Tribunal: TJPA
Processo: 0914090-88.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-10-29

Ementa:
PROCESSO Nº: 0914090-88.2023.8.14.0301 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL COMARCA: BELÉM/PA ( 15ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL) APELANTE: UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946 APELADO: CRISTIANO PIMENTEL DEFENSORIA PÚBLICA: MAURO PINHO DA SILVA RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAÇÃO PAZOPANIBE 800MG. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA DO ASSISTENTE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pela 15ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA. A decisão de primeira instância julgou procedente o pedido do autor, Cristiano Pimentel, determinando que a operadora custeasse o medicamento oncológico PAZOPANIBE 800mg, conforme prescrição médica, com multa diária em caso de descumprimento. A apelante alega que a medicação não é contemplada pelo rol da ANS, além de questionar a prescrição médica e solicitar a definição de responsabilidade subsidiária entre si e a Unimed Central Nacional. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde é obrigado a custear o medicamento PAZOPANIBE 800mg, prescrito para tratamento oncológico, apesar da exclusão pelo rol da ANS; (ii) se a prescrição do médico assistente prevalece em caso de dissenso com a junta médica da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o rol da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo irrelevante para afastar a obrigatoriedade do custeio de medicamentos prescritos para tratamento oncológico. 4. A jurisprudência do STJ também assegura que, em caso de divergência entre a junta médica da operadora e o médico assistente, deve prevalecer a prescrição deste último, em razão de seu acompanhamento direto do paciente e conhecimento do quadro clínico. 5. A negativa indevida de custeio de tratamento prescrito pode gerar danos morais, conforme reiterado pelos tribunais, quando comprovado o agravo à saúde do paciente. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS não é taxativo, sendo irrelevante para afastar a obrigação de custeio de medicamentos prescritos para tratamento oncológico. 2. Prevalece a prescrição do médico assistente em detrimento da junta médica da operadora do plano de saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Código de Defesa do Consumidor (CDC), arts. 6º e 51. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.120.279/RS, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 19/8/2024; TJPA, Apelação Cível n. 0823634-63.2021.8.14.0301, rel. Des. Gleide Pereira de Moura, j. 28/2/2023.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0914090-88.2023.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: CRISTIANO PIMENTEL DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

PROCESSO Nº: 0914090-88.2023.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA:

BELÉM/PA ( 15ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE:

UNIMED BELÉM -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946

APELADO:

CRISTIANO PIMENTEL

DEFENSORIA PÚBLICA: MAURO PINHO DA SILVA

RELATORA: DESEMBARGADORA

MARGUI GASPAR BITTENCOURT

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAÇÃO PAZOPANIBE 800MG. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA DO ASSISTENTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pela 15ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA. A decisão de primeira instância julgou procedente o pedido do autor, Cristiano Pimentel, determinando que a operadora custeasse o medicamento oncológico PAZOPANIBE 800mg, conforme prescrição médica, com multa diária em caso de descumprimento. A apelante alega que a medicação não é contemplada pelo rol da ANS, além de questionar a prescrição médica e solicitar a definição de responsabilidade subsidiária entre si e a Unimed Central Nacional.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde é obrigado a custear o medicamento PAZOPANIBE 800mg, prescrito para tratamento oncológico, apesar da exclusão pelo rol da ANS; (ii) se a prescrição do médico assistente prevalece em caso de dissenso com a junta médica da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o rol da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo irrelevante para afastar a obrigatoriedade do custeio de medicamentos prescritos para tratamento oncológico.

4.

A jurisprudência do STJ também assegura que, em caso de divergência entre a junta médica da operadora e o médico assistente, deve prevalecer a prescrição deste último, em razão de seu acompanhamento direto do paciente e conhecimento do quadro clínico.

5.

A negativa indevida de custeio de tratamento prescrito pode gerar danos morais, conforme reiterado pelos tribunais, quando comprovado o agravo à saúde do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

O rol da ANS não é taxativo, sendo irrelevante para afastar a obrigação de custeio de medicamentos prescritos para tratamento oncológico.

2.

