Tribunal: TJPA
Processo: 0812588-05.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-02-25

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE NEGATIVA OU INSUFICIÊNCIA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por M. A. R., representada por Marina Alves Chaves, contra decisão que indeferiu liminar para obrigar a Hapvida Assistência Médica Ltda. ao custeio de tratamento psicoterápico na rede particular mediante reembolso. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada na ausência de prova da negativa de cobertura ou da insuficiência técnica da rede conveniada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Resolução ANS nº 566/2022 dispõe que o custeio de tratamento fora da rede credenciada é obrigatório apenas quando comprovada a inexistência ou insuficiência de prestadores na rede própria ou conveniada. 4. A preferência do beneficiário por um profissional ou instituição específica, sem comprovação de urgência ou indisponibilidade de atendimento adequado na rede credenciada, não impõe ao plano de saúde a obrigação de reembolso ou custeio do tratamento. 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 1.459.849/PR) limita o reembolso de despesas fora da rede credenciada a casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento ou urgência do procedimento. 6. No caso concreto, a parte agravante não demonstrou a recusa da operadora em fornecer o tratamento na rede própria nem a insuficiência técnica dos profissionais conveniados, inviabilizando o direito ao reembolso. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde não é obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada sem prova da inexistência ou insuficiência de atendimento na rede própria ou conveniada. Dispositivos relevantes citados: Resolução ANS nº 566/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0812588-05.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: M. A. R.

PROCURADOR: MARINA ALVES CHAVES

AGRAVADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE NEGATIVA OU INSUFICIÊNCIA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de Instrumento interposto por M. A. R., representada por Marina Alves Chaves, contra decisão que indeferiu liminar para obrigar a Hapvida Assistência Médica Ltda. ao custeio de tratamento psicoterápico na rede particular mediante reembolso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada na ausência de prova da negativa de cobertura ou da insuficiência técnica da rede conveniada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A Resolução ANS nº 566/2022 dispõe que o custeio de tratamento fora da rede credenciada é obrigatório apenas quando comprovada a inexistência ou insuficiência de prestadores na rede própria ou conveniada.

4.

A preferência do beneficiário por um profissional ou instituição específica, sem comprovação de urgência ou indisponibilidade de atendimento adequado na rede credenciada, não impõe ao plano de saúde a obrigação de reembolso ou custeio do tratamento.

5.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 1.459.849/PR) limita o reembolso de despesas fora da rede credenciada a casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento ou urgência do procedimento.

6.

No caso concreto, a parte agravante não demonstrou a recusa da operadora em fornecer o tratamento na rede própria nem a insuficiência técnica dos profissionais conveniados, inviabilizando o direito ao reembolso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

O plano de saúde não é obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada sem prova da inexistência ou insuficiência de atendimento na rede própria ou conveniada.

Dispositivos relevantes citados
: Resolução ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº:

0812588-05.2024.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA:
4ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM/PA

AGRAVANTE:
M. A. R.
, neste ato representada por
MARINA ALVES CHAVES

ADVOGADA: EVA FURTADO - OAB/PA 26.819

AGRAVADO:
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA

ADVOGADO: IGOR MACEDO FACO - OAB CE16470

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Ação:

de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória
proposta por
M. A. R
., neste ato representada por
MARINA ALVES CHAVES
em detrimento de
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA
,
objetivando obrigar a prestadora de saúde ao custeio do tratamento psicoterápico na rede particular sob reembolso da prestadora de saúde.

Decisão interlocutória:
ao ID. 120472726,

indeferiu a liminar para fornecimento das terapias diante da inexistência de prova da negativa ou de insuficiência de cobertura.

Recurso
: de agravo de instrumento por
M. A. R., neste ato representada por MARINA ALVES CHAVES
, sob ID. 21087032, dispondo sobre a necessidade de realização fora do espaço disponibilizado pelo Plano, dado a insuficiência técnica e profissional para atendimento satisfatório de todos os usuários, bem como na necessidade de se determinar a obrigatoriedade de cobertura em todas as terapias solicitadas.

Recebimento do recurso:
sem efeito suspensivo conforme ID. 21276834.

Contrarrazões:
apresentadas ao ID. 21920292.

Autos conclusos em
:

24 de setembro de 2024.

É o relatório.
Sem redação final.

Inclua-se o feito na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº:

0808043-86.2024.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA:
4ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM / PA

AGRAVANTE:
SANDRA MARIA MONTEIRO DOS SANTOS

ADVOGADOS:
GREICE VIEIRA - OAB/PA 19973-B

AGRAVADO:
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB/PA 11.270

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Juízo de admissibilidade do Agravo de Instrumento,
positivo,
diante do preenchimento dos pressupostos recursais.

1.

Da obrigação de cobertura e seus limitadores.

Esta Relatora não é refratária a necessidade de os tratamentos de saúde serem disponibilizados sempre que o mais breve possível e da forma mais cômoda ao paciente, diante da sensibilidade de convalescenças e de que, em muitos casos, a diferença entre a cura ou não é o tempo ágil no início da contramedida.

O que não significa dizer que isso seja uma potestade absoluta, onde o Conveniado, ao argumento de urgência ou na volitiva de escolha específica de um profissional ou hospital (
por qualquer razão pessoal que seja, ou porque se sente mais confortável, ou porque confia mais numa ou noutra clínica
), possa unilateralmente apontar a seu critério o profissional, o nosocômio ou a clínica e depois pedir o ressarcimento/custeio integral das despesas.

