Tribunal: TJPA
Processo: 0801611-40.2021.8.14.0070
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBERTO GONCALVES DE MOURA
Órgão julgador: ROBERTO GONCALVES DE MOURA
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Público
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-12-15

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. ILEGITIMIDADE PASSIVA. TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. COBERTURA DE CIRURGIA CEREBRAL COM NEURONAVEGAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE OPME. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (Unimed Belém) contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, em virtude de negativa de fornecimento de materiais (OPME) indicados para realização de cirurgia cerebral, com cobertura prevista no Rol da ANS. A operadora recorrente alegou preliminar de ilegitimidade passiva, sustentando ausência de vínculo contratual com a beneficiária, e, no mérito, defendeu a legalidade da negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a Unimed Belém é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda, à luz da teoria da aparência no âmbito do Sistema Unimed; e (ii) verificar se é abusiva a recusa da operadora em fornecer materiais indicados para cirurgia de tumor cerebral, com base em alegada ausência de cobertura contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. A responsabilidade solidária entre as cooperativas do Sistema Unimed decorre da aplicação da teoria da aparência, pois essas entidades se apresentam ao consumidor como integrantes de uma rede nacional unificada, o que justifica o reconhecimento da legitimidade passiva das unidades locais, mesmo quando não contratadas diretamente. 4. A teoria da aparência, aplicável nas relações de consumo, visa proteger a boa-fé do consumidor, fulminando de nulidade cláusulas ou condutas que imponham desvantagem excessiva, nos termos do art. 4º, III, e art. 51, IV, do CDC. 5. A negativa de fornecimento de OPME para cirurgia cerebral, indicada por médica assistente com base em laudos técnicos, mostra-se indevida, pois o procedimento de microcirurgia para tumores intracranianos, incluindo a técnica de neuronavegação, possui cobertura obrigatória conforme previsto no Anexo I da RN nº 465/2021 da ANS. 6. As operadoras de planos de saúde não podem substituir o julgamento técnico do médico assistente, tampouco recusar procedimento necessário sob justificativa genérica ou ausência de cobertura, quando demonstrada a indispensabilidade terapêutica e o enquadramento no rol da ANS. 7. A recusa imotivada à cobertura médica em situação de urgência, colocando em risco a vida da paciente, configura dano moral indenizável, por ultrapassar o mero aborrecimento e causar angústia decorrente da omissão assistencial. IV. DISPOSITIVO E TESE. 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A Unimed local integrante do Sistema Nacional Unimed responde solidariamente pelas obrigações assumidas por outra cooperativa do sistema, em razão da teoria da aparência e da imagem de unidade nacional propagada ao consumidor. 2. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de microcirurgia para tumor cerebral com técnica de neuronavegação, quando indicada por profissional médico e prevista no rol obrigatório da ANS. 3. A negativa indevida de fornecimento de OPME essencial à realização de procedimento cirúrgico em situação de urgência configura ilícito contratual e enseja reparação por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 4º, III, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; RN ANS nº 465/2021, arts. 8º e 12. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.041.068/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 3.4.2023, DJe 27.4.2023; STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 1.830.942/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14.8.2023, DJe 16.8.2023; STJ, REsp n. 2.211.633/SP, Rel. Minª. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 25.8.2025, DJEN 28.8.2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.777.463/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 23.6.2025, DJEN 1.7.2025. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, conhecer o recurso de apelação cível e lhe negar provimento, tudo nos termos do voto do Desembargador Relator. Plenário da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, sessão realizada aos quinze dias do mês de dezembro do ano de dois mil e vinte e cinco. Turma julgadora: Desembargadores Roberto Gonçalves de Moura (Relator), Anete Marques Penna de Carvalho (vogal) e Alda Gessyane Monteiro de Souza Tuma (Juíza convocada – Vogal/Presidente). Belém/PA, data registrada no sistema. Desembargador ROBERTO GONÇALVES DE MOURA Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0801611-40.2021.8.14.0070

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIVONE DO SOCORRO FERREIRA DA SILVA, FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE,AMAPA,AMAZONAS,PARA,RONDO E RORAIMA

