Tribunal: TJPA
Processo: 0814703-67.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2024-10-29

Ementa:
EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS EXEMPLIFICATIVO. EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I - A questão à apreciação nesta Instância Julgadora consiste na necessidade de averiguar se acertada a decisão que deferiu tutela de urgência em favor do agravado, ficando obrigada a operadora de saúde a proceder com a autorização do exame Pet-Scan Oncológico no prazo de 48 (quarenta e oito) horas. II - Conforme se verifica a partir da Lei nº 14.454/22, imperioso destacar que a modificação normativa contribui significativamente para a compreensão de que o rol da ANS não se constitui de maneira taxativa para delimitar limites de prestação de serviço privados de saúde, dado o teor do §13º do seu art. 10. III - Portanto, não merecem prosperar as teses apresentadas pela administradora de planos de saúde recorrente, de modo que o exame requisitado deve ser coberto pelo plano de saúde, uma vez ser imprescindível para propiciar tratamento oncológico. IV - Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO para manter a decisão agravada em todos os seus termos.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0814703-67.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: KALYNDA JUAREZ MONTORIL DEL CASTILLO

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS EXEMPLIFICATIVO. EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. RECUSA INDEVIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I -
A questão à apreciação nesta Instância Julgadora consiste na necessidade de averiguar se acertada a decisão que deferiu tutela de urgência em favor do agravado, ficando obrigada a operadora de saúde a proceder com a autorização do exame Pet-Scan Oncológico no prazo de 48 (quarenta e oito) horas.

II -
Conforme se verifica a partir da Lei nº 14.454/22, imperioso destacar que a modificação normativa contribui significativamente para a compreensão de que o rol da ANS não se constitui de maneira taxativa para delimitar limites de prestação de serviço privados de saúde, dado o teor do §13º do seu art. 10.

III -
Portanto, não merecem prosperar as teses apresentadas pela administradora de planos de saúde recorrente, de modo que o exame requisitado deve ser coberto pelo plano de saúde, uma vez ser imprescindível para propiciar tratamento oncológico.

IV -
Recurso
CONHECIDO
e
DES
PROVIDO
para manter a decisão agravada em todos os seus termos.

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0814703-67.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

ADVOGADO: LUCCA DARWICH MENDES

AGRAVADO: KALYNDA JUAREZ MONTORIL DEL CASTILLO

ADVOGADO: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARÁ

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO:

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto pela UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível e Empresarial de Belém/Pa, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Dano Moral proposta por KALYNDA JUAREZ MONTORIL DEL CASTILLO.

A decisão agravada foi a que deferiu a concessão da tutela pleiteada a fim
de determinar que a ré proceda com a autorização do exame Pet-Scan Oncológico no prazo de 48 (quarenta e oito) horas.

Alega que a cobertura contratada é a definida pela ANS em sua regulamentação, logo, entende-se que a negativa apenas cumpre a Lei 9.656/98 e as normas que regulamentam o setor, expedidas pela ANS, não havendo, portanto, ilegalidade na negativa.

Aduz que a pretensão deduzida em Juízo pela parte adversa deve ser imediatamente repelida pelo Judiciário, tendo em vista o receio de que a mesma, acaso acatada, possa motivar inúmeras outras, todas com o intuito de alcançar o mesmo resultado jurisdicional.

No ID 13486683 foi indeferido o efeito suspensivo.

Não foram apresentadas contrarrazões conforme certidão do ID 14328021.

É o relatório. Passo a decidir.

À secretaria para inclusão em pauta de julgamento, pelo PLENÁRIO VIRTUAL.

Belém, datado eletronicamente.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0814703-67.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

ADVOGADO: LUCCA DARWICH MENDES

AGRAVADO: KALYNDA JUAREZ MONTORIL DEL CASTILLO

ADVOGADO: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARÁ

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente, por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos.

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

Consta na exordial que a parte agravada promoveu Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Dano Moral, para que a agravante custeasse o exame Pet-Scan Oncológico, pois foi diagnosticada com câncer de tireoide.

A questão à apreciação nesta Instância Julgadora consiste na necessidade de averiguar se acertada a decisão que deferiu tutela de urgência em favor do agravado, ficando obrigada a operadora de saúde a

proceder com a autorização do exame Pet-Scan Oncológico no prazo de 48 (quarenta e oito) horas.

Nesse mérito, compulsando detidamente os autos, ratificando o recebimento do presente recurso sem atribuição do efeito suspensivo, analisando os fatos, entendo que não assiste razão à recorrente.

