Tribunal: TJPA
Processo: 0803528-55.2022.8.14.0201
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-11-04

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo Interno interposto por Jade Nikoly de Castro Coutinho contra decisão monocrática que deu provimento à apelação de Bradesco Saúde S/A, julgando improcedente o pedido de cobertura de cirurgia bariátrica. A decisão agravada reconheceu a existência de doença pré-existente declarada na adesão ao plano e aplicou a cláusula de cobertura parcial temporária (CPT), afastando a obrigatoriedade de custeio do procedimento, por não se tratar de caso de urgência comprovada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cirurgia bariátrica requerida pela agravante deve ser considerada procedimento urgente capaz de afastar a cláusula de cobertura parcial temporária; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza abuso contratual ou violação aos direitos do consumidor. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cobertura parcial temporária (CPT) é admitida pela Lei nº 9.656/1998 e pela RN nº 162/2007/ANS, autorizando a suspensão temporária da cobertura de procedimentos de alta complexidade, desde que relacionados a doenças pré-existentes declaradas no momento da adesão. 4. A relativização da CPT somente é possível em casos comprovados de urgência ou emergência, conforme o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 e entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ, REsp 1.578.533/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 21.11.2018). 5. Nos autos, inexistem laudos médicos que indiquem expressamente a urgência da intervenção, não podendo o julgador presumir tal condição em substituição à avaliação técnica. 6. A ausência de comprovação documental da urgência impede o afastamento da cláusula contratual de cobertura parcial temporária, mantendo-se legítima a negativa de custeio pela operadora. 7. Não configurada conduta abusiva ou violação ao dever de informação, afasta-se também a pretensão de indenização por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A cobertura parcial temporária é válida e eficaz enquanto não comprovada urgência ou emergência médica que justifique sua relativização. 2. A negativa de cobertura de cirurgia bariátrica fundada em doença pré-existente declarada e ausência de comprovação de urgência não configura prática abusiva pela operadora de plano de saúde. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 11, 12, II, e 35-C; Código Civil, arts. 113, 187 e 422; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV e VI; CPC, art. 1.026, §2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.578.533/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 21.11.2018; STJ, AgInt no AREsp nº 2.589.825/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, DJe 25.09.2024; STJ, AgRg no REsp nº 1.470.626/PE, Rel. Min. Humberto Martins, 2ª Turma, j. 01.03.2016.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0803528-55.2022.8.14.0201

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

APELADO: JADE NIKOLY DE CASTRO COUTINHO

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo Interno interposto por Jade Nikoly de Castro Coutinho contra decisão monocrática que deu provimento à apelação de Bradesco Saúde S/A, julgando improcedente o pedido de cobertura de cirurgia bariátrica. A decisão agravada reconheceu a existência de doença pré-existente declarada na adesão ao plano e aplicou a cláusula de cobertura parcial temporária (CPT), afastando a obrigatoriedade de custeio do procedimento, por não se tratar de caso de urgência comprovada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão:
(i) definir se a cirurgia bariátrica requerida pela agravante deve ser considerada procedimento urgente capaz de afastar a cláusula de cobertura parcial temporária;
(ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza abuso contratual ou violação aos direitos do consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A cobertura parcial temporária (CPT) é admitida pela Lei nº 9.656/1998 e pela RN nº 162/2007/ANS, autorizando a suspensão temporária da cobertura de procedimentos de alta complexidade, desde que relacionados a doenças pré-existentes declaradas no momento da adesão.

4.

A relativização da CPT somente é possível em casos comprovados de urgência ou emergência, conforme o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 e entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ, REsp 1.578.533/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 21.11.2018).

5.

Nos autos, inexistem laudos médicos que indiquem expressamente a urgência da intervenção, não podendo o julgador presumir tal condição em substituição à avaliação técnica.

6.

A ausência de comprovação documental da urgência impede o afastamento da cláusula contratual de cobertura parcial temporária, mantendo-se legítima a negativa de custeio pela operadora.

7.

Não configurada conduta abusiva ou violação ao dever de informação, afasta-se também a pretensão de indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A cobertura parcial temporária é válida e eficaz enquanto não comprovada urgência ou emergência médica que justifique sua relativização.

2.

