Tribunal: TJPA
Processo: 0881524-86.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-11-04

Ementa:
Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DIRETRIZES DA ANS. DANOS MORAIS. ROL TAXATIVO MITIGADO. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. I. CASO EM EXAME Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por representante legal de menor em face de operadora de plano de saúde, objetivando o fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent®). Sentença do Juízo da 7ª Vara Cível e Empresarial de Belém julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a ré a fornecer o medicamento, com obrigação condicionada à apresentação periódica de receita médica, além de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Apelação da parte autora requerendo majoração da indenização por danos morais. Apelação da parte ré pleiteando a improcedência total da demanda, sob argumento de licitude da negativa por ausência de cumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura do medicamento não previsto no rol da ANS pela operadora de plano de saúde, diante de prescrição médica fundamentada; (ii) saber se o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ser majorado. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. É pacífico no STJ que o rol da ANS é taxativo mitigado, admitindo-se cobertura de tratamentos não previstos desde que preenchidos requisitos como prescrição médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico e registro do medicamento na ANVISA (EResp nº 1.886.929/SP). 7. Estando presentes tais requisitos, configura-se abusiva a negativa de cobertura sob fundamento exclusivo da ausência no rol da ANS, violando o artigo 39, V, do Código de Defesa do Consumidor. 8. A jurisprudência desta Corte tem reafirmado a ilicitude de condutas que implicam negativa de cobertura nesses moldes, reconhecendo o direito à saúde como fundamental. 9. A recusa indevida configura dano moral in re ipsa, prescindindo de prova específica do sofrimento psíquico. 10. Contudo, a rápida efetivação da tutela de urgência e a ausência de resistência posterior mitigam a extensão do abalo, tornando razoável o valor indenizatório arbitrado em R$ 5.000,00. 11. A majoração da indenização, no caso concreto, implicaria enriquecimento sem causa, não se verificando desproporcionalidade apta a justificar interferência revisora. 12. Jurisprudência citada: TJPA – Apelação Cível nº 0833578-60.2019.8.14.0301, Rel. Des. GLEIDE PEREIRA DE MOURA, j. 19/03/2024. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. Recursos conhecidos e não providos, mantendo-se integralmente a sentença. Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento prescrito por médico responsável ao paciente, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que presentes os requisitos legais, sendo devida a indenização por dano moral in re ipsa. O valor fixado a esse título deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando-se em conta a extensão do abalo e a conduta subsequente da operadora." Dispositivos relevantes citados Código de Defesa do Consumidor, art. 39, inciso V Código de Processo Civil, art. 85, § 2º Resolução Normativa ANS nº 465/2021 Jurisprudência relevante citada STJ, EREsp nº 1.886.929/SP TJPA, Apelação Cível nº 0833578-60.2019.8.14.0301, Rel. Des. GLEIDE PEREIRA DE MOURA, j. 19/03/2024

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0881524-86.2023.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: Y. L. P. S., YURI DOS SANTOS SEIXAS

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DIRETRIZES DA ANS. DANOS MORAIS. ROL TAXATIVO MITIGADO. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por representante legal de menor em face de operadora de plano de saúde, objetivando o fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent®).

Sentença do Juízo da 7ª Vara Cível e Empresarial de Belém julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a ré a fornecer o medicamento, com obrigação condicionada à apresentação periódica de receita médica, além de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Apelação da parte autora requerendo majoração da indenização por danos morais.

Apelação da parte ré pleiteando a improcedência total da demanda, sob argumento de licitude da negativa por ausência de cumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
5. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura do medicamento não previsto no rol da ANS pela operadora de plano de saúde, diante de prescrição médica fundamentada; (ii) saber se o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ser majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
6. É pacífico no STJ que o rol da ANS é taxativo mitigado, admitindo-se cobertura de tratamentos não previstos desde que preenchidos requisitos como prescrição médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico e registro do medicamento na ANVISA (EResp nº 1.886.929/SP).
7. Estando presentes tais requisitos, configura-se abusiva a negativa de cobertura sob fundamento exclusivo da ausência no rol da ANS, violando o artigo 39, V, do Código de Defesa do Consumidor.
8. A jurisprudência desta Corte tem reafirmado a ilicitude de condutas que implicam negativa de cobertura nesses moldes, reconhecendo o direito à saúde como fundamental.
9. A recusa indevida configura dano moral in re ipsa, prescindindo de prova específica do sofrimento psíquico.
10. Contudo, a rápida efetivação da tutela de urgência e a ausência de resistência posterior mitigam a extensão do abalo, tornando razoável o valor indenizatório arbitrado em R$ 5.000,00.
11. A majoração da indenização, no caso concreto, implicaria enriquecimento sem causa, não se verificando desproporcionalidade apta a justificar interferência revisora.
12. Jurisprudência citada: TJPA – Apelação Cível nº 0833578-60.2019.8.14.0301, Rel. Des. GLEIDE PEREIRA DE MOURA, j. 19/03/2024.

