Tribunal: TJPA
Processo: 0859332-33.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-06-16

Ementa:
EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TROMBOFILIA HEREDITÁRIA. GRAVIDEZ DE RISCO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de Agravo Interno interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível e manteve a sentença que determinou o fornecimento do medicamento Clexane (enoxaparina sódica) 40 mg a gestante portadora de trombofilia hereditária, bem como a condenação da operadora ao pagamento de danos morais. II. Questão em discussão 2. Discute-se: (i) a obrigatoriedade de cobertura do medicamento não previsto no rol da ANS; e (ii) a caracterização de dano moral em razão da negativa de fornecimento do tratamento prescrito. III. Razões de decidir 3. O rol da ANS tem natureza exemplificativa, conforme disposto na Lei nº 14.454/2022, devendo ser garantida a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente quando há comprovação de sua eficácia e necessidade. 4. A negativa de cobertura do medicamento essencial ao tratamento da gestante configura prática abusiva, colocando em risco sua saúde e a do feto, em afronta ao Código de Defesa do Consumidor e ao direito fundamental à saúde (art. 196 da CF/88). 5. O dano moral decorre in re ipsa, ante a angústia e o sofrimento causados pela recusa indevida, sendo devida a indenização fixada na sentença. 6. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a negativa injustificada de cobertura pelo plano de saúde gera o dever de indenizar, especialmente em situações de urgência e emergência. IV. Dispositivo e tese 7. Agravo Interno conhecido e improvido. Decisão monocrática mantida. Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura do medicamento Clexane (enoxaparina sódica) 40 mg a gestante portadora de trombofilia hereditária prescrito por médico para tratamento essencial à saúde do paciente, ainda que não incluído no rol da ANS, conforme as disposições da Lei nº 14.454/2022." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13; CPC/2015, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1691365/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 21/11/2019; STJ, AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 31/03/2015. TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08104762020228205124, Relator.: BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Data de Julgamento: 26/06/2024, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 26/06/2024; TJ-RN - RECURSO INOMINADO CÍVEL: 08033317320238205124, Relator.: JOSÉ CONRADO FILHO, Data de Julgamento: 30/07/2024, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 01/08/2024; TJ-MT - AC: 10098463020228110015, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 24/05/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/05/2023 e TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08186604220238140000 20482512, Relator.: MARGUI GASPAR BITTENCOURT, Data de Julgamento: 25/06/2024, 2ª Turma de Direito Privado ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 18ª Sessão Ordinária de 2025, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0859332-33.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ROBERTA PINTO DA SILVA GODINHO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TROMBOFILIA HEREDITÁRIA. GRAVIDEZ DE RISCO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Trata-se de Agravo Interno interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível e manteve a sentença que determinou o fornecimento do medicamento Clexane (enoxaparina sódica) 40 mg a gestante portadora de trombofilia hereditária, bem como a condenação da operadora ao pagamento de danos morais.

II. Questão em discussão

2. Discute-se: (i) a obrigatoriedade de cobertura do medicamento não previsto no rol da ANS; e (ii) a caracterização de dano moral em razão da negativa de fornecimento do tratamento prescrito.

III. Razões de decidir

3. O rol da ANS tem natureza exemplificativa, conforme disposto na Lei nº 14.454/2022, devendo ser garantida a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente quando há comprovação de sua eficácia e necessidade.

4. A negativa de cobertura do medicamento essencial ao tratamento da gestante configura prática abusiva, colocando em risco sua saúde e a do feto, em afronta ao Código de Defesa do Consumidor e ao direito fundamental à saúde (art. 196 da CF/88).

5. O dano moral decorre in re ipsa, ante a angústia e o sofrimento causados pela recusa indevida, sendo devida a indenização fixada na sentença.

6. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a negativa injustificada de cobertura pelo plano de saúde gera o dever de indenizar, especialmente em situações de urgência e emergência.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo Interno conhecido e improvido. Decisão monocrática mantida.

