Tribunal: TJPA
Processo: 0805013-09.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2025-07-01

Ementa:
ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______ PODER JUDICIÁRIO 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0805013-09.2025.8.14.0000 AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: ANDRÉ MENESCAL GUEDES - OAB/CE 23931-A AGRAVADO: K. S. P. G. REPRESENTANTE LEGAL: LENIZE FERREIA PEREIRA GOMES ADVOGADO: DEFENSORIA PUBLICA RELATOR: DESEMBARGADOR AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. RECUSA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para obrigá-la a fornecer o medicamento Koselugo (Selumetinibe) a menor com diagnóstico de neurofibromatose tipo 1, com base em prescrição médica e laudo emitido por hospital universitário. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta contratualmente, sob a alegação de exclusão de cobertura e ausência de enquadramento nas diretrizes da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O medicamento prescrito possui registro na ANVISA e está indicado, inclusive em bula, para o tratamento de neurofibromatose tipo 1 em pacientes pediátricos, exatamente como o caso dos autos. 4. A operadora não comprovou alternativas terapêuticas eficazes nem impugnou tecnicamente o laudo médico apresentado. 5. A negativa de cobertura viola o art. 51, § 1º, II, do CDC e a Lei nº 9.656/98, que impõem a cobertura de tratamentos necessários para doenças contratualmente previstas. 6. A Lei nº 14.454/2022 assegura a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS quando comprovada sua eficácia por evidências científicas ou aprovação por órgãos competentes, como a Conitec. 7. O medicamento tem natureza antineoplásica e, embora de uso domiciliar, encontra-se entre as exceções obrigatórias de cobertura, nos termos do art. 12, I, "c", e II, "g", da Lei nº 9.656/98. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento prescrito por médico assistente quando destinado ao tratamento de doença coberta contratualmente, ainda que fora das diretrizes da ANS, desde que haja registro na ANVISA e respaldo técnico-científico. 2. A recusa de cobertura por ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS é abusiva quando não há alternativa terapêutica eficaz e o medicamento está indicado em bula para o quadro clínico do paciente. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos, Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Recurso, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amilcar Guimarães. Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2025, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0805013-09.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO: KAUE SAMUEL PEREIRA GOMES, REPRESENTADO.

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______

PODER JUDICIÁRIO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0805013-09.2025.8.14.0000

AGRAVANTE:

HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA

ADVOGADO: ANDRÉ MENESCAL GUEDES - OAB/CE 23931-A

AGRAVADO:

K. S. P. G.

REPRESENTANTE LEGAL: LENIZE FERREIA PEREIRA GOMES

ADVOGADO: DEFENSORIA PUBLICA

RELATOR: DESEMBARGADOR AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA.
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. RECUSA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para obrigá-la a fornecer o medicamento Koselugo (Selumetinibe) a menor com diagnóstico de neurofibromatose tipo 1, com base em prescrição médica e laudo emitido por hospital universitário.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta contratualmente, sob a alegação de exclusão de cobertura e ausência de enquadramento nas diretrizes da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O medicamento prescrito possui registro na ANVISA e está indicado, inclusive em bula, para o tratamento de neurofibromatose tipo 1 em pacientes pediátricos, exatamente como o caso dos autos.

4. A operadora não comprovou alternativas terapêuticas eficazes nem impugnou tecnicamente o laudo médico apresentado.

5. A negativa de cobertura viola o art. 51, § 1º, II, do CDC e a Lei nº 9.656/98, que impõem a cobertura de tratamentos necessários para doenças contratualmente previstas.

6. A Lei nº 14.454/2022 assegura a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS quando comprovada sua eficácia por evidências científicas ou aprovação por órgãos competentes, como a Conitec.

7. O medicamento tem natureza antineoplásica e, embora de uso domiciliar, encontra-se entre as exceções obrigatórias de cobertura, nos termos do art. 12, I, "c", e II, "g", da Lei nº 9.656/98.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento prescrito por médico assistente quando destinado ao tratamento de doença coberta contratualmente, ainda que fora das diretrizes da ANS, desde que haja registro na ANVISA e respaldo técnico-científico.

