Tribunal: TJPA
Processo: 0891337-40.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-11-11

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA POR CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO MANTIDA. DANOS MORAIS. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em exame 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada por paciente diagnosticado com neoplasia maligna de câncer orofaríngeo em estágio avançado, requerendo o custeio urgente de tratamento oncológico pela operadora de plano de saúde, incluindo radioterapia, imunoterapia e quimioterapia com cisplatina, além de exames e procedimentos complementares. A UNIMED Belém recusou a cobertura, alegando carência contratual. A sentença de 1º grau julgou procedente o pedido, condenando a ré ao custeio do tratamento e ao pagamento de danos morais. A operadora interpôs apelação cível. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento oncológico durante o período de carência contratual, diante de situação de urgência; (ii) saber se é válida a escolha de clínica e médico não credenciados pelo paciente em casos urgentes; (iii) saber se está caracterizado o dever de indenizar por danos morais em razão da recusa de cobertura. III. Razões de decidir 3. A recusa da cobertura com fundamento na carência contratual é abusiva, nos termos do art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/1998, quando presente situação de urgência/emergência com risco iminente de vida. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais é pacífica quanto à inaplicabilidade da carência contratual nesses casos. 4. A escolha de estabelecimento e profissional não credenciados só é admitida se houver prova de insuficiência ou impossibilidade de atendimento pela rede própria do plano, o que não ficou demonstrado nos autos. Assim, a operadora pode direcionar o tratamento à sua rede credenciada, desde que esta seja apta e suficiente para realizar o tratamento com qualidade equivalente. 5. A recusa injustificada ao tratamento de câncer, mesmo após prescrição médica expressa e em contexto de urgência, representa conduta abusiva, violando os direitos à saúde e à vida, e enseja reparação por danos morais. O valor fixado (R$ 5.000,00) observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade. IV. Dispositivo e tese 6. Apelação cível parcialmente provida para permitir que o tratamento oncológico seja realizado em clínica e com médico da rede credenciada da UNIMED Belém, desde que aptos a prestar o serviço com qualidade equivalente, mantendo-se, no mais, a sentença de origem. Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento oncológico em situação de urgência por operadora de plano de saúde sob a justificativa de carência contratual, nos termos do art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/1998. 2. A escolha de clínica e profissional fora da rede credenciada só é admitida quando demonstrada a insuficiência da rede para prestar o serviço necessário. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico urgente enseja a reparação por danos morais." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 2º, 6º, VIII e 14; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, I e 35-C, II; CPC/2015, arts. 355 e 487, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1903519/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24/02/2022; TJSP, Apelação Cível nº 1082044-26.2018.8.26.0100, Rel. Des. Silvério da Silva, j. 17/09/2019; TJSP, Recurso Inominado nº 0000502-22.2022.8.26.0016, Rel. Juíza Beatriz Cabezas, j. 16/08/2024. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 10ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0891337-40.2023.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARCOS VINICIUS PEREIRA DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA POR CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO MANTIDA. DANOS MORAIS. PARCIAL PROVIMENTO.

I. Caso em exame

1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada por paciente diagnosticado com neoplasia maligna de câncer orofaríngeo em estágio avançado, requerendo o custeio urgente de tratamento oncológico pela operadora de plano de saúde, incluindo radioterapia, imunoterapia e quimioterapia com cisplatina, além de exames e procedimentos complementares. A UNIMED Belém recusou a cobertura, alegando carência contratual. A sentença de 1º grau julgou procedente o pedido, condenando a ré ao custeio do tratamento e ao pagamento de danos morais. A operadora interpôs apelação cível.

II. Questão em discussão

2.

As questões em discussão consistem em: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento oncológico durante o período de carência contratual, diante de situação de urgência; (ii) saber se é válida a escolha de clínica e médico não credenciados pelo paciente em casos urgentes; (iii) saber se está caracterizado o dever de indenizar por danos morais em razão da recusa de cobertura.

