Tribunal: TJPA
Processo: 0811316-53.2018.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão julgador: JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-06-02

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0811316-53.2018.8.14.0301 ORIGEM: 9ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11270 APELADO: M.L.T.D.S., representado por LUCIANA TEIXEIRA DOS SANTOS ADVOGADA: EDNA MORAIS BARROSO – OAB/PA 5247 RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO PRESCRITO POR MÉDICA HABILITADA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, determinando a cobertura de exame de pesquisa de mutação genética para possível diagnóstico da síndrome de Adams-Oliver em menor, e fixando a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00; II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A apelante arguiu a legitimidade da recusa de cobertura, a inexistência de dano moral e a desproporcionalidade de indenização fixada; III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O laudo médico e a requisição do exame foram emitidos por profissional habilitada, conforme demonstrado nos autos; 4. A taxatividade do rol da ANS admite exceções, especialmente quando há indicação médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz, devendo-se interpretar o direito à saúde, previsto nos arts. 196 a 199 da Constituição Federal, de forma a garantir a dignidade da pessoa humana; 5. A negativa injustificada de cobertura viola o dever de boa-fé objetiva e enseja a reparação extrapatrimonial, que, no caso, foi fixada em valor razoável e proporcional; IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear exame genético prescrito por médico assistente habilitado, quando evidenciada a necessidade do exame e inexistência de alternativa terapêutica eficaz. 2. A negativa injustificada de cobertura por plano de saúde implica o dano moral indenizável.” __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 a 199. itálico Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2140939/SP, rel. Min. Humberto Martins, DJe 09/10/2024; TJPA, AI nº 0801718-95.2024.8.14.0000, rel. Des. Leonardo de Noronha Tavares, DJe 21/11/2024; STJ, REsp 318099/SP, rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, DJ 08/04/2002. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros componentes da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária em Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do relator. Belém/PA, datado e assinado digitalmente. JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0811316-53.2018.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: M. L. T. D. S.

RELATOR(A):
Desembargador JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0811316-53.2018.8.14.0301

ORIGEM: 9ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11270

APELADO: M.L.T.D.S., representado por LUCIANA TEIXEIRA DOS SANTOS

ADVOGADA: EDNA MORAIS BARROSO – OAB/PA 5247

RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO PRESCRITO POR MÉDICA HABILITADA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, determinando a cobertura de exame de pesquisa de mutação genética para possível diagnóstico da síndrome de Adams-Oliver em menor, e fixando a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00;

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A apelante arguiu a legitimidade da recusa de cobertura, a inexistência de dano moral e a desproporcionalidade de indenização fixada;

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O laudo médico e a requisição do exame foram emitidos por profissional habilitada, conforme demonstrado nos autos;

4. A taxatividade do rol da ANS admite exceções, especialmente quando há indicação médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz, devendo-se interpretar o direito à saúde, previsto nos arts. 196 a 199 da Constituição Federal, de forma a garantir a dignidade da pessoa humana;

5. A negativa injustificada de cobertura viola o dever de boa-fé objetiva e enseja a reparação extrapatrimonial, que, no caso, foi fixada em valor razoável e proporcional;

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear exame genético prescrito por médico assistente habilitado, quando evidenciada a necessidade do exame e inexistência de alternativa terapêutica eficaz. 2. A negativa injustificada de cobertura por plano de saúde implica o dano moral indenizável.”

__________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 a 199.

itálico Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2140939/SP, rel. Min. Humberto Martins, DJe 09/10/2024; TJPA, AI nº 0801718-95.2024.8.14.0000, rel. Des. Leonardo de Noronha Tavares, DJe 21/11/2024; STJ, REsp 318099/SP, rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, DJ 08/04/2002.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros componentes da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária em Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
do recurso e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto do relator.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando a reforma da sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por M.L.T.D.S., representado por sua genitora LUCIANA TEIXEIRA DOS SANTOS, condenando a ré a autorizar a realização de exame de pesquisa de mutação para síndrome de Adams Oliver, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Nas razões recursais (Id. 3481532) a apelante arguiu a ausência de obrigatoriedade da cobertura; a observância da legislação aplicável e das normas da ANS; a ausência de solicitação por um geneticista clínico, exigida pela Diretriz de Utilização (DUT) 110, item 1, “c”; a ausência de obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos não incluídos no rol taxativo da ANS; a ausência de dano moral e a desproporcionalidade da indenização fixada. Requereu o provimento do recurso para julgar improcedente a ação, ou, eventualmente, reduzir o
quantum
indenizatório.

A parte apelada apresentou contrarrazões (Id. 3481545).

O representante do Ministério Público manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id. 20631274).

É o relatório, que encaminho para inclusão em pauta de julgamento no Plenário Virtual.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo ao seu julgamento.

