Tribunal: TJPA
Processo: 0821178-43.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-04-16

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A AUDITORIA DA UNIMED. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ASSISTE AO PACIENTE. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO 64. MEDICAMENTO PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER. PRECEDENTES DO STJ FAVORÁVEIS AO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. DANOS MORAIS. QUANTUM ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Existindo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do plano de saúde, é razoável acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso. 2. Negativa do plano de saúde em fornecer fármaco indicado ao tratamento da doença acometida pelo autor, ante a justificativa de que seu uso não estaria enquadrado na Diretriz de Utilização 64, a qual expõe a lista de medicamentos orais para o tratamento do câncer e suas indicações. 3. A alegação de que o fornecimento do medicamento indicado não se enquadraria nos critérios adotados pela Diretriz de Utilização 64 não obsta o dever de cobertura do medicamento indicado pelo médico assistente, restando pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento para o tratamento de câncer. Precedentes. 4. Fornecimento de medicamento INLYTA (AXITINIBE) e PEMBROLIZUMABE. Paciente acometido por doença metastática em loja renal e peritônio. Hipótese dos autos em que não se admite a negativa de fornecimento de medicamento sob o único argumento de não enquadramento nas diretrizes, mormente quando se trata de doença grave como no presente caso, em que o apelado, acometido por doença metastática em loja renal e peritônio, incurável do ponto de vista médico, pode ter a possibilidade de tratamento que proporciona longa sobrevida e com qualidade, conforme atestado pelo médico que lhe assiste, bem como, que o medicamento indicado é aprovado pela ANVISA e destinado ao combate de câncer. Manutenção da sentença que se impõe. 5. Inegável que, no caso, em que o medicamento pleiteado visava o tratamento de doença grave, sendo que já tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição ao paciente que necessitava da medicação para a conservação de sua vida e saúde. 6. Quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequado à situação concreta. 7. Recurso de Apelação conhecido e desprovido, à unanimidade. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0821178-43.2021.8.14.0301

APELANTE: EVILASIO BRAGA COELHO

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A AUDITORIA DA UNIMED. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ASSISTE AO PACIENTE. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO 64. MEDICAMENTO PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER. PRECEDENTES DO STJ FAVORÁVEIS AO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. DANOS MORAIS.
QUANTUM
ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1.

Existindo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do plano de saúde, é razoável acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso.

2.

Negativa do plano de saúde em fornecer fármaco indicado ao tratamento da doença acometida pelo autor, ante a justificativa de que seu uso não estaria enquadrado na Diretriz de Utilização 64, a qual expõe a lista de medicamentos orais para o tratamento do câncer e suas indicações.

3.

A alegação de que o fornecimento do medicamento indicado não se enquadraria nos critérios adotados pela Diretriz de Utilização 64 não obsta o dever de cobertura do medicamento indicado pelo médico assistente, restando pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento para o tratamento de câncer. Precedentes.

4.

Fornecimento de medicamento
INLYTA (AXITINIBE) e PEMBROLIZUMABE
. Paciente
acometido por doença metastática em loja renal e peritônio
. Hipótese dos autos em que
não se admite a negativa de fornecimento de medicamento sob o único argumento de não enquadramento nas diretrizes, mormente quando se trata de doença grave como no presente caso, em que o apelado, acometido por doença metastática em loja renal e peritônio, incurável do ponto de vista médico, pode ter a possibilidade de tratamento que proporciona longa sobrevida e com qualidade, conforme atestado pelo médico que lhe assiste
, bem como, que o medicamento indicado é aprovado pela ANVISA e destinado ao combate de câncer. Manutenção da sentença que se impõe.

5.

Inegável que, no caso, em que o medicamento pleiteado visava o tratamento de doença grave, sendo que já tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição ao paciente que necessitava da medicação para a conservação de sua vida e saúde.

6.

Q
uantum
indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequado à situação concreta.

7.

Recurso de Apelação conhecido e desprovido, à unanimidade.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida pelo juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial da Capital que julgou procedentes os pedidos formulados pelo autor
EVILASIO BRAGA COELHO
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº
0821178-43.2021.8.14.0301, com a seguinte parte dispositiva:

3. DISPOSITIVO

Ante o exposto, julgo Procedente a ação a fim de:

a) CONFIRMAR a tutela de urgência e reconhecer a obrigação de fazer da ré para autorizar a medicação receitada ao autor (INLYTA (AXITINIBE) e PEMBROLIZUMABE, sendo pembrolizumabe 200mg EV a cada3 semanas e axitinibe 5mg VO, 2 vezes ao dia, uso

continuo – laudo ID Num. 24761273), continuamente, enquanto houver prescrição médica neste sentido, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

b) CONDENAR a ré ao pagamento de DANOS MORAIS no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) com juros de 1% ao mês, contabilizados a partir da citação e correção monetária, com adoção do IPC/FIPE, a partir do arbitramento nesta sentença até seu efetivo pagamento (Súmula nº 362 do STJ).

