Tribunal: TJPA
Processo: 0846496-23.2024.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-06-10

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. RECUSA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. IMPROCEDÊNCIA DO RECURSO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 15ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que julgou procedente ação de obrigação de fazer movida por RENILDES DO AMARAL BORGES, determinando o fornecimento do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda), 200mg, EV, a cada 21 dias, para tratamento de neoplasia maligna de mama esquerda (CID10: C50), conforme prescrição médica. A sentença também condenou a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de medicamento prescrito sob alegação de carência contratual; (ii) estabelecer se a operadora pode negar cobertura a medicamento prescrito em caráter off-label; (iii) determinar se há abuso contratual na negativa de cobertura do tratamento oncológico prescrito. III. RAZÕES DE DECIDIR A recusa do fornecimento de medicamento prescrito para tratamento de câncer sob alegação de carência contratual afronta o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 e os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, direito à vida e à saúde. A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a negativa de cobertura de medicamento off-label, desde que registrado na ANVISA e prescrito por profissional habilitado. O contrato de plano de saúde não pode restringir os meios terapêuticos indicados para o tratamento de doenças cobertas; o tratamento oncológico, sendo desdobramento da enfermidade contratualmente abrangida, não pode ser limitado por cláusulas de exclusão ou por interpretação restritiva. A cláusula contratual que exclui cobertura em casos como o presente revela-se abusiva, por violar a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do consumidor. A jurisprudência local e do STJ é uniforme quanto à obrigatoriedade de cobertura de medicamentos como o Pembrolizumabe (Keytruda), mesmo quando utilizados fora das indicações da bula, desde que haja prescrição médica e seja destinado ao tratamento de doença grave. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento oncológico prescrito por médico, ainda que o medicamento seja utilizado off-label. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento essencial à preservação da vida do paciente com base em prazo de carência, quando demonstrada urgência. O plano de saúde deve custear medicamento registrado na ANVISA, prescrito por profissional habilitado, mesmo que não conste na bula indicação específica para a patologia tratada. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, caput, e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.195.403/MG, rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 13.05.2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.472.781/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 10.06.2024; TJ-PA, AI nº 0800914-30.2024.8.14.0000, rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, 2ª Turma de Direito Privado, j. 06.08.2024.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0846496-23.2024.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: RENILDES DO AMARAL BORGES

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. RECUSA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. IMPROCEDÊNCIA DO RECURSO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 15ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que julgou procedente ação de obrigação de fazer movida por RENILDES DO AMARAL BORGES, determinando o fornecimento do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda), 200mg, EV, a cada 21 dias, para tratamento de neoplasia maligna de mama esquerda (CID10: C50), conforme prescrição médica. A sentença também condenou a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de medicamento prescrito sob alegação de carência contratual; (ii) estabelecer se a operadora pode negar cobertura a medicamento prescrito em caráter off-label; (iii) determinar se há abuso contratual na negativa de cobertura do tratamento oncológico prescrito.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa do fornecimento de medicamento prescrito para tratamento de câncer sob alegação de carência contratual afronta o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 e os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, direito à vida e à saúde.

A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a negativa de cobertura de medicamento off-label, desde que registrado na ANVISA e prescrito por profissional habilitado.

O contrato de plano de saúde não pode restringir os meios terapêuticos indicados para o tratamento de doenças cobertas; o tratamento oncológico, sendo desdobramento da enfermidade contratualmente abrangida, não pode ser limitado por cláusulas de exclusão ou por interpretação restritiva.

A cláusula contratual que exclui cobertura em casos como o presente revela-se abusiva, por violar a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do consumidor.

A jurisprudência local e do STJ é uniforme quanto à obrigatoriedade de cobertura de medicamentos como o Pembrolizumabe (Keytruda), mesmo quando utilizados fora das indicações da bula, desde que haja prescrição médica e seja destinado ao tratamento de doença grave.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento oncológico prescrito por médico, ainda que o medicamento seja utilizado off-label.

É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento essencial à preservação da vida do paciente com base em prazo de carência, quando demonstrada urgência.

