Tribunal: TJPA
Processo: 0818078-71.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALVARO JOSE NORAT DE VASCONCELOS
Órgão julgador: ALVARO JOSE NORAT DE VASCONCELOS
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9518 - Efeito Suspensivo / Impugnação / Embargos à Execução
Data de julgamento: 2025-11-25

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TEA. TERAPIAS NÃO INCLUÍDAS NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MANUTENÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde (Bradesco Saúde S/A) contra decisão do Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Tucuruí/PA, que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura integral e imediata do tratamento multidisciplinar prescrito para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A operadora alegou ausência de previsão contratual para os procedimentos indicados, violação à taxatividade do rol da ANS, excesso na multa cominatória fixada e inexistência de requisitos para a concessão da tutela antecipada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA, não incluídas no rol da ANS, é abusiva; e (ii) verificar a legalidade da tutela de urgência concedida para compelir a operadora ao custeio integral do tratamento, inclusive com multa por descumprimento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, conforme consolidado no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pelo STJ, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que haja prescrição médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico, comprovação científica de eficácia e registro na ANVISA. 4. A Lei nº 14.454/2022 positivou esse entendimento, autorizando a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS desde que preenchidos os requisitos legais, os quais estão presentes no caso concreto. 5. A prescrição médica apresentada nos autos demonstra a imprescindibilidade das terapias multidisciplinares (ABA, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, entre outras) para o desenvolvimento da criança diagnosticada com TEA, caracterizando a probabilidade do direito invocado (fumus boni iuris) e o perigo na demora (periculum in mora). 5. É abusiva a conduta da operadora que recusa o custeio de terapias essenciais à saúde do beneficiário, sobretudo diante da previsão contratual genérica de cobertura de tratamento da doença, conforme jurisprudência consolidada do STJ (Súmula 608) e da nova redação do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998. 6. A decisão agravada apresenta fundamentação idônea, analisando a situação fática e jurídica de forma suficiente e adequada, não havendo nulidade processual a ser reconhecida. 7. A fixação de multa diária em caso de descumprimento mostra-se proporcional diante da urgência e da natureza continuada do tratamento, não havendo necessidade de modulação neste momento processual. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura por parte de operadora de plano de saúde de terapias prescritas para tratamento de TEA, mesmo que não previstas no rol da ANS, é abusiva quando presentes os requisitos legais da Lei nº 14.454/2022. 2. A tutela de urgência que impõe o custeio de tratamento multidisciplinar baseado em prescrição médica é legítima quando demonstrados o fumus boni iuris e o periculum in mora. 3. A multa cominatória por descumprimento da ordem judicial pode ser fixada em valores significativos, desde que não caracterize desproporcionalidade manifesta diante da urgência da prestação de saúde.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 199; CPC, art. 300; CDC, arts. 4º, 6º, 51; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022; STJ, AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 29/08/2022; STF, ADI 7265, Rel. Min. Roberto Barroso, j. 10/11/2022; TJPA, ApCiv nº 0855223-39.2022.8.14.0301, Rel. Des. Amílcar Guimarães, j. 13/05/2025; TJPA, AI nº 0810685-32.2024.8.14.0000, Rel. Desa. Margui Bittencourt, j. 25/02/2025. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, conhecer do recurso de agravo de instrumento e lhe negar provimento, tudo nos termos do voto do Desembargador relator. Plenário Virtual da Terceira Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, sessão realizada no período de 25/11/2025 a 02/12/2025. Turma Julgadora: Des. Álvaro José Norat de Vasconcelos (Relator), Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque e Desa. Anete Marques Penna de Carvalho. Belém/PA, 25 de novembro de 2025. Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0818078-71.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADO: J. D. A. L. C., LUAN DE OLIVEIRA COSTANTINI

