Tribunal: TJPA
Processo: 0804272-42.2020.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO
Órgão julgador: MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2024-04-29

Ementa:
ACÓRDÃO Nº. __________________________. UNIDADE DE PROCESSAMENTO JUDICIAL DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 0804272-42.2020.8.14.0000 PROCESSO DE 1º GRAU: 0827485-47.2020.8.14.0301 AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: MARCELA MEKDEC DE SOUSA NAZARÉ REPRESENTANTE: CYNTHIA MEKDEC DE SOUZA RELATORA: Desª. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO. EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LEI Nº 14.454/2022. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO À CONDICIONANTES. PLANO MÉDICO E TEURAPÊUTICO DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. MÉTODO THERASUIT. COBERTURA DEVIDA. PERICULUM IN MORA INVERSO INEXISTENTE PRECEDENTES. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS CAPAZES DE MODIFICAR A DECISÃO RECORRIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. UNÂNIME. Vistos etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso de Agravo Interno, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. 14ª Sessão Ordinária em Plenário Virtual com início no dia 29 de Abril de 2024 e término no dia 07 de maio de 2024. Presidida pelo Excelentíssimo Desembargador Constantino Augusto Guerreiro. Belém, 07 de maio de 2024. Desa. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHORelatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0804272-42.2020.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: CYNTIA MEKDEC DE SOUSA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO

EMENTA

ACÓRDÃO

Nº.
__________________________.

UNIDADE DE PROCESSAMENTO JUDICIAL DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO.

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 0804272-42.2020.8.14.0000

PROCESSO DE 1º GRAU: 0827485-47.2020.8.14.0301

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: MARCELA MEKDEC DE SOUSA NAZARÉ

REPRESENTANTE: CYNTHIA MEKDEC DE SOUZA

RELATORA: Desª. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO.

EMENTA:

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LEI Nº 14.454/2022. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO À CONDICIONANTES. PLANO MÉDICO E TEURAPÊUTICO DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. MÉTODO THERASUIT. COBERTURA DEVIDA.
PERICULUM IN MORA
INVERSO INEXISTENTE PRECEDENTES.
AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS CAPAZES DE MODIFICAR A DECISÃO RECORRIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. UNÂNIME.

Vistos etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso de Agravo Interno, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

14ª Sessão Ordinária em Plenário Virtual com início no dia 29 de Abril de 2024 e término no dia 07 de maio de 2024.

Presidida pelo Excelentíssimo Desembargador Constantino Augusto Guerreiro.

Belém, 07 de maio de 2024.

Desa.
MARIA DO CÉO

MACIEL

COUTINHO
Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 0804272-42.2020.8.14.0000

PROCESSO DE 1º GRAU: 0827485-47.2020.8.14.0301

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: MARCELA MEKDEC DE SOUSA NAZARÉ

REPRESENTANTE: CYNTHIA MEKDEC DE SOUZA

RELATORA: Desª. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO.

R E L A T Ó R I O

Vistos etc.

Trata-se de
Agravo Interno
em Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão monocrática de ID nº 6126752 que, utilizando do Juízo de Retratação, conheceu e deu provimento ao Agravo Interno de ID 5296508, tornando sem efeito a Decisão Monocrática de (ID 5128938) e, ato seguinte, conheceu do recurso de Agravo de Instrumento de ID 3040788, porém NEGOU-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

Em suas razões (ID n.º 6430184), a agravante pugna pelo conhecimento do recurso e pela reforma da decisão monocrática.

Irresignada, UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, interpôs o presente Agravo Interno alegando, em suma: 1) do estrito cumprimento do disposto na Lei 9.656/1998 e Resoluções Normativas da ANS; 2) da ofensa aos princípios da boa-fé objetiva; 3) da presença do
periculum in mora
inverso.

Por fim, requer o conhecimento e provimento do recurso.

A parte agravada não apresentou contrarrazões (ID nº. 14865476).

Vieram conclusos.

É o relatório.

Passo a proferir voto.

VOTO

V O T O

A EXMA. DESA. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO (RELATORA):

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Trata-se de Agravo Interno

em Agravo de Instrumento interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da decisão monocrática de ID nº 6126752 que, utilizando do Juízo de Retratação, conheceu e deu provimento ao Agravo Interno de ID 5296508, tornando sem efeito a Decisão Monocrática de (ID 5128938) e, ato seguinte, conheceu do recurso de Agravo de Instrumento de ID 3040788, porém NEGOU-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO centraliza seus argumentos, em suma: (i) na Taxatividade do Rol da ANS, sem a premissa central, (ii) na ofensa ao princípio da boa-fé objetiva e (iii) no
periculum in mora
inverso a promover o efeito multiplicador em almejos de igual natureza.

