Tribunal: TJPA
Processo: 0854769-93.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-09-10

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª Turma de Direito Privado APELAÇÃO CÍVEL nº 0854769-93.2021.8.14.0301 APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogados do(a) APELANTE: IGOR MACEDO FACO - CE16470-A, ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663-A, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341-A APELADO: L. G. D. S. S. R., ANA PAULA DOS SANTOS SILVA RIBEIRO Advogado do(a) APELADO: JHONATA GONCALVES MONTEIRO - PA29571-A RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA APELAÇÃO CIVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA PROCEDENTE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CUSTEAR A REALIZAÇÃO DE EXAME EXOMA. SÍNDROME GENÉTICA. RECUSA INDEVIDA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE PISO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Amilcar Roberto Bezerra Guimarães. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0854769-93.2021.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: L. G. D. S. S. R., ANA PAULA DOS SANTOS SILVA RIBEIRO

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª Turma de Direito Privado

APELAÇÃO CÍVEL nº 0854769-93.2021.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogados do(a) APELANTE: IGOR MACEDO FACO - CE16470-A, ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663-A, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341-A

APELADO: L. G. D. S. S. R., ANA PAULA DOS SANTOS SILVA RIBEIRO

Advogado do(a) APELADO: JHONATA GONCALVES MONTEIRO - PA29571-A

RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

APELAÇÃO CIVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA PROCEDENTE.
NEGATIVA DE COBERTURA PARA CUSTEAR A REALIZAÇÃO DE EXAME EXOMA. SÍNDROME GENÉTICA. RECUSA INDEVIDA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA
OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE PISO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em
CONHECER e NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de Apelação, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Amilcar Roberto Bezerra Guimarães.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

RELATÓRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª Turma de Direito Privado

APELAÇÃO CÍVEL nº 0854769-93.2021.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogados do(a) APELANTE: IGOR MACEDO FACO - CE16470-A, ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663-A, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341-A

APELADO: L. G. D. S. S. R., ANA PAULA DOS SANTOS SILVA RIBEIRO

Advogado do(a) APELADO: JHONATA GONCALVES MONTEIRO - PA29571-A

RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO
interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
,

inconformada com a sentença prolatada pelo MM. Juízo da 9ª Vara de Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer C/C Indenização por Danos Morais ajuizada por
L. G. S. S. R., representado por Ana Paula dos Santos Silva Ribeiro
,
julgou procedente a pretensão esposada na inicial.

Em sua exordial, narrou a parte autora/apelada que contratou o plano de saúde requerido em junho de 2014 e que é portador de síndrome genética (Doença de Hirchsprung) que causa imunodeficiência primária em seu organismo, gerando várias infecções e dificuldade de formação de anticorpos. Após procedimento cirúrgico, foi constatado que o menor possui Megacolon congênito, necessitando fazer novos exames, sendo solicitado o Exoma completo.

Ao solicitar autorização para realização do exame, a operadora do plano de saúde apresentou negativa justificando que o exame solicitado pelo médico assistente não se enquadrava no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS. Dessa forma, requereu a realização de novo procedimento cirúrgico e a realização do exame indicado, bem como indenização por danos morais no valor de R$ 40.000,00.

Em análise ao pleito emergencial, o juízo primevo deferiu tutela para determinar a autorização do exame Exoma completo e a realização da cirurgia requerida pelo médico assistente do menor, nos termos da decisão de ID 12395840.

Contestação em petição de ID 12395852 na qual a parte ré aduz, preliminarmente, a litispendência da ação. No mérito, sustenta que não houve negativa para autorização da cirurgia, pois previamente autorizada, conforme documentação juntada aos autos. Alega que o exame indicado (Exoma completo) não está coberto pelo rol do ANS, sendo, portanto, indevida a cobertura obrigatória, pois não atende a DUT 110 da RN 465/2021. Por fim, requereu a improcedência do pedido.

O feito seguiu seu trâmite regular até a prolação da sentença
(ID 12395932), que julgou procedente o pleito autoral e condenou a ré ao pagamento de indenização de R$ 5.000,00. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Inconformada a requerida interpôs recurso de apelação (ID 12395936). Alega, em resumo, que a cirurgia foi devidamente autorizada e que não houve negativa acerca da autorização do procedimento. Quanto à autorização da realização do exame indicado pelo médico assistente, repete os argumentos esposados na peça de defesa, aduzindo que não atende a Diretriz de Utilização 110 das RN 428/2017, vigente à época dos fatos e atualmente a RN 465/2021, não sendo, assim, de cobertura obrigatória por parte da operadora do plano de saúde.

