Tribunal: TJPA
Processo: 0854195-02.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 14950 - Pagamento
Data de julgamento: 2025-06-30

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. GRANULOMATOSE DE WEGENER. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONFORME O CDC E LEI 14.454/2022. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais ajuizada por FRANCISCO KLEBER CORREA MENDES, portador de Granulomatose de Wegener (CID M31.3), com histórico de tratamentos sem sucesso e perda parcial da visão. A decisão de primeiro grau julgou procedente o pedido, determinando que a operadora custeasse o fornecimento do medicamento Mabthera (Rituximabe 1000mg), prescrito como única alternativa eficaz pelo médico assistente, sob pena de multa diária, além de condenar a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito fora das indicações constantes da bula (uso off-label) e não incluído no Rol da ANS, diante da existência de prescrição médica fundamentada e respaldo técnico; (ii) estabelecer se a sentença violou os limites contratuais da operadora de plano de saúde e os parâmetros normativos da saúde suplementar. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do STJ admite, como exceção à taxatividade do Rol da ANS, a obrigatoriedade de cobertura de tratamento off-label quando presentes: inexistência de substituto terapêutico, prescrição fundamentada por profissional habilitado, respaldo técnico-científico e recomendação de órgãos especializados, como o NATJUS. Laudos médicos e nota técnica do NATJUS confirmam a ausência de alternativa terapêutica eficaz e a evidência científica da eficácia do medicamento Mabthera (Rituximabe) no tratamento da enfermidade do autor, atendendo aos critérios legais e jurisprudenciais. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS configura cláusula abusiva, nos termos do art. 51, IV e §1º, II, do CDC, e viola o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, estabelecendo que o rol da ANS deve ser observado como referência, mas que o tratamento prescrito deve ser coberto quando houver comprovação científica e recomendação técnica, como verificado no presente caso. Precedentes do STJ e dos Tribunais de Justiça reiteram que medicamentos com uso off-label e registrados pela ANVISA, indicados por especialista, devem ser custeados pelo plano de saúde, afastando cláusulas contratuais que contrariem tais premissas. A sentença não viola o equilíbrio contratual, tampouco interfere indevidamente na atividade regulatória, pois aplica a legislação vigente e a jurisprudência consolidada, protegendo os direitos fundamentais à saúde e à vida do consumidor. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito fora das indicações da bula (uso off-label) quando comprovada a ausência de substituto terapêutico eficaz, houver prescrição médica fundamentada, respaldo em evidência científica e recomendação de órgão técnico. A negativa de cobertura com base apenas na ausência do tratamento no rol da ANS configura cláusula abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e a Lei 14.454/2022. A interpretação do rol da ANS deve ser feita de forma sistemática e conforme os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e 12, I, “c”; CPC, art. 487, I; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.038.333/AM, Rel. Min. Nancy Andrighi, S2, j. 24.04.2024; STJ, EREsp 1.886.929/SP; TJPA, AI 0811131-69.2023.8.14.0000; TJ-SP, AI 2012398-76.2022.8.26.0000; TJ-RJ, AI 0001772-90.2023.8.19.0000. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 21ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante e o Des. Constantino Augusto Guerreiro. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0854195-02.2023.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: FRANCISCO KLEBER CORREA MENDES

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. GRANULOMATOSE DE WEGENER. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONFORME O CDC E LEI 14.454/2022. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais ajuizada por FRANCISCO KLEBER CORREA MENDES, portador de Granulomatose de Wegener (CID M31.3), com histórico de tratamentos sem sucesso e perda parcial da visão. A decisão de primeiro grau julgou procedente o pedido, determinando que a operadora custeasse o fornecimento do medicamento Mabthera (Rituximabe 1000mg), prescrito como única alternativa eficaz pelo médico assistente, sob pena de multa diária, além de condenar a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito fora das indicações constantes da bula (uso off-label) e não incluído no Rol da ANS, diante da existência de prescrição médica fundamentada e respaldo técnico; (ii) estabelecer se a sentença violou os limites contratuais da operadora de plano de saúde e os parâmetros normativos da saúde suplementar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ admite, como exceção à taxatividade do Rol da ANS, a obrigatoriedade de cobertura de tratamento off-label quando presentes: inexistência de substituto terapêutico, prescrição fundamentada por profissional habilitado, respaldo técnico-científico e recomendação de órgãos especializados, como o NATJUS.

