Tribunal: TJPA
Processo: 0800496-92.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10945 - Expurgos Inflacionários / Planos Econômicos
Data de julgamento: 2025-03-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0800496-92.2024.8.14.0000 AGRAVANTE: ERICA DE NAZARE MARCAL ELMESCANY AGRAVADA: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATOR: DESEMBARGADOR ALEX PINHEIRO CENTENO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Érica de Nazaré Marçal Elmescany contra decisão do Juízo da 14ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada, indeferiu a antecipação da tutela para o fornecimento dos medicamentos Enoxaparina Sódica (Clexane 120mg), Lipofundin MCT LCT 20% e Imunoglobulina Humana 5G pela operadora do plano de saúde Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico. A agravante, diagnosticada com trombofilia hereditária combinada, teve os medicamentos prescritos por especialista para prevenir complicações gestacionais graves, como insuficiência placentária e descolamento prematuro de placenta. O juízo de origem indeferiu o pedido sob o fundamento de que os medicamentos não estão no Rol da ANS e são de uso domiciliar, afastando a obrigatoriedade de cobertura contratual. A agravante sustenta a urgência do fornecimento dos medicamentos e a abusividade da negativa de cobertura, com fundamento na aplicação do Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência que reconhece a natureza exemplificativa do Rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de medicamentos prescritos pelo médico sob a alegação de serem de uso domiciliar e não constarem do Rol da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa de cobertura viola normas consumeristas e o direito fundamental à saúde da beneficiária. III. RAZÕES DE DECIDIR O direito à saúde, previsto nos artigos 6º e 196 da Constituição Federal, impõe deveres tanto ao Estado quanto às entidades privadas que prestam assistência médica, garantindo ao consumidor o acesso ao tratamento adequado. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) veda cláusulas abusivas que limitam o direito do consumidor à cobertura de procedimentos e medicamentos essenciais ao tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde. A jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores reconhece que o Rol da ANS é exemplificativo e não pode restringir a cobertura de tratamentos indispensáveis à saúde do paciente quando há indicação médica expressa. O plano de saúde não pode substituir o médico assistente na escolha da terapêutica mais adequada ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada na ausência dos medicamentos no rol normativo da ANS. A recusa injustificada de cobertura pode configurar prática abusiva e colocar em risco a saúde da beneficiária, justificando a imposição de tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: O plano de saúde não pode negar a cobertura de medicamentos prescritos pelo médico assistente sob a justificativa de serem de uso domiciliar ou de não constarem do Rol da ANS, quando demonstrada sua essencialidade para o tratamento da doença coberta. A cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos indispensáveis ao tratamento de doença coberta é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e do direito fundamental à saúde. A operadora do plano de saúde deve respeitar a prescrição médica, não podendo interferir na escolha do tratamento indicado pelo profissional responsável pelo acompanhamento do paciente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; CPC/2015, art. 300. Jurisprudência relevante citada: TJPA, Agravo de Instrumento nº 0808857-74.2019.8.14.0000, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, 2ª Turma de Direito Privado, julgado em 02/02/2021. TJPA, Agravo de Instrumento nº 0813365-92.2021.8.14.0000, Rel. Des. Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, 2ª Turma de Direito Privado, julgado em 27/09/2022. TJPA, Agravo de Instrumento nº 0808931-26.2022.8.14.0000, Rel. Des. Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, 2ª Turma de Direito Privado, julgado em 04/10/2022.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0800496-92.2024.8.14.0000

REPRESENTANTE: ERICA DE NAZARE MARCAL ELMESCANY

AUTORIDADE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
0800496-92.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: ERICA DE NAZARE MARCAL ELMESCANY

AGRAVADA: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DESEMBARGADOR ALEX PINHEIRO CENTENO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por Érica de Nazaré Marçal Elmescany contra decisão do Juízo da 14ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada, indeferiu a antecipação da tutela para o fornecimento dos medicamentos Enoxaparina Sódica (Clexane 120mg), Lipofundin MCT LCT 20% e Imunoglobulina Humana 5G pela operadora do plano de saúde Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico.

