Tribunal: TJPA
Processo: 0832657-33.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9541 - Capacidade
Data de julgamento: 2024-03-19

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA DA INFÂNCIA (PARALISIA CEREBRAL), CID10: G80.1. DOENÇA REFRATÁRIA ÀS TERAPIAS CONVENCIONAIS JÁ INCORPORADAS E REALIZADAS. TERAPIAS PEDIASUIT E THERASUIT. EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO SUPERÁVEL E AO EXEMPLIFICATIVO CONDICIONADO. INEXISTÊNCIA DE INDEFERIMENTO EXPRESSO PELA ANS. PARECER DO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL (COFFITO) Nº 11, DE 2 DE ABRIL DE 2019 E ANVISA FAVORÁVEL E RECONHCENDO A TÉCNICA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. PRECEDENTES DO STJ E UNÂNIMES NAS DUAS TURMAS DO TJPA. IRRESIGNAÇÃO CONTRA TEMA NÃO REFORMADO. AUSÊNCIA DE INTERESSE EM RECORRER. RECURSO NO PONTO NÃO CONHECIDO. RECURSO NA PARTE CONHECIDA DESPROVIDO 1. Após os precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), vem adotando-se a tese do rol taxativo superável, conjuntamente diante da vigência da Lei nº 14.454/2022, com a adoção da tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022. 2. No caso concreto - paciente com - Encefalopatia crônica não evolutiva da infância (Paralisia Cerebral), CID10: G80.1.– refratário aos procedimentos já incorporados ao rol é possível a obrigatoriedade de cobertura das terapias de therasuit e pediasuit. 3. Inexistindo substituto terapêutico constante do rol e ainda não tendo havido indeferimento expresso de incorporação das terapias pela ANS, aplica-se a exceção condicionante à obrigatoriedade. 4. Parecer nº: 11 de 2 de abril de 2019 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) que aduz ser a técnica um “avanço técnico-científico” juntamente com aprovação pela ANVISA, exortam no preenchimento do requisito de eficácia, evidência e recomendação. 5. No que tange a pretensão de reforma em dano moral, tal ponto não merece ser conhecido, eis que não houve, na decisão recorrida, qualquer condenação. 6. Recurso conhecido e desprovido para manter a sentença recorrida.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0832657-33.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: K. R. D. S.

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA DA INFÂNCIA (PARALISIA CEREBRAL), CID10: G80.1.
DOENÇA REFRATÁRIA ÀS TERAPIAS CONVENCIONAIS JÁ INCORPORADAS E REALIZADAS. TERAPIAS PEDIASUIT E THERASUIT. EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO SUPERÁVEL E AO EXEMPLIFICATIVO CONDICIONADO. INEXISTÊNCIA DE INDEFERIMENTO EXPRESSO PELA ANS. PARECER DO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL (COFFITO)

Nº 11, DE 2 DE ABRIL DE 2019 E ANVISA FAVORÁVEL E RECONHCENDO A TÉCNICA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. PRECEDENTES DO STJ E UNÂNIMES NAS DUAS TURMAS DO TJPA. IRRESIGNAÇÃO CONTRA TEMA NÃO REFORMADO. AUSÊNCIA DE INTERESSE EM RECORRER. RECURSO NO PONTO NÃO CONHECIDO. RECURSO NA PARTE CONHECIDA DESPROVIDO

1.

Após os precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), vem adotando-se a tese do rol taxativo superável, conjuntamente diante da vigência da Lei nº 14.454/2022, com a adoção da tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022.

2. No caso concreto - paciente com -
Encefalopatia crônica não evolutiva da infância (Paralisia Cerebral), CID10: G80.1
.
– refratário aos procedimentos já incorporados ao rol é possível a obrigatoriedade de cobertura das terapias de therasuit e pediasuit.

3. Inexistindo substituto terapêutico constante do rol e ainda não tendo havido indeferimento expresso de incorporação das terapias pela ANS, aplica-se a exceção condicionante à obrigatoriedade.

4. Parecer nº: 11 de 2 de abril de 2019 do
Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (
COFFITO)
que aduz ser a técnica um “avanço técnico-científico” juntamente com aprovação pela ANVISA, exortam no preenchimento do requisito de eficácia, evidência e recomendação
.

