Tribunal: TJPA
Processo: 0806032-25.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7698 - Perdas e Danos
Data de julgamento: 2024-06-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANO MORAL E TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTO/PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SPML (ALONGAMENTO MIOFASCIAL SELETIVO) E CUSTOS DE DESLOCAMENTO. ALEGAÇÃO DA REQUERIDA DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. TRATAMENTOS E DEMAIS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. DANO MORAL FIXADO EM R$5.000,00. VALOR DENTRO DOS CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. OBRIGAÇÃO DA REQUERIDA ARCAR COM DESPESAS DE DESLOCAMENTO, EXCLUÍDAS OUTRAS DESPESAS COM HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA AO RÉU. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO DE AMBAS AS PARTES. ARGUIÇÃO DE NULIDADE DA DECISÃO MONOCRÁTICA REJEITADA. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVOS INTERNOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS possui caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de exames e tratamentos não previstos expressamente, desde que haja recomendação médica e evidências científicas comprovadas. Planos de saúde devem custear exames e tratamentos prescritos por médico assistente, mesmo que realizados fora da rede credenciada ou não contemplados no rol da ANS, quando comprovada a necessidade clínica e a inexistência de alternativa eficaz na rede credenciada local. Analisando os autos, entendo ter sido demonstrado que a menor apelada M. D. F. B. apresenta quadro de ENCEFALOPATIA NÃO PROGRESSIVA, COM PREJUÍZO PERMANENTE PARA DESEMPENHO MOTOR E LOCOMOÇÃO (CID G80), conforme laudo médico de id. 12449840, pág. 01, necessitando, conforme relatório de avaliação e exames de id. 12449841. A recusa do plano de saúde em autorizar o exame de sequenciamento do exoma completo, necessário para o diagnóstico e tratamento adequado do beneficiário, configura prática abusiva e violação dos direitos à saúde e à vida, conforme preceituado pelo Código de Defesa do Consumidor. A negativa de cobertura de exame essencial, solicitado pelo médico assistente, contraria a finalidade do contrato de plano de saúde e enseja indenização por danos morais, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente. Quanto ao custeio da passagem, alimentação e hospedagem, cumpre ressaltar que, nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, é garantido o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o atendimento, sendo até mesmo estendido aos acompanhantes, no caso do beneficiário é menor de 18 (dezoito) anos, como no caso em tela, eis que o menor tem apenas 9 anos de idade. Assim, a obrigação da UNIMED deve se liminar a arcar com os custos de tratamento/internação do menor com acompanhante durante o tratamento, além do transporte aéreo ao Estado de São Paulo. Eventual nulidade da decisão monocrática por suposta contrariedade ao art. 932 do CPC/2015 fica superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado mediante agravo regimental/interno. Agravos Internos conhecidos e desprovidos. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 20ª Sessão Ordinária de 2024, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO e o Des. JOSÉ TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0806032-25.2022.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: CIBELE COUTO DE FREITAS BORDALO, M. D. F. B.

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANO MORAL E TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR

TRATAMENTO/PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SPML (ALONGAMENTO MIOFASCIAL SELETIVO) E CUSTOS DE DESLOCAMENTO. ALEGAÇÃO DA REQUERIDA DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. TRATAMENTOS E DEMAIS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. DANO MORAL FIXADO EM R$5.000,00. VALOR DENTRO DOS CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. OBRIGAÇÃO DA REQUERIDA ARCAR COM DESPESAS DE DESLOCAMENTO, EXCLUÍDAS OUTRAS DESPESAS COM HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA AO RÉU. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
AGRAVO INTERNO DE AMBAS AS PARTES. ARGUIÇÃO DE NULIDADE DA DECISÃO MONOCRÁTICA REJEITADA. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVOS INTERNOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS
.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS possui caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de exames e tratamentos não previstos expressamente, desde que haja recomendação médica e evidências científicas comprovadas.

Planos de saúde devem custear exames e tratamentos prescritos por médico assistente, mesmo que realizados fora da rede credenciada ou não contemplados no rol da ANS, quando comprovada a necessidade clínica e a inexistência de alternativa eficaz na rede credenciada local.

Analisando os autos, entendo ter sido demonstrado que a menor apelada M. D. F. B. apresenta quadro de ENCEFALOPATIA NÃO PROGRESSIVA, COM PREJUÍZO PERMANENTE PARA DESEMPENHO MOTOR E LOCOMOÇÃO (CID G80), conforme laudo médico de id. 12449840, pág. 01, necessitando, conforme relatório de avaliação e exames de id. 12449841.

A recusa do plano de saúde em autorizar o exame de sequenciamento do exoma completo, necessário para o diagnóstico e tratamento adequado do beneficiário, configura prática abusiva e violação dos direitos à saúde e à vida, conforme preceituado pelo Código de Defesa do Consumidor.

A negativa de cobertura de exame essencial, solicitado pelo médico assistente, contraria a finalidade do contrato de plano de saúde e enseja indenização por danos morais, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente.

Q
uanto ao custeio da passagem, alimentação e hospedagem, cumpre ressaltar que, nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, é garantido o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o atendimento, sendo até mesmo estendido aos acompanhantes, no caso do beneficiário é menor de 18 (dezoito) anos, como no caso em tela, eis que o menor tem apenas 9 anos de idade.

