Tribunal: TJPA
Processo: 0810134-18.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-12-02

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência, que deferiu medida liminar para compelir a operadora a autorizar e custear integralmente procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente da autora. Sustenta a agravante que a negativa de cobertura baseou-se em parecer técnico de auditoria e junta médica, com fundamento na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, os quais teriam considerado parte dos insumos como desnecessários, substituíveis ou de natureza consumível. Requereu o efeito suspensivo e, ao final, o provimento do agravo para revogar a liminar deferida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em aferir a legalidade da decisão que concedeu tutela provisória de urgência determinando a uma operadora de plano de saúde o custeio integral de tratamento cirúrgico prescrito por médico assistente, mesmo diante de negativa fundada em junta médica da operadora e na alegação de ausência de cobertura contratual e regulamentar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores reconhece a abusividade da recusa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente do beneficiário, especialmente quando fundada em parecer emitido por junta médica que não examinou diretamente o paciente. A prescrição médica goza de presunção de legitimidade e reflete conhecimento clínico individualizado do quadro do paciente. 4. A negativa de cobertura baseada exclusivamente em auditoria interna ou decisão administrativa sem respaldo em avaliação médica presencial afronta os princípios da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF/1988) e do direito à saúde (art. 6º e art. 196, CF/1988), sendo inadmissível que a operadora substitua o profissional responsável pelo tratamento. 5. A decisão de primeiro grau encontra amparo no art. 300 do Código de Processo Civil, pois demonstrados os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano irreparável, haja vista a gravidade do quadro clínico da parte agravada, portadora de espondilolistese L5-S1 e lombalgia severa, com insucesso de tratamento conservador anterior e necessidade de intervenção cirúrgica específica, devidamente documentada. 6. A recusa parcial da operadora, ainda que fundamentada em junta médica, não afasta o dever de cobertura do tratamento indicado, sobretudo quando os materiais recusados estão intrinsecamente ligados ao êxito do procedimento, sendo irrelevante a qualificação de tais insumos como “consumíveis” ou “substituíveis” pela ótica da operadora. 7. Precedente do Superior Tribunal de Justiça reconhece a prevalência da prescrição do médico assistente sobre o parecer da junta médica da operadora nos casos em que há divergência quanto à pertinência dos materiais ou procedimentos indicados (AgInt no AgInt no AREsp 1544836, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 05/11/2019). 8. O perigo de dano é evidente, pois eventual postergação da cirurgia pode acarretar agravamento do quadro clínico da paciente, sendo certo que eventual sucumbência da parte autora ao final da lide não impede o ressarcimento dos valores por via regressiva. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196. CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1544836, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 05.11.2019. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0810134-18.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ALINE CARMO MAIA E SILVA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência, que deferiu medida liminar para compelir a operadora a autorizar e custear integralmente procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente da autora. Sustenta a agravante que a negativa de cobertura baseou-se em parecer técnico de auditoria e junta médica, com fundamento na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, os quais teriam considerado parte dos insumos como desnecessários, substituíveis ou de natureza consumível. Requereu o efeito suspensivo e, ao final, o provimento do agravo para revogar a liminar deferida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em aferir a legalidade da decisão que concedeu tutela provisória de urgência determinando a uma operadora de plano de saúde o custeio integral de tratamento cirúrgico prescrito por médico assistente, mesmo diante de negativa fundada em junta médica da operadora e na alegação de ausência de cobertura contratual e regulamentar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores reconhece a abusividade da recusa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente do beneficiário, especialmente quando fundada em parecer emitido por junta médica que não examinou diretamente o paciente. A prescrição médica goza de presunção de legitimidade e reflete conhecimento clínico individualizado do quadro do paciente.

4.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente em auditoria interna ou decisão administrativa sem respaldo em avaliação médica presencial afronta os princípios da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF/1988) e do direito à saúde (art. 6º e art. 196, CF/1988), sendo inadmissível que a operadora substitua o profissional responsável pelo tratamento.

5.

A decisão de primeiro grau encontra amparo no art. 300 do Código de Processo Civil, pois demonstrados os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano irreparável, haja vista a gravidade do quadro clínico da parte agravada, portadora de espondilolistese L5-S1 e lombalgia severa, com insucesso de tratamento conservador anterior e necessidade de intervenção cirúrgica específica, devidamente documentada.

6.

A recusa parcial da operadora, ainda que fundamentada em junta médica, não afasta o dever de cobertura do tratamento indicado, sobretudo quando os materiais recusados estão intrinsecamente ligados ao êxito do procedimento, sendo irrelevante a qualificação de tais insumos como “consumíveis” ou “substituíveis” pela ótica da operadora.

7.

Precedente do Superior Tribunal de Justiça reconhece a prevalência da prescrição do médico assistente sobre o parecer da junta médica da operadora nos casos em que há divergência quanto à pertinência dos materiais ou procedimentos indicados (AgInt no AgInt no AREsp 1544836, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 05/11/2019).