Laudos médicos e nota técnica do NATJUS confirmam a ausência de alternativa terapêutica eficaz e a evidência científica da eficácia do medicamento Mabthera (Rituximabe) no tratamento da enfermidade do autor, atendendo aos critérios legais e jurisprudenciais.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS configura cláusula abusiva, nos termos do art. 51, IV e §1º, II, do CDC, e viola o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, estabelecendo que o rol da ANS deve ser observado como referência, mas que o tratamento prescrito deve ser coberto quando houver comprovação científica e recomendação técnica, como verificado no presente caso.

Precedentes do STJ e dos Tribunais de Justiça reiteram que medicamentos com uso off-label e registrados pela ANVISA, indicados por especialista, devem ser custeados pelo plano de saúde, afastando cláusulas contratuais que contrariem tais premissas.

A sentença não viola o equilíbrio contratual, tampouco interfere indevidamente na atividade regulatória, pois aplica a legislação vigente e a jurisprudência consolidada, protegendo os direitos fundamentais à saúde e à vida do consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito fora das indicações da bula (uso off-label) quando comprovada a ausência de substituto terapêutico eficaz, houver prescrição médica fundamentada, respaldo em evidência científica e recomendação de órgão técnico.

A negativa de cobertura com base apenas na ausência do tratamento no rol da ANS configura cláusula abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e a Lei 14.454/2022.

A interpretação do rol da ANS deve ser feita de forma sistemática e conforme os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e 12, I, “c”; CPC, art. 487, I; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.038.333/AM, Rel. Min. Nancy Andrighi, S2, j. 24.04.2024; STJ, EREsp 1.886.929/SP; TJPA, AI 0811131-69.2023.8.14.0000; TJ-SP, AI 2012398-76.2022.8.26.0000; TJ-RJ, AI 0001772-90.2023.8.19.0000.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 21ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante e o Des. Constantino Augusto Guerreiro.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ
1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO
PROCESSO Nº 0854195-02.2023.8.14.0301
APELANTE: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: FRANCISCO KLEBER CORREA MENDES
RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais movida por
FRANCISCO KLEBER CORREA MENDES
, que julgou parcialmente procedente o pedido autoral, obrigando a operadora ao custeio de tratamento médico com medicação de uso off-label.

Transcrevo trecho da decisão recorrida:

(...)

É o relatório. Decido.

A lide comporta julgamento antecipado, posto que se enquadra no artigo 355, I do CPC, uma vez que os documentos apresentados pelos litigantes são suficientes para a decisão deste juízo, não havendo necessidade de outras provas.

Passo a análise do mérito.

Sobre o tema, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Entende este juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial da Capital que em situações excepcionais pode ser autorizado o fornecimento não previsto em rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS. Nesse sentido, havendo laudo médico denotando a não existência de substituto terapêutico por outro previsto no rol e imprescindibilidade do tratamento, a pretensão do consumidor merece acolhida.

Analisando os autos, os laudos de ID nº 95411227 - Pág. 1-2 e 95411228 - Pág. 1 demonstram que não há outro substituto terapêutico que possibilidade melhora na saúde do autor, e que inclusive não houveram respostas positivas com as outras drogas utilizadas pelo autor anteriormente, sem a cura total da enfermidade.

Em consulta ao NATJUS, reforçando o laudo médico juntados autos, verifica-se a existência de elementos técnicos suficientes para sustentar a indicação da medicação pleiteada. A ré , em suma, restringiu-se a informar a licitude da negativa da cobertura por não constar no rol da ANS. Entretanto, conforme demonstrado acima, cabia fazer prova demonstrando a existência de substituto terapêutico por outro previsto no rol que evidenciasse a mesma eficácia e a prescindibilidade do tratamento, todavia não o fez.

Assim, em face das razões acima expostas, com razão a parte autora em sua pretensão ao fornecimento do medicamento.

Diante de todo o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial, nos termos do art. 487, I, do CPC,
DETERMINANDO
que a demandada UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO forneça ao autor
FRANCISCO KLEBER CORREA MENDES
o medicamento
MBATHERA 1000MG
, pelo período determinado pela médica responsável, conforme laudo médico (Id. Id. 95411227), ratificando a tutela de urgência deferida nesse aspecto, sob pena de multa de R$ 1.000,00 por dia, até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), a ser atualizado pelo INPC e os juros simples de 1% ao mês.

