Tribunal: TJPA
Processo: 0801938-93.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-06-24

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª Turma de Direito Privado AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0801938-93.2024.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado do(a) AGRAVANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB/PA: 11270 AGRAVADO: V.D.S.D.S.D.S, representada por sua genitora MARIA ALICE SALES DA SILVA Advogado do(a) AGRAVADO: LUCAS FONSECA CUNHA - OAB-PA 29.438 RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE. MÉTODO ABA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA. ROL DA ANS E LEI Nº 14.454/2022. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA. EXCLUSÃO DA COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de terapias prescritas a menor de idade com Transtorno Global do Desenvolvimento (CID F84), incluindo psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional pelo método ABA, equoterapia, musicoterapia, hidroterapia e tratamento pelo método Therasuit, inclusive fora da rede credenciada, diante da ausência de vagas. A agravante alega, em preliminar, a incompetência do juízo de origem por entender ser da Vara da Infância e Juventude a competência para processar a demanda. No mérito, sustenta a legalidade da negativa de cobertura de determinados métodos terapêuticos, por ausência de previsão contratual ou regulatória. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se compete à Vara Cível processar e julgar ação proposta por menor em face de operadora de plano de saúde visando ao fornecimento de tratamento multidisciplinar; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, das terapias prescritas pelo médico assistente, incluindo as não previstas no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR Compete à Vara Cível julgar ações de menor contra plano de saúde com pedido de obrigação contratual, nos termos do IAC nº 0817223-63.2023.8.14.0000, que afastou a competência da Vara da Infância e Juventude em tais hipóteses, por se tratar de relação de natureza contratual e consumerista. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que o tratamento de pacientes com Transtornos Globais do Desenvolvimento deve ser realizado pelo método indicado pelo médico assistente, sendo obrigatória a cobertura pelas operadoras, sem limitação de sessões. Os métodos ABA, equoterapia, musicoterapia e hidroterapia são consideradas eficazes e obrigatórios para beneficiários com Transtornos Globais do Desenvolvimento, consoante jurisprudência do STJ e diretrizes da ANS, mesmo quando não expressamente previstos no rol de procedimentos obrigatórios, diante da mitigação da taxatividade do rol, conforme autorizado pela Lei nº 14.454/2022. O método Therasuit, por sua vez, não está incluído no rol da ANS, tampouco há comprovação de eficácia científica nos autos, conforme exigido pelo § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98. A cobertura fora da rede credenciada é devida quando demonstrada a ausência de profissionais aptos ou de vagas compatíveis na rede conveniada, cabendo à operadora fornecer alternativa viável ou arcar com os custos do tratamento, inclusive por meio de reembolso, nos termos da jurisprudência consolidada deste Tribunal. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: Compete à Vara Cível julgar ações propostas por menor de idade contra plano de saúde com pedido de fornecimento de tratamento médico, por se tratar de relação contratual e consumerista. A operadora de plano de saúde é obrigada a custear terapias multidisciplinares indicadas por médico assistente para paciente com Transtornos Globais do Desenvolvimento, inclusive equoterapia, musicoterapia, hidroterapia e método ABA, ainda que não constem expressamente no rol da ANS. A ausência de comprovação científica da eficácia do método Therasuit afasta a obrigatoriedade de sua cobertura pela operadora. A cobertura de tratamento fora da rede credenciada é devida quando demonstrada a ausência de profissionais aptos ou disponibilidade compatível com a prescrição médica. Dispositivos relevantes citados: art. 6º; CDC, art. 6º, VIII; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Lei nº 13.830/2019, art. 1º, § 1º; RN-ANS nº 465/2021, nº 539/2022 e nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1917411/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 02.10.2023, DJe 05.10.2023; STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024, DJe 08.03.2024; STJ, AgInt no AREsp 1608590/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 08.04.2024, DJe 11.04.2024; TJPA, Ag. Instr. 0812879-73.2022.8.14.0000, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 26.11.2024. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária – Plenário Virtual - com início às 14:00 h., do dia __ de _____ de 2024 em CONHECER e DAR PARCIAL ROVIMENTO ao presente recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator Amilcar Roberto Bezerra Guimarães.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0801938-93.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: V. D. S. D. S. D. S.

