Tribunal: TJPA
Processo: 0864446-84.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-09-02

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO POR URGÊNCIA. PROVIMENTO PARCIAL. REEMBOLSO INTEGRAL. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, condenando a operadora de plano de saúde ao reembolso, limitado à tabela contratual, de despesas médicas decorrentes de internação de urgência em hospital não credenciado (Hospital HCor/SP), diante da gravidade do quadro clínico do autor, agravado por comorbidades e infecção por COVID-19. A sentença também reconheceu a necessidade de retificação do valor da causa. II. Questão em discussão 2. As questões controvertidas são: (i) se é devido o reembolso das despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, situado fora da área de abrangência contratual, diante de situação de urgência; (ii) se a limitação do reembolso à tabela contratual é válida na ausência de apresentação dos parâmetros de reembolso; (iii) se é abusiva a cláusula que exclui reembolso integral em hipóteses excepcionais de urgência e emergência. III. Razões de decidir 3. Demonstrada a situação de emergência, por meio de laudos médicos, diante do agravamento do estado de saúde do autor em razão da COVID-19 e comorbidades preexistentes, a escolha de hospital fora da rede se justifica. 4. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 assegura o reembolso de despesas realizadas em hospital não credenciado, nos casos de urgência, quando inviável o uso da rede contratada. 5. A não apresentação, pela operadora, da tabela contratual de reembolso impede a limitação da restituição aos valores previstos contratualmente. 6. A jurisprudência do STJ é pacífica quanto ao dever de cobertura e reembolso, ao menos proporcional, em hipóteses de urgência, sendo abusiva a exclusão de cobertura nesses casos. 7. Configurada a necessidade do tratamento em hospital de alta complexidade fora da rede, indicado por profissional responsável e diante de quadro clínico gravíssimo, é cabível o reembolso integral das despesas médicas realizadas. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso da UNIMED BELÉM desprovido. Recurso de ANTÔNIO CARLOS BORGES LEAL DE BRITTO provido para condenar a ré ao reembolso integral das despesas médicas suportadas com a internação no Hospital HCor, corrigidas monetariamente pelo INPC desde o desembolso e acrescidas de juros legais a partir da citação. Tese de julgamento: “1. Na excepcionalidade do caso, é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas em hospital não credenciado quando caracterizada situação de urgência e demonstrada a impossibilidade de atendimento pela rede conveniada. 2. A ausência de apresentação da tabela de reembolso contratual impede a limitação da restituição aos valores previstos no contrato. 3. Cláusulas contratuais que excluem reembolso em casos de urgência/emergência são abusivas, à luz da Lei nº 9.656/1998 e do Código de Defesa do Consumidor.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, XXXII; 6º; 196; CDC, arts. 6º, III e IV; 14 e 51, §1º, I e IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C; CPC, arts. 85, §2º; 86 e 487, I. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 1ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso da UNIMED e conhecer e dar provimento ao recurso de ANTÔNIO CARLOS BORGES LEAL DE BRITTO, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e o Des. César Bechara Nader Mattar Júnior. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0864446-84.2020.8.14.0301

APELANTE: ANTONIO CARLOS BORGES LEAL DE BRITTO, UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ANTONIO CARLOS BORGES LEAL DE BRITTO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO POR URGÊNCIA. PROVIMENTO PARCIAL. REEMBOLSO INTEGRAL.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, condenando a operadora de plano de saúde ao reembolso, limitado à tabela contratual, de despesas médicas decorrentes de internação de urgência em hospital não credenciado (Hospital HCor/SP), diante da gravidade do quadro clínico do autor, agravado por comorbidades e infecção por COVID-19. A sentença também reconheceu a necessidade de retificação do valor da causa.

II. Questão em discussão

2. As questões controvertidas são: (i) se é devido o reembolso das despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, situado fora da área de abrangência contratual, diante de situação de urgência; (ii) se a limitação do reembolso à tabela contratual é válida na ausência de apresentação dos parâmetros de reembolso; (iii) se é abusiva a cláusula que exclui reembolso integral em hipóteses excepcionais de urgência e emergência.

III. Razões de decidir

3. Demonstrada a situação de emergência, por meio de laudos médicos, diante do agravamento do estado de saúde do autor em razão da COVID-19 e comorbidades preexistentes, a escolha de hospital fora da rede se justifica.

4. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 assegura o reembolso de despesas realizadas em hospital não credenciado, nos casos de urgência, quando inviável o uso da rede contratada.

