Tribunal: TJPA
Processo: 0813118-09.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-02-03

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO PELO MÉTODO ABA PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. POSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DE CUSTEIO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto pela UNIMED BELÉM contra decisão monocrática que manteve a determinação de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito por médica neuropediatra para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão recorrida obrigava o custeio integral, incluindo terapia em ambiente escolar e domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento prescrito, independentemente de estar incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se é obrigação do plano de saúde arcar com tratamentos realizados em ambiente escolar e domiciliar. III. RAZÕES DE DECIDIR O plano de saúde deve custear os tratamentos multidisciplinares prescritos pelo médico assistente, mesmo não incluídos no rol da ANS, em razão de legislação específica e precedentes que asseguram cobertura para pessoas com transtorno do espectro autista. A negativa de cobertura de terapias em ambiente escolar ou domiciliar é válida, pois tais obrigações recaem sobre as instituições de ensino, conforme Lei nº 12.764/2012 e precedentes do STJ e de tribunais estaduais. A relação contratual entre planos de saúde e consumidores deve ser interpretada em favor do paciente, respeitando os limites legais e contratuais, sem prejudicar o equilíbrio financeiro da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: Planos de saúde são obrigados a custear tratamentos médicos prescritos para portadores de TEA, incluindo métodos como ABA, mesmo fora do rol da ANS. Não se pode exigir que o plano de saúde custeie terapias realizadas em ambiente escolar ou domiciliar, salvo disposição contratual específica ou situação excepcional devidamente justificada. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, parágrafo único; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CDC, arts. 4º e 51. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP; REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024; TJ-SP, AI 2202549-38.2018.8.26.0000, Rel. Edson Luiz de Queiróz, j. 22.11.2018. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 2ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Turma Julgadora: Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, Des. Jose Torquato Araujo de Alencar, Des. José Antônio Ferreira Cavalcante. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0813118-09.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. A. B., MARYENE WILDE ALVES BARROS

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO PELO MÉTODO ABA PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. POSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DE CUSTEIO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto pela UNIMED BELÉM contra decisão monocrática que manteve a determinação de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito por médica neuropediatra para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão recorrida obrigava o custeio integral, incluindo terapia em ambiente escolar e domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento prescrito, independentemente de estar incluído no rol da ANS;
(ii) estabelecer se é obrigação do plano de saúde arcar com tratamentos realizados em ambiente escolar e domiciliar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde deve custear os tratamentos multidisciplinares prescritos pelo médico assistente, mesmo não incluídos no rol da ANS, em razão de legislação específica e precedentes que asseguram cobertura para pessoas com transtorno do espectro autista.

A negativa de cobertura de terapias em ambiente escolar ou domiciliar é válida, pois tais obrigações recaem sobre as instituições de ensino, conforme Lei nº 12.764/2012 e precedentes do STJ e de tribunais estaduais.

A relação contratual entre planos de saúde e consumidores deve ser interpretada em favor do paciente, respeitando os limites legais e contratuais, sem prejudicar o equilíbrio financeiro da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

Planos de saúde são obrigados a custear tratamentos médicos prescritos para portadores de TEA, incluindo métodos como ABA, mesmo fora do rol da ANS.

Não se pode exigir que o plano de saúde custeie terapias realizadas em ambiente escolar ou domiciliar, salvo disposição contratual específica ou situação excepcional devidamente justificada.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, parágrafo único; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CDC, arts. 4º e 51.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.889.704/SP; REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024; TJ-SP, AI 2202549-38.2018.8.26.0000, Rel. Edson Luiz de Queiróz, j. 22.11.2018.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 2ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Turma Julgadora: Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, Des. Jose Torquato Araujo de Alencar, Des. José Antônio Ferreira Cavalcante.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 2ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0813118-09.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: A.A.B.

REPRESENTANTE: MARYENE WILDE ALVES BARROS

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO INTERNO
interposto pela UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática da relatora em agravo de instrumento. A agravante busca reverter a decisão que deferiu tutela de urgência determinando o custeio de tratamentos médicos específicos não cobertos pelo rol da ANS, apresentados pela autora Alice Alves Barros.

