Tribunal: TJPA
Processo: 0800730-58.2022.8.14.0028
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7769 - Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2025-03-11

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE NO QUE SE REFERE AS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PORTADORA DE MICROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA ESTRUTURAL. PRELIMINAR CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. MÉRITO. TERAPIA DE FISIOTERAPIA INTENSIVA PEDIASUITBABY. NATUREZA EXPERIMENTAL. DESNECESSIDADE DE CUSTEAMENTO.TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL PELO MÉTODO BOBATH, FISIOTERAPIA AQUÁTICA E FISIOTERAPIA OCULAR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. MULTA POR DESCUMPRIMENTO E MAJORAÇÃO EM SENTENÇA. NECESSIDADE. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I- Analisando os autos, verifico que o feito comportava julgamento antecipado, eis que o questionamento disposto nos autos prescinde de dilação probatória para o deslinde da demanda, na medida em que a questão se encontra suficientemente provada mediante documentação fartamente acostada. II- Sendo o Juiz destinatário da prova, a quem compete exercer a valoração e suficiência destas, deve decidir quais são ou não relevantes à formação de sua convicção, não havendo necessidade da prova técnica alegada pelo apelante. III- É possível observar que não consta no rol da ANS tratamento pelo método PEDIASUIBABY, de modo que por ser ele taxativo, apenas nas hipóteses acima referenciadas é que caberia sua cobertura, o que não vem a ser o caso dos autos. Referido método possui natureza experimental, inexistindo ainda qualquer recomendação para sua utilização; muito pelo contrário, segundo parecer do CFM e do NAT-JUS Nacional, não existem estudos robustos que comprovem sua eficácia. IV- O diagnóstico da apelada (Microcefalia, Paralisia Cerebral e Epilepsia estrutural) demanda aplicação da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. V- A terapia ocupacional com integração sensorial pelo método bobath, fisioterapia aquática/Hidroterapia e Fisioterapia ocular, entendo ser obrigatória a cobertura pelos planos de saúde para portadores de transtorno global de desenvolvimento, tal como o caso disposto nos autos, isso porque além de haver uma Resolução (no 539/2022), que ampliou as regras de cobertura para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, tornando obrigatório o atendimento para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente, ainda existem reconhecimentos tanto Conselho Federal de Medicina (PC/CFM n.1.386/1995 e PC/CFM n. 6/1997) quanto do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Resolução n. 348/2008) quanto a eficácia do referido tratamento. VI- No que se refere a aplicação da multa e sua majoração em sentença, por descumprimento da decisão antecipatória, entendo que mesmo havendo determinação judicial para que as terapias fossem realizadas, na forma requerida, a apelante descumpriu, havendo, pois um atraso no cumprimento da decisão concedida pelo Juízo Primevo, o que por certo enseja aplicação e majoração da multa aplicada. VII- O magistrado singular se atentou a razoabilidade e proporcionalidade, quando fixou limite da multa, o que por certo indica o não enriquecimento ilícito da outra parte e o ato de compelir o apelante ao fiel cumprimento da decisão, que repiso, fora descumprida mesmo após atingido o seu limite inicial, daí porque a majoração. ( majoro a multa diária em R$ 2.000,00, limitada a R$ 100.000,00) VIII- Por todo o exposto, conheço do recurso e dou-lhe parcial provimento, apenas para excluir a terapia pelo método pedasuitbaby, mantendo nos demais termos a sentença atacada.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0800730-58.2022.8.14.0028

APELANTE: FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE,AMAPA,AMAZONAS,PARA,RONDO E RORAIMA

APELADO: L. C. A. V., THAISE COSTA ALMEIDA

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE NO QUE SE REFERE AS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
PORTADORA DE MICROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA ESTRUTURAL.
PRELIMINAR CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA.
MÉRITO.
TERAPIA DE FISIOTERAPIA INTENSIVA PEDIASUITBABY. NATUREZA EXPERIMENTAL. DESNECESSIDADE DE CUSTEAMENTO.TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL PELO MÉTODO BOBATH, FISIOTERAPIA AQUÁTICA E FISIOTERAPIA OCULAR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.
MULTA POR DESCUMPRIMENTO E MAJORAÇÃO EM SENTENÇA. NECESSIDADE. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I-
Analisando os autos, verifico que o feito comportava julgamento antecipado, eis que o questionamento disposto nos autos prescinde de dilação probatória para o deslinde da demanda, na medida em que a questão se encontra suficientemente provada mediante documentação fartamente acostada.
II-
Sendo o Juiz destinatário da prova, a quem compete exercer a valoração e suficiência destas, deve decidir quais são ou não relevantes à formação de sua convicção, não havendo necessidade da prova técnica alegada pelo apelante.
III-
É
possível observar que não consta no rol da ANS