5. A não apresentação, pela operadora, da tabela contratual de reembolso impede a limitação da restituição aos valores previstos contratualmente.

6. A jurisprudência do STJ é pacífica quanto ao dever de cobertura e reembolso, ao menos proporcional, em hipóteses de urgência, sendo abusiva a exclusão de cobertura nesses casos.

7. Configurada a necessidade do tratamento em hospital de alta complexidade fora da rede, indicado por profissional responsável e diante de quadro clínico gravíssimo, é cabível o reembolso integral das despesas médicas realizadas.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso da UNIMED BELÉM desprovido. Recurso de ANTÔNIO CARLOS BORGES LEAL DE BRITTO provido para condenar a ré ao reembolso integral das despesas médicas suportadas com a internação no Hospital HCor, corrigidas monetariamente pelo INPC desde o desembolso e acrescidas de juros legais a partir da citação.

Tese de julgamento:

“1. Na excepcionalidade do caso, é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas em hospital não credenciado quando caracterizada situação de urgência e demonstrada a impossibilidade de atendimento pela rede conveniada.

2. A ausência de apresentação da tabela de reembolso contratual impede a limitação da restituição aos valores previstos no contrato.

3. Cláusulas contratuais que excluem reembolso em casos de urgência/emergência são abusivas, à luz da Lei nº 9.656/1998 e do Código de Defesa do Consumidor.”

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, arts. 1º, III; 5º, XXXII; 6º; 196;

CDC, arts. 6º, III e IV; 14 e 51, §1º, I e IV;

Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C;

CPC, arts. 85, §2º; 86 e 487, I.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 1ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso da UNIMED e conhecer e dar provimento ao recurso
de ANTÔNIO CARLOS BORGES LEAL DE BRITTO
, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e o Des. César Bechara Nader Mattar Júnior.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N. 0864446-84.2020.8.14.0301

APELANTE/APELADO: ANTÔNIO CARLOS BORGES LEAL DE BRITTO

APELANTE/APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL proposta por
ANTÔNIO CARLOS BORGES LEAL DE BRITTO
e
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos da AÇÃO DE ORBIGAÇÃO DE FAZER, que
JULGOU PROCEDENTE
o pedido inicial, a fim de condenar a parte ré a efetuar o reembolso dos custos e despesas arcados pela parte autora, decorrente do tratamento médico no HCor – Hospital do Coração de São Paulo, de acordo com os limites da tabela do plano de saúde contratado, o que deve ser realizado em liquidação de sentença, com correção monetariamente pelo INPC a partir da data da citação.

Narram os autos que ANTÔNIO CARLOS BORGES LEAL DE BRITTO ajuizou a AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER proposta contra a UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Afirma o Requerente, que, há 15 (quinze) dias da propositura da demanda, teria apresentado os primeiros sintomas característicos do novo coronavírus, tendo iniciado o protocolo de medicação em domicílio.

Com o agravamento do seu quadro precisou ser internado no Hospital Porto Dias, nesta cidade, mantendo-se durante todo o período de internação de forma instável e fazendo uso de ventilador mecânico.

Explica que, até então, todos os gastos estavam cobertos pela Requerida, considerando seu plano de saúde contratado, Plano Unimax Enfermaria – Individual.

Ocorre que, pelas comorbidades apresentadas, como cirrose hepática secundária a hepatite C, hipertensão arterial, diabetes melito tipo II, dentre outras, seu quadro de saúde se agravou ainda mais, tendo a indicação médica de transferência através de UTI aérea (Id 20960749 - Pág. 1 e Id 21101143 - Pág. 1), para o Hospital HCor – Hospital do Coração, de São Paulo/SP, o que ocorreu no dia 31/10/2020.

Expõe que os custos de manutenção no Hospital em questão na cidade de São Paulo/SP foram recusados pela Requerida, precisando, sua família a dispor da quantia inicial de R$100.000,00 (cem mil reais) para o ingresso e tratamento no local.

Com a necessidade de novo depósito no Hospital para permanência do paciente no leito de UTI, e não tendo mais como arcar com tais gastos, requereu, liminarmente, que o Juízo determinasse a cobertura dos gastos de internação pela Requerida, a partir da hospitalização, em São Paulo, além do reembolso da quantia já despendida.

A Tutela de urgência foi deferida pelo Juiz plantonista, nos termos dos pedidos do Requerente.