III. Razões de decidir

3.

A recusa da cobertura com fundamento na carência contratual é abusiva, nos termos do art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/1998, quando presente situação de urgência/emergência com risco iminente de vida. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais é pacífica quanto à inaplicabilidade da carência contratual nesses casos.

4.

A escolha de estabelecimento e profissional não credenciados só é admitida se houver prova de insuficiência ou impossibilidade de atendimento pela rede própria do plano, o que não ficou demonstrado nos autos. Assim, a operadora pode direcionar o tratamento à sua rede credenciada, desde que esta seja apta e suficiente para realizar o tratamento com qualidade equivalente.

5.

A recusa injustificada ao tratamento de câncer, mesmo após prescrição médica expressa e em contexto de urgência, representa conduta abusiva, violando os direitos à saúde e à vida, e enseja reparação por danos morais. O valor fixado (R$ 5.000,00) observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

IV. Dispositivo e tese

6.

Apelação cível parcialmente provida para permitir que o tratamento oncológico seja realizado em clínica e com médico da rede credenciada da UNIMED Belém, desde que aptos a prestar o serviço com qualidade equivalente, mantendo-se, no mais, a sentença de origem.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento oncológico em situação de urgência por operadora de plano de saúde sob a justificativa de carência contratual, nos termos do art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/1998.
2. A escolha de clínica e profissional fora da rede credenciada só é admitida quando demonstrada a insuficiência da rede para prestar o serviço necessário.
3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico urgente enseja a reparação por danos morais."

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, arts. 6º e 196;

Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 2º, 6º, VIII e 14;

Lei nº 9.656/1998, arts. 12, I e 35-C, II;

CPC/2015, arts. 355 e 487, I.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt no AREsp 1903519/SP, Rel.
Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24/02/2022;

TJSP, Apelação Cível nº 1082044-26.2018.8.26.0100, Rel. Des. Silvério da Silva, j. 17/09/2019;

TJSP, Recurso Inominado nº 0000502-22.2022.8.26.0016, Rel. Juíza Beatriz Cabezas, j. 16/08/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 10ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N.

0891337-40.2023.8.14.0301

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: MARCOS VINICIUS PEREIRA DA SILVA

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE.

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo JUÍZO DA 11ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, que julgou procedente a ação.

Narram os autos que MARCOS VINICIUS PEREIRA DA SILVA ajuizou a AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER em face da UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com o objetivo de custear com urgência o tratamento de
neoplasia maligna de câncer orofaríngeo
, incluindo
radioterapia, imunoterapia e quimioterapia com cisplatina 40mg/m2
, além de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos indispensáveis à sua sobrevivência.

Informa que o tratamento foi prescrito pelo médico
Dr. Bruno Melo Fernandes
, na
Clínica Oncológica do Brasil – Unidade Doca
, localizada na
Avenida Visconde de Souza Franco, nº 570, bairro Reduto, Belém/PA
.

Relata que, diante do diagnóstico em estágio avançado da doença, necessita iniciar imediatamente o tratamento indicado, sob risco iminente de morte.

Contudo, a
Unimed Belém
negou autorização para o início do tratamento, sob o argumento de
descumprimento do período de carência contratual
. O autor alega que a negativa é
ilegal e abusiva
, pois o caso é de
urgência médica
, estando amparado pelo
art. 35-C, II da Lei nº 9.656/98
, que obriga os planos de saúde a garantirem cobertura em situações de risco à vida ou de lesões irreparáveis. Ressalta ainda que a conduta da ré fere normas do
Código de Defesa do Consumidor
, especialmente em razão da hipossuficiência do paciente e da função social do contrato, violando diretamente o seu
direito fundamental à saúde e à vida
.

Diante disso, requer a
concessão de tutela de urgência
para obrigar a requerida a custear integralmente o tratamento indicado na referida clínica de Belém/PA, incluindo o envio das medicações diretamente ao local, aos cuidados do médico responsável.

