Tribunal: TJPA
Processo: 0814539-97.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-11-11

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA PARCIAL DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de agravo interno interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática que conheceu e negou provimento ao agravo de instrumento, mantendo a tutela de urgência deferida em primeiro grau para autorizar a realização de cirurgia de coluna cervical prescrita à autora da ação originária (Fabricia Dias da Silva), portadora de espondilodiscoartrose cervical (CID 10 – M47), com fundamento na presença dos requisitos do art. 300 do CPC. 2. A operadora de saúde havia recusado parcialmente a cobertura do procedimento, alegando ausência de previsão contratual e justificativas técnicas amparadas por junta médica, além da vedação à indicação de marcas específicas. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se subsistem os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência deferida em primeiro grau, diante da prescrição médica e da alegada urgência do procedimento cirúrgico; (ii) se é abusiva a recusa parcial de cobertura pela operadora de saúde, fundamentada na ausência de determinados materiais ou procedimentos no rol da ANS ou na indicação de marca específica. III. Razões de decidir 4. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo vedadas cláusulas abusivas que restrinjam o direito à saúde (arts. 4º e 51 do CDC; Súmula 608 do STJ). 5. A recusa parcial de cobertura por parte da operadora, ainda que fundamentada em diretrizes técnicas da ANS ou pareceres de junta médica, é abusiva quando compromete a eficácia do tratamento prescrito por profissional habilitado e atestado como necessário à preservação da saúde da paciente. 6. O perigo de dano e a probabilidade do direito foram adequadamente demonstrados pela parte autora, mediante documentação médica, laudos e prescrição médica individualizada, o que justifica a concessão da tutela provisória. 7. A decisão monocrática impugnada está amparada na legislação vigente e na jurisprudência consolidada, em especial no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998 (com redação da Lei nº 14.454/2022), que confere caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS. 8. A autonomia do médico assistente deve prevalecer sobre a auditoria interna da operadora de saúde, salvo prova inequívoca de que o tratamento ou material prescrito seja ineficaz ou desnecessário — o que não foi demonstrado nos autos. IV. Dispositivo e tese 9. Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo nulas as cláusulas que restrinjam indevidamente o direito à saúde do beneficiário. 2. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de procedimento ou de materiais no rol da ANS é abusiva quando há prescrição médica fundamentada e risco à saúde do paciente. 3. A concessão da tutela de urgência é legítima quando demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde da parte autora. 4. A prescrição médica individualizada deve prevalecer sobre parecer técnico da operadora, salvo prova inequívoca da desnecessidade do tratamento.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 4º e 51; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13 (com redação da Lei nº 14.454/2022). Jurisprudência relevante citada: · STJ, AgInt no AREsp nº 1.493.595/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 19.09.2019; · TJPA, AI nº 0816421-31.2024.8.14.0000, Rel. Des. Margui Gaspar Bittencourt, j. 20.05.2025; · TJ-SP, AI nº 2156178-06.2024.8.26.0000, j. 18.06.2024; · TJDFT, AI nº 0747631-24.2023.8.07.0000, j. 18.04.2024; · TJ-SP, Recurso Inominado Cível nº 1023397-23.2023.8.26.0016, j. 19.08.2024. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 10ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0814539-97.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: FABRICIA DIAS DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

EMENTA:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA PARCIAL DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Trata-se de agravo interno interposto por
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão monocrática que conheceu e negou provimento ao agravo de instrumento, mantendo a tutela de urgência deferida em primeiro grau para autorizar a realização de cirurgia de coluna cervical prescrita à autora da ação originária (
Fabricia Dias da Silva
), portadora de espondilodiscoartrose cervical (CID 10 – M47), com fundamento na presença dos requisitos do art. 300 do CPC.

2.

A operadora de saúde havia recusado parcialmente a cobertura do procedimento, alegando ausência de previsão contratual e justificativas técnicas amparadas por junta médica, além da vedação à indicação de marcas específicas.

II. Questão em discussão

3.

