Tribunal: TJPA
Processo: 0814502-70.2025.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 3ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-11-04

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. ANGIOPLASTIA COM STENT. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E AUDITOR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DECISÃO MANTIDA. I. CASO EM EXAME Agravo Interno interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática que manteve o indeferimento de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, o qual impugnava a majoração da multa diária para R$ 20.000,00 (limitada a R$ 400.000,00), fixada pelo juízo de origem diante do reiterado descumprimento de liminar que determinava o custeio integral de procedimento cirúrgico de urgência (angioplastia com stent), com os materiais indicados pelo médico assistente do autor, idoso, cardiopata grave e em situação de urgência comprovada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a majoração da multa diária por descumprimento de decisão liminar que determinava o fornecimento integral de tratamento médico prescrito; (ii) estabelecer se a negativa parcial da operadora de saúde, ainda que respaldada por junta médica e regulamentação da ANS, pode afastar a obrigação de cumprir a prescrição do médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do STJ reconhece que a negativa, ainda que parcial, de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente configura falha na prestação do serviço e não se sobrepõe à prescrição fundamentada, sobretudo em situações de urgência, como no caso dos autos. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/1998, e a recente decisão do STF na ADI 7265/DF, firmam a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo cobertura de tratamentos fora do rol desde que preenchidos os critérios técnicos e científicos ali definidos. A divergência técnica entre médico assistente e auditor, ainda que regulada pela RN nº 424/2017 da ANS, não pode afastar a prescrição fundamentada, especialmente quando o quadro clínico do paciente indica urgência e risco iminente de agravamento. A multa coercitiva, majorada para R$ 20.000,00 diários, possui fundamento nos arts. 297 e 536, §1º, do CPC, e visa garantir a efetividade da tutela de urgência diante da conduta reiterada da operadora em descumprir a decisão judicial. A alegação de ausência de urgência e de cumprimento parcial não encontra respaldo nos autos, que revelam o não fornecimento integral dos materiais prescritos, configurando descumprimento da ordem judicial. A fixação da multa guarda proporcionalidade frente à gravidade da conduta da operadora, ao risco de agravamento do estado de saúde do autor e à necessidade de garantir a efetividade da decisão judicial. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa parcial de cobertura por plano de saúde, ainda que fundamentada em parecer técnico ou junta médica, não prevalece sobre a prescrição fundamentada do médico assistente, especialmente em casos urgentes. A majoração da multa diária por descumprimento de tutela de urgência é cabível quando demonstrado o não cumprimento integral da ordem judicial e o risco de agravamento do quadro clínico do paciente. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por médico habilitado e respaldados por evidência técnico-científica. A multa cominatória prevista no art. 536, §1º, do CPC pode ser aumentada pelo juízo quando necessário para garantir a efetividade da tutela e a proteção do direito à saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, II, e 6º; CPC, arts. 297, 300, 536, §1º, e 1.021, §3º e §4º; CDC, arts. 6º, VIII, e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§12 e 13; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 424/2017. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.192.070/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 08.05.2025; STJ, AgInt no AREsp 1.493.595/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 24.09.2019; STJ, AgInt no AREsp 1.181.628/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 09.03.2018; STF, ADI 7265/DF, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Plenário, j. 18.09.2025 (acórdão pendente de publicação); TJ-SE, AI nº 0007287-80.2019.8.25.0000, Rel. Des. Iolanda Santos Guimarães, j. 30.09.2019; TJ-SP, Ap. Cív. 1028223-50.2023.8.26.0224, j. 15.05.2024; TJ-MG, Ap. Cív. 1.0000.24.212322-2/001, j. 05.06.2024. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 9ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0814502-70.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JOSE ORLANDO AMIN ATHAYDE

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. ANGIOPLASTIA COM STENT. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E AUDITOR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DECISÃO MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

Agravo Interno interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática que manteve o indeferimento de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, o qual impugnava a majoração da multa diária para R$ 20.000,00 (limitada a R$ 400.000,00), fixada pelo juízo de origem diante do reiterado descumprimento de liminar que determinava o custeio integral de procedimento cirúrgico de urgência (angioplastia com stent), com os materiais indicados pelo médico assistente do autor, idoso, cardiopata grave e em situação de urgência comprovada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a majoração da multa diária por descumprimento de decisão liminar que determinava o fornecimento integral de tratamento médico prescrito; (ii) estabelecer se a negativa parcial da operadora de saúde, ainda que respaldada por junta médica e regulamentação da ANS, pode afastar a obrigação de cumprir a prescrição do médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ reconhece que a negativa, ainda que parcial, de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente configura falha na prestação do serviço e não se sobrepõe à prescrição fundamentada, sobretudo em situações de urgência, como no caso dos autos.

A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/1998, e a recente decisão do STF na ADI 7265/DF, firmam a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo cobertura de tratamentos fora do rol desde que preenchidos os critérios técnicos e científicos ali definidos.

A divergência técnica entre médico assistente e auditor, ainda que regulada pela RN nº 424/2017 da ANS, não pode afastar a prescrição fundamentada, especialmente quando o quadro clínico do paciente indica urgência e risco iminente de agravamento.

