Tribunal: TJPA
Processo: 0812489-06.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão julgador: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2024-10-07

Ementa:
ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2024: _____/OUTUBRO/2024. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0812489-06.2022.8.14.0000. COMARCA: ANANINDEUA/PA. AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. ADVOGADO: LUCCA DARWICH MENDES - OAB/PA 22.040. ARTHUR LAÉRCIO HOMCI - OAB/PA 14.946. AGRAVADO: A.Y.C.N. REPRESENTANTE LEGAL: ERICA DA CRUZ COELHO NORONHA. ADVOGADO: AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO – OAB/PA 15751-A. RELATOR: Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. EMENTA DIREITO CIVIL / DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE PARA CUSTEIO DE TERAPIAS PARA BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de agravo interno interposto pela UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deu parcial provimento ao recurso, referente à decisão de custear tratamento multidisciplinar de infante com diagnóstico de transtorno do espectro autista. A decisão recorrida foi de deferimento parcial do efeito suspensivo. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se os planos de saúde estão obrigados a custear terapias prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista; e (ii) saber se a recusa da operadora em cobrir tais tratamentos é abusiva. III. Razões de decidir 3. O primeiro fundamento para a decisão é a prerrogativa do médico assistente em escolher o método ou técnica para o tratamento do beneficiário. 4. O segundo fundamento é a verificação de que a operadora deve custear os tratamentos apenas quando não houver prestadores credenciados disponíveis. IV. Dispositivo e tese 5. Conheço e dou parcial provimento ao agravo, deferindo parcialmente o efeito suspensivo apenas para as terapias de Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Psicologia, mantendo a decisão em relação à Atividade Física Adaptada. "1. A escolha do tratamento é prerrogativa do médico assistente." "2. A recusa do plano de saúde em custear tratamentos prescritos sem justificativa é abusiva." Dispositivos relevantes citados: RN 259/2011, RN 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp n. 2.484.339, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 03/05/2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por UNANIMIDADE em CONHECER do recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento, e lhe NEGAR PROVIMENTO, para manter in totum os termos da decisão vergastada, nos termos da fundamentação, em consonância com o voto do relator. Turma Julgadora: Des. Constantino Augusto Guerreiro – Relator e Presidente – Desª. Maria Filomena de Almeida Buarque e Des. José Torquato Araújo de Alencar. Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 37ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos dezessete (17) dias do mês de outubro (10) do ano de dois mil e vinte e quatro (2024). CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0812489-06.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. Y. C. N., ERICA DA CRUZ COELHO NORONHA

RELATOR(A):
Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

EMENTA

ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2024: _____/OUTUBRO/2024.

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0812489-06.2022.8.14.0000.

COMARCA: ANANINDEUA/PA.

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO:
LUCCA DARWICH MENDES - OAB/PA 22.040.

ARTHUR LAÉRCIO HOMCI - OAB/PA 14.946.

AGRAVADO:
A.Y.C.N.

REPRESENTANTE LEGAL:
ERICA DA CRUZ COELHO NORONHA.

ADVOGADO:
AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO – OAB/PA 15751-A.

RELATOR: Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

EMENTA

DIREITO CIVIL / DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE PARA CUSTEIO DE TERAPIAS PARA BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de agravo interno interposto pela UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deu parcial provimento ao recurso, referente à decisão de custear tratamento multidisciplinar de infante com diagnóstico de transtorno do espectro autista. A decisão recorrida foi de deferimento parcial do efeito suspensivo.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se os planos de saúde estão obrigados a custear terapias prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista; e (ii) saber se a recusa da operadora em cobrir tais tratamentos é abusiva.

III. Razões de decidir

3. O primeiro fundamento para a decisão é a prerrogativa do médico assistente em escolher o método ou técnica para o tratamento do beneficiário.

4. O segundo fundamento é a verificação de que a operadora deve custear os tratamentos apenas quando não houver prestadores credenciados disponíveis.

