Tribunal: TJPA
Processo: 0801895-25.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-11-24

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISMO. TERAPIAS PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. CLÍNICA PARTICULAR. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida em ação ajuizada por ELIANE CAROLINA DOS SANTOS QUADROS MENDES, em nome de seus filhos menores, Benjamim e Joaquim Quadros Mendes, que deferiu tutela de urgência para determinar o imediato custeio de terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista – TEA, em clínica credenciada ou, subsidiariamente, em clínica particular, com multa diária em caso de descumprimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) verificar a presença dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC; (ii) analisar a legitimidade da determinação judicial para custeio de tratamento em clínica particular diante da inexistência de rede credenciada disponível; (iii) definir se a operadora pode limitar a cobertura contratual com base na ausência do procedimento no rol da ANS ou nos valores de sua tabela interna. III. RAZÕES DE DECIDIR A concessão de tutela de urgência exige a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC, critérios preenchidos no caso, dada a existência de prescrição médica específica e a ausência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento nos moldes indicados. O rol da ANS possui natureza exemplificativa e não exaustiva, conforme legislação recente (Lei nº 14.454/2022), de modo que sua invocação não justifica a negativa de cobertura, especialmente em casos que envolvam a proteção integral à criança e o direito à saúde. A Lei nº 12.764/2012 assegura expressamente o direito ao atendimento multiprofissional aos portadores de TEA, sendo abusiva a conduta da operadora ao recusar a cobertura integral das terapias indicadas. A negativa tácita de cobertura, materializada na indicação de clínicas sem disponibilidade compatível com o horário escolar dos menores, equivale à ausência de prestação do serviço, autorizando a realização em clínica particular às expensas da operadora. O custeio das terapias deve ser integral, não se sujeitando à limitação de valores da tabela da operadora, sob pena de repassar ao consumidor os efeitos da ineficiência da rede credenciada. A controvérsia quanto ao método Pediasuit, embora reconhecida como controvertida pelo STJ, não foi objeto de precedente vinculante, sendo inaplicável, no caso concreto, a exclusão do seu custeio diante da continuidade da terapia por decisão liminar e da proteção à segurança jurídica. A revogação da decisão liminar anterior e o improvimento do agravo se impõem, mantendo a decisão de primeiro grau em todos os seus termos, diante da ausência de razões suficientes para sua alteração. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado. Tese de julgamento: É dever da operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive quando realizado fora da rede credenciada, na ausência de profissionais ou estabelecimentos aptos. A indicação médica prevalece sobre a ausência de previsão no rol da ANS, desde que haja evidência científica e adequação do tratamento às necessidades do paciente. A ausência de disponibilidade ou a inadequação dos prestadores indicados pela operadora caracteriza negativa de cobertura, autorizando o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário. A modulação de entendimento acerca de terapias específicas deve observar a continuidade do tratamento já iniciado, em respeito à segurança jurídica e ao melhor interesse da criança. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 373, II; CDC, art. 51; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EAREsp 1459849/ES; TJPA, AI 0807455-45.2025.8.14.0000; TJ-SP, AC 1007869-14.2021.8.26.0405.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0801895-25.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ELIANE CAROLINA DOS SANTOS QUADROS MENDES, B. Q. M., J. Q. M.

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISMO. TERAPIAS PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. CLÍNICA PARTICULAR. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida em ação ajuizada por ELIANE CAROLINA DOS SANTOS QUADROS MENDES, em nome de seus filhos menores, Benjamim e Joaquim Quadros Mendes, que deferiu tutela de urgência para determinar o imediato custeio de terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista – TEA, em clínica credenciada ou, subsidiariamente, em clínica particular, com multa diária em caso de descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar a presença dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC; (ii) analisar a legitimidade da determinação judicial para custeio de tratamento em clínica particular diante da inexistência de rede credenciada disponível; (iii) definir se a operadora pode limitar a cobertura contratual com base na ausência do procedimento no rol da ANS ou nos valores de sua tabela interna.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão de tutela de urgência exige a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC, critérios preenchidos no caso, dada a existência de prescrição médica específica e a ausência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento nos moldes indicados.

