Tribunal: TJPA
Processo: 0807578-82.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2024-03-19

Ementa:
EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL, CID: G. 80. DOENÇA REFRATÁRIA ÀS TERAPIAS CONVENCIONAIS JÁ INCORPORADAS E REALIZADAS. TERAPIAS THERASUIT. EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO SUPERÁVEL E AO EXEMPLIFICATIVO CONDICIONADO. INEXISTÊNCIA DE INDEFERIMENTO EXPRESSO PELA ANS. PARECER DO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL (COFFITO) Nº 11, DE 2 DE ABRIL DE 2019 FAVORÁVEL E RECONHCENDO A TÉCNICA E REGISTRO NA ANVISA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. PRECEDENTES DO STJ E UNÂNIMES NAS DUAS TURMAS DO TJPA. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA. 1. Após os precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), vem adotando-se a tese do rol taxativo superável, conjuntamente diante da vigência da Lei nº 14.454/2022, com a adoção da tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022. 2. No caso concreto - paciente com paralisia cerebral, CID: G. 80 – refratário aos procedimentos já incorporados ao rol é possível a obrigatoriedade de cobertura das terapias de therasuit. 3. Inexistindo substituto terapêutico constante do rol e ainda não tendo havido indeferimento expresso de incorporação das terapias pela ANS, aplica-se a exceção condicionante à obrigatoriedade. 4. Parecer nº: 11 de 2 de abril de 2019 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) que aduz ser a técnica um “avanço técnico-científico”, bem como a terapia já se encontra registrada na ANVISA, o que exorta no preenchimento do requisito de eficácia, evidência e recomendação. 5. Recurso conhecido e desprovido para manter a decisão monocrática recorrida.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0807578-82.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: GISELE DE CASSIA MORAES CORREA

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

EMENTA:
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
PARALISIA CEREBRAL, CID: G. 80.
DOENÇA REFRATÁRIA ÀS TERAPIAS CONVENCIONAIS JÁ INCORPORADAS E REALIZADAS. TERAPIAS THERASUIT. EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO SUPERÁVEL E AO EXEMPLIFICATIVO CONDICIONADO. INEXISTÊNCIA DE INDEFERIMENTO EXPRESSO PELA ANS. PARECER DO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL (COFFITO)

Nº 11, DE 2 DE ABRIL DE 2019 FAVORÁVEL E RECONHCENDO A TÉCNICA E REGISTRO NA ANVISA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. PRECEDENTES DO STJ E UNÂNIMES NAS DUAS TURMAS DO TJPA. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA.

1.

Após os precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), vem adotando-se a tese do rol taxativo superável, conjuntamente diante da vigência da Lei nº 14.454/2022, com a adoção da tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022.

2. No caso concreto - paciente com
paralisia cerebral, CID: G. 80

– refratário aos procedimentos já incorporados ao rol é possível a obrigatoriedade de cobertura das terapias de therasuit.

3. Inexistindo substituto terapêutico constante do rol e ainda não tendo havido indeferimento expresso de incorporação das terapias pela ANS, aplica-se a exceção condicionante à obrigatoriedade.

4. Parecer nº: 11 de 2 de abril de 2019 do
Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (
COFFITO)
que aduz ser a técnica um “avanço técnico-científico”, bem como a terapia já se encontra registrada

na ANVISA, o que exorta no preenchimento do requisito de eficácia, evidência e recomendação
.

5
. Recurso conhecido e desprovido para manter a decisão monocrática recorrida.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0807578-82.2021.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: 9ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM /PA

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA nº 14.946

AGRAVADA:
V. T. C. A.
neste ato representada por sua genitora
GISELE DE CÁSSIA MORAES CORREA

ADVOGADO: JOSÉ LUIZ DA SILVA SOARES - OAB/PA 21.084

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Trata-se de
Agravo Interno em Agravo de Instrumento,
interposto por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID.

17326887) irresignada com a Decisão Monocrática de ID. 16877511, que conheceu do Agravo de Instrumento (ID. 5783598) e negou-lhe provimento, mantendo-se a decisão interlocutória
a quo
(ID. 29246874) que determinou o fornecimento de terapias à parte ora Agravada acometida de
“
Paralisia cerebral, CID: G. 80”
.

A Decisão Monocrática recorrida, está nos seguintes moldes:

“(...)
DECISÃO MONOCRÁTICA

Trata-se de
Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo
, interposta por
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de decisão (ID. 29246874) - que proferida dos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA movida por
GISELE DE CÁSSIA MORAES CORREA, -
deferiu a tutela provisória de urgência para que a Requerida (aqui Agravante) fosse obrigada a prestar as sessões de fisioterapia com método THERASUIT.

