Tribunal: TJPA
Processo: 0810454-39.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-10-21

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO. AUSÊNCIA DE SUCUMBÊNCIA QUANTO AO PEDIDO DE EXCLUSÃO DO ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. JULGAMENTO COLEGIADO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto contra decisão monocrática que concedeu parcial provimento ao agravo de instrumento, determinando que a operadora de plano de saúde custeasse tratamento multidisciplinar para menor com transtorno do espectro autista (TEA), conforme prescrição médica e normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. As questões em discussão são: (i) o conhecimento parcial do agravo interno, diante da ausência de sucumbência quanto ao pedido de exclusão do acompanhamento escolar, já atendido na decisão monocrática agravada; (ii) a necessidade de julgamento colegiado da matéria, suscitada pela agravante em face da decisão monocrática proferida pelo Relator; (iii) a obrigação da operadora de plano de saúde em custear o tratamento multidisciplinar prescrito para menor com TEA, à luz da regulamentação da ANS e da legislação consumerista. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Conhecimento Parcial do Recurso: Verifica-se a ausência de interesse recursal quanto ao pedido de exclusão do acompanhamento escolar, uma vez que tal pleito já foi atendido na decisão monocrática agravada, impondo-se o não conhecimento do recurso nessa parte, conforme preceitos do Código de Processo Civil. 4. Necessidade de Julgamento Colegiado: A decisão monocrática que apreciou o agravo de instrumento encontra amparo no art. 932, inciso VIII, do CPC, que autoriza o relator a decidir monocraticamente quando a matéria estiver pacificada na jurisprudência. O agravo interno é o instrumento adequado para provocar o reexame da decisão pelo colegiado, garantindo o contraditório e a ampla defesa, não havendo nulidade na atuação monocrática inicial. 5. Custeio de Tratamento para TEA: A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos multidisciplinares para pessoas com TEA, conforme prescrição médica individualizada. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado em consonância com o Código de Defesa do Consumidor e o princípio da dignidade da pessoa humana, assegurando ao beneficiário o acesso integral aos procedimentos necessários para sua saúde e bem-estar. A negativa de cobertura configura prática abusiva e ilícita. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo interno conhecido em parte e, na parte conhecida, desprovido. Tese de julgamento: "1. O agravo interno não deve ser conhecido quanto ao pedido já atendido na decisão monocrática agravada, por ausência de sucumbência. 2. É legítima a decisão monocrática do relator em agravo de instrumento quando a matéria estiver em conformidade com jurisprudência consolidada, sendo assegurado o reexame pelo colegiado via agravo interno. 3. Os planos de saúde estão obrigados a custear tratamento multidisciplinar prescrito para menor com transtorno do espectro autista (TEA), em observância às normas da ANS, ao Código de Defesa do Consumidor e aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º e 196; Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 14 e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Código de Processo Civil, arts. 932, VIII, e 1.021. Jurisprudência relevante citada: STF, RE 607.940/RS, Rel. Min. Dias Toffoli; STJ, AgInt no AREsp 1.707.065/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0810454-39.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LAURA EMANUELLA ALVES GONCALVES DE SOUZA

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO. AUSÊNCIA DE SUCUMBÊNCIA QUANTO AO PEDIDO DE EXCLUSÃO DO ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. JULGAMENTO COLEGIADO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que concedeu parcial provimento ao agravo de instrumento, determinando que a operadora de plano de saúde custeasse tratamento multidisciplinar para menor com transtorno do espectro autista (TEA), conforme prescrição médica e normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão são:
(i) o conhecimento parcial do agravo interno, diante da ausência de sucumbência quanto ao pedido de exclusão do acompanhamento escolar, já atendido na decisão monocrática agravada;
(ii) a necessidade de julgamento colegiado da matéria, suscitada pela agravante em face da decisão monocrática proferida pelo Relator;
(iii) a obrigação da operadora de plano de saúde em custear o tratamento multidisciplinar prescrito para menor com TEA, à luz da regulamentação da ANS e da legislação consumerista.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Conhecimento Parcial do Recurso: Verifica-se a ausência de interesse recursal quanto ao pedido de exclusão do acompanhamento escolar, uma vez que tal pleito já foi atendido na decisão monocrática agravada, impondo-se o não conhecimento do recurso nessa parte, conforme preceitos do Código de Processo Civil.
4. Necessidade de Julgamento Colegiado: A decisão monocrática que apreciou o agravo de instrumento encontra amparo no art. 932, inciso VIII, do CPC, que autoriza o relator a decidir monocraticamente quando a matéria estiver pacificada na jurisprudência. O agravo interno é o instrumento adequado para provocar o reexame da decisão pelo colegiado, garantindo o contraditório e a ampla defesa, não havendo nulidade na atuação monocrática inicial.
5. Custeio de Tratamento para TEA: A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos multidisciplinares para pessoas com TEA, conforme prescrição médica individualizada. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado em consonância com o Código de Defesa do Consumidor e o princípio da dignidade da pessoa humana, assegurando ao beneficiário o acesso integral aos procedimentos necessários para sua saúde e bem-estar. A negativa de cobertura configura prática abusiva e ilícita.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Agravo interno conhecido em parte e, na parte conhecida, desprovido.