Na exordial (Id. 3481480) o autor alegou que apresentou, desde o nascimento, Aplasia Congênita de Cútis no couro cabeludo, indicando a possibilidade de síndrome de Adams-Oliver, razão pela qual lhe foi indicada a realização de um exame de pesquisa de mutação genética. No entanto, a ré não autorizou o exame.

A parte apresentou laudo médico (Id. 3481492) e requisição de exame (Id. 3481491), assinados por médica pediatra com especialização em genética médica e desenvolvimento infantil (Id. 3481492, p. 1).

A alegação da apelante de que a cobertura do referido tratamento é limitada e vinculada ao rol contido na Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS não encontra ressonância na Carta Maior de 1988, que reconhece ser o direito à saúde um bem relevante e fundamental à dignidade da pessoa humana, conforme se infere da análise dos artigos 196, 197 e 199 da Carta Republicana/88.

Ressalta-se, ainda, que o STJ firmou entendimento no sentido de que os planos privados de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. Vejamos:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA

1. Segundo entendimento do STJ, "compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica." (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019.)

2. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade.

3. A Segunda Seção desta Corte, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, consignou que "b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."

Agravo interno improvido.

(STJ, AgInt no REsp 2140939/SP, Terceira Turma, rel. min. Humberto Martins, DJe de 09/10/2024).

No mesmo sentido, confira-se o entendimento deste Tribunal:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EXAME GENÉTICO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E INTOLERÂNCIA À LACTOSE. EXIGÊNCIA DE LAUDO POR GENETICISTA. ROL DA ANS. EXCEÇÃO À TAXATIVIDADE. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a agravo de instrumento, mantendo a obrigação de cobertura de exame genético para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e intolerância à lactose.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Discute-se a obrigatoriedade do plano de saúde em custear exame genético sem a apresentação de laudo emitido por geneticista clínico, apesar de previsão no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol da ANS é taxativo, porém admite exceções, como a inexistência de tratamento eficaz alternativo. A Lei nº 14.454/2022 garante a cobertura quando houver prescrição médica comprovada.

O não cumprimento da decisão pode causar prejuízo irreparável ao desenvolvimento do menor, beneficiário do plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo interno desprovido.

Tese de julgamento: "O plano de saúde deve custear tratamento prescrito por médico assistente, ainda que ausente laudo de geneticista, quando previsto no rol da ANS e não houver tratamento eficaz alternativo."

(TJ-PA, Agravo de Instrumento nº 0801718-95.2024.8.14.0000, 1ª Turma de Direito Privado, rel. Desembargador Leonardo de Noronha Tavares, DJe de 21/11/2024).

Portanto, não prosperam os argumentos da ré sobre a exclusão da obrigatoriedade da cobertura.

No que se refere à comprovação da efetiva ocorrência do dano moral, encontra-se pacificado que o que se tem que provar é a conduta ofensiva e ilícita do ofensor, segundo já assentou o STJ, na sempre invocada jurisprudência, de acordo com a qual: “
não há falar em prova do dano moral, mas, sim, da prova do fato que gerou a dor, o sofrimento, sentimentos íntimos que o ensejaram. Provado assim o fato, impõe-se a condenação, sob pena de violação ao art. 334 do Código de Processo Civil
” (REsp 318099/SP, Terceira Turma, rel. min. Carlos Alberto Menezes Direito, jul. 06/12/2001 – DJ 08/04/2002 – LEXSTJ, vol. 155, p.226).

Nesse sentido, não tenho dúvida de que a injusta recusa de cobertura de plano de saúde exorbita a esfera do mero aborrecimento, dando ensejo à devida reparação extrapatrimonial.

Ao se condenar por dano moral não se paga a dor, se arbitra em favor do lesado uma indenização razoável, não podendo ser ínfima ou exagerada. Deve o juiz levar em conta a capacidade econômica do ofensor, a condição pessoal do ofendido, a natureza e a extensão do dano moral e o caráter pedagógico de sua imposição como fator de inibição de novas práticas lesivas.

Considerando as peculiaridades do caso concreto, tendo em conta a gravidade da negativa indevida de tratamento, o valor fixado a título de indenização, de R$ 10.000,00 (dez mil reais), mostra-se razoável e proporcional, pois não vai enriquecer a parte lesada e tal importância, a despeito de causar à operadora do plano de saúde certo gravame, é por ela bastante suportável, cumprindo, assim, a sua finalidade pedagógica, a fim de se evitar que o fato se repita com outros usuários dos serviços prestados.

Isto posto, e na esteira do parecer do MP,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, deixando de majorar os honorários de sucumbência, visto que foram fixados pela sentença no percentual máximo (art. 85, § 2º do CPC).

É como voto.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

Belém, 09/06/2025