Tribunal: TJPA
Processo: 0800043-72.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-09-15

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO COM RADIOTERAPIA PELO MÉTODO IMRT. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível, mantendo sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por João Luiz Rodrigues da Silva, usuário do plano de saúde, (a) confirmou a tutela antecipada que determinou a cobertura do tratamento oncológico por radioterapia com técnica IMRT, conforme prescrição médica fundamentada, e (b) condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A recorrente sustentou a taxatividade do rol da ANS, a inexistência de obrigação contratual e a legitimidade de sua conduta, requerendo a reforma da decisão e a improcedência dos pedidos iniciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento oncológico pelo método IMRT a paciente com câncer de próstata, diante de prescrição médica fundamentada; (ii) verificar a legitimidade da condenação por danos morais em razão dessa recusa. III. RAZÕES DE DECIDIR O rol de procedimentos da ANS tem natureza de referência mínima, sendo admissível a cobertura de tratamento não incluído, desde que haja prescrição médica fundamentada, eficácia reconhecida pela ciência e ausência de alternativa terapêutica eficaz, conforme §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, com redação da Lei nº 14.454/2022. A operadora de saúde não pode substituir o médico assistente na escolha do tratamento adequado, sobretudo diante de quadro clínico agravado por comorbidades e ausência de substituto terapêutico disponível no rol da ANS. A técnica IMRT é reconhecidamente eficaz para o tratamento de câncer de próstata em situações específicas, como a do autor, sendo compulsória sua cobertura diante de prescrição médica respaldada por critérios técnicos. A negativa reiterada e infundada de cobertura em contexto de urgência oncológica configura ato ilícito, nos termos do art. 186 do Código Civil, e enseja reparação por dano moral presumido (in re ipsa). A natureza de plano de autogestão não exime a operadora das obrigações contratuais assumidas nem afasta a incidência dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. A conduta da operadora extrapola o exercício regular de direito e caracteriza abuso, pois se pauta exclusivamente em cláusulas contratuais e interpretações restritivas, em descompasso com a legislação vigente e a jurisprudência consolidada. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 10.000,00) é proporcional à gravidade da conduta, possui caráter pedagógico e está em conformidade com a jurisprudência desta Corte. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear tratamento oncológico prescrito por médico assistente, ainda que fora do rol da ANS, desde que ausente substituto terapêutico eficaz e presentes critérios técnicos que justifiquem a indicação. É abusiva a negativa de cobertura baseada em interpretação restritiva do rol da ANS, quando há prescrição médica fundamentada e urgência no tratamento. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico em contexto de grave enfermidade configura dano moral presumido, passível de reparação. A natureza de plano de autogestão não afasta a responsabilidade contratual da operadora nem exclui a aplicação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e dignidade da pessoa humana. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; CC, art. 186; CPC, arts. 85, §§ 2º e 16, e 86, parágrafo único. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2111679/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 03.06.2024, DJe 05.06.2024; STJ, AgInt no REsp 2012349/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 12.08.2024, DJe 15.08.2024; TJPA, AI nº 0808791-84.2025.8.14.0000, Rel. Des. Margui Gaspar Bittencourt, 2ª Turma de Direito Privado, j. 29.07.2025. TJ-SP, ApCiv 1088541-80.2023.8.26.0100, Rel. Des. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 01.04.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL, interposto por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, tendo como agravado JOÃO LUIZ RODRIGUES DA SILVA. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno. Belém, 15 de setembro de 2025. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0800043-72.2021.8.14.0301

APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

APELADO: JOAO LUIZ RODRIGUES DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO COM RADIOTERAPIA PELO MÉTODO IMRT. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível, mantendo sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por João Luiz Rodrigues da Silva, usuário do plano de saúde, (a) confirmou a tutela antecipada que determinou a cobertura do tratamento oncológico por radioterapia com técnica IMRT, conforme prescrição médica fundamentada, e (b) condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A recorrente sustentou a taxatividade do rol da ANS, a inexistência de obrigação contratual e a legitimidade de sua conduta, requerendo a reforma da decisão e a improcedência dos pedidos iniciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento oncológico pelo método IMRT a paciente com câncer de próstata, diante de prescrição médica fundamentada; (ii) verificar a legitimidade da condenação por danos morais em razão dessa recusa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol de procedimentos da ANS tem natureza de referência mínima, sendo admissível a cobertura de tratamento não incluído, desde que haja prescrição médica fundamentada, eficácia reconhecida pela ciência e ausência de alternativa terapêutica eficaz, conforme §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, com redação da Lei nº 14.454/2022.

A operadora de saúde não pode substituir o médico assistente na escolha do tratamento adequado, sobretudo diante de quadro clínico agravado por comorbidades e ausência de substituto terapêutico disponível no rol da ANS.

A técnica IMRT é reconhecidamente eficaz para o tratamento de câncer de próstata em situações específicas, como a do autor, sendo compulsória sua cobertura diante de prescrição médica respaldada por critérios técnicos.

A negativa reiterada e infundada de cobertura em contexto de urgência oncológica configura ato ilícito, nos termos do art. 186 do Código Civil, e enseja reparação por dano moral presumido (in re ipsa).

A natureza de plano de autogestão não exime a operadora das obrigações contratuais assumidas nem afasta a incidência dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

A conduta da operadora extrapola o exercício regular de direito e caracteriza abuso, pois se pauta exclusivamente em cláusulas contratuais e interpretações restritivas, em descompasso com a legislação vigente e a jurisprudência consolidada.

O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 10.000,00) é proporcional à gravidade da conduta, possui caráter pedagógico e está em conformidade com a jurisprudência desta Corte.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento oncológico prescrito por médico assistente, ainda que fora do rol da ANS, desde que ausente substituto terapêutico eficaz e presentes critérios técnicos que justifiquem a indicação.

É abusiva a negativa de cobertura baseada em interpretação restritiva do rol da ANS, quando há prescrição médica fundamentada e urgência no tratamento.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico em contexto de grave enfermidade configura dano moral presumido, passível de reparação.

A natureza de plano de autogestão não afasta a responsabilidade contratual da operadora nem exclui a aplicação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e dignidade da pessoa humana.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; CC, art. 186; CPC, arts. 85, §§ 2º e 16, e 86, parágrafo único.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no REsp 2111679/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 03.06.2024, DJe 05.06.2024;

STJ, AgInt no REsp 2012349/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 12.08.2024, DJe 15.08.2024;

TJPA, AI nº 0808791-84.2025.8.14.0000, Rel. Des. Margui Gaspar Bittencourt, 2ª Turma de Direito Privado, j. 29.07.2025.

TJ-SP, ApCiv 1088541-80.2023.8.26.0100, Rel. Des. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 01.04.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de
AGRAVO INTERNO EM
APELAÇÃO CÍVEL
,
interposto por

GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
, tendo como agravado
JOÃO LUIZ RODRIGUES DA SILVA
.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade,
CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno.

Belém, 15 de setembro de 2025.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE
contra decisão monocrática disponibilizada sob o id.
26169394
, tendo como agravado
JOÃO LUIZ RODRIGUES DA SILVA
.

Em breve síntese da exordial, o autor, usuário do plano de saúde da requerida há mais de 30 anos com mensalidades pagas pontualmente, foi diagnosticado em junho de 2020 com adenocarcinoma da próstata de alto risco (CID-10 C61). Com base em prescrição médica, solicitou em 17/12/2020 autorização para realização de radioterapia pelo método IMRT, a qual foi negada sob a alegação de que o procedimento, embora previsto no rol da ANS, seria indicado apenas para casos de câncer de cabeça e pescoço.

