Tribunal: TJPA
Processo: 0809204-68.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-02-05

Ementa:
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO - MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA - AUSÊNCIA DE FATOS E FUNDAMENTOS NOVOS – ARGUMENTOS QUE NÃO ENFRENTAM OS FUNDAMENTOS DECISÓRIOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 - Sobressaem insuficientes as alegações do agravante, inexistindo qualquer novidade nas razões recursais que possam ensejar a modificação nos fundamentos constantes da decisão recorrida, que se encontra em consonância ao entendimento adotado pelo STJ. 2 – Conforme decidido anteriormente, o portador do transtorno do espectro autista tem garantido o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 3 – Diante das recusas dos profissionais credenciados para realizar o tratamento indicado, fica autorizada a utilização dos serviços da rede particular, por conta do Plano de Saúde. 4 – AGRAVO INTERNO CONHECIDO e DESPROVIDO. Decisão mantida.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0809204-68.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. H. D. A., DENYSE OLIVEIRA HOLANDA DO AMARAL

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO - MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA - AUSÊNCIA DE FATOS E FUNDAMENTOS NOVOS – ARGUMENTOS QUE NÃO ENFRENTAM OS FUNDAMENTOS DECISÓRIOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1 - Sobressaem insuficientes as alegações do agravante, inexistindo qualquer novidade nas razões recursais que possam ensejar a modificação nos fundamentos constantes da decisão recorrida, que se encontra em consonância ao entendimento adotado pelo STJ.

2 – Conforme decidido anteriormente, o portador do transtorno do espectro autista tem garantido o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

3 – Diante das recusas dos profissionais credenciados para realizar o tratamento indicado, fica autorizada a utilização dos serviços da rede particular, por conta do Plano de Saúde.

4 – AGRAVO INTERNO CONHECIDO e DESPROVIDO. Decisão mantida.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DE ANANINDEUA/PA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0809204-68.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: D. H. D. A., representado por sua genitora D. O. H. D. A.

RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATÓRIO

O EXMO SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Trata-se de AGRAVO INTERNO (Id. 15566362), interposto pela UNIMED BELÉM, COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, face à decisão (Id. 15163995), que negou provimento ao recurso de Agravo de Instrumento interposto contra a decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Ananindeua/PA, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS e INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS (Processo nº 0805159-03.2023.8.14.0006) ajuizada por D. H. D. A. representado por sua genitora D. O. H. D. A., a qual foi ementada nos seguintes termos:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS e INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISPLINAR. TRANSTORNO DE EXPECTRO AUTISTA. ROL TAXATIVO DA ANS. PREVISÃO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. MULTA E PRAZO PARA CUMPRIMENTO. ADEQUADOS. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

1. Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente e a previsão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde, a cobertura para seu fornecimento é obrigatória, uma vez que, de acordo com a ANS, o portador do transtorno do espectro autista tem garantido o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

2. Desprovimento do recurso de Agravo de Instrumento, com fulcro no art. 932, IV, do CPC c/c art. 133, XI, “d”, do Regimento Interno.”

Alega o Agravante, que o seu recurso tem como objetivo o exaurimento da instância para possibilitar a interposição de recursos aos tribunais superiores e o provimento para a concessão do pedido de efeito suspensivo requerido.

Aduz que o efeito suspensivo deve ser concedido diante de receosa manipulação do instituto da tutela antecipada, suscitando que a agravada induziu a máquina judiciária a erro ao afirmar que a Unimed Belém não possuiria profissionais credenciados aptos à realização do tratamento estipulado em prescrição médica por desejar ser atendido por clínicas e profissionais de sua preferência pessoal, dispensando os profissionais credenciados da rede da agravante.

Defende que não há qualquer negativa de tratamento para as terapias prescritas, a única negativa se deu em consonância com a lei, haja vista que a ANS limita alguns procedimentos, tais como a atividade física adaptada, qual fora devidamente justificada no bojo do agravo de instrumento.

Conclui solicitando que seja conhecido e provido o presente AGRAVO INTERNO, para reconsiderar a decisão interlocutória recorrida e, caso assim não entenda, que seja colocado o feito em mesa, independentemente de revisão e inscrição, para efeito de julgamento, observadas as formalidades legais.

Em contrarrazões, de Id. 16014635, o agravado argui que nenhuma das clínicas que foram indicadas possuem disponibilidade para cumprir o plano terapêutico conforme o laudo médico da menor.

Aduz que a menor não pode ficar sem as terapias prescritas pelo médico assistente, pelo fato de que, conforme pontuam profissionais de saúde infantil, a intervenção precisa ser precoce em se tratando de crianças, para que se obtenha o máximo de resultado, aproveitando-se a plasticidade do cérebro em tenra idade, o que justifica a possibilidade de realização na rede particular quando comprovada a indisponibilidade de prestador dentro da rede credenciada do plano, conforme resolução normativa Nº 259/11 da ANS.