O texto antipatizado foi delineado nos seguintes moldes:

“(...)Processo: 0838846-27.2021.8.14.0301

Autora: V. T. C. A.
Endereço: Rua do Fio, 530, Telégrafo Sem Fio, BELéM - PA - CEP: 66113-340
Rep. Legal: GISELE DE CASSIA MORAES CORREA
Endereço: Rua do Fio, 530, Telégrafo Sem Fio, BELéM - PA - CEP: 66113-340

Ré: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Endereço: Travessa Curuzu, 2212, Marco, BELéM - PA - CEP: 66085-823

Decisão servindo como Mandado/Carta

MEDIDA DE URGÊNCIA

Vistos, etc.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por
V. T. C. A.
menor impúbere, neste ato representada por sua genitora
GISELE DE CÁSSIA MORAES CORREA
em desfavor UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Alega a autora que é beneficiária do Plano de Saúde
UNIMED - BELÉM
, Código de Beneficiário: 0 088 091206007800 2, Plano: REGULAMENTADO e possui diagnóstico clínico de Paralisia Cerebral, CID: G. 80.

Aduz que fora diagnosticada com Paralisia Cerebral com 1 ano e 5 meses de idade, sendo que sua genitora alega que a criança apresentava um atraso motor desde os 5 meses após nascida.

Suscita que realizou sua primeira avaliação na Clínica Reabilitar em junho de 2021, onde fora constatado o quadro motor de Tetraparesia Espástica e após a avaliação, fora identificada a necessidade da requerente realizar os programas intensivos com o Método TheraSuit.

Destaca ainda que atualmente faz uso de cadeira de rodas com apoio cervical para locomoção e utiliza órtese suropodálica fixa bilateral, além de fazer uso de medicação Baclofen para redução dos efeitos da espasticidade.

Nesse contexto, aduz a autora que mesmo tendo prescrição de profissionais habilitados acerca da necessidade de realização da fisioterapia sob a técnica Therasuit e após requerer administrativamente autorização junto à ré, teve sua solicitação indeferida sob a justificativa de ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS.

Dessa forma, a autora ajuizou a presente ação requerendo em sede de tutela de urgência que a ré seja compelida no prazo de 02 (dois) dias a autorizar/fornecer sessões de fisioterapia com método THERASUIT conforme LAUDOS FISIOTERAPÊUTICO e MÉDICO, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Juntou documentos.

Relatados, passo a decidir.

Sabe-se que apenas com a indicação dos elementos capazes de convencimento do juízo acerca do direito da parte e com a demonstração efetiva do perigo de dano, é possível a concessão da tutela provisória de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil.

No caso dos autos, a parte autora comprova sua filiação ao plano de saúde (Id nº 29228936 - Pág. 1), bem como junta diversos laudos de profissionais de saúde prescrevendo a necessidade e urgência da realização dos tratamentos médicos que ora busca, notadamente aos IDs 29229838 - Pág. 1 e 29229839.

Consta ainda nos auto requerimento administrativo efetuados pela genitora da autora junto ao plano de saúde requerido, tendo sido negada autorização para realização do tratamento, conforme ID 29229840, o que culminou com o ajuizamento da presente ação.

Nos termos dos laudos médicos em anexo a menor autora tem a necessidade de realização de terapias especializadas em reabilitação, conforme prescrição médica detalhada.

Nesse passo, não cabe à operadora de plano de saúde a negativa de cobertura, devendo observar a indicação médica de IDs 29229838 - Pág. 1 e 29229839 e fornecer condições de qualidade de vida e dignidade humana à autora.

