Tribunal: TJPA
Processo: 0817212-34.2023.8.14.0000
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-01-21

Ementa:
Ementa: Direito civil e consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Tratamento multidisciplinar para paciente com transtorno do espectro autista (tea). Equoterapia. Atividade física adaptada. Musicoterapia. Dever de cobertura pelo plano de saúde. Acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar. Ausência de cobertura contratual obrigatória. Rede credenciada. Parcial Provimento. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento objetivando a reforma da decisão que negou tutela de urgência. Menor com TEA necessita de tratamento multidisciplinar com terapias pelo método ABA, incluindo musicoterapia, equoterapia e atividade física adaptada, prescritas por médico assistente. Plano de saúde nega cobertura integral, alegando que algumas terapias não estão no rol da ANS e que o tratamento deve ser realizado na rede credenciada. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura de tratamento fora da rede credenciada pelo plano de saúde; e (ii) saber se é devida a cobertura das terapias indicadas ao autor, incluindo atividade física adaptada, equoterapia, musicoterapia e acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. III. Razões de decidir 3. A Lei nº 14.454/2022 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS garantem a cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA, com base na prescrição médica, incluindo terapias como musicoterapia e equoterapia, reconhecidas como eficazes pelo STJ. O dever de cobertura do tratamento multidisciplinar pela metodologia ABA, entretanto, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 4. É dever da operadora custear o tratamento fora da rede credenciada apenas quando não houver prestadores disponíveis na rede, conforme entendimento do STJ. IV. Dispositivo e tese 5. Recurso conhecido e parcialmente provido, para determinar o custeio do tratamento indicado ao agravante por seu médico assistente, com exclusão, tão somente, da cobertura de acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino, a ser realizado na rede credenciada da Agravada ou, em não havendo profissionais disponíveis em sua rede credenciada, deverá a agravada custear os profissionais particulares diretamente ou por meio de reembolso. ___________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998 (art. 10, §§ 12 e 13), Lei nº 14.454/2022, Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.043.003/SP, REsp nº 2.071.890/SP, REsp nº 2.008.283/SP. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0817212-34.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: K. C. L. D. M.

AGRAVADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa:
Direito civil e consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Tratamento multidisciplinar para paciente com transtorno do espectro autista (tea). Equoterapia.

Atividade física adaptada. Musicoterapia. Dever de cobertura pelo plano de saúde. Acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar. Ausência de cobertura contratual obrigatória. Rede credenciada. Parcial Provimento.

I.

Caso em exame

1. Agravo de Instrumento objetivando a reforma da decisão que negou tutela de urgência. Menor com TEA necessita de tratamento multidisciplinar com terapias pelo método ABA, incluindo musicoterapia, equoterapia e atividade física adaptada, prescritas por médico assistente. Plano de saúde nega cobertura integral, alegando que algumas terapias não estão no rol da ANS e que o tratamento deve ser realizado na rede credenciada.

II.

Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura de tratamento fora da rede credenciada pelo plano de saúde; e (ii) saber se é devida a cobertura das terapias indicadas ao autor, incluindo atividade física adaptada, equoterapia, musicoterapia e acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

III.

Razões de decidir

3. A Lei nº 14.454/2022 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS garantem a cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA, com base na prescrição médica, incluindo terapias como musicoterapia e equoterapia, reconhecidas como eficazes pelo STJ. O dever de cobertura do tratamento multidisciplinar pela metodologia ABA, entretanto,
salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.

4. É dever da operadora custear o tratamento fora da rede credenciada apenas quando não houver prestadores disponíveis na rede, conforme entendimento do STJ.

IV.

Dispositivo e tese

5. Recurso conhecido e parcialmente provido, para determinar o custeio do tratamento indicado ao agravante por seu médico assistente, com exclusão, tão somente, da cobertura de acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino, a ser realizado na rede credenciada da Agravada ou, em não havendo profissionais disponíveis em sua rede credenciada, deverá a agravada custear os profissionais particulares diretamente ou por meio de reembolso.

___________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998 (art. 10, §§ 12 e 13), Lei nº 14.454/2022, Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 2.043.003/SP, REsp nº 2.071.890/SP, REsp nº 2.008.283/SP.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
K. C. L. D. M. representado por MARIELLA FONSECA LEAL
contra decisão proferida pelo Juízo de Direito da 14ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência (proc. nº 0878908-41.2023.8.14.0301), movida em face de
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, cujo teor dispositivo a seguir se transcreve:

(...)

