Tribunal: TJPA
Processo: 0813712-86.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-09-16

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo Interno interposto por operadora de plano de saúde (UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO) contra decisão monocrática que, por sua vez, negara provimento a agravo de instrumento, mantendo tutela de urgência proferida nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por JOSÉ ORLANDO AMIN ATHAYDE. A decisão impugnada determinara o custeio integral, no prazo de 24 horas, de procedimento cirúrgico de angioplastia com stent, com todos os materiais prescritos por médico assistente, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a concessão de tutela provisória de urgência para determinar o custeio integral de procedimento médico e insumos prescritos, diante da negativa parcial do plano de saúde; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura baseada em parecer da auditoria médica interna prevalece sobre a prescrição fundamentada do médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR O julgamento monocrático do agravo de instrumento pelo relator é plenamente cabível, nos termos do art. 932, IV e VIII, do CPC, combinado com o art. 133 do Regimento Interno do TJPA, sobretudo diante da existência de entendimento consolidado na jurisprudência sobre a matéria. A prescrição médica fundamentada prevalece sobre a negativa parcial de cobertura por parte do plano de saúde, mesmo quando baseada em auditoria interna, conforme entendimento consolidado do STJ (Súmula 608/STJ e AgInt no AREsp 1.493.595/SP). A negativa parcial de cobertura, quando inviabiliza a realização do procedimento prescrito, equipara-se à negativa total e caracteriza falha na prestação do serviço. A Lei nº 14.454/2022 atribui caráter exemplificativo ao rol da ANS e garante a cobertura de procedimentos não listados, desde que preenchidos os requisitos técnicos e científicos, os quais restaram comprovados nos autos. A urgência do procedimento está evidenciada pela idade avançada do autor (78 anos), sua grave cardiopatia e o agravamento do quadro clínico, caracterizado por dor intensa e uso contínuo de morfina, o que justifica a tutela de urgência. O plano de saúde não pode se eximir de sua obrigação contratual com base em interpretações restritivas ou pareceres internos, quando demonstrada a necessidade e a urgência do tratamento prescrito. O agravante não apresentou fundamentos novos ou relevantes capazes de modificar a decisão monocrática recorrida, razão pela qual se impõe a sua manutenção. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A prescrição médica fundamentada prevalece sobre a negativa parcial de cobertura por parte do plano de saúde, ainda que embasada em auditoria técnica interna. A recusa injustificada ou autorização parcial que inviabiliza o tratamento prescrito equivale à negativa de cobertura e configura falha na prestação do serviço. A tutela de urgência é cabível quando demonstrada a verossimilhança do direito e o perigo de dano irreparável à saúde ou à vida do consumidor. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamento não listado, desde que haja respaldo técnico-científico conforme critérios da Lei nº 14.454/2022. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, II, e 6º; CDC, arts. 4º, 6º, VIII, e 51; CPC, arts. 300, 932, IV e VIII, 1.015, I, 1.021, §4º, e 1.026, §2º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.493.595/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 24.09.2019; STJ, AgInt no AREsp 1.181.628/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 09.03.2018; TJ-SE, AI nº 0007287-80.2019.8.25.0000, Rel. Des. Iolanda Santos Guimarães, j. 30.09.2019; TJ-RN, AI nº 0808961-93.2022.8.20.0000, Rel. Des. Amaury Moura Sobrinho, j. 16.02.2023; TJ-PE, AI nº 0018845-66.2021.8.17.9000, Rel. Des. Sílvio Neves Baptista Filho, j. 12.02.2023. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 3ª Sessão Ordinária de 2025, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e o Desembargador César Bechara Nader Mattar Júnior. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0813712-86.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JOSE ORLANDO AMIN ATHAYDE

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo Interno interposto por operadora de plano de saúde (UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO) contra decisão monocrática que, por sua vez, negara provimento a agravo de instrumento, mantendo tutela de urgência proferida nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por JOSÉ ORLANDO AMIN ATHAYDE. A decisão impugnada determinara o custeio integral, no prazo de 24 horas, de procedimento cirúrgico de angioplastia com stent, com todos os materiais prescritos por médico assistente, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a concessão de tutela provisória de urgência para determinar o custeio integral de procedimento médico e insumos prescritos, diante da negativa parcial do plano de saúde; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura baseada em parecer da auditoria médica interna prevalece sobre a prescrição fundamentada do médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O julgamento monocrático do agravo de instrumento pelo relator é plenamente cabível, nos termos do art. 932, IV e VIII, do CPC, combinado com o art. 133 do Regimento Interno do TJPA, sobretudo diante da existência de entendimento consolidado na jurisprudência sobre a matéria.