Citada, a parte Ré cumpriu a liminar e apresentou defesa, nos seguintes termos:

Preambularmente, impugnou o valor dado a causa, argumentando que o valor indicado, no montante de R$ 1.000,00 (mil reais), foi definido sem qualquer parâmetro legal, haja vista que o pedido se refere a indenização por danos materiais, com conteúdo econômico aferível, no montante prévio de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Logo, o importe indicado deveria ser adequado para o montante solicitado pelo autor.

No Mérito, afirma que não houve solicitação, pelo autor, de autorização para que procedesse com a viagem para a cidade de São Paulo, no intuito de buscar atendimento no Hospital do Coração (Hcor), instituição que não resta credenciada na rede do plano de saúde demandado.

Esclarece, em defesa, que nada justifica o Autor viajar de Belém para São Paulo, para obter atendimento de forma particular em um Hospital de Alto Custo, sem consultar a sua operadora de Saúde.

Elucida que não existe nos autos qualquer indicativo de que o tratamento do Autor só poderia ter sido realizado, exclusivamente, na cidade de São Paulo, naquele hospital específico ou que em Belém não haja hospitais credenciados que sejam capazes de realizar o perfeito atendimento pretendido.

Informa que além de o autor não ter procurado o plano de saúde para o intento, seu contrato de prestação de serviços de saúde possui abrangência regional e não nacional, logo, o pedido do autor deve ser indeferido.

Enfatiza, também, que o fato de o autor ter realizado qualquer tipo de tratamento no HCOR não é garantia de que ele obterá a cura.

Assim, requereu a improcedência dos pedidos do autor e a revogação da liminar concedida.

A parte autora apresentou réplica a contestação.

As partes peticionaram afirmando não terem mais provas a produzir.

Sobreveio a sentença lavrada nos seguintes termos:

(...)

De início, cumpre destacar que por se tratar de matéria meramente de direito e em função das questões fáticas estarem suficientemente provadas através de documentos, além das partes terem afirmado que não teriam interesse em produzir qualquer outra prova, além das já apresentadas, passo ao julgamento antecipado da lide, como tal permite o art. 355, inc. I do Código de Processo Civil.

Preambularmente, mister trazer a liça a doutrina de Marcus Vinicius Rios Gonçalves, na obra Direito processual civil esquematizado, no que diz respeito a prova documental:

“A prova documental tem se tornado cada vez mais comum, diante da tendência moderna de documentar todas as relações jurídicas, ainda que a lei não exija forma escrita. Quando ela o exige, o documento deixa de ser apenas um mecanismo de prova e se torna da essência do próprio negócio jurídico, que não pode ser provado por outras maneiras. É o que ocorre na hipótese do art.
406
do
CPC
. Afora essas situações, em que o documento é da essência do negócio, a prova documental é apenas um meio de prova, que, conquanto muito prestigiado, não pode ser considerado, a priori, como de maior valor do que os outros. Não se acolheu no Brasil o princípio da prova legal, em que o legislador prefixa o valor de cada uma, retirando do juiz o poder de apreciá-las consoante a sua livre convicção. Entre nós, foi acatado o princípio do livre convencimento motivado, e a prova documental deve ser examinada em conjunto com as demais, podendo o juiz preteri-la, caso se convença, por outros meios, que o documento não retrata a realidade.” (GONÇALVES, Marcus Vinicius Rios. Direito processual civil esquematizado. 8. ed. São Paulo: Saraiva, 2017, p. 660-661).

Da Impugnação ao valor da causa

A parte ré arguiu que o valor da causa precisa ser retificado para o quantum correspondente ao valor do ressarcimento solicitado, qual seja, R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Quanto ao tema debatido, o Código de processo Civil expressa no art. 292:

“Art. 292. O valor da causa constará da petição inicial ou da reconvenção e será:

(...)

§ 3º O juiz corrigirá, de ofício e por arbitramento, o valor da causa quando verificar que não corresponde ao conteúdo patrimonial em discussão ou ao proveito econômico perseguido pelo autor, caso em que se procederá ao recolhimento das custas correspondentes.

O Parágrafo terceiro do dispositivo é elucidativo na medida em que permite ao magistrado corrija o valor da causa quando este não corresponder ao conteúdo patrimonial perseguido.

Desta feita, considerando que o valor do reembolso solicitado pelo autor é na monta de R$ 100.000,00 (cem mil reais), o valor da causa deve acompanhar a pretensão, logo, retifica-se o valor da causa para o quantum de R$ 100.000,00 (cem mil reais), devendo a parte autora, por tratar-se de vício sanável, recolher a diferença das custas.

