Tribunal: TJPA
Processo: 0837479-02.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-04-29

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª Turma de Direito Privado APELAÇÃO CÍVEL (198) 0837479-02.2020.8.14.0301 APELANTE: ERVILLA MARIA VIEIRA RODRIGUES REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO PARÁ APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA Advogados do(a) APELADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341-A, IGOR MACEDO FACO - CE16470-A, ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663-A RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA APELAÇÃO CIVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA PROCEDENTE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CUSTEAR A REALIZAÇÃO DE EXAME EXOMA. MIOPATIA. RECUSA INDEVIDA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. QUANTUM PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. EXCLUSÃO DA MULTA COMINATÓRIA. OBRIGAÇÃO CUMPRIDA. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais em ação movida por beneficiária de plano de saúde. A autora, diagnosticada com miopatia (CID G72.9), teve negada a cobertura para a realização do exame de Sequenciamento Completo de Todos os Exons (Exoma Completo) sob a justificativa de que o procedimento não estava previsto no rol da ANS. O juízo de primeiro grau condenou a operadora a custear o exame, a pagar indenização por danos morais de R$ 3.000,00 e multa de R$ 50.000,00 pelo descumprimento da tutela antecipada. A operadora recorreu, sustentando a taxatividade do rol da ANS e a inexistência de obrigação contratual, enquanto a autora pleiteou a majoração da indenização para R$ 12.120,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: definir se a operadora do plano de saúde é obrigada a custear o exame Exoma Completo prescrito pelo médico assistente da beneficiária; estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável; determinar a validade da multa cominatória imposta pelo juízo de origem. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica às relações contratuais entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários, conforme entendimento consolidado pelo STJ na Súmula 469. Assim, o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente em questões que envolvem o direito à saúde. O exame Exoma Completo está incluído no rol de procedimentos da ANS, conforme previsão do Anexo II da RN 465/2021. Dessa forma, a operadora tem obrigação contratual e regulatória de custear o exame, sendo indevida a negativa de cobertura. A recusa injustificada da operadora agravou o estado de saúde da beneficiária, que permaneceu sem diagnóstico conclusivo, o que causou sofrimento e insegurança quanto ao tratamento adequado. Em casos assim, a jurisprudência do STJ reconhece a ocorrência de dano moral in re ipsa, dispensando a prova de prejuízo concreto. O valor fixado pelo juízo de primeiro grau para indenização por danos morais (R$ 3.000,00) observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, não havendo justificativa para sua majoração. A multa cominatória imposta pelo juízo a quo tem natureza coercitiva, sendo cabível sua revisão quando a obrigação for cumprida, ainda que com atraso. No caso concreto, a operadora efetuou o depósito judicial para custeio do exame, garantindo sua realização. Assim, a multa perdeu sua função coercitiva, restando apenas caráter sancionatório indevido, devendo ser excluída. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da parte ré parcialmente provido para excluir a multa cominatória, mantendo os demais termos da sentença. Recurso da parte autora desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear exame incluído no rol da ANS quando prescrito pelo médico assistente do beneficiário. A recusa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde do paciente caracteriza dano moral indenizável, presumido na modalidade in re ipsa. A multa cominatória deve ser excluída quando a obrigação de fazer for cumprida, ainda que com atraso, cessando sua função coercitiva. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 3º, § 2º, e 14; CC, art. 944; CPC, art. 537, § 1º, II; RN 465/2021 da ANS, Anexo II, item 110.39. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 22/11/2021; STJ, AREsp 2205711/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 07/12/2022; STJ, AgRg no AgRg no REsp 1372202/PR, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 10/02/2016. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em conhecer e dar parcial provimento ao recurso da parte ré e conhecer e negar provimento ao recurso da parte autora, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Amilcar Roberto Bezerra Guimarães. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0837479-02.2020.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: ERVILLA MARIA VIEIRA RODRIGUES