Prevalece a prescrição do médico assistente em detrimento da junta médica da operadora do plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Código de Defesa do Consumidor (CDC), arts. 6º e 51.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.120.279/RS, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 19/8/2024; TJPA, Apelação Cível n. 0823634-63.2021.8.14.0301, rel. Des. Gleide Pereira de Moura, j. 28/2/2023.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0914090-88.2023.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA:

BELÉM/PA ( 15ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE:

UNIMED BELÉM -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946

APELADO:

CRISTIANO PIMENTEL

DEFENSORIA PÚBLICA: MAURO PINHO DA SILVA

RELATORA: DESEMBARGADORA

MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

UNIMED BELÉM -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs

Recurso de Apelação Cível contra sentença prolatada pelo Juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial

da Comarca de

Belém- Pará, que julgou procedente a pretensão, confirmando-se a tutela de urgência e assim determinado a autorização e custeio do “
medicamento PAZOPANIBE - 800mg, conforme laudo médico Id. 106522307, enquanto houver prescrição neste sentido, sob pena multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de valor equivalente a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais).”( PJe ID 20811935, páginas 1-4).

As razões recursais estão assentadas sob os seguintes argumentos, a saber:

- submissão às normas reguladoras da ANS que excluem o medicamento oncológico de eficácia não comprovada;

- prescrição médica rechaçada por sua Junta Médica;

-necessidade em estabelecer a responsabilidade subsidiária entre si e a Unimed Central Nacional e

-autonomia da vontade na submissão das regras contratuais.

Ao
final, requer o conhecimento e provimento do Recurso interposto para reformar a sentença combatida conforme razões versadas.( PJe ID

2081193739, páginas 1-31)

Contrarrazões apresentadas.( PJe ID 20811946,páginas 1-7).

É o relatório que apresento.

À Unidade de Processamento Judicial das Turmas de Direito Público e Privado incluir em pauta de julgamento.

Belém-Pará, data registrada no Sistema Pje.

DESEMBARGADORA MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

VOTO

PROCESSO Nº: 0914090-88.2023.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA:

BELÉM/PA ( 15ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE:

UNIMED BELÉM -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946

APELADO:

CRISTIANO PIMENTEL

DEFENSORIA PÚBLICA: MAURO PINHO DA SILVA

RELATORA: DESEMBARGADORA

MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Recebo a Apelação Cível interposto dada a presença dos requisitos extrínseco e intrínseco de admissibilidade recursal.

Inicio o voto pelo cenário fático exposto na questão litigiosa:

Diagnosticado em 28/12/2022 com neoplasia epitelioide e mixoide compatível com carcinoma mioepitelial (Cordoma), conforme menciona o laudo médico anexo, datado em 01/12/2023, assinado pela médica oncologista Dra. Danielle Feio (CRM: 7399), foi solicitado com urgência, o tratamento oncológico com a seguinte medicação: - PAZOPANIBE - 800mg, conforme prescrição médica de uso diário (DE FORMA CONTÍNUA SEM PAUSA) pelo período de 12 meses.( PJe ID 20811877, página 2).

Estar-se-á, portanto, frente a dois pilares

componentes do suporte fático, qual seja:

1-

Medicação oncológica: PAZOPANIBE - 800mg e

2-

Prevalência da prescrição médica que abraça o direito à saúde eis versar a demanda acerca de tratamento oncológico para neoplasia epitelioide e mixoide compatível com carcinoma mioepitelial (Cordoma)
.

Quanto à obrigatoriedade do Plano de Saúde em fornecer medicação oncológica prescrito por médico assistente,

o Superior Tribunal de Justiça recentemente decidiu:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO.
COBERTURA. REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE ALCANCE NORMATIVO DOS ARTIGOS INDICADOS. SÚMULA N. 284/STF.
NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E EXAME IMUNO-HISTOQUÍMICO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE
. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ.
DANOS MORAIS
. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284/STF, a fundamentação recursal que alega violação de dispositivos legais cujo conteúdo jurídico não tem alcance normativo para amparar a tese defendida no recurso especial.

2. No caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes.

3. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes.

3.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, dos exames integrantes do tratamento de câncer da parte agravada (tomografia computadorizada e imuno-histoquímico), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior.

4. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).

5. O usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada.

Precedentes.

6. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ).

6.1. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor.

Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial.

7. Agravo interno que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 2.120.279/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

O destaque é meu.

Observa-se, portanto, a obrigatoriedade da Operadora do Plano de Saúde em fornecer o tratamento prescrito por médico assistente por força do tratamento oncológico, sendo indiferente questionar a qualidade do rol da ANS, que desmoraliza os fundamentos da objurgada.

Em jurisprudência mui específica:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
.
CÂNCER. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. OLAPARIBE E PET CT. CUSTEIO. POSSIBILIDADE.
ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1.
No caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes.

2. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de remédios, procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico
.

Precedentes.

2.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do remédio - OLAPARIBE - e do exame - PET CT - integrantes do tratamento de câncer da parte agravada, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior
.

3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).

4. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes.

4.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ.

