Tribunal: TJPA
Processo: 0843242-13.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-04-28

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ALIMENTAÇÃO ENTERAL INDUSTRIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE ROL DA ANS. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento à apelação de operadora de plano de saúde e deu parcial provimento ao recurso da parte autora, mantendo a condenação ao fornecimento de dieta enteral industrializada, prescrita por profissional médico, e elevando a indenização por danos morais para R$ 5.000,00. A controvérsia decorre da negativa da operadora em custear a alimentação sob justificativa de ausência no rol da ANS, não obstante prescrição médica específica, contrariada por laudo nutricional interno. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de fornecimento de alimentação enteral industrializada, por não constar no rol da ANS, é legítima, mesmo diante de prescrição médica individualizada; (ii) estabelecer se a recusa caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, sob o fundamento de ausência no rol da ANS, configura conduta abusiva, por violar o direito à saúde e contrariar entendimento jurisprudencial e normativo quanto à natureza não taxativa do rol. 4. A prescrição médica deve prevalecer sobre diretrizes genéricas da operadora, sobretudo quando demonstrada a necessidade do tratamento específico em razão das condições clínicas do paciente. 5. O art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, reforça a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais. 6. A jurisprudência do STJ reconhece que a negativa indevida de cobertura, especialmente em se tratando de tratamento vital e prescrito por profissional competente, gera abalo moral e dá ensejo à indenização por danos morais. 7. A ausência de argumentos novos no agravo interno impede a reforma da decisão agravada, justificando sua manutenção por seus próprios fundamentos. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A recusa de plano de saúde em custear tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que não constante do rol da ANS, configura conduta abusiva, notadamente quando comprovada a adequação clínica ao caso concreto. 2. A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde do beneficiário enseja reparação por danos morais, à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 3. O rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não podendo restringir o direito à saúde do consumidor quando presentes os requisitos legais para cobertura. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º e art. 196; CDC, arts. 4º, 6º, I, e 51, IV; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 1.021, §3º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e 12, I, “b”; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16.11.2021; STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 31.08.2020; STJ, REsp 1411293/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 03.12.2013; TJ-SP, AI 2069959-58.2022.8.26.0000, Rel. Des. Edson Luiz de Queiroz, j. 21.06.2022; TJ-PR, APL 0002706-34.2020.8.16.0001, Rel. Juíza Elizabeth de Fátima Nogueira Calmon de Passos, j. 27.09.2021. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 12ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0843242-13.2022.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: RAIMUNDO RODRIGUES DANIEL

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ALIMENTAÇÃO ENTERAL INDUSTRIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE ROL DA ANS. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento à apelação de operadora de plano de saúde e deu parcial provimento ao recurso da parte autora, mantendo a condenação ao fornecimento de dieta enteral industrializada, prescrita por profissional médico, e elevando a indenização por danos morais para R$ 5.000,00. A controvérsia decorre da negativa da operadora em custear a alimentação sob justificativa de ausência no rol da ANS, não obstante prescrição médica específica, contrariada por laudo nutricional interno.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de fornecimento de alimentação enteral industrializada, por não constar no rol da ANS, é legítima, mesmo diante de prescrição médica individualizada; (ii) estabelecer se a recusa caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, sob o fundamento de ausência no rol da ANS, configura conduta abusiva, por violar o direito à saúde e contrariar entendimento jurisprudencial e normativo quanto à natureza não taxativa do rol.

4.

A prescrição médica deve prevalecer sobre diretrizes genéricas da operadora, sobretudo quando demonstrada a necessidade do tratamento específico em razão das condições clínicas do paciente.

5.

O art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, reforça a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais.

6.

A jurisprudência do STJ reconhece que a negativa indevida de cobertura, especialmente em se tratando de tratamento vital e prescrito por profissional competente, gera abalo moral e dá ensejo à indenização por danos morais.

7.

