Tribunal: TJPA
Processo: 0831201-48.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-10-07

Ementa:
PROCESSO Nº 0831201-48.2021.8.14.0301 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO COMARCA: BELÉM/PA AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE AGRAVADA: FRANCISCA SOARES MEIGUINS ADVOGADA: JULIANA DA SILVA BARBOSA RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE IDOSA EM ESTADO GRAVE. LEI Nº 14.454/2022. CLÁUSULA ABUSIVA. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por Unimed de Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível da operadora, mantendo sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, a qual condenou a requerida a autorizar e custear integralmente o procedimento de transplante de válvula aórtica via percutânea – TAVI, prescrito para paciente idosa, bem como exames e tratamentos correlatos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura contratual de procedimento indicado por médico assistente com base na ausência no rol da ANS; e (ii) verificar se há fundamento para a reforma da decisão monocrática, à luz da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada sobre o tema. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O procedimento TAVI foi prescrito por médico assistente e corroborado por parecer técnico de junta médica especializada, diante do quadro grave de saúde da autora, idosa e portadora de estenose aórtica severa, sem indicação de alternativa terapêutica eficaz pela operadora. 4. A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência do procedimento no rol da ANS configura cláusula abusiva, pois a Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, reconhecendo a natureza exemplificativa do rol e obrigando o custeio em casos em que há comprovação de eficácia e recomendação por órgãos técnicos, requisitos presentes no caso. 5. A conduta da operadora viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, além de contrariar dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, notadamente os arts. 6º, I, 14 e 51, IV. 6. A jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer como abusiva a negativa de cobertura de tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado, especialmente em hipóteses de urgência e risco à vida. 7. A técnica de fundamentação per relationem (art. 1.021, §3º, do CPC) é válida quando não são apresentados novos argumentos capazes de infirmar a decisão anterior, como no caso concreto. 8. Inexiste fundamento jurídico que justifique a reforma da decisão monocrática ou a tese de periculum in mora inverso alegada pela operadora, pois o perigo real e imediato recai sobre a parte hipossuficiente – a paciente. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura por plano de saúde ao procedimento TAVI prescrito por médico assistente é abusiva quando não demonstrada alternativa terapêutica eficaz, configurando afronta ao direito à saúde e à boa-fé contratual. 2. A Lei nº 14.454/2022 conferiu natureza exemplificativa ao rol da ANS, impondo às operadoras a obrigatoriedade de custeio de procedimentos não listados, desde que haja respaldo técnico-científico e recomendação de órgãos de saúde reconhecidos. 3. Cláusulas contratuais que excluem o custeio de tratamento necessário para enfermidade coberta são nulas de pleno direito, nos termos do CDC. 4. A técnica da fundamentação per relationem é válida quando o agravante não apresenta argumentos novos ou relevantes capazes de infirmar a decisão recorrida. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 6º; 196; CDC, arts. 6º, I, 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 487, I, e 1.021, §3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.272.554/RJ, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 23.10.2018; STJ, AgInt no REsp 2.146.646/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 23.04.2025; STJ, REsp 2.209.728/RJ, rel. Min. Daniela Teixeira, j. 30.06.2025; STJ, Tema 1.036; STJ, Tema 1.306.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0831201-48.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: FRANCISCA SOARES MEIGUINS

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

PROCESSO Nº 0831201-48.2021.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO

COMARCA: BELÉM/PA

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

AGRAVADA: FRANCISCA SOARES MEIGUINS

ADVOGADA: JULIANA DA SILVA BARBOSA

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE IDOSA EM ESTADO GRAVE. LEI Nº 14.454/2022. CLÁUSULA ABUSIVA. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo interno interposto por Unimed de Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível da operadora, mantendo sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, a qual condenou a requerida a autorizar e custear integralmente o procedimento de transplante de válvula aórtica via percutânea – TAVI, prescrito para paciente idosa, bem como exames e tratamentos correlatos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura contratual de procedimento indicado por médico assistente com base na ausência no rol da ANS; e (ii) verificar se há fundamento para a reforma da decisão monocrática, à luz da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada sobre o tema.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O procedimento TAVI foi prescrito por médico assistente e corroborado por parecer técnico de junta médica especializada, diante do quadro grave de saúde da autora, idosa e portadora de estenose aórtica severa, sem indicação de alternativa terapêutica eficaz pela operadora.

