Tribunal: TJPA
Processo: 0820118-35.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10440 - Erro Médico
Data de julgamento: 2024-04-16

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A AUDITORIA DA UNIMED. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ASSISTE À PACIENTE. TRATAMENTO OFF LABEL. PRECEDENTES DO STJ FAVORÁVEIS AO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. DANOS MORAIS. QUANTUM ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Existindo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do plano de saúde, é razoável acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso. 2. Negativa do plano de saúde em fornecer fármaco indicado ao tratamento da doença acometida pela autora, ante a justificativa de que seu uso estaria em desacordo com a bula (off label). 3. O uso off label de medicamentos foi matéria submetida à análise do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que decidiu que: “a taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar o EREsp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado, inclusive em sede de repetitivo, de que é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso "off label"). Precedentes. 4. Fornecimento de medicamento Bevacizumabe. Paciente portadora de Neoplasia Maligna de Pulmão Metastática. Hipótese dos autos em que não se admite a negativa de fornecimento de medicamento para o tratamento de câncer, sob o único argumento de que se trataria de fármaco off label, mormente quando se trata de doença grave como no presente caso, em que a apelada, portadora de neoplasia maligna pulmonar metastática em progressão, já passou por diversos tratamentos oncológicos, bem como, que o medicamento indicado é aprovado pela ANVISA e destinado ao combate de câncer. Manutenção da sentença que se impõe. 5. Inegável que, no caso, em que o medicamento pleiteado visava o tratamento de doença grave, sendo que já tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição à paciente que necessitava da medicação para a conservação de sua vida e saúde. 6. Quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado à situação concreta. 7. Recurso de Apelação conhecido e desprovido, à unanimidade.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0820118-35.2021.8.14.0301

APELANTE: MARIA DIONE CARNEIRO SARAIVA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A AUDITORIA DA UNIMED. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ASSISTE À PACIENTE. TRATAMENTO OFF LABEL. PRECEDENTES DO STJ FAVORÁVEIS AO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. DANOS MORAIS.
QUANTUM
ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1.

Existindo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do plano de saúde, é razoável acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso.

2.

Negativa do plano de saúde em fornecer fármaco indicado ao tratamento da doença acometida pela autora, ante a justificativa de que seu uso estaria em desacordo com a bula (
off label
).

3.

O uso
off label
de medicamentos foi matéria submetida à análise do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que decidiu
que: “
a taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar o EREsp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado, inclusive em sede de repetitivo, de que é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso "off label")
. Precedentes.

4.

Fornecimento de medicamento Bevacizumabe. Paciente portadora de Neoplasia Maligna de Pulmão Metastática. Hipótese dos autos em que não se admite a negativa de fornecimento de medicamento para o tratamento de câncer, sob o único argumento de que se trataria de fármaco
off label
, mormente quando se trata de doença grave como no presente caso, em que a apelada, portadora de neoplasia maligna pulmonar metastática em progressão, já passou por diversos tratamentos oncológicos, bem como, que o medicamento indicado é aprovado pela ANVISA e destinado ao combate de câncer. Manutenção da sentença que se impõe.

5.

Inegável que, no caso, em que o medicamento pleiteado visava o tratamento de doença grave, sendo que já tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição à paciente que necessitava da medicação para a conservação de sua vida e saúde.

6.

Q
uantum
indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado à situação concreta.

7.

Recurso de Apelação conhecido e desprovido, à unanimidade.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida pelo juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial da Capital que julgou procedentes os pedidos formulados pela autora
MARIA DIONE CARNEIRO SARAIVA
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº
0820118-35.2021.8.14.0301, com a seguinte parte dispositiva:

Por todo o exposto, julgo PROCEDENTES os pedidos pleiteados na inicial para:

a) confirmar a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça e custeie o tratamento indicado pelo médico da parte autora, correspondente à utilização do medicamento PACLITAXEL, 90 mg/m EV, nos D1, D8, D15 associado a BEVACIZUMABE 10 mg/kg, nos D1 e D15 a cada 28 dias, na dosagem e pelo período indicado na prescrição médica;

b) condenar a requerida ao pagamento de indenização pelos danos morais causados à autora, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e, ainda, de correção monetária a ser realizada com base no IPCA-E, a partir do presente arbitramento.

