Tribunal: TJPA
Processo: 0868776-27.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-11-11

Ementa:
EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. USO DOMICILIAR. TRATAMENTO PRESCRITO PARA DOENÇA GRAVE. DANO MORAL. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em exame 1. Apelações cíveis interpostas por consumidor e operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais. 2. A sentença determinou o fornecimento do medicamento Pirfenidona (Esbriet 267 mg), prescrito para tratamento de pneumopatia crônica fibrosante, e fixou indenização por dano moral em R$ 3.000,00. 3. A operadora alega que a negativa de cobertura é legítima por se tratar de medicamento fora do rol da ANS e de uso domiciliar. O consumidor pleiteia majoração da indenização para R$ 10.000,00. II. Questões em discussão 2.1. Verificar se a negativa de cobertura de medicamento não incluído no rol da ANS, mas prescrito para o tratamento de doença grave, configura prática abusiva. 2.2. Examinar se o fato de o medicamento ser de uso domiciliar é justificativa válida para exclusão da cobertura contratual pelo plano de saúde. 2.3. Analisar se a recusa indevida ao fornecimento do medicamento gera dano moral indenizável e se o valor fixado na sentença é adequado à gravidade do caso. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, submetendo-se ao Código de Defesa do Consumidor. 4. A recusa de fornecimento do medicamento, com base em sua ausência no rol da ANS e por ser de uso domiciliar, afronta o princípio da boa-fé e a função social do contrato, especialmente diante de prescrição médica fundamentada. 5. O STJ, no EREsp 1.886.929/SP, reconheceu a taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo cobertura em casos excepcionais, como o presente, desde que preenchidos certos requisitos, o que restou comprovado nos autos. 6. A Lei nº 14.454/2022 reforça essa orientação, exigindo evidência científica de eficácia e recomendação de órgãos técnicos, como CONITEC e ANVISA, o que se verifica no caso concreto. 7. A jurisprudência consolidada dos tribunais estaduais reconhece como abusiva a recusa de fornecimento de medicamento essencial para tratamento de doenças graves, mesmo que de uso domiciliar. 8. A negativa de cobertura em situação de urgência e gravidade, aliada à necessidade de ação judicial para assegurar o direito à saúde, configura violação à esfera psíquica do consumidor, ensejando reparação por dano moral. 9. O valor inicialmente fixado em R$ 3.000,00 se mostrou aquém da gravidade do caso. Considerando os critérios de proporcionalidade, razoabilidade, capacidade econômica da ré e caráter pedagógico da indenização, a majoração para R$ 5.000,00 é adequada. IV. Dispositivo e tese 10. Apelações cíveis conhecidas. Recurso da UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO desprovido. Recurso de JONES DE OLIVEIRA ZARANZA parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 5.000,00. 11. Tese de julgamento: "1. A recusa de cobertura de medicamento prescrito para doença grave, mesmo que não incluído no rol da ANS e de uso domiciliar, é abusiva se demonstrada sua necessidade e eficácia clínica. 2. O rol da ANS é taxativo mitigado, conforme entendimento do STJ (EREsp 1.886.929/SP) e da Lei nº 14.454/2022. 3. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII e 196; CDC, arts. 6º, I e 14; CPC, arts. 85, §11, 355, I e 373, II; CC, art. 405; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13 (com redação da Lei nº 14.454/2022). Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022; TJSP, ApCiv 1000947-04.2023.8.26.0302, Rel. Des. Ênio Zuliani, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 24.11.2023; TJAL, AC 0716155-76.2018.8.02.0001, Rel. Des. Paulo Barros, 1ª Câmara Cível, j. 31.08.2022; TJMT, AI 1027854-66.2023.8.11.0000, Rel.ª Des.ª Antonia Siqueira, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 13.12.2023. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 10ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso da UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e conhecer e dar parcial provimento ao recurso de JONES DE OLIVEIRA ZARANZA, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0868776-27.2020.8.14.0301

APELANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JONES DE OLIVEIRA ZARANZA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. USO DOMICILIAR. TRATAMENTO PRESCRITO PARA DOENÇA GRAVE. DANO MORAL. PARCIAL PROVIMENTO.

I. Caso em exame

1.

Apelações cíveis interpostas por consumidor e operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais.

2.

A sentença determinou o fornecimento do medicamento Pirfenidona (Esbriet 267 mg), prescrito para tratamento de pneumopatia crônica fibrosante, e fixou indenização por dano moral em R$ 3.000,00.

