Tribunal: TJPA
Processo: 0828364-54.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-08-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PRELIMINAR - TEMPESTIVIDADE RECURSAL - CONHECIMENTO - PLANO DE SAÚDE PRIVADO - MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - RECUSA DA OPERADORA - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - CABIMENTO - DANO MORAL - NEGATIVA INDEVIDA - REQUISITOS ATENDIDOS - DANOS MORAIS CONFIGURADOS – RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação Cível, nos termos do voto da Exmo. Desembargador Alex Pinheiro Centeno. Alex Pinheiro Centeno Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0828364-54.2020.8.14.0301

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

APELADO: H. B. M.

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PRELIMINAR - TEMPESTIVIDADE RECURSAL - CONHECIMENTO - PLANO DE SAÚDE PRIVADO - MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - RECUSA DA OPERADORA - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - CABIMENTO - DANO MORAL - NEGATIVA INDEVIDA - REQUISITOS ATENDIDOS - DANOS MORAIS CONFIGURADOS – RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação Cível, nos termos do voto da
Exmo. Desembargador Alex Pinheiro Centeno.

Alex Pinheiro Centeno

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, irresignada com sentença de Id. 7497601, da 13ª Vara Cível e Empresarial de Belém, em ação de obrigação de fazer proposta por H. B. M., representado por sua genitora BRUNA MELO BACCHINI.

Ante o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos deduzidos por
HUGO BACCHINI MELO
em face de
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Novo Código de Processo Civil. Torno, pois, definitiva a antecipação da tutela deferida, a fim de:

1. Determinar que a ré proceda o custeio das terapias prescritas ao autor, até quando forem necessárias, segundo avaliação médica.

2. Condeno a ré, também, ao pagamento de indenização à parte autora, a título de danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com atualização monetária contada da data desta sentença e juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação.

Substancialmente sucumbente, condeno a parte ré ao pagamento das custas do processo e honorários do patrono da parte autora, que arbitro, por equidade, em R$-1.500.00 (mil e quinhentos reais).

Alega a recorrente que o relatório do médico assistente prescreve a necessidade de terapia multiprofissional com metodologia diferenciada e não prevista em contrato e na lei, logo não há obrigação da seguradora em prestar o tratamento.

Afirma que os tratamentos indicados pelos médicos extrapolam os limites da responsabilidade da seguradora, revertendo-se de nítida natureza educacional. Além disso, não estão previstos no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Acrescenta que no contrato firmado entre as partes, mais especificamente na sua cláusula nº 06, que trata das despesas excluídas, consta expressamente a exclusão de despesas de tratamentos não contemplados no rol da ANS, caso dos autos.

Sustenta ainda que o dever da seguradora é o de responder, apenas e tão somente, pelos riscos contratualmente assumidos, submetidos previamente ao crivo do órgão governamental competente, não podendo o segurado reclamar por aquilo que não estiver expressamente previsto na apólice.

Requer o conhecimento e provimento do presente recurso, para que seja reformada a r. Sentença nos termos acima especificados, declarando a improcedência total dos pedidos autorais.

Contrarrazões de Id. 7497615.

Parecer do MPPA de Id. 17576787 pelo conhecimento e não provimento do recurso e apelação.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a análise das razões recursais.

A
question juris
nesta instância revisora consiste em analisar acerto, ou não, da sentença que determinou que a ora recorrente forneça ao autor/apelado sessões de terapia comportamental especificamente pelo método ABA.

Dispondo sobre os planos de saúde privados, a Lei 9.656/98 institui o plano de referência, cuja cobertura é obrigatória, independentemente de previsão contratual expressa.

Esse plano abarca serviços de natureza ambulatorial (consultório ou clínica) e hospitalar cujo procedimento e/ou evento esteja listado no rol normativo da ANS:

"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; [...]

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) [...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)" (g.n)

Especificamente em relação aos beneficiários de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Resolução Normativa 465/2021ANS determina que a operadora é obrigada a fornecer o atendimento por meio dos métodos que forem indicados pelo médico assistente:

"Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022)" Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 (g.n)

No caso em análise, o laudo médico contido nos autos atesta que o autor é portador de TEA, de modo que o seu quadro está incluído na amplitude de cobertura acima referida e o tratamento de terapia comportamental deve ser fornecido por profissional apto a executar a metodologia prescrita pelo médico assistente (ABA), não se mostrando suficiente a disponibilização do tratamento sem a especialidade indicada.

Importa observar que a negativa de fornecimento de tratamento indicado pelo médico da postulante, mostra-se contrária à interpretação sistemática do ordenamento jurídico. Isto porque, mesmo aos contratos de plano de saúde geridos por entidades de autogestão incidem as normas dispostas no Código Civil e na Lei nº. 9.656/98.

O contrato de saúde também deve ser guiado pela boa-fé prevista no artigo 422 do CC.

A boa-fé mencionada é de natureza objetiva, exigindo comportamento legal e honesto entre as partes contratantes no sentido de preservar as legítimas expectativas geradas pelo contrato.

Ressalte-se, outrossim, no que diz respeito às obrigações devidas pelos planos de saúde, que a ANS ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o autismo infantil (CID 10 - F84.0), destacando na Resolução Normativa n. 539 de 23 de junho de 2022:

“Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.

