Tribunal: TJPA
Processo: 0807076-41.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 12506 - Unidade de terapia intensiva (UTI) / unidade de cuidados intensivos (UCI)
Data de julgamento: 2025-08-26

Ementa:
Ementa: Direito à Saúde. Plano de saúde. Criança com Transtorno do Espectro Autista – TEA. Agravo interno contra decisão monocrática que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada, com acompanhamento escolar especializado. Rol da ANS. Taxatividade mitigada. Exceções reconhecidas pelo STJ (Tema Repetitivo 1.082). Ausência de alternativa terapêutica eficaz na rede credenciada. Prescrição médica detalhada e parecer favorável do NATJUS. Aplicação do CDC e da função social do contrato. Lei nº 12.764/2012. Cobertura fora da rede credenciada. Manutenção da decisão. Recurso desprovido. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que deu provimento ao agravo de instrumento para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar de criança com TEA, incluindo acompanhamento escolar especializado, em clínica não credenciada, conforme prescrição médica e plano terapêutico singular. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia consiste em analisar: (i) se o rol da ANS, em regra taxativo, admite exceção na hipótese; (ii) se há obrigação de custear tratamento em clínica não credenciada; (iii) se presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência deferida. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O STJ, no Tema Repetitivo 1.082 (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), firmou tese de que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando presentes cumulativamente: prescrição médica; ausência de substituto terapêutico no rol; respaldo técnico-científico; inexistência de indeferimento expresso da ANS. 4. No caso, tais requisitos estão preenchidos: prescrição médica pormenorizada com PTS; ausência de clínica credenciada com estrutura equivalente; parecer favorável do NATJUS; inexistência de negativa da ANS. 5. A RN nº 259/2011 da ANS e a jurisprudência do STJ asseguram cobertura fora da rede quando comprovada a insuficiência da credenciada. 6. O art. 3º, III, da Lei nº 12.764/2012 garante atendimento multiprofissional e acompanhante especializado para inclusão escolar, impondo-se à operadora assegurar integralidade do tratamento. 7. O acompanhamento intensivo é essencial ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança com TEA, havendo risco de dano irreparável se interrompido. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo Interno conhecido e improvido. Tese de julgamento: “É devida, excepcionalmente, a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiário com TEA em clínica não credenciada, quando ausente alternativa terapêutica eficaz na rede, presentes os requisitos do Tema Repetitivo 1.082/STJ, e havendo respaldo técnico-científico e plano terapêutico singular, aplicando-se o CDC e a Lei nº 12.764/2012.” Dispositivos relevantes citados: CF/88, arts. 196 e 227; CC, art. 421; CDC, art. 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III; RN ANS nº 259/2011. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08/06/2022, Tema 1.082; AgInt no AREsp 2.212.118/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 17/05/2023; AgInt no REsp 1.712.163/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 27/02/2019. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos. ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da relatora. Desembargadora Luana de Nazareth A. H. Santalices Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0807076-41.2024.8.14.0000

REPRESENTANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AUTORIDADE: Y. G. L., TATIANA DE NAZARE GODINHO DE AQUINO

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

Ementa: Direito à Saúde. Plano de saúde. Criança com Transtorno do Espectro Autista – TEA. Agravo interno contra decisão monocrática que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada, com acompanhamento escolar especializado. Rol da ANS. Taxatividade mitigada. Exceções reconhecidas pelo STJ (Tema Repetitivo 1.082). Ausência de alternativa terapêutica eficaz na rede credenciada. Prescrição médica detalhada e parecer favorável do NATJUS. Aplicação do CDC e da função social do contrato. Lei nº 12.764/2012. Cobertura fora da rede credenciada. Manutenção da decisão. Recurso desprovido.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que deu provimento ao agravo de instrumento para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar de criança com TEA, incluindo acompanhamento escolar especializado, em clínica não credenciada, conforme prescrição médica e plano terapêutico singular.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia consiste em analisar: (i) se o rol da ANS, em regra taxativo, admite exceção na hipótese; (ii) se há obrigação de custear tratamento em clínica não credenciada; (iii) se presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência deferida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O STJ, no Tema Repetitivo 1.082 (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), firmou tese de que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando presentes cumulativamente: prescrição médica; ausência de substituto terapêutico no rol; respaldo técnico-científico; inexistência de indeferimento expresso da ANS.

