Tribunal: TJPA
Processo: 0887014-26.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-06-16

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TEA. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Agravo interno interposto pela UNIMED de Belém – Cooperativa de Trabalho Médico, contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível. A controvérsia decorre da recusa do plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar, prescrito por médico assistente, a menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo atividades em clínica não credenciada. A sentença determinou o custeio integral do tratamento e fixou indenização por danos morais. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão:(i) Saber se é válida a negativa de cobertura contratual com base na ausência do procedimento no rol da ANS e na realização em clínica não credenciada;(ii) Verificar se tal negativa configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir A Lei nº 14.454/2022 e a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 conferem caráter exemplificativo ao rol da ANS e obrigam cobertura de métodos prescritos a pacientes com TEA. A jurisprudência do STJ consolidou o entendimento de que a negativa injustificada de cobertura por planos de saúde, especialmente em caso de necessidade comprovada, configura prática abusiva (REsp 2008280/SP; Súmula 608/STJ). Comprovada a inexistência de clínica credenciada apta, é legítima a realização do tratamento fora da rede, com obrigação de custeio pela operadora (EREsp 1459849/2019). A negativa de cobertura agrava a aflição do paciente e de sua família, ensejando dano moral in re ipsa. O valor arbitrado (R$ 5.000,00) é proporcional e adequado. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento:“1. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente para portadores de TEA.2. É abusiva a negativa de cobertura sob alegação de ausência no rol da ANS ou de natureza educacional da atividade.3. Comprovada a inexistência de alternativa na rede credenciada, é legítima a realização do tratamento fora da rede, com obrigação de reembolso pela operadora.4. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico necessário enseja reparação por danos morais.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, XXXII; CDC, arts. 4º, 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§12 e 13; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS; CPC/2015, art. 85, §11; Súmula 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2008280/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 18.08.2022; STJ, EREsp nº 1459849/2019, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 17.12.2020; TJ-SP, AC nº 1007424-48.2020.8.26.0011, Rel. Francisco Loureiro, j. 02.06.2021; TJ-SP, AI nº 2202549-38.2018.8.26.0000, Rel. Edson Luiz de Queiróz, j. 22.11.2018. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 19ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0887014-26.2022.8.14.0301

APELANTE: EMANUEL NEGRAO MACEDO, E. B. M.

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TEA. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo interno interposto pela UNIMED de Belém – Cooperativa de Trabalho Médico, contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível. A controvérsia decorre da recusa do plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar, prescrito por médico assistente, a menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo atividades em clínica não credenciada. A sentença determinou o custeio integral do tratamento e fixou indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão:
(i) Saber se é válida a negativa de cobertura contratual com base na ausência do procedimento no rol da ANS e na realização em clínica não credenciada;
(ii) Verificar se tal negativa configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

A Lei nº 14.454/2022 e a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 conferem caráter exemplificativo ao rol da ANS e obrigam cobertura de métodos prescritos a pacientes com TEA.

A jurisprudência do STJ consolidou o entendimento de que a negativa injustificada de cobertura por planos de saúde, especialmente em caso de necessidade comprovada, configura prática abusiva (REsp 2008280/SP; Súmula 608/STJ).

Comprovada a inexistência de clínica credenciada apta, é legítima a realização do tratamento fora da rede, com obrigação de custeio pela operadora (EREsp 1459849/2019).

A negativa de cobertura agrava a aflição do paciente e de sua família, ensejando dano moral in re ipsa. O valor arbitrado (R$ 5.000,00) é proporcional e adequado.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente para portadores de TEA.
2. É abusiva a negativa de cobertura sob alegação de ausência no rol da ANS ou de natureza educacional da atividade.
3. Comprovada a inexistência de alternativa na rede credenciada, é legítima a realização do tratamento fora da rede, com obrigação de reembolso pela operadora.
4. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico necessário enseja reparação por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III; 5º, XXXII; CDC, arts. 4º, 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§12 e 13; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS; CPC/2015, art. 85, §11; Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 2008280/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 18.08.2022; STJ, EREsp nº 1459849/2019, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 17.12.2020; TJ-SP, AC nº 1007424-48.2020.8.26.0011, Rel. Francisco Loureiro, j. 02.06.2021; TJ-SP, AI nº 2202549-38.2018.8.26.0000, Rel. Edson Luiz de Queiróz, j. 22.11.2018.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 19ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO.

