Tribunal: TJPA
Processo: 0804232-84.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-06-16

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO ALTERNATIVO PELA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PRESCRIÇÃO INDIVIDUALIZADA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo Interno interposto contra decisão monocrática que negara provimento a agravo de instrumento manejado por operadora de plano de saúde, mantendo decisão que determinara, em tutela de urgência, o custeio de cirurgia indicada por médico assistente para correção de deformidades nos pés de beneficiária idosa, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a recusa da operadora em custear o procedimento cirúrgico prescrito, com base na sugestão de tratamento alternativo por sua junta médica, constitui prática abusiva e autoriza a manutenção da decisão monocrática. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A decisão monocrática está devidamente fundamentada na prescrição médica individualizada, que aponta a necessidade da intervenção cirúrgica para prevenir agravamento irreversível da saúde da beneficiária, com idade avançada e limitações funcionais evidenciadas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que apenas o médico assistente, responsável pelo acompanhamento clínico direto, possui competência para definir o tratamento mais adequado ao paciente. 5. A negativa de cobertura com base em avaliação de junta médica da operadora, sem contato direto com a paciente e sem comprovação de equivalência terapêutica do tratamento alternativo sugerido, revela-se abusiva e contrária à boa-fé objetiva. 6. Diretrizes e protocolos da ANS não prevalecem sobre prescrições individualizadas em situações que demandam atenção imediata à saúde e à dignidade da pessoa humana. 7. Tribunais pátrios e o STJ têm reiteradamente afastado tentativas de restrição contratual à cobertura de procedimentos indicados pelo médico do paciente, sobretudo em casos de urgência e diante de doenças cobertas pelo plano. 8. O agravante não apresentou argumentos novos capazes de infirmar os fundamentos da decisão monocrática, razão pela qual esta deve ser integralmente mantida. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde comete prática abusiva ao negar cobertura de cirurgia prescrita por médico assistente com base em tratamento alternativo sugerido por junta médica, sem comprovação de sua equivalência terapêutica. 2. A indicação médica individualizada prevalece sobre protocolos administrativos da operadora e sobre diretrizes genéricas da ANS quando o procedimento é essencial à preservação da saúde e dignidade do beneficiário. 3. A decisão monocrática que determina o custeio do procedimento na forma prescrita deve ser mantida quando não infirmada por elementos novos no agravo interno. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e VIII; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 17.12.2009, DJe 15.03.2010; STJ, AgInt no AREsp 1.279.039/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 29.06.2020, DJe 05.08.2020; TJSP, AI 2021745-36.2022.8.26.0000, Rel. Des. Luiz Antonio Costa, j. 22.03.2022; TJMG, AI 1.0000.20.441455-0/001, Rel. Des. Fernando Lins, j. 18.11.2020; TJDFT, Apelação 0702004-76.2023.8.07.0006, Rel. Des. Sandra Reves, j. 11.10.2023. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 19ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0804232-84.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARIA JOSE LACORTE CARVALHO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO ALTERNATIVO PELA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PRESCRIÇÃO INDIVIDUALIZADA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo Interno interposto contra decisão monocrática que negara provimento a agravo de instrumento manejado por operadora de plano de saúde, mantendo decisão que determinara, em tutela de urgência, o custeio de cirurgia indicada por médico assistente para correção de deformidades nos pés de beneficiária idosa, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em definir se a recusa da operadora em custear o procedimento cirúrgico prescrito, com base na sugestão de tratamento alternativo por sua junta médica, constitui prática abusiva e autoriza a manutenção da decisão monocrática.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A decisão monocrática está devidamente fundamentada na prescrição médica individualizada, que aponta a necessidade da intervenção cirúrgica para prevenir agravamento irreversível da saúde da beneficiária, com idade avançada e limitações funcionais evidenciadas.

4.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que apenas o médico assistente, responsável pelo acompanhamento clínico direto, possui competência para definir o tratamento mais adequado ao paciente.

