Tribunal: TJPA
Processo: 0838295-18.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11864 - Irregularidade no atendimento
Data de julgamento: 2025-04-22

Ementa:
SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0838295-18.2019.8.14.0301 JUÍZO DE ORIGEM: 7ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM – PA APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADA: MAYSA MENDES KOURY RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. ENDOMETRIOSE PROFUNDA COM COMPLICAÇÕES GRAVES. CIRURGIAS REALIZADAS POR MÉDICOS DA OPERADORA. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO POR ESPECIALISTAS NÃO CREDENCIADOS. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada, determinando o custeio integral de tratamento realizado fora da rede credenciada, bem como o reembolso de despesas médicas. 2 – A controvérsia recursal gira em torno da legalidade da negativa de cobertura ao tratamento realizado fora da rede conveniada, ante a existência de agravamento do quadro clínico da autora em razão de três cirurgias realizadas em curto espaço de tempo, por médicos cooperados da operadora. 3 – Comprovada a falha na prestação do serviço, consubstanciada na ausência de eficácia das intervenções cirúrgicas realizadas por médicos credenciados e no agravamento da condição clínica da paciente, impõe-se reconhecer a abusividade da negativa de cobertura, sendo legítimo o custeio do tratamento especializado fora da rede. 4 – Inviável o pedido de ressarcimento dos valores despendidos por força de tutela de urgência regularmente deferida e confirmada por sentença de procedência. 5 - Recurso conhecido e DESPROVIDO

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0838295-18.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MAYSA MENDES KOURY

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0838295-18.2019.8.14.0301

JUÍZO DE ORIGEM: 7ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM – PA

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: MAYSA MENDES KOURY

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. ENDOMETRIOSE PROFUNDA COM COMPLICAÇÕES GRAVES. CIRURGIAS REALIZADAS POR MÉDICOS DA OPERADORA. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO POR ESPECIALISTAS NÃO CREDENCIADOS. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 – Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada, determinando o custeio integral de tratamento realizado fora da rede credenciada, bem como o reembolso de despesas médicas.

2 – A controvérsia recursal gira em torno da legalidade da negativa de cobertura ao tratamento realizado fora da rede conveniada, ante a existência de agravamento do quadro clínico da autora em razão de três cirurgias realizadas em curto espaço de tempo, por médicos cooperados da operadora.

3 – Comprovada a falha na prestação do serviço, consubstanciada na ausência de eficácia das intervenções cirúrgicas realizadas por médicos credenciados e no agravamento da condição clínica da paciente, impõe-se reconhecer a abusividade da negativa de cobertura, sendo legítimo o custeio do tratamento especializado fora da rede.

4 – Inviável o pedido de ressarcimento dos valores despendidos por força de tutela de urgência regularmente deferida e confirmada por sentença de procedência.

5 - Recurso conhecido e DESPROVIDO

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0838295-18.2019.8.14.0301

JUÍZO DE ORIGEM: 7ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM – PA

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: MAYSA MENDES KOURY

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada ajuizada por MAYSA MENDES KOURY, que julgou totalmente procedentes os pedidos da autora, ora apelada.

Na origem, a autora, beneficiária de plano de saúde de abrangência nacional da UNIMED, narrou ter sido diagnosticada com endometriose profunda com acometimento intestinal, submetendo-se a três cirurgias no intervalo de 19 dias, todas realizadas por médicos cooperados da operadora, no hospital credenciado. Após complicações graves, inclusive com necessidade de colostomia, e diante de divergências técnicas e falta de confiança na equipe médica local, procurou especialistas em São Paulo, optando por cirurgia em hospital fora da rede credenciada. Pleiteou a autorização e o custeio integral do tratamento com a nova equipe médica e a restituição das despesas já realizadas.

O juízo a quo, além de conceder tutela de urgência determinando a realização imediata do procedimento e custeio das despesas, ao final julgou procedente o pedido inicial, ratificando a liminar e condenando a ré ao pagamento da segunda viagem no valor de R$ 2.491,67, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 1.500,00.

Em suas razões recursais a UNIMED alega, preliminarmente, a perda superveniente do objeto da demanda, ante a realização da cirurgia, bem como a existência de enriquecimento ilícito por parte da autora, por ter angariado recursos por meio de campanhas de arrecadação. No mérito, sustenta estrita observância aos limites legais e contratuais do plano de saúde, defendendo que a negativa de custeio da equipe médica fora da rede credenciada encontra amparo na legislação (Lei nº 9.656/98) e nas normas da ANS. Aduz que o caso não configurava urgência ou emergência, o que afastaria a possibilidade de atendimento fora da rede.