Tese de julgamento
: "É abusiva a negativa de cobertura do medicamento Clexane (enoxaparina sódica) 40 mg a gestante portadora de trombofilia hereditária prescrito por

médico para tratamento essencial à saúde do paciente, ainda que não incluído no rol da ANS, conforme as disposições da Lei nº 14.454/2022."

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13; CPC/2015, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1691365/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 21/11/2019; STJ, AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 31/03/2015.

TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08104762020228205124, Relator.: BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Data de Julgamento: 26/06/2024, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 26/06/2024; TJ-RN - RECURSO INOMINADO CÍVEL: 08033317320238205124, Relator.: JOSÉ CONRADO FILHO, Data de Julgamento: 30/07/2024, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 01/08/2024; TJ-MT - AC: 10098463020228110015, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 24/05/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/05/2023 e

TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08186604220238140000 20482512, Relator.: MARGUI GASPAR BITTENCOURT, Data de Julgamento: 25/06/2024, 2ª Turma de Direito Privado

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 18ª Sessão Ordinária de 2025,
à unanimidade,
conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador
José Torquato Araújo de Alencar
e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800564-80.2023.8.14.0128

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: ROBERTA PINTO DA SILVA GODINHO

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, visando à reforma da decisão monocrática que NEGOU PROVIMENTO ao recurso de Apelação Cível.

Narram os autos que
ROBERTA PINTO DA SILVA GODINHO
ajuizou a
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
em face da
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Aduz a autora na exordial, em síntese, que foi diagnosticada com trombofilia hereditária, possuindo alteração genética das células NK, bem como com alterações em seu exame de Fator V e Fator Anti-Nuclear (FAN).

Alega que conforme recomendação médica, com o intuito de evitar novo aborto espontâneo, à parte autora foi indicado o tratamento com Clexane (enoxaparina sódica) 40 mg, necessário durante toda a sua gestação.

Requer o fornecimento do medicamento e a condenação da ré ao pagamento de indenização a título de danos morais.

Concedida a tutela provisória na decisão de ID 21010003.

Contestação de ID 21010065 afirmando que entendimento do STJ de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e a medicação não estaria incluída, tendo em vista que é de uso domiciliar.

Sobreveio a sentença vergastada, cujo dispositivo transcrevo (ID 21010103):

“(...) Diante do exposto, e por tudo mais que dos autos consta, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo procedente a pretensão inicial, confirmando a tutela antecipada anteriormente deferida, a fim de que a requerida forneça o medicamento ‘‘CLEXANE 40MG’’ durante todo o período gestacional, conforme a prescrição médica acostada aos autos.

Condeno a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC desde a data da presente sentença (Sumula nº 362 do STJ), e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, estes contados a partir da data do arbitramento, uma vez que se trata de responsabilidade contratual e de obrigação líquida.

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência (art. 86, parágrafo único do CPC), estes que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, o que faço com fundamento no art. 85, §2º, do CPC.

Havendo apelação, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões, no prazo legal, caso queira. Decorrido o prazo, encaminhem-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do para Pará, para os devidos fins.

Após o trânsito em julgado, cumpridas as diligências necessárias, arquivem-se os autos, dandose baixa no registro e na distribuição.”

Contra tal decisão a UNIMED recorre a esta instância (ID 21010104), sob o fundamento de que a negativa de cobertura para a medicação à Apelada se deu em total consonância com o disposto nas normas que regulamentam o setor de planos de saúde, mormente os dispositivos da RN 387/2015/ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, sendo este taxativo.

Requereu o conhecimento e provimento do recurso de apelação, a fim de que seja julgada improcedente a ação.

Contrarrazões à apelação apresentada no ID 21010116, requerendo a manutenção da sentença a quo.

Proferi a decisão monocrática impugnada, lavrada nos seguintes termos:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA). TRATAMENTO DURANTE GESTAÇÃO. LEI Nº 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.

