Tribunal: TJPA
Processo: 0815434-29.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2025-01-21

Ementa:
Ementa: Plano de saúde. Agravo de instrumento. Tutela de urgência. Tratamento médico. Esclerose múltipla. Cobertura parcial temporária. Situação de urgência. Aplicação da súmula 597 do STJ. Direito à vida e à saúde. Manutenção da decisão. Decisão mantida. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento visando a reforma da decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio, pela agravante, do medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) 600mg, destinado ao tratamento de esclerose múltipla primariamente progressiva do agravado, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. Discute-se a legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde, baseada na alegação de doença preexistente e no período de carência contratual, frente à urgência e gravidade do quadro clínico do autor. III. Razões de decidir 3. Conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, cláusulas de carência em contratos de plano de saúde não podem prevalecer em situações de urgência ou emergência, conforme preconizado na Súmula 597. 4. Os documentos apresentados evidenciam que o medicamento prescrito é essencial para alterar a evolução natural da doença, caracterizando urgência. 5. Questões sobre eventual má-fé contratual demandam instrução probatória, não sendo passíveis de análise em sede de cognição sumária. 6. Privilegia-se, assim, o direito à vida e à saúde do beneficiário, que são objetivos principais do contrato de plano de saúde. IV. Dispositivo 7. Recurso conhecido e desprovido. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0815434-29.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO: HELDER THIAGO ALVES PISCOPO

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa:

Plano de saúde. Agravo de instrumento. Tutela de urgência. Tratamento médico. Esclerose múltipla. Cobertura parcial temporária. Situação de urgência. Aplicação da súmula 597 do STJ. Direito à vida e à saúde. Manutenção da decisão. Decisão mantida. Recurso desprovido.

I.

Caso em exame

1.

Agravo de instrumento visando a reforma da decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio, pela agravante, do medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) 600mg, destinado ao tratamento de esclerose múltipla primariamente progressiva do agravado, sob pena de multa diária.

II.

Questão em discussão

2.

Discute-se a legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde, baseada na alegação de doença preexistente e no período de carência contratual, frente à urgência e gravidade do quadro clínico do autor.

III.

Razões de decidir

3.

Conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, cláusulas de carência em contratos de plano de saúde não podem prevalecer em situações de urgência ou emergência, conforme preconizado na Súmula 597.

4.

Os documentos apresentados evidenciam que o medicamento prescrito é essencial para alterar a evolução natural da doença, caracterizando urgência.

5.

Questões sobre eventual má-fé contratual demandam instrução probatória, não sendo passíveis de análise em sede de cognição sumária.

6.

Privilegia-se, assim, o direito à vida e à saúde do beneficiário, que são objetivos principais do contrato de plano de saúde.

IV.

Dispositivo

7.

Recurso conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra decisão proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais com pedido de tutela antecipatória de urgência (proc. nº 0816805-10.2023.8.14.0006), movida por HELDER THIAGO ALVES PISCOPO, cujo teor dispositivo a seguir se transcreve:

Pois bem. A plausibilidade do direito emana dos fatos narrados na inicial em cotejo com os documentos que a instruem, uma vez que o laudo médico de ID 98242182, de fato, evidencia o diagnóstico descrito na peça de ingresso, bem como assinala a indicação do tratamento com o(s) medicamento(s) solicitado(s). Ademais, o documento de ID 98242184 atesta a negativa do plano de saúde, ora Parte Ré, em fornecer o referido tratamento (medicamento).

Com efeito, a demanda busca a concretização do direito à vida e à saúde, constitucionalmente assegurados (art. 5°, caput, e art. 6°, CRFB), cabendo, no entanto, destacar que não se trata de pedido em face do poder público para disponibilização de tratamento médico, mas sim de determinação para que o plano de saúde forneça o tratamento médico apontado pelo laudo médico de ID 98242182.

De outra banda, importa salientar que não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional médico como necessário à saúde e à cura (tratamento) de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. A negativa da parte requerida em fornecer o tratamento sob a alegação de suspensão de cobertura de procedimentos relacionados à doença preexistente declarada, por um período ininterrupto de 24 meses, implicaria em abusividade contratual, ante a urgência do tratamento.

(...)

Do mesmo modo, resta também devidamente comprovado o perigo de dano, visto que o atraso no início do tratamento pode comprometer a eficácia esperada. Portanto, a fim de salvaguardar a vida do paciente que é portador de doença grave que reclama uma resposta célere, não seria razoável negar, no momento, o tratamento apontado como adequado ao seu quadro clínico.

Quanto ao perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, observa-se que a parte

requerente comprova através dos documentos médicos juntados aos autos, sofrer doença de alta gravidade. Portanto, a irreversibilidade exige um juízo de ponderação sobre bens jurídicos; na espécie, privilegia-se o direito à vida.

