Tribunal: TJPA
Processo: 0011666-79.2015.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-01-28

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. LIMITES CONTRATUAIS. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Elaine Tatiana de Sousa Rego contra sentença que julgou improcedente a ação de obrigação de fazer, em que a autora pretendia assegurar a cobertura de procedimentos médicos indicados para o tratamento de sua saúde, realizados no Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, sob pena de multa. A Unimed Belém negou a cobertura alegando ausência de previsão contratual. A sentença reconheceu a validade da negativa de cobertura, diante da cláusula contratual específica e ausência de comprovação de urgência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura para tratamento médico em rede não credenciada configura prática abusiva; e (ii) estabelecer se a conduta da operadora de saúde gera direito à indenização por danos materiais e morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A operadora de plano de saúde não pode ser compelida a custear tratamento realizado fora da rede credenciada, salvo em hipóteses excepcionais, como urgência ou inexistência de alternativas na rede conveniada, o que não se demonstrou no caso concreto. A negativa de cobertura encontra amparo em cláusula contratual válida e expressa, a qual não se revelou abusiva, uma vez que a autora contratou plano de saúde com rede credenciada limitada e cobertura básica. A ausência de comprovação de urgência ou inexistência de profissionais capacitados na rede credenciada inviabiliza a aplicação de exceções previstas no art. 12, IV, da Lei nº 9.656/98 e normas correlatas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A conduta da operadora, pautada nos limites contratuais, não configura falha na prestação de serviço ou ofensa aos direitos da personalidade, afastando o pedido de indenização por danos morais e materiais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido, na esteira de parecer do Ministério Público de 2º Grau. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamento em rede não credenciada, salvo em situações excepcionais devidamente comprovadas, como urgência ou inexistência de alternativas na rede credenciada. A cláusula contratual que limita a cobertura a tratamentos realizados em rede credenciada, desde que redigida de forma clara e previamente aceita, não é abusiva. A negativa de cobertura que observa os limites contratuais e legais não configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, IV; Resolução Normativa nº 566/ANS, arts. 4º, 5º e 10. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1.289.621/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, DJe 28/5/2021; TJ-SP, AC nº 1101911-68.2019.8.26.0100, Rel. Maria de Lourdes Lopez Gil, j. 10/8/2022; TJ-RJ, APL nº 00110827020218190007, Rel. Des. Augusto Alves Moreira Junior, j. 7/2/2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Belém, datado e assinado digitalmente. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0011666-79.2015.8.14.0301

APELANTE: ELAINE TATIANA DE SOUSA REGO

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. LIMITES CONTRATUAIS. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Elaine Tatiana de Sousa Rego contra sentença que julgou improcedente a ação de obrigação de fazer, em que a autora pretendia assegurar a cobertura de procedimentos médicos indicados para o tratamento de sua saúde, realizados no Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, sob pena de multa. A Unimed Belém negou a cobertura alegando ausência de previsão contratual. A sentença reconheceu a validade da negativa de cobertura, diante da cláusula contratual específica e ausência de comprovação de urgência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura para tratamento médico em rede não credenciada configura prática abusiva; e (ii) estabelecer se a conduta da operadora de saúde gera direito à indenização por danos materiais e morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde não pode ser compelida a custear tratamento realizado fora da rede credenciada, salvo em hipóteses excepcionais, como urgência ou inexistência de alternativas na rede conveniada, o que não se demonstrou no caso concreto.

A negativa de cobertura encontra amparo em cláusula contratual válida e expressa, a qual não se revelou abusiva, uma vez que a autora contratou plano de saúde com rede credenciada limitada e cobertura básica.

A ausência de comprovação de urgência ou inexistência de profissionais capacitados na rede credenciada inviabiliza a aplicação de exceções previstas no art. 12, IV, da Lei nº 9.656/98 e normas correlatas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A conduta da operadora, pautada nos limites contratuais, não configura falha na prestação de serviço ou ofensa aos direitos da personalidade, afastando o pedido de indenização por danos morais e materiais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido, na esteira de parecer do Ministério Público de 2º Grau.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamento em rede não credenciada, salvo em situações excepcionais devidamente comprovadas, como urgência ou inexistência de alternativas na rede credenciada.

A cláusula contratual que limita a cobertura a tratamentos realizados em rede credenciada, desde que redigida de forma clara e previamente aceita, não é abusiva.

