Tribunal: TJPA
Processo: 0807755-75.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10434 - Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-01-21

Ementa:
Ementa: Direito Civil e Consumidor. Agravo de Instrumento. Transtorno do espectro autista (tea). Terapia multidisciplinar. Cobertura. Rol de procedimentos da ans. Psicopedagogia. Parcial Provimento. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para cobertura de tratamento multidisciplinar para paciente com TEA, incluindo sessões de psicologia com capacitação em ABA, terapia ocupacional com integração sensorial com capacitação em ABA, fonoaudiologia com capacitação em ABA e psicopedagogia com capacitação em ABA. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão é saber se o plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, incluindo as sessões de psicopedagogia. III. Razões de decidir 3. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS obriga o plano de saúde a cobrir o tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, com base nos métodos indicados pelo médico assistente. O STJ tem entendimento no sentido de que a psicopedagogia está contemplada nas sessões de psicologia, que são de cobertura obrigatória, mas essa obrigação não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso conhecido e parcialmente provido, para determinar que a operadora de plano de saúde custeie o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, excluindo-se apenas a psicopedagogia em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizada por profissional do ensino. ___________ Dispositivos relevantes citados: Resolução ANS 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no REsp: 1917411 RJ 2021/0017547-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 02/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023. STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0807755-75.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO: LUIZ GABRIEL MOREIRA PEREIRA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa:
Direito Civil e Consumidor. Agravo de Instrumento. Transtorno do espectro autista (tea). Terapia multidisciplinar.

Cobertura. Rol de procedimentos da ans. Psicopedagogia. Parcial Provimento.

I.

Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para cobertura de tratamento multidisciplinar para paciente com TEA, incluindo sessões de psicologia com capacitação em ABA, terapia ocupacional com integração sensorial com capacitação em ABA, fonoaudiologia com capacitação em ABA e psicopedagogia com capacitação em ABA.

II.

Questão em discussão

2. A questão em discussão é saber se o plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, incluindo as sessões de psicopedagogia.

III.

Razões de decidir

3. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS obriga o plano de saúde a cobrir o tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, com base nos métodos indicados pelo médico assistente. O STJ tem entendimento no sentido de que a psicopedagogia está contemplada nas sessões de psicologia, que são de cobertura obrigatória, mas essa obrigação não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.

IV.

Dispositivo e tese

6. Recurso conhecido e parcialmente provido, para determinar que a operadora de plano de saúde custeie o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, excluindo-se apenas a psicopedagogia em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizada por profissional do ensino.

___________

Dispositivos relevantes citados:
Resolução ANS 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1917411 RJ 2021/0017547-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 02/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023. STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
contra decisão proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e Danos Morais (proc. nº 0802998-20.2023.8.14.0006), movida por L. G. M. P. representado por
WALDER LUIZ TAVARES PEREIRA
, cujo teor dispositivo a seguir se transcreve:

(...)

Além disso, a Resolução Normativa 469/2021 da ANS garante aos portadores do Transtorno do Espectro Autista o direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas, fonoaudiólogos e fisioterapeutas. Nesse sentido, entendo que há probabilidade do direito alegado pelo autor.

O perigo de dano está presente por ser uma questão de saúde, em que o autor precisa iniciar seu tratamento e não pode aguardar até o final desta demanda.

Ressalto que não há prejuízo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, tendo em vista que possíveis valores podem ser cobrados ao final se a ré for vencedora.

O deferimento do pedido é parcial, pois cabe a ré indicar uma clínica ou profissionais capacitados, credenciados ou não ao plano de saúde, para oferecer o tratamento prescrito pelo médico das terapias que estão no rol da ANS. Assim, o autor deverá fazer o tratamento no local indicado pela ré, podendo ou não ser em local único.

Pelo exposto, defiro parcialmente a tutela de urgência, no sentido de:

DETERMINAR que a ré autorize, custeie e realize o tratamento mediante terapia multidisciplinar do autor com profissionais especialistas, conforme indicado pelo médico assistente, no prazo de cinco dias, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) ou condicionamento de atendimento a laudo médico atualizado, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) pelo descumprimento, sem prejuízo do aumento da multa se verificado o descumprimento da ré e ressalvada a possibilidade de bloqueio via SISBAJUD da quantia devida a esse título a ser revertida em favor do autor. Para cumprimento desta decisão, a ré deverá informar, no prazo mencionado, a clínica ou profissionais capacitados, credenciados ou não ao plano de saúde, que oferecerão o tratamento prescrito pelo médico.