5
. No que tange a pretensão de reforma em dano moral, tal ponto não merece ser conhecido, eis que não houve, na decisão recorrida, qualquer condenação.

6. Recurso conhecido e desprovido para manter a sentença recorrida.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0832657-33.2021.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: 2ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA nº 14.946

APELADO:
K. R. D. S., neste ato representado pela sua genitora, JAQUELINE SIQUEIRA RAAD

ADVOGADO: LUIZ CLÁUDIO DA SILVA QUARESMA OAB-PA: 20.892

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Trata-se de
Apelação Cível,
interposta por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID.

9941517) irresignada com a Sentença de ID. 9941515, que determinou o fornecimento de terapias ao paciente acometido de
“
Encefalopatia crônica não evolutiva da infância (Paralisia Cerebral), CID10: G80.1.”
.

A Sentença recorrida, está nos seguintes moldes:

“(...) Processo nº.:0832657-33.2021.8.14.0301.

- Sentença -

Vistos, etc.

Trata-se de AÇÃO DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de UNIMED - BELÉM, proposta por KAUÃ RAAD DE SENA, neste ato representado pela sua genitora, a Sra. JAQUELINE SIQUEIRA RAAD, ambos qualificados nos autos.

Aduz, o autor, em síntese, que é beneficiário do Plano de Saúde UNIMED - BELÉM; Que possui diagnóstico clínico de Encefalopatia crônica não evolutiva da infância (Paralisia Cerebral), CID10: G80.1., tendo realizado sua primeira avaliação na Clínica Thera health em junho de 2019, onde foi constatado o comprometimento motor caracterizando um quadro motor de Quadriparesia Espástica; Que após a avaliação, foi identificado a necessidade de realizar os programas intensivos do Método Therasuit (Laudo Fisioterapêutico anexo); Que devido à grande possibilidade de melhora no quadro funcional da criança, foi indicado, pelo Dr. João Amaury Francês de Brito (CRM-PA 6839 – Ortopedista) necessidade do suporte multiprofissional como o THERASUIT, a fim de propiciar melhor coordenação motora (Laudo Médico anexo); Que, corroborando com a recomendação do Médico Ortopedista, a fisioterapeuta Dra. Adriana Amaral Feitosa, Especialista em Fisioterapia em Neurologia e Fisioterapeuta/Método Therasuit, CREFITO 12 nº 75123 - F que também acompanha o caso do Autor, ratificou a indicação da realização da fisioterapia sob a técnica Therasuit a fim de conquistar consideráveis ganhos motores, permitindo conquistas que apenas com o tratamento convencional não seriam possíveis; Que ao buscar o tratamento necessário junto à sua operadora de saúde, a parte autora teve seu requerimento de atendimento INDEFERIDO, sob a justificativa de FALTA DE COBERTURA, pois, segundo a operadora do plano de saúde, o método de reabilitação PELO MÉTODO THERASUIT, não está previsto em contrato, tampouco elencada no rol da ANS, razão pela qual não será custeada pela UNIMED BELÉM.

Requer, por fim, seja julgado procedente o pedido para reconhecer, definitivamente, a obrigação de fazer da requerida em fornecer, no prazo de 02 (dois) dias, sessões de fisioterapia com método THERASUIT conforme determinado pelos laudos fisioterapêutico e médico, sob pena de pagamento de multa diária (astreinte) no montante de R$ 1.000,00 (um mil reais) pelo descumprimento, sem prejuízo de outras medidas que julgar adequadas à preservação da vida e restabelecimento de sua saúde, independentemente da exigência de quaisquer garantias, bem como danos morais não inferior a 10 salários mínimos.

Contestação - ID 31849922.

Réplica - ID 36156083.

Despacho saneador - ID 36816261.

A parte autora informou que não tem mais provas a produzir e a ré requereu expedição de ofício para obtenção de parecer técnico.

É o relatório.

Decido.

Inicialmente, verifico que o feito comporta julgamento antecipado na forma do artigo 355, I, do CPC, por não haver necessidade de produção de outras provas, estando o conjunto probatório suficiente delineado à luz das alegações das partes. A questão é eminentemente de direito, posto que as de fato já se mostram suficientemente delineadas.

No mérito, o pedido é procedente.