No mérito

Depreende-se dos autos que o Autor promoveu ação, em desfavor da Unimed, postulando a condenação da ré ao ressarcimento de valores já despendidos para sua entrada e permanência no Hospital HCor – Hospital do Coração, de São Paulo/SP, decorrentes da recusa em arcar com a internação, por parte da Ré.

A parte ré, de pronto, argumenta que não houve recusa da prestação do serviço, primeiramente porque se quer foi cientificada da pretensão do deslocamento para São Paulo. Ademais, informa que o contrato do autor é de abrangência regional, logo não há previsão de estender os serviços do plano de saúde para outras regiões, fora do Estado do Pará, conforme disposto no contrato Id 21532667 - Pág. 2.

Nesse mister, imperioso ressaltar que o direito à saúde foi constitucionalizado sob o rótulo de direito público subjetivo, inalienável e resguardado como cláusula pétrea. Revela-se como uma garantia intrinsicamente ligada e condicionante da dignidade da pessoa humana, fundamento maior da nossa República. Desta feita, anote-se que a Constituição Federal de 1988 faz referência a esse direito em diversos dispositivos ao longo do seu corpo, classificando-o como um direito de caráter fundamental, o que acentua a sua preponderância e a sua prevalência hierárquica.

Ademais, verifica-se que se aplicam, ao caso descrito nos autos, as normas do Código de Defesa do Consumidor, por se perfectibilizar uma relação jurídica-material de consumo.

É válido ressaltar que se afigura pacífico o entendimento, no Superior do Tribunal de Justiça, de que o CDC incide nos contratos de plano de saúde. Vejamos:

“Súmula 608 do STJ - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

JOSÉ GERALDO BRITO FILOMENO, um dos Autores do Anteprojeto do Código de Defesa do Consumidor, ensina, quanto ao conceito de consumidor:

“Consoante já salientado, o conceito de consumidor adotado pelo Código foi exclusivamente de caráter econômico, ou seja, levando-se em consideração tão-somente o personagem que no mercado de consumo adquire bens ou então contrata a prestação de serviços, como destinatário final, pressupondo-se que assim age com vistas ao atendimento de uma necessidade própria e não para o desenvolvimento de uma outra atividade negocial”. (
Código Brasileiro de Defesa do Consumidor
. Ada Pellegrini Grinover et al. 8ª ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2008, p. 27).

O caso concreto trata de paciente que subscreveu contrato de plano de saúde regional (Id 21532667 - Pág. 2), procurando tratamento no Hospital Hcor, no Estado de São Paulo, ao ter seu quadro clinico declarado gravíssimo, com risco efetivo de morte (Id 20960749 - Pág. 1 e Id 21101143 - Pág. 1).

No entanto, são reiteradas as decisões dos pretórios nacionais sobre a possibilidade de realização de procedimentos e internações em hospitais não credenciados ou fora da área de abrangência do contrato quando se demonstrado o estado de urgência/emergência ou a impossibilidade de prestação de serviço pela rede conveniada pela falta de capacitação do corpo medico ou hospitalar.

Verifica-se que, conforme constatado nos laudos médicos (Id 20960749 - Pág. 1 e Id 21101143 - Pág. 1), o autor foi diagnosticado com COVID. Seu quadro de saúde se agravou intensamente pelo fato das comorbidades apresentadas, como cirrose hepática secundária a hepatite C, hipertensão arterial, diabetes melito tipo II, dentre outras, não permitirem a estabilização, local, de sua saturação de oxigênio (SaO2) mediante o suporte na potência máxima de ventilador mecânico.

Em virtude da impossibilidade de continuidade do tratamento no Hospital da Rede Credenciada da Ré, o médico que o acompanha, na cidade de São Paulo, recomendou sua transferência para o HCor, por tratar-se de situação de urgência/ emergência.

A Lei 9.656/98 assim dispõe acerca da definição de emergência e urgência, in verbis:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”;

Vejamos, analisando-se os documentos acostados nos autos (Id 20960748 - Pág. 1 a 14; Id 20960749 - Pág. 1 e Id 21101143 - Pág. 1), verifica-se que o autor estava em situação de emergência, uma vez que estava em processo de inúmeras comorbidades, tentando evitar o agravamento da doença, que estava impedindo a estabilização de sua saturação.