Assim, a
obrigação da UNIMED
deve se liminar a
arcar com os custos de tratamento/internação do menor
com acompanhante
durante o tratamento, além do transporte aéreo ao Estado de São Paulo.

E
ventual nulidade da decisão monocrática por suposta contrariedade ao art. 932 do CPC/2015 fica superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado mediante agravo regimental/interno.

Agravos Internos conhecidos e desprovidos.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 20ª Sessão Ordinária de 2024, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO e o Des. JOSÉ TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM
APELAÇÃO CÍVEL: 0806032-25.2022.8.14.0301

AGRAVANTE
: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

A
GRAVANTE:
M. D. F. B.

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Trata-se de AGRAVO INTERNO NA
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por ambas as partes, contra a decisão monocrática de minha lavra.

Na origem,
M. D. F. B.
, representada por sua genitora CIBELE COUTO DE FREITAS BORDALO ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA em face de UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Alega a representante que a menor foi diagnosticada com encefalopatia não progressiva (paralisia cerebral), com prejuízo permanente para desempenho motor e locomoção.

Afirma que em acompanhamento, foi indicado pelo médico ortopedista pediátrico Dr. Luiz Antônio Pellegrino o procedimento cirúrgico SPML (alongamento miofascial seletivo) de tríceps sural bilateral, para a correção de equino dos pés, e a hiperextensão compensatória dos joelhos, PO com gesso sintético de marcha por 4 semanas e depois órteses tipo AFOs articuladas, molde de órteses sob sedação e fisioterapia pós-operatória na Clínica Escalada Terapêutica.

Esclarece que o procedimento descrito estava agendado para o dia 22/02/2022, no Hospital AACD – Abreu Sodré, na cidade de São Paulo/SP, não sendo realizado por nenhum profissional especialista na cidade de Belém/PA.

Argumenta que
a Operadora de Plano de Saúde negou autorização para a cirurgia sob o fundamento de que os atendimentos à menor não poderiam ser garantidos fora da rede assistencial habilitada
. Não obstante, em resposta à ANS,
a Auditoria Interna da própria requerida reconheceu que o procedimento cirúrgico em espeque somente é realizado no Brasil pelos médicos: Dr. Luiz Antônio Pellegrino e Dr. Adriano Eberle, ambos em São Paulo/SP
.

Aduz a autora que o rol de procedimentos previstos na Resolução da ANS é meramente exemplificativo e quantitativo mínimo de cobertura, e que o plano de saúde não tem competência para estabelecer ou limitar a quantidade de sessões prescritas pelo profissional habilitado.

Com base nesses fatos, a autora pleiteou tutela de urgência para que o plano de saúde autorizasse todos os procedimentos indicados pelo médico Dr. Luiz Antônio Pellegrino, bem como custeasse todos os gastos com hospedagem, alimentação, passagens e exames necessários para o pré-operatório.

Sobreveio a decisão liminar lavrada nos seguintes termos:

(...)

Ante o exposto, defiro o pedido de concessão da tutela antecipada de urgência, com fundamento no art. 300, do CPC/15, determinando que a requerida UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, no prazo de 48 horas custei e autorize integralmente o procedimento cirúrgico Alongamento SPML (alongamento miofascial seletivo) de triceps sural bilateral em benefício da menor MARIA DE FREITAS BORDALO, PO com gesso sintético de marcha por 4 semanas e órteses tipo AFOs articuladas, molde das órteses sob sedação, a ser realizado em 22/02/2022 pelo médico Dr. Luiz Antônio Pellegrino, bem como todos os exames e procedimentos pré e pós-operatórios, reabilitação intensiva pós operatória, conforme prescrito nos laudos médico e fisioterapêutico, passagens, alimentação e hospedagem da menor e sua genitora pelo tempo necessário para a concretização do tratamento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Defiro os benefícios da justiça gratuita.

(...)

Inconformada a
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs Agravo de Instrumento narrando em suas razões recursais que não estavam preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência, o qual foi conhecido e parcialmente provido, senão vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO REALIZADO NO ESTADO – DEVIDO O CUSTEIO DE TRATAMENTO E TRANSPORTE DO PACIENTE E ACOMPANHANTE – AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Sobreveio a sentença combatida no id. 12449959, contra a qual se irresigna a apelante ao argumento de que não há obrigação por parte da Unimed em realizar o procedimento requerido.

Transcrevo excerto da decisão combatida:

(...)

DECIDO.

Reputo presentes os pressupostos processuais e as condições de ação, não havendo preliminares arguidas pelas partes.

De início, importa atentar que o feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inc. I, do CPC. Isso, pois trata-se de demanda que prescinde de dilação probatória, sendo a prova documental carreada aos autos suficiente para a análise da controvérsia.

De se destacar que o juiz é o destinatário das provas e, portanto, cabe a ele aferir a necessidade de dilação probatória, o que não ocorre no presente caso. Não há necessidade de designação de audiência, tampouco de qualquer outra diligência, comportando o feito aptidão para o julgamento imediato.

Indefiro, portanto, o requerimento da demandada de expedição de ofício à ANS para emissão de parecer técnico referente ao caso em questão. O próprio Enunciado nº 23 das JORNADAS DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ, juntado pela demandante deixa claro que se trata de mera recomendação.

