Tribunal: TJPA
Processo: 0813923-59.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-06-02

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE PSICOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que manteve tutela de urgência determinando à operadora de plano de saúde o custeio de terapias prescritas para menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), suporte nível 3, incluindo psicoterapia, musicoterapia, hidroterapia, equoterapia e psicopedagogia. Alegação da agravante de que tais procedimentos não estão incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamentos multidisciplinares indicados por profissional de saúde responsável, quando não previstos no rol da ANS, nos casos de TEA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O rol de procedimentos da ANS, embora taxativo em regra, admite mitigação quando não houver alternativa terapêutica eficaz e segura disponível. 4. A Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS impõe a cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o TEA, com sessões ilimitadas de psicoterapia, musicoterapia, hidroterapia, equoterapia e psicopedagogia. 5. O conjunto probatório evidenciou a necessidade dos tratamentos específicos indicados, sendo ilegítima a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 6. A psicopedagogia, quando realizada por psicólogo no contexto terapêutico, integra o tratamento psicológico e é de cobertura obrigatória, conforme interpretação do Superior Tribunal de Justiça. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. "É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de terapias multidisciplinares (psicoterapia, musicoterapia, hidroterapia, equoterapia e psicopedagogia) prescritas para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, mesmo que não expressamente previstas no rol da ANS, desde que indicadas pelo médico assistente." 2. "A psicopedagogia integra as sessões de psicologia e deve ser custeada pelo plano de saúde no tratamento de TEA, não se confundindo com o serviço escolar ou educacional." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º e art. 196; CDC, arts. 6º, I, III e IV; CPC, art. 1.021; RN ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2064849/SP; STJ, AgInt no AREsp 2560764/SP; STJ, AgInt no REsp 2122472/SP; STJ, REsp 2.043.003/SP; STJ, AgInt no REsp 2117591/SP.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0813923-59.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: O. L. D. O. N., DEJENANE PATRICIA DA SILVA CARDOSO

PROCURADOR: RAISSA REIS DE ALFAIA

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE PSICOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que manteve tutela de urgência determinando à operadora de plano de saúde o custeio de terapias prescritas para menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), suporte nível 3, incluindo psicoterapia, musicoterapia, hidroterapia, equoterapia e psicopedagogia. Alegação da agravante de que tais procedimentos não estão incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamentos multidisciplinares indicados por profissional de saúde responsável, quando não previstos no rol da ANS, nos casos de TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol de procedimentos da ANS, embora taxativo em regra, admite mitigação quando não houver alternativa terapêutica eficaz e segura disponível.
4. A Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS impõe a cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o TEA, com sessões ilimitadas de psicoterapia, musicoterapia, hidroterapia, equoterapia e psicopedagogia.
5. O conjunto probatório evidenciou a necessidade dos tratamentos específicos indicados, sendo ilegítima a negativa de cobertura pelo plano de saúde.
6. A psicopedagogia, quando realizada por psicólogo no contexto terapêutico, integra o tratamento psicológico e é de cobertura obrigatória, conforme interpretação do Superior Tribunal de Justiça.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Agravo interno conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
1. "É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de terapias multidisciplinares (psicoterapia, musicoterapia, hidroterapia, equoterapia e psicopedagogia) prescritas para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, mesmo que não expressamente previstas no rol da ANS, desde que indicadas pelo médico assistente."
2. "A psicopedagogia integra as sessões de psicologia e deve ser custeada pelo plano de saúde no tratamento de TEA, não se confundindo com o serviço escolar ou educacional."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6º e art. 196; CDC, arts. 6º, I, III e IV; CPC, art. 1.021; RN ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 2064849/SP; STJ, AgInt no AREsp 2560764/SP; STJ, AgInt no REsp 2122472/SP; STJ, REsp 2.043.003/SP; STJ, AgInt no REsp 2117591/SP.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DE BELÉM/PA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0813923-59.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: O. L. D. O. N.

RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATÓRIO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES:

Trata-se de AGRAVO INTERNO interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão monocrática de minha lavra, sob Id. 24235112, que negou provimento ao recurso de Agravo de Instrumento interposto em face de O. L. D. O. N., cuja ementa restou assim vazada:

EMENTA
:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL INCLUINDO TERAPIAS E TRANSPORTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o custeio integral de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), suporte nível 3, conforme prescrição médica, abrangendo psicologia ABA, terapias ocupacionais, musicoterapia, equoterapia e transporte.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia reside em (i) determinar a obrigação do plano de saúde em custear terapias fora do rol da ANS e rede credenciada, e (ii) avaliar a necessidade da tutela de urgência à luz do artigo 300 do CPC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O direito à saúde e à vida prevalece sobre cláusulas contratuais que restrinjam tratamentos indicados por médico assistente.

4. A interpretação favorável ao consumidor é obrigatória, conforme artigos 47 e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor.

5. O rol da ANS foi mitigado pelo STJ para garantir todas as terapias do método ABA, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamentos essenciais ao desenvolvimento da criança.

6. Configurada a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável, requisitos para concessão da tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

"Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente tratamento multidisciplinar indicado por médico assistente para paciente com TEA, ainda que fora do rol da ANS ou da rede credenciada. 2. A interpretação das cláusulas contratuais deve favorecer o consumidor em situações que envolvam sua saúde e dignidade."

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 54, § 4º; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.888.070/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 02.06.2021; TJPA, Apelação Cível nº 0832282-95.2022.8.14.0301, Rel. Des. Gleide Pereira de Moura, j. 19.03.2024.

Na origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência Inaudita Altera Pars ajuizada por O. L. D. O. N., menor impúbere, representado por sua genitora D. P. D. S. C., objetivando o custeio, pelo plano de saúde, das terapias prescritas para o tratamento do TEA, incluindo sessões de psicologia ABA, psicopedagogia, terapia ocupacional de integração sensorial e AVD, fisioterapia, musicoterapia, hidroterapia e equoterapia.

O juízo de primeiro grau deferiu a tutela de urgência, determinando que a UNIMED custeasse todas as terapias prescritas. Contra essa decisão, a UNIMED interpôs Agravo de Instrumento, no qual foi negado provimento, com manutenção da medida liminar em sua integralidade.

Insatisfeita com a decisão monocrática, a UNIMED interpôs o presente
Agravo Interno
(Id. 24769924), onde a operadora de saúde reiterou o caráter taxativo do Rol da ANS, admitindo sua mitigação apenas em situações excepcionais, não sendo a mera recomendação médica, por si só, suficiente para obrigar o custeio de tratamentos não incluídos no Rol.

Discorreu que as terapias de psicopedagogia, musicoterapia, hidroterapia e equoterapia não estão incluídas no rol de procedimento, tampouco previstas contratualmente, não havendo, portanto, obrigação de custeio destas. Apontou que a psicopedagogia trata-se de terapia comportamental com estrita relação educacional, não possuindo ligação com a prestação de serviço de saúde.

Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso, a fim da reforma da decisão monocrática para concessão do efeito suspensivo ao recurso de Agravo de Instrumento.

Sem contrarrazões, consoante certidão de Id. 25505456.

É o relatório, pelo que determino a inclusão do feito em pauta de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

Belém, data registrada no sistema.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATOR

VOTO

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Presente os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso de Agravo Interno e passo à sua análise.

Entretanto, posto que respeitáveis as considerações da parte recorrente, verifico que suas razões não são capazes de refutar os argumentos empregados na decisão monocrática hostilizada.

O recurso do agravo interno (CPC, art. 1.021, caput) é o instrumento colocado à disposição das partes para combater as decisões monocraticamente proferidas pelo relator. Sua função precípua é controlar a atividade, exorbitante ou não, desempenhada pelo magistrado, podendo ser alegado vício de atividade e vício de juízo, no todo ou em parte.

