Tribunal: TJPA
Processo: 0814252-76.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2024-05-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0814252-76.2021.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA AGRAVADA: LARISSA NEVES ALMEIDA DEFENSORIA PÚBLICA RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA NA AUSÊNCIA DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS. NATUREZA NÃO TAXATIVA DO ROL APÓS LEI 14.454/2022. DIREITO À COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO INCLUSOS QUANDO RECOMENDADOS POR MÉDICO CREDENCIADO E SUPORTADOS POR EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA POR SUA CONFORMIDADE COM A LEGISLAÇÃO E JURISPRUDÊNCIA PERTINENTES. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I - Agravo de instrumento que se insurge contra decisão que concedeu tutela de urgência para que plano de saúde fornecesse o medicamento Omalizumabe, não incluído no rol da ANS, para tratamento de urticária crônica espontânea que acomete a agrava. II - Discute-se a legalidade da negativa de cobertura, sob alegação de que o medicamento não consta no rol da ANS, contrastando com a nova redação do Art. 10, §13 da Lei 9.656/1998 que prevê a cobertura de tratamentos não listados quando comprovada sua eficácia. III - Entendimento de que a jurisprudência e a legislação consideram abusiva a negativa de cobertura para tratamentos prescritos e comprovadamente eficazes, independentemente de sua inclusão no rol da ANS. IV - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0814252-76.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LARISSA NEVES ALMEIDA

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0814252-76.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

AGRAVADA: LARISSA NEVES ALMEIDA

DEFENSORIA PÚBLICA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA NA AUSÊNCIA DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS. NATUREZA NÃO TAXATIVA DO ROL APÓS LEI 14.454/2022. DIREITO À COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO INCLUSOS QUANDO RECOMENDADOS POR MÉDICO CREDENCIADO E SUPORTADOS POR EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA POR SUA CONFORMIDADE COM A LEGISLAÇÃO E JURISPRUDÊNCIA PERTINENTES. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I - Agravo de instrumento que se insurge contra decisão que concedeu tutela de urgência para que plano de saúde fornecesse o medicamento Omalizumabe, não incluído no rol da ANS, para tratamento de urticária crônica espontânea que acomete a agrava.

II - Discute-se a legalidade da negativa de cobertura, sob alegação de que o medicamento não consta no rol da ANS, contrastando com a nova redação do Art. 10, §13 da Lei 9.656/1998 que prevê a cobertura de tratamentos não listados quando comprovada sua eficácia.

III - Entendimento de que a jurisprudência e a legislação consideram abusiva a negativa de cobertura para tratamentos prescritos e comprovadamente eficazes, independentemente de sua inclusão no rol da ANS.

IV - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0814252-76.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

AGRAVADA: LARISSA NEVES ALMEIDA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pela 13ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais, processo nº 0865277-98.2021.8.14.0301, proposta por LARISSA NEVES ALMEIDA.

Consta na exordial que a agravada é beneficiária do plano de saúde fornecido pela agravante, e alega ser portadora de Urticária Crônica Espontânea (UCE), CID-10: L50.1. A recorrida relata ter efetuado tentativas de tratamentos anteriores sem haver progressão em seu quadro clínico e que sua médica prescreveu o uso do medicamento
Omalizumabe
, na dose de 300mg, a cada quatro semanas, por tempo indeterminado. Ato contínuo, diante da negativa do plano em fornecer o medicamento, a agravada pleiteou a concessão da tutela de urgência para compelir a UNIMED ao fornecimento do referido fármaco.

A agravante opõe-se à decisão, sustentando que a cobertura dos serviços contratados limita-se ao previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) e que o medicamento
Omalizumabe
não consta neste rol. Argumenta ainda, que o rol da ANS possui natureza taxativa, conforme estabelecido pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, e que a decisão de primeira instância violaria o princípio do mutualismo e equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de plano de saúde.

Adicionalmente, a agravante questiona os requisitos para a concessão da tutela de urgência, invocando a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor e a necessidade de estrita observância das disposições da Lei 9.656/1998 e da Resolução 465/2021 da ANS. Discute também a inexistência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento solicitado pela agravada, com base nas diretrizes de utilização para concessão de exames, procedimentos e medicamentos estabelecidas pela ANS, que não contemplariam o uso do OMALIZUMABE na situação específica da agravada.

O recurso interposto foi recebido sem a atribuição do efeito suspensivo, conforme decisão de ID 8194045, mantendo-se, por ora, a eficácia da decisão agravada. O indeferimento do pedido de efeito suspensivo fundamentou-se no iminente risco de se gerar dano inverso, pois a agravada seria muito mais prejudicada com a suspensão da decisão, além de que a operadora de saúde, no momento em que dispõe cobertura para determinada doença, deve proceder com o fornecimento do tratamento adequado a enfermidade.

Não foram apresentadas contrarrazões.

É este o sinóptico relato.

Passo a decidir.

À secretaria para inclusão em pauta de julgamento, pelo PLENÁRIO VIRTUAL.

Belém, de de 2024.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0814252-76.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

AGRAVADA: LARISSA NEVES ALMEIDA

DEFENSORIA PÚBLICA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente, por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos.