Cuidam os autos recursais de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
INAUDITA ALTERA PARS
C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS
proposta por
J. A.A.B.
, menor impúbere, representado por sua genitora,
MARYENE WILDE ALVES BARROS
.

Narra a petição inicial que o menor, de cinco anos de idade (certidão de nascimento no
Id. Num. 113200824, Pág. 2
– autos de origem nº 0833007-16.2024.8.14.0301), foi diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista (CID - 10 F84.0)
, sendo beneficiário do plano de saúde comercializado pela ré (nº 0 088 000000295833 9 – Unimax Apartamento – Coletivo - Adesão, ambulatorial/hospitalar com obstetrícia, sem carências a cumprir), realizando acompanhamento neuropediátrico, em tratamento de saúde pelo Método ABA.

Alega a parte Autora/Agravada que foi submetida a uma avaliação com a médica assistente, a neuropediatra Drª Camila Alves – CRM/PA 11.805, tendo indicação profissional para realizar tratamento intensivo de forma individualizada e contínua, necessitando das seguintes terapias pelo Método
ABA
(
laudos médicos de
Ids. Num. 113200825 e 113200826
):

- Psicoterapia – 25 Horas Semanais;

- Terapia Ocupacional – 2 Horas Semanais;

- Terapia Ocupacional AVP – 1 Hora Semanal;

- Moderador/Monitor para acompanhar no colégio – 30 Horas Semanais; e

- Fonoaudiologia – 2 Horas Semanais.

Ressalta o médico assistente que o paciente apresenta “dificuldade na interação social, mas com certo interesse no brincar em grupo se tiver um facilitador”, tendo “alterações sensoriais típicas do TEA e algumas trocas de fonema ainda persistente para idade”, bem como que “fez avaliação neuropsicológica com testes positivos para o diagnóstico de TEA, nível leve”.

Informa a parte Autora que, na busca do tratamento adequado, os genitores contactaram a requerida por diversas vezes, dando início a verdadeira peregrinação na busca de acesso à saúde, tanto na fase inicial, como após receber o diagnóstico de TEA.

Aduz que todas as solicitações foram concedidas em quantidade mínima e com descumprimento de prazos, que estão presentes na Resolução 566, artigo 3º, da ANS, cfe. números de protocolo de id. 113200823, p. 13-14.

Assevera que o genitor da menor fez uma Reclamação na ANS, em que, após o chamamento da Unimed Belém, nada foi resolvido, levando a situação com descaso (id. 113200832) e que, em decorrência disso e da ausência de profissionais, os genitores foram obrigados a concluir o processo de investigação de diagnóstico de autismo de forma particular, pois já aguardavam a liberação das terapias de avaliação e consultas com neuropediatra pela Unimed, desde abril de 2023, sem conseguir concluir o diagnóstico pelo Plano de Saúde.

Acresce que, após a emissão do laudo médico de modo particular com a neuropediatra, com o auxílio dos relatórios da psicóloga e da Terapeuta Ocupacional em 15/09/2023 (ids. 113200827 e 113200828), devido à superlotação, lista de espera, falta de profissionais, dificuldade de comunicação e agendamento de terapias, a criança começou a realizar as terapias multidisciplinar em clínica particular, principalmente, para que se crie um vínculo com os terapeutas, que é de vital importância para o tratamento.

Nessa linha, requereu a concessão da antecipação de tutela provisória de urgência, para que fosse custeado integralmente o tratamento multidisciplinar de forma urgente, pelo Método ABA, conforme prescrição da médica assistente, preferencialmente, levando-se em consideração o vínculo adquirido com os terapeutas, até a alta definitiva da criança.

Acostou documentos.

Em 16/07/2024, o Juízo
a quo
deferiu o pedido antecipatório, da seguinte forma (
Id. Num. 117589865
, dos autos de origem):

(...) Ante o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA formulado na inicial para determinar que Parte Ré realize o custeio do tratamento médico indicado na inicial e consubstanciado nos laudos médicos de ID 113200826 e 113200827 em favor da Parte Autora ALICE ALVES BARROS em clínica credenciada na rede do plano de saúde requerido em clínica credenciada, e, caso o plano não possua, em clínica não credenciada limitando-se aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, enquanto durar a necessidade da criança, conforme prescrição médica, devendo a ordem ser cumprida em até 10 dias úteis nos termos da indicação da RN 566/2022 da ANS, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$50.000,00 em favor da autora, a ser atualizado pelo INPC e os juros simples de 1% ao mês

(...)

