Tribunal: TJPA
Processo: 0803183-42.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-01-28

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA PARA SESSÕES DE EQUOTERAPIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. ROL DA ANS. CARÁTER REFERENCIAL. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto por Unimed de Belém Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento ao agravo de instrumento, mantendo o deferimento parcial de tutela antecipada que determinou o custeio de sessões de equoterapia prescritas para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84.0). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a equoterapia, prescrita como essencial ao tratamento do menor, deve ser custeada pelo plano de saúde; e (ii) estabelecer se o rol da ANS, diante da Lei nº 14.454/2022, pode ser interpretado como taxativo de forma a excluir tratamentos não expressamente previstos. III. RAZÕES DE DECIDIR A prescrição médica do tratamento, realizada por profissional competente, deve ser respeitada, sendo ao médico assistente, e não à operadora de saúde, a competência para determinar o tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente. A jurisprudência deste Tribunal e do STJ reforça o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter referencial ou exemplificativo, funcionando como cobertura mínima, de modo que a ausência de previsão expressa no rol não exclui a obrigatoriedade de custeio de tratamento necessário à saúde do beneficiário. A equoterapia é reconhecida como método de reabilitação interdisciplinar pela Lei nº 13.830/2019, estando sua prática condicionada à avaliação médica, psicológica e fisioterápica, como ocorreu no caso concreto. A negativa de cobertura para tratamento essencial compromete o direito fundamental à saúde e configura prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor e pelos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. O risco de dano irreparável ao menor é evidente, uma vez que a ausência do tratamento pode comprometer seu desenvolvimento físico e mental, justificando a manutenção da tutela de urgência deferida na decisão agravada. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O médico assistente é responsável pela escolha do tratamento adequado ao paciente, cabendo ao plano de saúde custear a terapia prescrita, ainda que não prevista expressamente no rol da ANS. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, garantindo a cobertura de tratamentos indispensáveis ao restabelecimento da saúde do beneficiário. A negativa de cobertura de tratamentos essenciais à saúde, com prescrição médica e sem substituto terapêutico, é abusiva e viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 13.830/2019, art. 1º, §1º; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.049.092/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023. STJ, AgInt no REsp nº 2.049.888/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 13.11.2023, DJe 17.11.2023. TJPA, AI nº 0805926-30.2021.8.14.0000, Rel. Des. Leonardo de Noronha Tavares, 1ª Turma de Direito Privado, j. 21.02.2022. TJPA, AI nº 0814766-29.2021.8.14.0000, Rel. Des. Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, 2ª Turma de Direito Privado, j. 05.04.2022.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0803183-42.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. P. M. F. T., ADRIANA DA SILVA PINTO MARQUES

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA PARA SESSÕES DE EQUOTERAPIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. ROL DA ANS. CARÁTER REFERENCIAL. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto por Unimed de Belém Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento ao agravo de instrumento, mantendo o deferimento parcial de tutela antecipada que determinou o custeio de sessões de equoterapia prescritas para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84.0).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a equoterapia, prescrita como essencial ao tratamento do menor, deve ser custeada pelo plano de saúde; e (ii) estabelecer se o rol da ANS, diante da Lei nº 14.454/2022, pode ser interpretado como taxativo de forma a excluir tratamentos não expressamente previstos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A prescrição médica do tratamento, realizada por profissional competente, deve ser respeitada, sendo ao médico assistente, e não à operadora de saúde, a competência para determinar o tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.

A jurisprudência deste Tribunal e do STJ reforça o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter referencial ou exemplificativo, funcionando como cobertura mínima, de modo que a ausência de previsão expressa no rol não exclui a obrigatoriedade de custeio de tratamento necessário à saúde do beneficiário.

A equoterapia é reconhecida como método de reabilitação interdisciplinar pela Lei nº 13.830/2019, estando sua prática condicionada à avaliação médica, psicológica e fisioterápica, como ocorreu no caso concreto.

A negativa de cobertura para tratamento essencial compromete o direito fundamental à saúde e configura prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor e pelos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

O risco de dano irreparável ao menor é evidente, uma vez que a ausência do tratamento pode comprometer seu desenvolvimento físico e mental, justificando a manutenção da tutela de urgência deferida na decisão agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O médico assistente é responsável pela escolha do tratamento adequado ao paciente, cabendo ao plano de saúde custear a terapia prescrita, ainda que não prevista expressamente no rol da ANS.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, garantindo a cobertura de tratamentos indispensáveis ao restabelecimento da saúde do beneficiário.

A negativa de cobertura de tratamentos essenciais à saúde, com prescrição médica e sem substituto terapêutico, é abusiva e viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 13.830/2019, art. 1º, §1º; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no REsp nº 2.049.092/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023.

STJ, AgInt no REsp nº 2.049.888/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 13.11.2023, DJe 17.11.2023.

TJPA, AI nº 0805926-30.2021.8.14.0000, Rel. Des. Leonardo de Noronha Tavares, 1ª Turma de Direito Privado, j. 21.02.2022.

TJPA, AI nº 0814766-29.2021.8.14.0000, Rel. Des. Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, 2ª Turma de Direito Privado, j. 05.04.2022.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
agravo interno interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, insurgindo-se contra a decisão monocrática proferida no agravo de instrumento nº 0803183-42.2024.8.14.0000.

A decisão recorrida conheceu e negou provimento ao agravo de instrumento, mantendo o deferimento parcial da tutela antecipada que determinou à agravante custear sessões de equoterapia indicadas por médico assistente do agravado, menor de 10 anos, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84.0).

