Tribunal: TJPA
Processo: 0858588-09.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-11-04

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-SCAN. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais ajuizada por paciente diagnosticado com linfoma não-Hodgkin, visando autorização de exame PET-SCAN prescrito por médica assistente. Sentença que julgou procedente a ação, confirmou a tutela e fixou multa de R$ 60.000,00 por descumprimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber: (i) se a negativa de cobertura do exame PET-SCAN, com base na DUT nº 60 da ANS, foi legítima; (ii) se a multa diária imposta pelo descumprimento da decisão judicial é devida e proporcional. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual entre o paciente e a operadora de plano de saúde. 4. A negativa de cobertura com base exclusiva em diretriz da ANS mostra-se indevida diante de prescrição médica justificada e ausência de constituição de junta médica. 5. A multa por descumprimento da tutela é válida, diante do não cumprimento da decisão no prazo fixado, sendo o depósito judicial realizado meses após a intimação. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de exame prescrito por médica assistente, com base exclusiva em diretriz da ANS, é abusiva quando há justificativa clínica e ausência de junta médica especializada. É válida a imposição de multa por descumprimento de tutela antecipada, desde que verificado o atraso no cumprimento da ordem judicial. Dispositivos relevantes citados: (não houve citação expressa de dispositivos legais no voto). Jurisprudência relevante citada: (não houve citação expressa de jurisprudência no voto).

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0858588-09.2019.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: PEDRO RAIOL BARROS

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-SCAN. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais ajuizada por paciente diagnosticado com linfoma não-Hodgkin, visando autorização de exame PET-SCAN prescrito por médica assistente. Sentença que julgou procedente a ação, confirmou a tutela e fixou multa de R$ 60.000,00 por descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber:
(i) se a negativa de cobertura do exame PET-SCAN, com base na DUT nº 60 da ANS, foi legítima;
(ii) se a multa diária imposta pelo descumprimento da decisão judicial é devida e proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual entre o paciente e a operadora de plano de saúde.
4. A negativa de cobertura com base exclusiva em diretriz da ANS mostra-se indevida diante de prescrição médica justificada e ausência de constituição de junta médica.
5. A multa por descumprimento da tutela é válida, diante do não cumprimento da decisão no prazo fixado, sendo o depósito judicial realizado meses após a intimação.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de exame prescrito por médica assistente, com base exclusiva em diretriz da ANS, é abusiva quando há justificativa clínica e ausência de junta médica especializada.

É válida a imposição de multa por descumprimento de tutela antecipada, desde que verificado o atraso no cumprimento da ordem judicial.

Dispositivos relevantes citados:
(não houve citação expressa de dispositivos legais no voto).

Jurisprudência relevante citada:
(não houve citação expressa de jurisprudência no voto).

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença proferida pela 7ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais ajuizada por PEDRO RAIOL BARROS.

A sentença recorrida foi proferida com o seguinte comando final:

“Com base no exposto, JULGO TOTALMENTE PROCEDENTE A AÇO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do art. 487, inciso I do CPC, para:

a) Confirmar a procedência da ação quanto ao pedido de autorização do exame PET SCAN, confirmando os termos da tutela de urgência antecipada de ID. 13758140 quanto a esse ponto;

b) Diante da confirmação dos termos da tutela de urgência antecipada de ID. 13758140, condeno a ré ao pagamento das astreintes no importe de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais) em virtude da limitação estipulada na decisão;

Por via de consequência, JULGO EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, com base no art. 487, I do CPC.

Condenar o réu ao pagamento das custas, despesas processuais, e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Publique-se. Registre-se. Intime-se.

Transitado em julgado, arquive-se.”

A parte ré, ora apelante, insurge-se contra a r. sentença, alegando, em síntese, que sua atuação observou os parâmetros técnico-regulatórios estabelecidos pela ANS, notadamente a DUT nº 60, vigente à época dos fatos, que a solicitação do exame não se enquadrava nas hipóteses de cobertura obrigatória ali previstas, tendo em vista a ausência de demonstração de remissão da doença, que não houve descumprimento da decisão liminar, uma vez que foi realizado o depósito judicial correspondente ao custeio do exame, que a imposição da multa diária no montante máximo de R$ 60.000,00 revela-se desproporcional e indevida, que inexiste dano moral indenizável, sendo ilegítima a condenação imposta, razão pela qual pugna pela reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos autorais.