IV. DISPOSITIVO E TESE
13. Recursos conhecidos e não providos, mantendo-se integralmente a sentença.
Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento prescrito por médico responsável ao paciente, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que presentes os requisitos legais, sendo devida a indenização por dano moral in re ipsa. O valor fixado a esse título deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando-se em conta a extensão do abalo e a conduta subsequente da operadora."

Dispositivos relevantes citados

Código de Defesa do Consumidor, art. 39, inciso V
Código de Processo Civil, art. 85, § 2º
Resolução Normativa ANS nº 465/2021

Jurisprudência relevante citada

STJ, EREsp nº 1.886.929/SP
TJPA, Apelação Cível nº 0833578-60.2019.8.14.0301, Rel. Des. GLEIDE PEREIRA DE MOURA, j. 19/03/2024

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas pelas partes Y. L. P. S., representado por seu genitor YURI DOS SANTOS SEIXAS, e HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, contra sentença, que julgou parcialmente procedente a Ação De Obrigação De Fazer C/C Indenização Por Danos Morais Com Pedido De Tutela De Urgência, ajuizada pela parte autora em face da operadora de plano de saúde.

A sentença recorrida foi proferida com o seguinte comando final:

“Isto posto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO para CONDENAR o réu a fornecer o medicamento Dupilumabe – Dypixent; bem como DETERMINAR que o Plano de Saúde requerido se abstenha de praticar todo e qualquer ato de negativa de medicamentos/tratamentos/exames/procedimentos que for necessário para manutenção da vida da autora em dissonância com este decisum.

Entretanto, condiciono a continuidade da obrigação de fazer que gravita neste julgado a apresentação, por parte da autora, junto ao Plano de Saúde, a apresentação periódica de 03 (três) em 03 (três) meses de receita médica atualizada.

TORNO DEFINITIVA a tutela antecipada deferida em ID. 101349990.

CONDENO ainda o réu ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, com correção monetária pelo INPC e juros de 1% ao mês a partir da sentença, consoante súmula 362 do STJ.

Por fim, CONDENO o réu ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% (dez por cento) sobre o valor da condenação a título de danos morais.

P.R.I.C

Com o trânsito em julgado e certificado o integral recolhimento das custas, dê-se baixa e arquive-se.”

Apela a parte autora pleiteando exclusivamente a majoração do valor fixado a título de danos morais, sob o argumento de que o montante arbitrado não atende à função compensatória, punitiva e pedagógica da indenização, considerando a gravidade da conduta da ré e o sofrimento experimentado pelo menor e seu genitor.

Por sua vez, a parte ré interpôs apelação, sustentando, em síntese: que a negativa de cobertura foi lícita, por ausência de cumprimento das Diretrizes de Utilização – DUT da ANS, conforme previsto na Resolução Normativa nº 465/2021, que o medicamento solicitado não integra o rol taxativo da ANS, que o julgamento do Tema 106 pelo STJ reconheceu a natureza taxativa do rol da ANS, que, inexistindo obrigação legal ou contratual, não há falar em indenização por danos morais, pleiteia, ao final, a reforma integral da sentença, com a improcedência total dos pedidos autorais.

Foram apresentadas apenas contrarrazões pela DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO PARÁ, pugnando pela manutenção da sentença nos exatos termos em que foi proferida, com indeferimento do apelo da ré.

O Ministério Público Estadual, instado a se manifestar, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Coube-me a relatoria do feito por distribuição.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual.

Belém,
data registrada no sistema
.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos de apelação.

2.

Mérito.

A matéria devolvida a este Egrégio Órgão Fracionário está centrada na análise: da obrigação da operadora ré em fornecer o medicamento imunobiológico prescrito ao autor e

da adequação do valor arbitrado a título de indenização por danos morais, o qual é impugnado apenas pela parte autora, que pugna por sua majoração.

