Tribunal: TJPA
Processo: 0814890-07.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-04-01

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS CUSTOMIZADOS (OPMES). INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PRESERVAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto pela ASSOCIAÇÃO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENÇÃO E ASSISTÊNCIA À SAÚDE contra decisão interlocutória proferida nos autos da Ação Cominatória com Pedido de Tutela Antecipada ajuizada por YARA SAMILY DOS SANTOS TORRES, que determinou o custeio integral, pela operadora de plano de saúde, dos materiais cirúrgicos customizados (OPMEs) necessários à realização de procedimento buco-maxilofacial prescrito à autora, vítima de acidente de motocicleta. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear materiais cirúrgicos não listados no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura baseada exclusivamente em critérios econômicos ou administrativos é legítima; (iii) determinar se a urgência do procedimento está comprovada; (iv) verificar se a ausência de alternativas terapêuticas adequadas invalida a negativa da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 469 do STJ, e suas cláusulas devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, especialmente diante da necessidade de preservação da saúde e da vida (CDC, art. 47). A jurisprudência consolidada do STJ reconhece a abusividade na negativa de cobertura de materiais ou procedimentos indicados por profissional habilitado, ainda que não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada a sua essencialidade e urgência. O direito à saúde, garantido constitucionalmente (CF/1988, art. 196), prevalece sobre critérios meramente administrativos ou econômicos adotados pelas operadoras de saúde. A prescrição médica fundamentada em documentação técnica robusta, que indica a essencialidade dos materiais cirúrgicos para a recuperação funcional e estética da paciente, não pode ser substituída por juízo unilateral da operadora. A ausência de demonstração, pela agravante, de alternativas terapêuticas viáveis e adequadas afasta a alegação de que haveria opções menos onerosas. O risco de agravamento do quadro clínico da beneficiária caracteriza o perigo de dano, justificando a concessão da tutela de urgência mesmo diante de eventual impacto financeiro à operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor. É abusiva a negativa de cobertura de materiais prescritos por médico assistente, ainda que não listados no rol da ANS, quando demonstrada sua essencialidade e urgência. O direito à saúde do beneficiário prevalece sobre interesses econômicos da operadora, especialmente quando o tratamento visa prevenir o agravamento do estado clínico. A ausência de indicação de alternativa terapêutica eficaz por parte da operadora invalida a recusa de cobertura. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I, e 47; CPC/2015, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, j. 15.03.2007; STJ, AgInt no AREsp 2195403/MG, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 13.05.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR-LHE PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Alex Pinheiro Centeno. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador-Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0814890-07.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: ASSOCIACAO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENCAO E ASSISTENCIA A SAUDE

AGRAVADO: YARA SAMILY DOS SANTOS TORRES

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS CUSTOMIZADOS (OPMES). INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PRESERVAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto pela ASSOCIAÇÃO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENÇÃO E ASSISTÊNCIA À SAÚDE contra decisão interlocutória proferida nos autos da Ação Cominatória com Pedido de Tutela Antecipada ajuizada por YARA SAMILY DOS SANTOS TORRES, que determinou o custeio integral, pela operadora de plano de saúde, dos materiais cirúrgicos customizados (OPMEs) necessários à realização de procedimento buco-maxilofacial prescrito à autora, vítima de acidente de motocicleta.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear materiais cirúrgicos não listados no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura baseada exclusivamente em critérios econômicos ou administrativos é legítima; (iii) determinar se a urgência do procedimento está comprovada; (iv) verificar se a ausência de alternativas terapêuticas adequadas invalida a negativa da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 469 do STJ, e suas cláusulas devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, especialmente diante da necessidade de preservação da saúde e da vida (CDC, art. 47).

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece a abusividade na negativa de cobertura de materiais ou procedimentos indicados por profissional habilitado, ainda que não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada a sua essencialidade e urgência.

O direito à saúde, garantido constitucionalmente (CF/1988, art. 196), prevalece sobre critérios meramente administrativos ou econômicos adotados pelas operadoras de saúde.

A prescrição médica fundamentada em documentação técnica robusta, que indica a essencialidade dos materiais cirúrgicos para a recuperação funcional e estética da paciente, não pode ser substituída por juízo unilateral da operadora.