No caso específico dos autos, cinge-se a controvérsia recursal quanto à possibilidade de custeio, por parte da operadora de plano de saúde, de tratamentos e terapias não contempladas pelo rol da Agência Nacional de Saúde Complementar, especificamente as terapias de psicoterapia, musicoterapia, hidroterapia e equoterapia.

Pois bem.

Nas razões do agravo interno, a agravante repisa os mesmos argumentos defendidos no Recurso de Agravo de Instrumento, os quais foram exaustivamente enfrentados pela decisão ora agravada.

Com efeito, ao expor as razões de decidir, apresentei os seguintes fundamentos,
in verbis
:

Ressalta-se que a Resolução Normativa ANS nº 259/2011 estabelece a possiblidade de atendimento fora da rede credenciada ou de reembolso integral de despesas suportadas pelo beneficiário, na seguinte forma:

"Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.(Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)"

"Art. 9º Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)"

No caso em tela, a médica neuropediatra, Lilian Reis, diagnosticou que o agravado é portador do espectro autista, suporte nível 3, prescrevendo o tratamento médico-terapêutico conforme id 116766639 – autos de origem.

A agravante alega que possui profissionais capacitados na sua rede credenciada, todavia, não trouxe comprovação da disponibilidade e especialização deles à época para os tratamentos prescritos.

Restou evidenciado, igualmente, através do conjunto probatório constante nos autos, a necessidade do tratamento para o desenvolvimento da infante, sobretudo mediante o laudo médico anexado sob o Id. 116766639 – autos de origem, que aponta que a menor possui Transtorno de Espectro Autista (suporte 3), devendo ter seu tratamento integralmente custeado pela operadora do plano de saúde, conforme precedentes:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.EXISTÊNCIA DE CLÍNICAS NA REDE CREDENCIADA, QUE REALIZA PARTE DAS TERAPIAS. CAPACIDADE TÉCNICA NÃO COMPROVADA.NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS QUE NÃO ESTÃO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. O ROL TEM CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. I- O bem jurídico tutelado é o direito à vida de uma criança, protegido pela CF/88. Direito do autor amparado no Código de Defesa do Consumidor e no Estatuto da Criança e do Adolescente
. II_ O fato de haver clínicas disponibilizadas na rede credenciada, não significa a garantia de que estes estabelecimentos detém a capacitação técnica para oferecer o tratamento ao menor, dentro do método específico voltado para pacientes com transtorno do espectro autista
III-É abusiva a negativa de cobertura pelo fato de não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, quando o tratamento é indicado pelo médico especialista, que assiste o paciente. IV- CONHEÇO do presente RECURSO, porém NEGO-LHE PROVIMENTO, para manter na íntegra a sentença atacada.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0832282-95.2022.8.14.0301 – Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 19/03/2024 )

EMENTA PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. PRECEDENTE DO C. STJ. APELO IMPROVIDO.
AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0806500-19.2022.8.14.0000 Relator(a): CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO – 1ª Turma de Direito Privado Julgado em 29/07/2024 )

Com efeito, embora a agravante alegue que o rol da ANS teria natureza taxativa, é imperioso destacar que, em que pese o Superior Tribunal de Justiça ter decidido (ERESP nº 1886929/SP e ERESP nº 1889704) pela taxatividade do rol da ANS, igualmente, apresenta exceções, como a inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS que possa, também, ser realizado pelo agravante em substituição aqueles prescritos por seu médico assistente.

Ademais, a Resolução Normativa 539/2022 da ANS estabelece a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA). A partir de 1º de julho de 2022, essa resolução ampliou a cobertura para sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA . RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
REVISÃO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO . IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios . 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde
. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022) . 6. Não há como desconstituir o entendimento delineado no acórdão impugnado, a partir da tese de que o plano de saúde não está obrigado a custear os tratamentos indicados pelo médico, sem que se proceda à revisão do contrato e ao reexame dos fatos e das provas dos autos, o que não se admite nesta instância extraordinária em decorrência do disposto nas Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 7. Agravo interno não provido .