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª Turma de Direito Privado

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0801938-93.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB/PA: 11270

AGRAVADO: V.D.S.D.S.D.S, representada por sua genitora MARIA ALICE SALES DA SILVA

Advogado do(a) AGRAVADO: LUCAS FONSECA CUNHA - OAB-PA 29.438

RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE. MÉTODO ABA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA. ROL DA ANS E LEI Nº 14.454/2022. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA. EXCLUSÃO DA COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de terapias prescritas a menor de idade com Transtorno Global do Desenvolvimento (CID F84), incluindo psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional pelo método ABA, equoterapia, musicoterapia, hidroterapia e tratamento pelo método Therasuit, inclusive fora da rede credenciada, diante da ausência de vagas.

A agravante alega, em preliminar, a incompetência do juízo de origem por entender ser da Vara da Infância e Juventude a competência para processar a demanda. No mérito, sustenta a legalidade da negativa de cobertura de determinados métodos terapêuticos, por ausência de previsão contratual ou regulatória.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se compete à Vara Cível processar e julgar ação proposta por menor em face de operadora de plano de saúde visando ao fornecimento de tratamento multidisciplinar; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, das terapias prescritas pelo médico assistente, incluindo as não previstas no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Compete à Vara Cível julgar ações de menor contra plano de saúde com pedido de obrigação contratual, nos termos do IAC nº 0817223-63.2023.8.14.0000, que afastou a competência da Vara da Infância e Juventude em tais hipóteses, por se tratar de relação de natureza contratual e consumerista.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que o tratamento de pacientes com Transtornos Globais do Desenvolvimento deve ser realizado pelo método indicado pelo médico assistente, sendo obrigatória a cobertura pelas operadoras, sem limitação de sessões.

Os métodos ABA, equoterapia, musicoterapia e hidroterapia são consideradas eficazes e obrigatórios para beneficiários com Transtornos Globais do Desenvolvimento, consoante jurisprudência do STJ e diretrizes da ANS, mesmo quando não expressamente previstos no rol de procedimentos obrigatórios, diante da mitigação da taxatividade do rol, conforme autorizado pela Lei nº 14.454/2022.

O método Therasuit, por sua vez, não está incluído no rol da ANS, tampouco há comprovação de eficácia científica nos autos, conforme exigido pelo § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98.

A cobertura fora da rede credenciada é devida quando demonstrada a ausência de profissionais aptos ou de vagas compatíveis na rede conveniada, cabendo à operadora fornecer alternativa viável ou arcar com os custos do tratamento, inclusive por meio de reembolso, nos termos da jurisprudência consolidada deste Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

Compete à Vara Cível julgar ações propostas por menor de idade contra plano de saúde com pedido de fornecimento de tratamento médico, por se tratar de relação contratual e consumerista.

A operadora de plano de saúde é obrigada a custear terapias multidisciplinares indicadas por médico assistente para paciente com Transtornos Globais do Desenvolvimento, inclusive equoterapia, musicoterapia, hidroterapia e método ABA, ainda que não constem expressamente no rol da ANS.

A ausência de comprovação científica da eficácia do método Therasuit afasta a obrigatoriedade de sua cobertura pela operadora.

A cobertura de tratamento fora da rede credenciada é devida quando demonstrada a ausência de profissionais aptos ou disponibilidade compatível com a prescrição médica.

Dispositivos relevantes citados
:
art. 6º; CDC, art. 6º, VIII; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Lei nº 13.830/2019, art. 1º, § 1º; RN-ANS nº 465/2021, nº 539/2022 e nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no REsp 1917411/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 02.10.2023, DJe 05.10.2023; STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024, DJe 08.03.2024; STJ, AgInt no AREsp 1608590/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 08.04.2024, DJe 11.04.2024; TJPA, Ag. Instr. 0812879-73.2022.8.14.0000, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 26.11.2024.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária – Plenário Virtual - com início às 14:00 h., do dia __ de _____ de 2024 em
CONHECER e DAR PARCIAL ROVIMENTO
ao presente recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator Amilcar Roberto Bezerra Guimarães.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

objetivando a reforma do
decisum
interlocutório proferido pelo MM. Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua, que deferiu o pedido de tutela de urgência

na

Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência nº 0813404-03.2023.8.14.0006, ajuizada por V.D.S.D.S.D.S (13 anos), representada por sua genitora Maria Alice Sales da Silva, no sentido de custear o tratamento da menor.

Nas razões recursais de ID 18012730, a parte recorrente aduziu, preliminarmente, a incompetência absoluta do juízo a quo, visto que a Vara da Infância e Juventude é a vara competente para julgar causas envolvendo menores.

No mérito, alega que as Operadoras de Saúde não estão obrigadas a cobrir os tratamentos que não estejam incluídos no rol de procedimentos da ANS, em atenção aos dispositivos da Lei nº 9.656/1998 c/c arts. 2º e 14 da RN 539/2022/ANS, os quais estabelecem o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, materializado nos Anexos I e II da referida resolução.