Condeno a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios que arbitro em 10% sobre o valor da causa.

P.R.I.C.

Belém, data, nome e assinatura digital do Juiz subscritor abaixo indicadas

Narram os autos de origem que o Requerente/Agravado, de 42 (quarenta e dois) anos e beneficiário do plano de saúde gerido pela recorrente desde 13/03/2013, e que foi diagnosticado com
Granulomatose de Wegener

(CID M31.3)
, no ano de 2013, sendo mais especificamente classificado como
Portador de Vasculite- Granulomatose de Septo Nasal, Pseudomotor orbitário com Histopatologia e imunofluorescência compatível com infiltrado linfoide com células CD20 e Linfomas B
.

Aduz que, em decorrência de sua doença, veio a perder um lado do globo ocular, sendo pessoa com deficiência visual (CID H54.4), todavia, o olho esquerdo ainda precisa de auxílio, razão por que faz uso de óculos.

Alega que sua doença que é degenerativa, crônica, não havendo cura, apenas tratamento para amenizar as dores e efeitos danosos e prolongar sua vida, bem como que necessita da medicação
MABTHERA 1000MG
, sendo esse um dos únicos medicamentos que lhe causaram efeitos positivos, já havendo utilizado outros medicamentos, cfe. laudos fornecidos pela médica que lhe acompanha, a Dra. Ana Paula Silva Pinheiro - CRM 6550-PA (
Id. Num. 95411227
– autos de origem nº 0854195-02.2023.8.14.0301).

Destaca que, apesar de os laudo e exames terem sido fornecidos por profissional especialista em que apresenta necessidade para continuidade da vida do Autor, a
UNIMED BELÉM
negou a aplicação do medicamento de alto custo, alegando ser
off-label
, ou seja, não estar presente na bula de tal medicação e no rol de medicamentos da ANS, recomendados para a patologia do requerente, como consta nas negativas fornecidas pelo plano.

Revela que há estudos, consolidados e premiados pela Sociedade Médica, que apresentam indicação de tal medicamento a sua patologia, como nos seguintes artigos: (
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2022/02/1355052/rituximabe.pdf
) e (
https://www.scielo.br/j/jbn/a/tJQ9XTnQ3rPHptrL4DtdJXb/?format=pdf&lang= pt
).

Ressalta que não possui condições financeiras de adquirir tal medicação, pois esse possui valor que gira em torno de R$7.000,00 (sete mil reais) a R$10.000,00 (dez mil reais), o que é impraticável na realidade do autor, o qual, além de ter quer custear sua família, precisa custear suas medicações mensais.

Diante disso, requereu, a título de tutela antecipatória de urgência, a imediata determinação à Requerida, ora Agravante, de que autorizasse o fornecimento da medicação receitada pela médica competente,
MABTHERA 1000MG
, agendando a aplicação urgente do fármaco.

O Juízo
a quo
, em regime de plantão, deferiu o pedido
in limine
, da seguinte forma (
Id. Num. 95422155

- autos de origem):

“(...)
FRANCISCO KLEBER CORREA MENDES
ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Alega o autor que foi diagnosticado no ano de 2013 com Granulomatose de Wegener (CID M31.), em específico, Portador de Vasculite - Granulomatose de Septo Nasal, Pseudomotor orbitário com Histopatologia e imunofluorescência, compatível com infiltrado linfoide com células CD20 e Linfomas B.

Afirma que, em decorrência de sua doença, veio a perder um lado do globo ocular, sendo pessoa com deficiência visual, (CID H54.4), por ser doença degenerativa, crônica, não havendo cura, apenas tratamento para amenizar as dores e efeitos danosos e prolongar sua vida. Para isso necessita da medicação
MBATHERA 1000MG
. Pois, é um dos únicos medicamentos que lhe causaram efeitos positivos.

Alega, ainda, que já teria realizado outros medicamentos, como disposto pelos laudos fornecidos pela médica que lhe acompanha, a Dra. Ana Paula Silva Pinheiro, CRM 6550-PA, mas não obteve êxito.

Aduz que o plano requerido se nega a fornecer o medicamento sob a justificativa de não possuir cobertura, conforme regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pois trata-se de tratamento experimental,
off label
. Informa que de fato a medicação é importada e de alto custo, porém com a sua eficiência já comprovada no combate à doença, sendo o tratamento disponível capaz de evitar a progressão da moléstia em apreço, evitando, assim, o agravamento do quadro clínico.

