Tribunal: TJPA
Processo: 0002379-97.2012.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão julgador: JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-06-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO N. 0002379-97.2012.8.14.0301 ORIGEM: 1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA – OAB/PA N. 14.946 e LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA N. 22.040 APELADA: HELAINE RIBEIRO BRITO FERREIRA ADVOGADA: STEPHANY MARINELE BRITO FERREIRA – OAB/PA N. 27.243 RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. REJEITADA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DO PLANO. ILEGALIDADE. CONFIGURAÇÃO DO DEVER DE INDENIZAR. INDENIZAÇÃO FIXADA EM PATAMAR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. NÃO INCIDÊNCIA DE MULTA POR DESCUMPRIMENTO. SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE. 1.Preliminar de ausência de dialeticidade. Indicação das razões de fato e de direito que autorizariam, em tese, a modificação da decisão. Rejeitada; 2.Cobertura Parcial Temporária (CPT). Resolução n. 162/2007 da ANS. Lei n. 9656/98. Realização de cirurgia de varizes bilateral. Urgência. Indicação médica. Ilegalidade/abusividade no indeferimento da cobertura; 3.Realização do procedimento cirúrgico objeto da lide fora indicada por médico conveniado. Necessidade de realização imediata do procedimento. 4.Dano moral configurado. Não configuração de mero aborrecimento. Indenização fixada em R$10.000,00 (dez mil reais). Juros e correção monetária, conforme as Súmulas 54 e 362/STJ; 5.Multa cominatória. Promoção de atos necessários à realização do procedimento. Prazo razoável em relação da natureza do ato. Não demonstração de descumprimento da ordem judicial; 6.Recursos conhecidos. Não provimento da apelação da ré e parcial provimento do recurso adesivo da autora. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER dos recursos e NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO da ré e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO da autora, nos termos do voto do Relator. Belém (PA), datado e assinado digitalmente. JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0002379-97.2012.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, HELAINE RIBEIRO BRITO FERREIRA

APELADO: HELAINE RIBEIRO BRITO FERREIRA, UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO N. 0002379-97.2012.8.14.0301

ORIGEM: 1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA – OAB/PA N. 14.946 e LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA N. 22.040

APELADA: HELAINE RIBEIRO BRITO FERREIRA

ADVOGADA:

STEPHANY MARINELE BRITO FERREIRA – OAB/PA N. 27.243

RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. REJEITADA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DO PLANO. ILEGALIDADE. CONFIGURAÇÃO DO DEVER DE INDENIZAR. INDENIZAÇÃO FIXADA EM PATAMAR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. NÃO INCIDÊNCIA DE MULTA POR DESCUMPRIMENTO. SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE.

1.Preliminar de ausência de dialeticidade. Indicação das razões de fato e de direito que autorizariam, em tese, a modificação da decisão. Rejeitada;

2.
Cobertura Parcial Temporária (CPT). Resolução n. 162/2007 da ANS. Lei n. 9656/98. Realização de cirurgia de varizes bilateral. Urgência. Indicação médica. Ilegalidade/abusividade no indeferimento da cobertura;

3.
Realização do procedimento cirúrgico objeto da lide fora indicada por médico conveniado. Necessidade de realização imediata do procedimento.

4.
Dano moral configurado. Não configuração de mero aborrecimento. Indenização fixada em
R$10.000,00 (dez mil reais). Juros e correção monetária, conforme as Súmulas 54 e 362/STJ;

5.
Multa cominatória. Promoção de atos necessários à realização do procedimento. Prazo razoável em relação da natureza do ato. Não demonstração de descumprimento da ordem judicial;

6.Recursos conhecidos
.

Não provimento da apelação da ré e parcial provimento do recurso adesivo da autora.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER dos recursos e NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO da ré e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO da autora, nos termos do voto do Relator.