IV. Dispositivo e tese

5. Conheço e dou parcial provimento ao agravo, deferindo parcialmente o efeito suspensivo apenas para as terapias de Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Psicologia, mantendo a decisão em relação à Atividade Física Adaptada.

"1. A escolha do tratamento é prerrogativa do médico assistente."

"2. A recusa do plano de saúde em custear tratamentos prescritos sem justificativa é abusiva."

Dispositivos relevantes citados:

RN 259/2011, RN 465/2021.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp n. 2.484.339, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 03/05/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por
UNANIMIDADE
em
CONHECER
do recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento, e lhe
NEGAR PROVIMENTO
,

para
manter
in totum
os termos da decisão vergastada,
nos termos da fundamentação
, em consonância com o voto do relator.

Turma Julgadora
: Des. Constantino Augusto Guerreiro –
Relator e Presidente
– Desª. Maria Filomena de Almeida Buarque e Des. José Torquato Araújo de Alencar.

Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 37ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos dezessete (17) dias do mês de outubro (10) do ano de dois mil e vinte e quatro (2024).

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0812489-06.2022.8.14.0000

COMARCA:

ANANINDEUA/PA.

AGRAVANTE:

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO:
LUCCA DARWICH MENDES - OAB/PA 22.040.

ARTHUR LAÉRCIO HOMCI - OAB/PA 14.946.

AGRAVADO:
A.Y.C.N.

REPRESENTANTE LEGAL:
ERICA DA CRUZ COELHO NORONHA.

ADVOGADO:
AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO – OAB/PA 15751-A.

RELATOR: Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
.

R E L A T Ó R I O

Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
.

Trata-se de recurso de
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO
, interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em razão do inconformismo com a decisão monocrática de
Id 19550814 pag. 1/5,
prolatada por este Desembargador que
conheceu e deu parcial provimento ao recurso de agravo de instrumento, apenas em relação à Terapia Ocupacional ABA/Integração Sensorial, Psicologia ABA e Fonoaudiologia, até ulterior deliberação e nos seguintes termos: a) A agravante deverá providenciar agendamento com profissionais habilitados, preferencialmente no município onde reside o agravado, em Psicologia ABA e Terapia Ocupacional ABA, em Fonoaudiologia e em Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial, todos estritamente conforme prescritos pela médica assistente do agravado ao ID 73955525 dos autos principais, em especial atentando-se às cargas horárias ali especificadas; b) Enquanto não iniciadas as sessões com os referidos profissionais e não garantidas as cargas horárias prescritas, a agravante deverá manter o pagamento das mencionadas terapias, conforme determinado na decisão agravada, com vista a não prejudicar o tratamento do agravante; c) Fica mantida a decisão agravada em relação ao custeio de Atividade Física Adaptada, pois não comprovada a existência de profissional habilitado dentro da rede credenciada.

Nas
razões recursais
o recorrente aduz em sede de agravo interno que a decisão merece ser reformada, pois
os planos de saúde não estão obrigados a custear tratamentos de cunho educacional, uma vez que sua finalidade principal é a prestação de serviços médicos e assistenciais relacionados à saúde do beneficiário
.

Ressalta que não foi uma negativa de realização do tratamento, mas sim a limitação para que as sessões fossem realizadas dentro da rede credenciada ou que fossem custeadas conforme disposição contratual da UNIMED Belém.

Nas
contrarrazões
a parte agravada pugna pela improcedência do agravo interno, para ser mantida a decisão liminar até o julgamento do mérito do processo principal.

A despeito dos argumentos do agravante, incabível a retratação da decisão monocrática.

É o relatório. Inclua-se o feito em pauta de julgamento do plenário virtual.

Belém/PA, 20 de setembro de 2024.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador - Relator

VOTO

V O T O

Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
.

Ementa
:

Direito Civil / Direito do Consumidor. Agravo Interno em Agravo de Instrumento. Obrigação de plano de saúde para custeio de terapias para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Agravo Interno Conhecido e Improvido.

I. Caso em exame

1.

Trata-se de agravo interno interposto pela UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deu parcial provimento ao recurso, referente à decisão de custear tratamento multidisciplinar de infante com diagnóstico de transtorno do espectro autista. A decisão recorrida foi de deferimento parcial do efeito suspensivo.

