Tribunal: TJPA
Processo: 0871969-16.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-05-13

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PRESCRITO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em regime de autogestão contra sentença que julgou procedente pedido de indenização por danos morais, decorrente de negativa de cobertura de materiais cirúrgicos prescritos para tratamento de urgência de paciente idoso com trombose arterial aguda em membro inferior. O procedimento foi realizado por força de liminar, mas o beneficiário faleceu posteriormente. Herdeiros foram habilitados no polo ativo da demanda. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura de materiais médicos não incluídos no rol da ANS, em contrato de autogestão; (ii) saber se a negativa enseja responsabilidade civil por danos morais, mesmo diante da exclusão contratual e da natureza do regime de autogestão. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ, firmada no Tema Repetitivo 1.082, admite exceção à taxatividade do rol da ANS em caso de prescrição fundamentada, ausência de substituto terapêutico e eficácia comprovada do tratamento. 4. A conduta da operadora violou o dever contratual de assegurar assistência à saúde, configurando falha na prestação do serviço. 5. A negativa injustificada de cobertura em situação de urgência configura ato ilícito e gera dano moral presumido. 6. É possível a transmissão da pretensão indenizatória aos herdeiros quando o fato gerador do dano moral precede o óbito. 7. Valor da indenização fixado segundo critérios de razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido. "Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde em regime de autogestão responde por danos morais quando nega, injustificadamente, cobertura de tratamento prescrito em caráter de urgência, ainda que o material não conste do rol da ANS, desde que atendidos os critérios do Tema 1.082/STJ. 2. A pretensão de reparação por dano moral é transmissível aos herdeiros quando o fato gerador antecede o falecimento do beneficiário." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CC, arts. 186, 421, 422, 927; CPC, art. 313, § 2º, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1.082, REsp 1.733.013/SP; STJ, Súmula 597; STJ, REsp 324886/PR.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0871969-16.2021.8.14.0301

APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

APELADO: EDISON DE JESUS BULHOES WESCHE

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PRESCRITO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em regime de autogestão contra sentença que julgou procedente pedido de indenização por danos morais, decorrente de negativa de cobertura de materiais cirúrgicos prescritos para tratamento de urgência de paciente idoso com trombose arterial aguda em membro inferior. O procedimento foi realizado por força de liminar, mas o beneficiário faleceu posteriormente. Herdeiros foram habilitados no polo ativo da demanda.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura de materiais médicos não incluídos no rol da ANS, em contrato de autogestão; (ii) saber se a negativa enseja responsabilidade civil por danos morais, mesmo diante da exclusão contratual e da natureza do regime de autogestão.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do STJ, firmada no Tema Repetitivo 1.082, admite exceção à taxatividade do rol da ANS em caso de prescrição fundamentada, ausência de substituto terapêutico e eficácia comprovada do tratamento.
4. A conduta da operadora violou o dever contratual de assegurar assistência à saúde, configurando falha na prestação do serviço.
5. A negativa injustificada de cobertura em situação de urgência configura ato ilícito e gera dano moral presumido.
6. É possível a transmissão da pretensão indenizatória aos herdeiros quando o fato gerador do dano moral precede o óbito.
7. Valor da indenização fixado segundo critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido.
"Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde em regime de autogestão responde por danos morais quando nega, injustificadamente, cobertura de tratamento prescrito em caráter de urgência, ainda que o material não conste do rol da ANS, desde que atendidos os critérios do Tema 1.082/STJ. 2. A pretensão de reparação por dano moral é transmissível aos herdeiros quando o fato gerador antecede o falecimento do beneficiário."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, V e X; CC, arts. 186, 421, 422, 927; CPC, art. 313, § 2º, II.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1.082, REsp 1.733.013/SP; STJ, Súmula 597; STJ, REsp 324886/PR.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e indenização por danos morais, ajuizada por EDISON DE JESUS BULHÕES WESCHE, posteriormente sucedido por seus herdeiros, em virtude de seu falecimento ocorrido no curso do processo.

Após trâmite processual, o Juízo prolatou sentença, nos seguintes termos:

“...
Isto posto, JULGO TOTALMENTE PROCEDENTES os pedidos constantes na exordial para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo IPCA -IBGE, nos termos da Súmula 362 do STJ, e juros de mora simples de 1% ao mês, a contar da citação
.”

A ré opôs declaratórios que foram rejeitados pelo juízo singular.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese: a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual, por se tratar de plano de saúde operado em regime de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ; a ausência de cobertura obrigatória dos materiais requeridos para o procedimento, os quais não constariam no rol da ANS; que não houve ilegalidade na conduta da operadora, pois agiu em estrita observância aos regulamentos administrativos e normativos da ANS e por fim, a inexistência de dano moral indenizável, por ausência de ilícito, de abalo concreto e por tratar-se, no máximo, de inadimplemento contratual sem repercussão extrapatrimonial.

