Tribunal: TJPA
Processo: 0805140-04.2022.8.14.0015
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-02-10

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTOS COM MÉTODO ABA E OUTRAS TERAPIAS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AGRAVO INTERNO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto pela UNIMED Belém Cooperativa de Trabalho Médico, em apelação cível, contra decisão monocrática que determinou o custeio integral de terapias prescritas a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e tratamentos adicionais, bem como reembolso em casos de inexistência ou insuficiência de atendimento na rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO (i) A obrigatoriedade de cobertura de terapias previstas no método ABA e outros tratamentos multiprofissionais para pacientes com TEA; (ii) a abrangência do rol da ANS como exemplificativo ou taxativo; (iii) a responsabilidade da operadora por reembolso integral de tratamentos realizados fora da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, e a operadora deve garantir cobertura para tratamentos prescritos por médicos, desde que respaldados por evidências científicas. A legislação, incluindo a Lei nº 12.764/2012 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, assegura tratamentos multidisciplinares para portadores de TEA, sem limitação de sessões. A negativa da operadora em autorizar terapias indicadas é considerada abusiva, especialmente quando comprovada a insuficiência de atendimento pela rede credenciada. O custeio de tratamentos fora da rede credenciada é obrigatório em casos de inexistência ou insuficiência de prestadores habilitados na rede referenciada. Não se verifica na insurgência recursal da agravante qualquer argumento novo apto a modificar os fundamentos da decisão combatida. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, assegurando cobertura de tratamentos prescritos por médicos quando respaldados por evidências científicas. O tratamento multiprofissional para pacientes com TEA, incluindo terapias do método ABA e demais abordagens recomendadas, é obrigatório e não está sujeito à limitação de sessões. A operadora deve custear tratamentos fora da rede credenciada quando comprovada a insuficiência ou inexistência de atendimento adequado na rede referenciada. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §13, e 12; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EAREsp 1459849/2019; STJ, REsp 2008280/2022; TJ-SP, AC 10078691420218260405; TJPA, AI 0800199-95.2018.8.14.0000. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 3ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0805140-04.2022.8.14.0015

APELANTE: A. D. P. F. D., UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, A. D. P. F. D.

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTOS COM MÉTODO ABA E OUTRAS TERAPIAS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AGRAVO INTERNO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto pela UNIMED Belém Cooperativa de Trabalho Médico, em apelação cível, contra decisão monocrática que determinou o custeio integral de terapias prescritas a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e tratamentos adicionais, bem como reembolso em casos de inexistência ou insuficiência de atendimento na rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

(i) A obrigatoriedade de cobertura de terapias previstas no método ABA e outros tratamentos multiprofissionais para pacientes com TEA; (ii) a abrangência do rol da ANS como exemplificativo ou taxativo; (iii) a responsabilidade da operadora por reembolso integral de tratamentos realizados fora da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, e a operadora deve garantir cobertura para tratamentos prescritos por médicos, desde que respaldados por evidências científicas.

A legislação, incluindo a Lei nº 12.764/2012 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, assegura tratamentos multidisciplinares para portadores de TEA, sem limitação de sessões.

A negativa da operadora em autorizar terapias indicadas é considerada abusiva, especialmente quando comprovada a insuficiência de atendimento pela rede credenciada.

O custeio de tratamentos fora da rede credenciada é obrigatório em casos de inexistência ou insuficiência de prestadores habilitados na rede referenciada.

Não se verifica na insurgência recursal da agravante qualquer argumento novo apto a modificar os fundamentos da decisão combatida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, assegurando cobertura de tratamentos prescritos por médicos quando respaldados por evidências científicas.

O tratamento multiprofissional para pacientes com TEA, incluindo terapias do método ABA e demais abordagens recomendadas, é obrigatório e não está sujeito à limitação de sessões.

A operadora deve custear tratamentos fora da rede credenciada quando comprovada a insuficiência ou inexistência de atendimento adequado na rede referenciada.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §13, e 12; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, EAREsp 1459849/2019; STJ, REsp 2008280/2022; TJ-SP, AC 10078691420218260405; TJPA, AI 0800199-95.2018.8.14.0000.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 3ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

Processo nº:
0805140-04.2022.8.14.0015

Classe Processual:
Apelação Cível

Apelante:
UNIMED Belém Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:
Athos Daniel Pompeu Ferreira Duarte

Relatora:
Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque

RELATÓRIO

Trata-se de agravo interno interposto pela UNIMED Belém Cooperativa de Trabalho Médico, no âmbito da Apelação Cível movida pelas partes, visando à reforma de decisão monocrática de Id 21866532 que deu provimento ao recurso de
A. D. P. F. D.

Cuidam os autos de
APELAÇÕES CÍVEIS
interpostas por ambas as partes,
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e A. D. P. F. D.
, menor impúbere, representado nos autos por sua genitora,
KARINE POMPEU FERREIRA DUARTE
, contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial, Infância e Juventude, Órfãos, Interditos e Ausentes de Castanhal, nos autos de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
proposta por
A. D. P. F. D.

