Tribunal: TJPA
Processo: 0801231-62.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA
Órgão julgador: ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Público
Assuntos: 10294 - Abono Pecuniário (Art. 78 Lei 8.112/1990)
Data de julgamento: 2024-03-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INFANTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DECISÃO LIMINAR. MANUTENÇÃO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. EXCEÇÕES AO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INADEQUAÇÃO DA RECUSA DA SEGURADORA. FIXAÇÃO DE ASTREINTES. RAZOABILIDADE. DEMANDA QUE ENVOLVE URGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO IMEDIATO. RECURSO DESPROVIDO. 1. O cerne do recurso gira em torno da reforma da decisão que deferiu o pedido liminar pleiteado, determinando que a seguradora agravante custeasse imediatamente e de forma integral, o tratamento multidisciplinar da infante L. R. C; 2. A recusa da seguradora em custear tratamento multidisciplinar para infante com transtorno do espectro autista mostra-se indevida quando respaldada por prescrição médica, prevalecendo o direito à saúde e ao tratamento necessário para o pleno desenvolvimento da paciente; 3. Exceções ao rol da ANS permitem a cobertura de tratamentos não contemplados quando não houver outra opção eficaz, efetiva e segura já incorporada; 4. A fixação de astreintes deve ser proporcional ao bem tutelado, sendo razoável o valor diário de R$1.000,00 (um mil reais), limitado a R$30.000,00 (trinta mil reais); 5. Desnecessidade de fixação de prazo para cumprimento da obrigação, considerando a urgência da demanda e a necessidade imediata de tratamento para a paciente. 6. Recurso desprovido. Vistos, etc., Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Público, por unanimidade de votos, em conhecer do agravo de instrumento, e dar-lhe desprovimento, tudo nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Sessão de Plenário Virtual da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, com início em 11 de março de 2024. ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA Desembargadora relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0801231-62.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADO: L. R. C., PAULA GABRIELA REZEK DE SOUZA

RELATOR(A):
Desembargadora ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INFANTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DECISÃO LIMINAR. MANUTENÇÃO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. EXCEÇÕES AO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INADEQUAÇÃO DA RECUSA DA SEGURADORA. FIXAÇÃO DE ASTREINTES. RAZOABILIDADE. DEMANDA QUE ENVOLVE URGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO IMEDIATO. RECURSO DESPROVIDO.

1. O cerne do recurso gira em torno da reforma da decisão que deferiu o pedido liminar pleiteado, determinando que a seguradora agravante custeasse imediatamente e de forma integral, o tratamento multidisciplinar da infante L. R. C;

2. A recusa da seguradora em custear tratamento multidisciplinar para infante com transtorno do espectro autista mostra-se indevida quando respaldada por prescrição médica, prevalecendo o direito à saúde e ao tratamento necessário para o pleno desenvolvimento da paciente;

3. Exceções ao rol da ANS permitem a cobertura de tratamentos não contemplados quando não houver outra opção eficaz, efetiva e segura já incorporada;

4. A fixação de
astreintes
deve ser proporcional ao bem tutelado, sendo razoável o valor diário de R$1.000,00 (um mil reais), limitado a R$30.000,00 (trinta mil reais);

5. Desnecessidade de fixação de prazo para cumprimento da obrigação, considerando a urgência da demanda e a necessidade imediata de tratamento para a paciente.

6. Recurso desprovido.

Vistos, etc.,

Acordam os
Excelentíssimos
Senhores Desembargadores componentes da
1
ª
Turma de Direito Público
, por unanimidade de votos, em conhecer do agravo de instrumento,
e dar
-lhe
des
provimento, tudo nos termos do voto d
a

Desembargadora
Relator
a
.

Sessão de Plenário Virtual da
1ª Turma de Direito Público
do Tribunal de Justiça do Estado do Pará,
com início em 11 de março de 2024.

ROSILEIDE
MARIA DA COSTA
CUNHA

Desembargadora relatora

RELATÓRIO

A EXMA. SRA. DESA. ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA (RELATORA):

Tratam os presentes autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
, interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo Singular, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA
(
proc. n.
0826782-60.2022.8.14.0006
), tendo como agravada
L. R. C
, representada por sua genitora
PAULA GABRIELA REZEK DE SOUZA
.

Historiando os eventos dos autos, a parte autora ingressou com a presente ação alegando ser beneficiária do Plano de Saúde requerido. Segundo diagnóstico médico, foi constatado que a criança, filha da Demandante, sofre de Transtorno do Espectro Autista. Diante da necessidade de tratamento multidisciplinar, a genitora da infante não encontrou vagas na rede credenciada, sendo obrigada a buscar profissionais de forma particular devido à urgência e à necessidade do tratamento.

