Tribunal: TJPA
Processo: 0049820-79.2009.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão julgador: JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-05-12

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL N. 0049820-79.2009.8.14.0301 ORIGEM: 11ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM APELANTE/APELADA: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: ARTHUR LAÉRCIO HOMCI DA COSTA SILVA – OAB/PA 14.946 e DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11270 APELANTE/APELADO: ESPÓLIO DE ELOINA SAMPAIO DE SOUSA ADVOGADOS: MILENA SAMPAIO DE SOUSA – OAB/PA 18356 e CADMO BASTOS MELO JÚNIOR – OAB/PA 4749 RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. URGÊNCIA MÉDICA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA NÃO OPONÍVEL. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE. I. CASO EM EXAME 1. Apelações Cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente a Ação de Indenização por danos Materiais e Morais, em razão da negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de cirurgia oncológica, tendo a autora custeado o procedimento com recursos próprios; II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A ré arguiu a ausência de ato ilícito, a inexistência de negativa de autorização para realização de procedimento cirúrgico em caráter de urgência, a legalidade da carência contratual, o cumprimento integral da cobertura ambulatorial, a não comprovação dos danos materiais e morais e a desproporcionalidade da indenização; 3. O espólio da autora, na condição de sucessor processual, arguiu a insuficiência do quantum indenizatório diante da extensão do dano; III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Restou demonstrada a negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência por parte do plano de saúde, que não demonstrou o fato impeditivo do direito da autora; 5. A cláusula de carência não é oponível nas hipóteses de urgência médica, conforme a Súmula 597 do STJ; 6. Caracterizada a negativa indevida de realização de procedimento cirúrgico para tratamento oncológico, é devida a restituição dos valores dispendidos pela autora, que comprovou nos autos a realização do procedimento com recursos próprios; 7. Configurou-se o dano moral, sendo insuficiente a indenização fixada, de R$20.000,00, frente à gravidade dos fatos, razão pela qual cabe a majoração para R$40.000,00; IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Apelação da ré conhecida e não provida. Apelação do espólio da autora conhecida e provida em parte. Tese de julgamento: “A cláusula contratual que prevê carência para cobertura de procedimentos médicos é abusiva quando se tratar de situação de urgência ou emergência, sendo indevida a negativa de atendimento com base nessa justificativa.” __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, VI, e 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no AREsp 1828014/PE, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 16/12/2021; TJPA, ApCiv 0810775-49.2020.8.14.0301, rel. des.ª Maria Filomena Buarque, DJe 01/12/2021. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso da ré e NEGAR-LHE PROVIMENTO e CONHECER do recurso da autora e DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto do relator. Belém/PA, datado e assinado digitalmente. JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0049820-79.2009.8.14.0301

APELANTE: ELOYANA NUNES SAMPAIO, ELEN NUNES SAMPAIO, ESPOLIO DE ELOINA SAMPAIO DE SOUSA, UNIMED BELEM

APELADO: ELEN NUNES SAMPAIO, UNIMED BELEM, ELOYANA NUNES SAMPAIO, ESPOLIO DE ELOINA SAMPAIO DE SOUSA

RELATOR(A):
Desembargador JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N. 0049820-79.2009.8.14.0301

ORIGEM: 11ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

APELANTE/APELADA: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: ARTHUR LAÉRCIO HOMCI DA COSTA SILVA – OAB/PA 14.946 e
DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11270

APELANTE/APELADO:
ESPÓLIO DE ELOINA SAMPAIO DE SOUSA

ADVOGADOS:
MILENA SAMPAIO DE SOUSA – OAB/PA 18356
e
CADMO BASTOS MELO JÚNIOR – OAB/PA 4749

RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. URGÊNCIA MÉDICA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA NÃO OPONÍVEL. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações Cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente a Ação de Indenização por danos Materiais e Morais, em razão da negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de cirurgia oncológica, tendo a autora custeado o procedimento com recursos próprios;

