Tribunal: TJPA
Processo: 0803082-68.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-07-15

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIPROFISSIONAIS PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE PEDIDO PRÉVIO À OPERADORA. INEXISTÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por MARIA ESTER LOBATO RODRIGUES em nome de R. L. R., deferiu parcialmente tutela provisória para determinar o custeio de terapias (psicologia, psicopedagogia e terapia ocupacional) destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). A agravante sustentou a ausência dos requisitos legais para concessão da medida, especialmente a inexistência de negativa formal da cobertura e de obrigatoriedade contratual de cobertura extra rol. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se há interesse de agir quando ausente pedido prévio à operadora de saúde para o custeio das terapias indicadas; (ii) analisar se estavam presentes os requisitos legais para concessão da tutela provisória. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O interesse de agir em demandas que visem à concessão de serviços de saúde pressupõe a prévia solicitação à operadora e a consequente negativa ou omissão no atendimento, conforme disposto no Enunciado nº 3 do FONAJUS. 4. A ausência de pedido anterior de cobertura à operadora impede o reconhecimento da resistência necessária para configurar o interesse processual na via judicial. 5. A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada apenas em situações excepcionais, o que não se configura no presente caso. 6. O agravo de instrumento, por sua natureza, não comporta discussão aprofundada sobre a obrigatoriedade da cobertura, exigindo-se, para a concessão da tutela provisória, demonstração de probabilidade do direito e risco de dano, elementos ausentes nos autos. 7. A concessão de liminar na origem, sem prova de negativa da operadora e sem esgotamento das vias administrativas, contraria os princípios que regem a atuação das operadoras de saúde, especialmente a hierarquia da rede assistencial. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A propositura de ação contra operadora de saúde para fornecimento de terapias requer a demonstração de pedido prévio e negativa expressa ou omissão da operadora, como condição para o interesse de agir. 2. A concessão de tutela provisória para custeio de terapias exige demonstração de probabilidade do direito e risco de dano, os quais não se presumem na ausência de prova da recusa administrativa. 3. O reembolso ou custeio de terapias fora da rede credenciada só é admitido em hipóteses excepcionais, como urgência ou inexistência de profissionais disponíveis na rede. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.026, § 2º; Enunciado nº 3 do FONAJUS. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/PR, j. 14/10/2020; STJ, AgRg no REsp 1470626/PE, Rel. Min. Humberto Martins, 2ª T., j. 01/03/2016.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0803082-68.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: R. L. R.

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIPROFISSIONAIS PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE PEDIDO PRÉVIO À OPERADORA. INEXISTÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por MARIA ESTER LOBATO RODRIGUES em nome de R. L. R., deferiu parcialmente tutela provisória para determinar o custeio de terapias (psicologia, psicopedagogia e terapia ocupacional) destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). A agravante sustentou a ausência dos requisitos legais para concessão da medida, especialmente a inexistência de negativa formal da cobertura e de obrigatoriedade contratual de cobertura extra rol.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se há interesse de agir quando ausente pedido prévio à operadora de saúde para o custeio das terapias indicadas; (ii) analisar se estavam presentes os requisitos legais para concessão da tutela provisória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O interesse de agir em demandas que visem à concessão de serviços de saúde pressupõe a prévia solicitação à operadora e a consequente negativa ou omissão no atendimento, conforme disposto no Enunciado nº 3 do FONAJUS.

4.

A ausência de pedido anterior de cobertura à operadora impede o reconhecimento da resistência necessária para configurar o interesse processual na via judicial.

5.

A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada apenas em situações excepcionais, o que não se configura no presente caso.

6.

O agravo de instrumento, por sua natureza, não comporta discussão aprofundada sobre a obrigatoriedade da cobertura, exigindo-se, para a concessão da tutela provisória, demonstração de probabilidade do direito e risco de dano, elementos ausentes nos autos.

7.