Em casos análogos, a jurisprudência pátria vem entendendo que a gravidade da situação e emergência da mesma não deve esbarrar na limitação legal de cobertura do plano de saúde referente a Lei 9656/98 e Anexo II da Resolução da ANS, devendo-se, pelo contrário, privilegiar, em conformidade com o CDC, o consumidor que nessa situação especifica se encontra em total situação de vulnerabilidade:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO "THERASUIT". NECESSIDADE DO TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA LIMINAR. AMPLIAÇÃO. NÃO CABIMENTO. MULTA COMINATÓRIA. REDUÇÃO. ACOLHIMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar à recorrente que autorize, no prazo de 5 dias, o tratamento ao agravado, nos moldes consignados no relatório médico acostado aos autos, bem como no relatório da fisioterapeuta, consistente no Método Therasuit e manutenções, arcando com todos os custos relativos aos profissionais e aos equipamentos que se fizerem necessários, sendo por ora necessários os seguimentos de Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia, sob pena de multa diária de R$2.000,00, limitada a R$30.000,00. 1.1. Nesta sede, o plano de saúde requer a revogação da decisão recorrida ou, subsidiariamente, que a multa aplicada seja excluída ou consideravelmente reduzida, bem como seja fixado limite razoável para a sua contabilização e prazo hábil ao cumprimento da determinação 2. No caso, foram preenchidos os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada na origem, previstos no art. 300 do CPC. 3. A probabilidade do direito reside nos relatórios de médica pediatra e de fisioterapia acostados aos autos, que demonstram que o agravado necessita, com urgência, da terapia intensiva TheraSuit, tendo em vista o risco irreversível de sequelas. 4. Conforme já consagrado pelo Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 4.1. Em consequência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tipo de exame ou tratamento por este indicado, tal como ocorreu no presente caso. 4.2. Precedente: "APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR 'THERASUIT'. NEGATIVA DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS. TIPO DE FISIOTERAPIA. RECUSA INESCUSÁVEL. [...] 2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do paciente. 3. O rol de procedimentos previstos pela ANS é meramente exemplificativo. Representa referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde." (2ª Turma Cível, 07056553920208070001, rel. Des. Sandoval Oliveira, DJe 08/04/2021). 5. É nítido, também, o perigo na demora ante o risco irreversível de sequelas caso o recorrido não inicie o tratamento imediatamente, conforme prescrito por sua médica assistente. (...)
(
Acórdão 1348543
, 07099586520218070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 30/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Assim sendo, defiro o pedido de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar/fornecer no prazo de até 48h sessões de fisioterapia com método THERASUIT, conforme prescrito pelos LAUDOS FISIOTERAPÊUTICO e MÉDICO em anexo, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais) até o limite do valor da causa.

Diante da relação jurídica consumerista entre as partes, defiro a
inversão
do
ônus
da
prova
em favor do consumidor, com fundamento no
art
.
6
º,
VIII
, do
CDC
, como direito básico do consumidor para a facilitação da defesa de seus direitos, posto que presentes as condições ensejadoras da medida, quais sejam a verossimilhança da alegação e a hipossuficiência da parte.

Tendo em vista o desinteresse da autora na realização da audiência de conciliação ou mediação, conforme consta na inicial e com base no (art. 334, do CPC/15), cite-se a requerida para que, querendo, apresente contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, contados na forma do art. 335, III, c/c art. 231, todos da lei processual civil.

Defiro os benefícios da Justiça Gratuita nos termos legais.

A cópia desta decisão servirá como mandado.

CUMPRA-SE EM MEDIDA DE URGÊNCIA.

Belém, 07 de julho de 2021.

Marielma Ferreira Bonfim Tavares

Juíza de Direito respondendo pela 9ª Vara Cível e Empresarial (...)”

Em razões recursais, ID. 5783598, alegando em síntese:
(i)
inexistência de obrigatoriedade de cobertura seja por ausência de obrigação legal, seja porque as terapias requeridas, não se encontram dispostas no rol da ANS e
(ii)
inexistência dos requisitos da tutela de urgência para se deferir o tratamento da forma pedida, inclusive ao efeito multiplicador.

Em arremate, pediu:

“(...) A) Seja concedido o EFEITO SUSPENSIVO a esse agravo, para suspender os efeitos da decisão agravada e, consequentemente: (i) Desobrigar a Agravante do custeio do procedimento TheraSuit vez que está em desacordo com o contrato firmado entre as partes e as normas que regulamentam o setor; B) Sejam os recorridos intimados para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo Legal; C) Seja, ao final, dado total provimento ao presente Agravo, para reformar a decisão interlocutória guerreada, uma vez que esta se encontra em dissonância com o que dispõe a Lei 9.656/1998 c/c RN 465/2021/ANS. (...)”

Decisão de lavra do Exmo. Desembargador Relator Amílcar Roberto Bezerra Guimarães, ao ID. 5786971, julgando-se suspeito para atuar no feito.

Pedido de informações ao ID. 9116417, de lavra da Exma. Desembargadora Gleide Pereira de Moura.

Contraminuta ao ID. 9477360, de estilo manifestando-se pelo conhecimento e improvimento do Agravo.

Ao Id. 13764121, a Exma. Desembargadora Gleide Pereira de Moura, solicitou que as Partes manifestassem eventual interesse no processamento e julgamento do feito, ao que foi respondido por sua continuidade ao ID. 13925065.

Por último, vieram-me os autos redistribuídos em 27 de setembro de 2023 por força da Portaria nº: 4150/2023-GP.

É o relatório do essencial.

Passo a assim proceder monocraticamente,
nos termos do art. 133 do Regimento Interno deste e. Tribunal, mormente para que se cumpra com efetividade, o comando do artigo 926 do CPC.

