Tribunal: TJPA
Processo: 0811947-17.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2025-06-10

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL PRESCRITO A CRIANÇA COM TDAH E TRANSTORNO DE ANSIEDADE. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS COM CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PRÁTICA ABUSIVA. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo Interno interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão monocrática que, no âmbito de Agravo de Instrumento, manteve liminar determinando o custeio de tratamento multiprofissional (fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia e terapia ocupacional) prescrito a menor com diagnóstico de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e Transtorno de Ansiedade. A agravante sustentou, em síntese, que dispõe de rede credenciada apta a prestar o atendimento e que a escolha por tratamento fora da rede seria indevida. Alegou também inexistência dos requisitos para concessão de tutela de urgência e necessidade de observância do rol da ANS e dos limites contratuais de reembolso. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de tratamento multiprofissional prescrito, sob fundamento de ausência no rol da ANS; (ii) verificar se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência; e (iii) estabelecer se é legítima a limitação do reembolso aos valores da tabela contratual da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, conforme orientação jurisprudencial do STJ, podendo ser afastado quando o tratamento for essencial e houver prescrição médica fundamentada. A prescrição do médico assistente possui primazia técnica e legal, sendo abusiva a recusa de cobertura baseada em critérios administrativos da operadora. O plano de saúde não comprovou a existência de alternativa terapêutica adequada e equivalente na rede credenciada que atenda às necessidades específicas do beneficiário. O direito à saúde é protegido constitucionalmente (CF/1988, art. 196) e sua efetivação deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas, nos termos do art. 51, IV, do CDC. A urgência no início do tratamento multiprofissional está configurada pela natureza do transtorno e pela recomendação médica de continuidade, o que justifica a tutela de urgência nos moldes do art. 300 do CPC. A controvérsia sobre eventual limitação do reembolso à tabela contratual deve ser analisada no curso da instrução do processo originário, não sendo objeto imediato da decisão liminar. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode ser utilizado para negar cobertura a tratamento essencial prescrito por profissional habilitado. O plano de saúde não pode recusar tratamento prescrito sob fundamento de ausência contratual ou regulamentar, salvo se demonstrar existência de alternativa terapêutica eficaz na rede credenciada. A negativa de cobertura de tratamento multiprofissional necessário a criança com transtornos de desenvolvimento configura prática abusiva vedada pelo CDC. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 51, IV; CPC, arts. 300, 932, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2113766, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 02.04.2024; STJ, Tema 1.082; STJ, EREsp nº 1925051/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 18.04.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1957113/SP, j. 23.05.2022; STJ, AgInt no REsp nº 1972494/RN, j. 28.11.2022; TJ-PA, AI nº 0810580-26.2022.8.14.0000, Rel. Des. Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, j. 07.02.2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de AGRAVO INTERNO, interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. nos autos de APELAÇÃO CÍVEL, tendo como agravado MAILA DOS SANTOS OLIVEIRA. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno. Belém, data registrada no sistema. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0811947-17.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO: MAILA DOS SANTOS OLIVEIRA

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL PRESCRITO A CRIANÇA COM TDAH E TRANSTORNO DE ANSIEDADE. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS COM CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PRÁTICA ABUSIVA. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo Interno interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão monocrática que, no âmbito de Agravo de Instrumento, manteve liminar determinando o custeio de tratamento multiprofissional (fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia e terapia ocupacional) prescrito a menor com diagnóstico de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e Transtorno de Ansiedade. A agravante sustentou, em síntese, que dispõe de rede credenciada apta a prestar o atendimento e que a escolha por tratamento fora da rede seria indevida. Alegou também inexistência dos requisitos para concessão de tutela de urgência e necessidade de observância do rol da ANS e dos limites contratuais de reembolso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de tratamento multiprofissional prescrito, sob fundamento de ausência no rol da ANS; (ii) verificar se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência; e (iii) estabelecer se é legítima a limitação do reembolso aos valores da tabela contratual da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, conforme orientação jurisprudencial do STJ, podendo ser afastado quando o tratamento for essencial e houver prescrição médica fundamentada.

