Tribunal: TJPA
Processo: 0801366-34.2020.8.14.0015
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9977 - Entrada e Permanência de Menores
Data de julgamento: 2025-03-11

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª Turma de Direito Privado APELAÇÃO CÍVEL (198) 0801366-34.2020.8.14.0015 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) APELANTE: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA - PA14946-A, LUCCA DARWICH MENDES - PA22040-A, DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - PA11270-A APELADO: C. V. G. S. Advogado do(a) APELADO: HANNA BEATRIZ GOMES SANTIAGO - PA29403-A RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) GRAU 3. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA RESOLUÇÃO Nº 566/2022 DA ANS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por UNIMED BELÉM – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Castanhal, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, movida por menor impúbere portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), grau severo, representado por sua genitora. A sentença determinou que a operadora custeasse integralmente os tratamentos prescritos na cidade de residência do autor (Castanhal-PA), mas indeferiu o pedido de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamentos fora de sua rede credenciada, diante da ausência de clínicas conveniadas no município de residência do beneficiário; estabelecer se as cláusulas contratuais que limitam o atendimento à rede credenciada podem prevalecer frente ao direito à saúde e às normas consumeristas. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), sendo nulas as cláusulas que restrinjam ou inviabilizem o acesso do consumidor ao tratamento adequado e essencial à sua condição clínica. A Resolução nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que, na inexistência de prestador integrante da rede credenciada no município de residência do beneficiário, cabe à operadora assegurar o atendimento fora da rede conveniada, mediante custeio integral ou reembolso das despesas. Restou comprovado nos autos que as clínicas credenciadas pela operadora estão situadas em Belém-PA, inviabilizando o acesso do beneficiário residente em Castanhal-PA, dada a gravidade de sua condição e a necessidade de terapias contínuas (terapia ocupacional, fonoterapia, método ABA e integração sensorial). O ônus da prova quanto à existência de prestadores aptos na rede credenciada recai sobre a operadora do plano de saúde (art. 373, II, CPC), não tendo a apelante demonstrado disponibilidade de atendimento no município do beneficiário. A jurisprudência consolidada pelo STJ (REsp nº 2008283/SP e AgInt no AREsp nº 1585959/MT) reconhece a obrigação da operadora de custear tratamentos fora da rede credenciada em situações excepcionais, como a ausência de prestadores habilitados no município de residência do paciente. O deslocamento frequente a outro município para realização de terapias compromete o desenvolvimento do menor e contraria os princípios de proteção integral e prioritária à criança e ao adolescente. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo nulas as cláusulas que inviabilizem o acesso do beneficiário a tratamentos essenciais à sua saúde. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente tratamentos prescritos por médico assistente em clínica não credenciada, quando inexistir prestador habilitado na rede credenciada no município de residência do beneficiário. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV e § 1º, I; CPC, art. 373, II; Resolução nº 566/2022 da ANS, arts. 4º, 5º e 6º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp nº 2008283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 1585959/MT, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 08.08.2022. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos, Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Recurso, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amilcar Roberto Bezerra Guimarães.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0801366-34.2020.8.14.0015

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: C. V. G. S.

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª Turma de Direito Privado

APELAÇÃO CÍVEL (198) 0801366-34.2020.8.14.0015

APELANTE:
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) APELANTE: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA - PA14946-A, LUCCA DARWICH MENDES - PA22040-A, DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - PA11270-A

APELADO:
C. V. G. S.

Advogado do(a) APELADO: HANNA BEATRIZ GOMES SANTIAGO - PA29403-A

RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) GRAU 3. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA RESOLUÇÃO Nº 566/2022 DA ANS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED BELÉM – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Castanhal, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, movida por menor impúbere portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), grau severo, representado por sua genitora. A sentença determinou que a operadora custeasse integralmente os tratamentos prescritos na cidade de residência do autor (Castanhal-PA), mas indeferiu o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamentos fora de sua rede credenciada, diante da ausência de clínicas conveniadas no município de residência do beneficiário; estabelecer se as cláusulas contratuais que limitam o atendimento à rede credenciada podem prevalecer frente ao direito à saúde e às normas consumeristas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), sendo nulas as cláusulas que restrinjam ou inviabilizem o acesso do consumidor ao tratamento adequado e essencial à sua condição clínica.

A Resolução nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que, na inexistência de prestador integrante da rede credenciada no município de residência do beneficiário, cabe à operadora assegurar o atendimento fora da rede conveniada, mediante custeio integral ou reembolso das despesas.

Restou comprovado nos autos que as clínicas credenciadas pela operadora estão situadas em Belém-PA, inviabilizando o acesso do beneficiário residente em Castanhal-PA, dada a gravidade de sua condição e a necessidade de terapias contínuas (terapia ocupacional, fonoterapia, método ABA e integração sensorial).

