Tribunal: TJPA
Processo: 0847856-32.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-09-10

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA COM BASE EM ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela Caixa de Assistência de Funcionários do Banco do Brasil contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de fornecimento e custeio de medicamento (Vismodegib - Erivedge) para tratamento de carcinoma basocelular, além da condenação ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se o plano de saúde é obrigado a custear medicamento prescrito por médico, ainda que não esteja incluído no rol de procedimentos da ANS; e (ii) verificar a ocorrência de danos morais em razão da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito, com base na ausência do fármaco no rol da ANS, revela-se abusiva, conforme entendimento pacífico do STJ, uma vez que o rol tem caráter exemplificativo e não exaustivo, sendo o tratamento essencial à saúde do paciente. A exclusão de cobertura de tratamento essencial para garantir a saúde do beneficiário contraria o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, conforme garantido pela Constituição Federal (art. 1º, III; art. 196). O medicamento em questão possui registro na ANVISA, o que reforça a obrigatoriedade de cobertura pelo plano, sendo vedada a recusa de fornecimento de tratamento prescrito por médico responsável, ainda que domiciliar. A negativa de cobertura causou abalo emocional significativo ao paciente, que já se encontrava em situação de vulnerabilidade, configurando o dano moral. O valor arbitrado de R$ 10.000,00 é adequado e proporcional, não comportando redução. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura por plano de saúde para tratamento prescrito por médico, sob o argumento de não estar previsto no rol da ANS, é abusiva quando o medicamento é necessário para o tratamento de doença coberta pelo contrato. O registro do medicamento na ANVISA reforça a obrigatoriedade de sua cobertura, independentemente de constar no rol da ANS. A negativa de cobertura injustificada que agrave a situação de saúde do paciente enseja a condenação em danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III, art. 5º, caput, art. 196; CPC/2015, art. 85, § 11; CC/2002, art. 186. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 30.03.2020; STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2030294/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 22.11.2022.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0847856-32.2020.8.14.0301

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADO: FRANCISCO PEDROZA DE CARVALHO

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA COM BASE EM ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela Caixa de Assistência de Funcionários do Banco do Brasil contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de fornecimento e custeio de medicamento (Vismodegib - Erivedge) para tratamento de carcinoma basocelular, além da condenação ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se o plano de saúde é obrigado a custear medicamento prescrito por médico, ainda que não esteja incluído no rol de procedimentos da ANS; e (ii) verificar a ocorrência de danos morais em razão da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito, com base na ausência do fármaco no rol da ANS, revela-se abusiva, conforme entendimento pacífico do STJ, uma vez que o rol tem caráter exemplificativo e não exaustivo, sendo o tratamento essencial à saúde do paciente.

A exclusão de cobertura de tratamento essencial para garantir a saúde do beneficiário contraria o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, conforme garantido pela Constituição Federal (art. 1º, III; art. 196).

O medicamento em questão possui registro na ANVISA, o que reforça a obrigatoriedade de cobertura pelo plano, sendo vedada a recusa de fornecimento de tratamento prescrito por médico responsável, ainda que domiciliar.

A negativa de cobertura causou abalo emocional significativo ao paciente, que já se encontrava em situação de vulnerabilidade, configurando o dano moral. O valor arbitrado de R$ 10.000,00 é adequado e proporcional, não comportando redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura por plano de saúde para tratamento prescrito por médico, sob o argumento de não estar previsto no rol da ANS, é abusiva quando o medicamento é necessário para o tratamento de doença coberta pelo contrato.

O registro do medicamento na ANVISA reforça a obrigatoriedade de sua cobertura, independentemente de constar no rol da ANS.

A negativa de cobertura injustificada que agrave a situação de saúde do paciente enseja a condenação em danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III, art. 5º, caput, art. 196; CPC/2015, art. 85, § 11; CC/2002, art. 186.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 30.03.2020; STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2030294/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 22.11.2022.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DE FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
, interpôs
APELAÇÃO CÍVEL
(ID 5605720), com fundamento no art. 1.009 do CPC/15, em face a Sentença (ID 5605709), que julgou parcialmente procedente o pleito autoral, nos seguintes termos:

“(...)
3.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
a ação

a fim de
:

a)

CONFIRMAR
a tutela antecipada concedida nos autos e reconhecer a obrigação de fazer da requerida para fornecer e custear a medicação receitada ao autor (Vismodegib (ERIVEDGE) 150 mg/dia) continuamente, enquanto houver prescrição médica neste sentido.

b)

CONDENAR
a ré ao pagamento de
DANOS MORAIS
no valor de
R$10.000,00 (dez mil reais)
com juros de 1% ao mês, contabilizados a partir da citação e correção monetária, com adoção do IPC/FIPE, a partir do arbitramento nesta sentença até seu efetivo pagamento (Súmula nº 362 do STJ).

