Tribunal: TJPA
Processo: 0851131-52.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-04-14

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR NEGADA. URGÊNCIA MÉDICA. CARÊNCIA CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra decisão monocrática que negou provimento à apelação da operadora e manteve a sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura hospitalar diante de quadro de pancreatite aguda da beneficiária, em situação de emergência, com condenação ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questões em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura hospitalar em razão do não cumprimento do período de carência contratual; (ii) saber se há configuração de dano moral indenizável em caso de negativa de internação hospitalar em situação de urgência/emergência. III. Razões de decidir 3. A documentação médica comprova o quadro clínico de emergência da autora, diagnosticada com pancreatite aguda edematosa, exigindo atendimento imediato. 4. Conforme o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, é obrigatória a cobertura de situações de urgência e emergência, mesmo durante a carência, após 24 horas da contratação. 5. A jurisprudência do STJ, consolidada nas Súmulas 597 e 608, considera abusiva a negativa de cobertura em tais hipóteses, e reconhece o direito à mitigação da cláusula de carência. 6. A conduta da operadora de recusar a internação em situação de risco agravou o sofrimento da paciente, configurando dano moral indenizável, conforme precedentes do STJ. 7. O valor de R$ 15.000,00 fixado na sentença é proporcional e atende à função compensatória e pedagógica da indenização. 8. O agravo interno repete argumentos anteriormente apreciados, sem apresentar fatos novos ou erro material que justifique a reforma da decisão. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso conhecido e desprovido. 10. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde em casos de urgência, mesmo durante o período de carência, após 24 horas da contratação. 2. A recusa injustificada de atendimento emergencial configura dano moral indenizável." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "b", e 35-C; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I e VI; CPC, art. 1.021, §3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas nº 597 e 608; AgInt no AREsp 1.941.325/PE, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 30/05/2022; AgInt no AREsp 2.329.897/MG, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 21/08/2023; TJCE, AgInt 0270817-65.2020.8.06.0001, Rel. Des. Cleide Aguiar, j. 22/05/2024; TJPA, ApCiv 08100444820238140301, Rel. Des. Margui Bittencourt, j. 12/11/2024. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 11ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0851131-52.2021.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: MARIA DO ROSARIO DIAS DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR NEGADA. URGÊNCIA MÉDICA. CARÊNCIA CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo interno interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra decisão monocrática que negou provimento à apelação da operadora e manteve a sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura hospitalar diante de quadro de pancreatite aguda da beneficiária, em situação de emergência, com condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

II. Questões em discussão

2.

Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura hospitalar em razão do não cumprimento do período de carência contratual;
(ii) saber se há configuração de dano moral indenizável em caso de negativa de internação hospitalar em situação de urgência/emergência.

III. Razões de decidir

3.

A documentação médica comprova o quadro clínico de emergência da autora, diagnosticada com pancreatite aguda edematosa, exigindo atendimento imediato.

4.

Conforme o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, é obrigatória a cobertura de situações de urgência e emergência, mesmo durante a carência, após 24 horas da contratação.

5.

A jurisprudência do STJ, consolidada nas Súmulas 597 e 608, considera abusiva a negativa de cobertura em tais hipóteses, e reconhece o direito à mitigação da cláusula de carência.

6.

A conduta da operadora de recusar a internação em situação de risco agravou o sofrimento da paciente, configurando dano moral indenizável, conforme precedentes do STJ.

7.

O valor de R$ 15.000,00 fixado na sentença é proporcional e atende à função compensatória e pedagógica da indenização.

8.

O agravo interno repete argumentos anteriormente apreciados, sem apresentar fatos novos ou erro material que justifique a reforma da decisão.

IV. Dispositivo e tese

9.

Recurso conhecido e desprovido.

10.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde em casos de urgência, mesmo durante o período de carência, após 24 horas da contratação. 2. A recusa injustificada de atendimento emergencial configura dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados:

Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "b", e 35-C; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I e VI; CPC, art. 1.021, §3º.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, Súmulas nº 597 e 608; AgInt no AREsp 1.941.325/PE, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 30/05/2022; AgInt no AREsp 2.329.897/MG, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 21/08/2023; TJCE, AgInt 0270817-65.2020.8.06.0001, Rel. Des. Cleide Aguiar, j. 22/05/2024; TJPA, ApCiv 08100444820238140301, Rel. Des. Margui Bittencourt, j. 12/11/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 11ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0851131-52.2021.8.14.0301

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADA: MARIA DO ROSARIO DIAS DA SILVA

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE.