RELATOR(A):
Desembargador ROBERTO GONÇALVES DE MOURA

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. ILEGITIMIDADE PASSIVA. TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. COBERTURA DE CIRURGIA CEREBRAL COM NEURONAVEGAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE OPME. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (Unimed Belém) contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, em virtude de negativa de fornecimento de materiais (OPME) indicados para realização de cirurgia cerebral, com cobertura prevista no Rol da ANS. A operadora recorrente alegou preliminar de ilegitimidade passiva, sustentando ausência de vínculo contratual com a beneficiária, e, no mérito, defendeu a legalidade da negativa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a Unimed Belém é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda, à luz da teoria da aparência no âmbito do Sistema Unimed; e (ii) verificar se é abusiva a recusa da operadora em fornecer materiais indicados para cirurgia de tumor cerebral, com base em alegada ausência de cobertura contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3.

A responsabilidade solidária entre as cooperativas do Sistema Unimed decorre da aplicação da teoria da aparência, pois essas entidades se apresentam ao consumidor como integrantes de uma rede nacional unificada, o que justifica o reconhecimento da legitimidade passiva das unidades locais, mesmo quando não contratadas diretamente.

4.

A teoria da aparência, aplicável nas relações de consumo, visa proteger a boa-fé do consumidor, fulminando de nulidade cláusulas ou condutas que imponham desvantagem excessiva, nos termos do art. 4º, III, e art. 51, IV, do CDC.

5.

A negativa de fornecimento de OPME para cirurgia cerebral, indicada por médica assistente com base em laudos técnicos, mostra-se indevida, pois o procedimento de microcirurgia para tumores intracranianos, incluindo a técnica de neuronavegação, possui cobertura obrigatória conforme previsto no Anexo I da RN nº 465/2021 da ANS.

6.

As operadoras de planos de saúde não podem substituir o julgamento técnico do médico assistente, tampouco recusar procedimento necessário sob justificativa genérica ou ausência de cobertura, quando demonstrada a indispensabilidade terapêutica e o enquadramento no rol da ANS.

7.

A recusa imotivada à cobertura médica em situação de urgência, colocando em risco a vida da paciente, configura dano moral indenizável, por ultrapassar o mero aborrecimento e causar angústia decorrente da omissão assistencial.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A Unimed local integrante do Sistema Nacional Unimed responde solidariamente pelas obrigações assumidas por outra cooperativa do sistema, em razão da teoria da aparência e da imagem de unidade nacional propagada ao consumidor.

2.

A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de microcirurgia para tumor cerebral com técnica de neuronavegação, quando indicada por profissional médico e prevista no rol obrigatório da ANS.

3.

A negativa indevida de fornecimento de OPME essencial à realização de procedimento cirúrgico em situação de urgência configura ilícito contratual e enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 4º, III, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; RN ANS nº 465/2021, arts. 8º e 12.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.041.068/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 3.4.2023, DJe 27.4.2023; STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 1.830.942/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14.8.2023, DJe 16.8.2023; STJ, REsp n. 2.211.633/SP, Rel. Minª. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 25.8.2025, DJEN 28.8.2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.777.463/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 23.6.2025, DJEN 1.7.2025.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, conhecer o recurso de apelação cível e lhe negar provimento, tudo nos termos do voto do Desembargador Relator.

Plenário da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, sessão realizada aos quinze dias do mês de dezembro do ano de dois mil e vinte e cinco.

Turma julgadora: Desembargadores Roberto Gonçalves de Moura (Relator), Anete Marques Penna de Carvalho (vogal) e Alda Gessyane Monteiro de Souza Tuma (Juíza convocada – Vogal/Presidente).

Belém/PA, data registrada no sistema.

