Tribunal: TJPA
Processo: 0830711-26.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-09-24

Ementa:
Ementa: Direito civil e consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Tratamento pelo método therasuit. Ausência de cobertura contratual obrigatória. Ausência de dano moral. Provimento. I. Caso em exame 1. Apelação Cível objetivando a reforma da sentença que condenou o plano de saúde a custear o tratamento pelo método Therasuit ao autor e pagar indenização por danos morais, ante a recusa de cobertura. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatório ao plano de saúde fornecer o procedimento fisioterápico de reabilitação pelo método Therasuit indicado ao autor pelo seu médico assistente, o qual não estaria previsto no Rol de Procedimentos da ANS. III. Razões de decidir 3. O tratamento pelo método Therasuit não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, não sendo possível afirmar o ser enquadramento nas exceções legais previstas no artigo 10, §13º da Lei 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei 14.454/2022, a justificar a imposição de cobertura pela operadora do plano de saúde. 4. Jurisprudência do STJ e deste Tribunal no sentido de ausência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento, considerando parecer desfavorável do NAT-JUS NACIONAL e do Conselho Federal de Medicina. 5. Dano moral. Inocorrência. Negativa de cobertura baseada em lei e contrato. Ausência de ato ilícito. Condenação por danos morais afastada. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada para julgar improcedente a demanda. Invertido o ônus da sucumbência. Tese de julgamento: “Não é abusiva a negativa de cobertura de procedimento fisioterápico de reabilitação pelo método THERASUIT por operadora de plano de saúde, ante a ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS e não enquadramento nas exceções legais”. ___________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.024.997/SC, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 12.12.2023.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0830711-26.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: T. D. L. R., SILENE MAIA LOPES

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa:
Direito civil e consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Tratamento pelo método therasuit. Ausência de cobertura contratual obrigatória. Ausência de dano moral. Provimento.

I.

Caso em exame

1. Apelação Cível objetivando a reforma da sentença que condenou o plano de saúde a custear o tratamento pelo método Therasuit ao autor e pagar indenização por danos morais, ante a recusa de cobertura.

II.

Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatório ao plano de saúde fornecer o
procedimento fisioterápico de reabilitação pelo método Therasuit
indicado ao autor pelo seu médico assistente, o qual não estaria previsto no Rol de Procedimentos da ANS.

III.

Razões de decidir

3. O tratamento pelo método Therasuit não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, não sendo possível afirmar o ser enquadramento nas exceções legais previstas no artigo 10, §13º da Lei 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei 14.454/2022, a justificar a imposição de cobertura pela operadora do plano de saúde.

4.

Jurisprudência do STJ e deste Tribunal no sentido de ausência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento, considerando parecer desfavorável do NAT-JUS NACIONAL e do Conselho Federal de Medicina.

5. Dano moral. Inocorrência. Negativa de cobertura baseada em lei e contrato. Ausência de ato ilícito. Condenação por danos morais afastada.

IV.

Dispositivo e tese

6. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada para julgar improcedente a demanda. Invertido o ônus da sucumbência.

Tese de julgamento
: “Não é abusiva a negativa de cobertura de
procedimento fisioterápico de reabilitação pelo método THERASUIT
por operadora de plano de saúde, ante a ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS e não enquadramento nas exceções legais”.

___________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 2.024.997/SC, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 12.12.2023
.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
Apelação Cível
interposta pela
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença que julgou
totalmente procedentes
os pedidos formulados por
T. D. L. R.
representado por
SILENE MAIA LOPES
, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais
nº
0830711-26.2021.8.14.0301, com a seguinte parte dispositiva:

Assim, é que, respaldo no que preceitua o art. 487, I, do CPC/2015 c/c art. 186 e 927, do CPC, julgo procedente a Ação intentada para confirmar a tutela de ID 27560134 e condenar a parte Ré ao pagamento de indenização pelos danos morais praticados, no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais), cujo valor deverá ser acrescidos da devida correção monetária, a partir da data da publicação da presente decisão, bem como juros de 1% ao mês, a partir da data do ato ilícito, qual seja 19/04/2021, data da negativa por parte da Ré – ID 27553431.

Em face da sucumbência, também condeno a Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que ora arbitro em 10% do valor da condenação, atualizado.

(...)

A Apelante, em suas razões recursais, alega que a sentença incorreu em erro ao considerar o Rol de Procedimentos da ANS meramente exemplificativo. Sustenta que o
STJ
fixou o entendimento de que
não há obrigatoriedade de cobertura
de procedimentos
não listados no rol
e cuja
eficácia não seja comprovada
, como é o caso do Método TheraSuit. A Apelante argumenta que o procedimento não possui eficácia comprovada e é considerado experimental, o que justificaria a negativa de cobertura.