Pleiteia também a
declaração de nulidade da cláusula contratual que limita atendimentos de urgência durante o período de carência
, bem como a
condenação da Unimed ao pagamento de indenização por danos morais
, a
gratuidade de justiça
e a
condenação da ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios
.

A tutela de urgência foi deferida (27810356 - Decisão).

Contra esta decisão foi interposto o AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 0817258-23.2023.8.14.0000, o qual manteve a decisão liminar, nos seguintes termos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU O PLEITO ANTECIPATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE CÂNCER OROFARÍNGEO. URGÊNCIA VERIFICADA. PROCEDIMENTOS. COBERTURA DEVIDA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

A
UNIMED Belém
apresentou
contestação
, alegando que
o autor ainda está em período de carência contratual de 180 dias
, iniciado em 07/07/2023, com término previsto para 02/01/2024, razão pela qual o
tratamento oncológico solicitado (radioterapia, imunoterapia e quimioterapia com cisplatina)
foi indeferido administrativamente.

Alega que
não houve negativa indevida
, mas cumprimento estrito da legislação (Lei nº 9.656/98), normas da ANS e do contrato firmado. Sustenta que
não há urgência/emergência comprovada
nos documentos médicos, o que
afastaria a obrigatoriedade de cobertura antes do fim da carência
.

Defende a
legalidade da cláusula contratual
, a
inexistência de conduta ilícita
, e, por consequência,
afasta a possibilidade de responsabilização civil ou indenização por danos morais
. Questiona também o pedido de
inversão do ônus da prova
e invoca o chamado
"periculum in mora inverso"
, alertando para o risco sistêmico de decisões judiciais que desconsiderem a sustentabilidade dos planos de saúde.

Ao final, requer a
improcedência total da ação
, a
revogação da tutela antecipada concedida
, e a
não condenação da operadora em custas e honorários
, além da habilitação de seus advogados (27810372 - Contestação).

Marcos Vinícius Pereira da Silva
informou ao Juízo o
descumprimento da tutela antecipada concedida
no processo nº 0891337-40.2023.8.14.0301 por parte da
UNIMED Belém
. A decisão liminar determinava que a requerida
custasse integralmente o tratamento oncológico do autor, incluindo exames, medicamentos e demais procedimentos necessários
.

No entanto, em
13/11/2023
, a UNIMED
negou a autorização de exames laboratoriais essenciais
(TGO/AST, TGP/ALT e bilirrubinas), contrariando a ordem judicial. Diante disso, o autor requer a adoção de medidas pelo juízo para garantir o cumprimento integral da liminar, ressaltando os prejuízos à saúde e ao bem-estar causados pelas recusas reiteradas (27810385 - Petição).

Em réplica,
Marcos Vinícius Pereira da Silva
rebate os argumentos apresentados pela
UNIMED Belém
, reiterando que a operadora de saúde
descumpriu indevidamente o contrato e a ordem judicial ao negar cobertura para tratamento oncológico de urgência
, mesmo diante de
prescrição médica clara e laudos fundamentados
.

Defende que a negativa viola o
direito constitucional à saúde e à vida
, bem como o
Código de Defesa do Consumidor
, ressaltando que
cabe ao médico – e não ao plano – a definição do tratamento adequado
. Argumenta ainda que a
existência de carência contratual não pode prevalecer em situações de urgência e risco de morte
.

Reafirma a necessidade de
manutenção da tutela de urgência
, o
direito de realizar o tratamento com seu médico de confiança na Clínica Oncológica do Brasil
, e
pede indenização por danos morais
, diante do abalo psicológico e das negativas injustificadas. Por fim,
impugna as alegações da ré e seus documentos
, reiterando o pedido de procedência integral da ação. (27810411)

A
UNIMED Belém
apresentou manifestação em que
nega ter descumprido a liminar
que determinou o custeio integral do tratamento oncológico do autor,
Marcos Vinícius Pereira da Silva
.

