Tribunal: TJPA
Processo: 0853292-35.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-12-10

Ementa:
ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______ PODER JUDICIÁRIO 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO Nº 0853292-35.2021.8.14.0301 COMARCA DE ORIGEM: BELÉM APELANTE: CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE ADVOGADO: RAFAEL SALEK RUIZ – OAB/RJ 94.228 APELADO: LAMARTINE GOMES GARCIA RODRIGUES ADVOGADO: THAIS ABRUNHEIRO TRINDADE DOS SANTOS - OAB/PA 17.068 RELATOR: DESEMBARGADOR AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE NEOPLASIA DE PRÓSTATA. COBERTURA DE RADIOTERAPIA IMRT. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer proposta por paciente contra plano de saúde em razão de negativa de cobertura de Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) para o tratamento de neoplasia de próstata com metástase. A sentença de 1º grau condenou a operadora de plano de saúde a custear o tratamento sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há apenas uma questão em discussão: (i) saber se a exclusão de cobertura do tratamento IMRT, por ausência de previsão no rol da ANS, é válida; III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A ausência de previsão de determinado tratamento no rol da ANS não implica exclusão automática de cobertura, especialmente em situações urgentes e comprovadas por necessidade médica, conforme a Lei nº 14.454/2022 e entendimento consolidado pelo STJ. 4. A cláusula contratual que restringe a cobertura de tratamentos essenciais, indicados por médico assistente, é considerada abusiva e violadora dos princípios da boa-fé contratual e da dignidade da pessoa humana. 5. A Lei nº 14.454/2022, aplicável ao caso, permite a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS desde que comprovados a necessidade, eficácia científica, e recomendação médica especializada. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS é uma referência mínima e não impede a cobertura de tratamentos urgentes, desde que clinicamente indicados. Cláusulas contratuais que excluem tratamentos indispensáveis à saúde do beneficiário são abusivas e nulas. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos, Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Recurso, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amilcar Guimarães. Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2024, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0853292-35.2021.8.14.0301

APELANTE: CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE

APELADO: LAMARTINE GOMES GARCIA RODRIGUES

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______

PODER JUDICIÁRIO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº 0853292-35.2021.8.14.0301

COMARCA DE ORIGEM: BELÉM

APELANTE: CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE

ADVOGADO: RAFAEL SALEK RUIZ – OAB/RJ 94.228

APELADO: LAMARTINE GOMES GARCIA RODRIGUES

ADVOGADO: THAIS ABRUNHEIRO TRINDADE DOS SANTOS - OAB/PA 17.068

RELATOR: DESEMBARGADOR AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE NEOPLASIA DE PRÓSTATA. COBERTURA DE RADIOTERAPIA IMRT. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer proposta por paciente contra plano de saúde em razão de negativa de cobertura de Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) para o tratamento de neoplasia de próstata com metástase. A sentença de 1º grau condenou a operadora de plano de saúde a custear o tratamento sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há apenas uma questão em discussão:

(i) saber se a exclusão de cobertura do tratamento IMRT, por ausência de previsão no rol da ANS, é válida;

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A ausência de previsão de determinado tratamento no rol da ANS não implica exclusão automática de cobertura, especialmente em situações urgentes e comprovadas por necessidade médica, conforme a Lei nº 14.454/2022 e entendimento consolidado pelo STJ.

4. A cláusula contratual que restringe a cobertura de tratamentos essenciais, indicados por médico assistente, é considerada abusiva e violadora dos princípios da boa-fé contratual e da dignidade da pessoa humana.

5. A Lei nº 14.454/2022, aplicável ao caso, permite a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS desde que comprovados a necessidade, eficácia científica, e recomendação médica especializada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

O rol de procedimentos da ANS é uma referência mínima e não impede a cobertura de tratamentos urgentes, desde que clinicamente indicados.

Cláusulas contratuais que excluem tratamentos indispensáveis à saúde do beneficiário são abusivas e nulas.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos,

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Recurso, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amilcar Guimarães.

Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2024, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE – CAPESESP, objetivando a reforma da sentença proferida pelo M.M. Juízo da 14ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar a ré, ora Apelante, a autorizar o tratamento do Autor, de Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT), sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 2.000,00 ( dois mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Cuida-se na origem de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, interposta em face de Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde - CAPESESP, onde a parte autora alega que foi diagnosticada com câncer de próstata, onde foi confirmado que havia metástase na região abdominal e a necessidade de fazer 35 sessões de radioterapia urgentemente, pois o câncer está se alastrando, motivo pelo qual foi solicitado o tratamento através da técnica de Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT), que foi negado pela demandada, sob a alegação de que a

“técnica somente é de cobertura obrigatória para o tratamento de Neoplasias de Cabeça e Pescoço e o paciente possui Neoplasia de Pelve”.