A prescrição médica fundamentada prevalece sobre a negativa parcial de cobertura por parte do plano de saúde, mesmo quando baseada em auditoria interna, conforme entendimento consolidado do STJ (Súmula 608/STJ e AgInt no AREsp 1.493.595/SP).

A negativa parcial de cobertura, quando inviabiliza a realização do procedimento prescrito, equipara-se à negativa total e caracteriza falha na prestação do serviço.

A Lei nº 14.454/2022 atribui caráter exemplificativo ao rol da ANS e garante a cobertura de procedimentos não listados, desde que preenchidos os requisitos técnicos e científicos, os quais restaram comprovados nos autos.

A urgência do procedimento está evidenciada pela idade avançada do autor (78 anos), sua grave cardiopatia e o agravamento do quadro clínico, caracterizado por dor intensa e uso contínuo de morfina, o que justifica a tutela de urgência.

O plano de saúde não pode se eximir de sua obrigação contratual com base em interpretações restritivas ou pareceres internos, quando demonstrada a necessidade e a urgência do tratamento prescrito.

O agravante não apresentou fundamentos novos ou relevantes capazes de modificar a decisão monocrática recorrida, razão pela qual se impõe a sua manutenção.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A prescrição médica fundamentada prevalece sobre a negativa parcial de cobertura por parte do plano de saúde, ainda que embasada em auditoria técnica interna.

A recusa injustificada ou autorização parcial que inviabiliza o tratamento prescrito equivale à negativa de cobertura e configura falha na prestação do serviço.

A tutela de urgência é cabível quando demonstrada a verossimilhança do direito e o perigo de dano irreparável à saúde ou à vida do consumidor.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamento não listado, desde que haja respaldo técnico-científico conforme critérios da Lei nº 14.454/2022.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5º, II, e 6º; CDC, arts. 4º, 6º, VIII, e 51; CPC, arts. 300, 932, IV e VIII, 1.015, I, 1.021, §4º, e 1.026, §2º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.493.595/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 24.09.2019; STJ, AgInt no AREsp 1.181.628/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 09.03.2018; TJ-SE, AI nº 0007287-80.2019.8.25.0000, Rel. Des. Iolanda Santos Guimarães, j. 30.09.2019; TJ-RN, AI nº 0808961-93.2022.8.20.0000, Rel. Des. Amaury Moura Sobrinho, j. 16.02.2023; TJ-PE, AI nº 0018845-66.2021.8.17.9000, Rel. Des. Sílvio Neves Baptista Filho, j. 12.02.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 3ª Sessão Ordinária de 2025,
à unanimidade,
conhecer e negar provimento ao recurso
, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e o Desembargador César Bechara Nader Mattar Júnior.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

PROCESSO Nº 0813712-86.2025.8.14.0000

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: JOSÉ ORLANDO AMIN ATHAYDE

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de Agravo Interno interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão monocrática proferida no bojo do Agravo de Instrumento nº 0813712-86.2025.8.14.0000, oriundo de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência, ajuizada por JOSÉ ORLANDO AMIN ATHAYDE contra a ora recorrente.

O agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo foi interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, inconformada com decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência em favor do agravado, JOSÉ ORLANDO AMIN ATHAYDE, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada, para custeio de procedimento cirúrgico com os materiais prescritos por seu médico assistente.

BREVE RETROSPECTO:

Trata-se de
ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência
, ajuizada por
JOSÉ ORLANDO AMIN ATHAYDE
contra
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o objetivo de compelir a ré a
autorizar, custear e realizar integralmente o procedimento cirúrgico de angioplastia com stent, incluindo todos os materiais e atos médicos solicitados pelo médico especialista
, sob pena de multa diária.