4.

A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência do procedimento no rol da ANS configura cláusula abusiva, pois a Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, reconhecendo a natureza
exemplificativa
do rol e obrigando o custeio em casos em que há comprovação de eficácia e recomendação por órgãos técnicos, requisitos presentes no caso.

5.

A conduta da operadora viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, além de contrariar dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, notadamente os arts. 6º, I, 14 e 51, IV.

6.

A jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer como abusiva a negativa de cobertura de tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado, especialmente em hipóteses de urgência e risco à vida.

7.

A técnica de fundamentação per relationem (art. 1.021, §3º, do CPC) é válida quando não são apresentados novos argumentos capazes de infirmar a decisão anterior, como no caso concreto.

8.

Inexiste fundamento jurídico que justifique a reforma da decisão monocrática ou a tese de periculum in mora inverso alegada pela operadora, pois o perigo real e imediato recai sobre a parte hipossuficiente – a paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A negativa de cobertura por plano de saúde ao procedimento TAVI prescrito por médico assistente é abusiva quando não demonstrada alternativa terapêutica eficaz, configurando afronta ao direito à saúde e à boa-fé contratual.

2.

A Lei nº 14.454/2022 conferiu natureza exemplificativa ao rol da ANS, impondo às operadoras a obrigatoriedade de custeio de procedimentos não listados, desde que haja respaldo técnico-científico e recomendação de órgãos de saúde reconhecidos.

3.

Cláusulas contratuais que excluem o custeio de tratamento necessário para enfermidade coberta são nulas de pleno direito, nos termos do CDC.

4.

A técnica da fundamentação per relationem é válida quando o agravante não apresenta argumentos novos ou relevantes capazes de infirmar a decisão recorrida.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 6º; 196; CDC, arts. 6º, I, 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 487, I, e 1.021, §3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.272.554/RJ, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 23.10.2018; STJ, AgInt no REsp 2.146.646/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 23.04.2025; STJ, REsp 2.209.728/RJ, rel. Min. Daniela Teixeira, j. 30.06.2025; STJ, Tema 1.036; STJ, Tema 1.306.

RELATÓRIO

Trata-se de
Agravo Interno
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra
decisão monocrática
que negou à
apelação cível
protocolada por
UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face de sentença proferida pelo
Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA
, que – nos autos da Ação Ordinária com pedido de tutela de urgência, ajuizada por
FRANCISCA SOARES MEIGUINS
– julgou
totalmente procedente o pedido
, para confirmar a tutela provisória anteriormente deferida, condenando a requerida à obrigação de fazer consistente na autorização e custeio integral do procedimento de
transplante de válvula aórtica via percutânea – TAVI
, bem como de todos os exames ou cirurgias relacionados, conforme prescrição médica.

O ato recorrido foi publicado com a seguinte ementa:

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TAVI. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. CLÁUSULA ABUSIVA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por Unimed de Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, nos autos de ação ordinária com pedido de tutela de urgência ajuizada por Francisca Soares Meiguins, julgou totalmente procedente o pedido inicial. A sentença confirmou a tutela provisória deferida e condenou a operadora de saúde à obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio integral do procedimento de transplante de válvula aórtica via percutânea (TAVI), bem como de exames e intervenções correlatas, conforme prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em definir se é lícita a negativa de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, ao procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, sob o fundamento de que não consta no rol da ANS nem em cláusula contratual, especialmente à luz da Lei nº 14.454/2022.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A recusa de cobertura do procedimento TAVI, indicado para paciente idosa com estenose aórtica grave, configura conduta abusiva da operadora, uma vez que não apresentou alternativa terapêutica eficaz nem justificativa técnica idônea.

4.

A Lei nº 14.454/2022 modificou o art. 10 da Lei nº 9.656/98 para reconhecer a natureza exemplificativa do rol da ANS, obrigando a cobertura de procedimentos não incluídos formalmente, desde que preenchidos os critérios legais — eficácia comprovada e respaldo técnico, circunstâncias presentes nos autos.

5.

