Tribunal: TJPA
Processo: 0833578-60.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11864 - Irregularidade no atendimento
Data de julgamento: 2024-03-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO Nº 0833578-60.2019.8.14.0301 APELANTE: M. E. A. D. S. ADVOGADO: ROBERTA FERREIRA DA SILVA APELADO: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: ARTHUR LAÉRCIO HOMCI DA COSTA SILVA RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.AUTORA PORTADORA DE PÚRPURA TROMBOCITOPENIA IMUNE. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE QUE A MEDICAÇÃO PRESCRITA PELO MÉDICO DA PACIENTE NÃO ESTÁ DENTRO DAS DIRETRIZES DE USO PREVISTAS PELA ANS. ABUSIVIDADE. MEDICAMENTO POSSUI INDICAÇÕES PARA O QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.SENTENÇA MANTIDA. I- O bem jurídico tutelado é o direito à vida protegido pela CF/88. Direito do autor amparado no Código de Defesa do Consumidor. II- É abusiva a negativa de cobertura pelo fato de não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, quando o tratamento é indicado pelo médico especialista, que assiste o paciente. III - A conduta da seguradora ao negar o fornecimento da medicação sob a justificativa de que não seria utilizada de acordo com as diretrizes da ANS, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, uma vez que abala ainda mais o estado psicológico da autora, já fragilizado pela sua condição. IV- Danos morais configurados. V- CONHEÇO do presente RECURSO, E DOU-LHE PROVIMENTO, para condenar a UNIMED a fornecer a medicação REVOLADE 5 mg, e a indenizar a parte autora a título de danos morais, no importe de R$5.000,00 ( cinco mil reais).

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0833578-60.2019.8.14.0301

APELANTE: MARIA DO SOCORRO SILVA COSTA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº
0833578-60.2019.8.14.0301

APELANTE:
M. E. A. D. S.

ADVOGADO:
ROBERTA FERREIRA DA SILVA

APELADO: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO
: ARTHUR LAÉRCIO HOMCI DA COSTA SILVA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO C/C DANOS MORAIS
. PLANO DE SAÚDE.AUTORA PORTADORA DE

PÚRPURA TROMBOCITOPENIA IMUNE.
NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE QUE A MEDICAÇÃO PRESCRITA PELO MÉDICO DA PACIENTE NÃO ESTÁ DENTRO DAS DIRETRIZES DE USO PREVISTAS PELA ANS. ABUSIVIDADE. MEDICAMENTO POSSUI INDICAÇÕES PARA O QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.SENTENÇA MANTIDA.

I-

O bem jurídico tutelado é o direito à vida protegido pela CF/88.

Direito do autor amparado no Código de Defesa do

Consumidor.

II-

É abusiva a negativa de cobertura pelo fato de não constar no rol de procedimentos da

Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, quando o tratamento é indicado

pelo médico especialista, que assiste o paciente.

III
- A conduta da seguradora ao negar o fornecimento da medicação sob a justificativa de que não seria utilizada de acordo com as diretrizes da ANS,

ultrapassa o mero inadimplemento contratual, uma vez que abala ainda mais o estado psicológico da autora, já fragilizado pela

sua condição.

IV-
Danos morais configurados.

V-
CONHEÇO do presente RECURSO, E DOU-LHE

PROVIMENTO, para condenar a UNIMED

a fornecer a medicação REVOLADE 5 mg, e a indenizar a parte autora a título de danos morais, no importe de R$5.000,00 ( cinco mil reais).

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº
0833578-60.2019.8.14.0301

APELANTE:
M. E. A. D. S.

ADVOGADO:
ROBERTA FERREIRA DA SILVA

APELADO: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO
: ARTHUR LAÉRCIO HOMCI DA COSTA SILVA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação interposta por
MARIA EDUARDA ARAÚJO DE SOUZA, contra sentença prolatada pelo Juízo da
1ª Vara Cível e Empresarial Distrital de Icoaraci, na
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO C/C DANOS MORAIS. Ajuizada contra
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Narra a inicial, que a autora da ação, portadora de

Purpura Trombocitopenia Imune, de CID nº D69, ao receber a prescrição do seu médico assistente , requereu ao plano requerido o fornecimento da medicação Revolade 50mg/dia. A seguradora por sua vez, negou o fornecimento alegando que não possui obrigação legal de custear o fármaco, em razão dele não constar no rol de procedimentos da ANS, e ser usado no âmbito domiciliar.

