Tribunal: TJPA
Processo: 0808596-07.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-08-26

Ementa:
PROCESSO Nº: 0808596-07.2022.8.14.00000 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO COMARCA: ANANINDEUA/PA (3ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL) AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE; ADVOGADO: ARTHUR LAÉRCIO HOMCI DA COSTA SILVA AGRAVADA: SUHELLEN GARDENY BARROSO DA COSTA ADVOGADO: WENDELL AVIZ DE ASSIS RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. PARTO E CIRURGIAS URGENTES EM FETO COM CARDIOPATIA CONGÊNITA GRAVE. INEXISTÊNCIA DE EQUIPE ESPECIALIZADA DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por Unimed de Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento ao agravo de instrumento e manteve a decisão interlocutória que determinou o custeio, por parte da operadora de saúde, de parto e cirurgias urgentes do nascituro da agravada em hospital não credenciado (Beneficência Portuguesa, em São Paulo), diante da gravidade da cardiopatia congênita detectada e da ausência de estrutura médica adequada no Estado do Pará. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a determinação judicial para que a operadora de plano de saúde custeie internação e procedimentos cirúrgicos em hospital não credenciado, diante da urgência e da ausência de estrutura adequada na rede conveniada; (ii) estabelecer se a ausência de resposta administrativa dentro do prazo regulamentar autoriza o afastamento dos limites contratuais previstos na Lei nº 9.656/98. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ reconhece que, em casos de urgência e risco à vida, a cobertura contratual pode ser estendida a hospitais não credenciados quando a rede própria se mostra incapaz de prestar o atendimento necessário, em respeito ao direito à vida e à saúde. 4. Documentos médicos demonstram que o nascituro foi diagnosticado com cardiopatia congênita grave, exigindo cirurgia de alta complexidade, não disponível no Estado do Pará, o que caracteriza situação excepcional. 5. A agravante não comprovou a existência de hospital conveniado com equipe capacitada e disponível para atendimento da urgência, limitando-se a alegações genéricas. 6. A ausência de resposta administrativa à solicitação da usuária, dentro do prazo regulamentar, caracteriza omissão relevante da operadora, que contribui para justificar a medida judicial adotada. 7. A discussão sobre os valores e eventual reembolso deve ser reservada à fase de instrução, não cabendo limitação antecipada do custeio em sede de tutela de urgência. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento em hospital não credenciado quando demonstrada urgência e inexistência de estrutura adequada na rede conveniada. 2. A ausência de resposta administrativa à solicitação de autorização para procedimento urgente justifica a mitigação das cláusulas contratuais restritivas. 3. A definição sobre valores e eventual reembolso deve ocorrer em momento oportuno, não podendo limitar, de forma antecipada, o direito ao tratamento em sede liminar. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2137983/DF, Rel. Min. Humberto Martins, T3 – Terceira Turma, j. 26.02.2024, DJe 29.02.2024.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0808596-07.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: SUHELLEN GARDENY BARROSO DA COSTA

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

PROCESSO Nº: 0808596-07.2022.8.14.00000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: ANANINDEUA/PA (3ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE;

ADVOGADO: ARTHUR LAÉRCIO HOMCI DA COSTA SILVA

AGRAVADA: SUHELLEN GARDENY BARROSO DA COSTA

ADVOGADO: WENDELL AVIZ DE ASSIS

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. PARTO E CIRURGIAS URGENTES EM FETO COM CARDIOPATIA CONGÊNITA GRAVE. INEXISTÊNCIA DE EQUIPE ESPECIALIZADA DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo interno interposto por Unimed de Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento ao agravo de instrumento e manteve a decisão interlocutória que determinou o custeio, por parte da operadora de saúde, de parto e cirurgias urgentes do nascituro da agravada em hospital não credenciado (Beneficência Portuguesa, em São Paulo), diante da gravidade da cardiopatia congênita detectada e da ausência de estrutura médica adequada no Estado do Pará.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a determinação judicial para que a operadora de plano de saúde custeie internação e procedimentos cirúrgicos em hospital não credenciado, diante da urgência e da ausência de estrutura adequada na rede conveniada; (ii) estabelecer se a ausência de resposta administrativa dentro do prazo regulamentar autoriza o afastamento dos limites contratuais previstos na Lei nº 9.656/98.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A jurisprudência do STJ reconhece que, em casos de urgência e risco à vida, a cobertura contratual pode ser estendida a hospitais não credenciados quando a rede própria se mostra incapaz de prestar o atendimento necessário, em respeito ao direito à vida e à saúde.

4.

Documentos médicos demonstram que o nascituro foi diagnosticado com cardiopatia congênita grave, exigindo cirurgia de alta complexidade, não disponível no Estado do Pará, o que caracteriza situação excepcional.

5.

A agravante não comprovou a existência de hospital conveniado com equipe capacitada e disponível para atendimento da urgência, limitando-se a alegações genéricas.

6.

A ausência de resposta administrativa à solicitação da usuária, dentro do prazo regulamentar, caracteriza omissão relevante da operadora, que contribui para justificar a medida judicial adotada.

7.

A discussão sobre os valores e eventual reembolso deve ser reservada à fase de instrução, não cabendo limitação antecipada do custeio em sede de tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento em hospital não credenciado quando demonstrada urgência e inexistência de estrutura adequada na rede conveniada.

