Tribunal: TJPA
Processo: 0821639-15.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10433 - Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-10-15

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES PRESCRITOS. ROL DA ANS. CARÁTER TAXATIVO MITIGADO. APLICABILIDADE DO CDC. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas por UNIMED de Belém Cooperativa de Trabalho Médico e Vitória Lúcia Costa da Silva contra sentença que, nos autos de Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais, condenou a UNIMED a ressarcir os valores pagos pela autora para a realização de exames negados pelo plano de saúde, além de indenização por danos morais. A UNIMED alegou que os exames solicitados não constavam no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, enquanto a autora pleiteou a majoração dos danos morais e a correção do valor dos danos materiais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO As questões em discussão são: (i) a legalidade da negativa de cobertura dos exames pelo plano de saúde, com base no rol da ANS; (ii) a caracterização da abusividade da conduta da operadora de plano de saúde e a consequente indenização por danos morais e materiais; e (iii) a majoração dos valores fixados a título de danos morais e correção dos danos materiais pleiteada pela autora. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura de exames necessários ao diagnóstico e tratamento de câncer, ainda que não previstos no rol da ANS, é considerada abusiva quando os procedimentos são prescritos por médico especialista, conforme entendimento pacificado no Superior Tribunal de Justiça (STJ). O rol da ANS é taxativo, mas admite flexibilizações em casos como o dos autos, em que o exame PET-CT é indispensável para o tratamento da autora, que possui neoplasia maligna de mama. A negativa de cobertura contraria o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde, previstos no art. 196 da Constituição Federal. A jurisprudência do STJ (Súmula nº 608) estabelece que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicável aos contratos de plano de saúde, e qualquer cláusula que exclua procedimentos necessários ao tratamento adequado é considerada abusiva, em razão da natureza essencial da prestação de serviços médicos. A conduta da UNIMED de negar a cobertura dos exames, com base exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, causou dano moral à autora, agravando seu estado psicológico diante da gravidade de sua doença. O valor de R$ 3.000,00 fixado a título de danos morais é razoável e proporcional às circunstâncias do caso. Quanto ao ressarcimento dos danos materiais, verifica-se que a quantia de R$ 4.110,00 pleiteada pela autora encontra respaldo nos recibos anexados aos autos, devendo a sentença ser reformada nesse ponto para corrigir o valor fixado para o ressarcimento dos exames de R$ 3.520,00 para R$ 4.110,00. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da UNIMED desprovido. Recurso adesivo de Vitória Lúcia Costa da Silva parcialmente conhecido e provido apenas para corrigir o valor do ressarcimento dos danos materiais para R$ 4.110,00, mantendo-se a sentença quanto aos demais termos. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de exames essenciais para o tratamento de neoplasia maligna, ainda que não previstos no rol da ANS, é abusiva quando prescritos por médico especialista, sendo o plano de saúde obrigado a custeá-los. A aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde afasta cláusulas abusivas que impeçam a realização de procedimentos indispensáveis ao tratamento médico do beneficiário. O valor da indenização por danos morais deve observar o princípio da razoabilidade, e o ressarcimento de danos materiais deve ser corrigido conforme os valores efetivamente pagos e comprovados nos autos. Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, art. 196; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998; STJ, Súmula nº 608. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 29/04/2019; STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Corte Especial, j. 08/06/2022.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0821639-15.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, VITORIA LUCIA COSTA DA SILVA

APELADO: VITORIA LUCIA COSTA DA SILVA, UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES PRESCRITOS. ROL DA ANS. CARÁTER TAXATIVO MITIGADO. APLICABILIDADE DO CDC. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

Apelações Cíveis interpostas por UNIMED de Belém Cooperativa de Trabalho Médico e Vitória Lúcia Costa da Silva contra sentença que, nos autos de Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais, condenou a UNIMED a ressarcir os valores pagos pela autora para a realização de exames negados pelo plano de saúde, além de indenização por danos morais. A UNIMED alegou que os exames solicitados não constavam no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, enquanto a autora pleiteou a majoração dos danos morais e a correção do valor dos danos materiais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

As questões em discussão são: (i) a legalidade da negativa de cobertura dos exames pelo plano de saúde, com base no rol da ANS; (ii) a caracterização da abusividade da conduta da operadora de plano de saúde e a consequente indenização por danos morais e materiais; e (iii) a majoração dos valores fixados a título de danos morais e correção dos danos materiais pleiteada pela autora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura de exames necessários ao diagnóstico e tratamento de câncer, ainda que não previstos no rol da ANS, é considerada abusiva quando os procedimentos são prescritos por médico especialista, conforme entendimento pacificado no Superior Tribunal de Justiça (STJ). O rol da ANS é taxativo, mas admite flexibilizações em casos como o dos autos, em que o exame PET-CT é indispensável para o tratamento da autora, que possui neoplasia maligna de mama. A negativa de cobertura contraria o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde, previstos no art. 196 da Constituição Federal.

