Tribunal: TJPA
Processo: 0818485-48.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE ANTONIO FERREIRA CAVALCANTE
Órgão julgador: JOSE ANTONIO FERREIRA CAVALCANTE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-07-14

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA INDEPENDENTEMENTE DO ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento a agravo de instrumento, mantendo a decisão de primeiro grau que deferiu tutela provisória de urgência para compelir a operadora a autorizar a realização de diversas terapias prescritas ao beneficiário portador de Síndrome de Down. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se a operadora do plano de saúde pode negar cobertura a terapias multidisciplinares prescritas ao beneficiário sob a alegação de que não constam no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que as operadoras de planos de saúde devem cobrir terapias multidisciplinares para beneficiários com Síndrome de Down, independentemente de previsão específica no rol da ANS. 4. A jurisprudência reconhece que os planos de saúde podem definir quais doenças terão cobertura, mas não podem restringir os tratamentos indicados pelo médico assistente, sob pena de violação ao direito à saúde do paciente. 5. A operadora não demonstrou a existência de profissionais credenciados que pudessem garantir a carga horária necessária ao tratamento prescrito, justificando a necessidade de cobertura fora da rede credenciada. 6. A negativa de cobertura da terapia psicopedagógica se revela abusiva, pois está inserida no método ABA, amplamente reconhecido como necessário para o tratamento de pacientes com transtornos do neurodesenvolvimento. 7. O periculum in mora inverso alegado pela operadora não se sustenta, pois o dano potencial ao beneficiário supera eventual prejuízo financeiro da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve cobrir terapias multidisciplinares prescritas para beneficiários com Síndrome de Down, independentemente da previsão no rol da ANS. 2. O plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente, cabendo-lhe apenas definir as doenças cobertas. 3. A ausência de disponibilidade na rede credenciada impõe à operadora o dever de garantir o atendimento fora da rede ou reembolsar o beneficiário. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998; RN 465/2021/ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11/04/2023; TJPA, Acórdão n. 5505230, Rel. Des. Maria Elvina Gemaque Taveira, j. 14/06/2021; TJRS, AI n. 5021382-85.2022.8.21.7000, Rel. Des. Jorge André Pereira Gailhard, j. 27/07/2022. Vistos os autos. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em conhecer e negar provimento ao presente recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento, à unanimidade de votos, para manter a decisão agravada, nos termos do voto do Relator. Julgamento presidido pelo Exmo. Sr. Desembargador Constantino Augusto Guerreiro, na 23ª Sessão Ordinária da 1ª Turma de Direito Privado - Plenário Virtual, com início às 14h do dia 14/07/2025 e encerramento às 14h do dia 21/07/2025. Belém/PA, datado e assinado eletronicamente. Des. JOSÉ ANTONIO CAVALCANTE Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0818485-48.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: B. B. V., MARCOS PAULO VILHENA DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargador JOSE ANTONIO FERREIRA CAVALCANTE

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA INDEPENDENTEMENTE DO ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento a agravo de instrumento, mantendo a decisão de primeiro grau que deferiu tutela provisória de urgência para compelir a operadora a autorizar a realização de diversas terapias prescritas ao beneficiário portador de Síndrome de Down.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em verificar se a operadora do plano de saúde pode negar cobertura a terapias multidisciplinares prescritas ao beneficiário sob a alegação de que não constam no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que as operadoras de planos de saúde devem cobrir terapias multidisciplinares para beneficiários com Síndrome de Down, independentemente de previsão específica no rol da ANS.

4.

A jurisprudência reconhece que os planos de saúde podem definir quais doenças terão cobertura, mas não podem restringir os tratamentos indicados pelo médico assistente, sob pena de violação ao direito à saúde do paciente.

5.

A operadora não demonstrou a existência de profissionais credenciados que pudessem garantir a carga horária necessária ao tratamento prescrito, justificando a necessidade de cobertura fora da rede credenciada.

6.

A negativa de cobertura da terapia psicopedagógica se revela abusiva, pois está inserida no método ABA, amplamente reconhecido como necessário para o tratamento de pacientes com transtornos do neurodesenvolvimento.

7.

O periculum in mora inverso alegado pela operadora não se sustenta, pois o dano potencial ao beneficiário supera eventual prejuízo financeiro da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde deve cobrir terapias multidisciplinares prescritas para beneficiários com Síndrome de Down, independentemente da previsão no rol da ANS.

2.

O plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente, cabendo-lhe apenas definir as doenças cobertas.

3.

