Tribunal: TJPA
Processo: 0800355-77.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-02-24

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por ELIANE CRISTINA MONTEIRO CARVALHO, em representação de seu filho menor, E. C. M. C. A decisão de primeiro grau determinou que a operadora custeasse integralmente os tratamentos prescritos, incluindo equoterapia, psicoterapia ABA, acompanhamento com educador físico e hidroterapia, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos multidisciplinares prescritos para o beneficiário, em especial equoterapia e psicoterapia ABA, diante da alegação da operadora de que tais procedimentos não constam no rol da ANS e extrapolam o contrato; (ii) a existência e o montante da indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura dos tratamentos prescritos ao beneficiário diagnosticado com TEA é abusiva, pois a Lei nº 12.764/2012 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS garantem a obrigatoriedade de cobertura para métodos e técnicas indicados pelo médico assistente, sem limitação de sessões. O rol da ANS tem caráter exemplificativo e não pode restringir direitos assegurados por lei. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e de tribunais estaduais reconhece que a limitação do tratamento para TEA afronta o Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo vedada a restrição da cobertura a procedimentos listados no rol da ANS quando há indicação médica fundamentada. 5. A equoterapia e a psicoterapia ABA são reconhecidas como métodos eficazes para o tratamento do TEA, sendo obrigatória a cobertura pelos planos de saúde. Contudo, a cobertura do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não se enquadra nas obrigações da operadora, pois a responsabilidade recai sobre a instituição de ensino, conforme previsão da Lei nº 12.764/2012. 6. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário configura dano moral in re ipsa, pois agrava sua condição de vulnerabilidade e gera sofrimento emocional injustificado. O valor da indenização arbitrado em R$ 10.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não havendo motivo para sua redução. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido para afastar a obrigatoriedade de custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, mantendo-se a condenação quanto aos demais tratamentos e a indenização por danos morais. Tese de julgamento: 1. Os planos de saúde devem cobrir os tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiários com TEA, incluindo equoterapia e psicoterapia ABA, sem limitação de sessões, desde que indicados por profissional habilitado. 2. A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência do tratamento no rol da ANS é abusiva, pois esse rol tem caráter exemplificativo e não pode restringir direitos previstos em lei. 3. O custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não é obrigação do plano de saúde, pois a responsabilidade é da instituição de ensino, conforme a Lei nº 12.764/2012. 4. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial para TEA configura dano moral in re ipsa, sendo devida a indenização, cujo valor deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º e 3º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; CDC, arts. 4º e 51. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2008280/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 18.08.2022; STJ, REsp nº 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 08.03.2024; TJ-SP, AC nº 1007869-14.2021.8.26.0405, Rel. Des. J.B. Paula Lima, j. 29.03.2022; TJ-PE, AI nº 0005084-65.2021.8.17.9000, Rel. Des. Silvio Neves Baptista Filho, j. 12.02.2023. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 5ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0800355-77.2023.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS

APELADO: ELIANE CRISTINA MONTEIRO CARVALHO, E. C. M. C.

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por ELIANE CRISTINA MONTEIRO CARVALHO, em representação de seu filho menor, E. C. M. C. A decisão de primeiro grau determinou que a operadora custeasse integralmente os tratamentos prescritos, incluindo equoterapia, psicoterapia ABA, acompanhamento com educador físico e hidroterapia, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos multidisciplinares prescritos para o beneficiário, em especial equoterapia e psicoterapia ABA, diante da alegação da operadora de que tais procedimentos não constam no rol da ANS e extrapolam o contrato; (ii) a existência e o montante da indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A negativa de cobertura dos tratamentos prescritos ao beneficiário diagnosticado com TEA é abusiva, pois a Lei nº 12.764/2012 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS garantem a obrigatoriedade de cobertura para métodos e técnicas indicados pelo médico assistente, sem limitação de sessões. O rol da ANS tem caráter exemplificativo e não pode restringir direitos assegurados por lei.

