Tribunal: TJPA
Processo: 0850485-71.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-11-18

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME ONCOLÓGICO PET-CT. NEOPLASIA MALIGNA DE PÂNCREAS. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em exame 1. Apelações cíveis interpostas por ALCINEIA DE ARAÚJO PALHETA e UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença confirmou a tutela de urgência e determinou a realização de exame PET-CT oncológico prescrito para estadiamento de neoplasia maligna de pâncreas, mas indeferiu o pedido de danos morais. A autora alega sofrimento relevante causado pela negativa indevida. A ré sustenta ausência de cobertura obrigatória conforme as diretrizes da ANS (DUT 60). II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em saber: (i) se é abusiva a recusa do plano de saúde em autorizar o exame PET-CT para paciente com câncer de pâncreas, diante da prescrição médica e da ausência de previsão expressa na DUT 60 da RN nº 465/2021 da ANS; (ii) se a recusa de cobertura, ainda que posteriormente suprida por decisão liminar, gera direito à indenização por danos morais em razão de violação à dignidade e à saúde da paciente. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), conforme Súmula nº 608 do STJ. 4. Embora a DUT 60 da ANS não preveja expressamente a cobertura obrigatória do exame PET-CT para câncer de pâncreas, o Superior Tribunal de Justiça e a Lei nº 14.454/2022 firmaram entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo-condicionado, sendo obrigatória a cobertura quando houver prescrição médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico e comprovação de eficácia do tratamento. 5. A negativa de cobertura, fundada exclusivamente na ausência de previsão expressa na DUT, revela-se abusiva e viola o direito à saúde e à dignidade da paciente, sendo nula a cláusula contratual restritiva nesse sentido (art. 51, IV, CDC; arts. 6º e 196 da CF/88). 6. A recusa injustificada, mesmo revertida liminarmente, causou sofrimento emocional e insegurança à paciente oncológica em momento de vulnerabilidade, configurando dano moral indenizável, conforme jurisprudência consolidada dos tribunais superiores. 7. O valor da indenização por danos morais foi fixado em R$ 4.000,00, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. Dispositivo e tese 8. Apelações conhecidas. Recurso da UNIMED BELÉM desprovido. Recurso de ALCINEIA DE ARAÚJO PALHETA parcialmente provido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de exame PET-CT prescrito para estadiamento de neoplasia maligna, sob a justificativa de não enquadramento na Diretriz de Utilização da ANS, quando há prescrição médica fundamentada e a doença é coberta contratualmente. 2. A recusa injustificada em contexto de tratamento oncológico, mesmo que revertida judicialmente, configura violação à dignidade da pessoa humana e enseja indenização por danos morais.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, XXXII, 6º e 196; CDC, arts. 6º, 14 e 51, IV; CC, arts. 186 e 927; CPC, arts. 85, § 2º e § 11, e 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 12, I, b; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.903.743/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 24/03/2025; TJPA, Apelação Cível 08647025620228140301, Rel. Des. Margui Bittencourt, j. 11/06/2024; TJDFT, Acórdão 0726554-19.2024.8.07.0001, Rel. Des. Eustáquio de Castro, j. 20/03/2025. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 11ª Sessão Ordinária de 2025, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso da UNIMED e conhecer e dar parcial provimento ao recurso da parte autora, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0850485-71.2023.8.14.0301

APELANTE: ALCINEIA DE ARAUJO PALHETA, UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ALCINEIA DE ARAUJO PALHETA

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME ONCOLÓGICO PET-CT. NEOPLASIA MALIGNA DE PÂNCREAS. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. PARCIAL PROVIMENTO.

I. Caso em exame

1.

Apelações cíveis interpostas por ALCINEIA DE ARAÚJO PALHETA e UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença confirmou a tutela de urgência e determinou a realização de exame PET-CT oncológico prescrito para estadiamento de neoplasia maligna de pâncreas, mas indeferiu o pedido de danos morais. A autora alega sofrimento relevante causado pela negativa indevida. A ré sustenta ausência de cobertura obrigatória conforme as diretrizes da ANS (DUT 60).