Narra a petição inicial que o menor é portador de
Transtorno do Espectro Autista (TEA)
, conforme laudo médico de id. 20135636.

Segundo o médico responsável pelo diagnóstico e acompanhamento do paciente, o autor necessita de tratamento especializado, qual seja:

·
Psicologia – Terapia comportamental individual ABA – 40 horas semanais;

·
Fonoaudiologia ABA – 2 horas semanais;

·
Terapia Ocupacional com integração sensorial - 2 horas semanais;

·
Hidroterapia - 3 horas semanais;

·
Musicoterapia - 2 horas semanais;

·
Psicopedagogia - 2 horas semanais;

·
Equoterapia;

·
Atividade Física Adaptada; e

·
Acompanhamento Terapêutico em sala de aula

Sustenta que, após o diagnóstico e requisições para autorização do plano de saúde, solicitou as terapias prescritas, recebendo em 12/04/2022, respostas negativas quanto à Hidroterapia, Equoterapia, Atividade Física Adaptada e Musicoterapia, sendo autorizada as demais terapias junto a rede credenciada, porém com tempo de duração de sessões menor que o constante na prescrição médica, tendo que aguardar vaga para iniciar o tratamento.

Em sede de liminar requereu que a Requerida seja compelida a autorizar/fornecer as sessões de terapia nos termos do laudo médico junto à Clínica Reabilitar, onde o Autor já faz acompanhamento, sob pena de multa diária.

Manifestação da parte requerida quanto ao pedido liminar (id. 20135639).

Em decisão de id. 20135649, foi deferido parcialmente o pedido liminar, e determinada a intimação da parte autora para comprovar os requisitos do art. 10, §13, da Lei 9.656/98, quanto às terapias Hidroterapia, Musicoterapia, Equoterapia e Atividade Física Adaptada, que não estariam contempladas no rol da ANS, sendo ainda determinada a citação da requerida.

Petição da Requerida informando o cumprimento da medida liminar (id. 20135655).

A Requerida apresentou contestação de id. 20135660, aduzindo: que a demanda carece de fundamento jurídico; que o contrato firmado entre as partes é regulamentado pela Lei 9.656/98 e completamente regulado pelas disposições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); que não houve qualquer negativa, haja vista que a UNIMED Belém dispõe de profissionais capazes de realizar os tratamentos que o Demandante precisa se submeter, como, por exemplo, o tratamento ABA, e, que o Autor, por mera liberalidade, deseja ser atendido por clínica não credenciada ao plano.

Indicou clínicas credenciadas em Belém/Pa e afirmou que a especialidade médica apontada no laudo médico não é exclusiva dos médicos e clinicas indicados, podendo, por isso, ser aplicada por outros estabelecimento de saúde e profissionais, não ficando ao alvedrio do Autor tal escolha e sim pela disponibilidade da UNIMED Belém.

Teceu comentários sobre alguns procedimentos requeridos pela parte autora, quais sejam, Hidroterapia, Musicoterapia, Equoterapia, Atividade Física Adaptada e Acompanhamento Terapêutico Escolar, que não possuem previsão de cobertura, legal e contratual, de forma que seu custeio não fica a cargo da Operadora e, sim, do usuário.

Réplica apresentada no id. 20135672, refutando os argumentos da contestação, vez que as alegações de que a Ré ofertou e oferta todo o tratamento profissional adequado ao contestado são inverídicas, pois a cobertura se dá de forma coletiva e com sessões reduzidas, o que não atende à necessidade do Autor para obter resultados em seu desenvolvimento.

Despacho saneador no id. 20135682.

Manifestação da parte autora pelo prosseguimento da ação, ratificando os termos da inicial (id. 20135684).

Pela parte requerida foi solicitado que seja oficiado a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e para o NATJUS PARÁ (id. 20135689).

Parecer do Ministério Público apresentado no id. 20135696, manifestando-se favorável ao pedido.

Em 05.12.2023, sobreveio SENTENÇA no id. 20135697, nos seguintes termos:

(...) Dentro da discricionariedade consubstanciada no artigo 370 do Código de Processo Civil, tratando-se de matéria de direito e de fato, mas não reclamando a dilação probatória quanto à matéria fática, entendo que o feito se encontra suficientemente instruído. Assim, passo a julgar a demanda, nos termos do inciso I do artigo 355 do Código de Processo Civil.

Trata-se de demanda em que o autor garante que o tratamento não é oferecido pela rede credenciada e pretende que a requerida custeie as terapias, sem limite de sessões, conforme a prescrição médica.

Em preliminar, verifico que a questão não depende de dilação probatória, porquanto que a requerida, não contraria com o tratamento prescrito em sua rede credenciada, chegando a indicar clínicas para realização do tratamento do autor, sendo que apenas se insurge na contestação em relação à alegada necessidade de o tratamento ser realizado fora da rede credenciada, bem como que alguns dos procedimentos requeridos pela parte autora, quais sejam, Hidroterapia, Musicoterapia, Equoterapia, Atividade Física Adaptada e Acompanhamento Terapêutico Escolar, que não possuem previsão de cobertura, legal e contratual, de forma que seu custeio não fica a cargo da Operadora e, sim, do usuário .

