Tribunal: TJPA
Processo: 0817962-45.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão julgador: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7769 - Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2025-05-26

Ementa:
ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2025: _____/JUNHO/2025. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0817962-45.2019.8.14.0301. COMARCA: BELÉM/PA. AGRAVANTE: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB PA11270-A. AGRAVADA: DANIELLY DE LIMA SOUZA. DEFENSOR PÚBLICO: MAURO PINHO DA SILVA. RELATOR: Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. EMENTA DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível, mantendo sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar o fornecimento do medicamento Ocrelizumabe 300mg à autora, diagnosticada com esclerose múltipla (CID G35), bem como fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, atualizados. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura por parte do plano de saúde ao medicamento prescrito para tratamento da doença da autora, à luz da legislação aplicável e da jurisprudência consolidada, bem como se são devidos danos morais em razão da negativa indevida. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ admite, em hipóteses excepcionais, a cobertura de medicamentos não previstos no rol da ANS, quando comprovada a inexistência de substituto eficaz e a imprescindibilidade do tratamento prescrito. 4. O medicamento Ocrelizumabe, prescrito pelo médico da autora, possui registro na ANVISA, foi posteriormente incluído na Diretriz de Utilização nº 65.13 da ANS e é indicado especificamente para o tratamento da esclerose múltipla. 5. A recusa injustificada de cobertura por parte da operadora, diante de prescrição médica específica e ausência de substituto eficaz, caracteriza conduta abusiva, contrariando os princípios do Código de Defesa do Consumidor. 6. A negativa agravou a condição de saúde da parte autora, já debilitada pela enfermidade, justificando a indenização por danos morais, fixada em valor proporcional e razoável pelas instâncias ordinárias. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito para tratamento de esclerose múltipla é abusiva quando não há substituto eficaz e o medicamento está registrado na ANVISA, ainda que à época não estivesse incluído no rol da ANS. 2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico, agravando a saúde do beneficiário, enseja a reparação por danos morais. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por UNANIMIDADE em CONHECER do recurso de Agravo Interno em Apelação Cível, e lhe NEGAR PROVIMENTO, para manter in totum os termos da decisão monocrática, nos termos da fundamentação, em consonância com o voto do relator. Turma Julgadora: Des. Constantino Augusto Guerreiro – Presidente, Des. Leonardo de Noronha Tavares e Desª. Maria Filomena de Almeida Buarque. Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 16ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos dois (2) dias do mês de junho (6) do ano de dois mil e vinte e cinco (2025). CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0817962-45.2019.8.14.0301

APELANTE: DANIELLY DE LIMA SOUZA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

EMENTA

ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2025: _____/JUNHO/2025.

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0817962-45.2019.8.14.0301.

COMARCA: BELÉM/PA.

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB PA11270-A.

AGRAVADA: DANIELLY DE LIMA SOUZA.

DEFENSOR PÚBLICO: MAURO PINHO DA SILVA.

RELATOR:
Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível, mantendo sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar o fornecimento do medicamento Ocrelizumabe 300mg à autora, diagnosticada com esclerose múltipla (CID G35), bem como fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, atualizados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura por parte do plano de saúde ao medicamento prescrito para tratamento da doença da autora, à luz da legislação aplicável e da jurisprudência consolidada, bem como se são devidos danos morais em razão da negativa indevida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ admite, em hipóteses excepcionais, a cobertura de medicamentos não previstos no rol da ANS, quando comprovada a inexistência de substituto eficaz e a imprescindibilidade do tratamento prescrito.

4. O medicamento Ocrelizumabe, prescrito pelo médico da autora, possui registro na ANVISA, foi posteriormente incluído na Diretriz de Utilização nº 65.13 da ANS e é indicado especificamente para o tratamento da esclerose múltipla.

5. A recusa injustificada de cobertura por parte da operadora, diante de prescrição médica específica e ausência de substituto eficaz, caracteriza conduta abusiva, contrariando os princípios do Código de Defesa do Consumidor.

