Tribunal: TJPA
Processo: 0831812-64.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-10-07

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS PRESCRITAS A MENOR COM TDAH. LIMITAÇÃO QUANTITATIVA DE SESSÕES. INAPLICABILIDADE DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUTs) APÓS A RN ANS Nº 541/2022. POSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO AO AMBIENTE CLÍNICO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, movida por menor impúbere com diagnóstico de TDAH, representado por seu genitor, contra plano de saúde, para garantir a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia e psicopedagogia) sem limitação de sessões, além de indenização por danos morais no valor de R$3.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a limitação quantitativa de sessões terapêuticas prescritas a menor com TDAH por plano de saúde, à luz da regulação vigente; (ii) estabelecer se é possível restringir a cobertura ao ambiente clínico; (iii) verificar a existência de dano moral indenizável e se o valor fixado a esse título comporta majoração. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Resolução Normativa ANS nº 541/2022 revogou as Diretrizes de Utilização (DUTs) anteriormente aplicadas a terapias multiprofissionais e garantiu cobertura ilimitada das sessões, desde que devidamente prescritas por profissional habilitado, o que afasta a tese da operadora quanto à limitação quantitativa. 4. O entendimento consolidado pelo STJ, a partir dos EREsp nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, admite mitigação da taxatividade do rol da ANS em situações excepcionais, como nas terapias destinadas ao tratamento de transtornos do neurodesenvolvimento, inclusive o TDAH, quando há prescrição fundamentada e ausência de tratamento alternativo eficaz. 5. A limitação da cobertura das sessões ao ambiente clínico é juridicamente admissível, considerando a ausência de previsão contratual e normativa para atendimento domiciliar ou escolar, não configurando conduta abusiva nesse ponto. 6. A negativa de cobertura de terapias essenciais ao desenvolvimento de menor com TDAH, ainda que parcial e posteriormente suprida por tutela de urgência, configura dano moral indenizável, por gerar sofrimento e insegurança à criança e seus responsáveis. 7. O valor de R$3.000,00 fixado a título de danos morais observa os critérios da razoabilidade, da proporcionalidade e a jurisprudência do tribunal, sendo incabível a majoração na ausência de agravamento da situação clínica ou dano irreparável. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso parcialmente provido. ACÓRDÃO Acordam os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação do autor e CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação do plano de saúde, nos termos do voto do eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0831812-64.2022.8.14.0301

APELANTE: LENNO ROBERTO DA SILVA CORDEIRO, L. R. N. C., UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, LENNO ROBERTO DA SILVA CORDEIRO, L. R. N. C.

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS PRESCRITAS A MENOR COM TDAH. LIMITAÇÃO QUANTITATIVA DE SESSÕES. INAPLICABILIDADE DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUTs) APÓS A RN ANS Nº 541/2022. POSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO AO AMBIENTE CLÍNICO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, movida por menor impúbere com diagnóstico de TDAH, representado por seu genitor, contra plano de saúde, para garantir a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia e psicopedagogia) sem limitação de sessões, além de indenização por danos morais no valor de R$3.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a limitação quantitativa de sessões terapêuticas prescritas a menor com TDAH por plano de saúde, à luz da regulação vigente; (ii) estabelecer se é possível restringir a cobertura ao ambiente clínico; (iii) verificar a existência de dano moral indenizável e se o valor fixado a esse título comporta majoração.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A Resolução Normativa ANS nº 541/2022 revogou as Diretrizes de Utilização (DUTs) anteriormente aplicadas a terapias multiprofissionais e garantiu cobertura ilimitada das sessões, desde que devidamente prescritas por profissional habilitado, o que afasta a tese da operadora quanto à limitação quantitativa.

4.

O entendimento consolidado pelo STJ, a partir dos EREsp nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, admite mitigação da taxatividade do rol da ANS em situações excepcionais, como nas terapias destinadas ao tratamento de transtornos do neurodesenvolvimento, inclusive o TDAH, quando há prescrição fundamentada e ausência de tratamento alternativo eficaz.

5.

A limitação da cobertura das sessões ao ambiente clínico é juridicamente admissível, considerando a ausência de previsão contratual e normativa para atendimento domiciliar ou escolar, não configurando conduta abusiva nesse ponto.

6.

A negativa de cobertura de terapias essenciais ao desenvolvimento de menor com TDAH, ainda que parcial e posteriormente suprida por tutela de urgência, configura dano moral indenizável, por gerar sofrimento e insegurança à criança e seus responsáveis.

7.

O valor de R$3.000,00 fixado a título de danos morais observa os critérios da razoabilidade, da proporcionalidade e a jurisprudência do tribunal, sendo incabível a majoração na ausência de agravamento da situação clínica ou dano irreparável.

IV. DISPOSITIVO

8.

Recurso parcialmente provido.