A negativa de cobertura de cirurgia bariátrica fundada em doença pré-existente declarada e ausência de comprovação de urgência não configura prática abusiva pela operadora de plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
:
Lei nº 9.656/1998, arts. 11, 12, II, e 35-C; Código Civil, arts. 113, 187 e 422; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV e VI; CPC, art. 1.026, §2º.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, REsp nº 1.578.533/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 21.11.2018;
STJ, AgInt no AREsp nº 2.589.825/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, DJe 25.09.2024;
STJ, AgRg no REsp nº 1.470.626/PE, Rel. Min. Humberto Martins, 2ª Turma, j. 01.03.2016.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº:

0803528-55.2022.8.14.0201

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM
APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA:

1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE ICOARACI-BELÉM/PA

AGRAVANTE:

JADE NIKOLY DE CASTRO COUTINHO

ADVOGADO:

GABRIELLA SIQUEIRA AUGUSTO - OAB PA 27.537

AGRAVADO:

BRADESCO SAÚDE S/A

ADVOGADO:

KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI OAB/PA 15.674 A

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
JADE NIKOLY DE CASTRO COUTINHO
contra
BRADESCO SAÚDE S/A
, nos autos da
APELAÇÃO CÍVEL nº 0803528-55.2022.8.14.0201
, em trâmite perante a
2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará
, sob relatoria da Desembargadora
Margui Gaspar Bittencourt
, com o objetivo de
reformar decisão monocrática que deu provimento à apelação interposta pela parte ré e julgou improcedentes os pedidos formulados na ação originária, relativos à negativa de cobertura de cirurgia bariátrica
.

Sustenta que a decisão recorrida reformou a sentença de primeiro grau, sob o fundamento de que havia doença pré-existente expressamente declarada na adesão ao plano de saúde e que o procedimento solicitado — cirurgia bariátrica — teria caráter eletivo, não urgente, o que justificaria a incidência da cláusula de cobertura parcial temporária e, por consequência, a negativa administrativa do plano.

A agravante sustenta que sofre de obesidade mórbida grau III, com 23 anos, 130 kg, altura de 1,68m e IMC de 43 kg/m2, apresentando risco elevado de morte e desenvolvimento de doenças graves. Assevera que necessitava realizar cirurgia bariátrica com urgência, conforme indicação médica, e que a negativa da operadora lhe causou graves danos à saúde e sofrimento moral, uma vez que o procedimento visava garantir-lhe o direito fundamental à vida e à saúde.

Afirma que cumpriu integralmente o período de carência contratual (180 dias) para procedimentos hospitalares e ambulatoriais, e que o contrato não previa carência específica de 24 meses para a realização de cirurgia bariátrica. Destaca, ainda, que a cláusula de carência invocada pelo plano de saúde não foi devidamente informada ou especificada, violando o princípio da boa-fé objetiva (arts. 113, 187 e 422 do Código Civil) e o dever de transparência nas relações contratuais.

Aduz, também, que o plano de saúde não observou as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente os artigos 74-A e 74-B da Resolução Normativa nº 162/2007, que determinam a obrigação de fornecer Carta de Orientação ao Consumidor antes da assinatura do contrato. A ausência desse documento, segundo a agravante, demonstra falha grave na prestação de informações e má-fé contratual por parte da operadora.

Para reforçar sua tese, invoca o Código de Defesa do Consumidor, citando o artigo 51, incisos IV, VI e XV, que vedam cláusulas abusivas e desvantajosas ao consumidor, e o artigo 14, que impõe responsabilidade objetiva ao fornecedor de serviços. Argumenta, ainda, que, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, a cobertura é obrigatória em casos de emergência, especialmente quando o procedimento é necessário para evitar lesões irreparáveis ou risco imediato de vida, conforme declaração médica.

A agravante ressalta que a decisão recorrida desconsiderou a urgência e a gravidade do caso, contrariando os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. Sustenta, portanto, que houve violação contratual e dano moral
in re ipsa
, decorrente da conduta abusiva e negligente da operadora, que recusou indevidamente cobertura para procedimento essencial à preservação da vida.

Por fim, requer que o Agravo Interno seja conhecido e provido, a fim de que seja reconsiderada a decisão monocrática e, caso assim não entenda a relatora, que o recurso seja submetido a julgamento colegiado, para que seja restabelecida a sentença de primeiro grau, reconhecendo-se a ilegalidade da negativa de cobertura e a responsabilidade da operadora pelos danos morais sofridos.

Contraminuta:
apresentada ao ID.

30310918.

É o relatório.
Sem redação final.

Inclua-se o feito na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº:

0803528-55.2022.8.14.0201

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM
APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA:

1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE ICOARACI-BELÉM/PA

AGRAVANTE:

JADE NIKOLY DE CASTRO COUTINHO

ADVOGADO:

GABRIELLA SIQUEIRA AUGUSTO - OAB PA 27.537

AGRAVADO:

BRADESCO SAÚDE S/A

ADVOGADO:

KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI OAB/PA 15.674 A

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Diante do preenchimento dos pressupostos recursais,
conheço do recurso de agravo interno.

