Tribunal: TJPA
Processo: 0875618-86.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7621 - Seguro
Data de julgamento: 2024-10-08

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS PELO MÉTODO ABA PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. IMPOSIÇÃO DE LIMITE DE REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto por UNIMED Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível, a qual pleiteava a realização de terapias pelo método ABA em clínicas não credenciadas, conforme prescrição médica para o tratamento de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de cobrir integralmente as terapias prescritas pelo método ABA fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura fere direitos do consumidor em relação ao tratamento adequado e personalizado para TEA. III. RAZÕES DE DECIDIR A operadora de plano de saúde deve arcar com o tratamento prescrito pelo médico assistente, não podendo impor limitações de rede credenciada se essa não for capaz de atender adequadamente as necessidades do paciente. A negativa de cobertura para tratamento multidisciplinar pelo método ABA, essencial para a saúde do beneficiário, é considerada abusiva, conforme a jurisprudência e o entendimento sedimentado na Súmula nº 608 do STJ e o artigo 51, §1º, inciso I do CDC. A saúde e a dignidade da pessoa humana são princípios fundamentais que norteiam a análise de contratos de saúde, cabendo ao plano de saúde garantir a eficácia do tratamento prescrito. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura integral das terapias prescritas fora da rede credenciada, quando comprovada a insuficiência da rede conveniada para o tratamento adequado. A negativa de cobertura, nessas circunstâncias, configura prática abusiva conforme o CDC. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 8.078/1990, art. 51, §1º, I; Lei nº 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJ-SP, AC nº 1007058-18.2020.8.26.0590, Rel. Viviani Nicolau, j. 15/03/2022; TJPA, AI nº 0801845-04.2022.8.14.0000, Rel. Des. Leonardo de Noronha Tavares, j. 29/08/2022.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0875618-86.2021.8.14.0301

APELANTE: P. P. W. L.

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS PELO MÉTODO ABA PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. IMPOSIÇÃO DE LIMITE DE REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto por UNIMED Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível, a qual pleiteava a realização de terapias pelo método ABA em clínicas não credenciadas, conforme prescrição médica para o tratamento de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de cobrir integralmente as terapias prescritas pelo método ABA fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura fere direitos do consumidor em relação ao tratamento adequado e personalizado para TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde deve arcar com o tratamento prescrito pelo médico assistente, não podendo impor limitações de rede credenciada se essa não for capaz de atender adequadamente as necessidades do paciente.

A negativa de cobertura para tratamento multidisciplinar pelo método ABA, essencial para a saúde do beneficiário, é considerada abusiva, conforme a jurisprudência e o entendimento sedimentado na Súmula nº 608 do STJ e o artigo 51, §1º, inciso I do CDC.

A saúde e a dignidade da pessoa humana são princípios fundamentais que norteiam a análise de contratos de saúde, cabendo ao plano de saúde garantir a eficácia do tratamento prescrito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura integral das terapias prescritas fora da rede credenciada, quando comprovada a insuficiência da rede conveniada para o tratamento adequado.

A negativa de cobertura, nessas circunstâncias, configura prática abusiva conforme o CDC.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 8.078/1990, art. 51, §1º, I; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608; TJ-SP, AC nº 1007058-18.2020.8.26.0590, Rel. Viviani Nicolau, j. 15/03/2022; TJPA, AI nº 0801845-04.2022.8.14.0000, Rel. Des. Leonardo de Noronha Tavares, j. 29/08/2022.

RELATÓRIO

1.

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de Recurso de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de

P.P.W.L
(representada por PAOLA WILM LOBATO) contra decisão monocrática deste Relator que, em sede de
APELAÇÃO CÍVEL
, negou provimento ao recurso aforado pela operadora de plano de saúde, ora agravante.

A recorrente interpôs Recurso de Apelação Cível (ID. 17494385), objetivando que as sessões de terapia para o tratamento de TEA (Transtorno do Espectro Autista) fossem executados em sua rede credenciada, tendo a recorrente sido compelida a arcar com os custos das referidas terapias em clínicas não conveniadas.

