Tribunal: TJPA
Processo: 0853853-59.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7769 - Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2024-07-16

Ementa:
ACÓRDÃO: PROCESSO Nº: 0853853-59.2021.8.14.0301 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL COMARCA: BELÉM/PA (11ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL) APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (ADVOGADOS LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040; e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI OAB/PA Nº 14.946) APELADA: MARIA DAS MERCEDES IGLESIAS COMESANHA (ADVOGADA VANESSA COMESANHA PEREIRA PASCOAL – OAB/PA Nº 26.952) RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FORNERCIMENTO DE MEDICAMENTO. ANTINEOPLÁSICO ORAL. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. DANO MATERIAL DEMONSTRADO. DANO MORAL NÃO COMPROVADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A negativa de fornecimento de medicamento – para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde - prescrito por médico especialista é considerada abusiva quando há comprovação de sua necessidade e eficácia para o tratamento do beneficiário. 2. O plano de saúde não comprovou a existência em sua rede credenciada de clínica ou profissional capaz de realizar os procedimentos pleiteados, justificando o reembolso integral das despesas. 3. A negativa de cobertura no fornecimento de medicamento não gera, por si só, dano moral indenizável sem prova concreta de abalo à honra ou saúde do beneficiário. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0853853-59.2021.8.14.0301

APELANTE: MARIA DAS MERCEDES IGLESIAS COMESANHA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

ACÓRDÃO:

PROCESSO
Nº: 0853853-59.2021.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: BELÉM/PA (11ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ADVOGADOS LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040; e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI OAB/PA Nº 14.946)

APELADA:
MARIA DAS MERCEDES IGLESIAS COMESANHA
(ADVOGADA VANESSA COMESANHA PEREIRA PASCOAL – OAB/PA Nº 26.952)

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FORNERCIMENTO DE MEDICAMENTO. ANTINEOPLÁSICO ORAL. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. DANO MATERIAL DEMONSTRADO. DANO MORAL NÃO COMPROVADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1
. A negativa de fornecimento de medicamento – para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde - prescrito por médico especialista é considerada abusiva quando há comprovação de sua necessidade e eficácia para o tratamento do beneficiário.

2
. O plano de saúde não comprovou a existência em sua rede credenciada de clínica ou profissional capaz de realizar os procedimentos pleiteados, justificando o reembolso integral das despesas.

3.
A negativa de cobertura no fornecimento de medicamento não gera, por si só, dano moral indenizável sem prova concreta de abalo à honra ou saúde do beneficiário.

4.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0853853-59.2021.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: BELÉM/PA (11ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ADVOGADOS LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040; e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI OAB/PA Nº 14.946)

APELADA: MARIA DAS MERCEDES IGLESIAS COMESANHA
(ADVOGADA VANESSA COMESANHA PEREIRA PASCOAL – OAB/PA Nº 26.952)

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Trata-se dos autos de
APELAÇÃO CÍVEL
, interposta por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face de sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Belém/PA, que – nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Danos Materiais e Morais
, ajuizada por MARIA DAS MERCEDES IGLESIAS COMESANHA – julgou procedentes os pedidos da autora, para condenar a ré ao pagamento de R$ 7.650,00 por danos materiais, R$ 6.000,00 por danos morais, custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, além de confirmar a decisão de antecipação de tutela, a qual foi proferida nos seguintes termos:

“
DETERMINO que a demandada UNIMED
BELÉM COOPERATIA DE TRABALHO MÉDICO
forneça a requerente
MARIA DAS MERCEDES IGLESIAS COMESANHA, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o
medicamento OLAPARIBE
, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação de multa diária que arbitro no valor de R$ 2.000,00 (um mil reais), para a hipótese de descumprimento da presente decisão, até o limite de R$20.000”.

Inconformada, sustenta a apelante os equívocos contidos na sentença, destacando:
I)
a taxatividade do rol da ANS, afirmando que o medicamento requerido não está incluído na Diretriz de Utilização nº 64;
II)
a inexistência de direito de reembolso de tratamento/procedimento realizado com profissional que não é credenciado, afirmando que a autora foi atendida fora da rede por sua mera opção, uma vez que existe rede credenciada apta a atender a usuária;
III)
subsidiariamente, que o reembolso deve ser limitado à tabela contratual;
IV)
a ausência de demonstração de danos morais, ante o não preenchimentos dos seus pressupostos, enfatizando que a mera inadimplência contratual não é apta a gerar indenização;
V)
por consequência, o descabimento de condenação às verbas sucumbenciais.

