Tribunal: TJPA
Processo: 0814495-20.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-01-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0814495-20.2021.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: LUCCA DARWICH MENDES e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI AGRAVADA: G. D. P. REPRESENTANTE: TATIANA DANTAS PINHEIRO RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA NA AUSÊNCIA DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS. IMPROCEDENTE. DIREITO À COBERTURA DE TRATAMENTOS QUANDO RECOMENDADOS POR MÉDICO CREDENCIADO E SUPORTADOS POR EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. MEDICAMENTO INJETÁVEL. RECOMENDAÇÃO NATJUS/PA. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA POR SUA CONFORMIDADE COM A LEGISLAÇÃO E JURISPRUDÊNCIA PERTINENTES. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I - Agravo de instrumento que se insurge contra decisão que concedeu tutela de urgência para que plano de saúde fornecesse o medicamento Dupilumabe, sobre a alegação de não estar incluído no rol da ANS, para tratamento de dermatite atópica grave que acomete a agravada. II - Discute-se a legalidade da negativa de cobertura, sob alegação de que o medicamento não consta no rol da ANS, contrastando com a nova redação do Art. 10, §13 da Lei 9.656/1998 que prevê a cobertura de tratamentos não listados quando comprovada sua eficácia. III - Entendimento de que a jurisprudência e a legislação consideram abusiva a negativa de cobertura para tratamentos prescritos e comprovadamente eficazes, independentemente de sua inclusão no rol da ANS. Fazendo-se ressalva para o fato de que tal medicamento, por ser injetável demanda aplicação por profissional apto a sua administração, bem como ressalta-se a Nota Técnica do NATJUS/PA que afirma estar o medicamento, atualmente, incluso no rol da ANS, além de concluir pela indicação ao caso concreto. IV - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0814495-20.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: G. D. P.

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0814495-20.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: LUCCA DARWICH MENDES e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI

AGRAVADA: G. D. P.

REPRESENTANTE: TATIANA DANTAS PINHEIRO

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA NA AUSÊNCIA DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS. IMPROCEDENTE. DIREITO À COBERTURA DE TRATAMENTOS QUANDO RECOMENDADOS POR MÉDICO CREDENCIADO E SUPORTADOS POR EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. MEDICAMENTO INJETÁVEL. RECOMENDAÇÃO NATJUS/PA. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA POR SUA CONFORMIDADE COM A LEGISLAÇÃO E JURISPRUDÊNCIA PERTINENTES. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I - Agravo de instrumento que se insurge contra decisão que concedeu tutela de urgência para que plano de saúde fornecesse o medicamento
Dupilumabe
, sobre a alegação de não estar incluído no rol da ANS, para tratamento de dermatite atópica grave que acomete a agravada.

II - Discute-se a legalidade da negativa de cobertura, sob alegação de que o medicamento não consta no rol da ANS, contrastando com a nova redação do Art. 10, §13 da Lei 9.656/1998 que prevê a cobertura de tratamentos não listados quando comprovada sua eficácia.

III - Entendimento de que a jurisprudência e a legislação consideram abusiva a negativa de cobertura para tratamentos prescritos e comprovadamente eficazes, independentemente de sua inclusão no rol da ANS. Fazendo-se ressalva para o fato de que tal medicamento, por ser injetável demanda aplicação por profissional apto a sua administração, bem como ressalta-se a Nota Técnica do NATJUS/PA que afirma estar o medicamento, atualmente, incluso no rol da ANS, além de concluir pela indicação ao caso concreto.

IV - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0814495-20.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: LUCCA DARWICH MENDES e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI

AGRAVADA: G. D. P.

REPRESENTANTE: TATIANA DANTAS PINHEIRO

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO perante a decisão proferida pela 10ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos do Processo nº 0848803-52.2021.8.14.0301, em face de G. D. P. representada por TATIANA DANTAS PINHEIRO.

Consta na exordial que a agravada é beneficiária do plano de saúde fornecido pela agravante, e alega ser portadora de Dermatite Atópica Grave. A recorrida relata ter efetuado tentativas de tratamentos anteriores sem haver progressão em seu quadro clínico e que o médico credenciado prescreveu o uso da medicação DUPIXENT (DUPILUMABE) 200mg. Ato contínuo, diante da negativa do plano em fornecer o medicamento, a agravada pleiteou a concessão da tutela de urgência para compelir a UNIMED ao fornecimento do referido fármaco.

A decisão recorrida concedeu tutela de urgência em favor da agravada, determinando que a UNIMED fornecesse o medicamento Dupilumab (Dupixent) para o tratamento da Dermatite Atópica Grave, conforme prescrição médica, no prazo de 3 (três) dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$ 250.000,00 (duzentos e cinquenta mil reais).

A agravante opõe-se à decisão, sustentando a inexistência de obrigatoriedade de cobertura do medicamento, argumentando que este não se encontra previsto no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e que o fornecimento de tal medicamento não é contratualmente obrigatório. Alega ainda que a dermatite atópica grave, doença da agravada, não está entre as indicações de terapia imunobiológica cobertas pelas diretrizes da ANS.

