Tribunal: TJPA
Processo: 0814890-07.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-01-28

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS CUSTOMIZADOS. INDICAÇÃO MÉDICA ESSENCIAL. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÁTICA ABUSIVA. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. INDISPENSABILIDADE AO TRATAMENTO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo Interno interposto pela Associação Adventista Norte Brasileira de Prevenção e Assistência à Saúde contra decisão monocrática que indeferiu pedido de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, mantendo determinação de custeio integral de materiais cirúrgicos customizados necessários ao procedimento buco-maxilofacial prescrito para a agravada, destinado a tratar sequelas graves decorrentes de acidente de motocicleta. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) determinar se a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos customizados por não constarem no rol da ANS configura prática abusiva; (ii) avaliar se o caráter supostamente eletivo do procedimento afasta a urgência da medida; (iii) analisar se a obrigação de custeio representa ônus desproporcional ao plano de saúde, comprometendo sua sustentabilidade econômica. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ, e o rol de procedimentos da ANS constitui referência mínima de cobertura, não se sobrepondo a indicações médicas devidamente justificadas e essenciais ao tratamento. 4. Laudos médicos apresentados demonstram que os materiais cirúrgicos customizados são indispensáveis ao sucesso do procedimento buco-maxilofacial, sendo abusiva a negativa de cobertura com base apenas na ausência desses materiais no rol da ANS. 5. Embora o procedimento seja alegadamente eletivo, o perigo de dano justifica a medida, uma vez que a demora pode agravar as sequelas existentes e comprometer a recuperação integral da agravada. 6. A cláusula contratual que restringe a cobertura em detrimento da saúde do beneficiário vulnera o princípio do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, previsto no art. 51, IV, do CDC, configurando prática incompatível com a boa-fé objetiva. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura de materiais prescritos como indispensáveis ao tratamento, mesmo que ausentes no rol da ANS. 2. A urgência do procedimento deve ser avaliada à luz da necessidade de evitar agravamento do quadro clínico do beneficiário e assegurar sua recuperação integral. 3. O princípio do equilíbrio econômico-financeiro não pode ser invocado para limitar o direito do consumidor a tratamentos essenciais previstos no contrato. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV; Súmula 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 1832283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 21/10/2021; TJDFT, Acórdão 1338004, 07518594720208070000, Rel. Teófilo Caetano, Primeira Turma Cível, DJe 20/5/2021. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto da Exmo. Desembargador Alex Pinheiro Centeno. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador – Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0814890-07.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: ASSOCIACAO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENCAO E ASSISTENCIA A SAUDE

AGRAVADO: YARA SAMILY DOS SANTOS TORRES

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS CUSTOMIZADOS. INDICAÇÃO MÉDICA ESSENCIAL. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÁTICA ABUSIVA. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. INDISPENSABILIDADE AO TRATAMENTO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo Interno interposto pela Associação Adventista Norte Brasileira de Prevenção e Assistência à Saúde contra decisão monocrática que indeferiu pedido de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, mantendo determinação de custeio integral de materiais cirúrgicos customizados necessários ao procedimento buco-maxilofacial prescrito para a agravada, destinado a tratar sequelas graves decorrentes de acidente de motocicleta.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão:
(i) determinar se a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos customizados por não constarem no rol da ANS configura prática abusiva;
(ii) avaliar se o caráter supostamente eletivo do procedimento afasta a urgência da medida;
(iii) analisar se a obrigação de custeio representa ônus desproporcional ao plano de saúde, comprometendo sua sustentabilidade econômica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ, e o rol de procedimentos da ANS constitui referência mínima de cobertura, não se sobrepondo a indicações médicas devidamente justificadas e essenciais ao tratamento.

4.

Laudos médicos apresentados demonstram que os materiais cirúrgicos customizados são indispensáveis ao sucesso do procedimento buco-maxilofacial, sendo abusiva a negativa de cobertura com base apenas na ausência desses materiais no rol da ANS.

5.

Embora o procedimento seja alegadamente eletivo, o perigo de dano justifica a medida, uma vez que a demora pode agravar as sequelas existentes e comprometer a recuperação integral da agravada.

6.

A cláusula contratual que restringe a cobertura em detrimento da saúde do beneficiário vulnera o princípio do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, previsto no art. 51, IV, do CDC, configurando prática incompatível com a boa-fé objetiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura de materiais prescritos como indispensáveis ao tratamento, mesmo que ausentes no rol da ANS.

2.

A urgência do procedimento deve ser avaliada à luz da necessidade de evitar agravamento do quadro clínico do beneficiário e assegurar sua recuperação integral.

3.