O plano de saúde deve custear medicamento registrado na ANVISA, prescrito por profissional habilitado, mesmo que não conste na bula indicação específica para a patologia tratada.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5º, caput, e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.195.403/MG, rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 13.05.2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.472.781/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 10.06.2024; TJ-PA, AI nº 0800914-30.2024.8.14.0000, rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, 2ª Turma de Direito Privado, j. 06.08.2024.

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por
UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que julgou procedente o pedido formulado por RENILDES DO AMARAL BORGES em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência. A sentença confirmou a tutela antecipada anteriormente concedida, determinando que a requerida fornecesse o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda), 200mg, EV, a cada 21 dias, para o tratamento de neoplasia maligna de mama esquerda (CID10: C50), enquanto houver prescrição médica, condenando ainda a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese:

a) a inexistência de ato ilícito, alegando que a negativa de cobertura decorreu do legítimo cumprimento dos prazos de carência contratualmente estabelecidos, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e das normas da ANS;

b) que o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) não possui indicação na bula, aprovada pela ANVISA, para tratamento da neoplasia maligna de mama, sendo sua utilização considerada off label;

c) que não houve comprovação de situação de urgência ou emergência que justificasse o afastamento da carência contratual;

Ao final, requer a reforma do julgado para ser julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Em contrarrazões, a parte apelada defende a manutenção da sentença por seus próprios fundamentos e consequente desprovimento do recurso.

Coube-me a relatoria do feito por sorteio.

Instada a se manifestar a Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso, ao argumento de que a recusa no fornecimento de medicamento prescrito para tratamento oncológico, sob a justificativa de carência contratual, contraria o disposto no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, além de afrontar princípios constitucionais como o direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana.

É o relatório.

VOTO

2.1. PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE

O recurso preenche os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, razão pela qual, conheço do apelo.

2.2. MÉRITO

Incontroverso nos autos que o quadro clínico enfrentado pela apelada, consiste em neoplasia maligna de mama esquerda, tipo triplo negativo, em estágio localmente avançado, conforme diagnóstico médico constante dos autos. Trata-se de uma condição oncológica grave e agressiva, para a qual lhe foi prescrito o tratamento com Pembrolizumabe (Keytruda), 200mg, via endovenosa, a cada 21 dias, com urgência, segundo expressa recomendação médica. O laudo clínico destaca ainda, a necessidade imediata de início do tratamento, dada a evolução da doença e o risco à integridade e à vida da paciente.

Nesse sentido, o poder público, por meio do Sistema Único de Saúde, e a esfera privada podem ofertar a assistência à saúde, de acordo com o art. 196 e art. 199 da Constituição Federal.

A diferença consiste na natureza da obrigação, de modo que o dever do Estado decorre da norma constitucional, enquanto os sujeitos de direito privado têm a sua responsabilidade baseada no contrato do plano de saúde.

Nesta toada, a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelecendo em seu art. 1º, I:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.”

Destarte, não pode a operadora do plano de saúde se negar a ofertar um tratamento indicado pelo médico para uma doença que está abrangida pelo instrumento contratual, pois haverá descumprimento da avença para a prestação de assistência à saúde.

Cito nesse particular, trecho do Parecer Ministerial, o qual acompanho integralmente (ID 25567465):

“(...) Não obstante, conforme se depreende dos autos, o tratamento quimioterápico requerido pela Recorrida, de forma continuada, constitui um desdobramento do tratamento médico requerido pela médica oncologista, Dra. Millene Arruda Bechara, em laudo médico acostado (Id. 23809891), em decorrência da grave patologia adquirida pela Recorrida (neoplasia maligna de mama esquerda, localmente avançado), envolvendo, por certo, o direito à vida da Apelada, sendo, portanto, plenamente justificável a urgência e continuidade do tratamento, constituindo, claramente, direito público subjetivo e fundamental, inalienável e assegurado pela Lei Maior Federal. Vale frisar que quando se editou a legislação inerente à saúde, o legislador sobrepôs a interesses financeiros e secundários o direito à vida, impedindo que um cidadão seja considerado um gasto a ser evitado, o que fundamenta o dever do plano de saúde contratado em zelar pela saúde e vida do consumidor no momento no qual ele mais precisa, sem que, para tanto, diante da urgência, seja observado o período de carência.

