Tribunal: TJPA
Processo: 0810685-32.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-02-25

Ementa:
ACÓRDÃO Nº. PROCESSO Nº 0810685-32.2024.8.14.0000 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AÇÃO: AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO LIMINAR COMARCA: BELÉM/PA (8ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL) AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE AGRAVADA: JULIANA SOARES DE CARVALHO ADVOGADO: EVERALDO PEREIRA LIMA FILHO RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DECISÃO QUE DETERMINA O CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA. POSSIBILIDADE. MULTA POR DESCUMPRIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto pela UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 8ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura integral de tratamento multidisciplinar especializado para menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Paralisia Cerebral, conforme prescrição médica. 2. A agravante sustenta que a cobertura não está prevista no rol da ANS e que a decisão viola o entendimento do STJ sobre a taxatividade do rol. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legitimidade da determinação judicial para que a operadora de plano de saúde cubra tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA e Paralisia Cerebral; e (ii) analisar a possibilidade de reembolso integral em caso de ausência de prestadores credenciados. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo vedadas cláusulas contratuais abusivas que limitem a cobertura de tratamento essencial à saúde do paciente. 5. O tratamento multidisciplinar prescrito (fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia comportamental – ABA –, psicopedagogia) é essencial para garantir a qualidade de vida e o desenvolvimento da paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura pela operadora. 6. O STJ, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabeleceu a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não previstos quando houver recomendação médica, comprovação científica de eficácia e inexistência de substituto terapêutico adequado. 7. A Lei nº 14.454/2022 consolidou esse entendimento ao dispor que o rol da ANS constitui referência mínima e que tratamentos prescritos por médico assistente devem ser cobertos caso preencham os requisitos legais. 8. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade da cobertura de terapias para pacientes com TEA, incluindo o método ABA, sem limitação de sessões, reafirmando o direito à assistência integral. 9. O reembolso integral das despesas com clínicas particulares é cabível apenas se demonstrada a indisponibilidade de profissionais credenciados pela operadora, não se aplicando quando houver rede credenciada apta a prestar o serviço. 10. A jurisprudência consolidada do STJ e dos Tribunais Estaduais reafirma a obrigação dos planos de saúde de cobrir tratamentos essenciais para beneficiários com TEA, inclusive mediante reembolso integral quando inexistir alternativa credenciada. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso não provido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar essencial para pacientes com TEA e Paralisia Cerebral é abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e normas de proteção à saúde. 2. O rol da ANS tem caráter taxativo mitigado, sendo possível a cobertura de procedimentos não previstos quando demonstrada sua necessidade, eficácia e inexistência de substituto terapêutico adequado. 3. O reembolso integral das despesas médicas somente é devido quando a operadora não disponibilizar prestadores credenciados aptos a realizar o tratamento prescrito. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, VIII, e 51, IV; CC, arts. 422 e 423; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Jurisprudência relevante citada: · STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, j. 08/06/2022. · STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 21/03/2023. · STJ, AgInt no REsp 1.969.314/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, j. 04/09/2023. · STF, ADI 7.193/DF, Rel. Min. Roberto Barroso, j. 10/11/2022. · TJ-PA, AI 0806352-08.2022.8.14.0000, Rel. Des. Leonardo de Noronha Tavares, j. 30/01/2023. · TJ-SP, AI 2236342-26.2022.8.26.0000, Rel. Des. Vitor Frederico Kümpel, j. 08/03/2023.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0810685-32.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JULIANA SOARES DE CARVALHO

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

ACÓRDÃO Nº.

PROCESSO Nº 0810685-32.2024.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AÇÃO: AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO LIMINAR

COMARCA: BELÉM/PA (8ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

AGRAVADA: JULIANA SOARES DE CARVALHO

ADVOGADO: EVERALDO PEREIRA LIMA FILHO

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DECISÃO QUE DETERMINA O CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA. POSSIBILIDADE. MULTA POR DESCUMPRIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto pela UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 8ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura integral de tratamento multidisciplinar especializado para menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Paralisia Cerebral, conforme prescrição médica.

2.

A agravante sustenta que a cobertura não está prevista no rol da ANS e que a decisão viola o entendimento do STJ sobre a taxatividade do rol.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.

Há duas questões em discussão: (i) verificar a legitimidade da determinação judicial para que a operadora de plano de saúde cubra tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA e Paralisia Cerebral; e (ii) analisar a possibilidade de reembolso integral em caso de ausência de prestadores credenciados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.

A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo vedadas cláusulas contratuais abusivas que limitem a cobertura de tratamento essencial à saúde do paciente.

5.

O tratamento multidisciplinar prescrito (fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia comportamental – ABA –, psicopedagogia) é essencial para garantir a qualidade de vida e o desenvolvimento da paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura pela operadora.

6.

O STJ, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabeleceu a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não previstos quando houver recomendação médica, comprovação científica de eficácia e inexistência de substituto terapêutico adequado.

7.