A multa coercitiva, majorada para R$ 20.000,00 diários, possui fundamento nos arts. 297 e 536, §1º, do CPC, e visa garantir a efetividade da tutela de urgência diante da conduta reiterada da operadora em descumprir a decisão judicial.

A alegação de ausência de urgência e de cumprimento parcial não encontra respaldo nos autos, que revelam o não fornecimento integral dos materiais prescritos, configurando descumprimento da ordem judicial.

A fixação da multa guarda proporcionalidade frente à gravidade da conduta da operadora, ao risco de agravamento do estado de saúde do autor e à necessidade de garantir a efetividade da decisão judicial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa parcial de cobertura por plano de saúde, ainda que fundamentada em parecer técnico ou junta médica, não prevalece sobre a prescrição fundamentada do médico assistente, especialmente em casos urgentes.

A majoração da multa diária por descumprimento de tutela de urgência é cabível quando demonstrado o não cumprimento integral da ordem judicial e o risco de agravamento do quadro clínico do paciente.

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por médico habilitado e respaldados por evidência técnico-científica.

A multa cominatória prevista no art. 536, §1º, do CPC pode ser aumentada pelo juízo quando necessário para garantir a efetividade da tutela e a proteção do direito à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5º, II, e 6º; CPC, arts. 297, 300, 536, §1º, e 1.021, §3º e §4º; CDC, arts. 6º, VIII, e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§12 e 13; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 424/2017.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, REsp 2.192.070/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 08.05.2025;
STJ, AgInt no AREsp 1.493.595/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 24.09.2019;
STJ, AgInt no AREsp 1.181.628/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 09.03.2018;
STF, ADI 7265/DF, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Plenário, j. 18.09.2025 (acórdão pendente de publicação);
TJ-SE, AI nº 0007287-80.2019.8.25.0000, Rel. Des. Iolanda Santos Guimarães, j. 30.09.2019;
TJ-SP, Ap. Cív. 1028223-50.2023.8.26.0224, j. 15.05.2024;
TJ-MG, Ap. Cív. 1.0000.24.212322-2/001, j. 05.06.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 9ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e a Desembargadora Anete Marques Penna de Carvalho.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

3ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

PROCESSO Nº 0814502-70.2025.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: JOSE ORLANDO AMIN ATHAYDE

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de Agravo Interno interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão monocrática que negou provimento ao agravo de instrumento, em ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada ajuizada por JOSE ORLANDO AMIN ATHAYDE contra a própria UNIMED BELÉM, na qual se deferiu tutela provisória determinando a cobertura integral de procedimento cirúrgico com todos os materiais indicados pelo médico assistente.

O Agravo de Instrumento foi movido por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo juízo da 13ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada ajuizada por JOSE ORLANDO AMIN ATHAYDE.

Breve retrospecto processual.

Na origem cuidam os autos de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência
, ajuizada por
JOSÉ ORLANDO AMIN ATHAYDE
contra
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o objetivo de compelir a ré a
autorizar, custear e realizar integralmente o procedimento cirúrgico de angioplastia com stent, incluindo todos os materiais e atos médicos solicitados pelo médico especialista
, sob pena de multa diária.

O autor é idoso (78 anos), aposentado e portador de grave cardiopatia. Relata que, após queixas de dores nas pernas, foi submetido a exames que revelaram
oclusão arterial severa
. O médico especialista indicou
procedimento cirúrgico urgente (angioplastia com stent)
, porém, a ré
autorizou apenas parcialmente os materiais e procedimentos
, desconsiderando a justificativa técnica do médico.

Durante a tentativa de cirurgia agendada, constatou-se que os
vasos estavam calcificados
, o que impossibilitou a continuidade do procedimento com os materiais autorizados. O paciente foi submetido a anestesia e corte, mas a cirurgia não foi realizada, agravando sua dor e quadro clínico. Nova solicitação foi feita com urgência, e novamente houve negativa parcial da ré.

O autor narra sofrimento físico e emocional, uso contínuo de morfina e perda da qualidade de vida. Alega que
a negativa da ré viola o Código de Defesa do Consumidor
, a
Lei dos Planos de Saúde
, o
direito constitucional à saúde
e os
princípios da dignidade da pessoa humana
. Sustenta que os materiais solicitados são imprescindíveis, não experimentais, e possuem eficácia comprovada.

Cita precedentes do STJ e a Lei nº 14.454/2022, que reconhece o
caráter exemplificativo do rol da ANS
, permitindo a cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado mesmo que não listados no rol.

PRINCIPAIS PEDIDOS

1. Gratuidade de Justiça:

Reconhecimento da hipossuficiência e concessão dos benefícios da justiça gratuita (art. 98 do CPC).

2. Tutela de Urgência Antecipada:

Determinação para que a UNIMED, no prazo de 24 horas:
a) Autorize, forneça e realize o procedimento cirúrgico de
angioplastia com stent
;
b) Com todos os materiais, equipamentos e técnicas solicitados pelo médico assistente,
em quantidade e qualidade idênticas à prescrição médica
;
c) Cubra integralmente os
honorários, medicamentos, exames e demais desdobramentos
do procedimento, enquanto vigente o contrato;
d) Sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.

