Tribunal: TJPA
Processo: 0818405-50.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-04-28

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento ao agravo de instrumento, mantendo a tutela de urgência para custeio de terapias multidisciplinares — incluindo método ABA, musicoterapia, equoterapia e psicopedagogia — recomendadas a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), diante da inexistência de oferta suficiente na rede credenciada e da urgência do tratamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia consiste em: (i) verificar se as terapias indicadas, não previstas no rol da ANS, configuram obrigação de cobertura pelo plano de saúde; (ii) aferir se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; (iii) avaliar a possibilidade de custeio de terapias consideradas de caráter educacional ou não clínico. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura de tratamentos não listados, desde que indispensáveis à saúde do beneficiário, com eficácia comprovada e recomendação médica fundamentada. 4. O conjunto probatório evidenciou a imprescindibilidade das terapias prescritas para o desenvolvimento do recorrido, com respaldo em diretrizes médicas e normativa protetiva das pessoas com deficiência. 5. Ausente comprovação de oferta viável pela rede credenciada, justificando-se o custeio em estabelecimentos particulares. 6. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal reconhece o caráter abusivo da negativa de cobertura em hipóteses semelhantes. 7. Rejeição do argumento de que as terapias possuam natureza meramente educacional, diante de laudos médicos que atestam seu caráter clínico-terapêutico. 8. Insubsistência da alegação de risco à sustentabilidade do sistema de saúde suplementar, dada a análise concreta do caso. 9. Fixação de multa por litigância protelatória prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Agravo interno conhecido e desprovido, com aplicação de multa de 1% sobre o valor atualizado da causa. Tese de julgamento: 1. Os planos de saúde devem custear terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista, ainda que não previstas no rol da ans, quando demonstrada sua necessidade e eficácia por profissional habilitado. 2. É legítima a determinação de custeio de terapias fora da rede credenciada, quando não demonstrada a disponibilidade imediata de prestadores credenciados. 3. As terapias de musicoterapia, equoterapia e intervenção psicopedagógica possuem natureza clínico-terapêutica, quando indicadas por profissional responsável pelo acompanhamento médico do beneficiário, sendo abusiva a recusa de cobertura. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; Decreto nº 6.949/2009; CPC, art. 300 e art. 1.021, § 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, j. 08/06/2022; STJ, AgInt no REsp 2012349/SP, j. 12/08/2024; TJ-PA, AI 0806352-08.2022.8.14.0000, j. 30/01/2023.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0818405-50.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. G. S. L., ANTONIA MONIQUE SILVA LEAL

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

EMENTA
: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento ao agravo de instrumento, mantendo a tutela de urgência para custeio de terapias multidisciplinares — incluindo método ABA, musicoterapia, equoterapia e psicopedagogia — recomendadas a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), diante da inexistência de oferta suficiente na rede credenciada e da urgência do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia consiste em: (i) verificar se as terapias indicadas, não previstas no rol da ANS, configuram obrigação de cobertura pelo plano de saúde; (ii) aferir se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; (iii) avaliar a possibilidade de custeio de terapias consideradas de caráter educacional ou não clínico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura de tratamentos não listados, desde que indispensáveis à saúde do beneficiário, com eficácia comprovada e recomendação médica fundamentada.

4. O conjunto probatório evidenciou a imprescindibilidade das terapias prescritas para o desenvolvimento do recorrido, com respaldo em diretrizes médicas e normativa protetiva das pessoas com deficiência.

5. Ausente comprovação de oferta viável pela rede credenciada, justificando-se o custeio em estabelecimentos particulares.

6. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal reconhece o caráter abusivo da negativa de cobertura em hipóteses semelhantes.

7. Rejeição do argumento de que as terapias possuam natureza meramente educacional, diante de laudos médicos que atestam seu caráter clínico-terapêutico.

8. Insubsistência da alegação de risco à sustentabilidade do sistema de saúde suplementar, dada a análise concreta do caso.

9. Fixação de multa por litigância protelatória prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Agravo interno conhecido e desprovido, com aplicação de multa de 1% sobre o valor atualizado da causa.

Tese de julgamento:

1. Os planos de saúde devem custear terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista, ainda que não previstas no rol da ans, quando demonstrada sua necessidade e eficácia por profissional habilitado.

2. É legítima a determinação de custeio de terapias fora da rede credenciada, quando não demonstrada a disponibilidade imediata de prestadores credenciados.

