Tribunal: TJPA
Processo: 0819490-19.2022.8.14.0040
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10434 - Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-04-08

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível, mantendo sentença que a condenou ao pagamento de R$ 7.760,00 por danos materiais e R$ 10.000,00 por danos morais, em razão de negativa injustificada de cobertura para cirurgia de urgência em paciente com cisto ovariano roto e hemorragia interna. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) a validade da negativa de cobertura fundamentada na cláusula de carência; (ii) a legitimidade da indenização por danos materiais decorrentes do custeio próprio do procedimento cirúrgico; e (iii) a adequação do valor arbitrado a título de danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde, por envolver relação de consumo, submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, o qual veda cláusulas abusivas, especialmente em casos de urgência e emergência (Súmula 469/STJ). A negativa de cobertura, em contexto de comprovada urgência médica, viola o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 e a Súmula 597/STJ, sendo abusiva a exigência de cumprimento de carência superior a 24 horas nesses casos. Configura falha na prestação do serviço a recusa do plano de saúde em autorizar cirurgia emergencial, o que justifica o ressarcimento dos valores despendidos pela consumidora para custear o procedimento necessário à preservação da vida. A conduta da operadora, ao negar atendimento em situação de vulnerabilidade, compromete a dignidade do consumidor e enseja reparação por danos morais. O valor fixado (R$ 10.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com os precedentes do STJ e do TJPA. A jurisprudência local e nacional reforça a tese de que a cláusula de carência não se aplica em casos de urgência comprovada, sendo devida a cobertura integral pelo plano de saúde e, em caso de negativa, cabível a reparação civil. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A cláusula de carência em plano de saúde é inaplicável em casos de urgência ou emergência devidamente comprovados por laudo médico, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. A negativa injustificada de cobertura para procedimento médico urgente configura falha na prestação do serviço, ensejando reparação por danos materiais e morais. O valor da indenização por danos morais deve respeitar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, à luz das circunstâncias do caso concreto. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 2º, 3º, 14 e 47; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "c" e 35-C; CPC, art. 932, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas nº 469 e 597; STJ, AgInt no REsp nº 1448660/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 04.04.2017; STJ, AgInt no AREsp nº 2393271/CE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20.11.2023; TJPA, ApCiv nº 0852954-95.2020.8.14.0301, Rel. Des. Gleide Pereira de Moura, j. 24.10.2023; TJPA, AI nº 0817258-23.2023.8.14.0000, Rel. Des. Maria Filomena de Almeida Buarque, j. 15.04.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL, nos termos do voto da Exmo. Desembargador Alex Pinheiro Centeno. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0819490-19.2022.8.14.0040

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

APELADO: JAQUELINE BEZERRA DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível, mantendo sentença que a condenou ao pagamento de R$ 7.760,00 por danos materiais e R$ 10.000,00 por danos morais, em razão de negativa injustificada de cobertura para cirurgia de urgência em paciente com cisto ovariano roto e hemorragia interna.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) a validade da negativa de cobertura fundamentada na cláusula de carência; (ii) a legitimidade da indenização por danos materiais decorrentes do custeio próprio do procedimento cirúrgico; e (iii) a adequação do valor arbitrado a título de danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato de plano de saúde, por envolver relação de consumo, submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, o qual veda cláusulas abusivas, especialmente em casos de urgência e emergência (Súmula 469/STJ).

A negativa de cobertura, em contexto de comprovada urgência médica, viola o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 e a Súmula 597/STJ, sendo abusiva a exigência de cumprimento de carência superior a 24 horas nesses casos.

Configura falha na prestação do serviço a recusa do plano de saúde em autorizar cirurgia emergencial, o que justifica o ressarcimento dos valores despendidos pela consumidora para custear o procedimento necessário à preservação da vida.

A conduta da operadora, ao negar atendimento em situação de vulnerabilidade, compromete a dignidade do consumidor e enseja reparação por danos morais. O valor fixado (R$ 10.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com os precedentes do STJ e do TJPA.