É abusiva a cláusula contratual que exclui o custeio de tratamento prescrito por médico assistente para enfermidade coberta pelo plano, em afronta ao Código de Defesa do Consumidor e à boa-fé objetiva.

6.

A jurisprudência do STJ é firme ao reconhecer como nula a negativa de cobertura de tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado, sobretudo em casos de urgência, alta complexidade e risco de vida.

7.

A sentença está alinhada ao ordenamento jurídico e à jurisprudência dominante, não merecendo reforma.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A negativa de cobertura por plano de saúde ao procedimento TAVI, prescrito por médico assistente, é abusiva quando não demonstrada alternativa terapêutica eficaz, configurando violação ao direito à saúde e ao princípio da boa-fé objetiva.

2.

A natureza exemplificativa do rol da ANS, prevista no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98 com redação da Lei nº 14.454/2022, impõe às operadoras o dever de custeio de procedimentos não listados, desde que preenchidos os critérios legais.

3.

Cláusulas contratuais que excluem tratamento de doença coberta pelo plano, com base apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, são nulas de pleno direito.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 6º; 196; CDC, arts. 6º, I, 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 487, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.272.554/RJ, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 23.10.2018, DJe 31.10.2018; STJ, AgInt no REsp 2.146.646/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 23.04.2025, DJe 23.04.2025; STJ, REsp 2.209.728/RJ, rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 30.06.2025, DJEN 03.07.2025.

A UNIMED Belém, insiste na legalidade da negativa de cobertura do procedimento TAVI (implante transcateter de válvula aórtica) solicitado por beneficiária de 87 anos com estenose aórtica grave.

Alega que a negativa baseou-se na inobservância dos critérios previstos na Diretriz de Utilização (DUT) nº 143 da ANS, os quais condicionam a cobertura obrigatória à presença cumulativa de requisitos clínicos e avaliação por equipe médica especializada.

Sustenta que a autora não preenche tais requisitos e que a recusa ao procedimento não caracteriza abusividade, mas estrito cumprimento das normas regulatórias vigentes à época da solicitação – especialmente a RN 428/2017.

A agravante também defende o caráter taxativo do rol de procedimentos da ANS, conforme pacificado pelo STJ nos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, e alerta para o risco de periculum in mora inverso, invocando a necessidade de evitar a multiplicação de ações similares e a sobrecarga do sistema de saúde suplementar.

Assim, requer a reconsideração da decisão ou o encaminhamento do feito para julgamento colegiado.

Não foram apresentadas contrarrazões.

É o relatório.

VOTO

De saída, consigno que o presente recurso foi interposto tempestivamente, por parte legítima, bem como é o instrumento idôneo para dirimir a questão posta em discussão pela Agravante Interna na decisão monocrática recorrida. Dessa forma, conheço do recurso e passo a analisar suas razões.

Conforme relatado, a decisão monocrática ora agravada foi proferida nestes mesmos autos, julgando monocraticamente o recurso de Apelação interposto pela operadora de plano de saúde, UNIMED BELÉM, mantendo sentença de procedência que a condenou a autorizar e custear o procedimento de transplante de válvula aórtica via percutânea – TAVI, indicado à autora, idosa e em grave estado de saúde, conforme laudo médico e parecer de junta especializada.

O julgamento monocrático da Apelação entendeu pela manutenção integral da sentença, ao fundamento de que a negativa de cobertura foi abusiva, não havendo justificativa técnica idônea nem tratamento substitutivo eficaz apresentado pela ré, sendo inaplicável o caráter absolutamente taxativo do rol da ANS, em face da nova redação do art. 10, §13, da Lei 9.656/98, inserida pela Lei 14.454/2022.

No ponto, entendo pertinente transcrever parte especifica da decisão recorrida:

“O ponto central da controvérsia é decidir se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de procedimento prescrito por junta médica e pelo médico assistente da beneficiária, sob a justificativa de ausência de previsão contratual e no rol da ANS. Em outras palavras, trata-se de definir se a negativa de custeio do procedimento
TAVI
foi ou não lícita, à luz do contrato, da legislação aplicável e da nova redação dada pela
Lei 14.454/2022
.