3.

A operadora alega que a negativa de cobertura é legítima por se tratar de medicamento fora do rol da ANS e de uso domiciliar. O consumidor pleiteia majoração da indenização para R$ 10.000,00.

II. Questões em discussão

2.1. Verificar se a negativa de cobertura de medicamento não incluído no rol da ANS, mas prescrito para o tratamento de doença grave, configura prática abusiva.

2.2. Examinar se o fato de o medicamento ser de uso domiciliar é justificativa válida para exclusão da cobertura contratual pelo plano de saúde.

2.3. Analisar se a recusa indevida ao fornecimento do medicamento gera dano moral indenizável e se o valor fixado na sentença é adequado à gravidade do caso.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, submetendo-se ao Código de Defesa do Consumidor.

4. A recusa de fornecimento do medicamento, com base em sua ausência no rol da ANS e por ser de uso domiciliar, afronta o princípio da boa-fé e a função social do contrato, especialmente diante de prescrição médica fundamentada.

5. O STJ, no EREsp 1.886.929/SP, reconheceu a
taxatividade mitigada
do rol da ANS, admitindo cobertura em casos excepcionais, como o presente, desde que preenchidos certos requisitos, o que restou comprovado nos autos.

6. A Lei nº 14.454/2022 reforça essa orientação, exigindo evidência científica de eficácia e recomendação de órgãos técnicos, como CONITEC e ANVISA, o que se verifica no caso concreto.

7. A jurisprudência consolidada dos tribunais estaduais reconhece como abusiva a recusa de fornecimento de medicamento essencial para tratamento de doenças graves, mesmo que de uso domiciliar.

8. A negativa de cobertura em situação de urgência e gravidade, aliada à necessidade de ação judicial para assegurar o direito à saúde, configura violação à esfera psíquica do consumidor, ensejando reparação por dano moral.

9. O valor inicialmente fixado em R$ 3.000,00 se mostrou aquém da gravidade do caso. Considerando os critérios de proporcionalidade, razoabilidade, capacidade econômica da ré e caráter pedagógico da indenização, a majoração para R$ 5.000,00 é adequada.

IV. Dispositivo e tese

10. Apelações cíveis conhecidas. Recurso da UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO desprovido. Recurso de JONES DE OLIVEIRA ZARANZA parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 5.000,00.

11. Tese de julgamento:

"1. A recusa de cobertura de medicamento prescrito para doença grave, mesmo que não incluído no rol da ANS e de uso domiciliar, é abusiva se demonstrada sua necessidade e eficácia clínica.

2. O rol da ANS é taxativo mitigado, conforme entendimento do STJ (EREsp 1.886.929/SP) e da Lei nº 14.454/2022.

3. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, arts. 5º, XXXII e 196;

CDC, arts. 6º, I e 14;

CPC, arts. 85, §11, 355, I e 373, II;

CC, art. 405;

Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13 (com redação da Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada:

STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022;

TJSP, ApCiv 1000947-04.2023.8.26.0302, Rel. Des. Ênio Zuliani, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 24.11.2023;

TJAL, AC 0716155-76.2018.8.02.0001, Rel. Des. Paulo Barros, 1ª Câmara Cível, j. 31.08.2022;

TJMT, AI 1027854-66.2023.8.11.0000, Rel.ª Des.ª Antonia Siqueira, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 13.12.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 10ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso da UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e conhecer e dar parcial provimento ao recurso de
JONES DE OLIVEIRA ZARANZA
, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N.

0868776-27.2020.8.14.0301

APELANTE/APELADO: JONES DE OLIVEIRA ZARANZA

APELANTE/APELADO: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE.

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por
JONES DE OLIVEIRA ZARANZA
e
UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo JUÍZO DA 5ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E REPAÇÃO POR DANOS MORAIS, que julgou procedente a ação.

Narram os autos de origem que
JONES DE OLIVEIRA ZARANZA
ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E REPAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de
UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Alega, em síntese, que mesmo sendo beneficiária de plano de saúde mantido com a requerida e tendo recebido prescrição médica para fazer uso de tratamento específico com o medicamento PIFERNIDONA (ESBRIET 267 MG), a ré se negou a disponibilizar a medicação, sob a justificativa que não consta na Resolução nº 428/2017, razão pela qual a autora ajuizou a presente demanda com o objetivo de obter tutela que obrigasse a requerida a autorizar e custear o tratamento com o medicamento, conforme prescrição médica.