Desembargador ROBERTO GONÇALVES DE MOURA

Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

O EXMO. SR. DES. ROBERTO GONÇALVES DE MOURA (RELATOR):

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(id. 24246324)

visando à reforma da sentença proferida pelo juiz da 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Abaetetuba que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA
, ajuizada por
MARIVONE DO SOCORRO FERREIRA DA SILVA
,

julgou procedente o pedido inicial (id.24246321) nos seguintes termos:

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO INICIAL para, confirmando a tutela provisória de urgência outrora deferida, condenar as requeridas UNIMED FAMA e UNIMED BELÉM, solidariamente, a: 1) a autorizarem a realização da cirurgia na demandante MARIVONE DO SOCORRO FERREIRA DA SILVA, dispensando para tanto todos os materiais e equipamentos solicitados pelo médico que a acompanha, inclusive os que foram negados; 2) a compensar a autora por danos morais em R$ 10.000,00 (cinco mil reais), valor a ser corrigido pelo INPC e juros de 1% ao mês, a contar da presente decisão.

Condeno as requeridas, de forma solidária, em custas e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10 % (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Por conseguinte, julgo extinto o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC.

Intimem-se as requeridas a, no prazo de 15 (quinze) dias após o trânsito em jugado, recolherem as custas a que foram condenadas, sob pena de inscrição na Dívida Ativa do Estado.

Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se.

Na petição inicial (id. 24246251) a autora pediu a liberação do equipamento necessário para a realização da cirurgia (OPME e neuronavegador), conforme laudo médico, bem como todo o tratamento necessário que se impuser durante o procedimento, medicação e meios necessários, além de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.

Também pugnou pela condenação em danos morais em valor não inferior a 100 (cem) salários mínimos.

Na sentença (id. 24246321), o juízo primevo julgou procedente o pedido inicial nos termos acima transcritos.

Inconformada, a ré Unimed Belém interpôs recurso de apelação (id. 24246324), alegando, preliminarmente, a ilegitimidade passiva “ad causam”, ao argumento de que o contrato de assistência médica foi firmado exclusivamente entre a autora e a UNIMED FAMA,

não havendo relação jurídica que justifique sua inclusão no polo passivo da demanda.

No mérito, a recorrente alegou ser necessária a reforma da sentença em razão da existência de
errores in judicando
, pois a apelante é pessoa jurídica de direito privado, portanto está sujeita a lei entre ela e a parte contratante, estipulada Agência Nacional de Saúde – ANS, diferentemente do SUS que é serviço público.

Alegou também que qualquer determinação que obrigue a requerida a atuar de forma contrária à legislação específica editada pela ANS é ilegal.

Aduziu que, sendo a responsabilidade da UNIMED BELÉM apenas o custeio e os atos operacionais, e considerando que o contrato da autora fora celebrado unicamente com UNIMED FAMA, a recorrente só poderia realizar qualquer ato com explícita autorização por parte da outra requerida, não havendo que se falar em solidariedade, sendo imprescindível a individualização da obrigação de cada operadora, sob pena de violação ao art. 265 do Código Civil.

Sustentou também que inexiste comprovação de ato ilícito ou mesmo na prestação do serviço no que diz respeito à apelante, não se verificando os requisitos indispensáveis para a sua responsabilização civil.

Defendeu ainda que, diante da ausência da obrigação de fazer, resta impossível a condenação em honorários de sucumbência.

Ao final, requereu o conhecimento e provimento recursal nos termos que expôs.

As contrarrazões da autora (id. 24246335) e da Federação das Unimeds da Amazônia – FAMA (id. 29680774)

pugnam pela manutenção da sentença.

Subiram os autos, cabendo, originariamente, a relatoria ao Desembargador Alex Pinheiro Centeno que, no id. 24322498, determinou a redistribuição do feito em razão de existir a minha prevenção para atuar no feito.

Após redistribuição, coube a mim relatar o feito, tendo eu, no id. 24747207, recebido o apelo apenas no efeito devolutivo.

A Procuradoria de Justiça, na qualidade de fiscal da ordem jurídica, opinou pelo conhecimento e desprovimento recursal (id. 24830986).

É o breve relatório.

VOTO

VOTO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço o presente recurso.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA RÉ UNIMED BELÉM.

Alegou a recorrente a sua ilegitimidade passiva “ad causam”, ao argumento de que o contrato de assistência médica foi firmado exclusivamente entre a autora e a UNIMED FAMA,

não havendo relação jurídica que justifique sua inclusão no polo passivo da demanda.

