Tribunal: TJPA
Processo: 0817700-86.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-03-19

Ementa:
EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO CÍVEL. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DOENÇA ATEROSCLERÓTICA CORONARIANA GRAVE MULTIARTERIAL (CID: I25.1) E ESTENOSE CORONARIANA GRAVE NA ARTÉRIA DESCENDENTE ANTERIOR (CID: I77.1) DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE. TRATAMENTO QUE DEMANDA UTILIZAÇÃO DE LITOTRIPSIA INTRACORONÁRIA (SHOCKWAVE). COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. PRECEDENTES DO STJ E DAS DUAS TURMAS DO TJPA. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA. 1. Após os precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), vem adotando-se a tese do rol taxativo superável, conjuntamente diante da vigência da Lei nº 14.454/2022, com a adoção da tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022. 2. Descabe a operadora de plano de saúde apontar qual o melhor tratamento a ser efetivado no paciente, pois “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.” Precedentes do STJ e TJPA. 3. No caso concreto – paciente com doença aterosclerótica coronariana grave multiarterial (cid: i25.1) e estenose coronariana grave na artéria descendente anterior (cid: i77.1), resistente ao tratamento convencional – é obrigatória a cobertura do tratamento a ser utilizado para reestabelecimento da saúde. 4. Não havendo possibilidade de tratamento no município do paciente por ausência de credenciados ao procedimento, cabe à Operadora arcar com os custos de transporte do paciente e de (um) acompanhante conforme RN 259 – ANS. 5. Recurso conhecido e desprovido para manter a decisão monocrática recorrida.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0817700-86.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: ANA MARIA SANTIAGO PEREIRA RODRIGUES

AGRAVADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

EMENTA:
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO CÍVEL. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE COM
DOENÇA ATEROSCLERÓTICA CORONARIANA GRAVE MULTIARTERIAL (CID: I25.1)
E ESTENOSE CORONARIANA GRAVE NA ARTÉRIA DESCENDENTE ANTERIOR (CID: I77.1)
DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE. TRATAMENTO QUE DEMANDA UTILIZAÇÃO DE
LITOTRIPSIA INTRACORONÁRIA (SHOCKWAVE)
. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. PRECEDENTES DO STJ E DAS DUAS TURMAS DO TJPA. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA.

1.

Após os precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), vem adotando-se a tese do rol taxativo superável, conjuntamente diante da vigência da Lei nº 14.454/2022, com a adoção da tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022.

2. Descabe a operadora de plano de saúde apontar qual o melhor tratamento a ser

efetivado no paciente, pois
“havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.”
Precedentes do STJ e TJPA.

3.
No caso concreto – paciente com
doença aterosclerótica coronariana grave multiarterial (cid: i25.1) e estenose coronariana grave na artéria descendente anterior (cid: i77.1), resistente ao tratamento convencional –
é obrigatória a cobertura do tratamento a ser utilizado para reestabelecimento da saúde.

4.
Não havendo possibilidade de tratamento no município do paciente por ausência de credenciados ao procedimento, cabe à Operadora arcar com os custos de transporte do paciente e de (um) acompanhante conforme RN 259 – ANS.

5.
Recurso conhecido e desprovido para manter a decisão monocrática recorrida.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0817700-86.2023.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 15ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM / PA

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA nº 14.946

AGRAVADO: ANA MARIA DIAS SANTIAGO PEREIRA

ADVOGADO: GYANNY AGUICEMA DE OLIVEIRA DANTAS – OAB/PA 15.597

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Trata-se de
Agravo Interno em Agravo de Instrumento,
interposto por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID.

17326205) irresignada com a Decisão Monocrática de ID. 16900663, que conheceu do Agravo de Instrumento (ID. 16889546) e deu-lhe provimento determinando o fornecimento
do procedimento necessário ao tratamento da convalescença, inclusive com custos de transporte do paciente e acompanhante
.

A Decisão Monocrática recorrida, está nos seguintes moldes:

“(...)
DECISÃO MONOCRÁTICA

Trata-se de
Agravo de Instrumento, com pedido de efeito ativo
, interposto por
ANA MARIA DIAS SANTIAGO PEREIRA
em face de decisão (ID. 102725858) - que proferida dos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COMBINADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA - INAUDITA ALTERA PARS movida em face de
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
– indeferiu o pleito de antecipação de tutela para colocação de
stent.

O texto interlocutório, em sua substância delineou que:

