Tribunal: TJPA
Processo: 0870839-83.2024.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-11-04

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA. DEMORA INJUSTIFICADA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO PRINCIPAL E RECURSO ADESIVO DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu falha na prestação do serviço, ao não viabilizar em tempo razoável a realização de cirurgia de urgência para paciente com tumor em glândula parótida, e condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Recurso adesivo da parte autora pleiteando a majoração da indenização para R$ 100.000,00 e recálculo dos honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a demora superior a seis meses para realização de cirurgia de urgência, já autorizada, caracteriza falha na prestação do serviço por parte da operadora do plano de saúde; (ii) estabelecer se o valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais deve ser majorado em razão da gravidade do caso. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A demora injustificada na realização de cirurgia urgente, superior a seis meses e somente efetivada após o ajuizamento da ação, configura falha na prestação do serviço pela operadora, que tem o dever de solucionar impasses administrativos junto à rede credenciada. 4. A Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 3º, impõe autorização imediata em casos de urgência e emergência, sendo abusiva a exigência de prazos administrativos que comprometam a saúde e a vida do beneficiário. 5. A jurisprudência do STJ considera configurado o dano moral quando há atraso injustificado em procedimentos de urgência, diante do abalo psicológico e do risco à saúde do paciente. 6. O valor fixado em R$ 10.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observando precedentes de casos análogos, não se justificando a majoração pretendida. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso principal desprovido. Recurso adesivo desprovido. Tese de julgamento: 1. A demora injustificada na realização de cirurgia de urgência, mesmo previamente autorizada, caracteriza falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde. 2. O dano moral é configurado em razão do abalo psicológico e do risco à saúde decorrentes da conduta omissiva da operadora. 3. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando precedentes em casos semelhantes. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 487, I; CPC/2015, art. 85, §§ 2º, 3º e 11; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1279039/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 29.06.2020, DJe 05.08.2020; TJDFT, Apelação nº 0702004-76.2023.8.07.0006, Rel. Des. Sandra Reves, 7ª Turma Cível, j. 11.10.2023, DJe 31.10.2023. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 9ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0870839-83.2024.8.14.0301

APELANTE: MARIA DOROTEA PEREIRA GUEDES, UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, DIAGNOSIS CENTRO DE DIAGNOSTICOS LTDA, MARIA DOROTEA PEREIRA GUEDES

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA. DEMORA INJUSTIFICADA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO PRINCIPAL E RECURSO ADESIVO DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu falha na prestação do serviço, ao não viabilizar em tempo razoável a realização de cirurgia de urgência para paciente com tumor em glândula parótida, e condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Recurso adesivo da parte autora pleiteando a majoração da indenização para R$ 100.000,00 e recálculo dos honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a demora superior a seis meses para realização de cirurgia de urgência, já autorizada, caracteriza falha na prestação do serviço por parte da operadora do plano de saúde; (ii) estabelecer se o valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais deve ser majorado em razão da gravidade do caso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A demora injustificada na realização de cirurgia urgente, superior a seis meses e somente efetivada após o ajuizamento da ação, configura falha na prestação do serviço pela operadora, que tem o dever de solucionar impasses administrativos junto à rede credenciada.

4.

A Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 3º, impõe autorização imediata em casos de urgência e emergência, sendo abusiva a exigência de prazos administrativos que comprometam a saúde e a vida do beneficiário.

5.

A jurisprudência do STJ considera configurado o dano moral quando há atraso injustificado em procedimentos de urgência, diante do abalo psicológico e do risco à saúde do paciente.

6.

O valor fixado em R$ 10.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observando precedentes de casos análogos, não se justificando a majoração pretendida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso principal desprovido. Recurso adesivo desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A demora injustificada na realização de cirurgia de urgência, mesmo previamente autorizada, caracteriza falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde.

2.

O dano moral é configurado em razão do abalo psicológico e do risco à saúde decorrentes da conduta omissiva da operadora.

3.