Ao final, postula o conhecimento e provimento do recurso, a fim de reformar integralmente a sentença.

Por sua vez, pleiteia a apelada, em sede de contrarrazões, o desprovimento do recurso, aduzindo:
I)
a necessidade e urgência do medicamento “
Olaparibe
” para seu tratamento, comprovadas por laudos médicos
; II)
a abusividade da negativa de cobertura pelo plano de saúde, configurando falha na prestação de serviço;
III)
a adequação dos danos materiais e morais fixados na sentença.

Por último, vieram-me os autos distribuídos.

É o relatório do necessário
.

Feito incluído na pauta de julgamento desta sessão virtual.

Belém, data registrada no sistema.

Desa.
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº: 0853853-59.2021.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: BELÉM/PA (11ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ADVOGADOS LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040; e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI OAB/PA Nº 14.946)

APELADA: MARIA DAS MERCEDES IGLESIAS COMESANHA
(ADVOGADA VANESSA COMESANHA PEREIRA PASCOAL – OAB/PA Nº 26.952)

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Conheço do recuso,
pois preenchidos os seus requisitos autorizadores.

De início, visando tornar mais clara a questão fática ora examinada, faz-se necessário reproduzir as alegações da autora, ora apelada:

“Conforme laudo médico anexado, a autora, pessoa idosa, é portadora de câncer – Colangiocarcinoma intra-hepatico em estado avançado, em metástase local, sendo o tumor com mutação em BRCA2, já tratada através de quimioterapia de primeiro grau, todavia, sem êxito, uma vez que o tumor encontra-se em progressão e metástase local, conforme exames anexados.

Nota-se que o laudo médico detalhado em anexo demonstra a evolução da neoplasia na autora entre 2020/2021. Ocorre que, após a identificação de um tumor no fígado e realização de inúmeros e cansativos exames, como demonstrado no laudo anexado, em março de 2020, com o resultado de biopsia combinada com o exame Histopatológico, a autora foi diagnosticada com câncer.

Diante disso, a autora iniciou sua luta pela vida com tratamento através de quimioterapia de primeira linha entre maio/2020 e fevereiro/2021, ocasião em que o tratamento foi suspenso em vista de NEUROPATIA PERIFERICA e para tentativa de ressecção cirúrgica do tumor. Sendo assim, em 19/06/2021 a autora foi submetida à cirurgia para tentativa de ressecção do tumor, momento em que fora observado pela equipe médica que o tumor encontrava-se maior do que se observava nos exames de imagem e mal localizado, muito próximo aos grandes vasos, bem como foi observado que o mesmo encontrava-se sugestivo para metástase.

Dante desse novo quadro identificado, o cirurgião imediatamente convocou uma médica patologista para realização de exames, quais sejam histopatológico e imuno-histoquimica, ainda na sala de cirurgia.

Mesmo sabendo que este procedimento renderia em um custo a mais para a autora e família, não poderia deixar de fazê-lo, já que aparentemente a situação era mais grave do que se imaginava e quanto mais informações, maiores seriam as chances de um tratamento adequado. Infelizmente o cirurgião estava certo em sua avaliação e as confirmações se deram pelos resultados, onde constatou a metástase e a impossibilidade de realização do procedimento de ressecção do tumor, pois o risco à vida com a hepatectomia era iminente.

Na oportunidade, foram retiradas pequenas peças do tumor, do linfonodo metastáticos e do fígado, os quais foram encaminhados para os exames mais exames mais específicos de Perfil Tumoral Ampliado para análise genética tumoral e Instabilidade de Micro-satelites (ONCOFOCO AMPLIADO).

O material então, foi enviado a São Paulo, para o laboratório Fleury Genomica, uma vez que tal procedimento não é realizado pelos laboratórios locais, por se tratar de exame bastante específico e conforme recomendação médica, deixar de fazê-lo, não seria uma opção para o caso em tela, já que o resultado apontaria um tratamento mais adequado, considerando todos os fatores, inclusive a idade da paciente, que não pode ser submetida a quimioterapia por longo prazo.

