Tribunal: TJPA
Processo: 0804454-36.2022.8.14.0201
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7780 - Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2025-06-09

Ementa:
Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA). DECISÃO MONOCRÁTICA. AUSÊNCIA DE ARGUMENTOS NOVOS APTOS A INFIRMAR O JULGADO. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. NÃO OBRIGATORIEDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo Interno interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão monocrática que conheceu e deu parcial provimento ao seu recurso de Apelação Cível, apenas para afastar a obrigatoriedade de custeio de terapeuta em ambiente escolar pelo plano de saúde, mantendo a condenação ao custeio dos demais tratamentos multidisciplinares (Método ABA) para o Agravado, menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica, inclusive não credenciada diante da insuficiência da rede, e a indenização por danos morais. A Agravante sustenta a impossibilidade de julgamento monocrático e reitera argumentos de mérito da apelação, como a ausência de ilicitude, a taxatividade do rol da ANS e a não obrigatoriedade de custeio fora da rede credenciada. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se era cabível o julgamento monocrático da apelação cível; (ii) saber se a Agravante trouxe argumentos novos capazes de infirmar a decisão monocrática que manteve a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar (Método ABA) em ambiente clínico, inclusive fora da rede credenciada, e a condenação por danos morais; e (iii) saber se deve ser mantido o afastamento da obrigação de custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. O julgamento monocrático da apelação é cabível quando há entendimento dominante sobre a matéria (art. 932, IV e V, 'a', do CPC c/c Súmula 568/STJ), sendo eventual nulidade superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado em agravo interno. 2. A Agravante não apresentou argumentos novos capazes de infirmar os fundamentos da decisão monocrática, que, em consonância com a jurisprudência e a legislação aplicável (CDC, Lei nº 12.764/2012, RN ANS nº 539/2022, Lei nº 14.454/2022), reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar ABA para TEA, mesmo em clínica não credenciada (ante a insuficiência da rede), e o cabimento de danos morais pela recusa indevida. 3. Mantém-se o afastamento da obrigação do plano de saúde de custear acompanhante terapêutico em ambiente escolar, por ser responsabilidade da instituição de ensino, conforme Lei nº 12.764/2012 e jurisprudência do STJ. 4. A repetição dos fundamentos da decisão agravada é admitida quando o agravo interno não veicula nova argumentação, conforme entendimento do STJ que mitiga o art. 1.021, §3º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Agravo Interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É cabível o julgamento monocrático de apelação cível quando a matéria se encontra pacificada nos tribunais, sendo eventual vício sanado pelo julgamento colegiado do agravo interno. 2. A ausência de argumentos novos no agravo interno que infirmem os fundamentos da decisão monocrática combatida impõe a sua manutenção. 3. O plano de saúde é obrigado a custear o tratamento multidisciplinar pelo método ABA para menor com Transtorno do Espectro Autista, conforme prescrição médica, em ambiente clínico, mesmo que em estabelecimento não credenciado, caso demonstrada a impossibilidade de atendimento adequado na rede própria ou credenciada. 4. A cobertura do plano de saúde não abrange o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, cuja responsabilidade é da instituição de ensino. 5. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável.” ___________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10 (§§12, 13), 12 (VI); Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), arts. 4º, 51; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022 (que alterou a RN nº 465/2021); Lei nº 14.454/2022; Código Civil, arts. 186, 927; Código de Processo Civil, arts. 926 (§1º), 932 (IV, V 'a', VIII), 1.021 (§3º). Jurisprudência relevante citada: Súmula 568/STJ; Súmula 608/STJ; STJ, EDcl no AgRg no AREsp 980.631/MS; STJ, REsp nº 2.008.280/SP; STJ, REsp nº 2.064.964/SP; STJ, EAREsp 1.459.849/SP. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 18ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0804454-36.2022.8.14.0201

APELANTE: S. A. C. D. S. S.

APELADO: R. J. R. A., A. M. R.

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA). DECISÃO MONOCRÁTICA. AUSÊNCIA DE ARGUMENTOS NOVOS APTOS A INFIRMAR O JULGADO. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. NÃO OBRIGATORIEDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo Interno interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão monocrática que conheceu e deu parcial provimento ao seu recurso de Apelação Cível, apenas para afastar a obrigatoriedade de custeio de terapeuta em ambiente escolar pelo plano de saúde, mantendo a condenação ao custeio dos demais tratamentos multidisciplinares (Método ABA) para o Agravado, menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica, inclusive não credenciada diante da insuficiência da rede, e a indenização por danos morais. A Agravante sustenta a impossibilidade de julgamento monocrático e reitera argumentos de mérito da apelação, como a ausência de ilicitude, a taxatividade do rol da ANS e a não obrigatoriedade de custeio fora da rede credenciada.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) saber se era cabível o julgamento monocrático da apelação cível; (ii) saber se a Agravante trouxe argumentos novos capazes de infirmar a decisão monocrática que manteve a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar (Método ABA) em ambiente clínico, inclusive fora da rede credenciada, e a condenação por danos morais; e (iii) saber se deve ser mantido o afastamento da obrigação de custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1.

O julgamento monocrático da apelação é cabível quando há entendimento dominante sobre a matéria (art. 932, IV e V, 'a', do CPC c/c Súmula 568/STJ), sendo eventual nulidade superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado em agravo interno.

2.

A Agravante não apresentou argumentos novos capazes de infirmar os fundamentos da decisão monocrática, que, em consonância com a jurisprudência e a legislação aplicável (CDC, Lei nº 12.764/2012, RN ANS nº 539/2022, Lei nº 14.454/2022), reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar ABA para TEA, mesmo em clínica não credenciada (ante a insuficiência da rede), e o cabimento de danos morais pela recusa indevida.

3.

Mantém-se o afastamento da obrigação do plano de saúde de custear acompanhante terapêutico em ambiente escolar, por ser responsabilidade da instituição de ensino, conforme Lei nº 12.764/2012 e jurisprudência do STJ.