Após nova negativa, mesmo diante de laudo médico justificando a urgência do tratamento em virtude de comorbidades como diabetes, hipertensão e próstata aumentada, o autor alegou que a recusa da operadora afronta a Lei nº 9.656/98 e o contrato firmado, causando-lhe prejuízos emocionais. Diante disso, requereu a condenação da requerida à obrigação de autorizar e custear o tratamento, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

A sentença recorrida, lançada ao ID nº 5817223, julgou parcialmente procedentes os pedidos da exordial para (a) confirmar a tutela de urgência que determinou à parte ré a autorização do tratamento de radioterapia pelo método IMRT, nos termos do laudo médico apresentado, e (b) condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros moratórios de 1% ao mês, a contar da citação, e correção monetária pelo índice IPC/FIPE, desde a data do arbitramento até o efetivo pagamento. Ainda, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação, nos termos dos arts. 85, §2º, e 86, parágrafo único, ambos do Código de Processo Civil. Cita-se:

Ante o exposto,
julgo PARCIALMENTE Procedente
a ação

a fim de
:

a)

CONFIRMAR
a tutela antecipada concedida nos autos e reconhecer a obrigação de fazer da requerida referente à autorização do tratamento solicitado pelo autor, qual seja, RADIOTERAPIA PELO MÉTODO IMRT (laudo ID Num. 22227639).

b)

CONDENAR
a ré ao pagamento de
DANOS MORAIS
no valor de
R$10.000,00 (dez mil reais)
com juros de 1% ao mês, contabilizados a partir da citação e correção monetária, com adoção do IPC/FIPE, a partir do arbitramento nesta sentença até seu efetivo pagamento (Súmula nº 362 do STJ).

Em razão da
sucumbência mínima
e por força do disposto nos artigos 85, §2º e art.86, § único do Código de Processo Civil (CPC),
CONDENO
a demandada ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios do(a) vencedor(a), os quais arbitro em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, observado o disposto no §16 do artigo 85 do CPC e tendo em vista os parâmetros delineados nos incisos I a IV do §2º do artigo 85 também do CPC.

Inconformado, o réu apresentou apelação (id. 5817226), sustenta, inicialmente, que o tratamento requerido pelo autor – radioterapia pelo método IMRT – não integra o rol de procedimentos de cobertura obrigatória estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo este rol de caráter taxativo, conforme entendimento atual do Superior Tribunal de Justiça.

Alega que, por ser plano de autogestão, não se submete ao Código de Defesa do Consumidor. Assevera ainda que não se pode imputar à operadora de saúde a obrigação de custear tratamento que não esteja expressamente previsto em contrato ou na regulação da ANS, sob pena de violação aos princípios da legalidade e da livre contratação. Argumenta que sua conduta foi legítima, pautada em critérios técnico-legais e, portanto, não ensejaria responsabilidade civil por danos morais.

Ao final, pugna pela reforma integral da sentença, com a consequente improcedência dos pedidos iniciais.

Nas contrarrazões, o autor sustenta que o tratamento solicitado foi devidamente prescrito por médico especialista em razão da gravidade do seu quadro clínico, sendo a negativa da operadora injustificada e ilícita. Argumenta que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a recusa ao tratamento causou-lhe abalo moral, devendo ser mantida a sentença que reconheceu o dever de cobertura e fixou indenização por danos morais.

A douta procuradoria de justiça manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do feito.

Coube-me a relatoria do feito por distribuição.

Em decisão monocrática de id.
26169394
, o desprovido, conforme ementa a seguir:

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO COM RADIOTERAPIA PELO MÉTODO IMRT. ROL DA ANS. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por GEAP Autogestão em Saúde contra sentença da 15ª Vara Cível e Empresarial da Capital que, nos autos de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada proposta por João Luiz Rodrigues da Silva, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais. A sentença confirmou a obrigação da operadora de autorizar e custear tratamento oncológico prescrito (radioterapia pelo método IMRT) e condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação. A operadora alegou, em síntese, que o procedimento não estaria previsto contratualmente nem no rol taxativo da ANS, sustentando a inexistência de dever de cobertura e de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento oncológico pelo método IMRT a paciente com câncer de próstata, diante de prescrição médica fundamentada; (ii) verificar a legitimidade da condenação por danos morais em razão dessa recusa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1.