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª Turma de Direito Privado

APELAÇÃO CÍVEL (198) 0837479-02.2020.8.14.0301

APELANTE:
ERVILLA MARIA VIEIRA RODRIGUES

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO PARÁ

APELADO:
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA

Advogados do(a) APELADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341-A, IGOR MACEDO FACO - CE16470-A, ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663-A

RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

APELAÇÃO CIVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA PROCEDENTE.
NEGATIVA DE COBERTURA PARA CUSTEAR A REALIZAÇÃO DE EXAME EXOMA. MIOPATIA. RECUSA INDEVIDA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA
OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
QUANTUM
PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. EXCLUSÃO DA MULTA COMINATÓRIA. OBRIGAÇÃO CUMPRIDA. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais em ação movida por beneficiária de plano de saúde. A autora, diagnosticada com miopatia (CID G72.9), teve negada a cobertura para a realização do exame de Sequenciamento Completo de Todos os Exons (Exoma Completo) sob a justificativa de que o procedimento não estava previsto no rol da ANS. O juízo de primeiro grau condenou a operadora a custear o exame, a pagar indenização por danos morais de R$ 3.000,00 e multa de R$ 50.000,00 pelo descumprimento da tutela antecipada. A operadora recorreu, sustentando a taxatividade do rol da ANS e a inexistência de obrigação contratual, enquanto a autora pleiteou a majoração da indenização para R$ 12.120,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: definir se a operadora do plano de saúde é obrigada a custear o exame Exoma Completo prescrito pelo médico assistente da beneficiária; estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável; determinar a validade da multa cominatória imposta pelo juízo de origem.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica às relações contratuais entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários, conforme entendimento consolidado pelo STJ na Súmula 469. Assim, o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente em questões que envolvem o direito à saúde.

O exame Exoma Completo está incluído no rol de procedimentos da ANS, conforme previsão do Anexo II da RN 465/2021. Dessa forma, a operadora tem obrigação contratual e regulatória de custear o exame, sendo indevida a negativa de cobertura.

A recusa injustificada da operadora agravou o estado de saúde da beneficiária, que permaneceu sem diagnóstico conclusivo, o que causou sofrimento e insegurança quanto ao tratamento adequado. Em casos assim, a jurisprudência do STJ reconhece a ocorrência de dano moral
in re ipsa
, dispensando a prova de prejuízo concreto.

O valor fixado pelo juízo de primeiro grau para indenização por danos morais (R$ 3.000,00) observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, não havendo justificativa para sua majoração.

A multa cominatória imposta pelo juízo
a quo
tem natureza coercitiva, sendo cabível sua revisão quando a obrigação for cumprida, ainda que com atraso. No caso concreto, a operadora efetuou o depósito judicial para custeio do exame, garantindo sua realização. Assim, a multa perdeu sua função coercitiva, restando apenas caráter sancionatório indevido, devendo ser excluída.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da parte ré parcialmente provido para excluir a multa cominatória, mantendo os demais termos da sentença. Recurso da parte autora desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve custear exame incluído no rol da ANS quando prescrito pelo médico assistente do beneficiário.

A recusa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde do paciente caracteriza dano moral indenizável, presumido na modalidade
in re ipsa
.

A multa cominatória deve ser excluída quando a obrigação de fazer for cumprida, ainda que com atraso, cessando sua função coercitiva.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 3º, § 2º, e 14; CC, art. 944; CPC, art. 537, § 1º, II; RN 465/2021 da ANS, Anexo II, item 110.39.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 469; STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 22/11/2021; STJ, AREsp 2205711/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 07/12/2022; STJ, AgRg no AgRg no REsp 1372202/PR, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 10/02/2016.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em
conhecer e dar parcial provimento ao recurso da parte ré e conhecer e negar provimento

ao recurso da parte autora
, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Amilcar Roberto Bezerra Guimarães.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de recursos de
APELAÇÃO
interpostos por ERVILLA MARIA VIEIRA RODRIGUES e HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
,

inconformados com a sentença prolatada pelo MM. Juízo da 12ª Vara de Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer C/C Indenização por Danos Morais, que julgou procedente a pretensão esposada na inicial.

