Tribunal: TJPA
Processo: 0908537-60.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-09-02

Ementa:
PROCESSO Nº: 0908537-60.2023.814.0301 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL COMARCA: BELÉM/PA(10ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL) APELANTE : HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A ADVOGADO: ANDRÉ MENDESCAL GUEDES – OAB/CE 23.931-A APELADO: MARIA RAIMUNDA SOUSA DE BRITO DEFENSORIA PÚBLICA: REINALDO MARTINS JUNIOR RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE IDOSA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRAZO DE CARÊNCIA INAPLICÁVEL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 103 E 609 DO STJ. DOUTRINA DE MARIA HELENA DINIZ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra sentença da 10ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA que, confirmando tutela de urgência, determinou a autorização de internação hospitalar de idosa em estado grave para tratamento de infecção urinária, com fornecimento dos insumos necessários, e condenou a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a prescrição médica de internação hospitalar em situação de urgência vincula a operadora de plano de saúde; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura com base em prazo de carência; e (iii) determinar se é devida a indenização por danos morais e qual o valor adequado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A prescrição médica emitida por profissional que acompanha diretamente o paciente possui presunção de legitimidade e prevalece sobre a avaliação da auditoria do plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura fundamentada apenas em discordância técnica. Aplicação do entendimento firmado pelo STJ e adotado pela 2ª Turma de Direito Privado do TJPA (ApCiv nº 0820118-35.2021.8.14.0301, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 16.04.2024). 4. A cláusula de carência contratual de 180 dias não se aplica nos casos de urgência ou emergência, conforme art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, quando caracterizado risco iminente à vida ou lesões irreparáveis, especialmente quando constatado por médico assistente. Precedentes: TJPA, AgInt nº 0804986-26.2025.8.14.0000, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 22.07.2025. Aplicação da Súmula 103/STJ. 5. A recusa indevida de cobertura, especialmente diante de quadro de urgência envolvendo paciente idosa em situação de vulnerabilidade, configura violação aos direitos da personalidade, gerando danos morais indenizáveis in re ipsa. Nesse sentido: STJ, Súmula 609; TJDFT, ApCiv nº 0723672-84.2024.8.07.0001, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, j. 26.03.2025. 6. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se desproporcional na ausência de prova da extensão do dano, sendo razoável sua redução para R$ 5.000,00, conforme art. 944 do Código Civil. Doutrinariamente, aplica-se a lição de Maria Helena Diniz: “a indenização deve ser proporcional ao dano causado pelo lesante, procurando cobri-lo em todos os aspectos, até onde suportarem as forças do patrimônio do devedor” (DINIZ, Maria Helena. Código Civil Anotado. São Paulo: Saraiva, 2004, p. 651). IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A prescrição médica emitida por profissional assistente prevalece sobre a negativa da operadora de plano de saúde, inclusive diante de pareceres da auditoria. 2. A cláusula de carência contratual não se aplica em casos de urgência médica devidamente atestada por médico assistente. 3. A negativa indevida de cobertura em situação de emergência configura dano moral in re ipsa, sendo o valor da indenização fixado conforme a razoabilidade e proporcionalidade, à luz da prova existente nos autos. 4. A extensão do dano moral deve ser demonstrada para além de sua existência presumida, nos termos do art. 944 do Código Civil. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I e § 4º do art. 54; CC, art. 944; CPC, arts. 300, 1.012, § 3º, I e II; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c” e 35-C, I. Jurisprudência relevante citada: · STJ, Súmula 103: "É abusiva a negativa de cobertura de atendimento médico de emergência, sob a alegação de período de carência contratual." · STJ, Súmula 609: "É válida a cláusula contratual que estabelece carência para procedimentos de urgência, desde que respeitado o prazo de 24 horas previsto em lei." · TJPA, ApCiv nº 0820118-35.2021.8.14.0301, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 16.04.2024 · TJPA, AgInt nº 0804986-26.2025.8.14.0000, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 22.07.2025 · TJDFT, ApCiv nº 0723672-84.2024.8.07.0001, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, j. 26.03.2025 Doutrina relevante citada: · DINIZ, Maria Helena. Código Civil Anotado. São Paulo: Saraiva, 2004, p. 651.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0908537-60.2023.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: MARIA RAIMUNDA SOUSA DE BRITO, DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