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A ré arguiu a
ausência de ato ilícito, a inexistência de negativa de autorização para realização de procedimento cirúrgico em caráter de urgência, a legalidade da carência contratual, o cumprimento integral da cobertura ambulatorial, a não comprovação dos danos materiais e morais e a desproporcionalidade da indenização;

3. O espólio da autora, na condição de sucessor processual, arguiu a insuficiência do
quantum
indenizatório diante da extensão do dano;

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Restou demonstrada a negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência por parte do plano de saúde, que não demonstrou o fato impeditivo do direito da autora;

5. A cláusula de carência não é oponível nas hipóteses de urgência médica, conforme a Súmula 597 do STJ;

6. Caracterizada a negativa indevida de realização de procedimento cirúrgico para tratamento oncológico, é devida a restituição dos valores dispendidos pela autora, que comprovou nos autos a realização do procedimento com recursos próprios;

7. Configurou-se o dano moral, sendo insuficiente a indenização fixada, de R$20.000,00, frente à gravidade dos fatos, razão pela qual cabe a majoração para R$40.000,00;

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Apelação da ré conhecida e não provida. Apelação do espólio da autora conhecida e provida em parte.

Tese de julgamento: “A cláusula contratual que prevê carência para cobertura de procedimentos médicos é abusiva quando se tratar de situação de urgência ou emergência, sendo indevida a negativa de atendimento com base nessa justificativa.”

__________

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, VI, e 14.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no AREsp 1828014/PE, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 16/12/2021; TJPA, ApCiv 0810775-49.2020.8.14.0301, rel. des.ª Maria Filomena Buarque, DJe 01/12/2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
do recurso da ré e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
e
CONHECER
do recurso da autora e
DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, nos termos do voto do relator.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas pelo ESPÓLIO DE ELOINA SAMPAIO DE SOUSA, na condição de sucessor processual da autora que faleceu no curso do processo, e pela UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando a reforma da sentença (Id. 13720313) prolatada pelo Juízo da 11ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que julgou parcialmente procedente da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$37.904,00 a título de danos materiais e R$20.000,00 a título de danos morais.

O ESPÓLIO DE ELOINA SAMPAIO DE SOUSA, nas razões recursais (Id. 13720327), arguiu que a indenização fixada se mostra insuficiente diante da gravidade da conduta da ré e do sofrimento da beneficiária do plano. Requereu o provimento do recurso para majorar a indenização por dano moral a 500 (quinhentos) salários mínimos e a verba honorária para 20%.

A UNIMED BELÉM, nas razões recursais (Id. 13720328), arguiu a ausência de ato ilícito, a observância das normas da ANS, o cumprimento regular do contrato, a inexistência de negativa de autorização para realização de procedimento cirúrgico em caráter de urgência, a legalidade da carência contratual, o cumprimento integral da cobertura ambulatorial, a inexistência de nexo causal entre sua conduta e os danos alegados, a não comprovação dos danos morais e a desproporcionalidade da indenização fixada. Requereu a reforma da sentença para declarar inexistentes danos morais e materiais ou, subsidiariamente, que seja fixado valor indenizatório inferior.

Foram apresentadas contrarrazões pela UNIMED BELÉM (Id. 13720332) e pelo ESPÓLIO DE ELOINA SAMPAIO DE SOUSA (Id. 13720333), tendo este suscitado, em preliminar, a inobservância da dialeticidade recursal e, no mérito, a manutenção da sentença recorrida.

O representante do Ministério Público, em manifestação (Id. 25114282), opinou pelo conhecimento e desprovimento dos recursos.

É o relatório, que encaminho para inclusão na pauta de julgamento no Plenário Virtual.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos e passo ao seu julgamento.

RECURSO DA UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO
.

