Tribunal: TJPA
Processo: 0800210-56.2020.8.14.0097
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10433 - Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-05-28

Ementa:
EMENTA APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRAZO DE CARÊNCIA – QUESTÃO AFETA À JUSTIÇA SOCIAL GARANTIDA PELA CONSTITUIÇÃO FEDERAL - INTERPRETAÇÃO CONJUNTA DOS ARTIGOS 170 E 193, 196, 197 E 199 DA CF - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em sessão ordinária, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator Alex Pinheiro Centeno. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0800210-56.2020.8.14.0097

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: RUBIA GLAIZ OLIVEIRA DA SILVA

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRAZO DE CARÊNCIA – QUESTÃO AFETA À JUSTIÇA SOCIAL GARANTIDA PELA CONSTITUIÇÃO FEDERAL -
INTERPRETAÇÃO CONJUNTA DOS ARTIGOS 170 E 193, 196, 197 E 199 DA CF -
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em sessão ordinária, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação, nos termos do voto
nos termos do voto do
Exmo. Desembargador Relator Alex Pinheiro Centeno.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de RECURSO DE APELAÇÃO

interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., inconformada com a sentença proferida pelo M.M. Juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial de Benevides
que, nos autos da AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, julgou parcialmente procedente o pedido deduzido na inicial, sob a fundamentação seguinte:

“(...)
Ante o exposto JULGO IMPROCEDENTE o pedido deduzido em face do HOSPITAL RIOMAR (ULTRA SOM SERVIÇOS MÉDICOS S.A) e PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido deduzido em face da ré HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA para condená-la a pagar diretamente ao HOSPITAL RIOMAR (ULTRA SOM SERVIÇOS MÉDICOS S.A) a integralidade das despesas decorrentes do atendimento prestado ao filho do autor, e ainda a pagar ao requerente o valor de R$ 10.000,00, a título de indenização por dano moral, corrigido monetariamente pelo INPC a partir desta data e acrescido de juros moratórios simples de 1% ao mês, contados da citação.

Determino que o nome da parte autora seja retirado dos cadastros de inadimplentes - no prazo de 05 dias – a ser providenciado pela parte ré HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA, sob pena de multa diária que arbitro em R$ 500,00 (quinhentos reais) ao dia, limitados a R$ 30.000,00 em favor da autora.

Carreio a sucumbência exclusivamente à ré HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA, condenando-a ao pagamento de metade das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitro em 10% do valor da atualizado da condenação. A outra metade das custas, bem como os honorários de sucumbência que arbitro em 10% do valor atualizado da condenação, devidos indevidamente a cada ré, deverão ter suas cobranças suspensas por força da gratuidade de justiça a parte autora. (...)”

Em suas razões (ID nº 6049282) aduz que a Sra. Rubia Glaiz Oliveira aderiu, em 04/01/2019, ao plano individual registrado na ANS sob o nº 478878178 com segmentação exclusivamente ambulatorial, tendo como dependente o usuário direito dos serviços seu filho, LUAN MURYLO OLIVEIRA DA SILVA.

Acrescenta que os planos de saúde prestam serviço conforme seu segmento: ambulatorial, hospitalar ou odontológico. A essa divisão dá-se o nome de segmentação assistencial.

Elucida que os atendimentos de emergência estão limitados até as primeiras 12 (doze) horas, à realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar sob a responsabilidade do beneficiário, mesmo sendo feito na mesma unidade de prestação de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas.

Enfatiza que no referido tipo de plano não existe cobertura para procedimentos que necessitem de internação hospitalar, o que foi o caso dos autos.

Aduz que as operadoras de saúde devem responder nos limites do contrato e da remuneração ajustada como contraprestação, o que acaba por delimitar os planos com maior ou menor abrangência geográfica e de cobertura dos procedimentos.

Pontua que o que cabe nesse aspecto não é examinar se o paciente necessita ou não de determinado atendimento ou procedimento, pois referido tema restringe-se apenas, a ciência médica. Cabe, portanto, analisar as condições do plano contratado pelo usuário.

