Tribunal: TJPA
Processo: 0002547-09.2012.8.14.0040
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-02-11

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INJUSTIFICADA. REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DE FORMA PARTICULAR. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra decisão monocrática que, em sede de apelação cível, manteve parcialmente a sentença condenatória, reduzindo apenas o valor das astreintes. A agravada, Franciana Bogea Furtado, ajuizou ação de obrigação de fazer convertida em indenização por perdas e danos, pleiteando a cobertura de procedimento artroscópico em ATM ON POINT - BIOMET e a realização da respectiva cirurgia, os quais foram inicialmente negados pela operadora do plano de saúde. O juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, condenando a requerida ao pagamento de danos materiais, morais e multa por descumprimento de decisão judicial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa tácita de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente configura ato ilícito da operadora do plano de saúde; (ii) estabelecer se a operadora deve indenizar a beneficiária pelos danos materiais e morais decorrentes da negativa de cobertura; (iii) determinar se há necessidade de revisão do quantum indenizatório fixado. III. RAZÕES DE DECIDIR A operadora do plano de saúde, ao condicionar a autorização do procedimento à submissão da paciente a uma junta médica própria, interferiu indevidamente na relação médico-paciente, postergando o tratamento necessário, o que caracteriza abuso contratual. A demora excessiva e injustificada na autorização do tratamento equivale à negativa de cobertura, pois o plano de saúde não pode retardar, sem justificativa plausível, a assistência devida ao paciente, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. O procedimento indicado não estava expressamente excluído da cobertura contratual, e a operadora não demonstrou qualquer justificativa plausível para a recusa, o que configura descumprimento contratual ilícito e enseja o dever de indenizar. Os danos materiais foram comprovados nos autos, com a apresentação de recibos e notas fiscais que atestam as despesas médicas e hospitalares da beneficiária. O dano moral restou configurado diante do abalo emocional significativo suportado pela agravada, que foi privada do acesso ao tratamento de saúde adequado e teve que arcar com custos inesperados para sua recuperação. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, estando em consonância com os parâmetros jurisprudenciais para casos análogos. Não há elementos que demonstrem a existência de conduta processual abusiva por parte da agravante, razão pela qual se afasta a aplicação da multa por litigância de má-fé pleiteada pela agravada. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde comete ato ilícito ao condicionar a autorização de procedimento médico prescrito por profissional assistente à submissão do paciente a uma junta médica própria, quando inexistente justificativa plausível para a negativa. A demora excessiva e injustificada na autorização de tratamento médico equivale à negativa de cobertura e gera o dever de indenizar os danos materiais e morais suportados pelo beneficiário. O quantum indenizatório por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e os precedentes jurisprudenciais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC/2002, arts. 397 e 405; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1890008/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 24/04/2023; STJ, AgInt no AREsp 2335924/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 11/09/2023; TJ-MG, AC 10000210678611002, Rel. Des. Mônica Libânio, 11ª Câmara Cível, j. 01/03/2023; TJ-DF, AC 07039928420228070001, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, 4ª Turma Cível, j. 01/12/2022; TJ-PA, REsp 0017840-12.2012.8.14.0301, Rel. Des. Maria Filomena de Almeida Buarque, 1ª Turma de Direito Privado, j. 06/03/2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de AGRAVO INTERNO, interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA nos autos de APELAÇÃO CÍVEL, tendo como agravada FRANCIANA BOGEA FURTADO. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno. Belém, 11 de fevereiro de 2025. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0002547-09.2012.8.14.0040

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: FRANCIANA BOGEA FURTADO

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INJUSTIFICADA. REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DE FORMA PARTICULAR. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra decisão monocrática que, em sede de apelação cível, manteve parcialmente a sentença condenatória, reduzindo apenas o valor das astreintes. A agravada, Franciana Bogea Furtado, ajuizou ação de obrigação de fazer convertida em indenização por perdas e danos, pleiteando a cobertura de procedimento artroscópico em ATM ON POINT - BIOMET e a realização da respectiva cirurgia, os quais foram inicialmente negados pela operadora do plano de saúde. O juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, condenando a requerida ao pagamento de danos materiais, morais e multa por descumprimento de decisão judicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:

(i) definir se a negativa tácita de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente configura ato ilícito da operadora do plano de saúde;

(ii) estabelecer se a operadora deve indenizar a beneficiária pelos danos materiais e morais decorrentes da negativa de cobertura;

(iii) determinar se há necessidade de revisão do quantum indenizatório fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora do plano de saúde, ao condicionar a autorização do procedimento à submissão da paciente a uma junta médica própria, interferiu indevidamente na relação médico-paciente, postergando o tratamento necessário, o que caracteriza abuso contratual.

A demora excessiva e injustificada na autorização do tratamento equivale à negativa de cobertura, pois o plano de saúde não pode retardar, sem justificativa plausível, a assistência devida ao paciente, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

O procedimento indicado não estava expressamente excluído da cobertura contratual, e a operadora não demonstrou qualquer justificativa plausível para a recusa, o que configura descumprimento contratual ilícito e enseja o dever de indenizar.

Os danos materiais foram comprovados nos autos, com a apresentação de recibos e notas fiscais que atestam as despesas médicas e hospitalares da beneficiária.

O dano moral restou configurado diante do abalo emocional significativo suportado pela agravada, que foi privada do acesso ao tratamento de saúde adequado e teve que arcar com custos inesperados para sua recuperação.

O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, estando em consonância com os parâmetros jurisprudenciais para casos análogos.

Não há elementos que demonstrem a existência de conduta processual abusiva por parte da agravante, razão pela qual se afasta a aplicação da multa por litigância de má-fé pleiteada pela agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde comete ato ilícito ao condicionar a autorização de procedimento médico prescrito por profissional assistente à submissão do paciente a uma junta médica própria, quando inexistente justificativa plausível para a negativa.

A demora excessiva e injustificada na autorização de tratamento médico equivale à negativa de cobertura e gera o dever de indenizar os danos materiais e morais suportados pelo beneficiário.

O quantum indenizatório por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e os precedentes jurisprudenciais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CC/2002, arts. 397 e 405; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1890008/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 24/04/2023; STJ, AgInt no AREsp 2335924/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 11/09/2023; TJ-MG, AC 10000210678611002, Rel. Des. Mônica Libânio, 11ª Câmara Cível, j. 01/03/2023; TJ-DF, AC 07039928420228070001, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, 4ª Turma Cível, j. 01/12/2022; TJ-PA, REsp 0017840-12.2012.8.14.0301, Rel. Des. Maria Filomena de Almeida Buarque, 1ª Turma de Direito Privado, j. 06/03/2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de
AGRAVO INTERNO,
interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
nos autos de APELAÇÃO CÍVEL, tendo como agravada
FRANCIANA BOGEA FURTADO.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade,
CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO
nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno.

Belém, 11 de fevereiro de 2025.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os autos de recurso de
AGRAVO INTERNO
interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
contra Decisão Monocrática (id. 4242644) em sede de
APELAÇÃO CÍVEL,
tendo como agravada
FRANCIANA BOGEA FURTADO
.

Em breve síntese da inicial, requereu a autora o fornecimento pela requerida de um kit para procedimento artroscópico em ATM ON POINT - BIOMET, bem como a realização da intervenção cirúrgica necessária ao recebimento da autora.

Em sede de sentença (id. 4242638), o magistrado primevo julgou procedentes os pedidos da exordial, conforme segue:

Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido da autora para condenar a requerida ao pagamento de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) a título de multa por descumprimento da decisão judicial que antecipou os efeitos da tutela, devidamente corrigido com incidência juros legais de 1% ao mês a partir da ciência da decisão (CC/2002, art. 405) e correção pelo INPC a contar da publicação da sentença.

