Tribunal: TJPA
Processo: 0865277-98.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-08-19

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0865277-98.2021.8.14.0301 JUÍZO DE ORIGEM: 13ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM – PA RECORRENTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDA: LARISSA NEVES ALMEIDA RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA: DIREITO À SAÚDE. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO CREDENCIADO. URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA. OMALIZUMABE. AUSÊNCIA INICIAL NO ROL DA ANS. NATUREZA NÃO TAXATIVA DO ROL. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1 – Trata-se de Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento do medicamento Omalizumabe, prescrito à autora, diagnosticada com Urticária Crônica Espontânea (UCE), além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. 2 – A questão em discussão consiste em: (i) saber se a operadora de saúde está obrigada a fornecer medicamento prescrito fora do rol da ANS; e (ii) saber se a negativa de cobertura, diante da prescrição médica fundamentada e da eficácia comprovada do tratamento, configura conduta abusiva apta a ensejar reparação por dano moral. 3 – A jurisprudência consolidada do STJ e deste tribunal admitem a obrigação de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS quando presentes os seguintes requisitos: prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativas eficazes, aprovação do medicamento pela ANVISA e comprovação científica de eficácia, todos verificados no caso concreto. 4 – A negativa da operadora contraria o disposto na Lei nº 14.454/2022, que conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, além de violar os princípios contratuais da boa-fé objetiva e da função social do contrato, bem como normas protetivas do consumidor, como o art. 39, IV, do CDC. 5 – O dano moral restou configurado, tendo em vista o sofrimento e a insegurança enfrentados pela beneficiária diante da recusa injustificada ao tratamento médico necessário, sendo o valor arbitrado proporcional à gravidade da conduta. 6- RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0865277-98.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LARISSA NEVES ALMEIDA

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0865277-98.2021.8.14.0301
JUÍZO DE ORIGEM: 13ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM – PA
RECORRENTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDA: LARISSA NEVES ALMEIDA
RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA: DIREITO À SAÚDE. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO CREDENCIADO. URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA. OMALIZUMABE. AUSÊNCIA INICIAL NO ROL DA ANS. NATUREZA NÃO TAXATIVA DO ROL. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1 – Trata-se de Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento do medicamento Omalizumabe, prescrito à autora, diagnosticada com Urticária Crônica Espontânea (UCE), além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

2 – A questão em discussão consiste em: (i) saber se a operadora de saúde está obrigada a fornecer medicamento prescrito fora do rol da ANS; e (ii) saber se a negativa de cobertura, diante da prescrição médica fundamentada e da eficácia comprovada do tratamento, configura conduta abusiva apta a ensejar reparação por dano moral.

3 – A jurisprudência consolidada do STJ e deste tribunal admitem a obrigação de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS quando presentes os seguintes requisitos: prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativas eficazes, aprovação do medicamento pela ANVISA e comprovação científica de eficácia, todos verificados no caso concreto.

4 – A negativa da operadora contraria o disposto na Lei nº 14.454/2022, que conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, além de violar os princípios contratuais da boa-fé objetiva e da função social do contrato, bem como normas protetivas do consumidor, como o art. 39, IV, do CDC.

5 – O dano moral restou configurado, tendo em vista o sofrimento e a insegurança enfrentados pela beneficiária diante da recusa injustificada ao tratamento médico necessário, sendo o valor arbitrado proporcional à gravidade da conduta.

6- RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

RELATÓRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0865277-98.2021.8.14.0301
JUÍZO DE ORIGEM: 13ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM – PA
RECORRENTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDA: LARISSA NEVES ALMEIDA
RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO:

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, inconformada com a sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais ajuizada por LARISSA NEVES ALMEIDA, que julgou procedente a pretensão autoral, determinando o fornecimento do medicamento OMALIZUMABE e condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

Na origem, a autora, ora apelada, beneficiária de plano de saúde administrado pela UNIMED BELÉM, foi diagnosticada com Urticária Crônica Espontânea (UCE), CID-10: L50.1, tendo sua médica assistente prescrito o uso contínuo do medicamento OMALIZUMABE, na dose de 300mg, uma vez a cada quatro semanas, em seringa pré-preenchida. A negativa da operadora em fornecer o fármaco sob o argumento de que este não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS motivou o ajuizamento da presente ação.

O juízo a quo deferiu, liminarmente, a tutela de urgência requerida, compelindo a ré ao fornecimento do medicamento. Na sentença, além de tornar definitiva a antecipação de tutela, condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Em suas razões recursais (ID 20660145), a UNIMED BELÉM alega, em síntese, que: (1) não há ilicitude na negativa do fornecimento do medicamento, por estar este fora do rol da ANS; (2) a cobertura contratual está restrita aos limites legais da Lei nº 9.656/98 e da RN nº 465/2021 da ANS, que conferem caráter taxativo ao rol de procedimentos; (3) inexiste ato ilícito a justificar a condenação por danos morais; e (4) pugna pela reforma da sentença, com a improcedência total dos pedidos, além da concessão de efeito suspensivo ao recurso.