O rol da ANS possui natureza exemplificativa e não exaustiva, conforme legislação recente (Lei nº 14.454/2022), de modo que sua invocação não justifica a negativa de cobertura, especialmente em casos que envolvam a proteção integral à criança e o direito à saúde.

A Lei nº 12.764/2012 assegura expressamente o direito ao atendimento multiprofissional aos portadores de TEA, sendo abusiva a conduta da operadora ao recusar a cobertura integral das terapias indicadas.

A negativa tácita de cobertura, materializada na indicação de clínicas sem disponibilidade compatível com o horário escolar dos menores, equivale à ausência de prestação do serviço, autorizando a realização em clínica particular às expensas da operadora.

O custeio das terapias deve ser integral, não se sujeitando à limitação de valores da tabela da operadora, sob pena de repassar ao consumidor os efeitos da ineficiência da rede credenciada.

A controvérsia quanto ao método Pediasuit, embora reconhecida como controvertida pelo STJ, não foi objeto de precedente vinculante, sendo inaplicável, no caso concreto, a exclusão do seu custeio diante da continuidade da terapia por decisão liminar e da proteção à segurança jurídica.

A revogação da decisão liminar anterior e o improvimento do agravo se impõem, mantendo a decisão de primeiro grau em todos os seus termos, diante da ausência de razões suficientes para sua alteração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento
:

É dever da operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive quando realizado fora da rede credenciada, na ausência de profissionais ou estabelecimentos aptos.

A indicação médica prevalece sobre a ausência de previsão no rol da ANS, desde que haja evidência científica e adequação do tratamento às necessidades do paciente.

A ausência de disponibilidade ou a inadequação dos prestadores indicados pela operadora caracteriza negativa de cobertura, autorizando o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário.

A modulação de entendimento acerca de terapias específicas deve observar a continuidade do tratamento já iniciado, em respeito à segurança jurídica e ao melhor interesse da criança.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 300, 373, II; CDC, art. 51; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, EAREsp 1459849/ES; TJPA, AI 0807455-45.2025.8.14.0000; TJ-SP, AC 1007869-14.2021.8.26.0405.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão interlocutória proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência e Indenização por Danos Morais, ajuizada por
ELIANE CAROLINA DOS SANTOS QUADROS MENDES
, representando seus filhos menores Benjamim Quadros Mendes e Joaquim Quadros Mendes.

A decisão agravada, proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, deferiu tutela de urgência determinando que a operadora providencie a imediata alocação dos menores em clínica credenciada que atenda integralmente as terapias prescritas em laudo médico, no turno da tarde, em razão do período escolar matutino. Subsidiariamente, autorizou a realização em clínica particular (inclusive a Clínica Sâmia Salbé), às expensas da agravante, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Nas razões recursais, a UNIMED sustenta ausência de requisitos legais para concessão da tutela de urgência, inexistência de prova da urgência ou da negativa formal de cobertura, prescrição de terapias não previstas no Rol da ANS, como psicopedagogia e método Pediasuit, impossibilidade de imposição judicial de obrigação não contratual e necessidade de observância da taxatividade do Rol da ANS, conforme decisões do STJ. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo e o provimento do agravo, para cassar integralmente a decisão combatida.

A decisão interlocutória proferida por este Relator deferiu parcialmente o efeito suspensivo, determinando o custeio das terapias indicadas na prescrição médica, excetuadas as vinculadas ao método PEDIASUIT, as quais ficaram suspensas até o julgamento definitivo.

Contra essa decisão monocrática, a UNIMED interpôs agravo interno, sustentando a ausência dos pressupostos legais para a tutela de urgência, reiterando que os procedimentos determinados não estão abrangidos pelo rol da ANS e que sua cobertura não poderia ser imposta judicialmente. Pleiteia a reconsideração da decisão ou, alternativamente, sua submissão ao colegiado para julgamento.