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0887014-26.2022.8.14.0301

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADA: DECISÃO MONOCRÁTICA DE ID 23855533.

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED DE BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
, em face da decisão monocrática de ID
23855533
que negou provimento ao recurso de apelação interposto em face de
EMANUEL NEGRÃO MACEDO
.

O autor pleiteou o custeio de terapias multidisciplinares, incluindo terapia comportamental, fonoaudiologia, terapia ocupacional e atividade física adaptada, realizadas em clínica particular. Alegou que a negativa da ré causou danos morais e requer o ressarcimento integral dos custos.

A sentença determinou:

O custeio integral dos tratamentos pela ré;

Pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, corrigidos monetariamente pelo INPC desde a citação.

Conforme excerto a seguir (Id 21811415):

(...)

DISPOSITIVO

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido da parte autora, confirmando a tutela em ID. 82432171, julgando extinto o processo com resolução demérito (art. 487, I do NCPC), para:

CONDENAR a requerida a pagar a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, com juros de 1% ao mês, com adoção do INPC, ambos contados partir da citação, e correção monetária contada a partir do arbitramento até seu efetivo pagamento (Súmula 362/STJ).

Por fim, CONDENO a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação e a parte em que sucumbiu a autora fica suspensa pelo fato de ser beneficiária da justiça gratuita.

Publique-se.

Registre-se. Intime-se.

Belém, 21 de junho de 2024

MARCO ANTONIO LOBO CASTELO BRANCO

Juiz de Direito da 8ª Vara Cível e Empresarial da Capital”

A Unimed recorreu alegando violação às normas que regem os planos de saúde e erro na decisão de primeira instância ( Id 21811418).

DOS FUNDAMENTOS RECURSAIS

Da Legalidade e do Princípio da Especialidade

A Unimed sustenta que a relação é regida pela Lei nº 9.656/1998, que regula o setor suplementar, sendo o rol da ANS taxativo, conforme decisão recente do STJ (EREsp n. 1886929/SP). Alegou que a obrigatoriedade de custeio de tratamentos não incluídos no rol compromete o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos e desvirtua a função regulatória da ANS.

Da Natureza Educacional de Atividades como Educação Física Adaptada

A operadora afirmou que o tratamento de "atividade física adaptada" possui caráter educacional, não podendo ser custeado pelos planos de saúde, conforme disposto na Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Da Impossibilidade de Custear Tratamentos Fora da Rede Credenciada

A apelante apontou que os tratamentos não podem ser realizados em clínica não credenciada, salvo autorização prévia, conforme previsto contratualmente e na legislação aplicável.

Da Ausência de Danos Morais

A Unimed alegou não haver conduta ilícita que justifique a condenação por danos morais, defendendo que a negativa seguiu estritamente os limites contratuais e regulatórios.

A Unimed requer:

Reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais;

Exclusão da condenação por danos morais;

Subsidiariamente, adequação do tratamento às normas contratuais e legais, sendo realizado na rede credenciada e nos limites do rol da ANS.

Contrarrazões no
ID Num.

21811431.

Com a distribuição dos autos,

coube-me a relatoria.

Sobreveio a decisão monocrática (ID 23855533) que foi ementada da seguinte forma:

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (Unimed de Belém – Cooperativa de Trabalho Médico) contra sentença que a condenou ao custeio de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, sob o fundamento de negativa indevida de cobertura contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) Definir se a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar, sob alegação de ausência no rol de procedimentos da ANS, é válida;
(ii) Estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência pacífica do STJ e recentes alterações legislativas (Lei nº 14.454/2022) reforçam o caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos da ANS, garantindo cobertura de tratamentos necessários ao diagnóstico e indicação médica.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina a cobertura ilimitada de métodos ou técnicas indicados por médico assistente para portadores de TEA, consolidando o direito ao tratamento multidisciplinar.