Argumenta que teria se esgotado o arsenal terapêutico atualmente disponibilizado pelo plano para tratamento, sendo imprescindível o uso da medicação acima aludida no estágio atual da doença a fim de evitar a sua progressão.

Assevera que a droga é de custo elevado, o que restringe o acesso, eis que não possui condições financeiras de adquiri-lo através de recursos próprios considerando que o valor gira em torno de R$ 7.000,00(sete mil reais) a R$ 10.000,00(dez mil reais).

Logo, aduz que o fato da droga não constar na lista de medicamentos cobertos pelo plano de saúde e autorizados pela ANS, não afastaria a obrigatoriedade e responsabilidade do seu fornecimento, eis que os planos de saúde seriam obrigados a fornecer o tratamento necessário e adequado para salvaguardar a vida do segurado.

Diante disso, requereu a título de tutela antecipada de urgência, para que seja determinado ao requerido custeie o medicamento
MBATHERA 1000MG
, indispensável ao seu tratamento, pelo período determinado pela médica responsável, mediante apresentação do receituário médico. Juntou documentos.

O plano de saúde apelante interpôs Agravo de Instrumento de núm.
0811131-69.2023.8.14.0000, julgado em Decisão Monocrática de Id 15088423:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO MABTHERA (RITUXIMABE). ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, NÃO CONTEMPLANDO TAL FÁRMACO. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 12, I, ALÍNEA C DA LEI 9.656/98. MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS DOMICILIARES DE USO ORAL. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Agravo Interno do plano de saúde apelante no Id 15567188 e contrarrazões no Id 15988506.

Acórdão no Id 16643500, cuja ementa transcrevo:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO MABTHERA (RITUXIMABE). ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, NÃO CONTEMPLANDO TAL FÁRMACO. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 12, I, ALÍNEA C DA LEI 9.656/98. MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS DOMICILIARES DE USO ORAL. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Certidão de trânsito em julgado no Id 17181632.

A ré contestou a ação (Id nº
96751391
), refutando as alegações da parte autora. Alega que o tratamento pretendido não está em conformidade com a Diretriz de Utilização de Tratamentos (DUT) de número 65, ressaltando que o medicamento postulado não consta no rol na ANS. Pugna pela improcedência da ação.

Houve réplica no ID 98241499.

Sobreveio a sentença impugnada, no Id 24848123.

Apelação do plano de saúde requerido, no Id 24848124.

RESUMO DAS RAZÕES RECURSAIS

A apelante sustenta, inicialmente, a
tempestividade
, o
cabimento
e o
devido preparo
do recurso (arts. 1.003 e 1.009 do CPC).

No
mérito
, defende que:

A sentença deve ser reformada por conter erros de julgamento (errores in judicando)
, violando a interpretação correta da Lei nº 9.656/98 e das Resoluções da ANS.

A negativa de custeio
do medicamento solicitado decorreu do fato de que se trata de
uso off-label
, ou seja, fora das indicações aprovadas pela ANVISA e não incluído no Rol de Procedimentos da ANS.

Ressalta que o
rol da ANS é taxativo
, conforme tese fixada pelo STJ (EREsp 1.886.929), sendo
excepcional
a possibilidade de cobertura de tratamentos fora desse rol.

Aponta que houve
parecer técnico do auditor médico
da operadora que concluiu pela
inadequação e riscos do tratamento requerido
, reforçando a legalidade da negativa.

Defende que a atuação da operadora foi
amparada em normas técnicas, contratuais e legais
, não configurando ato ilícito.

Reforça que a
sentença violou o equilíbrio econômico-financeiro do contrato
, o princípio da legalidade e a separação dos poderes, ao impor cobertura não prevista em norma específica do setor de saúde suplementar.

PEDIDOS

Recebimento da apelação
, por preencher os requisitos legais (tempestividade, preparo e regularidade formal).

Concessão de efeito suspensivo
, com base no art. 1.012, §4º do CPC, para evitar execução provisória da sentença e riscos de prejuízos graves.

Intimação da parte apelada
para apresentar contrarrazões no prazo legal.

Provimento total da apelação
, reformando-se a sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais.

Reversão da condenação em honorários de sucumbência
, excluindo-se a responsabilização da apelante.

Habilitação dos advogados do escritório Mendes Advocacia e Consultoria S/S
, conforme requerido nos autos.

