Tribunal: TJPA
Processo: 0819575-91.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9581 - Agência e Distribuição
Data de julgamento: 2024-12-09

Ementa:
Ementa: Direito do consumidor. Agravo interno. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada. Inexistência de novos argumentos. Manutenção da decisão agravada. Desprovimento. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a agravo de instrumento, mantendo a obrigação da operadora de plano de saúde de custear tratamento multidisciplinar para beneficiária com Transtorno do Espectro Autista fora da rede credenciada, diante da insuficiência de profissionais habilitados. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se há fundamento jurídico para reformar decisão monocrática já sustentada em jurisprudência consolidada, à luz da alegação da inexistência de novos elementos no recurso. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O agravo interno limita-se a reproduzir os mesmos argumentos apresentados no agravo de instrumento, os quais já foram devidamente enfrentados e rechaçados na decisão agravada. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite a reprodução dos fundamentos da decisão recorrida, especialmente quando o agravante não apresenta argumentos novos que justifiquem a reforma da decisão. 5. Mantida a determinação de custeio do tratamento, em conformidade com a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e a jurisprudência que ampara a excepcionalidade de custeio fora da rede credenciada. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É cabível a reafirmação dos fundamentos da decisão agravada quando o recurso interno limita-se à repetição de argumentos já analisados e refutados.” “2. A obrigação de custeio de tratamento fora da rede credenciada subsiste quando não comprovada a capacidade técnica dos profissionais da rede credenciada, sendo irrelevante a ausência de urgência ou emergência.” _____________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, inciso VI; CPC/2015, art. 932, inciso IV; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no AgInt no REsp 1687409/MG, Rel. Min. Gurgel de Faria, Primeira Turma, j. 18.03.2019.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0819575-91.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO: LIAH CECÍLIA GONÇALVES CAVALCANTE, REPRESENTADA POR MARIA CLARA DE FREITAS GONÇALVES

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

Ementa
: Direito do consumidor. Agravo interno. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada. Inexistência de novos argumentos. Manutenção da decisão agravada. Desprovimento.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a agravo de instrumento, mantendo a obrigação da operadora de plano de saúde de custear tratamento multidisciplinar para beneficiária com Transtorno do Espectro Autista fora da rede credenciada, diante da insuficiência de profissionais habilitados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar se há fundamento jurídico para reformar decisão monocrática já sustentada em jurisprudência consolidada, à luz da alegação da inexistência de novos elementos no recurso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O agravo interno limita-se a reproduzir os mesmos argumentos apresentados no agravo de instrumento, os quais já foram devidamente enfrentados e rechaçados na decisão agravada.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite a reprodução dos fundamentos da decisão recorrida, especialmente quando o agravante não apresenta argumentos novos que justifiquem a reforma da decisão.

5. Mantida a determinação de custeio do tratamento, em conformidade com a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e a jurisprudência que ampara a excepcionalidade de custeio fora da rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Agravo interno conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:

“1. É cabível a reafirmação dos fundamentos da decisão agravada quando o recurso interno limita-se à repetição de argumentos já analisados e refutados.”

“2. A obrigação de custeio de tratamento fora da rede credenciada subsiste quando não comprovada a capacidade técnica dos profissionais da rede credenciada, sendo irrelevante a ausência de urgência ou emergência.”

_____________

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, inciso VI; CPC/2015, art. 932, inciso IV; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EDcl no AgInt no REsp 1687409/MG, Rel. Min. Gurgel de Faria, Primeira Turma, j. 18.03.2019.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Des. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

Trata-se de Agravo Interno interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra a decisão monocrática proferida nos autos do Agravo de Instrumento que manteve a decisão de 1º grau, a qual deferiu o pedido de tutela antecipada para obrigar a operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar para portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), indicado por prescrição médica e realizado fora da rede credenciada da operadora, sob pena de multa diária.