tratamento pelo método
PEDIASUIBABY
, de modo que por ser ele taxativo, apenas nas hipóteses acima referenciadas é que caberia sua cobertura, o que não vem a ser o caso dos autos. Referido método possui natureza experimental, inexistindo ainda qualquer recomendação para sua utilização; muito pelo contrário, segundo parecer do CFM e do NAT-JUS Nacional, não existem estudos robustos que comprovem sua eficácia.
IV-
O diagnóstico da apelada (Microcefalia,
Paralisia Cerebral e Epilepsia estrutural) demanda aplicação da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.
V-
A
terapia ocupacional com integração sensorial pelo método bobath, fisioterapia aquática/Hidroterapia e Fisioterapia ocular, entendo ser obrigatória a cobertura pelos planos de saúde para portadores de transtorno global de desenvolvimento, tal como o caso disposto nos autos, isso porque além de haver uma Resolução (no 539/2022), que

ampliou as regras de cobertura para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, tornando obrigatório o atendimento para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente, ainda existem reconhecimentos tanto Conselho Federal de Medicina (PC/CFM n.1.386/1995 e PC/CFM n. 6/1997) quanto do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Resolução n. 348/2008)

quanto a eficácia do referido tratamento.
VI-
No que se refere a aplicação da multa e sua majoração em sentença, por descumprimento da decisão antecipatória, entendo que
mesmo havendo determinação judicial para que as terapias fossem realizadas, na forma requerida, a apelante descumpriu, havendo, pois um atraso no cumprimento da decisão concedida pelo Juízo Primevo, o que por certo enseja aplicação e majoração da multa aplicada.
VII-
O
magistrado singular se atentou a razoabilidade e proporcionalidade, quando fixou limite da multa, o que por certo indica o não enriquecimento ilícito da outra parte e o ato de compelir o apelante ao fiel cumprimento da decisão, que repiso, fora descumprida mesmo após atingido o seu limite inicial, daí porque a majoração. (
majoro a multa diária em R$ 2.000,00, limitada a R$ 100.000,00) VIII-
Por todo o exposto, conheço do recurso e dou-lhe parcial provimento, apenas para excluir a terapia pelo método pedasuitbaby, mantendo nos demais termos a sentença atacada.

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposto por
FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE,AMAPA,AMAZONAS,PARA,RONDO E RORAIMA
, nos autos de Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Danos Morais, ajuizada por
L. C. A. V
, neste ato representado por sua genitora

THAISE COSTA ALMEIDA
.

Versa a inicial que a autora é beneficiária do plano de saúde da ré, contando com 5 anos de idade, sendo diagnosticada com Microcefalia,
Paralisia Cerebral e Epilepsia estrutural.
Sustenta que após ingestão de alguns medicamentos, sofreu uma distensão hepática,

necessitando d uso de gastrostomia, permanecendo internada por quase uma semana. Diante do quadro clínico de extrema debilidade, as médicas que lhe assistem, Dra. Sarah Jasper e Sra. Sonia Chaves, prescreveram esquema terapêutico intensivo de terapias, visando aproveitar janela neurológica da criança.

Ocorre que a ré se manteve inerte quanto a solicitação do tratamento, razão pela qual

foi realizada reclamação junto à Agência Nacional de Saúde – ANS, momento a partir do qual a Ré contatou a parte Autora indicando profissionais para fonoterapia, terapia ocupacional e fisioterapia convencional. Em relação à fonoterapia, o profissional indicado supre as necessidades da Autora; o que não ocorre, porém, quanto à terapia ocupacional com integração sensorial pelo método Bobath e Fisioterapia Intensiva PediaBaby, eis que as terapias encaminhadas o foram sem metodologia e para profissionais não habilitados. Quanto às demais terapias, Fisioterapia Aquática e Fisioterapia Ocular, a ré resumiu-se a afirmar que inexiste dever de cobertura porque ausente o método do rol exemplificativo da ANS.

