Tribunal: TJPA
Processo: 0866777-39.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-09-16

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TOXINA BOTULÍNICA PARA TRATAMENTO DE MIGRÂNEA CRÔNICA. ABUSIVIDADE. PARECERES DO NATJUS. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. NOVAS EXIGÊNCIAS LEGAIS CUMPRIDAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta pela UNIMED BELÉM – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que a condenou a fornecer à autora, Milena Mendonça dos Santos, dois frascos de toxina botulínica 100 U, conforme prescrição médica para tratamento de enxaqueca (migrânea crônica – CID G43.3), bem como ao pagamento de indenização por danos morais. 2. A autora é beneficiária de plano de saúde e sofre de crises graves e recorrentes de enxaqueca, que se intensificaram nos últimos anos, gerando prejuízos à sua vida funcional e psicossocial, apesar do uso contínuo de diversos medicamentos. II. Questão em discussão 1. A controvérsia consiste em saber se é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em fornecer toxina botulínica para tratamento de migrânea crônica, mesmo havendo prescrição médica e parecer técnico do NATJUS que reconhece evidência científica para o uso da substância nessa indicação. 2. Discute-se, ainda, se estão preenchidos os requisitos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998 e se é cabível a indenização por danos morais. III. Razões de decidir 1. O contrato de plano de saúde não pode limitar tratamentos quando há prescrição médica e respaldo técnico-científico para o medicamento indicado, nos termos do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência consolidada. 2. O parecer técnico do NATJUS reconhece a existência de evidência científica para o uso de toxina botulínica no tratamento da migrânea crônica, o que atende os requisitos dos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. 3. A recusa da ré em autorizar o tratamento é abusiva e contrária à boa-fé contratual, expondo a autora a sofrimento evitável, o que configura violação à dignidade da pessoa humana e enseja reparação por dano moral. 4. A sentença observou corretamente os precedentes e a legislação de regência, devendo ser mantida em sua integralidade. IV. Dispositivo e tese 5. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa de plano de saúde ao fornecimento de medicamento prescrito para tratamento de migrânea crônica quando preenchidos os requisitos legais e existente evidência científica reconhecida por parecer técnico do NATJUS. 2. A recusa indevida enseja a reparação por danos morais, por violar a dignidade da pessoa humana e agravar o sofrimento do beneficiário." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, X, e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CDC, arts. 6º, I e IV, e 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.712.163/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 27.11.2018; TJPA, ApCiv nº 0002623-97.2022.8.14.0301, Rel. Des. José Roberto Pinheiro Maia Filho, j. 12.03.2024. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 3ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e o Des. César Bechara Nader Mattar Júnior. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0866777-39.2020.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MILENA MENDONCA DOS SANTOS

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TOXINA BOTULÍNICA PARA TRATAMENTO DE MIGRÂNEA CRÔNICA. ABUSIVIDADE. PARECERES DO NATJUS. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. NOVAS EXIGÊNCIAS LEGAIS CUMPRIDAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta pela UNIMED BELÉM – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que a condenou a fornecer à autora, Milena Mendonça dos Santos, dois frascos de toxina botulínica 100 U, conforme prescrição médica para tratamento de enxaqueca (migrânea crônica – CID G43.3), bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

2.

A autora é beneficiária de plano de saúde e sofre de crises graves e recorrentes de enxaqueca, que se intensificaram nos últimos anos, gerando prejuízos à sua vida funcional e psicossocial, apesar do uso contínuo de diversos medicamentos.

II. Questão em discussão

1.

A controvérsia consiste em saber se é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em fornecer toxina botulínica para tratamento de migrânea crônica, mesmo havendo prescrição médica e parecer técnico do NATJUS que reconhece evidência científica para o uso da substância nessa indicação.

2.

Discute-se, ainda, se estão preenchidos os requisitos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998 e se é cabível a indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

1.

O contrato de plano de saúde não pode limitar tratamentos quando há prescrição médica e respaldo técnico-científico para o medicamento indicado, nos termos do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência consolidada.

2.

O parecer técnico do NATJUS reconhece a existência de evidência científica para o uso de toxina botulínica no tratamento da migrânea crônica, o que atende os requisitos dos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

3.

A recusa da ré em autorizar o tratamento é abusiva e contrária à boa-fé contratual, expondo a autora a sofrimento evitável, o que configura violação à dignidade da pessoa humana e enseja reparação por dano moral.

4.

A sentença observou corretamente os precedentes e a legislação de regência, devendo ser mantida em sua integralidade.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a recusa de plano de saúde ao fornecimento de medicamento prescrito para tratamento de migrânea crônica quando preenchidos os requisitos legais e existente evidência científica reconhecida por parecer técnico do NATJUS.
2. A recusa indevida enseja a reparação por danos morais, por violar a dignidade da pessoa humana e agravar o sofrimento do beneficiário."

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, arts. 5º, X, e 196;

Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13;

CDC, arts. 6º, I e IV, e 14.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, REsp 1.712.163/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 27.11.2018;

TJPA, ApCiv nº 0002623-97.2022.8.14.0301, Rel. Des. José Roberto Pinheiro Maia Filho, j. 12.03.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 3ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e o Des. César Bechara Nader Mattar Júnior.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 4ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0866777-39.2020.8.14.0301

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: MILENA MENDONÇA DOS SANTOS

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Trata-se de
APELAÇÃO
interposta por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 4ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
proposta por
MILENA MENDONÇA DOS SANTOS
contra a ora Apelante.

Narra a Autora, em sua petição inicial, que mantém contrato de plano de assistência médica e hospitalar com a empresa requerida desde 12 de janeiro de 2005, bem como que desde a adolescência sofre com crises de enxaqueca (
migrânea crônica – CID G43.3
), as quais, nos últimos anos, se agravaram a ponto de durar semanas, o que viria afetando sua vida funcional e psicossocial, apesar do uso contínuo de diversos fármacos.

Alega que seu médico neurologista já lhe receitou diversas terapias medicamentosas, porém não foram capazes de aliviar a dor suportada pela requerente, razão pela qual indicou uma terapia alternativa que tem se mostrado bastante eficiente em casos semelhantes, qual seja, aplicação de toxina botulínica “na região do trapézio bilateralmente, corrugador, frontal, occiptal, cervical paraespinhal e temporal para tratamento de espasticidade focal disfuncional e distonia”, o que viria a auxiliar no alívio das dores causadas pela enxaqueca.

Sustenta, todavia, que, apesar da solicitação médica de “
toxina botulínica 100 U - 2 frascos
”, o pedido lhe foi negado pelo plano demandado, sob a alegação de que tal procedimento não possui cobertura.

Diante disso, requereu, a título de tutela provisória de urgência, a imediata determinação à Requerida, ora Apelante, de que cobrisse o fornecimento da medicação receitada pelo médico competente, necessária para o tratamento da patologia que acomete a Autora.

