Tribunal: TJPA
Processo: 0811744-03.2022.8.14.0040
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-04-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL: 0811744-03.2022.8.14.0040 COMARCA DE ORIGEM: 3ª Vara Cível e Empresarial de Parauapebas APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A APELADO: ALAN CARNEIRO PINHEIRO RELATOR: Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. REMOÇÃO EM UTI AÉREA. CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de ressarcimento por despesas médicas e indenização por danos morais formulados por Alan Carneiro Pinheiro, decorrentes da negativa de reembolso de sinistros relacionados à internação e transporte em razão de complicações por Covid-19. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de reembolso das despesas com remoção aérea e terrestre sob cláusulas contratuais excludentes; (ii) analisar se houve demonstração suficiente da urgência e necessidade médica para justificar tais reembolsos; (iii) apurar se a negativa contratual de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde exclui expressamente a cobertura para remoção aérea, salvo em caso de inexistência de prestadores credenciados, o que não foi tecnicamente comprovado nos autos. A documentação médica apresentada não demonstra a imprescindibilidade da UTI aérea, tampouco a inexistência de alternativas terapêuticas mais próximas, sendo incabível o reembolso por ausência de prova da urgência. A negativa do segundo sinistro, de transporte terrestre até o aeroporto, está vinculada à remoção aérea indeferida, devendo seguir o mesmo desfecho. O terceiro sinistro, relativo ao translado entre hospitais locais, foi suficientemente comprovado por nota fiscal e CNAE correspondente, sendo legítimo o reembolso. A recusa de reembolso amparada em cláusulas contratuais e na ausência de comprovação de urgência não configura ato ilícito nem gera, por si só, abalo moral indenizável. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não está obrigada a reembolsar despesas com UTI aérea sem comprovação inequívoca de urgência e inexistência de rede credenciada. O reembolso de remoção terrestre atrelada a transporte aéreo indeferido é igualmente incabível. Comprovada a prestação de serviço de translado terrestre entre hospitais, é devido o reembolso da respectiva despesa. A negativa de cobertura com base em cláusulas contratuais legítimas e ausência de prova da urgência não configura dano moral indenizável. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0811744-03.2022.8.14.0040, em que são partes, como apelante, BRADESCO SAÚDE S/A, e, como apelado, ALAN CARNEIRO PINHEIRO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste acórdão. Reformam-se parcialmente os termos da sentença de primeiro grau para: (i) julgar improcedentes os pedidos de reembolso referentes aos sinistros nº 2021.0002897415.00 (remoção via UTI aérea) e nº 2021.0002897359.00 (remoção terrestre ao aeroporto); (ii) manter a condenação ao reembolso do valor de R$ 1.100,00, relativo ao sinistro nº 2021.0002897284.00 (translado terrestre entre hospitais); (iii) afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, por ausência de conduta ilícita indenizável. Custas e honorários recursais redistribuídos proporcionalmente, respeitada eventual gratuidade deferida. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Belém (PA), data registrada no sistema. Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0811744-03.2022.8.14.0040

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

APELADO: ALAN CARNEIRO PINHEIRO

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL: 0811744-03.2022.8.14.0040

COMARCA DE ORIGEM: 3ª Vara Cível e Empresarial de Parauapebas

APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO: ALAN CARNEIRO PINHEIRO

RELATOR: Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. REMOÇÃO EM UTI AÉREA. CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de ressarcimento por despesas médicas e indenização por danos morais formulados por Alan Carneiro Pinheiro, decorrentes da negativa de reembolso de sinistros relacionados à internação e transporte em razão de complicações por Covid-19.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de reembolso das despesas com remoção aérea e terrestre sob cláusulas contratuais excludentes; (ii) analisar se houve demonstração suficiente da urgência e necessidade médica para justificar tais reembolsos; (iii) apurar se a negativa contratual de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato de plano de saúde exclui expressamente a cobertura para remoção aérea, salvo em caso de inexistência de prestadores credenciados, o que não foi tecnicamente comprovado nos autos.