A Lei nº 14.454/2022 consolidou esse entendimento ao dispor que o rol da ANS constitui referência mínima e que tratamentos prescritos por médico assistente devem ser cobertos caso preencham os requisitos legais.

8.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade da cobertura de terapias para pacientes com TEA, incluindo o método ABA, sem limitação de sessões, reafirmando o direito à assistência integral.

9.

O reembolso integral das despesas com clínicas particulares é cabível apenas se demonstrada a indisponibilidade de profissionais credenciados pela operadora, não se aplicando quando houver rede credenciada apta a prestar o serviço.

10.

A jurisprudência consolidada do STJ e dos Tribunais Estaduais reafirma a obrigação dos planos de saúde de cobrir tratamentos essenciais para beneficiários com TEA, inclusive mediante reembolso integral quando inexistir alternativa credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.

Recurso não provido.

Tese de julgamento:

1.

A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar essencial para pacientes com TEA e Paralisia Cerebral é abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e normas de proteção à saúde.

2.

O rol da ANS tem caráter taxativo mitigado, sendo possível a cobertura de procedimentos não previstos quando demonstrada sua necessidade, eficácia e inexistência de substituto terapêutico adequado.

3.

O reembolso integral das despesas médicas somente é devido quando a operadora não disponibilizar prestadores credenciados aptos a realizar o tratamento prescrito.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, VIII, e 51, IV; CC, arts. 422 e 423; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada:

·

STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, j. 08/06/2022.

·

STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 21/03/2023.

·

STJ, AgInt no REsp 1.969.314/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, j. 04/09/2023.

·

STF, ADI 7.193/DF, Rel. Min. Roberto Barroso, j. 10/11/2022.

·

TJ-PA, AI 0806352-08.2022.8.14.0000, Rel. Des. Leonardo de Noronha Tavares, j. 30/01/2023.

·

TJ-SP, AI 2236342-26.2022.8.26.0000, Rel. Des. Vitor Frederico Kümpel, j. 08/03/2023.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº 0810685-32.2024.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AÇÃO: AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO LIMINAR

COMARCA: BELÉM/PA (8ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

AGRAVADA: JULIANA SOARES DE CARVALHO

ADVOGADO: EVERALDO PEREIRA LIMA FILHO

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto pela
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
inconformado com a decisão prolatada pelo Juízo de Direito da 8ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA que deferiu parcialmente, nos autos da
ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais e materiais
, pedido de antecipação de tutela,
“para o fim de impor à ré tratamento clínico multidisciplinar e terapêutico de autismo e dos outros transtornos apresentados pelo autor, nos termos pleiteados,
junto aos seus hospitais e laboratórios credenciados no prazo de até 72 hs
, sob pena de arcar com pagamento de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 50.000,00 (Cinquenta mil reais)”
.

Em suas razões, sustenta a cooperativa recorrente a: 1)
AUSÊNCIA DE PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA E PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO RECURSAL; 2) VIOLAÇÃO AO ENTENDIMENTO DA LEI FEDERAL Nº 9.656/98 (REGULAÇÃO ATUALIZADA PELA ANS); 3) VALIDADE DO ROL DE EVENTOS EM SAÚDE DA ANS (DA AMPLITUDE DA COBERTURA E FACULDADE DA OPERADORA); e 4) IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO E/OU RESSARCIMENTO FORA DOS LIMITES CONTRATUAIS.

Com este parâmetro argumentativo pleiteia, após fazer breve digressão acerca do princípio da legalidade:

“a) A
concessão de tutela provisória de urgência a fim de garantir o efeito suspensivo à decisão prolatada pelo juízo a quo
, revogando a medida liminar concedida à parte agravada para conceder tratamentos não previstos em contrato ou no rol da ANS como tratamentos de cunho obrigatório;

b) A intimação da agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao presente Agravo de Instrumento.

c) O
total provimento do presente recurso
para reformar in totum a decisão objeto deste Agravo de Instrumento.

d) No mérito, se assim o chegar, seja julgado improcedente o pleito da Agravada, uma vez que não houve conduta ilícita por parte da UNIMED BELÉM.

e) Que seja reconhecido a Taxatividade do Rol da ANS, ou seja, que os procedimentos solicitados pela Agravada sejam deferidas de acordo com a Legislação Federal.

f) Que a requerida não seja condenada ao pagamento de custas e honorários advocatícios, conforme os fundamentos de direito expostos;”

Junta documentos.

O feito foi distribuído à minha relatoria, oportunidade em que indeferi o pedido de liminar, determinando-se, ainda, a intimação da parte recorrida para contrarrazoar o recurso.

Contrarrazões (PJe ID nº 20.983.666).

Junta documentos às contrarrazões.

A parte recorrente interpôs agravo interno, no qual reitera as teses lançadas no recurso principal (PJe Id nº 20.988.350).

Contrarrazões ao agravo interno (PJe ID nº 21.555.657).

É o relatório. Sem revisão da redação final.