Nesse contexto, requereu que a ré fosse compelida a arcar integralmente com as despesas do tratamento da criança, conforme prescrição médica, bem como a custear diretamente as terapias já em curso, sem limitação de sessões, visto que o tratamento é por tempo indeterminado.

O Juízo Monocrático proferiu a seguinte decisão que originou a interposição do presente agravo:

(...)
ISTO POSTO, nos termos do fundamento acima, DEFIRO O PEDIDO, determinando que a requerida custei imediatamente e de forma integral,
o tratamento multidisciplinar da infante L. R. C.,
portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0 / CID 11 6AO2.Z),
notadamente com o CUSTEIO DIRETO DAS DESPESAS ONDE A CRIANÇA JÁ REALIZA AS TERAPIAS NA CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR SÂMIA SALBÉ, CNPJ 11.557.205/0001-99,
enquanto durar a necessidade da infante, conforme prescrição médica.

INTIME-SE a Requerida da presente Decisão, para cumprimento no prazo de 48 horas (quarenta e oito horas), a contar da sua ciência, e tão logo cumprir, informar nos autos, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, QUE ARBITRO MODERADAMENTE, NO VALOR DE R$1.000,00 (um mil reais), limitada ao valor de R$30.000,00 (trinta mil reais).
(...)”

Nas razões recursais, em breve síntese, o patrono do recorrente narra assevera que o artigo 6º da Resolução Normativa nº 465, informa que os procedimentos listados em seu Anexo I são de cobertura

obrigatória apenas se realizados por profissionais de saúde.

Ressalta que as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia e Terapia Ocupacional terão cobertura pela seguradora quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura quando realizadas em escolas, domicílio ou academias.

Além disso, defende que o seguro saúde oferecido pela Bradesco Saúde constitui, eminentemente, um contrato de reembolso, nos limites contratuais definidos, de despesas médico-hospitalares cobertas, efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes incluídos, com liberdade de escolha de hospitais e profissionais executantes.

Argumenta que deve ser afastada ou reduzida a multa aplicada, bem como deve ser estipulado prazo razoável para o cumprimento da obrigação.

Assim, requer a concessão do efeito suspensivo para imediata sustação dos efeitos da decisão recorrida. E, no mérito, o provimento do recurso para reforma da decisão recorrida em todos os seus termos.

Inicialmente, os autos foram encaminhados ao Excelentíssimo Desembargador Amilca Roberto Bezerra Guimarães, que determinou a redistribuição do processo para as Turmas de Direito Público, uma vez que se trata de demanda relacionada à competência da Justiça da Infância e da Juventude.

Após a regular redistribuição do recurso, o processo veio à minha relatoria e, através da decisão de ID
nº 15543988 - Pág. 1
, indeferi o pedido de efeito suspensivo e requisitei as informações necessárias do Juízo Monocrático.

Determinei, ainda, a intimação do agravado, para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso e que, posteriormente, os autos fossem encaminhados para manifestação do Órgão Ministerial.

A parte agravada apresentou contrarrazões ao recurso, pugnando, em síntese, pelo seu desprovimento (
ID nº 15983762 - Pág. 1)
.

Instada a se manifestar, a Procuradoria de Justiça Cível exarou parecer se manifestando pelo desprovimento do recurso (ID nº 16663301 - Pág. 5).

É o relatório.

VOTO

A EXMA. SRA. DESA. ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA (RELATORA):

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente Agravo de Instrumento, nos termos do art. 1.015 do Novo Código de Processo Civil.

MÉRITO

O cerne do recurso gira em torno da reforma da decisão que deferiu o pedido liminar pleiteado, determinando que a seguradora agravante custeasse imediatamente e de forma integral, o tratamento multidisciplinar da infante L. R. C.

Após uma apreciação perfunctória, tenho que resta configurado o perigo de dano inverso, uma vez que se trata de risco à saúde da paciente, devendo prevalecer o direito à vida.

Mediante análise das provas acostadas aos autos da ação em trâmite no primeiro grau de jurisdição, como o laudo médico de especialista, verifica-se que a agravada comprova a necessidade de realizar tratamento neuropediátrico em razão de possuir características comportamentais e de desenvolvimento sugestivas de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, com comprometimento grave de linguagem.

Assim, observa-se que a privação dos tratamentos pode acarretar o agravamento na saúde da menor, tornando impositiva a manutenção da decisão singular que deferiu a cobertura do tratamento necessário para o pleno desenvolvimento da infante.