Alega que
a medida foi devidamente cumprida
, conforme demonstrado nos documentos dos IDs 103412402 e 103412401, e que
não há elementos ou laudos médicos suficientes que comprovem o alegado descumprimento
por parte da operadora.

Diante disso, requer que
seja rejeitada a alegação de descumprimento
da decisão judicial e
afastada a aplicação de multa
. (27810418 - Petição)

Sobreveio a sentença lavrada nos seguintes termos:

(...)

Do julgamento antecipado da lide.

Entendo que a ação comporta o julgamento antecipado da lide em face dos documentos acostados nos autos serem suficientes para firmar o entendimento deste juízo, bem como entendo não ser necessária a produção de prova oral.

Passados estes esclarecimentos, reza o art. 355, caput e inciso I do CPC/2015 que o juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito quando não houver necessidade de produção de provas.

Inicialmente, o dispositivo trazido pelo CPC/2015 tem o condão de propiciar ao juízo e também às partes instituto capaz de promover de forma mais célere a resolução da controvérsia tratada na demanda com decisão de mérito, de forma a privilegiar o princípio da duração razoável do processo. Assim, colaciono:

O instituto do julgamento antecipado da lide encontra-se disciplinado no art. 355 do CPC, aplicável em caso de revelia ou quando a questão de mérito for unicamente de direito ou, se de direito e de fato, não houver necessidade de se produzir provas em audiência. Se, a despeito da revelia da parte ré, a qual no caso é ente público, os autos já se encontravam com elementos probatórios bastantes para a solução da lide, não consubstancia cerceamento de defesa o julgamento antecipado do mérito. Preliminar de nulidade por cerceamento de defesa rejeitada.“Acórdão 1131758, 07017850320188070018, Relatora: SANDRA REVES, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 10/10/2018, publicado no DJE: 14/11/2018.

Assim, em face do pedido de obrigação de fazer com a apresentação dos documentos necessários para firmar entendimento do juízo, como o laudo médico, comprovação de estar a parte autora quite com suas obrigações e a carteirinha do plano atestando o vínculo entre as partes, determino o julgamento antecipado da lide.

Passo ao exame do mérito uma vez presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada.

Compulsando os autos infere-se que não há qualquer controvérsia acerca do contrato de prestação de serviço de saúde entabulado entre as partes, bem como da necessidade de, à época, o plano de saúde ter dado toda a assistência a parte autora.

Passo a análise das seguintes questões:

Relação de consumo:

O caso em tela demonstra, claramente, a existência de relação de consumo entre as partes, amoldando-se elas aos conceitos de consumidor e de fornecedor, previstos, respectivamente, nos artigos 2º e 3º, da Lei 8.078/90.

Há, portanto, em relação aos autos, clara vulnerabilidade (técnica, jurídica, fática e informacional) frente ao réu.

O enquadramento do autor como consumidor se dá, sobretudo, pelo fato de que a cadeia de produção e comercialização do bem encerrou-se em suas mãos. Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça. Ainda persiste com tranquilidade a visão de que a relação do usuário com o plano de saúde comum é de natureza consumerista, atraindo a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, deve aplicar ao caso o Código de Defesa do Consumidor.

A matéria gravita em torno de um dos bens mais caros ao ser humano, qual seja, a vida, isto é, saúde.

Sabe-se que o direito à saúde está ínsito no rol dos direitos e garantias fundamentais da Constituição Federal, em seu art. 6º, que trata dos direitos sociais.

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Adiante, a Carta Constitucional disciplina a Saúde no art. 196, dispondo o seguinte:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

O Ministro Celso de Mello manifestou-se quanto ao Direito à saúde e a obrigação do poder público em concedê-lo em sua completude:

O direito à saúde - além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas representa consequência constitucional indissociável do direito à vida. O Poder Público, qualquer que seja a esfera constitucional de sua atuação no plano da organização federativa brasileira, não pode mostrar-se indiferente ao problema da saúde da população, sob pena de incidir, ainda que por omissão, em censurável comportamento inconstitucional O direito público subjetivo à saúde traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, cuja integridade deve velar, de maneira responsável, o Poder Público (federal, estadual ou municipal) - políticas sociais e econômicas que visem garantir a plena consecução dos objetivos proclamados no art. 196 da Constituição da República: (RE 271.286/RS).