RELATOR(A):
Desembargador ALVARO JOSE NORAT DE VASCONCELOS

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TEA. TERAPIAS NÃO INCLUÍDAS NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MANUTENÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde (Bradesco Saúde S/A) contra decisão do Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Tucuruí/PA, que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura integral e imediata do tratamento multidisciplinar prescrito para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A operadora alegou ausência de previsão contratual para os procedimentos indicados, violação à taxatividade do rol da ANS, excesso na multa cominatória fixada e inexistência de requisitos para a concessão da tutela antecipada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA, não incluídas no rol da ANS, é abusiva; e (ii) verificar a legalidade da tutela de urgência concedida para compelir a operadora ao custeio integral do tratamento, inclusive com multa por descumprimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, conforme consolidado no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pelo STJ, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que haja prescrição médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico, comprovação científica de eficácia e registro na ANVISA.

4. A Lei nº 14.454/2022 positivou esse entendimento, autorizando a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS desde que preenchidos os requisitos legais, os quais estão presentes no caso concreto.

5. A prescrição médica apresentada nos autos demonstra a imprescindibilidade das terapias multidisciplinares (ABA, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, entre outras) para o desenvolvimento da criança diagnosticada com TEA, caracterizando a probabilidade do direito invocado (fumus boni iuris) e o perigo na demora (periculum in mora).

5. É abusiva a conduta da operadora que recusa o custeio de terapias essenciais à saúde do beneficiário, sobretudo diante da previsão contratual genérica de cobertura de tratamento da doença, conforme jurisprudência consolidada do STJ (Súmula 608) e da nova redação do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998.

6. A decisão agravada apresenta fundamentação idônea, analisando a situação fática e jurídica de forma suficiente e adequada, não havendo nulidade processual a ser reconhecida.

7. A fixação de multa diária em caso de descumprimento mostra-se proporcional diante da urgência e da natureza continuada do tratamento, não havendo necessidade de modulação neste momento processual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

“1. A negativa de cobertura por parte de operadora de plano de saúde de terapias prescritas para tratamento de TEA, mesmo que não previstas no rol da ANS, é abusiva quando presentes os requisitos legais da Lei nº 14.454/2022.

2. A tutela de urgência que impõe o custeio de tratamento multidisciplinar baseado em prescrição médica é legítima quando demonstrados o fumus boni iuris e o periculum in mora.

3. A multa cominatória por descumprimento da ordem judicial pode ser fixada em valores significativos, desde que não caracterize desproporcionalidade manifesta diante da urgência da prestação de saúde.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 199; CPC, art. 300; CDC, arts. 4º, 6º, 51; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022; STJ, AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 29/08/2022; STF, ADI 7265, Rel. Min. Roberto Barroso, j. 10/11/2022; TJPA, ApCiv nº 0855223-39.2022.8.14.0301, Rel. Des. Amílcar Guimarães, j. 13/05/2025; TJPA, AI nº 0810685-32.2024.8.14.0000, Rel. Desa. Margui Bittencourt, j. 25/02/2025.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, conhecer do recurso de agravo de instrumento e lhe negar provimento, tudo nos termos do voto do Desembargador relator.

Plenário Virtual da Terceira Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, sessão realizada no período de 25/11/2025 a 02/12/2025.

Turma Julgadora: Des. Álvaro José Norat de Vasconcelos (Relator), Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque e Desa. Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém/PA, 25 de novembro de 2025.

Desembargador
Álvaro
José
Norat
de Vasconcelos

Relator

RELATÓRIO

O EXMO. SR. DES. ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS (RELATOR):

Trata-se de recurso de
Agravo de Instrumento
interposto por Bradesco Saúde S/A, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Tucuruí que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização com pedido de tutela antecipada de urgência (processo n.º 0803948-87.2025.8.14.0061) ajuizada por J.A.L.C representado por seu genitor L.O.C, deferiu o pedido liminar, sendo a parte dispositiva assim lançada:

(...)