II. Questão em discussão

2.

As questões em discussão consistem em saber: (i) se é abusiva a recusa do plano de saúde em autorizar o exame PET-CT para paciente com câncer de pâncreas, diante da prescrição médica e da ausência de previsão expressa na DUT 60 da RN nº 465/2021 da ANS; (ii) se a recusa de cobertura, ainda que posteriormente suprida por decisão liminar, gera direito à indenização por danos morais em razão de violação à dignidade e à saúde da paciente.

III. Razões de decidir

3.

A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), conforme Súmula nº 608 do STJ.

4.

Embora a DUT 60 da ANS não preveja expressamente a cobertura obrigatória do exame PET-CT para câncer de pâncreas, o Superior Tribunal de Justiça e a Lei nº 14.454/2022 firmaram entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo-condicionado, sendo obrigatória a cobertura quando houver prescrição médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico e comprovação de eficácia do tratamento.

5.

A negativa de cobertura, fundada exclusivamente na ausência de previsão expressa na DUT, revela-se abusiva e viola o direito à saúde e à dignidade da paciente, sendo nula a cláusula contratual restritiva nesse sentido (art. 51, IV, CDC; arts. 6º e 196 da CF/88).

6.

A recusa injustificada, mesmo revertida liminarmente, causou sofrimento emocional e insegurança à paciente oncológica em momento de vulnerabilidade, configurando dano moral indenizável, conforme jurisprudência consolidada dos tribunais superiores.

7.

O valor da indenização por danos morais foi fixado em R$ 4.000,00, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

8.

Apelações conhecidas. Recurso da UNIMED BELÉM desprovido. Recurso de ALCINEIA DE ARAÚJO PALHETA parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de exame PET-CT prescrito para estadiamento de neoplasia maligna, sob a justificativa de não enquadramento na Diretriz de Utilização da ANS, quando há prescrição médica fundamentada e a doença é coberta contratualmente.
2. A recusa injustificada em contexto de tratamento oncológico, mesmo que revertida judicialmente, configura violação à dignidade da pessoa humana e enseja indenização por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, 5º, XXXII, 6º e 196; CDC, arts. 6º, 14 e 51, IV; CC, arts. 186 e 927; CPC, arts. 85, § 2º e § 11, e 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 12, I, b; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.903.743/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 24/03/2025; TJPA, Apelação Cível 08647025620228140301, Rel. Des. Margui Bittencourt, j. 11/06/2024; TJDFT, Acórdão 0726554-19.2024.8.07.0001, Rel. Des. Eustáquio de Castro, j. 20/03/2025.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 11ª Sessão Ordinária de 2025,
à unanimidade,
conhecer e negar provimento ao recurso da UNIMED e conhecer e dar parcial provimento ao recurso da parte autora, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N. 0850485-71.2023.8.14.0301

APELANTE/APELADO:

ALCINEIA DE ARAUJO PALHETA

APELANTE/APELADO:

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
proposto por
ALCINEIA DE ARAUJO PALHETA
e
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Belém, nos autos da
ÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
, ajuizada por
ALCINEIA DE ARAÚJO PALHETA
, JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, para
DETERMINAR
a obrigação da ré em autorizar e realizar o exame PET-CT oncológico prescrito à Autora, nos termos da decisão liminar de ID 95477158.

Narram os autos que
ALCINEIA DE ARAÚJO PALHETA
ajuizou a
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
em face de
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, visando à
autorização e realização do exame PET-CT oncológico
, prescrito para estadiamento de
neoplasia maligna de pâncreas
, bem como a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$15.000,00 (quinze mil reais).

Alega a parte autora que, mesmo havendo prescrição médica detalhada, a ré negou a cobertura do exame, sob fundamento de ausência de previsão na Diretriz de Utilização (DUT) nº 60 da ANS.