Belém (PA), datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL e de RECURSO ADESIVO interpostos por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
HELAINE RIBEIRO BRITO FERREIRA
, respectivamente, contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada pela segunda em face da primeira, julgou procedente a ação, determinando que a parte ré fornecesse, se ainda não tivesse fornecido, as autorizações necessárias para a realização de internação e tratamento cirúrgico de varizes, conforme guia de solicitação constante dos autos, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas (Id. 1592922).

Em suas razões recursais (Id. 1592925), a parte ré aduz ser a autora titular de plano de saúde regulamentado pela Lei n. 9.656/1998, submetendo-se às regras estabelecidas pela ANS, razão pela qual indeferiu administrativamente o procedimento de retirada de varizes, uma vez estar a parte autora submetida à Cobertura Parcial Temporária (CPT) que se caracteriza pelo período de 24 (vinte e quatro) meses em que o beneficiário não terá cobertura para doenças e lesões preexistentes declaradas, conforme a Resolução n. 162/2009/ANS.

Afirma que a parte autora declarou ser portadora de microvarizes em membros inferiores, tendo-lhe sido informada acerca da CPT no momento da contratação do plano, afastando a alegação de abusividade, considerando a ausência do caráter de urgência da realização do procedimento, conforme a guia médica indeferida.

Sustenta ser necessária a observância dos princípios da legalidade e separação entre os predicados que regulam o SUS e a assistência suplementar à saúde, não podendo a si ser imposto ônus não previsto na Lei.

Requer a reforma integral da sentença e a inversão do ônus de sucumbência.

Foram apresentadas contrarrazões, com a arguição de preliminar de ausência de dialeticidade (Id. 1592926).

Em suas razões recursais (Id. 1592928) a parte autora aduz a ocorrência de ofensa de cunho moral pela negativa indevida do procedimento, bem como a incidência de multa por descumprimento, considerando a ciência da concessão da tutela provisória para realização da cirurgia, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), em 07/02/2012 e o cumprimento desta somente em 15/02/2012.

Requer a concessão dos benefícios da justiça gratuita, o arbitramento de indenização no valor de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais) a título de danos morais e o reconhecimento da incidência de multa por descumprimento no prazo de 06 (seis) dias, no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Foram apresentadas contrarrazões (Id. 1592929).

Os autos foram distribuídos à Desembargadora Edinéa de Oliveira Tavares que suscitou prevenção do Desembargador José Roberto Pinheiro Maia Bezerra Junior pelo julgamento do Agravo de Instrumento n. 20120334889167 (Id. 2870180).

O então relator recebeu o recurso de apelação nos efeitos devolutivo e suspensivo, à exceção do capítulo da sentença que confirmou a tutela antecipada recebido tão somente no efeito devolutivo (Id. 4405966).

Os autos foram redistribuídos à Desembargadora Margui Gaspar Bittencourt,
vindo-me conclusos, conforme a Portaria
n. 4248/2023-GP.

É o relatório que encaminho para inclusão no Plenário Virtual.

Belém (PA), datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

Os recursos são cabíveis (art. 1009 e 997, § 1°, CPC), tempestivos e com preparo recolhido em relação à Apelação (Id. 1592925 - Pág. 20-22) e dispensado em relação ao Recurso Adesivo em razão do deferimento dos benefícios da justiça gratuita na origem (Id. 1592916), razão pela qual, conheço dos recursos e passo aos seus julgamentos.

Preliminar de falta de dialeticidade

Aduz a
parte autora o não conhecimento do recurso, afirmando violação ao princípio da dialeticidade em suas contrarrazões à Apelação.

Ocorre que, no caso concreto é possível extrair do inconformismo da apelante e as razões que embasaram o pedido de reforma da sentença.

Neste sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. APELAÇÃO. NÃO CONHECIMENTO. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. PREENCHIMENTO. PREQUESTIONAMENTO INEQUÍVOCO. ACÓRDÃO DE ORIGEM. TEMA CENTRAL. IMPUGNAÇÃO. NÃO PROVIMENTO.