3. As terapias de musicoterapia, equoterapia e intervenção psicopedagógica possuem natureza clínico-terapêutica, quando indicadas por profissional responsável pelo acompanhamento médico do beneficiário, sendo abusiva a recusa de cobertura.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; Decreto nº 6.949/2009; CPC, art. 300 e art. 1.021, § 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, j. 08/06/2022; STJ, AgInt no REsp 2012349/SP, j. 12/08/2024; TJ-PA, AI 0806352-08.2022.8.14.0000, j. 30/01/2023.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO
EM AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0818405-50.2024.8.14.0000

COMARCA DE ANANINDEUA/PA

AGRAVANTE/RECORRENTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA/RECORRIDO: A. G. S. L., REPRESENTADO POR SUA GENITORA, A. M. S. L.

RELATOR: DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVAR

RELATÓRIO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática (Id.24485619) que negou provimento ao
AGRAVO DE INSTRUMENTO
por ela interposta nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE DANO MORAL E TUTELA ANTECIPADA ajuizada por A. G. S. L., representado por sua genitora, A. M. S. L., cuja ementa restou assim consignada:

“EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. TERAPIAS MÉTODO ABA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E OUTRAS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DIREITO À COBERTURA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória para custeio de tratamentos multidisciplinares recomendados a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias pelo método ABA, equoterapia, musicoterapia e outras. Decisão recorrida justificou-se pela urgência do tratamento e indisponibilidade na rede credenciada próxima à residência do recorrido.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia consiste em: (i) verificar se os tratamentos pleiteados, não previstos no rol de procedimentos da ANS, são de cobertura obrigatória; (ii) avaliar se estão presentes os requisitos da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece a taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS, permitindo a cobertura de terapias indispensáveis ao tratamento, com eficácia comprovada, mediante recomendação médica.

4. O método ABA e as demais terapias indicadas possuem respaldo em protocolos clínicos e diretrizes nacionais e internacionais para tratamento de TEA, além de previsão normativa de proteção a pessoas com deficiência (Lei 12.764/2012 e Decreto 6.949/2009).

5. A operadora do plano não comprovou a viabilidade do atendimento imediato pela rede credenciada, o que justifica o custeio em clínicas particulares, conforme jurisprudência consolidada.

6. O caráter essencial do tratamento e o risco ao desenvolvimento do menor prevalecem sobre eventuais impactos financeiros à operadora.7. Fixação do valor da indenização por danos morais em R$5.000,00, observados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

"Tese de julgamento:

1. "Os planos de saúde são obrigados a custear tratamentos multidisciplinares essenciais ao manejo do Transtorno do Espectro Autista, ainda que não previstos no rol da ANS, desde que recomendados por médico assistente e com comprovação de eficácia científica."

2. "A demora de disponibilidade na rede credenciada justifica a realização e custeio do tratamento fora da rede, com fundamento nos princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção integral à saúde."

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/98, art. 10; Lei 12.764/2012; Decreto 6.949/2009; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.889.704/SP; STJ, AgInt no REsp 2002084/SP; STJ, REsp 2064964/SP.”

Em suas
razões recursais
(Id.25042288), a agravante sustenta que a decisão monocrática merece reforma especificamente quanto à obrigação de custeio das terapias de musicoterapia, equoterapia e intervenção psicopedagógica.

Alega que tais terapias não possuem caráter clínico e não são de cobertura obrigatória dos planos de saúde, pois não estão incluídas no rol da ANS e estariam vinculadas, em verdade, ao âmbito educacional, citando o Decreto nº 8.368/2014. Argumenta, ainda, que eventual cobertura destas terapias configura exceção prevista na Lei nº 14.454/2022, exigindo comprovação científica e recomendação da Conitec, requisitos que entende não estarem preenchidos no caso dos autos.

Argumenta, ainda, que a decisão recorrida compromete a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar, razão pela qual requer a reconsideração da decisão monocrática ou, subsidiariamente, sua submissão ao colegiado, com provimento do recurso para afastar a obrigatoriedade de cobertura das terapias de musicoterapia, equoterapia e intervenção psicopedagógica.

Em
contrarrazões
(Id.25253245), o recorrido pugna pela manutenção da decisão monocrática, sustentando que a agravante não impugnou especificamente os fundamentos da decisão e que o pedido de efeito suspensivo é desprovido de motivação concreta.

Alega que as terapias pleiteadas são essenciais ao tratamento do TEA, recomendadas por profissional habilitado e respaldadas por diretrizes nacionais e internacionais, inexistindo oferta suficiente pela rede credenciada da agravante.

Aduz, ainda, que o agravante se limita a reproduzir argumentos genéricos e não apresenta elementos capazes de infirmar a excepcionalidade reconhecida na decisão monocrática.

Ao final, requer o desprovimento do agravo interno, com a consequente manutenção da decisão que assegurou o tratamento do recorrido.