A questão em discussão consiste em verificar:
(i)
se subsistem os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência deferida em primeiro grau, diante da prescrição médica e da alegada urgência do procedimento cirúrgico;
(ii)
se é abusiva a recusa parcial de cobertura pela operadora de saúde, fundamentada na ausência de determinados materiais ou procedimentos no rol da ANS ou na indicação de marca específica.

III. Razões de decidir

4.

A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo vedadas cláusulas abusivas que restrinjam o direito à saúde (arts. 4º e 51 do CDC; Súmula 608 do STJ).

5.

A recusa parcial de cobertura por parte da operadora, ainda que fundamentada em diretrizes técnicas da ANS ou pareceres de junta médica, é abusiva quando compromete a eficácia do tratamento prescrito por profissional habilitado e atestado como necessário à preservação da saúde da paciente.

6.

O perigo de dano e a probabilidade do direito foram adequadamente demonstrados pela parte autora, mediante documentação médica, laudos e prescrição médica individualizada, o que justifica a concessão da tutela provisória.

7.

A decisão monocrática impugnada está amparada na legislação vigente e na jurisprudência consolidada, em especial no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998 (com redação da Lei nº 14.454/2022), que confere caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS.

8.

A autonomia do médico assistente deve prevalecer sobre a auditoria interna da operadora de saúde, salvo prova inequívoca de que o tratamento ou material prescrito seja ineficaz ou desnecessário — o que não foi demonstrado nos autos.

IV. Dispositivo e tese

9.

Agravo interno conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

“1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo nulas as cláusulas que restrinjam indevidamente o direito à saúde do beneficiário.
2. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de procedimento ou de materiais no rol da ANS é abusiva quando há prescrição médica fundamentada e risco à saúde do paciente.

3. A concessão da tutela de urgência é legítima quando demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde da parte autora.

4. A prescrição médica individualizada deve prevalecer sobre parecer técnico da operadora, salvo prova inequívoca da desnecessidade do tratamento.”

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 4º e 51; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13 (com redação da Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada:

·

STJ, AgInt no AREsp nº 1.493.595/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 19.09.2019;

·

TJPA, AI nº 0816421-31.2024.8.14.0000, Rel. Des. Margui Gaspar Bittencourt, j. 20.05.2025;

·

TJ-SP, AI nº 2156178-06.2024.8.26.0000, j. 18.06.2024;

·

TJDFT, AI nº 0747631-24.2023.8.07.0000, j. 18.04.2024;

·

TJ-SP, Recurso Inominado Cível nº 1023397-23.2023.8.26.0016, j. 19.08.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 10ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0814539-97.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: FABRICIA DIAS DA SILVA

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE.

Trata-se de
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposta por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão monocrática de minha lavra que
CONHECEU
e
NEGOU PROVIMENTO
ao seu recurso, mantendo integralmente a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

BREVE RETROSPECTO:

Na origem, cuidam os autos de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
, ajuizada por
FABRICIA DIAS DA SILVA
em face de
CENTRAL NACIONAL UNIMED
, objetivando a realização de
cirurgia na coluna cervical
, prescrito para tratamento de
Espondilodiscoartrose cervical (CID 10- M47),
conforme prescrição juntada.

A operadora negou o pedido da autora.

Requer em liminar que seja determinado que as rés autorizem, adotem, cubram ou ressarçam mediante reembolso todas as providências e despesas para garantir o acesso a qualquer exame, procedimento, consulta e afins nos quais a consumidora requeira.

O juízo de origem, entendendo presentes os requisitos do art. 300 do CPC,
deferiu a medida liminar no Id 146996251
, determinando à operadora a autorização e custeio imediato do procedimento prescrito, sob pena de multa diária.

Transcrevo trecho da decisão agravada:

(...)

É o que importa a relatar.
DECIDO
.

Para a concessão da tutela de urgência, o artigo 300 do CPC exige “elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

A autora juntou aos autos laudos médicos, exames e documentos que demonstram a gravidade da doença e a necessidade urgente do tratamento, bem como a negativa administrativa da operadora de saúde, sob a alegação de ausência de cobertura contratual.