Em razão da
sucumbência mínima
e por força do disposto no artigo 86, § único do Código de Processo Civil,
CONDENO
a demandada ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios do(a) vencedor(a), os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, observado o disposto no §16 do artigo 85 do Código de Processo Civil e tendo em vista os parâmetros delineados nos incisos I a IV do §2º do artigo 85 também do Código de Processo Civil.

Por conseguinte,
EXTINGO
o processo com resolução de mérito (art. 487, I do CPC).

Certificado o trânsito em julgado e não havendo custas pendentes, arquivem-se os autos.

Advirto a parte ré que a falta de pagamento das custas processuais poderá ensejar a inscrição do seu nome junto a Dívida Ativa do Estado.

Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se. (...)”

Irresignado, o autor interpôs o recurso de apelação (ID 5605720) aduzindo que não há possibilidade de o plano de saúde arcar com a cobertura ilimitada de medicamentos requeridos pelo apelado.

Em eventual inconformismo, aduz o órgão de assistência que tal procedimento pleiteado pelo requerente não está incluso no Rol disposto n. 428/2018 de procedimentos quimioterápicos – item 64 das diretrizes de utilização (DUT), bem como encontra-se suporte nas regras do CC/02, previsto na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, dessa forma, não há como demandar ao apelante que cubra com o pedido pretendido.

Relata ainda que, ao anuir o plano, o apelante havia tomado ciência de que existiria limitações no que tange às coberturas do fornecimento de medicações, assim como de procedimentos.

Da mesma sorte, declara que não há motivo ensejador de alegação de práticas abusivas, sob a argumentação de que não houve quebra em cláusulas contratuais mantendo regularidade na sua integralidade em razão ao disposto na relação contratual, não ultrapassando os limites do vínculo consumerista.

Traceja argumentações no sentido de que a Lei nº 9659/98, que rege a cobertura contratual sem fins lucrativos, os planos de saúde não abrangem ilimitadamente procedimentos e medicamentos pleiteados pelos demais pacientes.

Pontua ainda que não há o que se falar na ocorrência de danos morais, pois não há presença dos requisitos necessários para a caracterização de ato ilícito, sejam eles ação, omissão, negligência ou imprudência. Nesta senda, reporta-se aduzindo que em razão da responsabilidade civil, esta, só poderá ser configurada diante da incidência de dano, patrimonial ou imaterial, o
que in casu,
não ocorreu.

Nesse sentido, pugna o apelante que caso o D. juízo entenda, de forma diversa, daquela pretendida, que o
quantum
fixado a título de danos morais seja minorado ante a ausência de culpa do requente, assim como a inexistência de dano ao requerido.

Foram apresentadas contrarrazões (ID 5605729), pela qual o apelado pugna pela manutenção da sentença em sua integralidade e, por consequência, a majoração dos honorários de sucumbência arbitrados, conforme o art. 85, § 11 do CPC, e ao pagamento de custas processuais.

Instada a se manifestar, a D. Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e improvimento da apelação.

Coube-me a relatoria do feito por disposição regimental.

É o relatório.

VOTO

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Presentes os pressupostos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos conheço do recurso. Conheço ainda, as Contrarrazões apresentadas.

Não havendo preliminares, passo ao exame do mérito recursal.

MÉRITO

Do direito à saúde no caso concreto

Cinge-se a controvérsia recursal em aferir a legalidade ou não da responsabilidade do Plano de Saúde para o fornecimento e custeio da medicação
Vismodegib (ERIVEDGE) 150 mg/dia),
recomendada ao paciente/autor.

Nesse trilho, imperioso se faz observar que a Súmula nº 608 do STJ orienta que “o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Dessa feita, qualquer previsão contratual que exclua do consumidor/beneficiário do plano de saúde a oferta pela cooperativa de saúde
dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho de seu tratamento médico
,
quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.

Assim, afigura-se que o princípio do
pacta sunt servanda
encontra limite no direito fundamental da dignidade humana e na proteção à vida (art. 1º, inc. III e art. 5º,
caput
, ambos da CF) quando estão em risco os direitos fundamentais à vida e à saúde, em se tratando de natureza consumerista.

No caso concreto, o laudo acostado ao
Id nº 5605559, comprova que o apelado é portador de Síndrome de gorlim, possuindo histórico de carcionomas basocelulares desde os 25 (vinte e cinco) anos de idade, tendo sido prescrito para tratamento a medicação
vismodegibe 150mg
(Id nº 5605560).

De igual modo, o documento acostado ao ID nº 5605562 demonstra que o fornecimento da medicação ao paciente, de acordo com a indicação do profissional da área, foi indeferido.

Nesse sentido, alega o recorrente que
a cobertura da medicação não é viável por não estar
incluída entre os medicamentos dispostos no
nº 428/2018 de procedimentos quimioterápicos – item 64 das diretrizes de utilização (DUT).

Em que pese a operadora do plano de saúde apresente suporte legal para o posicionamento extrajudicial firmado, a recusa de cobertura para o tratamento sob a alegação de que o tratamento consistente no fornecimento da medicação indicada não integra o rol de procedimentos da ANS,
ipso facto
,
inviabiliza a prestação do serviço.

