Tribunal: TJPA
Processo: 0806332-59.2023.8.14.0201
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-06-17

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO URGENTE. PACIENTE ONCOLÓGICA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. BOA-FÉ OBJETIVA. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1 – Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, movida por beneficiária acometida de Mieloma Múltiplo, diante da injustificada demora na autorização de transplante autólogo de medula óssea, classificado como urgente por laudo médico, resultando no agravamento do quadro clínico da autora. 2 – A questão em discussão consiste em aferir (a) se houve efetiva negativa ou demora injustificada por parte da operadora na autorização do procedimento médico, e (b) se tal conduta é apta a ensejar responsabilização civil, especialmente por danos morais, diante da natureza essencial do serviço prestado. 3 – (3.1) A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que impõe responsabilidade objetiva ao fornecedor de serviços, bastando a demonstração do defeito na prestação e o nexo de causalidade. (3.2) Restou incontroversa a falha da operadora ao condicionar a realização do procedimento médico urgente à assinatura de diretor da cooperativa, configurando obstáculo administrativo injustificável frente à gravidade da situação clínica da paciente. (3.3) A conduta viola o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato, por não garantir acesso célere e efetivo ao tratamento de saúde necessário. (3.4) O dano moral é in re ipsa, dispensando prova do sofrimento psíquico, sendo evidente o abalo suportado por paciente oncológica privada, por entraves burocráticos, de procedimento indicado como urgente e potencialmente salvador. (3.5) Quantum indenizatório de R$ 10.000,00 mostra-se razoável e proporcional, conforme jurisprudência consolidada deste Tribunal. 4- RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDA. SENTENNA INTEGRALMENTE MANTIDA. Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal/1988, art. 6º, I; Código de Defesa do Consumidor, art. 14; Lei nº 9.656/98; RN nº 566/2022/ANS. Jurisprudência relevante citada: TJPA – Apelação Cível nº 0221249-70.2016.8.14.0301, Rel. Des. Alex Pinheiro Centeno; TJSP – AC nº 1010980-83.2017.8.26.0554, Rel. Des. Galdino Toledo Júnior.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0806332-59.2023.8.14.0201

APELANTE: MARIA JOSE PEREIRA ANDRADE

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO URGENTE. PACIENTE ONCOLÓGICA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. BOA-FÉ OBJETIVA. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1 – Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, movida por beneficiária acometida de Mieloma Múltiplo, diante da injustificada demora na autorização de transplante autólogo de medula óssea, classificado como urgente por laudo médico, resultando no agravamento do quadro clínico da autora.

2 – A questão em discussão consiste em aferir (a) se houve efetiva negativa ou demora injustificada por parte da operadora na autorização do procedimento médico, e (b) se tal conduta é apta a ensejar responsabilização civil, especialmente por danos morais, diante da natureza essencial do serviço prestado.

3 – (3.1) A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que impõe responsabilidade objetiva ao fornecedor de serviços, bastando a demonstração do defeito na prestação e o nexo de causalidade.
(3.2) Restou incontroversa a falha da operadora ao condicionar a realização do procedimento médico urgente à assinatura de diretor da cooperativa, configurando obstáculo administrativo injustificável frente à gravidade da situação clínica da paciente.
(3.3) A conduta viola o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato, por não garantir acesso célere e efetivo ao tratamento de saúde necessário.
(3.4) O dano moral é in re ipsa, dispensando prova do sofrimento psíquico, sendo evidente o abalo suportado por paciente oncológica privada, por entraves burocráticos, de procedimento indicado como urgente e potencialmente salvador.
(3.5) Quantum indenizatório de R$ 10.000,00 mostra-se razoável e proporcional, conforme jurisprudência consolidada deste Tribunal.

4- RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDA. SENTENNA INTEGRALMENTE MANTIDA.

Dispositivos relevantes citados
: Constituição Federal/1988, art. 6º, I; Código de Defesa do Consumidor, art. 14; Lei nº 9.656/98; RN nº 566/2022/ANS.

Jurisprudência relevante citada
: TJPA – Apelação Cível nº 0221249-70.2016.8.14.0301, Rel. Des. Alex Pinheiro Centeno; TJSP – AC nº 1010980-83.2017.8.26.0554, Rel. Des. Galdino Toledo Júnior.

RELATÓRIO

RIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0806332-59.2023.8.14.0201
JUÍZO DE ORIGEM: 1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE ICOARACI – PA
RECORRENTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: MARIA JOSÉ PEREIRA ANDRADE
RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Icoaraci, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência, ajuizada por MARIA JOSÉ PEREIRA ANDRADE.

