Tribunal: TJPA
Processo: 0826378-65.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-04-22

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO Nº 0826378-65.2020.8.14.0301 APELANTE: DALVINA DA SILVA FERREIRA RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NINTEDANIBE (OFEV). DOENÇA GRAVE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. MAJORAÇÃO. 1 – Trata-se de apelações interpostas contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por paciente portadora de Fibrose Pulmonar Idiopática em fase avançada, com vistas ao fornecimento do medicamento Nintedanibe (OFEV 150 mg) e à compensação por danos morais decorrentes da negativa de cobertura. 2 – A controvérsia cinge-se a: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura contratual pela operadora de saúde, ao argumento de ausência de previsão no rol da ANS; e (ii) analisar a configuração e o valor da indenização por danos morais em razão da conduta da operadora. 3 – A recusa da operadora mostra-se abusiva, por contrariar a Lei nº 14.454/2022, que reconhece a natureza exemplificativa do rol da ANS e impõe a cobertura de tratamento prescrito com respaldo científico. O medicamento, além de aprovado pela ANVISA, era essencial à preservação da vida da paciente, devendo ser custeado pelo plano. 4 – A conduta da operadora, diante da gravidade do quadro clínico e da urgência do tratamento, ultrapassa o mero dissabor e caracteriza dano moral, sendo cabível a majoração da indenização arbitrada para R$ 10.000,00, conforme os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0826378-65.2020.8.14.0301

APELANTE: ASSOCIACAO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENCAO E ASSISTENCIA A SAUDE

APELADO: ZULEINE DO NASCIMENTO CARVALHO

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº 0826378-65.2020.8.14.0301

APELANTE:
DALVINA DA SILVA FERREIRA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NINTEDANIBE (OFEV). DOENÇA GRAVE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. MAJORAÇÃO.
1 – Trata-se de apelações interpostas contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por paciente portadora de Fibrose Pulmonar Idiopática em fase avançada, com vistas ao fornecimento do medicamento Nintedanibe (OFEV 150 mg) e à compensação por danos morais decorrentes da negativa de cobertura.
2 – A controvérsia cinge-se a: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura contratual pela operadora de saúde, ao argumento de ausência de previsão no rol da ANS; e (ii) analisar a configuração e o valor da indenização por danos morais em razão da conduta da operadora.
3 – A recusa da operadora mostra-se abusiva, por contrariar a Lei nº 14.454/2022, que reconhece a natureza exemplificativa do rol da ANS e impõe a cobertura de tratamento prescrito com respaldo científico. O medicamento, além de aprovado pela ANVISA, era essencial à preservação da vida da paciente, devendo ser custeado pelo plano.
4 – A conduta da operadora, diante da gravidade do quadro clínico e da urgência do tratamento, ultrapassa o mero dissabor e caracteriza dano moral, sendo cabível a majoração da indenização arbitrada para R$ 10.000,00, conforme os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas, de um lado, pelo ESPÓLIO DE ZULEINE DO NASCIMENTO CARVALHO, e de outro, pela ASSOCIAÇÃO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENÇÃO E ASSISTÊNCIA À SAÚDE, contra sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém – PA, que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Indenização por Danos Morais ajuizada por ZULEINE DO NASCIMENTO CARVALHO, visando compelir o plano de saúde réu a fornecer o medicamento Nintedanibe (OFEV 150 mg), prescrito para tratamento de fibrose pulmonar idiopática em estágio avançado, além do pagamento de indenização por danos morais.

A autora, na inicial, alegou ser pessoa idosa, portadora de enfermidade grave e crônica, com prescrição médica inequívoca para o uso contínuo do referido medicamento, o qual foi indevidamente negado pela operadora de saúde sob o fundamento de ausência de previsão contratual e de não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Sustentou que a recusa da requerida em custear o medicamento implicava afronta ao direito fundamental à saúde e à vida, motivo pelo qual pleiteou a concessão de tutela de urgência para fornecimento do fármaco, bem como indenização pelos danos morais decorrentes da negativa abusiva de cobertura.

Foi concedida tutela de urgência para que o plano de saúde fornecesse o medicamento à autora.

Durante o processo, a autora veio a falecer.