Assim, quanto ao questionamento do tratamento ter sido requerido em rede não credenciada pelo plano de saúde, é cediço que nos casos de urgência e emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos credenciados, o plano de saúde deve se responsabilizar pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário em rede não credenciada.

Vê-se que o contrato de plano de saúde deve ser analisado à luz do princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, desse modo, afastar a cobertura do plano na hipótese de inexistência de hospital, profissional qualificado, ou tratamento na rede credenciada é pratica abusiva, não podendo o consumidor, parte vulnerável, ficar desprotegido.

No caso dos autos, o autor precisou procurar tratamento em hospital de São Paulo, haja vista que se tratava de um estado gravíssimo de avanço da COVID, corroborado pelas comorbidades que lhes afeta, de modo que precisou se deslocar, conforme parecer médico, para outro hospital, fora da rede credenciada, na tentativa de garantir a saúde e a vida.

Saliente-se que o Autor é portador de patologias especiais, que vinham sendo cuidadas pelo corpo medico do no Hospital HCor, há tempos (documentos em anexo), o que demonstra a ausência de aleatoriedade na escolha do estabelecimento de internação.

Portanto, é possível que o plano de saúde arque com as despesas efetuadas pelo usuário com internação/tratamento em hospital não conveniado nos casos excepcionais, como a situação de urgência ou emergência apresentada, nos termos do art. 12 da Lei 9656/98:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Sendo assim, diante da situação de emergência que o autor se encontrava, haja vista a necessidade tratamento das comorbidades, intensificadas pela COVID, deve a parte ré arcar com as despesas do tratamento médico-hospitalar realizadas no hospital do Coração HCor.

Com relação ao quanto a ser reembolsado, há de se considerar que o Hospital para que o autor foi transferido adveio de sua escolha pessoal, no momento em que seu médico de confiança sugeriu a internação no HCor Hospital do Coração de São Paulo.

Ademais, não consta dos autos que o Plano de Saúde demandado tenha sido consultado quando a disponibilidade de hospitais credenciados na cidade de São Paulo.

Em sendo assim, é fundamental trazermos a lume as lições de Arnaldo Rizzardo no que tange as modalidade de planos de saúde e suas comodidades:

“Os planos de assistência à saúde "oferecem uma série de serviços às pessoas que aos mesmos aderem, relativamente à assistência médica, hospitalar, ambulatorial e odontológica. Organizam-se através de convênios ou de planos, custeando os atendimentos. Colocam à disposição dos interessados serviços e procedimentos médicos e de outros profissionais ligados à saúde, envolvendo internamentos hospitalares e o fornecimentos de remédios, de modo a objetivar a

cura de pacientes" [...]
"as pessoas que se filiam ou se inscrevem nos planos pagam mensalidades constantes durante um certo prazo, passando a usufruir dos benefícios oferecidos [...] As empresas atendem os usurários, oferecendo-lhes diversos níveis de cobertura e padrões de conforto, através de rede de hospitais credenciados e próprios, médicos e outros profissionais de serviços
de centros de diagnósticos" (Planos de Assistência e Seguros de Saúde. Porto Alegre: Livraria do Advogado Editora, 1999, p. 16-17 - sem grifo no original).

A vista disso, considerando a previsão do art. 12, VI da Lei 9656/1998 e levando-se em conta que o contrato de plano de saúde tem por fim proporcionar, mediante o pagamento de um valor, a cobertura de custos de tratamento e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais, rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados, seria injusto impor um ônus insuportável, de reembolsos, além dos preços que o plano deveria pagar na sua rede credenciada, arriscando, com isso, a manutenção do empreendimento e a prestação do serviço para os demais usuários.

Assim, o Colendo STJ, em reiteradas decisões, vem estabelecendo reembolsos proporcionais aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano de assistência.

