Tribunal: TJPA
Processo: 0832282-95.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-03-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO Nº 0832282-95.2022.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA APELANTE: M.A.G. D. O. N. REPRESENTANTE: LAIS CAROLINE FERREIRA CARDOSO ADVOGADO: LUCAS FONSECA CUNHA RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.EXISTÊNCIA DE CLÍNICAS NA REDE CREDENCIADA, QUE REALIZA PARTE DAS TERAPIAS. CAPACIDADE TÉCNICA NÃO COMPROVADA.NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS QUE NÃO ESTÃO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. O ROL TEM CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. I- O bem jurídico tutelado é o direito à vida de uma criança, protegido pela CF/88. Direito do autor amparado no Código de Defesa do Consumidor e no Estatuto da Criança e do Adolescente. II_ O fato de haver clínicas disponibilizadas na rede credenciada, não significa a garantia de que estes estabelecimentos detém a capacitação técnica para oferecer o tratamento ao menor, dentro do método específico voltado para pacientes com transtorno do espectro autista III- É abusiva a negativa de cobertura pelo fato de não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, quando o tratamento é indicado pelo médico especialista, que assiste o paciente. IV- CONHEÇO do presente RECURSO, porém NEGO-LHE PROVIMENTO, para manter na íntegra a sentença atacada.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0832282-95.2022.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: M. A. G. D. O. N., LAIS CAROLINE FERREIRA CARDOSO

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº
0832282-95.2022.8.14.0301

APELANTE:
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO:
ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

APELANTE:
M.A.G. D. O. N.

REPRESENTANTE: LAIS CAROLINE FERREIRA CARDOSO

ADVOGADO
: LUCAS FONSECA CUNHA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.MENOR DIAGNOSTICADO COM

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.EXISTÊNCIA DE CLÍNICAS NA REDE CREDENCIADA, QUE REALIZA PARTE DAS TERAPIAS. CAPACIDADE TÉCNICA NÃO COMPROVADA.NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS QUE NÃO ESTÃO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. O ROL TEM CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

I-
O bem jurídico tutelado é o direito à vida de uma criança, protegido pela CF/88.

Direito do autor amparado no Código de Defesa do Consumidor e no Estatuto da Criança e do Adolescente.

II_
O fato de haver clínicas disponibilizadas na rede credenciada, não significa

a garantia de que estes estabelecimentos

detém a capacitação técnica para oferecer o tratamento ao menor, dentro do método específico voltado para pacientes com transtorno do espectro autista

III-

É abusiva a negativa de cobertura pelo fato de não constar no rol de procedimentos da

Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, quando o tratamento é indicado

pelo médico especialista, que assiste o paciente.

IV-
CONHEÇO do presente RECURSO, porém NEGO-LHE PROVIMENTO, para manter na íntegra a sentença atacada.

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº
0832282-95.2022.8.14.0301

APELANTE:
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO:
ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

APELANTE:
M.A.G. D. O. N.

REPRESENTANTE: LAIS CAROLINE FERREIRA CARDOSO

ADVOGADO
: LUCAS FONSECA CUNHA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face de SENTENÇA prolatada pelo Juízo
da 15ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém,
nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA ajuizada por M.A.G. D. O.N., representado legalmente

por LAIS CAROLINE FERREIRA CARDOSO,

Narra a inicial (ID 12062966), que o autor,

usuário do plano de saúde da requerida, foi diagnosticado

com
Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84). Consta ainda, que o menor já realizou vários tratamentos convencionais para controle de suas disfunções neuropsicomotoras e comportamentais, que no entanto, não estariam mais sendo suficientes, uma vez que o quadro tem se agravado.

Diante do quadro clínico apresentado, o menor passou por avaliação do DR
Pedro Celso Wanderley de Melo Filho, inscrito no CRM/SP 176066, que indicou um plano terapêutico integrado, por um conjunto de terapias especializadas,

coma finalidade de trazer uma reabilitação neuropsicomotora e comportamental satisfatória, para o paciente.

A parte autora requereu ao plano de saúde o fornecimento das referidas terapias, nos termos descritos no plano terapêutico fornecido pelo médico.

O plano de saúde por sua vez, informou que parte das terapias requeridas era fornecida pela

sua rede credenciada, e encaminhou o autor, para que realizasse o agendamento em um dos estabelecimentos por ele indicados. No entanto, ao procurar as clínicas constatou que as mesmas, não tinham disponibilidade de horário para atendê-lo, na carga horária prescrita.

Quanto
aos tratamentos de Equoterapia, Hidroterapia e Musicoterapia, a operadora negou a cobertura, sob o argumento de que não possuía a obrigação legal, uma vez que estes não constavam do rol de procedimentos da ANS.

