Tribunal: TJPA
Processo: 0803332-96.2019.8.14.0005
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2025-09-09

Ementa:
PROCESSO Nº : 0803332-96.2019.8.14.0005 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL COMARCA: ALTAMIRA/PA( 3ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL) APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270 APELADO: VITORIA COLARES NOBRE DA PAIXÃO ADVOGADO: EDIS JOSÉ FERRAZ – OAB/TO 5596 RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA NÃO ESTÉTICA. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TAXATIVIDADE MITIGADA. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E TJPA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Altamira/PA, que julgou parcialmente procedente o pedido de VITÓRIA COLARES NOBRE DA PAIXÃO para condenar o plano de saúde à cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora não estética, conforme prescrição médica, autorizando reembolso se realizada fora da rede credenciada. O pedido de danos morais foi julgado improcedente. A sentença fixou sucumbência recíproca. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora não estética prescrita por médico assistente, mesmo sem previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se o rol da ANS possui natureza taxativa ou exemplificativa; (iii) verificar a legalidade da condenação em custas e honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ e da 2ª Turma de Direito Privado do TJPA é pacífica quanto à natureza exemplificativa do rol da ANS, nos termos da Lei nº 14.454/2022, reconhecendo a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente, desde que adequados à patologia do paciente (STJ, AgInt no REsp nº 1.923.495/SP; TJPA, ApCiv nº 0806463-42.2020.8.14.0006; TJPA, AI nº 0813803-50.2023.8.14.0000). 4. A recusa da operadora baseada na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS se mostra abusiva, especialmente quando o procedimento é essencial à saúde do beneficiário, nos termos da jurisprudência consolidada (STJ, REsp nº 1.886.929/SP; TJPA, AgInt nº 0817058-16.2023.8.14.0000; TJPA, AI nº 0802060-72.2025.8.14.0000). 5. A prescrição médica tem prevalência sobre a junta médica do plano de saúde, sendo o profissional assistente o responsável técnico mais capacitado para indicar o tratamento necessário (TJPA, ApCiv nº 0820118-35.2021.8.14.0301; TJPA, AI nº 0802060-72.2025.8.14.0000). 6. A cirurgia de mamoplastia redutora, quando indicada para tratamento de gigantomastia com recidiva, não possui natureza meramente estética, mas sim funcional e reparadora, exigindo cobertura obrigatória por parte da operadora (STJ, AgInt no REsp nº 1.923.495/SP). 7. A distribuição da sucumbência observou corretamente a parcial procedência da demanda e a concessão da gratuidade de justiça, nos termos do art. 82, §2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde é obrigado a custear cirurgia de mamoplastia redutora não estética quando indicada por médico assistente como necessária à saúde da paciente, mesmo que não prevista no rol da ANS. 2. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, conforme entendimento do STJ e a Lei nº 14.454/2022. 3. A negativa de cobertura com base exclusiva no rol da ANS configura prática abusiva. 4. A prescrição médica tem prevalência sobre a auditoria interna da operadora de saúde na definição do tratamento adequado. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; CPC, arts. 82, §2º, e 85; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022, art. 1º, §§ 12 e 13. Jurisprudência relevante citada: · STJ, AgInt no REsp nº 1.923.495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 14.03.2022. · STJ, REsp nº 1.886.929/SP, 2ª Seção. · TJPA, ApCiv nº 0806463-42.2020.8.14.0006, Rel. Desª Margui Gaspar Bittencourt, j. 29.10.2024. · TJPA, AI nº 0813803-50.2023.8.14.0000, Rel. Desª Luana de Nazareth Henriques, j. 23.07.2024. · TJPA, ApCiv nº 0820118-35.2021.8.14.0301, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 16.04.2024. · TJPA, AI nº 0802060-72.2025.8.14.0000, Rel. Des. Alex Pinheiro Centeno, j. 27.05.2025. · TJPA, AgInt nº 0817058-16.2023.8.14.0000, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 30.07.2024.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0803332-96.2019.8.14.0005

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: VITORIA COLARES NOBRE DA PAIXAO

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

PROCESSO Nº : 0803332-96.2019.8.14.0005

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: ALTAMIRA/PA( 3ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

