Tribunal: TJPA
Processo: 0814677-64.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 13605 - Plano de Saúde
Data de julgamento: 2025-12-09

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª Turma de Direito Privado AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0814677-64.2025.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) AGRAVANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - PA11270-A AGRAVADO: PEDRO HENRIQUE VIEIRA CRUZ RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ARTOPLASTIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. RECUSA PARCIAL DE CUSTEIO DE MATERIAIS. PARECER DE JUNTA MÉDICA. INDICAÇÃO MÉDICA PREVALECE. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão da 7ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio integral, pela operadora, de procedimento cirúrgico de artroplastia da articulação temporomandibular, incluindo os materiais indicados pelo médico assistente do beneficiário, sob pena de multa diária. A operadora alegou ausência de urgência, legitimidade da negativa parcial fundamentada em junta médica e existência de cobertura apenas para materiais compatíveis com as diretrizes técnicas e contratuais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar, total ou parcialmente, o fornecimento de materiais necessários à cirurgia prescrita pelo médico assistente do beneficiário, com base em parecer de junta médica interna e suposta ausência de urgência. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência consolidada reconhece que a escolha do tratamento e dos materiais necessários compete ao médico assistente, sendo abusiva a recusa da operadora baseada exclusivamente em parecer de junta médica que não acompanha diretamente o caso clínico do paciente. O procedimento solicitado, incluindo os materiais indicados, encontra-se dentro da cobertura contratual, não havendo justificativa técnica idônea para a glosa parcial realizada pela operadora, tampouco demonstração de fornecimento equivalente pelo hospital conveniado. A operadora limitou-se a apresentar parecer conclusivo da auditoria sem indicar razões técnicas suficientes para desqualificar a prescrição do médico do beneficiário, o que configura ingerência indevida na relação médico-paciente. A negativa de cobertura, ainda que parcial, diante de prescrição fundamentada, compromete o acesso integral ao tratamento adequado e viola o princípio da boa-fé objetiva contratual, previsto no art. 4º, III, do CDC. A ausência de risco de dano irreparável à operadora, diante da possibilidade de posterior ressarcimento, afasta a plausibilidade do pedido de efeito suspensivo ou reforma da decisão de urgência. A jurisprudência do STJ e dos Tribunais de Justiça tem reiteradamente afastado a prevalência de pareceres de junta médica sobre a prescrição do profissional assistente, sobretudo em casos que envolvem procedimentos cirúrgicos cobertos contratualmente. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio de materiais prescritos para procedimento cirúrgico, quando estes forem indicados pelo médico assistente e estiverem relacionados ao tratamento coberto contratualmente. O parecer de junta médica interna da operadora não prevalece sobre a prescrição do médico assistente, especialmente quando não se demonstrar, de forma técnica e fundamentada, a desnecessidade do material ou a existência de alternativas equivalentes já disponibilizadas. A recusa imotivada ou genérica ao custeio integral do tratamento viola a boa-fé objetiva e compromete a função social do contrato de plano de saúde. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, art. 4º, III; Resolução CFM nº 2.318/2022; RN ANS nº 424/2017. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 484.391/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 06.10.2016; TJDFT, Apelação Cível nº 0710377-59.2020.8.07.0020, Rel. Des. Sandoval Oliveira, j. 21.07.2021; TJSP, AI nº 2021745-36.2022.8.26.0000, Rel. Des. Luiz Antonio Costa, j. 22.03.2022; TJRJ, AI nº 0043692-15.2021.8.19.0000, Rel. Des. Eduardo Gusmão, j. 26.08.2021. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos, Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso interposto, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator. Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2025, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0814677-64.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: PEDRO HENRIQUE VIEIRA CRUZ

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª Turma de Direito Privado

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0814677-64.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - PA11270-A

