Tribunal: TJPA
Processo: 0804454-36.2022.8.14.0201
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7780 - Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2025-11-18

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TEA. PSICOPEDAGOGIA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL. ROL DA ANS. CERCEAMENTO DE DEFESA. FATOS NOVOS E ALEGAÇÃO DE FRAUDE CONTRATUAL. EMBARGOS REJEITADOS. I. Caso em exame 1. Embargos de declaração opostos por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra acórdão que rejeitou agravo interno e manteve, em parte, sentença condenatória quanto à obrigação de cobertura de tratamento multidisciplinar a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA). 2. A embargante sustenta omissão na análise de exclusões contratuais, ausência de previsão no rol da ANS para terapias como integração sensorial e psicopedagogia, indeferimento de prova pericial médica, ausência de apreciação do art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/1998 e não prequestionamento de norma legal. 3. Posteriormente, apresenta petição noticiando indícios de fraude contratual com base em endereço supostamente fictício no momento da contratação, requerendo revogação de liminar e apuração de má-fé. 4. O autor/apelado apresenta manifestação, rebatendo as acusações de fraude, sustentando boa-fé na contratação do plano e apontando falha dos prepostos da seguradora. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão são: (i) se houve omissão na análise das cláusulas de exclusão contratual e da ausência de previsão no rol da ANS para determinadas terapias; (ii) se o indeferimento da prova pericial médica caracteriza cerceamento de defesa; (iii) se a decisão deixou de prequestionar normas legais relevantes para eventual recurso; e (iv) se fatos novos, como a alegação de fraude contratual, podem ser analisados em sede de embargos de declaração. III. Razões de decidir 3. Não se verifica a presença de omissão, contradição, obscuridade ou erro material na decisão embargada, nos termos do art. 1.022 do CPC. 4. O acórdão embargado analisou de forma expressa o caráter exemplificativo do rol da ANS à luz da Lei nº 14.454/2022, da RN nº 539/2022 da ANS e do entendimento do STJ sobre terapias multidisciplinares, incluindo a psicopedagogia. 5. Não há cerceamento de defesa, tendo em vista a suficiência da prova documental (laudos médicos e neuropsicológicos) já constante dos autos. 6. O acórdão enfrentou expressamente o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, com seus §§12 e 13, inseridos pela Lei nº 14.454/2022, o que supre o requisito do prequestionamento. 7. As petições contendo alegações de fraude contratual (IDs 28675357 e 29573038) não são conhecidas por configurarem inovação recursal e demandarem dilação probatória incompatível com os embargos de declaração. IV. Dispositivo e tese 8. Embargos de declaração rejeitados. 9. Petições de ID 28675357 e ID 29573038 não conhecidas, por inovação recursal e necessidade de dilação probatória. Tese de julgamento: “1. A ausência de omissão, contradição, obscuridade ou erro material impede o acolhimento dos embargos de declaração. 2. A análise expressa do rol da ANS à luz da legislação superveniente e da jurisprudência do STJ afasta alegações de omissão. 3. Não configura cerceamento de defesa o indeferimento de prova pericial quando os autos contêm prova documental suficiente. 4. Alegações de fraude contratual e documentos novos devem ser veiculados em via própria, sendo incabíveis em embargos de declaração.” Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022 e 1.026, §2º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§4º, 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.884.655/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 18.05.2021; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Herman Benjamin, 2ª Turma, j. 21.06.2022. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 11ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0804454-36.2022.8.14.0201

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

APELADO: R. J. R. A., ALCIONE MONTEIRO RODRIGUES

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TEA. PSICOPEDAGOGIA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL. ROL DA ANS. CERCEAMENTO DE DEFESA. FATOS NOVOS E ALEGAÇÃO DE FRAUDE CONTRATUAL. EMBARGOS REJEITADOS.

I. Caso em exame

1.

Embargos de declaração opostos por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra acórdão que rejeitou agravo interno e manteve, em parte, sentença condenatória quanto à obrigação de cobertura de tratamento multidisciplinar a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

2.

A embargante sustenta omissão na análise de exclusões contratuais, ausência de previsão no rol da ANS para terapias como integração sensorial e psicopedagogia, indeferimento de prova pericial médica, ausência de apreciação do art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/1998 e não prequestionamento de norma legal.