“(...) DECISÃO Vistos, etc. Adoto o que dos autos consta como relatório, haja vista que o Código de Processo Civil somente o exige para sentenças. DECIDO. Segundo a nova sistemática processual a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência; a tutela provisória de urgência pode ser de natureza cautelar ou satisfativa, a qual pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental (CPC, artigo 294), in verbis: Art. 294. A tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência. Parágrafo único. A tutela provisória de urgência, cautelar ou antecipada, pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental. No caso em apreço, trata-se de tutela provisória antecipada e pleiteada de forma incidental. O regime geral das tutelas de urgência está preconizado no artigo 300 do Código de Processo Civil que unificou os pressupostos fundamentais para a sua concessão: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”. Acresce-se, ainda, a reversibilidade do provimento antecipado, prevista no parágrafo 3º do artigo 300 do Código de Processo Civil. Vejamos: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Analisando os autos, verifico que no dia 12.09.2023 (documento Id. 101355883), o médico que acompanha a parte autora indicou “nova tentativa de Angioplastia coronariana para implante de stent com dispositivo de litotripsia intracoronária (ShockWave) para aumentar taxa de sucesso no procedimento.” e no dia 04.10.2023 reafirmou a necessidade do procedimento (documento Id. 102230685). Ocorre que, a parte autora colacionou como prova da negativa administrativa, o documento Id. 101360160, em que a requerida autorizou a angioplastia e o implante de stent coronário, negando alguns materiais. Anoto que, a autorização aponta como data da cirurgia o dia 01.06.2023, data anterior à indicação médica de Id. 101355883. Assim, ausente o requisito da probabilidade do direito, uma vez que, não consta nos autos qualquer negativa da parte requerida em autorizar e custear a cirurgia na forma indicada nos Ids. 101355883 e Id. 102230685, que sequer foram submetidas a apreciação das requeridas. Destaco que, o médico que solicitou o procedimento indicado no ID. 101360160 diverge do profissional que assinou os laudos médicos ID. 101355883 e Id. 102230685. Desta feita, este Juízo não possui elementos que possam ensejar de plano o deferimento da concessão da tutela de urgência. Ante o exposto, com fundamento no artigo 294, 300, caput e parágrafo 3º, do Código de Processo Civil, INDEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA pleiteado. Defiro o pedido de justiça gratuita, nos termos do artigo 98 do CPC e a PRIORIDADE DE TRAMITAÇÃO. Considerando os princípios da economia e celeridade processuais, deixo, por ora, de designar a audiência conciliatória prevista no artigo 334 do CPC, ressalvando que, havendo interesse das partes, a conciliação poderá ser obtida a qualquer momento. CITE-SE a requerida para que apresente contestação no prazo de 15 dias, nos termos do artigo 335, CPC, sob pena de serem aplicados os efeitos da revelia, consoante determinação do artigo 344 do CPC. Findo o prazo, ou com a apresentação da defesa, intime-se a parte autora para que apresente réplica. Após, retornem os autos conclusos. Belém, datado e assinado eletronicamente. GISELE MENDES CAMARÇO LEITE Juíza de Direito respondendo pela 15ª Vara Cível e Empresarial (...)”

Em razões recursais, ID. 16889546,

a Agravante sustém:
(i)
necessidade de reforma da decisão, uma vez que o quadro da paciente (por insucesso de terapias anteriores) demanda a terapia com
Stent com dispositivo de litotripsia intracoronária (ShockWave),
inclusive porque
(ii)
a própria rede de saúde, ao autorizar parcialmente o material, fez surgir a expectativa de direito na paciente, pugnado pelo conhecimento e provimento do Agravo de Instrumento.

Por último, vieram-me os autos distribuídos em 10/11/2023.

É o relatório do essencial.

Decido.

Vejo que o Agravo é tempestivo, a Recorrente é legítima, possui interesse, inexistindo fato que importe em óbice ao direito de recorrer, estando ainda preparado, regular e cabível à espécie. Juízo de admissibilidade, portanto,
positivo
.

Todavia, o recebimento dos efeitos recursais está neutralizado por força do julgamento unipessoal, que faço com

fulcro no art. 133 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça mormente para que se cumpra com efetividade, o comando do artigo 926 do CPC.

Serei breve e objetiva em decidir:
dou provimento ao Instrumento!

Prima facie
anoto que para acolher o pleito, utilizei como razões o que tenho por necessário ao comando ora posto, à lume da norma incidente à espécie, nos estritos limites da moldura fática contida neste caderno processual.

Pois bem. Vamos ponto a ponto então.

No caso concreto, cuida-se de ação de obrigação de fazer que pretende impor ao plano de saúde contratado o fornecimento de
angioplastia coronariana para implante de
stent
com dispositivo de litotripsia intracoronária (
ShockWave
)
, na forma prescrita pelo médico que já assiste agravante, pois
não se logrou êxito no tratamento de suas comorbidades
doença aterosclerótica coronariana grave multiarterial (CID: I25.1) e estenose coronariana grave na artéria descendente anterior (CID: I77.1),
com outros métodos disponibilizados.

Sendo doença refratária aos procedimentos já disponibilizadas no rol obrigatório,
entende-se pela aplicação residual do repetitivo.

Em análise da antipatizada, tem-se (discordando do o Juízo
a quo)
a presença óbvia do risco de dano ao paciente, na medida em que a moléstia que acomete a autora da ação é capaz de limitar bastante sua qualidade de vida e o direito a saúde é fundamental no ordenamento constitucional brasileiro.
É premente a concessão da medida liminar!

Por oportuno, ressalto que, o c. Superior Tribunal de Justiça,
mesmo após os precedentes firmados pela sua Segunda Seção
(EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), adotando-se a tese do
rol taxativo superável
,
e a vigência da Lei nº 14.454/2022
, com a adoção da tese do
rol exemplificativo condicionado
.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.

2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas.

3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar.

4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população.

5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual.

6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol.

7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar.

8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada.

9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021).

10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais.

11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos.

13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado.

14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

É simples! Há um fluxo para a obrigatoriedade do procedimento que pressupõe:

Primeiro
: O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

Segundo:
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS
se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol
;

Terceiro:
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

Quarto:
Não havendo substituto terapêutico
ou esgotados os procedimentos do rol da ANS
, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Não há o que mais se discutir, uma vez que o tratamento que consta do rol, não surte efeito e por isso não é indicado pelo médico, que por sua vez, atendendo ao quadro de comorbidade do paciente, indicou outro procedimento fora do rol, diante da recomendação a se evitar o agravamento.