O autor é idoso (78 anos), aposentado e portador de grave cardiopatia. Relata que, após queixas de dores nas pernas, foi submetido a exames que revelaram
oclusão arterial severa
. O médico especialista indicou
procedimento cirúrgico urgente (angioplastia com stent)
, porém, a ré
autorizou apenas parcialmente os materiais e procedimentos
, desconsiderando a justificativa técnica do médico.

Durante a tentativa de cirurgia agendada, constatou-se que os
vasos estavam calcificados
, o que impossibilitou a continuidade do procedimento com os materiais autorizados. O paciente foi submetido a anestesia e corte, mas a cirurgia não foi realizada, agravando sua dor e quadro clínico. Nova solicitação foi feita com urgência, e novamente houve negativa parcial da ré.

O autor narra sofrimento físico e emocional, uso contínuo de morfina e perda da qualidade de vida. Alega que
a negativa da ré viola o Código de Defesa do Consumidor
, a
Lei dos Planos de Saúde
, o
direito constitucional à saúde
e os
princípios da dignidade da pessoa humana
. Sustenta que os materiais solicitados são imprescindíveis, não experimentais, e possuem eficácia comprovada.

Cita precedentes do STJ e a Lei nº 14.454/2022, que reconhece o
caráter exemplificativo do rol da ANS
, permitindo a cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado mesmo que não listados no rol.

PRINCIPAIS PEDIDOS

1. Gratuidade de Justiça:

Reconhecimento da hipossuficiência e concessão dos benefícios da justiça gratuita (art. 98 do CPC).

2. Tutela de Urgência Antecipada:

Determinação para que a UNIMED, no prazo de 24 horas:
a) Autorize, forneça e realize o procedimento cirúrgico de
angioplastia com stent
;
b) Com todos os materiais, equipamentos e técnicas solicitados pelo médico assistente,
em quantidade e qualidade idênticas à prescrição médica
;
c) Cubra integralmente os
honorários, medicamentos, exames e demais desdobramentos
do procedimento, enquanto vigente o contrato;
d) Sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.

3. Citação da Ré:

Para, querendo, apresentar resposta.

4. Inversão do Ônus da Prova:

Com base no CDC, art. 6º, VIII.

5. Julgamento de Mérito – Procedência:
e.1) Confirmação definitiva da tutela antecipada;
e.2) Condenação da ré ao
pagamento de danos morais no valor mínimo de R$ 30.360,00
(vinte salários-mínimos);
e.3) Condenação da ré ao
pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em 20% do valor da causa
.

O juízo de origem, entendendo presentes os requisitos do art. 300 do CPC,
deferiu a medida liminar no Id
146111793
, determinando à operadora a autorização e custeio imediato do procedimento prescrito, sob pena de multa diária.

Transcrevo o dispositivo da decisão agravada:

(...)

É o breve relatório.
Decido.

No caso dos autos, verifico que a parte requerente pleiteia que a ré seja compelida a autorizar integralmente guia de solicitação de procedimento cirúrgico e materiais elaborada por seu médico assistente.

Neste sentido, observo que, além dos argumentos aduzidos na peça exordial, há a prescrição e solicitação de profissional da saúde em relação ao procedimento e insumos retromencionados (solicitações de IDs 145721333, 145721335 e 145721336). Além disso, verifico a comprovação da negativa parcial da requerida quanto a determinados procedimentos e materiais (ID 145721329).

Ressalto ainda que, é o profissional da área da saúde (e não a operadora do plano de saúde) o responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente, logo, é este quem decide o medicamento ou tratamento adequado para a enfermidade do paciente.

Para análise do requerimento, colaciono o AgInt no AREsp 1181628 SP 2017/0255702-0, julgado em 06/03/2018 e publicado no DJe em 09/03/2018:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.".
Incidência da Súmula 83/STJ.

2. A conclusão do acórdão recorrido de que houve injusta e abusiva negativa de cobertura a tratamento essencial para a recorrida, de acordo com seu médico, demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático - probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula 7 do STJ.

3. Agravo interno não provido.

Tendo em vista o julgado colacionado acima, especificamente ao item 1, a prescrição do profissional de saúde é suficiente para que a operadora de saúde providencie e forneça o tratamento adequado para a patologia do requerente e, no caso em tela, há comprovação de recomendação médica do procedimento e dos materiais pleiteados, consoante solicitações de ID já mencionado.

