Tribunal: TJPA
Processo: 0808043-86.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-12-10

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por Sandra Maria Monteiro dos Santos contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para custeio de tratamento oncológico em clínica específica, condicionando a cobertura pela operadora de saúde, Unimed Belém, à indisponibilidade de atendimento em rede própria ou credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a beneficiária de plano de saúde pode escolher clínica não credenciada ao plano para tratamento oncológico por motivos de confiança e conforto pessoal; e (ii) estabelecer se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada na ausência de prova da indisponibilidade de atendimento adequado em sua própria rede. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Resolução ANS nº 566/2022 estabelece que o custeio de tratamento fora da rede credenciada é obrigatório apenas se comprovada a indisponibilidade de atendimento adequado em rede própria ou credenciada. 4. A preferência do beneficiário por um profissional ou instituição específica, sem comprovação de urgência ou insuficiência de estabelecimentos credenciados, não impõe ao plano de saúde a obrigação de custear o tratamento fora da rede. 5. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 1.459.849/PR) limitam o reembolso de despesas fora da rede credenciada a casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento ou urgência do procedimento. 6. No caso concreto, não há prova de negativa de cobertura pela Unimed Belém, mas sim determinação para que o atendimento ocorra na rede conveniada, cabendo à consumidora seguir a cobertura contratual do plano de saúde e não escolher livremente clínica sem consulta prévia à operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O custeio de tratamento fora da rede credenciada pelo plano de saúde é cabível apenas quando comprovada a indisponibilidade de atendimento adequado na rede própria ou conveniada. _________________________________________________________________ Dispositivos relevantes citados: Resolução ANS nº 566/2022; CPC, art. 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0808043-86.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: SANDRA MARIA MONTEIRO DOS SANTOS

AGRAVADO: UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de Instrumento interposto por Sandra Maria Monteiro dos Santos contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para custeio de tratamento oncológico em clínica específica, condicionando a cobertura pela operadora de saúde, Unimed Belém, à indisponibilidade de atendimento em rede própria ou credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a beneficiária de plano de saúde pode escolher clínica não credenciada ao plano para tratamento oncológico por motivos de confiança e conforto pessoal; e (ii) estabelecer se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada na ausência de prova da indisponibilidade de atendimento adequado em sua própria rede.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A Resolução ANS nº 566/2022 estabelece que o custeio de tratamento fora da rede credenciada é obrigatório apenas se comprovada a indisponibilidade de atendimento adequado em rede própria ou credenciada.

4.

A preferência do beneficiário por um profissional ou instituição específica, sem comprovação de urgência ou insuficiência de estabelecimentos credenciados, não impõe ao plano de saúde a obrigação de custear o tratamento fora da rede.

5.

Precedentes do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 1.459.849/PR) limitam o reembolso de despesas fora da rede credenciada a casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento ou urgência do procedimento.

6.

No caso concreto, não há prova de negativa de cobertura pela Unimed Belém, mas sim determinação para que o atendimento ocorra na rede conveniada, cabendo à consumidora seguir a cobertura contratual do plano de saúde e não escolher livremente clínica sem consulta prévia à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O custeio de tratamento fora da rede credenciada pelo plano de saúde é cabível apenas quando comprovada a indisponibilidade de atendimento adequado na rede própria ou conveniada.

_________________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados
: Resolução ANS nº 566/2022; CPC, art. 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº:

0808043-86.2024.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA:
4ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM / PA

AGRAVANTE:
SANDRA MARIA MONTEIRO DOS SANTOS

ADVOGADOS:
GREICE VIEIRA - OAB/PA 19973-B

AGRAVADO:
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB/PA 11.270

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Ação:

de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória
proposta por
SANDRA MARIA MONTEIRO DOS SANTOS
em detrimento de
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
,
objetivando obrigar a prestadora de saúde ao custeio do tratamento oncológico na clínica apontada.

Decisão interlocutória:
ao ID. 113935322,

deferiu parcialmente o pleito precário, determinando o custeio do tratamento oncológico conforme prescrição, contudo este devendo ser feito preferencialmente na rede própria ou credenciada, para só então em caso de indisponibilidade, na clínica apontada pela Autora.

Recurso
: de agravo de instrumento por
SANDRA MARIA MONTEIRO DOS SANTO
S
, sob ID. 19563006, após breve retrospecto da lide e da decisão recorrida dispondo sobre a necessidade de realização na sobredita clínica dada a confiança nela depositada e as taxas de sucesso obtidas por outros pacientes.

Recebimento do recurso:
sem efeito suspensivo conforme ID. 19581079.