Postulou tutela de urgência, que foi deferida por este juízo (ID 95477158), determinando a realização do exame.

A parte ré apresentou contestação (ID 96969269), suscitando, preliminarmente, a perda superveniente do objeto da demanda e, no mérito, defendendo a legalidade da negativa com base no rol da ANS e nas normas regulatórias aplicáveis.

Réplica à contestação no ID 99484107.

Decisão de organização e saneamento do processo no ID 104811092, anunciando o julgamento antecipado do mérito.

Sobreveio a sentença lavrada nos seguintes termos:

(...)

II.1 – Da Preliminar de Perda Superveniente do Objeto

A requerida suscitou, em sede de contestação, a preliminar de perda superveniente do objeto, ao argumento de que a obrigação de fazer consistente na autorização do exame PET-CT já teria sido cumprida, tornando desnecessária a continuação da demanda (ID 96969269, pág. 3).

Todavia, tal alegação
não prospera
.

Conforme entendimento consolidado nos tribunais superiores, o
cumprimento da obrigação imposta por força de medida liminar não implica, por si só, na extinção do feito
, haja vista que a tutela antecipada possui
caráter precário e provisório
, carecendo de confirmação pelo mérito da sentença.

Nesse sentido, permanece o
interesse processual da parte autora
no reconhecimento judicial definitivo do seu direito, inclusive para fins de reparação por eventuais danos morais e definição da regularidade da conduta da operadora de saúde.

Ressalte-se que a autora não requereu apenas a autorização do exame, mas também
indenização por danos morais
em razão da negativa indevida, circunstância que
subsiste mesmo após o cumprimento da liminar
, pois trata de fato pretérito com possível repercussão emocional.

Dessa forma,
rejeito a preliminar de perda do objeto
.

II.2 – Do Mérito Propriamente Dito

De início, oportuno mencionar que
a relação jurídica entre as partes é de consumo
, sendo aplicável as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. Ademais, nos termos da
Súmula 608/STJ
: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

As partes
divergem essencialmente quanto à obrigatoriedade de cobertura do exame PET-CT oncológico
, prescrito à autora por seu médico assistente, para fins de estadiamento de neoplasia maligna de pâncreas.

A
autora sustenta que o procedimento é indispensável ao adequado tratamento de sua condição clínica
, que está coberta contratualmente, sendo abusiva a negativa de cobertura com base em interpretação restritiva do rol da ANS.

Por outro lado,
a ré alega que o exame solicitado não se enquadra nas hipóteses previstas na Diretriz de Utilização (DUT 60) da RN nº 465/2021 da ANS
, razão pela qual não haveria obrigação contratual ou legal de custeá-lo.

Além disso,
há controvérsia quanto à configuração de danos morais
decorrentes da recusa inicial da cobertura, os quais são pleiteados pela autora e refutados pela requerida sob alegação de inexistência de ilícito e de mero dissabor.

No presente caso,
parcial razão assiste à Autora
, conforme ficará demonstrado.

A autora argumenta que o exame PET-CT oncológico consta como de cobertura obrigatória na Diretriz de Utilização (DUT) 60 do Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, sustentando ser este um exame comum na investigação de metástases, e que, portanto, sua negativa seria indevida (ID 95413578, p. 7).

De fato, a DUT 60 prevê a cobertura obrigatória do exame PET-CT oncológico para diversas patologias, como câncer pulmonar, linfoma, câncer colorretal, câncer de mama metastático, entre outros. No entanto,
não há menção expressa ao câncer de pâncreas como hipótese que obrigue, de forma categórica, a cobertura do exame por parte das operadoras de plano de saúde
, o que justificou administrativamente a negativa da ré (ID 94271769).

Todavia, essa limitação normativa
não afasta o direito da parte autora
, uma vez que o
Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa
, não podendo restringir o direito à saúde assegurado constitucionalmente, especialmente quando
há prescrição médica justificada e indicação clínica compatível com o exame requerido
.