PROCESSO Nº: 0908537-60.2023.814.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: BELÉM/PA(10ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE : HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

ADVOGADO: ANDRÉ MENDESCAL GUEDES – OAB/CE 23.931-A

APELADO: MARIA RAIMUNDA SOUSA DE BRITO

DEFENSORIA PÚBLICA: REINALDO MARTINS JUNIOR

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE IDOSA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRAZO DE CARÊNCIA INAPLICÁVEL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 103 E 609 DO STJ. DOUTRINA DE MARIA HELENA DINIZ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra sentença da 10ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA que, confirmando tutela de urgência, determinou a autorização de internação hospitalar de idosa em estado grave para tratamento de infecção urinária, com fornecimento dos insumos necessários, e condenou a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a prescrição médica de internação hospitalar em situação de urgência vincula a operadora de plano de saúde; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura com base em prazo de carência; e (iii) determinar se é devida a indenização por danos morais e qual o valor adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A prescrição médica emitida por profissional que acompanha diretamente o paciente possui presunção de legitimidade e prevalece sobre a avaliação da auditoria do plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura fundamentada apenas em discordância técnica. Aplicação do entendimento firmado pelo STJ e adotado pela 2ª Turma de Direito Privado do TJPA (ApCiv nº 0820118-35.2021.8.14.0301, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 16.04.2024).

4.

A cláusula de carência contratual de 180 dias não se aplica nos casos de urgência ou emergência, conforme art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, quando caracterizado risco iminente à vida ou lesões irreparáveis, especialmente quando constatado por médico assistente. Precedentes: TJPA, AgInt nº 0804986-26.2025.8.14.0000, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 22.07.2025. Aplicação da Súmula 103/STJ.

5.

A recusa indevida de cobertura, especialmente diante de quadro de urgência envolvendo paciente idosa em situação de vulnerabilidade, configura violação aos direitos da personalidade, gerando danos morais indenizáveis in re ipsa. Nesse sentido: STJ, Súmula 609; TJDFT, ApCiv nº 0723672-84.2024.8.07.0001, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, j. 26.03.2025.

6.

O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se desproporcional na ausência de prova da extensão do dano, sendo razoável sua redução para R$ 5.000,00, conforme art. 944 do Código Civil. Doutrinariamente, aplica-se a lição de Maria Helena Diniz: “a indenização deve ser proporcional ao dano causado pelo lesante, procurando cobri-lo em todos os aspectos, até onde suportarem as forças do patrimônio do devedor” (DINIZ, Maria Helena.
Código Civil Anotado
. São Paulo: Saraiva, 2004, p. 651).

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.

A prescrição médica emitida por profissional assistente prevalece sobre a negativa da operadora de plano de saúde, inclusive diante de pareceres da auditoria.

2.

A cláusula de carência contratual não se aplica em casos de urgência médica devidamente atestada por médico assistente.

3.

A negativa indevida de cobertura em situação de emergência configura dano moral in re ipsa, sendo o valor da indenização fixado conforme a razoabilidade e proporcionalidade, à luz da prova existente nos autos.

4.

A extensão do dano moral deve ser demonstrada para além de sua existência presumida, nos termos do art. 944 do Código Civil.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I e § 4º do art. 54; CC, art. 944; CPC, arts. 300, 1.012, § 3º, I e II; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c” e 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada
:

·

STJ, Súmula 103: "É abusiva a negativa de cobertura de atendimento médico de emergência, sob a alegação de período de carência contratual."

·

STJ, Súmula 609: "É válida a cláusula contratual que estabelece carência para procedimentos de urgência, desde que respeitado o prazo de 24 horas previsto em lei."