Vejo que o Agravo é tempestivo, o Recorrente é legítimo, possui interesse, inexistindo fato que importe em óbice ao direito de recorrer, estando ainda preparado, regular e cabível à espécie. Juízo de admissibilidade, portanto,
positivo
.

Todavia, o recebimento dos efeitos recursais está neutralizado por força do julgamento unipessoal. Sigamos ao mérito! E adianto:
a irresignação recursal não comporta provimento.

Prima facie
anoto que para desacolher os pleitos, utilizei como razões o que tenho por necessário ao comando ora posto, à lume da norma incidente à espécie, nos estritos limites da moldura fática contida neste caderno processual.

Pois bem.

Cinge o texto recursal em sustar os efeitos da decisão de ID. 29246874, bem como, reformá-la, afastando a obrigação da Agravante em fornecer as terapias de fisioterapia com método THERASUIT na forma indicada no laudo médico Id. 29229838 e ID. 29229839, enquanto houvesse prescrição neste sentido.

Vamos aos pontos.

Não podemos olvidar que, em sendo o Agravo de Instrumento, um recurso
secundum eventum litis,
sua análise é restrita ao acerto ou desacerto da decisão interlocutória, mormente quanto à análise dos requisitos processuais, a saber:
probabilidade
e
perigo na demora
.

Ocorre que quando lemos o princípio da proteção da pessoa do consumidor e da criança, também o devemos fazer como propulsor de efeitos à sistemática processual civil, ou seja, ao compreendermos as tutelas provisórias, leia-se (probabilidade e perigo), devemos assim fazê-lo, à lume da sua proteção integral.

Ou seja,
fumus
e
periculum
devem ser lidos, para que se assegure os direitos do consumidor, que tem por desiderato a saúde de uma criança. A probabilidade deve ser vista a partir de uma ótica protecionista e o
periculum
, também.

Não podemos olvidar que os pressupostos para a concessão da liminar de urgência (ou até mesmo da liminar de contracautela) não são examinados separadamente e, depois, somados, como se estivesse diante de uma operação matemática.

Há mútua influência, verdadeira interação entre eles.

A proeminência do
fumus
-probabilidade do direito- pode justificar a concessão da liminar, ainda que menos ostensivo o
periculum
– danos decorrentes da demora do processo-, e vice-versa. Os requisitos não são absolutamente independentes, mas se interrelacionam.

Esse modo de pensar vem ganhando corpo, na doutrina e na jurisprudência. Alude-se à "
doutrina dos vasos intercomunicantes
".
[1]

Decidiu-se, seguindo semelhante modo de pensar, que "
a)

quanto mais denso o
fumus boni juris
, com menos rigor deverá o juiz mensurar os pressupostos concernentes ao
periculum in mora
;
b)
quanto maior o risco de perecimento do direito invocado ou a probabilidade de ocorrer dano de difícil reparação, com maior flexibilidade deverá considerar os pressupostos relativos ao
fumus boni iuris
".

Vejamos:

CONSTITUCIONAL - ADMINISTRATIVO - CONCURSO PÚBLICO - ESCRIVÃO DE POLÍCIA - EXAME DE CAPACIDADE FÍSICA - REPROVAÇÃO - MEDIDA CAUTELAR DENEGADA - AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA RECURSAL ANTECIPADA PARCIALMENTE - RECURSO PROVIDO EM PARTE 1. Se presentes os pressupostos legais, traduzidos essencialmente no binômio fumus boni juris e periculum in mora, tem a parte direito subjetivo à tutela de urgência apta a impedir que "a inevitável demora da prestação jurisdicional seja capaz simplesmente de inviabilizar, pelo menos do ponto de vista prático, a proteção do direito postulado" (Barbosa Moreira). Ao examinar pedido de antecipação dos efeitos da tutela, deve o juiz "perquirir sobre o fumus boni iuris, sobre o periculum in mora e também sobre a proporcionalidade entre o dano invocado pelo impetrante e o dano que poderá sofrer o impetrado (ou, de modo geral, o réu em ações cautelares)" (Athos Gusmão Carneiro). À luz do princípio da proporcionalidade é forçoso concluir que: a) quanto mais denso o fumus boni juris, com menos rigor deverá o juiz mensurar os pressupostos concernentes ao periculum in mora; b) quanto maior o risco de perecimento do direito invocado ou a probabilidade de ocorrer dano de difícil reparação, com maior flexibilidade deverá considerar os pressupostos relativos ao fumus boni juris. Cumpre-lhe atentar que, "no conflito entre dois bens jurídicos, deve-se outorgar a tutela para evitar que o bem maior seja sacrificado ao menor, segundo uma escala de valores pela qual se pauta o homo medius, na valoração dos bens da vida" (Carreira Alvim). 2. "Diante do previsto pelo Estatuto da Polícia Civil do Estado de Santa Catarina, com redação dada pela Lei Complementar nº 334/2006, e tendo em vista as atribuições de cargos estatuídas pelo Decreto Estadual nº 4.704/2006, há que se reconhecer a plena legalidade da exigência em certame de exame eliminatório de capacidade física aos aspirantes à carreira de escrivão da polícia civil" (Grupo de Câmaras de Direito Público, MS nº 2008.031426-4, Des. Luiz Cézar Medeiros). 3. Deferida a antecipação da tutela recursal para que a agravante "seja autorizada a participar da próxima etapa do Concurso Público para o Cargo de Escrivão de Polícia Civil do Estado de Santa Catarina", até "o pronunciamento definitivo da Câmara competente", os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade recomendam a manutenção da medida. (TJSC, Agravo de Instrumento n. 2008.031776-5, da Capital, rel. Newton Trisotto, Primeira Câmara de Direito Público, j. 14-10-2008).

