Tribunal: TJPA
Processo: 0816856-05.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-03-24

Ementa:
EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. ROL DA ANS. LITIGÂNCIA PREDATÓRIA NÃO CONFIGURADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de agravo interno interposto por UNIMED Belém contra decisão monocrática que determinou a cobertura de tratamento multidisciplinar a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), grau 2 do nível de suporte (CID 10: F84.0). II. Questões em discussão 2. Discute-se: (i) a obrigatoriedade de cobertura de terapias não expressamente previstas no Rol da ANS; (ii) a alegação de impacto econômico e risco de falência do plano de saúde; (iii) a suposta existência de litigância predatória e direcionamento de pacientes; e (iv) a razoabilidade da carga horária prescrita. III. Razões de decidir 3. O tratamento multidisciplinar para TEA, incluindo métodos como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, é expressamente contemplado pela Resolução Normativa ANS nº 539/2022, sendo obrigatória sua cobertura sem limitação de sessões. 4. A jurisprudência consolidada do STJ e do TJPA reconhece o caráter exemplificativo do Rol da ANS e considera abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente nessa listagem. 5. A argumentação da operadora sobre impacto econômico e risco de falência não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde, previsto na Constituição Federal e regulamentado pelo Código de Defesa do Consumidor. 6. Não restou demonstrada a alegada litigância predatória, pois há prescrição médica fundamentada e laudos técnicos que justificam a necessidade do tratamento. 7. A carga horária das terapias deve ser analisada com base em critérios médicos e científicos, não cabendo ao plano de saúde a fixação unilateral de limites. IV. Dispositivo e tese 8. Agravo interno desprovido, mantendo-se a decisão monocrática que determinou a cobertura do tratamento multidisciplinar ao paciente. Tese de julgamento: "Os planos de saúde devem cobrir tratamentos multidisciplinares prescritos para pacientes com TEA, independentemente de previsão expressa no Rol da ANS, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada unicamente nessa listagem." Dispositivos citados: CF/1988, arts. 5º e 196; CDC, arts. 4º e 51; Lei nº 12.764/2012; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante: STJ, REsp 2008280/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 18/08/2022; TJPA, AI 0802904-27.2022.8.14.0000, Rel. Des. Margui Gaspar Bittencourt, j. 11/06/2024. Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 8ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0816856-05.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: S. S. J.

PROCURADOR: VIVIAN RUTH VIRGOLINO MOREIRA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. ROL DA ANS. LITIGÂNCIA PREDATÓRIA NÃO CONFIGURADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Trata-se de agravo interno interposto por UNIMED Belém contra decisão monocrática que determinou a cobertura de tratamento multidisciplinar a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), grau 2 do nível de suporte (CID 10: F84.0).

II. Questões em discussão

2. Discute-se: (i) a obrigatoriedade de cobertura de terapias não expressamente previstas no Rol da ANS; (ii) a alegação de impacto econômico e risco de falência do plano de saúde; (iii) a suposta existência de litigância predatória e direcionamento de pacientes; e (iv) a razoabilidade da carga horária prescrita.

III. Razões de decidir

3. O tratamento multidisciplinar para TEA, incluindo métodos como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, é expressamente contemplado pela Resolução Normativa ANS nº 539/2022, sendo obrigatória sua cobertura sem limitação de sessões.

4. A jurisprudência consolidada do STJ e do TJPA reconhece o caráter exemplificativo do Rol da ANS e considera abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente nessa listagem.

5. A argumentação da operadora sobre impacto econômico e risco de falência não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde, previsto na Constituição Federal e regulamentado pelo Código de Defesa do Consumidor.

6. Não restou demonstrada a alegada litigância predatória, pois há prescrição médica fundamentada e laudos técnicos que justificam a necessidade do tratamento.

7. A carga horária das terapias deve ser analisada com base em critérios médicos e científicos, não cabendo ao plano de saúde a fixação unilateral de limites.

IV. Dispositivo e tese

8. Agravo interno desprovido, mantendo-se a decisão monocrática que determinou a cobertura do tratamento multidisciplinar ao paciente.

Tese de julgamento
: "Os planos de saúde devem cobrir tratamentos multidisciplinares prescritos para pacientes com TEA, independentemente de previsão expressa no Rol da ANS, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada unicamente nessa listagem."

Dispositivos citados
: CF/1988, arts. 5º e 196; CDC, arts. 4º e 51; Lei nº 12.764/2012; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante
: STJ, REsp 2008280/SP, Rel.
Min. Nancy Andrighi, j. 18/08/2022; TJPA, AI 0802904-27.2022.8.14.0000, Rel. Des. Margui Gaspar Bittencourt, j. 11/06/2024.

