Tribunal: TJPA
Processo: 0817192-09.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10440 - Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-04-15

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSICOTERAPÊUTICO. REEMBOLSO. ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA E APLICADOR TERAPÊUTICO. EXCLUSÃO DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. REDE PRÓPRIA OU CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA DO PLANO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória que deferiu tutela provisória para obrigar a cobertura de tratamento psicoterapêutico a favor de B. T. D. S. G., determinando o custeio de terapias na rede particular sob reembolso integral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se há obrigatoriedade de cobertura para todas as terapias requeridas, incluindo atividade física adaptada e aplicador terapêutico; (ii) estabelecer se o custeio do tratamento pode ser realizado fora da rede credenciada com reembolso integral; (iii) determinar se o plano de saúde pode limitar o reembolso ao valor previsto na tabela do contrato. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O plano de saúde não é obrigado a custear intervenções que extrapolam o ambiente clínico-hospitalar, como atividade física adaptada e aplicador terapêutico domiciliar, pois essas não se enquadram como procedimentos de saúde suplementar. 4. A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura de tratamentos psicoterapêuticos previstos no rol da ANS, desde que realizados na rede própria ou credenciada. 5. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando demonstrada a inexistência de prestadores habilitados na rede credenciada, nos termos da Resolução nº 566/2022 da ANS e da jurisprudência do STJ. 6. A operadora pode limitar o reembolso ao valor da tabela do plano de saúde contratado, conforme cláusulas contratuais e regulamentação da ANS. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde não é obrigado a custear tratamentos que extrapolam o ambiente clínico-hospitalar, como atividade física adaptada e aplicador terapêutico domiciliar. 2. A cobertura do tratamento psicoterapêutico deve ocorrer prioritariamente na rede própria ou credenciada da operadora de saúde. 3. O reembolso integral de tratamento realizado fora da rede credenciada só é devido se comprovada a inexistência de prestadores habilitados na rede conveniada. 4. O reembolso pode ser limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado, nos termos das normas da ANS e do contrato firmado entre as partes. Dispositivos relevantes citados: Resolução nº 566/2022 da ANS, art. 4º, 5º e 10; Código de Defesa do Consumidor, art. 51; Código Civil, art. 421. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020; STJ, REsp nº 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, julgado em 20/02/2024; TJPA, Apelação Cível nº 0808043-86.2024.8.14.0000, Rel. Margui Gaspar Bittencourt, 2ª Turma de Direito Privado, julgado em 06/01/2025.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0817192-09.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: B. T. D. S. G.

PROCURADOR: AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSICOTERAPÊUTICO. REEMBOLSO. ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA E APLICADOR TERAPÊUTICO. EXCLUSÃO DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. REDE PRÓPRIA OU CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA DO PLANO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória que deferiu tutela provisória para obrigar a cobertura de tratamento psicoterapêutico a favor de B. T. D. S. G., determinando o custeio de terapias na rede particular sob reembolso integral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se há obrigatoriedade de cobertura para todas as terapias requeridas, incluindo atividade física adaptada e aplicador terapêutico; (ii) estabelecer se o custeio do tratamento pode ser realizado fora da rede credenciada com reembolso integral; (iii) determinar se o plano de saúde pode limitar o reembolso ao valor previsto na tabela do contrato.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O plano de saúde não é obrigado a custear intervenções que extrapolam o ambiente clínico-hospitalar, como atividade física adaptada e aplicador terapêutico domiciliar, pois essas não se enquadram como procedimentos de saúde suplementar.

4.

A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura de tratamentos psicoterapêuticos previstos no rol da ANS, desde que realizados na rede própria ou credenciada.

5.

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando demonstrada a inexistência de prestadores habilitados na rede credenciada, nos termos da Resolução nº 566/2022 da ANS e da jurisprudência do STJ.

6.

A operadora pode limitar o reembolso ao valor da tabela do plano de saúde contratado, conforme cláusulas contratuais e regulamentação da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.