No caso em tela, referida medida só faria com que o feito se alargasse de modo desnecessário, eis que toda a documentação constante dos autos já é suficiente para que seja proferida sentença.

E assiste razão à autora.

É incontroverso que a autora sofre da doença apontada na inicial (encefalopatia não progressiva com prejuízo permanente para desempenho motor e locomoção - CID G80), conforme laudo de fls. 38. Ademais, a fls. 39 dos autos, foram recomendadas as seguintes medidas: SPML (alongamento miofascial seletivo) de tríceps sural bilateral, visando à correção do equino dos pés, e a hiperextensão compensatória dos joelhos; PO com gesso sintético de marcha por 4 semanas e depois órteses tipo AFOs articuladas; molde das órteses sob sedação; fisioterapia pós-operatória na primeira semana com necessidade de permanência em São Paulo.

O Código de Defesa do Consumidor, especialmente em seu artigo 51, inciso IV e §1º, estabelece serem nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou garantias fundamentais, inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar o seu objeto ou o equilíbrio contratual.

Neste contexto, constata-se a abusividade na recusa da cobertura ou ressarcimento dos custos referentes a procedimento necessário ao restabelecimento da saúde essencial da parte, que é, ainda, uma criança. Goza, portanto, de proteção integral pelo ordenamento jurídico pátrio.

É descabida a negativa de custeio de tratamentos devidamente prescritos e destinados à melhoria da condição do paciente, sujeito à cobertura contratual. O plano de saúde não pode prever cobertura para o tratamento da moléstia que acomete o paciente, como no caso, e se recusar a autorizar determinado procedimento em si, sob pena de a cobertura da doença não ser, como deveria, uma realidade:

Á seguradora ou convênio compete estabelecer quais doenças são cobertas, mas não a que tipo de tratamento o paciente deve ser submetido para o alcance da cura ou de melhoria de sua condição. O contrato deve se ajustar aos avanços da medicina, cabendo ao profissional da área a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência do convênio para este fim, muito menos a exclusão do procedimento indicado sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do segurado.

Não se desconhece o quanto decidiu o Superior Tribunal de Justiça, por meio de sua 2ª Seção (EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022), dando conta de que tratar-se ia de rol taxativo, com exceções.

Todavia, o Congresso Nacional editou a Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), incluindo o § 12, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS:

“Art.10(...)
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”.

Ademais, trata-se de decisão proferida com caráter não vinculante e que permite, portanto a análise casuística por parte do magistrado.

Registre-se, inclusive, que alguns tribunais, antes mesmo da aprovação de referida lei, já se inclinavam pelo caráter exemplificativo do rol:

Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Oxigenoterapia hiperbárica. Sentença de procedência. Cobertura. Diretrizes de Utilização emitidas pela ANS (DUT) preveem cobertura em hipótese de infecção de sítio cirúrgico, como é o caso do autor. Relação de consumo. Contrato deve ser interpretado a favor do consumidor. Ainda que assim não fosse, não cabe à operadora limitar o tratamento. Prerrogativa do médico assistente. Se a doença tem cobertura, os tratamentos decorrentes do avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte.
Precedente do STJ não tem caráter vinculante. Decisões da mesma Corte pela natureza exemplificativa do rol da ANS
. No caso, o autor já tinha se valido de tratamento conservador, sem sucesso. Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o Acórdão. Decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Sentença mantida. Honorários majorados para R$2.000,00. Apelação não provida.

(TJSP; Apelação Cível 1027895-02.2021.8.26.0577; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 20/07/2022; Data de Registro: 20/07/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Autor portador de autismo infantil. Prescrição de tratamento com medicamento Canabidiol, cuja cobertura foi negada pela ré. Medicamento com registro na ANVISA. Ausência de prova da existência de terapia eficaz capaz de superar a prescrição médica. Precedente jurisprudencial.
Rol da ANS que é meramente exemplificativo. Lista de procedimentos da agência serve apenas como referência para as operadoras de planos de saúde. Necessidade de resguardar o direito à vida
. R. decisão mantida. Recurso improvido.

TJSP; Agravo de Instrumento 2201607-64.2022.8.26.0000; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Itatiba - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/09/2022; Data de Registro: 28/09/2022)

Deve ser analisado a necessidade de custeio de hospedagem, alimentação e passagens. E nesse ponto, também assiste razão à demandante.

A ausência de profissional habilitado na cidade ou estado não pode ser transferida para o consumidor, que não pode ser obrigado a arcar com esse custo extra para o tratamento, quando não concorreu com qualquer modalidade de culpa.

Caberia à demandada manter tratamento médico adequado em sua área de abrangência, nos termos contratuais que se comprometeu com o seu beneficiário. A deficiência na prestação do serviço médico na área de abrangência impõe que se custeio o tratamento com o necessário deslocamento, acomodação e alimentação da autora e sua representante.

Restando comprovado no caso concreto que o atendimento em outra localidade (São Paulo/SP) ocorre em razão da ausência de rede credenciada apta, no município em que reside o menor (Belém/PA), deve a requerida arcar com as despesas de transporte, os valores de acomodação (hospedagem) e alimentação, nos moldes como pleiteados.

Por fim, com relação aos danos morais pleiteados, também restam verificados no caso em comento.