A prescrição do médico assistente possui primazia técnica e legal, sendo abusiva a recusa de cobertura baseada em critérios administrativos da operadora.

O plano de saúde não comprovou a existência de alternativa terapêutica adequada e equivalente na rede credenciada que atenda às necessidades específicas do beneficiário.

O direito à saúde é protegido constitucionalmente (CF/1988, art. 196) e sua efetivação deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas, nos termos do art. 51, IV, do CDC.

A urgência no início do tratamento multiprofissional está configurada pela natureza do transtorno e pela recomendação médica de continuidade, o que justifica a tutela de urgência nos moldes do art. 300 do CPC.

A controvérsia sobre eventual limitação do reembolso à tabela contratual deve ser analisada no curso da instrução do processo originário, não sendo objeto imediato da decisão liminar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode ser utilizado para negar cobertura a tratamento essencial prescrito por profissional habilitado.

O plano de saúde não pode recusar tratamento prescrito sob fundamento de ausência contratual ou regulamentar, salvo se demonstrar existência de alternativa terapêutica eficaz na rede credenciada.

A negativa de cobertura de tratamento multiprofissional necessário a criança com transtornos de desenvolvimento configura prática abusiva vedada pelo CDC.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, art. 51, IV; CPC, arts. 300, 932, VIII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2113766, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 02.04.2024; STJ, Tema 1.082; STJ, EREsp nº 1925051/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 18.04.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1957113/SP, j. 23.05.2022; STJ, AgInt no REsp nº 1972494/RN, j. 28.11.2022; TJ-PA, AI nº 0810580-26.2022.8.14.0000, Rel. Des. Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, j. 07.02.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de
AGRAVO INTERNO,
interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
nos autos de
APELAÇÃO CÍVEL
, tendo como agravado
MAILA DOS SANTOS OLIVEIRA.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade,
CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO
nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno.

Belém,

data registrada no sistema.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Tratam os autos de recurso de
AGRAVO INTERNO
interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
contra Decisão Monocrática (ID. 24897155) em sede de
APELAÇÃO CÍVEL,
tendo como agravado
MAILA DOS SANTOS OLIVEIRA.

Em breve síntese da inicial, a autora, ora agravada, narrou que seu filho foi diagnosticado com é usuário/beneficiário do referido plano de saúde requerido e foi diagnosticado com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade, com sinais de Transtorno de Ansiedade.

Aduz que nos Laudos Médicos foi informado que a criança necessita de terapia contínua com equipe multiprofissional: Fonoaudiologia, Psicologia, Psicopedagogia, Terapia Ocupacional, tendo a requerente solicitado junto ao plano de saúde, requisições para atendimento, não obtendo resposta.

Relata que, visando o bem-estar da criança e diante da demora na resposta por parte do plano de saúde, sua genitora arcou com os custos das terapias o que afetou patrimônio da requerente que possui renda mensal de 01 (um) salário mínimo, solicitando o reembolso junto a operadora requerida, o que foi negado.

Assim, ajuizou a ação mencionada pugnando pela concessão de liminar para que o plano de saúde requerido, custeie o tratamento de saúde imprescindível de forma ininterrupta ao infante, conforme Laudo Médico, com aplicação de multa em caso de descumprimento.

A decisão agravada (id. 115628233) deferiu a liminar pleiteada, nos seguintes termos:

Isto posto,
defiro o o pedido liminar vindicado pela parte autora, até o julgamento final do processo ou ulterior deliberação, para DETERMINAR à parte requerida que promova, no prazo de 15 (quinze) dias, o forneça e/ou promova o custeio direto dos tratamentos de saúde imprescindíveis, e de forma ininterrupta, à criança autora portadora de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade, com sinais de Transtorno de Ansiedade TDAH, de modo que arque com as despesas equivalentes ao tratamento que o autor necessita, conforme laudo médico.

O não cumprimento da ordem ensejará a aplicação de multa diária em favor da autora no importe de R$ 1.000,00 (mil reais) limitado a 50.000,00 (cinquenta mil reais.

Inconformada a operadora do plano de saúde, interpôs o presente Agravo de Instrumento (id. 20848928)

Aduz que oferece tratamento com sessões conduzidas pelos profissionais específicos, que, conforme suas prerrogativas, pautando-se em critérios técnicos, contribuem na escolha do tratamento indicado.