Quanto ao
periculum in mora
, este está devidamente justificado, uma vez que na própria guia de ID 145721335 - Pág. 2, destaca-se a urgência na realização dos procedimentos solicitados, tendo em vista a dor em que o requerente se encontra e o estado de isquemia grave de seu membro inferior esquerdo, com calcificação extrema.

Estando, portanto, preenchidos os requisitos da verossimilhança do direito alegado e do perigo da demora,
DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA
, para que a ré autorize, forneça e realize o procedimento cirúrgico solicitado com todos os materiais e procedimentos em mesma quantidade e qualidade solicitados pelo médico assistente do autor,
no prazo de 24h,
bem como que autorize, forneça e realize os desdobramentos deste procedimento ou outros, incluindo materiais, honorários, medicamentos, equipamentos e exames, tudo conforme prescrição dos médicos, enquanto vigente o contrato.

O não cumprimento desta determinação implicará o pagamento de multa no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) por dia, limitados a R$100.000,00 (cem mil reais).

Intime-se a parte requerida, na pessoa de seu representante jurídico, para que cumpra a presente decisão imediatamente.

Ressalto que, em caso de descumprimento da decisão liminar, fixo o prazo de 24 horas para a incidência da multa estipulada no parágrafo anterior.

Ressalto que a presente providência é liminar, possuindo caráter de provisoriedade, possibilitando-se, a posteriori, ampla discussão e produção de provas que fornecerão certeza para este Juízo apreciar e decidir o mérito da demanda.

Conforme orientação do Departamento de Planejamento, Gestão e Estatística deste Tribunal, proceda-se à 3ªUPJ a marcação da opção “NÃO” em tutela/liminar no sistema PJe, tendo em vista que o referido pedido já foi apreciado na presente decisão.

3. Da citação.

Na mesma oportunidade da intimação da decisão proferida em tutela de urgência, cite-se a parte requerida para que apresente defesa no prazo de 15 (quinze) dias, conforme o disposto no inciso III do art. 335 do CPC, bem como
indique as provas que pretendem produzir, indicando suas finalidades.

4. Da réplica.

Apresentada contestação, se pelo menos uma das partes requeridas alegar quaisquer das matérias enumeradas no art. 337, do CPC, intime-se o requerente para se manifestar em réplica, no prazo de 15 (quinze) dias (arts. 351 e 437, CPC).

5. Da audiência de conciliação.

Deixo de designar, neste momento, a audiência de conciliação prevista no art. 334 do CPC, sem prejuízo de que, a qualquer tempo, de ofício ou a requerimento de quaisquer das partes, seja designada audiência com esta finalidade, sendo incluída na pauta com prioridade, oportunidade em que os autos devem ser encaminhados em conclusão para agendamento da audiência (art. 139, VI, do CPC e Enunciado nº 35 da ENFAM).

Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se
COM URGÊNCIA.

(...)

A parte agravante interpôs o presente Agravo de Instrumento, no Id. 28153520.

RESUMO DAS RAZÕES RECURSAIS

A agravante insurge-se contra decisão liminar proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Belém/PA que a obrigou a custear integralmente o procedimento de angioplastia com stent, incluindo todos os materiais indicados pelo médico assistente do autor, no prazo de 24h.

Argumenta a recorrente que:

O recurso é tempestivo
e
cabível
nos termos do art. 1.015, I, do CPC, pois trata de decisão que versa sobre tutela provisória.

Não houve ato ilícito
praticado pela operadora, já que a negativa parcial decorreu de
divergência técnica entre o médico assistente e o médico auditor
da operadora, ensejando, nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, a constituição de junta médica.

Os
materiais negados
foram considerados
excedentes ou desnecessários
para a eficácia e segurança do procedimento.

A atuação da auditoria médica foi
legal, ética e tecnicamente fundamentada
, com base em pareceres especializados.

A decisão de primeira instância
extrapola os limites contratuais e legais
que regulam a saúde suplementar, confundindo o regime público (SUS) com o sistema privado.

O plano de saúde
não pode ser obrigado a custear procedimentos ou materiais fora da cobertura contratual
, sobretudo quando há parecer técnico contrário.

