Tribunal: TJPA
Processo: 0850916-71.2024.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-10-14

Ementa:
Ementa: DIREITO PRIVADO E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA). NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ESCOLAR. DANO MORAL. ASTREINTES. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Trata-se de apelações cíveis interpostas por ambas as partes. O Autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ajuizou ação contra a operadora de plano de saúde requerendo o custeio integral de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, conforme prescrição médica. A sentença julgou os pedidos procedentes, confirmando a tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento, inclusive em clínica não credenciada, e condenou a ré ao pagamento de R$ 4.000,00 por danos morais. A operadora de saúde apela, alegando, entre outros pontos, que terapias como Acompanhante Terapêutico e Educação Física Adaptada são de natureza educacional e que o reembolso deve se limitar à sua tabela. O Autor apela, requerendo a aplicação da multa (astreintes) por suposto descumprimento parcial da liminar. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO As questões em discussão consistem em saber se: (i) a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear tratamento multidisciplinar completo, baseado no método ABA, para beneficiário com TEA, mesmo que algumas terapias não constem do rol da ANS; (ii) é devido o custeio de tratamento em clínica não credenciada, na hipótese de insuficiência da rede conveniada; (iii) a cobertura do plano de saúde abrange o custeio de Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar; (iv) a Educação Física Adaptada, quando prescrita por médico, possui natureza terapêutica e deve ser coberta pelo plano; (v) a recusa parcial de cobertura pela operadora configura dano moral indenizável; e (vi) é cabível a aplicação de multa cominatória por suposto descumprimento parcial da decisão liminar. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor. A recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico especialista para doença coberta pelo plano é considerada abusiva, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, cuja natureza é de referência mínima obrigatória, conforme entendimento da taxatividade mitigada e da legislação vigente. A jurisprudência e as normativas da ANS (RN nº 539/2022) asseguram a cobertura ilimitada de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais para o tratamento de TEA, sendo o método ou técnica indicados pelo médico assistente. A obrigação de custeio de tratamento em clínica não credenciada é admitida em situações excepcionais, como a comprovada inexistência ou insuficiência de prestadores aptos na rede conveniada para realizar o tratamento prescrito. O acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente escolar é considerado uma necessidade de natureza educacional, cuja responsabilidade é atribuída à instituição de ensino, conforme a Lei nº 12.764/2012, não se incluindo na cobertura obrigatória do plano de saúde, segundo recente jurisprudência do STJ. A Educação Física Adaptada, quando fundamentada em laudo médico que detalha seus objetivos terapêuticos específicos para a reabilitação da saúde do paciente com TEA, transcende o caráter meramente recreativo ou educacional e deve ser coberta pelo plano de saúde. A negativa indevida de cobertura de tratamento pela operadora agrava a situação de aflição psicológica do beneficiário, configurando dano moral passível de indenização, cujo valor arbitrado se mostrou razoável e proporcional. A aplicação da multa cominatória (astreintes) exige a comprovação inequívoca do descumprimento da ordem judicial, ônus que incumbe à parte que alega, não sendo devida quando ausente prova robusta da mora ou da recusa da parte contrária. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso de UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO parcialmente provido. Recurso de N. A. D. L. G. desprovido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo a cobertura obrigatória e ilimitada para as terapias indicadas, ainda que não constem expressamente do rol da ANS, em razão da sua natureza de referência e da legislação específica. 2. Comprovada a insuficiência da rede credenciada, a operadora deve arcar com os custos do tratamento em clínica não conveniada. 3. O custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar possui natureza educacional e não se insere na cobertura obrigatória do plano de saúde. 4. A Educação Física Adaptada é de cobertura devida quando prescrita com finalidade terapêutica específica e essencial ao tratamento de saúde do paciente. 5. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico gera dano moral indenizável. 6. A incidência de multa cominatória por descumprimento de ordem judicial depende de prova inequívoca da mora, cujo ônus é do credor da obrigação.” ________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, arts. 4º e 51; Código Civil, arts. 186 e 927; Código de Processo Civil, arts. 373, 537 e 85; Resoluções Normativas da ANS nº 465/2021 e nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7265; STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp nº 2064964/SP; STJ, EAREsp nº 1459849. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 7ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso do autor e conehcer e dar parcial provimento ao recurso do réu, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e o Des. César Bechara Nader Mattar Júnior. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0850916-71.2024.8.14.0301

APELANTE: N. A. D. L. G., UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, N. A. D. L. G.

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa
: DIREITO PRIVADO E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA). NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ESCOLAR. DANO MORAL. ASTREINTES. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Trata-se de apelações cíveis interpostas por ambas as partes. O Autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ajuizou ação contra a operadora de plano de saúde requerendo o custeio integral de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, conforme prescrição médica. A sentença julgou os pedidos procedentes, confirmando a tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento, inclusive em clínica não credenciada, e condenou a ré ao pagamento de R$ 4.000,00 por danos morais. A operadora de saúde apela, alegando, entre outros pontos, que terapias como Acompanhante Terapêutico e Educação Física Adaptada são de natureza educacional e que o reembolso deve se limitar à sua tabela. O Autor apela, requerendo a aplicação da multa (astreintes) por suposto descumprimento parcial da liminar.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

As questões em discussão consistem em saber se: (i) a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear tratamento multidisciplinar completo, baseado no método ABA, para beneficiário com TEA, mesmo que algumas terapias não constem do rol da ANS; (ii) é devido o custeio de tratamento em clínica não credenciada, na hipótese de insuficiência da rede conveniada; (iii) a cobertura do plano de saúde abrange o custeio de Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar; (iv) a Educação Física Adaptada, quando prescrita por médico, possui natureza terapêutica e deve ser coberta pelo plano; (v) a recusa parcial de cobertura pela operadora configura dano moral indenizável; e (vi) é cabível a aplicação de multa cominatória por suposto descumprimento parcial da decisão liminar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor. A recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico especialista para doença coberta pelo plano é considerada abusiva, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, cuja natureza é de referência mínima obrigatória, conforme entendimento da taxatividade mitigada e da legislação vigente.

A jurisprudência e as normativas da ANS (RN nº 539/2022) asseguram a cobertura ilimitada de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais para o tratamento de TEA, sendo o método ou técnica indicados pelo médico assistente.

A obrigação de custeio de tratamento em clínica não credenciada é admitida em situações excepcionais, como a comprovada inexistência ou insuficiência de prestadores aptos na rede conveniada para realizar o tratamento prescrito.

O acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente escolar é considerado uma necessidade de natureza educacional, cuja responsabilidade é atribuída à instituição de ensino, conforme a Lei nº 12.764/2012, não se incluindo na cobertura obrigatória do plano de saúde, segundo recente jurisprudência do STJ.

A Educação Física Adaptada, quando fundamentada em laudo médico que detalha seus objetivos terapêuticos específicos para a reabilitação da saúde do paciente com TEA, transcende o caráter meramente recreativo ou educacional e deve ser coberta pelo plano de saúde.

A negativa indevida de cobertura de tratamento pela operadora agrava a situação de aflição psicológica do beneficiário, configurando dano moral passível de indenização, cujo valor arbitrado se mostrou razoável e proporcional.

