Tribunal: TJPA
Processo: 0802299-25.2022.8.14.0051
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10440 - Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-11-18

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo Interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que deu parcial provimento à sua Apelação Cível. A ação original, ajuizada por menor impúbere diagnosticado com Transtorno de Linguagem e Apraxia de Fala na Infância, buscava o custeio de tratamento intensivo, reembolso de despesas e indenização por danos morais. A sentença julgou os pedidos parcialmente procedentes. A decisão monocrática agravada reformou a sentença para limitar o dano material ao valor comprovado nos autos e para determinar a aplicação da taxa SELIC como índice de correção, mantendo, no entanto, a obrigação de custeio do tratamento, a condenação por danos morais em R$ 10.000,00 e a multa cominatória. A agravante reitera os argumentos da apelação, focando na inexistência de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) saber se a ausência de negativa formal de cobertura afasta o interesse de agir; (ii) definir a obrigatoriedade de custeio de tratamento para Apraxia de Fala, mesmo que não previsto expressamente no rol da ANS; (iii) analisar a configuração de dano moral em razão da negativa tácita de cobertura; e (iv) verificar a proporcionalidade da multa cominatória (astreintes) fixada para o caso de descumprimento. III. RAZÕES DE DECIDIR A omissão da operadora em garantir o tratamento prescrito, oferecendo reembolso irrisório, equivale a uma recusa de cobertura, configurando a pretensão resistida e, por conseguinte, o interesse processual do beneficiário, sendo irrelevante a ausência de uma negativa formal expressa. À luz da Lei nº 14.454/2022 e do recente entendimento do Supremo Tribunal Federal (ADI 7265), o rol de procedimentos da ANS, embora seja a referência básica, tem caráter de taxatividade mitigada. Assim, é dever da operadora custear tratamentos prescritos por médico assistente que possuam eficácia comprovada, como no caso em tela, notadamente quando a operadora não demonstra a existência de alternativa terapêutica igualmente eficaz e disponível em sua rede. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde de uma criança ultrapassa o mero aborrecimento contratual, agravando a aflição e a angústia da família e violando a boa-fé objetiva. Tal conduta configura dano moral in re ipsa (presumido), tornando devida a indenização. O valor de R$ 10.000,00 mostra-se razoável e proporcional, atendendo ao seu caráter compensatório e pedagógico. A multa diária de R$ 500,00, limitada a 30 dias, é proporcional à urgência da obrigação de fazer e adequada para compelir a operadora ao cumprimento da decisão judicial que visa garantir tratamento fundamental ao desenvolvimento de um menor, encontrando amparo nos artigos 536 e 537 do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Agravo Interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. A omissão da operadora de plano de saúde em fornecer tratamento essencial prescrito, ainda que sem negativa formal, caracteriza a pretensão resistida e o interesse de agir do beneficiário. 2. O rol de procedimentos da ANS possui caráter de taxatividade mitigada, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos não listados, mas prescritos pelo médico como eficazes e necessários, cabendo à operadora o ônus de provar a existência de alternativa terapêutica eficaz em sua rede. 3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde a tratamento essencial para criança gera dano moral presumido (in re ipsa), passível de indenização. 4. É proporcional a fixação de astreintes em valor adequado para coagir a operadora ao cumprimento de obrigação de fazer, visando proteger a saúde e o desenvolvimento do beneficiário." _______________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (com redação da Lei nº 14.454/2022); Código de Processo Civil, arts. 536, 537 e 1.021, §3º. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7265; STJ, AgInt no AREsp 1.471.730/DF; STJ, AgInt no REsp 1.925.823/DF; STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB; STJ, AgInt no REsp 1.849.149/SP; TJ-PA, Apelação Cível nº 0907355-39.2023.8.14.0301; TJ-PA, Apelação Cível nº 0801046-82.2023.8.14.0013.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0802299-25.2022.8.14.0051