Em suas razões recursais, a Agravante sustenta a necessidade DE REFORMA DA NECESSIDADE AGRAVADA, ANTE A AUSÊNCIA da probabilidade do direito e do perigo de dano, na medida em que oferece tratamento adequado para crianças portadoras de TEA, com atendimento multidisciplinar, realizado por uma equipe composta por terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, psicólogo e psicopedagogo, sem qualquer restrição de atendimento. Afirma que inexiste eficácia terapêutica comprovada ou demonstração de superioridade no método de integração sensorial indicado ao autor da ação, em relação ao método convencional oferecido pela operadora, bem como, que inexiste obrigatoriedade de custeio de psicopedagogia por se tratar de profissional da área de educação.

Requer a concessão do efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso.

Coube-me o feito por distribuição.

Em decisão de ID 14609257, deferi parcialmente o efeito suspensivo pleiteado.

O Ministério Público ofertou parecer pelo parcial provimento do agravo de instrumento.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta de julgamentos da sessão do plenário presencial da 2ª Turma de Direito Privado.

Belém, data registrada no sistema.

RICARDO FERREIRA NUNES

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a proferir meu voto.

2.

Razões recursais.

Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer que pretende impor ao plano de saúde contratado a cobertura do tratamento prescrito pelos profissionais que acompanham o paciente, autor da ação, diagnosticada com transtorno do espectro autista de grau moderado, com comorbidade do transtorno opositor-desafiador, com prejuízo na linguagem, interação social e distúrbios sensoriais.

O magistrado de origem deferiu a tutela provisória de cunho antecipatório determinando a operadora do plano de saúde, ora agravante, a cobertura das terapias prescritas ao autor:

- Psicologia com capacitação em A.B.A (3x na semana)

- Terapia ocupacional com integração sensorial com capacitação em A.B.A (3x na semana)

- Fonoaudiologia com capacitação em A.B.A (3x na semana)

- Psicopedagogia com capacitação em A.B.A (3x na semana)

Assim, cinge-se a controvérsia recursal à análise do acerto da decisão que deferiu a tutela de urgência, por entender presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Adianto que o inconformismo da Recorrente comporta provimento em parte, conforme as razões que passo a expor.

Sobre o assunto, após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de plano de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA), incorporando a terapia ABA (sigla em inglês que significa Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos a serem disponibilizados.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da Resolução Normativa nº. 539/2022 alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Nos termos da Resolução: “
para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.”

A Resolução foi aprovada por unanimidade e entrou em vigor a partir de 1º de julho, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica que seja indicado por um especialista a pacientes com algum dos transtornos que compõem o CID F84. Entre as técnicas citadas na reunião da ANS, que poderão ser usadas estão: a análise aplicada do comportamento (ABA), o método Denver, a comunicação alternativa e suplementar (PECS), modelo DIR/Floortime e o programa Son-Rise.

Em razão disto, o Superior Tribunal de Justiça vem entendendo pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de “Transtorno Global de Desenvolvimento”, conforme se verifica:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA E PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA. SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA
. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022).

2
. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade de a paciente ser submetida ao tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva.
3. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no REsp: 1917411 RJ 2021/0017547-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 02/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023)

Dito isto, ao menos em juízo de cognição sumária, reputo ser possível a cobertura do tratamento referente a p
sicologia com capacitação em A.B.A,

a Terapia ocupacional com integração sensorial com capacitação em A.B.A e a Fonoaudiologia com capacitação em A.B.A
requeridos na exordial, em consonância com o entendimento jurisprudencial sobre o assunto e em virtude do amplo alcance promovido pela própria agência reguladora,
no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente.

Ressalto, no entanto, que não cabe ao plano de saúde a cobertura das sessões de psicopedagogia
em ambiente escolar e domiciliar

ou acompanhamento realizada por profissional de ensino
, tendo em vista que se trata de atuação da área de educação, conforme vem entendendo o Superior Tribunal de Justiça:

(...)

7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista,
obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
.

(STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) (grifos nossos)

Sendo assim, neste momento processual, e com a exclusão da cobertura d
as sessões de psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar ou realizada por profissional do ensino,
é razoável acolher a indicação do profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, para indicar os procedimentos adequados a garantir a sua saúde.

No que toca ao perigo de dano, é irrefutável que o perigo
in reverso
para a agravada é superior ao perigo enfatizado pela agravante, posto que estamos diante do direito à vida e à saúde, que em conjunto com o princípio do respeito à dignidade da pessoa humana deve prevalecer.

Desta forma, impõe-se a reforma parcial da decisão que deferiu a tutela de urgência, para determinar que a agravada forneça os tratamentos indicados à autora, nos moldes requeridos na exordial
,
com exclusão, tão somente, de psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar ou realizada por profissional do ensino.

3.

Dispositivo

Diante do exposto, CONHEÇO do agravo de instrumento e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, reformando a decisão agravada para: determinar que a Agravada
forneça os tratamentos indicados ao autor, nos moldes requeridos na exordial, com exclusão, tão somente, de psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar ou realizada por profissional do ensino
.

É o voto.

Belém,

RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 28/01/2025