Tribunal: TJPA
Processo: 0811211-96.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-01-28

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. URGÊNCIA MÉDICA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo Interno interposto por UNIMED Belém Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo decisão interlocutória que determinou o fornecimento do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda), 200 mg, para tratamento de neoplasia maligna de mama esquerda (CID10: C50), conforme prescrição médica, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) determinar se é abusiva a recusa de fornecimento do medicamento fora do rol da ANS em situação de urgência médica; (ii) avaliar se a imposição da obrigação de fornecimento do medicamento viola normas contratuais ou legais, incluindo a Lei nº 9.656/98; (iii) ponderar sobre os impactos financeiros e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar em face da decisão judicial. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece que o rol de procedimentos da ANS é uma referência mínima obrigatória, sendo abusiva a recusa de cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente quando indispensáveis à preservação da saúde e da vida do paciente. A situação de urgência médica, devidamente comprovada nos autos, prevalece sobre disposições contratuais ou normativas que limitem o acesso ao tratamento, em conformidade com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. O art. 35-G da Lei nº 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor asseguram a proteção ao beneficiário em situações que envolvam risco à saúde e à vida, impondo ao plano de saúde o dever de fornecer tratamentos indispensáveis. A argumentação sobre os impactos financeiros e a multiplicação de demandas judiciais não justifica a negativa de cobertura, considerando que a decisão judicial visa resguardar direitos fundamentais, que prevalecem sobre interesses econômicos das operadoras. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a recusa de fornecimento de medicamentos fora do rol da ANS quando comprovada a urgência médica e a indispensabilidade do tratamento, prescrito por médico assistente. O rol de procedimentos e eventos da ANS constitui referência mínima obrigatória, admitindo-se a cobertura de tratamentos essenciais não previstos, desde que necessários à preservação da saúde e da vida do beneficiário. Em situações de urgência ou emergência, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor prevalece sobre normas contratuais que limitem a cobertura. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 35-C, 35-G; CDC, art. 51, IV; CPC, arts. 300 e 537. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.880.733/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 28/04/2021; STJ, REsp 1642255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 20/04/2018; STJ, Súmula 597. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto da Exmo. Desembargador Alex Pinheiro Centeno. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador – Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0811211-96.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: RENILDES DO AMARAL BORGES

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. URGÊNCIA MÉDICA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo Interno interposto por UNIMED Belém Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo decisão interlocutória que determinou o fornecimento do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda), 200 mg, para tratamento de neoplasia maligna de mama esquerda (CID10: C50), conforme prescrição médica, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:
(i) determinar se é abusiva a recusa de fornecimento do medicamento fora do rol da ANS em situação de urgência médica;
(ii) avaliar se a imposição da obrigação de fornecimento do medicamento viola normas contratuais ou legais, incluindo a Lei nº 9.656/98;
(iii) ponderar sobre os impactos financeiros e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar em face da decisão judicial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece que o rol de procedimentos da ANS é uma referência mínima obrigatória, sendo abusiva a recusa de cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente quando indispensáveis à preservação da saúde e da vida do paciente.

A situação de urgência médica, devidamente comprovada nos autos, prevalece sobre disposições contratuais ou normativas que limitem o acesso ao tratamento, em conformidade com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

O art. 35-G da Lei nº 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor asseguram a proteção ao beneficiário em situações que envolvam risco à saúde e à vida, impondo ao plano de saúde o dever de fornecer tratamentos indispensáveis.

A argumentação sobre os impactos financeiros e a multiplicação de demandas judiciais não justifica a negativa de cobertura, considerando que a decisão judicial visa resguardar direitos fundamentais, que prevalecem sobre interesses econômicos das operadoras.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a recusa de fornecimento de medicamentos fora do rol da ANS quando comprovada a urgência médica e a indispensabilidade do tratamento, prescrito por médico assistente.

O rol de procedimentos e eventos da ANS constitui referência mínima obrigatória, admitindo-se a cobertura de tratamentos essenciais não previstos, desde que necessários à preservação da saúde e da vida do beneficiário.

Em situações de urgência ou emergência, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor prevalece sobre normas contratuais que limitem a cobertura.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, arts. 35-C, 35-G; CDC, art. 51, IV; CPC, arts. 300 e 537.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.880.733/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 28/04/2021; STJ, REsp 1642255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 20/04/2018; STJ, Súmula 597.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO
, nos termos do voto da
Exmo. Desembargador Alex Pinheiro Centeno.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador – Relator

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo Interno interposto por UNIMED Belém Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão monocrática que negou provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo a decisão interlocutória que determinou o fornecimento do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda), 200 mg, para tratamento de neoplasia maligna de mama esquerda (CID10: C50) acometendo a agravada.