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

APELADO: JANDERSON FIGUEIRA DOS SANTOS

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo Interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que deu parcial provimento à sua Apelação Cível. A ação original, ajuizada por menor impúbere diagnosticado com Transtorno de Linguagem e Apraxia de Fala na Infância, buscava o custeio de tratamento intensivo, reembolso de despesas e indenização por danos morais. A sentença julgou os pedidos parcialmente procedentes. A decisão monocrática agravada reformou a sentença para limitar o dano material ao valor comprovado nos autos e para determinar a aplicação da taxa SELIC como índice de correção, mantendo, no entanto, a obrigação de custeio do tratamento, a condenação por danos morais em R$ 10.000,00 e a multa cominatória. A agravante reitera os argumentos da apelação, focando na inexistência de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) saber se a ausência de negativa formal de cobertura afasta o interesse de agir; (ii) definir a obrigatoriedade de custeio de tratamento para Apraxia de Fala, mesmo que não previsto expressamente no rol da ANS; (iii) analisar a configuração de dano moral em razão da negativa tácita de cobertura; e (iv) verificar a proporcionalidade da multa cominatória (astreintes) fixada para o caso de descumprimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A omissão da operadora em garantir o tratamento prescrito, oferecendo reembolso irrisório, equivale a uma recusa de cobertura, configurando a pretensão resistida e, por conseguinte, o interesse processual do beneficiário, sendo irrelevante a ausência de uma negativa formal expressa.

À luz da Lei nº 14.454/2022 e do recente entendimento do Supremo Tribunal Federal (ADI 7265), o rol de procedimentos da ANS, embora seja a referência básica, tem caráter de taxatividade mitigada. Assim, é dever da operadora custear tratamentos prescritos por médico assistente que possuam eficácia comprovada, como no caso em tela, notadamente quando a operadora não demonstra a existência de alternativa terapêutica igualmente eficaz e disponível em sua rede.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde de uma criança ultrapassa o mero aborrecimento contratual, agravando a aflição e a angústia da família e violando a boa-fé objetiva. Tal conduta configura dano moral
in re ipsa
(presumido), tornando devida a indenização. O valor de R$ 10.000,00 mostra-se razoável e proporcional, atendendo ao seu caráter compensatório e pedagógico.

A multa diária de R$ 500,00, limitada a 30 dias, é proporcional à urgência da obrigação de fazer e adequada para compelir a operadora ao cumprimento da decisão judicial que visa garantir tratamento fundamental ao desenvolvimento de um menor, encontrando amparo nos artigos 536 e 537 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo Interno conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

"1. A omissão da operadora de plano de saúde em fornecer tratamento essencial prescrito, ainda que sem negativa formal, caracteriza a pretensão resistida e o interesse de agir do beneficiário.

2. O rol de procedimentos da ANS possui caráter de taxatividade mitigada, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos não listados, mas prescritos pelo médico como eficazes e necessários, cabendo à operadora o ônus de provar a existência de alternativa terapêutica eficaz em sua rede.
3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde a tratamento essencial para criança gera dano moral presumido (
in re ipsa
), passível de indenização.

4. É proporcional a fixação de astreintes em valor adequado para coagir a operadora ao cumprimento de obrigação de fazer, visando proteger a saúde e o desenvolvimento do beneficiário."

_______________________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (com redação da Lei nº 14.454/2022); Código de Processo Civil, arts. 536, 537 e 1.021, §3º.

Jurisprudência relevante citada:
STF, ADI nº 7265; STJ, AgInt no AREsp 1.471.730/DF; STJ, AgInt no REsp 1.925.823/DF; STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB; STJ, AgInt no REsp 1.849.149/SP; TJ-PA, Apelação Cível nº 0907355-39.2023.8.14.0301; TJ-PA, Apelação Cível nº 0801046-82.2023.8.14.0013.

RELATÓRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: 1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE SANTARÉM

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0802299-25.2022.8.14.0051

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A.

AGRAVADO: V.G.F.

REPRESENTANTE: JANDERSON FIGUEIRA DOS SANTOS

DECISÃO RECORRIDA: MONOCRÁTICA DE
Id. Num. 27812277

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
Agravo Interno
interposto por
SU
L AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A.
em face de decisão monocrática de minha lavra (id. 27812277), que deu parcial provimento ao recurso de Apelação Cível da ora agravante, interposta em desfavor de
V.G.F.
, menor impúbere, representados nos autos por seu genitor,
JANDERSON FIGUEIRA DOS SANTOS
.

Breve retrospecto processual.

O autor ajuizou ação de indenização por danos morais e materiais com pedido de tutela antecipada, informando que é beneficiário de plano de saúde da ré, cujo contrato custa mensalmente R$ 2.346,20. Após o diagnóstico de Transtorno de Linguagem e Apraxia de Fala na Infância, a fonoaudióloga recomendou tratamento intensivo com cinco sessões semanais. A ré alegou ausência de profissionais habilitados em sua rede credenciada, o que levou o autor a custear o tratamento por meios próprios.

