Tribunal: TJPA
Processo: 0828364-54.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-02-11

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO QUANTO AO MÉTODO ABA. NECESSIDADE DE SUPRIR OMISSÃO RELATIVA A PROFISSIONAIS ESPECÍFICOS. PARCIAL ACOLHIMENTO PARA EXCLUSÃO DE ASSISTENTE EDUCACIONAL E EDUCADOR FÍSICO. I. CASO EM EXAME Embargos de Declaração opostos pela Sul América Companhia de Seguro Saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve a sentença de primeiro grau, determinando o custeio das terapias prescritas ao autor, menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). O embargante alega omissão e contradição na decisão, sustentando a inexistência de previsão legal para determinados tratamentos e questionando a obrigação de custear serviços realizados em ambiente escolar e domiciliar, como assistente educacional, educador físico e integração sensorial com terapia ocupacional. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve omissão no acórdão quanto à obrigatoriedade do custeio dos tratamentos impugnados; e (ii) definir se há fundamento jurídico para excluir da cobertura do plano de saúde os serviços de assistente educacional, educador físico e terapia ocupacional com integração sensorial. III. RAZÕES DE DECIDIR Os embargos de declaração são cabíveis apenas para sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material, conforme disposto no art. 1.022 do CPC/2015. Não há omissão na decisão quanto à obrigatoriedade do custeio do tratamento pelo método ABA, pois o acórdão já analisou a questão de forma expressa. Há omissão na decisão quanto à obrigação de cobertura de assistente educacional, educador físico e terapia ocupacional com integração sensorial, sendo necessário suprir tal lacuna. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do próprio Tribunal reconhece a impossibilidade de compelir planos de saúde a fornecer assistente educacional e educador físico, pois tais profissionais não estão incluídos no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A terapia ocupacional com integração sensorial deve ser mantida, pois se trata de profissional da área da saúde cuja atividade é regulamentada e prevista no rol da ANS. IV. DISPOSITIVO E TESE Embargos de Declaração conhecidos e acolhidos em parte, para excluir da obrigação do plano de saúde o fornecimento de assistente educacional e educador físico, mantendo-se a cobertura das demais terapias concedidas. Tese de julgamento: A omissão na decisão embargada ocorre quando há ausência de manifestação sobre pontos essenciais ao julgamento, nos termos do art. 1.022 do CPC/2015. Os planos de saúde não são obrigados a custear serviços de assistente educacional e educador físico, pois tais atividades não estão incluídas na cobertura obrigatória da ANS. A terapia ocupacional com integração sensorial deve ser coberta pelos planos de saúde, pois se trata de procedimento incluído no rol da ANS e realizado por profissional da área da saúde. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 1.022; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024; TJPA, AI nº 0805071-17.2022.8.14.0000, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 14.03.2023. ACÓRDÃO Acordam os Excelentíssimos Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal, à unanimidade, em CONHECER e ACOLHER EM PARTE os embargos de declaração, nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0828364-54.2020.8.14.0301

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

APELADO: H. B. M.

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO QUANTO AO MÉTODO ABA. NECESSIDADE DE SUPRIR OMISSÃO RELATIVA A PROFISSIONAIS ESPECÍFICOS. PARCIAL ACOLHIMENTO PARA EXCLUSÃO DE ASSISTENTE EDUCACIONAL E EDUCADOR FÍSICO.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração opostos pela Sul América Companhia de Seguro Saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve a sentença de primeiro grau, determinando o custeio das terapias prescritas ao autor, menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). O embargante alega omissão e contradição na decisão, sustentando a inexistência de previsão legal para determinados tratamentos e questionando a obrigação de custear serviços realizados em ambiente escolar e domiciliar, como assistente educacional, educador físico e integração sensorial com terapia ocupacional.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve omissão no acórdão quanto à obrigatoriedade do custeio dos tratamentos impugnados; e (ii) definir se há fundamento jurídico para excluir da cobertura do plano de saúde os serviços de assistente educacional, educador físico e terapia ocupacional com integração sensorial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os embargos de declaração são cabíveis apenas para sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material, conforme disposto no art. 1.022 do CPC/2015.