Menos rigor não quer dizer deixar de apreciar.

Isso porque, embora a Agravante tenha ventilado não estarem atendidos os requisitos para concessão da medida liminar, inclusive, porque as terapias pleiteadas não se encontram constante da diretriz clínica ao caso da paciente, bem como, ausente da subsunção ao rol da ANS, por ora, tais argumentos não merecem comporte. Explico.

O que se analisa em sede de tutela provisória é a probabilidade de algo. Neste caso, a probabilidade do direito e a probabilidade de que faltando provimento, o bem jurídico venha perecer.

É a probabilidade de relação contratual; é a probabilidade da enfermidade; é a probabilidade da necessidade das terapias; é a probabilidade de que a lá requerida (ora Agravante) seja obrigada a prestar tal assistência. Estamos ainda no aspecto da probabilidade (
que virará certeza ou não
) aquando da sentença.

Inclusive, se as diretrizes clínicas foram observadas ou não, se as disposições contratuais que isentam tal responsabilidade de fornecimento (
de fato isentam ou não
) a Agravante, se aplica-se em literalidade o Rol da ANS (
interpretado na vontade da Agravante
) isso é matéria após cotejo dialógico extenso e exauriente no Juízo primevo e não em sede de Agravo de Instrumento.

Há a probabilidade e há o risco na demora da prestação que franqueiam o Magistrado do 1º Grau, em decidir conforme exposto na antipatizada.

Desta feita, vejo que a Agravada preencheu os requisitos de probabilidade do direito vindicado (o que afasta a exceção da Agravante sobre o contrato, sobre as diretrizes clínicas e sobre o rol da ANS), inclusive no que tange a necessidade daquelas terapias específicas, seja a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022.

Isso nos leva a conclusão de que, ao menor sinal de violação (probabilidade), este deve ser considerado e deter resposta à altura e imediata contra o
periculum
. No caso em comento não poderia ser diferente.

Cito julgados que precederam a análise deste.

Pela 2ª Turma de Direito Privado:

“
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL – DECISÃO COLEGIADA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELO EMBARGANTE – OMISSÃO QUANTO A FUNDAMENTAÇÃO DO
DECISUM
NÃO CONSTATADA – ROL DA ANS – CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – POSICIONAMENTO MAJORITÁRIA DA JURISPRUDÊNCIA PÁTRIA – PRECEDENTE DO STJ – QUESTÕES JÁ APRECIADAS NO ACÓRDÃO EMBARGADO – HIPÓTESES DO ART. 1.022 DO CPC/2015 NÃO DEMONSTRADAS – TENTATIVA DE REDISCUSSÃO DE MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE – ACLARATÓRIOS REJEITADO – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1 – Cinge-se a controvérsia dos aclaratórios a arguida omissão no
decisum
embargado quanto ao disposto no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei 9.656/1998; e a caráter taxativo do rol da ANS definido pelo STJ.

2
– Conforme restou evidente na decisão embargada, não se afasta a necessidade de observância pelas operadoras de planos de saúde das diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, mas, se reconhece apenas que o rol de procedimento da ANS possuiu caráter exemplificativo e não taxativo
.

3 – Outrossim, destaca-se que o aludido entendimento é majoritário na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não obstante exista posicionamento dissonante na referida Corte, como no julgado isolado, destacado pela embargante, que, entretanto, não possui efeito vinculativo.

4 – Considerando que a aludida questão já fora objeto de apreciação na decisão embargada, constituem as alegações formuladas pelo embargante em tentativa de rediscutir matéria, finalidade a qual não se presta o instrumento intentado.

