Tribunal: TJPA
Processo: 0806412-10.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-09-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência para obrigar o custeio integral de tratamento prescrito a menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica particular não credenciada (BEABA INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL LTDA). A decisão impôs prazo de 72 horas para cumprimento, sob pena de multa diária. Após decisão liminar parcial que suspendeu parte da obrigação (relativa ao AEE e facilitador educacional), foi interposto Agravo Interno para buscar a suspensão total da tutela deferida em primeiro grau. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC), especialmente a probabilidade do direito e o perigo de dano; (ii) verificar se é legítima a determinação judicial de custeio de tratamento em clínica não credenciada diante da insuficiência de rede própria; e (iii) avaliar a possibilidade de limitação do custeio aos valores da tabela contratual da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR Estando comprovada a prescrição médica para tratamento multidisciplinar específico e a ausência de disponibilidade da rede credenciada da operadora no tempo necessário, configuram-se os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência. A negativa tácita da operadora, ao encaminhar o beneficiário a clínicas com lista de espera superior a seis meses, equivale à recusa de cobertura, autorizando a busca por tratamento fora da rede. A cláusula contratual que limita o tratamento ou o impõe exclusivamente à rede conveniada é abusiva, nos termos do CDC, especialmente quando contraria a prescrição médica e o direito fundamental à saúde. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, conforme reforçado pela Lei nº 14.454/2022, não podendo justificar a negativa de cobertura para tratamentos prescritos com respaldo técnico e científico. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e a Lei nº 12.764/2012 asseguram cobertura obrigatória para tratamento multiprofissional de pessoas com TEA, sendo vedada a limitação de sessões ou a recusa imotivada. Havendo falha da operadora em ofertar o serviço na rede credenciada, o reembolso ou custeio fora da rede deve ser integral, sob pena de se transferir ao consumidor os efeitos da ineficiência contratual da prestadora. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Agravo Interno prejudicado. Decisão liminar parcialmente reformada para manter apenas a exclusão do AEE e do facilitador/mediador educacional. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento prescrito para beneficiário com TEA, inclusive em clínica não credenciada, quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de rede própria. A negativa tácita de cobertura ou a imposição de longa espera para início do tratamento equivale à recusa injustificada, autorizando a busca por prestadores particulares. O rol da ANS tem caráter exemplificativo e não pode limitar tratamentos prescritos com base técnica, sobretudo quando respaldados em norma legal específica e em evidências científicas. A cobertura do tratamento multidisciplinar para pessoas com TEA é obrigatória, nos termos da Lei nº 12.764/2012 e da RN ANS nº 539/2022, sendo ilegal qualquer limitação injustificada ou negativa de cobertura com base em critérios unilaterais da operadora. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 373, II; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, art. 12, VI; CDC, arts. 4º, 51; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1886929/SP; STJ, REsp 2008280/SP; STJ, EAREsp 1459849/ES; TJ-SP, AC 1007869-14.2021.8.26.0405; TJ-SP, AI 2069959-58.2022.8.26.0000; TJPA, AI 0800199-95.2018.8.14.0000; TJPA, AI 0807455-45.2025.8.14.0000.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0806412-10.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: V. H. P. D. S., NAIARA MORAES PINHEIRO

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência para obrigar o custeio integral de tratamento prescrito a menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica particular não credenciada (BEABA INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL LTDA). A decisão impôs prazo de 72 horas para cumprimento, sob pena de multa diária. Após decisão liminar parcial que suspendeu parte da obrigação (relativa ao AEE e facilitador educacional), foi interposto Agravo Interno para buscar a suspensão total da tutela deferida em primeiro grau.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC), especialmente a probabilidade do direito e o perigo de dano; (ii) verificar se é legítima a determinação judicial de custeio de tratamento em clínica não credenciada diante da insuficiência de rede própria; e (iii) avaliar a possibilidade de limitação do custeio aos valores da tabela contratual da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Estando comprovada a prescrição médica para tratamento multidisciplinar específico e a ausência de disponibilidade da rede credenciada da operadora no tempo necessário, configuram-se os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência.