APELADO: VITORIA COLARES NOBRE DA PAIXÃO

ADVOGADO: EDIS JOSÉ FERRAZ – OAB/TO 5596

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA NÃO ESTÉTICA. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TAXATIVIDADE MITIGADA. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E TJPA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Altamira/PA, que julgou parcialmente procedente o pedido de VITÓRIA COLARES NOBRE DA PAIXÃO para condenar o plano de saúde à cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora não estética, conforme prescrição médica, autorizando reembolso se realizada fora da rede credenciada. O pedido de danos morais foi julgado improcedente. A sentença fixou sucumbência recíproca.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora não estética prescrita por médico assistente, mesmo sem previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se o rol da ANS possui natureza taxativa ou exemplificativa; (iii) verificar a legalidade da condenação em custas e honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A jurisprudência do STJ e da 2ª Turma de Direito Privado do TJPA é pacífica quanto à natureza exemplificativa do rol da ANS, nos termos da Lei nº 14.454/2022, reconhecendo a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente, desde que adequados à patologia do paciente (STJ, AgInt no REsp nº 1.923.495/SP; TJPA, ApCiv nº 0806463-42.2020.8.14.0006; TJPA, AI nº 0813803-50.2023.8.14.0000).

4.

A recusa da operadora baseada na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS se mostra abusiva, especialmente quando o procedimento é essencial à saúde do beneficiário, nos termos da jurisprudência consolidada (STJ, REsp nº 1.886.929/SP; TJPA, AgInt nº 0817058-16.2023.8.14.0000; TJPA, AI nº 0802060-72.2025.8.14.0000).

5.

A prescrição médica tem prevalência sobre a junta médica do plano de saúde, sendo o profissional assistente o responsável técnico mais capacitado para indicar o tratamento necessário (TJPA, ApCiv nº 0820118-35.2021.8.14.0301; TJPA, AI nº 0802060-72.2025.8.14.0000).

6.

A cirurgia de mamoplastia redutora, quando indicada para tratamento de gigantomastia com recidiva, não possui natureza meramente estética, mas sim funcional e reparadora, exigindo cobertura obrigatória por parte da operadora (STJ, AgInt no REsp nº 1.923.495/SP).

7.

A distribuição da sucumbência observou corretamente a parcial procedência da demanda e a concessão da gratuidade de justiça, nos termos do art. 82, §2º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

O plano de saúde é obrigado a custear cirurgia de mamoplastia redutora não estética quando indicada por médico assistente como necessária à saúde da paciente, mesmo que não prevista no rol da ANS.

2.

O rol da ANS possui natureza exemplificativa, conforme entendimento do STJ e a Lei nº 14.454/2022.

3.

A negativa de cobertura com base exclusiva no rol da ANS configura prática abusiva.

4.

A prescrição médica tem prevalência sobre a auditoria interna da operadora de saúde na definição do tratamento adequado.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; CPC, arts. 82, §2º, e 85; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022, art. 1º, §§ 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada
:

·

STJ, AgInt no REsp nº 1.923.495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 14.03.2022.

·

STJ, REsp nº 1.886.929/SP, 2ª Seção.

·

TJPA, ApCiv nº 0806463-42.2020.8.14.0006, Rel. Desª Margui Gaspar Bittencourt, j. 29.10.2024.

·

TJPA, AI nº 0813803-50.2023.8.14.0000, Rel. Desª Luana de Nazareth Henriques, j. 23.07.2024.

·

TJPA, ApCiv nº 0820118-35.2021.8.14.0301, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 16.04.2024.

·

TJPA, AI nº 0802060-72.2025.8.14.0000, Rel. Des. Alex Pinheiro Centeno, j. 27.05.2025.