A documentação médica apresentada não demonstra a imprescindibilidade da UTI aérea, tampouco a inexistência de alternativas terapêuticas mais próximas, sendo incabível o reembolso por ausência de prova da urgência.

A negativa do segundo sinistro, de transporte terrestre até o aeroporto, está vinculada à remoção aérea indeferida, devendo seguir o mesmo desfecho.

O terceiro sinistro, relativo ao translado entre hospitais locais, foi suficientemente comprovado por nota fiscal e CNAE correspondente, sendo legítimo o reembolso.

A recusa de reembolso amparada em cláusulas contratuais e na ausência de comprovação de urgência não configura ato ilícito nem gera, por si só, abalo moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não está obrigada a reembolsar despesas com UTI aérea sem comprovação inequívoca de urgência e inexistência de rede credenciada.

O reembolso de remoção terrestre atrelada a transporte aéreo indeferido é igualmente incabível.

Comprovada a prestação de serviço de translado terrestre entre hospitais, é devido o reembolso da respectiva despesa.

A negativa de cobertura com base em cláusulas contratuais legítimas e ausência de prova da urgência não configura dano moral indenizável.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0811744-03.2022.8.14.0040, em que são partes, como apelante, BRADESCO SAÚDE S/A, e, como apelado, ALAN CARNEIRO PINHEIRO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade,
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste acórdão.

Reformam-se parcialmente os termos da sentença de primeiro grau para:

(i) julgar improcedentes os pedidos de reembolso referentes aos sinistros nº 2021.0002897415.00 (remoção via UTI aérea) e nº 2021.0002897359.00 (remoção terrestre ao aeroporto);

(ii) manter a condenação ao reembolso do valor de R$ 1.100,00, relativo ao sinistro nº 2021.0002897284.00 (translado terrestre entre hospitais);

(iii) afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, por ausência de conduta ilícita indenizável.

Custas e honorários recursais redistribuídos proporcionalmente, respeitada eventual gratuidade deferida.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

Belém (PA), data registrada no sistema.

Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Relator

RELATÓRIO

Cuida-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A (ID 22643272) contra sentença proferida pela MM. Juíza da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Parauapebas, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por ALAN CARNEIRO PINHEIRO em ação de ressarcimento por despesas médicas cumulada com indenização por danos morais (ID 22643270).

Na exordial, o autor alegou ser beneficiário de plano de saúde da apelante e que, após ser acometido por Covid-19, necessitou de internação hospitalar em UTI na cidade de Parauapebas e posterior remoção para Palmas/TO, o que gerou despesas médicas não integralmente reembolsadas pela seguradora. Pleiteou, assim, a restituição de valores no montante de R$ 117.086,30 e indenização por danos morais de R$ 20.000,00.

A seguradora apresentou contestação (ID 81572200), arguindo preliminar de impugnação à gratuidade de justiça e, no mérito, defendeu a legalidade das negativas de reembolso com fundamento nas cláusulas contratuais. Alegou que:

(i)

a despesa com remoção aérea (sinistro 2021.0002897415.00) está excluída pela apólice;

(ii)

a remoção para o aeroporto (sinistro 2021.0002897359.00) não possui previsão de cobertura;

(iii)

o translado ao hospital (sinistro 2021.0002897284.00) estava pendente de documentação;

(iv)

o reembolso da internação hospitalar (sinistro 2021.0002897415.00) foi feito até o limite contratual.

A sentença julgou parcialmente procedente a demanda, reconhecendo que, embora exista cláusula excludente de cobertura para remoção aérea, no caso concreto houve demonstração de inexistência de recursos médicos em Parauapebas e necessidade de transferência urgente, com base em laudo médico (ID 75212064), o que afastou a exclusão contratual. Determinou:

O reembolso dos valores de R$ 53.000,00, R$ 2.000,00 e R$ 1.100,00, referentes a sinistros indeferidos, corrigidos e com juros legais;

O pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, diante da negativa indevida e dos riscos enfrentados pelo autor durante o tratamento médico.

