Tribunal: TJPA
Processo: 0808121-56.2019.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10225 - Acumulação de Cargos
Data de julgamento: 2024-07-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. CUSTEIO DE EXAMES PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. POSSIBILIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DIREITO À VIDA. DIREITO À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Preliminar de Ilegitimidade Passiva: Juízo Singular entendeu que deve ser analisado conjuntamente com o mérito da demanda. Necessário evitar supressão de instância e garantir o princípio do duplo grau de jurisdição. 2. Risco de dano irreversível à saúde da paciente diagnosticada com neoplasia de pulmão, caso não sejam realizados os exames prescritos (PET-CT). A ponderação favorece a paciente diante do grave risco à sua saúde. 3. Jurisprudência do STJ firme no sentido de que a negativa de cobertura é considerada ilegítima quando o contrato prevê tratamento para a moléstia em questão. 4. O plano de saúde deve garantir os meios necessários para o tratamento efetivo da paciente, cumprindo o direito constitucional à saúde e observando o princípio da dignidade da pessoa humana. 5. Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0808121-56.2019.8.14.0000

REPRESENTANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AUTORIDADE: MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO PARA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. CUSTEIO DE EXAMES PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. POSSIBILIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO.

DIREITO À VIDA. DIREITO À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1.

Preliminar de Ilegitimidade Passiva: Juízo Singular entendeu que deve ser analisado conjuntamente com o mérito da demanda. Necessário evitar supressão de instância e garantir o princípio do duplo grau de jurisdição.

2.

Risco de dano irreversível à saúde da paciente diagnosticada com neoplasia de pulmão, caso não sejam realizados os exames prescritos (PET-CT). A ponderação favorece a paciente diante do grave risco à sua saúde.

3.

Jurisprudência do STJ firme no sentido de que a negativa de cobertura é considerada ilegítima quando o contrato prevê tratamento para a moléstia em questão.

4.

O plano de saúde deve garantir os meios necessários para o tratamento efetivo da paciente, cumprindo o direito constitucional à saúde e observando o princípio da dignidade da pessoa humana.

5.

Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os autos de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Ananindeua, nos autos da Ação Civil Pública c/c pedido de Antecipação de Tutela de Urgência (Processo n° 0809110-44.2019.814.0006), ajuizada pelo Ministério Público do Estado do Pará.

Em análise do caso, o juízo a quo proferiu o seguinte decisum:

“(...)DECISÃO INTERLOCUTÓRIA

O MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARÁ, no uso de suas atribuições constitucionais de proteção aos interesses difusos e coletivos, preconizados no inciso IV, art. 1º, art. 5º, inciso I e art. 12 da lei nº 7.347/1985, ingressou em juízo com a presente AÇÃO CIVIL PÚBLICA, com PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em desfavor da UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Em síntese, narra a peça de ingresso que a Sra. Raimunda Nonata Teles de Almeida compareceu ao Ministério Público, relatando que sua genitora (MARIA NAZARÉ TELES ALMEIDA) foi diagnosticada com “adenocarcinoma de pulmão” e necessita realizar o exame médico denominado “PET-CT”. Informa que a sua genitora é usuária do plano de saúde da parte RÉ (Unidade Rio Branco) e teve que efetuar o pagamento de dois exames, ante a negativa da REQUERIDA em custeá-los. Narra que procurou a UNIMED BELÉM pleiteando a cobertura dos exames, todavia também obteve resposta negativa. A parte REQUERENTE informa ainda que encaminhou o contrato firmado com a UNIMED RIO BRANCO à UNIMED BELÉM, constando as especialidade médicas abrangidas, bem como a cláusula que prevê que “os serviços previstos neste contrato terão atendimento em todo o território nacional, por um prazo de 6 (seis) meses)”. Aduz que no dia 20/05/2019, o Parquet encaminhou o Ofício n° 366/2019/MP-1ªPJ/MA/PC/HU/CF à UNIMED BELÉM requisitando a informação sobre o local onde a paciente deveria procurar para realização do exame PET-CT, sob as expensas da referida Cooperativa. Afirma que o ofício também teve resposta negativa em 14/06/2019, sob a justificativa de ausência de cobertura pela UNIMED RIO BRANCO.

Por fim, requer em sede de liminar que a parte RÉ seja compelida a realizar a quantidade necessária do exame denominado PET-CT imediatamente para a paciente Maria de Nazaré Teles Almeida, sob pena de multa diária. No mérito, pugna pela confirmação da medida liminar.

Com a inicial, acostou diversos documentos.

Nada mais a relatar, DECIDO.

O regime geral das tutelas de urgência está contemplado no art. 300 do CPC que unificou os pressupostos fundamentais para a sua concessão, estabelecendo que a medida de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Além disso, o §3º do dispositivo supramencionado dispõe que a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Segundo a nova sistemática processual, a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência; a tutela provisória de urgência pode ser de natureza cautelar ou satisfativa, e poderá ser concedida em caráter antecedente ou incidental (CPC, artigo 294).

