Tribunal: TJPA
Processo: 0891170-86.2024.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-11-11

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Belém, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por ORLIANE DE LEMOS SANTANA DE SOUSA. 2. A autora, beneficiária de plano de saúde, diagnosticada com tumor cerebral, requereu judicialmente a autorização e o custeio de cirurgia urgente. Alegou-se demora injustificada de mais de três meses, com o procedimento mantido no status de “em estudo” pela operadora, mesmo após recomendação da Defensoria Pública. 3. A sentença reconheceu a procedência dos pedidos para: (i) confirmar a tutela provisória que obrigou a ré a autorizar a cirurgia; (ii) condenar a UNIMED ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais; (iii) fixar custas e honorários advocatícios em favor do Fundo da Defensoria Pública. II. Questão em discussão 4. As questões em discussão consistem em: (i) saber se a demora de mais de três meses na autorização de procedimento cirúrgico urgente pode ser equiparada à negativa de cobertura por operadora de plano de saúde; (ii) verificar se a demora injustificada configura falha na prestação de serviço e gera dano moral indenizável; (iii) avaliar se o valor arbitrado a título de indenização por dano moral observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. III. Razões de decidir 5. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, com responsabilidade objetiva da operadora (arts. 2º, 3º e 14 do CDC; Súmula 608/STJ). 6. A classificação do procedimento como eletivo, mesmo diante de laudo médico atestando urgência e risco de vida, não se sustenta, configurando negativa indireta de cobertura. 7. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS determina cobertura imediata em casos de urgência, não podendo a operadora postergar a autorização por mais de três meses sob alegações administrativas. 8. A jurisprudência consolidada do STJ entende que a negativa indevida ou demora injustificada na autorização de tratamento urgente enseja dano moral in re ipsa. 9. A indenização de R$ 5.000,00, arbitrada pelo juízo de origem, atende ao princípio da razoabilidade e ao caráter punitivo-pedagógico da reparação civil. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. A demora injustificada na autorização de procedimento médico urgente pelo plano de saúde, em afronta à urgência comprovada por laudo médico e às normas da ANS, caracteriza negativa de cobertura e falha na prestação do serviço. 2. A recusa indevida ou a demora excessiva para autorização de cirurgia de urgência enseja responsabilidade civil da operadora por danos morais, os quais prescindem de prova específica (dano moral in re ipsa)." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, VIII, 14 e 39, II; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 487, I; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 3º. Jurisprudência relevante citada: · STJ, AgInt no AREsp 2.655.474/RN, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, T3, j. 13.06.2023; · STJ, AgInt no AREsp 2411423/SP, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 11.12.2023; · STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, T3, j. 31.08.2020; · TJRJ, Súmulas 209, 337 e 339. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 10ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0891170-86.2024.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ORLIANE DE LEMOS SANTANA DE SOUSA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Belém, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por ORLIANE DE LEMOS SANTANA DE SOUSA.

2.

A autora, beneficiária de plano de saúde, diagnosticada com tumor cerebral, requereu judicialmente a autorização e o custeio de cirurgia urgente. Alegou-se demora injustificada de mais de três meses, com o procedimento mantido no status de “em estudo” pela operadora, mesmo após recomendação da Defensoria Pública.

3.

A sentença reconheceu a procedência dos pedidos para: (i) confirmar a tutela provisória que obrigou a ré a autorizar a cirurgia; (ii) condenar a UNIMED ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais; (iii) fixar custas e honorários advocatícios em favor do Fundo da Defensoria Pública.

II. Questão em discussão

4. As questões em discussão consistem em:

(i) saber se a demora de mais de três meses na autorização de procedimento cirúrgico urgente pode ser equiparada à negativa de cobertura por operadora de plano de saúde;

(ii) verificar se a demora injustificada configura falha na prestação de serviço e gera dano moral indenizável;

(iii) avaliar se o valor arbitrado a título de indenização por dano moral observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

III. Razões de decidir

5. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, com responsabilidade objetiva da operadora (arts. 2º, 3º e 14 do CDC; Súmula 608/STJ).

6. A classificação do procedimento como eletivo, mesmo diante de laudo médico atestando urgência e risco de vida, não se sustenta, configurando negativa indireta de cobertura.

7. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS determina cobertura imediata em casos de urgência, não podendo a operadora postergar a autorização por mais de três meses sob alegações administrativas.

8. A jurisprudência consolidada do STJ entende que a negativa indevida ou demora injustificada na autorização de tratamento urgente enseja dano moral in re ipsa.

