Tribunal: TJPA
Processo: 0818408-05.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-04-15

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-SCAN PARA PACIENTE COM CÂNCER. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória que determinou a cobertura dos exames PET-SCAN ou PET-CT à paciente LORENA DE FIGUEIREDO MASCARENHAS, portadora de câncer. A decisão recorrida reconheceu a obrigatoriedade da cobertura do exame, mesmo diante da alegação da operadora de que não havia cumprimento das diretrizes de utilização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura a exame essencial ao tratamento de paciente com câncer, com fundamento na não observância das diretrizes de utilização estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura de exames indispensáveis ao diagnóstico e tratamento de enfermidades graves, como o câncer, ainda que a Diretriz de Utilização (DUT) não tenha sido observada. 4. A negativa de cobertura de procedimento essencial ao tratamento da segurada configura conduta abusiva, contrariando a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 5. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece que as diretrizes da ANS não podem inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas, sobretudo quando há evidência da sua eficácia médica. 6. Havendo urgência no tratamento e risco concreto à saúde da paciente, impõe-se o afastamento da limitação administrativa imposta pela operadora do plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de exame essencial ao tratamento de paciente com doença grave, mesmo sob a justificativa de não cumprimento da Diretriz de Utilização da ANS. 2. A negativa de cobertura em tais hipóteses caracteriza conduta abusiva, sendo incompatível com a boa-fé contratual e a dignidade do consumidor. 3. Havendo risco iminente e necessidade comprovada do procedimento, prevalece a obrigação da operadora de garantir a assistência ao segurado. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Súmula 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2057897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 24/04/2024, DJe 08/05/2024.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0818408-05.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LORENA DE FIGUEIREDO MASCARENHAS

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-SCAN PARA PACIENTE COM CÂNCER. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória que determinou a cobertura dos exames PET-SCAN ou PET-CT à paciente LORENA DE FIGUEIREDO MASCARENHAS, portadora de câncer. A decisão recorrida reconheceu a obrigatoriedade da cobertura do exame, mesmo diante da alegação da operadora de que não havia cumprimento das diretrizes de utilização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura a exame essencial ao tratamento de paciente com câncer, com fundamento na não observância das diretrizes de utilização estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura de exames indispensáveis ao diagnóstico e tratamento de enfermidades graves, como o câncer, ainda que a Diretriz de Utilização (DUT) não tenha sido observada.

4.

A negativa de cobertura de procedimento essencial ao tratamento da segurada configura conduta abusiva, contrariando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

5.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece que as diretrizes da ANS não podem inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas, sobretudo quando há evidência da sua eficácia médica.

6.

Havendo urgência no tratamento e risco concreto à saúde da paciente, impõe-se o afastamento da limitação administrativa imposta pela operadora do plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de exame essencial ao tratamento de paciente com doença grave, mesmo sob a justificativa de não cumprimento da Diretriz de Utilização da ANS.

2.

A negativa de cobertura em tais hipóteses caracteriza conduta abusiva, sendo incompatível com a boa-fé contratual e a dignidade do consumidor.

3.

Havendo risco iminente e necessidade comprovada do procedimento, prevalece a obrigação da operadora de garantir a assistência ao segurado.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2057897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 24/04/2024, DJe 08/05/2024.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0818408-05.2024.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 14ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM/PA

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

AGRAVADO: LORENA DE FIGUEIREDO MASCARENHAS

ADVOGADO: SANDRA MARLUCE MOTA PANTOJA DE FIGUEIREDO - OAB/PA 31.497

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Ação
:
de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória
,

proposta por
LORENA DE FIGUEIREDO MASCARENHAS
objetivando obrigar

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
a proceder com o custeio dos procedimentos de exame de diagnóstico da convalescença (PET-SCAN ou PET-CT),
já negado administrativamente
.

Decisão interlocutória:
liminarmente apontou a obrigatoriedade de cobertura dos exames já requeridos, bem como todos os demais procedimentos necessários e solicitados pela equipe médica.