3. Citação da Ré:

Para, querendo, apresentar resposta.

4. Inversão do Ônus da Prova:

Com base no CDC, art. 6º, VIII.

5. Julgamento de Mérito – Procedência:
e.1) Confirmação definitiva da tutela antecipada;
e.2) Condenação da ré ao
pagamento de danos morais no valor mínimo de R$ 30.360,00
(vinte salários-mínimos);
e.3) Condenação da ré ao
pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em 20% do valor da causa
.

O juízo de origem, entendendo presentes os requisitos do art. 300 do CPC,
deferiu a medida liminar no Id
146111793
, determinando à operadora a autorização e custeio imediato do procedimento prescrito, sob pena de multa diária.

Transcrevo o dispositivo da decisão de Id 146111793 dos autos de origem.

(...)

É o breve relatório.
Decido.

No caso dos autos, verifico que a parte requerente pleiteia que a ré seja compelida a autorizar integralmente guia de solicitação de procedimento cirúrgico e materiais elaborada por seu médico assistente.

Neste sentido, observo que, além dos argumentos aduzidos na peça exordial, há a prescrição e solicitação de profissional da saúde em relação ao procedimento e insumos retromencionados (solicitações de IDs 145721333, 145721335 e 145721336). Além disso, verifico a comprovação da negativa parcial da requerida quanto a determinados procedimentos e materiais (ID 145721329).

Ressalto ainda que, é o profissional da área da saúde (e não a operadora do plano de saúde) o responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente, logo, é este quem decide o medicamento ou tratamento adequado para a enfermidade do paciente.

Para análise do requerimento, colaciono o AgInt no AREsp 1181628 SP 2017/0255702-0, julgado em 06/03/2018 e publicado no DJe em 09/03/2018:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.".
Incidência da Súmula 83/STJ.

2. A conclusão do acórdão recorrido de que houve injusta e abusiva negativa de cobertura a tratamento essencial para a recorrida, de acordo com seu médico, demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático - probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula 7 do STJ.

3. Agravo interno não provido.

Tendo em vista o julgado colacionado acima, especificamente ao item 1, a prescrição do profissional de saúde é suficiente para que a operadora de saúde providencie e forneça o tratamento adequado para a patologia do requerente e, no caso em tela, há comprovação de recomendação médica do procedimento e dos materiais pleiteados, consoante solicitações de ID já mencionado.

Quanto ao
periculum in mora
, este está devidamente justificado, uma vez que na própria guia de ID 145721335 - Pág. 2, destaca-se a urgência na realização dos procedimentos solicitados, tendo em vista a dor em que o requerente se encontra e o estado de isquemia grave de seu membro inferior esquerdo, com calcificação extrema.

Estando, portanto, preenchidos os requisitos da verossimilhança do direito alegado e do perigo da demora,
DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA
, para que a ré autorize, forneça e realize o procedimento cirúrgico solicitado com todos os materiais e procedimentos em mesma quantidade e qualidade solicitados pelo médico assistente do autor,
no prazo de 24h,
bem como que autorize, forneça e realize os desdobramentos deste procedimento ou outros, incluindo materiais, honorários, medicamentos, equipamentos e exames, tudo conforme prescrição dos médicos, enquanto vigente o contrato.

O não cumprimento desta determinação implicará o pagamento de multa no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) por dia, limitados a R$100.000,00 (cem mil reais).

Intime-se a parte requerida, na pessoa de seu representante jurídico, para que cumpra a presente decisão imediatamente.

Ressalto que, em caso de descumprimento da decisão liminar, fixo o prazo de 24 horas para a incidência da multa estipulada no parágrafo anterior.

Ressalto que a presente providência é liminar, possuindo caráter de provisoriedade, possibilitando-se, a posteriori, ampla discussão e produção de provas que fornecerão certeza para este Juízo apreciar e decidir o mérito da demanda.

Conforme orientação do Departamento de Planejamento, Gestão e Estatística deste Tribunal, proceda-se à 3ªUPJ a marcação da opção “NÃO” em tutela/liminar no sistema PJe, tendo em vista que o referido pedido já foi apreciado na presente decisão.

3. Da citação.

Na mesma oportunidade da intimação da decisão proferida em tutela de urgência, cite-se a parte requerida para que apresente defesa no prazo de 15 (quinze) dias, conforme o disposto no inciso III do art. 335 do CPC, bem como
indique as provas que pretendem produzir, indicando suas finalidades.

4. Da réplica.

Apresentada contestação, se pelo menos uma das partes requeridas alegar quaisquer das matérias enumeradas no art. 337, do CPC, intime-se o requerente para se manifestar em réplica, no prazo de 15 (quinze) dias (arts. 351 e 437, CPC).