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA
contra a decisão de minha lavra, que NEGOU PROVIMENTO ao seu recurso.

Narram os autos que MARIA DO ROSARIO DIAS DA SILVA ajuizou a Ação de Indenização em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

Afirma a parte autora que tem contratado plano de saúde pela HAPVIDA, desde 15 de março de 2021, conforme cartão do plano de saúde anexo, motivo pelo qual procurou atendimento no Hospital RIOMAR, localizado na Tv. Antônio Baena, 537 - Marco, Belém - PA, 66093-083.

Após ter sentido fortes dores abdominais, febre e vômitos de sangue, foi diagnosticada, por meio do exame de ultrassom, em 27 de agosto de 2021, às 14:48h, com cálculo biliar. Ainda no mesmo dia, às 18:53h, por meio do exame de tomografia, o quadro evoluiu para pancreatite aguda edematosa, tendo sido requerida sua imediata internação pelo médico responsável, bem como a realização de colangiorressonância para a análise de provável cirurgia em caráter de urgência.

Requerida sua internação, a Autora em seu leito teve a informação, aproximadamente à 00:00h de hoje (28 de agosto de 2021), que aquela foi indeferida pelo plano de saúde, conforme termo de indeferimento anexo, em que o plano de saúde afirma não autorizar a internação em virtude de carência contratual.

Requereu a concessão da tutela cautelar antecedente, para determinar que a Ré promova imediatamente a autorização do procedimento de internação, sem limitação temporal, fornecendo-lhe todos e quaisquer serviços/materiais/insumos que se façam necessários, incluindo a autorização em caso de eventual cirurgia, sob pena de multa horária no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Foi deferido o pedido de tutela urgência, para determinar que a parte requerida autorize, imediatamente, o procedimento de internação da requerente, fornecendo-lhe todos e quaisquer serviços/materiais/insumos que se façam necessários, incluindo a autorização em caso de eventual cirurgia, nos termos da prescrição médica, sob pena de, não o fazendo, incorrer em multa diária de R$10.000,00 (dez mil reais), até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais), a ser revertida em favor da requerente. (id 33021136 - Pág. 4).

Em manifestação, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, requereu a reconsideração da decisão.

A autora, ingressou com AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, repetindo os fatos narrados a AÇÃO CAUTELAR. Requereu a concessão dos benefícios da justiça gratuita e a total procedência da ação, com a Confirmação da Tutela Cautelar em Caráter Antecedente e o reconhecimento dos DANOS MORAIS e com a condenação da requerida ao pagamento de indenização no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Foi concedido o benefício da justiça gratuita (id 68323752 - Pág. 3).

Em audiência de tentativa de conciliação a mesma restou infrutífera.

Em contestação, a requerida HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, aduz que em nenhum momento a parte promovente deixou de receber atendimento ou receber a devida assistência médica, assim, afirma, que não houve falha, ineficiência ou prática de ato ilícito na prestação dos serviços em debate. Especificamente, em 28/08/2021 apenas 140 dias após aderir nos serviços da Ré, a parte autora deu entrada no Hospital Rio Mar, ocasião em que foi devidamente atendida pela equipe médica do local.

Afirma que não obstou a cobertura da autora na situação de emergência, tendo garantido todo o suporte necessário ao diagnóstico e estabilização do quadro de saúde do paciente. Todavia, superado o quadro, não há que se falar em responsabilidade por parte da Operadora, devendo ser afastada a obrigação da operadora de saúde quanto a internação hospitalar prolongada devido à parte autora encontra-se em cumprimento de carência contratual para internação.

Requer a revogação da liminar e a improcedência da ação. E caso, haja condenação por dano moral que sejam utilizados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

A parte autora ratificou os termos da petição de indenização por dano moral.

Devidamente intimados, somente requerida se manifestou requerendo a julgamento antecipado da lide.

Sobreveio a sentença lavrada nos seguintes termos:

(...)

A questão a ser analisada versa sobre a recusa de internação pela operadora do plano de saúde diante da ausência de cumprimento de carência contratual.