Não merece acolhimento tal tese, pois, no plano das relações contratuais consumeristas, aplica-se a teoria da aparência oriunda da teoria dos contratos no direito civil. Ao aplicar-se a teoria da aparência, busca-se prestigiar o princípio da boa-fé, que norteia as relações entre consumidores e fornecedores (CDC, art. 4º, III), além de fulminar de nulidade as obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (CDC, art. 51, IV).

No caso específico dos planos de saúde, a teoria da aparência tem sido invocada para apontar a validade da responsabilidade solidária dos integrantes das cooperativas, em virtude de elas se apresentarem como partícipes dum sistema cooperado que é usado como ferramenta de propaganda para exercer atração de clientela no mercado de consumo. A questão relativa ao ressarcimento dos custos procedimentais há de resolver-se no âmbito interno das próprias unidades cooperadas, não podendo se imputar ao consumidor – o polo mais fraco da relação jurídica – o ônus burocrático de empenho de pagamento pelo serviço médico.

Eis a jurisprudência pacífica do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ILEGITIMIDADE PASSIVA 'AD CAUSAM'. EXISTÊNCIA DE RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA.

1. No julgamento do REsp 1.665.698/CE, julgado em 23/05/2017, DJe de 31/05/2017 por esta Terceira Turma, ao reexaminar questão afeta à natureza do Sistema Unimed e ao regime de intercâmbio existente entre suas unidades (singulares, federações e confederações), concluiu-se: (i) É transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico e (ii) Deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência).

2. AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

(AgInt no AREsp n. 2.041.068/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023.)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608/STJ. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Segundo a jurisprudência assentada no Superior Tribunal de Justiça, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.830.942/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)

Assim, afasta-se a preliminar alegada.

MÉRITO.

O cerne da controvérsia cinge-se à análise se foi legítima a negativa da operadora quanto ao fornecimento de materiais indicados para a realização de cirurgia de patologia coberta pelo plano de saúde, bem como a ocorrência de danos morais a serem compensados.

Sabe-se que o direito à saúde está previsto na Constituição Federal como uma garantia fundamental, elencado no seu art. 6º.

Por seu turno, a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelecendo em seu art. 10, o plano-referência de assistência

à saúde, para fins de especificação da abrangência de cobertura, com as ressalvas expostas nos incisos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Adiante, o art. 12 da Lei dos Planos de Saúde estatui os requisitos mínimos a serem observados pelas operadoras dos planos privados de saúde na oferta de serviços no mercado de consumo,
verbis:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

III - quando incluir atendimento obstétrico:

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;

IV - quando incluir atendimento odontológico:

a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;

b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;

c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de

urgência e emergência;

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

Regulamentando esses dispositivos, a ANS editou a Resolução Normativa 465/2021, que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no art. 35 da Lei 9.656/98
.

Segundo esse ato infralegal, as coberturas assistenciais dos planos devem assegurar os materiais e insumos necessários para a realização dos procedimentos cirúrgicos:

Art. 8º Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6º, §1º, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde, fica assegurada a cobertura para:

I - procedimentos de anestesia e sedação;

II - equipe necessária à realização do procedimento, incluindo os profissionais de instrumentação cirúrgica e anestesia, quando houver sua participação; e

III – taxas, materiais, contrastes, medicamentos, e demais insumos necessários para sua realização, desde que estejam regularizados e/ou

registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante.

No caso específico de procedimento por neuronavegação, observa-se as seguintes diretrizes constantes do art. 12 da Resolução Normativa multimencionada, senão vejamos:

Art. 12. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I.

Parágrafo único. Todas as escopias listadas nos Anexos têm igualmente assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens."

Por sua vez, na pág. 102 do Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2021, consta a cobertura de "Microcirurgia para Tumores Intracranianos".

Logo, há previsão da realização da microcirurgia para tumores intracranianos e o procedimento de neuronavegação que a viabiliza, na cobertura mínima obrigatória estabelecida pela Agência Nacional de Saúde, além dos relatórios médicos constantes nos autos que atestam com clareza o procedimento adequado ao segurado, não se reputando razoável a negativa de sua realização pelo plano de saúde.