O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando precedentes em casos semelhantes.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 487, I; CPC/2015, art. 85, §§ 2º, 3º e 11; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1279039/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 29.06.2020, DJe 05.08.2020; TJDFT, Apelação nº 0702004-76.2023.8.07.0006, Rel. Des. Sandra Reves, 7ª Turma Cível, j. 11.10.2023, DJe 31.10.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 9ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

T
RIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: 15ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM/PA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0870839-83.2024.8.14.0301

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELANTE ADESIVA: MARIA DOROTEA PEREIRA GUEDES

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da sentença proferida pelo JUÍZO DE DIREITO DA 15ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM/PA, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por MARIA DOROTEA PEREIRA GUEDES, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando a obrigação de fazer consistente na realização de procedimento cirúrgico e condenando a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais.

A autora, por sua vez, apresentou Recurso Adesivo, requerendo a majoração do valor da indenização para R$ 100.000,00 (cem mil reais), além de pleitear o recálculo dos honorários advocatícios sobre o valor integral da causa, considerando a obrigação de fazer.

BREVE RETROSPECTO

autora,
Maria Dorotea Pereira Guedes
, afirma ser beneficiária de plano de saúde da UNIMED Belém. Após realização de exames em novembro de 2023, foi diagnosticada com tumor de grandes dimensões na glândula parótida esquerda, com risco de sequelas graves e morte. A cirurgia indicada para remoção da lesão e reconstrução mandibular foi solicitada em março de 2024, com previsão inicial para realização em 30/04/2024.

Apesar de inicialmente autorizada, a cirurgia foi sucessivamente remarcada em razão de impasse entre a operadora e o hospital credenciado quanto ao fornecedor dos materiais cirúrgicos (OPMEs). A autora relata ter formalizado reclamações à ouvidoria da própria UNIMED e à ANS, sem obter solução. A cirurgia só foi realizada em
07/11/2024
, após o ajuizamento da presente demanda judicial, distribuída em 04/09/2024.

Na sentença, o juízo reconheceu a
existência de falha na prestação do serviço pela operadora de saúde
, e fixou a indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA e acrescidos de juros legais a contar da citação, além de determinar o pagamento de custas e honorários advocatícios pela UNIMED Belém, no percentual de 10% sobre o valor da condenação.

Transcrevo o dispositivo da
SENTENÇA
id. 29807406:

III – DISPOSITIVO

Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido e extingo o processo com resolução do mérito, com fundamento no artigo 487, I, do CPC, para:

a) Confirmar a obrigação de fazer consistente na realização do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde;

b) determinar ao plano de saúde reclamado o pagamento de indenização por danos morais à autora, que fixo em R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente a partir desta sentença (Súmula 362 do STJ) pelo IPCA e com juros de mora pela SELIC, deduzido o IPCA, a contar da citação válida (relação contratual);

Ante a sucumbência mínima da autora, determino ao plano de saúde o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §§ 2º e 3º do CPC.

Determino à autora o pagamento de honorários ao patrono da segunda reclamada, fixados em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido, cuja exigibilidade fica suspensa em razão da gratuidade da justiça.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

Belém, data da assinatura eletrônica.

JOÃO PAULO PEREIRA DE ARAÚJO

Juiz de Direito respondendo pela 15ª Vara Cível e Empresarial

Inconformada, a operadora interpôs
RECURSO DE APELAÇÃO

id. 29807407
sustentando que não houve negativa de cobertura ou descumprimento contratual, afirmando que a demora na realização da cirurgia decorreu de entraves externos à sua responsabilidade, além de alegar ausência de nexo de causalidade e dano moral.

Por sua vez, a autora interpôs
RECURSO ADESIVO ID. 29807412
, requerendo a majoração do valor indenizatório, revisão do percentual dos honorários advocatícios, além de pleitear condenação integral nos termos da inicial.

É o relatório.

