Tribunal: TJPA
Processo: 0810576-18.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-02-10

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPRESCINDIBILIDADE DO PROCEDIMENTO. PROVIMENTO NEGADO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto contra decisão monocrática que manteve a obrigação de custeio de cirurgias reparadoras pós-bariátricas determinadas em primeira instância, sob pena de multa diária, em favor da beneficiária de plano de saúde, com base em laudos médicos que atestam a essencialidade do procedimento para evitar complicações físicas e psicológicas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia envolve: (i) a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas em situações em que o procedimento é essencial para a saúde do paciente; e (ii) a interpretação do rol de procedimentos da ANS como taxativo ou exemplificativo à luz da Lei nº 14.454/2022. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A tese consolidada pelo Tema 1069/STJ determina que é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador indicadas após cirurgia bariátrica, por serem parte do tratamento da obesidade mórbida. 4. A alegação de taxatividade do rol da ANS foi relativizada pelo Superior Tribunal de Justiça e pela Lei nº 14.454/2022, que admite exceções para medidas indispensáveis à saúde do paciente, respaldadas por evidências médicas. 5. Laudos médicos juntados aos autos confirmam a necessidade funcional e terapêutica das cirurgias para evitar complicações físicas e psicológicas, sendo imprescindíveis para a recuperação da agravada. 6. A agravante não refutou tecnicamente as prescrições médicas nem constituiu junta médica, limitando-se a invocar ausência de previsão contratual e regulatória. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "Planos de saúde devem custear cirurgias reparadoras pós-bariátricas quando indicadas por médico assistente como essenciais à saúde do paciente, independentemente de previsão no rol da ANS, conforme Tema 1069/STJ e Lei nº 14.454/2022." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Tema 1069, j. 11/11/2020.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0810576-18.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ANDREIA JAQUELINE GOMES BARROSO

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPRESCINDIBILIDADE DO PROCEDIMENTO. PROVIMENTO NEGADO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que manteve a obrigação de custeio de cirurgias reparadoras pós-bariátricas determinadas em primeira instância, sob pena de multa diária, em favor da beneficiária de plano de saúde, com base em laudos médicos que atestam a essencialidade do procedimento para evitar complicações físicas e psicológicas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia envolve: (i) a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas em situações em que o procedimento é essencial para a saúde do paciente; e (ii) a interpretação do rol de procedimentos da ANS como taxativo ou exemplificativo à luz da Lei nº 14.454/2022.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A tese consolidada pelo Tema 1069/STJ determina que é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador indicadas após cirurgia bariátrica, por serem parte do tratamento da obesidade mórbida.

4. A alegação de taxatividade do rol da ANS foi relativizada pelo Superior Tribunal de Justiça e pela Lei nº 14.454/2022, que admite exceções para medidas indispensáveis à saúde do paciente, respaldadas por evidências médicas.

5. Laudos médicos juntados aos autos confirmam a necessidade funcional e terapêutica das cirurgias para evitar complicações físicas e psicológicas, sendo imprescindíveis para a recuperação da agravada.

6. A agravante não refutou tecnicamente as prescrições médicas nem constituiu junta médica, limitando-se a invocar ausência de previsão contratual e regulatória.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Agravo interno conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:
"Planos de saúde devem custear cirurgias reparadoras pós-bariátricas quando indicadas por médico assistente como essenciais à saúde do paciente, independentemente de previsão no rol da ANS, conforme Tema 1069/STJ e Lei nº 14.454/2022."

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Tema 1069, j. 11/11/2020.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo Interno interposto pela Unimed de Belém Cooperativa de Trabalho Médico, insurgindo-se contra decisão monocrática (ID 21960321) proferida no bojo do Agravo de Instrumento n° 0810576-18.2024.8.14.0000, que manteve decisão do juízo de primeiro grau, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (Processo nº 0801830-75.2024.8.14.0061), movida por

Andreia Jaqueline Gomes Barroso.

A decisão de primeiro grau determinou que a agravante arcasse com os custos de cirurgias reparadoras pós-bariátricas indicadas à agravada, a serem realizadas em rede credenciada, com custeio integral de materiais médico-hospitalares, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 em caso de descumprimento.

