Tribunal: TJPA
Processo: 0839619-09.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE ANTONIO FERREIRA CAVALCANTE
Órgão julgador: JOSE ANTONIO FERREIRA CAVALCANTE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-12-01

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE PROVA DE MÁ-FÉ DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. MULTA COMINATÓRIA. RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Trata-se de agravo interno interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão monocrática que, nos autos de mandado de segurança impetrado, manteve a sentença de primeiro grau que determinara a cobertura de procedimento cirúrgico e a aplicação de multa diária pelo descumprimento da ordem liminar. A operadora de saúde sustenta a legitimidade da negativa de cobertura por se tratar de doença preexistente, acobertada por cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT), além de alegar excesso no valor das astreintes. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em: (i) verificar se é lícita a negativa de cobertura de procedimento médico sob o fundamento de doença preexistente, sem comprovação de má-fé do consumidor; e (ii) avaliar se o valor fixado a título de multa cominatória (astreintes) observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. III. RAZÕES DE DECIDIR I. A negativa de cobertura fundada em doença preexistente exige prova inequívoca não apenas da anterioridade da moléstia, mas também da má-fé do consumidor ao omitir informação relevante no momento da contratação, ônus que recai sobre a operadora. II. Não comprovada a má-fé, e considerando-se tratar de procedimento de urgência, é abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas, conforme art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98 e Súmula 597 do STJ. III. A multa cominatória, fixada em R$ 27.000,00 pelo atraso de 27 dias no cumprimento da decisão liminar, mostra-se proporcional e adequada à finalidade coercitiva, não configurando enriquecimento ilícito da parte beneficiária. IV. DISPOSITIVO E TESE Agravo interno conhecido e desprovido. Mantida a decisão monocrática que confirmou a obrigação de cobertura do procedimento e a multa fixada. Tese: É abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde sob o argumento de doença preexistente quando ausente prova da má-fé do consumidor, especialmente em casos de urgência, sendo legítima a aplicação de multa coercitiva proporcional em caso de descumprimento da decisão judicial. Vistos os autos. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em conhecer e negar provimento ao presente recurso de Agravo Interno em Apelação, à unanimidade de votos, para manter integralmente a decisão agravada, nos termos do voto do Relator. Julgamento presidido pelo Exmo. Sr. Desembargador Constantino Augusto Guerreiro, na 41ª Sessão Ordinária da 1ª Turma de Direito Privado - Plenário Virtual, com início às 14h do dia 01/12/2025 e encerramento às 14h do dia 09/12/2025. Belém/PA, datado e assinado eletronicamente. Des. JOSÉ ANTONIO CAVALCANTE Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0839619-09.2020.8.14.0301

APELANTE: DANIELA DE MOURA CARVALHO

APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

RELATOR(A):
Desembargador JOSE ANTONIO FERREIRA CAVALCANTE

EMENTA

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE PROVA DE MÁ-FÉ DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. MULTA COMINATÓRIA. RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Trata-se de agravo interno interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão monocrática que, nos autos de mandado de segurança impetrado, manteve a sentença de primeiro grau que determinara a cobertura de procedimento cirúrgico e a aplicação de multa diária pelo descumprimento da ordem liminar. A operadora de saúde sustenta a legitimidade da negativa de cobertura por se tratar de doença preexistente, acobertada por cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT), além de alegar excesso no valor das astreintes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em: (i) verificar se é lícita a negativa de cobertura de procedimento médico sob o fundamento de doença preexistente, sem comprovação de má-fé do consumidor; e (ii) avaliar se o valor fixado a título de multa cominatória (astreintes) observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

I. A negativa de cobertura fundada em doença preexistente exige prova inequívoca não apenas da anterioridade da moléstia, mas também da má-fé do consumidor ao omitir informação relevante no momento da contratação, ônus que recai sobre a operadora.

II. Não comprovada a má-fé, e considerando-se tratar de procedimento de urgência, é abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas, conforme art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98 e Súmula 597 do STJ.

III. A multa cominatória, fixada em R$ 27.000,00 pelo atraso de 27 dias no cumprimento da decisão liminar, mostra-se proporcional e adequada à finalidade coercitiva, não configurando enriquecimento ilícito da parte beneficiária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo interno conhecido e desprovido. Mantida a decisão monocrática que confirmou a obrigação de cobertura do procedimento e a multa fixada.

Tese:
É abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde sob o argumento de doença preexistente quando ausente prova da má-fé do consumidor, especialmente em casos de urgência, sendo legítima a aplicação de multa coercitiva proporcional em caso de descumprimento da decisão judicial.

