Tribunal: TJPA
Processo: 0818418-02.2022.8.14.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-08-19

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ SECRETRIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0818418-02.2022.8.14.0006 APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A APELADA: PRISCILA RODRIGUES DE ABREU RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO KADCYLA. EXAME PET-TC. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA TERAPÊUTICA. REGISTRO NA ANVISA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1 – Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiária de plano de saúde acometida por câncer de mama metastático (CID C50), objetivando o fornecimento do medicamento Kadcyla (Trastuzumabe Entansina) e a realização do exame PET-TC oncológico, ambos negados pela operadora sob fundamento de exclusão contratual e ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização da ANS. 2 – A controvérsia cinge-se à possibilidade de o plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito por médico assistente, com base na suposta ausência de previsão no rol da ANS, aplicado sob a égide do entendimento firmado no Tema 106 do STJ, que confere ao rol natureza taxativa mitigada, permitindo exceções em hipóteses devidamente comprovadas. 3 – Demonstrada: (i) a prescrição médica fundamentada; (ii) a ausência de substituto terapêutico eficaz; (iii) a eficácia do medicamento baseada em evidências científicas; e (iv) o registro do fármaco na ANVISA, restam preenchidos os requisitos legais e jurisprudenciais para afastar a negativa de cobertura imposta pela operadora. 4 – A negativa de cobertura configura prática abusiva, em afronta ao art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde (CF, art. 1º, III; art. 6º; art. 196), sendo vedado à operadora de saúde substituir-se ao profissional médico na definição da terapêutica mais adequada ao caso concreto. 5 – Caracterizado o dano moral pela angústia e sofrimento impostos à paciente diante da recusa injustificada de tratamento essencial à preservação de sua vida e integridade, em momento de extrema vulnerabilidade física e emocional. Valor arbitrado (R$ 10.000,00) mantido por atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 6 – Sentença mantida. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0818418-02.2022.8.14.0006

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: PRISCILA RODRIGUES DE ABREU

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

SECRETRIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0818418-02.2022.8.14.0006

APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

APELADA: PRISCILA RODRIGUES DE ABREU

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO KADCYLA. EXAME PET-TC. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA TERAPÊUTICA. REGISTRO NA ANVISA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

1 – Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiária de plano de saúde acometida por câncer de mama metastático (CID C50), objetivando o fornecimento do medicamento
Kadcyla (Trastuzumabe Entansina)
e a realização do exame
PET-TC oncológico
, ambos negados pela operadora sob fundamento de exclusão contratual e ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização da ANS.

2 – A controvérsia cinge-se à possibilidade de o plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito por médico assistente, com base na suposta ausência de previsão no rol da ANS, aplicado sob a égide do entendimento firmado no
Tema 106 do STJ
, que confere ao rol natureza taxativa mitigada, permitindo exceções em hipóteses devidamente comprovadas.

3 – Demonstrada: (i) a
prescrição médica fundamentada
; (ii) a
ausência de substituto terapêutico eficaz
; (iii) a
eficácia do medicamento baseada em evidências científicas
; e (iv) o
registro do fármaco na ANVISA
, restam preenchidos os requisitos legais e jurisprudenciais para afastar a negativa de cobertura imposta pela operadora.

4 – A negativa de cobertura configura
prática abusiva
, em afronta ao art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde (CF, art. 1º, III; art. 6º; art. 196), sendo vedado à operadora de saúde substituir-se ao profissional médico na definição da terapêutica mais adequada ao caso concreto.

5 – Caracterizado o
dano moral
pela angústia e sofrimento impostos à paciente diante da recusa injustificada de tratamento essencial à preservação de sua vida e integridade, em momento de extrema vulnerabilidade física e emocional. Valor arbitrado (R$ 10.000,00) mantido por atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

6 – Sentença mantida. Recurso conhecido e desprovido.

RELATÓRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

SECRETRIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0818418-02.2022.8.14.0006

APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

APELADA: PRISCILA RODRIGUES DE ABREU

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO:

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência, proposta por Priscila Rodrigues de Abreu, em face de Hapvida Assistência Médica S/A, visando o fornecimento do medicamento Kadcyla e a autorização para realização do exame PET-TC oncológico, ambos indeferidos pela operadora de saúde, sob justificativa de exclusão de cobertura e ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização da ANS.

A autora narrou na inicial que é portadora de neoplasia de mama EC IV (ossos e SNC), do tipo carcinoma mamário invasivo, câncer na mama com metástase óssea (CID - C50), com histórico de diversas intervenções clínicas e cirúrgicas, incluindo quimioterapias, radioterapias e cirurgias na coluna e ovários. Ressalta que, após recomendação médica, teve negado o acesso tanto ao medicamento quanto ao exame imprescindíveis para o tratamento e monitoramento da doença. Aduz, ainda, que a negativa viola seus direitos fundamentais à saúde e à dignidade humana, sendo medida abusiva frente à legislação consumerista e aos princípios constitucionais.