9. A indenização de R$ 5.000,00, arbitrada pelo juízo de origem, atende ao princípio da razoabilidade e ao caráter punitivo-pedagógico da reparação civil.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

"1. A demora injustificada na autorização de procedimento médico urgente pelo plano de saúde, em afronta à urgência comprovada por laudo médico e às normas da ANS, caracteriza negativa de cobertura e falha na prestação do serviço.

2. A recusa indevida ou a demora excessiva para autorização de cirurgia de urgência enseja responsabilidade civil da operadora por danos morais, os quais prescindem de prova específica (dano moral in re ipsa)."

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, VIII, 14 e 39, II; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 487, I; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 3º.

Jurisprudência relevante citada:

·

STJ, AgInt no AREsp 2.655.474/RN, Rel.
Min. Paulo de Tarso Sanseverino, T3, j. 13.06.2023;

·

STJ, AgInt no AREsp 2411423/SP, Rel.
Min. Raul Araújo, T4, j. 11.12.2023;

·

STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel.
Min. Paulo de Tarso Sanseverino, T3, j. 31.08.2020;

·

TJRJ, Súmulas 209, 337 e 339.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 10ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N. 0891170-86.2024.8.14.0301

APELANTE: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: ORLIANE DE LEMOS SANTANA DE SOUSA

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
proposto por
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Belém, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
, que JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por ORLIANE DE LEMOS SANTANA DE SOUSA.

Narram os autos que
ORLIANE DE LEMOS SANTANA DE SOUSA
ajuizou a
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS
contra a
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o objetivo de
obrigar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear cirurgia de retirada de tumor cerebral, conforme prescrição médica, bem como requerer indenização por danos morais decorrente da negativa indevida de cobertura
.

Alega a parte autora que:

É beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida (Doc. 02);

Foi diagnosticada com um tumor cerebral em 2023 e, desde então, realiza tratamento médico pelo plano;

Em agosto de 2024, seu médico solicitou cirurgia para retirada do tumor intracraniano (Doc. 03), mas até a data da petição a solicitação encontra-se apenas como “em estudo” no sistema da requerida (Doc. 04), impedindo a realização do procedimento;

A autora é pessoa idosa, obesa, hipertensa, com histórico de arritmia cardíaca e aterosclerose (Doc. 05), o que torna a situação ainda mais delicada;

O laudo médico (Doc. 06) destaca que há risco de vida e possibilidade de perda visual devido ao crescimento do tumor, sendo “incontestável a necessidade e a urgência do procedimento cirúrgico”;

A demora injustificada viola os prazos legais previstos, especialmente os do art. 3º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que estabelece prazo
imediato
para cobertura de procedimentos de urgência e emergência;

A Defensoria Pública encaminhou o Ofício nº 73/2024 à requerida (Doc. 07), recomendando a autorização imediata da cirurgia, sem resposta efetiva.

Argumenta que:

A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme artigos 2º e 3º do CDC e Súmula 608 do STJ;

A requerida praticou
ato ilícito
ao não autorizar, injustificadamente, a cirurgia recomendada com urgência, caracterizando
falha na prestação do serviço
e
prática abusiva
, conforme art. 39, II do CDC;

A negativa ou demora no fornecimento de cobertura para tratamento médico urgente configura conduta abusiva e enseja
responsabilidade civil por danos morais
, segundo jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp 2.655.474/RN; AgInt no AREsp 1640198/SP).

Sustenta ainda que:

O risco de dano irreparável à saúde e à vida da autora justifica o pedido de
tutela de urgência
, nos termos do art. 300 do CPC e art. 84, § 3º do CDC;

A autora faz jus aos
benefícios da justiça gratuita
, por ser hipossuficiente, e à
prioridade de tramitação
por ser pessoa idosa;

A inversão do ônus da prova deve ser determinada em seu favor, com base no art. 6º, VIII, do CDC, diante da vulnerabilidade da consumidora e da verossimilhança das alegações.

Por fim, requer que:

Seja concedida a
tutela provisória de urgência
, determinando que a ré autorize e forneça o procedimento cirúrgico de retirada de tumor cerebral, conforme prescrição médica, no prazo de 24h, sob pena de
multa diária de R$ 5.000,00
;

No mérito, pede que seja a ação
julgada procedente
, com:

Confirmação da tutela de urgência
,

Condenação da ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais
,

Condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em favor do Fundo da Defensoria Pública do Estado do Pará
;

ORLIANE DE LEMOS SANTANA DE SOUSA
requereu a emenda da inicial, juntando o comprovante que a guia de autorização se encontra
“em estudo”
, desde
agosto de 2024
.

