Tribunal: TJPA
Processo: 0818647-18.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-07-30

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428-ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC E DA LEI Nº 9.656/98. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DO PROVEITO ECONÔMICO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1- Comprovada a existência da doença e a necessidade do medicamento antineoplásico indicado KISQALI (RIBOCICLIBE) pelo médico assistente, tem-se que a apelante é obrigada a respectiva cobertura. Precedentes do STJ. 2- Incidência normativa do CDC nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como o avençado entre as partes. Inteligência do artigo 35 da Lei 9.656/98. Aplicação da Súmula n. 469 do STJ. 3- A fixação de honorários advocatícios de sucumbência pelo Juízo de origem seguiu os parâmetros legais estabelecidos no art. 85, §2º, do CPC. O percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa está em consonância com a jurisprudência e prática forense, especialmente em casos que envolvem o fornecimento de medicamentos, onde a relevância social e a urgência do pleito demandam uma retribuição adequada pelo trabalho advocatício desempenhado. 4- Recurso conhecido e não provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto da Relatora. Belém, datado e assinado digitalmente. LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0818647-18.2020.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: VANESSA DE OLIVEIRA LEAO

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428-ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC E DA LEI Nº 9.656/98. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DO PROVEITO ECONÔMICO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1- Comprovada a existência da doença e a necessidade do medicamento antineoplásico indicado KISQALI (RIBOCICLIBE) pelo médico assistente, tem-se que a apelante é obrigada a respectiva cobertura. Precedentes do STJ.

2- Incidência normativa do CDC nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como o avençado entre as partes. Inteligência do artigo 35 da Lei 9.656/98. Aplicação da Súmula n. 469 do STJ.

3- A fixação de honorários advocatícios de sucumbência pelo Juízo de origem seguiu os parâmetros legais estabelecidos no art. 85, §2º, do CPC. O percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa está em consonância com a jurisprudência e prática forense, especialmente em casos que envolvem o fornecimento de medicamentos, onde a relevância social e a urgência do pleito demandam uma retribuição adequada pelo trabalho advocatício desempenhado.

4- Recurso conhecido e não provido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO AO APELO
, nos termos do voto da Relatora.

Belém, datado e assinado digitalmente.

LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

Vistos etc.

Trata-se de Apelação Cível interposta pela UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível e Empresarial da Comarca da capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c tutela de urgência provisória, movida por VANESSA DE OLIVEIRA LEÃO, julgou procedente a pretensão inicial, confirmando a tutela de urgência deferida para fornecimento da medicação RIBOCICLIBE 200mg (ID Num. 12621703 - Pág. 7).

“Diante do exposto, e por tudo mais que dos autos consta, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo procedente a pretensão inicial, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, a fim de que a Ré forneça o medicamento ‘‘RIBOCICLIBE 200MG’’ (documento id 15940535), conforme mencionado no relatório médico acostado aos autos.

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência (art. 86, parágrafo único do CPC), estes que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, o que faço com fundamento no art. 85, §2º, do CPC.

Saliente-se que na hipótese de não pagamento das custas no prazo legal, o crédito correspondente será encaminhado para procedimento de cobrança extrajudicial ou inscrição em dívida ativa, sofrendo atualização monetária e incidência dos demais encargos legais, nos termos do art. 46 da Lei Estadual nº 8.328/2015.”

Irresignada, a UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs o presente recurso de Apelação Cível (ID n.

Num. 12621706 - Pág. 1), alegando que a sentença restaria equivocada, tendo em vista que teria considerado que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, o que seria contrário à jurisprudência do Tribunal de Cidadania.

Sustentou que a Lei n. 9.656/1998, que regulamenta o setor de saúde suplementar, é sob a ótica da lei especial, a ser a aplicada na presente demanda; bem como que deveria ser submetida a questão, às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a qual, nos termos do art. 4º, inciso III, da Lei nº 9.961/2000, compete a elaboração do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constituirão referência básica.

E que o medicamento KISQALI (RIBOCICLIBE) requerido pela parte adversa, por ser medicamento antineoplásico oral para uso domiciliar, estaria sujeito à Diretriz de Utilização nº 64 (anexa); todavia, não se encontraria incluído nesta, de modo que não haveria a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento.

Salientou que estaria procedendo de acordo ao princípio da legalidade, ressaltando a diferença existente entre as regras que regulamentam o SUS e a Assistência de Saúde Suplementar.

Apontou, ademais, que a sentença proferida fixou indevidamente custas processuais e honorário advocatícios (no montante de 10% do valor da causa), já que comprovado ausência de sua obrigação legal e contratual.