A tutela requerida foi

deferida (ID 12062994)

Contestação ID 12063011

Réplica ID 12063044

Ao sentenciar o feito (ID 12063062) o magistrado julgou a ação procedente,

para
condenar a requerida ao

fornecimento

e custeio das terapias intensivas Acompanhamento Psicológico Intensivo (Terapia Comportamental de Intervenção ABA) por 40h semanais, (Fonoaudiologia Intensiva ABA/Neuropediatria (3x na semana) e Terapia Ocupacional ABA/Integração Sensorial (3x na semana), Equoterapia (2x na semana), Hidroterapia (2x na semana), Musicoterapia (2x na semana) e Psicopedagogia ABA Intensiva, a serem realizadas na Clínica “THERASUIT STUDIO BELÉM”, nos termos indicados no laudo enquanto houver prescrição neste sentido

.

Em suas razões recursais (ID 12063065)a apelante alega que possui em sua rede credenciada estabelecimentos, aptos a fornecer a realização de parte uma parte das terapias requeridas pela parte auto
ra. Razão pela qual não se justifica, o pedido da parte autora para realizar o tratamento em estabelecimento não credenciado.

Alega ainda, quanto às terapias de Equoterapia, Musicoterapia e Hidroterapia, alega que são procedimentos que não constam no rol da ANS, razão pela qual não tem obrigação legal de custeá-las.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da sentença.

Contrarrazões ID 12063081.

É o relatório.

À Secretaria, para inclusão do pleito na pauta de julgamentos do PLENÁRIO VIRTUAL.

Belém, de

2024.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº
0832282-95.2022.8.14.0301

APELANTE:
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO:
ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

APELANTE:
M.A.G. D. O. N.

REPRESENTANTE: LAIS CAROLINE FERREIRA CARDOSO

ADVOGADO
: LUCAS FONSECA CUNHA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente , destaco que a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e a parte contratante, aqui autor da demanda,

deve ser examinada à luz da lei nº 9.656/98 e do

Código de Defesa do Consumidor.

Da análise dos autos, verifica-se que o autor, ora apelado, é portador

de
Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84),
e que recebeu a indicação prescrita pelo seu médico de um

tratamento realizado por equipe multidisciplinar para a melhora no quadro comportamental e neuropsicomotor do menor.

O tratamento consiste na aplicação integrada das seguintes terapias:

Acompanhamento Psicológico Intensivo (Terapia

Comportamental de Intervenção ABA) por 40h semanais
,
fonoaudiologia intensiva habilitação em Neuropediatria/ABA – 3x semana, terapia ocupacional intensiva com habilitação em ABA/Integração Sensorial – 3x semana, equoterapia – 2x semana, hidroterapia – 2x semana, musicoterapia – 2x semana,
p
sicopedagogia com habilitação em ABA intensivo.

O

autor é usuário

do plano de saúde prestado pela empresa apelante, que mesmo com a prescrição do médico recusou-se a fornecer o tratamento, sob a justificativa de que uma parte das terapias,

não consta no rol dos procedimentos reconhecidos pela ANS, e que também

não estaria entre os procedimentos cobertos pelo seu plano.

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor busca garantir a assistência à sua saúde, de forma digna e eficaz , de modo que negar a cobertura do tratamento pretendido, viola o princípio da boa fé e

restringe o exercício

do direito à vida e a saúde, consagrados na CF/88. E ainda o coloca
em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º e 51, do CDC.

Se o objeto do contrato é fornecer serviços de saúde, a justificativa para excluir a cobertura do procedimento requerido,

é de que ele
não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e de que não

há previsão contratual para seu custeio, não tem fundamento.

A saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, consta na Constituição da República entre os direitos fundamentais do indivíduo. Assim, não pode ser considerada como simples mercadoria, nem confundida com outras atividades econômicas.

Insta destacar ainda, que o caso em exame busca a tutela da saúde de uma criança. Portanto, trata-se aqui de direitos do consumidor e de direito da infância, amparado pelo ECA e

ambos assegurados no texto constitucional. Assim, a interpretação dos dispositivos legais,

deve ser feita de maneira que lhe seja mais favorável, ante a sua vulnerabilidade.

Embora

seja

precipuamente

dever

do

Estado,

a

garantia

à saúde,

não é monopólio deste, logo

também

pode

ser

prestada

pelo

particular,

que

deverá prestá-la

por meio de uma

atividade econômica referente a serviços médicos e de saúde.

