Tribunal: TJPA
Processo: 0815918-44.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-03-19

Ementa:
EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO CÍVEL. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA CID 10 – I 42.1. DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE. TRATAMENTO QUE DEMANDA UTILIZAÇÃO DE FÁRMACO CAMZYOS (MAVACANTEN) 5MG. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. PRECEDENTES DO STJ E DAS DUAS TURMAS DO TJPA. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA. 1. Após os precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), vem adotando-se a tese do rol taxativo superável, conjuntamente diante da vigência da Lei nº 14.454/2022, com a adoção da tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022. 2. Descabe a operadora de plano de saúde apontar qual o melhor tratamento a ser efetivado no paciente, pois “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.” Precedentes do STJ e TJPA. 3. No caso concreto – paciente com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva CID 10 – i 42.1., resistente ao tratamento convencional – é obrigatória a cobertura de fármaco a ser utilizado para reestabelecimento da saúde ainda que de uso externo ao ambiente hospitalar. 4. Recurso conhecido e desprovido para manter a decisão monocrática recorrida.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0815918-44.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: SYANE CARNEIRO WANZELER

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

EMENTA:
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO CÍVEL. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE COM
CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA CID 10 –
I 42.1.
DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE. TRATAMENTO QUE DEMANDA UTILIZAÇÃO DE FÁRMACO CAMZYOS (MAVACANTEN) 5MG. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. PRECEDENTES DO STJ E DAS DUAS TURMAS DO TJPA. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA.

1.

Após os precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), vem adotando-se a tese do rol taxativo superável, conjuntamente diante da vigência da Lei nº 14.454/2022, com a adoção da tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022.

2. Descabe a operadora de plano de saúde apontar qual o melhor tratamento a ser

efetivado no paciente, pois
“havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.”
Precedentes do STJ e TJPA.

3.
No caso concreto
– paciente com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva CID 10 – i 42.1., resistente ao tratamento convencional –
é obrigatória a cobertura de fármaco a ser utilizado para reestabelecimento da saúde ainda que de uso externo ao ambiente hospitalar.

4.
Recurso conhecido e desprovido para manter a decisão monocrática recorrida.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0815918-44.2023.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 15ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DA COMARCA DE BELÉM/PA

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA nº 14.946

AGRAVADO: SYANE CARNEIRO WANZELER

ADVOGADO: LUCAS PEREIRA WANZELLER RODRIGUES - OAB PA23317

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Trata-se de
Agravo Interno em Agravo de Instrumento,
interposto por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID.

16786084) irresignada com a Decisão Monocrática de ID. 16476636, que conheceu do Agravo de Instrumento (ID. 16441143) e negou-lhe provimento, mantendo-se a decisão (ID. 100706702) que determinou o fornecimento de
medicação ao tratamento da convalescença
.

A Decisão Monocrática recorrida, está nos seguintes moldes:

“(...)
DECISÃO MONOCRÁTICA

Vistos etc.

Trata os autos de
Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo,
interposto por
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
irresignada com a decisão de (ID. 100706702) proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA que deferiu a tutela almejada por
SYANE CARNEIRO WANZELER,
nos autos de Ação Judicial
[1]
.

O Interlocutório combatido foi delineado nos seguintes moldes:

“(...) PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

15ª Vara Cível e Empresarial de Belém

0881739-62.2023.8.14.0301

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)

REQUERENTE: SYANE CARNEIRO WANZELER

REQUERIDO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Nome: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Endereço: ALAMEDA JOSÉ FACIOLA 222, 222, Nazaré, BELéM - PA - CEP: 66040-180

DECISÃO

Vistos, etc.

Adoto o que dos autos consta como relatório, haja vista que o Código de Processo Civil somente o exige para sentenças. DECIDO.

Segundo a nova sistemática processual a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência; a tutela provisória de urgência pode ser de natureza cautelar ou satisfativa, a qual pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental (CPC, artigo 294),
in verbis
:

Art. 294. A tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência. Parágrafo único. A tutela provisória de urgência, cautelar ou antecipada, pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental.