II. Questão em discussão

2.
A questão em discussão consiste em: (i) saber se os planos de saúde estão obrigados a custear terapias prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista; e (ii) saber se a recusa da operadora em cobrir tais tratamentos é abusiva.

III. Razões de decidir

3.
O primeiro fundamento para a decisão é a prerrogativa do médico assistente em escolher o método ou técnica para o tratamento do beneficiário.

4.
O segundo fundamento é a verificação de que a operadora deve custear os tratamentos apenas quando não houver prestadores credenciados disponíveis.

IV. Dispositivo e tese

5.
Conheço e dou parcial provimento ao agravo, deferindo parcialmente o efeito suspensivo apenas para as terapias de Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Psicologia, mantendo a decisão em relação à Atividade Física Adaptada.

"1. A escolha do tratamento é prerrogativa do médico assistente."

"2. A recusa do plano de saúde em custear tratamentos prescritos sem justificativa é abusiva."

Dispositivos relevantes citados:

RN 259/2011, RN 465/2021.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AREsp n. 2.484.339, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 03/05/2024.

Do juízo de admissibilidade, percebe-se o preenchimento dos requisitos, razão pela qual conheço do interno
.

Conforme relato, o recurso busca reformar a decisão monocrática de
Id.
19550814 pag. 1/5
.

Aduz a agravante em síntese, que os planos de saúde não estão obrigados a custear tratamentos de cunho educacional, uma vez que sua finalidade principal é a prestação de serviços médicos e assistenciais relacionados à saúde do beneficiário.

Apesar das alegações trazidas no interno pelo recorrente, restou registrado na decisão monocrática in verbis:

“(...)

No caso, mantenho a decisão proferida anteriormente.

Em sede de cognição sumária, entendo que efeito suspensivo deva ser parcialmente mantido, conforme passo a expor.

Verifico que a criança tem 07 (sete) anos, é portadora de transtorno do espectro autista sem deficiência intelectual e com linguagem funcional prejudicada CID-10 F84.0 e CID 11-6A02.0 (ID 73955525).

Também observei que o menor é beneficiário do contrato n. 0 088 090703503800 4 (ID 73955523).

Da análise dos autos principais (ID 73955525), denota-se que a médica assistente do Agravado prescreveu as seguintes terapias: ·

Estimulação Global por equipe multidisciplinar (psicólogo, terapeuta ocupacional), baseada na análise do comportamento aplicada (ABA) – 20 horas semanais, sendo 6 horas com profissional e o restante em domicílio através de treino parental; ·

Fonoaudiologia – 2 horas semanais; ·

·

Terapia ocupacional com ênfase na Integração Sensorial – 2 horas semanais;

Atividade física adaptada supervisionada por psicomotricista/fisioterapeuta – 3 horas semanais.

Acertadamente, visualiza-se que o Nobre Magistrado de piso concedeu a tutela de urgência solicitada (ID 74108426).

E da análise dos demais pontos da decisão vergastada, verifico que o pedido passa pela observância do que dispõem as RN 259/2011 e 465/2021, cujos artigos pertinentes ao caso abaixo transcrevo:

RN 259/2011.

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

RN 465/2021.

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Da leitura dos dispositivos normativos acima transcritos, observa-se: 1) que a escolha do método ou técnica é prerrogativa do médico assistente do beneficiário com transtorno do espectro autista, independente de previsão no rol da ANS, e 2) o atendimento deverá ser obrigatoriamente custeado fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado.

Ocorre que nessas razões recursais o recorrente trouxe documentos que comprovam possuir em sua rede credenciada as seguintes terapias, dentre as prescritas pela médica assistente do agravado: Terapia Ocupacional ABA/Integração Sensorial e Fonoaudiologia ABA, Psicologia ABA.

