Tribunal: TJPA
Processo: 0802495-46.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE ANTONIO FERREIRA CAVALCANTE
Órgão julgador: JOSE ANTONIO FERREIRA CAVALCANTE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-12-15

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CLEXANE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Trata-se de Agravo Interno interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização, manteve a determinação de fornecimento do medicamento CLEXANE 60mg à agravada, gestante com diagnóstico de trombofilia, durante todo o período gestacional. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar não listado no rol da ANS, prescrito para gestante com trombofilia. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu a mitigação da taxatividade do rol da ANS, tornando obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado quando houver evidência científica de eficácia. 2. O medicamento CLEXANE possui eficácia reconhecida pela CONITEC, registro na ANVISA e é prescrito em protocolos obstétricos para gestantes com trombofilia. 3. A cláusula contratual que exclui tal cobertura revela-se abusiva, conforme entendimento do STJ e os princípios do Código de Defesa do Consumidor. 4. A negativa de cobertura com base na natureza domiciliar da administração do medicamento contraria o direito fundamental à saúde e não pode prevalecer sobre a prescrição médica. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso interno conhecido e desprovido. Tese: É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de medicamento prescrito para gestante com trombofilia, ainda que de uso domiciliar e não constante do rol da ANS, desde que haja evidência científica de eficácia e recomendação por órgão técnico oficial. Vistos os autos. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em conhecer e negar provimento ao presente recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento à unanimidade de votos, para manter a decisão agravada, nos termos do voto do Relator. Julgamento presidido pelo Exmo. Sr. Desembargador Constantino Augusto Guerreiro, na 41ª Sessão Ordinária da 1ª Turma de Direito Privado realizada no dia 15/12/2025. Belém/PA, datado e assinado eletronicamente. Des. JOSÉ ANTONIO CAVALCANTE Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0802495-46.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: URSULA THAYLANA SOARES MOREIRA MENDES

RELATOR(A):
Desembargador JOSE ANTONIO FERREIRA CAVALCANTE

EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CLEXANE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.
CASO EM EXAME

Trata-se de Agravo Interno interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização, manteve a determinação de fornecimento do medicamento CLEXANE 60mg à agravada, gestante com diagnóstico de trombofilia, durante todo o período gestacional.

II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar não listado no rol da ANS, prescrito para gestante com trombofilia.

III.
RAZÕES DE DECIDIR

1. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu a mitigação da taxatividade do rol da ANS, tornando obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado quando houver evidência científica de eficácia.

2. O medicamento CLEXANE possui eficácia reconhecida pela CONITEC, registro na ANVISA e é prescrito em protocolos obstétricos para gestantes com trombofilia.

3. A cláusula contratual que exclui tal cobertura revela-se abusiva, conforme entendimento do STJ e os princípios do Código de Defesa do Consumidor.

4. A negativa de cobertura com base na natureza domiciliar da administração do medicamento contraria o direito fundamental à saúde e não pode prevalecer sobre a prescrição médica.

IV.
DISPOSITIVO E TESE

Recurso interno conhecido e desprovido. Tese: É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de medicamento prescrito para gestante com trombofilia, ainda que de uso domiciliar e não constante do rol da ANS, desde que haja evidência científica de eficácia e recomendação por órgão técnico oficial.

Vistos os autos.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em conhecer e negar provimento ao presente recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento à unanimidade de votos, para manter a decisão agravada, nos termos do voto do Relator.

Julgamento presidido pelo Exmo. Sr. Desembargador Constantino Augusto Guerreiro, na 41ª Sessão Ordinária da 1ª Turma de Direito Privado realizada no dia 15/12/2025.

Belém/PA, datado e assinado eletronicamente.

Des.

JOSÉ ANTONIO CAVALCANTE

Relator

RELATÓRIO

Vistos os autos.

Trata-se de Agravo Interno (Id. 2846365)
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão monocrática (Id. 27768058) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais e Materiais (Processo n.º 0801245-45.2025.8.14.0301), ajuizada por
URSULA THAYLANA SOARES MORERIA MENDES
, conheceu e negou provimento ao recurso de Agravo de Instrumento, mantendo a decisão do juízo de 1º grau que determinou o fornecimento do medicamento CLEXANE de 60mg ou similar, por todo o período de gestação da Autora.

Em suas razões recursais (Id. 2846365)
, o agravante sustenta, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura com base na natureza domiciliar do medicamento requerido, bem como na ausência de previsão no rol da ANS. Defende que a cobertura obrigatória restringe-se aos medicamentos previstos na legislação específica, especialmente aos antineoplásicos de uso domiciliar, conforme interpretação dos artigos 10, VI, da Lei 9.656/98 e 17 da RN nº 465/2021 da ANS, bem como precedentes do STJ que reconhecem a possibilidade de exclusão de medicamentos de uso domiciliar.