Nas razões de apelação (ID 22643272), a seguradora sustentou, em síntese:

(i)

ausência de ilicitude na negativa de cobertura, uma vez que agiu dentro dos limites contratuais e conforme as Condições Gerais da Apólice;

(ii)

inexistência de dever de indenizar, por ausência de conduta ilícita, nexo de causalidade e efetivo dano moral;

(iii)

necessidade de reforma integral da sentença com improcedência da demanda;

(iv)

alternativamente, que eventual indenização por danos materiais seja limitada à devolução simples, e os juros moratórios incidam a partir da citação;

(v)

revisão do valor fixado a título de honorários advocatícios, e

O apelado apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção da sentença sob o fundamento de que as cláusulas excludentes são abusivas, e que a recusa do reembolso em momento de fragilidade física e emocional acarretou abalo moral passível de indenização.

É o relatório.

Belém-PA, data registrada no sistema.

Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Relator

VOTO

O recurso preenche os requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

Passa-se à análise do mérito.

A controvérsia gira em torno do reembolso de três sinistros (2021.0002897415.00, 2021.0002897359.00 e 2021.0002897284.00) e da condenação da apelante ao pagamento de danos morais em razão da negativa de cobertura contratual.

1. Sinistro 2021.0002897415.00 – remoção via UTI aérea

A sentença recorrida reconheceu o direito ao reembolso da quantia dispendida com a transferência do paciente via UTI aérea de Parauapebas/PA para Palmas/TO, com fundamento na suposta urgência da medida e na ausência de estrutura médica na cidade de origem.

Contudo, ao compulsar os autos, não se verifica a existência de elementos robustos que corroborem tal premissa.

Em primeiro lugar, importante observar o que aduz a cláusula do contrato de prestação de serviço de seguro saúde pactuado entre apelante e apelado:

5. EXCLUSÕES DE COBERTURA

5.1. Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguros as despesas médico hospitalares não previstas nestas Condições Gerais, na Cláusula 3 (Coberturas do Seguro) e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) vigente à épica da ocorrência do evento, bem como nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), decorrentes de ou realizadas com:

w) remoção aérea e marítima e a terrestre que ocorrer nos seguintes casos:

w1) de local público ou privado que não seja unidade hospitalar ou serviço de pronto-atendimento – ressalvadas as hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestadores credenciados, conforme previsto na Resolução Normativa nº 259, de 17 de junho de 2011; e

w2) de unidade referenciada para outra não referenciada.

Portanto, de fato, é excluída da cobertura do seguro saúde a utilização de UTI aérea, salvo se indisponível ou inexistente prestadores credenciados no local.

Consta do mencionado laudo, datado de 14.05.2021:

“paciente mantido sob vigilância respiratória rigorosa; necessita de broncoscopia propedêutica e, conforme avaliação, terapêutica (dilatação) ou tratamento cirúrgico pela Cirurgia Torácica;
não dispomos de Cirurgião Torácico no município
; o paciente será mantido sob cuidados intensivos até transferência devido ao elevado risco de evolução desfavorável repentina”.

Assim, de fato, pela ausência de cirurgião torácico no município, poderia ser o plano de seguro saúde obrigado a arcar com o pagamento da UTI aérea para remoção do paciente do município, entretanto, o laudo médico colacionado (ID 75212064) não especifica que o traslado aéreo era medida imprescindível à preservação da vida do paciente, tampouco demonstra que inexistiam alternativas terapêuticas viáveis em rede mais próxima, como Belém, por exemplo.

A própria narrativa da petição inicial se limita a alegar genericamente a urgência, sem trazer documentação técnica ou justificativa médica específica e inequívoca que respalde a necessidade do transporte por UTI aérea até o hospital de Palmas/TO ou se este era o único habilitado para tratar o paciente, ora apelado.

O reembolso de despesas extraordinárias com transporte aeromédico somente se justifica quando comprovadamente indispensável, o que não se vislumbra no caso concreto. Ausente essa demonstração, não se pode imputar à operadora de plano de saúde a obrigação de reembolsar despesa que não se enquadra nos limites da razoabilidade contratual.

