Tribunal: TJPA
Processo: 0039597-62.2012.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-11-25

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA. DANO MORAL. PROVIMENTO NEGADO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por Hapvida Assistência Médica S/A em face de decisão monocrática que manteve a procedência dos pedidos de Moisés Baia de Paula. A decisão determinou a internação de urgência do autor e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00, ante a negativa de cobertura pela operadora, sob alegação de carência contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a negativa de cobertura em caso de urgência, com base em cláusula de carência de 180 dias, é abusiva; e (ii) verificar se é devida a compensação por danos morais decorrente da recusa de internação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura para internação de urgência configura prática abusiva, pois desconsidera a dignidade humana e a função social do contrato, ferindo direitos fundamentais à saúde e à vida (CF, art. 1º, III, e art. 196). 4. O Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º, I, e 51, IV) proíbe cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem desproporcional e que contrariem a boa-fé, considerando abusiva a restrição de atendimento em casos emergenciais. 5. A Lei nº 9.656/98 (art. 35-C) e a Súmula 302 do STJ estabelecem a obrigatoriedade de cobertura em situações de emergência após 24 horas de carência, independentemente de cláusulas contratuais. 6. A jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp 2.174.617/CE) reafirma que recusar cobertura em emergências com base em carência é abusivo, violando a função social do contrato de saúde e os princípios de proteção ao consumidor. 7. A indenização por dano moral é justificada pela angústia e pelo sofrimento impostos ao consumidor, sendo razoável o valor de R$ 10.000,00, que segue parâmetros de proporcionalidade e atua como desestímulo à prática abusiva da operadora de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo interno desprovido. “Tese de julgamento: 1. A cláusula de carência para internação em casos de urgência ou emergência, quando imposta por operadoras de saúde, é abusiva e ineficaz frente ao direito à saúde. 2. A negativa de cobertura para situações emergenciais sujeita a operadora à obrigação de indenizar por danos morais, sendo o valor fixado em observância aos princípios de proporcionalidade e razoabilidade”. Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 1º, III, e 196; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 302; AgInt no AREsp 2.174.617/CE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2023.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0039597-62.2012.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDASISTEMA DE SAUDE

APELADO: MOISES BAIA DE PAULA

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA. DANO MORAL. PROVIMENTO NEGADO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por Hapvida Assistência Médica S/A em face de decisão monocrática que manteve a procedência dos pedidos de Moisés Baia de Paula. A decisão determinou a internação de urgência do autor e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00, ante a negativa de cobertura pela operadora, sob alegação de carência contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a negativa de cobertura em caso de urgência, com base em cláusula de carência de 180 dias, é abusiva; e (ii) verificar se é devida a compensação por danos morais decorrente da recusa de internação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura para internação de urgência configura prática abusiva, pois desconsidera a dignidade humana e a função social do contrato, ferindo direitos fundamentais à saúde e à vida (CF, art. 1º, III, e art. 196).

4. O Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º, I, e 51, IV) proíbe cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem desproporcional e que contrariem a boa-fé, considerando abusiva a restrição de atendimento em casos emergenciais.

5. A Lei nº 9.656/98 (art. 35-C) e a Súmula 302 do STJ estabelecem a obrigatoriedade de cobertura em situações de emergência após 24 horas de carência, independentemente de cláusulas contratuais.

6. A jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp 2.174.617/CE) reafirma que recusar cobertura em emergências com base em carência é abusivo, violando a função social do contrato de saúde e os princípios de proteção ao consumidor.

7. A indenização por dano moral é justificada pela angústia e pelo sofrimento impostos ao consumidor, sendo razoável o valor de R$ 10.000,00, que segue parâmetros de proporcionalidade e atua como desestímulo à prática abusiva da operadora de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo interno desprovido.

“Tese de julgamento:

1. A cláusula de carência para internação em casos de urgência ou emergência, quando imposta por operadoras de saúde, é abusiva e ineficaz frente ao direito à saúde.

2. A negativa de cobertura para situações emergenciais sujeita a operadora à obrigação de indenizar por danos morais, sendo o valor fixado em observância aos princípios de proporcionalidade e razoabilidade”.

Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 1º, III, e 196; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 302; AgInt no AREsp 2.174.617/CE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2023.

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

PRIMEIRA TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL 0039597-62.2012.814.0301

COMARCA DE ORIGEM: BELÉM/PA

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

AGRAVADO: MOISES BAIA DE PAULA

RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATÓRIO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Trata-se de Agravo Interno interposto por Hapvida Assistência Médica S/A contra a decisão monocrática (Id. 19838092) que manteve sentença de procedência dos pedidos formulados por Moisés Baia de Paula, determinando a internação do autor e fixando indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais). Cuja ementa transcreve-se a seguir:

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. CARÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE VERIFICADA. DANO MORAL. CARACTERIZADO. MONTANTE FIXADO. AUSÊNCIA DE OFENSA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO MONOCRATICAMENTE, NOS TERMOS DO ART. 932 DO CPC/2015 E DO ART. 133, XI, “D” DO RITJE/PA.

1- Em se cuidando de procedimento de urgência, a negativa de cobertura da operadora de plano de saúde, sob a justificativa de o beneficiário se encontrar em período de carência, mostra-se abusiva, nos termos da Lei n. 9.656/1998

2- Assim, caracterizada a falha na prestação do serviço, por consequência, há a responsabilidade do plano de saúde pelos danos morais sofridos pela parte autora.

3- Em relação ao valor da indenização, esta deve observar aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, para ser arbitrada com moderação, a fim de evitar o enriquecimento sem causa. O valor da indenização pelos danos morais deve ser capaz de reparar a dor sofrida pelo ofendido, de compensá-lo pelo sofrimento suportado em razão da conduta inadequada do agressor, estendendo-se, inclusive, no caso de morte do autor, aos seus herdeiros. E, considerando-se as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado, bem como o caráter punitivo-pedagógico da condenação, vislumbro que o valor fixado em R$10.000,00 (dez mil reais) se mostra até aquém dos parâmetros fixados por esta Corte de Justiça para casos semelhantes; todavia, não havendo insurgência da parte adversa/apelada, nesse sentido, deve ser mantido, o quantum indenizatório, nos termos fixados no Decisum, acrescidos dos consectários legais, conforme precedentes do STJ.

4- Recurso da parte ré conhecido e desprovido monocraticamente.

Nas razões do agravo (Id. 20374083), a agravante sustenta que:

(i) a atuação da operadora foi lícita e em conformidade com o contrato, uma vez que a cobertura de internação exigia o cumprimento de 180 dias de carência, não aplicáveis em situações de emergência ambulatorial;

(ii) o autor foi atendido emergencialmente, conforme exigido pela Resolução nº 13 da ANS, que permite até 12 horas de cobertura em casos emergenciais, após as quais o atendimento passaria a ser considerado ambulatorial, devendo os custos serem arcados pelo próprio usuário;

(iii) inexiste justificativa para danos morais, uma vez que o atendimento foi prestado dentro dos limites contratuais e legais;

(iv) não houve falha no atendimento, pois o autor recebeu assistência adequada durante o período inicial, incluindo exames e medicações emergenciais.

Ao final, a agravante requer o provimento do agravo interno para reforma da decisão monocrática, mantendo-se a exigência de carência para internação.

Mesmo intimado (Id. 20393655), o agravado deixou de apresentar contrarrazões ao recurso

É o relatório, pelo que determino a inclusão do feito em pauta de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Conheço do recurso, uma vez que presentes os seus requisitos de admissibilidade.

A controvérsia neste agravo restringe-se à condenação por danos morais em razão da negativa de cobertura de internação de urgência, bem como a aplicabilidade da cláusula contratual de carência de 180 dias e sua adequação frente às situações de urgência, conforme prescrito pela legislação e jurisprudência pertinentes.

Para um juízo robusto sobre a manutenção da decisão, faz-se necessário examinar o ponto nodal: a validade e aplicabilidade das cláusulas de carência em situações de urgência e emergência, como se verifica no caso em questão.