Intimação exclusiva
em nome dos advogados indicados: Lucca Darwich Mendes (OAB/PA 22.040) e Arthur Laércio Homci (OAB/PA 14.946).

Sem contrarrazões, conforme certidão de Id 24848134.

No Id 25004158 a DESA.
EZILDA
PASTANA
MUTRAN determinou a redistribuição do feito à minha relatoria, em razão de prevenção.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório

VOTO

VOTO

Trata-se de
apelação cível
interposta por
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença que
julgou procedente
a demanda proposta por
FRANCISCO KLEBER CORREA MENDES
, determinando que a operadora custeasse o fornecimento do medicamento
Mabthera (Rituximabe 1000mg)
, prescrito para o tratamento de
Granulomatose de Wegener (CID M31.3)
.

Conforme laudos médicos constantes nos autos (Ids 24848092 e seguintes), o autor é portador de quadro grave, com diagnóstico compatível com
vasculite granulomatosa de septo nasal, pseudotumor orbitário, histopatologia e imunofluorescência indicativas de infiltrado linfóide CD20 e Linfoma B
.

O medicamento foi expressamente indicado por médica especialista, e possui respaldo de
nota técnica do NATJUS
, que confirma a adequação terapêutica e a eficácia científica do Rituximabe para caso similar, como se observa:

(...) 8. CONCLUSÕES Conclusão justificada: Considerando que, de acordo com relatórios, resultados de exames e cópia de prontuário acostados aos autos, a requerente tem diagnóstico de granulomatose com poliangeíte (granulomatose de Wegener) tendo como manifestações mais graves, entre outras, glomerulonefrite com comprometimento da função renal, surdez e perda visual; Considerando que, a despeito dos recursos terapêuticos já utilizados, a doença encontra-se em atividade, evoluindo com piora do comprometimento renal, principalmente; Considerando que a paciente já fez uso dos imunossupressores disponibilizados pelo SUS; Considerando que existem evidências do benefício do medicamento demandado no caso de doença refratária; Considerando que as diretrizes nacionais e internacionais recomendam o uso do Rituximabe para a situação que acomete a demandante (descritas detalhadamente no item 3.3); Este NATJUS se manifesta como FAVORÁVEL à demanda. 9. Há evidências científicas? Sim

(...)

12. NATJUS responsável: NATJUS/TJDFT Brasília, 27/12/2022

A apelante, por sua vez, sustenta a legalidade da negativa de cobertura, com base na ausência do referido medicamento no
rol de procedimentos da ANS
, alegando se tratar de
uso off-label
, o que afastaria a obrigatoriedade contratual de fornecimento.

Não assiste razão à recorrente.

Ainda que o medicamento não conste no rol da ANS, a jurisprudência consolidada do
Superior Tribunal de Justiça
e deste Egrégio Tribunal afirmam que,
havendo prescrição médica fundamentada e respaldo em evidências científicas
, a negativa de cobertura por parte do plano de saúde configura
cláusula abusiva
(art. 51, IV e §1º, II, do CDC). Tal abusividade é ainda mais evidente quando o tratamento é indicado como
única alternativa terapêutica eficaz
, como se verifica no presente caso.

A
Lei nº 9.656/1998
, em seu art. 12, I, “c”, garante a cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso oral, ainda que realizados em domicílio. Ademais, a
Lei nº 14.454/2022
, ao introduzir os §§ 12 e 13 ao art. 10 da mesma lei,
reforçou o caráter exemplificativo do rol da ANS
, obrigando a cobertura quando houver:

I – comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
II – recomendação de órgão técnico nacional (CONITEC) ou internacional com renome.

Ambos os requisitos estão amplamente satisfeitos no presente caso.

A tese da apelante, baseada na
taxatividade do rol da ANS
, não subsiste. Mesmo o julgamento do EREsp 1.886.929/SP pelo STJ, que estabeleceu essa taxatividade como regra,
admitiu expressamente exceções
, nas quais se enquadra o presente caso. Além disso, o referido precedente
não transitou em julgado
e está atualmente sob discussão no STF, em sede da
ADI 7183
e
ADPF 986
, não possuindo efeito vinculante para os tribunais estaduais.