É incontroverso que o Autor é benefíciário do plano de saúde e possuidor de diagnóstico clínico de Encefalopatia crônica não evolutiva da infância (Paralisia Cerebral), CID10: G80.1 e busca a reabilitação neurológica através da realização de tratamento fisioterápico pelo método “Therasuit, conforme demonstrado através de laudo médico anexado.

A controvérsia cinge-se ao fato da negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito pelo método THERASUIT, sob a alegação de não estar previsto em contrato, tampouco elencada no rol da ANS.

É cediço que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou equipamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal Irrelevante a existência ou não de previsão do procedimento no rol da ANS para cobertura pelo plano de saúde.

Ademais, mesmo inexistindo no contrato do plano de saúde cobertura para o tratamento solicitado, considerando o caso concreto, e por se tratar de paciente infante, acometido por grave problema de saúde, deve-se interpretar o contrato favoravelmente ao menor.

Neste sentido, deve a ré fornecer tratamento de forma ilimitada e preferencialmente na rede credenciada, com a ressalva de não haver limitação para que a cobertura seja realizada em clínica que concentre todas as especialidades podendo a operadora de saúde indicar mais de uma clínica para a execução do tratamento multidisciplinar, desde que este seja integrado, com análise conjunta dos resultados e diretrizes das terapias por todos os profissionais.

A jurisprudência também

é farta nesse sentido:

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA, FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL A PACIENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.COBERTURA DEFERIDA PELO MM. JUÍZO, SOB A RESSALVA DEQUE DEVERIA DAR-SE NA REDE CREDENCIADA DA RÉ. PRETENSÃO DE QUE O TRATAMENTO SE DÊ FORA DA REDE CREDENCIADA, HAJA VISTA A NECESSIDADE DE OS PROFISSIONAIS ATUAREM DE FORMA COESA E PERTENCEREM À MESMA CLÍNICA. INADMISSIBILIDADE. COBERTURA QUE DEVE

DAR-SE NA REDE CREDENCIADA DA RÉ, OU MEDIANTE REEMBOLSO NOS TERMOS DO CONTRATO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. (TJSP; Agravode Instrumento 2057455-59.2018.8.26.0000; Relator (a): Vito Guglielmi; Órgão Julgador:6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 5ª. Vara Cível; Datado Julgamento: 28/05/2018; Data de Registro: 28/05/2018).

“APELAÇÃO Plano de Saúde Ação de Obrigação de Fazer - Alegação de negativa de cobertura para o tratamento pelo método THERASSUIT e BORATH a que necessitao autor por ser portador de paralisia cerebral - Sentença de procedência Inconformismo da ré,alegando que o tratamento não está previsto no rol da ANS, e não está obrigada a custear tratamento na rede não credenciada - Descabimento - Cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou equipamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal Irrelevante a existência ou não de previsão do procedimento no rol da ANS para cobertura pelo plano de saúde, em razão dos avanços da medicina-Custeio na rede particular somente em caso de inexistência de clinica credenciada- Recurso desprovido.” (TJSP; Apelação Cível 1034426-56.2016.8.26.0100; Relator (a): JoséAparício Coelho Prado Neto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/03/2018; Data de Registro: 28/03/2018) grifei.

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO MENTAL. DEPRESSÃO. TRATAMENTO PSICOTERÁPICO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS. ABUSIVIDADE. FATOR RESTRITIVO SEVERO. INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE TERAPIA. CDC. INCIDÊNCIA. PRINCÍPIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL NA SAÚDE SUPLEMENTAR. VIOLAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CUSTEIO INTEGRAL. QUANTIDADE MÍNIMA. SESSÕES EXCEDENTES. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. ANALOGIA.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita a cobertura de tratamento psicoterápico a 12 (doze) sessões anuais. 2. Conforme prevê o art. 35-G da Lei nº 9.656/1998, a legislação consumerista incide subsidiariamente nos planos de saúde, devendo ambos os instrumentos normativos incidir de forma harmônica nesses contratos relacionais, sobretudo porque lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula nº 469/STJ.

3. Com o advento da Lei nº 9.656/1998, as doenças mentais passaram a ter cobertura obrigatória nos planos de saúde. Necessidade, ademais, de articulação dos modelos assistenciais público, privado e suplementar na área da Saúde Mental, especialmente após a edição da Lei nº 10.216/2001, a qual promoveu a reforma psiquiátrica no Brasil e instituiu os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais.

