Tribunal: TJPA
Processo: 0847920-71.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-12-02

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª Turma de Direito Privado APELAÇÃO CÍVEL (198) 0847920-71.2022.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) APELANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - PA11270-A APELADO: H. A. D. S. C., RODRIGO CUNHA DA SILVA Advogado do(a) APELADO: JOSE FELIPE DE PAULA BASTOS JUNIOR - PA14035-A RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO FORA DO AMBIENTE CLÍNICO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Recurso de Apelação interposto por UNIMED BELÉM – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pela 12ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por H.A.S.C., representado por R.C.S. A sentença determinou que a operadora custeasse os tratamentos prescritos para Transtorno do Espectro Autista (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e acompanhamento psicológico), autorizados em clínica indicada pela médica assistente, e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00. Nas razões recursais, a ré questiona o custeio do Acompanhamento Terapêutico fora do ambiente clínico e a condenação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: definir se o plano de saúde é obrigado a custear o Acompanhamento Terapêutico fora do ambiente clínico (escola ou domicílio); e estabelecer se é devida a indenização por danos morais pela negativa de cobertura do referido tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, ao incluir o § 4º ao art. 6º da RN nº 465/2021, obriga a cobertura dos tratamentos indicados pelo médico assistente para transtornos do desenvolvimento, como o TEA, desde que prestados por profissional habilitado e em ambiente clínico. O Acompanhamento Terapêutico fora do ambiente clínico, seja em contexto escolar ou domiciliar, não se enquadra no rol de tratamentos clínicos contratualmente obrigatórios, caracterizando-se como medida pedagógica ou de suporte familiar, razão pela qual sua cobertura não pode ser imposta à operadora. A jurisprudência consolidada entende que o custeio de terapias com natureza educacional ou prestadas fora do ambiente clínico não se insere no âmbito da obrigação contratual dos planos de saúde. A caracterização do dano moral exige demonstração de conduta ilícita e abalo relevante aos direitos da personalidade, o que não restou evidenciado nos autos, diante da ausência de provas do alegado sofrimento ou constrangimento além dos meros aborrecimentos. A negativa de cobertura, por se fundar em interpretação contratual razoável e respaldada por entendimento jurisprudencial, não configura, por si só, conduta capaz de ensejar reparação por danos morais. Diante da ausência de comprovação do dano alegado e da natureza da controvérsia, não há elementos que justifiquem a condenação da operadora à indenização por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: O plano de saúde não é obrigado a custear Acompanhamento Terapêutico fora do ambiente clínico, por se tratar de medida com finalidade pedagógica ou domiciliar, alheia à cobertura contratual assistencial. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual razoável e respaldada em jurisprudência não configura, por si só, dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CPC, arts. 85, §§ 2º, 3º e 8º, e 98, § 3º; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º (incluído pela RN nº 539/2022). Jurisprudência relevante citada: TJSP, AI nº 2280264-20.2022.8.26.0000, Rel. Des. Benedito Antonio Okuno, j. 14.04.2023; TJSP, AI nº 2043292-98.2023.8.26.0000, Rel. Des. Alexandre Coelho, j. 27.04.2023; TJRS, AC nº 70079371845, Rel. Des. João Moreno Pomar, j. 25.10.2018. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária – Plenário Virtual - com início às 14:00 h., do dia __ de _____ de 2025 em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator Amílcar Roberto Bezerra Guimarães. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0847920-71.2022.8.14.0301

APELANTE: H. A. D. S. C., RODRIGO CUNHA DA SILVA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª Turma de Direito Privado

APELAÇÃO CÍVEL (198) 0847920-71.2022.8.14.0301

APELANTE:
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) APELANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - PA11270-A