No caso em apreço, trata-se de tutela provisória antecipada e pleiteada de forma incidental.

Tal espécie de tutela provisória tem como escopo a salvaguarda da eficácia de um provimento jurisdicional definitivo, evitando-se assim que os efeitos maléficos do transcurso do tempo fulminem o fundo de direito em debate.

O regime geral das tutelas de urgência está preconizado no artigo 300 do Código de Processo Civil que unificou os pressupostos fundamentais para a sua concessão: “
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
.”. Acresce-se, ainda, a reversibilidade do provimento antecipado, prevista no parágrafo 3º do artigo 300 do Código de Processo Civil. Vejamos:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Analisando os autos, verifico, em sede de cognição sumária, que a probabilidade do direito resta configurada diante do laudo médico Id. 100686778 - Pág. 1 e a prescrição de medicamento Id. 100686785 - Pág. 1 que indicam expressamente a necessidade do tratamento pelo médico que acompanha a requerente e a correspondente negativa da requerida Id. 100688389, sob a alegação de se tratar de medicamento de uso domiciliar, o que deve ser afastado, considerando a necessidade premente da parte autora e de se tratar de cláusula nula de exclusão de cobertura.

No que se refere ao perigo de dano, entendo que a demora do provimento final representa riscos à integridade física do requerente, uma vez que, o tratamento deve ser contínuo visando a melhora terapêutica.

Ante o exposto, com fundamento nos artigos 294, 300,
capu
t e parágrafo 3º, do Código de Processo Civil, DEFIRO a tutela de urgência requerida na inicial para determinar que a requerida AUTORIZE E CUSTEIE no prazo de 05 (cinco) dias, o
medicamento CAMZYOS (MAVACANTEN)
na forma indicada no laudo médico Id. 100686785 - Pág. 1, enquanto houver prescrição neste sentido.

Advirto à demandada que o descumprimento da medida ensejará a aplicação de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$20.000,00 (vinte mil reais).

ATENTE-SE a ré que, nos termos do artigo 77, inciso IV e parágrafo 2º, do Código de Processo Civil, as partes tem o dever de cumprir com exatidão as decisões jurisdicionais de natureza provisória ou final e não criar embaraços à sua efetivação, sob pena da configuração de ato atentatório à dignidade da justiça, devendo o juiz, sem prejuízo das sanções criminais, civis e processuais cabíveis, aplicar ao responsável multa de até vinte por cento do valor da causa, de acordo com a gravidade da conduta. ATENTEM-SE as partes, outrossim, que a efetivação da tutela provisória observará as normas referentes ao cumprimento provisório da sentença, no que couber (CPC, artigos 297, parágrafo único, e 519).

DEFIRO o pedido de justiça gratuita, nos termos do artigo 98 do CPC.

Considerando os princípios da economia e celeridade processuais, deixo, por ora, de designar a audiência conciliatória prevista no artigo 334 do CPC, ressalvando que, havendo interesse das partes, a conciliação poderá ser obtida a qualquer momento.

CITE-SE a requerida para que apresente contestação no prazo de 15 dias, nos termos do art. 335, CPC, sob pena de serem aplicados os efeitos da revelia, consoante determinação do artigo 344, CPC.

Findo o prazo, ou com a apresentação da defesa, intime-se a parte autora para que apresente réplica.

Após, retornem os autos conclusos.

Belém, datado e assinado eletronicamente.

GISELE MENDES CAMARÇO LEITE

Juíza de Direito respondendo pela 15ª Vara Cível e Empresarial(...)”

Razões recursais ao ID. 16416591, alegando em síntese:
(i) inexistência de obrigatoriedade de cobertura e (ii) inexistência dos requisitos da tutela de urgência.

