Tribunal: TJPA
Processo: 0831543-25.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-10-20

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível, mantendo sentença que determinou a cobertura imediata de procedimento médico de urgência a beneficiário portador de cardiopatia grave, afastando a aplicação de cláusula de cobertura parcial temporária (CPT). 2. Alegação de ausência de urgência e de legalidade da cláusula contratual firmada com ciência prévia do consumidor, diante de doença preexistente declarada na adesão. Decisão agravada manteve entendimento pela abusividade da negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se é válida a cláusula contratual de cobertura parcial temporária em contrato de plano de saúde, para afastar a obrigação de custear procedimento de urgência relacionado a doença preexistente, após o prazo de 24 horas da contratação. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor (arts. 47 e 54, § 4º, do CDC). 5. A cláusula de cobertura parcial temporária não prevalece quando caracterizada a urgência médica, nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98, e do art. 35-C da mesma norma. 6. Documentos e comunicações demonstram expectativa legítima do consumidor quanto à ausência de carência, em razão de migração contratual sem ressalvas. 7. Procedimento médico recomendado visava conter risco grave ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura pela operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. “É abusiva a cláusula de cobertura parcial temporária (CPT) utilizada para negar procedimento de urgência em plano de saúde, quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação.” 2. “Nos contratos de adesão de plano de saúde, a interpretação das cláusulas deve observar a boa-fé e ser feita em favor do consumidor, especialmente em hipóteses de urgência médica.” Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47, 51, IV e §1º, I a III, e 54, § 4º; Lei 9.656/98, arts. 11, 12, V, “c”, e 35-C; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 302, 469 e 597; STJ, AgInt no AREsp 2589825/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 23.09.2024; STJ, AgInt no AREsp 2078366/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 27.03.2023; TJPA, ApCiv 2018.02637587-73, Rel. Des. Gleide Pereira de Moura.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0831543-25.2022.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ANTONIO SOUZA CABRAL

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível, mantendo sentença que determinou a cobertura imediata de procedimento médico de urgência a beneficiário portador de cardiopatia grave, afastando a aplicação de cláusula de cobertura parcial temporária (CPT).

2. Alegação de ausência de urgência e de legalidade da cláusula contratual firmada com ciência prévia do consumidor, diante de doença preexistente declarada na adesão. Decisão agravada manteve entendimento pela abusividade da negativa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se é válida a cláusula contratual de cobertura parcial temporária em contrato de plano de saúde, para afastar a obrigação de custear procedimento de urgência relacionado a doença preexistente, após o prazo de 24 horas da contratação.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor (arts. 47 e 54, § 4º, do CDC).
5. A cláusula de cobertura parcial temporária não prevalece quando caracterizada a urgência médica, nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98, e do art. 35-C da mesma norma.
6. Documentos e comunicações demonstram expectativa legítima do consumidor quanto à ausência de carência, em razão de migração contratual sem ressalvas.
7. Procedimento médico recomendado visava conter risco grave ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Agravo interno conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
1. “É abusiva a cláusula de cobertura parcial temporária (CPT) utilizada para negar procedimento de urgência em plano de saúde, quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação.”
2. “Nos contratos de adesão de plano de saúde, a interpretação das cláusulas deve observar a boa-fé e ser feita em favor do consumidor, especialmente em hipóteses de urgência médica.”

Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 47, 51, IV e §1º, I a III, e 54, § 4º; Lei 9.656/98, arts. 11, 12, V, “c”, e 35-C; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmulas 302, 469 e 597; STJ, AgInt no AREsp 2589825/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 23.09.2024; STJ, AgInt no AREsp 2078366/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 27.03.2023; TJPA, ApCiv 2018.02637587-73, Rel. Des. Gleide Pereira de Moura.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DE BELÉM/PA

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0831543-25.2022.8.14.0301

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: ANTONIO SOUZA CABRAL

RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATÓRIO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Trata-se de recurso de AGRAVO INTERNO interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a decisão monocrática de minha lavra, sob Id. 26220719, que negou provimento ao recurso de Apelação Cível interposto em face de ANTONIO SOUZA CABRAL, cuja ementa restou assim redigida:

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO URGENTE. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.
CASO EM EXAME

1. Ação cautelar antecedente de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por beneficiário de plano de saúde portador de cardiopatia grave. Alegação de migração de plano na condição de dependente, com informação de isenção de carência. Negativa de cobertura de tratamento urgente para arritmia cardíaca com base em cláusula de cobertura parcial temporária (CPT).

