Tribunal: TJPA
Processo: 0019055-86.2013.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-02-11

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por José Maria Gomes Junior e pela GEAP - Fundação de Seguridade Social contra sentença que julgou procedente ação ordinária de obrigação de fazer c/c tutela antecipada, determinando a realização de cirurgia para implantação de stent e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A GEAP recorre sustentando a regularidade da negativa de cobertura sob o argumento de ausência de previsão contratual e requerendo a exclusão da condenação por danos morais. O autor recorre pleiteando a majoração da indenização por danos morais, alegando que o sofrimento suportado extrapolou os limites do mero aborrecimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) a legalidade da negativa da GEAP em autorizar o procedimento cirúrgico solicitado pelo autor; (ii) a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais; e (iii) a adequação do valor fixado para a indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR A GEAP, na condição de plano de saúde por autogestão, não se submete ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608/STJ). No entanto, permanece obrigada a cumprir a Lei nº 9.656/1998 e os princípios da boa-fé contratual e da dignidade da pessoa humana. A negativa de cobertura de procedimento essencial prescrito por médico especializado, quando a patologia está coberta pelo plano, caracteriza conduta abusiva e contrária à jurisprudência dos tribunais superiores, independentemente da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico gera dano moral passível de indenização, pois impõe ao beneficiário sofrimento desnecessário e risco à sua integridade física, extrapolando os meros dissabores contratuais. O valor da indenização por danos morais deve ser majorado para R$ 10.000,00, considerando a gravidade da conduta da operadora, o risco iminente de amputação do autor e o caráter punitivo e pedagógico da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso do autor parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00. Recurso da operadora desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde por autogestão não está sujeito ao Código de Defesa do Consumidor, mas deve observar a Lei nº 9.656/1998 e os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana. A recusa indevida de cobertura de procedimento essencial prescrito por médico especializado caracteriza conduta abusiva e gera dano moral indenizável. O valor da indenização por danos morais deve considerar a gravidade da conduta da operadora, o impacto ao beneficiário e o caráter punitivo e pedagógico da condenação. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CC/2002, art. 186; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.868.031/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/06/2021; STJ, AgInt no REsp 2037487/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/02/2024; STJ, AgInt no REsp 1979959/SP, Terceira Turma, julgado em 02/05/2022.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0019055-86.2013.8.14.0301

APELANTE: JOSE MARIA GOMES JUNIOR, GEAP - FUNDACAO DE SEGURIDADE SOCIAL

APELADO: GEAP - FUNDACAO DE SEGURIDADE SOCIAL, JOSE MARIA GOMES JUNIOR

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por José Maria Gomes Junior e pela GEAP - Fundação de Seguridade Social contra sentença que julgou procedente ação ordinária de obrigação de fazer c/c tutela antecipada, determinando a realização de cirurgia para implantação de stent e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

A GEAP recorre sustentando a regularidade da negativa de cobertura sob o argumento de ausência de previsão contratual e requerendo a exclusão da condenação por danos morais.

O autor recorre pleiteando a majoração da indenização por danos morais, alegando que o sofrimento suportado extrapolou os limites do mero aborrecimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) a legalidade da negativa da GEAP em autorizar o procedimento cirúrgico solicitado pelo autor; (ii) a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais; e (iii) a adequação do valor fixado para a indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A GEAP, na condição de plano de saúde por autogestão, não se submete ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608/STJ). No entanto, permanece obrigada a cumprir a Lei nº 9.656/1998 e os princípios da boa-fé contratual e da dignidade da pessoa humana.

A negativa de cobertura de procedimento essencial prescrito por médico especializado, quando a patologia está coberta pelo plano, caracteriza conduta abusiva e contrária à jurisprudência dos tribunais superiores, independentemente da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico gera dano moral passível de indenização, pois impõe ao beneficiário sofrimento desnecessário e risco à sua integridade física, extrapolando os meros dissabores contratuais.

O valor da indenização por danos morais deve ser majorado para R$ 10.000,00, considerando a gravidade da conduta da operadora, o risco iminente de amputação do autor e o caráter punitivo e pedagógico da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso do autor parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00. Recurso da operadora desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde por autogestão não está sujeito ao Código de Defesa do Consumidor, mas deve observar a Lei nº 9.656/1998 e os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana.