Nesse sentido,

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL
. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA DA INFÂNCIA (PARALISIA CEREBRAL), CID10: G80 .0 E MIELOMENINGOCELE CID 10-Q05 E HIDROCEFALIA G91. DOENÇA REFRATÁRIA ÀS TERAPIAS CONVENCIONAIS JÁ INCORPORADAS E REALIZADAS. TERAPIAS THERASUIT.
EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO SUPERÁVEL E AO EXEMPLIFICATIVO CONDICIONADO. INEXISTÊNCIA DE INDEFERIMENTO EXPRESSO PELA ANS. PARECER DO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL (COFFITO) Nº 11, DE 2 DE ABRIL DE 2019 FAVORÁVEL E RECONHCENDO A TÉCNICA E REGISTRO NA ANVISA. COBERTURA
.
OBRIGATORIEDADE. PRECEDENTES DO STJ E UNÂNIMES NAS DUAS TURMAS DO TJPA
. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA. 1.
Após os precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1 .889.704/SP), vem adotando-se a tese do rol taxativo superável, conjuntamente diante da vigência da Lei nº 14.454/2022, com a adoção da tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022
. 2. No caso concreto - paciente com Encefalopatia crônica não evolutiva da infância (Paralisia Cerebral), CID10: G80.0 e Mielomeningocele CID 10-Q05 e Hidrocefalia G91 – refratário aos procedimentos já incorporados ao rol é possível a obrigatoriedade de cobertura das terapias de therasuit. 3. Inexistindo substituto terapêutico constante do rol e ainda não tendo havido indeferimento expresso de incorporação das terapias pela ANS, aplica-se a exceção condicionante à obrigatoriedade. 4. Parecer nº: 11 de 2 de abril de 2019 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) que aduz ser a técnica um “avanço técnico-científico”, bem como a terapia já se encontra registrada na ANVISA, o que exorta no preenchimento do requisito de eficácia, evidência e recomendação. 5. É possível (e recomendável) o julgamento monocrático de controvérsias símiles diante da presença de tema repetitivo no sentido da decisão monocrática a ser dada ao desiderato de manutenção da coerência de uma jurisprudência estabilizada que deve ser mantida íntegra. 6. Recurso conhecido e desprovido para manter a decisão monocrática recorrida. (TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL:
08647025620228140301
20191482, Relator.: MARGUI GASPAR BITTENCOURT, Data de Julgamento:
11/06/2024
, 2ª Turma de Direito Privado) (
Grifamos
)

Assim, a ausência de previsão expressa da neoplasia pancreática na DUT 60
não é, por si só, suficiente para afastar a obrigação de cobertura no caso concreto
.

Dessa forma, configura-se a abusividade da conduta da operadora, nos termos do art. 51, inciso IV, do CDC, devendo ser garantido o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, e art. 6º, ambos da CRFB/1988).

A
negativa da ré revela-se abusiva e incompatível com a função social do contrato
, com o direito fundamental à saúde (art. 6º e 196 da CF/88) e com a moderna jurisprudência protetiva ao consumidor em situação de vulnerabilidade.

Quanto ao pedido de indenização por
danos morais
, entendo que
não restou caracterizado abalo psicológico grave ou violação à dignidade
da parte autora que justifique reparação pecuniária.

Ainda que a negativa de cobertura tenha se mostrado indevida, ela
decorreu de interpretação objetiva da norma regulatória da ANS
, havendo divergência técnico-jurídica razoável sobre a aplicabilidade da DUT 60 ao caso concreto. O exame foi posteriormente autorizado por força de decisão liminar (ID 95670544 - Pág. 1), não havendo demonstração de que houve efetivo agravamento do quadro de saúde da autora em decorrência da recusa inicial.

Conforme orientação consolidada do STJ, o mero inadimplemento contratual não enseja, por si só, a reparação por danos morais.

No caso em exame, não se identificam
elementos que revelem sofrimento moral relevante
, superior ao dissabor ou frustração natural da negativa contratual, razão pela qual
o pedido de indenização deve ser indeferido
.