O Juízo
a quo
deferiu o pedido
in limine
, da seguinte forma (
ID Num. 8149431
):

“(...) Posto isto, e mais o que dos autos consta, por ver configurado e de modo suficiente os requisitos previstos em lei, com cetro, demais, no CPC/2015, arts. 294 e 300, caput e §3º,
DEFIRO
o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a requerida, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), a contar da intimação da presente decisão,
AUTORIZE e FORNEÇA a medicação de toxina botulínica necessária para o tratamento da patologia que acomete a requerente (
migrânea crônica/enxaqueca
), conforme indicado em laudo médico
, durante o tempo necessário segundo prescrição médica, conforme descrito na inicial, sob pena de, não o fazendo, incorrer em multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser revertida em favor da parte requerente. (...)”

Inconformada, a Agravante interpôs recurso de Agravo de Instrumento (nº 0812850-91.2020.8.14.0000), defendendo a reforma do
decisum
, pois o rol da ANS não prevê o fornecimento do medicamento solicitado, além do que o referido somente é fornecido em hipóteses excepcionais, não sendo o caso da ora Apelada.

Requereu a concessão de efeito ativo para suspender a tutela de urgência concedida pelo juízo
a quo
, e ao final pugnou pelo provimento do recurso para reformar a decisão combatida.

Tal recurso, distribuído à minha relatoria, restou conhecido e improvido, mediante decisão de
ID Num. 4535940
, assim ementada:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO – INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Após, a ora Apelante interpôs Agravo Interno, sendo julgado prejudicado ante a perda do objeto, tendo em vista que proferida sentença nos presentes autos.

Transcrevo o dispositivo do julgado (
ID Num. 8149463
):

(...) Ante o exposto,
julgo procedente
o pedido e, por consequência, extingo o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC/2015, para:

CONFIRMAR a tutela deferida no ID 21606229, tornando-a definitiva;

CONDENAR a requerida ao pagamento de Indenização por Danos Morais à parte autora, no importe de
R$ 2.200,00 (dois mil e duzentos reais)
, com correção monetária pelo INPC a partir da data de seu arbitramento nesta sentença até seu efetivo pagamento (Súmula STJ, 362), além de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (art. 405, CC).

CONDENAR a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, ora fixados em 10% sobre o valor da condenação;
(...)

A ora Apelante opôs Embargos de Declaração (
ID Num. 8149482
) visando sanar supostos vícios de omissão existentes na sentença.

Após, o juízo
a quo
proferiu sentença rejeitando os aclaratórios, mantendo os termos do ato sentencial (
ID Num. 8149486
).

A Ré, então, interpôs Apelação (
ID Num. 8149494
), sustentando a existência de
error in judicando
, uma vez que sua negativa de cobertura teria se dado em cumprimento ao disposto na Lei 9.656/1998 e Resoluções Normativas da ANS, configurando exercício regular de direito, por ser o rol de medicamentos da Agência taxativo.

Defende a inexistência de ato ilícito; a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor, havendo lei especial a derrogar lei geral.

Assevera que o procedimento requerido pela parte adversa, qual seja, aplicação de toxina botulínica, estaria sujeito à Diretriz de Utilização nº 8, de modo que a patologia que acomete a Apelada, MIGRÂNEA CRÔNICA, não se coadunaria ao disposto referida diretriz.

Aduz a ausência de demonstração de danos morais pela Apelada e que a mera inadimplência contratual não é passível de gerar indenização de tal natureza.

Ao final, requereu a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso.

Juntou documentos.

Contrarrazões no
ID Num. 8149499
.

Proferi a decisão monocrática nos seguintes termos:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO TOXINA BOTULÍNICA 100 U. ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, NÃO CONTEMPLANDO TAL FÁRMACO. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 12, I, ALÍNEA B, DA LEI 9.656/98. TRATAMENTOS E DEMAIS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS, SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTIFICAÇÃO EM PATAMAR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

A UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL em face da decisão monocrática de minha lavra (ID11241767), que NEGOU PROVIMENTO ao apelo da Ré, determinando disponibilizar à Autora/Agravada o fornecimento do medicamento “toxina botulínica 100 U”, conforme o tratamento solicitado pelo médico para esta, nos termos do art. 932, inciso IV, b, do NCPC.

No Id. 12835490, o recurso foi negado seguimento, nos seguintes termos:

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO TOXINA BOTULÍNICA 100 U. ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, NÃO CONTEMPLANDO TAL FÁRMACO. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 12, I, ALÍNEA B, DA LEI 9.656/98. TRATAMENTOS E DEMAIS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS, SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTIFICAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA – AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Cinge-se a controvérsia em aferir se escorreita ou não a decisão que reconheceu a obrigação do agravante fornecer e autorizar o uso de medicamento prescrito pelo médico, condenando a agravada em indenização por danos morais, no valor de R$2.200,00.

2. Conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC

3. A Agravada mantém contrato de plano de assistência médica e hospitalar com a Agravante, sofrendo com crises de enxaqueca (migrânea crônica – CID G43.3), havendo prescrição médica de toxina botulínica, o que viria a auxiliar no alívio das dores causadas pela enxaqueca.

4. Contudo, apesar da devida solicitação médica, o pedido lhe foi negado pelo plano agravante, sob a alegação de que tal procedimento não possui cobertura.

5. Consigno que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem aplicabilidade, porque o feito ainda não transitou em julgado, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986.

6. Ademais, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 12, inciso I, alínea ‘b’, ampliação de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo a exigência mínima, quando incluir atendimento ambulatorial, inclusive, para fins de tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, caso dos autos.

7. Demais disso, tenho que a jurisprudência da Terceira Turma do STJ é no sentido de que "Considera-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento consistente no uso off label de medicamento que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário." (AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1974111; DF (2021/0350159-RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI).

8. Resta evidente, portanto, que não merece acolhimento o argumento de inexistência de danos morais indenizáveis, já que a recusa engendrada pela Agravante configurara restrição de direito fundamental inerente ao contrato e dá ensejo à reparação a título de danos morais.

9. Assim, com relação ao quantum indenizatório, entendo que o valor de R$2.200,00 (dois mil e duzentos reais) fixado pelo magistrado a quo e mantido na decisão agravada é adequado e suficiente à reparação dos danos sofridos pela Autora, bem como satisfatório ao cunho sancionador da medida, pois lastreado nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

10. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Interposto Recurso Especial no Id. 13227351, os autos retornaram com a seguinte decisão da superior instância:

(...)

O presente recurso versa sobre cobertura de procedimento não previsto no rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Ocorre que, em assentada recente, a Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Sem embargo, o Órgão Colegiado admitiu a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento - indicado pelo médico ou odontólogo assistente mas não previsto no rol da agência reguladora -, inexistindo substituto terapêutico listado, desde que:

(i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso concreto, todavia, o julgamento das instâncias ordinárias não avançou para aferir o preenchimento desses requisitos, tampouco para examinar se a cláusula contratual era expressa e adequadamente redigida no sentido de restringir a cobertura, limitando-se a reputar abusiva a limitação por entender que a escolha do tratamento do paciente é prerrogativa do profissional médico, concluindo pelo caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da autarquia reguladora.

Nesse contexto, haja vista a impossibilidade do reexame das cláusulas contratuais e demais elementos fático-probatórios (Súmulas n. 5 e 7 do STJ), devem os autos retornar à instância de origem para que a Corte local examine se estão presentes os critérios definidos pela Segunda Seção - ou, se for o caso, na forma prevista e autorizada pelo art. 938, § 3º, do CPC/2015, converta o julgamento em diligência para que as partes façam provas, no próprio Tribunal ou em primeira instância, de fatos que demonstrem ou afastem o preenchimento daqueles requisitos.

