Tribunal: TJPA
Processo: 0806874-64.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-07-08

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NO MÉTODO ABA, QUE INCLUI PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL - INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOPEDAGOGIA, PSICOMOTRICIDADE E EDUCAÇÃO FÍSICA ADAPTADA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES DO C. STJ QUANTO AO ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO E COBERTURA ILIMITADA AO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465/2021 PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 24ª Sessão Ordinária de 2024, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO e o Des. JOSÉ TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0806874-64.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. L. S. D. M., VALQUIRIA COSTA DE SOUZA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NO MÉTODO ABA, QUE INCLUI PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL - INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOPEDAGOGIA, PSICOMOTRICIDADE E EDUCAÇÃO FÍSICA ADAPTADA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES DO C. STJ QUANTO AO ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO E COBERTURA ILIMITADA AO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465/2021 PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 24ª Sessão Ordinária de 2024, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO e o Des. JOSÉ TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 6ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806874-64.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: P.L.S.D.M.

REPRESENTANTE: VALQUÍRIA COSTA DE SOUZA

DECISÃO RECORRIDA: MONOCRÁTICA DE
Id. Num. 19258543

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão monocrática de id. 19258543, referente aos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (Processo nº 0829082-12.2024.8.14.0301), ajuizada pelo Agravado
P.L.S.D.M.
, representado por
VALQUÍRIA COSTA DE SOUZA
, que conheceu e negou provimento ao recurso interposto.

Breve retrospecto.

A decisão
a quo
agravada foi lavrada nos seguintes termos (
Id. Num. 112274295
, dos autos de origem nº 0829082-12.2024.8.14.0301):

(...) Segundo a nova sistemática processual a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência. A tutela provisória de urgência pode ser de natureza cautelar ou satisfativa, a qual pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental (CPC, artigo 294), in verbis:

Art. 294. A tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência. Parágrafo único. A tutela provisória de urgência, cautelar ou antecipada, pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental.

O regime geral das tutelas de urgência está preconizado no artigo 300 do Código de Processo Civil que unificou os pressupostos fundamentais para a sua concessão:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Acresce-se, ainda, a reversibilidade do provimento antecipado, prevista no §3º do art. 300 do Código de Processo Civil.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

O direito à saúde está inserto no rol dos direitos e garantias fundamentais da Constituição Federal de 1988, expresso no art. 6º da Carta Magna, que trata dos direitos sociais.

Art. 6º
São direitos sociais
a educação,
a saúde
, a alimentação, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. (grifo nosso).

Adiante, a Carta Constitucional, disciplina a saúde no art. 196, dispondo o seguinte:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

No caso concreto, além de ter o direito à saúde garantido constitucionalmente, em um juízo preliminar verifica-se que a parte autora logra êxito ao comprovar a necessidade e a urgência da realização das medidas terapêuticas prescritas por médico especializado, bem como a negativa das clínicas credenciadas pela UNIMED em atender conforme prescrição médica.

Segue jurisprudência amparando a tese do requerente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido.” (STJ – AgInt no Ag no Resp 1.345.913 - PR (2018/0207123-1), Relª. Minª. NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, Public.: 27.02.2019).

Isso posto, considerando as alegações, bem como os documentos que instruem os autos, verifico que estão atendidos os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, motivo pelo qual determino que a requerida custeie o tratamento individualizado conforme prescrição médica para Psicologia ABA (acompanhamento psicológico individualizado) 2x na semana - 1 hora cada sessão; Psicopedagogia 2x na semana - 1 hora cada sessão; Fonoaudiologia 2x na semana - 1 hora cada sessão; Terapia Ocupacional ABA - 2x na semana - 1 hora cada sessão; Terapia Ocupacional ABA - 2x na semana - 1 hora cada sessão; Terapia Ocupacional Integração Sensorial - 2x na semana - 1 hora por sessão; Psicomotricidade - 2x na semana - 1 hora por sessão; Educação Física Adaptada 2x na semana - 1 hora por sessão na Clínica Construir ( Rodovia Augusto Montenegro, nº 5955, Condomínio Cidade Jardim, Parque Verde, Belém/PA CEP: 66635-110, FONE (91) 98104-1126, e-mail: construirespacoterapeutico@gmail.com), no prazo de 5 (cinco) dias , sob pena de aplicação de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sujeitando-se, inclusive, ao bloqueio de valores a fim de dar efetividade a esta medida, ante a urgência que o caso requer.