2. Sentença que confirmou decisão liminar e determinou a cobertura imediata do procedimento médico, com suspensão da cláusula de CPT, condenando a operadora ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se é válida a cláusula contratual de cobertura parcial temporária, em plano de saúde, para negar atendimento de urgência a beneficiário portador de doença preexistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula nº 469 do STJ.
5. As cláusulas restritivas devem ser redigidas com destaque e interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, conforme os arts. 47 e 54, § 4º, do CDC.
6. Nos termos do art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura de casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, mesmo havendo cláusula de CPT.
7. A jurisprudência do STJ e do TJPA é firme no sentido de considerar abusiva a negativa de cobertura em casos de risco à vida, por cláusulas de carência ou CPT, após o prazo de 24 horas da contratação.
8. Caracterizado o procedimento como de urgência, a negativa da operadora é considerada indevida e abusiva.
9. Majoração dos honorários recursais para 17% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
: 1. “É abusiva a cláusula de cobertura parcial temporária (CPT) utilizada para negar procedimento de urgência em plano de saúde, quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação.”
2. “Nos contratos de adesão de plano de saúde, a interpretação das cláusulas deve observar a boa-fé e ser feita em favor do consumidor, especialmente em hipóteses de urgência médica.”

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 47, 51, IV e §1º, I a III, e 54, § 4º; Lei 9.656/98, arts. 11, 12, V, “c”, e 35-C; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmulas 302, 469 e 597; TJPA, ApCiv 2018.02637587-73, Rel. Des. Gleide Pereira de Moura.

Em suas
razões de Agravo Interno
(Id. 26710632), a operadora de saúde recorrente sustenta, em suma, a inexistência de obrigação contratual de custear o procedimento requerido, diante da ausência de urgência e da expressa previsão de cobertura parcial temporária (CPT) de 24 meses para doenças preexistentes, cláusula firmada de forma transparente e com ciência inequívoca do agravado, portador de cardiopatia declarada no momento da adesão ao plano, em fevereiro de 2021. Argumenta que a internação foi solicitada como eletiva, não se enquadrando nas exceções à CPT, e que a negativa de cobertura encontra respaldo tanto na legislação de regência (Lei nº 9.656/98 e resoluções da ANS) quanto na jurisprudência dominante, que reconhece a validade da cláusula em tais hipóteses.

Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso.

Sem contrarrazões, consoante certidão de Id. 27396060.

É o relatório, síntese do necessário, incluído o feito em pauta de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

VOTO

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Conheço do recurso, eis que presentes os seus requisitos de admissibilidade.

A controvérsia que se apresenta cinge-se à legalidade de cláusula contratual de cobertura parcial temporária, a fim de afastar a obrigatoriedade de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde UNIMED DE BELÉM, de procedimento para paciente portador de doença cardíaca, a saber, implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos, implante de estimulador cardíaco artificial multissítio e OMPE genérico.

A operadora de saúde, em suas razões recursais, sustenta a legalidade da cláusula contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT), amparando-se no disposto nos arts. 11 e 12 da Lei nº 9.656/98, bem como nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), aduzindo que a negativa de cobertura para o procedimento requerido decorreu do fato de o autor ter declarado ser portador de doenças preexistentes no momento da adesão ao plano, tendo, assim, ciência da limitação contratual.

Aduz, ainda, que a solicitação médica fora classificada como “internação eletiva”, e que, portanto, não se configuraria situação de urgência a justificar o afastamento da cláusula de CPT.

Todavia, com a devida vênia, não merecem prosperar os argumentos recursais.

A decisão agravada encontra-se plenamente alinhada à jurisprudência consolidada desta Egrégia Corte e do Superior Tribunal de Justiça, especialmente quanto à inaplicabilidade das cláusulas de carência e CPT para procedimentos de natureza urgente, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CARÁTER ABUSIVO . NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N . 83 DO STJ. URGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS. REVISÃO . IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ . FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 282 DO STF E 211 DO STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA . ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998 . RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS . SÚMULA N. 7 DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE . REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL . ANÁLISE PREJUDICADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde . No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora
. 2. Nos casos de cobertura parcial temporária de doenças ou lesões preexistentes, o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde não prevalece em situações de urgência ou de emergência.
3 . A ausência de debate acerca dos dispositivos legais tidos por violados, a despeito da oposição de embargos de declaração, inviabiliza o conhecimento da matéria na instância extraordinária, por falta de prequestionamento. Incidência das Súmulas n. 211 do STJ e 282 do STF. 4 . Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa à urgência do atendimento reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 5. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art . 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). 6 . Evidenciadas a urgência do tratamento e a recusa abusiva da operadora do plano de saúde, inviabilizando o atendimento na rede credenciada, é devido o reembolso das despesas feitas pelo segurado. 7. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ quando o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa aos danos morais reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda . 8. A revisão pelo STJ da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade. 9. A incidência de óbices sumulares quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão . 10. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2589825 SP 2024/0085347-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 23/09/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/09/2024)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE . DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL. SÚMULA 83/STJ . AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, deve ser afastada a alegada violação aos arts. 489, § 1º, IV, e 1 .022 do Código de Processo Civil de 2015.2.
O prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência.
3 . Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 2078366 SP 2022/0050641-1, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 27/03/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/03/2023)