Dessarte, o acolhimento em parte do pedido é medida que se impõe.

É a decisão.

III – DISPOSITIVO

Ante o exposto, ACOLHO EM PARTE o pedido, CONFIRMO a tutela de urgência deferida no ID 95477158, tornando-a DEFINITIVA, e, com base no art. 487, inciso I, do CPC, JULGO EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, para:

(i)

DETERMINAR
a obrigação da ré em autorizar e realizar o exame PET-CT oncológico prescrito à Autora, nos termos da decisão liminar de ID 95477158.

Em razão da sucumbência, CONDENO
a parte Ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais em favor do FUNDEP, os quais fixo em
10% (dez por cento)
sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, considerando o êxito substancial da parte autora quanto à tutela pretendida.

ENCAMINHE-SE à UNAJ
para levantamento de eventuais custas finais pendentes de pagamento e, em caso afirmativo, intime-se via PJe para pagamento no prazo de 5 (cinco) dias. Decorrido o prazo sem o pagamento das custas processuais, fica autorizado o arquivamento definitivo dos autos e a instauração do Procedimento Administrativo de Cobrança (PAC), conforme dispõe o artigo 46, § 2º, da Lei Estadual nº 8.328/2015, obedecidos os procedimentos previstos na Resolução TJPA nº 20/2021. Persistindo a inadimplência do débito, determino que a unidade de arrecadação adote os procedimentos para inscrição do(a) nome do(a) devedor(a) na Dívida Ativa do Estado do Pará, nos termos dos artigos 13 e 14, ambos da Resolução TJPA nº 20/2021.

HAVENDO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO TEMPESTIVOS
(art. 1.022 do CPC), serão recebidos sem efeito suspensivo, sendo o prazo recursal interrompido (art. 1.026 do CPC), devendo a Secretaria do Juízo, mediante Ato Ordinatório, intimar o(s) embargado(s) para, querendo, manifestar(em)-se, no prazo de 5 (cinco) dias úteis (art. 1.023, § 2º, do CPC), certificando-se o ocorrido e, em seguida, fazendo conclusão dos autos para apreciação.

NA HIPÓTESE DE RECURSO DE APELAÇÃO
, intimem-se o(s) apelado(s), mediante
Ato Ordinatório
, para apresentarem, caso queiram, contrarrazões, no prazo legal, em seguida remetam-se os autos para o egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará.

CERTIFICADO O TRÂNSITO EM JULGADO
, nada sendo requerido,
ARQUIVEM-SE
os autos com as formalidades legais.

Sentença registrada.
INTIMEM-SE. CUMPRAM-SE.

Belém/PA, data da assinatura digital.

JOSÉ LUÍS DA SILVA TAVARES

Juiz de Direito integrante do Núcleo de Justiça 4.0 - Grupo de Assessoramento e Suporte (GAS) do 1º Grau

Auxiliando a 1ª Vara Cível e Empresarial de Belém (Portaria n. 1.481/2025-GP)

Inconformada
Alcineia de Araújo Palheta
, por meio da
Defensoria Pública do Estado do Pará
, interpôs
apelação
contra sentença que, embora tenha
confirmado a obrigação da Unimed de Belém de autorizar e custear exame PET-CT oncológico
,
negou o pedido de indenização por danos morais
.

Sustenta que a
recusa injustificada da Unimed
causou
sofrimento emocional relevante
, agravando seu estado de saúde e violando seu
direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana
. Argumenta que a operadora de plano de saúde possui
responsabilidade objetiva
, sendo irrelevante a justificativa de "interpretação de norma da ANS".

Requer, portanto, a
reforma da sentença
para que seja
concedida a indenização por danos morais
, com valor suficiente para reparar o sofrimento causado e cumprir
função pedagógica
. (27858267 - Apelação)

A
UNIMED Belém
interpôs
apelação
alegando que
agiu conforme o contrato e a legislação vigente
, especialmente o
Rol da ANS
, que é
taxativo
, e o procedimento solicitado
não atende às Diretrizes de Utilização (DUT 60)
, não sendo, portanto, de cobertura obrigatória.

