Tribunal: TJPA
Processo: 0801768-19.2023.8.14.0013
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10244 - Assistência à Saúde
Data de julgamento: 2025-02-25

Ementa:
ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______ PODER JUDICIÁRIO 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO N° 0801768-19.2023.8.14.0013 COMARCA DE ORIGEM: CAPANEMA APELANTE: ROSELI CORDEIRO DOS SANTOS SILVA ADVOGADO: DEFENSORIA PUBLICA APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270 RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE IMUNOTERAPIA HIPOSSENSIBILIZANTE INJETÁVEL. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO QUE NÃO PODEM SER INTERPRETADAS DE FORMA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de obrigação de fazer para custeio de imunoterapia hipossensibilizante injetável, sob fundamento de ausência de cobertura contratual, por não constar expressamente no rol da ANS e por ser considerado medicamento de uso domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa do plano de saúde em fornecer a imunoterapia hipossensibilizante injetável é abusiva, considerando a previsão do tratamento no rol da ANS e a inaplicabilidade restritiva das Diretrizes de Utilização (DUT). III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O tratamento requerido pela parte autora está previsto no rol da ANS, sendo obrigatória sua cobertura pelos planos de saúde. 4. As Diretrizes de Utilização da ANS não podem ser aplicadas de forma literal e restritiva, devendo ser analisadas à luz das particularidades do caso concreto. 5. A negativa de cobertura frustra a finalidade do contrato e contraria os princípios da boa-fé e da função social dos contratos. 6. O dano moral resta configurado diante da conduta abusiva da operadora do plano de saúde, justificando a fixação de indenização. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Apelação cível conhecida e provida. "Tese de julgamento: 1. A recusa do plano de saúde em custear imunoterapia hipossensibilizante injetável, prevista no rol da ANS, é abusiva, configurando prática ilícita. 2. A negativa indevida de cobertura gera dano moral indenizável." A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos, Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso interposto, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator. Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2025, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0801768-19.2023.8.14.0013

APELANTE: ROSELI CORDEIRO DOS SANTOS SILVA

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______

PODER JUDICIÁRIO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO N° 0801768-19.2023.8.14.0013

COMARCA DE ORIGEM: CAPANEMA

APELANTE: ROSELI CORDEIRO DOS SANTOS SILVA

ADVOGADO: DEFENSORIA PUBLICA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE IMUNOTERAPIA HIPOSSENSIBILIZANTE INJETÁVEL. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO QUE NÃO PODEM SER INTERPRETADAS DE FORMA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de obrigação de fazer para custeio de imunoterapia hipossensibilizante injetável, sob fundamento de ausência de cobertura contratual, por não constar expressamente no rol da ANS e por ser considerado medicamento de uso domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa do plano de saúde em fornecer a imunoterapia hipossensibilizante injetável é abusiva, considerando a previsão do tratamento no rol da ANS e a inaplicabilidade restritiva das Diretrizes de Utilização (DUT).

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O tratamento requerido pela parte autora está previsto no rol da ANS, sendo obrigatória sua cobertura pelos planos de saúde.

4. As Diretrizes de Utilização da ANS não podem ser aplicadas de forma literal e restritiva, devendo ser analisadas à luz das particularidades do caso concreto.

5. A negativa de cobertura frustra a finalidade do contrato e contraria os princípios da boa-fé e da função social dos contratos.

6. O dano moral resta configurado diante da conduta abusiva da operadora do plano de saúde, justificando a fixação de indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Apelação cível conhecida e provida.

"Tese de julgamento:
1. A recusa do plano de saúde em custear imunoterapia hipossensibilizante injetável, prevista no rol da ANS, é abusiva, configurando prática ilícita. 2. A negativa indevida de cobertura gera dano moral indenizável."

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos,

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso interposto, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator.

Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2025, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por ROSELI CORDEIRO DOS SANTOS SILVA, objetivando a reforma da sentença de
Id. 18888412, proferida pelo M.M. Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial de Capanema, que
julgou improcedente o pedido autoral que buscava obrigar o plano de saúde à autorizar/fornecer o tratamento ao autor, através de IMUNOTERAPIA ALÉRGENO HIPOSSENSIBILIZANTE INJETÁVEL 98% (55% alimentos + 15% aditivos alimentares + 30% inalantes) + 2% betaglucana e das demais que se seguirem, por orientação médica.

Cuida-se na origem de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS, interposta em face de UNIMED BELÉM, onde a parte autora alega que foi diagnosticada com RINITE GRAVE – CID10 – J30, sendo-lhe indicado o tratamento de IMUNOTERAPIA HIPOSSENSIBILIZANTE INJETÁVEL 98% (55% alimentos + 15% aditivos alimentares + 30% inalantes) + 2% betaglucana, porém, teve negado o tratamento pelo plano de saúde réu.