6. A negativa agravou a condição de saúde da parte autora, já debilitada pela enfermidade, justificando a indenização por danos morais, fixada em valor proporcional e razoável pelas instâncias ordinárias.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Agravo interno conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1. A recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito para tratamento de esclerose múltipla é abusiva quando não há substituto eficaz e o medicamento está registrado na ANVISA, ainda que à época não estivesse incluído no rol da ANS.

2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico, agravando a saúde do beneficiário, enseja a reparação por danos morais.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por
UNANIMIDADE
em
CONHECER
do recurso de Agravo Interno em Apelação Cível, e lhe
NEGAR PROVIMENTO
,

para
manter
in totum
os termos da

decisão monocrática
,
nos termos da fundamentação
, em consonância com o voto do relator.

Turma Julgadora
: Des. Constantino Augusto Guerreiro –
Presidente
, Des. Leonardo de Noronha Tavares e Desª. Maria Filomena de Almeida Buarque.

Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 16ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos dois (2) dias do mês de junho (6) do ano de dois mil e vinte e cinco (2025).

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0817962-45.2019.8.14.0301.

COMARCA: BELÉM/PA.

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO
: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB PA11270-A.

AGRAVADA:
DANIELLY DE LIMA SOUZA.

DEFENSOR PÚBLICO:
MAURO PINHO DA SILVA.

RELATOR: DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

RELATÓRIO

DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Trata-se de recurso de
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
diante de seu inconformismo com decisão monocrática de minha lavra, através da qual conheci e neguei provimento aos apelos interpostos, mantendo a sentença apelada, que julgou procedentes os pedidos contidos na inicial, confirmando, em definitivo, as decisões dos eventos Num. 9872017 e Num. 10541716 e condenando a parte ré a pagar à autora, a título de danos morais, o valor de R$ 5.000, 00 (cinco mil reais), corrigido pelo INPC-IBGE, a partir desta decisão (súmula 362 do STJ), e com juros moratórios de 1% a.m, a partir da citação, tratando-se de ilícito contratual.

Em suas
razões
, a parte agravante defende que a decisão merece reforma. Para tanto, reitera seus argumentos no sentido que agiu no estrito cumprimento do disposto na Lei nº 9.656/98 e Resolução Normativa 428/2017/ANS e que o medicamento requerido pela parte adversa, qual seja, OCRELIZUMABE 300mg, está sujeito à Diretriz de Utilização nº 65, porém, sua patologia não se coaduna com as tais disposições, motivo pelo qual a cobertura de tratamento não seria obrigatória. Quanto aos danos morais, insiste que são inexistentes.

Foi oportunizado o oferecimento de
contrarrazões
.

É o relatório. Inclua-se o feito em pauta de julgamento no Plenário Virtual.

Belém/PA, 09 de maio de 2025.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

VOTO

VOTO

DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

EMENTA
:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível, mantendo sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar o fornecimento do medicamento Ocrelizumabe 300mg à autora, diagnosticada com esclerose múltipla (CID G35), bem como fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, atualizados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura por parte do plano de saúde ao medicamento prescrito para tratamento da doença da autora, à luz da legislação aplicável e da jurisprudência consolidada, bem como se são devidos danos morais em razão da negativa indevida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ admite, em hipóteses excepcionais, a cobertura de medicamentos não previstos no rol da ANS, quando comprovada a inexistência de substituto eficaz e a imprescindibilidade do tratamento prescrito.

4. O medicamento Ocrelizumabe, prescrito pelo médico da autora, possui registro na ANVISA, foi posteriormente incluído na Diretriz de Utilização nº 65.13 da ANS e é indicado especificamente para o tratamento da esclerose múltipla.

5. A recusa injustificada de cobertura por parte da operadora, diante de prescrição médica específica e ausência de substituto eficaz, caracteriza conduta abusiva, contrariando os princípios do Código de Defesa do Consumidor.