Inicialmente, esclareço que, em se tratando de plano de saúde, a interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento, instrumental ou exame, deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Isso porque as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedoras, previsto no artigo 3º, do Código de Defesa do Consumidor, sendo seus usuários considerados consumidores para todos os fins de direito.

A Súmula nº 469 do STJ determina: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Ao Estado é imputado pela Constituição Federal (art. 196), a obrigação de prestar assistência médica a seus cidadãos de forma irrestrita, é forçoso concluir que, frente à redação do art. 199 da CF/88, a assistência à saúde não é monopólio do Estado, podendo tal serviço ser prestado por particulares, desde que observadas as regras e políticas traçadas por aquele, já que é seu dever zelar e manter incólume a vida e a integridade física dos membros da sociedade.

Assim, em princípio, nos planos de saúde a administradora estipula um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica quando necessitar, nos termos do contrato firmado entre as partes.

No caso em tela, a autora alega, em síntese, que houve recusa indevida por parte da requerida em custear sua internação, ao argumento de que a internação se deu em caráter de urgência, devendo ser considerado o prazo de carência.

No contrato juntado pela requerida consta na Cláusula Décima: Dos períodos de carência, sendo de 180 (cento e oitenta) dias para a cobertura de internação hospitalar clínica ou cirúrgica (exceto as relacionadas à patologia de CPT). (id 78906026 - Pág. 12).

É incontroverso o caráter emergencial da internação da autora, não apenas porque constante expressamente dos relatórios médicos, como também porque sequer foi impugnado especificamente pela requerente. Sendo válido ressaltar que a tese sustentada pela requerida é exclusivamente de ausência de cobertura de carência.

Consta do relatório médico o caráter de internação urgente (id 33022000 - Pág. 1). Sendo incontroversa a necessidade de internação e demais procedimentos subsequentes em caráter de emergência, para preservação da vida e saúde da autora, nos exatos termos do conceito legal constante do art. 35-C da Lei n. 9656/98 ("os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente"). A conduta da operadora ao negar a cobertura se revelou abusiva.

Sendo válido mencionar que a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situação emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico.

Na hipótese dos autos, a autora foi diagnosticada com pancreatite aguda edematosa, tendo sido requerida sua imediata internação pelo médico e cirurgia em caráter de urgência. Porém, negada a internação e procedimento cirúrgico diante da ausência de carência. Fato que só reforça que o valor da vida humana é sobreposto por outros interesses.

O mero descumprimento contratual não enseja, via de regra, indenização por dano moral. No entanto, na hipótese em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência e emergência ou emergência, há configuração do dano moral, principalmente no caso em questão que se trata de paciente idosa e houve recusa do tratamento de madrugada, enquanto a mesma estava no leite do hospital.

Entendimento jurisprudencial:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)

Quanto ao valor dano moral, que arbitro no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) por entender razoável e proporcional ao dano.

Diante do exposto, julgo procedente o pedido inicial, para confirma a liminar e Condenar a requerida HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ao pagamento de indenização por danos morais em favor da requerente MARIA DO ROSARIO DIAS DA SILVA no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), acrescido de correção monetária pelo INPC, a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação.

JULGO EXTINTO o processo, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I , do CPC.

Condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º do CPC.

Havendo interposição de recurso de apelação, intime-se a parte apelada a apresentar contrarrazões, caso queira, no prazo legal. Após ao E.TJE- PA.

Ficam as partes advertidas em caso de não pagamento das custas processuais, no prazo de 15 (quinze) dias, o crédito delas decorrentes sofrerá atualização monetária e incidência dos demais encargos legais e será encaminhado para inscrição em dívida ativa.

P.R.I.C Na hipótese de trânsito em julgado, observadas as cautelas de praxes e, estando o feito devidamente certificado. ARQUIVEM-SE, dando -se a respectiva baixa no sistema processual.

Belém (PA), 14 de maio de 2024.

GIOVANA DE CÁSSIA SANTOS DE OLIVEIRA.

Juíza de Direito Titular do JECRIM – Icoaraci, auxiliando a 5ª Vara Cível da Capital.

