Tribunal: TJPA
Processo: 0839279-26.2024.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-05-19

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA E MATERIAIS PRESCRITOS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS RECONHECIDOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto pela Unimed Belém contra decisão monocrática que negou provimento à apelação, a qual buscava a reforma de sentença que: (i) confirmou a tutela de urgência, determinando o custeio de cirurgia ortognática e materiais prescritos por médico assistente, e (ii) condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em avaliar: (i) se a negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica, divergente da indicação do médico assistente, é abusiva; e (ii) se estão presentes os requisitos para a condenação por danos morais. III. Razões de decidir 3. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal é pacífica no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, não podendo restringir tratamento prescrito por profissional habilitado (STJ, AgInt no AREsp 622630/PE e REsp 1970773/SC). 4. A negativa de cobertura, baseada exclusivamente em parecer de junta médica, configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º, 14 e 47) e o direito à saúde (art. 196 da CF/88). 5. A recusa injustificada ao tratamento prescrito extrapola o mero dissabor, ensejando dano moral in re ipsa. A indenização de R$ 3.000,00 fixada em primeira instância é proporcional e razoável, considerando o sofrimento causado à autora e o caráter pedagógico da sanção. 6. Inexistência de argumento novo no agravo interno que justifique a revisão da decisão monocrática, conforme interpretação do art. 1.021, § 3º, do CPC/2015 pelo STJ. IV. Dispositivo e tese 7. Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura para procedimentos prescritos por médico assistente, com base em rol exemplificativo da ANS ou parecer unilateral da operadora. 2. A recusa indevida a tratamento médico necessário configura dano moral in re ipsa, ensejando direito à indenização." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, 14 e 47; CPC, art. 1.021, § 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 622630/PE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 12.12.2017; STJ, REsp 1970773/SC, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 07.12.2021; TJ-PA, AC 08667773920208140301, Rel. Maria Filomena de Almeida Buarque, j. 13.02.2023. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 15ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0839279-26.2024.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LUCIANE KAREN SILVEIRA FIGUEIREDO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA E MATERIAIS PRESCRITOS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS RECONHECIDOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo interno interposto pela Unimed Belém contra decisão monocrática que negou provimento à apelação, a qual buscava a reforma de sentença que: (i) confirmou a tutela de urgência, determinando o custeio de cirurgia ortognática e materiais prescritos por médico assistente, e (ii) condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em avaliar: (i) se a negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica, divergente da indicação do médico assistente, é abusiva; e (ii) se estão presentes os requisitos para a condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal é pacífica no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, não podendo restringir tratamento prescrito por profissional habilitado (STJ, AgInt no AREsp 622630/PE e REsp 1970773/SC).
4. A negativa de cobertura, baseada exclusivamente em parecer de junta médica, configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º, 14 e 47) e o direito à saúde (art. 196 da CF/88).

5. A recusa injustificada ao tratamento prescrito extrapola o mero dissabor, ensejando dano moral in re ipsa. A indenização de R$ 3.000,00 fixada em primeira instância é proporcional e razoável, considerando o sofrimento causado à autora e o caráter pedagógico da sanção.

6. Inexistência de argumento novo no agravo interno que justifique a revisão da decisão monocrática, conforme interpretação do art. 1.021, § 3º, do CPC/2015 pelo STJ.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo interno conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura para procedimentos prescritos por médico assistente, com base em rol exemplificativo da ANS ou parecer unilateral da operadora.
2. A recusa indevida a tratamento médico necessário configura dano moral in re ipsa, ensejando direito à indenização."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, 14 e 47; CPC, art. 1.021, § 3º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 622630/PE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 12.12.2017; STJ, REsp 1970773/SC, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 07.12.2021; TJ-PA, AC 08667773920208140301, Rel. Maria Filomena de Almeida Buarque, j. 13.02.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 15ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 083927926.2024.814.0301

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: LUCIANE KAREN SILVEIRA FIGUEIREDO

RELATORA: DESª. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Trata-se de
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL
interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão monocrática de minha lavra que negou provimento ao seu recurso.

