Tribunal: TJPA
Processo: 0820410-49.2023.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-09-03

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. NEOPLASIA MALIGNA. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém, que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais movida por RENATA MARIA PINTO DA SILVA. A autora, diagnosticada com neoplasia maligna de mama tipo triplo negativo, teve o tratamento prescrito pelo oncologista negado pela UNIMED sob a alegação de não cumprimento do período de carência contratual, o que motivou a presente ação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura sob a alegação de período de carência é abusiva em casos de urgência e emergência; (ii) estabelecer se a negativa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 469 do STJ, que prevê a incidência do CDC aos contratos de plano de saúde. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento para doença grave em casos de urgência e emergência, independentemente do período de carência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98, e do art. 35-C, I, da mesma lei. A jurisprudência consolidada do STJ entende que a recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente é abusiva, sendo obrigatória a cobertura pelo plano de saúde. A negativa de cobertura, em situações de emergência que envolvem risco de morte, caracteriza conduta abusiva e gera direito à indenização por danos morais, tendo em vista o abalo emocional causado ao segurado. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento de doença grave em situações de urgência e emergência, mesmo durante o período de carência, é abusiva e viola o direito à saúde. 2. A recusa injustificada de cobertura por parte do plano de saúde em situações que envolvam risco de morte configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c", e art. 35-C, I; Código de Defesa do Consumidor, arts. 2º e 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1793874, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 11.06.2019; STJ, AgRg no AREsp 835326, Rel. Min. Marco Buzzi, T4, j. 27.06.2017; STJ, AgInt no REsp 1941905, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 22.11.2021. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 03 (três) de setembro de 2024 (Plenário Virtual), na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator ALEX PINHEIRO CENTENO. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0820410-49.2023.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: RENATA MARIA PINTO DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. NEOPLASIA MALIGNA. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém, que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais movida por RENATA MARIA PINTO DA SILVA. A autora, diagnosticada com neoplasia maligna de mama tipo triplo negativo, teve o tratamento prescrito pelo oncologista negado pela UNIMED sob a alegação de não cumprimento do período de carência contratual, o que motivou a presente ação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura sob a alegação de período de carência é abusiva em casos de urgência e emergência; (ii) estabelecer se a negativa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 469 do STJ, que prevê a incidência do CDC aos contratos de plano de saúde.

É abusiva a negativa de cobertura de tratamento para doença grave em casos de urgência e emergência, independentemente do período de carência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98, e do art. 35-C, I, da mesma lei.

A jurisprudência consolidada do STJ entende que a recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente é abusiva, sendo obrigatória a cobertura pelo plano de saúde.

A negativa de cobertura, em situações de emergência que envolvem risco de morte, caracteriza conduta abusiva e gera direito à indenização por danos morais, tendo em vista o abalo emocional causado ao segurado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A negativa de cobertura de tratamento de doença grave em situações de urgência e emergência, mesmo durante o período de carência, é abusiva e viola o direito à saúde. 2. A recusa injustificada de cobertura por parte do plano de saúde em situações que envolvam risco de morte configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c", e art. 35-C, I; Código de Defesa do Consumidor, arts. 2º e 3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1793874, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 11.06.2019; STJ, AgRg no AREsp 835326, Rel. Min. Marco Buzzi, T4, j. 27.06.2017; STJ, AgInt no REsp 1941905, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 22.11.2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado

do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na
Sessão Ordinária realizada em 03 (três) de setembro de 2024 (Plenário Virtual)
, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do
Exmo. Desembargador Relator ALEX PINHEIRO CENTENO
.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença proferida pela 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém, que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais, movida por RENATA MARIA PINTO DA SILVA.

A autora foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama tipo triplo negativo, uma forma de câncer agressiva que requer tratamento urgente, conforme prescrição do oncologista Dr. Rubem Conde de Almeida Junior. O tratamento recomendado inclui sessões de quimioterapia e imunoterapia, com a utilização dos medicamentos
Carboplatina, Paclitaxel e Pembrolizumabe
, a cada 21 (vinte e um) dias
, e, posteriormente, realiza
çã
o de exames PETSCAN, tomografia, resson
â
ncia e teste gen
é
tico, al
é
m de cirurgia.

Contudo, a UNIMED negou a cobertura do tratamento solicitado sob a justificativa de que a paciente não havia cumprido o período de carência previsto em contrato, o que motivou a autora a ingressar com a presente ação.

Na sentença, o juízo a quo deferiu o pedido da autora, determinando que a UNIMED arcasse com os custos integrais do tratamento indicado. Utilizou, como fundamento, a aplicação do CDC e que o
prazo máximo de carência para os casos de urgência e emergência será de 24 horas, com esteio no
artigo 12, inciso V, "c", da Lei n
°
9.656/98.