Em sentença de id. 18888412, o douto Juízo de primeiro grau, julgou improcedente a demanda, por entender que a demandada não é obrigada a fornecer o medicamento indicado, pois se trata de medicamento de uso domiciliar não abrangido pelo disposto na Lei 9.656/98, bem como por não constar no rol definido pela ANS, além de não ter previsão contratual para seu custeio.

Irresignada, a parte autora interpôs recurso de apelação no id. 18888414, onde alega em apertada síntese que a cobertura da terapia solicitada, encontra-se devidamente elencada no rol de tratamentos obrigatórios pela ANS, bem como que, não se trata de procedimento eletivo, como aduzido, mas sim procedimento vital e urgente.

A
o final, pugna para que seja reformada a decisão guerreada, no afã de ser julgado procedente o pedido de obrigação de custeio do tratamento pelo plano de saúde.

Contrarrazões ofertadas no id. 18888421, onde se pugna pelo desprovimento do recurso.

Após regular redistribuição, coube-me a relatoria do feito, conforme registro no sistema.

É o breve relatório com
apresentação em pauta de julgamento, para a Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h, do dia (....) de (...) de 2025.

Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador relator

VOTO

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente, por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos.

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

A controvérsia recursal se limita na recusa do plano de saúde em autorizar a realização de tratamento de IMUNOTERAPIA HIPOSSENSIBILIZANTE INJETÁVEL 98% (55% alimentos + 15% aditivos alimentares + 30% inalantes) + 2% betaglucana.

Pois bem, após acurada análise dos autos adianto que assiste razão a recorrente, senão vejamos:

Como referido, no que concerne ao tratamento a que submetido a Autora não existe controvérsia, tanto que a própria Ré não o impugna, mas apenas sua cobertura contratual, por não previsto no rol da ANS, segundo as Diretrizes de Utilização (DUT) da RN 465. Assim, a Ré sustentou a inexistência de qualquer conduta irregular capaz de ensejar o custeio integral do tratamento, uma vez que teria negado a cobertura de forma legal e com lastro na lei e no contrato.

No entanto, o tratamento está previsto no rol da ANS, enquanto, por sua vez, as Diretrizes de Utilização não podem ser consideradas de forma literal, dadas as peculiaridades de cada caso médico, de forma que, por si só, não podem ser adotadas como razão de exclusão de cobertura.

A respeito:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA. Recurso interposto contra decisão interlocutória que deferiu a tutela antecipada determinando que no prazo de 10 dias a ré arcasse com as despesas do tratamento médico da autora, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. Requerente menor de idade, com diagnóstico de ceratocone, e orientação médica para realização de procedimento denominado 'cross linking para frear evolução de ceratocone em olho esquerdo' e 'implantação de anel corneana intra estromal'. Caso em que o procedimento possui previsão no rol da ANS. Negativa fundada, na verdade, na inobservância de requisitos das diretrizes de utilização. Diretrizes de natureza geral. Diante das particularidades de cada diagnóstico individual, não se pode descartar a necessidade de um tratamento apenas porque não foram observadas estritamente algumas das orientações gerais. Necessidade, contudo, de aprofundamento da prova, visando a avalição do preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela agravada, delineados pela Segunda Seção do STJ. Afastamento, por ora, da antecipação de tutela. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO" (Agravo de Instrumento nº 2200690-45.2022.8.26.0000, Relator Desemb. VIVIANI NICOLAU, julg. em 10.11.1022).

Neste sentido, mostra-se equivocada a negativa da ré em autorizar o tratamento solicitado pelo autor, pois é obrigatório aos planos de saúde a cobertura de Planejamento Técnico da Imunoterapia Alérgeno-Específica ou Imunoterapia Alérgeno Inespecífica (https://www.ans.gov.br/ROL-web/pages/procedimento.xhtml); além disso, a partir de 01/04/2021, passou a vigorar a Resolução Normativa nº 465/2021, que estabeleceu as coberturas obrigatórias dos planos de saúde estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e dentre elas está a APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE, na modalidade terapêutica e através de procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares (Anexo I - Rol de Procedimentos RN 465.2021 (ans.gov.br)); e, como a negativa ocorreu, simplesmente, em decorrência de que referido tratamento não seria de cobertura obrigatória pelos plano de saúde, e como vimos que sua cobertura é obrigatória, compete à ré autorizar a realização do procedimento recomendado pelo médico assistente.