Em contrarrazões ao agravo de instrumento, a parte agravada defende a manutenção da decisão de primeiro grau, enfatizando a urgência da situação e a necessidade da cobertura integral do tratamento dos menores, incluindo o método PEDIASUIT, conforme prescrição médica.

Quanto às contrarrazões ao Agravo interno, a agravada reitera os fundamentos anteriormente expostos, pugnando pelo não conhecimento ou, no mérito, pela improcedência do recurso, argumentando que a prescrição médica deve prevalecer sobre as limitações do rol da ANS, em razão da peculiaridade do caso e do princípio da proteção integral à criança.

Instada a se manifestar, a Procuradoria de Justiça pronunciou-se pelo conhecimento e parcial provimento do recurso de Agravo de Instrumento interposto.

É o relatório.

VOTO

Pressupostos de Admissibilidade

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Agravo Interno:

O julgamento do Agravo Interno interposto encontra-se prejudicado, uma vez que o feito se encontra devidamente instruído e pronto para julgamento do mérito.

Razões recursais

a)
Questões Preliminares
:

Em face da ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame do mérito da demanda.

b)
Mérito
:

A controvérsia devolvida à apreciação deste colegiado consiste em analisar a legalidade da decisão interlocutória que deferiu tutela provisória para determinar à operadora de plano de saúde que providenciasse, de forma imediata, o atendimento dos menores representados pela parte autora em clínica credenciada no turno da tarde, para a realização de terapias prescritas em laudo médico, ou, na impossibilidade, em clínica particular, inclusive a Clínica Sâmia Salbé, com custeio integral do tratamento ou reembolso à genitora, sob pena de multa.

A decisão recorrida foi parcialmente modificada por este Relator apenas quanto à exclusão do custeio das terapias vinculadas ao método Pediasuit, em sede de decisão liminar.

A questão controvertida exige análise conjugada de dispositivos constitucionais e infraconstitucionais que tratam da tutela da saúde, proteção integral à criança, e da abrangência dos contratos de planos de saúde, em especial quando se trata de beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Vejamos.

A legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral de provimento provisório a parte demandante antes do exaurimento cognitivo do feito que se consolidará com a sua devida instrução processual, vide art. 300 do NCPC:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que os infantes são beneficiários de plano de saúde operado pela Unimed, bem assim que lhe foram prescritas as terapias para tratamento da enfermidade que os acomete, qual seja, Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Dentre as terapias constam fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, e outras, que foram prescritas por profissional médico com o objetivo de promover o desenvolvimento neuropsicomotor compatível com a condição clínica dos menores.

A operadora do plano de saúde, por sua vez, se recusa a custear o tratamento sob alegação de que este, além de experimental, não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), inexistindo previsão de cobertura. Ressalta, ainda, a inexistência de obrigação legal ou contratual de custeio de terapias fora da rede credenciada e da inaplicabilidade das normas do SUS à saúde suplementar.

Pois bem.

Tenho que havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autor, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Assim, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativo, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual da operadora recorrida, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

A Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que passou a viger a partir do dia 1º de julho de 2022, modificou a Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, alterando o parágrafo 4º do art. 6º, passando a prever a cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos. Vejamos:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)

Observe-se que, antes mesmo da edição da Resolução Normativa nº 539, a jurisprudência pátria já havia pacificado o entendimento de que os planos de saúde não poderiam limitar o tratamento multidisciplinar, nos termos da Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Destaco o julgado:

PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE.
Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Incidência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção do segurado. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré parcialmente provido e provido o apelo do autor. (TJ-SP - AC: 10078691420218260405 SP 1007869-14.2021.8.26.0405, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/03/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022)

Destaque-se que as resoluções normativas em comento, de nenhuma forma, podem se sobrepor à Lei nº 12.764/2021, que prevê expressamente o direito ao atendimento multiprofissional dos portadores de autismo:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

“I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;”

Nessa ordem de ideias, os argumentos da parte ré/agravante não conduzem à modificação do decisum, em razão da alteração legislativa da Resolução Normativa nº 465 da ANS, da legislação de regência do direito dos portadores de autismo e da jurisprudência pátria, que asseguram o direito ao tratamento multiprofissional, sem limites ao número de sessões.