A ausência de argumentos novos no agravo interno impede a reforma da decisão agravada, justificando sua manutenção por seus próprios fundamentos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A recusa de plano de saúde em custear tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que não constante do rol da ANS, configura conduta abusiva, notadamente quando comprovada a adequação clínica ao caso concreto.

2.

A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde do beneficiário enseja reparação por danos morais, à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

3.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não podendo restringir o direito à saúde do consumidor quando presentes os requisitos legais para cobertura.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º e art. 196; CDC, arts. 4º, 6º, I, e 51, IV; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 1.021, §3º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e 12, I, “b”; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16.11.2021; STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 31.08.2020; STJ, REsp 1411293/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 03.12.2013; TJ-SP, AI 2069959-58.2022.8.26.0000, Rel. Des. Edson Luiz de Queiroz, j. 21.06.2022; TJ-PR, APL 0002706-34.2020.8.16.0001, Rel. Juíza Elizabeth de Fátima Nogueira Calmon de Passos, j. 27.09.2021.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 12ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 11ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0843242-13.2022.8.14.0301

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: RAIMUNDO RODRIGUES DANIEL

DECISÃO AGRAVADA: DECISÃO MONOCRÁTICA DE ID. 23929356

RELATORA: DESª. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO INTERNO (ID. 24673502) interposto pela UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da DECISÃO MONOCRÁTICA AGRAVADA (ID. 23929356), proferida por esta Relatoria, que conheceu da Apelação Cível e negou-lhe provimento, mantendo-se a sentença que condenou a agravante a fornecer dieta enteral industrializada à parte autora RAIMUNDO RODRIGUES DANIEL, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

RETROSPECTO PROCESSUAL

Narra a petição inicial que o Requerente é beneficiário do plano de saúde da empresa Ré, tendo sido diagnosticado com Cardiopatia, Insuficiência Pulmonar, Demência e Disfagia (ID 61011912).

Diante disso, fez um exame de Endoscopia Digestiva Alta para o implante de sonda de gastrostomia endoscópica em parede anterior sob visão endoscópica, passando a se alimentar de Dieta Enteral Industrializada em 12/01/2022.

Por fim, requereu a título de tutela antecipada para que a ré restabeleça a alimentação enteral industrializada em favor do autor.

Contudo, a alimentação enteral industrializada foi suspensa em 10/03/2022, por recomendação da nutricionista da Unimed para que houvesse transição da Dieta enteral industrializada para a dieta enteral artesanal, contrariando o laudo da nutricionista do Agravado (Id 61011928).

A requerida apresentou contestação (Id. 17016765) alegando a não caracterização de elementos suficientes para a responsabilização da UNIMED BELÉM, a ausência de falha na prestação de serviços e de demonstração de danos morais.

Sobreveio SENTENÇA, cujo dispositivo transcrevo (id. 17016777):

(...) Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE, em parte, os pedidos, apenas para confirmar a decisão do id Num. 65640829.

Com base na sucumbência recíproca, cada parte ficará, “pro rata”, responsável pelas custas processuais, e ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre a metade do valor da causa,
para cada parte
, sendo que a cobrança ficará suspensa para o autor em razão da concessão da A.J.G.

P.R.I. Cumpra-se

Belém, datado e assinado eletronicamente.

FÁBIO ARAÚJO MARÇAL

Juiz auxiliar de 3ª entrância

Ambas as partes interpuseram RECURSO DE APELAÇÃO.

Inconformada, UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs RECURSO DE APELAÇÃO (id. 17016780).

Assevera a NÃO caracterização de elementos suficientes para a responsabilização da UNIMED BELÉM, a ausência de falha na prestação de serviços e de demonstração de danos morais.

Requer o provimento do recurso, para que seja decretada a improcedência do pedido autoral.

RECURSO DE APELAÇÃO de RAIMUNDO RODRIGUES DANIEL no id. 17016787, em que requer a reforma da sentença para majorar os danos morais para R$25.000,00 (vinte e cinco mil reais), cfe. requerido na exordial.