·

TJPA, ApCiv nº 0820118-35.2021.8.14.0301, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 16.04.2024

·

TJPA, AgInt nº 0804986-26.2025.8.14.0000, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 22.07.2025

·

TJDFT, ApCiv nº 0723672-84.2024.8.07.0001, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, j. 26.03.2025

Doutrina relevante citada
:

·

DINIZ, Maria Helena.
Código Civil Anotado
. São Paulo: Saraiva, 2004, p. 651.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0908537-60.2023.814.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: BELÉM/PA(10ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE : HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

ADVOGADO: ANDRÉ MENDESCAL GUEDES – OAB/CE 23.931-A

APELADO: MARIA RAIMUNDA SOUSA DE BRITO

DEFENSORIA PÚBLICA: REINALDO MARTINS JUNIOR

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
interpôs

Recurso de

Apelação Cível contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da

10ª Vara

Cível e Empresarial da Comarca de Belém-Pará,

que

julgou procedente a pretensão para:

“confirmando a tutela de urgência deferida no ID 105317020, para AUTORIZAÇÃO da internação hospitalar intensiva da autora para tratamento de infecção urinária grave, conforme prescrição médica (ID 105312557), outros materiais contidos na inicial, com a dispensação dos insumos necessários, ao mesmo tempo em que condeno a demandada em indenização por danos morais, estabelecidos em R$ 10.000,00, com incidência de correção monetária a partir do arbitramento e juros nos termos do art. 406 § 1º do CCB, ou seja, a taxa Selic, deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código (IPCA) desde a citação. ( PJe ID 25202414).

As razões recursais aludem os seguintes argumentos:

- necessidade de cumprir prazo de carência de 180 dias;

- falha na prestação de serviço não comprovada;

- todos os procedimentos e exames solicitados autorizados e integralmente custeados;

- obediência aos termos contratuais e ao direito regulatório;

- urgência à internação inexistente e

- danos morais indenizáveis não configurados.

E, ao final, requer:

- a concessão do efeito suspensivo e

- o conhecimento e provimento do Recurso interposto segundo as razões eleitas. ( PJe ID

25202416).

Contrarrazões apresentadas.( PJe ID 25202422).

À minha relatoria em 27.02.2025, por distribuição.

É o relatório que apresento.

À Unidade de Processamento Judicial das Turmas de Direito Público e Privado incluir em pauta de julgamento.

Data registrada no Sistema do PJe.

DESEMBARGADORA MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

VOTO

PROCESSO Nº: 0908537-60.2023.814.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: BELÉM/PA(10ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE : HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

ADVOGADO: ANDRÉ MENDESCAL GUEDES – OAB/CE 23.931-A

APELADO: MARIA RAIMUNDA SOUSA DE BRITO

DEFENSORIA PÚBLICA: REINALDO MARTINS JUNIOR

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Juízo de Prelibação
: Recebo o Recurso de Agravo de Instrumento eis que presentes os requisitos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos.

Juízo de Mérito:
Inicio destacando o cenário fático extraído da sentença objurgada:

“O
autor, em sua petição inicial (ID Num. 105312553 - Pág. 1/18), alega ser beneficiário de plano de saúde da ré desde 02/08/2023. Afirma que necessitou de internação hospitalar em razão de quadro de infeção urinária, conforme prescrição médica (ID 105312557 - Pág. 1). Contudo, segundo a exordial, a ré negou a cobertura do procedimento sob o argumento de que não cumprimento da carência contratual de 180 dias. (ID 105312555 - Pág. 1).(
PJe ID

25202414).

Perceba as duas vertentes que o voto tratará:

a.

Prescrição médica e

b.

Prazo de carência
vs
. urgência.

1ª Premissa:
Prescrição de Tratamento por Médico Assistente.

Nesse recorte, exponho as seguintes informações:

a.

MARIA RAIMUNDA SOUSA DE BRITO
: Idosa de quase 90(noventa) anos de idade.( PJe ID 25202364);

b.

Prescrição médica
: “ Paciente idosa em estado grave com história prévia de Parkinson em tratamento. Evoluindo inicialmente com redução de apetite e hipoatividade, com posterior quadro de rebaixamento do nível de consciência, responsiva ao estímulo doloroso. Trazida a este nosocômio pela filha que relata início súbito. Precisou de cuidados imediatos devido infecção urinária grave com necessidade de suporte clinico intensivo hospitalizada.” Esses são os termos do Receituário Médico inserido no PJe ID 25202366.

A 2ª Turma de Direito Privado do TJPA
pacificou entendimento que, em havendo divergência entre médico assistente subscritor da prescrição médica e a auditoria ou junta médica da Operadora do Plano de Saúde, prevalece a indicação profissional.