E, não obstante, afirma a requerida, que o autor, por mera liberalidade, escolhe as clínicas e os profissionais particulares que estão fora da rede credenciada, sem procurar autorização prévia, inicia o tratamento e posteriormente exige que a requerida faça o reembolso, assegurando que o contrato firmado entre as partes está regulamentado pela Lei 9.656/98 e completamente regulado pelas disposições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), devendo o paciente procurar o plano e no caso de não existirem profissionais credenciados para a realização do tratamento, será autorizado o reembolso do pagamento do profissional que realizar o trabalho, o que não vem sendo observado pelo paciente.

Verifico que a providência de prescrever tratamento constitui ato médico, devendo ser objeto de análise daquele que acompanha a condição de saúde do autor.

A discussão cinge-se em torno da obrigação da operadora do plano de saúde de custear o tratamento recomendado pelos médicos que atendem a criança, ora paciente e beneficiário do plano de saúde, fora da rede credenciada, bem como o custeio dos procedimentos de Hidroterapia, Musicoterapia, Equoterapia, Atividade Física Adaptada e Acompanhamento Terapêutico Escolar.

O autor garante que o tratamento não é oferecido pela rede credenciada na forma prescrita em laudo médico, enquanto a parte ré sustenta que a rede credenciada possui profissionais e clínicas aptos a realizar o tratamento que o autor necessita dentro da abrangência do plano e tece comentários sobre o contrato firmado entre as partes e que este está regulamentado pela Lei 9.656/98 e completamente regulado pelas disposições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O Laudo Médico de id. 73550709, subscrito pelo Dr. Humberto Gomes Júnior, Médico CRM-PA 13448, consta que o autor apresenta transtorno do espectro autista, necessitando de Fonoaudiologia ABA – 2 horas semanais; Terapia Ocupacional com integração sensorial - 2 horas semanais; Hidroterapia - 3 horas semanais; Musicoterapia - 2 horas semanais; Psicopedagogia - 2 horas semanais; Equoterapia; Atividade Física Adaptada. (CID – F.84)

Em se tratando de paciente que padece de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84), são recomendados os tratamentos terapêuticos de psicologia (método ABA), fonoaudiologia e terapia ocupacional.

O método ABA visa estimular comportamentos sociais, envolvendo o ensino individualizado das habilidades necessárias para que o paciente no espectro autista possa adquirir independência e melhorar a qualidade de vida.

Nesse aspecto, ainda que não conste expressamente da relação da ANS a obrigatoriedade de disponibilizar a terapia pelo método ABA, tal circunstância vem sofrendo alteração por parte da ANS, conforme resolução 539 de 23.06.2022.

Demais disso, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Incumbe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com a participação da família na escolha.

Importante destacar que, por meio da Resolução Normativa n. 469/2021, que promoveu a alteração do Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estendeu a beneficiários de planos de saúde com Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o país o direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do autismo.

A conduta da requerida, negando-se a autorizar o tratamento na forma proposta pelo médico que atende o paciente, é absolutamente iníqua, incompatível com a tutela jurídica da boa-fé, porquanto contraria os parâmetros e expectativas criados no ato da celebração da avença, frustrando a execução do contrato e causando risco de grave lesão a um dos contratantes.

É de se observar que a operadora só está obrigada a custear integralmente o tratamento em clínica não conveniada caso não disponha de profissionais e estabelecimentos qualificados na rede credenciada, ou seja, a obrigação da operadora de custear o tratamento em clínica não conveniada é subsidiária e excepcional, apenas quando comprovada a inexistência de atendimento perante a rede referenciada.

Assim, dispondo a ré de profissionais credenciados especializados no método de terapia prescrito ao autor, deverá o tratamento, nessa parte, ser realizado junto à rede credenciada, ainda que precise a parte autora submeter-se à agenda do estabelecimento.

No caso em análise verifico que o autor realiza seu tratamento na cidade de Belém, vez que solicita a autorização para as sessões de terapia junto à Clínica Reabilitar, localizada na Trav. Mariz e Barros, 3154 - Marco CEP: 66080-472, conforme depreende-se do documento de id. 98042156.

Vale ressaltar que na cidade de Castanhal-PA, já é de conhecimento deste juízo que o único estabelecimento credenciado a ré, e capacitado para realizar o tratamento que necessita o infante, não consegue atender a demanda, bem como não há previsão de surgimento de novas vagas, conforme depoimento prestado pela proprietária da clínica no Processo nº 0802930-14.2021.8.14.0015.

Assim, é plausível que a requerida tenha a obrigação de custear a terapia realizada pelo infante na cidade de Castanhal-PA, local de seu domicílio. Por sua vez, verifico também a razoabilidade quanto as terapias realizadas na Capital, as quais devem ser realizadas nos estabelecimentos credenciados à requerida, a fim de não onerar demasiadamente esta.

A prova documental demonstrou que, a princípio, o diagnóstico e tratamento multidisciplinar foi autorizado pela ré em clínicas da rede credenciada na cidade de Belém, não tendo, na verdade, os genitores do autor concordado com o tempo de duração de sessões, pois seriam menores que o constante na prescrição médica, bem como teriam que aguardar vaga para iniciar o tratamento.