Peço inclusão na pauta de julgamento virtual da próxima sessão desimpedida.

À Unidade de Processamento Judicial para os devidos fins.

Belém – PA, data registrada no sistema.

Desembargadora
MARGUI GASPAR BITTENCOURT

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº 0810685-32.2024.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AÇÃO: AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO LIMINAR

COMARCA: BELÉM/PA (8ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

AGRAVADA: JULIANA SOARES DE CARVALHO

ADVOGADO: EVERALDO PEREIRA LIMA FILHO

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente, por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos.

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do agravo de instrumento.

O recurso não merece prosperar.

Dispõe o artigo 300, caput, do Código de Processo Civil, que a tutela provisória de urgência só poderá ser concedida se houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Nessa linha, esclarece a doutrina, que:

“(...) O perigo de dano refere-se ao interesse processual em obter uma justa composição do litígio, seja em favor de uma ou de outra parte, o que não poderá ser alcançado caso se concretize o dano temido. Ele nasce de dados concretos, seguros, objeto de prova suficiente para autorizar o juízo de grande probabilidade em torno do risco de prejuízo grave. Pretende-se combater os riscos de injustiça ou de dano derivados da espera pela finalização do curso normal do processo. Há que se demonstrar, portanto, o' perigo na demora da prestação da tutela jurisdicional' (NCPC, art. 300). Esse dano corresponde, assim, a uma alteração na situação de fato existente no tempo do estabelecimento da controvérsia ou seja, do surgimento da lide -, que é ocorrência anterior ao processo. Não impedir sua consumação comprometerá a efetividade da tutela jurisdicional a que faz jus o litigante".
[HUMBERTO THEODORO JÚNIOR, em "Novo Código de Processo Civil Anotado", 20ª edição, 2016, Editora Forense, página 361].

O cerne recursal cinge-se a análise da responsabilidade do plano de saúde de arcar com o tratamento requerido.

Inicialmente, cumpre consignar que o caso em análise se consubstancia em relação jurídica de consumo, devendo ser aplicadas as disposições da legislação consumerista, de acordo com a Súmula 608 do STJ, a qual dispõe:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" .

Dessa forma, os contratos de seguro de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas estarem de acordo com o dito diploma, respeitando-se, de tal sorte, as formas de interpretação e elaboração contratuais, principalmente em razão da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.

Para além disso, observo que a relação contratual firmada entre as partes tem como o fito de garantir o pagamento de prêmio ao plano de saúde, cuja contraprestação deste seria a de suprir as necessidades da contratante por atendimento ambulatorial e hospitalar.

Nessa esteira, o objetivo principal do plano de saúde é a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte do segurador, devendo prevalecer o elemento essencial do contrato sob a visão do princípio da boa-fé, conforme os artigos 422 e 423 do Código Civil:

“Art. 422 - Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Art. 423 - Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente”.

Além do princípio da boa-fé entre as partes, o contrato de seguro saúde não pode, segundo o previsto no art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem.

Em verdade, tem-se, de um lado, o direito da parte agravada de buscar tratamento para os problemas clínicos que lhe acometem e, de outro, o direito do plano de saúde, ora agravante, em disponibilizar os serviços na forma pactuada no contrato celebrado, assim como no rol de procedimentos da ANS.

No caso, a parte agravada foi diagnosticada com paralisia cerebral e com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito pela médica neuropediatra Joelma Paschoal (CRM/PA 7997 RQE 3811), tratamento multidisciplinar, conforme laudo médico (PJe Id nº 116863714) lavrado, nos seguintes termos:

“(...) “07 ANOS E 06 MESES, NASCIDA A TERMO (38 SEMANAS), COM ANTECEDENTES GESTACIONAIS PATOLÓGICOS E INTERCORRÊNCIAS NO PERÍODO NEONATAL QUE O LEVARAM A PERMANECER INTERNADA POR 35 DIAS NA MATERNIDADE, EVOLUINDO COM QUADRO DE PARALISIA CEREBRAL SECUNDÁRIA À LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR.

APRESENTA TAMBÉM CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS COMPATÍVEIS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PORTANTO, NECESSITA REALIZAR TERAPIA INDIVIDUAL (SESSÕES INDIVIDUAIS) COM EQUIPE ESPECIALIZADA:

- FISIOTERAPIA MOTORA NEUROLÓGICA ESPECIALIZADA 05 SESSÕES SEMANAIS COM DURAÇÃO DE 01 HORA CADA;

- PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL ESPECIALIZADA EM ANÁLISE DO COPORTAMENTO APLICADA (ABA) 40 HORAS SEMANAIS, INCLUNIDO NESTA ASSISTENTE TERAPEUTICO EM AMBIENTE CLINICO E NATIRAL DIARIAMENTE E TREINAMENTO PARENTAL;

- FONODIOLOGIA ESPECIALIZADA EM ANALISE DO COMPORTAMENTO APLCIADA (ABA) 02 SESSÕES SEMANAIS INDIVIDUAIS COM DURAÇÃO DE 01 HORA CADA;

- TERAPIA OCUPACIONAL CONVENCIONAL ESPECIALIZADA EM ANLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) 01 SESSÃO SEMANAL COM DURAÇÃO DE 01 HORA;

- PSICOPEDAGOGIA ESPECIALZIADA EM ANALISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) 02 SESSÕES SEMANAIS INDIVIDUAIS COM DURAÇÃO DE 01 HORA CADA;

SABEMOS QUE A NÃO REALIZAÃO DAS TERAPIAS ACIMA INDICADAS ACRRETARÁ EM PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS NO PROGNÓSTICO DA PACIENTE.