A recusa indevida de cobertura de procedimento essencial prescrito por médico especializado caracteriza conduta abusiva e gera dano moral indenizável.

O valor da indenização por danos morais deve considerar a gravidade da conduta da operadora, o impacto ao beneficiário e o caráter punitivo e pedagógico da condenação.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CC/2002, art. 186; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.868.031/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/06/2021; STJ, AgInt no REsp 2037487/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/02/2024; STJ, AgInt no REsp 1979959/SP, Terceira Turma, julgado em 02/05/2022.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
apelações cíveis
interpostas por
José Maria Gomes Junior
e pela
GEAP - Fundação de Seguridade Social
contra sentença proferida pela 4ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer c/c tutela antecipada, que julgou procedente o pedido do autor.

O demandante, José Maria Gomes Junior, ajuizou a ação alegando que é filiado ao plano de saúde GEAP, na modalidade Clássica, e necessitava de cirurgia para implantação de
stent
a fim de evitar amputação dos membros inferiores. Contudo, a requerida negou autorização para a realização do procedimento, o que ensejou o pedido de tutela antecipada, deferida pelo juízo de primeiro grau, determinando a imediata realização da cirurgia.

Na sentença de mérito, foi reconhecida a ilegitimidade da negativa de cobertura pela operadora de saúde, pois havendo cobertura para a doença, deve ser garantido o tratamento necessário, considerando-se, inclusive, o entendimento consolidado pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Assim, a sentença determinou:

a) A condenação da GEAP ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente desde a data do arbitramento e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.
b) A condenação da GEAP ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Dessa decisão apelam ambas as partes:

(i) GEAP - Fundação de Seguridade Social sustenta a regularidade da negativa do procedimento, argumentando que não havia cobertura contratual para o procedimento cirúrgico solicitado. Além disso, pugna pela exclusão da condenação por danos morais, alegando inexistência de conduta ilícita.

(ii) José Maria Gomes Junior, por sua vez, interpõe apelação pleiteando o aumento da indenização por danos morais, alegando que o sofrimento psicológico suportado ultrapassa os limites do mero aborrecimento e que o valor fixado na sentença não atende ao caráter punitivo e pedagógico da condenação.

Em contrarrazões, as partes reiteram seus argumentos, com a GEAP defendendo a manutenção da sentença e José Maria Gomes Junior insistindo na majoração dos danos morais.

É o relatório.

VOTO

VOTO

1. Juízo de Admissibilidade

De início, verifico que
os recursos interpostos preenchem os requisitos de admissibilidade
, razão pela qual devem ser
conhecidos
.

2. Mérito

A controvérsia devolvida a este Colegiado restringe-se a:

(i) A legalidade da negativa da GEAP em autorizar o procedimento cirúrgico solicitado pelo autor;
(ii) A condenação por danos morais imposta à operadora de saúde;
(iii) O valor da indenização arbitrada a título de danos morais.

I – Da Aplicabilidade das Normas Regentes dos Planos de Saúde de Autogestão

Importa salientar que a GEAP - Fundação de Seguridade Social é um plano de autogestão, não se enquadrando no conceito de prestadora de serviços de saúde com fins lucrativos, razão pela qual não se sujeita às disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608):

"O Código de Defesa do Consumidor não se aplica às entidades fechadas de previdência complementar e aos planos de saúde administrados sob a modalidade de autogestão."
(STJ, AgInt no REsp 1.868.031/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/06/2021)