Ora, a autora é criança, acometida de paralisia cerebral. Assim sendo, a recusa por parte da operadora de plano de saúde configura inegável lesão a direito da personalidade (o direito à saúde, à boa qualidade de vida).

De se destacar que as crianças ostentam posição privilegiada no ordenamento jurídico pátrio, sendo certo que devem gozar da proteção integral e com absoluta prioridade, princípios basilares elencados pelo Estatuto da Criança e do Adolescente.

Não se trata de simples descumprimento contratual, pois, como dito, o que está em jogo são direitos basilares do ser humano. Ademais, são inúmeros processos envolvendo questões semelhantes e a operadora do plano de saúde insiste na não concessão de remédios e tratamentos adequados para as doenças previstas como cobertas.

O arbitramento da indenização a título de danos morais deve pautar-se pelos princípios, ou postulados normativos da razoabilidade e da proporcionalidade, de tal modo que, não sendo uma quantia exagerada, repare a lesão ao direito sofrida pelo demandante e, não sendo irrisória, desestimule e castigue a conduta da demandada. Além disso, outros critérios devem ser adotados, dentre os quais: condição pessoal e social da vítima, intensidade de seu sofrimento, capacidade econômica da ofensora, gravidade da ofensa, tempo de duração da ofensa, entre outros.

Nesse passo, considerando as circunstâncias e peculiaridades da causa, o valor deve ser fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que cumpre, com razoabilidade, a sua dupla finalidade, isto é, a de punir pelo ato ilícito cometido e, de outro lado, a de reparar a vítima pela lesão experimentada, respeitadas eventuais diferenças resultantes de outras fixações.

Cumpre ressaltar também que a redução dos danos morais pleiteados não implica em sucumbência recíproca, conforme Súmula 326 do STJ.

Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, I, Código de Processo Civil, torno definitiva a tutela de urgência concedida, e julgo
PROCEDENTE
o pedido inicial, para o fim de condenar a Ré a:

(a) Custear o procedimento cirúrgico SPML (alongamento miofascial seletivo) de tríceps sural bilateral, para a correção de equino dos pés, e a hiperextensão compensatória dos joelhos, bem como a todos os procedimentos pré e pós operatórios, conforme descrito pelos laudos médicos e fisioterapêuticos;

(b) Custear as despesas referentes a passagens, alimentação e hospedagem da menor e de sua genitora pelo tempo necessário para a concretização do tratamento; e

(c) Pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00, com correção monetária pelos INPC, a contar desta data e juros de mora, de 1% ao mês, a partir da citação. Arcará, ainda, a Ré com o pagamento das custas processuais e verba honorária que fixo em 10% sobre o valor da condenação (inclusas as despesas de hospedagem, alimentação, passagens aéreas, cirurgia e os danos morais).

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

(...)

Aduz em suas razões recursais a impossibilidade de custeio de passagem, hospedagem e alimentação, e que não tem obrigação em custear o procedimento que não está na lista da ANS, sendo o plano de saúde contratado pela apelada apenas de abrangência regional.

No mérito, a apelante UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO sustenta a existência de erros de julgamento, ao interpretar os fatos e aplicar o direito, requerendo a reforma da sentença vergastada

Alega que não merece prosperar o entendimento exarado na decisão recorrida, por afirmar que o rol de natureza exemplificativa significa alargar as obrigações dos planos de saúde, violando o princípio do mutualismo e equilíbrio econômico-financeiro do contrato, colocando em risco, inclusive, a manutenção da prestação de serviços pelas Operadoras.

Afirma que o STJ também vem se posicionando recorrentemente no sentido de que o rol é taxativo e que deve ser observado os termos da Resolução Normativa 465/2021 da ANS.

Destaca que a Lei 14.454/2022 estabelece a possibilidade só em casos excepcionais de garantir autorização para procedimentos que não constem no Rol atualizado pela agência.

Diz que o procedimento requerido pela parte adversa, qual seja, ALONGAMENTO SPML não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão contratual para seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento.

Salienta a impossibilidade de custear hospedagem, passagem e alimentação, restringindo-se a obrigação contratual e legal da Operadora ao disposto na RN nº 259, da ANS.

Alega a inexistência de dano moral decorrente de qualquer ação ou omissão por parte da requerida UNIMED BELÉM, refutando o valor de R$5.000,00 a título de condenação fixado no decisum vergastado.

Ao final, requer seja conhecido e provido o presente recurso ou, caso assim não entenda, por eventualidade, que determine somente o custeio do deslocamento à cidade em que será realizado o tratamento, assim como, que seja minorado o valor fixado de danos morais, além do descabimento de condenação aos ônus de sucumbência.

A parte contrária apresentou contrarrazões no ID. 12449967 rebatendo as teses recursais e pedindo o desprovimento do recurso.

Proferi a decisão monocrática, nos seguintes termos:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANO MORAL E TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR

TRATAMENTO/PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SPML (ALONGAMENTO MIOFASCIAL SELETIVO) E CUSTOS DE DESLOCAMENTO. ALEGAÇÃO DA REQUERIDA DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. TRATAMENTOS E DEMAIS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. DANO MORAL FIXADO EM R$5.000,00. VALOR DENTRO DOS CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. OBRIGAÇÃO DA REQUERIDA ARCAR COM DESPESAS DE DESLOCAMENTO, EXCLUÍDAS OUTRAS DESPESAS COM HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA AO RÉU. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de APELAÇÃO CÍVEL, unicamente para excluir da sentença recorrida o capítulo que determinou a obrigação da apelante UNIMED DE BELÉM ao custeio das despesas com hospedagem e alimentação da parte autora e sua acompanhante, mantendo a condenação da UNIMED DE BELÉM em arcar com os custos de tratamento/internação da menor, que deverá permanecer com seu acompanhante durante o tratamento, além do transporte aéreo ao Estado de São Paulo.