Sustenta que resta disponibilizado junto à rede credenciada atendimento com os profissionais almejados pelo menor representado, portanto, não há justificativa plausível para se desqualificar o atendimento ofertado pela Operadora ou obrigar o Plano de Saúde a custear atendimentos particulares, escolhidos de forma unilateral, de modo que, a revogação da liminar ora deferida, configura-se como medida necessária.

Assevera que não havendo previsão de cobertura obrigatória, a Hapvida não está compelida a fornecer tratamento fora do Rol da ANS. Ressalta que os valores bloqueados, aqueles já levantados pela parte autora, bem como a nova quantia exigida, está sendo praticadas de maneira integral, unilateral e sem observar a tabela de referência da Operadora de Saúde, em clara afronta a Lei Federal e ao entendimento consolidado pelo STJ.

Por fim, pugna pela atribuição do efeito suspensivo ao recurso.

Em decisão de id. 21495291 foi deferido o efeito suspensivo.

Não foram apresentadas contrarrazões.

A Douta Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do feito (id. 22407424).

Em decisão monocrática de id. 24897155, o recurso foi conhecido e desprovido, conforme ementa a seguir:

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) E TRANSTORNO DE ANSIEDADE. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência determinando que a operadora de saúde custeasse tratamento multiprofissional (fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia e terapia ocupacional) para criança diagnosticada com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e Transtorno de Ansiedade, conforme indicação médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1.

A questão em discussão consiste em determinar se a operadora do plano de saúde pode negar cobertura ao tratamento multiprofissional prescrito ao beneficiário sob o argumento de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

III. RAZÕES DE DECIDIR

1.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para negar tratamentos essenciais à saúde do beneficiário quando houver prescrição médica fundamentada.

2.

O direito à saúde possui status constitucional (art. 196 da CF), sendo dever do Estado e das entidades privadas que atuam no setor garantir o acesso aos tratamentos necessários para a recuperação do paciente.

3.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) veda cláusulas contratuais abusivas que restrinjam direitos fundamentais do consumidor, incluindo negativas de cobertura para tratamentos prescritos pelo médico assistente.

4.

A operadora do plano de saúde não comprovou que a rede credenciada oferece alternativa terapêutica adequada ao tratamento indicado, não podendo limitar a cobertura com base em critérios administrativos próprios.

5.

O STJ, no julgamento do Tema 1.082, firmou tese de que o rol da ANS pode ser afastado caso o tratamento seja essencial à saúde do paciente e não haja substituto terapêutico adequado na rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não podendo ser utilizado para negar tratamentos essenciais prescritos por profissional de saúde qualificado.

2.

O plano de saúde não pode recusar a cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente sob o fundamento de ausência de previsão contratual ou regulamentar, salvo se demonstrar a existência de alternativa terapêutica eficaz na rede credenciada.

3.

A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde configura prática abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, art. 51, IV; CPC, art. 932, VIII; CPC, art. 133, XII, "a" e "d".

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2113766, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 02.04.2024; STJ, Tema 1.082; TJ-PA, AI nº 0810580-26.2022.8.14.0000, Rel. Des. Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, j. 07.02.2023.

Contra esta decisão,
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A
. interpôs Agravo Interno (id. 25653583). Inicialmente, a agravante argumenta que a liminar concedida e mantida viola os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, uma vez que não restariam configuradas nem a probabilidade do direito, nem o perigo de dano. Sustenta que disponibiliza rede credenciada apta a realizar os tratamentos indicados, de forma ilimitada, com profissionais qualificados, e que não houve qualquer negativa formal de cobertura. Aponta que a escolha unilateral da representante legal do menor por tratamento fora da rede caracteriza tentativa indevida de ampliação da cobertura contratada.

A operadora enfatiza que o tratamento requerido está disponível na rede credenciada e que inexiste qualquer urgência ou emergência justificada nos autos, tampouco laudo médico que ateste risco iminente ou lesão irreparável. Argumenta que o médico assistente não declarou urgência ou emergência nas guias exigidas pela ANS, sendo ilegítima a imposição de custeio particular em tais circunstâncias.