O Poder Judiciário
não deve impor obrigações além da previsão legal e contratual
, sob pena de ofensa ao princípio da legalidade (art. 5º, II, da CF/88).

PEDIDOS PRINCIPAIS

A agravante requer:

A) Concessão de efeito suspensivo
ao presente agravo, para suspender de imediato os efeitos da decisão agravada que a obriga a custear integralmente o procedimento e materiais solicitados;

B) Que seja desobrigada
do fornecimento/custeio dos materiais negados pela junta médica e considerados inadequados pela auditoria técnica da operadora;

C) Intimação do agravado
para apresentação de contrarrazões no prazo legal;

D) Ao final, o provimento total do recurso
, com a reforma da decisão interlocutória que concedeu a tutela de urgência, por violação à legislação que rege os contratos de plano de saúde e à regulação da saúde suplementar.

No Id 28171209 neguei provimento ao recurso, de acordo com a seguinte ementa:

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM MATERIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde (UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO) contra decisão interlocutória que concedeu tutela de urgência para compelir a ré a custear integralmente procedimento cirúrgico (angioplastia com stent), com todos os materiais indicados pelo médico assistente do autor, JOSÉ ORLANDO AMIN ATHAYDE, idoso, aposentado e portador de grave cardiopatia, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a concessão de tutela provisória para determinar o custeio integral de procedimento e insumos prescritos por médico assistente, diante da negativa parcial do plano de saúde; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura com base em parecer da auditoria médica interna prevalece sobre a prescrição fundamentada do profissional de saúde assistente do paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade da negativa de cobertura de tratamento, procedimento ou material prescrito por médico assistente, por configurar descumprimento contratual e violação aos direitos do consumidor (Súmula 608/STJ e AgInt no AREsp 1.493.595/SP).

A negativa parcial da operadora, ainda que baseada em parecer técnico, não se sobrepõe à prescrição médica fundamentada, sobretudo em casos de urgência e risco de agravamento do quadro clínico, como no caso de oclusão arterial severa com risco iminente à integridade física do paciente.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) para reconhecer o caráter exemplificativo do rol da ANS e exigir cobertura de tratamentos fora do rol, desde que preenchidos critérios técnicos e científicos, os quais foram demonstrados nos autos.

O risco de dano irreparável encontra-se evidenciado no sofrimento físico, uso de morfina e agravamento do quadro clínico do autor, sendo necessária a intervenção imediata para preservar sua saúde e dignidade.

A manutenção da decisão agravada se impõe para assegurar o direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, garantias constitucionais que não podem ser relativizadas por cláusulas contratuais ou pareceres internos da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A prescrição médica fundamentada prevalece sobre a negativa parcial de cobertura por parte do plano de saúde, ainda que embasada em auditoria técnica interna.

A recusa injustificada ou a autorização parcial que inviabiliza o tratamento prescrito equivale à negativa de cobertura e configura falha na prestação do serviço.

A tutela de urgência é cabível quando demonstrada a verossimilhança do direito e o perigo de dano irreparável à saúde ou à vida do consumidor.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamento não listado, desde que haja respaldo técnico-científico conforme critérios da Lei nº 14.454/2022.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5º, II, e 6º; CDC, arts. 4º, 6º, VIII, e 51; CPC, arts. 300, 932, IV, “a”, e 1.015, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.493.595/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 24.09.2019; STJ, AgInt no AREsp 1.181.628/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 09.03.2018; TJ-SE, AI nº 0007287-80.2019.8.25.0000, Rel. Des. Iolanda Santos Guimarães, j. 30.09.2019; TJ-RN, AI nº 0808961-93.2022.8.20.0000, Rel. Des. Amaury Moura Sobrinho, j. 16.02.2023; TJ-PE, AI nº 0018845-66.2021.8.17.9000, Rel. Des. Sílvio Neves Baptista Filho, j. 12.02.2023.

E dispositivo:

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a decisão agravada por seus próprios fundamentos e com base nas razões ora expendidas.

Deixo de fixar honorários recursais, nos termos do art. 85, §§ 1º e 11, do CPC, uma vez que não há decisão extintiva ou de mérito.

