Tribunal: TJPA
Processo: 0002782-03.2011.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-06-16

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DURANTE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto por UNIMED de Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento à apelação. Na origem, ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária recém-nascida acometida de broncopneumonia grave. A operadora recusou a internação sob alegação de descumprimento do prazo de carência contratual, mesmo diante de situação de urgência médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão:(i) saber se é legítima a negativa de cobertura em razão de carência contratual em situação caracterizada como de urgência e emergência;(ii) saber se a recusa indevida à internação médica configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, impõe a cobertura obrigatória de casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação do plano, independentemente do prazo de carência para demais procedimentos. Laudos médicos comprovaram a gravidade do quadro clínico da autora, justificando o atendimento imediato e a mitigação da cláusula de carência. A negativa injustificada agravou o sofrimento da beneficiária e de seus familiares, extrapolando os limites do mero aborrecimento e ensejando indenização por danos morais. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), arbitrado a título de compensação moral, é compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, possuindo caráter pedagógico e compensatório. O recurso de agravo interno não trouxe argumentos novos aptos a infirmar os fundamentos da decisão monocrática, razão pela qual deve ser integralmente mantida. IV. DISPOSITIVO E TESE Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento:“1. O plano de saúde é obrigado a cobrir atendimento em casos de urgência e emergência, mesmo durante o período de carência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998.2. A recusa indevida à cobertura em tais hipóteses caracteriza ato ilícito e gera direito à indenização por danos morais.” Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CPC, art. 85, § 2º.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1830726/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 04/06/2020; STJ, AREsp 1308807/GO, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 29/08/2018. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 19ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0002782-03.2011.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: RAYANNE VITORIA RODRIGUES BRANCO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DURANTE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto por UNIMED de Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento à apelação. Na origem, ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária recém-nascida acometida de broncopneumonia grave. A operadora recusou a internação sob alegação de descumprimento do prazo de carência contratual, mesmo diante de situação de urgência médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) saber se é legítima a negativa de cobertura em razão de carência contratual em situação caracterizada como de urgência e emergência;
(ii) saber se a recusa indevida à internação médica configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, impõe a cobertura obrigatória de casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação do plano, independentemente do prazo de carência para demais procedimentos.

Laudos médicos comprovaram a gravidade do quadro clínico da autora, justificando o atendimento imediato e a mitigação da cláusula de carência.

A negativa injustificada agravou o sofrimento da beneficiária e de seus familiares, extrapolando os limites do mero aborrecimento e ensejando indenização por danos morais.

O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), arbitrado a título de compensação moral, é compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, possuindo caráter pedagógico e compensatório.

O recurso de agravo interno não trouxe argumentos novos aptos a infirmar os fundamentos da decisão monocrática, razão pela qual deve ser integralmente mantida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo interno conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:
“1. O plano de saúde é obrigado a cobrir atendimento em casos de urgência e emergência, mesmo durante o período de carência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998.
2. A recusa indevida à cobertura em tais hipóteses caracteriza ato ilícito e gera direito à indenização por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CPC, art. 85, § 2º.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1830726/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 04/06/2020; STJ, AREsp 1308807/GO, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 29/08/2018.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 19ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO.

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0002782-03.2011.8.14.0301

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADA: DECISÃO MONOCRÁTICA DE ID 23882671.

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED DE BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
, em face da decisão monocrática de ID
23882671
que negou provimento ao recurso de apelação interposto em face de
RAYANNE VITÓRIA RODRIGUES BRANCO
.

Na origem cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por RAYANNE VITORIA RODRIGUES BRANCO, em face de UNIMED - BELEM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Aduz a parte autora, em síntese que é beneficiária do plano de saúde da requerida; que nasceu prematura; que esteve acometida com bronco pneumonia bilateral grave; que precisou ser internada no hospital da requerida, que por sua vez se recusou a internar a autora sob alegação de que a autora não teria cumprido o prazo contratual de carência.

Decisão que concedeu a tutela de urgência conforme ID Num. 71111210 Pág.1/3;

Contestação ao ID. Num. 71112463;

Réplica no ID Num. 79808395;

Despacho de ID Num.105335802, o Juízo determinou a intimação das partes para a produção de provas, tendo o requerido se manifestação pela ausência de provas no IDNum.106723659 e a parte requerente no ID Num.107349275, requereu o julgamento antecipado.

Parecer ministerial pela procedência da ação no ID Num. 114372185.

Sobreveio a sentença recorrida (Id 21811415), cujo dispositivo transcrevo:

(...)