Determinou, por fim, o julgamento procedente do pedido para:
a)
CONFIRMAR a tutela de urgência para determinar que a requerida AUTORIZE/REALIZE TRATAMENTO ONCOLÓGICO DE NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA conforme determinado pelo laudo de ID. 88703048 destinado à autora, sem prejuízo de outras medidas que julgar adequadas à preservação da vida e restabelecimento de sua saúde, independentemente da exigência de quaisquer garantias, sob multa diária no valor de R$ 5.000,00 (Cinco Mil Reais), para o caso de descumprimento de cada obrigação;

b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização pelos danos morais causados à autora, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e, ainda, de correção monetária a ser realizada com base no IPCA-E, a partir do presente arbitramento; c) CONDENAR a requerida ao pagamento a título de multa por descumprimento da tutela de urgência, do montante de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente com base no IPCA-E a partir de 14.04.2023, data da primeira negativa, e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação da requerida
(ID nº.
17987117
)
.

Em sede de
apelação, a UNIMED alegou que a negativa de cobertura estava plenamente amparada pela cláusula contratual que estabelece um período de carência de 24 meses para doenças pré-existentes. A apelante sustentou que o contrato é claro quanto às limitações de cobertura durante o período de carência, e que a autora, ao aderir ao plano de saúde, estava ciente dessas condições.

Argumentou, ainda, que a sentença de 1º grau violou os princípios contratuais e que a cobertura de tratamentos fora do prazo de carência comprometeria a sustentabilidade econômica do plano, podendo prejudicar outros beneficiários.

Alegou, também, que não há dano moral indenizável e pugnou pela não cabimento de condenação em custas e honorários.

Por fim, pediu a reforma integral da sentença, com a consequente improcedência dos pedidos da autora.

Em contrarrazões, a autora, ora apelada, sustentou que o tratamento prescrito pelo médico é imprescindível para a preservação de sua vida, dado o caráter agressivo do câncer diagnosticado. A apelada afirmou que o contrato de plano de saúde não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde e à vida, sendo a negativa de cobertura manifestamente abusiva, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

A autora ainda destacou que a Lei nº 9.656/98 e o CDC impõem a obrigação de cobertura nos casos de urgência e emergência, independentemente de carência, e que a recusa da UNIMED causou-lhe severo abalo emocional, justificando a condenação por danos morais. Requereu, portanto, a manutenção integral da sentença de 1º grau.

O Ministério Público do Estado do Pará, instado a se manifestar, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso de apelação. Em seu parecer, o
Parquet
ressaltou que a negativa de cobertura pela UNIMED configura abuso do direito contratual, especialmente em situações em que está em jogo a preservação da vida do consumidor.

O Ministério Público destacou que a relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo vedadas cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que comprometam o seu direito à saúde. Ademais, concluiu que a condenação por danos morais foi corretamente fixada, em razão do sofrimento psicológico causado à autora.

É o relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelos apelantes, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

DO MÉRITO

Ao analisar o caso,
ab initio
, é imperioso sopesar que a natureza jurídica da avença entre as partes é de consumo, tendo em vista que o apelado enquadra no conceito de consumidor final (art. 2º do CDC) e a apelante no de fornecedor de serviço (art. 3º do CDC).

Na mesma esteira de raciocínio, convém trazer à baila os termos dispostos na Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Ab initio
, entende-se que a decisão vergastada andou bem ao deferir a concessão dos medicamentos requestados em sede de tratamento, sobretudo porque os medicamentos “
paclitaxel” e pembrolizumabe
já apresentam registro na ANVISA.

Recorde-se que, segundo entendimento uníssono do E. STJ, se o medicamento se encontra registrado na ANVISA, a recusa é abusiva, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental. Incidência da Súmula 83/STJ.
2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento
registrado na ANVISA e prescrito pelo médico
, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental. Precedentes.
3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1793874 MT 2019/0030219-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/06/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2019 RSTJ vol. 255 p. 769) (grifos nossos).

