Tribunal: TJPA
Processo: 0808953-16.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-02-10

Ementa:
Ementa: DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTOS PRESCRITOS PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA ABUSIVA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À DIGNIDADE. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto contra decisão monocrática que manteve determinação de cobertura, por operadora de plano de saúde, de tratamentos específicos para beneficiária diagnosticada com TEA, sob pena de multa diária. A decisão baseou-se em laudos médicos e no caráter indispensável das terapias indicadas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se o rol da ANS deve ser interpretado como taxativo ou exemplificativo e se há abusividade na negativa de cobertura de tratamentos prescritos para manejo clínico de TEA, à luz do direito à saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade da cobertura de terapias indicadas por profissionais de saúde para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA. 4. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece o caráter exemplificativo do rol da ANS, admitindo cobertura de tratamentos não incluídos, desde que comprovada a eficácia e necessidade mediante laudo médico. 5. O direito à saúde, garantido pelo art. 196 da CF/1988, prevalece sobre argumentos econômicos apresentados pela operadora de plano de saúde. 6. Terapias como equoterapia e reequilíbrio tóraco-abdominal possuem comprovação científica e estão amparadas por precedentes judiciais como sendo de cobertura obrigatória. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Agravo interno desprovido. Tese de julgamento: "O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura para tratamentos prescritos quando comprovada sua necessidade e eficácia." "O direito fundamental à saúde e à dignidade do beneficiário de plano de saúde prevalece sobre interesses econômicos da operadora." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 1.021; Lei nº 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0808953-16.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: J. S. L. P., JULIA MARIA LEAL PANTOJA

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

Ementa
: DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTOS PRESCRITOS PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA ABUSIVA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À DIGNIDADE. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que manteve determinação de cobertura, por operadora de plano de saúde, de tratamentos específicos para beneficiária diagnosticada com TEA, sob pena de multa diária. A decisão baseou-se em laudos médicos e no caráter indispensável das terapias indicadas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se o rol da ANS deve ser interpretado como taxativo ou exemplificativo e se há abusividade na negativa de cobertura de tratamentos prescritos para manejo clínico de TEA, à luz do direito à saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade da cobertura de terapias indicadas por profissionais de saúde para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.

4. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece o caráter exemplificativo do rol da ANS, admitindo cobertura de tratamentos não incluídos, desde que comprovada a eficácia e necessidade mediante laudo médico.

5. O direito à saúde, garantido pelo art. 196 da CF/1988, prevalece sobre argumentos econômicos apresentados pela operadora de plano de saúde.
6. Terapias como equoterapia e reequilíbrio tóraco-abdominal possuem comprovação científica e estão amparadas por precedentes judiciais como sendo de cobertura obrigatória.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Agravo interno desprovido.

Tese de julgamento:

"O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura para tratamentos prescritos quando comprovada sua necessidade e eficácia."

"O direito fundamental à saúde e à dignidade do beneficiário de plano de saúde prevalece sobre interesses econômicos da operadora."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 1.021; Lei nº 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo Interno interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão monocrática proferida nos autos do Agravo de Instrumento nº 0808953-16.2024.8.14.0000. A decisão recorrida (ID 21801116) negou provimento ao Agravo de Instrumento interposto pela ora agravante, mantendo decisão de primeiro grau que deferira pedido de tutela de urgência para determinar a autorização de tratamento específico à agravada,

J.S.L.P., representada legalmente por sua genitora
,
conforme indicado em laudo médico.

A decisão de primeiro grau, prolatada pelo Juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, determinou à agravante a autorização de diversos tratamentos prescritos, entre eles psicologia comportamental individual (ABA), hidroterapia, terapia ocupacional, musicoterapia e equoterapia, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 50.000,00, fundamentando-se no direito à saúde e na proteção da vida e integridade física da beneficiária.

A agravante, em suas razões de recurso (ID 22338119), alega, em síntese, que: (I) o Agravo Interno é tempestivo, bem como devidamente instruído com as custas processuais recolhidas; (II) o recurso é cabível conforme o art. 1.021 do CPC, visando o exaurimento da instância e possibilitando eventual recurso às cortes superiores;
(III) a decisão agravada violaria as normas da Lei nº 9.656/98 e os regulamentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estipulam um rol taxativo de procedimentos obrigatórios a serem cobertos pelas operadoras de planos de saúde;
(IV) a autorização dos tratamentos prescritos extrapola as obrigações contratuais e regulamentares da cooperativa, gerando ônus desproporcional e prejudicando a estabilidade econômico-financeira da operadora;(V) inexistem elementos probatórios que demonstrem a eficácia e segurança dos tratamentos não incluídos no rol da ANS;
(VI) pleiteia a reforma da decisão monocrática, com o objetivo de afastar qualquer condenação e garantir a observância das normas legais e contratuais aplicáveis.

Por outro lado, as contrarrazões apresentadas pela agravada (ID 22827413) defendem a manutenção da decisão recorrida, sustentando que o direito ao tratamento pleiteado decorre da prescrição médica e da necessidade urgente de cuidados especializados, bem como do caráter exemplificativo do rol da ANS, conforme entendimento consolidado pelo STJ.

É o relatório.

Incluído em pauta.

VOTO

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR)

Conheço do recurso, eis que presentes os seus requisitos de admissibilidade.

A análise da decisão agravada evidencia que esta se encontra em perfeita consonância com o ordenamento jurídico, especialmente com o disposto na Lei nº 9.656/1998, nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS
)
e na jurisprudência consolidada.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, ao alterar o § 4º do art. 6º da RN 465/2021, estabeleceu expressamente que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a oferecer atendimento por prestadores aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para o manejo de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA).

No presente caso, a terapia de Reequilíbrio Tóraco-Abdominal (RTA) está diretamente relacionada ao manejo clínico do quadro da agravada, sendo de cobertura obrigatória, conforme regulamentação da ANS e precedentes jurisprudenciais que reiteram a abusividade da negativa por parte das operadoras de saúde.

A agravante sustenta ainda, que a concessão de liminares como a presente resultaria em impacto econômico que comprometeria suas atividades. Contudo, a jurisprudência consolidada do STJ rejeita a tese de prevalência do equilíbrio econômico sobre o direito à saúde, que se reveste de caráter fundamental, nos termos do art. 196 da CF/88.

A decisão recorrida amparou-se em laudos médicos que demonstraram a imprescindibilidade das terapias indicadas, bem como na necessidade de preservação da saúde e do bem-estar do beneficiário. Ressalte-se que o custeio de terapias excluídas do rol da ANS é permitido em caráter excepcional, desde que haja comprovação de eficácia e recomendação médica, conforme estabelecido nos
EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP (STJ)
.

O método RTA e a Equoterapia possuem eficácia comprovada e estão incluídos no rol obrigatório para situações específicas, como as que envolvem portadores de TEA. De modo que se enquadram nas situações permitidas pelos referidos julgados.

Assim, a decisão monocrática analisou de forma fundamentada os aspectos legais e fáticos da controvérsia, garantindo a observância do direito à saúde e à dignidade da parte agravada, em conformidade com a legislação e a jurisprudência.

Ante o exposto,
nego provimento
ao agravo interno, mantendo integralmente a decisão monocrática que determinou a cobertura obrigatória das terapias Equoterapia e Reequilíbrio Tóraco-Abdominal (RTA) pela agravante.

Publique-se. Intimem-se.

Belém, data registrada no sistema.

Des. Leonardo de Noronha Tavares

Desembargador Relator

Belém, 20/02/2025