Tribunal: TJPA
Processo: 0817489-16.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-06-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA DE PACIENTE COM CÂNCER. TUTELA DE URGÊNCIA CONFIRMADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto por UNIMED BELÉM – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento a agravo de instrumento, mantendo a tutela de urgência concedida em primeiro grau. A medida determinava à operadora a autorização, em 72 horas, da cirurgia de retirada de prótese mamária unilateral com internação em apartamento simples, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, até o limite de R$ 30.000,00. A agravada, portadora de neoplasia mamária, alegava sofrimento físico decorrente da permanência da prótese e necessidade de intervenção médica urgente, recomendada por especialista. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se estavam presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência em favor da paciente; (ii) estabelecer se a demora na autorização do procedimento cirúrgico, classificado como eletivo pela operadora, configura recusa indevida à cobertura contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR A concessão da tutela de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito e o risco de dano irreparável ou de difícil reparação (CPC, art. 300), requisitos plenamente preenchidos no caso concreto, diante da condição grave da paciente e da urgência do procedimento médico prescrito. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que o rol de procedimentos da ANS, mesmo quando interpretado como taxativo, admite exceções em casos de doenças graves, como o câncer, e quando o procedimento prescrito é essencial à saúde do paciente. A classificação do procedimento como “eletivo” não justifica a demora na autorização quando a condição clínica exige providências imediatas, sendo abusiva a conduta da operadora que submete o paciente oncológico à espera prolongada. O contrato de plano de saúde configura relação de consumo, regida pelo CDC, conforme Súmulas 608 e 469 do STJ, devendo ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor. A conduta da operadora afronta o princípio da boa-fé contratual e viola o dever de garantir o acesso oportuno ao tratamento de saúde indicado por profissional competente. A decisão agravada encontra-se bem fundamentada e alinhada com a jurisprudência dominante, não havendo fato novo ou argumento apto a ensejar sua reforma. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A demora na autorização de procedimento médico essencial à saúde de paciente com neoplasia mamária, mesmo classificado como eletivo pela operadora, configura recusa indevida à cobertura contratual. A urgência do quadro clínico justifica a concessão de tutela antecipada para garantir o tratamento prescrito, independentemente do prazo regulatório da ANS. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado conforme o Código de Defesa do Consumidor, sendo vedadas cláusulas que limitem o acesso a tratamentos imprescindíveis à manutenção da vida e da saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; CDC, arts. 2º, 3º e 6º, I e VI; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 3º, XIV; RN ANS nº 566/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas nº 469 e 608; TJSP, Apelações nº 1003916-13.2022.8.26.0565 e nº 1002099-77.2020.8.26.0404; TJPA, Súmula nº 100.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0817489-16.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ALDILENE SOARES DOS REIS VERGOLINO

PROCURADOR: MAURO JOAO MACEDO DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA DE PACIENTE COM CÂNCER. TUTELA DE URGÊNCIA CONFIRMADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto por UNIMED BELÉM – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento a agravo de instrumento, mantendo a tutela de urgência concedida em primeiro grau. A medida determinava à operadora a autorização, em 72 horas, da cirurgia de retirada de prótese mamária unilateral com internação em apartamento simples, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, até o limite de R$ 30.000,00. A agravada, portadora de neoplasia mamária, alegava sofrimento físico decorrente da permanência da prótese e necessidade de intervenção médica urgente, recomendada por especialista.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se estavam presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência em favor da paciente; (ii) estabelecer se a demora na autorização do procedimento cirúrgico, classificado como eletivo pela operadora, configura recusa indevida à cobertura contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão da tutela de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito e o risco de dano irreparável ou de difícil reparação (CPC, art. 300), requisitos plenamente preenchidos no caso concreto, diante da condição grave da paciente e da urgência do procedimento médico prescrito.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que o rol de procedimentos da ANS, mesmo quando interpretado como taxativo, admite exceções em casos de doenças graves, como o câncer, e quando o procedimento prescrito é essencial à saúde do paciente.

A classificação do procedimento como “eletivo” não justifica a demora na autorização quando a condição clínica exige providências imediatas, sendo abusiva a conduta da operadora que submete o paciente oncológico à espera prolongada.

O contrato de plano de saúde configura relação de consumo, regida pelo CDC, conforme Súmulas 608 e 469 do STJ, devendo ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor.

A conduta da operadora afronta o princípio da boa-fé contratual e viola o dever de garantir o acesso oportuno ao tratamento de saúde indicado por profissional competente.