CONDENO a requerida ao pagamento de danos materiais consistente. em todas as despesas médicas, hospitalares e com medicamentos, necessários à sua reabilitação devidamente comprovadas, através de recibos de pagamento ou cupons fiscais, conforme juntados aos autos, no valor de R$12.295,00 (Doze mil duzentos e noventa e cinco reais), incidindo juros legais de 1% ao mês a partir da citação inicial (CC/2002, art. 405) e correção pelo INPC a contar do efetivo prejuízo.

CONDENO ainda a requerida no pagamento de danos morais causados à autora no valor de R$ 10.000,00 (Dez mil reais), com juros moratórios a partir do vencimento da obrigação (artigo 397, CC/2002) e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ).

Fixo como data do vencimento da obrigação e do efetivo prejuízo o dia 06/06/2012.

Por conseguinte, extingo o processo, com apreciação do mérito, nos termos do artigo 269, 1, do CPC.

Inconformada, a ré
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
interpôs Apelação (ID. 4242639). Preliminarmente, alegou a configuração de decisão extra petita no tocante a condenação em danos morais, haja vista a inexistência de pedido de indenização neste sentido.

No mérito, aduziu a ausência de ato ilícito praticado, capaz de justificar a indenização por danos morais, pugnando subsidiariamente pela redução do
quantum
. Sustentou a desproporcionalidade do valor das astreintes pugnando pela sua redução ao importe de R$7.000,00 (sete mil reais).

Por fim, asseverou que não deu causa às despesas para a realização do procedimento cirúrgico de forma particular, de forma que inexistem provas acerca dos danos e da responsabilidade da HAPVIDA em repará-los.

Em contrarrazões (ID. 4242641) refutou-se os argumentos apresentados.

Em decisão monocrática de ID. 4242644 a E, o recurso foi conhecido e parcialmente provido apenas para reduzir o valor das astreintes fixado em sentença, conforme ementa,
in verbis
:

EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONVERTIDA EM INDENIZAÇÃO POR PERDAS E DANOS. DEMORA INJUSTIFICADA PARA AUTORIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA TÁCITA. REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DE FORMA PARTICULAR. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. NECESSÁRIA REPARAÇÃO INTEGRAL DOS DANOS. DANO MATERIAL. NECESSIDADE DE RESSARCIMENTO DOS VALORES DESPENDIDOS. O ABALO SUPORTADO TRANSCENDE O MERO DISSABOR. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM FIXADO EM DEZ MIL REAIS. OBSERVADOS OS PARÂMETROS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DESARRAZOABILIDADE DA ASTREINTE. MULTA DIÁRIA DE MIL REAIS EM CASO DE DESCUMPRIMENTO QUE DEVE COMO TERMO INICIAL A INTIMAÇÃO DA DECISÃO E COMO TERMO FINAL A REALIZAÇÃO PARTICULAR DA CIRURGIA. NECESSIDADE DE SUA REDUÇÃO AO IMPORTE DE R$8.000,00 (OITO MIL REAIS). RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Contra esta decisão se insurge a recorrente por meio de
AGRAVO INTERNO
(ID. 4242645).

Alega que não houve qualquer negativa da operadora, mas que submeteu a solicitação a uma junta médica especializada, a qual foi composta de profissionais especialistas no assunto em questão. Afirma que a operadora não decidiu qual o tipo de tratamento a ser realizado, pois a decisão advém da convicção de profissionais especializados no assunto.

Informou que a Junta Médica foi devidamente concluída com a indicação de tratamento diverso, haja vista que se constatou que o procedimento cirúrgico requerido não era indicado para o quadro clínico apresentado pela beneficiária.

Afirma que não houve ato ilícito ou descumprimento contratual que justificasse a condenação ao reembolso de despesas médicas. Invoca o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, destacando que o reembolso somente seria devido caso fosse inviável o atendimento na rede credenciada, o que não ocorreu.

Sustenta a desproporcionalidade do quantum fixado em danos morais, pleiteando a sua redução.

Em contrarrazões (ID. 4242646) refutou os argumentos apresentados, pugnando pela manutenção da decisão e pleiteou pela condenação da recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé em razão do caráter protelatório do recurso.