A jurisprudência do STJ (Súmula nº 608) estabelece que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicável aos contratos de plano de saúde, e qualquer cláusula que exclua procedimentos necessários ao tratamento adequado é considerada abusiva, em razão da natureza essencial da prestação de serviços médicos.

A conduta da UNIMED de negar a cobertura dos exames, com base exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, causou dano moral à autora, agravando seu estado psicológico diante da gravidade de sua doença. O valor de R$ 3.000,00 fixado a título de danos morais é razoável e proporcional às circunstâncias do caso.

Quanto ao ressarcimento dos danos materiais, verifica-se que a quantia de R$ 4.110,00 pleiteada pela autora encontra respaldo nos recibos anexados aos autos, devendo a sentença ser reformada nesse ponto para corrigir o valor fixado para o ressarcimento dos exames de R$ 3.520,00 para R$ 4.110,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da UNIMED desprovido. Recurso adesivo de Vitória Lúcia Costa da Silva parcialmente conhecido e provido apenas para corrigir o valor do ressarcimento dos danos materiais para R$ 4.110,00, mantendo-se a sentença quanto aos demais termos.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de exames essenciais para o tratamento de neoplasia maligna, ainda que não previstos no rol da ANS, é abusiva quando prescritos por médico especialista, sendo o plano de saúde obrigado a custeá-los.

A aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde afasta cláusulas abusivas que impeçam a realização de procedimentos indispensáveis ao tratamento médico do beneficiário.

O valor da indenização por danos morais deve observar o princípio da razoabilidade, e o ressarcimento de danos materiais deve ser corrigido conforme os valores efetivamente pagos e comprovados nos autos.

Dispositivos relevantes citados
: Constituição Federal, art. 196; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998; STJ, Súmula nº 608.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 29/04/2019; STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Corte Especial, j. 08/06/2022.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de apelações cíveis interpostas por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e Vitória Lúcia Costa da Silva, inconformadas com a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais cumulada com Pedido de Ressarcimento.

Na origem, a autora Vitória Lúcia Costa da Silva ajuizou a presente ação em face da UNIMED DE BELÉM, alegando que, após diagnóstico de câncer de mama, houve a negativa da requerida em autorizar a realização do exame PET-CT e exames laboratoriais prescritos por seu médico assistente. Tal negativa fundamentou-se no argumento de que o procedimento não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Em razão disso, a autora custeou os exames por conta própria e ingressou com a ação pleiteando o ressarcimento dos valores gastos, bem como indenização por danos morais.

A sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a UNIMED a ressarcir o valor de R$ 3.520,00, referente aos exames, com correção monetária e juros de mora de 1% ao mês, além de condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00. Também foi condenada ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Inconformada, UNIMED DE BELÉM interpôs recurso de apelação (ID nº 6933250), aduzindo a inexistência de obrigação contratual quanto à cobertura do tratamento, uma vez que o procedimento solicitado estava fora do rol da ANS, e defendeu a legalidade de sua conduta, uma vez que a negativa de cobertura ocorreu dentro dos parâmetros regulamentares.

Alega, ainda, que não houve ilicitude que justificasse o pedido de danos morais, pleiteando, portanto, a reforma total da sentença.

Por sua vez, Vitória Lúcia Costa da Silva interpôs recurso adesivo (ID nº 14880141), pugnando pela majoração do valor da indenização por danos morais para R$ 20.000,00, além de solicitar a correção do valor referente aos danos materiais, que ela alega ser de R$ 4.110,00, e não os R$ 3.520,00 fixados na sentença.

Em suas razões recursais, argumenta ainda que a negativa de cobertura agravou sua situação de saúde, tendo causado grande abalo psicológico, justificando a majoração dos danos morais.

O Ministério Público do Estado do Pará também se manifestou nos autos, como autoridade interveniente, pugnando pelo improvimento do recurso de apelação interposto pela UNIMED BELÉM e impossibilidade de conhecimento do recurso adesivo interposto por Vitória Lúcia Costa da Silva, eis que intempestivo.

É o relatório.

VOTO

VOTO

ADMISSIBILIDADE

Avaliados os pressupostos processuais objetivos e subjetivos, tenho-os como regularmente constituídos, razão pela qual conheço do recurso de apelação interposto por UNIMED BELÉM passando a proferir o voto.