Ficam as partes advertidas de que a interposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com caráter meramente infringente poderá ensejar a aplicação da multa prevista no art. 1.026, §2º, do CPC.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

Belém/PA, [data do registro no sistema].

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Inconformada, a agravante interpôs Agravo Interno de ID 28846199.

Aduz que o recurso é cabível nos termos do artigo 1.021 do CPC, salientando a necessidade de apreciação colegiada para exaurimento de instância e eventual interposição de recurso às cortes superiores. Informa que o recurso é tempestivo, pois interposto dentro do prazo legal de 15 dias.

Sustenta, no mérito, que a decisão monocrática não observou a ausência de requisitos legais para concessão da tutela de urgência, especialmente quanto à verossimilhança do direito alegado e ao perigo de dano. Argumenta que não consta nos autos qualquer laudo médico que comprove a urgência do procedimento ou mesmo a existência da doença alegada, sendo que os documentos juntados não caracterizam situação de emergência.

Defende que houve extenso lapso temporal entre a data do exame (fevereiro de 2025) e o ajuizamento da ação (junho de 2025), o que, por si só, afastaria a urgência. Argumenta ainda que a documentação médica apresentada sequer contém o nome da paciente, sendo genérica.

Alega que não há ato ilícito por parte da agravante, destacando que os itens negados foram considerados excessivos ou desnecessários após análise da junta médica, a qual foi regularmente composta conforme as normas da ANS. Explica que a negativa se restringiu a alguns materiais considerados excedentes, não havendo recusa ao procedimento cirúrgico em si, mas apenas adequações técnicas baseadas em critérios médicos.

Informa que o parecer da junta médica autorizou todos os OPMEs (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) solicitados, com ajustes apenas quanto ao quantitativo. Reforça que a operadora agiu estritamente conforme os ditames legais e regulamentares, de forma fundamentada e responsável, não havendo motivo para sua penalização.

Requer a revogação da decisão monocrática agravada, por ausência dos requisitos para a tutela provisória e inexistência de conduta irregular da agravante. Em último caso, postula o encaminhamento do feito ao colegiado para julgamento.

PEDIDOS DO RECURSO

Seja conhecido e provido o Agravo Interno, com a reconsideração da decisão monocrática agravada.

Caso assim não entenda, seja o feito incluído em pauta de julgamento colegiado, independentemente de revisão.

Sejam as intimações futuras realizadas exclusivamente em nome do advogado Diogo de Azevedo Trindade, OAB/PA nº 11.270.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

VOTO

VOTO

A EXMA. DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso.

A controvérsia recursal cinge-se à validade da tutela provisória que determinou à operadora de plano de saúde o custeio integral de procedimento cirúrgico e dos materiais indicados por médico assistente. A agravante, UNIMED BELÉM, sustenta que a negativa parcial foi respaldada em análise técnica da junta médica, que considerou alguns itens como excessivos ou desnecessários. Alega ausência dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, notadamente pela inexistência de comprovação da urgência e pela genericidade dos documentos médicos, defendendo, assim, a legalidade de sua conduta e requerendo a revogação da decisão monocrática que manteve a medida liminar.

Em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno interposto, resta evidenciado, das razões recursais apresentadas, que a parte Agravante não trouxe nenhum argumento novo capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve esta ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Assim, não assiste razão à recorrente.

Explico.

Da decisão monocrática

É cediço que o relator do processo, de acordo com o artigo 932, inciso IV, V alíneas “a” e VIII, do NCPC, está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal em decisão monocrática.

Referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao fundamento legal imposto no art. 926, §1º, do NCPC e 932, inciso VIII, do NCPC. Vejamos:

Art. 926. Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

§ 1o Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

(...)

Art. 932. Incumbe ao relator:

(...)

VIII - exercer outras atribuições estabelecidas no regimento interno do tribunal.

Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal do contraditório e da ampla defesa.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Além do mais, o julgamento do recurso de apelação de forma monocrática pelo Relator é possível sempre que houver entendimento dominante acerca da matéria, consoante o verbete nº 568 da súmula de jurisprudência do STJ, o qual prevê que:

“O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema”.

