde do usuário, consoante o art. 4º, inciso III do CDC.

O inadimplemento contratual por parte da demandada não ensejou apenas mero dissabor, mas um sentimento capaz de afetar substancialmente a subjetividade do paciente em seu íntimo, causando-lhe transtornos e sentimentos que alteraram de forma significativa o seu cotidiano ou a normalidade do seu dia a dia, sendo passível de indenização por danos morais.

Destaque-se que, ao pedir a liberação ao plano, a cliente já se encontrava em condição de abalo psicológico e com a saúde debilitada, razão pela qual, diante da angústia e do sofrimento decorrentes da necessidade de intervenção cirúrgica, resta configurado o dano moral indenizável.

Assim, restou devidamente caracterizado nos autos o nexo causal entre o dano causado à parte demandante e a ação produzida pela parte requerida, competindo ao demandado o ressarcimento dos danos morais, conforme prescrição do art. 6º da Lei 8.078 /90.

Contudo, quanto ao valor da indenização, entendo que este deve representar para o ofendido uma satisfação psicológica que possa pelo menos diminuir os dissabores que lhe foram acarretados, sem causar, evidentemente, o chamado enriquecimento sem causa. Entretanto, deve impingir ao causador do dano, um impacto capaz de desestimulá-lo a praticar novos atos que venham a causar danos a outrem.

Deste modo, observadas as circunstâncias do caso concreto, bem como os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, arbitro em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) os danos morais em desfavor da empresa demandada, ora apelada.

Ante o exposto, conheço dos recursos, para negar provimento ao recurso interposto pela operadora do plano de saúde demandada e, para dar PROVIMENTO ao recurso do autor, para julgar procedente o pedido de dano moral, que arbitro em R$ 5.000,00, nos termos da fundamentação.

Os juros de mora, em casos de responsabilidade contratual, devem incidir sobre o valor da indenização por danos morais, a partir a partir da citação. De seu turno, a correção monetária incide a contar da data da decisão que fixou a indenização por danos morais, nos termos das súmulas 54 e 362, do STJ.

Por fim, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, de 10% para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85 §11 do CPC.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC que, a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É O VOTO

Sessão Ordinária –
Plenário Virtual
- Plataforma PJe com início às 14:00 h., do dia ____ de _______ de 2025

Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador - Relator

Belém, 15/09/2025