Tribunal: TJPA
Processo: 0819075-88.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-03-10

Ementa:
Ementa: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ABA PARA AUTISMO. ROL DA ANS. COBERTURA ILIMITADA. RECUSA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo Interno interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática que negou provimento ao recurso de agravo de instrumento, ajuizado em face de decisão que deferiu a tutela antecipada, determinando a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para o Agravado, menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão central é: (i) se a decisão monocrática deve ser reformada diante da alegação de impossibilidade de julgamento monocrático; e (ii) se a operadora de saúde é obrigada a custear o tratamento multidisciplinar pelo método ABA, com profissionais especialistas na terapia comportamental ABA, conforme indicado pelo laudo médico, mesmo que não previsto no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. É cabível o julgamento monocrático em demandas repetitivas, conforme art. 932, IV e V, alínea “a”, do CPC e art. 133 do Regimento Interno do TJPA, visando a celeridade e economia processual, não havendo nulidade na decisão agravada, pois a matéria já possui entendimento dominante nos tribunais. 4. A operadora de saúde possui responsabilidade contratual de custear o tratamento indicado pelo médico, mesmo que não previsto no rol da ANS, em especial quando o tratamento é para autismo. 5. O rol da ANS é exemplificativo e a ANS já alterou a Resolução Normativa n. 465/2021 para a concessão de terapias ilimitadas para portadores de TEA. 6. O juiz singular possibilitou que o plano de saúde realizasse o tratamento com seus próprios profissionais, desde que comprove a capacidade de atender à solicitação médica. 7. A Lei n° 12.764/2021 e a Lei Federal nº 14.454/2022 asseguram o direito ao atendimento multiprofissional para portadores de autismo. 8. A jurisprudência do STJ, em casos análogos, vem reconhecendo o caráter exemplificativo do rol da ANS e a cobertura de tratamentos não listados, em situações de necessidade comprovada. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. "1. O rol da ANS é exemplificativo e não impede o custeio de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA para portadores de TEA, desde que comprovada a necessidade médica e a ausência de profissional capacitado na rede do plano de saúde. 2. A operadora de saúde possui o dever contratual de custear o tratamento indicado pelo médico, mesmo que não previsto no rol da ANS. 3. A decisão monocrática que manteve o deferimento da tutela antecipada está correta e deve ser mantida." ___________ Dispositivos relevantes citados: · CPC, art. 932, IV e V, alínea “a”; · CPC, art. 133, do Regimento Interno; · CPC, art. 1.021, § 3º; · CPC, art. 300; · CPC, art. 497; · CPC, art. 6º, inciso VIII, do CDC; · Lei n° 12.764/2021; · Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022; · Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022; · Resolução Normativa ANS nº 465 de 24 de fevereiro de 2021; Jurisprudência relevante citada: · STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 1.876.630 - SP (2020/0125504-0), relatora: ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, Data do Julgamento: 09 de março de 2021; · STJ - EAREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022; · STJ - Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017; · STJ - EAREsp n. 1459849(2019/0057940-8 de 17/12/2020). ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 6ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0819075-88.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: GISELY GABRIELI AVELAR CASTRO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ABA PARA AUTISMO. ROL DA ANS. COBERTURA ILIMITADA. RECUSA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo Interno interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática que negou provimento ao recurso de agravo de instrumento, ajuizado em face de decisão que deferiu a tutela antecipada, determinando a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para o Agravado, menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão central é: (i) se a decisão monocrática deve ser reformada diante da alegação de impossibilidade de julgamento monocrático; e (ii) se a operadora de saúde é obrigada a custear o tratamento multidisciplinar pelo método ABA, com profissionais especialistas na terapia comportamental ABA, conforme indicado pelo laudo médico, mesmo que não previsto no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. É cabível o julgamento monocrático em demandas repetitivas, conforme art. 932, IV e V, alínea “a”, do CPC e art. 133 do Regimento Interno do TJPA, visando a celeridade e economia processual, não havendo nulidade na decisão agravada, pois a matéria já possui entendimento dominante nos tribunais.

4. A operadora de saúde possui responsabilidade contratual de custear o tratamento indicado pelo médico, mesmo que não previsto no rol da ANS, em especial quando o tratamento é para autismo.