A parte autora narrou na inicial que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré e que vem enfrentando um quadro clínico debilitante, caracterizado por fraqueza muscular progressiva, fadiga crônica e dificuldades respiratórias. Diante da evolução da doença e da ausência de um diagnóstico etiológico conclusivo, seu médico assistente prescreveu a realização do Sequenciamento Completo de Todos os Exons (EXOMA COMPLETO), exame considerado essencial para a elucidação da patologia e a definição do tratamento adequado.

Segundo os documentos médicos anexados aos autos, foram solicitados diversos exames anteriormente, sem que se obtivesse um diagnóstico preciso. Dentre os exames realizados, constam testes bioquímicos, exames de imagem e avaliações funcionais, que indicaram a presença de um quadro de miopatia (CID G72.9), porém sem identificação da causa subjacente. Em razão disso, seu médico geneticista recomendou o exame de sequenciamento genético, ressaltando sua importância para orientar conduta terapêutica e manejo clínico adequado.

A parte autora afirmou que solicitou a cobertura do exame ao plano de saúde em diversas ocasiões, tendo sido a última em 25 de junho de 2020. Em todas as respostas da operadora de saúde, a justificativa para a recusa foi a de que o procedimento não está previsto no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), motivo pelo qual não haveria obrigação de custeio.

Alegou, contudo, que a negativa de cobertura caracteriza prática abusiva, pois contraria a indicação expressa de profissionais credenciados da própria rede do plano de saúde. Argumentou, ainda, que a recusa impôs grande sofrimento físico e psicológico, agravando sua condição de saúde e restringindo suas atividades diárias, dada a progressão dos sintomas e a incerteza quanto ao diagnóstico e tratamento. Defendeu que o direito à saúde é um direito fundamental, e que o plano de saúde, ao assumir a cobertura da patologia, não pode restringir o tratamento necessário com base em interpretações restritivas do contrato.

Dessa forma, requereu a
concessão de tutela de urgência
para compelir a operadora a custear o exame solicitado, a
confirmação da obrigação de fazer
, determinando a realização do exame e a
condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais
, em razão do sofrimento e da aflição decorrentes da recusa indevida.

Em análise ao pleito emergencial, o juízo primevo deferiu tutela para determinar a autorização do exame Exoma completo, nos termos da decisão de ID 11713701.

Contestação em petição de ID 11713781, na qual a ré alega, preliminarmente, a inexistência de obrigação contratual ou legal de custear o exame pleiteado pela autora, pois o procedimento não está previsto no rol da ANS, sendo, portanto, não obrigatório para cobertura por parte dos planos de saúde.

Sustentou que o contrato firmado entre as partes está devidamente registrado e regulamentado pela ANS, e que o rol de procedimentos estabelecido pela agência possui caráter taxativo, ou seja, não inclui automaticamente outros procedimentos que não estejam expressamente listados. Dessa forma, argumentou que não há previsão contratual ou regulamentar que a obrigue a arcar com a realização do exame pretendido.

A ré também argumentou que a negativa de cobertura não configura prática abusiva, pois decorre do cumprimento estrito da regulamentação do setor e do contrato firmado entre as partes. Segundo a operadora, não cabe ao Judiciário substituir a ANS na definição dos procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, sob pena de gerar desequilíbrio econômico-financeiro e onerar indevidamente as operadoras, comprometendo a viabilidade do sistema.

No tocante ao pedido de indenização por danos morais, a ré sustentou que a mera negativa de cobertura, quando amparada em fundamentos contratuais e normativos, não configura ato ilícito apto a ensejar reparação moral. Alegou que a controvérsia sobre a obrigatoriedade do exame é jurídica e não caracteriza ofensa à honra, imagem ou dignidade da parte autora. Assim, requereu, subsidiariamente, que caso não seja afastada a condenação, seja reduzido o valor da indenização, por considerá-lo excessivo e desproporcional.

