Tribunal: TJPA
Processo: 0851264-26.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-04-01

Ementa:
ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______ PODER JUDICIÁRIO 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO N° 0851264-26.2023.8.14.0301 COMARCA DE ORIGEM: BELÉM APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270 APELADO: GABRIEL COIMBRA PEREIRA LIMA ADVOGADO: PAULO VIEIRA HADAD MELO - OAB/PA 27.157 RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO. ANGIOPLASTIA CORONARIANA COM O AUXÍLIO DE IVVS SHOCKWAVE. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL PRESUMIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando a autorização e o custeio do procedimento de angioplastia coronariana com o auxílio de IVVS shockwave e materiais correlatos, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia recursal consiste em saber se a recusa do plano de saúde em fornecer determinado material e técnica médica constitui prática abusiva e se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora de plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento indicado pelo médico assistente, sendo ilícita a negativa de cobertura sob o argumento de ausência no rol da ANS, quando há comprovação da necessidade do procedimento para a condição específica do paciente. 4. O material solicitado possui registro na ANVISA, conferindo-lhe presunção de qualidade e eficácia, além de estar amparado por nota técnica do NATJUS, que atesta sua adequação ao diagnóstico do paciente e sua efetividade no tratamento da enfermidade. 5. A jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal reconhece que a recusa indevida de cobertura médica, especialmente em situações de urgência e necessidade comprovada, caracteriza abuso da operadora e enseja a obrigação de indenizar por danos morais, pois agrava a situação de aflição do paciente. 6. O dever de custeio do tratamento decorre da aplicação do Código de Defesa do Consumidor, vedando-se cláusulas que restrinjam direitos fundamentais do usuário e que contrariem a boa-fé contratual e a função social do contrato. 7. O dano moral, na hipótese, é presumido (in re ipsa), pois decorre da angústia e do sofrimento impostos ao segurado diante da negativa indevida de cobertura para tratamento essencial à sua saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Apelação cível conhecida e desprovida. Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura a tratamento ou material prescrito pelo médico assistente sob o argumento de ausência no rol da ANS, quando há comprovação de necessidade médica e registro na ANVISA, sob pena de configurar prática abusiva e ensejar indenização por danos morais". A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos, Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à ambos os recursos interpostos, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator. Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2025, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0851264-26.2023.8.14.0301

APELANTE: GABRIEL COIMBRA PEREIRA LIMA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______

PODER JUDICIÁRIO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO N° 0851264-26.2023.8.14.0301

COMARCA DE ORIGEM: BELÉM

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

APELADO: GABRIEL COIMBRA PEREIRA LIMA

ADVOGADO: PAULO VIEIRA HADAD MELO - OAB/PA 27.157

RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO. ANGIOPLASTIA CORONARIANA COM O AUXÍLIO DE IVVS SHOCKWAVE. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL PRESUMIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando a autorização e o custeio do procedimento de angioplastia coronariana com o auxílio de IVVS shockwave e materiais correlatos, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia recursal consiste em saber se a recusa do plano de saúde em fornecer determinado material e técnica médica constitui prática abusiva e se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento indicado pelo médico assistente, sendo ilícita a negativa de cobertura sob o argumento de ausência no rol da ANS, quando há comprovação da necessidade do procedimento para a condição específica do paciente.

4. O material solicitado possui registro na ANVISA, conferindo-lhe presunção de qualidade e eficácia, além de estar amparado por nota técnica do NATJUS, que atesta sua adequação ao diagnóstico do paciente e sua efetividade no tratamento da enfermidade.

5. A jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal reconhece que a recusa indevida de cobertura médica, especialmente em situações de urgência e necessidade comprovada, caracteriza abuso da operadora e enseja a obrigação de indenizar por danos morais, pois agrava a situação de aflição do paciente.

6. O dever de custeio do tratamento decorre da aplicação do Código de Defesa do Consumidor, vedando-se cláusulas que restrinjam direitos fundamentais do usuário e que contrariem a boa-fé contratual e a função social do contrato.

7. O dano moral, na hipótese, é presumido (in re ipsa), pois decorre da angústia e do sofrimento impostos ao segurado diante da negativa indevida de cobertura para tratamento essencial à sua saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Apelação cível conhecida e desprovida.

Tese de julgamento:
"A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura a tratamento ou material prescrito pelo médico assistente sob o argumento de ausência no rol da ANS, quando há comprovação de necessidade médica e registro na ANVISA, sob pena de configurar prática abusiva e ensejar indenização por danos morais".

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos,

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à ambos os recursos interpostos, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator.

Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2025, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando a reforma da sentença de
Id. 25199097, proferida pelo M.M. Juízo da 10ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que
julgou procedente os pedidos da inicial, para determinar a AUTORIZAÇÃO, pela requerida, da realização do PROCEDIMENTO DE ANGIOPLASTIA CORONARIANA, COM O AUXÍLIO DE IVVS SHOCKWAVE e outros materiais contidos na solicitação médica, com a dispensação dos insumos necessários, bem como para condenar a demandada em indenização por danos morais, no valor de R$ 20.000,00.

Cuida-se na origem de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, onde a parte autora alega que no dia 11/05/2023, recebeu atendimento médico e foi constatada a necessidade da realização de uma cirurgia de angioplastia coronariana com o auxílio de IVVS shockwave, vez que o paciente além de ser cardiopata e já ter se sujeitado à implante de stent anterior, também é portador de Doença Renal Crônica estágio 3b-4, possuindo apenas um rim [com aproximadamente 30% (trinta por cento) em funcionamento. Além disso, o Autor também possui hipertensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca e arritmia, restando devidamente comprovado se tratar de um paciente frágil e com um histórico de saúde bastante complexo.

Afirma que foi surpreendido com a recusa da UNIMED, sob o argumento de que não há previsão do Rol de Procedimento da ANS.

Em decisão de id. 25199074, foi deferido o pedido de tutela de urgência, a fim de determinar que, no prazo de 5 dias, a parte demandada AUTORIZE a realização do PROCEDIMENTO DE ANGIOPLASTIA CORONARIANA , COM O AUXÍLIO DE IVVS SHOCKWAVE e outros materiais contidos na solicitação de ID 94483644, com a dispensação dos insumos necessários, sob pena do pagamento de multa diária no valor de R$ 2.000,00, até o limite de R$ 40.000,00.

Em sentença de id. 25199097, o douto Juízo de primeiro grau, confirmando a tutela de urgência deferida, julgou totalmente procedente a demanda, para determinar que a requerida autorize o PROCEDIMENTO DE ANGIOPLASTIA CORONARIANA, COM O AUXÍLIO DE IVVS SHOCKWAVE e outros materiais contidos na solicitação médica, com a dispensação dos insumos necessários, bem como para condenar a demandada em indenização por danos morais, no valor de R$ 20.000,00.

Irresignada, a demandada interpôs recurso de apelação no id. 25199098, onde em apertada síntese alega que a negativa se deu em conformidade com a Lei 9.656/98.

Afirma que se contrapôs ao fornecimento da OPME, posto que não se encontra no rol da ANS, bem como que, a mera inadimplência contratual não gera indenização por dano moral.

A
o final, pugna para que seja reformada a decisão guerreada, no afã de ser julgada improcedente a demanda.

Contrarrazões ofertadas no id. 25199104, onde se pugna pelo desprovimento do recurso.

Após regular redistribuição, coube-me a relatoria do feito, conforme registro no sistema.

É o breve relatório com
apresentação em pauta de julgamento, para a Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h, do dia (....) de (...) de 2025.

Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador relator

VOTO

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente, por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos.

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

A controvérsia recursal se limita na recusa do plano de saúde em autorizar a realização de procedimento de ANGIOPLASTIA CORONARIANA, COM O AUXÍLIO DE IVVS SHOCKWAVE e outros materiais, contidos em solicitação médica.

Pois bem, após acurada análise dos autos adianto que não assiste razão ao recorrente, senão vejamos:

É incontroverso, pois, que a Apelante não recusou a cobertura do procedimento cirúrgico em si, mas por discordar do tipo de tratamento/material prescrito pelo médico assistente.

O fato é que, não há como prosperar a irresignação do Apelante, mormente porque, a boa-fé objetiva, ao tempo em que impõe aos contratantes um modelo de comportamento ético, honesto, leal, também coíbe eventuais abusos por eles praticados, mediante condutas que frustrem as legítimas expectativas depositadas no fiel cumprimento do quanto contratado.

Destarte, tem-se decidido que cabe tão somente ao plano de saúde definir os tipos de cobertura, não se imiscuindo no tipo tratamento adequado, cuja competência é exclusiva do médico assistente,

Logo, tendo em vista que o motivo da recusa foi tão somente por discordância quanto ao tipo de tratamento indicado pelo médico assistente e não por eventual ausência de cobertura propriamente dita, é inequívoca a abusividade da conduta da Ré.

Ademais, o material negado administrativamente pela ré possui registro na ANVISA. Portanto, há evidência de qualidade e eficácia presumida pelo referido registro na ANVISA.