A negativa tácita da operadora, ao encaminhar o beneficiário a clínicas com lista de espera superior a seis meses, equivale à recusa de cobertura, autorizando a busca por tratamento fora da rede.

A cláusula contratual que limita o tratamento ou o impõe exclusivamente à rede conveniada é abusiva, nos termos do CDC, especialmente quando contraria a prescrição médica e o direito fundamental à saúde.

O rol da ANS possui caráter exemplificativo, conforme reforçado pela Lei nº 14.454/2022, não podendo justificar a negativa de cobertura para tratamentos prescritos com respaldo técnico e científico.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e a Lei nº 12.764/2012 asseguram cobertura obrigatória para tratamento multiprofissional de pessoas com TEA, sendo vedada a limitação de sessões ou a recusa imotivada.

Havendo falha da operadora em ofertar o serviço na rede credenciada, o reembolso ou custeio fora da rede deve ser integral, sob pena de se transferir ao consumidor os efeitos da ineficiência contratual da prestadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido. Agravo Interno prejudicado. Decisão liminar parcialmente reformada para manter apenas a exclusão do AEE e do facilitador/mediador educacional.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento prescrito para beneficiário com TEA, inclusive em clínica não credenciada, quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de rede própria.

A negativa tácita de cobertura ou a imposição de longa espera para início do tratamento equivale à recusa injustificada, autorizando a busca por prestadores particulares.

O rol da ANS tem caráter exemplificativo e não pode limitar tratamentos prescritos com base técnica, sobretudo quando respaldados em norma legal específica e em evidências científicas.

A cobertura do tratamento multidisciplinar para pessoas com TEA é obrigatória, nos termos da Lei nº 12.764/2012 e da RN ANS nº 539/2022, sendo ilegal qualquer limitação injustificada ou negativa de cobertura com base em critérios unilaterais da operadora.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 300, 373, II; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, art. 12, VI; CDC, arts. 4º, 51; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1886929/SP; STJ, REsp 2008280/SP; STJ, EAREsp 1459849/ES; TJ-SP, AC 1007869-14.2021.8.26.0405; TJ-SP, AI 2069959-58.2022.8.26.0000; TJPA, AI 0800199-95.2018.8.14.0000; TJPA, AI 0807455-45.2025.8.14.0000.

RELATÓRIO

1. RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento, interposto por
UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão interlocutória exarada pelo Juízo
da 6ª Vara Cível, Empresarial e Registros Públicos de Belém
que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e com pedido de tutela de urgência, ajuizada por V. H. P. D. S., representado por sua genitora Naiara Moraes Pinheiro.

A decisão agravada deferiu a tutela provisória de urgência pleiteada, para determinar que a requerida custeasse integralmente todos os tratamentos prescritos pelos médicos do menor na clínica particular BEABA INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL LTDA, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00, até o limite de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Inconformada, a UNIMED interpôs Agravo de Instrumento, sustentando que o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa, sendo exigida fundamentação científica para procedimentos não incluídos. Alegou não ser de sua responsabilidade o custeio de acompanhante terapêutico fora do ambiente clínico, tampouco de atendimentos realizados fora da rede credenciada. Argumentou que não restou demonstrada a inexistência ou insuficiência de estrutura em sua rede própria ou credenciada. Defendeu a existência de periculum in mora inverso, diante dos impactos financeiros e operacionais à operadora. Ao final, requereu o conhecimento e provimento do agravo, com o deferimento integral do efeito suspensivo e a revogação da tutela deferida.

Ao apreciar o pedido liminar, este Relator deferiu parcialmente o efeito suspensivo vindicado, apenas para suspender a obrigação relativa ao atendimento educacional especializado (AEE) e ao facilitador/mediador educacional, mantendo-se a obrigação de custeio das demais terapias determinadas.

