Tribunal: TJPA
Processo: 0806940-78.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2024-12-03

Ementa:
Ementa: Plano de saúde. Direito do consumidor. Tratamento oncológico. Rede credenciada. Possibilidade de custeio fora da rede apenas em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado. Ausência de prova da necessidade de tratamento extra-rede. Reforma da decisão. Agravo provido. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência determinando o custeio de tratamento oncológico da beneficiária em clínica não credenciada, sob pena de multa. II. Questão em discussão 2. Determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento fora de sua rede credenciada na ausência de comprovação de indisponibilidade de profissionais qualificados dentro da própria rede; III. Razões de decidir 3. Conforme entendimento do STJ, a obrigação da operadora de plano de saúde é disponibilizar atendimento em sua rede credenciada, sendo permitida a utilização de serviços fora da rede apenas em caso de indisponibilidade ou ausência de profissionais capacitados. 4. Não se comprovando tais condições, prevalece o dever da operadora de realizar o tratamento exclusivamente em sua rede. No caso concreto, não se vislumbra necessidade justificada para atendimento fora da rede credenciada. IV. Dispositivo e tese 5. Agravo de instrumento conhecido e provido, com reforma da decisão agravada para assegurar o tratamento em rede credenciada da operadora, com a possibilidade de reembolso caso seja demonstrada eventual inexistência de prestador apto na rede. Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde somente é obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada em casos de comprovada indisponibilidade ou inexistência de prestador qualificado em sua própria rede." ___________ Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ - REsp n. 2.008.283/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0806940-78.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: RAIMUNDA DA SILVA CABRAL

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa:
Plano de saúde. Direito do consumidor. Tratamento oncológico. Rede credenciada. Possibilidade de custeio fora da rede apenas em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado. Ausência de prova da necessidade de tratamento extra-rede. Reforma da decisão. Agravo provido.

I.

Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência determinando o custeio de tratamento oncológico da beneficiária em clínica não credenciada, sob pena de multa.

II.

Questão em discussão

2. Determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento fora de sua rede credenciada na ausência de comprovação de indisponibilidade de profissionais qualificados dentro da própria rede;

III.

Razões de decidir

3. Conforme entendimento do STJ, a obrigação da operadora de plano de saúde é disponibilizar atendimento em sua rede credenciada, sendo permitida a utilização de serviços fora da rede apenas em caso de indisponibilidade ou ausência de profissionais capacitados.

4. Não se comprovando tais condições, prevalece o dever da operadora de realizar o tratamento exclusivamente em sua rede. No caso concreto, não se vislumbra necessidade justificada para atendimento fora da rede credenciada.

IV.

Dispositivo e tese

5. Agravo de instrumento conhecido e provido, com reforma da decisão agravada para assegurar o tratamento em rede credenciada da operadora, com a possibilidade de reembolso caso seja demonstrada eventual inexistência de prestador apto na rede.

Tese de julgamento
: "A operadora de plano de saúde somente é obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada em casos de comprovada indisponibilidade ou inexistência de prestador qualificado em sua própria rede."

___________

Dispositivos relevantes citados:
Lei 9.656/1998, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada:
STJ - REsp n. 2.008.283/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais (Processo n° 0833085-44.2023.8.14.0301), ajuizada por RAIMUNDA DA SILVA CABRAL, cujo teor dispositivo a seguir se transcreve:

“(...) Assim, defiro a tutela pretendida a fim de determinar a permanência do tratamento da autora na unidade da Clínica Oncológica localizada na Doca de Souza Franco nº 570, Bairro do Reduto, Belém - PA, devendo a UNIMED ser citada e intimada para no prazo de 48 horas informar se haverá a efetiva mudança na unidade de tratamento da paciente (Unidade Oncológica Doca para a Oncológica da 9 de Janeiro) e quais os motivos que embasam tal decisão, caso positiva, sob pena de multa diária de R$ 500,00 limitado à R$ 20.000,00.

Intime-se ainda para apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, contados na forma do art. 335, III, c/c art. 231, do CPC. Por se tratar-se de questão de saúde, CUMPRA-SE como MEDIDA DE URGÊNCIA.”

Insurgindo-se contra o ato, a Unimed alega, em suas razões (ID 13914489), a impossibilidade de atendimento da beneficiária fora da rede credenciada do plano de saúde, considerando que possui ampla rede de estabelecimentos credenciados aptos a fornecer o tratamento devido. Afirma que deve ser observada a separação entre os predicados que regulam o SUS e a Assistência Suplementar à Saúde.

