Tribunal: TJPA
Processo: 0863509-45.2018.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-03-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ DESEMBARGADORA LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0863509-45.2018.8.14.0301 APELANTE: APELANTE: AYUMI NATHIE SOUSA SANTOS GONCALVES, Y. L. S. S. G. REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA APELADO: APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA RELATORA: Desembargadora LUANA DE NAZARETH A.H.SANTALICES APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDOS DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO SOB A ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA PARTE AUTORA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. 1. Situação de urgência que restou incontroversa nos autos (paciente de oito meses de idade com infecção urinária grave). 2. Negativa de cobertura sob o pretexto de que estava em curso prazo de carência. Impossibilidade. 3. É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98. 4. Dano moral. Caracterização. Parte autora apresentando grave quadro clínico e necessitando atendimento por médico especialista, e teve negada a devida cobertura por seu plano de saúde. 5. Quantum indenizatório. Fixação em R$ 10.000,00. Quantia suficiente para compensar o sofrimento experimentado, sem gerar enriquecimento sem causa, e alertar o fornecedor sobre a necessidade de buscar alternativas para evitar a repetição de eventos danosos como o tratado nos autos. 6. Sentença reformada. Recurso provido. Acórdão Vistos, relatados e discutidos os autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores da SEGUNDA TURMA do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0863509-45.2018.8.14.0301

APELANTE: AYUMI NATHIE SOUSA SANTOS GONCALVES, Y. L. S. S. G.

APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ
DESEMBARGADORA LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0863509-45.2018.8.14.0301

APELANTE: APELANTE: AYUMI NATHIE SOUSA SANTOS GONCALVES, Y. L. S. S. G.
REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

APELADO: APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

RELATORA: Desembargadora LUANA DE NAZARETH A.H.SANTALICES

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDOS DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO SOB A ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA PARTE AUTORA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA.

1.

Situação de urgência que restou incontroversa nos autos (paciente de oito meses de idade com infecção urinária grave).

2.

Negativa de cobertura sob o pretexto de que estava em curso prazo de carência. Impossibilidade.

3.

É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.

4.

Dano moral. Caracterização. Parte autora apresentando grave quadro clínico e necessitando atendimento por médico especialista, e teve negada a devida cobertura por seu plano de saúde.

5.

Quantum indenizatório. Fixação em R$ 10.000,00. Quantia suficiente para compensar o sofrimento experimentado, sem gerar enriquecimento sem causa, e alertar o fornecedor sobre a necessidade de buscar alternativas para evitar a repetição de eventos danosos como o tratado nos autos.

6.

Sentença reformada. Recurso provido.

Acórdão

Vistos, relatados e discutidos os autos em que são partes as acima indicadas, acordam os
Desembargadores da
S
EGUNDA
TURMA do Tribunal de Justiça
do Estado do Pará
, por unanimidade,
em CONHECER e DAR PROVIMENTO
ao
recurso, nos termos do voto da relatora
.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta contra a r. sentença (ID 17969934),

que julgou improcedente a ação nos seguintes termos:

“[...]
Ante o exposto, julgo improcedente o pedido do autor, na medida em que não comprovou a parte necessidade de internação do paciente nem de situação de urgência ou emergência que justificasse a autorização sem o cumprimento do prazo de carência, consequentemente, julgo extinto o presente processo com resolução de mérito, na forma do art. 487, inciso I do Código de Processo Civil.

A requerida apelou alegando, em suma, que não merece manutenção a r. sentença de primeiro grau que julgou improcedentes os pedidos da exordial pelos seguintes motivos:

a)

que no
dia 30/07/18, a genitora do menor Y.L.S.S.G aderiu ao plano de saúde HAPVIDA, tendo seu filho como dependente, ocorre que, no dia 09/10/18, a criança começou a apresentar febre alta, de 39°, e vômito, portanto, a genitora, no dia
11/10/18
, o levou a HAPVIDA onde ele ficou em observação e realizou exames (doc. anexo), que constataram alterações, que indicam a infecção urinária grave.

b)

Após o resultado dos exames, um médico de plantão informou verbalmente para a genitora, que se tratava de uma infecção grave, e, portanto, solicitaria internação com urgência, a genitora ficou aguardando, e após esperar por um tempo, uma funcionária da recepção lhe informou, que em razão da carência do plano, a internação foi negada pelo plano de Saúde. Assim, a funcionária, lhe indicou que procurasse o SUS, já que se tratava de caso grave, pois o rim da criança poderia parar a qualquer momento, e que a criança precisava ser atendida por um nefro.

c)

Que em 12/10/18, a criança deu entrada no Pronto Socorro Mario Pinotti, tendo sido diagnosticado com infecção do trato urinário, e ao realizar exames, foi constatada pneumonia.

d)

que o infante ficou internado no Pronto Socorro no aguardo de atendimento por um médico especialista (nefrologista);

e)

em virtude do ocorrido, ajuizou a demanda com o fito de ter a prestação jurisdicional adequada para receber o serviço médico indicado atendido pelo plano de saúde.