Sustenta que a sentença incorreu em
erro de julgamento (error in judicando)
, pois concedeu tutela e condenação sem respaldo legal ou contratual.

Requer a
reforma da decisão
, a
revogação da tutela de urgência
, o
afastamento da condenação em custas e honorários
e a
concessão de efeito suspensivo
ao recurso para evitar prejuízos financeiros injustificados (27858268 - Apelação).

Alcineia de Araújo Palheta
, apresentou
contrarrazões ao recurso de apelação da UNIMED Belém
, defendendo a
manutenção da sentença de 1º grau
que obrigou a operadora a
autorizar o exame PET-CT oncológico
.

Sustenta que a negativa da UNIMED violou a
boa-fé contratual
, o
Código de Defesa do Consumidor
e o
direito fundamental à saúde
, pois o exame é essencial ao tratamento de uma
neoplasia maligna no pâncreas
. Argumenta ainda que a
cláusula contratual que exclui a cobertura
é
abusiva e nula
, e que
não houve erro de julgamento
por parte do juízo de origem.

Requer, por fim, o
não provimento da apelação da UNIMED
e a
manutenção da sentença
, com possível
revisão apenas quanto à indenização por danos morais
, objeto de recurso próprio da autora (27858275).

A
UNIMED Belém
, em suas
contrarrazões à apelação de Alcineia de Araújo Palheta
, defende a
manutenção da sentença
que
negou a indenização por danos morais
, argumentando que
não houve conduta ilícita
,
dano efetivo
ou
nexo de causalidade
.

Sustenta que a negativa do exame PET-CT baseou-se em
limitações contratuais legítimas
e
normas da ANS
, não havendo violação de direitos ou exposição vexatória da autora. Reforça que
mero inadimplemento contratual não gera automaticamente dano moral
e que a apelante não comprovou abalo emocional.

Por fim, requer a
improcedência do pedido de indenização
e a
rejeição da condenação em custas e honorários
, alegando ausência de culpa e obrigação contratual.

É o relatório.

VOTO

Trata-se de recursos de apelação interpostos por ambas as partes contra a sentença que, embora tenha confirmado a obrigação da UNIMED BELÉM em autorizar e custear o exame PET-CT oncológico da Autora, ALCINEIA DE ARAUJO PALHETA, indeferiu o pedido de indenização por danos morais.

1. Da Relação de Consumo e da Aplicação do CDC

Inicialmente, cumpre ressaltar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, nos termos do artigo 1º da Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor).

É pacífico o entendimento de que os contratos de plano de saúde se submetem às normas consumeristas, conforme a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Dessa forma, todas as disposições contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, visando à proteção de sua parte hipossuficiente na relação.

2. Do Recurso da UNIMED BELÉM – Da Obrigatoriedade de Cobertura do Exame PET-CT Oncológico

A UNIMED BELÉM interpôs recurso de apelação arguindo que agiu conforme o contrato e a legislação vigente, sustentando que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo e que o exame PET-CT oncológico solicitado não se enquadrava nas Diretrizes de Utilização (DUT 60) da RN nº 465/2021, não sendo, portanto, de cobertura obrigatória.

Contudo, tal alegação não encontra respaldo na jurisprudência consolidada, que evoluiu significativamente, especialmente após a promulgação da Lei nº 14.454/2022. Embora o exame PET-CT oncológico esteja incluído no rol de procedimentos da ANS, com cobertura obrigatória para casos de câncer, nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021.