AGRAVADO: PEDRO HENRIQUE VIEIRA CRUZ

RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ARTOPLASTIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. RECUSA PARCIAL DE CUSTEIO DE MATERIAIS. PARECER DE JUNTA MÉDICA. INDICAÇÃO MÉDICA PREVALECE. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão da 7ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio integral, pela operadora, de procedimento cirúrgico de artroplastia da articulação temporomandibular, incluindo os materiais indicados pelo médico assistente do beneficiário, sob pena de multa diária. A operadora alegou ausência de urgência, legitimidade da negativa parcial fundamentada em junta médica e existência de cobertura apenas para materiais compatíveis com as diretrizes técnicas e contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar, total ou parcialmente, o fornecimento de materiais necessários à cirurgia prescrita pelo médico assistente do beneficiário, com base em parecer de junta médica interna e suposta ausência de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência consolidada reconhece que a escolha do tratamento e dos materiais necessários compete ao médico assistente, sendo abusiva a recusa da operadora baseada exclusivamente em parecer de junta médica que não acompanha diretamente o caso clínico do paciente.

O procedimento solicitado, incluindo os materiais indicados, encontra-se dentro da cobertura contratual, não havendo justificativa técnica idônea para a glosa parcial realizada pela operadora, tampouco demonstração de fornecimento equivalente pelo hospital conveniado.

A operadora limitou-se a apresentar parecer conclusivo da auditoria sem indicar razões técnicas suficientes para desqualificar a prescrição do médico do beneficiário, o que configura ingerência indevida na relação médico-paciente.

A negativa de cobertura, ainda que parcial, diante de prescrição fundamentada, compromete o acesso integral ao tratamento adequado e viola o princípio da boa-fé objetiva contratual, previsto no art. 4º, III, do CDC.

A ausência de risco de dano irreparável à operadora, diante da possibilidade de posterior ressarcimento, afasta a plausibilidade do pedido de efeito suspensivo ou reforma da decisão de urgência.

A jurisprudência do STJ e dos Tribunais de Justiça tem reiteradamente afastado a prevalência de pareceres de junta médica sobre a prescrição do profissional assistente, sobretudo em casos que envolvem procedimentos cirúrgicos cobertos contratualmente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio de materiais prescritos para procedimento cirúrgico, quando estes forem indicados pelo médico assistente e estiverem relacionados ao tratamento coberto contratualmente.

O parecer de junta médica interna da operadora não prevalece sobre a prescrição do médico assistente, especialmente quando não se demonstrar, de forma técnica e fundamentada, a desnecessidade do material ou a existência de alternativas equivalentes já disponibilizadas.

A recusa imotivada ou genérica ao custeio integral do tratamento viola a boa-fé objetiva e compromete a função social do contrato de plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; CDC, art. 4º, III; Resolução CFM nº 2.318/2022; RN ANS nº 424/2017.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 484.391/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 06.10.2016; TJDFT, Apelação Cível nº 0710377-59.2020.8.07.0020, Rel. Des. Sandoval Oliveira, j. 21.07.2021; TJSP, AI nº 2021745-36.2022.8.26.0000, Rel. Des. Luiz Antonio Costa, j. 22.03.2022; TJRJ, AI nº 0043692-15.2021.8.19.0000, Rel. Des. Eduardo Gusmão, j. 26.08.2021.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos,

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em
conhecer e negar provimento ao recurso interposto
, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator.

Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2025, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

RELATÓRIO

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por PEDRO HENRIQUE VIEIRA CRUZ, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse e custeasse integralmente procedimento cirúrgico de artroplastia da articulação temporomandibular, sob pena de multa diária, nos termos da decisão de ID 147151159 do Proc. 0862528-69.2025.8.14.0301.