Em sede de contestação/contrarrazões, a ré/agravada postulou pela licitude das medidas tomadas pela operadora de plano de saúde, pois estava em curso o prazo de carência contratual, ponderando ainda:

a)

que a requerente teve prévio conhecimento das condições contratuais, inexistindo abusividade na cláusula restritiva. Argumenta que mesmo em casos de urgência, a cobertura está restrita às primeiras 12 horas em regime ambulatorial. Fala que os documentos juntados não comprovam a situação de urgência, sendo desnecessário o ajuizamento da ação que evidencia a má-fé da apelante.

b)

que a recusa também está em conformidade com a Lei n.º 9.656/1998. Repisa que agiu no exercício regular do direito e que a reforma da sentença implica “evidente violação ao contrato firmado entre as partes, à lei, aos princípios securitários e à própria razoabilidade, já que a Hapvida não pode mesmo arcar com despesas expressamente excluídas da cobertura, pois contraídas durante período de carência”.

c)

discorre sobre o poder regulamentar da ANS, órgão responsável por disciplinar a atividade das operadoras de plano de saúde. Pontua que o prazo de carência é o lapso de tempo que a operadora precisa para formar a reserva técnica que tornará possível o pagamento das indenizações securitárias, com recursos provenientes da própria massa de beneficiários.

d)

destaca que a imposição de carência é lícita inclusive à luz do Código Civil, em especial em relação ao art. 757, o qual assegura que o segurador só pode ser responsabilizado pelos riscos previamente assumidos. Defende a inexistência de abusividade mesmo à luz da legislação consumerista.

e)

entende que os fatos deduzidos nos autos não configuram o abalo moral, não sendo comprovado no caso qualquer abalo psicológico ou prejuízo à saúde da parte autora. Pede a improcedência da ação. Subsidiariamente, espera que seja afastada ou reduzida a indenização por danos morais.

É o relatório.

Passo a proferir o voto.

VOTO

VOTO

Preenchidos os requisitos, recebo a apelação em seu duplo efeito.

Por ser a recorrente representada pela Defensoria Pública, defiro a gratuidade da justiça.

A autora/recorrente moveu a ação pugnando pela condenação da ré/apelada com a
reformada da r. sentença para o pagamento da indenização por danos morais pela empresa HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA conforme pedido da inicial, e que seja o Apelante isento da condenação de eventuais ônus sucumbências, inclusive da multa por litigância de má fé, por litigar sob os auspícios da justiça gratuita, nos termos da Lei 1060/50.

Pois bem.

Analisando-se as peças dos autos, facilmente se dessume a situação de urgência vivenciada pela parte autora, (inclusive é um fato ao qual não foi negado em sede de contestação/contrarrazões).

De tal sorte, a questão já está sedimentada nos tribunais e também no art. 35-C da Lei 9.656/98 ampara a pretensão autoral:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem
risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (grifo nosso);

II -
de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de
complicações no processo

gestacional (grifos nossos).

Além disso, consigna-se que a relação existente entre as partes se insere no âmbito do direito do consumidor, uma vez que estão presentes as figuras de consumidor e fornecedor e a prestação de um serviço, nos termos dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990, realidade já pacificada pelas Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, do seguinte teor:

Súmula nº 608 STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Ou seja, o fornecedor deve assumir o risco do negócio que está fornecendo, circunstância conhecida pela doutrina como
caveat venditor
, e não atribuir este risco à figura vulnerável do consumidor, que, no caso de contratos de saúde, poderia vir a responder com sua própria vida.

Anota-se, sobre o tema, a seguinte doutrina:

“Impor o risco a quem vende serviços de saúde implica em observar o princípio da justiça contratual, analisando institutos correlatos, como o instituto da lesão e as cláusulas tidas como abusivas por imposição de exagerada desvantagem ao consumidor. Importante lembrar que tratamos, neste ponto, de contratos cativos de execução continuada, o que significa dizer que, no confronto entre questão meramente econômica e o direito à vida, sem sombra de dúvidas deve este último prevalecer como corolário lógico da dignidade da pessoa humana”. (BUTTI, Alexandre. 'Caveat venditor': o risco é de quem vende nas relações de consumo. In: GUERRA, Alexandre Dartanhan de Mello (Coord.); MALFATTI, Alexandre David (Coord.). Reflexões de magistrados paulistas nos 25 anos do Código de Defesa do Consumidor. São Paulo : Escola Paulista da Magistratura, 2015, pág. 106).