Também juntou a devida comprovação de seu vínculo com o plano de saúde.

A probabilidade do direito está evidenciada pela prescrição médica fundamentada e pela documentação clínica que atesta a urgência do tratamento. O perigo de dano é manifesto, diante do risco de agravamento da enfermidade, inclusive com possibilidade de evolução.

Por tratar-se de demanda relativa a saúde, a determinação do medicamento/tratamentos é de responsabilidade do médico responsável pela paciente, mesmo que tal medicamento/procedimento seja off-label e não conste no rol de procedimentos da ANS:

“
A operadora de plano de saúde não pode recusar o fornecimento de medicamentos prescritos para tratamento de câncer, ainda que em uso off label, desde que comprovada a indicação médica e a eficácia terapêutica. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo
” (TJPA – AI nº 0816421-31.2024.8.14.0000, Rel. Des. Margui Gaspar Bittencourt, 2ª Turma de Direito Privado, julgado em 20/05/2025)

“
É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por profissional habilitado e registrado na ANVISA, ainda que fora do rol da ANS. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial por plano de saúde enseja indenização por danos morais
. ” (TJPA – ApCiv nº 0806115-75.2021.8.14.0301, Rel. Des. Alex Pinheiro Centeno, julgado em 20/05/2025)

-

Pelo exposto,
DEFIRO A TUTELA

DE URGÊNCIA
e determino que a requerida:

a)
realize, em até cinco dias, a cirurgia determinada em (ID. 146460692 – fl. 07),
conforme prescrição médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por descumprimento, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), sem prejuízo de majoração ou adoção de outras medidas coercitivas.

-

Não cumprida a liminar, intime-se a autora para apresentar orçamento com o valor do medicamento/tratamento, em 02 (dois) dias, em ao menos dois estabelecimentos distintos, para bloqueio imediato do orçamento de menor valor nas contas do requerido, revertendo-se este em favor da autora.

Intime-se a requerida para cumprimento da liminar, no prazo acima fixado, bem como CITE-SE a ré para, querendo, apresentar Contestação no prazo legal de 15 (quinze) dias, sob pena de ser alcançada pelos efeitos da Revelia, em caso de inércia.

Cumpra-se, imediatamente por se tratar de medida urgente.

A cópia deste despacho servirá como mandado, nos termos do art. 1º da Resolução 03/2009 da Corregedoria de Justiça da Região Metropolitana de Belém. Podendo ser cumprida em regime de plantão.

Distrito de Icoaraci (PA), datado e assinado eletronicamente.

-

ADELINA LUIZA MOREIRA SILVA E SILVA

Juiz(a) de Direito Titular da 1ª Vara Cível e Empresarial Distrital de Icoaraci

(...)

A parte agravante interpôs o presente Agravo de Instrumento, no Id. 28425454.

Alega que o pedido liminar não atende aos requisitos previstos no artigo 300 do CPC, uma vez que não restaram demonstrados nem a probabilidade do direito nem o perigo de dano.

Sustenta que a cirurgia requerida é eletiva, e não urgente, conforme se extrai do laudo médico e do parecer da junta médica, e que a negativa parcial da operadora decorreu de análise técnica fundamentada, sem qualquer arbitrariedade.

Informa que os procedimentos essenciais e os materiais clinicamente justificados foram autorizados, tendo sido indeferidos apenas itens sem respaldo técnico ou exigência de marca específica, o que é vedado pelas normas do Conselho Federal de Medicina.

Defende que não houve negativa ao tratamento, mas tão somente limitação contratual baseada no rol da ANS e nas diretrizes da medicina baseada em evidências. Reforça que a atuação da junta médica foi legítima, imparcial e necessária para dirimir divergência técnica entre o médico assistente e o parecer da auditoria. Ressalta que a recusa parcial visa preservar a sustentabilidade econômica do contrato e a segurança da paciente, afastando o uso de insumos desnecessários e de alto custo, sem prejuízo terapêutico.

