Tribunal: TJPA
Processo: 0803209-83.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7769 - Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2024-07-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REEMBOLSO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DEPENDÊNCIA QUÍMICA E ESQUIZOFRENIA PARANÓIDE. JULGAMENTO PARCIALMENTE PROCEDENTE DETERMINANDO COBERTURA MEDIANTE REEMBOLSO DE DESPESAS NOS VALORES PRATICADOS PELA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Situação emergencial do paciente atrai a obrigação da operadora do plano de saúde de custear o tratamento, afastando a obrigação do custeio integral devido à existência de alternativas viáveis na rede credenciada. 2. Determinada solução intermediária, pautada na boa-fé objetiva, função social do contrato, equidade e vedação ao enriquecimento sem causa, obrigando a operadora a custear o valor que seria cobrado caso a internação ocorresse em clínica credenciada, a ser apurada em liquidação de julgado. 3. Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO à apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0803209-83.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ROBERTO COTTA FILHO

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REEMBOLSO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DEPENDÊNCIA QUÍMICA E ESQUIZOFRENIA PARANÓIDE. JULGAMENTO PARCIALMENTE PROCEDENTE DETERMINANDO COBERTURA MEDIANTE REEMBOLSO DE DESPESAS NOS VALORES PRATICADOS PELA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1.

Situação emergencial do paciente atrai a obrigação da operadora do plano de saúde de custear o tratamento, afastando a obrigação do custeio integral devido à existência de alternativas viáveis na rede credenciada.

2.

Determinada solução intermediária, pautada na boa-fé objetiva, função social do contrato, equidade e vedação ao enriquecimento sem causa, obrigando a operadora a custear o valor que seria cobrado caso a internação ocorresse em clínica credenciada, a ser apurada em liquidação de julgado.

3.

Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO à apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam-se os autos de Ação de Reembolso, movida por Roberto Cotta Filho, incapaz representado por seu curador, Luiz Carlos Segadilha Baima, em face de Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico.

Após trâmite processual, foi prolatada sentença com o seguinte comando final:

“Isto posto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO DO AUTOR, condenando a requerida título de danos materiais, promovendo a cobertura mediante o reembolso de despesas nos valores praticados pela requerida para procedimentos idênticos ou similares, previstos no contrato firmado entre as partes.

Julgo, assim, extinto o processo com resolução do mérito, com base no art. 487, I, do CPC.”

A Unimed de Belém interpôs Apelo defendendo o estrito cumprimento do disposto na Lei nº 9.656/1998, inexistindo ato ilícito ensejador de reparação, de modo que a negativa da cobertura se deu no exercício regular de direito, estando ausente o dever de indenizar. Aduz que as partes celebraram contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, regulado por lei, sendo que a parte adversa sempre soube das limitações do contrato e que não faria jus a tratamento ou reembolso quanto a procedimentos realizados em prestadores não abrangidos pelo contrato e em local onde há profissionais e estabelecimentos credenciados.

O Autor apresentou contrarrazões pugnando pela manutenção da sentença.

Coube-me o feito por redistribuição.

A Douta Procuradoria do Ministério Público opinou pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Inclua-se o feito na próxima sessão do Plenário Virtual.

Belém, 01/07/2024.

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

O cerne da controvérsia gira em torno do acerto ou desacerto da sentença que determinou que a recorrente Unimed Belém promova a cobertura mediante reembolso de despesas nos valores praticados pela requerida para procedimentos idênticos ou similares, previstos no contrato firmado entre as partes.

No presente feito, o Autor/Recorrido foi diagnosticado com Esquizofrenia Paranóide F20.0 CID-10 (Id n.º 6713524, 6713469, 6713479).

Importa ainda destacar que o Requerente foi internado diante do abuso de substâncias psicoativas, e, pelo grau de dependência química, encontrava-se representando risco para si e para terceiros (CID 10: F19), ID nº 6713470. Corroborando tal laudo médico, verifica-se notícias de agressões à genitora e à namorada (ID nº 6713524, 67135250). Tal situação, claramente demonstra a urgência na intervenção.

Muito embora a Unimed disponibilize clínicas especializadas (Silvia Maués, Lar de Ismael e Mario Machado), ante a gravidade dos fatos, restou demonstrada a necessidade recorrer ao apoio de profissionais habilitados para a condução do autor até a emergência psiquiátrica.

O demandante fora internado na clínica particular CLÍNICA MÉDICA VOO DE LIBERDADE, não credenciada junto a ré, sendo necessário o tratamento integral, tendo custeado com recursos próprios no período em que permanecera internado (dezembro de 2016 a abril de 2018).

Ao meu sentir, quanto ao tratamento ser realizado externo à rede credenciada, observa-se que a parte ré dispõe de clínica médica conveniada aptas ao fornecimento do tratamento de dependente químico, na esteira das exigências constantes da Lei de regência (Lei Federal 10.216/2001, que “dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental”).

Note-se que, quando do contato, o solicitante, em favor do usuário do plano de saúde, não foi capaz de demonstrar a recusa de internação em clínicas credenciadas pela falta de vagas alegada.

Por outro turno, há de se ter sensibilidade com o quadro clínico experimentado pela parte autora, que, deu entrada na internação via resgate na Clínica Voo de Liberdade, externa à rede do plano, teve logo na sequência reconhecido, por médica de tal clínica (Dra. Tamara Silva Maia), o quadro clínico diagnóstico de síndrome de dependência química, conduta com intenso risco social e com todas as suas funções mentais voltadas para a dependência química, com recomendação de permanência em clínica especializada (dada a natureza da patologia e os riscos sociais) sob a administração de medicamentos, sem estimativa de alta médica ante o grau da dependência e a necessidade de submissão ao tratamento interdisciplinar ao usuário do plano de saúde.