Tutela de urgência deferida (ID 16316801)

Contestação (ID 16316679)

Réplica (ID 16316688)

Em sentença (ID 16316801), o juízo a quo, julgou improcedentes os pedidos da autora, sob o argumento de que se trata de um medicamento de uso domiciliar e ser destinado para o tratamento de câncer e não de púrpura.

Em suas razões, a apelante alega que o plano não pode se furtar de fornecer a medicação, pelo fato de não constar no rol de procedimentos da ANS. Sustenta que a medicação tem registro na ANVISA

e que também tem indicação para o tratamento de sua patologia, com respostas positivas, nos pacientes que realizam o mesmo tratamento.

Contrarrazões (ID 16316810).

É o relatório.

À Secretaria, para inclusão do pleito na pauta de julgamentos do PLENÁRIO VIRTUAL.

Belém, de

2024.

VOTO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº
0805638-27.2022.8.14.0201

APELANTE:
M. E. A. D. S.

ADVOGADO:
ROBERTA FERREIRA DA SILVA

APELADO: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO
: ARTHUR LAÉRCIO HOMCI DA COSTA SILVA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

Extrai-se dos autos que a autora, portadora de Púrpura Trombocitopênica Imune, solicitou ao plano de saúde requerido, o fornecimento da medicação Revolade 5mg (Eltrombopag) (ID 16316642) indicada pelo seu médico assistente que requereu a medicação ao plano de saúde.

A operadora do plano por sua vez, negou a solicitação sob o argumento de que o medicamento não consta no rol de procedimentos autorizados pela ANS, além de ser uma medicação de uso domiciliar, razão pela qual não teria a obrigação legal, de custear o fármaco.

O argumento invocado pela operadora

de que a medicação requerida pela autora, não se encontra no rol da ANS e

por se tratar de um medicamento de uso domiciliar, não se sustenta.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDIDA ANTECIPATÓRIA DOS EFEITOS DA TUTELA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO, NÃO TAXATIVO. A autora agravada é portadora de púrpura trombocitopênica idiopática, doença crônica e incurável, que tem causado persistentes baixas no número de plaquetas, com risco de sangramentos potencialmente fatais, havendo necessidade de o plano de saúde por ela contratado arcar com os custos do medicamento REVOLADE (Eltrombopag), prescrito pelo médico que a assiste.
Alegação da agravante, no sentido de que o custeio do tratamento seria obrigação do Estado, que não merece acolhida, haja vista a jurisprudência do e. STJ e a deste e. TJRJ, no sentido de que, estando prevista no plano de saúde a cobertura para o tratamento de doença, que acometa a parte beneficiária do plano, mostra-se abusiva e injustificada a negativa de custeio do medicamento necessário. Rol de procedimentos da ANS, que é exemplificativo e não taxativo. Havendo justificativa médica sobre a necessidade do medicamento, e sendo a patologia da paciente coberta pelo plano de saúde contratado, revela-se a ilegalidade da recusa de seu fornecimento,
consoante entendimento deste TJRJ consubstanciado na súmula nº 340. Decisão recorrida, que deve ser mantida, vez que presentes os pressupostos do art. 300, do vigente Código de Processo Civil, de 2015, no que respeita à probabilidade do direito e ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Recurso a que se nega provimento.

(TJ-RJ - AI: 00407374520208190000, Relator: Des(a). DENISE LEVY TREDLER, Data de Julgamento: 22/02/2022, VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/03/2022).

Apelação Cível. Plano de Saúde. Autora diagnosticada com "Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI – CID 10 D69.3)". Operadora-ré que negou o tratamento com o fármaco denominado Revolade® (Eltrombopague Olamina), de uso contínuo.
Alegação de que não estaria obrigada a fornecer o medicamento para uso domiciliar, tanto por falta de previsão contratual como legal, tampouco assim impondo as normas e diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Abusividade da recusa, ante a imprescindibilidade do tratamento e do conteúdo protetivo à saúde do contrato
. Inteligência das Súmulas 95 e 102 desta Corte.
Evolução dos métodos terapêuticos, com aplicação de medicamento altamente especializado em regime domiciliar, que não pode ser utilizada em violação a direito do consumidor.
Sentença mantida. Recurso desprovido.