Nesse caminho.

Relatoria do Desembargador Ricardo Ferreira Nunes

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.
DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A AUDITORIA DA UNIMED. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ASSISTE À PACIENTE
. TRATAMENTO OFF LABEL. PRECEDENTES DO STJ FAVORÁVEIS AO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. DANOS MORAIS.
QUANTUM
ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1
.
Existindo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do plano de saúde, é razoável acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso
.

2. Negativa do plano de saúde em fornecer fármaco indicado ao tratamento da doença acometida pela autora, ante a justificativa de que seu uso estaria em desacordo com a bula (
off label
).

3. O uso
off label
de medicamentos foi matéria submetida à análise do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que decidiu
que: “
a taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar o EREsp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado, inclusive em sede de repetitivo, de que é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso "off label")
. Precedentes.

4. Fornecimento de medicamento Bevacizumabe. Paciente portadora de Neoplasia Maligna de Pulmão Metastática. Hipótese dos autos em que não se admite a negativa de fornecimento de medicamento para o tratamento de câncer, sob o único argumento de que se trataria de fármaco
off label
, mormente quando se trata de doença grave como no presente caso, em que a apelada, portadora de neoplasia maligna pulmonar metastática em progressão, já passou por diversos tratamentos oncológicos, bem como, que o medicamento indicado é aprovado pela ANVISA e destinado ao combate de câncer. Manutenção da sentença que se impõe.

5. Inegável que, no caso, em que o medicamento pleiteado visava o tratamento de doença grave, sendo que já tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição à paciente que necessitava da medicação para a conservação de sua vida e saúde.

6. Q
uantum
indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado à situação concreta.

7. Recurso de Apelação conhecido e desprovido, à unanimidade.(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0820118-35.2021.8.14.0301 –
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
– 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 16/04/2024 )

São essas as teses de julgamento:

1.

Tratamento médico prescrito por médico assistente é de cunho obrigatório dado os precedentes do STJ .

2.

A divergência entre o médico assistente e junta médica do Plano de Saúde, prevalece a subscrição médica do 1º, sendo vedado à Operadora dizer qual o melhor tratamento ao paciente.

Relatoria do Desembargador

Alex Pinheiro Centeno

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto por UNIMED Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio, pela operadora de plano de saúde, dos medicamentos Prolia 60mg semestral e Anastrazol 1mg à autora Teotonila Maria Gonçalves Laurinho, sob pena de multa diária. A agravante sustentou que o rol da ANS seria taxativo e que o tratamento não estaria previsto contratualmente, pleiteando a revogação da medida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1.

A questão em discussão consiste em definir se é legítima a concessão de tutela de urgência para obrigar plano de saúde a custear medicamentos prescritos por médico assistente, ainda que não previstos expressamente no rol da ANS ou no contrato firmado entre as partes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1.

A concessão de tutela de urgência exige a demonstração simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.

2.

O direito à saúde é fundamental, estando previsto nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, cabendo ao Estado e à sociedade assegurar condições dignas de tratamento médico.

3.

A autora é paciente oncológica, com neoplasia maligna de mama, e apresentou prescrição médica clara e específica para os medicamentos em questão.

4.

A recusa da operadora em custear tratamento prescrito por médico assistente revela-se indevida, uma vez que não lhe cabe substituir o profissional de saúde na definição da melhor terapêutica.

5.

A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece como abusiva a negativa de cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento, mesmo que não constem expressamente do rol da ANS.

6.

A aplicação do Código de Defesa do Consumidor é admitida aos contratos de plano de saúde, reputando-se abusivas as cláusulas que limitam indevidamente os direitos do consumidor.

7.

Inexistem elementos que indiquem risco de irreversibilidade da medida ou periculum in mora inverso aptos a justificar a revogação da tutela concedida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1.

Recurso conhecido e improvido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito por médico assistente quando indicado como essencial ao tratamento, ainda que não previsto no rol da ANS.

2.

É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamento necessário à efetividade do tratamento de doença coberta.

3.

A concessão de tutela de urgência para garantir tratamento médico é legítima quando demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, I e § 4º do art. 54.

Jurisprudência relevante citada
:

·

STJ, Súmula 609.

