Tribunal: TJPA
Processo: 0818452-62.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-06-24

Ementa:
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO - DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR - Negativa de cobertura de medicamento domiciliar por plano de saúde. Impertinência da recusa em custear o fármaco "Tecfidera" (Fumarato de Dimetila), necessário ao tratamento de esclerose múltipla, sob o argumento de exclusão de cobertura para medicamentos domiciliares. - O medicamento, devidamente registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, deve ser fornecido pela operadora, independentemente de sua administração domiciliar. - Precedentes do Superior Tribunal de Justiça que garantem o direito ao tratamento médico necessário, incluindo medicamentos para uso domiciliar, quando essencial à conservação da saúde do paciente conforme prescrição médica. - Agravo interno conhecido e desprovido. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 21ª Sessão Ordinária de 2024, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO e o Des. LEONARDO DE NORONHA TAVARES. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0818452-62.2022.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: QUEYLLA DE NAZARE PEREIRA MINEIRO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO - DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR

- Negativa de cobertura de medicamento domiciliar por plano de saúde. Impertinência da recusa em custear o fármaco "Tecfidera" (Fumarato de Dimetila), necessário ao tratamento de esclerose múltipla, sob o argumento de exclusão de cobertura para medicamentos domiciliares.

- O medicamento, devidamente registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, deve ser fornecido pela operadora, independentemente
de
sua administração domiciliar.

- Precedentes do Superior Tribunal de Justiça que garantem o direito ao tratamento médico necessário, incluindo medicamentos para uso domiciliar, quando essencial à conservação da saúde do paciente conforme prescrição médica.

-
Agravo interno conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 21ª Sessão Ordinária de 2024,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO e o Des. LEONARDO DE NORONHA TAVARES.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: 14ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DA COMARCA DE BELÉM

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO Nº
0818452-62.2022.8.14.0301

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADA: QUEYLLA DE NAZARE PEREIRA MINEIRO

DECISÃO AGRAVADA ID 17536825

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de um
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO
interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra a decisão monocrática ID 17536825, que negou provimento à Apelação, mantendo inalterados os termos da sentença proferida na origem.

Na origem, QUEYLLA DE NAZARÉ MINEIRO NAVARRO, ajuizou a presente ação de conhecimento pelo procedimento comum em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA, aduzindo ser beneficiária do plano de saúde da ré "NOSSO PLANO DII" desde o ano de 2018, anotando ter sido diagnosticada com esclerose múltipla no ano de 2019, razão pela qual necessita de tratamento contínuo com o medicamento de alto custo FUMARATO DE DIMETILA (TECFIDERA) 240mg.

Todavia relatou que houve a recusa da ré, tendo ajuizado a presente ação objetivando obrigar a operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento pelo período indicado pelo médico. Ademais, pugnou pelo recebimento de uma indenização por dano moral no montante de R$ 45.430,00 (quarenta e cinco mil, quatrocentos e trinta reais).

Foi deferida a tutela de urgência e o réu apresentou contestação, na qual sustentou: - a ausência de urgência; - a necessária obediência ao rol de procedimentos da ANS; - a exclusão do medicamento da cobertura assistencial; - a obrigatoriedade do estado fornecer o serviço de saúde; - a inexistência de infrações ao Código de Defesa do Consumidor; - a ausência de cláusula abusivas; - a não configuração de danos morais; - a impossibilidade de inversão do ônus da prova.

O juízo sentenciou a causa no id 12866621, julgando parcialmente procedente a ação:

Ante o exposto, confirmo a decisão liminar e julgo parcialmente procedente o pedido da autora, para obrigar a ré a fornecer o medicamento FUMARATO DE DIMETILA (TECFIDERA) 240mg., nos termos indicado pelo médico para tratamento do paciente e pelo período recomendado, consequentemente, julgo extinto o presente processo com resolução de mérito, na forma do art. 487, inciso I do Código de Processo Civil. Comunique-se a relatoria do agravo de instrumento.

Condeno, ainda, as partes a pagarem as despesas e custas processuais, assim como os honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) do valor atribuído à causa, com fundamento no art. 86 e seguintes do Código de Processo Civil. Contudo, suspendo a exigibilidade da parte autora em face da concessão da gratuidade.

Publique-se. Registre-se. Intime-se.

Belém, datado e assinado eletronicamente

No id 12866623, a parte requerida interpôs Apelação alegando as Operadoras de planos de saúde, tem a obrigação de prestar atendimento aos usuários, a medicação somente será fornecida em caráter hospitalar, enquanto o exame quando se enquadra nas Diretrizes de Utilização da ANS, o que não é o caso da medicação requerida pela apelada, pois se trata de medicação de uso domiciliar.

