Tribunal: TJPA
Processo: 0804329-84.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-06-30

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA E INEXISTÊNCIA DE ESTRUTURA ADEQUADA. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 5ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que deferiu tutela de urgência para obrigar a operadora a autorizar e custear, no prazo de 24 horas, a transferência do menor P.H.P.M. para hospital fora da rede credenciada, especializado em reabilitação intestinal, diante da gravidade do quadro clínico e do risco iminente de morte. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a determinação judicial que impõe à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento fora da rede credenciada diante da ausência de estrutura técnica adequada na rede própria; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura com base em cláusula contratual que limita a localidade ou os prestadores de serviço. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre o menor beneficiário e a UNIMED BELÉM caracteriza relação de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, inclusive para fins de inversão do ônus da prova, dada a hipossuficiência da parte autora (Súmula 608 do STJ; art. 6º, VIII, do CDC). O direito à saúde e à vida prevalece sobre limitações contratuais, sendo ilegítima a recusa de cobertura quando não há, na rede credenciada, estrutura capaz de atender à complexidade do caso, caracterizado por falência intestinal pediátrica com risco iminente de óbito. Os laudos médicos comprovam a inexistência de estrutura mínima necessária nos hospitais indicados pela operadora, destacando a necessidade urgente de transferência para centros especializados, tais como o Hospital Infantil Sabará, em São Paulo. É consolidado o entendimento do STJ no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que restringe o acesso a tratamento essencial à vida, ainda que fora da rede credenciada, quando não houver alternativa técnica adequada disponível (AgInt no AREsp 1300014/SP; EAREsp 1.459.849/ES). A urgência do quadro clínico, somada à inexistência de tratamento eficaz na rede própria, justifica a manutenção da liminar concedida, nos termos do art. 300 do CPC. Nos termos do art. 520, II, do CPC, eventual reforma da decisão poderá ensejar a responsabilização dos genitores pelos custos assumidos pela operadora, mitigando os efeitos da irreversibilidade da medida. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando comprovada a inexistência de estrutura técnica adequada para o atendimento do beneficiário, especialmente em situações de urgência vital. É abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em cláusula contratual que limite a localidade ou a rede prestadora, quando o tratamento essencial à vida do paciente não está disponível na rede indicada. A relação entre beneficiário e plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo cabível a inversão do ônus da prova diante da hipossuficiência do paciente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, VIII, e 51, IV; CPC, arts. 300 e 520, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1300014/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 17.02.2020; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14.10.2020; Súmula 608 do STJ. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 21ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante e o Des. Constantino Augusto Guerreiro. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0804329-84.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. H. P. M., AMANDA CRISTINA NAZARETH PAES

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA E INEXISTÊNCIA DE ESTRUTURA ADEQUADA. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 5ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que deferiu tutela de urgência para obrigar a operadora a autorizar e custear, no prazo de 24 horas, a transferência do menor P.H.P.M. para hospital fora da rede credenciada, especializado em reabilitação intestinal, diante da gravidade do quadro clínico e do risco iminente de morte.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a determinação judicial que impõe à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento fora da rede credenciada diante da ausência de estrutura técnica adequada na rede própria; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura com base em cláusula contratual que limita a localidade ou os prestadores de serviço.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre o menor beneficiário e a UNIMED BELÉM caracteriza relação de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, inclusive para fins de inversão do ônus da prova, dada a hipossuficiência da parte autora (Súmula 608 do STJ; art. 6º, VIII, do CDC).

O direito à saúde e à vida prevalece sobre limitações contratuais, sendo ilegítima a recusa de cobertura quando não há, na rede credenciada, estrutura capaz de atender à complexidade do caso, caracterizado por falência intestinal pediátrica com risco iminente de óbito.

Os laudos médicos comprovam a inexistência de estrutura mínima necessária nos hospitais indicados pela operadora, destacando a necessidade urgente de transferência para centros especializados, tais como o Hospital Infantil Sabará, em São Paulo.

É consolidado o entendimento do STJ no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que restringe o acesso a tratamento essencial à vida, ainda que fora da rede credenciada, quando não houver alternativa técnica adequada disponível (AgInt no AREsp 1300014/SP; EAREsp 1.459.849/ES).

A urgência do quadro clínico, somada à inexistência de tratamento eficaz na rede própria, justifica a manutenção da liminar concedida, nos termos do art. 300 do CPC.