Em sentença o juízo de primeiro grau julgou procedente os pedidos formulados na inicial na exordial, reconhecendo a abusividade da negativa da operadora de saúde, sobretudo diante da gravidade do quadro clínico da paciente e da comprovação de que o medicamento era essencial à preservação de sua vida. Condenou a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

A operadora de saúde interpôs apelação insurgindo-se contra a sentença, defendendo a legalidade da recusa, com base nas cláusulas contratuais e no rol da ANS, sustentando não ser obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar não incorporado à lista de cobertura obrigatória. Alegou ainda a inexistência de conduta ilícita ou abusiva que justificasse a condenação por danos morais, requerendo, assim, a reforma integral da sentença.

O espólio da autora, por sua vez, também apelou, visando à majoração do valor fixado a título de danos morais, sob o argumento de que o quantum indenizatório arbitrado não refletia adequadamente a extensão do sofrimento suportado pela falecida em virtude da negativa de cobertura em momento de extrema vulnerabilidade. Pleiteou a elevação da indenização para valor não inferior a R$ 30.000,00.

É o relatório.

VOTO

FUNDAMENTAÇÀO

Cinge-se a controvérsia ao exame da legalidade da negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de fornecimento do medicamento
Nintedanibe (OFEV 150 mg)
, prescrito para uso contínuo em ambiente domiciliar, a paciente portadora de
Fibrose Pulmonar Idiopática – FPI (CID J84.1), em grau avançado
, e se tal conduta configura ilícito apto a ensejar indenização por danos morais.

1. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO

É incontroverso nos autos que a paciente, ora falecida, era portadora de
Fibrose Pulmonar Idiopática
, doença grave, crônica, progressiva e de prognóstico reservado.

Diante desse quadro, lhe foi prescrito por médico assistente o uso contínuo do fármaco
Nintedanibe (OFEV 150 mg)
, cujo fornecimento foi indeferido pela operadora de saúde sob alegação de que o tratamento não constaria do rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, tampouco haveria previsão contratual.

De início, é oportuno registrar que o
rol da ANS
possui
natureza meramente exemplificativa
,
conforme expressamente estabelece o § 12 do art. 10 da
Lei nº 9.656/98
, com redação dada pela
Lei nº 14.454/22
,
cujo teor positivado revela-se de forma cristalina:

Art. 10 (...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

Destaca-se ainda a previsão contida parágrafo 13:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Logo, a negativa de cobertura
não se sustenta juridicamente
,
posto que a operadora de saúde
não detém discricionariedade para negar tratamento prescrito por profissional habilitado
,
mormente diante de enfermidade grave e da inequívoca necessidade da terapêutica recomendada.

Além disso, conforme informação oficial da própria
ANVISA
, o medicamento OFEV (Nintedanibe) já possui

aprovação para o tratamento da Fibrose Pulmonar Idiopática
,
bem como para doenças pulmonares intersticiais fibrosantes com fenótipo progressivo, sendo reconhecidamente
indicado para o caso concreto
.

Sobre o fornecimento da medicação em questão, a jurisprudência tem firmado entendimento no seguinte sentido:

TJ-SP - Apelação Cível 10002516520238260011 São Paulo

Jurisprudência. Acórdão publicado em 10/01/2024

Ementa: PLANO DE SAÚDE - Fornecimento de medicação (Ofev) para tratamento de Fibrose Pulmonar Idiopática - negativa por parte do Plano de Saúde - abusividade verificada – aplicabilidade da legislação consumerista – taxatividade do rol da ANS afastada pela redação da Lei. 14.454 /22 - Medicamento com indicação expressa da ANVISA para tratamento de FIP - fármaco qualificado como neoplásico - fornecimento obrigatório por disposição legal - inteligência dos artigos 10 , § 6º e 12 , inciso I , alínea c e inciso II , alínea g , ambos da Lei 9.656 /98 - Majoração dos honorários sucumbenciais - Recurso Improvido.