Conclui, solicitando o não provimento do recurso oposto pela Agravante, de modo a manter a decisão proferida.

É o relatório, síntese do necessário, pelo que determino a inclusão do feito em pauta de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Antecipo que a irresignação não merece acolhimento.

De início, nada a reconsiderar quanto à decisão combatida, uma vez não haver qualquer inovação na situação fático-jurídica ou argumentos, que possuam o condão de autorizar tal expediente.

Conforme decidido anteriormente, o portador do transtorno do espectro autista tem garantido o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Eis os termos da decisão agravada:

“(...)

Assim, a profissional que acompanha o menor entende que os tratamentos requeridos na inicial são adequados para garantir sua saúde e devem ser custeados pelo convênio na forma prescrita e a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento para as doenças que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Na hipótese, o contrato de plano de saúde envolve relação de consumo entre as partes, e desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em consonância com as normas do CDC, ex vi do art. 35-G, da Lei 9.656/98, verbis:

‘Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, as disposições da Lei nº 8.078, de 1990”.

Neste sentido, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça-STJ:

‘Os contratos de seguro médico, porque de adesão, devem ser interpretados em favor do consumidor” (STJ - AGA. 311830/ SP - 3ª Turma - Rel. Min. Castro Filho - DJU 01.04.2002).

Não há dúvida de que a criança é beneficiária de plano de saúde de acordo com a documentação acostada aos autos. Logo, o plano de saúde deve prover ao paciente o método mais eficaz para o tratamento da doença, sempre que houver indicação médica específica em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana.

E mais, as operadoras, não podem redigir contrato de plano de saúde, contendo cláusula que afaste previamente a indicação de determinados procedimentos, tratamentos ou medicamentos. Esse papel cabe somente ao médico, pois só ele possui o conhecimento e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, o que compreende a escolha mais adequada ao caso concreto de cada paciente segurado.

Outrossim, ressalta-se que a manutenção da decisão agravada produzirá consequências apenas patrimoniais à requerida, ora agravante, que poderá ser revertida diante de uma eventual improcedência da ação de origem.”

Ademais, as recusas dos profissionais credenciados para realizar o tratamento indicado, comprovada no feito (Id. 88686223 do processo de origem), afasta a alegação da agravante de que possui em sua rede profissionais credenciados, e autoriza a utilização dos serviços da rede particular, com o reembolso do Plano de Saúde.

Neste sentido, cito jurisprudência pátria:

“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA APTOS A REALIZAR PSICOTERAPIA COM ESPECIALIZAÇÃO EM TRANSTORNO ALIMENTAR. DEVER DO PLANO DE CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
Os Planos de Saúde são obrigados ao custeio integral do tratamento fora de sua rede credenciada somente em casos excepcionais e, entre eles, encontra-se a falta de capacidade da rede cobrir o tratamento necessário ao consumidor. Precedentes desta Câmara
.” (TJ-SP - AC: 10140268920198260011 SP 1014026-89.2019.8.26.0011, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 19/10/2020, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/10/2020)

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. Autora ajuizou a demanda visando compelir a ré a oferecer cobertura para o tratamento de que necessita. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Cobertura. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula nº 102, TJSP. Precedentes. 2. Limitação do número de sessões das terapias. Abusividade. Sessões indicadas pelo médico para tratamento de doença coberta. Limitação que iria de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (arts. 51, IV e § 1º, do CDC, e 424 do CC). Aplicação por analogia da Súmula nº 302 do E. STJ. Precedentes. 3. Tratamento fora da rede credenciada e limitação do valor de reembolso. Caso o segurado opte pelo tratamento fora da rede credenciada, o reembolso pode ocorrer dentro dos limites previstos no contrato. Entretanto, caso não haja na rede credenciada médico ou
estabelecimento capaz de oferecer satisfatoriamente o tratamento necessário, o segurado poderá realizá-lo fora da rede credenciada com custeio integral pelo plano. Sentença mantida.
4. Recurso desprovido.(TJ-SP - AC: 10050816520208260048 SP 1005081-65.2020.8.26.0048, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 02/06/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/06/2021)

Logo, por uma questão de lógica jurídica da matéria de direito tratada e, sobretudo, em nome do princípio da segurança jurídica, confirmar a decisão agravada é medida necessária e imprescindível, pelo que CONHEÇO do AGRAVO INTERNO, mas LHE NEGO PROVIMENTO.

Assim é o meu voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATOR

Belém, 16/02/2024