Na origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada, proposta por Liah Cecília Gonçalves Cavalcante, representada por sua genitora, Maria Clara de Freitas Gonçalves, contra Hapvida Assistência Médica Ltda., objetivando o custeio integral de terapias prescritas para o tratamento do TEA. A autora justificou a necessidade de atendimento fora da rede credenciada em razão da insuficiência de profissionais habilitados na rede contratada para atender às especificidades do tratamento recomendado.

O juízo de primeiro grau deferiu o pedido de tutela provisória, determinando que a operadora custeasse integralmente o tratamento indicado, a ser realizado em clínica particular, no prazo de 5 dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00, em caso de descumprimento.

Insatisfeita, a operadora interpôs Agravo de Instrumento, no qual a decisão monocrática do Relator conheceu do recurso, mas negou-lhe provimento, mantendo a obrigação de custeio do tratamento. Entendeu-se que os procedimentos pleiteados são imprescindíveis ao tratamento da autora, sendo obrigatória sua cobertura pelo plano de saúde, conforme a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. A decisão monocrática possui a seguinte ementa (ID 17980614):

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. ROL TAXATIVO DA ANS. PREVISÃO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. MULTA E PRAZO PARA CUMPRIMENTO. ADEQUADOS. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente e a previsão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde, a cobertura para seu fornecimento é obrigatória, uma vez que, de acordo com a ANS, o portador do transtorno do espectro autista tem garantido o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

A alegação de que haveria procedimentos e médicos competentes para a realização do tratamento do menor na rede credenciada de imediato não restou devidamente comprovada; e, em se cuidando do pleno desenvolvimento do menor, deve prevalecer o seu direito à saúde.

O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

O valor da multa e o prazo para cumprimento da obrigação se mostram adequados ao caso concreto, levando-se em consideração, sobretudo, o bem da vida tutelado

5. Desprovimento do recurso de Agravo de Instrumento, com fulcro no art. 932, IV, do CPC c/c art. 133, XI, “d”, do Regimento Interno.

Em seu Agravo Interno, interposto sob ID 18367878, a Hapvida Assistência sustenta que os serviços necessários ao tratamento da menor estão plenamente disponíveis em sua rede credenciada. Alega que mantém profissionais capacitados em áreas essenciais ao tratamento do TEA, como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, conforme comprovado por relatórios e documentos anexados. Aponta que a parte agravada não buscou realizar os tratamentos indicados junto aos profissionais disponíveis em sua rede.

Argumenta que os tratamentos requeridos, ainda que considerados no rol da ANS, devem ser realizados dentro das diretrizes estabelecidas pelo plano, incluindo a limitação à rede credenciada. Invoca a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que permite às operadoras oferecer tratamentos por prestadores aptos da própria rede credenciada, enfatizando que o médico assistente não tem autoridade exclusiva para determinar as técnicas ou locais de tratamento.

Assevera que o caso em questão não configura situação de urgência ou emergência que justifique o custeio fora da rede contratada. Aponta que, de acordo com o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, o reembolso por tratamento fora da rede é devido apenas em hipóteses excepcionais, o que não seria o caso.

Destaca que a obrigatoriedade de custear tratamentos fora da rede compromete a sustentabilidade do contrato e da própria operadora, gerando custos adicionais desnecessários. Sustenta que, ao determinar o tratamento em clínica particular, a decisão judicial extrapola os limites contratuais e legais, impondo ônus indevido à operadora e ferindo o princípio do equilíbrio contratual.

A agravante se insurge contra o valor da multa diária fixada, considerada excessiva em relação à obrigação principal. Alega que tal penalidade compromete ainda mais o equilíbrio econômico do contrato, devendo ser reduzida ou afastada.

Ao final, a agravante requer o conhecimento e provimento do Agravo Interno, para reformar a decisão que concedeu a tutela antecipada e revogar a obrigação de custeio do tratamento fora da rede credenciada. Subsidiariamente, que o caso seja incluído em pauta para julgamento pelo órgão colegiado.

Não foram apresentadas contrarrazões ao Agravo Interno, e o Ministério Público manifestou-se pela não intervenção no feito.

É o relatório. Incluído o feito em pauta para julgamento no Plenário Virtual.

