Tribunal: TJPA
Processo: 0894644-02.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-04-15

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE URGÊNCIA A ADOLESCENTE. CANCELAMENTO DE GUIA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Tathyane Simão Carneiro, representada por sua genitora, Maria de Fátima Simão Carneiro. A sentença confirmou a tutela de urgência e condenou a operadora à cobertura integral de internação psiquiátrica de urgência, além do pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. A recorrente alegou inexistência de negativa de cobertura, ausência de ilicitude e requereu, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida de cobertura para internação psiquiátrica de urgência; (ii) estabelecer se a conduta da operadora configura ato ilícito passível de indenização por danos morais; (iii) determinar se o valor fixado a título de danos morais deve ser reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora de saúde responde objetivamente pela recusa indevida de cobertura em caso de urgência médica, nos termos do art. 14 do CDC, sendo abusiva a exigência de trâmite administrativo adicional diante de recomendação médica expressa. 4. O cancelamento da guia de internação já emitida, seguido da exigência de nova documentação e reavaliação técnica, configura obstáculo indevido à prestação do serviço, afrontando a boa-fé contratual e o direito à saúde da paciente. 5. O contexto clínico de risco iminente de suicídio, atestado por profissional habilitado, impõe à operadora o dever de autorização imediata, sendo inaceitável a transferência da responsabilidade ao consumidor. 6. A recusa injustificada em prestar o serviço em tempo oportuno caracteriza falha na prestação e enseja dano moral presumido, notadamente quando se trata de adolescente em crise psiquiátrica aguda. 7. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 10.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da omissão, não sendo cabível sua redução. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde comete ato ilícito ao cancelar guia de internação psiquiátrica de urgência e condicionar nova autorização à reavaliação administrativa, mesmo diante de laudo médico atestando risco iminente à vida. 2. A negativa indevida de cobertura em situação de urgência configura falha na prestação do serviço e gera dano moral presumido. 3. O valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais mostra-se proporcional e adequado à gravidade da conduta e ao sofrimento causado à paciente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, art. 14. Jurisprudência relevante citada: TJ-PE, AgInt nº 0007146-73.2024.8.17.9000, Rel. Des. Agenor Ferreira de Lima Filho, j. 08.05.2024; TJ-MG, AC nº 10000205589674001, Rel. Des. Leite Praça, j. 21.01.2021.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0894644-02.2023.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: TATHYANE SIMAO CARNEIRO, MARIA DE FATIMA SIMAO CARNEIRO

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE URGÊNCIA A ADOLESCENTE. CANCELAMENTO DE GUIA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Tathyane Simão Carneiro, representada por sua genitora, Maria de Fátima Simão Carneiro. A sentença confirmou a tutela de urgência e condenou a operadora à cobertura integral de internação psiquiátrica de urgência, além do pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. A recorrente alegou inexistência de negativa de cobertura, ausência de ilicitude e requereu, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida de cobertura para internação psiquiátrica de urgência; (ii) estabelecer se a conduta da operadora configura ato ilícito passível de indenização por danos morais; (iii) determinar se o valor fixado a título de danos morais deve ser reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A operadora de saúde responde objetivamente pela recusa indevida de cobertura em caso de urgência médica, nos termos do art. 14 do CDC, sendo abusiva a exigência de trâmite administrativo adicional diante de recomendação médica expressa.

4.

O cancelamento da guia de internação já emitida, seguido da exigência de nova documentação e reavaliação técnica, configura obstáculo indevido à prestação do serviço, afrontando a boa-fé contratual e o direito à saúde da paciente.

5.

O contexto clínico de risco iminente de suicídio, atestado por profissional habilitado, impõe à operadora o dever de autorização imediata, sendo inaceitável a transferência da responsabilidade ao consumidor.

6.

A recusa injustificada em prestar o serviço em tempo oportuno caracteriza falha na prestação e enseja dano moral presumido, notadamente quando se trata de adolescente em crise psiquiátrica aguda.

7.

O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 10.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da omissão, não sendo cabível sua redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde comete ato ilícito ao cancelar guia de internação psiquiátrica de urgência e condicionar nova autorização à reavaliação administrativa, mesmo diante de laudo médico atestando risco iminente à vida.