I. Caso em exame:

1.

Apelação cível interposta por UNIMED Belém Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais proposta por Roberta Pinto da Silva Godinho. A autora, portadora de trombofilia hereditária, pleiteou o fornecimento do medicamento Clexane (enoxaparina sódica) 40 mg durante a gestação, conforme prescrição médica.

II. Questão em discussão:

2. A controvérsia envolve: (i) a obrigatoriedade de cobertura de medicamento fora do rol da ANS e (ii) a configuração de dano moral em virtude da negativa de fornecimento.

III. Razões de decidir:

3. A responsabilidade das operadoras de planos de saúde abrange a garantia do tratamento indicado pelo médico assistente, mesmo quando não previsto expressamente no rol da ANS, conforme a Lei nº 14.454/2022, que tornou o rol exemplificativo. 4. A negativa de cobertura é abusiva, pois compromete a saúde e segurança da gestante e do feto, infringindo o direito à saúde e às normas do Código de Defesa do Consumidor. 5. O dano moral é devido, pois a conduta da ré gerou abalo psíquico considerável em contexto de vulnerabilidade da autora, conforme jurisprudência do STJ.

IV. Dispositivo e tese:

6. Recurso de apelação conhecido e desprovido. Sentença mantida. 7. Majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais de 10% para 12% do valor da condenação, conforme art. 85, §11, do CPC/2015.

Tese de julgamento:
“É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente para tratamento essencial à saúde do paciente, ainda que não incluído no rol da ANS, conforme as disposições da Lei nº 14.454/2022.”

Inconformada a UNIMED interpôs AGRAVO INTERNO argumentando a reforma do julgado, sob os seguintes fundamentos:

Ausência de Obrigação Contratual e Legal
:

Alegou que:

A Lei 9.656/1998 e a
Resolução 428/2017 da ANS
estabelecem que planos de saúde
não são obrigados a fornecer medicamentos para uso domiciliar
, salvo exceções previstas expressamente, como tratamentos antineoplásicos (câncer).

O medicamento
CLEXANE 40MG

não está previsto no rol da ANS
e, portanto, não há obrigatoriedade de fornecimento.

O
Superior Tribunal de Justiça (STJ)
já consolidou entendimento de que
o rol da ANS é taxativo
, salvo exceções devidamente fundamentadas.

A decisão judicial contraria esse entendimento e impõe à UNIMED uma obrigação não prevista em lei.

Ausência de Danos Morais
:

A UNIMED sustentou que
não praticou qualquer ato ilícito
e apenas seguiu as normas regulatórias aplicáveis ao setor de planos de saúde.

Argumentou que o
sofrimento da autora decorre de seu quadro clínico e não da negativa de cobertura
.

Requereu a exclusão da condenação por danos morais, por ausência de nexo de causalidade.

Ao final, requer:

A
reconsideração da decisão monocrática
para afastar a obrigação de fornecimento do medicamento e a condenação por danos morais;

Caso não seja reconsiderado, que o recurso seja submetido ao julgamento pelo
órgão colegiado
do tribunal;

O
afastamento da condenação
imposta à operadora, especialmente a indenização por danos morais.

Nas
contrarrazões
, a agravada sustenta que a negativa é
abusiva
e viola o
direito fundamental à saúde e à vida (art. 196 da CF)
, bem como o
Código de Defesa do Consumidor (art. 47 e 51, IV do CDC)
. Argumenta que o medicamento é
injetável
, indispensável para sua saúde e a do feto, e que a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não pode ser aplicada a casos de
risco de vida
.

Além disso, defende a
configuração do dano moral
, pela angústia e sofrimento causados, e pugna pela
majoração dos honorários advocatícios
, nos termos do
art. 85, § 11, do CPC
.

Por fim, requer o
improvimento do Agravo Interno
, com
manutenção da decisão agravada
e
majoração dos honorários advocatícios
.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do presente recurso.