Assim, não só o Estado, mas também os particulares tem o dever de prestar

assistência médico-hospitalar satisfatória, capaz de assegurar ao indivíduo, o princípio da dignidade da pessoa humana, estatuído no art.
1º
,
III
, da
CR/88
. O particular,

tem os

mesmos deveres do Estado, ou seja,

prestar uma assistência médica integral para os consumidores dos seus serviços.

O fato do tratamento não estar incluído no rol da ANS, não

afasta o dever de cobertura do plano, em razão de que o bem jurídico , objeto da demanda, é a proteção ao direito à vida de uma criança. Portanto, todas as possibilidades terapêuticas existentes devem ser adotadas, para esse fim e se sobrepõem a qualquer argumento da operadora.

Mesmo porque, o rol da ANS tem natureza exemplificativa, de modo que os procedimentos que podem ser autorizados pelos planos, não se restringem somente aos que constam nele. Diante dos avanços da medicina e da ciência, não há como constar desse rol, todos os tratamentos e procedimentos,

que surgem constantemente.

No dia 21/09/2022, foi publicada
a Lei nº 14.454,

que tornou o rol da ANS exemplificativo
, alterando o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que passaram a ter a seguinte redação:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

Portanto, o rol foi tornado exemplificativo, a partir de 21/09/2022. Desta forma, descabe o argumento do recorrente com relação à taxatividade do rol da ANS, pois foi tornado exemplificativo, conforme já assinala a jurisprudência desta Corte de Justiça:

AGRAVO INTERNO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. METHODO THERASUITS. MÉTODO ABA. OUTRAS TERAPIAS. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. MELHOR INTERESSE DO MENOR. LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O ROL EXEMPLIFICATIVO. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA PROVADA DOS TRATAMENTOS PLEITEADOS. COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 39ª Sessão Ordinária de 2022, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,à unanimidade,em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES (TJPA - DIÁRIO DA JUSTIÇA - EDIÇÃO Nº 7506/2022 - QUARTA-FEIRA, 7 DE DEZEMBRO DE 2022).

Turma Julgadora: Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, Des. Constantino Augusto Guerreiro e a Desa. Margui Gaspar Bittencourt.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

(12274438, 12274438, Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-11-28, Publicado em 2022-12-27)

A operadora apelante alega que

não tem obrigatoriedade em custear o tratamento que não consta no rol da ANS, com fundamento

no entendimento da 4ª Turma do STJ, que
definiu que operadora de plano de saúde não é obrigada a pagar por tratamento fisioterápico experimental receitado.

Ocorre que se trata de um julgado, sem caráter vinculativo, uma vez que não foi proferido sob o rito dos recursos repetitivos.

Feitas essas considerações, firmo o entendimento que sendo o tratamento prescrito e indicado pelo médico assistente, como o mais eficaz para a melhora do quadro do paciente, a operadora do plano de saúde deverá proceder à

cobertura do plano terapêutico prescrito.

DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA:

Aduz o apelante, que os médicos ao prescreverem o número de sessões não observam as peculiaridades de

cada paciente, argumentando que a quantidade prescrita não teria justificativa.

Ora, o plano de saúde não exerce a atividade médica, portanto não tem condições de avaliar se o protocolo prescrito é o correto, ou ainda se a quantidade de sessões é a indicada, já que não tem a formação técnica para questionar a sua eficácia.

Afirma também,

que algumas das terapias prescritas são disponibilizadas na sua rede credenciada, razão pela qual a apelada não tem razão ao requerer que o plano custeie a sua realização na clínica por ela indicada.

Com efeito, os procedimentos/tratamentos devem ser realizados preferencialmente na rede credenciada disponibilizada pelo plano de saúde. Contudo, em que pese a alegação da apelante, que possui profissionais habilitados em sua rede credenciada aptos a ofertar o tratamento requerido pela apelada. Verifico que, os documentos anexados aos autos, não tem força probatória suficiente para demonstrar a capacidade dos estabelecimentos e profissionais que fazem parte de sua

rede credenciada, uma vez que não é possível constatar a aptidão e disponibilidade de horário

necessários para atender a

demanda do menor, de acordo com plano terapêutico prescrito pelo médico, posto que se trata de um atendimento multidisciplinar.

Desta forma, o fato de haver clínicas disponibilizadas na rede credenciada, não significa

a garantia de que estes estabelecimentos

detém a capacitação técnica para oferecer o tratamento ao menor, dentro do método específico voltado para pacientes com transtorno do espectro autista.