VOTO

DECIDO

Presente os pressupostos de admissibilidade conheço do recurso

Cinge-se a controvérsia em torno da validade da sentença que
reconheceu a falha na prestação de serviços de assistência à saúde pela operadora
, ao não viabilizar, de maneira eficaz, a realização de procedimento cirúrgico indicado com urgência pela equipe médica da autora, e a existência de danos morais indenizáveis.

A alegação da UNIMED de que não houve negativa formal ou descumprimento contratual não se sustenta diante da
demora de mais de seis meses
para a realização de cirurgia autorizada e indicada como urgente, cujo agendamento inicial datava de 24/04/2024 (id. 29807331). A cirurgia foi realizada
apenas em 07/11/2024
, após diversas tentativas frustradas da autora e somente depois do ajuizamento da ação judicial.

No caso, cabia à operadora garantir, em tempo razoável e compatível com o risco à saúde da autora, a realização do procedimento em rede credenciada, inclusive solucionando impasses administrativos junto ao hospital.

Além disso, restou devidamente comprovado nos autos que a autora/apelante é portadora de tumor de grandes dimensões na glândula parótida esquerda (id. 29807317), conforme documentação médica anexada, inclusive laudo e relatório subscrito por profissional habilitado (id. 29807319), que expressamente indica a necessidade de procedimento cirúrgico de mandi ulotomia com ressecção da lesão e reconstrução mandibular (id. 29807324) como medida indispensável ao tratamento.

Ademais, também se demonstrou a existência de relação contratual válida e vigente entre as partes, bem como a abrangência do procedimento cirúrgico requerido dentro das coberturas previstas no plano de saúde contratado, de modo que se afasta qualquer justificativa plausível para a demora na efetiva autorização do procedimento indicado pelo médico assistente como urgente e imprescindível à preservação da saúde, da funcionalidade e da integridade física da paciente.

Com efeito, o artigo 3º, inciso XVII, da Resolução Normativa ANS nº 566/2022 determina expressamente que os procedimentos de urgência e emergência devem ser autorizados de imediato, vedando qualquer demora injustificada na análise administrativa da solicitação. Vejamos:

Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:

I – consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até sete dias úteis;

II – consulta nas demais especialidades médicas: em até quatorze dias úteis;

III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até dez dias úteis;

IV – consulta/sessão com nutricionista: em até dez dias úteis;

V – consulta/sessão com psicólogo: em até dez dias úteis;

VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até dez dias úteis;

VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até dez dias úteis;

VIII – consulta/sessão com enfermeiro obstetra ou obstetriz: em até dez dias úteis;

IX – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até sete dias úteis;

X – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até três dias úteis;

XI – demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até dez dias úteis;

XII – procedimentos de alta complexidade - PAC: em até vinte e um dias úteis;

XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis;

XIV – atendimento em regime de hospital-dia: em até dez dias úteis;

XV – tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamento para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes: em até 10 (dez) dias úteis, cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo;

XVI – tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar: em até dez úteis, cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo; e

Nesse contexto, a exigência de prazos administrativos de 21 dias para análise de um pedido de procedimento cirúrgico urgente viola a legislação vigente, além de afrontar o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao considerar
abusiva
a recusa de cobertura por parte de operadora de plano de saúde para tratamento ou cirurgia de urgência:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE CARCINOMA DE SIGMOIDE. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME. DEMORA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. PREJUÍZO À SAÚDE DO AGRAVADO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. PRAZO DE 21 DIAS ESTABELECIDO PARA AUTORIZAÇÃO. NATUREZA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO RECORRIDO NÃO ATACADO. SÚMULA 284/STF. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Segundo a orientação desta Corte, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houve agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde debilitada do paciente" (AgInt no REsp 1.653.581/PR, Rel. Ministro Raul Araújo, DJe de 12/9/2019) . No caso, o dano moral está delineado no prejuízo causado à saúde do beneficiário, diagnosticado com carcinoma de sigmoide e com indicação cirúrgica (retossigmoidectomia), diante da demora na autorização para o procedimento. 2. A alteração da conclusão do acórdão atacado quanto à existência de prejuízo à saúde do agravado demanda o reexame do acervo fático-probatório dos autos. 3 . É inadmissível o inconformismo por deficiência na fundamentação quando as razões do recurso estão dissociadas do decidido no acórdão recorrido. Incidência da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. 4. Agravo interno desprovido .

