Tribunal: TJPA
Processo: 0809665-69.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-07-08

Ementa:
ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______ PODER JUDICIÁRIO 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0809665-69.2025.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270 AGRAVADO: E. L. S. REPRESENTANTE LEGAL: ERIKA SIMONE DE ALMEIDA LIRA ADVOGADO: CYNTHIA CAMPELLO RODRIGUES DE ALMEIDA – OAB/PA 23.860 RELATOR: DESEMBARGADOR AMILCAR GUIMARÃES EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a recorrente a custear tratamento multidisciplinar prescrito a menor portador de TDL, TDAH, TEA e transtorno do aprendizado, incluindo terapias específicas como psicologia clínica, fonoaudiologia, psicopedagogia e terapia ocupacional, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se é devida, pela operadora do plano de saúde, a cobertura de tratamentos multidisciplinares prescritos por médico assistente para menor diagnosticado com transtornos do desenvolvimento, inclusive quando os métodos indicados extrapolam o rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cobertura dos tratamentos prescritos é obrigatória, conforme previsão normativa e contratual, não podendo a operadora limitar o método ou o número de sessões indicadas por profissional habilitado. 4. A ausência de negativa expressa de cobertura não descaracteriza a recusa tácita quando há omissão ou demora injustificada na autorização do tratamento. 5. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 garante a cobertura dos tratamentos indicados a pacientes com TEA, inclusive métodos específicos como psicopedagogia e integração sensorial. 6. Jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de terapias complementares, quando prescritas para o tratamento de TEA, ainda que não expressamente incluídas no rol da ANS. 7. A multa fixada em R$ 500,00 diários até o limite de R$ 50.000,00 revela-se proporcional e razoável diante do porte econômico da operadora e da relevância do tratamento para a qualidade de vida do menor. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A Operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente os tratamentos prescritos por profissional habilitado para beneficiário diagnosticado com transtornos do espectro autista. 2. A ausência de negativa expressa de cobertura não afasta o dever de custeio, quando configurada recusa tácita ou mora injustificada na autorização do tratamento. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos, Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Recurso, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amilcar Guimarães. Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2025, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0809665-69.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ERIKA SIMONE DE ALMEIDA LIRA, E. L. S.

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______

PODER JUDICIÁRIO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0809665-69.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

AGRAVADO: E. L. S.

REPRESENTANTE LEGAL: ERIKA SIMONE DE ALMEIDA LIRA

ADVOGADO: CYNTHIA CAMPELLO RODRIGUES DE ALMEIDA – OAB/PA 23.860

RELATOR: DESEMBARGADOR AMILCAR GUIMARÃES

EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a recorrente a custear tratamento multidisciplinar prescrito a menor portador de TDL, TDAH, TEA e transtorno do aprendizado, incluindo terapias específicas como psicologia clínica, fonoaudiologia, psicopedagogia e terapia ocupacional, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se é devida, pela operadora do plano de saúde, a cobertura de tratamentos multidisciplinares prescritos por médico assistente para menor diagnosticado com transtornos do desenvolvimento, inclusive quando os métodos indicados extrapolam o rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cobertura dos tratamentos prescritos é obrigatória, conforme previsão normativa e contratual, não podendo a operadora limitar o método ou o número de sessões indicadas por profissional habilitado.

4. A ausência de negativa expressa de cobertura não descaracteriza a recusa tácita quando há omissão ou demora injustificada na autorização do tratamento.

5. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 garante a cobertura dos tratamentos indicados a pacientes com TEA, inclusive métodos específicos como psicopedagogia e integração sensorial.

6. Jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de terapias complementares, quando prescritas para o tratamento de TEA, ainda que não expressamente incluídas no rol da ANS.

7. A multa fixada em R$ 500,00 diários até o limite de R$ 50.000,00 revela-se proporcional e razoável diante do porte econômico da operadora e da relevância do tratamento para a qualidade de vida do menor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1. A Operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente os tratamentos prescritos por profissional habilitado para beneficiário diagnosticado com transtornos do espectro autista.

2. A ausência de negativa expressa de cobertura não afasta o dever de custeio, quando configurada recusa tácita ou mora injustificada na autorização do tratamento.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos,

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Recurso, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amilcar Guimarães.

Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2025, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

RELATÓRIO

R E L A T Ó R I O

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando a reforma do decisum interlocutório de id. 141520480 dos autos originários, proferido pelo MM. Juízo da 11ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que deferiu o pedido de tutela de urgência, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência nº 0827334-08.2025.8.14.0301, ajuizada por E. L. S. (nascido em 20/04/2011), portador de Transtorno do Desenvolvimento da Linguagem (TDL), Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) (CID-11 6A01.2), Transtorno do Espectro do Autismo (CID-11 6A02.0) e Transtorno do Desenvolvimento do Aprendizado com Prejuízo da Leitura (CID-11 6A03.0),

representado por sua genitora ERIKA SIMONE DE ALMEIDA LIRA, para determinar que a ré, ora Agravante, promova a realização dos procedimentos médicos indicados em laudo, incluindo exames, internações, terapias, cirurgias e o que mais for necessário a garantia da saúde da parte autora, disponibilizando clínicas e profissionais, ainda que terceirizados, no prazo de até 10 dias da intimação, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$ 500,00 até o limite de R$ 50.000, 00.

Os tratamentos médicos requeridos foram: intervenção psicológica clínica; terapia fonoaudiológica com ênfase em fala e linguagem; terapia fonoaudiológica com ênfase em aprendizagem (leitura e escrita); intervenção psicopedagógica e; terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial.

Ao final, requer o deferimento da tutela recursal, para fins de que seja concedido o efeito suspensivo ao recurso, suspendendo-se a eficácia da decisão agravada e, no mérito, pugna pela revogação da decisão agravada.

Decisão Monocrática de id. 26890905, que indeferiu o pedido de efeito suspensivo.

Contrarrazões ofertadas no id. 27576587, onde se pugna pelo desprovimento do recurso.

Distribuído os autos a esta Instância Revisora, coube-me a relatoria, conforme registro no sistema.

É o breve relatório com
apresentação
em pauta de julgamento, para a Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe com início às 14:00 h, (....) de 2025.

VOTO

V O T O

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente, por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos.

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

Extrai-se dos autos que o cerne da lide se refere a antecipação de tutela para que a agravante custeasse o tratamento multidisciplinar do menor E.L.S. (menor com 13 anos de idade), que é portador de Transtorno do Desenvolvimento da Linguagem (TDL), Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) (CID-11 6A01.2), Transtorno do Espectro do Autismo (CID-11 6A02.0) e Transtorno do Desenvolvimento do Aprendizado com Prejuízo da Leitura (CID-11 6A03.0), pelos métodos indicados pelo médico assistente, quais sejam: intervenção psicológica clínica; terapia fonoaudiológica com ênfase em fala e linguagem; terapia fonoaudiológica com ênfase em aprendizagem (leitura e escrita); intervenção psicopedagógica e; terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial.

A recorrente alega que não há qualquer urgência no tratamento requerido em sede de tutela, posto que o paciente já está realizando o tratamento de forma particular, o que demonstra a plena possibilidade de aguardar o transcurso processual para o MM. Juízo decida sobre o caso.

Afirma ainda que não constam nos autos quaisquer documentos comprobatórios de negativa de atendimento por parte da Operadora.

Relevante destacar que os tratamentos com fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia têm previsão contratual, conforme alegações da ré. A diferença aqui diz respeito ao método prescrito pelo médico (que não cabe ao plano intervir nessa escolha) e ao número de sessões (que, por sua vez, não se sujeita a limites pelas diretrizes de utilização da ANS, devendo prevalecer aquele expressamente indicado pelo profissional responsável pelo paciente).

Ressalto ainda que não consta no laudo médico trazida pela parte autora (id. 141171917, dos autos originários), nenhuma solicitação de terapia a ser realizada fora de estabelecimento de saúde.

A cobertura dos referidos tratamentos deverá ocorrer preferencialmente na rede credenciada do plano de saúde. Porém, a impossibilidade de atendimento nessa rede credenciada (por falta de profissionais especializados), ao contrário do pretendido pela agravante, não implica a limitação do reembolso de despesas.

De igual modo, a Resolução Normativa nº 539/2022, incluiu o § 4º ao Artigo 6º da RN 465/21, determinando que "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".

Logo, restou reconhecido o dever de custear os tratamentos requeridos pelo médico assistente do beneficiário, sem limite de sessões e pela técnica designada por aquele profissional.

