Tribunal: TJPA
Processo: 0816344-56.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9547 - Fiscalização
Data de julgamento: 2025-05-06

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª Turma de Direito Privado AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0816344-56.2023.8.14.0000 AGRAVANTE: FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDO E RORAIMA Advogado do(a) AGRAVANTE: HERMANO GADELHA DE SA - PB8463-A AGRAVADO: H. S. B., STERPHANIE SANTOS BELFORT RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE PORTADOR DE TEA. TRATAMENTO MÉTODO PSICOPEDAGOGIA EM SALA DE AULA. CARÁTER PEDAGÓGICO DO TRATAMENTO. ATENDIMENTO FORA DO AMBIENTE CLÍNICO. CONSULTA NEUROPEDIATRA. ÁREA DE ATUAÇÃO MÉDICA. NÃO CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Federação das Unimeds da Amazônia – FAMA, com pedido de efeito suspensivo, visando à reforma de decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio de tratamento para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica apresentada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por H. S. B., representado por sua genitora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento psicopedagógico realizado fora do ambiente clínico; estabelecer se há dever contratual de cobertura para consultas com profissional da área de neuropediatria. III. RAZÕES DE DECIDIR A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a RN nº 465/21, assegura a cobertura de tratamentos indicados para o manejo de pacientes com TEA, sem limitação de sessões e com a técnica prescrita pelo médico assistente, desde que realizados em ambiente clínico. Os tratamentos de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia prescritos ao menor, têm cobertura obrigatória pela operadora, conforme previsão contratual e normativa da ANS. O tratamento de psicopedagogia fora do ambiente clínico, especialmente com acompanhamento escolar, tem natureza educacional, não sendo de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, conforme entendimento jurisprudencial e manifestação da ANS. A especialidade médica "neuropediatria" é reconhecida como área de atuação e não como especialidade médica, sendo suficiente, para fins contratuais, a disponibilização de profissionais nas áreas de neurologia ou pediatria. A operadora não pode ser compelida a custear atendimento com subespecialista não previsto contratualmente e cuja atuação pode ser desempenhada por especialistas já credenciados. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear os tratamentos prescritos por médico assistente para manejo de TEA, desde que realizados em ambiente clínico e com profissionais habilitados. O tratamento psicopedagógico realizado fora do ambiente clínico, em contexto escolar, possui natureza educacional e não integra a cobertura obrigatória do plano de saúde. A consulta com profissional da área de neuropediatria não configura obrigação contratual da operadora, desde que esta ofereça atendimento por neurologista ou pediatra. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CPC, arts. 6º, 300 e 1.026, § 2º; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º, com redação dada pela RN nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: TJ-SP, AI 2280264-20.2022.8.26.0000, Rel. Des. Benedito Antonio Okuno, j. 14.04.2023; TJ-SP, AI 2043292-98.2023.8.26.0000, Rel. Des. Alexandre Coelho, j. 27.04.2023; TJ-MG, AI 1000021-19.4758-5/001, Rel. Des. Lílian Maciel, j. 24.11.2021. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária – Plenário Virtual - com início às 14:00 h., do dia __ de _____ de 2025 em CONHECER e DAR PARCIAL ROVIMENTO ao presente recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator Amilcar Roberto Bezerra Guimarães. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0816344-56.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE,AMAPA,AMAZONAS,PARA,RONDO E RORAIMA

AGRAVADO: H. S. B., STERPHANIE SANTOS BELFORT

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª Turma de Direito Privado

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0816344-56.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDO E RORAIMA

Advogado do(a) AGRAVANTE: HERMANO GADELHA DE SA - PB8463-A

AGRAVADO: H. S. B., STERPHANIE SANTOS BELFORT

RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE PORTADOR DE TEA. TRATAMENTO MÉTODO PSICOPEDAGOGIA EM SALA DE AULA. CARÁTER PEDAGÓGICO DO TRATAMENTO. ATENDIMENTO FORA DO AMBIENTE CLÍNICO. CONSULTA NEUROPEDIATRA. ÁREA DE ATUAÇÃO MÉDICA. NÃO CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por Federação das Unimeds da Amazônia – FAMA, com pedido de efeito suspensivo, visando à reforma de decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio de tratamento para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica apresentada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por H. S. B., representado por sua genitora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento psicopedagógico realizado fora do ambiente clínico; estabelecer se há dever contratual de cobertura para consultas com profissional da área de neuropediatria.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a RN nº 465/21, assegura a cobertura de tratamentos indicados para o manejo de pacientes com TEA, sem limitação de sessões e com a técnica prescrita pelo médico assistente, desde que realizados em ambiente clínico.

Os tratamentos de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia prescritos ao menor, têm cobertura obrigatória pela operadora, conforme previsão contratual e normativa da ANS.

O tratamento de psicopedagogia fora do ambiente clínico, especialmente com acompanhamento escolar, tem natureza educacional, não sendo de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, conforme entendimento jurisprudencial e manifestação da ANS.