O tema referente às obrigações de fazer constituídas em contratos de planos privados de assistência à saúde, faz-se essencial observar as modificações normativas trazidas pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que assim dispõe:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
. (grifei).

Conforme se verifica a partir da Lei nº 14.454/22, imperioso destacar que a modificação normativa contribui significativamente para a compreensão de que o rol da ANS não se constitui de maneira taxativa para delimitar limites de prestação de serviço privados de saúde, dado o teor do §13º do seu art. 10. Desse mesmo modo, é assim que tem percebido a jurisprudência do presente tribunal mesmo antes da edição da lei mencionada:

AGRAVO DE INSTRUMENTO –AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TERAPIAS INTENSIVAS – PACIENTE COM POSSÍVEL TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE– ROL MERAMENTE REFERENCIAL OU EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA –RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 –Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida ao autor/agravado pertinentes a terapias para tratamento de sequelas advindas de possível Transtorno de Espectro Autista e outras enfermidades. 2 – Hipótese em que a infante, autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito terapias intensivas, quais sejam: (1) Protocolo PediaSuit, (2) Integração Sensorial, (3) Estimulação Elétrica Transcraniana – TDCS / Neuromodulação, (4) Kinesiotaping, (5) Fonoaudiologia, (6) Terapia Ocupacional ABA (Análise do Comportamento Aplicada), (7) Psicopedagogia, (8) Psicologia Especializada em Autismo para tratamento de possível Transtorno de Espectro Autista – TEA e sequelas. 3 – Havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 4 – Operadoras que podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente. 5 – Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativa, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa o restabelecimento da saúde e ao bem-estar da paciente. 6 – Não se ignora o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, contudo o referido julgado, além de não possuir efeito vinculante, não constitui posicionamento dominante naquela Corte, visto que as demais Turmas do STJ tem reconhecido que o rol da ANS é exemplificativo. 7 – Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não utilização do tratamento adequado pela autora/agravada podem ensejar o agravamento do seu problema de saúde. 8 – Recurso de Agravo de Instrumento Conhecido e Desprovido, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, mantendo na íntegra a decisão agravada (11819508, 11819508, Rel. MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-11-08, Publicado em 2022-11-17).

Trago ainda o posicionamento atual deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.
CUSTEIO DE EXAMES PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. POSSIBILIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO.

DIREITO À VIDA. DIREITO À SAÚDE.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1.

Risco de dano irreversível à saúde da paciente diagnosticada com neoplasia de pulmão, caso não sejam realizados os exames prescritos (PET-PMSA). A ponderação favorece a paciente diante do grave risco à sua saúde.

2.

Jurisprudência do STJ firme no sentido de que a negativa de cobertura é considerada ilegítima quando o contrato prevê tratamento para a moléstia em questão.

3.

O plano de saúde deve garantir os meios necessários para o tratamento efetivo da paciente, cumprindo o direito constitucional à saúde e observando o princípio da dignidade da pessoa humana.

4.

Recurso conhecido, mas desprovido, à unanimidade.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0818883-29.2022.8.14.0000 – Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 06/08/2024)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL. EXAME MÉDICO. PET-SCAN ONCOLÓGICO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. NECESSÁRIA SUA REDUÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MODIFICADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A negativa de cobertura do exame oncológico por parte do plano de saúde é abusiva, mesmo que o procedimento não conste expressamente no rol da ANS, por se trata de rol exemplificativo condicionado, encontrando-se preenchido o requisito do art. 10, § 13, da Lei nº 14.454/2022.

2. O transtorno causado na demora para realização do exame prescrito ao paciente, portador de AIDS, justifica a condenação por danos morais, embora o valor fixado deva ser reduzido para R$ 4.000,00, em homenagem ao princípio da razoabilidade.

3. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados com base no valor da condenação (e não sobre o valor da causa), nos termos da ordem estabelecida no art. 85, § 2º, do CPC.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0022218-74.2013.8.14.0301 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 02/07/2024 )

Portanto, não merecem prosperar as teses apresentadas pela administradora de planos de saúde recorrente, de modo que o exame requisitado deve ser coberto pelo plano de saúde, uma vez ser imprescindível para propiciar tratamento oncológico.

Ex positis
,
CONHEÇO O PRESENTE RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO e NEGO-LHE PROVIMENTO
, para que a decisão agravada seja mantida em todos os seus termos.

É O VOTO

Belém, datado eletronicamente.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 11/11/2024