Ao final, requer a reforma da sentença, para que seja reconhecida a perda do objeto e, subsidiariamente, que a autora seja compelida a ressarcir os valores despendidos pela operadora em cumprimento à tutela antecipada, com fundamento na responsabilidade processual objetiva (art. 302 do CPC), invocando precedentes do STJ sobre o tema.

Em contrarrazões a apelada rebate as alegações da operadora, sustentando que os procedimentos realizados pelos médicos credenciados resultaram em grave complicação clínica, tornando necessária a busca por especialistas fora da rede, cuja experiência e segurança foram determinantes para o êxito do tratamento. Argumenta que a negativa de custeio afronta os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva, configurando falha na prestação do serviço, a justificar a responsabilização da operadora. Requer o desprovimento do recurso.

É este o necessário relato.

À secretaria para inclusão em pauta de julgamento, pelo PLENÁRIO VIRTUAL.

Belém, de de 2025.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0837851-53.2017.8.14.0301

JUÍZO DE ORIGEM: 6ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM – PA

APELANTE: MARK'S ENGENHARIA LTDA

APELADO: SÍNTESE MORADIA E CONSTRUÇÕES LTDA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, CONHEÇO do presente recurso.

Cuida-se de Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada ajuizada por MAYSA MENDES KOURY, que julgou totalmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a operadora de plano de saúde ao custeio integral do tratamento médico realizado fora da rede credenciada, além do reembolso de despesas e pagamento de honorários advocatícios.

A controvérsia trazida à apreciação deste juízo recursal versa sobre a legitimidade da negativa da operadora de saúde ao custeio de tratamento médico fora da rede credenciada, em razão da existência de complicações clínicas severas, decorrentes de cirurgias sucessivas anteriores realizadas em unidade hospitalar credenciada e por equipe médica cooperada.

Conforme se extrai dos autos, a autora, ora apelada, foi diagnosticada com endometriose profunda com acometimento intestinal, submetendo-se a três procedimentos cirúrgicos, no curto lapso de 19 dias, os quais resultaram em complicações de elevada gravidade, inclusive com necessidade de colostomia.

Em razão da piora de seu estado clínico e da perda de confiança na equipe médica local, buscou apoio de especialistas em São Paulo, que, após análise do seu quadro, concluíram pela inadequação de nova intervenção naquele momento, em virtude da instabilidade do quadro, posicionando-se, inclusive, de forma divergente da conduta indicada pela equipe anterior.

Diante desse cenário, buscou a via judicial a fim de obter autorização e custeio do tratamento com profissionais não credenciados, medida que foi deferida em sede de tutela de urgência e, ao final, confirmada pela sentença ora recorrida.

Pois bem, inicialmente, afasta-se a preliminar de perda superveniente do objeto, uma vez que o custeio do procedimento cirúrgico, mesmo após sua realização, permanece como objeto central da lide, mormente diante do reembolso e da condenação à cobertura, que ultrapassam a mera realização do ato médico.

Quanto ao mérito, afigura-se abusiva a negativa de custeio do tratamento fora da rede credenciada, quando demonstrado, como no caso, que o quadro clínico da paciente agravou-se gravemente em razão de condutas médicas anteriormente adotadas, realizadas inclusive por profissionais credenciados à operadora, o que resultou em descompasso no tratamento da enfermidade e ensejou risco concreto à sua saúde e integridade física.