SEU TRATAMENTO É DINÂMICO, DE FORMA CONTINUA E POR TEMPO INDETERMINADO, PODENDO SOFRER ALTERAÇÕES E ADEQUAÇÕES AO LINFO DO TEMPO

CID-10 G 80.8 / G40.8 / F84.0”.

Havendo prescrição do médico acerca da necessidade de realização dos tratamentos indicados, não se mostra legítima a negativa do plano em cobrir o procedimento. Se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da doença, não se vislumbra razoável, em análise liminar, a negativa de cobertura para realização do exame nos moldes prescritos, ainda que o plano de saúde considere que a indicação não esteja de acordo com as diretrizes do rol de procedimentos da ANS.

De rigor, portanto, a manutenção da concessão da tutela de urgência, já que não poderá prevalecer sobre os direitos fundamentais à saúde e à vida, bem maior do ser humano, a cláusula contratual que limita o tratamento recomendado pelo médico aos procedimentos constantes no rol da ANS, pois não há dúvida quanto a sua abusividade, na medida em que despreza um direito fundamental, não havendo como fazer prevalecer a cláusula limitativa da cobertura.

Outrossim, importante observar que a tutela não é de absoluta irreversibilidade, pois, em caso de eventual improcedência da demanda, poderá a agravada ser ressarcida de despesas indevidamente cobertas.

Importante dizer, neste ponto que este relator não ignora que a Segunda Seção do STJ decidiu, por maioria de votos, que o rol da ANS é, em regra, taxativo (EREsp n.º 1886929/SP e EREsp n.º 1889704/SP, j. 08.06.2022).

A decisão estabeleceu a tese nos seguintes termos:

“1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS."

Todavia, é possível entender que o quadro clínico da agravada, em análise sumária, se insere na possibilidade de afastamento do rol taxativo da ANS, diante da inequívoca necessidade de ser submetida ao aos tratamentos, indispensáveis à melhora da qualidade de vida daquela que é acometida de enfermidades que compõem a Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde. Logo, a princípio, o julgamento pela Corte Superior não impossibilita a admissibilidade do procedimento tal como indicado.

De mais a mais, a despeito
da fixação da tese quanto á taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e evento em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento aos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, mantendo aresto da Terceira Turma que havia concluído ser abusiva a recusa da cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

No ponto, entendo relevante transcrever os fundamentos do voto-vista lavrado pelo eminente Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, que foram sufragados pela Segunda Seção:

“
Na espécie
, o autor é portador de autismo (Transtorno do Espectro Autista - TEA) e ajuizou a demanda com vistas a obter a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) - procedimento reputado não previsto no Rol da ANS - além de terapia ocupacional e fonoaudiologia sem limitação do número de sessões.

O pedido foi julgado procedente nas instâncias ordinárias e mantido pela Terceira Turma deste Tribunal Superior.

Cumpre esclarecer que

‘(...)

O transtorno do espectro do autismo (TEA) é um termo amplo, que engloba condições que antes eram chamadas de autismo infantil, autismo de Kanner, autismo de alto funcionamento, autismo atípico, transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação, transtorno desintegrativo da infância e transtorno de Asperger
. Essa mudança de terminologia foi consolidada na 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) com o intuito de melhorar a sensibilidade e a especificidade dos critérios para o diagnóstico e a identificação de alvos no tratamento dos prejuízos específicos observados.

Estima-se que uma em cada 160 crianças no mundo apresentem o

TEA, entretanto a prevalência pode variar muito entre os estudos. No Brasil, a prevalência estimada é de 2 milhões de indivíduos com TEA, considerando uma prevalência global de 1% como descrita no DSM-5’.

(http://conitec.gov.br/proposta-de-atualizacao-do-protocolo-docomportamento-agressivo-no-transtorno-do-espectro-do-autismo-esta-emconsulta-publica - grifou-se)

A CONITEC, quando aprovou

o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo (Portaria nº 324/2016 do Ministério da Saúde - Secretaria de Atenção à Saúde), pontuou, acerca do tratamento não medicamentoso, que:

‘(...)

