Tribunal: TJPA
Processo: 0800659-97.2024.8.14.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9580 - Espécies de Contratos
Data de julgamento: 2025-06-10

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª Turma de Direito Privado APELAÇÃO CÍVEL (198) 0800659-97.2024.8.14.0024 APELANTE: UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) APELANTE: FELIPE TEIXEIRA VIEIRA - DF31718-A APELADO: ALINE DA SILVA CAMPOS Advogado do(a) APELADO: SAMARA DE OLIVEIRA GONZAGA - SP478609-A DESEMBARGADOR RELATOR: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA SÓDICA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSAMENTE PREVISTA. LEGALIDADE DA CLÁUSULA. AUSÊNCIA DE ABUSO. PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE NÃO VINCULA COBERTURA OBRIGATÓRIA. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. REFORMA DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que condenou plano de saúde ao fornecimento de medicamento prescrito para tratamento ambulatorial de gestante com trombose venosa profunda, sob fundamento de proteção à saúde e prescrição médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia devolvida à instância recursal consiste em determinar se recai sobre a operadora de plano de saúde a obrigação de fornecer medicamento para uso fora do ambiente hospitalar, quando expressamente excluído da cobertura contratual e previsto como hipótese de exclusão legal. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar está amparada no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, sendo válida e eficaz na ausência de demonstração de excepcionalidade clínica. 4. A prescrição médica, por si só, não tem o condão de ampliar as obrigações contratuais da operadora, notadamente quando se trata de medicamento de uso ambulatorial amplamente comercializado. 5. A ausência de prova de que o fármaco seja de uso hospitalar obrigatório ou essencial à continuidade de tratamento já custeado pela operadora justifica a negativa da cobertura. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e provido. Tese de julgamento: É válida a cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98. A prescrição médica não gera, por si só, obrigação de custeio por parte do plano de saúde, quando o medicamento prescrito não integra a cobertura contratual nem o rol da ANS. A negativa de fornecimento de medicamento ambulatorial, amplamente disponível no mercado, não configura abusividade, tampouco afronta ao direito à saúde. Dispositivos relevantes citados: CF, art. 196; Lei nº 9.656/98, art. 10, VI; CPC, art. 98, §3º.Jurisprudência relevante citada: (STJ - AgInt no REsp: 2031280 MG 2022/0317722-1, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023). ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e POR UNANIMIDADE em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos da fundamentação, em consonância com o voto do relator. Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, ....ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos ___________(__) dias do mês de __________(__) do ano de dois mil e vinte e cinco (2025). AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES Desembargador – Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0800659-97.2024.8.14.0024

APELANTE: UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ALINE DA SILVA CAMPOS

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª Turma de Direito Privado

APELAÇÃO CÍVEL (198) 0800659-97.2024.8.14.0024

APELANTE: UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) APELANTE: FELIPE TEIXEIRA VIEIRA - DF31718-A

APELADO: ALINE DA SILVA CAMPOS

Advogado do(a) APELADO: SAMARA DE OLIVEIRA GONZAGA - SP478609-A

DESEMBARGADOR RELATOR: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA SÓDICA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSAMENTE PREVISTA. LEGALIDADE DA CLÁUSULA. AUSÊNCIA DE ABUSO. PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE NÃO VINCULA COBERTURA OBRIGATÓRIA. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. REFORMA DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que condenou plano de saúde ao fornecimento de medicamento prescrito para tratamento ambulatorial de gestante com trombose venosa profunda, sob fundamento de proteção à saúde e prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia devolvida à instância recursal consiste em determinar se recai sobre a operadora de plano de saúde a obrigação de fornecer medicamento para uso fora do ambiente hospitalar, quando expressamente excluído da cobertura contratual e previsto como hipótese de exclusão legal.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar está amparada no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, sendo válida e eficaz na ausência de demonstração de excepcionalidade clínica.
4. A prescrição médica, por si só, não tem o condão de ampliar as obrigações contratuais da operadora, notadamente quando se trata de medicamento de uso ambulatorial amplamente comercializado.
5. A ausência de prova de que o fármaco seja de uso hospitalar obrigatório ou essencial à continuidade de tratamento já custeado pela operadora justifica a negativa da cobertura.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso conhecido e provido.