5 – Embargos de Declaração
Conhecido
e
Improvido
, mantendo-se incólume a decisão embargada colegiada.(
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL N. 0830483-56.2018.8.14.0301

EMBARGANTE:
UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
EMBARGADA:
B. M. M.
EMBARGADO:
T. J. P. M.
PROCURADOR DE JUSTIÇA:
DR. RAIMUNDO DE MENDONÇA RIBEIRO ALVES.
COMARCA DE ORIGEM:
BELÉM/PA.
RELATORA:
DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES .
EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

E pela 1ª Turma de Direito Privado:

“AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. RECORRENTE QUE REPRODUZ OS ARGUMENTOS TRAZIDOS QUANDO DA APRESENTAÇÃO DAS RAZÕES DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. REPRODUÇÃO DOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO MONOCRÁTICA NO ACÓRDÃO DO AGRAVO INTERNO. POSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. TRATAMENTO. EQUOTERAPIA. THERASUIT. PROCEDIMENTOS BÁSICOS. RESOLUÇÃO N. 428/ANS. OBRIGATORIAEDADE. IMPOSSIBILIADE DE EXCLUSÃO DE MÉTODO DE TRATAMENTO DA COBERTURA DO PLANO. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DA 3ª TURMA DO STJ. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.(
ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2022: _____/OUTUBRO/2022.1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO.AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0801812-19.2019.8.14.0000.COMARCA: BELÉM / PA.AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA nº 11.270.AGRAVADO: M. C. S. C.DEFENSORA PÚBLICA: MARIA DE NAZARÉ RUSSO RAMOS.RELATOR: Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Dado Ênfase).

Se não se sabe ao certo (
o que só virá em sentença
) se a Agravante está ou não obrigada a proceder com o fornecimento das terapias, a melhor técnica deve ser regularizar as condições jurídicas no sentido de que sejam inicialmente concedidas, conquanto se analise a obrigatoriedade (
ou não
) de cobertura.

No mais, empenhada sobre todo o caderno processual e cada fala levantada,
CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE MONOCRATICAMENTE PROVIMENTO
, mantendo-se a r. decisão em todos os seus demais termos.

Por fim, de modo a evitar a oposição de Embargos de Declaração desnecessários, registre-se que ficam preteridas todas as demais alegações das partes, por incompatíveis com a linha de raciocínio ora adotada, observando que os pedidos foram apreciados e rejeitados nos limites em que formulados. Assim, ficam as partes, de logo, cientes de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com caráter meramente protelatório acarretará a imposição da multa prevista no artigo 1.206, § 2º, do CPC.

E ainda, à guisa de arremate, quanto ao Recurso de Agravo Interno, alerte-se que a interposição do Recurso, fora do espectro vinculado de argumentação, ensejará em aplicação de multa, na forma do artigo 1.021, §4º, do CPC, condicionando-se a interposição de qualquer outro Recurso ao pagamento desta multa (§5º).

Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se.

Oficie-se no que couber. DECISÃO - MANDADO DE INTIMAÇÃO / CITAÇÃO - MANDADO DE AVERBAÇÃO / OFÍCIO servirá o presente, por cópia digitada, como mandado, na forma do PROVIMENTO Nº 003/2009, alterado pelo Provimento nº 011/2009 – CJRMB.

Após o trânsito em julgado, arquive-se com as cautelas de estilo e baixa no acervo desta relatora.

Belém, 9 de novembro de 2023.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora(...)”

Sobreveio Recurso de Agravo Interno ao ID. 17326887 por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sustentando após fazendo breve retrospecto da lide e da decisão inimizada,
repetindo as mesmas extensas falas já postas em Agravo de Instrumento
que,
(i)
inexiste obrigatoriedade de cobertura seja por ausência de cominação legal
(que também não pode ser afastada de acordo com a legalidade, tripartição e especialidade
), seja porque as terapias requeridas, não se encontram dispostas no rol da ANS seja porque
(ii)
há a impossibilidade de julgamento monocrático e ainda,
(iii)
que há impossibilidade de cobertura fora da rede credenciada, havendo ainda
(iv)
perigo na demora inverso.

Intimada a contraminutar (ID. 17327955), a parte
V. T. C. A.
neste ato representada por sua genitora
GISELE DE CÁSSIA MORAES CORREA
,
ao ID. 17657906, pediu o conhecimento e improvimento do Agravo Interno, mantendo-se a guerreada.

É o relatório.
Sem redação final.

Não me retratarei.

Inclua, a zelosa Serventia, o feito na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº: 0807578-82.2021.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: 9ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM /PA

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA nº 14.946

AGRAVADA:
V. T. C. A.
neste ato representada por sua genitora
GISELE DE CÁSSIA MORAES CORREA

ADVOGADO: JOSÉ LUIZ DA SILVA SOARES - OAB/PA 21.084

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Em primeira pisada, anote-se que o almejo recursal é tempestivo, a Recorrente é legítima, possui interesse, inexistindo fato que importe em óbice ao direito de recorrer, estando ainda preparado, regular e cabível à espécie. Juízo de admissibilidade, portanto,
positivo
.

