Tribunal: TJPA
Processo: 0802180-52.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-11-05

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª Turma de Direito Privado AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0802180-52.2024.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) AGRAVANTE: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA - PA14946-A AGRAVADO: G. B. C., LUCIANE CHAVES BORGES Advogado do(a) AGRAVADO: DANIEL KONSTADINIDIS - PA9167-A RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE PORTADOR DE TEA. TRATAMENTO MÉTODO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM SALA DE AULA. CARÁTER PEDAGÓGICO DO TRATAMENTO. ATENDIMENTO FORA DO AMBIENTE CLÍNICO. NÃO CABIMENTO. ATIVIDADE FÍSICA E PSICOPEDAGOGIA. ATENDIMENTO CLÍNICO. COBERTURA DEVIDA. RESOLUÇÃO 539/2022 E RN 465/2021. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio do tratamento do menor G.B.C., diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, incluindo psicologia comportamental (ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e atividade física adaptada. A agravante alega que alguns dos tratamentos prescritos não estão previstos no rol da ANS e, portanto, não está obrigada a custeá-los. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear tratamentos prescritos para TEA que não estão previstos no rol da ANS; (ii) determinar se a cobertura deve incluir terapias realizadas fora do ambiente clínico, como Acompanhamento Terapêutico em sala de aula. III. RAZÕES DE DECIDIR O plano de saúde deve custear os tratamentos prescritos pelo médico assistente, independentemente de estarem previstos no rol da ANS, conforme a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que impõe a cobertura de métodos e técnicas indicados para o tratamento de transtornos do espectro autista. As terapias de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia são de cobertura obrigatória, sem limite de sessões, devendo prevalecer o número de sessões prescrito pelo médico assistente, uma vez que o plano de saúde não pode interferir na escolha do método terapêutico. A Psicopedagogia, embora não prevista expressamente no rol da ANS, deve ser considerada cobertura obrigatória por sua natureza terapêutica e seu vínculo com o tratamento de TEA, conforme precedentes do STJ. O Acompanhamento Terapêutico em sala de aula não se enquadra como obrigação de cobertura do plano de saúde, por se tratar de serviço educacional realizado fora do ambiente clínico. A reforma da decisão de origem é cabível apenas no que se refere ao Acompanhamento Terapêutico em sala de aula, que não deve ser custeado pela operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear os tratamentos prescritos para o beneficiário portador de TEA, incluindo aqueles que não estão no rol da ANS, desde que realizados em ambiente clínico. O Acompanhamento Terapêutico em sala de aula não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, por se tratar de atividade educacional e não terapêutica. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 1.015, I; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º; CPC/2015, art. 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.02.2024; TJ-SP, AI nº 2043292-98.2023.8.26.0000, Rel. Des. Alexandre Coelho, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 27.04.2023. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária – Plenário Virtual - com início às 14:00 h., do dia __ de _____ de 2024 em CONHECER e DAR PARCIAL ROVIMENTO ao presente recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator Amilcar Roberto Bezerra Guimarães. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0802180-52.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: G. B. C., LUCIANE CHAVES BORGES

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª Turma de Direito Privado

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0802180-52.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA - PA14946-A

AGRAVADO: G. B. C., LUCIANE CHAVES BORGES

Advogado do(a) AGRAVADO: DANIEL KONSTADINIDIS - PA9167-A

RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE PORTADOR DE TEA. TRATAMENTO MÉTODO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM SALA DE AULA. CARÁTER PEDAGÓGICO DO TRATAMENTO. ATENDIMENTO FORA DO AMBIENTE CLÍNICO. NÃO CABIMENTO. ATIVIDADE FÍSICA E PSICOPEDAGOGIA. ATENDIMENTO CLÍNICO. COBERTURA DEVIDA. RESOLUÇÃO 539/2022 E RN 465/2021. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio do tratamento do menor G.B.C., diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, incluindo psicologia comportamental (ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e atividade física adaptada. A agravante alega que alguns dos tratamentos prescritos não estão previstos no rol da ANS e, portanto, não está obrigada a custeá-los.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear tratamentos prescritos para TEA que não estão previstos no rol da ANS;
(ii) determinar se a cobertura deve incluir terapias realizadas fora do ambiente clínico, como Acompanhamento Terapêutico em sala de aula.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde deve custear os tratamentos prescritos pelo médico assistente, independentemente de estarem previstos no rol da ANS, conforme a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que impõe a cobertura de métodos e técnicas indicados para o tratamento de transtornos do espectro autista.