A aplicação da multa cominatória (astreintes) exige a comprovação inequívoca do descumprimento da ordem judicial, ônus que incumbe à parte que alega, não sendo devida quando ausente prova robusta da mora ou da recusa da parte contrária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso de UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO parcialmente provido. Recurso de N. A. D. L. G. desprovido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo a cobertura obrigatória e ilimitada para as terapias indicadas, ainda que não constem expressamente do rol da ANS, em razão da sua natureza de referência e da legislação específica. 2. Comprovada a insuficiência da rede credenciada, a operadora deve arcar com os custos do tratamento em clínica não conveniada. 3. O custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar possui natureza educacional e não se insere na cobertura obrigatória do plano de saúde. 4. A Educação Física Adaptada é de cobertura devida quando prescrita com finalidade terapêutica específica e essencial ao tratamento de saúde do paciente. 5. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico gera dano moral indenizável. 6. A incidência de multa cominatória por descumprimento de ordem judicial depende de prova inequívoca da mora, cujo ônus é do credor da obrigação.”

________________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, arts. 4º e 51; Código Civil, arts. 186 e 927; Código de Processo Civil, arts. 373, 537 e 85; Resoluções Normativas da ANS nº 465/2021 e nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STF, ADI nº 7265; STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp nº 2064964/SP; STJ, EAREsp nº 1459849.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 7ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso do autor e conehcer e dar parcial provimento ao recurso do réu, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e o Des. César Bechara Nader Mattar Júnior.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 12ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0850916-71.2024.8.14.0301

APELANTE/APELADO: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO/APELANTE: N. A. D. L. G.

REPRESENTANTE: ANNE EDUARDA MATTA DE LIMA

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÕES CÍVEIS
interpostas por ambas as partes,
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
N. A. D. L. G.
, menor impúbere, representado nos autos por sua genitora,
ANNE EDUARDA MATTA DE LIMA
,

contra sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS
proposta por
N. A. D. L. G.
, em face da operadora de plano de saúde.

Narra a petição inicial que o menor, de cinco anos de idade (RG no
Id. Num. 118225360, Pág. 1
– autos de origem nº 0850916-71.2024.8.14.0301), foi diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista (CID - 10 F84.0) com prejuízo de linguagem funcional (CID11 6A02.02)
, sendo beneficiário do plano de saúde comercializado pela ré (nº 0 088 091007258600 1 – NOVO UNIMAX ENF IND IF293AS, Individual, ambulatorial/hospitalar com obstetrícia, Enfermaria e sem carências a cumprir), realizando acompanhamento neuropediátrico, em tratamento de saúde pelo Método ABA.

Alega a parte Autora/Agravada que foi submetida a uma avaliação com o médico assistente, o neuropediatra Dr. Francinaldo Gomes – CRM/PA 6.346, RQE 3805, tendo indicação profissional para realizar tratamento intensivo de forma individualizada e contínua, necessitando das seguintes terapias pelo Método
ABA, cada um com carga horária mínima de 3 horas semanais
(
laudo médico de
Id. Num. 118225368
):

- Psicologia;

- Habilidades sociais (treinamento);

- Terapia Ocupacional com Integração Sensorial;

- Terapia Ocupacional estimulação global e treinamento de AVD (Atividades da Vida Diária);

- Terapia Fonoaudiológica com ênfase em linguagem;

- Intervenção Psicopedagógica;

- Psicomotricidade;

- Musicoterapia; e

- Educação Física Adaptada.

Reporta o profissional ainda que “todos os tratamentos devem ser acompanhados e reforçados pelos seus familiares visando alcançar melhores respostas terapêuticas de acordo com seu potencial. Além disso, o menor necessita de acompanhante durante as sessões de terapia”.

Informa o Autor que a Operadora de Saúde, ao oferecer resposta, encaminhou a menor para uma clínica onde não existe profissional especialista em ABA, e a terapia é apenas por 30 minutos, e não 3 horas, como prescrito pelo médico.

Nessa linha, requereu a concessão da antecipação de tutela provisória de urgência, para que fosse autorizado e custeado integralmente pela Ré o tratamento multidisciplinar de forma urgente, pelo Método ABA, conforme prescrição do médico assistente.

Acostou documentos.

Em 21/06/2024, o Juízo
a quo
deferiu o pedido antecipatório, da seguinte forma (
Id. Num. 118287422
, dos autos de origem):

(...) Assim é que presentes os requisitos do art. 300 do CPC, concedo a tutela antecipada de urgência pretendida para determinar à parte Ré que, no prazo de 48 horas, autorize e custeie o tratamento multidisciplinar do Autor com profissionais especialistas na terapia comportamental ABA, conforme indicado pelo laudo médico juntado aos autos, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), em caso de ausência de clinicas especializadas, na rede credenciada o tratamento deve ser realizado na rede particular, cujo pagamento deverá ser efetivado pela Ré diretamente com a clínica não conveniada, nos termos da Resolução Normativa 566 da ANS, Art 4º , § 1º, até decisão final da lide, sob pena de multa diária na ordem de R$1.000,00 (um mil reais) em caso de descumprimento, até o limite de R$150.000,00 (cento e cinquenta mil reais), na conformidade das disposições contidas no art.497 do CPC, sem prejuízo de majoração em caso de descumprimento. (...)

Inconformada, a Agravante,
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, interpôs o Agravo de Instrumento n. 0812052-91.2024.8.14.0000, sustentando em suas razões recursais (
Id. Num. 20894050
) o não preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela provisória de urgência, dada a possibilidade de cobertura dentro de sua rede assistencial.

Defende a impossibilidade de escolha de clínica particular não credenciada, por vedação legal expressa, e que a prescrição médica foi desarrazoada.

Assevera que agiu em total consonância com o disposto no art. 12, inciso I, alínea
b
, da Lei nº 9.656/1998, com as atualizações promovidas pela Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, e arts. 2º e 14,
caput
, da Resolução Normativa nº 465/2021/ANS, não estando os procedimentos requeridos incluídos no rol da ANS, este taxativo, de forma que, manter a decisão agravada, significaria contrariar o disposto na lei e na jurisprudência.

Ao final, requereu a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso.

Juntou documentos.

MONOCRÁTICA no id. 21011295 julgando desprovido o Agravo de Instrumento, sob a seguinte ementa:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE LIMINAR C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MÉTODO ABA, QUE INCLUI PSICOLOGIA, HABILIDADES SOCIAIS, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL (IS), TERAPIA OCUPACIONAL, EDUCAÇÃO FÍSICA ADAPTADA, PSICOMOTRICIDADE, FONOAUDIOLOGIA, MUSICOTERAPIA E ASSISTENTE TERAPÊUTICO. ALEGAÇÃO DA REQUERIDA DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO. INADMISSIBILIDADE. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

ACÓRDÃO no id. 23004835 julgando desprovido o Agravo Interno de
UNIMED BELÉM
.

Trânsito em julgado certificado no id. 23667218.