7.1 TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO A
importância da instituição precoce de intervenções comportamentais e educacionais para a melhoria do prognóstico das pessoas com TEA já está bem documentada. Mesmo sendo possível categorizar as condutas, de acordo com seus modelos conceituais, em comportamental, como no caso da Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavioral Analysis – ABA) ou educacional, como no caso do Tratamento e Educação para Crianças com Transtornos do Espectro do Autismo (Treatment and Education of Autistic and Related Communications Handicapped Children – TEACCH), as intervenções muitas vezes se sobrepõem.
Um destaque deve ser dado às intervenções comportamentais que envolvem familiares ou responsáveis, como o treinamento de pais (Parent Training), o qual tem por base considerar o contexto familiar na educação dos pais sobre os comportamentos e estratégias que permitam a melhor interação com seus filhos.
Entretanto, apesar de que algumas terapias foram mais estudadas, revisões sistemáticas dão suporte aos benefícios das variadas intervenções, sem encontrar evidências suficientes para sugerir que qualquer modelo de intervenção seja superior a outro. Assim, a escolha do método a ser utilizado no tratamento da pessoa com TEA deve ser feita de modo conjunto entre a equipe e a família do paciente, garantindo informações adequadas quanto ao alcance e aos benefícios do tratamento, bem como favorecendo a implicação e a corresponsabilidade pelo cuidado.’
(https://www.gov.br/saude/ptbr/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas pcdt/arquivos/2016/comportamento-agressivo-no-transtorno-do-espectrodo-autismo-pcdt.pdf - grifou-se)

Mais recentemente, o Relatório de Recomendação (Nov./2021) para a revisão e atualização do PCDT do Comportamento Agressivo no TEA apontou que,

‘(...)

Até o momento, os medicamentos disponíveis para o tratamento do TEA são voltados à redução dos sintomas associados à condição. Os possíveis eventos adversos da farmacoterapia, somados à busca por opções terapêuticas que corrijam as anormalidades do neurodesenvolvimento subjacentes ao TEA, levaram ao aumento do interesse por terapias não farmacológicas. Entre as intervenções dessa categoria aplicadas no tratamento do TEA estão
: Terapia Cognitivo Comportamental (TCC), intervenções comportamentais que envolvem familiares ou responsáveis, intervenções com foco na comunicação (verbal e/ou comunicação alternativa e aumentativa), musicoterapia,
Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavioral Analysis – ABA)
e o programa de Tratamento e Educação para Crianças com Transtornos do Espectro do Autismo (Treatment and Education of Autistic and Related Communications Handicapped Children – TEACCH).

Entretanto, apesar de algumas terapias e técnicas terem sido mais exploradas na literatura científica,
revisões sistemáticas reconhecem os benefícios de diversas intervenções, sem sugerir superioridade de qualquer modelo.
Assim, a escolha do método a ser utilizado no tratamento da pessoa com TEA deve ser feita de modo conjunto entre a equipe e a família do paciente, garantindo informações adequadas quanto ao alcance e aos benefícios do tratamento, bem como favorecendo a implicação e a corresponsabilidade pelo cuidado". (http://conitec.gov.br/im ages/Consultas/Relatorios/2021/20211207_PCDT_Comportamento_Agressivo_no_TE- grifou-se)

Logo, verifica-se que o Método ABA é uma das terapias possíveis ao tratamento não medicamentoso do autismo, não tendo sido excluído pela CONITEC.

Por outro lado, a ANS considera que ‘as psicoterapias no método ABA estão contempladas na sessão de psicoterapia" do Rol da Saúde Suplementar (Relatório de Revisão do Rol 2018, pág. 147; e Nota Técnica nº 196/2017, pág. 146 - https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/participacao-dasociedade/consultas-publicas/cp61/relatoriorevisao_do_rol_2018.pdf/view; e https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-ainformacao/participacao-da-sociedade/consultaspublicas/cp61/cp61_relatorio_nota_tecnica_196_2017.pdf/view). Havia, anteriormente, limitação do número de sessões de tratamento, mas a RN-ANS nº 469/2021 regulamentou expressamente "a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).’

Conforme informação da própria Autarquia reguladora, os "(...) beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo", o que ‘(...) se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas’ (
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-dedecisoes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista
).

Vale mencionar também a Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e seu Protocolo Facultativo, assinados em Nova York, em 30 de março de 2007, da Organização das Nações Unidas (ONU), incorporada no Ordenamento Jurídico pátrio pelo Decreto nº 6.949/2009, e que detém estatura constitucional, assegurando, em seu art. 25, que ‘as pessoas com deficiência têm o direito de gozar do estado de saúde mais elevado possível, sem discriminação baseada na deficiência’, sendo vedada a ‘discriminação contra pessoas com deficiência na provisão de seguro de saúde e seguro de vida, caso tais seguros sejam permitidos pela legislação nacional, os quais deverão ser providos de maneira razoável e justa" (art. 25, ‘e’).

A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista prevê que ‘a pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais’ (art. 1º, § 2º, da Lei nº 12.765/2012), cabendo ressaltar as seguintes diretrizes e direitos relacionados com a saúde:

‘Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

(...)