Ao receber os autos, o magistrado deferiu o pedido de tutela, determinando o custeio de tratamento, sob pena de multa diária.

Contestação ID

Num.17032967 -

O Ministério Público se manifestou pela total procedência do pedido.

Réplica à Contestação Num. 16097584 .

Ao sentenciar o feito o magistrado assim dispôs:

(...)
ISTO POSTO, por tudo que dos autos consta, julgo PROCEDENTE o pedido proposto na presente ação para afastar as cláusulas que restringem o atendimento, determinando que a ré disponibilize os tratamentos indicados, nos termos da decisão antecipatória, extinguindo o processo com resolução de mérito, na forma do art. 487, I do CPC. Tendo em vista a evidência de descumprimento da decisão antecipatória, majoro a multa diária em R$ 2.000,00, limitada a R$ 100.000,00, devendo a parte, caso assim entenda, promover o cumprimento provisório em autos apartados. Condeno a requerida no pagamento das custas processuais, e honorários advocatícios em 15% ( quinze por cento ) do valor da causa ( art. 85, § 2º, parte final, do CPC )”.

Inconformada com a decisão,

FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE,AMAPA,AMAZONAS,PARA,RONDO E RORAIMA
, alegando preliminarmente cerceamento do direito de defesa, tendo em vista ausência de prova técnica,
c
om vistas à realização de consulta à ANS, ao NatJus e à CONITEC acerca da obrigatoriedade de cobertura, do direito e da eficácia do tratamento perseguido pela Apelada, à luz do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS e dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências.

No mérito, afirma que a sentença recorrida ignora a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e a competência regulatória da ANS, ambas expressamente estabelecidas por força legal/normativa e reconhecidas pelo Superior Tribunal de Justiça, bem como
o fato de que a Apelada foi diagnosticada com Microcefalia, Paralisia Cerebral e Epilepsia Estrutural (CID 10 - G.02/ G.40), e essa informação é de extrema relevância para o adequado deslinde da causa, uma vez que, diversamente do que entendeu o juízo de base, não configura hipótese de déficit no desenvolvimento global, esta identificada como CID 10 - F84.

Outrossim,
as
especialidades requeridas não são reconhecidas pelos conselhos federais, havendo exclusão legal pela lei n°. 9.656/9, o que acarreta, diretamente, a não cobertura por parte das operadoras de saúde, consoante aplicação analógica do artigo 18, da Resolução Normativa n°. 465/2021 da ANS. Ademais, em se tratando de métodos em caráter experimental, correta a negativa pelo plano.

Aduz que os tratamentos direcionados à Apelada foram fornecidos no Centro Médico da Unimed Fama, entretanto, a benficiária deixou de comparecer às sessões com o fonoaudiólogo Adriano Viegas Rodrigues, com a fisioterapeuta Cybelle Bergman de Lima Pombo e com o terapeuta ocupacional Rodrigo Azevedo Gentil, todas durante o mês de janeiro de 2022. Nesses termos, mesmo tendo sido assegurado o tratamento prescrito, inclusive com o custeio, pela Apelante, de despesas não abrangidas pelo objeto contratual, a Apelada renúncia aos pedidos exordiais, deixando de comparecer às sessões agendadas com vistas à efetivação do tratamento reclamado em juízo, não havendo que se falar em descumprimento, logo, não justificável a imposição de quaisquer sanções em desfavor da Apelante, notadamente

Desse modo, requer que o recurso seja conhecido e provido.

Contrarrazões ID Num. Num. 17033019 .

