Tribunal: TJPA
Processo: 0816637-60.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE ANTONIO FERREIRA CAVALCANTE
Órgão julgador: JOSE ANTONIO FERREIRA CAVALCANTE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-10-20

Ementa:
EMENTA: Direito Civil. Agravo Interno em Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Tratamento Multidisciplinar para Menor Portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Possibilidade de Realização Fora da Rede Credenciada. Recurso Desprovido. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que, em sede de agravo de instrumento, manteve a determinação judicial de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com TEA, com a possibilidade de execução fora da rede credenciada, diante da insuficiência dos profissionais disponíveis. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se é abusiva a recusa de custeio de terapias especializadas prescritas para o tratamento do TEA, quando inexistente rede credenciada adequada; e (ii) se há fundamento jurídico para autorizar, em caráter excepcional, o custeio do tratamento fora da rede credenciada da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O STJ pacificou entendimento de que é obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares para beneficiários com TEA, sem limitação de sessões, inclusive pelo método ABA, sendo abusiva a recusa de cobertura sob alegação de ausência no rol da ANS. 4. O reembolso ou custeio fora da rede credenciada é excepcionalmente admitido, cabível quando demonstrada a inexistência, insuficiência ou indisponibilidade de prestadores habilitados, situação evidenciada no caso concreto. 5. Não há elementos probatórios que confirmem a alegada litigância predatória, sendo legítima a busca da parte agravada pelo tratamento prescrito pelo médico assistente. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e desprovido. Mantida a decisão que assegurou a continuidade do tratamento multidisciplinar do beneficiário, com possibilidade de realização fora da rede credenciada, quando demonstrada a insuficiência da rede própria da operadora. Vistos os autos. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em conhecer e negar provimento ao presente recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento, à unanimidade de votos, para manter a decisão agravada, nos termos do voto do Relator. Julgamento presidido pelo Exmo. Sr. Desembargador Constantino Augusto Guerreiro, na 36ª Sessão Ordinária da 1ª Turma de Direito Privado - Plenário Virtual, com início às 14h do dia 20/10/2025 e encerramento às 14h do dia 29/10/2025. Belém/PA, datado e assinado eletronicamente. Des. JOSÉ ANTONIO CAVALCANTE Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0816637-60.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: B. I. E. P., KARINA SAYULI LEITE ENTA PALHETA

RELATOR(A):
Desembargador JOSE ANTONIO FERREIRA CAVALCANTE

EMENTA

EMENTA: Direito Civil. Agravo Interno em Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Tratamento Multidisciplinar para Menor Portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Possibilidade de Realização Fora da Rede Credenciada. Recurso Desprovido.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que, em sede de agravo de instrumento, manteve a determinação judicial de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com TEA, com a possibilidade de execução fora da rede credenciada, diante da insuficiência dos profissionais disponíveis.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se é abusiva a recusa de custeio de terapias especializadas prescritas para o tratamento do TEA, quando inexistente rede credenciada adequada; e (ii) se há fundamento jurídico para autorizar, em caráter excepcional, o custeio do tratamento fora da rede credenciada da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O STJ pacificou entendimento de que é obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares para beneficiários com TEA, sem limitação de sessões, inclusive pelo método ABA, sendo abusiva a recusa de cobertura sob alegação de ausência no rol da ANS.

4. O reembolso ou custeio fora da rede credenciada é excepcionalmente admitido, cabível quando demonstrada a inexistência, insuficiência ou indisponibilidade de prestadores habilitados, situação evidenciada no caso concreto.

5. Não há elementos probatórios que confirmem a alegada litigância predatória, sendo legítima a busca da parte agravada pelo tratamento prescrito pelo médico assistente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso conhecido e desprovido. Mantida a decisão que assegurou a continuidade do tratamento multidisciplinar do beneficiário, com possibilidade de realização fora da rede credenciada, quando demonstrada a insuficiência da rede própria da operadora.

Vistos os autos.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em conhecer e negar provimento ao presente recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento, à unanimidade de votos, para manter a decisão agravada, nos termos do voto do Relator.

Julgamento presidido pelo Exmo. Sr. Desembargador Constantino Augusto Guerreiro, na 36ª Sessão Ordinária da 1ª Turma de Direito Privado - Plenário Virtual, com início às 14h do dia 20/10/2025 e encerramento às 14h do dia 29/10/2025.

Belém/PA, datado e assinado eletronicamente.

Des.

JOSÉ ANTONIO CAVALCANTE

Relator

RELATÓRIO

Vistos os autos.

Trata-se de
Agravo Interno (Id. 23349354)
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão monocrática de Id.
22762802
, que conheceu e negou provimento ao recurso de Agravo de Instrumento por si interposto, mantendo a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela pleiteada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais (Processo PJE nº 0818064-74.2022.8.14.0006), ajuizada por
B. I. E. P.,
representado por
Karina Sayuli Leite Enta Palheta.

Em suas razões recursais de Id.
23349354
, a agravante sustenta, em síntese, que possui rede credenciada habilitada para realização dos procedimentos indicados, de modo que não cabe impor à operadora o custeio em clínica não credenciada escolhida pelo agravado.

Alega afronta às normas contratuais e à legislação de regência (Lei 9.656/1998 e RN 259/2011/ANS), destacando que o tratamento pode ser realizado dentro de sua rede assistencial. Argumenta, ainda, que há possível litigância predatória em razão da propositura reiterada de ações semelhantes, com prescrição de métodos terapêuticos questionados e direcionamento a clínicas específicas. Ao final, pugna pela reconsideração da decisão monocrática, ou, não sendo este o entendimento, pela submissão do recurso à apreciação do colegiado, visando ao exaurimento de instância.