A agravante, diagnosticada com trombofilia hereditária combinada, teve os medicamentos prescritos por especialista para prevenir complicações gestacionais graves, como insuficiência placentária e descolamento prematuro de placenta.

O juízo de origem indeferiu o pedido sob o fundamento de que os medicamentos não estão no Rol da ANS e são de uso domiciliar, afastando a obrigatoriedade de cobertura contratual.

A agravante sustenta a urgência do fornecimento dos medicamentos e a abusividade da negativa de cobertura, com fundamento na aplicação do Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência que reconhece a natureza exemplificativa do Rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de medicamentos prescritos pelo médico sob a alegação de serem de uso domiciliar e não constarem do Rol da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa de cobertura viola normas consumeristas e o direito fundamental à saúde da beneficiária.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde, previsto nos artigos 6º e 196 da Constituição Federal, impõe deveres tanto ao Estado quanto às entidades privadas que prestam assistência médica, garantindo ao consumidor o acesso ao tratamento adequado.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) veda cláusulas abusivas que limitam o direito do consumidor à cobertura de procedimentos e medicamentos essenciais ao tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde.

A jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores reconhece que o Rol da ANS é exemplificativo e não pode restringir a cobertura de tratamentos indispensáveis à saúde do paciente quando há indicação médica expressa.

O plano de saúde não pode substituir o médico assistente na escolha da terapêutica mais adequada ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada na ausência dos medicamentos no rol normativo da ANS.

A recusa injustificada de cobertura pode configurar prática abusiva e colocar em risco a saúde da beneficiária, justificando a imposição de tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde não pode negar a cobertura de medicamentos prescritos pelo médico assistente sob a justificativa de serem de uso domiciliar ou de não constarem do Rol da ANS, quando demonstrada sua essencialidade para o tratamento da doença coberta.

A cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos indispensáveis ao tratamento de doença coberta é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e do direito fundamental à saúde.

A operadora do plano de saúde deve respeitar a prescrição médica, não podendo interferir na escolha do tratamento indicado pelo profissional responsável pelo acompanhamento do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
:

TJPA, Agravo de Instrumento nº 0808857-74.2019.8.14.0000, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, 2ª Turma de Direito Privado, julgado em 02/02/2021.

TJPA, Agravo de Instrumento nº 0813365-92.2021.8.14.0000, Rel. Des. Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, 2ª Turma de Direito Privado, julgado em 27/09/2022.

TJPA, Agravo de Instrumento nº 0808931-26.2022.8.14.0000, Rel. Des. Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, 2ª Turma de Direito Privado, julgado em 04/10/2022.

RELATÓRIO

1. RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
ERICA DE NAZARE MARÇAL ELMESCANY DE OLIVEIRA

contra a decisão do Juízo da 14ª Vara Cível e Empresarial de Belém, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada (Proc. nº. 0911884-04.2023.8.14.0301), que move contra
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Nos autos originários, a agravante ajuizou a referida ação requerendo que a operadora de plano de saúde fornecesse os medicamentos Enoxaparina Sódica (Clexane 120mg), Lipofundin MCT LCT 20% e Imunoglobulina Humana 5G, necessários ao tratamento de trombofilia hereditária combinada, diagnosticada após exames médicos que justificaram a dificuldade da agravante em manter uma gestação segura. O tratamento foi prescrito por especialista em alto risco, com o objetivo de prevenir complicações materno-fetais, incluindo risco de abortamento, insuficiência placentária e descolamento prematuro de placenta.

O juízo de origem indeferiu o pedido de tutela antecipada sob o fundamento de que os medicamentos não estão incluídos no Rol da ANS e são de uso domiciliar, afastando, assim, a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde.