Passo a retomar o retrospecto do feito de origem:

Citada, a parte ré apresentou contestação alegando, em síntese: a cobertura do tratamento ABA no rol da ANS; a impossibilidade de escolha da clínica particular; a inexistência de ato ilícito; a impossibilidade de reembolso; a ausência de danos morais. Requereu, ao final, que seja julgada totalmente improcedente a demanda.

Intimada a se manifestar sobre a contestação a parte autora apresentou réplica.

Em petição de id. 25856964, o Autor junta relatórios da evolução do tratamento do requerente desde o início de seu tratamento na Clínica Nathalia Matreiros na data de 12.07.2024 (ids. 25856966 a 25856968), e laudo do neuropediatra incluindo
Acompanhante Terapêutico em sala de aula durante todo ano letivo
,

sendo indispensável, devido aos múltiplos déficits do paciente (socialização, comunicação e habilidades essenciais), com diminuição de carga horária quanto às demais terapias – id. 25856965.

As partes foram intimadas a se manifestarem sobre a produção de provas ou sobre o julgamento antecipado, sendo que em caso de omissão o juízo procederia ao julgamento antecipado.

Ao sanear o feito, sem preliminares pendentes, o juízo fixou os pontos controvertidos e determinou o julgamento antecipado.

Sobreveio SENTENÇA no id. 25856969, nos seguintes termos:

(...) III - DISPOSITIVO

Ante o exposto e respaldado no que preceitua o art. 487, I, do CPC/2015, c/c art. 186 e 927, do CC/2002; arts. 12, 14, 51, IV, §1º, do CDC, julgo PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte autora na inicial para:

1. Confirmar os efeitos da tutela provisória concedida no curso do processo. Por via de consequência, determinar que a parte ré pague as despesas com tratamento em clínica não credenciada prestadora do serviço médico;

2. Condenar a parte ré a pagar à parte autora, a título de dano moral, o valor global de R$4.000,00 (quatro mil reais), valor este a ser atualizado monetariamente pelo INPC desde a data de publicação desta decisão (Súmula 362/STJ), acrescido de juros de mora legais de 1% ao mês a partir da data da citação (art. 405/CC c/c art. 240/CPC), em se tratando relação contratual;

3. Condenar a parte ré ao pagamento dos ônus sucumbenciais relativamente as custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro, com fundamento, no art. 85, §2º, do CPC/2015, em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Deve a parte sucumbente recolher as custas processuais, devendo a Secretaria comunicar à Fazenda Pública o não recolhimento no prazo legal para fins de inscrição em dívida ativa, consoante o art. 46, caput, da Lei Estadual n. 9.217/2021 e legislação correlata.

Havendo a interposição de recurso judicial, intime-se a parte contrária para que apresente contrarrazões dentro do prazo legal e, após, encaminhem-se os autos ao segundo grau ou retornem conclusos, conforme o caso.

Destaque-se que a parte embargante pode vim a incidir em multa em caso de oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios.

Após, esgotados todos os prazos legais e judiciais, nada sendo requerido, arquivem-se os autos.

Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se.

Belém/PA, 29 de novembro de 2024.

ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS

Juiz de Direito Titular da 12ª Vara Cível e Empresarial de Belém

ACLARATÓRIOS pelo Autor no id. 25856971, sendo rejeitados via sentença de id. 25856977.

APELAÇÃO
interposta por
N. A. D. L. G.
(id. 25856979), em que alega omissão na aplicação da multa por descumprimento de liminar, pelo que requer que o Tribunal de Justiça modifique a decisão de primeiro grau, determinando a aplicação da multa de R$ 1.000,00 (mil reais) ao dia, conforme previsto no artigo 537 do Código de Processo Civil.

Junta docs.

Inconformada,
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs APELAÇÃO, sustentando em suas razões recursais (
Id. Num. 25856992
) a ausência de interesse de agir, dada a inexistência de negativa de cobertura e de falha na prestação do serviço.

No que concerne aos serviços de ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO DOMICILIAR, ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA, MUSICOTERAPIA e PSICOMOTRICIDADE, cita o Decreto n° 8.368/2014 e esclarece que, além de não constarem no rol da ANS, não são de responsabilidade da área da saúde, mas, sim, da educação.

Assevera a possibilidade de falência do plano de saúde em caso de manutenção da liminar, abordando o custo anual de R$93 milhões com processos idênticos a este.

Sustenta a possibilidade de cobertura dentro da rede assistencial e a impossibilidade de escolha de clínica particular não credenciada, dada vedação legal expressa.

Afirma que inexiste dever de indenizar, havendo a necessidade de que o possível reembolso das despesas com clínicas particulares se limite à tabela contratual,
vide
art. 12, VI, da LEI N. 9.656/98.

Aduz que a operadora de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS, como o atendimento psicológico fora do ambiente clínico e atividade física adaptada.

Ao final, requereu o provimento do recurso para reformar a sentença recorrida, nos termos da fundamentação.

Sem contrarrazões pela parte autora, cfe. id. 25856998.

Contrarrazões pela
UNIMED
no id. 25856994.

No id. 27660527, a Secretaria anunciou que o feito pautado para apreciação na sessão de julgamento da 21ª SESSÃO ORDINÁRIA EM PLENÁRIO VIRTUAL DA 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO a realizar-se no dia 30-06-2025, às 14:00.

Em 1º/07/2025, o Ministério Público peticionou requerendo a retirada do feito da pauta virtual, visto que há interesse de incapaz, e a falta de sua manifestação no 2º grau pode gerar nulidade, visto ser matéria que demanda obrigatória intervenção ministerial, nos termos do art. 178, II do CPC e art. 82, I, do mesmo diploma legal, bem como do art. 201, VIII, do Estatuto da Criança e do Adolescente (Id. Num. 28013030).

O feito foi retirado de julgamento, porém sem remessa ao MP.

Em despacho de id. 29053628, determinei o encaminhamento dos autos ao 2º Procurador de Justiça Cível, Dr. Raimundo de Mendonça Ribeiro Alves, para manifestação.

Parecer do MP pelo CONHECIMENTO e PARCIAL PROVIMENTO do recurso de Apelação de Unimed Belém (id. 30227023).

É o relatório.

VOTO

VOTO

A EXMA. DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE:

Presentes os pressupostos de admissibilidade,
conheço
de ambos os recursos.

Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de cobrir, de forma ilimitada, terapias do grupo
ABA (
Applied Behavior Analysis
)
, compreendidas

psicologia,
terapia fonoaudiológica com ênfase em linguagem
, terapia ocupacional com integração sensorial
,
terapia ocupacional estimulação global e treinamento de AVD (atividades da vida diária),

intervenção psicopedagógica
, psicomotricidade, musicoterapia, treinamento em habilidades sociais, educação física adaptada e assistente terapêutico ABA
pela operadora do Plano de Saúde, em favor do Autor, menor,
diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista (CID - 10 F84.0) com prejuízo de linguagem funcional (CID11 6A02.02)
, realizando acompanhamento neuropediátrico e neuropsicológico
.

Em relação ao apelo da parte Autora, a controvérsia recursal cinge-se à análise da alegada omissão da sentença quanto à aplicação da multa cominatória (astreintes) por suposto descumprimento parcial da decisão liminar que determinou à Apelada o custeio integral do tratamento multidisciplinar necessário ao Apelante.

