Tribunal: TJPA
Processo: 0851285-41.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-07-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE NEUROTOMIA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 609 do STJ. 2. Havendo indicação médica expressa para a realização de procedimento cirúrgico (neurotomia), a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde é considerada abusiva. 3. O STJ entende como abusivas as cláusulas que limitam procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência à saúde. 4. O médico assistente é o mais indicado para determinar o tratamento adequado, não cabendo à operadora de plano de saúde recusar-se a fornecer cobertura com base em diretrizes de utilização. 5. A recusa injustificada de cobertura de tratamento indicado causa dano moral ao paciente. 6. Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0851285-41.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARINOR JORGE BRITO

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE NEUROTOMIA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1.

A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 609 do STJ.

2.

Havendo indicação médica expressa para a realização de procedimento cirúrgico (neurotomia), a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde é considerada abusiva.

3.

O STJ entende como abusivas as cláusulas que limitam procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência à saúde.

4.

O médico assistente é o mais indicado para determinar o tratamento adequado, não cabendo à operadora de plano de saúde recusar-se a fornecer cobertura com base em diretrizes de utilização.

5.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento indicado causa dano moral ao paciente.

6.

Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam-se os autos de Ação de Obrigação de Fazer (Proc. nº 0851285-41.2019.814.0301), movido por
MARINOR JORGE BRITO
em face de
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Após trâmite processual, o Juízo prolatou sentença, nos seguintes termos:

“...Assim, entendo que, uma vez presente o dano e estando este relacionado com o comportamento do réu, o valor da indenização pelo dano moral destinado que é a compensar o constrangimento sofrido pelo ofendido, e a punir o causador do dano pela ofensa praticada, desestimulando-o de igual prática no futuro, deve respeitar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando-se, para tanto, os motivos, as circunstâncias, as consequências do ato e as condições do causador do dano.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial para, confirmando a tutela provisória concedida - ID 13028487, determinar a realização do procedimento cirúrgico de NEUROTOMIA. Ainda, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial para CONDENAR a requerida a pagar ao autor indenização pelos DANOS MORAIS, os quais arbitro no valor de R$3.000,00 (três mil reais). JULGO EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, conforme o disposto no art. 487, inciso I, do CPC/15. Ante a sucumbência mínima da parte autora, arcará a requerida com as despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação., na forma do artigo 85, §2º, CPC.”

A Unimed interpôs o presente Apelo, apontando o estrito cumprimento do disposto na Lei nº 9.656/1998 e Resoluções Normativas da ANS, defendendo que a negativa de cobertura ocorreu em decorrência do exercício regular de direito.

Defende que a patologia que lamentavelmente à acomete não se coaduna ao disposto na DUT 62, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura ao tratamento.

Sem contrarrazões.

Coube-me o feito por distribuição.

É o relatório.

Inclua-se o feito na próxima sessão do Plenário Virtual.

Belém, 15.07.2024.

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, o recurso deve ser conhecido e examinado.

Compulsando os autos, verifica-se ser incontroverso que a parte autora, ora Apelada, é beneficiária do plano de saúde da Unimed, tendo sido diagnosticada com osteoartrite do joelho.

A controvérsia dos autos diz respeito à negativa de cobertura do procedimento cirúrgico – NEUROTOMIA pela Seguradora.

Pois bem.

Razão não assiste à Operadora de Plano de Saúde Apelante. Explico.

A realização do procedimento é obrigatória aos planos de saúde havendo a indicação clínica, ou seja, uma vez que solicitada pelo médico que acompanha o paciente/requerente, e, no caso, subscritor dos laudos juntados aos autos.

Em julgado datado de 13/11/2018, o Ministro Raul Araújo
[1]
explanou acerca da referida abusividade de cláusula de plano de saúde que limite qualquer procedimento médico, fisioterápico ou hospitalar prescrito para doenças cobertas nos contratos de assistência à saúde, firmados antes ou depois da
Lei 9.656/98
. Os ministros da Quarta Turma reafirmaram jurisprudência do STJ e entenderam que, embora a Lei dos Planos de Saúde não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir abuso com base nas disposições do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que “
se a seguradora assumiu o risco de cobrir o tratamento da moléstia, não poderia, por meio de cláusula limitativa e abusiva, reduzir os efeitos jurídicos dessa cobertura, tornando, assim, inócua a obrigação contratada
”.

Assim, uníssono entendimento em nosso Tribunal Superior no sentido de que devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. Desse modo, se o contrato de assistência e seguro de saúde celebrado entre as partes prevê a cobertura para a doença, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde quanto aos procedimentos e as técnicas prescritos pelo médico que assiste o paciente, consequentemente, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear os medicamentos ou tratamentos indicados pelo médico.