3.

Posteriormente, apresenta petição noticiando indícios de fraude contratual com base em endereço supostamente fictício no momento da contratação, requerendo revogação de liminar e apuração de má-fé.

4.

O autor/apelado apresenta manifestação, rebatendo as acusações de fraude, sustentando boa-fé na contratação do plano e apontando falha dos prepostos da seguradora.

II. Questão em discussão

2.

As questões em discussão são:

(i) se houve omissão na análise das cláusulas de exclusão contratual e da ausência de previsão no rol da ANS para determinadas terapias; (ii) se o indeferimento da prova pericial médica caracteriza cerceamento de defesa; (iii) se a decisão deixou de prequestionar normas legais relevantes para eventual recurso; e (iv) se fatos novos, como a alegação de fraude contratual, podem ser analisados em sede de embargos de declaração.

III. Razões de decidir

3. Não se verifica a presença de omissão, contradição, obscuridade ou erro material na decisão embargada, nos termos do art. 1.022 do CPC.

4. O acórdão embargado analisou de forma expressa o caráter exemplificativo do rol da ANS à luz da Lei nº 14.454/2022, da RN nº 539/2022 da ANS e do entendimento do STJ sobre terapias multidisciplinares, incluindo a psicopedagogia.

5. Não há cerceamento de defesa, tendo em vista a suficiência da prova documental (laudos médicos e neuropsicológicos) já constante dos autos.

6. O acórdão enfrentou expressamente o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, com seus §§12 e 13, inseridos pela Lei nº 14.454/2022, o que supre o requisito do prequestionamento.

7. As petições contendo alegações de fraude contratual (IDs 28675357 e 29573038) não são conhecidas por configurarem inovação recursal e demandarem dilação probatória incompatível com os embargos de declaração.

IV. Dispositivo e tese

8.
Embargos de declaração rejeitados
.

9.
Petições de ID 28675357 e ID 29573038 não conhecidas
, por inovação recursal e necessidade de dilação probatória.

Tese de julgamento:

“1. A ausência de omissão, contradição, obscuridade ou erro material impede o acolhimento dos embargos de declaração.

2. A análise expressa do rol da ANS à luz da legislação superveniente e da jurisprudência do STJ afasta alegações de omissão.

3. Não configura cerceamento de defesa o indeferimento de prova pericial quando os autos contêm prova documental suficiente.

4. Alegações de fraude contratual e documentos novos devem ser veiculados em via própria, sendo incabíveis em embargos de declaração.”

Dispositivos relevantes citados:

CPC, arts. 1.022 e 1.026, §2º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§4º, 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, REsp 1.884.655/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 18.05.2021; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Herman Benjamin, 2ª Turma, j. 21.06.2022.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 11ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0804454-36.2022.8.14.0201

EMBARGANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

EMBARGADO: R.J.R.A.

REPRESENTANTE: ALCIONE MONTEIRO RODRIGUES

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Cuida-se de
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
contra o Acórdão que NEGOU PROVIMENTO ao seu recurso.

Breve retrospecto processual.

Narra a petição inicial que o menor é portador de
Transtorno do Espectro Autista (TEA) - CID10 F.84.0 (Transtorno Global do Desenvolvimento)
, conforme laudo médico de id. 23757827, o que resta reforçado pelo laudo neuropsicológico de id. 23757828.

Segundo a neuropediatra responsável pelo diagnóstico e acompanhamento do paciente, o autor necessita de tratamento especializado, qual seja:

· Terapia Comportamental ABA 20 h semanais, distribuídos em Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Terapia Ocupacional com Integração sensorial, Psicologia comportamental, psicopedagogia e musicoterapia;

· Acompanhante terapêutica 20 h semanais – em sala de aula durante todo o período letivo.

Sustenta que tentou realizar as terapias pela rede credenciada, mas enfrentou dificuldades de agendamento e ausência de profissionais qualificados para a carga horária e modalidade recomendada e, diante da negativa administrativa da ré em custear o tratamento na rede não credenciada e da urgência médica, requer a condenação da ré para custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para o autor.

Requereu a concessão de provimento jurisdicional para que a requerida custeasse o tratamento multidisciplinar do infante de forma imediata nos termos da prescrição médica, conforme número de sessões, métodos e carga horária indicados, além de indenização por danos morais.