·

TJPA, AgInt nº 0817058-16.2023.8.14.0000, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 30.07.2024.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº : 0803332-96.2019.8.14.0005

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: ALTAMIRA/PA( 3ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

APELADO: VITORIA COLARES NOBRE DA PAIXÃO

ADVOGADO: EDIS JOSÉ FERRAZ – OAB/TO 5596

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

UNIMED BELÉM

- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs

Recurso de

Apelação Cível contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 32ª Vara

Cível e Empresarial da Comarca de Altamira -Pará,

que

julgou parcialmente procedente a pretensão para :

i) CONDENAR a requerida a promover cobertura do procedimento cirúrgico indicado no laudo médico anexo, bem como, dos equipamentos e materiais necessários, por meio de hospital e equipe médica credenciada, até a alta concedida por médico competente, sob pena de aplicação das medidas de apoio que se fizerem devidas, anotando-se que caso a autora opte por realizar os procedimentos com médico e em hospital fora da rede credenciada deverá submeter-se ao regime contratual de reembolso, a ser apurado em sede de liquidação/cumprimento de sentença;

ii) JULGO IMPROCEDENTE o pleito de danos morais.

iii) Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas e despesas processuais (art. 82, §2° e 84 do CPC), bem como de honorários advocatícios em favor do patrono da parte contrária, nos termos do art. 23 da Lei n° 8.906/94 e art. 85, caput, do CPC, que arbitro, em 10% do valor da condenação. Exigibilidade suspensa em favor da parte autora, diante da Assistência Judiciária Gratuita concedida. ( PJe ID 17849488).

As razões recursais aludem os seguintes argumentos:

- nulidade da objurgada por
error in judicando
por vício de natureza substancial;

- respeito ao Direito Regulatório que afasta a obrigação de custear tratamento fora do rol da Agência Nacional de Saúde;

- rol da Agência Nacional de Saúde de caráter taxativo;

- ausência dos requisitos à concessão da tutela antecipada;

- inversão do ônus da prova não automática;

- periculum in mora inverso e

- descabida condenação em ônus sucumbenciais.

.

E, ao final, requer que seja o Recurso de Apelação Cível conhecido e provido segundo as razões eleitas. ( PJe ID

17849493).

Contrarrazões apresentadas.( PJe ID 17849502).

À minha relatoria em 31.01.2024, por distribuição.

É o relatório que apresento.

À Unidade de Processamento Judicial das Turmas de Direito Público e Privado incluir em pauta de julgamento.

Data registrada no Sistema do PJe.

DESEMBARGADORA MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

VOTO

PROCESSO Nº : 0803332-96.2019.8.14.0005

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: ALTAMIRA/PA( 3ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

APELADO: VITORIA COLARES NOBRE DA PAIXÃO

ADVOGADO: EDIS JOSÉ FERRAZ – OAB/TO 5596

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Juízo de Prelibação
: Recebo o Recurso de

Apelação Cível eis que presentes os requisitos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos.

Juízo de Mérito:
Inicio destacando

o cenário fático extraído da sentença objurgada:

Cuida-se inicialmente de TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE ajuizada por VITÓRIA COLARES NOBRE PAIXÃO, em desfavor de UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

A exordial (ID n° 12488829 – fls. 01/06), alega que a requerente é beneficiária dependente do plano de saúde oferecido pela requerida desde o ano 2000, com acomodação na enfermaria. Informa que sempre cumpriu pontualmente com o pagamento das mensalidades, estando em dia com as obrigações financeiras frente à requerida.

Aduz que, em 16/01/2018, a requerente submeteu-se à cirurgia de mamoplastia, face ao diagnóstico de gigantomastia.

Ocorre que o quadro da requerente evoluiu com recidiva da hipertrofia mamaria, necessitando de uma nova cirurgia de mamoplastia não estética, conforme laudo médico em anexo.

Argumenta que no mês de maio de 2019, a requerente solicitou atendimento junto a requerida para o fim de realizar procedimento cirúrgico de mamoplastia não estética. Entretanto, a requerida negou-lhe atendimento sob o argumento de que o referido procedimento não faz parte do rol previsto no anexo I da RN nº 428 e Artigo 10-A da Lei 9656/98.( PJe ID 17849488).

Perceba que o tratamento subscrito por médico assistente assenta

na indispensabilidade do tratamento cirúrgico com mamoplastia redutora não estética,
in verbis
:

LAUDO MÉDICO

Declaro para os devidos fins, que atendi a Srta. Vitória Colares Nobre Paixão, 20 anos, com história de gigantomastia de início há aproximadamente dois anos, já foi submetida a cirurgia reducional das mamas, evoluindo com recidiva da hipertrofia mamária.

Necessita de reparação cirúrgica com mamoplastia redutora não estética

CID 10 N 62.( PJe ID 17849427)

Que negado pela
Operadora de Plano de Saúde.