Alega que caso o indivíduo necessite de medicação, seja pelo preço do remédio, seja pela falta de condição do indivíduo em comprar, este deve buscar o ESTADO/SUS.

Requereu, destarte, que seja dado provimento ao recurso de apelação para reforma integral da sentença.

Contrarrazões apresentadas no id 12866623.

Neguei provimento ao recurso com a seguinte ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA RECORRENTE-REMITENTE. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER FÁRMACO, SOB O ARGUMENTO DE QUE A MEDICAÇÃO É DE USO DOMICILIAR. IMPOSSIBILIDADE. MEDICAMENTO TECFIDERA (PRINCÍPIO ATIVO FUMARATO DE DIMETILA) REGISTRADO PELA ANVISA E INDICADO PARA TRATAMENTO DA DOENÇA. DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR O TRATAMENTO NOS TERMOS EM QUE SOLICITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANOS MORAIS. RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E IMPROVIDO.

Nas razões do recurso (ID 17774987), a recorrente alega, fundamentando-se nos artigos 994, III, e 1021 do CPC/2015, que a decisão foi proferida em desacordo com os fatos e provas dos autos e que houve violação de dispositivos legais.

Assevera que a recorrida não está acometida de nenhum tipo de câncer, por isso, não pode exigir o fornecimento de medicações domiciliares.

Argumenta que a RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 387/2015, da ANS, também traz em seu Art. 22, XI, que as Operadoras devem fornecer apenas a “cobertura de medicamentos ANTINEOPLÁSICOS orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento ANTINEOPLÁSICO oral e/ou venoso”.

Aduz sobre a não obrigatoriedade de cobertura do medicamento prescrito para uso domiciliar, conforme estipulado pelas Resoluções Normativas da ANS e precedentes do STJ, salientando que o medicamento não está previsto no rol taxativo da ANS e que caso o indivíduo necessite de medicação, seja pelo preço do remédio, seja pela falta de condição do indivíduo em comprar, este deve buscar o ESTADO/SUS.

Não foram apresentadas Contrarrazões, conforme id 18360034.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos processuais, conheço do recurso.

Cinge-se o recurso quanto ao perdido de reforma da decisão pela operadora de saúde, reiterando os argumentos de limitação de cobertura conforme o rol da ANS e sustentando que a ausência de cobertura para medicamentos domiciliares, exceto para tratamento antineoplásico, conforme Resolução Normativa - RN Nº 387/2015, deveria prevalecer.

Em que pesem os argumentos expendidos no agravo interno, resta evidenciado das razões recursais que o agravante não trouxe nenhum argumento capaz de modificar à decisão hostilizada, razão pela qual deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

É de se registrar, inicialmente, que se aplica ao caso o Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se a apelada como consumidora do serviço prestado e as apelantes no conceito de fornecedoras, conforme dispõe o § 2º do artigo 3º, do referido diploma legal.

É patente o entendimento deste Tribunal de que as relações estabelecidas entre as instituições de prestadoras de serviço de assistência à saúde e seus clientes se regem pelas regras especiais que norteiam as relações consumeristas. Assim já se decidiu:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CDC - FALECIMENTO DO TITULAR - MANUTENÇÃO DO CONTRATO. Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor. A obrigação da Operadora de Planos de Saúde em relação aos demais dependentes não se extingue com o falecimento do titular (Lei federal n. 9.656 de 1998, art. 30, § 3º). Recurso desprovido." (TJMG - Apelação Cível 1.0145.14.040901-5/009 - Des.(a) Manoel dos Reis Morais - DJE 25/01/2019).

Nesse mesmo sentido é o entendimento sumulado do STJ:

"Súmula 608 - STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Sobre a relação entre o CDC e a Lei de Assistência e Seguros de Saúde, discorre JOSÉ REINALDO DE LIMA LOPES:

"Entendido que a Lei 9.656/98 encontra-se dentro do direito do consumidor, seus dispositivos devem ser interpretados dentro dos princípios gerais ou contratuais da Lei 8.078/90. Em primeiro lugar, o consumidor do plano de saúde (ou seguro-saúde) continua a ter o direito de ver reconhecida sua vulnerabilidade (art. 4º, I) tanto na esfera da regulamentação administrativa quanto na esfera judicial. Tem ainda aplicação muito relevante o inciso V do art. 4º, já que os fornecedores dos planos e seguros se responsabilizam pela qualidade de seus serviços, inclusive tendo em conta a natureza continuativa da relação (cf. o art. 17, IV, da lei 9.656/98)." (Saúde e Responsabilidade, Seguros e Planos de Assistência Privada à Saúde, RT, Biblioteca de Direito do Consumidor, v. 13, p. 29).