Observo que, em hipótese assemelhada, a Quarta Turma desta Corte Superior outrossim reconheceu a necessidade de devolução dos autos à origem, uma vez que, "[c]omo não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao NAT-JUS (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020).

Determinada a devolução dos autos à origem, ficam prejudicados os demais pedidos.

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para determinar o retorno dos autos à origem a fim de que, em novo exame da apelação, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada, delineados pela Segunda Seção do STJ, julgando o recurso como entender de direito.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 25 de abril de 2023.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA

Relator

Pedido de habilitação de novos patronos (ID. 13887413).

No Id. 16849258, deferi a
defere a habilitação dos novos patronos e determina a retificação do sistema processual
.

Em cumprimento à decisão da instância superior que desconstitui os atos anteriores e reabri a instrução, ordenando: (i) requisição à UNIMED da lista de tratamentos da autora; (ii) requisição às partes dos exames e prontuários médicos; (iii) expedição de Carta de Ordem ao juízo de origem para realização de perícia, com análise da eficácia do tratamento e recomendações técnicas nacionais e estrangeiras. Mantida a liminar já concedida.

A
UNIMED Belém
apresentou manifestação em cumprimento ao despacho que requisitou lista de tratamentos e exames da autora
Milena Mendonça dos Santos
. Informou que não dispõe de médico específico para atender integralmente à solicitação, mas juntou relatório de utilização da beneficiária elaborado pela Auditoria Médica. Alegou, ainda, que exames e prontuários só podem ser fornecidos pelo hospital ou médico assistente, não tendo a operadora acesso a tais documentos. Requereu que futuras intimações sejam feitas em nome dos advogados
Lucca Darwich Mendes (OAB/PA 22.040)
e
Arthur Laércio Homci (OAB/PA 14.946)
.

A apelada
Milena Mendonça dos Santos
apresentou manifestação nos autos da Apelação nº 0866777-39.2020.8.14.0301, juntando
exames e prontuário médico
em cumprimento ao despacho de ID 16849258.

A
UNIMED Belém
, por meio de seus novos patronos do escritório
Trindade Advogados (CNPJ 05.474.312/0001-50, OAB/PA 233/2002)
, requereu a
habilitação
nos autos, juntando substabelecimento e solicitando que todas as publicações e intimações sejam feitas
exclusivamente em nome do advogado Diogo de Azevedo Trindade (OAB/PA 11.270)
, sob pena de nulidade.

Milena Mendonça dos Santos

peticiona informando que apesar do despacho de
17/11/2023
que determinou perícia sobre a eficácia de medicamento para enxaqueca crônica, transcorreram
mais de 15 meses sem cumprimento da carta de ordem
expedida à 4ª Vara Cível de Belém. Relatou recusas e inércia de peritos indicados, além da ausência de providências quanto à nomeação de especialista em neurologia. Requereu que a Relatora comunique o juízo de origem sobre o descumprimento e determine o
imediato cumprimento da perícia
.

Determinei que seja oficiado ao Juízo da
4ª Vara Cível de Belém
para informar, em 30 dias, sobre o cumprimento da
Carta de Ordem nº 0820230-96.2024.8.14.0301
, pendente há mais de um ano. Paralelamente, ordenou à Secretaria a solicitação de
nota técnica ao NATJUS/PA
sobre o caso.

A certidão registra que foi oficiado o
Juízo da 4ª Vara Cível de Belém
sobre a
Carta de Ordem nº 0820230-96.2024.8.14.0301
, mas não houve solicitação de
nota técnica ao NATJUS/PA
por falta de acesso ao sistema “E-NAT-JUS”, razão pela qual os autos retornaram conclusos para deliberação.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

COBERTURA DA TOXINA BOTULÍNICA E O ROL DA ANS

A controvérsia recursal principal cinge-se à possibilidade de fornecimento do medicamento “toxina botulínica 100 U - 2 frascos” pela operadora do Plano de Saúde UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, à Autora/Apelada, diagnosticada com migrânea crônica – CID G43.3, conforme receitado por profissional competente.

O negócio jurídico em questão encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde. É incontroverso que a Autora está acometida da patologia MIGRÂNEA CRÔNICA, necessitando do medicamento supra citado, nos termos do laudo médico e da receita (ID Num. 8149260).

Inicialmente, reitero que a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor e coíbe práticas abusivas.

SÚMULA 608 STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

A UNIMED BELÉM fundamenta sua negativa na alegação de que o rol da ANS seria taxativo e não contemplaria a cobertura da toxina botulínica para a patologia da Apelada, em desacordo com as Diretrizes de Utilização nº 8.

Contudo, a discussão acerca da taxatividade ou exemplificatividade do rol da ANS ganhou novos contornos com a edição da Lei Federal nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, e com o entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça nos EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP.

A referida Lei Federal nº 14.454/2022, ao incluir os §§12 e 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabeleceu critérios claros para a cobertura de tratamentos ou procedimentos não previstos no rol da ANS, reconhecendo a possibilidade de sua inclusão desde que comprovada a eficácia com base em evidências científicas e existam recomendações de órgãos técnicos de renome.

Art. 10 (omissis)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Dessa forma, a Lei nº 14.454/2022 harmoniza-se com o posicionamento do STJ, que, embora tenha afirmado a taxatividade do rol como regra geral, ressalvou a possibilidade de cobertura excepcional de tratamentos não listados quando preenchidos determinados requisitos, entre eles, a comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências e a recomendação de órgãos técnicos.

No presente caso, conforme a própria informação trazida pelo relatório, tem-se que o uso da toxina botulínica para o tratamento da cefaleia crônica já possui vasta comprovação de eficácia e é objeto de reconhecimento por órgãos técnicos, o que dispensa a necessidade de nova perícia ou nota técnica
in loco
.

De fato, é amplamente conhecido no meio médico-científico e jurídico que a aplicação de toxina botulínica para casos de migrânea crônica, resistente a outros tratamentos, tem evidências significativas de benefício terapêutico. Diversos pareceres e notas técnicas emitidas por órgãos como o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) têm reiteradamente confirmado essa eficácia, vejamos:

NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO AO JUDICIÁRIO – NATJUS

NOTA TÉCNICA

TOXINA BOTULÍNICA/ CEFALEIA

PROCESSO: 703075-02.2017.8.07.0014

(...)

3.

EVIDÊNCIAS SOBRE A EFICÁCIA E SEGURANÇA DA TECNOLOGIA
:

3.1 – Sobre a enxaqueca crônica:

A enxaqueca crônica afeta aproximadamente 2% da população mundial. Causa reduções significativas na qualidade de vida e é ainda mais incapacitante do que a enxaqueca episódica. Além disso, a enxaqueca crônica resulta em enormes despesas para a sociedade.

Alguns pacientes com um padrão de enxaqueca episódica (<15 dias de cefaleia por mês) transitam para um padrão de enxaqueca crônica (≥15 dias de cefaleia por mês), uma transição que tem sido chamada de "transformação" e "cronificação". Aqueles com mais comorbidades, como distúrbios respiratórios, cardiovasculares, digestivos, psiquiátricos, do sistema nervoso central e de dor, têm maior probabilidade de transformação em enxaqueca crônica.

