Tribunal: TJPA
Processo: 0817281-95.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2025-11-11

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. CUSTEIO PRIORITÁRIO NA REDE CREDENCIADA. AUTORIZAÇÃO EM CLÍNICA PARTICULAR APENAS EM CASO DE INEXISTÊNCIA OU NEGATIVA FORMAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio integral e imediato de terapias multidisciplinares com base no método ABA, conforme prescrição médica, em favor de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa diária. A agravante alega ausência de urgência, defende a viabilidade do tratamento na rede credenciada e questiona a imposição de técnica específica por prescrição médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível impor à operadora de plano de saúde o custeio imediato e irrestrito de tratamento multidisciplinar com método ABA, independentemente da utilização da rede credenciada; e (ii) estabelecer se é possível condicionar o custeio à prévia tentativa de atendimento na rede própria ou credenciada da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR A concessão parcial do efeito suspensivo está autorizada pelo art. 995, parágrafo único, do CPC, diante da presença dos requisitos legais: probabilidade do direito e risco de dano grave ou de difícil reparação. A operadora tem obrigação legal de assegurar tratamento ao beneficiário com TEA, conforme Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI, e RN ANS nº 539/2022, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura de terapias recomendadas para transtornos do desenvolvimento, inclusive pelo método ABA. Contudo, a cobertura fora da rede credenciada é medida excepcional, só se justificando na ausência, insuficiência ou negativa formal e comprovada de prestadores aptos na rede contratada. A prescrição médica, embora relevante para a escolha do método terapêutico, não obriga a operadora a custear exclusivamente clínicas ou profissionais indicados, desde que o atendimento oferecido na rede seja compatível e apto a alcançar o resultado terapêutico necessário. A imposição imediata de custeio integral fora da rede, sem demonstração de tentativa de atendimento na rede própria, representa desequilíbrio contratual, contrariando o princípio da função social do contrato. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear terapias multidisciplinares com base no método ABA para beneficiário com TEA, prioritariamente por meio da rede própria ou credenciada. O custeio fora da rede somente é obrigatório se houver inexistência, insuficiência ou negativa formal e comprovada de atendimento adequado. A prescrição médica não vincula a operadora de forma absoluta quanto à forma de execução do tratamento, desde que garantido o resultado terapêutico adequado. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 995, parágrafo único; CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, art. 14; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1459849, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 17.12.2020; STJ, Súmula 608; TJSP, AI 2160340-85.2022.8.26.0000, Rel. Des. Maia da Cunha, j. 22.11.2022; TJPA, Ap. Cível 0864955-44.2022.8.14.0301, Rel. Des. Leonardo de Noronha Tavares, j. 11.11.2024. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 10ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0817281-95.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO: LUNA MARIA MARQUES DA SILVA MORAES.

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. CUSTEIO PRIORITÁRIO NA REDE CREDENCIADA. AUTORIZAÇÃO EM CLÍNICA PARTICULAR APENAS EM CASO DE INEXISTÊNCIA OU NEGATIVA FORMAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio integral e imediato de terapias multidisciplinares com base no método ABA, conforme prescrição médica, em favor de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa diária. A agravante alega ausência de urgência, defende a viabilidade do tratamento na rede credenciada e questiona a imposição de técnica específica por prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível impor à operadora de plano de saúde o custeio imediato e irrestrito de tratamento multidisciplinar com método ABA, independentemente da utilização da rede credenciada; e (ii) estabelecer se é possível condicionar o custeio à prévia tentativa de atendimento na rede própria ou credenciada da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão parcial do efeito suspensivo está autorizada pelo art. 995, parágrafo único, do CPC, diante da presença dos requisitos legais: probabilidade do direito e risco de dano grave ou de difícil reparação.

A operadora tem obrigação legal de assegurar tratamento ao beneficiário com TEA, conforme Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI, e RN ANS nº 539/2022, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura de terapias recomendadas para transtornos do desenvolvimento, inclusive pelo método ABA.

Contudo, a cobertura fora da rede credenciada é medida excepcional, só se justificando na ausência, insuficiência ou negativa formal e comprovada de prestadores aptos na rede contratada.

A prescrição médica, embora relevante para a escolha do método terapêutico, não obriga a operadora a custear exclusivamente clínicas ou profissionais indicados, desde que o atendimento oferecido na rede seja compatível e apto a alcançar o resultado terapêutico necessário.