5.

A negativa de cobertura com base em avaliação de junta médica da operadora, sem contato direto com a paciente e sem comprovação de equivalência terapêutica do tratamento alternativo sugerido, revela-se abusiva e contrária à boa-fé objetiva.

6.

Diretrizes e protocolos da ANS não prevalecem sobre prescrições individualizadas em situações que demandam atenção imediata à saúde e à dignidade da pessoa humana.

7.

Tribunais pátrios e o STJ têm reiteradamente afastado tentativas de restrição contratual à cobertura de procedimentos indicados pelo médico do paciente, sobretudo em casos de urgência e diante de doenças cobertas pelo plano.

8.

O agravante não apresentou argumentos novos capazes de infirmar os fundamentos da decisão monocrática, razão pela qual esta deve ser integralmente mantida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde comete prática abusiva ao negar cobertura de cirurgia prescrita por médico assistente com base em tratamento alternativo sugerido por junta médica, sem comprovação de sua equivalência terapêutica.

2.

A indicação médica individualizada prevalece sobre protocolos administrativos da operadora e sobre diretrizes genéricas da ANS quando o procedimento é essencial à preservação da saúde e dignidade do beneficiário.

3.

A decisão monocrática que determina o custeio do procedimento na forma prescrita deve ser mantida quando não infirmada por elementos novos no agravo interno.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e VIII; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 17.12.2009, DJe 15.03.2010; STJ, AgInt no AREsp 1.279.039/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 29.06.2020, DJe 05.08.2020; TJSP, AI 2021745-36.2022.8.26.0000, Rel. Des. Luiz Antonio Costa, j. 22.03.2022; TJMG, AI 1.0000.20.441455-0/001, Rel. Des. Fernando Lins, j. 18.11.2020; TJDFT, Apelação 0702004-76.2023.8.07.0006, Rel. Des. Sandra Reves, j. 11.10.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 19ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 6ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM/PA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0804232-84.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: MARIA JOSÉ LACORTE CARVALHO

DECISÃO AGRAVADA: DECISÃO DE ID. 25334124

RELATORA: DESª. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
no
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da
DECISÃO MONOCRÁTICA
que negou provimento ao Agravo de Instrumento interposto contra decisão do Juízo da 6ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, a qual havia deferido tutela de urgência para que a operadora autorizasse e custeasse procedimento cirúrgico prescrito à agravada para correção de deformidades nos pés.

RETROSPECTO PROCESSUAL

A parte autora, Maria José Lacorte Carvalho, idosa de 82 anos, relatou que sofre de dores intensas nos pés, prejudicando sua locomoção e suas atividades diárias. Após acompanhamento médico, o ortopedista Dr. Everton Barbosa (CRM PA 10353) indicou a necessidade de cirurgia corretiva com materiais específicos para a correção das deformidades e alívio das dores crônicas.

Aduz que, apesar da prescrição médica e da cobertura do plano de saúde para a patologia em questão, a operadora Unimed Belém negou a autorização do procedimento na forma recomendada pelo especialista, sob o argumento de que haveria alternativa convencional disponível, sem, contudo, comprovar sua eficácia ou equivalência ao tratamento indicado.

Diante da negativa indevida, a autora ingressou com a presente ação, requerendo:

• Tutela de urgência para que a operadora seja compelida a autorizar e custear a cirurgia na forma indicada pelo médico assistente;

• Indenização por danos morais, em razão do sofrimento psicológico e da negativa abusiva de cobertura.