Em seguida, a
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
recorre a esta instância pleiteando a reforma integral da sentença, argumentando que a negativa de internação hospitalar da autora se deu em conformidade com a legislação aplicável, as normas reguladoras da ANS e o contrato firmado entre as partes. Aponta, ainda, que não houve prática de ato ilícito, inexistindo qualquer dano moral indenizável. Em síntese, as razões recursais são as seguintes:

Da Legalidade da Negativa de Internação – Período de Carência

A apelante defende que a negativa da internação hospitalar foi amparada em previsão contratual e legal, dado que a
Lei nº 9.656/1998
, que regula os planos de saúde, estabelece a possibilidade de fixação de prazos de carência de até 180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares.

Diz que, no caso, a autora ainda se encontrava dentro do período de carência, razão pela qual não houve prática de ato ilícito, nos termos que segue:

o Aponta que o art. 12, V, “b” e art. 16, III, da Lei nº 9.656/1998, que autorizam a imposição de carência para cobertura de internações hospitalares.

o Diz que há previsão contratual clara e objetiva quanto aos prazos de carência, em conformidade com o art. 54, §§ 3º e 4º, do CDC, que permite cláusulas limitativas de direitos, desde que redigidas de forma clara.

o Cita que há decisões jurisprudenciais que reconhecem a legitimidade da negativa de internação em razão do não cumprimento de carência contratual.

Do Atendimento Emergencial Limitado a 12 Horas

A operadora argumenta que, mesmo durante o período de carência, foi prestado o devido atendimento emergencial à autora, nos moldes da legislação aplicável. Aponta que a Resolução nº 13/1998 do CONSU e o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 restringem a cobertura emergencial, nos casos de carência, ao atendimento necessário para estabilização do quadro clínico, limitado às
12 (doze) primeiras horas
.

o Alega que a autora foi prontamente atendida em caráter emergencial e submetida a exames, procedimentos e tratamentos necessários à estabilização de seu quadro clínico.

o Após a estabilização, a internação hospitalar prolongada foi negada em virtude do não cumprimento do prazo de carência.

Da Inexistência de Dano Moral

Sustenta que a negativa de internação hospitalar, fundamentada na ausência de cumprimento de carência contratual, não configura ato ilícito nem enseja danos morais. Argumenta que:

· Não houve exposição da autora a vexame, humilhação ou sofrimento que ultrapasse os dissabores do cotidiano.

· A negativa de internação baseou-se em cláusula contratual válida e amparada por lei, o que exclui a configuração de ilícito.

· Jurisprudência consolidada do STJ e de tribunais estaduais afirma que a negativa de cobertura de plano de saúde, quando amparada em interpretação contratual razoável, não caracteriza dano moral.

Da Redução do Quantum Indenizatório

Na hipótese de manutenção da condenação, a apelante requer a
redução do valor da indenização por danos morais
, argumentando que o montante arbitrado (R$ 15.000,00) é desproporcional e pode gerar enriquecimento sem causa da parte recorrida. Sustenta que:

· O quantum indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, conforme art. 944 do CC.

· Jurisprudência do STJ aponta valores inferiores em casos similares.

Ao final, a
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
requer a
reforma da sentença
, julgando improcedente o pedido inicial da parte recorrida e alternativamente,
afaste a condenação por danos morais
.

Subsidiariamente,
reduza o valor da indenização
a patamares mais razoáveis, observando o princípio da proporcionalidade.

Posteriormente, foi acostada certidão aos autos do processo, atestando que a parte apelada, apesar de regularmente intimada, restou inerte, no prazo legal, para apresentar as suas contrarrazões recursais.

Contrarrazões no Id. 22613502.

Proferi decisão monocrática, com a seguinte ementa:

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PANCREATITE AGUDA EDEMATOSA. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS. CONDENAÇÃO. VALOR ARBITRADO PROPORCIONAL. APELAÇÃO DESPROVIDA.

I. Caso em exame

1. Trata-se de apelação cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que julgou procedente o pedido inicial em ação de indenização por danos morais, reconhecendo abusividade na negativa de internação hospitalar em caráter de urgência. A sentença confirmou a tutela de urgência e fixou indenização por danos morais em R$ 15.000,00.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em saber:

(i) se a negativa de internação hospitalar durante o período de carência, em situação de emergência, foi abusiva;

(ii) se a conduta da operadora configura dano moral; e

(iii) se o valor da indenização é proporcional.