5. Da audiência de conciliação.

Deixo de designar, neste momento, a audiência de conciliação prevista no art. 334 do CPC, sem prejuízo de que, a qualquer tempo, de ofício ou a requerimento de quaisquer das partes, seja designada audiência com esta finalidade, sendo incluída na pauta com prioridade, oportunidade em que os autos devem ser encaminhados em conclusão para agendamento da audiência (art. 139, VI, do CPC e Enunciado nº 35 da ENFAM).

Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se
COM URGÊNCIA.

(...)

A parte agravante UNIMED DE BELÉM interpôs o Agravo de Instrumento de núm. 0813712-86.2025.8.14.0000, de minha relatoria.

RESUMO DAS RAZÕES RECURSAIS

A agravante insurge-se contra decisão liminar proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Belém/PA que a obrigou a custear integralmente o procedimento de angioplastia com stent, incluindo todos os materiais indicados pelo médico assistente do autor, no prazo de 24h.

Argumenta a recorrente que:

O recurso é tempestivo
e
cabível
nos termos do art. 1.015, I, do CPC, pois trata de decisão que versa sobre tutela provisória.

Não houve ato ilícito
praticado pela operadora, já que a negativa parcial decorreu de
divergência técnica entre o médico assistente e o médico auditor
da operadora, ensejando, nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, a constituição de junta médica.

Os
materiais negados
foram considerados
excedentes ou desnecessários
para a eficácia e segurança do procedimento.

A atuação da auditoria médica foi
legal, ética e tecnicamente fundamentada
, com base em pareceres especializados.

A decisão de primeira instância
extrapola os limites contratuais e legais
que regulam a saúde suplementar, confundindo o regime público (SUS) com o sistema privado.

O plano de saúde
não pode ser obrigado a custear procedimentos ou materiais fora da cobertura contratual
, sobretudo quando há parecer técnico contrário.

O Poder Judiciário
não deve impor obrigações além da previsão legal e contratual
, sob pena de ofensa ao princípio da legalidade (art. 5º, II, da CF/88).

PEDIDOS PRINCIPAIS

A agravante requer:

A) Concessão de efeito suspensivo
ao presente agravo, para suspender de imediato os efeitos da decisão agravada que a obriga a custear integralmente o procedimento e materiais solicitados;

B) Que seja desobrigada
do fornecimento/custeio dos materiais negados pela junta médica e considerados inadequados pela auditoria técnica da operadora;

C) Intimação do agravado
para apresentação de contrarrazões no prazo legal;

D) Ao final, o provimento total do recurso
, com a reforma da decisão interlocutória que concedeu a tutela de urgência, por violação à legislação que rege os contratos de plano de saúde e à regulação da saúde suplementar.

O Agravo de Instrumento foi desprovido, conforme a seguinte ementa:

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM MATERIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde (UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO) contra decisão interlocutória que concedeu tutela de urgência para compelir a ré a custear integralmente procedimento cirúrgico (angioplastia com stent), com todos os materiais indicados pelo médico assistente do autor, JOSÉ ORLANDO AMIN ATHAYDE, idoso, aposentado e portador de grave cardiopatia, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a concessão de tutela provisória para determinar o custeio integral de procedimento e insumos prescritos por médico assistente, diante da negativa parcial do plano de saúde; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura com base em parecer da auditoria médica interna prevalece sobre a prescrição fundamentada do profissional de saúde assistente do paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade da negativa de cobertura de tratamento, procedimento ou material prescrito por médico assistente, por configurar descumprimento contratual e violação aos direitos do consumidor (Súmula 608/STJ e AgInt no AREsp 1.493.595/SP).

A negativa parcial da operadora, ainda que baseada em parecer técnico, não se sobrepõe à prescrição médica fundamentada, sobretudo em casos de urgência e risco de agravamento do quadro clínico, como no caso de oclusão arterial severa com risco iminente à integridade física do paciente.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) para reconhecer o caráter exemplificativo do rol da ANS e exigir cobertura de tratamentos fora do rol, desde que preenchidos critérios técnicos e científicos, os quais foram demonstrados nos autos.

O risco de dano irreparável encontra-se evidenciado no sofrimento físico, uso de morfina e agravamento do quadro clínico do autor, sendo necessária a intervenção imediata para preservar sua saúde e dignidade.

A manutenção da decisão agravada se impõe para assegurar o direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, garantias constitucionais que não podem ser relativizadas por cláusulas contratuais ou pareceres internos da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A prescrição médica fundamentada prevalece sobre a negativa parcial de cobertura por parte do plano de saúde, ainda que embasada em auditoria técnica interna.

A recusa injustificada ou a autorização parcial que inviabiliza o tratamento prescrito equivale à negativa de cobertura e configura falha na prestação do serviço.

A tutela de urgência é cabível quando demonstrada a verossimilhança do direito e o perigo de dano irreparável à saúde ou à vida do consumidor.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamento não listado, desde que haja respaldo técnico-científico conforme critérios da Lei nº 14.454/2022.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5º, II, e 6º; CDC, arts. 4º, 6º, VIII, e 51; CPC, arts. 300, 932, IV, “a”, e 1.015, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.493.595/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 24.09.2019; STJ, AgInt no AREsp 1.181.628/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 09.03.2018; TJ-SE, AI nº 0007287-80.2019.8.25.0000, Rel. Des. Iolanda Santos Guimarães, j. 30.09.2019; TJ-RN, AI nº 0808961-93.2022.8.20.0000, Rel. Des. Amaury Moura Sobrinho, j. 16.02.2023; TJ-PE, AI nº 0018845-66.2021.8.17.9000, Rel. Des. Sílvio Neves Baptista Filho, j. 12.02.2023.