Nessa linha de entendimento, destacam-se os seguintes julgados, dos Tribunais Pátrios:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DESCABIMENTO. MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA. TRATAMENTO NA REDE PARTICULAR. CUSTEIO DIRETO OU
REEMBOLSO INTEGRAL
. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA.
1. O plano de saúde deve custear, diretamente ou mediante reembolso integral, sem limite de sessões e independentemente da rede credenciada, o tratamento do autor (3 anos de idade) com profissionais especializados no método ABA, conforme indicado pelo médico assistente, até que haja comprovação de que os profissionais credenciados contam com essa especialização para o tratamento prescrito. Precedentes
. 2. Havendo sucumbência mínima do autor, a ré deve arcar integralmente com os honorários arbitrados ( CPC 86 parágrafo único). 3. Deu-se parcial provimento ao apelo do autor e negou-se provimento ao apelo da ré. (TJ-DF 07185101620218070001 1651954, Relator: SÉRGIO ROCHA, Data de Julgamento: 09/12/2022, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 10/01/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. tutela de urgência visando compelir a ré ao custeio de tratamentos de psicologia comportamental intensiva pelo método ABA (20 a 24 horas semanais) e terapia ocupacional para motricidade e desenvolvimento de integração sensorial e motora (04 horas semanais). Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Recurso adesivo do autor. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor que é portador de TEA, sendo-lhe prescrita a realização de tratamentos pelo método ABA. Abusividade da recusa fundada na alegação de ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS. Descabimento.
Procedimentos incluídos no rol de coberturas da ANS, nos termos da RN 469, de 9 de julho de 2021, que assegurou cobertura ilimitada para 'pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento-Autismo'. Cobertura, inclusive do método ABA, sem limitação de sessões, a partir da vigência da referida Resolução. Reembolso integral dos tratamentos realizados de forma particular que é devido desde que demonstrada a ausência de prestadores hábeis ao fornecimento do mesmo tratamento junto à rede credenciada
. Questão a ser esclarecida em sede de cumprimento de sentença. Sentença parcialmente reformada para tal finalidade. Sucumbência recursal da ré. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ. PARCIALMENTE PROVIDO O RECURSO ADESIVO DO AUTOR". (V.39628).(TJ-SP - AC: 10223615320218260100 SP 1022361-53.2021.8.26.0100, Relator: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 25/07/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/07/2022)
(Grifei)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA - CERCEAMENTO DE DEFESA - AFASTADA - MÉRITO - COBERTURA DE TRATAMENTO ESPECÍFICO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA (ABA) - AUTISMO - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - NEGATIVA DE COBERTURA - ABUSIVA
- ALEGAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE CLÍNICA COM PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA - AUSÊNCIA DE PROVAS - ÔNUS DA PARTE REQUERIDA -
ARTIGO 373, II CPC - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. Não há falar em cerceamento de defesa no indeferimento de produção de prova (pericial) quando se revela desnecessária para a solução da lide. Prejudicial afastada. É abusiva a negativa de cobertura pelo simples fato de não constar no rol de procedimentos de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando o procedimento é solicitado para o paciente por médico especialista e o plano de saúde prevê o tratamento da patologia que o acomete. A lista de serviços contratados é meramente exemplificativa e serve apenas como referência para os planos de saúde.
A parte requerida não produziu provas nos autos de que possui na rede credenciada profissionais habilitados para aplicação do método ABA, o que era seu ônus exclusivo e obrigatório nos termos do artigo 373, inciso II do CPC. Recurso conhecido e improvido.
(TJ-MS - AC: 08173127920198120001 MS 0817312-79.2019.8.12.0001, Relator: Juiz Luiz Antônio Cavassa de Almeida, Data de Julgamento: 28/01/2022, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 01/02/2022).

A UNIMED defende a legalidade na negativa para o fornecimento das terapias requeridas pela apelada, sob o argumento de que não consta rol da ANS,

No entanto, esse argumento, já amplamente debatido

não se sustenta, pelas razões já expostas alhures.

DA EFICÁCIA DA EQUOTERAPIA:

Em suas razões a UNIMED defende a legalidade na negativa para o fornecimento das terapias requeridas pela apelada, sob o argumento de que não consta rol da ANS,

No entanto, esse argumento, já amplamente debatido

não se sustenta, pelas razões já expostas alhures.

Além disso, a equoterapia já foi reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina, como também pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, como método a ser incorporado às demais técnicas de reabilitação, para as pessoas com necessidades especiais.

Ressalte-se ainda

a Lei 13.830/2019,

que reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica, ou seja, reconhece a sua eficácia como método de reabilitação. Por conseguinte, deve ser obrigatoriamente custeada pelos planos de saúde.