2.

A negativa indevida de cobertura em situação de urgência configura falha na prestação do serviço e gera dano moral presumido.

3.

O valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais mostra-se proporcional e adequado à gravidade da conduta e ao sofrimento causado à paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, art. 14.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-PE, AgInt nº 0007146-73.2024.8.17.9000, Rel. Des. Agenor Ferreira de Lima Filho, j. 08.05.2024; TJ-MG, AC nº 10000205589674001, Rel. Des. Leite Praça, j. 21.01.2021.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de Apelação Cível interposto por
Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico
, contra sentença proferida nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
, proposta por
Tathyane Simão Carneiro
, representada por sua genitora
Maria de Fátima Simão Carneiro
.

A sentença recorrida julgou procedentes os pedidos iniciais para:

(i) confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida, determinando à ré a cobertura integral da internação psiquiátrica da autora, inclusive com despesas correlatas até a alta médica;

(ii) condenar a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescidos de correção monetária e juros legais
.

A apelante alega, em síntese, que:

(i) não houve negativa de cobertura, mas apenas necessidade de reavaliação por equipe técnica, diante da ausência de caracterização de urgência;

(ii) não há ato ilícito nem dano moral configurado;

(iii) o valor da condenação, caso mantida, deveria ser reduzido. Requer, ao final, a reforma da sentença com a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório.

As apeladas apresentaram contrarrazões defendendo a manutenção da sentença, reiterando a conduta omissiva e abusiva da operadora, que impediu a efetivação de internação psiquiátrica urgente, recomendada por laudo médico.

O Ministério Público do Estado do Pará, por meio do 15º Procurador de Justiça Cível, manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso, opinando pela manutenção da sentença, ao reconhecer a gravidade da conduta da operadora e a presença de todos os requisitos legais para responsabilização civil objetiva
.

É o relatório.

VOTO

VOTO:

Juízo de Admissibilidade

Conheço do recurso de apelação, pois preenchidos os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos que lhe são exigidos.

Mérito

No mérito, discute-se a responsabilidade da operadora de plano de saúde por recusa em autorizar
internação psiquiátrica de urgência
da apelada, à época menor de idade, cujo laudo médico de 16/10/2023 aponta risco iminente de suicídio em virtude de quadro grave de transtorno bipolar e dependência química.

A autora, Tathyane Simão Carneiro, à época com apenas 16 anos de idade, apresentava grave quadro de instabilidade emocional e risco de autoextermínio, sendo acompanhada por equipe multidisciplinar e já submetida a tratamentos anteriores em regime ambulatorial. O agravamento súbito do quadro foi atestado por médica especialista, que recomendou internação em regime de urgência para contenção do quadro e segurança da paciente.

Conforme demonstram os autos, no mesmo dia do relatório (16/10/2023), a genitora da autora procurou a Unimed Belém para viabilizar a internação, momento em que foi emitida uma guia médica com CID compatível com o quadro psiquiátrico, posteriormente cancelada pelo sistema da operadora, sob alegação de necessidade de novo trâmite administrativo.

Constam, ainda, registros de contato com a central de atendimento e ouvidoria da Unimed, que confirmam a existência de exigências burocráticas para liberação da cobertura — inclusive com exigência de novo laudo ou submissão a reanálise por equipe técnica — em clara dissonância com a urgência do caso. Somente após ajuizamento da ação com pedido de tutela de urgência, já no dia seguinte (17/10/2023), a internação foi viabilizada, por força de decisão judicial.

Assim, o conjunto fático evidencia que a operadora não viabilizou espontaneamente a cobertura contratual, o que resultou na postergação indevida do tratamento, agravando o sofrimento da paciente e de seus familiares.

Importa assinalar que se trata de quadro clínico agudo, com risco de morte, e que qualquer obstáculo imposto pelo plano de saúde à prestação tempestiva de cuidados, em tais condições, compromete não apenas o vínculo contratual, mas o direito fundamental à saúde e à integridade física e mental, constitucionalmente assegurado.