Narram os autos de origem que
LUCIANE KAREN SILVEIRA FIGUEIREDO
ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c danos morais com pedido de tutela de urgência em face de
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, todo qualificados nos autos.

Alega, em síntese, que recebeu diagnóstico de anomalia entre a mandíbula com a base do crânio e oclusão dentária classe III e indicação médica para cirurgia para correção e, após a instalação de Junta Médica, houve negativa quanto ao uso dos seguintes materiais: HEMOSTÁTICOS ÓSSEOS SURGIDPON POWDER, PINÇA FLUSH TOUCH PONTA SOLIDA, KIT DE CAMPOS E CAPOTES ESTÉREIS DESCARTÁVEIS e KIT VIDRO BIOATIVO 45s5 10CC.

Determinada a emenda a inicial (Id. 116063980) e apresentada petição informando a necessidade dos materiais negados no Id. 116838769.

Concedida a tutela de urgência, nos termos da decisão Id. 117036799

A requerida apresentou contestação (Id. 118791792) alegando que não houve negativa e sim, discordância da Junta Médica a respeito de alguns materiais indicados. Alega ainda, que inexiste dever de indenizar. Requer ao final, a improcedência da ação.

A parte autora, devidamente intimada, apresentou réplica Id. 121177873, reiterando os termos da inicial.

Na decisão de saneamento e organização processual (Id. 121532578), este Juízo fixou o ponto controvertido, oportunizando as partes manifestação à decisão.

A parte autora pugnou pelo julgamento antecipado (Id. 122113546) e a requerida pela produção de prova oral (Id. 123430740).

Sobreveio a sentença lavrada nos seguintes termos
(ID 23528511):

“(...) Por todo o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos pleiteados na inicial para:

a) CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA para autorização e custeio de todos os procedimentos e materiais para realização da cirurgia de correção da mandíbula e os fornecimentos dos materiais cirúrgicos indicados no laudo médico Id. 114901162.

b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização pelos danos morais causados à autora, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e, ainda, de correção monetária a ser realizada com base no INPC, a partir do presente arbitramento.

Reputo a tutela de urgência integralmente cumprida.

Extingo o feito com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, CPC.

Custas pela requerida e honorários de sucumbência que fixo em 15% do valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º do CPC.

Após, certificado o trânsito em julgado, pagas as custas pendentes e cumpridas as diligências, arquivem-se os autos, observadas as formalidades legais.

Belém/PA, 25 de setembro de 2024

GISELE MENDES CAMARÇO LEITE

Juíza de Direito respondendo pela 15ª Vara Cível e Empresarial”.

Inconformada, UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs recurso de apelação
(ID 23528514)
sustentando, em síntese, que a negativa de autorização para o procedimento cirúrgico fundamentou-se em avaliação técnica realizada por junta médica independente, a qual concluiu pela ausência de indicação do material cirúrgico especificado no tratamento solicitado.

Sustenta que o contrato firmado entre as partes não contempla a obrigatoriedade de cobertura dos materiais requeridos e que a sentença recorrida afronta as cláusulas contratuais vigentes e os parâmetros técnicos estabelecidos pelas normas reguladoras do setor, em especial aquelas oriundas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Assevera, ainda, que a decisão, ao obrigar a cobertura do material e do procedimento, extrapola os limites contratuais livremente pactuados e interfere na autonomia da operadora quanto à avaliação técnica e administrativa. Por fim, requer o provimento do recurso, com a consequente reforma integral da sentença, julgando improcedentes os pedidos formulados pela parte autora.

LUCIANE KAREN SILVEIRA FIGUEIREDO apresentou contrarrazões
(ID 23528519)
defendendo a manutenção da sentença, sob o argumento de que a negativa foi abusiva e contrária às normas de proteção ao consumidor e ao direito à saúde, reiterando a necessidade de manutenção da condenação e ao pagamento da indenização por danos morais arbitrada pelo juízo
a quo
.