A negativa de cobertura que observa os limites contratuais e legais não configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 12, IV; Resolução Normativa nº 566/ANS, arts. 4º, 5º e 10.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 1.289.621/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, DJe 28/5/2021; TJ-SP, AC nº 1101911-68.2019.8.26.0100, Rel. Maria de Lourdes Lopez Gil, j. 10/8/2022; TJ-RJ, APL nº 00110827020218190007, Rel. Des. Augusto Alves Moreira Junior, j. 7/2/2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
do recurso e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto do Relator.

Belém, datado e assinado digitalmente.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por Elaine Tatiana de Sousa Rego contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer (ID 17359657).

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer proposta pela recorrente contra a Unimed de Belém Cooperativa de Trabalho Médico, objetivando assegurar a cobertura de procedimentos médicos necessários ao seu tratamento de saúde. A parte autora alegou que, apesar de estar em pleno vigor o contrato de prestação de serviços, a operadora de saúde negou o atendimento, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual para o procedimento prescrito.

A sentença recorrida julgou improcedente o pedido inicial, reconhecendo a validade da negativa de cobertura sob a justificativa de cláusula contratual específica e a ausência de comprovação suficiente da urgência do procedimento.

Em suas razões recursais (ID 17359726), a apelante argumenta que a cláusula invocada pela recorrida é abusiva e contrária ao Código de Defesa do Consumidor. Sustenta que a negativa de cobertura coloca em risco sua saúde e dignidade, violando princípios basilares da ordem jurídica, como o direito à vida e à saúde.

Requer a reforma da sentença para a condenação da apelada à cobertura integral do tratamento médico, bem como o ressarcimento dos valores gastos com a realização do procedimento em rede particular, com os devidos acréscimos legais.

Em contrarrazões (ID 17359815), a Unimed de Belém defende a manutenção da sentença, reiterando a ausência de previsão contratual para o procedimento requerido. Argumenta que a apelante anuiu com as cláusulas contratuais ao firmar o contrato de prestação de serviços, sendo legítima a exclusão da cobertura.

O Ministério Público manifestou-se pelo conhecimento e negativa de provimento (ID nº.
18238969
).

É o relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo apelante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

DO MÉRITO

A questão em exame cinge-se à alegação de abusividade na negativa de cobertura de procedimento cirúrgico pelo plano de saúde e à suposta configuração de danos materiais e morais.

A autora afirmou ter sido diagnosticada com calculose renal bilateral múltipla (CID-10=N20.0), que ocasionou um quadro de insuficiência renal (CID N18.0 – ESTÁGIO V), e que seu médico urologista indicou a realização de cinco intervenções cirúrgicas, sendo a primeira realizada em maio de 2014, através de videolaparoscopia. Todavia, destacou ter sido detectada a presença de secreção purulenta nos seus rins, que determinou a suspensão do procedimento.

Destacou ter procurado um médico urologista na cidade de São Paulo, o qual indicou implante de SHUNT TEMPORÁRIO (AMB 39.09.003-5), que viabilizaria a realização da hemodiálise, sendo que, após as sessões, seria indicada a cirurgia de nefrolitotripsia transnefroscopica por ondas de choque, com implante de prótese ureteral, que poderia eliminar o transplante.

Além do que disse que deveria ser realizado o tratamento denominado ureterolitotripsia trasureteróscopica com laseeholmium, no qual é usado um ureteroscópio flexível, anotando que os procedimentos deveriam ser realizados no hospital Sírio Libanês, na cidade de São Paulo.

Pontuou que a Unimed Belém negou o custeio dos procedimentos, razão pela qual ajuizou a presente demanda objetivando obrigar a operadora de saúde a autorizar a custear os procedimentos médicos indicados para o reestabelecimento de sua saúde a serem realizados no Hospital Sírio Libanês, sob pena de pagamento de multa.

Entendo que não assiste razão à requerente/apelante.