A agravante sustenta que preenche todos os requisitos legais para concessão da tutela antecipada, tendo em vista a urgência do fornecimento da medicação e a gravidade da sua condição clínica. Alega que a negativa de cobertura pelo plano de saúde é abusiva, contrariando o disposto no artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, que determina a obrigatoriedade da cobertura de atendimento nos casos de emergência e urgência, independentemente do regime de tratamento.

Ademais, argumenta que a jurisprudência dos Tribunais Superiores é pacífica no sentido de que o rol da ANS tem natureza exemplificativa e que o fornecimento dos medicamentos é essencial à sua saúde e à do feto.

Ao final, requer o provimento do recurso para reforma da decisão interlocutória, assegurando a cobertura dos fármacos necessários ao seu tratamento.

Foram apresentadas contrarrazões no ID 18524378
.

Em decisão interlocutória ID 18078069 conheci do recurso e deferi o pedido de efeito ativo,
para determinar que a operadora de plano de saúde agravada fornecesse a agravante o medicamento indicado
.

Da referida decisão interlocutória, o agravante interpôs o Agravo Interno ID 18534797, o qual foi contrarrazoado no ID 18675037.

O Ministério Público manifestou-se através do parecer de ID 19449990.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta de julgamento do plenário virtual.

VOTO

2. VOTO

Considerando-se conclusa a instrução, passo ao julgamento do Agravo de Instrumento. Dessa forma, julgo prejudicado o Agravo Interno interposto.

Inicialmente, destaca-se que em se tratando de Agravo de Instrumento de suma importância se ter por norte os precisos termos do art. 300 no CPC/15, senão veja-se:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver
elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Como bem pode se perceber, o deferimento da tutela de urgência na hipótese de fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação exige a demonstração de dois requisitos indispensáveis, quais sejam, o próprio risco do dano que pode ser enquadrado como
periculum in mora
, e a probabilidade do direito alegado, ou seja, o
fumus boni iuris.

O direito à saúde encontra previsão expressa na Constituição Federal, que o qualifica como direito fundamental (art. 6º), além de estabelecer que é dever do Estado e da sociedade garantir condições dignas de acesso à assistência médica (art. 196).

Ainda que se trate de relação contratual privada, os planos de saúde estão sujeitos às normas de proteção do consumidor e não podem se esquivar de cobrir procedimentos indispensáveis ao tratamento de enfermidades cobertas pelo contrato
.

No caso em análise, a agravante demonstrou, por meio de relatórios e laudos médicos, que apresenta trombofilias hereditárias combinadas, com predisposição a eventos tromboembólicos graves, além de um histórico de abortamentos espontâneos. A prescrição dos fármacos em questão objetiva evitar complicações gestacionais, como pré-eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta e óbito fetal.

Diante desse contexto, evidencia-se a plausibilidade do direito invocado pelo autor, de modo que, havendo expressa recomendação do profissional médico responsável pelo acompanhamento da paciente, mostra-se indevida a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento prescrito.

Isso porque não compete à operadora determinar qual a terapêutica mais adequada à beneficiária, cabendo-lhe respeitar as indicações e prescrições médicas emitidas pelo especialista que a assiste.

Ademais, no que tange ao fornecimento de medicamentos, a jurisprudência nacional considera abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de fármacos de uso domiciliar essenciais para a efetivação do tratamento necessário a paciente.

Sendo assim, verifica-se o entendimento deste E. Tribunal de Justiça quanto a obrigação de fornecer os medicamentos requeridos pela Agravante, tendo em vista a mitigação da taxatividade do rol da ANS:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, PARA QUE A AGRAVANTE FORNEÇA À AUTORA O MEDICAMENTO ENOXAPARINA. NEGATIVA BASEADA NA AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. DESCABIMENTO. QUADRO DE RISCO PARA A AUTORA, QUE SE ENCONTRA GRÁVIDA, COM HISTÓRICO DE TROMBOFILIA. INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1. Pacífico entendimento no STJ no sentido de que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado.

2. CDC aplicável ao caso em tela. Devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que impõe restrições ou limitações aos procedimentos médicos, medicações e procedimentos hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde do contratante.