Proferi a decisão monocrática, nos seguintes termos:

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA E MATERIAIS PRESCRITOS. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que confirmou tutela de urgência, determinando a autorização e custeio de cirurgia ortognática com fornecimento dos materiais necessários, além de condenar a operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$ 3.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se é abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde para cirurgia ortognática e materiais indicados por profissional habilitado; e (ii) se há dano moral configurado em razão da recusa indevida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, não podendo restringir tratamentos indispensáveis indicados por médico assistente.

4. A negativa de cobertura, baseada em parecer de junta médica da operadora, é abusiva quando contraria expressa prescrição do profissional que acompanha o paciente, configurando violação ao Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º, 14 e 47).

5. Restou demonstrada a necessidade da intervenção cirúrgica e dos materiais específicos, bem como o risco de agravamento do quadro clínico, sob pena de comprometimento do direito fundamental à saúde.

6. A recusa indevida extrapola o mero aborrecimento e gera dano moral in re ipsa, configurando sofrimento e comprometimento da dignidade da autora. O valor fixado (R$ 3.000,00) revela-se proporcional e razoável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Apelação conhecida e desprovida.

Tese de julgamento
: “A negativa de cobertura para procedimentos indispensáveis à saúde do consumidor, prescritos por médico assistente, é abusiva quando baseada em rol exemplificativo da ANS ou em parecer unilateral da operadora, configurando dano moral indenizável.”

______________________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, 14 e 47.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 622630/PE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 12.12.2017; STJ, REsp 1970773/SC, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 07.12.2021
.

Em seguida, a UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs AGRAVO INTERNO, com o objetivo de obter a reconsideração da decisão monocrática que negou provimento ao recurso de apelação da operadora, ou, alternativamente, requerer a submissão da matéria ao colegiado para julgamento.

Alega a parte agravante que:

Não houve prática de ato ilícito por parte da UNIMED Belém, tendo a operadora agido em conformidade com as normas setoriais e o contrato firmado com a parte autora.

O procedimento médico solicitado não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS e não apresenta comprovação adequada de eficácia para o quadro clínico apresentado, segundo análise do médico auditor da operadora.

A negativa parcial do custeio de materiais cirúrgicos baseou-se em auditoria médica regular e justificada, conforme as normas do Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 1.614/2001) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Resolução Normativa nº 465/2021).

Em caso de divergência entre médico assistente e auditor, foi proposta a formação de junta médica, em conformidade com os regulamentos pertinentes.

Não houve demonstração de nexo causal entre a conduta da UNIMED Belém e os danos morais alegados pela autora, sendo que o sofrimento decorre de seu próprio quadro clínico e não de qualquer ato ilícito da operadora.

A sentença fixou de maneira inadequada a indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, sem a devida comprovação dos requisitos legais (ato ilícito, dano e nexo causal).

Ainda que se admitisse a existência de inadimplemento contratual, tal inadimplemento, por si só, não seria suficiente para gerar direito à indenização por danos morais, conforme precedentes jurisprudenciais citados.

A condenação ao pagamento de honorários advocatícios (20% do valor da condenação) e custas processuais também seria indevida, pois não haveria obrigação legal ou contratual violada.

Argumenta que:

A operadora agiu em estrita observância às disposições contratuais e regulamentares.

A responsabilidade civil exige a demonstração de ato ilícito, dano e nexo de causalidade, o que não se verificou no caso concreto.

O mero descumprimento contratual, quando existente, não gera dano moral, conforme entendimento consolidado nos tribunais.

Sustenta ainda que:

A condenação imposta gera o risco de banalização da indenização por danos morais.

A ausência de demonstração do efetivo abalo moral impede a caracterização do dano e, por conseguinte, da responsabilidade civil.

O correto seria a revogação da decisão monocrática que manteve a condenação de primeiro grau.

Por fim, requer que:

Seja reconsiderada a decisão monocrática para afastar integralmente a condenação imposta, inclusive a indenização por danos morais e a condenação aos ônus da sucumbência.