Assim, defendeu que a negativa do custeio dos tratamentos Musicoterapia, Equoterapia, Hidroterapia, Psicopedagogia e pelo Método Therasuit, se deram em consonância com o disposto nas referidas normas que regulamentam o setor de planos de saúde.

Sustentou ainda, a impossibilidade de custeio de atendimento fora dos limites contratuais da UNIMED, de maneira que os tratamentos devem ser realizados perante profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados, estando inclusive vedado o reembolso ao tratamento do beneficiário que ocorra fora dos parâmetros contratuais.

Invocou o princípio da legalidade e da separação de poderes para enfatizar que o Magistrado deve tão somente se ater à legislação vigente, de modo que qualquer decisão judicial que extrapole as previsões legais poderá configurar violação ao princípio da separação de poderes.

Por fim, aduziu que é incabível a inversão do ônus da prova no caso em análise e requereu o deferimento de efeito suspensivo ao recurso, a fim de desobrigar o custeio do tratamento pelos métodos indicados e deferidos pelo juízo
a quo
.

Em análise ao pleito, foi deferido o pedido de efeito suspensivo no tocante aos tratamentos de musicoterapia e hidroterapia, nos termos da decisão de ID 18526569.

Sem contrarrazões da parte agravada, conforme certidão ao ID n° 18987707.

Em petição de ID 19940685, o D. Ministério Público se manifestou pelo desprovimento do recurso, no sentido de manter a decisão do juízo primevo.

É o breve relatório.

VOTO

V O T O

DO RECEBIMENTO

O recurso é cabível (art. 1015, I do CPC), devidamente preparado, tempestivo, pelo que, preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente Agravo de Instrumento.

DO CONHECIMENTO

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

DA PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO A QUO

Preliminarmente, o agravante sustenta a incompetência absoluta do Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua, por entender que a Vara da Infância e Juventude é a vara competente para julgar causas envolvendo menores.

Adianto que não lhe assiste razão.

Embora o agravante sustente que a competência seria da Vara da Infância e Juventude, este Egrégio Tribunal de Justiça já firmou entendimento vinculante sobre a matéria, por meio do Incidente de Assunção de Competência nº 0817223-63.2023.8.14.0000, no qual foi fixada a seguinte tese:

"
Compete à Vara Cível o processamento e o julgamento das ações propostas por menor de idade em face de operadora de plano de saúde, visando o cumprimento de obrigação contratual de fornecimento de assistência médico-hospitalar, justificando-se tal atribuição pelo reconhecimento da natureza contratual e consumerista da relação jurídica correspondente
, a qual não se amolda às hipóteses elencadas pela conjugação dos arts. 98, 148, 208 e 209 da Lei nº 8.069/1990, restando afastada a competência da Vara da Infância e Juventude."

Nesse sentido, diante da inequívoca relação de consumo entre as partes litigantes, é manifesta a competência do Juízo a quo para conhecer e julgar a causa.

Rejeito, portanto, a preliminar de incompetência suscitada
.

DA ANÁLISE DO PEDIDO DA REFORMA

A controvérsia recursal se limita na recusa do plano de saúde em autorizar a realização de tratamento de Musicoterapia, Equoterapia, Hidroterapia, Psicopedagogia e pelo Método Therasuit, nos termos indicados pelo laudo médico, para a agravada, que possui 13 anos de idade e é portadora de Transtorno Global de Desenvolvimento (TGD, CID F84).

Vejamos.

A Resolução Normativa nº 539/2022, incluiu o § 4º ao Artigo 6º da RN 465/21, determinando que "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".

Logo, restou reconhecido o dever de custear os tratamentos requeridos pelo médico assistente do beneficiário, sem limite de sessões e pela técnica designada por aquele profissional.

Relevante destacar que os tratamentos com fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia têm previsão contratual. A diferença aqui diz respeito ao método prescrito pelo médico (que não cabe ao plano intervir nessa escolha) e ao número de sessões (que, por sua vez, não se sujeita a limites pelas diretrizes de utilização da ANS, devendo prevalecer aquele expressamente indicado pelo profissional responsável pelo paciente).

No que tange às terapias que não constam no rol da ANS, embora possua entendimento de que estas não são devidas, curvo-me ao entendimento desta Egrégia Turma, conforme diversos julgados em que este relator teve o voto vencido.

Ressalto que, na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830 /2019, na qual
reconheceu a equoterapia
como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.

Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento.

No que tange a indicação de
hidroterapia e musicoterapia
, inicialmente, cumpre esclarecer que a ANS, por meio da Resolução nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, tal como é acometida a ora agravada, tornando obrigatório o atendimento para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente.

Em razão disto, o Superior Tribunal de Justiça vem entendendo pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de “Transtorno Global de Desenvolvimento”, conforme se verifica:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA E PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA. SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022)
. 2. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade de a paciente ser submetida ao tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva. 3. Agravo interno desprovido (STJ - AgInt no REsp: 1917411 RJ 2021/0017547-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 02/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023).

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.
9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024).

Ademais, o tratamento do indivíduo com Transtornos Globais do Desenvolvimento deve ser individualizado, levando em consideração idade, grau de limitação, comorbidades e necessidades de cada paciente. O objetivo deve ser maximizar a funcionalidade e aumentar a qualidade de vida do paciente.

Ainda, com relação às terapias envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

Neste sentido vejamos o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. TEA. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA. MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS. CUSTEIO. OPERADORA. 1. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1 .886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios . 2. Com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e
as terapias envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.
3. Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down . Precedentes. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 5 . A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6. A jurisprudência do STJ já era no sentido de que não deveria haver restrição do número de consultas, mesmo antes da edição da Res.-ANS nº 469/2021 .7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1608590 SP 2019/0320453-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 08/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/04/2024).

Note-se que o reconhecimento da eficácia do método ABA no tratamento e manejo de pacientes com Transtornos Globais do Desenvolvimento se deu pela própria Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS quando menciona expressamente a metodologia em questão na sua NOTA TÉCNICA Nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO como uma das abordagens terapêuticas utilizadas no tratamento do Transtorno do Espectro Autista.

No que tange ao tratamento Therasuit. Em consulta à lista dos procedimentos previstos no rol da ANS (RN 465/2021 e demais atualizações), constato que não se encontra o método Therasuit, este indicado pelo médico da paciente.

Por outro lado, através de alteração legislativa, foi editada a Lei nº 14.454 que alterou a lei que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e incluiu o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, que disciplina o seguinte:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - Existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

Dessa forma, para que a operadora do plano de saúde tivesse a obrigação de custear o tratamento indicado pelo médico assistente, deveria a parte agravada ter apresentado algum documento que cumprisse o que dispõe o dispositivo acima citado.

Entretanto, a demandante, ora agravada, não juntou aos autos principais documentos que atestam a eficácia do método indicado pelo médico assistente, com base em evidência científica, de maneira que não está contemplada pelo que dispõe o § 13 do art. do art. da Lei nº 9.656/98.

Ressalto que não foram juntados documentos que comprovem a eficácia do método requerido.

Aliás, em parecer técnico realizado pela própria Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022), esta se manifestou pela não cobertura nos seguintes termos:

“(...) Dessa forma, os procedimentos que empregam órteses dinâmicas conhecidas como Dynamic Suit Orthosis (DSO) do tipo “suit therapy”, tais como Penguin suit, Therasuit, Adelisuit, Pediasuit, Upsuit, Theratolgs, Órtese de tecido elastomérico dinâmico (DEFO - Dynamic Elastomeric Fabric Orthosis), Traje de corpo inteiro (FBS – Full Body Suit), Órtese de entrada de pressão estabilizadora (Stabilizing PressureIinput Orthosis – SPIO), Second Skin, órteses de tira externa, entre outros correlacionados, não possuem cobertura obrigatória por utilizarem órteses não ligadas ao ato cirúrgico, nos termos do disposto no art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9.656/1998.”

Assim, não existe comprovação acerca da eficácia do tratamento indicado que enseje a obrigatoriedade da operadora do plano de saúde em custeá-lo.

Inclusive, em recente decisão, o Supremo Tribunal Federal entendeu pela perda do objeto das ações que tratavam do rol de cobertura das operados de plano de saúde, pois, com a edição da Lei nº 14.454/2022, entendeu-se que a questão restou resolvida pelo Poder Legislativo, não havendo mais a necessidade de julgamento das ações propostas.

Dessa forma, considerando que não há previsão contratual e que o método não consta na lista dos procedimentos mínimos cobertos pela operadora do plano de saúde, nos termos do rol da ANS, bem como não tendo o paciente apresentado documentos que comprovam a eficácia do método ou procedimento prescrito, nos termos da Lei nº 14.454/2022, entendo que a operadora do plano de saúde agravante não possui obrigação de ofertar e/ou cobrir o tratamento indicado.