5. O rol da ANS é exemplificativo e a ANS já alterou a Resolução Normativa n. 465/2021 para a concessão de terapias ilimitadas para portadores de TEA.

6. O juiz singular possibilitou que o plano de saúde realizasse o tratamento com seus próprios profissionais, desde que comprove a capacidade de atender à solicitação médica.

7. A Lei n° 12.764/2021 e a Lei Federal nº 14.454/2022 asseguram o direito ao atendimento multiprofissional para portadores de autismo.

8. A jurisprudência do STJ, em casos análogos, vem reconhecendo o caráter exemplificativo do rol da ANS e a cobertura de tratamentos não listados, em situações de necessidade comprovada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido. "1. O rol da ANS é exemplificativo e não impede o custeio de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA para portadores de TEA, desde que comprovada a necessidade médica e a ausência de profissional capacitado na rede do plano de saúde. 2. A operadora de saúde possui o dever contratual de custear o tratamento indicado pelo médico, mesmo que não previsto no rol da ANS. 3. A decisão monocrática que manteve o deferimento da tutela antecipada está correta e deve ser mantida."

___________

Dispositivos relevantes citados:

·

CPC, art. 932, IV e V, alínea “a”;

·

CPC, art. 133, do Regimento Interno;

·

CPC, art. 1.021, § 3º;

·

CPC, art. 300;

·

CPC, art. 497;

·

CPC, art. 6º, inciso VIII, do CDC;

·

Lei n° 12.764/2021;

·

Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022;

·

Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022;

·

Resolução Normativa ANS nº 465 de 24 de fevereiro de 2021;

Jurisprudência relevante citada:

·

STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 1.876.630 - SP (2020/0125504-0), relatora: ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, Data do Julgamento: 09 de março de 2021;

·

STJ - EAREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022;

·

STJ - Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017;

·

STJ - EAREsp n. 1459849(2019/0057940-8 de 17/12/2020).

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 6ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 3ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0819075-88.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: G.A.C.

REPRESENTANTE: GISELY GABRIELI AVELAR CASTRO

DECISÃO RECORRIDA: MONOCRÁTICA DE
Id. Num. 23715596

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão monocrática de id. 23715596, referente aos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS (Processo nº 0886369-30.2024.8.14.0301), ajuizada pelo Agravado,
G.A.C.
, representado por sua genitora,
GISELY GABRIELI AVELAR CASTRO
, que conheceu e negou provimento ao recurso interposto.

Breve retrospecto.

Narram os autos de origem que
G. A. C
., menor impúbere, representado por
GISELY GABRIELI AVELAR CASTRO
, ajuizou a
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS
contra
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – UNIMED BELÉM
.

Relata a inicial que o autor é uma criança de 6 anos diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível de suporte grau 1, CID10: F.84.0 e CID11: 6A02, apresentando comprometimento de linguagem, disfunção de modulação sensorial e padrões de hiperresponsividade vestibular
.

Aduz que a médica neuropediatra Dra. Manoela Medeiros prescreveu um plano de terapias multidisciplinar, incluindo intervenção ABA, terapia ocupacional, terapia fonoaudiológica, psicopedagogia, educação física adaptada e mediação escolar, para suprir os prejuízos funcionais na comunicação e no comportamento do autor.

Dificuldades enfrentadas para obter o tratamento:

·

Afirma que o autor é beneficiário do plano de saúde da Ré, modalidade UNIMAX, válido até 2028 e com pagamentos regulares em dia.

·

Desde 2021, a genitora tentou viabilizar, junto à Ré, o custeio das terapias prescritas. Contudo, os pedidos foram ignorados. Mesmo após protocolar nova solicitação em agosto de 2024 e encaminhar a documentação médica necessária, não houve resposta concreta, configurando omissão no dever de prestar assistência médica em tempo hábil.

·

Devido à inércia da Ré, a genitora do autor foi compelida a custear as terapias de forma particular, com profissionais especializados, gerando despesas mensais de R$ 4.940,00, valor incompatível com a renda familiar, conforme notas fiscais anexas.

Impactos da falta de cobertura pelo plano de saúde:

·

A interrupção ou troca dos profissionais que atendem o autor há mais de um ano comprometeria seriamente o progresso no tratamento, resultando em prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento da criança, conforme relatórios médicos apresentados.