Explicita que, embora já fosse usuária do plano HAPVIDA, a usuária tinha apenas 5 (cinco) dias de plano, ou seja, após incluir o módulo hospitalar, seria necessário cumprir os prazos de carência.

Reforça que até 09/04/2019, a criança era usuária de um plano exclusivamente ambulatorial, tendo na referida data solicitado a mudança para outro produto com segmentação ambulatorial, hospitalar c/ obstetrícia e, embora tenha efetivado a mudança na referida data, o beneficiário tinha apenas 05 (cinco) dias de plano, ou seja, ainda no período de carência para diversos serviços, inclusive internação.

Entende que, embora tenha autorizado todo o atendimento ambulatorial foi necessário a investigação e mitigação dos sintomas apresentados pela criança, negou a autorização para a continuidade da internação, isto feito em total exercício regular de direito.

Defende ainda: (i) a impossibilidade de reembolso; (ii) inexistência de dano moral indenizável; (iii) necessidade de adequar o valor indenizatório aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Requer, por fim, o conhecimento do recurso, a concessão dos efeitos suspensivo/devolutivo e, no mérito, o provimento da apelação.

Foram apresentadas as contrarrazões (id nº 6049289) requerendo-se o improvimento do apelo e confirmação integral da sentença proferida pelo Juízo
a quo.

Foi vinculado ao ID nº 12367957 parecer da D. Procuradoria de Justiça opinando pelo conhecimento e improvimento do recurso.

O feito foi incluído em pauta do plenário virtual.

É o relatório.

VOTO

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso.

MÉRITO

Cinge-se
a controvérsia recursal na aferição da possibilidade de custeio de tratamento e internação de paciente que ainda não havia cumprido o com prazo de carência.

Nesse trilhar,
prima facie,
traz-se à colação o entendimento cristalizado pelo Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula nº 608 no sentido de que:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
” de modo que, se revelará abusiva qualquer previsão contratual que exclua do consumidor/beneficiário do plano de saúde a oferta pela cooperativa de saúde dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho de seu tratamento médico.

Nesse diapasão, há que se ponderar que a natureza contratual dos planos de saúde,
além de constituírem negócios jurídicos de consumo, estabelecem a sua regulamentação mediante cláusulas contratuais gerais, ocorrendo a sua aceitação por simples adesão pelo segurado. Por consequência a interpretação das cláusulas contratuais devem ser firmadas de modo mais favorável ao aderente.

Note-se que a
expectativa do contratante é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar (natureza obrigacional do contrato), principalmente quando se está diante do risco de agravamento de um quadro clínico, como é o caso dos autos.

Outrossim, na hipótese de eventual prazo de carência do plano de saúde bem como a limitação às hipóteses de urgência e emergência, esbarram nos termos dispostos na Constituição Federal que, precisamente no art. 196 assim prevê:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Como bem pode se perceber, prepondera, em todo o caso, a garantia do direito fundamental à vida e saúde, aspectos relacionados ao mínimo existencial da garantia da dignidade da pessoa humana.

Nesse viés, impende trazer á colação os precisos termo da Súmula 608 do STJ:

SÚMULA nº 608 -
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Ademais, ao caso aplica-se ainda a Lei nº 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Com efeito, conforme os termos do art. 12, V, “b”, da sobredita lei:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Ademais, a Súmula 597 do STJ dispõe:

"Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."

Como bem pode se perceber, em condições particulares, torna-se inaplicável a cláusula de car, não propriamente por ser, em si, abusiva, mas pela sua aplicação de forma abusiva, razão pela qual a imposição de restrição quanto à cobertura da assistência médica ou limitação de tempo para tratamento de doenças diagnosticadas, não se amoldam ao fim maior de um contrato de assistência médica, que é o de amparar a vida e a saúde, contrário isso, tal prática se revela abusiva, tendo em vista que vivemos um tempo de mitigação da autonomia privada por meio da horizontalização dos direitos fundamentais e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