O Juízo de origem deferiu a tutela de urgência, fundamentando que a negativa da operadora afronta o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, além de configurar prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

Transcrevo o excerto da
DECISÃO AGRAVADA

(PJE 1º 0810589-50.2025.8.14.0301):

Isso posto, considerando as alegações, bem como os documentos que instruem os autos, verifico que estão atendidos os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, motivo pelo qual determino que a requerida autorize e realize a cirurgia para correção de deformidades nos membros, com os materiais solicitados pelo médico que acompanha a autora, Dr. Everton Barbosa (CRM PA 103353), bem como todos os exames, procedimentos médicos e medicamentos que vierem a ser necessários a inibir o agravamento do quadro de saúde da autora, independente da exigência de quaisquer garantias, no prazo de 5 (cinco) dias , sob pena de aplicação de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sujeitando-se, inclusive, ao bloqueio de valores a fim de dar efetividade a esta medida, ante a urgência que o caso requer.

Além disso, nos termos do art. 77, IV, §§1º e 2º, do Código de Processo Civil, fica a demandada, desde já, advertida de que o não cumprimento com exatidão dessa decisão jurisdicional, bem como a criação de embaraços à sua efetivação, podem ser punidas como ato atentatório à dignidade da justiça.

Deverá, a parte demandada, comprovar o cumprimento da decisão.

Fica dispensada a realização da audiência de conciliação prevista no art. 334 do CPC, ressalvando-se que, se durante o trâmite processual ocorrer a vontade de ambas as partes, desde de que manifestado expressamente, este Juízo poderá designar ato processual (art. 139, V, CPC) para fins de autocomposição em momento oportuno. Poderá a Requerida, no prazo da defesa, apresentar sua proposta conciliatória, caso exista.

Cite-se a Requerida para, no prazo de 15 dias, contestar a presente demanda, sob pena de revelia (CPC/2015, art. 344);

Inverte-se o ônus da prova, uma vez que a matéria em apreciação é de índole consumerista, sendo a parte Requerente hipossuficiente (CDC, art. 6°, VIII).

Defiro o pedido de justiça gratuita.

Datado e assinado eletronicamente.

AUGUSTO CESAR DA LUZ CAVALCANTE

Juiz(a) da 6ª Vara Cível e Empresarial de Belém

Inconformada a operadora de plano de saúde Unimed interpôs o presente
AGRAVO DE INSTRUMENTO id. 25296786
alegando que não houve negativa arbitrária, mas apenas adequação do procedimento, conforme análise de junta médica.

Sustenta ainda que não estavam presentes os requisitos do artigo 300 do CPC para concessão da tutela de urgência em favor da agravada, pois o tratamento alternativo pela sugerido seria igualmente eficaz.

Requer a concessão de efeito suspensivo da decisão agravada e, no mérito, o total provimento do recurso.

Sem contrarrazões.

Transcrevo a
DECISÃO MONOCRÁTICA id. 25334124:

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES. DECISÃO MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da 6ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, que, nos autos de ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais ajuizada por Maria José Lacorte Carvalho, deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde autorizasse e custeasse procedimento cirúrgico para correção de deformidades nos pés, conforme prescrição médica, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 20.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, sob o argumento de existência de tratamento alternativo, configura prática abusiva, justificando a concessão da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A decisão agravada atende aos requisitos do art. 300 do CPC, uma vez que a probabilidade do direito decorre da prescrição médica e da necessidade do procedimento cirúrgico para evitar a progressão do quadro clínico da agravada, idosa de 82 anos, enquanto o risco de dano irreparável resulta da possibilidade de agravamento irreversível da sua condição de mobilidade.

4. A operadora do plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento prescrito pelo médico assistente, pois cabe a este definir o procedimento mais adequado ao paciente, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

5. A negativa de cobertura com base na indicação de junta médica da operadora não pode se sobrepor à prescrição do médico responsável pelo acompanhamento contínuo do paciente, sob pena de afronta ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

6. A jurisprudência pacífica dos tribunais superiores reconhece a abusividade da negativa de cobertura de procedimentos essenciais ao tratamento de doenças cobertas pelo contrato, em especial quando há recomendação médica específica e ausência de comprovação da equivalência da alternativa sugerida pelo plano.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Inconformada a Unimed interpôs
AGRAVO INTERNO id.25983316
, a sustenta, em síntese:

(i) que a decisão monocrática não observou a competência técnica da junta médica da operadora, a qual indicou procedimento alternativo igualmente eficaz e menos invasivo;

(ii) que a regulamentação da ANS deve prevalecer sobre prescrições médicas que extrapolem os procedimentos padronizados.