Transcrevo a ementa da
DECISÃO MONOCRÁTICA
ora agravada ID.23929356

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. ALIMENTAÇÃO ENTERAL. APELAÇÕES CÍVEIS. COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO DA UNIMED IMPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I.
Caso em exame:
Apelações interpostas pela UNIMED Belém e pelo autor contra sentença que confirmou a antecipação de tutela que obrigou a UNIMED a fornecer alimentação enteral industrializada ao autor, diagnosticado com diversas comorbidades, incluindo disfagia. A UNIMED alegou que o tratamento não constava do rol da ANS. O autor apelou para aumentar o valor da indenização por danos morais.

II.
Questão em discussão:
(i) Se a UNIMED é obrigada a fornecer a alimentação enteral industrializada, mesmo não constando do rol da ANS; (ii) se o valor da indenização por danos morais é adequado.

III.
Razões de decidir:
1. A negativa da UNIMED em fornecer a alimentação enteral industrializada, prescrita por médico para o tratamento do autor, configura conduta abusiva, considerando seu direito fundamental à saúde e a recomendação médica em relação à superioridade nutricional dessa dieta para o caso específico. A jurisprudência reconhece que a cobertura de planos de saúde não se limita ao rol da ANS, principalmente ante à existência de laudos médicos e as necessidades demonstradas pelo estado clínico do autor, tendo em vista recente modificações legislativas. A decisão que deferiu a tutela de urgência está correta. 2. O valor da indenização por danos morais será majorado para R$ 5.000,00, respeitando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, diante do sofrimento e abalo psicológico decorrentes da negativa da cobertura. A recusa de tratamento necessário acomete direito fundamental do consumidor, o que dá ensejo a indenização moral.

IV.
Dispositivo e tese:
Recurso da UNIMED improvido; recurso do autor parcialmente provido. “1. A recusa de plano de saúde em cobrir tratamento médico necessário, prescrito por profissional, mesmo não previsto no rol da ANS, configura conduta abusiva, principalmente quando comprovado benefício específico ao paciente em questão. 2. A negativa de cobertura de tratamento médico essencial enseja indenização por danos morais, respeitando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.”

A parte
UNIMED
interpôs
AGRAVO INTERNO
(ID. 24673502), pleiteando a
reforma da decisão monocrática
, sustentando:

(i) a indicação nutricional da equipe do Serviço de Atendimento Domiciliar – SAD da própria UNIMED recomendava a transição para dieta artesanal, reputando-se suficiente ao estado clínico do paciente;

(ii) a recusa da operadora não configuraria falha na prestação do serviço, tampouco ilicitude, por estar amparada em laudo técnico emitido internamente;

(iii) por consequência, inexistiria dano moral indenizável, haja vista a ausência de comprovação de abalo psicológico ou afronta direta a direito da personalidade.

Requereu o provimento do recurso com a reforma da decisão agravada.

Foram apresentadas contrarrazões pela Defensoria Pública (ID. 26005543), requerendo o não conhecimento e, no mérito, o desprovimento do agravo interno.

É o Relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso.

A presente irresignação NÃO merece prosperar.

Em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que o agravante NÃO trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Com efeito, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Imperioso ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

A controvérsia recursal posta em exame neste agravo interno cinge-se à verificação da legalidade ou não da negativa, pela operadora de plano de saúde UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em fornecer alimentação enteral industrializada prescrita por profissional medico que acompanha o paciente agravado, idoso e portador de comorbidades graves.

In casu, o agravante não apresenta nenhum fato novo que possibilite a modificação do “decisum”, na verdade, tão somente reitera argumentos semelhantes aos apresentados no bojo da peça recursal, visando rediscutir a matéria.