Instada,
a agravada apresentou contrarrazões (Id.
23639475
)
, defendendo a manutenção integral da decisão agravada, destacando que a UNIMED não garantiu o tratamento prescrito de forma adequada e apenas cumpriu a determinação judicial de forma tardia. Sustentam que a operadora insiste em argumentos já superados, pretendendo protelar o feito. Ressaltam que a rede credenciada inicialmente indicada era insuficiente, sendo necessário o custeio externo, conforme a RN 566/2022 da ANS.

É o relatório.

VOTO

O EXMO. DESEMBARGADOR JOSÉ ANTÔNIO CAVALCANTE, RELATOR:

1.

Análise de Admissibilidade

Quanto ao Juízo de admissibilidade,
vejo que o recurso é tempestivo, adequado à espécie e comprovado pagamento do preparo recursal. P
ortanto, preenchidos os pressupostos
extrínsecos
(tempestividade, regularidade formal, inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer e preparo) e
intrínsecos
(cabimento, legitimidade e interesse para recorrer); SOU PELO SEU CONHECIMENTO.

2.

Análise das razões recursais

A controvérsia central reside no dever da operadora de plano de saúde de custear tratamento multidisciplinar para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA) fora de sua rede credenciada, ante a alegação de inadequação dos profissionais disponíveis.

A decisão monocrática ora vergastada não merece reparos.

A jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífica e consolidada no sentido de que é dever do plano de saúde a cobertura de tratamento multidisciplinar para o portador de TEA, sendo abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para o tratamento do transtorno.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4 . A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6 . O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. 7. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico. Súmula nº 7/STJ. 8. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2023469 SP 2022/0271656-2, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/04/2024)

Ademais, o STJ já firmou entendimento de que as operadoras de saúde são obrigadas a cobrir sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para o tratamento de autismo, sem limitação do número de sessões. Tal obrigatoriedade abrange as técnicas e métodos indicados pelo médico assistente, como a terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), reconhecida por sua eficácia.

A questão nevrálgica, no presente caso, é a possibilidade de realização do tratamento fora da rede credenciada às expensas da operadora. O STJ estabelece que o reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada é medida excepcional, cabível em situações específicas, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, a urgência ou emergência do procedimento, ou o descumprimento de ordem judicial.

No caso em tela, a decisão de primeiro grau, mantida pela decisão monocrática ora agravada, fundamentou-se na comprovação, pela parte autora, da dificuldade em obter o tratamento adequado na rede credenciada, seja pela ausência de vagas, seja pela falta de profissionais com a qualificação específica no método ABA, conforme prescrito.

A simples alegação da operadora de que possui uma "vasta rede credenciada" não é suficiente para afastar sua responsabilidade. É seu o ônus de comprovar a existência de prestadores aptos e disponíveis para realizar o tratamento multidisciplinar nos exatos termos da prescrição médica. A indisponibilidade de atendimento ou a ausência de profissional capacitado na técnica específica indicada pelo médico assistente equivale à inexistência do serviço, abrindo a excepcionalidade para o custeio fora da rede. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS MÍNIMOS DA ANS. TAXATIVIDADE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. MÉTODO ABA. RN N° 469/21. PARECER TÉCNICO N° 35/21, DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA CASO HAJA PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA DURANTE A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO COBERTO. 1. Nos termos do Parecer Técnico n° 39 /GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado pela ANS após a edição da RN n° 469/21, que modificou a RN n° 465/21 para "alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)", "a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais", segundo previsão no Rol de Procedimentos e Eventos de Cobertura Obrigatória (EDcl no AgInt no REsp n. 1.875.980/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.987.493/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.)

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 3. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. (...) (AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023.)

Conforme bem delineado nos autos de origem e ressaltado na decisão agravada, a parte autora demonstrou a necessidade do tratamento e a dificuldade em realizá-lo pela rede oferecida, o que evidencia a probabilidade de seu direito (documentos de Ids. 77663701 e 77661782 dos autos de origem). O perigo de dano, por sua vez, é inerente à própria condição do menor, cujo desenvolvimento neuropsicomotor e social pode ser irremediavelmente comprometido pela ausência ou inadequação do tratamento contínuo e especializado.

Por fim, no que tange à alegação de litigância predatória, embora seja um fenômeno que mereça a atenção do Judiciário, não se pode presumir sua ocorrência. A busca pelo tratamento mais adequado ao filho, ainda que direcionada a uma clínica específica, não configura, por si só, abuso do direito de ação, especialmente quando a operadora não se desincumbe de seu ônus de provar a capacidade de sua própria rede.

Assim, não havendo nos autos elementos novos capazes de infirmar os fundamentos da decisão monocrática, que se alinha à jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, a sua manutenção é medida que se impõe.

CONCLUSÃO

À vista do exposto, deixando de exercer o juízo de retratação, voto pelo
CONHECIMENTO
e
DESPROVIMENTO DO RECURSO
, mantendo incólume a decisão monocrática agravada por seus próprios fundamentos, bem como pela advertência à parte agravante que eventual reiteração de pretensão protelatória não será tolerada, nos termos do §4º do art. 1.021 do CPC/2015.

É o voto.

Belém, data registrada no sistema.

Desembargador
JOSÉ ANTÔNIO CAVALCANTE

Relator

Belém, 30/10/2025