VOTO

V O T O

Des. LEONARDO DE NORONHA TAVARES.

.

Do juízo de admissibilidade, percebe-se o preenchimento dos requisitos, razão pela qual conheço do recurso.

De início, cumpre destacar que o Agravo Interno não apresenta argumentos novos ou suficientes para afastar os fundamentos da decisão monocrática ora impugnada, limitando-se a reiterar as teses já expostas no Agravo de Instrumento.

A agravante sustenta, em síntese, que os tratamentos necessários estão disponíveis na rede credenciada; que o rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo; que não há situação de urgência ou emergência que justifique o tratamento fora da rede; e que a decisão de 1º grau, ao impor o custeio de tratamento fora da rede credenciada, viola os limites contratuais e legais, comprometendo o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Esses argumentos, contudo, já foram devidamente enfrentados e rechaçados na decisão monocrática, cujos fundamentos passo a reiterar.

Por oportuno, destaco que o STJ vem entendo que inexiste a nulidade por reprodução de decisão anterior quando o recorrente insiste com a mesma tese ventilada anteriormente, senão vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. REQUISITOS. INOCORRÊNCIA. 1. Os embargos de declaração têm ensejo quando há obscuridade, contradição, omissão ou erro material no julgado, a teor do disposto no art. 1.022 do CPC/2015. 2. De acordo com o art. 1.021, § 3º, do CPC/2015, "É vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno".
3. Para o Superior Tribunal de Justiça, a vedação constante daquele dispositivo "não pode ser interpretada no sentido de se exigir que o julgador tenha de refazer o texto da decisão agravada com os mesmos fundamentos, mas outras palavras, mesmo não havendo nenhum fundamento novo trazido pela agravante na peça recursal"
(EDcl no AgRg nos EREsp 1.483.155/BA, Rel. Min. Og Fernandes, Corte Especial, DJe 03.08.2016). 4. Caso em que as omissões invocadas parte embargante manifestam o seu inconformismo com o desfecho do acórdão embargado, desiderato estranho ao recurso integrativo. 5. Embargos de declaração rejeitados.

(STJ - EDcl no AgInt no REsp: 1687409 MG 2017/0181939-7, Relator: Ministro GURGEL DE FARIA, Data de Julgamento: 18/03/2019, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/03/2019).

Reproduzo, aqui, os principais fundamentos da decisão recorrida, a qual entendeu que as cirurgias reparadoras solicitadas pela autora não configuram procedimentos meramente estéticos, mas sim reparadores, decorrentes do tratamento de obesidade mórbida e essenciais para a saúde e bem-estar da paciente.

Quanto à arguição de que os tratamentos necessários estão disponíveis na rede credenciada e de que o rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo, não havendo situação de urgência ou emergência que justifique o tratamento fora da rede, decidi:

(...)

Ressalto, ainda, que, em que pese o Superior Tribunal de Justiça ter decidido (ERESP nº 1886929/SP e ERESP nº 1889704) pela taxatividade do rol da ANS, igualmente, apresenta exceções, como a inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS que possa, também, ser realizado pelo agravante em substituição aqueles prescritos por seu médico assistente.

Ademais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da Resolução Normativa nº. 539/2022 alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento:

“Art. 6º. Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 4º. Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Assim, os profissionais que acompanham a menor entendem que os tratamentos requeridos na inicial são adequados para garantir sua saúde e devem ser custeados pelo convênio na forma prescrita e a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento para as doenças que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Na hipótese, o contrato de plano de saúde envolve relação de consumo entre as partes, e desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em consonância com as normas do CDC, ex vi do art. 35-G, da Lei 9.656/98, verbis:

“Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, as disposições da Lei nº 8.078, de 1990”.

Neste sentido, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça-STJ:

“Os contratos de seguro médico, porque de adesão, devem ser interpretados em favor do consumidor” (STJ - AGA. 311830/ SP - 3ª Turma - Rel. Min. Castro Filho - DJU 01.04.2002).