Ao final, pleiteou pelo provimento do recurso.

Contrarrazões, sob o ID n. Num. 12621711 - Pág. 1.

É o relatório, que encaminho ao Plenário Virtual.

Belém, data da assinatura digital.

LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Desembargadora Relatora

VOTO

Conheço
do recurso, eis que presentes os seus requisitos de admissibilidade.

Em síntese, insurge-se a operadora de plano de saúde contra a sentença que a condenou a fornecer à apelada o medicamento antineoplásico (RIBOCICLIBE 600mg).

Com efeito, o contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do artigo 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes.

No caso, há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço à cobertura do seguro médico ofertada pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais são destinatários finais deste serviço, conforme se depreende do art. 35 da Lei 9.656/98; bem como da Súmula n. 469 do STJ.

Nesse sentido, comprovada a existência da doença e a necessidade do medicamento antineoplásico indicado, a Apelante deve cobrir a sua realização; anotando, na mesma toada, que, em face do art. 373, II, do CPC, caberia a recorrente o ônus da prova de fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito da autora.

A mera alegação de que o medicamento não se encontra no rol da ANS (Diretriz de Utilização n. 64) não afasta o dever do plano de arcar com os custos de sua realização.

A jurisprudência emanada dos Tribunais Pátrios, dentre estes as Cortes Superiores e deste Tribunal Estadual - TJPA, tem decidido que a opção do tratamento médico do paciente cabe exclusivamente ao profissional de saúde que lhe assiste, e não à operadora de plano de saúde.

Isso porque é ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

Cabe ressaltar que o STJ (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019), já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”.

O referido rol não é taxativo, mas sim referencial, trazendo apenas alguns procedimentos em que é obrigatória a cobertura.

Confira-se, ainda:

“(...)Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar, assim como do fornecimento do serviço de home care. Precedentes. 4. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo tratamento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 5. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Incidência, à hipótese, da Súmula nº 568 do STJ. 6. (...) 7. Agravo interno não provido"(AgInt no REsp 1.912.263/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/4/2021, DJe 15/4/2021)."CIVIL. PROCESSUAL CIVIL.

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação de que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 3. A Corte a quo firmou seu posicionamento em harmonia com a orientação do STJ, pois "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 4. Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração do dano moral e ao consequente dever de reparação sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático-probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7 do STJ. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1877402/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020).

Ademais, não se ignora o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do REsp nº 1.733.013/PR,
contudo o referido julgado não tem o referido precedente efeito vinculante
.
O próprio STJ tem reconhecido que o rol da ANS é exemplificativo
, conforme decisões abaixo:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura do medicamento cujo tratamento da doença esteja previsto contratualmente.2.1. Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.3. Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp 1729345/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021).”

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL.PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA.ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. VALOR. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame.5. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021).

Desse modo, além da legislação citada alhures, saliento que se aplica ao caso vertente o artigo 47 do CDC, com interpretação mais favorável ao consumidor, inclusive, acerca de suposta cláusula restritiva de seus direitos, bem como os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, positivados nos arts. 421 e 422 do Código Civil de 2002.

Denoto que não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, nos contratos marcados pela adesão e jungidos ao Código de Defesa do Consumidor, não podem prevalecer regras que sejam prejudiciais ao contratante, ainda mais quando injustificadas.

Em relação aos honorários advocatícios
, cabe destacar que a fixação de honorários sucumbenciais pelo Juízo de origem seguiu os parâmetros legais estabelecidos no art. 85, §2º, do CPC. O percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa está em consonância com a jurisprudência e prática forense, especialmente em casos que envolvem o fornecimento de medicamentos, onde a relevância social e a urgência do pleito demandam uma retribuição adequada pelo trabalho advocatício desempenhado.

É importante ressaltar que a condenação em honorários de sucumbência visa também desestimular a litigância temerária e proteger a parte vencedora, garantindo que ela não seja onerada indevidamente pelo exercício de seu direito de ação.

É importante ressaltar que a condenação em honorários de sucumbência visa também desestimular a litigância temerária e proteger a parte vencedora, garantindo que ela não seja onerada indevidamente pelo exercício de seu direito de ação.

Ante o exposto,
conheço do recurso de apelação e nego-lhe provimento
, mantendo integralmente a sentença, nos termos da fundamentação.

Majoro as verbas sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Belém, data da assinatura digital.

LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Desembargadora Relatora

Belém, 07/08/2024