O cenário fático-jurídico será julgado consoante apresentação dos precedentes da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará.

Às premissas recursais.

1ª Premissa:

Predicação do Rol da Agência Nacional de Saúde – ANS

A Lei

n.14.454/2022 tratou de afastar o entendimento da taxatividade absoluta do rol da ANS por autorizar a cobertura de procedimentos não listados desde que preenchidos os ditames legais.

Compreensão que a 2ª Turma de Direito Privado do TJPA abraça por prezar o tratamento subscrito por médico assistente quanto em situações que envolvem risco de vida segundo caso concreto.

Destaque 1

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE. MULTA DIÁRIA.
NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão da 2ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA que, em sede de tutela de urgência, determinou o fornecimento do medicamento Xeljanz 5mg (tofacitinibe) à autora Sol Benitah Salgado, no prazo de 48 horas, mediante prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00. A agravante alegou, em síntese, incompetência da Justiça Estadual, ausência dos requisitos da tutela de urgência, inadequação do medicamento por estar fora do rol da ANS e desproporcionalidade da multa imposta.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de medicamento prescrito por médico assistente, mesmo que não previsto no rol da ANS; (
ii) determinar a natureza do rol da ANS quanto à sua taxatividade ou exemplificatividade
; (iii) avaliar a legalidade da multa fixada pela decisão agravada; e (iv) verificar a competência da Justiça Estadual para julgar a demanda.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A prescrição de tratamento por médico assistente tem prevalência sobre a junta médica do plano de saúde, sendo vedada à operadora a substituição do critério técnico do profissional que acompanha o paciente.

4.

O rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa, conforme precedentes do STJ e positivação na Lei nº 14.454/2022, sendo obrigatória a cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, com respaldo científico e registro na ANVISA
.

5.

A fixação de multa cominatória deve respeitar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. A multa diária de R$ 5.000,00 foi considerada excessiva por ausência de escalonamento ou periodicidade, podendo resultar em enriquecimento ilícito. Conforme a doutrina de
Leonardo Carneiro da Cunha
, a multa (astreintes) deve respeitar os princípios da proporcionalidade, razoabilidade, proibição de excesso, eficiência e menor onerosidade da execução, evitando que a sanção acessória se torne superior à obrigação principal.

6.

A Justiça Estadual é competente para processar e julgar causas relativas à saúde suplementar, quando não há participação da União ou de seus entes, tratando-se de matéria contratual entre consumidor e operadora de plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.

O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos legais de necessidade e adequação terapêutica.

2.

O rol da ANS tem natureza exemplificativa, conforme entendimento consolidado pelo STJ e pela Lei nº 14.454/2022.

3.

A multa por descumprimento de ordem judicial deve ser fixada com base em critérios de proporcionalidade, escalonamento e razoabilidade, sob pena de desvirtuamento de sua finalidade coercitiva.

4.

Compete à Justiça Estadual o julgamento de litígios envolvendo planos de saúde quando a discussão se restringe a obrigações contratuais entre operadora e beneficiário, sem participação direta da União.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CPC, arts. 537 e 8º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022, arts. 1º, §§ 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1769557/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 21.11.2018; STJ, AgInt no REsp 2.024.494/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 29.04.2024, DJe 02.05.2024; TJPA, AI nº 0813803-50.2023.8.14.0000, Rel. Desa. Luana de Nazareth Amaral Henriques Santalices, j. 23.07.2024; TJPA, ApCiv nº 0806463-42.2020.8.14.0006, Rel. Desa. Margui Gaspar Bittencourt, j. 29.10.2024.

Doutrina relevante citada
: CUNHA, Leonardo Carneiro da.
Comentários ao Código de Processo Civil
. São Paulo: RT. Item 30, sobre a fixação e alteração da multa cominatória (astreintes).

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0816934-96.2024.8.14.0000 –
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 01/07/2025
) Negritei.

Destaque 2

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA – CUSTEIO DE MEDICAMENTO –
LEFLUNOMIDA

–
NEGATIVA DE COBERTURA –
AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE
– ROL DE TAXATIVIDADE MITIGADA
– MEDICAMENTO DESTINADO AO TRATAMENTO DE MOLÉSTIA ACOBERTADA PELO PLANO DE SAÚDE – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 – Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida a autora/agravada, pertinente a autorização e custeio d
o
medicamento “Leflunomida 20mg” para tratamento de Artrite Idiopática Juvenil.