Quanto aos procedimentos de Hidroterapia, Musicoterapia, Equoterapia, Atividade Física Adaptada e Acompanhamento Terapêutico Escolar, vejo que foi disponibilizado prazo (id. 79900362) para a parte autora comprovar os requisitos do art. art. 10, §13, da Lei 9.656/98, o que não o fez.

Do mesmo modo, os procedimentos acima estão excluídos expressamente pelo parecer da ANS nº 25/2019, por serem considerados tratamentos alternativos, experimentais, de eficácia ainda não comprovada, além de não constarem no rol da ANS de custeio obrigatório pela empresa Ré.

Considerando o exposto, entendo por improcedente o pedido relativo à Hidroterapia, Musicoterapia, Equoterapia, Atividade Física Adaptada e Acompanhamento Terapêutico Escolar, restando procedentes os demais tratamentos médicos.

Ante o exposto e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados pelo autor, extinguindo o processo com JULGAMENTO DO MÉRITO, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:

Condenando a Requerida, UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a forneça o tratamento a criança ATHOS DANIEL POMPEU FERREIRA DUARTE, enquanto houver prescrição médica e na frequência requerida pelo médico, relativos a Psicologia – Terapia comportamental individual ABA – 40 horas semanais; Fonoaudiologia ABA – 2 horas semanais; Terapia Ocupacional com integração sensorial - 2 horas semanais, na forma prescrita em Laudo Médicos de id. 73550709.

Esclareço que se a ré não tiver, na rede credenciada, clínica/médico ou mecanismos para proceder ao tratamento na forma requerida pelo médico do autor, inclusive obedecendo estritamente a quantidade de horas designada para cada tratamento, deverá custeá-lo na clínica REABILITAR em Belém-PA.

Improcedentes os pleitos relativos às sessões de Hidroterapia, Musicoterapia, Equoterapia, Atividade Física Adaptada e Acompanhamento Terapêutico Escolar, pelos fundamentos expostos.

Para os tratamentos que a ré possua em rede credenciada, caso o autor opte por realizá-los fora da rede credenciada, o reembolso ocorrerá nos limites do contrato, excluído as terapias realizadas na cidade de Castanhal-PA, vez que conforme acima citado, este juízo tem conhecimento que nesta urbe não há previsão de vaga para atendimento na única clínica credenciada a requerida, devendo o reembolso ser integral.

Por fim, sabe-se que, no sistema de persuasão racional adotado no processo civil brasileiro, o juiz não está obrigado a se manifestar sobre todas as alegações e disposições normativas invocadas pelas partes, bastando menção às regras e fundamentos jurídicos que levaram à decisão de uma ou outra forma.

Assim, dou por devidamente prequestionados todos os dispositivos constitucionais, legais e infralegais suscitados pelas partes no curso do processo, a fim de evitar a oposição de embargos de declaração com intuito prequestionador.

Registro, por entender oportuno, que eventual oposição de embargos declaratórios com propósito exclusivo de prequestionamento será considerado manifestamente protelatório.

Por fim, Diante da sucumbência recíproca, cada parte arcará com metade das custas e despesas processuais e com os honorários advocatícios do patrono da parte contrária que fixo em 10% do valor da causa, observada a gratuidade deferida a parte autora.

Após o transcurso do prazo recursal sem manifestação das partes, certifique-se o trânsito em julgado e proceda-se ao arquivamento do feito.

Ciência ao Ministério Público, parte autora e requerida.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

Castanhal/PA, data conforme sistema.

SARA AUGUSTA PEREIRA DE OLIVEIRA MEDEIROS

Juíza de Direito Titular da 3ª Vara Cível, Infância e Juventude, Órfãos, Interditos e Ausentes (...) – grifei.

Inconformada,
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs APELAÇÃO, em 08/04/2024, sustentando em suas razões recursais (
Id. Num. 20135701
) a impossibilidade de escolha de clínica particular não credenciada, por vedação legal expressa.

Assevera que agiu em total consonância com o disposto no art. 12, inciso I, alínea
b
, da Lei nº 9.656/1998, e na Resolução Normativa nº 259/2011/ANS, não estando os procedimentos requeridos incluídos no rol da ANS, este taxativo, de forma que, manter a sentença significaria contrariar o disposto na lei e na jurisprudência.

Sustenta a inexistência de direito de reembolso integral ou cobertura para tratamento com profissional não credenciado à Demandada, tendo o Autor sido atendido fora da rede por sua mera opção, existindo rede credenciada apta a atendê-lo.

Afirma que há obrigação de reembolso de despesas efetuadas em hospital não credenciado apenas nos casos de urgência e emergência, em que haja a incapacidade da operadora em prover o tratamento, o que não restou demonstrado nos autos.

Ao final, requereu o provimento do recurso para reformar a sentença recorrida, sendo tido por improcedente o pedido autoral.