Na origem, a ação foi proposta sob a alegação de que a autora, beneficiária de plano de saúde e portadora de Mieloma Múltiplo (CID 10 C90.0), necessitava realizar transplante autólogo de medula óssea em caráter de urgência, após ter sido submetida a sessões de quimioterapia. Segundo narrado na inicial, embora o procedimento constasse como autorizado no aplicativo da operadora desde 05/10/2023, a autora foi informada por seu médico, em 08/11/2023, de que questões administrativas impediam a realização da cirurgia, especificamente a ausência de assinatura de um diretor da cooperativa, o que teria ensejado o retorno da paciente às sessões de quimioterapia e o agravamento de seu estado clínico.

Diante da urgência, foi requerida e deferida tutela antecipada para compelir a operadora à imediata autorização do procedimento e de todos os pedidos relacionados ao transplante de medula óssea.

Em contestação, a Unimed Belém alegou que não houve negativa de atendimento à beneficiária, tendo as solicitações sido atendidas desde o momento da celebração do contrato entre as partes, e que todos os procedimentos e tratamentos solicitados encontravam-se devidamente previstos nos moldes contratuais e regulatórios.

O juízo a quo, ao final, julgou procedente a demanda, reconhecendo a falha na prestação de serviço e condenando a ré a disponibilizar a autorização para todos os pedidos relacionados ao procedimento de transplante autólogo de medula óssea, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescidos de correção monetária pelo INPC-A a contar da decisão (Súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais, a apelante UNIMED BELÉM sustenta, em síntese, que não houve negativa de autorização de atendimento à beneficiária, tendo cumprido os prazos estabelecidos pela ANS, com a devida autorização do procedimento em 11/10/2023, dentro do prazo de 21 dias úteis previsto na RN 566/2022/ANS. Argumenta que sempre atendeu prontamente à autora, fornecendo todos os tratamentos cobertos por seu contrato, não havendo, portanto, qualquer conduta capaz de ensejar responsabilização civil.

Aduz que a Lei nº 9.656/98 estabelece normas e diretrizes específicas para o setor de saúde suplementar, e que a operadora atuou em conformidade com os parâmetros legais e contratuais vigentes. Invoca o princípio da legalidade, destacando que as operadoras de planos de saúde devem seguir as diretrizes estabelecidas pela ANS, órgão regulador do setor.

Sustenta a impossibilidade de responsabilização civil, ante a ausência de conduta danosa, ato ilícito ou nexo de causalidade, elementos indispensáveis para configuração do dever de indenizar. Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma integral da sentença recorrida, com a improcedência dos pedidos autorais.

Em contrarrazões (ID 23969361), a apelada pugna pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença. Reafirma que, apesar de o procedimento constar como autorizado no aplicativo da Unimed desde 05/10/2023, em 08/11/2023 foi informada por seu médico sobre pendências administrativas que impediam a realização da cirurgia. Refuta as alegações da apelante de que teria autorizado o procedimento antes da ordem judicial, argumentando que nenhum paciente se submeteria voluntariamente a uma nova sessão de quimioterapia se seu transplante já estivesse efetivamente liberado.

É o relatório.

À Secretaria, para inclusão do feito na pauta de julgamentos do PLENÁRIO VIRTUAL.

Belém, data da assinatura eletrônica.

DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0806332-59.2023.8.14.0201
JUÍZO DE ORIGEM: 1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE ICOARACI – PA
RECORRENTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: MARIA JOSÉ PEREIRA ANDRADE
RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

Conheço do recurso, posto que presentes os pressupostos de admissibilidade.

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Icoaraci, que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência, ajuizada por MARIA JOSÉ PEREIRA ANDRADE.

A controvérsia gira em torno da responsabilidade civil da operadora de plano de saúde pela demora injustificada na autorização de procedimento médico essencial - transplante autólogo de medula óssea - para paciente oncológica diagnosticada com Mieloma Múltiplo (CID 10 C90.0), em situação de urgência comprovada por laudo médico.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta a ausência de negativa na autorização do procedimento, afirmando ter respeitado os prazos estabelecidos pela ANS, além de alegar inexistência de conduta ilícita passível de gerar responsabilização civil. Postula, assim, a reforma integral da sentença.

Após minuciosa análise dos autos, voto pelo DESPROVIMENTO do recurso, mantendo inalterada a sentença recorrida, pelos fundamentos que passo a expor.

I - DA CONFIGURAÇÃO DA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO

O cerne da questão reside em verificar se a conduta da operadora de saúde, ao postergar a efetiva autorização do procedimento médico por entraves administrativos internos, configura falha na prestação do serviço capaz de ensejar reparação civil.

De plano, constata-se que a relação jurídica em análise caracteriza-se como típica relação de consumo, atraindo a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, em especial, a responsabilidade objetiva prevista no art. 14 do diploma consumerista.

Nesse contexto, os elementos probatórios carreados aos autos demonstram, de maneira inequívoca, que a demora injustificada na disponibilização efetiva do procedimento médico, após sua indicação em caráter de urgência pelo profissional responsável pelo tratamento da autora, configurou evidente falha na prestação do serviço.