·

A genitora afirma que, diante da impossibilidade de arcar com os custos mensais das terapias, teme que o autor fique sem tratamento, o que traria sérias consequências à sua saúde e dignidade.

Ao final, requer, liminarmente, a concessão de tutela de urgência para que a Ré custeie imediatamente as terapias prescritas, com os profissionais que já acompanham o autor, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento.

A decisão
a quo
agravada foi lavrada nos seguintes termos (
Id. Num. 129675760
, dos autos de origem):

(...) ANTE O EXPOSTO, pelos fundamentos ao norte alinhavados, com fulcro no art. 300 e seguintes do CPC,
DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
para que a ré autorize e custeie a realização das intervenções terapêuticas do autor conforme prescrito pelo médico do paciente na requisição de Id 129613810 e laudo de Id N. 129613791, sob pena de incorrer no pagamento de multa diária no valor de R$ 300,00 (trezentos reais) até o limite do valor do tratamento.

(...)

Belém/PA, 22 de outubro de 2024.

DANIEL RIBEIRO DACIER LOBATO

Juiz(a) da 3ª Vara Cível e Empresarial de Belém
(...)

A UNIMED BELÉM, inconformada com a decisão, interpôs o presente agravo de instrumento, aduzindo, em síntese:

·

Ausência de obrigatoriedade de cobertura
: Sustenta que o tratamento prescrito não está previsto no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
da ANS, de natureza taxativa, nos termos da
Resolução Normativa 465/2021
.

·

Excesso e desproporcionalidade das terapias
: Aponta que as prescrições médicas foram feitas de forma genérica, sem individualizar as necessidades específicas do paciente, além de serem desarrazoadas e ultrapassarem os limites da razoabilidade médica.

·

Impacto econômico para a operadora
: Alega que decisões judiciais similares têm gerado um custo anual de R$ 13 milhões, comprometendo a estabilidade financeira da cooperativa e a continuidade dos serviços para outros beneficiários.

·

Rede credenciada disponível
: Argumenta que há ampla rede credenciada capaz de realizar o tratamento necessário, não sendo razoável que o paciente busque atendimento fora dessa rede.

Ao final, pede a:

·

Concessão de efeito suspensivo ao agravo para suspender os efeitos da decisão agravada.

·

Revogação da decisão de primeiro grau, desobrigando a UNIMED Belém de custear o tratamento fora do rol taxativo da ANS e da rede credenciada.

·

Improcedência do pedido inicial do autor, com o reconhecimento da legalidade da conduta da operadora.

Em 04/12/2024, proferi a decisão monocrática ora agravada, ementada da seguinte forma (id. 23715596):

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INTERVENÇÃO ABA E OUTRAS TERAPIAS. NEGATIVA DE COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DEVER DE CUSTEIO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA.

I. Caso em exame

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu tutela de urgência para obrigar a operadora a custear terapias multidisciplinares para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. Questões em discussão

2. As questões controvertidas são:

(i) se a negativa de cobertura sob o fundamento de taxatividade do rol da ANS é válida frente à prescrição médica; e (ii) se há abusividade na conduta da operadora em recusar o custeio de terapias essenciais ao desenvolvimento do beneficiário.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica entre as partes é regida pela Lei nº 9.656/1998, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). A negativa de cobertura fundamentada na ausência de previsão no rol da ANS contraria os direitos do consumidor, especialmente considerando a natureza essencial do tratamento e a recomendação médica comprovada.

4. O STJ consolidou entendimento de que, em casos excepcionais, é possível exigir a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, desde que respeitados os critérios de eficácia comprovada e indicação médica fundamentada.

5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS reforça o caráter obrigatório de tratamentos relacionados ao TEA, conforme prescrição médica, sem limitações arbitrárias quanto à quantidade de sessões.

6. No caso, os documentos médicos apresentados evidenciam a imprescindibilidade das terapias indicadas, bem como o risco de agravamento do quadro clínico com a interrupção do tratamento.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Mantém-se a decisão que deferiu a tutela de urgência, obrigando a operadora a custear o tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica.

