Tribunal: TJPA
Processo: 0814431-05.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-04-29

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TEA. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITES DO ROL DA ANS. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência em Ação de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência ajuizada por MONALIZA VIEIRA BARREIRA BARRETO, em benefício de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinando o custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada. A decisão recorrida impôs à Agravante a autorização e o custeio dos procedimentos constantes no Plano de Tratamento Individualizado, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a imposição à operadora de plano de saúde do custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, em favor de menor com TEA, sem a demonstração da ausência de alternativas eficazes previstas no rol da ANS; (ii) estabelecer se é cabível a cobertura de terapias não incluídas no rol da ANS, como psicopedagogia e acompanhante terapêutico, no caso concreto. III. RAZÕES DE DECIDIR A operadora de plano de saúde não pode ser compelida a custear tratamentos não incluídos no rol da ANS, salvo em situações excepcionais devidamente comprovadas, o que não ocorreu no caso em exame. A jurisprudência do STJ admite a taxatividade do rol da ANS, mitigável mediante demonstração de inexistência de alternativas terapêuticas eficazes, recomendação por órgãos técnicos e viabilidade financeira da cobertura, requisitos não preenchidos nos autos. A cobertura obrigatória fora da rede credenciada está condicionada à inexistência de prestadores habilitados na rede própria ou conveniada e à limitação dos custos aos valores médios praticados pela operadora. A decisão agravada impõe ônus desproporcional à operadora, ao exigir custeio irrestrito sem comprovação da ausência de alternativas na rede credenciada e sem limitação de valores, ferindo o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. As terapias de natureza educacional, como psicopedagogia e acompanhamento terapêutico, não estão incluídas no rol da ANS e não configuram cobertura obrigatória, segundo precedentes do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito para menor com TEA, preferencialmente na rede credenciada, e, na ausência de prestadores, em estabelecimentos não credenciados, com limitação ao valor médio praticado pela rede conveniada. Não é obrigatória a cobertura de terapias não incluídas no rol da ANS, como psicopedagogia e acompanhante terapêutico, salvo comprovação de sua necessidade excepcional e ausência de alternativa eficaz. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/98; CPC, art. 300; ECA, art. 148, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2042114/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.02.2023; STJ, REsp 2049092/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0814431-05.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: J. F. V. B., MONALIZA VIEIRA BARREIRA BARRETO

PROCURADOR: LUCAS SANTOS LIMA

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TEA. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITES DO ROL DA ANS. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência em Ação de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência ajuizada por MONALIZA VIEIRA BARREIRA BARRETO, em benefício de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinando o custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada. A decisão recorrida impôs à Agravante a autorização e o custeio dos procedimentos constantes no Plano de Tratamento Individualizado, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a imposição à operadora de plano de saúde do custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, em favor de menor com TEA, sem a demonstração da ausência de alternativas eficazes previstas no rol da ANS; (ii) estabelecer se é cabível a cobertura de terapias não incluídas no rol da ANS, como psicopedagogia e acompanhante terapêutico, no caso concreto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde não pode ser compelida a custear tratamentos não incluídos no rol da ANS, salvo em situações excepcionais devidamente comprovadas, o que não ocorreu no caso em exame.

A jurisprudência do STJ admite a taxatividade do rol da ANS, mitigável mediante demonstração de inexistência de alternativas terapêuticas eficazes, recomendação por órgãos técnicos e viabilidade financeira da cobertura, requisitos não preenchidos nos autos.

A cobertura obrigatória fora da rede credenciada está condicionada à inexistência de prestadores habilitados na rede própria ou conveniada e à limitação dos custos aos valores médios praticados pela operadora.

A decisão agravada impõe ônus desproporcional à operadora, ao exigir custeio irrestrito sem comprovação da ausência de alternativas na rede credenciada e sem limitação de valores, ferindo o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

As terapias de natureza educacional, como psicopedagogia e acompanhamento terapêutico, não estão incluídas no rol da ANS e não configuram cobertura obrigatória, segundo precedentes do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito para menor com TEA, preferencialmente na rede credenciada, e, na ausência de prestadores, em estabelecimentos não credenciados, com limitação ao valor médio praticado pela rede conveniada.

Não é obrigatória a cobertura de terapias não incluídas no rol da ANS, como psicopedagogia e acompanhante terapêutico, salvo comprovação de sua necessidade excepcional e ausência de alternativa eficaz.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/98; CPC, art. 300; ECA, art. 148, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2042114/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.02.2023; STJ, REsp 2049092/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão interlocutória proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência, movida por MONALIZA VIEIRA BARREIRA BARRETO em benefício de J. F. V. B., menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), na qual foi deferida medida liminar determinando o custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada.

A decisão recorrida, lançada ao id 21843631, determinou que a Agravante autorizasse e custeasse, no prazo de 10 (dez) dias, os procedimentos constantes do Plano de Tratamento Individualizado, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em suas razões (id 21773836), a Agravante sustenta, em síntese: (i) preliminarmente, a incompetência absoluta do juízo de origem, por entender que a matéria deve ser apreciada pelas Varas da Infância e Juventude, conforme o art. 148, IV, do ECA; (ii) a nulidade da citação, alegando ausência de consentimento para a prática de atos processuais por meio eletrônico em juízo 100% digital; (iii) ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC; (iv) afronta à Lei nº 9.656/98 e às Resoluções da ANS, destacando que a operadora agiu dentro dos limites contratuais e legais, tendo negado apenas tratamentos não previstos no rol da ANS. Requer a concessão de efeito suspensivo e a reforma da decisão agravada, com a consequente improcedência do pedido liminar.