No Id 146592766 dos autos de origem a parte agravada informa o não cumprimento integral da tutela antecipada concedida.

O juízo de origem proferiu a decisão a seguir:

DECISÃO

MEDIDA DE URGÊNCIA

Em petição de ID 146592766, o requerente informa que, até o momento, não houve o cumprimento da liminar deferida ao ID 146111793.

Desse modo, considerando que a decisão proferida em sede de tutela de urgência não está sendo cumprida pela demandada (e que o ônus de comprovar o seu cumprimento é da requerida),
determino a majoração da multa fixada anteriormente para R$10.000,00 (dez mil reais) por dia de descumprimento
, limitados a R$200.000,00 (duzentos mil reais).

A majoração incidirá a partir da publicação desta decisão.

Dessa forma,
intime-se novamente a requerida, na pessoa de seu representante, para que cumpra, imediatamente, as determinações da decisão de deferimento da tutela de urgência
, em todos os seus termos, sob pena de incorrer no crime de desobediência, tipificado ao art. 330 do Código Penal.

Ademais, destaco que em havendo eventual pedido de execução da multa cominada, considerando que a decisão proferida em sede de tutela de urgência possui caráter liminar, o meio adequado para a execução dos valores ali contidos, é o cumprimento provisório da retromencionada decisão, que deve ser requerido em autos apartados, em razão da incompatibilidade de procedimento (arts. 519 a 522, do CPC).

Intime-se. Cumpra-se
COM URGÊNGIA.

Belém, (data constante na assinatura digital).

DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE CONFORME LEI 11.419/2006, CONFORME IMPRESSÃO À MARGEM

No Id 147030901 o agravado informa novo descumprimento da liminar, requerendo a majoração da multa fixada.

O juízo de origem proferiu a decisão a seguir:

DECISÃO

MEDIDA DE URGÊNCIA

Em petição de ID 147030901, o requerente informa que, até o momento, não houve o cumprimento da liminar deferida ao ID 146111793, e pleiteia a majoração da multa fixada pelo juízo em razão do descumprimento.

Desse modo, considerando que a decisão proferida em sede de tutela de urgência não está sendo cumprida pela demandada (e que o ônus de comprovar o seu cumprimento é da requerida),
determino a majoração da multa fixada anteriormente para R$20.000,00 (vinte mil reais) por dia de descumprimento
, limitados a R$400.000,00 (quatrocentos mil reais).

A majoração incidirá a partir da publicação desta decisão.

Dessa forma,
intime-se novamente a requerida, na pessoa de seu representante, via Oficial de Justiça, para que cumpra, imediatamente, as determinações da decisão de deferimento da tutela de urgência
, em todos os seus termos, sob pena de incorrer no crime de desobediência, tipificado ao art. 330 do Código Penal.

Intime-se. Cumpra-se COM URGÊNCIA.

Belém, (data constante na assinatura digital).

DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE CONFORME LEI 11.419/2006, CONFORME IMPRESSÃO À MARGEM

Inconformada, a parte ré, UNIMED BELÉM, interpôs o presente Agravo de Instrumento com pedido de concessão de efeito suspensivo à decisão que majorou a multa diária por suposto descumprimento de medida liminar para R$ 20.000,00, limitada a R$ 400.000,00. Aduz que não houve ilicitude em sua conduta, pois a negativa parcial de fornecimento de materiais foi motivada por divergência técnica entre o médico assistente da parte autora e o médico auditor da operadora, situação que ensejou a constituição de junta médica, conforme previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

Sustenta que a auditoria médica é ato regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina e que o parecer técnico do auditor indicou inadequação dos materiais solicitados ao quadro clínico da paciente. Informa que a junta médica formada confirmou a posição do auditor, afastando a obrigação da operadora em custear os itens recusados. Defende que a decisão agravada desconsidera a regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar e impõe à operadora obrigação além dos limites contratuais, o que afronta o princípio da legalidade.

Alega que não se pode confundir a saúde pública, regida pelos princípios da integralidade e universalidade do SUS, com a saúde suplementar, de natureza contratual e regulada por normas específicas. Argumenta que a imposição judicial de custeio de procedimentos não previstos contratualmente fere o regime jurídico aplicável aos planos de saúde e contribui para a insegurança jurídica decorrente da judicialização da saúde.

Requer, por fim, a concessão de efeito suspensivo ao recurso, com base no art. 1.019, I, do CPC, para suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento do mérito do recurso, ressaltando que demonstrou a ausência de probabilidade do direito da parte autora e o cumprimento tempestivo da liminar deferida na origem.