A partir de então, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico que acompanha o tratamento de transtornos enquadrados na CID F 84.

Acerca do tema:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - TRATAMENTO - FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO - DETERMINAÇÃO DE REEMBOLSO NOS MOLDES PREVISTOS NA TABELA DE REFERÊNCIA DA OPERADORA - PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL - IMPOSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA. - A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo. - Não há que se falar em responsabilidade de pagamento integral das despesas médicas quando não for possível a utilização dos serviços credenciados, mas apenas de reembolso nos termos da tabela de preços e serviços praticados pela operadora de saúde. - De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a limitação do reembolso aos valores contratados se aplica também aos casos de falta de profissional credenciado (AREsp 1879911/GO). (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.239908-3/001, Relator(a): Des.(a) Sérgio André da Fonseca Xavier, 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/02/2023, publicação da súmula em 07/02/2023)

CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA E PSICOLOGIA, PELA TÉCNICA ABA, ALÉM DE TERAPIA OCUPACIONAL E NEUROPEDIATRIA. PLANO DE SAÚDE. PROVA DA IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA. OFERECIMENTO, AINDA NA VIA ADMINSITRATIVA, DE REEMBOLSO DE VALORES PAGOS COM ATENDIMENTO PARTICULAR, NOS LIMITES DA RELAÇÃO DE PREÇOS DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES PRATICADOS PELO RESPECTIVO PRODUTO. LEGALIDADE. DANO MORAL AFASTADO. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.

- Evidenciada a necessidade do tratamento com fonoaudiologia e psicologia, pela técnica ABA, além de terapia ocupacional com capacitação para integração sensorial e neuropediatria para atendimento às necessidades do autor, menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), e tendo em vista que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre a natureza da listagem de tratamentos terapêuticos da ANS ainda é dissonante, é prudente manter a decisão impugnada no tocante à exigibilidade do tratamento, sobretudo porque nas demandas que envolvem menores deve-se priorizar o melhor interesse da criança.

- A ANS já deliberou que beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o país passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo.

- Tendo sido ofertada ao autor, ainda na fase extrajudicial, alternativa que viabilizava o tratamento desejado, preservando o equilíbrio contratual e, sobretudo, observando a previsão contida no art. 12, VI, da Lei n. 9656/98, fica afastada a alegada conduta ilícita da ré - que consistiria na negativa ao tratamento - essencial à configuração do dano moral.

- "A limitação do reembolso aos valores contratados se aplica também aos casos de falta de profissional credenciado"(STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1879911/GO, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 21/02/2022). (TJMG - Apelação Cível 1.0000.21.073910-8/004, Relator(a): Des.(a) Alberto Vilas Boas, 1ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/06/2022, publicação da súmula em 09/06/2022)

Quanto ao pedido para exclusão da condenação em danos de ordem moral, nos termos da orientação da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento". (AgInt no AREsp nº 1.970.665/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 3/5/23).

Caracterizado o dano moral, passa-se a analisar o quantum indenizatório, o qual deve ser fixado diante da análise do caso concreto, atendendo-se aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de forma que a obrigação possa servir de repressão da conduta ofensiva, bem como ao caráter compensatório dos danos em relação ao autor.

Deve o Magistrado levar em consideração, ainda, a extensão dos prejuízos, a capacidade financeira de ambas as partes, e as circunstâncias do fato lesivo, tomando as devidas cautelas para não tornar inócuo o caráter de punição a que visa esse tipo de compensação, nem vultosa, a ponto de acarretar enriquecimento indevido da vítima.

Na espécie, atento às circunstâncias fáticas, entendo justo e razoável o arbitramento da indenização no valor correspondente a R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Ressalta-se que se trata de criança com 10 (dez) anos de idade e, em razão da recusa com a operadora ré, viu-se obrigada a contratar advogado e ajuizar a presente ação para garantir o seu direito à saúde.

Sobre o tema, já manifestou este e. Tribunal de Justiça:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. RECUSA ILÍCITA. PRECEDENTES DO STJ. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022. DANO MORAL CONFIGURADO. FORMA DE CUSTEIO. REEMBOLSO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Por meio dos julgamentos proferidos no EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. 2. Embora a Segunda Seção do STJ tenha considerado taxativo o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o colegiado, no mesmo julgamento (EREsp 1.889.704), manteve decisão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA. 3. O dissabor experimentado pelo autor em virtude de ilegítima recusa de cobertura por plano de saúde de tratamento cirúrgico indicado pelo médico caracteriza dano moral. 4. O arbitramento do dano moral deve ser feito com moderação, em atenção à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes. Ademais, não se pode olvidar, consoante parcela da jurisprudência pátria, acolhedora da tese punitiva acerca da responsabilidade civil, da necessidade de desestimular o ofensor a repetir o ato. 5. O plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.21.206048-7/003, Relator(a): Des.(a) Cláudia Maia, 14ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/12/2023, publicação da súmula em 07/12/2023) - destaquei.

DISPOSITIVO

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
e mantenho a sentença de primeiro grau que determinou
que a ré proceda o custeio das terapias prescritas ao autor, até quando forem necessárias, segundo avaliação médica.

Em face da sucumbência recursal, majoro para R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) os honorários sucumbenciais (art.85,§ 11º, do CPC).

É como voto.

Belém/PA, data registrada no sistema.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

Belém, 27/08/2024