Instada a se manifestar a Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

À Secretaria, para inclusão em pauta, com pedido de julgamento. (PLENÁRIO VIRTUAL)

Belém, de de 2025.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

VOTO:

PRELIMINAR CERCEAMENTO DE DEFESA:

Alega a apelante que foi cerceada em seu direito de defesa, na medida em que ausente prova técnica,
c
om vistas à realização de consulta à ANS, ao NatJus e à CONITEC acerca da obrigatoriedade de cobertura, do direito e da eficácia do tratamento perseguido pela Apelada, à luz do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS e dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências.

Com efeito,
analisando os autos, verifico que o feito comportava julgamento antecipado, eis que o questionamento disposto nos autos prescinde de dilação probatória para o deslinde da demanda, na medida em que a questão se encontra suficientemente provada mediante documentação fartamente acostada.

Ora, sendo o Juiz destinatário da prova, a quem compete exercer a valoração e suficiência destas, deve decidir quais são ou não relevantes à formação de sua convicção, não havendo necessidade da prova técnica alegada pelo apelante.

Deste modo, rejeito a preliminar suscitada.

MÉRITO:

A questão disposta nos autos cinge-se quanto a negativa do plano de saúde no que se refere as terapias multidisciplinares, a seguir: (i) Terapia de Fisioterapia Intensiva PediaSuitBaby – 5 sessões por semana; (ii) Terapia Ocupacional com Integração Sensorial pelo método Bobath – 2 sessões por semana; (iii) fisioterapia aquática – 2 sessões semanais e, (iv) fisioterapia ocular – 3 sessões por semana.

Analisando detidamente os autos verifico que restou comprovado que a apelada é beneficiária do plano de saúde da apelante, sendo portadora de Microcefalia, Paralisia Cerebral e Epilepsia Estrutural, necessitando, conforme laudo por equipe especializada, f
azer as terapias descritas acima.

Todavia, é preciso verificar que o tratamento, embora prescrito por médico especializado, necessita estar em conformidade com o ROL da ANS, que embora seja considerado taxativo, a Lei 14.454/2022 prevê exceções para cobertura caso o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico não estejam nele previstos, a saber:

§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

TERAPIA DE FISIOTERAPIA INTENSIVA PEDIASUITBABY :

Com efeito, é possível observar que não consta no rol da ANS

tratamento pelo método
PEDIASUIBABY
, de modo que por ser ele taxativo, apenas nas hipóteses acima referenciadas é que caberia sua cobertura, o que não vem a ser o caso dos autos.

Referido método possue natureza experimental, inexistindo ainda qualquer recomendação para sua utilização; muito pelo contrário, segundo parecer do CFM e do NAT-JUS Nacional, não existem estudos robustos que comprovem sua eficácia.

O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que: “ as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais."

Nesses termos:

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. PACIENTE PORTADOR DA SÍNDROME DE DOWN - (CID10:Q90), PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MÉTODO
PEDIASUIT
,
CARÁTER EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DOS OUTROS MÉTODOS FISIOTERAPÊUTICOS REQUERIDOS (
MÉTODO BOBATH, REEDUCAÇÃO TÓRACO-ABDOMINAL (RTA), HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA, FONOAUDIOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA.),
RECURSO DE AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO.

1 - A operadora de plano de saúde é obrigada a arcar com o tratamento para as doenças que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o
transtorno decorrente do segurado,
portador da Síndrome de Down - (CID10:Q90).

2 - Excepciona-se, contudo, da regra o custeio do Método
PediaSuit,
pelos planos de saúde, mesmo após a vigência da Lei n. 14.454/2022, por ser considerado experimental e por demandar órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). Precedentes do STJ. (negrito nosso)

3 - Conhecimento e
provimento parcial
do recurso de Agravo Interno, para reformar a decisão agravada, revogando a parte que obriga o custeio do tratamento através do
PediaSuit,
mantendo, contudo, os outros métodos terapêuticos postulados na inicial, como: (
Método Bobath, Reeducação Tóraco-Abdominal (RTA), Hidroterapia, Musicoterapia, Equoterapia, Atividade Física Adaptada, Fonoaudiologia e Neuropsicologia).
(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0819118-93.2022.8.14.0000 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 15/07/2024 )

TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL PELO MÉTODO BOBATH, FISIOTERAPIA AQUÁTICA E FISIOTERAPIA OCULAR

Ao contrário do que afirma o apelante, o
diagnóstico da apelada (Microcefalia,
Paralisia Cerebral e Epilepsia estrutural) a

insere no transtorno global de desenvolvimento, o qual demanda aplicação da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. TUTELA DE URGÊNCIA. 1- Deferimento, determinando que o plano de saúde autorize a cobertura de tratamento apontado como necessário pelo médico assistente, arcando com o reembolso das respectivas despesas caso não haja profissional credenciado na cidade em que o menor reside, sob pena de multa. 2-Contrato que não exclui a patologia e, sendo de adesão, deve ser interpretado favoravelmente ao aderente. 3-Resolução Normativa da ANS, nº 539, que determina que: "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, ..., a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente", bem como "as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos globais do desenvolvimento." 4- Requisitos da tutela comprovados- art. 300, do CPC. 5- Valoração dos bens em tratativa, bem como observância da finalidade do contrato, que coadunam o acerto da decisão do Juízo. 6-Recurso desprovido.(TJ-RJ - AI: 00732968420228190000 202200299990, Relator: Des(a). RICARDO COUTO DE CASTRO, Data de Julgamento: 26/09/2022, SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/09/2022)

No que se refere a
terapia ocupacional com integração sensorial pelo método bobath, fisioterapia aquática/Hidroterapia e Fisioterapia ocular, entendo ser obrigatória a cobertura pelos planos de saúde para portadores de transtorno global de desenvolvimento, tal como o caso disposto nos autos, isso porque além de haver uma Resolução (no 539/2022), que

ampliou as regras de cobertura para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, tornando obrigatório o atendimento para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente, ainda existem reconhecimentos tanto Conselho Federal de Medicina (PC/CFM n.1.386/1995 e PC/CFM n. 6/1997) quanto do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Resolução n. 348/2008)

quanto a eficácia do referido tratamento.

Nesses termos a jurisprudência do STJ tem se posicionado:

"
A
psicopedagogia
, a
equoterapia
e a
musicoterapia
são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
" (STJ. 3ª Turma. REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 20/2/2024 - Info 802).

Acerca da hidroterapia, a Terceira Turma do STJ decidiu que "a fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, a terapia ocupacional neuromuscular, a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular, assim como a fonoterapia voltada à reabilitação de doença neuromuscular, constituem técnicas, métodos, terapias, abordagens ou manejos a serem utilizados pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol - sessões com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo - e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação de seus respectivos conselhos, sem limites do número de sessões". (REsp n. 2.061.135/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/6/2024, DJe de 14/6/2024.)

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça também e manifesta na impossibilidade das terapias por seu caráter experimental. Vejamos:

Ementa:
Direito civil e consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Criança com cromossopatia estrutural e atraso de desenvolvimento neuropsicomotor. Tratamento pelo método pediasuit. Ausência de cobertura contratual obrigatória. musicoterapia. hidroterapia. rta. bobath. cuevas medeck exercises. atividade física adaptada. Dever de cobertura pelo plano de saúde. RN 539/2022 da ANS. Parcial Provimento.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento objetivando a reforma da decisão que indeferiu a tutela de urgência que pretendia determinar ao plano de saúde, a cobertura de tratamento multidisciplinar para criança com transtorno de desenvolvimento global.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão é saber se é obrigatório ao plano de saúde fornecer o tratamento multidisciplinar (Pediasuit, RTA, Bobath, Cuevas Medek Exercises, Musicoterapia, Hidroterapia, Atividade Física Adaptada e Fonoaudiologia), indicado ao autor, o qual não estaria previstos no Rol de Procedimentos da ANS.

III. Razões de decidir

3. O tratamento pelo método Pediasuit não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, não sendo possível afirmar o seu enquadramento nas exceções legais previstas no artigo 10, §13º da Lei 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei 14.454/2022, a justificar a imposição de cobertura pela operadora do plano de saúde.

4.

