Tribunal: TJPA
Processo: 0815802-38.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-01-21

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO E TRATAMENTO MÉDICO. LIMITAÇÃO À REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. EXCEÇÃO EM CASO DE INVIABILIDADE DE ATENDIMENTO ADEQUADO PELA REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo Interno interposto por Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que deferiu antecipação de tutela recursal, impondo à agravante o fornecimento de medicamento prescrito e o custeio do tratamento médico do agravado em clínica não pertencente à rede credenciada. A agravante sustenta ausência de pretensão resistida e impossibilidade contratual de custeio de tratamento fora da rede credenciada, alegando que há estrutura e profissionais adequados disponíveis na rede cooperada. O agravado, por sua vez, defende a manutenção da decisão, argumentando a gravidade de sua condição médica, o direito à continuidade do tratamento com seu médico de confiança e a preservação de sua dignidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada quando há estrutura disponível na rede cooperada; e (ii) verificar se o agravado comprovou situação de inviabilidade de atendimento adequado pela rede credenciada que justifique a excepcionalidade de custeio de tratamento em clínica não credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O direito à saúde, garantido pelo art. 196 da Constituição Federal, e o princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1º, III, da CF/88, fundamentam a obrigação de fornecer tratamentos médicos necessários, mas esses direitos devem ser ponderados com os limites contratuais e normativos previstos nos planos de saúde. 4. O contrato firmado entre as partes limita a prestação de serviços à rede credenciada, conforme autorizado pela Lei nº 9.656/98 e regulamentação da ANS, desde que sejam garantidos meios adequados para a realização do tratamento necessário. 5. No caso concreto, restou demonstrada a existência de clínicas e profissionais aptos a realizar o tratamento prescrito dentro da rede credenciada, não havendo comprovação de incapacidade técnica ou estrutural dessas instituições. 6. Não foram apresentados elementos que indicassem urgência ou emergência médica aptas a justificar a escolha de uma clínica fora da rede credenciada, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.733.013/PR e REsp 1.886.929/SP). 7. A decisão agravada deve ser reformada para respeitar o contrato e garantir o fornecimento do medicamento e o custeio do tratamento dentro da rede credenciada. Contudo, ressalta-se que, na hipótese de inviabilidade do atendimento adequado pela rede credenciada, fica autorizada a realização do tratamento em clínica não credenciada, com custeio pela operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve fornecer o medicamento prescrito e custear o tratamento médico dentro da rede credenciada, salvo em caso de comprovada inviabilidade de atendimento adequado, quando poderá ser excepcionalmente obrigada a custear o tratamento fora da rede contratada. 2. A limitação contratual à rede credenciada é válida, desde que sejam garantidas condições adequadas para o tratamento necessário ao beneficiário. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º, caput; e 196. Lei nº 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.733.013/PR, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 28.06.2018; STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 14.09.2021. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e CONCEDER PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto da Exmo. Desembargador Alex Pinheiro Centeno. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador – Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0815802-38.2023.8.14.0000

IMPETRANTE: ALDERICO DE MACEDO BAENA

AGRAVADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO E TRATAMENTO MÉDICO. LIMITAÇÃO À REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. EXCEÇÃO EM CASO DE INVIABILIDADE DE ATENDIMENTO ADEQUADO PELA REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo Interno interposto por Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que deferiu antecipação de tutela recursal, impondo à agravante o fornecimento de medicamento prescrito e o custeio do tratamento médico do agravado em clínica não pertencente à rede credenciada. A agravante sustenta ausência de pretensão resistida e impossibilidade contratual de custeio de tratamento fora da rede credenciada, alegando que há estrutura e profissionais adequados disponíveis na rede cooperada. O agravado, por sua vez, defende a manutenção da decisão, argumentando a gravidade de sua condição médica, o direito à continuidade do tratamento com seu médico de confiança e a preservação de sua dignidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada quando há estrutura disponível na rede cooperada; e (ii) verificar se o agravado comprovou situação de inviabilidade de atendimento adequado pela rede credenciada que justifique a excepcionalidade de custeio de tratamento em clínica não credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O direito à saúde, garantido pelo art. 196 da Constituição Federal, e o princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1º, III, da CF/88, fundamentam a obrigação de fornecer tratamentos médicos necessários, mas esses direitos devem ser ponderados com os limites contratuais e normativos previstos nos planos de saúde.