Contudo, como bem consignei na decisão monocrática agravada, foi prescrito à parte Autora, pelo profissional competente, a sua alimentação por meio de Dieta Enteral Industrializada - a qual, conforme laudo (id. 61011928) é superior em nutrientes à Dieta Enteral Artesanal -, para fins de aliviar os sintomas advindos da patologia que acomete o paciente e melhorar sua qualidade de vida.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988, a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Compulsando os autos, verifico estar demonstrado que a paciente necessita da realização do procedimento acima citado, nos termos da solicitação médica (Id. Num. 18275237– autos de origem), assinada pelo médico Dr. Leandro Gregorut Lima, CRM/SP 104.351, bem como está demonstrada a negativa do plano de saúde em autorizar e realizar o procedimento solicitado conforme prescrição do profissional competente (ids. 124988353 e 124988364).

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC:

SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Observa-se que a negativa pela operadora se deu sob o fundamento de que o rol da ANS é taxativo e NÃO exemplificativo e que o procedimento requerido não estaria coberto, dado não estar contemplado na Resolução Normativa n.º 465 de 24 de fevereiro de 2021 da ANS.

Consigno, ainda que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem aplicabilidade ainda, porque o feito ainda não transitou em julgado, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986.

Neste sentido, veja-se o julgado:

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida para que a ré providencie o custeio do tratamento do qual o autor necessita. Tratamento para autismo. Insurgência da requerida. Requisitos do art. 300, do CPC, não demonstrados. Autor possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão da patologia que o acomete. Relatório médico que descreve precisamente o quadro do autor e evidencia a necessidade do tratamento prescrito, sob pena de comprometimento de sua saúde. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão cobertos. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o Acórdão. Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais. Agravo não provido.

(TJ-SP - AI: 20699595820228260000 SP 2069959-58.2022.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 21/06/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/06/2022)

Ultrapassado tal ponto, veja-se que a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 12, inciso I, alínea ‘b’, ampliação de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo a exigência mínima, quando incluir atendimento ambulatorial, inclusive, em relação a serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, caso dos autos. Assim prevê o dispositivo:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

(...)

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001

Ademais, houve recentes alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter exemplificativo da lista da ANS.

Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10 (omissis)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Registre-se também que a decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência pátria, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. “HOME CARE”. PEDIDOS JULGADOS PARCIALMENTE PROCEDENTES. RECURSO DA OPERADORA REQUERIDA. DOCUMENTOS MÉDICOS QUE ATESTAM A ADEQUAÇÃO DO ATENDIMENTO E ASSISTÊNCIA DOMICILIAR, RECOMENDANDO A ALIMENTAÇÃO POR MEIO DE DIETA ENTERAL VIA SONDA NASOENTERAL, DE FORMA CONTÍNUA E SEM PREVISÃO DE TÉRMINO. RECUSA IDEVIDA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE DE VIR A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A RESTRINGIR OS TIPOS DE TRATAMENTO E TÉCNICAS COM INDICAÇÃO MÉDICA PARA MELHORIA DA QUALIDADE E SUPORTE DE VIDA DA BENEFICIÁRIA. MANUTENÇÃO DO DEVER DE COBERTURA, NOS TERMOS ESTABELECIDOS NA DECISÃO RECORRIDA, COM A FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 10ª C. Cível - 0002706-34.2020.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: JUÍZA DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU ELIZABETH DE FATIMA NOGUEIRA CALMON DE PASSOS - J. 27.09.2021) (TJ-PR - APL: 00027063420208160001 Curitiba 0002706-34.2020.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Elizabeth de Fatima Nogueira Calmon de Passos, Data de Julgamento: 27/09/2021, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 28/09/2021) (grifos nossos)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. Pleito de fornecimento da dieta enteral prescrita ao paciente. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Cobertura do tratamento domiciliar inclui a disponibilização dos insumos necessários. Dieta enteral via gastrostomia. Alimentação que apresenta, portanto, natureza específica médica. Negativa abusiva. Precedentes desta E. Corte. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP - AC: 10002045820218260562 SP 1000204-58.2021.8.26.0562, Relator: Clara Maria Araújo Xavier, Data de Julgamento: 17/02/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/02/2022)