O juiz reconheceu a
probabilidade do direito e o perigo de dano
, diante da gravidade do quadro clínico da autora,
deferiu a gratuidade da justiça, a prioridade de tramitação e a inversão do ônus da prova
, bem como foi fixada
multa diária de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento
, até o limite do valor da causa. (30009221 - Decisão)

A
UNIMED BELÉM
apresentou manifestação nos autos do processo nº 0891170-86.2024.8.14.0301 para
informar
que determinou a autorização e custeio da cirurgia de retirada de tumor cerebral da autora. A operadora afirma que
a liminar foi devidamente cumprida em 28/11/2024
, e requer que
todas as futuras publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado Diogo de Azevedo Trindade (OAB/PA 11.270)
.

A
UNIMED BELÉM
apresentou
contestação
à ação movida por
ORLIANE DE LEMOS SANTANA DE SOUSA
, alegando
inexistência de falha na prestação do serviço
.

Sustenta que
autorizou a cirurgia dentro do prazo legal
, pois a solicitação foi inicialmente classificada como
internação eletiva
, e não urgência. Em preliminar, alega
falta de interesse de agir
, por não haver negativa de cobertura, o que justificaria a extinção do processo sem julgamento do mérito.

No mérito, afirma que
não houve ato ilícito
, tampouco
dano moral
, pois a autora recebeu todo o suporte necessário, e a ação buscaria apenas o
enriquecimento sem causa
. Rebate ainda o pedido de
indenização de R$ 10.000,00
, classificando-o como
exagerado e desproporcional
.

Por fim, impugna a
inversão do ônus da prova
, alegando que não há hipossuficiência nem verossimilhança das alegações autorais.

Requer a
rejeição integral dos pedidos da autora
, com a
improcedência da ação
, inclusive quanto às custas e honorários. (30009231 - Contestação)

Em
réplica
, a autora rebate os argumentos da
UNIMED BELÉM
, afirmando que:

O
interesse de agir
está configurado, pois a cirurgia só foi autorizada após decisão judicial;

Houve, sim, uma
negativa de cobertura disfarçada
, já que a demora de três meses violou a Resolução nº 566/2022 da ANS;

A
falha na prestação do serviço
ficou evidente, pois o procedimento era urgente e foi injustificadamente tratado como eletivo;

O
dano moral é evidente
, decorrente do sofrimento e risco à saúde enfrentado pela autora, sendo desnecessária a prova específica (dano in re ipsa);

A
inversão do ônus da prova
é cabível, dada a hipossuficiência da consumidora frente à operadora de saúde.

Requer o
julgamento antecipado do mérito
, a
manutenção da tutela de urgência
, a
condenação em R$ 10.000,00 por danos morais
, a
inversão do ônus da prova
e a
condenação da ré em custas e honorários
. (30009234 - Petição)

Despacho foi dado no ID 139180623 - Pág. 1 para apresentação de novas provas, havendo manifestação no ID . 140444877 - Pág. 1, pelo julgamento antecipado da lide.

Sobreveio sentença lavrada nos seguintes termos:

(...)

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por ORLIANE DE LEMOS SANTANA DE SOUSA, com fundamento no art. 487, I, do CPC, para:

1.

Confirmar a tutela de urgência concedida, que determinou à ré a autorização e custeio do procedimento cirúrgico de retirada de tumor cerebral;

2.

Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC a partir desta sentença e acrescidos de juros de 1% ao mês desde a citação;

3.

Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, em favor do Fundo Estadual da Defensoria Pública do Estado do Pará, que deverão ser depositados na conta N° 182900-9, agência 015, CNPJ 34.639.526/0001-38, do BANPARÁ - Banco do Estado do Pará S.A.

Transitada em Julgado, ARQUIVE-SE com as cautelas legais.

P.R.I.C

Servirá essa, mediante cópia, como citação/intimação/ofício/mandado/carta precatória, nos termos do Provimento nº 11/2009-CJRMB, Diário da Justiça nº 4294, de 11/03/09, e da Resolução nº 014/07/2009.