O ordenamento jurídico tem como princípio e fundamentos a proteção à vida e à saúde (arts. 1º, III; 5º, caput; 6º e 196 da Constituição Federal), bem como a boa-fé objetiva e o equilíbrio nas relações de consumo, previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º, I, 14 e 51, IV).

No caso, a autora demonstrou, com respaldo em laudo médico e parecer de junta médica especializada, ser idosa (87 anos), portadora de estenose aórtica grave, com risco de morte acentuado, sendo indicada a realização urgente do procedimento
transcateter (TAVI)
, dada sua menor invasividade e maior segurança frente às comorbidades. Por sua vez, a ré limitou-se a alegar ausência de cobertura no rol da ANS, sem demonstrar existência de tratamento substitutivo eficaz ou risco associado ao procedimento indicado.

Confrontando os argumentos das partes, entendo que a negativa de cobertura revela-se
abusiva
, especialmente porque o rol da ANS não pode ser interpretado como taxativo de forma absoluta, consoante nova redação do art. 10, §13, da
Lei 9.656/98
, inserida pela
Lei 14.454/2022
, que prevê expressamente a obrigação de custeio de procedimentos fora do rol em hipóteses como a dos autos, desde que comprovada a eficácia com base em evidências científicas e haja recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais – requisitos presentes no caso.

No ponto, entendo pertinente transcrever parte essencial da sentença, a qual adoto como razão de decidir:

“Trata a presente de ação ajuizada pela senhora
FRANCISCA SOARES MEIGUINS
se insurgindo contra a negativa do plano de saúde ré
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
para autoriza o procedimento cirúrgico para troca de TRANSPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI), prescrito pelo médico que lhe acompanha.

A única controvérsia da presente lide apontada pela ré é a falta de cobertura contratual para o procedimento indicado pelo médico da autora, relatando que tal procedimento não se encontra listado no anexo I da Resolução Normativa 428/2017, por não possui cobertura em caráter obrigatório, não estando contemplado no rol da ANS.

Alega assim, não haver cobertura para o procedimento reclamado TRANSPLANTE VLAVAR AÓRTICO TRANSCATETER – TAVI, por tratar-se de procedimento não previsto no Rol de procedimentos da ANS.

Os contratos civis em geral, e não apenas – mas principalmente – os contratos de consumo, devem ser celebrados e cumpridos à luz da boa-fé objetiva, sobretudo após a vigência do Código Civil de 2002. Com isso, vêm à tona os conceitos parcelares da boa-fé, dentre os quais, para o caso, se destaca a vedação ao comportamento contraditório (venire contra factum proprium).

Temos em relação a tese levantada pela autora a jurisprudência do STJ no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato do plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento ou procedimento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento da beneficiária.

Diante do demonstrado, o entendimento do judiciário é bem pacífico a favor dos consumidores/usuários de plano de saúde nesse aspecto, uma vez que o sistema judiciário entende que:

“São nulas de pleno direito as cláusulas que excluem

tratamentos
,
uma vez que pode o plano de saúde estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não

que tipo de

tratamento alcançado para a respectiva cura” relator José Olegário Monção Caldas - TJBA - Apelação APL03621178220138050001 Data de publicação: 27/04/2018.

Todavia, o posicionamento jurisprudencial do STJ é de que deve ser reputada abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento de medicamentos essenciais para o tratamento de doenças elencadas no instrumento processual.

Cito entendimento jurisprudencial:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DESAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. SÚMULA N. 83/STJ.DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO.NÃO PROVIMENTO.
1. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.2. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado n. 83 da Súmula do STJ. 3. Admite a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, excepcionalmente, em recurso especial, reexaminar o valor fixado a título de indenização por danos morais, quando ínfimo ou exagerado. Hipótese, todavia, em que o valor foi estabelecido atendendo às circunstâncias de fato da causa adequadamente ponderadas, de forma condizente com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (grifos nossos). (STJ - AgInt no AREsp: 1272554 RJ 2018/0077895-2, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 23/10/2018, T4 -QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/10/2018)

PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PERICUTÂNEO COM IMPLANTE DE "MITRACLIP
". AUTOR IDOSO DIAGNOSTICADO COMO HIPERTENSO, DIABÉTICO E CORONARIOPATA, COM ANGIOPLASTIA PRÉVIA DE ARTÉRIAS. IMPOSSIBILIDADE. CONTRATO ANTERIOR À VIGENCIA DA LEI 9.656/98 E A ELA NÃO ADAPTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE EM OBSERVÂNCIA AO JULGAMENTO DA AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE Nº 1.931, EM FEVEREIRO DE 2018, PELO COLENDO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. RÉ QUE NÃO COMPROVOU A EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL. OFENSA AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO
. Plano de Saúde. Autor idoso e diagnosticado como "hipertenso, diabético e coronariopata, com angioplastia prévia de artérias. Indicação de tratamento percutâneo, com implante de Mitraclip. Negativa de cobertura de operadora. Contrato antigo, não adaptado. Inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 diante do julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 1.931, em fevereiro de 2018, em que o Colendo Supremo Tribunal Federal decidiu que a Lei nº 9.656/98 não tem aplicação aos contratos celebrados antes de sua vigência. Ré que não comprovou a exclusão de cobertura contratual. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida. Recurso não provido.

(TJ-SP - AC: 11208067720198260100 SP 1120806-77.2019.8.26.0100, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 27/10/2020, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/10/2020).

Deste modo, a jurisprudência pátria tem entendido que o plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento a ser ministrado para a cura de determinada doença, considerando abusiva a cláusula que determina a exclusão da cobertura de procedimentos pela requerida por não haver cobertura contratual.

Observo que o direito à vida é o direito de maior valor para a estrutura do nosso ordenamento jurídico, tendo em vista que nenhum outro direito subsiste sem que haja proteção à vida humana. Ressalta-se que, juntamente com o direito à vida humana, deve-se proteger o direito à saúde, pois diretamente ligado ao primeiro.

Portanto, agiu a requerida em clara contradição, violando a boa-fé objetiva e a vedação ao comportamento contraditório, colocando a autora em clara desvantagem, tendo em vista que o contrato firmado não exclui a cobertura de tratamento da patologia que acometeu a autora, configurando-se abusiva a postura do plano pelo fato de o procedimento cirúrgico não constar dentro do rol dos procedimentos autorizados pela ANS.

Encontra-se evidenciada a recusa da ré em autorizar o custeio do tratamento prescrito pelo médico, conforme argumentos descritos na contestação. A recusa, contudo, não se justifica.

Isso porque o fato de eventual tratamento médico não constar no rol de procedimentos da ANS não significa dizer que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo. Ademais, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor (
AgInt no AREsp 1471762/DF
, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020).

A requerida alega ainda, que a Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que elenca seu Rol atualizado bienalmente e entrou em vigor em abril/2021, traz previsto expressamente o seguinte:

Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.

Destaco, que recentemente com a publicação da
Lei 14.454
no Diário Oficial da União, em 21/09/2022, sancionada pelo Presidente da República, a qual definitivamente derrubou o chamado “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde. Assim, as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

A lei vem de encontro ao posicionamento do STJ que vem se manifestando no sentido que “a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa” (AgInt no REsp 1949270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 24/02/2022).

Com o advento da nova Lei, existindo comprovação científica de sua eficácia, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e/ou que exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, os planos de saúde devem custear o procedimento e/ou tratamento, senão vejamos:

Art. 1º. Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º. A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações: “ 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da- Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: .......................................................................”(NR)

“Art. 10...........................................................................

§ 4ºA amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. .......................................................................................
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e ou plano terapêutico;
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”(NR)

Desse modo, reconhecida a natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, forçoso reconhecer a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pleiteado pela beneficiária autora.

Diante disso, confirmo a tutela concedida para condenar a requerida em obrigação de fazer correspondente a autorização o custeio do procedimento cirúrgico conforme laudo médico (Id. 27665780 e 27665781), sem qualquer custo extra para a autora.

Isto posto, julgo
TOTALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO DA AUTORA
, confirmando a tutela provisória antecipada para condenar definitivamente a requerida em obrigação de fazer correspondente autorizar e custear integralmente o tratamento e procedimento TRANSPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA VIA PERCUTÂNEA – TAVI, conforme laudo médico (Id. 27665780), bem como toda e qualquer cirurgia ou exame solicitado pelo médico da autora, nos termos requeridos à exordial.