Requer, portanto:

a concessão de efeito suspensivo ao recurso;

a revogação da decisão liminar que determinou a realização do procedimento nos termos da inicial;

o reconhecimento da legalidade da conduta da UNIMED Belém;

o provimento do agravo de instrumento para afastar a obrigatoriedade de cobertura de materiais e procedimentos não previstos no rol da ANS ou não indicados com base em critérios técnicos válidos.

Juntou documentos.

Proferi a decisão monocrática, nos seguintes termos:

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA PARCIAL DE COBERTURA COM BASE NO ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória da 1ª Vara Cível e Empresarial Distrital de Icoaraci/PA, que deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a autorização e custeio de cirurgia de coluna cervical prescrita à autora, sob pena de multa diária. A agravante sustenta que a decisão se baseia apenas na narrativa da parte autora e ignora critérios técnicos e contratuais. Alega ainda que a negativa foi parcial e respaldada por junta médica, em conformidade com as diretrizes da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência para determinar a realização do procedimento cirúrgico prescrito à paciente; (ii) apurar se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde ao custeio de materiais e procedimentos sob alegação de ausência no rol da ANS ou prescrição com marca específica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1.

A relação contratual entre consumidor e operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo vedadas cláusulas abusivas que restrinjam direitos fundamentais à saúde, conforme disposto nos arts. 4º e 51 do CDC e na Súmula 608 do STJ.

2.

A negativa parcial de cobertura, ainda que fundamentada em diretrizes técnicas da ANS, caracteriza-se como abusiva quando compromete tratamento prescrito por profissional habilitado e indicado como necessário à preservação da saúde da paciente.

3.

A documentação médica anexada demonstra a existência de doença grave e incapacitante, bem como a urgência da intervenção cirúrgica, evidenciando os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela provisória.

4.

A recusa de cobertura com base exclusiva na ausência do procedimento ou de insumos no rol da ANS contraria o entendimento jurisprudencial consolidado e o disposto no art. 10, §13 da Lei 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, que confere caráter exemplificativo ao rol e impõe critérios objetivos para obrigatoriedade de cobertura.

5.

A jurisprudência dominante, inclusive do STJ e de diversos tribunais estaduais, reconhece que a prescrição médica individualizada deve prevalecer sobre limitações contratuais e administrativas, especialmente quando há risco de agravamento da enfermidade.

6.

A decisão agravada está devidamente fundamentada e em conformidade com o ordenamento jurídico e a jurisprudência dominante, não havendo motivos para sua reforma.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo nulas cláusulas que restrinjam indevidamente o direito à saúde do beneficiário.

2.

A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de procedimento no rol da ANS é abusiva quando há prescrição médica fundamentada e risco à saúde da paciente.

3.

O deferimento de tutela de urgência é legítimo quando demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável à integridade física da parte autora.

4.

A prescrição médica individualizada prevalece sobre a análise da junta médica da operadora, salvo prova inequívoca da desnecessidade do tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 4º e 51; CPC, art. 300; Lei 9.656/1998, art. 10, §13 (com redação da Lei 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 1.493.595/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 19.09.2019; TJPA, AI nº 0816421-31.2024.8.14.0000, Rel. Des. Margui Gaspar Bittencourt, j. 20.05.2025; TJ-SP, AI nº 2156178-06.2024.8.26.0000, j. 18.06.2024; TJ-SP, AI nº 1002940-32.2024.8.26.9061, j. 22.02.2024; TJDFT, AI nº 0747631-24.2023.8.07.0000, j. 18.04.2024.

A
Unimed Belém
interpôs
agravo interno
contra decisão monocrática, alegando que
não houve negativa indevida
, mas sim glosas técnicas pontuais baseadas em normas contratuais, éticas e da ANS, como a vedação à indicação de marcas específicas e à duplicidade de cobrança.

Sustenta ainda que
houve autorização integral do tratamento principal
, com justificativas técnicas claras para os itens recusados, sendo a conduta respaldada por junta médica.