4.

A repetição dos fundamentos da decisão agravada é admitida quando o agravo interno não veicula nova argumentação, conforme entendimento do STJ que mitiga o art. 1.021, §3º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo Interno conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. É cabível o julgamento monocrático de apelação cível quando a matéria se encontra pacificada nos tribunais, sendo eventual vício sanado pelo julgamento colegiado do agravo interno. 2. A ausência de argumentos novos no agravo interno que infirmem os fundamentos da decisão monocrática combatida impõe a sua manutenção. 3. O plano de saúde é obrigado a custear o tratamento multidisciplinar pelo método ABA para menor com Transtorno do Espectro Autista, conforme prescrição médica, em ambiente clínico, mesmo que em estabelecimento não credenciado, caso demonstrada a impossibilidade de atendimento adequado na rede própria ou credenciada. 4. A cobertura do plano de saúde não abrange o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, cuja responsabilidade é da instituição de ensino. 5. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável.”

___________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, arts. 10 (§§12, 13), 12 (VI); Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), arts. 4º, 51; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022 (que alterou a RN nº 465/2021); Lei nº 14.454/2022; Código Civil, arts. 186, 927; Código de Processo Civil, arts. 926 (§1º), 932 (IV, V 'a', VIII), 1.021 (§3º).

Jurisprudência relevante citada:
Súmula 568/STJ; Súmula 608/STJ; STJ, EDcl no AgRg no AREsp 980.631/MS; STJ, REsp nº 2.008.280/SP; STJ, REsp nº 2.064.964/SP; STJ, EAREsp 1.459.849/SP.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 18ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DISTRITAL DE ICOARACI

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0804454-36.2022.8.14.0201

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

AGRAVADO: R.J.R.A.

REPRESENTANTE: ALCIONE MONTEIRO RODRIGUES

DECISÃO RECORRIDA: MONOCRÁTICA DE
Id. Num. 23768983

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
em face da decisão monocrática de id. 23768983, referente aos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS ajuizada pela parte Agravada,
R.J.R.A.
, menor impúbere, representado nos autos por sua genitora,
ALCIONE MONTEIRO RODRIGUES
, que conheceu e deu parcial provimento ao apelo interposto pela parte Requerida/Agravante, apenas para afastar a obrigatoriedade de custeio de terapeuta em ambiente escolar pelo plano de saúde operado pela recorrente, mantendo tal obrigação quanto aos demais tratamentos em clínicas e consultórios, cfe. prescrição médica e nos termos da sentença
a quo

Breve retrospecto processual.

Narra a petição inicial que o menor é portador de
Transtorno do Espectro Autista (TEA) - CID10 F.84.0 (Transtorno Global do Desenvolvimento)
, conforme laudo médico de id. 23757827, o que resta reforçado pelo laudo neuropsicológico de id. 23757828.

Segundo a neuropediatra responsável pelo diagnóstico e acompanhamento do paciente, o autor necessita de tratamento especializado, qual seja:

· Terapia Comportamental ABA 20 h semanais, distribuídos em Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Terapia Ocupacional com Integração sensorial, Psicologia comportamental, psicopedagogia e musicoterapia;

· Acompanhante terapêutica 20 h semanais – em sala de aula durante todo o período letivo.

Sustenta que tentou realizar as terapias pela rede credenciada, mas enfrentou dificuldades de agendamento e ausência de profissionais qualificados para a carga horária e modalidade recomendada e, diante da negativa administrativa da ré em custear o tratamento na rede não credenciada e da urgência médica, requer a condenação da ré para custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para o autor.

Requereu a concessão de provimento jurisdicional para que a requerida custeasse o tratamento multidisciplinar do infante de forma imediata nos termos da prescrição médica, conforme número de sessões, métodos e carga horária indicados, além de indenização por danos morais.

Carreou documentos ao feito.

Deferida a tutela de urgência.

A parte ré, em sua contestação, sustenta que nunca houve negativa de autorização de atendimento ao autor, ocorrendo limitação no atendimento dentro da rede credenciada.

Argumentou ainda que o contrato do plano de saúde segue as normativas da ANS, que estabelecem a taxatividade do rol de procedimentos obrigatórios, sendo que o atendimento fora da rede credenciada não se enquadra na cobertura contratual, limitando-se a responsabilidade da operadora à rede própria e credenciada, conforme preceituado pela legislação vigente e pelos regulamentos da ANS.

Aduz que a operadora de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS, como o atendimento psicológico fora do ambiente clínico e atividade física adaptada.

Requer ao final a improcedência da presente ação.

O autor peticionou informando que houve atualização no plano terapêutico, em razão do novo diagnóstico e perda de habilidades, aumentando a carga horária para que a Seguradora de Saúde integrasse na clínica que o menor realiza tratamento atualmente para os seguintes termos:
atendimento individualizado em Psicologia ABA 35 horas semanais; terapia ocupacional com integração sensorial 2 horas semanais; terapia ocupacional 3 horas semanais; terapia Fonoaudiológica 3 horas semanais; psicopedagogia 2 horas semanais; fisioterapia motora 2 horas semanais, fisioterapia RTA 2 horas semanais, a ser realizados em ambiente clínico
, a fim de que não haja a piora do quadro do menor.