Mantenho a sentença no capítulo que condenou a apelante em danos morais no valor de R$5.000,00 e em seus demais termos, conforme fundamentação.

Com relação aos honorários advocatícios de sucumbência, na fase recursal (Apelação), tenho que a autora/apelada decaiu em parte mínima do seu pedido, nos termos da Súmula 326, do STJ, por isso deixo de distribuir o ônus de sucumbência.

Assim, mantenho os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação em desfavor do Réu, com base no art. 85, §2º, do CPC.

P.R.I.C.

Belém/PA, data registada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

A UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs AGRAVO INTERNO contra a decisão monocrática, sob os seguintes fundamentos:

1. Da obrigatoriedade de cobertura do procedimento cirúrgico:

A Agravante argumenta que
"a CIRURGIA DE ALONGAMENTO SPML não consta do rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS, sendo, portanto, não obrigatória a sua cobertura".

Sustenta que o Rol da ANS é taxativo e que
"não há que se falar no preenchimento dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, tampouco na probabilidade do direito para a concessão da cirurgia, haja vista que não estão alcançados pelo rol taxativo da ANS".

Cita a jurisprudência do STJ, inclusive o EREsp 1.886.929, para defender que
"o Rol da ANS é, em regra, taxativo, porém admite a cobertura de procedimentos fora do rol em casos excepcionais, quando comprovada a eficácia do tratamento e houver recomendações de órgãos técnicos de renome nacional e internacional".

Afirma que
"não apresentou provas de que o procedimento em questão não seja eficaz ou que exista um procedimento alternativo, listado no rol da ANS, que seja eficaz para tratar a doença da Agravada".

2. Da inconstitucionalidade do art. 133, XI, alínea “d” do Regimento Interno do TJ/PA:

Argumenta que "o art. 133, XI, alínea “d” do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado do Pará é inconstitucional, eis que alarga competência recursal do relator, tratando de matéria processual, enquanto a Constituição Federal alude que é competência privativa da União legislar sobre Direito Processual."

Aduz que que "o relator foi autorizado a julgar, monocraticamente, os recursos, proferindo decisão final de mérito, nas hipóteses do artigo 932, IV e V do CPC, mas não se aplica ao caso em questão".

Destaca que "jurisprudência dominante" (termo constante da alínea “d” do inciso XI, art. 133 do Regimento Interno – TJPA) "não é, nem de longe, precedente obrigatório, pelas mais variadas razões, mas a mais simples e fácil de se verificar é que, “jurisprudência dominante” é um conceito totalmente aberto."

3. Da impossibilidade de julgamento monocrático:

Insiste que h "houve avocação de competência recursal indevida, permitida, em tese, pelo art. 133, XI do Regimento Interno deste Tribunal."

Arguiu que "a decisão monocrática é nula, pois viola competência recursal absoluta da Turma para julgar e indeferir o agravo de instrumento, uma vez que o caso em concreto não se enquadra em nenhuma das possibilidades de julgamento monocrático estabelecidas pelo art. 932 do CPC."

Aponta que "o art. 96, I, alínea “a” da CF atribui aos tribunais a possibilidade de elaborar regimento interno dispondo sobre competência dos seus órgãos jurisdicionais, mas essa permissão não atinge os poderes do relator, regulados por lei federal."

Ao final, pede que seja conhecido e provido o presente AGRAVO INTERNO, para reconsiderar a decisão monocrática recorrida e, caso assim não entenda, que determine a colocação do feito em mesa, para efeito de julgamento.

MARIA DE FREITAS BORDALO, menor impúbere, representada por CIBELE COUTO DE FREITAS BORDALO interpôs Agravo Interno, buscando a reforma da decisão monocrática que desobrigou a UNIMED de custear hospedagem e alimentação da menor e sua representante legal, durante o tratamento cirúrgico realizado fora do domicílio da Agravante.

Alega que a decisão é equivocada, pois a obrigação de custear as despesas com deslocamento para outro estado recai sobre a Agravada, quando esta não disponibiliza profissional especializado na base territorial de domicílio do beneficiário, conforme a Lei 9.656/98 e a RN 259 da ANS, sob os seguintes fundamentos:

1. Da obrigatoriedade do plano de saúde em custear despesas com deslocamento:

Aduz que "o consumidor não pode arcar com os prejuízos decorrentes do deslocamento para realização de procedimento cirúrgico que deveria ser fornecido pela operadora de plano de saúde em seu domicílio".

Aponta que "enquanto o plano de saúde não dispuser de médicos especializados na cidade de Belém/PA, faz-se necessário o deslocamento para outra unidade da federação e, portanto, resta configurada a obrigação em ressarcir as todas despesas realizadas pela beneficiária e sua representante legal".

Cita o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 para fundamentar seu argumento: "reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1 do art. 1 desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras".