Caso assim não entenda o relator, que determine a colocação do feito em mesa para julgamento pelo colegiado, exaurindo a instância para viabilizar eventual interposição de recursos extraordinários.

LUCIANE KAREN SILVEIRA FIGUEIREDO apresentou contrarrazões ao agravo interno interposto pela UNIMED BELÉM, defendendo a manutenção da decisão que obrigou a operadora a custear tratamento médico e a indenizar a autora por danos morais (R$ 3.000,00).

Alega que o recurso da Unimed é mera tentativa de rediscutir o mérito já decidido, sem apresentar erro ou omissão na decisão.

Reforça que a negativa de cobertura foi abusiva, que a decisão monocrática está alinhada à jurisprudência, e requer a condenação da Unimed em honorários recursais.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal passo ao exame de mérito.

Cinge-se a controvérsia, na fase recursal, à obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, da cirurgia ortognática para
correção de anomalia mandibular

(Bi-retrusão maxilar - CID K07.1),
bem como dos materiais necessários, expressamente prescritos pelo médico assistente, diante da negativa da operadora, embasada em parecer técnico da junta médica independente e nas cláusulas contratuais.

Consoante os documentos acostados aos autos, é incontroverso que a apelada é beneficiária do plano de saúde da Unimed Belém desde 2001
(ID 23528471)
. Igualmente, está demonstrado que a parte autora apresenta quadro clínico grave, com necessidade de intervenção cirúrgica urgente, nos termos do laudo médico de
ID 23528473
, o qual detalha a indicação específica e imprescindível do procedimento cirúrgico, bem como dos materiais indispensáveis para sua realização.

No entanto, a negativa da apelante fundamentou-se em parecer de junta médica que concluiu pela inexistência de urgência e pela desnecessidade dos materiais especificados, argumento que não se sustenta diante do conjunto probatório robusto, amplamente favorável ao direito da apelada
(ID 23528501)
.

DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA

Cumpre salientar que a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao afirmar que, embora seja permitido às operadoras de plano de saúde estabelecer diretrizes contratuais, estas
não podem limitar ou restringir procedimentos, exames ou materiais necessários ao tratamento indicado por profissional habilitado, sob pena de configurar prática abusiva e contrária ao Código de Defesa do Consumidor
,
em especial aos artigos 6º, 14 e 47.

Ademais, a autonomia técnica do médico assistente, que acompanha o quadro clínico do paciente, prevalece sobre pareceres unilaterais emitidos pela operadora ou suas juntas médicas. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTOS NÃO IMPUGNADOS. ARTIGO 1.021, § 1º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL/2015. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO HOME CARE. RECOMENDADO POR PROFISSIONAL HABILITADO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. SÚMULA Nº 83/STJ. 1. Nos termos do artigo 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil/2015 é inviável o agravo interno que deixa de impugnar especificadamente os fundamentos da decisão agravada. 2
. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula nº 83/STJ.
3. Agravo interno não conhecido. (STJ - AgInt no AREsp: 622630 PE 2014/0323796-7, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 12/12/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2017) (destaque acrescentado)

No caso dos autos, restou demonstrado que a recusa foi injustificada e desproporcional, uma vez que os laudos médicos são uníssonos ao apontar a necessidade da intervenção cirúrgica e dos materiais requeridos, sob pena de agravamento do quadro de saúde da autora, violando assim o direito fundamental à saúde (art. 196 da CF/88). O perigo de dano irreparável é evidente, ante o comprometimento da qualidade de vida da apelada e o risco de sequelas irreversíveis.

Ressalte-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo e representa o mínimo obrigatório a ser oferecido pelas operadoras, conforme entendimento consolidado no STJ:

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça tem decidido:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDO DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. (STJ - REsp: 1970773 SC 2021/0363855-7, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 07/12/2021).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. 1. O fato de o tratamento prescrito pelo médico não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte. Precedentes. 2. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 3. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1875851 SP 2020/0121868-9, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 15/12/2020, T3 – 3ª TURMA).

