Tribunal: TJPA
Processo: 0816035-98.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-02-11

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE POLISSONOGRAFIA. CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN E APNEIA OBSTRUTIVA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto pela UNIMED BELÉM – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que determinou a realização de exame de polissonografia em favor da menor Eduarda Campos Reis, diagnosticada com síndrome de Down e apneia obstrutiva. A decisão fixou multa diária em caso de descumprimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de exame prescrito com fundamento na ausência do procedimento no rol de cobertura obrigatória da ANS; (ii) avaliar se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC. III. RAZÕES DE DECIDIR O art. 196 da Constituição Federal assegura o direito à saúde, impondo ao Estado e a entidades reguladas a adoção de medidas que protejam esse direito. O Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 469 do STJ, é aplicável aos contratos de plano de saúde, exigindo interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor. O médico assistente é quem detém a competência para determinar o tratamento mais adequado ao paciente, não cabendo à operadora de plano de saúde substituí-lo nessa prerrogativa. A jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp 2195403/MG) reconhece que as operadoras não podem recusar cobertura de procedimentos essenciais ao tratamento de doenças contratualmente previstas, independentemente de o procedimento constar ou não do rol da ANS. A agravante não demonstrou a existência de alternativa viável e previamente aprovada para substituir o exame prescrito, violando o dever de boa-fé objetiva nas relações de consumo. O perigo de dano irreversível à saúde da menor está comprovado pelo laudo médico, que evidencia os riscos de agravamento do quadro clínico em caso de ausência de diagnóstico adequado. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de exame prescrito pelo médico assistente sob a alegação de que o procedimento não consta no rol obrigatório da ANS, sendo tal negativa considerada abusiva. A concessão de tutela de urgência em matéria de saúde é legítima quando presentes a probabilidade do direito e o risco de dano irreparável, especialmente em casos que envolvem o direito fundamental à saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC/2015, art. 300; CDC, arts. 6º, 47. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2195403/MG, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 13/05/2024; STJ, REsp 668216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, j. 15/03/2007. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR-LHE PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Alex Pinheiro Centeno. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0816035-98.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E. C. D. R.

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE POLISSONOGRAFIA. CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN E APNEIA OBSTRUTIVA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela UNIMED BELÉM – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que determinou a realização de exame de polissonografia em favor da menor Eduarda Campos Reis, diagnosticada com síndrome de Down e apneia obstrutiva. A decisão fixou multa diária em caso de descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) verificar se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de exame prescrito com fundamento na ausência do procedimento no rol de cobertura obrigatória da ANS;
(ii) avaliar se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 196 da Constituição Federal assegura o direito à saúde, impondo ao Estado e a entidades reguladas a adoção de medidas que protejam esse direito.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 469 do STJ, é aplicável aos contratos de plano de saúde, exigindo interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor.

O médico assistente é quem detém a competência para determinar o tratamento mais adequado ao paciente, não cabendo à operadora de plano de saúde substituí-lo nessa prerrogativa.

A jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp 2195403/MG) reconhece que as operadoras não podem recusar cobertura de procedimentos essenciais ao tratamento de doenças contratualmente previstas, independentemente de o procedimento constar ou não do rol da ANS.

A agravante não demonstrou a existência de alternativa viável e previamente aprovada para substituir o exame prescrito, violando o dever de boa-fé objetiva nas relações de consumo.

O perigo de dano irreversível à saúde da menor está comprovado pelo laudo médico, que evidencia os riscos de agravamento do quadro clínico em caso de ausência de diagnóstico adequado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de exame prescrito pelo médico assistente sob a alegação de que o procedimento não consta no rol obrigatório da ANS, sendo tal negativa considerada abusiva.

A concessão de tutela de urgência em matéria de saúde é legítima quando presentes a probabilidade do direito e o risco de dano irreparável, especialmente em casos que envolvem o direito fundamental à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC/2015, art. 300; CDC, arts. 6º, 47.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2195403/MG, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 13/05/2024; STJ, REsp 668216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, j. 15/03/2007.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR-LHE

PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do
Exmo. Desembargador Alex Pinheiro Centeno.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela UNIMED BELÉM – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível e Empresarial de Belém, Dr. Daniel Ribeiro Dacier Lobato, no processo nº 0832210-40.2024.8.14.0301, que determinou a realização de exame de polissonografia em favor da menor Eduarda Campos Reis, diagnosticada com síndrome de Down e problemas de apneia obstrutiva.

A decisão estabeleceu a realização urgente do exame, sob pena de multa diária de R$ 500,00 até o limite de R$ 20.000,00

.

Nas razões do recurso, a agravante alega, em resumo:
(i) ausência de negativa de atendimento ou descumprimento contratual;

(ii) vinculação ao rol de procedimentos mínimos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);

(iii) a necessidade de formação de junta médica para dirimir conflitos sobre cobertura;

(iv) a inexistência de requisitos para a concessão da tutela antecipada, como o periculum in mora

.

O agravante também defende o princípio da legalidade, sustentando que a decisão questionada extrapola as disposições legais ao impor a obrigação de custeio de exame não incluído no rol da ANS, ressaltando o entendimento de que esse rol possui caráter taxativo
.