2. A recusa de cobertura por ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS é abusiva quando não há alternativa terapêutica eficaz e o medicamento está indicado em bula para o quadro clínico
do paciente.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos,

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Recurso, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amilcar Guimarães.

Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2025, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

RELATÓRIO

R E L A T Ó R I O

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de efeito suspensivo, interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA, objetivando a reforma do decisum de id. 137651561 dos autos originários, proferido pelo MM. Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém que, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida forneça o medicamento KOSELUGO (Selumetibe), prescrito em razão de ser determinante e indispensável para a terapia do doença genética neurofibromatose tipo 1 (CID 10 Q85.0) do menor K. S. P. G. (nascido em 18/06/2010), nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, processo nº 0813085-52.2025.8.14.0301.

Irresignado com a decisão agravada, a parte recorrente, em apertada síntese, nas razões de id. 25534929, aduz que, a cobertura do tratamento medicamentoso requerido está prevista no item 64 do anexo II do Rol da ANS. Entretanto, entre as hipóteses listadas, não há previsão para o quadro clínico da Autora, que não se enquadra nas Diretrizes de Utilização (DUTs).

Alega ainda que o uso da medicação é em regime ambulatorial, havendo exclusão de cobertura.

Ao final, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso, para fins de suspender a eficácia de decisão e, ao final, seja casado o decisum.

Em decisão monocrática de id. 25710056 foi indeferido o pedido de tutela recursal.

Sem con
trarrazões, conforme certidão de id. 27308930.

O Ministério Público de 2º Grau ofertou parecer no id. 27530081, onde manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do Agravo de Instrumento.

C
oube-me a relatoria do feito.

É o breve relatório com
apresentação em pauta de julgamento, para a Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe com início às 14:00 h, (....) de 2025.

VOTO

V O T O

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente, por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos.

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

No caso em tela, consta da petição inicial que o autor, de 14 anos de idade, está em acompanhamento neurológico desde a infância devido quadro de epilepsia

diagnosticada nos primeiros anos de vida, devido neurofibromatose, tendo

ajuizado ação de obrigação de fazer em face da operadora de planos de saúde alegando, em resumo, ter sido diagnosticado com neurofibromatose tipo 1; a lesão causada pela doença é inoperável devido ao risco de amputação do antebraço esquerdo e risco de perda da visão por conta do nódulo de lisch; a médica do requerente indicou o uso do medicamento Koselugo na dosagem de 25mg/m2, administrado por via oral, duas vezes ao dia; houve recusa do plano de saúde. Por isso, pediu a condenação da ré no custeio e fornecimento do fármaco pelo período de 04 anos, consoante prescrição médica.

Á ré não impugnou o diagnóstico da doença.

Daí, considerando que o contrato de prestação de serviços de saúde não exclui a cobertura do tratamento da doença, é acertada a determinação do MM. juiz a quo para que a ré custeie o tratamento com o medicamento prescrito.

Em um juízo perfunctório e superficial, havendo previsão contratual de cobertura da doença e tendo sido indicado pela médica responsável o tratamento com a utilização de medicamento Koselugo na dosagem de 25mg/m2 de área de superfície corporal, administrado por via oral duas vezes ao dia, a recusa em custear o referido fármaco, sob o fundamento de exclusão contratual, fere a própria natureza do contrato, em afronta ao disposto no art. 51, § 1º, II, do CDC, assim como o disposto na Lei nº 9.656/98.

Além disso, a ré não comprovou a existência de outras alternativas eficazes para o tratamento da comorbidade do autor.

Consta ainda no id. 137141793 dos autos originários, laudo médico emitido pelo Hospital Universitário Federal Bettina Ferro de Souza, onde se afirma que o medicamento é indispensável, ante a ausência de outras alternativas terapêuticas, além do risco de amputação do membro e para evitar que outros órgãos sejam acometidos.