Em arremate, pediu:

“(...) que LIMINARMENTE, seja dado o efeito suspensivo ao presente recurso, suspendendo o r. decisão ora agravado, eis que não houve o preenchimento dos requisitos estabelecidos no artigo 300, do Código de Processo Civil, qual seja, a probabilidade do direito e perigo de dano, pois o objeto demandado não encontra guarida no ordenamento jurídico (art. 10, §12ª, da Lei nº 9.656/98), regimento (RN 465/22 anexo II DUT 65.13, item 3) e instrumento contratual. Diante de todos os fundamentos já externados, requer e aguarda a ora Agravante o recebimento do presente Recurso de Agravo de Instrumento, e que preenchidas as lacunas pelos Doutos Julgadores, seja plenamente revogada a respeitável decisão ora recorrida, mormente por se tratar de ônus que não compete à Agravante, em observância aos preceitos legais, contratuais e regulatórios que disciplinam a matéria. (...)”

Sem contraminuta, por força do presente julgamento monocrático
ex vi
do art. 932, IV do CPC.

Por último, vieram-me os autos conclusos em 10 de outubro de 2023.

É o relatório do essencial.

Passo a assim proceder monocraticamente,
nos termos do art. 133 do Regimento Interno deste e. Tribunal, mormente para que se cumpra com efetividade, o comando do artigo 926 do CPC.

Vejo que o Agravo é tempestivo, o Recorrente é legítimo, possui interesse, inexistindo fato que importe em óbice ao direito de recorrer, estando ainda preparado, regular e cabível à espécie. Juízo de admissibilidade, portanto,
positivo
.

Todavia, o recebimento dos efeitos recursais está neutralizado por força do julgamento unipessoal. Sigamos ao mérito! E adianto:
a irresignação recursal não comporta provimento.

Esclareço que as razões pelas quais se entende ser possível desacolher o pleito, manifestando-se aqui o quanto se tem como necessário e suficiente à solução da causa, dentro da moldura em que apresentada e segundo o espectro da lide e legislação incidente na espécie, sem ensejo a disposição diversa e conducente a outra conclusão, anotando-se, por fim, haver-se decidido a matéria consoante o que esta Desembargadora teve como preciso a tanto, na formação de sua convicção, sem ensejo a que se afirme sobre eventual desconsideração ao que quer que seja, no âmbito do debate travado entre os litigantes.

Pois bem.

Cinge o texto recursal em sustar os efeitos da decisão de ID. 100706702, bem como, reformá-la, afastando a obrigação da Agravante em fornecer a medicação CAMZYOS (MAVACANTEN) na forma indicada no laudo médico Id. 100686785 - Pág. 1, enquanto houvesse prescrição neste sentido.

Vamos aos pontos.

Não podemos olvidar que, em sendo o Agravo de Instrumento, um recurso
secundum eventum litis,
sua análise é restrita ao acerto ou desacerto da decisão interlocutória, mormente quanto à análise dos requisitos processuais, a saber:
probabilidade
e
perigo na demora
.

Ocorre que quando lemos o princípio da proteção da pessoa do consumidor, também o devemos fazer como propulsor de efeitos à sistemática processual civil, ou seja, ao compreendermos as tutelas provisórias, leia-se (probabilidade e perigo), devemos assim fazê-lo, à lume da sua proteção integral.

Ou seja,
fumus
e
periculum
devem ser lidos, para que se assegure os direitos do consumidor. A probabilidade deve ser vista a partir de uma ótica protecionista e o
periculum
, também.

Não podemos olvidar que os pressupostos para a concessão da liminar de urgência (ou até mesmo da liminar de contracautela) não são examinados separadamente e, depois, somados, como se estivesse diante de uma operação matemática.

Há mútua influência, verdadeira interação entre eles.

A proeminência do
fumus
-probabilidade do direito- pode justificar a concessão da liminar, ainda que menos ostensivo o
periculum
– danos decorrentes da demora do processo-, e vice-versa. Os requisitos não são absolutamente independentes, mas se interrelacionam.