4. Para os distúrbios depressivos, a RN ANS nº 338/2013 estabeleceu a cobertura mínima obrigatória de 12 (doze) sessões de psicoterapia por ano de contrato. Posteriormente, a RN ANS nº 387/2015 majorou o número de consultas anuais para 18 (dezoito).

5. Os tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração. Assim, um número exíguo de sessões anuais não é capaz de remediar a maioria dos distúrbios mentais. A restrição severa de cobertura poderá provocar a interrupção da própria terapia, o que comprometerá o restabelecimento da higidez mental do usuário, a contrariar não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3º da RN nº 338/2013, hoje art. 4º da RN nº 387/2015).

6. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

7. Na psicoterapia, é de rigor que o profissional tenha autonomia para aferir o período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, de forma que a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia.

8. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990).

9. O número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde.

10. A quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998; 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e 22, II, da RN ANS nº 387/2015).

11. A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

12. Recurso especial parcialmente provido.

Sobre a negativa do tratamento pelos método THERASUIT sob eventual alegação de que tal procedimento não possui cobertura obrigatória por não estar previsto no rol de procedimentos da RN nº428/2017 da ANS, tal negativa mostra-se na contramão das decisões proferidas pelos tribunais superiores, em especial o STJ proferiu decisão em sede de Agravo em Recurso Especial nº1.298.870 – SP 2018/0123157 – o, de relatoria da Ministra MARIA ESABEL GALLOT5TI, publicada no DJ em 28/06/2018, conforme trecho a seguir transcrito: (.....) “O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, assente no sentido de que o plano de saúde, embora possa delimitar no contrato as doenças que irá cobrir, não pode restringir os procedimentos a serem utilizados no tratamento da enfermidade, especialmente quando se trata de medida de urgência ou coloque em risco a saúde ou a vida do paciente”, em que cita no mesmo acórdão a jurisprudência a seguir transcrita:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR A COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO DE SEGURADO ACOMETIDO POR ENFERMIDADE GRAVE - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO ANTE A INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. INSURGÊNCIA DA RÉ.

1. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, assente no sentido de que o plano de saúde, embora possa delimitar no contrato as doenças que irá cobrir, não pode restringir os procedimentos a serem utilizados no tratamento da enfermidade, especialmente quando se tratar de medida de urgência ou que coloque em risco a saúde ou a vida do paciente. Repele-se cláusulas contratuais dos planos de saúde com exclusão de próteses, órteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o paciente, aplicando o dispositivo mais favorável ao consumidor, na forma do art. 47, do CDC, conforme a súmula 469 do STJ.

(...)

4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 855.688/GO, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 16.3.2017, DJe 23.3.2017.)

Considerando-se que as provas que demonstram a indicação médica do procedimento devidamente registrado nos laudos apresentados, é de prudência, salvaguardada pela presença robusta de documentos e contexto fático que avigoram o presente feito.

No tocante ao dano moral, resta claro que a autora sofreu danos psíquicos em razão da negativa de cobertura de tratamento prescrito por um médico conveniado à própria Unimed Belém para o seu tratamento, gerando impotência e insegurança na iminência de não receber o tratamento necessário para a melhora do quadro funcional do menor.

Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, I, CPC, julgo extinto o processo com resolução de mérito e, confirmando a tutela antecipada deferida, para condenar a ré definitivamente a fornecer, no prazo de 02 (dois) dias, sessões de fisioterapia com método THERASUIT conforme determinado pelos laudos fisioterapêutico e médico, sob pena de pagamento de multa diária (astreinte) no montante de R$ 1.000,00 (um mil reais) pelo descumprimento, bem como ao pagamento de danos morais ao autor ,que arbitro em um salário mínimo.

Ante a sucumbência da parte ré, arcará esta com as despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, na forma do artigo 85, §2º, CPC.P.I.

P.R.I.

Belém, 18 de fevereiro de 2022.

JOAO LOURENCO MAIA DA SILVA

Juiz de Direito, titular da 2° Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém (...)”

Sobreveio Recurso de Apelação ao ID. 9941517 por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sustentando após fazendo breve retrospecto da lide e da decisão inimizada, que inexiste obrigatoriedade de cobertura seja por ausência de cominação legal
(que também não pode ser afastada de acordo com a legalidade, tripartição e especialidade
), seja porque as terapias requeridas, não se encontram dispostas no rol da ANS, sem olvidar a inexistência de abalo que franqueasse condenação, nisso incluso os honorários.