·

TJPA, AgInt nº 0808857-74.2019.8.14.0000, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 02.02.2021.

·

TJPA, AgInt nº 0808931-26.2022.8.14.0000, Rel. Desª Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, j. 04.10.2022.

·

TJPA, AgInt nº 0817058-16.2023.8.14.0000, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, j. 30.07.2024.

·

TJBA, AgInt nº 0010785-50.2016.8.05.0000, Rel. Desª Sandra Inês Moraes Rusciolelli Azevedo, j. 24.10.2017.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0802060-72.2025.8.14.0000 –
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO –
2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 27/05/2025 )

Eis a tese de julgamento:

1.

A recusa da operadora em custear tratamento prescrito por médico assistente revela-se indevida, uma vez que não lhe cabe substituir o profissional de saúde na definição da melhor terapêutica

Dessarte, o conjunto argumentativo pretendido por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
não se sustenta por força dos precedentes da 2ª Turma de Direito Privado do TJPA acima indicados

que adotam como válidos e obrigatórios o tratamento subscrito por médico assistente.

Portanto, rejeito o argumento recursal porque inobserva as decisões da Turma Julgadora.

2ª Premissa
: Prazo de carência
vs.
urgência

Destaco termos do artigo 35-C, I,

da Lei n. 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Exponho a exceção legal ao prazo de carência de 180 dias para procedimentos cirúrgicos que engloba, evidentemente, a internação hospitalar.

Em linhas mais simples. Obrigatória é a cobertura do atendimento médico hospitalar nos casos de emergência, aqueles definidos por médico assistente como graves, implicando risco imediato de vida dada as condições pessoais do paciente, neutralizando-se o prazo de carência seja de 180 dias, seja de 90 dias ou outro constante.

Nessa perspectiva, a 2ª Turma de Direito Privado do TJPA:

Relatoria do Desembargador Ricardo Ferreira Nunes

Ementa:
Direito civil e consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. decisão deferiu a tutela de urgência, determinando que a ora agravante custeie a internação e realização da cirurgia de plastia valvar mitral da autora
.
carência contratual. urgência se sobrepõe ao contrato. recurso Desprovimento.

I.

Caso em exame

1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie a internação e realização da cirurgia de plastia valvar mitral da autora.

II.

Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em saber se é cabível a determinação de cobertura de procedimento.

III.

Razões de decidir

3.

O Juízo de origem, ao examinar o pedido de tutela provisória com base em novos elementos, reconheceu, com fundamento no art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, que a documentação médica acostada aos autos evidencia situação de urgência/emergência.

4.

Afastamento da cláusula de carência contratual, constatando que, de acordo com os laudos subscritos por profissional habilitado, a paciente apresentava quadro de insuficiência cardíaca descompensada, com dispneia aos mínimos esforços e risco iminente de edema agudo de pulmão e óbito, conferindo, assim, caráter emergencial à cirurgia indicada.

5.

Súmula 103/STJ determina que é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência/emergência sob a alegação de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98.

6.

Ainda que se alegue o descumprimento de período de carência ou a limitação geográfica da rede conveniada, tais argumentos, neste momento processual, não prevalecem. Êxito em demonstrar que o plano contratado possui cobertura de abrangência nacional.

IV.

Dispositivo

7.

Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade.

___________

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 300.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0804986-26.2025.8.14.0000 – Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 22/07/2025 )

Eis a tese de julgamento:

1.

Prescrição médica anunciando a urgência da internação, a negativa de tratamento fundada no prazo de carência é abusiva.

O receituário médico é nitidamente claro a expor a urgência do suporte clínico intensivo hospitalar. Em repetição:

- Idosa em estado grave(90 anos de idade);

- Mal de Parkinson em tratamento e

-Redução de apetite e hipoatividade, rebaixamento do nível de consciência e infecção urinária grave.( PJe ID 25202366)

Situação de emergência e urgência que afasta a carência contratual

porque dito prazo não é oponível nessas condições

que implicam risco de vida ou lesões irreparáveis ao paciente.

Negativa indevida que gera danos morais indenizáveis cujo valor delineado pelo julgador primevo(R$10.000,00) vai sofrer retoque para se adequar aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade necessárias.