APELADO:
H. A. D. S. C., RODRIGO CUNHA DA SILVA

Advogado do(a) APELADO: JOSE FELIPE DE PAULA BASTOS JUNIOR - PA14035-A

RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO FORA DO AMBIENTE CLÍNICO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de Apelação interposto por UNIMED BELÉM – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pela 12ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por H.A.S.C., representado por R.C.S. A sentença determinou que a operadora custeasse os tratamentos prescritos para Transtorno do Espectro Autista (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e acompanhamento psicológico), autorizados em clínica indicada pela médica assistente, e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00. Nas razões recursais, a ré questiona o custeio do Acompanhamento Terapêutico fora do ambiente clínico e a condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: definir se o plano de saúde é obrigado a custear o Acompanhamento Terapêutico fora do ambiente clínico (escola ou domicílio); e estabelecer se é devida a indenização por danos morais pela negativa de cobertura do referido tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, ao incluir o § 4º ao art. 6º da RN nº 465/2021, obriga a cobertura dos tratamentos indicados pelo médico assistente para transtornos do desenvolvimento, como o TEA, desde que prestados por profissional habilitado e em ambiente clínico.

O Acompanhamento Terapêutico fora do ambiente clínico, seja em contexto escolar ou domiciliar, não se enquadra no rol de tratamentos clínicos contratualmente obrigatórios, caracterizando-se como medida pedagógica ou de suporte familiar, razão pela qual sua cobertura não pode ser imposta à operadora.

A jurisprudência consolidada entende que o custeio de terapias com natureza educacional ou prestadas fora do ambiente clínico não se insere no âmbito da obrigação contratual dos planos de saúde.

A caracterização do dano moral exige demonstração de conduta ilícita e abalo relevante aos direitos da personalidade, o que não restou evidenciado nos autos, diante da ausência de provas do alegado sofrimento ou constrangimento além dos meros aborrecimentos.

A negativa de cobertura, por se fundar em interpretação contratual razoável e respaldada por entendimento jurisprudencial, não configura, por si só, conduta capaz de ensejar reparação por danos morais.

Diante da ausência de comprovação do dano alegado e da natureza da controvérsia, não há elementos que justifiquem a condenação da operadora à indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde não é obrigado a custear Acompanhamento Terapêutico fora do ambiente clínico, por se tratar de medida com finalidade pedagógica ou domiciliar, alheia à cobertura contratual assistencial.

A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual razoável e respaldada em jurisprudência não configura, por si só, dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, X; CPC, arts. 85, §§ 2º, 3º e 8º, e 98, § 3º; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º (incluído pela RN nº 539/2022).

Jurisprudência relevante citada
:

TJSP, AI nº 2280264-20.2022.8.26.0000, Rel. Des. Benedito Antonio Okuno, j. 14.04.2023;
TJSP, AI nº 2043292-98.2023.8.26.0000, Rel. Des. Alexandre Coelho, j. 27.04.2023;
TJRS, AC nº 70079371845, Rel. Des. João Moreno Pomar, j. 25.10.2018.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária – Plenário Virtual - com início às 14:00 h., do dia __ de _____ de 2025 em
CONHECER e DAR PROVIMENTO

ao recurso, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator Amílcar Roberto Bezerra Guimarães.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
RECURSO DE APELAÇÃO
interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

objetivando a reforma da sentença proferido pelo MM. Juízo da 12ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que julgou procedente o pedido da parte autora na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por H.A.S.C., representado por R.C.S.

A parte autora, atualmente com nove anos de idade, alega, em peça exordial, que é portadora de TEA e que foi prescrito o seguinte tratamento pela médica assistente: fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e acompanhamento psicológico. Alega que tentou por diversas vezes agendar atendimento junto às clínicas credenciadas da operado do plano de saúde, porém não obteve sucesso. Dessa forma, requereu que a ré autorizasse o tratamento prescrito a ser realizado na clínica indicada pela médica, bem como indenização pelos danos sofridos.

Após regular trâmite processual, foi prolatada sentença na qual o juízo primevo julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por H.A.S.C., representado por R.C.S., determinando que a operadora de plano de saúde custeie tratamentos prescritos (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e acompanhamento psicológico) em clínica indicada, bem como condenou ao pagamento de R$ 2.000,00 a título de indenização por danos morais e das custas processuais e honorários advocatícios, os quais foram fixados em 15% do valor da condenação.