A apelada, em contrarrazões (ID 20660287), sustenta a abusividade da negativa da operadora, reiterando que a prescrição do medicamento foi realizada por médica conveniada e fundamentada na ineficácia de outros tratamentos prévios. Aduz que a negativa da cobertura representa violação ao direito à saúde e à boa-fé contratual, configurando prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. Requer, assim, a manutenção integral da sentença recorrida.

É o relatório.

À Secretaria, para inclusão do feito na pauta de julgamentos do PLENÁRIO VIRTUAL.

Belém, data da assinatura eletrônica.

DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0865277-98.2021.8.14.0301
JUÍZO DE ORIGEM: 13ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM – PA
RECORRENTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDA: LARISSA NEVES ALMEIDA
RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO:

Cuida-se de recurso de apelação interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer cumulado com indenização por danos morais, determinando o fornecimento do medicamento OMALIZUMABE à beneficiária LARISSA NEVES ALMEIDA e condenando a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

I. DO CONHECIMENTO DO RECURSO

O recurso merece conhecimento, por estar devidamente interposto, tempestivo e instruído na forma legal.

II. DO MÉRITO

A controvérsia central reside na legalidade da negativa de cobertura do medicamento OMALIZUMABE, prescrito por médica credenciada da própria operadora para tratamento de Urticária Crônica Espontânea (UCE), sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

2.1. Da Natureza Jurídica do Rol da ANS

A apelante fundamenta sua resistência no caráter supostamente taxativo do rol de procedimentos da ANS, invocando o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp 1.886.929/SP.

Todavia, a própria jurisprudência do STJ, cristalizada no Tema 1066, reconhece que, embora o rol da ANS seja taxativo, admite exceções quando presentes requisitos específicos, notadamente: (1) prescrição médica fundamentada; (2) ausência de alternativas terapêuticas eficazes; (3) aprovação pela ANVISA; e (4) comprovação de eficácia para a patologia.

No caso vertente, todos esses requisitos encontram-se preenchidos. A prescrição emanou de médica credenciada da própria UNIMED, após comprovada ineficácia de tratamentos convencionais com anti-histamínicos, corticosteroides e ciclosporina. O OMALIZUMABE possui registro na ANVISA e sua eficácia para UCE encontra-se cientificamente demonstrada.

O entendimento pacífico da jurisprudência, tanto desta Corte quando dos tribunais superiores, é pacífico nesse sentido, notadamente pela posterior inclusão do medicamento no ROL da ANS. Faço referência:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA AUTOIMUNE. URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA (UCE). RECUSA DE COBERTURA. MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

1. Cinge-se a controvérsia em definir a obrigatoriedade de cobertura do medicamento
Omalizumabe
, conhecido popularmente como Xolair, para paciente portadora de urticária crônica espontânea.

2. Observa-se que o recurso especial não mereceria, sequer, conhecimento, uma vez que a Corte local não se manifestou quanto aos dispositivos legais apontados como violados no recurso especial sob o enfoque pretendido pela recorrente. Súmulas n. 282 e 356 do STF.

3. No caso dos autos, conforme consignado na decisão agravada, o medicamento em questão foi incluído no Rol da ANS, na RN 465, de 24 de fevereiro de 2021, e essa superveniente inclusão denota que a prescrição do médico assistente já estava amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE.

4. O entendimento do Tribunal de origem quanto à condenação da operadora de saúde à cobertura do tratamento do embargante com o medicamento
Omalizumabe
, deve ser mantido, pois se encontra de acordo com o novo entendimento adotado pelo STJ.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 2.024.494/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.)

Ementa: Direito à Saúde. Plano de Saúde. Fornecimento de Medicamento. Rol da ANS.
Omalizumabe
. Urticária Crônica Espontânea. Natureza Não Taxativa do Rol. Precedentes do STJ e TJ/PA. Negativa de cobertura abusiva. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. O presente recurso de apelação visa discutir a sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento do medicamento
Omalizumabe
para o tratamento de urticária crônica espontânea, obrigando a operadora de saúde a cobrir o custo do tratamento, bem como a condenação em custas e honorários sucumbenciais. A operadora alega que o medicamento não consta no rol da ANS e que seu uso é domiciliar, não havendo previsão contratual para cobertura.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se a operadora de saúde é obrigada a fornecer o medicamento
Omalizumabe
, apesar de não estar incluído no rol da ANS. (ii) saber se a negativa de cobertura por parte da operadora pode ser considerada abusiva, à luz das prescrições médicas e da jurisprudência.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que a ausência de um medicamento no rol da ANS não impede a sua cobertura, desde que a prescrição médica seja fundamentada em evidências científicas e a eficácia do tratamento seja comprovada, como no caso do
Omalizumabe
(AgInt no REsp 2.024.494/SP).