Tese de julgamento:
“1. A negativa de cobertura de tratamentos prescritos para portadores de TEA com fundamento na taxatividade do rol da ANS é abusiva quando evidenciada a necessidade do procedimento, sua eficácia comprovada e a ausência de substituto terapêutico na rede credenciada.2. O custeio de terapias indicadas ao tratamento de TEA é obrigatório, nos termos da legislação de regência e da jurisprudência consolidada.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts.
1º, III; 5º, XXXII; 6º; 196; CDC, arts.
4º, I e III; 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp nº 1951076/SP; STJ, REsp nº 2008280/SP; Súmula nº 608/STJ.

AGRAVO INTERNO (id. 24309703)
contra a
decisão monocrática
que julgou desprovido o recurso, sustentando a impossibilidade de julgamento monocrático do feito, além de repetir os argumentos apresentados anteriormente no Agravo de Instrumento quanto à inexistência de recusa indevida por parte da operadora recorrente.

Requereu o juízo de retratação para conhecer e prover o presente agravo interno para reformar a decisão atacada, concedendo o efeito suspensivo pleiteado – suspensão do custeio de terapias multidisciplinares ABA, com profissionais especialistas na terapia comportamental ABA, conforme indicado pelo laudo médico juntado aos autos.

Na eventualidade de não haver retratação, requer a inclusão do feito em pauta para julgamento pela Turma, nos termos do §2º do art. 1.021 do CPC.

Acostou docs.

Contrarrazões ao agravo interno no id. 24802202.

Pede o Agravado, em suma, o desprovimento do agravo interno.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

Com efeito, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Imperioso ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

Esclareça-se, desde já, que nos presentes autos (de Agravo interno em Agravo de Instrumento) cabe analisar tão somente a existência dos requisitos legais para a reforma ou manutenção do interlocutório de 1º grau recorrido.

Bem, em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno interposto, resta evidenciado, das razões recursais apresentadas,
que a parte Agravante não trouxe nenhum argumento novo capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve esta ser mantida, por seus próprios fundamentos
.

DO JULGAMENTO MONOCRÁTICO

É cediço que o relator do processo, de acordo com o artigo 932, inciso IV, V alíneas “a” e VIII, do CPC, está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal em decisão monocrática.

Referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao fundamento legal imposto no art. 926, §1º, do CPC e 932, inciso VIII, do CPC. Vejamos:

Art. 926. Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

§ 1o Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

(...)

Art. 932. Incumbe ao relator:

(...)

VIII - exercer outras atribuições estabelecidas no regimento interno do tribunal.

Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal do contraditório e da ampla defesa.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Além do mais, o julgamento do recurso de apelação de forma monocrática pelo Relator é possível sempre que houver entendimento dominante acerca da matéria, consoante o verbete nº 568 da súmula de jurisprudência do STJ, o qual prevê que:

“O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema”.

Ao revés do exposto nas razões recursais, o julgamento monocrático proferido por esta Relatora está em consonância ao disposto no art. 932, IV e V, alínea
“a”
, do CPC c/c o art. 133 do Regimento Interno desta Corte, estando autorizado, em demandas repetitivas, a apreciar o mérito recursal, o que é o caso das presentes ações que demandam a concessão de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA.

Assim, perfeitamente aplicáveis os aludidos artigos, considerando a matéria veiculada no recurso e os diversos precedentes dos Tribunais, razão pela qual examinei, de plano, o agravo de instrumento. A propósito:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. PRELIMINAR DE IMPOSSIBILIDADE DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO. OBSERVÂNCIA DA SÚMULA Nº 568 E ART. 206, XXXVI DO RITJRS. REJEIÇÃO. MÉRITO. PROCESSO ADMINISTRATIVO. PROCON. MULTA. SUSPENSÃO DA EXIGIBILIDADE. EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO IDÔNEA ? ART. 300, § 1º DO CPC. CABIMENTO. Preliminar I - Não demonstrada a mácula formal no julgamento na forma monocrática, pois em consonância com a jurisprudência dominante deste Tribunal de Justiça, com base no Enunciado da Súmula nº 568 do e. STJ; e no art. 206, XXXVI do RITJRS. Mérito II - Evidenciada a índole cautelar da garantia prevista no §1º do art. 300 do CPC de 2015, para fins do cumprimento da autuação, no caso de eventual improcedência da ação. De outra parte, a presunção de legalidade dos atos administrativos, e a aparente observância do contraditório e da ampla defesa no processo administrativo. Nesse contexto, ao menos nesta sede de cognição precária, indicada a tipicidade da caução idônea. III ? Dessa forma, diante da inexistência de elementos capazes de alterar o julgamento, nada a reparar na decisão monocrática. Preliminar rejeitada. Agravo interno desprovido.(Agravo, Nº 70079766648, Terceira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eduardo Delgado, Julgado em: 28-03-2019)

AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE ATO ADMINISTRATIVO. MULTA PROCON. ART. 57 DO CDC. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE VÍCIO NO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO. PRINCÍPIO DA LEGALIDADE. 1. Expressamente consignada a possibilidade de prolação de decisão monocrática com base na Súmula nº 568 do STJ e no art. 206, XXXVI, do RITJRS. 2. Hipótese dos autos em que não há demonstração de vício de ilegalidade ou inobservância do direito ao contraditório e da ampla defesa no processo administrativo que culminou com a aplicação de multa pelo PROCON. 3. Vedação ao Poder Judiciário de adentrar no mérito administrativo, devendo restringir-se à legalidade do ato. 4. O PROCON é parte legítima para aplicar multa por infração ao Código de Defesa do Consumidor, ante o Poder de Polícia que lhe é conferido. 5. Arbitramento de multa do art. 57 do Código de Defesa do Consumidor sem que constatada ofensa à razoabilidade e à proporcionalidade. 6. Matéria que encontra solução unânime pelos integrantes da Câmara. 7. Sentença de improcedência mantida. PRELIMINAR AFASTADA. AGRAVO INTERNO JULGADO IMPROCEDENTE.(Agravo Interno, Nº 70083683995, Quarta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Antônio Vinícius Amaro da Silveira, Julgado em: 28-05-2020)

Por outro lado, com a interposição do agravo interno, obviamente que a matéria de mérito devolvida será enfrentada pelo Colegiado, esgotando-se as vias recursais. Ademais, não se pode descurar do entendimento da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que: “eventual nulidade da decisão monocrática, calcada no art. 557 do CPC, fica superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado, na via de agravo regimental”.

Na oportunidade consigno os seguintes precedentes: AgRg no REsp 1251419/RJ, Rel. Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, j. em 01.09.2011). No mesmo sentido são os seguintes precedentes: AgRg nos EDcl no AREsp 133.365/RS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. em 18.12.2012, DJe de 04.02.2013; AgRg no AREsp 189.032/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 11.04.2013, DJe de 16.04.2013.

Neste pensamento, rejeito a arguição de nulidade por suposto vício na aplicação da norma do art. 932, do CPC.

Superada tal questão, passo à análise do mérito.

DO MÉRITO RECURSAL

De início, adianto que não assiste razão à Agravante.

Da análise do caderno processual, constata-se que o Agravado, menor impúbere, foi diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível de suporte grau 1, CID10: F.84.0 e CID11: 6A02, apresentando comprometimento de linguagem, disfunção de modulação sensorial e padrões de hiperresponsividade vestibular
, conforme laudos juntados ao processo de origem PJE 1º GRAU 0886369-30.2024.8.14.0301 (ids. 129613791, 129613793, 129613794, 129613805 e 129613806), bem como a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, uma vez que sua conduta de encaminhar o paciente a clínica da rede credenciada sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica da parte Agravada equivaleria à recusa.

Veja-se que, no laudo indicado no Id. 129613791, constou a seguinte requisição médica:

(...)

O paciente Gabriel Avelar Castro, 4 anos e 7 meses, realiza acompanhamento neuropediátrico devido a características comportamentais e de desenvolvimento compatíveis com diagnóstico de Transtomo do Espectro Autista nível 1 (diagnóstico concluído aos 2 anos e 11 meses), com comprometimento de linguagem (principalmente do eixo pragmático) e disfunção de modulação sensorial, com padrão sensorial de defensividade tátil, com padrões de uso da propriocepção como modulador e hiperresponsividade vestibular com impacto nas demanda5 comportamentais que envolvem rotina, rigidez comportamental e autocontrole emocional (conforme avaliação da Terapia Ocupacional).

