Tribunal: TJPA
Processo: 0875997-27.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-06-02

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE FIBROSE PULMONAR. NINTEDANIBE (OFEV 150MG). ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento Nintedanibe (OFEV 150mg), prescrito para o tratamento de fibrose pulmonar, confirmando a tutela antecipada anteriormente deferida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento prescrito por médico assistente, não incluído no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade e eficácia para o tratamento da doença diagnosticada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, sendo possível a cobertura de procedimentos e medicamentos não previstos, desde que comprovada a inexistência de substituto terapêutico no rol, a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a recomendação por órgãos técnicos de renome. 4. O laudo médico constante dos autos atesta de forma idônea, técnica e circunstanciada a necessidade do uso do medicamento Nintedanibe (OFEV 150mg) para o tratamento da fibrose pulmonar da autora, inexistindo prova contrária eficaz produzida pela operadora. 5. A recusa de cobertura contratual fundada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS contraria o direito fundamental à saúde e a cláusula de boa-fé objetiva, violando a finalidade do contrato de plano de saúde. 6. A jurisprudência consolidada do STJ e de diversos Tribunais estaduais reconhece como abusiva a negativa de cobertura de medicamentos prescritos para doenças graves, mesmo que não previstos expressamente no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos exigidos. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS tem natureza taxativa mitigada, sendo devida a cobertura de medicamento não listado quando presente a prescrição médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico no rol e comprovação de eficácia do tratamento; 2. A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência do medicamento no rol da ANS configura prática abusiva e afronta à boa-fé objetiva contratual; 3. O direito à saúde deve prevalecer sobre limitações administrativas, especialmente em casos de prescrição médica individualizada para doenças graves. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CC, art. 422; CPC/2015, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2553167/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 19.08.2024; TJ-SP, AC 1074174-85.2022.8.26.0100, Rel. Des. Costa Netto, j. 13.04.2023; TJ-RJ, Ap 0013244-55.2021.8.19.0066, Rel. Des. Cláudia Telles de Menezes, j. 20.02.2024; TJ-SC, Ap 5048021-27.2021.8.24.0038, Rel. Des. Monteiro Rocha, j. 27.03.2024. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 17ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0875997-27.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIA DAS NEVES PEREIRA HARADA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE FIBROSE PULMONAR.
NINTEDANIBE (OFEV 150MG).

ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento Nintedanibe (OFEV 150mg), prescrito para o tratamento de fibrose pulmonar, confirmando a tutela antecipada anteriormente deferida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento prescrito por médico assistente, não incluído no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade e eficácia para o tratamento da doença diagnosticada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, sendo possível a cobertura de procedimentos e medicamentos não previstos, desde que comprovada a inexistência de substituto terapêutico no rol, a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a recomendação por órgãos técnicos de renome.

4. O laudo médico constante dos autos atesta de forma idônea, técnica e circunstanciada a necessidade do uso do medicamento Nintedanibe (OFEV 150mg) para o tratamento da fibrose pulmonar da autora, inexistindo prova contrária eficaz produzida pela operadora.

5. A recusa de cobertura contratual fundada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS contraria o direito fundamental à saúde e a cláusula de boa-fé objetiva, violando a finalidade do contrato de plano de saúde.

6. A jurisprudência consolidada do STJ e de diversos Tribunais estaduais reconhece como abusiva a negativa de cobertura de medicamentos prescritos para doenças graves, mesmo que não previstos expressamente no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos exigidos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O rol da ANS tem natureza taxativa mitigada, sendo devida a cobertura de medicamento não listado quando presente a prescrição médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico no rol e comprovação de eficácia do tratamento; 2. A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência do medicamento no rol da ANS configura prática abusiva e afronta à boa-fé objetiva contratual; 3. O direito à saúde deve prevalecer sobre limitações administrativas, especialmente em casos de prescrição médica individualizada para doenças graves.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CC, art. 422; CPC/2015, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2553167/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 19.08.2024; TJ-SP, AC 1074174-85.2022.8.26.0100, Rel. Des. Costa Netto, j. 13.04.2023; TJ-RJ, Ap 0013244-55.2021.8.19.0066, Rel. Des. Cláudia Telles de Menezes, j. 20.02.2024; TJ-SC, Ap 5048021-27.2021.8.24.0038, Rel. Des. Monteiro Rocha, j. 27.03.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 17ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0875997-27.2021.8.14.0301

APELANTE:

UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

MARIA DAS NEVES PEREIRA HARADA

RELATORA: DESª. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo juízo da 8ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, proposta por MARIA DAS NEVES PEREIRA HARADA, objetivando o fornecimento do medicamento Nintedanibe (OFEV 150mg), prescrito para tratamento de fibrose pulmonar.