Inicialmente, cumpre esclarecer que a relação jurídica travada entre as partes é regida pelas normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a autora se enquadra perfeitamente no conceito de consumidor previsto no art. 2° e a empresa ré no conceito de fornecedora de serviço previsto no art. 30 do referido estatuto legal. Além do mais, a súmula 608 do STJ deixa claro que " Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".

Pois bem, a controvérsia existente diz respeito a possibilidade do plano de saúde proceder com as diligências necessárias para fornecimento de tratamento e medicação pleiteada, mesmo que o demandante estivesse em período de carência. Analisando os autos, verifico que os fatos narrados tiveram início em setembro de 2023, quando o médico laudou a situação grave e urgente do paciente, ora autor.

A lei e a jurisprudência são claras: a exigência de carência para tratamento de câncer é ilegal. A necessidade de tratamento imediato e a gravidade da doença justificam a cobertura total, sem o cumprimento do período de carência.

Importante destacar que o tratamento especializado, com o custeio de todos os procedimentos a ele inerente encontra-se garantida no ordenamento pátrio, pois, com a vigência da Lei nº 9.656/98, é evidente a obrigatoriedade de prestação de serviços integrais para ao tratamento necessitado por parte das operadoras de saúde, conforme disciplina seu artigo 12, in verbis:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) I - quando incluir atendimento ambulatorial; (...) a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

Entendo que o plano de saúde deve custear a a integralidade do tratamento do autor, bem como as medicações pleiteadas, nos termos da prescrição médica. O simples fato de existir período de carência não justifica o indeferimento do tratamento e nada impede a cobertura pelo plano de saúde. Colaciono:

Ementa: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PACIENTE COM CÂNCER. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O mero descumprimento contratual não enseja, via de regra, indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 30.000,00 (trinta mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento para câncer em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente. 3. Agravo interno a que se nega provimento. STJ - AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AgInt no AREsp 1903519 SP 2021/0155413-4.JurisprudênciaAcórdãopublicado em 24/02/2022

Assim, entendo que a parte autora fazia (e faz) jus a satisfação da obrigação pleiteada, pois entendo abusiva a recusa de cobertura de tratamentos por planos de saúde, quando houver indicação médica. Todavia, tratando-se de relação de consumo e demonstrada a hipossuficiência técnica do consumidor embargante, aplica-se o instituto da inversão do ônus da prova, previsto no art. 6º, VIII, do CDC e, ainda assim, nada foi provado pela parte requerida.

Danos Morais

Por fim, quanto aos danos morais, embora seja cediço que o mero aborrecimento não gera o direito a indenizar pela violação do patrimônio subjetivo do autor, é necessário que se explicite que este caso não se trata de simples aborrecimento, mas de fato que levou o autor a experimentar angústia em face da negativa do tratamento de saúde a que deveria ser fornecida a autora em face de sua condição abalada de saúde. Logo, estamos diante de um dano que transcende a esfera patrimonial e, sendo questão de natureza de saúde, entendo inclusive sua qualidade in re ipsa.

A Professora Maria Helena Diniz, ao falar sobre dano moral, entende que “dano moral vem a ser a lesão a interesses não patrimoniais de pessoa física ou jurídica provocada pelo fato lesivo”.

O ilustre Professor Carlos Alberto Bittar, em notável trabalho publicado na Revista do Advogado (ed. 49, dezembro de 96), assim define dano moral:

“Danos morais são lesões sofridas pelas pessoas físicas ou jurídicas, em certos aspectos de sua personalidade, em razão de investidas de outrem. São aqueles que atingem a moralidade e a efetividade da pessoa, causando-lhe constrangimentos, vexames, dores, enfim sentimentos e sensações negativas”.