Sobreveio SENTENÇA no id. 23757908, nos seguintes termos:

(...) Ante o exposto, julgo
PROCEDENTES
os pedidos deduzidos nos autos e
JULGO EXTINTO O FEITO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO
, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:

a) CONDENAR a
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE na obrigação de fazer
, em favor da criança
REYNALDO JUNIOR RODRIGUES AGUIAR
, consistente em disponibilizar: atendimento individualizado em Psicologia ABA 35 horas semanais; terapia ocupacional com integração sensorial 2 horas semanais; terapia ocupacional 3 horas semanais; terapia Fonoaudiológica 3 horas semanais; psicopedagogia 2 horas semanais; fisioterapia motora 2 horas semanais, fisioterapia RTA 2 horas semanais, conforme recomendado nos laudos médicos e neuropsicológicos, inclusive em sala de aula durante todo o período letivo, a ser realizado no Centro de Reabilitação TSB (Av. Desembargador Paulo Frota S/N, 2 andar, Val de Cães – Belém / PA, studiothera.pa@gmail.com | Fone: (91) 4141-0361), uma vez que o autor já possui vínculo terapêutico com esta clínica, tudo conforme a prescrição médica, até que receba alta dos tratamentos.

b)
CONDENAR
a
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

na obrigação de pagar
à parte autora,
a título de danos morais
, o valor de R
$ 10.000,00 (dez mil reais)
, acrescidos de correção monetária pelo INPC-A, a contar desta decisão (Súm. 362 do STJ), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação;

c)
CONFIRMAR
a decisão que deferiu a
tutela de urgência
em
ID 79754471
.

Em virtude da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas do processo e honorários do patrono da parte autora, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

(...)

Icoaraci, data registrada no sistema.

FRANCISCO WALTER RÊGO BATISTA

Juiz de Direito integrante do Núcleo de Justiça 4.0 - Grupo de Assessoramento e Suporte do 1º Grau - Núcleo de Empréstimos Consignados e Contratos Bancários, Saúde, Violência Doméstica e Ações Com Aplicação Do Precedente Firmado No IRDR nº 4, auxiliando a 1ª Vara Cível e Empresarial Distrital de Icoaraci (Portaria nº3.357/2024-GP, de 09 de julho de 2024)

(documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/2006).

Inconformada,
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
interpôs APELAÇÃO, sustentando em suas razões recursais (
Id. Num. 23757910
) a impossibilidade de escolha de clínica particular não credenciada, por vedação legal expressa.

Assevera que agiu em total consonância com o disposto no art. 12, inciso I, alínea
b
, da Lei nº 9.656/1998, e na Resolução Normativa nº 259/2011/ANS, não estando os procedimentos requeridos incluídos no rol da ANS, este taxativo, de forma que, manter a sentença significaria contrariar o disposto na lei e na jurisprudência.

Sustenta a inexistência de direito de reembolso integral ou cobertura para tratamento com profissional não credenciado à Demandada, tendo o Autor sido atendido fora da rede por sua mera opção, existindo rede credenciada apta a atendê-lo.

Afirma que há obrigação de reembolso de despesas efetuadas em hospital não credenciado apenas nos casos de urgência e emergência, em que haja a incapacidade da operadora em prover o tratamento, o que não restou demonstrado nos autos.

Aduz que a operadora de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS, como o atendimento psicológico fora do ambiente clínico e atividade física adaptada.

Ao final, requereu o provimento do recurso para reformar a sentença recorrida, sendo tido por improcedente o pedido autoral.

Contrarrazões no id. 23757917.

Proferi a decisão MONOCRÁTICA ora agravada, assim ementada (id. 23768983):

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (ABA). DANOS MORAIS. Recurso parcialmente provido.

I. Caso em Exame:

Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio integral de tratamento multidisciplinar ABA (inclusive acompanhamento escolar) para menor portador de TEA. A apelante sustenta a impossibilidade de cobertura de tratamento em clínica não credenciada e a taxatividade do rol de procedimentos da ANS.

II. Questão em Discussão:

(i) A obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar ABA para menor com TEA, incluindo terapias em clínica não credenciada; (ii) A obrigação da operadora em custear acompanhamento terapêutico em ambiente escolar; (iii) O cabimento de indenização por danos morais pela recusa de cobertura.

III. Razões de Decidir:

(a) A negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar ABA, demonstradamente necessário pelo menor, configura conduta abusiva, violando o CDC e a legislação específica sobre o TEA (Lei nº 12.764/2012 e RN ANS nº 539/2022); a jurisprudência garante cobertura de tratamentos fora da rede credenciada em casos de urgência e impossibilidade de atendimento na rede própria, situação configurada nos autos;

(b) A obrigação da cobertura do plano de saúde não se estende ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, considerando a legislação vigente e a jurisprudência do STJ;

(c) A recusa injustificada de cobertura do tratamento acarretou dano moral indenizável ao menor, configurando conduta abusiva e violadora da boa-fé objetiva.

IV. Dispositivo e Tese:

Recurso parcialmente provido. “1. O plano de saúde é obrigado a custear o tratamento multidisciplinar ABA para menor com TEA, conforme prescrição médica, em clínica, mesmo que não credenciada, em casos de impossibilidade de atendimento adequado na rede própria. 2. A cobertura do plano de saúde não abrange o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento necessário enseja indenização por danos morais.”

____________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998; CDC, arts. 4º e 51; Lei nº 12.764/2012; RN ANS nº 539/2022; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, §2º; art. 932, inciso IV e V alíneas “a”.

Jurisprudência relevante citada:
Súmula 608 STJ; STJ, REsp nº 2008280/SP; TJ-SP, AI nº 2069959-58.2022.8.26.0000; STJ, REsp nº 2064964/SP; e precedentes do STJ e tribunais pátrios sobre cobertura de planos de saúde e danos morais.

AGRAVO INTERNO (id. 24292216)
por
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
contra a
decisão monocrática
, sustentando a impossibilidade de julgamento monocrático do feito, além de repetir os argumentos apresentados anteriormente na Apelação quanto à ausência de ilicitude na conduta da Agravante.

Aduz que, na condição de seguradora, não pode ser compelida a custear tratamento que não está abrangido pelo contrato, estando a situação do paciente Autor fora do rol da ANS, não se tratando de cobertura obrigatória conforme a Lei dos Planos de Saúde e por se tratar de risco excluído da avença contratual.

Requereu o juízo de retratação para conhecer e prover o presente agravo interno para reconsiderar a decisão atacada.

Na eventualidade de não haver retratação, requer a inclusão do feito em pauta para julgamento pela Turma, nos termos do §2º do art. 1.021 do CPC.

