Tribunal: TJPA
Processo: 0801505-89.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-09-23

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0801505-89.2024.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA – OAB/PA 14.946. AGRAVADO: B. M. S. S. REPRESENTANTE LEGAL: LORENA DE NAZARE MARCAL DE SOUZA SANOVA ADVOGADO: AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO – OAB/PA 15.751 RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGAÇÃO LIMITADA A PROCEDIMENTOS DE NATUREZA MÉDICA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM SALA DE AULA. SERVIÇO DE CUNHO PEDAGÓGICO. INEXIGIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, determinou o custeio de 4 horas semanais de terapia comportamental e 20 horas semanais de acompanhante terapêutico em sala de aula, para menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora deve custear as terapias comportamentais prescritas por médico assistente, ainda que fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se o plano de saúde é obrigado a custear acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. III. RAZÕES DE DECIDIR A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e a Lei nº 14.454/2022 impõem às operadoras a cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente para portadores de TEA, sem limitação de sessões, quando de natureza médica e clínica, incluindo a possibilidade de realização fora da rede credenciada em casos de ausência de profissionais habilitados ou necessidade de continuidade do vínculo terapêutico. O acompanhamento terapêutico em sala de aula possui natureza eminentemente pedagógica, prestado fora do ambiente clínico, não se enquadrando no conceito de procedimento médico de cobertura obrigatória, conforme entendimento consolidado do STJ e de Tribunais Estaduais. A ampliação do rol de procedimentos obrigatórios não autoriza impor às operadoras obrigações estranhas à finalidade contratual, preservando-se o princípio do pacta sunt servanda e os limites técnicos e estruturais do contrato de assistência à saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: Operadora de plano de saúde deve custear terapias comportamentais prescritas por médico assistente para portadores de TEA, ainda que fora da rede credenciada, quando ausentes profissionais aptos ou necessária a continuidade do vínculo terapêutico. Acompanhamento terapêutico em sala de aula, por possuir natureza pedagógica e ocorrer fora de ambiente clínico, não integra a cobertura obrigatória do plano de saúde. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 6º, 300, 1.015, I, e 1.026, § 2º; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º, com redação dada pela RN nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 03.08.2022; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 08.03.2024; STJ, AgInt no REsp 2.122.472/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, DJe 30.10.2024; TJ-SP, AI 2280264-20.2022.8.26.0000, Rel. Des. Benedito Antonio Okuno, j. 14.04.2023; TJ-SP, AI 2043292-98.2023.8.26.0000, Rel. Des. Alexandre Coelho, j. 27.04.2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária – Plenário Virtual - com início às 14:00 h., do dia __ de _____ de 2025 em CONHECER e DAR PARCIAL ROVIMENTO ao presente recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator Amilcar Roberto Bezerra Guimarães. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0801505-89.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: B. M. S. S., LORENA DE NAZARE MARCAL DE SOUZA SANOVA

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0801505-89.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Advogado: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA – OAB/PA 14.946.

AGRAVADO: B. M. S. S.

REPRESENTANTE LEGAL: LORENA DE NAZARE MARCAL DE SOUZA SANOVA

ADVOGADO: AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO – OAB/PA 15.751

RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Ementa
:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGAÇÃO LIMITADA A PROCEDIMENTOS DE NATUREZA MÉDICA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM SALA DE AULA. SERVIÇO DE CUNHO PEDAGÓGICO. INEXIGIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, determinou o custeio de 4 horas semanais de terapia comportamental e 20 horas semanais de acompanhante terapêutico em sala de aula, para menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora deve custear as terapias comportamentais prescritas por médico assistente, ainda que fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se o plano de saúde é obrigado a custear acompanhamento terapêutico em ambiente escolar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e a Lei nº 14.454/2022 impõem às operadoras a cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente para portadores de TEA, sem limitação de sessões, quando de natureza médica e clínica, incluindo a possibilidade de realização fora da rede credenciada em casos de ausência de profissionais habilitados ou necessidade de continuidade do vínculo terapêutico.

O acompanhamento terapêutico em sala de aula possui natureza eminentemente pedagógica, prestado fora do ambiente clínico, não se enquadrando no conceito de procedimento médico de cobertura obrigatória, conforme entendimento consolidado do STJ e de Tribunais Estaduais.

A ampliação do rol de procedimentos obrigatórios não autoriza impor às operadoras obrigações estranhas à finalidade contratual, preservando-se o princípio do pacta sunt servanda e os limites técnicos e estruturais do contrato de assistência à saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

Operadora de plano de saúde deve custear terapias comportamentais prescritas por médico assistente para portadores de TEA, ainda que fora da rede credenciada, quando ausentes profissionais aptos ou necessária a continuidade do vínculo terapêutico.