Neste caso concreto, uma vez diagnosticada com tumor no cérebro, a médica que acompanhava a apelada requisitou a OPME necessária para a execução do procedimento cirúrgico, conforme laudo de id. 24246256 - pág. 5. A negativa de solicitação médica, constante do id. 24246257, evidencia a conduta irregular do plano de saúde, que, ciente das determinações legais e infralegais, injustamente, optou pela rejeição da requisição das OPME, não apresentando justificativa clara para tanto, o que, por suposto, tornou a cirurgia da apelada inexequível.

É cediço que não cabe às operadoras de plano de saúde contrariar a requisição médica, a qual expõe a necessidade dos materiais solicitados para a realização da microcirurgia cerebral com êxito, mostrando-se a ingerência como interferência indevida na atividade médica.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. CRANIOPLASTIA FROTOTEMPORAL POR PROTOTIPAGEM. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE COMPROVADA. ANÁLISE DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME

1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou a sentença que reconheceu a obrigação da operadora de custear procedimento de cranioplastia frototemporal direita por prototipagem, com uso de prótese devidamente registrada na ANVISA, indicada por médico assistente para tratamento de traumatismo cranioencefálico grave com hematoma subdural agudo, sob risco de morte ou sequelas neurológicas permanentes. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se é possível afastar a obrigação da operadora de plano de saúde de custear cirurgia de cranioplastia por prototipagem, indicada por médico assistente, sob o argumento de ausência de cobertura contratual ou da existência de procedimento alternativo previsto no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que compete ao médico assistente definir o tratamento mais adequado ao paciente, não podendo a operadora de plano de saúde recusar cobertura quando o procedimento indicado visa a preservar a vida ou evitar danos irreparáveis à saúde
, ainda que não conste expressamente no rol da ANS, desde que haja comprovação de sua eficácia e indispensabilidade.

4. O Tribunal de origem, com base na análise do conjunto probatório e de cláusulas contratuais, concluiu pela imprescindibilidade da cirurgia recomendada, bem como da utilização da prótese com registro na ANVISA, afastando a justificativa da operadora quanto à existência de junta médica ou suposta inadequação dos materiais.

5. A revisão dessa conclusão demandaria reexame do acervo fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.

6. Além disso, o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte sobre a matéria, incidindo também a Súmula 83 do STJ. IV. DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido.

(REsp n. 2.211.633/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.) (grifei)

Verificada a conduta ilícita da operadora de plano de saúde, cumpre verificar a ocorrência de danos morais a serem compensados.

A recusa injustificada do fornecimento da OPME para a cirurgia causou um tipo de angústia que ultrapassa o mero dissabor da cotidianidade, haja vista a paciente ver-se diante da morte iminente pela falta de assistência médica adequada.

A sentença condenatória na indenização por danos morais fixada em R$10.000,00 (dez mil reais) é considerada proporcional à gravidade da conduta e ao impacto psicológico sofrido pela beneficiária.

Em sentido semelhante:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. ROL DA ANS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.037.616/SP, Relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024).3. No caso, considerando os parâmetros fixados pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, mostra-se devida a cobertura do exame, mormente considerando que o relatório do médico assistente indicou a existência de doença atual e a existência de dúvidas acerca do diagnóstico definitivo mesmo após a realização de outros exames convencionais.

4.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.

Precedentes.

5.
O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da recusa em autorizar o exame médico objeto da lide.

6. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.777.463/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 1/7/2025.)

Assim, a sentença vergastada não merece reproche, devendo ser mantida na sua integralidade.

DISPOSITIVO.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto, mantendo a sentença na sua inteireza, nos termos acima expostos.

É o voto.

Servirá a presente decisão como mandado/ofício, nos termos da Portaria nº 3731/2015-GP.

Belém/PA, data registrada no sistema.

Desembargador

ROBERTO GONÇALVES DE MOURA

Relator

Belém, 19/12/2025