Como bem destacado na jurisprudência do TJDFT:

"O exame de PET-CT faz parte do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS e possui registro na ANVISA. No entanto, de acordo com o Anexo II, Diretrizes de Utilização – DUT, item nº 60, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, o exame de PET-CT Oncológico é de cobertura obrigatória para pacientes com que preencham determinados requisitos/doenças. 4. Na esteira de precedentes desta egrégia Corte de Justiça, a cobertura obrigatória do plano de saúde não está restrita às hipóteses previstas na Lei nº 9.656/1998, tampouco limitada ao rol de serviços médico-hospitalares editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS." (Acórdão 1978441, 0726554-19.2024.8.07.0001, Relator(a): EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/03/2025).

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecendo critérios para a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol da ANS, e o artigo 12, inciso I, alínea 'b', da Lei nº 9.656/98 torna obrigatória a cobertura de serviços de apoio ao diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente.

Assim, a recusa da operadora de saúde em cobrir o exame, sob o argumento de ausência de previsão específica na DUT 60 para câncer de pâncreas, não se sustenta diante da prescrição médica detalhada e da necessidade para o estadiamento de uma neoplasia maligna.

O Superior Tribunal de Justiça tem reiterado que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é "desimportante" para a análise do dever de cobertura de tratamento de câncer quando a doença é coberta contratualmente e o procedimento é recomendado pelo médico. Conforme REsp n. 1.903.743/SP
, "a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente."
(REsp n. 1.903.743/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 28/3/2025).

A negativa da UNIMED, portanto, revela-se abusiva e incompatível com a função social do contrato, o direito fundamental à saúde (art. 6º e 196 da CF/88) e as normas consumeristas, em consonância com a moderna jurisprudência.

Portanto, a sentença de primeiro grau, ao determinar a cobertura do exame, agiu acertadamente.

3. Do Recurso de ALCINEIA DE ARAUJO PALHETA – Do Dano Moral

ALCINEIA DE ARAUJO PALHETA apelou buscando a reforma da sentença para que a UNIMED BELÉM seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais, argumentando que a recusa injustificada causou-lhe sofrimento emocional relevante, agravando seu estado de saúde e violando seu direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.

A sentença de primeira instância negou o pedido de danos morais, entendendo que a negativa decorreu de interpretação objetiva da norma regulatória da ANS e que não houve abalo psicológico grave. Contudo, essa conclusão merece ser revista.

A jurisprudência tem consolidado o entendimento de que a recusa indevida de cobertura de tratamento ou exame essencial à saúde, por parte da operadora de plano de saúde, gera, por si só, dano moral indenizável. O paciente com diagnóstico de neoplasia maligna, em situação de vulnerabilidade e fragilidade, que se vê obrigado a lutar judicialmente para obter um exame prescrito por seu médico, experimenta angústia, ansiedade e sofrimento que transcendem o mero dissabor contratual.

Como ressaltado nos precedentes do TJDFT:

"A demora do plano de saúde em autorizar o pedido do autor restou temerária e abusiva, porquanto o beneficiário se encontrava em situação de emergência (necessitando de realização de exame PET-SCAN e quimioterapia), sendo certo que a demora no início do procedimento em casos tais tende a aumentar os riscos de piora no estado de saúde, além do próprio risco de morte.” (Acórdão 1911753, 0712669-18.2023.8.07.0018, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/08/2024). E ainda: "Patente o perigo de dano inverso, pois a negativa de cobertura do exame PET-CT pelo plano de saúde pode agravar o estado de saúde do beneficiário.” (Acórdão 1750827, 0715582-27.2023.8.07.0000, Relator(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 24/08/2023).

No mesmo sentido, colaciono julgado de minha relatoria:

Ementa:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME ONCOLÓGICO . ROL DA ANS. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I . Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear exame PET-CT oncológico prescrito a paciente com neoplasia maligna e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura sob alegação de não enquadramento na Diretriz de Utilização da ANS e julgou procedente pedido de obrigação de fazer e indenização .

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em saber:(i) se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de exame essencial ao tratamento oncológico, prescrito por profissional médico, com base em suposta ausência de previsão no Rol da ANS; (ii) se a recusa justifica a condenação por dano moral.