Ressalto, que embora a agravante alegue a impossibilidade de custeio de atendimento fora dos limites contratuais estabelecidos com a UNIMED, e defenda que os tratamentos devem ser realizados exclusivamente por profissionais e em estabelecimentos integrantes da rede própria ou credenciada, não lhe assiste razão.

A decisão vergastada se mostrou clara e escorreita ao aduzir que compete à operadora de saúde indicar clínica ou profissional capacitado, credenciado ou não, que esteja apto a realizar o tratamento prescrito pelo médico assistente e que disponha de carga horária compatível com a demanda do paciente.

Com efeito, deve-se enfatizar que a prioridade é, sim, a realização do tratamento nas clínicas credenciadas previamente indicadas pelo plano de saúde.

No entanto, quando restar demonstrada a ausência de vagas ou de horários disponíveis para a efetivação das terapias nos moldes do laudo médico, conforme ocorreu no presente caso, torna-se imperioso que a UNIMED providencie alternativa viável, indicando outro profissional ou estabelecimento apto, ainda que não integrante de sua rede conveniada, arcando com os respectivos custos do tratamento.

Ora, não se mostra justo nem juridicamente aceitável que o beneficiário, mesmo adimplente com as obrigações contratuais, seja privado do acesso ao tratamento necessário em razão de entraves administrativos do plano de saúde.

Tal restrição revela-se ainda mais gravosa quando se trata de terapias que visam a garantir a dignidade e a melhora da condição de vida do paciente, valores tutelados diretamente pela Constituição Federal. A ausência de vagas na rede credenciada não pode servir de justificativa para o descumprimento da cobertura contratada, sob pena de afronta ao direito fundamental à saúde, ao contrato e a Lei.

É o entendimento jurisprudencial deste E. TJPA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO À UNANIMIDADE. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento objetivando a reforma da decisão que deferiu tutela de urgência para determinar ao plano de saúde a cobertura de tratamento multidisciplinar para criança com transtorno de desenvolvimento global em clínica não credenciada. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura de tratamento fora da rede credenciada pelo plano de saúde. III. Razões de decidir 3. Reforma da decisão que determinou o custeio do tratamento fora da rede credenciada, em razão da não demonstração de indisponibilidade na rede do plano de saúde
. 4. Em não havendo profissionais capacitados em sua rede credenciada, deverá a agravante custear os profissionais particulares diretamente ou por meio de reembolso.
IV. Dispositivo 5. Recurso conhecido e provido, à unanimidade, para determinar que a Agravante forneça o tratamento indicado à parte autora em sua rede credenciada ou custeie os profissionais particulares, diretamente ou por reembolso, caso não disponha de profissionais aptos. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9 .656/98, artigo 35-C, incisos I e II. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.008 .283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator. (TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08128797320228140000 23680142, Relator.: RICARDO FERREIRA NUNES, Data de Julgamento: 26/11/2024, 2ª Turma de Direito Privado)

Por fim, ressalto que não há o que se falar em violação ao princípio da legalidade, da separação de poderes ou impossibilidade de inversão do ônus da prova no caso em apreço. Isso porque este Relator atua, no exercício de sua função jurisdicional, em estrita conformidade com a legislação vigente, não impondo obrigações que extrapolem os limites estabelecidos pela lei ou pelos entendimentos consolidados nos tribunais superiores.

Ademais, considerando que a relação jurídica estabelecida entre a agravante e a agravada é de natureza consumerista, mostra-se plenamente aplicável a regra insculpida no art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, que autoriza a inversão do ônus da prova sempre que presentes os requisitos legais — quais sejam, a verossimilhança das alegações ou a hipossuficiência da parte consumidora.

No caso concreto, diante da notória hipossuficiência técnica e informacional da agravada frente à estrutura empresarial da operadora de plano de saúde, é perfeitamente cabível a inversão do ônus da prova como medida de equilíbrio processual e efetividade do direito material.

Desse modo, entendo que a decisão vergastada está em consonância com o ordenamento jurídico vigente, devendo ser reformada tão somente em relação ao tratamento pelo Método Therasuit, eis que não possui comprovação científica e, portanto, a agravante não pode ser obrigada a fornecer este tratamento.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, para reformar a decisão de piso no que tange apenas à obrigatoriedade do custeamento do tratamento pelo método Therasuit, devendo ser mantidos os tratamentos relativos ao acompanhamento Psicológico, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, todos pelo método ABA, bem como Equoterapia, Musicoterapia e Hidroterapia, nos termos da fundamentação.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC, que a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 07/07/2025