Destaca a jurisprudência do STJ e do TJ-SE, que reconhecem a responsabilidade do plano de saúde em custear despesas com deslocamento quando não houver profissional credenciado na localidade do beneficiário.

Argumenta que, por analogia, a Portaria/SAS/Nº 055 de 24 de fevereiro de 1999, que trata do Tratamento Fora do Domicílio (TFD) no SUS, também se aplica ao caso, pois o SUS prevê que "o município/estado deverá arcar com as despesas relativas ao transporte aéreo, terrestre e fluvial, diárias para alimentação e pernoite para paciente e acompanhante, em virtude de tratamento realizado fora do domicílio do paciente".

2. Da abusividade da negativa de custeio das despesas:

Alega que a restrição contratual que impede o custeio integral do tratamento fora do domicílio é "abusiva, uma vez que restringem direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato celebrado entre as partes".

Cita o artigo 51, §1º, II, do Código de Defesa do Consumidor para fundamentar o argumento da abusividade da cláusula.

Ressalta que a boa-fé objetiva do beneficiário, ao contratar um plano de saúde, garante a legítima expectativa de receber a assistência médico-ambulatorial e hospitalar completa.

Contrarrazões apresentadas no ID. 15489195.

A Agravada, UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS, não apresentou resposta ao Agravo Interno.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos.

O objeto do presente recurso cinge-se à verificação da presença dos requisitos autorizadores para o custeio do tratamento da menor diagnosticada com Encefalopatia Não Evolutiva (Paralisia Cerebral) no Estado de São Paulo na clínica Escalada Terapêutica, como o custeio da passagem, locomoção, hospedagem e alimentação.

A apelante alega que não tem obrigação em custear o procedimento por estar fora do Rol da ANS.

Pois bem.

Primeiramente, quanto ao custeio do tratamento, o referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988 a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Analisando os autos, entendo ter sido demonstrado que a menor apelada M. D. F. B. apresenta quadro de ENCEFALOPATIA NÃO PROGRESSIVA, COM PREJUÍZO PERMANENTE PARA DESEMPENHO MOTOR E LOCOMOÇÃO (CID G80), conforme laudo médico de id. 12449840, pág. 01, necessitando, conforme relatório de avaliação e exames de id. 12449841, dos seguintes procedimentos:

“...SPML (Alongamento miofascial seletivo) de Triceps sural bilateral, visando a correção do equino dos pés, e a hiperextensão compensatória dos joelhos.

PO com gesso sintetico de marcha por 4 semanas e depois órteses tipo AFOs articuladas

Molde das órteses sob sedação

Necessitará de fisioterapia pós-operatória já na primeira semana.

Paciente necessita ficar em São Paulo nesse período de pós-operatório.

Cirurgia será realizada no Hospital AACD – Abreu Sodré

Cirurgia programada para o dia 22/02/2022...”

A sentença guerreada foi procedente, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto à cobertura do procedimento indicado.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC:

SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Observa-se que o plano de saúde recorreu a esta instância, sob o fundamento de que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo e que o procedimento/tratamento prescrito para a agravada não está incluído na cobertura estipulada pela ANS, cfe. Resolução Normativa n.º 465 de 24 de fevereiro de 2021.

Consigno, de pronto, que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS),
não tem aplicabilidade, porque o feito ainda não transitou em julgado
, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986.

Neste sentido, veja-se o julgado:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EXPERIMENTAL. ROL ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1973764 SP 2021/0349582-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. No caso, o Tribunal estadual consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela parte recorrida. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula nº 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1976404 PB 2021/0387771-5, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 28/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/03/2022)

Cumpre destacar as recentes alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter exemplificativo da lista da ANS.

Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10
(omissis)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Assim, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, tenho como acertada a decisão recorrida que deu procedência ao pedido da apelada.

Ademais, cumpre ressaltar que a regra é que somente é possível a realização de procedimentos em profissionais não credenciados quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento.

No caso, incumbia ao plano de saúde comprovar que dispõe do referido tratamento dentro do Estado, o que não ocorreu, pelo que deve ser mantida a decisão de piso que determinou a realização na cidade de São Paulo.

Assim é o entendimento jurisprudencial deste E. Tribunal de Justiça:

EMENTA: RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, NOS TERMOS DO ART. 1.019, I DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRANSPLANTE RENAL. MÉDICO E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. LIMINAR. URGÊNCIA OU IMPOSSIBILIDADE DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA REDE CONVENIADA NÃO DEMONSTRADAS. MANUTENÇÃO DO INDEFERIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. É possível a realização de procedimentos médicos em hospitais não credenciados ou fora da área de abrangência do plano, apenas quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento, o que não restou demonstrado pelo autor, ora agravante, no caso concreto. 2. A ausência de previsão no plano de saúde contratado, do qual o agravante é beneficiário, de atendimento através de livre escolha de hospitais e médicos, mas tão-somente através da rede referenciada, impede a concessão da tutela de urgência pleiteada. 3. Decisão mantida. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJPA. AI N. 0800199-95.2018.8.14.0000. RELATORA DESA. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO. JULGADO EM 15/04/2019. 1 TURMA DE DIREITO PRIVADO. PUBLICADO EM 12/06/2019).

