Tribunal: TJPA
Processo: 0811766-34.2021.8.14.0028
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-04-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE EXAME MÉDICO. PET/CT. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE A DEMANDA, DETERMINANDO QUE O PLANO DE SAÚDE FORNECESSE O EXAME, ALÉM DE DANOS MORAIS (R$ 15.000,00). INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. O ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, NÃO PODENDO SER UTILIZADO NEGAR ACESSO A EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I- Alegação de exercício regular de direito afastada. Entendimento pacífico do STJ: Nos termos da jurisprudência da Terceira Turma de Direito Privado do STJ: "o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato". II- Valor dos danos morais: mantido (R$ 15.000,00), considerando que guarda consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, ante à gravidade do quadro de saúde da autora e os transtornos que sofreu com a injustificada negativa de cobertura, além da clara capacidade financeira da requerida. III- Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0811766-34.2021.8.14.0028

APELANTE: FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE,AMAPA,AMAZONAS,PARA,RONDO E RORAIMA

APELADO: FABIO LIMA DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE EXAME MÉDICO. PET/CT. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE A DEMANDA, DETERMINANDO QUE O PLANO DE SAÚDE FORNECESSE O EXAME, ALÉM DE DANOS MORAIS (R$ 15.000,00). INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. O ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, NÃO PODENDO SER UTILIZADO NEGAR ACESSO A EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I- Alegação de exercício regular de direito afastada. Entendimento pacífico do STJ: Nos termos da jurisprudência da Terceira Turma de Direito Privado do STJ: "
o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato"
.

II- Valor dos danos morais: mantido (R$ 15.000,00), considerando que guarda consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, ante à gravidade do quadro de saúde da autora e os transtornos que sofreu com a injustificada negativa de cobertura, além da clara capacidade financeira da requerida.

III- Recurso conhecido e desprovido.

RELATÓRIO

RELATÓRIO:

Trata-se de
Apelação Cível
interposta, por
FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA – FED. SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDO E RORAIMA
, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1º Vara Cível e Empresarial da comarca de Marabá/PA que julgou procedente o pedido proposto na ação.

Versa a inicial que : 1) que o Autor é usuário do plano requerido; 2) que foi diagnosticado com de mieloma múltiplo, submetendo-se a procedimento cirúrgico de descompressão; 3) que

realizou transplante, seguido por tratamento; 4) que no final de 2021, passou a sentir fortes dores na coluna, tendo sido detectado tumores, indicando a progressão da doença; 5) que

em razão da gravidade e risco de tetraplegia, o neurocirurgião solicitou exame PET/CT e, mesmo com o plano regular, a requerida negou indevidamente cobertura.

Desse modo, requereu liminarmente a realização de exame “PET-CT para reestadiamento do Câncer e continuidade do tratamento quimioterápico instituído atualmente”, o pagamento de multa diária
astreintes
diante da não realização do exame, bem como condenação da Ré, ao pagamento de uma indenização por danos morais causados a Autora,

em valor de R$ 20.000,00.

A liminar foi deferida.

Contestação ID
15853284
.

Réplica à Contestação
15853303.

FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – UNIMED FAMA apresentou memoriais finais.

Ao sentenciar o feito, o magistrado assim dispôs:

“ISTO POSTO, por tudo que dos autos consta, julgo PROCEDENTE o pedido proposto na presente ação, condenando a requerida na obrigação de fazer, mediante a cobertura do exame, nos termos da decisão antecipatória, e no pagamento do valor de R$ 15.000,00, à título de dano moral, acrescido de juros legais de 1% ao mês, a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a partir desta decisão ( Súmula n. 362, do STJ ), extinguindo o processo com resolução de mérito, na forma do art. 487, I do CPC. Condeno a requerida no pagamento das custas processuais, e honorários advocatícios em 15% ( quinze por cento ) do valor atualizado da condenação ( art. 85, § 2º, do CPC ).”

Em suas razões recursais,

FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA – UNIMED FAMA alega que ser legal a conduta da promovida, na medida em que

ausente a cobertura contratual para a finalidade requerida. Além disso, afirma

que o quadro clínico do paciente não se enquadra nos requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização estabelecidas pelo Rol.

Alega taxatividade do rol, reconhecida no precedente do STJ e confirmado pela lei 14.454/22, bem como entendimento do superior tribunal de justiça acerca da não prevalência da prescrição médica.

Desse modo, considerando não ter praticado qualquer ilícito, não há que se falar em condenação em danos morais.

Assim, requer que o recurso seja conhecido e provido, para julgar

improcedentes os pedidos formulados pela parte apelada nestes autos, notadamente para desobrigar a Apelante custear o exame solicitado, condenando a recorrida a suportar as despesas processuais, dentre as quais custas e honorários advocatícios, bem como para julgar totalmente improcedente o pedido de dano moral, pela inexistência de ato ilícito.