O feito seguiu seu trâmite regular até a prolação da sentença
(ID 11713810), que julgou procedente o pleito autoral e condenou a ré ao pagamento de indenização de R$ 3.000,00, além do pagamento da multa no montante de R$ 50.000,00 em razão do descumprimento da tutela concedida. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Em seguida, a parte ré interpôs embargos de declaração (ID 11713813), os quais foram rejeitados, consoante decisão de ID 11713820.

A parte autora, inconformada com o valor fixado na sentença, interpôs apelação em petição de ID 11713814, ocasião na qual pleiteou a majoração do
quantum
referente à condenação por danos morais de R$ 3.000,00 para R$ 12.120,00.

A parte requerida também interpôs recurso de apelação (ID 11713823). Em resumo, repete os argumentos esposados na peça de defesa e afirma que é indevida a autorização da realização do exame indicado pelo médico assistente, aduzindo que não atende a Diretriz de Utilização 110 das RN 428/2017, vigente à época dos fatos e atualmente a RN 465/2021, não sendo, assim, de cobertura obrigatória por parte da operadora do plano de saúde, arguindo que o rol a ANS é taxativo.

Arrazoa inexistir razões para condenação ao pagamento da indenização deferida pelo juízo
a quo
e, caso se entenda pela manutenção da condenação, esta deve ser minorada. Alega, ainda, que é indevida a aplicação da multa em razão de suposto descumprimento da liminar, já que cumpriu devidamente o determinado pelo juízo de origem. Assim, requereu o provimento do recurso para reforma da sentença.

A autora/recorrida apresentou contrarrazões (ID 11713832), pugnando pelo conhecimento e desprovimento do recurso manejado.

Designada audiência de conciliação, esta restou infrutífera, conforme termo juntado em ID 23729499.

É o relatório.

VOTO

VOTO

DO RECEBIMENTO

Os presentes recursos são cabíveis, visto que foram apresentados tempestivamente por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmados por advogados legalmente habilitados nos autos.

DO CONHECIMENTO

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço dos presentes recursos.

DA ANÁLISE DO PEDIDO DA REFORMA

A
quaestio juris
arguida perante esta Instância Revisora consiste
em avaliar se o juízo de piso agiu corretamente ao julgar procedente o pedido autoral referente à realização do exame indicado e à indenização por danos morais.

DO RECURSO INTERPOSTO PELA PARTE RÉ

De início, c
umpre reiterar a incidência da legislação consumerista

nas relações contratuais mantidas junto a empresas operadoras de planos de saúde, visto que essas empresas, prestando o serviço objeto da contratação de maneira reiterada e mediante remuneração, enquadram-se perfeitamente no conceito de fornecedores, disposto no art. 3º, § 2º do CDC:

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

[...]

§ 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

Outrossim, a esse respeito sumulou o STJ entendimento no verbete 469, nos seguintes termos:

STJ –
Súmula 469.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

O Código do Consumidor, ao consagrar os princípios da boa-fé, da confiança, da hipossuficiência consumerista e da vulnerabilidade, objetivou o estabelecimento de uma igualdade e equilíbrio na relação entre o consumidor e o fornecedor, uma vez que este dispõe ordinariamente de melhores condições técnicas, econômicas e intelectuais para perseguir seus interesses, impondo ao usuário o maior número possível de desvantagens em seu exclusivo benefício, com o agravamento, em contrapartida, da posição da parte mais frágil, que é o consumidor.

No caso em tela, verifica-se que a autora/
apelada, cliente da ré/apelante, foi diagnosticada com Miopatia (CID g72.9), necessitando da realização do exame Exoma Completo, pedido este negado pela demandada, sob o argumento de que não está inserido no rol da ANS, não sendo, portanto, obrigatória a cobertura.

Com efeito, cabe dizer que, em recente decisão (EREsp 1886929 e EREsp 1889704), o Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol dos procedimentos elencados pela ANS é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista.

Entretanto, em consulta à lista dos procedimentos cobertos (RN 465/2021 e demais atualizações), constato que o exame indicado pelo médico do paciente tem previsão na lista de procedimentos elencados pela ANS, conforme previsto no Anexo II da RN 465/2021.