Em face do deferimento apenas parcial do pedido de suspensão, a UNIMED apresentou o presente Agravo Interno, reiterando os fundamentos anteriormente deduzidos no agravo de instrumento. Defende, novamente, a ausência dos requisitos do art. 300 do CPC, a inexistência de obrigação legal ou contratual de custeio de terapias fora da rede credenciada, a inaplicabilidade das normas do SUS à saúde suplementar e a necessidade de apreciação da matéria pelo colegiado, em respeito ao princípio da colegialidade e para exaurimento da instância. Requer, ao final, a reforma da decisão agravada, para que seja integralmente suspensa a tutela de urgência deferida no primeiro grau, bem como o regular processamento do recurso para fins de exaurimento de instância.

Sem Contrarrazões ao Agravo de Instrumento.

Contrarrazões ao Agravo Interno vinculadas ao ID 25626408, pela manutenção da decisão agravada.

Parecer da Procuradoria de Justiça contido no ID 26618100 pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

É o Relatório.

Inclua-se o feito em pauta de julgamento virtual.

VOTO

2. VOTO

2.1. Pressupostos de Admissibilidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

2.2. Agravo Interno:

O julgamento do Agravo Interno interposto encontra-se prejudicado, uma vez que o feito se encontra devidamente instruído e pronto para julgamento do mérito.

2.3. Razões recursais.

a)

Questões Preliminares
:

Em face da ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame do mérito da demanda.

b)
Mérito
:

Cinge-se a controvérsia na análise do acerto ou desacerto da decisão proferida pelo juízo de origem que deferiu a tutela antecipada pleiteada pelo autor, para determinar à Unimed que “custeie de forma integral, todos os tratamentos prescritos pelos médicos do menor, na clínica particular BEABA: INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL LTDA, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 3.000,00 (três mil reais)”.

A legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral de provimento provisório a parte demandante antes do exaurimento cognitivo do feito que se consolidará com a sua devida instrução processual, vide art. 300 do NCPC:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que o infante é beneficiário de plano de saúde operado pela Unimed, bem assim que lhe foi prescrita as terapias requeridas, para tratamento da enfermidade que o acomete, qual seja, Transtorno do Espectro Autista – TEA – Nível 1 de suporte, com indícios de ansiedade.

A operadora do plano de saúde, por sua vez, se recusa a custear o tratamento sob alegação de que este, além de experimental, não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), inexistindo previsão de cobertura. Ressalta, ainda,
a inexistência de obrigação legal ou contratual de custeio de terapias fora da rede credenciada e da inaplicabilidade das normas do SUS à saúde suplementar.

Pois bem.

Tenho que havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autor, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Assim, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativo, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual da operadora recorrida, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

A Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que passou a viger a partir do dia 1º de julho de 2022, modificou a Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, alterando o parágrafo 4º do art. 6º, passando a prever a cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos. Vejamos:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)

Observe-se que, antes mesmo da edição da Resolução Normativa nº 539, a jurisprudência pátria já havia pacificado o entendimento de que os planos de saúde não poderiam limitar o tratamento multidisciplinar, nos termos da Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Destaco o julgado:

PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE.
Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Incidência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção do segurado. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré parcialmente provido e provido o apelo do autor. (TJ-SP - AC: 10078691420218260405 SP 1007869-14.2021.8.26.0405, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/03/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022)

Destaque-se que as resoluções normativas em comento, de nenhuma forma, podem se sobrepor à Lei nº 12.764/2021, que prevê expressamente o direito ao atendimento multiprofissional dos portadores de autismo:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

“I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;”

Nessa ordem de ideias, os argumentos da parte ré/agravante não conduzem à modificação do decisum, em razão da alteração legislativa da Resolução Normativa nº 465 da ANS, da legislação de regência do direito dos portadores de autismo e da jurisprudência pátria, que asseguram o direito ao tratamento multiprofissional, sem limites ao número de sessões.

