Tribunal: TJPA
Processo: 0810972-92.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-12-10

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DE TERAPIAS. LIMITE ÀS TERAPIAS EXPERIMENTAIS NÃO INCLUSAS NO ROL DA ANS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória que determinou o custeio integral de tratamento psicoterapêutico ao paciente REGINALDO CHAGAS RODRIGUES MARVÃO. A agravante alega ausência de obrigatoriedade de cobertura das terapias solicitadas, especialmente aquelas fora do rol da ANS, e requer revisão da decisão. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos solicitados, com observância da taxatividade mitigada do rol da ANS; e (ii) definir se a cobertura deve incluir tratamentos fora da rede credenciada da operadora e custeio integral de terapias experimentais, como o método TheraSuit. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cobertura de tratamentos indicados em pedido médico deve observar a disponibilidade de prestadores credenciados no município do domicílio do consumidor, limitando o custeio integral a casos de inexistência de rede credenciada. 4. A jurisprudência consolidada do STJ admite a negativa de cobertura para terapias experimentais cuja eficácia não esteja comprovada, como o método TheraSuit, excluindo tais tratamentos da obrigatoriedade de custeio por parte da operadora de saúde. 5. Para terapias amplamente reconhecidas e prescritas por médico assistente, como neuropsicologia e reeducação toraco-abdominal, há entendimento de que estas devem ser custeadas pela operadora, especialmente se previstas no rol exemplificativo com condicionantes da ANS. 6. A legislação e normativas da ANS (Resolução RN nº 465/2021) garantem a cobertura de terapias como a estimulação magnética transcraniana e a equoterapia, dado o respaldo técnico e científico, salvo limitação contratual que permita restrição ao valor de tabela dos prestadores credenciados. 7. Cabe à operadora assegurar o custeio do tratamento na rede credenciada, exceto se inviável, situação em que se admite a realização em estabelecimento não credenciado com reembolso limitado ao valor de tabela praticado pela operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de saúde deve custear tratamentos prescritos que constem no rol da ANS, observando a rede credenciada, e garantir o atendimento em prestador externo apenas quando inexistente na rede local. 2. A cobertura de terapias experimentais, como o método TheraSuit, não é obrigatória, em conformidade com a jurisprudência consolidada do STJ sobre a experimentalidade de tratamentos. 3. No caso de terapias reconhecidas como neuropsicologia e reeducação toraco-abdominal, a operadora tem a obrigatoriedade de cobertura quando prescrito por profissional assistente. _________________________________________________________________ Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 1.026, § 2º; Lei 14.454/2022; RN nº 465/2021 e RN nº 566/2022 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no AREsp nº 2.341.968/RN, rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 03.06.2024; EREsp nº 1.886.929/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0810972-92.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: REGINALDO CHAGAS RODRIGUES MARVAO

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DE TERAPIAS. LIMITE ÀS TERAPIAS EXPERIMENTAIS NÃO INCLUSAS NO ROL DA ANS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória que determinou o custeio integral de tratamento psicoterapêutico ao paciente REGINALDO CHAGAS RODRIGUES MARVÃO. A agravante alega ausência de obrigatoriedade de cobertura das terapias solicitadas, especialmente aquelas fora do rol da ANS, e requer revisão da decisão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos solicitados, com observância da taxatividade mitigada do rol da ANS; e (ii) definir se a cobertura deve incluir tratamentos fora da rede credenciada da operadora e custeio integral de terapias experimentais, como o método TheraSuit.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A cobertura de tratamentos indicados em pedido médico deve observar a disponibilidade de prestadores credenciados no município do domicílio do consumidor, limitando o custeio integral a casos de inexistência de rede credenciada.

4.

A jurisprudência consolidada do STJ admite a negativa de cobertura para terapias experimentais cuja eficácia não esteja comprovada, como o método TheraSuit, excluindo tais tratamentos da obrigatoriedade de custeio por parte da operadora de saúde.

5.

Para terapias amplamente reconhecidas e prescritas por médico assistente, como neuropsicologia e reeducação toraco-abdominal, há entendimento de que estas devem ser custeadas pela operadora, especialmente se previstas no rol exemplificativo com condicionantes da ANS.

6.

A legislação e normativas da ANS (Resolução RN nº 465/2021) garantem a cobertura de terapias como a estimulação magnética transcraniana e a equoterapia, dado o respaldo técnico e científico, salvo limitação contratual que permita restrição ao valor de tabela dos prestadores credenciados.

7.

Cabe à operadora assegurar o custeio do tratamento na rede credenciada, exceto se inviável, situação em que se admite a realização em estabelecimento não credenciado com reembolso limitado ao valor de tabela praticado pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de saúde deve custear tratamentos prescritos que constem no rol da ANS, observando a rede credenciada, e garantir o atendimento em prestador externo apenas quando inexistente na rede local.

2.