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.561.564/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

Entendimento que a 2ª Turma de Direito Privado do TJPA adota, nesse sentido destaco dois precedentes:

EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E LIMINAR.
JULGAMENTO MONOCRÁTICO
. AUTORIZAÇÃO LEGISLATIVA INTERNA. POSSIBILIDADE.
ROL DA ANS
. TAXATIVIDADE MITIGADA OU MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO OU REFERENCIAL.
DISSENSO ENTRE JUNTA MÉDICA E MÉDICO ASSISTENTE
. PREVALECE A INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE E A EVOLUÇÃO DO CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE FORNECER O REMÉDIO PACLITAXEL (TAXOL – 100 MG/30MG), CARBOPLAITNA (FAULDCARBO 150MG) E MEDICAÇAÇÕES ASSOCIADAS.
TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA
. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO TJPA.
PERICULUM IN MORA INVERSO
. ARGUMENTO REJEITADO. DECISÃO MANTIDA IRRETOCÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0817624-62.2023.8.14.0000 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 19/03/2024 ) Negritado em seu original.

Em repetição: Havendo dissenso entre Junta Médica da Operadora de Plano de Saúde quanto a fornecer medicação oncológica, prevalece a subscrição do médico assistente.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DO TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO COM A UTILIZAÇÃO DOS MEDICAMENTOS
“OPDIVO + YERVOY”, MAIS MEDICAÇÕES ASSOCIADAS
. APELADA PORTADORA DE
CÂNCER DE PULMÃO, JÁ COM METÁSTASES (EVOLUÇÕES) PARA O ENCÉFALO.
MEDICAMENTOS
REGISTRADOS PELA ANVISA E SOLICITADOS POR PROFISSIONAL CAPACITADO.
DIVERGÊNCIA ENTRE O LAUDO EMITIDO PELO MEDICO ASSISTENTE DA APELADA E PARECER DA JUNTA MÉDICA CONSTITUÍDA PELA OPERADORA. PREVALÊNCIA DE ENTENDIMENTO DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O ESTADO CLÍNICO DA PACIENTE. USO OFF LABEL. POSSIBILIDADE. I
NDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I-
restou comprovado que a apelada é beneficiária do plano de saúde da apelante, sendo portadora de
câncer de
pulmão, já com metástases (evoluções) para o encéfalo,
bem como que
o tratamento quimioterápico com a utilização dos medicamentos
“Opdivo + Yervoy”, mais medicações associadas
foi solicitado pelo profissional que acompanha a autora/apelada.

II-
Todavia, entende esta magistrada que aos medicamentos foram prescritos por médico especializado, que para tanto acompanha a apelada, que além de saber necessariamente o melhor tratamento a ser realizado, considerando as condições clínicas a que esta se encontra, bem como seu histórico, justifica sua utilização por diretriz específica para tratamentos oncológicos, que se baseia em estudos de primeira linha mundial, sendo ainda medicamento autorizado pela ANVISA, o que contraria a impossibilidade de utilização por ser off label. Nesse mesmo sentido, é possível estabelecer que uma junta médica reunida pelo apelante, não

pode prevalecer diante das especificidades ante relatada. III- claro e notório que a conduta da apelante, que negou medicação prescrita pelo médico responsável, no qual deveria ter sido realizada de forma imediata, ocasiona violação concreta, efetiva e grave do direito da personalidade, sendo inclusive, modo de agravamento do estado de saúde da paciente, o que por certo extrapola o simples inadimplemento contratual, cabendo por tal ato ilícito a indenização por danos morais, nos termos estabelecido na sentença

IV- Assim, considerando que o medicamento foi prescrito por profissional capacitado, reconhecido pela ANVISA e garantidor de uma sobrevida a apelada, conheço do recurso, porém nego-lhe provimento, para manter na íntegra a decisão atacada
.(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0823634-63.2021.8.14.0301 – Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 28/02/2023 ) O destaque é meu.

À vista disso, a sentença combatida permanecerá irretocável porque condizente com os

precedentes do STJ e da 2ª Turma de Direito Privado do TJPA a não comportar maiores debates.

Por todo o exposto,

conheço

do

Recurso de

Apelação Cível e nego provimento para

manter a sentença combatida em todos os seus termos porque correspondentes com os precedentes do STJ e TJPA segundo fundamentação acima delienada.

Após o decurso do prazo recursal sem qualquer manifestação, certifique-se o trânsito em julgado e dê-se a baixa no PJE com a consequente remessa dos autos ao Juízo de origem para fins devidos.

É como voto.

Belém-Pará, data registrada no Sistema Pje.

DESEMBARGADORA MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

Belém, 05/11/2024