O Autor também interpôs APELAÇÃO, em 09/04/2024, aduzindo, em suas razões recursais (
Id. Num. 20135706
), que a Resolução Normativa ANS n° 469 de 09 de julho de 2021, item 4, assegura sessões ilimitadas para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo.

Assevera que as Psicoterapias no método ABA (
Applied Behavior Analysis
) estão contempladas na cobertura, por estarem embasadas em prescrições por profissionais de saúde acerca do tratamento mais apropriado ao caso concreto, não podendo a empresa fornecedora de plano de saúde tentar substituir os conhecimentos técnicos e a independência científica dos profissionais de saúde, quando da negativa do tratamento.

Afirma que a Ré se equivoca ao arguir que não houve o preenchimento dos requisitos dispostos no art. 10, §13, da Lei 9.656/98, uma vez que há o preenchimento dos requisitos: evidência científica e apresentação do plano terapêutico das terapias.

Ao final, pugna pela reforma da sentença para julgar totalmente procedente a ação, a fim de obrigar o plano de saúde a custear o tratamento prescrito pelo médico ao recorrente.

Sem contrarrazões por ambas as partes, cfe. certidão de id. 20135713.

Proferi Decisão Monocrática no Id 21866532, cuja ementa a seguir transcrevo:

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO COM MÉTODO ABA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO. PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e A. D. P. F. D., menor com TEA, representado por sua genitora, contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, determinando que a operadora custeasse as terapias de ABA (Applied Behavior Analysis) – psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, mas não os tratamentos de hidroterapia, musicoterapia, equoterapia, atividade física adaptada e acompanhamento terapêutico escolar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. (i) A obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de cobrir, de forma ilimitada, terapias do grupo ABA (Applied Behavior Analysis), incluindo hidroterapia, musicoterapia, equoterapia, atividade física adaptada e acompanhamento terapêutico em sala de aula, em favor de menor com TEA; (ii) a validade da negativa de cobertura da operadora com base no rol taxativo da ANS; (iii) a necessidade de reembolso integral ou cobertura para tratamento com profissional não credenciado à operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e a operadora deve cobrir os tratamentos prescritos pelo médico, ainda que não constes no rol, desde que comprovada sua eficácia e baseada em evidências científicas.

4. A Lei nº 12.764/2012, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e a jurisprudência pacífica do STJ garantem o direito ao tratamento multiprofissional para portadores de TEA, sem limites ao número de sessões.

5. A negativa da operadora de saúde em fornecer o tratamento devido equivale à recusa, mesmo que tenha encaminhado o paciente a clínicas credenciadas sem disponibilidade.

6. Em caso de inexistência ou insuficiência de profissionais e estabelecimentos qualificados na rede credenciada, a operadora é obrigada a custear o tratamento em clínica não conveniada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso da UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO desprovido. Recurso do Autor provido para julgar totalmente procedente o pedido autoral, determinando o custeio integral de todas as terapias do Método ABA prescritas pelo médico.

Tese de julgamento:
“1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não taxativo; 2. A cobertura de terapias ABA, incluindo hidroterapia, musicoterapia, equoterapia, atividade física adaptada e acompanhamento terapêutico em sala de aula, é obrigatória para a operadora, em razão da legislação específica e da jurisprudência dominante; 3. A operadora deve custear o tratamento em clínica não conveniada, caso não disponha de profissionais e estabelecimentos qualificados na rede credenciada.”

____________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III e IV; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS; CPC, arts. 85, 932, IV, a; 1.021, § 4º; 1.026, § 2º; CDC, arts. 4º, 51.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EAREsp 1459849/2019; STJ, REsp 2008280/2022; TJ-SP, AI 20699595820228260000; TJ-SP, AC 10078691420218260405; TJ-SP, AI 22025493820188260000; TJPA, AI 0800199-95.2018.8.14.0000
.

Irresignada a UNIMED BELÉM Interpôs Agravo Interno no Id 22621384.

I. RESUMO DAS RAZÕES RECURSAIS

Das Preliminares do Recurso

Tempestividade e Preparo:
A UNIMED Belém sustentou que o agravo interno foi tempestivo, sendo protocolado dentro do prazo de 15 dias úteis, conforme os artigos 219 e 1.003 do CPC. O preparo do recurso também foi comprovado com o pagamento das custas processuais.

Cabimento do Recurso:
Argumentou a necessidade de apreciação pelo órgão colegiado, com fundamento nos artigos 1.021 e 1.022 do CPC, destacando o princípio da colegialidade.

Síntese do Processo e Decisão Combatida

A sentença de primeiro grau havia condenado a UNIMED a custear integralmente diversas terapias prescritas ao menor autor, inclusive procedimentos não previstos no rol da ANS, sob o método ABA e outras práticas multidisciplinares.

No julgamento monocrático da apelação, a decisão foi mantida, reforçando o dever de cobertura integral das terapias.

Do Mérito

Estrito cumprimento da Lei nº 9.656/98:
Alegou que a operadora está vinculada à regulamentação da ANS, que dispõe sobre os procedimentos obrigatórios e os limites contratuais. Reafirmou que o rol da ANS é taxativo e normativamente vinculante.