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

A questão à apreciação nesta Instância Julgadora consiste na necessidade de averiguar se acertada a decisão que deferiu tutela de urgência em favor da agravada, ficando obrigada a operadora de saúde ao fornecimento do medicamento
Omalizumabe
para o devido tratamento da doença que acomete a recorrida, urticária crônica espontânea, adotando a recomendação do médico credenciado, aplicando-se multa diária no valor de R$2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais) caso descumpra o decisum.

Posterior a minuciosa análise do caso presente nos autos, entendo que não merecem acolhimento as razões elucidadas pelo recorrente, conforme explico a seguir.

A priori, importante mencionar que o debate acerca da natureza jurídica do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde já foi superado, de modo que não poderá ser considerado como rol taxativo, tomando como base a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, passando o Art. 10, §13 ter a seguinte redação:

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Assim, mostra-se abusiva a negativa pela operadora de saúde quanto ao custeio de determinado tratamento, prescrito por médico credenciado, sob o argumento do referido tratamento ou fármaco, como no presente caso, não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, entendimento este sedimento na jurisprudência pátria, inclusive encontrando respaldo na Súmula 102 do TJ-SP, como a seguir:

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Ora, sabe-se que o rol de procedimentos da ANS é adotado como referencial para coberturas obrigatórias das operadoras de plano de saúde, no entanto, havendo respaldo jurisprudencial e na legislação pátria, sua interpretação não pode ser feita de maneira a excluir da cobertura tratamentos cuja necessidade e eficácia estejam devidamente comprovadas, especialmente quando inexistir tratamento alternativo eficaz incluído no rol.

Para mais, sabe-se que os contratos de plano de saúde são regidos, além dos princípios específicos da legislação de saúde suplementar, pelos princípios gerais do direito contratual, notadamente a boa-fé e a função social do contrato. Nesse contexto, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada com o objetivo de assegurar o efetivo acesso à saúde, em consonância com o objetivo maior do contrato de assistência à saúde, isto é, a garantia do bem-estar e da vida do consumidor.

Nesse ínterim, ao observarmos o caso concreto, concluímos que a prescrição do fármaco
Omalizumabe
, pela médica assistente foi motivada pela ineficácia dos tratamentos anteriormente prescritos, de modo que não houve qualquer evolução em seu quadro clínico, agravando assim sua qualidade de vida, pelo que vinha utilizando corticosteróides sistêmicos e orais cada vez mais frequentes o que lhe levou a um aumento de 23 kgs em um único ano, conforme se observa no laudo médico de ID 40972804.

Portanto, percebe-se que o fármaco indicado é imprescindível ao tratamento da patologia da qual a agravada é portadora, destarte a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol taxativo da ANS ignora flagrantemente os princípios da boa-fé e da função social do contrato, sobretudo o direito fundamental à saúde. Ora, este tem sido o entendimento adotado na jurisprudência pátria, mostrando-se como medida mais razoável, visto se tratar de direito à saúde e à vida, direitos máximos tutelados pelo ordenamento jurídico brasileiro, havendo entendimento por esta turma julgadora nessa direção, senão vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. nº. 9.656/98. ENFERMIDADE COBERTA PELO PLANO CONTRATADO. STJ REFORÇA A IMPORTÂNCIA DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE A DECIDIR SOBRE O TRATAMENTO ADEQUADO AO PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1.
Foi demonstrada a utilidade do medicamento por meio de laudo médico, sendo coerente acolher a indicação do profissional que assiste à paciente por ser melhor conhecedor da patologia devido ter contato direto com a enferma, acompanhando a evolução da doença
. Por isso, acredita-se que ele é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao tratamento específico. 2. Na hipótese dos autos, em nenhum momento a operadora do plano de saúde alegou inexistir cobertura da doença da parte autora e seu tratamento, não sendo justificável a recusa da recorrente ao tratamento indicado pelo médico responsável e que acompanha o paciente. 3.
Inegável que o medicamento pleiteado visa o tratamento de urticária crônica, sendo que já tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição à paciente que necessitava da medicação OMALIZUMABE para a conservação de sua saúde
. 4. Na hipótese, a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado. 5. Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade. (Apelação Cível nº 0858605-11.2020.8.14.0301 - Rel. RICARDO FERREIRA NUNES - 2ª Turma de Direito Privado - TJPA - DJe 19/03/2024).

Nesse diapasão, verifica-se insustentável a negativa da recorrente em conceder o tratamento da agravada que indubitavelmente necessita do fármaco
Omalizumabe
, de modo que não merece acolhimento o argumento de que não constando a referida medicação no rol de procedimentos da ANS, fica desincumbida de fornecimento a operadora de saúde, sendo imperiosa a análise da necessidade terapêutica comprovada por evidências científicas e pela prescrição médica fundamentada. Ademais, consubstancia-se o entendimento de que havendo cobertura pelo plano de determinada doença e para a referida medicação, deverá prosseguir com a cobertura, garantindo tratamento condizente às especificidades da paciente, resguardando a dignidade humana e qualidade de vida da beneficiária.

Ex positis
, VOTO NO SENTIDO DE CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO, mantendo-se a decisão agravada em todos os seus moldes.

Belém,

de

de 2024

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 21/08/2024