A concessão de liminar na origem, sem prova de negativa da operadora e sem esgotamento das vias administrativas, contraria os princípios que regem a atuação das operadoras de saúde, especialmente a hierarquia da rede assistencial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1.

A propositura de ação contra operadora de saúde para fornecimento de terapias requer a demonstração de pedido prévio e negativa expressa ou omissão da operadora, como condição para o interesse de agir.

2.

A concessão de tutela provisória para custeio de terapias exige demonstração de probabilidade do direito e risco de dano, os quais não se presumem na ausência de prova da recusa administrativa.

3.

O reembolso ou custeio de terapias fora da rede credenciada só é admitido em hipóteses excepcionais, como urgência ou inexistência de profissionais disponíveis na rede.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 1.026, § 2º; Enunciado nº 3 do FONAJUS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/PR, j. 14/10/2020; STJ, AgRg no REsp 1470626/PE, Rel. Min. Humberto Martins, 2ª T., j. 01/03/2016.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0803082-68.2025.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA:
1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE MARABÁ / PA

AGRAVANTE:
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADA: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB PA 11.270

AGRAVADO:
MARIA ESTER LOBATO RODRIGUES representando R. L. R.

ADVOGADO: ALDA HELOISA TAVARES TOLEDO OAB/PA 31.577-A

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Ação:

de obrigação de fazer e indenização com pedido liminar
proposta por
MARIA ESTER LOBATO RODRIGUES representando R. L. R.
, em detrimento
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
objetivando obrigar a prestadora de saúde ao
custeio/fornecimento das terapias:
psicologia, psicopedagogia, terapia ocupacional para Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Decisão interlocutória:
ao ID 135571339,

deferiu parcialmente a liminar para que a Operadora de Saúde custeasse/fornecesse as terapias apontadas na requisição médica.

Recurso
: de agravo de instrumento por
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sob ID. 24948808, após breve retrospecto da lide e da decisão recorrida dispondo sobre a inexistência dos requisitos autorizadores à concessão da tutela provisória de obrigação de custeio das terapias, mormente pela inexistência de prova da negativa de atendimento, sem perder de vista a inexistência de obrigatoriedade de cobertura extra rol.

Recebimento do recurso:
com concessão do efeito suspensivo conforme ID. 24966650.

Contrarrazões:
apresentadas ao ID. 25601014.

É o relatório.
Sem redação final.

Inclua-se o feito na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº: 0803082-68.2025.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA:
1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE MARABÁ / PA

AGRAVANTE:
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADA: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB PA 11.270

AGRAVADO:
MARIA ESTER LOBATO RODRIGUES representando R. L. R.

ADVOGADO: ALDA HELOISA TAVARES TOLEDO OAB/PA 31.577-A

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Juízo de admissibilidade do Agravo de Instrumento,
positivo,
diante do preenchimento dos pressupostos recursais.

O cerne da controvérsia recursal se assenta na obrigatoriedade ou não de fornecimento de terapias (psicologia, psicopedagogia e terapia ocupacional) para melhoria da qualidade de vida do autor acometido com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Pois bem.

Deve-se ter em mente inicialmente que a matéria devolvida pela via restrita do agravo de instrumento está limitada apenas no cotejo do acerto ou desacerto da decisão interlocutória proferida na origem, sem que, de fato, se adentre na profundidade do mérito da causa.

Acerca do tema, oportunas se fazem as preciosas lições do eminente Ministro Luiz Fux, do excelso Supremo Tribunal Federal:

“
O efeito devolutivo importa devolver ao órgão revisor da decisão a matéria impugnada nos seus limites e fundamentos. Toda questão decidida tem uma extensão e suas razões. Em face do princípio do duplo grau, o órgão revisor da decisão deve colocar-se nas mesmas condições em que se encontrava o juiz, para aferir se julgaria da mesma forma e, em consequência, verificar se o mesmo incidiu nos vícios da injustiça e da ilegalidade. Por essa razão, e para obedecer essa identidade, é que se transfere ao tribunal (devolve-se) a matéria impugnada em extensão e profundidade.
” (
in
Curso de Direito

Processual Civil: Processo de Conhecimento, 4ª ed., Forense: 2008, p.