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil.

Ocorre que, não obstante existir nos autos print de conversas por meio de WhatsApp com clínicas da rede credenciada da ré que comprovariam a inexistência de clínicas disponíveis e profissionais habilitados a prestar o serviço, a obrigatoriedade de custeio do tratamento fora da rede credenciada exige prova suficiente e segura da inexistência de prestador na rede credenciada.

Portanto, indefiro o pedido de tutela de urgência neste momento processual, pois há necessidade de que o contraditório seja estabelecido e esclarecida a impossibilidade do tratamento na rede credenciada.

Cite-se o réu UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para responder a presente ação no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser decretada sua revelia, presumindo-se como verdadeiros os fatos alegados na petição inicial (art. 344 do CPC).

Em suas razões recursais, sustenta o agravante a necessidade de reforma da decisão, na medida em que estariam presentes os requisitos necessários ao deferimento da tutela de urgência, considerando que o recorrente é portador do Transtorno do Espectro Autista e necessita das terapias prescritas em laudo, em sua integralidade. Afirma a tentativa frustrada de realização do tratamento junto às clínicas da rede credenciada e a falta de resposta da Unimed em relação a solicitação de lista completa das clínicas conveniadas. Alega que a negativa da Unimed em cobrir algumas das terapias requeridas, como Equoterapia, Musicoterapia e Atividade Física Adaptada, reforça a informação de que a rede credenciada não atende às necessidades do tratamento prescrito.

Por fim, requer o provimento do recurso com a determinação à Unimed para custear o tratamento na clínica particular sugerida ou, alternativamente, agendar os serviços médicos em clínica da rede credenciada que atenda às necessidades do agravante.

Coube-me o feito por distribuição.

Em decisão de ID 16917927, indeferi o efeito suspensivo pleiteado.

Sem contrarrazões.

O Ministério Público ofertou parecer pelo parcial provimento do agravo de instrumento para reconhecer o direito do infante em realizar as terapias conforme laudo médico, dentro da rede conveniada ao plano de saúde agravado (ID 18983175).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta de julgamentos da sessão do plenário virtual da 2ª Turma de Direito Privado.

Belém, 16 de dezembro de 2024.

RICARDO FERREIRA NUNES

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento e passo a proferir meu voto.

2.

Razões recursais.

Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer que pretende impor ao plano de saúde contratado a cobertura do tratamento prescrito pelos profissionais que acompanham o paciente, os quais não estariam sendo disponibilizados pela operadora do plano de saúde.

Na hipótese, trata-se esquema terapêutico intensivo prescrito ao autor, com 5 (cinco) anos de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, o qual compreende, conforme laudos médicos acostados aos autos principais:

- Terapia comportamental especializada em análise do comportamento aplicada (aba) - 40 horas semanais, nesta incluindo assistente terapêutico em ambiente clínico e natural diariamente e com a supervisão de um psicologo especializado em aba;

-
Terapia ocupacional com certificação em integração sensorial - 02 sessões semanais individuais com duração de 01 hora cada;

-
Fonoaudiologia especializada em análise do comportamento aplicada (aba) - 03 horas semanais;

-
Psicopedagogia especializada em analise do comportamento aplicada (aba) - 03 sessões semanais individuais e com duração de 01 hora cada

- hidroterapia - 01 sessão semanal individual com duração de 01 hora;

- Musicoterapia - 03 sessões semanais individuais com duração de 01 hora cada;

- Equoterapia - 02 sessões semanais individuais com duração de 01 hora;

- Atividade física adaptada - 02 sessões semanais individuais com 01 hora cada.

O magistrado de origem indeferiu a tutela provisória de cunho antecipatório sob o argumento de que inexiste, neste momento, prova suficiente e segura da inexistência de prestador na rede credenciada disponível para a realização do tratamento indicado ao autor.

Adianto que o inconformismo da Recorrente comporta provimento em parte, conforme as razões que passo a expor.

2.2 Do Dever de Cobertura de Tratamento Multidisciplinar pelo método ABA, incluindo Musicoterapia, Equoterapia e Atividade Física Adaptada. Da Ausência do Dever de Cobertura de Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

A agravante alega, em suas razões de recurso que parte dos tratamentos pleiteados (Equoterapia, Musicoterapia e Atividade Física Adaptada) teria sido negada pela operadora do plano de saúde sob o argumento de que não estariam incluídas no rol da ANS. Afirma a necessidade de disponibilização do tratamento integral recomendado pelo médico assistente do autor.

