Tribunal: TJPA
Processo: 0811905-65.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-02-04

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª Turma de Direito Privado AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0802180-52.2024.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) AGRAVANTE: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA - PA14946-A AGRAVADO: G. B. C., LUCIANE CHAVES BORGES Advogado do(a) AGRAVADO: DANIEL KONSTADINIDIS - PA9167-A RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE PORTADOR DE TEA. ATIVIDADE FÍSICA. ATENDIMENTO CLÍNICO. COBERTURA DEVIDA. RESOLUÇÃO 539/2022 E RN 465/2021. COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio pela operadora de plano de saúde de tratamento para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo Atividade Física Adaptada e tratamento em clínica particular não credenciada, conforme indicação do médico assistente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: verificar a obrigatoriedade de custeio pela operadora de plano de saúde do tratamento indicado pelo médico assistente em clínica não credenciada; analisar a obrigatoriedade de cobertura de Atividade Física Adaptada como parte do tratamento do paciente com TEA. III. RAZÕES DE DECIDIR Sobre o tratamento em clínica não credenciada: A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que a operadora do plano de saúde deve oferecer atendimento por prestadores aptos da rede credenciada para executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente. A cobertura de tratamento fora da rede credenciada somente é obrigatória quando comprovada a impossibilidade de realização do tratamento adequado na rede conveniada, o que não foi demonstrado nos autos. A Unimed Belém apresentou clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento solicitado, não havendo justificativa para custeio fora da rede conveniada. Nesse contexto, o tratamento deverá ser realizado na rede credenciada. Caso seja comprovada a impossibilidade de atendimento adequado na rede conveniada, será cabível o custeio em clínica não credenciada. Sobre a Atividade Física Adaptada: A Atividade Física Adaptada é reconhecida como parte essencial do tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, conforme a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. É prerrogativa do médico assistente indicar o método terapêutico mais adequado ao quadro clínico do paciente, sendo obrigação da operadora do plano de saúde custear o tratamento indicado. Fundamentos jurisprudenciais aplicáveis: A jurisprudência reforça o dever das operadoras de planos de saúde de custear tratamentos necessários ao paciente, nos limites das diretrizes técnicas aplicáveis. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a decisão de origem no que se refere ao custeio do tratamento em clínica não credenciada, devendo o tratamento ocorrer na rede conveniada. A cobertura em clínica particular só será devida caso comprovada a impossibilidade de realização do tratamento nas clínicas credenciadas. Mantém-se, contudo, a obrigatoriedade de cobertura da Atividade Física Adaptada. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear o tratamento indicado pelo médico assistente para pacientes com TEA, incluindo técnicas específicas, desde que disponíveis na rede credenciada. A cobertura em clínica não credenciada somente será obrigatória se comprovada a impossibilidade de realização do tratamento adequado na rede credenciada. A Atividade Física Adaptada é parte integrante do tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA e possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Dispositivos relevantes citados: CC, art. 186; CDC, arts. 6º, 14 e 47; CPC, art. 300; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 20/02/2024; TJ-MG, AI nº 25067496520248130000, Rel. Des. Manoel dos Reis Morais, j. 10/09/2024; TJ-PR, AI nº 0055703-94.2020.8.16.0000, Rel. Des. Marco Antonio Antoniassi, j. 28/06/2021. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária – Plenário Virtual - com início às 14:00 h., do dia __ de _____ de 2025 em CONHECER e DAR PARCIAL ROVIMENTO ao presente recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator Amilcar Roberto Bezerra Guimarães. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0811905-65.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: C. I. C. D. P., LUIS CARLOS DE AGUIAR PORTELA

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª Turma de Direito Privado

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0802180-52.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA - PA14946-A

AGRAVADO: G. B. C., LUCIANE CHAVES BORGES

Advogado do(a) AGRAVADO: DANIEL KONSTADINIDIS - PA9167-A

RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE PORTADOR DE TEA. ATIVIDADE FÍSICA. ATENDIMENTO CLÍNICO. COBERTURA DEVIDA. RESOLUÇÃO 539/2022 E RN 465/2021. COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio pela operadora de plano de saúde de tratamento para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo Atividade Física Adaptada e tratamento em clínica particular não credenciada, conforme indicação do médico assistente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: verificar a obrigatoriedade de custeio pela operadora de plano de saúde do tratamento indicado pelo médico assistente em clínica não credenciada; analisar a obrigatoriedade de cobertura de Atividade Física Adaptada como parte do tratamento do paciente com TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Sobre o tratamento em clínica não credenciada:

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que a operadora do plano de saúde deve oferecer atendimento por prestadores aptos da rede credenciada para executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente.

A cobertura de tratamento fora da rede credenciada somente é obrigatória quando comprovada a impossibilidade de realização do tratamento adequado na rede conveniada, o que não foi demonstrado nos autos. A Unimed Belém apresentou clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento solicitado, não havendo justificativa para custeio fora da rede conveniada.