Ao apreciar a tutela de urgência em cognição preambular, cabe ao Juízo valorar os fatos deduzidos tal como narrados na inicial, aferir as provas até então apresentadas (ou seus elementos indiciários) e, como consectário, apreciar a necessidade de provimento judicial apto a resguardar - ainda que provisoriamente - o direito material supostamente violado, mormente em se tratando de pleitos como registrado nestes autos.

No caso em comento, verifico que assiste razão à parte ACIONANTE.

A plausibilidade do direito emana dos fatos narrados na inicial em cotejo com os documentos que a instruem, uma vez que os laudos médicos de fls. 15/16, de fato, evidenciam o diagnóstico descrito na peça de ingresso, bem como assinalam a necessidade do exame indicado.

Com efeito, a demanda busca a concretização do direito à vida e à saúde, constitucionalmente assegurados (art. 5°, caput, e art. 6°, CRFB), cabendo, no entanto, destacar que não se trata de pedido em face do poder público para disponibilização de tratamento médico, mas sim de determinação para que o plano de saúde forneça o tratamento médico apontado pelo laudo médico de fls. 15/16.

De outra banda, importa salientar que não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. A negativa do RÉU em fornecer o tratamento médico, sob a alegação de que a operadora é desfavorável ao código de procedimento solicitado não tem o condão de desautorizar a cobertura do procedimento recomendado por profissional médico. Ademais, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Cumpre registrar que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017).

Do mesmo modo, resta também devidamente comprovado o perigo de dano, levando-se em consideração a gravidade da doença, que reclama uma resposta célere e laudo que aponta a necessidade de realização do exame (PET CT), não seria razoável negar, no momento, o tratamento apontado como adequado ao seu quadro clínico, mesmo com a negativa do plano de saúde.

Quanto ao perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, observa-se que a parte DEMANDANTE comprova através dos documentos médicos juntados aos autos, sofrer doença de alta gravidade. Portanto, a irreversibilidade exige um juízo de ponderação sobre bens jurídicos; na espécie, privilegia-se o direito à vida.

A respeito, convém ressaltar que a I JORNADA DE DIREITO PROCESSUAL CIVIL consolidou o seguinte entendimento: “ENUNCIADO 40 - A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível”.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência formulado
na inicial para determinar que a parte RÉ realize imediatamente a quantidade de exames necessários denominado PET-CT, em favor da paciente MARIA NAZARÉ TELES ALMEIDA, sem custos adicionais e com o devido acompanhamento médico.

A determinação do juízo deve ser cumprida dentro do prazo de 5 dias. Estabeleço a título de multa diária o valor de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 100.000,00. A contagem do prazo observará o disposto no art. 231, §3º do CPC.

É certo que a atual sistemática do CPC, contemplando e priorizando audiência preliminar de conciliação, objetiva a solução consensual da controvérsia e, desse modo, garantir efetividade ao princípio da duração razoável do processo. No entanto, o teor da inicial permite concluir ser improvável a possibilidade de acordo, razão pela qual o mero agendamento formal de audiência para tentativa de conciliação em data distante, de modo algum, guarda compatibilidade com os princípios da celeridade e duração razoável do processo. Ademais, não haverá prejuízo para as partes o aperfeiçoamento da citação e a abertura de prazo para defesa, na medida em que, em momento posterior, a tentativa conciliatória em audiência poderá ser realizada nos termos do art. 139, incisos II e V do CPC. Assim sendo, é imperioso garantir, desde logo, o prosseguimento do feito com a determinação da diligência citatória.

CITE-SE POR MANDADO para cumprimento da medida de urgência e para apresentar contestação, querendo, no prazo de 15 dias, sob pena de revelia e confissão quanto à matéria de fato, com a possibilidade de serem consideradas verdadeiras as alegações da parte contrária, ressalvados os direitos indisponíveis.

Apresentada a contestação, intimar a parte contrária, de ordem, para se manifestar no prazo legal.

Frustrada a citação no endereço indicado, DE ORDEM, INTIMAR A PARTE ACIONANTE (pela Defensoria Pública/advogado) para indicar o endereço atualizado no prazo de 15 dias sob pena de extinção e arquivamento do feito. CUMPRIDA A DETERMINAÇÃO, EXPEDIR MANDADO DE CITAÇÃO, DE ORDEM.

ESTE DESPACHO SERVIRÁ DE MANDADO DE CITAÇÃO. SE NECESSÁRIO, CUMPRA-SE DE ACORDO COM O ART. 212, §2º, CPC.

CONCEDO A GRATUIDADE PROCESSUAL PROVISORIAMENTE.”(ID nº 12172377 dos autos principais) (destaquei).

Insurgindo-se contra o ato, a Unimed ingressou com o presente recurso buscando a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o seu provimento para desobrigá-la da realização dos exames prescritos à paciente.