A respeito do referido diploma legal, é válido trazer à baila fragmento do voto proferido pelo Excelentíssimo Ministro Dias Toffoli, em sede da ADI nº 7193, que assim pontou:

“Com efeito,
a tese da natureza taxativa desse rol firmemente combatida pelos autores das ações em julgamento, foi expressamente superada pela superveniente Lei nº 14.454/22
. Essa lei representa uma reação legislativa ao paradigma da taxatividade, após uma onda de reações da sociedade civil à tese.
A superação legislativa do rol taxativo se evidencia pelo que dispõe o § 13 do art. 10 da Lei n.º 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, o qual permite a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol, desde que observados determinados requisitos
. Vide:

(...)

Percebe-se que
o poder legislativo trouxe uma definição para a relevante e delicada controvérsia acerca da natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, não havendo razão para reabrirmos a discussão
no Supremo Tribunal Federal”.
(STF - ADI: 7193 DF, Relator: Roberto Barroso, Data de Julgamento: 10/11/2022, Tribunal Pleno, Data de Publicação: Processo Eletrônico Dje-001 Divulg 09-01-2023 Public 10-01-2023 - destaquei).

É a compreensão deste e. Tribunal
ao qual manterei íntegra, estável e coerente,
pela 1ª Turma de Direito Privado:

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA FORNECIMENTO DE STENT. ROL TAXATIVO DA ANS. EXCEÇÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ, SEGURO E EFETIVO. PRECEDENTES DO STJ e DESTA CORTE DE JUSTIÇA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1-Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente, e não havendo prova de existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro, aplica-se a exceção prevista no julgamento do ERESP nº 1886929/SP e ERESP nº 1889704 do STJ, que decidiu pela taxatividade do rol da ANS. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento médico prescrito para o adequado tratamento do segurado. Precedentes do STJ. Recurso de Agravo Interno conhecido e improvido. Decisão unânime. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0806673-43.2022.8.14.0000 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 06/02/2023 )

E à baila também da compreensão deste e. Tribunal, há a
obrigação com o transporte (ida e volta) do Paciente e de um acompanhante,
não havendo obrigação no entanto com as despesas de estadia e alimentação.

APELAÇÕES CÍVEIS– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA –
RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE
– REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA – ALEGAÇÃO DA EXISTÊNCIA DO PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA – NÃO COMPROVAÇÃO – APLICABILIDADE DO ARTIGO 373, II, DO CPC – RESTITUIÇÃO DEVIDA – NEGATIVA DO TRATAMENTO – SITUAÇÃO QUE EXASPERA O MERO DISSABOR – LESÃO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA – DANO MORAL
IN RE IPSA
–
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS) – PATAMAR RAZOÁVEL – MÚNUS SUCUMBENCIAIS QUE RECAEM A PARTE VENCIDA – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA –
RECURSO DA PARTE AUTORA
– REEMBOLSO DAS DESPESAS DE HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO – DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL – OBRIGAÇÃO DA REQUERIDA QUE SE LIMITA AS DESPESAS COM TRANSPOTE – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA A QUO – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

1. Recurso da Operadora do Plano de Saúde

2.

Cinge-se a controvérsia recursal a aferição do acerto ou do suposto desacerto da sentença a quo, que julgou parcialmente procedente a pretensão exordial, determinado a realização do procedimento cirúrgico indicado a parte autora, a ser realizado pelo médico especialista Dr. Francisco Alencar, no Hospital São Marcos, bem assim condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

3. Consta das razões deduzidas pela ora apelante que a autora, ora apelada requereu que o seu procedimento cirúrgico, qual seja, Rizotomia Dorsal Seletiva Lombar, seja realizado na cidade de Teresina/PI, mesmo tendo firmado junto à recorrente contrato com abrangência regional, que não houve negativa de custeio do tratamento da autora, tanto é que esta junta aos autos documentos que comprovaram, que a ora recorrente teria apenas limitado a cobertura, para que o procedimento fosse realizado dentro da área de abrangência contratual, salientando a inexistência responsabilidade a ensejar o dever de indenizar, bem como entende indevida a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

4. Analisando os autos, verifica-se que, de fato, que o plano de saúde da autora tem abrangência local (ID 12385623), não estando a localidade de Teresina/PI não está contemplada pela área de abrangência geográfica contratada pela autora, não havendo, a princípio, qualquer obrigatoriedade para custeio de qualquer atendimento naquela cidade.

5. Na hipótese, restou mencionado na exordial, não existir profissional médico conveniado à operadora, ora recorrente na cidade de Belém/PA, que realize o procedimento indicado à autora, restando a requerida oferecer uma das soluções descritas art. 4º, incisos I e II da RN nº 259/2011).

6. Assim, o atendimento com profissional credenciado pode ser realizado fora da área de abrangência da cobertura, mormente quando houver expressa indicação médica de que o tratamento necessário não está disponível dentro da área de abrangência geográfica do contrato, como ocorreu no caso em questão.

7. Ademais, uma vez solicitado o tratamento fora da abrangência contratual, caberia a Operadora do Plano de Saúde, ora apelante, comprovar que possui o profissional habilitado para realizar o procedimento cirúrgico indicado ao tratamento da autora, ônus do qual não se desincumbiu, conforme preceitua o artigo 373, II, do CPC.