Destaco, que, embora o Superior Tribunal de Justiça tenha decidido (nos autos dos recursos ERESP nº 1886929/SP e ERESP nº 1889704) pela taxatividade do rol da ANS, igualmente, apresenta exceções, como a inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS, que possa, também, ser realizado em substituição àqueles prescritos por seu médico assistente.

Frise-se que a ANS aprovou, recentemente, a Resolução Normativa n. 539, de 23 de junho de 2022, que alterou a Resolução Normativa n. 465/2021, cujo § 4º, do art. 6º dispõe o seguinte:

“Art. 6º. Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 4º. Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Ademais, ainda que a seguradora agravante redija contrato contendo cláusula que afaste previamente a indicação de determinados procedimentos ou tratamentos, ressalta-se que cabe ao profissional de saúde assistente, que possui conhecimento e experiencia necessária, indicar o melhor tratamento a ser seguido, o que compreende a escolha mais adequada ao caso concreto de cada paciente segurado.

Nesse sentido os julgados deste egrégio Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. RECUSA DA AGRAVANTE EM ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO. IMPOSSIBILIDADE. DIREITO A SAÚDE E A VIDA. DEVER CONTRATUAL DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO IMPROVIDO. 1.
Considerando que a negativa da seguradora foi pelo método/procedimento adotado pelo profissional e não pela doença em si (paralisia cerebral), presume-se que a patologia tem cobertura contratual. Assim, inválida, será a cláusula restritiva quanto ao tipo ou método de tratamento, pois como determinado pela jurisprudência, cabe ao profissional de saúde que acompanhou a paciente/segurada indicar o procedimento adequado. 2. Além de que, de acordo com a Súmula 469 do STJ, aos contratos de plano de saúde, se aplica a proteção do Código de Defesa do Consumidor e de acordo com o Artigo 51 do novel diploma, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais consideradas abusivas.

3. Agravo Interno conhecido e improvido.”

(4960771, 4960771, Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-04-12, Publicado em 2021-04-22)

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR DE IDADE. INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E EQUOTERAPIA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A TUTELA DE URGÊNCIA (ART.300 DO CPC). ROL EXEMPLIFICATIVO DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Presentes, in casu, os elementos que evidenciem a verossimilhança do direito alegado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), deve-se conceder a tutela de urgência, consoante comando do CPC, artigo 300. 2.
De rigor manter a decisão que compeliu a operadora de plano de saúde a custear as terapias conforme prescrito pelo médico responsável pelo agravado, sendo certo que a recusa ao tratamento indicado é indevida. 3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que cabe aos planos de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica prescrita por profissional habilitado a ser utilizada no tratamento da enfermidade prevista.
4. Recurso conhecido e desprovido.”

(5554556, 5554556, Rel. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador Tribunal Pleno, Julgado em 2021-06-07, Publicado em 2021-07-01)

Portanto, o profissional de saúde responsável pelo acompanhamento da menor considera que os tratamentos requeridos na inicial são adequados para garantir sua saúde, devendo ser custeados conforme prescrito.

Frisa-se que a decisão sobre o tratamento médico do paciente é de responsabilidade exclusiva do profissional de saúde que o atende, e não da operadora de plano de saúde. Isso se deve ao fato de que é o médico especialista quem tem as melhores condições para avaliar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica no caso específico do paciente.

Além disso, destaca-se que a manutenção da decisão agravada resultará apenas em consequências patrimoniais, as quais poderão ser revertidas diante de uma eventual improcedência da ação de origem.

Diante de todas as razões expostas, a negativa e limitação de sessões de cobertura assistencial por parte da seguradora mostra-se temerária, considerando que o bem jurídico ora tutelado é o direito à vida e à integridade física da infante.

Quanto a fixação de
astreintes
, entendo que deve ser equânime ao bem que se pretende proteger – a vida humana-, sob pena de inefetividade do comando judicial, sendo que, no caso concreto, mostra-se justo e proporcional o valor diário de R$1.000,00 (um mil reais), limitada a R$30.000,00 (trinta mil reais).

Por fim, entendo não ser razoável fixação de prazo para o cumprimento da obrigação, tendo em vista que não se trata de procedimento complexo a exigir dilação prazo, bem como é necessário atentar que o caso em apreço se trata de demanda que envolve
urgência,
na medida em que a saúde da assistida tem sido prejudicada dia após dia em razão do seu quadro clínico.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
conheço e nego provimento ao recurso interposto
, nos termos da fundamentação.

É como voto.

Belém,
11
de
março
de 20
24
.

ROSILEIDE
MARIA DA COSTA
CUNHA

Desembargadora relatora

Belém, 19/03/2024