Nesse sentido é o entendimento dos Tribunais Pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. REQUISITOS PREENCHIDOS. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. PRAZO SUPERIOR A 24 HORAS. NULIDADE. LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO PELAS PRIMEIRAS 12H. ABUSIVIDADE. A Lei nº 9.656/98, no art. 12, V, estatui prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. In casu, a prescrição médica indica a necessidade de internação CTI, o que se coaduna com quadro emergencial. Outrossim, a jurisprudência do STJ é assente pela abusividade da limitação da internação por 12h ainda que em atendimento a período de carência contratual. Recurso desprovido. (TJ-RJ - AI: 00043765820228190000, Relator: Des(a). RENATA MACHADO COTTA, Data de Julgamento: 11/04/2022, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/04/2022).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. SOLICITAÇÃO MÉDICA. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. REDUÇÃO. ALTERAÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pelo paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação. 2. A recusa do apelante pela cobertura de tratamento necessário, mesmo diante da indicação e solicitação médica, decerto caracterizou conduta ilícita e abusiva. [...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 035190244885, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/11/2021, Data da Publicação no Diário: 26/01/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, PARA QUE A AGRAVANTE FORNEÇA À AUTORA O MEDICAMENTO ENOXAPARINA. NEGATIVA BASEADA NA AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. DESCABIMENTO. QUADRO DE RISCO PARA A AUTORA, QUE SE ENCONTRA GRÁVIDA, COM HISTÓRICO DE TROMBOFILIA. INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Pacífico entendimento no STJ no sentido de que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado. 2. CDC aplicável ao caso em tela. Devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que impõe restrições ou limitações aos procedimentos médicos, medicações e procedimentos hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde do contratante. 3. [...] (4496426, 4496426, Rel. RICARDO FERREIRA NUNES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021- 02-02, Publicado em 2021-02-09)

Assim, diante do risco de gravidade da doença apresentada pela parte apelada e eventual comprometimento da sua qualidade de vida, denota-se que
os bens jurídicos envolvidos - interesse econômico da apelante HAPVIDA e a manutenção da saúde e da vida da parte recorrida, deve prevalecer o segundo.

Em derradeiro, necessário sopesar que
a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental, manifestando o legislador constituinte preocupação em assegurar a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, garantia que ressai evidente da interpretação conjunta dos artigos 170 e 193, 196, 197 e 199 da CF.

Do Dano moral

Relativamente ao dano moral, é inegável que
a recalcitrância do apelante na prestação da assistência médica dentro das necessidades da paciente
acometida com pneumonia, ultrapassou o mero inadimplemento
contratual, eis que
ipso facto
compromete o restabelecimento de plena saúde.

Em hipótese análoga, durante o julgamento do
AgInt no REsp 1680415/CE, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020,
o STJ assentou o seguinte posicionamento jurídico:

“2.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico-assistencial, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Aplicação da Súmula 83/STJ.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp 1680415/CE, Rel.
Ministro MARCO BUZZI
, QUARTA TURMA, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020)”

Como bem pode se perceber as balizas para a configuração e mensuração do dano moral em caso de discordância do plano de saúde com a prestação de serviço de modo a atender à necessidade estão assentadas na angústia, tristeza, dor
, frustração, enfim, sentimentos que agravam a situação psicológica no espírito do usuário, já fragilizado pelo estado de saúde.

Nesse sentido, como é cediço, na fixação do valor, deve o juiz levar em conta a capacidade econômica do ofensor, a condição pessoal do ofendido, a natureza e a extensão do dano moral, tendo em conta ainda que não vai enriquecer o lesado e, por outro lado, que seja suportável pelo Plano de saúde, para assim, cumprir, a sua finalidade pedagógica, em evitar que o fato se repita com outros consumidores.

Sob o prisma evidenciado no parágrafo anterior, tem-se que
o
quantum
indenizatório,
de R$ 10.000,00 (dez mil reais), se encontra dentro dos parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO

DO RECURSO e, na esteira do parecer da D. Procuradoria de Justiça,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença hígida em todos os seus termos.

É como voto.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador – Relator

Belém, 07/06/2024