8. Acerca do dano moral, sabe-se que a caracterização do dever de indenizar, condiciona-se, inafastavelmente, a presença dos elementos ensejadores da responsabilidade civil, quais sejam, o dano, o ato ilícito, e o nexo de causalidade entre ambos.

9. No caso em exame, evidenciada a recusa indevida da cobertura médica, caracterizado revela o prejuízo moral, decorrente do abalo psicológico gerado por toda a situação experimentada pela autora que inegavelmente exasperou mero dissabor.

10. Acerca da justa definição do importe indenizatório a ser estabelecido em sede de dano extrapatrimonial, como se sabe é sempre uma questão de significativa complexidade, uma vez que inexiste critério objetivo para determinação exata do valor adequado a compensar a dor, o constrangimento, e as demais correlatas lesões a personalidade da pessoa atingida.

11.
In casu
, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e, ainda em atenção as peculiaridades do caso em análise, tenho que o
quantum
indenizatório perfilhado na decisão recorrida, no montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais), revela-se adequado, razoável e proporcional ao dano experimentado.

13. Por fim, insta esclarecer que em atenção ao princípio da sucumbência, recai a parte vencida na demanda suportar os ônus sucumbenciais quando esta não for beneficiaria da gratuidade de justiça, razão pela qual, é incabível a alegação da operadora de plano de saúde, ora apelante, de que a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios deva ser afastada.

14.
D Recurso da Autora J. M. G

15.

Cinge-se a controvérsia recursal a aferição do acerto ou do suposto desacerto da sentença a quo, que julgou improcedente o pedido de condenação da apelada ao pagamento da hospedagem no valor de R$ 10.296,00 e alimentação da criança e de sua representante, requerendo ainda a condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

16. Consta das razões deduzidas pela ora apelante que não pode arcar com os prejuízos decorrentes do deslocamento para realização de procedimento, quando a operadora do plano não dispõe de médicos na rede credenciada na base territorial de domicílio do beneficiário (RN 259 – ANS). 17. Com efeito, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas com hospedagem e alimentação fora do hospital, além da demonstração da impossibilidade de utilização da rede credenciada ao plano de saúde; de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados; de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede, seria necessário que se demonstrasse se tratar de situação de urgência e emergência, hipótese inocorrente no caso concreto. 18. Destarte, em que pese a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso em análise, por força da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, não há como acolher a pretensão dos apelantes, isto porque, verifica-se dos autos, que tanto o contrato firmado entre as partes, quanto a legislação pertinente, não trazem qualquer previsão quanto à obrigação do plano de saúde custear alimentação e hospedagem ao segurado fora do ambiente hospitalar. 19. Desta feita, a obrigação da requerida, ora apelada limita-se ao fornecimento de transporte ao beneficiário e seu acompanhante ao prestador de serviço apto a prestar o devido atendimento, bem como seu retorno à localidade de origem, ante a ausência de previsão no contrato ou na Resolução Normativa da ANS, quanto ao custeio de despesas com alimentação e hospedagem fora do ambiente hospitalar, exatamente como consignado na sentença.

20. Recursos de Apelações
Conhecidos
e
Desprovidos
, para manter
in totum
a sentença ora vergastada, em tudo observada a fundamentação acima expendida. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0866183-88.2021.8.14.0301 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 08/08/2023)

No mais, após acurada atenção sobre todo o caderno processual e cada fala levantada, conhecendo do recurso,
monocraticamente
,
DOU-LHE PROVIMENTO
, para que as Agravadas sejam obrigadas a custear o tratamento requerido de
angioplastia coronariana para implante de
stent
com dispositivo de litotripsia intracoronária (
ShockWave
)
, e ainda, as despesas com o transporte da paciente e de 1 (um) acompanhante.

Por fim, de modo a evitar a oposição de Embargos de Declaração desnecessários, registre-se que ficam preteridas todas as demais alegações das partes, por incompatíveis com a linha de raciocínio ora adotada, observando que os pedidos foram apreciados e rejeitados nos limites em que formulados. Assim, ficam as partes, de logo, cientes de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com caráter meramente protelatório acarretará a imposição da multa prevista no artigo 1.206, § 2º, do CPC.

E ainda, à guisa de arremate, quanto ao Recurso de Agravo Interno, alerte-se que a interposição do Recurso, fora do espectro vinculado de argumentação, ensejará em aplicação de multa, na forma do artigo 1.021, §4º, do CPC, condicionando-se a interposição de qualquer outro Recurso ao pagamento desta multa (§5º).

Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se.

Oficie-se no que couber. DECISÃO - MANDADO DE INTIMAÇÃO / CITAÇÃO - MANDADO DE AVERBAÇÃO / OFÍCIO servirá o presente, por cópia digitada, como mandado, na forma do PROVIMENTO Nº 003/2009, alterado pelo Provimento nº 011/2009 – CJRMB.

Comunique-se o togado a quo

para dar efetividade ao comando posto.

Após o trânsito em julgado, arquive-se com as cautelas de estilo na Serventia competente e baixa no acervo desta relatora.

Belém do Pará, data conforme consta do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora (...)”

Sobreveio Recurso de Agravo Interno ao ID. 17326205 por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sustentando após fazendo breve retrospecto da lide e da decisão inimizada, que,
(i)
inexiste obrigatoriedade de cobertura seja por ausência de cominação legal
(que também não pode ser afastada de acordo com a legalidade, tripartição e especialidade
), seja porque as terapias requeridas, não se encontram dispostas no rol da ANS, inclusive
(ii)
a impossibilidade de julgamento monocrático, sem olvidar
(iii)
a impossibilidade de custear o deslocamento, alimentação e hospedagem.