Pedidos Finais do Recurso:

A) Concessão de efeito suspensivo ao agravo, para suspender os efeitos da decisão agravada

B) Desobrigação da Agravante quanto ao custeio e fornecimento dos materiais e procedimentos requeridos

C) Intimação do recorrido para apresentar contrarrazões

D) Provimento final do agravo, com a reforma da decisão interlocutória impugnada

Proferi a
decisão monocrática
de ID 28704193 com a seguinte ementa:

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MAJORAÇÃO DA MULTA DIÁRIA POR DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. MANUTENÇÃO DA MULTA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que majorou a multa diária imposta pelo juízo da 13ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA para R$ 20.000,00 (limitada a R$ 400.000,00), diante do não cumprimento integral de medida liminar que determinava o custeio imediato de procedimento cirúrgico (angioplastia com stent), com todos os materiais prescritos pelo médico assistente do autor, idoso de 78 anos, cardiopata e em situação de urgência médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a majoração da multa diária por descumprimento de decisão liminar que determinava o fornecimento integral do tratamento médico prescrito; (ii) estabelecer se a negativa parcial da operadora de saúde, embasada em parecer técnico interno ou de junta médica, pode afastar a obrigação de cumprir integralmente a prescrição do médico assistente do paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a negativa, ainda que parcial, de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente configura falha na prestação do serviço e não se sobrepõe à prescrição fundamentada, especialmente em situações de urgência e risco de agravamento do quadro clínico.

A Lei nº 14.454/2022 reconhece o caráter exemplificativo do rol da ANS e obriga a cobertura de tratamentos não listados, desde que respaldados por critérios técnicos e científicos, como no caso dos autos.

A alegação de divergência técnica entre o médico assistente e o auditor da operadora, com base na RN nº 424/2017 da ANS, não afasta o dever de cumprimento da decisão judicial que se fundamenta na urgência do caso e na prescrição médica especializada.

A majoração da multa coercitiva para R$ 20.000,00 por dia encontra respaldo nos arts. 297 e 536, §1º, do CPC, e visa garantir a efetividade da tutela jurisdicional, sendo medida proporcional diante da inércia reiterada da parte ré e do risco de dano irreparável à saúde do agravado.

A multa não tem caráter punitivo, mas sim coercitivo, e pode ser majorada em caso de descumprimento reiterado e injustificado da ordem judicial, conforme jurisprudência consolidada do STJ (Tema 706).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa parcial de cobertura por plano de saúde, ainda que baseada em parecer técnico ou junta médica, não prevalece sobre a prescrição fundamentada do médico assistente, especialmente em casos urgentes.

A majoração da multa diária por descumprimento de tutela de urgência é cabível quando demonstrado o não cumprimento integral da ordem judicial e o risco de agravamento do quadro clínico do paciente.

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por médico habilitado e respaldados por evidência técnico-científica.

A multa cominatória prevista no art. 536, §1º, do CPC pode ser aumentada pelo juízo quando necessário para garantir a efetividade da tutela e a proteção do direito à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5º, II, e 6º; CPC, arts. 297, 300, 519 a 522, 536, §1º, e 1.019, I; CDC, arts. 6º, VIII, e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 424/2017.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.493.595/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 24.09.2019; STJ, REsp 2.192.070/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 08.05.2025; STJ, AgInt no AREsp 1.181.628/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 09.03.2018; TJ-SE, AI nº 0007287-80.2019.8.25.0000, Rel. Des. Iolanda Santos Guimarães, j. 30.09.2019; TJ-RN, AI nº 0808961-93.2022.8.20.0000, Rel. Des. Amaury Moura Sobrinho, j. 16.02.2023; TJ-PE, AI nº 0018845-66.2021.8.17.9000, Rel. Des. Sílvio Neves Baptista Filho, j. 12.02.2023.

Inconformada, a parte ré, UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, interpôs Agravo Interno contra a decisão monocrática que manteve a imposição de multa diária por suposto descumprimento da liminar. Alega que a decisão é equivocada, pois não considerou a ausência de urgência devidamente demonstrada nos autos. Sustenta que não há qualquer laudo médico comprovando o quadro clínico do autor nem justificando a suposta urgência do procedimento, já que os documentos juntados são apenas exames datados de meses antes do ajuizamento da ação.

Defende que a decisão do relator contraria o art. 300 do CPC, uma vez que os requisitos para concessão da tutela de urgência não foram preenchidos. Aponta a inexistência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, dado que a cirurgia já foi autorizada parcialmente conforme parecer da junta médica e que o restante foi indeferido por razões técnicas devidamente justificadas.

Aduz que a decisão agravada sequer analisou os elementos constantes dos autos, e que a majoração da multa diária para R$ 20.000,00, limitada a R$ 400.000,00, representa valor desproporcional e desarrazoado, capaz de comprometer a atividade da cooperativa. Informa que não houve qualquer descumprimento da decisão liminar, pois o procedimento autorizado foi prestado dentro do prazo e conforme os termos autorizados.

Alega que a imposição da multa caracteriza enriquecimento ilícito do autor, uma vez que o atendimento médico foi efetivado e não há justificativa para cobrança de valores adicionais. Ressalta a ausência de intimação pessoal prévia, conforme exigido pela Súmula 410 do STJ, como requisito para aplicação da astreinte. Defende que a fixação da multa não observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo cabível sua modificação ou exclusão com base no art. 537, §1º do CPC.

