Tribunal: TJPA
Processo: 0875263-42.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11864 - Irregularidade no atendimento
Data de julgamento: 2025-05-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ GABINETE DA DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0875263-42.2022.8.14.0301 APELANTE: A. C. D. S. S. APELADA: HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA RELATORA: DESª. GLEIDE PEREIRA DE MOURA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO (EXOMA COMPLETO). TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENCEFALOPATIA EPILÉPTICA, TRANSTORNOS DO MOVIMENTO E DO ESPECTRO AUTISTA. EXAME EXPRESSAMENTE PREVISTO NO ROL DA ANS (RN Nº 465/2021). DEVER DE CUSTEIO CONFIGURADO. APLICAÇÃO DO CDC. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I – Nos termos da RN nº 465/2021 da ANS, é obrigatória a cobertura do exame de exoma completo para pacientes com manifestações clínicas compatíveis com o Transtorno do Espectro Autista associadas a critérios específicos, devidamente atendidos no caso em julgamento; II – Nos termos da Súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre plano de saúde e beneficiário, cabendo à operadora o ônus de demonstrar a inexistência de obrigação de cobertura, o que não ocorreu nos autos; III – A negativa indevida de exame essencial ao diagnóstico da condição de saúde da paciente representa falha na prestação do serviço, configurando dano moral, diante da frustração da legítima expectativa de assistência à saúde, e, ainda, considerando a demora na prestação de um serviço essencial para o mais breve diagnóstico e tratamento de pessoa com transtorno de desenvolvimento; IV – Mantido o valor da indenização fixado em R$ 8.000,00, por se mostrar proporcional às circunstâncias do caso concreto e em consonância com os parâmetros jurisprudenciais deste Tribunal; V – Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0875263-42.2022.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: A. C. D. S. S.

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DA DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0875263-42.2022.8.14.0301

APELANTE: A. C. D. S. S.

APELADA: HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA

RELATORA: DESª. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO (EXOMA COMPLETO). TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENCEFALOPATIA EPILÉPTICA, TRANSTORNOS DO MOVIMENTO E DO ESPECTRO AUTISTA. EXAME EXPRESSAMENTE PREVISTO NO ROL DA ANS (RN Nº 465/2021). DEVER DE CUSTEIO CONFIGURADO. APLICAÇÃO DO CDC. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I – Nos termos da RN nº 465/2021 da ANS, é obrigatória a cobertura do exame de
exoma
completo para pacientes com manifestações clínicas compatíveis com o Transtorno do Espectro Autista associadas a critérios específicos, devidamente atendidos no caso em julgamento;

II – Nos termos da Súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre plano de saúde e beneficiário, cabendo à operadora o ônus de demonstrar a inexistência de obrigação de cobertura, o que não ocorreu nos autos;

III – A negativa indevida de exame essencial ao diagnóstico da condição
de saúde
da paciente representa falha na prestação do serviço, configurando dano moral, diante da frustração da legítima expectativa de assistência à saúde
, e, ainda, considerando a demora na prestação de um serviço essencial para o mais breve diagnóstico e tratamento de pessoa com transtorno de desenvolvimento;

IV – Mantido o valor da indenização fixado em R$ 8.000,00, por se mostrar proporcional às circunstâncias do caso concreto e em consonância com os parâmetros jurisprudenciais deste Tribunal;

V – Recurso conhecido e improvido.

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DA DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO –
2ª TURMA
DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0875263-42.2022.8.14.0301

APELANTE: A. C. D. S. S.

APELADA: HAPVIDA ASSISTENCIA
MÉDICA
LTDA

RELATORA: DESª. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA

em face da sentença proferida pelo Juízo da
7
ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos Ação de Obrigação de Fazer C/C Pedido de Tutela Antecipada e de Indenização por Dano Moral, movida por
A. C. D. S. S
.

Consta na inicial da ação: 1) que a autora é beneficiária do serviço médico hospitalar fornecido pela empresa Ré e que a parte foi diagnosticada com ''
encefalopatia epiléptica, transtorno do movimento (ataxia/discinesia) e transtorno do espectro autista
”, motivo pelo qual seu médico assistente teria
indicado a realização de ‘’EXAME EXOMA COMPLETO’
’; 2) que a empresa teria se recusado a fornecer
e/ou custear
o
referido exame
; 3) por isso, ajuizou a demanda em piso, com a finalidade de que a demandada seja determinada ao fornecimento do
exame
, bem como seja fixada reparação moral pela falha no serviço.

Contestação apresentada pela empresa requerida (ID.
16239825
), onde aduziu, em síntese, pela inexistência de ato ilícito na negativa de prestação de serviço.

Sentença prolatada, o magistrado singular JULGOU
PARCIALMENTE
PROCEDENTE os pleitos contidos em inicial (ID. 19892463). Nesse sentido, condenou a demandada ao fornecimento do
exame
solicitado pela médica da autora. De outra forma, condenou-a ao pagamento de danos morais no importe de R$
8
.000,00 (
oito
mil reais).

Apelação apresentada pela requerida (ID.
16239838
), onde argumenta que a sentença merece reforma integral. Nesse sentido, alude que o
exame em questão
não estava incluso no rol de procedimentos da ANS, fazendo-se inexistente qualquer ato ilícito na recusa do fornecimento, vide leis que regem as operadoras de planos de saúde. Por outro lado, e subsidiariamente, pleiteia pela redução da indenização moral.

Contrarrazões apresentadas, pela manutenção da sentença de piso (ID.
16239845
).

É o relatório.