Avante.

Eminentes pares, as premissas prefaciais e o dispositivo conclusivo serão emoldurados, sem que se macule a digressão no voto disposta, à lume do procedimento que se cinge nos termos do insculpido no inciso LXXVIII do art. 5º da Constituição Federal de 1988, em cuja abrangência se insere a celeridade de julgamento, mediante sucinta formulação que tem em conta as seguintes premissas em arremate:

Primeiro:
Diante da suplantação do
Rol taxativo superável
erigida pelos
precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP),
adota-se, agora, a tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022.

Segundo:
Pela nova sistemática, sendo a doença -
paralisia cerebral, CID: G. 80 -
refratária às terapias já incorporadas, é possível a obrigatoriedade de cobertura das terapias de therasuit prescritas pelo médico.

Terceiro:

O
Parecer nº: 11 de 2 de abril de 2019 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) que aduz ser a terapia um “avanço técnico-científico”
inclusive com registro na ANVISA, o que exorta no preenchimento do requisito de eficácia, evidência e recomendação da condicionante
do art. 10, § 13, I da
Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998
alterada pela Lei
nº 14.454/2022.

Quarto:
É perfeitamente possível (e recomendável) o julgamento monocrático de controvérsias símiles diante da presença de tema repetitivo no sentido da decisão monocrática a ser dada ao desiderato de manutenção da coerência de uma jurisprudência estabilizada que deve ser mantida íntegra.

Muito bem.

Anote-se que para desacolher o pleito, utiliza-se como razões o que se tem por necessário ao comando ora posto, à lume da norma incidente à espécie, nos estritos limites da moldura fática contida neste caderno processual.

Da possibilidade de julgamento monocrático.

Inverto didaticamente as razões de decidir a fim de que, primeiro, se veja a possibilidade de julgamento monocrático da controvérsia em tela, como o foi e nesta oportunidade recorrido, tanto diante da existência de compreensão vinculante advinda de Corte Superior, quanto da própria compreensão erigida por esta casa de justiça estadual.

Volvemos então o olhar ao Código de Processo Civil:

Art. 926.
Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

(...)

Art. 932.
Incumbe ao relator:

IV - negar provimento a recurso que for contrário a:

b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos;

E, no âmbito do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal:

Art. 133.

Compete ao relator:

XI - negar provimento ao recurso contrário:

(...)

b) ao acórdão proferido pelo STF ou STJ no julgamento de recursos repetitivos;

(...)

d) à jurisprudência dominante desta e. Corte ou de Cortes Superiores; (Redação dada pela Emenda Regimental nº 3, de 20 de julho de 2016)

Tanto pelo vértice dos
precedentes firmados pela
Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP)
, que adotavam a tese do Rol taxativo superável, quanto pelo olhar do Rol exemplificativo condicionado trazido pelo art. 10, § 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 alterado pela Lei nº 14.454/2022, há a compreensão de que houve o preenchimento dos requisitos para tornar a cobertura obrigatória, o que por sua vez, exorta no julgamento monocrático.

Colaciono a compreensão de ambas as turmas de Direito Privado deste Tribunal de Justiça, a qual a monocrática foi no mesmo caminhar:

Pela 2ª Turma de Direito Privado em sua composição
unânime
:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
THERASUIT
– RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO –

AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA PACIENTES COM TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO – COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 – É cediço que a prescrição de métodos e técnicas multidisciplinares devem ficar, principalmente, a cargo do médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, sendo certo o dever da operadora de plano de saúde o múnus de fornecer o tratamento. 2 – É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente. 3 – Recurso de Apelação Conhecido e Improvido. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0860925-97.2021.8.14.0301 – Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 28/11/2023)

E pela 1ª Turma de Direito Privado, à
unanimidade:

AGRAVO INTERNO NO APELAÇÃO CÍVEL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTOS THERASUIT, RTA, ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA, CONCEITO BOBATH, CUEVAS MEDEK, QUE INCLUEM FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO. INADMISSIBILIDADE. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0804624-92.2023.8.14.0000 – Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 19/06/2023)

Logo, atendidos, indubitavelmente os requisitos à análise monocrática da controvérsia conforme Art. 932, IV, “b” do CPC e
Art. 133.

XI, “b” e “d” do Regimento Interno.

Quanto a obrigatoriedade de cobertura.

O que a
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
precisa compreender é que as bordas que simbolizavam os limites das coberturas obrigatórias na saúde suplementar foram decompostas.