Nos termos do art. 520, II, do CPC, eventual reforma da decisão poderá ensejar a responsabilização dos genitores pelos custos assumidos pela operadora, mitigando os efeitos da irreversibilidade da medida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando comprovada a inexistência de estrutura técnica adequada para o atendimento do beneficiário, especialmente em situações de urgência vital.

É abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em cláusula contratual que limite a localidade ou a rede prestadora, quando o tratamento essencial à vida do paciente não está disponível na rede indicada.

A relação entre beneficiário e plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo cabível a inversão do ônus da prova diante da hipossuficiência do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, VIII, e 51, IV; CPC, arts. 300 e 520, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1300014/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 17.02.2020; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14.10.2020; Súmula 608 do STJ.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 21ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante e o Des. Constantino Augusto Guerreiro.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0804329-84.2025.8.14.0000

AHRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: P.H.P.M., representado por seus genitores

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
proposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferia pelo Juízo da 5ª Vara Cível e Empresarial de Belém, com o objetivo de
reformar a decisão interlocutória que determinou que a Unimed custeasse a transferência e o tratamento do paciente em hospital particular fora da rede credenciada
.

Narram os autos de origem que
P.H.P.M
., representado por seus genitores ajuizou a
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS
em face de
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o objetivo de
obrigar a requerida a custear a transferência hospitalar do autor para um centro de referência especializado, em razão do risco iminente de morte
.

Alega a parte autora que:

Pietro nasceu com
Atresia Intestinal Congênita
, condição grave que levou à ruptura de uma alça intestinal.

Desde o nascimento, permanece internado na
Santa Casa de Misericórdia do Pará
, em
Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
, onde já passou por múltiplas complicações, incluindo
desnutrição severa, imunossupressão, sepse e infecção fúngica recorrente
.

Apesar de ser beneficiário do plano de saúde da Unimed Belém, nunca utilizou os serviços da ré, pois a Santa Casa foi considerada pelos médicos o hospital mais adequado dentro do estado.

A estrutura da Santa Casa, no entanto,
não dispõe de equipamentos essenciais para sua sobrevivência
, como
hemodiálise para crianças com menos de 5kg
.

A equipe médica recomendou
a transferência imediata do menor para um hospital de referência
, mais especificamente o
Hospital Infantil Sabará, em São Paulo
, que possui um
Programa Avançado de Reabilitação Intestinal
.

Os pais de Pietro solicitaram a
autorização e o custeio da transferência à Unimed Belém
, mas a operadora
negou o pedido
, sob a justificativa de
falta de cobertura na cidade de São Paulo
.

Em contrapartida, a Unimed indicou o
Hospital Neocenter Felício Rocho, em Belo Horizonte
, mas os médicos entenderam que
esse hospital não possui expertise adequada para o caso
, além de não ser um
centro de referência em reabilitação gastrointestinal
.

Argumenta que:

A
negativa de cobertura
por parte da Unimed
fere o Código de Defesa do Consumidor (CDC)
, sendo abusiva e violando o direito à saúde e à vida do menor.

O plano de saúde
não pode limitar o tratamento médico essencial
, conforme entendimento do
Superior Tribunal de Justiça (STJ)
.

O próprio hospital da rede credenciada indicado pela Unimed
não atende aos requisitos necessários
para o quadro clínico do menor.

A urgência do caso
demonstra a necessidade de uma decisão liminar
, pois há
risco real e iminente de óbito
.

Por fim, requer que:

Seja concedida
tutela de urgência
para obrigar a
Unimed Belém a autorizar e custear imediatamente a transferência do menor para o Hospital Infantil Sabará, em São Paulo
, arcando com
todas as despesas de transporte, internação, tratamento e acompanhamento médico
até a alta definitiva.

A requerida seja condenada
ao pagamento de danos morais
, no valor de
R$ 10.000,00
, pelo sofrimento imposto à família e pela negativa abusiva de tratamento.

Seja determinada a
inversão do ônus da prova
, considerando-se a vulnerabilidade da parte autora, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

O Juízo de origem deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos:

(...)

A tutela provisória de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, exige a presença de dois requisitos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito resta evidenciada pela documentação acostada aos autos, que comprova tanto a gravidade do quadro clínico do autor quanto a necessidade de transferência para um dos centros de referência mencionados, onde há estrutura adequada para o tratamento da patologia e suporte de hemodiálise para pacientes pediátricos de baixo peso – IDs 137612774; 137612773.

O perigo de dano é inquestionável, dada a gravidade do quadro de saúde do autor, que encontra-se em risco iminente de morte caso não seja submetido à intervenção médica especializada de forma urgente.