Recurso:

de agravo de instrumento
por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ao argumento de que não haveria obrigação de custeio do procedimento de diagnóstico diante da não percepção da diretriz de utilização.

Ao ID. 23042037 o recurso foi recebido
sem
efeito suspensivo.

Contrarrazões:
não apresentadas conforme ID. 23655043.

É o relatório que apresento.
Sem redação final.

Inclua-se o processo na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº: 0818408-05.2024.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 14ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM/PA

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

AGRAVADO: LORENA DE FIGUEIREDO MASCARENHAS

ADVOGADO: SANDRA MARLUCE MOTA PANTOJA DE FIGUEIREDO - OAB/PA 31.497

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Preenchidos os pressupostos recursais,
conheço do recurso.

No mérito, a controvérsia recursal gravita em torno do acerto ou não da decisão interlocutória que determinou que a Operadora de Saúde Suplementar autorizasse a realização dos exames pretendidos pela Consumidora.

Avante
e com objetividade.

Deve-se ter em mente inicialmente que a matéria devolvida pela via restrita do agravo de instrumento está limitada apenas no cotejo do acerto ou desacerto da decisão interlocutória proferida na origem, sem que, de fato, se adentre na profundidade do mérito da causa.

Acerca do tema, oportunas se fazem as preciosas lições do eminente Ministro Luiz Fux, do excelso Supremo Tribunal Federal:

“
O efeito devolutivo importa devolver ao órgão revisor da decisão a matéria impugnada nos seus limites e fundamentos. Toda questão decidida tem uma extensão e suas razões. Em face do princípio do duplo grau, o órgão revisor da decisão deve colocar-se nas mesmas condições em que se encontrava o juiz, para aferir se julgaria da mesma forma e, em consequência, verificar se o mesmo incidiu nos vícios da injustiça e da ilegalidade. Por essa razão, e para obedecer essa identidade, é que se transfere ao tribunal (devolve-se) a matéria impugnada em extensão e profundidade.
” (
in
Curso de Direito

Processual Civil: Processo de Conhecimento, 4ª ed., Forense: 2008, p.

753).

Pois bem.

A despeito das judiciosas falas recursais, tais não são capazes de desconstituir a compreensão erigida na decisão recorrida:
ainda que não percebia a
diretriz de utilização
, em caso de iminente risco, a operadora de saúde é obrigada a cobrir os procedimentos necessários.

Digo isso, pois, o Contrato (
em especial os de saúde
) não podem ser interpretados de forma hermética, estanque e asséptica. Há vetores que atravessam o texto legal e lhe tocam novos contornos, mormente para que, se percebendo a necessidade iminente (
risco
), tais normas sejam consideradas abusivas e tenham sua eficácia momentaneamente afastada (
probabilidade do direito
).

Embora exista a possibilidade de que a obrigatoriedade de cobertura observe a Diretriz de Utilização da terapia, a compreensão, inclusive deste e. Tribunal está assentada no sentido de flexibilizar a recomendação de utilização,
inclusive quando há expressa obrigatoriedade de cobertura

da convalescença.

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. (...) 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. (...) 11. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 2057897 SP 2023/0077970-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024)

Em assim sendo, verificando-se que a Autora, por vezes demandou procedimentos que tinham que ser realizados naquele momento, obstada estaria a alegação de inexistência de cobertura, sob a alegação de descumprimento da diretriz de utilização.

Dado o risco materializado na urgência do tratamento do câncer da Autora, presentes estão os requisitos à concessão do provimento liminar.

Ante o exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO

mantendo o interlocutório combatido.

Ademais
, considera-se pré-questionada a matéria ventilada no recurso, sendo desnecessária a indicação expressa dos dispositivos legais, conforme entendimento consolidado do E. Superior Tribunal de Justiça (AgRg no REsp. nº 1470626/PE, Rel. Min. Humberto Martins, 2ª T., j. 01/03/2016, STJ).

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 25/04/2025