Agravo Interno
por
SANDRA MARIA MONTEIRO DOS SANTOS
, sob ID. 19776733.

Contrarrazões:
apresentadas ao ID.

20082032 e 20227669, respectivamente.

Autos conclusos em
:

03 de outubro de 2024.

É o relatório.
Sem redação final.

Inclua, a zelosa Serventia, o feito na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº:

0808043-86.2024.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 4ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM / PA

AGRAVANTE: SANDRA MARIA MONTEIRO DOS SANTOS

ADVOGADOS:
GREICE VIEIRA - OAB/PA 19973-B

AGRAVADO: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB/PA 11.270

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Juízo de admissibilidade do Agravo de Instrumento,
positivo,
diante do preenchimento dos pressupostos recursais.

1.

Do agravo interno. Recurso prejudicado diante do julgamento do recurso principal.

Pois bem, limpemos a demanda.
Recurso de Agravo Interno de ID. 19776733, está prejudicado dado o julgamento, nesta oportunidade, do recurso principal – o Agravo de Instrumento – e nesse mesmo sentido, aponto precedentes:

AgInt no REsp n. 1.851.269/PB
, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 15/3/2021, DJe de 19/3/2021;
REsp 1.455.749/GO
, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 26/6/2018;
AgInt no AgInt no REsp 1.544.801/SC
, Relator Min. Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe 7.5.2020;
RCD no AgInt no AREsp 1.478.853/SP
, Relator Min. Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe 18.12.2020; e
AgInt no AgInt no REsp n. 1.662.608/PR
, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 8/4/2019, DJe de 11/4/2019.

Ante o exposto, diante do julgamento do Agravo de Instrumento, o Recurso de Agravo Interno de ID. 19776733, não será conhecido.

Avante no Agravo de Instrumento.
Muito bem.

2.

Da obrigação de cobertura e seus limitadores.

Esta Relatora não é refratária a necessidade de os tratamentos de saúde serem disponibilizados sempre que o mais breve possível e da forma mais cômoda ao paciente, diante da sensibilidade de convalescenças e de que, em muitos casos, a diferença entre a cura ou não é o tempo ágil no início da contramedida.

O que não significa dizer que isso seja uma potestade absoluta, onde o Conveniado, ao argumento de urgência ou na volitiva de escolha específica de um profissional ou hospital (
por qualquer razão pessoal que seja, ou porque se sente mais confortável, ou porque confia mais numa ou noutra clínica
), possa unilateralmente apontar a seu critério o nosocômio e depois pedir o ressarcimento/custeio integral das despesas.

Hão de ser cotejados os interesses!

Quanto a cobertura, a Resolução nº: 566 de 29 de dezembro de 2022, da ANS, dispõe sobre o fluxo para que se atinja o reembolso:

Art. 4º
Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Art. 6º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XVII do art. 3º.

Parágrafo único. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

(...)

Art. 10.
Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

§ 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

§ 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo.

§ 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.

§ 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

Em resumo, havendo prestador de serviços de saúde disponível no município do domicílio do consumidor, não há que se falar em reembolso/custeio, apenas no caso de inexistência de garantia –
pelo Plano
- de atendimento em prestador particular seja no município, seja em limítrofes.

No caso dos autos, a escolha da clínica Oncológica do Brasil, situada na Avenida Visconde de Souza Franco, nº 570, bairro do Reduto, Belém/PA–
não credenciado à Unimed
– muito menos do domicílio do beneficiário, se deu por apontamento único da Recorrente, inexistindo prova da negativa de cobertura no domicílio ou indisponibilidade para atendimento nos prazos afixados.

O
suposto
fato de que se sente mais confiante e que deteria melhores condições de tratamento não ultrapassam a mera compreensão pessoal da Consumidora, sem amparo na realidade –
factível
– de evidências. O processo se baseia em provas e não em achismos ou volitivos da parte!

Para mais, não é demais lembrar à Agravante que esta possui um plano de saúde e não um
seguro de saúde
(onde neste último sim, poderia escolher o prestador e pedir o ressarcimento).

Note a Agravante, que se trata de um plano de saúde, onde a preferência é para os atendimentos e procedimentos na rede conveniada e credenciada ao Plano, não podendo,
a priori
, escolher (
sem prévio pedido à Operadora
), a seu alvitre, o profissional e o Hospital, pedindo posteriormente o reembolso integral/custeio das despesas. A natureza das contratações é distinta.

Neste sentido a Segunda Seção do C. Superior Tribunal de Justiça, decidiu que:

“o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).