Relata que a consulta inicial em Belo Horizonte, realizada em janeiro de 2021, custou R$ 1.000,00, tendo sido reembolsados apenas R$ 126,84. Desde fevereiro de 2021, o autor realiza cinco sessões semanais de fonoaudiologia em Santarém, ao custo unitário de R$ 140,00, totalizando R$ 700,00 por semana, com valor acumulado de R$ 16.800,00 até a data da petição.

Além disso, passou a custear terapia ocupacional três vezes por semana, também ao valor de R$ 140,00 por sessão, totalizando R$ 420,00 semanais e acumulando até então o montante de R$ 10.080,00.

Aduz que houve falha na prestação de serviço e alegam que a conduta da ré gerou danos materiais, correspondentes aos gastos médicos, e danos morais, pelos transtornos causados e o impacto na saúde e qualidade de vida da criança. Também invocam o dano pelo desvio produtivo, pela perda de tempo útil e frustração gerada pela omissão da ré.

Requereu a concessão de tutela de urgência para custeio imediato do tratamento de fonoaudiologia e terapia ocupacional do menor Victor Godoy Figueira; o reembolso integral dos valores já pagos, no total de R$ 27.880,00; a concessão da justiça gratuita; a inversão do ônus da prova; a citação da ré para apresentar defesa; a confirmação da tutela e condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais e materiais no valor de R$ 27.880,00, com correção pelo IGPM e juros de 1% ao mês;

Na contestação a seguradora refutou a existência de negativa formal de cobertura, sustentando a aplicação da cláusula contratual de reembolso e ausência de prova de efetiva recusa ou ilicitude. Afirmou, ainda, a ausência de danos morais e impugnou a multa e o índice de correção.

O juízo
a quo
, entendendo configurada a omissão da operadora quanto à obrigação de prestação de serviço médico essencial, julgou parcialmente procedente o pedido, deferindo o reembolso das despesas médicas, condenando ao custeio do tratamento e à indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00, além de multa cominatória.

Transcrevo o dispositivo da sentença objurgada (id.24548152):

(...) Ante o exposto, julgo parcialmente procedente o pedido formulado por Victor Godoy Figueira, representado por Janderson Figueira dos Santos, em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A., nos seguintes termos:

Determino que a ré custeie integralmente o tratamento de fonoaudiologia e terapia ocupacional do autor, na frequência recomendada pelos laudos médicos, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a 30 dias, caso haja descumprimento.

Condeno a ré a reembolsar o autor todos os valores comprovadamente pagos referentes ao tratamento realizado a partir de fevereiro de 2021, devidamente corrigidos pelo índice IGPM desde cada desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a serem corrigidos monetariamente desde a data desta sentença e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Publique-se. Registre-se. Intime-se.

Em caso de eventual apelação, intime-se a parte adversa para as contrarrazões, encaminhando-se, em seguida, ao Tribunal de Justiça.

P.R.I. e certificado o trânsito em julgado, arquive-se, observadas as formalidades legais.

Por questão de eficiência processual, SERVIRÁ a presente sentença como MANDADO/OFÍCIO, nos termos dos Provimentos nº 03/2009 da CJRMB e da CJCI do Tribunal de Justiça do Estado do Pará (TJPA).

Santarém/PA, data registrada no sistema.

Inconformada, a parte ré, Sul América Companhia de Seguro Saúde, interpôs recurso de apelação (ID.24548154) contra a sentença que a condenou ao custeio integral do tratamento de saúde do autor, ao reembolso das despesas já realizadas, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, e ao pagamento das custas e honorários advocatícios.

Aduz, preliminarmente, que a sentença deve ser reformada por ausência de pressupostos processuais, sustentando a carência de ação por inexistência de pretensão resistida, visto que não houve negativa formal de cobertura nem solicitação administrativa por parte do autor.

Sustenta, no mérito, que o contrato firmado entre as partes está sujeito à Lei nº 9.656/98 e aos limites do Rol de Procedimentos da ANS, de forma que não é possível impor à operadora o custeio de serviços ou terapias que não estejam previstos contratualmente.

Afirma que o autor não comprovou que efetivamente pagou os valores reclamados, o que inviabiliza o direito ao reembolso, alertando para o risco de fraudes e para os impactos negativos no equilíbrio econômico do sistema de saúde suplementar.

Alega que não houve dano moral indenizável, pois a conduta da operadora não foi abusiva e não houve negativa de cobertura. Afirma que a jurisprudência é pacífica no sentido de que o mero inadimplemento contratual não configura, por si só, dano moral. De forma subsidiária, requer a redução do valor arbitrado, considerando que os R$ 10.000,00 fixados em sentença são desproporcionais diante das circunstâncias do caso.