4.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e de tribunais estaduais reconhece que a limitação do tratamento para TEA afronta o Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo vedada a restrição da cobertura a procedimentos listados no rol da ANS quando há indicação médica fundamentada.

5.

A equoterapia e a psicoterapia ABA são reconhecidas como métodos eficazes para o tratamento do TEA, sendo obrigatória a cobertura pelos planos de saúde. Contudo, a cobertura do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não se enquadra nas obrigações da operadora, pois a responsabilidade recai sobre a instituição de ensino, conforme previsão da Lei nº 12.764/2012.

6.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário configura dano moral in re ipsa, pois agrava sua condição de vulnerabilidade e gera sofrimento emocional injustificado. O valor da indenização arbitrado em R$ 10.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não havendo motivo para sua redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso parcialmente provido para afastar a obrigatoriedade de custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, mantendo-se a condenação quanto aos demais tratamentos e a indenização por danos morais.

Tese de julgamento
:

1.

Os planos de saúde devem cobrir os tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiários com TEA, incluindo equoterapia e psicoterapia ABA, sem limitação de sessões, desde que indicados por profissional habilitado.

2.

A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência do tratamento no rol da ANS é abusiva, pois esse rol tem caráter exemplificativo e não pode restringir direitos previstos em lei.

3.

O custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não é obrigação do plano de saúde, pois a responsabilidade é da instituição de ensino, conforme a Lei nº 12.764/2012.

4.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial para TEA configura dano moral in re ipsa, sendo devida a indenização, cujo valor deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º e 3º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; CDC, arts. 4º e 51.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2008280/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 18.08.2022; STJ, REsp nº 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 08.03.2024; TJ-SP, AC nº 1007869-14.2021.8.26.0405, Rel. Des. J.B. Paula Lima, j. 29.03.2022; TJ-PE, AI nº 0005084-65.2021.8.17.9000, Rel. Des. Silvio Neves Baptista Filho, j. 12.02.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 5ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM:

1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800035-57.2023.8.14.0301

APELANTE:

UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS

APELADOS:

E. C. M. C. representado por ELIANE CRISTINA MONTEIRO CARVALHO E

RELATORA:

Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por ELIANE CRISTINA MONTEIRO CARVALHO, em representação de seu filho menor, E. C. M. C., julgou procedente o pedido inicial
.

A sentença (id.23739862) determinou
que a operadora custeasse integralmente

os tratamentos indicados para o menor, incluindo

equoterapia, psicoterapia ABA, acompanhamento com educador físico e hidroterapia
,
bem como

condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Transcrevo o dispositivo da SENTENÇA (id.23739862)

Ante o exposto, julgo procedente a presente ação para confirma a tutela provisória de urgência e condenar a ré a autorizar e custear as sessões de equoterapia, psicoterapia ABA, acompanhamento com educador físico e hidroterapia, conforme o plano terapêutico prescrito, garantindo a continuidade dos tratamentos já autorizados. Condeno ainda a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente desde a sentença e com juros de mora a partir da citação.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, conforme o art. 85, §2º, do CPC.

P.R.I.

Datado e assinado eletronicamente.

Inconformada a UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, interpôs
RECURSO DE APELAÇÃO
(id.23739863) alegando
:

(i)
Ilegalidade da condenação à cobertura dos tratamentos
– A Apelante sustenta que a negativa de cobertura foi legítima, pois os tratamentos solicitados não estão previstos no rol da ANS e extrapolam a obrigação contratual.

Afirma que a imposição judicial viola a regulamentação da ANS e compromete o equilíbrio financeiro do plano de saúde, gerando risco à coletividade de beneficiários.

Além disso, destaca que a carga horária prescrita é excessiva, sem respaldo científico, e que o método ABA, no Brasil, não possui padronização suficiente para justificar a obrigatoriedade de custeio. Também argumenta que o acompanhante terapêutico fora da rede de saúde não se enquadra nos procedimentos de cobertura obrigatória.