O tratamento multidisciplinar (RTA, Bobath, Cuevas Medek Exercises, Musicoterapia, Hidroterapia, Atividade Física Adaptada e Fonoaudiologia) é de cobertura obrigatória, para os beneficiários com diagnóstico de “Transtorno Global de Desenvolvimento”, conforme Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso conhecido e parcialmente provido, para determinar que a Agravada
forneça os tratamentos indicados ao autor, nos moldes requeridos na exordial, com exceção do
método de reabilitação neuro-esquelética chamado PEDIASUIT, em sua rede credenciada, ou custeie os profissionais particulares, diretamente ou por reembolso, caso não disponha de profissionais capacitados em sua rede.

Tese de julgamento
: “1. Não é abusiva a negativa de cobertura de procedimento fisioterápico de reabilitação pelo método PEDIASUIT por operadora de plano de saúde, ante a ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS e não enquadramento nas exceções legais. 2. Abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de “Transtorno Global de Desenvolvimento”.

___________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13º.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 2.024.997/SC, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 12.12.2023
.
STJ,
AgInt no REsp: 1917411, Rel. Min. Raul Araújo, j. 12/12/2023.(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0807295-25.2022.8.14.0000 – Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 01/10/2024 )

Nesses termos a jurisprudência do STJ tem se posicionado:

"
A
psicopedagogia
, a
equoterapia
e a
musicoterapia
são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
" (STJ. 3ª Turma. REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 20/2/2024 - Info 802).

Acerca da hidroterapia, a Terceira Turma do STJ decidiu que "a fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, a terapia ocupacional neuromuscular, a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular, assim como a fonoterapia voltada à reabilitação de doença neuromuscular, constituem técnicas, métodos, terapias, abordagens ou manejos a serem utilizados pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol - sessões com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo - e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação de seus respectivos conselhos, sem limites do número de sessões". (REsp n. 2.061.135/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/6/2024, DJe de 14/6/2024.)

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. PACIENTE PORTADOR DA SÍNDROME DE DOWN - (CID10:Q90), PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MÉTODO
PEDIASUIT
,
CARÁTER EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DOS OUTROS MÉTODOS FISIOTERAPÊUTICOS REQUERIDOS (
MÉTODO BOBATH, REEDUCAÇÃO TÓRACO-ABDOMINAL (RTA), HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA, FONOAUDIOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA.),
RECURSO DE AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO.

1 - A operadora de plano de saúde é obrigada a arcar com o tratamento para as doenças que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o
transtorno decorrente do segurado,
portador da Síndrome de Down - (CID10:Q90).

2 - Excepciona-se, contudo, da regra o custeio do Método
PediaSuit,

pelos planos de saúde, mesmo após a vigência da Lei n. 14.454/2022, por ser considerado experimental e por demandar órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). Precedentes do STJ.

3 - Conhecimento e
provimento parcial
do recurso de Agravo Interno, para reformar a decisão agravada, revogando a parte que obriga o custeio do tratamento através do
PediaSuit,
mantendo, contudo, os outros métodos terapêuticos postulados na inicial, como: (
Método Bobath, Reeducação Tóraco-Abdominal (RTA), Hidroterapia, Musicoterapia, Equoterapia, Atividade Física Adaptada, Fonoaudiologia e Neuropsicologia).
(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0819118-93.2022.8.14.0000 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 15/07/2024 )

MULTA POR DESCUMPRIMENTO:

No que se refere a aplicação da multa e sua majoração em sentença, por descumprimento da decisão antecipatória, entendo que
mesmo havendo determinação judicial para que as terapias fossem realizadas, nas forma requerida, a apelante descumpriu, havendo, pois um atraso no cumprimento da decisão concedida pelo Juízo Primevo, o que por certo enseja aplicação e majoração da multa aplicada.

Outrossim, é possível verificar que o magistrado singular se atentou a razoabilidade e proporcionalidade, quando fixou limite da multa, o que por certo indica o não enriquecimento ilícito da outra parte e o ato de compelir o apelante ao fiel cumprimento da decisão, que repiso, fora descumprida mesmo após atingido o seu limite inicial, daí porque a majoração.(
majoro a multa diária em R$ 2.000,00, limitada a R$ 100.000,00)

Por todo o exposto, conheço do recurso e dou-lhe parcial provimento, apenas para excluir a terapia pelo método pedasuitbaby, mantendo nos demais termos a sentença atacada.

Belém, de de 2025.

GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 19/03/2025