Tribunal: TJPA
Processo: 0805419-05.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 13390 - Dano Moral / Material
Data de julgamento: 2025-11-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL: 0805419-05.2022.8.14.0301 COMARCA DE ORIGEM: 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA RECORRENTE: HERON WANZELER ANDRADE RECORRIDO: BRADESCO SAÚDE S/A RELATOR: Des. Amilcar Roberto Bezerra Guimarães EMENTA: Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada. Ausência de comprovação de negativa. Inexistência de dano moral. Improcedência mantida. I. CASO EM EXAME 1. Ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde empresarial, que pleiteia o reembolso de valores despendidos com tratamento terapêutico realizado fora da rede credenciada e a reparação moral pela negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia envolve as seguintes questões: (i) saber se o beneficiário comprovou adequadamente o pedido administrativo e a negativa indevida da operadora de saúde quanto ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; (ii) saber se a conduta da operadora configura abuso contratual apto a ensejar o dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não restou demonstrada a negativa administrativa abusiva por parte da operadora eis que os documentos apresentados pelo autor da ação demonstram que a operadora do plano apenas requereu documentos complementares (nota fiscal, por exemplo). 4. Inexistem nos autos elementos que evidenciem afronta aos direitos da personalidade ou conduta vexatória por parte da operadora, tratando-se de mero dissabor contratual, o que afasta o dever de indenizar por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada exige pedido administrativo regular e negativa indevida ou pelo menos demora injustificada. 2. A ausência de demonstração de ilicitude na conduta da operadora afasta o dever de indenização por danos morais. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelação Cível nº 0805419-05.2022.8.14.0301, em que são partes: Recorrente: HERON WANZELER ANDRADE e Recorrido: BRADESCO SAÚDE S/A. ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém, nos termos do voto do Relator. Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema. Des. Amilcar Roberto Bezerra Guimarães Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0805419-05.2022.8.14.0301

APELANTE: HERON WANZELER ANDRADE

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
: 0805419-05.2022.8.14.0301

COMARCA DE ORIGEM
: 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA

RECORRENTE
: HERON WANZELER ANDRADE

RECORRIDO
: BRADESCO SAÚDE S/A

RELATOR
: Des. Amilcar Roberto Bezerra Guimarães

EMENTA: Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada. Ausência de comprovação de negativa. Inexistência de dano moral. Improcedência mantida.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde empresarial, que pleiteia o reembolso de valores despendidos com tratamento terapêutico realizado fora da rede credenciada e a reparação moral pela negativa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia envolve as seguintes questões:

(i) saber se o beneficiário comprovou adequadamente o pedido administrativo e a negativa indevida da operadora de saúde quanto ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada;

(ii) saber se a conduta da operadora configura abuso contratual apto a ensejar o dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Não restou demonstrada a negativa administrativa abusiva por parte da operadora eis que os documentos apresentados pelo autor da ação demonstram que a operadora do plano apenas requereu documentos complementares (nota fiscal, por exemplo).

4. Inexistem nos autos elementos que evidenciem afronta aos direitos da personalidade ou conduta vexatória por parte da operadora, tratando-se de mero dissabor contratual, o que afasta o dever de indenizar por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada exige pedido administrativo regular e negativa indevida ou pelo menos demora injustificada.

2. A ausência de demonstração de ilicitude na conduta da operadora afasta o dever de indenização por danos morais.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelação Cível nº 0805419-05.2022.8.14.0301, em que são partes: Recorrente: HERON WANZELER ANDRADE e Recorrido: BRADESCO SAÚDE S/A.

ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em
conhecer e negar provimento ao recurso de apelação
, mantendo integralmente a sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém, nos termos do voto do Relator.

Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema.

Des. Amilcar Roberto Bezerra Guimarães

Relator

RELATÓRIO

Trata-se de
Apelação Cível
interposta por
HERON WANZELER ANDRADE
contra sentença proferida nos autos da
Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais
, ajuizada em face de
BRADESCO SAÚDE S/A
, que julgou
improcedentes os pedidos iniciais
, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, sob o fundamento de ausência de comprovação robusta da formalização do pedido de reembolso e da negativa administrativa por parte da operadora do plano de saúde. A condenação às verbas sucumbenciais foi suspensa, ante a concessão da gratuidade de justiça ao autor.