O plano de saúde não é obrigado a custear tratamentos que extrapolam o ambiente clínico-hospitalar, como atividade física adaptada e aplicador terapêutico domiciliar.

2.

A cobertura do tratamento psicoterapêutico deve ocorrer prioritariamente na rede própria ou credenciada da operadora de saúde.

3.

O reembolso integral de tratamento realizado fora da rede credenciada só é devido se comprovada a inexistência de prestadores habilitados na rede conveniada.

4.

O reembolso pode ser limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado, nos termos das normas da ANS e do contrato firmado entre as partes.

Dispositivos relevantes citados
: Resolução nº 566/2022 da ANS, art. 4º, 5º e 10; Código de Defesa do Consumidor, art. 51; Código Civil, art. 421.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp nº 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020; STJ, REsp nº 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, julgado em 20/02/2024; TJPA, Apelação Cível nº 0808043-86.2024.8.14.0000, Rel. Margui Gaspar Bittencourt, 2ª Turma de Direito Privado, julgado em 06/01/2025.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº:

0817192-09.2024.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA:
1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DA COMARCA ANANINDEUA/PA

AGRAVANTE:
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADA: LUCCA DARWICH MENDES - OAB/PA nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI - OAB/PA nº 14.946

AGRAVADO:
B. T. D. S. G. por DANIELLE GONCALVES PADILHA

ADVOGADO: AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO - OAB PA15751-A

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Ação:

de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória
proposta por
B. T. D. S. G. por DANIELLE GONCALVES PADILHA
, em detrimento de
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
objetivando obrigar a prestadora de saúde ao custeio do tratamento psicoterápico na rede particular sob reembolso da prestadora de saúde.

Decisão interlocutória:
ao ID 113441330 - Pág. 1,

deferiu a liminar para fornecimento das terapias e procedimentos correlatos diante da existência de prova da negativa e insuficiência de cobertura.

Recurso
: de agravo de instrumento por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sob ID. 22632990, dispondo sobre
i)
inexistência de obrigatoriedade de cobertura seja por ausência de obrigação legal, seja porque as terapias requeridas, não se encontram dispostas no rol da ANS,
(ii)
incompetência do juízo cível, eis que em seu pensar seria o da infância e juventude e
(iii)
inexistência dos requisitos da tutela de urgência para se deferir o tratamento da forma pedida, inclusive ao efeito multiplicador.

Recebimento do recurso:
com concessão parcial do efeito suspensivo conforme ID. 22702665, onde ficou consignado que:
“(...)
Mantendo
a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos apontados ao ID. 113441330 – pág. 1, estes devem ser, primeiro, ofertados junto a rede própria ou credenciada da Agravante, e subsidiariamente no profissional indicado na inicial da Ação Originária, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado, exceto quanto as terapias com atividade física adaptada e do aplicador terapêutico estas últimas, afastada a obrigatoriedade até ulterior deliberação. (...)”

Contrarrazões:
apresentadas ao ID. 23182445.

Autos conclusos em
:

12 de novembro de 2024.

É o relatório.
Sem redação final.

Inclua-se o feito na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº:

0817192-09.2024.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA:
1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DA COMARCA ANANINDEUA/PA

AGRAVANTE:
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADA: LUCCA DARWICH MENDES - OAB/PA nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI - OAB/PA nº 14.946

AGRAVADO:
B. T. D. S. G. por DANIELLE GONCALVES PADILHA

ADVOGADO: AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO - OAB PA15751-A

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Juízo de admissibilidade do Agravo de Instrumento,
positivo,
diante do preenchimento dos pressupostos recursais.

1.

Da (não) obrigatoriedade de cobertura.

Quanto as demandas de atividade física adaptada e aplicador terapêutico vejo inexistir obrigatoriedade de cobertura. Explico.

As terapias que desbordam do ambiente clínio/hospitalar não podem ser tomadas como de responsabilidade do Plano de Saúde. A obrigação de prestar o serviço de atividade física escolar adaptada é do Estabelecimento de ensino ao qual o menor está inserido e não do Plano de Saúde. Mesma sorte é o aplicador terapêutico.