A especialidade médica "neuropediatria" é reconhecida como área de atuação e não como especialidade médica, sendo suficiente, para fins contratuais, a disponibilização de profissionais nas áreas de neurologia ou pediatria.

A operadora não pode ser compelida a custear atendimento com subespecialista não previsto contratualmente e cuja atuação pode ser desempenhada por especialistas já credenciados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear os tratamentos prescritos por médico assistente para manejo de TEA, desde que realizados em ambiente clínico e com profissionais habilitados.

O tratamento psicopedagógico realizado fora do ambiente clínico, em contexto escolar, possui natureza educacional e não integra a cobertura obrigatória do plano de saúde.

A consulta com profissional da área de neuropediatria não configura obrigação contratual da operadora, desde que esta ofereça atendimento por neurologista ou pediatra.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CPC, arts. 6º, 300 e 1.026, § 2º; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º, com redação dada pela RN nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-SP, AI 2280264-20.2022.8.26.0000, Rel. Des. Benedito Antonio Okuno, j. 14.04.2023; TJ-SP, AI 2043292-98.2023.8.26.0000, Rel. Des. Alexandre Coelho, j. 27.04.2023; TJ-MG, AI 1000021-19.4758-5/001, Rel. Des. Lílian Maciel, j. 24.11.2021.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária – Plenário Virtual - com início às 14:00 h., do dia __ de _____ de 2025 em
CONHECER e DAR PARCIAL ROVIMENTO

ao presente recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator Amilcar Roberto Bezerra Guimarães.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
com pedido de efeito suspensivo interposto por FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA - FAMA

objetivando a reforma do
decisum
interlocutório proferido pelo MM. Juízo da 2ª Vara da Comarca de Tailândia, na parte que deferiu o pedido de tutela de urgência

na

Ação de Obrigação de Fazer C/C Indenização por Danos Morais (Proc. 0802434-31.2023.8.14.0074), ajuizada por H. S. B., representado por Sterphanie Santos Belfort, no sentido de custear o tratamento do menor.

Nas razões recursais de ID 16530339, a parte recorrente alega, em resumo, que o tratamento indicado pelo médico assistente não está previsto no rol da ANS, sendo, assim, indevida a obrigação de custear as sessões de tratamento da parte agravada, que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Aduz que não é obrigada a arcar com o tratamento referente à psicopedagoga e neuropediatra.

Requereu, assim, o deferimento de efeito suspensivo ao recurso a fim de desobrigar o custeio do tratamento pelos métodos indicados e deferidos pelo juízo
a quo
, sendo estes estabelecidos na decisão de origem (ID 101234299 dos autos originais).

Em análise ao pleito, foi deferido o pedido de efeito suspensivo no tocante aos tratamentos de Psicopedagogia consulta junto ao Neuropediatra, nos termos da decisão de ID 17212996.

Contrarrazões ao agravo de instrumento em petição de ID 18654994.

Em petição de ID 23882553, o D. Ministério Público se manifestou pelo desprovimento do recurso, no sentido de manter a decisão do juízo primevo.

É o breve relatório.

VOTO

VOTO

DO RECEBIMENTO

O recurso é cabível (art. 1015, I do CPC), devidamente preparado, tempestivo, pelo que, preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente Agravo de Instrumento.

DO CONHECIMENTO

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

DA ANÁLISE DO PEDIDO DA REFORMA

A controvérsia recursal se limita ao custeamento pela operadora de saúde do tratamento indicado pelo médico assistente da parte agravada, que é portadora do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Pois bem. Após acurada análise dos autos, adianto que assiste parcial razão à recorrente. Explico.

A Resolução Normativa nº 539/2022, incluiu o § 4º ao Artigo 6º da RN 465/21, determinando que: "
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
".

Logo, restou reconhecido o dever de custear os tratamentos requeridos pelo médico assistente do beneficiário, sem limite de sessões e pela técnica designada por aquele profissional.

Relevante destacar que os tratamentos com fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia têm previsão contratual, conforme alegações da ré. A diferença aqui diz respeito ao método prescrito pelo médico assistente do paciente (que não cabe ao plano intervir nessa escolha) e ao número de sessões (que, por sua vez, não se sujeita a limites pelas diretrizes de utilização da ANS, devendo prevalecer aquele expressamente indicado pelo profissional responsável pelo paciente).

Em relação ao tratamento psicopedagogia, analisando o laudo médico juntado nos autos originários (ID 98944802), constato que foi prescrito tratamento fora do ambiente clínico e com designação de profissional para acompanhamento em sede escolar.

