Tribunal: TJPA
Processo: 0813104-59.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10434 - Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2024-06-17

Ementa:
DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS E NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. AUSÊNCIA DE FATOS E FUNDAMENTOS NOVOS. ARGUMENTOS QUE NÃO ENFRENTAM OS FUNDAMENTOS DECISÓRIOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento médico prescrito para o adequado tratamento do segurado. Precedentes do STJ. A inclusão do medicamento no Rol da ANS denota que a prescrição do médico assistente está amparada no conceito de saúde baseada em evidências, de modo que a cobertura se mostra devida, quer pela tese do rol taxativo mitigado, quer pela tese do rol exemplificativo, com os temperamentos da novel Lei 14.454/2022. Sobressaem insuficientes as alegações do agravante, inexistindo qualquer novidade nas razões recursais que possam ensejar a modificação nos fundamentos constantes da decisão recorrida, que se encontra em consonância ao entendimento adotado pelo STJ. AGRAVO INTERNO CONHECIDO e DESPROVIDO. Decisão mantida.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0813104-59.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: NEUSA DE ARAUJO GOMES

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS E NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. AUSÊNCIA DE FATOS E FUNDAMENTOS NOVOS. ARGUMENTOS QUE NÃO ENFRENTAM OS FUNDAMENTOS DECISÓRIOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento médico prescrito para o adequado tratamento do segurado. Precedentes do STJ.

A inclusão do medicamento no Rol da ANS denota que a prescrição do médico assistente está amparada no conceito de saúde baseada em evidências, de modo que a cobertura se mostra devida, quer pela tese do rol taxativo mitigado, quer pela tese do rol exemplificativo, com os temperamentos da novel Lei 14.454/2022.

Sobressaem insuficientes as alegações do agravante, inexistindo qualquer novidade nas razões recursais que possam ensejar a modificação nos fundamentos constantes da decisão recorrida, que se encontra em consonância ao entendimento adotado pelo STJ.

AGRAVO INTERNO CONHECIDO e DESPROVIDO. Decisão mantida.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DE BELÉM/PA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0813104-59.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: NEUSA DE ARAÚJO GOMES

DECISÃO AGRAVADA: 16147947

RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATÓRIO

O EXMO SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Trata-se de AGRAVO INTERNO (Id. 16518915), interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da decisão monocrática de minha lavra (ID 16147947), proferida em agravo de instrumento manejado contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C DANOS MORAIS (Processo nº 0863924-52.2023.8.14.0301), movida por NEUSA DE ARAÚJO GOMES, deferiu a tutela para que a agravante custeasse o exame requerido pelo médico da autora.

A decisão monocrática, ora agravada, foi ementada nos seguintes termos:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C DANOS MORAIS. RECUSA INDEVIDA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS E NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO.

1- É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento médico prescrito para o adequado tratamento do segurado. Precedentes do STJ.

2- A inclusão do medicamento no Rol da ANS denota que a prescrição do médico assistente está amparada no conceito de saúde baseada em evidências, de modo que a cobertura se mostra devida, quer pela tese do rol taxativo mitigado, quer pela tese do rol exemplificativo, com os temperamentos da novel Lei 14.454/2022.

3- Desprovimento do recurso de Agravo de Instrumento, monocraticamente, com fulcro no art. 932, IV, do CPC c/c art. 133, XI, “d”, do Regimento Interno do TJPA.”

Em suas razões (Id. 16518915), alega o agravante, que o seu recurso tem como objetivo o exaurimento da instância para possibilitar a interposição de recursos aos tribunais superiores e o provimento para a concessão do pedido de efeito suspensivo requerido.

Defende que a negativa do exame de tomografia em tratamento ocular ocorreu com base na análise realizada pela auditoria interna, considerando a incompatibilidade entre a indicação clínica informada e a Diretriz de Utilização de Tratamentos nº 69.