É irrelevante que a Resolução CONSU nº 13/1998 limite o atendimento de urgência ou emergência até as primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial. Isto porque, referido regulamento é hierarquicamente inferior às leis federais e não pode trazer limitação ao que a Lei nº 9.656/98 dispõe em seu artigo 12, V, c, para a carência do atendimento de urgência: “prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”.

Note-se, que o dispositivo legal não faz qualquer diferenciação entre os casos de internação ou atendimento ambulatorial, de modo que a regra deve ser aplicada nos dois casos.

Em casos análogos, já decidiram as cortes superiores:

“AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. Plano de saúde. Autora beneficiária da Unimed Campinas desde 2000. Migração para a Unimed Paulistana, em 29.11.2007, com pagamento de valor, mas previsão de início da vigência somente para 01.01.2008, remanescendo apenas a carência de 300 dias para parto. Gravidez da autora em fevereiro/2008, com previsão de parto para novembro/2008, a motivar a propositura da ação, em razão do risco de negativa de cobertura em caso de intercorrência na gestação. Sentença de parcial procedência, para considerar o contrato vigente desde sua assinatura, em 29.11.2007. Apela a ré, alegando que o prazo de carência começou a fluir somente em 01.01.2008, estando ciente a autora; o parto não foi prematuro ou imprevisível, mas sim agendado; a legislação prevê apenas obrigatoriedade da prestação dos primeiros socorros, nas primeiras 12 horas, enquanto vigente o prazo de carência; a adoção de prazo de carência não configura abuso, pois legalmente prevista; eventual manutenção da sentença comportaria minoração dos honorários advocatícios. Descabimento. Contrato. Vigência. Reconhecimento da vigência desde a assinatura do contrato, sob pena de acrescer mais de um mês de carência, além da carência estipulada, colocando a consumidora em desvantagem exagerada, o que se mostra abusivo, nos termos do art. 51, IV, CDC
.
Parto. Agendamento decorrente de urgência (circular de cordão umbilical com diminuição da movimentação fetal). Eventual carência que estaria suplantada pela obrigatoriedade de cobertura em caso de urgência, Inteligência do art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 103 do TJSP. Responsabilização da ré pelo custeio de todas as despesas decorrente do parto da autora que se mostra de rigor (grifo nosso). Honorários advocatícios. Descabimento da redução. Valor condizente a remunerar de forma digna a atuação da patrona da autora (R$ 2.000,00). Recurso improvido”.

Com relação ao
dano moral
, a circunstância, pois, de apresentar grave quadro clínico, precisar atendimento de urgência e ter negada a devida cobertura por seu plano de saúde, sem dúvida alguma causou à parte autora sofrimento intenso e profundo no caso concreto, com alterações no seu bem-estar psicofísico que ultrapassaram os aborrecimentos comumente experimentados no cotidiano da vida moderna.

Somando-se ao fato de tratar-se de uma infante de 08 (oito) meses de idade, ao qual foi obrigado a se dirigir ao posto de saúde para poder receber atendimento.

Veja-se, sobre o tema, a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. JURISPRUDÊNCIA. VIOLAÇÃO A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INCOMPETÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. INAPLICABILIDADE DO CDC. INOVAÇÃO RECURSAL. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não compete ao Superior Tribunal de Justiça o exame de violação a dispositivos constitucionais, uma vez que a sua competência se restringe ao exame de violação à lei federal, nos termos do art. 105 da Constituição Federal. 2.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. 3. Na hipótese, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) arbitrado a título de dano moral não se mostra excessivo, tendo em vista as circunstâncias específicas do caso concreto.
4. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido somente na petição de agravo interno, configurando-se indevida inovação recursal. 5. Agravo interno improvido”. ( AgInt no AREsp 1013781 / RJ , Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017).

Ainda neste sentido:

“
Plano de Saúde Obrigação de fazer e Indenizatória Aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor Recusa da demandada em cobrir procedimento internação de urgência da autora, que apresentava grave quadro clínico
- Negativa que se mostra abusiva Urgência que afasta a invocação de quaisquer prazos de carência. Inexistência de doença preexistente Obrigação de custear a internação e o tratamento propostos pelo médico Limitação de cobertura às 12 horas em ambiente ambulatorial Descabimento Exegese do enunciado da Súmula 302 do Colendo STJ -Responsabilidade solidária do hospital pelos prejuízos causados ao consumidor Precedentes do Colendo STJ - Danos morais configurados Sentença parcialmente reformada - Recurso da ré desprovido e parcialmente provido o apelo da autora”.