No que tange as terapias que não constam no rol da ANS, embora possua entendimento de que as mesmas não são devidas, curvo-me ao entendimento desta Egrégia Turma, conforme diversos julgados em que este relator teve o voto vencido.

Neste sentido, a Psicopedagogia é especialidade da Psicologia, tem vínculo terapêutico por se tratar de reabilitação intensiva na forma da Resolução RN nº 539/2022. Com efeito, a psicopedagogia é desdobramento do suporte psicológico.

Acerca do tema, vejamos o seguinte julgado do Superior Tribunal de justiça.

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024).

Ressalto que a demora injustificada na autorização/disponibilização do tratamento médico requerido ao plano de saúde, equipara-se à própria recusa, sendo irrelevante a ausência de negativa expressa, da requisição administrativa de autorização do tratamento terapêutico.

Por fim, tenho como medíocre, a alegação de ausência de urgência no fornecimento do tratamento médico ante ao tratamento médico fornecido na rede privada, as custas dos genitores do menor, uma vez que as terapias para o transtorno do Espectro autista são de elevadas monta e abalam consideravelmente a renda familiar do paciente, ocasionando na redução da qualidade de vida de todos os familiares do menor.

Assim, não vislumbro nenhuma teratologia na decisão agravada, eis que inexiste pedido de terapia fora de estabelecimento de saúde e deve ser coberto o tratamento indicado pelo médico assistente.

Ademais, a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (Lei 12.764, de 27/12/2012), prevê que o tratamento do indivíduo com TEA deve ser individualizado, levando em consideração idade, grau de limitação, comorbidades e necessidades de cada paciente. O objetivo deve ser maximizar a funcionalidade e aumentar a qualidade de vida do paciente.

Neste sentido, o risco de dano irreparável, de difícil reparação e de comprometimento ao resultado útil do processo, emerge das consequências que recairão sobre a criança acaso o tratamento, cuja necessidade está evidenciada, não seja prestado na forma adequada e prescrita.

Os argumentos e as provas reunidas aos autos se mostram idôneos e suficientes a demonstrarem a existência da probabilidade do direito, bem como o risco de dano irreparável ou comprometimento ao resultado útil do processo, na medida em que, acaso o pedido não seja apreciado de imediato, à luz do contraditório diferido, o provimento final pretendido poderá tornar-se ineficaz face a gravidade de seu quadro clínico e a perda da qualidade de vida da paciente.

Além disso, também não se faz presente o periculum in mora alegado pelo agravante, uma vez que o interlocutório guerreado não implica em risco de dano grave ou impossível reparação à empresa recorrente, posto que, na eventualidade da ação originária ser julgada improcedente, possível eventual interposição de demanda visando a cobrança das despesas pela parte ré em face da parte autora.

Dessa forma, por não restar evidenciado o perigo de dano ou mesmo a probabilidade de provimento do recurso ante as diversas questões fáticas apresentadas, razão pela qual, não merece reforma o decisum de 1º Grau, ora atacado.

No que tange ao quantum arbitrado a título de multa por descumprimento mostra-se razoável e proporcional diante do porte financeiro do Agravante e o evidente perigo de periculum in mora reverso, uma vez que os tratamentos requeridos são de suma importância para melhor qualidade de vida da parte autora.

Outrossim, ainda no que tange a fixação das astreintes, eventuais exorbitâncias ou irrisoriedades quanto à multa fixada pode ser revista a qualquer momento pelo julgador, não havendo que se falar, neste momento em exorbitância e/ou desproporcionalidade do valor arbitrado.

Nesse contexto, o douto juiz a quo fixou a aplicação multa diária no valor de R$ 500,00 até o limite de R$ 50.000,00. O fato é que o agravante é uma empresa de grande porte e, tendo em vista o caráter coercitivo da penalidade, o valor aplicado foi justo, vez que coaduna com a realidade dos fatos.

EX POSITIS
, VOTO NO SENTIDO DE
CONHECER
e
DESPROVER
O RECURSO INTERPOSTO, MANTENDO INCÓLUME A DECISÃO GUERREADA.

É O VOTO

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC que, a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

Sessão Ordinária –
Plenário Virtual
- Plataforma PJe com início às 14:00 h., do dia ____ de _______ de 2025

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 24/07/2025