A Apelante também questiona a condenação por danos morais, alegando que a negativa de cobertura não configura ato ilícito, uma vez que a empresa agiu em conformidade com a lei e o contrato. Defende que o Apelado não demonstrou a ocorrência de danos morais e que a mera negativa de cobertura não é suficiente para causar abalo psíquico.

Requer o conhecimento e provimento do recurso de apelação para reformar integralmente a sentença de primeiro grau com o afastamento da condenação ao pagamento dos ônus sucumbenciais. Subsidiariamente pugna pela minoração do
quantum
de indenização por danos morais.

Contrarrazões apresentadas (ID 8838148).

Recebi os autos por redistribuição, em razão de prevenção.

Instada a se manifestar, a Douta procuradoria do Ministério Público opinou pelo conhecimento e provimento do Recurso.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta de julgamento do plenário virtual.

Belém, 05 de setembro de 2024.

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

VOTO

1.

Juízo de Admissibilidade

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

2.

Das Razões Recursais

Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer que pretende impor ao plano de saúde contratado a cobertura de fisioterapia pelo
Método TheraSuit
, prescrita pelo médico assistente ao autor da ação, diagnosticado com Paralisia Cerebral (CID 10 – G80.8), o qual não estaria abarcado pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O magistrado de origem julgou totalmente procedentes os pedidos do autor, confirmando a tutela antecipada para condenar a UNIMED Belém a custear o tratamento de fisioterapia pelo Método TheraSuit, de forma ininterrupta e no quantitativo solicitado pela médica prescritora, a ser realizado em clínica credenciada que também faça utilização do método Bobath ou, caso inexista este tipo de tratamento nas clínicas credenciadas, que seja realizado na clínica INCLUIR ESPAÇO TERAPÊUTICO LTDA, além do pagamento de danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

No recurso, a Unimed alega que a fisioterapia pelo método Therasuit não se encontra prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e não possui sequer eficácia comprovada, sendo considerado experimental, e, portanto, não haveria obrigatoriedade de cobertura.

Adianto que o inconformismo da Recorrente comporta provimento, conforme as razões que passo a expor.

Sobre o assunto, a Lei 14.454/2022 alterou o artigo 10 da Lei 9.656/1998, quanto a natureza do Rol da ANS, de forma a admitir a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente, que não esteja previsto no rol, desde que preenchidos os seguintes requisitos:

Art. 10

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

No caso em tela, verifico que foi indicado o método de reabilitação neuro-esquelética chamado THERASUIT para o autor da ação, atualmente com dezesseis anos de idade, diagnosticado com encefalopatia crônica não evolutiva da infância (tetraparesia espástica), tendo sido constatado comprometimento motor.

Ocorre que, processos cujo mote é a obrigatoriedade dos planos de saúde ofertarem cobertura para referida terapia já chegaram ao Superior Tribunal de Justiça
[1]

, onde as duas Turmas de Direito Privado entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico.

No mesmo sentido, em que pese ter havido posicionamentos favoráveis à cobertura do tratamento pelo método Therasuit no âmbito desta 2ª Turma de Direito Privado
[2]
, verifico que a jurisprudência deste Tribunal vem caminhando para se firmar pela ausência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento. É o que se extrai dos seguintes e recentes julgados da 1ª e 2ª Turma de Direito Privado:

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME ARTROGRIPOTICA E PÉ TORTO. TRATAMENTO THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL TAXATIVO. EXCEÇÃO PREVISTA NA LEI 14.454/2022 NÃO COMPROVADA NOS AUTOS
. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O rol de cobertura previsto pela ANS é taxativo, porém a Lei nº 14.454/2022 prevê duas exceções para cobertura caso o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico não estejam previstos.

2. A fim de que seja devida a cobertura pela operadora do plano de saúde, deve a parte interessada comprovar que o procedimento prescrito se enquadra nas exceções previstas nos incisos I e II, do § 13º, do art. 10 da Lei 9.656/1998.

3. Não restando devidamente comprovado o enquadramento nas exceções previstas no dispositivo legal, não incide a obrigatoriedade da operadora do plano de saúde em custear o tratamento pelo método therasuit, prescrito pelo médico assistente do paciente.

4. Recurso conhecido e provido.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0808726-60.2023.8.14.0000 – Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 28/11/2023) – Grifos nossos

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA -
PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT - MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL - EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL - ALINHAMENTO DO CASO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ
– SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.

Cinge-se à controvérsia recursal no acerto ou desacerto da sentença que confirmou a tutela de urgência para condenar a ré a autorizar sessões de fisioterapia com método THERASUIT e a condenou ao pagamento de danos morais e honorários sucumbenciais.

2.

Como é cediço a Agência Nacional de Saúde e dos Tribunais Superiores reconhecem que o método THERASUIT não possui eficácia cientificamente comprovada para obrigar que o plano de saúde venha a custeá-lo.

3.

A Corte Superior adota este entendimento de forma pacífica (Terceira e Quarta Turmas) e conclui pela ausência de comprovação de eficácia com base em documentos técnicos, em especial a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL , de 7/8/2020, e o PARECER CFM Nº 14/2018 do Conselho Federal de Medicina.

