Tribunal: TJPA
Processo: 0881739-62.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 13605 - Plano de Saúde
Data de julgamento: 2025-02-25

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE NÃO CONFIGURADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela provisória de urgência e indenização por danos morais ajuizada por SYANE CARNEIRO WANZELER. A sentença determinou o custeio do medicamento Camzyos® (mavacanteno) para tratamento de Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS e que não se enquadra nas exceções previstas na legislação; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura ilícito passível de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A legislação e a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) preveem expressamente a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde, salvo nas hipóteses de antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e fármacos expressamente incluídos no rol da ANS para esse fim (Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; RN-ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI). 4. O medicamento Camzyos® (mavacanteno) não se enquadra nas exceções previstas na norma, pois se trata de fármaco de administração oral que pode ser autoadministrado pelo paciente em ambiente domiciliar, sem necessidade de supervisão profissional ou de internação. 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é firme no sentido de que não há ilicitude na negativa de cobertura de medicamentos de uso domiciliar não previstos nas exceções normativas, inexistindo, portanto, dever de custeio pelo plano de saúde (AgInt no REsp nº 1.873.491/RJ; AgInt no REsp nº 2.155.621/PB; AgInt no REsp nº 2.165.682/SP). 6. Não configurado ilícito na negativa de cobertura, inexiste fundamento para a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde não é obrigado a custear medicamento de uso domiciliar, salvo nas hipóteses expressamente previstas na legislação e na regulamentação da ANS. 2. A negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar, quando amparada em exclusão contratual legítima e em consonância com a regulamentação da ANS, não configura ilícito e não gera direito à indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; RN-ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.873.491/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 08.04.2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.155.621/PB, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14.10.2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.165.682/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 16.12.2024.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0881739-62.2023.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: SYANE CARNEIRO WANZELER

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE NÃO CONFIGURADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela provisória de urgência e indenização por danos morais ajuizada por SYANE CARNEIRO WANZELER. A sentença determinou o custeio do medicamento Camzyos® (mavacanteno) para tratamento de Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS e que não se enquadra nas exceções previstas na legislação; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura ilícito passível de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A legislação e a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) preveem expressamente a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde, salvo nas hipóteses de antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e fármacos expressamente incluídos no rol da ANS para esse fim (Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; RN-ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI).

4.

O medicamento Camzyos® (mavacanteno) não se enquadra nas exceções previstas na norma, pois se trata de fármaco de administração oral que pode ser autoadministrado pelo paciente em ambiente domiciliar, sem necessidade de supervisão profissional ou de internação.

5.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é firme no sentido de que não há ilicitude na negativa de cobertura de medicamentos de uso domiciliar não previstos nas exceções normativas, inexistindo, portanto, dever de custeio pelo plano de saúde (AgInt no REsp nº 1.873.491/RJ; AgInt no REsp nº 2.155.621/PB; AgInt no REsp nº 2.165.682/SP).

6.

Não configurado ilícito na negativa de cobertura, inexiste fundamento para a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1.

O plano de saúde não é obrigado a custear medicamento de uso domiciliar, salvo nas hipóteses expressamente previstas na legislação e na regulamentação da ANS.

2.

A negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar, quando amparada em exclusão contratual legítima e em consonância com a regulamentação da ANS, não configura ilícito e não gera direito à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; RN-ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 1.873.491/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 08.04.2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.155.621/PB, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14.10.2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.165.682/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 16.12.2024.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº:
0881739-62.2023.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA:
15ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM / PA

APELANTE:
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO:
DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB PA 11.270

APELADA:
SYANE CAR
NEIRO WANZELER

ADVOGADO: VINICIUS SALES CASTRO - OAB PA 27.988

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Ação:

de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência e danos morais
manejada por
SYANE CARNEIRO WANZELER
em detrimento de
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
objetivando obrigar a prestadora de saúde ao custeio do tratamento farmacológico com
Camzyos® (mavacanteno)
diante do quadro de Cardiomiopatia Hipertrófica obstrutiva.

Sentença:
de procedência
dos pedidos, confirmando a tutela provisória que autorizou e determinou o custeio – pelo plano de saúde – do medicamento Camzyos® (mavacanteno) na forma da prescrição médica, sem perder de vista a indenização por danos morais.

Recurso
:
de apelação cível
por parte de
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
anunciando o desacerto da sentença diante da inexistência de qualquer ilícito civil, vez que não há obrigatoriedade de fornecimento de medicação de uso domiciliar.

Contrarrazões:
apresentadas em ID. 22546735.

Autos conclusos em
:

08 de outubro de 2024.

É o relatório.
Sem redação final.

Inclua, a zelosa Serventia, o feito na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº:
0881739-62.2023.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA:
15ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM / PA

APELANTE:
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO:
DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB PA 11.270

APELADA: SYANE CAR
NEIRO WANZELER

ADVOGADO: VINICIUS SALES CASTRO - OAB PA 27.988

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Juízo de admissibilidade do Agravo de Instrumento,
positivo,
diante do preenchimento dos pressupostos recursais.

Cinge-se a controvérsia recursal em analisar o acerto ou desacerto de sentença que obriga a prestadora de plano de saúde a fornecer medicamento de uso domiciliar.

UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em seu levante recursal fundamenta sua pretensão revisora na impossibilidade de fornecimento de fármaco de uso domiciliar, uma vez que ausente qualquer obrigação neste sentido.

Com razão.

Não se está aqui a discutir a natureza do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS
[1]
, mas sim saber se, medicações de uso domiciliar e que não necessitam de auxílio médico para administração, são de fornecimento obrigatório ou não.

Isso porque, do que se colhe da norma regulamentadora aplicável
“É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os
antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
(arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021).”
(AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

Salvo então, os medicamentos antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (
home care
) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim, todos os outros são considerados de uso domiciliar (
lato sensu
), razão pela qual estão excluídos da cobertura pelo plano de saúde.

É firme a referida interpretação acima empregada, na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO INJETÁVEL. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, de acordo com a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). 2. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 3. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.155.621/PB,
relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma
, julgado em 14/10/2024, DJe de 16/10/2024.)

Para mais:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. VALOR DA CAUSA. VALOR DA AÇÃO ORIGINÁRIA. PROVEITO ECONOMICO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO OU SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL DE SAÚDE HABILITADO. NOVO JULGAMENTO DA APELAÇÃO.(...) 3. Segundo a jurisprudência desta Corte, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. (...) 4. O medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é
autoadministrado pelo paciente
- e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.165.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 19/12/2024.)

No caso concreto, o fármaco Camzyos® (mavacanteno), não possui restrição para uso apenas em ambiente hospitalar, muito menos necessita de auxílio especializado ou administrado em regime de cuidado via
home care
, uma vez que pode ser autoadministrado pelo paciente dada sua formulação em capsulas duras administradas por via oral conforme o próprio bulário disponível em:

https://www.bms.com/assets/bms/brazil/documents/Camzyos_Bula_Profissional.pdf
.

Desta forma, não há como impor à Operadora de Saúde o referido custeio, o que, por conseguinte, qualquer negativa não pode ser considerada como ato ilícito.

Ante o exposto, conheço do recurso de
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
e
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a sentença e assim afastar tanto a obrigatoriedade de cobertura quanto a indenização por dano moral.

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

[1]

Refiro-me à Lei n. 14.454/2022, abaixo transcrita, em seus enunciados normativos:

Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

"Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ................................................................................................." (NR)

"Art. 10. ..........................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

.......................................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação. (Grifos acrescentados.)

Belém, 07/03/2025