(STJ - AgInt no REsp: 2064849 SP 2023/0122792-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 22/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/04/2024)

Essa normativa visa garantir que os beneficiários recebam o tratamento necessário, independentemente de estar ou não no rol taxativo da ANS, reforçando o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde.

Conforme anotei, o profissional que acompanha o menor entende que os tratamentos requeridos na inicial são adequados para garantir sua saúde e devem ser custeados pelo convênio na forma prescrita.

No que tange à alegação de que não há necessidade de atendimento psicopedagógico especializado e que este deve ser fornecido pela escola, esclareço que a psicopedagogia integra o método ABA como uma abordagem complementar essencial no tratamento de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

O custeio da psicopedagogia possibilita o desenvolvimento das habilidades de aprendizado em atraso, viabilizando a frequência escolar, para assim ajudar na formação e desenvolvimento da personalidade da criança ou do adolescente, no convívio social apropriado à sua faixa etária, tudo de fundamental importância no combate e superação dos transtornos sociais tão comuns nesses dias.

Ressalva-se que a psicopedagogia é distinta do acompanhante terapêutico diário em ambiente natural ou escolar, pois, embora ligada à área da educação, também está relacionada com a área da saúde, possuindo, na realidade, natureza interdisciplinar, não prevalecendo uma área sobre a outra.

Nesse sentido, cito inclusive a Corte Superior,
in verbis:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA . MUSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. RECUSA INDEVIDA. ANS . ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA . DANOS MORAIS. CABIMENTO.INDENIZAÇÃO. 1 . A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.3 . A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
5. Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada especialidade da psicologia, conforme dispõe a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito
.6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto.(REsp 2 .043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023).7. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022) .8. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada.9. Agravo interno não provido .

(STJ - AgInt no AREsp: 2560764 SP 2024/0031087-9, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/09/2024)

Na mesma direção, o tratamento multidisciplinar, incluindo a musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, vejamos:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA . EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO . COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA1
. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.
2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente" EREsps 1 .886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022) .
3. "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino" (REsp n. 2.064 .964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024).
Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no REsp: 2122472 SP 2024/0034676-7, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 28/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2024)

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022.

2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia
;
e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.

3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.

4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.

7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.

9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia,

sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.

10. Recurso especial conhecido e desprovido.”

(REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA . COBERTURA. OBRIGATÓRIA. CONFORMIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA . PRECEDENTES. 1
. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia e musicoterapia
. 2 . Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2117591 SP 2024/0006894-7, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 02/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/09/2024)

Com isso, é ilegítima a negativa de cobertura sob qualquer alegação de ausência de previsão expressa no rol da ANS, uma vez que a necessidade do tratamento foi suficientemente evidenciada por prescrição médica e encontra-se amplamente amparada pela jurisprudência dos Tribunais Superiores.

Neste contexto, reitere-se, que não se aventa, a princípio, a possibilidade de dano irreversível em desfavor do recorrente, porquanto improcedência do pedido inicial implicará em reparação de cunho patrimonial, valor jurídico sopesado ao tutelado nos autos, qual seja, a vida e a saúde da menor.

Diante de todas as razões expostas e da leitura dos fundamentos por mim adotados na decisão ora agravada, verifica-se que é caso de manutenção da decisão ora recorrida que manteve a tutela de urgência para que a agravante custeie o tratamento indicado pelo médico do menor

Forte em tais argumentos, conheço do agravo interno, porém,
NEGO-LHE PROVIMENTO
para manter a decisão guerreada em todos os seus termos, nos moldes da fundamentação lançada.

É o voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATOR

Belém, 11/06/2025