3ª Premissa
: Danos Morais Indenizáveis

Estar-se-á diante da recusa de
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
em fornecer o tratamento médico ora subscrito, que tido como único e essencial a salvaguardar a vida do paciente.

É cabível, portanto, a indenização por danos morais dada a negativa de atendimento

exercer um impacto negativo notável sobre seu bem-estar a gerar danos morais indenizáveis
in re ipsa
.

Nesse sentido.

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. EFEITO SUSPENSIVO. REQUERIMENTO. INADEQUAÇÃO.
NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.
CONFIGURAÇÃO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta contra sentença que acolheu os pedidos formulado na ação para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear a internação do beneficiário e a reparar os danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. As questões em discussão consistem em analisar: (i) a adequação do requerimento de efeito suspensivo à apelação; (ii) se há prazo de carência para a cobertura da internação; (iii
) se a conduta da apelante ocasionou danos morais ao apelado
; e (iv) se o valor fixado a título de reparação a referido título é exorbitante

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O momento e a forma adequada para o requerimento de concessão de efeito suspensivo à apelação que não for dotada naturalmente desse efeito estão descritos no art. 1.012, § 3º, incs. I e II, do Código de Processo Civil.

4. O período de carência é de, no máximo, vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato nos casos de urgência ou emergência nos termos do art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998.

5. A recusa injustificada de autorização e custeio de internação de usuário de plano de saúde configura ofensa aos direitos da personalidade.

6. Inexiste um determinado valor em dinheiro que corresponda especificamente à reparação do dano moral. O montante deve atender às finalidades compensatória, punitiva e preventiva.

7. Reparação por dano moral mantida em R$ 4.000,00 (quatro mil reais) consideradas as peculiaridades do caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Apelação parcialmente conhecida e, nessa extensão, desprovida.

Tese de julgamento: “1. O requerimento de concessão de efeito suspensivo formulado nas razões de apelação e não de forma autônoma, como preconiza a sistemática processual, não deve ser conhecido diante da inadequação. 2. A recusa de operadora de plano de saúde para a internação de usuário após vinte e quatro (24) horas da vigência do contrato é abusiva e configura ofensa aos direitos da personalidade.

3. O valor arbitrado a título de reparação por danos morais na sentença deve ser mantido quando é proporcional à situação econômico-financeira do ofensor e não provoca o enriquecimento sem causa da vítima”.

_____________________________

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 11, e 1.012, § 3º, I e II, § 4º; CDC, art. 3º; CF/1988, arts. 5º, V, X, XIV, XVII a XXI, XXXII e XXXV, e 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I, 12, II e V, c e 35-C.

Jurisprudência relevante citada: TJDFT, ApCiv 0747380-03.2023.8.07.0001, Rel. Fernando Tavernard, Segunda Turma Cível, j. 31.7.2024; TJDFT, ApCiv 07118612320218070005, Rel. Álvaro Ciarlini, Segunda Turma Cível, j. 4.5.2022; TJDFT, ApCiv, 07285903920218070001, Rel. João Egmont, 2ª Turma Cível, j. 4.5.2022; Súmulas nº 302, 597 e 608/STJ; Súmula nº /STJ; Tema Repetitivo nº 1.059/STJ.

(Acórdão 1983253, 0723672-84.2024.8.07.0001,
Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA,
2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 26/03/2025, publicado no DJe: 04/04/2025.) Destaquei.

À vista disso, há danos morais indenizáveis, contudo, de importe reduzido ante a inexistência da prova de sua extensão.

O artigo 944 do CC preceitua
:

“A indenização mede-se pela extensão do dano.”

O dano tem que ser reparado enquanto fato em si – dano

in re ips
a – e em sua extensão cuja medida é vetor para graduar os danos morais indenizáveis.

Nessa expectativa, Luiz Fernando do Vale de Almeida Guilherme, citando Maria Helena Diniz, afirma que a indenização “deve ser proporcional ao dano causado pelo lesante, procurando cobri-lo em todos os aspectos, até onde suportarem as forças do patrimônio do devedor, apresentando-se para o lesado como uma compensação pelo prejuízo sofrido (DINIZ, Maria Helena. Código Civil anotado. São Paulo: Saraiva, 2004, p. 651).”
[1]

Dessarte, dano moral
in re ipsa
diferencia de sua extensão, este último exigindo de

MARIA RAIMUNDA SOUSA DE BRITO
a prova do prejuízo obtido pela negativa de submissão à prescrição médica, que inexiste na lide em face de seu desinteresse na confecção dos meios probatórios.