Vistos os autos.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em conhecer e negar provimento ao presente recurso de Agravo Interno em Apelação, à unanimidade de votos, para manter integralmente a decisão agravada, nos termos do voto do Relator.

Julgamento presidido pelo Exmo. Sr. Desembargador Constantino Augusto Guerreiro, na 41ª Sessão Ordinária da 1ª Turma de Direito Privado - Plenário Virtual, com início às 14h do dia 01/12/2025 e encerramento às 14h do dia 09/12/2025.

Belém/PA, datado e assinado eletronicamente.

Des.

JOSÉ ANTONIO CAVALCANTE

Relator

RELATÓRIO

Vistos os autos.

Trata-se de
Agravo Interno (Id.
21255695
)
interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
em face de decisão monocrática proferida nos autos do Mandado de Segurança com pedido de tutela de urgência antecipada (Processo nº 0839619-09.2020.8.14.0301), impetrado por
DANIELA DE MOURA CARVALHO
, que conheceu e negou provimento ao Recurso de Apelação manejado pela ora Agravante, mantendo incólume a sentença de primeiro grau.

Em suas razões recursais de Id.
29230817
, a agravante sustenta, em síntese, que a decisão merece reforma, pois o procedimento negado estaria abrangido pela CPT de 24 meses, em razão de tratar-se de doença ou lesão preexistente, devidamente reconhecida em auditoria médica realizada com a anuência da beneficiária. Aduz que o termo de aceitação de CPT foi assinado em 18/06/2020, findando-se o período de restrição em 18/08/2021, e que o indeferimento da autorização médica baseou-se em previsão expressa na Lei nº 9.656/98 e nas Resoluções da ANS.

Argumenta, ainda, que a negativa de cobertura foi legítima, não se configurando ato ilícito, e que a imposição de multa por suposto atraso no cumprimento da decisão liminar foi desproporcional e excessiva, em desacordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade previstos nos arts. 412 e 413 do Código Civil e art. 537, §1º, do CPC.

Ao final, requer o provimento integral do recurso para julgar improcedentes os pedidos formulados pela impetrante, com exclusão das astreintes. Subsidiariamente, pede o provimento parcial para reduzir o valor da multa imposta.

Instada a se manifestar, a parte agravada deixou de apresentar contrarrazões, conforme certificado no evento de Id. 21886910.

É o relatório.

VOTO

O EXMO. DESEMBARGADOR JOSÉ ANTÔNIO CAVALCANTE, RELATOR:

1.

Análise de Admissibilidade

Quanto ao Juízo de admissibilidade,
vejo que o recurso é tempestivo, adequado à espécie e comprovado recolhimento do preparo recursal. P
ortanto, preenchidos os pressupostos
extrínsecos
(tempestividade, regularidade formal, inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer e preparo) e
intrínsecos
(cabimento, legitimidade e interesse para recorrer); SOU PELO SEU CONHECIMENTO.

2.

Análise das razões recursais

A controvérsia cinge-se a dois pontos centrais: a) a licitude da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico sob o argumento de doença preexistente; e b) a razoabilidade do valor fixado a título de
astreintes
.

a)

Da Alegada Doença Preexistente e da Legalidade da Recusa

A Agravante insiste na tese de que a negativa de cobertura foi lícita, pois a patologia da Agravada (Otosclerose) seria preexistente à contratação do plano. Para tanto, ampara-se no relatório de auditoria médica (Id. 11832081), assinado pela beneficiária, no qual consta a informação de que a paciente apresentava "surdez bilateral há 02 anos".

Contudo, como bem pontuado na decisão monocrática, a jurisprudência pátria, em especial a do Superior Tribunal de Justiça, é pacífica no sentido de que a recusa de cobertura sob a alegação de doença preexistente exige prova inequívoca não apenas da anterioridade da moléstia, mas também da má-fé do consumidor ao omitir tal informação no momento da contratação.