Não há dúvida de que a criança é beneficiária de plano de saúde de acordo com a documentação acostada aos autos. Logo, o plano de saúde deve prover ao paciente o método mais eficaz para o tratamento da doença, sempre que houver indicação médica específica em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana.

E mais, as operadoras, não podem redigir contrato de plano de saúde, contendo cláusula que afaste previamente a indicação de determinados procedimentos, tratamentos ou medicamentos. Esse papel cabe somente ao médico, pois só ele possui o conhecimento e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, o que compreende a escolha mais adequada ao caso concreto de cada paciente segurado.

Outrossim, ressalta-se que a manutenção da decisão agravada produzirá consequências apenas patrimoniais à requerida, ora agravante, que poderá ser revertida diante de uma eventual improcedência da ação de origem.

Ressalto, ademais, que a agravante se limitou a afirmar que possui profissionais capacitados na sua rede credenciada, todavia, não trouxe comprovação da disponibilidade e especialização deles para os tratamentos prescritos.

Nesse contexto, a operadora, seja por responder objetivamente pela falha na prestação do serviço (art. 14 do CDC) e pela violação ao dever de informação (art. 6º do CDC), seja pela ausência de comprovação da existência e suficiência da rede credenciada para cobrir o tratamento, deve arcar com o reembolso das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.

A jurisprudência coaduna a esse entendimento, in verbis:

(...)

Diante de todas as razões expostas, mostra-se temerária a negativa e limitação de sessões de cobertura assistencial por parte do plano de saúde, considerando que o bem jurídico ora tutelado é o direito à vida e à integridade física da menor.”

Assim sendo, verifico que a questão já foi exaustivamente debatida nos autos, não tendo a agravante trazido nenhum fato ou argumento novo que ensejasse a modificação do julgado.

No que concerne ao argumento de que a multa diária seria excessiva e desproporcional, cabe observar que o valor da penalidade fixada pelo juízo de origem não se mostra abusivo, sobretudo diante da necessidade de se assegurar o cumprimento da decisão e de garantir a efetiva proteção dos direitos da agravada, que busca o tratamento para uma patologia de sérias implicações ao longo da vida.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em casos similares, a estipulação de multa diária é cabível e compatível com o propósito de assegurar a eficácia da tutela concedida, podendo ser revista a qualquer tempo,
in verbis
:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. VALOR DAS ASTREINTES. REVISÃO DO VALOR. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO.
1. Pode ser revisto, a qualquer tempo, o valor atribuído às astreintes, quando constatada a exorbitância da importância arbitrada ou acumulada, em flagrante ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
2. No caso, o eg. Tribunal de Justiça, analisando o valor da multa diária em confronto com o período máximo de sua incidência e as peculiaridades da inscrição indevida do nome do agravante nos cadastros de proteção ao crédito, concluiu que, ante a recalcitrância da parte recorrente, deveria ser majorada para R$ 369.927,00 (trezentos e sessenta e nove mil, novecentos e vinte e sete reais). 3. No entanto, consoante o juízo singular, já houve obtenção do valor da condenação, no total de R$ 73.151,37 (setenta e três mil, cento e cinquenta e um reais e trinta e sete centavos), referente a um ano de descumprimento de decisão. Desse modo, a importância aplicável a título de astreintes deve ser limitada à referida quantia, de forma a se observar o princípio da proporcionalidade. 4. Agravo interno provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2065470 AL 2022/0035327-0, Data de Julgamento: 12/09/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/09/2022)

Nesta senda, a decisão ora impugnada analisou exaustivamente os pontos trazidos pelo recorrente, rejeitando as teses da agravante. Reafirma-se, portanto, que a decisão combatida está em consonância com a jurisprudência desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça, especialmente no que se refere à proteção do consumidor e à obrigação da operadora de saúde em custear a integralidade do tratamento da agravada.

Desta forma, os argumentos da agravante não são capazes de modificar a decisão monocrática combatida.

Assim, ante ao exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao Agravo Interno, mantendo integralmente a decisão monocrática agravada (Id. 17980614).

É como voto.

Belém/PA,.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES

Desembargador – Relator

Belém, 17/12/2024