A presente irresignação não merece prosperar.

Em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que o agravante não trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Ademais, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Vale ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

In casu,
o agravante não apresenta nenhum fato novo que possibilite a modificação do “
decisum”
, na verdade, tão somente reitera argumentos semelhantes aos apresentados no bojo da peça recursal, visando rediscutir matéria.

Desse modo, reitero os termos da decisão monocrática recorrida:

Cinge a controvérsia sobre existência de solicitação para o fornecimento do medicamento
Clexane (enoxaparina sódica) 40 mg,
pela operadora do Plano de Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela lei nº 9.656/1988 a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Compulsando os autos, entendo estar demonstrada que a apelada está acometida da patologia
células NK elevadas, mutação do Fator V de Leiden e positividade para Fator Anti-Nuclear (FAN)), consoante laudo médico
(ID 21009999).

Com efeito, observa-se que agiu certo o Juízo de piso, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a recorrida.

No dia 21/09/2022, foi publicada a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que tornou o rol da ANS exemplificativo, alterando o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que passaram a ter a seguinte redação:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

Portanto, ainda que o rol fosse taxativo, como alega a apelante, a autora teria seu pedido julgado procedente, eis que o fármaco pleiteado possui expressa previsão para a doença que lhe acomete.

Vale ponderar que os serviços e a medicação não cobertos pelo plano de saúde, mesmo nas hipóteses previstas em lei, não estão isentos da observância às normas impostas pelo Código de Defesa do Consumidor, destacando-se o dever de informação, a interpretação das cláusulas a favor do consumidor, o respeito à boa-fé objetiva e à transparência, mormente quando se está tratando de disposições restritivas de direitos, em pactos por adesão.

Logo, a negativa de cobertura de medicamentos ou tratamentos prescritos pelo médico assistente deve ser considerada abusiva quando coloca em risco a saúde ou a vida do paciente.

No caso em tela,
a recorrida comprovou, por meio de laudos médicos e exames, que sofre de trombofilia hereditária e que, para prevenir novos abortos espontâneos e garantir a segurança de sua gestação, faz-se imprescindível o uso contínuo do medicamento Clexane
.

A ausência dessa medicação pode levar a sérios riscos para a vida do feto e da própria autora, conforme exposto detalhadamente nos documentos apresentados. Ademais, a negativa da operadora em fornecer o medicamento baseou-se exclusivamente em uma interpretação restritiva das normas regulatórias, desconsiderando o direito fundamental à saúde da recorrida.

Desta forma, plenamente cabível o dano moral, em razão da falha na prestação do serviço, que indubitavelmente causa abalo psíquico a quem já está com a saúde fragilizada, nos termos da jurisprudência do STJ, in verbis:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RADIOTERAPIA 3D. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
3. Na hipótese, tanto a doença quanto o seu tratamento possuem cobertura contratual, não havendo falar em interpretação equivocada do contrato, sendo necessária, portanto, a condenação em danos morais. 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1691365 PR 2017/0199434-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 11/11/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/11/2019)

Do mesmo modo, cito julgados sobre o tema:

EMENTA: CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA . PLEITO DE FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO (CLEXANE - ENOXAPARINA SÓDICA) PELO PLANO DE SAÚDE, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUTORA GESTANTE, PORTADORA DE TROMBOFILIA. NEGATIVA DA OPERADORA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS PARA OS FINS PRETENDIDOS . DESCABIMENTO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08104762020228205124, Relator.: BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Data de Julgamento: 26/06/2024, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 26/06/2024)