Concedida a tutela de urgência (Id. 21283389).

A ré apresentou comprovação do cumprimento (Id. 22241870) e interpôs agravo de instrumento (Id. 22368083).

A requerida apresentou contestação (Id. 22824978) alegando que a negativa de cobertura se deu no regular exercício de direito apoiado na lei n. 9.656/1998 na Resolução nº 428/2017 da ANS e que se trata de medicamento para tratamento domiciliar
.
Alega ainda, inexistência do dever de indenizar. Requer ao final, a improcedência da ação.

Negado provimento ao AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 0800149-64.2021.8.14.0000 (ID. 4558977).

A parte autora, devidamente intimada, apresentou réplica (Id. 76534868).

Intimadas para indicar provas (ID. 96371352), a parte autora requereu o julgamento antecipado e a ré ofício à ANS.

As partes requereram o julgamento antecipado.

Sobreveio a sentença lavrada nos seguintes termos:

(...)

O processo comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, pois, sendo a questão controvertida de fato e de direito, suficiente a prova documental já produzida nos autos

O caso vertente deve ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, devidamente comprovada.

Nesse contexto, o Código de Defesa do Consumidor estabelece mecanismos de proteção ao consumidor enquanto parte vulnerável na relação de consumo, especialmente a nulidade das cláusulas contratuais consideradas abusivas quando confrontadas com o padrão de conduta fundado na boa-fé objetiva.

Dito isso, observo que o contrato firmado entre os consumidores e os planos de saúde tem por objeto a cobertura de despesas médico-hospitalares que se fizerem necessárias ao longo da relação, de modo que seja assegurado o direito fundamental à saúde aos beneficiários.

Eventuais exclusões da cobertura a depender do caso, tornam as disposições contratuais que as estipulam abusivas, visto que colocam o consumidor em exagerada desvantagem perante o fornecedor e, mais importante, implicam na frustração do objeto da relação contratual.

É importante ressaltar, por oportuno, que o pedido de fornecimento do medicamento não teve esteio em ato de mero capricho do requerente.

Ao revés, tendo havido o diagnóstico de pneumopatia crônica fibrosante, afigurava-se inexigível conduta diversa, vez que o tratamento com o fármaco foi especificamente prescrito em laudo médico fundamentado (Id. 21219224 e Id. 21219225).

Em decisão, após o julgamento do EREsp nº 1886929 / SP, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, entendeu no mesmo sentido. Vejamos:

APELAÇÃO – Ação de obrigação de fazer c.c. tutela de urgência – Plano de Saúde – Procedência – Inconformismo da requerida – Fornecimento do medicamento "Repatha" indicado para tratamento de doença do autor – Medicação aprovada e registrada na ANVISA – Irrelevância de não constar no rol da ANS, bem como de se tratar de medicamento de uso domiciliar - Inteligência da Súmula 102 deste Tribunal – Cláusulas contratuais que devem ser interpretadas de forma mais favorável ao autor – Sentença mantida. Não provimento.

(TJSP; Apelação Cível 1000947-04.2023.8.26.0302; Relator (a): Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jaú - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/11/2023; Data de Registro: 24/11/2023).

E ainda que se considere a taxatividade do rol, destaco que o Superior Tribunal de Justiça fixou parâmetros de aplicação, quais sejam:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A operadora de saúde ré não apresentou outro medicamento apto ao tratamento requerido pelo médico que acompanha o requerente, nos termos do entendimento acima transcrito, tampouco o previsto na lei 14.454/2022.

Repiso que há a expressa indicação do medicamento pelo médico, conforme documentos Id. 21219224 e Id. 21219225, razão pela qual, entendimento em contrário vulneraria a justa expectativa gerada no próprio consumidor, contrariamente ao que impõe a boa-fé objetiva.

Assim, não há dúvidas de que, coberto o tratamento da doença pelo contrato firmado entre as partes, o medicamento em questão deve ser fornecido.

DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

Alegou a autora que a negativa por parte da requerida lhe causou dano moral, pugnando por indenização.

No caso em análise verifico que, a negativa da requerida, além de frustrar o consumidor, o priva do acesso ao tratamento necessário para a minimizar a progressão da doença.

Não há como afastar a ocorrência de danos morais, uma vez que a recusa indevida do medicamento capaz de melhorar a qualidade de vida da autora, certamente lhe causou angústia e aflição psicológica, sendo pertinente o pedido de indenização formulado pela parte autora.