Tese de julgamento:

É válida a cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98.

A prescrição médica não gera, por si só, obrigação de custeio por parte do plano de saúde, quando o medicamento prescrito não integra a cobertura contratual nem o rol da ANS.

A negativa de fornecimento de medicamento ambulatorial, amplamente disponível no mercado, não configura abusividade, tampouco afronta ao direito à saúde.

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 196; Lei nº 9.656/98, art. 10, VI; CPC, art. 98, §3º.Jurisprudência relevante citada: (STJ - AgInt no REsp: 2031280 MG 2022/0317722-1, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023).

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e
POR UNANIMIDADE
em
CONHECER e DAR PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação, nos termos da fundamentação, em consonância com o voto do relator.

Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, ....ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos ___________(__) dias do mês de __________(__) do ano de dois mil e vinte e cinco (2025).

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador – Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por
UNIMED OESTE DO PARÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença que, nos autos da Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela antecipada, ajuizada por
ALINE DA SILVA CAMPOS
julgou procedente os pedidos constantes da exordial.

A parte autora ingressou com a demanda de origem, alegando, em síntese, que o medicamento ENOXAPARINA SÓDICA 80mg era imprescindível à sua saúde e que, apesar das reiteradas solicitações, a requerida negou cobertura sob justificativas contratuais e administrativas, motivando a propositura da presente ação.

Pleiteou a antecipação dos efeitos da tutela para compelir a requerida ao fornecimento imediato da medicação, sob pena de multa, bem como a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Sobreveio sentença (ID nº 19892685), julgando procedentes os pedidos iniciais para:

I - condenar a requerida ao pagamento de danos morais, estes arbitrados na quantia líquida de R$ 10.000,00 (dez mil reais), incidindo sobre esse valor a atualização monetária pelos índices oficiais adotados pelo TJPA desde a data da publicação da sentença (Sum. 362 STJ), e juros conforme a taxa SELIC desde a citação;

II – confirmar a tutela antecipada concedida nos autos, condenando a requerida a fornecer o medicamento conforme descrito na inicial, qual seja: ENOXAPARINA SÓDICA 80 mg de 12 em 12 horas por 6 (seis meses). Após esse período, deverá manter 80 mg 1 (uma) vez ao dia até o parto e por mais 6 (seis) semanas após o parto;

III - condenar a requerida ao pagamento referente ao ressarcimento do medicamento objeto do feito adquirido desde a recusa do tratamento, incidindo sobre esse valor correção monetária pelo
INPC/IBGE
a partir de cada desembolso e juros moratórios no percentual de 1% ao mês (na forma simples), a partir da data da citação;

IV - Em virtude do princípio da sucumbência condeno a requerida no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, levando-se em conta o grau de zelo e trabalho apresentado.

Irresignada, a parte requerida
UNIMED OESTE DO PARÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs recurso de apelação (ID nº 19892691), sustentando, em síntese, a ausência de obrigação contratual de fornecimento do medicamento, bem como o cumprimento da legislação vigente e cláusulas contratuais.

Afirma ainda a ausência de ato ilícito a justificar a condenação por danos morais, salientado, a legalidade da negativa com base no rol da ANS, pugnando pelo provimento do recurso para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, tenho-os como regularmente constituídos, razão pela qual conheço do recurso passando a proferir voto.

MÉRITO

A controvérsia consiste em avaliar se recai sobre o plano de saúde a obrigação de fornecer à autora o medicamento enoxaparina sódica (80mg), prescrito para uso ambulatorial e domiciliar, no contexto de gestação de risco, em virtude de quadro de trombose venosa profunda.