O menor necessita de suporte multiprofissional de forma individual, contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição neurobiológica tem caráter permanente, embora haja a possibilidade de ocorrerem ganhos de habilidades ao longo do tempo. Por outro lado, sabe-se que pode haver declínio de habilidades com a interrupção das terapias.

O Plano de Tratamento Individualizado sugerido, com profissionais certificados em suas respectiva áreas, atualmente é:

·
Intervenção baseada em análise do comportamento aplicada (ABA), mínimo de 2 sessões semanais com psicólogo, e 20 horas semanais com Aplicador terapêutico no domicilio e/ou na escola.

·
Terapia Fonoaudiológica com ênfase em fala e linguagem, 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada.

·
Terapia Ocupacional com ênfase em Integração sensorial (com certificação internacional concluída em integração sensorial), 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada.

·
Intervenção psicopedagógica, 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada.

·
Educação física adaptada, 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada.

O paciente, além disso, se enquadra em perfil de aluno que necessita de inclusão escolar na figura de mediador com formação em Análise do Comportamento Aplicada (ABA), presente diariamente em sala de aula.

É essencial que a criança estabeleça vínculo com os terapeutas que o acompanhem, portanto, é necessário que se evite mudanças no quadro de profissionais.

Todos os tratamentos devem ser acompanhados e reforçados pelos seus familiares visando alcançar melhores respostas terapêuticas, de acordo com o seu potencial.

(...) (
Id. 129613791
)

Logo, observa-se que o Juízo
a quo
agiu de forma acertada, uma vez que os requisitos para o deferimento da tutela antecipada estão plenamente caracterizados, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado pelo profissional.

Quanto ao argumento da Agravante de que possui profissionais habilitados em sua rede para realização do tratamento adequado, verifico que o juiz singular possibilitou que o procedimento fosse realizado pelo próprio plano de saúde, não havendo risco de a parte agravante sofrer a multa por descumprimento, sendo necessário apenas que cumpra a decisão e comprove que realmente possui profissionais capacitados para realização do tratamento indicado pela médica que acompanha o paciente.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Outrossim, o C. STJ reforçou o entendimento que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, bem como para constar a cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos, consoante julgados abaixo:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. JULGAMENTO: CPC/15. (STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 1.876.630 - SP (2020/0125504-0), relatora: ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, Turma julgadora: Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze, Moura Ribeiro e MINISTRA NANCY ANDRIGHI, Data do Julgamento: 09 de março de 2021).

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.

2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas.

3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar.

4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população.

5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual.

6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol.

7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar.

8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada.

9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021).

10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais.

11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

12. No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia. Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo. Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo.

13. Embargos de divergência a que se nega provimento.

(EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Hodiernamente, com a edição da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que passou a viger a partir do dia 1º de julho de 2022, modificando a Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que alterou o parágrafo 4º do art. 6º, para constar a cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos. Vejamos:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)

As resoluções normativas em comento de nenhuma forma podem se sobrepor à Lei n° 12.764/2021, que prevê expressamente o direito a atendimento multiprofissional dos portadores de autismo:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

Ademais, houve alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter
exemplificativo
da lista da ANS.

Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10 (
omissis
)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Por oportuno, necessário ressaltar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde
fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais
– tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, vejamos:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

EAREsp 1459849(2019/0057940-8 de 17/12/2020)

Assim, comprovada a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local
e
a urgência ou emergência do procedimento
, CASO DOS AUTOS, vislumbro a probabilidade de direito da parte Autora de prosseguir com o tratamento solicitado em clínica especializada, ainda que não credenciada à rede da Agravante.

Desta forma, em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que a Agravante NÃO trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual esta deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Ademais, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Vale ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º, do CPC, está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “
A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017
).

In casu,
a Agravante
NÃO
apresenta nenhum fato novo que possibilite a modificação do
decisum
; na verdade, tão somente reitera os mesmos argumentos já apresentados no recurso de agravo de instrumento, visando rediscutir matéria por meio do presente Agravo Interno.

DISPOSITIVO

Pelo exposto,
CONHEÇO
do Agravo Interno e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a decisão monocrática guerreada, nos termos da fundamentação.

É como voto.

Belém (PA), data do julgamento registrado no sistema.

Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Relatora

Belém, 18/03/2025