Nessa linha de entendimento:

PLANO DE SAÚDE.
CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares: Musicoterapia, hidroterapia,
equoterapia,
fisioterapia/terapia nutricional e psicomotricidade especializados em autismo; Fonoaudiologia – método ABA/PECS/INTERACIONISTA; Psicologia em terapia especializada no método ABA/DENVER; Terapia Ocupacional/FISIOTERAPIA (PEDIASUIT, THERASUIT INTENSIVO) com Integração Sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo; Psicopedagogia especializada em autismo. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Inteligência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista.
Incidência da Lei nº 13.830/19 que regulamenta a prática de Equoterapia e dispõe no § 1º do artigo 1º que "é método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência". Incidência
, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Tratamento que deve ocorrer na rede credenciada/referenciada da operadora, próximo à residência da autora, em vista que é realizado diariamente e que se trata de criança autista com hipersensibilidade sensorial. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção da segurada. Sentença que comporta mínimo retoque. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10056073520218260068 SP 1005607-35.2021.8.26.0068, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 11/02/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2022)

APELAÇÃO CÍVEL – Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais –
Autor que necessita de tratamentos multidisciplinares para autismo
– Negativa de cobertura – Inadmissibilidade – Sentença de parcial procedência – Reforma que se impõe quanto à negativa de algumas terapias e o dano moral - Abusividade na limitação do tratamento – Ademais, deve ser considerado fato superveniente,
observando-se a recente inclusão no rol taxativo da ANS de ordem para plena cobertura para todo e qualquer tratamento indicado ao paciente autista
–
Observância da Resolução Normativa 539/2022 da ANS
– Hidroterapia que é método terapêutico reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFITO), fazendo-o constar como sinônimo de fisioterapia aquática em seu rol Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (4ª Edição), fixado pela Resolução nº 482, DE 1º DE ABRIL DE 2017, em seu Capítulo XV – Musicoterapia também tem cobertura obrigatória, posto que é método terapêutico oficialmente reconhecido pelo Ministério da Saúde, pela Portaria MS/GM 849/17 –
Equoterapia que está prevista na Lei nº 13.830/19, como método de reabilitação de pessoas com deficiência
– Não comprovada a falta de eficácia científica das demais terapias pleiteadas - Limitação de sessões – Impossibilidade – Dano moral – Não configurado – Negativa de cobertura do tratamento que, in casu, não causou risco grave à saúde do autor - Recursos parcialmente providos. (TJ-SP - Apelação Cível: 1020637-73.2022.8.26.0554 Santo André, Relator: José Carlos Ferreira Alves, Data de Julgamento: 17/11/2023, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/11/2023)

A terapia de equoterapia é reconhecida

transtorno do espectro autista - TEA

, uma vez que possibilita o desenvolvimento da socialização e integração emocional, do paciente, aperfeiçoamento da coordenação motora; força muscular, melhora na fala e na percepção do próprio corpo.

Neste contexto, é evidente a

sua eficácia como método de reabilitação, razão pela qual

deve ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de autismo.

DA EFICÁCIA DA MUSICOTERAPIA:

A musicoterapia tem sido utilizada como parte de intervenções multidisciplinares, buscando beneficiar aspectos emocionais, sociais e comunicativos das pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A utilização dessa abordagem terapêutica,

pode contribuir positivamente para o desenvolvimento das habilidades motoras, a melhoria da comunicação, a expressão de emoções, o alívio do estresse e a promoção da interação social dos pacientes portadores do autismo.

De modo que não há dúvidas sobre os efeitos positivos da aplicação dessa técnica,

que inclusive foi

oficialmente reconhecida como método terapêutico pelo Ministério da Saúde, pela Portaria MS/GM 849/17.

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO
PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA.
COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.
7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.
9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.
10. Recurso especial conhecido e desprovido. (STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023)

Para a eficácia do tratamento do autismo, é fundamental que seja planejado de forma integrada pela equipe multidisciplinar que irá atender o paciente, razão pela qual é recomendado

que todas as terapias prescritas pelo médico sejam realizadas no mesmo local.

Assim, a manutenção da sentença, que determinou a realização das terapias, conforme indicadas no plano terapêutico do paciente, na Clínica THERASUIT STUDIO BELÉM, é medida que se impõe.

CONCLUSÃO:

Diante do exposto, CONHEÇO DA APELAÇÃO e NEGO PROVIMENTO, mantendo a sentença atacada
em todos os seus termos.

Em conformidade com o art. 85, § 11º do CPC, majoro os honorários determinados

na sentença, em 10% (dez por cento), em face do apelante.

Belém, data registrada no sistema.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 27/03/2024