Arrazoa inexistir razões para condenação ao pagamento da indenização deferida pelo juízo
a quo
e, caso se entenda pela manutenção da condenação, esta deve ser minorada. Assim, requereu o provimento do recurso para reforma da sentença.

A recorrida apresentou contrarrazões (ID 12395945), pugnando pelo conhecimento e desprovimento do recurso manejado.

Parecer do D. representante do Ministério Público em ID 19560446 no qual se manifesta pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

VOTO

DO RECEBIMENTO

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos. Preparo devidamente recolhido.

DO CONHECIMENTO

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

DA ANÁLISE DO PEDIDO DA REFORMA

A
quaestio juris
arguida perante esta Instância Revisora consiste
em avaliar se o juízo de piso agiu corretamente ao julgar procedente o pedido autora referente à realização do exame indicado e à indenização por danos morais.

Adianto que não assiste razão à apelante.

De início, c
umpre reiterar a incidência da legislação consumerista

nas relações contratuais mantidas junto a empresas operadoras de planos de saúde, visto que essas empresas, prestando o serviço objeto da contratação de maneira reiterada e mediante remuneração, enquadram-se perfeitamente no conceito de fornecedores, disposto no art. 3º, § 2º do CDC:

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

[...]

§ 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

Outrossim, a esse respeito sumulou o STJ entendimento no verbete 469, nos seguintes termos:

STJ –
Súmula 469.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

O Código do Consumidor, ao consagrar os princípios da boa-fé, da confiança, da hipossuficiência consumerista e da vulnerabilidade, objetivou o estabelecimento de uma igualdade e equilíbrio na relação entre o consumidor e o fornecedor, uma vez que este dispõe ordinariamente de melhores condições técnicas, econômicas e intelectuais para perseguir seus interesses, impondo ao usuário o maior número possível de desvantagens em seu exclusivo benefício, com o agravamento, em contrapartida, da posição da parte mais frágil, que é o consumidor.

No caso em tela, verifica-se que a
apelada, cliente da apelante, foi diagnosticada com Doença de Hirchsprung e Megacolon Congênito, necessitando de intervenção cirúrgica e realização do exame Exoma Completo, pedido este negado pela demandada, sob o argumento de que não está inserido no rol da ANS, não sendo, portanto, obrigatória a cobertura.

Com efeito, cabe dizer que, em recente decisão (EREsp 1886929 e EREsp 1889704), o Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol dos procedimentos elencados pela ANS é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista.

Entretanto, em consulta à lista dos procedimentos cobertos (RN 465/2021 e demais atualizações), constato que o exame indicado pelo médico do paciente tem previsão na lista de procedimentos elencados pela ANS, conforme previsto no item 110.39 do Anexo II da RN 465/2021.

Logo, não merece acolhimento o argumento da apelante de que não existe previsão no rol da ANS referente aos procedimentos de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde, eis que devidamente comprovada a obrigação da operadora em custear o exame indicado pelo médico da recorrida.

Além disso, trata-se de exame mais indicado para permitir o efetivo diagnóstico do estado de saúde da apelada e, dessa forma, aplicar o tratamento mais preciso e adequado à condição clínica da paciente, já que será realizado o sequenciamento genético da autora.

Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2205711 - RJ (2022/0283864-7) EMENTA PROCESSO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO EXOMA. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE CAUSA EXCLUDENTE DA RESPONSABILIDADE OBJETIVA. EXAME QUE CONSTA DO ROL DA ANS. FUNDAMENTOS DO ARESTO COMBATIDO NÃO IMPUGNADOS. SÚMULA Nº 283 DO STF, POR ANALOGIA. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED DE CAMPOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED) contra decisão que negou seguimento ao seu apelo nobre manejado, por sua vez, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, da relatoria da desembargadora SONIA DE FATIMA DIAS, assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO EXOMA. CRIANÇA QUE APRESENTA RETARDAMENTO GRAVE, IMPOSSIBILITANDO SEU CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO, SEM DIAGNÓSTICO DEFINIDO. Sentença de procedência para confirmar a decisão que antecipou os efeitos da tutela de urgência, condenando a ré a autorizar e/ou custear o exame EXOMA; para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais de R$5.000,00; e a pagar custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação. Apelação da parte ré . Apelante alega que a sentença deveria ser anulada, ante a ausência de análise dos embargos de declaração. Na hipótese, esta relatora utilizou -se do permissivo constante no inciso I, do artigo 932, do CPC e determinou o retorno dos autos ao juízo de origem, para que apreciasse os embargos de declaração opostos pela parte ré. Decisão dos embargos em nada modificou o dispositivo da sentença, limitando - se a sanar omissões no que concerne à sua fundamentação. Além disso, as partes foram intimadas para ratificar tanto o recurso quanto as contrarrazões. Não se declara nulidade de ato processual quando ausente qualquer prejuízo para as partes. Parte autora fez prova do fato constitutivo de seu direito ao apresentar documento emitido pelo médico que a acompanhava, indicando a necessidade do exame, bem como outros documentos médicos e as negativas de autorização da ré, desincumbindo -se do ônus imposto pelo art. 373, I, do CPC. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir a integridade física do segurado. O caso dos autos revela circunstância excepcional, consubstanciada na necessidade de submeter a autora a exame de sequenciamento genético (EXOMA), a fim de identificar possíveis mutações que apontem determinadas patologias que, se não tratadas a tempo, tornariam inócua a finalidade principal do ajuste celebrado, que é a de assegurar o amparo à saúde e à vida - e, no caso, também garantir o máximo desenvolvimento cognitivo e motor da criança. O rol de procedimentos de cobertura obrigatória elaborado pela ANS consiste apenas em diretriz apresentada pela agência reguladora às seguradoras de saúde, periodicamente revista. Ainda que assim não fosse, o exame de sequenciamento completo do EXOMA consta no rol dos procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde, conforme se constata em consulta realizada no sítio da agência reguladora. Precedentes. Criança que, em razão da recusa do plano de saúde, não realizou exame necessário ao diagnóstico e devido tratamento. Dano moral configurado. Valor da indenização que observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Sentença mantida. Majoração dos honorários. DESPROVIMENTO DO RECURSO (e-STJ, fls. 670/671). Os embargos de declaração opostos por UNIMED foram rejeitados (e-STJ, fls. 728/735). Irresignada, UNIMED interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, alíneas a e c, da CF, alegou violação dos arts. 188, I, do CC/02, 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98. Sustentou, em síntese, que a negativa de cobertura do exame de sequenciamento de exoma, foi feita em exercício regular de um direito, posto que não consta do rol da ANS, que é limitativo, taxativo, segundo pacificação do STJ. O recurso não foi admitido pelo TJRJ (e-STJ, fls. 1.470/1.477). Nas razões do presente agravo, UNIMED alegou que seu recurso merece seguimento, uma vez que, devem ser afastados os óbices sumulares aplicados. É o relatório. DECIDO. O agravo é espécie recursal cabível, foi interposto tempestivamente e com impugnação adequada aos fundamentos da decisão recorrida. CONHEÇO, portanto, do agravo e passo ao exame do recurso especial, que merece prosperar. Rol da ANS. UNIMED sustentou que que a negativa de cobertura do exame de sequenciamento de exoma, foi feita em exercício regular de um direito, posto que não consta do rol da ANS, que é limitativo, taxativo, segundo pacificação do STJ. O TJRJ assim se manifestou sobre a questão: A parte autora fez prova do fato constitutivo de seu direito ao apresentar documento emitido pelo médico que a acompanhava, indicando a necessidade do exame (indexes 18 a 20), bem como outros documentos médicos (index 26) e as negativas de autorização da ré (indexes 32 e 34). Portanto, desincumbiu-se do ônus imposto pelo art. 373, I, do CPC. Assim, competia à parte ré demonstrar, de forma cabal, a existência de causa excludente da responsabilidade objetiva prevista no CDC, o que não ocorreu. [...] Ainda que assim não fosse, o exame de sequenciamento completo do EXOMA consta no rol dos procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS), conforme se constata em consulta realizada no sítio da agência reguladora (www.ans.gov.br/ROL -web/pages/procedimento.xhtml). A gravidade do quadro de saúde da menor segurada, cujo contrato está vigente e os pagamentos das mensalidades em dia, é clara e restou demonstrada, através dos laudos médicos , a necessidade d e realização com urgência do exame pleiteado (e-STJ, fls. 684/685). Da análise das razões do presente recurso verifica-se que os referidos fundamento não foram impugnados, o que atrai a incidência da Súmula nº 283 do STF, por analogia. Confira-se o seguinte precedente: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DOAÇÃO. ARROLAMENTO. REEXAME DO CONTRATO E DE PROVAS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULA N. 283 DO STF. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 2. No caso concreto, a análise da pretensão do recorrente, que alega que a doação não poderia ser cindida e que teria havido aceitação tácita por parte de uma das doadoras, exigiria o reexame das provas, sobretudo do contrato firmado entre as partes, o que não se admite em recurso especial. 3. As razões recursais que não impugnam fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não devem ser admitidas, a teor da Súmula n. 283/STF. 4. Agravo interno a que se nega provimento. ( AgInt no AREsp 1.626.816/RJ, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, DJe 23/9/2021) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESCISÃO CONTRATUAL CUMULADA COM DEVOLUÇÃO DE QUANTIAS PAGAS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC/15. INOCORRÊNCIA. NÃO INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL COM INTERPRETAÇÃO DIVERGENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. 1. Ação de rescisão contratual cumulada com devolução de quantias pagas e compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC/15. 4. Não se conhece do recurso especial quando ausente a indicação expressa do dispositivo legal a que se teria dado interpretação divergente (Súmula 284/STF). 5. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado quando suficiente para a manutenção de suas conclusões impede a apreciação do recurso especial (Súmula 283/STF). 6. A incidência das Súmulas 283 e 284 do STF prejudicam a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. 7. Agravo interno não provido. ( AgInt na PET no REsp 1.930.298/AM, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, DJe 22/9/2021) Nessas condições, CONHEÇO do recurso especial para NÃO CONHECER do recurso especial. MAJORO em 5% o valor dos honorários advocatícios anteriormente fixados em desfavor da UNIMED, limitados a 20%, nos termos do art. 85, § 11, do NCPC, devendo ser observada a concessão da justiça gratuita. Por oportuno, previno as partes de que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, ou 1.026, § 2º, ambos do NCPC Publique-se. Intimem-se. Brasília, 01 de dezembro de 2022. Ministro MOURA RIBEIRO Relator