8.

O perigo de dano é evidente, pois eventual postergação da cirurgia pode acarretar agravamento do quadro clínico da paciente, sendo certo que eventual sucumbência da parte autora ao final da lide não impede o ressarcimento dos valores por via regressiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196. CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1544836, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 05.11.2019.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém, a qual, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência movida por ALINE CARMO MAIA E SILVA, deferiu o pedido liminar para compelir a agravante a autorizar e custear integralmente os procedimentos cirúrgicos indicados por médico assistente da parte autora, com a seguinte parte dispositiva:

(...)

Passo a decidir o pedido de concessão de tutela de urgência considerando que a argumentação e os documentos acostados são suficientes para arrimar cognição sumária.

A tutela provisória de urgência antecipada tem o objetivo de assegurar a efetividade do direito material, logo, para a sua concessão é necessário demonstrar que, além da urgência, o direito material está em risco se não obtiver a concessão da medida.

Analisando os autos, observa-se que a autora comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, logo, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear/autorizar o tratamento indicado sob o argumento de que a negativa se deu com base em decisão de junta médica interna. Não cabe às operadoras de plano de saúde, portanto, substituir-se à equipe médica do paciente, devendo prevalecer a prescrição do profissional responsável pelo tratamento, sendo abusiva qualquer negativa de cobertura de materiais prescritos pelo médico assistente.

Posto isto,
DEFIRO O PEDIDO DE CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA
, nos termos do art. 300 do CPC,
para determinar à Ré (UNIMED) a autorizar e arcar integralmente com os materiais e procedimentos de cirúrgicos à autora ALINE CARMO MAIA E SILVA, de Artrodese da Coluna Posterolateral (30715016); Artrodese da Coluna com Instrumentação por Segmento (30715024); Tratamento Cirúrgico de Espondilolistese (30715113); Descompressão Medular e/ou Cauda Equina (30715091); Tratamento Cirúrgico do Canal Estreito (30715369); e Enxerto ósseo (30732026), os quais todos foram indicados e solicitados pelo médico especialista que acompanha a requerente e sua degeneração da coluna, Ortopedista e Traumatologista, Dr. Marcelo Botelho Soares de Brito, devendo a ordem ser cumprida em até 10 dias úteis nos termos da indicação da RN 566/2022 da ANS, sob pena de multa diária de R$ 500,00 até o limite de R$ 20.000,00 em favor da autora, a ser atualizado pelo selic.

CITE-SE a ré e intime-se a requerente do teor da decisão.

Encaminhem-se os autos ao 5º CEJUSC da Capital para realização de sessão de mediação em data a ser designada pelo centro judicial.

P. R. I. C.

Belém/PA, data, nome e assinatura digital do Juiz subscritor abaixo indicadas.

(...)

Em suas razões recursais, a agravante alega, em síntese: (i) a existência de divergência técnico-médica entre o profissional assistente da autora e o auditor da operadora, tendo sido instaurada junta médica nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS; (ii) a negativa de alguns dos materiais e procedimentos se deu com base em critérios médicos objetivos, sendo os itens recusados classificados como desnecessários, substituíveis ou de natureza consumível, cuja cobertura contratual não seria obrigatória; (iii) que não há probabilidade do direito da agravada nem risco de dano iminente que justificasse a concessão da tutela; (iv) que a decisão impugnada afronta os princípios da legalidade e da separação entre o regime público de saúde (SUS) e o regime contratual da saúde suplementar; (v) que a negativa parcial não constitui ato ilícito, e que a operadora apenas observou os limites legais e contratuais impostos pela regulamentação vigente.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao mérito, o provimento total do agravo, com a consequente revogação da medida liminar impugnada.

Em decisão de ID 28497197, neguei efeito suspensivo ao presente recurso.

Contrarrazões apresentadas (ID 29192994).

Após, vieram-me os autos conclusos para julgamento.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta de julgamento da sessão do plenário virtual.

Belém, 11 de novembro de 2025.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

VOTO

1.

Considerações iniciais.

Considerando que o Agravo de Instrumento se encontra apto para julgamento do mérito, julgo prejudicado o Agravo Interno.

2.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os requisitos de admissibilidade, o recurso deve ser conhecido.

3.

Razões recursais.

A matéria devolvida a este órgão colegiado cinge-se à verificação da legalidade e adequação da decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência em favor da parte agravada, determinando à operadora de plano de saúde UNIMED BELÉM a autorização e o custeio integral dos materiais e procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente da beneficiária ALINE CARMO MAIA E SILVA, para tratamento de lombalgia severa e espondilolistese em nível L5-S1.