Dada a similitude dos pedidos, passo ao julgamento de ambas as apelações.

Da análise dos autos principais, verifico que foi solicitada pela profissional competente
a realização das seguintes terapias, baseadas no
Método ABA
:

- Habilidades sociais (treinamento);

- Terapia Ocupacional com Integração Sensorial;

- Terapia Ocupacional estimulação global e treinamento de AVD (Atividades da Vida Diária);

- Terapia Fonoaudiológica com ênfase em linguagem;

- Intervenção Psicopedagógica;

- Psicomotricidade;

- Musicoterapia;

- Educação Física Adaptada; e

- Assistente Terapêutico ABA.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988, a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Compulsando os autos, vejo estar demonstrado que a parte Autora necessita do tratamento acima citado, nos termos do laudo médico (
Id. Num. 118225368
), complementado pelo laudo médico de
id. 25856965
,
bem como está demonstrada a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento devido,
uma vez que sua conduta de encaminhar o paciente às clínicas da rede credenciada sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica do Requerente, assim como a limitação do número de sessões, equivaleria à recusa.

Com efeito, observa-se que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a parte recorrida,
no que concerne aos tratamentos: psicologia, terapia fonoaudiológica com ênfase em linguagem, terapia ocupacional com integração sensorial, terapia ocupacional estimulação global e treinamento de AVD (atividades da vida diária), intervenção psicopedagógica, psicomotricidade, musicoterapia, treinamento em habilidades sociais, de acordo com a carga horária mínima prescrita pelo médico responsável
.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC:

SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Observa-se que o plano de saúde não negou expressamente o pedido administrativo da Autora, mas que o fato de
encaminhar a paciente a clínicas credenciadas sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica da parte Apelada equivaleria à recusa
, complementando com a informação de que a negativa das clínicas está correta, sob o fundamento de que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo e que os procedimentos descritos na prescrição médica, concernentes ao
Método ABA
,

não estão incluídos na cobertura estipulada pela Agência Nacional de Saúde.

Consigno, de pronto, que a discussão sobre a taxatividade do rol da ANS, que por muito tempo pautou o debate judicial e foi objeto de análise pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsp nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, encontra-se hoje pacificada em novo patamar.

Recentemente, em julgamento concluído em 18/09/2025, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, de relatoria do Min. Luís Roberto Barroso, visou colocar um ponto final na controvérsia.

Na ocasião, o STF confirmou a constitucionalidade do modelo de saúde suplementar baseado em uma lista de referência, mas consagrou a tese da
taxatividade mitigada
, estabelecendo que os planos de saúde devem autorizar tratamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que sigam todos os cinco critérios técnicos definidos pelo Tribunal:
(i)
o tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente;
(ii)
o tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol;
(iii)
não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;
(iv)
o tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança;
(v)
o tratamento deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A saber:

Decisão: O Tribunal, por maioria, julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, nos termos das seguintes teses: "1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória". Tudo nos termos do voto do Relator, Ministro Luís Roberto Barroso (Presidente), vencidos parcialmente os Ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia, que acompanhavam o Relator julgando constitucional o § 12 do art. 10 da lei e, no tocante ao § 13 do art. 10, julgavam constitucional o dispositivo, observada a regulamentação técnica da ANS exigida pelo art. 10, § 1º, da Lei 9.656/1998. Plenário, 18.9.2025. (
https://portal.stf.jus.br/processos/detalhe.asp?incidente=6514968
)

Ressalva-se, por técnica processual, que o acórdão desta decisão ainda não foi publicado e, por conseguinte, o feito não transitou em julgado. Contudo, tal formalidade não impede a imediata aplicação da tese firmada pela mais alta Corte do país, cuja razão de decidir (
ratio decidendi
) em controle concentrado de constitucionalidade orienta e vincula todo o Poder Judiciário.

Deste modo, a controvérsia dos autos será analisada à luz do novo e definitivo paradigma constitucional, verificando-se o preenchimento dos critérios de exceção estabelecidos pelo STF.

Ultrapassado tal ponto, veja-se que, com a edição da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que passou a viger a partir do dia 1º de julho de 2022, modificando a Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que alterou o parágrafo 4º do art. 6º, para constar a
cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos
. Vejamos:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)

Observe-se que, antes mesmo da edição da Resolução Normativa nº 539, a jurisprudência pátria já havia pacificado o entendimento de que os planos de saúde não poderiam limitar o tratamento multidisciplinar, nos termos da Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista.

São os julgados:

PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Incidência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ.
Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível
. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção do segurado. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré parcialmente provido e provido o apelo do autor.

(TJ-SP - AC: 10078691420218260405 SP 1007869-14.2021.8.26.0405, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/03/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022)

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida. Tratamento multidisciplinar para tratamento de autismo.
Método ABA. 1.Insurgência do plano de saúde. Improcedência. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS
. 2.Reembolso. Limitação aos valores pagos aos profissionais da rede credenciada. Não acolhimento. Em princípio, a ré deveria oferecer cobertura para o tratamento; não o fazendo, sujeita-se a arcar com os custos impostos ao beneficiário. Agravo não provido.

(TJ-SP - AI: 22025493820188260000 SP 2202549-38.2018.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 22/11/2018, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/11/2018)

As resoluções normativas em comento, de nenhuma forma, podem se sobrepor à Lei n° 12.764/2021, que prevê expressamente o direito ao atendimento multiprofissional dos portadores de autismo:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

Destarte, os argumentos da parte Ré não conduzem à modificação do julgado, quanto às terapias já deferidas, em razão da alteração legislativa da Resolução Normativa nº 465 da ANS, da legislação de regência do direito dos portadores de autismo e da jurisprudência pátria, que asseguram o direito ao tratamento multiprofissional, sem limites ao número de sessões.

Neste sentido, cito ainda julgado de 18/08/2022, da lavra da Ministra NANCY ANDRIGHI:

RECURSO ESPECIAL Nº 2008280 - SP (2022/0180168-0) EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1
. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA).
2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. Recurso especial conhecido e não provido.
DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, com fundamentado na alínea a do permissivo constitucional, exclusivamente, contra acórdão do TJ/SP. Recurso especial interposto em: 27/09/2021. Concluso ao gabinete em: 15/08/2022. Ação: de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por T DE O P S, menor representado por M I DE O P, em face da recorrente,
visando a cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento do TEA, sem limite do número de sessões, consistente em sessões de psicologia pelo método ABA/DENVER, fonoaudiologia pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo, psicopedagogia especializada, hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, nutrição, psicomotricidade e natação em autismo.
Sentença: julgou procedente o pedido inicial para, tornando definitiva a tutela, condenar a ré a autorizar e custear os procedimentos dos quais necessita o autor, descritos no relatório médico juntado aos autos, pelo método ABA, sob pena de multa diária de R$ 500,00, por até 30 dias. Acórdão: negou provimento ao recurso de apelação interposto pela recorrente, nos termos da seguinte ementa: Apelação Cível. Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Sentença de procedência - Apelo da ré - Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - Negativa de cobertura ao tratamento terapêutico multidisciplinar especializado prescrito pelo profissional especialista - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo - Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento - Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina - Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada - Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente - Limite anual de sessões que inviabiliza o integral tratamento do beneficiário - Negativa abusiva, uma vez que acaba por frustrar o objeto do contrato, que é a preservação da vida e saúde do paciente - Dever da operadora em fornecer tratamento, sem limite anual de sessões, conforme prescrição do profissional especialista. Nega-se provimento ao recurso. Embargos de declaração: opostos pela recorrente, foram rejeitados. Recurso especial: aponta violação aos arts. 1.022, II, do CPC; 10, § 4º, da Lei 9.656/98; e 51, IV, do CDC.
Além da negativa de prestação jurisdicional, sustenta que não existe cobertura para terapias multidisciplinares requeridas, porquanto não estão previstas no rol da ANS, o qual seria taxativo, bem como defende a legalidade da limitação do número de sessões.
Parecer do Ministério Público Federal: da lavra do i. Subprocurador-Geral da República Sady d'Assumpção Torres Filho, opina pelo não conhecimento do recurso. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da violação do art. 1.022 do CPC/2015 É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/15 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. A propósito, confira-se: AgInt nos EDcl no AREsp 1.094.857/SC, 3ª Turma, DJe de 02/02/2018 e AgInt no AREsp 1.089.677/AM, 4ª Turma, DJe de 16/02/2018. No particular, verifica-se que o acórdão recorrido decidiu, fundamentada e expressamente, sobre o dever de cobertura para o tratamento médico necessário ao beneficiário e a impossibilidade de se limitar o número de sessões, bem como acerca da natureza exemplificativa do rol da ANS, de maneira que os embargos de declaração opostos pela recorrente, de fato, não comportavam acolhimento. Assim, observado o entendimento dominante desta Corte acerca do tema, não há que se falar em violação do art. 1.022 do CPC/15, incidindo, quanto ao ponto a Súmula 568/STJ. - Da cobertura do tratamento prescrito para o transtorno do espectro autista No julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, a Segunda Seção, embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), considerando, para tanto, a superveniência da Resolução Normativa ANS 469/2021, de 09/07/2021. Com efeito, a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). Por ocasião da edição deste ato normativo, que modificou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS, em 12/06/2021, publicou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte notícia: ANS amplia alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista Com a medida, pacientes de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões para tratamento de autismo A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. A decisão foi tomada em reunião da diretoria colegiada da Agência realizada na tarde de quinta (08) e publicada no Diário Oficial da União nesta segunda (12) como uma alteração no Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre as coberturas obrigatórias para beneficiários de planos de saúde (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde). Clique aqui para acessar a Resolução Normativa nº 469, de 9 de julho de 2021. A suspensão do limite de sessões de terapias para tratamento de autismo já havia sido determinada pela Justiça em resposta a ações civis públicas nos estados de Goiás, Acre, Alagoas e, mais recentemente, de São Paulo (Ação Civil Pública no 5003789-95.2021.4.03.6100). Considerando a importância de promover a igualdade de direitos aos beneficiários residentes em todo o Brasil, a ANS está atendendo à determinação relativa a São Paulo e, ao mesmo tempo, ampliando o alcance aos demais estados. Importante destacar que o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. Neste sentido, caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica/método, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), por exemplo. (Disponível em: https://www. gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-decis oes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista, acesso em 28/06/2022 - sem grifos no original) Mais recentemente, em 22/06/2022, a ANS
divulgou comunicado alertando sobre a necessidade de se assegurar a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o autismo:
ANS divulga Comunicado nº 95 Operadoras não podem suspender assistência a pacientes com Transtornos Globais do Desenvolvimento Conforme definido em reunião de Diretoria Colegiada realizada na tarde de 23/06/22, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou, na edição 118 do Diário Oficial da União (DOU), o Comunicado nº 95, que faz um alerta sobre a necessidade de manutenção da assistência a usuários de planos de saúde com Transtornos Globais de Desenvolvimento. COMUNICADO Nº 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022 A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura. Confira aqui a publicação no Diário Oficial da União de 24/6/2022. (disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/operadoras/ans-divulga-comunicado-no- 95, acessado em 28/06/2022) Logo em seguida, em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022,
a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Na data da edição deste ato normativo, que também alterou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS divulgou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte nota: ANS amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento Métodos e técnicas indicados pelo médico assistente passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde Em reunião extraordinária realizada na tarde desta quinta-feira, 23/06, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Clique aqui e confira a RN nº 539/2022. Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.
A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). (...) Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros.
A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente. Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento.
Também vale destacar que a ANS continuará debruçada sobre a questão, inclusive com realização de audiência pública, e que o trabalho do grupo técnico seguirá, com avaliação e monitoramento do tema para o constante aprimoramento da cobertura dos planos de saúde. (Disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cob ertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento - sem grifos no original)
Assim, o acórdão recorrido, ao determinar a cobertura do tratamento, sem limitação do número de sessões, está em harmonia com a jurisprudência do STJ, além de observar as normas regulamentares de regência e a atual determinação da ANS. Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, IV, a, do CPC/15, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO.
Deixo de majorar os honorários fixados anteriormente, porquanto já atingido o limite máximo previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 16 de agosto de 2022. MINISTRA NANCY ANDRIGHI Relatora (STJ - REsp: 2008280 SP 2022/0180168-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: DJ 18/08/2022) (grifei)

Ademais, houve alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando que a lista da ANS, muito embora de caráter taxativo, admita exceções.

Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10
(omissis)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Por oportuno, necessário ressaltar que
a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde
fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais
– tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, vejamos:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

EAREsp 1459849(2019/0057940-8 de 17/12/2020)

Assim, comprovada a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local
e
a urgência ou emergência do procedimento
, CASO DOS AUTOS, vislumbro a necessidade de a parte Autora prosseguir com o tratamento solicitado em
clínica especializada, ainda que não credenciada à rede da Ré/Apelante,
no que concerne aos tratamentos: psicologia, terapia fonoaudiológica com ênfase em linguagem, terapia ocupacional com integração sensorial, terapia ocupacional estimulação global e treinamento de AVD (atividades da vida diária), intervenção psicopedagógica, psicomotricidade, musicoterapia, treinamento em habilidades sociais
.

A contrario sensu
, o seguinte precedente do TJPA:

EMENTA: RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, NOS TERMOS DO ART. 1.019, I DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRANSPLANTE RENAL. MÉDICO E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. LIMINAR. URGÊNCIA OU IMPOSSIBILIDADE DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA REDE CONVENIADA NÃO DEMONSTRADAS. MANUTENÇÃO DO INDEFERIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. É possível a realização de procedimentos médicos em hospitais não credenciados ou fora da área de abrangência do plano, apenas quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento, o que não restou demonstrado pelo autor, ora agravante, no caso concreto.

2. A ausência de previsão no plano de saúde contratado, do qual o agravante é beneficiário, de atendimento através de livre escolha de hospitais e médicos, mas tão-somente através da rede referenciada, impede a concessão da tutela de urgência pleiteada.