Daí conclui-se que se trata o dano moral, de uma lesão não patrimonial, que atinge a pessoa física ou jurídica, afetando a sua honra e moralidade. No caso dos autos, o evento narrado trouxe inconvenientes à autora, posto ter havido negativa de fornecimento do medicamento. Porém, observo que a requerida comprovou o cumprimento da liminar, não havendo descumprimento das determinações deste juízo, o que levo em consideração para aferir o quantum do dano moral, já que o requerido mitigou os impactos gerados pela sua própria negativa de fornecimento do medicamento pleiteado. Conciliado com os princípios de razoabilidade e proporcionalidade, entendo como justo a imposição do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Dispositivo

Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I do CPC, julgo PROCEDENTE a pretensão da parte autora, para CONFIRMAR a liminar deferida em sua plenitude e assim determinar que a requerida continue dando cumprimento ao determinado, e tudo que mais for necessário para realização do tratamento de saúde da autora, nos termos de laudos médicos.

Ainda, CONDENO a parte ré ao pagamento indenizatório no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, com correção monetária pelo INPC e juros de 1% ao mês a partir da sentença/arbitramento, consoante súmula 362 do STJ.

Por fim, CONDENO o réu ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 20% sobre o valor total da condenação a título de danos morais.

P.R.I.C

Com o trânsito em julgado e certificado o integral recolhimento das custas, dê-se baixa e arquive-se.

Belém 23 de abril de 2025

Daniel Ribeiro Dacier Lobato

Juiz de Direito titular da 11ª Vara Cível da Capital

A
UNIMED Belém
interpôs
recurso de APELAÇÃO CÍVEL
alegando que
não houve negativa indevida
, pois o autor
estava em período de carência contratual
, e que
inexistem provas de urgência/emergência que justifiquem a quebra da carência
.

Defende a
legalidade contratual e regulatória de sua conduta
, a
impossibilidade de o autor escolher clínica não credenciada
, e que
não houve ato ilícito ou dano moral configurado
.

Pede a
reforma total da sentença
, com
improcedência da ação
, ou, subsidiariamente,
redução do valor da indenização
e
realização do tratamento dentro da rede credenciada
.

Em contrarrazões,
Marcos Vinícius Pereira da Silva
defende a
manutenção da sentença de 1º grau
, alegando que a
recusa injustificada do plano
de cobrir o tratamento, mesmo com prescrição médica, causou-lhe
danos morais significativos
, sendo correta a condenação imposta. Sustenta ainda que:

A urgência do quadro afasta alegações de carência contratual;

O rol da ANS é exemplificativo e não pode limitar o tratamento necessário;

O paciente tem o direito de seguir com seu
médico de confiança
, ainda que fora da rede credenciada;

A sentença observou os princípios da legalidade, razoabilidade e proporcionalidade, estando
bem fundamentada em provas e jurisprudência
.

Ao final, requer o
desprovimento da apelação da UNIMED
e a
manutenção integral da decisão de primeiro grau
.

É O RELATÓRIO.

VOTO

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A Apelação Cível interposta pela UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO busca a reforma da sentença que a condenou a custear o tratamento de neoplasia maligna de câncer orofaríngeo, incluindo radioterapia, imunoterapia e quimioterapia, e ao pagamento de indenização por danos morais.

1. Da Abusividade da Recusa de Cobertura pelo Período de Carência:

A UNIMED BELÉM alega que a recusa se deu em razão do cumprimento do período de carência contratual. Contudo, o quadro clínico do Apelado, diagnosticado com neoplasia maligna de câncer orofaríngeo em estágio avançado e com risco iminente de morte, configura, indubitavelmente, uma situação de urgência e emergência médica.

