Tribunal: TJPA
Processo: 0173313-49.2016.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10433 - Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-01-21

Ementa:
ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______ PODER JUDICIÁRIO 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO N° 0173313-49.2016.8.14.0301 COMARCA DE ORIGEM: BELÉM APELANTE: AUREA MARIA PALHETA BRAGA APELANTE: ROBERTO ALVES BRAGA ADVOGADO: ROBERTO CARLOTA DE VASCONCELOS - OAB/PA 8.650 APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270 RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE RECUSA INJUSTIFICADA OU INDISPONIBILIDADE NA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. I. CASO EM EXAME Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou improcedente ação de ressarcimento integral de despesas médicas e pedido de danos morais em face de operadora de plano de saúde. A parte autora alegou urgência no atendimento fora da rede credenciada devido à negativa de cobertura pela operadora, situação que não foi comprovada nos autos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) se o ressarcimento integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada seria devido em razão de suposta negativa de cobertura ou indisponibilidade de atendimento; e (ii) se a conduta da operadora do plano de saúde configuraria dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, o reembolso por atendimento fora da rede credenciada limita-se à tabela de preços do plano de saúde, salvo comprovação de urgência/emergência ou recusa injustificada de cobertura, o que não foi demonstrado no caso concreto. 4. A escolha por atendimento fora da rede credenciada por mera liberalidade do consumidor não impõe à operadora o dever de reembolso integral. 5. A ausência de negativa injustificada ou conduta ilícita pela operadora inviabiliza a configuração de dano moral. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Apelação cível conhecida e desprovida. Tese de julgamento: 1. "O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada limita-se à tabela do plano de saúde contratado, salvo comprovação de urgência, emergência ou negativa injustificada de cobertura." 2. "A ausência de negativa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde não configura dano moral." A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos, Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso interposto, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator. Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2023, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0173313-49.2016.8.14.0301

APELANTE: AUREA MARIA PALHETA BRAGA, ROBERTO ALVES BRAGA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______

PODER JUDICIÁRIO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO N° 0173313-49.2016.8.14.0301

COMARCA DE ORIGEM: BELÉM

APELANTE: AUREA MARIA PALHETA BRAGA

APELANTE: ROBERTO ALVES BRAGA

ADVOGADO: ROBERTO CARLOTA DE VASCONCELOS - OAB/PA 8.650

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE RECUSA INJUSTIFICADA OU INDISPONIBILIDADE NA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou improcedente ação de ressarcimento integral de despesas médicas e pedido de danos morais em face de operadora de plano de saúde. A parte autora alegou urgência no atendimento fora da rede credenciada devido à negativa de cobertura pela operadora, situação que não foi comprovada nos autos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) se o ressarcimento integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada seria devido em razão de suposta negativa de cobertura ou indisponibilidade de atendimento; e (ii) se a conduta da operadora do plano de saúde configuraria dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, o reembolso por atendimento fora da rede credenciada limita-se à tabela de preços do plano de saúde, salvo comprovação de urgência/emergência ou recusa injustificada de cobertura, o que não foi demonstrado no caso concreto.

4. A escolha por atendimento fora da rede credenciada por mera liberalidade do consumidor não impõe à operadora o dever de reembolso integral.

5. A ausência de negativa injustificada ou conduta ilícita pela operadora inviabiliza a configuração de dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Apelação cível conhecida e desprovida.

Tese de julgamento:

1. "O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada limita-se à tabela do plano de saúde contratado, salvo comprovação de urgência, emergência ou negativa injustificada de cobertura."

2. "A ausência de negativa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde não configura dano moral."

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos,

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso interposto, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator.

Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2023, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por AUREA MARIA PALHETA BRAGA e ROBERTO ALVES BRAGA, objetivando a reforma da sentença de
Id. 16527959, proferida pelo M.M. Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que
julgou improcedente os pedidos de ressarcimento integral dos procedimentos médicos realizados fora da rede credenciada e de danos morais.

Cuida-se na origem de AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS, interposta em face de UNIMED BELÉM, onde a parte autora alega que em setembro de 2015, a Sra. Aurea, quando de viagem em São Paulo/SP, em razão de fortes dores, precisou de atendimento de urgência na rede credenciada UNIMED (intercâmbio), porém teve negado o atendimento, sendo obrigada a custear por conta própria a assistência médica referente a internação e procedimento cirúrgico (Estenose da Coluna vertebral - CID 10: M48.0), onde teve de suportar o gasto de R$ 65.203,98

Considerando que o referido hospital, se encontra fora da rede credenciada, requereu administrativamente o reembolso integral, porém, teve o reembolso limitado aos preços dos serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano de saúde, no valor de R$ 21.317,00.

