Tribunal: TJPA
Processo: 0805598-32.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-07-30

Ementa:
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA. TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA. PROVA DE SEGURADO. NECESSIDADE DE COBERTURA. LEI N.º 9.656/98. RESOLUÇÃO CONSU 13/1998. ABUSIVIDADE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, CPC. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO À UNANIMIDADE. 1. Cinge a controvérsia recursal sobre a decisão que indeferiu o pedido de tutela provisória para obrigar a operadora do plano de saúde a custear o tratamento de radioterapia, conforme prescrição médica. A negativa baseou-se na ausência de prova da condição de segurado. 2. Na hipótese em questão, restou comprovada a regularidade do pagamento e apresentada cópia do contrato, demonstrando vínculo com a operadora e urgência do tratamento para neoplasia maligna da próstata. 3. O artigo 35-C da Lei n.º 9.656/98 assegura a cobertura de emergência e urgência, sem restrição temporal. A cláusula limitativa de internação por 12 horas é abusiva, conforme Súmulas 302 e 597 do STJ. 4. Recurso conhecido e provido para determinar que a agravada promova, no prazo de 05 (cinco) dias, o custeio integral do tratamento descrito nos laudos médicos constantes nos autos (radioterapia), sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais) limitada a R$50.000,00 (cinquenta mil reais), confirmando a tutela antecipada recursal deferida anteriormente. À unanimidade. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0805598-32.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: IRAPUAN GUIMARAES DE ANDRADE

AGRAVADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA. TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA. PROVA DE SEGURADO. NECESSIDADE DE COBERTURA. LEI N.º 9.656/98. RESOLUÇÃO CONSU 13/1998. ABUSIVIDADE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, CPC. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO À UNANIMIDADE.

1.

Cinge a controvérsia recursal sobre a decisão que indeferiu o pedido de tutela provisória para obrigar a operadora do plano de saúde a custear o tratamento de radioterapia, conforme prescrição médica. A negativa baseou-se na ausência de prova da condição de segurado.

2.

Na hipótese em questão, restou comprovada a regularidade do pagamento e apresentada cópia do contrato, demonstrando vínculo com a operadora e urgência do tratamento para neoplasia maligna da próstata.

3.

O artigo 35-C da Lei n.º 9.656/98 assegura a cobertura de emergência e urgência, sem restrição temporal. A cláusula limitativa de internação por 12 horas é abusiva, conforme Súmulas 302 e 597 do STJ.

4.

Recurso conhecido e provido para determinar que a agravada promova, no prazo de 05 (cinco) dias, o custeio integral do tratamento descrito nos laudos médicos constantes nos autos (radioterapia), sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais) limitada a R$50.000,00 (cinquenta mil reais), confirmando a tutela antecipada recursal deferida anteriormente. À unanimidade.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por IRAPUAN GUIMARAES DE ANDRADE contra decisão proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada (proc. 0806354-23.2023.8.14.0006), ajuizada em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

A decisão agravada foi proferida nos seguintes termos:

“No que se refere ao pleito de tutela de urgência, não estão presentes nos autos elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano.

O autor não juntou aos autos cópia de comprovante de sua condição de segurado. Não juntou cópia da carteira do plano de saúde, ou mesmo do contrato, a fim de que se pudesse fazer análise a respeito do pleito de tutela, inclusive.

Indefiro, pois, o pleito de tutela de urgência requerida pela parte autora.”

Em suas razões recursais,

aduz que preencheu os requisitos para antecipação da tutela, posto que a probabilidade do direito estaria consubstanciada em todos os exames que comprovam o estado de saúde do agravante, bem como laudo médico informando a gravidade da doença e a necessidade do início imediato do tratamento de radioterapia.

Diz que em relação ao perigo de dano, defende que não permitir desde logo começar o procedimento terapêutico pode lhe causar prejuízos irreparáveis e até mesmo seu falecimento. Sustenta que o deferimento da medida pretendida não causará nenhum dano ao agravado, já que a finalidade da demanda originária é somente antecipar o tratamento do recorrente para abril/2023, diante do seu risco em esperar até 30 de julho de 2023 para ser liberado pelo recorrido.

Ao final, postulou pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a decisão agravada e conceder a tutela de urgência antecipada para compelir a operadora do plano de saúde a iniciar as 20 (vinte) sessões de radioterapia.

Em decisão ID 13754865 deferi o pedido de tutela antecipada recursal, determinando que a agravada promovesse no prazo de 05 (cinco) dias, o custeio integral do tratamento descrito nos laudos médicos constantes nos autos (radioterapia), sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais) limitada a R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

Contrarrazões apresentadas pugnando pelo desprovimento do recurso.