Compressão adotada por esta Casa:

AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.VIGÊNCIA DO CPC DE 1973. DECISÃO MODIFICADA PARCIALMENTE. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO PROCESSUAL ANTERIOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-
HOSPITALARES EM REDE NÃO CREDENCIADA. CASOS EXCEPCIONAIS. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE MÉDICOS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. ÔNUS DA PROVA DA RÉ. VALORES LMITADOS À TABELA PRÓPRIA. OMISSÃO INJUSTIFICADA DA OPERADORA. DANOS MORAIS. EVIDENCIADA. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE.

1 - A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o reembolso de despesas médico – hospitalares em rede não credenciada somente poderá ser realizado nos casos de urgência e emergência ou inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, não se desincumbindo a requerida, nos termos do art. 333, II, do CPC/73, de comprovar que indicou os hospitais credenciais em sua rede para o tratamento ao autor.

2- No caso em apreço, levando-se em consideração a gravidade do quadro e a necessidade do tratamento indicado, sem a indicação dos médicos e hospitais credenciados da operadora de saúde, bem como da ausência de reembolso, caracterizado o direito á indenização por danos morais, porquanto agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

3- Com relação ao
quantum
, a título de dano moral
,
em consonância à jurisprudência pátria, deve ser arbitrado no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), operando-se, assim, de acordo com os postulados da proporcionalidade e da razoabilidade.

4 - Agravo Interno conhecido e parcialmente provido.

(TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0011590-94.2011.8.14.0301 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – Tribunal Pleno – Julgado em 30/01/2023)

E pela 2ª Turma de Direito Privado:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA – DEVER DE INFORMAÇÃO NÃO OBSERVADO – REEMBOLSO DEVIDO – RESTITUIÇÃO QUE DEVE OCORRER NO LIMITE DO QUE SERIA PAGO A REDE CREDENCIADA – SITUAÇÃO QUE EXASPERA O MERO DISSABOR – LESÃO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA – DANO MORAL
IN RE IPSA
–
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS) – PATAMAR RAZOÁVEL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1 –No presente caso, considerando a urgência que a condição de saúde da autora demandava (câncer de mama), uma vez solicitada a realização do procedimento na instituição de saúde especializada, não se revela regular a posterior negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde apelante. 2 – Ademais, entende-se que diante do cenário emergencial e a falha nas informações fornecidas pela apelante, não era possível exigir da autora comportamento diverso, sob pena de colocar em risco o bem maior que é a vida, razão pela qual, persiste o dever da seguradora indenizar os danos materiais suportados. 3 – Outrossim, a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, inciso VI, prevê a hipótese de reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadores, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respetivo produto. 4 – Assim, na hipótese de reembolso a operadora responde pelas despesas, mas nos limites dos custos praticados na própria rede credenciada, consoante posicionamento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça. 5 – Evidenciada a recusa indevida da cobertura médica, caracterizado revela o dano moral, decorrente do abalo psicológico gerado por toda a situação experimentada pela autora que inegavelmente exasperou mero dissabor, que, na hipótese, configura-se na modalidade
in re ipsa.
6
–
Observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e, ainda em atenção as peculiaridades do caso em análise, tenho que o
quantum
indenizatório perfilhado na decisão recorrida, no montante de R$ 20.000,00 (dez mil reais), revela-se adequado, razoável e proporcional ao dano experimentado.

7 – Recurso Conhecido e Parcialmente Provido apenas para determinar que o reembolso ocorra no limite do que seria despendido pela apelante em hospital da rede credenciada, mantendo a sentença vergastada em seus demais termos. (TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0061401-18.2014.8.14.0301 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – Tribunal Pleno – Julgado em 15/02/2022)

Desta forma, como não houve negativa do Plano de Saúde em promover o tratamento da Agravante, contudo, em sua rede própria ou credenciada, não há ilegalidade que permita, neste momento limitado do Agravo de Instrumento recompor a decisão de piso.

Ante o exposto, conheço do recurso de
SANDRA MARIA MONTEIRO DOS SANTO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a decisão que determinou o custeio do tratamento da Consumidora preferencialmente em sua rede credenciada,
custeando aqueles para os quais não possuir estabelecimento credenciado/apropriado
. Agravo Interno prejudicado.

Por fim, de modo a evitar a oposição de Embargos de Declaração desnecessários, registre-se que ficam preteridas todas as demais alegações das partes, por incompatíveis com a linha de raciocínio ora adotada, observando que os pedidos foram apreciados e rejeitados nos limites em que formulados. Assim, ficam as partes, de logo, cientes de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com caráter meramente protelatório acarretará a imposição da multa prevista no artigo 1.026, § 2º, do CPC.

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 17/12/2024