ACÓRDÃO

Acordam os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação do autor e CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação do plano de saúde, nos termos do voto do eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de dois recursos de apelação interpostos contra sentença preferida pela 15ª Vara Cível e Empresarial de Belém na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, movida por L. R. N. C., menor impúbere representado por seu genitor, em face de UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

O comando final da sentença guerreada foi proferido nos seguintes termos:

“Por todo o exposto, julgo PROCEDENTES os pedidos pleiteados na inicial, confirmando a tutela de urgência para:

A) DETERMINAR que a requerida autorize e custeie as terapias fonoaudiológica, terapia ocupacional, psicoterapia, psicopedagogia, nos termos indicados no laudo Id. 54761207 e 54761209, sem limitação de sessões e enquanto houver prescrição neste sentido;

b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização pelos danos morais causados à autora, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e, ainda, de correção monetária a ser realizada com base no IPCA-E, a partir do presente arbitramento.

Extingo o feito com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, CPC.

Custas pela requerida e honorários de sucumbência que fixo em 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do CPC.”

No recurso interposto pelo autor, foi defendida a necessidade de majoração do valor da indenização por danos morais, pois o quantum de R$3.000,00 fixado pelo Juízo de primeiro grau é irrisório e não atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Alega que a negativa do plano de saúde em fornecer o Programa Terapêutico causou grave ansiedade ao apelante e seus responsáveis, resultando em angústia e apreensão com a possibilidade de interrupção do tratamento. Sustenta que o menor está vinculado a tratamento de máxima urgência para alcançar qualidade de vida e não ter seu aprendizado prejudicado, sendo que a limitação imposta pela apelada viola o princípio da boa-fé contratual.

Requer majoração para R$15.000,00 (quinze mil reais).

Na apelação da UNIMED, foi sustentada a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, com base na Resolução Normativa 465/2021 e no recente julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e 1.889.704 pelo Superior Tribunal de Justiça. Argumenta que os procedimentos solicitados estão sujeitos às limitações previstas nas Diretrizes de Utilização números 104, 106, 107 e 108, que estabelecem cobertura de 12 sessões por ano para terapia ocupacional, 24 sessões para fonoaudiologia e 18 sessões para psicoterapia, conforme o diagnóstico apresentado pelo autor. Alega que agiu em consonância com as normas legais e contratuais, inexistindo ato ilícito capaz de gerar dever de indenizar por danos morais. Sustenta que a negativa decorreu de interpretação contratual legítima e que não há demonstração de danos morais efetivamente sofridos pelo autor. Questiona também a condenação em custas e honorários de sucumbência.

Ao final, postula a reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos autorais, subsidiariamente o afastamento da condenação por danos morais.

Ambas as partes apeladas apresentaram contrarrazões, pugnando pelo desprovimento dos respectivos recursos adversos e pela manutenção integral da sentença recorrida.

Parecer do Ministério Público pelo desprovimento dos recursos de apelação.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta da sessão de julgamento do plenário virtual.

Belém,
data registrada no sistema
.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade,
conheço
dos recursos de apelação.

2.

Mérito.

2.1.

Da apelação da UNIMED BELÉM.

A controvérsia levantada pelo plano de saúde concentra-se em três pontos principais:
primeiro
, que os tratamentos pleiteados (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia e psicopedagogia) estão sujeitos a limites quantitativos previstos nas Diretrizes de Utilização e que o rol da ANS teria caráter taxativo, afastando a obrigação de cobertura ilimitada;
segundo
, sustenta que a negativa de cobertura decorreu de interpretação contratual legítima, de acordo com a lei e normas da ANS, de modo que não haveria ilicitude ou dano moral a indenizar;
terceiro
, questiona a condenação em custas e honorários de sucumbência, por entender que não havia obrigação de cobertura além do rol.

O primeiro ponto merece análise cuidadosa. É fato que o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e 1.889.704, firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo. Contudo, estabeleceu parâmetros para aplicação dessa diretriz, reconhecendo que, em situações excepcionais, pode haver cobertura de procedimentos não previstos no rol quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos listados, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos de renome.

No caso dos autos, verifica-se que as Diretrizes de Utilização da ANS (DUTs) previam expressamente a cobertura das sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia para os diagnósticos apresentados pelo menor (CID F83/F90.2/F80.9 - TDAH), estabelecendo limites quantitativos anuais. A Diretriz 104 previa 24 sessões de fonoaudiologia por ano, a Diretriz 107 estabelecia 12 sessões de terapia ocupacional, e a Diretriz 108 fixava 18 sessões de psicoterapia. Portanto, os tratamentos não estão excluídos do rol, mas sim limitados quantitativamente.

A questão central reside na possibilidade de limitação do número de sessões quando há expressa prescrição médica indicando a necessidade de continuidade do tratamento. O Magistrado de primeiro grau fundamentou sua decisão no princípio da boa-fé objetiva e na vedação às cláusulas abusivas, considerando que a limitação de sessões, diante da prescrição médica específica, vulneraria a justa expectativa do consumidor e comprometeria a finalidade do contrato de assistência à saúde.

Entendo que a decisão de primeiro grau merece ser mantida. Isso porque a Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS alterou substancialmente a Resolução nº 465, revogando as Diretrizes de Utilização (DUTs) para tratamentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, e garantindo cobertura ilimitada para as respectivas sessões, quando prescritas por profissional habilitado, tal como ocorre no caso em tela.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reforça esse entendimento, reconhecendo a abusividade da recusa de cobertura ou da limitação do número de sessões, especialmente quando o tratamento é essencial e devidamente prescrito. Veja-se:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME

1.