Com relação ao argumento da taxatividade do rol da ANS, destaco que a adjetivação da lista da ANS tem proporcionado discussões jurídicas importante na seara de nossos Tribunais Maiores.

É preciso dizer que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, qualidade a ser mitigada a comportar exceções, desse que atendidos dados critérios.

Nesse trilhar, o Superior Tribunal de Justiça recentemente decidiu:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA.
ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES.
DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125.

2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo.

3.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.

4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).

6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

7. Conforme entendimento firmado pelas Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

8. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante acerca do não cabimento da indenização por danos morais exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

9. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.973.863/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023. Destacado ).

As exceções entabuladas pela Segunda Seção estão inseridas no Agravo Interno em Embargos de Divergência no Agravo em Recurso Especial 1328686/DF, que ora colaciono em destaque:

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA - ROL DA ANS - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO À INSURGÊNCIA PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA À LUZ DA DECISÃO EXARADA NOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE.

1.
A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

2. Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto. Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar, ou não, a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessário o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia à luz da orientação jurisprudencial supracitada.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt nos EAREsp n. 1.328.686/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022.)

Em que pese posicionamento da Segunda Seção – S2, essa não é a posição que prepondera no Superior

Tribunal de Justiça. Exemplificado:

A Terceira Turma, no julgamento do Recurso de Agravo Interno em Recurso Especial 2034025/SP julgou:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

3
. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.)

Citando o entendimento firmado da Quarta Turma, a Terceira Turma entende ser indiferente ou desimportante essa qualidade quando se trata, por exemplo, de cobertura de medicamentos ao tratamento de câncer, que estão fora do rol da ANS.

E, na cobertura do tratamento médico para o espectro autista, o rol da ANS é mitigado, afastando a taxatividade a aplicar o caráter exemplificativo sob condicionantes.

Nessa senda, o Ministro Ricardo Villas Boas Cueva na relatoria do Agravo Interno em Recurso Especial 1973863/SP decidiu:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125.

2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo.

3.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.

4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022
).

6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

7.
Conforme entendimento firmado pelas Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

8. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante acerca do não cabimento da indenização por danos morais exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ
.

9. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.973.863/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023. Destacado)

Dessarte, o quadro jurisprudencial acima colacionado afasta o argumento central recursal no que tange à taxatividade do Rol das ANS, indubitavelmente.

O certo é, que como adotado em demais julgamentos desta Relatoria, o rol da ANS é de qualidade exemplificativa à condicionantes, desde que haja o enquadramento do caso concreto à excepcionalidade legal, segundo contornos fáticos e jurídicos analisados. E continuarei com esse entendimento, até que haja a pacificação da matéria.

Ademais, definir à qualidade do rol da ANS é o ponto de partida para exame da vertente esposada, daí a análise objetiva da Lei nº 14.454, publicada em 21/09/2022, que será conjugada com a jurisprudência desta Corte de Justiça, à luz do caso concreto.

Em julgamento do Recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº 0805418-50.2022.814.0301, a Desembargadora Relatora Maria Filomena de Almeida Albuquerque, ementou:

“AGRAVO INTERNO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. METHODO THERASUITS. MÉTODO ABA. OUTRAS TERAPIAS. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. MELHOR INTERESSE DO MENOR.

LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O ROL EXEMPLIFICATIVO. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA PROVADA DOS TRATAMENTOS PLEITEADOS. COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (12274438, 12274438, Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-11-28, Publicado em 2022-12-27. Destacado em seu original).”

Em razões de decidir, a respeitável Relatora argumentou acerca de tal adjetivação cujos excertos ora colaciono como parte integrante da Monocrática diante da força do raciocínio jurídico esposado: Eis o trecho em destaque:

“No dia 21/09/2022, foi publicada
a Lei nº 14.454,

que tornou o rol da ANS exemplificativo
, alterando o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que passaram a ter a seguinte redação:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

........................................................................................................

Portanto, o rol foi tornado exemplificativo, a partir de 21/09/2022. Desta forma, descabe o argumento o recorrente com relação à taxatividade do rol da ANS, pois foi tornado exemplificativo(...)”

A jurisprudência, partindo do exame específico da lide, realçou a não taxatividade do rol da ANS quanto a tratamento médico necessário e de comprovação científica, tornando-o exemplificativo.

A partir de então, edifica-se a qualidade do rol da ANS como exemplificativo e não taxativo, medida que já fragiliza o núcleo das razões recursais, desde sua gênese.

Em recentíssima decisão, o Desembargador Leonardo de Noronha Tavares, na relatoria do Recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº 0802057-25.2022.814.0000, datado de 30/01/2023, julgou:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TERAPIA ESPECIALIZADA THERASUIT E EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E ATIVIDADE FÍSICA. ROL TAXATIVO DA ANS. EXCEÇÃO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE
. AUSÊNCIA DE INOVAÇÃO FÁTICO-JURÍDICA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DE AGRAVO INTERNO.