(ii)
Inexistência ou excesso na condenação por danos morais
– Alega que não houve ato ilícito, pois a negativa seguiu critérios contratuais e regulatórios, não configurando dano moral.

Sustenta que não há comprovação de sofrimento intenso ou dano real à parte Recorrida, tratando-se de mero dissabor. Caso mantida a condenação, requer a redução do valor fixado para evitar enriquecimento ilícito.

Ao final, pleiteia a
reforma integral da sentença
,
ou, subsidiariamente, a

redução da carga horária das terapias, a exclusão da obrigação de custear o acompanhante terapêutico e a diminuição do valor da indenização por danos morais
.

Contrarrazões apresentada no id. 23739870.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se a controvérsia recursal na obrigatoriedade da cobertura dos tratamentos, questionada por não estarem no rol da ANS e extrapolarem o contrato, e na condenação por danos morais, cuja exclusão ou redução é pleiteada sob alegação de ausência de ato ilícito.

(i) Da Obrigatoriedade da Cobertura dos Tratamentos

No caso, o menor/apelado E.C.M.C. é titular e beneficiário do plano UNIMED (AMB – HOSPOBS), sob o código 0 970 002000704815 1, com data de vigência em 16/04/2017.

Da análise dos autos, verifico que o profissional responsável pelo acompanhamento do menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, solicitou a realização das seguintes terapias baseadas no Método ABA. conforme laudo médico (Id. 23739761).

-Terapia comportamental com psicóloga (metodologia ABA) – 40 horas semanais

-Terapia ocupacional com integração - sensorial 2 horas

-Terapia ocupacional (metodologia ABA) -2 horas semanais

-Terapia fonoaudióloga (abordagem e estratégia de ensino naturalista) – 2 horas semanais

-Terapia fonoaudióloga (metodologia Aba) – 2 horas semanais

-Musicoterapia- a hora semanal

-Atividade física adaptada-2 horas semanais

-Hidroterapia-1 hora semanal

-Equoterapia 2 horas semanal

-Neuro psicopedagogia- 3 horas

-Ressaltou ainda, no laudo a necessidade de acompanhamento no ambiente escolar, orientado pela equipe da analise aplicada do comportamento (ABA) com necessidade de acompanhante terapêutico (AT) individual durante o período que a criança estiver na escola.

Conforme documentos juntados pela parte autora/apelada o plano de saúde autorizou os seguintes tratamentos (id. 23739762 e id. 23739815):

Terapia comportamental com psicologia (metodologia ABA) - 80 horas mensais

Terapia ocupacional com integração sensorial - 2 horas semanais -Terapia ocupacional (metodologia ABA) - 2 horas semanais -

Terapia fonoaudiológica (metodologia ABA) -2 horas semanais - Musicoterapia - 1 hora semanal -

Psicopedagogia - 3 horas semanais -

Fisioterapia neurofuncional - 3 horas semanais

Todavia o plano de saúde foi desfavorável a psicoterapia ABA aplicada fora do ambiente de saúde e equoterapia, conforme negativa de id. 23739816.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988, a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

As operadoras de planos de saúde devem cumprir as obrigações contratualmente assumidas, não podendo se eximir sob qualquer fundamento, ainda que a responsabilidade pela saúde integral dos cidadãos seja atribuição do Estado.

Ademais, conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC:

SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

A edição da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que passou a viger a partir do dia 1º de julho de 2022, modificando a Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que alterou o parágrafo 4º do art. 6º, para constar a cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos. Vejamos:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - Médico assistente; ou

II - Cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)

Observe-se que, antes mesmo da edição da Resolução Normativa nº 539, a jurisprudência pátria já havia pacificado o entendimento de que os planos de saúde não poderiam limitar o tratamento multidisciplinar, nos termos da Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista.

São os julgados:

PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Incidência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção do segurado. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré parcialmente provido e provido o apelo do autor.