(STJ - AREsp: 2205711 RJ 2022/0283864-7, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 07/12/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO EXOMA. CRIANÇA QUE APRESENTA RETARDAMENTO GRAVE, IMPOSSIBILITANDO SEU CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO, SEM DIAGNÓSTICO DEFINIDO. Sentença de procedência para confirmar a decisão que antecipou os efeitos da tutela de urgência, condenando a ré a autorizar e/ou custear o exame EXOMA; para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais de R$5.000,00; e a pagar custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação. Apelação da parte ré. Apelante alega que a sentença deveria ser anulada, ante a ausência de análise dos embargos de declaração. Na hipótese, esta relatora utilizou-se do permissivo constante no inciso I, do artigo 932, do CPC e determinou o retorno dos autos ao juízo de origem, para que apreciasse os embargos de declaração opostos pela parte ré. Decisão dos embargos em nada modificou o dispositivo da sentença, limitando-se a sanar omissões no que concerne à sua fundamentação. Além disso, as partes foram intimadas para ratificar tanto o recurso quanto as contrarrazões. Não se declara nulidade de ato processual quando ausente qualquer prejuízo para as partes. Parte autora fez prova do fato constitutivo de seu direito ao apresentar documento emitido pelo médico que a acompanhava, indicando a necessidade do exame, bem como outros documentos médicos e as negativas de autorização da ré, desincumbindo-se do ônus imposto pelo art. 373, I, do CPC. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir a integridade física do segurado. O caso dos autos revela circunstância excepcional, consubstanciada na necessidade de submeter a autora a exame de sequenciamento genético (EXOMA), a fim de identificar possíveis mutações que apontem determinadas patologias que, se não tratadas a tempo, tornariam inócua a finalidade principal do ajuste celebrado, que é a de assegurar o amparo à saúde e à vida - e, no caso, também garantir o máximo desenvolvimento cognitivo e motor da criança. O rol de procedimentos de cobertura obrigatória elaborado pela ANS consiste apenas em diretriz apresentada pela agência reguladora às seguradoras de saúde, periodicamente revista. Ainda que assim não fosse, o exame de sequenciamento completo do EXOMA consta no rol dos procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde, conforme se constata em consulta realizada no sítio da agência reguladora. Precedentes. Criança que, em razão da recusa do plano de saúde, não realizou exame necessário ao diagnóstico e devido tratamento. Dano moral configurado. Valor da indenização que observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Sentença mantida. Majoração dos honorários. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