Requereu: a) concessão de justiça gratuita; b) prioridade de tramitação por ser portadora de doença grave; c) concessão de tutela provisória para obrigar a ré ao fornecimento imediato do fármaco e do exame; d) confirmação da tutela no mérito; e) indenização por danos morais no valor de R$ 21.000,00.

Decisão de ID 25229142 deferiu a gratuidade de justiça e a antecipação de tutela, determinando que a ré fornecesse, em 24 horas, tanto o medicamento Kadcyla quanto o exame PET-TC oncológico, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00.

A ré apresentou pedido de reconsideração (ID 25229151), sustentando ausência de probabilidade do direito invocado, fundamentando-se nos critérios do Tema 106 do STJ, além de afirmar que a autora não se enquadrava nos critérios técnicos para uso do medicamento Kadcyla, por apresentar lesões no sistema nervoso central e quadro neurológico que contraindica tal uso, caracterizando tratamento experimental e de uso off-label.

Posteriormente, a autora peticionou (ID 25229170) noticiando o descumprimento parcial da liminar, argumentando que apenas o exame fora autorizado fora do prazo, mas não houve autorização do medicamento Kadcyla, solicitando a aplicação de multa e a liberação do valor depositado judicialmente para custeio do tratamento.

Em contestação (ID 82777997), a ré reafirmou que agiu em estrita observância às normas da ANS, sustentando que o medicamento Kadcyla é experimental para o quadro apresentado pela autora, o que o exclui da cobertura obrigatória. Defendeu também que não houve prática de ato ilícito e, portanto, inexiste dano moral. Em relação ao PET-TC, sustentou que o mesmo não se enquadra nas diretrizes de cobertura da ANS.

A autora, em réplica, rechaçou os argumentos da ré, reiterando a prescrição médica do tratamento, alegando que a operadora não pode se sobrepor à decisão do médico assistente, e que a negativa constitui violação de direitos fundamentais e prática abusiva.

Em sentença (ID 25229205), o Juízo julgou parcialmente procedente a demanda, ratificando a liminar concedida, para determinar o fornecimento do medicamento Kadcyla e a autorização para o exame PET-TC oncológico, condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com correção monetária pelo INPC desde o arbitramento e juros de mora a partir da citação. Houve sucumbência recíproca e fixação de honorários advocatícios no percentual de 10% sobre o valor da condenação.

A ré interpôs recurso de apelação, requerendo a reforma da sentença, reiterando os argumentos anteriormente expostos, especialmente quanto à legalidade da negativa de cobertura com base nas Diretrizes de Utilização da ANS e ausência de dano moral indenizável.

As contrarrazões não foram apresentadas.

É o relatório.

À Secretaria, para inclusão do feito na pauta de julgamentos do PLENÁRIO VIRTUAL.

Belém, data da assinatura eletrônica.

DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

SECRETRIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0818418-02.2022.8.14.0006

APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

APELADA: PRISCILA RODRIGUES DE ABREU

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO:

I. PRELIMINARMENTE

Conheço do recurso, eis que presentes os pressupostos de admissibilidade recursal. A apelação foi interposta tempestivamente, observou-se o preparo adequado e a parte possui legitimidade e interesse recursal.

II. DO MÉRITO

2.1. Da Natureza Jurídica do Rol da ANS e Marco Temporal Aplicável

A controvérsia central cinge-se à interpretação da natureza jurídica do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e seus reflexos na cobertura de tratamentos oncológicos não expressamente previstos nas Diretrizes de Utilização Técnica.

Preliminarmente, cumpre destacar que a negativa de cobertura objeto desta demanda ocorreu em momento anterior à entrada em vigor da Lei 14.454/2022, que alterou substancialmente o regime jurídico aplicável aos planos de saúde. Assim, aplica-se o entendimento jurisprudencial então vigente, fixado no tema 106 do STJ, no sentido de que o rol da ANS possuiria natureza taxativa, porém mitigada, admitindo exceções em situações específicas quando presentes determinados requisitos cumulativos.

Tal orientação hermenêutica, aplicável ratione temporis ao caso concreto, harmoniza a segurança jurídica decorrente da taxatividade do rol com a proteção aos direitos fundamentais à vida e à saúde, estabelecendo critérios objetivos para a superação excepcional das limitações administrativas quando evidenciada a necessidade terapêutica individualizada.

2.2. Da Análise dos Requisitos no Caso Concreto

Quanto à prescrição médica fundamentada:
O conjunto probatório demonstra de forma inequívoca que a prescrição do medicamento Kadcyla (Trastuzumabe entansina) e do exame PET-TC oncológico decorreu de avaliação médica especializada, com fundamentação técnica adequada ao quadro clínico da paciente, portadora de neoplasia mamária com metástase óssea e cerebral.

Quanto à ausência de substituto terapêutico:
A documentação médica acostada aos autos evidencia que as alternativas terapêuticas disponíveis no rol da ANS mostraram-se insuficientes ou inadequadas para o estágio avançado da patologia, justificando a indicação do medicamento específico.

