Tribunal: TJPA
Processo: 0804745-57.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2024-10-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PELO MÉTODO BOBATH E CUEVAS MEDEK. MÉTODOS DE CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I- É possível observar que não consta no rol da ANS os tratamentos aqui discutidos (método Bobath e Cuevas Medek), de modo que por ser ele taxativo, apenas nas hipóteses especificadas na Lei 14.454/2022 é que caberia a obrigatoriedade de sua cobertura. Ressalte-se que o caso dos autos não se enquadra na RN 539/2022 da ANS, que regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, o que não vem a ser o caso dos autos, pois a agravante é portadora de síndrome de West e Leucomalácia periventricular. II- Os métodos requeridos possuem natureza experimental, inexistindo ainda qualquer recomendação para sua utilização; muito pelo contrário, segundo parecer do CFM e do NAT-JUS Nacional, não existem estudos robustos que comprovem sua eficácia. III- conheço do recurso e dou-lhe provimento, para suspender a decisão agravada.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0804745-57.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ADEL HASSAN EL BANNA HUMBOLT, JAMILLE HASSAN EL BANNA

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PELO MÉTODO

BOBATH E CUEVAS MEDEK.
MÉTODOS DE CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I-
É possível observar que não consta no rol da ANS os tratamentos aqui discutidos (método Bobath e Cuevas Medek), de modo que por ser ele taxativo, apenas nas hipóteses especificadas na
Lei 14.454/2022 é que caberia a obrigatoriedade de sua cobertura.
Ressalte-se que o caso dos autos não se enquadra na RN 539/2022 da ANS, que
regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento
, o que não vem a ser o caso dos autos, pois a agravante é portadora de síndrome de West e Leucomalácia periventricular.
II-

Os métodos requeridos possuem natureza experimental, inexistindo ainda qualquer recomendação para sua utilização; muito pelo contrário, segundo parecer do CFM e do NAT-JUS Nacional, não existem estudos robustos que comprovem sua eficácia.
III-

conheço do recurso e dou-lhe provimento, para suspender a decisão agravada.

RELATÓRIO

RELATÓRIO:

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão interlocutória 6ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA nos autos do processo 0829978-26.2022.8.14.0301. parte agravada é A. H. E.B. H., representada por JAMILLE HASSAN EL BANNA.

A decisão agravada assim dispôs:

“Determino que a requerida CUSTEIE AS SESSÕES NA CLÍNICA ESPECIALIZADA –NUPA BELÉM, bem como os especialistas acima citados, haja vista que, em seu quadro (Unimed) não consta clínicas especializadas em método Bobath e Cuevas Medek (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Musicoterapiano mesmo local), as sessões mensais correspondem ao valor aproximado de R$ 7.200,00 (sete mil e duzentos reais) para a realização das sessões necessárias do método bobath e demais métodos como a musicoterapia por prazo indeterminado”

Aduz o recorrente que os tratamentos mencionados na decisão agravada não são cabíveis por parte do plano de saúde em razão de que o Rol da ANS ser taxativo, sendo tal posicionamento adotado pela 4ª turma do STJ. Afirma que não constam no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão contratual para seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento.

Nesse sentido, por conseguinte, as consultas com os especialistas, Dr. Francinaldo L. Gomes e Dra. Joelma Paschoal, não devem ser custeadas pela Operadora Ré, em razão de que as indicações técnicas que ambos possuem para o tratamento pelo método BOBAH, bem como a musicoterapia, não estão previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão contratual para o custeio.

Requer a aplicação de efeito suspensivo e o provimento do recurso com a reforma da decisão agravada.

O efeito requerido foi indeferido.

Sem contrarrazões.

Instada a se manifestar a Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Belém,

de

2024.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

VOTO:

Inicialmente é preciso verificar que o tratamento, embora prescrito por médico especializado, necessita estar em conformidade com o ROL da ANS, que embora seja considerado taxativo, a Lei 14.454/2022 prevê exceções para cobertura caso o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico não estejam nele previstos, a saber:

§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

No caso em tela a menor A. H. E.B. H., representada por JAMILLE HASSAN EL BANNA é portadora de síndrome de West e Leucomalácia periventricular, tendo indicação de tratamento multidisciplinar, pelos métodos Bobath e Cuevas Medek.

Com efeito, é possível observar que não consta no rol da ANS os tratamentos aqui discutidos (método Bobath e Cuevas Medek), de modo que por ser ele taxativo, apenas nas hipóteses acima referenciadas é que caberia sua cobertura, o que não vem a ser o caso dos autos. Ressalte-se que o caso dos autos não se enquadra na RN 539/2022 da ANS, que
regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento
, o que não vem a ser o caso dos autos, pois a agravante é portadora de síndrome de West e Leucomalácia periventricular.

Os métodos requeridos possuem natureza experimental, inexistindo ainda qualquer recomendação para sua utilização; muito pelo contrário, segundo parecer do CFM e do NAT-JUS Nacional, não existem estudos robustos que comprovem sua eficácia.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO COM SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA, EQUOTERAPIA E FISIOTERAPIA. RESOLUÇÃO ANS. MÉTODOS BOBATH E CUEVAS MEDEK. INEXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. EQUOTERAPIA. EXCLUSÃO DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DEMAIS MÉTODOS E TERAPIAS PREVISTAS NO CONTRATO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO NA REDE NÃO CREDENCIADA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A Lei nº 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, dispõe que ?Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)". 2. A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, enuncia que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 3. A partir da vigência da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, a operadora de saúde deverá fornecer o tratamento conforme a indicação médica específica para o paciente acometido de transtorno do desenvolvimento global. Entretanto, deve ser avaliado no caso concreto eventual excesso na indicação de procedimentos, sob consequência de quebra do equilíbrio contratual. 4. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS deve ser lida em conjunto com o disposto na Lei nº 9.656/1998. Nesse sentido, não basta a mera indicação do médico assistente, sendo necessária também a comprovação da eficácia do tratamento ou a existência de recomendações dele por órgão de renome, a fim de evitar o esvaziamento da Lei nº 9.656/1998, além de sobrecarga financeira irrazoável de todo o sistema e dos demais segurados. 5. Malgrado a Síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), existe diretriz da ANS no sentido de aplicar a obrigatoriedade de custeio de tratamento aos portadores da Síndrome de Down de forma ampla, nos mesmos moldes aplicados às demais Síndromes abarcadas na CID F84. 6. A fisioterapia pelos métodos Bobath e Cuevas Medek constituem terapêutica experimental e, portanto, não podem ser indicadas como subespecialidades de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. Precedentes do eg. TJDFT. 7. (...)12. Apelação conhecida e parcialmente provida (...) 7038529020228070020 - (0703852-90.2022.8.07.0020 - Res. 65 CNJ)
Registro do Acórdão Número
1776897
Data de Julgamento:
24/10/2023.
Relator(a):
Robson Teixeira de Freitas
Data da Intimação ou da Publicação:
Publicado no DJE : 07/11/2023 . Pág.: Sem Página Cadastrada.

Por todo o exposto, conheço do recurso e dou-lhe provimento, para suspender a decisão agravada.

Belém, de 2024.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 04/02/2025