Tribunal: TJPA
Processo: 0811106-22.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9518 - Efeito Suspensivo / Impugnação / Embargos à Execução
Data de julgamento: 2024-11-12

Ementa:
ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______ PODER JUDICIÁRIO 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0811106-22.2024.8.14.0000 AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A ADVOGADO: KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI – OAB/PA 15.674-A AGRAVADO: T. M. M. REPRESENTANTE LEGAL: ANA CRISTINA MATOS DA SILVA ADVOGADO: LUCAS SANTOS LIMA – OAB/PA 26.495 RELATOR: DESEMBARGADOR AMILCAR GUIMARÃES EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista, incluindo terapias como Psicopedagogia, Terapia Ocupacional, Intervenção PsicoPedagógica, Fisioterapia com ênfase na estimulação motora, Terapia com Fonoaudióloga, Psicologia, Musicoterapia, Hidroterapia e Equoterapia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde está obrigado a custear todos os tratamentos prescritos. II. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos indicados para pacientes com TEA, sendo vedada a limitação de sessões quando o método for prescrito por médico assistente. 4. Tratamentos como fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia têm previsão contratual e devem ser custeados pela operadora, desde que prescritos por profissional habilitado, sem intervenção do plano de saúde quanto à escolha do método. 5. Sendo as Terapias de equoterapia e de musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo de instrumento desprovido. "Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear os tratamentos prescritos, para beneficiário com TEA." Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, Lei nº 12.764/2012. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2064964 SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos, Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Recurso, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amilcar Guimarães. Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2024, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0811106-22.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADO: T. M. M., ANA CRISTINA MATOS DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______

PODER JUDICIÁRIO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0811106-22.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A

ADVOGADO: KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI – OAB/PA 15.674-A

AGRAVADO: T. M. M.

REPRESENTANTE LEGAL: ANA CRISTINA MATOS DA SILVA

ADVOGADO: LUCAS SANTOS LIMA – OAB/PA 26.495

RELATOR: DESEMBARGADOR AMILCAR GUIMARÃES

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista, incluindo terapias como Psicopedagogia, Terapia Ocupacional, Intervenção PsicoPedagógica, Fisioterapia com ênfase na estimulação motora, Terapia com Fonoaudióloga, Psicologia, Musicoterapia, Hidroterapia e Equoterapia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde está obrigado a custear todos os tratamentos prescritos.

II. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos indicados para pacientes com TEA, sendo vedada a limitação de sessões quando o método for prescrito por médico assistente.

4. Tratamentos como fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia têm previsão contratual e devem ser custeados pela operadora, desde que prescritos por profissional habilitado, sem intervenção do plano de saúde quanto à escolha do método.

5. Sendo as Terapias de equoterapia e de musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Agravo de instrumento desprovido.

"Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear os tratamentos prescritos, para beneficiário com TEA."

Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, Lei nº 12.764/2012.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2064964 SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos,

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Recurso, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amilcar Guimarães.

Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2024, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
com pedido de efeito suspensivo interposto por BRADESCO SAÚDE S/A,

objetivando a reforma do
decisum
interlocutório de id. 117562211 dos autos originários, proferido pelo MM. Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial de Barcarena, que deferiu o pedido de tutela de urgência,

na

Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência nº 0802299-86.2024.8.14.0008, ajuizada por T.M.M. (menor com 05 anos de idade), portador de TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA), GRAU 3, representado por ANA CRISTINA MATOS DA SILVA, no sentido de custear o tratamento de Psicopedagogia, Terapia Ocupacional, Intervenção PsicoPedagógica, Fisioterapia com ênfase na estimulação motora, Terapia com Fonoaudióloga, Psicologia, Musicoterapia, Hidroterapia e Equoterapia, até que receba alta do tratamento, em clínica localizada no município de Barcarena, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 50.000, 00 (cinquenta mil reais).

Nas razões recursais de ID 20562362, a parte recorrente alega, em resumo, que de acordo com a apólice, há cobertura para as sessões solicitadas com fonoaudiólogo com ênfase em linguagem (50000616), terapeuta ocupacional com estimulação global, treinamento de AVDs e Integração Sensorial (50000080), psicólogo com ABA (50000470) e fisioterapia motora (50000144). As terapias devem ser realizadas em estabelecimento de saúde com CNES.

Alega que há cobertura, conforme tabela Bradesco e plano do segurado, para psicopedagogia com ABA, desde que realizada dentro da sessão com psicólogo (CRP). No entanto, não há cobertura para psicopedagogia realizada por pedagogo, pois não consta no rol vigente da ANS. A terapia deve ser realizada em estabelecimento de saúde com CNES.

Afirma ainda que há cobertura para musicoterapia, desde que realizada dentro da sessão com psicólogo (CRP) ou com terapeuta ocupacional (CREFITO), fonoaudiólogo (CFFa), ou fisioterapeuta (CREFITO). As terapias devem ser realizadas em estabelecimento de saúde com CNES.

Assevera que disponibilizou o prestador de serviços referenciado CEAII, para a realização dos atendimentos Fonoaudiólogo com Ênfase em Linguagem, Terapeuta Ocupacional com Estimulação Global, Treinamento De Avds e Integração Sensorial, Psicólogo com ABA, Psicopedagogia com ABA, Musicoterapia, situado no Município Limítrofe, nos termos previstos na RN n° 566 da ANS, onde o prestador entrou em contato diretamente com a mãe do menor para agendamento.

Alega que em relação ao atendimento Fisioterapia, foi disponibilizado o prestador de serviços referenciado, qual seja, SMEDIM, sendo agendado consulta de avaliação para o dia 04/04/2024, às 16h00min, situado na área de abrangência do Seguro contratado, nos termos previstos na RN n° 566 da ANS.