A ausência de disponibilidade na rede credenciada impõe à operadora o dever de garantir o atendimento fora da rede ou reembolsar o beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998; RN 465/2021/ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp n. 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11/04/2023; TJPA, Acórdão n. 5505230, Rel. Des. Maria Elvina Gemaque Taveira, j. 14/06/2021; TJRS, AI n. 5021382-85.2022.8.21.7000, Rel. Des. Jorge André Pereira Gailhard, j. 27/07/2022
.

Vistos os autos.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em conhecer e negar provimento ao presente recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento, à unanimidade de votos, para manter a decisão agravada, nos termos do voto do Relator.

Julgamento presidido pelo Exmo. Sr. Desembargador Constantino Augusto Guerreiro, na 23ª Sessão Ordinária da 1ª Turma de Direito Privado - Plenário Virtual, com início às 14h do dia 14/07/2025 e encerramento às 14h do dia 21/07/2025.

Belém/PA, datado e assinado eletronicamente.

Des.

JOSÉ ANTONIO CAVALCANTE

Relator

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

JUÍZO DE ORIGEM: 1ª VARA CÍVEL DE BELÉM

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº: 0818485-48.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: B. B. V.

REPRESENTANTE: MARCOS PAULO VILHENA DA SILVA

RELATOR: Des. JOSÉ ANTÔNIO FERREIRA CAVALCANTE

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO INTERNO interposto por
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão monocrática de Id. 19597394 que negou provimento ao recurso de agravo de instrumento, mantendo a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela provisória de urgência
inaudita altera parte
(CPC, art. 300) para compelir o plano de saúde ora agravante a autorizar a realização de diversas terapias prescritas pelo médico assistente do autor/agravado.

Alega a agravante que nunca negou tratamento ao beneficiário e agiu em consoante a disposição da Lei Federal 9.656/98, de modo que, por tal razão, indeferiu a apenas as terapias que a ANS permite facultar a cobertura.

Sustenta que a negativa do custeio dos tratamentos de Psicopedagogia, Musicoterapia e Atividade Física Adaptada

se deram em consonância com o disposto nas normas que regulamentam o setor de planos de saúde, em especial os dispositivos da Lei nº 9.656/1998 c/c arts. 2º e 14 da RN465/2021/ANS, os quais estabelecem o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, materializado nos Anexos I e II da referida resolução.

Acrescenta que o custeio da educação física adaptada não é de responsabilidade das operadoras de planos de saúde. isso ocorre porque essa atividade é uma disciplina realizada no âmbito escolar, ministrada por profissionais de educação física devidamente habilitados, e não se enquadra como uma terapia médica
.
Portanto, não cabe às Operadoras de Planos de Saúde arcar com os custos dessa disciplina, uma vez que sua competência se restringe ao custeio de terapias médicas.

Requer o conhecimento e provimento do recurso de agravo interno para reconsiderar a decisão monocrática recorrida.

Contrarrazões de Id. 20584908 - Pág. 1.

É o relatório.

Passo a proferir voto.

VOTO

VOTO

O EXMO. DES.
JOSÉ ANTÔNIO FERREIRA CAVALCANTE
, RELATOR:

Quanto ao Juízo de admissibilidade
, vejo que o recurso é tempestivo, adequados à espécie e conta com preparo regular. P
ortanto, preenchidos os pressupostos
extrínsecos
(tempestividade, regularidade formal, inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer e preparo) e
intrínsecos
(cabimento, legitimidade e interesse para recorrer); SOU PELO SEU CONHECIMENTO.

Não havendo questões preliminares a serem enfrentadas, avanço à análise do mérito recursal.

Conforme relatado, o presente recurso de Agravo Interno foi interposto em face de decisão monocrática que
que negou provimento ao recurso de agravo de instrumento, mantendo a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela provisória de urgência
inaudita altera parte
(CPC, art. 300) para compelir o plano de saúde ora agravante a autorizar a realização de diversas terapias prescritas pelo médico assistente do autor/agravado.

Não vislumbro qualquer argumento para reformar a decisão ora agravada.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao entender que, não havendo argumentos novos, a decisão monocrática pode ser mantida por seus próprios fundamentos, não se exigindo do julgador que reformule o texto com outras palavras:

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. APLICABILIDADE. OMISSÃO. AUSÊNCIA DE VÍCIOS. [...] II - A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça já assentou que
a vedação constante no art. 1.021, § 3º, do Código de Processo Civil "[...] não pode ser interpretada no sentido de se exigir que o julgador tenha de refazer o texto da decisão agravada com os mesmos fundamentos, mas outras palavras, mesmo não havendo nenhum fundamento novo trazido pela agravante na peça recursal
" [...] (STJ, EDcl no AgInt nos EDcl no REsp n. 2.125.778/GO, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024.)

Pois bem.