(TJ-RJ - APL: 00200691120208190014, Relator: Des(a). SÔNIA DE FÁTIMA DIAS, Data de Julgamento: 23/11/2021, VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/11/2021)

DOS DANOS MORAIS

Em relação à fixação da indenização dos danos morais, depreende-se, da análise do art. 944 do Código Civil, bem como da jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça, que se deve levar em consideração a extensão do dano, as condições socioeconômicas, culturais e psicológicas dos envolvidos, bem como o grau de culpa do agente e, eventualmente, da vítima.

Neste sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos.

(STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)

Pode-se concluir que o dano moral restou devidamente configurado. A ré/apelante agiu de forma irresponsável, descuidada, desrespeitosa e abusiva na condução do tratamento necessário à apelada, o que por óbvio causou danos morais à recorrida.

Dessa forma, mostrando-se abusiva a negativa de cobertura do exame requerido, tem-se a caracterização do dano moral pela recusa indevida da operadora do plano de saúde. Lembro que, em casos assim, configura-se o dano moral
in re ipsa
, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:

"
A jurisprudência desta Corte reconhece a ocorrência de dano moral in re ipsa nos casos em que houve a recusa indevida do plano de saúde de realização de procedimento cirúrgico necessário, porquanto há afronta à dignidade da pessoa humana. Precedentes: AgInt no REsp. 1.552.287/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 3.4.2017; AgInt no REsp. 1.610.337/PR, Rel. Ministro. LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 28.3.2017; AgInt no AREsp. 1.016.100/DF, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, DJe 31.3.2017."

(AgInt no REsp 1385638/RS, rel. Min. Napoleão Maia Filho, j. 28.11.2017)

No mesmo sentido, junto o seguinte julgado:

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA. DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. DECISÃO MANTIDA. 1. A jurisprudência do STJ pacificou entendimento no sentido de que a recusa injusta de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral, ainda que se trate de procedimentos não emergenciais, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado, o qual se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida, em virtude da enfermidade. Precedentes. 2. No caso, a recorrente teve negado o fornecimento de material necessário para a realização de procedimento cirúrgico, embora formulado oportunamente o requerimento perante a operadora do plano de saúde. Indenização fixada de acordo com as peculiaridades subjetivas do caso. 3. Na linha da jurisprudência do STJ, tratando-se de responsabilidade contratual, o termo inicial dos juros de mora e da correção monetária incide, respectivamente, nas datas da citação e do arbitramento. Precedentes. 4. Agravo regimental desprovido.

(STJ - AgRg no AgRg no REsp: 1372202 PR 2013/0085301-0, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 02/02/2016, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/02/2016)

Importante lembrar que não se trata aqui de meros aborrecimentos, próprios da vida cotidiana, mas sim de conduta indevida e lesiva, capaz de gerar a qualquer pessoa sentimento de indignação e impotência social, de maneira que o dano se presume e deve ser reparado.

Daí o dever de indenizar.

A parte autora se viu impossibilitada de realizar o exame indicado pelo médico assistente ante a demora e a consequente recusa da operadora do plano de saúde, o que, por si só, é suficiente para abalar qualquer pessoa, ante ao seu delicado estado de saúde.

Portanto, compreendo que é devida a indenização pelos danos causados, devendo ser mantido o montante fixado pelo juízo
a quo
.

Dessa forma, tenho como adequado e proporcional o valor do dano moral fixado pelo juízo de piso em
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
.

Assim, entendo pela manutenção da sentença prolatada pelo juízo primevo
,
razão pela qual mantenho-a em todos os seus termos.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
, mantendo inalterada a sentença guerreada.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC, que a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 19/09/2024