Tribunal: TJPA
Processo: 0810771-37.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA
Órgão julgador: ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Público
Assuntos: 9518 - Efeito Suspensivo / Impugnação / Embargos à Execução
Data de julgamento: 2024-08-26

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO PROCESSO Nº: 0810771-37.2023.8.14.0000 EXPEDIENTE: 1° TURMA DE DIREITO PÚBLICO EMBARGANTE: JORGE LUIS MONTEIRO SPINELLI EMBARGADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE RELATORA: DESEMBARGADORA ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA OU OMISSÃO DA OPERADORA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Embargos de Declaração opostos por Jorge Luis Monteiro Spinelli contra acórdão que deu parcial provimento ao agravo de instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde, o qual limitou o reembolso de despesas com tratamento de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) aos valores efetivamente contratados com a operadora, conforme art. 12, VI, da Lei 9.656/98. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há uma questão em discussão: a existência de obscuridade no acórdão embargado quanto à aplicação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, que teria desconsiderado a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o dever de reembolso integral quando a operadora de plano de saúde não indica prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento. III. RAZÕES DE DECIDIR O acórdão embargado, ao limitar o reembolso aos valores contratados com a operadora, deixou de considerar o entendimento consolidado do STJ, segundo o qual, na ausência de prestador credenciado ou omissão da operadora em indicá-lo, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada. O art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011, aplicável ao caso, prevê que, na indisponibilidade ou inexistência de prestador da rede credenciada, a operadora tem a obrigação de reembolsar integralmente as despesas pagas pelo beneficiário. O reembolso limitado ao valor constante na tabela da operadora somente é aplicável quando o beneficiário opta por tratamento fora da rede credenciada, não sendo aplicável quando a rede credenciada é inexistente ou a operadora se omite em indicar um prestador apto. Reconhecida a obscuridade no acórdão, é sanada a contradição para estabelecer que, na ausência de prestador apto na rede credenciada ou omissão da operadora, o reembolso das despesas deve ser integral. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: 1. Quando a operadora de plano de saúde não indica prestador apto na rede credenciada, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede, conforme interpretação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, e o entendimento consolidado pelo STJ. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Resolução ANS nº 259/2011, art. 9º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11/04/2023. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Público, por unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Plenário Virtual da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, com início em 26/08/2024. Julgamento presidido pela Excelentíssima Senhora Desembargadora Maria Elvina Gemaque Taveira.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0810771-37.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

AGRAVADO: L. M. S., JORGE LUIS MONTEIRO SPINELLI

RELATOR(A):
Desembargadora ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA

EMENTA

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

PROCESSO Nº:

0810771-37.2023.8.14.0000

EXPEDIENTE: 1° TURMA DE DIREITO PÚBLICO

EMBARGANTE:

JORGE LUIS MONTEIRO SPINELLI

EMBARGADO:

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

RELATORA: DESEMBARGADORA ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA

Ementa
: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA OU OMISSÃO DA OPERADORA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração opostos por Jorge Luis Monteiro Spinelli contra acórdão que deu parcial provimento ao agravo de instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde, o qual limitou o reembolso de despesas com tratamento de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) aos valores efetivamente contratados com a operadora, conforme art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há uma questão em discussão: a existência de obscuridade no acórdão embargado quanto à aplicação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, que teria desconsiderado a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o dever de reembolso integral quando a operadora de plano de saúde não indica prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O acórdão embargado, ao limitar o reembolso aos valores contratados com a operadora, deixou de considerar o entendimento consolidado do STJ, segundo o qual, na ausência de prestador credenciado ou omissão da operadora em indicá-lo, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada.

O art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011, aplicável ao caso, prevê que, na indisponibilidade ou inexistência de prestador da rede credenciada, a operadora tem a obrigação de reembolsar integralmente as despesas pagas pelo beneficiário.

O reembolso limitado ao valor constante na tabela da operadora somente é aplicável quando o beneficiário opta por tratamento fora da rede credenciada, não sendo aplicável quando a rede credenciada é inexistente ou a operadora se omite em indicar um prestador apto.

Reconhecida a obscuridade no acórdão, é sanada a contradição para estabelecer que, na ausência de prestador apto na rede credenciada ou omissão da operadora, o reembolso das despesas deve ser integral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
: 1. Quando a operadora de plano de saúde não indica prestador apto na rede credenciada, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede, conforme interpretação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, e o entendimento consolidado pelo STJ.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 1.022; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Resolução ANS nº 259/2011, art. 9º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11/04/2023.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Público, por unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Plenário Virtual da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, com início em 26/08/2024.