Não bastasse isso, consta ainda no id. 25199067, a nota técnica 141004, fornecida pelo NATJUS deste Tribunal de Justiça, onde se atesta que a tecnologia postulada é adequada ao diagnóstico do paciente, além de haver evidências cientificas ao procedimento em questão.

Assim, considerando que o aludido procedimento consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, é de inegável abusividade condicionar sua cobertura à observância de Diretriz de Utilização (DUT).

De modo que, se a patologia detém cobertura obrigatória, da mesma forma e pelos mesmos motivos, não há se falar em exclusão do tratamento. A obrigação de fornecimento e custeio exsurge da simples leitura dos artigos 10 e 12, da Lei nº 9.656/98 os quais dispõem sobre as exigências mínimas do plano referência de assistência à saúde, compreendida a cobertura do tratamento solicitado pelo médico assistente (REsp:1961897/SP Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe de 14/02/2023).

Note-se ainda que a relação jurídica dos autos envolve a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (súmula 608/STJ). O usuário de plano de saúde tem o direito de realizar o tratamento necessário, sob pena de desnaturar o objetivo do contrato de saúde, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social os quais norteiam as relações contratuais. Sua natureza veda a exclusão da cobertura da terapia prescrita, porquanto essencial à saúde (art. 51, § 1º, I e II, CDC). Nesse sentido: AgInt no REsp 1919906, Ministro MOURA RIBEIRO. DJ de 15.4.2021; AgInt no REsp 1902656/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/05/2021, DJe 14/05/2021.

Sendo assim, cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, sendo que diante de sua expressa indicação, a exclusão de cobertura se revela ilegítima, por contrariar o próprio objeto do contrato, (artigo 51, IV, CDC).

Sabido ainda que os planos de saúde estão intimamente ligados aos anseios sociais de controle dos riscos ao segurado e seus dependentes. Deve-se atentar também, para o fato de que o consumidor é a parte mais vulnerável da relação jurídica, estando em jogo direitos personalíssimos, quais sejam, a vida, a saúde, a integridade física e psíquica, além da dignidade humana, que também deve servir de norte para a interpretação da lei e do contrato trazido à colação.

Ao ensejo de tais considerações, a negativa da cobertura do procedimento requerido mostra- se, de fato, abusiva.

Saliente-se que, ao contrário do que afirma a apelante, sua conduta é inadequada e abusiva, o que contraria a boa-fé da contratada, porquanto veda a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados.

Deste modo, ao negar atendimento ao beneficiário, a ré acabou por deixar de cumprir obrigação legal, violando, ainda, os princípios norteadores das relações contratuais, especialmente a boa-fé objetiva.

Logo, a conduta da ré enseja compensação por dano moral, haja vista a ofensa a direito da personalidade da segurada, especialmente, frise-se, diante da situação de vulnerabilidade em que a parte autora se encontrava.

Traduz-se, assim, em notória abusividade a negativa da ré em prestar o serviço de urgência recomendado para o autor, na técnica mais moderna e com menores riscos. Daí não prosperar as razões recursais da parte ré.

Na mesma direção:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. [...] 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 3. Na hipótese, reverter a conclusão do tribunal local para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimentos inviáveis ante a natureza excepcional da via eleita, consoante enunciado das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp 1.554.884/SP - Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva -Terceira Turma - julgado em 30/03/2020 - DJe 07/04/2020).

Em que pese se tratar de hipótese de inadimplemento contratual – o que afastaria o dever de indenizar – a esse respeito, a Corte Superior firmou entendimento de que, tratando-se de recusa indevida/injustificada a qual o plano de saúde esteja contratualmente vinculado, resta configurada a hipótese de dano moral presumido, por agravar a situação física ou psíquica do paciente.

Assim sendo, não vislumbro como modificar a sentença vergastada, por corroborar com seu posicionamento acerca da incidência de dano moral no caso concreto, uma vez que restou devidamente caracterizado nos autos o nexo causal entre o dano causado à parte demandante e a ação produzida pela parte requerida, competindo ao demandado o ressarcimento dos danos morais, conforme prescrição do art. 6º da Lei 8.078 /90.

Ante o exposto, conheço do recurso e Nego-lhe PROVIMENTO, mantendo-se incólume todos os termos da sentença.

Em observância ao art. 85 do CPC, majoro os honorários sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC que, a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É O VOTO

Sessão Ordinária –
Plenário Virtual
- Plataforma PJe com início às 14:00 h., do dia ____ de _______ de 2025

D
es. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador - Relator

Belém, 09/04/2025