Tribunal: TJPA
Processo: 0808614-61.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-07-07

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ABEMACICLIBE (VERZENIOS). RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária diagnosticada com neoplasia de mama multicêntrica, julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência, determinar o fornecimento do medicamento abemaciclibe (Verzenios) e condenar a ré ao pagamento de R$ 20.000,00 por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento oncológico prescrito, ainda que fora do rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada do tratamento autoriza indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre usuários e operadoras de planos de saúde, impondo interpretação mais favorável à parte hipossuficiente. 4. A jurisprudência do STJ reconhece que o rol da ANS é taxativo de forma mitigada, admitindo cobertura de tratamentos não listados desde que comprovada sua eficácia, recomendação por órgão técnico e inexistência de substituto terapêutico. 5. Estando o medicamento prescrito por médico especialista, com laudo técnico detalhado, e sendo reconhecida sua eficácia para o tratamento oncológico, mostra-se abusiva a negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência no rol da ANS. 6. A recusa da operadora viola a função social do contrato e o princípio da boa-fé objetiva, especialmente em contextos de risco à saúde e à vida da paciente. 7. A negativa injustificada de cobertura, diante da urgência e essencialidade do tratamento, configura dano moral in re ipsa, pois agrava a aflição psicológica e compromete a dignidade da pessoa humana. 8. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as condições econômicas das partes e o caráter punitivo-pedagógico da condenação. Reduz-se, por isso, o montante de R$ 20.000,00 para R$ 10.000,00. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos antineoplásicos prescritos para tratamento oncológico, ainda que não incluídos no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos técnicos estabelecidos pela jurisprudência; 2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento oncológico essencial prescrito por médico assistente configura violação à boa-fé objetiva e enseja indenização por danos morais; 3. O valor da indenização por dano moral deve refletir a gravidade do ilícito, a condição das partes e os objetivos de compensação, punição e prevenção da conduta. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, e 12, I, c; CDC, arts. 6º, I, III, e 47; CC, art. 422; CPC, art. 85, §2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.733.013/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 10.12.2019, DJe 20.02.2020; STJ, AgInt no REsp nº 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 31.08.2020, DJe 04.09.2020; STJ, AgInt no REsp nº 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16.11.2021, DJe 22.11.2021. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 22ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante e o Des. Constantino Augusto Guerreiro. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0808614-61.2023.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: DANIELLE MEIRELES SOVANO BARBOZA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ABEMACICLIBE (VERZENIOS). RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. DANO MORAL. REDUÇÃO DO
QUANTUM.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária diagnosticada com neoplasia de mama multicêntrica, julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência, determinar o fornecimento do medicamento abemaciclibe (Verzenios) e condenar a ré ao pagamento de R$ 20.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento oncológico prescrito, ainda que fora do rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada do tratamento autoriza indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre usuários e operadoras de planos de saúde, impondo interpretação mais favorável à parte hipossuficiente.

4. A jurisprudência do STJ reconhece que o rol da ANS é taxativo de forma mitigada, admitindo cobertura de tratamentos não listados desde que comprovada sua eficácia, recomendação por órgão técnico e inexistência de substituto terapêutico.

5. Estando o medicamento prescrito por médico especialista, com laudo técnico detalhado, e sendo reconhecida sua eficácia para o tratamento oncológico, mostra-se abusiva a negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência no rol da ANS.

6. A recusa da operadora viola a função social do contrato e o princípio da boa-fé objetiva, especialmente em contextos de risco à saúde e à vida da paciente.

7. A negativa injustificada de cobertura, diante da urgência e essencialidade do tratamento, configura dano moral in re ipsa, pois agrava a aflição psicológica e compromete a dignidade da pessoa humana.

8. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as condições econômicas das partes e o caráter punitivo-pedagógico da condenação. Reduz-se, por isso, o montante de R$ 20.000,00 para R$ 10.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: 1. O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos antineoplásicos prescritos para tratamento oncológico, ainda que não incluídos no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos técnicos estabelecidos pela jurisprudência; 2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento oncológico essencial prescrito por médico assistente configura violação à boa-fé objetiva e enseja indenização por danos morais; 3. O valor da indenização por dano moral deve refletir a gravidade do ilícito, a condição das partes e os objetivos de compensação, punição e prevenção da conduta.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, e 12, I, c; CDC, arts. 6º, I, III, e 47; CC, art. 422; CPC, art. 85, §2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.733.013/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 10.12.2019, DJe 20.02.2020; STJ, AgInt no REsp nº 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 31.08.2020, DJe 04.09.2020; STJ, AgInt no REsp nº 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16.11.2021, DJe 22.11.2021.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 22ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante e o Des. Constantino Augusto Guerreiro.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0808614-61.2023.8.14.0301

APELANTE:

UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

DANIELLE MEIRELES SOVANO BARBOZA

RELATORA: DESª. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença (id. 25198554) proferida pelo juízo da 10ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS promovida por DANIELLE MEIRELES SOVANO BARBOZA,
julgou procedente a pretensão inicial, confirmando a tutela de urgência e condenando a ré ao fornecimento do medicamento abemaciclibe (Verzenios) e ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais
.

A autora, beneficiária do plano de saúde há mais de uma década, fora diagnosticada com neoplasia de mama multicêntrica, de alto risco de recidiva, sendo-lhe prescrito por oncologistas o medicamento referido. A negativa de cobertura pela operadora do plano baseou-se em ausência de previsão no rol da ANS.

A sentença (id. 25198554) reputou abusiva a negativa, considerando a prescrição médica e o caráter não taxativo do rol de procedimentos da ANS à luz da Lei n.º 14.454/2022, e entendeu configurado o dano moral diante da situação de vulnerabilidade e da necessidade de judicialização para obtenção de tratamento essencial à vida. Transcrevo excerto:

“...

Portanto, considerando a vulnerabilidade da parte autora, a essencialidade do procedimento negado, o risco à sua saúde e vida decorrente da negativa, bem como a angústia e o sofrimento causados pela necessidade de judicialização da questão, entendo caracterizado o dano moral, sendo devida a indenização pleiteada.

Estabelecido o dever de indenizar pela prática ilícita e danos dela decorrentes, resta decidir sobre o quantum. Cabendo a este Juízo o arbitramento do valor da indenização, tenho que devem ser observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Não há que se permitir que se configure vantagem indevida, muito menos tornar insuportável aos ofensores o valor da indenização. Busca-se sim, quantia compatível com a reprovabilidade da conduta, de forma que tenha efetivo caráter punitivo e pedagógico, impedindo a sua repetição. Ao mesmo tempo, um alento a dor e sofrimento causados ao ofendido, de modo que quantia a menor não venha a se transformar num novo dano, estímulo à ilegalidade e desprestígio da Justiça.

Nesse contexto, fixo, pois, o valor da indenização em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), montante que entendo suficiente a mitigar o dano causado à parte autora, ao mesmo tempo que debita à ofensora uma efetiva sanção pelo mal que antijuridicamente causou, evitando, inclusive, a reiteração de condutas dessa natureza.

Por fim, quanto ao pedido constante do ID 112866051, consigno que a parte autora poderá, sendo o caso, pugnar, pelas vias e formas oportunas, o cumprimento da tutela de urgência concedida nos autos (ID 86668618) e a multa ali prevista.

Ante o exposto, julgo procedentes os pedidos formulados na inicial para, confirmando a tutela de urgência deferida no ID 86668618, determinar o fornecimento à autora do medicamento VERZÊNIOS (abemaciclibe) 150 mg, conforme especificação médica apresentada pela autora (ID 86582719), ao mesmo tempo em que condeno a demandada em indenização por danos morais, estabelecidos em R$ 20.000,00, com incidência de correção monetária a partir do arbitramento e juros nos termos do art. 406 § 1º do CCB, ou seja, a taxa Selic, deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código (IPCA) desde a citação.

Por fim, CONDENO o Requerido ao pagamento das custas processuais e honorários, à ordem de 10% do proveito econômico obtido, nos termos do art. 85 § 2º CPC.”

Inconformada, a ré interpôs apelação (id. 25198567) sustentando que a negativa ocorreu em estrita observância à legislação setorial e às diretrizes da ANS, inexistindo ilicitude ou dano moral, pleiteando a reforma total da sentença.

Contrarrazões apresentadas ao id. 25198572.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

VOTO

VOTO
.

Presente os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso e passo a analisá-lo.