Em sentença de id. 16527959, o douto Juízo de primeiro grau, julgou improcedente a demanda, sob a alegação de que cabia aos requerentes comprovar que formularam pedido administrativo e que obtiveram a negativa quanto a prestação dos serviços médicos pelo plano demandado ou por seus credenciados.

Irresignada, a parte autora interpôs recurso de apelação (id. 16527964), onde em apertada síntese alega que procuraram a UNIMED PAULISTANA e foram informados de que não haveria cobertura pela Apelada, posto estar em curso seu processo de insolvência.

Alega que tratando-se de uma situação de emergência e, havendo recursa no atendimento/tratamento médico pela rede credenciada, é dever da operadora do plano de saúde, ressarcir de forma integral as despesas suportadas pela autora.

A
o final, pugna para que seja reformada a decisão guerreada, no afã de ser julgado procedente o pedido de ressarcimento integral e de danos morais.

Contrarrazões ofertadas no id. 16528028, onde se pugna pelo desprovimento do recurso.

Após regular redistribuição, coube-me a relatoria do feito, conforme registro no sistema.

É o breve relatório com
apresentação em pauta de julgamento, para a Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h, do dia (....) de (...) de 2025.

Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador relator

VOTO

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente, por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos.

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

A controvérsia recursal cinge-se na obrigação de reembolso integral das despesas médicas, fora da rede credenciada.

A
Lei nº 9.656/1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, preceitua que:

"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...)".

Conforme bem salientado pelo Juízo de Primeiro Grau, verifico que sequer há demonstração de que o autor buscou atendimento na rede credenciada da apelada, sendo esta negada ou mesmo que não havia a especialidade para tratamento da moléstia.

Certo é que não há comprovação de que o autor ou seus familiares somente procuraram profissional não credenciado da ré após as supostas tentativas frustradas de obter o serviço junto ao plano de saúde.

Nesse sentido, ausentes provas da indisponibilidade de profissionais habilitados à realização do aludido tratamento ou da recusa injustificada do plano de saúde (ou de sua rede credenciada) em prestar o atendimento, não há como imputar à requerida o custeio integral das despesas com hospital/profissional não cooperado se a contratação particular se deu por mera liberalidade do autor.

De modo que não se mostra legítimo que o segurado realize um tratamento médico na rede privada e impute seus custos ao plano de saúde, quando esse supostamente dispõe de hospitais e de profissionais aptos e especializados em sua rede credenciada para o tratamento da moléstia apresentada pelo apelante.

Certo é que o consumidor só faz jus a ser atendido por Hospital e/ou profissional não credenciado quando, na rede conveniada pelo plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento, conforme inciso VI, do art. 12 da Lei nº 9.656 /98.

O paciente pode optar pelo profissional de sua preferência na rede privada, contudo, incabível obrigar o plano de saúde a suportar os custos de uma escolha que extrapola os limites contratuais.

Assim, no caso em análise, entendo que não assiste razão à parte recorrente, quanto ao ressarcimento integral das despesas, uma vez que não restou comprovado nos autos, de que tenha havido qualquer contato com a operadora do plano de saúde ou qualquer tentativa de atendimento em um dos hospitais credenciados da ré.

Destarte, não há como se acolher a pretensão de cobertura integral. Diga-se ademais, que não há de se falar também em dever indenizatório a título de danos morais, uma vez que inexistiu ato ilícito, visto que não restou comprovada a negativa de cobertura do tratamento.

Por outro lado, é devido o reembolso dentro da tabela praticada pela operadora do plano de saúde, considerando que se o autor paciente, realmente tivesse feito o tratamento junto à ré Unimed, nos termos indicados pelo médico, esta teria que arcar com os custos da tabela de preços utilizada pela referida operadora do plano de saúde, tornando-se devido o reembolso nos termos da mesma.