Como se não bastasse, houve ainda recentes alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter exemplificativo da lista da ANS.

Vejamos a redação dos recém-inseridos §§ 12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10 (omissis):

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Consigno, ainda, que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929/SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem aplicabilidade ainda, porque o feito ainda não transitou em julgado, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986.

Nesse sentido, confira-se o julgado do TJ/SP (grifei):

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida para que a ré providencie o custeio do tratamento do qual o autor necessita. Tratamento para autismo. Insurgência da requerida. Requisitos do art. 300, do CPC, não demonstrados. Autor possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão da patologia que o acomete. Relatório médico que descreve precisamente o quadro do autor e evidencia a necessidade do tratamento prescrito, sob pena de comprometimento de sua saúde. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão cobertos. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o Acórdão. Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais. Agravo não provido
. (TJ-SP - AI: 20699595820228260000 SP 2069959-58.2022.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 21/06/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/06/2022)

Na realidade, a pretensão da operadora do plano de saúde de obstar a cobertura do tratamento, restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência a sua saúde quando dela precisar.

Sob outro enfoque, no que tange à afirmação da recorrente de que possui profissionais e clínicas credenciadas capazes de realizar as terapias prescrita, bem como, que decisão judicial de autorizar a escolha da clínica pelo beneficiário viola o contrato e a regulamentação da ANS, melhor sorte não assiste à operadora agravante.

Observa-se que o plano de saúde não negou expressamente o pedido administrativo, porém, o fato de encaminhar o paciente a clínicas credenciadas sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica da parte equivaleria à recusa.

No caso dos autos, restou incontroverso que a UNIMED informou que o autor deveria aguardar pelo menos 6 (seis) meses em uma lista de espera, para o início do tratamento nas clínicas conveniadas.

Nessas circunstâncias, uma vez comprovada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento, resta evidenciada a probabilidade do direito da autora, bem como presentes, os elementos que evidenciem a verossimilhança do direito alegado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (
periculum in mora
).

Em razão do englobamento de todos os temas ora enfrentados, cito o recente precedente deste TJPA (grifei):

DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME.
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde (UNIMED BELÉM) contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar (Terapia ABA, 20 horas semanais) para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica particular de escolha da parte autora, diante da alegada ausência de rede credenciada apta. A Agravante sustenta ausência dos requisitos para a tutela de urgência (perigo de dano e interesse de agir), existência de rede credenciada e, subsidiariamente, pleiteia a limitação do custeio aos valores de sua tabela contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) saber se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC), notadamente o perigo de dano e o interesse de agir, para determinar o custeio do tratamento especializado; (ii) definir se, diante da alegação de inexistência de rede credenciada apta e disponível, é legítima a determinação judicial de custeio do tratamento em clínica particular de escolha do beneficiário; e (iii) analisar a possibilidade de limitação do custeio ou reembolso aos valores da tabela contratual da operadora, caso mantida a obrigação de cobertura . III. RAZÕES DE DECIDIR 1. Os requisitos para a concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC) encontram-se preenchidos, dada a necessidade do tratamento prescrito por laudo médico para o beneficiário portador de TEA e a conduta da operadora que, ao encaminhar o paciente para clínicas da rede credenciada sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica, incorreu em negativa tácita de cobertura. 2. A relação jurídica entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é consumerista (Súmula 608, STJ), sendo abusiva a cláusula contratual ou a conduta que impede ou dificulta o acesso a tratamento essencial à saúde do consumidor (art. 51, CDC). A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, bem como a Lei nº 12 .764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA) e a Lei nº 14.454/2022, reforçam a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos para TEA, incluindo terapia ABA, sem limitações indevidas de sessões. 3. A operadora não comprovou a existência de rede credenciada apta e com disponibilidade para fornecer o tratamento multidisciplinar com a carga horária e especificidade prescritas (20 horas semanais de Terapia ABA), ônus que lhe incumbia (art. 373, II, CPC). 4. Nos casos de inexistência, insuficiência ou indisponibilidade de prestador na rede credenciada, ou em situações de urgência/emergência, é dever da operadora de plano de saúde custear o tratamento realizado fora da rede conveniada, conforme art. 12, VI, da Lei nº 9 .656/1998 e jurisprudência consolidada (STJ, EAREsp 1459849/ES). 5. Configurada a falha da operadora em não disponibilizar tratamento adequado em sua rede credenciada, o custeio ou reembolso das despesas realizadas em clínica particular deve ser integral. Impor a limitação aos valores da tabela da operadora, nessas circunstâncias, significaria transferir ao consumidor o ônus da ineficiência da prestadora e configuraria uma negativa parcial de cobertura, o que é vedado, especialmente diante da vulnerabilidade do beneficiário e da essencialidade do tratamento. A decisão que havia deferido parcialmente o efeito suspensivo para limitar o custeio deve ser revogada.

IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e desprovido. Agravos Internos prejudicados. Decisão que deferiu parcialmente o efeito suspensivo (Id. Num. 26301629) revogada. Tese de julgamento: “1. É dever da operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo Terapia ABA com carga horária específica, quando demonstrada a inexistência, insuficiência ou indisponibilidade de rede credenciada apta para o atendimento.” “2. A ausência de resposta conclusiva da operadora ou o encaminhamento do beneficiário para prestadores da rede credenciada que não possuem capacidade técnica ou disponibilidade para realizar o tratamento nos moldes prescritos equivale à negativa de cobertura, justificando a busca por tratamento em clínica particular às expensas da operadora.” “3. Em caso de comprovada falha da operadora em prover o tratamento necessário em sua rede credenciada, o custeio ou reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário em clínica particular deve ser integral, não se sujeitando à limitação aos valores da tabela contratual da operadora, sob pena de esvaziamento do direito à saúde e de transferência indevida do ônus da ineficiência da prestadora ao consumidor.” Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 373, II, 932, III; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, art. 12, VI; CDC, arts. 4º, 51; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1886929/SP; STJ, REsp 2008280/SP; STJ, EAREsp 1459849/ES; TJPA, AI 0800199-95.2018 .8.14.0000; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Resolução Normativa ANS nº 465/2021. (TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08074554520258140000 28359366, Relator.: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 07/07/2025, 1ª Turma de Direito Privado)

Veja-se, por fim, que o risco para a agravante é meramente econômico, enquanto para a parte agravada, menor impúbere, está na sua saúde, desenvolvimento físico e neuropsicológico adequado, caracterizando o
periculum in mora
inverso, na medida em que a suspensão dos efeitos da decisão agravada poderá acarretar grave lesão ao infante portador de doença grave.

Com base nessas premissas, por onde quer que se observe ou se analise a controvérsia, entendo que o direito à vida e à saúde devem prevalecer diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o
decisum
que assegura o tratamento indicado pelo médico assistente na clínica não conveniada, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

Fica mantida, contudo, a exclusão da obrigação de custeio de atendimento educacional especializado (AEE) e do facilitador/mediador educacional indicados no laudo médico de id nº 111646941 (autos principais), conforme decidido liminarmente por este relator no ID
19688897.

Com base nessas premissas, não existindo argumentos suficientes para alterar os fundamentos da decisão liminar proferida neste Agravo de Instrumento, esta deve ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Agravo de instrumento parcialmente provido. Agravo interno prejudicado.

3. DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de Agravo de Instrumento e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para determinar que a operadora de plano de saúde agravada a
utorize/forneça
o tratamento indicado à agravante,
nos moldes e limites constantes na decisão liminar de ID 19688897
. Agravo Interno prejudicado.

Belém, 22/09/2025