Carreou documentos ao feito.

Deferida a tutela de urgência.

A parte ré, em sua contestação, sustenta que nunca houve negativa de autorização de atendimento ao autor, ocorrendo limitação no atendimento dentro da rede credenciada.

Argumentou ainda que o contrato do plano de saúde segue as normativas da ANS, que estabelecem a taxatividade do rol de procedimentos obrigatórios, sendo que o atendimento fora da rede credenciada não se enquadra na cobertura contratual, limitando-se a responsabilidade da operadora à rede própria e credenciada, conforme preceituado pela legislação vigente e pelos regulamentos da ANS.

Aduz que a operadora de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS, como o atendimento psicológico fora do ambiente clínico e atividade física adaptada.

Requer ao final a improcedência da presente ação.

O autor peticionou informando que houve atualização no plano terapêutico, em razão do novo diagnóstico e perda de habilidades, aumentando a carga horária para que a Seguradora de Saúde integrasse na clínica que o menor realiza tratamento atualmente para os seguintes termos:
atendimento individualizado em Psicologia ABA 35 horas semanais; terapia ocupacional com integração sensorial 2 horas semanais; terapia ocupacional 3 horas semanais; terapia Fonoaudiológica 3 horas semanais; psicopedagogia 2 horas semanais; fisioterapia motora 2 horas semanais, fisioterapia RTA 2 horas semanais, a ser realizados em ambiente clínico
, a fim de que não haja a piora do quadro do menor.

Sobreveio SENTENÇA no id. 23757908, nos seguintes termos:

(...) Ante o exposto, julgo
PROCEDENTES
os pedidos deduzidos nos autos e
JULGO EXTINTO O FEITO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO
, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:

a) CONDENAR a
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE na obrigação de fazer
, em favor da criança
REYNALDO JUNIOR RODRIGUES AGUIAR
, consistente em disponibilizar: atendimento individualizado em Psicologia ABA 35 horas semanais; terapia ocupacional com integração sensorial 2 horas semanais; terapia ocupacional 3 horas semanais; terapia Fonoaudiológica 3 horas semanais; psicopedagogia 2 horas semanais; fisioterapia motora 2 horas semanais, fisioterapia RTA 2 horas semanais, conforme recomendado nos laudos médicos e neuropsicológicos, inclusive em sala de aula durante todo o período letivo, a ser realizado no Centro de Reabilitação TSB (Av. Desembargador Paulo Frota S/N, 2 andar, Val de Cães – Belém / PA, studiothera.pa@gmail.com | Fone: (91) 4141-0361), uma vez que o autor já possui vínculo terapêutico com esta clínica, tudo conforme a prescrição médica, até que receba alta dos tratamentos.

b)
CONDENAR
a
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

na obrigação de pagar
à parte autora,
a título de danos morais
, o valor de R
$ 10.000,00 (dez mil reais)
, acrescidos de correção monetária pelo INPC-A, a contar desta decisão (Súm. 362 do STJ), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação;

c)
CONFIRMAR
a decisão que deferiu a
tutela de urgência
em
ID 79754471
.

Em virtude da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas do processo e honorários do patrono da parte autora, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

(...)

Icoaraci, data registrada no sistema.

FRANCISCO WALTER RÊGO BATISTA

Juiz de Direito integrante do Núcleo de Justiça 4.0 - Grupo de Assessoramento e Suporte do 1º Grau - Núcleo de Empréstimos Consignados e Contratos Bancários, Saúde, Violência Doméstica e Ações Com Aplicação Do Precedente Firmado No IRDR nº 4, auxiliando a 1ª Vara Cível e Empresarial Distrital de Icoaraci (Portaria nº3.357/2024-GP, de 09 de julho de 2024)

(documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/2006).

Inconformada,
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
interpôs APELAÇÃO, sustentando em suas razões recursais (
Id. Num. 23757910
) a impossibilidade de escolha de clínica particular não credenciada, por vedação legal expressa.

Assevera que agiu em total consonância com o disposto no art. 12, inciso I, alínea
b
, da Lei nº 9.656/1998, e na Resolução Normativa nº 259/2011/ANS, não estando os procedimentos requeridos incluídos no rol da ANS, este taxativo, de forma que, manter a sentença significaria contrariar o disposto na lei e na jurisprudência.