Assim, para evitar tautologia, adoto os fundamentos da decisão monocrática recorrida, como razões de decidir,
in litteris
:

“(...) A priori, a negativa de cobertura não se sustenta, tendo em vista que segundo a jurisprudência do STJ, o tratamento para síndrome de Down e lesão cerebral deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde. É ver:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022.

2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada.

3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.

5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.

6. A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.

7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.

8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Acerca do tema, a jurisprudência este E. Tribunal de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DETERMINANDO A CONTINUIDADE DOS ATENDIMENTOS MÉDICOS E PSICOTERÁPICOS PRESCRITOS PARA O BENEFICIÁRIO, PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MANUTENÇÃO DA DECISÃO. AGRAVADO QUE DEMONSTRA O PRENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA MEDIDA DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE IMPOSSIBILIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E LIMITAÇÃO CONTRATUAL DO NÚMERO DE SESSÕES. NÃO CABIMENTO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. À UNANIMIDADE.

1.

A questão em análise consiste em verificar se deve ser mantida a decisão agravada que deferiu o pedido de tutela de urgência determinando a regularização dos atendimentos médicos e psicoterápicos prescritos para o beneficiário, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

2. Em análise aos documentos que instruem a ação originária, é possível constatar que o Recorrido demonstra a probabilidade do direito de forma a ser deferido o pedido de tutela de urgência, pois constata-se que o paciente é portador de transtorno espectro autista (CID 10 F84.0), tendo-lhe sido recomendado o tratamento multidisciplinar descrito pelo laudo médico acostado aos autos da ação originária (Num. 15175693 - Pág. 1).

3. Mostra-se necessário o deferimento da tutela de urgência para resguardar o direito à saúde com a continuidade do tratamento indicado ao paciente, mostrando-se abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora do plano de saúde que acarreta na interrupção do tratamento em razão da limitação do número de sessões.

4. Havendo expressa indicação médica acerca do tratamento, o fato de este não constar no rol de procedimentos da ANS, não deve servir como óbice ao prosseguimento do tratamento, sob pena de ofensa ao bem maior que é a saúde e a vida da parte assistida pelo plano de saúde.

5. Também se encontra presente o perigo de dano necessário ao deferimento da medida de urgência, tendo em vista os danos que podem advir à saúde do menor em caso de suspensão do tratamento.

6. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade. (TJPA. Acórdão n. 5505230, Rel. MARIA ELVINA GEMAQUE TAVEIRA, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Público, Julgado em 2021-06-14, Publicado em 2021-06-25)

Ementa: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM RESSARCIMENTO E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. MENOR COM DOENÇA DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO ABA. REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PLANO DE DISPONIBILIZAÇÃO PELA OPERADORA DE SAÚDE. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. INCABIMENTO EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA E DOS TRIBUNAIS PÁTRIOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A necessidade de dilação probatória é incompatível com a via estreita do agravo de instrumento, considerando que seu objeto está limitado ao que restou decidido pelo Juízo de origem na decisão agravada, conforme as provas apresentadas de plano.

2. A doença que acomete a menor, espectro autista, necessita de efetivo tratamento precoce, não tendo, assim, a agravante apresentado de plano, a disponibilização de vagas nas clínicas indicadas, com a especificação das sessões necessárias, com a utilização do método ABA, na área de psicologia, fonoaudiologia e terapia de integração sensorial, sendo necessária a comprovação de plano da existência na rede credenciada que justifique o não reembolso.

3. Nesse sentido, o STJ possui entendimento de que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em

hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”.

4. Recurso conhecido e desprovido monocraticamente. (TJE/PA. Agravo de Instrumento n.º AGRAVO DE INSTRUMENTO n.º 0801989-12.2021.8.14.0000 9440154, Rel. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em

2022-05-09, Publicado em 2022-05-17)

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA. TERAPIA OCUPACIONAL PSICOLOGIA (MÉTODO ABA). TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS. DEFERIMENTO. I. DE ACORDO COM A REDAÇÃO DO ART. 300, CAPUT, DO CPC, PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA MOSTRA-SE NECESSÁRIA A PRESENÇA DOS SEGUINTES PRESSUPOSTOS: A PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO OU O RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. II. NO CASO CONCRETO, ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA POSTULADA. OCORRE QUE O AUTOR, ORA AGRAVANTE, DE APENAS QUATRO ANOS DE IDADE, É PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, NECESSITANDO REALIZAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COMPOSTO DE TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOLOGIA (MÉTODO ABA). III. ADEMAIS, O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ SUBMETIDO ÀS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, NOS TERMOS DA SÚMULA 608, DO STJ, DEVENDO SER INTERPRETADO DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL À PARTE FRACA NA RELAÇÃO, NA FORMA ART. 47 DO ALUDIDO DIPLOMA. IV. DA MESMA FORMA, OS PLANOS DE SAÚDE APENAS PODEM ESTABELECER PARA QUAIS DOENÇAS OFERECERÃO COBERTURA, NÃO LHES CABENDO LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO QUE SERÁ PRESCRITO, INCUMBÊNCIA ESSA QUE PERTENCE AO PROFISSIONAL DA MEDICINA QUE ASSISTE O PACIENTE. E, O JULGAMENTO REFERENTE À TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS PELO EGRÉGIO STJ AINDA NÃO CONTA COM O TRÂNSITO EM JULGADO. V. POR FIM, E MAIS IMPORTANTE, VALE DIZER QUE NO CASO CONCRETO ESTÁ EM JOGO A SAÚDE, A QUALIDADE DE VIDA E O DESENVOLVIMENTO DE UMA CRIANÇA DE APENAS QUATRO ANOS, NÃO PODENDO SER CEIFADA A OPORTUNIDADE DE SER