6. A negativa agravou a condição de saúde da parte autora, já debilitada pela enfermidade, justificando a indenização por danos morais, fixada em valor proporcional e razoável pelas instâncias ordinárias.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Agravo interno conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1. A recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito para tratamento de esclerose múltipla é abusiva quando não há substituto eficaz e o medicamento está registrado na ANVISA, ainda que à época não estivesse incluído no rol da ANS.

2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico, agravando a saúde do beneficiário, enseja a reparação por danos morais.

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Sem delongas, o presente recurso não comporta provimento.

Pois bem, os autos nos revelam que a parte autora foi diagnosticada com Esclerose Múltipla (CID G 35), tendo recebido a prescrição médica para fazer uso do medicamento OCRELIZUMABE 300mg, cujo fornecimento foi negado pela parte ré, sob o fundamento que a patologia que lhe acomete não se enquadra em nenhuma das hipóteses descritas em diretriz de utilização da ANS.

Ocorre que, conforme fiz constar na decisão monocrática agravada, apesar de o Superior Tribunal de Justiça ter decidido (ERESP nº 1886929/SP e ERESP nº 1889704) pela taxatividade do rol da ANS, existem exceções à taxatividade, como a inexistência de outro medicamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS que possa, também, ser utilizado em substituição àquele prescrito pelo médico assistente ao beneficiário.

No caso dos autos, o profissional que acompanha a parte agravada compreende que o tratamento requerido na inicial é adequado para garantir sua saúde; não comprovando a parte agravante, por outro lado, a existência de outro medicamento eficaz, efetivo e seguro.

Aliás, o medicamento prescrito à parte autora tanto é eficaz, que, atualmente, já foi incorporado à Diretriz de Utilização 65.13, senão veja-se:

65.13 ESCLEROSE MÚLTIPLA

(...)

3. Cobertura obrigatória dos medicamentos Alentuzumabe ou Ocrelizumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III:

(...)”

Na hipótese, o contrato de plano de saúde envolve relação de consumo entre as partes, e desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em consonância com as normas do CDC,
ex vi
do art. 35-G, da Lei 9.656/98.

Neste sentido, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça-STJ: “Os contratos de seguro médico, porque de adesão, devem ser interpretados em favor do consumidor” (STJ - AGA. 311830/ SP - 3ª Turma - Rel. Min. Castro Filho - DJU 01.04.2002).

Ora, sendo a agravada beneficiária de plano de saúde de acordo com a documentação acostada aos autos, deve a operadora agravante prover o tratamento prescrito, notadamente porque houve indicação médica específica.

Ademais, consoante relatório médico juntado aos autos (ID 9419110), o medicamento OCRELIZUMABE 300mg é adequado ao tratamento da parte autora e, inclusive, aprovado pela ANVISA para o tratamento da doença que lhe acomete.

Daí porque, não há como se afastar a abusividade da negativa de custeio do medicamento pela parte recorrente.

Sobre o assunto, vejamos como nos orienta o Colendo STJ:

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. COBERTURA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ESCLEROSE MÚLTIPLA. OCRELIZUNAME.
REGISTRO NA ANVISA. RN 465/2021. INDICAÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ.

1.
"Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário"
(AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023).

2. Constata-se que o medicamento Ocrelizumabe prescrito para tratamento da Esclerose Múltipla da parte autora passou a ser incluso no rol de procedimentos e eventos da ANS, por meio da RN n. 465/2021, anexo II, estando, portanto, prevista expressamente a obrigatoriedade para tratamento da citada doença.

3. Inviável revisar as premissas fáticas fixadas no acórdão recorrido quanto à ocorrência do dano moral, diante do óbice da Súmula 7/STJ.