Assevera que após criteriosa análise realizada pela auditoria interna da operadora, a referida solicitação não foi deferida, tendo em vista que a indicação clínica informada não está em conformidade com a Diretriz de Utilização de Tratamentos (DUT), a qual estabelece os critérios e diretrizes para a utilização adequada dos recursos terapêuticos, e que teria agido no exercício regular de direito e em estrito cumprimento das disposições da lei nº 9.656/98 e resolução da ANS.

Conclui solicitando que seja conhecido e provido o agravo interno, para reconsiderar a decisão monocrática recorrida e, caso assim não entenda, que determine a colocação do feito em mesa, independentemente de revisão e inscrição, para efeito de julgamento, observadas as formalidades legais.

Sem contrarrazões, conforme certidão de Id. 17085887.

É o relatório, síntese do necessário, pelo que determinei a inclusão do feito em pauta de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

VOTO

VOTO

O EXMO SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Conheço do Agravo Interno, eis que presentes os seus requisitos de admissibilidade recursal.

De fato, nada a reconsiderar quanto à decisão combatida, uma vez não haver qualquer inovação na situação fático-jurídica ou argumentos, que possuam o condão de autorizar tal expediente.

Conforme decidido anteriormente, a operadora de plano de saúde deve oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário e não o plano de saúde quem define.

In casu,
verifica-se que o exame de TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA, pela DUT 69, é obrigatório para acompanhamento e confirmação diagnóstica da patologia retiniana de membrana neovascular sub-retiniana (que pode estar presente em degeneração macular relacionada à idade, estrias angióides, alta miopia, tumores oculares, coroidopatia serosa central).

Na hipótese dos autos, verifica-se que o laudo médico solicita, expressamente, autorização do exame para investigação de membrana neovascular sub-retiniana, constando também nos autos do processo que a autora, ora agravada, é pessoa idosa e possui alta miopia, não podendo prosperar a arguição do agravante de que a indicação clínica informada não está em conformidade com a Diretriz de Utilização de Tratamentos (DUT).

Outrossim, observo que o procedimento foi incluído no Rol da ANS denota que a prescrição do médico assistente está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, de modo que a cobertura se mostra devida, quer pela tese do rol taxativo mitigado, quer pela tese do rol exemplificativo, com os temperamentos da Lei 14.454/2022, haja vista que o procedimento discutido no caso em tela foi incluído no rol da ANS. Assim consignei na decisão agravada:

“Na hipótese dos autos, verifica-se que o laudo médico supramencionado solicita expressamente autorização do exame para investigação de membrana neovascular sub-retiniana, constando também nos autos do processo que a autora, ora agravada, é pessoa idosa e possui alta miopia.

Dessa forma, entendo como devida a cobertura e correta a decisão de primeiro grau. Na mesma direção, cito precedentes do Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA MONONUCLEAR. FATO SUPERVENIENTE. INCLUSÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS. TESE DA TAXATIVIDADE MITIGADA DESTA CORTE SUPERIOR. ATENDIMENTO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PLANO NÃO REGULAMENTADO. INOVAÇÃO RECURSAL. DANO MORAL. DISSÍDIO. RECURSO DEFICIENTE. SÚMULA 284 DO STF. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.”

(STJ - REsp: 1962059, Relator: PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Publicação: 06/03/2023)”

Registra-se que em nenhum momento a recorrente alegou inexistir cobertura da doença da recorrida e seu tratamento respectivo, não sendo justificável e razoável a recusa da operadora de plano de saúde ao exame indicado pelo médico responsável e que acompanha o paciente em seu tratamento.

Em relação a insurgência quanto ao julgamento monocrático do agravo de instrumento, verifica-se que a decisão está fundamentada na autorização legal prevista no art. 932 do CPC, e regimental contida no art. 133, XI, “D”, do RITJE/PA. Além disso, a possibilidade de julgamento monocrático também atende aos princípios da celeridade e efetividade previstos no art. 4º do CPC e no art. 5º, LXXVIII, da Constituição Federal. Ao contrário do que entende a parte agravante, não há qualquer inconstitucionalidade no dispositivo regimental.