Belém, datado e assinado eletronicamente

ROBERTO CEZAR OLIVEIRA MONTEIRO

Juiz de Direito Titular da 7ª Vara Cível e Empresarial da Capital

A
UNIMED BELÉM
interpôs recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
sustentando que:

Não houve negativa de cobertura
, mas apenas trâmite administrativo regular, pois o pedido médico foi classificado como
internação eletiva
, com prazo de análise de até 21 dias úteis;

A cirurgia foi
autorizada dentro do prazo
, e a autora
não comprovou qualquer ato ilícito, falha ou descaso
da operadora;

A condenação por
danos morais é indevida
, pois não houve demonstração de sofrimento extraordinário, abalo psicológico ou nexo de causalidade entre a conduta da UNIMED e eventual dano;

A sentença incorreu em
erro de julgamento
ao reconhecer responsabilidade sem respaldo fático ou jurídico;

Requer a
reforma total da decisão
, com
improcedência da ação
, e, alternativamente,
redução do valor da indenização
, além da
revogação da condenação ao pagamento de custas e honorários
;

Pede, ainda, a
concessão de efeito suspensivo
ao recurso, para evitar prejuízo financeiro e desequilíbrio contratual.

Por fim, solicita que todas as intimações sejam direcionadas exclusivamente ao advogado constituído,
Diogo de Azevedo Trindade (OAB/PA 11.270)
. (30009240 - Apelação)

A Defensoria Pública do Estado do Pará apresentou
contrarrazões à apelação interposta pela UNIMED Belém
, defendendo a manutenção da sentença que:

Confirmou a tutela de urgência
que obrigou o plano de saúde a custear cirurgia para retirada de tumor cerebral;

Condenou a UNIMED ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais
;

Impôs o pagamento das custas e honorários sucumbenciais
.

Argumenta que a UNIMED
demorou mais de 3 meses para autorizar procedimento urgente
, contrariando a
Resolução ANS nº 566/2022
, e só o fez
após ordem judicial
— configurando
falha grave na prestação do serviço
.

Destaca que a responsabilidade da operadora é
objetiva
, e que o dano moral está configurado
in re ipsa
, diante do sofrimento imposto à consumidora.

Ao final, requer o
não provimento da apelação
e a
manutenção integral da sentença
. (30009245 - Contrarrazões)

É O RELATÓRIO.

VOTO

O recurso é tempestivo e estão presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, razão pela qual o mesmo deve ser conhecido. Após a análise dos autos, entendo que a sentença de 1º grau não merece qualquer reparo, conforme será demonstrado.

Deve-se atentar que a lide envolve direitos que possuem proteção constitucional como a saúde, integridade física e psíquica e dignidade humana, sendo a hipótese dos autos a negativa de cobertura para a realização de procedimento cirúrgico de que necessitava a beneficiária.

1. Da Preliminar de Falta de Interesse de Agir

A apelante sustenta a ausência de interesse de agir da parte autora, sob o argumento de que não houve negativa de cobertura, mas mero trâmite administrativo, e que a cirurgia foi autorizada. Contudo, essa preliminar não merece acolhimento.

Pelo conjunto probatório trazido aos autos, nota-se que a realização da cirurgia de urgência da parte Autora não foi autorizada pela Ré em prazo razoável, como tenta fazer crer a Apelante. Com efeito, a cirurgia só foi autorizada após a concessão da tutela de urgência deferida pelo juízo de piso.

Essa morosidade na análise e autorização de um procedimento de natureza urgente, como comprovado pelo laudo médico que apontava risco de vida e possibilidade de perda visual, equipara-se à negativa de cobertura, pois frustra a expectativa legítima do consumidor e coloca em risco sua saúde e vida.

O interesse de agir surge da necessidade da parte em buscar a tutela jurisdicional para a proteção de um direito violado ou ameaçado.

No caso, a demora de três meses, que só foi superada por intervenção judicial, demonstra cabalmente a resistência da operadora em cumprir sua obrigação contratual e legal, configurando, sim, o interesse processual da autora.

Mérito

O cerne da controvérsia reside em verificar se houve falha na prestação do serviço da Unimed Belém e se a demora na autorização de procedimento médico urgente gerou dano moral passível de indenização.

Da Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e da Responsabilidade Objetiva

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC), e da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Consequentemente, a responsabilidade da operadora de plano de saúde pela falha na prestação de seus serviços é objetiva, conforme preceitua o artigo 14 do CDC.

Da Falha na Prestação do Serviço e da Negativa de Cobertura Indireta

A apelante alega que o procedimento foi inicialmente classificado como "internação eletiva", com prazo de análise de 21 dias úteis. Contudo, o laudo médico (Doc. 06 – Id. 30009212) é inequívoco ao atestar a
urgência
do procedimento cirúrgico para retirada de tumor cerebral, destacando o "risco de vida e possibilidade de perda visual devido ao crescimento do tumor", e a "incontestável necessidade e a urgência do procedimento cirúrgico".