Esse modo de pensar vem ganhando corpo, na doutrina e na jurisprudência. Alude-se à "
doutrina dos vasos intercomunicantes
".
[2]

Decidiu-se, seguindo semelhante modo de pensar, que "
a)

quanto mais denso o
fumus boni juris
, com menos rigor deverá o juiz mensurar os pressupostos concernentes ao
periculum in mora
;
b)
quanto maior o risco de perecimento do direito invocado ou a probabilidade de ocorrer dano de difícil reparação, com maior flexibilidade deverá considerar os pressupostos relativos ao
fumus boni iuris
".

Vejamos:

CONSTITUCIONAL - ADMINISTRATIVO - CONCURSO PÚBLICO - ESCRIVÃO DE POLÍCIA - EXAME DE CAPACIDADE FÍSICA - REPROVAÇÃO - MEDIDA CAUTELAR DENEGADA - AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA RECURSAL ANTECIPADA PARCIALMENTE - RECURSO PROVIDO EM PARTE 1. Se presentes os pressupostos legais, traduzidos essencialmente no binômio fumus boni juris e periculum in mora, tem a parte direito subjetivo à tutela de urgência apta a impedir que "a inevitável demora da prestação jurisdicional seja capaz simplesmente de inviabilizar, pelo menos do ponto de vista prático, a proteção do direito postulado" (Barbosa Moreira). Ao examinar pedido de antecipação dos efeitos da tutela, deve o juiz "perquirir sobre o fumus boni iuris, sobre o periculum in mora e também sobre a proporcionalidade entre o dano invocado pelo impetrante e o dano que poderá sofrer o impetrado (ou, de modo geral, o réu em ações cautelares)" (Athos Gusmão Carneiro). À luz do princípio da proporcionalidade é forçoso concluir que: a) quanto mais denso o fumus boni juris, com menos rigor deverá o juiz mensurar os pressupostos concernentes ao periculum in mora; b) quanto maior o risco de perecimento do direito invocado ou a probabilidade de ocorrer dano de difícil reparação, com maior flexibilidade deverá considerar os pressupostos relativos ao fumus boni juris. Cumpre-lhe atentar que, "no conflito entre dois bens jurídicos, deve-se outorgar a tutela para evitar que o bem maior seja sacrificado ao menor, segundo uma escala de valores pela qual se pauta o homo medius, na valoração dos bens da vida" (Carreira Alvim). 2. "Diante do previsto pelo Estatuto da Polícia Civil do Estado de Santa Catarina, com redação dada pela Lei Complementar nº 334/2006, e tendo em vista as atribuições de cargos estatuídas pelo Decreto Estadual nº 4.704/2006, há que se reconhecer a plena legalidade da exigência em certame de exame eliminatório de capacidade física aos aspirantes à carreira de escrivão da polícia civil" (Grupo de Câmaras de Direito Público, MS nº 2008.031426-4, Des. Luiz Cézar Medeiros). 3. Deferida a antecipação da tutela recursal para que a agravante "seja autorizada a participar da próxima etapa do Concurso Público para o Cargo de Escrivão de Polícia Civil do Estado de Santa Catarina", até "o pronunciamento definitivo da Câmara competente", os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade recomendam a manutenção da medida. (TJSC, Agravo de Instrumento n. 2008.031776-5, da Capital, rel. Newton Trisotto, Primeira Câmara de Direito Público, j. 14-10-2008).

Menos rigor não quer dizer deixar de apreciar.

Isso porque, embora a Agravante tenha ventilado não estarem atendidos os requisitos para concessão da medida liminar, inclusive, porque a medicação pleiteada não se encontra constante da DUT ao caso da paciente, bem como, ausente da subsunção ao rol da ANS, por ora, tais argumentos não merecem comporte. Explico.

O que se analisa em sede de tutela provisória é a probabilidade de algo. Neste caso, a probabilidade do direito e a probabilidade de que faltando provimento, o bem jurídico venha perecer.

É a probabilidade de relação contratual; é a probabilidade da enfermidade; é a probabilidade da necessidade da medição; é a probabilidade de que a lá requerida (ora Agravante) seja obrigada a prestar tal assistência. Estamos ainda no aspecto da probabilidade (
que virará certeza ou não
) aquando da sentença.