(...)”

Sem dúvida, a negativa da prestação do tratamento indicado pelo médico contraria o critério da boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente por ocasião da contratação do plano de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça, por sua vez, tem consolidado o entendimento de que cabe às operadoras de saúde delimitar as doenças cobertas,
mas não restringir os procedimentos e técnicas utilizados para tratá-las.

Assim, o fato de o medicamento, objeto desta lide, ser off-label não impede seu fornecimento pelo plano de saúde, especialmente quando há prescrição médica justificando sua necessidade para tratar uma doença grave e complexa (câncer de mama em estágio avançado), como ocorre no caso em tela.

A Quarta Turma do STJ decidiu que os planos de saúde devem custear tratamentos prescritos por médicos, mesmo que sejam off label, considerando abusiva a negativa de cobertura quando o medicamento está registrado na Anvisa. Este entendimento se alinha ao da Terceira Turma, que já havia se manifestado no mesmo sentido, reforçando que a falta de indicação específica na bula não é motivo válido para negar a cobertura do tratamento.

Cito os julgados das Turmas da Corte Superior (grifei):

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. USO OFF LABEL. RECUSA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO
. 1. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label. 3. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.195.403/MG, relator Ministro João Otávio de Noronha, QUARTA TURMA, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. CARÁTER EXPERIMENTAL. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEXAME FÁTICO. SÚMULA Nº 7/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA Nº 211/STJ.
1. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedentes. 2. Aplica-se a Súmula nº 7/STJ na hipótese em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3. É inviável a análise de violação de dispositivos de lei não prequestionados na origem, apesar da oposição de embargos de declaração. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.472.781/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/6/2024, DJe de 13/6/2024)

Por sua vez, a 2ª Turma de Direito Privado já se manifestou nesse sentido, inclusive quanto ao medicamento PEMBROLIZUMABE-KEYTRUDA, senão vejamos (grifei):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. DECISÃO AGRAVADA DETERMINOU o fornecimento de medicamento
KEYTRUDA
(
PEMBROLIZUMABE
) e BEVACIZUMABE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MEDICAMENTO OFF-LABEL. coBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DO STJ. APARÊNCIA DE ABUSVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. Cinge a controvérsia quanto ao acerto ou desacerto da decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou que a ora agravante fornecesse, no prazo de 48 horas, os medicamentos KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) 200 mg + BEVACIZUMABE 15 mg/kg EV no D1 a cada 21 dias, pelo tempo que fosse necessário, sob pena de multa diária. 2. O simples fato de a medicação ser utilizada de forma off-label (fora das indicações originais da bula) não impede que o plano de saúde a forneça, especialmente quando há recomendação de um médico especialista para seu uso com o objetivo de impedir o avanço de uma doença de alta complexidade na paciente. Precedentes das duas Turmas do STJ. 3. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade. (TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08009143020248140000 21461062, Relator.: RICARDO FERREIRA NUNES, Data de Julgamento: 06/08/2024, 2ª Turma de Direito Privado)

Diante de todas as razões expostas, considerando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, desta Corte, o Parecer Ministerial produzido nesta demanda e a indicação do profissional que acompanha o recorrido, deve ser mantida a sentença que condenou a apelante, a custear e autorizar todo o tratamento que foi prescrito à apelada.

Com base nessas premissas, tenho como correta a sentença que julgou procedente a pretensão deduzida na inicial, devendo ser mantida a decisão na integralidade, inclusive quanto à verba sucumbencial, porquanto fixada na forma da lei.

Nada a reformar.

3. DISPOSITIVO

ANTE O EXPOSTO,

acompanhando o Parecer Ministerial de ID
25567465
,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de Apelação, no sentido de manter integralmente a sentença recorrida, nos termos da fundamentação.

É como voto.

Belém, datado e assinado digitalmente.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

Belém, 23/06/2025