Nas razões recursais de (ID 22945619), a parte ré alega que o Acompanhante Terapêutico fora do ambiente clínico não merece cobertura pela operadora, alegando que o custeio do psicólogo em ambiente escolar é ônus da instituição de ensino, bem como o psicólogo em ambiente domiciliar é ônus da família, não da operadora de saúde. Aduz, também, ausência de conduta ilícita que possa ensejar a condenação em danos morais, pleiteando, assim, a reforma da sentença para que seja retirada a condenação.

A parte autora interpôs embargos de declaração, os quais foram acolhidos, nos termos da decisão de ID 22945651.

Contrarrazões da apelada em petição de ID 22945657. Preliminarmente, alega que o recurso não merece ser conhecido ante ausência de ratificação do recurso após o julgamento dos embargos de declaração. No mérito, sustenta que é devida a cobertura do tratamento indicado (Acompanhamento Terapêutico) por se tratar de tratamento multidisciplinar, sendo essencial para a melhora do quadro clínico do menor. Aduz, também, que é devida a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Ao final, pugna pelo desprovimento do recurso interposto.

Manifestação do MP em petição de ID 25876286.

É o breve relatório.

VOTO

VOTO

DO RECEBIMENTO

O recurso é cabível (art. 1015, I do CPC), devidamente preparado, tempestivo, pelo que, preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso. Preparo devidamente recolhido.

DA ANÁLISE DO PEDIDO DA REFORMA

A controvérsia recursal se limita ao custeamento pela operadora de saúde do tratamento (Acompanhamento Terapêutico) indicado pelo médico assistente da parte agravada, que é portadora do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e à condenação ao pagamento de indenização a título de danos morais.

Pois bem. Após acurada análise dos autos, adianto que assiste parcial à recorrente. Explico.

A Resolução Normativa nº 539/2022, incluiu o § 4º ao Artigo 6º da RN 465/21, determinando que: "
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
".

Logo, restou reconhecido o dever de custear os tratamentos requeridos pelo médico assistente do beneficiário, sem limite de sessões e pela técnica designada por aquele profissional.

Relevante destacar que os tratamentos com fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia têm previsão contratual, conforme alegações da ré. A diferença aqui diz respeito ao método prescrito pelo médico assistente do paciente (que não cabe ao plano intervir nessa escolha) e ao número de sessões (que, por sua vez, não se sujeita a limites pelas diretrizes de utilização da ANS, devendo prevalecer aquele expressamente indicado pelo profissional responsável pelo paciente).

No que tange às terapias que não constam no rol da ANS, embora possua entendimento de que estas não são devidas, curvo-me ao entendimento desta Egrégia Turma, conforme diversos julgados em que este relator teve o voto vencido.

Contudo, em relação ao tratamento Acompanhamento Terapêutico em sala de aula e domiciliar, entendo que este mais se aproxima de serviço educacional e é realizado fora do ambiente clínico, não merecendo, dessa forma, a cobertura da operadora do plano de saúde requerida pela parte agravada.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão agravada que deferiu parcialmente o pedido de antecipação de tutela, a fim de conceder tratamento adequado para transtorno do espectro autista. Insurgência da parte autora quanto à negativa de cobertura de musicoterapia e psicopedagogia. Musicoterapia deve ser custeada, pois se trata de terapia complementar e integra o tratamento do menor. Psicopedagogia que, ante sua natureza pedagógica, não pode ter seu custeio carreado ao plano de saúde. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJ-SP - AI: 22802642020228260000 Cotia, Relator: Benedito Antonio Okuno, Data de Julgamento: 14/04/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – DEFERIMENTO – Inconformismo da operadora de saúde – Parcial acolhimento – Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC à concessão dos tratamentos de "intervenções fonoterápicas", terapia ocupacional pelo método ABA, e psicoterapia em ambiente clínico – Beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – Prescrição médica de terapias multidisciplinares – Probabilidade do direito evidenciada – Súmula 102 deste TJSP – Comunicado nº: 92, de 09 de julho de 2021, que alterou o Anexo II da RN 465/21, tornando obrigatória a cobertura pleiteada em número ilimitado de sessões para o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – Precedentes desta Câmara – Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo – Proteção à saúde do menor que deve ser resguardada – Psicopedagogia, acompanhante terapêutico e sessões de psicoterapia e psicopedagogia em ambiente escolar que extrapolam a finalidade do contrato de plano de saúde, não estando abarcadas no âmbito de atuação do contrato – Necessidade de afastamento da determinação de fornecimento de respectivos tratamentos ao autor – Precedentes deste TJSP – Decisão parcialmente reformada – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2043292-98.2023.8.26.0000 Franca, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 27/04/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2023)