Diante disso, a autora que já se encontra bastante abalada fisicamente, passou ainda por forte abalo emocional precisando se preocupar com os elevados custos para a realização do exame. Felizmente, pode contar com a contribuição de parentes e amigos, que se comoveram com a situação grave e passaram a fazer uma coleta urgente, já que o tempo é um dos principais inimigos diante da grave circunstância.

Após uma angustiante espera de aproximadamente 30 (trinta) dias, o ONCOFOCO AMPLIADO realizado pelo Laboratório FLEURY GENOMICA, apontou a existência de uma variante patogênica com potencial preditivo para terapias alvo: BRCA 2, a qual é combatida por medicamentos INIBIDORES DE PARP e que há, no Brasil, registrado pela ANVISA, medicação indicada para a autora, qual seja OLAPARIB (LYNPARZA), conforme laudo do ONCOFOCO AMPLIADO e LAUDO MÉDICO ELABORADO EM ANEXO.

Sendo assim, conforme prescrição médica, a autora necessita fazer o uso diário, contínuo e por tempo indeterminado da medicação abaixo, conforme solicitação médica anexada: OLAPARIBE 150mg – 600mg ao dia, sendo 2 comprimidos de 12x12 horas, totalizando 112 comprimidos por mês. Ainda, é importante mencionar que não existe medicamento similar ou genérico desta substância no Brasil, registrados pela ANVISA.

Ademais, a Autora já se submeteu a tratamento de quimioterapia de primeira linha conforme descrito no laudo anexado, que não foi suficiente para evitar a progressão da doença que encontra-se em estágio avançado, como já mencionado.

Importante ressaltar ainda que, a autora, durante o tratamento quimioterápico sofreu fortes sintomas agravados ainda pelo fato de ser pessoa idosa, hipertensa e portadora de diverticulite, sofreu ainda NEUROPATIA, anemia, baixa na imunidade, infecções recorrentes (infecção urinária repetida), fortes câimbras e dores musculares, náuseas e vômitos, mal estar, perda de apetite, entre outros.

A autora encontra-se em progressão da doença, debilitada, com a perda de mais de 10kg como demonstrado no laudo anexado. Outrossim, o não uso do medicamento indicado causará progressão mais rápida da doença, sendo evidente a urgência no início imediato do tratamento, uma vez que a autora encontra-se debilitada, com fortes dores abdominais, com muita dificuldade para se alimentar e se hidratar, acometida de fraqueza e mal estar por estar sem o tratamento indicado.

Nota-se que o referido fármaco é essencial à saúde da autora, uma vez que é portadora de patologia grave tratando-se de CANCER EM ESTADO AVANÇADO.

Desse modo, somente com o remédio prescrito será possível a melhora de seu quadro clínico e contenção da doença. Evidente ainda, que o exame que detectou a variante patogênica BRCA 2, confirma que está variante é combatida somente por INIBIDORES DE PARP, e, no Brasil, somente há este medicamento OLAPARIB (LYNPARZA) registrado pela ANVISA, não havendo nenhum outro remédio ou substância similar. Importante mencionar que a medicação é registrada pela ANVISA sob o número 116180255, conforme documentação anexada.

Ocorre que, em que pese o medicamento cumpra todos os requisitos para aprovação e cobertura pelo plano de saúde, uma vez que é registrado pela ANVISA, e considerando que o tipo de tumor da autora apresenta a variante patogênica BRCA2, conforme documentação anexada, a ré, NEGOU o fornecimento da medicação a autora, conforme se observa da documentação juntada, causando grande prejuízo a sua saúde.

Evidente que, diante da negativa da ré e da urgência por algum tratamento, a autora terá que ser submetida novamente à quimioterapia de primeira linha, que já realizou anteriormente e, como se observou dos exames, não foi eficaz no combate à doença, que permanece progredindo e em estágio avançado, e será submetida a toda a dor e sofrimento causados pela quimioterapia, incluindo os já mencionados efeitos colaterais, por conta do descaso da ré em NEGAR a medicação indicada para a autora.

Ressalta-se, a autora encontra-se debilitada e necessitando com urgência do tratamento indicado pelo seu médico, não havendo qualquer outra alternativa de tratamento que possa ser eficaz. Ademais, o custo do tratamento que necessita ser submetido está absolutamente fora de sua realidade financeira, A autora recebe benefício do INSS, portanto não possui condições de arcar com essa despesa.