Contrarrazões ao agravo interno no id. 25178384, em que o Agravado pede, em suma, o desprovimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

VOTO

A EXMA. DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

Com efeito, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Imperioso ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

Em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno interposto, resta evidenciado, das razões recursais apresentadas,
que a parte Agravante não trouxe nenhum argumento novo capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve esta ser mantida, por seus próprios fundamentos
.

DO JULGAMENTO MONOCRÁTICO

É cediço que o relator do processo, de acordo com o artigo 932, inciso IV, V alíneas “a” e VIII, do CPC, está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal em decisão monocrática.

Referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao fundamento legal imposto no art. 926, §1º, do CPC e 932, inciso VIII, do CPC. Vejamos:

Art. 926. Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

§ 1o Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

(...)

Art. 932. Incumbe ao relator:

(...)

VIII - exercer outras atribuições estabelecidas no regimento interno do tribunal.

Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal do contraditório e da ampla defesa.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Além do mais, o julgamento do recurso de apelação de forma monocrática pelo Relator é possível sempre que houver entendimento dominante acerca da matéria, consoante o verbete nº 568 da súmula de jurisprudência do STJ, o qual prevê que:

“O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema”.

Ao revés do exposto nas razões recursais, o julgamento monocrático proferido por esta Relatora está em consonância ao disposto no art. 932, IV e V, alínea
“a”
, do CPC c/c o art. 133 do Regimento Interno desta Corte, estando autorizado, em demandas repetitivas, a apreciar o mérito recursal, o que é o caso das ações que, como a presente, demandam a concessão de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA.

Assim, perfeitamente aplicáveis os aludidos artigos, considerando a matéria veiculada no recurso e os diversos precedentes dos Tribunais, razão pela qual examinei, de plano, o apelo interposto. A propósito:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. PRELIMINAR DE IMPOSSIBILIDADE DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO. OBSERVÂNCIA DA SÚMULA Nº 568 E ART. 206, XXXVI DO RITJRS. REJEIÇÃO. MÉRITO. PROCESSO ADMINISTRATIVO. PROCON. MULTA. SUSPENSÃO DA EXIGIBILIDADE. EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO IDÔNEA ? ART. 300, § 1º DO CPC. CABIMENTO. Preliminar I - Não demonstrada a mácula formal no julgamento na forma monocrática, pois em consonância com a jurisprudência dominante deste Tribunal de Justiça, com base no Enunciado da Súmula nº 568 do e. STJ; e no art. 206, XXXVI do RITJRS. Mérito II - Evidenciada a índole cautelar da garantia prevista no §1º do art. 300 do CPC de 2015, para fins do cumprimento da autuação, no caso de eventual improcedência da ação. De outra parte, a presunção de legalidade dos atos administrativos, e a aparente observância do contraditório e da ampla defesa no processo administrativo. Nesse contexto, ao menos nesta sede de cognição precária, indicada a tipicidade da caução idônea. III ? Dessa forma, diante da inexistência de elementos capazes de alterar o julgamento, nada a reparar na decisão monocrática. Preliminar rejeitada. Agravo interno desprovido.(Agravo, Nº 70079766648, Terceira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eduardo Delgado, Julgado em: 28-03-2019)

AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE ATO ADMINISTRATIVO. MULTA PROCON. ART. 57 DO CDC. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE VÍCIO NO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO. PRINCÍPIO DA LEGALIDADE. 1. Expressamente consignada a possibilidade de prolação de decisão monocrática com base na Súmula nº 568 do STJ e no art. 206, XXXVI, do RITJRS. 2. Hipótese dos autos em que não há demonstração de vício de ilegalidade ou inobservância do direito ao contraditório e da ampla defesa no processo administrativo que culminou com a aplicação de multa pelo PROCON. 3. Vedação ao Poder Judiciário de adentrar no mérito administrativo, devendo restringir-se à legalidade do ato. 4. O PROCON é parte legítima para aplicar multa por infração ao Código de Defesa do Consumidor, ante o Poder de Polícia que lhe é conferido. 5. Arbitramento de multa do art. 57 do Código de Defesa do Consumidor sem que constatada ofensa à razoabilidade e à proporcionalidade. 6. Matéria que encontra solução unânime pelos integrantes da Câmara. 7. Sentença de improcedência mantida. PRELIMINAR AFASTADA. AGRAVO INTERNO JULGADO IMPROCEDENTE.(Agravo Interno, Nº 70083683995, Quarta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Antônio Vinícius Amaro da Silveira, Julgado em: 28-05-2020)

Por outro lado, com a interposição do agravo interno, obviamente que a matéria de mérito devolvida será enfrentada pelo Colegiado, esgotando-se as vias recursais. Ademais, não se pode descurar do entendimento da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que: “eventual nulidade da decisão monocrática, calcada no art. 557 do CPC, fica superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado, na via de agravo regimental”.

Na oportunidade consigno os seguintes precedentes: AgRg no REsp 1251419/RJ, Rel. Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, j. em 01.09.2011). No mesmo sentido são os seguintes precedentes: AgRg nos EDcl no AREsp 133.365/RS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. em 18.12.2012, DJe de 04.02.2013; AgRg no AREsp 189.032/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 11.04.2013, DJe de 16.04.2013.

Neste pensamento, rejeito a arguição de nulidade por suposto vício na aplicação da norma do art. 932, do CPC.

Superada tal questão, passo à análise do mérito.

DO MÉRITO RECURSAL

De início, adianto que não assiste razão à Agravante.

Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de cobrir, de forma ilimitada, terapias do grupo
ABA (
Applied Behavior Analysis
)
, compreendidas
psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial
,
terapia ocupacional, psicopedagogia, fisioterapia motora, fisioterapia RTA, a ser realizados em ambiente clínico, inclusive acompanhamento terapêutico em sala de aula durante todo o período letivo
pela operadora do Plano de Saúde, em favor do Autor, menor, diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0)
, realizando acompanhamento neuropediátrico e neuropsicológico.