Isto posto, considerando os documentos juntados aos autos e as razões fáticas, jurídicas, legais e jurisprudências expostas, JULGO PROCEDENTE os pedidos, nos termos do art 487, I do CPC, e consequentemente confirmo os termos da tutela de urgência, para declarar ilegal a negativa da requerida, e condenar a requerida UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) com juros desde a citação e correção monetária desde a publicação desta decisão (Sumula nº 362 do STJ). Condeno a requerida ao pagamento de custas e honorários que fixo em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2 do CPC.

P. R. I.

Belém, datado e assinado digitalmente.”

A Unimed interpôs recurso de Apelação, no Id 23082079, aduzindo os seguintes pontos:

1. Preliminares

1.1. Cabimento, Tempestividade e Preparo

A apelante sustenta que o recurso é cabível com base no artigo 1.009 do CPC, destacando sua tempestividade, já que a ciência da decisão ocorreu em 01/07/2024, com prazo limite em 22/07/2024. O recurso foi interposto dentro desse período e acompanhado do devido preparo, conforme art. 1.017, § 1º do CPC.

2. Contexto Fático

A apelante UNIMED Belém argumenta que não houve negativa de cobertura de tratamento de urgência ou emergência, uma vez que todas as demandas da parte autora foram atendidas em conformidade com o contrato firmado e com a Lei 9.656/1998. Sustenta que a decisão recorrida, que a condenou ao pagamento de danos materiais e morais, desconsidera os limites contratuais e regulatórios da ANS.

3. Mérito

3.1. Reforma da Sentença - Errores in Judicando

A apelante alega que a decisão incorreu em erro ao reconhecer a responsabilidade civil e a necessidade de ressarcimento, mesmo diante da inexistência de conduta ilícita ou prejuízo comprovado. Defende que a interpretação do magistrado foi inadequada, havendo vícios na valoração dos fatos e na aplicação do direito.

3.2. Vinculação à Lei 9.656/98

Afirma que a cobertura contratual está submetida às disposições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ressaltando que os prazos de carência estipulados são válidos e essenciais para a sustentabilidade do sistema mutualista de planos de saúde. A decisão judicial teria desconsiderado tais disposições.

3.3. Inexistência de Conduta Danosa

A UNIMED Belém reitera que não houve conduta capaz de ensejar responsabilização civil, já que todas as solicitações do beneficiário foram atendidas conforme a legislação e o contrato. A operadora argumenta que a sentença ultrapassa os limites contratuais e legais, impondo uma obrigação indevida e gerando enriquecimento sem causa.

4. Pedidos

A apelante requer:

A total reforma da sentença, julgando improcedentes os pedidos da autora;

A exclusão da condenação por danos materiais e morais, em razão da ausência de provas de conduta ilícita ou dano real;

Caso mantida a condenação, a redução dos valores arbitrados para evitar enriquecimento sem causa.

Contrarrazões no
ID Num.

23082091.

Com a distribuição dos autos,

coube-me a relatoria.

Sobreveio a decisão monocrática (ID 23882671) que foi ementada da seguinte forma:

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED Belém contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, movida por beneficiária do plano de saúde, em razão da negativa de internação sob alegação de descumprimento do período de carência contratual, mesmo diante de quadro médico de urgência e emergência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se a negativa de internação pela apelante, em razão do descumprimento do prazo de carência contratual, foi legítima diante da situação de urgência e emergência;
(ii) verificar a existência de ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura em casos de urgência e emergência durante o período de carência viola o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que assegura o atendimento ao beneficiário nessas condições, sob pena de frustrar a finalidade do contrato.

Foi comprovado nos autos, por meio de laudos médicos, que a autora enfrentava quadro de urgência e emergência, configurando situação que exigia mitigação do prazo de carência.

A recusa injustificada da operadora do plano de saúde ao atendimento emergencial agrava o sofrimento do beneficiário, ultrapassando os meros dissabores e caracterizando dano moral.

O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00, é proporcional à gravidade da conduta e aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, cumprindo as funções compensatória e pedagógica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve cobrir atendimento em casos de urgência e emergência, mesmo durante o período de carência, conforme art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

A recusa indevida de cobertura em situações emergenciais gera obrigação de indenizar por danos morais, quando ultrapassa os limites do mero aborrecimento.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1830726/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 04/06/2020; STJ, AREsp 1308807/GO, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 29/08/2018.

Nas razões recursais de id 24673507
,
o agravante sustenta, sucintamente, (i) a necessidade de apreciação pelo colegiado (ii) o estrito cumprimento no disposto na lei 9.656/1998.