(...)

III - Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência formulado na

inicial para determinar que Parte Ré realize o custeio do tratamento médico indicado na inicial – laudo médico de ID 98242182, bem como que a Ré forneça a prestação integral de exames, medicamentos e procedimentos necessários para sua realização, sem custos adicionais e com o devido acompanhamento médico.

Nas razões recursais, o recorrente alega que a parte autora omitiu, no momento da celebração do contrato, ser portadora de esclerose múltipla, conduta que configuraria má-fé contratual. Sustenta que o autor tinha conhecimento prévio da doença e deliberadamente ocultou tal informação, caracterizando fraude, em conformidade com o previsto no contrato e na legislação aplicável, notadamente a Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa nº 162/2007 da ANS.

Argumenta ainda que o contrato estipulou um período de Cobertura Parcial Temporária (CPT) de 24 meses para procedimentos relacionados à doença preexistente, prazo que, segundo afirma, permanece vigente.

Defende que o caso em questão não se enquadra nas hipóteses de urgência ou emergência, tratando-se de procedimento eletivo, conforme indicam os documentos médicos anexados.

Por fim, requer o conhecimento e provimento do recurso, com a consequente revogação da tutela de urgência concedida em primeira instância.

Em decisão de ID 16412264, foi indeferido o pedido de efeito suspensivo ao recurso, o que motivou a interposição de Agravo Interno (ID 16753926).

Não foram apresentadas contrarrazões tanto ao Agravo Interno quanto ao Agravo de Instrumento.

Em seguida, os autos vieram-me conclusos para julgamento.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta de julgamento da sessão do plenário virtual.

Belém,
data registrada no sistema
.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

1.

Considerações iniciais.

Tendo em vista que o Agravo de Instrumento se encontra apto para julgamento do mérito, julgo prejudicado o Agravo Interno anteriormente interposto.

2.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade,
conheço
do recurso de Agravo de Instrumento.

3.

Razões recursais.

A controvérsia recursal limita-se à análise da correção ou incorreção da decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou que a ora agravante fornecesse, no prazo de dois dias, o medicamento OCRELIZUMABE (OCREVUS) 600mg, conforme prescrição do médico assistente do agravado, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada a R$15.000,00 (quinze mil reais).

É pacífico o entendimento de que a concessão de medidas liminares, fundadas em cognição sumária, exige a demonstração concomitante da probabilidade do direito alegado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos moldes do artigo 300 do Código de Processo Civil.

No caso concreto, observa-se que o Magistrado de primeiro grau antecipou os efeitos da tutela, fundamentando sua decisão no laudo médico apresentado e na suposta negativa abusiva do plano de saúde, destacando a gravidade da doença e a necessidade de preservar os direitos à vida e à saúde do agravado.

Apesar das razões trazidas pela agravante, entendo que a decisão de origem deve ser mantida.

Os elementos dos autos demonstram que o agravado necessita de tratamento com o medicamento OCRELIZUMABE 600mg, administrado semestralmente, sendo este essencial para a manutenção de sua saúde, tendo em vista o diagnóstico de esclerose múltipla primariamente progressiva (EMPP). Segundo o laudo médico, o referido fármaco é
"o único capaz de alterar a evolução natural da patologia".

A negativa de cobertura fundamentada na carência contratual para doenças preexistentes não se sustenta em casos de urgência, como o presente. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que cláusulas de carência não podem prevalecer quando sua aplicação compromete o objetivo principal do contrato de plano de saúde, que é a preservação da vida e da saúde do beneficiário.

Nesse sentido, a Súmula 597 do STJ preconiza:

"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."

No presente caso, a urgência foi demonstrada pelos documentos juntados aos autos, inexistindo indícios de má-fé na declaração de saúde firmada pelo agravado no momento da adesão ao plano. Questões acerca de eventual omissão ou má-fé demandam maior instrução probatória.

Embora a previsão contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT) seja legítima pelo período de até 24 meses, tal limitação deve ser afastada em situações de emergência, conforme jurisprudência consolidada pelo STJ. A declaração do médico assistente de que o medicamento em questão é o único apto a alterar a evolução natural da doença configura, em cognição sumária, prova suficiente para caracterizar a urgência.

Portanto, à luz da jurisprudência consolidada pela Corte Superior e das peculiaridades do caso concreto, não vislumbro qualquer reparo a ser efetuado na decisão agravada.

4.

Parte dispositiva.

Isto posto, conforme a fundamentação ao norte,
CONHEÇO
do recurso de Agravo de Instrumento, porém
NEGO-LHE PROVIMENTO
mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

Prejudicado o Agravo Interno.

É voto.

Belém,

Des. Ricardo Ferreira Nunes

Relator

Belém, 28/01/2025