A cobertura de terapias experimentais, como o método TheraSuit, não é obrigatória, em conformidade com a jurisprudência consolidada do STJ sobre a experimentalidade de tratamentos.

3.

No caso de terapias reconhecidas como neuropsicologia e reeducação toraco-abdominal, a operadora tem a obrigatoriedade de cobertura quando prescrito por profissional assistente.

_________________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 1.026, § 2º; Lei 14.454/2022; RN nº 465/2021 e RN nº 566/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AgInt no AREsp nº 2.341.968/RN, rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 03.06.2024; EREsp nº 1.886.929/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº:

0810972-92.2024.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA:
9ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM /PA

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB/PA 11.270

AGRAVADO: REGINALDO CHAGAS RODRIGUES MARVAO

ADVOGADO: LETÍCIA BRAGA DA SILVA CORRÊA JARDIM OAB/PA 17.715 E LUIZ CLÁUDIO PEREIRA CORRÊA JÚNIOR OAB/PA 18.327

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Ação:

de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência
manejada por
REGINALDO CHAGAS RODRIGUES MARVAO

em detrimento de
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
objetivando obrigar a prestadora de saúde ao custeio do tratamento psicoterapêutico de forma ampla aos moldes do pedido médico.

Decisão interlocutória:
ao ID. 117212106,

deferiu o pleito precário, determinando o custeio

integral dos procedimentos em indicação médica (ID. 117162002).

Recurso
: de agravo de instrumento por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sob ID. 20507257, após breve retrospecto da lide e da decisão recorrida dispondo sobre i) inexistência de obrigatoriedade de cobertura seja por ausência de obrigação legal, seja porque as terapias requeridas, não se encontram dispostas no rol da ANS e (ii) inexistência dos requisitos da tutela de urgência para se deferir o tratamento da forma pedida, inclusive ao efeito multiplicador

Recebimento do recurso:
com efeito suspensivo em parte deferido conforme ID. 20531415.

Agravo Interno
por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sob ID. 21100857.

Contrarrazões:
não apresentadas.

Autos conclusos em
:

13 de outubro de 2024.

É o relatório.
Sem redação final.

Inclua, a zelosa Serventia, o feito na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº:

0810972-92.2024.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA:
9ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM /PA

AGRAVANTE:
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB/PA 11.270

AGRAVADO: REGINALDO CHAGAS RODRIGUES MARVAO

ADVOGADO: LETÍCIA BRAGA DA SILVA CORRÊA JARDIM OAB/PA 17.715 E LUIZ CLÁUDIO PEREIRA CORRÊA JÚNIOR OAB/PA 18.327

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Juízo de admissibilidade do Agravo de Instrumento,
positivo,
diante do preenchimento dos pressupostos recursais.

1.

Do agravo interno. Recurso prejudicado diante do julgamento do recurso principal.

Pois bem, limpemos a demanda.
Recurso de Agravo Interno de ID. 21100857, está prejudicado dado o julgamento, nesta oportunidade, do recurso principal – o Agravo de Instrumento – e nesse mesmo sentido, aponto precedentes:

AgInt no REsp n. 1.851.269/PB
, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 15/3/2021, DJe de 19/3/2021;
REsp 1.455.749/GO
, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 26/6/2018;
AgInt no AgInt no REsp 1.544.801/SC
, Relator Min. Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe 7.5.2020;
RCD no AgInt no AREsp 1.478.853/SP
, Relator Min. Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe 18.12.2020; e
AgInt no AgInt no REsp n. 1.662.608/PR
, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 8/4/2019, DJe de 11/4/2019.

Ante o exposto, diante do julgamento do Agravo de Instrumento, o Recurso de Agravo Interno de ID. 21100857, não será conhecido.

Avante no Agravo de Instrumento.
Muito bem.

2.

Da obrigação de cobertura e seus limitadores.

Esta Relatora não é refratária a necessidade de os tratamentos de saúde serem disponibilizados sempre que o mais breve possível e da forma mais cômoda ao paciente, diante da sensibilidade de convalescenças e de que, em muitos casos, a diferença entre a cura ou não é o tempo ágil no início da contramedida.

O que não significa dizer que isso seja uma potestade absoluta, onde o Conveniado, ao argumento de urgência ou na volitiva de escolha específica de um profissional ou hospital (
por qualquer razão pessoal que seja, ou porque se sente mais confortável, ou porque confia mais numa ou noutra clínica
), possa unilateralmente apontar a seu critério o nosocômio e depois pedir o ressarcimento/custeio integral das despesas.

Hão de ser cotejados os interesses!