Julgamento presidido pela Excelentíssima Senhora Desembargadora Maria Elvina Gemaque Taveira.

RELATÓRIO

A EXMA. DESEMBARGADORA ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA (RELATORA):

Trata-se de recurso de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO (id n° 18046058), opostos por JORGE LUIS MONTEIRO SPINELLI em face do Acórdão de id n° 17807420, que deu parcial provimento ao recurso de agravo de instrumento interposto por

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

O Acórdão recorrido recebeu a seguinte ementa:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº. 539/2022. REEMBOLSO LIMITADO AOS PREÇOS EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A controvérsia consiste em verificar o acerto ou desacerto da decisão do Juízo de origem que deferiu parcialmente a tutela antecipada, determinando que “a Requerida forneça, de forma individualizada, o tratamento/procedimento pleiteado, correspondente às horas de atendimento em consultório/clínica, referente aos profissionais das especialidades de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, à criança/adolescente L.M.S, diagnóstico compatível com Transtorno de Espectro Autista (TEA), conforme prescrição/laudo médico ID 91271277, devendo a(o) Requerida(o) para o pleno e eficaz atendimento da obrigação, se necessário, em caso de inexistência de prestador apto em sua rede credenciada, contratar junto à rede particular de saúde, para efetivação da tutela jurisdicional”.

No tocante ao tratamento a ser realizado em ambiente natural (escolar e domiciliar), bem por profissional da área educacional (Pedagogo e Educador Físico), o juízo
a quo
indeferiu a tutela, tendo em vista que a ré não possui obrigação legal e contratual para cobrir tais tratamentos fora do ambiente clínico/hospitalar/ambulatorial, pois suas obrigações se limitam à esfera médica e de saúde.

No caso dos autos, de acordo com laudo médico de id n° 91271277, o agravado possui Transtorno do Espectro Autista, associado a Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, e atualmente, apresenta piora nas desorganizações comportamentais, com grande instabilidade de humor, podendo estar apresentando um quadro de transtorno de humor, motivo pelo qual necessita intensificar suas terapias para que apresente ganhos satisfatórios e possa ter uma qualidade de vida o mais funcional e independente possível.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da Resolução Normativa nº. 539/2022 alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários possuidores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Na ocasião da utilização do serviço em clínica fora da rede credenciada, o reembolso deve ser limitado aos preços efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98

O juízo
a quo ̧
fixou multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais) limitada à R$30.000,00 (trinta mil reais), o que, com base no entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça, o valor é adequado e razoável.

Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para fazer constar na decisão que, se inexistir prestador apto na rede credenciada do agravante, e o agravado contratar junto à rede particular de saúde, o reembolso deverá ocorrer na forma do art. 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98, mantendo os demais termos da decisão agravada.

Em suas razões recursais, o embargante aponta a existência de obscuridade na decisão recorrida, ao consignar que “na ocasião da utilização do serviço em clínica fora da rede credenciada, o reembolso deve ser limitado aos preços efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98” (...)Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para fazer constar na decisão que, se inexistir prestador apto na rede credenciada do agravante, e o agravado contratar junto à rede particular de saúde, o reembolso deverá ocorrer na forma do art. 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98, mantendo os demais termos da decisão agravada.”

Afirma que a obscuridade está presente quando aplica o art. 12, VI, da Lei 9656/98, sem considerar as regras atinentes ao reembolso.

Alega que a 3ª turma do STJ decidiu que plano de saúde que não indicou prestador da rede credenciada apto a realizar atendimento deve reembolsar integralmente despesas de beneficiário (REsp 1990471(2022/0069115-7 de 14/04/2023).

Destaca que o art. 9º da Resolução da ANS de nº 259/2011 prevê que quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a obrigação é de reembolso integral no prazo de 30 dias, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os respectivos custos; sendo esta exatamente a hipótese dos autos.

Outrossim, aduz que o reembolso deve se dar no limite da tabela do plano de saúde quando há opção do beneficiário por serviço fora da rede credenciada, e não quando ela é inexistente.

Assim, requer o conhecimento e provimento do recurso para que seja sanada a obscuridade existente no acórdão, uma vez que a decisão desconsidera que i) a própria ré confirma a inexistência de rede credenciada na região, bem como que ii) é dever de reembolso integral na hipótese de ausência de rede credenciada, conforme legislação pertinente e entendimento pacifico no STJ a respeito.

O SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE apresentou contrarrazões (id n° 18162333).

É o relatório.

VOTO

A EXMA. DESEMBARGADORA ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA (RELATORA):

Presentes os requisitos à admissibilidade recursal, conheço do recurso.

O art. 1.022 do CPC estabelece que os Embargos de Declaração são cabíveis quando houver no acórdão obscuridade, contradição ou omissão sobre ponto o qual devia pronunciar-se o Tribunal.

Cumpre ressaltar que o recurso de embargos de declaração não pode ser utilizado com o fim de rediscussão da matéria, nem pode ser utilizado com a finalidade de sustentar eventual incorreção do
decisum
hostilizado ou propiciar novo exame da própria questão de fundo, pois neste caso acabaria por utilizar recurso processual inadequado para a desconstituição de ato judicial regularmente proferido
.

No caso em questão, conforme relatado acima, o embargante aponta a existência de obscuridade na decisão, quando se aplica o art. 12, VI, da Lei 9656/98, sem considerar as regras atinentes ao reembolso.

Alega que a 3ª turma do STJ decidiu que plano de saúde que não indicou prestador da rede credenciada apto a realizar atendimento deve reembolsar integralmente as despesas de beneficiário (REsp 1990471(2022/0069115-7 de 14/04/2023).

Destaca que o art. 9º da Resolução da ANS de nº 259/2011 prevê que quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a obrigação é de reembolso integral no prazo de 30 dias, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os respectivos custos; sendo esta exatamente a hipótese dos autos.

Outrossim, aduz que o reembolso somente deve ser limitado ao valor constante na tabela do plano de saúde, quando há opção do beneficiário por serviço fora da rede credenciada, e não quando essa rede é inexistente.

Passo à análise do recurso.

Em primeiro lugar, esclareço que o recurso de agravo de instrumento abarcava três insurgências: 1) os tratamentos deferidos; 2) o reembolso; 3) a multa diária. Desses, apenas o capítulo referente ao reembolso foi reformado, de modo que o agravado/embargante continua fazendo jus aos tratamentos e procedimentos deferidos pelo juízo
a quo
.

Para uma análise mais clara, no que concerne ao reembolso, objeto dos presentes embargos de declaração, transcrevo a determinação originária, proferida pelo magistrado de primeiro grau:

“(...) devendo a(o) Requerida(o) para o pleno e eficaz atendimento da obrigação,
se necessário, em caso de inexistência de prestador apto em sua REDE CREDENCIADA, contratar junto à REDE PARTICULAR DE SAÚDE, para efetivação da tutela jurisdicional
”

Após o julgamento do agravo de instrumento, a redação passou a ser a seguinte:

“(...)devendo a(o) Requerida(o) para o pleno e eficaz atendimento da obrigação,
se necessário, em caso de inexistência de prestador apto em sua REDE CREDENCIADA, contratar junto à REDE PARTICULAR DE SAÚDE, para efetivação da tutela jurisdicional, ocasião em que o reembolso deve ser limitado aos preços efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98
.”

Naquela ocasião, destaquei que a limitação do reembolso tem sido admitida pela jurisprudência do E. STJ
, mesmo em casos de urgência ou emergência, inexistência de serviço credenciado ou recusa indevida de cobertura.

Sendo assim, por mais que a permissão de contratar em rede particular tenha sido apenas mencionada na decisão de primeiro grau como forma de resguardar o direito, caso inexista prestador apto na rede credenciada, julguei ser relevante fazer constar na decisão a observação de que, na ocasião da utilização do serviço em clínica fora da rede credenciada, o reembolso deve ser limitado aos preços efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

No recurso que ora se analisa, o embargante trouxe aos autos o entendimento da 3ª turma do STJ, em que decidiu que plano de saúde que não indicou prestador da rede credenciada apto a realizar atendimento deve reembolsar integralmente despesas de beneficiário (REsp 1990471(2022/0069115-7 de 14/04/2023).

Outrossim, aduz que o reembolso deve ser limitado ao valor constante na tabela do plano de saúde, quando há opção do beneficiário por serviço fora da rede credenciada, e não quando essa rede é inexistente.

A seguir, colaciono o julgado mencionado pelo embargante, bem como outros similares:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.

1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.

2
. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.

3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.

4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".

5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.

6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.

7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO
PSIQUIÁTRICO INCLUINDO INTERNAÇÃO. INÉRCIA DA OPERADORA EM INDICAR O PROFISSIONAL ASSISTENTE.
TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA ÀS CUSTAS DO USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR
. AFASTAMENTO DA MULTA ARBITRADA.