Requer, ainda, a substituição do índice de correção monetária, determinado na sentença como IGPM, pela Taxa Selic, em conformidade com o entendimento firmado pelo STJ no REsp nº 1795982/SP e a nova redação dada pela Lei nº 14.905/2024, que define a Selic como índice legal.

Por fim, impugna a multa diária de R$ 500,00 imposta na sentença, requerendo sua redução para R$ 100,00 por dia, limitada a R$ 5.000,00, por considerar o valor fixado excessivo e desproporcional ao caso.

Em contrarrazões o apelado sustenta que houve reembolso ínfimo frente aos gastos, o que comprometeu o orçamento familiar e inviabilizou a continuidade do tratamento, justificando a condenação por danos morais.

Proferi a decisão MONOCRÁTICA ora agravada, assim ementada (id. 27812277):

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE INFANTIL. APRAXIA DE FALA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. REEMBOLSO PARCIALMENTE COMPROVADO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido formulado por menor, representado por seu genitor, para compelir a operadora ao custeio integral de tratamento fonoaudiológico e terapia ocupacional, reembolso de despesas já arcadas, e indenização por danos morais. A sentença reconheceu a omissão da operadora quanto à prestação de serviço essencial à saúde do menor, determinando o reembolso das despesas médicas, o custeio do tratamento prescrito e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há seis questões em discussão: (i) verificar a existência de interesse processual diante da alegação de ausência de negativa formal de cobertura; (ii) definir a obrigatoriedade de cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS; (iii) apurar a suficiência das provas relativas aos gastos médicos e o dever de reembolso; (iv) analisar a existência e a adequação da indenização por dano moral; (v) examinar a proporcionalidade da multa cominatória fixada; (vi) estabelecer o índice de correção monetária aplicável à condenação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A existência de prescrição médica para o tratamento e a ausência de comprovação pela operadora da oferta tempestiva e de atendimento configuram pretensão resistida, ainda que não tenha havido negativa formal expressa, caracterizando o interesse processual.

4. A Lei nº 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, impondo à operadora o dever de cobertura de tratamentos eficazes e prescritos por profissional habilitado, mesmo que não expressamente listados, como no caso de apraxia de fala infantil.

5. Os documentos acostados aos autos comprovam apenas parcialmente as despesas alegadas, sendo reconhecido apenas o direito ao reembolso de R$ 873,16, correspondente à diferença entre o valor efetivamente comprovado (R$ 1.000,00) e o montante já reembolsado (R$ 126,84), conforme previsão contratual e orientação do STJ.

6. A negativa tácita de cobertura, diante da urgência do tratamento e da condição do menor, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando violação à boa-fé objetiva e gerando dano moral indenizável. O valor de R$ 10.000,00 revela-se adequado à finalidade compensatória e pedagógica da reparação.

7. A multa cominatória de R$ 500,00 por dia, limitada a 30 dias, mostra-se proporcional diante da urgência da obrigação imposta e da finalidade de coação ao cumprimento da prestação de fazer.

8. Com o advento da Lei nº 14.905/2024 e o entendimento consolidado no STJ, deve-se adotar a Taxa Selic como índice legal único para correção monetária e juros, substituindo-se o IGPM fixado na sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. O interesse de agir se configura quando há omissão da operadora em fornecer tratamento prescrito, ainda que ausente negativa formal.

2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, devendo a operadora custear tratamento prescrito com respaldo técnico, mesmo que não incluído expressamente.

3. O reembolso de despesas médicas exige comprovação documental idônea, sendo devida apenas em relação ao valor efetivamente demonstrado nos autos.

4. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial a menor gera dano moral indenizável.

5. A multa cominatória é legítima e proporcional quando destinada a compelir o cumprimento de obrigação de fazer em favor de menor em situação de vulnerabilidade.

6. A Taxa Selic é o índice aplicável para fins de atualização monetária e juros legais, nos termos da Lei nº 14.905/2024.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, 14 e 51; CPC, arts. 373, I; 536; 537; CC, arts. 389, 397 e 406 (com redação da Lei nº 14.905/2024); Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.471.730/DF, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20.08.2019; STJ, AgInt no REsp 1.925.823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16.11.2021; STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 31.08.2020.

