Tribunal: TJPA
Processo: 0800156-68.2023.8.14.0038
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10356 - Assistência Médico-Hospitalar
Data de julgamento: 2025-04-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800156-68.2023.8.14.0038 APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES (OAB/PA nº 22.040) e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI (OAB/PA nº 14.946) APELANTE: UNIMED OESTE DO PARÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: FELIPE TEIXEIRA VIEIRA (OAB/DF nº 30.946) APELADO: FRIDOLINO OECHSLER ADVOGADO: RAMON MOREIRA MARTINS (OAB/PA nº 29.581) RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. REGIME DE INTERCÂMBIO EXISTENTE ENTRE SUAS UNIDADES. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. TEORIA DA APARÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. I – Trata-se de apelações interpostas pela Unimed Belém e Unimed Oeste do Pará contra sentença que determinou a obrigação de custeio e autorização de procedimento cirúrgico urgente ao autor, reconhecendo a responsabilidade solidária das operadoras do plano de saúde e fixando multa diária para eventual descumprimento. II - As cooperativas do sistema UNIMED possuem responsabilidade solidária, pois operam sob uma mesma marca e se apresentam no mercado como entidade única, em regime de intercâmbio. III – Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas IV - Quanto à alegação da quantidade de materiais necessários, não cabe às operadoras de plano de saúde substituir-se à equipe médica do paciente, devendo prevalecer a prescrição do profissional responsável pelo tratamento, sendo abusiva qualquer negativa de cobertura de materiais prescritos pelo médico assistente V – Mantida a sentença que determinou a realização do procedimento e afastou a alegação de ilegitimidade passiva. VI – Recursos conhecidos mas desprovidos.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0800156-68.2023.8.14.0038

APELANTE: UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: FRIDOLINO OECHSLER

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800156-68.2023.8.14.0038

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES (OAB/PA nº 22.040) e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI (OAB/PA nº 14.946)

APELANTE: UNIMED OESTE DO PARÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: FELIPE TEIXEIRA VIEIRA (OAB/DF nº 30.946)

APELADO: FRIDOLINO OECHSLER

ADVOGADO: RAMON MOREIRA MARTINS (OAB/PA nº 29.581)

RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. REGIME DE INTERCÂMBIO EXISTENTE ENTRE SUAS UNIDADES. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. TEORIA DA APARÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA.

I
– Trata-se de apelações interpostas pela Unimed Belém e Unimed Oeste do Pará contra sentença que determinou a obrigação de custeio e autorização de procedimento cirúrgico urgente ao autor, reconhecendo a responsabilidade solidária das operadoras do plano de saúde e fixando multa diária para eventual descumprimento.

II -
As cooperativas do sistema UNIMED possuem responsabilidade solidária, pois operam sob uma mesma marca e se apresentam no mercado como entidade única, em regime de intercâmbio.

III
– Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas

IV
- Quanto à alegação da quantidade de materiais necessários, não cabe às operadoras de plano de saúde substituir-se à equipe médica do paciente, devendo prevalecer a prescrição do profissional responsável pelo tratamento, sendo abusiva qualquer negativa de cobertura de materiais prescritos pelo médico assistente

V
– Mantida a sentença que determinou a realização do procedimento e afastou a alegação de ilegitimidade passiva.

VI
– Recursos conhecidos mas desprovidos.

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800156-68.2023.8.14.0038

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES (OAB/PA nº 22.040) e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI (OAB/PA nº 14.946)

APELANTE: UNIMED OESTE DO PARÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: FELIPE TEIXEIRA VIEIRA (OAB/DF nº 30.946)

APELADO: FRIDOLINO OECHSLER

ADVOGADO: RAMON MOREIRA MARTINS (OAB/PA nº 29.581)

RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED OESTE DO PARÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Ourém/PA, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Fridolino Oechsler em face das referidas operadoras de plano de saúde.

O autor ajuizou a presente demanda alegando ser beneficiário do plano de saúde nº 0196.0690001065005, contratado junto à requerida UNIMED OESTE DO PARÁ, com cobertura nacional ambulatorial e hospitalar. Aduziu ter sido diagnosticado com aneurisma de aorta abdominal e artéria ilíaca de grandes proporções, necessitando de intervenção cirúrgica urgente, conforme prescrição médica. Informou que, em 08/02/2023, seu médico solicitou à operadora autorização para a realização dos procedimentos cirúrgicos necessários, bem como a prótese e exames prévios, sendo que, após mais de vinte dias, não obteve resposta da prestadora de serviços UNIMED BELÉM, a qual opera o plano na capital do Estado.