Requer, por fim, que o presente recurso seja conhecido e provido, para:

Reconsiderar a decisão monocrática agravada.

Afastar a aplicação da multa por descumprimento.

Revogar a tutela de urgência concedida.

Determinar a análise do feito pelo colegiado, para exaurimento de instância e eventual interposição de recursos extraordinários.

Sem contrarrazões.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso.

Em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno interposto, resta evidenciado, das razões recursais apresentadas, que a parte Agravante não trouxe nenhum argumento novo capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve esta ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Assim, não assiste razão ao recorrente. Explico.

Com efeito, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Imperioso ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

Pois bem.

A controvérsia recursal gira em torno da majoração da multa diária imposta à UNIMED BELÉM, fixada em R$ 20.000,00(limitada a R$400.000,00), diante do não cumprimento integral de decisão liminar que determinava o custeio de procedimento cirúrgico com os materiais indicados por médico particular da parte autora, por reiteradas vezes. A agravante sustenta ter cumprido a ordem e justifica a negativa parcial com base em divergência técnica, respaldada em junta médica e normas da ANS.

Em que pese a insurgência da agravante, constata-se que o juízo de origem, ao conceder a tutela de urgência, agiu com acerto ao identificar os requisitos do art. 300 do CPC: a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável. O agravado, idoso de 78 anos, cardiopata grave, hipertenso e acometido de diversas comorbidades de saúde, apresentou exames que indicaram oclusão arterial severa, com risco iminente de agravamento. A urgência do procedimento está tecnicamente justificada pelos relatórios médicos acostados (IDs 145721333 e seguintes), exames médicos e demais documentos colacionados nos Ids 145721317 e seguintes.

A negativa parcial da operadora Unimed também pode ser verificada nas decisões das juntas médicas de Id 145721329 e seguintes, nas quais se verifica a autorização de somente uma parcela do procedimento/material solicitado pelo médico assistente do paciente, argumentando em seu recurso que essa conduta ocorreu por divergência entre o médico assistente da Autora e o médico auditor da Operadora, operação regulamentada pela ANS, que, visando a recuperação da paciente, com total segurança e eficácia, caberia a um 3º médico desempatador, também, analisar o caso e fornecer seu parecer quanto aos tratamentos prescritos, instaurando-se a junta médica.

Consigno, de pronto, que a discussão sobre a taxatividade do rol da ANS, que por muito tempo pautou o debate judicial e foi objeto de análise pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsp nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, encontra-se hoje pacificada em novo patamar.

Recentemente, em julgamento concluído em 18/09/2025, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, de relatoria do Min. Luís Roberto Barroso, visou colocar um ponto final na controvérsia.

Na ocasião, o STF confirmou a constitucionalidade do modelo de saúde suplementar baseado em uma lista de referência, mas consagrou a tese da taxatividade mitigada, estabelecendo que os planos de saúde devem autorizar tratamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que sigam todos os cinco critérios técnicos definidos pelo Tribunal: (i) o tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente; (ii) o tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol; (iii) não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS; (iv) o tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança; (v) o tratamento deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A saber:

Decisão: O Tribunal, por maioria, julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, nos termos das seguintes teses: "1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória". Tudo nos termos do voto do Relator, Ministro Luís Roberto Barroso (Presidente), vencidos parcialmente os Ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia, que acompanhavam o Relator julgando constitucional o § 12 do art. 10 da lei e, no tocante ao § 13 do art. 10, julgavam constitucional o dispositivo, observada a regulamentação técnica da ANS exigida pelo art. 10, § 1º, da Lei 9.656/1998. Plenário, 18.9.2025.

Ressalva-se, por técnica processual, que o acórdão desta decisão ainda não foi publicado e, por conseguinte, o feito não transitou em julgado. Contudo, tal formalidade não impede a imediata aplicação da tese firmada pela mais alta Corte do país, cuja razão de decidir (ratio decidendi) em controle concentrado de constitucionalidade orienta e vincula todo o Poder Judiciário.

Deste modo, a controvérsia dos autos será analisada à luz do novo e definitivo paradigma constitucional, verificando-se o preenchimento dos critérios de exceção estabelecidos pelo STF.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a operadora de saúde não pode recusar o custeio de tratamento ou materiais indicados pelo médico assistente, quando comprovada sua necessidade. A negativa de cobertura, mesmo parcial, baseada em parecer interno da auditoria médica, não prevalece sobre a prescrição fundamentada do profissional que acompanha o caso concreto, notadamente quando evidenciado o risco à saúde do paciente.

Nesse sentido, a jurisprudência do STJ:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO VERIFICAÇÃO. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. REEMBOLSO. LIMITES. VALORES PREVISTOS NO CONTRATO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. [...] 3. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como, por exemplo, a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp n. 1.731.762/GO, 3ª Turma, DJe de 28/5/2018). (REsp n. 2.192.070/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025.)

