Tribunal: TJPA
Processo: 0867936-12.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-11-17

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer cumulado com indenização por danos materiais e morais, condenando-a à contratação direta de médico não credenciado para realização de uretroplastia posterior, diante da ausência de profissional habilitado na rede conveniada, bem como ao pagamento de R$ 4.500,00 por danos materiais e R$ 10.000,00 por danos morais, além de multa cominatória pelo descumprimento da tutela de urgência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde incorreu em negativa indevida de cobertura ao não viabilizar profissional apto na rede credenciada; (ii) estabelecer se é devida a condenação ao reembolso integral e à contratação direta de profissional fora da rede; e (iii) determinar se estão presentes os pressupostos para a indenização por danos morais e a imposição da multa cominatória. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo abusiva a cláusula que restrinja, sem alternativa eficaz, o acesso do consumidor ao tratamento médico prescrito (Súmula STJ nº 608). 4. A ausência de profissional habilitado na rede credenciada impõe à operadora o dever de garantir solução alternativa eficaz ou realizar o reembolso integral das despesas, sob pena de configurar descumprimento contratual (Lei 9.656/1998, art. 12, VI). 5. A operadora não comprovou que forneceu alternativa viável ou que o procedimento carecia de urgência, sendo irrelevante, no caso concreto, a oferta posterior de reembolso, pois não atende ao dever imediato de efetivação do tratamento prescrito. 6. A negativa de cobertura em situação de fragilidade do beneficiário configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, dada a angústia e o sofrimento causados, que excedem os meros dissabores cotidianos. 7. A multa cominatória fixada na sentença revela-se proporcional e razoável, considerando-se a ausência de comprovação de cumprimento voluntário da obrigação no prazo estabelecido. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde falha na prestação do serviço ao não disponibilizar profissional habilitado na rede credenciada e não oferecer alternativa eficaz ao tratamento prescrito. 2. É legítima a condenação ao reembolso integral e à contratação direta de profissional fora da rede quando comprovada a ausência de alternativa viável. 3. A recusa indevida de cobertura de procedimento necessário em momento crítico configura dano moral in re ipsa, sendo passível de indenização. 4. A imposição de multa cominatória é cabível quando a obrigação é descumprida injustificadamente dentro do prazo judicialmente fixado. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, VI, e 14; CC, arts. 421 e 422; Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 1.585.959/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 08.08.2022; STJ, AgInt no AREsp 1.289.621/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 28.05.2021; TJPA, AC 0800125-87.2024.8.14.0046, Rel. Des. Maria Filomena de Almeida Buarque, j. 30.06.2025. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de APELAÇÃO CÍVEL, interposto por SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A, tendo como Apelado JULIO XAVIER MARECO. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO E NEGAR PROVIMENTO nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0867936-12.2023.8.14.0301

APELANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A

APELADO: JULIO XAVIER MARECO

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer cumulado com indenização por danos materiais e morais, condenando-a à contratação direta de médico não credenciado para realização de uretroplastia posterior, diante da ausência de profissional habilitado na rede conveniada, bem como ao pagamento de R$ 4.500,00 por danos materiais e R$ 10.000,00 por danos morais, além de multa cominatória pelo descumprimento da tutela de urgência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde incorreu em negativa indevida de cobertura ao não viabilizar profissional apto na rede credenciada; (ii) estabelecer se é devida a condenação ao reembolso integral e à contratação direta de profissional fora da rede; e (iii) determinar se estão presentes os pressupostos para a indenização por danos morais e a imposição da multa cominatória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo abusiva a cláusula que restrinja, sem alternativa eficaz, o acesso do consumidor ao tratamento médico prescrito (Súmula STJ nº 608).

4.

A ausência de profissional habilitado na rede credenciada impõe à operadora o dever de garantir solução alternativa eficaz ou realizar o reembolso integral das despesas, sob pena de configurar descumprimento contratual (Lei 9.656/1998, art. 12, VI).

5.

A operadora não comprovou que forneceu alternativa viável ou que o procedimento carecia de urgência, sendo irrelevante, no caso concreto, a oferta posterior de reembolso, pois não atende ao dever imediato de efetivação do tratamento prescrito.

6.

A negativa de cobertura em situação de fragilidade do beneficiário configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, dada a angústia e o sofrimento causados, que excedem os meros dissabores cotidianos.

7.

