Tribunal: TJPA
Processo: 0860511-02.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-02-25

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO THERASUIT. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e pela FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA contra sentença que determinou o custeio integral do tratamento pelo método Therasuit para paciente menor diagnosticado com Paralisia Cerebral (CID 10 G80). O juízo de origem considerou o tratamento essencial para a reabilitação do autor, com fundamento na prescrição médica e na tese de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde é obrigada a custear tratamento pelo método Therasuit, mesmo não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se há comprovação científica suficiente da eficácia do tratamento para justificar a cobertura obrigatória pelo plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR A taxatividade mitigada do rol da ANS, conforme o Tema 1.082 do STJ, permite exceções apenas quando demonstrado que não há substituto terapêutico eficaz, que o tratamento é recomendado por órgãos técnicos reconhecidos e que há comprovação científica de sua eficácia e segurança. O método Therasuit não possui evidências científicas robustas que comprovem sua superioridade em relação à fisioterapia convencional, conforme pareceres técnicos do Conselho Federal de Medicina (Parecer CFM nº 14/2018) e do NAT-JUS Nacional (Nota Técnica nº 9.666/2020). O plano de saúde pode escolher quais doenças terão cobertura, mas não o tratamento específico a ser fornecido ao beneficiário, desde que haja respaldo técnico-científico. No caso, a ausência de comprovação de eficácia do Therasuit afasta a obrigação de custeio. O STJ tem consolidado o entendimento de que a recusa da operadora em cobrir tratamento experimental ou sem comprovação de eficácia não configura abusividade, pois decorre da legislação específica que rege a saúde suplementar (Lei nº 9.656/1998, art. 10, I, V e IX). O fornecimento de terapias não incluídas no rol da ANS, sem respaldo científico suficiente, pode comprometer o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar, impactando a coletividade de beneficiários. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento pelo método Therasuit, pois não há comprovação científica suficiente de sua eficácia para justificar a cobertura obrigatória. A recusa de cobertura baseada na ausência de evidência científica robusta e na não inclusão do tratamento no rol da ANS não configura prática abusiva. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, I, V e IX; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.082; REsp nº 1886929/SP; REsp nº 1889704/SP; AgInt no AREsp nº 1627735/SP; STF, ADPF 532-MC, Rel. Min. Cármen Lúcia; STF, RE nº 271.286-AgR, Rel. Min. Celso de Mello.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0860511-02.2021.8.14.0301

APELANTE: FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE,AMAPA,AMAZONAS,PARA,RONDO E RORAIMA, UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: S. J. C. D.

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO THERASUIT. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e pela FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA contra sentença que determinou o custeio integral do tratamento pelo método Therasuit para paciente menor diagnosticado com Paralisia Cerebral (CID 10 G80). O juízo de origem considerou o tratamento essencial para a reabilitação do autor, com fundamento na prescrição médica e na tese de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde é obrigada a custear tratamento pelo método Therasuit, mesmo não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se há comprovação científica suficiente da eficácia do tratamento para justificar a cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A taxatividade mitigada do rol da ANS, conforme o Tema 1.082 do STJ, permite exceções apenas quando demonstrado que não há substituto terapêutico eficaz, que o tratamento é recomendado por órgãos técnicos reconhecidos e que há comprovação científica de sua eficácia e segurança.

O método Therasuit não possui evidências científicas robustas que comprovem sua superioridade em relação à fisioterapia convencional, conforme pareceres técnicos do Conselho Federal de Medicina (Parecer CFM nº 14/2018) e do NAT-JUS Nacional (Nota Técnica nº 9.666/2020).

O plano de saúde pode escolher quais doenças terão cobertura, mas não o tratamento específico a ser fornecido ao beneficiário, desde que haja respaldo técnico-científico. No caso, a ausência de comprovação de eficácia do Therasuit afasta a obrigação de custeio.

O STJ tem consolidado o entendimento de que a recusa da operadora em cobrir tratamento experimental ou sem comprovação de eficácia não configura abusividade, pois decorre da legislação específica que rege a saúde suplementar (Lei nº 9.656/1998, art. 10, I, V e IX).