No sentido do cabimento da cobertura do mencionado procedimento/tratamento, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, tem-se o seguinte julgado:

APELAÇÃO CÍVEL. CÂMARA PREVENTA. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. IDOSO COM 88 ANOS DE IDADE QUE SE ENCONTRA EM HOME CARE HÁ CERCA DE SETE ANOS. REALIZAÇÃO DE GASTROSTOMIA EM 2019. SEM CONDIÇÕES DE SE ALIMENTAR POR VIA ORAL. SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL. DIETA LÍQUIDA INDUSTRIALIZADA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA POR ESSE ÓRGÃO JULGADOR. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DO AUTOR. AUTOR IDOSO PORTADOR DE DOENÇA DE PARKINSON. SUBMETIDO AO PROCEDIMENTO DE GASTROSTOMIA EM 2019 PARA SUPORTE ENTERAL EXCLUSIVO. LAUDO FIRMADO PELA NUTRICIONISTA QUE O ASSISTE NO SENTIDO DA NECESSIDADE DE FÓRMULA ENTERAL PARA DIETA LÍQUIDA INDUSTRIALIZADA. ALEGAÇÃO DA RÉ DE QUE NÃO HOUVE NEGATIVA, MAS TÃO SOMENTE ADEQUAÇÃO CONFORME AVALIAÇÃO DE SUA EQUIPE TÉCNICA PARA SUBSTITUIÇÃO PELA DIETA ARTESANAL. CONJUNTO PROBATÓRIO ATESTOU QUE A PARTE AUTORA COMPROVOU A NECESSIDADE DE FAZER USO DA DIETA. DIANTE DO HISTÓRICO DO APELANTE, TORNAR-SE FORÇOSO RECONHECER QUE O TRATAMENTO ADEQUADO AO SEU CASO DEVE SER PRESTADO DA FORMA INDICADA PELO PROFISSIONAL QUE O ACOMPANHA. SÚMULA Nº 211 DO TJRJ. ROL DE COBERTURAS DE MEDICAMENTOS E PROCEDIMENTOS JUNTO À ANS DE CARÁTER OBRIGATÓRIO NÃO É TAXATIVO, COMPORTANDO INTERPRETAÇÕES. SENTENÇA QUE SE REFORMA. CONFIRMAÇÃO DA TUTELA CONCEDIDA POR ESSA C. CÂMARA. DANO MORAL CONFIGURADO, CUJO VALOR ORA SE FIXA EM R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS). RECURSO PROVIDO EM PARTE.

(TJ-RJ - APL: 02791698320198190001, Relator: Des(a). FERNANDA FERNANDES COELHO ARRABIDA PAES, Data de Julgamento: 18/05/2021, DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/05/2021)

Assim, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não há razões ara reforma da decisão monocrática agravada.

Por tal razão, a decretação do improvimento do recurso da Requerida neste particular é medida que se impõe.

DO DANO MORAL

Quanto ao dano moral, certo é que a negativa de cobertura de tratamento causou dano moral ao beneficiário, pois agravou o contexto de aflição psicológica e de angústia que o atormentava. Portanto, não se trata de mero aborrecimento ou situação trivial. Não se cuida de simples descumprimento contratual.

Logo, considero a recusa da UNIMED é ilegítima, devendo o plano de saúde custear os procedimentos e os tratamentos indicados pelo médico. Ademais, a escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades do segurado, sendo inadmissível a interferência da seguradora.

De fato, a negativa de cobertura ofende a boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à colação a lição de NELSON NERY JUNIOR, in verbis:

“Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor” (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, Forense Universitária, 8ª Edição, página 570).