(STJ - AgInt no AREsp: 1279039 SP 2018/0087569-9, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 29/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/08/2020)

E ainda, os tribunais pátrios:

APELAÇÃO. CONSUMIDOR. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CURATIVO A VÁCUO ABHTERA. LEI N. 9 .656/98. RESOLUÇÕES NORMATIVAS N.395/2016 E N. 566/2022 DA ANS. CARÁTER DE URGÊNCIA. DEMORA INJUSTIFICADA. ILICITUDE. OFENSA AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE. INTEGRIDADE FÍSICO-PSÍQUICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO DEVIDA. FIXAÇÃO. CRITÉRIO BIFÁSICO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. 1. Trata-se de apelação interposta pela ré Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial para condenar a ré a autorizar e a custear o fornecimento de curativo a vácuo ABTHERA e a pagar reparação por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) . 2. Nos termos do enunciado n. 608 da súmula do Superior Tribunal de Justiça, Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3 . O art. 35-C da Lei n. 9.656/98 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência . Em complemento, o art. 9º, § 3º da Resolução Normativa n. 395/2016 da ANS e o art. 3º, XII, da Resolução Normativa n . 566/2022 da ANS, ao disporem sobre os prazos máximos para atendimento aos beneficiários, determinam que a autorização deve ser imediata nos casos de urgência e de emergência. 4. Conforme relatório médico que acompanha a petição inicial, a autora/apelada foi submetida a miomectomia laparoscópica no dia 26/1/2023. Em razão de complicações, houve indicação de aplicação, com urgência e sob pena de reinfecção, de curativo a vácuo ABHTERA . Na hipótese, a solicitação foi realizada no dia 9/2/2023, a ação ajuizada no dia 19/2/2023 e o procedimento autorizado apenas no dia 23/2/2023. Verifica-se, portanto, que a conduta da apelante não observou as regras aplicáveis ao caso, pois apesar da indicada urgência na realização do procedimento, este não foi autorizado imediatamente. 5. A demora injustificada na autorização do procedimento solicitado com urgência expôs a apelada a risco de piora no seu quadro clínico e atingiu seus direitos da personalidade em um dos aspectos mais sensíveis, a integridade físico-psíquica . Constatado que a conduta da ré afetou diretamente atributos relacionados à personalidade da autora, conclui-se que a sentença está correta ao estabelecer o dever de compensar pecuniariamente os danos morais causados. 6. No tocante ao quantum indenizatório, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e . Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo. Nessa perspectiva, na primeira fase, tendo em vista o interesse jurídico lesado e os precedentes oriundos de casos semelhantes, estabelece-se um valor básico para a indenização. Na segunda fase, ponderam-se as circunstâncias in concreto (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), ultimando-se o valor indenizatório, mediante arbitramento equitativo do julgador ( AgInt no REsp 1608573/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2019, DJe 23/08/2019) . 7. Em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e ao princípio da razoabilidade, mediante o cotejo de julgados de casos similares no e. TJDFT, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à dignidade e a integridade físico-psíquica da autora, a fixação da reparação por danos morais realizada pelo r. Juízo de origem, em conformidade com o pedido deduzido na petição inicial, atende às peculiaridades e à repercussão da causa . 8. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados em grau recursal.

(TJ-DF 07020047620238070006 1770503, Relator.: SANDRA REVES, Data de Julgamento: 11/10/2023, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 31/10/2023)

Assim, não merece reforma a sentença quanto ao reconhecimento da responsabilidade civil da operadora, tampouco quanto à condenação ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por danos morais, valor que se revela razoável e proporcional aos danos sofridos, em conformidade com a jurisprudência majoritária em casos análogos.