Requer, ao final a reforma da decisão monocrática para afastar a obrigação de custear o procedimento na forma indicada pelo médico assistente.

Contrarrazões no id. 27189720

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do presente recurso.

A presente irresignação não merece prosperar.

Em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que o agravante não trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Ademais, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Vale ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” –
(Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

Na hipótese, monocrática considerou os documentos médicos que atestam a necessidade do procedimento cirúrgico para correção de deformidades nos pés da agravada, sendo a intervenção essencial para evitar a progressão do quadro de dores intensas e limitações funcionais.

Com efeito, a documentação médica acostada aos autos pela agravada evidencia que a paciente, idosa de 82 anos, apresenta progressiva deterioração de sua mobilidade, sendo a intervenção cirúrgica prescrita pelo ortopedista Dr. Everton Barbosa (CRM PA 10353) indispensável para prevenir a instalação definitiva de incapacidade locomotora. Os laudos médicos atestam a necessidade e a urgência do procedimento, sob pena de agravamento irreversível do quadro clínico da autora, o que reforça a imprescindibilidade da medida para a preservação de sua qualidade de vida e dignidade.

Por outro lado, a tese defendida pela agravante de que não houve negativa de cobertura, mas apenas a indicação de um tratamento alternativo, não se sustenta. A negativa do procedimento na forma indicada pelo médico assistente por decisão da junta médica da operadora não pode se sobrepor à indicação do profissional que acompanha o paciente.

Ademais, não é crível a realização de junta médica para se analisar a necessidade da realização do procedimento cirúrgico, vez que cabe ao profissional responsável pelo acompanhamento do paciente de forma continua estabelecer qual o procedimento cirúrgico mais adequado.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento consolidado no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento prescrito pelo médico assistente, especialmente quando a doença está coberta pelo contrato.

Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão . Novo transplante. Cláusula excludente. Invalidade. - O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde . - Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. - Além de ferir o fim primordial do contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se, assegura-se contra tais riscos. - Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontara natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato de seguro-saúde; se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de grave enfermidade, muito menos é permitido saber se a doença, já instalada e galopante, deixará de avançar para a o momento em que se tornar necessário procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo seguro médico-hospitalar contratado. - A negativa de cobertura de transplante

apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente , sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual . - A saúde é um direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja premissa daqueles que prestam tal assistência, deve ser a redução de riscos de doenças, para a sua promoção, proteção e recuperação, seja no plano privado, seja na esfera da administração pública. - O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro, deve ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o tratamento adequado com o procedimento médico ou cirúrgico necessário, que possibilite a garantia da saúde por inteiro, prestado de forma eficiente, integral e com qualidade, conforme assumido contratualmente e estabelecido constitucionalmente. - Assegura-se o lucro, desde que assumidos os riscos inerentes à tutela da saúde, tais como expostos na Constituição Federal, que não podem ficar somente a cargo do consumidor-segurado; fatiar a doença, ademais, não é o modo mais correto para obtenção de lucro. - Com vistas à necessidade de se conferir maior efetividade ao direito integral à cobertura de proteção à saúde

por meio do acesso ao tratamento médico-hospitalar necessário , deve ser invalidada a cláusula de exclusão de transplante do contrato de seguro-saúde, notadamente ante a peculiaridade de ter sido, o segurado, submetido a tratamento complexo, que incluía a probabilidade

e não a certeza

da necessidade do transplante, procedimento que, ademais, foi utilizado para salvar-lhe a vida, bem mais elevado no plano não só jurídico, como também meta jurídico .Recurso especial conhecido, mas, não provido.