753).

Pois bem.

A despeito das judiciosas razões erigidas na decisão recorrida, tais não são capazes de manter o comando da forma posta, pois:
ainda que percebida a existência de cobertura integral das terapias (psicologia, psicopedagogia e terapia ocupacional), não houve pedido de cobertura para a Operadora de Saúde para continuidade dos atendimentos em rede própria ou credenciada, para que assim ensejasse a medida jurisdicional.

Note-se que não há como debater a inclusão das terapias apontadas como de cunho obrigatório ou não seja pela via da tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022,
pois isso é matéria após cotejo dialógico extenso e exauriente no Juízo primevo e não em sede de Agravo de Instrumento.

Cabe então, em sede de agravo, observar os requisitos para a concessão da liminar, pois é o momento processual tomado na origem que ora está se revisitando. Aqui, cabe questionar: havia elementos para a concessão da medida liminar da forma posta pela autora? A resposta é negativa!

Isso porque nos autos de origem
não se vê negativa expressa do plano de saúde para o custeio das terapias anunciadas
, o que inaugura a resistência apta ao ingresso da demanda judicial.
v.g.
Enunciado 3 do FONAJUS.

Uma vez interrompido o custeio das terapias no estabelecimento particular (até então custeado pelo plano), haveria a necessidade de o consumidor buscar a Operadora e requerer a cobertura em sua rede
– própria ou credenciada –
para que só então, a partir da negativa ou falta de atendimento a demanda, se dar à parte o interesse no acionamento da prestação jurisdicional.

Neste sentido:

ENUNCIADO N° 3 Nas ações envolvendo pretensões concessivas de serviços assistenciais de saúde, o interesse de agir somente se qualifica mediante comprovação da prévia negativa ou indisponibilidade da prestação no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS e na Saúde Suplementar. (Redação dada na III Jornada de Direito da Saúde - 18.03.2019)

Saliento que, ao lado da inexistência de pedido prévio à operadora, note o Agravante, que se trata de um plano de saúde, onde a preferência é para os atendimentos e procedimentos na rede conveniada e credenciada ao Plano, não podendo,
a priori
, escolher (
sem prévio pedido à Operadora
), a seu alvitre, o profissional e o Hospital, pedindo posteriormente o reembolso integral/custeio das despesas. A natureza das contratações é distinta.

Neste sentido a Segunda Seção do C. Superior Tribunal de Justiça, decidiu que:

“o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).

Neste cenário é que não se percebe a
probabilidade
de provimento do pedido e o
risco
na demora da prestação da tutela jurisdicional que franqueiam à autora, o deferimento do almejo precário. Este juízo é o de probabilidade, que virará certeza
ou não
aquando da sentença.

Ante o exposto, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
, para reformar a decisão recorrida, e assim, dar por indeferidos os pedidos de tutela provisória para fornecimento das terapias na forma da prescrição
ante a ausência de interesse do provimento precário
, e ainda:

1.

Fiquem as partes cientificadas de que a insistência injustificada no prosseguimento do feito, caracterizada pela oposição de embargos de declaração manifestamente inadmissíveis ou protelatórios, ensejará a imposição da multa prevista § 2º do art. 1.026, do Código de Processo Civil.

2.

Demais argumentações refratadas eis que incompatíveis com a linha de raciocínio ora adotada.

3.

Considera-se pré-questionada a matéria ventilada nos recursos, sendo desnecessária a indicação expressa dos dispositivos legais, conforme entendimento consolidado do E. Superior Tribunal de Justiça (AgRg no REsp. nº 1470626/PE, Rel. Min. Humberto Martins, 2ª T., j. 01/03/2016, STJ).

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 22/07/2025