Tribunal: TJPA
Processo: 0858097-02.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2025-03-18

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABRANGÊNCIA REGIONAL DO CONTRATO. URGÊNCIA COMPROVADA. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1 . Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde, portadora de câncer no ovário e trombose pulmonar de alto risco, que necessitou de cirurgia em hospital fora da área de cobertura do contrato, ante a impossibilidade médica de deslocamento. Sentença de parcial procedência determinou a cobertura do tratamento, com fundamento na urgência comprovada, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. I. Verificar a necessidade de observância do art. 308 do CPC; II. Verificar se houve cerceamento de defesa por indeferimento de produção de provas e se houve inobservância ao art. 308 do CPC quanto à natureza da demanda. III. Analisar a possibilidade de afastamento da presunção de hipossuficiência da autora. IV. Examinar se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, sob a justificativa de limitação geográfica do contrato, encontra amparo legal, diante da situação de urgência. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. O magistrado, como destinatário das provas, pode indeferir aquelas que considerar desnecessárias, não configurando cerceamento de defesa a rejeição de pedido probatório quando os autos contêm elementos suficientes para o julgamento da causa. 4. Ação corretamente enquadrada como obrigação de fazer, e não como cautelar antecedente, inexistindo a alegada inobservância ao art. 308 do CPC. 5. A declaração de hipossuficiência firmada pela autora goza de presunção de veracidade, e a existência de rendimento mensal não afasta, por si só, o direito à gratuidade de justiça, sobretudo quando há elevado custo com tratamento médico. 6. Mérito. A cláusula de limitação geográfica não pode prevalecer quando demonstrada a urgência do tratamento e a impossibilidade de deslocamento do paciente, conforme jurisprudência consolidada e previsão expressa no art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Emergência devidamente demonstrada. IV. DISPOSITIVO: 7. Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0858097-02.2019.8.14.0301

APELANTE: EDNA ABREU BARRETO

APELADO: UNIMED

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABRANGÊNCIA REGIONAL DO CONTRATO. URGÊNCIA COMPROVADA. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

1 .
Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde, portadora de câncer no ovário e trombose pulmonar de alto risco, que necessitou de cirurgia em hospital fora da área de cobertura do contrato, ante a impossibilidade médica de deslocamento. Sentença de parcial procedência determinou a cobertura do tratamento, com fundamento na urgência comprovada, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

2.

I. Verificar a necessidade de observância do art. 308 do CPC;

II. Verificar se houve cerceamento de defesa por indeferimento de produção de provas e se houve inobservância ao art. 308 do CPC quanto à natureza da demanda.

III. Analisar a possibilidade de afastamento da presunção de hipossuficiência da autora.

IV. Examinar se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, sob a justificativa de limitação geográfica do contrato, encontra amparo legal, diante da situação de urgência.

III.
RAZÕES DE DECIDIR:

3.

O magistrado, como destinatário das provas, pode indeferir aquelas que considerar desnecessárias, não configurando cerceamento de defesa a rejeição de pedido probatório quando os autos contêm elementos suficientes para o julgamento da causa.

4.

Ação corretamente enquadrada como obrigação de fazer, e não como cautelar antecedente, inexistindo a alegada inobservância ao art. 308 do CPC.

5.

A declaração de hipossuficiência firmada pela autora goza de presunção de veracidade, e a existência de rendimento mensal não afasta, por si só, o direito à gratuidade de justiça, sobretudo quando há elevado custo com tratamento médico.

6.

Mérito. A cláusula de limitação geográfica não pode prevalecer quando demonstrada a urgência do tratamento e a impossibilidade de deslocamento do paciente, conforme jurisprudência consolidada e previsão expressa no art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Emergência devidamente demonstrada.

IV. DISPOSITIVO:

7.

Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam-se os autos de Ação de Obrigação de Fazer (Proc. nº 08058097-02.2019.814.0301), movido por
EDNA ABREU BARRETO
em face de
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Após trâmite processual, o Juízo prolatou sentença, nos seguintes termos:

“...III. Dispositivo

DIANTE DO EXPOSTO, e por tudo mais que dos autos consta, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE, EM PARTE, a pretensão inicial, confirmando a tutela antecipada anteriormente deferida, para a realização da cirurgia descrita na exordial; devendo, no entanto, a parte autora continuar o tratamento e acompanhamento médico-hospitalar na rede credenciada do plano de saúde ré no município de Belém.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno a parte autora ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas e despesas processuais, cabendo o remanescente à parte requerida UNIMED BELEM Cooperativa De Trabalho Médico. Na mesma lógica, condeno a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa; ao tempo em que condeno a parte requerida ao pagamento do mesmo percentual, sobre o mesmo montante, à mesmo título. Suspendo a exigibilidade com relação à parte autora, uma vez que é beneficiária da justiça gratuita, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.”

A Seguradora opôs declaratórios que foram rejeitados pelo juízo singular.

A Unimed interpôs o presente Apelo, que a sentença é viciada tendo em vista a necessidade de produção de provas. Aponta a inobservância do art. 308 do CPC, pois trata-se de Ação Cautelar Antecedente, e deveria ter sido complementada com pedido principal. Além de argumentar a impossibilidade de presunção de hipossuficiência da Autora.

No mérito, aduz o estrito cumprimento do disposto na Lei nº 9.656/1998 e Resoluções Normativas da ANS, defendendo que a negativa de cobertura ocorreu em decorrência do exercício regular de direito.

Afirma que julgado procedente o pedido da Recorrida, pode permitir que os consumidores apenas firmem contrato com o plano mais básico possível e área de abrangência regional e, portanto, menos custoso, e buscando e obter tratamento em qualquer hospital de ponta, por força de decisões judiciais, sempre sob o argumento de que estaria havendo abuso na recusa injustificada, ou na inexistência de hospital que fosse capaz de prover o tratamento médico. Ressaltando que inexiste ato ilícito tendo em vista que o contrato celebrado com a parte contrária tem apenas amparo regional.

Contrarrazões apresentadas

Coube-me o feito por distribuição.

É o relatório.

Inclua-se o feito na próxima sessão do Plenário Virtual.

Belém, 20.02.2025.

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

1. Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de sua admissibilidade, conheço do recurso e passo a analisá-lo.

2.

Das Razões Recursais

Compulsando os autos, verifica-se dos autos que a Autora/Recorrida acometida de câncer no ovário, e outras ramificações e apresentando trombose pulmonar de alto risco, não tendo como ser transferida para Belém, ante o estado desesperador, necessitou submeter-se a cirurgia na cidade de São Paulo, na Beneficente Portuguesa de São Paulo, em 15.11.2019.

O Juízo Singular, constatando que apesar do

contrato de plano de saúde objeto dos autos ser de abrangência regional, de modo que, em tese, não poderia conceder assistência em unidades credenciadas fora do Município de Belém, verificou que a parte autora estava em situação de emergência, motivo pelo qual, firmou entendimento no sentido de possuir direito à atendimento em todo o país, à luz do art. 35-C da Lei nº 9656/98.

Após tais apontamentos iniciais, passo a analisar os argumentos articulados no Apelo.

- NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVAS:

Argumenta a Apelante que a sentença é viciada tendo em vista a necessidade de produção de provas.

Todavia, é pacífico em nossa jurisprudência pátria entendimento de que o magistrado é o destinatário das provas, cabendo-lhe indeferir as que julgar desnecessárias, quando já encontrar fundamentos para embasar seu convencimento, motivo pelo qual, não vislumbro nenhum vício a ser sanado, tampouco cerceamento de defesa.

- INOBSERVÂNCIA DO ART. 308 DO CPC:

Argumenta a Unimed que a demanda é Ação Cautelar Antecedente, e deveria ter sido complementada com pedido principal. Todavia, trata-se de uma Ação Ordinária (Obrigação de Fazer).