Em razão da sucumbência e por força do disposto nos artigos 82, § 2º, 84 e 85, todos do Código de Processo Civil, CONDENO a demandada ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios do(a) vencedor(a), os quais arbitro em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, observado o disposto no §16 do artigo 85 do Código de Processo Civil e tendo em vista os parâmetros delineados nos incisos I a IV do §2º do artigo 85 também do Código de Processo Civil.

Por conseguinte, EXTINGO o processo com resolução de mérito (art. 487, I do CPC).

Certificado o trânsito em julgado e não havendo custas pendentes, arquivem-se os autos.

Advirto a parte ré que a falta de pagamento das custas processuais no prazo legal poderá ensejar a inscrição do débito na Dívida Ativa do Estado.

Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se.

Alega a apelante UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, preliminarmente, a nulidade da sentença ante a necessidade de produção de provas e, no mérito, aduz que o procedimento requerido pelo apelado, qual seja, medicamento INLYTA 5mg (terapia antineoplásica oral) está sujeito à Diretriz de Utilização nº 64, a qual expõe a lista de medicamentos orais para o tratamento do câncer e suas indicações, sendo que o fármaco solicitado não se encontra presente, de modo que não haveria obrigatoriedade de cobertura.

Afirma que seu médico auditor, em análise ao caso do paciente, emitiu parecer desfavorável, por entender que o tratamento indicado à autora não possui eficácia comprovada. Aduz que houve concreto embasamento técnico na negativa da operadora de cobertura ao tratamento, com o único objetivo de resguardar a vida do paciente, o que afasta totalmente a ilicitude do ato alegada pela apelada.

Por derradeiro, sustenta a inexistência do dever de indenizar a título de dano moral.

Requer, preliminarmente, a declaração de nulidade da sentença, diante do manifesto cerceamento de defesa e, no mérito, o conhecimento e provimento do recurso de apelação para reformar integralmente a sentença de primeiro grau.

Contrarrazões apresentadas (ID 6263794).

É o relatório.

Proceda-se à Secretaria, a devida adequação das partes do recurso, no sistema PJE.

Inclua-se o feito na pauta de julgamento do plenário virtual.

Belém, 2 de abril de 2024.

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

VOTO

1.

Juízo de Admissibilidade

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

2.

Preliminar de Cerceamento de Defesa

A apelante se mostra inconformada com o julgamento antecipado da lide, sob a alegação de que teria sido cerceado no seu direito de defesa, ante o não acolhimento do pedido de produção de provas.

Compulsando os autos, entendo que o julgamento antecipado da lide efetuado em primeira instância está perfeitamente de acordo com o artigo 355, inciso I do CPC, não havendo que se falar em cerceamento do direito de defesa.

O Juízo é o destinatário das provas, assim, cabe ao julgador verificar a necessidade ou não da produção das provas nos autos, a fim de evitar desnecessários atos que nada mais fariam do que atentar aos princípios da economia e celeridade processual, quando já se encontre outras provas suficientes para formar o convencimento do magistrado a respeito da questão em debate, ou determinar, ainda que de ofício, a realização das que entenda indispensáveis para o deslinde da questão.

Assim sendo, dependendo do exame de cada caso concreto e do contexto específico dos elementos constantes dos autos, poderá o julgador determinar ou indeferir as diligências probatórias requeridas pelas partes, estando convencido e sentindo condições de formar seu convencimento com base nas provas já existentes nos autos, pode perfeitamente dispensar as que entender inúteis, desse modo, no caso concreto, entendeu o Juízo, ao meu sentir corretamente, que a matéria comporta julgamento antecipado da lide, pois os fatos estão documentalmente comprovados, cabendo unicamente sobre eles aplicar o direito.

Com isso, considerando que o processo se encontrava apto ao julgamento de mérito, não necessitando da produção de outras provas, rejeito a preliminar suscitada.

3.