Ademais, o medicamento em questão possui registro na ANVISA sob o número 1010006640012.

Nota-se que, a
postura do recorrente confronta o entendimento firmado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça que sempre orientou (e continua) no sentido de que “
É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off
label
, de uso domiciliar,
ou ainda não previsto em rol da ANS
, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
” (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020, STJ).

Ainda em corroboração, a jurisprudência:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO DOMICILIAR. CABIMENTO. EREsp Nº 1886929/SP E EREsp Nº 1889704/SP. PRECEDENTE NÃO VINCULANTE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. APELO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos de Enunciado de Súmula nº 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. A questão deve ser solucionada em observância aos princípios da boa-fé, cooperação e função social do contrato, previstos no Código Civil. 2. O fato de ser um tratamento que pode ser feito em ambiente domiciliar não basta para afastar a obrigatoriedade do seu custeio pela seguradora. O contrato de plano de saúde pode conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, todavia, revela-se abusivo o preceito que exclui do custeio o medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do segurado, ainda que administrado em ambiente domiciliar. 3.
Mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora
. [GRIFEI]. 7. Apelo não provido. (TJ-DF 07253466820228070001 1661265, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Data de Julgamento: 02/02/2023, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 24/02/2023).

Destaques não constantes do texto original
.

No mesmo vértice,

há que se ponderar que
a
expectativa do contratante é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar (natureza obrigacional do contrato), principalmente quando se está diante do risco de agravamento de um quadro clínico, como é o caso dos autos.

Importa ponderar que, conforme a súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às entidades de autogestão como é o caso da CASSI, no entanto, a questão vai além por corolário ao direito à vida que detém natureza constitucional.

Com efeito, nos termos do art. 196:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Como bem pode se perceber, prepondera, em todo o caso, a garantia do direito fundamental à vida e saúde, aspectos relacionados ao mínimo existencial da garantia da dignidade da pessoa humana.

Nessa senda, diante do risco de gravidade da doença apresentada pela parte apelada e eventual comprometimento da sua qualidade de vida, denota-se que
os bens jurídicos envolvidos - interesse econômico da apelante e a manutenção da saúde e da vida da parte recorrida, deve prevalecer o segundo.

Em derradeiro, necessário sopesar que
a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental, manifestando o legislador constituinte preocupação em assegurar a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, garantia que ressai evidente da interpretação conjunta dos artigos 170 e 193, 196, 197 e 199 da CF.

Do Dano moral

Evidenciada a abusividade na prestação do serviço médico, impõe-se a responsabilização da operadora do plano de saúde pela compensação dos danos morais sofridos.

Note-se que diante do quadro de risco à saúde do paciente, descrito no laudo médico, inolvidável o cenário de fragilidade que encontra-se imerso o Sr. Francisco Pedroza de Carvalho, motivo pelo qual.

Relativamente ao dano moral, é inegável que
a negativa de atendimento da medicação prescrita pelo profissional da área
, ultrapassou o mero inadimplemento
contratual, eis que
ipso facto
expôs a risco o pleno restabelecimento de sua saúde do paciente.

A jurisprudência do E. STJ é enfática ao assentar entendimento no seguinte sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. 1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento do medicamento succinato de ribociclibe (Kisqali), necessário para tratamento oncológico. 2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" ( AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais. Precedentes. 4. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2030294 MS 2021/0373400-7, Data de Julgamento: 22/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/11/2022).

Como bem pode se perceber as balizas para a configuração e mensuração do dano moral em caso de discordância do plano de saúde com a prestação de serviço de modo a atender à necessidade do paciente estão assentadas na angústia, tristeza, dor
, frustração, enfim, sentimentos que agravam a situação psicológica no espírito do usuário, já fragilizado pelo estado de saúde.

Nesse sentido, como é cediço, na fixação do valor, deve o juiz levar em conta a capacidade econômica do ofensor, a condição pessoal do ofendido, a natureza e a extensão do dano moral, tendo em conta ainda que não vai enriquecer o lesado e, por outro lado, que seja suportável pelo Plano de saúde, para assim, cumprir, a sua finalidade pedagógica, em evitar que o fato se repita com outros consumidores.

Assim, sendo certo que o contexto probatório demonstra, sem sombra de dúvidas, postura da entidade de autogestão incompatível com a necessidade de reestabelecimento da saúde do Sr. Francisco Pedroza de Carvalho, o valor fixado na sentença, em R$ 10.000,00 (dez mil reais), não se mostra desproporcional ou desarrazoado.

Com essas ponderações, deve ser mantida a sentença na íntegra.

DISPOSITIVO

Ante o exposto e, em concordância com o entendimento da D. Procuradoria de Justiça,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a sentença de origem em sua integralidade, nos termos da fundamentação.

É como Voto.

Belém, datado e assinado digitalmente.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador-Relator

Belém, 18/09/2024