2 – Hipótese em que a
autora/agravada é
beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que foi prescrito a utilização do medicamento “Leflunomida 20mg” para tratamento de Artrite Idiopática Juvenil.

3 – H
avendo expressa indicação médica para a utilização do medicamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio sob o argumento de que este não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS
.

4 – Operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser
ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

5 – Acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde possuindo taxatividade mitigada, a teor das alterações produzidas na Lei n. 9.656/1998 pelo advento da Lei n. 14.454/2022.

6 – É indubitável que a ausência de previsão expressa da cobertura para o tratamento indicado não afasta a obrigação contratual da operadora agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

7 – Evidenciado o
risco de dano irreparável ou de difícil reparação e a probabilidade do direito, na hipótese, restam configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte para manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operadora de plano de saúde, ora agravante
.

8 – Agravo de Instrumento
Conhecido
e
Desprovido
,
na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, para
manter a decisão agravada em todos os seus termos.
(
TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0817167-64.2022.8.14.0000 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA

GUIMARAES – Tribunal Pleno – Julgado em 02/05/2023 )

A 2ª Turma de Direito Privado do TJPA reconhece que, havendo indicação médica que o procedimento subscrito seja necessário

e vital à saúde do paciente, a Operadora de Plano de Saúde não pode se exigir da cobertura com base na ausência de previsão no dito rol porque a Lei n. 14.454/2022 conferiu ao elenco a adjetivação exemplificativa ou meramente referencial.

Erra, portanto,
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em sua premissa que merece total rejeição.

2ª Premissa:
Prescrição de Tratamento por Médico Assistente.

São esses os precedentes selecionados da 2ªTurma de Direito Privado do TJPA
:

Relatoria do Desembargador Ricardo Ferreira Nunes

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.
DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A AUDITORIA DA UNIMED. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ASSISTE À PACIENTE
. TRATAMENTO OFF LABEL. PRECEDENTES DO STJ FAVORÁVEIS AO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. DANOS MORAIS.
QUANTUM
ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1
.
Existindo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do plano de saúde, é razoável acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso
.

2. Negativa do plano de saúde em fornecer fármaco indicado ao tratamento da doença acometida pela autora, ante a justificativa de que seu uso estaria em desacordo com a bula (
off label
).

3. O uso
off label
de medicamentos foi matéria submetida à análise do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que decidiu
que: “
a taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar o EREsp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado, inclusive em sede de repetitivo, de que é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso "off label")
. Precedentes.

4. Fornecimento de medicamento Bevacizumabe. Paciente portadora de Neoplasia Maligna de Pulmão Metastática. Hipótese dos autos em que não se admite a negativa de fornecimento de medicamento para o tratamento de câncer, sob o único argumento de que se trataria de fármaco
off label
, mormente quando se trata de doença grave como no presente caso, em que a apelada, portadora de neoplasia maligna pulmonar metastática em progressão, já passou por diversos tratamentos oncológicos, bem como, que o medicamento indicado é aprovado pela ANVISA e destinado ao combate de câncer. Manutenção da sentença que se impõe.

5. Inegável que, no caso, em que o medicamento pleiteado visava o tratamento de doença grave, sendo que já tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição à paciente que necessitava da medicação para a conservação de sua vida e saúde.

6. Q
uantum
indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado à situação concreta.

7. Recurso de Apelação conhecido e desprovido, à unanimidade.(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0820118-35.2021.8.14.0301 –
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
– 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 16/04/2024 )

São essas as teses de julgamento:

1.

Tratamento médico prescrito por médico assistente é de cunho obrigatório dado os precedentes do STJ .

2.

A divergência entre o médico assistente e junta médica do Plano de Saúde, prevalece a subscrição médica do 1º, sendo vedado à Operadora dizer qual o melhor tratamento ao paciente.