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

(...)

Art. 5º A pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.’

Demais disso, na Câmara dos Deputados tramita o Projeto de Lei nº 105/2022, o qual objetiva alterar a Lei nº 9.656/1998 "para dispor sobre o atendimento prestado pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde às pessoas com deficiência e às pessoas com doenças raras" (https://www.camara.leg.br/propostas-legislativas/2313942).

Enfim, como a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade do método no tratamento de determinados graus de TEA, além de não poder haver a limitação do número de sessões para a terapia, conforme informado pela Autarquia, deve ser mantida, por fundamentos diversos, a procedência do pedido formulado na petição inicial.

Ante o exposto, por fundamentação diversa, rejeito os embargos de divergência, acompanhando, no caso concreto, a Ministra Nancy Andrighi. Quanto à tese, acompanho o Relator, no sentido de ser taxativo, em regra, o Rol da ANS,
estabelecendo, em adição, parâmetros capazes de superar, excepcionalmente, essa limitação
”.
(grifos e destaques no original).

Acrescento, ainda, ser perfeitamente aplicável ao caso a Lei nº 14.454/2022, que modificou a Lei nº 9.656/98, colocando fim à discussão acerca do caráter do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS ao dispor que:
a)
este constitui referência básica para os planos de saúde (artigo 10, § 12); e
b)

em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (artigo 10, § 13º, I), o que é o caso dos autos, diante dos documentos acostados aos autos, evidenciando a necessidade do procedimento.

A respeito do referido diploma legal, é válido trazer à baila fragmento do voto proferido pelo Excelentíssimo Ministro Dias Toffoli, em sede da ADI nº 7193:

“Com efeito,
a tese da natureza taxativa desse rol firmemente combatida pelos autores das ações em julgamento, foi expressamente superada pela superveniente Lei nº 14.454/22
. Essa lei representa uma reação legislativa ao paradigma da taxatividade, após uma onda de reações da sociedade civil à tese.
A superação legislativa do rol taxativo se evidencia pelo que dispõe o § 13 do art. 10 da Lei n.º 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, o qual permite a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol, desde que observados determinados requisitos
. Vide:

(...)

Percebe-se que
o poder legislativo trouxe uma definição para a relevante e delicada controvérsia acerca da natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, não havendo razão para reabrirmos a discussão
no Supremo Tribunal Federal”.
(STF - ADI: 7193 DF, Relator: Roberto Barroso, Data de Julgamento: 10/11/2022, Tribunal Pleno, Data de Publicação: Processo Eletrônico Dje-001 Divulg 09-01-2023 Public 10-01-2023 - destaquei).

De mais a mais, impõe salientar, que,
após os precedentes firmados pela sua Segunda Seção
(EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), adotando-se a tese do
rol taxativo superável
,
e, na sequência, a vigência da Lei nº 14.454/2022
, com a adoção da tese do
rol exemplificativo condicionado
, os Tribunais Pátrios vêm decidindo nesse sentido, conforme se exemplifica com o seguinte julgado:

“APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE
. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
PEDIDO DE CUSTEIO DE EXAME
"PET SCAN" PARA ACOMPANHAMENTO DE CÂNCER COM MESTÁSTASE ÓSSEA
. NEGATIVA DE COBERTURA. RECENTE LEI Nº 14.454/2022 QUE ALTEROU A LEI Nº 9.656/1988 E DEFINIU SER O ROL DA ANS APENAS UMA LISTA DE REFERÊNCIA PARA TRATAMENTOS E MEDICAMENTOS. NORMATIVO LEGAL QUE TORNOU OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR, NA HIPÓTESE DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO OU QUANDO EXISTAM RECOMENDAÇÕES DE ÓRGÃOS DE RENOME. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DA AUTORA QUE PREENCHE O REQUISITO ELENCADO NO ART. 10, § 13, INCISO I, DA REFERIDA LEI. COBERTURA DO TRATAMENTO DEVIDA
. RECURSO DA DEMANDANTE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE RISCO OU AGRAVAMENTO DA DOENÇA EM RAZÃO DA NEGATIVA. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. ABALO ANÍMICO NÃO CONFIGURADO. PRECEDENTES DA CÂMARA. SENTENÇA MANTIDA NO PONTO. PLEITO DE REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. SUBSISTÊNCIA. PERCENTUAL READEQUADO, JÁ CONSIDERANDO O LABOR NA FASE RECURSAL. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO E APELO DA DEMANDANTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO”.
(
TJ-SC
- APL: 50040133820208240025, Relator: Cláudia Lambert de Faria, Data de Julgamento: 11/10/2022, Quinta Câmara de Direito Civil - destaquei).

Após o julgamento realizado pela Segunda Turma e a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se incluem o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

Resolução Normativa da ANS nº 539/2022
, publicada em 24/06/2022, alterou a resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 –
“que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento” –
, acresceu ao art. 6º, da aludida Resolução Normativa o parágrafo 4º,com a seguinte redação:

“§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".