Em sentença de id. 16031533, o douto Juízo de primeiro grau, julgou parcialmente procedente a demanda, para obrigar a ré a autorizar o tratamento de Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT), sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

Irresignada, a requerida interpôs recurso de apelação no id. 16031552, onde em apertada síntese alega que é uma Operadora de Plano de Saúde de AUTOGESTÃO, não possuindo fins lucrativos, motivo pelo qual

não se aplica o Código de Defesa do Consumidor.

Afirma que o tratamento pela via de intensidade modulada (IMRT) não foi autorizado, tendo em vista a ausência de previsão na Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para o tratamento da patologia do Demandante.

Aduz que a Radioterapia pela técnica intensidade modulada (IMRT), conforme requerido pelo médico assistente do Apelado somente tem previsão legal para o câncer de cabeça e pescoço, o que não é o caso do Autor.

Ao final, pugna para que seja reformada a decisão guerreada, no afã de ser julgado totalmente improcedente a demanda.

Sem Contrarrazões, conforme certidão de id. 16031562

Após regular redistribuição, coube-me a relatoria do feito, conforme registro no sistema.

É o breve relatório com apresentação em pauta de julgamento, para a Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h, do dia (....) de (...) de 2024.

Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador relator

VOTO

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente, por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos.

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

A controvérsia recursal se limita na recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento de câncer de próstata do autor, através de Radioterapia pela técnica intensidade modulada (IMRT).

Pois bem, após acurada análise dos autos adianto que não assiste razão ao recorrente, senão vejamos:

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo conveniado.

Nessa esteira, aliás, dispõe a Lei nº 14.454/22, recentemente sancionada, e que estabelece critérios que permitem a cobertura de exames e procedimentos não incluídos no rol de procedimentos da ANS.

Assim, as Resoluções da Agência Nacional de Saúde, que dispõem sobre procedimentos e eventos de saúde, constituem referência básica de cobertura obrigatória, com os atendimentos mínimos aos usuários de plano de saúde privado, tendo por escopo conferir máxima proteção ao direito fundamental de proteção ao usuário, no que se refere à saúde suplementar e não restringir direitos, o que inviabiliza a negativa do tratamento em situações de urgência e emergência, o que é o caso dos autos, por se tratar de neoplasia maligna de rápida evolução, visto que a resolução supracitada procura estabelecer o conteúdo mínimo da assistência médico-hospitalar, fazendo constar as coberturas de caráter irrecusável, não impedindo ampliação do tratamento adequado

No caso é de se reconhecer por indevida a recusa da operadora de saúde em custear o tratamento radioterápico IMRT solicitado pelo médico que acompanha o paciente, ao argumento de que falta requisito previsto na Diretriz de Utilização - DUT -, o que configura clara abusividade e viola os princípios da boa-fé contratual e da dignidade da pessoa humana, principalmente quando restou demonstrada a necessidade de realização do procedimento para o tratamento adequado ao portador de Neoplasia (câncer)".

Embora se reconheça a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese, haja vista tratar-se de relação firmada com operadora de plano de saúde na modalidade autogestão, enquanto pessoa jurídica de direito privado sem fins lucrativos, a conclusão pela indispensabilidade do tratamento de mal coberto pelo plano de saúde impõe o seu custeio.

Neste sentido, vejamos os seguintes julgados do Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO.

1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT).

2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.

4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.

5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador.

6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido.

7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo.

Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.

Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).

8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.

9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

10. Na hipótese, aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico.

11. Recurso especial não provido (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. AUTOR PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA.

1. A necessidade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica, como no caso dos autos, em que a realização do exame PET-SCAN se apresenta indispensável para o tratamento de neoplasia maligna de alto grau, acometida pela parte recorrida, de forma que deve ser garantida a cobertura do referido procedimento. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento (AgInt no REsp n. 1.984.029/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023.).

O plano de saúde pode elencar as doenças que terão cobertura, sempre de forma explícita, mas não a espécie de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento estabelecido para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Assim, confirmado por um médico especialista em oncologia a necessidade de tratamento por meio do procedimento de radioterapia IMRT para a cura da neoplasia de próstata, e não havendo comprovação de exclusão contratual do tratamento dessa doença, deve ser mantida a determinação de realização do procedimento indicado.

Ante o exposto, conheço do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo-se incólume todos os termos da sentença.

EX POSITIS
, VOTO NO SENTIDO DE
CONHECER
e
DESPROVER
O RECURSO INTERPOSTO, MANTENDO INCÓLUME TODOS OS TERMOS DA SENTENÇA.

Por fim, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, a serem suportados pela Apelante, de 10% para 20% (vinte por cento) sobre o valor atribuído a causa, nos termos do art. 85 §11 do CPC.

É O VOTO

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC que, a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

Sessão Ordinária –
Plenário Virtual
- Plataforma PJe com início às 14:00 h., do dia ____ de _______ de 2024.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 10/01/2025