Ademais, sustenta que a cobertura obrigatória prevista na RN 465/2021 da ANS — com a redação dada pela RN 539/2022 — não assegura ao médico assistente exclusividade na escolha da técnica terapêutica, pois esta deve ser decidida pela equipe multidisciplinar com base em critérios técnicos. Aponta, ainda, que inexiste justificativa para se afastar o tratamento ofertado pela rede da operadora, a qual se encontra tecnicamente habilitada.

Por fim, a recorrente aduz que, mesmo nos casos de reembolso, este deve se limitar aos valores da tabela contratual, conforme previsto na Lei nº 9.656/98 e na jurisprudência do STJ, e que eventual obrigação de custeio extrapolaria os limites do contrato, afetando o equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde.

Com base em tais fundamentos, requer o provimento do agravo interno para reformar a decisão agravada, com a concessão do efeito suspensivo e, subsidiariamente, a submissão do recurso ao colegiado para julgamento.

Não foram apresentadas contrarrazões.

É o Relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

QUESTÕES PRELIMINARES

Ante a ausência de questões preliminares, passo à análise do mérito.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal à análise da legalidade da decisão monocrática que, ao manter a liminar anteriormente deferida em primeiro grau, determinou à operadora de plano de saúde HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. o custeio integral e ininterrupto do tratamento multiprofissional prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e sinais de Transtorno de Ansiedade, abrangendo sessões de fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia e terapia ocupacional. Questiona-se, especificamente, se a operadora está obrigada a custear o tratamento fora de sua rede credenciada, diante da alegada disponibilidade de profissionais habilitados; se houve comprovação dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC; e se é lícito o reembolso de despesas efetuadas diretamente pela parte autora em valores superiores aos previstos na tabela contratual da operadora.

A controvérsia central reside na possibilidade jurídica de o plano de saúde recusar-se a custear o tratamento multiprofissional prescrito a menor portador de transtorno de desenvolvimento neuropsiquiátrico, sob o fundamento de ausência de previsão expressa no rol da ANS e de disponibilidade do serviço em rede própria.

A jurisprudência pátria tem se firmado no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser invocado de maneira absoluta para restringir o acesso a tratamentos que, embora não expressamente listados, estejam devidamente prescritos por profissional habilitado como indispensáveis à saúde do beneficiário. Neste sentido:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA . PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889 .704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9 .656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES . ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA . EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1 .889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n . 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889 .704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS.4 . Embargos de divergência conhecidos e não providos.(STJ - EREsp: 1925051 SP 2021/0059467-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 18/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 24/04/2024)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ) . 2. A determinação da realização de provas, a qualquer tempo e sob o livre convencimento do magistrado, é uma faculdade deste, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. 3. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente . 4. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1957113 SP 2020/0319089-0, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2022)

No caso concreto, há prescrição expressa e fundamentada por profissional que acompanha a criança, indicando a necessidade de terapia contínua e integrada por equipe multidisciplinar — fonoaudiólogo, psicólogo, psicopedagogo e terapeuta ocupacional — como medida essencial ao seu desenvolvimento cognitivo, emocional e social.