Em 01/07/2022, quando entrou em vigor os termos da Resolução Normativa 539/2022, a ANS publicou, em seu sítio eletrônico, noticia/advertência às operadoras:

“
ANS amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento
Métodos e técnicas indicados pelo médico assistente passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde

Em reunião extraordinária realizada na tarde desta quinta-feira, 23/06, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.
Clique aqui e confira a RN nº 539/2022
.

Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Transtornos Globais do Desenvolvimento

O transtorno global do desenvolvimento é caracterizado por um conjunto de condições que geram dificuldades de comunicação e de comportamento, prejudicando a interação dos pacientes com outras pessoas e o enfrentamento de situações cotidianas.

De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) são considerados transtornos globais do desenvolvimento:

·

Autismo infantil
(CID 10 – F84.0)

·

Autismo atípico
(CID 10 – F84.1)

·

Síndrome de Rett
(CID 10 – F84.2)

·

Outro transtorno desintegrativo da infância
(CID 10 – F84.3)

·

Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados
(CID 10 – F84.4)

·

Síndrome de Asperger
(CID 10 – F84.5)

·

Outros transtornos globais do desenvolvimento
(CID 10 – F84.8)

·

Transtornos globais não especificados do desenvolvimento
(CID 10 – F84.9)

Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros. A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente.

Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento”.
(ANS amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. Ministério da Saúde, 2022. Disponível em: <https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodo-eleitoral/ans-amplia-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento/>. Acesso em: 14 de dez. de 2023).

A partir dessa perspectiva, constata-se, no particular, que, acertadamente, o Juízo de Direito da 8ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA deferiu medida cautelar, nos seguintes termos:

“Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS proposta por SOFIA SOARES DE CARVALHO ANDRÉ, menor, representada pela sua genitora JULIANA SOARES DE CARVALHO, em face de UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Defiro
os benefícios da justiça gratuita nos termos do art. 98 do CPC.

Defiro
a inversão do ônus da prova, conforme o inciso VIII do artigo 6° do CDC.

Face a juntada de documento comprobatório de relação jurídica entre as partes e da urgência do procedimento médico descrito nos laudos juntados, entendo que a probabilidade do direito milita em favor do requerente, vez que atestada a premente necessidade de tratamento com profissionais especializados em razão dos vários déficitis cognitivos apresentados pela criança.

O perigo do dano está obviamente presente face aos prejuízos decorrentes da falta de tratamento e a gravidade dos riscos a integridade de saúde física e mental do menor.

Assim, nos moldes do artigo 300, do Código de Processo Civil,
DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA ANTECIPADA
solicitada, para o fim de impor à ré tratamento clínico multidisciplinar e terapêutico de autismo e dos outros transtornos apresentados pelo autor, nos termos pleiteados,
junto aos seus hospitais e laboratórios credenciados no prazo de até 72 hs
, sob pena de arcar com pagamento de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 50.000,00 (Cinquenta mil reais).

Na ausência de disponibilidade na rede credenciada do tratamento aqui determinado, fique intimada a requerida a se manifestar, no prazo de 5 (cinco) dias, juntando justificativa acerca da referida indisponibilidade, sob pena de deferimento do pedido de custodiar o direito do autor em clínica por ele indicada na inicial.

Cumpre salientar que a ausência de profissionais credenciados especializados; inexistindo disponibilidade de horário para pronto início do atendimento ao autor nas clínicas credenciadas ou diante de distância excessiva destas e do domicílio do requerente, deve a ré custear tratamento em clínica particular ou mediante reembolso integral.

Demais disso, a justificativa para a recusa de cobertura, conquanto seja matéria de mérito, diante de um juízo de cognição sumária, apresenta-se abusiva, competindo à requerida demonstrar a prescindibilidade do tratamento indicado e prescrito, sendo possível, em caso de improcedência, o ressarcimento.

Assim, para restabelecimento da saúde do requerente e porque o procedimento em questão foi prescrito por profissional da área, é que a decisão antecipatória resta deferida.

Cite-se e intime-se a parte Ré para contestar o feito no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial”.

Nesta linha:

“DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO INEXISTENTE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. MUSICOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DETERMINAÇÃO JUDICIAL EM TUTELA PROVISÓRIA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTE. 1. Segundo a firme jurisprudência desta Corte, entendimento do Tribunal de origem contrário à pretensão da recorrente não se confunde com omissão no julgado ou com ausência de prestação jurisdicional. 2. A Segunda Seção do STJ tem a orientação de que é abusiva a recusa de cobertura a musicoterapia prescrita pelo médico assistente a paciente portador de transtorno do espectro autista. 3. No caso, deve ser mantida a decisão que determinou o reembolso integral das despesas, pois a cobertura vem sendo devida por força de decisão liminar no processo, e o plano de saúde não oferece profissional habilitado na rede credenciada. Agravo interno improvido”.
(STJ - AgInt no REsp: 1969314 RJ 2021/0191657-8, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 04/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/09/2023).