O rol de procedimentos da ANS deve ser interpretado como referência mínima, sendo admissível a cobertura de tratamentos não listados, desde que haja prescrição médica fundamentada, nos termos do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

2.

A operadora não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, notadamente quando inexistente alternativa terapêutica eficaz incorporada ao rol da ANS.

3.

A técnica IMRT, por ser método de radioterapia de alta precisão, é reconhecidamente eficaz no tratamento do câncer de próstata em situações específicas, como a do recorrido, que apresenta comorbidades e risco agravado, sendo sua cobertura compulsória nessas hipóteses.

4.

A negativa reiterada e infundada de tratamento, em contexto de doença grave e urgência médica, configura ato ilícito e caracteriza dano moral presumido (in re ipsa), nos termos do art. 186 do Código Civil.

5.

A natureza de plano de autogestão não exime a operadora do cumprimento das obrigações contratuais nem afasta os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento oncológico prescrito por médico assistente, ainda que fora do rol da ANS, desde que ausente substituto terapêutico eficaz e presentes critérios técnicos que justifiquem a indicação.

2.

É abusiva a negativa de cobertura baseada em interpretação restritiva do rol da ANS, quando há prescrição médica fundamentada e urgência no tratamento.

3.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico em contexto de grave enfermidade configura dano moral presumido, passível de reparação.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; CC, art. 186; CPC, arts. 85, §§ 2º e 16, e 86, parágrafo único.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no REsp 2111679/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 03.06.2024, DJe 05.06.2024;

TJ-RS, AI 5015551-56.2022.8.21.7000, Rel. Des. Denise Oliveira Cezar, 6ª Câmara Cível, j. 04.02.2022, DJe 07.02.2022;

TJ-SP, ApCiv 1088541-80.2023.8.26.0100, Rel. Des. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 01.04.2024.

Contra esta decisão se insurgiu a recorrente interpondo Agravo Interno (id. 26638460). Sustenta que a decisão monocrática que negou provimento à apelação deve ser reformada, porquanto a negativa de cobertura ao tratamento de radioterapia pelo método IMRT foi legítima, amparada na ausência de previsão contratual e na taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Alega que a operadora não está obrigada a custear tratamentos não incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS, órgão regulador competente para fixar os limites das coberturas dos planos de saúde. Argumenta que o entendimento atual do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1733013/PR) é no sentido da taxatividade do rol, sendo possível apenas a cobertura dos procedimentos ali previstos ou contratualmente estabelecidos, sob pena de comprometer-se o equilíbrio atuarial e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.

Defende, ainda, a inexistência de dano moral indenizável, pois a negativa de cobertura amparada em cláusula contratual válida configura exercício regular de direito. A recorrente sustenta que não se trata de negativa abusiva ou injustificada, mas de estrita observância às normas regulatórias e contratuais, o que afasta a responsabilidade civil. Por fim, requer o provimento do recurso, para reformar a decisão monocrática e julgar improcedentes os pedidos da parte autora.

Em sede de contrarrazões (id. 28080226), o recorrido defende a manutenção da decisão que determinou à operadora de saúde o custeio do tratamento de radioterapia pelo método IMRT e o pagamento de indenização por danos morais. Sustenta que o procedimento foi prescrito por médico especialista diante da gravidade do quadro clínico oncológico e da ausência de alternativas eficazes, sendo, portanto, indispensável ao tratamento. Alega que o rol da ANS é apenas uma referência básica, de natureza não taxativa, conforme entendimento consolidado na jurisprudência do TJPA e na nova redação do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/2022. Defende que a recusa injustificada da cobertura afronta os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato, razão pela qual deve ser reconhecida como abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor. Requer, por fim, o desprovimento do agravo interno.