Assim, o descumprimento contratual por parte da requerida com a recusa injustificada de autorização gera dano moral.

Dessa forma, reconheço a ocorrência de dano moral no caso e condeno a requerida ao pagamento de indenização no valor de R$ 3.000,00, a ser acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação da requerida no processo, e, ainda, de correção monetária a ser realizada com base no IPCA, a partir do presente arbitramento.

Cabe destacar aqui que o valor de R$ 3.000,00 foi fixado no caso com base na extensão das lesões de ordem moral sofridas pela autora, bem como considerando a capacidade patrimonial da requerida, com vistas a atingir a função reparatória e repressiva.

Por todo o exposto,
JULGO

PROCEDENTES
os pedidos pleiteados na inicial para:

A)
CONFIRMAR
a tutela de urgência para determinar que a ré forneça ao requerente o medicamento PIRFENIDONA (ESBRIET 267MG), conforme prescrição médica (ID 21219225), enquanto perdurar o tratamento e a indicação médica, sob pena de aplicação de multa diária que arbitro no valor de R$ 1000,00 (mil reais), para a hipótese de descumprimento da presente decisão, até o limite de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais).

b)
CONDENAR
a requerida ao pagamento de indenização pelos danos morais causados à autora, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e, ainda, de correção monetária a ser realizada com base no IPCA, a partir do presente arbitramento.

Extingo o feito com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, CPC.

Custas pela requerida e honorários de sucumbência que fixo em 15% do valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º do CPC.

Transitado em julgado, pagas as custas pendentes, arquivem-se os autos com as cautelas legais.

P.R.I.C.

Belém, 28 de abril de 2025

GISELE MENDES CAMARÇO LEITE

Juíza de Direito Titular da 5ª Vara Cível e Empresarial

Inconformado
JONES DE OLIVEIRA ZARANZA
interpôs
Apelação Cível
pleiteando a
majoração do valor da indenização para R$ 10.000,00
, alegando que o montante fixado é insuficiente diante da gravidade da conduta da UNIMED BELO HORIZONTE, sua condição econômica e o caráter pedagógico da indenização.

Requer também os benefícios da justiça gratuita e o provimento do recurso (28918431 - Petição).

A
UNIMED BELO HORIZONTE
opõe
Embargos de Declaração
, arguindo a existência de
contradição
quanto ao termo inicial dos
juros de mora
, que foram fixados a partir da
citação
, quando, segundo entendimento do
STJ
, deveriam incidir
a partir da sentença que arbitrou o valor indenizatório
.

Requer a correção da contradição com aplicação de
efeitos infringentes
, para adequar o termo de incidência dos juros conforme a jurisprudência (28918432 - Embargos de Declaração).

JONES DE OLIVEIRA ZARANZA apresenta
contrarrazões
,
defendendo a manutenção da sentença
que fixou os
juros de mora a partir da citação
, conforme o art. 405 do Código Civil e jurisprudência consolidada.

Argumenta que
não há omissão ou contradição na decisão
, e que os embargos têm
caráter meramente protelatório
, requerendo sua
rejeição
e a aplicação de
multa de 2% sobre o valor da causa
, nos termos do art. 1.026, §2º, do CPC. (28918436 - Petição)

O juízo a quo
negou provimento aos Embargos de Declaração
entendendo
não haver qualquer omissão, obscuridade ou contradição
, reafirmando que, em casos de
responsabilidade contratual
, os juros de mora incidem
a partir da citação
, conforme já decidido.

Inconformada a UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs APELAÇÃO CÍVEL, sustentando que a decisão é equivocada por exigir cobertura de um medicamento que não integra o Rol de Procedimentos da ANS, tampouco está contratualmente previsto.

Reforça que o fármaco é de uso domiciliar e que não se enquadra nas exceções previstas na Lei nº 9.656/98, reiterando a legalidade da negativa com base no exercício regular de direito.

A UNIMED alega que o rol da ANS é taxativo, conforme entendimento recente consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, sendo legítima a recusa de cobertura de medicamentos não incluídos, salvo raras exceções devidamente justificadas por critérios técnicos e científicos.

Argumenta que validam a exclusão contratual de fornecimento de medicamentos para uso domiciliar. Sustenta, ainda, que a condenação contraria o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar e desrespeita cláusulas contratuais válidas e expressamente pactuadas.