O Rol que há muito ainda é dito como taxativo, teve tal natureza descaracterizada pelos precedentes vinculantes firmados no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, aquando do julgamento dos EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP, pela Segunda Seção daquela Corte, onde se estabeleceu um fluxo para que se obrigasse ou não, o custeio da terapia extra rol.

Em repetição:

Primeiro
: O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

Segundo:
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS
se
existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol
;

Terceiro:
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

Quarto:

Não havendo substituto terapêutico
ou
esgotados os procedimentos do rol da ANS
, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido
indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar
; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Note-se que (
ainda que se desconsiderasse a evolução legislativa
) a
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
já estaria obrigada a custear as terapias, uma vez que, os procedimentos e técnicas já tidos no rol estavam sendo refratados pela convalescença da Agravada “
Paralisia cerebral, CID: G. 80”
.

A análise deve ser feita caso a caso! De acordo com cada doença e suas especificidades! Pessoas não são números de contratos apenas!

No caso concreto, o profissional de saúde que assiste a ora Agravada, identificou, dentre as terapias existentes, que,
para aquele caso,
seriam necessárias as terapias prescritas.

Foi feito o cotejo pelo profissional entre as terapias existentes e recomendou aquelas constantes de seu laudo.

Terapias prescritas estas que, frise-se, não tiveram sua incorporação ao rol da saúde suplementar indeferidas expressamente, pela ANS, e ainda, conforme colhe-se do
Parecer nº: 11 de 2 de abril de 2019 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO)
são um “avanço técnico-científico”.

Requisitos do fluxo do Superior Tribunal de Justiça, portanto, atendidos.

Sigamos.

Pouco tempo depois da publicação do acórdão dos referidos precedentes, a legislação pertinente a cobertura obrigatória foi alterada, mormente, sob o propósito de restabelecer o entendimento pelo caráter exemplificativo do rol da ANS, embora com condições.

Refiro-me à Lei n. 14.454/2022, abaixo transcrita, em seus enunciados normativos:

Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

"Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ................................................................................................." (NR)

"Art. 10. ..........................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

.......................................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento
prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
." (NR)

Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação. (Grifos acrescentados.)

Sob qualquer ângulo que de debruce sobre a demanda (regulatório, jurisprudencial e legislativo), a compreensão que se tem é a mesma:
obrigatoriedade de cobertura, sem limitação do número de sessões.

De modo contemporâneo o fluxo que demandava 4 (quatro) passos –
advindo da compreensão do STJ
– foi reduzido para apenas 2 (dois):

a)
a prescrição por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol e
b)
a existência
ou
de
b.1)
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
ou
de
b.2)
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Prescrição médica ao ID. 29229838.
Primeiro requisito atendido.

Parecer nº: 11 de 2 de abril de 2019 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), publicado no Diário Oficial da União nº 65, quinta-feira, 4 de abril de 2019 e registro na ANVISA.
Segundo requisito (alínea I) também atendido.

Cobertura, portanto, tornada obrigatória sem sombra pálida de dúvidas o que exorta em inexistência do alegado perigo na demora inverso, pois patente a vinculação da Agravada com a necessidade de concessão da terapia. Monocrática que deve ser mantida irretocável.

Quanto a cobertura e rede credenciada.

Quanto a cobertura, a Resolução nº: 566 de 29 de dezembro de 2022, da ANS, dispõe sobre o fluxo para que se atinja o reembolso:

Art. 4º
Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Art. 6º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XVII do art. 3º.

Parágrafo único. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

(...)

Art. 10.
Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

§ 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

§ 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo.

§ 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.

§ 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

Em resumo, havendo prestador de serviços de saúde disponível no município do domicílio do consumidor, não há que se falar (em tese) em abarcar cobertura fora da rede, apenas no caso de inexistência de garantia –
pelo Plano
- de atendimento em prestador particular seja no município, seja em limítrofes.

Contudo,
nem na decisão do Juízo de 1º Grau, muito menos da Monocrática recorrida, houve menção a respeito de
onde
as terapias seriam realizadas, apenas e tão somente dispôs-se a respeito da
obrigatoriedade de cobertura.

Ante o exposto, conheço do recurso de
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Por fim, de modo a evitar a oposição de Embargos de Declaração desnecessários, registre-se que ficam preteridas todas as demais alegações das partes, por incompatíveis com a linha de raciocínio ora adotada, observando que os pedidos foram apreciados e rejeitados nos limites em que formulados. Assim, ficam as partes, de logo, cientes de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com caráter meramente protelatório acarretará a imposição da multa prevista no artigo 1.206, § 2º, do CPC.

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 27/03/2024