Contrarrazões apresentadas (ID 25030418).

Coube-me o feito por distribuição.

É o relatório.

Inclua-se o feito na próxima sessão do Plenário Virtual.

Belém, data registrada no sistema
.

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

1.

1.
Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de sua admissibilidade, conheço do recurso e passo a analisá-lo.

2.

Das Razões Recursais

A controvérsia submetida à apreciação deste Egrégio Tribunal gira em torno da negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde sob regime de autogestão, ao fornecimento de materiais cirúrgicos essenciais ao tratamento de oclusão arterial aguda em membro inferior de beneficiário idoso, culminando, após judicialização e realização do procedimento por força de decisão liminar, em seu falecimento por septicemia.

Consoante se extrai dos autos, o Sr. EDISON DE JESUS BULHÕES WESCHE, então com 86 anos, foi internado no Hospital Dom Luiz I (Beneficente Portuguesa), em 27/11/2021, com diagnóstico de trombose arterial severa na perna direita (CID I74.3 – Embolia e trombose de artérias dos membros inferiores), com risco iminente de amputação e, possivelmente, de óbito. A equipe médica prescreveu, com urgência, a realização de procedimento cirúrgico com uso de dois balões farmacológicos Ranger DCB 6MM x 150MM x 150 e um cateter de aterectomia Jetstream SC. 1.85 MM, por serem tecnicamente mais eficazes e seguros que os balões convencionais disponíveis.

A ré, no entanto, indeferiu sucessivamente os pedidos administrativos de cobertura, sob os seguintes fundamentos: existência de balões convencionais com cobertura contratual, ausência dos materiais prescritos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e previsão contratual de exclusão para itens não incorporados ao rol.

O indeferimento administrativo levou ao ajuizamento da presente demanda com pedido de tutela de urgência, a qual foi deferida liminarmente, determinando a autorização do procedimento e o fornecimento dos materiais. A cirurgia foi realizada, mas o autor veio a falecer posteriormente, em 1º de abril de 2022, tendo seus herdeiros sido habilitados nos autos, conforme previsto no art. 313, §2º, II, do CPC.

No mérito, a sentença reconheceu a perda superveniente do objeto quanto à obrigação de fazer, mas julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, fixando o quantum reparatório em R$ 10.000,00, acrescido de correção monetária pelo IPCA-E desde a sentença (Súmula 362 do STJ) e juros de mora legais desde a citação.

Quanto à natureza da GEAP, é certo que se trata de entidade de autogestão multipatrocinada, razão pela qual, em tese, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
(Súmula 608, STJ, DJe 06/03/2018)

Contudo, a jurisprudência evoluiu para admitir a mitigação da taxatividade do rol da ANS nos casos em que houver prescrição médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico no rol e comprovação da eficácia do procedimento. Trata-se do entendimento firmado no julgamento do Tema Repetitivo 1.082 do STJ, cuja tese vinculante restou assim redigida:

"É taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. A cobertura de tratamento não incluído no rol é excepcionalmente possível, desde que: I - inexista substituto terapêutico no rol; II - haja recomendação expressa do médico assistente; e III - seja comprovada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências."
(REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, 2ª Seção, j. 08/06/2022, DJe 23/06/2022)

No caso em apreço, todos os requisitos estão presentes. A prescrição médica foi expressa e reiterada; o material convencional sugerido pela operadora era tecnicamente ineficaz para o caso; e os laudos médicos comprovaram a urgência e especificidade do tratamento, bem como a superioridade do método indicado.

Assim, a negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC, aqui aplicado de forma analógica para reforço principiológico, e ainda que se considerasse afastada sua incidência, remanesce o dever contratual de garantir assistência à saúde, nos termos dos arts. 421, 422 e 927 do Código Civil.

No tocante à indenização por dano moral, é incontroverso que a recusa administrativa retardou procedimento essencial à integridade física e à vida do paciente, submetendo-o e a seus familiares a aflição e angústia indevidas. Nos termos das Súmula 597 do STJ, bem como dos enunciados 337 do TJRJ e 96 do TJSP, a negativa injustificada de cobertura securitária em casos de urgência ou emergência configura ato ilícito que, por si só, causa dano moral (in re ipsa), impondo à operadora o dever de indenizar.

Por fim, quanto à transmissibilidade do dano moral, embora se trate de direito de personalidade, a jurisprudência admite sua sucessão quando o fato gerador antecede o óbito:

“A pretensão de reparação de dano moral pode ser transmitida aos sucessores se a violação do direito da personalidade já tiver se consumado.” (REsp 324886/PR)

Dessa forma, mostra-se escorreita a sentença ao reconhecer o dano moral e fixar indenização compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

3.

Dispositivo

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se a sentença recorrida tal como lançada nos autos.

É o voto.

Belém/PA,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 20/05/2025