A decisão monocrática reformou a sentença de primeiro grau para:

Limitar a condenação por danos materiais ao valor de R$ 873,16 (oitocentos e setenta e três reais e dezesseis centavos), correspondente à diferença entre o valor comprovado da consulta especializada e o montante já reembolsado.

Determinar a correção de todos os valores pela taxa SELIC.
No mais, manteve a sentença, especialmente quanto à condenação por danos morais, à fixação da multa cominatória e à responsabilidade da operadora pelo custeio do tratamento prescrito.

AGRAVO INTERNO (id. 28604922)
por
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A.
contra a
decisão monocrática
. Em suas razões recursais, a seguradora reitera os argumentos da apelação, insistindo, em síntese, na inexistência de dano moral indenizável, alegando que sua conduta não foi abusiva e que o mero inadimplemento contratual não gera dano moral. Subsidiariamente, pugna pela redução do valor arbitrado. Questiona também o mérito da própria decisão monocrática que, embora tenha reduzido o dano material, manteve a condenação por danos morais e a multa, o que, no seu entender, seria incoerente.

Requereu o juízo de retratação para conhecer e prover o presente agravo interno para reconsiderar a decisão atacada.

Na eventualidade de não haver retratação, requer a inclusão do feito em pauta para julgamento pela Turma, nos termos do §2º do art. 1.021 do CPC.

Sem contrarrazões ao agravo interno, cfe. certidão de id. 29501955.

É o relatório.

VOTO

VOTO

A EXMA. DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE:

Presentes os pressupostos de admissibilidade,
conheço
do presente recurso.

Com efeito, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Imperioso ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

Em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno interposto, resta evidenciado, das razões recursais apresentadas,
que a parte Agravante não trouxe nenhum argumento novo capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve esta ser mantida, por seus próprios fundamentos
.

De início, adianto que não assiste razão à Agravante.

Passo a revisitar os pontos nodais da controvérsia para demonstrar a correção da decisão agravada.

1.

Da preliminar de ausência do interesse de agir e da negativa tácita de cobertura

A agravante alega ausência de pretensão resistida, pois não teria havido negativa formal de cobertura. O argumento não se sustenta. Conforme pacificado na jurisprudência do STJ, a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento prescrito não precisa ser expressa. A negativa tácita, configurada pela omissão em fornecer o tratamento adequado na rede credenciada ou por meio do custeio integral quando esta for inexistente, caracteriza o interesse processual.

Nesse sentido, decisão deste E. TJE/PA:

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOMOTRICIDADE. ROL DA ANS. INTERESSE PROCESSUAL . RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde (UNIMED BELÉM) contra sentença que julgou procedente pedido formulado por menor com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.8), representado por seu genitor, para obrigar o custeio integral de tratamento multidisciplinar, incluindo terapia ABA, fonoaudiologia ABA, terapia ocupacional com integração sensorial, psicomotricidade e terapia ocupacional (ADVs) ABA, conforme prescrição médica . A sentença confirmou liminar anteriormente deferida, impôs à ré o dever de cobertura integral e fixou honorários advocatícios em 20% sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar a existência de interesse processual ante a alegação de ausência de negativa formal de cobertura; (ii) definir a obrigação da operadora em custear terapia de psicomotricidade não expressamente prevista no rol da ANS; (iii) apurar eventual extrapolação do pedido quanto à imposição de custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar.

III . RAZÕES DE DECIDIR

A existência de prescrição médica específica e a inércia da operadora em disponibilizar o tratamento no tempo e modo necessários evidenciam o interesse processual, sendo irrelevante a ausência de negativa formal.

A jurisprudência do STJ, à luz da Súmula 608, admite mitigação do caráter taxativo do rol da ANS, especialmente quando se trata de tratamento prescrito para paciente com TEA, respaldado por evidência científica e necessidade clínica comprovada.

A psicomotricidade, embora não nominalmente prevista no rol da ANS, constitui abordagem terapêutica reconhecida, frequentemente incluída em programas multidisciplinares voltados ao tratamento do TEA, devendo ser custeada quando prescrita e aplicada por profissionais de saúde.

Inexiste nos autos pedido expresso relativo a acompanhante terapêutico em ambiente escolar, razão pela qual eventual imposição judicial dessa obrigação configura decisão extra petita .

A fixação de honorários advocatícios em 20% sobre o valor da causa mostra-se adequada, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, considerando a natureza da demanda, a complexidade da causa e o trabalho desenvolvido pelo patrono da parte autora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido .

Tese de julgamento:

O interesse de agir resta configurado quando há prescrição médica e resistência injustificada da operadora quanto ao fornecimento tempestivo do tratamento, ainda que não haja negativa formal.

É legítima a imposição ao plano de saúde do custeio de terapias não expressamente previstas no rol da ANS, como a psicomotricidade, quandoprescritas por profissional habilitado e justificadas por evidência científica.

Não se admite decisão que imponha obrigação não postulada, sob pena de violação ao princípio da congruência.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 196; CDC, art. 6º; CPC, arts. 1.022 e 85, § 2º . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1608590/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 08 .04.2024; TJ-SP, Apelação Cível 1013729-33.2024.8 .26.0003, Rel. Des. Erickson Gavazza Marques, j . 21.01.2025; STJ, EREsp 1.886 .929/SP; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min . Nancy Andrighi, j. 20.02.2024 .

(TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 09073553920238140301 26093502, Relator.: ALEX PINHEIRO CENTENO, Data de Julgamento: 01/04/2025, 2ª Turma de Direito Privado)

No caso dos autos, restou incontroverso que o menor, diagnosticado com Transtorno de Linguagem e Apraxia de Fala, necessitava de tratamento intensivo com fonoaudiologia e terapia ocupacional. A operadora, em vez de garantir o acesso ao serviço em sua rede, limitou-se a oferecer um reembolso irrisório (R$126,84 de uma despesa de R$1.000,00), conduta que, na prática, equivale a uma recusa de cobertura e obriga a família a arcar com o pesado custo do tratamento, caracterizando a pretensão resistida.

Tese, portanto, rejeitada, pelo que resta demonstrado o acerto da monocrática neste particular.

Preliminar rejeitada.

Passo a abordar o mérito recursal.

2. Da obrigatoriedade de cobertura e o caráter exemplificativo do rol da ANS

A alegação de que o tratamento para Apraxia de Fala não estaria no Rol da ANS não prospera.

Consigno, de pronto, que a discussão sobre a taxatividade do rol da ANS, que por muito tempo pautou o debate judicial e foi objeto de análise pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsp nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, encontra-se hoje pacificada em novo patamar.

Recentemente, em julgamento concluído em 18/09/2025, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, de relatoria do Min. Luís Roberto Barroso, visou colocar um ponto final na controvérsia.

Na ocasião, o STF confirmou a constitucionalidade do modelo de saúde suplementar baseado em uma lista de referência, mas consagrou a tese da
taxatividade mitigada
, estabelecendo que os planos de saúde devem autorizar tratamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que sigam todos os cinco critérios técnicos definidos pelo Tribunal:
(i)
o tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente;
(ii)
o tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol;
(iii)
não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;
(iv)
o tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança;
(v)
o tratamento deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A saber:

Decisão: O Tribunal, por maioria, julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, nos termos das seguintes teses: "1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória". Tudo nos termos do voto do Relator, Ministro Luís Roberto Barroso (Presidente), vencidos parcialmente os Ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia, que acompanhavam o Relator julgando constitucional o § 12 do art. 10 da lei e, no tocante ao § 13 do art. 10, julgavam constitucional o dispositivo, observada a regulamentação técnica da ANS exigida pelo art. 10, § 1º, da Lei 9.656/1998. Plenário, 18.9.2025. (
https://portal.stf.jus.br/processos/detalhe.asp?incidente=6514968
)

Ressalva-se, por técnica processual, que o acórdão desta decisão ainda não foi publicado e, por conseguinte, o feito não transitou em julgado. Contudo, tal formalidade não impede a imediata aplicação da tese firmada pela mais alta Corte do país, cuja razão de decidir (
ratio decidendi
) em controle concentrado de constitucionalidade orienta e vincula todo o Poder Judiciário.

Deste modo, a controvérsia dos autos será analisada à luz do novo e definitivo paradigma constitucional, verificando-se o preenchimento dos critérios de exceção estabelecidos pelo STF.

Ademais, houve alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando que a lista da ANS, muito embora de caráter taxativo, admita exceções.

Senão, vejamos os §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10 (
omissis
)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Acresça-se a isso que, segundo o entendimento do C. STJ: "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele
off label
, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes" (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020).

Para além disso, a Operadora de Plano de Saúde não pode estabelecer o tratamento que a paciente deve se submeter para o alcance da cura e/ou melhora do seu bem-estar, sobretudo, pela ineficácia dos tratamentos anteriores, e não pode restringir aqueles que forem prescritos pela médica-assistente, independentemente de se tratar de procedimento ambulatorial, residencial ou obrigatório previsto na Resolução Normativa RN n. 465/2021.