Tese de julgamento: "1. O agravo interno não deve ser conhecido quanto ao pedido já atendido na decisão monocrática agravada, por ausência de sucumbência. 2. É legítima a decisão monocrática do relator em agravo de instrumento quando a matéria estiver em conformidade com jurisprudência consolidada, sendo assegurado o reexame pelo colegiado via agravo interno. 3. Os planos de saúde estão obrigados a custear tratamento multidisciplinar prescrito para menor com transtorno do espectro autista (TEA), em observância às normas da ANS, ao Código de Defesa do Consumidor e aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º e 196; Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 14 e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Código de Processo Civil, arts. 932, VIII, e 1.021.
Jurisprudência relevante citada: STF, RE 607.940/RS, Rel. Min. Dias Toffoli; STJ, AgInt no AREsp 1.707.065/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DE ANANINDEUA/PA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0810454-39.2023.8.14.0000

DECISÃO AGRAVADA: DECISÃO MONOCRÁTICA ID 19004480

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: E. A. G. D. S. representada por sua genitora L. E. A. G. D. S.

RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATÓRIO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES:

Trata-se de Agravo Interno interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão monocrática proferida no Agravo de Instrumento nº 0810454-39.2023.8.14.0000. A decisão recorrida deferiu parcialmente o pedido de efeito suspensivo para excluir do custeio a obrigação de fornecer profissional mediador escolar, mantendo, porém, os demais termos da decisão recorrida, que determinava o custeio de terapias multidisciplinares para uma menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Na origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela ajuizada por E. A. G. D. S., menor impúbere, representada por sua genitora L. E. A. G. D. S., objetivando o custeio, pelo plano de saúde, das terapias prescritas para o tratamento do TEA, incluindo sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, educação física adaptada e acompanhamento com mediador escolar.

O juízo de primeiro grau deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando que a UNIMED custeasse todas as terapias prescritas, à exceção do mediador escolar. Contra essa decisão, a UNIMED interpôs Agravo de Instrumento, no qual foi parcialmente concedido efeito suspensivo para excluir a obrigação de fornecer mediador escolar, sob o fundamento de ausência de previsão legal e falta de caracterização como serviço de saúde.

Insatisfeita com a decisão monocrática, a UNIMED interpôs o presente Agravo Interno, defendeu o cabimento do Agravo Interno com base no art. 1.021 do CPC/15, sustentando a necessidade de apreciação da matéria pelo órgão colegiado competente para assegurar o exaurimento das instâncias.

Alegou que a decisão agravada deveria ser reformada integralmente, principalmente no que tange à obrigatoriedade de custeio das demais terapias, sob o argumento de que estas extrapolam o rol de procedimentos da ANS e não possuem cobertura obrigatória.

Além disso, a recorrente argumentou que a decisão monocrática carecia de fundamentos legais sólidos, dado que o rol de procedimentos da ANS seria taxativo, eximindo a operadora da obrigação de custear tratamentos não previstos no referido rol, especialmente a atividade física adaptada e o acompanhante escolar, bem como de hidroterapia e musicoterapia.

Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso.

Em contrarrazões, a parte agravada defendeu a manutenção da decisão agravada, argumentando que a Resolução Normativa 539/2022 da ANS e a jurisprudência consolidada do STJ reconhecem a necessidade de custeio das terapias multidisciplinares para o tratamento do TEA, independentemente de estarem ou não no rol taxativo da ANS, com base no princípio da dignidade da pessoa humana e na garantia do melhor tratamento possível.

Ao final, a UNIMED pleiteia o provimento integral de seu recurso, enquanto a parte agravada requer a manutenção da decisão monocrática.

É o relatório.