Não há omissão na decisão quanto à obrigatoriedade do custeio do tratamento pelo método ABA, pois o acórdão já analisou a questão de forma expressa.

Há omissão na decisão quanto à obrigação de cobertura de assistente educacional, educador físico e terapia ocupacional com integração sensorial, sendo necessário suprir tal lacuna.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do próprio Tribunal reconhece a impossibilidade de compelir planos de saúde a fornecer assistente educacional e educador físico, pois tais profissionais não estão incluídos no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A terapia ocupacional com integração sensorial deve ser mantida, pois se trata de profissional da área da saúde cuja atividade é regulamentada e prevista no rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de Declaração conhecidos e acolhidos em parte, para excluir da obrigação do plano de saúde o fornecimento de assistente educacional e educador físico, mantendo-se a cobertura das demais terapias concedidas.

Tese de julgamento
:

A omissão na decisão embargada ocorre quando há ausência de manifestação sobre pontos essenciais ao julgamento, nos termos do art. 1.022 do CPC/2015.

Os planos de saúde não são obrigados a custear serviços de assistente educacional e educador físico, pois tais atividades não estão incluídas na cobertura obrigatória da ANS.

A terapia ocupacional com integração sensorial deve ser coberta pelos planos de saúde, pois se trata de procedimento incluído no rol da ANS e realizado por profissional da área da saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 1.022; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024; TJPA, AI nº 0805071-17.2022.8.14.0000, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 14.03.2023.

ACÓRDÃO

Acordam os Excelentíssimos Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal, à unanimidade, em
CONHECER e ACOLHER EM PARTE
os embargos de declaração, nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Trata-se de Embargos de Declaração opostos pelo Sul América Companhia de Seguro Saúde (
id
nº. 21988275), em face do acórdão proferido por esta Turma Julgadora, que negou provimento à apelação e manteve sentença de 1º Grau que
determinou o custeio das terapias prescritas ao autor
. O acórdão foi proferido nos seguintes termos:

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PRELIMINAR - TEMPESTIVIDADE RECURSAL - CONHECIMENTO - PLANO DE SAÚDE PRIVADO - MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - RECUSA DA OPERADORA - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - CABIMENTO - DANO MORAL - NEGATIVA INDEVIDA - REQUISITOS ATENDIDOS - DANOS MORAIS CONFIGURADOS – RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO
”.

O embargante alega que o acórdão impugnado teria incorrido em omissão e contradição, na medida em que: (i) Não se manifestou expressamente sobre a inexistência de previsão legal para custeio dos tratamentos pleiteados, conforme disposição do art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/98 e da regulamentação da ANS. (ii) Não analisou a impossibilidade de cobertura para tratamentos realizados em ambiente escolar e domiciliar, sob o fundamento de que tais serviços extrapolam a cobertura contratual; (iii) impugna, em específico, a determinação de fornecimento de ASSISTENTE EDUCACIONAL, EDUCADOR FÍSICO e INTEGRAÇÃO SENSORIAL
com
TERAPIA OCUPACIONAL.

Sem contrarrazões.

É o Relatório
.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preambularmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos da pretensão deduzida pelo embargante, bem como tendo sido os Embargos de Declaração protocolizados dentro do quinquídio a que se refere o art. 1.023 do Código de Processo Civil, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço dos Embargos, passando a proferir voto.

MÉRITO

Como é cediço, os embargos de declaração servem para sanar
omissão
, contradição ou obscuridade na decisão recorrida, consoante prescreve o art. 1.022, do CPC/2015,
verbis
:

“Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I - Esclarecer obscuridade ou eliminar contradição;

II - Suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III - corrigir erro material.

Parágrafo único. Considera-se omissa a decisão que:

I - Deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento;

II - Incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º” (grifos nossos).

In casu,
entendo que a questão envolvendo a coberto de tratamento pelo método ABA foi devidamente analisada pelo acórdão impugnado, não havendo que se falar em omissão.

Todavia, entendo que
houve omissão deste signatário quanto a profissionais e métodos especificamente impugnados, a saber:
assistente educacional, educador físico e integração sensorial com terapia ocupacional
.
Assim, passo a suprir a omissão apontada.