O medicamento KOSELUGO (SELUMETINIBE) possui registro ativo na ANVISA, atendendo, assim, aos padrões de segurança e eficácia exigidos para o tratamento da doença especificada em sua bula. Segundo a bula do medicamento, o "Koselugo é indicado para o tratamento de pacientes pediátricos a partir de 2 anos de idade, com neurofibromatose tipo 1 que apresentem neurofibromas plexiformes sintomáticos e inoperáveis", o que parece ser exatamente o caso do autor.

Ademais, a Agravante afirma que o quadro clínico do agravado não se amolda a nenhuma das hipóteses das Diretrizes de Utilização. Porém, em nenhum momento indicou precisamente qual dos requisitos obrigatórios apontados na Diretrizes de Utilização-DUT não teria sido preenchido pelo agravado, limitando-se a apresentar alegações meramente genéricas.

Assim, em análise perfunctória sobre os fundamentos recursais, bem como dos documentos acostados, compreendo correta a decisão recorrida, considerando a necessidade do tratamento ante a enfermidade apresentada pela recorrida e seu respectivo quadro clínico.

A jurisprudência pátria vem se posicionando no sentido de que o plano de saúde deve providenciar o tratamento necessário ao paciente e prescrito pelo médico assistente.

Neste sentido:

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ACÃO DE OBRIGACÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. NEGATIVA DE COBERTURA TOTAL DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO APÓS JUNTA MÉDICA. INADMISSIBILIDADE. Presença dos requisitos do art. 300, "caput", do CPC. INDICAÇÃO DO TRATAMENTO E DA TÉCNICA A SER UTILIZADA QUE É INCUMBÊNCIA DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.” (TJ-SP - AI: 20021418920228260000 SP 2002141-89.2022.8.26.0000, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 22/02/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/02/2022)

Outrossim, o fornecimento de medicamento para tratamento antineoplásico possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, figurando como exceção à regra que permite às operadoras excluírem a cobertura de fármacos para tratamento domiciliar, consoante disposição dos artigos 10, VI, § 6º e 12, I, c e II, g, da Lei 9.656/98, in verbis:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; § 6º As coberturas a que se referem as alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput do artigo 12des Lei são obrigatórios, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidade, observado o disposto no § 7º deste artigo.

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano- referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...)

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (...)

II - quando incluir internação hospitalar: (...)

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.

E no caso, referido medicamento encontra-se registrado na ANVISA desde 12/04/2021, na classe terapêutica antineoplásico 1, além de ser indicado exatamente para a patologia para a qual ele foi prescrito.

Não bastasse, sobreveio a alteração da Lei 9.656/98 pela Lei 14.454/22, que assegura ao paciente a cobertura de tratamento pela operadora mesmo fora do rol das ANS, quando a proposta terapêutica tiver eficácia comprovada, baseada em evidências científicas, ou for aprovado por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde, consoante Relatório de Recomendação nº 355/2018 da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde.

De mais a mais, tratando-se de exclusão de cobertura, não pode ser deliberada de modo residual. Se o contrato não exclui a cobertura da moléstia que acomete o autor/apelado, não há de excluir o tratamento/medicamento devido ao seu enfretamento, sobretudo quando indicado por médico especialista.

Além disso, imprescindível assinalar-se que também se trata de medicamento de uso domiciliar, destinado a tratamento quimioterápico, sendo exigível seu fornecimento com esteio na Resolução Normativa nº 465/21 da ANS e nos artigos 10, inciso VI e 12, ambos da Lei nº 9.656/98 que excetuam o dever de fornecer medicamentos de uso domiciliar, ressalvado o caso dos quimioterápicos, como no presente.

Em verdade, a agravante não apresentou nenhuma justificativa plausível para a negativa, como a não cobertura para o evento ou ausência da medicação ou procedimento no rol da ANS, de maneira que o tratamento indicado pelo médico assistente deve prevalecer.

EX POSITIS
, VOTO NO SENTIDO DE
CONHECER
e
DESPROVER
O RECURSO INTERPOSTO, MANTENDO INCÓLUME A DECISÃO GUERREADA.

É O VOTO

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC que, a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

Sessão Ordinária –
Plenário Virtual
- Plataforma PJe com início às 14:00 h., do dia ____ de _______ de 2025

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 24/07/2025