Validade do Rol de Procedimentos da ANS:
Argumentou que apenas os tratamentos previstos no rol obrigatório devem ser cobertos, salvo exceções expressamente previstas em lei, como aquelas com eficácia comprovada por evidências científicas robustas.

Impossibilidade de custeio fora dos limites contratuais:
Apontou que os tratamentos fora da rede credenciada ou não contemplados no contrato devem ser ressarcidos nos limites contratuais, conforme precedentes do STJ.

Princípio da Legalidade e Livre Iniciativa:
Defendeu que a decisão recorrida viola a liberdade contratual e impõe obrigações não previstas no contrato, contrariando os princípios constitucionais e legais.

II. PEDIDO
A recorrente requer a reforma integral da decisão monocrática, com a improcedência total dos pedidos do autor ou a limitação da condenação aos limites do contrato e das normas da ANS.

Sem contrarrazões, conforme certidão de Id 23108666.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso.

Em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno interposto, resta evidenciado, das razões recursais apresentadas, que a parte Agravante não trouxe nenhum argumento novo capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve esta ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Assim, não assiste razão ao recorrente. Explico.

Com efeito, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Imperioso ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de cobrir, de forma ilimitada, terapias do grupo
ABA (
Applied Behavior Analysis
)
, compreendidas
psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial
,
hidroterapia, musicoterapia, psicopedagogia, atividade física adaptada e acompanhamento terapêutico em sala de aula
pela operadora do Plano de Saúde, em favor do Autor, menor, diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0)
, realizando acompanhamento neuropediátrico.

Da análise dos autos principais, verifico que foi solicitada pelo profissional competente a realização das seguintes terapias, baseadas no
Método ABA
:

·
Psicologia – Terapia comportamental individual ABA – 40 horas semanais;

·
Fonoaudiologia ABA – 2 horas semanais;

·
Terapia Ocupacional com integração sensorial - 2 horas semanais;

·
Hidroterapia - 3 horas semanais;

·
Musicoterapia - 2 horas semanais;

·
Psicopedagogia - 2 horas semanais;

·
Equoterapia;

·
Atividade Física Adaptada; e

·
Acompanhamento Terapêutico em sala de aula.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988, a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Em razão da similitude dos pedidos, passo à análise conjunta dos recursos.

Compulsando os autos, vejo estar demonstrado que a parte Autora necessita do tratamento acima citado, nos termos do laudo médico (
Id. Num. 20135636
), bem como está demonstrada a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento devido, uma vez que sua conduta de encaminhar o paciente às clínicas da rede credenciada sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica do Requerente equivaleria à recusa.

Com efeito, observa-se que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a parte recorrida.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC:

SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Observa-se que o plano de saúde não negou expressamente o pedido administrativo da Autora, mas que o fato de encaminhar a paciente a clínicas credenciadas sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica da parte Apelada equivaleria à recusa, complementando com a informação de que a negativa das clínicas está correta, sob o fundamento de que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo e que os procedimentos descritos na prescrição médica, concernentes ao
Método ABA
,

não estão incluídos na cobertura estipulada pela Agência Nacional de Saúde.

Consigno, de pronto, que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS),
não tem aplicabilidade ainda, porque o feito ainda não transitou em julgado
, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986.

Neste sentido, veja-se o julgado:

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida para que a ré providencie o custeio do tratamento do qual o autor necessita. Tratamento para autismo. Insurgência da requerida. Requisitos do art. 300, do CPC, não demonstrados. Autor possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão da patologia que o acomete. Relatório médico que descreve precisamente o quadro do autor e evidencia a necessidade do tratamento prescrito, sob pena de comprometimento de sua saúde. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão cobertos. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o Acórdão.
Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais. Agravo não provido.

(TJ-SP - AI: 20699595820228260000 SP 2069959-58.2022.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 21/06/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/06/2022)

Ocorre que, com a edição da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que passou a viger a partir do dia 1º de julho de 2022, modificando a Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que alterou o parágrafo 4º do art. 6º, para constar a
cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos
. Vejamos:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)

Observe-se que, antes mesmo da edição da Resolução Normativa nº 539, a jurisprudência pátria já havia pacificado o entendimento de que os planos de saúde não poderiam limitar o tratamento multidisciplinar, nos termos da Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista.

São os julgados:

PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Incidência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ.
Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível
. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção do segurado. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré parcialmente provido e provido o apelo do autor.

(TJ-SP - AC: 10078691420218260405 SP 1007869-14.2021.8.26.0405, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/03/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022)

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida. Tratamento multidisciplinar para tratamento de autismo.
Método ABA. 1.Insurgência do plano de saúde. Improcedência. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS
. 2.Reembolso. Limitação aos valores pagos aos profissionais da rede credenciada. Não acolhimento. Em princípio, a ré deveria oferecer cobertura para o tratamento; não o fazendo, sujeita-se a arcar com os custos impostos ao beneficiário. Agravo não provido.

