Tribunal: TJPA
Processo: 0823610-35.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-07-30

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA JULGOU PROCEDENTE A DEMANDA. RECURSOS INTERPOSTOS POR AMBAS AS PARTES. DEVIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DA PARTE AUTORA, CORRESPONDENTE À UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO EYLIA OD, NA FORMA INDICADA NA PRESCRITA, DIANTE DA DEGENERAÇÃO MACULAR SOFRIDA PELA AUTORA RELACIONADA À IDADE (DMRI) RESSALTANDO TRATAR-SE DE URGÊNCIA NO TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTI-ANGIOGÊNICO EM PROGRAMA DE 24 MESES, SENDO REALIZADO UMA SESSÃO POR MÊS. DANOS MORAIS E MATERIAIS DEVIDOS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS, À UNANIMIDADE. 1. Negativa de Cobertura de tratamento para Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) prescrito pelo médico assistente, ante a justificativa de que seu uso não estaria enquadrado na Diretriz de Utilização 74, a qual expõe a lista de medicamentos orais para o tratamento do câncer ocular e suas indicações. 2. A alegação de que o fornecimento do medicamento indicado não se enquadraria nos critérios adotados pela Diretriz de Utilização 74 não obsta o dever de cobertura do medicamento indicado pelo médico assistente, restando pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento para o tratamento de câncer. Precedentes. 3. Diante da cobertura da doença, é obrigatório custeio do tratamento pelo plano de saúde na forma prescrita pelo médico que acompanha a paciente, não podendo a operadora escolher o tratamento adequado. A negativa de cobertura em casos de doenças graves configura dano moral, conforme entendimento pacificado pelo STJ. 4. A recusa injustificada de cobertura de tratamento indicado causa dano moral ao paciente. Quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequado à situação concreta. 5. Recursos conhecidos e desprovidos, à unanimidade. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO aos recursos, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0823610-35.2021.8.14.0301

APELANTE: LETICIA SOUZA DOS SANTOS

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA JULGOU PROCEDENTE A DEMANDA. RECURSOS INTERPOSTOS POR AMBAS AS PARTES. DEVIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DA PARTE AUTORA, CORRESPONDENTE À UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO EYLIA OD, NA FORMA INDICADA NA PRESCRITA, DIANTE DA DEGENERAÇÃO MACULAR SOFRIDA PELA AUTORA RELACIONADA À IDADE (DMRI) RESSALTANDO TRATAR-SE DE URGÊNCIA NO TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTI-ANGIOGÊNICO EM PROGRAMA DE 24 MESES, SENDO REALIZADO UMA SESSÃO POR MÊS. DANOS MORAIS E MATERIAIS DEVIDOS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS, À UNANIMIDADE.

1.

Negativa de Cobertura de tratamento para Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) prescrito pelo médico assistente, ante a justificativa de que seu uso não estaria enquadrado na Diretriz de Utilização 74, a qual expõe a lista de medicamentos orais para o tratamento do câncer ocular e suas indicações.

2.

A alegação de que o fornecimento do medicamento indicado não se enquadraria nos critérios adotados pela Diretriz de Utilização 74 não obsta o dever de cobertura do medicamento indicado pelo médico assistente, restando pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento para o tratamento de câncer. Precedentes.

3.

Diante da cobertura da doença, é obrigatório custeio do tratamento pelo plano de saúde na forma prescrita pelo médico que acompanha a paciente, não podendo a operadora escolher o tratamento adequado. A negativa de cobertura em casos de doenças graves configura dano moral, conforme entendimento pacificado pelo STJ.

4.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento indicado causa dano moral ao paciente. Quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequado à situação concreta.

5.

Recursos conhecidos e desprovidos, à unanimidade.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO aos recursos, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam-se os autos de Ação de Obrigação de Fazer (Proc. nº 0823610-35.2021.814.0301), movido por
LETÍCIA SOUZA SANTOS
em face de
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Após trâmite processual, o Juízo prolatou sentença, nos seguintes termos:

“...Ante o exposto, julgo Procedente a ação a fim de:

a) CONDENAR a ré ao pagamento de DANOS MORAIS no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) com juros de 1% ao mês, contabilizados a partir da citação e correção monetária, com adoção do IPC/FIPE, a partir do arbitramento nesta sentença (Súmula nº 362 do STJ).

b) CONDENAR a requerida ao pagamento de DANOS MATERIAIS no valor de R$8.400,00 (oito mil e quatrocentos reais), devidamente acrescido de juros 1% a.m, a partir da citação e correção monetária pelo IPC/FIPE, a contar da data do evento danoso (29/10/2020) (Súmula 43 do STJ).

Consoante o disposto no art. 85 do CPC, condeno a parte ré ao pagamento de custas processuais e honorários de sucumbência, os quais arbitro em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Por conseguinte, EXTINGO o processo com resolução de mérito (art. 487, I do CPC).

Advirto à ré que a falta de pagamento das custas processuais no prazo legal poderá ensejar a inscrição do débito na Dívida Ativa do Estado.”

A Unimed interpôs o presente Apelo, apontando a inadequação do tratamento ao quadro de saúde da paciente. Aduz ainda o estrito cumprimento do disposto na Lei nº 9.656/1998 e Resoluções Normativas da ANS, defendendo que a negativa de cobertura ocorreu em decorrência do exercício regular de direito.

Defende que a patologia que lamentavelmente à acomete não se coaduna ao disposto na DUT 74, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura ao tratamento.

A Autora interpôs Apelo pleiteando a majoração da condenação imposta a título de danos morais.

Contrarrazões apresentadas

Coube-me o feito por distribuição.

É o relatório.