3. Decisão mantida.

4. Recurso conhecido e desprovido.

(TJPA. AI N. 0800199-95.2018.8.14.0000. RELATORA DESA. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO. JULGADO EM 15/04/2019. 1 TURMA DE DIREITO PRIVADO. PUBLICADO EM 12/06/2019).

Destarte, os argumentos da parte ré não conduzem à improcedência do pleito autoral, em razão da alteração legislativa da Resolução Normativa nº 465 da ANS, da legislação de regência do direito dos portadores de autismo e da jurisprudência pátria, que asseguram o direito ao tratamento multiprofissional, sem limites ao número de sessões.

Assim, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não há razões plausíveis para a reforma do julgado, não podendo a Apelante
UNIMED
se eximir de cumprir o que determina a decisão recorrida.

Por tal razão, a decretação do desprovimento do recurso da Requerida neste particular é medida que se impõe.

DA ASSISTÊNCIA/ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICA(O) EM AMBIENTE ESCOLAR

Segundo a Lei Federal 12.764/12, Art. 3º, Parágrafo único é da instituição de ensino e, a responsabilidade pelo acompanhamento de alunos com necessidades especiais, Vejamos:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

IV - o acesso:

a) à educação e ao ensino profissionalizante;

b) à moradia, inclusive à residência protegida;

c) ao mercado de trabalho;

d) à previdência social e à assistência social.

Parágrafo único. Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2º, terá direito a acompanhante especializado.

Em igual sentido, colaciono recente entendimento da 3ª Turma do C. Superior Tribunal de Justiça que afastou a obrigação de cobertura de tratamento em ambiente escolar e domiciliar pelo plano de saúde para portador de transtorno de espectro autista.

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8.
A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa,
não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
.
9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.

(STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024)

E ainda, os tribunais pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. IMPRESCINDIBILIDADE DE ESPECIALIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS NOS MÉTODOS DE TRATAMENTO DE PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – PLANO QUE NÃO COMPROVA O CREDENCIAMENTO DE PROFISSIONAIS NOS MÉTODOS ADEQUADOS. DIREITO A COBERTURA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. RECURSO PROVIDO. 1. O agravante pretende a reforma da decisão para que a operadora de saúde cubra integralmente tratamento do Transtorno do Espectro Autista com equipe multiprofissional de sua livre escolha, incluindo acompanhamento escolar e domiciliar. 2. Comprovando-se a condição especial da parte segurada, portadora de transtornos globais do desenvolvimento, demonstra-se imprescindível o fornecimento do tratamento multiprofissional com profissionais capacitados nos métodos adequados,devendo o plano de saúde custear integralmente cada profissional para o qual não comprovar especialização. 3. O assistente terapêutico em ambiente escolar/domiciliar, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive o escolar e domiciliar. 4. Recurso a que se dá provimento. Recurso de Agravo Interno que restou prejudicado. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, Des. Sílvio Neves Baptista Filho. Recife, na data da assinatura digital. SÍLVIO NEVES BAPTISTA FILHO Desembargador Relator cod. 05

(TJ-PE - AI: 00050846520218179000, Relator: SILVIO NEVES BAPTISTA FILHO, Data de Julgamento: 12/02/2023, Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC))

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ AUTORIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não se verifica obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar do autor/agravante com profissionais especialistas na Psicologia ABA, eis que, de acordo com a negativa apresentada pela requerida (ID 94696375-origem), tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes. A ré não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e para o domicílio da parte autora, pois não há amparo contratual e nem legal para tal mister. As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar. E o acompanhamento na escola diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré.

(TJ-MT - AI: 10210026020228110000, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 10/05/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/05/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – Plano de Saúde – Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e prescrição médica para tratamento pelo método ABA – Pretensão de atendimento em ambiente natural (escolar e domiciliar) com fornecimento de acompanhamento terapêutico – Sentença que julgou improcedente o pedido – Irresignação da autora que não se acolhe – Operadora que disponibilizou o tratamento pelo método ABA em ambiente clínico junto a prestador credenciado – Ausência de obrigação legal e contratual de atendimento em ambiente escolar ou domiciliar, salvo situações excepcionais, que não se verificam in casu – Serviços de caráter educacional por meio de acompanhante terapêutico que não se acham inseridos no objeto do contrato de prestação de assistência à saúde - Precedentes – Sentença mantida – RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP - Apelação Cível: 1007656-81.2021.8.26.0704 São Paulo, Relator: Fernando Reverendo Vidal Akaoui, Data de Julgamento: 30/01/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/01/2024)

Dessa forma, acompanho o entendimento da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça e dos tribunais nacionais, de que o plano de saúde não é obrigado a fornecer serviços médicos em ambiente
NÃO
clínico, exceto em situações excepcionalmente justificadas, o que não se verifica no presente caso.

Veja-se ainda que a imposição de tal custeio pelo plano de saúde pode comprometer seu equilíbrio financeiro; além de que existem outros tratamentos disponíveis.

Portanto, verifico que a melhor solução é dar provimento ao apelo da
UNIMED
neste particular, afastando-se a obrigação de custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar pelo plano de saúde operado pela recorrente.

DA EDUCAÇÃO FÍSICA ADAPTADA

Este é um ponto que merece análise específica. A Apelante argumenta que a Educação Física Adaptada possui caráter educacional, sendo, portanto, de responsabilidade do Estado ou da família, conforme o Decreto nº 8.368/2014, que regulamenta a Lei nº 12.764/2012, especialmente no que tange ao apoio às atividades de comunicação, interação social etc., em instituições de ensino.

De fato, a linha entre o terapêutico e o educacional pode ser tênue. Contudo, a Educação Física Adaptada, quando prescrita por médico especialista como parte integrante do plano terapêutico para reabilitação e desenvolvimento de habilidades motoras, psicomotoras, de interação social e regulação comportamental diretamente afetadas pelo TEA, pode transcender o mero caráter educacional ou recreativo.

O Conselho Federal de Educação Física (CONFEF) reconhece a atuação do profissional de Educação Física na área da saúde. Se o laudo médico assistente justifica a necessidade da Educação Física Adaptada com objetivos terapêuticos claros e vinculados à melhoria da condição de saúde e qualidade de vida do paciente com TEA, e não apenas como atividade física regular, sua cobertura pelo plano de saúde pode ser considerada devida.

Nesse sentido, o STJ já se manifestou em casos análogos, entendendo que se o tratamento é essencial para o manejo da doença coberta pelo plano, a sua natureza (se também educacional) não afasta a obrigação da operadora, desde que haja expressa indicação médica.

No caso dos autos,
se a prescrição médica detalhar os ganhos terapêuticos específicos para a saúde do menor Apelado, para além do desenvolvimento físico geral, a cobertura deve ser mantida. Se, contudo, a prescrição for genérica ou se assemelhar a uma atividade física comum com pequenas adaptações, a sua natureza terapêutica para fins de cobertura pelo plano de saúde fica fragilizada
. A manutenção do deferimento dependerá da robustez dessa prescrição.

No caso vertente, a prescrição médica para Educação Física Adaptada (Ids. Num.
118225368
e
25856965
) detalha, ainda que sucintamente, a necessidade de desenvolver habilidades motoras específicas, coordenação e interação social que são diretamente impactadas pelo TEA, transcendendo a mera atividade física recreativa.