Inconformada, a Agravante,
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, interpôs o presente Agravo de Instrumento, sustentando em suas razões recursais (
Id. Num. 21310590
) o não preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela provisória de urgência, dada a possibilidade de cobertura dentro de sua rede assistencial.

Defende a impossibilidade de escolha de clínica particular não credenciada, por vedação legal expressa, e que a prescrição médica foi desarrazoada.

Assevera que agiu em total consonância com o disposto no art. 12, inciso I, alínea
b
, da Lei nº 9.656/1998, com as atualizações promovidas pela Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, e arts. 2º e 14,
caput
, da Resolução Normativa nº 465/2021/ANS, não estando os procedimentos requeridos incluídos no rol da ANS, este taxativo, de forma que, manter a decisão agravada, significaria contrariar o disposto na lei e na jurisprudência.

Ao final, requereu a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso.

No Id 21470475 proferi decisão monocrática ementada da seguinte forma:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
INAUDITA ALTERA PARS
C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MÉTODO ABA, QUE INCLUI PSICOLOGIA, PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, MODERADOR/MONITOR PARA ACOMPANHAR NO COLÉGIO E TERAPIA OCUPACIONAL AVP. ALEGAÇÃO DA REQUERIDA DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO. INADMISSIBILIDADE. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

No Id 22015971 a UNIMED DE BELÉM, irresignada com a decisão proferida, interpôs agravo interno aduzindo os seguintes pontos:

I. DAS PRELIMINARES

I.I Tempestividade e Preparo

O recurso foi interposto dentro do prazo legal de 15 dias úteis, conforme artigos 219 e 1.003 do CPC, com a comprovação do pagamento das custas processuais.

I.II Cabimento

O agravo interno foi apresentado em conformidade com o artigo 1.021 do CPC, que prevê a possibilidade de revisão por órgão colegiado de decisões monocráticas proferidas pelo relator. A agravante reforça que a retratação da decisão é essencial para o exaurimento das instâncias judiciais e eventual recurso às instâncias superiores.

II. SÍNTESE DA DECISÃO COMBATIDA

A decisão recorrida deferiu tutela de urgência, determinando que a UNIMED custeasse o tratamento médico indicado para a autora, mesmo sem previsão no rol da ANS, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. A agravante alega que:

Sempre agiu em conformidade com a Lei 9.656/98, indeferindo apenas terapias facultativas à cobertura.

A decisão ignora o caráter taxativo do rol da ANS, violando normativas contratuais e regulatórias.

III. DAS RAZÕES RECURSAIS

III.I Ausência dos Requisitos para Tutela de Urgência

Probabilidade do Direito:
A UNIMED defende que o tratamento solicitado extrapola as disposições contratuais e normativas, gerando custos imprevistos e inviáveis.

Perigo de Dano Inverso:
A concessão amplia obrigações não previstas, impondo ônus desproporcional à operadora.

III.II Taxatividade do Rol da ANS

A agravante sustenta que o rol da ANS é taxativo, conforme entendimento recente do STJ (EREsp 1.886.929), e não contempla as terapias requeridas (psicopedagogia e acompanhante terapêutico). Ressalta que:

Psicopedagogia:
Enquadrada como serviço educacional, não médico.

Acompanhante Terapêutico:
Vinculado a instituições educacionais, conforme a Lei 12.764/2012.

III.III Impactos Financeiros

A UNIMED argumenta que decisões liminares semelhantes podem inviabilizar a operadora, comprometendo sua função e equilíbrio econômico.

III.IV Observância à Lei 9.656/98

A operadora reforça a necessidade de respeitar os limites impostos pela legislação, que garante previsibilidade aos serviços ofertados, além de proteger os demais beneficiários de aumentos indevidos.

Conclusão:
A UNIMED solicita o provimento do agravo interno, pleiteando:

A revogação da decisão que deferiu a tutela de urgência.

A manutenção das disposições contratuais e regulatórias, em respeito à taxatividade do rol da ANS.

Juntou documentos.