Em sua manifestação (ID 22428120), a agravante sustenta, em síntese: (I) a inexistência de previsão contratual e regulamentar para os procedimentos

pleiteados, uma vez que tais cirurgias não constam no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o qual defende ser taxativo; (II) a ausência de elementos suficientes para a concessão da tutela de urgência pelo juízo a quo, alegando inexistência de fumus boni iuris e a presença de periculum in mora inverso, dada a possibilidade de geração de custos excessivos e desequilíbrio econômico-financeiro à cooperativa; (III) a inobservância do princípio da legalidade, afirmando que não poderia ser compelida a custear procedimentos não previstos na regulamentação vigente; e
(IV) a ausência de justificativa técnica idônea que comprove a imprescindibilidade dos procedimentos requisitados.

A agravante pleiteia a reforma da decisão monocrática, reiterando seu pedido de efeito suspensivo e, no mérito, a improcedência do pleito autoral, com a revogação das obrigações impostas.

A agravada, por sua vez, pugna pela manutenção da decisão recorrida, destacando que os procedimentos pleiteados possuem caráter funcional e terapêutico, conforme atestado por laudos médicos juntados aos autos, os quais comprovam sua essencialidade para evitar complicações de saúde, tanto físicas quanto psicológicas (ID 22826380)

É o relatório.

Incluído em pauta.

VOTO

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Conheço do recurso, eis que presentes os seus requisitos de admissibilidade.

Inicialmente, cumpre ressaltar que o
Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça (STJ)
sedimentou a tese de que os planos de saúde são obrigados a custear cirurgias reparadoras pós-bariátricas, desde que indicadas como parte essencial ao tratamento da obesidade mórbida, conforme transcreve-se :

"É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida."

A alegação de taxatividade do rol da ANS, além de já ter sido relativizada pelo STJ, foi enfraquecida pela Lei nº 14.454/2022, que admite exceções à regra quando a medida for imprescindível para a preservação da saúde do paciente, desde que o procedimento seja reconhecido como eficaz pela medicina baseada em evidências.

No caso concreto, os autos evidenciam que a agravada passou por cirurgia bariátrica, resultando em significativa perda de peso e complicações como

lipodistrofia, deformidades corporais e distúrbios psicológicos
.
A necessidade das cirurgias reparadoras foi corroborada por laudos médicos anexados ao processo, os quais demonstram o caráter funcional e terapêutico dos procedimentos, sendo imprescindíveis para evitar danos à saúde física e psíquica da autora.

Outro ponto relevante é a ausência de qualquer manifestação da agravante no sentido de refutar, tecnicamente, as prescrições médicas da agravada. O próprio
Tema 1069 do STJ
permite que, em casos de dúvida razoável sobre o caráter reparador ou funcional do procedimento, a operadora constitua junta médica, arcando com os custos para dirimir a controvérsia.

No entanto, não há nos autos qualquer indício de que a Unimed tenha providenciado tal diligência, limitando-se a alegar a ausência de previsão no rol da ANS, o que não se mostra suficiente para afastar a obrigação de cobertura.

Ademais,
a decisão aqui proferida encontra respaldo em vasta jurisprudência, a exemplo dos seguintes precedentes:

STJ - REsp 1.870.834/SP e 1.872.321/SP
(Tema 1069):

"A recusa de cobertura de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica viola a função social do contrato de plano de saúde, especialmente quando atestada sua indispensabilidade por laudo médico."

PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de cirurgias reparadoras subsequentes a bariátrica - Pleito cumulado com indenização por danos morais - Procedência decretada - Cirurgias indicadas em decorrência da perda de peso - P
rocedimentos que possuem tão somente finalidade reparadora que decorre da primeira cirurgia realizada com autorização da ré - Abusividade reconhecida - Alegação da ré de que os procedimentos não preenchem as diretrizes de utilização da ANS - Inadmissibilidade -
Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos – (...) Apelo desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1108136-70.2020.8.26.0100 São Paulo, Relator: Galdino Toledo Júnior, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/04/2024)

Ementa: CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA(...) 1. A cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional é parte do tratamento da obesidade mórbida (cf Tema 1.069 STJ). Comprovado nos autos que houve deformidades após a cirurgia bariátrica e sendo indicada a correção cirúrgica, deve a operadora de saúde cobrir os custos do procedimento (...) 4. Recurso da Autora provido. (TJ-DF 0735278-22.2018.8.07.0001 1819179, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/02/2024, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 01/03/2024)

Diante do exposto,
nego provimento ao Agravo Interno
, mantendo integralmente a decisão agravada que determinou à Unimed de Belém Cooperativa de Trabalho Médico a cobertura das cirurgias reparadoras postuladas pela agravada, em consonância com o entendimento consolidado no Tema 1069 do STJ e a jurisprudência pátria.

É como voto.

Belém-PA, data registrada no sistema.

Des. Leonardo de Noronha Tavares

Relator

Belém, 20/02/2025