Assim, considerando a indicação médica fundamentada nos autos, que aponta para benefícios terapêuticos diretos à condição de saúde do menor Apelado, e não apenas ao desenvolvimento físico geral, a cobertura para a Educação Física Adaptada, tal como atualmente prescrita, deve ser mantida.

Ressalva-se, contudo, para futuras renovações ou alterações de prescrição, que a continuidade da cobertura para esta modalidade terapêutica específica permanecerá condicionada à demonstração clara e detalhada, por meio de laudo médico circunstanciado, de seus objetivos terapêuticos específicos, dos déficits de saúde que visa remediar ou mitigar, e de sua essencialidade para o plano de tratamento do Transtorno do Espectro Autista do paciente.

Prescrições futuras que se apresentem genéricas, ou que se assemelhem a uma atividade física comum com adaptações mínimas sem clara finalidade terapêutica reabilitadora para a condição de saúde diagnosticada, poderão ter sua natureza terapêutica para fins de cobertura pelo plano de saúde reavaliada, não vinculando automaticamente a presente decisão.

DO DANO MORAL

Quanto ao dano moral, certo é que a negativa de cobertura de tratamento causou dano moral ao beneficiário, pois agravou o contexto de aflição psicológica e de angústia que o atormentava. Portanto, não se trata de mero aborrecimento ou situação trivial. Não se cuida de simples descumprimento contratual.

Logo, considero a recusa da Apelante
UNIMED
ilegítima, devendo o plano de saúde custear os procedimentos e os tratamentos indicados pelo médico. Ademais, a escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades do segurado, sendo inadmissível a interferência da seguradora.

De fato, a negativa de cobertura ofende a boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à colação a lição de NELSON NERY JUNIOR,
in verbis:

“Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor” (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, Forense Universitária, 8ª Edição, página 570).

Nesse sentido, é a orientação o C. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

Ainda sobre o tema:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) - TRATAMENTO "OFF -LABEL"INDICADO POR MÉDICO DO PACIENTE – EXCLUSÃO DE COBERTURA – CLÁUSULA ABUSIVA – DANO MORAL – CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). Precedentes do STJ. A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade. (TJ-MT 00011965620208110055 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 22/09/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/09/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME PET SCAN. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM ARBITRADO. 1. É inaplicável o CDC aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (Súmula nº 608 do STJ). 2. Ainda que seja admitida a possibilidade de o contrato de assistência em saúde conter cláusulas limitadas dos direitos do consumidor (desde que previstas de maneira clara e expressa, sendo de fácil compreensão), revela-se abusiva a exclusão de cobertura de tratamento necessário à cura da paciente, cuja patologia é coberta pelo plano de saúde. 3. Destaque-se que não se trata de negativa para a realização de um mero exame de rotina, mas de um exame expressamente recomendado pelo médico assistente da autora, como necessário ao acompanhamento da evolução da doença que acomete a paciente, câncer, a respeito do que é notória a gravidade. 4. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 5. A recusa arbitrária da operadora do plano de saúde em custear o exame requerido pelo médico assistente enseja a compensação por danos morais. Diante das nuances do caso concreto, o arbitramento da verba indenizatória no montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais), tal como fixado pelo juízo de primeira instância, não desbordou do razoável, tendo em vista a dupla finalidade da indenização: servir como compensação e como desestímulo à prática ilícita por meio da punição. 6. Recurso não provido. (TJ-PE - AC: 5366010 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 30/10/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/11/2019)

Assim, adoto o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça de que a injusta recusa de cobertura de plano de saúde enseja dano moral passível de responsabilização civil (art. 186 c/cart. 927, CC/02:

"DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA RELATIVA AMEDICAMENTOS DE QUIMIOTERAPIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.ARTIGOS ANALISADOS: ART. 186 DO CÓDIGO CIVIL; ART. 14 DO CDC.1. Recurso especial, concluso ao Gabinete em 03.10.2013, no qual discute o cabimento de compensação por danos morais em razão do não reembolso integral do valor de medicamentos referente a tratamento de saúde(quimioterapia). Ação cominatória c/c reparação por danos materiais e compensação por danos morais ajuizada em 12.05.2011. 2. Embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 3.Recurso especial provido". (REsp 1411293/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2013, DJe12/12/2013) (grifo nosso).

Resta evidente, portanto, que não merece acolhimento o argumento de inexistência de danos morais indenizáveis, já que a recusa engendrada pela parte Requerida configurara restrição de direito fundamental inerente ao contrato e dá ensejo à reparação a título de danos morais.

No que diz respeito ao
quantum
da indenização por dano moral, tem-se que o montante da condenação deve ser aferido com atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo o julgador agir com moderação, levando em conta a extensão do dano, a situação econômica das partes e a repercussão do ato ilícito.

Sobre o tema, pertinente a lição de Maria Helena Diniz:

Na reparação do dano moral, o magistrado deverá apelar para o que lhe parecer equitativo ou justo, agindo sempre com um prudente arbítrio, ouvindo as razões das partes, verificando os elementos probatórios, fixando moderadamente uma indenização. O valor do dano moral deve ser estabelecido com base em parâmetros razoáveis, não podendo ensejar uma fonte de enriquecimento nem mesmo ser irrisório ou simbólico. A reparação deve ser justa e digna. Portanto, ao fixar o quantum da indenização, o juiz não procederá a seu bel prazer, mas como um homem de responsabilidade, examinando as circunstâncias de cada caso, decidindo com fundamento e moderação. (Revista Jurídica Consulex, n. 3, de 31.3.97).

Nas circunstâncias dos fatos descritos nos autos, verifico que a quantia arbitrada pelo juízo singular (
R$4.000,00 – quatro mil reais
), afigura-se suficiente para atender ao caráter pedagógico da condenação, obedecendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Assim, o apelo da
UNIMED
deve restar desprovido neste particular.

DA APELAÇÃO DA PARTE AUTORA

DAS ASTREINTES POR SUPOSTO DESCUMPRIMENTO

O Apelante sustenta que a Apelada não teria fornecido a terapia de "Educação Física Adaptada" dentro do prazo estipulado na liminar, o que justificaria a incidência da multa diária de R$ 1.000,00.

A multa cominatória, ou astreintes, prevista no art. 537 do Código de Processo Civil, é um meio coercitivo imposto pelo juiz com o objetivo de compelir a parte ao cumprimento de uma obrigação de fazer, não fazer ou entregar coisa. Sua natureza não é indenizatória, mas sim intimidatória, visando à efetividade da prestação jurisdicional.

Dispõe o art. 537 do CPC:

"Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito.

§ 1º O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que:

I - se tornou insuficiente ou excessiva;

II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento.
(...)
§ 4º A multa será devida desde o dia em que se configurar o descumprimento da decisão e incidirá enquanto não for cumprida a decisão que a tiver cominado."