A jurisprudência local e nacional reforça a tese de que a cláusula de carência não se aplica em casos de urgência comprovada, sendo devida a cobertura integral pelo plano de saúde e, em caso de negativa, cabível a reparação civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de carência em plano de saúde é inaplicável em casos de urgência ou emergência devidamente comprovados por laudo médico, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998.

A negativa injustificada de cobertura para procedimento médico urgente configura falha na prestação do serviço, ensejando reparação por danos materiais e morais.

O valor da indenização por danos morais deve respeitar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, à luz das circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 2º, 3º, 14 e 47; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "c" e 35-C; CPC, art. 932, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmulas nº 469 e 597; STJ, AgInt no REsp nº 1448660/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 04.04.2017; STJ, AgInt no AREsp nº 2393271/CE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20.11.2023; TJPA, ApCiv nº 0852954-95.2020.8.14.0301, Rel. Des. Gleide Pereira de Moura, j. 24.10.2023; TJPA, AI nº 0817258-23.2023.8.14.0000, Rel. Des. Maria Filomena de Almeida Buarque, j. 15.04.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL
, nos termos do voto da
Exmo. Desembargador Alex Pinheiro Centeno.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo Interno interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE (id nº 24434946) contra decisão monocrática proferida por este Relator nos autos da Apelação Cível n.º 0819490-19.2022.8.14.0040, que conheceu e negou provimento ao apelo interposto, mantendo incólume a sentença de mérito que julgou procedente a pretensão deduzida por JAQUELINE BEZERRA DA SILVA, condenando a seguradora ao pagamento de R$ 7.760,00 (danos materiais) e R$ 10.000,00 (danos morais), além de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, conforme sentença de primeiro grau (id nº 23387833).

Observe-se ementa da decisão monocrática impugnada:

“
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA DE URGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE PRIMEIRO GRAU.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta pela Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por Jaqueline Bezerra da Silva em ação indenizatória. Na origem, a autora pleiteou indenização por danos materiais e morais em razão de negativa de cobertura para cirurgia de emergência, obrigando-a a custear o procedimento. A sentença de primeiro grau condenou a ré ao ressarcimento dos valores e fixou indenização por danos morais equivalente a 40 salários-mínimos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1.

Há três questões em discussão: (i) a validade da negativa de cobertura fundamentada na cláusula de carência; (ii) a legitimidade do ressarcimento dos valores gastos com a cirurgia; e (iii) a proporcionalidade do quantum arbitrado a título de danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1.

O contrato de plano de saúde caracteriza-se como relação de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ), que protege o consumidor em caso de cláusulas abusivas, especialmente em situações de urgência e emergência.

2.

A negativa de cobertura para cirurgia de urgência, mesmo diante de laudos médicos comprovando a necessidade, configura falha grave na prestação do serviço e contraria a Súmula 597 do STJ, que considera abusiva a cláusula de carência superior a 24 horas para emergências.

3.

O ressarcimento dos valores despendidos pela autora é devido, pois decorre de recusa injustificada que a obrigou a arcar com custos indispensáveis para preservar sua saúde.

4.

O dano moral é configurado diante da angústia causada ao consumidor em situação de extrema vulnerabilidade. O valor fixado atende ao caráter punitivo e pedagógico, sendo razoável e proporcional às circunstâncias do caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A cláusula de carência em plano de saúde não se aplica em casos de urgência ou emergência que demandem cobertura imediata, conforme disposto no art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 e Súmula 597 do STJ.

2.

A negativa injustificada de cobertura de procedimento médico urgente caracteriza falha na prestação do serviço, ensejando reparação por danos materiais e morais.

3.

O quantum indenizatório por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, levando em conta as peculiaridades do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 2º e 3º; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "b", e 35-C; CPC, art. 932, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmulas nº 469 e 597; TJPA, AI nº 0806587-72.2022.8.14.0000; TJ-DF, AI nº 0727073-65.2022.8.07.0000; TJ-SP, AC nº 1031342-08.2020.8.26.0100”.