A conduta da operadora, ao cancelar a guia de internação já emitida, e ao condicionar nova análise à apresentação de documentação adicional, transfere ao consumidor a responsabilidade pela condução do caso clínico, o que é frontalmente incompatível com a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

A alegação da operadora de que não houve negativa de cobertura não se sustenta, pois, já citado, consta dos autos a
guia de internação cancelada
, bem como os registros de atendimento na central e ouvidoria, os quais confirmam que a internação foi obstada por exigência de novo trâmite ou pela não constatação de urgência por parte da operadora.

A jurisprudência consolidada reconhece que é abusiva a recusa de cobertura médica em caso de indicação expressa de profissional habilitado e em contexto de urgência, sendo objetiva a responsabilidade da operadora, conforme disposto no art. 14 do CDC.

Nesse sentido, em caso análogo:

"

O plano de saúde não pode negar o tratamento à paciente portadora de patologia psíquica, através do procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), sob alegação de ausência de previsão contratual de procedimento e do rol de procedimentos da ANS - É obrigatória a garantia de tratamento pelo plano de saúde em prestador não credenciado quando inexistir prestador credenciado - O contrato firmado entre as partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação em internações psiquiátricas nos períodos que ultrapassarem 30 dias, no percentual de 50% por dia de internação, devendo ser cumprida tal coparticipação -Recursos improvidos. Decisão mantida ".

(TJ-PE - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0007146-73 .2024.8.17.9000, Relator.: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 08/05/2024, Gabinete do Des. Agenor Ferreira de Lima Filho)

Configurada a falha na prestação do serviço, resta apenas apreciar o cabimento do dano moral. A negativa injustificada de tratamento urgente a paciente psiquiátrico, em estado de risco à vida,
viola direito da personalidade
e compromete valores constitucionais como a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF/88). A jurisprudência é pacífica quanto à presunção de dano moral em hipóteses dessa natureza.

Nesse sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANO MORAL - DIREITO À SAÚDE - RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA DO ESTADO - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - DEMORA INJUSTIFICADA NA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - FATO OU CONDUTA LESIVA DO PODER PÚBLICO EXISTENTE - NEXO DE CAUSALIDADE - CONSTATAÇÃO - DANO MORAL - POTENCIALIDADE OFENSIVA DAS CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS - DEVER DE REPARAÇÃO EXISTENTE - MONTANTE INDENIZATÓRIO - CRITÉRIOS DE ARBITRAMENTO - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. A responsabilidade civil do Estado é objetiva para atos administrativos comissivos ou omissivos, como estabelecido no art. 37, § 6º, da Constituição da República de 1988. Para a configuração da responsabilidade civil, é necessária a presença do fato ou conduta atribuídos ao Poder Público, do dano efetivo e do nexo de causalidade entre esses elementos. A demora na realização de cirurgia constitui prestação inadequada do serviço de assistência à saúde e externa suficientemente os elementos necessários à configuração da responsabilidade civil do ente federado. O dano moral tem caráter imaterial, de modo que, para sua comprovação, deve ser possível presumir a potencialidade ofensiva das circunstâncias e dos fatos concretos e a repercussão no patrimônio subjetivo da vítima. A demora a prestação de assistência hospitalar é situação hábil a gerar abalos emocionais e constrangimentos psíquicos que extrapolam o mero dissabor e o limite do razoável, resultando em efetivo dano moral e no correlato dever de indenizar. Consoante entendimento uníssono da jurisprudência pátria, a indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito, tampouco pode ser irrisória, de forma a perder seu caráter de justa composição e prevenção.

(TJ-MG - AC: 10000205589674001 MG, Relator.: Leite Praça, Data de Julgamento: 21/01/2021, Câmaras Cíveis / 19ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/01/2021)

O valor arbitrado (R$ 10.000,00) mostra-se
moderado, proporcional e adequado à extensão do dano
, não ensejando revisão, nos termos dos critérios adotados pelo STJ e pela Câmara.

Por fim, a manifestação ministerial reflete entendimento técnico-jurídico compatível com os elementos probatórios dos autos e deve ser acolhida como reforço argumentativo.

Conclusão

Diante do exposto,
voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso
, mantendo-se integralmente a sentença prolatada.

Majoro os honorários sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

É como voto.

Publique-se. Registre-se. Intime-se.

Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador – Relator

Belém, 25/04/2025