A negativa de cobertura, mesmo diante da comprovação da necessidade e eficácia do tratamento, afronta o
princípio da boa-fé objetiva
e
compromete a própria função social do contrato
, sendo inadmissível que cláusulas limitativas coloquem o consumidor em situação de desvantagem extrema, em violação ao
CDC
e à
Súmula 608 do STJ
, segundo a qual:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Neste sentido, é vasto o entendimento jurisprudencial, inclusive com precedentes específicos envolvendo o medicamento
Rituximabe
:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO . LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO . APLICAÇÃO EX NUNC. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO OFF LABEL . DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO . 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano-referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT) e à prescrição de medicamento off label. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1 .886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios . 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art . 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo . 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador . 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7 . Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo.Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) . 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências . 10. Quanto ao uso off label de medicamento, este Tribunal Superior possui o entendimento firmado de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de medicamento devidamente registrado e indicado pelo médico assistente, ainda que não siga as indicações descritas na bula ou manual registrado na ANVISA. 11. Na hipótese, seja aplicando a jurisprudência do STJ acerca da admissibilidade do uso off label de medicamento no âmbito da Saúde Suplementar, seja aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14 .454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida do tratamento da moléstia (LES) com base no antineoplásico Rituximabe. 12. Recurso especial não provido.

(STJ - REsp: 2038333 AM 2022/0359273-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024)

PLANO DE SAÚDE – Deferimento de tutela de urgência a fim de determinar a cobertura de tratamento com o uso do medicamento denominado "
Rituximabe (Mabthera)
" – Insurgência – Descabimento – Hipótese em que, considerados os elementos até o momento apresentados, era, realmente, caso de deferimento da providência – Probabilidade do direito e perigo de dano à saúde da agravada demonstrados – Recorrida que apresenta diagnóstico de "púrpura trombocitopenica trombótica" – Recusa da ré de fornecê-lo sob o argumento de não constar no rol da ANS e ser de uso domiciliar que se revela abusiva – Existência de expressa indicação médica quanto à necessidade do tratamento em questão – Decisão mantida – Recurso desprovido.

(TJ-SP - AI: 20123987620228260000 SP 2012398-76.2022.8.26.0000, Relator: Luiz Antonio de Godoy, Data de Julgamento: 15/06/2022, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/06/2022)

PLANO DE SAÚDE – Autora diagnosticado com púrpura trombocitopêica imune – Negativa de cobertura do medicamento
Mabthera (Rituximabe)
– Abusividade – Aplicação do CDC – Cobertura devida – Obrigatoriedade de custeio do medicamento para uso off label – Medicamento aprovado pela ANVISA, não havendo que se falar em tratamento experimental – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP – Não se pode opor a vigente Resolução Normativa RN n. 465/2021 da ANS naquilo em que viola a Lei n. 8.078/90 (Súmula 608 STJ) quanto à devida prestação dos serviços contratados, a não ser que a Operadora demonstre que existe, para a cura ou atendimento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, consoante entendimento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 – Dano moral – Ocorrência – Restituição devida de importância despendida pela paciente para o início do tratamento indevidamente negado - Recurso desprovido.

(TJ-SP - AC: 10365743320228260002 São Paulo, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 20/06/2023, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/06/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Fornecimento de medicamentos. Tutela de urgência deferida. Recurso do plano de saúde. Necessidade comprovada por laudo médico. Risco de vida e graves prejuízos à saúde. Autora com 72 anos de idade e acometida de Púrpura Trombocitopenia Imune. Doença com sintomas assemelhados às doenças oncológicas. Ação foi ajuizada em dezembro de 2022, quando já vigorava a Lei 14.454/2022, que definitivamente derrubou o rol taxativo para cobertura pelo plano de saúde. Caução que não é obrigatória para concessão da tutela. Multa diária justificada e destinada a compelir a ré ao cumprimento da obrigação. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

(TJ-RJ - AI: 00017729020238190000 202300202671, Relator: Des(a). JDS MARIA AGLAE TEDESCO VILARDO, Data de Julgamento: 15/06/2023, DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/06/2023)

Logo, a sentença apelada está
correta ao reconhecer o direito do autor ao fornecimento do medicamento prescrito
, afastando a cláusula abusiva que se opõe à cobertura com base na ausência no rol da ANS.

DISPOSITIVO

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO À APELAÇÃO
, mantendo-se integralmente a sentença, conforme fundamentação acima.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC, de 10% para o patamar de
12% sobre o valor atualizado da condenação
, a cargo da apelante.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de embargos de declaração e Agravo Interno fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC e 1.021, §4º, do CPC.

É como VOTO

Belém, data de cadastro no sistema

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 08/07/2025