A decisão agravada encontra-se bem fundamentada e alinhada com a jurisprudência dominante, não havendo fato novo ou argumento apto a ensejar sua reforma.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A demora na autorização de procedimento médico essencial à saúde de paciente com neoplasia mamária, mesmo classificado como eletivo pela operadora, configura recusa indevida à cobertura contratual.

A urgência do quadro clínico justifica a concessão de tutela antecipada para garantir o tratamento prescrito, independentemente do prazo regulatório da ANS.

O contrato de plano de saúde deve ser interpretado conforme o Código de Defesa do Consumidor, sendo vedadas cláusulas que limitem o acesso a tratamentos imprescindíveis à manutenção da vida e da saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; CDC, arts. 2º, 3º e 6º, I e VI; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 3º, XIV; RN ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmulas nº 469 e 608; TJSP, Apelações nº 1003916-13.2022.8.26.0565 e nº 1002099-77.2020.8.26.0404; TJPA, Súmula nº 100.

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de Agravo Interno interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão monocrática proferida no bojo do Agravo de Instrumento nº 0817489-16.2024.8.14.0000, que negou provimento ao recurso interposto pela ora agravante, mantendo a tutela de urgência deferida em primeiro grau para que a operadora autorizasse, no prazo de 72 horas, o procedimento de retirada de prótese mamária unilateral, com diárias de internação em apartamento simples, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese:

a) a ausência de negativa de cobertura ou descaso no atendimento à agravada, tendo sido obedecidos os prazos regulatórios previstos pela RN 566/2022 da ANS, pois o procedimento fora classificado como internação eletiva;

b) a inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, conforme art. 300 do CPC, defendendo que não restou demonstrada probabilidade do direito ou risco de dano; e

c) a observância pela agravante dos termos da decisão liminar, que foi devidamente cumprida, o que afastaria qualquer má prestação dos serviços médicos.

Ao final, pugna pelo provimento do agravo interno, com a reconsideração da decisão monocrática ou, subsidiariamente, a remessa do feito à mesa para julgamento colegiado.

Sem Contrarrazões.

É o Relatório.

Inclua-se o feito na pauta de julgamento virtual.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal acerca do acerto ou desacerto da decisão monocrática que manteve da decisão agravada que deferiu a antecipação da tutela jurisdicional, na forma do art. 300 do Código de Processo Civil e por tudo mais o que consta nos autos, para determinar que a requerida autorize a realização do procedimento da retirada de prótese de mama unilateral e diárias de apartamento simples, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Cito trecho da Ementa da decisão proferida por este Relator (ID 23347750):

“(...) A obrigação do plano de saúde de custear o procedimento decorre do fato de que o tratamento solicitado pelo médico assistente não possui natureza meramente estética, mas está vinculado à manutenção da saúde da agravada, portadora de neoplasia mamária, conforme comprovado nos autos por laudos médicos e documentação correlata.

Nos termos do art. 35-F da Lei nº 9.656/1998, é dever das operadoras de saúde custear todos os procedimentos necessários à recuperação e manutenção da saúde do contratante, não podendo se eximir da cobertura sob alegação de caráter estético, quando o objetivo do procedimento é terapêutico.

O entendimento consolidado pela jurisprudência e reafirmado pelo STJ reconhece que o rol da ANS, ainda que considerado taxativo, admite mitigação em situações que envolvam necessidade de tratamentos essenciais à saúde do paciente, especialmente em casos relacionados a doenças graves, como o câncer.

A modificação trazida pela Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu critérios mais amplos para a cobertura de procedimentos de saúde fora do rol da ANS, reforça a interpretação favorável ao consumidor e a aplicação imediata em contratos de trato sucessivo.

As cláusulas contratuais de planos de saúde devem ser interpretadas de forma mais favorável ao aderente, em observância ao Código de Defesa do Consumidor, especialmente quando há risco de agravamento do quadro clínico (...)”.

Trata-se, tão somente, de se verificar se estavam preenchidos, no caso concreto, os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada pela autora, ora agravada.

A concessão da tutela de urgência depende da demonstração da probabilidade de provimento do recurso ou da relevância da fundamentação associada ao risco de dano grave ou de difícil reparação.

Em que pesem os argumentos da agravante, estavam presentes os requisitos para o deferimento da tutela de urgência.