Em contrarrazões colacionadas ao id 22420534, os Agravados pugnam pela manutenção da decisão agravada, argumentando que: (i) o tratamento prescrito por profissional habilitado é imprescindível à saúde do menor, o que enseja a obrigatoriedade do custeio integral pela operadora; (ii) a negativa de cobertura viola o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana; (iii) a competência do juízo de origem é adequada, diante da urgência da demanda e da proteção dos interesses do menor.

O Ministério Público do Estado do Pará manifestou-se, conforme id 22736705, opinando pelo desprovimento do agravo, ressaltando a relevância do direito à saúde do menor e a prevalência do princípio da dignidade da pessoa humana.

É o relatório.

VOTO

VOTO

1. Juízo de Admissibilidade

Preliminarmente
, observo que o recurso atende aos pressupostos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

2. Mérito

A matéria controvertida que foi devolvida a este colegiado está restrita à análise da validade da decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para compelir a Agravante ao custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, destinado a menor diagnosticado com TEA.

Os documentos acostados demonstram a condição clínica do menor, portador de TEA, com necessidade de terapias especializadas, em regime contínuo e intensivo. A prescrição médica é precisa quanto à necessidade de intervenções com psicologia comportamental ABA, terapia ocupacional, fonoaudiologia, neuropsicologia e psicopedagogia.

O STJ, ao julgar o Tema 1.082, fixou a tese de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo exceções somente se demonstrada a inexistência de alternativas eficazes, a recomendação de órgãos técnicos e a viabilidade financeira da cobertura.

Na hipótese dos autos, a decisão de primeiro grau determinou a cobertura de procedimentos não expressamente previstos na regulamentação da ANS, sem que tenha sido demonstrada a inexistência de opções terapêuticas eficazes no rol vigente.

Diante disso, a decisão liminar proferida neste Agravo de Instrumento deferiu parcialmente a suspensão da decisão agravada, mantendo a cobertura apenas para os tratamentos obrigatórios listados pela ANS e suspendendo a obrigação quanto às terapias não contempladas na regulamentação vigente (psicopedagogia e acompanhante terapêutico).

Esse posicionamento se justifica, pois:

(i) A Unimed Belém não pode ser compelida a custear tratamentos não incluídos no rol da ANS, salvo em hipóteses excepcionais devidamente comprovadas, o que não ocorreu no caso concreto;
(ii) Há jurisprudência consolidada do STJ afastando a obrigatoriedade de cobertura para terapias de natureza educacional, como a educação física adaptada, pedagogia, psicopedagogia e acompanhante terapêutico;
(iii) A decisão recorrida impõe um ônus excessivo à operadora de plano de saúde, podendo comprometer o equilíbrio financeiro do contrato e impactar a coletividade de beneficiários.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. COBERTURA. TERAPIA ABA. SEGURADO. PORTADOR. ESPECTRO. AUTISTA. ROL. ANS. MITIGAÇÃO. HIPÓTESE. 1 Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 3. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 5. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2042114 MS 2021/0396417-5, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/02/2023)

RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 14/12/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 31/05/2022 e concluso ao gabinete em 20/01/2023.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e sobre a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir as sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para o beneficiário portador de paralisia cerebral.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, e 489, § 1º, IV, do CPC/15.4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.5. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral.8. Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento.9. Recurso especial conhecido e desprovido.

(STJ - REsp: 2049092 RS 2023/0020350-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023. 2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral. 3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF). 4. A ausência de decisão acerca dos argumentos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações – CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.

(STJ REsp nº. 2064964 - SP (2023/0123582-0). Rel. Min. NANCY ANDRIGHI. Julgado em: 20 de fevereiro de 2024)

É necessário, ainda, observar os limites contratuais e o equilíbrio econômico-financeiro da relação, sobretudo diante da inexistência de demonstração inequívoca de absoluta ausência de profissionais na rede credenciada.

A jurisprudência admite a possibilidade de custeio fora da rede, mas condicionada à inexistência de prestadores habilitados na rede conveniada e à limitação dos valores aos parâmetros médios praticados.

Assim, a liminar deve ser reformada parcialmente, adequando-se aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, mantendo-se a obrigação da operadora de custear o tratamento prescrito,
preferencialmente na rede credenciada
, e, na inexistência de disponibilidade, autorizando-se o tratamento fora da rede,
limitado ao valor médio praticado pela UNIMED para os mesmos procedimentos.

A alegação de risco financeiro à operadora não restou suficientemente comprovada. A mera alegação de prejuízo sistêmico não pode se sobrepor à urgência da saúde do menor, sobretudo quando há possibilidade de mitigação mediante limitação de valores conforme o presente voto.

Conclusão

Ante ao exposto, voto no sentido de
DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso,
para reformar parcialmente a decisão agravada, determinando que a Agravante custeie o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor, na rede credenciada, e, não sendo possível, em estabelecimentos não credenciados, limitando-se o custeio ao valor médio praticado pela rede própria ou conveniada da operadora para os mesmos serviços, excetuando-se a psicopedagogia e acompanhante terapêutico, que permanecem com efeito suspensivo.

É como voto.

Publique-se. Registre-se. Intime-se.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador – Relator

Belém, 09/05/2025