É esse o entendimento da jurisprudência pátria acerca do tema:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA
. MANUTENÇÃO

DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. ((REsp 1.760.955/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/06/2019, DJe de 30/08/2019) grifamos

RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ASTREINTES. DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.
RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO
. EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO. (REsp 1575764/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 07/05/2019, DJe de 30/05/2019) grifamos

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DESTINADA À OBTENÇÃO DE REEMBOLSO PELAS DESPESAS MÉDICAS EXPENDIDAS EM HOSPITAL E EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADOS/CONVENIADOS, EM VIRTUDE DE ACIDENTE AÉREO. 1. TRATAMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. DEVER LEGAL DE REEMBOLSO, LIMITADO, NO MÍNIMO, AOS PREÇOS DO PRODUTO CONTRATADO
À ÉPOCA DO EVENTO. DEVER LEGAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/98. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. IRRELEVÂNCIA . PROSSEGUIMENTO DO TRATAMENTO MÉDICO, APÓS ALTA HOSPITALAR E CESSAÇÃO DA SITUAÇÃO EMERGENCIAL, NO HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. COBERTURA. EXCLUSÃO. 2. PRETENSÃO DE ANULAR A DECLARAÇÃO DE QUITAÇÃO, ASSINADA PELO RECORRENTE, ENTÃO CURATELADO. IRRELEVÂNCIA DA QUESTÃO. RECONHECIMENTO. CURATELA REQUERIDA POR ENFERMO, NOS TERMOS DO ART. 1.780 DO CÓDIGO CIVIL, QUE NÃO PRESSUPÕE, NECESSARIAMENTE, A PERDA DE DISCERNIMENTO DO CURATELADO E, POR CONSEGUINTE, A COMPLETA INCAPACIDADE PARA OS ATOS CIVIS. RECURSO IMPROVIDO.

1. O contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço, a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados. A estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade. Aliás, o sinalagma deste contrato está justamente no rol de diferentes níveis de qualificação de profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados postos à disposição do consumido, devidamente especificados no contrato, o qual será determinante para definir o valor da contraprestação a ser assumida pelo aderente. Por consectário, quanto maior a quantidade de profissionais e hospitais renomados, maior será a prestação periódica expendida pelo consumidor, decorrência lógica, ressalta-se, dos contratos bilaterais sinalagmáticos. 1.1 Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. 1.2 Afigura-se absolutamente eivada de nulidade a disposição contratual que excepciona o dever de reembolsar, mesmo nos casos de urgência ou de emergência, as despesas médicas efetuadas em hospital de tabela própria (compreendido como de alto custo). A lei de regência não restringe o reembolso nessas condições (de urgência ou emergência), levando-se em conta o padrão do hospital em que o atendimento/tratamento fora efetuado, até porque, como visto, a responsabilidade é limitada, em princípio, justamente aos preços praticados pelo produto contratado. 1.3 Na espécie, em que pese a nulidade da estipulação contratual acima destacada, a recorrida, em estrita observância à lei de regência e não por mera liberalidade como chegou a argumentar e as instâncias precedentes, de certo modo, a reconhecer procedeu ao reembolso, no limite dos preços do respectivo produto, à época do evento, como seria de rigor.
1.4 O tratamento médico percebido pelos demandantes no Hospital de alto custo, com renomada e especializada equipe médica, após a alta hospitalar e, portanto, quando não mais presente a situação de emergência ou de urgência do atendimento/tratamento, ainda que indiscutivelmente importante e necessário a sua recuperação, não se encontrava, nos termos legitimamente ajustados, coberto pelo plano de assistência à saúde em comento. Improcede, por conseguinte, a pretensão de ressarcimento da totalidade da despesas expendidas.

2. Verifica-se a própria ausência de proveito prático do provimento ora perseguido (qual seja, o de anular a própria declaração de quitação), pois as instâncias precedentes, ao julgarem improcedente o pedido vertido na inicial, em momento algum, adotaram como razão de decidir o fundamento de que a quitação, concebida como transação extrajudicial, obstaria, supostamente, a propositura da presente ação destinada a obter o integral ressarcimento, caso em que se justificaria o interesse dos recorrentes em discutir a questão. Diversamente, a improcedência, como visto, encontrou-se calcada, exclusivamente, no reconhecimento de que a recorrida não tem obrigação legal e

contratual de reembolsar as despesas médicas remanescentes, entendimento que ora se ratifica, in totum. Constata-se, pois, a própria ausência de interesse dos recorrentes de discutir a validade da declaração de quitação, não se olvidando, inclusive, que, seus termos os beneficiaram, indiscutivelmente.

3. Nos termos do art. 1.780 do Código Civil, possível ao enfermo ou portador de deficiência física requerer a sua interdição, para que lhe seja nomeado um curador, a fim de cuidar de todos ou alguns de seus negócios ou bens. Esta peculiar espécie de curatela, que, segundo doutrina autorizada, aproxima-se do instituto do mandato, não pressupõe a perda de discernimento do curatelado e, por conseguinte, a completa incapacidade para os atos civis.