Isto posto, DEFIRO a LIMINAR (tutela de urgência) para DETERMINAR que a requerida, em 05 (cinco) dias, autorize a cobertura/reembolso integral dos serviços médicos e terapêuticos que o menor, inscrito na RÉ, venha necessitar, contemplando o tratamento integral para o transtorno do espectro autista (CID 11 = 6A02.0 – Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) sem deficiência intelectual e com comprometimento leve ou ausente da linguagem funcional) que for indicado formalmente por relatório médico, além de acompanhamento multidisciplinar, integrado e contínuo por meio do modelo solicitado, com profissionais que atuem de forma integrada e especializada no Transtorno do Espectro do Autismo, sendo atualmente a Análise do Comportamento Aplicada (ABA), Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicologia, Educação Física, Nutricionista, Fisioterapia, Acompanhante Terapêutico e Neurologista, sem a necessidade de processo administrativo de solicitação burocrática, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

(...)

Em suas razões recursais (id. 29570212, págs. 1/14), a agravante sustenta, após resumo factual, que a cobertura contratual firmada entre as partes está restrita ao rol de procedimentos estabelecido pela ANS, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e suas Diretrizes de Utilização, não havendo obrigatoriedade legal de cobertura dos serviços prestados fora do ambiente clínico (ex. assistente terapêutico em sala de aula ou domicílio). Acrescenta que a imposição de reembolso integral sem análise de previsão contratual afronta cláusulas expressas do contrato firmado entre as partes.

Argumenta que os valores gastos que, posteriormente, são apresentados para se obter o ressarcimento, só serão restituídos quando os procedimentos ou eventos forem passíveis de cobertura contratual.

Ressalta, nesse sentido, o não preenchimento dos requisitos para deferimento da tutela provisória, especialmente a probabilidade do direito.

Aduz que a decisão guerreada incorre em nulidade absoluta por ausência de fundamentação idônea, em afronta ao art. 489, §1º, incisos II e III, do CPC, por ter acolhido os argumentos da parte autora de forma genérica, sem análise minuciosa dos elementos documentais e legais aplicáveis.

Reforça que não se encontram preenchidos os requisitos cumulativos exigidos pelo art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência, inexistindo, no seu entender, a probabilidade do direito invocado, tampouco perigo de dano iminente, diante da escassez de provas documentais na petição inicial.

Aduz, por fim, que a multa fixada pelo juízo singular revela-se manifestamente excessiva, pleiteando sua exclusão ou, alternativamente, a limitação de seu valor total, bem como dilação do prazo para cumprimento da obrigação imposta, de modo a observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Pugna, com fulcro no art. 1.019, I, do CPC, pela concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, a fim de obstar os efeitos da decisão agravada até julgamento definitivo do mérito recursal, e o provimento do recurso, para reformar a decisão hostilizada e revogar definitivamente a decisão que determinou o bloqueio e levantamento do valor correspondente às astreintes fixadas em 1º grau.

Indeferi o pleito de efeito suspensivo (id. 29602518, págs. 1/5).

O agravado não apresentou contrarrazões, conforme certidão constante no id. 30286081.

O Ministério Público do Estado do Pará – MPPA, instado a intervir no feito, manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso (id. 30339442, págs. 1/14).

É o relatório.

VOTO

O EXMO. SR. DES. ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS (RELATOR):

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, uma vez que tempestivo e estando a matéria tratada inserida no rol das hipóteses previstas no art. 1.015 do Código de Processo Civil de 2015 (CPC/15), conheço do presente recurso de agravo de instrumento e coloco-o a mesa para julgamento e não havendo preliminar arguida, passo a análise do mérito recursal.

A controvérsia devolvida a este Colegiado cinge-se à análise da legalidade da decisão interlocutória que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, deferiu tutela de urgência para compelir a agravante, Bradesco Saúde S/A, a autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito a menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, sob pena de multa diária.

A agravante sustenta, em síntese, que a decisão combatida é nula por ausência de fundamentação idônea, nos termos do art. 489, §1º, II e III, do CPC, além de argumentar que os tratamentos prescritos extrapolam o Rol de Procedimentos da ANS, o qual seria de observância obrigatória, e que inexistiria, no caso concreto, perigo de dano a justificar a concessão da tutela. Alega ainda que a decisão impugnada impõe obrigações desproporcionais, com multa diária excessiva, sem prazo razoável de cumprimento, requerendo, ao final, a revogação ou, subsidiariamente, a modulação da medida liminar.