Restou demonstrado que, embora o procedimento constasse como autorizado no aplicativo da operadora desde 05/10/2023, a efetiva realização do transplante não se concretizou em virtude de pendências administrativas internas - especificamente, a ausência de assinatura de um diretor da cooperativa - o que culminou com o retorno da paciente às sessões de quimioterapia e consequente agravamento de seu estado clínico.

Tal conduta revela-se incompatível com o dever de cooperação e boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais, notadamente aquelas que envolvem a prestação de serviços de saúde, onde o bem jurídico tutelado - a vida humana - assume posição de máxima relevância no ordenamento jurídico pátrio.

A jurisprudência deste Tribunal, em casos análogos, é uníssona em reconhecer a gravidade da conduta das operadoras de planos de saúde que impõem obstáculos administrativos à concretização de procedimentos médicos urgentes:

"
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HÉRNIA DE DISCO CERVICAL COM COMPRESSÃO MEDULAR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

(...)

Tese de julgamento
:

1.
A demora injustificada na prestação de serviços de saúde por parte de operadora de plano de saúde, quando acarreta risco à saúde do beneficiário, configura dano moral.

2. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, levando em conta a função pedagógica da condenação.

A fixação de honorários advocatícios em percentual compatível com a complexidade da causa é legítima.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0221249-70.2016.8.14.0301 – Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 17/09/2024 )

II - DA INOBSERVÂNCIA DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA

A alegação da apelante de que teria autorizado o procedimento dentro do prazo previsto na legislação setorial (RN 566/2022/ANS) não encontra respaldo na realidade fática demonstrada nos autos.

Com efeito, ainda que formalmente constasse no aplicativo da operadora a autorização do procedimento desde 05/10/2023, na prática, a paciente foi impedida de realizá-lo em virtude de pendências administrativas internas da cooperativa, o que contradiz frontalmente o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato de plano de saúde.

A boa-fé objetiva, enquanto cláusula geral que permeia todo o ordenamento jurídico contratual, impõe às partes o dever de agir com lealdade, cooperação e transparência, visando à consecução dos fins almejados pelo contrato. No caso em tela, o fim precípuo do contrato de plano de saúde é justamente garantir o acesso do beneficiário aos tratamentos médicos necessários à preservação de sua saúde e vida.

Destarte, a conduta da operadora, ao criar obstáculos administrativos para a efetiva realização do procedimento já "autorizado", revela evidente contradição com seus próprios atos, configurando abuso de direito veementemente repelida pelo ordenamento jurídico.

III - DO DANO MORAL IN RE IPSA

No que concerne ao dano moral, tenho que este se apresenta in re ipsa, ou seja, deriva do próprio fato. A angústia, o sofrimento e o abalo psíquico experimentados pela paciente oncológica, que se viu obrigada a retomar o tratamento quimioterápico em razão da não realização do transplante de medula óssea - procedimento que poderia proporcionar melhora significativa em seu quadro clínico -, são evidentes e dispensam comprovação específica.

A jurisprudência pátria é pacífica nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE - Demora para autorizar a realização de sessões de quimioterapia - Pleito cumulado com indenização por danos morais - Procedência parcial decretada, com afastamento do pleito reparatório - Alegação da ré de que disponibilizou clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento da autora - Tema somente aventado nas razões recursais - Necessidade de observância dos limites da ação traçados pela peça inicial e contestação ofertada - Demora da ré em autorizar o tratamento que equivale à própria negativa - Estado de saúde da autora que, ademais, demandava urgência na realização do tratamento em razão de seu quadro clínico - Dever da ré de arcar com as despesas decorrentes do tratamento realizado na autora junto ao Núcleo Oncológico Avançado A. C. Camargo em Santo André - Dano moral - Cabimento - Retardo em autorizar a realização do tratamento que exacerbou a natural angústia da demandante - Valor fixado em R$ 10.00,00, razoável para compensar o sofrimento moral suportado pela requerente - Apelo da autora acolhido em parte, desprovido o da ré .(TJ-SP - AC: 10109808320178260554 SP 1010980-83.2017.8.26 .0554, Relator.: Galdino Toledo Júnior, Data de Julgamento: 31/10/2019, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/10/2019)

Assim, considerando as peculiaridades do caso concreto - paciente oncológica, idosa, submetida a tratamento quimioterápico por período prolongado, com indicação médica para transplante de medula óssea -, tenho por razoável e proporcional o quantum indenizatório fixado na sentença (R$ 10.000,00), que se coaduna com os parâmetros adotados por esta Corte em casos similares, atendendo à dupla finalidade do instituto: compensar o dano sofrido pela vítima e desestimular a reiteração da conduta ilícita pelo ofensor.

IV - CONCLUSÃO

Ante o exposto, conheço do recurso para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterada a sentença recorrida, por seus próprios fundamentos.

É como voto.

Belém, data da assinatura eletrônica.

DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 27/06/2025