Contrarrazões no Id 22480874.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia recursal centra-se na decisão que deferiu tutela de urgência determinando que a UNIMED Belém custeasse tratamentos médicos solicitados pela autora, mesmo sem previsão no rol da ANS, o que a agravante alega ser incompatível com a Lei 9.656/98 e as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A UNIMED defende que o rol é taxativo, argumentando que os tratamentos indicados — psicopedagogia e acompanhante terapêutico — possuem caráter educacional e não médico, além de destacar o impacto econômico e o desequilíbrio financeiro que a decisão acarreta, solicitando sua reforma para resguardar as disposições contratuais e regulatórias.

De plano, percebo que assiste parcial razão à Agravante.

Da análise dos autos principais, verifico que foi solicitada pelo profissional competente a realização das seguintes terapias, baseadas no
Método ABA
:

- Psicoterapia – 25 Horas Semanais;

- Terapia Ocupacional – 2 Horas Semanais;

- Terapia Ocupacional AVP – 1 Hora Semanal;

- Moderador/Monitor para acompanhar no colégio – 30 Horas Semanais; e

- Fonoaudiologia – 2 Horas Semanais.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988, a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Compulsando os autos, vejo estar demonstrado que a parte Agravada necessita do tratamento acima citado, nos termos dos laudos médicos (
Ids. Num. 113200825 e 113200826
), complementados pelos relatórios da psicóloga e da Terapeuta Ocupacional (
ids. 113200827 e 113200828
), bem como está demonstrada a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento devido, uma vez que sua conduta de encaminhar o paciente às clínicas da rede credenciada sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica da Agravada equivaleria à recusa.

Com efeito, observa-se que o Juízo
a quo
agiu de forma acertada, uma vez que os requisitos para o deferimento da tutela antecipada estão plenamente caracterizados, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a parte recorrida.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC:

SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Observa-se que o plano de saúde não negou expressamente o pedido administrativo da Autora, mas que o fato de encaminhar a paciente a clínicas credenciadas sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica da Agravada equivaleria à recusa, complementando com a informação de que a negativa das clínicas está correta, sob o fundamento de que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo e que os procedimentos descritos na prescrição médica, concernentes ao
Método ABA
,

não estão incluídos na cobertura estipulada pela Agência Nacional de Saúde.

Consigno, de pronto, que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS),
não tem aplicabilidade ainda, porque o feito ainda não transitou em julgado
, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986.

Neste sentido, veja-se o julgado:

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida para que a ré providencie o custeio do tratamento do qual o autor necessita. Tratamento para autismo. Insurgência da requerida. Requisitos do art. 300, do CPC, não demonstrados. Autor possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão da patologia que o acomete. Relatório médico que descreve precisamente o quadro do autor e evidencia a necessidade do tratamento prescrito, sob pena de comprometimento de sua saúde. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão cobertos. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o Acórdão.
Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais. Agravo não provido.

(TJ-SP - AI: 20699595820228260000 SP 2069959-58.2022.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 21/06/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/06/2022)

Ocorre que, com a edição da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que passou a viger a partir do dia 1º de julho de 2022, modificando a Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que alterou o parágrafo 4º do art. 6º, para constar a
cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos
. Vejamos:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)

Observe-se que, antes mesmo da edição da Resolução Normativa nº 539, a jurisprudência pátria já havia pacificado o entendimento de que os planos de saúde não poderiam limitar o tratamento multidisciplinar, nos termos da Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista.

São os julgados:

PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Incidência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ.
Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível
. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção do segurado. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré parcialmente provido e provido o apelo do autor.

(TJ-SP - AC: 10078691420218260405 SP 1007869-14.2021.8.26.0405, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/03/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022)

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida. Tratamento multidisciplinar para tratamento de autismo.
Método ABA. 1.Insurgência do plano de saúde. Improcedência. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS
. 2.Reembolso. Limitação aos valores pagos aos profissionais da rede credenciada. Não acolhimento. Em princípio, a ré deveria oferecer cobertura para o tratamento; não o fazendo, sujeita-se a arcar com os custos impostos ao beneficiário. Agravo não provido.