As terapias de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia são de cobertura obrigatória, sem limite de sessões, devendo prevalecer o número de sessões prescrito pelo médico assistente, uma vez que o plano de saúde não pode interferir na escolha do método terapêutico.

A Psicopedagogia, embora não prevista expressamente no rol da ANS, deve ser considerada cobertura obrigatória por sua natureza terapêutica e seu vínculo com o tratamento de TEA, conforme precedentes do STJ.

O Acompanhamento Terapêutico em sala de aula não se enquadra como obrigação de cobertura do plano de saúde, por se tratar de serviço educacional realizado fora do ambiente clínico.

A reforma da decisão de origem é cabível apenas no que se refere ao Acompanhamento Terapêutico em sala de aula, que não deve ser custeado pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve custear os tratamentos prescritos para o beneficiário portador de TEA, incluindo aqueles que não estão no rol da ANS, desde que realizados em ambiente clínico.

O Acompanhamento Terapêutico em sala de aula não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, por se tratar de atividade educacional e não terapêutica.

Dispositivos relevantes citados
:
CPC/2015, art. 1.015, I; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º; CPC/2015, art. 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, REsp nº 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.02.2024; TJ-SP, AI nº 2043292-98.2023.8.26.0000, Rel. Des. Alexandre Coelho, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 27.04.2023.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária – Plenário Virtual - com início às 14:00 h., do dia __ de _____ de 2024 em
CONHECER e DAR PARCIAL ROVIMENTO

ao presente recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator Amilcar Roberto Bezerra Guimarães.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO objetivando a reforma do decisum interlocutório proferido pelo MM. Juízo da 1ª Vara de Infância e Juventude de Belém na parte que deferiu o pedido de tutela de urgência na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência nº 0909608-97.2023.8.14.0301, ajuizada por G. B. C., representado por LUCIANE CHAVES BORGES, no sentido de custear o tratamento do menor.

Nas razões recursais de ID 18059755, a parte recorrente alega, em resumo, que o tratamento indicado pelo médico assistente não está previsto no rol da ANS, sendo, assim, indevida a obrigação de custear as sessões de tratamento da parte agravada, que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Requereu, assim, o deferimento de efeito suspensivo ao recurso a fim de desobrigar o custeio do tratamento pelos métodos indicados e deferidos pelo juízo a quo, sendo estes estabelecidos na decisão de origem (ID 107620697 dos autos originais):

“DEFIRO, PARCIALMENTE, A TUTELA DE URGÊNCIA, nos termos da exordial, em consequência, DETERMINO que a Requerida forneça, de forma individualizada, o tratamento/procedimento pleiteado: “-Psicologia comportamental (ABA) – carga horária de 15h semanais, abordagem naturalista (acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar com supervisões semanais do psicólogo responsável pelo caso). - Fonoaudiologia infantil - 3 horas semanais - Terapia ocupacional (motricidade fina e AVDs) - 1hora semanal - Terapia ocupacional (integração sensorial) - 2horas semanais - Psicopedagogia - 1hora semanal - Atividade física adaptada - 1hora semanal”, conforme prescrição/laudo médico, devendo a(o) Requerida(o) para o pleno e eficaz atendimento da obrigação, se necessário, em caso de inexistência de prestador apto em sua REDE CREDENCIADA, contratar junto à REDE PARTICULAR DE SAÚDE, para efetivação da tutela jurisdicional”.

Em análise ao pleito, foi deferido o pedido de efeito suspensivo no tocante aos tratamentos de Psicopedagogia e Acompanhamento Terapêutico em Sala de Aula, nos termos da decisão de ID 18170845.

Sem contrarrazões, conforme certidão de ID 18680627.

Em petição de ID 18774832, o D. Ministério Público se manifestou pelo desprovimento do recurso, no sentido de manter a decisão do juízo primevo.

É o breve relatório.

VOTO

VOTO

DO RECEBIMENTO

O recurso é cabível (art. 1015, I do CPC), devidamente preparado, tempestivo, pelo que, preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente Agravo de Instrumento.