Intimada a contraminutar (ID. 17327528), a parte agravada ao ID.

17326205 bateu pelo conhecimento e improvimento do Recurso.

É o relatório.
Sem redação final.

Não me retratarei.

Inclua, a zelosa Serventia, o feito na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº: 0817700-86.2023.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 15ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM / PA

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA nº 14.946

AGRAVADO: ANA MARIA DIAS SANTIAGO PEREIRA

ADVOGADO: GYANNY AGUICEMA DE OLIVEIRA DANTAS – OAB/PA 15.597

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Em primeira pisada, anote-se que o almejo recursal é tempestivo, a Recorrente é legítima, possui interesse, inexistindo fato que importe em óbice ao direito de recorrer, estando ainda preparado, regular e cabível à espécie. Juízo de admissibilidade, portanto,
positivo
.

Avante.

Eminentes pares, as premissas prefaciais e o dispositivo conclusivo serão emoldurados, sem que se macule a digressão no voto disposta, à lume do procedimento que se cinge nos termos do insculpido no inciso LXXVIII do art. 5º da Constituição Federal de 1988, em cuja abrangência se insere a celeridade de julgamento, mediante sucinta formulação que tem em conta as seguintes premissas em arremate:

Primeiro:
Diante da suplantação do
Rol taxativo superável
erigida pelos
precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP),
adota-se, agora, a tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022.

Segundo:
Estando a doença contratualmente coberta, como no caso em tela, descabe à Operadora apontar o tratamento a ser manejado, mormente quando sem eficácia à convalescença.

Terceiro:

Estando a Agravada acometida de doença aterosclerótica coronariana grave multiarterial (cid: i25.1) e estenose coronariana grave na artéria descendente anterior (cid: i77.1), resistente ao tratamento convencional, é indevida a negativa de cobertura de procedimento a ser utilizado para reestabelecimento da saúde.

Quarto:

Não havendo cobertura para o tratamento da convalescença no domicílio do paciente, aplica-se Resolução nº: 566 de 29 de dezembro de 2022, da ANS, mormente quanto a obrigatoriedade de custeio de transporte para o paciente e um acompanhante.

Quinto:
É perfeitamente possível (e recomendável) o julgamento monocrático de controvérsias símiles diante da presença de compreensão repetitiva no sentido da decisão monocrática a ser dada ao desiderato de manutenção da coerência de uma jurisprudência estabilizada que deve ser mantida íntegra.

Muito bem.

Anote-se que para desacolher o pleito, utiliza-se como razões o que se tem por necessário ao comando ora posto, à lume da norma incidente à espécie, nos estritos limites da moldura fática contida neste caderno processual.

Da possibilidade de julgamento monocrático.

Inverto didaticamente as razões de decidir a fim de que, primeiro, se veja a possibilidade de julgamento monocrático da controvérsia em tela, como o foi e nesta oportunidade recorrido, tanto diante da existência de compreensão vinculante advinda de Corte Superior, quanto da própria compreensão erigida por esta casa de justiça estadual.

Volvemos então o olhar ao Código de Processo Civil:

Art. 926.
Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

(...)

Art. 932.
Incumbe ao relator:

IV - negar provimento a recurso que for contrário a:

b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos;

(...)

V - depois de facultada a apresentação de contrarrazões, dar provimento ao recurso se a decisão recorrida for contrária a:

(...)

b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos;

(...)

E, no âmbito do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal:

Art. 133.

Compete ao relator:

XI - negar provimento ao recurso contrário:

(...)

b) ao acórdão proferido pelo STF ou STJ no julgamento de recursos repetitivos;

(...)

d) à jurisprudência dominante desta e. Corte ou de Cortes Superiores; (Redação dada pela Emenda Regimental nº 3, de 20 de julho de 2016)

(...)

XII - dar provimento ao recurso se a decisão recorrida for contrária:

(...)

b) a acórdão proferido pelo STF ou STJ em julgamento de recursos repetitivos;

(...)

d) à jurisprudência dominante desta e. Corte ou de Cortes Superiores;

Tanto pelo vértice dos
precedentes firmados pelo Superior Tribunal de Justiça nos julgados

AgInt no REsp 1849149/SP
, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA
, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020, g.n, AgInt no AREsp 1002710/SP,
Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA
, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020, g.n, AgInt no REsp 1777588/MT,
Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA
, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020, g.n., AgInt no REsp 1747519/SP,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA
, julgado em 11/05/2020, DJe 18/05/2020, g.n, (AgInt no REsp 1813476/SP,
Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA
, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020, g.n. AgInt no AREsp 1536948/SP,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA
, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020, g.n, AgInt no REsp 1453763/ES,
Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA
, julgado em 01/06/2020, DJe 15/06/2020, g.n, AgInt no REsp 1841742/SP,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA
, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020, g.n, AgInt no AREsp 1558074/RJ,
Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA
, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020, g.n. AgInt no AREsp 1573618/GO,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA
, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020, g.n.
quanto pelo olhar da jurisprudência consolidada desta Corte e pelo olhar do Rol exemplificativo condicionado trazido pelo art. 10, § 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 alterado pela Lei nº 14.454/2022,
há a compreensão de que houve o preenchimento dos requisitos para tornar a cobertura obrigatória, o que por sua vez, exorta no julgamento monocrático.