Logo, não merece acolhimento o argumento da apelante de que não existe previsão no rol da ANS referente aos procedimentos de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde, eis que devidamente comprovada a obrigação da operadora em custear o exame indicado pelo médico da recorrida.

Além disso, trata-se de exame mais indicado para permitir o efetivo diagnóstico do estado de saúde da apelada e, dessa forma, aplicar o tratamento mais preciso e adequado à condição clínica da paciente, já que será realizado o sequenciamento genético da autora.

Lembro que foram realizados outros exames antes da indicação do exame Exoma, porém sem definição de etiologia clara.

Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2205711 - RJ (2022/0283864-7) EMENTA PROCESSO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO EXOMA. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE CAUSA EXCLUDENTE DA RESPONSABILIDADE OBJETIVA. EXAME QUE CONSTA DO ROL DA ANS. FUNDAMENTOS DO ARESTO COMBATIDO NÃO IMPUGNADOS. SÚMULA Nº 283 DO STF, POR ANALOGIA. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED DE CAMPOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED) contra decisão que negou seguimento ao seu apelo nobre manejado, por sua vez, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, da relatoria da desembargadora SONIA DE FATIMA DIAS, assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO EXOMA. CRIANÇA QUE APRESENTA RETARDAMENTO GRAVE, IMPOSSIBILITANDO SEU CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO, SEM DIAGNÓSTICO DEFINIDO. Sentença de procedência para confirmar a decisão que antecipou os efeitos da tutela de urgência, condenando a ré a autorizar e/ou custear o exame EXOMA; para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais de R$5.000,00; e a pagar custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação. Apelação da parte ré . Apelante alega que a sentença deveria ser anulada, ante a ausência de análise dos embargos de declaração. Na hipótese, esta relatora utilizou -se do permissivo constante no inciso I, do artigo 932, do CPC e determinou o retorno dos autos ao juízo de origem, para que apreciasse os embargos de declaração opostos pela parte ré. Decisão dos embargos em nada modificou o dispositivo da sentença, limitando - se a sanar omissões no que concerne à sua fundamentação. Além disso, as partes foram intimadas para ratificar tanto o recurso quanto as contrarrazões. Não se declara nulidade de ato processual quando ausente qualquer prejuízo para as partes. Parte autora fez prova do fato constitutivo de seu direito ao apresentar documento emitido pelo médico que a acompanhava, indicando a necessidade do exame, bem como outros documentos médicos e as negativas de autorização da ré, desincumbindo -se do ônus imposto pelo art. 373, I, do CPC. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir a integridade física do segurado. O caso dos autos revela circunstância excepcional, consubstanciada na necessidade de submeter a autora a exame de sequenciamento genético (EXOMA), a fim de identificar possíveis mutações que apontem determinadas patologias que, se não tratadas a tempo, tornariam inócua a finalidade principal do ajuste celebrado, que é a de assegurar o amparo à saúde e à vida - e, no caso, também garantir o máximo desenvolvimento cognitivo e motor da criança. O rol de procedimentos de cobertura obrigatória elaborado pela ANS consiste apenas em diretriz apresentada pela agência reguladora às seguradoras de saúde, periodicamente revista. Ainda que assim não fosse, o exame de sequenciamento completo do EXOMA consta no rol dos procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde, conforme se constata em consulta realizada no sítio da agência reguladora. Precedentes. Criança que, em razão da recusa do plano de saúde, não realizou exame necessário ao diagnóstico e devido tratamento. Dano moral configurado. Valor da indenização que observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Sentença mantida. Majoração dos honorários. DESPROVIMENTO DO RECURSO (e-STJ, fls. 670/671). Os embargos de declaração opostos por UNIMED foram rejeitados (e-STJ, fls. 728/735). Irresignada, UNIMED interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, alíneas a e c, da CF, alegou violação dos arts. 188, I, do CC/02, 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98. Sustentou, em síntese, que a negativa de cobertura do exame de sequenciamento de exoma, foi