3. Quadro de risco para a autora grávida, com histórico de trombofilia. Indicação do medicamento como tratamento médico. Elementos nos autos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano.

4. Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0808857-74.2019.8.14.0000 – Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 02/02/2021)

.................................................................................................................

AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DE ORIGEM QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – TRATAMENTO COM MEDICAMENTO ENOXAPARINA/CLEXANE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE – GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA AGRAVADA – JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Cinge-se a controvérsia recursal a aferição da regularidade ou não da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, relativa ao fornecimento de medicamento para tratamento de saúde de beneficiário do plano em domicílio.

2. Hipótese em que a
autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, sendo
diagnosticada com SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE-SAAF (CID-10:D68.8), oportunidade em lhe foi prescrito para tratamento o medicamento ENOXAPARINA/CLEXANE 60mg injetável de 12/12hs.

3. H
avendo expressa indicação do profissional médico que assiste a paciente, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento pela operadora de plano de saúde, visto que
não incumbe a esta definir qual o tratamento médico mais adequado a ser disponibilizado ao beneficiário, devendo ser respeitadas as orientações e prescrições do médico responsável pelo caso.

4. Quanto ao fornecimento de medicamentos, a jurisprudência pátria entende como abusiva a cláusula que exclui o fornecimento de medicamento de uso
domiciliar
indispensável à realização do tratamento necessário ao paciente.

5. As expectativas legítimas do consumidor devem ser atendidas pelo plano a que aderira, consubstanciadas estas, no caso dos autos, na cobertura do tratamento
domiciliar
prescrito para a paciente, ora recorrida.

6.
Destarte, tenho que não assiste razão a parte agravante em suas alegações recursais, motivo pelo qual, deve a Decisão Monocrática agravada ser mantida em todos os seus termos.

7. Recurso de Agravo Interno Conhecido e Desprovido, mantendo-se incólume a decisão agravada.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0813365-92.2021.8.14.0000 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 27/09/2022)

.................................................................................................................

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM DECISÃO INTERLOCUTÓRIA EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO: FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO CONVENIADO – ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Agravo de Instrumento em Decisão Interlocutória em

Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Fornecimento de Medicamento:

2. Cinge-se a controvérsia recursal à alegação de desobrigação da agravante em fornecer o medicamento Imunoglobulina.

3. A ação
ad quo
decorre do contrato de prestação de serviços de Plano de Saúde entre as partes.

4.
O
autor/agravado é beneficiário de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que foi diagnosticado com Doença de Lyme, Imunoglobulina
.

5.
H
avendo expressa indicação do profissional médico que assiste o paciente, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento pela operadora de plano de saúde.

6.
Não incumbe a operadora definir qual o tratamento médico mais adequado a ser disponibilizado ao beneficiário, devendo ser respeitadas as orientações e prescrições do médico responsável pelo caso.

7.
Quanto ao fornecimento de medicamentos, a jurisprudência pátria entende como abusiva a cláusula que exclui o fornecimento de medicamento de uso
domiciliar
indispensável à realização do tratamento necessário ao paciente.

8.
Impossível o fornecedor, esquivar-se de assumir o seu risco profissional, qual seja, realizar adequada e eficientemente o objeto do próprio contrato, isto é, cobrir os procedimentos médicos necessários à saúde de seus associados.

9.
As operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.

10. Recurso conhecido e improvido.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0808931-26.2022.8.14.0000 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 04/10/2022)

Com base nessas premissas, restam demonstrados os requisitos de concessão da tutela liminar requerida.

3. DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO e DOU-LHE PROVIMENTO
,
confirmando a tutela antecipada recursal concedida, para determinar que a operadora de plano de saúde forneça à agravante
os medicamentos Clexane 120mg, Lipofundin MCT LCT 20% e Imunoglobulina Humana 5G
, conforme prescrição médica,
sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00.

É como voto.

Belém, datado e assinado digitalmente.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

Belém, 25/03/2025