4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não é exorbitante nem desproporcional aos danos causados à vítima, que teve negado indevidamente o fornecimento de medicamento indispensável para seu tratamento.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.926.799/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (OCRELIZUMABE) PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

1. É assente no STJ o entendimento segundo o qual o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

2.
Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental"
(AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP); AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 11/9/2020).

3. Na hipótese, o TJSP julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta e abusiva a negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS e por sua natureza experimental. Alterar os fundamentos do acórdão recorrido demandaria uma reanálise do quadro fático e probatório dos autos, o que esbarraria na Súmula n. 7.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.979.870/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023.)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO QUE NÃO CONSTAVA DO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A AUTORIZAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO.
AGRAVO DESPROVIDO. RECURSO QUE DEIXA DE IMPUGNAR ESPECIFICAMENTE OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO ORA AGRAVADA. INCIDÊNCIA DOS ARTS. 932, III, E 1.021, § 1º, DO CPC/2015. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, eis que o tratamento de saúde não era experimental, tendo sido apurado tecnicamente à luz de evidências científicas constantes do Laudo Médico Pericial que o tratamento era imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ.

2. Conforme entendimento desta Quarta Turma, firmado no julgamento do REsp 1.733.013/PR, o rol de procedimentos mínimos da ANS não pode ser visto como meramente exemplificativo, tampouco a cobertura do plano de saúde como ilimitada, não sendo correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual.

3.
No presente caso, a necessidade de se custear medicamento não previsto, à época, no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o beneficiário apresentar esclerose múltipla cujo tratamento com o medicamento Ocrelizumabe era adequado à garantia de sua sobrevivência, conforme apontado pelo Laudo Médico Pericial, devendo ser mantida a determinação das instâncias ordinárias de custeio do procedimento pelo plano de saúde.

4. Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida.

Incide na espécie o disposto no arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.919.402/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 28/6/2021, DJe de 1/7/2021.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5 E 7/STJ. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO.

1.
Ação de obrigação de fazer, em virtude da recusa da operadora de plano de saúde em custear o medicamento (Ocrelizumabe), não inserido no rol da ANS, prescrito para o tratamento da doença que acomete a beneficiária (esclerose múltipla).

2. Alterar a conclusão do Tribunal de origem quanto à ausência de informação clara acerca das limitações do contrato, exige o reexame de fatos e provas e a interpretação das cláusulas contratuais, vedados pelas súmulas 5 e 7/STJ.

3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa.

4.
Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear o medicamento prescrito pelo médico do paciente, especialmente porque, na hipótese, se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde da beneficiária.

5. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido.

(AgInt no REsp n. 1.885.472/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/4/2021, DJe de 22/4/2021.)

No que diz respeito à indenização por danos morais, igualmente deve ser mantida.

É bem verdade que o simples descumprimento contratual não gera, por si só, danos morais indenizáveis, porém, no caso dos autos, é notório que a negativa agravou a situação de saúde da parte autora, considerando que o objetivo do medicamento é reduzir a inflamação e a probabilidade de surtos, bem como atrasar a progressão da doença, logo, o não fornecimento da medicação causa prejuízo à saúde da parte autora, situação que gera abalo psicológico.

Portanto, não há como se afastar a indenização por danos morais, como pretende a parte ré através de seu recurso.

No assunto, vejamos como nos orienta o Colendo STJ:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM EM RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. RECUSA. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO- PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF.

2. O usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada.

Precedentes.

3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ).

3.1. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor.

Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial.

4. Agravo interno que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.560.690/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 12/9/2024.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.

1. Hipótese em que ficou incontroversa nos autos a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

2. "Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1.421.512/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/2/2014, DJe de 30/5/2014.)

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.897.740/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 5/9/2024.)

Desta forma, nada há o que se reformar na decisão agravada.

ASSIM, pelos fundamentos ao norte expostos, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao presente Recurso de Agravo Interno.

É como voto.

Belém/PA., 2 de junho de 2025.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

Belém, 05/06/2025