O fornecimento de terapias não incluídas no rol da ANS, sem respaldo científico suficiente, pode comprometer o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar, impactando a coletividade de beneficiários.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento pelo método Therasuit, pois não há comprovação científica suficiente de sua eficácia para justificar a cobertura obrigatória.

A recusa de cobertura baseada na ausência de evidência científica robusta e na não inclusão do tratamento no rol da ANS não configura prática abusiva.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, I, V e IX; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema 1.082; REsp nº 1886929/SP; REsp nº 1889704/SP; AgInt no AREsp nº 1627735/SP; STF, ADPF 532-MC, Rel. Min. Cármen Lúcia; STF, RE nº 271.286-AgR, Rel. Min. Celso de Mello.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
Apelação Cível
interposta pela
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e pela FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA
contra sentença proferida pelo Juízo da Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por
S. J. C. D., representado por seu genitor
.

Na origem, a parte autora pleiteou o custeio integral da terapia pelo método Therasuit, sob o argumento de que se trata de tratamento essencial para sua reabilitação motora, em razão de seu diagnóstico de Paralisia Cerebral (CID 10 G80). Afirmou que a fisioterapia convencional não tem proporcionado a evolução necessária, conforme laudos médicos e fisioterapêuticos anexados aos autos.

O juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, determinando que as rés autorizassem e custeassem integralmente o tratamento prescrito pelo método Therasuit, incluindo as sessões de manutenção, sob pena de multa diária.

Inconformadas, as operadoras de plano de saúde interpuseram recurso de apelação, alegando, em síntese:

(i) A ausência de previsão do método Therasuit no rol da ANS, defendendo a taxatividade da lista de procedimentos obrigatórios e a impossibilidade de compelir a operadora a custear terapias não previstas na regulação vigente;
(ii) A inexistência de comprovação científica suficiente sobre a eficácia do tratamento, sustentando que há alternativas dentro do rol da ANS;
(iii) O risco de desequilíbrio econômico-financeiro, argumentando que a imposição de cobertura de terapias não previstas pode comprometer a sustentabilidade do contrato;
(iv) A ausência de responsabilidade solidária da Unimed Belém e da Unimed Federação da Amazônia, sustentando que cada cooperativa atua de forma independente, sem corresponsabilidade automática.

A parte apelada apresentou contrarrazões, sustentando a validade da sentença, defendendo que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a operadora não pode limitar tratamentos indicados pelo médico assistente, além de destacar precedentes favoráveis à cobertura da terapia Therasuit.

O Ministério Público manifestou-se pela manutenção da sentença, em razão da natureza essencial do tratamento à saúde do menor.

É o relatório.

VOTO

VOTO

1. Juízo de Admissibilidade

Preliminarmente
, observo que o recurso atende aos pressupostos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

2. Mérito

A controvérsia recursal cinge-se à obrigação das operadoras de plano de saúde de custearem a terapia intensiva pelo método Therasuit, prescrita para a reabilitação do menor acometido por Paralisia Cerebral.

A tese central sustentada pelas apelantes diz respeito à suposta taxatividade do rol da ANS, argumento que já foi objeto de análise pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.082, o qual estabeleceu que o rol da ANS possui natureza taxativa, mas admite exceções, especialmente quando demonstrado que:

(i) Não há substituto terapêutico eficaz previsto no rol;
(ii) O tratamento é recomendado por órgãos técnicos reconhecidos;
(iii) Há demonstração científica da sua eficácia e segurança.

De início, ressalto que as operadoras não podem redigir contrato de plano de saúde, contendo cláusula que afaste previamente a indicação de determinados procedimentos, tratamentos ou medicamentos. Esse papel cabe somente ao médico, pois só ele possui o conhecimento e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, o que compreende a escolha mais adequada ao caso concreto de cada paciente segurado.

Ademais, consigno que, em que pese o Superior Tribunal de Justiça ter decidido (RESP nº 1886929/SP e RESP nº 1889704) pela taxatividade do rol da ANS, entendo que cada caso em exame deve ser analisado sob a luz do entendimento jurisprudencial, da legislação e de pareceres técnicos sobre os tratamentos requeridos.