O autor sustentou que a demora na autorização imposta pela UNIMED BELÉM lhe acarretaria danos irreversíveis, pleiteando, liminarmente, a autorização para realização dos procedimentos no prazo de 48 horas, requerendo, ao final, a confirmação da liminar e a procedência da ação.

A decisão proferida pelo Juízo a quo deferiu a tutela de urgência antecipada.

As rés apresentaram contestações separadas. A UNIMED BELÉM suscitou ilegitimidade passiva ad causam, sob o argumento de que o contrato do autor foi celebrado exclusivamente com a UNIMED OESTE DO PARÁ, responsável pelo custeio e autorização dos procedimentos. No mérito, sustentou que não houve negativa de atendimento, mas sim aguardo da autorização da UNIMED OESTE, razão pela qual não teria praticado ato ilícito passível de indenização.

Por sua vez, a UNIMED OESTE DO PARÁ também arguiu ilegitimidade passiva, afirmando que a solicitação de autorização foi encaminhada apenas à UNIMED BELÉM, a quem caberia responder. Alegou, no mérito, que o parecer do auditor médico apontou divergências na quantidade de materiais solicitados, e que, por essa razão técnica, a autorização demandaria reanálise. Requereu sua exclusão do polo passivo, ou, subsidiariamente, que fosse reconhecida a pertinência técnica dos materiais conforme auditoria interna.

O Juízo de origem, em sentença proferida, julgou procedente o pedido inicial, reconhecendo a responsabilidade solidária das rés e determinando que procedam à autorização para realização dos procedimentos médicos, fornecimento de prótese e realização de exames, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 80.000,00 (oitenta mil reais) para cada uma das rés. Além disso, condenou as demandadas ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Dessa decisão, ambas as operadoras interpuseram apelação.

A UNIMED BELÉM, em suas razões recursais, sustentando que sempre prestou atendimento conforme o contrato firmado, que não houve negativa de atendimento, e que a responsabilidade pela autorização do procedimento era da UNIMED OESTE. Afirmou, ainda, que a sentença violaria o princípio pacta sunt servanda, bem como as regras do intercâmbio entre operadoras de planos de saúde, pugnando pela reforma da decisão e improcedência dos pedidos.

A UNIMED OESTE DO PARÁ, por sua vez, reiterou a ilegitimidade passiva, alegando que o autor firmou contrato com a UNIMED OESTE, mas solicitou a autorização diretamente à UNIMED BELÉM, que não teria repassado a resposta ao beneficiário. Alegou, ainda, que o parecer do auditor indicou excesso na quantidade de materiais solicitados, o que motivou a necessidade de reavaliação do pedido. Requereu a exclusão do polo passivo, ou, caso mantida sua inclusão, que a responsabilidade fosse imputada exclusivamente à UNIMED BELÉM.

O apelado apresentou contrarrazões, pugnando pelo não provimento dos recursos e pela manutenção integral da sentença.

É o relatório.

À secretaria, para inclusão em pauta de julgamento, pelo plenário virtual.

Belém, _____ de _____ de 2025.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATORA

VOTO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800156-68.2023.8.14.0038

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES (OAB/PA nº 22.040) e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI (OAB/PA nº 14.946)

APELANTE: UNIMED OESTE DO PARÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: FELIPE TEIXEIRA VIEIRA (OAB/DF nº 30.946)

APELADO: FRIDOLINO OECHSLER

ADVOGADO: RAMON MOREIRA MARTINS (OAB/PA nº 29.581)

RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

De antemão, observo que os recursos interpostos preenchem os requisitos de admissibilidade, razão pela qual deles conheço.

A controvérsia devolvida a este Tribunal consiste na responsabilidade das operadoras UNIMED BELÉM e UNIMED OESTE DO PARÁ pela autorização e cobertura de procedimento cirúrgico solicitado pelo autor, bem como na análise da alegação das recorrentes de que não houve negativa de atendimento, mas apenas uma questão de fluxo operacional entre as cooperativas do sistema UNIMED.

A sentença proferida pelo Juízo de origem reconheceu a responsabilidade solidária das operadoras, determinando a realização do procedimento no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária, além de fixar a obrigação de custeio e o pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais.