A ausência de demonstração, pela agravante, de alternativas terapêuticas viáveis e adequadas afasta a alegação de que haveria opções menos onerosas.

O risco de agravamento do quadro clínico da beneficiária caracteriza o perigo de dano, justificando a concessão da tutela de urgência mesmo diante de eventual impacto financeiro à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor.

É abusiva a negativa de cobertura de materiais prescritos por médico assistente, ainda que não listados no rol da ANS, quando demonstrada sua essencialidade e urgência.

O direito à saúde do beneficiário prevalece sobre interesses econômicos da operadora, especialmente quando o tratamento visa prevenir o agravamento do estado clínico.

A ausência de indicação de alternativa terapêutica eficaz por parte da operadora invalida a recusa de cobertura.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I, e 47; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, j. 15.03.2007; STJ, AgInt no AREsp 2195403/MG, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 13.05.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do
Exmo. Desembargador Alex Pinheiro Centeno.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador-Relator

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela ASSOCIAÇÃO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENÇÃO E ASSISTÊNCIA À SAÚDE contra decisão interlocutória proferida nos autos da Ação Cominatória com Pedido de Tutela Antecipada ajuizada por YARA SAMILY DOS SANTOS TORRES, em trâmite na 10ª Vara Cível de Belém/PA, que determinou à agravante o custeio integral dos materiais cirúrgicos customizados (OPMEs) necessários à realização de procedimento buco-maxilofacial prescrito à autora.

A decisão agravada reconheceu a urgência do procedimento, com base em laudos médicos e exames que atestam a gravidade da condição clínica da agravada, decorrente de acidente de motocicleta, e concluiu pela essencialidade dos materiais indicados pelo médico assistente. Ressaltou, ainda, que a operadora de plano de saúde não pode se sobrepor à prescrição médica quando o procedimento é justificado tecnicamente, tampouco limitar a cobertura com fundamento exclusivo no rol da ANS.

Nas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese:

Inexistência de obrigação de custear os materiais indicados, sob alegação de que os mesmos não constam no rol de procedimentos obrigatórios da ANS;

Alegação de que existem alternativas terapêuticas menos onerosas e igualmente eficazes, sem comprovação técnica nos autos;

Ausência de urgência no procedimento cirúrgico, que seria de natureza eletiva;

Desproporcionalidade da obrigação, que impactaria negativamente na sustentabilidade econômica da operadora de saúde.

Requereu, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada, e, no mérito, o provimento do recurso, para afastar a obrigação de custeio dos materiais customizados.

A decisão monocrática do relator indeferiu o pedido de efeito suspensivo, sob o fundamento de que a jurisprudência consolidada admite a obrigatoriedade do custeio de tratamento indicado por profissional habilitado, mesmo quando o material necessário não consta no rol da ANS, desde que justificada sua essencialidade e urgência — circunstâncias comprovadas nos autos por meio de laudos e exames médicos.

Considerou-se, ainda, que a negativa fundada exclusivamente em critérios econômicos ou administrativos se mostra abusiva, especialmente quando há risco de agravamento do estado de saúde do beneficiário do plano de saúde.

Intimada, a parte agravada apresentou contrarrazões, requerendo o improvimento do recurso, sob os seguintes argumentos:

A operadora autorizou o procedimento, mas recusou-se a custear os materiais essenciais, ignorando a prescrição médica;

A decisão de primeiro grau está amparada em documentos técnicos e jurídicos válidos, inclusive em normas da ANS que asseguram a cobertura quando indicada por profissional habilitado;

A negativa da agravante configura afronta à boa-fé contratual, além de descumprimento da ordem judicial, já que mesmo após a ciência da liminar, a empresa deixou de fornecer os materiais;

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o rol da ANS é referência mínima e não pode restringir procedimentos essenciais ao tratamento do beneficiário, especialmente quando indicados como imperativos clínicos.

O feito foi incluído em pauta do plenário virtual.

É O RELATÓRIO.

VOTO

VOTO

ADMISSIBILIDADE

Avaliados os pressupostos processuais objetivos e subjetivos, tenho-os como regularmente constituídos, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir o voto.