Neste sentido é a jurisprudência:

APELANTE: JOSÉ ALECIO MICHELON E MARCIA MARIA PEREIRA MICHELONAPELADA: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E M E N T A RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM COVID-19 - NEGATIVA DE COBERTURA DE UTI AÉREA – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE – ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – DANOS MORAIS – NÃO CARACTERIZAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual deve ser favorável ao beneficiário do plano de saúde. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula nº 469 do STJ). Se a parte autora deixou de comprovar a urgência/emergência para a transferência, por meio de UTI aérea, para hospital não credenciado pelo plano de saúde, bem como a indicação do médico que acompanha a paciente, demonstra que a transferência ocorreu por solicitação da família para obter tratamento médico numa estrutura hospitalar melhor, motivo pelo qual não há falar em reembolso . O dissabor decorrente da negativa do plano em cobrir procedimentos em hospital de alto custo fora da área de abrangência não conduz ao dano moral, porque não implica lesão à honra nem ferimento ao princípio da dignidade humana, ainda que tenha sido necessário o ajuizamento de ação para a obtenção da cobertura. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1001189-33.2022.8 .11.0037, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/02/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/02/2023)

Assim, deve ser reformada a sentença neste ponto, julgando-se improcedente o pedido de reembolso relacionado ao sinistro n.º 2021.0002897415.00.

2. Sinistro 2021.0002897359.00 – remoção terrestre para aeroporto

Este pedido diz respeito ao deslocamento terrestre do paciente até o aeroporto para viabilizar o transporte aéreo mencionado no item anterior.

Sendo este ato preparatório vinculado a uma despesa cuja improcedência foi ora reconhecida (sinistro anterior),
igualmente não há que se falar em reembolso deste segundo serviço.

Logo, deve ser reformada a sentença também neste ponto.

3. Sinistro 2021.0002897284.00 – translado entre hospitais

Alega a seguradora que o pedido de reembolso referente à ambulância utilizada para deslocamento do paciente entre o IOP e o Instituto Sinai permanece com status de “aguardando documentação complementar”, por ausência de informações sobre o trajeto e tipo de ambulância utilizada.

Todavia, a Nota Fiscal apresentada sob o ID 75212060 contém descrição detalhada do serviço prestado: "Remoção com UTI MÓVEL do paciente ALAN CARNEIRO PINHEIRO, do IOP para o INSTITUTO SINAI, e posterior retorno", inclusive com a especificação do serviço prestado sob o CNAE 8622400 – atendimento com unidade móvel.

Diante disso, restam preenchidos os requisitos formais e materiais para o reconhecimento do direito ao reembolso.

Portanto, deve ser mantida a sentença quanto ao reembolso da quantia de R$ 1.100,00, correspondente ao sinistro 2021.0002897284.00.

4. Danos morais

A sentença de origem fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com base na alegada conduta ilícita da seguradora ao negar o reembolso dos três sinistros.

Contudo, conforme a presente análise, duas das três negativas estão amparadas em fundamentos contratuais legítimos e ausência de comprovação técnica quanto à urgência e necessidade do serviço.

Dessa forma,
não se vislumbra ato ilícito da operadora capaz de justificar a condenação por danos morais
, tendo em vista que a simples negativa de cobertura, quando amparada em cláusula contratual e ausência de comprovação inequívoca de urgência, não gera por si só abalo indenizável.

Logo, deve ser reformada a sentença também neste ponto, para afastar a condenação por danos morais.

DISPOSITIVO

Diante do exposto,
voto no sentido de CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/A
, para reformar a sentença nos seguintes termos:

julgar improcedente
o pedido de reembolso relativo aos sinistros nº 2021.0002897415.00 (remoção via UTI aérea) e nº 2021.0002897359.00 (remoção para aeroporto);

manter
a condenação ao reembolso da quantia de
R$ 1.100,00
, relativa ao sinistro nº 2021.0002897284.00 (translado terrestre entre hospitais);

afastar
a condenação por danos morais, reconhecendo a
inexistência de ato ilícito
praticado pela seguradora.

Custas processuais e honorários recursais redistribuídos proporcionalmente, observando-se eventual gratuidade deferida.

Belém, data registrada no sistema.

Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Relator

Belém, 30/04/2025