A relação que se estabeleceu entre as partes, por força do contrato celebrado, é de consumo. O Código de Defesa do Consumidor é norma de ordem pública, que se aplica a todas as relações de consumo, inclusive as decorrentes da contratação dos planos de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. No mesmo sentido, a Súmula 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça.

Incontroverso nos autos que o quadro clínico enfrentando pela agravada é grave, em razão de que é portadora de câncer de mama necessitando do procedimento cirúrgico indicado por médico especialista e que aguardava autorização do plano, sem acesso ao tratamento adequado, situação que ensejou a propositura da demanda.

Ao analisar o caso,
ab initio
, é imperioso sopesar que a natureza jurídica da avença entre as partes é de consumo, tendo em vista que a agravada se enquadra no conceito de consumidor final (art. 2º do CDC) e a agravante no de fornecedor de serviço (art. 3º do CDC).

Convém, ainda, transcrever os termos dispostos na Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Colho dos autos que, a agravada acostou laudos médicos que atestam sua condição de portadora de neoplasia mamária, bem como que enfrentava à época da propositura da demanda quadro de intensa dor provocado pelas complicações decorrentes da prótese utilizada. Comprovou ainda, o custeio particular referente à retirada à necessária prótese unilateral, bem como apresentou a guia de solicitação de internação da UNIMED, ainda submetida à auditoria e, portanto, não efetivamente autorizada no momento da cirurgia.

Ora, nesse cenário, evidente que a demora para responder à solicitação médica e autorizar/liberar o procedimento, equipara-se à recusa, sobretudo porque o paciente com câncer, com quadro de dor, não pode ser obrigado a ficar aguardando, por longo período, a resposta do plano de saúde para que possa se submeter ao procedimento de que necessita, indicado pelo médico que o assiste. Tal conduta, afronta o princípio da boa-fé contratual.

Assim, não convence, em princípio, a justificativa apresentada pela agravante, de que o procedimento era eletivo, e que o prazo para autorização de procedimentos eletivos, é de 21 (vinte e um) dias úteis.

Ao contrário da tese recursal nos termos do que dispõe o art. 3º, inciso XIV, da Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde, a liberação do procedimento, nesses casos, deve ser feita imediatamente.

Nesse sentido, a jurisprudência:

"PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora diagnosticada com Doença de Crohn. Negativa de cobertura de tratamento médico. Sentença de procedência. Inconformismo da ré/operadora. Não acolhimento. Demora na autorização e no fornecimento do tratamento prescrito que configura recusa indevida. Descumprimento abusivo. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente. Precedente deste E. Tribunal de Justiça. Plano de saúde que não pode estabelecer quais tipos de tratamento o paciente deve ser submetido. Entendimento em consonância com a Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar editados pela ANS. Precedentes desta C. Corte. Predominância do direito à saúde sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO." (TJ-SP. Apelação 1003916-13.2022.8.26.0565; Relator (a): Ana Maria Baldy; Comarca: São Caetano do Sul; Órgão julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 26/05/2023; Data de publicação: 26/05/2023).

"PLANO DE SAÚDE. Obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo da requerida. Alegação de inexistência de recusa indevida de tratamento. Autora portadora de grave doença (neoplasia maligna). Demora na autorização de tratamento de caráter urgente que se equipara à recusa de cobertura. Prazo de 21 dias úteis que não se mostra razoável ao caso dos autos. Necessidade de liberação imediata do procedimento. Inteligência do art. 3º, inciso XIV, da Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde. Precedentes. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO." (TJ-SP. Apelação 1002099-77.2020.8.26.0404; Relator (a): Ana Maria Baldy; Comarca: Orlândia; Órgão julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 20/05/2021; Data de publicação: 20/05/2021).

Nessas circunstâncias, tendo em vista que restaram preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência, e que há perigo de dano irreparável à agravada, era mesmo caso de deferir a tutela antecipada.

Além disso, não se vislumbra risco de irreversibilidade da medida, porquanto eventuais gastos, decorrentes de tratamentos e procedimentos não cobertos pelo plano poderão ser cobrados posteriormente pela operadora, ora agravante.

Logo, com base nas premissas acima apresentadas, evidente que não existem argumentos suficientes para alterar os fundamentos da decisão agravada, pelo que deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

Nada a reformar.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, inexistindo novas circunstâncias fáticas e jurídicas para alteração do
decisum
impugnado,
CONHEÇO DO AGRAVO INTERNO e NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a decisão agravada em todos os seus termos.

Belém, 16/06/2025