Contrarrazões no id. 17494393.

Em parecer Ministerial, a Douta Procuradoria do Ministério Público opinou pelo conhecimento e improvimento da Apelação, mantendo o
decisum
vergastado na sua integralidade.

Em Decisão Monocrática (ID. 19939919), este relator entendeu que a operadora de plano de saúde deve arcar com o tratamento indicado pelo médico assistente e não limitar a terapia necessária para o caso, sendo este papel desempenhado pelo profissional capacitado, cujo ônus da prova dessa capacidade é da empresa demandada, razão pela qual negou provimento ao recurso, mantendo na íntegra a sentença testilhada na esteira do parecer ministerial de 2º grau.

Dessa decisão, interpôs a apelante Recurso de Agravo Interno (ID. 20480955).

Alega, em síntese, que o procedimento pretendido pela parte autora/agravada não foi negado pela cooperativa médica, mas a restrição se deu somente para que o tratamento fosse realizado dentro da rede de clínicas credenciadas pela UNIMED Belém, que também possui profissionais especializados nos tratamentos referidos, inexistindo a resistência referida para custear a terapia.

Pleiteia, assim, o provimento do Agravo Interno, para que seja conhecido e julgado provido o Recurso de Apelação Cível.

Em contrarrazões (ID. 20940003), pugna o infante agravado pelo desprovimento do recurso de agravo interno e manutenção da decisão monocrática que negou provimento ao recurso de apelação cível da operadora agravante.

É o relatório.

VOTO

2.
VOTO

2.1. Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo interno.

2.2. Razões recursais.

a)

Questões Preliminares
:

Em face da ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame do mérito da demanda.

b)
Mérito
:

Cinge-se a controvérsia recursal na inexistência do dever de cobertura do tratamento integral das terapias requeridas, quais sejam, Psicologia – Terapia Comportamental Individual ABA (3 horas semanais), Fonoaudiologia ABA (2 horas semanais), Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (2 horas semanais), junto a UNIMED Belém – Cooperativa de Trabalho Médico, sob pena de multa diária em caso de descumprimento; bem assim, que a cobertura do referido tratamento somente poderia ser realizado na rede de clínicas credenciadas da UNIMED.

Como se sabe, contratos de plano de saúde têm como principal objeto a disponibilização dos meios necessários, compreendidos como hospitais, profissionais e materiais, para manutenção e restabelecimento da saúde do segurado em caso de eventual necessidade.

É certo que a responsabilidade dos prestadores de serviço de saúde suplementar não é ilimitada, sendo lícita a imposição de determinadas cláusulas restritivas ao direito do usuário, consoante previsto na legislação específica.

Importante destacar, que os litígios envolvendo usuários e operadoras de planos de saúde devem ser pautados com base nos princípios constitucionais de proteção à vida, à dignidade da pessoa humana e à saúde, pois tais normas irradiam para todo o ordenamento jurídico, alcançando tanto a norma consumerista de 1990, quanto, posteriormente, em 1998, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).

Tampouco se pode olvidar que a relação jurídica mantida entre as partes é típica relação de consumo, inequivocamente incidindo no caso a Lei nº 8.078/90.

Aliás, a questão está sedimentada pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça, que editou a Súmula nº 608, e a recusa da ré ofende a regra do art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.

Na situação ora examinada, é inegável que o menor, ora agravado, apresenta sinais clínicos indicativos de transtorno do neurodesenvolvimento, e que a realização da terapia pode trazer significativa melhora em sua qualidade de vida.

Destarte, caberá sempre ao profissional da medicina, conhecedor de seu ofício, a estipulação do melhor tratamento para determinada demanda de saúde.

Consta das razões deduzidas pela ora agravante que o tratamento pleiteado pelo autor/agravado, qual seja, o conjunto de terapias supracitadas, possuiria cobertura na rede de clínicas credenciadas pela operadora do plano de saúde.