Com efeito, perfeitamente aplicável os aludidos artigos, considerando a matéria veiculada no recurso e os diversos precedentes dos Tribunais, razão pela qual examinei, de plano, o apelo. A propósito:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. PRELIMINAR DE IMPOSSIBILIDADE DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO. OBSERVÂNCIA DA SÚMULA Nº 568 E ART. 206, XXXVI DO RITJRS. REJEIÇÃO. MÉRITO. PROCESSO ADMINISTRATIVO. PROCON. MULTA. SUSPENSÃO DA EXIGIBILIDADE. EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO IDÔNEA ? ART. 300, § 1º DO CPC. CABIMENTO. Preliminar I - Não demonstrada a mácula formal no julgamento na forma monocrática, pois em consonância com a jurisprudência dominante deste Tribunal de Justiça, com base no Enunciado da Súmula nº 568 do e. STJ; e no art. 206, XXXVI do RITJRS. Mérito II - Evidenciada a índole cautelar da garantia prevista no §1º do art. 300 do CPC de 2015, para fins do cumprimento da autuação, no caso de eventual improcedência da ação. De outra parte, a presunção de legalidade dos atos administrativos, e a aparente observância do contraditório e da ampla defesa no processo administrativo. Nesse contexto, ao menos nesta sede de cognição precária, indicada a tipicidade da caução idônea. III ? Dessa forma, diante da inexistência de elementos capazes de alterar o julgamento, nada a reparar na decisão monocrática. Preliminar rejeitada. Agravo interno desprovido.(Agravo, Nº 70079766648, Terceira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eduardo Delgado, Julgado em: 28-03-2019)

AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE ATO ADMINISTRATIVO. MULTA PROCON. ART. 57 DO CDC. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE VÍCIO NO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO. PRINCÍPIO DA LEGALIDADE. 1. Expressamente consignada a possibilidade de prolação de decisão monocrática com base na Súmula nº 568 do STJ e no art. 206, XXXVI, do RITJRS. 2. Hipótese dos autos em que não há demonstração de vício de ilegalidade ou inobservância do direito ao contraditório e da ampla defesa no processo administrativo que culminou com a aplicação de multa pelo PROCON. 3. Vedação ao Poder Judiciário de adentrar no mérito administrativo, devendo restringir-se à legalidade do ato. 4. O PROCON é parte legítima para aplicar multa por infração ao Código de Defesa do Consumidor, ante o Poder de Polícia que lhe é conferido. 5. Arbitramento de multa do art. 57 do Código de Defesa do Consumidor sem que constatada ofensa à razoabilidade e à proporcionalidade. 6. Matéria que encontra solução unânime pelos integrantes da Câmara. 7. Sentença de improcedência mantida. PRELIMINAR AFASTADA. AGRAVO INTERNO JULGADO IMPROCEDENTE.(Agravo Interno, Nº 70083683995, Quarta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Antônio Vinícius Amaro da Silveira, Julgado em: 28-05-2020)

Por outro lado, com a interposição do agravo interno, obviamente que a matéria de mérito devolvida será enfrentada pelo Colegiado, esgotando-se as vias recursais. Ademais, não se pode descurar do entendimento da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que: “eventual nulidade da decisão monocrática, calcada no art. 557 do CPC, fica superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado, na via de agravo regimental”.

Na oportunidade consigno os seguintes precedentes: AgRg no REsp 1251419/RJ, Rel. Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, j. em 01.09.2011). No mesmo sentido são os seguintes precedentes: AgRg nos EDcl no AREsp 133.365/RS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. em 18.12.2012, DJe de 04.02.2013; AgRg no AREsp 189.032/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 11.04.2013, DJe de 16.04.2013.

Neste pensamento, possível o julgamento monocrático, consoante a norma do art. 932, do NCPC.

Superada tal questão, passo à análise do mérito recursal.

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, que deferiu tutela provisória de urgência para compelir a operadora a custear integralmente o procedimento cirúrgico de angioplastia com stent prescrito ao agravado, JOSÉ ORLANDO AMIN ATHAYDE, com todos os materiais e procedimentos indicados pelo médico assistente, sob pena de multa diária.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde pela saúde integral dos cidadãos – missão constitucional do Estado –, mas de exigir o cumprimento das obrigações contratualmente assumidas pelas operadoras privadas, obrigações estas das quais não podem se desvincular arbitrariamente.