O relatório expõe com clareza que o tratamento fora iniciado, mas não descreve, em nenhuma passagem, que o tratamento pode ou deve ser ministrado exclusivamente naquele local. Há apenas a indicação de que, como fora iniciado e teve uma resposta de aceitação clínica destacada em favor do autor, seria recomendada a sua continuidade, sob pena de retardo ou eliminação completa de todo o progresso até então realizado.

Note-se que o tratamento iniciado na Clínica Voo de Liberdade, embora especializado, não reúne característica de singularidade, que o faça ser imperativo com exclusão de qualquer outra entidade hospitalar ou alternativa técnica existente.

Todavia, o caso clínico do paciente insere-se na hipótese de quadro de natureza emergencial, dado o risco de morte, ou outros potenciais danos à sua integridade física, que poderia decorrer da consumação dos riscos sinalizados pela médica assistente.

Assim, sendo o quadro emergencial atrai a obrigação à Operadora pagar o tratamento, sendo afastada apenas a obrigação do custeio integral, diante do fato da Unimed possuir clínicas aptas no rol de conveniados.

A existência da alternativa viável para o tratamento, interno à rede credenciada, obstaculiza a intenção da parte autora de obter o custeio integral pela operadora do plano de saúde do tratamento executado fora da rede credenciada, todavia, persiste o dever de cobertura no valor equivalente ao que arcaria se a internação ocorresse em clínica conveniada, sendo tal entendimento pacífico em nossa jurisprudência pátria
[1]
.

Trata-se, pois, de imperativamente se adotar uma solução intermediária, pautada nos valores da boa-fé objetiva, função social do contrato, equidade e vedação ao enriquecimento sem causa, determinada para que a operadora do plano de saúde, obrigada contratualmente a fornecer a internação hospitalar para tratamento de saúde mental a seu usuário, seja obrigada a custear o valor que seria cobrado caso a internação do paciente fosse realizada em clínica especializada internamente à rede credenciada, a ser apurada em liquidação de julgado.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, e na esteira do parecer ministerial, CONHEÇO do recurso, mas NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos.

Belém,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

[1]

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1.

Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2.

O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3.

O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.(EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020)

Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral. Paciente portador de transtorno psiquiátrico em razão de uso de entorpecentes e substâncias psicoativas (CID 10 F19.2).
Pedido de cobertura integral a tratamento psiquiátrico prescrito, com o custeio financeiro total respectivo na entidade terapêutica recomendada por equipe médica, rotulada "clínica especializada e exclusiva" para o tratamento de dependentes químicos, externa à rede credenciada e sem limitação de dias até a alta definitiva. Alegada recusa de cobertura. Sentença de procedência parcial, acolhido em parte o pedido cominatório para determinar à ré custear em parte a internação do autor, "observado o limite pago às clínicas credenciadas, facultando-se ao autor internar-se em clínica credenciada ou arcar com o valor excedente".
Inconformismos recíprocos. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Apelo do autor R. desprovido.
1.1. Alegação recursal de que cabe à ré, operadora de plano de saúde, o custeio integral da internação para dependente químico em clínica especializada externa à rede credenciada. 1.1.1. Quanto ao tratamento ser realizado externo à rede credenciada, observa-se que a parte ré trouxe prova documental suficiente, atestando aptidão para fornecimento do tratamento de dependente químico. Ausência de cerceamento de direito de produzir prova pela parte autora. Desnecessidade de expedição de ofícios a tais entidades. A existência da alternativa viável para o tratamento, interno à rede credenciada, obstaculiza a intenção da parte autora de obter o custeio integral pela operadora do plano de saúde. Ainda que no início a grave crise, de natureza emergencial e urgente, tenha justificado a internação na entidade clínica especializada externa à rede credenciada, nada obstaria, de acordo com reavaliação médica, fosse a parte autora transferida junto a uma das entidades credenciadas. Ausência de implemento de circunstância excepcional a autorizar o reembolso ou custeio integral do internamento. Solução intermediária adotada pelo juízo sentenciante, pautada nos valores da boa-fé objetiva, função social do contrato, equidade e vedação ao enriquecimento sem causa, determinada para que a operadora do plano de saúde, obrigada contratualmente a fornecer a internação hospitalar para tratamento de saúde mental a seu usuário, seja obrigada a custear o valor que seria cobrado caso a internação do paciente fosse realizada em clínica especializada internamente à rede credenciada, a ser apurada em liquidação de julgado
. 1.1.2. Quanto à legalidade da cobrança da coparticipação após trinta dias por ano de internação psiquiátrica, aplica-se tese firmada em recurso repetitivo pelo STJ (Tema 1032): "1. Para fins dos arts. 1.036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro". Caso concreto em que há previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, de modo que não abusiva a estipulação. 2. Apelo da ré Notre Dame Intermédica desprovido. 2.1. Alegação recursal de ausência de qualquer responsabilidade financeira quanto à internação do usuário do plano em clínica especializada externa à rede credenciada. Rejeição. Mesma solução de mérito preconizada no item 1.1.1. 3. Recursos desprovidos. (TJ-SP - AC: 10122285420188260003 SP 1012228-54.2018.8.26.0003, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 14/04/2021, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2021) (destaquei)

Belém, 23/07/2024