(STJ - REsp: 1053810 SP 2008/0094908-6, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 17/12/2009, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/03/2010)

Nesse mesmo sentido os tribunais pátrios:

Agravo de Instrumento – Ação de Obrigação de Fazer – Plano de Saúde - Cirurgia prescrita por médico responsável pelo tratamento do paciente – Decisão que deferiu a tutela de urgência – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC – Documentos médicos juntados aos autos que demonstram a necessidade e urgência da realização do procedimento cirúrgico – Material inerente ao procedimento cirúrgico – Junta médica criada pela Operadora não pode estabelecer qual o método mais adequado para tratamento da doença – Jurisprudência do C. STJ e desta E. Corte – Decisão mantida – Recurso improvido .

(TJ-SP - AI: 20217453620228260000 SP 2021745-36.2022.8.26 .0000, Relator.: Luiz Antonio Costa, Data de Julgamento: 22/03/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/03/2022)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO RECOMENDADO PELO MÉDICO - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA - OBRIGAÇÃO CONTRATUAL E LEGAL - COBERTURA DEVIDA - Na forma do art. 300, CPC, a concessão de tutela antecipada na modalidade de urgência reclama o preenchimento de dois requisitos, quais sejam, a demonstração da probabilidade do direito deduzido e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo - Demonstrada a existência de obrigação contratual e legal para a assistência de saúde objeto da lide, é ilícita a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde - A discordância da junta médico-odontológica não é apta a se sobrepor à indicação do profissional que acompanha o beneficiário e sabe de seu real quadro clínico.

(TJ-MG - AI: 10000204414155001 MG, Relator.: Fernando Lins, Data de Julgamento: 18/11/2020, Câmaras Cíveis / 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/11/2020)

A operadora sustenta ainda, que o procedimento indicado pela junta médica estaria em conformidade com os protocolos da ANS. Todavia, tal argumento não descaracteriza a urgência médica e a prescrição individualizada, que se sobrepõe a uma diretriz genérica.

Todavia, a decisão monocrática analisou essa controvérsia e concluiu que, diante da idade avançada da paciente (82 anos) e da deterioração progressiva de sua mobilidade, é cabível a concessão da tutela para garantir o tratamento adequado ao caso concreto
.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao considerar abusiva a recusa de cobertura por parte de operadora de plano de saúde para tratamento ou

cirurgia de urgência:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE CARCINOMA DE SIGMOIDE. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA . PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME. DEMORA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO . PREJUÍZO À SAÚDE DO AGRAVADO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS . PRAZO DE 21 DIAS ESTABELECIDO PARA AUTORIZAÇÃO. NATUREZA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO RECORRIDO NÃO ATACADO . SÚMULA 284/STF. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1 . Segundo a orientação desta Corte, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houve agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde debilitada do paciente" (AgInt no REsp 1.653.581/PR, Rel. Ministro Raul Araújo, DJe de 12/9/2019) . No caso, o dano moral está delineado no prejuízo causado à saúde do beneficiário, diagnosticado com carcinoma de sigmoide e com indicação cirúrgica (retossigmoidectomia), diante da demora na autorização para o procedimento. 2. A alteração da conclusão do acórdão atacado quanto à existência de prejuízo à saúde do agravado demanda o reexame do acervo fático-probatório dos autos. 3 . É inadmissível o inconformismo por deficiência na fundamentação quando as razões do recurso estão dissociadas do decidido no acórdão recorrido. Incidência da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. 4. Agravo interno desprovido .