No mesmo sentido, vem seguindo a jurisprudência pátria, senão vejamos:

SEGURO SAÚDE. MEDICAMENTOS LETROZOL E EVEROLIMUS. TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO (DANOS MATERIAIS). DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL – RÉ. APÓLICE POSTERIOR À L. 9.656/98. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. POSICIONAMENTO DA 3ª TURMA DO STJ E DESTE TJ. USO OFF LABEL. DEVER DE COBERTURA. NEGATIVA ABUSIVA. ATO ILÍCITO CONSTATADO. DANOS MATERIAIS E MORAIS DEVIDOS. JUNTADA DE NOTAS FISCAIS. AUSÊNCIA DE MERO ABORRECIMENTO. QUANTUM INALTERADO. SENTENÇA MANTIDA. (...). (TJPR - 8ª C. Cível - 0025211-53.2019.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DES. SERGIO ROBERTO NOBREGA ROLANSKI - J. 09.09.2021)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS - PLANO DE SAÚDE - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - CUSTEIO OBRIGATÓRIO. - Ausente cláusula expressa de limitação de cobertura do procedimento pretendido, a interpretação deve ser favorável ao consumidor, nos termos do disposto no artigo 47 do CDC - Havendo previsão legal que autoriza a realização do procedimento, a criação de condições para tanto configuração limitação do direito do segurado - O rol de procedimentos estabelecido pela ANS não é taxativo, prevendo apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. (TJ-MG - AC: 10000190438986001 MG, Relator: Alexandre Santiago, Data de Julgamento: 12/06/2019, Data de Publicação: 12/06/2019).

Faz-se oportuno ainda, ressaltar que essa Egrégia Corte de Justiça segue o mesmo entendimento acima esposado, vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. DIREITO PRIVADO. TRATAMENTO DE SAÚDE. GIGANTOMASTIA. CIRURGIA REPARADORA. RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO AGRAVADA FAVORÁVEL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. REQUISITOS AUTORIZADORES CONFIGURADOS. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, EX VI DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Partindo, pois, dessa premissa, vislumbra-se, de antemão, que a parte agravante não se desincumbiu do ônus de infirmar os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória de urgência vislumbrados pelo juízo singular, isto é, a probabilidade do direito e do perigo de dano irreparável em prol da parte autora/agravada, contidos no art. 300 do CPC/2015, notadamente quando os laudos médicos de fls. 52/56 são todos convergentes ao tratamento mediante procedimento cirúrgico, sob pena de agravamento dos sintomas apresentados pela parte contratante/agravada. Ademais, em conformidade com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos elencados pela Agência Nacional de Saúde - ANS é meramente exemplificativo, de maneira que a simples exclusão do procedimento necessário ao tratamento pleiteado pelo consumidor do referido rol, não tem o condão de obstaculizar o seu direito de obtê-lo junto à operadora de plano de saúde. (TJ-PA - AI: 00057996720178140000 BELÉM, Relator: MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO, Data de Julgamento: 25/11/2019, 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO).

DOS DANOS MORAIS

Quanto aos danos morais, entendo que a conduta da apelante, ao recusar indevidamente o procedimento essencial ao tratamento da apelada, ultrapassou os limites do mero aborrecimento, configurando violação grave ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. A angústia, o sofrimento e o comprometimento da qualidade de vida da autora são danos in re ipsa, que dispensam comprovação específica.

A fixação da indenização em R$ 3.000,00 (três mil reais), conforme arbitrado em sentença, revela-se razoável e proporcional diante das circunstâncias do caso concreto, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como o caráter pedagógico e compensatório da medida.