No mérito, a controvérsia gira em torno da negativa, pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, de fornecer ao menor apelante o medicamento Dupilumabe (Dupixent®), indicado para tratamento de dermatite atópica grave (CID L20), conforme prescrição fundamentada da médica alergista responsável.

A recusa administrativa baseou-se em suposta inobservância das Diretrizes de Utilização Técnica – DUT da ANS, por ausência de documentação médica comprobatória dos índices de atividade da doença.

Entretanto, é sabido que, conforme pacificado pelo
Superior Tribunal de Justiça
, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929/SP, o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo-se a cobertura excepcional de tratamentos não previstos no rol quando preenchidos certos requisitos, como a prescrição médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico, e registro do medicamento na ANVISA — elementos todos presentes nos autos.

Assim, não se sustenta a tese recursal da operadora ré quanto à licitude da negativa. A jurisprudência desta Corte, bem como do STJ, tem reiteradamente afastado negativas de cobertura que afrontam o direito fundamental à saúde e configuram prática abusiva vedada pelo artigo 39, inciso V, do Código de Defesa do Consumidor.

No ponto, colhe-se o seguinte precedente:

EMENTA: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.AUTORA PORTADORA DE PÚRPURA TROMBOCITOPENIA IMUNE. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE QUE A
MEDICAÇÃO
PRESCRITA PELO
MÉDICO
DA PACIENTE NÃO ESTÁ DENTRO DAS DIRETRIZES DE USO PREVISTAS PELA ANS. ABUSIVIDADE. MEDICAMENTO POSSUI INDICAÇÕES PARA O QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.SENTENÇA MANTIDA.

I- O bem jurídico tutelado é o direito à vida protegido pela CF/88. Direito do autor amparado no Código de Defesa do Consumidor.

II- É abusiva a negativa de cobertura pelo fato de não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, quando o tratamento é indicado pelo
médico
especialista, que assiste o paciente.

III - A conduta da seguradora ao negar o fornecimento da
medicação
sob a justificativa de que não seria utilizada de acordo com as diretrizes da ANS, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, uma vez que abala ainda mais o estado psicológico da autora, já fragilizado pela sua condição.

IV- Danos morais configurados.

V- CONHEÇO do presente RECURSO, E DOU-LHE PROVIMENTO, para condenar a UNIMED a fornecer a
medicação
REVOLADE 5 mg, e a indenizar a parte autora a título de danos morais, no importe de R$5.000,00 ( cinco mil reais).

(TJPA – Apelação Cível nº 0833578-60.2019.8.14.0301, 2ª Turma de Direito Privado, Rel. Des. DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA, j. 19/03/2024 )”

Quanto ao dano moral, é certo que a recusa indevida da cobertura, em momento de vulnerabilidade do paciente, configura lesão in re ipsa, ou seja, prescinde de prova específica do abalo psicológico, pois este decorre da própria ilicitude da conduta, como reiteradamente vem decidindo o STJ.

Contudo, a pretensão de majoração do valor arbitrado não merece prosperar, diante da peculiaridade do caso concreto.

Ressalte-se que, conforme se extrai dos autos, a operadora ré passou a fornecer o medicamento Dupilumabe logo após o deferimento da tutela de urgência, inexistindo notícia de descumprimento ou resistência.

Essa circunstância, embora não afaste o dano moral decorrente da recusa inicial, mitiga a sua extensão, pois o sofrimento experimentado pelo autor foi abreviado pela pronta efetivação da decisão judicial.

Presume-se, ademais, que o fornecimento tenha ocorrido no prazo judicialmente estabelecido de 15 dias após a liminar, ou seja, entre agosto e setembro de 2023, não havendo indício de dano prolongado.

Por essa razão, o valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença se revela compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, cumprindo simultaneamente as funções compensatória e pedagógica, sem ensejar enriquecimento sem causa.

Importante frisar que o quantum indenizatório, no âmbito da jurisprudência pátria, não está sujeito a tarifação legal, devendo observar a prudência judicial e os contornos fáticos da causa. No presente caso, não se verifica desproporção a justificar interferência desta instância revisora.

3.

Parte dispositiva.

Ante o exposto conheço das Apelações interpostas, porém, no mérito, NEGO-LHES PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Deixo de majorar os honorários recursais, uma vez que eles já foram fixados no patamar máximo legal pelo juízo a quo, em consonância com o art. 85, §2º, do CPC.

É o voto.

Belém, data registrada no sistema.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 13/11/2025