Tribunal: TJPA
Processo: 0840229-06.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9547 - Fiscalização
Data de julgamento: 2025-01-28

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA EXAME PET-CT PRESCRITO PARA INVESTIGAÇÃO DE METÁSTASE EM NEOPLASIA MALIGNA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Unimed Belém - Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais formulados por Kalynda Juarez Montoril Del Castillo, determinando a realização do exame PET-CT e o pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. A sentença considerou abusiva a negativa de cobertura com base no rol de procedimentos da ANS, reconhecendo a prevalência da prescrição médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura para o exame PET-CT foi indevida, considerando a natureza do rol de procedimentos da ANS e a necessidade clínica comprovada; (ii) avaliar a configuração do dano moral e a razoabilidade do montante fixado. III. RAZÕES DE DECIDIR O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, conforme entendimento consolidado pelo STJ, sendo abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por médico assistente, necessário ao tratamento de doença grave, como no caso da recorrida, diagnosticada com neoplasia maligna da tireoide (CID 10: C73). A recusa em custear o exame PET-CT, essencial para identificar metástase e orientar o tratamento oncológico, afronta o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, garantido pelo art. 196 da CF/1988. A configuração de dano moral in re ipsa decorre da injustificada negativa de cobertura, agravando o sofrimento psicológico e físico da paciente, especialmente em contexto de doença grave. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 10.000,00) atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do caso e os transtornos causados à autora. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a recusa de cobertura de exame prescrito por médico assistente e necessário ao tratamento de doença grave. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde, em caso de doença grave, configura dano moral in re ipsa. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV; CPC, arts. 85, §2º, e 487, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1957113/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 30.05.2022; TJPA, Apelação Cível nº 0810806-69.2020.8.14.0301, Rel. Alex Pinheiro Centeno, julgado em 21/11/2023.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0840229-06.2022.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: KALYNDA JUAREZ MONTORIL DEL CASTILLO

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA EXAME PET-CT PRESCRITO PARA INVESTIGAÇÃO DE METÁSTASE EM NEOPLASIA MALIGNA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Belém - Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais formulados por Kalynda Juarez Montoril Del Castillo, determinando a realização do exame PET-CT e o pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. A sentença considerou abusiva a negativa de cobertura com base no rol de procedimentos da ANS, reconhecendo a prevalência da prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura para o exame PET-CT foi indevida, considerando a natureza do rol de procedimentos da ANS e a necessidade clínica comprovada; (ii) avaliar a configuração do dano moral e a razoabilidade do montante fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, conforme entendimento consolidado pelo STJ, sendo abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por médico assistente, necessário ao tratamento de doença grave, como no caso da recorrida, diagnosticada com neoplasia maligna da tireoide (CID 10: C73).

A recusa em custear o exame PET-CT, essencial para identificar metástase e orientar o tratamento oncológico, afronta o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, garantido pelo art. 196 da CF/1988.

A configuração de dano moral in re ipsa decorre da injustificada negativa de cobertura, agravando o sofrimento psicológico e físico da paciente, especialmente em contexto de doença grave.

O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 10.000,00) atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do caso e os transtornos causados à autora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a recusa de cobertura de exame prescrito por médico assistente e necessário ao tratamento de doença grave.

A negativa indevida de cobertura por plano de saúde, em caso de doença grave, configura dano moral in re ipsa.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV; CPC, arts. 85, §2º, e 487, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1957113/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 30.05.2022; TJPA, Apelação Cível nº 0810806-69.2020.8.14.0301, Rel. Alex Pinheiro Centeno, julgado em 21/11/2023.

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Num. 19603633 - Pág. 1/21) contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANO MORAL ajuizada por KALYNDA JUAREZ MONTORIL DEL CASTILLO em desfavor de UNIMED BELÉM- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A autora relatou, em sede de exordial que
beneficiária do plano de saúde da Recorrente, foi diagnosticada com neoplasia maligna da tireoide (CID 10: C73) e, por recomendação médica, solicitou a realização de exame PET-CT para investigação de metástase. O pedido foi negado pela Unimed Belém sob a alegação de exclusão do rol da ANS. Requereu tutela de urgência para autorização do exame em 24 horas, a confirmação da liminar no mérito, condenação em danos morais e inversão do ônus da prova.

O juízo de piso proferiu a sentença no seguinte sentido:

(...)

Diante do exposto, e por tudo mais que dos autos consta, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo procedente a pretensão inicial, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, a fim de que a Ré realize o exame pet-ct oncológico, conforme prescrito em laudo médico.