4.

O contrato firmado entre as partes limita a prestação de serviços à rede credenciada, conforme autorizado pela Lei nº 9.656/98 e regulamentação da ANS, desde que sejam garantidos meios adequados para a realização do tratamento necessário.

5.

No caso concreto, restou demonstrada a existência de clínicas e profissionais aptos a realizar o tratamento prescrito dentro da rede credenciada, não havendo comprovação de incapacidade técnica ou estrutural dessas instituições.

6.

Não foram apresentados elementos que indicassem urgência ou emergência médica aptas a justificar a escolha de uma clínica fora da rede credenciada, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.733.013/PR e REsp 1.886.929/SP).

7.

A decisão agravada deve ser reformada para respeitar o contrato e garantir o fornecimento do medicamento e o custeio do tratamento dentro da rede credenciada. Contudo, ressalta-se que, na hipótese de inviabilidade do atendimento adequado pela rede credenciada, fica autorizada a realização do tratamento em clínica não credenciada, com custeio pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde deve fornecer o medicamento prescrito e custear o tratamento médico dentro da rede credenciada, salvo em caso de comprovada inviabilidade de atendimento adequado, quando poderá ser excepcionalmente obrigada a custear o tratamento fora da rede contratada.

2.

A limitação contratual à rede credenciada é válida, desde que sejam garantidas condições adequadas para o tratamento necessário ao beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 6º, caput; e 196. Lei nº 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.733.013/PR, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 28.06.2018; STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 14.09.2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
CONCEDER PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO
, nos termos do voto da
Exmo. Desembargador Alex Pinheiro Centeno.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador – Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo Interno interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão monocrática que deferiu a antecipação de tutela recursal, para impor à agravante o fornecimento de medicamento prescrito pelo profissional da área, bem como, que o tratamento seja providenciado junto à Clínica Oncológica do Brasil.

Inconformada, a Unimed alega ausência de pretensão resistida e impossibilidade contratual de custeio de tratamento fora da rede credenciada, afirmando que há profissionais e estrutura adequados para atendimento do agravado dentro da rede cooperada, conforme legislação e normas da ANS.

Por outro lado, o agravado defende a manutenção da decisão monocrática, ressaltando o direito à saúde e à dignidade, enfatizando a gravidade de sua condição médica e a necessidade de continuidade de tratamento com seu médico de confiança.

O feito foi incluído em pauta do plenário virtual.

É o relatório.

VOTO

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir o voto.

MÉRITO

O recurso de agravo interno confronta a decisão monocrática que deferiu

a antecipação de tutela recursal,
sob a seguinte fundamentação:

“(...)
DEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal, a fim de impor à agravada que forneça ao recorrente o medicamento prescrito pelo médico, em condições de viabilizar ao referido profissional da área o acompanhamento e ministração junto ao paciente, considerando o princípio da dignidade da pessoa humana.

Quanto ao local específico de tratamento, considerando que
até esse momento processual a clínica oncológica do Brasil, situada na Avenida Visconde de Souza Franco, nº 570, Bairro do Reduto, Belém/PA, tem sido referenciada como sendo adequada à salvaguarda da saúde do recorrente,
DEFIRO em sede de tutela antecipada recursal,
que o

paciente

receba tratamento no referido ambiente hospitalar,
tendo ainda por fulcro
os arts. 1º, I, e 6º,
caput,
da CF. (...)”