Acompanhamento terapêutico em sala de aula, por possuir natureza pedagógica e ocorrer fora de ambiente clínico, não integra a cobertura obrigatória do plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 6º, 300, 1.015, I, e 1.026, § 2º; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º, com redação dada pela RN nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 03.08.2022; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 08.03.2024; STJ, AgInt no REsp 2.122.472/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, DJe 30.10.2024; TJ-SP, AI 2280264-20.2022.8.26.0000, Rel. Des. Benedito Antonio Okuno, j. 14.04.2023; TJ-SP, AI 2043292-98.2023.8.26.0000, Rel. Des. Alexandre Coelho, j. 27.04.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária – Plenário Virtual - com início às 14:00 h., do dia __ de _____ de 2025 em
CONHECER e DAR PARCIAL ROVIMENTO

ao presente recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator Amilcar Roberto Bezerra Guimarães.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

objetivando a reforma do
decisum
interlocutório proferido pelo MM. Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência nº 0816031-77.2023.8.14.0006, ajuizada por B. M. S. S., representado por LORENA DE NAZARÉ MARCAL DE SOUZA NORMANDO, deferiu o pedido de tutela de urgência

, no sentido de custear o tratamento de 4 (quatro) horas semanais de terapia comportamental e 20 (vinte) horas semanais de acompanhante terapêutico em sala de aula, do menor, nascida em 07/09/2017, portadora de TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA).

Nas razões recursais de ID 17930984, a parte recorrente alega, em resumo, que o acompanhante Psicológico em ambiente escolar não encontra previsão no Rol de Eventos e Saúde da ANS e, quanto a terapia comportamental, em momento algum houve a negativa do tratamento, apenas a limitação para que este ocorresse dentro da rede credenciada da UNIMED.

Requereu, assim, o deferimento de efeito suspensivo ao recurso a fim de desobrigar o custeio do tratamento pelos métodos indicados e deferidos pelo juízo
a quo
, sendo estes estabelecidos na decisão de origem (ID 106129654 dos autos originais): 4 (quatro) horas semanais de terapia comportamental e; 20 (vinte) horas semanais de acompanhante terapêutico; além de exames e procedimentos necessários ao tratamento médico requerido; a ser realizado na CLÍNICA COMUNICA KIDS (CNPJ:33.573.257/0001-91) ou outra clínica credenciada na rede do plano de saúde.

Conforme decisão de ID 20702295, o pedido de efeito suspensivo foi parcialmente deferido, apenas para afastar o custeio do acompanhamento psicológico em ambiente escolar, mantendo-se os demais comandos da liminar. Determinou-se, ainda, a intimação da parte agravada para apresentar contrarrazões e, posteriormente, a remessa ao Ministério Público.

Irresignado, o agravado interpôs Agravo Interno (Id nº 21325026) visando à reforma da decisão monocrática, alegando, em síntese, a imprescindibilidade do acompanhamento terapêutico escolar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme indicação médica.

Defende a aplicação da Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e da Lei nº 14.454/2022, que asseguram cobertura obrigatória para métodos e técnicas prescritos para portadores de transtornos globais do desenvolvimento, bem como a prevalência dos direitos fundamentais à vida, saúde e dignidade da pessoa humana. Aponta ainda o risco de agravamento do quadro clínico com a interrupção das terapias.

Por sua vez, a UNIMED BELÉM também interpôs Agravo Interno (Id nº 21331849) requerendo a exclusão integral das obrigações impostas na decisão de primeiro grau, reiterando os fundamentos expendidos no Agravo de Instrumento e acrescentando alegações de violação ao princípio da legalidade e da impossibilidade de custeio fora dos limites contratuais.

Apresentadas contrarrazões por ambas as partes (Ids nº 21325049 e nº 21841599), defendendo, respectivamente, a manutenção das teses já expostas nos agravos internos e no agravo de instrumento.

Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e provimento do agravo de instrumento, ressaltando que em que pese a necessidade, com urgência, de garantir atendimento terapêutico multidisciplinar e integral, na modalidade ABA, à paciente menor portador de TEA e apraxia da fala, não é possível que o Poder Judiciário flexibilize o princípio do pacta sunt servanda e subverta a natureza dos contratos de seguro de saúde com a finalidade de impor à empresa agravante a obrigação de prestar serviço de natureza pedagógica, diverso daqueles que sua rede credenciada possui expertise em fornecer.

É o relatório.

VOTO

VOTO

DO RECEBIMENTO

O recurso é cabível (art. 1015, I do CPC), devidamente preparado, tempestivo, pelo que, preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente Agravo de Instrumento.

DO CONHECIMENTO

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

DA ANÁLISE DO PEDIDO DA REFORMA

Diante do julgamento do agravo de instrumento, resta prejudicado o agravo interno, em razão da perda superveniente de seu objeto.