Relativo ao tratamento que necessita de acompanhamento de profissional em sala de aula, entendo que este mais se aproxima de serviço educacional e é realizado fora do ambiente clínico, não merecendo, dessa forma, a cobertura da operadora do plano de saúde requerida pela parte agravada.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão agravada que deferiu parcialmente o pedido de antecipação de tutela, a fim de conceder tratamento adequado para transtorno do espectro autista. Insurgência da parte autora quanto à negativa de cobertura de musicoterapia e psicopedagogia. Musicoterapia deve ser custeada, pois se trata de terapia complementar e integra o tratamento do menor. Psicopedagogia que, ante sua natureza pedagógica, não pode ter seu custeio carreado ao plano de saúde. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJ-SP - AI: 22802642020228260000 Cotia, Relator: Benedito Antonio Okuno, Data de Julgamento: 14/04/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – DEFERIMENTO – Inconformismo da operadora de saúde – Parcial acolhimento – Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC à concessão dos tratamentos de "intervenções fonoterápicas", terapia ocupacional pelo método ABA, e psicoterapia em ambiente clínico – Beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – Prescrição médica de terapias multidisciplinares – Probabilidade do direito evidenciada – Súmula 102 deste TJSP – Comunicado nº: 92, de 09 de julho de 2021, que alterou o Anexo II da RN 465/21, tornando obrigatória a cobertura pleiteada em número ilimitado de sessões para o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – Precedentes desta Câmara – Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo – Proteção à saúde do menor que deve ser resguardada – Psicopedagogia, acompanhante terapêutico e sessões de psicoterapia e psicopedagogia em ambiente escolar que extrapolam a finalidade do contrato de plano de saúde, não estando abarcadas no âmbito de atuação do contrato – Necessidade de afastamento da determinação de fornecimento de respectivos tratamentos ao autor – Precedentes deste TJSP – Decisão parcialmente reformada – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2043292-98.2023.8.26.0000 Franca, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 27/04/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2023)

Ressalto que consta, no laudo médico trazida pela parte agravada em ID 98944802 dos autos originários, solicitação de terapia a ser realizada fora de estabelecimento de saúde, no que tange ao método de Psicopedagogia.

Dessa forma, entendo que merece reforma a decisão de piso no tocante à cobertura do tratamento fora do ambiente clínico, conforme acima exposto.

Outrossim, no tocante à obrigatoriedade de cobertura referente à atendimento por neuropediatra, compreendo que assiste razão à agravante.

Em consulta à Portaria CME nº 1/2023 do Conselho Federal de Medicina(https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2023/2330), constato que, de fato, a neuropediatria não consta na relação de especialidades médicas, mas tão somente na relação de atuação médicas reconhecidas.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA -SAÚDE SUPLEMENTAR - REGULAMENTAÇÃO - COBERTURA CONTRATADA - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - LIMITES CONTRATUAIS -ESPECIALIDADE MÉDICA - NEUROPEDIATRIA - ÁREA DE ATUAÇÃO MÉDICA - AUSÊNCIA DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. - De acordo com a Resolução n. 2.221, de 23 de novembro de 2018, do Conselho Federal de Medicina, a "neuropediatria" não constitui especialidade médica, mas tão somente uma área de atuação médica, que pode ser exercida tanto pelo neurologista quanto pelo pediatra - Considerando-se que a recorrente possui médicos credenciados em pediatria e neurologia, não há qualquer irregularidade ou descumprimento contratual que a obrigue garantir o atendimento com um médico que atue na área de "neurologia pediátrica" - Recurso provido.

(TJ-MG - AI: 10000211947585001 MG, Relator: Lílian Maciel, Data de Julgamento: 24/11/2021, Câmaras Cíveis / 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/11/2021)

Além disso, o juízo de origem expediu ofício à ANS requerendo informações acerca das questões suscitadas no caso, ocasião na qual a agência reguladora informou, conforme resposta de ID 130421997 dos autos originários, que o tratamento de Psicopedagogia realizado fora do ambiente clínico não possui cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde, devendo esta arcar somente dentro do ambiente clínico por profissional adequado.

No mesmo sentido, a ANS informou que a neuropediatria é “
uma subespecialidade ou área de atuação médica. Nesse sentido, a operadora cumpre seu papel ao disponibilizar consultas com especialistas em NEUROLOGIA ou PEDIATRIA, não sendo obrigada a oferecer tratamento com subespecialista ou profissional de uma determinada área de atuação
”.

Assim, considerando que não há previsão contratual e que o tratamento é realizado fora do ambiente clínico, bem como a neuropediatria não se tratar de especialidade médica, entendo que a operadora do plano de saúde não possui obrigação de ofertar e/ou cobrir parte do tratamento indicado.

Dessa forma, entendo que merece reforma a decisão de piso somente no tocante à cobertura do tratamento Psicopedagogia em sala de aula e consulta com neuropediatra, conforme acima exposto.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, para reformar a decisão de piso no que tange ao custeamento do tratamento Psicopedagogia em sala de aula e consulta com neuropediatra,
devendo ser mantidos os outros tratamentos prescritos pelo médico,
nos termos da fundamentação.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC, que a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 14/05/2025