Ademais, recorde-se
que
o E. STJ já pacificou o entendimento no sentido de que “
cabe ao médico/profissional de saúde indicar o melhor tratamento a ser realizado, visando curar ou minimizar a enfermidade da paciente”,
e foi justamente o que se verificou no presente feito, senão vejamos:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73)- AÇÃO INDENIZATÓRIA - RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que a impugnação, no agravo, de capítulos autônomos da decisão recorrida apenas induz a preclusão das matérias não impugnadas. 2. Aplicação da Lei 9.656/98 a contratos anteriores à sua vigência. Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Isto porque "o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito" (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). Precedentes. 3. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor),
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ.
4. Em observância ao princípio da unirrecorribilidade das decisões judiciais e da ocorrência da preclusão consumativa, o segundo agravo regimental apresentado não merece ser conhecido. 5. Primeiro agravo regimental desprovido. Segundo regimental não conhecido, por força da preclusão consumativa. (STJ - AgRg no AREsp: 835326 SP 2016/0001742-9, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 27/06/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/08/2017) (grifos nossos).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - ACIDENTE CICLÍSTICO - REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO DE "PRÓTESE TOTAL CUSTOMIZADA"- FORNECIMENTO DA PRÓTESE E CUSTEIO DA CIRURGIA - PROFISSIONAL ESCOLHIDO PELA PACIENTE, CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA - REQUISITOS - PRESENÇA. A tutela de urgência deve ser deferida quando for demonstrada a "probabilidade do direito" e o "perigo de dano" ou o "risco ao resultado útil do processo" (CPC, art. 300). Os relatórios dos cirurgiões-dentistas e especialistas buco-maxilo denotam a urgência na colocação da "prótese customizada", dada a severidade do caso e os prejuízos advindos com a demora no início do tratamento. Conforme entendimento do e. STJ,
cabe ao médico/ profissional de saúde indicar o melhor tratamento a ser realizado, visando curar ou minimizar a enfermidade da paciente (STJ. AgRg no AREsp 835.326/SP). Considerando que o profissional escolhido pela Agravante é credenciado ao plano de saúde, não há justificativa para a recusa em autorizar a realização do procedimento com o médico que acompanha a paciente desde o inicio do tratamento
. (TJ-MG - AI: 10000210370656001 MG, Relator: Manoel dos Reis Morais, Data de Julgamento: 26/05/2021, Câmaras Cíveis / 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/05/2021) (grifos nossos).

Não se pode olvidar, também, que, ao plano de saúde, “
é possível estabelecer as doenças que terão cobertura,
mas não o tipo de tratamento utilizado”
, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.
NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. RECUSA ABUSIVA
. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas.
2. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes
. 3. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1941905 DF 2021/0167958-9, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/12/2021) (grifos nossos).

Além disso, devolveu-se a este Tribunal, também, a discussão acerca da situação em epígrafe enquadrar-se, ou não, no conceito de urgência e emergência, que demanda carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, com esteio no art. 12, V, alínea “c”, da Lei nº. 9656/98.

Entende-se que sim. Logo, não assiste razão à apelante.

Prima facie, deve-se recorde que o art. 35-C, I,
da Lei nº. 9656/98, definiu como emergência as situações que impliquem
risco imediato de morte
para
ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. É justamente o que se opera no caso em epígrafe, já que,
no laudo de
ID nº.
17987035,
o médico de definiu a doença como de “elevado risco de morte”.

Observe-se que
esta
Corte tem exarado entendimento no sentido de obrigar o plano de saúde a dar cobertura a atendimento de emergência, ainda que exista período de carência a ser cumprido,
quando se tratar de doença grave, como a neoplasia, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU O PLEITO ANTECIPATÓRIO.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE CÂNCER OROFARÍNGEO. URGÊNCIA VERIFICADA. PROCEDIMENTOS. COBERTURA DEVIDA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0817258-23.2023.8.14.0000 – Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 15/04/2024) (grifos nossos).

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO.
DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA DO LOBO SUPERIOR, BRÔNQUIO OU PULMÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA RELATADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO.
PREVALÊNCIA DA SAÚDE E DA VIDA DA PACIENTE EM DETRIMENTO AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA. ART. 35-C DA LEI Nº 9.656. PRECEDENTE STJ. DANOS MORAIS. PLEITO DE REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). MONTANTE QUE SE DENOTA ADEQUADO AO PATAMAR DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE, TENDO EM VISTA O DANO SUPORTADO PELA PARTE APELADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0852954-95.2020.8.14.0301 – Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 24/10/2023).

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – TRATAMENTO DE SAÚDE – LAUDO MÉDICO QUE COMPROVA AS ALEGAÇÕES – CUSTEIO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE – MANUTENÇÃO DO DECISUM MONOCRÁTICO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1- No decisum ora vergastado, esta relatora firmou seu convencimento pelo
caráter urgente da realização do tratamento pleiteado pela autora, até mesmo para que não houvesse risco da doença se expandir e até mesmo risco de morte.

2- Assim, mesmo havendo período de carência a ser cumprido, independentemente do início da vigência do contrato, a situação descrita laudo médico retrata situação de emergência, sendo obrigatória a cobertura de atendimento, nos termos do art. 35-C, I da Lei 9.656/98.

3- Desta feita, não merece reparos a decisão monocrática ora guerreada que negou provimento ao recurso.

4-Recurso conhecido e desprovido. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0806587-72.2022.8.14.0000 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 16/08/2022).

