Tribunal: TJPA
Processo: 0813946-94.2018.8.14.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-04-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0813946-94.2018.8.14.0006 APELANTE: UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: JOÃO LUCAS NASCIMENTO DO AMARAL, Representado por AGNALDO GOMES DO AMARAL JÚNIOR RELATOR: DES. ALEX PINHEIRO CENTENO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PROTEÇÃO DO DIREITO À SAÚDE. REFORMA DA SENTENÇA. PEDIDO PROCEDENTE. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por UNIMED Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados por João Lucas Nascimento do Amaral, representado por Agnaldo Gomes do Amaral Júnior, em ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e danos morais. A demanda buscava a autorização e cobertura do exame "Sequenciamento de Nova Geração – Painel (NGS)", prescrito em caráter de urgência, negado pela operadora sob alegação de inadequação à patologia apresentada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame genético prescrito por médico assistente é abusiva; (ii) estabelecer se é devido o ressarcimento à operadora de saúde dos valores despendidos no cumprimento da tutela de urgência deferida. III. RAZÕES DE DECIDIR A cláusula que limita cobertura de exames imprescindíveis ao tratamento do paciente é abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor e a Constituição Federal, que asseguram o direito fundamental à saúde. O exame de Sequenciamento de Nova Geração – Painel (NGS) foi indicado por médico assistente para diagnóstico de patologia grave, sendo comprovada sua necessidade e adequação. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo restringir tratamentos ou exames médicos imprescindíveis. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais reconhece como abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente em ausência de previsão expressa no rol da ANS. Com a procedência da demanda, torna-se prejudicado o pedido de ressarcimento formulado pela UNIMED Belém, pois o cumprimento da tutela de urgência corresponde ao adimplemento de obrigação devida. A condenação da UNIMED Belém às custas processuais e honorários advocatícios é devida em razão da sucumbência. IV. DISPOSITIVO E TESE Pedido procedente. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de exame de Sequenciamento de Nova Geração prescrito por médico assistente é abusiva, ainda que não previsto no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade para o diagnóstico e tratamento. O cumprimento de tutela de urgência que antecipa obrigação posteriormente reconhecida como devida não enseja direito de ressarcimento à operadora de saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I e IV; CPC/2015, arts. 85, § 11, e 302. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1957113/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 23.05.2022; TJ-SP, AC 1000470-76.2020.8.26.0563, Rel. Des. J.B. Paula Lima, j. 29.03.2022; TJ-RN, AC 0802630-20.2020.8.20.5124, Rel. Des. Ibanez Monteiro da Silva, j. 23.05.2024; TJ-PR, AI 0091930-78.2023.8.16.0000, Rel. Juiz Alexandre Kozechen, j. 08.04.2024.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0813946-94.2018.8.14.0006

APELANTE: AGNALDO GOMES DO AMARAL JUNIOR

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0813946-94.2018.8.14.0006

APELANTE: UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: JOÃO LUCAS NASCIMENTO DO AMARAL, Representado por AGNALDO GOMES DO AMARAL JÚNIOR

RELATOR: DES. ALEX PINHEIRO CENTENO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PROTEÇÃO DO DIREITO À SAÚDE. REFORMA DA SENTENÇA. PEDIDO PROCEDENTE.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados por João Lucas Nascimento do Amaral, representado por Agnaldo Gomes do Amaral Júnior, em ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e danos morais. A demanda buscava a autorização e cobertura do exame "Sequenciamento de Nova Geração – Painel (NGS)", prescrito em caráter de urgência, negado pela operadora sob alegação de inadequação à patologia apresentada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame genético prescrito por médico assistente é abusiva; (ii) estabelecer se é devido o ressarcimento à operadora de saúde dos valores despendidos no cumprimento da tutela de urgência deferida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula que limita cobertura de exames imprescindíveis ao tratamento do paciente é abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor e a Constituição Federal, que asseguram o direito fundamental à saúde.

O exame de Sequenciamento de Nova Geração – Painel (NGS) foi indicado por médico assistente para diagnóstico de patologia grave, sendo comprovada sua necessidade e adequação.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo restringir tratamentos ou exames médicos imprescindíveis.

A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais reconhece como abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente em ausência de previsão expressa no rol da ANS.

Com a procedência da demanda, torna-se prejudicado o pedido de ressarcimento formulado pela UNIMED Belém, pois o cumprimento da tutela de urgência corresponde ao adimplemento de obrigação devida.

A condenação da UNIMED Belém às custas processuais e honorários advocatícios é devida em razão da sucumbência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Pedido procedente.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de exame de Sequenciamento de Nova Geração prescrito por médico assistente é abusiva, ainda que não previsto no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade para o diagnóstico e tratamento.