Julgo, assim, extinto o processo com resolução do mérito, com base no art. 487, I, do CPC”.

Conclui-se, assim, que a sentença não padece de vício ou error in judicando, pois respeita o entendimento jurisprudencial consolidado no sentido da
nulidade das cláusulas limitativas de tratamento
, quando prejudicam a saúde ou colocam o consumidor em desvantagem excessiva.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reforça essa conclusão:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. AUSÊNCIA DE REGISTRO NA ANVISA. AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL DE IMPORTAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. SÚMULA 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que a condenou a fornecer medicamento à base de canabidiol, prescrito por médico assistente para paciente diagnosticado com distúrbio ansioso de humor, insônia, depressão e esquizofrenia paranoide, com autorização excepcional de importação pela ANVISA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é admissível recurso especial com o objetivo de afastar a obrigação de cobertura contratual de medicamento importado sem registro na ANVISA, mas com autorização excepcional para uso próprio, nos termos de prescrição médica. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O acórdão recorrido se baseia em elementos fático-probatórios e cláusulas contratuais, razão pela qual incidem os óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ.4. A autorização da ANVISA para importação excepcional de medicamento à base de canabidiol é considerada suficiente para afastar a aplicação do Tema 990 do STJ, conforme jurisprudência consolidada desta Corte (AgInt no REsp n. 2.101.052/SP, DJe de 12/4/2024).
5. A negativa de cobertura é abusiva quando contraria prescrição médica adequada e justificada, conforme reiteradamente reconhecido pelo STJ (AgInt no REsp n. 2.146.646/SP, DJe de 23/4/2025).
6. O entendimento do acórdão recorrido alinha-se à jurisprudência dominante, razão pela qual incide a Súmula 83 do STJ. IV. DISPOSITIVO7. Recurso especial não conhecido”. (REsp n. 2.209.728/RJ, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 30/6/2025, DJEN de 3/7/2025 - destaquei).

Ante o exposto,
conheço do recurso e nego-lhe provimento
, para manter integralmente a sentença recorrida, deixo de majorar os honorários de sucumbência, na forma do §11 do art. 85 do CPC, tendo em vista que além de não ter sido apresentada contrarrazões ao recurso, o valor foi fixado no patamar máximo”.

Pois bem.

Analisando as razões do Agravo Interno, percebo que o recorrente não traz argumentos que autorizem um
distinguishing da lide em debate com as súmulas aplicadas, ou até mesmo eventual destaque a questão fática ou probatórias contida nos autos que seja suficiente para abalar as razões da decisão recorrida, situação que autoriza a presente Turma proferir julgamento adotando neste as conclusões e razões de decidir daquele.

Nessa linha, assente o entendimento do STJ, no tema 1.306, segundo o qual:

“1. A técnica da fundamentação por referência (per relacione) é permitida desde que o julgador, ao reproduzir trechos de decisão anterior (documentos e/ou pareceres) como razões de decidir, enfrente, ainda que de forma sucinta, as novas questões relevantes para o julgamento do processo, dispensada a análise pormenorizada de cada uma das alegações ou provas.

2.

O § 3º do artigo 1.021, do CPC não impede a reprodução dos fundamentos da decisão agravada como razões de decidir pela negativa de provimento de agravo interno quando a parte deixa de apresentar argumento novo para ser apreciado pelo colegiado."

Isto posto, nego provimento ao Agravo Interno, mantendo a decisão monocrática que
negou provimento à Apelação, para manter integralmente a sentença que condenou a operadora ao custeio do procedimento TAVI, nos termos da prescrição médica
, diante da presença dos requisitos exigidos pela Lei 14.454/2022.

Forte nessas razões,
conheço do presente recurso e lhe nego provimento
, conforme as razões já expostas no julgamento do recurso de origem.

Ademais, deixo de arbitrar honorários advocatícios recursais, pela impossibilidade de majorar os honorários na hipótese de interposição de recurso no mesmo grau de jurisdição.

É como voto.

Belém – PA, data registrada no sistema.

Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

Relatora

Belém, 16/10/2025