1.
É entendimento pacificado neste Superior Tribunal de Justiça que a repetição, pelo recorrente, nas razões da apelação, do teor da petição inicial, ou no caso das razões finais, não ofende o princípio da dialeticidade, quando puderem ser extraídos do recurso fundamentos suficientes, notória intenção de reforma da sentença
.

2. O prequestionamento é evidente quando a controvérsia trazida no recurso especial foi o tema central do acórdão recorrido.

3. O recurso especial que impugnou todos os fundamentos bastantes do acórdão de origem não atrai o verbete n. 283 da Súmula do Supremo Tribunal Federal.

4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp 1896018/PB, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 04/10/2021, DJe 08/10/2021)

(Grifo nosso)

Desse modo, considerando que a parte ré apontou as razões de fato e de direito que autorizariam, em tese, a modificação da decisão, razão pela qual rejeito a preliminar arguida.

Do recurso da ré
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Cinge-se a controvérsia recursal à legalidade do indeferimento da cirurgia requerida pela ré sob a alegação de esta se encontrar sob CPT (Cobertura Parcial Temporária) decorrente de doença pré-existente, bem como ao caráter suplementar de sua atuação em relação ao Sistema SUS.

Não assiste razão à recorrente.

Consabido que a Cobertura Parcial Temporária (CPT) se constitui na possibilidade de a operadora do plano de saúde limitar, pelo período de até 24 (vinte e quatro) meses a partir da contratação, tratamentos e/ou procedimentos relativos a doenças pré-existentes de seus usuários, tendo sua definição no inciso II, do art. 2º da Resolução nº 162/2007 da ANS. Referida limitação ainda encontra autorização no art. 11 da Lei nº 9656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

No caso, infere-se que a parte autora é beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial (Id. 1592859 - Pág. 19- 1592860 - Pág. 10) oferecido pela ré na condição de dependente de seu cônjuge.

Ocorre que, após a autora passar por consulta médica motivada por dores nos membros inferiores o médico angiologista constatou a existência de duas veias estouradas e requereu a realização de cirurgia de varizes bilateral que restou indeferida sob o fundamento de impossibilidade de cobertura (Id. 1592852 - Pág. 20), à vista da informação de que a autora seria portadora de microvarizes na declaração de saúde anexa à proposta de adesão (Id. 1592860 - Pág. 20).

A limitação imposta pelo plano de saúde não pode subsistir.

O art. art. 35-C da Lei n. 9656/98 estabelece a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência, vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Assim, tendo em vista a situação de emergência experimentada pela autora, considerando constar da Guia de Solicitação sofrer de dor e edema, com a necessidade de início imediato de seu tratamento, não se mostra legítima a negativa da apelante fundamentada na existência de Cobertura Parcial Temporária (CPT), sob pena de desvirtuar o objeto do próprio ajuste celebrado, devendo o contrato ser interpretado da forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), bem como à luz do direito fundamental à saúde.

Neste sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA AO ENTENDIMENTO DESTA CASA. SÚMULA 83/STJ. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015. NÃO CABIMENTO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO EVIDENCIADA. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, é abusiva a limitação de utilização do plano de saúde no período de carência nos casos de urgência e emergência
. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. Esta Corte tem entendido que o mero não conhecimento ou a improcedência do agravo interno não enseja a necessária imposição da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC/2015, tornando-se imperioso para tal que seja nítido o descabimento do recurso, o que não se verifica na espécie. 3. Conforme entendimento vigente neste Tribunal Superior, a ?litigância de má-fé, passível de ensejar a aplicação da multa estabelecida no art. 80 do NCPC, configura-se quando houver a prática de atos inúteis ou desnecessários à defesa do direito e à criação de embaraços à efetivação das decisões judiciais, ou seja, na insistência injustificável da parte na utilização e reiteração indevida de recursos manifestamente protelatórios?, situação não constatada no caso concreto ( AgInt no AREsp 1.915.571/RS, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe 19/11/2021). 4. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 1925187 PE 2021/0194427-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/02/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/02/2022)

(Grifo nosso)

Quanto ao argumento do caráter suplementar da autuação da ré em relação ao SUS, insta observar que a constatação de necessidade de realização do procedimento cirúrgico objeto da lide fora indicada por médico conveniado, não se justificando, portanto, o encaminhamento da autora ao sistema público de saúde no caso concreto, ante a necessidade de realização imediata do procedimento.