A UNIMED BELÉM, em sua apelação, sustenta que não pode ser responsabilizada, pois apenas atua como operadora executora dentro do sistema de intercâmbio entre cooperativas, devendo a responsabilidade recair exclusivamente sobre a UNIMED OESTE DO PARÁ, com a qual o autor firmou contrato. Defende, ainda, que não houve negativa de cobertura, mas apenas um trâmite administrativo interno que atrasou a resposta ao pedido do autor.

Por sua vez, a UNIMED OESTE DO PARÁ argumenta que a solicitação de autorização foi encaminhada à UNIMED BELÉM, a quem caberia responder diretamente ao autor, e que, se houve demora na autorização, essa seria de responsabilidade exclusiva da operadora da capital. Aduz, ainda, que a quantidade de materiais solicitados para o procedimento estava em desacordo com a pertinência técnica, conforme parecer do seu auditor médico, e que não poderia ser compelida a autorizar um procedimento que contenha excesso na solicitação de insumos.

A análise dos autos demonstra, de forma inequívoca, que ambas as operadoras fazem parte de um mesmo sistema interligado, no qual os beneficiários de planos de saúde UNIMED possuem cobertura nacional e podem ser atendidos em diferentes unidades da rede. Esse modelo, amplamente divulgado pelas próprias operadoras, gera no consumidor a legítima expectativa de que receberá atendimento sem burocracia excessiva, independentemente da unidade de origem ou da unidade executora.

O Superior Tribunal de Justiça já pacificou a responsabilidade solidária entre cooperativas do sistema UNIMED nos casos de negativa de atendimento, reconhecendo que, apesar de cada unidade possuir personalidade jurídica própria, todas integram uma mesma estrutura e utilizam uma marca única perante os consumidores, configurando-se, assim, uma típica relação de consumo, sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, o STJ firmou entendimento de que as operadoras UNIMED possuem responsabilidade solidária quando ocorre falha na prestação do serviço:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ILEGITIMIDADE PASSIVA 'AD CAUSAM' . EXISTÊNCIA DE RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. 1. No julgamento do REsp 1.665 .698/CE, julgado em 23/05/2017, DJe de 31/05/2017 por esta Terceira Turma, ao reexaminar questão afeta à natureza do Sistema Unimed e ao regime de intercâmbio existente entre suas unidades (singulares, federações e confederações), concluiu-se: (i) É transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico e (ii) Deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). 2. AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

(STJ - AgInt no AREsp: 2041068 SP 2021/0393342-9, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 03/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/04/2023)

No presente caso, ficou demonstrado que o autor foi acometido por grave condição de saúde, buscou a autorização do procedimento em 08/02/2023, não obtendo a devida autorização para a realização do procedimento indicado pelo médico assistente no tempo cabível.

As rés, em suas contestações e nos recursos, se limitaram a transferir a responsabilidade entre si. Contudo, os aspectos administrativos internos do sistema de intercâmbio não podem servir de óbice para que o consumidor desfrute do atendimento necessário quando precisa de atendimento médico-hospitalar para tratamento de doença com cobertura pelo plano de saúde.

Portanto, há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compõem a cadeia de fornecimento de serviços, mediante a Teoria da Aparência.

Ademais, quanto à alegação da quantidade de materiais necessários, não cabe às operadoras de plano de saúde substituir-se à equipe médica do paciente, devendo prevalecer a prescrição do profissional responsável pelo tratamento, que detém conhecimento direto do quadro clínico e da real necessidade do paciente. O entendimento jurisprudencial dominante é no sentido de que não compete às operadoras a negativa do fornecimento de materiais imprescindíveis para cirurgia de paciente, situação que pode impor ao paciente grave risco à sua saúde.

Nesse sentido, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE . FORNECIMENTO DE PRÓTESE CIRÚRGICA. RECUSA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. APLICAÇÃO DO CDC . CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ . AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ, as regras estabelecidas na Lei 9 .656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a natureza abusiva da cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor. 2.
A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes . 3.
Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022) . Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(STJ - AgInt no AREsp: 2279932 MG 2023/0011064-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)

Diante do exposto, nego provimento aos recursos de apelação interpostos pela UNIMED BELÉM e UNIMED OESTE DO PARÁ, mantendo integralmente a sentença recorrida.

É como voto.

Belém, _____ de _____ de 2025.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATORA

Belém, 22/04/2025