No que tange à indenização por danos morais, a apelante defende que não houve conduta ilícita ou nexo causal que justifique a condenação, uma vez que a negativa se baseou em cláusula contratual e previsão legal.

Afirma que não se trata de mero capricho, mas sim do cumprimento rigoroso da legislação de saúde suplementar.

Alega que a simples frustração do consumidor não configura, por si só, abalo moral indenizável, sendo necessário demonstrar sofrimento concreto e relevante, o que não ocorreu.

Assim, pleiteia a reforma total da sentença, com o julgamento de improcedência dos pedidos iniciais. (28918440 - Apelação)

Em
contrarrazões à apelação,
a UNIMED defende a
manutenção integral da decisão
, argumentando que
não houve dano moral significativo
, já que a negativa de cobertura do medicamento decorreu de
interpretação contratual lícita
e do exercício regular de direito, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

Subsidiariamente, requer que, se houver aumento no valor indenizatório, este observe os princípios da
razoabilidade e proporcionalidade
. (28918444 - Contrarrazões)

JONES DE OLIVEIRA ZARANZA apresenta contrarrazões requerendo a
manutenção integral da sentença de primeiro grau
.

Argumenta que a negativa de fornecimento do medicamento
Pirfenidona (Esbriet 267mg)
foi
abusiva e ilegal
, contrariando princípios constitucionais e jurisprudência do STJ.

Destaca que a medicação foi devidamente prescrita e se mostra essencial ao tratamento de doença grave, preenchendo os requisitos excepcionais que justificam a cobertura fora do rol da ANS.

Reafirma, ainda, que houve
dano moral presumido
, sendo adequada a indenização fixada em R$ 3.000,00, tanto pela sua função compensatória quanto pedagógica, devendo ser
rejeitado qualquer pedido de redução do valor
. (ID. 28918448)

O Desembargador Leonardo de Noronha Tavares
determinou a
redistribuição da Apelação Cível
à minha relatoria, em razão da prevenção ao

Agravo de Instrumento nº 0800149-64.2021.8.14.0000.

É O RELATÓRIO.

VOTO

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, CONHEÇO de ambos os recursos de Apelação Cível interpostos por JONES DE OLIVEIRA ZARANZA e por UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Concedo, outrossim, o benefício da justiça gratuita à parte autora JONES DE OLIVEIRA ZARANZA, conforme pleiteado em seu recurso, eis que preenchidos os requisitos legais.

DO RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO PELA UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

A UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO busca a reforma integral da sentença, argumentando, essencialmente, que a medicação Pirfenidona (Esbriet 267 mg) não integra o Rol de Procedimentos da ANS, não está contratualmente prevista, é de uso domiciliar e não se enquadra nas exceções legais, sendo a recusa legítima e no exercício regular de direito. Alega, ainda, inexistência de dano moral.

Contudo, tais argumentos não encontram respaldo na legislação vigente nem na jurisprudência consolidada sobre o tema.

Inicialmente, reitera-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, que visa reequilibrar a relação contratual e proteger o consumidor, parte vulnerável.

Quanto à recusa de cobertura baseada na não inclusão do medicamento no Rol da ANS e na tese da taxatividade, impende ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp nº 1886929 / SP, embora tenha estabelecido, em regra, a taxatividade do rol da ANS, mitigou tal entendimento ao prever a possibilidade de cobertura de procedimentos não constantes do rol em caráter excepcional, desde que preenchidos requisitos específicos.

Essa orientação foi posteriormente positivada pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, dispondo expressamente no § 13 do art. 10 que, em caso de tratamento não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada desde que (i) exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, e (ii) existam recomendações da CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

No caso em tela, a sentença de primeiro grau, ao analisar a questão, verificou que o tratamento com Pirfenidona foi especificamente prescrito em laudo médico fundamentado (ID. 21219224 e ID. 21219225) para o tratamento de pneumopatia crônica fibrosante, doença grave que acomete o autor.

A operadora de saúde não apresentou qualquer prova de que o medicamento não atenda aos critérios de eficácia científica ou de recomendação por órgãos técnicos, limitando-se à genérica alegação de ausência no rol da ANS e de que se trata de medicamento de uso domiciliar, ônus processual estabelecido no art. 373, inciso II, do CPC c/c o art. 14, §3º, do CDC.