.
.......................................................................................................

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.10. Recurso especial conhecido e desprovido”.
(STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023).

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“Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Menor portador de Transtorno Espectro Autista (TEA). Prescrição de tratamento multidisciplinar, incluindo terapias pelo método ABA, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, acompanhante terapêutico, musicoterapia, equoterapia, psicomotricista e arteterapia. Métodos que não se enquadram em tratamentos ‘alternativos’, mas específicos para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento da criança com necessidades especiais. Coberturas devidas. Decisão mantida. Recurso improvido”.
(TJ-SP - AI: 22363422620228260000 SP 2236342-26.2022.8.26.0000, Relator: Vitor Frederico Kümpel, Data de Julgamento: 08/03/2023, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/03/2023)

........................................................................................................

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TERAPIA ESPECIALIZADA THERASUIT. ROL TAXATIVO DA ANS. EXCEÇÃO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. AUSÊNCIA DE INOVAÇÃO FÁTICO-JURÍDICA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DE AGRAVO INTERNO. 1. Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente, o fato de o procedimento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, por si só, não desobriga a agravante de cobertura para seu fornecimento, uma vez que o caso em tela se enquadra na exceção de inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol que possa, igualmente, ser realizado em substituição àqueles prescritos pelo médico assistente. 2. Ausente qualquer inovação na situação fática-jurídica estampada na decisão monocrática combatida, o recurso não merece provimento, por uma questão de lógica jurídica da matéria de direito tratada e, principalmente, em nome da segurança jurídica. 3. Desprovimento do recurso de Agravo Interno, por unanimidade”.
(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0806352-08.2022.8.14.0000 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 30/01/2023)

........................................................................................................

“PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Transtorno do Espectro Autista. Pretensão da beneficiária à cobertura de tratamento médico multidisciplinar especializado em autismo, pelo método ABA, sem limitação de sessões. Sentença de parcial procedência, afastadas as coberturas de musicoterapia; equoterapia; hidroterapia; zooterapia; e artes marciais. Recorrem ambas as partes. Ré que pleiteia a improcedência da ação, ou, subsidiariamente, que o número de sessões seja limitado, bem como seja afastada a cobertura de psicopedagogia. Acolhimento parcial. Negativa abusiva do plano de saúde, tendo em vista ser ilícita a recusa que restringe tratamento de moléstia coberta. A ausência de previsão expressa do procedimento em rol publicado pela ANS não se presta a obstar tratamento médico, tampouco pode ensejar a negativa de fornecimento por parte do plano de saúde. Limitação do número de sessões que implica em limitação do tratamento da moléstia que atinge a beneficiária do plano de saúde. Tratamento que deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada e, caso ausente prestador credenciado, mediante reembolso integral. No entanto, afasta-se a psicopedagogia, que perfaz serviço prestado por profissional que foge do escopo dos contratos de plano de saúde. Recorre a autora, pleiteando a cobertura integral do tratamento prescrito, incluindo-se musicoterapia, equoterapia, hidroterapia, zooterapia e artes marciais. Acolhimento Parcial. Devem ser autorizadas as terapias complementares de equoterapia, musicoterapia, hidroterapia e zooterapia, considerando-se necessárias à condição da autora, conforme prescrição médica. No entanto, afasta-se a pretensão de fornecimento de artes marciais, as quais também fogem do escopo dos planos de saúde. Sentença reformada, dando parcial provimento ao recurso da autora, para incluir a obrigatoriedade de custeio dos tratamentos de equoterapia, musicoterapia, hidroterapia e zooterapia; e dando parcial provimento ao recurso da requerida, para afastar a cobertura de psicopedagogia, mantida a exclusão de artes marciais. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS”.
(TJ-SP - AC: 10197815020218260003 SP 1019781-50.2021.8.26.0003, Relator: Ana Maria Baldy, Data de Julgamento: 04/08/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/08/2022).

Desse modo, confirma-se a tutela de urgência deferida na origem, determinando que a agravante disponibilize a cobertura do tratamento solicitado, de forma irrestrita e ilimitada.

Com relação ao local de tratamento, o ato recorrido foi claro no sentido de o cumprimento da determinação, no prazo de 72h, sob pena de arcar com pagamento de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais), deveria se dar junto a hospitais e laboratórios credenciados.

Dessa forma, apenas na hipótese de não fornecimento de clínica e profissionais credenciados, o tratamento poderá ocorrer em clínica particular, com reembolso integral pelas requeridas. Só é cabível o reembolso parcial para as hipóteses de livre escolha do autor por tratamento fora da rede credenciada disponibilizada.

Ante o exposto,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO DO RECURSO
, mantendo-se a decisão recorrida em todos os seus termos.

É como voto.

Belém – PA, data registrada no sistema.

Desembargadora
MARGUI GASPAR BITTENCOURT

Relatora

Belém, 07/03/2025