Tribunal: TJPA
Processo: 0870052-93.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-02-25

Ementa:
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. TRATAMENTO DOMICILIAR. RESTRIÇÃO ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento "Prolia" à beneficiária, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em razão da negativa indevida de cobertura. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. (I) Possibilidade de negativa de cobertura pelo plano de saúde com fundamento na natureza domiciliar do tratamento; (II) Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998 à hipótese dos autos; (III) Configuração do dano moral em razão da recusa indevida de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O plano de saúde não pode negar cobertura a medicamento prescrito pelo médico assistente quando este é essencial ao tratamento da doença, sob pena de configurar prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. 4. A justificativa de que o medicamento seria de uso domiciliar não afasta a obrigação da operadora de saúde, notadamente quando o fármaco é essencial para evitar a progressão da enfermidade e não há alternativa terapêutica eficaz disponível no rol da ANS. 5. A recusa indevida à cobertura de tratamento essencial à saúde da segurada agravou sua condição de vulnerabilidade, configurando dano moral passível de reparação, conforme entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça (STJ, REsp 907718). 6. O quantum indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, atendendo à dupla finalidade de compensação à vítima e desestímulo à repetição da conduta ilícita. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida nos seus exatos termos. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0870052-93.2020.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ARTEMISA AZEVEDO DA FONSECA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa
:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. TRATAMENTO DOMICILIAR. RESTRIÇÃO ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Trata-se de apelação interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento "Prolia" à beneficiária, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em razão da negativa indevida de cobertura.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2.

(I) Possibilidade de negativa de cobertura pelo plano de saúde com fundamento na natureza domiciliar do tratamento;
(II) Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998 à hipótese dos autos;
(III) Configuração do dano moral em razão da recusa indevida de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O plano de saúde não pode negar cobertura a medicamento prescrito pelo médico assistente quando este é essencial ao tratamento da doença, sob pena de configurar prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

4.

A justificativa de que o medicamento seria de uso domiciliar não afasta a obrigação da operadora de saúde, notadamente quando o fármaco é essencial para evitar a progressão da enfermidade e não há alternativa terapêutica eficaz disponível no rol da ANS.

5.

A recusa indevida à cobertura de tratamento essencial à saúde da segurada agravou sua condição de vulnerabilidade, configurando dano moral passível de reparação, conforme entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça (STJ, REsp 907718).

6.

O quantum indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, atendendo à dupla finalidade de compensação à vítima e desestímulo à repetição da conduta ilícita.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida nos seus exatos termos.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam-se os autos de Ação de Obrigação de Fazer (Proc. nº 0870052.2020.814.0301), movido por
ARTEMISIA AZEVEDO DA FONSECA
em face de
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Após trâmite processual, o Juízo prolatou sentença, nos seguintes termos:

“...ANTE O EXPOSTO, pelos fatos e fundamentos ao norte alinhavados, e, por tudo mais que dos autos consta,
RATIFICO A TUTELA DEFERIDA
e
JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados
, para CONDENAR a parte ré a prestar o tratamento médico-ambulatorial indicado no relatório médico (id. 21325371) , correspondente ao fornecimento do medicamento PROLIA,

bem como, ao pagamento de R$-5.000.00 (cinco mil reais), correspondente a indenização por danos morais, devidamente corrigida e atualizada pelo INPC e acrescido de juros de mora, simples de 1% ao mês (CC, art. 406), ambos a contar a partir da publicação desta decisão (Súmula 362
[1]
do STJ). Em consequência, DECLARO EXTINTO O PROCESSO,
com resolução de mérito
, nos termos do art. 487, I do CPC.

CONDENO A RÉ AO PAGAMENTO DAS CUSTAS, DAS DESPESAS PROCESSUAIS E DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º do CPC.

PROCEDA AO NECESSÁRIO PARA COBRANÇA DAS CUSTAS PROCESSUAIS. Caso não recolhidas no prazo legal, o que deve ser certificado, EXPEÇA-SE o necessário para a inscrição do débito em dívida ativa, remetendo-se ao Setor de Arrecadação do E. TJPA e à Procuradoria Geral do Estado para as providências cabíveis, de tudo se certificando nos autos.”

A Unimed interpôs o presente Apelo, apontando o estrito cumprimento do disposto na Lei nº 9.656/1998 e Resoluções Normativas da ANS, defendendo que a negativa de cobertura ocorreu em decorrência do exercício regular de direito.

Contrarrazões apresentadas

Coube-me o feito por distribuição.

É o relatório.

Inclua-se o feito na próxima sessão do Plenário Virtual.

Belém, 05.02.2025.

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de sua admissibilidade, conheço dos recursos e passo a analisá-los conjuntamente.

1.

Das Razões Recursais

No mérito, cinge-se a controvérsia ao acerto ou desacerto da sentença que determinou que a recorrente
Unimed Belém forneça o medicamento ‘‘PROLIA’’, conforme a prescrição médica acostada aos autos.

No recurso, a Unimed alega que a medicação é de uso domiciliar, além do estrito cumprimento do disposto na Lei nº 9.656/1998 e Resoluções Normativas da ANS, bem como defendendo que a negativa de cobertura ocorreu em decorrência do exercício regular de direito.

Com base nesses argumentos, a Seguradora pleiteia a reforma da sentença recorrida. Adianto que o inconformismo não comporta provimento, conforme as razões que passo a expor.