(TJ-SP - AC: 10078691420218260405 SP 1007869-14.2021.8.26.0405, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/03/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022)

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida. Tratamento multidisciplinar para tratamento de autismo. Método ABA. 1.Insurgência do plano de saúde. Improcedência. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 2.Reembolso. Limitação aos valores pagos aos profissionais da rede credenciada. Não acolhimento. Em princípio, a ré deveria oferecer cobertura para o tratamento; não o fazendo, sujeita-se a arcar com os custos impostos ao beneficiário. Agravo não provido.

(TJ-SP - AI: 22025493820188260000 SP 2202549-38.2018.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 22/11/2018, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/11/2018)

As resoluções normativas em comento, de nenhuma forma, podem se sobrepor à Lei n° 12.764/2021, que prevê expressamente o direito ao atendimento multiprofissional dos portadores de autismo:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

Neste sentido, cito ainda julgado de 18/08/2022, da lavra da Ministra NANCY ANDRIGHI:

RECURSO ESPECIAL Nº 2008280 - SP (2022/0180168-0) EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA). 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. Recurso especial conhecido e não provido. DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, com fundamentado na alínea a do permissivo constitucional, exclusivamente, contra acórdão do TJ/SP. Recurso especial interposto em: 27/09/2021. Concluso ao gabinete em: 15/08/2022. Ação: de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por T DE O P S, menor representado por M I DE O P, em face da recorrente, visando a cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento do TEA, sem limite do número de sessões, consistente em sessões de psicologia pelo método ABA/DENVER, fonoaudiologia pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo, psicopedagogia especializada, hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, nutrição, psicomotricidade e natação em autismo. Sentença: julgou procedente o pedido inicial para, tornando definitiva a tutela, condenar a ré a autorizar e custear os procedimentos dos quais necessita o autor, descritos no relatório médico juntado aos autos, pelo método ABA, sob pena de multa diária de R$ 500,00, por até 30 dias. Acórdão: negou provimento ao recurso de apelação interposto pela recorrente, nos termos da seguinte ementa: Apelação Cível. Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Sentença de procedência - Apelo da ré - Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - Negativa de cobertura ao tratamento terapêutico multidisciplinar especializado prescrito pelo profissional especialista - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo - Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento - Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina - Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada - Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente - Limite anual de sessões que inviabiliza o integral tratamento do beneficiário - Negativa abusiva, uma vez que acaba por frustrar o objeto do contrato, que é a preservação da vida e saúde do paciente - Dever da operadora em fornecer tratamento, sem limite anual de sessões, conforme prescrição do profissional especialista. Nega-se provimento ao recurso. Embargos de declaração: opostos pela recorrente, foram rejeitados. Recurso especial: aponta violação aos arts. 1.022, II, do CPC; 10, § 4º, da Lei 9.656/98; e 51, IV, do CDC. Além da negativa de prestação jurisdicional, sustenta que não existe cobertura para terapias multidisciplinares requeridas, porquanto não estão previstas no rol da ANS, o qual seria taxativo, bem como defende a legalidade da limitação do número de sessões. Parecer do Ministério Público Federal: da lavra do i. Subprocurador-Geral da República Sady d'Assumpção Torres Filho, opina pelo não conhecimento do recurso. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da violação do art. 1.022 do CPC/2015 É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/15 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. A propósito, confira-se: AgInt nos EDcl no AREsp 1.094.857/SC, 3ª Turma, DJe de 02/02/2018 e AgInt no AREsp 1.089.677/AM, 4ª Turma, DJe de 16/02/2018. No particular, verifica-se que o acórdão recorrido decidiu, fundamentada e expressamente, sobre o dever de cobertura para o tratamento médico necessário ao beneficiário e a impossibilidade de se limitar o número de sessões, bem como acerca da natureza exemplificativa do rol da ANS, de maneira que os embargos de declaração opostos pela recorrente, de fato, não comportavam acolhimento. Assim, observado o entendimento dominante desta Corte acerca do tema, não há que se falar em violação do art. 1.022 do CPC/15, incidindo, quanto ao ponto a Súmula 568/STJ. - Da cobertura do tratamento prescrito para o transtorno do espectro autista No julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, a