Avante
e com objetividade.

Direta e objetivamente: o recurso não merece provimento.

Isso porque, assim como do acervo de piso, a Agravante não junta documento médico que faça constar a necessidade de urgência da intervenção na forma da
RESOLUÇÃO CFM nº 1451/1995
[1]

Como dito aquando da decisão monocrática, no ID. 23748436 - Pág. 7, colhe-se a declaração de saúde da Consumidora, fazendo constar expressamente a existência da obesidade, inclusive pontuando que não possuía qualquer comorbidade ou problema de locomoção.

Começa a incidir os efeitos da cobertura parcial temporária, que, só seria relativizada em casos de urgência, o que não é o caso dos autos.

Neste sentido reforço que é a compreensão advinda do Superior Tribunal de Justiça:

“(...) 5. Paralelo à disciplina das carências, há de se ressaltar as hipóteses de Doença ou Lesão Preexistente à contratação (DLP), ou seja, aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. 6. Nessas situações, a Lei 9.656 /98 permite que a operadora do plano de saúde ofereça Cobertura Parcial Temporária (CPT), assim definida pela ANS como aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade ( PAC ), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal - RN 162 /07, da ANS. (...) (STJ - REsp: 1578533 SP 2016/0011915-4, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 13/11/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/11/2018)

Frise-se, que só poderia ser afastada em caso de urgência ou emergência da intervenção:

“(...) 2. Nos casos de cobertura parcial temporária de doenças ou lesões preexistentes, o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde não prevalece em situações de urgência ou de emergência. (...) (STJ - AgInt no AREsp: 2589825 SP 2024/0085347-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 23/09/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/09/2024)

Não basta que a Parte se baseie em seu achismo! Deveria constar do laudo que solicitou a intervenção, a indicação expressa de que o procedimento demandava urgência, o que não se colhe do ID. 23748432 - Pág. 1 a 7.

Esta relatora teve novamente a oportunidade de rever os documentos e em nenhum deles, frise-se,
nenhum
, há menção de que a cirurgia tem caráter urgente. É de ler:

ID. 23748432 - Pág. 1 - GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO,
não há menção de urgência;

ID. 23748432 - Pág. 2 – laudo médico,
não há menção de urgência;

ID. 23748432 - Pág. 3 – receituário médico,
não há menção de urgência;

ID. 23748432 - Pág.

4– avaliação de risco cardiológico,
não há menção de urgência;

ID. 23748432 - Pág.

5 – laudo endócrino,
não há menção de urgência;

ID. 23748432 - Pág.

6 – laudo psicológico,
não há menção de urgência;

ID. 23748432 - Pág.

7 – laudo nutricional,
não há menção de urgência;

Assim, se nem mesmo os profissionais que acompanham a Agravante, destacaram a necessidade de intervenção
urgente
, não pode o julgador usurpar a técnica médica e assim considerá-lo para fins de relativização da cobertura parcial temporária.

Desta forma, sou no sentido do acerto da decisão monocrática que reformou a sentença de piso e afastou a obrigatoriedade de custeio e fornecimento da cirurgia bariátrica enquanto perdurar o lapso de cobertura parcial e não houver urgência na intervenção.

Por todo o exposto, SOU POR CONHECER DO AGRAVO INTERNO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
mantendo a decisão monocrática.

1.

Fiquem as partes cientificadas de que a insistência injustificada no prosseguimento do feito, caracterizada pela oposição de embargos de declaração manifestamente inadmissíveis ou protelatórios, ensejará a imposição da multa prevista no § 2º do art. 1.026, do Código de Processo Civil.

2.

Demais argumentações refratadas eis que incompatíveis com a linha de raciocínio ora adotada.

3.

Considera-se pré-questionada a matéria ventilada nos recursos, sendo desnecessária a indicação expressa dos dispositivos legais, conforme entendimento consolidado do E. Superior Tribunal de Justiça (AgRg no REsp. nº 1470626/PE, Rel. Min. Humberto Martins, 2ª T., j. 01/03/2016, STJ).

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

[1]
Conforme se exige na forma dos Enunciados nº 51 e 62 do FONAJUS: Nos processos judiciais, a caracterização da urgência/emergência requer relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato; Para o fim de cobertura assistencial, o conceito de urgência e emergência deve respeitar a definição legal contida no art. 35-C, Lei Federal 9.656/98, de acordo com o relatório médico, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato. (Redação dada na III Jornada de Direito da Saúde - 18.03.2019)

Belém, 13/11/2025