É o relatório, síntese do necessário, pelo que determino a inclusão do feito em pauta de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

Belém (PA), data registrada no sistema.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATOR

VOTO

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Conheço do recurso, uma vez que presentes os seus requisitos de admissibilidade.

Antecipo que, apesar de respeitáveis as considerações da parte recorrente, verifico que suas razões não são capazes de refutar os argumentos empregados na decisão monocrática hostilizada.

Explico.

Com efeito, embora seja incontroverso que o rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo, a teor do decidido pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, o mesmo precedente fixou balizas claras para a flexibilização dessa taxatividade.

Nesse sentido é a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. VÁLVULA TAVI. NATUREZA TAXATIVA DO ROL DA ANS. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE. POSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO
. 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada em situações excepcionais, devidamente demonstradas (EREsp n . 1.886.929/SP e EREsp n. 1 .889.704/SP, Segunda Seção).
2. Aplicam-se as Súmulas n. 5 e 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise de cláusulas contratuais e dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3. Agravo interno parcialmente provido.”. (STJ - AgInt no REsp: 2012349 SP 2022/0206666-5, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 12/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2024).”

Tais premissas foram, ademais, positivadas no ordenamento jurídico pela Lei n.º 14.454/2022, que alterou a Lei n.º 9.656/98, disciplinando expressamente a possibilidade de cobertura excepcional de procedimentos não incluídos no rol da ANS, quando comprovada sua eficácia e necessidade.

No caso sub examine, o conjunto probatório carreado aos autos evidencia, de forma inequívoca, que as terapias prescritas ao agravado são imprescindíveis ao seu desenvolvimento neuropsicomotor e à mitigação dos impactos do TEA.

Ressalte-se que tal prescrição parte de profissional habilitado e responsável pelo acompanhamento clínico do menor, sendo certo que a interrupção ou ausência do tratamento poderá ocasionar danos irreparáveis ao agravado.

Em reforço a esse entendimento, cumpre destacar o e trazer a lume a jurisprudência pátria. Confira-se:

“
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTOR, MENOR IMPÚBERE, QUE APRESENTA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). IRRESIGNAÇÃO DA RÉ QUANTO AO DEFERIMENTO DO TRATAMENTO COM MUSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. LAUDO MÉDICO CONCLUSIVO ACERCA DA IMPERIOSIDADE DOS TRATAMENTOS PARA O NÃO AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO MENOR. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 339 DO TJRJ. PRECEDENTES DO STJ
. REEMBOLSO DOS PROFISSIONAIS DE LIVRE ESCOLHA DO CONSUMIDOR QUE É INTEGRAL ATÉ QUE SEJA OFERTADO SERVIÇO EQUIVALENTE DENTRO DO CORPO ASSISTENCIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM DEBEATUR NO MONTANTE DE R$ 10.000,00 QUE OBEDECE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0041242-62.2022.8 .19.0001 202400107419, Relator.: Des(a). FERNANDO FERNANDY FERNANDES, Data de Julgamento: 04/04/2024, SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA, Data de Publicação: 05/04/2024).”

“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Sentença de procedência. Recurso da operadora-ré. Não ocorrência de cerceamento de defesa. Suficiente a solução do mérito a partir dos fatos já elucidados de forma documental
. Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. Natureza taxativa que admite flexibilizações, conforme entendimento sedimentado pela segunda seção do c. STJ (ERESP nº 1.886.929/SP e nº 1 .889.704/SP, DJE 3/8/22), que fixou parâmetros para a cobertura extrarrol. Inclusão dos §§ 12 e 13 ao art. 10 da lei nº 9 .656/98 pela lei nº 14.454/22. Inteligência da Súmula nº 102, E. TJSP. Resolução Normativa nº 539/22 da ANS que incluiu o § 4º ao art. 6º da Resolução Normativa nº 465 para estabelecer que a operadora deverá oferecer cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários com transtornos globais de desenvolvimento, inclusive das pessoas com transtorno do espectro autista (TEA). Caso concreto. Documentos apresentados na inicial que evidenciam a indicação da terapia multidisciplinar com hidroterapia, terapia ocupacional e psicopedagogia ao requerente diagnosticado com autismo
. Cobertura das sessões que é ilimitada, conforme precedentes do C. STJ. Tratamento que está contemplado no rol da ANS e que é adequado à modificação do comportamento da pessoa com transtorno do espectro autista (TEA). Obrigação da parte ré de custear, de forma contínua e indeterminada, as aludidas sessões, nos termos do que indicado pelos médicos assistentes e, preferencialmente, na rede credenciada. Caso não seja possível, fica autorizada a utilização de profissionais fora da rede, nos termos delineados pela sentença. Hidroterapia. Cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, conforme jurisprudência do C. STJ. Precedentes. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10048957820238260196 Franca, Relator.: Alberto Gosson, Data de Julgamento: 28/01/2025, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/01/2025).”