2.

A ausência de resposta administrativa à solicitação de autorização para procedimento urgente justifica a mitigação das cláusulas contratuais restritivas.

3.

A definição sobre valores e eventual reembolso deve ocorrer em momento oportuno, não podendo limitar, de forma antecipada, o direito ao tratamento em sede liminar.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2137983/DF, Rel. Min. Humberto Martins, T3 – Terceira Turma, j. 26.02.2024, DJe 29.02.2024.

RELATÓRIO

Trata-se de
agravo interno
interposto por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão monocrática que
negou provimento ao agravo de instrumento
, mantendo a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Ananindeua/PA, que, em sede de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência, determinou que a operadora de saúde custeasse o parto e as cirurgias necessárias ao nascituro da agravada em hospital não credenciado (Beneficência Portuguesa, São Paulo), sob pena de multa.

Sustenta que a escolha da agravada por hospital e equipe médica não credenciados decorreu de preferência pessoal, sem caracterização de urgência que inviabilizasse o uso da rede referenciada, o que violaria o contrato firmado e a legislação pertinente (Lei n. 9.656/98, art. 12, VI), que limita o custeio em tais hipóteses ao reembolso dentro dos parâmetros da tabela do plano.

A agravante destaca, ainda, que o hospital indicado pela parte autora adota tabela própria, incompatível com os valores praticados pelo plano de saúde.

Defende, assim, que a decisão merece reforma por ausência de justificativa para afastar a rede credenciada e por contrariar entendimento consolidado no STJ quanto aos limites da cobertura contratual em casos sem comprovação de urgência e impossibilidade de atendimento pela rede conveniada.

Requer, ao final, o provimento do recurso para revogação da decisão monocrática ou, subsidiariamente, que o feito seja levado ao colegiado para julgamento.

Não foram apresentadas contrarrazões.

É o relatório.

VOTO

Conheço do recurso, pois preenchidos os requisitos legais de admissibilidade.

O ponto central da controvérsia é decidir se deve ser reformada a decisão monocrática que manteve a determinação de custeio, pela operadora de saúde agravante, de parto e cirurgias de alta complexidade a serem realizadas em hospital não credenciado, diante da urgência do caso e da alegada existência de rede apta.

No caso, verifica-se que o nascituro foi diagnosticado com cardiopatia congênita grave, exigindo procedimentos cirúrgicos imediatos e especializados, os quais não poderiam ser realizados no Estado do Pará, conforme documentos médicos constantes dos autos. A agravada solicitou administrativamente autorização à Unimed, sem resposta dentro do prazo regulamentar, o que caracterizou omissão relevante.

Embora a agravante alegue a existência de hospital credenciado apto em São Paulo, não trouxe aos autos comprovação robusta de que a unidade possuía equipe médica especializada e disponível para atender à urgência do caso. De outro lado, a decisão de 1º grau, confirmada monocraticamente, reconheceu que a situação era excepcional, justificando o custeio em hospital não credenciado.

O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigação de cobertura em casos de urgência e emergência quando inviável a utilização da rede própria. A jurisprudência consolidada do STJ confirma que, em hipóteses de risco de morte, a cláusula contratual que limita a cobertura deve ser mitigada, em observância ao direito fundamental à vida:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. DANO MORAL . HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE . SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. PREJUDICADO . 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. 2. A Segunda Seção desta Corte superior, no julgamento do EREsp n . 1.886.929/SP e EREsp n. 1 .889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. 3. Os critérios autorizadores da mitigação, uma vez que o procedimento convencional aumentaria o risco de complicações à vida da paciente/agravada, conforme destacado no relatório do profissional médico mencionado na referida decisão . Some-se a isso, a eficácia comprovada do referido procedimento, que foi, inclusive, incorporado ao Rol da ANS, RN n. 465/2021, sob a descrição "IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO". 4. O entendimento jurisprudencial deste STJ é no sentido de que a negativa administrativa injustificada de cobertura para procedimento médico por parte da operadora do plano de saúde, só motiva danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico entre outros prejuízos à saúde do paciente, especialmente nas situações de urgência, como na hipótese dos autos .4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível ante a incidência da Súmula n. 7/STJ. 5 . A incidência da Súmula n. 7/STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial alegado.Agravo interno improvido”.
(STJ - AgInt no AREsp: 2137983 DF 2022/0158880-3, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/02/2024).

Ressalte-se, ainda, que a ausência de estrutura hospitalar no Estado do Pará reforça a excepcionalidade da situação, legitimando a determinação judicial.

Todavia, em linha com a decisão monocrática, eventual discussão sobre extensão e valores de reembolso deve ser enfrentada na instrução processual, não cabendo nesta fase liminar restringir ou afastar a medida.

Diante desse quadro, não há fundamentos para alterar a decisão agravada, que corretamente privilegiou a tutela da saúde e da vida do nascituro, em consonância com os princípios constitucionais e legais aplicáveis.

Ante o exposto,
CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO
ao agravo interno, mantendo a decisão monocrática em todos os seus termos.

É como voto.

Belém/PA, data registrada no sistema.

Desembargadora
MARGUI GASPAR BITTENCOURT

Relatora

Belém, 03/09/2025