O espólio da parte autora, em contrarrazões, aduziu o não conhecimento do recurso pela violação ao princípio da dialeticidade. Porém, no caso concreto, é possível extrair o inconformismo da agravante e as razões que embasaram o pedido de reforma da sentença, visto que o recurso da UNIMED BELÉM apontou as razões de fato e de direito que autorizariam, em tese, a modificação da decisão.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. APELAÇÃO. NÃO CONHECIMENTO. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. PREENCHIMENTO. PREQUESTIONAMENTO INEQUÍVOCO. ACÓRDÃO DE ORIGEM. TEMA CENTRAL. IMPUGNAÇÃO. NÃO PROVIMENTO.

1.
É entendimento pacificado neste Superior Tribunal de Justiça que a repetição, pelo recorrente, nas razões da apelação, do teor da petição inicial, ou no caso das razões finais, não ofende o princípio da dialeticidade, quando puderem ser extraídos do recurso fundamentos suficientes, notória intenção de reforma da sentença
.

2. O prequestionamento é evidente quando a controvérsia trazida no recurso especial foi o tema central do acórdão recorrido.

3. O recurso especial que impugnou todos os fundamentos bastantes do acórdão de origem não atrai o verbete n. 283 da Súmula do Supremo Tribunal Federal.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ, AgInt no REsp 1896018/PB, Quarta Turma, rel. min. Isabel Gallotti, DJe de 08/10/2021, grifo nosso).

Rejeito a prefacial.

MÉRITO.

Na exordial (Id. 13720306), a autora alegou que aderiu ao plano de saúde em 06/01/2009 e, após a realização de exames em maio do mesmo ano, foi diagnosticada com um câncer no intestino. Em 06/07/2009, solicitou a realização, em caráter de urgência, de cirurgia de colectomia direta, porém a ré não autorizou o procedimento, levando a família da autora a contrair empréstimo e vender bens pessoais para custear a cirurgia, que foi realizada no Hospital Porto Dias em 16/07/2009.

Conforme a documentação dos autos, a autora apresentou em julho de 2009 a solicitação de cirurgia de colectomia direita (Id. 13720308, p. 36-37). Em audiência (Id. 13720310, p. 46), a preposta da ré afirmou não saber informar quando encerrou a carência do contrato da autora, nem se o motivo da negativa de sessões de quimioterapia foi a preexistência da doença.

Portanto, é incontroverso que houve a negativa, tendo a ré sustentado que o requerimento da autora encontrava óbice em período de carência, alegação que não foi comprovada nos autos e, ainda que se demonstrasse o período de carência, não é legítima a negativa de cobertura em situação de urgência médica, sobretudo quando a indicação parte de profissional vinculado à própria rede credenciada. Em tais hipóteses, a cláusula de carência revela-se abusiva, conforme a Súmula 597 do STJ:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”
.

Quanto ao pedido de indenização por danos materiais, os recibos juntados à exordial (Id. 13720306, p. 24 e seguintes) demonstram que a autora custeou com recursos próprios a realização da cirurgia que foi indevidamente negada pelo plano, sendo devida a restituição no valor de R$37.904,00.

No que se refere ao aos danos morais, mais uma vez sem razão a ré/apelante.

No que se refere à comprovação da efetiva ocorrência do dano moral, encontra-se pacificado que o que se tem que provar é a conduta ofensiva e ilícita do ofensor, segundo já assentou o STJ, na sempre invocada jurisprudência, de acordo com a qual: “
não há falar em prova do dano moral, mas, sim, da prova do fato que gerou a dor, o sofrimento, sentimentos íntimos que o ensejaram. Provado assim o fato, impõe-se a condenação, sob pena de violação ao art. 334 do Código de Processo Civil
” (REsp 318099/SP, Terceira Turma, rel. min. Carlos Alberto Menezes Direito, jul. 06/12/2001 – DJ 08/04/2002 – LEXSTJ, vol. 155, p.226).