Incluído o feito em pauta de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Inicialmente, quanto à alegação de não obrigatoriedade de custear o acompanhamento terapêutico escolar, entendo que não deve ser conhecida, porquanto já excluída a cobertura na decisão agravada, diante da ausência de previsão legal e por não se tratar de ambiente domiciliar.

Coadunando a esse entendimento de ausência de sucumbência e o consequente interesse de agir, cito jurisprudência do Tribunal da Cidadania, senão vejamos:

“PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. SERVIDOR PÚBLICO. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. APELO NOBRE NÃO CONHECECIDO POR AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL DO RECORRENTE. 1. Na forma da jurisprudência desta Corte, "'o interesse recursal repousa no binômio necessidade e utilidade. A necessidade refere-se à imprescindibilidade do provimento jurisdicional pleiteado para a obtenção do bem da vida em litígio, ao passo que a utilidade cuida da adequação da medida recursal alçada para atingir o fim colimado' (STJ, REsp 1.732.026/RJ, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe de 21/11/2018)"( AgInt no AREsp 1.013.111/RJ, Rel. Ministra ASSUSETE MAGALHÃES, SEGUNDA TURMA, DJe 16/12/2019). 2. Por sua vez, "os fundamentos de decisão judicial não fazem coisa julgada, mas sim a parte dispositiva do julgado"( AgRg no REsp 1.441.510/RJ, relator Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, DJe de 31/8/2015). 3. Caso concreto em que o acórdão recorrido deu provimento integral ao agravo de instrumento do ora agravante, o que evidencia a ausência de interesse recursal para interpor o presente recurso especial. 4. Agravo interno desprovido.”(STJ - AgInt no REsp: 1883732 PE 2020/0171553-6, Data de Julgamento: 12/09/2022, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/09/2022).

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. INTERPOSIÇÃO POR PARTE NÃO SUCUMBENTE. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. NÃO CONHECIMENTO. 1. Por ausência de sucumbência, falta interesse recursal ao SINDICATO RURAL DE MIRANDA. 2. Agravo regimental não conhecido.” (STJ - AgRg no REsp: 1432179 MS 2014/0017648-4, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 12/05/2015, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/05/2015).

Assim, conheço parcialmente do recurso e passo à sua análise.

Entretanto, posto que respeitáveis as considerações da parte recorrente, verifico que suas razões não são capazes de refutar os argumentos empregados na decisão monocrática hostilizada.

Pretende a parte agravante, em suas razões recursais, a reforma da decisão que julgou parcialmente provido, monocraticamente, o recurso de Agravo de Instrumento interposto pela ora agravante.

O recurso do agravo interno (CPC, art. 1.021, caput) é o instrumento colocado à disposição das partes para combater as decisões monocraticamente proferidas pelo relator. Sua função precípua é controlar a atividade, exorbitante ou não, desempenhada pelo magistrado, podendo ser alegado vício de atividade e vício de juízo, no todo ou em parte.

No caso específico dos autos, a agravante insurge-se contra decisão monocrática deste Relator que concedeu parcial provimento ao recurso de Agravo de Instrumento manejado nos autos AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA (Processo nº 0810454-39.2023.8.14.0000) movida por E. A. G. D. S. representada por sua genitora L. E. A. G. D. S. que julgou parcialmente procedente o pedido autoral.

Nas razões do agravo interno, a agravante repisa os mesmos argumentos defendidos no Recurso de Agravo de Instrumento, os quais foram exaustivamente enfrentados pela decisão ora agravada.

Com efeito, ao expor as razões de decidir, apresentei os seguintes fundamentos,
in verbis
:

“Nesse sentido, anoto que a agravada é menor (5 anos de idade), apresenta transtorno global do desenvolvimento, Espectro Autista – TEA, tendo os profissionais que lhe acompanham indicado o acompanhamento em equipe multiprofissional. Desse modo, a não realização de tais tratamentos pode acarretar prejuízo significativo e irreparável ao desenvolvimento da criança.

Ressalto, ainda, que, em que pese o Superior Tribunal de Justiça ter decidido (ERESP nº 1886929/SP e ERESP nº 1889704) pela taxatividade do rol da ANS, igualmente, apresenta exceções, como a inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS que possa, também, ser realizado pelo agravante em substituição aqueles prescritos por seu médico assistente.