Em suas razões
(id
nº 24434946), a agravante sustenta, em síntese: o cabimento do recurso, com fundamento no art. 1.021 do CPC, pleiteando a retratação ou submissão à Câmara;

a legalidade da negativa de cobertura em razão do não cumprimento do período de carência contratual; a inexistência de ato ilícito, invocando o princípio da legalidade contratual; a improcedência do pedido de danos morais, por ausência de prova de abalo à dignidade da parte autora; e o excesso do valor arbitrado a título de multa e indenização.

A parte recorrida, Jaqueline Bezerra da Silva, apresentou contrarrazões
(id
nº. 24619277), defendendo a manutenção da decisão agravada, ao argumento de que: a cirurgia realizada revestia-se de urgência/emergência, conforme laudo médico, o que afastaria a exigibilidade da carência nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e Súmula 597 do STJ; houve omissão dolosa e falha na prestação do serviço pela seguradora; e a indenização fixada encontra-se compatível com o grau de sofrimento experimentado e visa o caráter punitivo-pedagógico da condenação.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

VOTO

Juízo de admissibilidade

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

Mérito

A matéria devolvida à apreciação desta 2ª Turma de Direito Privado cinge-se à pretensão da agravante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE de ver reformada a decisão monocrática que negou provimento à sua apelação, mantendo a sentença que a condenou por negativa de cobertura de procedimento cirúrgico em caráter emergencial, no valor de R$ 7.760,00, além de R$ 10.000,00 por danos morais.

A recorrente sustenta que a negativa de cobertura se deu com fundamento no contrato, diante do não cumprimento do período de carência pela segurada. Alega, ainda, que inexiste ato ilícito e que a decisão proferida extrapola os limites do pactuado, constituindo enriquecimento sem causa.

Entretanto, tais argumentos não merecem guarida.

No que tange à carência, reitere-se que
esta E. Corte, por diversas vezes, já exarou entendimento no sentido de
obrigar o plano de saúde a dar cobertura a atendimento em situações análogas envolvendo neoplasia, ainda que exista período de carência a ser cumprido
, já que o fato retrata situação de “urgência e emergência”, o que deve gerar a incidência do art. 12, V, c, da lei nº. 9656/98 c/c
art. 35-C, I da Lei 9.656/98.
Colacione-se novamente os entendimentos firmados, contra os quais não houve suscitação de
distinguishing
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU O PLEITO ANTECIPATÓRIO.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE CÂNCER OROFARÍNGEO. URGÊNCIA VERIFICADA. PROCEDIMENTOS. COBERTURA DEVIDA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0817258-23.2023.8.14.0000 – Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 15/04/2024) (grifos nossos).

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO.
DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA DO LOBO SUPERIOR, BRÔNQUIO OU PULMÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA RELATADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO.
PREVALÊNCIA DA SAÚDE E DA VIDA DA PACIENTE EM DETRIMENTO AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA. ART. 35-C DA LEI Nº 9.656. PRECEDENTE STJ. DANOS MORAIS. PLEITO DE REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). MONTANTE QUE SE DENOTA ADEQUADO AO PATAMAR DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE, TENDO EM VISTA O DANO SUPORTADO PELA PARTE APELADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0852954-95.2020.8.14.0301 – Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 24/10/2023).

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – TRATAMENTO DE SAÚDE – LAUDO MÉDICO QUE COMPROVA AS ALEGAÇÕES – CUSTEIO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE – MANUTENÇÃO DO DECISUM MONOCRÁTICO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1- No decisum ora vergastado, esta relatora firmou seu convencimento pelo
caráter urgente da realização do tratamento pleiteado pela autora, até mesmo para que não houvesse risco da doença se expandir e até mesmo risco de morte.

2- Assim, mesmo havendo período de carência a ser cumprido, independentemente do início da vigência do contrato, a situação descrita laudo médico retrata situação de emergência, sendo obrigatória a cobertura de atendimento, nos termos do art. 35-C, I da Lei 9.656/98.

3- Desta feita, não merece reparos a decisão monocrática ora guerreada que negou provimento ao recurso.

4-Recurso conhecido e desprovido. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0806587-72.2022.8.14.0000 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 16/08/2022).