A autora não pode compelir a UNIMED Belém a realizar tratamento não previsto contratualmente, em hospital de rede não credenciada, na esteira de posicionamento esposado pelos Tribunais Pátrios:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.
1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento'
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " (AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde.
Ação visando compelir a operadora a custear procedimento cirúrgico em hospital fora da rede credenciada e a indenizar gastos já efetuados com médicos particulares
. Tutela de urgência concedida parcialmente. Sentença de improcedência. Apelo do autor, beneficiário.
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas com tratamento ou atendimento de saúde fora da rede credenciada só pode ser admitido em hipóteses excepcionais, a exemplo da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional referenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
Segundo requisito demonstrado.
Ausência, no entanto, de prova mínima da alegada inexistência de profissionais capacitados no âmbito da rede credenciada do plano de saúde. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJ-SP - AC: 11019116820198260100 SP 1101911-68.2019.8.26.0100, Relator: Maria de Lourdes Lopez Gil, Data de Julgamento: 10/08/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/08/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE TUMOR BILATERAL NOS RINS. PLEITO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ROBÓTICA (NEFRECTOMIA PARCIAL ROBÓTICA), PREVIAMENTE AGENDADA NO HOSPITAL SÃO LUCAS, QUE FOI NEGADA PELA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE RÉ, AO ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA. NOTICIADA NOS AUTOS A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO PLEITEADO, ESSE CUSTEADO INTEGRALMENTE PELA AUTORA. PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO RELATIVO AO PEDIDO DE REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. PROSSEGUIMENTO DA DEMANDA APENAS COM RELAÇÃO AO PEDIDO DE DANOS MORAIS. POSTERIOR MANIFESTAÇÃO DA AUTORA, NO SENTIDO DA DESISTÊNCIA DA AÇÃO, COM O QUE NÃO CONCORDOU A EMPRESA RÉ. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE FIXAÇÃO DE VERBA COMPENSATÓRIA DOS DANOS EXTRAPATRIMONIAIS, COM A CONDENAÇÃO DA AUTORA NO PAGAMENTO DAS DESPESAS PROCESSUAIS E DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. INTERPOSIÇÃO DE RECURSO DE APELAÇÃO PELA DEMANDANTE. HIPÓTESE EM QUE
A AUTORA CONTRATOU UM PLANO DE SÁUDE COM COBERTURA BÁSICA, MAS PRETENDEU QUE A EMPRESA RÉ AUTORIZASSE A REALIZAÇÃO DE UMA CIRURGIA NUM HOSPITAL DE ALTO CUSTO, COM TABELA PRÓPRIA, A ESCOLHA DE SEU MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO QUE NÃO SE REVELOU INDEVIDA, EM RAZÃO DOS TERMOS CONTRATUAIS FIRMADOS ENTRE AS PARTES. A JURISPRUDÊNCIA RECENTE DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA É NO SENTIDO DE QUE A OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE NÃO ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR PROCEDIMENTOS EM HOSPITAIS QUE NÃO PERTENCEM À REDE CREDENCIADA E TAMPOUCO AQUELES QUE NÃO POSSUEM COBERTURA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO NO CASO EM TELA. INEXISTÊNCIA DOS ALEGADOS DANOS MORAIS.
PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA EGRÉGIA CORTE ESTADUAL SOBRE O TEMA EM DEBATE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RJ - APL: 00110827020218190007 202200166031, Relator: Des(a). AUGUSTO ALVES MOREIRA JUNIOR, Data de Julgamento: 07/02/2023, OITAVA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2023) (grifos nossos).

Assim, a negativa de cobertura não se mostrou abusiva. A apelante não se desincumbiu de seu ônus mínimo de prova a exigência de hipótese excepcional que fundamente a concessão de custeio ou reembolso de atendimento realizado em rede não credenciada.

O Ministério Público, além de ressaltar que se requer o tratamento em rede não credenciada, ressaltou que o contrato de apelante tem exclusão expressa de tratamento no Hospital Sírio Libanês.

O
Parquet
também se manifestou no sentido de que o pedido de reembolso não atendeu aos requisitos do art. 12, IV, da Lei nº. 9656/98 c/c arts. 4º, 5º e 10 da Resolução Normativa nº. 566 da ANS.

Por fim, não se verifica nos autos conduta da operadora capaz de configurar dano moral indenizável, sobretudo em se tratando de conduta lícita.

Como a relação jurídica decorreu de limites contratuais previamente estabelecidos e aceitos pelas partes, entende-se que a melhor medida é manter o
decisum
de 1º Grau.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente recurso de apelação para

NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo a decisão impugnada na íntegra, na esteira do Ministério Público de 2º Grau.

É como voto.

Belém, datado e assinado digitalmente.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

Belém, 05/02/2025