A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 35-C, inciso II, estabelece a obrigatoriedade de cobertura para atendimento nos casos de emergência, como os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Nesses casos, o período de carência contratual, que normalmente seria aplicável, deve ser mitigado. A jurisprudência pátria, inclusive do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça de São Paulo, é pacífica nesse sentido:

"APELAÇÃO – Ação Indenizatória – Plano de Saúde – Autora portadora de câncer de mama - Negativa de cobertura a tratamento quimioterápico, sob a alegação de que a beneficiária se encontrava em período de carência – Abusividade – Recusa de cobertura indevida – Paciente com câncer, cuja demora no tratamento compromete a saúde do paciente e eventual possibilidade de cura, necessidade urgencial de tratamento quimioterápico – Situação de urgência / emergência caracterizada – Resolução nº 13/98 do CONSU que limita o atendimento as primeiras doze horas que extrapola o poder regulamentar e invade esfera inovadora do Direito – Inaplicabilidade da pretendida limitação – Prazo de carência que se reputa extremamente oneroso ao consumidor - Carência não se pode limitar o período de internação ou de tratamento para os casos de urgência ou emergência, como o dos autos – Inteligência do art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98 – Aplicação das súmulas 102 e 103 do TJSP e 302 do STJ - Sentença mantida - Recurso desprovido."
(TJ-SP - AC: 10820442620188260100 SP 1082044-26.2018.8.26.0100, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 17/09/2019, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/09/2019)

"RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Sentença de procedência. Recurso da ré. Inobservância manifesta. Caráter de urgência do procedimento da autora não impugnado especificamente, como seria de se lhe exigir. Autora que comprova necessitar de imediato tratamento de câncer, com internação para realização de quimioterapia. Carência do plano de saúde inaplicável na hipótese de emergência médica. Inteligência do CDC e Súmula 103 desta Corte Bandeirante. Conduta abusiva, em nada compatível com o objeto do contrato e o instituto da boa-fé. Prova robusta da imprescindibilidade do tratamento prescrito com urgência – Neoplasia maligna. Súmula 103 do Tribunal de Justiça – Abusividade na negativa de cobertura em atendimento de urgência e emergência, a pretexto de que está em período de carência que não seja o prazo de 24 estabelecido na lei 9.656/98. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso desprovido."
(TJ-SP - Recurso Inominado Cível: 00005022220228260016 São Paulo, Relator: Beatriz de Souza Cabezas, Data de Julgamento: 16/08/2024, 2ª Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 16/08/2024)

"EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. (...) É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98. Inteligência das Súmulas 597 do STJ e 103 deste Tribunal. Limitação da internação hospitalar em 12 horas de atendimento que também se revela abusiva. Aplicabilidade da Súmula 302 do STJ. Precedentes."
(TJ-SP - Apelação Cível: 10000046820228260545 Atibaia, Relator: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 25/11/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/11/2022)

Portanto, a recusa de cobertura por parte da Apelante, baseada no período de carência, é abusiva e ilegal diante da situação de urgência e risco de vida do Apelado, devendo ser mantida a obrigação de custeio integral do tratamento.

2. Da Escolha da Clínica e Médico não Credenciados:

O Apelado requereu que o tratamento fosse custeado na Clínica Oncológica do Brasil – Unidade Doca, sob os cuidados do médico Dr. Bruno Melo Fernandes. A Apelante, por sua vez, defende a impossibilidade de o autor escolher clínica não credenciada.

De fato, o direito do beneficiário de plano de saúde não é absoluto quanto à escolha de qualquer clínica ou profissional, especialmente quando o plano oferece uma rede credenciada apta e suficiente para atender às necessidades do paciente.

A cobertura fora da rede credenciada é admitida em caráter excepcional, quando comprovada a inexistência ou insuficiência de prestadores na rede para o tratamento específico, ou em casos de urgência/emergência que impossibilitem o uso da rede credenciada disponível.

