Tribunal: TJPA
Processo: 0820276-86.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-01-21

Ementa:
Ementa: Direito civil e consumidor. Agravo de instrumento. Plano De Saúde. Transtorno Do Espectro Autista (Tea). Tratamento Multidisciplinar. Clínica Não Credenciada. Acompanhante Terapêutico (At). Provimento. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com TEA em clínica não credenciada, incluindo acompanhante terapêutico (AT). II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde deve custear o tratamento em clínica não credenciada, mesmo possuindo rede credenciada apta, e se há obrigação de custear o Acompanhante Terapêutico. III. Razões de decidir 3. O STJ tem entendimento de que o plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada apenas em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto na rede. No caso, não há evidências de que a rede credenciada não possua profissionais aptos a realizar o tratamento. Ademais, o custeio de Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não é obrigatório, por se tratar de atuação na área de educação. IV. Dispositivo e tese 4. Recurso conhecido e provido. ___________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, Resolução Normativa 566/2022 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0820276-86.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. R. S., THIARA LIMA RIBEIRO ROQUE

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa:
Direito civil e consumidor. Agravo de instrumento. Plano De Saúde. Transtorno Do Espectro Autista (Tea). Tratamento Multidisciplinar. Clínica Não Credenciada. Acompanhante Terapêutico (At). Provimento.

I.

Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com TEA em clínica não credenciada, incluindo acompanhante terapêutico (AT).

II.

Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde deve custear o tratamento em clínica não credenciada, mesmo possuindo rede credenciada apta, e se há obrigação de custear o Acompanhante Terapêutico.

III.

Razões de decidir

3.

O STJ tem entendimento de que o plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada apenas em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto na rede. No caso, não há evidências de que a rede credenciada não possua profissionais aptos a realizar o tratamento. Ademais, o custeio de Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não é obrigatório, por se tratar de atuação na área de educação.

IV.

Dispositivo e tese

4. Recurso conhecido e provido.

___________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, Resolução Normativa 566/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada:
STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida pelo Juízo de Direito da Vara de Infância e Juventude de Ananindeua, nos autos da ação de obrigação de fazer e indenização danos morais e materiais com pedido de antecipação de tutela de urgência (proc. nº 0825208-02.2022.8.14.0006), proposta contra si por M.R.S., representada por THIARA LIMA RIBEIRO ROQUE, nos seguintes termos:

ISTO POSTO, nos termos do fundamento acima, DEFIRO O PEDIDO, determinando que a requerida custeie, imediatamente e de forma integral, o tratamento multidisciplinar do infante M. R. S., portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 F80 +F83 – observar sinais de F84.0), notadamente com o CUSTEIO DIRETO DAS DESPESAS ONDE A CRIANÇA JÁ REALIZA AS TERAPIAS NAS CLÍNICAS COMUNICA KIDS, CNPJ 33.573.257/0001-91 e SENSE KIDS TERAPIAS ESPECIALIZADAS, CNPJ 27.349.072/0001- 03, enquanto durar a necessidade do infante, conforme prescrição médica.

INTIME-SE a Requerida da presente Decisão, para cumprimento no prazo de 48 horas (quarenta e oito horas), a contar da sua ciência, e tão logo cumprir, informar nos autos, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, QUE ARBITRO MODERADAMENTE, NO VALOR DE R$1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$30.000,00 (trinta mil reais).

Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (CPC, art.139, VI e Enunciado n. 35 da ENFAM).

Cite-se a Requerida, na pessoa de seus representantes legais, para contestarem o feito no prazo legal. A ausência de contestações implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial, nos termos do art. 344 c/c 345 do CPC.

Em suas razões recursais, sustenta o agravante que “
a decisão ora recorrida merece reforma, vez que compeliu a UNIMED Belém ao custeio das terapias requeridas pela parte adversa em clínicas particulares, mesmo a Operadora possuindo uma série de clínicas e profissionais aptos a realizar o seu tratamento
”; afirma que “
a parte adversa deseja, por mera liberalidade, ser atendido nas clínicas que melhor lhe convém, dispensando por completo a vasta rede credenciada da Operadora ora agravante
”; aduz que “
a especialidade médica apontada no laudo médico, não é exclusiva dos médicos e clinicas indicados, podendo por isso, ser aplicada por outros estabelecimentos de saúde e profissionais, não ficando ao alvedrio da parte agravada tal escolha e sim pela disponibilidade da Unimed Belém em suas contratações ou cooperados médicos, o que, por si só, demonstra a absoluta necessidade de revogação da tutela, na medida em que existem outros médicos e estabelecimentos credenciados à UNIMED com essas especialidades
”.

Requer a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o seu provimento para desobrigar a agravante do custeio das terapias em clínicas particulares, bem como das terapias no âmbito domiciliar e, ainda, desobrigar a agravante de custear Acompanhante Terapêutico (AT), por não haver obrigação legal, contratual e por ser obrigação da família.

Coube-me o feito por distribuição.

Em decisão de ID 12709748, indeferi o efeito suspensivo pleiteado.

Contrarrazões (ID 13144163).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta de julgamentos da sessão do plenário virtual da 2ª Turma de Direito Privado.

