Tribunal: TJPA
Processo: 0083799-22.2015.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-11-19

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. NEGATIVA DE TRATAMENTO. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I- Entendo que restou plenamente evidenciado que houve falha na prestação do serviço, uma vez que, mesmo com solicitação de médico credenciado pela Recorrente para a realização de tratamento (ID 9158469 - Pág. 3), - considerando a recidiva local da neoplasia maligna do câncer -, a Unimed negou a realização do referido procedimento sob a justificativa de que não constava no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS. II- Assim, não é admissível a exclusão ou limitação do tratamento médico ao rol da ANS, pois, caso contrário, não só estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, obstaculizando o acesso de beneficiários do plano a tratamentos criados com os avanços da medicina e recomendados pelo médico responsável. III- Quanto aos danos morais, é evidente que a negativa do apelante na prestação da assistência médica dentro das necessidades da paciente acometida com câncer, ultrapassou o mero inadimplemento contratual, eis que afeta o restabelecimento de sua saúde. IV – Diante do exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mantendo a sentença de piso em todos os seus termos.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0083799-22.2015.8.14.0301

APELANTE: UNIMED BELEM

APELADO: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA MENEZES

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

EMENTA:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. NEGATIVA DE TRATAMENTO. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS. DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I-
Entendo que restou plenamente evidenciado que houve falha na prestação do serviço, uma vez que, mesmo com solicitação de médico credenciado pela Recorrente para a realização de tratamento (ID 9158469 - Pág. 3), - considerando a recidiva local da neoplasia maligna do câncer -, a Unimed negou a realização do referido procedimento sob a justificativa de que não constava no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS.

II-
Assim, não é admissível a exclusão ou limitação do tratamento médico ao rol da ANS, pois, caso contrário, não só estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, obstaculizando o acesso de beneficiários do plano a tratamentos criados com os avanços da medicina e recomendados pelo médico responsável.

III-
Quanto aos danos morais, é evidente que a negativa do apelante na prestação da assistência médica dentro das necessidades da paciente acometida com câncer, ultrapassou o mero inadimplemento contratual, eis que afeta o restabelecimento de sua saúde.

IV –
Diante do exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mantendo a sentença de piso em todos os seus termos.

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº 0083799-22.2015.8.14.0301

APELANTE:
UNIMED BELEM

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

ADVOGADO: LUCAS SOUZA CHAVES

ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

APELADO:
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA MENEZES

ADVOGADO: ALINE DE FATIMA MARTINS DA COSTA BULHOES LEITE

ADVOGADO: IVANA BRUNA NABOR TAMASAUSKAS

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO:

Trata-se de Apelação Cível, interposta por
UNIMED BELEM
inconformada com a decisão prolatada pelo Juiz de Direito da 5ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que julgou procedente a Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral, proposta por
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA MENEZES
.

Consta da inicial da ação: 1) que o autor é cliente do plano de saúde por ser empegado a Companhia de Saneamento do Pará – COSANPA, ao ser diagnosticado com Neoplasia de próstata, buscou a realização de Radioterapia com intenção Radical e com Tecnica de IMRT através do plano requerido, mas o tratamento foi negado sob o argumento de que a cobertura se restringe aos procedimentos mínimos obrigatórios elencados no anexo I da Resolução Normativa nº 338; 2) que, por esse motivo, ajuizou a demanda em piso, buscando a realização do referido procedimento; 3) desse modo, pleiteou liminar para obrigar a ré a autorizar o procedimento, ao final a confirmação da liminar com devida indenização por dano moral.

Assistência judiciaria gratuita deferida, bem como, o pedido de tutela antecipada, determinando que a empresa ré autorize o procedimento em 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) pelo descumprimento (ID

9158471 - Pág. 5 e 6).

Contestação fora apresentada pela ré (ID 9158487), onde aduziu pela legalidade da negativa e juntou documentos.

Réplica apresentada (ID

9158500).

Audiência realizada conforme ID 9158508 - Pág. 6 e 7.

Memoriais da parte autora no ID 9158509 - Pág. 4.

Prolatada sentença (ID 9158511), o magistrado singular julgou
procedentes os pedidos do autor para: 1) ratificar a tutela anteriormente concedida e determinar que a ré autorize a radioterapia com intenção radical e com técnica de IMRT em favor do autor; 2); condenar a ré a pagar o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Embargos de Declaração opostos pelo autor no ID

9158513, rejeitados pela sentença de ID 9158520.