Esta é a compreensão ressonante no âmbito do Superior Tribunal de Justiça aquando da análise da obrigatoriedade (ou não) de cobertura para intervenções realizadas fora do âmbito clínio/hospitalar:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. (...) 8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista,
obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. (...)
(REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.)

As intervenções, portanto, foram do âmbito clínico, seja na escola, seja na residência do paciente não estão inclusas dentro do espectro de obrigações advindas do contrato de prestação de serviço de saúde
suplementar
.

Por tal motivação é que, desde logo, as intervenções
a)
educação física adaptada e
b)
aplicador terapêutico

no domicílio do paciente,

estão com sua obrigatoriedade afastada.

2.

Dos limitadores da cobertura obrigada.

Para as demais terapias: intervenção psicológica ABA, fonoaudiologia, psicopedagogia no âmbito clínico e terapia ocupacional, cobertura mantida e reafirmada, contudo com esclarecimentos que entendo necessários.

Pois bem.

Esta Relatora não é refratária a necessidade de os tratamentos de saúde serem disponibilizados sempre que o mais breve possível e da forma mais cômoda ao paciente, diante da sensibilidade de convalescenças e de que, em muitos casos, a diferença entre a cura ou não é o tempo ágil no início da contramedida.

O que não significa dizer que isso seja uma potestade absoluta, onde o Conveniado, ao argumento de urgência ou na volitiva de escolha específica de um profissional ou hospital (
por qualquer razão pessoal que seja, ou porque se sente mais confortável, ou porque confia mais numa ou noutra clínica
), possa unilateralmente apontar a seu critério o profissional, o nosocômio ou a clínica e depois pedir o ressarcimento/custeio integral das despesas.

Hão de ser cotejados os interesses!

Quanto a cobertura, a Resolução nº: 566 de 29 de dezembro de 2022, da ANS, dispõe sobre o fluxo para que se atinja o reembolso:

Art. 4º
Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Art. 6º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XVII do art. 3º.

Parágrafo único. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

(...)

Art. 10.
Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

§ 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

§ 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo.

§ 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.

§ 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

Em resumo, havendo prestador de serviços de saúde disponível no município do domicílio do consumidor, não há que se falar em reembolso/custeio, apenas no caso de inexistência de garantia –
pelo Plano
- de atendimento em prestador particular seja no município, seja em limítrofes.

O
suposto
fato de que se sente mais confiante e que deteria melhores condições de tratamento não ultrapassam a mera compreensão pessoal do Consumidor (inclusive quando lidas diante da alegação de a insuficiência técnica e profissional para atendimento satisfatório de todos os usuários), sem amparo na realidade –
factível
– de evidências. O processo se baseia em provas e não em achismos ou volitivos da parte!

Para mais, não é demais lembrar ao Agravante que este possui um plano de saúde e não um
seguro de saúde
(onde neste último sim, poderia escolher o prestador e pedir o ressarcimento).

Note o Agravante, que se trata de um plano de saúde, onde a preferência é para os atendimentos e procedimentos na rede conveniada e credenciada ao Plano, não podendo,
a priori
, escolher (
sem prévio pedido à Operadora
), a seu alvitre, o profissional e o Hospital, pedindo posteriormente o reembolso integral/custeio das despesas. A natureza das contratações é distinta.

Neste sentido a Segunda Seção do C. Superior Tribunal de Justiça, decidiu que:

“o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).

Compressão adotada por esta Casa:

AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.VIGÊNCIA DO CPC DE 1973. DECISÃO MODIFICADA PARCIALMENTE. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO PROCESSUAL ANTERIOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-
HOSPITALARES EM REDE NÃO CREDENCIADA. CASOS EXCEPCIONAIS. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE MÉDICOS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. ÔNUS DA PROVA DA RÉ. VALORES LMITADOS À TABELA PRÓPRIA. OMISSÃO INJUSTIFICADA DA OPERADORA. DANOS MORAIS. EVIDENCIADA. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE.