Belém, data registrada no sistema.

RICARDO FERREIRA NUNES

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento e passo a proferir meu voto.

2.

Razões recursais.

Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer que pretende impor ao plano de saúde contratado a cobertura do tratamento prescrito pelos profissionais que acompanham a paciente, perante clínica não credenciada à Unimed Belém.

O magistrado de origem concedeu tutela provisória de cunho antecipatório para determinar a operadora do plano de saúde, ora agravante, que custeie a permanência do tratamento do autor nas clínicas onde já vem sendo atendido, com o seguinte esquema terapêutico:

- Terapeuta Ocupacional pelo método ABA;

- Psicólogo

- Fonoaudiólogo

- Terapia Ocupacional com integração sensorial, também com atividades diárias (AVDs) e motricidade fina e

- Acompanhante Terapêutico em domicílio

Por sua vez, a agravante defende a impossibilidade de atendimento do beneficiário fora da rede credenciada do plano de saúde, em relação ao tratamento pelo método ABA, considerando que possui ampla rede de estabelecimentos credenciados aptos a fornecer o tratamento devido. E, ainda, afirma a impossibilidade de cobertura de acompanhamento terapêutico.

Adianto que o inconformismo da Recorrente comporta provimento, conforme as razões que passo a expor.

2.1.

Do Dever de Cobertura Fora da Rede Credenciada

Inicialmente, cumpre esclarecer que não se discute no presente recurso, a cobertura ou a eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente do agravado a ser realizado pelo método ABA, mas tão somente, a obrigatoriedade ou não de o plano de saúde arcar com os custos do atendimento a ser realizado com profissionais que se encontram fora da rede credenciada da Unimed Belém.

In casu
, o autor defende que seu tratamento deve ser realizado nas Clínicas Comunica Kids e Sense Kids Terapias Especializadas, com os profissionais que já atendem a criança, o que foi acolhido pelo magistrado de origem.

Todavia, e em que pese ter entendido de forma diversa na análise do pedido de efeito suspensivo, em análise do feito à luz do contraditório, não vislumbro, neste momento processual, a existência de elementos de prova suficientes a justificar a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado na operadora do plano de saúde. Isto, considerando que conforme entendimento pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça: “
a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022
” (REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

Assim, o beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médicas e hospitalares com os profissionais e hospitais credenciados, respeitada a área de cobertura do contrato. Somente em caso de emergência ou urgência (artigo 35-C, incisos I e II, da lei nº 9.656/98), de indisponibilidade de realização do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ou, ainda, de falta de capacitação ou recusa do corpo médico credenciado poderá procurar recurso fora da rede credenciada, o que não é o caso. Ao menos em análise sumária, em face das particularidades do caso concreto, verifica-se que o tratamento postulado pode ser prestado pela rede credenciada sem prejuízo ao demandante.

Na hipótese dos autos, verifica-se nas argumentações trazidas no recurso que a UNIMED não está se negando a prestar a cobertura do tratamento, apenas busca a realização dentro da rede conveniada.

Feitas estas considerações, em uma análise perfunctória das alegações e antes da instrução probatória da demanda, não encontro evidências capazes de me convencer da probabilidade do direito invocado pelo autor ante a necessidade de instrução probatória para verificação da efetiva indisponibilidade ou inexistência de prestador apto a realização do tratamento na rede credenciada da Unimed Belém e, consequentemente, impõe-se o provimento do recurso com a reforma da decisão agravada para determinar que o tratamento indicado pelo médico assistente seja realizado na rede credenciada da Agravante.

Ressalto que, em não havendo profissionais capacitados em sua rede credenciada, deverá a agravante custear os profissionais particulares diretamente ou por meio de reembolso.

2.2 Do Dever de Cobertura de Acompanhante Terapêutico.

A agravante alega, ainda, em suas razões de recurso que inexistiria dever de cobertura do acompanhante terapêutico, tal como requerido.

De fato, em relação ao pedido de custeio de Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, tal acompanhamento não é ônus da Operadora de Saúde, na medida em que que não cabe ao plano de saúde a cobertura de acompanhamento
em ambiente escolar e domiciliar

ou realizado por profissional de ensino
, tendo em vista que se trata de atuação da área de educação, conforme vem entendendo o Superior Tribunal de Justiça:

(...)

7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista,
obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
.

(STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) (grifos nossos)

Desta forma, merece reparos a decisão agravada, também no ponto em que determinou a cobertura das sessões de Acompanhamento Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar ou acompanhamento realizadas por profissional de ensino, como requerido, sem prejuízo da eventual obrigação de cobertura das sessões de psicopedagogia conduzidas por profissional de saúde e em ambiente clínico.

3.

Dispositivo

Diante do exposto, CONHEÇO do agravo de instrumento e DOU-LHE PROVIMENTO, reformando a decisão agravada, para desobrigar a cobertura das sessões de Acompanhamento Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, bem como, para determinar que a Agravante forneça o tratamento indicado ao autor em sua rede credenciada, ou custeie os profissionais particulares, diretamente ou por reembolso, caso não disponha de profissionais aptos.

Mantenho o restante da decisão agravada.

É o voto.

Belém,

RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 28/01/2025