4. Recurso especial improvido. (REsp 1.286.133/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 05/04/2016, DJe de 11/04/2016 - sem grifo no original)

Processual Civil. Recurso especial. Ação de cobrança c/c obrigação de fazer. Plano de saúde. Despesas com tratamento e internação hospitalar. Reembolso negado. Hipóteses autorizadoras não configuradas em 1º e 2º graus de jurisdição. Reexame de provas. Interpretação de cláusulas contratuais. - O reembolso das despesas efetuadas com tratamento médico e internação em hospital, ambos não abrangidos pelo contrato de plano de saúde estabelecido entre a empresa cooperativa de trabalho médico e o consumidor, pode ser admitido tão-somente em hipóteses especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc.). Precedentes. - Mesmo sendo o câncer uma enfermidade que traz em seus próprios contornos a evidente característica de gravidade e urgência nos procedimentos de controle da evolução da doença, somado ao fato de ser o tratamento a que foi submetido o paciente somente oferecido no hospital em que foi prestado o atendimento, o referido caráter de urgência e emergência não foi reconhecido, nem em 1º, nem em 2º graus de jurisdição.

- Se o beneficiário do plano de saúde não formulou pedido de autorização do tratamento indicado de forma prévia ao estabelecimento com o qual mantém o contrato, não pode ele depois valer-se do Judiciário para ter o reembolso das despesas por ele adiantadas.

- Imperam, ademais, os implacáveis óbices que proíbem, nesta via recursal, o revolvimento do quadro fático-probatório do processo e a interpretação de cláusulas contratuais. Recurso especial não conhecido. (REsp 685.109/MG, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/09/2006, DJ de 9/10/2006 - sem grifo no original) grifamos

Diante disso, a parte ré deve arcar com o reembolso e demais custos relacionados ao tratamento do autor de acordo com os limites da tabela do plano de saúde contratado, tudo por força do equilíbrio atuarial e interesse dos demais consumidores do mesmo plano de saúde.

Dispositivo

1-Diante do exposto, e por tudo mais que dos autos consta, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedente a pretensão inicial, a fim de condenar a parte ré a efetuar o reembolso dos custos e despesas arcados pela parte autora, decorrente do tratamento medico no HCor – Hospital do Coração de São Paulo, de acordo com os limites da tabela do plano de saúde contratado, o que deve ser realizado em liquidação de sentença, com correção monetariamente pelo INPC a partir da data da citação.

2- Considerando a sucumbência recíproca, condeno a parte Ré ao pagamento de 50% das custas processuais, cabendo o remanescente à parte Requerente. No mesmo vértice, condeno a parte Ré ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais no percentual de 10% sobre o valor do reembolso, com fundamento no art. 86, do CPC. Ao tempo em que condeno a parte autora ao mesmo percentual sobre o mesmo montante, a titulo de honorários sucumbenciais.

3- Havendo apelação, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões, no prazo legal, caso queira. Decorrido o prazo, encaminhem-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do para Pará, para os devidos fins.

4- Após o trânsito em julgado, cumpridas as diligências necessárias, arquivem-se os autos, dando-se baixa no registro e na distribuição.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

Belém-PA, data registrada no sistema.

Augusto Cesar da Luz Cavalcante

Juiz de Direito, Titular da 6ª vara Cível da Capital.

Inconformada a
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs
Apelação Cível
arguindo a existência de

erro de julgamento (error in judicando), sustentando que:

·

Havia rede credenciada disponível em Belém/PA
, sendo desnecessária a transferência;

·

O tratamento foi realizado
por escolha pessoal
do autor, em hospital
não credenciado
;

·

O reembolso
não é devido
nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e da RN 259/2011 da ANS;

·

A condenação
viola o contrato firmado entre as partes
e os parâmetros legais;

·

Pede também a
exclusão da condenação aos honorários sucumbenciais
.

Ao final, requer o
provimento do recurso para reformar integralmente a sentença
, afastando a condenação ao reembolso e aos ônus da sucumbência.

ANTÔNIO CARLOS BORGES LEAL DE BRITTO
recorre a esta instância pleiteia a reforma sob os seguintes fundamentos:

·

Que a
transferência para hospital fora da rede credenciada
foi
necessária e motivada por emergência médica e comorbidades pré-existentes
;

·

Que havia
superlotação dos leitos de UTI Covid em São Paulo
, inviabilizando alternativas;

·

Que a
tabela de reembolso da operadora não foi apresentada nos autos
, violando o contraditório e o direito à informação;

·

Que
as cláusulas limitativas de reembolso são abusivas e nulas
, pois redigidas de forma obscura e unilateral.