A alegação de que o medicamento é de uso domiciliar e, por isso, excluído da cobertura, não se sustenta quando o fármaco é essencial para a continuidade do tratamento de doença coberta pelo plano e para a manutenção da saúde do paciente. A jurisprudência pátria é pacífica no sentido de que a exclusão de medicamentos de uso domiciliar é abusiva quando são imprescindíveis para a sobrevida ou para garantir o melhor prognóstico ao paciente.

Sobre o tema colaciono julgados:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE . RECUSA INDEVIDA DO MEDICAMENTO PIRFENIDONA 267 MG (ESBRIET) OU NINTEDANIBE 150 MG (OFEV), COM REGISTROS NA ANVISA. BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE PORTADOR DE FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. CONSTA DO RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE TRATAR-SE DE DOENÇA PULMONAR RARA, GRAVE, COM PROGNÓSTICO MUITO RUIM (SOBREVIDA MÉDIA DE 2 A 5 ANOS APÓS O DIGNÓSTICO). DANO MORAL MANTIDO . 01. O cerne da quaestio iuris tem a ver com a possibilidade ou não da reforma da sentença que ao ratificar a liminar concedida (págs. 195/197), naquilo que importa ao julgamento do apelo, determinou à parte ré/apelante o fornecimento do fármaco PIRFENIDONA 267 mg (ESBRIET) ou NINTEDANIBE 150 mg (OFEV); e, condenou a Unimed/Maceió em danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) . 02. Necessário ressaltar a incidência do Código de Defesa do Consumidor ao caso em comento, conforme prevê a Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça 03. Extrai-se da leitura dos autos de origem que a parte autora/apelada, ante a negativa do plano de saúde (págs. 32/33), ingressou com Ação Cominatória com Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais em face da Unimed Maceió, alegando ser portadora de fibrose pulmonar idiopática, tendo sido diagnosticada em 2018, necessitando com urgência iniciar tratamento com os medicamentos PIRFENIDONA 267 mg (ESBRIET) ou NINTEDANIBE 150 mg (OFEV), consoante relatório médico emitido pelo Dr . Tadeu Peixoto Lopes/Pneumologista (CRM/AL 5242). 04. Da leitura do relatório médico (págs. 28/31), assinado pelo médico Dr . Tadeu Peixoto Lopes/Pneumologista (CRM/AL 5242), datado de 26/06/2018, atesta que a Sra. Margarida Maria Brito Monteiro de Carvalho/apelada é portadora de fibrose pulmonar idiopática (FPI) diagnosticada em 2018 (CID J84.1) e necessita iniciar o tratamento com medicamento antibibrótico, destaque-se que se trata de doença pulmonar rara, grave, com prognóstico muito ruim (sobrevida média de 2 a 5 anos após o diagnóstico), sem causa definida, cuja qualidade de vida fica afetada pela falta de ar. 06 .Em consulta realizada no endereço eletrônico da ANVISA, destaque-se que o nome comercial - OFEV - do medicamento NINTEDANIBE, encontra-se devidamente registrado desde 26/10/2015, nesse mesmo sentido, observa-se em relação ao nome comercial  ESBRIET  do fármaco PIRFENIDONA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(TJ-AL - AC: 07161557620188020001 Maceió, Relator.: Des. Paulo Barros da Silva Lima, Data de Julgamento: 31/08/2022, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 02/09/2022)

Agravo de instrumento - Plano de saúde - Concessão da tutela de urgência para determinar o fornecimento de medicamento (Ofev - Nintedanibe) a segurado portador de fibrose pulmonar idiopática progressiva - Inconformismo da ré - Descabimento - Negativa de cobertura sob alegação de uso domiciliar que não prevalece – Laudo da médica assistente que evidencia a necessidade de uso do remédio de alto custo – Medicamento indicado para a patologia que acomete o autor – Requisitos do art. 300 do CPC preenchidos - Reversibilidade da medida – Multa diária de R$ 10.000,00, com a limitação a 30 dias, que será mantida, considerando a relevância do bem jurídico envolvido, bem como o custo do tratamento - Confirmação do despacho - Não provimento.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21631092520248260000 São Paulo, Relator.: Enio Zuliani, Data de Julgamento: 18/07/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/07/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM FIBROSE PULMONAR – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ‘PIRFENIDONA’ – RECUSA INDEVIDA – ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA – MULTA COMINATÓRIA – VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “Por força da teoria da aparência, não há exigir que o consumidor diferencie duas cooperativas médicas pertencentes ao sistema cooperativo Unimed, pois perante o público apresentam-se como uma única empresa que disponibiliza serviços de assistência médica e hospitalar, e fazem uso inclusive da mesma logomarca."(AI 1007252-59.2020 .8.11.0000, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/07/2020, Publicado no DJE 03/08/2020) .