A imposição imediata de custeio integral fora da rede, sem demonstração de tentativa de atendimento na rede própria, representa desequilíbrio contratual, contrariando o princípio da função social do contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve custear terapias multidisciplinares com base no método ABA para beneficiário com TEA, prioritariamente por meio da rede própria ou credenciada.

O custeio fora da rede somente é obrigatório se houver inexistência, insuficiência ou negativa formal e comprovada de atendimento adequado.

A prescrição médica não vincula a operadora de forma absoluta quanto à forma de execução do tratamento, desde que garantido o resultado terapêutico adequado.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 995, parágrafo único; CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, art. 14; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1459849, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 17.12.2020; STJ, Súmula 608; TJSP, AI 2160340-85.2022.8.26.0000, Rel. Des. Maia da Cunha, j. 22.11.2022; TJPA, Ap. Cível 0864955-44.2022.8.14.0301, Rel. Des. Leonardo de Noronha Tavares, j. 11.11.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 10ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: 8ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM/PA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0817281-95.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADA: LUNA MARIA MARQUES DA SILVA MORAES

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
em face da decisão prolatada pelo douto
JUÍZO DE DIREITO DA 8ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM/PA
, que nos autos da
ação de obrigação de fazer
ajuizada por
LUNA MARIA MARQUES DA SILVA MORAES
, deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora agravante autorize e custeie, no prazo de cinco dias úteis, as terapias multidisciplinares prescritas no método ABA, sob pena de multa diária.

Breve retrospecto:

A parte autora, menor de idade diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), requer o fornecimento integral de terapias específicas — psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia, psicoterapia individual, fonoaudiologia e terapia ocupacional — com base na metodologia ABA, conforme prescrição médica especializada. Alega omissão da operadora ré em autorizar os tratamentos de forma completa, descumprindo norma regulamentar e comprometendo o adequado desenvolvimento neuropsicomotor da criança.

Transcrevo a decisão agravada:

“DEFIRO a TUTELA DE URGÊNCIA, para DETERMINAR que à ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., no prazo de 5 (cinco) dias úteis, autorize e custeie integralmente as terapias prescritas pelo método ABA, conforme pedido médico (ID 148944284), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente a 30 dias de descumprimento, sem prejuízo de posterior majoração ou bloqueio judicial para efetivação da medida.”

O Agravante interpôs o presente Agravo de Instrumento sustentando, em síntese, a ausência de urgência no caso concreto e a aptidão da rede credenciada para prestação dos serviços requisitados. Argumenta que o método ABA não pode ser imposto exclusivamente por prescrição médica, e que eventuais exceções devem observar critérios técnicos de disponibilidade.

Requer a concessão de efeito suspensivo da decisão agravada e, no mérito, o total provimento do recurso.

Concedi parcialmente o efeito suspensivo no Id 29380342, conforme a ementa a seguir:

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. CUSTEIO PARCIALMENTE DETERMINADO APÓS TENTATIVA EM REDE CREDENCIADA. EFEITO SUSPENSIVO PARCIAL CONCEDIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral, no prazo de cinco dias úteis, das terapias multidisciplinares prescritas com base no método ABA, em favor de criança com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa diária. A operadora sustenta ausência de urgência e defende que o tratamento deve, prioritariamente, ocorrer na rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a imposição de custeio imediato e irrestrito de terapias baseadas no método ABA por plano de saúde, independentemente da rede credenciada; e (ii) estabelecer se é possível condicionar o custeio a prévia tentativa de atendimento pela rede própria ou credenciada da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O relator reconhece a presença dos requisitos legais para concessão parcial de efeito suspensivo, conforme art. 995, parágrafo único, do CPC, diante do risco de dano grave e da probabilidade de provimento parcial do recurso.

A documentação médica atesta a necessidade do tratamento especializado, mas não há comprovação de negativa formal da operadora em fornecer o serviço pela rede credenciada, justificando-se a exigência de tentativa prévia.

A operadora tem obrigação de garantir o tratamento adequado ao TEA, conforme a Lei nº 9.656/98, art. 12, VI, e a RN nº 539/2022 da ANS, mas sem exclusividade da técnica ou do profissional indicados pelo paciente.

A jurisprudência admite o custeio de tratamento fora da rede apenas diante de inexistência ou negativa formal de atendimento compatível, observando o equilíbrio contratual e a função social do contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Pedido parcialmente procedente.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve custear terapias multidisciplinares baseadas no método ABA para beneficiário com TEA, desde que previamente tentado o atendimento na rede própria ou credenciada.