Busca a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o seu provimento para desobrigar a agravante a proceder com o atendimento da agravada na Clínica Oncológica do Brasil.

Coube-me o feito por distribuição.

Em decisão de ID 14357848, deferi o efeito suspensivo pleiteado.

Sem contrarrazões (ID 14819294).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta de julgamentos da sessão do plenário virtual da 2ª Turma de Direito Privado.

Belém, 12 de novembro de 2024.

RICARDO FERREIRA NUNES

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento e passo a proferir meu voto.

2.

Razões recursais.

Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer que pretende impor ao plano de saúde contratado a cobertura do tratamento prescrito pelos profissionais que acompanham a paciente, perante clínica não-credenciada à Unimed Belém.

O magistrado de origem concedeu tutela provisória de cunho antecipatório para determinar a operadora do plano de saúde, ora agravante, que custeie a permanência do tratamento da autora na unidade da Clínica Oncológica localizada na Doca de Souza Franco nº 570, Bairro do Reduto, Belém - PA.

Por sua vez, a agravante defende a impossibilidade de atendimento do beneficiário fora da rede credenciada do plano de saúde, considerando que possui ampla rede de estabelecimentos credenciados aptos a fornecer o tratamento devido.

Adianto que o inconformismo da Recorrente comporta provimento, conforme as razões que passo a expor.

Inicialmente, cumpre esclarecer que não se discute no presente recurso, a cobertura ou a eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente da agravada, mas tão somente, a obrigatoriedade ou não de o plano de saúde arcar com os custos do atendimento a ser realizado com profissionais que se encontram fora da rede credenciada da Unimed Belém.

In casu
, a autora, diagnosticada com adenocarcinoma pulmão infiltrado com metástase óssea, defende que seu tratamento deve ser realizado na Clínica Oncológica, com os profissionais que já lhe atendem, em razão da relação com os profissionais que lá atuam, que envolve cumplicidade e confiança mútua na eficácia do tratamento, o que foi acolhido pelo magistrado de origem.

Todavia, conforme já salientado na decisão em que deferi o efeito suspensivo, não vislumbro, neste momento processual, a existência de elementos de prova suficientes a justificar a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado na operadora do plano de saúde. Isto, considerando que conforme entendimento pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça: “
a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022
” (REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

Assim, o beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médicas e hospitalares com os profissionais e hospitais credenciados, respeitada a área de cobertura do contrato. Somente em caso de emergência ou urgência (artigo 35-C, incisos I e II, da lei nº 9.656/98), de indisponibilidade de realização do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ou, ainda, de falta de capacitação ou recusa do corpo médico credenciado poderá procurar recurso fora da rede credenciada, o que não é o caso. Ao menos em análise sumária, em face das particularidades do caso concreto, verifica-se que o tratamento postulado pode ser prestado pela rede credenciada sem prejuízo ao demandante.

Na hipótese dos autos, em uma análise perfunctória das alegações não encontro evidências capazes de me convencer da probabilidade do direito invocado pela autora ante a não demonstração de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto a realização do tratamento na rede credenciada da Unimed Belém. Por sua vez, verifica-se nas argumentações trazidas no recurso que a UNIMED não está se negando a prestar a cobertura do tratamento, apenas busca a realização dentro da rede conveniada.

Feitas estas considerações, impõe-se o provimento do recurso com a reforma da decisão agravada para determinar que o tratamento indicado pelo médico assistente seja realizado na rede credenciada da Agravante.

Tendo em vista que a demanda versa sobre tratamento de saúde que não pode ser interrompido, deve a agravante garantir a sua continuidade nos moldes como estava sendo fornecido, com a indicação imediata de clínica credenciada apta para tanto. Ressalto que, em não havendo profissionais capacitados em sua rede credenciada, deverá a agravante custear os profissionais particulares diretamente ou por meio de reembolso.

3.

Dispositivo

Diante do exposto, CONHEÇO do agravo de instrumento e DOU-LHE PROVIMENTO, reformando a decisão agravada, tão somente, para determinar que a Agravante forneça o tratamento indicado à autora em sua rede credenciada, ou custeie os profissionais particulares, diretamente ou por reembolso, caso não disponha de profissionais aptos.

Mantenho o restante da decisão agravada.

É o voto.

Belém,

RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 10/12/2024