Inclusive, se a DUT foi observada ou não, se as disposições contratuais que isentam tal responsabilidade de fornecimento (isentam ou não) a Agravante, se aplica-se em literalidade o Rol da ANS (
interpretado na vontade da Agravante
) isso é matéria após cotejo dialógico extenso e exauriente no Juízo primevo e não em sede de Agravo de Instrumento.

Há a probabilidade e há o risco na demora da prestação que franqueiam o Magistrado do 1º Grau, em decidir conforme exposto na antipatizada.

Desta feita, vejo que a Agravada preencheu os requisitos de probabilidade do direito vindicado (o que afasta a exceção da Agravante sobre o contrato e sobre a DUT), inclusive no que tange a necessidade daquele fármaco específico, seja a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022.

Isso nos leva a conclusão de que, ao menor sinal de violação (probabilidade), este deve ser considerado e deter resposta à altura e imediata contra o
periculum
. No caso em comento não poderia ser diferente.

Cito julgados que precederam a análise deste.

Pela 2ª Turma de Direito Privado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. AVASTIN. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A JUNTA MÉDICA DA UNIMED. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ASSISTE À PACIENTE. TRATAMENTO OFF LABEL. PRECEDENTES DO STJ FAVORÁVEIS AO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. A matéria ...Ver ementa completadiz respeito à negativa do plano de saúde em fornecer fármaco (AVASTIN) indicado ao tratamento da doença acometida pela Agravada, ante a justificativa de que seu uso estaria em desacordo com a bula (off label). 2. Foi demonstrada a utilidade do medicamento por meio de laudo médico, sendo coerente acolher a indicação do profissional que assiste à paciente por ser melhor conhecedor da patologia devido ter contato direto com a enferma, acompanhando a evolução da doença. Por isso, acredita-se que ele é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao tratamento específico. 3. Outrossim, a Unimed, em nenhum momento, alegou inexistir cobertura da doença enfrentada pela Recorrida, não sendo, então, justificável a recusa ao tratamento prescrito pelo médico responsável. 4. O uso off label do AVASTIN foi mat& (TJ-PA 08118046720208140000, Relator: RICARDO FERREIRA NUNES, Data de Julgamento: 23/08/2022, 2ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2022)

E pela 1ª Turma de Direito Privado:

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS COMO DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. ROL NÃO TAXATIVO. DESCABIMENTO DE LIMITAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE QUANTO A MEDICAÇÃO INDICADA POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0009343-33.2017.8.14.0301 – Relator(a): CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 07/03/2022)

Se não se sabe ao certo (o que só virá em sentença) se a Agravante está ou não obrigada a proceder com o fornecimento do fármaco, a melhor técnica deve ser regularizar as condições jurídicas no sentido de que a mediação seja inicialmente concedida, conquanto se analise a obrigatoriedade (ou não) de cobertura.

No mais, debruçada sobre todo o caderno processual e cada fala levantada, embora conhecendo do recurso
NEGO-LHE provimento,
mantendo irretocável a r. decisão guerreada.

Por fim, de modo a evitar a oposição de Embargos de Declaração desnecessários, registre-se que ficam preteridas todas as demais alegações das partes, por incompatíveis com a linha de raciocínio ora adotada, observando que os pedidos foram apreciados e rejeitados nos limites em que formulados. Assim, ficam as partes, de logo, cientes de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com caráter meramente protelatório acarretará a imposição da multa prevista no artigo 1.206, § 2º, do CPC.

E ainda, à guisa de arremate, quanto ao Recurso de Agravo Interno, alerte-se que a interposição do Recurso, fora do espectro vinculado de argumentação, ensejará em aplicação de multa, na forma do artigo 1.021, §4º, do CPC, condicionando-se a interposição de qualquer outro Recurso ao pagamento desta multa (§5º).

Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se.