Ressalta-se que, da análise detida aos autos durante a instrução processual e da sentença exarada pelo Juízo a quo, a rede credenciada não atende satisfatoriamente a criança demandante, e neste liame, a negativa ao tratamento requerido pelo recorrido reflete em abusividade, sobretudo em que pese no limite de sessões ofertadas.

Assim, deve a operadora de plano de saúde ora agravante, portanto, arcar com o fornecimento e/ou o custeio do referido procedimento tal como determinado na sentença que, por acertada, não merece qualquer alteração.

Senão vejamos o que estabelece o entendimento dos Tribunais Pátrios:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE EXOMA. DANO MORAL. Beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista. Sentença de improcedência do feito. Irresignação do autor. Preliminar de nulidade da sentença por ausência de fundamentação afastada. Aplicabilidade do art. 489, § 1º do CPC. Juntada de parecer do NAT-Jus, por determinação do Juízo de origem. Relatórios médicos juntados aos autos, todavia, que indicam um quadro severo de transtorno de espectro autista, com expressivo atraso no desenvolvimento e ausência de evolução significativa, diante do tratamento até então implementado. Gravidade do caso reconhecida pela própria UNIMED, em relatório de avaliação, inclusive com indicação de intervenção ABA.
É abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar com método ABA prescrito ao autor, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS
. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. A recusa de custeio de procedimento comprovadamente essencial para garantir a saúde do paciente, ademais, coloca em risco o objeto do contrato. Inteligência do art. 51, IV, do CDC. Precedentes. Realização do exame de sequenciamento completo de exoma. Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Súmula 96 deste Tribunal. Precedentes. [...] RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO".(v. 38297). (TJ-SP - AC: 10070581820208260590 SP 1007058-18.2020.8.26.0590, Relator: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 15/03/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2022) (Grifei)

Nessa esteira é a jurisprudência desta Corte:

EMENTA: AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUSÊNCIA DE FATO NOVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C AÇÃO IDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.TERAPIAS PELO MÉTODO ABA. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA.VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES. DECISÃO A QUO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO COM FULCRO NO ART. 932 DO CPC/2015 C/C ART. 133, XI "D", DO REGIMENTO INTERNO DESTE TRIBUNAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. As razões deduzidas pela parte-agravante neste agravo interno não ensejam qualquer modificação na decisão monocrática exarada pelo Relator, sobretudo porquanto nenhum fato novo foi debatido, repetindo tão somente os argumentos já enfrentados.

2. Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente e a previsão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde, a cobertura para seu fornecimento é obrigatória, uma vez que, de acordo com a ANS, o portador do transtorno do espectro autista tem garantido o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

3. Hipótese em que se encontra evidenciado no conjunto probatório constante nos autos, a necessidade urgente de realização de terapias pelo Método pelo método ABA.

5.Confirmar-se a decisão objurgada, que se mostra correta não merecendo reparos, é medida que se impõe, aplicando-se ope legis, a multa prevista no artigo 1.021, § 4º, do CPC.AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPA - AI 0801845-04.2022.8.14.0000, Relator Des. LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Privado -julgado em 29/08/2022).

Diante disso, entendo que não merecem acolhimento as alegações recursais, pois evidente que o procedimento está no âmbito de cobertura contratual e, portanto, não pode ter seu fornecimento ou custeio negados pela operadora de plano de saúde fora da rede credenciada se, não atende suas necessidades nas clinicas conveniadas, até mesmo porque, conforme indicação médica, revela-se imprescindível ao correto tratamento do transtorno que acomete o beneficiário.

Portanto, irrepreensíveis me afiguram os termos da sentença vergastada, devendo esta ser mantida em todos os seus termos.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
o presente Recurso de Agravo Interno e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a Decisão Monocrática vergastada em todas as suas disposições.

É como voto.

Data registrada no sistema.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador-Relator

Belém, 18/10/2024