Custas pela requerida e honorários de sucumbência que fixo em 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do CPC.

Extingo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, CPC.

Fica a requerida advertida que o não pagamento das custas processuais poderá importar na inscrição do seu nome junto a dívida ativa.

P.R.I.C.

Alega a apelante UNIMED BELÉM que
a sentença incorre em
error in judicando, já que o presente caso
não se trata de mera negativa de cobertura de medicamento injustificada ou por ausência de previsão no rol da ANS, mas sim de uma maneira de preservar a saúde e o bem estar do paciente ante a irresponsável prescrição de tratamento incompatível com a moléstia apresentada

Afirma que seu médico auditor, em análise ao caso da paciente, emitiu parecer desfavorável, por entender que o tratamento indicado à autora não possui eficácia comprovada. Aduz que houve concreto embasamento técnico na negativa da operadora de cobertura ao tratamento, com o único objetivo de resguardar a vida da paciente, o que afasta totalmente a ilicitude do ato alegada pela apelada.

Por derradeiro, sustenta a impossibilidade de cobertura de medicamento
off label
; a necessidade de observância da separação entre os predicados que regulam o SUS e a assistência de Suplementar à Saúde e a inexistência do dever de indenizar a título de dano moral.

Requer, o conhecimento e provimento do recurso de apelação para reformar integralmente

a sentença de primeiro grau.

Contrarrazões apresentadas (ID 6392675).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta de julgamento do plenário virtual.

Belém, 1º de abril de 2024.

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

VOTO

1.

Juízo de Admissibilidade

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

2.

Das Razões Recursais

No mérito, cinge-se a controvérsia ao acerto ou desacerto da sentença que determinou que a recorrente Unimed Belém
forneça e custeie o tratamento indicado pelo médico da parte autora, correspondente à utilização do medicamento PACLITAXEL, 90 mg/m EV, nos D1, D8, D15 associado a BEVACIZUMABE 10 mg/kg, nos D1 e D15 a cada 28 dias, na dosagem e pelo período indicado na prescrição médica
.

No recurso, a Unimed alega que houve negativa tão somente em relação ao medicamento BEVACIZUMABE, considerando que o tratamento indicado pelo profissional que assiste à Recorrida não é o adequado a sua enfermidade. Aduz que o caso foi submetido à auditoria médica do plano, a qual concluiu que o esquema proposto pelo médico assistente não possui comprovação de benefício clínico, podendo, então, acarretar risco à saúde da paciente.

Afirma, ainda, que se trata de medicamento
off label
para tratar a patologia da paciente, de forma que se encontra excluído de cobertura assistencial, nos termos da Lei 9.656/1998 c/c art. 20 da RN 428/2015/ANS.

Com base nesses argumentos, a apelante pleiteia a reforma da sentença recorrida.

Adianto que o inconformismo da Recorrente não comporta provimento, conforme as razões que passo a expor.

Depreende-se dos autos virtuais da ação originária, especialmente pelo ID 6392622, que existe expressa indicação do profissional que o acompanha acerca do tratamento adequado para preservar sua saúde, com a descrição minuciosa dos motivos que levaram à requisição do tratamento.

Outrossim, a apelante reconhece que não se trata de discussão acerca de previsão do tratamento no rol de procedimentos da ANS, mas, afirma que o procedimento indicado não seria o mais adequado ao caso da autora, conforme atestado pela Junta Médica.

Ora, a meu ver, não merece prosperar a negativa de cobertura do medicamento prescrito pelo médico assistente da autora, em virtude de não ter sido aprovado pela Junta Médica da recorrente sob o argumento de que não haveria eficácia comprovada, na medida em que não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado para o paciente que está sendo acompanhado pelo seu médico assistente.