Nesse sentido, a jurisprudência desta E. Corte:

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO TOXINA BOTULÍNICA 100 U. ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, NÃO CONTEMPLANDO TAL FÁRMACO. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 12, I, ALÍNEA B, DA LEI 9.656/98.TRATAMENTOS E DEMAIS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS, SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTIFICAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA – AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia em aferir se escorreita ou não a decisão que reconheceu a obrigação do agravante fornecer e autorizar o uso de medicamento prescrito pelo médico, condenando a agravada em indenização por danos morais, no valor de R$2.200,00. 2.Conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC. 3. A Agravada mantém contrato de plano de assistência médica e hospitalar com a Agravante, sofrendo com crises de enxaqueca (migrânea crônica – CID G43.3), havendo prescrição médica de toxina botulínica, o que viria a auxiliar no alívio das dores causadas pela enxaqueca. 4. Contudo, apesar da devida solicitação médica, o pedido lhe foi negado pelo plano agravante, sob a alegação de que tal procedimento não possui cobertura. 5. Consigno que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem aplicabilidade, porque o feito ainda não transitou em julgado, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986. 6. Ademais, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 12, inciso I, alínea ‘b’, ampliação de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo a exigência mínima, quando incluir atendimento ambulatorial, inclusive, para fins de tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, caso dos autos. 7. Demais disso, tenho que a jurisprudência da Terceira Turma do STJ é no sentido de que "Considera-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento consistente no uso off label de medicamento que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário." ( AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1974111; DF (2021/0350159-RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI). 8. Resta evidente, portanto, que não merece acolhimento o argumento de inexistência de danos morais indenizáveis, já que a recusa engendrada pela Agravante configurara restrição de direito fundamental inerente ao contrato e dá ensejo à reparação a título de danos morais. 9. Assim, com relação ao quantum indenizatório, entendo que o valor de R$2.200,00 (dois mil e duzentos reais) fixado pelo magistrado a quo e mantido na decisão agravada é adequado e suficiente à reparação dos danos sofridos pela Autora, bem como satisfatório ao cunho sancionador da medida, pois lastreado nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 10. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO (TJ-PA - AC: 08667773920208140301, Relator: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 13/02/2023, 1ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 28/02/2023).

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ABRAXANE. INJUSTIFICADA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO POR FORÇA DE LEI. DIAGNOSTICO E INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PRESENTES. CONFORME PRECEDENTE DO STJ É INJUSTIFICADA A RECUSA DE FORNECIMETNO DE MEDICAMENTO AINDA QUE EM CARATER EXPERIMENTAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECUSA NO TRATAMENTO CAUSA MAIS DO QUE MERO ABORRECIMENTO OU DISSABOR. DANOS MORAIS ARBITRADO EM R$30.000,00. NECESSIDADE DE MINORAÇÃO, A FIM DE EVITAR ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO, APENAS PARA MINORAR O QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA R$5.000,00. I - Há nos presentes autos tanto o diagnóstico da paciente, cliente do plano de saúde, quanto a recomendação médica para o tratamento que lhe vem sendo negado. II - No dia 21/09/2022, foi publicada a Lei nº 14.454, que tornou o rol da ANS exemplificativo, alterando o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 III - A recusa no tratamento, além de interferir no diagnóstico e prescrição de tratamento que deve ser indicada pelo profissional médico, contraria a própria finalidade da assistência prestada pelas operadoras dos planos de saúde (TJ-PA - AC: 03202710420168140301, Relator: GLEIDE PEREIRA DE MOURA, Data de Julgamento: 28/02/2023, 2ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 16/03/2023).

Dessa maneira, mostra-se razoável manter a indenização arbitrada em sentença para ressarcimento dos danos morais sofridos, considerando a jurisprudência sobre o tema em situações análogas.

Assim, em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que a agravante não trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Ademais, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Vale ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

In casu,
o agravante não apresenta nenhum fato novo que possibilite a modificação do “
decisum”
, na verdade, tão somente reitera argumentos semelhantes aos apresentados no bojo da peça recursal, visando rediscutir matéria.

Desse modo, reitero os termos da decisão monocrática recorrida.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
nego provimento ao Agravo Interno
, mantendo integralmente a decisão monocrática agravada.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de recursos fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC e 1.021, §4º, do CPC.

É como voto.

Intimem-se. Publique-se. Cumpra-se.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 26/05/2025