Tribunal: TJPA
Processo: 0876296-09.2018.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10433 - Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-07-23

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª Turma de Direito Privado AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL (198) 0876296-09.2018.8.14.0301 AGRAVANTE/APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA Advogado do(a) APELANTE: ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663-A AGRAVADO/APELADO: FABIO SIQUEIRA MUINHOS Advogados do(a) APELADO: ENOCK DA ROCHA NEGRAO - PA12363-A, FABIO SIQUEIRA MUINHOS - PA12487-A RELATOR: DESEMBARGADOR AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA- AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO MANEJADO PELO ORA AGRAVANTE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCA – NEGATIVA PELA OPERADORA DE SAÚDE – ILEGALIDADE - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, em plenário virtual, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Exmo. Desembargador – Relator Amilcar Roberto Bezerra Guimarães. Sessão Ordinária – Plenário - com início às 9:30 hs, do dia __ de ____ de 2024. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0876296-09.2018.8.14.0301

APELANTE: FABIO SIQUEIRA MUINHOS

APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª Turma de Direito Privado

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL (198) 0876296-09.2018.8.14.0301

AGRAVANTE/APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA

Advogado do(a) APELANTE: ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663-A

AGRAVADO/APELADO: FABIO SIQUEIRA MUINHOS

Advogados do(a) APELADO: ENOCK DA ROCHA NEGRAO - PA12363-A, FABIO SIQUEIRA MUINHOS - PA12487-A

RELATOR: DESEMBARGADOR AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA
-
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO MANEJADO PELO ORA AGRAVANTE –
NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCA – NEGATIVA PELA OPERADORA DE SAÚDE –
ILEGALIDADE - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, em plenário virtual, à unanimidade, em
CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto do Exmo. Desembargador – Relator Amilcar Roberto Bezerra Guimarães.

Sessão Ordinária –
Plenário - com início às 9:30 hs, do dia
__
de
____
de
2024.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO
, interposto por
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA
, inconformada com a decisão monocrática deste Relator que negou provimento ao recurso interposto por si, assim ementado:

JULGAMENTO MONOCRÁTICO-
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS – PACIENTE COM NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - URGÊNCIA RELATADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO – CUSTEIO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO - CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL - MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Com escopo de melhor elucidar as questões aqui trazidas, faz-se necessário rememorar os fatos:

O ora agravado/apelado aforou a ação mencionada alhures, aduzindo, em síntese, que teria sido negado pela operadora de saúde procedimento cirúrgico de urgência denominado
Apendicectomia
, tendo como justificativa que o beneficiário deveria cumprir prazo de carência.

Acrescentou que diante da urgência, se dirigiu a um hospital particular e custeou o procedimento, e que, após a cirurgia o demandante submeteu-se a relatório de exame anátomo-patológico e conclui-se pelo diagnóstico de apendicite aguda, periapendicite focal e hemorragia associada, experimentando diversos transtornos.

Em sua contestação a ré, ora apelante, alega a existência de carência a ser cumprida.

O magistrado a quo julgou procedente os pedidos esposados na inicial, para:
a) condenar a ré ao pagamento do valor R$ R$ 9.389,58 (nove mil, trezentos e oitenta e nove reais e cinquenta e oito centavos) despendidos pela autora na realização da cirurgia descrita na inicial
(...) b)
condenar a ré ao pagamento de indenização em favor da autora, a título de danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
(...).

Inconformada, a operadora de saúde interpôs recurso de apelação,
sustentando, em síntese: a) o estrito cumprimento do disposto na Lei nº. 9.656/98; b) exercício regular do direito,
alegando ainda que o contrato de adesão atende aos preceitos legais, bem como aos regulamentos da ANS; c) ausência de má-fé na negativa de autorização do procedimento em razão do período de carência (cobertura parcial temporária); d) impossibilidade de indenização por danos morais, ou, em caso de manutenção, a sua minoração.

Este relator julgou monocraticamente o recurso interposto
, entendendo pela manutenção integral da sentença de procedência, considerando que mostra-se obrigatória a cobertura do atendimento de urgência e emergência que implique risco imediato à vida ou à higidez física do paciente, independentemente do prazo de carência estabelecido no contrato
.

Da referida decisão, a operadora de saúde interpôs o presente Agravo Interno,
aduzindo
que o julgado monocrático merece reforma, sob a alegação de que a agravante atuou de forma lícita, ante a necessidade do Cumprimento De Carência de 180 dias para internação hospitalar do paciente.

Afirma que em casos de usuários que necessitam de atendimento de emergência e que se encontram no decorrer dos períodos de carência, deve ser fornecida cobertura igualmente à prevista nos planos com segmentação ambulatorial, excluindo expressamente a cobertura para internação.

Sustenta que a todo o momento a equipe da Agravante prestou o devido atendimento à parte Agravada, objetivando estabilizar o paciente e afastar riscos, asseverando, contudo, que a internação/procedimento cirúrgico solicitados restaram negados em decorrência da ausência de cumprimento de período de carência.

Por fim, requer o conhecimento e provimento ao Agravo Interno, para reformar a decisão monocrática, conhecendo e provendo o recurso de apelação interposto por si.

Em contrarrazões o recorrido pugna pelo desprovimento do recurso manejado (ID 17891097).

É o Relatório.

VOTO

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso e passo a proferir o voto.