(TJSP; Apelação Cível 1010906-97.2020.8.26.0562 ; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santos - 12ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/01/2021; Data de Registro: 19/01/2021).

“
PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS CONTRATANTE QUE TEVE RECUSADA A INTERNAÇÃO E A CIRURGIA PRESCRITA PELO

MÉDICO
- PROCEDIMENTO NÃO SUJEITO AO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA ANTE O CARÁTER EMERGENCIAL COBERTURA DEVIDA
RECUSA INJUSTIFICADA DANO MORAIS CONFIGURADOS

INDENIZAÇÃO FIXADA ADEQUADAMENTE (grifo nosso)

-

AÇÃO PROCEDENTE - SENTENÇA MANTIDA RECURSO NÃO PROVIDO”. (TJSP; Apelação Cível 0002939-70.2014.8.26.0160 ; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Descalvado - 1ª Vara; Data do Julgamento: 31/05/2017; Data de Registro: 07/06/2017).

“PLANO DE SAÚDE. Infarto. Cirurgia para realização de cateterismo.
Negativa de cobertura de cirurgia da autora, sob alegação de que deve ser obedecido o prazo de carência. Procedimento de caráter emergencial.
Prescrição médica para imediata cirurgia. Prazo de carência que pode ser de, no máximo, 24 horas, nos termos do art. 12, inciso V, item C, da Lei 9.656/98 e da Súmula 103 do TJSP.
Abusividade da negativa de cobertura. Danos morais configurados. Situação que ultrapassou o simples aborrecimento (grifo nosso).
Quantum majorado para R$10.000,00. Sentença que deferiu a cobertura integral das despesas decorrentes da internação, não tendo cabimento a insurgência da autora, neste aspecto. Sentença parcialmente reformada. Honorários advocatícios da ré majorados. Recurso da autora parcialmente provido e recurso da ré não provido”.

-

(TJSP; Apelação Cível 1009220-09.2017.8.26.0002 ; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 11ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/12/2017; Data de Registro: 15/12/2017).

“
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Recusa da operadora do plano de saúde em cobrir as despesas com a cirurgia da autora, durante

alegado período de carência em razão de doença preexistente.
Apelo da ré sustentando que a negativa de cobertura se deu com base na preexistência da
doença, cuja carência era de 720 dias, negativa de ilícito que se deu em razão de carência contratual, não gerando dever de indenizar, excessiva condenação nos danos morais. Apelo adesivo da autora pugnando pela majoração do valor da indenização. Inadmissibilidade de restrição à internação hospitalar exigida na situação concreta. Inversão do ônus da prova. Ausência de comprovação de que a carência fosse a comum e não comprada a cobertura pela transferência de plano. Cirurgia em caráter emergencial. Negativa que gerou abalo moral em razão da dor na espera de autorização do procedimento. Recusa indevida, dano moral caracterizado (grifo nosso). Valor fixado (R$ 80.000,00) se mostra excessivo, reduzido para R$ 20.000,00. Sentença de procedência. Recurso da ré provido em parte, improvido o recurso da autora”.
(TJSP; Apelação Cível 0213066-33.2009.8.26.0007 ; Relator (a): James Siano; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VII - Itaquera - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/06/2011; Data de Registro: 08/06/2011). Caracterizado, pois, o dano moral, sua reparação, conforme relatoria de Antonio Herman de Vasconcellos e Benjamin: “(...) acaba por se perfazer mediante recomposição, ou seja, através da fixação de valor em pecúnia, forma de tentar minorar a contrariedade vivenciada, cujo montante há de ser compatível à extensão do dano causado, ao abalo psíquico suportado, sem dar ensejo ao enriquecimento sem causa, bem como ostentar feitio de reprimenda ao responsável pela ocorrência fática, para que em tal conduta não venha a reincidir, devendo ser de igual modo ponderada a situação econômica de ambas as partes” ( AgInt no AREsp 925.161/SP , Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 25/10/2016, DJe PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO 08/11/2016).

Desta forma, ponderando-se as particularidades do caso concreto dos autos e atento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a meu ver o valor de
R$ 8.000,00 (oito mil reais)
representa quantia suficiente para compensar o sofrimento experimentado, sem gerar enriquecimento sem causa, e alertar o fornecedor sobre a necessidade de buscar alternativas para evitar a repetição de eventos danosos como o tratado nos autos, devendo, pois, ser reformada a sentença de 1º grau.

Ante o exposto, por meu voto, conheço e dou provimento ao recurso.

Publique-se e intime-se.

Belém - PA, data da assinatura digital.

Desa. LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

Relatora

Belém, 19/03/2024