Requer, ao final, a
reforma da sentença para garantir o reembolso integral das despesas médicas
, afastando a limitação imposta pela tabela não anexada e reconhecendo a nulidade das cláusulas restritivas do contrato.

ANTÔNIO CARLOS BORGES LEAL DE BRITTO apresentou
contrarrazões à apelação
sustentando que:

·

A
situação de emergência e risco iminente de vida
foi comprovada por laudos médicos;

·

Havia
superlotação das UTI’s COVID-19 em São Paulo
, impedindo o uso da rede credenciada;

·

A transferência foi
recomendada por médicos do próprio plano
;

·

A sentença está em conformidade com a
Lei 9.656/98 e jurisprudência do STJ
;

·

A condenação em honorários deve ser mantida, já que a
Unimed agiu de forma ilegítima ao negar cobertura
.

Requer, portanto, que o recurso da UNIMED seja
integralmente desprovido
.

A UNIMED BELÉM, em suas contrarrazões, requer o
improvimento da apelação interposta por ANTÔNIO CARLOS BORGES LEAL DE BRITTO
, argumentando que o tratamento em hospital não credenciado (HCor/SP) foi
escolha exclusiva do autor
, sem consulta ou autorização prévia da operadora.

Sustenta que havia
rede credenciada disponível
, inclusive em São Paulo, e que o contrato prevê
reembolso apenas nos limites contratuais
em casos de urgência comprovada, o que não se verificou.

Cita a
Lei 9.656/98
, a
RN 259/2011 da ANS
e jurisprudência para justificar a
inexistência de direito ao reembolso integral
, defendendo a
reforma total da sentença e a improcedência dos pedidos do autor
.

É O RELATÓRIO.

VOTO

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos.

A controvérsia central reside na possibilidade de reembolso integral das despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, fora da área de cobertura contratada, em situação de urgência médica agravada por comorbidades e pelo contexto da pandemia da COVID-19.

O contrato firmado é de abrangência regional, conforme documento Id 21532667, p. 2. Em regra, é válida a cláusula que delimita a cobertura geográfica e a rede conveniada, conforme entendimento consolidado do STJ. Contudo, excepcionalmente, a Lei 9.656/98, em seu art. 12, VI, impõe o dever de reembolso, mesmo em hospital não credenciado, nas hipóteses de urgência ou emergência, quando inviável a utilização da rede contratada.

No caso concreto, os laudos acostados aos autos (Id 20960749, p. 1; Id 21101143, p. 1) atestam que o autor foi acometido por COVID-19, agravada por cirrose hepática, hipertensão e diabetes tipo II, em estado clínico de alto risco, com necessidade de suporte ventilatório e transferência emergencial para unidade de alta complexidade.

A urgência é, pois, documentalmente comprovada. A escolha do Hospital HCor, ainda que fora da rede, não decorreu de opção aleatória, mas de referência prévia com o corpo médico, e de impossibilidade fática de atendimento local. A superlotação das UTIs COVID, notória à época dos fatos, reforça o caráter excepcional da conduta, justificando a execução do serviço fora da rede credenciada, nos termos do art. 20, §1º, do CDC.

Demonstrada a necessidade e a legitimidade da transferência, a limitação de valores aos valores praticados pela rede credenciada mostra-se abusiva por comprometer a função social do contrato e o princípio da dignidade da pessoa humana, eis que neste caso, os prontuários juntados no Id
16055571/
16055575 e 14268651/ 14269152 demonstram a gravidade de seu quadro de saúde no HOSPITAL PORTO DIAS e a sua recuperação no HOSPITAL HCOR.

Assentado isso, o reembolso deve ser integral, dada a urgência documentada, a ineficácia da rede local, a não apresentação da tabela pela ré e a vulnerabilidade do consumidor.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, nego provimento ao recurso da UNIMED BELÉM e dou provimento ao recurso de ANTÔNIO CARLOS BORGES LEAL DE BRITTO, para reformar a sentença e condenar a ré ao reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo autor com a internação no Hospital HCor – Hospital do Coração, corrigidas monetariamente pelo INPC desde a data do desembolso e acrescidas de juros legais a partir da citação.

Condeno a parte ré ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 11% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

É como voto.

INT.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 09/09/2025