Acerca da responsabilidade por eventuais danos causados em decorrência desta relação jurídica, ressalta-se que é objetiva, nos termos do art. 14, caput, do CDC.

Dessa forma, incumbe ao consumidor demonstrar a falha na prestação do serviço, bem como os danos decorrentes da referida falha, ao passo que o fornecedor deverá comprovar eventuais excludentes de responsabilidade, a saber, inexistência do defeito, culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro (art. 14, § 3º do CDC).

Na hipótese, irresignou-se a Apelante ante o deferimento do pedido autoral, que determinou o custeio do tratamento necessário a paciente, mediante o uso do medicamento Dimetil Fumarato (Tecfidera), conforme prescrição médica. Para tanto, argumenta a recorrente que a negativa se deu por se tratar de fármaco de uso domiciliar, não possuindo albergue legal e contratual pelo plano de saúde.

Sobre o assunto, importa ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver o custeio para o procedimento e/ou medicamento de que necessita o segurado, exigindo- se, para tanto, expressa indicação médica a recomendar a essencialidade e indispensabilidade do tratamento para a saúde do paciente.

Nesse sentido, colho alguns dos precedentes do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA . PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA N. 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DISPOSITIVOS TIDOS POR VIOLADOS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. O entendimento firmado no âmbito desta Corte Superior é no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" ( AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020
) 2. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" ( AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020). 3. Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração da falha na prestação do serviço hospitalar e o consequente dever de reparação moral na hipótese, sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático- probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7/STJ.4. Segundo a orientação deste Tribunal, o quantum estabelecido pelas instâncias ordinárias pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso, de modo que a sua revisão também encontra óbice na Súmula n. 7/STJ [...]. 6. Agravo interno improvido. ( AgInt no AREsp 1704820/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO IMPORTADO, DEVIDAMENTE REGISTRADO NA ANVISA. RECUSA ILÍCITA. ENTENDIMENTO ADOTADO NA ORIGEM EM CONTRARIEDADE AO POSICIONAMENTO FIRMADO PELA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TERCEIRA TURMA. AGRAVO IMPROVIDO.1. De acordo com o posicionamento da Segunda Seção do STJ, é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicação importada não nacionalizada, ou seja, sem registro vigente na Anvisa (art. 10, I e V, da Lei n. 9.656/1998; Recomendação n. 31/2010 do CNJ e dos Enunciados n. 6 e 26 da I Jornada de Direito da Saúde). Após o ato registral, todavia, a operadora de plano de saúde não pode recusar o tratamento com o fármaco indicado pelo médico assistente.
2.Diante do registro em território nacional, com o que se dá a nacionalização do fármaco, ressai estabelecida, assim, a obrigação da operadora em fornecer o fármaco Spinraza (Nusinersen), mostrando- se "abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" ( AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013
). 3.Com efeito, a jurisprudência desta Terceira Turma já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". Ademais, o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" ( AgRg no AREsp n. 708.082/DF, Relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 4. Existência de precedente da Quarta Turma no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 5. Ratificação do entendimento firmado pela Terceira Turma quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedente. 6. Agravo interno improvido. ( AgInt no REsp 1874078/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/10/2020, DJe 29/10/2020).

No caso concreto, verifica-se que a autora/apelada colacionou laudo médico (id 1286657), assinado pela médico Dr. LUCAS FREITAS, CRM 9350, no qual se descreveu que a paciente apresenta diagnóstico de "Esclerose Múltipla Recorrente-Remitente" e elencou as razões que justificam a indicação da terapêutica a segurada.

Do cotejo das informações trazidas aos autos, verifica-se que a própria operadora de saúde reconhece a cobertura para a doença da autora, pautando-se a negativa de fornecimento em razão do fármaco ser de uso domiciliar.

Como assentado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, é "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim". Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)"( REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021)

Destaco
que o medicamento Tecfidera, princípio ativo Fumarato de Dimetila, encontra-se atualmente registrado pela Anvisa Agência Nacional de Vigilância Sanitária 1, sob o número de registro 1699300040035, bem como figura ainda no Anexo II de Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN 465/2021), elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo indicado para o tratamento da segurada.