Ademais, a recusa da ré em autorizar a transferência do menor para um centro de referência especializado fere não apenas o contrato firmado entre as partes, mas também o disposto no artigo 196 da Constituição Federal, que garante a saúde como direito fundamental, bem como o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, que considera abusivas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva.

No mesmo sentido, a jurisprudência pátria tem reconhecido que os planos de saúde não podem limitar o acesso ao tratamento necessário ao paciente quando este é indicado por equipe médica especializada e é essencial para a manutenção da vida do beneficiário.

Dessa forma, resta plenamente configurada a necessidade de concessão da tutela provisória de urgência para assegurar o direito à saúde e à vida do autor.

III - DISPOSITIVO

Diante do exposto,
DEFIRO O PEDIDO DE RECONSIDERAÇÃO (ID137618864) E

CONCEDO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA para determinar que a ré, UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, autorize e custeie, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a transferência da criança P.H.P.M. para um dos centros de referência em Reconstrução Gastrointestinal indicados pelos especialistas, a saber: Hospital Infantil Sabará, em São Paulo; Hospital Samaritano Higienópolis; Hospital Sírio-Libanês; ou Hospital Pequeno Príncipe, em Curitiba, a escolha da Requerida, arcando com todas as despesas de transporte, internação, tratamento e acompanhamento médico, até a alta definitiva do paciente.

Ademais, DETERMINO:

I- A INTIMAÇÃO do(a)(s) requerido(a)(s), por meio de seu representante legal, para cumprimento da presente decisão
NO PRAZO DE 05 (CINCO) DIAS
, a contar da sua ciência, e tão logo cumprir, informar nos autos, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA EM CASO DE DESCUMPRIMENTO.

II- Dê CIÊNCIA ao Ministério Público.

III- A expedição de todos os documentos e atos necessários para cumprimento da presente Decisão, inclusive expedição de Carta Precatória, se necessário.

IV- Encaminhe-se oportunamente à regular distribuição ao Juízo natural competente.

V- Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se com URGÊNCIA.

(...)

137620676 - Decisão

Inconformada a Unimed Belém sustenta que:

Sempre prestou atendimento ao beneficiário
, autorizando e custeando diversos tratamentos e exames.

O Hospital Santa Casa da Misericórdia
indicou alguns hospitais como exemplos
, mas não como lista taxativa de locais exclusivos para tratamento.

A operadora
ofereceu vaga no Hospital Neocenter Felício Rocho, em Belo Horizonte
, que é credenciado e dispõe da estrutura necessária, mas os genitores recusaram por critérios
emocionais e pessoais
.

Não há laudo médico nos autos
indicando que o Hospital Sabará é o único capaz de atender o paciente
, tampouco há comprovação de que o hospital credenciado
não possui capacidade técnica
para o tratamento.

A escolha pelo Hospital Sabará foi
exclusivamente da família
, que deseja ser atendida no hospital de sua preferência, ignorando a rede credenciada da Unimed.

A liminar concedida permite que os beneficiários
escolham livremente qualquer hospital, sem qualquer limitação contratual ou regulamentar
, contrariando a legislação aplicável.

A decisão impõe à operadora
um custo elevado e injustificado
, já que a rede credenciada possui unidades aptas ao atendimento do paciente.

O interesse de agir da parte autora é questionável, pois
não houve negativa de cobertura
pela Unimed, apenas a
indicação de hospital credenciado
, conforme normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Finalmente, requer a
reforma da decisão
que determinou o custeio integral da transferência e tratamento no Hospital Sabará.

Alternativamente, pede que
o valor seja limitado à tabela contratual da rede credenciada da Unimed
.

No Id 25347612 neguei o efeito suspensivo, mantendo a liminar concedida pelo juízo de primeiro grau, nos seguintes termos:

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DECISÃO LIMINAR MANTIDA.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 5ª Vara Cível e Empresarial de Belém que determinou o custeio da transferência e tratamento do paciente P.H.P.M. em hospital fora da rede credenciada, diante do risco iminente de morte.

II. Questão em discussão

(i) Possibilidade de obrigar o plano de saúde a custear tratamento fora da rede credenciada diante da inexistência de estrutura adequada nos hospitais indicados.
(ii) Abusividade da negativa de cobertura com fundamento na limitação geográfica da rede credenciada.

III. Razões de decidir

1.
Relação de consumo e inversão do ônus da prova
: Configurada a relação de consumo (Súmula 608 do STJ), aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, incluindo a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, do CDC).