Contrarrazões ID
15853318

É o relatório.

À Secretaria, para inclusão em pauta, com pedido de julgamento. (PLENÁRIO VIRTUAL)

Belém, de de 2025.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

VOTO:

Conheço do recurso, eis que presentes os pressupostos de admissibilidade recursal.

O presente recurso busca a reforma em parte da sentença que julgou procedente o pedido constante da inicial, pretendendo a apelante que a sentença seja reformada, para julgar improcedentes os pedidos elencados na inicial.

A respeito do que se encontra em autos, percebe-se que a pretensão do apelante não merece prosperar.

Atenta ao que consta dos autos, observo que quanto ao tema referente às obrigações de fazer constituídas em contratos de planos privados de assistência à saúde, faz-se essencial observar as modificações normativas trazidas pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que materializa o entendimento que já era uníssono em nossos tribunais, e que assim dispõe:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo,
a cobertura

deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
(grifei).

Imperioso ainda destacar que a modificação normativa contribui significativamente para a compreensão de que o rol da ANS não se constitui de maneira taxativa para delimitar limites de prestação de serviço privados de saúde, dado o teor do §13º do seu art. 10. Desse mesmo modo, é assim que vinha entendendo a jurisprudência do presente tribunal mesmo antes da edição da lei mencionada, ao tempo da prolação da sentença recorrida, sendo esse o entendimento que já prevalecia em nossos tribunais. Cito precedentes:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. EXAME
PET
SCAN PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ A RESPEITO DO TEMA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. Nos termos da jurisprudência da Terceira Turma de Direito Privado do STJ: "
o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato"
. Precedentes. 2. Hipótese dos autos em que a alegação de que o exame solicitado, previsto no rol de procedimento da ANS, não se coaduna com as diretrizes de utilização, não é suficiente para afastar o dever de cobertura quando existe prescrição do médico que assiste o beneficiário solicitando o exame
PET
-CT por ser o exame mais específico para a doença de base do paciente, ressaltando que se trata de doença grave com potencial risco de morte se não tratado adequadamente. 3. Cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde do mesmo. 4. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0810225-21.2019.8.14.0000 – Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 24/11/2020 )

AGRAVO DE INSTRUMENTO –AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TERAPIAS INTENSIVAS – PACIENTE COM POSSÍVEL TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE– ROL MERAMENTE REFERENCIAL OU EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA –RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 –Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida ao autor/agravado pertinentes a terapias para tratamento de sequelas advindas de possível Transtorno de Espectro Autista e outras enfermidades. 2 – Hipótese em que a infante, autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito terapias intensivas, quais sejam: (1) Protocolo PediaSuit, (2) Integração Sensorial, (3) Estimulação Elétrica Transcraniana – TDCS / Neuromodulação, (4) Kinesiotaping, (5) Fonoaudiologia, (6) Terapia Ocupacional ABA (Análise do Comportamento Aplicada), (7) Psicopedagogia, (8) Psicologia Especializada em Autismo para tratamento de possível Transtorno de Espectro Autista – TEA e sequelas. 3 – Havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 4 – Operadoras que podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.
5 – Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativa, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa o restabelecimento da saúde e ao bem-estar da paciente.
6 – Não se ignora o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, contudo o referido julgado, além de não possuir efeito vinculante, não constitui posicionamento dominante naquela Corte, visto que as demais Turmas do STJ tem reconhecido que o rol da ANS é exemplificativo. 7 – Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não utilização do tratamento adequado pela autora/agravada podem ensejar o agravamento do seu problema de saúde. 8 – Recurso de Agravo de Instrumento Conhecido e Desprovido, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, mantendo na íntegra a decisão agravada (11819508, 11819508, Rel. MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-11-08, Publicado em 2022-11-17).

Portanto, não merecem prosperar as teses apresentadas pela administradora de planos de saúde recorrente, de modo que o exame requisitado deve ser coberto pelo plano de saúde, uma vez ser imprescindível para propiciar tratamento oncológico.

No tocante aos danos morais, fixados na origem em R$ 15.000.00 (quinze mil reais), entendo que o valor deve igualmente ser mantido, considerando que guarda consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, ante à gravidade do quadro de saúde da autora e os transtornos que sofreu com a injustificada negativa de cobertura, além da clara capacidade financeira da requerida.

Assim, e por todo o exposto, CONHEÇO do recurso, mas NEGO-LHE PROVIMENTO, MANTENDO INTEGRALMENTE A SENTENÇA DE PISO.

É o voto.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 22/04/2025