Nestes casos, é razoável acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é o mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso.

Igualmente, a meu ver, a alegação de que se trata de medicamento
off label
não obsta o dever de cobertura do medicamento indicado pelo médico assistente, restando pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento para o tratamento de câncer, conforme se verifica:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA.

1. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, esta Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. 1.1. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS.

2. Agravo interno desprovido."( AgInt no REsp 1949270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI , QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 24/02/2022 - grifou-se)

Vale ainda destacar que o uso
off label
de medicamentos foi matéria submetida à análise recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ)

[1]
, que decidiu
que: “
a taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar o EREsp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado, inclusive em sede de repetitivo, de que é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso "off label")
.

Desta forma, não se admite a negativa de fornecimento de medicamento para o tratamento de câncer, sob o único argumento de que se trataria de fármaco
off label
, mormente quando se trata de doença grave como no presente caso, em que a apelada, portadora de neoplasia maligna pulmonar metastática em progressão, já passou por diversos tratamentos oncológicos, bem como, que o medicamento indicado é aprovado pela ANVISA e destinado ao combate de câncer.

Feitas estas considerações e tendo em vista que na hipótese sob exame, existe expressa indicação do profissional que acompanha a Recorrida acerca do tratamento adequado para preservar sua saúde e, em que pese o esforço argumentativo da apelante em demonstrar que o tratamento estaria excluído de cobertura assistencial, noto que o Superior Tribunal de Justiça reforça a importância do médico que acompanha o paciente como o mais indicado a decidir sobre o tratamento adequado.

Seguindo o entendimento da Corte Superior, resta claro o risco de dano à saúde da apelada caso não seja fornecido imediatamente o referido remédio pela recorrente, razão pela qual a sentença de primeiro grau deve ser mantida.

Da mesma forma, inegável que, no caso, em que o medicamento pleiteado visava o tratamento de doença grave (câncer), sendo que já tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição à paciente que necessitava da medicação para a conservação de sua vida e saúde. Na hipótese, "
a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado
" (STJ, REsp 907718).

É certo que o consumidor que contrata plano de saúde tem a legítima expectativa de poder contar com a cobertura do tratamento quando padece de uma doença, momento em que se tem menos condições de resistir aos aborrecimentos cotidianos e que mais se precisa de tranquilidade.

Na demanda em exame, é evidente que a recusa de cobertura integral do tratamento indicado a autora causou-lhe sim ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o seu estado psíquico e emocional.

Desse modo, a negativa da cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade.

Em conclusão, configurado o defeito no serviço e o dano moral dele decorrente, impõe-se a responsabilização da apelada pela reparação aos danos morais sofridos pela autora. Vide arts. 186, 187 e 927 do CC.

In casu
,
considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado, e o caráter punitivo pedagógico da condenação, bem como
em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tenho que o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) se mostra suficiente para recompensar a apelada pelos danos morais por ela tolerado.

Portanto, as alegações trazidas pela Unimed não merecem acolhimento, devendo ser mantido o
decisum
recorrido em sua totalidade.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
o Recurso de Apelação e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se a sentença recorrida tal como lançada nos autos.

É o voto.

Belém/PA,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

[1]
PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO REGISTRADO PELA ANVISA. UTILIZAÇÃO FORA DAS INDICAÇÕES PREVISTAS. RECUSA INDEVIDA. USO "OFF-LABEL". POSSIBILIDADE. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial 1.712.163/SP, submetido à sistemática dos repetitivos, fixou a tese de que, "após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário" (REsp n. 1.712.163/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Segunda Seção, DJe de 26/11/2018). 3. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1900387 SP 2020/0265579-7, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 28/08/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/08/2023)

“é abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado"(AgInt no AREsp n. 2.166.381/SP, relator MINISTRO MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.

Belém, 23/04/2024