Tribunal: TJPA
Processo: 0848183-40.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7781 - Protesto Indevido de Título
Data de julgamento: 2025-01-28

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL. NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por UNIMED Belém Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente o pedido de Patrícia Barros de Melo para realização de cirurgia reparadora de retirada de tecido epitelial (excesso de pele) pós-bariátrica, negada administrativamente pela operadora do plano de saúde. A sentença condenou a UNIMED à cobertura do procedimento solicitado e indeferiu pedido de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear cirurgia reparadora pós-bariátrica indicada por médico assistente, considerada essencial à recuperação da saúde do paciente; e (ii) verificar a abusividade da negativa de cobertura sob alegação de finalidade estética. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de planos de saúde, conforme Súmula 469 do STJ. O STJ, em julgamento repetitivo (Tema 1069), fixou que é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas por médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica, considerando-as parte do tratamento da obesidade mórbida. Laudos médicos demonstram que a paciente apresenta quadros clínicos que justificam a cirurgia reparadora, evidenciando caráter funcional e não meramente estético do procedimento. A negativa da cobertura contraria o direito à saúde e jurisprudência consolidada, configurando abusividade nos termos do art. 927, III, do CPC. A ausência de previsão no rol da ANS não exime o plano de saúde de custear procedimentos necessários à recuperação da saúde do paciente, conforme entendimento consolidado do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Sentença mantida. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-bariátrica, sendo obrigatória sua realização pela operadora de plano de saúde, ainda que não prevista no rol da ANS. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º, e 54, § 4º; CPC, art. 927, III; Lei nº 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; STJ, REsp nº 1870834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.09.2023; TJ-MG, AI nº 10000210370656001, Rel. Des. Manoel dos Reis Morais, j. 26.05.2021. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 14 (quatorze) de maio de 2024 (Plenário Virtual), na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator ALEX PINHEIRO CENTENO. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0848183-40.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: PATRICIA BARROS DE MELO

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL. NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED Belém Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente o pedido de Patrícia Barros de Melo para realização de cirurgia reparadora de retirada de tecido epitelial (excesso de pele) pós-bariátrica, negada administrativamente pela operadora do plano de saúde. A sentença condenou a UNIMED à cobertura do procedimento solicitado e indeferiu pedido de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear cirurgia reparadora pós-bariátrica indicada por médico assistente, considerada essencial à recuperação da saúde do paciente; e (ii) verificar a abusividade da negativa de cobertura sob alegação de finalidade estética.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de planos de saúde, conforme Súmula 469 do STJ.

O STJ, em julgamento repetitivo (Tema 1069), fixou que é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas por médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica, considerando-as parte do tratamento da obesidade mórbida.

Laudos médicos demonstram que a paciente apresenta quadros clínicos que justificam a cirurgia reparadora, evidenciando caráter funcional e não meramente estético do procedimento.

A negativa da cobertura contraria o direito à saúde e jurisprudência consolidada, configurando abusividade nos termos do art. 927, III, do CPC.

A ausência de previsão no rol da ANS não exime o plano de saúde de custear procedimentos necessários à recuperação da saúde do paciente, conforme entendimento consolidado do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido. Sentença mantida.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-bariátrica, sendo obrigatória sua realização pela operadora de plano de saúde, ainda que não prevista no rol da ANS.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º, e 54, § 4º; CPC, art. 927, III; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 469; STJ, REsp nº 1870834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.09.2023; TJ-MG, AI nº 10000210370656001, Rel. Des. Manoel dos Reis Morais, j. 26.05.2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado

do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na
Sessão Ordinária realizada em 14 (quatorze) de maio de 2024 (Plenário Virtual)
, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do
Exmo. Desembargador Relator ALEX PINHEIRO CENTENO
.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED Belém Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença do juízo de origem (
Id
nº. 19230159), que julgou procedentes os pedidos formulados por
Patrícia Barros de Melo.

A
requerente/apelada pleiteou a realização de cirurgia reparadora de retirada de tecido epitelial (excesso de pele), consequência do pós-cirúrgico de cirurgia bariátrica. Não obstante, teve seu pedido indeferido pelo plano de saúde.

Na sentença, o Magistrado confirmou a antecipação de tutela, condenando a parte ré/apelante a arcar com procedimento cirúrgico indicado pela parte autora/apelada.

Apontou-se os laudos acostados aos autos, com atesto pelos profissionais de saúde que acompanham a agravada, são suficientes para fundamentar o édito condenatório. Portanto, a autora possui o direito à cobertura do procedimento solicitado.

Juntou, também, entendimento jurisprudencial ratificando o posicionamento adotado pelo Juízo
a quo
.

Por fim, indeferiu-se o dano moral por entender que se tratava de questão atinente a interpretação de cláusulas contratuais.

Em sede de apelação, a UNIMED sustenta que a cirurgia requestada é de cunho meramente estético, e que houve observância ao disposto na lei nº. 9656/98. Alegou que a UNIMED Belém não praticou nenhum ato passível de responsabilização civil.

Em sede de contrarrazões, pugnou-se pela manutenção da decisão de 1º Grau.