Sendo assim, tenho que a recusa é ilegítima devendo o plano de saúde custear os tratamentos indicados pelo médico que acompanha a menor, consoante pleiteado na inicial, impondo a reforma da sentença vergastada nesse tocante.

DO CUSTEIO DA PASSAGEM, HOSPEDAGEM E LOCOMOÇÃO.

Contudo, quanto ao custeio da passagem, alimentação e hospedagem, cumpre ressaltar que, nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, é garantido o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o atendimento, sendo até mesmo estendido aos acompanhantes, no caso do beneficiário é menor de 18 (dezoito) anos, eis que o menor tem apenas 9 anos de idade.

Vejamos o artigo 4º e 8º da referida Resolução:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

(...)

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. (grifei)

(...)

Art. 8º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º, 5º e 6º estende-se ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica.

Logo, NÃO há obrigatoriedade por parte do plano de saúde em custear alimentação e hospedagem do menor e seu acompanhante, na forma em que foi deferida pelo juiz de piso, impondo a reforma do decisum recorrido nesse capítulo, apenas para manter a obrigação da UNIMED em arcar com os custos de tratamento/internação do menor, que deverá permanecer com seu acompanhante durante o tratamento, além do transporte aéreo ao Estado de São Paulo.

DO DANO MORAL

No caso em apreço, levando-se em consideração a negativa de cobertura e a necessidade do tratamento indicado, sem a indicação dos médicos e hospitais credenciados da operadora de saúde, anoto a constituição de ato ilícito, a gerar também o direito de indenização por danos morais, porquanto agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Com relação ao quantum, deve o arbitramento operar-se proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes, assim como devem ser consideradas a extensão e a intensidade do dano, objetivando desestimular o ofensor a repetir o ato.

Na hipótese, em consonância à jurisprudência pátria, entendo que a indenização deva ser mantida no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), uma vez observados os postulados da razoabilidade e proporcionalidade, ao grau de lesividade da conduta e o caráter pedagógico da medida, valor este que se revela adequado às circunstâncias do caso concreto. Senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. VALOR RAZOÁVEL. EXORBITÂNCIA. INEXISTÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1830726 SP 2019/0232481-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020)

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. Recusa indevida de cobertura de cirurgia. Sentença de parcial procedência. Insurgência do autor exclusivamente quanto à rejeição do pedido de indenização por danos morais Incorreção. Recusa indevida de atendimento do autor apta a ensejar dano moral. Conduta da ré resultou no adiamento do procedimento cirúrgico. Indevido prolongamento do sofrimento do paciente. Dano Moral. Ocorrência. Indenização fixada no valor de R$10.000,00, adequado às funções compensatória e preventiva dos danos morais, à vista das peculiaridades do caso concreto. Recurso provido.

(TJ-SP - AC: 10074244820208260011 SP 1007424-48.2020.8.26.0011, Relator: Francisco Loureiro, Data de Julgamento: 02/06/2021, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/06/2021)

Assim, estando o valor fixado pelo decisum recorrido dentro do patamar de razoabilidade e proporcionalidade adotado pela jurisprudência pátria, impõe-se a sua manutenção.

DA NULIDADE DA DECISÃO MONOCRÁTICA

No que ao julgamento monocrático consigno que o relator do processo, de acordo com o artigo 932, inciso IV, V alíneas “a” e VIII, do NCPC, está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal em decisão monocrática.

Referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao fundamento legal imposto no art. 926, §1º, do NCPC e 932, inciso VIII, do NCPC . Vejamos:

Art. 926. Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

§ 1o Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

(...)

Art. 932. Incumbe ao relator:

(...)

VIII - exercer outras atribuições estabelecidas no regimento interno do tribunal.

Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal do contraditório e da ampla defesa.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Além do mais, o julgamento do recurso de apelação de forma monocrática pelo Relator é possível sempre que houver entendimento dominante acerca da matéria, consoante o verbete nº 568 da súmula de jurisprudência do STJ, o qual prevê que:

“O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema”.

Com efeito, perfeitamente aplicável os aludidos artigos, considerando a matéria veiculada no recurso e os diversos precedentes dos Tribunais, razão pela qual examinei, de plano, o apelo. A propósito:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. PRELIMINAR DE IMPOSSIBILIDADE DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO. OBSERVÂNCIA DA SÚMULA Nº 568 E ART. 206, XXXVI DO RITJRS. REJEIÇÃO. MÉRITO. PROCESSO ADMINISTRATIVO. PROCON. MULTA. SUSPENSÃO DA EXIGIBILIDADE. EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO IDÔNEA ? ART. 300, § 1º DO CPC. CABIMENTO. Preliminar I -
Não demonstrada a mácula formal no julgamento na forma monocrática, pois em consonância com a jurisprudência dominante deste Tribunal de Justiça, com base no Enunciado da Súmula nº 568 do e. STJ; e no art. 206, XXXVI do RITJRS.
Mérito II - Evidenciada a índole cautelar da garantia prevista no §1º do art. 300 do CPC de 2015, para fins do cumprimento da autuação, no caso de eventual improcedência da ação. De outra parte, a presunção de legalidade dos atos administrativos, e a aparente observância do contraditório e da ampla defesa no processo administrativo. Nesse contexto, ao menos nesta sede de cognição precária, indicada a tipicidade da caução idônea. III ? Dessa forma, diante da inexistência de elementos capazes de alterar o julgamento, nada a reparar na decisão monocrática. Preliminar rejeitada. Agravo interno desprovido.(Agravo, Nº 70079766648, Terceira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eduardo Delgado, Julgado em: 28-03-2019)

AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE ATO ADMINISTRATIVO. MULTA PROCON. ART. 57 DO CDC. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE VÍCIO NO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO. PRINCÍPIO DA LEGALIDADE. 1.
Expressamente consignada a possibilidade de prolação de decisão monocrática com base na Súmula nº 568 do STJ e no art. 206, XXXVI, do RITJRS
. 2. Hipótese dos autos em que não há demonstração de vício de ilegalidade ou inobservância do direito ao contraditório e da ampla defesa no processo administrativo que culminou com a aplicação de multa pelo PROCON. 3. Vedação ao Poder Judiciário de adentrar no mérito administrativo, devendo restringir-se à legalidade do ato. 4. O PROCON é parte legítima para aplicar multa por infração ao Código de Defesa do Consumidor, ante o Poder de Polícia que lhe é conferido. 5. Arbitramento de multa do art. 57 do Código de Defesa do Consumidor sem que constatada ofensa à razoabilidade e à proporcionalidade. 6. Matéria que encontra solução unânime pelos integrantes da Câmara. 7. Sentença de improcedência mantida. PRELIMINAR AFASTADA. AGRAVO INTERNO JULGADO IMPROCEDENTE.(Agravo Interno, Nº 70083683995, Quarta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Antônio Vinícius Amaro da Silveira, Julgado em: 28-05-2020)

Por outro lado, com a interposição do agravo, obviamente que a matéria de mérito devolvida será enfrentada pelo Colegiado, esgotando-se as vias recursais. Ademais, não se pode descurar do entendimento da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que:

AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE SONEGADOS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA DO RÉU. 1. Não há falar em violação do art. 535 do CPC/1973, quanto a omissões não suscitadas oportunamente perante a Corte de origem. 2. Ausente, ainda, a ofensa ao art. 535 do CPC/1973, quando a controvérsia posta é fundamentadamente decidida pelo Tribunal local, embora de forma contrária aos interesses do recorrente. 3. A contradição que malfere o art. 535 do CPC/1973 é a interna, não sendo caracterizado esse vício quando a Corte a quo adota fundamentos contrários ao interesse da parte. 4.
O STJ entende não haver violação do art. 557 do CPC/1973 (art. 932, III e IV, do NCPC) quando o relator decide a controvérsia na mesma linha da jurisprudência dominante do Tribunal. Eventual nulidade da decisão monocrática fica superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado pela via de agravo regimental/interno.
5. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no REsp: 1197594 GO 2010/0103416-7, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 21/02/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/03/2017)

PROCESSUAL CIVIL E TRIBUTÁRIO. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. ALEGAÇÃO DE VIOLAÇÃO DO PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE. INEXISTÊNCIA. DECISÃO MONOCRÁTICA SUBMETIDA AO COLEGIADO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIO. CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA. DÉCIMO TERCEIRO SALÁRIO PROPORCIONAL AO AVISO PRÉVIO INDENIZADO. INCIDÊNCIA. 1. Não há falar em usurpação de competência dos órgãos colegiados, já que é possível o julgamento monocrático com fundamento na jurisprudência dominante desta Corte, por força da exegese do art. 932, V, a, do CPC/2015. 2. Eventual nulidade da decisão monocrática por suposta contrariedade ao art. 932 do CPC/2015 fica superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado mediante agravo regimental/interno. 3. "A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é uníssona no sentido de que é devida a contribuição previdenciária sobre o décimo terceiro salário proporcional ao aviso prévio, em virtude da natureza remuneratória da parcela ora em apreço" ( AgInt no REsp 1.603.338/SC, Rel. Min. Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe 14/12/2017). Precedentes. 4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1794297 AC 2019/0023362-6, Relator: Ministro OG FERNANDES, Data de Julgamento: 06/06/2019, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/06/2019)

Na oportunidade consigno os seguintes precedentes: AgRg no REsp 1251419/RJ, Rel. Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, j. em 01.09.2011). No mesmo sentido são os seguintes precedentes: AgRg nos EDcl no AREsp 133.365/RS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. em 18.12.2012, DJe de 04.02.2013; AgRg no AREsp 189.032/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 11.04.2013, DJe de 16.04.2013.

Neste pensamento, rejeito a arguição de nulidade por suposto vício na aplicação da norma do art. 932, do NCPC.

Desta forma, em que pesem os argumentos expendidos nos recursos, resta evidenciado das razões recursais que as partes Agravantes NÃO trouxem nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual esta deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Ademais, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Vale ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º, do CPC, está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “
A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017
).

In casu,
as Agravantes
NÃO
apresentaram nenhum fato novo que possibilite a modificação do
decisum
; na verdade, tão somente reitera os mesmos argumentos já apresentados no recurso , visando rediscutir matéria por meio do presente Agravo Interno.

DISPOSITIVO

Pelo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao Agravo Interno proposto por ambas as partes para manter a decisão monocrática, nos termos da fundamentação.

É como voto.

Belém (PA), data do julgamento registrado no sistema.

Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Relatora

Belém, 18/06/2024