Colaciono a compreensão de ambas as turmas de Direito Privado deste Tribunal de Justiça, a qual a monocrática foi no mesmo caminhar:

Pela 2ª Turma de Direito Privado em sua composição
unânime
:

APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA DE DANOS MORAIS C/C COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – COLOCAÇÃO DE STENTS – NECESSIDADE DA CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA DEMONSTRADA - NEGATIVA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE MATERIAL “KIT ROTABLATOR E SEUS ACESSÓRIOS” PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO – ILICITUDE – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR - DANO MORAL CARACTERIZADO

– DEVER DE INDENIZAR -

SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO, NA ESTEIA DO PARECER MINISTERIAL. 1. Cinge-se a controvérsia recursal a ocorrência ou não do fornecimento do material indicado pelo médico assistente do requerido, ora apelado, para realização do procedimento cirúrgico de angioplastia para colocação de
Stent.
2. Consta das razões deduzidas pela requerida, ora apelante que além do procedimento cirúrgico denominado de Angioplastia, requereu, também, o fornecimento de alguns materiais, e dentre eles solicitou o kit Rotablator e seus acessórios, que não possuem previsão no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde, razão pela qual não estaria obrigado ao fornecimento dos referido materiais. 3. Inicialmente, cumpre reiterar, a incidência da legislação consumerista nas relações contratuais mantidas junto a empresas operadoras de planos de saúde, visto que essas empresas, prestando o serviço objeto da contratação de maneira reiterada e mediante remuneração, enquadram-se perfeitamente no conceito de fornecedores, disposto no art. 3º, § 2º do CDC. 4. No caso em tela, verifica-se que o apelado, cliente da apelante, foi diagnosticado com lesão grave e calcificação na coronária direita, tronco da coronária esquerda e circunflexa, além de pontes de safena ocluídas para coronária direita e ramo marginal, devido a calcificação excessiva, tendo sido emitido requerimento de autorização de procedimento cirúrgico “angioplastia com colocação de Stent”, sendo realizado o pedido perante a requerida no dia 15/10/2020, não obtendo resposta. 5. Assim, o argumento recursal de ausência de obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde em conformidade com o rol de procedimentos da ANS, é por demais consabido que, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 6. Nesse diapasão, entendo que não assiste razão a parte apelante, haja vista que a operadora de saúde detém o dever de fornecer o material necessário para a realização procedimento conforme solicitado, posto que indispensável a sua saúde, à qualidade de vida digna e à continuidade do tratamento prescrito pelo médico assistente, configurando a negativa uma recusa injustificada. 7. Acerca do dano extrapatrimonial, sabe-se que o dever de indenizar, condiciona-se, inafastavelmente, a presença dos elementos ensejadores da responsabilidade civil, quais sejam, o dano, o ato ilícito, e o nexo de causalidade entre ambos. 8. O dano moral, portanto, é lesão que integra os direitos da personalidade, tal como o direito à vida, à liberdade, à intimidade, à privacidade, à honra (reputação), à imagem, à intelectualidade, à integridade física e psíquica, de forma mais ampla a dignidade da pessoa humana. 9. Noutra ponta, tem-se que configura dano moral aquela lesão que, excedendo à normalidade, interfere intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar, o que resta evidenciado no presente caso, face a negativa do fornecimento do material para a realização do procedimento cirúrgico recomendado pelo médico assistente do paciente, ora apelado, incidindo o dever de indenizar. 10. Recurso de Apelação Conhecido e Improvido, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça. (TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0858675-28.2020.8.14.0301 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – Tribunal Pleno – Julgado em 18/04/2023 )

E pela 1ª Turma de Direito Privado, à
unanimidade:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE DE STENT. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. SENTENÇA REFORMADA. PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. RECURSO PROVIDO. 1 - Em se tratando de contrato de adesão submetido às regras do CDC, a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor bem como devem ser consideradas abusivas as cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos (art. 51, incs. I e IV, do CDC). 2 - Outrossim a jurisprudência do STJ considera que “ a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato” (REsp 193.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008). 3 - Ademais, tratando-se de contrato realizado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, necessidade de adaptação do contrato à legislação pertinente à matéria, segundo a qual não pode ser excluída da cobertura para o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, desde que ligados ao ato cirúrgico, forte no art. 10, inc. VII, da Lei 9.656/98. Cabe ao médico definir qual é o melhor tratamento para o segurado bem como qual espécie de material. 4 - Nos termos da jurisprudência do STJ, a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade. 5 - Recurso provido. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0000067-68.2009.8.14.0006 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 06/05/2019)

Logo, atendidos, indubitavelmente os requisitos à análise monocrática da controvérsia conforme Art. 932, IV, “b” do CPC e
Art. 133.

XI, “b” e “d” do Regimento Interno.

Quanto a obrigatoriedade de cobertura.

Inicio, no mérito com o seguinte excerto:
“havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.” Ex vi

AgInt no REsp 1849149/SP
, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA
, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020, g.n, AgInt no AREsp 1002710/SP,
Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA
, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020, g.n, AgInt no REsp 1777588/MT,
Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA
, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020, g.n., AgInt no REsp 1747519/SP,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA
, julgado em 11/05/2020, DJe 18/05/2020, g.n, (AgInt no REsp 1813476/SP,
Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA
, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020, g.n. AgInt no AREsp 1536948/SP,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA
, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020, g.n, AgInt no REsp 1453763/ES,
Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA
, julgado em 01/06/2020, DJe 15/06/2020, g.n, AgInt no REsp 1841742/SP,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA
, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020, g.n, AgInt no AREsp 1558074/RJ,
Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA
, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020, g.n. AgInt no AREsp 1573618/GO,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA
, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020, g.n.