Ademais, através do recurso de agravo é possível a posterior ratificação, pelo colegiado, da decisão unipessoal, o que demonstra a inexistência de qualquer prejuízo às partes litigantes.

Nesse sentido, é a jurisprudência do STJ:

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE. DECISÃO MONOCRÁTICA. POSTERIOR RATIFICAÇÃO PELO COLEGIADO, EM JULGAMENTO DE AGRAVO INTERNO. AUSÊNCIA DE NULIDADE. PRECEDENTES. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PRECEDENTES. INOVAÇÃO RECURSAL. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Preliminarmente, esclareço que, consoante a jurisprudência desta Corte, a legislação vigente (art. 932 do CPC e Súmula 568 do STJ) permite ao relator julgar monocraticamente recurso inadmissível ou, ainda, aplicar a jurisprudência consolidada deste Tribunal.

1.1. Ainda que assim não fosse, eventual vício ficaria superado, mediante a apreciação da matéria pelo órgão colegiado no âmbito do agravo interno.

2. Nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

3. É vedado à parte insurgente, nas razões do agravo interno, apresentar teses que não foram anteriormente aventadas, em virtude da preclusão.

4. Agravo interno improvido.”

(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.897.056/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.)

“PROCESSO CIVIL E TRIBUTÁRIO. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO MONOCRÁTICO DO RECURSO ESPECIAL. POSSIBILIDADE. ART. 932, III, DO CPC, C/C A SÚMULA 568/STJ. MANDADO DE SEGURANÇA. CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA PATRONAL. BASE DE CÁLCULO. IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DOS DESCONTOS RELATIVOS À PARTICIPAÇÃO DO EMPREGADO NO CUSTEIO DO VALE-TRANSPORTE, VALE-REFEIÇÃO, VALE- ALIMENTAÇÃO, SEGURO DE VIDA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência do STJ entende que a legislação processual (art. 932 do CPC/2015, c/c a Súmula 568/STJ) permite ao relator julgar monocraticamente recurso inadmissível ou, ainda, aplicar a jurisprudência consolidada desta Corte; sendo firme, também, a orientação de que a possibilidade de interposição de recurso ao órgão colegiado afasta qualquer alegação de ofensa ao princípio da colegialidade. Nesse sentido: AgInt nos EDcl no AREsp 1.479.157/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 10/10/2022, DJe de 17/10/2022; e AgInt nos EDcl no RMS 67.959/DF, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 12/9/2022, DJe de 23/9/2022.

2. O entendimento desta Corte Superior de Justiça é o de que os descontos correspondentes à participação do empregado no custeio do vale-transporte, auxílio-alimentação, assistência à saúde e seguro de vida integram a remuneração do trabalhador e, por conseguinte, compõem a base de cálculo da contribuição previdenciária patronal e das contribuições destinas ao RAT e a terceiros. Isso, porque, embora o crédito da remuneração e a retenção da referida verba possam, no mundo dos fatos, ocorrer simultaneamente, no plano jurídico as incidências são distintas; além de que a retenção no ato do pagamento não retira a titularidade do trabalhador e a natureza remuneratória dos valores retidos. Precedentes: AgInt no REsp 1.952.000/PR, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022; e AgInt nos EDcl nos EDcl no REsp 1.948.867/RS, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma,

julgado em 14/11/2022, DJe de 22/11/2022.

3. Agravo interno a que se nega provimento.”

(AgInt no REsp n. 2.007.666/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.)

Assim mantem-se irretocável os fundamentos da decisão agravada, consubstanciados nas provas existentes nos autos, cujo teor, o ora agravante, não se desincumbiu do ônus de desconstituir.

Logo, por uma questão de lógica jurídica da matéria de direito tratada e, sobretudo, em nome do princípio da segurança jurídica, confirmar a decisão agravada é medida necessária e imprescindível, pelo que CONHEÇO do AGRAVO INTERNO, mas NEGO-LHE PROVIMENTO.

Assim é o meu voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATOR

Belém, 24/06/2024