Nesse contexto, o tratamento deverá ser realizado na rede credenciada. Caso seja comprovada a impossibilidade de atendimento adequado na rede conveniada, será cabível o custeio em clínica não credenciada.

Sobre a Atividade Física Adaptada:

A Atividade Física Adaptada é reconhecida como parte essencial do tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, conforme a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

É prerrogativa do médico assistente indicar o método terapêutico mais adequado ao quadro clínico do paciente, sendo obrigação da operadora do plano de saúde custear o tratamento indicado.

Fundamentos jurisprudenciais aplicáveis:

A jurisprudência reforça o dever das operadoras de planos de saúde de custear tratamentos necessários ao paciente, nos limites das diretrizes técnicas aplicáveis.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a decisão de origem no que se refere ao custeio do tratamento em clínica não credenciada, devendo o tratamento ocorrer na rede conveniada. A cobertura em clínica particular só será devida caso comprovada a impossibilidade de realização do tratamento nas clínicas credenciadas. Mantém-se, contudo, a obrigatoriedade de cobertura da Atividade Física Adaptada.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve custear o tratamento indicado pelo médico assistente para pacientes com TEA, incluindo técnicas específicas, desde que disponíveis na rede credenciada.

A cobertura em clínica não credenciada somente será obrigatória se comprovada a impossibilidade de realização do tratamento adequado na rede credenciada.

A Atividade Física Adaptada é parte integrante do tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA e possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CC, art. 186; CDC, arts. 6º, 14 e 47; CPC, art. 300; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 20/02/2024; TJ-MG, AI nº 25067496520248130000, Rel. Des. Manoel dos Reis Morais, j. 10/09/2024; TJ-PR, AI nº 0055703-94.2020.8.16.0000, Rel. Des. Marco Antonio Antoniassi, j. 28/06/2021.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária – Plenário Virtual - com início às 14:00 h., do dia __ de _____ de 2025 em
CONHECER e DAR PARCIAL ROVIMENTO

ao presente recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator Amilcar Roberto Bezerra Guimarães.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
com pedido de efeito suspensivo interposto por Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico

objetivando a reforma parcial do
decisum
interlocutório proferido pelo MM. Juízo da 7ª Vara Cível e Empresarial de Belém, na parte que deferiu o pedido de tutela de urgência

Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência (Proc. nº 0840405-14.2024.8.14.0301) ajuizada por C.I.C.D.P., representado por Luís Carlos de Aguiar Portela.

Nas razões recursais de ID 20826873, a parte recorrente alega, em suma, que o recorrido é portador de Transtorno do Espectro Autista, e que a clínica indicada pelo demandante não é credenciada junto à rede assistencial, bem como é indevida a cobertura do tratamento na modalidade atividade física adaptada. Informa que possui clínicas credenciadas que atendem os pacientes que necessitam do tratamento pela médica assistente e que foram repassadas ao demandante, porém este não entrou em contato com as clínicas para verificar a disponibilidade de vagas para atendimento.

Requereu, assim, o deferimento de efeito suspensivo ao recurso a fim de desobrigar o custeio do tratamento na modalidade atividade física adaptada e na clínica particular escolhida pela parte agravada.

Em análise ao pleito, foi deferido o pedido de efeito suspensivo no tocante ao tratamento fora da rede credenciada, nos termos da decisão de ID 21506993.

Em seguida, a recorrente interpôs agravo interno (ID 22046351) aduzindo, em suma, que não é devida a cobertura do tratamento não previsto no rol da ANS.

Sem contrarrazões aos recursos, conforme certidões de ID 22574624 e ID 22574626.

Em petição de ID 22941938, o D. Ministério Público se manifestou pelo desprovimento do recurso, no sentido de manter a decisão do juízo primevo.

É o breve relatório.

VOTO

VOTO

DO RECEBIMENTO

O recurso é cabível (art. 1015, I do CPC), devidamente preparado, tempestivo, pelo que, preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente Agravo de Instrumento.

DO CONHECIMENTO

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

DA ANÁLISE DO PEDIDO DA REFORMA

De início, compreendo a perda do objeto do agravo interno interposto, visto que passarei ao julgamento do agravo de instrumento, não havendo, assim, necessidade de apreciação do agravo interno. Dessa forma, dou por prejudicado o agravo interno de ID
22046351.

A controvérsia recursal se limita ao custeamento pela operadora de saúde do tratamento indicado pelo médico assistente da parte agravada, que é portadora do Transtorno do Espectro Autista (TEA), e se este deve ser realizado em clínica fora da rede conveniada da operadora do plano de saúde.

Pois bem. Após acurada análise dos autos, adianto que assiste parcial razão à recorrente. Explico.

A Resolução Normativa nº 539/2022, incluiu o § 4º ao Artigo 6º da RN 465/21, determinando que: "
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
".