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 8ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0816856-05.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: S. S. J.

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, visando à reforma da decisão monocrática que NEGOU PROVIMENTO ao recurso de Apelação Cível.

Narram os autos de origem que
S. S. J., REPRESENTADA POR SUA GENITORA MÁRCIA BEATRIZ DA SILVA COSTA E SILVA
ajuizou a
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA
contra a
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o objetivo de
obrigar a operadora de plano de saúde a custear, de forma imediata e continuada, o tratamento multidisciplinar prescrito para a autora, portadora de Transtorno do Espectro do Autismo, grau 2 do nível de suporte, CID 10.0
.

Alega a parte autora que:

1.

A autora é beneficiária do plano de saúde contratado com a Unimed Belém, possui 5 anos de idade e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo, grau 2 do nível de suporte.

2.

Em consulta realizada com a Dra. Lilian Najara dos Reis Rodrigues, médica especialista, CRM/PA 11449, RQE 8841, foi prescrito um tratamento intensivo e multidisciplinar, conforme consta no laudo médico anexado, que destaca a necessidade de terapias contínuas e regulares em razão do caráter permanente da condição.

3.

O tratamento prescrito inclui diversas terapias, entre elas psicopedagogia, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia com base na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, todas com frequências específicas semanais e metodologias baseadas em ABA.

Alega que
“por ser portadora de Transtorno do Espectro do Autismo necessita de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição tem caráter permanente, embora haja possibilidade de ocorrerem ganhos de habilidades ao longo do tratamento”
.

Argumenta que:

·

A tentativa de iniciar o tratamento nas clínicas credenciadas pela Unimed Belém foi infrutífera, pois estas alegaram falta de vagas e profissionais para o atendimento adequado, conforme informado pelas clínicas Grupo MedCare, Espaço Saúde, Reabilitar e Cete.

·

A mãe da autora recorreu à rede particular, especificamente à Thera Ananindeua, para iniciar os tratamentos prescritos devido à urgência e à gravidade da condição da criança.

·

A autora e sua família não possuem condições financeiras de arcar com os custos do tratamento de forma privada e contínua.

Sustenta ainda que:

·

A negativa da operadora em fornecer a cobertura das terapias necessárias viola direitos fundamentais da autora, garantidos pela Constituição Federal (CF), como o direito à saúde, à proteção da infância e à dignidade da pessoa humana.

·

O laudo médico, bem como as evidências anexadas, demonstram a imprescindibilidade do tratamento prescrito para prevenir perdas irreparáveis e promover o desenvolvimento adequado da criança.

·

O tratamento indicado segue protocolos reconhecidos por evidências científicas, e a negativa de custeio pela Unimed configura falha na prestação de serviço.

Por fim, requer que sejam concedidos os benefícios da justiça gratuita e deferida tutela antecipada para determinar que a Unimed Belém custeie, de forma imediata, o tratamento multidisciplinar prescrito à autora, com sessões de psicopedagogia, terapia ocupacional, fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, de acordo com as especificações do laudo médico.

Pede ainda que, seja mantido o tratamento atualmente em andamento na clínica Thera Ananindeua até decisão judicial definitiva.

Sobreveio a decisão recorrida lavrada nos seguintes termos:

(...)

21. Diante do exposto,
entendo preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC e seguindo o atual entendimento do STJ e da ANS, que incluem o caso da lide dentre as exceções em que é cabível a cobertura do procedimento pelo plano de saúde,
DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de tutela provisória de urgência, formulado pela autora, para determinar à parte requerida que forneça a cobertura para o tratamento das enfermidades da autora, pelo período requisitado pelos profissionais de saúde, contudo, dentro da sua rede credenciada e, apenas no caso de inexistência de prestador apto em sua REDE CREDENCIADA, contratar junto à REDE PARTICULAR DE SAÚDE, bem como que o comprove nestes autos, tudo no prazo de 15(quinze) dias
, a contar de sua intimação, independentemente da juntada de comprovante de intimação aos autos, sob pena de, em não o fazendo, ser-lhe aplicada multa no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), por ora, a ser revertida em favor da autora, sem prejuízo de sua majoração posterior, acaso se revele insuficiente.

22. Ainda, em sendo a autora consumidora, visando a facilitação de seus direitos, diante de sua hipossuficiência técnica,
DEFIRO A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA
, com base no art. 6º, inciso VIII da Lei nº 8.078/1990 - CDC, atribuindo à parte requerida o ônus de comprar a inocorrência das ilegalidades narradas na Inicial.

23.
INTIMEM-SE, aguarde-se o prazo para oposição recursal e, somente após, voltem conclusos para prosseguimento do processo.