O ônus da prova quanto à existência de prestadores aptos na rede credenciada recai sobre a operadora do plano de saúde (art. 373, II, CPC), não tendo a apelante demonstrado disponibilidade de atendimento no município do beneficiário.

A jurisprudência consolidada pelo STJ (REsp nº 2008283/SP e AgInt no AREsp nº 1585959/MT) reconhece a obrigação da operadora de custear tratamentos fora da rede credenciada em situações excepcionais, como a ausência de prestadores habilitados no município de residência do paciente.

O deslocamento frequente a outro município para realização de terapias compromete o desenvolvimento do menor e contraria os princípios de proteção integral e prioritária à criança e ao adolescente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo nulas as cláusulas que inviabilizem o acesso do beneficiário a tratamentos essenciais à sua saúde.

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente tratamentos prescritos por médico assistente em clínica não credenciada, quando inexistir prestador habilitado na rede credenciada no município de residência do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV e § 1º, I; CPC, art. 373, II; Resolução nº 566/2022 da ANS, arts. 4º, 5º e 6º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp nº 2008283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 1585959/MT, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 08.08.2022.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos,

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos,
em conhecer e negar provimento ao Recurso
, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amilcar Roberto Bezerra Guimarães.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Castanhal, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais movida por
C.V.G.S.
, representado por sua genitora.

Na petição inicial, o autor, menor impúbere e portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), diagnosticado no grau 3 (severo), relatou que é beneficiário de plano de saúde mantido pela ré desde o primeiro mês de vida. Alegou que a ré não ofereceu atendimento adequado para o diagnóstico precoce e tratamento contínuo, tendo, inclusive, dificultado o agendamento de consultas e terapias específicas. As terapias necessárias — incluindo terapia ocupacional, fonoterapia, terapia com psicólogo (método ABA), e terapia de integração sensorial — foram realizadas de maneira inadequada ou em local distante de sua residência, na capital Belém, enquanto ele reside em Castanhal. Aduziu que tal situação gerou prejuízos à saúde e ao desenvolvimento do menor, bem como custos adicionais para a família.

Requereu tutela de urgência para garantir o atendimento em clínica de sua cidade, bem como a condenação da ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 50.000,00.

Em contestação, a UNIMED BELÉM sustentou a inexistência de obrigação contratual de custear tratamentos fora da rede credenciada e argumentou que o fornecimento de terapias na capital atende às disposições contratuais e regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Alegou que o autor não demonstrou a necessidade de tratamentos específicos fora da rede oferecida e impugnou o pleito de indenização por danos morais, afirmando que não houve ato ilícito ou nexo causal entre a conduta da ré e os prejuízos alegados.

Após os trâmites processuais, o juízo de origem prolatou sentença (ID 14702463) na qual concluiu que a ré deixou de oferecer os serviços contratados de maneira satisfatória, o que caracteriza violação do Código de Defesa do Consumidor. Considerou que as terapias indicadas são essenciais para o tratamento do autor e que a obrigatoriedade de deslocamento para outra cidade gerava prejuízo ao menor. Assim, determinou que a ré custeasse integralmente os tratamentos na cidade de Castanhal, em clínica indicada pelo autor, com profissionais especializados. Ainda, julgou improcedente o pedido referente à indenização por danos morais e condenou cada parte a metade das custas e despesas processuais e fixou honorários advocatícios em 10% do valor da causa, observada a gratuidade deferida a parte autora.

Inconformada, a ré interpôs apelação (ID 17402465), reiterando os argumentos de ausência de obrigação contratual e questionando a necessidade de tratamento fora da rede credenciada. Apontou que a sentença desconsiderou a autonomia administrativa do plano de saúde e a validade das cláusulas contratuais que estabelecem a cobertura em clínicas conveniadas. Requereu a reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos autorais.

Nas contrarrazões (ID 17402473), o recorrido defendeu a manutenção da sentença, destacando que as cláusulas contratuais não podem prevalecer sobre o direito à saúde e à dignidade do autor, especialmente por se tratar de menor portador de condição grave. Alegou que os tratamentos indicados são indispensáveis ao desenvolvimento do menor. Por fim, requereu o improvimento do recurso e a consequente manutenção da decisão combatida.

Manifestação do D. Representante do Ministério Público em petição de ID 19400306, na qual apontou pelo não provimento do recurso de apelação.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os requisitos de admissibilidade recursal, conheço do presente recurso. Preparo devidamente recolhido, conforme documento de ID 17402466, pg. 03.

O presente recurso tem por escopo atacar a sentença proferida pelo Juízo
a quo
que determinou a cobertura integral do tratamento do paciente em clínica fora da rede credenciada, em decorrência da inexistência de clínica credenciada na cidade de residência do autor, ora apelado.