Inclua-se na pauta com pedido de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

Belém, de de 2025.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DA DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0875263-42.2022.8.14.0301

APELANTE: A. C. D. S. S.

APELADA: HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA

RELATORA: DESª. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

Preenchidos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço da presente apelação.

Em sede recursal, voltou-se a apelante contra sentença que julgou
parcialmente
procedente o pedido da autora, condenando-a na prestação do
exame
cerne do litígio e no pagamento de indenização por dano moral fixado no importe de R$
8
.000,00 (
oito
mil reais).

Deste contexto, observa-se que o cerne do presente recurso circunda em examinar: 1) primeiramente, se a operadora era ou não obrigada a fornecer o
exame
; 2) secundariamente, caso compreendamos que a operadora era obrigada a fornecer o medicamento, se a indenização por dano moral está ou não razoavelmente ajustada.

Dentro desta perspectiva, a analisar-se-á o presente recurso.

Primeiramente,
verifico que o exame em questão está incluso no rol de procedimentos da ANS. É o que se verifica da página 168 do Anexo II da RN 4
65/2021, o qual prevê que o exame genético é devido nos seguintes casos:

Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações clínicas sugestivas de Transtorno do Espectro Autista, quando presentes pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

Grupo I: a. Deficiência intelectual; b. Crises convulsivas; c. Malformação do Sistema Nervoso Central; d. Dismorfias; e. Microcefalia ou macrocefalia.

Grupo II: a. Autismo isolado; b. Alterações identificadas no cariótipo; c. Síndrome do X-Frágil.

Nesse contexto, e ainda em atenção à Súmula 608 do STJ, verifica-se que a operadora de plano de saúde não comprovou
que o exame não era exigível em razão da existência de uma das hipóteses previstas no ‘’grupo II’’
. Conforme a isso, compreende-se que o ônus dessa prova caberia a operadora de plano de saúde,
sujeito
tecnicamente competente e especialista na questão.

Dentro desse contexto,
e ainda ressaltando
que o caso comporta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, vide Súmula nº 608 do STJ, faz-se aplicável o art. 14 do CDC/90.

Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

§ 1° O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais:

I -
o
modo de seu fornecimento;

II - o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam;

III - a época em que foi fornecido

Nesse caminh
o, sabe-se que a falha na prestação de serviços de plano de saúde conduz geralmente ao dano moral, vide abalo injustificado dos consumidores quanto suas expectativas de saúde e vida. Tal entendimento se confirma ainda mais na particularidade do presente caso, onde o
exame
é essencial para
o correto e apurado diagnóstico de transtorno do desenvolvimento.

Em casos bastante similares, onde há atraso injustificado na entrega de
pr
o
duto por operadora de plano de saúde
, é também o entendimento dominante e cediço do presente TJPA:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NO FORNECIMENTO DE CONSULTAS, EXAMES E MEDICAMENTOS A CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM POSSÍVEL EPILEPSIA. ATO ILÍCITO. CONFIGURADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MANTIDA. DANOS MORAIS. EVIDENTES. REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 10.000,00. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO INTEGRAL DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0801944-26.2018.8.14.0028 – Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 23/04/
2024 )

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ATRASO REITERADO. DANO MORAL RECONHECIDO. SUBSTITUIÇÃO DE MEDICAÇÃO DETERMINADA COM BASE EM LAUDO MÉDICO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que determinou o fornecimento regular do medicamento Tocilizumabe (200mg/10ml), sob pena de multa, mas indeferiu pleitos de indenização por danos morais e aplicação de penalidades por descumprimento da liminar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) nulidade da sentença por ausência de manifestação do Ministério Público em 1º grau e cerceamento de defesa; (
ii
) reconhecimento de dano moral pelos atrasos na entrega do medicamento; (
iii
) possibilidade de substituição do medicamento Tocilizumabe pelo
Canaquinumabe
, conforme prescrição médica atualizada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A ausência de manifestação do Ministério Público em 1º grau foi sanada em 2º grau, inexistindo prejuízo processual relevante, conforme jurisprudência do STJ.4. A prestação inadequada do serviço, com atrasos reiterados na entrega do medicamento essencial, configurou falha contratual grave, gerando dano moral em razão do sofrimento físico e emocional suportado pela recorrente. 5. A substituição do medicamento foi devidamente comprovada por laudos médicos que evidenciam a necessidade de ajuste no tratamento, sendo medida compatível com o poder geral de cautela previsto no CPC, art. 297. IV. DISPOSITIVO E TESE6. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento:"1. O atraso reiterado no fornecimento de medicamento essencial configura falha na prestação do serviço de plano de saúde e gera o dever de indenização por danos morais.""2. É admissível a substituição de medicamento originalmente determinado por decisão judicial quando comprovada, por laudo médico, sua necessidade para a continuidade do tratamento." Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 1º, III, e 196; CPC,
arts
. 297 e 505, I; CDC,
arts
. 6º e
14.Jurisprudência
relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
1557969/RJ; TJPA, Apelação Cível nº 08114995320208140301. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0802761-04.2023.8.14.0097 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 19/12/
2024 )

Assim, vê-se que a falha na prestação do serviço de fornecimento de
exame
conduziu ao dano moral e ao dever da parte apelante em indenizá-lo. O qual, doravante, está fixado em valor razoável e justo, não merecendo minoração, inclusive tomando como base as jurisprudências do presente tribunal de justiça acima elencadas.

Assim, e por todo o exposto, CONHEÇO do recurso de apelação e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença de piso.

É como voto.

Belém,
de
de
2025.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 31/05/2025