Tribunal: TJPA
Processo: 0832556-64.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão julgador: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-05-26

Ementa:
ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2025: _____/JUNHO/2025. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0832556-64.2019.8.14.0301. COMARCA: BELÉM/PA. AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - OAB SP128341-A e ISAAC COSTA LAZARO FILHO - OAB CE18663-A. AGRAVADO: KACIO LIMA DE SOUZA. ADVOGADA: GABRIELA CARDOSO GUERRA FERREIRA - OAB SP283526-A. RELATOR: Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. EMENTA DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INFANTIL URGENTE. REEMBOLSO INTEGRAL DE ÓRTESE CRANIANA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu e negou provimento à apelação cível, a qual confirmou sentença de procedência para condenar operadora de plano de saúde ao reembolso integral das despesas médicas realizadas por beneficiário infantil com tratamento de plagiocefalia, ante a ausência de profissional habilitado na rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber: (i) se há obrigatoriedade de reembolso integral quando inexistente profissional habilitado na rede credenciada; (ii) se a situação configura urgência e, portanto, impõe cobertura integral pelo plano de saúde; (iii) se a cobertura de órtese craniana está incluída nas obrigações contratuais da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora não comprovou a existência de profissional habilitado na rede credenciada, ônus que lhe incumbia. 4. O início do tratamento era urgente, dada a necessidade de uso da órtese nos primeiros meses de vida, sob pena de progressão da deformidade e necessidade de cirurgia. 5. A jurisprudência do STJ reconhece que o fornecimento de órtese craniana está incluído na cobertura assistencial dos planos de saúde, quando indicado por profissional médico, especialmente para evitar intervenções cirúrgicas futuras. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: A ausência de profissional habilitado na rede credenciada impõe à operadora de saúde o dever de reembolsar integralmente o tratamento realizado fora da rede, quando comprovada a necessidade e urgência. O fornecimento de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia em criança é obrigação da operadora de plano de saúde, nos termos da orientação jurisprudencial do STJ. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por UNANIMIDADE em CONHECER do recurso de Agravo Interno em Apelação Cível, e lhe NEGAR PROVIMENTO, para manter in totum os termos da decisão monocrática, nos termos da fundamentação, em consonância com o voto do relator. Turma Julgadora: Des. Constantino Augusto Guerreiro – Presidente, Des. Leonardo de Noronha Tavares e Desª. Maria Filomena de Almeida Buarque. Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 16ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos dois (2) dias do mês de junho (6) do ano de dois mil e vinte e cinco (2025). CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0832556-64.2019.8.14.0301

APELANTE: KACIO LIMA DE SOUZA

APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

RELATOR(A):
Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

EMENTA

ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2025: _____/JUNHO/2025.

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0832556-64.2019.8.14.0301.

COMARCA: BELÉM/PA.

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - OAB SP128341-A e ISAAC COSTA LAZARO FILHO - OAB CE18663-A.

AGRAVADO: KACIO LIMA DE SOUZA.

ADVOGADA: GABRIELA CARDOSO GUERRA FERREIRA - OAB SP283526-A.

RELATOR:
Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INFANTIL URGENTE. REEMBOLSO INTEGRAL DE ÓRTESE CRANIANA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu e negou provimento à apelação cível, a qual confirmou sentença de procedência para condenar operadora de plano de saúde ao reembolso integral das despesas médicas realizadas por beneficiário infantil com tratamento de plagiocefalia, ante a ausência de profissional habilitado na rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber:

(i) se há obrigatoriedade de reembolso integral quando inexistente profissional habilitado na rede credenciada;

(ii) se a situação configura urgência e, portanto, impõe cobertura integral pelo plano de saúde;

(iii) se a cobertura de órtese craniana está incluída nas obrigações contratuais da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora não comprovou a existência de profissional habilitado na rede credenciada, ônus que lhe incumbia.

4. O início do tratamento era urgente, dada a necessidade de uso da órtese nos primeiros meses de vida, sob pena de progressão da deformidade e necessidade de cirurgia.

5. A jurisprudência do STJ reconhece que o fornecimento de órtese craniana está incluído na cobertura assistencial dos planos de saúde, quando indicado por profissional médico, especialmente para evitar intervenções cirúrgicas futuras.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

A ausência de profissional habilitado na rede credenciada impõe à operadora de saúde o dever de reembolsar integralmente o tratamento realizado fora da rede, quando comprovada a necessidade e urgência.

O fornecimento de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia em criança é obrigação da operadora de plano de saúde, nos termos da orientação jurisprudencial do STJ.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por
UNANIMIDADE
em
CONHECER
do recurso de Agravo Interno em Apelação Cível, e lhe
NEGAR PROVIMENTO
,

para
manter
in totum
os termos da

decisão monocrática
,
nos termos da fundamentação
, em consonância com o voto do relator.

Turma Julgadora
: Des. Constantino Augusto Guerreiro –
Presidente
, Des. Leonardo de Noronha Tavares e Desª. Maria Filomena de Almeida Buarque.

Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 16ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos dois (2) dias do mês de junho (6) do ano de dois mil e vinte e cinco (2025).

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0832556-64.2019.8.14.0301.

COMARCA: BELÉM/PA.

AGRAVANTE:
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

ADVOGADO:
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - OAB SP128341-A e ISAAC COSTA LAZARO FILHO - OAB CE18663-A.

AGRAVADO:
KACIO LIMA DE SOUZA.

ADVOGADA:
GABRIELA CARDOSO GUERRA FERREIRA - OAB SP283526-A.

RELATOR: DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

RELATÓRIO

Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Trata-se de recurso de
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA
, diante de seu inconformismo com decisão monocrática de minha lavra, através da qual conheci e neguei provimento ao apelo.

Em suas
razões
, o recorrente sustenta que a decisão deve ser reformada, diante da ausência de negativa e da existência de profissionais credenciados, aptos a atender o filho do agravado.

Afirma também que o caso não se trata de urgência ou emergência, razão pela qual não seria devido o reembolso integral, mas sim nos limites da tabela do plano.

Foi oportunizado o oferecimento de
contrarrazões
.

É o relatório. Inclua-se o feito em pauta de julgamento no plenário virtual.

Belém/PA, 07 de maio de 2025.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

VOTO

VOTO

Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

EMENTA
:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INFANTIL URGENTE. REEMBOLSO INTEGRAL DE ÓRTESE CRANIANA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu e negou provimento à apelação cível, a qual confirmou sentença de procedência para condenar operadora de plano de saúde ao reembolso integral das despesas médicas realizadas por beneficiário infantil com tratamento de plagiocefalia, ante a ausência de profissional habilitado na rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber:

(i) se há obrigatoriedade de reembolso integral quando inexistente profissional habilitado na rede credenciada;

(ii) se a situação configura urgência e, portanto, impõe cobertura integral pelo plano de saúde;

(iii) se a cobertura de órtese craniana está incluída nas obrigações contratuais da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora não comprovou a existência de profissional habilitado na rede credenciada, ônus que lhe incumbia.

4. O início do tratamento era urgente, dada a necessidade de uso da órtese nos primeiros meses de vida, sob pena de progressão da deformidade e necessidade de cirurgia.

5. A jurisprudência do STJ reconhece que o fornecimento de órtese craniana está incluído na cobertura assistencial dos planos de saúde, quando indicado por profissional médico, especialmente para evitar intervenções cirúrgicas futuras.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

A ausência de profissional habilitado na rede credenciada impõe à operadora de saúde o dever de reembolsar integralmente o tratamento realizado fora da rede, quando comprovada a necessidade e urgência.

O fornecimento de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia em criança é obrigação da operadora de plano de saúde, nos termos da orientação jurisprudencial do STJ.

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Sem delongas, o presente recurso não comporta provimento.

Extrai-se da exordial que “O filho do autor foi diagnosticado sendo portador de assimetria craniana do tipo plagiocefalia (CID 10: Q 67.3), cujo tratamento consiste em uso integral de órtese confeccionada sob medida e ajustada periodicamente para moldar o crescimento craniano” e que “Após buscar na rede credenciada da requerida médicos especializados na doença que acomete seu filho, o requerente não obteve sucesso e, assim, não teve alternativa senão optar em realizar as consultas e o tratamento com médico particular, ÚNICO NO BRASIL que é especialista na doença”, cujo “custo total do tratamento foi R$ 12.600,00 (doze mil e seiscentos reais)”.

Pois bem, conforme fiz constar na decisão monocrática agravada, o agravante não se desincumbiu de seu ônus probatório, pois apesar de afirmar possuir em sua rede credenciada profissionais aptos a atender à demanda do beneficiário, não fez prova de suas alegações, ônus que lhe competia. Logo, não conseguiu desconstituir a alegação do recorrido de ter procurado e não ter encontrado profissionais na rede credenciada, o fazendo seguir para a rede privada.

No que diz respeito à alegação de não se tratar a hipótese de caso de urgência ou emergência, os autos nos revelam o contrário, pois, de acordo com o relatório médico juntado, o tratamento deve começar até os 18 meses de vida da criança, sendo que o período ideal para uso da órtese é entre 03 e 06 meses de idade. Após esse período a correção somente pode ser alcançada através de neurocirurgia. Evidente, portanto, que se tratava de situação e urgência/emergência, motivo pelo qual não há que se falar em reembolso parcial.

Finalmente, consoante orientação do Colendo STJ
“A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998”
(AgInt no REsp n. 1.925.510/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 1/12/2023.)

Dito isto, inexistindo qualquer fundamento apto a infirmar os termos da decisão monocrática agravada, esta deve ser integralmente mantida.

ASSIM, pelos fundamentos ao norte expostos, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo interno.

É como voto.

Belém/PA, 2 de junho de 2025.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

Belém, 05/06/2025