Além disso, o fumarato de dimetila foi incorporado pelo CONITEC aos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do SUS (
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2019/relatorio_fumaratodimetila_emrr_cp62_2019_.pdf
).Portanto, a negativa da operadora de saúde em fornecer o tratamento prescrito a beneficiária é indevida.

No que tange ao argumento de que o Estado deve ser responsável pelo fornecimento, este não deve prosperar. Pois, de acordo com o entendimento do STJ “
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental”:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui
entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental. Incidência da Súmula 83/STJ.
2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1793874 MT 2019/0030219-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/06/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2019 RSTJ vol. 255 p. 769)

Desta forma, é dever do plano de saúde fornecer o medicamento, uma vez que há cobertura para a doença, conforme jurisprudência pátria em casos semelhantes para o mesmo medicamento, que colaciono:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA RECORRENTE-REMITENTE. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER FÁRMACO, SOB O ARGUMENTO DE QUE A MEDICAÇÃO É DE USO DOMICILIAR. IMPOSSIBILIDADE. MEDICAMENTO TECFIDERA (PRINCÍPIO ATIVO FUMARATO DE DIMETILA) REGISTRADO PELA ANVISA E INDICADO PARA TRATAMENTO DA DOENÇA. DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR O TRATAMENTO NOS TERMOS EM QUE SOLICITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANOS MORAIS. RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Em suas razões recursais, irresignou-se a Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda ante sentença que deferiu pedido autoral,
determinando o custeio do tratamento necessário à paciente, mediante o uso do medicamento Dimetil Fumarato (Tecfidera), conforme prescrição médica.
Para tanto, argumenta a recorrente que a negativa se deu em por se tratar de fármaco de uso domiciliar, não possuindo albergue legal e contratual pelo plano de saúde. 2. Quanto à negativa de cobertura pela Apelante, importa ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que havendo cobertura para a enfermidade objeto do contrato, consequentemente haverá cobertura para o procedimento e/ou medicamento de que necessita o beneficiário.
Contudo, a Corte definiu a indispensabilidade de expressa indicação médica, determinando a conduta essencial à cura do paciente. Precedente da 3ª turma do STJ reafirmando o caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. 3
. Entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que é "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" ( REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021).
O medicamento Tecfidera, princípio ativo Fumarato de Dimetila, encontra-se atualmente registrado pela Anvisa  Agência Nacional de Vigilância Sanitária, sob o número de registro 1699300040035, bem como figura ainda no Anexo II de Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN 465/2021), elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo indicado para o tratamento da segurada. Portanto, a recusa da operadora de fornecer o tratamento necessário a segurada é indevida.
4. A recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial é capaz de gerar dano moral, visto que agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, inerente às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. Quantum indenizatório mantido em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), observando-se os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade 5. Recurso Apelatório da Unimed de Fortaleza Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Ltda conhecido e improvido. Majoração da verba honorária arbitrada na origem para 15% (quinze por cento), incidindo sobre o valor da condenação, com fundamento no art. 85, § 11º do NCPC. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em conhecer do presente recurso, julgando-o improcedente, nos termos do voto do Relator, parte integrante desta decisão. Fortaleza, 01 de junho de 2022. Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Relator

(TJ-CE - AC: 01527507820198060001 Fortaleza, Relator: FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, Data de Julgamento: 01/06/2022, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 02/06/2022)

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO USO DOMICILIAR. DANOS MORAIS. Insurgência da ré contra sentença de procedência.
Fornecimento do medicamento Dimetil Fumarato (Tecfidera) à autora. Pretensão da ré ao afastamento da condenação, sob a alegação de se tratar de medicamento de uso domiciliar. Não acolhimento. Havendo cobertura para tratamento da doença (Esclerose Múltipla), a negativa de cobertura não se sustenta por colocar em risco o objeto do contrato, que é o tratamento da segurada. Negativa abusiva perante a consumidora (art. 51, IV do CDC). Local de utilização do medicamento não é relevante para que haja exclusão de cobertura
. Precedentes. Dano Moral. Afastamento. Mero inadimplemento contratual, por si só, não é apto a gerar dano moral indenizável. Caso em que o tratamento não era de urgência. Sucumbência recíproca das partes. Recurso provido em parte.

(TJ-SP 10020107220178260529 SP 1002010-72.2017.8.26.0529, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 17/04/2018, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/04/2018)

DISPOSITIVO

Diante do exposto,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO
ao agravo interno interposto, mantendo inalterados os termos da sentença objurgada.

É como voto.

Belém/PA, data conforma registro do sistema.

MARIA FILOMENA E ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 24/06/2024