feita em exercício regular de um direito, posto que não consta do rol da ANS, que é limitativo, taxativo, segundo pacificação do STJ. O recurso não foi admitido pelo TJRJ (e-STJ, fls. 1.470/1.477). Nas razões do presente agravo, UNIMED alegou que seu recurso merece seguimento, uma vez que, devem ser afastados os óbices sumulares aplicados. É o relatório. DECIDO. O agravo é espécie recursal cabível, foi interposto tempestivamente e com impugnação adequada aos fundamentos da decisão recorrida. CONHEÇO, portanto, do agravo e passo ao exame do recurso especial, que merece prosperar. Rol da ANS. UNIMED sustentou que que a negativa de cobertura do exame de sequenciamento de exoma, foi feita em exercício regular de um direito, posto que não consta do rol da ANS, que é limitativo, taxativo, segundo pacificação do STJ. O TJRJ assim se manifestou sobre a questão: A parte autora fez prova do fato constitutivo de seu direito ao apresentar documento emitido pelo médico que a acompanhava, indicando a necessidade do exame (indexes 18 a 20), bem como outros documentos médicos (index 26) e as negativas de autorização da ré (indexes 32 e 34). Portanto, desincumbiu-se do ônus imposto pelo art. 373, I, do CPC. Assim, competia à parte ré demonstrar, de forma cabal, a existência de causa excludente da responsabilidade objetiva prevista no CDC, o que não ocorreu. [...] Ainda que assim não fosse, o exame de sequenciamento completo do EXOMA consta no rol dos procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS), conforme se constata em consulta realizada no sítio da agência reguladora (www.ans.gov.br/ROL -web/pages/procedimento.xhtml). A gravidade do quadro de saúde da menor segurada, cujo contrato está vigente e os pagamentos das mensalidades em dia, é clara e restou demonstrada, através dos laudos médicos , a necessidade d e realização com urgência do exame pleiteado (e-STJ, fls. 684/685). Da análise das razões do presente recurso verifica-se que os referidos fundamento não foram impugnados, o que atrai a incidência da Súmula nº 283 do STF, por analogia. Confira-se o seguinte precedente: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DOAÇÃO. ARROLAMENTO. REEXAME DO CONTRATO E DE PROVAS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULA N. 283 DO STF. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 2. No caso concreto, a análise da pretensão do recorrente, que alega que a doação não poderia ser cindida e que teria havido aceitação tácita por parte de uma das doadoras, exigiria o reexame das provas, sobretudo do contrato firmado entre as partes, o que não se admite em recurso especial. 3. As razões recursais que não impugnam fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não devem ser admitidas, a teor da Súmula n. 283/STF. 4. Agravo interno a que se nega provimento. ( AgInt no AREsp 1.626.816/RJ, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, DJe 23/9/2021) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESCISÃO CONTRATUAL CUMULADA COM DEVOLUÇÃO DE QUANTIAS PAGAS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC/15. INOCORRÊNCIA. NÃO INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL COM INTERPRETAÇÃO DIVERGENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. 1. Ação de rescisão contratual cumulada com devolução de quantias pagas e compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC/15. 4. Não se conhece do recurso especial quando ausente a indicação expressa do dispositivo legal a que se teria dado interpretação divergente (Súmula 284/STF). 5. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado quando suficiente para a manutenção de suas conclusões impede a apreciação do recurso especial (Súmula 283/STF). 6. A incidência das Súmulas 283 e 284 do STF prejudicam a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. 7. Agravo interno não provido. ( AgInt na PET no REsp 1.930.298/AM, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, DJe 22/9/2021) Nessas condições, CONHEÇO do recurso especial para NÃO CONHECER do recurso especial. MAJORO em 5% o valor dos honorários advocatícios anteriormente fixados em desfavor da UNIMED, limitados a 20%, nos termos do art. 85, § 11, do NCPC, devendo ser observada a concessão da justiça gratuita. Por oportuno, previno as partes de que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, ou 1.026, § 2º, ambos do NCPC Publique-se. Intimem-se. Brasília, 01 de dezembro de 2022. Ministro MOURA RIBEIRO Relator