Primeiramente, urge salientar que, em sede de agravo de instrumento, o julgamento deve ater-se ao acerto ou eventual desacerto da decisão prolatada em primeiro grau, evitando-se o quanto possível se adentrar ao
meritum

causae
discutido na demanda principal, cingindo-se o exame da questão impugnada.

Nesse contexto, não assiste razão à recorrente, pelas razões que passo a expor.

A decisão hostilizada analisou o contexto apresentado pelo agravado – menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 11 – 6A02.0) –, com o direito invocado, sob a ótica dos requisitos autorizadores para concessão da tutela provisória de urgência.

Nos termos do que dispõe o art. 300 do CPC/15, dois são os requisitos cumulativos para a concessão da tutela de urgência: probabilidade do direito (
fumus boni iuris
) e risco de dano ou de resultado útil ao processo (
periculum in mora
):

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Conforme se extrai do referido artigo, para a concessão da tutela de urgência, o magistrado deverá observar a probabilidade do direito e o perigo da demora ou risco do resultado útil do processo.

No que tange à probabilidade do direito,
Luiz Guilherme

Marinoni
assevera que a probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos. O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder tutela provisória.”
[1]
.

Quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, leciona
Araken de Assis
que o perigo hábil à concessão da liminar reside na circunstância de que a manutenção do status quo poderá tornar inútil a garantia (segurança para a execução) ou a posterior realização do direito (execução para segurança)”
[2]
.

Ressalta-se, ademais, a lição de
Fredie Didier Jr.
, que ao discorrer sobre a tutela de urgência entende que “... a sua concessão pressupõe, genericamente, a demonstração da probabilidade do direito (tradicionalmente conhecida como “fumus bonis juris”) e, junto a isso, a demonstração do perigo de dano ou de ilícito, ou ainda do comprometimento da utilidade do resultado final que a demora do processo representa (tradicionalmente conhecido como “periculum in mora”)
[3]
.

Estabelecidos os limites da apreciação neste recurso de agravo de instrumento, bem como estabelecidos os parâmetros processuais, passo a análise do direito material em questão.

Nesse sentido, consigno que o poder público tem o dever, por meio do Sistema Único de Saúde, e a esfera privada pode ofertar a assistência à saúde, de acordo com o art. 196 e art. 199 da Constituição Federal. A diferença consiste na natureza da obrigação, de modo que o dever do Estado decorre da norma constitucional, enquanto os sujeitos de direito privado têm a sua responsabilidade baseada no contrato do plano de saúde.

Nesta toada, a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelecendo em seu art. 1º, I:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.”

Conforme se extrai dos autos originários, o agravado é uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID-11: 6A02.0), de modo que os laudos médicos (id. 153494844 e id. 153494848, do processo de origem) atestam a necessidade de realizar: Terapia comportamental com psicologia (baseada nos princípios da análise do comportamento aplicada - ABA) - 6 horas semanais; Terapia ocupacional com integração sensorial - 2 horas semanais; Terapia fonoaudiológica - 2 horas semanais; Fisioterapia motora - 2 horas semanais; Educação física adaptada - 3 horas semanais; com a finalidade de que o menor continue aprendendo novos repertórios comportamentais, de melhorar a comunicação social, além de reduzir os comportamentos improdutivos.

Compete exclusivamente ao médico assistente e não ao plano de saúde, a escolha da melhor técnica a ser empregada, de maneira que tendo sido expressamente indicado por especialista que atende a criança, a utilização de terapia multidisciplinar para o tratamento da TEA, o procedimento deve ser autorizado pela agravante.

Logo, se o profissional médico decidiu que as medicações e tratamentos acima aludidos são a melhor saída para o tratamento da enfermidade em questão, assim que deve ser realizado, pois a negativa representa ingerência inadequada na prestação do serviço médico.

