Tribunal: TJPA
Processo: 0816211-77.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão julgador: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10440 - Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-03-17

Ementa:
ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2025: _____/ABRIL/2025. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0816211-77.2024.8.14.0000. COMARCA: BELÉM/PA. AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270. AGRAVADO: L.B.D.C.O. REPRESENTANTE LEGAL: ALIENE DO CARMO BARROS DA COSTA. ADVOGADA: HELEN SANTANA CASTRO DA SILVA – OAB/PA 24.485. RELATOR: Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSICOPEDAGÓGICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno contra decisão que determinou cobertura de tratamento psicopedagógico para beneficiário com TEA, apesar de não constar no rol da ANS. II. Questão em discussão 2. Obrigatoriedade de cobertura de tratamento psicopedagógico para portador de TEA, mesmo não constando no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. O rol da ANS é taxativo, mas admite mitigações para tratamentos de TEA, independentemente do método prescrito pelo médico assistente. 4. A psicopedagogia integra as sessões de psicologia e é considerada especialidade da área, conforme Resolução 14/2000 do CFP. IV. Dispositivo e tese 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. A psicopedagogia é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para beneficiários com TEA, independentemente de previsão no rol da ANS." Dispositivos relevantes: RN-ANS 259/2011, art. 4º; RN-ANS 465/2021, art. 6º, §4º. Jurisprudência: AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20/2/2024; AgInt no AREsp 2.560.764/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 16/9/2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por UNANIMIDADE em CONHECER do recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento, e lhe NEGAR PROVIMENTO, para manter in totum os termos da decisão vergastada, nos termos da fundamentação, em consonância com o voto do relator. Turma Julgadora: Des. Constantino Augusto Guerreiro – Presidente, Des. Leonardo de Noronha Tavares e Desª. Maria Filomena de Almeida Buarque. Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 7ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos vinte e quatro (24) dias do mês de março (3) do ano de dois mil e vinte e cinco (2025). CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0816211-77.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. B. D. C. O., ALIENE DO CARMO BARROS DA COSTA

RELATOR(A):
Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

EMENTA

ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2025: _____/ABRIL/2025.

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0816211-77.2024.8.14.0000.

COMARCA: BELÉM/PA.

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270.

AGRAVADO: L.B.D.C.O.

REPRESENTANTE LEGAL: ALIENE DO CARMO BARROS DA COSTA.

ADVOGADA: HELEN SANTANA CASTRO DA SILVA – OAB/PA 24.485.

RELATOR:
Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSICOPEDAGÓGICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo interno contra decisão que determinou cobertura de tratamento psicopedagógico para beneficiário com TEA, apesar de não constar no rol da ANS.

II. Questão em discussão

2. Obrigatoriedade de cobertura de tratamento psicopedagógico para portador de TEA, mesmo não constando no rol da ANS.

III. Razões de decidir

3. O rol da ANS é taxativo, mas admite mitigações para tratamentos de TEA, independentemente do método prescrito pelo médico assistente.

4. A psicopedagogia integra as sessões de psicologia e é considerada especialidade da área, conforme Resolução 14/2000 do CFP.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1. A psicopedagogia é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para beneficiários com TEA, independentemente de previsão no rol da ANS."

Dispositivos relevantes: RN-ANS 259/2011, art. 4º; RN-ANS 465/2021, art. 6º, §4º.

Jurisprudência: AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20/2/2024; AgInt no AREsp 2.560.764/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 16/9/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por
UNANIMIDADE
em
CONHECER
do recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento, e lhe
NEGAR PROVIMENTO
,

para
manter
in totum
os termos da decisão vergastada,
nos termos da fundamentação
, em consonância com o voto do relator.

Turma Julgadora
: Des. Constantino Augusto Guerreiro –
Presidente
, Des. Leonardo de Noronha Tavares e Desª. Maria Filomena de Almeida Buarque.

Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 7ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos vinte e quatro (24) dias do mês de março (3) do ano de dois mil e vinte e cinco (2025).

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0816211-77.2024.8.14.0000.

COMARCA: BELÉM/PA.

AGRAVANTE:
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO:
DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270.

AGRAVADO:
L.B.D.C.O.

REPRESENTANTE LEGAL:
ALIENE DO CARMO BARROS DA COSTA.

ADVOGADA:
HELEN SANTANA CASTRO DA SILVA – OAB/PA 24.485

RELATOR: Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
.

R E L A T Ó R I O

Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
.

Trata-se de recurso de
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO
, interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em desfavor de
L.B.D.C.O
representado por
ALIENE DO CARMO BARROS DA COSTA
em razão do inconformismo com a decisão monocrática de
Id 22550156 pag. 1/5,
prolatada por este Desembargador que
conheceu e negou provimento ao recurso de agravo de instrumento, mantendo a decisão vergastada em todos os seus termos
.

Nas
razões recursais
o recorrente aduz em sede de agravo interno que a decisão deve ser reformada, pois o entendimento exarado na decisão ora recorrida não merece prosperar, visto que o procedimento requerido pela parte adversa, qual seja, PSICOPEDAGOGIA não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão contratual para seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento.