2.
Probabilidade do direito e perigo de dano
: Laudos médicos indicam risco iminente de óbito e a necessidade de tratamento em centro de referência especializado em reabilitação intestinal, inexistente na rede credenciada da Unimed Belém.

3.
Abusividade da negativa de cobertura
: O STJ entende ser abusiva a negativa de custeio quando o tratamento é essencial e a rede credenciada não dispõe da estrutura necessária (AgInt no AREsp 1300014/SP).

4.
Jurisprudência
: Segundo o STJ, “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento fora da rede credenciada pode ser admitido quando há inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES).

5.
Risco de irreversibilidade e responsabilidade dos genitores
: Mantida a decisão considerando a urgência e o risco de morte, com possibilidade de responsabilização dos genitores pelos custos em caso de reforma posterior (art. 520, II, CPC).

IV. Dispositivo e tese

Decisão mantida
. Negado efeito suspensivo ao agravo de instrumento, permanecendo a obrigação da UNIMED BELÉM de custear a transferência e tratamento do paciente em hospital especializado.

Tese de julgamento
: “A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando comprovada a inexistência de estrutura adequada para o atendimento do beneficiário, especialmente em casos de urgência vital.”

Dispositivos legais e jurisprudência citados
:

· Constituição Federal, art. 196.

· Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, VIII, e art. 51, IV.

· Código de Processo Civil, art. 300 e art. 520, II.

· STJ, AgInt no AREsp 1300014/SP.

· STJ, EAREsp 1.459.849/ES.

E dispositivo:

(...)

DISPOSITIVO

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo ao recurso, mantendo a decisão agravada que determinou o custeio integral da transferência e tratamento do menor P.H.P.M. em hospital de referência especializado.

Intimem-se os agravados para apresentação de contrarrazões no prazo legal.

Após, remetam-se os autos ao Ministério Público para manifestação, caso necessário.

Publique-se. Cumpra-se. Comunique-se ao juízo de origem para cumprimento imediato desta decisão.

Belém, data registrada no sistema.

DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Relatora
"

Agravo Interno no Id 26093468.

Contrarrazões ao Agravo de Instrumento no Id 26096421.

Parecer ministerial no Id 27409454 opinando pelo conhecimento e desprovimento do agravo de instrumento.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Preenchidos os requisitos extrínsecos de admissibilidade, CONHEÇO DO RECURSO.

Ab initio, e
stando o presente feito pronto para julgamento, resta prejudicada a análise do Agravo Interno interposto de id. 26093468.

Neste sentido:

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. IRRESIGNAÇÃO QUANTO AO NÃO CONHECIMENTO DO AGRAVO INTERNO – REJEITADA. JULGAMENTO DA APELAÇÃO CÍVEL ESGOTA A JURISDIÇÃO, FAZENDO RESTAR PREJUDICADO RECURSO CONTRA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA ANTERIORMENTE PROFERIDA. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-MS - AGT: 00326377420128120001 MS 0032637-74.2012.8.12.0001, Relator: Des. Nélio Stábile, Data de Julgamento: 03/02/2020, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 06/02/2020)

AGRAVO INTERNO – SUSPENSÃO DE JULGAMENTO – Apelação julgada – Perda superveniente do objeto recursal – Agravo interno prejudicado. RECURSO PREJUDICADO. (TJ-SP - AGT: 10126345920208260309 Itatiba, Relator: Maria Fernanda de Toledo Rodovalho, Data de Julgamento: 12/05/2023, Data de Publicação: 12/05/2023)

Assim, julgo prejudicado o Agravo Interno e passo à análise do recurso de Agravo de Instrumento.

A controvérsia recursal consiste em saber se é legítima a decisão que determinou à Unimed Belém o custeio de tratamento médico urgente fora da rede credenciada, diante da inexistência de estrutura hospitalar adequada ao quadro clínico gravíssimo do menor Pietro Henrique Pais Mendes, diagnosticado com falência intestinal e risco iminente de morte, sendo apontada como abusiva a negativa de cobertura com base em cláusula contratual limitativa.

Pois bem.

1. Relação de Consumo e Inversão do Ônus da Prova

A relação estabelecida entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme pacificado pela Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Ademais, sendo o beneficiário do plano parte vulnerável, é cabível a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do CDC.

