Tribunal: TJPA
Processo: 0813529-52.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-02-18

Ementa:
ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______ PODER JUDICIÁRIO 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0813529-52.2024.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA 22.040 AGRAVADO: M. J. F. D. O. J. REPRESENTANTE LEGAL: DIOGO FAGUNDES DO NASCIMENTO JARDIM ADVOGADO: AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO – OAB/PA 15.751 RELATOR: DESEMBARGADOR AMILCAR GUIMARÃES EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. LIMITAÇÃO DO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. NATUREZA PEDAGÓGICA. EXCLUSÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio dos tratamentos de Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia e Acompanhante terapêutico em ambiente escolar, para menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. As questões em discussão consistem em saber: (i) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamentos não previstos no rol da ANS, quando prescritos por profissional de saúde habilitado; e (ii) se há obrigação de custeio do Acompanhante terapêutico em ambiente escolar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando demonstrada a necessidade do tratamento, a inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol e a recomendação médica fundamentada. 4. A Resolução Normativa nº 539/2022 incluiu o §4º ao artigo 6º da RN 465/21, determinando que as operadoras devem garantir atendimento por prestador apto a executar o método indicado pelo médico assistente. 5. Os tratamentos de Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia possuem caráter terapêutico e devem ser custeados pela operadora, independentemente da limitação de sessões imposta pelo rol da ANS, desde que prescritos por profissional habilitado. 6. O Acompanhante terapêutico em ambiente escolar possui natureza pedagógica e não se enquadra como tratamento médico de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, sendo responsabilidade da instituição de ensino. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido, para afastar a obrigação de custeio do tratamento de Acompanhante terapêutico em ambiente escolar, mantendo-se incólume a obrigação de cobertura dos demais tratamentos. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve custear os tratamentos prescritos para paciente com Transtorno do Espectro Autista, independentemente da limitação do rol da ANS, desde que haja indicação médica fundamentada e ausência de alternativas terapêuticas eficazes. 2. O Acompanhante terapêutico em ambiente escolar possui natureza pedagógica, não se enquadrando na cobertura obrigatória dos planos de saúde." A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos, Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao Recurso, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amilcar Guimarães. Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2025, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0813529-52.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. J. F. D. O. J.

PROCURADOR: DIOGO FAGUNDES DO NASCIMENTO JARDIM

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______

PODER JUDICIÁRIO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0813529-52.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA 22.040

AGRAVADO: M. J. F. D. O. J.

REPRESENTANTE LEGAL: DIOGO FAGUNDES DO NASCIMENTO JARDIM

ADVOGADO: AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO – OAB/PA 15.751

RELATOR: DESEMBARGADOR AMILCAR GUIMARÃES

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. LIMITAÇÃO DO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. NATUREZA PEDAGÓGICA. EXCLUSÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio dos tratamentos de Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia e Acompanhante terapêutico em ambiente escolar, para menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. As questões em discussão consistem em saber:

(i) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamentos não previstos no rol da ANS, quando prescritos por profissional de saúde habilitado; e

(ii) se há obrigação de custeio do Acompanhante terapêutico em ambiente escolar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando demonstrada a necessidade do tratamento, a inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol e a recomendação médica fundamentada.

4. A Resolução Normativa nº 539/2022 incluiu o §4º ao artigo 6º da RN 465/21, determinando que as operadoras devem garantir atendimento por prestador apto a executar o método indicado pelo médico assistente.

5. Os tratamentos de Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia possuem caráter terapêutico e devem ser custeados pela operadora, independentemente da limitação de sessões imposta pelo rol da ANS, desde que prescritos por profissional habilitado.

6. O Acompanhante terapêutico em ambiente escolar possui natureza pedagógica e não se enquadra como tratamento médico de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, sendo responsabilidade da instituição de ensino.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido, para afastar a obrigação de custeio do tratamento de Acompanhante terapêutico em ambiente escolar, mantendo-se incólume a obrigação de cobertura dos demais tratamentos.

Tese de julgamento:

"1. A operadora de plano de saúde deve custear os tratamentos prescritos para paciente com Transtorno do Espectro Autista, independentemente da limitação do rol da ANS, desde que haja indicação médica fundamentada e ausência de alternativas terapêuticas eficazes.

2. O Acompanhante terapêutico em ambiente escolar possui natureza pedagógica, não se enquadrando na cobertura obrigatória dos planos de saúde."

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos,

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e dar

parcial provimento ao Recurso, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amilcar Guimarães.

Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2025, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando a reforma do decisum interlocutório de id. 119135786 dos autos originários, proferido pelo MM. Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que deferiu o pedido de tutela de urgência, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência nº 0852134-37.2024.8.14.0301, ajuizada por M. J. F. D. O. J. (menor com 05 anos de idade), portador de TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA), representado por DIOGO FAGUNDES DO NASCIMENTO JARDIM, no sentido de impor ao plano de saúde, ora agravante, custear o tratamento de Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia e Acompanhante terapêutico em ambiente escolar, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 50.000, 00 (cinquenta mil reais).

Nas razões recursais de ID 22148281, a parte recorrente alega, em resumo, que não é devido o custeio de Psicopedagogia e Acompanhante domiciliar e, que em relação as demais terapias, em momento algum houve a negativa do tratamento, apenas a limitação para que este ocorresse dentro da rede credenciada da UNIMED.