Dito isto, em relação unicamente a essas terapias, entendo presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano. A primeira, porque, conforme visto, existindo profissionais credenciados o atendimento do beneficiário deve se dar através de tais profissionais, e o, segundo, porque é sabido que o atendimento dentro da rede particular costuma possuir valor mais alto que aqueles pagos aos prestadores credenciados.

Todavia, mesmo em relação a essas terapias, o efeito suspensivo deverá ser parcial, a fim de não prejudicar o tratamento do agravado, conforme melhor explicarei ao final.

No que diz respeito à atividade física adaptada, não vislumbro a presença da probabilidade do direito da agravante, a ensejar a suspensão, pois, não houve comprovação da existência de profissional na rede credenciada.

Assim, CONHEÇO E DOU PARCIAL PROVIMENTO pelos motivos ao norte expostos, DEFERINDO PARCIALMENTE o EFEITO SUSPENSIVO pleiteado, apenas em relação à Terapia Ocupacional ABA/Integração Sensorial, Psicologia ABA e Fonoaudiologia, até ulterior deliberação e nos seguintes termos: a) A agravante deverá providenciar agendamento com profissionais habilitados, preferencialmente no município onde reside o agravado, em Psicologia ABA e Terapia Ocupacional ABA, em Fonoaudiologia e em Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial, todos estritamente conforme prescritos pela médica assistente do agravado ao ID 73955525 dos autos principais, em especial atentando-se às cargas horárias ali especificadas; b) Enquanto não iniciadas as sessões com os referidos profissionais e não garantidas as cargas horárias prescritas, a agravante deverá manter o pagamento das mencionadas terapias, conforme determinado na decisão agravada, com vista a não prejudicar o tratamento do agravante; c) Fica mantida a decisão agravada em relação ao custeio de Atividade Física Adaptada, pois não comprovada a existência de profissional habilitado dentro da rede credenciada.

Ante o julgamento monocrático do presente recurso, torno prejudicada a análise do Agravo Interno protocolizado nos autos.

(...)”.

No caso dos autos, destaco julgado recente do C. STJ:

DECISÃO

Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC/2015) interposto pelo UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que negou seguimento a recurso especial, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea a, da Constituição Federal.

O apelo extremo, a seu turno, desafia acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Pará, assim ementado (fls. 670, e-STJ):

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - INFANTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSORNO DO ESPECTRO AUTISMO - ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE - RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC - COBERTURA DEVIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.
[...] 1. O Tribunal local julgou a lide nos seguintes termos: Tratam os presentes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO inconformada com a decisão proferida pelo Juízo da Vara da Infância e Juventude da Comarca de Ananindeua/PA que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADO COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS (processo nº 0801834-54.2022.8.14.0006) deferiu o pedido de antecipação de tutela requerida na inicial,

determinando que a requerida providencie o imediato fornecimento do tratamento pelo método ABA (Comportamental baseada na análise de comportamento aplicada - ABA, supervisionada por psicólogo habilitado e com experiência na área - 6 horas semanais); Fonoaudiologia - 2 horas semanais e Atividade física adaptada - 2 horas semanais à infante M. H. M. E., portadora de síndrome do espectro autista (CID 10 F84.0), conforme laudo médico anexo.
[...] Assim,
entre os bens jurídicos envolvidos - interesse econômico da agravante, por um lado, e a manutenção da saúde e da vida do agravado
,
deve prevalecer o segundo, eis que irreparável, de sorte que, não há que se falar em perigo de irreversibilidade da tutela deferida, pois, nada impede que a operadora de saúde agravante de busque, posteriormente, pelas vias adequadas, a reparação por danos eventualmente sofridos, se verificado que não procedem os pleitos deduzidos pela autora.

(AREsp n. 2.484.339, Ministro Marco Buzzi, DJe de 03/05/2024.)

Neste contexto, os fundamentos do agravo interno não se legitimam a alterar a decisão monocrática.

ASSIM
, pelos fundamentos expostos acima,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao agravo interno
, para manter integralmente a decisão monocrática de
Id.
19550814 pag. 1/5
.

É como voto.

Belém/PA, 17 de outubro de 2024.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

Belém, 18/10/2024