Dessa forma, entendo que merece reforma a decisão de piso, razão pela qual dou provimento ao recurso para retirar a obrigação da apelante em custear o tratamento de Acompanhamento Terapêutico fora do ambiente clínico.

DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL

Em análise ao feito, compreendo que assiste razão ao apelante no que tange à condenação por danos morais.

Com efeito, deve-se analisar se, de fato, a conduta praticada pela apelante ocasionou um grave abalo à vida do apelado, o que levaria à reparação monetária pelo ato praticado.

No caso em exame, não vislumbro que o ato praticado pela recorrente justifique a reparação por dano moral, pois se trata de mera discussão acerca de cláusula contratual.

No caso em comento, a discussão gira se é devido ou não a cobertura do tratamento fora do ambiente clínico prescrito pelo médico assistente, conforme demonstrado anteriormente.

Conforme acima explanado, entendo que não é obrigação da operadora do plano de saúde cobrir tratamento fora do ambiente clínico e entendo que referida discussão não enseja a reparação pecuniária pretendida.

Examinando os autos, constato que o autor, ora apelado, não trouxe aos autos provas de que, de fato, houve o abalo alegado de uma conduta ilícita da parte ré, limitando-se a fazer alegações genéricas sobre o suposto dano moral sofrido.

Atento, também, para o fato de que o recorrido não requereu produção de novas provas pois, em manifestação de ID 22945609, dispensou a produção de provas e requereu o julgamento antecipado da lide.

Corroborando o entendimento, trago o seguinte julgado:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PRIVADO NÃO ESPECIFICADO. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. O reconhecimento à compensação por dano moral exige a prova de ato ilícito, a demonstração do nexo causal e o dano indenizável que se caracteriza por gravame ao direito personalíssimo, situação vexatória ou abalo psíquico duradouro que não se justifica diante de meros transtornos ou dissabores na relação social, civil ou comercial - Circunstância dos autos em que não se justifica a reparação por danos morais. RECURSO DESPROVIDO. (Apelação Cível Nº 70079371845, Décima Oitava Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: João Moreno Pomar, Julgado em 25/10/2018).

(TJ-RS - AC: 70079371845 RS, Relator: João Moreno Pomar, Data de Julgamento: 25/10/2018, Décima Oitava Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 29/10/2018)

Caberia, dessa forma, ao autor comprovar o abalo sofrido em decorrência da conduta praticada pela ré, contudo, não resta nos autos nada que comprove o efetivo dano sofrido.

De certo que a situação causou transtornos e aborrecimentos ao apelado, o que é esperado em casos de negativa de cobertura de tratamento, porém a parte não teve sucesso em demonstrar, de forma clara e inequívoca, o alardeado abalo psicológico.

Lembro que o ônus da prova incumbe ao autor quanto ao fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373 do CPC, de maneira que o apelante deveria demonstrar de forma clara o alegado dano psicológico sofrido, o que, como já foi dito, não se concretizou na presente demanda.

O mero descumprimento ou cumprimento de cláusula contratual não causa, por si só, o alegado dano moral.

Desta forma, entendo que merece reforma a decisão de piso no sentido de retirar a condenação relativa à indenização por danos morais, pois não restou comprovado o abalo alegado.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de
CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO
para reformar a decisão de piso no que tange ao custeamento do tratamento pelo método Acompanhamento Terapêutico fora do ambiente clínico, bem como excluir a indenização relativa aos danos morais.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno a parte autora ao pagamento de 50% das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da causa. Em razão da justiça gratuita concedida, resta suspensa a cobrança, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

No mesmo sentido, condeno a ré ao pagamento de 50% das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em R$ 1.000,00, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC, que a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 15/12/2025