O cumprimento de tutela de urgência que antecipa obrigação posteriormente reconhecida como devida não enseja direito de ressarcimento à operadora de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I e IV; CPC/2015, arts. 85, § 11, e 302.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1957113/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 23.05.2022; TJ-SP, AC 1000470-76.2020.8.26.0563, Rel. Des. J.B. Paula Lima, j. 29.03.2022; TJ-RN, AC 0802630-20.2020.8.20.5124, Rel. Des. Ibanez Monteiro da Silva, j. 23.05.2024; TJ-PR, AI 0091930-78.2023.8.16.0000, Rel. Juiz Alexandre Kozechen, j. 08.04.2024.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Dano Moral, proposta por JOÃO LUCAS NASCIMENTO DO AMARAL, representado por AGNALDO GOMES DO AMARAL JÚNIOR.

Na origem, trata-se de ação ajuizada para que a ré fosse compelida a autorizar a realização do exame "Sequenciamento de Nova Geração – Painel (NGS)", prescrito em caráter de urgência pela médica assistente do autor. Alega o demandante que o plano de saúde negou a cobertura sob a justificativa de que o procedimento não estaria adequado para a patologia apresentada.

O juízo
a quo
deferiu tutela de urgência determinando a realização do exame e, posteriormente, julgou improcedentes os pedidos da inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, deixando de revogar a tutela concedida sob o argumento de seu caráter satisfativo e de perda do objeto.

Inconformada, a UNIMED Belém sustenta a existência de
errores in judicando
na sentença, requerendo sua reforma para garantir o ressarcimento dos valores despendidos com o cumprimento da tutela de urgência deferida. Aduz que a manutenção da decisão liminar, mesmo diante da improcedência dos pedidos, configura prejuízo, devendo a parte autora ser condenada ao ressarcimento nos moldes do artigo 302 do CPC e conforme a jurisprudência do STJ.

Ao final, requereu a reforma da sentença para que se determine o ressarcimento dos valores pagos para cumprimento da tutela antecipada.

Em contrarrazões (ID 11905236), JOÃO LUCAS NASCIMENTO DO AMARAL pugna pelo não conhecimento do recurso, alegando ausência de interesse recursal, pois, mesmo diante da manutenção da tutela, a UNIMED possui direito de ressarcimento assegurado independentemente de eventual revogação formal da medida, nos termos do artigo 302 do CPC. Requereu, ademais, a fixação de honorários recursais em favor da Defensoria Pública.

De igual modo, foi interposto Apelo Adesivo pelo recorrido (ID 11905236), visando a reforma da sentença para que fosse reconhecida a procedência dos pedidos iniciais, com a condenação da UNIMED à cobertura do exame requerido, bem como a condenação em danos morais e a inversão da sucumbência.

O Ministério Público manifestou-se através do parecer ID 26012502.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Juízo de Admissibilidade

Ab initio
, verificando-se preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos de apelação e passo a proferir o voto.

Mérito

Cingem-se as controvérsias recursais
à análise da necessidade de reforma da sentença no tocante ao ressarcimento dos valores pagos pela UNIMED Belém em cumprimento à decisão liminar deferida, a qual não foi expressamente revogada na sentença de mérito que julgou improcedentes os pedidos iniciais; bem como, ao exame da apelação adesiva interposta por João Lucas do Nascimento Amaral, que busca a reforma da sentença para que sejam reconhecidos seus pedidos iniciais quanto à obrigação de fazer e eventual inversão dos ônus sucumbenciais.

Inicialmente,
cabe ponderar que o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula nº 608, estabelece que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, considera-se abusiva qualquer cláusula contratual que prive o consumidor ou beneficiário do plano de saúde dos meios e materiais necessários para a adequada execução de seu tratamento médico, os quais devem ser fornecidos pela cooperativa de saúde.

Outrossim,
merecem destaque os termos dispostos na constituição federal que, precisamente no art. 196 assim prevê:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Como bem pode se perceber, prepondera, em todo o caso, a garantia do direito fundamental à vida e saúde, aspectos relacionados ao mínimo existencial da garantia da dignidade da pessoa humana.

A parte autora,
mediante apelação adesiva, busca a reforma da sentença para que se reconheça a procedência dos pedidos iniciais, sustentando que a negativa de cobertura do exame Sequenciamento de Nova Geração - Painel NGS, pela operadora de saúde, foi indevida e violou o Código de Defesa do Consumidor

.

De fato, o exame em questão foi indicado pelo médico assistente para diagnóstico de patologia grave, conforme se depreende dos documentos juntados.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A determinação da realização de provas, a qualquer tempo e sob o livre convencimento do magistrado, é uma faculdade deste, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. 3. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1957113 SP 2020/0319089-0, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2022)

No presente caso, comprovado nos autos que o exame era imprescindível ao diagnóstico e tratamento do autor, e que a negativa de cobertura baseou-se apenas em interpretação restritiva das diretrizes da ANS, impõe-se reconhecer a abusividade da recusa.