Ademais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da Resolução Normativa nº. 539/2022 alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento:

“Art. 6º. Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 4º. Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Assim, os profissionais que acompanham a menor entendem que os tratamentos requeridos na inicial são adequados para garantir sua saúde e devem ser custeados pelo convênio na forma prescrita e a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento para as doenças que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.
’’

No que tange ao mérito propriamente disso do caso concreto, conforme anotei, o profissional que acompanha a menor entende que os tratamentos requeridos na inicial são adequados para garantir sua saúde e devem ser custeados pelo convênio na forma prescrita. Sendo que, na hipótese, o contrato de plano de saúde envolve relação de consumo entre as partes, e desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em consonância com as normas do CDC,
ex vi
do art. 35-G, da Lei 9.656/98,
verbis
:

“Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, as disposições da Lei nº 8.078, de 1990”.

Neste sentido, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça-STJ:

“Os contratos de seguro médico, porque de adesão, devem ser interpretados em favor do consumidor” (STJ - AGA. 311830/ SP - 3ª Turma - Rel. Min. Castro Filho - DJU 01.04.2002).

E, prosseguindo, conclui que:

“Não há dúvida de que a criança é beneficiária de plano de saúde de acordo com a documentação acostada aos autos. Logo, o plano de saúde deve prover ao paciente o método mais eficaz para o tratamento da doença, sempre que houver indicação médica específica em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana.”

Nessa direção, citei recentes jurisprudências pátrias, inclusive desta Corte:

“
EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.”
(1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO, AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0808003-75.2022.8.14.0000, AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, AGRAVADO: M. D. D. C. J. RELATOR: Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO).

“AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REDE PRIVADA. MENOR. REEMBOLSO DE DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA
. AUTISMO INFANTIL. TRANSTORNO CATALOGADO NO CID-10. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO. ROL DA ANS. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465, PELA RECOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539. CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO” (Processo nº 0834258-45.2019.8.14.0301), Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-09-26, Publicado em 2022-10-11)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. Após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial para pacientes com transtornos do desenvolvimento, incorporando a terapia ABA ao rol de tratamentos a serem disponibilizados. 2.
Nos termos da Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022: “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” 3. Cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde do mesmo.
4. Hipótese dos autos em que existe prescrição do médico que assiste o autor solicitando o plano de tratamento individualizado pelos métodos requeridos, em virtude de o menor necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição neurobiológica é de caráter permanente.( Processo nº 0804550-09.2021.8.14.0000, 10757161, Rel. RICARDO FERREIRA NUNES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-08-16, Publicado em 2022-08-23)”

Registrei ainda na decisão ora recorrida que:

“Além do mais, o Supremo Tribunal Federal, no RE 271.286-AgR, registrou que “[o] direito à saúde - além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas - representa consequência constitucional indissociável do direito à vida” (Pleno, Rel. Min. Celso de Mello, julg. 12/09/2000, DJ 24/11/2000).

Em sentido semelhante caminha o entendimento do Supremo Tribunal Federal. Na ADPF 532-MC, a Min. Cármen Lúcia sintetizou: “
saúde não é mercadoria. Vida não é negócio. Dignidade não é lucro” e, por isso mesmo, é preciso atentar para que “não se transformem em atos de mercancia o que o sistema constitucional vigente acolhe como direito fundamental e imprescindível à existência digna
”. (STF, ADPF 532-MC, decisão monocrática da Pres. Min. Cármen Lúcia, Rel. Min. Celso de Mello, julg.14/07/2018, DJe 03/08/2018.)

A Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, visa equacionar os interesses por vezes antagônicos que emergem da atividade privada no ramo, quer dizer, estamos falando de exercício da empresa na seara da assistência médica, que, no regime capitalista, objetiva a obtenção de lucros
vesus
o direito fundamental do consumidor, que pretende ver a sua saúde integralmente garantida e é a parte vulnerável da relação jurídica, historicamente desprotegida e prejudicada pelos atores privados mais poderosos.

No julgamento da ADI 1.931
[1]
, na qual se impugnaram diversos dispositivos da Lei 9.656/1998, o Plenário da Corte manifestou de forma inequívoca a prevalência da tutela da saúde sobre o lucro, a despeito da proteção constitucional também conferida à livre iniciativa. Com efeito, o relator, Min. Marco Aurélio, consignou:

‘A defesa intransigente da livre iniciativa é incompatível com o fundamento da dignidade da pessoa humana, bem assim com os deveres constitucionais do Estado de promover a saúde – artigo 196 – e prover a defesa do consumidor – artigo 170, inciso V. O quadro anterior à regulamentação bem revela as inconsistências do mercado em jogo considerada a Carta Federal [....]. [...]