A controvérsia recursal se limita ao custeamento pela operadora de saúde do tratamento indicado pelo médico assistente da parte agravada, que é portadora do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Pois bem. Após acurada análise dos autos, adianto que assiste parcial razão à recorrente. Explico.

A Resolução Normativa nº 539/2022, incluiu o § 4º ao Artigo 6º da RN 465/21, determinando que:

"
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
".

Logo, restou reconhecido o dever de custear os tratamentos requeridos pelo médico assistente do beneficiário, sem limite de sessões e pela técnica designada por aquele profissional.

Ressalte-se que a Lei nº 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, assegurando cobertura também a procedimentos não listados, desde que haja comprovação de eficácia e prescrição médica. Todavia, tal ampliação se refere a tratamentos de natureza médica, não alcançando atividades eminentemente pedagógicas. No caso concreto, o perigo de dano inverso é patente, uma vez que a interrupção abrupta das terapias comportamentais pode acarretar regressões irreversíveis no desenvolvimento da criança.

Em relação ao acompanhamento terapêutico em sala de aula, entendo que este mais se aproxima de serviço educacional e é realizado fora do ambiente clínico, não merecendo, dessa forma, a cobertura da operadora do plano de saúde requerida pela parte agravada.

Nesse passo, ainda que a Lei nº 14.454/2022 determine cobertura ampliada, a prestação de acompanhamento terapêutico dentro de instituição escolar não se enquadra no conceito de procedimento médico ou terapêutico prestado em ambiente de saúde. Trata-se de apoio de cunho pedagógico, não inserido nas obrigações contratuais da operadora, cuja expertise e estrutura se destinam a tratamentos clínicos. O próprio Superior Tribunal de Justiça e este Tribunal já assentaram que atividades dessa natureza extrapolam a finalidade do contrato de assistência à saúde.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA1. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente" EREsps 1 .886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022) .3.
"A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista,
obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
"
(REsp n. 2.064 .964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2122472 SP 2024/0034676-7, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 28/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2024) sem grifos no original

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão agravada que deferiu parcialmente o pedido de antecipação de tutela, a fim de conceder tratamento adequado para transtorno do espectro autista. Insurgência da parte autora quanto à negativa de cobertura de musicoterapia e psicopedagogia. Musicoterapia deve ser custeada, pois se trata de terapia complementar e integra o tratamento do menor. Psicopedagogia que, ante sua natureza pedagógica, não pode ter seu custeio carreado ao plano de saúde. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJ-SP - AI: 22802642020228260000 Cotia, Relator: Benedito Antonio Okuno, Data de Julgamento: 14/04/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – DEFERIMENTO – Inconformismo da operadora de saúde – Parcial acolhimento – Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC à concessão dos tratamentos de "intervenções fonoterápicas", terapia ocupacional pelo método ABA, e psicoterapia em ambiente clínico – Beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – Prescrição médica de terapias multidisciplinares – Probabilidade do direito evidenciada – Súmula 102 deste TJSP – Comunicado nº: 92, de 09 de julho de 2021, que alterou o Anexo II da RN 465/21, tornando obrigatória a cobertura pleiteada em número ilimitado de sessões para o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – Precedentes desta Câmara – Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo – Proteção à saúde do menor que deve ser resguardada – Psicopedagogia, acompanhante terapêutico e sessões de psicoterapia e psicopedagogia em ambiente escolar que extrapolam a finalidade do contrato de plano de saúde, não estando abarcadas no âmbito de atuação do contrato – Necessidade de afastamento da determinação de fornecimento de respectivos tratamentos ao autor – Precedentes deste TJSP – Decisão parcialmente reformada – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2043292-98.2023.8.26.0000 Franca, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 27/04/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2023)

Dessa forma, entendo que merece reforma a decisão de piso no tocante à cobertura do tratamento fora do ambiente clínico, conforme acima exposto.

De outro lado, deve ser preservada a obrigação da operadora quanto às terapias comportamentais e demais procedimentos de natureza médica prescritos pelo profissional assistente, ainda que realizados fora da rede credenciada, quando demonstrada a ausência de profissionais aptos ou a imprescindibilidade da continuidade do vínculo terapêutico, em consonância com precedentes desta Corte.

Assim, considerando que não há previsão contratual e que o tratamento é realizado fora do ambiente clínico, entendo que a operadora do plano de saúde não possui obrigação de ofertar e/ou cobrir parte do tratamento indicado.

Dessa forma, entendo que merece reforma a decisão de piso somente no tocante à cobertura do acompanhamento terapêutico em sala de aula, conforme acima exposto.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, para reformar a decisão de piso no que tange ao custeamento do tratamento de acompanhante terapêutico em sala de aula, devendo ser mantidos os outros tratamentos prescritos pelo médico, nos termos da fundamentação.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC, que a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 01/10/2025