Oficie-se no que couber. DECISÃO - MANDADO DE INTIMAÇÃO / CITAÇÃO - MANDADO DE AVERBAÇÃO / OFÍCIO servirá o presente, por cópia digitada, como mandado, na forma do PROVIMENTO Nº 003/2009, alterado pelo Provimento nº 011/2009 – CJRMB.

Após o trânsito em julgado, arquive-se com as cautelas de estilo e baixa no acervo desta relatora.

Belém, 11 de outubro de 2023.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora (...)”

Sobreveio Recurso de Agravo Interno ao ID. 16786084 por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sustentando após fazendo breve retrospecto da lide e da decisão inimizada, que,
(i)
inexiste obrigatoriedade de cobertura seja por ausência de cominação legal
(que também não pode ser afastada de acordo com a legalidade, tripartição e especialidade
), seja porque as terapias requeridas, não se encontram dispostas no rol da ANS, inclusive não cobertas ao tempo da propositura, sem olvidar
(ii)
a impossibilidade de julgamento monocrático.

Intimada a contraminutar (ID. 16787907), a parte agravada bateu pelo conhecimento e improvimento do Recurso.

É o relatório.
Sem redação final.

Não me retratarei.

Inclua, a zelosa Serventia, o feito na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº: 0815918-44.2023.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 15ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DA COMARCA DE BELÉM/PA

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA nº 14.946

AGRAVADO: SYANE CARNEIRO WANZELER

ADVOGADO: LUCAS PEREIRA WANZELLER RODRIGUES - OAB PA23317

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Em primeira pisada, anote-se que o almejo recursal é tempestivo, a Recorrente é legítima, possui interesse, inexistindo fato que importe em óbice ao direito de recorrer, estando ainda preparado, regular e cabível à espécie. Juízo de admissibilidade, portanto,
positivo
.

Avante.

Eminentes pares, as premissas prefaciais e o dispositivo conclusivo serão emoldurados, sem que se macule a digressão no voto disposta, à lume do procedimento que se cinge nos termos do insculpido no inciso LXXVIII do art. 5º da Constituição Federal de 1988, em cuja abrangência se insere a celeridade de julgamento, mediante sucinta formulação que tem em conta as seguintes premissas em arremate:

Primeiro:
Diante da suplantação do
Rol taxativo superável
erigida pelos
precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP),
adota-se, agora, a tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022.

Segundo:
Estando a doença contratualmente coberta, como no caso em tela, descabe à Operadora apontar o tratamento a ser manejado, mormente quando sem eficácia à convalescença.

Terceiro:

Estando a Agravada acometida de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva CID 10 – i 42.1., resistente ao tratamento convencional, é indevida a negativa de cobertura de fármaco a ser utilizado para reestabelecimento da saúde.

Quarto:

É perfeitamente possível (e recomendável) o julgamento monocrático de controvérsias símiles diante da presença de compreensão repetitiva no sentido da decisão monocrática a ser dada ao desiderato de manutenção da coerência de uma jurisprudência estabilizada que deve ser mantida íntegra.

Muito bem.

Anote-se que para desacolher o pleito, utiliza-se como razões o que se tem por necessário ao comando ora posto, à lume da norma incidente à espécie, nos estritos limites da moldura fática contida neste caderno processual.

Da possibilidade de julgamento monocrático.

Inverto didaticamente as razões de decidir a fim de que, primeiro, se veja a possibilidade de julgamento monocrático da controvérsia em tela, como o foi e nesta oportunidade recorrido, tanto diante da existência de compreensão vinculante advinda de Corte Superior, quanto da própria compreensão erigida por esta casa de justiça estadual.

Volvemos então o olhar ao Código de Processo Civil:

Art. 926.
Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

(...)

Art. 932.
Incumbe ao relator:

IV - negar provimento a recurso que for contrário a:

b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos;

E, no âmbito do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal:

Art. 133.