Nesta linha, restou claro que, ao contrário do entendimento da Apelante, a recusa administrativa em autorizar a cirurgia representou um risco à vida da Apelada, até mesmo porque fez juntar laudo médico pormenorizado discorrendo sobre a gravidade do caso.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece prazos máximos para atendimento, sendo que para procedimentos de urgência e emergência, a cobertura deve ser
imediata
.

A conduta da Unimed Belém de classificar um procedimento comprovadamente urgente como eletivo, e submetê-lo a um prazo de análise que se estendeu por mais de três meses ("em estudo" desde agosto de 2024 (Id. 30009220) até a concessão da liminar em novembro de 2024 – ID. 30009230), configura uma flagrante violação das normas da ANS e uma negativa de cobertura disfarçada.

A autorização somente após a intervenção judicial reforça a falha na prestação do serviço. A operadora tem o dever de garantir o acesso rápido e eficaz ao tratamento necessário, especialmente em casos de risco à vida e à saúde do beneficiário, não podendo se escusar de sua responsabilidade sob o pretexto de meros trâmites administrativos, quando a urgência médica é evidente.

Certo é que a conduta da Apelante Ré atenta contra o objetivo principal do pacto de assistência médica firmado entre as partes, uma vez que o beneficiário detém a legítima expectativa de uma contraprestação eficiente nos momentos de necessidade e fragilidade.

Diante da própria natureza do contrato e de sua função social, vislumbra-se que a negativa ou mesmo a demora na autorização do procedimento não é razoável, tendo o condão de romper com os princípios típicos das relações contratuais, como a boa-fé, equidade e proporcionalidade.

Do Dano Moral

Por conseguinte, diante da situação fática delineada, induvidosa se mostra a necessidade de responsabilização civil da operadora de plano de saúde e a configuração do dano moral no caso em tela.

Repita-se, portanto, que no caso dos autos, diante do iminente risco a que a beneficiária ficou submetida pela demora na realização do procedimento cirúrgico, ensejou flagrante frustração da expectativa da paciente quanto à prestação do serviço de saúde contratado, respalda, por consequência, a condenação à reparação do dano moral.

O entendimento consolidado na jurisprudência do STJ é de que a negativa indevida ou a demora injustificada por parte de plano de saúde em autorizar e custear tratamento médico urgente gera dano moral
in re ipsa
, ou seja, que se presume pela própria violação do direito, dispensando prova específica do abalo psicológico.

A situação vivenciada pela apelada, uma pessoa idosa, obesa, hipertensa, com histórico de arritmia cardíaca e aterosclerose, diagnosticada com um tumor cerebral e necessitando de cirurgia urgente, com risco de vida e perda de visão, que se vê obrigada a aguardar por meses e a buscar o Judiciário para ter acesso ao tratamento a que tem direito, ultrapassa o mero aborrecimento e configura grave violação aos direitos da personalidade.

A angústia, o temor e a incerteza acerca da própria vida e saúde são inegáveis e decorrem diretamente da conduta abusiva da operadora.

Em se tratando de negativa de operadora de planos de saúde em ações com natureza semelhante, confira-se os seguintes enunciados deste e. Tribunal de Justiça, que corroboram o entendimento de que o dano moral, em casos de recusa ou demora indevida, é presumido:

Súmula 209 (TJRJ):
"Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial."

Súmula 337 (TJRJ):
"A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral
in re ipsa
."

Súmula 339 (TJRJ):
"A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral."

Sobre o tema colaciono julgados do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. ATRASO INJUSTIFICADO NA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA . PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL . RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A parte recorrente realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial.Decisão da Presidência desta Corte reconsiderada . 2. Acórdão que está em harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de que a demora para a autorização da cirurgia indicada como urgente, sem justificativa plausível, caracteriza defeito na prestação do serviço da operadora do plano de saúde, resultando na sua responsabilização. 3. No caso, o Tribunal local consignou, ainda, que "os danos morais ocorreram de maneira absolutamente incontroversa", em razão do "delicado estado de saúde do paciente, com doença inflamatória dos nervos da mão, com prescrição de cirurgia de emergência e urgência e, ainda com liminar deferida" . Assim, revelou-se inconteste a configuração do dano moral. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(STJ - AgInt no AREsp: 2411423 SP 2023/0253704-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2023)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO . CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE . SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ . 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial . Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DO FORNECIMENTO DOS MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO CIRURGIÃO . URGÊNCIA. AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE QUE OCASIONOU A MORTE DA GENITORA DA DEMANDANTE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO . 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que "a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 2.003.150/RJ, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022) . 2. O Tribunal a quo, examinando as circunstâncias da causa, concluiu que "o prejuízo extrapatrimonial exsurge na hipótese vertente, já que houve excessiva e injustificada demora para autorização do procedimento médico e do fornecimento de materiais necessários à cirurgia de urgência, que ocasionaram o óbito da mãe da Autora". A revisão desse entendimento demandaria o revolvimento fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial (Súmula 7 do STJ). 3 . Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2429782 RJ 2023/0287106-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/04/2024)