Outrossim não se perca de vista que as aplicações da IMUNOTERAPIA HIPOSSENSIBILIZANTE INJETÁVEL, devem ser feitas em clínicas, hospitais ou pronto atendimentos de urgência, nunca em domicílio, pois há chances de que ocorram reações sistêmicas, como urticárias, coceiras generalizadas, espirros, tosse e dispneia (falta de ar) que, se não tratadas adequadamente e de imediato, podem evoluir para complicações maiores e até mesmo ao óbito da paciente.

De modo que também resta equivocada a alegação da ré, de tratar-se de medicamento domiciliar.

Soma-se a isso o fato de que, a Resolução do Conselho Federal de Medicina n. 1794 de 12 de junho de 2006 reconhece o tratamento de imunoterapia alérgeno-específica e faz a correta distinção com as vacinas anti-infecciosas, de modo que não há que se confundir ambas.

A propósito:

“O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições que lhe confere a Lei no 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto no 44.045, de 19 de julho de 1958, e CONSIDERANDO que os extratos alergênicos são utilizados na avaliação diagnóstica e no tratamento das doenças alérgicas mediadas por IgE, e que a terapêutica com vacinas de alérgenos (imunoterapia alérgeno-específica) deve ser personalizada e individualizada de acordo com o grau de reatividade e a relevância clínica da sensibilização alérgica apresentada pelo paciente; CONSIDERANDO que as vacinas de alérgenos para imunoterapia de aplicação subcutânea ou sublingual diferem de vacinas anti-infecciosas; portanto, as normas que regulam o uso destas não se aplicam aos extratos alergênicos;

(...)

RESOLVE:

(...)

Art. 2º Os procedimentos e requisitos técnicos referentes à diluição e à conservação de extratos alergênicos não estão sujeitos às normas previstas para as vacinas anti-infecciosas, devendo a imunoterapia subcutânea ser aplicada em locais apropriados (...);” (destaquei).

Desse modo, a exclusão da cobertura do tratamento indicado frustra a finalidade do contrato e a eficácia do tratamento da moléstia, mormente porque a Apelada não logrou êxito em comprovar que a imunoterapia não está implicitamente inserida no tratamento de alergia, cuja cobertura está expressamente prevista em contrato.

Portanto, o plano de saúde ao ter negado a autorizar o tratamento médico da paciente, não apenas atuou com abusividade, como também violou os princípios da boa-fé que devem nortear os contratantes e que se pauta em parâmetros de honestidade e lealdade, visando a cooperação entre as partes a fim de atingir o fim colimado no contrato, que é a garantia da saúde do usuário, consoante o art. 4º, inciso III do CDC.

Assim, restou devidamente caracterizado nos autos o nexo causal entre o dano causado à parte demandante e a ação produzida pela parte requerida, competindo ao demandado o ressarcimento dos danos morais, conforme prescrição do art. 6º da Lei 8.078 /90.

No que tange ao valor da indenização, entendo que este deve representar para o ofendido uma satisfação psicológica que possa pelo menos diminuir os dissabores que lhe foram acarretados, sem causar, evidentemente, o chamado enriquecimento sem causa. Entretanto, deve impingir ao causador do dano, um impacto capaz de desestimulá-lo a praticar novos atos que venham a causar danos a outrem.

Deste modo, observadas as circunstâncias do caso concreto, bem como os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, arbitro em R$ 3.000,00 (três mil reais) os danos morais em desfavor da empresa demandada, ora apelada.

Ante o exposto, conheço do recurso e dou-lhe PROVIMENTO, para julgar procedente os pedidos autorais, para condenar a ré a, no prazo de quinze (15) dias da intimação desta sentença, liberar/autorizar o esquema de vacinação - imunoterapia, definido pelo médico assistente, com os intervalos e aplicações lá determinadas, sob pena de serem sequestrados de suas contas os valores necessários para o pagamento, bem como condeno ainda a apelada em danos morais, que arbitro em R$ 3.000,00, nos termos da fundamentação.

Os juros de mora, em casos de responsabilidade contratual, devem incidir sobre o valor da indenização por danos morais, a partir a partir da citação. De seu turno, a correção monetária incide a contar da data da decisão que fixou a indenização por danos morais, nos termos das súmulas 54 e 362, do STJ.

Por fim, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, de 10% para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85 §11 do CPC, que deve ser suportado pela empresa requerida.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC que, a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É O VOTO

Sessão Ordinária –
Plenário Virtual
- Plataforma PJe com início às 14:00 h., do dia ____ de _______ de 2025

Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador - Relator

Belém, 09/03/2025