Tribunal: TJPA
Processo: 0821151-02.2017.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9581 - Agência e Distribuição
Data de julgamento: 2024-02-20

Ementa:
EMENTA APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL DA ÁREA DA SAÚDE – NECESSIDADE DE TRATAMENTO ESPECIALIZADO EM TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, posto que imprescindível ao tratamento do paciente. 2. No presente caso, não se pode deixar de considerar, além do caráter urgente do caso, a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar (natureza obrigacional do contrato), principalmente quando se está diante do risco de agravamento de um quadro clínico. 3. No mais, impende consignar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental, manifestando o legislador constituinte preocupação em assegurar a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, garantia que ressai evidente da interpretação conjunta dos artigos 170 e 193, 196, 197 e 199 da CF. 4. Recurso conhecido e improvido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador Alex Pinheiro Centeno. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador-Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0821151-02.2017.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JACQUELINE RODRIGUES GUIMARAES, R. R. G.

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL DA ÁREA DA SAÚDE – NECESSIDADE DE TRATAMENTO ESPECIALIZADO EM TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.

Embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, posto que imprescindível ao tratamento do paciente.

2.

No presente caso, não se pode deixar de considerar, além do caráter urgente do caso,
a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar (natureza obrigacional do contrato), principalmente quando se está diante do risco de agravamento de um quadro clínico.

3.

No mais,
impende consignar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental, manifestando o legislador constituinte preocupação em assegurar a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, garantia que ressai evidente da interpretação conjunta dos artigos 170 e 193, 196, 197 e 199 da CF.

4.

Recurso conhecido e improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador Alex Pinheiro Centeno.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador-Relator

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0821151-02.2017.8.14.0301

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: RAFAEL RODRIGUES GUIMARÃES

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATOR: DESEMBARGADOR ALEX PINHEIRO CENTENO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de
RECURSO DE APELAÇÃO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

inconformada com a sentença proferida pelo Juízo da
2ª Vara Cível e Empresarial de Belém
que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, tendo como ora apelado
RAFAEL RODRIGUES GUIMARÃES.

O autor ajuizou a ação mencionada alhures, aduzindo em síntese que é beneficiário do plano de saúde demandado, sob o nº de
contrato 436249
, e que, apresenta atraso no desenvolvimento da comunicação e interação social, bem como padrões comportamentais característicos do quadro de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento e Retardo Mental Moderado (CID – 10F84.9 + F71).

Alegou necessitar de tratamento com terapia multidisciplinar, relatando, ter notificado a ré para que lhe indicasse uma clínica especializada no método multidisciplinar requerido com condições de atender integralmente o tratamento médico prescrito, em número de sessões não inferiores às indicadas e que, em resposta, informou que a ré forneceu dados de três profissionais contratados para prestação do serviço de atendimento multidisciplinar com especialização em Análise do Comportamento Aplicada (ABA).

Acrescentou que o plano de saúde informou ainda que entraria em contato com a requerente para agendar o início do tratamento no prazo de 10 dias, porém não houve o retorno mencionado por parte da requerida.

O juízo deferiu o pedido de Antecipação de Tutela, ID nº 4251051.

O feito seguiu regular tramitação até a prolação da sentença (ID nº 4251126) que assim previu:

Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, I, CPC, julgo extinto o processo com resolução de mérito e, confirmando em parte a tutela antecipada deferida. ACOLHO EM PARTE o pedido formulado na inicial para condenar a ré a fornecer/custear as sessões de tratamento multidisciplinar elencadas pelo autor na inicial, sem limite de quantidade, em uma de suas clínicas credenciadas. Ante a sucumbência mínima da parte autora, arcará a requerida com as despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, na forma do artigo 85, §2º, CPC.P.R.I.

Inconformada, o UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, interpôs Embargos de Declaração (ID nº 4251128).

Em seguida, houve Contrarrazões ao Embargos, ID nº 4251133.

Sentenciado os embargos declaratórios (id nº 4251140), a UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, interpôs recurso de apelação (ID nº 4251142).

Em suas razões, pontua a existência de erros de julgamento
(errores in judicando)
sustentando a necessidade de reforma da sentença.

Aduz que conforme previsto no art. 4º, inciso III, da Lei nº 9.961/2000, compete à ANS elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei nº 9.656/1998, e suas excepcionalidades.

Esclarece que o sobredito rol estabelece as coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos planos privados de assistência à saúde que foram comercializados a partir de 2/1/1999 e pelos planos adquiridos antes de 2/1/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35, da Lei nº 9.656, de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas.

Afirma que o hospital agiu em conformidade com o contrato, bem como na legislação vigente.

Requer, ao final, o conhecimento e provimento do recurso a fim de reformar integralmente a sentença de primeiro grau ora recorrida, revogando totalmente as condenações sofridas pela UNIMED Belém.