Oportuno destacar que no próprio julgamento dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP – o qual a parte ora agravante utiliza, em sua contestação, como paradigma para a não cobertura de tratamento fora do rol da ANS -, admitiu-se a cobertura de tratamento não inserido no rol:

“...

12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos.
13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado
.”

No caso, é importante observar que, na petição inicial, a parte autora/agravada juntou tanto os laudos médico e psicológico (ID 24548090 e ID 24548089) que comprovam que o menor possui Transtorno de Linguagem e Apraxia de Fala na Infância, sendo prescrito acompanhamento multidisciplinar com fonoaudiólogo e terapia ocupacional para melhor estimulação e desenvolvimento.

Nessa direção, colaciono precedente do C.STJ quanto à necessidade de fornecimento do tratamento para apraxia da fala:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO.
APRAXIA DE FALA
NA INFÂNCIA . CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. PREQUESTIONAMENTO FICTO. ART . 1.025 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. AGRAVO DESPROVIDO . 1. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que as operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados. 2. In casu, a cláusula contratual que limita a quantidade de sessões acobertadas pelo Plano deve ser reputada como abusiva, pois necessárias e indispensáveis ao tratamento demandado (apraxia de fala), de acordo com a previsão do médico assistente . 3. O Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.025 do NCPC, concluiu que "a admissão de prequestionamento ficto (art . 1.025 do CPC/15), em recurso especial, exige que no mesmo recurso seja indicada violação ao art. 1.022 do CPC/15, para que se possibilite ao Órgão julgador verificar a existência do vício inquinado ao acórdão, que uma vez constatado, poderá dar ensejo à supressão de grau facultada pelo dispositivo de lei" (REsp 1 .639.314/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 10/04/2017). Tal circunstância não se verifica no caso . 4. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1471730 DF 2019/0079206-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/08/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/09/2019)

Denota-se, portanto, ante o entendimento do C. STJ e da Lei 14.454/22, alinhados ao atual entendimento do Supremo Tribunal Federal, possível a cobertura de tratamento/medicamento fora do rol da ANS desde que ausente demonstração - cujo ônus incumbe à operadora - de que existente tratamento listado igualmente eficaz.

Assim, não prospera a alegação de que o tratamento não poderia ser custeado por ausência de previsão normativa ou contratual, pelo que a decisão monocrática deve ser mantida neste ponto.

3. Da configuração do dano moral

A agravante insiste na tese de que o caso se resume a um mero descumprimento contratual. Contudo, a jurisprudência do STJ é pacífica e reiterada no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera dano moral
in re ipsa
, ou seja, presumido.

Tal entendimento se justifica porque a conduta da operadora ultrapassa o mero dissabor. Ela agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário e de sua família, que já se encontram em condição de vulnerabilidade em razão da doença. A negativa de cobertura a tratamento essencial para uma criança com transtorno de desenvolvimento impõe aos pais um pesado fardo financeiro e emocional, frustrando a legítima expectativa de segurança e tranquilidade que se espera de um contrato de seguro de saúde.

De fato, a negativa de cobertura ofende a boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à colação a lição de NELSON NERY JUNIOR, in verbis:

“Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor” (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, Forense Universitária, 8ª Edição, página 570).

Nesse sentido, é a orientação o C. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

A conduta da seguradora violou a boa-fé objetiva e a função social do contrato, colocando o consumidor em desvantagem exagerada e atentando contra a dignidade da pessoa humana, especialmente a de uma criança.

Resta evidente, portanto, que não merece acolhimento o argumento de inexistência de danos morais indenizáveis, já que a recusa engendrada pela parte Requerida configurara restrição de direito fundamental inerente ao contrato e dá ensejo à reparação a título de danos morais.

No que diz respeito ao
quantum
da indenização por dano moral, tem-se que o montante da condenação deve ser aferido com atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo o julgador agir com moderação, levando em conta a extensão do dano, a situação econômica das partes e a repercussão do ato ilícito.

Nas circunstâncias dos fatos descritos nos autos, verifico que a quantia arbitrada pelo juízo singular no patamar de
R$10.000,00 (dez mil reais)
, afigura-se suficiente para atender ao caráter pedagógico da condenação, obedecendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Em casos análogos já decidi:

Ementa: DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. APELAÇÕES CÍVEIS. COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO DA UNIMED PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame: Apelações interpostas pela UNIMED Belém e pelo autor (menor com TEA) contra sentença que condenou a UNIMED a custear integralmente tratamento multidisciplinar para o autor, incluindo acompanhamento escolar, e ao pagamento de danos morais. O plano de saúde alegou que o tratamento não estava previsto no rol da ANS e que não havia obrigação de cobertura fora da rede credenciada. O autor apelou para a majoração da indenização por danos morais.