Para mais, como já destacado anteriormente, quanto as terapias com método therasuit (
aplicação de método, intensivo fonodiológico e terapia ocupacional ambos com método therasuit
)
,
o Superior Tribunal de Justiça
após viragem jurisprudencial,
vem consolidando a compreensão de que dada a qualidade experimental da técnica,
as Operadoras de Saúde não estão obrigadas ao custeio
ainda que a compreensão seja exemplificativa condicionada no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS.
[1]

Neste sentido, colho precedente recente da Corte Superior:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉTÓDO PEDIASUIT. SÚMULA N. 83 DO STJ. INCIDÊNCIA. DECISÃO MANTIDA AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É lícita a negativa de cobertura de tratamento clínico experimental cuja eficácia ainda não foi reconhecida pelas autoridades competentes 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator
Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024
, DJe de 6/6/2024.)

Por outro vértice, as demais terapias, por sua vez, possuem ampla comprovação de que a aplicação da técnica possui eficácia ao fim que se destina no tratamento da convalescença, o que atraem a obrigatoriedade de cobertura, visto o pedido médico ao ID. 117162002.

Neste sentido é a fala jurisprudencial no que pertine quanto a
estimulação transcraniana
:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (...)
12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos.
(...) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Quanto à equoterapia:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).
5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.
6. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.105.821/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 23/5/2024.)

Mesma sorte à
facilitação neuromuscular proprioceptiva, hidroterapia e musicoterapia:

RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. FUNDAMENO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA. TÉCNICAS ADOTADAS DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. (...) 5. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. 6.
A fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, a terapia ocupacional neuromuscular, a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular, assim como a fonoterapia
voltada à reabilitação de doença neuromuscular, constituem técnicas, métodos, terapias, abordagens ou manejos a serem utilizados pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol - sessões com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo - e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação de seus respectivos conselhos, sem limites do número de sessões. 7. Hipótese em que as terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, executadas em estabelecimento de saúde, por profissional devidamente habilitado, devem ser cobertas pela operadora, sem limites de sessões. 8. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 2.061.135/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/6/2024, DJe de 14/6/2024.)

Por sua vez quanto a
neuropsicologia e reeducação toraco-abdominal,
vejo que a Agravante não se desincumbiu de afastar a obrigatoriedade de cobertura percebida com o preenchimento dos requisitos de probabilidade do direito vindicado, inclusive no que tange a necessidade daquelas terapias específicas, seja a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022, cujos requisitos foram acima referidos pois há prescrição e há comprovação científica (vide nota técnica nº 211907).

Por fim, quanto ao atendimento com
nutricionista,
tal está albergada
expressamente
por meio da RN º 465/2021 da ANS, não havendo qualquer obstador para sua cobertura.

Sob este vértice, cobertura tida, até então, como obrigatória.

Contudo, os procedimentos devem, primeiro, ser realizados na rede credenciada do Plano, para só em caso de impossibilidade, haver o custeio em estabelecimento outro. Agora, se quiser, o Autor, manter o atendimento de modo particular, a obrigação do Plano Requerido (aqui Agravante) estará limitada ao valor da tabela paga aos credenciados.

Isso porque, o plano Agravante possui, ao que se nota, rede credenciada que
pode –ao menos que de modo preliminar-
fornecer o tratamento necessário nos mesmos parâmetros técnicos que a clínica apontada pela Agravada.

Quanto a cobertura, a
Resolução nº: 566 de 29 de dezembro de 2022, da ANS
, dispõe:

Art. 4º
Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Art. 6º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XVII do art. 3º.

Parágrafo único. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

(...)

Art. 10.
Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

§ 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

§ 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo.

§ 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.

§ 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

Em resumo, havendo prestador de serviços de saúde disponível no município do domicílio do consumidor, não há que se falar em obrigatoriedade de cobertura em clinica não constante da rede, apenas no caso de inexistência de garantia – pelo Plano- de atendimento em prestador particular seja no município, seja em limítrofes.

Assim, não há irregularidade patente que permita, em primeiro átimo de vista, recompor, na totalidade, a decisão guerreada que assim deve ser por hora, mantida em parte dos seus termos, pois proferida dentro do espectro de prudência e razoabilidade judicial.

Ante o exposto, conheço do recurso de
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO

mantendo a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos apontados ao ID. 117162002, estes devem ser, primeiro, ofertados junto a rede própria ou credenciada da Agravante, e subsidiariamente no profissional indicado na inicial da Ação Originária, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado,
exceto quanto as terapias com método therasuit (aplicação de método, intensivo fonodiológico e terapia ocupacional ambos com método therasuit) estas últimas, afastada a obrigatoriedade.

Agravo Interno prejudicado.

Por fim, de modo a evitar a oposição de Embargos de Declaração desnecessários, registre-se que ficam preteridas todas as demais alegações das partes, por incompatíveis com a linha de raciocínio ora adotada, observando que os pedidos foram apreciados e rejeitados nos limites em que formulados. Assim, ficam as partes, de logo, cientes de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com caráter meramente protelatório acarretará a imposição da multa prevista no artigo 1.026, § 2º, do CPC.

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 17/12/2024