Tribunal: TJPA
Processo: 0852230-62.2018.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9581 - Agência e Distribuição
Data de julgamento: 2024-07-02

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA QUE AFASTA A CARÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. INEXISTÊNCIA DE PROVA DA MÁ-FÉ DO CONSUMIDOR. COBERTURA MEDICA ASSISTENCIAL E HOSPITALAR DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0852230-62.2018.8.14.0301

APELANTE: LUIZ MAXIMIANO DE LIMA PINHEIRO

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA QUE AFASTA A CARÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. INEXISTÊNCIA DE PROVA DA MÁ-FÉ DO CONSUMIDOR. COBERTURA MEDICA ASSISTENCIAL E HOSPITALAR DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E
DESPROVIDO.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0852230-62.2018.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 9ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM/PA

APELANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: LUCCA DARWICH MENDES - OAB/PA 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946.

APELADO:

LUIZ MAXIMIANO DE LIMA PINHEIRO

ADVOGADO: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO PARÁ

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs

apelação cível com pedido de efeito suspensivo, em face de sentença de ID. 9521744, que deu por procedentes os pedidos manejados nos autos de
Ação de obrigação de fazer
, proposta por
LUIZ MAXIMIANO DE LIMA PINHEIRO
.

Ação
:

objetivando obrigar
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
a custear o tratamento que o autor demanda, pois internado em regime de urgência, afasta a cobertura parcial temporária para a convalescença pré-existente.

Contestação:
alegou-se que a contratação foi feita apenas com o intuito de obter tratamento já ciente da doença e da necessidade.

Sentença:
de procedência dos pedidos, obrigando a
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
a arcar com todo e qualquer tratamento que o Autor venha a necessitar, decorrente de sua convalescença.

Levante manejado em:
04 de março de 2022.

Recurso:
de Apelação cível, por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, ao argumento de que não haveria obrigação de custeio dada a ciência do Autor tanto de sua doença, quanto da necessidade de tratamento imediato.

Contrarrazões:
inexistentes conforme certidão ID. 9521754.

Conclusos ao gabinete em:
27 de setembro de 2024 por distribuição regimental.

É o relatório.
Sem redação final.

Inclua-se o processo na próxima pauta de julgamento do plenário virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº: 0852230-62.2018.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 9ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM/PA

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: LUCCA DARWICH MENDES - OAB/PA 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946.

APELADO:

LUIZ MAXIMIANO DE LIMA PINHEIRO

ADVOGADO: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO PARÁ

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Preenchido os pressupostos de admissibilidade,
conheço do Recurso.

Cinge-se a controvérsia recursal em analisar se, no caso concreto, há ou não obrigatoriedade de cobertura medico-assistencial para o tratamento da convalescença do Autor com o afastamento da cobertura parcial temporária dada a urgência.

Pois bem.

A despeito das falas da Recorrente, o fato, por si só, de o Recorrido ter sido atendido dias antes (
de forma particular
) com sintomas referentes à sua patologia, não quer dizer que sabia que, momentos depois da contratação, viesse a demandar novamente assistência médico-hospitalar.

Primeiro
, dada a presunção de boa-fé, caberia à Requerida comprovar de modo inafastável a má-fé do consumidor, comprovar o elemento vicioso
– no ato da contratação -
, comprovar que a avença só foi realizada porque o consumidor tinha plena ciência de que logo em seguida viesse a demandar assistência (inclusive de ser intubado!).

Em segundo lugar
, afastada a compreensão de suposta fraude, quando o atendimento – para aquela patologia anunciada no ato da contratação – demandar urgência, é cristalina a modulação dos efeitos da cobertura parcial temporária.

Por fim,
em terceiro momento
, saliente-se que também caberia à Recorrente, comprovar na origem que a patologia do autor, apresentada no momento da segunda internação, não teria qualquer correlação com aquelas já anunciadas na ficha de saúde inerente ao contrato de adesão ao plano.

Em sendo assim, inexistentes modificadores dos efeitos da avença, é que tal deve ser mantida e a cobertura, em ratificação, tornada obrigatória.

Neste sentido é a compreensão jurisprudencial,
pela obrigatoriedade na cobertura parcial temporária em caso de urgência:

AGRAVO INTERNO NA AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. ESTIPULAÇÃO VÁLIDA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. 1. Em regra, ao ingressar no plano de saúde, for portadora de doença preexistente, o estabelecimento de cobertura parcial temporária por 24 meses, de modo a suspender a incidência do contrato quanto à doença em questão e suas decorrências, trata-se de estipulação válida.

Todavia, na hipótese de urgência/emergência, mesmo que a situação tenha advindo da doença preexistente que ensejou o estabelecimento da cobertura parcial temporária, deve haver atendimento, pois nessas hipóteses é obrigatória a prestação do serviço.

2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento, nos termos do entendimento endossado pelos ministros da 4a Turma do tribunal no julgamento do recurso AgRg no AREsp 718.634.

3. Ausente qualquer inovação na situação fática-jurídica constante da decisão combatida, deve ser mantida.

4. A vedação constante do artigo 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

5. Ao confirmar-se a decisão objurgada, que se mostra correta não merecendo reparos, é medida que se impõe, a multa prevista no artigo 1.021, § 4º, do CPC. 6. Agravo Interno conhecido e desprovido. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0810775-49.2020.8.14.0301 – Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 22/11/2021)

Pela
obrigatoriedade de cobertura dada a inexistência de prova da má-fé do Consumidor
. Sobre o tema, o teor do Enunciado nº 609 da Súmula do STJ:

“A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”

Por arremate, não houve ainda comprovação de que, a atual demanda do autor tenha relação direta e imediata com a patologia da doença pré-existente, razão pela qual compreende-se pela obrigatoriedade de cobertura.

Ante o exposto,
conheço do recurso
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo integralmente a sentença recorrida.

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 10/07/2024