Ademais, no âmbito deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, prevalece a orientação de que o custeio de terapias multiprofissionais voltadas ao tratamento de TEA deve ser assegurado pelo plano de saúde, quando demonstrada sua imprescindibilidade e a inexistência de alternativa eficaz prevista no rol da ANS:

“Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DECISÃO QUE DETERMINA O CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA. POSSIBILIDADE. MULTA POR DESCUMPRIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto pela UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 8ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura integral de tratamento multidisciplinar especializado para menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Paralisia Cerebral, conforme prescrição médica.

2. A agravante sustenta que a cobertura não está prevista no rol da ANS e que a decisão viola o entendimento do STJ sobre a taxatividade do rol.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legitimidade da determinação judicial para que a operadora de plano de saúde cubra tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA e Paralisia Cerebral; e (ii) analisar a possibilidade de reembolso integral em caso de ausência de prestadores credenciados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo vedadas cláusulas contratuais abusivas que limitem a cobertura de tratamento essencial à saúde do paciente.

5. O tratamento multidisciplinar prescrito (fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia comportamental – ABA –, psicopedagogia) é essencial para garantir a qualidade de vida e o desenvolvimento da paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura pela operadora.

6. O STJ, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889 .704/SP, estabeleceu a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não previstos quando houver recomendação médica, comprovação científica de eficácia e inexistência de substituto terapêutico adequado.

7. A Lei nº 14.454/2022 consolidou esse entendimento ao dispor que o rol da ANS constitui referência mínima e que tratamentos prescritos por médico assistente devem ser cobertos caso preencham os requisitos legais.

8. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade da cobertura de terapias para pacientes com TEA, incluindo o método ABA, sem limitação de sessões, reafirmando o direito à assistência integral.

9. O reembolso integral das despesas com clínicas particulares é cabível apenas se demonstrada a indisponibilidade de profissionais credenciados pela operadora, não se aplicando quando houver rede credenciada apta a prestar o serviço.

10. A jurisprudência consolidada do STJ e dos Tribunais Estaduais reafirma a obrigação dos planos de saúde de cobrir tratamentos essenciais para beneficiários com TEA, inclusive mediante reembolso integral quando inexistir alternativa credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso não provido.

Tese de julgamento:

1. A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar essencial para pacientes com TEA e Paralisia Cerebral é abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e normas de proteção à saúde.

2.
O rol da ANS tem caráter taxativo mitigado, sendo possível a cobertura de procedimentos não previstos quando demonstrada sua necessidade, eficácia e inexistência de substituto terapêutico adequado.

3. O reembolso integral das despesas médicas somente é devido quando a operadora não disponibilizar prestadores credenciados aptos a realizar o tratamento prescrito.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art . 300; CDC, arts. 6º, VIII, e 51, IV; CC, arts. 422 e 423; Lei nº 9.656/1998, art . 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889 .704/SP, j. 08/06/2022.STJ, REsp 2.043 .003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 21/03/2023. · STJ, AgInt no REsp 1.969.314/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, j. 04/09/2023. · STF, ADI 7.193/DF, Rel. Min. Roberto Barroso, j. 10/11/2022. · TJ-PA, AI 0806352-08 .2022.8.14.0000, Rel . Des. Leonardo de Noronha Tavares, j. 30/01/2023. · TJ-SP, AI 2236342-26 .2022.8.26.0000, Rel . Des. Vitor Frederico Kümpel, j. 08/03/2023. (TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08106853220248140000 25335121, Relator.: MARGUI GASPAR BITTENCOURT, Data de Julgamento: 25/02/2025, 2ª Turma de Direito Privado).”

Quanto ao argumento de inversão do periculum in mora, não merece guarida. A manutenção da decisão agravada visa resguardar direito fundamental à saúde e ao desenvolvimento pleno do agravado, cuja efetividade não comporta postergamento.

Por fim, deve-se repelir a alegação de efeito multiplicador de demandas, porquanto a tutela jurisdicional foi concedida com base na análise concreta do caso e da documentação médica que ampara a necessidade do tratamento.

Forte em tais argumentos, CONHEÇO DO AGRAVO INTERNO, porém,
NEGO-LHE PROVIMENTO
para manter a decisão guerreada em todos os seus termos, nos moldes da fundamentação lançada, bem como, condeno o agravante ao pagamento de multa de 1% (um por cento) sobre o valor atualizado da causa, em favor do agravado, nos termos do artigo 1.021, § 4º, do CPC.

Belém (PA), data registrada no sistema.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATOR

Belém, 07/05/2025