O Agravado apresentou contrarrazões (Id. 29162284)
, defendendo a manutenção da decisão monocrática, com base na mitigação da taxatividade do rol da ANS pela Lei 14.454/2022 e na jurisprudência consolidada que reconhece como abusiva a recusa de cobertura de medicamento essencial à preservação da saúde da gestante, ainda que de uso domiciliar. Alega que a prescrição foi realizada por profissional integrante da rede credenciada da operadora e que há comprovação da imprescindibilidade do tratamento. Invoca precedentes do STJ e do próprio TJPA que reconhecem o dever de cobertura em hipóteses semelhantes.

É o relatório.

VOTO

O EXMO. DESEMBARGADOR JOSÉ ANTÔNIO CAVALCANTE, RELATOR:

1.

Análise de Admissibilidade

Quanto ao Juízo de admissibilidade,
vejo que o recurso é tempestivo, adequado à espécie e comprovado recolhimento do preparo recursal. P
ortanto, preenchidos os pressupostos
extrínsecos
(tempestividade, regularidade formal, inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer e preparo) e
intrínsecos
(cabimento, legitimidade e interesse para recorrer); SOU PELO SEU CONHECIMENTO.

2. Análise das razões recursais

A controvérsia central reside em determinar se é ou não obrigatória a cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, do medicamento CLEXANE (enoxaparina sódica) 60mg, prescrito para uso domiciliar durante a gestação de paciente diagnosticada com trombofilia.

Não assiste razão, contudo, à insurgente. Explico.

O argumento central da agravante ignora o advento da Lei nº 14.454/2022, diploma normativo que modificou substancialmente o regime jurídico da saúde suplementar ao conferir caráter mitigadamente taxativo ao rol da ANS. Tal diploma legal estabelece, em seu art. 10, §§ 12 e 13, que os tratamentos prescritos por profissional habilitado, ainda que não constantes do rol de procedimentos da ANS, devem ser cobertos quando houver evidência científica de sua eficácia ou recomendação de organismos técnicos reconhecidos, como a CONITEC.

Na hipótese vertente, restou incontroverso nos autos que a autora/agravada é gestante diagnosticada com trombofilia, condição clínica que, por si, já caracteriza quadro de alto risco obstétrico. Com base nessa condição, foi-lhe prescrito o uso contínuo de CLEXANE (enoxaparina sódica), fármaco amplamente reconhecido e adotado nos protocolos obstétricos nacionais e internacionais como medida eficaz na profilaxia de eventos tromboembólicos durante a gestação e, além de possuir registro na ANVISA, é cientificamente comprovado e recomendado pela CONITEC, conforme discutido na 60ª reunião realizada em 05/10/2017, que concluiu pela incorporação do referido medicamento para o tratamento de gestantes com trombofilia.

É certo que o medicamento em questão possui administração domiciliar. No entanto, esta característica isoladamente não é suficiente para afastar a obrigação contratual de cobertura, quando se está diante de tratamento prescrito para enfermidade coberta contratualmente, sendo o fármaco necessário para garantir a preservação da saúde e da vida da gestante e do nascituro.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao reconhecer que cláusulas contratuais que, de forma abusiva, restringem o acesso ao tratamento prescrito por profissional competente devem ser reputadas nulas de pleno direito, notadamente em face dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor (arts. 47 e 51, IV, do CDC).

A propósito:

“1. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "a medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).
Nesse sentido, citam-se, ainda, o seguintes precedentes:
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.
RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TROMBOFILIA. GRAVIDEZ DE ALTO RISCO. CLEXANE.
NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR.
SÚMULA
83
/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.
1. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).
2.
No caso, a recorrida passa por gravidez de alto risco (situação de urgência), sendo imperiosa a terapêutica prescrita, notadamente quando o medicamento intravenoso se inclui nas hipóteses de cobertura obrigatória.
3. Estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula
83
/STJ.
4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.
(
AgInt no AREsp n. 2.733.644/RN
, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 21/2/2025.)”

(STJ - REsp: 00000000000002221590, Relator.: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 01/08/2025, Data de Publicação: Data da Publicação DJEN 05/08/2025)

Além disso, a negativa de cobertura, sob o fundamento da ausência de previsão expressa no rol da ANS, mostra-se, à luz da nova legislação, incompatível com os ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Constituição Federal, que assegura a saúde como direito fundamental.

Sublinhe-se, por oportuno, que o plano de saúde não pode limitar a atuação médica, tampouco substituir o juízo clínico do profissional que acompanha a paciente, mormente em situações de urgência ou risco real à integridade física.

No tocante ao alegado efeito multiplicador da decisão e à sustentação de risco à sustentabilidade do sistema, vale lembrar que o controle atuarial não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde, devendo ser compatibilizado com os princípios constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

Diante desse quadro, a decisão monocrática que negou provimento ao agravo de instrumento deve ser integralmente mantida.

CONCLUSÃO

À vista do exposto, voto pelo
CONHECIMENTO
e
DESPROVIMENTO DO RECURSO
, mantendo incólume a decisão monocrática agravada por seus próprios fundamentos, bem como pela advertência à parte agravante que eventual reiteração de pretensão protelatória não será tolerada, nos termos do §4º do art. 1.021 do CPC/2015.

É o voto.

Belém, data registrada no sistema.

Desembargador
JOSÉ ANTÔNIO CAVALCANTE

Relator

Belém, 17/12/2025