A multa cominatória fixada na sentença revela-se proporcional e razoável, considerando-se a ausência de comprovação de cumprimento voluntário da obrigação no prazo estabelecido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde falha na prestação do serviço ao não disponibilizar profissional habilitado na rede credenciada e não oferecer alternativa eficaz ao tratamento prescrito.

2.

É legítima a condenação ao reembolso integral e à contratação direta de profissional fora da rede quando comprovada a ausência de alternativa viável.

3.

A recusa indevida de cobertura de procedimento necessário em momento crítico configura dano moral in re ipsa, sendo passível de indenização.

4.

A imposição de multa cominatória é cabível quando a obrigação é descumprida injustificadamente dentro do prazo judicialmente fixado.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, VI, e 14; CC, arts. 421 e 422; Lei 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 1.585.959/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 08.08.2022; STJ, AgInt no AREsp 1.289.621/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 28.05.2021; TJPA, AC 0800125-87.2024.8.14.0046, Rel. Des. Maria Filomena de Almeida Buarque, j. 30.06.2025.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
,
interposto por
SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A
, tendo como Apelado
JULIO XAVIER MARECO
.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade,
CONHECER DO RECURSO E NEGAR PROVIMENTO
nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno.

RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por Sul América Serviços de Saúde S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém – PA, que julgou procedente a ação cominatória cumulada com indenização por danos materiais e morais, proposta por Júlio Xavier Mareco.

Na origem, pleiteou o autor a condenação da operadora de plano de saúde à cobertura integral de procedimento cirúrgico de uretroplastia posterior, bem como o custeio dos honorários médicos e despesas hospitalares, diante da inexistência de profissional habilitado na rede credenciada.

A sentença de primeiro grau confirmou a tutela de urgência e condenou a operadora à contratação direta do médico indicado, sob pena de multa diária, além de fixar indenização de R$ 4.500,00 por danos materiais e R$ 10.000,00 a título de danos morais, acrescidos de correção monetária e juros legais, além de custas e honorários advocatícios sucumbenciais de 10% sobre o valor da condenação.

Irresignada, a Apelante sustenta a ausência
de negativa de cobertura afirmando ter autorizado expressamente o reembolso integral do procedimento, conforme a Resolução Normativa nº 259/11 da ANS (atualmente RN nº 566/22), o que afastaria qualquer inadimplemento contratual. Sustenta que o autor não comprovou urgência no procedimento ou esgotamento dos canais administrativos da operadora para localização de rede credenciada, o que descaracterizaria a configuração de falha na prestação do serviço.

Aduz
que houve excesso na fixação da multa cominatória e da indenização por danos morais.
D
efende que inexiste nos autos comprovação de dano, ato ilícito e nexo causal, razão pela qual pleiteia a exclusão das condenações impostas.

Ao final, requer seja conhecido e provido o recurso de apelação, para reformar integralmente a sentença, afastando-se a obrigação de contratação direta, a condenação por danos materiais e morais, bem como a imposição de multa cominatória e de honorários advocatícios. Subsidiariamente, pugna pela redução dos valores fixados a título de indenização, com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Não foram apresentadas contrarrazões conforme o Certidão ID 28618497.

É o relatório.

VOTO

Ab initio
, verificando-se preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço da presente apelação e passo a proferir o voto.

A
matéria controvertida devolvida à apreciação deste colegiado consiste em averiguar se houve, no caso concreto, negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico não integrante da rede credenciada da operadora de plano de saúde, e, por conseguinte, se é legítima a condenação da recorrente ao custeio direto do procedimento indicado, bem como ao pagamento de indenização por danos materiais e morais fixada na sentença.

Inicialmente,
cabe ponderar que o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula nº 608, estabelece que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, considera-se abusiva qualquer cláusula contratual que prive o consumidor ou beneficiário do plano de saúde dos meios e materiais necessários para a adequada execução de seu tratamento médico, os quais devem ser fornecidos pela cooperativa de saúde.

Outrossim,
a limitação exposta pelo recorrente, não se sustentam frente aos termos dispostos na constituição federal que, precisamente no art. 196 assim prevê:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Como bem pode se perceber, prepondera, em todo o caso, a garantia do direito fundamental à vida e saúde, aspectos relacionados ao mínimo existencial da garantia da dignidade da pessoa humana.

Além disso, é importante observar que, na petição inicial, o apelado juntou vários laudos médicos (ID 28618383 a 28618387) quanto as diversas solicitações de tratamento de urgência (ID 28618388 a 28618396).