Ressalte-se que a jurisprudência da Corte Cidadã igualmente é pacífica ao afirmar que
a indicação do tratamento é prerrogativa exclusiva do médico assistente
, e não da operadora de plano de saúde, sendo abusiva a cláusula que restrinja essa prerrogativa ou imponha substituições não equivalentes. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015 . NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS . ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA . LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA . RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1 . Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886 .929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios . 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde . 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022) . 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido .(STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANO MORAL E TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTO/PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SPML (ALONGAMENTO MIOFASCIAL SELETIVO) E CUSTOS DE DESLOCAMENTO. ALEGAÇÃO DA REQUERIDA DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO . INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. TRATAMENTOS E DEMAIS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE . COBERTURA DEVIDA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. DANO MORAL FIXADO EM R$5 .000,00. VALOR DENTRO DOS CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. OBRIGAÇÃO DA REQUERIDA ARCAR COM DESPESAS DE DESLOCAMENTO, EXCLUÍDAS OUTRAS DESPESAS COM HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA AO RÉU . RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO DE AMBAS AS PARTES. ARGUIÇÃO DE NULIDADE DA DECISÃO MONOCRÁTICA REJEITADA. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA . AGRAVOS INTERNOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS possui caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de exames e tratamentos não previstos expressamente, desde que haja recomendação médica e evidências científicas comprovadas. Planos de saúde devem custear exames e tratamentos prescritos por médico assistente, mesmo que realizados fora da rede credenciada ou não contemplados no rol da ANS, quando comprovada a necessidade clínica e a inexistência de alternativa eficaz na rede credenciada local. Analisando os autos, entendo ter sido demonstrado que a menor apelada M . D. F. B. apresenta quadro de ENCEFALOPATIA NÃO PROGRESSIVA, COM PREJUÍZO PERMANENTE PARA DESEMPENHO MOTOR E LOCOMOÇÃO (CID G80), conforme laudo médico de id . 12449840, pág. 01, necessitando, conforme relatório de avaliação e exames de id. 12449841. A recusa do plano de saúde em autorizar o exame de sequenciamento do exoma completo, necessário para o diagnóstico e tratamento adequado do beneficiário, configura prática abusiva e violação dos direitos à saúde e à vida, conforme preceituado pelo Código de Defesa do Consumidor . A negativa de cobertura de exame essencial, solicitado pelo médico assistente, contraria a finalidade do contrato de plano de saúde e enseja indenização por danos morais, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente. Quanto ao custeio da passagem, alimentação e hospedagem, cumpre ressaltar que, nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, é garantido o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o atendimento, sendo até mesmo estendido aos acompanhantes, no caso do beneficiário é menor de 18 (dezoito) anos, como no caso em tela, eis que o menor tem apenas 9 anos de idade. Assim, a obrigação da UNIMED deve se liminar a arcar com os custos de tratamento/internação do menor com acompanhante durante o tratamento, além do transporte aéreo ao Estado de São Paulo. Eventual nulidade da decisão monocrática por suposta contrariedade ao art . 932 do CPC/2015 fica superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado mediante agravo regimental/interno. Agravos Internos conhecidos e desprovidos. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 20ª Sessão Ordinária de 2024, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora . Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador rson">CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Turma Julgadora: Desa. ">MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Des . rson">CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO e o Des. JOSÉ TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR. Belém (PA), data registrada no sistema. ">MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora(TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 08060322520228140301 20160927, Relator.: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 10/06/2024, 1ª Turma de Direito Privado)

Por outro lado, embora a operadora sustente possuir rede credenciada habilitada para a prestação do serviço, não há nos autos, em nenhuma das peças recursais apresentadas, prova efetiva da equivalência técnica entre os serviços disponibilizados e os especificados no relatório médico. O simples argumento de que “há rede apta” não é suficiente para afastar a tutela deferida, pois não basta a existência formal de profissionais credenciados — é imprescindível que os mesmos estejam preparados para atender às especificidades clínicas do caso concreto.

A negativa da cobertura pretendida viola ainda os preceitos do Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV), que considera nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, incompatível com a boa-fé e a função social do contrato.

Outrossim, quanto à urgência, é sabido que, no tratamento de transtornos do desenvolvimento infantojuvenil,
o tempo é fator determinante de eficácia
. O não início ou a interrupção das terapias prejudica diretamente a evolução do quadro clínico, o que configura, inegavelmente,
perigo de dano irreparável
nos termos do art. 300 do CPC.

Por fim, no que concerne à limitação do reembolso à tabela da operadora, observa-se que tal matéria — embora relevante — deve ser analisada no momento oportuno da instrução do feito originário, pois não integra o objeto imediato da decisão liminar impugnada neste agravo.

Dessa forma, diante da ausência de demonstração de erro material, ilegalidade manifesta ou inovação relevante nos argumentos recursais, deve ser mantida a decisão monocrática que negou provimento ao Agravo de Instrumento e preservou a tutela concedida em primeiro grau.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE
provimento mantendo incólume a sentença recorrida.

É como VOTO.

Belém, data registrada no sistema.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

Belém, 22/06/2025