Relatoria do Desembargador

Alex Pinheiro Centeno

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto por UNIMED Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio, pela operadora de plano de saúde, dos medicamentos Prolia 60mg semestral e Anastrazol 1mg à autora Teotonila Maria Gonçalves Laurinho, sob pena de multa diária. A agravante sustentou que o rol da ANS seria taxativo e que o tratamento não estaria previsto contratualmente, pleiteando a revogação da medida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1.

A questão em discussão consiste em definir se é legítima a concessão de tutela de urgência para obrigar plano de saúde a custear medicamentos prescritos por médico assistente, ainda que não previstos expressamente no rol da ANS ou no contrato firmado entre as partes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1.

A concessão de tutela de urgência exige a demonstração simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.

2.

O direito à saúde é fundamental, estando previsto nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, cabendo ao Estado e à sociedade assegurar condições dignas de tratamento médico.

3.

A autora é paciente oncológica, com neoplasia maligna de mama, e apresentou prescrição médica clara e específica para os medicamentos em questão.

4.

A recusa da operadora em custear tratamento prescrito por médico assistente revela-se indevida, uma vez que não lhe cabe substituir o profissional de saúde na definição da melhor terapêutica.

5.

A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece como abusiva a negativa de cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento, mesmo que não constem expressamente do rol da ANS.

6.

A aplicação do Código de Defesa do Consumidor é admitida aos contratos de plano de saúde, reputando-se abusivas as cláusulas que limitam indevidamente os direitos do consumidor.

7.

Inexistem elementos que indiquem risco de irreversibilidade da medida ou periculum in mora inverso aptos a justificar a revogação da tutela concedida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1.

Recurso conhecido e improvido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito por médico assistente quando indicado como essencial ao tratamento, ainda que não previsto no rol da ANS.

2.

É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamento necessário à efetividade do tratamento de doença coberta.

3.

A concessão de tutela de urgência para garantir tratamento médico é legítima quando demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, I e § 4º do art. 54.

Jurisprudência relevante citada
:

·

STJ, Súmula 609.

·

TJPA, AgInt nº 0808857-74.2019.8.14.0000, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 02.02.2021.

·

TJPA, AgInt nº 0808931-26.2022.8.14.0000, Rel. Desª Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, j. 04.10.2022.

·

TJPA, AgInt nº 0817058-16.2023.8.14.0000, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 30.07.2024.

·

TJBA, AgInt nº 0010785-50.2016.8.05.0000, Rel. Desª Sandra Inês Moraes Rusciolelli Azevedo, j. 24.10.2017.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0802060-72.2025.8.14.0000 –
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO –
2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 27/05/2025 )

Eis a tese de julgamento:

1.

A recusa da operadora em custear tratamento prescrito por médico assistente revela-se indevida, uma vez que não lhe cabe substituir o profissional de saúde na definição da melhor terapêutica

O conjunto argumentativo pretendido por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

não se sustenta por força dos precedentes da 2ª Turma de Direito Privado do TJPA acima indicados

que adotam como válidos e obrigatórios o tratamento subscrito por médico assistente.

Portanto, rejeito o argumento recursal porque inobserva as decisões da Turma Julgadora.

3ª Premissa
: Cirurgia

de mamoplastia redutora.

Destaco

o posicionamento do STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS
. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

4
. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual
.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.923.495/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 14/3/2022, DJe de 18/3/2022.). Negritei.

O tratamento prescrito: Cirurgia de mamoplastia redutora

é vital

à saúde de
VITORIA COLARES NOBRE DA PAIXÃO
que, segundo relatório médico, aponta-a:

Com 20 anos, com história de gigantomastia redicivante (operada há 2 anos com o mesmo quadro clínico), por sugestão por mastologista, foi por mim submetida a adenomastectomia e mamoplastia reconstrutiva não estética com implantes mamários”. (SIC).( PJe ID 17849488).

Que torna a recusa da Apelante abusiva a não comportar maiores digressões.

À vista disso, conheço do Recurso de

Apelação Cível e nego

provimento para manter a

sentença combatida irretocável forte nos

fundamentos ora esposados.

Após o decurso do prazo recursal sem qualquer manifestação, certifique-se o trânsito em julgado e dê-se a baixa no PJE com a consequente remessa dos autos ao Juízo de origem para fins devidos.

É como voto.

Data registrada no Sistema PJe.

DESEMBARGADORA MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

Belém, 17/09/2025