Nesse sentido, é a orientação o C. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

Ainda sobre o tema:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) - TRATAMENTO "OFF -LABEL"INDICADO POR MÉDICO DO PACIENTE – EXCLUSÃO DE COBERTURA – CLÁUSULA ABUSIVA – DANO MORAL – CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). Precedentes do STJ. A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade. (TJ-MT 00011965620208110055 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 22/09/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/09/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME PET SCAN. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM ARBITRADO. 1. É inaplicável o CDC aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (Súmula nº 608 do STJ). 2. Ainda que seja admitida a possibilidade de o contrato de assistência em saúde conter cláusulas limitadas dos direitos do consumidor (desde que previstas de maneira clara e expressa, sendo de fácil compreensão), revela-se abusiva a exclusão de cobertura de tratamento necessário à cura da paciente, cuja patologia é coberta pelo plano de saúde. 3. Destaque-se que não se trata de negativa para a realização de um mero exame de rotina, mas de um exame expressamente recomendado pelo médico assistente da autora, como necessário ao acompanhamento da evolução da doença que acomete a paciente, câncer, a respeito do que é notória a gravidade. 4. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 5. A recusa arbitrária da operadora do plano de saúde em custear o exame requerido pelo médico assistente enseja a compensação por danos morais. Diante das nuances do caso concreto, o arbitramento da verba indenizatória no montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais), tal como fixado pelo juízo de primeira instância, não desbordou do razoável, tendo em vista a dupla finalidade da indenização: servir como compensação e como desestímulo à prática ilícita por meio da punição. 6. Recurso não provido. (TJ-PE - AC: 5366010 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 30/10/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/11/2019)

Assim, adoto o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça de que a injusta recusa de cobertura de plano de saúde enseja dano moral passível de responsabilização civil (art. 186 c/cart. 927, CC/02:

"DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA RELATIVA AMEDICAMENTOS DE QUIMIOTERAPIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.ARTIGOS ANALISADOS: ART. 186 DO CÓDIGO CIVIL; ART. 14 DO CDC.1. Recurso especial, concluso ao Gabinete em 03.10.2013, no qual discute ocabimento de compensação por danos morais em razão do não reembolsointegral do valor de medicamentos referente a tratamento de saúde(quimioterapia). Ação cominatória c/c reparação por danos materiais e compensação por danos morais ajuizada em 12.05.2011. 2. Embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 3.Recurso especial provido". (REsp 1411293/SP, Rel.Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2013, DJe12/12/2013) (grifo nosso).

Resta evidente, portanto, que não merece acolhimento o argumento de inexistência de danos morais indenizáveis, já que a recusa engendrada pela parte Requerida configurara restrição de direito fundamental inerente ao contrato e dá ensejo à reparação a título de danos morais.

No que diz respeito ao quantum da indenização por dano moral, tem-se que o montante da condenação deve ser aferido com atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo o julgador agir com moderação, levando em conta a extensão do dano, a situação econômica das partes e a repercussão do ato ilícito.

Sobre o tema, pertinente a lição de Maria Helena Diniz:

Na reparação do dano moral, o magistrado deverá apelar para o que lhe parecer equitativo ou justo, agindo sempre com um prudente arbítrio, ouvindo as razões das partes, verificando os elementos probatórios, fixando moderadamente uma indenização. O valor do dano moral deve ser estabelecido com base em parâmetros razoáveis, não podendo ensejar uma fonte de enriquecimento nem mesmo ser irrisório ou simbólico. A reparação deve ser justa e digna. Portanto, ao fixar o quantum da indenização, o juiz não procederá a seu bel prazer, mas como um homem de responsabilidade, examinando as circunstâncias de cada caso, decidindo com fundamento e moderação. (Revista Jurídica Consulex, n. 3, de 31.3.97).

Deste a indenização por danos morais no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais), por se mostrar valor consentâneo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

DISPOSITIVO

Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo interno para manter a decisão monocrática, nos termos da fundamentação.

Deixo de majorar os honorários sucumbenciais, devido a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ter firmado o entendimento de que "não é cabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno ou de embargos de declaração" (EDcl no AgInt no AREsp 1.677.575/PR, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 01/03/2021, DJe 04/03/2021).

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC.

É como voto.

Belém (PA), data do julgamento registrado no sistema.

Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Relatora”

Belém, 08/05/2025