Condeno a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC desde a data da presente sentença (Sumula nº 362 do STJ), e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, estes contados a partir da data do arbitramento, uma vez que se trata de responsabilidade contratual e de obrigação líquida.

Ademais, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência (art. 86, parágrafo único do CPC), estes que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, o que faço com fundamento no art. 85, §2º, do CPC.

(...)

Irresignada, a Apelante alega em suas razões que
a negativa da realização do exame PET-CT foi pautada na estrita observância do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o qual possui caráter taxativo. Sustenta que agiu de acordo com o contrato firmado entre as partes e com as normas reguladoras da saúde suplementar, não havendo obrigação de cobrir procedimentos fora do rol da ANS.

Aduz que
que a negativa não configurou ato ilícito, mas sim exercício regular de um direito contratual e legal, portanto, deve ser afastada a condenação por moral.
Subsidiariamente requereu
a redução do valor fixado para a indenização por danos morais
, bem como, o reconhecimento de sucumbência recíproca com a
redução do valor fixado para a indenização por danos morais
.

Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso.

Contrarrazões sob o Id. 19603638.

O
Parquet
manifestou-se por meio do parecer ID 21018713.

É o relatório.

VOTO

Ab initio
, verificando-se preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço da presente apelação e passo a proferir o voto.

Cinge-se a controvérsia acerca do desacerto, ou não, da sentença proferida pelo Juízo de piso que julgou procedentes os pedidos da Autora, ora Apelada, para confirma a tutela de urgência que determinou que a Apelada realizasse o exame pet-ct oncológico e condenou o plano de saúde ao pagamento de indenização a título de danos morais, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Inicialmente,
cabe ponderar que o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula nº 608, estabelece que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, considera-se abusiva qualquer cláusula contratual que prive o consumidor ou beneficiário do plano de saúde dos meios e materiais necessários para a adequada execução de seu tratamento médico, os quais devem ser fornecidos pela cooperativa de saúde.

Outrossim,
a limitação exposta pelo recorrente, não se sustentam frente aos termos dispostos na constituição federal que, precisamente no art. 196 assim prevê:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Como bem pode se perceber, prepondera, em todo o caso, a garantia do direito fundamental à vida e saúde, aspectos relacionados ao mínimo existencial da garantia da dignidade da pessoa humana.

Além disso, é importante observar que, na petição inicial, a apelada juntou tanto o laudo médico (ID 19603544 e 19603544) quanto a negativa à solicitação de realização do exame requerido (ID 19603542).

Embora a ANS determine rol de procedimentos básicos obrigatórios, este possui natureza de referência mínima, como já assentado pela jurisprudência, notadamente pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ):

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A determinação da realização de provas, a qualquer tempo e sob o livre convencimento do magistrado, é uma faculdade deste, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias.
3. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1957113 SP 2020/0319089-0, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2022) (grifos nossos).

A Corte estabeleceu que, em situações excepcionais, quando inexistentes substitutos eficazes no rol, é possível determinar a cobertura de procedimentos indicados pelo médico assistente, desde que atendidos requisitos como eficácia comprovada e inexistência de negativa técnica expressa pela ANS.

No caso, o exame PET-CT foi expressamente prescrito por médico especialista credenciada pela própria operadora, sendo apontado como insubstituível para identificar a localização de metástase e orientar o tratamento da recorrida. Ademais, inexiste alternativa terapêutica no rol capaz de atender ao objetivo clínico específico da paciente.

Neste sentido, este E. Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA “INAUDITA ALTERA PARS” C/C PERDAS E DANOS – CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – CÂNCER NO INTESTINO - EXISTÊNCIA DE NÓDULOS METASTÁTICOS PARA O FÍGADO – EXAME DE PET-SCAN – COMPROVADA A NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO – MUDANÇA DE AMBIENTE HOSPITALAR – ALEGAÇÃO DE PIORA NO QUADRO DE SAÚDE DA PACIENTE – TERMO DE CONVÊNIO FIRMADO ENTRE A O PLANO DE SAÚDE E A CLÍNICA APONTADA COMO NÃO SENDO CREDENCIADA – DANO MORAL E DANO MATERIAL CONFIGURADOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DOS PARÂMETROS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.
O recorrente carreou aos autos prova restrita ao procedimento relativo à divergência com relação ao exame específico solicitado pelo médico que acompanha a paciente desde o início do tratamento na clínica oncológica do Brasil, não havendo, de outro vértice, qualquer esclarecimento voltado à ineficácia do exame solicitado pelo profissional de saúde, tampouco indicação precisa acerca do ambiente hospitalar com melhores condições de proporcionar o pleno restabelecimento da saúde e se as clínicas credenciadas realmente se adequam às necessidades da paciente.