No caso sob exame, restou inequivocamente demonstrado nos autos que o agravado, ANTONIO SOUZA CABRAL, encontra-se em estado de saúde delicado, portador de cardiopatia, conforme exames e laudos médicos que indicavam risco grave à saúde do paciente. A negativa da operadora fundou-se na alegada existência de cobertura parcial temporária, supostamente assumida pelo autor ao declarar, no momento da adesão, suas condições de saúde preexistentes, assim como a ausência de urgência no procedimento.

Todavia, os elementos dos autos revelam que tal cobertura parcial não foi objeto de ciência clara, inequívoca e destacada ao consumidor. Ao contrário, há registro de trocas de mensagens, inclusive por aplicativo WhatsApp, nas quais representantes da Unimed Belém asseguraram que não haveria qualquer carência em razão da migração contratual, o que configura legítima expectativa contratual, amparada pela boa-fé objetiva e pela função social do contrato.

Além disso, como ressaltado na sentença e reiterado na decisão monocrática, a solicitação do procedimento foi feita em razão de situação clínica urgente, estando, portanto, sob a égide do art. 12, V, “c” da Lei 9.656/98, que impõe às operadoras a cobertura de urgência mesmo em casos de CPT, desde que superado o prazo de 24 horas da contratação, como no caso concreto.

Nesse sentido, cito, inclusive, trecho da r. sentença:

“[...]

Analisando a documentação carreada para o bojo dos autos não podemos deixar de considerar o pedido formulado de que o Autor é portador da enfermidade narrada (cardiopatia) e necessita realizar os procedimentos ora requeridos, conforme documentos juntados no ID 54596759, que se não realizado, poderá vir a conferir dano e risco ao resultado útil do Processo, pela própria natureza do pedido, tratando-se de questões de saúde.

Também não podemos ignorar as diversas mensagens trocadas entre as Partes, que asseguravam que o contrato do Autor não possuía qualquer carência; e a ausência de esclarecimentos acerca de possível cobertura parcial temporária do contrato, em face de doenças preexistentes.

[...]

Afirma-se isto porque tal cláusula implicaria em se suprimir procedimentos/medicamentos que podem ser mais adequados ao controle ou cura da enfermidade, desnaturando o próprio objetivo do contrato de prestação de serviço de saúde.

Ademais, não é conveniente que a parte ré, ainda que por meio de uma junta médica, queira intervir na relação médico-paciente, pois se a paciente tem discernimento suficiente para confiar na decisão do médico que acompanha seu caso e este profissional da saúde, devidamente habilitado, lhe prescreve determinado medicamento ou tratamento, acredita-se que sua recomendação médica detém mais credibilidade e chances de estar certa do que um médico que não acompanha o estado clínico do paciente, que apenas analisou laudos e pareceres sem um acompanhamento pessoal com o paciente.

[...].”

E, ainda, a decisão agravada, vejamos:

“[...]

Dessa forma, a legislação aplicável, especialmente a Lei nº 9.656/98, estabelece o direito dos consumidores de planos de saúde a um período de carência. No entanto, essa mesma legislação prevê a obrigação de cobertura para atendimentos de urgência e emergência, inclusive nos casos de doenças preexistentes, até a estabilização do quadro de saúde do paciente. Esse entendimento está pacificado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que, em diversas oportunidades, afirmou que o plano de saúde não pode se eximir de garantir o tratamento necessário para a preservação da vida e da saúde do segurado, ainda que no período de carência.

O art. 12, inciso V, alínea “b” da Lei 9.656/98, de fato, permite a estipulação de carência de 180 dias para procedimentos cirúrgicos e internações. Contudo, o art. 35-C da mesma lei obriga os planos a oferecerem cobertura para casos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.

Desse modo, cuidando-se de o apelado ser portador de cardiopatia grave, necessitando de realizar procedimentos de caráter de urgência/emergência, mister a manutenção da sentença.

[...].”

Assim sendo, reitero o entendimento esposado na decisão monocrática, a qual aplicou corretamente os dispositivos legais e observou a jurisprudência pacificada no âmbito desta Corte e do STJ, considerando que o bem jurídico ora tutelado é o direito à vida e à integridade física do autor.

Forte em tais argumentos, conheço do Agravo Interno, porém,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a decisão guerreada em todos os seus termos, nos moldes da fundamentação lançada.

É o voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATOR

Belém, 30/10/2025