Como se não bastasse, houve ainda recentes alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter exemplificativo da lista da ANS.

Vejamos a redação dos recém-inseridos §§ 12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10 (omissis):

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Consigno, ainda, que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929/SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem aplicabilidade ainda, porque o feito ainda não transitou em julgado, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986.

Na realidade, a pretensão da operadora do plano de saúde de obstar a cobertura do tratamento, restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência a sua saúde quando dela precisar.

Sob outro enfoque, no que tange à afirmação da recorrente de que possui profissionais e clínicas credenciadas capazes de realizar as terapias prescritas, bem como, que decisão judicial de autorizar a escolha da clínica pelo beneficiário viola o contrato e a regulamentação da ANS, melhor sorte não assiste à operadora agravante.

Observa-se que o plano de saúde não negou expressamente o pedido administrativo, porém, o fato de encaminhar o paciente a clínicas credenciadas sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica da parte equivaleria à recusa.

No caso dos autos, restou incontroverso que a UNIMED direcionou os menores para clínicas conveniadas com disponibilidade apenas para o turno da manhã, inviabilizando a conciliação com a escola. Ademais, a rede credenciada oferecia tratamento parcial, com limitações de horário e de métodos, mesmo diante da prescrição médica.

Nessas circunstâncias, uma vez comprovada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento, resta evidenciada a probabilidade do direito da autora, bem como presentes, os elementos que evidenciem a verossimilhança do direito alegado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (
periculum in mora
).

Em razão do englobamento de todos os temas ora enfrentados, cito o recente precedente deste TJPA (grifei):

DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME.
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde (UNIMED BELÉM) contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar (Terapia ABA, 20 horas semanais) para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica particular de escolha da parte autora, diante da alegada ausência de rede credenciada apta. A Agravante sustenta ausência dos requisitos para a tutela de urgência (perigo de dano e interesse de agir), existência de rede credenciada e, subsidiariamente, pleiteia a limitação do custeio aos valores de sua tabela contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) saber se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC), notadamente o perigo de dano e o interesse de agir, para determinar o custeio do tratamento especializado; (ii) definir se, diante da alegação de inexistência de rede credenciada apta e disponível, é legítima a determinação judicial de custeio do tratamento em clínica particular de escolha do beneficiário; e (iii) analisar a possibilidade de limitação do custeio ou reembolso aos valores da tabela contratual da operadora, caso mantida a obrigação de cobertura . III. RAZÕES DE DECIDIR 1. Os requisitos para a concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC) encontram-se preenchidos, dada a necessidade do tratamento prescrito por laudo médico para o beneficiário portador de TEA e a conduta da operadora que, ao encaminhar o paciente para clínicas da rede credenciada sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica, incorreu em negativa tácita de cobertura. 2. A relação jurídica entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é consumerista (Súmula 608, STJ), sendo abusiva a cláusula contratual ou a conduta que impede ou dificulta o acesso a tratamento essencial à saúde do consumidor (art. 51, CDC). A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, bem como a Lei nº 12 .764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA) e a Lei nº 14.454/2022, reforçam a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos para TEA, incluindo terapia ABA, sem limitações indevidas de sessões. 3. A operadora não comprovou a existência de rede credenciada apta e com disponibilidade para fornecer o tratamento multidisciplinar com a carga horária e especificidade prescritas (20 horas semanais de Terapia ABA), ônus que lhe incumbia (art. 373, II, CPC). 4. Nos casos de inexistência, insuficiência ou indisponibilidade de prestador na rede credenciada, ou em situações de urgência/emergência, é dever da operadora de plano de saúde custear o tratamento realizado fora da rede conveniada, conforme art. 12, VI, da Lei nº 9 .656/1998 e jurisprudência consolidada (STJ, EAREsp 1459849/ES). 5. Configurada a falha da operadora em não disponibilizar tratamento adequado em sua rede credenciada, o custeio ou reembolso das despesas realizadas em clínica particular deve ser integral. Impor a limitação aos valores da tabela da operadora, nessas circunstâncias, significaria transferir ao consumidor o ônus da ineficiência da prestadora e configuraria uma negativa parcial de cobertura, o que é vedado, especialmente diante da vulnerabilidade do beneficiário e da essencialidade do tratamento. A decisão que havia deferido parcialmente o efeito suspensivo para limitar o custeio deve ser revogada.

IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e desprovido. Agravos Internos prejudicados. Decisão que deferiu parcialmente o efeito suspensivo (Id. Num. 26301629) revogada. Tese de julgamento: “1. É dever da operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo Terapia ABA com carga horária específica, quando demonstrada a inexistência, insuficiência ou indisponibilidade de rede credenciada apta para o atendimento.” “2. A ausência de resposta conclusiva da operadora ou o encaminhamento do beneficiário para prestadores da rede credenciada que não possuem capacidade técnica ou disponibilidade para realizar o tratamento nos moldes prescritos equivale à negativa de cobertura, justificando a busca por tratamento em clínica particular às expensas da operadora.” “3. Em caso de comprovada falha da operadora em prover o tratamento necessário em sua rede credenciada, o custeio ou reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário em clínica particular deve ser integral, não se sujeitando à limitação aos valores da tabela contratual da operadora, sob pena de esvaziamento do direito à saúde e de transferência indevida do ônus da ineficiência da prestadora ao consumidor.” Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 373, II, 932, III; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, art. 12, VI; CDC, arts. 4º, 51; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1886929/SP; STJ, REsp 2008280/SP; STJ, EAREsp 1459849/ES; TJPA, AI 0800199-95.2018 .8.14.0000; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Resolução Normativa ANS nº 465/2021. (TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08074554520258140000 28359366, Relator.: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 07/07/2025, 1ª Turma de Direito Privado)

Veja-se, por fim, que o risco para a agravante é meramente econômico, enquanto para a parte agravada - menores impúberes - está na sua saúde, desenvolvimento físico e neuropsicológico adequado, caracterizando o
periculum in mora
inverso, na medida em que a suspensão dos efeitos da decisão agravada poderá acarretar grave lesão aos infantes portadores de doença grave.

Com base nessas premissas, por onde quer que se observe ou se analise a controvérsia, entendo que o direito à vida e à saúde devem prevalecer diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o
decisum
que assegura o tratamento indicado pelo médico assistente na clínica não conveniada, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

Por fim destaco: Não ignoro que o STJ vem entendendo pela ausência de obrigatoriedade da cobertura de fisioterapia pelo método Pediasuit, ao fundamento de que o método em questão teria caráter experimental.

Observo, porém, que não foi firmado, pela corte superior, precedente vinculante acerca da matéria, nos termos do art. 927 do CPC, sendo ainda cabível a discussão das razões de decidir, no contexto de cada caso concreto.

No caso, a parte agravada vinha recebendo o tratamento desde a concessão da tutela de urgência em 08/01/2025. Portanto, considero que a revogação da liminar neste particular, com a consequente interrupção da terapia que a parte vem recebendo, contraria a segurança jurídica, sendo oportuna a modulação da mudança de entendimento para os casos futuros, a fim de evitar o risco de prejuízo ao tratamento do paciente.

Logo, revendo posicionamento anterior, não existindo argumentos suficientes para alterar os fundamentos da decisão liminar proferida pelo juízo de origem, revogo a decisão interlocutória de ID 25382351 e julgo I
MPROVIDO
o Agravo de Instrumento.

Agravo de instrumento improvido. Agravo interno prejudicado.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de Agravo de Instrumento e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a decisão agravada em todos os seus termos. Agravo Interno prejudicado.

Belém, 25/11/2025