2. Documento vinculado ao ID nº 5643400, pelo qual denota-se que a realização do exame PETI CT DE CORPO INTEIRO ante o entendimento de que seria substituível pela Ressonância do Abdome com contraste hepato-específico, contrariando a prescrição do profissional que acompanha a paciente.

3.
A expectativa do contratante é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar (natureza obrigacional do contrato), principalmente quando se está diante do risco de agravamento de um quadro clínico, como é o caso dos autos.

4. É imperioso observar que no ID nº 5643403 consta contrato firmado entre a HAPVIDA e Oncológica do Brasil S/S para a prestação de serviços aos beneficiários da HAPVIDA, não podendo, portanto, sem comprovação em contrário, afirmar-se que a clínica em referência não faz parte da rede credenciada.

5. Tanto a hipótese de eventual prazo de carência do plano de saúde bem como a limitação às hipóteses de urgência e emergência, não se sustentam frente aos termos dispostos na constituição federal que, precisamente no art. 196 da CF/88.

6. Súmula 608 do STJ. Súmula 597 do STJ. Art. 170, 193, 196, 197 e 199 da CRFB/88.

7. Danos morais e materiais configurados. Observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

8. Recurso conhecido e improvido.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0810806-69.2020.8.14.0301 – Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 21/11/2023)

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMERISTA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME MÉDICO. PET-CT PRESCRITO PARA AVALIAÇÃO DE DOENÇA ONCOLÓGICA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES STJ. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação Cível interposta por Flavio Sonoda contra sentença proferida pela 10ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, que julgou improcedente o pedido de condenação da Unimed Belém - Cooperativa de Trabalho Médico ao custeio de exame PET-CT, indicado para avaliação de possível doença linfoproliferativa, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de custeio do exame PET-CT pelo plano de saúde foi indevida, considerando a natureza exemplificativa do rol da ANS e a prevalência da prescrição médica; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura gera o direito à indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, conforme entendimento consolidado pelo STJ, de modo que, havendo prescrição médica, o plano de saúde deve cobrir o exame indicado, ainda que não esteja previsto no rol da ANS.

4.
No caso de tratamentos oncológicos, os planos de saúde têm o dever de cobrir os exames prescritos pelo médico assistente, sendo irrelevante a natureza do rol da ANS.

5.
A recusa em custear o exame PET-CT, necessário para avaliação de doença grave, como a linfoproliferativa, configura dano moral in re ipsa, pois agrava o sofrimento do paciente e causa abalo psicológico, especialmente diante da gravidade da doença oncológica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.
Recurso provido.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0871791-67.2021.8.14.0301 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 29/10/2024) (grifos nossos).

Quanto ao montante arbitrado a título de indenização por danos morais,
considerando-se a angústia e o sofrimento causados pela negativa indevida,
verifica-se ser plenamente razoável e proporcional. Nesta direção já julgou este E. Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE EXAME MÉDICO. PET-SCAN. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE A DEMANDA, DETERMINANDO QUE O PLANO DE SAÚDE FORNECESSE O EXAME, ALÉM DE DANOS MORAIS (R$ 10.000,00) E HONORÁRIOS FIXADOS EM 20% DO VALOR DA CONDENAÇÃO. INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. O ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, NÃO PODENDO SER UTILIZADO NEGAR ACESSO A EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I- Alegação de exercício regular de direito afastada. Entendimento pacífico do STJ: Nos termos da jurisprudência da Terceira Turma de Direito Privado do STJ: “o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato”.

II- Valor dos danos morais: mantido (R$ 10.000,00), considerando que guarda consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, ante à gravidade do quadro de saúde da autora e os transtornos que sofreu com a injustificada negativa de cobertura, além da clara capacidade financeira da requerida.

III- Honorários advocatícios: percentual mantido em 20%, eis que de acordo com o previsto no art. 85, § 2º do CPC.

IV- Recurso conhecido e desprovido.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0860359-22.2019.8.14.0301 – Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 20/02/2024) (grifos nossos).

Como se vê, o presente recurso não pode prosperar pelos próprios fundamentos contidos na decisão recorrida.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO do presente recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO para manter a decisão guerreada em todos os seus termos, nos moldes da fundamentação lançada.

É como Voto.

Belém, data registrada no sistema.

Des. ALEX PINHEIRO CENTENO

Relator

Belém, 05/02/2025