1 - A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o reembolso de despesas médico – hospitalares em rede não credenciada somente poderá ser realizado nos casos de urgência e emergência ou inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, não se desincumbindo a requerida, nos termos do art. 333, II, do CPC/73, de comprovar que indicou os hospitais credenciais em sua rede para o tratamento ao autor.

2- No caso em apreço, levando-se em consideração a gravidade do quadro e a necessidade do tratamento indicado, sem a indicação dos médicos e hospitais credenciados da operadora de saúde, bem como da ausência de reembolso, caracterizado o direito á indenização por danos morais, porquanto agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

3- Com relação ao
quantum
, a título de dano moral
,
em consonância à jurisprudência pátria, deve ser arbitrado no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), operando-se, assim, de acordo com os postulados da proporcionalidade e da razoabilidade.

4 - Agravo Interno conhecido e parcialmente provido.

(TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0011590-94.2011.8.14.0301 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – Tribunal Pleno – Julgado em 30/01/2023)

E pela 2ª Turma de Direito Privado:

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por Sandra Maria Monteiro dos Santos contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para custeio de tratamento oncológico em clínica específica, condicionando a cobertura pela operadora de saúde, Unimed Belém, à indisponibilidade de atendimento em rede própria ou credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a beneficiária de plano de saúde pode escolher clínica não credenciada ao plano para tratamento oncológico por motivos de confiança e conforto pessoal; e (ii) estabelecer se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada na ausência de prova da indisponibilidade de atendimento adequado em sua própria rede.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução ANS nº 566/2022 estabelece que o custeio de tratamento fora da rede credenciada é obrigatório apenas se comprovada a indisponibilidade de atendimento adequado em rede própria ou credenciada.

4. A preferência do beneficiário por um profissional ou instituição específica, sem comprovação de urgência ou insuficiência de estabelecimentos credenciados, não impõe ao plano de saúde a obrigação de custear o tratamento fora da rede.

5. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 1.459.849/PR) limitam o reembolso de despesas fora da rede credenciada a casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento ou urgência do procedimento.

6. No caso concreto, não há prova de negativa de cobertura pela Unimed Belém, mas sim determinação para que o atendimento ocorra na rede conveniada, cabendo à consumidora seguir a cobertura contratual do plano de saúde e não escolher livremente clínica sem consulta prévia à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O custeio de tratamento fora da rede credenciada pelo plano de saúde é cabível apenas quando comprovada a indisponibilidade de atendimento adequado na rede própria ou conveniada.

_________________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados
: Resolução ANS nº 566/2022; CPC, art. 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0808043-86.2024.8.14.0000– Relator(a): Margui Gaspar Bittencourt – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 06/01/2025)

Desta forma, como não houve até então mínima prova da negativa do Plano de Saúde em promover o tratamento do Agravante, em sua rede própria ou credenciada, não há ilegalidade que permita, neste momento limitado do Agravo de Instrumento permitir a manutenção da decisão de piso.

Ante o exposto, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para:

1.

Afastar a obrigatoriedade
de cobertura de
atividade física adaptada e do aplicador terapêutico no âmbito domiciliar
;

2.

Mantendo a obrigatoriedade
de cobertura dos procedimentos apontados ao ID. 113441330 – pág. 1, onde estes devem ser,
primeiro
, ofertados junto a rede própria ou credenciada da Agravante, e
subsidiariamente
no profissional indicado na inicial da Ação Originária, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

Ademais
, considera-se pré-questionada a matéria ventilada no recurso, sendo desnecessária a indicação expressa dos dispositivos legais, conforme entendimento consolidado do E. Superior Tribunal de Justiça (AgRg no REsp. nº 1470626/PE, Rel. Min. Humberto Martins, 2ª T., j. 01/03/2016, STJ).

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 25/04/2025