(STJ - AgInt no AREsp: 1279039 SP 2018/0087569-9, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 29/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/08/2020)

E ainda, os tribunais pátrios:

APELAÇÃO. CONSUMIDOR. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE . OBRIGAÇÃO DE FAZER. CURATIVO A VÁCUO ABHTERA. LEI N. 9 .656/98. RESOLUÇÕES NORMATIVAS N.395/2016 E N. 566/2022 DA ANS . CARÁTER DE URGÊNCIA. DEMORA INJUSTIFICADA. ILICITUDE. OFENSA AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE . INTEGRIDADE FÍSICO-PSÍQUICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO DEVIDA. FIXAÇÃO . CRITÉRIO BIFÁSICO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. 1 . Trata-se de apelação interposta pela ré Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial para condenar a ré a autorizar e a custear o fornecimento de curativo a vácuo ABTHERA e a pagar reparação por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) . 2. Nos termos do enunciado n. 608 da súmula do Superior Tribunal de Justiça, ?Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão?. 3 . O art. 35-C da Lei n. 9.656/98 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência . Em complemento, o art. 9º, § 3º da Resolução Normativa n. 395/2016 da ANS e o art. 3º, XII, da Resolução Normativa n . 566/2022 da ANS, ao disporem sobre os prazos máximos para atendimento aos beneficiários, determinam que a autorização deve ser imediata nos casos de urgência e de emergência. 4. Conforme relatório médico que acompanha a petição inicial, a autora/apelada foi submetida a miomectomia laparoscópica no dia 26/1/2023. Em razão de complicações, houve indicação de aplicação, com urgência e sob pena de reinfecção, de curativo a vácuo ABHTERA . Na hipótese, a solicitação foi realizada no dia 9/2/2023, a ação ajuizada no dia 19/2/2023 e o procedimento autorizado apenas no dia 23/2/2023. Verifica-se, portanto, que a conduta da apelante não observou as regras aplicáveis ao caso, pois apesar da indicada urgência na realização do procedimento, este não foi autorizado imediatamente. 5. A demora injustificada na autorização do procedimento solicitado com urgência expôs a apelada a risco de piora no seu quadro clínico e atingiu seus direitos da personalidade em um dos aspectos mais sensíveis, a integridade físico-psíquica . Constatado que a conduta da ré afetou diretamente atributos relacionados à personalidade da autora, conclui-se que a sentença está correta ao estabelecer o dever de compensar pecuniariamente os danos morais causados. 6. No tocante ao quantum indenizatório, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e . Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo. Nessa perspectiva, na primeira fase, tendo em vista o interesse jurídico lesado e os precedentes oriundos de casos semelhantes, estabelece-se um valor básico para a indenização. Na segunda fase, ponderam-se as circunstâncias in concreto (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), ultimando-se o valor indenizatório, mediante arbitramento equitativo do julgador ( AgInt no REsp 1608573/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2019, DJe 23/08/2019) . 7. Em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e ao princípio da razoabilidade, mediante o cotejo de julgados de casos similares no e. TJDFT, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à dignidade e a integridade físico-psíquica da autora, a fixação da reparação por danos morais realizada pelo r. Juízo de origem, em conformidade com o pedido deduzido na petição inicial, atende às peculiaridades e à repercussão da causa . 8. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados em grau recursal.

(TJ-DF 07020047620238070006 1770503, Relator.: SANDRA REVES, Data de Julgamento: 11/10/2023, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 31/10/2023)

Assim, inexistem nos argumentos recursais indicativos fáticos ou jurídicos capazes de desconstituir o julgado impugnado pela via do Agravo Interno.

Portanto, a decisão agravada está em total consonância com a legislação aplicável e com a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores.

DISPOSITIVO

Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo interno para manter a decisão monocrática, nos termos da fundamentação.

Deixo de majorar os honorários sucumbenciais, devido a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ter firmado o entendimento de que "não é cabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno ou de embargos de declaração"
(EDcl no AgInt no AREsp 1.677.575/PR, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 01/03/2021, DJe 04/03/2021).

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC.

É como voto.

Belém (PA), data do julgamento registrada no sistema.

Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Relatora

Belém, 26/06/2025