Da análise dos autos principais, verifico que foi solicitada pela profissional competente a realização das seguintes terapias, baseadas no
Método ABA
:

· Terapia Comportamental ABA 20 h semanais, distribuídos em Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Terapia Ocupacional com Integração sensorial, Psicologia comportamental, psicopedagogia e musicoterapia;

· Acompanhante terapêutica 20 h semanais – em sala de aula durante todo o período letivo.

Em petição de ID 23757905, o Autor informou que houve atualização no plano terapêutico, em razão do novo diagnóstico e perda de habilidades, aumentando a carga horária para que a Seguradora de Saúde integrasse na clínica que o menor realiza tratamento atualmente para os seguintes termos:
atendimento individualizado em Psicologia ABA 35 horas semanais; terapia ocupacional com integração sensorial 2 horas semanais; terapia ocupacional 3 horas semanais; terapia Fonoaudiológica 3 horas semanais; psicopedagogia 2 horas semanais; fisioterapia motora 2 horas semanais, fisioterapia RTA 2 horas semanais, a ser realizados em ambiente clínico
, a fim de que não haja a piora do quadro do menor (laudos nos ids. 23757906 e 23757907).

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988, a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Compulsando os autos, vejo estar demonstrado que a parte Autora necessita do tratamento acima citado, nos termos dos laudos médicos (
Ids. Num. 23757827 e 23757906
), reforçado pelos laudos neuropsicológicos de
ids. 23757828 e 23757907
, bem como está demonstrada a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento devido, uma vez que sua conduta de encaminhar o paciente às clínicas da rede credenciada sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica do Requerente equivaleria à recusa.

Com efeito, observa-se que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a parte recorrida,
no que concerne aos tratamentos: atendimento individualizado em Psicologia ABA - 35 horas semanais; terapia ocupacional com integração sensorial - 2 horas semanais; terapia ocupacional - 3 horas semanais; terapia Fonoaudiológica - 3 horas semanais; psicopedagogia - 2 horas semanais; fisioterapia motora - 2 horas semanais, fisioterapia RTA - 2 horas semanais; e musicoterapia
.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC:

SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Observa-se que o plano de saúde não negou expressamente o pedido administrativo da parte Autora, mas que o fato de encaminhar a paciente a clínicas credenciadas sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica da parte Apelada equivaleria à recusa, complementando com a informação de que a negativa das clínicas está correta, sob o fundamento de que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo e que os procedimentos descritos na prescrição médica, concernentes ao
Método ABA
,

não estão incluídos na cobertura estipulada pela Agência Nacional de Saúde.

Consigno, de pronto, que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS),
não tem aplicabilidade ainda, porque o feito ainda não transitou em julgado
, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986.

Neste sentido, veja-se o julgado:

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida para que a ré providencie o custeio do tratamento do qual o autor necessita. Tratamento para autismo. Insurgência da requerida. Requisitos do art. 300, do CPC, não demonstrados. Autor possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão da patologia que o acomete. Relatório médico que descreve precisamente o quadro do autor e evidencia a necessidade do tratamento prescrito, sob pena de comprometimento de sua saúde. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão cobertos. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o Acórdão
. Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais. Agravo não provido.

(TJ-SP - AI: 20699595820228260000 SP 2069959-58.2022.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 21/06/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/06/2022)

Ocorre que, com a edição da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que passou a viger a partir do dia 1º de julho de 2022, modificando a Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que alterou o parágrafo 4º do art. 6º, para constar a
cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos
. Vejamos:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)

Observe-se que, antes mesmo da edição da Resolução Normativa nº 539, a jurisprudência pátria já havia pacificado o entendimento de que os planos de saúde não poderiam limitar o tratamento multidisciplinar, nos termos da Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista.

São os julgados:

PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Incidência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ.
Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível
. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção do segurado. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré parcialmente provido e provido o apelo do autor.

(TJ-SP - AC: 10078691420218260405 SP 1007869-14.2021.8.26.0405, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/03/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022)

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida. Tratamento multidisciplinar para tratamento de autismo.
Método ABA. 1.Insurgência do plano de saúde. Improcedência. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS
. 2.Reembolso. Limitação aos valores pagos aos profissionais da rede credenciada. Não acolhimento. Em princípio, a ré deveria oferecer cobertura para o tratamento; não o fazendo, sujeita-se a arcar com os custos impostos ao beneficiário. Agravo não provido.

(TJ-SP - AI: 22025493820188260000 SP 2202549-38.2018.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 22/11/2018, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/11/2018)

As resoluções normativas em comento, de nenhuma forma, podem se sobrepor à Lei n° 12.764/2021, que prevê expressamente o direito ao atendimento multiprofissional dos portadores de autismo:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

Destarte, os argumentos da parte Ré não conduzem à modificação do julgado, quanto às terapias já deferidas, em razão da alteração legislativa da Resolução Normativa nº 465 da ANS, da legislação de regência do direito dos portadores de autismo e da jurisprudência pátria, que asseguram o direito ao tratamento multiprofissional, sem limites ao número de sessões.

Neste sentido, cito ainda julgado de 18/08/2022, da lavra da Ministra NANCY ANDRIGHI:

RECURSO ESPECIAL Nº 2008280 - SP (2022/0180168-0) EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1
. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA).
2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. Recurso especial conhecido e não provido.
DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, com fundamentado na alínea a do permissivo constitucional, exclusivamente, contra acórdão do TJ/SP. Recurso especial interposto em: 27/09/2021. Concluso ao gabinete em: 15/08/2022. Ação: de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por T DE O P S, menor representado por M I DE O P, em face da recorrente,
visando a cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento do TEA, sem limite do número de sessões, consistente em sessões de psicologia pelo método ABA/DENVER, fonoaudiologia pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo, psicopedagogia especializada, hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, nutrição, psicomotricidade e natação em autismo.
Sentença: julgou procedente o pedido inicial para, tornando definitiva a tutela, condenar a ré a autorizar e custear os procedimentos dos quais necessita o autor, descritos no relatório médico juntado aos autos, pelo método ABA, sob pena de multa diária de R$ 500,00, por até 30 dias. Acórdão: negou provimento ao recurso de apelação interposto pela recorrente, nos termos da seguinte ementa: Apelação Cível. Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Sentença de procedência - Apelo da ré - Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - Negativa de cobertura ao tratamento terapêutico multidisciplinar especializado prescrito pelo profissional especialista - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo - Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento - Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina - Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada - Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente - Limite anual de sessões que inviabiliza o integral tratamento do beneficiário - Negativa abusiva, uma vez que acaba por frustrar o objeto do contrato, que é a preservação da vida e saúde do paciente - Dever da operadora em fornecer tratamento, sem limite anual de sessões, conforme prescrição do profissional especialista. Nega-se provimento ao recurso. Embargos de declaração: opostos pela recorrente, foram rejeitados. Recurso especial: aponta violação aos arts. 1.022, II, do CPC; 10, § 4º, da Lei 9.656/98; e 51, IV, do CDC.
Além da negativa de prestação jurisdicional, sustenta que não existe cobertura para terapias multidisciplinares requeridas, porquanto não estão previstas no rol da ANS, o qual seria taxativo, bem como defende a legalidade da limitação do número de sessões.
Parecer do Ministério Público Federal: da lavra do i. Subprocurador-Geral da República Sady d'Assumpção Torres Filho, opina pelo não conhecimento do recurso. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da violação do art. 1.022 do CPC/2015 É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/15 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. A propósito, confira-se: AgInt nos EDcl no AREsp 1.094.857/SC, 3ª Turma, DJe de 02/02/2018 e AgInt no AREsp 1.089.677/AM, 4ª Turma, DJe de 16/02/2018. No particular, verifica-se que o acórdão recorrido decidiu, fundamentada e expressamente, sobre o dever de cobertura para o tratamento médico necessário ao beneficiário e a impossibilidade de se limitar o número de sessões, bem como acerca da natureza exemplificativa do rol da ANS, de maneira que os embargos de declaração opostos pela recorrente, de fato, não comportavam acolhimento. Assim, observado o entendimento dominante desta Corte acerca do tema, não há que se falar em violação do art. 1.022 do CPC/15, incidindo, quanto ao ponto a Súmula 568/STJ. - Da cobertura do tratamento prescrito para o transtorno do espectro autista No julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, a Segunda Seção, embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), considerando, para tanto, a superveniência da Resolução Normativa ANS 469/2021, de 09/07/2021. Com efeito, a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). Por ocasião da edição deste ato normativo, que modificou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS, em 12/06/2021, publicou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte notícia: ANS amplia alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista Com a medida, pacientes de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões para tratamento de autismo A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. A decisão foi tomada em reunião da diretoria colegiada da Agência realizada na tarde de quinta (08) e publicada no Diário Oficial da União nesta segunda (12) como uma alteração no Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre as coberturas obrigatórias para beneficiários de planos de saúde (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde). Clique aqui para acessar a Resolução Normativa nº 469, de 9 de julho de 2021. A suspensão do limite de sessões de terapias para tratamento de autismo já havia sido determinada pela Justiça em resposta a ações civis públicas nos estados de Goiás, Acre, Alagoas e, mais recentemente, de São Paulo (Ação Civil Pública no 5003789-95.2021.4.03.6100). Considerando a importância de promover a igualdade de direitos aos beneficiários residentes em todo o Brasil, a ANS está atendendo à determinação relativa a São Paulo e, ao mesmo tempo, ampliando o alcance aos demais estados. Importante destacar que o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. Neste sentido, caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica/método, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), por exemplo. (Disponível em: https://www. gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-decis oes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista, acesso em 28/06/2022 - sem grifos no original) Mais recentemente, em 22/06/2022, a ANS
divulgou comunicado alertando sobre a necessidade de se assegurar a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o autismo:
ANS divulga Comunicado nº 95 Operadoras não podem suspender assistência a pacientes com Transtornos Globais do Desenvolvimento Conforme definido em reunião de Diretoria Colegiada realizada na tarde de 23/06/22, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou, na edição 118 do Diário Oficial da União (DOU), o Comunicado nº 95, que faz um alerta sobre a necessidade de manutenção da assistência a usuários de planos de saúde com Transtornos Globais de Desenvolvimento. COMUNICADO Nº 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022 A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura. Confira aqui a publicação no Diário Oficial da União de 24/6/2022. (disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/operadoras/ans-divulga-comunicado-no- 95, acessado em 28/06/2022) Logo em seguida, em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022,
a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Na data da edição deste ato normativo, que também alterou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS divulgou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte nota: ANS amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento Métodos e técnicas indicados pelo médico assistente passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde Em reunião extraordinária realizada na tarde desta quinta-feira, 23/06, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Clique aqui e confira a RN nº 539/2022. Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.
A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). (...) Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros.
A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente. Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento.
Também vale destacar que a ANS continuará debruçada sobre a questão, inclusive com realização de audiência pública, e que o trabalho do grupo técnico seguirá, com avaliação e monitoramento do tema para o constante aprimoramento da cobertura dos planos de saúde. (Disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cob ertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento - sem grifos no original)
Assim, o acórdão recorrido, ao determinar a cobertura do tratamento, sem limitação do número de sessões, está em harmonia com a jurisprudência do STJ, além de observar as normas regulamentares de regência e a atual determinação da ANS. Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, IV, a, do CPC/15, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO.
Deixo de majorar os honorários fixados anteriormente, porquanto já atingido o limite máximo previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 16 de agosto de 2022. MINISTRA NANCY ANDRIGHI Relatora (STJ - REsp: 2008280 SP 2022/0180168-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: DJ 18/08/2022) (grifei)

Ademais, houve recentes alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter
exemplificativo
da lista da ANS.

Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10 (
omissis
)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Por oportuno, necessário ressaltar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde
fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais
– tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, vejamos:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

EAREsp 1459849(2019/0057940-8 de 17/12/2020)

Assim, comprovada a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local
e
a urgência ou emergência do procedimento
, CASO DOS AUTOS, vislumbro a necessidade de a parte Autora prosseguir com o tratamento solicitado em clínica especializada, ainda que não credenciada à rede da Ré/Apelante,
no que concerne aos tratamentos: atendimento individualizado em Psicologia ABA - 35 horas semanais; terapia ocupacional com integração sensorial - 2 horas semanais; terapia ocupacional - 3 horas semanais; terapia Fonoaudiológica - 3 horas semanais; psicopedagogia - 2 horas semanais; fisioterapia motora - 2 horas semanais, fisioterapia RTA - 2 horas semanais; e musicoterapia
.

A contrario sensu
, o seguinte precedente do TJPA:

EMENTA: RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, NOS TERMOS DO ART. 1.019, I DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRANSPLANTE RENAL. MÉDICO E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. LIMINAR. URGÊNCIA OU IMPOSSIBILIDADE DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA REDE CONVENIADA NÃO DEMONSTRADAS. MANUTENÇÃO DO INDEFERIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. É possível a realização de procedimentos médicos em hospitais não credenciados ou fora da área de abrangência do plano, apenas quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento, o que não restou demonstrado pelo autor, ora agravante, no caso concreto.

2. A ausência de previsão no plano de saúde contratado, do qual o agravante é beneficiário, de atendimento através de livre escolha de hospitais e médicos, mas tão-somente através da rede referenciada, impede a concessão da tutela de urgência pleiteada.

3. Decisão mantida.

4. Recurso conhecido e desprovido.

(TJPA. AI N. 0800199-95.2018.8.14.0000. RELATORA DESA. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO. JULGADO EM 15/04/2019. 1 TURMA DE DIREITO PRIVADO. PUBLICADO EM 12/06/2019).

Destarte, os argumentos da parte ré não conduzem à improcedência do pleito autoral, em razão da alteração legislativa da Resolução Normativa nº 465 da ANS, da legislação de regência do direito dos portadores de autismo e da jurisprudência pátria, que asseguram o direito ao tratamento multiprofissional, sem limites ao número de sessões.

Assim, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não há razões plausíveis para a reforma do julgado (Id.Num. 23734317), não podendo a Agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão recorrida.

Por tal razão, a decretação do desprovimento do recurso da Requerida neste particular é medida que se impõe.

DO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR

Segundo a Lei Federal 12.764/12, Art. 3º, Parágrafo único é da instituição de ensino e, a responsabilidade pelo acompanhamento de alunos com necessidades especiais, Vejamos:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

IV - o acesso:

a) à educação e ao ensino profissionalizante;

b) à moradia, inclusive à residência protegida;

c) ao mercado de trabalho;

d) à previdência social e à assistência social.

Parágrafo único. Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2º, terá direito a acompanhante especializado.

Em igual sentido, colaciono recente entendimento da 3ª Turma do C. Superior Tribunal de Justiça que afastou a obrigação de cobertura de tratamento em ambiente escolar e domiciliar pelo plano de saúde para portador de transtorno de espectro autista:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8.
A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa,
não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
.
9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.

(STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024)

E ainda, os tribunais pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. IMPRESCINDIBILIDADE DE ESPECIALIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS NOS MÉTODOS DE TRATAMENTO DE PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – PLANO QUE NÃO COMPROVA O CREDENCIAMENTO DE PROFISSIONAIS NOS MÉTODOS ADEQUADOS. DIREITO A COBERTURA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. RECURSO PROVIDO. 1. O agravante pretende a reforma da decisão para que a operadora de saúde cubra integralmente tratamento do Transtorno do Espectro Autista com equipe multiprofissional de sua livre escolha, incluindo acompanhamento escolar e domiciliar. 2. Comprovando-se a condição especial da parte segurada, portadora de transtornos globais do desenvolvimento, demonstra-se imprescindível o fornecimento do tratamento multiprofissional com profissionais capacitados nos métodos adequados,devendo o plano de saúde custear integralmente cada profissional para o qual não comprovar especialização. 3. O assistente terapêutico em ambiente escolar/domiciliar, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive o escolar e domiciliar. 4. Recurso a que se dá provimento. Recurso de Agravo Interno que restou prejudicado. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, Des. Sílvio Neves Baptista Filho. Recife, na data da assinatura digital. SÍLVIO NEVES BAPTISTA FILHO Desembargador Relator cod. 05

(TJ-PE - AI: 00050846520218179000, Relator: SILVIO NEVES BAPTISTA FILHO, Data de Julgamento: 12/02/2023, Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC))

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ AUTORIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não se verifica obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar do autor/agravante com profissionais especialistas na Psicologia ABA, eis que, de acordo com a negativa apresentada pela requerida (ID 94696375-origem), tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes. A ré não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e para o domicílio da parte autora, pois não há amparo contratual e nem legal para tal mister. As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar. E o acompanhamento na escola diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré.

(TJ-MT - AI: 10210026020228110000, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 10/05/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/05/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – Plano de Saúde – Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e prescrição médica para tratamento pelo método ABA – Pretensão de atendimento em ambiente natural (escolar e domiciliar) com fornecimento de acompanhamento terapêutico – Sentença que julgou improcedente o pedido – Irresignação da autora que não se acolhe – Operadora que disponibilizou o tratamento pelo método ABA em ambiente clínico junto a prestador credenciado – Ausência de obrigação legal e contratual de atendimento em ambiente escolar ou domiciliar, salvo situações excepcionais, que não se verificam in casu – Serviços de caráter educacional por meio de acompanhante terapêutico que não se acham inseridos no objeto do contrato de prestação de assistência à saúde - Precedentes – Sentença mantida – RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP - Apelação Cível: 1007656-81.2021.8.26.0704 São Paulo, Relator: Fernando Reverendo Vidal Akaoui, Data de Julgamento: 30/01/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/01/2024)

Dessa forma, acompanho o entendimento da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça e dos tribunais nacionais, de que o plano de saúde não é obrigado a fornecer serviços médicos em ambiente
NÃO
clínico, exceto em situações excepcionalmente justificadas, o que não se verifica no presente caso.