Apelação apresentada pela operadora de saúde (ID 9158514), onde defende que a sentença deve ser reformada pelos seguintes argumentos: 1) inexistência de ato ilícito, visto que o tratamento solicitado não está previsto no rol da ANS; 2) imposição à ré de obrigação do Estado; 3) ausência de dano moral.

Contrarrazões no ID 9158518.

É o relatório.

À Secretaria para inclusão na pauta com pedido de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

Belém, registrado eletronicamente.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº 0083799-22.2015.8.14.0301

APELANTE: UNIMED BELEM

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

ADVOGADO: LUCAS SOUZA CHAVES

ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

APELADO: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA MENEZES

ADVOGADO: ALINE DE FATIMA MARTINS DA COSTA BULHOES LEITE

ADVOGADO: IVANA BRUNA NABOR TAMASAUSKAS

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO:

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se a questão à análise em verificar se correta a sentença de 1º grau, a qual julgou procedente o pedido elencado na exordial, para condenar a requerida a autorizar a realização do tratamento prescrito, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), conforme deferido em antecipação de tutela e confirmado em sentença.

A Apelante sustenta em suas razões recursais, que não houve negativa injustificada ao tratamento, e sim porque o procedimento requerido não estava listado no rol da ANS, vigente à época da solicitação, de forma que não possuía cobertura obrigatória e não se encontrava previsto no contrato.

Sustenta ainda, que em se tratando de demandas que discutam as coberturas obrigatórias a serem garantidas pelas Operadoras de Planos de saúde em favor dos beneficiários de seus produtos, a regulamentação própria a ser utilizada pelos operadores do direito é a legislação específica aplicável à matéria, qual seja, a Lei nº 9.656/98 e as Resoluções da ANS. As normas dispostas no Código de Defesa do Consumidor, por sua vez, à luz do Princípio da Especialidade e do art. 35-G da Lei nº 9.656/98, são de aplicação subsidiária, razão pela qual deve prevalecer a Lei dos Planos de Saúde.

Entendo não haver razão a Apelante.

Compulsando os autos, entendo que restou plenamente evidenciado que houve falha na prestação do serviço, uma vez que, mesmo com solicitação de médico credenciado pela Recorrente para a realização de tratamento (ID 9158469 - Pág. 3), - considerando a recidiva local da neoplasia maligna do câncer -, a Unimed negou a realização do referido procedimento sob a justificativa de que não constava no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS.

No entanto, conforme informou o autor nos autos, a indicação médica para o tratamento do Autor é a realização da Radioterapia com intenção Radical e com Tecnica de IMRT, por ser o tratamento adequado às condições físicas do mesmo, tratando-se de uma evolução dos tratamentos e equipamentos de radioterapia convencionais, com a característica de ser mais eficaz e causar menos efeitos colaterais.

Cumpre destacar o entendimento do C. STJ acerca da abusiva e desarrazoada previsão contratual que desobriga as operadoras de planos de saúde de fornecer o tratamento médico expressamente previsto ao segurado:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO CONDENATÓRIA – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças objeto

cobertura, porém é vedada a exclusão dos meios necessários ao seu tratamento, de modo que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 2. O acolhimento da pretensão recursal exigiria derruir a convicção formada nas instâncias ordinárias sobre a ocorrência de dano moral, bem como a revisão de parâmetros para arbitramento da indenização - que, no caso, não se mostra excessiva ou irrisória, Incidência da Súmula 7/STJ.3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1524431/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 23/09/2019, DJe 26/09/2019)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. [...] As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para custeio de assistência médica domiciliar (home care). Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (...) Agravo regimental não provido. (STJ; AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª turma, 05/03/2015).

Assim, não é admissível a exclusão ou limitação do tratamento médico ao rol da ANS, pois, caso contrário, não só estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, obstaculizando o acesso de beneficiários do plano a tratamentos criados com os avanços da medicina e recomendados pelo médico responsável.

Quanto aos danos morais, é evidente que a negativa do apelante na prestação da assistência médica dentro das necessidades da paciente acometida com câncer, ultrapassou o mero inadimplemento contratual, eis que afeta o restabelecimento de sua saúde. Assim, em hipótese análoga, durante o julgamento do AgInt no REsp 1680415/CE, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020, o STJ assentou o seguinte posicionamento jurídico:

"2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico-assistencial, a que esteja legal ou contratualmente obrigada,
enseja reparação a título de dano moral
, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Aplicação da Súmula 83/STJ.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp 1680415/CE, Rel. Ministro MARCO BUZZI , QUARTA TURMA, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020)"

Diante do exposto,

CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mantendo a sentença de piso em todos os seus termos.

É o voto.

Belém, data registrada no sistema.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 28/11/2024