Destarte, não pode a operadora do plano de saúde se negar a ofertar um tratamento indicado pelo médico para uma doença que está abrangida pelo instrumento contratual, pois haverá descumprimento da avença para a prestação de assistência à saúde.

A Súmula 608 do STJ fixa o entendimento de que a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51 do CDC.

Compete exclusivamente ao médico assistente e não ao plano de saúde, a escolha da melhor técnica a ser empregada, de maneira que tendo sido expressamente indicado por especialista que atende a criança, a utilização de terapia multidisciplinar para o tratamento da TEA, o procedimento deve ser autorizado pela agravante.

Ressalta-se, que os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, flexibilizam a cobertura contratual de tratamentos fora do rol da ANS quando respaldados por evidência médica idônea. Portanto, há a verossimilhança do direito postulado.

Nessa linha, destaca-se o entendimento atualmente consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no sentido de que as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a fornecer e custear o tratamento referente à enfermidade abrangida pela cobertura contratual, ainda que o respectivo procedimento não esteja expressamente previsto no rol da ANS, desde que atendidos os critérios técnico-científicos e legais pertinentes, conforme se observa do precedente a seguir citado:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889 .704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2. Na hipótese de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano desaúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes.

3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno provido. Recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde desprovido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1919633 SP 2021/0029553-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/11/2023)

Outrossim, neste diapasão, o Supremo Tribunal Federal (STF), ao julgar a ADI 7265, também admitiu a possibilidade de cobertura de tratamentos não listados no rol da ANS desde que preenchidos critérios objetivos, como: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) inexistência de alternativas terapêuticas adequadas no rol da ANS; (iii) comprovação de eficácia científica; (iv) ausência de negativa expressa pela ANS; e (v) registro na ANVISA, critérios estes satisfeitos no presente caso, conforme exaustivamente relatado e corroborado pela manifestação do Ministério Público de segundo grau.

Portanto, diante do contexto apresentado, verifica-se o preenchimento dos requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência do ora agravado, quais sejam,
periculum in mora
e
fumus bonis iuris.

Corroborando o entendimento aqui esposado, vajamos a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará:

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA PACIENTE COM TEA. RECUSA DE COBERTURA DE TERAPIAS de Musicoterapia, Equoterapia, Hidroterapia e Atividade Física Adaptada, NÃO PREVISTAS NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer, confirmando tutela de urgência para compelir a ré a custear e autorizar tratamentos multidisciplinares indicados em laudo médico em favor de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo musicoterapia, equoterapia, hidroterapia, atividade física adaptada, psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial e psicopedagogia, em clínica credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a recusa de plano de saúde em custear terapias não expressamente previstas no rol da ANS, mas prescritas por profissional de saúde para tratamento de TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento deve ser feito por meio da técnica indicada pelo médico assistente, devendo a operadora custear o procedimento.

4. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapias prescritas para tratamento de TEA, mesmo que não constem do rol da ANS, quando prescritas por profissional habilitado.

5. A negativa de cobertura de terapias como equoterapia, musicoterapia, hidroterapia e atividade física adaptada revela-se abusiva diante da prescrição médica, especialmente em se tratando de criança com TEA.

6. A política nacional voltada às pessoas com TEA prevê tratamento individualizado, com foco na maximização da funcionalidade e qualidade de vida, o que justifica a necessidade das terapias pleiteadas.

7. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade da cobertura dessas terapias, especialmente após a edição da RN 539/2022 e RN 541/2022 da ANS, que ampliaram os critérios de cobertura para esses pacientes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear terapias prescritas por médico assistente para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista, ainda que não incluídas no rol da ANS, desde que não sejam experimentais ou não tenham eficácia comprovada. 2. A cobertura de tratamentos multidisciplinares individualizados é obrigatória nos termos da RN 539/2022 da ANS.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0855223-39.2022.8.14.0301 – Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 13/05/2025) (grifei)

Ementa
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DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DECISÃO QUE DETERMINA O CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA. POSSIBILIDADE. MULTA POR DESCUMPRIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto pela UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 8ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura integral de tratamento multidisciplinar especializado para menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Paralisia Cerebral, conforme prescrição médica.