Logo, restou reconhecido o dever de custear os tratamentos requeridos pelo médico assistente do beneficiário, sem limite de sessões e pela técnica designada por aquele profissional.

Relevante destacar que os tratamentos como fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia têm previsão contratual, conforme alegações da ré. A diferença aqui diz respeito ao método prescrito pelo médico assistente do paciente (que não cabe ao plano intervir nessa escolha) e ao número de sessões (que, por sua vez, não se sujeita a limites pelas diretrizes de utilização da ANS, devendo prevalecer aquele expressamente indicado pelo profissional responsável pelo paciente).

No que tange às terapias que não constam no rol da ANS, embora possua entendimento de que estas não são devidas, curvo-me ao entendimento desta Egrégia Turma, conforme diversos julgados em que este relator teve o voto vencido.

A Psicopedagogia é especialidade da Psicologia, tem vínculo terapêutico por se tratar de reabilitação intensiva na forma da Resolução RN nº 539/2022. Com efeito, a psicopedagogia é desdobramento do suporte psicológico.

Acerca do tema, vejamos o seguinte julgado do Superior Tribunal de justiça.

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - EDUCAÇÃO FÍSICA ADAPTADA/FISIOTERAPIA - MENOR PORTADOR DE TEA - COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300). Ressalte-se que os requisitos são cumulativos e não basta a demonstração da plausibilidade do direito, sendo necessária inclinação à certeza das alegações com base na prova produzida. 2. Não se pode olvidar que demanda acompanhamento específico para a patologia que acomete o Agravante, e não simplesmente a atividade física, além de ser de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. (STJ. 3ª Turma. REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 20/2/2024 (Info 802). 3. Ausente prescrição médica para o fornecimento de musicoterapia e psicopedagogia para TEA, não cabe seu deferimento. 4. Recurso provido em parte.

(TJ-MG - Agravo de Instrumento: 25067496520248130000, Relator: Des.(a) Manoel dos Reis Morais, Data de Julgamento: 10/09/2024, Câmaras Cíveis / 1ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/09/2024)

Ressalto ainda que não consta, no laudo médico trazida pela parte autora em ID 115258453 dos autos originários, nenhuma solicitação de terapia a ser realizada fora de estabelecimento de saúde, no que tange ao método Atividade Física Adaptada, mas sim no ambiente clínico, sem necessidade de atividades fora da clínica.

Em análise sobre os fundamentos recursais, bem como dos documentos acostados aos autos principais, verifiquei que a recorrente demonstra que existem clínicas conveniadas que realizam o tratamento pleiteado pelo recorrido, conforme os contratos juntados em sua peça de defesa. Havendo disponibilidade no atendimento nas clínicas credenciadas, não há motivos para que seja realizado o tratamento em outros estabelecimentos não credenciados pelo plano de saúde.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DETERMINANDO A LIBERAÇÃO DE ATENDIMENTO COM FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL, COM PROFISSIONAIS HABILITADOS PELO MÉTODO ABA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC DEMONSTRADOS. DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DO TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR. REVERSIBILIDADE DA MEDIDA. POSSIBILIDADE DE CONVERSÃO EM PERDAS E DANOS. – POSSIBILIDADE DE DISPONIBILIZAÇÃO DOS TRATAMENTOS DENTRO DA REDE CREDENCIADA DESDE QUE NÃO PREJUDIQUE A REGULAR CONTINUIDADE. NÃO DEMONSTRAÇÃO DE INCAPACIDADE DE OBTENÇÃO DO ADEQUADO TRATAMENTO DENTRO DA REDE CREDENCIADA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA SEM A DEVIDA JUSTIFICATIVA QUE ACARRETA EXCESSIVA ONEROSIDADE PARA A MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 8ª C. Cível - 0055703-94.2020.8.16.0000 - Fazenda Rio Grande - Rel.: DESEMBARGADOR MARCO ANTONIO ANTONIASSI - J. 28.06.2021)

(TJ-PR - AI: 00557039420208160000 Fazenda Rio Grande 0055703-94.2020.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Marco Antonio Antoniassi, Data de Julgamento: 28/06/2021, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 28/06/2021)

Dessa forma, tendo a recorrente disponibilizado vaga na clínica credenciada, deve o tratamento ser realizado dentro da rede da operadora do plano de saúde.

Caso comprovada a inequívoca impossibilidade de realização do tratamento junto às clínicas credenciadas por culpa exclusiva da Unimed Belém, entendo ser possível a cobertura em clínica que não seja conveniada, devendo, neste caso, ser a operadora do plano de saúde responsável pelos custos com o tratamento.

Dessa forma, entendo que merece reforma a decisão de piso somente no tocante à cobertura do tratamento Acompanhamento Terapêutico em sala de aula, conforme acima exposto.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, para reformar a decisão de piso
somente no que se refere ao custeio do tratamento em clínica particular não credenciada, nos termos da fundamentação, devendo ser mantido o tratamento relativo à Atividade Física Adaptada.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC, que a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 17/02/2025