MÉRITO

No decisum ora vergastado, este relator, firmou seu entendimento pelo conhecimento e desprovimento do recurso de apelação interposto pela ora agravante, uma vez que esta teria negado a cirurgia emergencial que o recorrido necessitava realizar.

A Constituição Federal de 1988, em seu art. 196, assegura que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Neste sentido, a negativa de cobertura em situações emergenciais, como a descrita nos autos, viola diretamente este direito fundamental, uma vez que impede o acesso a um tratamento essencial para a preservação da saúde e da vida do paciente.

Em análise acurada dos autos, restou comprovado por laudo médico que o agravado necessitava de procedimento cirúrgico de urgência para tratar de Apendicite Aguda. A negativa de cobertura sob a justificativa de carência contratual desconsidera o caráter emergencial da situação, afrontando o art. 35-C, inciso I
[1]
da Lei nº 9.656/98, que obriga a cobertura de atendimentos emergenciais, inclusive se sobrepondo à carência apontada.

Ora, a supracitada Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu art. 35-C, determina que nos casos de urgência e emergência, a cobertura deve ser integral, independentemente do cumprimento do período de carência. A própria Lei visa garantir que, em situações em que há risco iminente à vida ou saúde do beneficiário, o atendimento não seja negado ou limitado, resguardando assim a integridade física do paciente.

No caso em tela, outra conclusão não se pode chegar, senão a responsabilização do plano de saúde, diante da situação experimentada pelo agravado, ratificada por ocasião do exame anatomopatológico (id 3415138), onde consta como conclusão diagnostica o quadro de “Apendicite Aguda” com “Periapendicite Focal” e “Hemorragia Associada”, além da negativa do plano de saúde (id 3415142), e custeio do procedimento cirúrgico integralmente pelo consumidor.

Nessa direção, tem-se que a decisão monocrática deste relator, além de todo exposto acima, também levou em consideração a jurisprudência dominante desta Egrégia Corte, e dos Tribunais Superiores, para negar provimento ao recurso de apelação, uma vez que a situação experimentada pelo agravado se adequava as hipóteses de emergência, fazendo-se imprescindível a realização de cirurgia de Apendicectomia, não custeada pelo plano e sim pelo beneficiário.

É nesse mesmo sentido a jurisprudência:

PLANO DE SAÚDE – INDENIZAÇÃO - DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA - INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA –
Menor autor diagnosticado com apendicite aguda – Necessidade de internação e cirurgia de urgência - Negativa de cobertura sob a justificativa de cumprimento de carência contratual – Abusividade - Quadro de urgência/emergência que exige carência de apenas vinte e quatro horas
– Aplicação dos artigos 12, inciso V, alínea c e 35-C da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça - Inaplicabilidade da Resolução 13/98 do Conselho de Saúde de Suplementar (CONSU), a qual estabelece que quando o atendimento de urgência/emergência ocorrer no período de carência, a operadora só terá responsabilidade pela cobertura das 12 (doze) primeiras horas – Norma administrativa que não pode suplantar as determinações contidas na Lei nº 9565/98 e no Código de Defesa do Consumidor - Abusividade da atitude de a ré ao limitar a cobertura do plano de saúde em casos de atendimento de emergência e urgência somente nas primeiras doze horas – Restrição às hipóteses em que são estritamente necessárias a internação e a realização de atendimento mais complexo – Violação aos direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III do CDC)– Evidente o abalo psicológico que uma pessoa sofre quando fragilizado pelo seu estado de saúde e se depara com negativa de cobertura para internação e procedimento emergencial - Sentença reformada para condenar a ré em danos morais ora arbitrados em R$ 10.000,00 – Sucumbência total da ré – Ônus sucumbenciais a cargo desta - RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10028385820198260348 SP 1002838-58.2019.8.26.0348, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 19/10/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/10/2020) (grifo nosso).

Conforme mencionado, a jurisprudência majoritária reconhece a abusividade na negativa de cobertura em situações de emergência. Diversos precedentes confirmam que o período de carência deve ser desconsiderado em casos como este, reafirmando o direito do consumidor à cobertura integral nestas situações.

Somado a isso, a negativa de cobertura, além de obrigar o agravado a custear o procedimento com recursos próprios, gerou-lhe angústia e sofrimento exacerbados, posto que precisou se dirigir a outro hospital naquela mesma data (04/05/2017), a fim de ser atendido, onde, por certo, estaria experimentado fortes dores oriundas do seu quadro de Apendicite Aguda, o que justifica a indenização por danos morais.

No mais, como exaustivamente fundamentado na decisão monocrática ora guerreada, a quantia fixada em R$ 10.000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se a capacidade econômica da operadora e a extensão do dano sofrido pelo agravado.

Dessa forma, pela an
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es do presente Agravo, depreende-se que o agravante n
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o apresenta nenhum fato novo que possibilite a modifica
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o somente reitera argumentos semelhantes aos apresentados no bojo da pe
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a recursal, visando rediscutir mat
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ria.

Assim
, não vislumbro razões para proceder a reforma do decisum impugnado, pois acertada a decisão que conheceu e negou provimento ao recurso de apelação interposto pela operadora de saúde, pelos motivos acima expostos.

Ante o exposto, conheço do recurso de Agravo Interno, porém
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a decisão monocrática ID 13917282, em sua integralidade.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC, que a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É como voto.

Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

[1]

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

Belém, 23/07/2024