Assim, vale destacar da jurisprudência pátria:

PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. PROVAS SUFICIENTES AO DESLINDE DA DEMANDA. CRIANÇA COM DIAGNOSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) QUE APÓS A REALIZAÇÃO DE BIÓPSIA MUSCULAR APRESENTOU HIPÓTESE DIAGNÓSTICA DE POSSÍVEL PATOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. NECESSIDADE DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO PARA ELUCIDAÇÃO E TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9 .656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUESTÕES SUMULADAS PELO TRIBUNAL. Negativa de cobertura. Exame "Sequenciamento do exoma completo com tecnologia de sequenciamento de nova geração" para elucidação do quadro e tratamento. Impossibilidade. Incidência da Lei nº 9.656/98. Incidência da Lei nº 8.078/90, conforme sumulado pelo E. STJ. Ademais, a alegação de não constar o exame nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais relações não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Súmulas do Tribunal. Dano moral reconhecido in re ipsa. Sentença mantida. Recurso não provido.

(TJ-SP - AC: 10004707620208260563 SP 1000470-76.2020.8.26 .0563, Relator.: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/03/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022)

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão cobertura de exame de sequenciamento de nova geração (NGS) e indenização por danos morais – Sentença de parcial procedência – Insurgência da ré – Rejeição – Comprovação da necessidade do exame para elucidação diagnóstica – Expressa indicação médica – Comprovação científica de eficácia do procedimento verificada – Preenchimento do requisito previsto no inciso do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/22 – Abusividade da negativa – Precedentes deste TJSP – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO .

(TJ-SP - Apelação Cível: 10007511420248260071 Bauru, Relator.: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 31/10/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma I (Direito Privado 1), Data de Publicação: 31/10/2024)

EMENTA DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO DE GENES TGFBR1 E TGFBR2 E DO EXAME MLPA BIOINFORMÁTICA. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE DE ESCLARECIMENTO DIAGNÓSTICO. OBRIGAÇÃO CONTEMPLADA NO ANEXO II, ITEM 110, ITEM B, DA RN Nº. 465/2021-ANS. COBERTURA PARA O SEQUENCIAMENTO GENÉTICO DE PACIENTE SINTOMÁTICO E EM PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA. NEGATIVA INDEVIDA. APELO DESPROVIDO.

(TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 0802630-20.2020.8.20 .5124, Relator.: IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Data de Julgamento: 23/05/2024, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 24/05/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME “EXOMA”. DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE CONCESSÃO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA EM FAVOR DA DEMANDANTE, QUE RECORRE A ESTA CORTE. (I) CONTRARRAZÕES NÃO CONHECIDAS. IMPUGNAÇÕES DISSONANTES COM AS INSURGÊNCIAS RECURSAIS, TAMPOUCO COM A PRETENSÃO AUTORAL. (II) COBERTURA DE EXAME GENÉTICO . ANÁLISE MOLECULAR DE DNA. SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO DE TODAS AS REGIÕES CODIFICADORAS DE TODOS OS GENES DO GENOMA (EXOMA). ROL DA ANS QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. EXPRESSA INDICAÇÃO DA MÉDICA RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA REQUERENTE. NECESSIDADE DE INVESTIGAÇÃO A FIM DE APONTAR DIAGNÓSTICO DEFINITIVO E TRATAMENTO ADEQUADO À ENFERMIDADE QUE ACOMETE A RECORRENTE. PERIGO NA DEMORA DA PRESTAÇÃO JURISDICIONAL CONSUBSTANCIADO NO RISCO DE DANO À SAÚDE DA AUTORA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DO ART. 300 DO CPC. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PRECEDENTES DESTA CÂMARA.DECISÃO AGRAVADA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

(TJ-PR 0091930-78.2023.8.16 .0000 Curitiba, Relator.: substituto alexandre kozechen, Data de Julgamento: 08/04/2024, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 08/04/2024)

Em seu recurso, a UNIMED Belém pleiteia o ressarcimento dos valores pagos para o cumprimento da tutela de urgência concedida no curso da demanda.

Todavia, com a reforma da sentença para julgar procedente a ação, torna-se prejudicada a análise do recurso da operadora, na medida em que não há mais falar em ressarcimento dos valores pagos, pois o atendimento da obrigação era devido.

Considerando a inversão do resultado da demanda, condeno a UNIMED Belém ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, majorados em 2% (dois por cento) em razão da atuação recursal, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
de ambos os recursos de Apelação e
DOU

PROVIMENTO à apelação adesiva de João Lucas do Nascimento Amaral
, para julgar procedentes os pedidos iniciais. Logo,
julgo

prejudicado o recurso de apelação interposto pela UNIMED Belém
.

É como Voto.

Belém, data registrada no sistema.

Des. ALEX PINHEIRO CENTENO

Relator

Belém, 08/05/2025