Além disso, o Supremo Tribunal Federal, no RE 271.286-AgR, registrou que “[o] direito à saúde - além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas - representa consequência constitucional indissociável do direito à vida” (Pleno, Rel. Min. Celso de Mello, julg. 12/09/2000, DJ 24/11/2000).

Em sentido semelhante, o entendimento do Supremo Tribunal Federal, na ADPF 532-MC, da Min. Cármen Lúcia assim sintetizou: “
saúde não é mercadoria. Vida não é negócio. Dignidade não é lucro” e, por isso mesmo, é preciso atentar para que “não se transformem em atos de mercancia o que o sistema constitucional vigente acolhe como direito fundamental e imprescindível à existência digna
”. (STF, ADPF 532-MC, decisão monocrática da Pres. Min. Cármen Lúcia, Rel. Min. Celso de Mello, julg.14/07/2018, DJe 03/08/2018.)

A Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, visa equacionar os interesses por vezes antagônicos que emergem da atividade privada no ramo, quer dizer, estamos falando de exercício da empresa na seara da assistência médica, que, no regime capitalista, objetiva a obtenção de lucros
versus
o direito fundamental do consumidor, que pretende ver a sua saúde integralmente garantida e é a parte vulnerável da relação jurídica, historicamente desprotegida e prejudicada pelos atores privados mais poderosos.

No julgamento da ADI 1.931
[1]
, na qual se impugnaram diversos dispositivos da Lei 9.656/1998, o Plenário da Corte manifestou de forma inequívoca a prevalência da tutela da saúde sobre o lucro, a despeito da proteção constitucional também conferida à livre iniciativa. Com efeito, o relator, Min. Marco Aurélio, consignou:

A defesa intransigente da livre iniciativa é incompatível com o fundamento da dignidade da pessoa humana, bem assim com os deveres constitucionais do Estado de promover a saúde – artigo 196 – e prover a defesa do consumidor – artigo 170, inciso V. O quadro anterior à regulamentação bem revela as inconsistências do mercado em jogo considerada a Carta Federal [....]. [...]

A promoção da saúde, mesmo na esfera privada, não se vincula às premissas do lucro, sob pena de ter-se, inclusive, ofensa à isonomia, consideradas as barreiras ao acesso aos planos de saúde por parte de pacientes portadores de moléstias graves. A atuação no lucrativo mercado de planos de saúde não pode ocorrer à revelia da importância desse serviço social, reconhecida no artigo 197 do Texto Maior: [...].

[...]

A atividade dos planos de saúde, embora lucrativa, satisfaz o interesse coletivo de concretização do direito à saúde, incrementando os meios de atendimento à população.

Cumpre ainda ressaltar, que no dia 21/09/2022, foi publicada a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterando o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que passaram a ter a seguinte redação:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - Exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - Existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

Desta forma, a
operadora de plano de saúde pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário. Não pode limitar a liberdade que tem o médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.

Repita-se, ainda que o rol seja taxativo tal como alegam as recorrentes, entende-se que a prescrição médica prevalece sobre a negativa do plano diante da simples alegação de que o tratamento não está coberto ou que ele não é o mais adequado, devendo-se, porém, se submeter a estudos seguros sobre tais modalidades de tratamento, inserindo-se aqui a necessidade de que o tratamento não seja experimental, ou seja, que o tratamento seja cientificamente eficaz ao resultado perquirido.

No que tange ao método THERASUIT, no atual posicionamento da
Agência Nacional de Saúde e dos Tribunais Superiores, ao qual me filio, ele não possui a eficácia cientificamente comprovada necessária a obrigar que o plano de saúde venha a custeá-lo.

Tal conclusão se extrai da nota técnica n.º 9.666, de 07.08/2020, oriunda do comitê de assistência técnica ao Poder Judiciário em questões de saúde - NAT-JUS nacional, a qual concluiu que “Considerando a escassez de estudos robustos acerca do tema e a ausência de evidências que comprovem a superioridade da fisioterapia pelo método Therasuit comparada à fisioterapia tradicional com a mesma intensidade de exercícios. Considerando que o Conselho Federal de Medicina (CFM), em parecer publicado em maio de 2018 sobre o tema (Nº 14/2018), concluiu que, no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais, a exemplo do Therasuit, podendo a prescrição médica restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva. Conclui-se que não há elementos técnicos para sustentar a indicação do tratamento pleiteado (fisioterapia pelo método Therasuit)”.