No caso dos autos, a decisão liminar (ID 118287422, conforme citado) estabeleceu o prazo de 48 horas para o cumprimento da obrigação, sob pena de multa diária. O Apelante afirma que a citação da Apelada ocorreu em 02/07/2024, de modo que o prazo para cumprimento se esgotaria em 04/07/2024. Alega que o cumprimento parcial teria ocorrido em 12/07/2024, mas com a pendência da "Educação Física Adaptada".

Compulsando os autos, verifico que a Apelada, em suas contrarrazões, afirmou ter demonstrado em juízo o devido cumprimento da medida liminar por meio das petições de IDs 25856926 e 25856930.

O ônus de comprovar o descumprimento da decisão judicial, para fins de execução das astreintes, recai sobre o credor da obrigação, no caso, o Apelante (art. 373, I, do CPC). Embora o Apelante alegue a omissão específica quanto à "Educação Física Adaptada", é fundamental que tal alegação venha acompanhada de elementos probatórios que demonstrem, de forma inequívoca, a recalcitrância da Apelada em fornecer
especificamente
essa terapia após a intimação da liminar e durante o período em que a multa incidiria.

A sentença, ao confirmar a tutela provisória, não se pronunciou sobre a aplicação da multa. Isso pode ocorrer por diversos fatores, inclusive pela ausência de pedido específico de execução da multa naquela fase ou por entender o magistrado que a obrigação principal já estava sendo discutida e que eventual descumprimento seria apurado em fase de cumprimento de sentença, ou ainda, por considerar que as provas de cumprimento juntadas pela Apelada foram suficientes.

É cediço que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a multa cominatória pode ser modificada ou até mesmo excluída, mesmo após o trânsito em julgado da sentença, caso se verifique que o valor se tornou excessivo ou que a obrigação foi cumprida, ainda que tardiamente, antes de atingir patamares exorbitantes (Tema Repetitivo nº 706/STJ). O escopo da astreinte é compelir ao cumprimento da obrigação, e não gerar enriquecimento sem causa à parte.

No presente caso, o Apelante, em seu recurso, foca na omissão da sentença em aplicar a multa, mas não traz aos autos recursais provas robustas e contemporâneas que infirmem as alegações da Apelada de que teria apresentado comprovantes de cumprimento em primeira instância.

A simples alegação de descumprimento de uma terapia específica, sem a demonstração cabal de que a Apelada, devidamente instada, manteve-se inerte quanto a
essa específica
terapia durante um período determinado, fragiliza o pleito de aplicação da multa em sede recursal, especialmente quando a Apelada indica ter juntado documentos comprobatórios de cumprimento.

Ademais, a jurisprudência pátria tem se posicionado no sentido de que a aplicação das astreintes exige a demonstração da culpa ou dolo da parte no descumprimento da ordem judicial. Veja-se:

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ASTREINTES. NECESSIDADE DE INTIMAÇÃO PESSOAL. SÚMULA 410/STJ. VALOR. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. TERMO INICIAL DA MULTA. DESCUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
(...) 3. A aferição do termo inicial de incidência da multa cominatória, se no momento do descumprimento da ordem judicial ou em outra data, demanda o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.
4. Agravo interno não provido."
(STJ, AgInt no AREsp 1.670.964/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 27/08/2020)

Ainda que a Súmula 410/STJ (relativa à necessidade de intimação pessoal para cumprimento de obrigação de fazer) tenha sido flexibilizada pelo CPC/2015, a questão do
efetivo descumprimento
e da
culpa
da parte devedora permanece central para a exigibilidade da multa.

Se a Apelada, conforme alega, apresentou em juízo elementos que indicavam o cumprimento da liminar, e o Apelante não contrapôs esses elementos com provas específicas de que a "Educação Física Adaptada" permaneceu desassistida por culpa exclusiva da Apelada, a reforma da sentença para aplicar a multa não se justifica.

A discussão sobre o cumprimento efetivo e o período de eventual mora para a terapia específica deveria ter sido robustamente travada e comprovada em primeira instância, com a indicação precisa dos dias de descumprimento.

A sentença de mérito, ao confirmar a tutela e condenar a Apelada na obrigação principal e nos danos morais, já reconheceu a falha na prestação do serviço e a necessidade do tratamento. A aplicação retroativa da multa, sem uma demonstração clara e inconteste nos autos do descumprimento específico e do período exato da mora imputável à Apelada para a "Educação Física Adaptada", após as alegações de cumprimento pela operadora, não se afigura adequada.

Portanto, vejo que o Apelante não se desincumbiu satisfatoriamente do ônus de provar o descumprimento específico e continuado que ensejaria a aplicação da multa cominatória, especialmente diante da alegação da Apelada de ter juntado documentos comprovando o cumprimento (cuja análise de conteúdo caberia ao juízo de primeiro grau ou, se impugnados e não analisados, seria matéria de apuração em liquidação/cumprimento).

A omissão na sentença quanto à multa, neste contexto, não se traduz necessariamente em erro de julgamento que deva ser corrigido para aplicá-la, mas pode refletir a ausência de elementos suficientes para sua incidência ou a presunção de cumprimento após as manifestações da ré.

Nessa linha, há de ser desprovido o apelo da parte Autora.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
de ambos os recursos de
APELAÇÃO
para, no mérito:

I -
NEGAR PROVIMENTO
ao apelo de
N. A. D. L. G.
,

representado nos autos por
ANNE EDUARDA MATTA DE LIMA
, mantendo a sentença
a quo
no que tange a não aplicação da multa cominatória (astreintes).

II - DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo de
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, para reformar a sentença exclusivamente no seguinte ponto:

·

AFASTAR a obrigatoriedade da operadora de custear o tratamento com Assistente Terapêutico em ambiente escolar, por sua natureza predominantemente educacional.

Quanto aos demais pontos, ficam
MANTIDAS
as seguintes obrigações fixadas na sentença:

a) O
custeio
da terapia de
Educação Física Adaptada
, por seu caráter terapêutico no caso concreto, conforme prescrição médica fundamentada nos autos.

·

Ressalva-se, contudo, que a continuidade da cobertura para esta modalidade terapêutica, em futuras renovações ou alterações de prescrição, permanecerá condicionada à
demonstração clara e detalhada, por meio de laudo médico circunstanciado, de seus objetivos terapêuticos específicos, dos déficits de saúde que visa remediar ou mitigar, e de sua essencialidade para o plano de tratamento do Transtorno do Espectro Autista do paciente
, sob pena de reavaliação da cobertura pela operadora, não vinculando automaticamente a presente decisão prescrições futuras genéricas ou que não atendam a tais critérios.

b) O
custeio
de
todos os demais tratamentos multidisciplinares em ambiente clínico
(psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional etc.), nos moldes da prescrição médica.

c) A
condenação
ao pagamento de indenização por
danos morais
à parte autora no valor de
R$ 4.000,00 (quatro mil reais)
.

Com relação aos honorários advocatícios de sucumbência, na fase recursal (Apelação), tenho que a parte autora decaiu em parte mínima do seu pedido, por isso deixo de distribuir o ônus da sucumbência.

Assim, mantenho os honorários em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação em desfavor da parte Ré,

com base no art. 85, §2º, do CPC.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC,
considerando o Tema 1.201/STJ
.

É como voto.

Belém/PA, data conforme registro do sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 22/10/2025