(TJ-SP - AI: 22025493820188260000 SP 2202549-38.2018.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 22/11/2018, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/11/2018)

As resoluções normativas em comento, de nenhuma forma, podem se sobrepor à Lei n° 12.764/2021, que prevê expressamente o direito ao atendimento multiprofissional dos portadores de autismo:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

Destarte, os argumentos da parte Ré não conduzem à modificação do julgado, quanto às terapias já deferidas, em razão da alteração legislativa da Resolução Normativa nº 465 da ANS, da legislação de regência do direito dos portadores de autismo e da jurisprudência pátria, que asseguram o direito ao tratamento multiprofissional, sem limites ao número de sessões.

Neste sentido, cito ainda julgado de 18/08/2022, da lavra da Ministra NANCY ANDRIGHI:

RECURSO ESPECIAL Nº 2008280 - SP (2022/0180168-0) EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1
. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA).
2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. Recurso especial conhecido e não provido.
DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, com fundamentado na alínea a do permissivo constitucional, exclusivamente, contra acórdão do TJ/SP. Recurso especial interposto em: 27/09/2021. Concluso ao gabinete em: 15/08/2022. Ação: de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por T DE O P S, menor representado por M I DE O P, em face da recorrente,
visando a cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento do TEA, sem limite do número de sessões, consistente em sessões de psicologia pelo método ABA/DENVER, fonoaudiologia pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo, psicopedagogia especializada, hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, nutrição, psicomotricidade e natação em autismo.
Sentença: julgou procedente o pedido inicial para, tornando definitiva a tutela, condenar a ré a autorizar e custear os procedimentos dos quais necessita o autor, descritos no relatório médico juntado aos autos, pelo método ABA, sob pena de multa diária de R$ 500,00, por até 30 dias. Acórdão: negou provimento ao recurso de apelação interposto pela recorrente, nos termos da seguinte ementa: Apelação Cível. Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Sentença de procedência - Apelo da ré - Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - Negativa de cobertura ao tratamento terapêutico multidisciplinar especializado prescrito pelo profissional especialista - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo - Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento - Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina - Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada - Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente - Limite anual de sessões que inviabiliza o integral tratamento do beneficiário - Negativa abusiva, uma vez que acaba por frustrar o objeto do contrato, que é a preservação da vida e saúde do paciente - Dever da operadora em fornecer tratamento, sem limite anual de sessões, conforme prescrição do profissional especialista. Nega-se provimento ao recurso. Embargos de declaração: opostos pela recorrente, foram rejeitados. Recurso especial: aponta violação aos arts. 1.022, II, do CPC; 10, § 4º, da Lei 9.656/98; e 51, IV, do CDC.
Além da negativa de prestação jurisdicional, sustenta que não existe cobertura para terapias multidisciplinares requeridas, porquanto não estão previstas no rol da ANS, o qual seria taxativo, bem como defende a legalidade da limitação do número de sessões.
Parecer do Ministério Público Federal: da lavra do i. Subprocurador-Geral da República Sady d'Assumpção Torres Filho, opina pelo não conhecimento do recurso. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da violação do art. 1.022 do CPC/2015 É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/15 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. A propósito, confira-se: AgInt nos EDcl no AREsp 1.094.857/SC, 3ª Turma, DJe de 02/02/2018 e AgInt no AREsp 1.089.677/AM, 4ª Turma, DJe de 16/02/2018. No particular, verifica-se que o acórdão recorrido decidiu, fundamentada e expressamente, sobre o dever de cobertura para o tratamento médico necessário ao beneficiário e a impossibilidade de se limitar o número de sessões, bem como acerca da natureza exemplificativa do rol da ANS, de maneira que os embargos de declaração opostos pela recorrente, de fato, não comportavam acolhimento. Assim, observado o entendimento dominante desta Corte acerca do tema, não há que se falar em violação do art. 1.022 do CPC/15, incidindo, quanto ao ponto a Súmula 568/STJ. - Da cobertura do tratamento prescrito para o transtorno do espectro autista No julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, a Segunda Seção, embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), considerando, para tanto, a superveniência da Resolução Normativa ANS 469/2021, de 09/07/2021. Com efeito, a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). Por ocasião da edição deste ato normativo, que modificou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS, em 12/06/2021, publicou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte notícia: ANS amplia alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista Com a medida, pacientes de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões para tratamento de autismo A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. A decisão foi tomada em reunião da diretoria colegiada da Agência realizada na tarde de quinta (08) e publicada no Diário Oficial da União nesta segunda (12) como uma alteração no Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre as coberturas obrigatórias para beneficiários de planos de saúde (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde). Clique aqui para acessar a Resolução Normativa nº 469, de 9 de julho de 2021. A suspensão do limite de sessões de terapias para tratamento de autismo já havia sido determinada pela Justiça em resposta a ações civis públicas nos estados de Goiás, Acre, Alagoas e, mais recentemente, de São Paulo (Ação Civil Pública no 5003789-95.2021.4.03.6100). Considerando a importância de promover a igualdade de direitos aos beneficiários residentes em todo o Brasil, a ANS está atendendo à determinação relativa a São Paulo e, ao mesmo tempo, ampliando o alcance aos demais estados. Importante destacar que o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. Neste sentido, caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica/método, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), por exemplo. (Disponível em: https://www. gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-decis oes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista, acesso em 28/06/2022 - sem grifos no original) Mais recentemente, em 22/06/2022, a ANS
divulgou comunicado alertando sobre a necessidade de se assegurar a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o autismo:
ANS divulga Comunicado nº 95 Operadoras não podem suspender assistência a pacientes com Transtornos Globais do Desenvolvimento Conforme definido em reunião de Diretoria Colegiada realizada na tarde de 23/06/22, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou, na edição 118 do Diário Oficial da União (DOU), o Comunicado nº 95, que faz um alerta sobre a necessidade de manutenção da assistência a usuários de planos de saúde com Transtornos Globais de Desenvolvimento. COMUNICADO Nº 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022 A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura. Confira aqui a publicação no Diário Oficial da União de 24/6/2022. (disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/operadoras/ans-divulga-comunicado-no- 95, acessado em 28/06/2022) Logo em seguida, em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022,
a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Na data da edição deste ato normativo, que também alterou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS divulgou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte nota: ANS amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento Métodos e técnicas indicados pelo médico assistente passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde Em reunião extraordinária realizada na tarde desta quinta-feira, 23/06, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Clique aqui e confira a RN nº 539/2022. Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.
A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). (...) Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros.
A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente. Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento.
Também vale destacar que a ANS continuará debruçada sobre a questão, inclusive com realização de audiência pública, e que o trabalho do grupo técnico seguirá, com avaliação e monitoramento do tema para o constante aprimoramento da cobertura dos planos de saúde. (Disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cob ertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento - sem grifos no original)
Assim, o acórdão recorrido, ao determinar a cobertura do tratamento, sem limitação do número de sessões, está em harmonia com a jurisprudência do STJ, além de observar as normas regulamentares de regência e a atual determinação da ANS. Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, IV, a, do CPC/15, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO.
Deixo de majorar os honorários fixados anteriormente, porquanto já atingido o limite máximo previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 16 de agosto de 2022. MINISTRA NANCY ANDRIGHI Relatora (STJ - REsp: 2008280 SP 2022/0180168-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: DJ 18/08/2022) (grifei)