Em corroboração, é imprescindível reafirmar a necessidade de proteção constitucional do direito à saúde (art. 196 da CF/88) e à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88), valores que fundamentam a concessão de tratamentos adequados e compatíveis com as necessidades do beneficiário, contudo, contudo, tais direitos devem ser ponderados à luz dos limites contratuais e normativos aplicáveis aos planos de saúde.

No caso concreto, verifica-se que o contrato firmado entre as partes prevê a utilização exclusiva da rede credenciada para a prestação de serviços médicos.

De outro vértice, a legislação de regência (Lei nº 9.656/98) e a regulamentação pela ANS autorizam tal limitação,
desde que a operadora assegure meios adequados para a realização do tratamento necessário.

No caso concreto, verifica-se que a agravante demonstrou a existência de clínicas e profissionais aptos a realizar o tratamento prescrito dentro da rede credenciada. Além disso, não restou comprovada a ausência de capacidade técnica ou estrutural dessas instituições para atender ao agravado.

De igual modo, não há nos autos elementos que indiquem situação de urgência ou emergência que justificasse a escolha de uma clínica não credenciada, conforme requisitos estabelecidos pela jurisprudência deste Tribunal de Justiça, senão veja-se:

EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PACIENTE INFANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TERAPIA PELO MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – IMPOSSIBILIDADE – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA PARA A UTILIZAÇÃO DO TRATAMENTO – DECISÃO PRIMEVA QUE RECONHECEU A COBERTURA PREFERENCIAL NA REDE CREDENCIADA E SUBSIDIARIAMENTE NA REDE EXTERNA – ACERTO – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida ao autor/agravado pertinente a cobertura para a terapia “Método ABA”; bem assim que seria incabível a determinação de custeio do tratamento fora da rede credenciada. 2 – Hipótese em que o infante autor/agravado é beneficiário do plano de saúde administrado pela agravante, tendo sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84) razão pela qual lhe foi prescrito o tratamento por terapia comportamental baseada na análise do comportamento aplicada (Método ABA), cuja cobertura foi negada pela operadora ora agravante. 3 – Havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura e custeio. 4 – Acerca do custeio do tratamento em rede externa, conforme enfatizado pela própria operadora agravante, o juízo primevo foi claro ao afirmar que o tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada e, apenas na hipótese de o tratamento não ser nesta disponibilizado, custeá-lo fora da rede credenciada. 5 – Desse modo, reconhecido o dever de cobertura do tratamento e, na eventualidade de não haver a possibilidade de a terapia ser realizada na rede credenciada, é de rigor que a operadora de plano de saúde assegure a continuidade de tratamento na rede externa. 6 – Destarte, evidenciada a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito, na hipótese, resta configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte, a manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operado de plano de saúde, ora agravante. 7 – Recurso de Agravo de Instrumento Conhecido e Desprovido, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, mantendo na integra a decisão agravada. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 18 de julho de 2023 (Plenário Virtual), na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora

(TJ-PA - RECURSO ESPECIAL: 0806224-51.2023.8.14.0000, Relator: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Data de Julgamento: 18/07/2023, Tribunal Pleno)

Importante ressaltar que, embora o agravado tenha direito à escolha do melhor tratamento médico, tal prerrogativa,
ipso
facto, não se estende à imposição de custeio pela operadora de saúde fora dos limites contratuais,
salvo em situações excepcionais devidamente comprovadas, o que, ipso facto, não ocorreu no caso em tela.

Dessa forma, a decisão agravada merece reforma, restabelecendo-se o cumprimento do contrato em seus exatos termos, sem prejuízo do direito do agravado de buscar atendimento na rede credenciada.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO DO RECURSO e voto no sentido de CONCEDER PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO, mantendo a necessidade de fornecimento do medicamento conforme prescrição médica e o
custeio do tratamento da saúde dentro da rede credenciada
, ressaltando que, acaso o tratamento não se afigure viável nas condições fornecidas pelo plano de saúde, deverá ser custeado fora da rede credenciada, na clínica indicada pelo profissional que vem acompanhando o paciente.

É como voto.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador – Relator

Belém, 29/01/2025