Ao final, pugna pelo deferimento da tutela recursal, para fins de que seja concedido o efeito suspensivo ao recurso e, no mérito pugna pela revogação da decisão agravada.

Decisão Monocrática de id. 22977381, que deferiu parcialmente o pedido de efeito suspensivo, para afastar a obrigação de custeio do tratamento de Acompanhante terapêutico em ambiente escolar.

Agravo interno interposto no id. 23671370, onde se pugna pelo juízo de retratação deste Magistrado.

Contrarrazões do Agravo de instrumento ofertadas no id. 23631818, onde se pugna pelo desprovimento do recurso.

Contrarrazões do Agravo Interno, ofertadas no id. 24532369, onde se pugna pelo desprovimento do recurso.

Considerando que o recurso de Agravo de Instrumento já se encontra apto para julgamento, motivo pelo qual julgo prejudicado o Agravo interno interposto, ante o presente julgamento de mérito do Agravo de Instrumento.

Distribuído os autos a esta Instância Revisora, coube-me a relatoria, conforme registro no sistema.

É o breve relatório com
apresentação
em pauta de julgamento, para a Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe com início às 14:00 h, (....) de 2025.

VOTO

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente, por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos.

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

Ab initio destaco que fora interposto recurso de Agravo interno em face da decisão monocrática que deferiu parcialmente o pedido de efeito suspensivo, o qual julgo prejudicado ante o presente julgamento de mérito do recurso de Agravo de instrumento.

Extrai-se dos autos que o cerne da lide se refere a antecipação de tutela para que a agravante custeasse o tratamento multidisciplinar do menor M. J. F. D. O. J. (05 anos de idade), que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), quais sejam: Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia e Acompanhante terapêutico em ambiente escolar.

A recorrente alega que os tratamentos de Psicopedagogia e Acompanhante domiciliar não estão incluídos no rol da ANS e, por isso não são devidos o custeio pelo plano de saúde.

Relevante destacar que os tratamentos com fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia têm previsão contratual. A diferença aqui diz respeito ao método prescrito pelo médico (que não cabe ao plano intervir nessa escolha) e ao número de sessões (que, por sua vez, não se sujeita a limites pelas diretrizes de utilização da ANS, devendo prevalecer aquele expressamente indicado pelo profissional responsável pelo paciente).

A cobertura dos referidos tratamentos deverá ocorrer preferencialmente na rede credenciada do plano de saúde.

Porém, a impossibilidade de atendimento nessa rede credenciada (por falta de profissionais especializados), ao contrário do pretendido pela agravante, não implica a limitação do reembolso de despesas.

Isso somente ocorrerá quando o autor optar pelo atendimento em rede particular, mesmo havendo a possibilidade de atendimento dos prestadores indicados pela operadora do plano de saúde.

De igual modo, a Resolução Normativa nº 539/2022, incluiu o § 4º ao Artigo 6º da RN 465/21, determinando que "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".

Logo, restou reconhecido o dever de custear os tratamentos requeridos pelo médico assistente do beneficiário, sem limite de sessões e pela técnica designada por aquele profissional.

No que tange as terapias que não constam no rol da ANS, embora possua entendimento de que as mesmas não são devidas, curvo-me ao entendimento desta Egrégia Turma, conforme diversos julgados em que este relator teve o voto vencido.

Em relação a Psicopedagogia, esta é especialidade da Psicologia, tem vínculo terapêutico por se tratar de reabilitação intensiva na forma da Resolução RN nº 539/2022. Com efeito, a psicopedagogia é desdobramento do suporte psicológico.

Acerca do tema, vejamos o seguinte julgado do Superior Tribunal de justiça.

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024).

Ademais, a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (Lei 12.764, de 27/12/2012), prevê que o tratamento do indivíduo com TEA deve ser individualizado, levando em consideração idade, grau de limitação, comorbidades e necessidades de cada paciente. O objetivo deve ser maximizar a funcionalidade e aumentar a qualidade de vida do paciente.

Neste sentido, o risco de dano irreparável, de difícil reparação e de comprometimento ao resultado útil do processo, emerge das consequências que recairão sobre a criança acaso o tratamento, cuja necessidade está evidenciada, não seja prestado na forma adequada e prescrita.

Deste modo, é devido o seu custeio pelo plano de saúde.

Por outro lado, no que tange ao Acompanhante terapêutico em ambiente escolar, entendo que este não guarda relação direta com o objeto do contrato, uma vez que não se refere ao tratamento em si, mas destina-se ao desenvolvimento educacional do autor, e, portanto, com função pedagógica e social, constituindo dever da instituição de ensino fornecê- lo.

No caso, verifica-se que o serviço prestado pelo referido profissional tem natureza pedagógica, que não se assemelha a tratamento médico.

Portanto, a operadora de plano de saúde não pode ser compelida a cobrir profissional que atua fora do âmbito da assistência médica.

EX POSITIS
, VOTO NO SENTIDO DE
CONHECER
e
DAR PARCIAL PROVIMENTO
AO RECURSO INTERPOSTO,
apenas e tão somente PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE custeio do tratamento de Acompanhante terapêutico em ambiente escolar, nos termos da fundamentação,
MANTENDO-SE INCÓLUME TODOS OS DEMAIS TERMOS DA DECISÃO GUERREADA.

É O VOTO

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC que, a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

Sessão Ordinária –
Plenário Virtual
- Plataforma PJe com início às 14:00 h., do dia ____ de _______ de 2025

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 06/03/2025