Do Recurso Adesivo da autora HELAINE RIBEIRO BRITO FERREIRA

Cinge-se a controvérsia recursal à
ocorrência de ofensa de cunho moral pela negativa indevida do procedimento, bem como à incidência de multa por descumprimento, considerando a ciência da concessão da tutela provisória para realização da cirurgia, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), em 07/02/2012 e o cumprimento desta em 15/02/2012.

Assiste razão parcial à recorrente.

A jurisprudência STJ, seguida pelo TJ/PA é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA RECONHECIDA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2. O Tribunal de origem afirmou que a parte agravada necessitava de atendimento de urgência. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 4
. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis"
( AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1828014/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 16/12/2021) - Grifei.

EMENTA: AGRAVO INTERNO NA AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. ESTIPULAÇÃO VÁLIDA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. 1. Em regra, ao ingressar no plano de saúde, for portadora de doença preexistente, o estabelecimento de cobertura parcial temporária por 24 meses, de modo a suspender a incidência do contrato quanto à doença em questão e suas decorrências, trata-se de estipulação válida. Todavia, na hipótese de urgência/emergência, mesmo que a situação tenha advindo da doença preexistente que ensejou o estabelecimento da cobertura parcial temporária, deve haver atendimento, pois nessas hipóteses é obrigatória a prestação do serviço. 2.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento, nos termos do entendimento endossado pelos ministros da 4ª Turma

(TJ-PA - AC: 08107754920208140301, Relator: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 22/11/2021, 1ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 01/12/2021) - Grifei.

Ao se condenar por DANO MORAL não se paga a dor, se arbitra em favor do lesado uma indenização razoável, não podendo ser ínfima ou exagerada. Na fixação do valor, deve o juiz levar em conta a capacidade econômica do ofensor, a condição pessoal do ofendido, a natureza e a extensão do dano moral e o caráter pedagógico de sua imposição como fator de inibição de novas práticas lesivas.

Considerando as peculiaridades do caso concreto, levando em consideração as partes envolvidas, fixo o valor dos danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), ante as peculiaridades do caso concreto, pois não vai enriquecer a lesada e tal importância, a despeito de causar à ré certo gravame, é por ela bastante suportável, cumprindo, assim, a sua finalidade pedagógica, a fim de se evitar que o fato se repita com outras pessoas.

Quanto à multa cominatória, fixada pelo Juízo de origem em R$ 30.000,00 (trinta mil reais) na hipótese de não cumprimento da determinação de realização do procedimento cirúrgico requerido (Id. 1592853), verifico que a parte ré fora intimada em 07/02/2012 (Id. 1592857 - Pág. 17) promovendo os atos necessários à realização do procedimento que restou marcado para o dia 15/02/2012 (Id. 1592923 - Pág. 3), portanto, o tempo decorrido para cumprimento da decisão se mostra razoável em relação da natureza do ato e não induz descumprimento da ordem judicial.

Isto posto
, CONHEÇO DOS RECURSOS e NEGO PROVIMENTO À APELAÇÃO INTERPOSTA POR
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO INTERPOSTO POR HELAINE RIBEIRO BRITO FERREIRA PARA CONDENAR A RÉ/APELANTE AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS)
,

com incidência de juros e correção monetária, conforme as Súmulas 54 e 362/STJ,
mantendo as demais disposições da sentença apelada
. Deixo de majorar os honorários advocatícios em razão de terem sido fixados no patamar máximo.

É como voto.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

Belém, 19/06/2024