A agravante sustenta, em síntese, que a negativa de alguns dos procedimentos e materiais se fundamentou em parecer técnico do médico auditor e da junta médica instaurada nos moldes da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, os quais concluíram pela não pertinência de determinados códigos e insumos cirúrgicos. Argumenta que a operadora pautou-se estritamente pelos ditames contratuais e normativos da saúde suplementar, sem a prática de qualquer ato ilícito, razão pela qual a tutela antecipada deveria ser revogada. Defende, ainda, a ausência de probabilidade do direito e de perigo de dano, além da necessidade de respeito aos limites contratuais da saúde privada em contraposição ao regime do SUS.

Contudo, a irresignação não merece acolhimento.

Ao exame do conjunto fático-probatório constante dos autos, verifica-se que a decisão de primeiro grau se encontra fundamentada, com base no artigo 300 do Código de Processo Civil, e está em consonância com os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF) e do direito à saúde (art. 6º e art. 196, CF).

No caso concreto, a beneficiária ALINE CARMO MAIA E SILVA apresenta histórico clínico que evidencia quadro de lombalgia severa e limitante, espondilolistese L5-S1, e insucesso de tratamento conservador, conforme relatado e documentado pelo médico assistente, Dr. Marcelo Botelho Soares de Brito, ortopedista e traumatologista, membro titular da Sociedade Brasileira de Coluna. O profissional descreve que a paciente já foi submetida a duas discectomias prévias, sem melhora significativa da dor lombar, restando como conduta definitiva a realização de artrodese da coluna lombar.

O relatório técnico juntado pela parte autora no ID 139669928 dos autos originários evidencia, ainda, que a negativa de parte dos códigos e materiais cirúrgicos requisitados foi embasada em pareceres técnicos emitidos à distância, sem qualquer contato direto com a paciente, sem exame clínico presencial ou solicitação de esclarecimentos complementares, em manifesta afronta à autonomia do profissional responsável e à dignidade do paciente. Tais apontamentos demonstram o caráter genérico e dissociado da realidade clínica individualizada no qual foram embasadas as negativas administrativas.

Como se verifica, existe expressa indicação do profissional que acompanha o paciente acerca do tratamento adequado para preservar sua saúde, com a descrição dos motivos que levaram à requisição do tratamento cirúrgico, com materiais específicos.

Outrossim, não se trata de discussão acerca de previsão do tratamento no rol de procedimentos da ANS, alegando a operadora de saúde que não haveria subsídio ou pertinência técnica para a realização de parte dos procedimentos solicitados, conforme atestado pela auditoria médica.

Ora, como já ressaltei na decisão em que indeferi o pedido de efeito suspensivo, não merece prosperar a negativa de cobertura dos procedimentos prescritos pelo médico assistente do autor, com os materiais necessários para tanto, em virtude de não terem sido aprovados pela auditoria médica da recorrente, na medida em que não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado para o paciente que está sendo acompanhado pelo seu médico assistente.

Neste momento processual, é razoável acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso.

Sobre o assunto, o Superior Tribunal de Justiça, em julgamento monocrático do AgInt no AgInt no AREsp 1544836 ocorrido em 05/11/2019, cuja situação fática se assemelha ao presente caso concreto (divergência entre o médico assistente e junta médica do plano de saúde), sob a relatoria do Ministro Marco Buzzi entendeu que
“(...) a existência de divergência de materiais entre o profissional requisitante e a equipe médica responsável por analisar pedido (...) deve prevalecer a recomendação da equipe que assiste a parte (...) não cabe a empresa delimitar quais os materiais, podem ou não podem serem utilizados no tratamento cobertos pelo plano (...)
”.

Não obstante referido julgamento tenha sido de forma monocrática, tal posicionamento revela uma direção para o qual o julgador deve seguir ao analisar situações semelhantes.

Feitas estas considerações e considerando que na hipótese sob exame, existe expressa indicação do profissional que acompanha o paciente acerca dos procedimentos adequados para preservar sua saúde e, em que pese o esforço argumentativo da agravante, noto que o Superior Tribunal de Justiça reforça a importância do médico que acompanha o paciente como o mais indicado a decidir sobre o tratamento adequado.

De fato, cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a sua saúde.

No que toca ao perigo de dano, irrefutável que o perigo
in reverso
para o agravado é superior ao perigo enfatizado pela agravante, posto que estamos diante do direito à vida e à saúde, que em conjunto com o princípio do respeito à dignidade da pessoa humana deve prevalecer, sem contar que, caso a agravante, ao final da demanda originária seja consagrada vencedora, poderá reaver os custos dos procedimentos por outros meios.

Deste modo, presentes os pressupostos do art. 300 do CPC, é de rigor a manutenção da decisão agravada.

4.

Parte dispositiva.

Isto posto, conforme a fundamentação ao norte,
CONHEÇO
do recurso de Agravo de Instrumento e,
NEGO-LHE PROVIMENTO
mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

É voto.

Belém,

Des. Ricardo Ferreira Nunes

Relator

Belém, 10/12/2025