É o relatório
.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

QUESTÕES PRELIMINARES

Tendo em vista que a preliminar se confunde com o mérito, passo à análise a seguir.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal à verificação da legalidade da negativa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear o tratamento de radioterapia pelo método IMRT prescrito ao recorrido, portador de adenocarcinoma prostático de alto risco, em razão de comorbidades que agravaram seu quadro clínico; bem como à análise da legitimidade da condenação por danos morais decorrente dessa recusa, considerando-se a alegação da agravante de que o procedimento não se encontra previsto no rol da ANS, supostamente de natureza taxativa, e de que sua conduta configuraria exercício regular de direito, afastando, portanto, a configuração de ilícito indenizável.

O ponto nodal é a interpretação do rol de procedimentos da ANS. A recorrente insiste em sua natureza taxativa, defendendo que apenas os procedimentos ali expressamente previstos podem ser exigidos dos planos de saúde.

Contudo, é preciso ressaltar que, desde a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, a orientação legislativa é no sentido da
taxatividade mitigada
: admite-se a obrigatoriedade de cobertura de tratamento não incluído no rol quando houver (a) comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde; (b) recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais; e (c) inexistência de alternativa terapêutica eficaz já contemplada. Nesta senda:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. VÁLVULA TAVI . NATUREZA TAXATIVA DO ROL DA ANS. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE. POSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N . 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada em situações excepcionais, devidamente demonstradas (EREsp n . 1.886.929/SP e EREsp n. 1 .889.704/SP, Segunda Seção). 2. Aplicam-se as Súmulas n . 5 e 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise de cláusulas contratuais e dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3. Agravo interno parcialmente provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2012349 SP 2022/0206666-5, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 12/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2024)

No caso dos autos, todos esses requisitos restaram atendidos. O laudo médico acostado indica de forma fundamentada que a técnica IMRT apresenta benefícios concretos ao paciente, portador de comorbidades relevantes (hipertensão, diabetes e próstata aumentada), proporcionando tratamento de maior precisão e menores efeitos colaterais. Não há nos autos prova de substituto terapêutico eficaz disponível no rol da ANS.

A jurisprudência do STJ, por sua vez, é pacífica no sentido de que, em se tratando de tratamento oncológico, a discussão acerca da natureza do rol (taxativo ou exemplificativo) perde relevo, porquanto a operadora não pode se eximir da cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE MOLÉSTIA COM RADIOTERAPIA PELO MÉTODO IMRT . DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE DOENÇA ONCOLÓGICA RECUSA INDEVIDA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DE DISPOSITIVO OU TESE . SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO . 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior firmou-se no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de exames, procedimentos ou medicamentos utilizados em tratamento contra o câncer, como no caso dos autos, bem como a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, nessas hipóteses, é desinfluente à análise da obrigatoriedade de custeio. 2. O prequestionamento é exigência inafastável contida na própria previsão constitucional, impondo-se como um dos principais pressupostos ao conhecimento do recurso especial - Súmulas n . 282 e 356/STF. Também não é o caso de se considerar a ocorrência do prequestionamento ficto/implícito. 3. Consoante iterativa jurisprudência desta Corte Superior, a falta de prequestionamento impede o conhecimento do recurso lastreado, também, na alínea c do permissivo constitucional . 4. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no REsp: 2111679 SP 2023/0420491-6, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 03/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/06/2024)

Dessa forma, não cabe à operadora substituir-se ao médico assistente, impondo critérios administrativos ou internos que contrariem a prescrição clínica. Tal conduta viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, bem como afronta o direito fundamental à saúde, previsto no art. 196 da Constituição Federal. Vejamos:

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO . PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE HÁLUX VALGO PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA . RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA PARTE, DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Igarapé-Açu/PA, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse e custeasse, no prazo de 72 horas, a cirurgia de hálux valgo bilateral prescrita pela médica assistente da autora, incluindo todos os materiais necessários, sob pena de multa diária . A agravante sustentou divergência entre a prescrição médica e a avaliação de sua Junta Médica, além de argumentar sobre a distinção entre SUS e saúde suplementar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a prescrição médica realizada por profissional assistente deve prevalecer sobre a negativa da Junta Médica da operadora do plano de saúde; (ii) determinar se é possível a análise, em sede recursal, de argumento não submetido à apreciação do juízo de origem, como a alegada distinção entre as obrigações do SUS e das operadoras de planos de saúde . III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do TJPA, em consonância com precedentes do STJ, reconhece a obrigatoriedade de cumprimento da prescrição médica feita por profissional que acompanha diretamente o paciente, prevalecendo sobre eventual negativa da Junta Médica do plano de saúde, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde. 4 . A operadora do plano de saúde não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento mais adequado, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário, ainda que haja divergência técnica interna da operadora. 5. A tese sobre a distinção entre SUS e saúde suplementar não foi analisada pelo juízo de origem, encontrando-se a demanda principal ainda na fase postulatória, motivo pelo qual sua apreciação em sede recursal configuraria indevida supressão de instância.

IV . DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. Tese de julgamento: 1. A prescrição de tratamento feita por médico assistente prevalece sobre a negativa da Junta Médica do plano de saúde, sendo indevida a recusa da operadora em custear o procedimento indicado . 2. É vedado ao Tribunal de segundo grau conhecer matéria não apreciada pelo juízo de origem, sob pena de supressão de instância. dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, arts . 300, 536 e 537; CDC, arts. 6º, I e § 4º do art. 54. Jurisprudência relevante citada: TJPA, Apelação Cível nº 0820118-35 .2021.8.14.0301, Rel . Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 16.04 .2024; TJPA, Agravo de Instrumento nº 0802060-72.2025.8.14 .0000, Rel. Des. Alex Pinheiro Centeno, j. 27 .05.2025; STJ, Súmula 609.

(TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08087918420258140000 28936087, Relator.: MARGUI GASPAR BITTENCOURT, Data de Julgamento: 29/07/2025, 2ª Turma de Direito Privado)

A recorrente também sustenta a inexistência de dano moral, alegando ter agido em exercício regular de direito. Todavia, não prospera.

A recusa injustificada de cobertura em casos de grave enfermidade, sobretudo oncológica, acarreta risco imediato à saúde e à vida do paciente, submetendo-o a sofrimento que ultrapassa o mero dissabor contratual. O art. 186 do Código Civil prevê que aquele que, por ação ou omissão voluntária, causar dano a outrem, ainda que moral, comete ato ilícito.

A jurisprudência é uniforme no sentido de que o dano moral decorrente da negativa indevida de cobertura médica é in re ipsa, ou seja, prescinde de prova específica do abalo, sendo presumido em razão da gravidade da situação enfrentada pelo consumidor. Nesta senda:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA . SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1 .022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n .º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' ( AgInt no AgInt no AREsp 1.696 .364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.Precedentes . 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ, fl . 540).5. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023)

O quantum indenizatório arbitrado em R$ 10.000,00 mostra-se adequado, pois guarda proporcionalidade com a gravidade da conduta, atende ao caráter pedagógico da condenação e respeita a razoabilidade, estando em consonância com precedentes desta Corte em casos análogos.

Por fim, a condição da GEAP como plano de autogestão não a exime do cumprimento das obrigações assumidas contratualmente. Ainda que se sustente afastamento do Código de Defesa do Consumidor, permanecem aplicáveis os princípios gerais do direito contratual, como a boa-fé, a função social do contrato e a proteção da dignidade da pessoa humana.

Diante de todo o exposto, não há razões para modificar a decisão monocrática que negou provimento à apelação.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do agravo interno e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se integralmente a decisão monocrática por seus próprios fundamentos.

É COMO VOTO.

Belém, 15 de setembro de 2025.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

Belém, 22/09/2025