Intimado a contraminutar,

K. R. D. S., neste ato representado pela sua genitora, JAQUELINE SIQUEIRA RAAD
,
ao ID. 9941522, pediu o conhecimento e improvimento do Apelo, mantendo-se a guerreada.

É o relatório.
Sem redação final.

Inclua, a zelosa Serventia, o feito na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº: 0832657-33.2021.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: 2ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA nº 14.946

APELADO: K. R. D. S., neste ato representado pela sua genitora, JAQUELINE SIQUEIRA RAAD

ADVOGADO: LUIZ CLÁUDIO DA SILVA QUARESMA OAB-PA: 20.892

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Em primeira pisada, anote-se que o almejo recursal é tempestivo, a Recorrente é legítima, possui interesse, inexistindo fato que importe em óbice ao direito de recorrer, estando ainda preparado, regular e cabível à espécie. Juízo de admissibilidade, portanto,
positivo
.

Avante.

Eminentes pares, as premissas prefaciais e o dispositivo conclusivo serão emoldurados, sem que se macule a digressão no voto disposta, à lume do procedimento que se cinge nos termos do insculpido no inciso LXXVIII do art. 5º da Constituição Federal de 1988, em cuja abrangência se insere a celeridade de julgamento, mediante sucinta formulação que tem em conta as seguintes premissas em arremate:

Primeiro:
Diante da suplantação do
Rol taxativo superável
erigida pelos
precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP),
adota-se, agora, a tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022.

Segundo:
Pela nova sistemática, sendo a doença refratária às terapias já incorporadas, é possível a obrigatoriedade de cobertura das terapias de therasuit e pediasuit prescritas pelo médico.

Terceiro:

O
Parecer nº: 11 de 2 de abril de 2019 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) que aduz ser a terapia um “avanço técnico-científico”
o que se vê ainda do registro da técnica na ANVISA, exortam no preenchimento do requisito de eficácia, evidência e recomendação da condicionante
do art. 10, § 13, I da
Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998
alterada pela Lei
nº 14.454/2022.

Quarto
:
Inexistindo qualquer condenação em sentença, não há interesse recursal do Apelante a respeito de afastamento de condenação, eis que inexistente.

Muito bem.

Anote-se que para desacolher o pleito, utiliza-se como razões o que se tem por necessário ao comando ora posto, à lume da norma incidente à espécie, nos estritos limites da moldura fática contida neste caderno processual.

Do não conhecimento do recurso quanto ao tema do dano moral, eis que inexistente condenação.

O Recurso no ponto de afastamento da condenação em danos morais não merece ser conhecido, uma vez que na sentença nada se dispôs. Não há interesse em modificar aquilo que nunca existiu.

Vejamos a dicção legal sobre o reflexo.

Art. 932. Incumbe ao relator:

III - não conhecer de recurso inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida;

Pela ausência de interesse recursal:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ATRASO NA ENTREGA DE OBRA. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO NA ORIGEM. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. DECISÃO MANTIDA. 1. Para a jurisprudência do STJ, "o interesse em recorrer consubstancia-se no trinômio adequação-necessidade-utilidade, ou seja, adequação da via processual escolhida quanto à tutela jurisdicional que se pretende, a necessidade do bem da vida buscado e a utilidade da providência judicial pleiteada" (AgInt no REsp n. 1.904.351/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022).1.1. Neste processo , a sentença rejeitou o pedido de condenação das empresas aos danos morais, o que continuou inalterado em segunda instância. Por conseguinte, falta interesse processual às agravantes para postular a exclusão da referida verba indenizatória na sede especial. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2402999 BA 2023/0222216-5, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 11/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2023)

Neste sentido o recurso no ponto (dano moral) não merece ser conhecido.

Quanto a obrigatoriedade de cobertura.