É o relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelos apelantes, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

DO MÉRITO

Ao analisar o caso,
ab initio
, é imperioso sopesar que a natureza jurídica da avença entre as partes é de consumo, tendo em vista que o apelado enquadra no conceito de consumidor final (art. 2º do CDC) e a apelante no de fornecedor de serviço (art. 3º do CDC).

Na mesma esteira de raciocínio, convém trazer à baila os termos dispostos na Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça: “Súmula 469, STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”

Entende-se que a sentença vergastada andou bem ao reconhecer que a apelante tinha direito a intervenção cirúrgica recomendada pelo médico –
cirurgia reparadora de retirada de tecido epitelial (excesso de pele).

A paciente possui os quadros clínicos de “hipomastia com ptose mamária, abdômen em avental, lipodistrofia de membros superiores, inferiores e de dorso com hipotrofia glútea”, e, por essa razão, além da abdominoplastia, possui indicação médica para a realização dos procedimentos de implante mamário, dermolipectomia abdominal, braquioplastia, cruroplastia e torsoplastia com implante de glúteo (ID nº. 19230126 – Pág. 1/2).

Recorde-se que
o E. STJ já pacificou o entendimento no sentido de que “
cabe ao médico/profissional de saúde indicar o melhor tratamento a ser realizado, visando curar ou minimizar a enfermidade da paciente”,
e foi justamente o que se verificou no presente feito, senão vejamos:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73)- AÇÃO INDENIZATÓRIA - RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que a impugnação, no agravo, de capítulos autônomos da decisão recorrida apenas induz a preclusão das matérias não impugnadas. 2. Aplicação da Lei 9.656/98 a contratos anteriores à sua vigência. Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Isto porque "o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito" (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). Precedentes. 3. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor),
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ.
4. Em observância ao princípio da unirrecorribilidade das decisões judiciais e da ocorrência da preclusão consumativa, o segundo agravo regimental apresentado não merece ser conhecido. 5. Primeiro agravo regimental desprovido. Segundo regimental não conhecido, por força da preclusão consumativa. (STJ - AgRg no AREsp: 835326 SP 2016/0001742-9, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 27/06/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/08/2017) (grifos nossos).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - ACIDENTE CICLÍSTICO - REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO DE "PRÓTESE TOTAL CUSTOMIZADA"- FORNECIMENTO DA PRÓTESE E CUSTEIO DA CIRURGIA - PROFISSIONAL ESCOLHIDO PELA PACIENTE, CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA - REQUISITOS - PRESENÇA. A tutela de urgência deve ser deferida quando for demonstrada a "probabilidade do direito" e o "perigo de dano" ou o "risco ao resultado útil do processo" (CPC, art. 300). Os relatórios dos cirurgiões-dentistas e especialistas buco-maxilo denotam a urgência na colocação da "prótese customizada", dada a severidade do caso e os prejuízos advindos com a demora no início do tratamento. Conforme entendimento do e. STJ,
cabe ao médico/ profissional de saúde indicar o melhor tratamento a ser realizado, visando curar ou minimizar a enfermidade da paciente (STJ. AgRg no AREsp 835.326/SP). Considerando que o profissional escolhido pela Agravante é credenciado ao plano de saúde, não há justificativa para a recusa em autorizar a realização do procedimento com o médico que acompanha a paciente desde o inicio do tratamento
. (TJ-MG - AI: 10000210370656001 MG, Relator: Manoel dos Reis Morais, Data de Julgamento: 26/05/2021, Câmaras Cíveis / 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/05/2021) (grifos nossos).

Ademais, recorde-se que o STJ já tem
tese de Repercussão Geral (tema 1069) no sentido de que “
é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente
, em paciente pós-cirurgia bariátrica’, senão vejamos:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015:
(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida,
e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023) (grifos nossos).

No mesmo sentido, tem-se parecer do Ministério Público de 2º Grau acerca do acerto do
decisum
de 1º Grau:

“[...] em que pese a ausência de previsão expressa de todos os procedimentos prescritos à paciente na lista de procedimentos de cobertura obrigatória, constante no Anexo II da RN nº 465/2021 da ANS, entendo que existe óbice à pretensão autoral, considerando que a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assegura ao paciente todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde [...] Assim, a ausência de previsão de tratamento no rol da ANS não constitui impedimento para a prestação do serviço pela operadora de saúde quando demonstrada a sua necessidade para a manutenção da saúde do paciente, uma vez que, conforme entendimento jurisprudencial pacificado, não é facultado aos planos de saúde limitar tratamentos indicados por médicos especialistas que acompanhem o paciente, inclusive os experimentais. [...] Além disso, especificamente quanto a cobertura de cirurgias plásticas de caráter funcional/reparador pós-cirurgia bariátrica, é consolidado o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de reconhecer a responsabilidade da operadora de saúde [...].

Enfim, reconhecer a abusividade da recusa
é medida que se impõe no presente feito.
Qualquer entendimento em contrário configuraria ofensa à eficácia dos precedentes (art. 927, III, do CPC) e ao direito à saúde de paciente.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
da presente
APELAÇÃO CÍVEL
para
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, para manter a decisão impugnada na íntegra, na esteira de parecer do Ministério Público de 2º Grau.

Publique-se e Intimem-se.

Belém, datado e assinado digitalmente.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

Belém, 05/02/2025