1. Ação declaratória de obrigação de fazer ajuizada em 24/08/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/03/2022 e concluso ao gabinete em 19/10/2022.

2. O propósito recursal é decidir sobre:
(i) a negativa de prestação jurisdicional;
(ii) a validade da cláusula de coparticipação do beneficiário após o 30º dia de internação psiquiátrica fora da rede credenciada;
(iii) a obrigação da operadora de reembolsar integralmente as despesas com internação psiquiátrica fora da rede credenciada;
e (iv) a validade e a proporcionalidade das astreintes fixadas.

(...)

5. Diferentemente da hipótese do Tema 1.032/STJ, não há falar em coparticipação quando é o próprio usuário quem está arcando com as despesas de internação psiquiátrica fora da rede credenciada, ante a inércia da operadora em indicar o profissional assistente.

6. A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, e considerando o cenário dos autos - sinalizando a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada -, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.

7. Hipótese em que, seja pelo cumprimento da obrigação de fazer pela operadora, seja pelo deferimento do pagamento de reembolso integral (obrigação de pagar), deve ser afastada a multa arbitrada.

10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido.

(REsp n. 2.031.301/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/11/2023, DJe de 14/11/2023.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL.
SÚMULA 83/STJ. RECURSO DESPROVIDO.

1. Não há que se falar em ofensa ao art. 1.022, do CPC/2015, uma vez que o acórdão recorrido adotou fundamentação suficiente decidindo integralmente a controvérsia. É indevido conjecturar-se a existência de omissão, obscuridade ou contradição no julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte.

2. É entendimento desta Corte Superior que, "No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário" (EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023).

3. Incidência da Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.076.142/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.
DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais.

2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3.
Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes.

4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral.

5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.396.847/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.)

Diante do exposto, nota-se que o entendimento jurisprudencial recente do Colendo Superior Tribunal de Justiça, é no sentido de que,
no caso de omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente.

Outrossim, na esteira do entendimento recente do STJ sobre o tema, merece provimento o recurso de embargos de declaração.

Diante do provimento do recurso, o deferimento da tutela passa a ter a seguinte redação:

“Ante o exposto, havendo comprovada a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável à saúde e a vida da criança/adolescente, a qual necessita com urgência a realização do tratamento pleiteado, estando demonstrada a obrigação da requerida em oferecer o tratamento alhures, nos termos do art. 1º, III, art.23, inciso II, art.30, inciso VII 196, caput, e art. 227, todos da Constituição Federal, concomitante com 213, do Estatuto da Criança e do Adolescente, conjugado com art. 300 do Código de Processo Civil, , DEFIRO, PARCIALMENTE, A TUTELA DE URGÊNCIA, em consequência, DETERMINO que a Requerida forneça, de forma individualizada, o tratamento/procedimento pleiteado, correspondente às horas de atendimento em consultório/clínica, referente aos profissionais das especialidades de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, à criança/adolescente LUCCA MATOS SPINELL, diagnóstico compatível com Transtorno de Espectro Autista (TEA), conforme prescrição/laudo médico ID 91271277, devendo a(o) Requerida(o) para o pleno e eficaz atendimento da obrigação,
SE NECESSÁRIO, em caso de inexistência de prestador apto em sua REDE CREDENCIADA, ou omissão da operadora na indicação deste prestador , contratar junto à REDE PARTICULAR DE SAÚDE, ocasião em que, nestes casos, fará jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente.

No tocante ao tratamento a ser realizado em ambiente natural (escolar e domiciliar), bem por profissional da área educacional (Pedagogo e Educador Físico), INDEFIRO, visto que a ré não possui obrigação legal e contratual para cobrir tais tratamentos fora do ambiente clínico/hospitalar/ambulatorial, suas obrigações se limitam à esfera médica e de saúde, conforme exposto acima.”

Por fim, destaco que, salvo na hipótese de inexistência de prestador apto na rede credenciada ou de omissão da operadora na indicação do referido prestador, o reembolso deve ser limitado aos valores efetivamente contratados com a operadora do plano de saúde, conforme dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.

DISPOSITIVO.

Ante o exposto, conheço e
DOU PROVIMENTO AO RECURSO
ao recurso, sanando a contradição apontada, nos termos da fundamentação lançada.

É o voto.

Belém (PA), 26 de agosto de 2024.

ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA

Desembargadora Relatora

Belém, 02/09/2024