RECURSO ADESIVO DA AUTORA

Por sua vez, a autora/apelante
MARIA DOROTEA PEREIRA GUEDES
requer a majoração da indenização para R$ 100.000,00 (cem mil reais) alegando a gravidade da situação e o sofrimento físico e emocional causado pela demora no atendimento.

No que diz respeito ao
quantum
da indenização por dano moral, tem-se que o montante da condenação deve ser aferido com atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo o julgador agir com moderação, levando em conta a extensão do dano, a situação econômica das partes e a repercussão do ato ilícito.

Nas circunstâncias dos fatos descritos nos autos, verifico que a quantia arbitrada pelo juízo singular R$10.000,00 (dez mil reais), afigura-se suficiente para atender ao caráter pedagógico da condenação, obedecendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Em caso semelhante já decidi:

Ementa: DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. APELAÇÕES CÍVEIS. COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO DA UNIMED PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame: Apelações interpostas pela UNIMED Belém e pelo autor (menor com TEA) contra sentença que condenou a UNIMED a custear integralmente tratamento multidisciplinar para o autor, incluindo acompanhamento escolar, e ao pagamento de danos morais. O plano de saúde alegou que o tratamento não estava previsto no rol da ANS e que não havia obrigação de cobertura fora da rede credenciada. O autor apelou para a majoração da indenização por danos morais.

II. Questão em discussão: (i) A obrigação da UNIMED de custear o tratamento multidisciplinar do autor com TEA, incluindo acompanhamento escolar e domiciliar, sem limitação do número de sessões; (ii) A legalidade da negativa de cobertura, tendo em vista a legislação e as normas da ANS; (iii) O valor adequado da indenização por danos morais.

III. Razões de decidir: 1. A negativa de cobertura para o tratamento multidisciplinar do autismo é abusiva, uma vez que a legislação (Lei nº 12.764/2012 e RN ANS nº 539/2022) e jurisprudência pacíficas garantem o direito a esse tratamento sem limitação de sessões, não prevalecendo a taxatividade do rol da ANS. A jurisprudência demonstra a obrigatoriedade da cobertura, com base na proteção ao direito fundamental à saúde, embora com limitações para a cobertura fora da rede credenciada. O recurso do autor referente a terapias multidisciplinares e psicoterapia deve ser provido; no entanto, o pedido de cobertura de acompanhante terapêutico escolar é improcedente por falta de amparo legal. 2. A recusa de cobertura injustificada causou danos morais, configurando-se
in re ipsa
, majorando-se o valor da indenização para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

IV. Dispositivo e tese: Recurso da UNIMED parcialmente provido; recurso do autor parcialmente provido. “1. Os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento multidisciplinar para autismo, sem limitação do número de sessões, conforme prescrição médica, desde que na rede credenciada ou em situação de inexistência ou insuficiência de profissionais/estrutura na rede credenciada para este tratamento; para o acompanhamento domiciliar e escolar, deve haver previsão contratual expressa. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento para autismo gera dano moral indenizável, devendo observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade”.

(TJ-PA - Apelação Cível: 0801046-82.2023.8.14.0013, Relatora: Maria Filomena de Almeida Buarque, Data de Julgamento: 08/12/2024)

Deste modo, mantém-se a condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por ser proporcional à gravidade da negativa indevida de cobertura e estar em consonância com os valores fixados por esta Corte em casos semelhantes.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO à Apelação interposta por UNIMED BELÉM – Cooperativa de Trabalho Médico, bem como NEGO PROVIMENTO e ao Recurso Adesivo interposto por MARIA DOROTEA PEREIRA GUEDES, mantendo integralmente a sentença de 1º grau.

Com base no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil/2015, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor atualizado da causa, considerando o trabalho adicional nesta Instância Revisora.

Publique-se.

Belém/PA, registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 12/11/2025