Em contrarrazões, a agravada, representada por sua genitora Ester Campos dos Reis, sustenta a necessidade do exame prescrito pelo médico assistente, ressaltando que se encontram preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência, dado o risco grave à saúde da menor
.

Recebida a demanda, foi indeferido o efeito suspensivo, mantendo a determinação de realização do exame
.

O Ministério Público manifestou-se pelo conhecimento do recurso, destacando a relevância da matéria de saúde pública, mas sem adentrar no mérito da decisão
(ID nº 23563820).

O feito foi incluído em pauta do plenário virtual.

É O RELATÓRIO.

VOTO

ADMISSIBILIDADE

Avaliados os pressupostos processuais objetivos e subjetivos, tenho-os como regularmente constituídos, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir o voto.

MÉRITO

Ab initio
, em se tratando de Agravo de Instrumento de suma importância se ter por norte os precisos termos do art. 300 no CPC/15, senão veja-se:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver
elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Como bem pode se perceber,
a antecipação de tutela prevista no artigo 300 do NCPC pressupõe o preenchimento de uma série de requisitos, dentre os quais a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Desse modo, importante destacar que se está diante de julgamento de Agravo de Instrumento, o qual não está autorizado a imiscuir-se no mérito da demanda de origem, ou tampouco enfrentar questões não trazidas ao exame da Turma, sob pena de supressão de instância, o que, como se sabe, é vedado.

A questão em exame apresenta peculiaridades que exigem maior cautela na implementação do direito de visitação, especialmente considerando os elementos que indicam a condição psiquiátrica da agravada (esquizofrenia com delírios persecutórios) e o histórico de alienação parental relatado nos autos.

No caso concreto, o foco do recurso de agravo de instrumento cinge-se à análise da legalidade e razoabilidade da decisão interlocutória que determinou, em sede de tutela de urgência, a realização de exame de polissonografia em favor da menor Eduarda Campos Reis, beneficiária do plano de saúde administrado pela agravante.

A agravante, em suas razões, alega que não houve negativa de cobertura e que o procedimento solicitado não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o qual, segundo seu entendimento, possui caráter taxativo.

Defende ainda a necessidade de observância ao princípio da legalidade, ressaltando que eventuais exceções ao rol da ANS dependem de comprovação científica de eficácia e recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais
.

Por outro lado, a agravada, em suas contrarrazões, assevera que a urgência da medida é justificada pelos riscos à saúde da menor, diagnosticada com síndrome de Down e apneia obstrutiva, cujos tratamentos e diagnósticos demandam a realização do exame prescrito pelo médico assistente
.

Inicialmente, é necessário pontuar que, a Súmula 469 do STJ dispõe expressamente que:

"aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

O art. 47 do CDC estabelece que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, especialmente em situações que envolvam a preservação da saúde e da vida
.

Ademais, cumpre registrar que o direito à saúde é garantido constitucionalmente pelo art. 196 da Constituição Federal, sendo dever do Estado e das entidades reguladas pelo poder público adotar medidas que assegurem a proteção da saúde.

Nessa linha, não cabe à operadora do plano de saúde substituir-se ao médico assistente na definição do tratamento mais adequado ao paciente, conforme entendimento pacífico da jurisprudência. Precedente: STJ,
RESP 668216/SP
, Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, julgado em 15/03/2007, publicado em DJ 02.04.2007, p. 265"(e-STJ, fls. 199/200)

No caso em exame, há elementos suficientes que demonstram a necessidade urgente do exame de polissonografia, tendo em vista os riscos à saúde da menor agravada, em especial o laudo médico que instrui os autos de origem, o qual atesta que a paciente apresenta quadros de ronco e apneia obstrutiva, condições que, sem diagnóstico e tratamento adequados, podem comprometer gravemente sua saúde e até mesmo a sua vida
.

Nessa senda, forçoso trazer à colação o entendimento do E. STJ:

PROCESSO
AgInt no AREsp 2195403 / MG
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
2022/0259890-7

RELATOR:
Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA (1123)

ÓRGÃO JULGADOR:
T4 - QUARTA TURMA

DATA DO JULGAMENTO:
13/05/2024

DATA DA PUBLICAÇÃO/FONTE:
DJe 15/05/2024

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. USO OFF LABEL. RECUSA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1.
As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade.

2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label.

3. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

4. Agravo interno desprovido.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 07/05/2024 a 13/05/2024, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.

Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antônio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.

In casu
, a agravante também não demonstrou, de forma inequívoca, a existência de um procedimento substitutivo já previsto no rol da ANS que pudesse atender às necessidades específicas da paciente.

Assim, ao não apresentar uma alternativa viável, a operadora desrespeita a boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais, em especial aquelas tuteladas pelo Código de Defesa do Consumidor.

Por fim, não há como prosperar a alegação de que a decisão recorrida impõe um risco de
periculum in mora
inverso.

O direito fundamental à saúde da menor se sobrepõe aos interesses patrimoniais da agravante, sendo plenamente legítima a tutela de urgência concedida para garantir o acesso imediato ao tratamento necessário.

DISPOSITIVO

Ante o exposto CONHEÇO DO RECURSO e, em concordância com o parecer da D. Procuradoria de Justiça, NEGO-LHE PROVIMENTO, nos termos da fundamentação lançada no voto.

É como voto.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador - Relator

Belém, 19/02/2025