A fixação da astreinte, para o caso de descumprimento da ordem judicial, trata-se de medida coercitiva plenamente cabível para casos como o dos autos, nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de forma que não há empecilho à sua aplicação.

(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1027854-66.2023.8 .11.0000, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 13/12/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/12/2023)

Dessa forma, a negativa de cobertura, ainda que sob a roupagem de “exercício regular de direito”, mostra-se abusiva, pois frustra a legítima expectativa do consumidor de ter acesso ao tratamento necessário para sua enfermidade grave, indo de encontro à finalidade precípua do contrato de plano de saúde: a promoção e proteção da saúde do segurado.

DOS DANOS MORAIS

A UNIMED também se insurge contra a condenação por danos morais, alegando a inexistência de ato ilícito ou nexo causal e que a mera frustração não configura abalo indenizável.

Contudo, a recusa indevida ou abusiva da operadora de plano de saúde em custear tratamento essencial, especialmente quando relacionado a doença grave e progressiva, extrapola o mero descumprimento contratual e gera, por si só, dano moral passível de indenização. A angústia, o sofrimento, a incerteza e a necessidade de recorrer ao Poder Judiciário para obter o tratamento devido, em um momento de fragilidade pela doença, configuram abalo à esfera psíquica do consumidor, digno de reparação. A jurisprudência do STJ é consolidada nesse sentido.

Portanto, a sentença de primeiro grau agiu com acerto ao reconhecer a ocorrência de danos morais.

Por fim, no que tange ao termo inicial dos juros de mora para a indenização por danos morais, a Unimed opôs Embargos de Declaração em primeiro grau, pleiteando sua incidência a partir da sentença, mas a decisão a quo, corretamente, manteve a incidência a partir da citação. Em casos de responsabilidade contratual, como a presente, os juros de mora incidem a partir da citação (art. 405 do Código Civil), sendo este o entendimento a ser mantido.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mantendo incólumes os termos da sentença recorrida quanto à obrigação de fazer e à condenação por danos morais.

DO RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO POR JONES DE OLIVEIRA ZARANZA

JONES DE OLIVEIRA ZARANZA interpôs recurso de apelação buscando a majoração da indenização por danos morais de R$ 3.000,00 para R$ 10.000,00, alegando que o montante fixado é insuficiente diante da gravidade da conduta da UNIMED e seu caráter pedagógico.

De fato, conforme já fundamentado, a conduta da operadora de saúde em negar o fornecimento de medicamento essencial para tratamento de doença grave causou ao autor angústia e sofrimento que transcendem o mero aborrecimento. A indenização por danos morais deve cumprir dupla função: compensar o ofendido pelo sofrimento experimentado e desestimular o ofensor a reincidir na conduta lesiva.

A quantia fixada pelo juízo de primeiro grau em R$ 3.000,00, embora razoável, pode ser considerada um pouco aquém da extensão do dano e do padrão indenizatório em casos similares.

Considerando a gravidade da enfermidade, a essencialidade do medicamento, a idade do autor, a capacidade econômica da UNIMED, e o caráter pedagógico e compensatório da medida, entendo que a majoração para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra mais adequada e proporcional, sem configurar enriquecimento sem causa.

Portanto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por JONES DE OLIVEIRA ZARANZA para majorar a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

DISPOSITIVO

Diante de todo o exposto, CONHEÇO de ambos os recursos de Apelação Cível e, no mérito:

NEGO PROVIMENTO
ao recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mantendo a sentença em todos os seus termos;

DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de Apelação Cível interposto por JONES DE OLIVEIRA ZARANZA para majorar o valor da indenização por danos morais para
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, a ser acrescido de juros de mora a contar da citação e correção monetária a partir do presente arbitramento, nos termos da redação dada pela Lei nº 14.905, de 2024.

Mantenho os demais termos da sentença.

Em razão do não provimento do recurso da UNIMED e do parcial provimento do recurso da parte autora, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados em favor do patrono de JONES DE OLIVEIRA ZARANZA para 18% (dezoito por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

É o voto.

Belém, data registrada no sistema

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 18/11/2025