Em suas razões, a agravante sustenta que: (i) o contrato celebrado entre as partes limita a cobertura aos procedimentos constantes do rol da ANS, do qual a equoterapia não faz parte;
(ii) o referido rol tem caráter taxativo, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e da Lei nº 14.454/2022;
(iii) a ausência de previsão contratual e normativa inviabiliza a obrigatoriedade de cobertura;
(iv) a negativa de cobertura está em conformidade com a legislação e os princípios contratuais, inexistindo abusividade ou ilegalidade na conduta da operadora.

Requer o provimento do agravo interno, com a reforma da decisão recorrida para afastar a obrigação de custear o tratamento.

A agravada, em contrarrazões, defende a manutenção da decisão, argumentando que a equoterapia é essencial ao desenvolvimento do menor e que o rol da ANS não pode ser considerado absoluto, conforme critérios excepcionais estabelecidos pela jurisprudência e pela legislação aplicável.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Conheço do recurso
, eis que preenchidos os seus pressupostos de admissibilidade.

A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, de sessões de equoterapia prescritas por médico assistente para tratamento de Transtorno do Espectro Autista.

Em sua petição inicial, o agravado comprovou que necessita do tratamento médico pleiteado, pois foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), bem como houve indicação médica expressa para realização de tratamento pelo Método ABA, dentre outras terapias, uma vez que se mostra indispensável ao seu desenvolvimento físico e mental.

Ressalta-se, conforme exposto na exordial, que o método ABA nada mais é do que um atendimento multidisciplinar que conta com profissionais especializados da psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiólogo. Aliás, referidas especialidades são cobertas pelo contrato e pelo rol da ANS, logo não faz sentido algum o plano cobrir as especialidades acima e não cobrir o método de tratamento indicado pelo médico assistente do agravado.

Compete exclusivamente ao médico assistente e não ao plano de saúde, a escolha da melhor técnica a ser empregada, de maneira que tendo sido expressamente indicado por especialista, que atende a criança, a utilização da equoterapia para o tratamento da TEA, o procedimento deve ser autorizado pela agravante.

Este E. Tribunal possui decisões nesse sentido
, a saber:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
MENOR PORTADOR DO ESPECTRO AUTISTA. SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA POR MÉDICO ASSISTENTE.
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO COBERTO CONTRATUALMENTE. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428-ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1- Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente, e a necessidade do tratamento de Equoterapia, o fato de não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (Resolução Normativa n. 458-ANS), por si só, não desobriga a agravada da respectiva cobertura
, uma vez que suas hipóteses são meramente exemplificativas, bem como devem ser garantidos todos os meios e tratamentos necessários ao restabelecimento do paciente. Precedentes do STJ.

2- Recurso conhecido e provido. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0805926-30.2021.8.14.0000 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 21/02/2022) (grifos nossos).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA – TRATAMENTO MÉDICO – TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO ABA EM CONJUNTO COM OUTRAS MODALIDADES – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE
– ROL MERAMENTE REFERENCIAL OU EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL.

1 – Hipótese em que o infante,
autor/agravado é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito
terapia intensiva pelo Método
ABA, fisioterapia RTA,
equoterapia e a hidroterapia
,
para tratamento da enfermidade que a acomete, qual seja, Paralisia Cerebral e Atraso Global no Desenvolvimento.

2 – Havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autor/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

3 – Operadoras que podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.

4 – Acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativa, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa o restabelecimento da saúde e ao bem-estar da paciente.

5 –
Não se ignora o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, contudo o referido julgado, além de não possuir efeito vinculante, não constitui posicionamento dominante naquela Corte, visto que as demais Turmas do STJ tem reconhecido que o rol da ANS é exemplificativo.

6 –
Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não utilização do tratamento adequado pelo autor/agravado pode ensejar o agravamento do seu problema de saúde.

7 – Recurso de Agravo de Instrumento
Conhecido e Desprovido
, na esteira do Parecer Ministerial. É como voto. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0814766-29.2021.8.14.0000 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 05/04/2022) (grifos nossos).

Embora a equoterapia não conste no rol da ANS, a exclusão automática da cobertura contraria princípios como a boa-fé objetiva e a função social do contrato, especialmente quando a negativa de cobertura compromete o direito à saúde do beneficiário.

Isto posto,

a

existência de risco de dano ao menor, sem a prestação do serviço a que tem direito, é iminente, razão pela qual a concessão da tutela de urgência foi premente.

Este Tribunal e o STJ têm decidido que, diante da prescrição médica devidamente fundamentada e da ausência de substituto terapêutico, a negativa de cobertura pelo plano de saúde é abusiva. Ademais, o rol da ANS deve ser interpretado como referencial mínimo, garantindo-se a cobertura de procedimentos indispensáveis ao tratamento do paciente.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. 1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2. Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022.3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS.4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia.5. Precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar, sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS.6. Superveniência da Lei n. 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol.7. "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no REsp: 2049888 SP 2023/0025774-9, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 13/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/11/2023)

Quanto à probabilidade do direito, está demonstrada pela relação contratual entre as partes que possivelmente lhe garantirá o atendimento do pedido inicial.

Desta forma, entendo que não houve desacerto na decisão agravada.

Dispositivo

Ante o exposto, voto no sentido de
negar provimento ao agravo interno
, mantendo-se integralmente a decisão monocrática que determinou à agravante a autorização e o custeio das sessões de equoterapia, conforme prescrição médica.

É como voto.

Publique-se. Registre-se. Intime-se.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador – Relator

Belém, 04/02/2025