Além disso, nos termos do art. 77, IV, §§1º e 2º, do Código de Processo Civil, fica a demandada, desde já, advertida de que o não cumprimento com exatidão dessa decisão jurisdicional, bem como a criação de embaraços à sua efetivação, podem ser punidas como ato atentatório à dignidade da justiça.

Deverá, a parte demandada, comprovar o cumprimento da decisão.

Fica dispensada a realização da audiência de conciliação prevista no art. 334 do CPC, ressalvando-se que, se durante o trâmite processual ocorrer a vontade de ambas as partes, desde de que manifestado expressamente, este Juízo poderá designar ato processual (art. 139, V, CPC) para fins de autocomposição em momento oportuno. Poderá a Requerida, no prazo da defesa, apresentar sua proposta conciliatória, caso exista.

Cite-se a Requerida para, no prazo de 15 dias, contestar a presente demanda, sob pena de revelia (CPC/2015, art. 344);

Inverte-se o ônus da prova, uma vez que a matéria em apreciação é de índole consumerista, sendo a parte Requerente hipossuficiente (CDC, art. 6°, VIII).

Defiro o pedido de justiça gratuita.

Belém-PA, data registrada no sistema.

SERVIRÁ A PRESENTE DECISÃO, COMO MANDADO, CARTA E OFÍCIO DE ACORDO COM PROVIMENTO Nº 003/2009 ALTERADO PELO PROVIMENTO Nº 011/2009 DA CJRMB
. CUMPRA-SE NA FORMA E SOB AS PENAS DA LEI.

Belém, 1 de abril de 2024.

AUGUSTO CESAR DA LUZ CAVALCANTE

Juiz(a) da 6ª Vara Cível e Empresarial de Belém (...)

Inconformada, a demandada interpôs
AGRAVO DE INSTRUMENTO (id. 19253611)
narrando, em suas razões recursais, que não estariam presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, dada a possibilidade de cobertura dentro de sua rede assistencial.

Defende a impossibilidade de escolha de clínica particular não credenciada, por vedação legal expressa, e que a prescrição médica foi desarrazoada.

Assevera que agiu em total consonância com o disposto no art. 12, inciso I, alínea
b
, da Lei nº 9.656/1998, com as atualizações promovidas pela Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, e arts. 2º e 14,
caput
, da Resolução Normativa nº 465/2021/ANS, não estando os procedimentos requeridos incluídos no rol da ANS, este taxativo, de forma que, manter a decisão agravada significaria contrariar o disposto na lei e na jurisprudência.

Ao final, requereu a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso.

Em 29/04/2024, proferi a decisão monocrática ora Agravada, ementada da seguinte forma (id. 19258543):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MÉTODO ABA, QUE INCLUI PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL - INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOPEDAGOGIA, PSICOMOTRICIDADE E EDUCAÇÃO FÍSICA ADAPTADA. ALEGAÇÃO DA REQUERIDA DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO. INADMISSIBILIDADE. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

AGRAVO INTERNO (id. 19716471)
contra a
decisão monocrática
que julgou improcedente o recurso, sustentando a impossibilidade de julgamento monocrático do feito, além de repetir os argumentos apresentados anteriormente no Agravo de Instrumento quanto à inexistência de recusa indevida por parte da operadora recorrente.

Requereu o juízo de retratação para conhecer e prover o presente agravo interno para reformar a decisão atacada, concedendo o efeito suspensivo pleiteado – suspensão do custeio de terapias multidisciplinares ABA, na clínica indicada na exordial (Clínica Construir) ou em clínica credenciada com disponibilidade para realizar a totalidade do tratamento prescrito.