Ato contínuo, diante da certidão vinculada ao ID nº 16029150, NÃO CONHEÇO do recurso adesivo interposto por
Vitória Lúcia Costa da Silva.

MÉRITO

Prima face
, e
sclarece-se que a controvérsia recursal assenta-se na aferição da legalidade ou não do ressarcimento referente ao custeio particular dos exames PET SCAN TC, de sangue CADEIA KAPPA/LAMBDA e PROTEINA C REAT QTTV pela apelada, portadora de neoplasia maligna na mama.

Nesse trilhar, importa sopesar que é o entendimento cristalizado pelo Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula nº 608 que
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
” de modo que, se revelará abusiva qualquer previsão contratual que exclua do consumidor/beneficiário do plano de saúde a oferta pela cooperativa de saúde dos
meios e materiais necessários ao melhor desempenho de seu tratamento médico
.

De outra banda, necessário observar que em sede exordial a apelada acostou laudo médico (6933220) e recibos dos exames solicitados (6933216).

Nessa conjuntura, o D. representante do
parque

t
proferiu manifestação no seguinte sentido:

“(...) No caso em questão, a Apelada, teve o direito contratual rompido, por conta da condição de vulnerabilidade e desamparo, nos termos do que Dispõe a Lei Federal Nº9.656/98 sobre o tratamento de saúde requerido pela paciente, sobre o qual o Legislador demonstra a aplicabilidade desta norma que se amolda ao caso em questão. (...)”

Destaca-se que, n
esse viés, que a Corte da Cidadania, já adotou o posicionamento de que compete “
ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (STJ – agint no resp 1765668/df – Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze – 3ª turma, julgado em 29/04/2019).

Nesse diapasão, há que se ponderar que a natureza contratual dos planos de saúde,
além de constituírem negócios jurídicos de consumo, estabelecem a sua regulamentação mediante cláusulas contratuais gerais, ocorrendo a sua aceitação por simples adesão pelo segurado. Por consequência a interpretação das cláusulas contratuais devem ser firmadas de modo mais favorável ao aderente.

Note-se que a
expectativa do contratante é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar (natureza obrigacional do contrato), principalmente quando se está diante do risco de agravamento de um quadro clínico, como é o caso dos autos.

Precisamente acerca da cobertura, infere-se que a partir da edição da Lei nº 14.454/2022, o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

Sob essa perspectiva, e
m que pese a natureza taxativa do rol previsto pela ANS para tratamentos de saúde, conforme entendimento estabelecido nos julgamentos dos ERESP 1.889.704 / ERESP 1.886.929,
de outra banda, não se pode olvidar que a referida jurisprudência assentou a aplicabilidade moderada, tracejando hipóteses de exceção, tal como é o caso dos autos, eis que
o recorrente não trouxe aos fólios digitais em epígrafe provas de que a prescrição dos exames em referência, pudessem ser substituídos por outra recomendação contida no rol da ANS, de modo a manter o mesmo ou melhor nível de eficácia e/ou efetividade que se adeque à cura da paciente.

Outrossim, a limitação exposta pelo recorrente, não se sustentam frente aos termos dispostos na constituição federal que, precisamente no art. 196 assim prevê:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Como bem pode se perceber, prepondera, em todo o caso, a garantia do direito fundamental à vida e saúde, aspectos relacionados ao mínimo existencial da garantia da dignidade da pessoa humana.

De outra banda, a Súmula 608 do STJ:

SÚMULA nº 608 -
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Ademais, ao caso aplica-se ainda a Lei nº 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Nesse cenário, resta evidente, a limitação ou negativa de meios e exames para tratamento/diagnóstico de doenças, não se amoldam ao fim maior de um contrato de assistência médica, que é o de amparar a vida e a saúde, contrário isso, tal prática se revela abusiva, tendo em vista que vivemos um tempo de mitigação da autonomia privada por meio da horizontalização dos direitos fundamentais e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

Diante do quadro formado nos autos, não restando dúvida acerca da gravidade da doença apresentada pela parte apelada e os riscos de seu agravamento com um grande comprometimento da qualidade de vida da paciente, denota-se que
os bens jurídicos envolvidos - interesse econômico da apelante UNIMED e a manutenção da saúde e da vida da apelada, deve prevalecer o segundo.

Dessa feita, restando clarividente o ato ilícito, o caso é passível de condenação ao pagamento por dano material, eis que o apelante adotou procedimento contrário à Constituição Federal, jurisprudência consolidada do STJ e Código de Defesa do Consumidor, conforme restou elucidado nos parágrafos anteriores.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO

DO RECURSO
interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença hígida em todos os seus termos.

É como voto.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador – Relator

Belém, 23/10/2024