Ressalta ainda que, os procedimentos em tela não possuem cobertura em caráter obrigatório.

Nas
contrarrazões do interno
a parte agravada pugna pelo improvimento do recurso.

A despeito dos argumentos do agravante, incabível a retratação da decisão monocrática.

É o relatório. Inclua-se o feito em pauta de julgamento do plenário virtual.

Belém/PA, 05 de fevereiro de 2025.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador - Relator

VOTO

V O T O

Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
.

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSICOPEDAGÓGICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo interno contra decisão que determinou cobertura de tratamento psicopedagógico para beneficiário com TEA, apesar de não constar no rol da ANS.

II. Questão em discussão

2. Obrigatoriedade de cobertura de tratamento psicopedagógico para portador de TEA, mesmo não constando no rol da ANS.

III. Razões de decidir

3. O rol da ANS é taxativo, mas admite mitigações para tratamentos de TEA, independentemente do método prescrito pelo médico assistente.

4. A psicopedagogia integra as sessões de psicologia e é considerada especialidade da área, conforme Resolução 14/2000 do CFP.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso desprovido
.

Tese de julgamento
: "1. A psicopedagogia é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para beneficiários com TEA, independentemente de previsão no rol da ANS."

Dispositivos relevantes
: RN-ANS 259/2011, art. 4º; RN-ANS 465/2021, art. 6º, §4º.

Jurisprudência
: AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20/2/2024; AgInt no AREsp 2.560.764/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 16/9/2024

Do juízo de admissibilidade, percebe-se o preenchimento dos requisitos, razão pela qual conheço do interno
.

Conforme relato, o recurso busca reformar a decisão monocrática de
Id. 22550156 pag. 1/5.

Aduz a agravante em síntese, que a decisão recorrida não se mostrar de acordo com a lei e à jurisprudência, pois o procedimento requerido pela parte adversa, qual seja, PSICOPEDAGOGIA não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão contratual para seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento.

Ressalta ainda que, os procedimentos em tela não possuem cobertura em caráter obrigatório.

Sobre o assunto destaco entendimento recente do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MUSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA
. DANOS MORAIS. CABIMENTO.

INDENIZAÇÃO. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

5. Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada especialidade da psicologia, conforme dispõe a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito.

6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto.

(REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023).

7. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

8. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada.

9. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.)

Apesar das alegações trazidas no interno pelo recorrente, restou registrado na decisão monocrática in verbis:

“(...)

Verifico que o menor possui 05 (cinco) anos, possui transtorno espectro autista, conforme laudo ao ID 125220988.

A criança está ligada ao contrato n. 0 088 090705944200 0 com a Recorrente, plano REGULAMENTADO (ID 125220990).

Da análise dos autos principais, denota-se terem sido prescritas à parte agravada as seguintes terapias, com base no laudo presente no ID 125220988: Intervenção psicológica baseada em análise do comportamento aplicada (ABA), sugere-se 30 horas semanais distribuídas entre atendimentos em consultório, com profissional supervisor e aplicadores terapêuticos habilitados, respectivamente; Terapia Fonoaudiológica com ênfase em linguagem, 1 sessão de 50 minutos; Terapia Ocupacional com ênfase em Integração sensorial e treino de AVD, 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada; Psicomotricidade, e sessão de 1hora de duração cada; Intervenção psicopedagógica, 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada
.

E da análise dos demais pontos da decisão vergastada, verifico que o pedido passa pela observância do que dispõem as RN 259/2011 e 465/2021, cujos artigos pertinentes ao caso abaixo transcrevo:

RN 259/2011.

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

RN 465/2021.

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Da leitura dos dispositivos normativos acima transcritos, observa-se: 1) que a escolha do método ou técnica é prerrogativa do médico assistente do beneficiário com transtorno do espectro autista, independente de previsão no rol da ANS, e 2) o atendimento deverá ser obrigatoriamente custeado fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado.

Acrescento ainda que a psicopedagogia é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para portadores de transtorno do espectro autista, conforme recente entendimento do C. STJ no Info. 802: “A psicopedagogia, a equoterapia e a musicoterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista” (STJ. 3ª Turma. REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 20/2/2024 - Info 802).

Ademais, entendo que o custeio de tratamento médico-hospitalar fora da rede credenciada possui caráter EXCEPCIONAL, somente admitido em casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credencial no local e urgência e emergência do procedimento. Portanto, a priori, o tratamento deve ser realizado na rede credenciada e, em caso excepcional, fora da rede abrangida pelo plano de saúde. Neste sentido, colaciono jurisprudência do C. STJ:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1.
A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento'
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022, grifo nosso).

(...)”.

ASSIM
, pelos fundamentos expostos acima,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao agravo interno
, para manter integralmente a decisão monocrática de
Id.
22550156 pag. 1/5
.

É como voto.

Belém/PA, 24 de março de 2025.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

Belém, 01/04/2025