A promoção da saúde, mesmo na esfera privada, não se vincula às premissas do lucro, sob pena de ter-se, inclusive, ofensa à isonomia, consideradas as barreiras ao acesso aos planos de saúde por parte de pacientes portadores de moléstias graves. A atuação no lucrativo mercado de planos de saúde não pode ocorrer à revelia da importância desse serviço social, reconhecida no artigo 197 do Texto Maior: [...].

[...]

A atividade dos planos de saúde, embora lucrativa, satisfaz o interesse coletivo de concretização do direito à saúde, incrementando os meios de atendimento à população.”

Para mais, registro que em que pese o Superior Tribunal de Justiça ter decidido (ERESP nº 1886929/SP e ERESP nº 1889704) pela taxatividade do rol da ANS, igualmente, apresenta exceções, como a inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS que possa, também, ser realizado pelo agravante em substituição aqueles prescritos por seu médico assistente.

Ademais, a Resolução Normativa 539/2022 da ANS estabelece a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA).
A partir de 1º de julho de 2022, essa resolução ampliou a cobertura para sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas
.

Essa normativa visa garantir que os beneficiários recebam o tratamento necessário, independentemente de estar ou não no rol taxativo da ANS, reforçando o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde
.

Em relação à atividade física adaptada, essa está relacionada ao desenvolvimento motor e psicomotor de pessoas com necessidades especiais, tais como os autistas. Assim, verifica-se que a atividade física adaptada pelo método ABA está abrangida pelo rol da ANS. Nesse sentido, cito precedente do STJ
:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.

1. Não há que falar em violação ao art. 1022 Código de Processo Civil/15 quando a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido diverso à pretensão da parte recorrente.

2. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.

3. A falta de prequestionamento da matéria suscitada no recurso especial, a despeito da oposição de aclaratórios, impede seu conhecimento, a teor da Súmula nº 211/STJ.

4. Agravo interno desprovido.”

(AgInt no REsp n. 2.036.701/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 30/06/2023).

Na mesma direção, o tratamento multidisciplinar, incluindo a musicoterapia e hidroterapia, são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, vejamos:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022.

2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia
; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.

3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.

4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.

7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.

9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia,
sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.

10. Recurso especial conhecido e desprovido.”

(REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista.

2. Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022.

3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS.

4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia.

5. Precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar, sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS.

6. Superveniência da Lei n. 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol.

7. "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

Agravo interno improvido.”

(AgInt no REsp n. 2.049.888/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 17/11/2023.)

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE PACIENTE COM SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS. ABUSIVIDADE.

1. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de o plano de saúde custear tratamento de fisioterapia e hidroterapia a paciente portador de síndrome de Ehlers-Danlos, encefalopatia crônica, epilepsia e atraso global.

2. A controvérsia sub examine foi resolvida no próprio âmbito regulatório, uma vez que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento.

3. A Segunda Seção desta Corte superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Agravo interno improvido.”

(AgInt no REsp n. 2.084.901/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 30/11/2023.)

Neste contexto, reitere-se, que não se aventa, a princípio, a possibilidade de dano irreversível em desfavor do recorrente, porquanto improcedência do pedido inicial implicará em reparação de cunho patrimonial, valor jurídico sopesado ao tutelado nos autos, qual seja, a vida e a saúde da menor.

Desta forma, diante da expressa prescrição médica e havendo cobertura contratual para a moléstia, a negativa ou limitação do tratamento pretendido se mostrou abusiva.

Diante de todas as razões expostas, mostra-se correta a decisão agravada que deu parcial provimento ao Agravo de Instrumento da agravante, considerando que o bem jurídico ora tutelado é o direito à vida e à integridade física da criança.

E, da leitura dos fundamentos por mim adotados na decisão ora agravada, verifica-se que é caso de manutenção da decisão ora recorrida que concedeu tutela de urgência para que a agravante custeie o tratamento indicado pelo médico do menor, determinando que não há obrigação do plano de saúde apenas em custear o monitor em sala de aula.

Diante de tais fundamentos, as razões deduzidas pela parte-agravante neste agravo interno não apontam nenhum vício de atividade ou vício de juízo, no todo ou em parte, na decisão ora agravada, de modo que não ensejam qualquer modificação na decisão monocrática exarada por este Relator.

Forte em tais argumentos, conheço do agravo interno, porém, NEGO-LHE PROVIMENTO para manter a decisão guerreada em todos os seus termos, nos moldes da fundamentação lançada.

É o voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATOR

[1]
ADI 1.931, Plenário, Rel. Min. Marco Aurélio, julg. 07/02/2018, DJe 08/06/2018.

Belém, 29/10/2024