4. No caso, tais requisitos estão preenchidos: prescrição médica pormenorizada com PTS; ausência de clínica credenciada com estrutura equivalente; parecer favorável do NATJUS; inexistência de negativa da ANS.

5. A RN nº 259/2011 da ANS e a jurisprudência do STJ asseguram cobertura fora da rede quando comprovada a insuficiência da credenciada.

6. O art. 3º, III, da Lei nº 12.764/2012 garante atendimento multiprofissional e acompanhante especializado para inclusão escolar, impondo-se à operadora assegurar integralidade do tratamento.

7. O acompanhamento intensivo é essencial ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança com TEA, havendo risco de dano irreparável se interrompido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo Interno conhecido e improvido.

Tese de julgamento:

“É devida, excepcionalmente, a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiário com TEA em clínica não credenciada, quando ausente alternativa terapêutica eficaz na rede, presentes os requisitos do Tema Repetitivo 1.082/STJ, e havendo respaldo técnico-científico e plano terapêutico singular, aplicando-se o CDC e a Lei nº 12.764/2012.”

Dispositivos relevantes citados: CF/88, arts. 196 e 227; CC, art. 421; CDC, art. 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III; RN ANS nº 259/2011.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08/06/2022, Tema 1.082; AgInt no AREsp 2.212.118/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 17/05/2023; AgInt no REsp 1.712.163/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 27/02/2019.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos.

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da relatora.

Desembargadora Luana de Nazareth A. H. Santalices

Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto perante este Egrégio Tribunal de Justiça por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
nos autos do presente processo,

diante de seu inconformismo com a decisão monocrática proferida por esta Relatora de ID 27090921, que concedeu provimento ao Agravo de Instrumento interposto por Y. G. L. (agravante), determinando o custeio integral do tratamento terapêutico multidisciplinar do menor na Clínica Comunica Kids, conforme prescrição médica e plano terapêutico, inclusive com acompanhamento escolar especializado (ID nº 27090921).

A sentença recorrida fundamentou-se no direito à saúde (CF, art. 196), na prioridade à criança (CF, art. 227) e na jurisprudência do STJ (EREsp 1.886.929/1.889.704), que admite exceções ao rol da ANS quando comprovada a prescrição médica, a ausência de alternativa eficaz na rede credenciada e o respaldo técnico-científico do tratamento. A decisão também considerou a necessidade de tratamento próximo à residência do menor, em razão das dificuldades de transporte para uma criança com TEA, e a ilegalidade da recusa da operadora em custear o tratamento, configurando conduta abusiva (ID nº 27090921).

O Agravo Interno (ID nº 27745920) sustenta que a decisão monocrática viola o rol taxativo da ANS, conforme entendimento consolidado pelo STJ em julgamento de recursos repetitivos (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), e que a cobertura do tratamento em clínica não credenciada é incompatível com o contrato de plano de saúde. A agravada argumenta que o rol da ANS tem caráter taxativo, que a operadora não negou o tratamento, que a rede credenciada da UNIMED possui capacitação para atender o menor e que a decisão monocrática viola o princípio da boa-fé contratual e a função social do contrato. A agravada pede a reforma da decisão recorrida ou, em alternativa, a colocação do feito em mesa colegiada para julgamento.