24. Considerando o conteúdo da demanda, que envolve direito à saúde de infante,
CUMPRA-SE no PLANTÃO JUDICIÁRIO
, cfr. o art. 1º da Resolução nº 13/2009-GP e o art. 2º, §1º do Provimento nº 02/2010-CJRMB.

Servirá o(a) presente, por cópia digitada, como Carta/Mandado/Ofício
, nos termos do Provimento nº 003/2009-CJRMB e alterações posteriores. Cumpra-se na forma e sob as penas de lei.

Intime(m)-se. Cumpra-se.

Marituba-PA, datado e assinado eletronicamente.

ALDINÉIA MARIA MARTINS BARROS

Juíza de Direito Titular da 1ª Vara Cível e Empresarial

Comarca de Marituba

Inconformada a
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
recorre a esta instância, buscando a reforma da decisão de primeira instância nos seguintes termos:

o
Ausência de requisitos para a concessão da tutela de urgência
: Argumenta que não estão presentes os elementos de probabilidade do direito e perigo de dano irreparável previstos no art. 300 do CPC, que autorizariam a tutela provisória.

o
Regulamentação da ANS
: Defende que a saúde suplementar é regulada pela Lei nº 9.656/98 e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ressalta que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, e as terapias solicitadas não constam na lista de cobertura obrigatória.

o
Exclusão de tratamentos específicos
: Aduz que terapias como
musicoterapia, equoterapia, psicopedagogia
e
acompanhamento terapêutico
não possuem eficácia comprovada cientificamente e não estão previstas no rol da ANS.

o
Efeito econômico
: Sustenta que o deferimento de liminares dessa natureza causa desequilíbrio econômico-financeiro às operadoras de saúde, gerando impacto negativo na prestação de serviços aos demais beneficiários.

o
Limitação da cobertura contratual
: Defende que a operadora só deve cobrir os tratamentos previstos contratualmente ou no rol da ANS, conforme entendimento pacificado pelo STJ (EREsp n. 1.886.929 e outras jurisprudências mencionadas).

o
Princípio da legalidade
: Sustenta que as obrigações da Unimed são reguladas pela lei e não podem ser ampliadas por decisão judicial sem amparo legal.

o
Separação de poderes
: Alega que decisões judiciais que impõem obrigações fora do contrato e da regulamentação da ANS violam a separação dos poderes, invadindo competência normativa da ANS.

o
Autonomia contratual
: Aponta que o contrato de plano de saúde é regido por princípios da liberdade econômica e da intervenção mínima do Judiciário, conforme o art. 421 do Código Civil.

Ao final, pede a concessão de
efeito suspensivo
ao agravo para revogar a decisão interlocutória que concedeu a tutela provisória.

A parte agravada apresentou suas contrarrazões argumentando que a decisão de 1º grau que concedeu parcialmente a tutela antecipada é correta e necessária para garantir o direito à saúde da criança, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID 10: F84.0, grau 2 de suporte. A autora destacou a urgência das terapias prescritas por médica especialista, que considerou imprescindíveis para o desenvolvimento e reabilitação neuropsicomotora da menor.

A parte agravada ressaltou que as contrarrazões defendendo que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e não taxativo, conforme jurisprudência recente e a Lei nº 14.454/2022, que alterou o entendimento anterior ao modificar a Lei nº 9.656/1998. Tal alteração possibilita a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que existam comprovação de eficácia e prescrição médica.

Aponta que o laudo médico apresentado atesta a necessidade de suporte multiprofissional contínuo e regular para a criança, destacando que as terapias convencionais não foram eficazes, o que enfatizada a urgência do tratamento, pois a falta de intervenção adequada poderia resultar em atrasos significativos no desenvolvimento da menor.

Destaca a eficácia das terapias prescritas, como musicoterapia e equoterapia, ambas com comprovação científica e reconhecidas como parte de tratamentos de crianças com TEA.

Sustenta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) nos contratos de planos de saúde, uma vez que estes devem ser interpretados de maneira mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente na relação. Foram mencionados os artigos 6º e 51 do CDC, que tratam dos direitos básicos do consumidor e da nulidade de cláusulas abusivas.

Ao final, pede que o agravo de instrumento interposto pela Unimed seja julgado improcedente.

Proferi a decisão monocrática impugnada, lavrada nos seguintes termos:

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão de 1º grau que concedeu parcialmente tutela antecipada para autorizar tratamentos não previstos no rol da ANS a uma menor com diagnóstico de TEA, CID 10: F84.0, grau 2.

II. Questão em discussão

Saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir terapias multidisciplinares não previstas no rol taxativo da ANS, considerando a Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência sobre a natureza exemplificativa do rol.