Ao final, pede o conhecimento e provimento de seu recurso.

Contrarrazões no ID 25245824.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso.

Em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno interposto, resta evidenciado, das razões recursais apresentadas, que a parte Agravante não trouxe nenhum argumento novo capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve esta ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Assim, não assiste razão ao recorrente. Explico.

A controvérsia recursal gira em torno da condenação da UNIMED Belém ao pagamento de indenização por danos morais à autora, sob o argumento de que teria negado tratamento durante o período de carência contratual. A apelante sustenta que agiu conforme os limites contratuais e legais estabelecidos pela Lei nº 9.656/1998 e as normas da ANS, defendendo a inexistência de conduta ilícita, dano comprovado ou nexo causal, e requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos da autora.

Da análise dos autos, verifico restar comprovado que a apelada necessitou de internação hospitalar (Id. Num. 23082010 - Pág. 1 e seguintes), pois é beneficiária do plano de saúde da requerida, pois nasceu prematura e esteve acometida com broncopneumonia bilateral grave, contudo a UNIMED DE BELÉM recusou-se em internar a autora sob alegação de que esta não teria cumprido o prazo contratual de carência.

Com efeito, a adesão a plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, haja vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. Tratando-se de situação de emergência, mesmo no período de cumprimento do prazo de carência contratual, o plano de saúde deve providenciar o pronto atendimento do segurado (art. 35-C, Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 11.935/2011), sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado.

Analisando a documentação apresentada nos autos, observo que RAYANNE VITORIA RODRIGUES BRANCO aderiu ao plano de saúde em 17/08/2010, atraindo as regras de carência estabelecidas na LEI Nº 9.656/98, vejamos:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Embora a Apelante alegue que o prazo de carência seja de 180 (cento e oitenta) dias, o caso é de urgência e emergência, consoante laudo médico juntado no Id. Num. 23082010 - Pág. 1 e seguintes.

Sobre o tema, é pacífico o entendimento do STJ, o qual firmou a seguinte tese:
1. Com efeito, a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Ademais, a recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável
(STJ - AREsp: 1308807 GO 2018/0142222-1, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Publicação: DJ 29/08/2018)

Nesse sentido, também é o entendimento dos tribunais pátrios:

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 90 (NOVENTA) DIAS. SEGURADA RECÉM-NASCIDA COM BRONQUIOLITE AGUDA E PNEUMONIA. QUADRO CLÍNICO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. DANO MORAL CARACTERIZADO. DESPROVIMENTO. I - A adesão a plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, haja vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. II - Tratando-se de situação de emergência, mesmo no período de cumprimento do prazo de carência contratual, o plano de saúde deve providenciar o pronto atendimento do segurado (art. 35-C, Lei nº 9.656/98, alterada epla Lei nº 11.935/2011), sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado. III - A recusa injustificada na cobertura de tratamento emergencial acarreta na violação de direitos personalíssimos do recém-nascido, como vida, saúde, integridade física e dignidade, restando caracterizado o dano moral. IV - Considerando o caráter dissuasório e punitivo e atendidos os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, deve ser mantida a indenização por danos morais conforme fixada na instância primeva. V - A verba honorária fixada em valor que atende às diretrizes do art. 85, §§ 2º e 8º, do NCPC, há de ser mantida, bem como a majoração nos termos do § 11 do mesmo artigo. VI - Apelo desprovido.

(TJ-GO - APL: 02883783020158090087, Relator: BEATRIZ FIGUEIREDO FRANCO, Data de Julgamento: 30/08/2017, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 30/08/2017)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. DECISÃO MANTIDA. 1. Embora haja carência contratual, prevista com base em legislação que a autoriza, é obrigatório o atendimento médico nos casos de emergência, quando envolver risco à vida ou a integridade física do segurado. O prazo nessas hipóteses é de 24 (vinte quatro) horas, contados da assinatura do contrato, quando o contratante passa a ser automaticamente segurado, nos termos do que dispõe os arts. 12, inciso V, e 35-C, da Lei n. 9.656/98. 2. No caso dos autos, não obstante a agravada ainda não tenha cumprido o prazo de carência previsto contratualmente, fez prova da necessidade de internação para realização de cirurgia de urgência, em virtude de quadro de apendicite aguda, conforme relatório médico acostado aos autos de origem. 3. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(TJ-DF 0754592-78.2023.8.07.0000 1841087, Relator: JOSE FIRMO REIS SOUB, Data de Julgamento: 09/04/2024, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 12/04/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. CARÊNCIA. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. Para a concessão da tutela de urgência devem estar presentes os requisitos do artigo 300 do CPC, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Laudo médico juntado aos autos informou que o autor necessitava realizar a cirurgia de urgência e que a não realização poderia levar à sepse e risco de morte. A Lei n.º 9.656/1998 dispõe, em seu artigo 35-C que, configurada a emergência, não há que se falar em limitação que coloque em risco a vida do paciente. Presentes os requisitos da tutela de urgência, a decisão deve ser mantida. Recurso conhecido e improvido, nos termos do voto do Desembargador Relator.