Foram apresentadas as contrarrazões (ID nº 4251151) pela qual o apelado pugnou pela mantença da sentença.

Consta no ID nº 4490489 parecer da D. Procuradoria de Justiça opinando pelo conhecimento e improvimento do recurso.

Coube-me a relatoria do feito por determinação administrativa.

O feito foi incluído em pauta do plenário virtual.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Avaliados os pressupostos, tenho-os como regularmente constituídos, razão pela qual conheço do recurso,
passando a proferir o voto
.

MÉRITO

Ao analisar o caso,
ab initio
, é imperioso sopesar que a natureza jurídica da avença entre as partes é de consumo, tendo em vista que o apelado enquadra no conceito de consumidor final (art. 2º do CDC) e a apelante no de fornecedor de serviço (art. 3º do CDC).

Na mesma esteira de raciocínio, convém trazer à baila os termos dispostos na Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça:

“Súmula 469, STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”

Dessa feita, há que se ponderar que resta indene que o apelado foi diagnosticado como portador de atraso no desenvolvimento da comunicação e interação social, bem como padrões comportamentais característicos do quadro de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento e Retardo Mental Moderado (CID- 10 F84.9 + F71).

Nesse contexto, é de relevo consignar que
A Lei n.º 9.656/98 (art. 35-C), ao elencar as normas atinentes às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, veda expressamente condutas abusivas, tais como a negativa de cobertura de atendimento em casos de emergência ou urgência, cujo procedimento eleito pelo médico se revela indispensável à preservação da saúde e qualidade de vida do segurado.

De outro modo, embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, posto que imprescindível ao tratamento do paciente.

Salienta-se ainda, a edição da Lei nº 14.454/2022, segundo a qual preleciona que o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

O texto estabelece que o rol, atualizado pela ANS, servirá apenas como referência básica para os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Oportuno ressaltar, que a empresa agravante usa de meios ineficazes para deixar de cumprir sua obrigação nos termos da Lei e não consegue demonstrar que o contrato não poderia cobrir a realização do tratamento solicitado, ainda que citando Resoluções da ANS e a Lei dos Planos de Saúde.

Ademais,
impende consignar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental, manifestando o legislador constituinte preocupação em assegurar a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, garantia que ressai evidente da interpretação conjunta dos artigos 170 e 193, 196, 197 e 199 da CF.

Assim, entre os bens jurídicos envolvidos - interesse econômico da agravante, por um lado, e a manutenção da saúde e da vida da agravada, deve prevalecer o segundo, eis que irreparável, de sorte que, não há que se falar em perigo de irreversibilidade da tutela deferida, pois, nada impede que a operadora de saúde agravada busque, posteriormente, pelas vias adequadas, a reparação por danos eventualmente sofridos, se verificado que não procedem os pleitos deduzidos pela autora.

Deve-se ressaltar que embora deva ser fornecido o tratamento de forma ilimitada e preferencialmente na rede credenciada, não deve preponderar a hipótese de limitação para que a cobertura seja realizada em clínica que concentre todas as especialidades necessárias a salvaguardar a saúde do paciente.

Nesse sentido, é firme a jurisprudência pátria no seguinte sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016. 2. Não se verifica omissão de julgamento na hipótese dos autos, porque os temas suscitados foram efetivamente examinados pelo TJSP. 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp: 1574594 SP 2019/0263791-6, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 15/06/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/06/2020)

RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. 1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15. 2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica. 2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. 3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4º). 4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente. 5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde. 6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

Precisamente com relação ao debate acerca do reembolso dos valores gastos com o cumprimento da liminar revogada pela sentença, verifica-se dos autos que o tema não foi objeto anterior de argumentação ou análise jurídica pelo Judiciário, razão pela qual, o pleito ora referenciado configura inovação recursal.

Outrossim, necessário observar que o período compreendido entre a tutela de urgência e a sentença está sustentado em prova de que a Apelante não adotou providências efetivas para atender à demanda de atendimento multidisciplinar, com profissionais comprovadamente habilitados em ABA, em sua rede credenciada, portanto, não houve alteração fática que autorizasse a modificação da tutela liminar, tampouco

existem provas que justificasse a demora no atendimento da demanda ou prova de que o pedido do Requerente foi atendido.

Relativamente quanto ao pagamento das custas e honorários advocatícios sucumbenciais, deve ser mantida, vez que a parte apelante, em sede de contestação, postulou pela revogação da liminar por ocasião da sentença, bem como pugnou pela improcedência de todos os pedidos versados na peça de ingresso, contrariando a pretensão autoral.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE

PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença prolatada pelo MM. Juízo
a quo.

É como voto.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador-Relator

Belém, 27/02/2024