III. Razões de decidir

1. Aplicação do art. 300 do CPC: presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável.

2. A cobertura de tratamentos para TEA deve observar a Lei nº 12.764/2012 e as normas recentes da ANS (Resolução Normativa nº 539/2022).

3. A jurisprudência do STJ (EREsp 1.886.929/SP) considera abusiva a negativa de cobertura de tratamentos essenciais indicados por médicos.

4. A Lei nº 14.454/2022 reforça o caráter exemplificativo do rol da ANS, possibilitando a cobertura de procedimentos com eficácia comprovada.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "É obrigatória a cobertura de tratamentos indicados por médicos assistentes, mesmo que não constem no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia e necessidade."

Legislação e jurisprudência relevantes citadas:
CPC, art. 300; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; STJ, EREsp 1.886.929/SP.

Inconformada a UNIMED interpôs AGRAVO INTERNO argumentando a reforma do julgado, sob os seguintes fundamentos:

Impugnação à Obrigatoriedade das Terapias Prescritas

A Unimed Belém alega que algumas terapias prescritas, como
psicopedagogia, musicoterapia, equoterapia e hidroterapia
,
não possuem cobertura obrigatória
e não fazem parte do
Rol de Procedimentos da ANS
. Aponta que a
psicopedagogia
tem natureza
educacional
, sendo dever das instituições de ensino, conforme o
Decreto nº 8.368/2014
.

Cita os
Enunciados 97 e 109 do CNJ
, que recomendam a cobertura apenas de tratamentos com
eficácia comprovada
e que sigam critérios rigorosos de avaliação técnica.

Impacto Econômico e Risco de Falência do Plano de Saúde

A operadora argumenta que a decisão impugnada impõe custos insustentáveis, podendo levar à
falência do sistema de saúde suplementar
. Destaca que:

O custo anual com
terapias dentro da rede credenciada
foi de
R$ 18 milhões em 2024
;

O custo com
terapias judicializadas na rede não credenciada
foi de
R$ 93 milhões no mesmo período
;

Desde 2017, os gastos com tratamentos especializados fora da rede credenciada somam
R$ 223 milhões
, valores que, segundo a agravante, seriam suficientes para a construção e manutenção de um hospital de alta complexidade.

Litigância Predatória e Direcionamento de Pacientes

A Unimed Belém sustenta que há um
padrão reiterado de ações judiciais semelhantes
, com prescrições médicas
genéricas
e direcionamento de pacientes para clínicas específicas. Menciona a existência de
"litigância predatória"
, fenômeno identificado pelo
CNJ
, que envolve ajuizamento de ações em massa com o intuito de gerar lucros a determinados estabelecimentos.

Prescrições Médicas Desproporcionais

A operadora contesta a carga horária das terapias prescritas, que somam
mais de 57 horas semanais
, impossibilitando a criança de frequentar a escola e realizar atividades extracurriculares. Argumenta que os laudos médicos são
genéricos, sem individualização do caso concreto
, e que a literatura médica não recomenda uma carga tão extensa de terapias para pacientes com TEA.

Cita os
Enunciados 2 e 105 do CNJ
, que ressaltam a necessidade de avaliação periódica e metas terapêuticas claras para evitar tratamentos sem critérios técnicos.

Ao final, requer:

A reconsideração da decisão monocrática
que negou provimento ao agravo de instrumento, para revogar a liminar concedida na ação de origem;

Caso a reconsideração não seja acolhida
, que o feito seja submetido ao
julgamento do colegiado
;

A exclusão da obrigatoriedade da cobertura das terapias não previstas no Rol da ANS
, especialmente
musicoterapia, equoterapia, psicopedagogia e hidroterapia
;

O reconhecimento da litigância predatória e da ausência de razoabilidade nas prescrições médicas
, fixando critérios mais rigorosos para o deferimento de liminares semelhantes.

Nas contrarrazões apresentadas por S.S.J. contestam o Agravo Interno interposto pela UNIMED DE BELÉM, defendendo a manutenção da decisão que determinou a cobertura do tratamento necessário. O argumento central é que a negativa do plano de saúde viola normas consumeristas e contratuais, além de ferir direitos fundamentais do paciente.

A jurisprudência consolidada do STJ e do TJPA respalda a tese da parte agravada, reconhecendo a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos essenciais prescritos, ainda que não constem expressamente no rol da ANS.

Por fim, a parte agravada reitera que a negativa de cobertura representa uma afronta ao direito à saúde, ao Estatuto da Pessoa com Deficiência e ao princípio da dignidade da pessoa humana, justificando, assim, a improcedência do Agravo Interno.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do presente recurso.

A presente irresignação não merece prosperar.