(TJ-RJ - AI: 00187285520218190000, Relator: Des(a). CHERUBIN HELCIAS SCHWARTZ JÚNIOR, Data de Julgamento: 17/06/2021, DÉCIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/06/2021)

PLANO DE SAÚDE – INDENIZAÇÃO - DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA - INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA – Menor autor diagnosticado com apendicite aguda – Necessidade de internação e cirurgia de urgência - Negativa de cobertura sob a justificativa de cumprimento de carência contratual – Abusividade - Quadro de urgência/emergência que exige carência de apenas vinte e quatro horas – Aplicação dos artigos 12, inciso V, alínea c e 35-C da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça - Inaplicabilidade da Resolução 13/98 do Conselho de Saúde de Suplementar (CONSU), a qual estabelece que quando o atendimento de urgência/emergência ocorrer no período de carência, a operadora só terá responsabilidade pela cobertura das 12 (doze) primeiras horas – Norma administrativa que não pode suplantar as determinações contidas na Lei nº 9565/98 e no Código de Defesa do Consumidor - Abusividade da atitude de a ré ao limitar a cobertura do plano de saúde em casos de atendimento de emergência e urgência somente nas primeiras doze horas – Restrição às hipóteses em que são estritamente necessárias a internação e a realização de atendimento mais complexo – Violação aos direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III do CDC)– Evidente o abalo psicológico que uma pessoa sofre quando fragilizado pelo seu estado de saúde e se depara com negativa de cobertura para internação e procedimento emergencial - Sentença reformada para condenar a ré em danos morais ora arbitrados em R$ 10.000,00 – Sucumbência total da ré – Ônus sucumbenciais a cargo desta - RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10028385820198260348 SP 1002838-58.2019.8.26.0348, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 19/10/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/10/2020)

Desta forma, resta evidenciada a abusividade da negativa do plano de saúde ante o risco à saúde e à vida da infante.

DO DANO MORAL

No caso em apreço, levando-se em consideração a negativa de cobertura e a necessidade da internação indicada (Id. Num. 23082010 - Pág. 1 e seguintes), anoto a constituição de ato ilícito, a gerar também o direito de indenização por danos morais, porquanto agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Com relação ao quantum, deve o arbitramento operar-se proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes, assim como devem ser consideradas a extensão e a intensidade do dano, objetivando desestimular o ofensor a repetir o ato.

Na hipótese, em consonância à jurisprudência pátria, entendo que a indenização deva ser mantida no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), uma vez observados os postulados da razoabilidade e proporcionalidade, ao grau de lesividade da conduta e o caráter pedagógico da medida, valor este que se revela adequado às circunstâncias do caso concreto. Senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. VALOR RAZOÁVEL. EXORBITÂNCIA. INEXISTÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1830726 SP 2019/0232481-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020)

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. Recusa indevida de cobertura de cirurgia. Sentença de parcial procedência. Insurgência do autor exclusivamente quanto à rejeição do pedido de indenização por danos morais Incorreção. Recusa indevida de atendimento do autor apta a ensejar dano moral. Conduta da ré resultou no adiamento do procedimento cirúrgico. Indevido prolongamento do sofrimento do paciente. Dano Moral. Ocorrência. Indenização fixada no valor de R$10.000,00, adequado às funções compensatória e preventiva dos danos morais, à vista das peculiaridades do caso concreto. Recurso provido. (TJ-SP - AC: 10074244820208260011 SP 1007424-48.2020.8.26.0011, Relator: Francisco Loureiro, Data de Julgamento: 02/06/2021, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/06/2021)

Assim, tendo sido comprovada a existência da recusa indevida da apelante, conclui-se cabível a condenação em danos morais, que deve ser mantida no valor de R$10.000,00, dentro do patamar de razoabilidade e proporcionalidade adotado pela jurisprudência pátria, pelo que deve ser desprovido o recurso.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
AGRAVO INTERNO
, mantendo a decisão recorrida tal como lançada nos autos.

É o voto.

Belém/PA, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 26/06/2025