Hão de ser cotejados os interesses!

Quanto a cobertura, a Resolução nº: 566 de 29 de dezembro de 2022, da ANS, dispõe sobre o fluxo para que se atinja o reembolso:

Art. 4º
Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Art. 6º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XVII do art. 3º.

Parágrafo único. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

(...)

Art. 10.
Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

§ 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

§ 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo.

§ 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.

§ 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

Em resumo, havendo prestador de serviços de saúde disponível no município do domicílio do consumidor, não há que se falar em reembolso/custeio, apenas no caso de inexistência de garantia –
pelo Plano
- de atendimento em prestador particular seja no município, seja em limítrofes.

O
suposto
fato de que se sente mais confiante e que deteria melhores condições de tratamento não ultrapassam a mera compreensão pessoal da Consumidora (inclusive quando lidas diante da alegação de a insuficiência técnica e profissional para atendimento satisfatório de todos os usuários), sem amparo na realidade –
factível
– de evidências. O processo se baseia em provas e não em achismos ou volitivos da parte!

Para mais, não é demais lembrar à Agravante que esta possui um plano de saúde e não um
seguro de saúde
(onde neste último sim, poderia escolher o prestador e pedir o ressarcimento).

Note a Agravante, que se trata de um plano de saúde, onde a preferência é para os atendimentos e procedimentos na rede conveniada e credenciada ao Plano, não podendo,
a priori
, escolher (
sem prévio pedido à Operadora
), a seu alvitre, o profissional e o Hospital, pedindo posteriormente o reembolso integral/custeio das despesas. A natureza das contratações é distinta.

Neste sentido a Segunda Seção do C. Superior Tribunal de Justiça, decidiu que:

“o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).

Compressão adotada por esta Casa:

AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.VIGÊNCIA DO CPC DE 1973. DECISÃO MODIFICADA PARCIALMENTE. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO PROCESSUAL ANTERIOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-
HOSPITALARES EM REDE NÃO CREDENCIADA. CASOS EXCEPCIONAIS. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE MÉDICOS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. ÔNUS DA PROVA DA RÉ. VALORES LMITADOS À TABELA PRÓPRIA. OMISSÃO INJUSTIFICADA DA OPERADORA. DANOS MORAIS. EVIDENCIADA. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE.

1 - A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o reembolso de despesas médico – hospitalares em rede não credenciada somente poderá ser realizado nos casos de urgência e emergência ou inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, não se desincumbindo a requerida, nos termos do art. 333, II, do CPC/73, de comprovar que indicou os hospitais credenciais em sua rede para o tratamento ao autor.

2- No caso em apreço, levando-se em consideração a gravidade do quadro e a necessidade do tratamento indicado, sem a indicação dos médicos e hospitais credenciados da operadora de saúde, bem como da ausência de reembolso, caracterizado o direito á indenização por danos morais, porquanto agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

3- Com relação ao
quantum
, a título de dano moral
,
em consonância à jurisprudência pátria, deve ser arbitrado no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), operando-se, assim, de acordo com os postulados da proporcionalidade e da razoabilidade.

4 - Agravo Interno conhecido e parcialmente provido.

(TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0011590-94.2011.8.14.0301 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – Tribunal Pleno – Julgado em 30/01/2023)

E pela 2ª Turma de Direito Privado:

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por Sandra Maria Monteiro dos Santos contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para custeio de tratamento oncológico em clínica específica, condicionando a cobertura pela operadora de saúde, Unimed Belém, à indisponibilidade de atendimento em rede própria ou credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a beneficiária de plano de saúde pode escolher clínica não credenciada ao plano para tratamento oncológico por motivos de confiança e conforto pessoal; e (ii) estabelecer se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada na ausência de prova da indisponibilidade de atendimento adequado em sua própria rede.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução ANS nº 566/2022 estabelece que o custeio de tratamento fora da rede credenciada é obrigatório apenas se comprovada a indisponibilidade de atendimento adequado em rede própria ou credenciada.

4. A preferência do beneficiário por um profissional ou instituição específica, sem comprovação de urgência ou insuficiência de estabelecimentos credenciados, não impõe ao plano de saúde a obrigação de custear o tratamento fora da rede.

5. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 1.459.849/PR) limitam o reembolso de despesas fora da rede credenciada a casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento ou urgência do procedimento.

6. No caso concreto, não há prova de negativa de cobertura pela Unimed Belém, mas sim determinação para que o atendimento ocorra na rede conveniada, cabendo à consumidora seguir a cobertura contratual do plano de saúde e não escolher livremente clínica sem consulta prévia à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O custeio de tratamento fora da rede credenciada pelo plano de saúde é cabível apenas quando comprovada a indisponibilidade de atendimento adequado na rede própria ou conveniada.

_________________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados
: Resolução ANS nº 566/2022; CPC, art. 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0808043-86.2024.8.14.0000– Relator(a): Margui Gaspar Bittencourt – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 06/01/2025)

Desta forma, como não houve negativa do Plano de Saúde em promover o tratamento da Agravante, contudo, em sua rede própria ou credenciada, não há ilegalidade que permita, neste momento limitado do Agravo de Instrumento recompor a decisão de piso.

Ante o exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a decisão que determinou o custeio do tratamento da Consumidora preferencialmente em sua rede credenciada,
custeando aqueles para os quais não possuir estabelecimento credenciado/apropriado
.

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 07/03/2025