Inclua-se o feito na próxima sessão do Plenário Virtual.

Belém, 16.07.2024.

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de sua admissibilidade, conheço dos recursos e passo a analisá-los conjuntamente.

1.

Das Razões Recursais

No mérito, cinge-se a controvérsia ao acerto ou desacerto da sentença que determinou que a recorrente Unimed Belém
forneça e custeie o tratamento indicado pelo médico da parte autora, correspondente à utilização do medicamento EYLIA OD, na forma indicada na prescrição médica
, diante da degeneração macular sofrida pela Autora relacionada à idade (DMRI) ressaltando tratar-se de urgência no tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico em programa de 24 meses, sendo realizado uma sessão por mês.

No recurso, a Unimed alega que o medicamento requerido não se encontra previsto na Diretriz de Utilização nº. 74, de modo que não há a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento pleiteado. Aduz que o caso foi submetido à auditoria médica do plano, a qual concluiu que o esquema proposto pelo médico assistente não seria o indicado à paciente.

Com base nesses argumentos, a Seguradora pleiteia a reforma da sentença recorrida. Adianto que o inconformismo não comporta provimento, conforme as razões que passo a expor.

Depreende-se dos autos virtuais da ação originária, ID’s 9309061, 9309062, 9309063, 9309069, e especialmente pelo 9309070 e 9309074, que existe expressa indicação do profissional que o acompanha acerca do tratamento adequado para preservar sua saúde, com a descrição minuciosa dos motivos que levaram à requisição do tratamento.

Havendo indicação do tratamento pelo médico assistente do autor, com a devida justificativa para tanto, não merece prosperar a negativa de cobertura por parte da recorrente, em virtude de não ter sido aprovado pela Junta Médica sob o argumento de que não estaria previsto na Diretriz de utilização 74, na medida em que não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado para o paciente que está sendo acompanhado pelo seu médico assistente.

Nestes casos, é razoável acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso.

Igualmente, a meu ver, a alegação de que o fornecimento do medicamento indicado não se enquadraria nos critérios adotados pela Diretriz de Utilização 74 não obsta o dever de cobertura do medicamento indicado pelo médico assistente, restando pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento para o tratamento de câncer, conforme se verifica:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA.

1. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, esta Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. 1.1. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS.

2. Agravo interno desprovido."( AgInt no REsp 1949270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI , QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 24/02/2022 - grifou-se)

Ora, é certo que as diretrizes de utilização, como o próprio nome esclarece, são parâmetros a serem observados, de forma que não se admite a negativa de fornecimento de medicamento sob o único argumento de não enquadramento nas diretrizes, mormente quando se trata de doença grave como no presente caso, em que o apelado, acometido por doença metastática em loja renal e peritônio, incurável do ponto de vista médico, pode ter a possibilidade de tratamento que proporciona longa sobrevida e com qualidade, conforme atestado pelo médico que lhe assiste.

Na hipótese, o paciente foi diagnosticado com câncer ocular e degeneração macular relacionada a idade (DMRI), o médico oftalmologista especialista em retina que acompanha o caso prescreveu tratamento quimioterápico com anti-angiogênico em programa de 24 meses, sendo realizada uma sessão por mês, e ainda o uso do medicamento Eylia OD.

Feitas estas considerações e tendo em vista que na hipótese sob exame, existe expressa indicação do profissional que acompanha a Recorrida acerca do tratamento adequado para preservar sua saúde e, em que pese o esforço argumentativo da apelante em demonstrar que o tratamento estaria em desacordo com a Diretriz de Utilização n. 74, noto que o Superior Tribunal de Justiça reforça a importância do médico que acompanha o paciente como o mais indicado a decidir sobre o tratamento adequado.

Seguindo o entendimento da Corte Superior, resta claro o risco de dano à saúde do apelado caso não seja fornecido imediatamente o referido remédio pela recorrente, razão pela qual a sentença de primeiro grau deve ser mantida.

Da mesma forma, inegável que, no caso, em que o medicamento pleiteado visava o tratamento de doença grave (câncer), sendo que já tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição ao paciente que necessitava da medicação para a conservação de sua vida e saúde. Na hipótese, "
a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado
" (STJ, REsp 907718).

É certo que o consumidor que contrata plano de saúde tem a legítima expectativa de poder contar com a cobertura do tratamento quando padece de uma doença, momento em que se tem menos condições de resistir aos aborrecimentos cotidianos e que mais se precisa de tranquilidade.

Na demanda em exame, é evidente que a recusa de cobertura integral do tratamento indicado ao autor, causou-lhe sim ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o seu estado psíquico e emocional.

Desse modo, a negativa da cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade.

Em conclusão, configurado o defeito no serviço e o dano moral dele decorrente, impõe-se a responsabilização da apelada pela reparação aos danos morais sofridos pelo autor. Vide arts. 186, 187 e 927 do CC.

In casu
,
considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado, e o caráter punitivo pedagógico da condenação, bem como
em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tenho que o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) se mostra suficiente para recompensar o apelado pelos danos morais por ela tolerado, conforme vem entendendo a jurisprudência pátria
[1]
.

Portanto, as alegações trazidas pelas partes não merecem acolhimento, devendo ser mantido o
decisum
recorrido em sua totalidade.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
os Recursos de Apelações Cíveis, mas
NEGO-LHES PROVIMENTO
, mantendo-se a sentença recorrida tal como lançada nos autos.

É o voto.

Belém/PA,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

[1]
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. VALOR RAZOÁVEL. EXORBITÂNCIA. INEXISTÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1830726 SP 2019/0232481-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020).

Belém, 06/08/2024