Diante disso, não lhe resta outra opção senão o manejo da presente demanda, para compelir o plano de saúde no fornecimento da medicação”.

Delineada as referidas alegações, passo a enfrentar os argumentos recursais apresentados pelo plano de saúde.

Com relação ao questionamento acerca do medicamento prescrito - “
OLAPARIB (LYNPARZA)”
,
anoto que, diversamente do sustentado, encontra-se acertada a sentença proferida, neste particular.

Com efeito, restou demonstrada, no caso,
a relação contratual entre as partes, a necessidade do medicamento por médico especialista que assiste à apelada e a negativa por parte do plano de saúde.

Outrossim, diversamente do sustentado pelo apelante, o
rol da ANS não é taxativo,
sendo
perfeitamente aplicável a Lei nº 14.454/2022, que, adotando a tese do
rol exemplificativo condicionado
, modificou a Lei nº 9.656/98, colocando fim à discussão acerca do caráter do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS ao dispor que:
a)
este constitui referência básica para os planos de saúde (artigo 10, § 12); e
b)

em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (artigo 10, § 13º, I),
o que é o caso dos autos, diante do

laudo feito por médico especialista, atestando a necessidade do tratamento medicamentoso.

A respeito do referido diploma legal, é válido trazer à baila fragmento do voto proferido pelo Excelentíssimo Ministro Dias Toffoli, em sede da ADI nº 7193, que assim pontou:

“Com efeito,
a tese da natureza taxativa desse rol firmemente combatida pelos autores das ações em julgamento, foi expressamente superada pela superveniente Lei nº 14.454/22
. Essa lei representa uma reação legislativa ao paradigma da taxatividade, após uma onda de reações da sociedade civil à tese.
A superação legislativa do rol taxativo se evidencia pelo que dispõe o § 13 do art. 10 da Lei n.º 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, o qual permite a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol, desde que observados determinados requisitos
. Vide:

(...)

Percebe-se que
o poder legislativo trouxe uma definição para a relevante e delicada controvérsia acerca da natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, não havendo razão para reabrirmos a discussão
no Supremo Tribunal Federal”.
(STF - ADI: 7193 DF, Relator: Roberto Barroso, Data de Julgamento: 10/11/2022, Tribunal Pleno, Data de Publicação: Processo Eletrônico Dje-001 Divulg 09-01-2023 Public 10-01-2023 - destaquei).

De mais a mais, impõe consignar que o medicamento se trata de
antineoplásico oral,
enquadrando-se, portanto, perfeitamente dentre as exceções legais/jurisprudenciais dos medicamentos de uso domiciliar que os planos de saúde são obrigados a custear.

Nessa linha, cito, reforçando o exposto, os seguintes julgados dos tribunais pátrios:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO LYNPARZA (OLAPARIB),INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ – NÃO ACOLHIMENTO – AUTORA PORTADORA DE ADENOCARCINOMA DO PÂNCREAS – TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO INDICADO NO RELATÓRIO MÉDICO – MEDICAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE OVÁRIO,POSSIBILIDADE DE RELATIVIZAÇÃO DO ROL – LEI Nº 14.307/92 QUE, ADEMAIS, OBRIGA O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO QUE POSSUI REGISTRO NA ANVISA E PRESCRIÇÃO MÉDICA, COMO OCORRE NA HIPÓTESE
– DEVER DE COBERTURA VERIFICADO,DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO”.
(
TJ-PR
0110682-98.2023.8.16.0000 Maringá, Relator: substituto ademir ribeiro richter, Data de Julgamento: 08/04/2024, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 11/04/2024 - grifei).

-
-----------------------------------------------------------------------------

"APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
NEGATIVA DE COBERTURA. CÂNCER DE OVÁRIOS. MEDICAMENTO OLAPARIBE (LYNPARZA). COBERTURA DEVIDA
(...)