Muitos pacientes com enxaqueca crônica têm cefaleia de intensidade leve a moderada diária ou quase diária e características migranosas leves com cefaleias de intensidade severa sobrepostas com características migranosas mais proeminentes, como fotofobia, fonofobia, osmofobia, náusea, vômito e alodinia cutânea, ou seja, a percepção da dor produzida pela estimulação inócua da pele normal.

Os critérios diagnósticos para enxaqueca crônica requerem a presença de cefaleia por 15 ou mais dias por mês, por mais de três meses, com características de enxaqueca presentes em pelo menos oito dias por mês. Esses critérios permitem a inclusão de enxaquecas que são tratadas precocemente após o início, antes do desenvolvimento das características típicas da enxaqueca, quando podem se assemelhar a cefaleias do tipo tensional.

Muitos medicamentos profiláticos usados para enxaqueca episódica também são usados para a prevenção da enxaqueca crônica com base na eficácia da prevenção da enxaqueca episódica, tolerabilidade, cobertura de seguro e custo. Medicamentos preventivos para o tratamento da enxaqueca crônica são menos estudados do que para a enxaqueca episódica. Além disso, alguns estudos avaliando o tratamento da enxaqueca crônica são limitados por um ou mais problemas metodológicos, como tamanho pequeno, uso concomitante de outros medicamentos profiláticos e/ou falta de um diagnóstico específico de cefaleia.

Os medicamentos profiláticos de primeira linha para enxaqueca crônica incluem:

•

Propranolol

•

Amitriptilina

•

Topiramato

•

Ácido valpróico e seus derivados (para homens e mulheres que não têm potencial para engravidar)

Espera-se que até 50% dos pacientes tratados com um desses medicamentos tenham pelo menos uma redução de 50% na frequência de dores de cabeça após três meses de tratamento, com doses adequadas. No entanto, os efeitos colaterais são comuns e podem limitar o uso desses agentes profiláticos.

O topiramato tem pelo menos dois estudos randomizados controlados por placebo que apoiam seu uso na profilaxia da enxaqueca crônica. Há evidências de baixa qualidade para a profilaxia da enxaqueca crônica com ácido valpróico e derivados, gabapentina, tizanidina, amitriptilina, atenolol, memantina, zonisamida e pregabalina. No entanto, alguns desses agentes (por exemplo, propranolol, amitriptilina) são considerados de primeira linha para o tratamento da enxaqueca crônica com base na experiência clínica e em dados sólidos que apoiam seu benefício na enxaqueca episódica.

Agentes de segunda e terceira linha — Sugere-se o uso de agentes de segunda linha para a prevenção da enxaqueca crônica quando os medicamentos de primeira linha falharam ou são contraindicados e agentes de terceira linha quando os agentes de primeira e segunda linha falharam ou são contraindicados. Essas recomendações são baseadas em experiência clínica. Assim como os agentes de primeira linha, a escolha entre as terapias de segunda e terceira linha depende de fatores individuais do paciente.

Para pacientes com enxaqueca crônica refratária a testes adequados de agentes de primeira linha, vários outros medicamentos são alternativas potenciais, como a toxina botulínica.

3.2- Sobre o uso da toxina botulínica:

A medicação é uma forma congelada a vácuo e estéril da toxina botulínica A, produzida a partir da cultura da cepa Hall de Clostridium botulinum tipo A. A toxina botulínica é classificada terapeuticamente como agente paralisante neuromuscular. Age bloqueando a condução neuromuscular devido à ligação nos receptores terminais dos nervos simpáticos motores, inibindo a liberação de acetilcolina. Quando injetado por via intramuscular em doses terapêuticas, provoca o relaxamento muscular parcial por desnervação química localizada. Quando um músculo é desnervado quimicamente pode ocorrer atrofia e podem se desenvolver receptores de acetilcolina extrajuncionais.

Ensaios randomizados iniciais avaliando injeção de toxina botulínica para enxaqueca crônica (≥15 dias de dor de cabeça por mês) ou dor de cabeça crônica diária produziram resultados mistos, mas os achados de dois ensaios controlados randomizados multicêntricos de 24 semanas relativamente grandes (PREEMPT 1 E PREEMPT 2) sugerem que a toxina botulínica é eficaz para o tratamento da enxaqueca crônica.

No PREEMT 1, um estudo com 679 pacientes com enxaqueca crônica, a redução nos episódios de cefaleia da linha de base até a semana 24 foi semelhante nos grupos de tratamento e placebo (-5,2 versus -5,3 dias), mas os pacientes designados para toxina botulínica tiveram maiores melhorias no desfecho secundário, incluindo menos dias de dor de cabeça e menos dias de enxaqueca, do que aqueles atribuídos ao placebo.

No PREEMT 2, um estudo que incluiu 705 pacientes com enxaqueca crônica, os pacientes atribuídos à toxina botulínica tiveram uma redução maior no número de dias mensais de dor de cabeça do que aqueles atribuídos ao placebo (9 versus 7 dias). As melhorias nas medidas de resultados secundários também foram maiores com a toxina botulínica.

Análises combinadas de dados dos estudos PREEMPT 1 e PREEMPT 2, que, juntos, recrutaram 1.384 adultos, encontraram diferenças que favorecem a toxina botulínica para uma diminuição na frequência de dias de dor de cabeça em relação à linha de base (o mesmo resultado primário do PREEMPT 2) e para quase todos os resultados secundários, exceto a frequência de ingestão de medicação para dor de cabeça aguda. A taxa de descontinuação do tratamento devido a eventos adversos foi baixa, mas foi maior para toxina botulínica do que para placebo (3,8 versus 1,2%). Além disso, a resposta ao placebo foi alta nesses ensaios, e a diferença entre a injeção de toxina botulínica e placebo para muitos dos resultados foi modesta, mesmo que estatisticamente significativa.

No geral, esses e outros dados apoiam a utilidade da injeção de toxina botulínica como moderadamente eficaz para o tratamento da enxaqueca crônica. No entanto, vários fatores levam a considerá-la como terapia de segunda linha. Esses fatores incluem:

•

A administração deve ser realizada em um ambiente clínico, por um clínico experiente.

•

O custo é alto em comparação com muitos medicamentos orais.

•

Políticas restritivas de algumas seguradoras limitam o reembolso da toxina botulínica para pacientes que falham ou são incapazes de tolerar outros medicamentos profiláticos.

Além disso, alguns pacientes relatam um período de "não cobertura da medicação” dias a semanas antes das próximas injeções de toxina botulínica, um fenômeno que não foi bem estudado. Durante este período, os pacientes frequentemente relatam um aumento na frequência de cefaleia. Em um relatório prospectivo de 24 pacientes, o fenômeno de desgaste começou por volta da oitava semana após a injeção. Em um estudo retrospectivo de 143 pacientes, o desgaste ocorreu em 63%, geralmente duas a quatro semanas antes das injeções subsequentes. Durante este período de desgaste, a terapia de ponte com bloqueios de nervos periféricos craniocervicais, cetorolaco intramuscular e outros tratamentos podem ser usados.

4.