É o Relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

QUESTÕES PRELIMINARES

Face a ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame do mérito da demanda.

MÉRITO

A controvérsia recursal gira em torno da responsabilidade da operadora de plano de saúde pela negativa tácita de cobertura do procedimento médico prescrito à agravada, bem como a legalidade das condenações impostas na sentença de primeiro grau, parcialmente mantidas na decisão monocrática ora impugnada.

A Constituição Federal de 1988, em seu art. 196, estabelece que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação".

Embora a prestação direta desse direito seja responsabilidade primária do Estado, o setor privado, ao ofertar planos de saúde, assume um compromisso de garantir a assistência contratada, não podendo impor barreiras administrativas ou burocráticas que impeçam o acesso do beneficiário ao tratamento necessário.

A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, assegura a cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), desde que não expressamente excluídos no contrato, nos limites das normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No caso dos autos, não há comprovação de que o procedimento indicado pelo médico assistente estivesse excluído da cobertura contratual. Neste sentido, cita-se trecho do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (
https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN473_RN478_RN480_RN513.pdf
):

TRATAMENTO CIRURGICO OU ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR | HCO | HSO | REF | CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE | CABEÇA E PESCOÇO | PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS

TRATAMENTO CIRURGICO OU ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR POR ARTROSCOPIA | HCO | HSO | REF | CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE | CABEÇA E PESCOÇO | PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO DA ATM | HCO | HSO | REF | CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE | CABEÇA E PESCOÇO | PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS

Conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), cabe ao médico de confiança do paciente indicar o tratamento adequado à sua condição de saúde, e não à operadora do plano de saúde. Neste sentido:

CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DEGENERAÇÃO MACULAR EXSUDATIVA. AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DO ROL DA ANS DE UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A AUTORIZAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
Nos termos do entendimento desta Quarta Turma, firmado no julgamento do REsp 1.733.013/PR (Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, j. em 10/12/2019, DJe de 20/02/2020), o rol de procedimentos mínimos da ANS não pode ser visto como meramente exemplificativo, tampouco a cobertura do plano saúde como ilimitada, não sendo correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual.
2. Não obstante, nada impede que, em situações excepcionais, e com base em decisão racionalmente fundamentada, o Juízo determine a cobertura de procedimento que verifique ser efetivamente imprescindível a garantir a saúde do beneficiário. 3. No caso em exame, o tratamento acha-se devidamente prescrito, como necessário e urgente, pelo médico que assiste a segurada, sendo esse tratamento previsto no rol da ANS, porém a recusa do Plano de Saúde está baseada no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização do Tratamento Ocular Quimioterápico com Antiangiogênico, conforme invocada Resolução da ANS.4. Nesse contexto, mostra-se devido o custeio do tratamento pelo Plano de Saúde para a doença - degeneração macular exsudativa - conforme prescrição médica, encontrando-se justificada devido ao risco de perda total da visão, confirmando-se a determinação das instâncias ordinárias de custeio do procedimento pelo plano de saúde. Acórdão recorrido de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ.6. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1890008 SP 2020/0207461-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 24/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/05/2023)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - ROL DA ANS - AUSÊNCIA DE TAXATIVIDADE
- IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO (CDI) - PROCEDIMENTO MÉDICO INDICADO POR ESPECIALISTA - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO. Havendo provas das alegações do requerente quanto à indicação do procedimento pelo médico habilitado e à urgência na realização do implante de desfibrilador de cardioversor (CDI), impõe-se a obrigação de cobertura pelo plano de saúde.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde trata da cobertura mínima e não é taxativo, devendo-se considerar, por outro lado, a incidência das normas consumeristas, a ausência de exclusão expressa no contrato, assim como a indicação do procedimento pelos médicos especialistas, no caso concreto.
A negativa apresentada pela operadora de plano de saúde ré ultrapassou o mero ilícito contratual, dando ensejo à configuração de um legítimo dano moral e autorizando a fixação de uma reparação a tal título. (TJ-MG - AC: 10000210678611002 MG, Relator: Mônica Libânio, Data de Julgamento: 01/03/2023, Câmaras Cíveis / 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/03/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. 2.
Não é cabível a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicado por médico especialista, com base em laudo unilateral elaborado por Junta Médica do plano de saúde e sem a análise do quadro clínico do paciente. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 3. Embora a 2ª Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. 4. Existindo previsão contratual de cobertura para a doença, que está prevista no rol da ANS, não é admissível negar o tratamento ao paciente, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade, e sem que o plano de saúde tenha demonstrado a existência de outras alternativas para o tratamento do beneficiário. 5. Apelação conhecida e desprovida.
(TJ-DF 07039928420228070001 1648953, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Data de Julgamento: 01/12/2022, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 22/12/2022)