Em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que o agravante não trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Ademais, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Vale ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

In casu,
o agravante não apresenta nenhum fato novo que possibilite a modificação do “
decisum”
, na verdade, tão somente reitera argumentos semelhantes aos apresentados no bojo da peça recursal, visando rediscutir matéria.

Desse modo, reitero os termos da decisão monocrática recorrida:

Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de cobrir, de forma ilimitada, terapias do grupo
ABA (
Applied Behavior Analysis
)
, compreendidas
psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial, terapia ocupacional (AVDs) e fonoaudiologia
,

pela operadora do Plano de Saúde, em favor do Autora/Agravada atualmente com 05 (cinco) anos e foi diagnosticada com “Transtorno do Espectro do Autismo, grau 2 do nível de suporte” CID 10:F84.0.

De plano, entendo que não assiste razão à parte Agravante, por ter a parte autora preenchido os requisitos do art. 300, do NCPC. Explico:

Segundo o art. 300, os requisitos legais para o deferimento da tutela de urgência são a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

De acordo com a Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC:

SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

De acordo com o Laudo do Neuropediatra juntado no
Id. 122170448
, comprova-se a necessidade do menor.

Como sabemos, a Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP) reafirmou o entendimento da Quarta Turma, fixando premissas que devem orientar a análise da controvérsia. Especificamente quanto ao tratamento multidisciplinar para o TEA
, a orientação consignada é no sentido de ser devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos
:
"a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada (ABA)".

Ademais, com a edição da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que passou a viger a partir do dia 1º de julho de 2022, modificando a Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que alterou o parágrafo 4º do art. 6º, para constar a
cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos
. Vejamos:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)

Observe-se que, antes mesmo da edição da Resolução Normativa nº 539, a jurisprudência pátria já havia pacificado o entendimento de que os planos de saúde não poderiam limitar o tratamento multidisciplinar, nos termos da Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista.

São os julgados:

PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Incidência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ.
Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível
. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção do segurado. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré parcialmente provido e provido o apelo do autor.

(TJ-SP - AC: 10078691420218260405 SP 1007869-14.2021.8.26.0405, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/03/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022)

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida. Tratamento multidisciplinar para tratamento de autismo.
Método ABA. 1.Insurgência do plano de saúde. Improcedência. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS
. 2.Reembolso. Limitação aos valores pagos aos profissionais da rede credenciada. Não acolhimento. Em princípio, a ré deveria oferecer cobertura para o tratamento; não o fazendo, sujeita-se a arcar com os custos impostos ao beneficiário. Agravo não provido.

(TJ-SP - AI: 22025493820188260000 SP 2202549-38.2018.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 22/11/2018, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/11/2018)

As resoluções normativas em comento, de nenhuma forma, podem se sobrepor à Lei n° 12.764/2021, que prevê expressamente o direito ao atendimento multiprofissional dos portadores de autismo:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

Destarte, os argumentos da parte Agravante conduzem à modificação do
decisum
, em razão da alteração legislativa da Resolução Normativa nº 465 da ANS, da legislação de regência do direito dos portadores de autismo e da jurisprudência pátria, que asseguram o direito ao tratamento multiprofissional, sem limites ao número de sessões.

Neste sentido, cito ainda julgado de 18/08/2022, da lavra da Ministra NANCY ANDRIGHI:

RECURSO ESPECIAL Nº 2008280 - SP (2022/0180168-0) EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1
. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA).
2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. Recurso especial conhecido e não provido.
DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, com fundamentado na alínea a do permissivo constitucional, exclusivamente, contra acórdão do TJ/SP. Recurso especial interposto em: 27/09/2021. Concluso ao gabinete em: 15/08/2022. Ação: de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por T DE O P S, menor representado por M I DE O P, em face da recorrente,
visando a cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento do TEA, sem limite do número de sessões, consistente em sessões de psicologia pelo método ABA/DENVER, fonoaudiologia pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo, psicopedagogia especializada, hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, nutrição, psicomotricidade e natação em autismo.
Sentença: julgou procedente o pedido inicial para, tornando definitiva a tutela, condenar a ré a autorizar e custear os procedimentos dos quais necessita o autor, descritos no relatório médico juntado aos autos, pelo método ABA, sob pena de multa diária de R$ 500,00, por até 30 dias. Acórdão: negou provimento ao recurso de apelação interposto pela recorrente, nos termos da seguinte ementa: Apelação Cível. Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Sentença de procedência - Apelo da ré - Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - Negativa de cobertura ao tratamento terapêutico multidisciplinar especializado prescrito pelo profissional especialista - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo - Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento - Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina - Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada - Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente - Limite anual de sessões que inviabiliza o integral tratamento do beneficiário - Negativa abusiva, uma vez que acaba por frustrar o objeto do contrato, que é a preservação da vida e saúde do paciente - Dever da operadora em fornecer tratamento, sem limite anual de sessões, conforme prescrição do profissional especialista. Nega-se provimento ao recurso. Embargos de declaração: opostos pela recorrente, foram rejeitados. Recurso especial: aponta violação aos arts. 1.022, II, do CPC; 10, § 4º, da Lei 9.656/98; e 51, IV, do CDC.
Além da negativa de prestação jurisdicional, sustenta que não existe cobertura para terapias multidisciplinares requeridas, porquanto não estão previstas no rol da ANS, o qual seria taxativo, bem como defende a legalidade da limitação do número de sessões.
Parecer do Ministério Público Federal: da lavra do i. Subprocurador-Geral da República Sady d'Assumpção Torres Filho, opina pelo não conhecimento do recurso. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da violação do art. 1.022 do CPC/2015 É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/15 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. A propósito, confira-se: AgInt nos EDcl no AREsp 1.094.857/SC, 3ª Turma, DJe de 02/02/2018 e AgInt no AREsp 1.089.677/AM, 4ª Turma, DJe de 16/02/2018. No particular, verifica-se que o acórdão recorrido decidiu, fundamentada e expressamente, sobre o dever de cobertura para o tratamento médico necessário ao beneficiário e a impossibilidade de se limitar o número de sessões, bem como acerca da natureza exemplificativa do rol da ANS, de maneira que os embargos de declaração opostos pela recorrente, de fato, não comportavam acolhimento. Assim, observado o entendimento dominante desta Corte acerca do tema, não há que se falar em violação do art. 1.022 do CPC/15, incidindo, quanto ao ponto a Súmula 568/STJ. - Da cobertura do tratamento prescrito para o transtorno do espectro autista No julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, a Segunda Seção, embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), considerando, para tanto, a superveniência da Resolução Normativa ANS 469/2021, de 09/07/2021. Com efeito, a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). Por ocasião da edição deste ato normativo, que modificou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS, em 12/06/2021, publicou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte notícia: ANS amplia alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista Com a medida, pacientes de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões para tratamento de autismo A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. A decisão foi tomada em reunião da diretoria colegiada da Agência realizada na tarde de quinta (08) e publicada no Diário Oficial da União nesta segunda (12) como uma alteração no Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre as coberturas obrigatórias para beneficiários de planos de saúde (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde). Clique aqui para acessar a Resolução Normativa nº 469, de 9 de julho de 2021. A suspensão do limite de sessões de terapias para tratamento de autismo já havia sido determinada pela Justiça em resposta a ações civis públicas nos estados de Goiás, Acre, Alagoas e, mais recentemente, de São Paulo (Ação Civil Pública no 5003789-95.2021.4.03.6100). Considerando a importância de promover a igualdade de direitos aos beneficiários residentes em todo o Brasil, a ANS está atendendo à determinação relativa a São Paulo e, ao mesmo tempo, ampliando o alcance aos demais estados. Importante destacar que o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. Neste sentido, caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica/método, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), por exemplo. (Disponível em: https://www. gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-decis oes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista, acesso em 28/06/2022 - sem grifos no original) Mais recentemente, em 22/06/2022, a ANS
divulgou comunicado alertando sobre a necessidade de se assegurar a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o autismo:
ANS divulga Comunicado nº 95 Operadoras não podem suspender assistência a pacientes com Transtornos Globais do Desenvolvimento Conforme definido em reunião de Diretoria Colegiada realizada na tarde de 23/06/22, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou, na edição 118 do Diário Oficial da União (DOU), o Comunicado nº 95, que faz um alerta sobre a necessidade de manutenção da assistência a usuários de planos de saúde com Transtornos Globais de Desenvolvimento. COMUNICADO Nº 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022 A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura. Confira aqui a publicação no Diário Oficial da União de 24/6/2022. (disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/operadoras/ans-divulga-comunicado-no- 95, acessado em 28/06/2022) Logo em seguida, em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022,
a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Na data da edição deste ato normativo, que também alterou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS divulgou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte nota: ANS amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento Métodos e técnicas indicados pelo médico assistente passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde Em reunião extraordinária realizada na tarde desta quinta-feira, 23/06, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Clique aqui e confira a RN nº 539/2022. Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.
A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). (...) Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros.
A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente. Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento.
Também vale destacar que a ANS continuará debruçada sobre a questão, inclusive com realização de audiência pública, e que o trabalho do grupo técnico seguirá, com avaliação e monitoramento do tema para o constante aprimoramento da cobertura dos planos de saúde. (Disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cob ertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento - sem grifos no original)
Assim, o acórdão recorrido, ao determinar a cobertura do tratamento, sem limitação do número de sessões, está em harmonia com a jurisprudência do STJ, além de observar as normas regulamentares de regência e a atual determinação da ANS. Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, IV, a, do CPC/15, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO.
Deixo de majorar os honorários fixados anteriormente, porquanto já atingido o limite máximo previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 16 de agosto de 2022. MINISTRA NANCY ANDRIGHI Relatora (STJ - REsp: 2008280 SP 2022/0180168-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: DJ 18/08/2022) (grifei)

Ademais, houve recentes alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter
exemplificativo
da lista da ANS.

Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10
(omissis)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Com relação à EQUOTERAPIA e HIDROTERAPIA, na Nota Técnica n. 04/2015, revela-se a evidência científica e os resultados positivos aos pacientes tratados com este método, vejamos:

(...)

Considerações finais

As evidências encontradas demonstram que há benefícios sobre a postura, equilíbrio e a função motora grossa da equoterapia ou equitação terapêutica em crianças com paralisia cerebral.
Vale ressaltar os estudos primários incluídos pelas revisões sistemáticas analisadas apresentaram qualidade baixa a moderada, e amostra heterogênea e pequena. Nenhuma revisão analisada enfocou na qualidade de vida dos indivíduos, entretanto um estudo qualitativo demonstrou o efeito benéfico dessa modalidade terapêutica na vida dos pacientes.

(...)

Foi observado beneficio da equoterapia no equilíbrio e na força muscular de adolescentes com deficiência intelectual,
entretanto esse resultado adveio de apenas um estudo pequeno e, por isso, inconclusivo. Foi verificado benefício da equoterapia no tratamento de crianças com problemas de equilíbrio leve a moderado com diagnósticos primários variados.
Novamente, esse resultado adveio de estudo pequeno, com apenas 16 pacientes. Revisão sistemática avaliou a equoterapia em pacientes com esclerose múltipla e concluiu que, apesar de terem mostrado benefício dessa terapia
, a qualidade baixa e o nível de evidência dos estudos não permitiram concluir de forma contundente sobre o benefício dessa modalidade de reabilitação.

(...)

Hidroterapia é o nome geral que se dá às atividades terapêuticas que envolvem água, desde a ingestão de água termal, passando por hidroginástica, até os exercícios físicos em piscina
. Revisão de literatura indicou que a hidroterapia tem sido utilizada em vários programas de reabilitação para diversas doenças e para a melhora da resistência muscular em idosos.
Essa revisão indicou que há benefício da hidroterapia pós-operatória para reabilitação de pacientes submetidos à cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior
; não há efeito da hidroterapia para o tratamento de pacientes com dor lombar crônica ou espondilite anquilosante; e sugeriu que não há eficácia da adição de sessões de hidromassagem no tratamento úlceras de pressão de grau IIIIV.

(...)

Conclusões

Foi possível detectar que a literatura sobre equoterapia, TheraSuit® e hidroterapia é escassa e de má qualidade. Observou-se que o foco das pesquisas tem sido pacientes com PC, o qual é um conjunto heterogêneo de pacientes que necessita de intervenções em maior ou menor grau a fim de promover sua integração social, sua independência e a qualidade de vida.
Verificou-se que a equoterapia, e talvez a hidroterapia, possam apresentar benefícios a esses pacientes
. (...)

Fonte:
https://bd.tjmg.jus.br/server/api/core/bitstreams/e37f27e5-a038-41c2-8046-408249e2c460/content

Desta forma, devem ser mantidos os procedimentos (EQUOTERAPIA e HIDROTERAPIA).

Sobre o tema a jurisprudência vem decidindo nos seguintes termos:

EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, DANOS MATERIAIS E TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE COM TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. PLANO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPINAR. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. NEUROPSICOLOGIA. ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA. ROL DA ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 539/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Inteligência do artigo 6º, § 4º, da Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

1.1 Métodos contidos no Plano de Tratamento Multidisciplinar sugerido à paciente com transtorno global de desenvolvimento, que alista
Equoterapia, Musicoterapia, Atividade Física Adaptada e Neuropsicologia como vitais ao alcance da qualidade de vida a atingir aceitável independência, são de cobertura obrigatória pela Operadora de Plano de Saúde ante o rol exemplificativo do rol da ANS
.