Veja-se ainda que a imposição de tal custeio pelo plano de saúde pode comprometer seu equilíbrio financeiro; além de que existem outros tratamentos disponíveis.

Portanto, na decisão agravada, verificou-se que a melhor solução seria dar provimento ao apelo da recorrida neste particular, afastando-se a obrigação de custeio de terapeuta em ambiente escolar pelo plano de saúde operado pela recorrente.

A decisão, assim, deve restar mantida nesse ponto.

DO DANO MORAL

Quanto ao dano moral, certo é que a negativa de cobertura de tratamento causou dano moral ao beneficiário, pois agravou o contexto de aflição psicológica e de angústia que o atormentava. Portanto, não se trata de mero aborrecimento ou situação trivial. Não se cuida de simples descumprimento contratual.

Logo, considero a recusa da ora Agravante ilegítima, devendo o plano de saúde custear os procedimentos e os tratamentos indicados pelo médico. Ademais, a escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades do segurado, sendo inadmissível a interferência da seguradora.

De fato, a negativa de cobertura ofende a boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à colação a lição de NELSON NERY JUNIOR,
in verbis:

“Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor” (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, Forense Universitária, 8ª Edição, página 570).

Nesse sentido, é a orientação o C. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

Ainda sobre o tema:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) - TRATAMENTO "OFF -LABEL"INDICADO POR MÉDICO DO PACIENTE – EXCLUSÃO DE COBERTURA – CLÁUSULA ABUSIVA – DANO MORAL – CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). Precedentes do STJ. A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade. (TJ-MT 00011965620208110055 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 22/09/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/09/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME PET SCAN. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM ARBITRADO. 1. É inaplicável o CDC aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (Súmula nº 608 do STJ). 2. Ainda que seja admitida a possibilidade de o contrato de assistência em saúde conter cláusulas limitadas dos direitos do consumidor (desde que previstas de maneira clara e expressa, sendo de fácil compreensão), revela-se abusiva a exclusão de cobertura de tratamento necessário à cura da paciente, cuja patologia é coberta pelo plano de saúde. 3. Destaque-se que não se trata de negativa para a realização de um mero exame de rotina, mas de um exame expressamente recomendado pelo médico assistente da autora, como necessário ao acompanhamento da evolução da doença que acomete a paciente, câncer, a respeito do que é notória a gravidade. 4. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 5. A recusa arbitrária da operadora do plano de saúde em custear o exame requerido pelo médico assistente enseja a compensação por danos morais. Diante das nuances do caso concreto, o arbitramento da verba indenizatória no montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais), tal como fixado pelo juízo de primeira instância, não desbordou do razoável, tendo em vista a dupla finalidade da indenização: servir como compensação e como desestímulo à prática ilícita por meio da punição. 6. Recurso não provido. (TJ-PE - AC: 5366010 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 30/10/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/11/2019)

Assim, adoto o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça de que a injusta recusa de cobertura de plano de saúde enseja dano moral passível de responsabilização civil (art. 186 c/cart. 927, CC/02:

"DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA RELATIVA AMEDICAMENTOS DE QUIMIOTERAPIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.ARTIGOS ANALISADOS: ART. 186 DO CÓDIGO CIVIL; ART. 14 DO CDC.1. Recurso especial, concluso ao Gabinete em 03.10.2013, no qual discute ocabimento de compensação por danos morais em razão do não reembolsointegral do valor de medicamentos referente a tratamento de saúde(quimioterapia). Ação cominatória c/c reparação por danos materiais e compensação por danos morais ajuizada em 12.05.2011. 2. Embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 3.Recurso especial provido". (REsp 1411293/SP, Rel.Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2013, DJe12/12/2013) (grifo nosso).

Resta evidente, portanto, que não merece acolhimento o argumento de inexistência de danos morais indenizáveis, já que a recusa engendrada pela Agravante configurara restrição de direito fundamental inerente ao contrato e dá ensejo à reparação a título de danos morais.

No que diz respeito ao
quantum
da indenização por dano moral, tem-se que o montante da condenação deve ser aferido com atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo o julgador agir com moderação, levando em conta a extensão do dano, a situação econômica das partes e a repercussão do ato ilícito.

Sobre o tema, pertinente a lição de Maria Helena Diniz:

Na reparação do dano moral, o magistrado deverá apelar para o que lhe parecer equitativo ou justo, agindo sempre com um prudente arbítrio, ouvindo as razões das partes, verificando os elementos probatórios, fixando moderadamente uma indenização. O valor do dano moral deve ser estabelecido com base em parâmetros razoáveis, não podendo ensejar uma fonte de enriquecimento nem mesmo ser irrisório ou simbólico. A reparação deve ser justa e digna. Portanto, ao fixar o quantum da indenização, o juiz não procederá a seu bel prazer, mas como um homem de responsabilidade, examinando as circunstâncias de cada caso, decidindo com fundamento e moderação. (Revista Jurídica Consulex, n. 3, de 31.3.97).

Nas circunstâncias dos fatos descritos nos autos, verifico que a quantia arbitrada pelo juízo singular (
R$10.000,00 – dez mil reais
), afigura-se adequada para atender ao caráter pedagógico da condenação, obedecendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Assim, deve ser mantida a indenização por danos morais tal como fixada pelo juízo singular, restando o agravo desprovido neste particular.

Desta forma, repise-se que, em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que a Agravante
NÃO
trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual esta deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

DISPOSITIVO

Pelo exposto,
CONHEÇO
do Agravo Interno e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a decisão monocrática guerreada, nos termos da fundamentação.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de Embargos de Declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC.

É como voto.

Belém (PA), data do julgamento registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 17/06/2025