Por fim, afirma ser desarrazoada a multa aplicada e insuficiente o prazo de 10 (dez) dias para cumprimento. Requereu, assim, o deferimento da tutela recursal, para fins de que seja concedido o efeito suspensivo ao recurso e, no mérito pugna pela revogação da decisão agravada.

Decisão Monocrática de id. 20912896, que indeferiu o pedido de efeito suspensivo.

Contrarrazões ofertadas no id. 21595626, onde se pugna pelo desprovimento do recurso.

O Ministério Público de 2º grau ofertou parecer no id. 22743269, onde manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

Distribuído os autos a esta Instância Revisora, coube-me a relatoria, conforme registro no sistema.

É o breve relatório com
apresentação em pauta de julgamento, para a Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe com início às 14:00 h, (....) de 2024.

VOTO

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente, por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos.

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

Extrai-se dos autos que o cerne da lide se refere a antecipação de tutela para que a agravante custeasse o tratamento multidisciplinar do menor T.M.M. (menor com 05 anos de idade), que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) Grau 3, quais sejam: Psicopedagogia, Terapia Ocupacional, Intervenção PsicoPedagógica, Fisioterapia com ênfase na estimulação motora, Terapia com Fonoaudióloga, Psicologia, Musicoterapia, Hidroterapia e Equoterapia.

A recorrente alega que os tratamentos de PSICOPEDAGOGIA e MUSICOTERAPIA, não são cobertos pelo plano.

Ocorre que, a Resolução Normativa nº 539/2022, incluiu o § 4º ao Artigo 6º da RN 465/21, determinando que "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".

Logo, restou reconhecido o dever de custear os tratamentos requeridos pelo médico assistente do beneficiário, sem limite de sessões e pela técnica designada por aquele profissional.

Relevante destacar que os tratamentos com fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia têm previsão contratual. A diferença aqui diz respeito ao método prescrito pelo médico (que não cabe ao plano intervir nessa escolha) e ao número de sessões (que, por sua vez, não se sujeita a limites pelas diretrizes de utilização da ANS, devendo prevalecer aquele expressamente indicado pelo profissional responsável pelo paciente).

Ressalto ainda que não consta, no laudo médico trazida pela parte autora, nenhuma solicitação de terapia a ser realizada fora de estabelecimento de saúde.

No que tange às terapias que não constam no rol da ANS, embora possua entendimento de que estas não são devidas, curvo-me ao entendimento desta Egrégia Turma, conforme diversos julgados em que este relator teve o voto vencido.

Acerca do tema, vejamos o seguinte julgado do Superior Tribunal de justiça.

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024).

Assim, não vislumbro nenhuma teratologia na decisão agravada, eis que inexiste pedido de terapia fora de estabelecimento de saúde e deve ser coberto o tratamento indicado pelo médico assistente.

Ademais, a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (Lei 12.764, de 27/12/2012), prevê que o tratamento do indivíduo com TEA deve ser individualizado, levando em consideração idade, grau de limitação, comorbidades e necessidades de cada paciente. O objetivo deve ser maximizar a funcionalidade e aumentar a qualidade de vida do paciente.

Neste sentido, o risco de dano irreparável, de difícil reparação e de comprometimento ao resultado útil do processo, emerge das consequências que recairão sobre a criança acaso o tratamento, cuja necessidade está evidenciada, não seja prestado na forma adequada e prescrita.

Os argumentos e as provas reunidas aos autos se mostram idôneos e suficientes a demonstrarem a existência da probabilidade do direito, bem como o risco de dano irreparável ou comprometimento ao resultado útil do processo, na medida em que, acaso o pedido não seja apreciado de imediato, à luz do contraditório diferido, o provimento final pretendido poderá tornar-se ineficaz face a gravidade de seu quadro clínico e a perda da qualidade de vida da paciente.

Além disso, também não se faz presente o periculum in mora alegado pelo agravante, uma vez que o interlocutório guerreado não implica em risco de dano grave ou impossível reparação à empresa recorrente, posto que, na eventualidade da ação originária ser julgada improcedente, possível eventual interposição de demanda visando a cobrança das despesas pela parte ré em face da parte autora.

Dessa forma, por não restar evidenciado o perigo de dano ou mesmo a probabilidade de provimento do recurso ante as diversas questões fáticas apresentadas, razão pela qual, não merece reforma o decisum de 1º Grau, ora atacado.

No que tange ao quantum arbitrado a título de multa por descumprimento mostra-se razoável e proporcional diante do porte financeiro do Agravante e o evidente perigo de periculum in mora reverso, uma vez que os tratamentos requeridos são de suma importância para melhor qualidade de vida da parte autora.

Outrossim, ainda no que tange a fixação das astreintes, eventuais exorbitâncias ou irrisoriedades quanto à multa fixada pode ser revista a qualquer momento pelo julgador, não havendo que se falar, neste momento em exorbitância e/ou desproporcionalidade do valor arbitrado.

Nesse contexto, o douto juiz a quo fixou a aplicação multa diária no valor de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00. O fato é que o agravante é uma empresa de grande porte e, tendo em vista o caráter coercitivo da penalidade, o valor aplicado foi justo, vez que coaduna com a realidade dos fatos.

EX POSITIS
, VOTO NO SENTIDO DE
CONHECER
e
DESPROVER
O RECURSO INTERPOSTO, MANTENDO INCÓLUME A DECISÃO GUERREADA.

É O VOTO

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC que, a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

Sessão Ordinária –
Plenário Virtual
- Plataforma PJe com início às 14:00 h., do dia ____ de _______ de 2024

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 27/11/2024