Não foram apresentadas contrarrazões ao recurso.

Coube-me a relatoria do feito por distribuição.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual.

Belém,
data registrada no sistema
.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação.

2.

Mérito.

A controvérsia devolvida à apreciação deste colegiado circunscreve-se, em síntese, à legalidade da negativa de autorização, pela operadora do plano de saúde HAPVIDA, para realização do exame PET-SCAN prescrito por médica assistente do recorrido, bem como à imposição de multa pelo descumprimento da ordem judicial que deferiu a tutela de urgência.

Pois bem. Trata-se de demanda que insere-se no âmbito da tutela do consumidor hipossuficiente, conforme os arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista a relação contratual estabelecida entre o usuário e a operadora de plano de saúde. Aplica-se, portanto, o microssistema consumerista, sendo plenamente admissível a incidência da interpretação mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

No caso dos autos, o recorrido é portador de Linfoma Não-Hodgkin, moléstia grave de evolução imprevisível, sendo-lhe prescrito o exame PET-SCAN Oncológico por médica oncologista, diante da detecção de aumento de captação cervical bilateral após tratamento com radioterapia, o que configuraria possível recidiva da neoplasia. A negativa da operadora, por sua vez, amparou-se em alegado não preenchimento dos requisitos técnicos da Diretriz de Utilização (DUT) nº 60 da ANS, mais precisamente, por inexistência de comprovação de remissão da doença.

Contudo, impende destacar que, ainda que a ANS estabeleça parâmetros técnicos para fins de cobertura obrigatória, tais diretrizes não podem ser interpretadas de forma taxativa e insensível à singularidade clínica do paciente, sob pena de transmutar o contrato de assistência à saúde em peça decorativa, desprovida de função social e desconectada do seu núcleo existencial de proteção à vida e à saúde do contratante.

A jurisprudência pátria vem reiteradamente decidindo no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e que as diretrizes de utilização, embora relevantes, não podem se sobrepor à prescrição médica fundamentada, mormente quando se trata de caso de urgência ou risco à saúde do consumidor.

No caso concreto, os documentos médicos acostados aos autos evidenciam a necessidade clínica do exame requerido, diante da detecção de novas imagens captantes na região cervical após tratamento com radioterapia, havendo prescrição fundamentada da médica oncologista assistente do paciente. Em tais condições, a negativa da operadora ré, desprovida da constituição de junta médica especializada (cf. RN ANS nº 424/2017), revela-se indevida, abusiva e violadora da boa-fé objetiva contratual (art. 422 do CC), legitimando a intervenção judicial para compelir o cumprimento da obrigação de fazer.

Quanto à aplicação da multa coercitiva (astreintes), a sentença de primeiro grau fixou valor diário de R$ 3.000,00, limitado a R$ 60.000,00, em caso de descumprimento da liminar. Constatou-se nos autos que o depósito judicial de R$ 3.500,00, valor referente ao exame, somente foi realizado em junho de 2020, muitos meses após a intimação da liminar, que ocorrera em 07/11/2019. Considerando o prazo de 24 horas fixado para cumprimento e o hiato temporal verificado, é plenamente justificável a consolidação da multa no patamar máximo previsto na decisão (R$ 60.000,00).

Neste ponto, cumpre destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que as astreintes constituem mecanismo legítimo de coerção indireta para garantir a efetividade das decisões judiciais, conforme disposto nos arts. 497, 536 e 537 do CPC/2015, podendo ser aplicadas inclusive contra a Fazenda Pública e operadoras de planos de saúde, desde que observados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Por conseguinte, não merece reforma a sentença que, com fundamentação adequada e sensível à realidade fática e normativa aplicável, reconheceu a procedência dos pedidos autorais e consolidou o valor da multa pelo descumprimento da tutela antecipada.

3.

Parte dispositiva.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso porém NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo-se íntegra a sentença proferida pelo Juízo de origem, por seus próprios fundamentos.

Por força do disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, para o percentual de 12% (doze por cento), em razão do trabalho adicional realizado pelo patrono da parte recorrida em sede recursal, observando-se o limite legal previsto no § 2º do mesmo artigo.

É o voto.

Belém, data registrada no sistema.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 13/11/2025