Nesse sentido.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO E INDENIZATÓRIA - PRELIMINAR SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES - NÃO CONHECIMENTO DO PRIMEIRO RECURSO POR INTEMPESTIVIDADE - INOCORRÊNCIA - REJEIÇÃO - FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL - REJEIÇÃO - INSCRIÇÃO INDEVIDA NOS CADASTROS DE INADIMPLENTES - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - RESPONSABILIDADE OBJETIVA - RELAÇÃO JURÍDICA NÃO COMPROVADA - FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS -
DANOS MORAIS CONFIGURADOS - VALOR DA INDENIZAÇÃO - CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO - EXTENSÃO DO DANO - PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE - ADEQUAÇÃO - NECESSIDADE
- ENVIO DE OFÍCIO PARA RESTABELECIMENTO DE SCORE - IMPOSSIBILIDADE - AUSÊNCIA DE PROVA DO DECRÉSCIMO.

I - A oposição de embargos de declaração interrompe o prazo recursal para ambas as partes.

II - O interesse de agir se destaca pela imprescindibilidade por parte do autor em demonstrar que o ato de provocar a jurisdição será medida necessária para interferir na concreta melhoria da situação daquilo que pleiteia.

III - Segundo as disposições do Código de Defesa do Consumidor, é objetiva a responsabilidade do fornecedor pelos danos decorrentes do vício de seus produtos e da falha na prestação dos seus serviços.

IV - Recai sobre o credor o ônus de comprovar a origem e a regularidade da dívida que embasou a inscrição do nome do suposto devedor em órgãos de proteção ao crédito.

V - Segundo entendimento jurisprudencial consolidado, a inscrição ou manutenção indevida do nome da parte nos cadastros de restrição ao crédito configura dano moral presumido.

VI - Na fixação de indenização por dano moral, deve o magistrado analisar as lesões sofridas pela parte e a sua extensão, de forma sempre atenta aos princípios da proporcionalidade, da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento ilícito.

VII - Impõe-se a majoração do valor da indenização na hipótese em que for fixado em quantia insuficiente para amenizar os efeitos dos danos causa dos à parte autora
.

VIII - Inexistindo demonstração do alegado decréscimo na pontuação do score, é indevido o envio de Ofício aos Órgãos para restabelecimento de nota anterior, porque ausente produção de prova nesse sentido, além de ser o score arbitrado por meio de cálculo matemático que considera diversas variáveis. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.24.255621-5/001, Relator(a):
Des.(a) Fabiano Rubinger de Queiroz , 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 10/12/2024, publicação da súmula em 16/12/2024
)Negritado.

Compreendo que o valor dos danos morais – R$ 10.000,00 – não é razoável e proporcional

ao prejuízo
in re ipsa
dado que inexiste

prova da extensão do dano moral cuja dispensa dos meios probatórios aduz a redução do importe condenatório a

não prover maiores digressões.

Por todo o exposto,

conheço

do Recurso de Apelação Cível e dou parcial provimento apenas para reduzir o valor dos danos morais
in re ipsa
de R$ 10.000,00(dez mil reais) para R$ 5.000,00(cinco mil reais), mantendo-se os demais termos da sentença combatida irretocável,

conforme raciocínio jurídico

acima delineados.

Após o decurso do prazo recursal sem qualquer manifestação, certifique-se o trânsito em julgado e dê-se a baixa no PJE com a consequente remessa dos autos ao Juízo de origem para fins devidos.

É como voto.

Data registrada no Sistema Pje.

DESEMBARGADORA MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

[1]
GUILHERME, Luiz Fernando do Vale de A. Código civil: comentado e anotado. 3. ed. Barueri: Manole, 2022. E-book. p.534. ISBN 9786555768183. Disponível em: https://app.minhabiblioteca.com.br/reader/books/9786555768183/. Acesso em: 13 ago. 2025.

Belém, 09/09/2025