As contrarrazões (ID nº 28426516) defendem a manutenção da decisão monocrática, destacando que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando há prescrição médica, ausência de alternativa terapêutica eficaz na rede credenciada, respaldo técnico-científico e ausência de indeferimento formal da ANS. Ressaltam que o tratamento indicado para o menor atende a todos os requisitos estabelecidos pela jurisprudência do STJ, incluindo a existência de plano terapêutico singular (PTS), a ausência de substituto terapêutico eficaz na rede credenciada e o parecer do NATJUS. As contrarrazões também argumentam que a recusa da operadora em custear o tratamento viola o direito à saúde, a dignidade da pessoa humana e a função social do contrato, conforme disposto no art. 196 da CF e no art. 51, inciso IV, do CDC.

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia devolvida ao colegiado restringe-se à legalidade da decisão monocrática que deu provimento ao agravo de instrumento interposto pelo recorrido, determinando à operadora UNIMED BELÉM o custeio integral do tratamento multidisciplinar — incluindo acompanhamento escolar especializado — de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada (Comunica Kids), conforme prescrição médica e plano terapêutico singular.

Do direito à saúde e à prioridade da criança

A Constituição Federal consagra, em seu art. 196, a saúde como direito de todos e dever do Estado, assegurado mediante políticas que visem à redução de riscos e ao acesso universal e igualitário. O art. 227 impõe prioridade absoluta à criança e ao adolescente, garantindo-lhes dignidade e desenvolvimento integral. Tais dispositivos irradiam eficácia também sobre a atuação de particulares que prestam serviços essenciais, como as operadoras de saúde (STF, RE 855.178/SE, Tema 793).

Da aplicação do CDC e função social do contrato

Nos termos da Súmula 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. O art. 51, IV e §1º, II, do CDC, reputa nulas cláusulas que estabeleçam obrigações abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. A função social do contrato (CC, art. 421) impõe interpretação que harmonize o equilíbrio contratual com a efetividade do serviço prestado.

Do rol da ANS e das exceções reconhecidas pelo STJ

A Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, fixou a tese de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando: (i) há prescrição médica; (ii) inexiste substituto terapêutico previsto; (iii) o tratamento é respaldado pela ciência; e (iv) não houve indeferimento expresso da ANS.

No caso, tais requisitos restam preenchidos, pois:

a) há prescrição médica pormenorizada, com plano terapêutico singular;
b) restou demonstrada a ausência de clínica credenciada com estrutura equivalente;
c) o NATJUS emitiu parecer favorável ao tratamento, reconhecendo benefício terapêutico;
d) não consta decisão da ANS contrária ao procedimento.

Do custeio fora da rede credenciada

A Resolução Normativa ANS nº 259/2011 assegura a cobertura fora da rede quando não houver prestador credenciado apto, inclusive em razão de inadequação técnica. A jurisprudência pacífica do STJ corrobora que, comprovada a insuficiência da rede, impõe-se a cobertura em estabelecimento não credenciado (AgInt no REsp 1.712.163/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, DJe 27/02/2019).

Do acompanhamento escolar especializado

O art. 3º, III, da Lei nº 12.764/2012, garante à pessoa com TEA atendimento multiprofissional e o direito a acompanhante especializado, quando necessário, para inclusão escolar. A negativa de custeio viola a legislação específica e compromete o resultado terapêutico integral, devendo ser considerada abusiva.

Do periculum in mora e do risco de dano irreparável

A alegação da agravante de que não há urgência não procede. O tratamento contínuo e intensivo é parte essencial à neuroplasticidade e ao desenvolvimento de crianças com TEA, sendo certo que a interrupção ou substituição por atendimento menos especializado implica prejuízo potencialmente irreversível, conforme reconhecido pelo STJ (AgInt no AREsp 2.212.118/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 17/05/2023).

Diante desse quadro, entendo que a decisão monocrática atacada encontra sólido amparo legal, doutrinário e jurisprudencial, devendo ser integralmente mantida

Diante do exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao presente Agravo Interno, mantendo
in totum
os termos da decisão monocrática vergastada
.

É o voto.

LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Desembargadora Relatora

Belém, 03/09/2025