Segunda Seção, embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), considerando, para tanto, a superveniência da Resolução Normativa ANS 469/2021, de 09/07/2021. Com efeito, a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). Por ocasião da edição deste ato normativo, que modificou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS, em 12/06/2021, publicou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte notícia: ANS amplia alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista Com a medida, pacientes de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões para tratamento de autismo A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. A decisão foi tomada em reunião da diretoria colegiada da Agência realizada na tarde de quinta (08) e publicada no Diário Oficial da União nesta segunda (12) como uma alteração no Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre as coberturas obrigatórias para beneficiários de planos de saúde (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde). Clique aqui para acessar a Resolução Normativa nº 469, de 9 de julho de 2021. A suspensão do limite de sessões de terapias para tratamento de autismo já havia sido determinada pela Justiça em resposta a ações civis públicas nos estados de Goiás, Acre, Alagoas e, mais recentemente, de São Paulo (Ação Civil Pública no 5003789-95.2021.4.03.6100). Considerando a importância de promover a igualdade de direitos aos beneficiários residentes em todo o Brasil, a ANS está atendendo à determinação relativa a São Paulo e, ao mesmo tempo, ampliando o alcance aos demais estados. Importante destacar que o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. Neste sentido, caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica/método, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), por exemplo. (Disponível em: https://www. gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-decis oes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista, acesso em 28/06/2022 - sem grifos no original) Mais recentemente, em 22/06/2022, a ANS divulgou comunicado alertando sobre a necessidade de se assegurar a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o autismo: ANS divulga Comunicado nº 95 Operadoras não podem suspender assistência a pacientes com Transtornos Globais do Desenvolvimento Conforme definido em reunião de Diretoria Colegiada realizada na tarde de 23/06/22, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou, na edição 118 do Diário Oficial da União (DOU), o Comunicado nº 95, que faz um alerta sobre a necessidade de manutenção da assistência a usuários de planos de saúde com Transtornos Globais de Desenvolvimento. COMUNICADO Nº 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022 A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura. Confira aqui a publicação no Diário Oficial da União de 24/6/2022. (disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/operadoras/ans-divulga-comunicado-no- 95, acessado em 28/06/2022) Logo em seguida, em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Na data da edição deste ato normativo, que também alterou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS divulgou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte nota: ANS amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento Métodos e técnicas indicados pelo médico assistente passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde Em reunião extraordinária realizada na tarde desta quinta-feira, 23/06, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Clique aqui e confira a RN nº 539/2022. Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). (...) Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros. A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente. Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento. Também vale destacar que a ANS continuará debruçada sobre a questão, inclusive com realização de audiência pública, e que o trabalho do grupo técnico seguirá, com avaliação e monitoramento do tema para o constante aprimoramento da cobertura dos planos de saúde. (Disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cob ertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento - sem grifos no original) Assim, o acórdão recorrido, ao determinar a cobertura do tratamento, sem limitação do número de sessões, está em harmonia com a jurisprudência do STJ, além de observar as normas regulamentares de regência e a atual determinação da ANS. Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, IV, a, do CPC/15, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO. Deixo de majorar os honorários fixados anteriormente, porquanto já atingido o limite máximo previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 16 de agosto de 2022. MINISTRA NANCY ANDRIGHI Relatora (STJ - REsp: 2008280 SP 2022/0180168-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: DJ 18/08/2022) (grifei)

Ademais, houve recentes alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter exemplificativo da lista da ANS.

Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10 (omissis)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Dessa forma, são cabíveis os tratamentos prescritos pelo médico, incluindo aqueles baseados no método ABA, conforme indicado no laudo (Id. 23739761). No entanto, ressalva-se que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não deve ser custeado pelo plano de saúde, pois não se enquadra na cobertura obrigatória estabelecida pela legislação e normativas da ANS.

Segundo a Lei Federal 12.764/12, Art. 3º, Parágrafo único é da instituição de ensino e, a responsabilidade pelo acompanhamento de alunos com necessidades especiais, Vejamos:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

IV - o acesso:

a) à educação e ao ensino profissionalizante;

b) à moradia, inclusive à residência protegida;

c) ao mercado de trabalho;

d) à previdência social e à assistência social.

Parágrafo único. Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2º, terá direito a acompanhante especializado.

Em igual sentido, colaciono recente entendimento da 3ª Turma do C. Superior Tribunal de Justiça que afastou a obrigação de cobertura de tratamento em ambiente escolar e domiciliar pelo plano de saúde para portador de transtorno de espectro autista.

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.

(STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024)

E ainda, os tribunais pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. IMPRESCINDIBILIDADE DE ESPECIALIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS NOS MÉTODOS DE TRATAMENTO DE PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – PLANO QUE NÃO COMPROVA O CREDENCIAMENTO DE PROFISSIONAIS NOS MÉTODOS ADEQUADOS. DIREITO A COBERTURA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. RECURSO PROVIDO. 1. O agravante pretende a reforma da decisão para que a operadora de saúde cubra integralmente tratamento do Transtorno do Espectro Autista com equipe multiprofissional de sua livre escolha, incluindo acompanhamento escolar e domiciliar. 2. Comprovando-se a condição especial da parte segurada, portadora de transtornos globais do desenvolvimento, demonstra-se imprescindível o fornecimento do tratamento multiprofissional com profissionais capacitados nos métodos adequados,devendo o plano de saúde custear integralmente cada profissional para o qual não comprovar especialização. 3. O assistente terapêutico em ambiente escolar/domiciliar, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive o escolar e domiciliar. 4. Recurso a que se dá provimento. Recurso de Agravo Interno que restou prejudicado. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, Des. Sílvio Neves Baptista Filho. Recife, na data da assinatura digital. SÍLVIO NEVES BAPTISTA FILHO Desembargador Relator cod. 05

(TJ-PE - AI: 00050846520218179000, Relator: SILVIO NEVES BAPTISTA FILHO, Data de Julgamento: 12/02/2023, Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC))

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ AUTORIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não se verifica obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar do autor/agravante com profissionais especialistas na Psicologia ABA, eis que, de acordo com a negativa apresentada pela requerida (ID 94696375-origem), tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes. A ré não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e para o domicílio da parte autora, pois não há amparo contratual e nem legal para tal mister. As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar. E o acompanhamento na escola diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré.

(TJ-MT - AI: 10210026020228110000, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 10/05/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/05/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – Plano de Saúde – Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e prescrição médica para tratamento pelo método ABA – Pretensão de atendimento em ambiente natural (escolar e domiciliar) com fornecimento de acompanhamento terapêutico – Sentença que julgou improcedente o pedido – Irresignação da autora que não se acolhe – Operadora que disponibilizou o tratamento pelo método ABA em ambiente clínico junto a prestador credenciado – Ausência de obrigação legal e contratual de atendimento em ambiente escolar ou domiciliar, salvo situações excepcionais, que não se verificam in casu – Serviços de caráter educacional por meio de acompanhante terapêutico que não se acham inseridos no objeto do contrato de prestação de assistência à saúde - Precedentes – Sentença mantida – RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP - Apelação Cível: 1007656-81.2021.8.26.0704 São Paulo, Relator: Fernando Reverendo Vidal Akaoui, Data de Julgamento: 30/01/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/01/2024)

Dessa forma, em consonância com o entendimento consolidado pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça e pelos tribunais pátrios, não há obrigação legal de os planos de saúde custearem tratamentos realizados em ambiente não clínico, salvo em situações excepcionalmente justificadas, o que não se verifica no presente caso.