A decisão de primeiro grau concedeu tutela antecipada, obrigando a agravante a fornecer o referido medicamento, conforme laudo médico constante nos autos, com prazo de 48 horas para cumprimento, sob pena de multa diária.

A agravante sustenta que:

1.

A decisão desrespeita as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente no tocante aos períodos de carência contratual previstos na Lei nº 9.656/98;

2.

O rol da ANS é de cobertura mínima obrigatória, e a inclusão de medicamentos fora do rol desequilibra financeiramente as operadoras de planos de saúde;

3.

Não há negativa de atendimento por parte da operadora, mas a observância das normas contratuais e legais aplicáveis;

4.

As tutelas antecipadas deste tipo criam riscos de multiplicação de demandas e prejuízos ao sistema de saúde suplementar.

Sem contrarrazões (certidão de ID nº 22173537).

O feito foi incluído em pauta do plenário virtual.

É o relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir o voto.

MÉRITO

O presente agravo interno confronta a decisão monocrática que negou provimento ao Agravo de Instrumento sob o fundamento seguinte:

“(...) Note-se que a imposição de restrição quanto à cobertura da assistência médica ou limitação de tempo para tratamento de doenças diagnosticadas, não se amoldam ao fim maior de um contrato de assistência médica, que é o de amparar a vida e a saúde, contrário isso, tal prática se revela abusiva, tendo em vista que vivemos um tempo de mitigação da autonomia privada por meio da horizontalização dos direitos fundamentais e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

Assim, prepondera em todo o caso a tese firmada pela jurisprudência majoritária do STJ, no sentido de que “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele
off label
, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e portanto, experimental, quando necessário ao tratamento da enfermidade objeto de cobertura do contrato” (AgInt no REsp 1.880.733/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGUI, Terceira Turma, j. 26/04/2021, DJe 28/04/2021; AgInt no REsp 1.911.145/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, j. 22/03/2021, DJe 25/03/2021; AgInt no AREsp 1.408.454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Quarta Turma, j. 21/09/2020, DJe 24/09/2020). (...)”

Pontos a serem reafirmados:

Da Fundamentação Jurídica e Probatória

O fornecimento de medicamentos por operadoras de planos de saúde é matéria amplamente debatida na jurisprudência, em especial no âmbito do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Nessa senda, note-se que o entendimento consolidado, expresso na Súmula 597, é o de que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços médicos em situações de urgência ou emergência é considerada abusiva quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas a partir da contratação.

No caso em análise, os elementos probatórios indicam que a agravada é portadora de neoplasia maligna, doença grave que requer tratamento urgente, conforme atestado no laudo médico constante dos autos.

Trata-se, portanto, de situação que preenche os requisitos da urgência médica, nos termos da legislação aplicável e da jurisprudência consolidada.

Além disso, a jurisprudência do STJ é clara no sentido de que o rol de procedimentos e eventos da ANS, funciona como referência mínima obrigatória, veja-se:

RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. 1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15. 2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica. 2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. 3.
A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10)
e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4º).
4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990)
. Precedente. 5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde. 6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

Destaques não constante do texto original.

Como bem pode se perceber, a interpretação jurisprudencial e majoritária direciona ao entendimento de que os tratamentos indispensáveis, ainda que não listados expressamente no rol, devem ser fornecidos quando prescritos por médico assistente e indispensáveis à preservação da saúde e da vida do paciente.

Da Alegação de Desrespeito à Lei nº 9.656/98

A agravante argumenta que o fornecimento do medicamento fora do rol da ANS desequilibra o sistema financeiro da operadora e compromete a sustentabilidade dos planos de saúde, contudo, tal alegação não encontra respaldo diante da prevalência dos direitos fundamentais à saúde e à vida, que se sobrepõem às disposições contratuais ou normativas que limitem o acesso a tratamentos médicos necessários.

É importante destacar que o art. 35-G da Lei nº 9.656/98 prevê a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor (CDC), o qual impõe o dever de boa-fé objetiva e transparência nas relações contratuais, bem como veda práticas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva.

Da Multiplicação de Demandas e Sustentabilidade do Sistema

Embora as preocupações levantadas pela agravante sobre a massificação de decisões judiciais mereçam atenção, cabe ao Poder Judiciário assegurar que casos urgentes e excepcionais sejam tratados com prioridade, resguardando os direitos dos beneficiários de planos de saúde.

A ponderação entre a sustentabilidade do sistema e a garantia de direitos individuais deve ser feita em cada caso concreto, com observância ao princípio da proporcionalidade.

Assim, reafirmo a perspectiva jurídica exposta quando do improvimento do agravo de instrumento, opinando, pelo desprovimento deste recurso.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO DO RECURSO e voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO.

É como voto.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador – Relator

Belém, 04/02/2025