Ainda, é dever da operadora garantir a efetividade do tratamento prescrito, não sendo legítima a transferência integral da responsabilidade financeira ao consumidor em momento de fragilidade, mormente quando não há rede credenciada capacitada, situação que gera desequilíbrio contratual, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil).

O dever de garantir a continuidade e efetividade do serviço médico-hospitalar contratado é reforçado pela Lei 9.656/1998, especialmente em seu art. 12, inciso VI, que impõe à operadora a obrigação de prestar o atendimento com rede credenciada compatível com a cobertura assumida.

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Na ausência de rede disponível, cabe à operadora o reembolso integral ou a apresentação de solução alternativa eficaz, sob pena de configurar descumprimento contratual.

No que tange aos danos morais, é igualmente pacífico o entendimento segundo o qual a negativa de cobertura de procedimento médico pode gerar sofrimento psíquico relevante e angústia ao consumidor, o que ultrapassa o mero aborrecimento e atrai a reparação.

Dessa forma, merece destaque o entendimento deste E. Tribunal de Justiça, inclusive quanto ao valor da indenização:

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO DE CIRURGIA PREVIAMENTE AUTORIZADA. INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA VIÁVEL OFERECIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DEVER DE RESSARCIMENTO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de ressarcimento c/c indenização por danos morais, condenando operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 28.180,00 a título de danos materiais e R$ 10.000,00 por danos morais. A parte autora alegou ter sido surpreendida com o cancelamento, sem justificativa plausível, de cirurgia previamente autorizada e agendada, e que, diante da omissão da operadora e da ausência de alternativas, custeou integralmente o procedimento. A operadora defendeu ausência de negativa formal, alegou ausência de urgência e sustentou que eventual reembolso deveria se limitar aos valores contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço da operadora de saúde ao cancelar cirurgia previamente autorizada sem oferecer alternativa viável, e se é cabível, diante disso, o reembolso integral dos valores despendidos pela beneficiária; e (ii) determinar se o cancelamento configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O cancelamento da cirurgia previamente autorizada, a apenas dois dias do procedimento e sem apresentação de alternativa concreta, configura falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, diante da ausência de diligência mínima da operadora em garantir o atendimento contratado.

4. Na hipótese de inexistência de rede credenciada disponível ou de não oferecimento de solução viável, é cabível o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário, independentemente dos limites contratuais, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no AREsp 1.585.959/MT; AgInt no AREsp 1.289.621/SP).

5. A negativa injustificada e em momento crítico de realização de cirurgia previamente autorizada impõe à paciente abalo psíquico significativo e indevido, que excede os meros dissabores cotidianos e caracteriza dano moral in re ipsa, prescindindo de prova específica.

6. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 10.000,00) observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, alinhando-se à jurisprudência do Tribunal e revelando-se adequado à natureza do ilícito e às circunstâncias do caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde comete falha na prestação do serviço ao cancelar cirurgia previamente autorizada sem oferecer alternativa concreta ou viável.

2. É devido o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário quando inexistente rede credenciada disponível ou solução efetiva apresentada pela operadora.

3. O cancelamento imotivado e próximo à data agendada de procedimento cirúrgico previamente autorizado configura dano moral in re ipsa, passível de indenização.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, VI, e 14; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; CPC/2015, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.585.959/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 08.08.2022; STJ, AgInt no AREsp 1.289.621/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 28.05.2021; TJ-SP, AC 1012851-17.2018.8.26.0554, Rel. Des. Wilson Lisboa Ribeiro, j. 08.11.2022; TJ-AM, AC 0701182-91.2020.8.04.0001, Rel. Des. Onilza Abreu Gerth, j. 08.05.2023.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0800125-87.2024.8.14.0046 – Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 30/06/2025)

Quanto à multa cominatória, não consta nos autos o cumprimento voluntário da obrigação no prazo fixado, de modo que a cominação prevista na sentença não se mostra desarrazoada nem desproporcional.

Como se vê, o presente recurso não pode prosperar pelos próprios fundamentos contidos na decisão recorrida.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO do presente recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO
para manter a decisão guerreada em todos os seus termos, nos moldes da fundamentação lançada.

É como Voto.

Belém, data registrada no sistema.

Des. ALEX PINHEIRO CENTENO

Relator

Belém, 27/11/2025