Friso que não cabe à Seguradora do plano de saúde escolher o tratamento adequado para o paciente que está sendo acompanhado pelo seu médico assistente, portanto, inviável a pretensão da seguradora do plano de saúde, ora agravante, de obstar a realização do exame solicitado pelo médico especialista, pois restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência a sua saúde quando dela precisar.

No recurso, a Unimed alega que o medicamento requerido não se encontra previsto na Diretriz de Utilização nº. 64, a qual expõe a lista de medicamentos orais para o tratamento do câncer e suas indicações, de modo que não há a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento pleiteado. Aduz que o caso foi submetido à auditoria médica do plano, a qual concluiu que o esquema proposto pelo médico assistente não possui comprovação de benefício clínico, podendo, então, acarretar risco à saúde da paciente.

Depreende-se dos autos virtuais que existe expressa indicação do profissional que o acompanha acerca do tratamento adequado para preservar sua saúde, com a descrição minuciosa dos motivos que levaram à requisição do tratamento. (ID nº 8085606)

Consta na narrativa médica que:

“Relato para os devidos fins que a paciente Marinor Jorge Brito é portadora de Osteoartose do joelho, secundário a infecção pós ressecção de tumor maligno de quadríceps direito.

Foi submetida a inúmeros tratamentos (fisioterapia, medicações diversas, infiltrações acupuntura) entretanto sem melhora.

Por este motivo e com o objetivo de evitar a realização de de uma cirurgia artroplastia total do joelho solicito a realização de procedimento de Neurotomia (04 nervos sensitivos por congelamento no referido joelho).”

Havendo indicação do tratamento pelo médico assistente do autor, com a devida justificativa para tanto, não merece prosperar a negativa de cobertura por parte da recorrente, em virtude de não ter sido aprovado pela Junta Médica sob o argumento de que não estaria previsto na Diretriz de utilização 64, na medida em que não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado para o paciente que está sendo acompanhado pelo seu médico assistente.

Nestes casos, é razoável acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso.

Igualmente, a meu ver, a alegação de que o fornecimento do medicamento indicado não se enquadraria nos critérios adotados pela Diretriz de Utilização 64 não obsta o dever de cobertura do medicamento indicado pelo médico assistente, restando pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento para o tratamento de câncer, conforme se verifica:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA.

1. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, esta Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. 1.1. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS.

2. Agravo interno desprovido."( AgInt no REsp 1949270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI , QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 24/02/2022 - grifou-se)

Ora, é certo que as diretrizes de utilização, como o próprio nome esclarece, são parâmetros a serem observados, de forma que não se admite a negativa de fornecimento de medicamento sob o único argumento de não enquadramento nas diretrizes, mormente quando se trata de doença grave como no presente caso, em que o apelado, acometido por doença metastática em loja renal e peritônio, incurável do ponto de vista médico, pode ter a possibilidade de tratamento que proporciona longa sobrevida e com qualidade, conforme atestado pelo médico que lhe assiste.

Feitas estas considerações e tendo em vista que na hipótese sob exame, existe expressa indicação do profissional que acompanha a Recorrida acerca do tratamento adequado para preservar sua saúde e, em que pese o esforço argumentativo da Unimed em demonstrar que o tratamento estaria em desacordo com a Diretriz de Utilização n. 64, noto que o Superior Tribunal de Justiça reforça a importância do médico que acompanha o paciente como o mais indicado a decidir sobre o tratamento adequado.

É certo que o consumidor que contrata plano de saúde tem a legítima expectativa de poder contar com a cobertura do tratamento quando padece de uma doença, momento em que se tem menos condições de resistir aos aborrecimentos cotidianos e que mais se precisa de tranquilidade.

Na demanda em exame, é evidente que a recusa de cobertura integral do tratamento indicado ao autor, causou-lhe sim ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o seu estado psíquico e emocional.

Desse modo, a negativa da cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade.

Em conclusão, configurado o defeito no serviço e o dano moral dele decorrente, impõe-se a responsabilização da apelada pela reparação aos danos morais sofridos pelo autor. Vide arts. 186, 187 e 927 do CC.

Portanto, as alegações trazidas pela Unimed não merecem acolhimento, razão pela qual comungo com entendimento esposado na sentença, no sentido de que a Recorrida estava tendo seu direito negado por desconhecimento técnico da requerida ou por mera ganância financeira ao negar um procedimento que claramente é recomendável ao caso, sendo sua conduta caracterizadora de abusividade e passível de correção pela via judicial, sendo inequívoca a necessidade do procedimento, tendo em vista que se trata de enfermidade que ataca unidades nervosas do corpo humano, gerando dores e limitações profundas ao indivíduo.

Ante o exposto,
CONHEÇO
o Recurso de Apelação e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se a sentença recorrida tal como lançada nos autos.

É o voto.

Belém,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

[1]

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

2. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.

3. À luz do Código de Defesa do Consumidor,
devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes
.

4.
Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia.

5. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018) (grifei).

Belém, 06/08/2024