4. A Lei 14.454/2022 modificou a natureza do rol da ANS, que deixou de ser considerado taxativo, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que recomendados por médico credenciado e baseados em evidências científicas, como no caso em análise (TJPA – AI nº 0814252-76.2021.8.14.0000).

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso desprovido. A sentença apelada é mantida.

• "1. A ausência de um medicamento no rol da ANS não exime a operadora de saúde da obrigação de fornecê-lo, quando sua eficácia for comprovada e sua prescrição recomendada por médico assistente credenciado."

• "2. A negativa de cobertura é considerada abusiva quando o tratamento prescrito está de acordo com evidências científicas, mesmo que não esteja previsto no rol da ANS."

TJPA – JULGADO EM 24/09/2024 - APC 0852492-41.2020.8.14.0301 - CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA NA AUSÊNCIA DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS. NATUREZA NÃO TAXATIVA DO ROL APÓS LEI 14.454/2022. DIREITO À COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO INCLUSOS QUANDO RECOMENDADOS POR MÉDICO CREDENCIADO E SUPORTADOS POR EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA POR SUA CONFORMIDADE COM A LEGISLAÇÃO E JURISPRUDÊNCIA PERTINENTES. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I - Agravo de instrumento que se insurge contra decisão que concedeu tutela de urgência para que plano de saúde fornecesse o medicamento Omalizumabe, não incluído no rol da ANS, para tratamento de urticária crônica espontânea que acomete a agrava.

II - Discute-se a legalidade da negativa de cobertura, sob alegação de que o medicamento não consta no rol da ANS, contrastando com a nova redação do Art. 10, §13 da Lei 9.656/1998 que prevê a cobertura de tratamentos não listados quando comprovada sua eficácia.

III - Entendimento de que a jurisprudência e a legislação consideram abusiva a negativa de cobertura para tratamentos prescritos e comprovadamente eficazes, independentemente de sua inclusão no rol da ANS.

IV - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0814252-76.2021.8.14.0000 – Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 21/05/2024 )

2.2. Da Aplicação da DUT 64 e da RN nº 465/2021

A apelante alega descumprimento dos critérios estabelecidos na DUT 64. Contudo, a análise dos autos revela que a prescrição médica fundamentou adequadamente a necessidade do medicamento, demonstrando a refratariedade aos tratamentos convencionais e a adequação da dose prescrita (300mg a cada quatro semanas).

A RN nº 465/2021 da ANS, em seu item 65.11, já previa a cobertura do OMALIZUMABE para UCE, condicionada ao cumprimento dos critérios da DUT 64. A documentação médica acostada aos autos comprova o preenchimento desses requisitos, tornando insubsistente a negativa da operadora.

2.3. Da Violação aos Princípios Contratuais e Consumeristas

A negativa de cobertura, diante da prescrição fundamentada e do preenchimento dos critérios normativos, configura violação aos princípios da boa-fé objetiva (art. 422 do CC) e da função social dos contratos (art. 421 do CC).

O contrato de plano de saúde possui natureza existencial, destinando-se à preservação da vida e da saúde do beneficiário. A interpretação restritiva que inviabiliza tratamento necessário e eficaz contraria a finalidade precípua da avença e os valores constitucionais da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF) e do direito à saúde (art. 6º, CF).

Sob a ótica consumerista, a negativa constitui prática abusiva vedada pelo art. 39, IV, do CDC, caracterizando vantagem manifestamente excessiva à operadora em detrimento da saúde do consumidor.

2.4. Do Dano Moral

No caso concreto, a negativa injustificada de medicamento para condição crônica que compromete significativamente a qualidade de vida da paciente gerou angústia, constrangimento e risco de agravamento do quadro clínico, configurando dano moral indenizável.

O valor arbitrado em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e adequado, considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica da operadora e a necessidade de desestimular práticas similares.

III. CONCLUSÃO

A sentença de primeiro grau aplicou corretamente o direito ao caso concreto, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e a configuração de dano moral indenizável.

A interpretação sistemática da legislação setorial, conjugada com os princípios constitucionais e consumeristas, impõe à operadora o dever de cobertura do tratamento prescrito, especialmente quando fundamentado em critérios médicos e científicos reconhecidos pela própria ANS.

A conduta da apelante violou os deveres contratuais de cooperação e lealdade, causando dano moral à beneficiária e colocando em risco sua saúde e dignidade.

IV. DISPOSITIVO

Pelo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida pelos seus próprios fundamentos.

É como voto.

Belém, data da assinatura eletrônica.

DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 30/08/2025