Em relação a necessidade de fornecimento de acompanhante escolar, este signatário já se pronunciou sobre a impossibilidade de compelir o plano ao fornecimento, sobretudo em
razão de precedente exarado pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça, a saber:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA
. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023. 2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral. 3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF). 4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações – CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa,
não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.
9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ REsp nº. 2064964 - SP (2023/0123582-0). Rel. Min. NANCY ANDRIGHI. Julgado em: 20 de fevereiro de 2024) (grifos nossos).

Assim também já se pronunciou esta E. Turma de D. Privado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO À UNANIMIDADE.

1. Após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial para pacientes com transtornos do desenvolvimento, incorporando a terapia ABA ao rol de tratamentos a serem disponibilizados.

2. Nos termos da Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022: “
para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.”

3. Não é possível, neste momento, afirmar o enquadramento da musicoterapia no rol da ANS, ou nas exceções legais previstas no citado artigo 10, §13º da Lei 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei 14.454/2022, a justificar a imposição de cobertura pela operadora do plano de saúde.

4. Não há dispositivo legal que obrigue a Agravada a custear te auxiliar terapêutico (AT) para acompanhar a criança no processo de inclusão escolar, pois inexiste previsão de responsabilidade de plano de saúde arcar com os custos de tratamentos que serão realizados fora do ambiente clínico/hospitalar/ambulatorial.

5. Prejudicado Agravo Interno.

6. Recurso conhecido e parcialmente provido à unanimidade. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0805071-17.2022.8.14.0000 – Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 14/03/2023) (grifos nossos).

No mesmo sentido, e com a mesma premissa, este signatário caminha pela impossibilidade de compelir o plano a fornecer educador físico fora dos estabelecimentos de saúde, na esteira dos Tribunais Pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA. ALEGADA AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC. LAUDO MÉDICO INDICANDO A URGÊNCIA E NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO PRECOCE DIANTE DO ATRASO CONSTATADOS NO PACIENTE. PERIGO DA DEMORA EVIDENCIADO. TESE DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. ALTERAÇÃO PROPORCIONADA PELA LEI 14.454/2022. ROL CONSIDERADO COMO REFERÊNCIA BÁSICA. TÉCNICAS NÃO EXPERIMENTAIS. PRECEDENTES DO STJ DETERMINANDO QUE NO TRATAMENTO DE TEA SEJAM UTILIZADOS TODOS OS MÉTODOS E TÉCNICAS PRESCRITOS PELO MÉDICO. TERAPIA ABA APROVADA PELO CONITEC.
TERAPIA COM EDUCADOR FÍSICO NÃO COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 DA ANS NÃO GARANTE ASSISTÊNCIA FORA DOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE.
AFASTAMENTO DA OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DE FORNECER TERAPIAS EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. MEDIDA REVERSÍVEL ATRAVÉS DA POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO (TJ-AL - Agravo de Instrumento: 08048789820238020000 Maceió, Relator: Des. Paulo Zacarias da Silva, Data de Julgamento: 10/10/2024, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 11/10/2024) (grifos nossos).

ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001512-36.2020.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: H. S. D. S. RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR AUSÊNCIA DE PEÇAS OBRIGATÓRIAS REJEITADA. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA COM PROFISSIONAIS COM CERTIFICAÇÃO BCBA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO. 1. Ao contrário do afirmado pelo agravado, o agravo de instrumento foi instruído com todas as peças imprescindíveis à sua constituição, inclusive as decisões impugnadas e o e-mail enviado pelo cartório para citação/intimação da agravante, preenchendo assim os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal. Preliminar de não conhecimento do recurso por ausências das peças obrigatórias rejeitada. 2. Em regra, o particular não pode escolher, livremente e às custas do plano de saúde, profissional médico ou hospital não conveniado para realizar o procedimento de que necessita. Isso porque, ao celebrar um contrato dessa modalidade, entende-se que a rede credenciada oferecida pelo plano é considerada suficiente para atender o cliente, além de ser correspondente à quantia paga pelo plano. Por outro lado, de modo excepcional, diante de situações de urgência e emergência, em que não for possível a utilização de serviços médico-hospitalares da rede credenciada ou conveniada, é permitida a realização de tratamento com profissional não integrante da rede, devendo o plano de saúde, mediante reembolso, arcar com os custos e despesas médicas realizadas pelo particular, limitado aos preços dos serviços médicos e hospitalares previstos na tabela estipulada pela seguradora. 3. Nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão ( CDC, artigo 54, § 4º). 4. Hipótese em que a indicação de terapia comportamental pelo método ABA (“Applied Behavior Analysis”), no mínimo quarenta horas semanais, com profissionais BCBA (“Board Certified Behavior Analyst”); terapia fonoaudiológica, no mínimo quatro horas semanais; sessões com educador físico, no mínimo duas horas semanais; terapia ocupacional, no mínimo duas horas semanais; orientação técnica aos familiares de forma semanal; e, programa de inclusão com professor auxiliar ao agravado foi realizada por médico particular que não integra a rede credenciada da agravante. 6. Com a contestação, a agravante demonstrou que já havia autorizado, desde agosto de 2019, sessões de terapia ocupacional, psicologia e fonoaudiologia, todas pelo método ABA, através de sua rede credenciada, não tendo trazido nenhum elemento concreto que demonstrasse que os profissionais médicos credenciados não possuem capacidade para estar à frente do tratamento de que necessita. 7. Conforme atestam os ofícios expedidos pelos Conselhos Federais de Fonoaudiologia, de Terapia Ocupacional e de Psicologia não é necessário que o método ABA seja realizado por profissionais com especialização BCBA.
8. A agravante também não pode ser compelido a custear tratamento com educador físico e professor auxiliar sem previsão contratual e que tais profissionais não constam como cobertura obrigatória pelo rol da ANS.
9.Porque os procedimentos foram prescritos por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família do agravado, bem como por não estar configurada situação de urgência ou de emergência, a recusa de autorização pelo plano de saúde se revela legítima. 10. Recurso provido (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5001512-36.2020.8.08.0000, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível) (grifos nossos).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Fornecimento de Terapias Multidisciplinares pelo Método TED para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – Decisão que concedeu em parte a tutela de urgência – Insurgência da Operadora – Laudos médicos claros ao estabelecer o quadro clínico do menor, bem como a necessidade de realização das terapias a ele prescritas – Indicação que cabe somente ao médico – Súmula 102 do E. TJSP – Rol da ANS – Taxatividade do Rol que não é absoluta – Musicoterapia, Equoterapia, Psicomotricidade e Natação Terapêutica – Terapias multidisciplinares que visam ao desenvolvimento do menor, se enquadrando no conceito de tratamento do paciente, cujo custeio é obrigação da Operadora –
Possibilidade de exclusão, todavia, do educador físico – Natureza educacional que foge do escopo do contrato de assistência à saúde
– Decisão agravada que já determinou que a utilização de rede particular estaria condicionada à inexistência de rede credenciada apta ao tratamento do menor – Astreintes fixadas de forma proporcional e razoável ao caso concreto, não havendo que se falar em seu afastamento ou redução – Decisão Reformada tão somente no tocante à possibilidade de exclusão do educador físico – RECURSO PROVIDO EM PARTE (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2027020-92.2024.8.26.0000 São Paulo, Relator: Corrêa Patiño, Data de Julgamento: 07/05/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/05/2024) (grifos nossos).

Entretanto, entende que a terapia ocupacional com integração sensorial não segue a mesma sorte, já que se trata de profissional da saúde, e cuja atribuição, além de desempenhada em ambiente clínico, atendendo o disposto no art. 6º, da
Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021. Quanto a este profissional, encampa-se jurisprudência deste Tribunal e dos Tribunais Pátrios, no sentido de que a
terapia ocupacional integra o rol de eventos mínimos da ANS, não existindo limitação para aplicação da metodologia de integração sensorial pelo profissional capacitado, uma vez que a sessão com o terapeuta ocupacional é de cobertura obrigatória
, senão vejamos
:

APELAÇÃO CÍVEL. TUTELA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA OPERADORA EM CUSTEAR SESSÕES DE PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA E PSICOMOTRICIDADE. AUTOR/APELADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. 1. TERAPIA ABA - ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA QUE JÁ SE ENCONTRA INCLUIDA NO ROL DE PROCEDIMENTOS MÍNIMOS DE SAÚDE DA ANS, FICANDO ESVAZIADO O DEBATE SOBRE SEU RECONHECIMENTO CIENTÍFICO. SESSÃO DE PSICOTERAPIA QUE CONSTA DO ROL DA ANS, CONFORME RN 428/2017 E RN 465/2021. ANUÊNCIA DA AGÊNCIA REGULADORA QUE DITO PROFISSIONAL APLIQUE O MÉTODO ABA DENTRO DE SUA SESSÃO. 2. METODOLOGIA ABA QUE POSSUI RECONHECIMENTO CIENTÍFICO, TANTO QUE JÁ FOI ADOTADA NO PROTOCOLO CLÍNICO DE DIRETRIZES TERAPÊUTICAS-PCDT APROVADO PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE-CONITEC (COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SUS), NA PORTARIA Nº 324/2016 E NA LINHA DE CUIDADO DO SUS PARA ATENÇÃO ÀS PESSOAS DO ESPECTRO DO AUTISMO E SUAS FAMÍLIAS NA REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. 3. LIMITE DO NÚMERO DE SESSÕES QUE, DE ACORDO COM A PRÓPRIA ANS, PODE SER AFASTADO POR DELIBERAÇÃO DAS PARTES, SENDO RECENTEMENDE EDITADA A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469/2021 QUE REGULAMENTA A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE SESSÕES COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS, PARA O TRATAMENTO/MANEJO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) SEM LIMITE DE SESSÕES; 4. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUE, DESDE SEMPRE, IMPEDIU A INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO PELO ESGOTAMENTO DO NÚMERO DE SESSÕES.
5. TERAPIA OCUPACIONAL QUE INTEGRA O ROL DE EVENTOS MÍNIMOS DA ANS, NÃO EXISTINDO LIMITAÇÃO PARA APLICAÇÃO DA METODOLOGIA DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL PELO PROFISSIONAL CAPACITADO, UMA VEZ QUE A SESSÃO COM O TERAPEUTA OCUPACIONAL É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA.

6. AUTISTA QUE É CONSIDERADO PARA TODOS OS EFEITOS COMO PESSOA COM DEFICIÊNCIA, E, PORTANTO, DEVE RECEBER OS SERVIÇOS DE SAÚDE O MAIS PRÓXIMO POSSÍVEL DE SUA RESIDÊNCIA. 7. OPERADORA QUE NÃO LOGROU COMPROVAR A EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS EM SUA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DOS PROFISSIONAIS DE LIVRE ESCOLHA QUE É INTEGRAL ATÉ QUE SEJA OFERTADO SERVIÇO EQUIVALENTE DENTRO DO CORPO ASSISTENCIAL. 8. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) QUE ATENDE À LÓGICA DO RAZOÁVEL. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - APL: 00000603720208190205, Relator: Des(a). MYRIAM MEDEIROS DA FONSECA COSTA, Data de Julgamento: 01/09/2021, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/09/2021) (grifos nossos).