TJ-SP - Apelação Cível: AC 11223023920228260100 São Paulo

Jurisprudência. Acórdão publicado em 11/09/2023

Ementa:
Apelação. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento. Nintedanibe (Ofev). Sentença de parcial procedência. Recurso da requerida. Recusa na cobertura do tratamento. Abusividade. Prescrição médica recomendando o tratamento com referida medicação. Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal. Atribuição do médico e não do plano de saúde em indicar o melhor tratamento para a paciente. Relatório médico indicando melhora no quadro de saúde da paciente com o uso do medicamento. Parecer da NatJus ou falta de recomendação da Conitec que não possuem o condão de suplantar ou contrariar a determinação do médico responsável pelo tratamento. Precedentes desta E. Corte em casos análogos. Sentença mantida. Recurso não provido.

TJ-RJ - APELAÇÃO 132445520218190066 2023001115012

Jurisprudência. Acórdão publicado em 21/02/2024

Ementa: Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Alegação de negativa de fornecimento do medicamento Ofev (Nintendanibe) necessário ao tratamento de Fibrose Pulmonar Idiopática. Sentença de procedência para condenar a operadora de saúde ré a fornecer o medicamento prescrito ao paciente enquanto durar o tratamento, bem como para pagar a quantia de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais. Apelação do réu. Incidência do CDC . Súmula nº 608 do STJ. Laudo médico que comprova a necessidade do tratamento indicado. Medicamento que possui registro na ANVISA e foi incluído no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. Resolução Normativa ANS Nº 477/22. Terapia Antineoplásica Oral para tratamento do câncer. Falha na prestação do serviço configurada. Art. 14 do CDC . Súmula 340 do TJRJ. Danos morais inequívocos. Quantum indenizatório fixado de acordo com as especificidades do caso e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Precedentes do TJRJ. Recurso desprovido.

Outrossim,
as cláusulas dos contratos de plano de saúde devem ser interpretadas
à luz dos direitos fundamentais, visando proteger a vida e a saúde do consumidor.

É de se enfatizar que a

escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico assistente
,
não podendo a operadora intervir na conduta terapêutica prescrita, sob pena de configurar indevida ingerência na relação médico-paciente.

Assim sendo, reputa-se
abusiva

a negativa de fornecimento do medicamento, cabendo ao plano de saúde
arcar com os custos do tratamento prescrito
,
independentemente de constar ou não do rol da ANS.

2. DANOS MORAIS

Comprovada a conduta abusiva da operadora de saúde, impõe-se o exame da
incidência de danos morais
.

É inequívoco que a negativa de cobertura, em situação de extrema vulnerabilidade da paciente

idosa, portadora de doença pulmonar grave, restrita ao uso de oxigênio domiciliar e impossibilitada de realizar atividades físicas,
extrapola o mero aborrecimento

e causa

sofrimento psíquico relevante
, passível de reparação pecuniária.

A jurisprudência reconhece a caracterização
in re ipsa
dos danos morais quando há negativa indevida de cobertura de procedimento essencial à preservação da vida, sendo
prescindível a demonstração de abalo anímico específico
, bastando a violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Consoante se extrai dos autos, a autora e seus familiares enfrentaram
peregrinação administrativa infrutífera
, necessitando recorrer ao Judiciário para garantir o fornecimento de medicamento prescrito em caráter essencial e urgente. O sofrimento da paciente e dos seus familiares diante da incerteza do acesso à medicação necessária para o controle de enfermidade potencialmente fatal
agrava o grau de violação aos seus direitos fundamentais
.

Dessa forma,
o valor arbitrado a título de danos morais pelo juízo a quo, na quantia de R$ 5.000,00
, mostra-se insuficiente para
reparar de forma proporcional a extensão do dano
,
devendo ser
majorado para R$ 10.000,00
, em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

DISPOSITIVO

Diante do exposto,
CONHEÇO DE AMBAS AS APELAÇÕES
.

DOU PROVIMENTO ao recurso interposto pelo ESPÓLIO DE ZULEINE DO NASCIMENTO CARVALHO
, para
MAJORAR A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PARA R$ 10.000,00
, nos termos da fundamentação.

NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto pela ASSOCIAÇÃO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENÇÃO E ASSISTÊNCIA À SAÚDE
, mantendo-se incólume a condenação ao fornecimento do medicamento prescrito.

GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 30/04/2025