2. Probabilidade do Direito e Perigo de Dano

O exame preliminar dos autos evidencia o estado clínico grave do paciente, conforme laudos médicos (ID. 137612774, dos autos de origem -
“PACIENTE COM NECESSIDADE DE TRANSFERÊNCIA PARA CENTRO DE REABILITAÇÃO INTESTINAL, POIS CRIANÇA COM FALÊNCIA DE ACESSO, SEM CONDICÖES ATUAIS PARA NPP, NECESSITA DE SERVIÇO ESPECIALIZADO PARA ADEQUADO SUPORTE NUTRCIONAL E POSTERIORMENTE PROGRAMAÇÃO PARA RECONSTRUÇÃO INTESTINAL.”
), e a necessidade de tratamento especializado, vejamos:

FUNDAÇÃO SANTACASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ Laudo Médico Paciente Pietro Henrique Pais Mendes, nascido em 03/07/2024, sexo masculino, 6 meses de idade cronológica, 5 meses de idade corrigida, nascido de parto cesárea, 36 semanas de gestação, com 2,304 kg, (RNPT, BP ,AIG), gestação gemelar dicoriônica-diaminiótica, por concepção natural, sem tratamentos de fertilização prévios, sendo esta a primeira gravidez da mãe. Criança apresentou atresia intestinal, detectada ao ultrassom na 23ª semana de gestação, com grande dilatação da alça intestinal pré- atrésica, evoluiu com alça intestinal rota na 27ª semana de gestação, cursou a fase gestacional sem outras intercorrências e sem sinais de sofrimento fetal. Sem intercorrências no parto. Foi operado em 04/07/24 pela equipe de cirurgia pediátrica da instituição, sendo diagnosticada atresia intestinal com peritonite química meconial. realizada anastomose primária e ressecção de segmento de jejuno terminal atrésico (mais ou menos 10cm).Posteriormente, evoluiu com distensão abdominal e alto débito em sonda nasoenteral; fez exame de trânsito intestinal tendo ausencia de progressão satisfatória do contraste, por isso foi submetido a nova intervenção cirúrgica em 25/07/24, com ressecção de 1 cm de intestino, por bridas, feito confecção de ileostomia, com programação futura de reconstrução intestinal. Mantido válvula-ileocecal. Após isso, criança manteve alto débito pela ileostomia, acima de 3 ml/kg/h, o que impede a progressão da dieta enteral, além de não ter ganho de peso nem crescimento adequados. Por isso, mantém-se em Nutrição Parenteral (NP) desde os primeiros dias de vida, caracterizando o quadro de falencia intestinal. Fez uso de domperidona e tiorfan, com pouca resposta, seguido do uso de colestiramina, porém seguindo sem melhora efetiva na progressão da dieta. Fez uso de formula pregomim e leite humano ordenhado e posteriormente, dieta exclusivamente com neocate (desde 05/11/24), porém mantém o quadro. Além disso, criança teve vários quadros de sepse com choque séptico, por infecções bacterianas e também fungicas graves. Faz uso de profilaxia antibiótica de luz intestinal com metronidazol e Sulfametoxazol/trimetropim. Apesar do longo tempo de NP, paciente usa intracath como acesso venoso, pois o Hospital não dispoe de acessos venosos tunelizados, os quais são indicados para os casos como o dele , o que infelizmente, favorece maior risco de infecção. Em 13/08/24, peso: 2,350 kg; em 12/09/24, peso: 2,308 kg; em 12/10/24, peso: 2,960 kg; em 25/11/24, peso: 3,4 kg; em 11/12/24, peso: 4,012 kg; em 09/01/25, peso: 3,578 kg.P/I<-3 z score. Em 03/02/25, peso: 3,470 kg. PC (30/11/24): 38,5 cm entre -3 e -2 z score Estatura (05/10/24):50 cm 3 z score VACINAS: nenhuma DNPM: contactua com o meio, sorri, sustenta a cabeça, não senta. AMP: PCR (20 min) por tamponamento cardiaco (provocado por derrame pericárdico), litiase renal, fungemia (cândida parapsilosis primeira em 12/07), sepse (12/07, 31/07 e 24/08), candidemia em tratamento (26/12), bola fungica (usg rins e vias urinárias em 11/11), choque septico (hmc 09/10: escherichia coli + hmc 12/10: candida parapsilosis) + (hmc FUNDAÇÃO SANTACASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ 22/11: klebsiella pneumoniae) + (hmc 09/12: enterobacter aerogenes + hmc 10/12 klebsiella pneumoniae), (hmc 27/12 candida parapsilosis), forame oval patente (eco 05/11), insuficiência de vitamina d (agosto/24), deficiência de vitamina a (agosto/24), deficiência de selênio (setembro/24), deficiência de vitamina b12 (novembro/24), redução de transferrina (outubro/24).Litíase renal, falencia de acesso venoso e falencia antimicrobiana. Diagnosticos: Nutricional- desnutrição grave Neuropsicomotor- déficit motor Vacinal- atrasado Clínico: PO de atresia intestinal / ileostomia de alto débito Dependencia de Nutrição parenteral=Falencia intestinal Falencia de acesso venoso Falencia antimicrobiana Litíase renal Pelo exposto, considerando os diversos tratamentos que a criança recebeu neste hospital, desde seu nascimento em 03/07/24, sem contudo termos conseguido exito, considerando a dependencia de nutrição parenteral, considerando que não dispomos de cateteres de longa permanecia adequados ao caso e considerando que não há em nosso estado, serviço de reabilitação intestinal pediátrico, considerando que a falencia intestinal é uma doença rara e mutio grave, a criança necessita de transferencia para outro estado, onde haja atendimento em reabilitação intestinal para então receber o tratamento específico. Assim, a criança necessita de Serviço especializado em suporte nutricional enteral e parenteral, com reabilitação intestinal e que tenha ainda suporte para conduzir futuramente intervenção da cirurgia pediátrica com recontrução do transito intestinal e suas possíveis complicações, inclusive suporte em hemodiálise em pacientes menores de 5 anos. No momento,, paciente apresenta grande risco de piora infecciosa, ausencia de acesso venoso para o tratamento ou antibiótico sensível ao próximo agente infeccioso, correndo portanto, elevado risco de morte. A falencia intestinal é uma doença rara e muito grave, com alta letalidade. Necessita de tratamento em serviços de Reabiliatação intestinal. No Brasil, dispomos de poucos serviços de Reabilitação intestinal, o que dificulta o acesso do paciente ao tratamento.