Trata-se de uma discussão sensível, que deve ser tratada sob o prisma da legislação especial sobre saúde suplementar, as disposições do Código de Defesa do Consumidor e o posicionamento já consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

I – Da Prevalência do Princípio da Dignidade Humana e a Obrigação de Cobertura

A questão de fundo envolve a necessária interpretação de cláusulas contratuais de planos de saúde, considerando a função social do contrato e a primazia dos direitos à saúde e à vida, fundamentos constitucionalmente protegidos e inegociáveis.

A operadora de saúde, ao estipular carência de 180 dias, deve respeitar a exceção para casos de urgência e emergência, sob pena de violar a dignidade da pessoa humana, princípio de envergadura constitucional previsto no art. 1º, III, da Constituição Federal.

Ao limitar, sem critérios justificados, o acesso a procedimentos essenciais para garantir a vida e saúde de seus beneficiários, as operadoras de saúde contrariam diretamente o direito fundamental à saúde, consagrado no art. 196 da Constituição.

A negativa de cobertura de um serviço de saúde imprescindível, em momento de comprovada emergência, expõe o consumidor a risco desproporcional, configurando-se em prática que fere o próprio núcleo de proteção do Código de Defesa do Consumidor, em especial os artigos 6º, I (proteção da vida, saúde e segurança) e 51, inciso IV, que considera abusivas as cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada ou que se revelem incompatíveis com a boa-fé e a equidade.

II – A Interpretação da Lei 9.656/98 e da Súmula 302 do STJ

A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, dispõe em seu art. 35-C que é obrigatória a cobertura de atendimentos de emergência, sendo aplicável, nesses casos, um prazo de carência reduzido de 24 horas.

A referida norma visa justamente impedir que cláusulas de carência obstem o acesso dos segurados a serviços urgentes e necessários para a preservação da saúde e da vida, ainda que contratualmente previstos.

Nesse contexto, a negativa de cobertura de urgência no presente caso viola diretamente a legislação especial aplicável aos planos de saúde, já que o agravado necessitava de internação de urgência e apresentava risco de agravamento de saúde.

A jurisprudência do STJ, refletida na Súmula 302, corrobora a interpretação de que
“é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”
. Entendimento mantido pela mais moderna jurisprudência do referido Tribunal Superior:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. SÚMULA 568/STJ.

A orientação adotada pela Corte Estadual está de acordo com a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que "é abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando a indevida recusa de cobertura" (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.174.617/CE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 16/2/2023.). Incidência da Súmula 568/STJ.

Agravo interno improvido.

(AgInt no AREsp n. 2.425.672/PA, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024.)

Esta orientação visa coibir práticas contratuais que, ao estipularem carência desarrazoada em casos de urgência, acabam por inviabilizar o tratamento essencial de beneficiários em estado grave, comprometendo o cumprimento da função social do contrato de saúde.

Ainda, o STJ, ao decidir o REsp 1.173.297/SP, reafirmou que
“as operadoras de planos de saúde, na condição de prestadoras de serviço de relevância pública, devem observar as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor, especialmente as que tratam da dignidade da pessoa humana e da proteção à saúde
”.

Assim, cláusulas limitadoras de direitos, como a de carência, devem ser interpretadas de forma restritiva, sempre em favor do consumidor, particularmente quando sua saúde e vida estão em risco.

III – Da Aplicação da Equidade nas Relações de Consumo e Do Dano Moral

Nos termos do CDC, em situações que envolvem riscos à vida e à saúde do consumidor, as cláusulas restritivas em contratos de adesão, como ocorre nos contratos de plano de saúde, devem ser reinterpretadas à luz da equidade e do princípio da boa-fé objetiva.

Tal perspectiva também é consolidada na doutrina consumerista, como ensina Claudia Lima Marques ao discorrer que “
a interpretação das cláusulas limitativas nos contratos de adesão, especialmente no setor de saúde suplementar, deve garantir que o direito à vida e à saúde prevaleçam sobre interesses econômicos particulares”.

Diversos tribunais brasileiros já manifestaram entendimento semelhante, em que a operadora, ao recusar a cobertura emergencial, extrapola seu direito contratual, configurando ato ilícito passível de indenização por danos morais.