Colaciono outros precedentes, de ambas as Turmas, no mesmo sentido, com o escopo de reforçar o argumento ora exposto:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
TRATAMENTO PARA NEOPLASIA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE POR FALTA DE CARÊNCIA – IMPOSSIBILIDADE – LAUDO MÉDICO APONTANDO ALTO RISCO DE VIDA – INDICÊNCIA DO ART. 12, INCISO V, DA LEI Nº. 9656/98 C/C ART. 35-C, INCISO, DO MESMO DIPLOMA – PRECEDENTES DESTA CORTE RECONHECENDO A ABUSIVIDADE DA RECUSA
– INCIDÊNCIA DA SÚMULA 597 DO STJ –
RECURSO CONHECIDO E não PROVIDO, NA ESTEIRA DE PARECER DO MINISTÉRIO PÚBLICO DE 2º GRAU”
(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0815030-75.2023.8.14.0000 – Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 21/05/2024) (grifos nossos).

“SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DE BELÉM/PA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0812958-52.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: ANA DO SOCORRO ARTHUR CAVALCANTE.

RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE. ABUSIVIDADE VERIFICADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1-

Em se cuidando de procedimento de urgência, a negativa de cobertura da operadora de plano de saúde, sob a justificativa de o beneficiário se encontrar em período de carência, mostra-se abusiva, nos termos da Lei n. 9.656/1998.

2-

Recurso conhecido e desprovido, monocraticamente, nos termos do art. 932 do CPC/2015 e do art. 133, VI, “d”, do RITJE/PA” (grifos nossos).

“EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. DIREITO PRIVADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. TRATAMENTO DE SAÚDE. NEOPLASIA DE ESTÔMAGO E ESÔFAGO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) INOPONÍVEL AO CARÁTER PERMANENTE E URGENTE DO TRATAMENTO NECESSITADO PELA PARTE AGRAVADA,
EX VI
DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. PRINCÍPIO DA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR, INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Na espécie, verifica-se que a parte autora/agravada é portadora de neoplasia maligna no estomago e esôfago, necessitando, indubitavelmente, de tratamento urgente e específico, recomendado por médico especialista, conforme consta nos autos, inclusive cooperado à própria parte agravante, eis porque a imprescindibilidade de assegurar um tratamento ágil e efetivo, justificando a tutela antecipada conferida, nos termos da jurisprudência do STJ. Na espécie, verifica-se que a parte autora/agravada é portadora de neoplasia maligna no estomago e esôfago, necessitando, indubitavelmente, de tratamento urgente e específico, recomendado por médico especialista, conforme consta nos autos, inclusive cooperado à própria parte agravante, eis porque a imprescindibilidade de assegurar um tratamento ágil e efetivo, justificando a tutela antecipada conferida na origem (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0806765-60.2018.8.14.0000 – Relator(a): MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 02/12/2019) (grifos nossos).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA. TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA. PROVA DE SEGURADO. NECESSIDADE DE COBERTURA. LEI N.º 9.656/98. RESOLUÇÃO CONSU 13/1998. ABUSIVIDADE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, CPC. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO À UNANIMIDADE.

1. Cinge a controvérsia recursal sobre a decisão que indeferiu o pedido de tutela provisória para obrigar a operadora do plano de saúde a custear o tratamento de radioterapia, conforme prescrição médica. A negativa baseou-se na ausência de prova da condição de segurado.

2. Na hipótese em questão, restou comprovada a regularidade do pagamento e apresentada cópia do contrato, demonstrando vínculo com a operadora e urgência do tratamento para neoplasia maligna da próstata.

3.
O artigo 35-C da Lei n.º 9.656/98 assegura a cobertura de emergência e urgência, sem restrição temporal. A cláusula limitativa de internação por 12 horas é abusiva, conforme Súmulas 302 e 597 do STJ.

4. Recurso conhecido e provido para determinar que a agravada promova, no prazo de 05 (cinco) dias, o custeio integral do tratamento descrito nos laudos médicos constantes nos autos (radioterapia), sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais) limitada a R$50.000,00 (cinquenta mil reais), confirmando a tutela antecipada recursal deferida anteriormente. À unanimidade” (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0805598-32.2023.8.14.0000 – Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 30/07/2024) (grifos nossos).