(TJ-SP - AI: 22025493820188260000 SP 2202549-38.2018.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 22/11/2018, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/11/2018)

As resoluções normativas em comento, de nenhuma forma, podem se sobrepor à Lei n° 12.764/2021, que prevê expressamente o direito ao atendimento multiprofissional dos portadores de autismo:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

Destarte, os argumentos da parte ré/Agravante não conduzem à modificação do
decisum
, em razão da alteração legislativa da Resolução Normativa nº 465 da ANS, da legislação de regência do direito dos portadores de autismo e da jurisprudência pátria, que asseguram o direito ao tratamento multiprofissional, sem limites ao número de sessões.

Neste sentido, cito ainda julgado de 18/08/2022, da lavra da Ministra NANCY ANDRIGHI:

RECURSO ESPECIAL Nº 2008280 - SP (2022/0180168-0) EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1
. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA).
2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. Recurso especial conhecido e não provido.
DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, com fundamentado na alínea a do permissivo constitucional, exclusivamente, contra acórdão do TJ/SP. Recurso especial interposto em: 27/09/2021. Concluso ao gabinete em: 15/08/2022. Ação: de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por T DE O P S, menor representado por M I DE O P, em face da recorrente,
visando a cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento do TEA, sem limite do número de sessões, consistente em sessões de psicologia pelo método ABA/DENVER, fonoaudiologia pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo, psicopedagogia especializada, hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, nutrição, psicomotricidade e natação em autismo.
Sentença: julgou procedente o pedido inicial para, tornando definitiva a tutela, condenar a ré a autorizar e custear os procedimentos dos quais necessita o autor, descritos no relatório médico juntado aos autos, pelo método ABA, sob pena de multa diária de R$ 500,00, por até 30 dias. Acórdão: negou provimento ao recurso de apelação interposto pela recorrente, nos termos da seguinte ementa: Apelação Cível. Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Sentença de procedência - Apelo da ré - Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - Negativa de cobertura ao tratamento terapêutico multidisciplinar especializado prescrito pelo profissional especialista - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo - Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento - Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina - Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada - Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente - Limite anual de sessões que inviabiliza o integral tratamento do beneficiário - Negativa abusiva, uma vez que acaba por frustrar o objeto do contrato, que é a preservação da vida e saúde do paciente - Dever da operadora em fornecer tratamento, sem limite anual de sessões, conforme prescrição do profissional especialista. Nega-se provimento ao recurso. Embargos de declaração: opostos pela recorrente, foram rejeitados. Recurso especial: aponta violação aos arts. 1.022, II, do CPC; 10, § 4º, da Lei 9.656/98; e 51, IV, do CDC.
Além da negativa de prestação jurisdicional, sustenta que não existe cobertura para terapias multidisciplinares requeridas, porquanto não estão previstas no rol da ANS, o qual seria taxativo, bem como defende a legalidade da limitação do número de sessões.
Parecer do Ministério Público Federal: da lavra do i. Subprocurador-Geral da República Sady d'Assumpção Torres Filho, opina pelo não conhecimento do recurso. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da violação do art. 1.022 do CPC/2015 É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/15 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. A propósito, confira-se: AgInt nos EDcl no AREsp 1.094.857/SC, 3ª Turma, DJe de 02/02/2018 e AgInt no AREsp 1.089.677/AM, 4ª Turma, DJe de 16/02/2018. No particular, verifica-se que o acórdão recorrido decidiu, fundamentada e expressamente, sobre o dever de cobertura para o tratamento médico necessário ao beneficiário e a impossibilidade de se limitar o número de sessões, bem como acerca da natureza exemplificativa do rol da ANS, de maneira que os embargos de declaração opostos pela recorrente, de fato, não comportavam acolhimento. Assim, observado o entendimento dominante desta Corte acerca do tema, não há que se falar em violação do art. 1.022 do CPC/15, incidindo, quanto ao ponto a Súmula 568/STJ. - Da cobertura do tratamento prescrito para o transtorno do espectro autista No julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, a Segunda Seção, embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), considerando, para tanto, a