O princípio do equilíbrio econômico-financeiro não pode ser invocado para limitar o direito do consumidor a tratamentos essenciais previstos no contrato.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV; Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgRg no AREsp 1832283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 21/10/2021; TJDFT, Acórdão 1338004, 07518594720208070000, Rel. Teófilo Caetano, Primeira Turma Cível, DJe 20/5/2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO
, nos termos do voto da
Exmo. Desembargador Alex Pinheiro Centeno.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador – Relator

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo Interno interposto pela Associação Adventista Norte Brasileira de Prevenção e Assistência à Saúde contra decisão monocrática que indeferiu pedido de efeito suspensivo no Agravo de Instrumento, mantendo decisão interlocutória que determinou à agravante o custeio integral dos materiais cirúrgicos customizados necessários ao procedimento buco-maxilofacial prescrito para a agravada.

O procedimento em questão foi recomendado para tratar sequelas de um acidente de motocicleta, e a decisão de primeiro grau acolheu o pedido da agravada, com base em laudo médico e exames que atestam a gravidade do caso.

A agravante alega, em síntese, que:

1.

Os materiais solicitados não constam no rol de procedimentos obrigatórios da ANS;

2.

A decisão impõe ônus desproporcional e compromete a sustentabilidade econômica do plano de saúde;

3.

O procedimento não possui caráter de urgência, sendo considerado eletivo;

4.

A negativa de cobertura está respaldada por pareceres técnicos e pela regulamentação vigente.

Em contrarrazões, a agravada defende a manutenção da decisão agravada, argumentando que a recomendação médica é indispensável para a garantia de sua saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura dos materiais necessários ao procedimento.

O feito foi incluído em pauta do plenário virtual.

É o relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir o voto.

MÉRITO

O presente agravo interno confronta a decisão monocrática que indeferiu pedido de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, mantendo a decisão interlocutória que determinou o custeio integral de materiais cirúrgicos customizados necessários ao procedimento buco-maxilofacial da agravada, prescrito para tratar sequelas decorrentes de acidente de motocicleta, sob o seguinte fundamento:

“(...) Em cognição sumária, importante se faz ponderar que
a Súmula nº 608 do STJ prevê que “o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, em princípio, qualquer previsão contratual que exclua do consumidor/beneficiário do plano de saúde a oferta pela cooperativa de saúde
dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho de seu tratamento médico
, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. (...)”

Da Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e do Rol da ANS

É pacífico o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ.

Nessa perspectiva, embora o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sirva como referência mínima de cobertura obrigatória, a jurisprudência do STJ reconhece que a operadora de saúde não pode se sobrepor à indicação médica, desde que esta esteja devidamente justificada e seja imprescindível ao tratamento do beneficiário (AgRg no AREsp 1832283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 21/10/2021).

No caso em tela, os laudos médicos apresentados pela agravada demonstram que os materiais customizados são essenciais ao sucesso do procedimento cirúrgico. Portanto, a negativa de cobertura por parte da agravante, sob o argumento de que tais materiais não constam no rol da ANS, configura prática abusiva.

Da Urgência do Procedimento e do Perigo de Dano

Alega a agravante que o procedimento cirúrgico possui caráter eletivo, o que afastaria a necessidade de tutela de urgência, contudo, os elementos dos autos indicam que a realização do procedimento é indispensável para tratar sequelas graves que afetam a integridade física da agravada, com potencial de agravamento de seu quadro clínico em caso de atraso no tratamento.

O perigo de dano está presente, pois a demora na realização do procedimento pode resultar em consequências irreversíveis à saúde da agravada, comprometendo não apenas sua qualidade de vida, mas também sua recuperação integral.

Do Impacto Econômico e da Sustentabilidade Contratual

A agravante sustenta que a cobertura dos materiais solicitados impõe ônus desproporcional e compromete a sustentabilidade do plano de saúde, todavia, a obrigação contratual assumida pela operadora exige que sejam fornecidos os meios necessários ao tratamento das enfermidades cobertas, desde que devidamente comprovada sua necessidade, como ocorre no presente caso.

A orientação jurisprudencial corrobora a assertiva inscrita no parágrafo anterior, senão veja-se:

“(...) 5. De acordo com o preceituado pelo artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada, na forma do disposto no § 1º, inciso II, desse mesmo dispositivo, a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, e, ademais, em se tratando de relação de consumo, as disposições contratuais devem ser interpretadas de forma a ser privilegiado o objetivado com o contrato e equilibrado o relacionamento estabelecido entre a fornecedora e a destinatária final dos serviços oferecidos, consoante preceitua linearmente o artigo 47 daquele mesmo estatuto legal (...)”

Acórdão 1338004
, 07518594720208070000, Relator: TEÓFILO CAETANO, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 5/5/2021, publicado no DJe: 20/5/2021.
(...)”

Como bem pode se perceber, o princípio do equilíbrio econômico-financeiro deve ser interpretado de forma a não inviabilizar o direito do consumidor a um tratamento adequado, especialmente quando se trata de questões de saúde.

Assim, reafirmo a perspectiva exposta quando do indeferimento do efeito suspensivo ao agravo de instrumento, consideração que me leva a opinar pelo desprovimento deste recurso.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO DO RECURSO e voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO.

É como voto.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador – Relator

Belém, 04/02/2025