Muito que bem.

O que a
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
precisa compreender é que as bordas que simbolizavam os limites das coberturas obrigatórias na saúde suplementar foram decompostas.

O Rol que há muito ainda é dito como taxativo, teve tal natureza descaracterizada pelos precedentes vinculantes firmados no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, aquando do julgamento dos EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP, pela Segunda Seção daquela Corte, onde se estabeleceu um fluxo para que se obrigasse ou não, o custeio da terapia extra rol.

Em repetição:

Primeiro
: O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

Segundo:
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS
se
existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol
;

Terceiro:
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

Quarto:

Não havendo substituto terapêutico
ou
esgotados os procedimentos do rol da ANS
, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido
indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar
; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Note-se que (
ainda que se desconsiderasse a evolução legislativa
) a
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
já estaria obrigada a custear as terapias, uma vez que, os procedimentos e técnicas já tidos no rol não seriam adequados e seguros ao tratamento da convalescença da Agravada, uma vez que a doença é refratária aos métodos já utilizados e que não ensejariam em cominação judicial pela Recorrente.

A análise deve ser feita caso a caso! De acordo com cada doença e suas especificidades! Pessoas não são números de contratos apenas!

No caso concreto, o profissional de saúde que assiste a aqui Agravada, identificou, dentre as terapias existentes, que,
para aquele caso,
seriam necessárias as terapias prescritas.

Foi feito o cotejo pelo profissional entre as terapias existentes e recomendou aquelas constantes de seu laudo.

Sigamos.

Pouco tempo depois da publicação do acórdão dos referidos precedentes, a legislação pertinente a cobertura obrigatória foi alterada, mormente, sob o propósito de restabelecer o entendimento pelo caráter exemplificativo do rol da ANS, embora com condições.

Refiro-me à Lei n. 14.454/2022, abaixo transcrita, em seus enunciados normativos:

Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

"Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ................................................................................................." (NR)

"Art. 10. ..........................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

.......................................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento
prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
." (NR)

Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação. (Grifos acrescentados.)

Sob qualquer ângulo que de debruce sobre a demanda (regulatório, jurisprudencial e legislativo), a compreensão que se tem é a mesma:
obrigatoriedade de cobertura.

De modo contemporâneo o fluxo que demandava 4 (quatro) passos –
advindo da compreensão do STJ
– foi reduzido para apenas 2 (dois):

a)
a prescrição por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol e
b)
a existência
ou
de
b.1)
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
ou
de
b.2)
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Prescrição médica ao ID.

101355883.
Primeiro requisito atendido.

Tratamento de LITOTRIPSIA INTRACORONÁRIA (SHOCKWAVE). Registrado na ANVISA
.
Segundo requisito (alínea I) também atendido.

Cobertura, portanto, tornada obrigatória sem sombra pálida de dúvidas. Monocrática que deve ser mantida irretocável.

Quanto a cobertura e rede credenciada.

Quanto a cobertura, a Resolução nº: 566 de 29 de dezembro de 2022, da ANS, dispõe sobre o fluxo:

Art. 4º
Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Art. 6º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XVII do art. 3º.

Parágrafo único. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

(...)

Art. 10.
Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

§ 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

§ 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo.

§ 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.

§ 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

Em resumo, não havendo prestador de serviços de saúde disponível no município do domicílio do consumidor, há que se falar em abarcar cobertura fora da rede, inclusive com
obrigação com o transporte (ida e volta) do Paciente e de um acompanhante,
não havendo, no entanto, com as despesas de estadia e alimentação.

APELAÇÕES CÍVEIS– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA –
RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE
– REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA – ALEGAÇÃO DA EXISTÊNCIA DO PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA – NÃO COMPROVAÇÃO – APLICABILIDADE DO ARTIGO 373, II, DO CPC – RESTITUIÇÃO DEVIDA – NEGATIVA DO TRATAMENTO – SITUAÇÃO QUE EXASPERA O MERO DISSABOR – LESÃO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA – DANO MORAL
IN RE IPSA
–
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS) – PATAMAR RAZOÁVEL – MÚNUS SUCUMBENCIAIS QUE RECAEM A PARTE VENCIDA – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA –
RECURSO DA PARTE AUTORA
– REEMBOLSO DAS DESPESAS DE HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO – DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL – OBRIGAÇÃO DA REQUERIDA QUE SE LIMITA AS DESPESAS COM TRANSPOTE – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA A QUO – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

1. Recurso da Operadora do Plano de Saúde

2. Cinge-se a controvérsia recursal a aferição do acerto ou do suposto desacerto da sentença a quo, que julgou parcialmente procedente a pretensão exordial, determinado a realização do procedimento cirúrgico indicado a parte autora, a ser realizado pelo médico especialista Dr. Francisco Alencar, no Hospital São Marcos, bem assim condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

3. Consta das razões deduzidas pela ora apelante que a autora, ora apelada requereu que o seu procedimento cirúrgico, qual seja, Rizotomia Dorsal Seletiva Lombar, seja realizado na cidade de Teresina/PI, mesmo tendo firmado junto à recorrente contrato com abrangência regional, que não houve negativa de custeio do tratamento da autora, tanto é que esta junta aos autos documentos que comprovaram, que a ora recorrente teria apenas limitado a cobertura, para que o procedimento fosse realizado dentro da área de abrangência contratual, salientando a inexistência responsabilidade a ensejar o dever de indenizar, bem como entende indevida a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

4. Analisando os autos, verifica-se que, de fato, que o plano de saúde da autora tem abrangência local (ID 12385623), não estando a localidade de Teresina/PI não está contemplada pela área de abrangência geográfica contratada pela autora, não havendo, a princípio, qualquer obrigatoriedade para custeio de qualquer atendimento naquela cidade.