Compete ao relator:

XI - negar provimento ao recurso contrário:

(...)

b) ao acórdão proferido pelo STF ou STJ no julgamento de recursos repetitivos;

(...)

d) à jurisprudência dominante desta e. Corte ou de Cortes Superiores; (Redação dada pela Emenda Regimental nº 3, de 20 de julho de 2016)

Tanto pelo vértice dos
precedentes firmados pelo Superior Tribunal de Justiça nos julgados

AgInt no REsp 1849149/SP
, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA
, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020, g.n, AgInt no AREsp 1002710/SP,
Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA
, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020, g.n, AgInt no REsp 1777588/MT,
Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA
, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020, g.n., AgInt no REsp 1747519/SP,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA
, julgado em 11/05/2020, DJe 18/05/2020, g.n, (AgInt no REsp 1813476/SP,
Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA
, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020, g.n. AgInt no AREsp 1536948/SP,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA
, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020, g.n, AgInt no REsp 1453763/ES,
Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA
, julgado em 01/06/2020, DJe 15/06/2020, g.n, AgInt no REsp 1841742/SP,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA
, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020, g.n, AgInt no AREsp 1558074/RJ,
Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA
, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020, g.n. AgInt no AREsp 1573618/GO,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA
, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020, g.n.
quanto pelo olhar da jurisprudência consolidada desta Corte e pelo olhar do Rol exemplificativo condicionado trazido pelo art. 10, § 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 alterado pela Lei nº 14.454/2022,
há a compreensão de que houve o preenchimento dos requisitos para tornar a cobertura obrigatória, o que por sua vez, exorta no julgamento monocrático.

Colaciono a compreensão de ambas as turmas de Direito Privado deste Tribunal de Justiça, a qual a monocrática foi no mesmo caminhar:

Pela 2ª Turma de Direito Privado em sua composição
unânime
:

AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DE ORIGEM QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – TRATAMENTO COM MEDICAMENTO ENOXAPARINA/CLEXANE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE – GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA AGRAVADA – JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia recursal a aferição da regularidade ou não da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, relativa ao fornecimento de medicamento para tratamento de saúde de beneficiário do plano em domicílio.

2. Hipótese em que a autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, sendo diagnosticada com SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE-SAAF (CID-10:D68.8), oportunidade em lhe foi prescrito para tratamento o medicamento ENOXAPARINA/CLEXANE 60mg injetável de 12/12hs.

3. Havendo expressa indicação do profissional médico que assiste a paciente, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento pela operadora de plano de saúde, visto que não incumbe a esta definir qual o tratamento médico mais adequado a ser disponibilizado ao beneficiário, devendo ser respeitadas as orientações e prescrições do médico responsável pelo caso.

4. Quanto ao fornecimento de medicamentos, a jurisprudência pátria entende como abusiva a cláusula que exclui o fornecimento de medicamento de uso domiciliar indispensável à realização do tratamento necessário ao paciente.

5. As expectativas legítimas do consumidor devem ser atendidas pelo plano a que aderira, consubstanciadas estas, no caso dos autos, na cobertura do tratamento domiciliar prescrito para a paciente, ora recorrida.

6. Destarte, tenho que não assiste razão a parte agravante em suas alegações recursais, motivo pelo qual, deve a Decisão Monocrática agravada ser mantida em todos os seus termos.

7. Recurso de Agravo Interno Conhecido e Desprovido, mantendo-se incólume a decisão agravada. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0813365- 92.2021.8.14.0000 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 27/09/2022)

E pela 1ª Turma de Direito Privado, à
unanimidade:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO E EXAME NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRECEDENTES DO STJ. ROL EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA SOBRE ENTENDIMENTO DO PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0812117-91.2021.8.14.0000 – Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 06/06/2022)

Logo, atendidos, indubitavelmente os requisitos à análise monocrática da controvérsia conforme Art. 932, IV, “b” do CPC e
Art. 133.

XI, “b” e “d” do Regimento Interno.

Quanto a obrigatoriedade de cobertura.