É dever da operadora, ao aceitar o novo contratante, realizar exames prévios ou, no mínimo, diligenciar para aferir seu real estado de saúde. Ao não fazê-lo, assume o risco do negócio. A posterior realização de uma auditoria médica, cujos termos são redigidos unilateralmente pelo preposto da seguradora, não pode, por si só, servir como prova cabal da preexistência e, principalmente, da má-fé da consumidora.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ADENO-AMIGDALECTOMIA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. COMPROVAÇÃO QUE COMPETE À OPERADORA. ACÓRDÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 568/STJ. 1. A Corte de origem não emitiu juízo de valor acerca dos arts. 4º da Lei n. 9 .961/2000 e 51, IV, e 54, § 3º, do CDC. Logo, não foi cumprido o necessário e indispensável exame da questão pela decisão atacada, apto a viabilizar a pretensão recursal da recorrente. Incidência das Súmulas n. 282 e 356/STF . 2.
Mediante análise das provas dos autos, concluiu que a recorrida "efetivamente não exigiu os exames preliminares à adesão do contrato e, ainda, não se pode extrair da conduta do apelante que tenha agido com má-fé no requerimento em alusão"
(fl. 303). Afastar essa conclusão demandaria evidente incursão nas provas dos autos, o que esbarra na Súmula 7/STJ . 3. O acórdão recorrido encontra-se no mesmo sentido da jurisprudência desta Corte ao entender pela ilicitude da recusa de cobertura securitária sob a alegação de doença preexistente no caso em que não houve exigência de exames médicos prévios à contratação. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1 .542.090/MS, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 6/2/2020, DJe de 11/2/2020. Incidência da Súmula n. 568/STJ .Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no REsp: 1916030 CE 2021/0010162-5, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024)

Ademais, e de forma decisiva, a questão da carência é superada pelo
caráter de urgência
do procedimento. A documentação médica acostada aos autos demonstrou que a Agravada, de profissão professora, sofria de perda auditiva progressiva, condição que, se não tratada a tempo, poderia acarretar lesão irreparável e a perda de sua capacidade laboral.

Nesse sentido, jurisprudência pacífica do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RAZÕES DE DECIDIR. NÃO IMPUGNAÇÃO. SÚMULA N. 283 DO STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL NÃO DEMONSTRADA. SÚMULA N. 284 DO STF. CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CARÁTER ABUSIVO. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. REVISÃO. NÃO CABIMENTO. DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A ausência de impugnação dos fundamentos do acórdão recorrido suficientes, por si sós, para a manutenção do decidido acarreta a incidência da Súmula n. 283 do STF. 2. A deficiência na fundamentação recursal obsta o conhecimento do apelo extremo se, da leitura, não for possível aferir de que maneira o acordão impugnado violou os dispositivos de lei federal indicados no recurso especial. 3. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 4.
Nos casos de cobertura parcial temporária de doenças ou lesões preexistentes, o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde não prevalece nos casos de urgência ou emergência.
5 . Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa a danos morais reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 6. O dissídio jurisprudencial deve ser demonstrado conforme preceitua o art . 1.029, § 1º, do Código de Processo Civil, mediante o cotejo analítico dos arestos e a demonstração da similitude fática, indicando-se as circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os casos confrontados. 7. Agravo interno desprovido .

(STJ - AgInt no REsp: 1870652 PR 2018/0218816-7, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 20/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2024)

Nesses casos, a cláusula contratual que prevê carência estendida é considerada abusiva, devendo a cobertura ser garantida após 24 horas da contratação, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ:

Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Portanto, a decisão monocrática está em perfeita sintonia com a legislação e a jurisprudência dominantes, não havendo qualquer reparo a ser feito neste ponto.

2. Da Multa Cominatória (
Astreintes
)

A Agravante pleiteia, subsidiariamente, a exclusão ou a redução da multa de R$ 27.000,00, aplicada em razão do atraso de 27 dias no cumprimento da ordem liminar.

As
astreintes
têm natureza coercitiva, visando compelir a parte ao cumprimento de uma obrigação de fazer. Sua fixação deve pautar-se pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, evitando-se tanto valores irrisórios, que não surtam efeito prático, quanto montantes exorbitantes que configurem enriquecimento sem causa.

No caso em tela, a Agravante foi intimada da decisão liminar em 07/08/2020, mas só realizou a cirurgia em 04/09/2020, ou seja, 27 dias depois, e não apresentou qualquer justificativa plausível para tal mora. O valor da multa, correspondente a aproximadamente R$ 1.000,00 por dia de atraso, não se mostra excessivo, sobretudo quando se considera o porte econômico da Agravante e a relevância do bem jurídico em jogo: a saúde e a integridade física da beneficiária, que estava sob risco de dano irreversível.

O montante final não viola os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, servindo adequadamente ao seu propósito de compelir a operadora a cumprir com celeridade as determinações judiciais que tutelam o direito à vida e à saúde.

CONCLUSÃO

À vista do exposto, voto pelo
CONHECIMENTO
e
DESPROVIMENTO DO RECURSO
, mantendo incólume a decisão monocrática agravada por seus próprios fundamentos, bem como pela advertência à parte agravante que eventual reiteração de pretensão protelatória não será tolerada, nos termos do §4º do art. 1.021 do CPC/2015.

É o voto.

Belém, data registrada no sistema.

Desembargador
JOSÉ ANTÔNIO CAVALCANTE

Relator

Belém, 11/12/2025