1.2 Precedentes do Tribunal de Justiça do Estado do Pará.

2 Recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento conhecido e improvido.

(TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0802162-65.2023.8.14.0000 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – Tribunal Pleno – Julgado em 26/06/2023 )

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C AÇÃO IDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (CID 10 F84.0) – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TERAPIAS ESPECIALIZADAS (THERASUIT, TERAPIA COMPORTAMENTAL DE INTERVENÇÃO ABA, FONOAUDIOLOGIA INTENSIVA HABILITAÇÃO EM NEUROPEDIATRIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL INTENSIVA COM HABILITAÇÃO EM ABA/INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA E MUSICOTERAPIA) - ROL TAXATIVO DA ANS - PREVISÃO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

1.Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente e a previsão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde, a cobertura para seu fornecimento é obrigatória, uma vez que, de acordo com a ANS, o portador do transtorno do espectro autista tem garantido o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

2. Desprovimento do recurso de Agravo de Instrumento, com fulcro no art. 932, IV, do CPC c/c art. 133, XI, "d", do Regimento Interno.

(TJPA, Decisão monocrática, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0804982-91.2022.8.14.0000, RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, julgado em 11/08/2022)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANOS DE SAÚDE. SÍNDROME DO ESPECTRO AUTISTA NÍVEL 3, COM COMPROMETIMENTO GRAVE DA LINGUAGEM E ALTERAÇÃO DO PROCESSAMENTO SENSORIAL (CID – 10 F84.0 +F90.0). TERAPIAS MÉTODOS ABA, PSICOPEDAGOGIA, EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA E MUSICOTERAPIA; ACOMPANHAMENTO PSIQUIÁTRICO, NEUROPEDIÁTRICO E TERAPIA OCUPACIONAL. LIMINAR QUE PREENCHE OS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0802904-27.2022.8.14.0000 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 11/06/2024 )

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MÉTODO THERASUIT, HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO. INADMISSIBILIDADE. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. COBERTURA DEVIDA. DESNECESSIDADE DE PRÉVIA EMISSÃO DE NOTA TÉCNICA PELO NAT-JUS. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. AUSÊNCIA DE FATO NOVO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0819504-26.2022.8.14.0000 – Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE – Tribunal Pleno – Julgado em 03/07/2023 )

Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Menor portador de Transtorno Espectro Autista (TEA). Prescrição de tratamento multidisciplinar, incluindo terapias pelo método ABA,
fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, acompanhante terapêutico, musicoterapia, equoterapia,
psicomotricista e arteterapia.
Métodos que não se enquadram em tratamentos "alternativos", mas específicos para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento da criança com necessidades especiais.
Coberturas devidas. Decisão mantida. Recurso improvido.

(TJ-SP - AI: 22363422620228260000 SP 2236342-26.2022.8.26.0000, Relator: Vitor Frederico Kümpel, Data de Julgamento: 08/03/2023, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/03/2023)

Finalmente, sob o argumento de litigância predatória e direcionamento de pacientes tenho não merecer acolhimento, devido as provas trazidas aos autos demonstrarem o diagnóstico médico de
“Transtorno do Espectro do Autismo, grau 2 do nível de suporte” CID 10:F84.0. e
a indicação para o tratamento.

Destaque-se que
“De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), a prevalência do autismo entre as crianças dos EUA aumentou significativamente nos últimos anos. Embora 6,7 em 1.000 crianças tenham sido diagnosticadas com transtorno do espectro do autismo (TEA) em 2000, esse número aumentou para 27,6 em 1.000 crianças em 2020. Isso significa que atualmente 1 em 36 crianças nos EUA é diagnosticada com TEA, contra 1 em 150 crianças há 20 anos.”
(
https://institutoinclusaobrasil.com.br/aumento-exponencial-de-casos-de-autismo-no-mundo/#:~:text=Embora%206%2C7%20em%201.000,150%20crian%C3%A7as%20h%C3%A1%2020%20anos
).

Desta forma, demandas como estas são crescentes dada a recalcitrância das operadoras de plano de saúde que insiste na negativa direta ou indireta por não possuírem vagas para absorver esta demanda.

Assim, desacreditar o diagnóstico da usuária sem trazer provas do erro de diagnóstico, sem que a mesma seja submetida a perícia beira a má-fé.

Insistem que, a decisão monocrática escora-se em Notas Técnicas que demonstram evidências científicas no tratamento e consigna que o tratamento deve ocorrer, em primeiro momento, dentro da rede credenciada, desde que possua vagas.

Com relação ao tratamento em si e eventuais vícios cabe a Ré demonstrar na instrução e adotas providências legais e extrajudiciais para assegurar que o serviço prestado pela UNIMED atenda aos dispostos no art. 20, do CDC.

Com estas considerações, ratifico a monocrática impugnada.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
nego provimento ao Agravo Interno
, mantendo integralmente a decisão monocrática agravada.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de recursos fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC e 1.021, §4º, do CPC.

É como voto.

Intimem-se. Publique-se. Cumpra-se.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 31/03/2025