Agravo interno interposto contra decisão monocrática do Ministro Marco Aurélio Bellizze que conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial. A parte agravante sustentou o preenchimento dos requisitos legais para o conhecimento e provimento do recurso, buscando a reforma da decisão. A parte agravada, por sua vez, manifestou-se pela manutenção do julgado, apontando ausência de fundamentos aptos à modificação. O Ministério Público Federal foi devidamente intimado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em verificar se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de terapia multidisciplinar prescrita para paciente com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), ainda que o tratamento não estivesse expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS à época do ajuizamento da ação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que, embora o Rol da ANS tenha natureza taxativa em regra, admite-se sua mitigação, especialmente quando se trata de tratamentos relacionados a Transtornos do Espectro Autista, como definido no julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP.

4.
A Resolução Normativa ANS n. 469/2021 regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA, prevendo número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

5. A Resolução Normativa ANS n. 539/2022 reforça a obrigatoriedade da cobertura de terapia indicada pelo médico assistente, determinando que operadoras disponibilizem profissionais habilitados para executar o método terapêutico prescrito.

6. A Resolução Normativa ANS n. 541/2022 eliminou o limite de consultas e sessões para terapias essenciais ao tratamento de TEA, além de revogar as Diretrizes de Utilização (DU) anteriormente exigidas.

7. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de considerar abusiva a recusa de cobertura ou a imposição de limitações quantitativas às terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com TEA.

8. A decisão agravada está alinhada com o entendimento consolidado nesta Corte, não havendo elementos novos que justifiquem sua reconsideração. IV. DISPOSITIVO

9. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.630.469/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025.)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.
PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS. RESTRIÇÃO DOS LIMITES DE SESSÕES.
ABUSO. INEXISTÊNCIA DE ALCANCE NORMATIVO DO ARTIGO INDICADO. SÚMULA N. 284/STF. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.

2. Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284/STF, a fundamentação recursal que alega violação de dispositivos legais cujo conteúdo jurídico não tem alcance normativo para amparar a tese defendida no recurso especial.

3. Configura abuso, pelo plano de saúde, a limitação do custeio do número anual de sessões de terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente. Precedentes do STJ.

3.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pela operadora do plano de saúde suplementar, das sessões de psicoterapias prescritas à contraparte, sem limites quantitativos, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior.

4. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 2.143.925/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 30/9/2024, DJe de 2/10/2024.)

Por outro lado, é juridicamente inviável estender a cobertura para além do ambiente clínico, pois tal medida implicaria em imposição indevida à operadora, que estaria sendo obrigada a custear tratamentos fora do escopo contratual e da regulação vigente. Assim, os tratamentos prescritos no laudo ID 11528166 – pág. 1, inclusive os de psicopedagogia e psicomotricidade, devem ser limitados à realização em ambiente clínico.

No tocante à alegação de inexistência de dano moral, esta não merece acolhida. A negativa de cobertura de tratamento essencial ao desenvolvimento de criança com TDAH, mesmo que fundada em interpretação contratual, gera sofrimento, angústia e insegurança aos pais e responsáveis, caracterizando abalo moral indenizável. A jurisprudência é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura extrapola o mero inadimplemento contratual, atingindo a dignidade do consumidor.

Quanto à sucumbência, a manutenção da condenação fixada na origem é medida que se impõe, diante da sucumbência integral da operadora na demanda.

2.2.

Da apelação do autor.

O autor, por sua vez, postula a majoração do valor fixado a título de danos morais, de R$3.000,00 para R$15.000,00, ao argumento de que o montante arbitrado é irrisório diante da gravidade da situação e dos precedentes jurisprudenciais.

A indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, levando-se em conta a gravidade do dano, as circunstâncias do caso, a capacidade econômica das partes e o caráter compensatório e pedagógico da verba.

No caso concreto, entendo que o valor de R$3.000,00 se mostra adequado, à luz da jurisprudência desta Turma Julgadora. Apesar dos transtornos ocasionados à família do menor, a tutela de urgência foi prontamente deferida e efetivamente cumprida pela operadora, o que evitou a interrupção do tratamento.

Além disso, o precedente indicado pelo autor — oriundo do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro — trata de hipótese fática distinta, não servindo como parâmetro para majoração, especialmente por não ter havido agravamento clínico ou dano irreparável decorrente da negativa temporária.

Portanto, ausente justificativa plausível para alteração do valor, deve ser mantido o montante fixado pela sentença.

3.

Parte dispositiva.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pelo autor e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da UNIMED BELÉM, apenas para limitar a cobertura dos tratamentos prescritos — em especial os de psicopedagogia e psicomotricidade — à realização em ambiente clínico.

Mantêm-se os demais termos da sentença, inclusive quanto à indenização por danos morais e à condenação em custas e honorários sucumbenciais, nos termos fixados na origem.

É o voto.

Belém,

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 16/10/2025