No mesmo sentido, observe-se
jurisprudência dos Tribunais Pátrios:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTORA ACOMETIDA POR NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA (CID 10 – C50).
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. 1. CARÊNCIA DE 180 DIAS PARA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PREVISTO NO CONTRATO. NÃO INCIDÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL QUE NÃO INCIDE NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
. AUTORA ACOMETIDA POR NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. MOLÉSTIA GRAVE. INDICAÇÃO DE URGÊNCIA NO PEDIDO MÉDICO. COBERTURA DEVIDA. APLICAÇÃO DO ART. 35-C DA LEI N. 9656/98.2. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL DE 24 HORAS. PEDIDO DE LIMITAÇÃO PARA 12 HORAS TENDO EM VISTA QUE NÃO SE ESGOTOU O PERÍODO DE CARÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO DE CARÁTER ABUSIVO. 3. ALEGAÇÃO DE QUE A AUTORA OMITIU DOENÇA PREEXISTENTE QUANDO DA ASSINATURA DA PROPOSTA DE ADESÃO AO PLANO DE SAÚDE. NÃO CABIMENTO. DOCUMENTAÇÃO JUNTADA AOS AUTOS QUE DEMONSTRA QUE OS PEDIDOS E RELATÓRIOS MÉDICOS REFERENTES A DOENÇA SÃO POSTERIORES A CONTRAÇÃO DO PLANO. AUSÊNCIA DE EXIGÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS PELA OPERADORA. SÚMULA Nº 609 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. 4. REEMBOLSO DOS VALORES GASTOS PELA AUTORA. ALEGAÇÃO DA RÉ DE AUSÊNCIA DE PEDIDO ADMINISTRATIVO. ACOLHIMENTO. IMPOSSIBILIDADE DE CONDENAÇÃO DA RÉ, ANTE A AUSÊNCIA DE PEDIDO E CONSEQUENTE NEGATIVA NA VIA ADMINISTRATIVA. DEVER DE REEMBOLSO AFASTADO.5. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO QUE RESULTOU NA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA DAS PARTES. NECESSIDADE DE REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Vistos. (TJPR - 9ª C.Cível - 0000730-90.2019.8.16.0206 - Irati - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU GUILHERME FREDERICO HERNANDES DENZ - J. 20.09.2020) (TJ-PR - APL: 00007309020198160206 Irati 0000730-90.2019.8.16.0206 (Acórdão), Relator: Guilherme Frederico Hernandes Denz, Data de Julgamento: 20/09/2020, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 22/09/2020) (grifos nossos).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEOPLÁSIA MALIGNA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA 24 HORAS. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
No caso, a autora foi diagnosticada com neoplásia maligna de canal anal, necessitando realizar intervenção cirúrgica para instalação de cateter portocath para tratamento quimioterápico com brevidade, sob risco de vida, situação que caracteriza urgência e emergência, razão pela qual o período de carência é de 24 horas
. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. (TJ-RS - AI: 51960723020218217000 RS, Relator: Denise Oliveira Cezar, Data de Julgamento: 10/01/2022, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 10/01/2022) (grifos nossos).

Recorde-se, ainda, que o segundo a súmula 597 do STJ,
“a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é
considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”. O desrespeito a este precedente configura ofensa ao art. 927, IV, do CPC.

Enfim, reconhecer a abusividade da recusa
é medida que se impõe no presente feito.
Qualquer entendimento em contrário configuraria ofensa direta a direitos básicos do consumidor e ao direito à saúde de paciente portador de
doença grava
, tratamento coberto pela apelante.

Quanto ao dano moral, entendo pela manutenção.
Houve conduta abusado por parte do plano de saúde e dano personalíssimo à consumidora, que sobre de doença rara. Logo, não se pode olvidar a existência de dano moral indenizável no presente feito.

Nesse sentido, observe-se julgado do E. STJ, acerca da incidência de dano moral quando a negativa injustificada de cobertura:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
5. Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021) (grifos nossos).

É importante recordar que, ao se condenar por dano moral, não se paga a dor. Arbitra-se, em favor do lesado, uma indenização razoável, não podendo ser ínfima ou exagerada. Assim, partilho do entendimento que, na fixação do valor, deve o juiz levar em conta a capacidade econômica do ofensor, a condição pessoal do ofendido, a natureza e a extensão do dano moral e o caráter pedagógico de sua imposição como fator de inibição de novas práticas lesivas.

Considerando as peculiaridades do caso concreto, levando em consideração as partes envolvidas, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) afigura-se razoável.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente Apelação Cível para
NEGAR-LHE PROVIMENTO
e manter a decisão impugnada na íntegra, na esteira de parecer do Ministério Público de 2º Grau.

É como voto.

Belém, datado e assinado digitalmente.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

Belém, 11/09/2024