Inconformada, a agravante aduz, em suas razões recursais (ID 28465968), que a decisão de origem desconsidera os critérios técnicos e contratuais que regem a saúde suplementar, especialmente quanto à cobertura de materiais e OPMEs, cuja negativa decorreu de análise realizada em junta médica instaurada conforme as normas da ANS; que inexiste probabilidade do direito alegado, pois não há justificativa técnica idônea para a utilização dos materiais em volume ou marca específicos indicados, tampouco urgência a justificar a antecipação da tutela concedida; que não houve negativa de cobertura do procedimento principal, mas sim glosa pontual de alguns materiais reputados excessivos ou já disponibilizados pela unidade hospitalar, o que, inclusive, encontra amparo na Resolução CFM nº 2.318/2022 e na RN nº 424/2017 da ANS;

Requereu, assim, o deferimento de efeito suspensivo ao recurso a fim de que a decisão da junta médica seja respeitada.

Em análise, foi indeferido o pedido de efeito suspensivo requerido, consoante decisão de ID 28579481.

Contrarrazões ofertadas no ID 29271368, na qual a parte agravada pugna pelo desprovimento do recurso.

Após, em petição de ID 29341354, a agravante interpôs agravo interno.

Após redistribuição do feito, os autos retornaram à minha relatoria, conforme decisão de ID 29924727.

É o relatório
.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

VOTO

V O T O

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente, por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos. Preparo devidamente recolhido.

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

De início, esclareço que, em razão do julgamento do mérito do agravo de instrumento, dou como prejudicada a análise do agravo interno interposto pela recorrente, motivo pela qual deixo de analisá-lo.

A controvérsia recursal se limita à recusa do plano de saúde custear integralmente o procedimento cirúrgico de artroplastia da articulação temporomandibular, bem como o fornecimento dos materiais necessários à realização da cirurgia.

Pois bem. Após acurada análise dos autos, adianto que não assiste razão à recorrente. Explico.

Em linhas gerais, argumenta a agravante que a solicitação de realização de cirurgia foi submetida à junta médica e esta opinou no sentido de afastar a necessidade de fornecimento do material prescrito pelo médico assistente. Sustenta que a auditoria é regulamentada pela Resolução nº 1.614/2001 do Conselho Federal de Medicina.

No caso em tela, tenho que a tese do autor, ora agravado, restou devidamente demonstrada em virtude dos documentos acostados à peça inicial.

Importante ressaltar que o plano de saúde não deve se imiscuir no âmbito da necessidade ou não de exames ou procedimentos, porquanto a indicação de quaisquer deles cabe ao médico responsável pelo atendimento, que é quem detêm amplo conhecimento do caso apresentado por seu paciente e a especialidade necessária para conduzir o melhor tratamento.

De igual modo, observo que o plano de saúde, em sua negativa, limita-se a apresentar a conclusão da auditoria, na qual consta parecer desfavorável à realização do procedimento, sem apresentar as razões robustas e plausíveis como forma de viabilizar eventual acareação com relação à prescrição do médico do recorrido.

Repisa-se que cabe exclusivamente ao médico assistente indicar o melhor tratamento, dentro da literatura médica, que acredita que seja o mais adequado à obtenção da cura ou melhora de vida do paciente, visto que acompanha o estado clínico do agravado, bem como possui conhecimento dos demais tratamentos realizados anteriormente e que não obtiveram o resultado pretendido.

Assim, estando a cobertura da cirurgia requerida prevista contratualmente, bem como o fornecimento dos materiais necessários ao ato, não cabe à operadora do plano de saúde recusar o fornecimento dos itens requeridos.

Nesse sentido a jurisprudência pátria vem se posicionando. vejamos:

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E AUDITOR DO PLANO DE SAÚDE. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DESFAVORÁVEL. PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUADO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. INOCORRÊNCIA. 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a ré custeie integralmente o tratamento, conforme prescrição médica, e condená-la ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 2. Tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente da autora e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art. 6º, da Resolução Normativa nº 424/2017. 3. Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada/amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora/apelada comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato. O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade. 4. A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade. Cabível, portanto, a reparação por danos morais, pois a conduta da seguradora não constitui mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. O valor fixado a título de indenização por danos morais atende ao caráter compensatório e inibidor a que se propõe a reparação, nos moldes estabelecidos pela Constituição Federal, sendo também suficiente ao desestímulo da prática de condutas idênticas pelo ofensor. 6. A aplicação da multa por litigância de má-fé pressupõe o preenchimento de certos requisitos, quais sejam, que a conduta da parte se subsuma a uma das hipóteses taxativas do art. 80 do CPC, que tenha sido dado à parte oportunidade de defesa (art. 5º, LV, CF) e que da sua conduta resulte prejuízo processual à parte contrária. 7. In casu, não restou demonstrado que a interposição do recurso de apelação teve como objetivo induzir o juiz a erro ou prejudicar a outra parte, tratando-se de mero exercício regular do direito de recorrer. Não há se falar, portanto, em litigância de má-fé. 8. Recurso conhecido e desprovido.

(TJ-DF 07103775920208070020 DF 0710377-59.2020.8.07.0020, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/07/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 04/08/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Agravo de Instrumento – Ação de Obrigação de Fazer – Plano de Saúde - Cirurgia prescrita por médico responsável pelo tratamento do paciente – Decisão que deferiu a tutela de urgência – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC – Documentos médicos juntados aos autos que demonstram a necessidade e urgência da realização do procedimento cirúrgico – Material inerente ao procedimento cirúrgico – Junta médica criada pela Operadora não pode estabelecer qual o método mais adequado para tratamento da doença – Jurisprudência do C. STJ e desta E. Corte – Decisão mantida – Recurso improvido.

(TJ-SP - AI: 20217453620228260000 SP 2021745-36.2022.8.26.0000, Relator: Luiz Antonio Costa, Data de Julgamento: 22/03/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/03/2022)

Agravo de Instrumento. Direito do Consumidor. Plano de saúde. Paciente portadora de hérnia de disco cervical incapacitante que necessita de cirurgia. Autorização negada. Antecipação de Tutela. Concessão. Manutenção. 1- Negativa de autorização pela seguradora ao argumento de que a junta médica por ela convocada discorda do diagnóstico, do procedimento e dos materiais que não se sustenta. 2- Diante da própria finalidade do contrato de seguro de saúde, a jurisprudência do STJ há muito se firmou no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura ¿a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato¿ (AgInt no AREsp 484.391/RJ, julgado em 06/10/2016). 3- Divergência quanto à técnica e ao material a serem empregados. Ao médico, profissional habilitado e responsável pelo tratamento, incumbe a escolha do melhor procedimento e do material adequado. Verbete 211 da Sumula do TJ/RJ. 4- Desprovimento do recurso.

(TJ-RJ - AI: 00436921520218190000, Relator: Des(a). EDUARDO GUSMAO ALVES DE BRITO NETO, Data de Julgamento: 26/08/2021, DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/09/2021)

Portanto, é induvidoso concluir que ao ter se negado o fornecimento dos materiais necessários ao ato cirúrgico indicados pelo médico assistente do recorrido, a recorrente não apenas atuou com abusividade, como também violou o princípio da boa-fé objetiva que deve nortear os contratantes. O princípio indicado é basilar e se pauta em valores éticos e morais da sociedade, obrigando as partes a seguir parâmetros de honestidade, lealdade, segurança, confiança, transparência e visa a cooperação entre as partes, a fim de atingir o colimado no contrato, que é a garantia da saúde do usuário, consoante o art. 4º, inciso III do CDC.

De outra monta, no que concerne ao preenchimento dos requeridos para concessão da tutela recursal, entendo que não se faz presente o
periculum in mora
alegado pela agravante, uma vez que o interlocutório guerreado não implica em risco de dano grave ou impossível reparação à recorrente. Em verdade, caso a decisão meritória da ação de obrigação de fazer reverta a tutela deferida, poderá a agravante efetuar a cobrança pelas despesas despendidas.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos da fundamentação.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC, que a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 18/12/2025