1.
Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente, o fato de o procedimento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, por si só, não desobriga a agravante de cobertura para seu fornecimento, uma vez que o caso em tela se enquadra na exceção de inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol que possa, igualmente, ser realizado em substituição àqueles prescritos pelo médico assistente
.

2. Ausente qualquer inovação na situação fática-jurídica estampada na decisão monocrática combatida, o recurso não merece provimento, por uma questão de lógica jurídica da matéria de direito tratada e, principalmente, em nome da segurança jurídica.

3. Desprovimento do recurso de Agravo Interno, por unanimidade.(12564356, 12564356, Rel. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2023-01-30, Publicado em 2023-02-06. Dado Ênfase)”.

Embora aparente haver certa discordância entre os julgados, a imagem é mero engano, uma vez que os entendimentos são complementares entre si e o resultado desse adendo perfaz a minha posição jurídica há muito anunciada:
O rol da ANS é exemplificativo, desde que obedeça às condicionantes preconizadas no § 13, do artigo 10, da lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998
, in
verbis
:

“Lei nº 14.454/2022.

Art.10.(omissis).

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

Dito de outra forma. A lista da ANS é exemplificativa e, por via de consequência, tornando a cobertura obrigatória de tratamento médico prescrito e fora do elenco, desde que:

(i) haja comprovação cientifica e plano terapêutico para tanto e

(ii) existam recomendações da Conitec ou recomendação especificada, mitigando-se ou neutralizando-se a taxatividade do rol tornando-o exemplificativo condicional, segundo exame do caso concreto, até que haja a pacificação da controvérsia.

À vista disso, se faz plenamente possível o tratamento médico terapêutico visando atender o melhor interesse da criança.

Ademais,
não há que se falar em
periculum in mora
inverso frente à necessidade da demanda razoável originada pela recusa de
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em fornecer tratamento médico necessário e já posto em discussão, a autorizar a dispensa de maiores explicações.

Como antes dito, disputas judiciais sempre vão existir, daí a importância de o Poder Judiciário agir para corrigir falhas fático-administrativas com efeitos jurídicos sensíveis. Essa é a essência e responsabilidade dos Julgadores.

Essa quantificação de lides se acentua ainda mais quando se lida com o tema: Saúde seja na esfera suplementar, seja na original, que afasta para muito distante essa premissa face a sua imperfeição argumentativa.

Desse modo, tenho que, havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Assim, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

Nesse sentido, registre-se que a negativa de atendimento por parte da operadora do plano de saúde, fere, a priori, o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, preconizado como um dos pilares do nosso ordenamento jurídico nacional previsto na Carta Magna de 1988.

Por fim, acrescento que as alegações do Agravo Interno não trazem elementos novos capazes de modificar a decisão recorrida, razão pela qual vai mantida a decisão, por seus próprios fundamentos.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PROPRIEDADE E DIREITOS REAIS SOBRE COISAS ALHEIAS. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. EMENDA DA INICIAL. INÉRCIA DA PARTE. O autor externa sinais de situação fazendária incompatível com a postulação da AJG, benefício destinado àqueles que, efetivamente, não têm condições de arcar com as custas do processo sem prejuízo de sua subsistência e de sua família, motivo pelo qual deve ser mantido o indeferimento do benefício. Verificada a inépcia é obrigação do magistrado determinar a emenda da inicial, nos termos do artigo 284, do CPC. Não cumprida a diligência, o juiz deve indeferir a petição inicial. No caso, diante da inércia do autor, que foi intimado duas vezes para cumprimento da determinação, correta a extinção do feito. NEGARAM PROVIMENTO À APELAÇÃO. UNÂNIME. (Apelação Cível Nº 70060068723, Vigésima Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Walda Maria Melo Pierro, Julgado em 27/08/2014)

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. ALIENAÇÃO FIDUCIÁRIA. AÇÃO DE BUSCA E APREENSÃO. Extinção do feito em razão do não atendimento da ordem de emenda à inicial. Desnecessidade de intimação pessoal da parte. Precedentes do STJ e jurisprudência desta Corte. RECURSO IMPROVIDO. (Apelação Cível Nº 70071047740, Décima Quarta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Judith dos Santos Mottecy, Julgado em 29/09/2016)

Dessa feita, entendo que deve ser mantida integralmente a decisão recorrida, não havendo que se falar em retratação.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao presente recurso.

É como voto
.

Belém - PA, 12 de abril

de 2024.

Desa.
MARIA DO CÉO
MACIEL
COUTINHO

Relatora

Belém, 08/05/2024