III. Razões de decidir

3. A negativa de internação hospitalar, mesmo em período de carência, foi considerada abusiva, tendo em vista o caráter emergencial comprovado da situação, conforme previsto no art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 e em entendimento consolidado na Súmula nº 597 do STJ.

4. A conduta da operadora gerou grave aflição à autora, idosa, e em situação de urgência, caracterizando dano moral indenizável.

5. O valor de R$ 15.000,00 foi mantido por ser razoável e proporcional ao dano sofrido e à finalidade pedagógica da condenação.

IV. Dispositivo e tese

4. Apelação desprovida.

Tese de julgamento:

"1. Em situações de emergência, a cláusula de carência dos contratos de plano de saúde deve ser mitigada, impondo-se a cobertura obrigatória pelo plano.

2. A negativa de cobertura em situações emergenciais configura dano moral passível de indenização.

3. O valor da indenização por danos morais deve ser proporcional ao dano sofrido e à função pedagógica da condenação."

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, IV e V.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmulas nº 469 e nº 597; AgInt no AREsp 1941325/PE.

Inconformada a
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
interpôs AGRAVO INTERNO alegando que a decisão monocrática foi equivocada e merece reforma.

Inicialmente, sustentou que a negativa de internação se deu de forma legítima e amparada na legislação vigente, diante do não cumprimento do prazo de carência de 180 dias previsto contratualmente e conforme o art. 12, V, "b", da Lei nº 9.656/98.

Argumenta que o atendimento ambulatorial foi prestado adequadamente e que não houve recusa ao tratamento clínico necessário à estabilização do quadro da paciente, inclusive com exames e medicação sendo realizados. Apenas a internação hospitalar, por depender de prazo de carência, foi recusada, sendo oferecida a transferência para o SUS.

Argumenta que:

A cláusula contratual de carência é válida, legal e conhecida pela beneficiária, conforme jurisprudência pacífica do STJ (AgInt no AREsp 1.269.169/SP e AgInt no REsp 1796795/RJ).

A situação não configurava urgência/emergência a ponto de afastar a cláusula de carência.

O cumprimento do prazo contratual é legítimo e exigível, e sua exigência não configura ato ilícito.

Não houve qualquer falha no serviço ou conduta que configurasse dano moral, tampouco prova de prejuízo à saúde ou sofrimento psicológico anormal.

Sustenta ainda que, a “a cláusula que prevê o período de carência está prevista em contrato e amparada por Lei Federal, sendo, portanto, legítima. A negativa de cobertura observou os moldes legais e contratuais, não havendo qualquer ilicitude.”

Por fim, requer que:

Seja conhecido e provido o presente Agravo Interno para que a Apelação da agravante seja recebida e provida, reformando a decisão monocrática e julgando improcedente a demanda.

Subsidiariamente, que a indenização por danos morais seja afastada, ou, alternativamente, que seja reduzido o valor arbitrado, nos termos do art. 946 do Código Civil, em observância ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso e passo ao seu exame.

De início, é de se registrar que o recurso interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA deve ser analisada à luz dos princípios fundamentais que regem os contratos de plano de saúde, observando-se a proteção ao consumidor e a função social do contrato, conforme delineado no Código de Defesa do Consumidor (CDC) e em jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), nos termos da Súmula 608 do STJ.

Da Urgência e da Dispensabilidade da Carência

A controvérsia principal reside na negativa de cobertura para internação hospitalar, sob o argumento de que a parte autora não teria cumprido o período de carência contratual estipulado.

CONTUDO
, os elementos probatórios constantes nos autos demonstram de forma inequívoca o caráter emergencial do quadro clínico da autora, diagnosticada com
PANCREATITE AGUDA EDEMATOSA
, conforme consta nos relatórios médicos anexados (Num. 22613429 - Pág. 1).

O art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 dispõe que:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

Ademais, a jurisprudência é pacífica no sentido de que, diante de situações de emergência, a cláusula de carência deve ser mitigada. A Súmula 597 do STJ reforça esse entendimento ao estabelecer que:

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017)

No caso em apreço, a necessidade de internação, o qual foi indeferido pela Ré (Num. 22613432 - Pág. 1).

A negativa de cobertura pela operadora, com base exclusivamente no argumento de carência, se mostra abusiva e contrária à finalidade do contrato de plano de saúde, que é garantir o atendimento à saúde do beneficiário em situações de necessidade.