MÉRITO

Ab initio
, em se tratando de Agravo de Instrumento de suma importância se ter por norte os precisos termos do art. 300 no CPC/15, senão veja-se:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver
elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Como bem pode se perceber,
a antecipação de tutela prevista no artigo 300 do NCPC pressupõe o preenchimento de uma série de requisitos, dentre os quais a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Desse modo, importante destacar que se está diante de julgamento de Agravo de Instrumento, o qual não está autorizado a imiscuir-se no mérito da demanda de origem, ou tampouco enfrentar questões não trazidas ao exame da Turma, sob pena de supressão de instância, o que, como se sabe, é vedado.

A questão em exame cinge-se à argumentação do recorrente voltada à indicação de materiais que não constam no rol da ANS, bem como à ausência de urgência no procedimento e a possibilidade de alternativas menos onerosas.

Nessa senda, o agravante afirma que a decisão compromete a sustentabilidade financeira do plano de saúde, razão pela qual pugna pela reforma da decisão agravada.

Não merece guarida o inconformismo.

Inicialmente, é necessário pontuar que, a Súmula 469 do STJ dispõe expressamente que:

"aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

O art. 47 do CDC estabelece que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, especialmente em situações que envolvam a preservação da saúde e da vida
.

Ademais, cumpre registrar que o direito à saúde é garantido constitucionalmente pelo art. 196 da Constituição Federal, sendo dever do Estado e das entidades reguladas pelo poder público adotar medidas que assegurem a proteção da saúde.

Nessa linha, não cabe à operadora do plano de saúde substituir-se ao médico assistente na definição do tratamento mais adequado ao paciente, conforme entendimento pacífico da jurisprudência. Precedente: STJ,
RESP 668216/SP
, Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, julgado em 15/03/2007, publicado em DJ 02.04.2007, p. 265"(e-STJ, fls. 199/200)

No caso em exame, há elementos robustos por meio de documentação técnica indicando que os materiais customizados são essenciais para o sucesso da intervenção cirúrgica, como descrito nos laudos e exames anexados à inicial. O procedimento não apenas visa a correção de deformidades faciais, mas também a recuperação de funções motoras e sensoriais prejudicadas pela fratura orbitária, conforme indicado por profissional com competência legal.

Nessa senda, forçoso trazer à colação o entendimento do E. STJ:

PROCESSO
AgInt no AREsp 2195403 / MG
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
2022/0259890-7

RELATOR:
Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA (1123)

ÓRGÃO JULGADOR:
T4 - QUARTA TURMA

DATA DO JULGAMENTO:
13/05/2024

DATA DA PUBLICAÇÃO/FONTE:
DJe 15/05/2024

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. USO OFF LABEL. RECUSA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1.
As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade.

2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label.

3. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

4. Agravo interno desprovido.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 07/05/2024 a 13/05/2024, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.

Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antônio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.

In casu
, a agravante também não demonstrou, de forma inequívoca, a existência de um procedimento substitutivo já previsto no rol da ANS que pudesse atender às necessidades específicas da paciente.

Assim, ao não apresentar uma alternativa viável, a operadora desrespeita a boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais, em especial aquelas tuteladas pelo Código de Defesa do Consumidor.

Por fim, não há como prosperar a alegação de que a decisão recorrida impõe um risco de
periculum in mora
inverso.

Note-se que o direito fundamental à saúde se sobrepõe aos interesses patrimoniais da agravante, sendo plenamente legítima a tutela de urgência concedida para garantir o acesso imediato ao tratamento necessário.

Ademais, o eventual impacto financeiro deve ser analisado caso a caso, não sendo salutar que conjecturas futuras e desprovidas de robustos elementos comprobatórios sejam hábeis ao indeferimento da medida.

Dessa feita,
nesta fase embrionária da relação processual, deve ser prestigiado o direito à saúde, ao menos até o exame do mérito da demanda originária, oportunidade em que a causa estará madura, hábil à definição
de que o atendimento à prescrição médica realmente se adequa às necessidades do paciente ou que tal tratamento afetaria o equilíbrio contratual e econômico, bem como restará elucidado
o alcance da cobertura do contrato de plano de saúde entabulado entre as partes litigantes.

DISPOSITIVO

Ante o exposto CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO, nos termos da fundamentação lançada.

É como voto.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador - Relator

Belém, 14/04/2025