Essa interpretação
é consolidada pela Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça
, nos seguintes termos: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Recorde-se que o laudo médico (
id
nº. 84101233) atestou a existência de quadro de cisto ovariano roto com hemorragia interna, o que exigiu intervenção cirúrgica urgente, dada a
potencial letalidade da condição
.
A recusa injustificada de cobertura, mesmo diante de comprovada necessidade de intervenção emergencial, configura, portanto, falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. PRECLUSÃO. PESSOAS JURÍDICAS DISTINTAS. PRAZO DE CARÊNCIA PARA HIPÓTESES DE URGÊNCIA. VINTE E QUATRO HORAS (24H). PREVALÊNCIA DA GARANTIA DA SAÚDE E DA VIDA DO SEGURADO. JUSTA EXPECTATIVA. PRECEDENTES DO STJ. 1. Não conhecimento da insurgência em relação a questão jurídica preclusa. A alegação de ilegitimidade passiva fora objeto de decisão saneadora, não tendo sido oportunamente impugnada pela recorrente. Inviável a renovação do debate em sede de recurso especial.
2. Em se tratando de procedimento de urgência, ou seja, de atendimento médico que se não for realizado imediatamente implica em risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente, deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas, e não o de cento e oitenta dias, sob pena de violação da legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física.
Precedente específico do STJ. 3.AGRAVO INTERNO DESPROVIDO (STJ - AgInt no REsp: 1448660 MG 2014/0085001-9, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 04/04/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/04/2017)

A recusa da seguradora obrigou a paciente a custear o procedimento em momento de extrema vulnerabilidade, recorrendo ao cartão de crédito de seu companheiro para viabilizar a cirurgia. Tal conduta da operadora revela-se incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Quanto ao dano moral e ao
quantum
estabelecida, entendo pela necessidade de manutenção, ante a recusa abusiva do plano de saúde, na esteira de precedente do STJ juntado aos autos (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021).

Observe-se julgados recentes dos Tribunais Pátrios que reconheceram a incidência dos danos morais e fixaram um valor análogo ao estabelecido pelo Juízo
a quo
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APENDICITE AGUDA. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel . Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019). 2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ).
3. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 4 . O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado aos danos sofridos pela parte recorrida, que, mesmo em tratamento urgente, teve o custeio de sua internação negado pelo plano de saúde.
5 . Agravo interno a que se nega provimento (STJ - AgInt no AREsp: 2393271 CE 2023/0210571-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) (grifos nossos).

Ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais –
Plano de Saúde – Sentença de parcial procedência – Insurgência das partes – Comprovada a recusa do plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico no joelho, com o fornecimento do material necessário – Abusividade
– Necessidade de cobertura do tratamento indicado por médico assistente – Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula e das Súmulas 100 e 102 do Tribunal de Justiça – Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato – Prevalência do princípio ao acesso à saúde – Abusividade da negativa de cobertura – Danos morais caracterizados – Sofrimento que extrapola o simples aborrecimento –
Presença dos requisitos legais exigidos – Valor de indenização deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade – Valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00, que se mostra adequado para a hipótese
– Litigância de má-fé – Não configurada – Recurso da ré não provido e recurso da autora provido. Nega-se provimento ao recurso da ré e Dá-se provimento ao recurso da autora (TJ-SP - Apelação Cível: 1033953-89 .2023.8.26.0564 São Bernardo do Campo, Relator.: Marcia Dalla Déa Barone, Data de Julgamento: 23/04/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/04/2024) (grifos nossos).

Assim, não se encontrando, nas razões apresentadas no agravo interno, motivação capaz de modificar o entendimento, deve ser mantida, na íntegra, a decisão agravada.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente Agravo Interno e
NEGO-LHE PROVIMENTO
para manter a decisão monocrática impugnada em sua inteireza.

É como voto.

Belém, datado e assinado digitalmente.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

Belém, 15/04/2025