DO CONHECIMENTO

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

DA ANÁLISE DO PEDIDO DA REFORMA

A controvérsia recursal se limita ao custeamento pela operadora de saúde do tratamento indicado pelo médico assistente da parte agravada, que é portadora do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Pois bem. Após acurada análise dos autos, adianto que assiste parcial razão à recorrente. Explico.

A Resolução Normativa nº 539/2022, incluiu o § 4º ao Artigo 6º da RN 465/21, determinando que: "
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
".

Logo, restou reconhecido o dever de custear os tratamentos requeridos pelo médico assistente do beneficiário, sem limite de sessões e pela técnica designada por aquele profissional.

Relevante destacar que os tratamentos com fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia têm previsão contratual, conforme alegações da ré. A diferença aqui diz respeito ao método prescrito pelo médico assistente do paciente (que não cabe ao plano intervir nessa escolha) e ao número de sessões (que, por sua vez, não se sujeita a limites pelas diretrizes de utilização da ANS, devendo prevalecer aquele expressamente indicado pelo profissional responsável pelo paciente).

No que tange às terapias que não constam no rol da ANS, embora possua entendimento de que estas não são devidas, curvo-me ao entendimento desta Egrégia Turma, conforme diversos julgados em que este relator teve o voto vencido.

A Psicopedagogia é especialidade da Psicologia, tem vínculo terapêutico por se tratar de reabilitação intensiva na forma da Resolução RN nº 539/2022. Com efeito, a psicopedagogia é desdobramento do suporte psicológico.

Acerca do tema, vejamos o seguinte julgado do Superior Tribunal de justiça.

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos

(STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024).

Ressalto ainda que não consta, no laudo médico trazida pela parte autora em ID 105587218 – ID 105587220 dos autos originários, nenhuma solicitação de terapia a ser realizada fora de estabelecimento de saúde, no que tange aos métodos de Psicopedagogia e Atividade Física Adaptada, mas sim no ambiente clínico, sem necessidade de atividades fora da clínica.

No que tange ao tratamento Acompanhamento Terapêutico em sala de aula, entendo que este mais se aproxima de serviço educacional e é realizado fora do ambiente clínico, não merecendo, dessa forma, a cobertura da operadora do plano de saúde requerida pela parte agravada.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão agravada que deferiu parcialmente o pedido de antecipação de tutela, a fim de conceder tratamento adequado para transtorno do espectro autista. Insurgência da parte autora quanto à negativa de cobertura de musicoterapia e psicopedagogia. Musicoterapia deve ser custeada, pois se trata de terapia complementar e integra o tratamento do menor. Psicopedagogia que, ante sua natureza pedagógica, não pode ter seu custeio carreado ao plano de saúde. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJ-SP - AI: 22802642020228260000 Cotia, Relator: Benedito Antonio Okuno, Data de Julgamento: 14/04/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – DEFERIMENTO – Inconformismo da operadora de saúde – Parcial acolhimento – Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC à concessão dos tratamentos de "intervenções fonoterápicas", terapia ocupacional pelo método ABA, e psicoterapia em ambiente clínico – Beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – Prescrição médica de terapias multidisciplinares – Probabilidade do direito evidenciada – Súmula 102 deste TJSP – Comunicado nº: 92, de 09 de julho de 2021, que alterou o Anexo II da RN 465/21, tornando obrigatória a cobertura pleiteada em número ilimitado de sessões para o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – Precedentes desta Câmara – Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo – Proteção à saúde do menor que deve ser resguardada – Psicopedagogia, acompanhante terapêutico e sessões de psicoterapia e psicopedagogia em ambiente escolar que extrapolam a finalidade do contrato de plano de saúde, não estando abarcadas no âmbito de atuação do contrato – Necessidade de afastamento da determinação de fornecimento de respectivos tratamentos ao autor – Precedentes deste TJSP – Decisão parcialmente reformada – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2043292-98.2023.8.26.0000 Franca, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 27/04/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2023)

Dessa forma, entendo que merece reforma a decisão de piso somente no tocante à cobertura do tratamento Acompanhamento Terapêutico em sala de aula, conforme acima exposto.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, para reformar a decisão de piso no que tange ao custeamento do tratamento pelo método Acompanhamento Terapêutico em sala de aula,
devendo ser mantido o tratamento relativo à Psicopedagogia e Atividade Física Adaptada,
nos termos da fundamentação.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC, que a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 13/11/2024