A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura do medicamento
abemaciclibe (Verzenios)
, prescrito para tratamento de câncer de mama, sob o argumento de ausência no rol de cobertura obrigatória da ANS, bem como à consequente responsabilização por dano moral.

DO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO
ABEMACICLIBE

Inicialmente, importa ressaltar que a relação jurídica entre as partes está indiscutivelmente submetida à égide do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante pacificado pelo C. STJ na Súmula 608.
In verbis:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

. Tal qualificação impõe a incidência dos princípios da vulnerabilidade do consumidor, da boa-fé objetiva e da função social do contrato, exigindo a interpretação mais favorável à parte hipossuficiente (art. 47, CDC).

Conforme se extrai dos autos, está inequivocamente demonstrado que a apelada é beneficiária de plano de saúde (id. 25198516) administrado pela apelante, e que, após diagnóstico de NEOPLASIA DE MAMA MUKTICÊNTRICA – CID C50, foi-lhe prescrito tratamento com ABEMACICLIBE.

Tal prescrição encontra-se fundamentada em laudo médico idôneo, de caráter técnico e circunstanciado (id. 25198519), nos termos do que exige a jurisprudência consolidada sobre a matéria. A negativa administrativa da apelante baseou-se exclusivamente na ausência do referido fármaco no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (id. 25198518).

No entanto, conforme assentado pelo C. STJ, o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, sendo possível a cobertura de procedimentos e medicamentos não previstos, desde que presentes determinados requisitos, tais como: a ausência de substituto terapêutico no rol, a comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e a recomendação por órgãos técnicos de renome.

No caso em apreço, tais requisitos encontram-se devidamente preenchidos, conforme reconhecido pelo juízo de origem, não tendo a apelante logrado êxito em infirmar as provas produzidas.

Não merece prosperar a tese defensiva de que a obrigatoriedade contratual estaria adstrita unicamente ao elenco da ANS, pois o direito à saúde, como direito fundamental, não pode ser subjugado por limitações administrativas de caráter genérico. O contrato de plano de saúde não pode se sobrepor à prescrição médica individualizada, notadamente quando lastreada em situação clínica grave e documentada.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Nesse viés, a negativa da operadora do plano de saúde em autorizar /fornecer o tratamento prescrito ao paciente, pautada apenas em suposta ausência de obrigatoriedade legal, subtrai da relação contratual sua finalidade precípua, qual seja, resguardar a saúde e a vida do contratante, e malfere a cláusula geral de boa-fé objetiva que rege os contratos (art. 422 do CC).

Acerca do fornecimento do medicamento
abemaciclibe (Verzenios)
, em situações semelhantes, inclusive em desfavor da mesma parte apelante, assim tem se manifestado os Tribunais de Justiça pátrios:

CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM . RECURSO DA RÉ. AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. RECEPTOR HR POSITIVO E RECEPTOR HER2 NEGATIVO. ORIENTAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO ABEMACICLIBE 150MG EM COMBINAÇÃO COM FULVESTRANTO . COBERTURA OBRIGATÓRIA. ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES E OBRIGAÇÕES ESTABELECIDAS PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. INOVAÇÃO LEGISLATIVA . PARTES DEVIDAMENTE INTIMADAS PARA MANIFESTAÇÃO [CPC, ART. 933]. AUSÊNCIA DE DECISÃO SURPRESA. SENTENÇA MANTIDA POR OUTROS FUNDAMENTOS . RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SC - Apelação: 5040945-94.2021.8 .24.0023, Relator.: Alexandre Morais da Rosa, Data de Julgamento: 21/11/2023, Oitava Câmara de Direito Civil)