Frisa-se que, embora os planos de saúde possuam cláusulas que delimitam a cobertura à rede conveniada, tais previsões contratuais não se sobrepõem ao direito fundamental à vida e à saúde, especialmente quando a rede própria demonstra-se, na prática, ineficaz ou inadequada ao caso concreto. Nesse sentido, vejamos o julgado:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE . AUTOR PORTADOR DE "TUMORAÇÃO DE PREGA VOCAL DIREITA" NECESSITANDO REALIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA RESSECÇÃO DE LESÃO RESIDUAL OU RECIDIVADA DE PREGA VOCAL DIREITA, SOB ANESTESIA GERAL. NECESSIDADE EXPRESSA EM RELATÓRIO MÉDICO. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. CABIMENTO . SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE SE MANTÉM. ACERTO DO JULGADO. 1. Cinge-se a controvérsia recursal em verificar a possibilidade ou não de reembolso das despesas médicas arcadas pelo autor . 2. Com efeito, o relatório médico é suficientemente claro para comprovar que o autor era portador de "tumoração de prega vocal direita" e, necessitava realizar o procedimento cirúrgico para ressecção de lesão residual ou recidivada de prega vocal direita, sob anestesia geral (indexador 19). 3. O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido de que o reembolso das despesas médico hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, tais como no caso de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento . 4. Artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, que prevê sua obrigatoriedade quando não for possível a utilização dos serviços próprios da rede conveniada com o plano de saúde. 5 . Apesar da operadora de saúde ré alegar que há rede credenciada para atendimento do apelado, conforme "indicação de rede credenciada - relação de prestadores" (indexador 89), fato é que a demandada não comprovou nos autos a existência da referida rede, bem como que os profissionais citados na rede estavam aptos para realização do procedimento médico que necessitava o autor, ônus que lhe incumbia a teor do disposto no artigo 373, inciso II, do CPC. 6. Não deve prosperar a alegação de impossibilidade de reembolso integral das despesas médicas oriundas de profissionais não pertencentes à rede referenciada quando inexistente no quadro de credenciados profissionais especializados. 7 .
Saliente-se que, a realização do procedimento médico pelo autor com equipe médica não credenciada da ré não ocorreu por livre opção ou conveniência do usuário do plano e, sim pela inexistência de disponibilização do tratamento de forma adequada na rede credenciada, além de existir urgência na realização do tratamento, diante da gravidade da doença do autor, razão pela qual agiu com acerto o magistrado sentenciante a determinar a restituição do valor de forma integral
. 8. Sentença de procedência que se mantém. 9 . Precedentes jurisprudenciais do STJ e do TJRJ. 10. Recurso ao qual se nega provimento.

(TJ-RJ - APELAÇÃO: 0010359-98 .2023.8.19.0001 202400125188, Relator.: Des(a) . WILSON DO NASCIMENTO REIS, Data de Julgamento: 09/05/2024, DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 10/05/2024)

Na espécie, além de ter se submetido a três intervenções cirúrgicas em curtíssimo intervalo temporal, sem sucesso, a apelada recebeu parecer de médico especialista em São Paulo alertando que os procedimentos cirúrgicos anteriores foram realizados sem sucesso, sendo necessário nova conduta médica para correção da problemática, sendo indicado, videolaparoscopia para retossigmoidectomia + fechamento da colostomia + cirurgia de abaixamento de reto + coporrafia + ileostomia de proteço, e ainda , uma segunda intervenção para enterectomia + enteroanastomose. Sendo advertido que “
Devido a complexidade do caso e as intervenções já realizadas sem sucesso, deverá ser assistida por equipe multiprofissional especializada no tratamento da endometriose” (id n. 14150962 - Pág. 1-2)

Logo, restando configurada a falha na prestação do serviço de saúde, não pode a operadora eximir-se da responsabilidade pelo tratamento necessário ao restabelecimento da saúde da paciente, ainda que realizado fora da rede credenciada, quando , no caso, se comprova que a conduta médica anterior estava acarretando risco à saúde e à vida da paciente.

Por fim, não há falar em enriquecimento ilícito da parte autora ou em dever de ressarcimento à operadora, tampouco aplicação do art. 302 do CPC, pois, ao contrário do que sustenta a recorrente, a tutela antecipada foi regularmente deferida com base em elementos robustos, sendo a sentença, inclusive, de procedência, a confirmar a pretensão inicial.

Nesse ínterim, tem-se que a recusa de custeio de tratamento indispensável à preservação da saúde do consumidor, ainda que fora da rede conveniada, mostra-se abusiva, mormente quando evidenciado que a negativa expôs o paciente a agravamento de seu estado clínico inexistindo para tanto razão jurídica para acolher o apelo, motivo pelo qual deve a sentença ser integralmente mantida, por seus próprios fundamentos, dada a adequada prestação jurisdicional realizada pelo juízo de origem.

Diante do exposto, CONHEÇO DO RECURSO, mas NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo-se incólume a sentença em todos os seus termos.

É como voto.

Belém, de de 2025.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 30/04/2025