III . Razões de decidir

3. A relação jurídica entre paciente e operadora é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608/STJ.

4. O exame PET-CT, indicado para estadiamento e tratamento de câncer colorretal, está previsto no item 3 da DUT nº 60 da RN nº 465/2021 da ANS, estando configurada a abusividade da negativa de cobertura .

5. A jurisprudência do STJ e do TJDFT é firme em considerar abusiva a recusa de procedimento necessário ao tratamento de doença coberta, ainda que sob justificativa de não enquadramento em diretriz da ANS.

6. Cláusulas limitativas de cobertura que contrariem a finalidade do contrato são nulas de pleno direito (art . 51, IV, CDC).

7. A recusa injustificada em contexto de urgência e grave enfermidade configura afronta à dignidade do paciente, ensejando reparação por dano moral.

8 . O valor de R$ 4.000,00 arbitrado mostra-se razoável e proporcional, conforme precedentes jurisprudenciais.

9. Nos termos do art . 85, § 11, do CPC, a manutenção da sentença impõe a majoração dos honorários advocatícios.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso conhecido e desprovido .

11. Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura de exame PET-CT prescrito para estadiamento de neoplasia maligna, sob a justificativa de não enquadramento na DUT da ANS, quando o procedimento está previsto no rol vigente e a indicação médica é fundamentada.

2 . A recusa injustificada em situações de urgência oncológica configura violação à boa-fé objetiva e à dignidade da pessoa humana, ensejando indenização por danos morais."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CC, arts. 186 e 927; CDC, arts . 6º, I, 14, 51, IV; CPC, arts. 85, § 11, e 487, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel . Min. João Otávio de Noronha, 3ª Turma, j. 16/2/2016; STJ, AgRg no AREsp 327.404/SP, Rel . Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 19/3/2015; TJDFT, Acórdão 1911753, 6ª Turma Cível, j. 21/8/2024; REsp 2 .037.616/SP, STJ, 2ª Seção, j. 24/4/2024.

(TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 08790328720248140301 29111119, Relator.: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 04/08/2025, 1ª Turma de Direito Privado, Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante)

Ainda que a negativa da operadora tenha sido posteriormente revertida por força de decisão liminar, a incerteza e a necessidade de recorrer ao judiciário em um momento de fragilidade física e emocional, em decorrência de uma doença grave, configuram um abalo significativo à dignidade e à saúde psíquica da Autora. A conduta da UNIMED gerou um risco concreto à saúde da paciente e uma situação de extremo estresse, elementos suficientes para a configuração do dano moral.

O valor da indenização deve ser fixado de forma a compensar o sofrimento da vítima e, ao mesmo tempo, possuir caráter pedagógico para desestimular a reiteração de condutas semelhantes por parte da operadora. Considerando a gravidade da doença, a essencialidade do exame e a aflição imposta à Autora, arbitro o valor pleiteado de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) observando-se os parâmetros da razoabilidade de proporcionalidade.

DISPOSITIVO

Por todo o exposto, acordam os integrantes desta Egrégia Turma de Direito Privado, à unanimidade, em:

CONHECER
de ambos os recursos de apelação, por preencherem os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de Apelação interposto pela
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, mantendo integralmente a sentença no que tange à obrigação de autorizar e custear o exame PET-CT oncológico prescrito à Autora, confirmando a tutela de urgência deferida.

DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de Apelação interposto por
ALCINEIA DE ARAUJO PALHETA
, para
CONDENAR
a
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ao pagamento de indenização por danos morais à ALCINEIA DE ARAUJO PALHETA, no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), corrigido monetariamente a partir da data deste acórdão (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora, a contar da citação, observadas a nova redação do art. 389 e 406, do CC.

REDISTRIBUIR
os ônus sucumbenciais, condenando a
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação de danos morais, em observância ao disposto no art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, considerando o êxito substancial da parte autora em sua pretensão recursal.

É o voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 27/11/2025