A relação contratual entre usuário e operadora de plano de saúde possui natureza consumerista, conforme reconhecido pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, sendo plenamente aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor, notadamente seus artigos 4º e 51, que vedam cláusulas abusivas que restrinjam direitos fundamentais do consumidor.

Súmula 608 do STJ
:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

No caso concreto, a decisão agravada deve ser mantida. O Juízo de origem, ao conceder a tutela provisória de urgência, acertadamente vislumbrou a presença dos elementos que evidenciam a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano irreparável
, por se tratar de quadro clínico gravíssimo, em que a ausência de intervenção médica imediata compromete gravemente a integridade física e a vida do autor (IDs 145721333, 145721335 e 145721336)

Embora a agravante alegue inexistência de negativa formal, os documentos acostados aos autos evidenciam que a autorização para o procedimento foi
apenas parcial
, o que inviabilizou a realização da cirurgia anteriormente marcada e motivou nova solicitação que, por sua vez, também foi indeferida parcialmente. Tal conduta equivale à
recusa de cobertura
, conforme entendimento consolidado na jurisprudência:

STJ – AgInt no AREsp n. 1.493.595/SP:

“É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. (...)”
(Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 19/09/2019, DJe 24/09/2019).

O risco de dano irreparável está demonstrado, pois o agravado, idoso, portador de doença arterial crônica, vem sofrendo dores intensas e está com seu quadro agravado pela demora na prestação adequada do serviço.

O entendimento já foi também consagrado em outros Tribunais, destacando-se:

TJ-SE – Agravo de Instrumento nº 0007287-80.2019.8.25.0000:

“I – In casu, conforme relatórios médicos de especialidades diversas acostados aos autos (ortopedia e cirurgia plástica) a cirurgia tem caráter nitidamente emergencial (...). II - Não se pode perder de vista que a vida é o bem maior a ser protegido (...); III – Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.”
(Relatora: Des. Iolanda Santos Guimarães – 1ª Câmara Cível – Julgado em 30/09/2019)

TJ-RN – Agravo de Instrumento n. 0808961-93.2022.8.20.0000:

“Demora injustificada equivalente à recusa. Risco de piora do quadro clínico. Princípio da dignidade da pessoa humana. Direito à vida. Falha na prestação do serviço. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Manutenção da decisão agravada.”
(Relator: Des. Amaury Moura Sobrinho – Terceira Câmara Cível – Julgado em 16/02/2023)

TJ-PE – AI n.º 0018845-66.2021.8.17.9000:

“Não se vislumbra desacerto na decisão recorrida, pois estão presentes os requisitos da tutela deferida (...). Ausente risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Decisão mantida. Recurso conhecido e não provido.”
(Relator: Des. Sílvio Neves Baptista Filho – 5ª Câmara Cível – Julgado em 12/02/2023)

Ademais, a negativa de cobertura com base exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS
não se sustenta frente à Lei nº 14.454/2022
, que reforçou o
caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS
, estabelecendo os seguintes critérios objetivos para obrigatoriedade de cobertura:

Art. 10, §13 da Lei 9.656/1998:

“Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol [...], a cobertura deverá ser autorizada [...] desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; II – existam recomendações da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.”

Não há, nos autos, qualquer demonstração de que o tratamento prescrito não atenda a tais requisitos. Pelo contrário, verifica-se robusto respaldo técnico-científico e urgência no atendimento médico, sendo manifesta a falha na prestação do serviço por parte da operadora.

Por fim, deve-se enfatizar que
a proteção à saúde e à vida deve prevalecer sobre interesses exclusivamente econômicos
, sendo inadmissível que cláusulas contratuais ou interpretações restritivas venham a comprometer direitos fundamentais constitucionalmente garantidos.

Desta forma, em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno, resta evidenciado das razões recursais que o Agravante NÃO trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual esta deve ser mantida.

Assim sendo, voto por negar provimento ao recurso da parte agravante.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
AGRAVO INTERNO
, mantendo a decisão recorrida tal como lançada nos autos.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de embargos de declaração e Agravo Interno fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC e 1.021, §4º, do CPC.

É o voto.

Belém/PA, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 23/09/2025