Neste sentido vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. PLEITO PARA RESSARCIMENTO DA INTEGRALIDADE DAS DESPESAS. EXISTÊNCIA DO SERVIÇO NA REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE. DIREITO AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS DE ACORDO COM A TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE. REVISÃO DESSE ENTENDIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 1. A convicção a que chegou o Tribunal a quo quanto à limitação contratual do reembolso das despesas feitas em hospital não credenciado decorreu da análise do conjunto probatório. O acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do mencionado suporte. Incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 2. Agravo interno não provido (STJ - AgInt no AREsp: 877450 SE 2016/0057369-6, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 23/08/2016, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/08/2016)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INTRAUTERINA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. AUSÊNCIA DE ESTABELECIMENTO ESPECÍFICO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. REEMBOLSO. DANOS MORAIS. PREQUESTIONAMENTO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula nº 608 do STJ). 2. Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao reembolso das despesas médico-hospitalares por profissional ou hospital não credenciados e fora da área de abrangência contratada é necessário a ocorrência de uma situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização da rede credenciada, em decorrência da necessidade de atendimento célere, ou da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais locais, o que restou evidenciado. 3. Segundo o informativo nº 655 da Corte Cidadã, 'é cabível o reembolso de despesas efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora ainda que a situação não se caracterize como caso de urgência ou emergência, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado'. 4. Não se mostra razoável impor à cooperativa do plano de saúde arcar com o valor integral do tratamento em hospital especializado e que possui tabela própria, ao modo que, reverenciando os princípios do equilíbrio contratual, da boa fé e da segurança jurídica, é de se determinar o custeio das despesas no limite dos valores previstos em sua tabela de preços. 5. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. APELO PARCIALMENTE PROVIDO (TJ-GO - PROCESSO 00934272020198090051 GOIÂNIA, Relator: Des(a). CARLOS HIPOLITO ESCHER, Data de Julgamento: 08/03/2021, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 08/03/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. AÇÃO DESTINADA À OBTENÇÃO DE REEMBOLSO TOTAL PELAS DESPESAS MÉDICAS EXPENDIDAS EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADOS/CONVENIADOS. HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS. HIPÓTESE EM QUE NÃO SE VERIFICA NEGATIVA DE COBERTURA PELA RÉ NA REDE CREDENCIADA. REQUERIDA QUE COMPROVA A EXISTÊNCIA DE MÉDICOS BEM COMO HOSPITAIS CREDENCIADOS APTOS A REALIZAR O TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO DO AUTOR. CASO CONCRETO QUE DEMONSTRA OPÇÃO AUTORAL EM REALIZAR INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA NACIONAL. RESSARCIMENTO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO PARA O TRATAMENTO. PRECEDENTES. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL, UMA VEZ QUE NÃO HOUVE NEGATIVA DO TRATAMENTO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em CONHECER o recurso, para, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto do eminente Relator. Fortaleza, 01 de dezembro de 2020 FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR DURVAL AIRES FILHO Relator PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (TJ-CE - AC: 04980463120118060001 CE 0498046-31.2011.8.06.0001, Relator: DURVAL AIRES FILHO, Data de Julgamento: 01/12/2020, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 01/12/2020).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO INICIAL. RECURSO DA AUTORA. PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL POR TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO, FORA DO ESTADO DE DOMICÍLIO DA AUTORA. IMPOSSIBILIDADE. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, AFASTADA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE RECUSA OU IMPOSSIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA. PECULIARIDADES DO CASO EM CONCRETO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 12, VI DA LEI 9.656/98 E RESP N. 1.979.876/SP. SENTENÇA, MANTIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS, DEVIDOS, AO PROCURADOR DA APELADA. PRECEDENTE DO STJ. AGINT NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL N. 1.495.369/MS. PEDIDO DE RETIRADA DA COBRANÇA DE IMPOSTO DE RENDA SOBRE OS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. ANÁLISE QUE NÃO INCUMBE AO JUDICIÁRIO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO (TJ-PR - APL: 00135867520228160014 Londrina 0013586-75.2022.8.16.0014 (Acórdão), Relator: ana claudia finger, Data de Julgamento: 13/04/2023, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 14/04/2023).

Destaco, ainda, que o informativo nº 655 da colenda Corte Cidadã ressalta que “é cabível o reembolso de despesas efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora ainda que a situação não se caracterize como caso de urgência ou emergência, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado”.

Robustece ainda essa exegese a firme jurisprudência da colenda Corte Cidadã:

CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO REALIZADO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO DAS DESPESAS. INOVAÇÃO RECURSAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. RESSARCIMENTO DE ACORDO COM A TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. Em que pese ser devido o atendimento em entidade não credenciada ou referenciada pela operadora de saúde, é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do art. 12, VI da Lei 9.656/98 (...). (STJ, 3ª Turma, AgInt nos EDcl no AREsp 1417744/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, DJe 21/11/2019, g.)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. (...) RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (STJ, 3ª Turma, REsp 1.760.955/SP, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Rel. p/ Acórdão Ministra Nancy Andrighi, DJe 30/08/2019, g.)

Nessa linha de raciocínio, obtempero que esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe profissional não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.

Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à cooperativa ré, pois os valores despendidos pelo demandante na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportado por ele, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

Diante de tais fundamentos, a sentença deve ser mantida.

Ante o exposto, CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO, MANTENDO-SE INCOLUME TODOS OS TERMOS DA SENTENÇA, nos termos da fundamentação.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC que, a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É O VOTO

Sessão Ordinária –
Plenário Virtual
- Plataforma PJe com início às 14:00 h., do dia ____ de _______ de 2025

Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador - Relator

Belém, 31/01/2025