superveniência da Resolução Normativa ANS 469/2021, de 09/07/2021. Com efeito, a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). Por ocasião da edição deste ato normativo, que modificou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS, em 12/06/2021, publicou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte notícia: ANS amplia alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista Com a medida, pacientes de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões para tratamento de autismo A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. A decisão foi tomada em reunião da diretoria colegiada da Agência realizada na tarde de quinta (08) e publicada no Diário Oficial da União nesta segunda (12) como uma alteração no Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre as coberturas obrigatórias para beneficiários de planos de saúde (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde). Clique aqui para acessar a Resolução Normativa nº 469, de 9 de julho de 2021. A suspensão do limite de sessões de terapias para tratamento de autismo já havia sido determinada pela Justiça em resposta a ações civis públicas nos estados de Goiás, Acre, Alagoas e, mais recentemente, de São Paulo (Ação Civil Pública no 5003789-95.2021.4.03.6100). Considerando a importância de promover a igualdade de direitos aos beneficiários residentes em todo o Brasil, a ANS está atendendo à determinação relativa a São Paulo e, ao mesmo tempo, ampliando o alcance aos demais estados. Importante destacar que o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. Neste sentido, caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica/método, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), por exemplo. (Disponível em: https://www. gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-decis oes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista, acesso em 28/06/2022 - sem grifos no original) Mais recentemente, em 22/06/2022, a ANS
divulgou comunicado alertando sobre a necessidade de se assegurar a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o autismo:
ANS divulga Comunicado nº 95 Operadoras não podem suspender assistência a pacientes com Transtornos Globais do Desenvolvimento Conforme definido em reunião de Diretoria Colegiada realizada na tarde de 23/06/22, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou, na edição 118 do Diário Oficial da União (DOU), o Comunicado nº 95, que faz um alerta sobre a necessidade de manutenção da assistência a usuários de planos de saúde com Transtornos Globais de Desenvolvimento. COMUNICADO Nº 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022 A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura. Confira aqui a publicação no Diário Oficial da União de 24/6/2022. (disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/operadoras/ans-divulga-comunicado-no- 95, acessado em 28/06/2022) Logo em seguida, em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022,
a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Na data da edição deste ato normativo, que também alterou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS divulgou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte nota: ANS amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento Métodos e técnicas indicados pelo médico assistente passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde Em reunião extraordinária realizada na tarde desta quinta-feira, 23/06, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Clique aqui e confira a RN nº 539/2022. Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.
A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). (...) Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros.
A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente. Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento.
Também vale destacar que a ANS continuará debruçada sobre a questão, inclusive com realização de audiência pública, e que o trabalho do grupo técnico seguirá, com avaliação e monitoramento do tema para o constante aprimoramento da cobertura dos planos de saúde. (Disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cob ertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento - sem grifos no original)
Assim, o acórdão recorrido, ao determinar a cobertura do tratamento, sem limitação do número de sessões, está em harmonia com a jurisprudência do STJ, além de observar as normas regulamentares de regência e a atual determinação da ANS. Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, IV, a, do CPC/15, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO.
Deixo de majorar os honorários fixados anteriormente, porquanto já atingido o limite máximo previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 16 de agosto de 2022. MINISTRA NANCY ANDRIGHI Relatora (STJ - REsp: 2008280 SP 2022/0180168-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: DJ 18/08/2022) (grifei)