(Grifo nosso)

A operadora, ao condicionar a autorização do procedimento à submissão da paciente a uma junta médica própria, interferiu indevidamente na relação médico-paciente,
destacando que o parecer da junta médica não consta nos autos,
postergando o tratamento necessário. Tal conduta configura abuso contratual e afronta o direito fundamental à saúde, uma vez que impõe um ônus excessivo ao beneficiário, que já se encontra em situação de vulnerabilidade.

O recurso da agravante sustenta que não houve negativa injustificada do procedimento, mas sim a necessidade de submissão à auditoria médica. Contudo, a jurisprudência do STJ considera que a demora excessiva e injustificada na autorização do tratamento equivale à negativa de cobertura,
uma vez que o plano de saúde não pode retardar
, sem justificativa plausível, a assistência devida ao paciente.

No caso concreto, restou incontroverso que: o tratamento foi expressamente prescrito pelo médico assistente da autora (ID. 4242634 - Pág. 14, 15, 16, 18, 24 e 25); a operadora não demonstrou qualquer justificativa plausível para negar a cobertura; a beneficiária teve que custear o procedimento de forma particular diante da
negativa tácita da operadora.

Dessa forma, configurado o descumprimento contratual ilícito, surge o dever da agravante de indenizar os danos materiais e morais suportados pela parte autora, conforme bem reconhecido na decisão monocrática.

A indenização por danos materiais, no importe de R$ 12.295,00 (doze mil duzentos e noventa e cinco reais), está devidamente comprovada nos autos, com base em recibos e notas fiscais. Não há que se falar em ausência de comprovação do dano ou da responsabilidade da operadora.

Quanto ao dano moral, restou configurado o abalo emocional significativo suportado pela agravada, que foi privada do acesso ao tratamento de saúde adequado e teve que arcar com altos custos inesperados para garantir sua própria recuperação. A jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer o direito à reparação moral em situações similares:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO.
PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER.
ÍNDOLE ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" ( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 2. No caso de medicamento para o tratamento de câncer, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido da obrigatoriedade do fornecimento pelo plano de saúde. Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso,
o montante fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa de fornecer medicamento
quimioterápico, tendo em vista o risco à saúde e à vida da paciente. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2335924 MT 2023/0102819-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/09/2023)

AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.VIGÊNCIA DO CPC DE 1973. DECISÃO MODIFICADA PARCIALMENTE. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO PROCESSUAL ANTERIOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EM REDE NÃO CREDENCIADA. CASOS EXCEPCIONAIS. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE MÉDICOS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. ÔNUS DA PROVA DA RÉ VALORES LMITADOS À TABELA PRÓPRIA. OMISSÃO INJUSTIFICADA DA OPERADORA. DANOS MORAIS. EVIDENCIADA. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE. 1 AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.VIGÊNCIA DO CPC DE 1973. DECISÃO MODIFICADA PARCIALMENTE. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO PROCESSUAL ANTERIOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EM REDE NÃO CREDENCIADA. CASOS EXCEPCIONAIS. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE MÉDICOS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. ÔNUS DA PROVA DA RÉ VALORES LMITADOS À TABELA PRÓPRIA. OMISSÃO INJUSTIFICADA DA OPERADORA. DANOS MORAIS. EVIDENCIADA. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE. 1 AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.VIGÊNCIA DO CPC DE 1973. DECISÃO MODIFICADA PARCIALMENTE. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO PROCESSUAL ANTERIOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EM REDE NÃO CREDENCIADA. CASOS EXCEPCIONAIS. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE MÉDICOS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. ÔNUS DA PROVA DA RÉ VALORES LMITADOS À TABELA PRÓPRIA. OMISSÃO INJUSTIFICADA DA OPERADORA. DANOS MORAIS. EVIDENCIADA. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE. 1 AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.VIGÊNCIA DO CPC DE 1973. DECISÃO MODIFICADA PARCIALMENTE. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO PROCESSUAL ANTERIOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EM REDE NÃO CREDENCIADA. CASOS EXCEPCIONAIS. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE MÉDICOS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. ÔNUS DA PROVA DA RÉ. VALORES LMITADOS À TABELA PRÓPRIA. OMISSÃO INJUSTIFICADA DA OPERADORA. DANOS MORAIS. EVIDENCIADA. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE. 1 - A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o reembolso de despesas médico – hospitalares em rede não credenciada somente poderá ser realizado nos casos de urgência e emergência ou inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, não se desincumbindo a requerida, nos termos do art. 333, II, do CPC/73, de comprovar que indicou os hospitais credenciais em sua rede para o tratamento ao autor. 2- No caso em apreço, levando-se em consideração a gravidade do quadro e a necessidade do tratamento indicado, sem a indicação dos médicos e hospitais credenciados da operadora de saúde, bem como da ausência de reembolso, caracterizado o direito á indenização por danos morais, porquanto agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3-
Com relação ao quantum, a título de dano moral, em consonância à jurisprudência pátria, deve ser arbitrado no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), operando-se, assim, de acordo com os postulados da proporcionalidade e da razoabilidade. 4 - Agravo Interno conhecido e parcialmente provido.

(TJ-PA
- RECURSO ESPECIAL: 0011590-94.2011.8.14.0301, Relator: LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Data de Julgamento: 30/01/2023, Tribunal Pleno)

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL –- AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA DE APENDICECTOMIA - NEGATIVA INDEVIDA - DANOS MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM; APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA PARA REDUZIR O VALOR DOS DANO MORAIS – ALEGAÇÃO DE NULIDADE DA DECISÃO MONOCRÁTICA - AFASTADA – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO INTERNO MANEJADO PELAS PARTES CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

(TJ-PA - RECURSO ESPECIAL: 0017840-12.2012.8.14.0301, Relator: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 06/03/2023, 1ª Turma de Direito Privado) (Grifo nosso)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE CIRÚRGICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ. 2.
O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de compensação por danos morais pode ser revisto por esta Corte tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura de prótese cirúrgica indicada pelo médico assistente para o tratamento do segurado com fratura no úmero esquerdo.
3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2407643 SP 2023/0244935-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 13/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/11/2023) (grifo nosso)

No tocante ao quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), entendo que o valor arbitrado observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, estando em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal e pelo STJ para casos análogos.

A parte agravada pleiteia a condenação da operadora ao pagamento de multa por litigância de má-fé, sob o argumento de que o presente recurso possui caráter meramente protelatório.

Entretanto, a interposição do agravo interno constitui prerrogativa processual da parte, não havendo nos autos demonstração de conduta desleal ou ardilosa por parte da agravante. Conforme dispõe o art. 80 do CPC, a configuração da má-fé exige dolo processual, ou seja, a intenção deliberada de tumultuar ou retardar o feito, o que não restou caracterizado no caso.

Dessa forma, rejeito o pedido da agravada de condenação da operadora ao pagamento de multa por litigância de má-fé, por ausência de comprovação de conduta processual abusiva.

Diante disso, irrepreensíveis me afiguram os termos da decisão vergastada.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO

DO RECURSO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a decisão guerreada em todos os seus termos, nos moldes da fundamentação lançada.

É como voto.

Belém, 11 de fevereiro de 2025.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

Belém, 11/02/2025