Em suas razões recursais, sustenta sua ilegitimidade passiva, uma vez que a Unimed Rio Branco é quem recebe a contraprestação paga pela parte contrária, formando entre eles a relação jurídica, logo, o acordo que se dá entre as cooperativas singulares não se confunde, ne, é passível de criar vínculo/obrigação com usuários de outra empresa.

No mérito, defende a inexistência de ato ilícito, bem como a presença de periculum in mora reverso, diante da necessidade de evitar efeito multiplicador em pedidos de igual natureza. (ID nº 2246643).

Necessário ressaltar que suscitada dúvida não manifestada sob a forma de conflito, restou decidido pela competência das turmas de direto privado para processar a demanda (ID nº 7353996).

Em decisão no ID nº 11464497, foi negado efeito suspensivo pleiteado.

Contrarrazões pugnam pela manutenção da decisão atacada.

A Douta Procuradoria do Ministério Público, ratificando as contrarrazões apresentadas, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se o feito na próxima sessão do Plenário Virtual.

Belém, 15.07.2024.

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos conheço do recurso e passo a sua análise.

Observa-se que a discussão travada no presente Agravo de Instrumento gira em torno da decisão do Juízo Monocrático que de deferiu a realização dos exames prescritos à paciente.

Primeiramente, no que se refere a preliminar de ilegitimidade passiva o Juízo Singular, em decisão contida no ID nº 16703192, apontou que a tese se confunde com o mérito da demanda, determinando que as questões serão analisadas conjuntamente, por ocasião da sentença. Logo, a fim de evitar supressão de instância, ferindo princípio do duplo grau de jurisdição, entendo ser necessário não adiantar análise acerca da argumentação, devendo ser examinada pelo juízo de origem ao crivo do contraditório, ao longo da instrução processual. Ressalto ainda que, de acordo com meu posicionamento na decisão que negou efeito suspensivo, não vislumbro prejuízo sofrido pela Unimed Belém, uma vez que após o julgamento da demanda, existem mecanismos para a Unimed do Rio Branco ou a própria paciente lhe ressarcirem caso seja afastada sua responsabilidade.

Friso ainda que a Unimed Rio Branco, já se encontra integrando a lide conforme se observa do documento nº 57442079 e 59823107 do feito principal.

Pois bem.

Seguindo a análise do presente recurso, sobre o risco de dano, entendo que, ponderando-se acerca de quem poderá sofrer o maior infortúnio, certamente é a Sra. Maria Raimunda Teles Almeida, diagnosticada com neoplasia de pulmão, grave moléstia e que poderá pagar com prejuízo de sua saúde caso fique sem o tratamento prescrito pelo médico que lhe acompanha (exames necessários denominado PET-CT). Portanto, resta caracterizado o risco de dano reverso no caso de afastar a imposição da operadora em arcar com os custos do exame prescrito.

Em julgado datado de 13/11/2018, o Ministro Raul Araújo
[1]
explanou acerca da referida abusividade de cláusula de plano de saúde que limite qualquer procedimento médico, fisioterápico ou hospitalar prescrito para doenças cobertas nos contratos de assistência à saúde, firmados antes ou depois da
Lei 9.656/98
. Os ministros da Quarta Turma reafirmaram jurisprudência do STJ e entenderam que, embora a Lei dos Planos de Saúde não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir abuso com base nas disposições do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que “
se a seguradora assumiu o risco de cobrir o tratamento da moléstia, não poderia, por meio de cláusula limitativa e abusiva, reduzir os efeitos jurídicos dessa cobertura, tornando, assim, inócua a obrigação contratada
”.

Assim, uníssono entendimento em nosso Tribunal Superior no sentido de que devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. Desse modo, se o contrato de assistência e seguro de saúde celebrado entre as partes prevê a cobertura para a doença, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde quanto aos procedimentos e as técnicas prescritos pelo médico que assiste o paciente, consequentemente, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear os medicamentos ou tratamentos indicados pelo médico.

Friso que não cabe à Seguradora do plano de saúde escolher o tratamento adequado para o paciente que está sendo acompanhado pelo seu médico assistente, portanto, inviável a pretensão da seguradora do plano de saúde, ora agravante, de obstar a realização do exame solicitado pelo médico especialista, pois restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência a sua saúde quando dela precisar.

Assim, tratando-se de medida destinada à preservação da vida e saúde da agravada, é certo que o plano de saúde deve prover os meios necessários para o efetivo tratamento, arcando com os custos dos exames e fazendo cumprir o direito constitucional à saúde, em observância ainda ao princípio da dignidade da pessoa humana e a expectativa que teve o agravado, quando da contratação, de ter a cobertura dos tratamentos necessários para a cura de eventual enfermidade.

Pelo exposto, mais o que dos autos consta, conheço do recurso, mas nego-lhe provimento, mantendo a decisão atacada em todos os seus termos

É o voto.

Belém,

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

[1]

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

2. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.

3. À luz do Código de Defesa do Consumidor,
devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes
.

4.
Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia.

5. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018) (grifei).

Belém, 07/08/2024