Ademais, houve recentes alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter
exemplificativo
da lista da ANS.

Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10
(omissis)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

DO ACOMPANHANTE FORA DE AMBIENTE TERAPÊUTICO

No caso, o autor/agravado requereu atendimento do plano de saúde para acompanhamento com psicopedagogo e acompanhante terapêutico tanto em ambiente escolar, como domiciliar, para criança portadora de transtorno de espectro autista (TEA), sem observar que o atendimento em ambiente escolar é obrigação da instituição de ensino e não do plano de saúde.

Com parcial razão a Agravante.

Com efeito, segundo a Lei Federal 12.764/12, Art. 3º, Parágrafo único é da instituição de ensino e, a responsabilidade pelo acompanhamento de alunos com necessidades especiais, Vejamos:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

IV - o acesso:

a) à educação e ao ensino profissionalizante;

b) à moradia, inclusive à residência protegida;

c) ao mercado de trabalho;

d) à previdência social e à assistência social.

Parágrafo único. Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2º, terá direito a acompanhante especializado.

Em igual sentido, colaciono recente entendimento da 3ª Turma do C. Superior Tribunal de Justiça que afastou a obrigação de cobertura de tratamento em ambiente escolar e domiciliar pelo plano de saúde para portador de transtorno de espectro autista.

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8.
A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa,
não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
.
9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.

(STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024)

E ainda, os tribunais pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. IMPRESCINDIBILIDADE DE ESPECIALIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS NOS MÉTODOS DE TRATAMENTO DE PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – PLANO QUE NÃO COMPROVA O CREDENCIAMENTO DE PROFISSIONAIS NOS MÉTODOS ADEQUADOS. DIREITO A COBERTURA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. RECURSO PROVIDO. 1. O agravante pretende a reforma da decisão para que a operadora de saúde cubra integralmente tratamento do Transtorno do Espectro Autista com equipe multiprofissional de sua livre escolha, incluindo acompanhamento escolar e domiciliar. 2. Comprovando-se a condição especial da parte segurada, portadora de transtornos globais do desenvolvimento, demonstra-se imprescindível o fornecimento do tratamento multiprofissional com profissionais capacitados nos métodos adequados,devendo o plano de saúde custear integralmente cada profissional para o qual não comprovar especialização. 3. O assistente terapêutico em ambiente escolar/domiciliar, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive o escolar e domiciliar. 4. Recurso a que se dá provimento. Recurso de Agravo Interno que restou prejudicado. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, Des. Sílvio Neves Baptista Filho. Recife, na data da assinatura digital. SÍLVIO NEVES BAPTISTA FILHO Desembargador Relator cod. 05

(TJ-PE - AI: 00050846520218179000, Relator: SILVIO NEVES BAPTISTA FILHO, Data de Julgamento: 12/02/2023, Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC))

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ AUTORIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não se verifica obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar do autor/agravante com profissionais especialistas na Psicologia ABA, eis que, de acordo com a negativa apresentada pela requerida (ID 94696375-origem), tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes. A ré não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e para o domicílio da parte autora, pois não há amparo contratual e nem legal para tal mister. As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar. E o acompanhamento na escola diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré.

(TJ-MT - AI: 10210026020228110000, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 10/05/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/05/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – Plano de Saúde – Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e prescrição médica para tratamento pelo método ABA – Pretensão de atendimento em ambiente natural (escolar e domiciliar) com fornecimento de acompanhamento terapêutico – Sentença que julgou improcedente o pedido – Irresignação da autora que não se acolhe – Operadora que disponibilizou o tratamento pelo método ABA em ambiente clínico junto a prestador credenciado – Ausência de obrigação legal e contratual de atendimento em ambiente escolar ou domiciliar, salvo situações excepcionais, que não se verificam in casu – Serviços de caráter educacional por meio de acompanhante terapêutico que não se acham inseridos no objeto do contrato de prestação de assistência à saúde - Precedentes – Sentença mantida – RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP - Apelação Cível: 1007656-81.2021.8.26.0704 São Paulo, Relator: Fernando Reverendo Vidal Akaoui, Data de Julgamento: 30/01/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/01/2024)

Dessa forma, acompanho o entendimento da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça e dos tribunais nacionais, de que o plano de saúde não é obrigado a fornecer serviços médicos em ambiente
NÃO
clínico, exceto em situações excepcionalmente justificadas, o que não se verifica no presente caso.

Veja-se também que é notória a probabilidade de provimento do recurso, bem como o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, tendo em vista que a imposição do custeio pelo plano de saúde pode comprometer seu equilíbrio financeiro e que existem outros tratamentos disponíveis.

Portanto, verifico que a melhor solução é dar parcial provimento ao presente agravo, afastando-se a obrigação de custeio de terapeuta em ambiente escolar e domiciliar pelo plano de saúde operado pela recorrente, ficando obrigada a fornecer apenas as sessões de psicopedagogia em ambiente terapêutico.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO E DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, afastando-se a obrigação de custeio de terapeuta em ambiente escolar e domiciliar pelo plano de saúde operado pela recorrente, ficando obrigada a fornecer apenas as sessões de psicopedagogia em ambiente terapêutico ao agravado.

É como voto.

P.R.I.C.

Belém/PA, data conforme registro do sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 10/02/2025