Tribunal: TJPA
Processo: 0811592-07.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10434 - Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-02-03

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO INTERNO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto contra decisão que determinou o custeio do tratamento pelo Método de Integração Global (MIG) a menor portador de transtorno do espectro autista, indicado por médico assistente. Argumenta a agravante pela impossibilidade de cobertura, sob o fundamento de que o tratamento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se é possível obrigar o plano de saúde a custear tratamento não listado no rol da ANS, diante de laudo médico que ateste a inexistência de alternativa terapêutica igualmente eficaz. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Superior Tribunal de Justiça (STJ), nos EREsp nº 1.886.929/SP, fixou a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados em situações excepcionais, quando comprovada sua eficácia e ausência de alternativa adequada. 4. O Código de Defesa do Consumidor (art. 6º, VIII) assegura a interpretação mais favorável ao consumidor, reforçada pelo direito constitucional à saúde e à dignidade humana (art. 196 da CF). 5. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, em casos como o presente, configura prática abusiva, violando o direito do consumidor e os precedentes da Corte e do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo interno desprovido. Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas comporta mitigação em hipóteses excepcionais, quando comprovada a eficácia do tratamento, a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol e a necessidade comprovada por laudo médico. 2. A negativa de custeio de tratamento prescrito por médico assistente, essencial à saúde do beneficiário e sem alternativa eficaz no rol da ANS, configura prática abusiva." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196; CDC, art. 6º, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; TJPA, Apelação Cível nº 0832282-95.2022.8.14.0301.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0811592-07.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. G. B. M.

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

EMENTA
: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO INTERNO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I.
CASO EM EXAME

Agravo interno interposto contra decisão que determinou o custeio do tratamento pelo Método de Integração Global (MIG) a menor portador de transtorno do espectro autista, indicado por médico assistente. Argumenta a agravante pela impossibilidade de cobertura, sob o fundamento de que o tratamento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se é possível obrigar o plano de saúde a custear tratamento não listado no rol da ANS, diante de laudo médico que ateste a inexistência de alternativa terapêutica igualmente eficaz.

III.
RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça (STJ), nos EREsp nº 1.886.929/SP, fixou a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados em situações excepcionais, quando comprovada sua eficácia e ausência de alternativa adequada.
4. O Código de Defesa do Consumidor (art. 6º, VIII) assegura a interpretação mais favorável ao consumidor, reforçada pelo direito constitucional à saúde e à dignidade humana (art. 196 da CF).
5. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, em casos como o presente, configura prática abusiva, violando o direito do consumidor e os precedentes da Corte e do STJ.

IV.
DISPOSITIVO E TESE

6. Agravo interno desprovido.

Tese de julgamento:

"1. O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas comporta mitigação em hipóteses excepcionais, quando comprovada a eficácia do tratamento, a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol e a necessidade comprovada por laudo médico.
2. A negativa de custeio de tratamento prescrito por médico assistente, essencial à saúde do beneficiário e sem alternativa eficaz no rol da ANS, configura prática abusiva."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196; CDC, art. 6º, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; TJPA, Apelação Cível nº 0832282-95.2022.8.14.0301.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO em AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0811592-07.2024.8.14.0000

COMARCA DE ORIGEM:
Belém/PA

AGRAVANTE:
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
leandro gabriel barbosa monteiro

RELATOR:
Des. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

g

RELATÓRIO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Trata-se de AGRAVO INTERNO interposto pela UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão (id. 21557074) que conheceu do recurso de Agravo de Instrumento, mas lhe negou provimento, conforme ementa assim redigida:

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO C/C PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISPLINAR. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. ROL TAXATIVO DA ANS. PREVISÃO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente e a previsão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde, a cobertura para seu fornecimento é obrigatória, uma vez que, de acordo com a ANS, o portador do transtorno do espectro autista tem garantido o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 2. Desprovimento do recurso de Agravo de Instrumento, com fulcro no art. 932, IV, do CPC c/c art. 133, XI, “d”, do Regimento Interno.

A decisão fundamentou-se na imprescindibilidade do tratamento, considerando o direito à saúde e à vida do menor, além da aplicação da jurisprudência que admite exceções ao caráter taxativo do rol de procedimentos da ANS.