4.

Diante disso, a reforma da sentença é medida que se impõe, visto que o procedimento fisioterapêutico pleiteado não possui eficácia comprovada, não podendo o plano de saude ser obrigado a custeado, sendo assim, reconheço a legalidade da negativa de cobertura de fisioterapia do método Therasuit pelo plano de saúde
, afasto a indenização por danos morais e inverto o ônus de sucumbencia fixando-os em 10% sobre o valor da causa, julgando improcedentes os pedidos da exordial.

5.

Recurso CONHECIDO e PROVIDO.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0833372-75.2021.8.14.0301 – Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 21/05/2024) – grifos nossos

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. THERASUIT. CARÁTER EXPERIMENTAL. NECESSIDADE DE ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE COBERTURA ORBIGATÓRIA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.
PROVIMENTO DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO.

A operadora de plano de saúde é obrigada a arcar com o tratamento para as doenças que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Excepciona-se da regra o custeio do método Therasuit pelos planos de saúde, mesmo após a vigência da Lei n. 14.454/2022, por ser considerado experimental e por demandar órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). Precedentes do STJ.

Conhecimento e provimento do recurso de Agravo de Instrumento, para reformar a decisão agravada, revogando a tutela de urgência de custeio do Therasuit.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0800963-76.2021.8.14.0000 – Relator(a) Vistor: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 17/06/2024) – grifos nossos

De fato, sobre essa terapia, o NAT-JUS nacional, comitê de assistência técnica ao Poder Judiciário em questões de saúde, emitiu a nota técnica n.º 9.666, de 07.08/2020, a qual concluiu que “
considerando a escassez de estudos robustos acerca do tema e a ausência de evidências que comprovem a superioridade da fisioterapia pelo método Therasuit comparada à fisioterapia tradicional com a mesma intensidade de exercícios. Considerando que o Conselho Federal de Medicina (CFM), em parecer publicado em maio de 2018 sobre o tema (Nº 14/2018), concluiu que, no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais, a exemplo do Therasuit, podendo a prescrição médica restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva. Conclui-se que não há elementos técnicos para sustentar a indicação do tratamento pleiteado (fisioterapia pelo método Therasuit)
”

Chama a atenção na referida nota técnica a seguinte afirmação: “
Em relação às evidências científicas referentes à eficácia do Método Therasuit, foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo
.”

Conforme se verifica, não é possível afirmar o enquadramento do tratamento pelo método Therasuit nas exceções legais previstas no citado artigo 10, §13º da Lei 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei 14.454/2022, a justificar a imposição de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Feitas estas considerações, e em que pese já ter proferido decisões determinando a cobertura do tratamento, para me alinhar a jurisprudência à época dominante neste Tribunal, como ressalvado, meu entendimento pessoal sobre o assunto é no sentido de exclusão da cobertura obrigatória dos planos de saúde o tratamento fisioterápico pelo método Therasuit, posto que acredito na limitação da cobertura dos tratamento pelos planos de saúde, até para manter viável o sistema que os sustenta baseado na solidariedade, e ainda em vista das consequências das coberturas indiscriminadas para tratamentos, o que pode levar ao aumento da sinistralidade e, por conseguinte, ao reajuste das mensalidades penalizando todos os participantes de planos.

Sob estes fundamentos, considerando que a terapia vindicada não se encontra prevista no rol da ANS e possui parecer desfavorável do NAT-JUS NACIONAL e do CFM, merece provimento o recurso com a total reforma da sentença que determinou o fornecimento e custeio do tratamento.

Em consequência, merece reforma o julgado também no que tange a condenação por danos morais, na medida em que afastada a obrigatoriedade de custeio do tratamento, não há que se falar em ato ilícito imputável à Apelante.

3.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
o Recurso de Apelação e
DOU-LHE PROVIMENTO
, para reformando a sentença, julgar totalmente improcedente a demanda.

Considerando o total provimento do recurso, e por força do princípio da causalidade, inverto o ônus da sucumbência, de forma que o autor arcará com as despesas processuais e com os honorários sucumbenciais devidos aos advogados da ré, arbitrados em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º do CPC, ficando suspensa a exigibilidade nos moldes do artigo 98, §3° do CPC.

É o voto.

Belém/PA,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

[1]

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1.
Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método PediaSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saú de não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). 1.1. Registre-se que a 'Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) 'foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo'; b) 'o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental
' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)' (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). Precedentes.

2. Agravo interno improvido" (AgInt no REsp 2.024.997/SC, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 13/3/2023 - grifou-se).

[2]
TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0864702-56.2022.8.14.0301 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 11/06/2024; TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0811945-22.2021.8.14.0301 – Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 19/03/2024; TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0806498-20.2020.8.14.0000 – Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 21/05/2024

Belém, 01/10/2024