2. A agravante sustenta que a cobertura não está prevista no rol da ANS e que a decisão viola o entendimento do STJ sobre a taxatividade do rol.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legitimidade da determinação judicial para que a operadora de plano de saúde cubra tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA e Paralisia Cerebral; e (ii) analisar a possibilidade de reembolso integral em caso de ausência de prestadores credenciados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo vedadas cláusulas contratuais abusivas que limitem a cobertura de tratamento essencial à saúde do paciente.

5. O tratamento multidisciplinar prescrito (fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia comportamental – ABA –, psicopedagogia) é essencial para garantir a qualidade de vida e o desenvolvimento da paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura pela operadora.

6. O STJ, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabeleceu a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não previstos quando houver recomendação médica, comprovação científica de eficácia e inexistência de substituto terapêutico adequado.

7. A Lei nº 14.454/2022 consolidou esse entendimento ao dispor que o rol da ANS constitui referência mínima e que tratamentos prescritos por médico assistente devem ser cobertos caso preencham os requisitos legais.

8. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade da cobertura de terapias para pacientes com TEA, incluindo o método ABA, sem limitação de sessões, reafirmando o direito à assistência integral.

9. O reembolso integral das despesas com clínicas particulares é cabível apenas se demonstrada a indisponibilidade de profissionais credenciados pela operadora, não se aplicando quando houver rede credenciada apta a prestar o serviço.

10. A jurisprudência consolidada do STJ e dos Tribunais Estaduais reafirma a obrigação dos planos de saúde de cobrir tratamentos essenciais para beneficiários com TEA, inclusive mediante reembolso integral quando inexistir alternativa credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso não provido.

Tese de julgamento:

1. A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar essencial para pacientes com TEA e Paralisia Cerebral é abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e normas de proteção à saúde.

2. O rol da ANS tem caráter taxativo mitigado, sendo possível a cobertura de procedimentos não previstos quando demonstrada sua necessidade, eficácia e inexistência de substituto terapêutico adequado.

3. O reembolso integral das despesas médicas somente é devido quando a operadora não disponibilizar prestadores credenciados aptos a realizar o tratamento prescrito.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, VIII, e 51, IV; CC, arts. 422 e 423; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada:

·
STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, j. 08/06/2022.

·
STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 21/03/2023.

·
STJ, AgInt no REsp 1.969.314/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, j. 04/09/2023.

·
STF, ADI 7.193/DF, Rel. Min. Roberto Barroso, j. 10/11/2022.

·
TJ-PA, AI 0806352-08.2022.8.14.0000, Rel. Des. Leonardo de Noronha Tavares, j. 30/01/2023.

·
TJ-SP, AI 2236342-26.2022.8.26.0000, Rel. Des. Vitor Frederico Kümpel, j. 08/03/2023.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0810685-32.2024.8.14.0000 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 25/02/2025) (grifei)

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE. MULTA DIÁRIA. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão da 2ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA que, em sede de tutela de urgência, determinou o fornecimento do medicamento Xeljanz 5mg (tofacitinibe) à autora Sol Benitah Salgado, no prazo de 48 horas, mediante prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00. A agravante alegou, em síntese, incompetência da Justiça Estadual, ausência dos requisitos da tutela de urgência, inadequação do medicamento por estar fora do rol da ANS e desproporcionalidade da multa imposta.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de medicamento prescrito por médico assistente, mesmo que não previsto no rol da ANS; (ii) determinar a natureza do rol da ANS quanto à sua taxatividade ou exemplificatividade; (iii) avaliar a legalidade da multa fixada pela decisão agravada; e (iv) verificar a competência da Justiça Estadual para julgar a demanda.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A prescrição de tratamento por médico assistente tem prevalência sobre a junta médica do plano de saúde, sendo vedada à operadora a substituição do critério técnico do profissional que acompanha o paciente.