Nas razões do Agravo (id. 22064733), sustenta em síntese, que o rol da ANS é taxativo e que a negativa de cobertura está respaldada em normas contratuais e regulatórias, requerendo a reforma da decisão para que seja excluída a obrigação de custeio do tratamento indicado.

Em contrarrazões (id. 22534807), o agravado defende a manutenção da decisão, reforçando a necessidade do tratamento para garantir seu desenvolvimento e evitar danos irreparáveis.

É o relatório. Incluído o feito em pauta para julgamento no Plenário Virtual.

VOTO

voto

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo interno interposto pela UNIMED Belém Cooperativa de Trabalho Médico.

No mérito, adianto que o presente recurso não comporta provimento.

O presente recurso não apresenta argumentos novos ou suficientes para afastar os fundamentos da decisão recorrida. Ao contrário, o decisum está plenamente alinhado à jurisprudência pátria, notadamente aos entendimentos do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte.

A recorrente argumenta pela impossibilidade de custeio do tratamento, sob o fundamento de que o rol da ANS é taxativo e que o Método de Integração Global (MIG) não está contemplado entre os procedimentos obrigatórios.

Contudo, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os EREsp 1.886.929/SP, fixou que, embora o rol seja taxativo, há hipóteses excepcionais que devem ser analisadas:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO(...) 4 -
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente,
desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii)
haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; (STJ - EREsp: 1886929 SP 2020/0191677-6, Data de Julgamento: 08/06/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 03/08/2022).

No caso em análise, o laudo médico acostado aos autos atesta que o menor requer tratamento específico pelo Método MIG, sendo este necessário para evitar prejuízos irreparáveis ao seu desenvolvimento. Não há nos autos demonstração de alternativa terapêutica igualmente eficaz disponível no rol da ANS.

A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (art. 6º, VIII), que privilegia a interpretação mais favorável ao consumidor. Além disso, a Constituição Federal assegura o direito fundamental à saúde (art. 196), garantindo que nenhuma cláusula contratual pode obstar o acesso a tratamentos prescritos, quando necessários para garantir a dignidade da pessoa humana.

A escolha do tratamento é prerrogativa do médico assistente, que possui conhecimento técnico e científico para definir o método mais adequado. Cabe ao plano de saúde custear os procedimentos necessários, quando a doença está coberta contratualmente, independentemente de o tratamento específico constar no rol da ANS.

Este entendimento está consolidado no STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO INEQUÍVOCA DE QUE O TRATAMENTO ESPECIALIZADO RECOMENDADO AO RECORRENTE PODE SER FEITO, COM A MESMA EFICIÊNCIA, POR PROFISSIONAIS VINCULADOS. GRAVIDADE DO ESTADO DE SAÚDE. REVISÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.(...) . 2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (STJ - AgInt no REsp: 1453763 ES 2014/0110742-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/06/2020)
.

Além dos precedentes do STJ, esta Corte tem reiteradamente reconhecido a obrigatoriedade de custeio de tratamentos prescritos para portadores de Transtorno do Espectro Autista:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.EXISTÊNCIA DE CLÍNICAS NA REDE CREDENCIADA, QUE REALIZA PARTE DAS TERAPIAS. CAPACIDADE TÉCNICA NÃO COMPROVADA.NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS QUE NÃO ESTÃO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. O ROL TEM CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.
(...)
II_
O fato de haver clínicas disponibilizadas na rede credenciada, não significa a garantia de que estes estabelecimentos detém a capacitação técnica para oferecer o tratamento ao menor, dentro do método específico voltado para pacientes com transtorno do espectro autista
III-
É abusiva a negativa de cobertura pelo fato de não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, quando o tratamento é indicado pelo médico especialista, que assiste o paciente.(...) (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0832282-95.2022.8.14.0301 – Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 19/03/2024 )

Diante do exposto,
nego provimento ao Agravo Interno
, mantendo a decisão que determinou o custeio do tratamento prescrito, conforme jurisprudência consolidada e em atenção aos direitos fundamentais do agravado.

É como voto.

Belém (PA),.

Leonardo de Noronha Tavares
Desembargador - Relator

Belém, 11/02/2025