(TJ-SP - AC: 10238292620198260196 SP 1023829-26.2019.8.26.0196, Relator: Maria de Lourdes Lopez Gil, Data de Julgamento: 15/04/2020, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/04/2020)

A medicação em questão possui registro na ANVISA, conforme demonstrado nos autos. Além disso, o rol da ANS tem natureza exemplificativa, o que significa dizer que contempla uma parte mínima, dos procedimentos que o plano de saúde deve custear. E por fim, o fármaco foi prescrito pelo médico assistente da autora. De modo que não é permitido aos planos de saúde, interferirem no tratamento indicado pelo médico, uma vez que não tem a capacidade técnica, para questionar a sua adequação.

A operadora do plano de saúde pode discriminar

as doenças que constam em sua cobertura, no entanto, não pode dispor sobre a previsão do tratamento indicado. Não pode se sobrepor à indicação do médico, quando há previsão no plano, de cobertura da patologia.

De acordo com entendimento firmado pela jurisprudência, o plano deve fornecer o tratamento prescrito pelo médico, ainda que ele seja feito de forma domiciliar.

Seguindo a mesma linha de entendimento:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO COM SOMATROPINA. HORMÔNIO DE CRESCIMENTO (GH).
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CABIMENTO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.
EREsp Nº 1886929/SP E EREsp Nº 1889704/SP. PRECEDENTES NÃO VINCULANTES. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. 1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, ?aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
?. 2. O fato de ser um tratamento que pode ser feito em ambiente domiciliar não basta para afastar a obrigatoriedade do seu custeio pela seguradora. O contrato de plano de saúde pode conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, todavia, revela-se abusivo o preceito que exclui do custeio o medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do segurado, ainda que administrado em ambiente domiciliar.
3. Mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente,
pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora
. 4. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp nº 1886929/SP e EREsp nº 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional (hipóteses em que as decisões do colendo STJ são de observância obrigatória pelos Tribunais de Segundo Grau e juízes singulares, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC). 5. Enquanto a matéria não é uniformizada pela Suprema Corte, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos.
6. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento do segurado, conforme prescrito pelo médico responsável
. 7. A recusa indevida do plano de saúde à autorização e custeio do tratamento prescrito pelo médico responsável, acarreta a necessidade de reembolso integral dos gastos efetuados pelo segurado.
8. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em fornecer o tratamento necessário ao segurado é passível de gerar danos morais.
9. Apelo provido.

(TJ-DF 07370671720228070001 1762400, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Data de Julgamento: 21/09/2023, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 16/10/2023)

Ademais, o fornecimento da medicação não afronta o art.10, inciso VI

da lei 9.656/98,

que dispõe sobre as práticas que podem ser excluídas da cobertura pelos planos de saúde; uma vez que esse dispositivo comporta exceções, cujo caso em apreço se enquadra.

A medicação é um antineoplásico, utilizado no tratamento da patologia, que acomete a autora. Portanto, a indicação está em consonância com o quadro clínico da paciente, não havendo que se questionar a pertinência

da sua prescrição.

A autora é acometida de uma doença grave, conforme demonstrado nos autos
e que necessita do uso contínuo da medicação solicitada, de modo que a negativa do plano de saúde implica em risco para sua vida e

viola o princípio da dignidade humana e o princípio da boa fé, tendo em vista que nos contratos de prestação de saúde, o objeto principal é assegurar um tratamento adequado.

QUANTO AOS DANOS MORAIS:

A recusa no fornecimento da medicação agrava ainda mais o estado de aflição e angústia vivenciado pela autora, ante a incerteza sobre a obtenção do tratamento

que lhe foi indicado.

Assim, restam configurados os danos morais experimentados pela autora, que em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e considerando as circunstâncias do caso em apreço, arbitro no importe

de R$5.000,00, valor suficiente

para reparar os danos.

CONCLUSÃO:

Diante do exposto, CONHEÇO DA APELAÇÃO
e DOU PROVIMENTO ao recurso, para reformar a sentença e condenar a UNIMED a

fornecer

a medicação Revolade 50mg/dia à apelante,

e considerando os danos morais experimentados, condeno ao pagamento de indenização que fixo no importe de R$5.000,00 ( cinco mil reais).

Em conformidade com o art. 85, § 11º do CPC, arbitro

os honorários advocatícios em

15% (quinze

por cento), em

da UNIMED.

Belém, data registrada no sistema.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 27/03/2024