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA PROCEDENTE . APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO ONCOLOGISTA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO (ABEMACICLIBE) . TESE DA DEFESA PAUTADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO REMÉDIO NO ROL DA ANS E SUAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT 64, ANEXO II, DA RN 465/2021). IRRELEVÂNCIA. CONDUTA ABUSIVA. MEDIDA TERAPÊUTICA IMPRESCINDÍVEL PARA SALVAGUARDAR A SAÚDE E A VIDA DA PACIENTE . TRATAMENTO APROVADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA), PARA O TRATAMENTO DE PACIENTES QUE FORAM DIAGNOSTICADOS COM CÂNCER DE MAMA, TANTO NA DOENÇA INICIAL COM ALTO RISCO DE RECORRÊNCIA, QUANTO NA DOENÇA METASTÁTICA INDOLENTE OU AGRESSIVA. ILEGALIDADE DA RECUSA. DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO . (TJ-PR 00090986820228160017 Maringá, Relator.: Angela Khury, Data de Julgamento: 28/09/2024, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 30/09/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS . 1. MÉRITO. AUTORA DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA (CID 10 – C50), COM METÁSTASES ÓSSEAS E HEPÁTICAS. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ABEMACICLIBE 150MG (VERZENIOS®) . FÁRMACO ANTINEOPLÁSICO DE USO DOMICILIAR. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DENTRE AS TERAPIAS DESTINADAS AO TRATAMENTO DE CÂNCER NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. TESE AFASTADA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO . ROL DA ANS E ANEXOS INCAPAZES DE RESTRINGIR DIREITOS. JULGAMENTO PROFERIDO PELO STJ (ERESP Nº 1886929/SP) QUE NÃO POSSUI EFEITO VINCULANTE. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL À CONSUMIDORA. ALEGAÇÃO DE COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA . NÃO ACOLHIMENTO (ART. 10, INC. VI, C/C ART. 12, INC . I, ALÍNEA C, DA LEI Nº 9.656/98). MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. RECUSA INDEVIDA . TRATAMENTO INDICADO PARA A CONDIÇÃO DA AUTORA, PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA HABILITADO. NEGATIVA ABUSIVA. PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL. CUSTEIO DEVIDO . SENTENÇA MANTIDA. 2. DANOS MORAIS. NÃO OCORRÊNCIA . MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL QUE NÃO CONFIGURA DANO EXTRAPATRIMONIAL. SENTENÇA MODIFICADA NESTE PONTO. 3. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA . 4. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-PR 00128735020198160194 Curitiba, Relator.: Luis Sergio Swiech, Data de Julgamento: 15/02/2025, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 17/02/2025)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA . IRRELEVÂNCIA DA AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 - Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento “abemaciclibe 150 mg” para tratamento de câncer de mama com tumor residual e linfonodos metastáticos . A apelante sustenta que o medicamento não está previsto no rol da ANS para uso adjuvante, defendendo a ausência de obrigação de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 - Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento oncológico prescrito, mesmo que não previsto no rol da ANS ou fora das Diretrizes de Utilização (DUTs); (ii) estabelecer se o caráter adjuvante do tratamento afasta a obrigação de cobertura pelo plano de saúde. III . RAZÕES DE DECIDIR 3 - O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, embora o rol da ANS seja taxativo, essa taxatividade não se aplica aos casos de tratamento oncológico, em que a cobertura é ampla e obrigatória, independentemente da previsão no rol ou nas DUTs (REsp 1.733.013/PR). 4 - A jurisprudência do STJ reconhece que planos de saúde devem cobrir medicamentos antineoplásicos orais, procedimentos cirúrgicos e exames relacionados ao tratamento do câncer, sendo irrelevante o caráter adjuvante do medicamento prescrito (AgInt nos EDcl no REsp 2 .137.739/SP; AgInt no REsp 1.949.270/SP) . 5 - O artigo 12, inciso I, alínea c, da Lei nº 9.656/1998, prevê expressamente a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, o que inclui medicamentos para controle de efeitos adversos e adjuvantes, afastando a justificativa da negativa de cobertura com base na natureza do tratamento. IV. DISPOSITIVO E TESE 6 - Recurso desprovido . Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos antineoplásicos orais prescritos para tratamento oncológico, independentemente de estarem previstos no rol da ANS ou nas Diretrizes de Utilização (DUTs). O caráter adjuvante do medicamento prescrito não afasta a obrigação de cobertura pelo plano de saúde, desde que indicado pelo médico assistente como necessário ao tratamento da doença. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts . 10, VI, e 12, I, c; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.733 .013/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 10 .12.2019, DJe 20.02.2020; AgInt nos EDcl no REsp nº 2 .137.739/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j . 04.11.2024, DJe 29.11 .2024; AgInt no REsp nº 1.949.270/SP, Rel. Min . Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 21.02.2022, DJe 24 .02.2022 (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50043260820238080035, Relator.: ALDARY NUNES JUNIOR, 4ª Câmara Cível)

Dessa forma, ante o teor da prescrição médica presente nos autos, não merecem guarida os argumentos da recorrente, pelo que a r. sentença deve ser mantida neste aspecto.