No entanto, isso não afasta a obrigatoriedade de cobertura do tratamento necessário ao beneficiário do plano, devendo a operadora observar as normas da Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, bem como os princípios da razoabilidade, boa-fé contratual e dignidade da pessoa humana.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. NÃO INCIDÊNCIA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA TEMPO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DO SEGURADO. ENUNCIADO DE SÚMULA Nº 302, DO STJ. APELO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos de Enunciado de Súmula nº 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. A questão deve ser solucionada em observância aos princípios da boa-fé, cooperação e função social do contrato, previstos no Código Civil. 2. Mostra-se imperiosa a prestação de assistência médico-hospitalar pelo plano de saúde, independentemente do cumprimento de carência, quando constatada a natureza de emergência/urgência do atendimento, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, sob pena de atentar contra o princípio da dignidade da pessoa (art. 1º, inciso III, da CF). 3. Revela-se abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de atendimento nos casos de urgência e/ou emergência às primeiras doze (12) horas, quando o paciente se encontra no período de carência, por encerrar hipótese de limitação do tempo de internação, vedada pelo Enunciado nº 302 da Súmula do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 4. Apelo não provido.

(TJ-DF 07045679220228070001 1652002, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Data de Julgamento: 09/12/2022, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 28/12/2022)

II – Da Obrigação de Cobertura do Procedimento Cirúrgico

No caso concreto, restou demonstrado que o autor necessitava de uma cirurgia de urgência para implantação de
stent,
sob pena de amputação dos membros inferiores. O indeferimento da solicitação médica por parte da GEAP contrariou a jurisprudência consolidada, que reconhece a obrigação das operadoras de planos de saúde de fornecer os tratamentos necessários aos beneficiários, quando indicados por profissionais de saúde competentes.

O Supremo Tribunal Federal (STF) e o Superior Tribunal de Justiça (STJ) têm reafirmado que, ainda que o plano de saúde seja de autogestão, ele não pode recusar cobertura de tratamento essencial:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE SOB AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO OFF LABEL. ABUSIVIDADE. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N.83/STJ. 1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado.3.O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020).Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no REsp: 2037487 SP 2022/0354255-2, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/02/2024)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. COBERTURA DE TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. Ação de obrigação de fazer, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e acessórios. 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde - mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão - de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Agravo interno no recurso especial não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1979959 SP 2022/0011330-6, Data de Julgamento: 02/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/05/2022)

Dessa forma,
correta a sentença ao determinar a obrigação de fazer, com a cobertura integral do procedimento solicitado
.

II – Da Indenização por Danos Morais

A negativa indevida da GEAP em fornecer o tratamento adequado ao paciente causou aflição, angústia e risco iminente à saúde e integridade física do beneficiário, extrapolando os limites do mero dissabor contratual.

Ainda que não se aplique o CDC, a recusa injustificada de cobertura viola princípios fundamentais do direito civil, tais como a função social do contrato e a boa-fé objetiva, configurando ato ilícito nos termos do artigo 186 do Código Civil:

"Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito."

O STJ, em casos semelhantes, tem reiteradamente reconhecido que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico
gera dano moral indenizável
:

"

A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade. Precedentes.."
(STJ, AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1.463.409 - SP, Rel. Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 13/12/2016)

Assim,
mantenho a condenação da GEAP ao pagamento de indenização por danos morais
.

III – Do Valor da Indenização por Danos Morais

O apelante José Maria Gomes Junior pleiteia a majoração da indenização, sustentando que o montante fixado na sentença (R$ 5.000,00) não reflete a gravidade da conduta da ré.

Ao analisar os precedentes desta Corte e do STJ, verifico que os valores normalmente arbitrados em casos semelhantes variam entre R$ 10.000,00 e R$ 20.000,00, a depender das circunstâncias do caso.

No presente caso, considerando:

(i) A gravidade da conduta da GEAP, que apenas autorizou o procedimento após determinação judicial;
(ii) O risco iminente de amputação dos membros inferiores do autor;
(iii) O caráter punitivo e pedagógico da indenização;

Entendo razoável majorar a indenização para R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente a partir da data da sentença e acrescidos de juros moratórios de 1% ao mês desde a citação.

IV – Conclusão

Diante do exposto,
voto no sentido de dar parcial provimento
ao recurso de José Maria Gomes Junior para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00.

Quanto ao recurso da GEAP,
nego provimento
, mantendo a condenação pelos fundamentos acima expostos.

Majoro os honorários sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre a condenação.

É como voto.

Publique-se. Registre-se. Intime-se.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador – Relator

Belém, 18/02/2025