Inicio, no mérito com o seguinte excerto:
“havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.” Ex vi

AgInt no REsp 1849149/SP
, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA
, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020, g.n, AgInt no AREsp 1002710/SP,
Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA
, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020, g.n, AgInt no REsp 1777588/MT,
Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA
, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020, g.n., AgInt no REsp 1747519/SP,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA
, julgado em 11/05/2020, DJe 18/05/2020, g.n, (AgInt no REsp 1813476/SP,
Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA
, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020, g.n. AgInt no AREsp 1536948/SP,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA
, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020, g.n, AgInt no REsp 1453763/ES,
Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA
, julgado em 01/06/2020, DJe 15/06/2020, g.n, AgInt no REsp 1841742/SP,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA
, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020, g.n, AgInt no AREsp 1558074/RJ,
Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA
, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020, g.n. AgInt no AREsp 1573618/GO,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA
, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020, g.n.

Muito que bem.

O que a
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
precisa compreender é que as bordas que simbolizavam os limites das coberturas obrigatórias na saúde suplementar foram decompostas.

O Rol que há muito ainda é dito como taxativo, teve tal natureza descaracterizada pelos precedentes vinculantes firmados no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, aquando do julgamento dos EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP, pela Segunda Seção daquela Corte, onde se estabeleceu um fluxo para que se obrigasse ou não, o custeio da terapia extra rol.

Em repetição:

Primeiro
: O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

Segundo:
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS
se
existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol
;

Terceiro:
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

Quarto:

Não havendo substituto terapêutico
ou
esgotados os procedimentos do rol da ANS
, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido
indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar
; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Note-se que (
ainda que se desconsiderasse a evolução legislativa
) a
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
já estaria obrigada a custear as terapias, uma vez que, os procedimentos e técnicas já tidos no rol não seriam adequados e seguros ao tratamento da convalescença da Agravada, uma vez que a doença é refratária aos métodos já utilizados e que não ensejariam em cominação judicial pela Recorrente.

A análise deve ser feita caso a caso! De acordo com cada doença e suas especificidades! Pessoas não são números de contratos apenas!

No caso concreto, o profissional de saúde que assiste a aqui Agravada, identificou, dentre as terapias existentes, que,
para aquele caso,
seriam necessárias as terapias prescritas.

Foi feito o cotejo pelo profissional entre as terapias existentes e recomendou aquelas constantes de seu laudo.

Sigamos.

Pouco tempo depois da publicação do acórdão dos referidos precedentes, a legislação pertinente a cobertura obrigatória foi alterada, mormente, sob o propósito de restabelecer o entendimento pelo caráter exemplificativo do rol da ANS, embora com condições.

Refiro-me à Lei n. 14.454/2022, abaixo transcrita, em seus enunciados normativos:

Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

"Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ................................................................................................." (NR)

"Art. 10. ..........................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

.......................................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento
prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
." (NR)

Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação. (Grifos acrescentados.)

Sob qualquer ângulo que de debruce sobre a demanda (regulatório, jurisprudencial e legislativo), a compreensão que se tem é a mesma:
obrigatoriedade de cobertura.

De modo contemporâneo o fluxo que demandava 4 (quatro) passos –
advindo da compreensão do STJ
– foi reduzido para apenas 2 (dois):

a)
a prescrição por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol e
b)
a existência
ou
de
b.1)
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
ou
de
b.2)
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Prescrição médica ao ID.

100686778.
Primeiro requisito atendido.

Medicamento CAMZYOS (MAVACANTEN) com aprovação pela ANVISA e comprovação de eficácia
.
Segundo requisito (alínea I) também atendido.

Cobertura, portanto, tornada obrigatória sem sombra pálida de dúvidas. Monocrática que deve ser mantida irretocável.

Ante o exposto, conheço do recurso de
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Por fim, de modo a evitar a oposição de Embargos de Declaração desnecessários, registre-se que ficam preteridas todas as demais alegações das partes, por incompatíveis com a linha de raciocínio ora adotada, observando que os pedidos foram apreciados e rejeitados nos limites em que formulados. Assim, ficam as partes, de logo, cientes de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com caráter meramente protelatório acarretará a imposição da multa prevista no artigo 1.206, § 2º, do CPC.

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 27/03/2024