Após análise dos autos, entendo que não assiste razão à apelante.

De início, friso que a discussão no presente recurso diz respeito tão somente à obrigatoriedade ou não do fornecimento do tratamento indicado pelo médico assistente em clínica fora da rede credenciada da recorrente.

Assim, no caso em comento, não se trata de debater se cabível ou não o fornecimento do tratamento ou método indicado, eis que a própria agravante já fornece o tratamento receitado pelo médico do paciente, tanto que requer apenas que seja realizado junto às clínicas conveniadas ao plano de saúde.

Em regra, havendo disponibilidade para o atendimento nas clínicas credenciadas da recorrente, não há motivos para que seja realizado o tratamento em outros estabelecimentos não credenciados pelo plano de saúde, salvo no caso de inequívoca indisponibilidade de horários ou incapacidade de atendimento pela rede conveniada ao plano. Essa é a regra.

Contudo, compulsando os autos, constato que a apelante não comprovou que existe, no município no qual o apelado reside (Castanhal-PA), clínica conveniada ao plano de saúde que realiza o tratamento prescrito pelo médico assistente do paciente. Disso a Apelante não se desincumbiu.

Em verdade, todas as clínicas indicas pela recorrente possuem endereço em Belém, corroborando, dessa forma, o alegado pelo apelado em sua peça exordial. Esse fato, portanto, é incontroverso.

Lembro que cabe ao réu, nos termos do art. 373, II do CPC, comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, o que não ocorreu no presenta caso. Ao contrário, os documentos acostados à defesa só corroboram o alegado pelo autor, ora apelado.

No mesmo sentido, a Súmula 608 do STJ já tratou do assunto no que concerne à relação consumerista entre as partes. Vejamos:

Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Assim, é evidente que a ré, ora apelante, deveria ter comprovado que fornece o tratamento indicado e que existem clínicas conveniadas no Município de Castanhal/PA, a fim de atender ao indicado pelo médico assistente e cumprir com o que dispõe o contrato de prestação de serviços de saúde.

A Resolução 566/2022 da ANS rege o assunto e assim dispõe em seus arts. 5º e 6º:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Art. 6º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XVII do art. 3º.

Parágrafo único. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Logo, cabe à operadora do plano de saúde providenciar o tratamento prescrito pelo médico do apelado, a fim de atender às necessidades médicas do menor, mesmo que não exista, no município em que o paciente reside, clínica credenciada junto à rede da recorrente ou não credenciada.

Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada.3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.6. A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(STJ - REsp: 2008283 SP 2022/0180186-8, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022)

No caso dos autos, é incontroverso que o recorrido, portador de TEA em grau severo, necessita de terapias específicas — como terapia ocupacional, fonoterapia, integração sensorial e psicoterapia no método ABA — para o adequado desenvolvimento físico e cognitivo.

Entretanto, a apelante, embora disponibilize o tratamento em sua rede credenciada, exige o deslocamento do menor até a cidade de Belém, o que contraria o disposto na resolução supracitada, eis que não se trata de município limítrofe.

Aliás, conforme consta nos autos, o município de Castanhal-PA, onde reside o recorrido, possui clínicas capazes de fornecer os tratamentos prescritos por especialistas, as quais, no entanto, não integram a rede credenciada do plano de saúde.

O deslocamento frequente do menor até Belém/PA, que não é limítrofe, enfrentando trajetos extensos, demonstra-se inadequado, prejudicial e ilegal, considerando as peculiaridades de sua condição clínica, conforme laudos médicos acostados.

Dessa forma, não merece reforma a decisão de piso.

No tocante ao reembolso dos valores, entendo que também não merece provimento o apelo da recorrente.

A Resolução nº 566/2022 prevê, no art. 10, os seguintes requisitos para que seja concedido o reembolso dos valores gastos com o tratamento. Vejamos:

Art. 10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

§ 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

§ 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo.

§ 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.

§ 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

Assim, configurada a excepcionalidade do caso em que a operadora do plano de saúde não fornece o tratamento ou não possui clínica conveniada no município no qual o apelado reside, é devido o reembolso dos valores gastos pelo recorrido, eis que cabe à operadora do plano de saúde prover o tratamento nos termos do contratado.

Portanto, não há que se falar em ausência de configuração de caso excepcional como alega apelante, pois, conforme acima demonstrado, a operadora do plano de saúde, repito, não possui clínica conveniada no Município de Castanhal-PA, caracterizando, assim, a excepcionalidade do caso.

Corroborando o entendimento, junto os seguintes julgados:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada.3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.6. A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(STJ - REsp: 2008283 SP 2022/0180186-8, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022)

Logo, compreendo que deve ser mantida a decisão
a quo
.

DISPOSITIVO

Isto posto, voto no sentido de
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão de piso.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC, que a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 19/03/2025