Sustenta a inexistência de direito de reembolso integral ou cobertura para tratamento com profissional não credenciado à Demandada, tendo o Autor sido atendido fora da rede por sua mera opção, existindo rede credenciada apta a atendê-lo.

Afirma que há obrigação de reembolso de despesas efetuadas em hospital não credenciado apenas nos casos de urgência e emergência, em que haja a incapacidade da operadora em prover o tratamento, o que não restou demonstrado nos autos.

Aduz que a operadora de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS, como o atendimento psicológico fora do ambiente clínico e atividade física adaptada.

Ao final, requereu o provimento do recurso para reformar a sentença recorrida, sendo tido por improcedente o pedido autoral.

Contrarrazões no id. 23757917.

Proferi a decisão MONOCRÁTICA ora agravada, assim ementada (id. 23768983):

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (ABA). DANOS MORAIS. Recurso parcialmente provido.

I. Caso em Exame:

Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio integral de tratamento multidisciplinar ABA (inclusive acompanhamento escolar) para menor portador de TEA. A apelante sustenta a impossibilidade de cobertura de tratamento em clínica não credenciada e a taxatividade do rol de procedimentos da ANS.

II. Questão em Discussão:

(i) A obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar ABA para menor com TEA, incluindo terapias em clínica não credenciada; (ii) A obrigação da operadora em custear acompanhamento terapêutico em ambiente escolar; (iii) O cabimento de indenização por danos morais pela recusa de cobertura.

III. Razões de Decidir:

(a) A negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar ABA, demonstradamente necessário pelo menor, configura conduta abusiva, violando o CDC e a legislação específica sobre o TEA (Lei nº 12.764/2012 e RN ANS nº 539/2022); a jurisprudência garante cobertura de tratamentos fora da rede credenciada em casos de urgência e impossibilidade de atendimento na rede própria, situação configurada nos autos;

(b) A obrigação da cobertura do plano de saúde não se estende ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, considerando a legislação vigente e a jurisprudência do STJ;

(c) A recusa injustificada de cobertura do tratamento acarretou dano moral indenizável ao menor, configurando conduta abusiva e violadora da boa-fé objetiva.

IV. Dispositivo e Tese:

Recurso parcialmente provido. “1. O plano de saúde é obrigado a custear o tratamento multidisciplinar ABA para menor com TEA, conforme prescrição médica, em clínica, mesmo que não credenciada, em casos de impossibilidade de atendimento adequado na rede própria. 2. A cobertura do plano de saúde não abrange o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento necessário enseja indenização por danos morais.”

____________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998; CDC, arts. 4º e 51; Lei nº 12.764/2012; RN ANS nº 539/2022; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, §2º; art. 932, inciso IV e V alíneas “a”.

Jurisprudência relevante citada:
Súmula 608 STJ; STJ, REsp nº 2008280/SP; TJ-SP, AI nº 2069959-58.2022.8.26.0000; STJ, REsp nº 2064964/SP; e precedentes do STJ e tribunais pátrios sobre cobertura de planos de saúde e danos morais.

AGRAVO INTERNO (id. 24292216)
por
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
contra a
decisão monocrática
, sustentando a impossibilidade de julgamento monocrático do feito, além de repetir os argumentos apresentados anteriormente na Apelação quanto à ausência de ilicitude na conduta da Agravante.

Aduz que, na condição de seguradora, não pode ser compelida a custear tratamento que não está abrangido pelo contrato, estando a situação do paciente Autor fora do rol da ANS, não se tratando de cobertura obrigatória conforme a Lei dos Planos de Saúde e por se tratar de risco excluído da avença contratual.

Requereu o juízo de retratação para conhecer e prover o presente agravo interno para reconsiderar a decisão atacada.

Na eventualidade de não haver retratação, requer a inclusão do feito em pauta para julgamento pela Turma, nos termos do §2º do art. 1.021 do CPC.

Contrarrazões ao agravo interno no id. 25178384, em que o Agravado pede, em suma, o desprovimento do recurso.