5. Na hipótese, restou mencionado na exordial, não existir profissional médico conveniado à operadora, ora recorrente na cidade de Belém/PA, que realize o procedimento indicado à autora, restando a requerida oferecer uma das soluções descritas art. 4º, incisos I e II da RN nº 259/2011).

6. Assim, o atendimento com profissional credenciado pode ser realizado fora da área de abrangência da cobertura, mormente quando houver expressa indicação médica de que o tratamento necessário não está disponível dentro da área de abrangência geográfica do contrato, como ocorreu no caso em questão.

7. Ademais, uma vez solicitado o tratamento fora da abrangência contratual, caberia a Operadora do Plano de Saúde, ora apelante, comprovar que possui o profissional habilitado para realizar o procedimento cirúrgico indicado ao tratamento da autora, ônus do qual não se desincumbiu, conforme preceitua o artigo 373, II, do CPC.

8. Acerca do dano moral, sabe-se que a caracterização do dever de indenizar, condiciona-se, inafastavelmente, a presença dos elementos ensejadores da responsabilidade civil, quais sejam, o dano, o ato ilícito, e o nexo de causalidade entre ambos.

9. No caso em exame, evidenciada a recusa indevida da cobertura médica, caracterizado revela o prejuízo moral, decorrente do abalo psicológico gerado por toda a situação experimentada pela autora que inegavelmente exasperou mero dissabor.

10. Acerca da justa definição do importe indenizatório a ser estabelecido em sede de dano extrapatrimonial, como se sabe é sempre uma questão de significativa complexidade, uma vez que inexiste critério objetivo para determinação exata do valor adequado a compensar a dor, o constrangimento, e as demais correlatas lesões a personalidade da pessoa atingida.

11.
In casu
, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e, ainda em atenção as peculiaridades do caso em análise, tenho que o
quantum
indenizatório perfilhado na decisão recorrida, no montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais), revela-se adequado, razoável e proporcional ao dano experimentado.

13. Por fim, insta esclarecer que em atenção ao princípio da sucumbência, recai a parte vencida na demanda suportar os ônus sucumbenciais quando esta não for beneficiaria da gratuidade de justiça, razão pela qual, é incabível a alegação da operadora de plano de saúde, ora apelante, de que a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios deva ser afastada.

14. D Recurso da Autora J. M. G

15. Cinge-se a controvérsia recursal a aferição do acerto ou do suposto desacerto da sentença a quo, que julgou improcedente o pedido de condenação da apelada ao pagamento da hospedagem no valor de R$ 10.296,00 e alimentação da criança e de sua representante, requerendo ainda a condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

16. Consta das razões deduzidas pela ora apelante que não pode arcar com os prejuízos decorrentes do deslocamento para realização de procedimento, quando a operadora do plano não dispõe de médicos na rede credenciada na base territorial de domicílio do beneficiário (RN 259 – ANS). 17. Com efeito, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas com hospedagem e alimentação fora do hospital, além da demonstração da impossibilidade de utilização da rede credenciada ao plano de saúde; de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados; de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede, seria necessário que se demonstrasse se tratar de situação de urgência e emergência, hipótese inocorrente no caso concreto. 18. Destarte, em que pese a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso em análise, por força da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, não há como acolher a pretensão dos apelantes, isto porque, verifica-se dos autos, que tanto o contrato firmado entre as partes, quanto a legislação pertinente, não trazem qualquer previsão quanto à obrigação do plano de saúde custear alimentação e hospedagem ao segurado fora do ambiente hospitalar. 19. Desta feita, a obrigação da requerida, ora apelada limita-se ao fornecimento de transporte ao beneficiário e seu acompanhante ao prestador de serviço apto a prestar o devido atendimento, bem como seu retorno à localidade de origem, ante a ausência de previsão no contrato ou na Resolução Normativa da ANS, quanto ao custeio de despesas com alimentação e hospedagem fora do ambiente hospitalar, exatamente como consignado na sentença. 20. Recursos de Apelações Conhecidos e Desprovidos, para manter
in totum
a sentença ora vergastada, em tudo observada a fundamentação acima expendida. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0866183-88.2021.8.14.0301 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 08/08/2023)

Ante o exposto, conheço do recurso de
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Pedido de ID. 17552762, prejudicado.

Por fim, de modo a evitar a oposição de Embargos de Declaração desnecessários, registre-se que ficam preteridas todas as demais alegações das partes, por incompatíveis com a linha de raciocínio ora adotada, observando que os pedidos foram apreciados e rejeitados nos limites em que formulados. Assim, ficam as partes, de logo, cientes de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com caráter meramente protelatório acarretará a imposição da multa prevista no artigo 1.206, § 2º, do CPC.

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 26/03/2024