BENEFÍCIO/EFEITO/RESULTADO ESPERADO DA TECNOLOGIA
:

Espera-se que o tratamento adequado contribua para a redução da frequência de crises de enxaqueca, com melhora dos sintomas e da qualidade de vida dos pacientes portadores da doença.

5.

RECOMENDAÇÕES DA CONITEC PARA A SITUAÇÃO CLÍNICA DO DEMANDANTE
:

A medicação não foi avaliada pela CONITEC para a situação demandada.

5.1. Recomendações d agências internacionais de avaliação de tecnologias em saúde

A agência de saúde do Reino Unido – National Institute for Health and Care Excellence (NICE) – publicou em 2012 orientação recomendando o uso da toxina botulínica tipo A como opção de tratamento para enxaqueca crônica em adultos cuja condição não respondeu a pelo menos três medicamentos preventivos. A orientação ainda recomenda que as injeções sejam interrompidas se os episódios de cefaleia não melhorarem o suficiente após dois ciclos de tratamento, ou se os “dias de dor de cabeça” não tiverem reduzido para menos de 15 dias por mês ao longo de três meses consecutivos.

A agência de saúde canadense – Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) – também já avaliou o uso da toxina botulínica no tratamento profilático da enxaqueca crônica e recomenda o reembolso do medicamento, desde que alguns critérios sejam atendidos:

•

Diagnóstico confirmado de migrânea crônica de acordo com os critérios da International Headache Society, definida como dores de cabeça por pelo menos 15 dias por mês por mais de três meses, dos quais pelo menos oito dias por mês são com enxaqueca.

•

Resposta inadequada, intolerância ou contraindicação a pelo menos três medicamentos para enxaqueca.

A duração máxima da autorização inicial é de nove meses. Após, para renovação do tratamento, é necessária a comprovação do efeito clínico benéfico ao solicitar a continuação do reembolso, definido como redução de pelo menos 50% no número de dias de dor de cabeça por mês em comparação com a linha de base, ou redução de pelo menos 30% no número de dias de dor de cabeça por mês e uma melhora de pelo menos cinco pontos no Pontuação HIT-6, em comparação com a linha de base.

6.

CONCLUSÕES

Após a análise do relatório médico anexado a este processo, das evidências científicas contidas nos principais estudos sobre o tema em questão e das recomendações contidas nos guidelines nacionais e internacionais, este NATJUS tece as seguintes considerações sobre a demanda:

•

A requerente apresenta quadro de cefaleia crônica de longa data, fator limitante da sua qualidade de vida.

•

Baseado nos relatórios, não se sabe, ao certo, o diagnóstico da paciente. Foram apresentadas diversas causas que podem justificar o quadro álgico; tanto causas psicogênicas como mecânicas, esta última representada pela disfunção temporamandibular; mas sem precisão diagnóstica.

•

Os relatórios médicos disponibilizados ao NATJUS são antigos e não há informação quanto ao quadro atual para determinar a imprescindibilidade do procedimento no momento.

•

À época dos relatórios médicos apresentados, é tecnicamente aceitável a indicação da terapia demandada, visto que parece ter sido esgotado o arsenal médico para tratamento do quadro álgico, porém não foi detalhada a caracterização de temporalidade do uso das medicações e há relato de que algumas medicações não foram toleradas em dose plena.

•

O uso da medicação toxina botulínica em quadros de cefaleia crônica é aprovado pela ANVISA e tem respaldo científico com evidências que demonstram benefícios em termos de redução da frequência dos episódios de dor. Porém, nos estudos mais citados na literatura (PREEMPT 1 e

PREEMPT 2), a diferença entre a injeção de toxina botulínica e placebo, para muitos dos

resultados, foi modesta, mesmo que estatisticamente significativa. No geral, esses e outros dados apoiam a utilidade da injeção de toxina botulínica como moderadamente eficaz para o tratamento da enxaqueca crônica.

•

As principais agências internacionais de avaliação de tecnologias em saúde subsidiam a indicação do uso da terapia para tratamento profilático da enxaqueca crônica, desde que seja demonstrada a refratariedade aos tratamentos de primeira linha, critérios estes presentes no caso em debate na presente demanda; ademais, condicionam a continuidade do tratamento à comprovação de obtenção dos benefícios almejados.

7.

Há evidências científicas?

Sim, porém são estudos que não garantem superioridade em relação a tratamentos mais utilizados no momento.

(
10. NATJUS responsável:
NATJUS/TJDFT
)

Nota Técnica 208050

Data de conclusão: 01/04/2024 10:05:59

Paciente

Idade:
44 anos

Sexo:
Feminino

Cidade:
Itatiba do Sul/RS

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado:
SILVIA REINEHER

Número OAB:
RS123218B

Autor está representado por:
Defensoria Pública

Dados do Processo

Esfera/Órgão:
Justiça Estadual

Vara/Serventia:
Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul

Tecnologia 208050

CID:
G43 - Enxaqueca

Diagnóstico:
Enxaqueca

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s):
Clinico. Relatório médico em anexo.

(...)

Evidências e resultados esperados

Tecnologia:
FREMANEZUMABE

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia:
Enxaqueca, ou migrânea, é uma doença neurológica crônica caracterizada por ataques de dor de cabeça (cefaléia) pulsátil, frequentemente unilateral, que é exacerbada por esforço físico e associada a fotofobia, fonofobia, náuseas e vômitos, e que duram algumas horas, podendo chegar até a 72 horas se não tratados corretamente. Aproximadamente 18% das mulheres podem apresentar crises de enxaqueca num período de 1 ano; além disso, os ataques podem ser frequentes e em vários indivíduos tornam-se crônicos, representando mais de 15 dias do mês com a presença de cefaléia. Muitas drogas foram testadas e tem sido usadas como terapia de primeira linha no tratamento da migrânea. Nos ataques agudos, os pacientes contam com as drogas analgésicas, os antiinflamatórios, os triptanos e os derivados de ergot. Nas situações de recorrência frequente das crises ou da cronificação da doença, as terapias de primeira linha envolvem drogas indicadas para tratamento profilático da migrânea. Essas drogas têm por objetivo oferecer:

redução de 50% ao menos na frequência de dias com cefaléia ou migrânea; redução na duração dos ataques de migrânea; redução na intensidade dos ataques;

redução na incapacidade gerada pelos ataques e melhora significativa da função do indivíduo;

melhora da qualidade de vida e redução do transtorno psicológico causado pela migrânea.

As drogas comumente utilizadas são : topiramato, ácido valproico, metoprolol,propranolol, atenolol, amitriptilina, venlafaxina, onabutulinumtoxinA, todas com perfil de eficácia semelhante entre elas. Recentemente, um novo grupo de medicamentos da classe dos anticorpos monoclonais foi desenvolvido, com mecanismo de ação diretamente contra o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) ou contra seu receptor.

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia:
Fremanezumabe é um anticorpo monoclonal humano direcionado contra o receptor do CGRP. O CGRP é um neuropeptídeo importante no mecanismo fisiopatológico da migrânea e diversas drogas foram estudadas com ênfase neste mecanismo. Recentemente 3 anticorpos monoclonais foram aprovados para uso contra o CGRP ou seu receptor, incluindo o anticorpo monoclonal fremanezumabe, aprovado para migrânea episódica e crônica. Seu uso para pacientes com migrânea crônica foi corroborado com a publicação do estudo de Silberstein et al 2017, em que pacientes com mais de 15 dias de dor de cabeça por mês no passado receberam a droga fremanezumabe e foram comparados a placebo. Em comparação com placebo, houve modesta redução no número de dias livres de dor.