O Colegiado negou provimento ao recurso, com a seguinte ementa:

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA). DECISÃO MONOCRÁTICA. AUSÊNCIA DE ARGUMENTOS NOVOS APTOS A INFIRMAR O JULGADO. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. NÃO OBRIGATORIEDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo Interno interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão monocrática que conheceu e deu parcial provimento ao seu recurso de Apelação Cível, apenas para afastar a obrigatoriedade de custeio de terapeuta em ambiente escolar pelo plano de saúde, mantendo a condenação ao custeio dos demais tratamentos multidisciplinares (Método ABA) para o Agravado, menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica, inclusive não credenciada diante da insuficiência da rede, e a indenização por danos morais. A Agravante sustenta a impossibilidade de julgamento monocrático e reitera argumentos de mérito da apelação, como a ausência de ilicitude, a taxatividade do rol da ANS e a não obrigatoriedade de custeio fora da rede credenciada.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) saber se era cabível o julgamento monocrático da apelação cível; (ii) saber se a Agravante trouxe argumentos novos capazes de infirmar a decisão monocrática que manteve a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar (Método ABA) em ambiente clínico, inclusive fora da rede credenciada, e a condenação por danos morais; e (iii) saber se deve ser mantido o afastamento da obrigação de custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O julgamento monocrático da apelação é cabível quando há entendimento dominante sobre a matéria (art. 932, IV e V, 'a', do CPC c/c Súmula 568/STJ), sendo eventual nulidade superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado em agravo interno.

2. A Agravante não apresentou argumentos novos capazes de infirmar os fundamentos da decisão monocrática, que, em consonância com a jurisprudência e a legislação aplicável (CDC, Lei nº 12.764/2012, RN ANS nº 539/2022, Lei nº 14.454/2022), reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar ABA para TEA, mesmo em clínica não credenciada (ante a insuficiência da rede), e o cabimento de danos morais pela recusa indevida.

3. Mantém-se o afastamento da obrigação do plano de saúde de custear acompanhante terapêutico em ambiente escolar, por ser responsabilidade da instituição de ensino, conforme Lei nº 12.764/2012 e jurisprudência do STJ.

4. A repetição dos fundamentos da decisão agravada é admitida quando o agravo interno não veicula nova argumentação, conforme entendimento do STJ que mitiga o art. 1.021, §3º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo Interno conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. É cabível o julgamento monocrático de apelação cível quando a matéria se encontra pacificada nos tribunais, sendo eventual vício sanado pelo julgamento colegiado do agravo interno. 2. A ausência de argumentos novos no agravo interno que infirmem os fundamentos da decisão monocrática combatida impõe a sua manutenção. 3. O plano de saúde é obrigado a custear o tratamento multidisciplinar pelo método ABA para menor com Transtorno do Espectro Autista, conforme prescrição médica, em ambiente clínico, mesmo que em estabelecimento não credenciado, caso demonstrada a impossibilidade de atendimento adequado na rede própria ou credenciada. 4. A cobertura do plano de saúde não abrange o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, cuja responsabilidade é da instituição de ensino. 5. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável.”

___________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, arts. 10 (§§12, 13), 12 (VI); Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), arts. 4º, 51; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022 (que alterou a RN nº 465/2021); Lei nº 14.454/2022; Código Civil, arts. 186, 927; Código de Processo Civil, arts. 926 (§1º), 932 (IV, V 'a', VIII), 1.021 (§3º).

Jurisprudência relevante citada:
Súmula 568/STJ; Súmula 608/STJ; STJ, EDcl no AgRg no AREsp 980.631/MS; STJ, REsp nº 2.008.280/SP; STJ, REsp nº 2.064.964/SP; STJ, EAREsp 1.459.849/SP.

A
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
opõe
embargos de declaração
contra acórdão, alegando
omissões relevantes
no julgamento do agravo interno que manteve parcialmente sentença condenatória.

Sustenta ausência de análise sobre: (i)
exclusões contratuais e ausência de previsão no rol da ANS
para terapias como
integração sensorial e psicopedagogia
; (ii)
indeferimento da prova pericial médica
solicitada, configurando
cerceamento de defesa
; (iii) necessidade de que a
psicopedagogia seja ministrada por profissional de saúde
; e (iv) ausência de
apreciação expressa de normas legais
, como o art. 10, §4º da Lei 9.656/98, o que compromete o
prequestionamento
exigido para eventual recurso às instâncias superiores.