A imposição de custeio em rede particular somente é cabível diante da inexistência ou negativa formal e comprovada de atendimento pela operadora.

A prescrição médica, embora relevante, não vincula de forma absoluta a operadora quanto à forma de execução do tratamento, desde que garantido o resultado terapêutico adequado.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 995, parágrafo único; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: TJSP, AI 2160340-85.2022.8.26.0000, Rel. Des. Maia da Cunha, j. 22.11.2022.

Certificado no Id 30805760 que não houve contrarrazões.

É o relatório.

VOTO

VOTO

O recurso é tempestivo e preenche os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

A controvérsia central reside em definir a extensão da obrigação da operadora de plano de saúde no custeio de tratamento multidisciplinar para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), especificamente quanto à compulsoriedade do método ABA e à possibilidade de sua realização fora da rede credenciada.

A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme o enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:

“Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

STJ. 2ª Seção. Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018.

É indiscutível a obrigação da operadora de saúde em custear o tratamento para o TEA, diagnóstico que acomete a agravada. A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde, assegura a cobertura para as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo o TEA.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, pacificou o entendimento de que é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA.

No entanto, a mesma legislação e a jurisprudência pátria estabelecem que, havendo na rede credenciada da operadora profissionais e clínicas aptos a realizar o tratamento necessário, esta é a via preferencial para a prestação do serviço. O custeio de tratamento fora da rede credenciada é medida excepcional, cabível apenas nas hipóteses de inexistência, indisponibilidade ou incapacidade técnica dos prestadores da rede.

No presente caso, a documentação médica comprova a necessidade do tratamento multidisciplinar para a agravada. Contudo, não há nos autos prova de recusa formal da operadora em fornecer o tratamento em sua rede credenciada, nem de que os profissionais disponíveis não sejam capacitados para o tratamento da criança.

A jurisprudência, inclusive do Tribunal de Justiça do Pará e do Superior Tribunal de Justiça, tem se consolidado no sentido de que, para o custeio de tratamento fora da rede, é necessária a demonstração da sua inexistência ou insuficiência. Vejamos:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

EAREsp 1459849(2019/0057940-8 de 17/12/2020)

Nesse sentido, a decisão deste Egrégio TJ/PA:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I . CASO EM EXAME Trata-se de agravo interno interposto pela Unimed de Belém contra decisão monocrática que manteve a sentença de primeiro grau, a qual condenou a Unimed a custear terapias multidisciplinares para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A recorrente sustenta que o tratamento deve ser realizado em clínicas credenciadas, sem custeio de tratamentos fora da rede. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento em clínica fora da rede credenciada, conforme prescrição médica para tratamento de Transtorno do Espectro Autista; (ii) verificar se a negativa de cobertura configura dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 . A cobertura do tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada é garantida quando não há prestador apto na rede credenciada, conforme entendimento do STJ e da ANS, nos termos da Resolução Normativa 539/2022. 4. A recusa de cobertura, mesmo diante de expressa prescrição médica, configura prática abusiva e violação ao Código de Defesa do Consumidor, gerando o dever de indenizar por dano moral. IV . DISPOSITIVO E TESE 5. Agravo interno conhecido e desprovido.

"Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada quando não há prestador apto na rede contratada para a realização do tratamento prescrito."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 196; CDC, art. 14; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.889 .704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão.

(TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 08649554420228140301 23397318, Relator.: LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Data de Julgamento: 11/11/2024, 1ª Turma de Direito Privado)

Dessa forma, a decisão agravada, ao determinar o custeio integral e irrestrito do tratamento em qualquer clínica, sem a prévia tentativa de realizá-lo na rede credenciada, representa um ônus excessivo para a operadora e pode gerar desequilíbrio contratual, em desacordo com a função social do contrato.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO do Agravo de Instrumento e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, para reformar a decisão agravada e determinar que a operadora HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA autorize e custeie as terapias prescritas pelo método ABA, prioritariamente por meio de sua rede própria ou credenciada. O custeio em clínica particular será autorizado apenas na hipótese de inexistência ou recusa formal e comprovada de atendimento adequado na rede, nos moldes da prescrição médica.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
OU
AGRAVO INTERNO
fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC e a art. 1.021, § 4º, do CPC,
considerando o Tema 1.201/STJ.

É como VOTO

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 18/11/2025