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE GRÁVIDA. NECESSIDADE DE SE SUBMETER A TRATAMENTO COM USO DA MEDICAÇÃO CLEXANE [ENOXAPARINA] . RISCO DE ABORTO DO FETO E DE MORTE DA GESTANTE CASO NÃO UTILIZE A MEDICAÇÃO (ID: 22405542 – PÁG.4). NOTÍCIA DE ABORTAMENTOS ANTERIORES. RECUSA DE COBERTURA PELA RÉ . SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. CONFIRMAÇÃO DA LIMINAR DEFERIDA QUANTO AO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO PRESCRITA. RECURSO DA AUTORA. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO RECORREU, AQUIESCENDO COM O FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO PERSEGUIDA . RECURSO AUTORAL RESTRITO AO PLEITO DE DANOS MORAIS. MEDICAMENTO QUE DEVE SER ADMINISTRADO POR PROFISSIONAL COM HABILITAÇÃO EM SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR NÃO EVIDENCIADO. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA PELO PLANO DEMANDADO . NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA 15 DA TUJ. REFORMA DA SENTENÇA . RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1 – Trata-se de recurso inominado interposto pela autora contra sentença que confirmou a decisão liminar, condenando a ré ao fornecimento do medicamento Enoxaparina 40 mg, conforme prescrito no laudo médico.

2 – DEFIRO a justiça gratuita postulada pela recorrente ante a presunção relativa de veracidade da hipossuficiência alegada, como assim por considerar presentes os elementos que autorizam a concessão de tal benesse, conforme preconiza os artigos 98 e 99 do CPC.

3 – No caso presente, verifica-se que a autora se encontrava em estado gravídico, apresentando quadro clínico de trombofilia, tendo sido indicado por médico especializado a utilização do medicamento Clexane 40 MG (Enoxaparina Sódica) para o tratamento de sua enfermidade . Ocorre que o Plano de Saúde negou o fornecimento do fármaco solicitado ao argumento de que o mesmo não teria cobertura pela Operadora, como assim por se tratar de medicamento de uso domiciliar.

4 – Com efeito, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias ao Sistema Único de Saúde - CONITEC recomendou a incorporação da enoxaparina sódica 40 mg (Clexane) para o tratamento de gestantes com trombofilia, sendo, portanto, impositiva, a cobertura do fármaco prescrito pelo médico especialista em favor da recorrente.

5 – A negativa indevida do plano de saúde no fornecimento da medicação indispensável à manutenção da gestação autoral, por si só, já traduz prática ilícita, o que redunda em abalo moral indenizável, consoante dispõe a Súmula nº 15 da TUJ, donde se extrai que: “A injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa”.

6 – Considerando o interesse jurídico lesado, a natureza do fato, a condição econômica das partes e o caráter punitivo da condenação, e em atenção ao princípio da razoabilidade, fixo a indenização por danos morais em R$ 2 .000,00, por considerar tal soma proporcional ao abalo experimentado. Reportada soma deve ser corrigida pelo INPC, a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ), e acrescida de juros de 1% ao mês, a partir da citação válida (art. 405 CC).

7 – Recurso conhecido e parcialmente provido .

(TJ-RN - RECURSO INOMINADO CÍVEL: 08033317320238205124, Relator.: JOSÉ CONRADO FILHO, Data de Julgamento: 30/07/2024, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 01/08/2024)

EMENTA APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE) – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA – RECUSA INDEVIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe”. (N.U 1016331-87 .2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023) .

(TJ-MT - AC: 10098463020228110015, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 24/05/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/05/2023)

Corrobora-se o entendimento desta Corte, vejamos:

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. AUTORIZAÇÃO LEGISLATIVA INTERNA. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE . TAXATIVA MITIGADA OU MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA.PERICULUM IN MORA INVERSO. INEXISTÊNCIA. DEMANDAS JUDICIAIS CRESCENTES DADA A RESISTÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM PROVER MEDICAMENTO CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA- 40MG) SUBSCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE EM SALVAGUARDA A VIDA DA PACIENTE EVITANDO RISCO DE NOVO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL E OUTRO ABORTO . ATUAÇÃO DO PODER JUDICIÁRIO E PRINCÍPIO DA LEGALIDADE. DIREITOS FUNDAMENTAIS À VIDA E À SAÚDE ASSEGURADOS. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO DOMICILIAR. PRECEDENTES DO TJPA .MONOCRÁTICA MANTIDA IRRETOCÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO

(TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08186604220238140000 20482512, Relator.: MARGUI GASPAR BITTENCOURT, Data de Julgamento: 25/06/2024, 2ª Turma de Direito Privado)

DANO MORAL

Destarte, tem-se por ilegítima a negativa da operadora de saúde em fornecer o medicamento pleiteado, o que enseja o dever de reparar os prejuízos suportado pela demandante.

Acerca do dano moral, é assente na jurisprudência do STJ que “
a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes
.” (
AgRg no AREsp n. 624.092/SP
, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015).

Neste aspecto, nada obstante o entendimento de que o mero descumprimento contratual não enseja, a rigor, a configuração de dano moral, tratando-se de negativa de cobertura em casos de urgência e emergência, a lesão extrapatrimonial é presumida.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL. PACIENTE GESTANTE COM DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA E HISTÓRICO DE ABORTOS. INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO FÁRMACO CLEXANE 60 MG (ENOXAPARINA SÓDICA). NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. DESCABIMENTO. PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DE INCORPORAÇÃO DA MEDICAÇÃO SOLICITADA PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – CONITEC PARA TRATAMENTO DE GESTANTES COM TROMBOFILIA. INCIDÊNCIA DO ART. 10, § 10, DA LEI Nº 9.656/98. ILEGITIMIDADE DA RECUSA DE COBERTURA EVIDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO. NÃO ACOLHIMENTO. SENTENÇA MANTIDA INTEGRALMENTE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO
(APELAÇÃO CÍVEL, 0856489-58.2022.8.20.5001, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/05/2023, PUBLICADO em 15/05/2023)

CONSTITUCIONAL E RESPONSABILIDADE CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. DEMANDANTE EM ESTADO DE GRAVIDEZ COM DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA. INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO CLEXANE 40 MG (ENOXAPARINA SÓDICA). NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA. DESCABIMENTO. PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DE INCORPORAÇÃO DO FÁRMACO SOLICITADO PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – CONITEC PARA TRATAMENTO DE GESTANTES COM TROMBOFILIA. INCIDÊNCIA DO ART. 10, § 10, DA LEI Nº 9.656/98. LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA). DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO. DESCABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN – Apelação Cível nº 0857335-12.2021.8.20.5001 – Primeira Câmara Cível, Relator: Desembargador Claudio Santos, j. em 11/10/2022).

No caso é inegável que a negativa de fornecimento de medicamento essencial considerando o histórico médico da paciente e o litígio judicial para garantir a saúde da apelada e do nascituro tem o condão de impingir relevante desassossego e angústia, não podendo ser enquadrado naquilo que se convencionou chamar de “mero aborrecimento”.

Patente, pois, a configuração do dano moral na espécie.

No que se refere ao
quantum
indenizatório, não há no ordenamento jurídico pátrio a definição de regras concretas acerca de sua estipulação, porém, tanto a doutrina quanto a jurisprudência são unânimes em afirmar que o julgador deve se utilizar da razoabilidade como parâmetro para atender ao duplo aspecto, quais sejam: a compensação e a inibição.

Assim, o montante arbitrado não pode gerar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo, a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressor.

Por oportuno, destaque-se que o dano moral não se avalia apenas mediante o cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser estipulado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade da ofensa, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Com efeito, a manutenção do valor arbitrado na origem, no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais), revela medida justa e proporcional ao abalo sofrido.

Com estas considerações, ratifico a monocrática impugnada.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
nego provimento ao Agravo Interno
, mantendo integralmente a decisão monocrática agravada.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de recursos fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC e 1.021, §4º, do CPC.

É como voto.

Intimem-se. Publique-se. Cumpra-se.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 16/06/2025