Adicionalmente, a agravante questiona os requisitos para a concessão da tutela de urgência, invocando a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor e a necessidade de estrita observância das disposições da Lei 9.656/1998 e da Resolução 465/2021 da ANS. Discute também a inexistência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento solicitado pela agravada, com base nas diretrizes de utilização para concessão de exames, procedimentos e medicamentos estabelecidas pela ANS, que não contemplariam o uso do DUPILUMABE na situação específica da agravada.

O recurso interposto foi recebido sem a atribuição do efeito suspensivo, conforme decisão de ID 8065024, mantendo-se, por ora, a eficácia da decisão agravada. O indeferimento do pedido de efeito suspensivo fundamentou-se no iminente risco de se gerar dano inverso, pois a agravada seria muito mais prejudicada com a suspensão da decisão, além de que a operadora de saúde, no momento em que dispõe cobertura para determinada doença, deve proceder com o fornecimento do tratamento adequado a enfermidade.

O Ministério Público, por sua vez, opinou pelo desprovimento do agravo, destacando que a saúde é um direito fundamental e que o fornecimento de medicamentos para doenças graves deve ser garantido, independentemente de previsões contratuais, de modo que o direito à vida se sobrepõe a qualquer cláusula restritiva contida no contrato de adesão.

Não foram apresentadas contrarrazões.

É este o sinóptico relato.

Passo a decidir.

À secretaria para inclusão em pauta de julgamento, pelo PLENÁRIO VIRTUAL.

Belém, de de 2024.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0814495-20.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: LUCCA DARWICH MENDES e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI

AGRAVADA: G. D. P.

REPRESENTANTE: TATIANA DANTAS PINHEIRO

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente, por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos.

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

A questão à apreciação nesta Instância Julgadora consiste na necessidade de averiguar se acertada a decisão que deferiu tutela de urgência em favor da agravada, ficando obrigada a operadora de saúde ao fornecimento do medicamento
Dupilumabe
para o devido tratamento da doença que acomete a recorrida, Dermatite Atópica Grave, adotando a recomendação do médico credenciado, aplicando-se multa diária no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 250.000,00 (duzentos e cinquenta mil reais) caso descumpra o decisum.

Após uma análise detalhada do caso constante nos autos, concluo que os argumentos apresentados pelo recorrente não devem ser acolhidos, conforme explicarei a seguir.

Em um primeiro momento é mister salientar que a discussão sobre a natureza jurídica do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde já foi resolvida. Conclui-se a partir do julgamento do EREsp 1886929 e do EREsp 1889704, que o rol de procedimentos teve assentado entendimento pelo Superior Tribunal de Justiça pela taxatividade, todavia possui diversas ressalvas, de modo que determinado tratamento ainda que não constante no referido rol, deverão as operadoras de saúde custear tratamento ou procedimento quando a partir de evidências científicas se constatar que o método é seguro e eficaz. Senão vejamos a Lei nº 14.454/2022
[1]
, que alterou a Lei nº 9.656/1998, possibilitando os referidos tratamentos ou procedimento, ainda que não constantes no rol, mais especificamente no disposto no Art. 10, §13 da referida lei, o qual estabelece o que se segue:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nesse ínterim, tem-se que o rol de procedimentos da ANS serve como guia para determinar as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. No entanto, é notório que o simples argumento de não haver constado no rol de procedimentos da ANS determinado tratamento ou procedimento não se configura como razão suficiente a desincumbir a operadora de saúde a fornecer cobertura de tratamento prescrito por médico credenciado, sendo imprescindível que a negativa só será válida e não será considerada abusiva quando não houver eficácia comprovada do tratamento ou ainda quando não houver qualquer recomendação pela Conitec ou ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde.

É sabido que o rol de procedimentos da ANS serve como referência para as coberturas obrigatórias das operadoras de plano de saúde. Contudo, com respaldo na jurisprudência e na legislação nacional, sua interpretação não pode ser feita de forma a excluir tratamentos cuja necessidade e eficácia estejam devidamente comprovadas, especialmente quando não houver tratamento alternativo eficaz incluído no rol.

Além disso, os contratos de plano de saúde são regidos não apenas pelos princípios específicos da legislação de saúde suplementar, mas também pelos princípios gerais do direito contratual, como a boa-fé e a função social do contrato. Nesse sentido, a interpretação das cláusulas contratuais deve visar a garantir o acesso efetivo à saúde, em consonância com o objetivo principal do contrato de assistência à saúde, ou seja, a proteção do bem-estar e da vida do consumidor.