Devido ao seu elevado custo, inerente ao grau de inovação trazido pelo medicamento, seu uso atualmente tem sido indicado para o subgrupo de pacientes altamente refratários às terapias profiláticas convencionais para migrânea. De acordo com as recomendação da Sociedade Americana de Cefaléia (2018), seu uso deve ser restrito aos pacientes que preencham os seguintes critérios:
pacientes acima de 18 anos, com resposta inadequada a duas ou mais drogas profiláticas e/ou resposta inadequada a terapia com onabotulinumtoxin A
.

Além disso, a recomendação é que o efeito da terapia seja reavaliado após 3 meses do uso mensal da droga, uma vez que uma parcela dos pacientes tem resposta mais tardia ao medicamento. Caso não seja atingida a resposta com redução de mais de 50% das crises e/ou redução significativa da intensidade das crises, o tratamento deve ser interrompido.

A paciente em tela preenche alguns critérios para prescrição do medicamento solicitado; migrânea crônica, impacto na qualidade de vida, refratariedade ao tratamento com medicações preventivas orais (topiramato, tricíclico, acido valproico, antidepressivos, entre outros), embora não tenha recebido tratamento com toxina botulínica. Embora fosse desejável que passasse por uma tentativa de toxina botulínica anteriormente, o fato de já ter sido submetida a terapia bem sucedida com a droga solicitada permite que seja mantida a recomendação de uso da medicação na paciente em questão. No entanto, sugere-se que seja detalhada e documentada a frequência de crises anteriores e atuais com o uso do medicamento, para que exista comprovação de que o uso tem se mantido eficaz e que se reavalie a necessidade do medicamento periodicamente.

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante:
Não avaliada

Conclusão

Tecnologia:
FREMANEZUMABE

Conclusão Justificada:
Favorável

Conclusão:
CONSIDERANDO que a paciente sofre de migrânea crônica refratária a tratamento padrão com drogas de primeira linha;

CONSIDERANDO que a paciente tem prejuízo de qualidade de vida com crises de intensidade e frequência acima do habitual;

CONSIDERANDO que há aprovação recente de uso de terapia inovadora com anticorpos monoclonais, direcionados especificamente contra o neuropeptídeo CGRP , este envolvido no mecanismo fisiopatológico da migrânea, e que esta terapia tem comprovada eficácia no subgrupo de pacientes refratários a outras drogas;

CONSIDERANDO que a paciente preenche critérios de recomendação de uso atuais para os anticorpos monoclonais,

CONCLUI-SE que HÁ ELEMENTOS técnicos que justifiquem nesse momento a prescrição de fremanezumabe.

Há evidências científicas?
Sim

(...)

NatJus Responsável: Nacional

NOTA TÉCNICA 3096

IDENTIFICAÇÃO DA REQUISIÇÃO

SOLICITANTE: MM. Juiz de Direito Dr. Pedro Guimarães Pereira

PROCESSO Nº.:50011325320228130598

CÂMARA/VARA:Vara Única

COMARCA: Santa Vitória

(...)

A eficácia dos medicamentos de segunda linha restantes para enxaqueca episódica e crônica é incerta, pois a maioria foi estudada apenas de forma limitada.

Evidência de eficácia

Toxina botulínica — Ensaios randomizados iniciais avaliando a injeção de toxina botulínica para enxaqueca crônica (≥15 dias de dor de cabeça por mês) ou cefaleia crônica diária produziram resultados mistos , mas os achados de dois estudos controlados randomizados multicêntricos relativamente grandes de 24 semanas (PREEMPT 1 E PREEMPT 2) sugerem que a onabotulinumtoxinA é eficaz para o tratamento da enxaqueca crônica .

No PREEMT 1, um estudo de 679 pacientes com enxaqueca crônica, a redução nos episódios de cefaléia desde o início até a semana 24 foi semelhante nos grupos de tratamento e placebo (-5,2 versus -5,3 dias), mas os pacientes designados para onabotulinumtoxinA tiveram maiores melhorias no resultado secundário medidas, incluindo menos dias de dor de cabeça e menos dias de enxaqueca, do que aqueles atribuídos ao placebo .

No PREEMT 2, um estudo que incluiu 705 pacientes com enxaqueca crônica, os pacientes designados para onabotulinumtoxinA tiveram uma redução maior no número de dias mensais de dor de cabeça do que aqueles designados com placebo (9 versus 7 dias) . As melhorias nas medidas de resultados secundários também foram maiores com onabotulinumtoxinA.

Análises agrupadas de dados dos estudos PREEMPT 1 e PREEMPT 2, que juntos incluíram 1.384 adultos, encontraram diferenças a favor da onabotulinumtoxinA para uma diminuição na frequência de dias de dor de cabeça em relação à linha de base (o mesmo resultado primário do PREEMPT 2) e para quase todos os resultados secundários exceto a frequência de ingestão de medicamentos para dor de cabeça aguda

[56,57]. A taxa de descontinuação do tratamento devido a eventos adversos foi baixa, mas foi maior para onabotulinumtoxinA do que para placebo (3,8 versus 1,2 por cento). Além disso, a resposta ao placebo foi alta nesses ensaios, e a diferença entre a injeção de onabotulinumtoxinA e placebo para muitos dos resultados foi modesta, mesmo se estatisticamente significativa. Uma meta-análise de dados observacionais encontrados de forma semelhante sobre a toxina botulínica A foi associada a reduções no número de dias mensais de dor de cabeça e outras medidas de desfecho de dor de cabeça quando avaliadas em 24 e 52 semanas .

No geral, esses e outros dados suportam a utilidade da injeção de toxina botulínica como moderadamente eficaz para o tratamento da enxaqueca crônica . No entanto, vários fatores nos levaram a considerá-la como terapia de segunda linha. Esses fatores incluem o seguinte:

A administração deve ser realizada em um ambiente clínico, por um clínico experiente.

O custo é alto em comparação com muitos agentes orais.

As políticas restritivas de algumas seguradoras limitam o reembolso da onabotulinumtoxinA a pacientes que falham ou são incapazes de tolerar outros medicamentos profiláticos.

Além disso, alguns pacientes relatam um período de "desgaste" dias a semanas antes das próximas injeções de onabotulinumtoxinA, um fenômeno que não foi bem estudado. Durante este período, os pacientes geralmente relatam um aumento na frequência da dor de cabeça. Em um relatório prospectivo de 24 pacientes, o fenômeno de desgaste começou por volta da oitava semana após a injeção . Em um estudo retrospectivo de 143 pacientes, o desgaste ocorreu em 63%, geralmente duas a quatro semanas antes do prazo das injeções subsequentes . Durante esse período de desgaste, a terapia ponte com bloqueios de nervos periféricos craniocervicais, cetorolaco intramuscular e outros tratamentos podem ser usados .

O peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) é um alvo terapêutico na enxaqueca devido ao seu papel na mediação da transmissão da dor trigeminovascular e inflamação neurogênica.

A Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos aprovou o anticorpo monoclonal CGRP antagonistas erenumab , fremanezumab [40] e galcanezumab ] em 2018, eptinezumab

em 2020 e rimegepant e atogepant em 2021

para prevenção de enxaqueca.

Há pouca evidência para orientar o uso dos antagonistas do CGRP em populações específicas (por exemplo, crianças, idosos e pacientes grávidas ou lactantes). Devem ser evitados em gestantes ou com possibilidade de engravidar e em indivíduos com eventos isquêmicos cardiovasculares ou cerebrovasculares recentes, uma vez que o CGRP tem efeitos teóricos cardioprotetores e vasodilatadores . Embora provavelmente não relacionado ao tratamento, houve três mortes em participantes de ensaios clínicos que receberam anticorpos monoclonais CGRP . Preocupações adicionais foram levantadas sobre o potencial de efeitos adversos cardiovasculares, pulmonares e psiquiátricos com os antagonistas do

CGRP , embora estes não tenham sido observados em estudos randomizados . Casos de angioedema e anafilaxia também foram relatados . São necessários mais dados sobre a segurança a longo prazo desta classe de medicamentos .

Antagonistas do CGRP — Anticorpos monoclonais direcionados ao ligante do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) ou seu receptor estão disponíveis para a prevenção da enxaqueca crônica, incluindo eptinezumabe, erenumabe, fremanezumabe e galcanezumabe. No entanto, devido ao seu alto custo e estipulações de cobertura de seguro, consideramos esses antagonistas do CGRP como segunda linha, embora haja evidências de alta qualidade para sua eficácia (modesta) e tolerabilidade.

O CGRP é um alvo terapêutico na enxaqueca devido ao seu papel na mediação da transmissão da dor trigeminocervical e do componente vasodilatador da inflamação neurogênica.

Fremanezumab – Um estudo randomizado controlado de 1130 adultos com enxaqueca crônica avaliou o fremanezumab, que se liga seletivamente ao CGRP . O estudo designou indivíduos aleatoriamente em uma proporção de 1:1:1 para injeções subcutâneas de fremanezumabe trimestralmente, fremanezumabe mensalmente ou placebo correspondente. Às 12 semanas, o fremanezumab foi modestamente eficaz na redução do número médio de dias de cefaleia por mês (-4,3 dias para o grupo fremanezumab trimestral, -4,6 dias para o grupo fremanezumab mensal e -2,5 dias para o grupo placebo). Os valores de redução do risco absoluto (RAR) correspondentes para os grupos trimestral e mensal de fremanezumab foram -1,8 e -2,1 dias. Os pacientes que receberam placebo e os pacientes recém-inscritos foram posteriormente randomizados para inje-

ções trimestrais ou mensais, e todos os pacientes foram acompanhados por mais nove meses. Aos 12 meses, a redução na carga basal de enxaqueca foi sustentada com fremanezumabe . Indivíduos designados para injeções trimestrais e mensais relataram 7,2 e 8,0 menos dias de enxaqueca por mês, respectivamente. Outro estudo de fremanezumabe demonstrou sua eficácia modesta entre indivíduos com enxaqueca crônica para os quais duas a quatro classes de medicação preventiva para enxaqueca falharam nos 10 anos anteriores .

Fremanezumab – Fremanezumab, um anticorpo monoclonal humano que se liga a ambas as isoformas do ligando CGRP, é eficaz na prevenção da enxaqueca episódica . Um estudo designou aleatoriamente 875 adultos com enxaqueca episódica em uma proporção de 1:1:1 para fremanezumabe 225 mg subcutâneo mensalmente por três meses, uma dose única de fremanezumabe 675 mg (destinado a apoiar um regime de dose trimestral) ou placebo . Aos três meses, em comparação com o placebo, o número médio de dias de enxaqueca por mês diminuiu 1,5 no grupo de dose mensal de fremanezumab e 1,3 dias no grupo de dose única mais elevada. A proporção de pacientes com redução de pelo menos 50% no número médio de dias mensais de enxaqueca foi de 48% no grupo de dose mensal de fremanezumabe e 44% no grupo de dose única mais alta de fremanezumabe, em comparação com 28% no grupo de placebo. Aos três meses, os pacientes designados para placebo foram randomizados novamente para receber injeções mensais ou trimestrais de fremanezumabe. Aos 12 meses, a redução na carga basal de enxaqueca foi sustentada nos regimes de dosagem mensal e trimestral de fremanezumabe em 5,1 e 5,2 dias por mês, respectivamente .

IV

– CONCLUSÃO

No caso concreto esta descrito na solicitaçao "Paciente padece da Cefaleia vascular (CID G.44.8), com crises frequentes e incapacitantes ”não foram anexados relatórios médicos descrevendo os tratamentos já utilizados pela pacientes

Entre os tratamentos descritos como de primeira linha no tratamento da enxaqueca estão disooníveis

no SUS

:Propranolol

Amitriptilina, Normitriptilina, Ácido valpróico

Os antagonistas do CGRP, entre eles fremanezumabe, são considerados

como segunda linha no tratamento da enxaqueca , existem evidências de alta qualidade para sua eficácia modesta e tolerabilidade.

Casos de angioedema e anafilaxia com o uso antagonistas do CGRP ( entre eles o

fremanezumabe) . São necessários mais dados sobre a segurança a longo prazo desta classe de medicamentos .

Nota Técnica nº 3096 / 2022 NATJUS – TJMG Processo nº:50011325320228130598

Portanto,
a recusa da operadora em custear o tratamento, sob o argumento de que não estaria previsto no rol da ANS ou que não se adequaria às DUT, torna-se abusiva diante da prescrição médica fundamentada e da conformidade com os novos ditames legais e jurisprudenciais
que permitem a excepcional cobertura.

A escolha do tratamento mais adequado compete exclusivamente ao profissional médico, de acordo com o quadro clínico do paciente, sendo inadmissível a ingerência da operadora de saúde.

Neste sentido, a jurisprudência das Turmas da Segunda Seção do STJ é firme no sentido de que
"é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato"
(AgInt no REsp n. 1.849.149/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 1º/4/2020).

No mesmo modo, cito julgados dos Tribunais Pátrios:

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de tratamento com toxina botulínica e Ajovy (fremanezumabe), indicado em razão do diagnóstico de enxaqueca crônica e com aura – Sentença de procedência – Insurgência da ré – Rejeição – Prescrição médica – Abusividade da negativa – Doença com cobertura contratual – Impossibilidade da ingerência da operadora na atividade médica – Comprovação científica de eficácia e recomendação do fármaco por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (NICE e CADTH no caso da toxina botulínica e NICE e SMC no caso do fremanezumabe) verificados – Preenchimento dos requisitos previstos nos incisos I e II do § 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, incluídos pela Lei nº 14.454/22 – Relatório médico que atesta a gravidade do quadro da autora e ausência de resposta eficaz à utilização de outros medicamentos/tratamentos ao controle do diagnóstico da paciente – Precedentes deste Núcleo de Justiça 4.0 – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO .

(TJ-SP - Apelação Cível: 10089561020238260704 São Paulo, Relator.: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 27/09/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma I (Direito Privado 1), Data de Publicação: 27/09/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA. TRATAMENTO DE MIGRÂNEA (ENXAQUECA) CRÔNICA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE . PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. REJEIÇÃO. BENEFICIÁRIA QUE, A DESPEITO DE TER FIRMADO O CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COM A COOPERATIVA DA GRANDE FLORIANÓPOLIS, REALIZOU O TRATAMENTO MÉDICO JUNTO À COOPERATIVA DE TUBARÃO. INCIDÊNCIA DA TEORIA DA APARÊNCIA . MÉRITO. TESE DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL SOB A ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO NÃO ATENDE À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO N. 8 DO ANEXO II DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS. INSUBSISTÊNCIA . TRATAMENTO REQUISITADO QUE CONSTITUI EXTENSÃO DO ATENDIMENTO MÉDICO DISPONIBILIZADO PELA OPERADORA DE SAÚDE. INCOMPATIBILIDADE DO TRATAMENTO COM A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO N. 8 DO ANEXO II DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS QUE SE ENCONTRA SUPERADA COM A EDIÇÃO DA LEI N. 14 .454/2022. RELATIVIZAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. MEDICAMENTO RECONHECIDO PELA COMUNIDADE CIENTÍFICA ESPECIALIZADA PARA O TRATAMENTO DA MOLÉSTIA. NOTA TÉCNICA DO E-NATJUS FAVORÁVEL AO USO DO FÁRMACO . PARTICULARIDADES QUE REFORÇAM SOBREMANEIRA O DEVER DE FORNECIMENTO. AVENTADA AUSÊNCIA DE RESPONSABILIDADE CONTRATUAL QUE, POR VIA DE CONSEQUÊNCIA, NÃO SE SUSTENTA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS . MAJORAÇÃO DA VERBA ARBITRADA NA ORIGEM EM ATENÇÃO AO DISPOSTO NO ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC, Apelação n . 0303138-96.2018.8.24 .0010, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Silvio Dagoberto Orsatto, Primeira Câmara de Direito Civil, j. 28-11-2024).

(TJ-SC - Apelação: 03031389620188240010, Relator.: Silvio Dagoberto Orsatto, Data de Julgamento: 28/11/2024, Primeira Câmara de Direito Civil)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE EM FORNECIMENTO DE INSUMOS, CADEIRAS DE RODA E DE BANHO, CAMA HOSPITALAR EM SERVIÇO HOME CARE – REEMBOLSO DE MATERIAIS NÃO PLEITEADOS ADMINISTRATIVAMENTE - NÃO CABIMENTO – ALÉM DISSO, EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – DANOS MORAIS AFASTADOS – DÚVIDA JUSTIFICÁVEL – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I) A prestação de serviços via home care não se confunde com o atendimento que pode ser prestado pela família ou por cuidador. O papel de proporcionar ao paciente cuidados comuns de higiene e alimentação podem ser desempenhados por estes últimos, ao passo que o serviço home care tem a função de administrar procedimentos típicos de internação hospitalar, daí a necessidade de profissionais especializados para prestar o tratamento no ambiente doméstico, o que não se evidencia na espécie. II) A questão da obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer procedimentos médicos já foi examinada pelo Superior Tribunal de Justiça, tendo a Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1 .889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, decidido que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, estabelecendo requisitos para a cobertura de procedimentos nele não incluídos, de forma excepcional . In casu, apenas a toxina botulínica está albergada pela previsão da ANS. III) O art. 6º da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, estabelece que os procedimentos e eventos nela listados e em seus anexos, poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Ademais, o reembolso de profissional particular, quando autorizado, deve se dar dentro da tabela fixada para a rede credenciada, conforme orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça . IV) Não se evidencia dano moral na hipótese pelo curto lapso temporal entre o pedido administrativo e o ajuizamento da ação, além do que no pedido havia solicitação não coberta pelo plano de saúde. III) Recurso conhecido e provido tão somente para garantir a aplicação da toxina botulínica.

(TJ-MS - Apelação Cível: 08298289220238120001 Campo Grande, Relator.: Juiz Fábio Possik Salamene, Data de Julgamento: 27/02/2025, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 06/03/2025)

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – Dilação probatória – Desnecessidade – Cerceamento de defesa – Não ocorrência – Preliminares rejeitadas – Recurso da autora provido, apelo da demandada ao qual se nega provimento. CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Autora, diagnosticada com enxaqueca crónica – Indicação do tratamento com toxina botulínica – Negativa de autorização – Inadmissibilidade – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta, não cabendo à seguradora estabelecer a terapia, o material ou a medicação a ser prescrita, mas ao médico que assiste o paciente, por ser o profissional habilitado para tanto Súmulas nºs 96 e 102 desta Corte – Rol da ANS – Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, com base nos EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1 .889.704/SP (DJe 3/8/2022) – Lei nº 14.454/2022 – Tratamento não experimental – Eficácia do tratamento indicado – Dano moral – Imposição de R$10.000,00 (dez mil reais), cujo montante é apto a atender à dupla função do instituto indenizatório – Suficiência – Recurso da autora provido, apelo da demandada ao qual se nega provimento .

(TJ-SP - Apelação Cível: 10064597620218260224 Guarulhos, Relator.: Alvaro Passos, Data de Julgamento: 08/10/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/10/2024)

Ademais, a Lei 9.656/98, em seu art. 12, inciso I, alínea ‘b’, já previa a cobertura de tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente, o que reforça a obrigação da operadora.

Assim, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, e demonstrada a eficácia e a necessidade do tratamento prescrito, não há razões plausíveis para a reforma da sentença, devendo a Apelante disponibilizar à Autora/Apelada o fornecimento do medicamento “toxina botulínica 100 U”, conforme o tratamento solicitado pelo médico.

DOS DANOS MORAIS

No que tange à indenização por danos morais arbitrada em sentença, entendo ser cabível. A recusa indevida e injustificada da Apelante em custear o tratamento essencial à saúde da segurada, em situação de grave sofrimento decorrente da migrânea crônica, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral passível de reparação. A frustração da legítima expectativa da consumidora e a exposição a dores desnecessárias em momento de vulnerabilidade, diante de uma relação que deveria primar pela proteção da saúde, ensejam a configuração do dano moral
in re ipsa
.

A quantificação dos danos morais, fixada em R$ 2.200,00 (dois mil e duzentos reais) pelo magistrado
a quo
, mostra-se adequada e proporcional, considerando as particularidades do caso, a gravidade da conduta da Apelante e a intensidade do sofrimento da Autora, sem configurar enriquecimento sem causa. O valor está em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como com o caráter punitivo-pedagógico da medida.

Deste modo, entendo ser adequada a decisão do Juízo de piso que julgou procedente o pleito inicial, uma vez que a Apelante não trouxe qualquer fundamento capaz de desconstituir a decisão vergastada, especialmente à luz da nova legislação e do entendimento jurisprudencial.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
da Apelação, mas a ela
NEGO PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença guerreada, nos termos da fundamentação.

Em atenção ao que determina o artigo 85, §11, do Código de Processo Civil/2015, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, a serem pagos exclusivamente por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

É O VOTO.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

Belém/PA, data conforme registro do sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 24/09/2025