4. O rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa, conforme precedentes do STJ e positivação na Lei nº 14.454/2022, sendo obrigatória a cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, com respaldo científico e registro na ANVISA.

5. A fixação de multa cominatória deve respeitar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. A multa diária de R$ 5.000,00 foi considerada excessiva por ausência de escalonamento ou periodicidade, podendo resultar em enriquecimento ilícito. Conforme a doutrina de
Leonardo Carneiro da Cunha
, a multa (astreintes) deve respeitar os princípios da proporcionalidade, razoabilidade, proibição de excesso, eficiência e menor onerosidade da execução, evitando que a sanção acessória se torne superior à obrigação principal.

6. A Justiça Estadual é competente para processar e julgar causas relativas à saúde suplementar, quando não há participação da União ou de seus entes, tratando-se de matéria contratual entre consumidor e operadora de plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos legais de necessidade e adequação terapêutica.

2. O rol da ANS tem natureza exemplificativa, conforme entendimento consolidado pelo STJ e pela Lei nº 14.454/2022.

3. A multa por descumprimento de ordem judicial deve ser fixada com base em critérios de proporcionalidade, escalonamento e razoabilidade, sob pena de desvirtuamento de sua finalidade coercitiva.

4. Compete à Justiça Estadual o julgamento de litígios envolvendo planos de saúde quando a discussão se restringe a obrigações contratuais entre operadora e beneficiário, sem participação direta da União.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CPC, arts. 537 e 8º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022, arts. 1º, §§ 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1769557/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 21.11.2018; STJ, AgInt no REsp 2.024.494/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 29.04.2024, DJe 02.05.2024; TJPA, AI nº 0813803-50.2023.8.14.0000, Rel. Desa. Luana de Nazareth Amaral Henriques Santalices, j. 23.07.2024; TJPA, ApCiv nº 0806463-42.2020.8.14.0006, Rel. Desa. Margui Gaspar Bittencourt, j. 29.10.2024.

Doutrina relevante citada
: CUNHA, Leonardo Carneiro da.
Comentários ao Código de Processo Civil
. São Paulo: RT. Item 30, sobre a fixação e alteração da multa cominatória (astreintes).

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0816934-96.2024.8.14.0000 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 01/07/2025)

No que tange ao arbitramento da multa em caso de descumprimento, vislumbra-se que ela está amparada sob a luz dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Ante o exposto,

na esteira do douto parecer ministerial,
CONHEÇO
e, levando em consideração a jurisprudência do STF, do STJ e deste TJPA,
NEGO PROVIMENTO
ao agravo de instrumento, mantendo-se a decisão proferida pelo Juízo de origem.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC que, a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É como voto.

Atente-se, a Secretaria, que todas as intimações e notificações doravante expedidas e/ou publicadas na Imprensa Oficial sejam realizadas, exclusivamente, em nome da advogada Karina de Almeida Batistuci, OAB/PA 15.674 A, consoante requerimento constante no id. 29570212, pág. 14.

Publique-se. Intimem-se.

À Secretaria para as devidas providências.

Belém/PA, data e hora registradas pelo sistema.

Desembargador
Álvaro
José
Norat
de Vasconcelos

Relator

[1]
MARINONI, Luiz Guilherme
et al
. Novo Código de Processo Civil Comentado. 1ª edição. Editora Revista dos Tribunais. p. 312

[2]
ASSIS, Araken de. Processo civil brasileiro, volume II: parte geral: institutos fundamentais: tomo 2. 1ª edição. Editora Revista dos Tribunais. p. 417

[3]
(Didier Jr., Fredie. Curso de direito processual civil: teoria da prova, direito probatório, ações probatórias, decisão, precedente, coisa julgada e antecipação dos efeitos da tutela / Fredie Didier Jr., Paulo Sarno Braga e Rafael Alexandria de Oliveira – 10 ed. – Salvador: Ed. Jus Podivm, 2015. v2).

Belém, 02/12/2025