Depreende-se
dos autos ID 13832140, que a Autora, com 76 anos de idade, foi diagnosticada com demência vascular, depressão, transtorno de ansiedade, osteoporose, sendo indicação do profissional que a acompanha a utilização de Denumosumabe “Prolia”, como medicamento adequado para preservar sua saúde, com a descrição minuciosa dos motivos que levaram à requisição do tratamento (ID nº 13832140).

Havendo indicação do tratamento pelo médico assistente do autor, não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado para o paciente que está sendo acompanhado pelo seu médico assistente.

Nestes casos, é razoável acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso.

Na hipótese, a paciente foi diagnosticada com demência vascular, depressão, transtorno de ansiedade, osteoporose, motivo pelo qual, o médico geriatra que acompanha o caso prescreveu o medicamento (prolia).

Soa abusiva a negativa de cobertura da medicação tão somente em razão de não estar a autora internada, assim prescrita a droga para tratamento chamado domiciliar.

É bem verdade que o artigo 12, II, 'd', da Lei 9.656/98, prevê que a cobertura mínima, para contratos que abranjam internação hospitalar, deva incluir a cobertura de medicamentos apenas quando "ministrados durante o período de internação hospitalar", excluído do plano-referência de que trata o artigo 10 da mesma lei o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar" (inciso VI), salvo, na forma do art. 19, VI, da Resolução ANS 338/13, medicamentos antineoplásicos ou necessários à continuidade de tratamentos prestados mediante internação hospitalar enumerados nas alíneas do art. 21, X, daquela resolução. No entanto, restrições sobre o local de atendimento, em princípio, não podem se aplicar quando a infusão da droga indicada seja, em si, o tratamento da paciente.

Aliás, a não ser assim e a conclusão, que não é sustentável, seria a de que as despesas de aquisição do medicamento estariam cobertas se a paciente se dirigisse ao hospital para ingerir o remédio, ao invés de fazê-lo em casa, frise-se, por recomendação e na forma da indicação de seu médico.

Depois, ainda que não se esteja a afirmar tenha a lei previsto a cobertura de todo e qualquer medicamento prescrito ao beneficiário de contrato de saúde, assim em qualquer hipótese, isto se dá em situações em que, conforme a doença e seu estágio evolutivo, negar a cobertura da droga em domicílio signifique provocar ou acelerar a necessidade de internação, quando então, e de qualquer modo, será devida a cobertura do medicamento, mas a dano da paciente, que sofre os efeitos deletérios da doença até que necessite de internação e se vê privada, durante este tempo, dos benefícios do medicamento prescrito pelo médico que a assiste, inclusive de possível prolongamento de sua expectativa ou qualidade de vida. Tal como, diante de paciente com sério risco de vida, ocorre na espécie.
Seguindo o entendimento da Corte Superior e da nossa jurisprudência pátria
[1]
, resta claro o risco de dano à saúde da apelada caso não seja fornecido imediatamente o referido remédio pela recorrente, razão pela qual a sentença de primeiro grau deve ser mantida.

Da mesma forma, inegável que, no caso, em que o medicamento pleiteado visava o tratamento de doença grave (câncer), sendo que já tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição ao paciente que necessitava da medicação para a conservação de sua vida e saúde. Na hipótese, "
a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado
" (STJ, REsp 907718).

É certo que o consumidor que contrata plano de saúde tem a legítima expectativa de poder contar com a cobertura do tratamento quando padece de uma doença, momento em que se tem menos condições de resistir aos aborrecimentos cotidianos e que mais se precisa de tranquilidade.

Na demanda em exame, é evidente que a recusa de cobertura integral do tratamento indicado a autora, causou-lhe sim ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o seu estado psíquico e emocional.

Desse modo, a negativa da cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade.

Em conclusão, configurado o defeito no serviço e o dano moral dele decorrente, impõe-se a responsabilização da apelada pela reparação aos danos morais sofridos pelo autor. Vide arts. 186, 187 e 927 do CC.

In casu
,
considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado, e o caráter punitivo pedagógico da condenação, bem como
em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tenho que o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) se mostra suficiente para recompensar o apelado pelos danos morais por ela tolerado, conforme vem entendendo a jurisprudência pátria
[2]
.

Portanto, as alegações trazidas pelas partes não merecem acolhimento, devendo ser mantido o
decisum
recorrido em sua totalidade.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
os Recursos de Apelações Cíveis, mas
NEGO-LHES PROVIMENTO
, mantendo-se a sentença recorrida tal como lançada nos autos.

É o voto.

Belém/PA,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

[1]
Seguro saúde. Paciente com osteopenia, à qual indicado o medicamento "Prolia". Recusa à cobertura sob o fundamento de que excluídos contratualmente medicamentos de uso domiciliar, bem como que estejam fora do rol da ANS. Abusividade reconhecida. Recusa indevida. Escolha terapêutica do médico. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.

(TJ-SP - AC: 10093302920228260100 SP 1009330-29.2022.8.26.0100, Relator: Claudio Godoy, Data de Julgamento: 31/08/2022, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/08/2022)

[2]
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. VALOR RAZOÁVEL. EXORBITÂNCIA. INEXISTÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1830726 SP 2019/0232481-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020).

Belém, 07/03/2025