Quanto à eficácia baseada em evidências:
O medicamento Kadcyla possui amplo respaldo científico para o tratamento de carcinoma mamário metastático HER2-positivo, conforme atestam estudos clínicos internacionais e literatura médica especializada. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido sistematicamente a eficácia deste fármaco, conforme se extrai do julgado da Quarta Turma: "PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO 'TRASTUZUMABE ENTANSINA - KADCYLA'. ABUSIVIDADE" (AgInt no AREsp n. 2.296.359/PR).

Quanto ao registro na ANVISA:
Incontroverso nos autos que o medicamento possui registro válido junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária, atendendo aos padrões de segurança e eficácia exigidos pela regulamentação sanitária brasileira.

No mesmo sentido segue a jurisprudência dos tribunais pátrios:

DIREITO DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRASTUZUMABE ENTANSINA . NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. EFICÁCIA DA MEDICAÇÃO. COMPROVAÇÃO
. O medicamento trastuzumabe entansina, para casos de neoplasia maligna de mama, se mostrou eficaz, sendo que as opções até então registradas na ANVISA e incorporadas ao SUS para tratar da doença não possuem papel relevante na modificação do seu curso
. (TRF-4 - AG: 50449144620224040000 RS, Relator.: TAÍS SCHILLING FERRAZ, Data de Julgamento: 24/02/2023, 6ª Turma)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Irresignação em relação à concessão da tutela antecipada para compelir a agravante a fornecer
medicamento quimioterápico – Kadcyla (Trastuzumabe Entansina). Fornecimento, pela ré, do medicamento Trastuzumabe. Negativa de custeio reputada abusiva .
Inteligência do art. 51, IV, CDC. Plausibilidade do direito perseguido. Autora apresentou intolerância ao medicamento fornecido pela ré . Inadmissibilidade da recusa ao custeio do medicamento. Manutenção da tutela de urgência, sob pena de prejuízo indelével ao tratamento e à saúde da autora, o que representa perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Recurso improvido (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2161298-30 .2024.8.26.0000 Limeira, Relator.: James Siano, Data de Julgamento: 11/06/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/06/2024)

APELAÇÃO CÍVEL – Mandado de Segurança – Fornecimento de medicamento – Paciente diagnosticada com câncer de mama que evolui para câncer de pulmão (CID 10 C50.8 – CID IGE HER-2) –
Pretensão do fornecimento de medicamento indicado pelo profissional que a acompanha como imprescindível para melhorar sua condução de vida – ENHERTU (Trastuzumabe deruxtecana) - Atendimentos dos requisitos legais necessários a obtenção do fármaco solicitado – Preenchimento dos requisitos estabelecidos pelo C. Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema 106 – Requisitos cumulativos presentes nos autos
– Inexistência de incompetência absoluta – Tema 793 – Sentença mantida – Recursos não providos.(TJ-SP - Apelação: 10002181720248260019 Americana, Relator.: Francisco Shintate, Data de Julgamento: 16/08/2024, 7ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 16/08/2024)

2.3. Da Inaplicabilidade dos Argumentos da Apelante

A alegação da apelante de que o medicamento seria contraindicado para pacientes com metástase cerebral sintomática não encontra respaldo suficiente para afastar a prescrição médica individualizada. A decisão terapêutica, quando fundamentada tecnicamente pelo profissional assistente que acompanha diretamente o caso, não pode ser substituída por interpretações genéricas de protocolos ou diretrizes administrativas.

Ademais, o argumento de que se trataria de uso experimental ou off-label resta prejudicado diante do registro na ANVISA especificamente para a indicação terapêutica em questão, bem como pela extensa literatura médica que sustenta sua eficácia e segurança.

2.4. Da Aplicação dos Princípios do Código de Defesa do Consumidor

A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se integralmente às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Nesse contexto, a negativa de cobertura deve ser analisada sob a ótica da boa-fé objetiva, da vulnerabilidade do consumidor e da vedação às cláusulas abusivas.

A recusa ao custeio de tratamento prescrito por médico especialista, em situação de urgência oncológica, configura prática abusiva vedada pelo artigo 51, inciso IV, do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e restringir direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato.

2.5. Da Caracterização do Dano Moral

O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde, especialmente em casos de urgência e risco à vida, configura dano. A situação de vulnerabilidade extrema da paciente, combinada com a angústia decorrente da negativa de tratamento essencial, justifica plenamente a condenação por danos morais.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ARTIGO 1 .022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas . 2. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 3 . No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel . Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1 .584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020.
4 . Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.
Precedentes. 5. Agravo interno a que se nega provimento . (STJ - AgInt no REsp: 1941905 DF 2021/0167958-9, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/12/2021)

O valor arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se adequado e proporcional, observando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade consagrados na jurisprudência, bem como a capacidade econômica das partes e a gravidade da lesão.

III. DISPOSITIVO

ISTO POSTO
, nego provimento ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida, pelos seus próprios e jurídicos fundamentos, aqui ratificados e complementados.

Condeno a apelante ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais majoro para 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, considerando a complexidade da matéria, o tempo de tramitação e o grau de zelo profissional demonstrado.

É como voto.

DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 28/08/2025