Inclusive a Apelada, no ID nº 4506505), aponta que se trata de principal, e não apenas da cautelar, indicando que ao ser transferida da 1ª Vara da Família para a 6ª Vara Cível foi equivocadamente cadastrada como cautelar, quando na realidade a tutela foi requerida na Obrigação de Fazer, sendo esta a ação principal. Logo, de igual modo, inexiste razão para acolher o argumento da Apelante.

- IMPOSSIBILIDADE DE PRESUNÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA:

Muito embora a Recorrente argumente que a Recorrida possui condições de arcar com as custas processuais, entendo que tais alegações não estão comprovadas.

A Unimed defende que através de mera consulta à folha de pagamento pessoal, disponível no sítio eletrônico do site do Governo Estadual, verifica-se que o rendimento líquido auferido pela Demandante, em setembro de 2019, era de R$ 12.055,68 (doze mil e cinquenta e cinco reais e sessenta e oito centavos).

No entanto, acredito que tal fato isolado não é suficiente para entender que a Autora possuía capacidade econômica de arcar com o pagamento das custas, uma vez que estava acometida de câncer no ovário, e possuindo diversas despesas médicas, cujo pedido de ressarcimento restou, inclusive, afastado por ocasião da sentença, por não ter constado nos limites estabelecidos na peça vestibular, portanto sequer analisou pedido de reembolso.

Portanto, ante tal fato, somado a declaração de hipossuficiência subscrita por pessoa natural, que por si só já goza de presunção de veracidade, não há que se falar em afastar a gratuidade deferida.

MÉRITO

A discussão, no mérito, não exige maiores delongas.

A Apelada, em são Paulo, necessitou de atendimento fora do domicílio, restando demonstrado em relatório médico assinado pelo Médico oncologista cirúrgico Dr. Henrique Mantoan, CRM/SP 134.176-SP, que, devido a gravidade do quadro, era contraindicado deslocamento interestadual da paciente, sob risco de agravamento do quadro clínico (ID nº 4506491)

Consequentemente, deve ser adotado entendimento pacífico em nossa jurisprudência pátria
[1]
, no sentido de que, restando demonstrada nos autos, a imprescindibilidade e urgência de procedimento cirúrgico indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, como sequência de tratamento já iniciado - de patologia acobertada por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, é ilegal a recusa de cobertura fundada no fato de encontrar-se o beneficiário fora da área de cobertura do plano contratado.

Evidente que tal cobertura é hipótese excepcional, diante da demonstração da urgência que o caso exigiu, conforme bem restou ressaltado na sentença guerreada, a autora estava em situação de emergência, possuindo direito a atendimento em todo país nos termos do art. 35-C
[2]
da Lei nº 965/98. Portanto, incensurável a sentença guerreada.

3. DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se a sentença recorrida tal como lançada nos autos.

É o voto.

Belém/PA,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

[1]
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. HIPÓTESE DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA. PARTICULARIDADES DO CASO. PACIENTE INCONSCIENTE E INTERNADO EM UTI. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. REEXAME DE FATOS E PROVAS . SÚMULA 7 DO STJ. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459 .849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2 . O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que em razão do grave estado de saúde do paciente e a insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual. Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1866574 SP 2021/0093375-0, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2022)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA TERRITORIAL . PROCEDIMENTO CIRURGICO NECESSÁRIO PARA A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. EMERGÊNCIA DEMONSTRADA. PREVISÃO CONTRATUAL DA EXCLUSÃO DA LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA EM CASO DE URGÊNCIA. 1. Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de procedimento cirúrgico indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, como sequência de tratamento já iniciado - de patologia acobertada por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, é ilegal a recusa de cobertura fundada no fato de encontrar-se o beneficiário fora da área de cobertura do plano contratado, sobretudo se há, no vínculo, previsão expressa de exclusão da limitação geográfica em casos urgentes. (TJ-MG - AC: 10000206001737001 MG, Relator.: Pedro Aleixo, Data de Julgamento: 14/04/2021, Câmaras Cíveis / 16ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/04/2021)

[2]

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Belém, 25/03/2025