Sobre o assunto, a Lei 14.454/2022 alterou o artigo 10 da Lei 9.656/1998, quanto a natureza do Rol da ANS, de forma a admitir a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente, que não esteja previsto no rol, desde que preenchidos os seguintes requisitos:

Art. 10

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

Em relação aos pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, tal como é acometido o ora agravante, cumpre esclarecer que a ANS, por meio da Resolução nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura, tornando obrigatório o atendimento para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente.

Em razão disto, o Superior Tribunal de Justiça
[1]
vem entendendo pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de “Transtorno Global de Desenvolvimento”.

Feitas estas considerações, é dever da operadora de saúde custear o tratamento multidisciplinar indicado ao autor pelo método ABA, incluindo a equoterapia, musicoterapia e a atividade física adaptada.

Especificamente em relação à musicoterapia e a equoterapia, a Terceira Turma do STJ
[2]
: “
consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
”.

Em relação à musicoterapia, a Ministra Nancy Andrighi, esclarece que:

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3a Turma, DJe 23/03/2023) 5. A ausência de decisão do Tribunal de origem acerca dos argumentos invocados pelo recorrente impede o conhecimento do recurso especial.

(AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.339.903/SP, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023)

No mesmo sentido, o Min. João Otávio de Noronha, em julgamento monocrático, reforça que:

Quanto à equoterapia, tanto o Conselho Federal de Medicina (PC/CFM n. 1.386/1995 e PC/CFM n. 6/1997) quanto o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Resolução n. 348/2008) reconhecem a referida terapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência. De igual modo, a Lei n. 13.830/2019 também reconheceu a equoterapia como método de reabilitação de pessoas com necessidades especiais. Assim, é de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, quando prescrita pelo médico assistente.

(STJ - REsp: 2071890, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Publicação: 20/02/2024)

Assim, reputo ser possível a cobertura do
tratamento pelo método ABA prescrito ao autor da ação, englobando psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, hidroterapia, musicoterapia, equoterapia e atividade física adaptada
, em consonância com o entendimento jurisprudencial sobre o assunto e em virtude do amplo alcance promovido pela própria agência reguladora, no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente.

Ressalto, entretanto, que o dever de cobertura do tratamento multidisciplinar pela metodologia ABA,
salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino, conforme vem entendendo o Superior Tribunal de Justiça
[3]
.

Feitas estas considerações e com a exclusão da cobertura
de acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
,
neste momento processual, é razoável acolher o restante da indicação do profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, para indicar os procedimentos adequados a garantir a sua saúde.

No que toca ao perigo de dano, este é irrefutável, posto que estamos diante do direito à vida e à saúde, que em conjunto com o princípio do respeito à dignidade da pessoa humana deve prevalecer.

Dito isto, impõe-se a reforma da decisão para deferir a tutela de urgência requerida, determinando à agravada que autorize/custeie as terapias prescritas pelo médico assistente,
com exclusão, tão somente, da cobertura

de acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
, a ser
realizado na rede credenciada da Agravada ou, em não havendo profissionais disponíveis em sua rede credenciada, deverá a agravada custear os profissionais particulares diretamente ou por meio de reembolso, em conformidade com o entendimento pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça
[4]
sobre o assunto.

3.

Dispositivo

Diante do exposto, CONHEÇO do agravo de instrumento e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, reformando a decisão agravada determinar o custeio do tratamento indicado ao agravante por seu médico assistente,
com exclusão, tão somente, da cobertura
de acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
, a ser
realizado na rede credenciada da Agravada ou, em não havendo profissionais disponíveis em sua rede credenciada, deverá a agravada custear os profissionais particulares diretamente ou por meio de reembolso.

É o voto.

Belém,

RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

[1]
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA E PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA. SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022).

2. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade de a paciente ser submetida ao tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva. 3. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no REsp: 1917411 RJ 2021/0017547-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 02/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023)

[2]
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.
EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA.
DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2
O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano mora
l.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.

(STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024)

[3]
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.

2.

O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.

3.

Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).

4.

A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).

5.

A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.

6.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

7.

Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).

8.

A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
.

9.

A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

10.

Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.

11.

Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.

(STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) (grifos nossos)

[4]
“A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022” (REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023)

Belém, 28/01/2025