Corroborando esse entendimento, a jurisprudência dos tribunais:

Ementa: PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. Autora portadora de espasticidade focal intensa e incapacitante na musculatura articular do joelho esquerdo, devido à artrose e à consequente disfunção dos nervos geniculares com necessidade de cirurgia de rizotomia por radiofrequência dos nervos geniculares em razão do insucesso do tratamento convencional. [...] Análise da junta médica do plano de saúde que não pode se sobrepor à prescrição médica. Negativa que representa verdadeira restrição de direito, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível 10282235020238260224 Guarulhos JurisprudênciaAcórdãopublicado em 15/05/2024)

Ementa: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA [...] Evidenciado, por relatório médico, a imprescindibilidade do tratamento médico recomendado ao restabelecimento da saúde do paciente, é abusiva a negativa de autorização pelo plano de saúde - Conquanto a Resolução Normativa n. 424 da ANS admita certo controle ou regulação pelas operadoras de planos de saúde quanto à utilização de serviços assistenciais, por meio da instauração de juntas médicas, incumbe ao especialista que acompanha o paciente a indicação da opção terapêutica mais adequada a ser realizada no caso concreto, vedada à operadora do plano questionar o risco de insucesso da recomendação feita ( AgRg no AREsp 79643/SP , DJe 08/10/2012) [...]. (TJ-MG - Apelação Cível 50602321520228130702 1.0000.24.212322-2/001 JurisprudênciaAcórdãopublicado em 05/06/2024)

Ademais, houve alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando que a lista da ANS, muito embora de caráter taxativo, admita exceções.

Senão, vejamos os §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10 (omissis)
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Denota-se, portanto, ante o entendimento do C. STJ e da Lei 14.454/22, alinhados ao atual entendimento do Supremo Tribunal Federal, possível a cobertura de tratamento/medicamento fora do rol da ANS desde que ausente demonstração - cujo ônus incumbe à operadora - de que existente tratamento listado igualmente eficaz, pelo que a decisão monocrática deve ser mantida.

Ademais, embora a agravante alegue cumprimento da decisão, os autos revelam sucessivas representações da parte agravada noticiando o não atendimento integral à ordem liminar. Tal demora ou cumprimento parcial, sem justificativa plausível, equivale à negativa de cobertura, nos termos da jurisprudência pacificada.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEMORA INJUSTIFICADA PARA AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA E ABUSIVIDADE RECONHECIDAS PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. [...] 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência da Súmula n. 83/STJ. [...] (AgInt no AREsp n. 1.493.595/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 19/9/2019, DJe de 24/9/2019.)

Tal situação revela o risco de dano irreparável, já que o tratamento da autora poderia restar comprometido, caso não realizasse a cirurgia que necessita indicada pelo médico que a acompanha.

A propósito:

Agravo de instrumento – Negativa de cobertura de cirurgia [...] Caráter emergencial da cirurgia – Relatórios médicos indicando a necessidade do procedimento cirúrgico – Requisitos preenchidos – Decisão mantida. [...] II - Não se pode perder de vista que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo crível desautorizar o custeio de procedimento cirúrgico, quando demonstrado o caráter emergencial do procedimento, ainda mais quando, na situação concreta, a cirurgia perseguida pelo usuário tem assento em prescrição técnica robusta, portanto, em causa legítima; [...] (TJ-SE - AI: 00072878020198250000, Relator: Iolanda Santos Guimarães, Data de Julgamento: 30/09/2019, 1ª CÂMARA CÍVEL)

Quanto à majoração da multa diária, a decisão do juízo de origem encontra respaldo nos arts. 297 e 536, §1º, do CPC, e está em conformidade com a tese fixada no Tema Repetitivo 706 do STJ. A multa coercitiva visa garantir a efetividade da tutela jurisdicional e somente pode ser revista se constatada desproporcionalidade manifesta, o que não se verificou no presente caso.

A agravante sustenta que a negativa parcial do fornecimento de materiais foi respaldada por junta médica, instaurada com base na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, a partir de divergência entre o médico assistente e o auditor da operadora. No entanto, tal justificativa não afasta a prescrição fundamentada do médico responsável pelo tratamento, especialmente diante da urgência e gravidade do quadro clínico apresentado pelo agravado. Ressalte-se que, em situações como a dos autos, o parecer da junta médica, ainda que previsto em norma infralegal, não pode se sobrepor à autonomia do profissional assistente, que detém conhecimento direto e integral do estado de saúde do paciente.

Assim, não se vislumbra qualquer ilegalidade ou abuso na decisão agravada, que apenas garantiu o efetivo direito à saúde do agravado, assegurando-lhe tratamento prescrito com urgência, em situação de risco real à sua integridade física.

Logo, voto por negar provimento ao recurso da parte agravante.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso de AGRAVO INTERNO, mantendo a decisão recorrida tal como lançada nos autos.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OU AGRAVO INTERNO fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC e a art. 1.021, § 4º, do CPC, considerando o Tema 1.201/STJ.

É como voto.

Belém (PA), data do julgamento registrado no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Desembargadora Relatora

Belém, 12/11/2025