Cito julgados em casos semelhantes:

AGRAVO INTERNO EM RECURSO APELATÓRIO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA LIMINAR E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA A CUMPRIR E DOENÇA PREEXISTENTE NÃO DECLARADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA ATO CIRÚRGICO. PANCREATITE AGUDA. MATÉRIA PACIFICADA. APLICAÇÃO DOS ARTS. 12, V, ALÍNEA ¿C¿ E 35-C, DA LEI Nº 9.656/98. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. 1.Trata-se de Agravo Interno, interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., objurgando a decisão monocrática de fls. 389/402 que conheceu e negou provimento ao recurso de Apelação intentado pela agravante e conheceu e deu parcial provimento ao recurso de Apelação, intentado pela autora da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência Liminar e Reparação de Danos Morais, FRANCISCA ARISNELDA ALVES DE ASSIS. 2. O agravo cinge-se ao debate acerca da existência de carência a cumprir pela autora e a omissão de doença preexistente quando da assinatura do contrato. 3.
PRESCRIÇÃO MÉDICA DE ENCAMINHAMENTO À CIRURGIA. PANCREATITE AGUDA.
4. A fundamentação utilizada na decisão vergastada é a própria lei que regula o funcionamento dos planos de saúde onde aduz que a cláusula de cumprimento de carência em caso de emergência é de apenas 24 (vinte e quatro) horas. Arts. 12, V, alínea ¿c¿ e 35-C, da Lei nº 9.656/98. 5 Precedentes do TJCE. 6. Agravo conhecido e não provido. Decisão monocrática mantida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos o recurso, acorda a Terceira Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Ceará, por unanimidade, CONHECER DO AGRAVO INTERNO E NÃO DAR PROVIMENTO, mantendo inalterada a decisão monocrática agravada, em conformidade com o voto da eminente Relatora. Presidente do Órgão Julgador CLEIDE ALVES DE AGUIAR Desembargadora Relatora

(TJ-CE - Agravo Interno Cível: 0270817-65.2020.8.06.0001 Fortaleza, Relator: CLEIDE ALVES DE AGUIAR, Data de Julgamento: 22/05/2024, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 22/05/2024)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE – MÉRITO - CARÊNCIA – URGÊNCIA DEMONSTRADA – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DA PARTE AUTORA –
PACIENTE PORTADORA DE PANCREATITE AGUDA NECESSITANDO DE CIRURGIA
- PREVISÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL INCOMPATÍVEL COM AS DISPOSIÇÕES DO CDC E DA LEI 9.656/98 - HIPÓTESE DE COBERTURA OBRIGATÓRIA - DIREITO DA PACIENTE AO TRATAMENTO PRESCRITO, ÀS EXPENSAS DA OPERADORA - SÚMULA Nº 609 DO STJ – CABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – REDUÇÃO DO VALOR – PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO – DECISÃO UNÂNIME.

(TJ-SE - Apelação Cível: 0052926-84.2020.8.25.0001, Relator: Roberto Eugenio da Fonseca Porto, Data de Julgamento: 15/12/2021, 1ª CÂMARA CÍVEL)

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – AGRAVADO QUE FOI DIAGNOSTICADO COM PANCREATITE AGUDA - NECESSIDADE DE INTERNÇÃO EM CARÁTER URGENTE - AUSENTES OS REQUISITOS ENSEJADORES À ATRIBUIÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA RECURSAL EM FAVOR DO AGRAVANTE – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. O prazo de carência deve ser cumprido, pois o contrato faz lei entre as partes, todavia, a Lei 9.656/98, também traz exceções em seu art. 35-C, no sentido de que a cobertura no atendimento será obrigatória em casos de emergência e de urgência, o que, a princípio e em sede de cognição sumária, é o que ocorre na hipótese em apreço.

2. A probabilidade do direito exsurge do direito fundamental à vida e saúde, aspectos relacionados ao mínimo existencial da garantia da dignidade da pessoa humana. Súmula 608 do STJ.

3. Quanto a urgência, resta comprovado nos autos a gravidade da doença apresentada pela parte agravada e os riscos de seu agravamento com um grande comprometimento da qualidade de vida do paciente.