O pedido foi julgado procedente na origem, para determinar que a operadora fornecesse o referido fármaco à autora, com fundamento no direito à saúde e na prescrição médica.

Entretanto, entendo que a sentença merece reforma.

Pelo que se infere dos autos, a ora apelante demonstrou que o plano de saúde contratado pela autora não prevê a cobertura para fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, como é o caso da enoxaparina sódica, cuja aplicação pode ser feita fora do ambiente hospitalar.

Conforme dispõe o art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;
(Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013)

Trata-se de hipótese de exclusão expressamente autorizada pela legislação, sendo válida, portanto, a cláusula contratual que exclui da cobertura esse tipo de fornecimento.

Ademais, o fármaco em questão não é oncológico nem de uso hospitalar obrigatório, e sua comercialização é regular no território nacional, de sorte que a própria autora comprovou que o medicamento pode ser adquirido em farmácias convencionais, juntando aos autos notas fiscais da aquisição do medicamento, não se tratando, portanto, de produto essencial cuja ausência implicasse risco de morte imediato ou impossibilidade de acesso.

Logo, a exclusão da cobertura, neste caso, não é abusiva, pois não impede o acesso da beneficiária ao fármaco necessário, o qual pode ser obtido por meios próprios ou pela via do SUS, conforme reiteradamente reconhecido pelos tribunais superiores.

No mais, ainda que haja prescrição médica para o uso do medicamento, esta não possui força normativa suficiente para criar obrigações não previstas em contrato, tampouco pode compelir a operadora a custear produto excluído de forma legítima.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara nesse ponto:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE S AÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA COMO NEOPLÁSICO. DEVER DE COBERTURA AFASTADO . INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO . 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2 . De acordo com a jurisprudência desta Corte: É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art . 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021) ( REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021) . 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2031280 MG 2022/0317722-1, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023)

Ora, a judicialização da saúde não pode servir de instrumento para impor ao plano obrigações que extrapolem o limite do contrato e do rol da ANS, especialmente em casos nos quais o medicamento é de fácil acesso, de uso ambulatorial, e não está vinculado a tratamento hospitalar contínuo. Lembro que há a necessidade de se manter o equilíbrio contratual, sob pena de afetar o cumprimento das obrigações efetivamente assumida perante toda a coletividade de usuários do plano de saúde médico hospitalar.

Além disso, como se sabe, o direito à saúde, previsto no art. 196 da Constituição Federal, é garantido primordialmente pelo Estado, cabendo ao SUS o fornecimento de medicamentos tidos como essenciais, especialmente à população de baixa renda.

A extensão desse dever aos planos privados de saúde deve respeitar os limites legais e contratuais, sob pena de se desvirtuar a natureza jurídica das operadoras, que não são substitutivas do Estado, mas complementares.

No presente caso, não havendo demonstração de que o fármaco seja de uso hospitalar; havendo vedação/exclusão contratual e legal, e, tampouco, que não possa ser obtido por meios próprios em farmácias ou pelo SUS, não há como impor à operadora o custeio do medicamento, razão pela qual a sentença merece ser integralmente reformada.

DISPOSITIVO

Diante do exposto, Conheço do Recurso e Dou-lhe Provimento, para reformar a sentença ora vergastada e julgar improcedente o pedido inicial, invertendo a condenação de custas e honorários advocatícios em desfavor da autora, ora apelada, com suspensão da exigibilidade, nos termos do art. 98, §3º, do CPC.

Advirto às partes, com base no art. 6º do CPC que, a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes ao exame do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

Serve esta decisão como Mandado/Intimação/Ofício, para os fins de direito.

Após o trânsito em julgado promova-se a respectiva baixa nos registros de pendência referentes a este Relator e, arquive-se. Em tudo certifique.

É O VOTO.

Belém/PA,.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador – Relator

Belém, 25/06/2025