No REsp 668.216/SP, o STJ reconheceu o direito de consumidores à indenização em situações onde o tratamento de urgência foi negado indevidamente, decidindo que
“não se admite a cláusula de carência como escusa para negativa de atendimento de urgência, uma vez que o consumidor se encontra em situação de vulnerabilidade exacerbada”.
Entendimento mantido no seguinte voto:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CARÁTER ABUSIVO. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde.

2. Configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.

3. Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou de emergência, é cabível a indenização por danos morais.

4. Agravo interno provido.

(AgInt no AREsp n. 2.557.915/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.)

IV - Sobre a Proporcionalidade e a Razoabilidade do Valor Indenizatório Arbitrado

A fixação de indenizações por danos morais no contexto de negativas indevidas de cobertura por planos de saúde exige um exame atento dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, tanto para garantir o justo ressarcimento do dano quanto para evitar enriquecimento sem causa.

No caso em análise, o valor arbitrado em R$ 10.000,00 visa, antes de tudo, compensar o agravado pelo sofrimento e pela angústia decorrente da recusa de internação em um momento de necessidade urgente.

Esse valor não apenas deve refletir o dano em si, mas também precisa atuar como um desestímulo para que a operadora de saúde, ou outras da mesma natureza, não reincidam na prática.

Em termos de razoabilidade, tal quantia se mostra adequada e alinhada ao que se observa na jurisprudência nacional, em casos similares envolvendo negativas de atendimento em situações de urgência, que comprometem a integridade física e psicológica do segurado.

A proporcionalidade, aqui, pode ser aferida ao considerar o bem jurídico violado: a saúde e o direito à vida do consumidor. Ambos os direitos têm assento constitucional e são valores prioritários, o que confere especial gravidade ao ato lesivo.

A negativa de internação em UTI coloca em risco direto à saúde e à vida do agravado, amplificando o sofrimento e gerando uma sensação de vulnerabilidade exacerbada.

Dada a natureza dos direitos violados e o potencial dano psíquico e físico causado pela negativa, o valor de R$ 10.000,00 se apresenta proporcional à extensão do dano. Montante adotado pelo STJ em caso análogo, vejamos:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. Decisão agravada reconsiderada, uma vez demonstrada a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial.

2. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para a utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. Incidência da Súmula 83/STJ.

3. A jurisprudência do STJ é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja compensação por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis.

4.
No caso, mostra-se proporcional o quantum fixado pela instância ordinária, a título de danos morais, correspondente a R$ 10.000,00 (dez mil reais), não havendo que se falar em condenação exorbitante em relação à extensão dos danos sofridos pela parte recorrida.

5. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 2.612.373/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 22/10/2024.)

Além disso, a indenização atende a critérios de moderação e prudência, já que o montante não extrapola os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência, ao mesmo tempo que é suficiente para compensar o abalo emocional sofrido.

Em suma, a quantia fixada reflete um equilíbrio entre a necessidade de desestimular a prática lesiva e a de compensar a vítima de maneira justa, não se afastando dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, mas, ao contrário, afirmando-os em consonância com o direito e a jurisprudência aplicáveis.

Diante do exposto, verifica-se que a conduta da agravante ao negar cobertura de internação emergencial ao agravado não se justifica à luz da legislação vigente, da orientação consolidada do STJ e da função social do contrato de plano de saúde.

A pretensão de manter a carência de 180 dias para casos de urgência é abusiva e configura prática contrária aos princípios de boa-fé e à legislação consumerista. A decisão monocrática, ao determinar a cobertura e a compensação por danos morais, agiu em conformidade com o direito e preservou os direitos fundamentais do agravado

Assim mantem-se irretocável os fundamentos da decisão agravada, consubstanciados na legislação que rege a matéria, cujo teor, a ora agravante, não se desincumbiu do ônus de desconstituir.

Logo, por uma questão de lógica jurídica da matéria de direito tratada e, sobretudo, em nome do princípio da segurança jurídica, confirmar a decisão agravada é medida que se impõe, razão pela qual, conheço do AGRAVO INTERNO, porém NEGO-LHE PROVIMENTO, nos termos acima mencionados.

Assim é o meu voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATOR

Belém, 03/12/2024