(STJ - AREsp: 2205711 RJ 2022/0283864-7, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 07/12/2022)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE EXAME. Sentença que condena a Operadora de Plano de Saúde ao custeio do exame de exoma, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$10 .000,00. Insurgência do Plano de Saúde. Não acolhimento. 1) Observância dos EREsps 1 .886.929/SP e 1.889.704/SP pelo C . STJ, assim como da edição da Lei n. 14.454/2022, para que seja admitida a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos. Notas Técnicas do NAT/Jus que são favoráveis ao emprego da técnica . 2) Danos morais: exame prescrito em caráter de urgência, no curso de internação. Situação excepcional que se ajusta aos precedentes do C. STJ para reconhecimento do dever de indenizar. Sentença mantida . RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP - Apelação Cível: 1009002-33.2022.8 .26.0704 São Paulo, Relator.: Donegá Morandini, Data de Julgamento: 25/04/2024, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/04/2024)

DOS DANOS MORAIS

Neste ponto, passarei a analisar ambos os recursos no tocante à indenização por dano moral.

Em relação à fixação da indenização dos danos morais, depreende-se, da análise do art. 944 do Código Civil, bem como da jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça, que se deve levar em consideração a extensão do dano, as condições socioeconômicas, culturais e psicológicas dos envolvidos, bem como o grau de culpa do agente e, eventualmente, da vítima.

Neste sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos.

(STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)

Pode-se concluir que o dano moral restou devidamente configurado. A ré/apelante agiu de forma irresponsável, descuidada, desrespeitosa e abusiva na condução do tratamento necessário à apelada, o que por óbvio causou danos morais à recorrida.

Dessa forma, mostrando-se abusiva a negativa de cobertura do exame requerido, tem-se a caracterização do dano moral pela recusa indevida da operadora do plano de saúde. Lembro que, em casos assim, configura-se o dano moral
in re ipsa
, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:

"
A jurisprudência desta Corte reconhece a ocorrência de dano moral in re ipsa nos casos em que houve a recusa indevida do plano de saúde de realização de procedimento cirúrgico necessário, porquanto há afronta à dignidade da pessoa humana. Precedentes: AgInt no REsp. 1.552.287/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 3.4.2017; AgInt no REsp. 1.610.337/PR, Rel. Ministro. LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 28.3.2017; AgInt no AREsp. 1.016.100/DF, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, DJe 31.3.2017."

(AgInt no REsp 1385638/RS, rel. Min. Napoleão Maia Filho, j. 28.11.2017)

No mesmo sentido, junto o seguinte julgado:

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA. DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. DECISÃO MANTIDA. 1. A jurisprudência do STJ pacificou entendimento no sentido de que a recusa injusta de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral, ainda que se trate de procedimentos não emergenciais, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado, o qual se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida, em virtude da enfermidade. Precedentes. 2. No caso, a recorrente teve negado o fornecimento de material necessário para a realização de procedimento cirúrgico, embora formulado oportunamente o requerimento perante a operadora do plano de saúde. Indenização fixada de acordo com as peculiaridades subjetivas do caso. 3. Na linha da jurisprudência do STJ, tratando-se de responsabilidade contratual, o termo inicial dos juros de mora e da correção monetária incide, respectivamente, nas datas da citação e do arbitramento. Precedentes. 4. Agravo regimental desprovido.

(STJ - AgRg no AgRg no REsp: 1372202 PR 2013/0085301-0, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 02/02/2016, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/02/2016)

Importante lembrar que não se trata aqui de meros aborrecimentos, próprios da vida cotidiana, mas sim de conduta indevida e lesiva, capaz de gerar a qualquer pessoa sentimento de indignação e impotência social, de maneira que o dano se presume e deve ser reparado.

Daí o dever de indenizar.

A parte autora se viu impossibilitada de realizar o exame indicado pelo médico assistente ante a demora e a consequente recusa da operadora do plano de saúde, o que, por si só, é suficiente para abalar qualquer pessoa, ante ao seu delicado estado de saúde.