Requer o
acolhimento dos embargos
, com
efeito modificativo
, e a
anulação da sentença
, com retorno à 1ª instância para produção de prova pericial (28015726 - Embargos de Declaração).

A Secretaria certifica que
transcorreu o prazo legal sem apresentação de contrarrazões
aos
embargos de declaração
opostos por
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
.

A
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
peticiona
noticiando fatos novos
relativos a
indícios de fraude contratual
, com base em
documentação falsa
apresentada pelo genitor do autor no momento da adesão ao plano de saúde.

Alega que o endereço declarado no Rio de Janeiro seria fictício, utilizado para
reduzir indevidamente o valor da mensalidade
, embora toda a vida do beneficiário esteja vinculada ao Estado do Pará.

A empresa informa que
notícia-crime já foi encaminhada ao Ministério Público do RJ
, e requer a
revogação da liminar
que a obriga a custear o tratamento ou, alternativamente, a
suspensão imediata dos pagamentos
à clínica até o fim da apuração.

Requer, ainda, o
indeferimento definitivo da ação do autor
, com possível
restituição dos valores pagos
e apuração da
má-fé contratual
, ressaltando os prejuízos causados ao equilíbrio atuarial do plano de saúde. (28675357 - Petição)

REYNALDO DOS ANJOS AGUIAR
, representado por sua genitora, apresentou
manifestação nos autos da Apelação Cível nº 0804454-36.2022.8.14.0201
, rebatendo as acusações de
fraude contratual
feitas pela
SUL AMÉRICA
.

Sustenta que
contratou plano de saúde nacional por meio de administradora e corretores autorizados
, sempre agindo com
boa-fé
e
pagando regularmente
as mensalidades.

Argumenta que eventual vício documental, como o uso de comprovante de endereço do RJ, decorre de falha dos
prepostos da própria seguradora
, sendo indevida a imputação de fraude à família. Ressalta que
prints de redes sociais
são
provas frágeis
, sem validade técnica, e que
não houve vantagem econômica significativa
.

Requer o
afastamento das acusações de má-fé
, a
manutenção do contrato e das coberturas
, e, se necessário, a produção de
prova técnica (logs, metadados e perícia)
para apuração dos fatos. Noticia também a existência de
ações paralelas sobre cancelamento e manutenção do plano
. (29573038 - Petição)

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal conheço do recurso.

1. Da Rejeição dos Embargos de Declaração: Ausência de Omissão, Contradição ou Obscuridade

Os Embargos de Declaração opostos pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE buscam a revisão do Acórdão sob a alegação de omissões quanto a diversos pontos. Contudo, conforme amplamente fundamentado no Acórdão guerreado, o presente recurso não trouxe qualquer argumento novo capaz de infirmar a decisão monocrática anterior e, por extensão, o próprio julgamento do Agravo Interno.

É cediço que o manejo dos embargos de declaração exige a demonstração de omissão, contradição, obscuridade ou erro material na decisão embargada, nos termos do artigo 1.022 do Código de Processo Civil.

A mera irresignação com o resultado do julgamento não autoriza a rediscussão da matéria por meio deste expediente processual.

1.1. Da Taxatividade do Rol da ANS e Cobertura de Terapias Multidisciplinares

A embargante alega ausência de análise sobre "exclusões contratuais e ausência de previsão no rol da ANS para terapias como integração sensorial e psicopedagogia". No entanto, o Acórdão foi explícito ao abordar a questão do rol da ANS e da cobertura do tratamento multidisciplinar, afirmando que:

"Consigno, de pronto, que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem aplicabilidade ainda, porque o feito ainda não transitou em julgado, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986."

Ademais, o julgado salientou a superveniência de legislação e regulamentação que reforçam o caráter exemplificativo do rol e a obrigatoriedade de cobertura:

"Ocorre que, com a edição da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que passou a viger a partir do dia 1º de julho de 2022, modificando a Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que alterou o parágrafo 4º do art. 6º, para constar a cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos."

E, ainda:

"Ademais, houve recentes alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter exemplificativo da lista da ANS. Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal."