Inicio, no mérito com o seguinte excerto:
“havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.” Ex vi
AgInt no REsp 1849149/SP
, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA
, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020, g.n, AgInt no AREsp 1002710/SP,
Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA
, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020, g.n, AgInt no REsp 1777588/MT,
Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA
, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020, g.n., AgInt no REsp 1747519/SP,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA
, julgado em 11/05/2020, DJe 18/05/2020, g.n, (AgInt no REsp 1813476/SP,
Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA
, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020, g.n. AgInt no AREsp 1536948/SP,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA
, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020, g.n, AgInt no REsp 1453763/ES,
Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA
, julgado em 01/06/2020, DJe 15/06/2020, g.n, AgInt no REsp 1841742/SP,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA
, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020, g.n, AgInt no AREsp 1558074/RJ,
Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA
, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020, g.n. AgInt no AREsp 1573618/GO,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA
, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020, g.n.

Muito que bem.

O que a
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
precisa compreender é que as bordas que simbolizavam os limites das coberturas obrigatórias na saúde suplementar foram decompostas.

O Rol que há muito ainda é dito como taxativo, teve tal natureza descaracterizada pelos precedentes vinculantes firmados no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, aquando do julgamento dos EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP, pela Segunda Seção daquela Corte, onde se estabeleceu um fluxo para que se obrigasse ou não, o custeio da terapia extra rol.

Em repetição:

Primeiro
: O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

Segundo:
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS
se
existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol
;

Terceiro:
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

Quarto:

Não havendo substituto terapêutico
ou
esgotados os procedimentos do rol da ANS
, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido
indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar
; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Note-se que (
ainda que se desconsiderasse a evolução legislativa
) a
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
já estaria obrigada a custear as terapias, uma vez que, os procedimentos e técnicas já tidos no rol estavam sendo refratados pela convalescença do Apelado “
Encefalopatia crônica não evolutiva da infância (Paralisia Cerebral), CID10: G80.1.”
.

A análise deve ser feita caso a caso! De acordo com cada doença e suas especificidades! Pessoas não são números de contratos apenas!

No caso concreto, o profissional de saúde que assiste o ora Apelado, identificou, dentre as terapias existentes, que,
para aquele caso,
seriam necessárias as terapias prescritas.

Foi feito o cotejo pelo profissional entre as terapias existentes e recomendou aquelas constantes de seu laudo.

Terapias prescritas estas que, frise-se, não tiveram sua incorporação ao rol da saúde suplementar indeferidas expressamente, pela ANS, e ainda, conforme colhe-se do
Parecer nº: 11 de 2 de abril de 2019 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO)
são um “avanço técnico-científico” e ainda possui registro na ANIVSA.

Requisitos do fluxo do Superior Tribunal de Justiça, portanto, atendidos.

Sigamos.

Pouco tempo depois da publicação do acórdão dos referidos precedentes, a legislação pertinente a cobertura obrigatória foi alterada, mormente, sob o propósito de restabelecer o entendimento pelo caráter exemplificativo do rol da ANS, embora com condições.

Refiro-me à Lei n. 14.454/2022, abaixo transcrita, em seus enunciados normativos:

Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

"Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ................................................................................................." (NR)

"Art. 10. ..........................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

.......................................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento
prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
." (NR)

Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação. (Grifos acrescentados.)

Sob qualquer ângulo que de debruce sobre a demanda (regulatório, jurisprudencial e legislativo), a compreensão que se tem é a mesma:
obrigatoriedade de cobertura, sem limitação do número de sessões.

De modo contemporâneo o fluxo que demandava 4 (quatro) passos –
advindo da compreensão do STJ
– foi reduzido para apenas 2 (dois):

a)
a prescrição por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol e
b)
a existência
ou
de
b.1)
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
ou
de
b.2)
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Prescrição médica ao ID. 9941470.
Primeiro requisito atendido.

Parecer nº: 11 de 2 de abril de 2019 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), publicado no Diário Oficial da União nº 65, quinta-feira, 4 de abril de 2019 e registro na ANVISA.
Segundo requisito (alínea I) também atendido.

Cobertura, portanto, tornada obrigatória sem sombra pálida de dúvidas. Sentença que deve ser mantida irretocável.

Ante o exposto, conheço do recurso de
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Por fim, de modo a evitar a oposição de Embargos de Declaração desnecessários, registre-se que ficam preteridas todas as demais alegações das partes, por incompatíveis com a linha de raciocínio ora adotada, observando que os pedidos foram apreciados e rejeitados nos limites em que formulados. Assim, ficam as partes, de logo, cientes de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com caráter meramente protelatório acarretará a imposição da multa prevista no artigo 1.206, § 2º, do CPC.

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 27/03/2024