Das Razões Recursais

No mérito, cinge-se a controvérsia ao acerto ou desacerto da sentença que determinou que a recorrente Unimed Belém
forneça e custeie o tratamento indicado pelo médico da parte autora, correspondente à utilização do medicamento INLYTA (AXITINIBE) e PEMBROLIZUMABE, na forma indicada na prescrição médica
.

No recurso, a Unimed alega que o medicamento requerido não se encontra previsto na Diretriz de Utilização nº. 64, a qual expõe a lista de medicamentos orais para o tratamento do câncer e suas indicações, de modo que não há a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento pleiteado. Aduz que o caso foi submetido à auditoria médica do plano, a qual concluiu que o esquema proposto pelo médico assistente não possui comprovação de benefício clínico, podendo, então, acarretar risco à saúde da paciente.

Com base nesses argumentos, a apelante pleiteia a reforma da sentença recorrida.

Adianto que o inconformismo da Recorrente não comporta provimento, conforme as razões que passo a expor.

Depreende-se dos autos virtuais da ação originária, especialmente pelo ID 6263742 - Pág. 5, que existe expressa indicação do profissional que o acompanha acerca do tratamento adequado para preservar sua saúde, com a descrição minuciosa dos motivos que levaram à requisição do tratamento.

Consta na narrativa médica que: “
devido a doença metastática em loja renal e peritônio próximo a capsula hepática, minha proposta é tratamento com axitinibe e pembrolizumabe (sendo pembrolizumabe 200mg EV a cada 3 semanas, e axitinibe 5mg VO 2 vezes ao dia, uso contínuo), conforme benefício comprovado no estudo Keynote 426, que demonstrou importante superioridade em relação a resposta objetiva, resposta completa, sobrevida livre de progressão e sobrevida global quando comparado ao sunitinibe (medicamento contemplado no rol da ANS), sendo a sobrevida global não alcançada no grupo pembrolizumate e axilinibe. Saliento ainda a presença de estudo com a droga axitinibe demonstrando segurança desta droga em paciente em hemodiálise. Paciente portador de doença grave, incurável do ponto de vista médico, porém com possibilidade de tratamento que proporcione longa sobrevida e com qualidade, considerando que atualmente é independente para atividades cotidianas
”.

Havendo indicação do tratamento pelo médico assistente do autor, com a devida justificativa para tanto, não merece prosperar a negativa de cobertura por parte da recorrente, em virtude de não ter sido aprovado pela Junta Médica sob o argumento de que não estaria previsto na Diretriz de utilização 64, na medida em que não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado para o paciente que está sendo acompanhado pelo seu médico assistente.

Nestes casos, é razoável acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso.

Igualmente, a meu ver, a alegação de que o fornecimento do medicamento indicado não se enquadraria nos critérios adotados pela Diretriz de Utilização 64 não obsta o dever de cobertura do medicamento indicado pelo médico assistente, restando pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento para o tratamento de câncer, conforme se verifica:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA.

1. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, esta Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. 1.1. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS.

2. Agravo interno desprovido."( AgInt no REsp 1949270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI , QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 24/02/2022 - grifou-se)

Ora, é certo que as diretrizes de utilização, como o próprio nome esclarece, são parâmetros a serem observados, de forma que não se admite a negativa de fornecimento de medicamento sob o único argumento de não enquadramento nas diretrizes, mormente quando se trata de doença grave como no presente caso, em que o apelado, acometido por doença metastática em loja renal e peritônio, incurável do ponto de vista médico, pode ter a possibilidade de tratamento que proporciona longa sobrevida e com qualidade, conforme atestado pelo médico que lhe assiste.

Na hipótese, o paciente foi diagnosticado com câncer de próstata de alto risco e câncer metastático em rim único, já tendo sido submetido, em novembro/2020, a nefrectomia devido ao sangramento vultuoso em via urinária. No laudo ID 6263744 - Pág. 1, o médico que assiste o agravado menciona a necessidade do medicamento Inlyta dada a existência de estudo comprovando a segurança desse remédio, especialmente no caso específico do recorrido, que se encontra em hemodiálise, o que não ocorria com o esquema de medicamento contemplado no rol da ANS.