Fica claro, portanto, que a decisão combatida analisou a fundo a questão do rol da ANS, da legislação pertinente (Lei nº 12.764/2012, RN ANS nº 539/2022, Lei nº 14.454/2022) e da jurisprudência, afastando a alegação de omissão. Especificamente sobre a psicopedagogia, o Acórdão já havia adotado o entendimento do STJ (REsp 2064964 SP), segundo o qual
"a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista".

1.2. Do Cerceamento de Defesa pela Ausência de Prova Pericial Médica

A embargante argui "indeferimento da prova pericial médica solicitada, configurando cerceamento de defesa". Primeiramente, o Acórdão não fez menção à negativa de produção de prova pericial específica, mas, ao contrário, firmou seu convencimento na vasta documentação já presente nos autos. Conforme a própria fundamentação do Acórdão:

"Compulsando os autos, vejo estar demonstrado que a parte Autora necessita do tratamento acima citado, nos termos dos laudos médicos (Ids. Num. 23757827 e 23757906), reforçado pelos laudos neuropsicológicos de ids. 23757828 e 23757907".

Considerando que a necessidade do tratamento foi comprovada pelos laudos médicos e neuropsicológicos apresentados, e que a controvérsia principal se resolveu pela aplicação da legislação e jurisprudência sobre a obrigatoriedade de cobertura (e não sobre a efetiva necessidade médica do tratamento, já demonstrada), a produção de prova pericial adicional não se mostrava indispensável para o deslinde da causa.

A alegação de cerceamento de defesa não se sustenta diante da suficiência probatória e da natureza jurídica das questões debatidas e já decididas.

1.3. Do Prequestionamento e da Análise de Normas Legais

A embargante suscita "ausência de apreciação expressa de normas legais, como o art. 10, §4º da Lei 9.656/98, o que compromete o prequestionamento exigido para eventual recurso às instâncias superiores."

Contudo, o Acórdão expressamente citou e analisou o artigo 10, da Lei 9.656/98, incluindo os §§12 e 13, que foram inseridos pela Lei Federal nº 14.454/2022, abordando justamente os critérios de cobertura para tratamentos não previstos no rol da ANS. A fundamentação é clara ao afirmar:

"Ademais, houve recentes alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter exemplificativo da lista da ANS. Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal."

Assim, a matéria foi devidamente prequestionada, com a análise expressa e fundamentada dos dispositivos legais tidos por relevantes para o caso.

2. Da Não Cognição das Petições de Fatos Novos (ID 28675357 e ID 29573038)

Quanto às petições de ID 28675357 e ID 29573038, nas quais a SUL AMÉRICA noticia "indícios de fraude contratual" e o autor REYNALDO DOS ANJOS AGUIAR apresenta "manifestação rebatendo as acusações", cumpre ressaltar que tais questões configuram indevida inovação recursal.

As alegações de fraude contratual e os respectivos desdobramentos são fatos novos, estranhos à matéria discutida e julgada no Agravo Interno e na própria Apelação Cível. Sua complexidade exige ampla dilação probatória, com a possibilidade de produção de provas periciais (logs, metadados, perícias), o que é incompatível com a via estreita dos Embargos de Declaração, cujo escopo é sanar vícios intrínsecos à decisão já proferida.

Ademais, conforme o artigo 15 da RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 558, de 14 de dezembro de 2022, a apuração de indícios de fraude segue ritos próprios, que garantem o contraditório e a ampla defesa em procedimento administrativo específico, ou mesmo em ação judicial autônoma, não cabendo a sua análise incidental e tardia neste momento processual.

Portanto, as petições de ID 28675357 e ID 29573038 não merecem ser conhecidas, por consistirem em inovação recursal e por demandarem dilação probatória incompatível com a fase e o instrumento processual.

DISPOSITIVO

Pelo exposto,
NEGA-SE PROVIMENTO
aos Embargos de Declaração opostos por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, mantendo-se o Acórdão guerreado em sua integralidade, por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Não se conhecem as petições de ID 28675357 e ID 29573038, por configurarem inovação recursal e por demandarem dilação probatória, cuja análise é incompatível com o presente momento e instrumento processual, devendo a matéria ser discutida em via própria, com a observância do devido processo legal e contraditório.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de novos Embargos de Declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do Código de Processo Civil.

É o voto.

À Secretaria para as devidas providências.

Belém/PA, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 02/12/2025