DO DANO MORAL

Quanto ao dano moral, certo é que a injusta recusa do plano de saúde na cobertura do tratamento indicado que impossibilitou a parte apelante de dar início ao procedimento médico necessário à conservação da sua saúde, vida e bem-estar, é apta a causar sentimentos de dor, sofrimento, angústia e aflição que extrapolam o mero descumprimento contratual, sendo devida a compensação por dano moral
in re ipsa
.

Nesse sentido, o C. STJ já pacificou tal entendimento:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)

EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA.

1. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, esta Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considera do meramente exemplificativo. 1.1. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS.

2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 2.1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória, ante o óbice da Súmula 7/STJ .

3. Agravo interno desprovido. (4a T, AgInt no AREsp 2.099.101, Min. Marco Buzzi, julgado em 2022).

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO OFF LABEL. TRATAMENTO DE CÂNCER (LEUCEMIA). RECUSA INDEVIDA . ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO STJ. DANOS MORAIS. CARACTERIZADOS. INVERSÃO DE ENTENDIMENTO . ALTERAÇÃO DO QUANTUM. VEDAÇÃO. SÚMULA N.º 7 DO STJ . DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, ainda que se trate da hipótese de tratamento experimental ou off label . 2. No caso, o Tribunal bandeirante consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pelo beneficiário. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor, a ocorrência de danos morais indenizáveis e o valor do quantum), demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.º 7 do STJ . 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteú do do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido . (STJ - AgInt no AREsp: 2455166 SP 2023/0330187-2, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 04/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/03/2024)

Resta evidente, portanto, que não merece acolhimento o argumento de inexistência de danos morais indenizáveis, já que a recusa engendrada pela Apelante configurara restrição de direito fundamental inerente ao contrato e dá ensejo à reparação a título de danos morais.

No que diz respeito ao
quantum
da indenização por dano moral, tem-se que o montante da condenação deve ser aferido com atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo o julgador agir com moderação, levando em conta a extensão do dano, a situação econômica das partes e a repercussão do ato ilícito.

A indenização por dano moral possui um caráter punitivo e pedagógico, a fim de evitar a repetição da conduta da parte requerida, impingindo-lhe um proceder mais diligente.

Considerando-se, no caso concreto, como parâmetros para a fixação da indenização a situação vivenciada pela parte autora e a culpa da demandada, empresa de grande porte, bem como tendo em vista as condições econômicas e sociais de ambas as partes,
há que se dar parcial provimento ao recurso a fim de fixar/reduzir a indenização por danos morais para o
quantum
de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
.

Não destoa a jurisprudência pátria, inclusive deste E. TJE/PA:

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes 2ª CÂMARA CÍVEL 30 – APELAÇÃO 30287-11.2020.8 .17.2001 RELATOR: DES. CÂNDIDO J F SARAIVA DE MORAES APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI APELADO: EUCLIDES LUCENA FILHO EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL . NEGATIVA DE COBERTURA PARA MEDICAMENTO ONCOLÓGICO REVLIMID (LENALIDOMIDA). INDEVIDA LIMITAÇÃO CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. ADEQUAÇÃO DO VALOR ARBITRADO . CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA. SUBSTITUIÇÃO DA TAXA SELIC PELA TABELA ENCOGE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1 . Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, objetivando a cobertura do medicamento oncológico "Revlimid" (lenalidomida) para tratamento de plasmocitoma de parede torácica, enfrentada pelo apelado, cuja negativa se deu sob a justificativa da ausência de previsão contratual e não inclusão no rol da ANS à época da demanda. 2. Considerando a jurisprudência consolidada, que assegura a autonomia do médico assistente na escolha do tratamento mais adequado ao paciente, a limitação imposta pela apelante configura prática abusiva, tendo em vista a essencialidade do medicamento para a preservação da vida e saúde do segurado. 3 . A negativa de cobertura baseada na ausência de previsão no rol da ANS ou no contrato mostra-se abusiva, violando os direitos da personalidade do paciente, especialmente diante do contexto de gravidade da doença. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece a taxatividade mitigada do rol e o direito à cobertura como imprescindível, não podendo a operadora de saúde restringir o acesso a tratamentos necessários à preservação da saúde ou da vida do segurado, configurando dano moral passível de compensação. 4. A indenização por danos morais foi fixada em R$ 10 .000,00, montante que se mostra adequado à compensação pelo sofrimento causado pela recusa indevida e à prevenção de práticas similares pela apelante, observando-se os critérios de proporcionalidade e razoabilidade. 5. Quanto à correção monetária e juros de mora, diverge-se da sentença quanto a aplicação da taxa SELIC, adotando-se a tabela ENCOGE como índice de correção monetária e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, visando a equidade no cumprimento das decisões judiciais. 6 . Recurso parcialmente provido apenas para modificar o índice de correção monetária e o termo inicial dos juros de mora, mantendo-se inalteradas as demais disposições da sentença. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Senhores Desembargadores integrantes deste órgão fracionário, em DAR PARCIAL PROVIMENTO À APELAÇÃO de conformidade com o Termo de Julgamento e votos que integram o julgado. Sala de Sessões, Des. Cândido J F Saraiva de Moraes Relator (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0030287-11 .2020.8.17.2001, Relator.: CANDIDO JOSE DA FONTE SARAIVA DE MORAES, Data de Julgamento: 16/04/2024, Gabinete do Des . Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes)

APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE CÂNCER NO FÍGADO . NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM A UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO FOLFOX (NIVOLUMAB OPDIVO 100 MG 234MG RV e NIVOLUMAB OPDIVO 40 MG 234MG EV). RECUSA DO FORNECIMENTO DO FÁRMACO SOB A ALEGAÇÃO DE SER EXPERIMENTAL (OFF LABEL). RECUSA INDEVIDA. PLANO DE SAÚDE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS QUE TERÃO COBERTURA, MAS NÃO O TIPO DE TRATAMENTO UTILIZADO, SENDO ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO, TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU MATERIAL CONSIDERADO ESSENCIAL PARA A SUA REALIZAÇÃO DE ACORDO COM O PROPOSTO PELO MÉDICO ASSISTENTE . PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRECEDENTES DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM DEVIDAMENTE FIXADO EM R$ 10 .000,00. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA IN TOTUM. RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDOS E DESPROVIDOS. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO aos recursos de Apelação interpostos pelas partes, nos termos do voto da Relatora . Belém, datado e assinado digitalmente. LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES Desembargadora Relatora (TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 08762043120188140301 20950970, Relator.: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES, Data de Julgamento: 16/07/2024, 2ª Turma de Direito Privado)

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais . Sentença de parcial procedência. Irresignação das partes. Autora gestante portadora de trombofilia. Negativa de custeio do medicamento "Enoxaparina Sódica 40mg (Clexane)", recomendado para prevenção de trombose e garantir a viabilidade da gravidez . Alegação de ausência de previsão do medicamento no rol da ANS. Tratamento domiciliar. Irrelevância. Incidência do CDC (Súmulas nº 100 desta Corte e 608 do STJ) . Recusa de cobertura que implica patente violação aos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC. Aplicação da Lei nº 14.454/22 . Medicamento registrado na ANVISA e de utilização urgente e emergencial, incidindo a norma do art. 35-C, I e II da Lei nº 9.656/98. Danos morais . Configuração "in re ipsa". Sofrimento e abalo emocional que superam o mero desconforto ou infortúnio não indenizável. Condenação da ré ao pagamento de indenização (R$ 10.000,00) . Imposição do ônus de sucumbência à ré. Recurso da autora provido, desprovido o da ré. (TJ-SP - Apelação Cível: 10001382220238260655 Várzea Paulista, Relator.: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 05/12/2011, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/09/2024)

Assim, provejo parcialmente o apelo para reduzir a condenação imposta à título de dano moral de R$ 20.000,00 para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO e DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao Apelo tão somente
para reduzir o
quantum
indenizatório à título de danos morais para o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, nos termos da fundamentação acima.

Assim, considerando o provimento em parte do apelo do Réu, não sendo pois o caso de majoração dos honorários sucumbenciais (art. 85, §11, do CPC), mantenho-os tal qual determinados pelo juízo
a quo
na r. sentença.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC.

É como voto.

Belém (PA), data do julgamento registrado no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 14/07/2025