A negativa de cobertura de tratamentos prescritos, incluindo terapia comportamental (ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional e atividades adaptadas, configura prática abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor (arts. 4º e 51, IV), por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

Restou comprovada a inexistência de profissionais ou clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento indicado, autorizando o custeio em clínica não credenciada, conforme precedentes do STJ (EREsp 1459849/2019).

A negativa de cobertura agrava o sofrimento do paciente e de seus familiares, gerando dano moral in re ipsa, passível de indenização. O valor de R$ 5.000,00 é proporcional à lesão, ao caráter pedagógico da sanção e ao porte econômico das partes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol da ANS possui caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente para portadores de TEA, nos termos da Lei nº 12.764/2012, da Resolução Normativa nº 539/2022 e do Código de Defesa do Consumidor.

É abusiva a negativa de cobertura de tratamentos indicados para portadores de TEA sob alegação de ausência no rol da ANS ou natureza educacional de determinadas atividades.

A negativa de cobertura para tratamentos indispensáveis à saúde do beneficiário, configurada de forma indevida e abusiva, gera direito à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; art. 5º, XXXII; CDC, arts. 4º, 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS; CPC/2015, art. 85, §11; Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2008280/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 18.08.2022; STJ, EREsp nº 1459849/2019, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 17.12.2020; TJ-SP, AC nº 1007424-48.2020.8.26.0011, Rel. Francisco Loureiro, j. 02.06.2021; TJ-SP, AI nº 2202549-38.2018.8.26.0000, Rel. Edson Luiz de Queiróz, j. 22.11.2018.

Nas razões recursais de id 24642272
,
o agravante sustenta, sucintamente, (i) a taxatividade do rol da ANS (ii) impossibilidade de escolha de clínica particular não credenciada; (iii) o não cabimento de danos morais.

Ao final, pede o conhecimento e provimento de seu recurso.

Certificado no ID 25227398 que não foram apresentadas contrarrazões.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso.

Em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno interposto, resta evidenciado, das razões recursais apresentadas, que a parte Agravante não trouxe nenhum argumento novo capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve esta ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Assim, não assiste razão ao recorrente. Explico.

A controvérsia recursal gira em torno da obrigatoriedade da
Unimed de Belém – Cooperativa de Trabalho Médico
custear tratamentos multidisciplinares solicitados pelo autor, diagnosticado com transtorno do espectro autista, incluindo atividades como educação física adaptada e terapias realizadas em clínica particular não credenciada. A operadora sustenta a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, a natureza educacional de algumas atividades pleiteadas, a inexistência de autorização contratual para custeio fora da rede credenciada e a ausência de elementos que justifiquem a condenação por danos morais, requerendo a reforma integral da sentença.

Da análise dos autos, verifico que restar comprovado que o apelado necessita de tratamento especializado baseado no Método ABA, indicado no laudo médico de
ID Num.
21811367, que atesta ter a criança diagnóstico de TEA (Transtorno do espectro autista) e TDAH (transtorno de déficit de atenção e hiperatividade), necessitando de terapia multidisciplinar.

Restou comprovado nos autos, também, a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento devido.

Com efeito, observa-se que o Juízo
a quo
agiu de forma acertada, uma vez que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a parte recorrida.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC:

SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Consigno, de pronto, que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS),
não tem aplicabilidade ainda, porque o feito não transitou em julgado
, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986.

Neste sentido, veja-se o julgado:

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida para que a ré providencie o custeio do tratamento do qual o autor necessita. Tratamento para autismo. Insurgência da requerida. Requisitos do art. 300, do CPC, não demonstrados. Autor possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão da patologia que o acomete. Relatório médico que descreve precisamente o quadro do autor e evidencia a necessidade do tratamento prescrito, sob pena de comprometimento de sua saúde. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão cobertos. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o Acórdão.
Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais. Agravo não provido. (TJ-SP - AI: 20699595820228260000 SP 2069959-58.2022.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 21/06/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/06/2022)

Ocorre que, com a edição da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que passou a viger a partir do dia 1º de julho de 2022, modificando a Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que alterou o parágrafo 4º do art. 6º, para constar a
cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos
. Vejamos:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)

Observe-se que, antes mesmo da edição da Resolução Normativa nº 539, a jurisprudência pátria já havia pacificado o entendimento de que os planos de saúde não poderiam limitar o tratamento multidisciplinar, nos termos da Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista.