O Pietro, está hoje com 7 meses de idade cronológica, tem peso de um bebê que acabou de nascer. Seu quadro é muito grave e urgente, não pode mais esperar, daí a necessidade da transferencia o quanto antes.

Deixo abaixo, a relação dos hospitais privados que apresentam serviço de Reabilitação intestinal pediátrica:

-Sabará Hospital Infantil-São Paulo

-Hospital Samaritano Higienópolis-São Paulo

-Hospital Sírio Libanes-São Paulo

-Hospital Pequeno Príncipe-Curitiba/PR.

Kátia Soares de Oliveira Gastroenterologista e Hepatologista Pediátrica, CRM/PA: 7069

Portanto, é notória a existência de periculum in mora, haja vista o risco iminente de óbito caso não haja transferência urgente.

Não há prova robusta de que o hospital indicado pela Unimed possua estrutura técnica adequada para tratar a patologia do paciente.

Ao contrário, os laudos médicos acostados indicam que os centros de referência mencionados são mais adequados para o tratamento da doença, não havendo escolha arbitrária por parte da família.

3. Abusividade da Negativa de Cobertura

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento consolidado de que cláusulas contratuais que restrinjam tratamentos essenciais para a vida do paciente são abusivas, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO . CLÁUSULA ABUSIVA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2 . Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1300014 SP 2018/0127422-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 17/02/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/02/2020)

O direito à saúde é garantido constitucionalmente (art. 196 da CF/88) e não pode ser limitado por disposições contratuais que comprometam a vida do beneficiário.

A negativa de custeio sob a justificativa de rede credenciada é ilegítima quando o hospital indicado não dispõe de recursos mínimos para tratamento adequado.

Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"
(EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE , Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)

No caso, comprovadamente a UNIMED BELÉM, não possui
estabelecimento ou profissional credenciado no local para atender as necessidade do menor
(ID. 137612774, dos autos de origem).

4. Risco de Irreversibilidade e Responsabilidade dos Genitores

A urgência do caso e o risco de dano irreparável militam em favor da manutenção da decisão liminar, em vista a situação excepcional do caso e a evidência de necessidade do tratamento especializado justificam a tutela concedida.

Consigne que, na eventual reforma da decisão, os genitores podem ser responsabilizados pelos custos, nos termos do art. 520, inciso II, do CPC.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo a decisão agravada que determinou o custeio integral da transferência e tratamento do menor P.H.P.M. em hospital de referência especializado.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de embargos de declaração e Agravo Interno fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC e 1.021, §4º, do CPC.

É como VOTO.

Belém, data registrada no sistema.

DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Relatora

Belém, 08/07/2025