E mais, “Em relação às evidências científicas referentes à eficácia do Método Therasuit, foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo.”

O C. Superior Tribunal de Justiça, por meio da 4ª Turma, vem decidindo da seguinte forma:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI. VINCULA FORNECEDORES E CONSUMIDORES E GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS QUE, CONFORME A PRÓPRIA CAUSA DE PEDIR DA AÇÃO E O ACÓRDÃO RECORRIDO, NEM SEQUER INTEGRAM O ROL. COBERTURA CONTRATUAL. INVIABILIDADE. ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO ASSISTENCIAL COBERTO A SER REALIZADO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT. A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL. SÚMULA LOCAL ESTABELECENDO DE ANTEMÃO QUE É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA, REQUERIDA COM BASE NA PRESCRIÇÃO DO PRÓPRIO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE, MESMO QUE A RECUSA SEJA FUNDAMENTADA NA AUSÊNCIA DE CONTEMPLAÇÃO PELO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS OU PELO CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. INCOMPATIBILIDADE COM DISPOSIÇÕES DA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA DA RELAÇÃO CONTRATUAL. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Não se pode ignorar que a elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, submete-se a diretrizes técnicas relevantes de inegável e peculiar complexidade, como: I - a utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; II - a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e III - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Com efeito, e como também ressaltado no precedente invocado, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo" e violar a tripartição de poderes, efetivamente restringindo a livre concorrência ao nitidamente estipular a mais ampla, indiscriminada e completa cobertura a todos os planos e seguros de saúde, o que, além do mais, dificulta sobremaneira o acesso à saúde suplementar a mais ampla camada da população. 4. O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Por certo, e também assinalado, pelo Plenário do STF, em bem recente julgamento, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago". 5. A Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020). 6. É bem de ver que "estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)" (AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). 7. Por um lado, em vista dos mencionados dispositivos especiais de regência do microssistema da saúde suplementar, como regra basilar de hermenêutica, no confronto entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, deve prevalecer a regra excepcional. Conforme a consagrada doutrina de Carlos Maximiliano, jamais poderá o juiz, a pretexto de interpretar, esvair a essência da regra legal ou substituí-la (MAXIMILIANO, Carlos. Hermenêutica e aplicação do direito. 20 ed. Rio de Janeiro: Editora Forense, 2011, p. 69). Por outro lado, o Código de Defesa do Consumidor traça regras que presidem a situação específica do consumo e, além disso, define princípios gerais orientadores do direito das obrigações, todavia, é certo que, no que lhe for específico, o contrato continua regido pela lei que lhe é própria (REsp n. 80.036/SP, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/1996, DJ 25/3/1996, p. 8.586). 8. O "fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p.122-126)" (AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020). 9. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021).

Veja-se que o custeio de procedimento não previsto no contrato, tampouco abarcado pelas normas atinentes a matéria, e ainda, sem aprovação eficaz dos Estudos das Agências Oficiais, onera o plano de saúde com custo de tratamento sem legitimidade pelos conselhos médicos, o que vai
contra legem
.

Diante disso, entendo que as apelantes não são obrigadas a custear o tratamento do apelado em relação ao método THERASUIT, não porque o rol da ANS é taxativo, mas porque o referido método não foi denotado como eficaz pelos estudos das agências oficiais a ponto de obrigar o plano de saúde a cobri-lo.

Ademais, o plano de saúde pode oferecer outras terapias adequadas à enfermidade enfrentada pelos apelados, devendo-se resguardar a qualidade de atendimento que ela necessita.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
conheço do recurso e dou-lhe provimento
, para reformar a sentença impugnada para julgar improcedente o pedido de cobertura do tratamento com o método THERASUIT.

Inverto a condenação em despesas processuais e honorários de sucumbência, porém, com exigibilidade suspensa em razão da gratuidade.

É como voto.

Belém, data da assinatura eletrônica

Publique-se. Registre-se. Intime-se.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador – Relator

Belém, 07/03/2025