Por fim, requer a
reforma da decisão ou que o recurso seja apreciado pela Turma colegiada
. (29149158 - Petição)

A Secretaria certificou que
transcorreu o prazo legal sem apresentação de contrarrazões
ao
Agravo Interno
interposto pela
Unimed Belém
. (30259257 - Certidão)

É O RELATÓRIO.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, CONHEÇO do presente Agravo Interno.

A controvérsia em sede de Agravo Interno cinge-se em verificar se as razões apresentadas pela Agravante, UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, são aptas a infirmar a decisão monocrática de minha lavra que CONHECEU e NEGOU PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento anteriormente interposto, mantendo a tutela de urgência concedida em primeiro grau.

Pois bem.

Analisando detidamente as razões apresentadas pela agravante em sede de agravo interno, verifico que estas não são aptas a infirmar os sólidos fundamentos da decisão monocrática combatida, que se harmoniza com a jurisprudência dominante e a legislação aplicável.

Com efeito, reitera a agravante que não houve negativa indevida, mas sim "glosas técnicas pontuais baseadas em normas contratuais, éticas e da ANS, como a vedação à indicação de marcas específicas e à duplicidade de cobrança", e que houve "autorização integral do tratamento principal, com justificativas técnicas claras para os itens recusados", respaldada por junta médica. Tais argumentos, contudo, já foram devidamente enfrentados e superados na decisão monocrática.

A relação contratual entre usuário e operadora de plano de saúde possui inequívoca natureza consumerista, conforme reconhecido pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Desse modo, são plenamente aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor, notadamente seus artigos 4º e 51, que vedam cláusulas abusivas que restrinjam direitos fundamentais do consumidor, como o direito à saúde e à vida.

Na hipótese dos autos, a decisão agravada, ao conceder a tutela provisória de urgência, acertadamente vislumbrou a presença dos elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano.

A documentação anexada, especialmente a prescrição médica fundamentada (ID. 146460692 – fl. 07), demonstra a gravidade da Espondilodiscoartrose cervical (CID 10- M47) que acomete a autora e a urgência da intervenção cirúrgica. A ausência de intervenção médica imediata compromete gravemente a integridade física e a qualidade de vida da paciente, configurando o perigo de dano irreparável.

Ainda que a agravante argumente pela existência de "glosas técnicas pontuais" e não uma "negativa", a limitação ou recusa parcial de cobertura, que impeça a realização integral do tratamento prescrito pelo médico assistente, equivale, para fins de direito do consumidor e à luz da jurisprudência, a uma negativa abusiva.

A alegação de que a junta médica teria chancelado a recusa de determinados materiais ou a indicação de marcas específicas não prevalece sobre a autonomia e a expertise do profissional que acompanha a paciente e que detém o conhecimento aprofundado do seu quadro clínico. A escolha do material e da técnica cirúrgica mais adequados compete exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora de saúde, salvo prova inequívoca de sua desnecessidade, o que não ocorreu neste caso.

Conforme já salientado na decisão monocrática, a negativa de cobertura com base exclusivamente na ausência do procedimento ou de materiais específicos no rol da ANS não se sustenta frente à Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998 para reforçar o caráter exemplificativo do rol.

O art. 10, §13, da Lei 9.656/1998 exige que a cobertura seja autorizada, desde que haja "comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico" e "recomendações da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional".

A operadora, ao invés de simplesmente alegar "glosas técnicas", não demonstrou que o tratamento prescrito não atenda a esses requisitos legais, ou que os materiais específicos indicados seriam ineficazes ou desnecessários.

Sobre o tema colaciono julgados:

APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer - TRATAMENTO MÉDICO INDISPENSÁVEL À SAÚDE (REALIZAÇÃO DE CIRURGIA) – Pretensão inicial do autor voltada à condenação da Fazenda Estadual a providenciar a imediata realização de "CIRURGIA DE ARTRODESE DE COLUNA CERVICAL", destinada ao tratamento de "espondilodiscoartrose cervical severa com compressões discais sobre as raízes nervosas cervicais" (CID M50.1 + M54.1), de que é portador - direito constitucional à saúde – dever do Poder Público de fornecer medicamentos àqueles que necessitam e se encontram em situação de vulnerabilidade econômica (art. 196, da CF/88)– interesse de agir demonstrado – necessidade, urgência e eficácia do tratamento demonstradas – sentença de procedência da demanda parcialmente reformada no que tange ao prazo fixado . Recursos, oficial e voluntário, desprovidos. Recurso do autor provido.