Portanto, compreendo que é devida a indenização pelos danos causados, devendo, porém, ser reduzido o montante fixado pelo juízo
a quo
.

Dessa forma, tenho como adequado e proporcional o valor do dano moral de
R$ 2.000,00 (dois mil reais)
, diante das peculiaridades do caso e do valor do exame.

DA MULTA

A multa cominatória tem natureza de medida coercitiva indireta, destinada a compelir o devedor a cumprir determinada obrigação de fazer. Todavia, a legislação processual permite sua revisão quando o valor se torna excessivo ou quando a obrigação é efetivamente cumprida, nos termos do art. 537, §1º, II, do CPC. Vejamos:

Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito.

§ 1º O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que:

II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento.

No presente caso, verifica-se que a operadora de saúde realizou o depósito judicial para custear o exame assegurando a realização da medida imposta (ID 11713787), mesmo que um pouco de atraso em razão do requerimento de que a parte apelada apresentasse os orçamentos de três clínicas. Embora tenha havido um atraso no cumprimento, o objetivo da tutela foi alcançado, garantindo à parte autora a realização do exame pleiteado.

Além disso, observa-se que houve diligência por parte da ré para a efetivação da medida, com a apresentação de orçamento e o depósito do valor necessário. A operadora inicialmente indicou um laboratório fora do Estado, o que inviabilizou a realização imediata do exame, mas, diante da impugnação da parte autora, complementou o valor e garantiu a viabilidade do procedimento em Belém (ID 11713802), consoante os valores apresentados pela própria demandante.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que a multa deve ser reduzida ou excluída quando a obrigação for efetivamente cumprida, ainda que com atraso, evitando o enriquecimento indevido da parte beneficiária.

Nesse sentido, colaciono o seguinte julgado:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. MULTA DIÁRIA. MONTANTE. PRECLUSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. OMISSÃO RELEVANTE. ART. 1 .022 DO CPC. VIOLAÇÃO. NÃO PROVIMENTO. 1 . ?O valor das astreintes, previstas no art. 461, caput e §§ 1º a 6º, do Código de Processo Civil de 1973, correspondente aos arts. 497, caput, 499, 500, 536, caput e § 1º, e 537, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015, pode ser revisto a qualquer tempo ( CPC/1973, art. 461, § 6º; CPC/2015, art . 537, § 1º), pois é estabelecido sob a cláusula rebus sic stantibus, e não enseja preclusão ou formação de coisa julgada.? (EAREsp 650.536/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, CORTE ESPECIAL, julgado em 7/4/2021, DJe 03/8/2021) 2 . Considera-se violado o artigo 1.022 do Código de Processo Civil quando o Tribunal de segundo grau, instado a se manifestar sobre questão relevante ao deslinde da controvérsia por meio dos competentes e oportunos embargos de declaração, deixa de se pronunciar a respeito. 3. Quando "a aplicação do direito à espécie pressupõe o exame de matéria de fato, faz-se necessário o retorno dos autos ao Tribunal de origem, para ultimação do procedimento de subsunção das circunstâncias fáticas da causa às normas jurídicas incidentes, na espécie" ( EDcl no REsp 1 .308.581/PR, Rel. Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 17/3/2016, DJe 29/3/2016). 4 . Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 1987800 SP 2021/0301531-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022)

Assim, considerando que a operadora cumpriu a obrigação determinada, mesmo que com atraso, a imposição da multa não se justifica mais, pois perdeu seu caráter coercitivo, restando apenas um viés sancionatório, o que não se coaduna com a finalidade do instituto.

Dessa forma, neste ponto dou provimento ao recurso interposto pela ré para excluir a multa cominatória fixada pelo juízo de primeiro grau.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO E DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO somente para reduzir o dano moral para R$ 2.000,00 (dois mil reais) e excluir a multa cominatória fixada pelo juízo
a quo
, mantendo os demais termos da sentença guerreada.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC, que a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 12/05/2025