São os julgados:

PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Incidência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ.
Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível
. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção do segurado. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré parcialmente provido e provido o apelo do autor. (TJ-SP - AC: 10078691420218260405 SP 1007869-14.2021.8.26.0405, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/03/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022)

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida. Tratamento multidisciplinar para tratamento de autismo.
Método ABA. 1.Insurgência do plano de saúde. Improcedência. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS
. 2.Reembolso. Limitação aos valores pagos aos profissionais da rede credenciada. Não acolhimento. Em princípio, a ré deveria oferecer cobertura para o tratamento; não o fazendo, sujeita-se a arcar com os custos impostos ao beneficiário. Agravo não provido. (TJ-SP - AI: 22025493820188260000 SP 2202549-38.2018.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 22/11/2018, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/11/2018)

As resoluções normativas em comento, de nenhuma forma, podem se sobrepor à Lei n° 12.764/2021, que prevê expressamente o direito ao atendimento multiprofissional dos portadores de autismo:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

Destarte, os argumentos da apelante não conduzem à modificação do
decisum
, em razão da alteração legislativa da Resolução Normativa nº 465 da ANS, da legislação de regência do direito dos portadores de autismo e da jurisprudência pátria, que asseguram o direito ao tratamento multiprofissional, sem limites ao número de sessões.

Neste sentido, cito ainda julgado de 18/08/2022, da lavra da Ministra NANCY ANDRIGHI:

RECURSO ESPECIAL Nº 2008280 - SP (2022/0180168-0) EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1
. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA).
2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. Recurso especial conhecido e não provido.
DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, com fundamentado na alínea a do permissivo constitucional, exclusivamente, contra acórdão do TJ/SP. Recurso especial interposto em: 27/09/2021. Concluso ao gabinete em: 15/08/2022. Ação: de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por T DE O P S, menor representado por M I DE O P, em face da recorrente,
visando a cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento do TEA, sem limite do número de sessões, consistente em sessões de psicologia pelo método ABA/DENVER, fonoaudiologia pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo, psicopedagogia especializada, hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, nutrição, psicomotricidade e natação em autismo.
Sentença: julgou procedente o pedido inicial para, tornando definitiva a tutela, condenar a ré a autorizar e custear os procedimentos dos quais necessita o autor, descritos no relatório médico juntado aos autos, pelo método ABA, sob pena de multa diária de R$ 500,00, por até 30 dias. Acórdão: negou provimento ao recurso de apelação interposto pela recorrente, nos termos da seguinte ementa: Apelação Cível. Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Sentença de procedência - Apelo da ré - Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - Negativa de cobertura ao tratamento terapêutico multidisciplinar especializado prescrito pelo profissional especialista - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo - Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento - Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina - Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada - Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente - Limite anual de sessões que inviabiliza o integral tratamento do beneficiário - Negativa abusiva, uma vez que acaba por frustrar o objeto do contrato, que é a preservação da vida e saúde do paciente - Dever da operadora em fornecer tratamento, sem limite anual de sessões, conforme prescrição do profissional especialista. Nega-se provimento ao recurso. Embargos de declaração: opostos pela recorrente, foram rejeitados. Recurso especial: aponta violação aos arts. 1.022, II, do CPC; 10, § 4º, da Lei 9.656/98; e 51, IV, do CDC.
Além da negativa de prestação jurisdicional, sustenta que não existe cobertura para terapias multidisciplinares requeridas, porquanto não estão previstas no rol da ANS, o qual seria taxativo, bem como defende a legalidade da limitação do número de sessões.
Parecer do Ministério Público Federal: da lavra do i. Subprocurador-Geral da República Sady d'Assumpção Torres Filho, opina pelo não conhecimento do recurso. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da violação do art. 1.022 do CPC/2015 É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/15 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. A propósito, confira-se: AgInt nos EDcl no AREsp 1.094.857/SC, 3ª Turma, DJe de 02/02/2018 e AgInt no AREsp 1.089.677/AM, 4ª Turma, DJe de 16/02/2018. No particular, verifica-se que o acórdão recorrido decidiu, fundamentada e expressamente, sobre o dever de cobertura para o tratamento médico necessário ao beneficiário e a impossibilidade de se limitar o número de sessões, bem como acerca da natureza exemplificativa do rol da ANS, de maneira que os embargos de declaração opostos pela recorrente, de fato, não comportavam acolhimento. Assim, observado o entendimento dominante desta Corte acerca do tema, não há que se falar em violação do art. 1.022 do CPC/15, incidindo, quanto ao ponto a Súmula 568/STJ. - Da cobertura do tratamento prescrito para o transtorno do espectro autista No julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, a Segunda Seção, embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), considerando, para tanto, a superveniência da Resolução Normativa ANS 469/2021, de 09/07/2021. Com efeito, a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). Por ocasião da edição deste ato normativo, que modificou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS, em 12/06/2021, publicou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte notícia: ANS amplia alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista Com a medida, pacientes de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões para tratamento de autismo A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. A decisão foi tomada em reunião da diretoria colegiada da Agência realizada na tarde de quinta (08) e publicada no Diário Oficial da União nesta segunda (12) como uma alteração no Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre as coberturas obrigatórias para beneficiários de planos de saúde (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde). Clique aqui para acessar a Resolução Normativa nº 469, de 9 de julho de 2021. A suspensão do limite de sessões de terapias para tratamento de autismo já havia sido determinada pela Justiça em resposta a ações civis públicas nos estados de Goiás, Acre, Alagoas e, mais recentemente, de São Paulo (Ação Civil Pública no 5003789-95.2021.4.03.6100). Considerando a importância de promover a igualdade de direitos aos beneficiários residentes em todo o Brasil, a ANS está atendendo à determinação relativa a São Paulo e, ao mesmo tempo, ampliando o alcance aos demais estados. Importante destacar que o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. Neste sentido, caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica/método, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), por exemplo. (Disponível em: https://www. gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-decis oes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista, acesso em 28/06/2022 - sem grifos no original) Mais recentemente, em 22/06/2022, a ANS
divulgou comunicado alertando sobre a necessidade de se assegurar a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o autismo:
ANS divulga Comunicado nº 95 Operadoras não podem suspender assistência a pacientes com Transtornos Globais do Desenvolvimento Conforme definido em reunião de Diretoria Colegiada realizada na tarde de 23/06/22, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou, na edição 118 do Diário Oficial da União (DOU), o Comunicado nº 95, que faz um alerta sobre a necessidade de manutenção da assistência a usuários de planos de saúde com Transtornos Globais de Desenvolvimento. COMUNICADO Nº 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022 A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura. Confira aqui a publicação no Diário Oficial da União de 24/6/2022. (disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/operadoras/ans-divulga-comunicado-no- 95, acessado em 28/06/2022) Logo em seguida, em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022,
a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Na data da edição deste ato normativo, que também alterou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS divulgou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte nota: ANS amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento Métodos e técnicas indicados pelo médico assistente passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde Em reunião extraordinária realizada na tarde desta quinta-feira, 23/06, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Clique aqui e confira a RN nº 539/2022. Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.
A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). (...) Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros.
A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente. Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento.
Também vale destacar que a ANS continuará debruçada sobre a questão, inclusive com realização de audiência pública, e que o trabalho do grupo técnico seguirá, com avaliação e monitoramento do tema para o constante aprimoramento da cobertura dos planos de saúde. (Disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cob ertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento - sem grifos no original)
Assim, o acórdão recorrido, ao determinar a cobertura do tratamento, sem limitação do número de sessões, está em harmonia com a jurisprudência do STJ, além de observar as normas regulamentares de regência e a atual determinação da ANS. Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, IV, a, do CPC/15, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO.
Deixo de majorar os honorários fixados anteriormente, porquanto já atingido o limite máximo previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 16 de agosto de 2022. MINISTRA NANCY ANDRIGHI Relatora (STJ - REsp: 2008280 SP 2022/0180168-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: DJ 18/08/2022) (destaque acrescentado)

Ademais, houve recentes alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter
exemplificativo
da lista da ANS.

Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10
(omissis)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Por oportuno, necessário ressaltar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde
fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais
– tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, vejamos:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos.
EAREsp 1459849(2019/0057940-8 de 17/12/2020)

Da análise dos autos, constata-se que a apelante, embora alegue que possui profissionais e clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento ABA, não apresenta provas suficientes para comprovar essa afirmação.
O autor/apelado argumenta que a rede credenciada não oferece os tratamentos na forma indicada pelo médico, e apresenta declarações e prints de conversas com as clínicas que confirmam essa impossibilidade
.

Assim, comprovada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento, vislumbro a necessidade de o autor/apelado prosseguir com o tratamento solicitado em clínica especializada, ainda que não credenciada à rede da Apelante.

A contrario sensu
, o seguinte precedente do TJPA:

EMENTA: RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, NOS TERMOS DO ART. 1.019, I DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRANSPLANTE RENAL. MÉDICO E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. LIMINAR. URGÊNCIA OU IMPOSSIBILIDADE DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA REDE CONVENIADA NÃO DEMONSTRADAS. MANUTENÇÃO DO INDEFERIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. É possível a realização de procedimentos médicos em hospitais não credenciados ou fora da área de abrangência do plano, apenas quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento, o que não restou demonstrado pelo autor, ora agravante, no caso concreto.
2. A ausência de previsão no plano de saúde contratado, do qual o agravante é beneficiário, de atendimento através de livre escolha de hospitais e médicos, mas tão-somente através da rede referenciada, impede a concessão da tutela de urgência pleiteada. 3. Decisão mantida. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJPA. AI N. 0800199-95.2018.8.14.0000. RELATORA DESA. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO. JULGADO EM 15/04/2019. 1 TURMA DE DIREITO PRIVADO. PUBLICADO EM 12/06/2019).

Assim, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não há razões plausíveis para a reforma da sentença, no que concerne à obrigatoriedade de cobertura do tratamento do autor/apelado pelo plano de saúde, não podendo a apelante se eximir de cumprir o que determina a decisão recorrida.

DO DANO MORAL

No caso em apreço, levando-se em consideração a negativa de cobertura e a necessidade do exame indicado, anoto a constituição de ato ilícito, a gerar também o direito de indenização por danos morais, porquanto agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Com relação ao quantum, deve o arbitramento operar-se proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes, assim como devem ser consideradas a extensão e a intensidade do dano, objetivando desestimular o ofensor a repetir o ato.

Na hipótese, em consonância à jurisprudência pátria, concluo que a indenização arbitrada no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atende aos postulados da razoabilidade e proporcionalidade, ao grau de lesividade da conduta e o caráter pedagógico da medida, valor este que se revela adequado às circunstâncias do caso concreto. Senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. VALOR RAZOÁVEL. EXORBITÂNCIA. INEXISTÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1830726 SP 2019/0232481-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020)

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. Recusa indevida de cobertura de cirurgia. Sentença de parcial procedência. Insurgência do autor exclusivamente quanto à rejeição do pedido de indenização por danos morais Incorreção. Recusa indevida de atendimento do autor apta a ensejar dano moral. Conduta da ré resultou no adiamento do procedimento cirúrgico. Indevido prolongamento do sofrimento do paciente. Dano Moral. Ocorrência. Indenização fixada no valor de R$10.000,00, adequado às funções compensatória e preventiva dos danos morais, à vista das peculiaridades do caso concreto. Recurso provido.

(TJ-SP - AC: 10074244820208260011 SP 1007424-48.2020.8.26.0011, Relator: Francisco Loureiro, Data de Julgamento: 02/06/2021, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/06/2021)

Assim, tendo sido comprovada a existência da recusa indevida da apelada, conclui-se cabível a condenação em danos morais, devendo ser mantido o valor de R$5.000,00, eis que dentro do patamar de razoabilidade e proporcionalidade adotado pela jurisprudência pátria, pelo que se mantém a decisão recorrida.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
AGRAVO INTERNO
, mantendo a decisão recorrida tal como lançada nos autos.

É o voto.

Belém/PA, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 26/06/2025