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0023942-74.2017.8.17.2990 ÓRGÃO JULGADOR: 1ª Câmara Cível RELATOR: Desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima JUIZ PROLATOR: Isis Miranda de Souza Machado – 3ª Vara Cível da Comarca de Olinda APELANTE: Bradesco Saúde S/A APELADO: R. B. D. S. EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PRELIMINAR DE CARÊNCIA DA AÇÃO REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE LIMITES PARA SESSÕES POR ANO. RESOLUÇÃO Nº 469 DA ANS. PRECEDENTE VINCULANTE DO TJPE. 1. As chamadas máximas de experiência, previstas no artigo 375 do CPC/2015, não permitem ao juiz atribuir credibilidade à alegação da parte ré quando advoga que não houve recusa de cobertura no âmbito administrativo, máxime quando, instada, apresenta defesa resistindo a pretensão da parte autora e defendendo a inexistência de cobertura contratual para o tratamento requerido pela parte contrária. 2. A Seção Cível, no julgamento do IAC na apelação cível nº 0018952-81.2019.8.17.9000, assegurou, em caráter vinculante, ao portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, beneficiário de contrato de assistência à saúde, com vigência anterior ou posterior à Lei nº 9.656/98 e
independentemente do contrato ser adaptado ou não, cobertura integral, multidisciplinar e contínua, incluindo as chamadas terapias especiais (terapia ocupacional por integração sensorial, fonoaudiologia, psicomotricidade, musicoterapia, hidroterapia/fisioterapia aquática, equoterapia, psicopedagia), sem restrições quanto aos métodos terapêuticos (ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL), seja no ambiente domiciliar e escolar, tudo conforme laudo do médico assistente.
3. Quanto à cobertura no ambiente escolar, afigura-se relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA. Valendo dizer, que o assistente terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012. Em outros termos, o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola. 4. Apelação a que se nega provimento. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 0023942-74.2017.8.17.2990, acordam os Desembargadores da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator Desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima. Recife, Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima Desembargador Relator (TJ-PE - AC: 00239427420178172990, Relator: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 31/10/2022, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (1ª CC)) (grifos nossos).

PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – Prescrição médica para tratamento multidisciplinar com método ABA para psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, além de musicoterapia, equoterapia, psicopedagogia, arte terapia, educador físico, psicomotricidade e acompanhante terapêutico - Cobertura parcial – Descabimento, a exceção das atividade que extrapolam a relação contratual - Aplicação da Lei dos Planos de Saúde 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor – Obrigação de fornecimento, uma vez que compete à lei ou ao contrato o estabelecimento de limitações ao direito do consumidor –
Superveniência da Resolução Normativa 539, da ANS (de 23-6-2022), reafirmando a responsabilidade do médico assistente na prescrição dos métodos e técnicas necessários ao atendimento do portador de TEA, competindo a operadora de saúde assegurar a prestação do serviço indicado, ressalvado o acompanhamento terapêutico escolar, haja vista que extrapola os limites do próprio serviço prestado pela ré
– O atendimento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, autorizando-se o uso de clínica particular, na ausência desta, com reembolso integral – Lado outro, optando o paciente pelo atendimento em clínica particular, quando indicado credenciado em iguais condições de prestação do serviço, fica sujeito aos ditames do contrato - Sentença parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1008280-95.2021.8.26.0554 Santo André, Relator: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 07/02/2023, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/02/2023) (grifos nossos).

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADA COM ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO MULTIPROFISSIONAL DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM O MÉTODO ABA. CLÍNICAS CREDENCIADAS QUE NÃO ATENDEM O MENOR NA FORMA INDICADA. ALEGAÇÃO DE ROL TAXATIVO DA ANS. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO Nº 539 DA ANS. E LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0803308-44.2023.8.14.0000 – Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE – Tribunal Pleno – Julgado em 21/08/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.

1. Após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA), incorporando a terapia ABA ao rol de tratamentos a serem disponibilizados.

2. Nos termos da Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022: “
para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”.

3. Cabe ao profissional que acompanha o paciente, mais capacitado dentro do seu conhecimento científico e conhecedor das necessidades e peculiaridades do menor tutelado, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde dele.

4. Hipótese dos autos em que existe prescrição do médico que assiste o menor solicitando o plano de tratamento individualizado pelos métodos requeridos, em virtude de o paciente necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição neurobiológica é de caráter permanente.

5. Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e desprovido à unanimidade. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0812148-48.2020.8.14.0000 – Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 16/08/2022).

DISPOSITIVO

Ante o exposto, não tendo sido observados os limites traçados pelo art. 1022 do CPC/2015,
CONHEÇO
e
ACOLHO EM PARTE
os Embargos de Declaração opostos pelo apelante,
para retirar, da obrigação do plano de saúde, a necessidade de fornecimento de
assistente educacional e educador físico.

Mantidas as demais terapias concedidas.

Diante da sucumbência recíproca, determino a distribuição proporcionais das custas e honorários advocatícios, na proporção de 70% para a parte apelante e 30% para a apelada.

É como voto.

Belém, datado e assinado digitalmente.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

Belém, 18/02/2025