Ademais, sobre esse medicamento, o NAT-JUS Nacional, Comitê de Assistência Técnica ao Poder Judiciário em questões de saúde, emitiu a Nota Técnica n.º 159886
[1]
, de 28.03/2023, a qual concluiu que a utilização da combinação PEMBROLIZUMABE-AXITINIBE prescrita ao paciente é eficaz e proporciona maior sobrevida livre de progressão e maior sobrevida global, conforme se verifica:

O câncer de rim metastático é uma doença incurável e, em geral, resistente à quimioterapia. O seu tratamento se baseia em fármacos antiangiogênicos - como o sunitinibe, pazopanibe e axitinibe - e imunoterápicos - como o nivolumabe, ipilimumabe e pembrolizumabe. Tanto o pembrolizumabe como o axitinibe têm ação como tratamento isolado em câncer de rim. Porém, recentemente, comprovou-se que a associação dos 2 tem mais efeito que cada um isolado.

Os dados da combinação PEMBROLIZUMABE-AXITINIBE vêm do estudo KEYNOTE-426 1. Nele, 861 pacientes com câncer de rim metastático e virgens de tratamento foram randomizados a sunitinibe ou à combinação pembrolizumabe-axitinibe. Os pacientes que receberam a combinação tiveram maior taxa de resposta (59% vs 35%), maior sobrevida livre de progressão (15.1 vs 11.1 meses) e maior sobrevida global (taxa de pacientes vivos após 12 meses de seguimento 89% vs 78%).

CONSIDERANDO o diagnóstico de CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS RENAIS METASTÁTICO.

CONSIDERANDO que a combinação PEMBROLIZUMABE-AXITINIBE é eficaz.

CONSIDERANDO que essa combinação é aprovada pela ANVISA.

CONSIDERANDO que a combinação é superior ao tratamento disponível no SUS (sunitinibe).

CONCLUI-SE que FORAM DISPONIBILIZADOS ELEMENTOS que justifiquem o tratamento com PEMBROLIZUMABE
-AXITINIBE em CÂNCER DE RIM METASTÁTICO TIPO CÉLULAS CLARAS.

Assim, por mais que o medicamento em questã
o ainda não estivesse incluído no rol de procedimento da ANS, à época da propositura da demanda, o fato é que já se tinha posicionamento médico favorável à sua utilização na doença acometida pelo apelado, estando configurada a excepcionalidade necessária à mitigação da taxatividade do referido do rol.

Feitas estas considerações e tendo em vista que na hipótese sob exame, existe expressa indicação do profissional que acompanha a Recorrida acerca do tratamento adequado para preservar sua saúde e, em que pese o esforço argumentativo da agravante em demonstrar que o tratamento estaria em desacordo com a Diretriz de Utilização n. 64, noto que o Superior Tribunal de Justiça reforça a importância do médico que acompanha o paciente como o mais indicado a decidir sobre o tratamento adequado.

Seguindo o entendimento da Corte Superior, resta claro o risco de dano à saúde do apelado caso não seja fornecido imediatamente o referido remédio pela recorrente, razão pela qual a sentença de primeiro grau deve ser mantida.

Da mesma forma, inegável que, no caso, em que o medicamento pleiteado visava o tratamento de doença grave (câncer), sendo que já tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição ao paciente que necessitava da medicação para a conservação de sua vida e saúde. Na hipótese, "
a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado
" (STJ, REsp 907718).

É certo que o consumidor que contrata plano de saúde tem a legítima expectativa de poder contar com a cobertura do tratamento quando padece de uma doença, momento em que se tem menos condições de resistir aos aborrecimentos cotidianos e que mais se precisa de tranquilidade.

Na demanda em exame, é evidente que a recusa de cobertura integral do tratamento indicado ao autor, causou-lhe sim ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o seu estado psíquico e emocional.

Desse modo, a negativa da cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade.

Em conclusão, configurado o defeito no serviço e o dano moral dele decorrente, impõe-se a responsabilização da apelada pela reparação aos danos morais sofridos pelo autor. Vide arts. 186, 187 e 927 do CC.

In casu
,
considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado, e o caráter punitivo pedagógico da condenação, bem como
em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tenho que o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) se mostra suficiente para recompensar o apelado pelos danos morais por ela tolerado, conforme vem entendendo a jurisprudência pátria
[2]
.

Portanto, as alegações trazidas pela Unimed não merecem acolhimento, devendo ser mantido o
decisu
m recorrido em sua totalidade.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
o Recurso de Apelação e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se a sentença recorrida tal como lançada nos autos.

É o voto.

Belém/PA,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

[1]

https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?idNotaTecnica=159886
. Acesso em 01/04/2024.

[2]
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. VALOR RAZOÁVEL. EXORBITÂNCIA. INEXISTÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1830726 SP 2019/0232481-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020).

Belém, 23/04/2024