Além disso, a imposição desse custeio poderia comprometer o equilíbrio financeiro do plano de saúde, sendo certo que há outras modalidades de tratamento disponíveis para a condição do beneficiário.

Diante disso, impõe-se o provimento parcial do recurso interposto pela UNIMED, afastando a obrigação de custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, por não se enquadrar nas coberturas obrigatórias da operadora recorrente.

(II) CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS

Argumenta que a negativa seguiu critérios regulatórios, não configurando ato ilícito, e requer a exclusão ou, subsidiariamente, a redução do valor fixado para evitar enriquecimento indevido da parte recorrida.

Quanto ao dano moral, certo é que a negativa de cobertura de tratamento causou dano moral ao beneficiário, pois agravou o contexto de aflição psicológica e de angústia que o atormentava. Portanto, não se trata de mero aborrecimento ou situação trivial. Não se cuida de simples descumprimento contratual.

Logo, considero a recusa da Apelante UNIMED ilegítima, quanto a equoterapia devendo o plano de saúde custear os procedimentos e os tratamentos indicados pelo médico. Ademais, a escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades do segurado, sendo inadmissível a interferência da seguradora.

De fato, a negativa de cobertura ofende a boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à colação a lição de NELSON NERY JUNIOR, in verbis:

“Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor” (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, Forense Universitária, 8ª Edição, página 570).

Nesse sentido, é a orientação o C. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

Ainda sobre o tema:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) - TRATAMENTO "OFF -LABEL"INDICADO POR MÉDICO DO PACIENTE – EXCLUSÃO DE COBERTURA – CLÁUSULA ABUSIVA – DANO MORAL – CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). Precedentes do STJ. A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade. (TJ-MT 00011965620208110055 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 22/09/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/09/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME PET SCAN. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM ARBITRADO. 1. É inaplicável o CDC aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (Súmula nº 608 do STJ). 2. Ainda que seja admitida a possibilidade de o contrato de assistência em saúde conter cláusulas limitadas dos direitos do consumidor (desde que previstas de maneira clara e expressa, sendo de fácil compreensão), revela-se abusiva a exclusão de cobertura de tratamento necessário à cura da paciente, cuja patologia é coberta pelo plano de saúde. 3. Destaque-se que não se trata de negativa para a realização de um mero exame de rotina, mas de um exame expressamente recomendado pelo médico assistente da autora, como necessário ao acompanhamento da evolução da doença que acomete a paciente, câncer, a respeito do que é notória a gravidade. 4. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 5. A recusa arbitrária da operadora do plano de saúde em custear o exame requerido pelo médico assistente enseja a compensação por danos morais. Diante das nuances do caso concreto, o arbitramento da verba indenizatória no montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais), tal como fixado pelo juízo de primeira instância, não desbordou do razoável, tendo em vista a dupla finalidade da indenização: servir como compensação e como desestímulo à prática ilícita por meio da punição. 6. Recurso não provido. (TJ-PE - AC: 5366010 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 30/10/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/11/2019)

Assim, adoto o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça de que a injusta recusa de cobertura de plano de saúde enseja dano moral passível de responsabilização civil (art. 186 c/cart. 927, CC/02:

"DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA RELATIVA AMEDICAMENTOS DE QUIMIOTERAPIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.ARTIGOS ANALISADOS: ART. 186 DO CÓDIGO CIVIL; ART. 14 DO CDC.1. Recurso especial, concluso ao Gabinete em 03.10.2013, no qual discute ocabimento de compensação por danos morais em razão do não reembolsointegral do valor de medicamentos referente a tratamento de saúde(quimioterapia). Ação cominatória c/c reparação por danos materiais e compensação por danos morais ajuizada em 12.05.2011. 2. Embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 3.Recurso especial provido". (REsp 1411293/SP, Rel.Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2013, DJe12/12/2013) (grifo nosso).