No presente caso, o Apelado não demonstrou que a rede credenciada da UNIMED BELÉM não possui clínicas ou profissionais capacitados para o tratamento de câncer orofaríngeo, incluindo radioterapia, imunoterapia e quimioterapia com cisplatina. A mera preferência pelo médico ou clínica específicos, embora compreensível em um momento de fragilidade, não é suficiente para afastar a validade do direcionamento para a rede credenciada, desde que esta seja capaz de oferecer o tratamento indicado com a mesma qualidade e eficácia.

A propósito, o C. STJ:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN . PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA . EXCEÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022.2 . O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada.3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889 .704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.5 . Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.6 . A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.8 . Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 2008283 SP 2022/0180186-8, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)

Assim, embora a recusa ao tratamento seja abusiva, a operadora de saúde tem o direito de direcionar o paciente para sua rede credenciada, desde que esta seja apta e suficiente para a realização do tratamento necessário.

3. Dos Danos Morais:

A Apelante questiona a condenação por danos morais, alegando a inexistência de ato ilícito ou dano moral configurado.

Contudo, a recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, em situação de risco de vida e diante de diagnóstico de doença grave como o câncer, configura ato ilícito que gera danos morais
in re ipsa
.

A angústia, o sofrimento, a incerteza e a necessidade de buscar a via judicial em um momento de fragilidade pela doença extrapolam o mero aborrecimento e configuram abalo à dignidade e à integridade psíquica do paciente.

"EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO PARA CÂNCER DE MAMA - DOENÇA PRÉ-EXISTENTE - PRAZO DE CARÊNCIA - EMERGÊNCIA MÉDICA - RISCO À VIDA E SAÚDE DA PACIENTE - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - DANO MATERIAL - REEMBOLSO - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO. (...) É pacífica a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Para o arbitramento da reparação pecuniária por dano moral, o juiz deve considerar circunstâncias fáticas e repercussão do ato ilícito, condições pessoais das partes, razoabilidade e proporcionalidade"
(TJ-MG - Apelação Cível: 50210829320238130313 1.0000.24.252939-4/001, Relator: Des.(a) Marcelo Pereira da Silva, Data de Julgamento: 26/06/2024, 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/06/2024)

"RECURSO DA AUTORA. Acolhimento parcial. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. Entendimento do STJ nesse sentido. Fixação em R$ 10.000,00, em observância às peculiaridades do caso e aos precedentes desta Câmara."
(TJ-SP - Apelação Cível: 10000046820228260545 Atibaia, Relator: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 25/11/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/11/2022)

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de danos morais pela sentença de primeiro grau, considerando as peculiaridades do caso e a necessidade de compensar o Apelado pelo abalo sofrido, além de ter caráter pedagógico para a Apelante, mostra-se razoável e proporcional, devendo ser mantido.

Assim, a sentença de primeiro grau deve ser parcialmente reformada apenas quanto ao local de realização do tratamento, mantendo-se a obrigação de fazer e a condenação por danos morais.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar a sentença de primeiro grau nos seguintes termos:

RECONHECER A ABUSIVIDADE
da recusa de cobertura do tratamento de neoplasia maligna de câncer orofaríngeo em razão do período de carência.

CONFIRMAR
a obrigação da UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de custear integralmente o tratamento de MARCOS VINICIUS PEREIRA DA SILVA, incluindo radioterapia, imunoterapia e quimioterapia com cisplatina 40mg/m2, exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos indispensáveis, conforme prescrição médica.

DETERMINAR
que o referido tratamento seja realizado em
clínica e com médico da rede credenciada
da UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, desde que a rede seja apta e capacitada para fornecer o tratamento prescrito com a mesma qualidade e eficácia.

MANTER
a condenação da UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de indenização por danos morais no valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, com correção monetária e juros mensais a partir da sentença/arbitramento, nos termos do art. 389 e 406, do CC, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024.

MANTER
a condenação da UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 20% sobre o valor total da condenação a título de danos morais.

É o voto.

Belém, data registrada no sistema

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 18/11/2025