Neste sentido, colaciono a jurisprudência dos Tribunais Pátrios:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME.
O posicionamento majoritário é de que "a operadora de plano de saúde pode estabelecer doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente." A recusa indevida, em desacordo com a boa-fé objetiva, que deve reger o contrato pactuado, põe em risco o objeto do contrato de plano de saúde, que é a preservação da saúde e da vida. (Adaptação de 0014142-10.2018.8.19.0087 - APELAÇÃO. Des (a). BENEDICTO ULTRA ABICAIR - Julgamento: 23/06/2021 - SEXTA CÂMARA CÍVEL).

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.
Sentença que confirmou a tutela antecipada deferida e condenou a ré ao pagamento de indenização por dano material e moral. Falha na prestação do serviço evidenciada, pois o procedimento cirúrgico somente se realizou após a concessão da tutela de urgência. Dano moral caracterizado, diante da violação da dignidade da pessoa e a ofensa à sua integridade psíquica. (Adaptação de 0004974-81.2019.8.19.0205 - APELAÇÃO. Des (a). ALCIDES DA FONSECA NETO - Julgamento: 20/05/2020 - VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL).

APELAÇÃO CÍVEL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE CONDENOU A RÉ REALIZAR CIRURGIA E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
Recusa de procedimento essencial à saúde do beneficiário, mesmo após todos os trâmites pré-operatórios autorizados, configurando falha. (Adaptação de 0042578-39.2015.8.19.0004 - APELAÇÃO. Des (a). CARLOS AZEREDO DE ARAÚJO - Julgamento: 26/11/2019 - NONA CÂMARA CÍVEL).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DEMORA, EQUIVALENTE À NEGATIVA, EM AUTORIZAR E FORNECER MATERIAIS PARA CIRURGIA DE EMERGÊNCIA.
Dano moral configurado. A demora em autorizar a cirurgia e a aquisição de materiais necessários equivale a uma recusa, sendo o tempo crucial para o sucesso da operação. Paciente que teve de recorrer ao Plantão Judiciário Noturno para conseguir a ordem. (Adaptação de 0041485- 39.2014.8.19.0210 - APELAÇÃO - Des (a). MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO - Julgamento: 09/05/2017 - OITAVA CÂMARA CÍVEL).

Quanto à fixação do valor da indenização pelos danos morais sofridos, ela deve atender ao princípio da razoabilidade, pois se impõe, a um só tempo, reparar a lesão moral sofrida sem representar enriquecimento sem causa, bem como assegurar o caráter punitivo-pedagógico da verba, pois a indenização deve servir como desestímulo à prática constatada.

Assim, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a indenização arbitrada pelo juízo
a quo
, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), cumpriu o seu papel punitivo-pedagógico, encontrando-se dentro dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade e se mostrando compatível com as circunstâncias do caso, buscando amenizar a situação dolorosa vivenciada pela parte Autora e os aborrecimentos e transtornos ocasionados pela desorganização administrativa da Ré.

Considerando que o valor fixado em primeiro grau (R$ 5.000,00) está em consonância com a gravidade da situação, a condição das partes e o caráter pedagógico da medida, não há razão para sua alteração.

DISPOSITIVO

Diante do exposto, CONHEÇO e NEGO
PROVIMENTO AO RECURSO
, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau.

Em face da sucumbência recursal da apelante, condeno-a a arcar com o pagamento de honorários advocatícios recursais, na forma do artigo 85, § 11 do Código de Processo Civil, que fixo em 2% (dois por cento) sobre o valor da condenação, a ser acrescido aos honorários já arbitrados em primeira instância, perfazendo o total de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação em favor do Fundo Estadual da Defensoria Pública do Estado do Pará.

É o voto.

Belém, data registrada no sistema

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 18/11/2025