(TJ-SP - APL: 10113586820198260554 SP 1011358-68.2019 .8.26.0554, Relator.: Paulo Barcellos Gatti, Data de Julgamento: 22/06/2020, 4ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 22/06/2020)

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA VIA PERCUTÂNEA OU LAPAROSCÓPICA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ESPONDILODISCOARTROSE CERVICAL. INDICAÇÃO MÉDICA DEMONSTRADA NO ACERVO PROBATÓRIO ACOSTADO AO CADERNO PROCESSUAL. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS . LISTAGEM MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA, COM PREVISÃO DE COBERTURA MÍNIMA. DIREITO DO CONSUMIDOR À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. PRECEDENTES DESTA CORTE E DO STJ . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(TJ-RN - AI: 08033319520188200000, Relator.: MARIA ZENEIDE BEZERRA, Data de Julgamento: 20/08/2020, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 25/08/2020)

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Autor que foi diagnosticado com escoliose nas regiões lombar e dorsal da coluna, espondilodiscoartrose e alterações degenerativas na coluna cervical – Recusa à liberação do material (kit de cânulas) para a realização de cirurgia – Sentença de procedência dos pedidos, com a condenação da ré na obrigação de realizar o procedimento cirúrgico e oferecer o kit de cânulas, além do pagamento de indenização por danos morais – Insurgência da requerida – Não cabimento – Preliminar rejeitada – Ré que alega a incompatibilidade com o rito dos JECs e a necessidade da realização de perícia técnica apenas após a réplica do autor (fls. 359/361) e em razões recursais – Preclusão – MÉRITO – Negativa de cobertura dos materiais que se afigura abusiva, ressaltando-se que a realização do procedimento cirúrgico já havia sido reconhecida como necessária pela ré, porquanto liberada pela junta médica (fl. 302) – Aplicação das Súmulas n. 96 e 102 do E . TJSP, pontuando-se a expressa indicação médica para a realização do procedimento com a utilização do referido kit de cânulas (fls. 26/27) – Material vinculado ao ato cirúrgico, necessário para o alcance do resultado, isto é, uma recuperação mais rápida pelo uso de técnica menos invasiva – Escolha dos materiais que cabe ao médico e não ao plano de saúde – "Segundo a jurisprudência pacífica do STJ, a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor é abusiva" (STJ - AgRg no AREsp 785.243/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 3/12/2015, DJe 14/12/2015) – Cobertura devida – Dano moral caracterizado – Ilícito que consistiu na indevida recusa, não se tratando de questão meramente contratual – Negativa agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do autor – Precedentes do STJ (REsp. n . 1201736) – Valor arbitrado de forma proporcional (R$ 5.000,00), apto à compensação dos danos e insuscetível de gerar o enriquecimento sem causa do requerente – Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos – Recurso a que se nega provimento.

(TJ-SP - Recurso Inominado Cível: 10233972320238260016 São Paulo, Relator.: Antonio Carlos Santoro Filho - Colégio Recursal, Data de Julgamento: 19/08/2024, 7ª Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 19/08/2024)

Desse modo, a decisão monocrática que negou provimento ao Agravo de Instrumento e manteve a tutela de urgência foi proferida em estrita conformidade com a legislação (CPC, art. 300 e o art. 10, §13, da Lei 9.656/1998) e a jurisprudência, não havendo qualquer fundamento nas razões do Agravo Interno que justifique a sua reforma.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO do Agravo Interno interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a decisão monocrática anteriormente proferida por seus próprios e jurídicos fundamentos, e, consequentemente, a decisão interlocutória de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência.

É o voto.

Belém, data registrada no sistema

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 18/11/2025