II. Questão em discussão: (i) A obrigação da UNIMED de custear o tratamento multidisciplinar do autor com TEA, incluindo acompanhamento escolar e domiciliar, sem limitação do número de sessões; (ii) A legalidade da negativa de cobertura, tendo em vista a legislação e as normas da ANS; (iii) O valor adequado da indenização por danos morais.

III. Razões de decidir: 1. A negativa de cobertura para o tratamento multidisciplinar do autismo é abusiva, uma vez que a legislação (Lei nº 12.764/2012 e RN ANS nº 539/2022) e jurisprudência pacíficas garantem o direito a esse tratamento sem limitação de sessões, não prevalecendo a taxatividade do rol da ANS. A jurisprudência demonstra a obrigatoriedade da cobertura, com base na proteção ao direito fundamental à saúde, embora com limitações para a cobertura fora da rede credenciada. O recurso do autor referente a terapias multidisciplinares e psicoterapia deve ser provido; no entanto, o pedido de cobertura de acompanhante terapêutico escolar é improcedente por falta de amparo legal. 2. A recusa de cobertura injustificada causou danos morais, configurando-se in re ipsa, majorando-se o valor da indenização para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

IV. Dispositivo e tese: Recurso da UNIMED parcialmente provido; recurso do autor parcialmente provido. “1. Os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento multidisciplinar para autismo, sem limitação do número de sessões, conforme prescrição médica, desde que na rede credenciada ou em situação de inexistência ou insuficiência de profissionais/estrutura na rede credenciada para este tratamento; para o acompanhamento domiciliar e escolar, deve haver previsão contratual expressa. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento para autismo gera dano moral indenizável, devendo observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade”.

(TJ-PA - Apelação Cível: 0801046-82.2023.8.14.0013, Relatora: Maria Filomena de Almeida Buarque, Data de Julgamento: 08/12/2024)

Mantém-se, assim, a condenação por danos morais no valor de
R$10.000,00 (dez mil reais)
, por ser proporcional à gravidade da negativa indevida de cobertura e estar em consonância com os valores fixados por esta Corte em casos semelhantes.

Assim, deve ser mantida a indenização por danos morais tal como fixada pelo juízo singular, restando o agravo desprovido neste particular.

4. Da Manutenção da Multa Cominatória (Astreintes)

A multa diária de R$ 500,00, limitada a 30 dias, foi mantida por ser proporcional à urgência da obrigação e visar compelir a operadora a cumprir a determinação judicial de custeio do tratamento, essencial ao desenvolvimento do menor. A sua fixação encontra amparo nos artigos 536 e 537 do CPC e seu valor não se revela excessivo, estando de acordo com a prática jurisprudencial.

O valor é usual na jurisprudência pátria e se revela proporcional à urgência e importância do tratamento, sobretudo, diante do risco de interrupção terapêutica em menor em desenvolvimento.

Nesse sentido:

Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Tutela provisória deferida para determinar a manutenção do autor e seus dependentes no plano de saúde – Dependentes do autor que se encontram em tratamento em razão de neoplasia maligna do sistema linfático – - Descumprimento da liminar – Fixação de multa diária no valor de R$ 50.000,00 – Continuidade do descumprimento que ensejou a majoração da multa para R$ 75.000,00 - Insurgência da agravante quanto ao valor da multa aplicada – Prazo satisfatório e razoável diante das especificidades do caso concreto – Descumprimento reiterado e injustificado da ordem judicial – Decisão mantida – Efeito suspensivo revogado – Recurso não provido.

(TJ-SP - AI: 21999846720198260000 SP 2199984-67 .2019.8.26.0000, Relator.: Marcia Dalla Déa Barone, Data de Julgamento: 10/10/2019, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/10/2019)

Deste modo, deve restar desprovido o agravo interno no que tange ao pedido de redução das astreintes.

Assim, repise-se que, em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que a Agravante
NÃO
trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual esta deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Agravo Interno e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a decisão monocrática guerreada, nos termos da fundamentação.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC,
considerando o Tema 1.201/STJ
.

É como voto.

Belém (PA), data do julgamento registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 27/11/2025