Ademais, houve recentes alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter
exemplificativo
da lista da ANS.

Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10
(omissis)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Por oportuno, necessário ressaltar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde
fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais
– tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, vejamos:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

EAREsp 1459849(2019/0057940-8 de 17/12/2020)

Assim, comprovada a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local
e
a urgência ou emergência do procedimento
, CASO DOS AUTOS, vislumbro a necessidade de a parte Autora prosseguir com o tratamento solicitado em clínica especializada, ainda que não credenciada à rede da Ré/Apelante.

A contrario sensu
, o seguinte precedente do TJPA:

EMENTA: RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, NOS TERMOS DO ART. 1.019, I DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRANSPLANTE RENAL. MÉDICO E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. LIMINAR. URGÊNCIA OU IMPOSSIBILIDADE DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA REDE CONVENIADA NÃO DEMONSTRADAS. MANUTENÇÃO DO INDEFERIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. É possível a realização de procedimentos médicos em hospitais não credenciados ou fora da área de abrangência do plano, apenas quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento, o que não restou demonstrado pelo autor, ora agravante, no caso concreto.

2. A ausência de previsão no plano de saúde contratado, do qual o agravante é beneficiário, de atendimento através de livre escolha de hospitais e médicos, mas tão-somente através da rede referenciada, impede a concessão da tutela de urgência pleiteada.

3. Decisão mantida.

4. Recurso conhecido e desprovido.

(TJPA. AI N. 0800199-95.2018.8.14.0000. RELATORA DESA. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO. JULGADO EM 15/04/2019. 1 TURMA DE DIREITO PRIVADO. PUBLICADO EM 12/06/2019).

Destarte, os argumentos da parte ré não conduzem à improcedência do pleito autoral, em razão da alteração legislativa da Resolução Normativa nº 465 da ANS, da legislação de regência do direito dos portadores de autismo e da jurisprudência pátria, que asseguram o direito ao tratamento multiprofissional, sem limites ao número de sessões.

Assim, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não há razões plausíveis para limitar as terapias prescritas em favor do Autor tão somente a Psicologia – Terapia comportamental individual ABA, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, sendo imperiosa a reforma da sentença, no que concerne à obrigatoriedade de cobertura do tratamento do Autor pelo plano de saúde para as demais terapias (Hidroterapia, Musicoterapia, Equoterapia, Atividade Física Adaptada e Acompanhamento Terapêutico Escolar), não podendo a Ré se eximir de tal obrigação.

Assim, em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno interposto, resta evidenciado, das razões recursais apresentadas, que a parte Agravante não trouxe nenhum argumento novo capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve esta ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Logo, voto por negar provimento ao recurso da parte agravante.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
AGRAVO INTERNO
, mantendo a decisão recorrida tal como lançada nos autos.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC.

É
como voto.

Belém (PA), data do julgamento registrado no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 18/02/2025