Ao analisarmos o caso concreto, constatamos que a prescrição do medicamento Dupilumab pelo médico assistente se deu em razão da ineficácia dos tratamentos anteriormente indicados, não havendo qualquer melhora no quadro clínico da paciente, o que prejudicou sua qualidade de vida. Assim, fica evidente que o medicamento prescrito é essencial para o tratamento da condição de saúde da agravada. A negativa de cobertura por parte da operadora, baseada apenas na ausência do medicamento no rol da ANS, ignora os princípios da boa-fé e da função social do contrato, além de desconsiderar o direito fundamental à saúde, sobretudo diante da eficácia do medicamento, bem como pelo fato de que o medicamento imunobiológico é de aplicação subcutânea, sendo mais adequado a aplicação por profissional de saúde ou por alguém devidamente treinado por profissional da saúde, conforme indicado na própria bula do medicamento, senão vejamos:

“Você pode auto injetar DUPIXENT ou pode ser administrado por um profissional de saúde ou administrado por um cuidador após receber treinamento apropriado de um profissional de saúde, com relação à preparação e administração de DUPIXENT antes do uso, de acordo com o Folheto de Instruções de Uso (fornecido com o medicamento)” (Disponível em: https://www.4bio.com.br/wp-content/uploads/2019/06/Dupixent.pdf, acesso em 15/09/2024)

Esse entendimento é amplamente adotado pela jurisprudência nacional, sendo a medida mais razoável, uma vez que envolve os direitos à saúde e à vida, protegidos pelo ordenamento jurídico brasileiro. Ademais, esta turma julgadora já se posicionou nesse mesmo sentido, senão vejamos a partir dos seguintes entendimentos jurisprudenciais deste Egrégio Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. nº. 9.656/98. ENFERMIDADE COBERTA PELO PLANO CONTRATADO. STJ REFORÇA A IMPORTÂNCIA DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE A DECIDIR SOBRE O TRATAMENTO ADEQUADO AO PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1.
Foi demonstrada a utilidade do medicamento por meio de laudo médico, sendo coerente acolher a indicação do profissional que assiste à paciente por ser melhor conhecedor da patologia devido ter contato direto com a enferma, acompanhando a evolução da doença
. Por isso, acredita-se que ele é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao tratamento específico. 2. Na hipótese dos autos, em nenhum momento a operadora do plano de saúde alegou inexistir cobertura da doença da parte autora e seu tratamento, não sendo justificável a recusa da recorrente ao tratamento indicado pelo médico responsável e que acompanha o paciente. 3.
Inegável que o medicamento pleiteado visa o tratamento de urticária crônica, sendo que já tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição à paciente que necessitava da medicação OMALIZUMABE para a conservação de sua saúde
. 4. Na hipótese, a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado. 5. Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade. (Apelação Cível nº 0858605-11.2020.8.14.0301 - Rel. RICARDO FERREIRA NUNES - 2ª Turma de Direito Privado - TJPA - DJe 19/03/2024).

Nesse mesmo sentido, colaciona-se o entendimento adotado pelo Tribunal de Curitiba, no qual, ressaltando-se a necessidade de aplicação do medicamento por profissional decidiu que é devido o fornecimento do fármaco pela operadora de saúde, conforme colacionado a seguir:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA DE MEDICAMENTOS. – PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO DUPILUMABE (DUPIXENT). AUTORA diagnosticadA com DERMATITE ATÓPICA SEVERA. MEDICAMENTO injetável ministrado EM ambiente ambulatorial ou hospitalar. insucesso do tratamento com outras drogas. dever de cobertura. requisitos da verossimilhança e da urgência presentes. – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.- É devido o fornecimento do medicamento Dupilumabe para tratamento de dermatite atópica severa em razão da paciente ser refratária ao tratamento tradicional.- Por se tratar de medicamento injetável, que deve ser ministrado com acompanhamento, a cláusula contratual que exclui o dever de fornecer fármaco de uso domiciliar não se aplica ao caso. (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0060421-66.2022.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU RAFAEL VIEIRA DE VASCONCELLOS PEDROSO - J. 03.04.2023) (TJ-PR - AI: 00604216620228160000 Curitiba 0060421-66.2022.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso, Data de Julgamento: 03/04/2023, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 03/04/2023)

Resta afirmar ainda e em atenção a Nota Técnica emitida pelo NATJUS/PA de ID nº 111335867, observa-se que o medicamento inclusive consta atualmente no rol da ANS além de ser o único indicado ao caso clínico da paciente, rechaçando de plano a recusa da agravante.
Nesse diapasão, verifica-se insustentável a negativa da recorrente em conceder o tratamento da agravada que indubitavelmente necessita do fármaco
Dupilumabe
, de modo que além de não merecer acolhimento o argumento de que não constando a referida medicação no rol de procedimentos da ANS, fica desincumbida de fornecimento a operadora de saúde, isto porque o medicamento está incluído no referido rol, é evidente a necessidade terapêutica comprovada por evidências científicas e pela prescrição médica fundamentada.

Portanto, tem-se no caso objeto desta análise, que mesmo não havendo inscrição do medicamento no rol, merece prosperar o entendimento de que havendo cobertura pelo plano de determinada doença e para a referida medicação, deverá prosseguir com a cobertura, garantindo tratamento condizente às especificidades da paciente, resguardando a dignidade humana e qualidade de vida da beneficiária.

Ex positis
, VOTO NO SENTIDO DE CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO, mantendo-se a decisão agravada em todos os seus moldes.

É COMO VOTO.

Belém,

de

de 2024

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 04/02/2025