Resta evidente, portanto, que não merece acolhimento o argumento de inexistência de danos morais indenizáveis, já que a recusa engendrada pela parte Requerida configurara restrição de direito fundamental inerente ao contrato e dá ensejo à reparação a título de danos morais.

No que diz respeito ao quantum da indenização por dano moral, tem-se que o montante da condenação deve ser aferido com atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo o julgador agir com moderação, levando em conta a extensão do dano, a situação econômica das partes e a repercussão do ato ilícito.

Nas circunstâncias dos fatos descritos nos autos, verifico que a quantia arbitrada pelo juízo singular R$10.000,00 (dez mil reais), afigura-se suficiente para atender ao caráter pedagógico da condenação, obedecendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Em caso semelhante já decidi:

Ementa: DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. APELAÇÕES CÍVEIS. COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO DA UNIMED PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame: Apelações interpostas pela UNIMED Belém e pelo autor (menor com TEA) contra sentença que condenou a UNIMED a custear integralmente tratamento multidisciplinar para o autor, incluindo acompanhamento escolar, e ao pagamento de danos morais. O plano de saúde alegou que o tratamento não estava previsto no rol da ANS e que não havia obrigação de cobertura fora da rede credenciada. O autor apelou para a majoração da indenização por danos morais.

II. Questão em discussão: (i) A obrigação da UNIMED de custear o tratamento multidisciplinar do autor com TEA, incluindo acompanhamento escolar e domiciliar, sem limitação do número de sessões; (ii) A legalidade da negativa de cobertura, tendo em vista a legislação e as normas da ANS; (iii) O valor adequado da indenização por danos morais.

III. Razões de decidir: 1. A negativa de cobertura para o tratamento multidisciplinar do autismo é abusiva, uma vez que a legislação (Lei nº 12.764/2012 e RN ANS nº 539/2022) e jurisprudência pacíficas garantem o direito a esse tratamento sem limitação de sessões, não prevalecendo a taxatividade do rol da ANS. A jurisprudência demonstra a obrigatoriedade da cobertura, com base na proteção ao direito fundamental à saúde, embora com limitações para a cobertura fora da rede credenciada. O recurso do autor referente a terapias multidisciplinares e psicoterapia deve ser provido; no entanto, o pedido de cobertura de acompanhante terapêutico escolar é improcedente por falta de amparo legal. 2. A recusa de cobertura injustificada causou danos morais, configurando-se in re ipsa, majorando-se o valor da indenização para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

IV. Dispositivo e tese: Recurso da UNIMED parcialmente provido; recurso do autor parcialmente provido. “1. Os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento multidisciplinar para autismo, sem limitação do número de sessões, conforme prescrição médica, desde que na rede credenciada ou em situação de inexistência ou insuficiência de profissionais/estrutura na rede credenciada para este tratamento; para o acompanhamento domiciliar e escolar, deve haver previsão contratual expressa. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento para autismo gera dano moral indenizável, devendo observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade”.

(TJ-PA - Apelação Cível: 0801046-82.2023.8.14.0013, Relatora: Maria Filomena de Almeida Buarque, Data de Julgamento: 08/12/2024)

Mantém-se a condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por ser proporcional à gravidade da negativa indevida de cobertura e estar em consonância com os valores fixados por esta Corte em casos semelhantes.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO e dou PARCIAL PROVIMENTO, apenas para afastar a obrigatoriedade de custeio de terapeuta em ambiente escolar pelo plano de saúde operado pela recorrente, mantendo tal obrigação quanto aos demais tratamentos em clínicas, nos termos da fundamentação.

Mantenho as custas e honorários a cargo do banco/apelante, sem proceder à majoração dos honorários recursais, conforme disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil/2015, uma vez que esta medida apenas se aplica nos casos de não conhecimento ou desprovimento do recurso.

P.R.I.C.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 06/03/2025