Na eventualidade de não haver retratação, requer-se a inclusão do feito em pauta para julgamento pela Turma, nos termos do §2º do art. 1.021 do CPC.

Sem contrarrazões ao agravo interno, cfe. certidão ao id. 20255656.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presente os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso.

De início, adianto que não assiste razão à Agravante.

Ao revés do exposto nas razões recursais, o julgamento monocrático proferido por esta Relatora está em consonância ao disposto no art. 932, IV e V, alínea
“a”
, do CPC c/c o art. 133 do Regimento Interno desta Corte, estando autorizado, em demandas repetitivas, a apreciar o mérito recursal, o que é o caso das presentes ações que demandam a concessão de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA.

Da análise do caderno processual, constata-se que o Agravado, menor impúbere, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0 - CID11 6A02.4), com comprometimento de linguagem funcional e seletividade alimentar, conforme laudo juntado ao processo de origem PJE 1º GRAU 0829082-12.2024.8.14.0301 (ids. 112174102), bem como a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pela médica, uma vez que sua conduta de encaminhar o paciente a clínica da rede credenciada sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica da parte Agravada equivaleria à recusa.

Logo, observa-se que o Juízo
a quo
agiu de forma acertada, uma vez que os requisitos para o deferimento da tutela antecipada estão plenamente caracterizados, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado pela profissional.

Quanto ao argumento da Agravante de que possui profissionais habilitados em sua rede para realização do tratamento adequado, verifico que o juiz singular possibilitou que o procedimento fosse realizado pelo próprio plano de saúde, não havendo risco de a parte agravante sofrer a multa por descumprimento, sendo necessário apenas que cumpra a decisão e comprove que realmente possui profissionais capacitados para realização do tratamento indicado pela médica que acompanha o paciente.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Outrossim, o C. STJ reforçou o entendimento que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, bem como para constar a cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos, consoante julgados abaixo:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. JULGAMENTO: CPC/15. (STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 1.876.630 - SP (2020/0125504-0), relatora: ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, Turma julgadora: Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze, Moura Ribeiro e MINISTRA NANCY ANDRIGHI, Data do Julgamento: 09 de março de 2021).

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.

2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas.

3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar.

4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população.

5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual.

6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol.

7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar.

8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada.

9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021).

10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais.

11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

12. No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia. Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo. Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo.

13. Embargos de divergência a que se nega provimento.

(EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Hodiernamente, com a edição da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que passou a viger a partir do dia 1º de julho de 2022, modificando a Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que alterou o parágrafo 4º do art. 6º, para constar a cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos. Vejamos:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)

As resoluções normativas em comento de nenhuma forma podem se sobrepor à Lei n° 12.764/2021, que prevê expressamente o direito a atendimento multiprofissional dos portadores de autismo:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

Ademais, houve alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter
exemplificativo
da lista da ANS.

Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10 (
omissis
)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Por oportuno, necessário ressaltar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde
fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais
– tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, vejamos:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

EAREsp 1459849(2019/0057940-8 de 17/12/2020)

Assim, comprovada a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local
e
a urgência ou emergência do procedimento
, CASO DOS AUTOS, vislumbro a probabilidade de direito da parte Autora a prosseguir com o tratamento solicitado em clínica especializada, ainda que não credenciada à rede da Agravante.

Desta forma, em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que a Agravante NÃO trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual esta deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Ademais, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Vale ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º, do CPC, está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “
A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017
).

In casu,
a Agravante
NÃO
apresenta nenhum fato novo que possibilite a modificação do
decisum
; na verdade, tão somente reitera os mesmos argumentos já apresentados no recurso de agravo de instrumento, visando rediscutir matéria por meio do presente Agravo Interno.

DISPOSITIVO

Pelo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao Agravo Interno para manter a decisão monocrática, nos termos da fundamentação.

É como voto.

Belém (PA), data do julgamento registrado no sistema.

Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Relatora

Belém, 15/07/2024