Sustenta a autora, ora apelada, que o tratamento foi prescrito por seu médico assistente, sendo indevidamente negado pela operadora ré sob alegação de ausência de previsão do medicamento no rol da ANS.

A sentença (id. 24289659) julgou procedente o pedido, confirmando a tutela antecipada anteriormente deferida, condenando a ré ao fornecimento do tratamento requerido.

Inconformada, a ré interpõe apelação (id. 24289660) alegando que o medicamento prescrito não possui cobertura obrigatória, por estar fora do rol da ANS, defendendo a validade da negativa e a legalidade de sua conduta. Pleiteia a reforma da sentença e o julgamento de improcedência da demanda.

Não foram apresentadas contrarrazões, consoante certidão ao id. 24289773.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

VOTO

VOTO
.

Presente os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso e passo a analisá-lo.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela lei nº 9.656/1988 a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Com efeito, tem-se que a controvérsia posta em sede recursal cinge-se à obrigatoriedade de fornecimento, por parte de operadora de plano de saúde, de medicamento
Nintedanibe (OFEV 150mg)
prescrito por profissional médico assistente, mas não constante no rol da ANS, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual obrigatória.

Conforme se extrai dos autos, está inequivocamente demonstrado que a apelada é beneficiária de plano de saúde administrado pela apelante, e que, após diagnóstico de fibrose pulmonar, foi-lhe prescrito tratamento com Nintedanibe (OFEV 150mg).

Tal prescrição encontra-se fundamentada em laudo médico idôneo, de caráter técnico e circunstanciado (id. 24289627 – pág. 1), nos termos do que exige a jurisprudência consolidada sobre a matéria. A negativa administrativa da apelante baseou-se exclusivamente na ausência do referido fármaco no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (id. 24289627 – pág. 2).

No entanto, conforme assentado pelo C. STJ, o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, sendo possível a cobertura de procedimentos e medicamentos não previstos, desde que presentes determinados requisitos, tais como: a ausência de substituto terapêutico no rol, a comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e a recomendação por órgãos técnicos de renome.

No caso em apreço, tais requisitos encontram-se devidamente preenchidos, conforme reconhecido pelo juízo de origem, não tendo a apelante logrado êxito em infirmar as provas produzidas.

Não merece prosperar a tese defensiva de que a obrigatoriedade contratual estaria adstrita unicamente ao elenco da ANS, pois o direito à saúde, como direito fundamental, não pode ser subjugado por limitações administrativas de caráter genérico. O contrato de plano de saúde não pode se sobrepor à prescrição médica individualizada, notadamente quando lastreada em situação clínica grave e documentada.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Nesse viés, a negativa da operadora do plano de saúde em autorizar /fornecer o tratamento prescrito ao paciente, pautada apenas em suposta ausência de obrigatoriedade legal, subtrai da relação contratual sua finalidade precípua, qual seja, resguardar a saúde e a vida do contratante, e malfere a cláusula geral de boa-fé objetiva que rege os contratos (art. 422 do CC).

Acerca do fornecimento do medicamento
Nintedanibe (OFEV 150mg)
, em situações semelhantes, inclusive em desfavor da mesma parte apelante, assim tem se manifestado os Tribunais de Justiça pátrios:

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – PLEITO AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – OFEV (NINTEDANIBE) – INDICAÇÃO TERAPÊUTICA PARA TRATAMENTO DE DOENÇA INTERSTICIAL PULMONAR – FIBROSE PULMONAR – FÁRMACO JÁ INCORPORADO AO ROL DA ANS, AINDA QUE PARA OUTRA DOENÇA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A desnecessidade da prova pericial requestada para a apreciação da lide fulmina a preliminar arguida de cerceamento de defesa, calcado no citado argumento.

(...) Recusa de fornecimento medicamento. Autora portadora de fibrose pulmonar idiopática (FPI - CID J84 1). Indicação de tratamento com utilização do medicamento Ofev (Nintedanibe). Recusa indevida . Sentença que julgou procedente o pedido - Apelação da ré. Tratamento da doença previsto em contrato – Prescrição médica expressa de tratamento– Abusividade e ilegalidade - Reconhecimento. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10741748520228260100 São Paulo, Relator.: Costa Netto, Data de Julgamento: 13/04/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2023) (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1007352-17 .2022.8.11.0041, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 14/11/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/11/2023)

Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Alegação de negativa de fornecimento do medicamento Ofev (Nintendanibe) necessário ao tratamento de Fibrose Pulmonar Idiopática . Sentença de procedência para condenar a operadora de saúde ré a fornecer o medicamento prescrito ao paciente enquanto durar o tratamento, bem como para pagar a quantia de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais. Apelação do réu. Incidência do CDC . Súmula nº 608 do STJ. Laudo médico que comprova a necessidade do tratamento indicado. Medicamento que possui registro na ANVISA e foi incluído no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. Resolução Normativa ANS Nº 477/22 . Terapia Antineoplásica Oral para tratamento do câncer. Falha na prestação do serviço configurada. Art. 14 do CDC . Súmula 340 do TJRJ. Danos morais inequívocos. Quantum indenizatório fixado de acordo com as especificidades do caso e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Precedentes do TJRJ . Recurso desprovido. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0013244-55.2021.8 .19.0066 2023001115012, Relator.: Des(a). CLÁUDIA TELLES DE MENEZES, Data de Julgamento: 20/02/2024, QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA, Data de Publicação: 21/02/2024)

DIREITO CIVIL E CONSUMERISTA - OBRIGAÇÕES - RESPONSABILIDADE CIVIL - PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - NEGATIVA DE COBERTURA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM 1º GRAU - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - AUSÊNCIA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS - INSUBSISTÊNCIA - PACIENTE ACOMETIDO DE FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA E NEOPLASIA DE PULMÃO - COBERTURA DE TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO - MEDICAMENTO PREVISTO NO ROL TAXATIVO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS (ANS) - FORNECIMENTO DEVIDO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. A operadora do plano de saúde deve fornecer medicamento indicado pelo médico assistente para tratamento quimioterápico quando há previsão no Rol da ANS e cobertura contratual para o tratamento. (TJSC, Apelação n. 5048021-27 .2021.8.24.0038, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel . Monteiro Rocha, Segunda Câmara de Direito Civil, j. 27-03-2024). (TJ-SC - Apelação: 5048021-27.2021 .8.24.0038, Relator.: Monteiro Rocha, Data de Julgamento: 27/03/2024, Segunda Câmara de Direito Civil)

Agravo de instrumento - Plano de saúde - Concessão da tutela de urgência para determinar o fornecimento de medicamento (Ofev - Nintedanibe) a segurado portador de fibrose pulmonar idiopática progressiva - Inconformismo da ré - Descabimento - Negativa de cobertura sob alegação de uso domiciliar que não prevalece – Laudo da médica assistente que evidencia a necessidade de uso do remédio de alto custo – Medicamento indicado para a patologia que acomete o autor – Requisitos do art. 300 do CPC preenchidos - Reversibilidade da medida – Multa diária de R$ 10.000,00, com a limitação a 30 dias, que será mantida, considerando a relevância do bem jurídico envolvido, bem como o custo do tratamento - Confirmação do despacho - Não provimento. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21631092520248260000 São Paulo, Relator.: Enio Zuliani, Data de Julgamento: 18/07/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/07/2024)

No mesmo sentido, já se manifestou o C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA . SUFICIÊNCIA DE PROVAS ATESTADA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO DO JULGADOR. INVERSÃO DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE . REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA . PRECEDENTES. IRRETROATIVIDADE DA LEI N. 14.454/2022 . INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça dispõe que não configura cerceamento de defesa o julgamento da causa sem a produção da prova solicitada pela parte, quando devidamente fundamentado e demonstrado pelas instâncias de origem que o feito se encontrava suficientemente instruído, afirmando-se, assim, a presença de dados bastantes à formação do seu convencimento .1.1. Infirmar o entendimento alcançado pelo acórdão recorrido com base nos elementos de convicção juntados aos autos, a fim de se concluir pela imprescindibilidade da complementação ou da produção de nova prova pericial, tal como busca a insurgente, esbarraria no enunciado n. 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça . 2. Na hipótese, o acórdão recorrido decidiu em conformidade com o entendimento firmado por esta Corte Superior, o qual analisando caso semelhante concluiu pela obrigatoriedade do fornecimento do medicamento Nintedanibe para tratamento de fibrose pulmonar por se mostrar imprescindível e eficaz à conservação da vida e saúde do beneficiário. 3. Inviável o conhecimento da matéria que foi suscitada apenas em agravo interno, constituindo indevida inovação recursal, ante a configuração da preclusão consumativa . 4. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2553167 SP 2024/0021970-2, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/08/2024)

Dessa forma, ante o teor da prescrição médica presente nos autos, não merecem guarida os argumentos da recorrente.

Assim, a r. sentença deve ser mantida.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação para manter a r. sentença objurgada, nos termos da fundamentação.

Diante do não provimento do recurso, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §º 11 do CPC/2015.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC.

É como voto.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 11/06/2025