Embora o descumprimento contratual não gere, por si só, o dano moral, há exceção quando a negativa de cobertura ocorre em situação de urgência ou emergência, como no presente caso. Nesse sentido, vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA RECONHECIDA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2. O Tribunal de origem afirmou que a parte agravada necessitava de atendimento de urgência. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 4
. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis"
(AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). 5. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ, AgInt no AREsp 1828014/PE, rel. min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 16/12/2021, grifo nosso).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA AO ENTENDIMENTO DESTA CASA. SÚMULA 83/STJ. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015. NÃO CABIMENTO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO EVIDENCIADA. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, é abusiva a limitação de utilização do plano de saúde no período de carência nos casos de urgência e emergência
. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. Esta Corte tem entendido que o mero não conhecimento ou a improcedência do agravo interno não enseja a necessária imposição da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC/2015, tornando-se imperioso para tal que seja nítido o descabimento do recurso, o que não se verifica na espécie. 3. Conforme entendimento vigente neste Tribunal Superior, a ?litigância de má-fé, passível de ensejar a aplicação da multa estabelecida no art. 80 do NCPC, configura-se quando houver a prática de atos inúteis ou desnecessários à defesa do direito e à criação de embaraços à efetivação das decisões judiciais, ou seja, na insistência injustificável da parte na utilização e reiteração indevida de recursos manifestamente protelatórios?, situação não constatada no caso concreto ( AgInt no AREsp 1.915.571/RS, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe 19/11/2021). 4. Agravo interno desprovido.

(STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1925187/PE, rel. min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 21/02/2022, grifo nosso).

Na mesma esteira é a jurisprudência deste Tribunal:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NA AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. ESTIPULAÇÃO VÁLIDA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. 1. Em regra, ao ingressar no plano de saúde, for portadora de doença preexistente, o estabelecimento de cobertura parcial temporária por 24 meses, de modo a suspender a incidência do contrato quanto à doença em questão e suas decorrências, trata-se de estipulação válida. Todavia, na hipótese de urgência/emergência, mesmo que a situação tenha advindo da doença preexistente que ensejou o estabelecimento da cobertura parcial temporária, deve haver atendimento, pois nessas hipóteses é obrigatória a prestação do serviço. 2.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento, nos termos do entendimento endossado pelos ministros da 4ª Turma
.

(TJ-PA, Apelação Cível nº 0810775-49.2020.8.14.0301, rel. Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, 1ª Turma de Direito Privado, DJe de 01/12/2021, grifo nosso).

Assim, são devidos danos morais, sendo que, na parte seguinte deste voto, será decidido sobre o seu valor.

RECURSO DO
ESPÓLIO DA AUTORA ELOINA SAMPAIO DE SOUSA.

A parte autora pleiteia a majoração do valor fixado a título de danos morais para quinhentos salários mínimos, além da majoração da verba honorária.

Ao se condenar por dano moral não se paga a dor, se arbitra em favor do lesado uma indenização razoável, não podendo ser ínfima ou exagerada. Deve o juiz levar em conta a capacidade econômica do ofensor, a condição pessoal do ofendido, a natureza e a extensão do dano moral e o caráter pedagógico de sua imposição como fator de inibição de novas práticas lesivas.

Considerando as peculiaridades do caso concreto, tendo em conta a gravidade da negativa indevida de tratamento oncológico, o valor fixado a título de indenização, de R$20.000,00 (vinte mil reais), mostra-se insuficiente, sendo cabível a sua majoração para R$40.000,00 (quarenta mil reais), pois não vai enriquecer os sucessores da parte lesada e tal importância, a despeito de causar à operadora plano de saúde certo gravame, é por ela bastante suportável, cumprindo, assim, a sua finalidade pedagógica, a fim de se evitar que o fato se repita com outros usuários dos serviços prestados.

Isto posto,
CONHEÇO
do recurso da parte ré e
NEGO-LHE PROVIMENTO
e
CONHEÇO
do recurso da parte autora e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, reformando a sentença apenas para majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), e, tendo em vista o não provimento do recurso da ré, majoro os honorários de sucumbência para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11 do CPC.

É como voto.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

Belém, 20/05/2025