TRATADA ADEQUADAMENTE DAS CONDIÇÕES RELATADAS NOS AUTOS, O QUE PODE RETARDAR OU IMPEDIR O SEU PLENO DESENVOLVIMENTO, INCLUSIVE NO ÂMBITO SOCIAL. AGRAVO DESPROVIDO. (Agravo de Instrumento, Nº 50213828520228217000, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em: 27-07-2022)

Analisando os autos, infere-se que conforme os relatórios médicos acostados, o agravado é portador de “Síndrome de Down”, necessitando realizar tratamento multidisciplinar composto de terapia fonoaudiológica, terapia ocupacional, psicopedagogia e psicologia (método ABA), em carga horária indicada.

Importante referir também que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais procedimentos oferecerão cobertura, não cabendo a eles avaliar a necessidade da realização do tratamento, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste cada paciente.

Ademais, a despeito da documentação anexada ao recurso, não restou a priori demonstrado que a rede credenciada possui a carga horária necessária para assegurar o tratamento indicado pela médica responsável no plano terapêutico.

Portanto, em que pese a requerida tenha indicado clínicas, que pertencem a sua rede credenciada, não demonstrou que estas possuem os horários disponíveis para atender o menor.

Ademais, quanto à tese de impossibilidade de cobertura de psicopedagogo, reputo manifestamente improcedente, porquanto cristalino o dever da agravante fornecer o tratamento completo à parte agravada, estando incluídas a psicopedagogia, eis que inclusa no método ABA.

Outrossim, afasta-se a tese de periculum in mora inverso, na medida em que o dano é maior ao infante do que à operadora do plano de saúde.

(...)

Justifica-se reafirmar a decisão que indeferiu o pedido de efeito suspensivo, desta feita no mérito recursal, em razão da insubsistência das teses recursais, bem como da fundamentação exauriente acima transcrita.

Nesse sentido, confira-se, por todos, o julgado recente desta Eg. Corte Estadual:

EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, DANOS MORAL E TUTELA DE URGÊNCIA. ROL DA ANS. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 539/2022. MÉTODO ABA. PRESCRIÇÃO MÉDICA RAZOÁVEL. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1 "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Inteligência do artigo 6º, § 4º, da Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

1.1 Método ABA sugerido à paciente com transtorno do espectro autista como vital ao alcance da qualidade e prolongamento de vida a atingir aceitável independência, é de cobertura obrigatória pela Operadora de Plano de Saúde ante o rol exemplificativo do rol da ANS.

2 Possível é o atendimento pelo Método ABA fora das Clínicas Credenciadas da Operadora do Plano de Saúde, com custeio limitado ao valor pago às Redes Credenciadas. Precedentes do TJPA.

3 Recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento conhecido e improvido.

(TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0801228-10.2023.8.14.0000 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – Tribunal Pleno – Julgado em 03/07/2023) (...)”

Acresço apenas o recente entendimento do STJ sobre o assunto:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. TEA. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA. MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS. CUSTEIO. OPERADORA.

1. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

2. Com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e as terapias envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

3. Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down. Precedentes.

4. A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).

5. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

6. A jurisprudência do STJ já era no sentido de que não deveria haver restrição do número de consultas, mesmo antes da edição da Res.-ANS nº 469/2021.

7. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

Assim, inexistindo nos argumentos recursais indicativos fáticos ou jurídicos capazes de desconstituir o julgado impugnado pela via do agravo, ratifico todos os termos da decisão agravada.

CONCLUSÃO

Assim, pelos motivos expostos,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO
ao recurso
,
mantendo integralmente a decisão monocrática de ID. 19597394 - Pág. 10.

É o voto.

Belém/PA,

de

de 2025.

Desembargador JOSÉ ANTÔNIO CAVALCANTE

Relator

Belém, 22/07/2025