2.
O PLANO DE SAÚDE NÃO PODE SE RECUSAR A CUSTEAR FÁRMACO PRESCRITO PELO MÉDICO, POIS CABE A ESTE DEFINIR QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA O SEGURADO, ESPECIALMENTE EM SE TRATANDO DE FÁRMACO ANTINEOPLÁSICO MINISTRADO PARA AMBIENTE DOMICILIAR, CONSIDERANDO A DISPOSIÇÃO DO ARTIGO 12, 'C', DA LPS. 3. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO, PREVENDO APENAS A COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA A SER ASSEGURADA PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.5. DE QUALQUER SORTE, O MEDICAMENTO OLAPARIBE (LYNPARZA) ESTÁ INCLUÍDO NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS DA ANS PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE OVÁRIO (RN 465/2021 E RN 542/2022)
.RECURSO DESPROVIDO.(Apelação Cível, Nº 50042054620208210027, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em: 26-04-2023)"]”
(
TJ-RS
- AC: 50042054620208210027 SANTA MARIA, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 26/04/2023, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 26/04/2023 – destaquei).

------------------------------------------------------------------------------

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO -
TRATAMENTO DE CÂNCER
- ROL DA ANS.
Em se tratando de medicamento para tratamento de câncer, o fornecimento, pelo plano de saúde, é obrigatório. Nessa esteira, é legítima a tutela de urgência que garante o fornecimento de medicamento prescrito pelo médico assistente da parte, para tratamento de câncer. A falta de previsão no rol de procedimentos da ANS não é obstáculo à prescrição médica
”.
(TJ-MG
- Agravo de Instrumento: 1111725-37.2023.8.13.0000, Relator: Des.(a) José Flávio de Almeida, Data de Julgamento: 30/11/2023, 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/12/2023 - grifei).

No tocante ao
questionamento acerca dos
danos materiais
, especificamente quanto à determinação de reembolso dos gastos materiais que a demandante apontou na peça inaugural, no valor total de R$ 7.650,00, não assiste razão ao plano de saúde apelante.

Na hipótese em foco, diante da alegação da autora de que o plano de saúde não cobre os procedimentos realizados – honorários da médica patologista

e a realização do exame oncofoco ampliado,

competiria ao réu demonstrar que, de fato, a sua rede credenciada possui médico patologistas credenciado, bem como, que realiza o mencionado exame

(oncofoco ampliado), ônus do qual não se desincumbiu, limitando-se tão somente a afirmar genericamente que goza de profissionais e estabelecimentos qualificados e aptos para atender em tais casos.

Logo,
de rigor a manutenção da condenação ao reembolso, encontrando-se, de igual modo, acertado o seu pagamento de modo integral, não havendo que se falar em reembolso adstrito aos limites previstos na Tabela de Referência da operadora, diante da não comprovação por parte do plano de saúde de que realiza tais procedimento em sua rede credenciada, acarretando o seu dever de indenizar.

Nesse sentido, cito,
exempli gratia
, os seguintes julgados do STJ:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. REEMBOLSO INTEGRAL. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NA REDE CREDENCIADA. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (...)

3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 4. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 5.
No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral
" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 6. Agravo interno improvido”.
(STJ - AgInt no AREsp: 2342168 RJ 2023/0122012-6, Relator: Ministro Marco Aurélio Bellizze, Data de Julgamento: 21/08/2023, T3 - Terceira Turma, Data de Publicação: DJe 23/08/2023 - grifei).

Por outro lado,
com relação aos danos morais fixados (em R$ 6.000,00), o recurso comporta provimento
, conforme passo a esmiuçar.

Diversamente do que concluiu o Juízo
a quo
– “
a recusa arbitrária da operadora do plano de saúde em custear o tratamento solicitado pelo médico assistente enseja a compensação por danos morais, levando-se em conta que o objeto da discussão é a própria vida da parte autora
” –
entendo ausente situação excepcional que indique que tenha ocorrido abalo concreto à honra subjetiva ou objetiva da autora, apta a justificar a condenação do réu ao pagamento de indenização por dano moral, não sendo suficiente a alegação genérica da parte autora, contida na exordial, de que a negativa do fornecimento de medicamento lhe gerou dano moral indenizável.

De fato, a negativa ilegítima de cobertura somente enseja reparação quando houver agravamento, demonstrado de forma concreta e não por presunção, da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente.

Por fim, por consequência
, deve ser mantida a condenação às verbas sucumbenciais.

Ante todas as considerações,
conheço e dou parcial provimento
ao recurso, tão somente para excluir a condenação por danos morais, mantendo a sentença em todos os seus demais termos.

É o voto.

P.R.I.

Após o trânsito em julgado, certifique-se, arquive-se, com a devida baixa ao Juízo
a quo
.

Belém, data registrada no sistema.

Desa.

Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 23/07/2024