A sentença ora recorrida (ID 141988317) asseverou que:

(i)

os documentos apresentados pelo autor não demonstram a efetiva formalização de requerimentos administrativos regulares de reembolso junto à operadora de saúde;

(ii)

inexistiu demonstração de que as despesas foram realizadas em situações de urgência, tampouco que não havia estabelecimento credenciado apto a prestar o serviço de saúde;

(iii)

não restou caracterizada qualquer conduta abusiva ou vexatória da operadora que pudesse ensejar o dever de indenizar por danos morais.

Em suas razões recursais (ID 28639717), o apelante sustenta, em síntese:

(i)

que houve efetiva negativa por parte da seguradora, consubstanciada em sucessivas solicitações de documentos adicionais, sem resposta conclusiva, o que configuraria recusa indevida de reembolso e conduta abusiva;

(ii)

que o contrato celebrado prevê expressamente a possibilidade de reembolso e que os documentos acostados aos autos comprovam o pagamento de despesas médicas regulares com tratamento continuado, essencial à sua saúde;

(iii)

que a negativa da operadora resultou em prejuízos materiais na ordem de R$ 113.940,00, bem como abalo psicológico, ensejando reparação por danos morais no montante de R$ 20.000,00;

Ao final, pugna pela reforma da sentença, com a condenação da apelada ao ressarcimento dos valores pagos e à indenização por danos morais.

Em contrarrazões (ID 28639720), a apelada BRADESCO SAÚDE S/A defende a manutenção da sentença por seus próprios fundamentos, aduzindo, em síntese:

(i)

ausência de prova inequívoca de negativa de cobertura ou de reembolso;

(ii)

ausência de comprovação de que as despesas ocorreram em contexto de urgência ou emergência, como exige a legislação e o contrato;

(iii)

inexistência de ilicitude ou abuso a ensejar danos morais;

(iv)

invoca jurisprudência do STJ segundo a qual, em casos sem comprovação da negativa indevida, nem o reembolso nem a indenização são devidos.

É o relatório.

Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema.

Des. Amilcar Roberto Bezerra Guimarães

Relator

VOTO

De antemão, observo que o presente recurso preenche os requisitos processuais correlatos, razão pela qual entendo pelo seu conhecimento.

A matéria devolvida a este Egrégio Colegiado cinge-se à análise da legalidade da
negativa de reembolso de despesas médicas
por parte da operadora de plano de saúde BRADESCO SAÚDE S/A, bem como da existência de elementos que justifiquem
indenização por danos morais
, conforme pleiteado pelo autor HERON WANZELER ANDRADE.

A controvérsia instaurada se refere ao suposto direito do apelante ao reembolso das despesas médicas relativas a tratamento terapêutico realizado fora da rede credenciada da operadora, no valor aproximado de R$ 133.940,00. Alega o recorrente que houve negativa injustificada de reembolso por parte da seguradora, apesar da regularidade da documentação apresentada.

Contudo, a análise dos autos evidencia que
não houve comprovação cabal da formalização regular de pedido administrativo de reembolso
, tampouco
prova documental de negativa expressa ou indevida
por parte da operadora.

A sentença recorrida examinou cuidadosamente o conjunto probatório e concluiu, com acerto, que os documentos juntados – ainda que demonstrem a realização de despesas –
não comprovam o encaminhamento regular do pedido de reembolso, tampouco sua efetiva recusa por parte da ré.

Acrescente-se que o simples envio de documentos pela parte autora não implica, necessariamente, negativa abusiva, especialmente quando há
solicitações legítimas de complementação documental por parte da operadora
.

No que tange ao pedido de indenização por danos morais, também não assiste razão ao apelante.

O conjunto fático-probatório dos autos não revela conduta ilícita, vexatória, desproporcional ou abusiva por parte da operadora que ultrapasse os limites do mero aborrecimento. Eventuais frustrações oriundas da ausência de reembolso,
sem a demonstração de recusa injustificada ou injusta
, não configuram, por si sós, abalo aos direitos da personalidade.

A sentença impugnada, reputando ausente nos autos
prova de negativa abusiva ou vexatória
, foi correta ao julgar improcedente o pedido autoral.

III – CONCLUSÃO

Ante todo o exposto, voto
no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por HERON WANZELER ANDRADE
, mantendo
integralmente a sentença de improcedência proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA
, por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É como voto.

Belém-PA, assinado na data e hora registradas no sistema.

Des. Amilcar Roberto Bezerra Guimarães

Relator

Belém, 29/11/2025