4. Recurso conhecido e improvido.

(TJ-PA - RECURSO ESPECIAL: 08156701520228140000 15041206, Relator: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Data de Julgamento: 04/07/2023, Tribunal Pleno)

Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PRESCRITO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DA MULTA POR DESCUMPRIMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica S/A contra sentença da 15ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, que condenou a operadora a custear o exame de ecoendoscopia digestiva alta com drenagem intragástrica de cisto pancreático, prescrito para Márcia Raquel Barbosa Sousa, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e multa de R$ 20.000,00 pelo descumprimento da tutela de urgência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se o rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo ou exemplificativo; (ii) verificar a necessidade de custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente; (iii) avaliar a razoabilidade do valor da multa imposta por descumprimento da tutela.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o que implica na obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito, mesmo que não esteja listado.

4. Compete exclusivamente ao médico assistente indicar o tratamento adequado ao paciente, prevalecendo sobre a decisão da operadora de plano de saúde.

5. A recusa injustificada do plano de saúde em custear o tratamento prescrito configura dano moral, com o valor de R$ 5.000,00 sendo adequado e razoável.

6. A multa imposta pelo descumprimento da ordem judicial deve ser reduzida de R$ 20.000,00 para R$ 5.000,00, em conformidade com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. O rol da ANS é meramente exemplificativo, devendo o plano de saúde custear os tratamentos prescritos pelos médicos assistentes, quando necessários à saúde do paciente.

2. A negativa de cobertura enseja a responsabilidade por danos morais.

3. A multa por descumprimento de ordem judicial deve ser adequada aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 537; CF/1988, art. 5º, XXXII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1769557/CE, Min. Nancy Andrighi, DJe 21/11/2018; TJPA, AI nº 0813803-50.2023.8.14.0000, rel. Luana de Nazareth Amaral Henriques Santalices, j. 23/07/2024.

(TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 08100444820238140301 23425746, Relator: MARGUI GASPAR BITTENCOURT, Data de Julgamento: 12/11/2024, 2ª Turma de Direito Privado)

Da Configuração do Dano Moral

Conforme jurisprudência do STJ, a recusa indevida de cobertura em situações de emergência não configura mero descumprimento contratual, mas sim prática abusiva que agrava a situação psicológica do paciente, gerando angústia e sofrimento que ultrapassam os meros dissabores cotidianos. Nesse sentido, destaca-se o seguinte precedente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. RECUSA DE ATENDIMENTO HOSPITALAR. PACIENTE EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM RECONSIDERAÇÃO, CONHECER DO AGRAVO E NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de saúde, em autorizar a cobertura financeira para tratamento médico de urgência enseja reparação a título de danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário" ( AgInt no AREsp 1.816.359/MA, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/3/2023, DJe de 24/3/2023). 2. No caso, o Tribunal de origem, analisando as circunstâncias do caso, concluiu que ficou demonstrada a recusa injustificada a tratamento em caráter emergencial, configurando ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais. Incidência, portanto, da Súmula 83/STJ. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de atendimento em caráter emergencial. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para não conhecer do recurso especial.

(STJ - AgInt no AREsp: 2329897 MG 2023/0097704-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/08/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/08/2023)

No caso dos autos, a negativa de internação ocorreu em plena madrugada, enquanto a autora permanecia hospitalizada em estado grave, fato que caracteriza o sofrimento desproporcional e enseja a reparação por danos morais.

Do Quantum Indenizatório

O valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) fixado a título de danos morais na sentença de primeiro grau revela-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, atendendo às finalidades de compensação do dano sofrido pela parte autora e de desestímulo à reiteração de condutas abusivas pela operadora de plano de saúde.

Portanto, em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que o agravante não trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

O atual Código de Processo Civil inseriu no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do recurso de Agravo Interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o Agravo Interno (CPC, art. 1.021, § 3º). Na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Vale ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

In casu, a agravante não apresenta nenhum fato novo que possibilite a modificação do “decisum”, na verdade, tão somente reitera idênticos argumentos já apresentados no bojo da peça recursal, visando rediscutir matéria.

No que concerne ao juízo de retratação, entendo que a decisão monocrática deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos, mesmo porque inexistem fatos novos que possam subsidiar alteração do decisum.

Logo, é de ser desprovido o recurso interposto.

DISPOSITIVO

Do exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso, nos termos da fundamentação.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC.

É como voto.

Belém/PA, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 24/04/2025