Nada mais havendo, vieram-me os autos conclusos para julgamento.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta de julgamento da sessão do plenário virtual.

Belém, 12 de julho de 2024.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os requisitos de admissibilidade, o recurso deve ser conhecido.

2.

Razões recursais.

O presente caso versa sobre a decisão que indeferiu o pedido de tutela provisória para obrigar a operadora do plano de saúde a custear o tratamento de radioterapia, conforme prescrição médica. O fundamento utilizado foi a ausência de prova da condição de segurado, em razão da não apresentação da carteirinha ou do contrato.

É cediço que a concessão da medida ora discutida, baseada em cognição sumária, depende da demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

No caso em tela, resta comprovado que o agravante é beneficiário do plano de saúde, com pagamentos regularizados, tendo apresentado, no bojo do presente recurso, cópia do contrato digital firmado com o agravado, demonstrando suficientemente sua relação com a operadora do plano de saúde demandada.

Analisando os documentos constantes nos autos de origem, verifica-se que o recorrente foi diagnosticado com neoplasia maligna da próstata (CID 10-C61), tendo sido recomendada a realização de radioterapia em caráter de urgência (ID 90357141 e 89855313). A propósito, o teor de tais documentos merece transcrição:

PACIENTE ACIMA REFERIDO COM DIAGNOSTICO DE NEOPLASIA DE PROSTATA SOB O CID 10-C61 DEVERA INICIAR RADIOTERAPIA EM CARATER DE URGÊNCIA VISTO ESTADIAMENTO CLINICO DE NEOPLASIA DE MUITO ALTO RISCO SEGUNDO CRITERIO DO GUIDELINE NCCN VERSAO 4. 2022.

PACIENTE ACIMA REFERIDO COM DIAGSNOTISCO DE NEPLASIA DE PROSTATA SOB CID 10-C61 FARA TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA QUE CONSISTE EM DOSES COM FREQUENCIA DIARIA EM DIAS UTEIS (SEGUNDA A SEXTA-FEIRA) COM PREVISÃO DE 20 FRACOES, CONSISTINDO PROVAVELMENTE EM 45 DIAS CORRIDOS COM PREVISÃO PARA ABRIL 2023.

Diante desse contexto fático, ainda que em juízo sumário de cognição, há fortíssimos indícios da necessidade da cobertura do tratamento solicitado, visto que, sem ele, a vida do agravante estaria comprometida, conforme atesta o relatório médico.

Em sede de contrarrazões, a agravada defende que o agravante escolheu um plano ambulatorial + hospitalar com período de carência de 180 dias e que esse prazo deve ser respeitado, conforme regulamento da ANS.

Pois bem. Embora o parágrafo único do art. 2º da Resolução nº 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) estabeleça que a cobertura de urgência e emergência dos planos ambulatoriais se limita às primeiras doze horas de atendimento, o artigo 35-C da Lei n.º 9.656/98 assegura a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência, independentemente da modalidade do plano contratado e sem nenhuma restrição ao atendimento, haja vista que a norma não traz qualquer ressalva:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

A princípio, penso que a Resolução nº 13/1998 do CONSU, ao restringir o alcance da lei, extrapolou seu poder regulamentar, razão pela qual não há que se falar em limitação do atendimento de emergência às doze primeiras horas.

bAdemais, a agravada não provou a desnecessidade do tratamento, e a cláusula limitativa de internação por 12 horas é abusiva, conforme Súmulas 302 e 597 do STJ.

Dito isso, reputo demonstrada a probabilidade do direito do agravante.

O perigo de dano resta evidenciado pelos relatórios médicos que atestam a patologia que acomete o recorrente e a necessidade do tratamento de radioterapia de forma emergencial.

Assim, tendo em vista a presença dos pressupostos legais para antecipação do mérito, é de rigor a reforma da decisão impugnada.

4.

Parte dispositiva.

Com essas razões,
CONHEÇO
do recurso
e, diante do preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC,
DOU-LHE

PROVIMENTO
para determinar que a agravada promova, no prazo de 05 (cinco) dias, o custeio integral do tratamento descrito nos laudos médicos constantes nos autos (radioterapia), sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais) limitada a R$50.000,00 (cinquenta mil reais), confirmando a tutela antecipada recursal deferida anteriormente.

É voto.

Belém,

Des. Ricardo Ferreira Nunes

Relator

Belém, 06/08/2024