Tribunal: TJPA
Processo: 0815937-16.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-12-10

Ementa:
Ementa: Agravo de instrumento. Direito civil. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tutela de urgência. Fornecimento de medicamento OFF-LABEL. Prescrição médica. Necessidade comprovada. Negativa de cobertura. Abusividade. Jurisprudência do STJ. Recurso conhecido e desprovido. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento visando a reforma da decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou a cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente. II. Questão em discussão 2. Discute-se se é válida a determinação de fornecimento de medicamento off-label prescrito pelo médico assistente, considerando a alegação da operadora de plano de saúde acerca da ausência de cobertura contratual para o referido tratamento. III. Razões de decidir 3. O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que, embora as operadoras de saúde possam delimitar as doenças cobertas pelo plano, não podem restringir os tratamentos e técnicas prescritas para essas doenças, especialmente quando há prescrição médica e registro do medicamento na Anvisa. 4. No caso, restou demonstrada a necessidade do uso do medicamento RITUXIMABE 1000 MG para o tratamento da Síndrome do IgG4, uma condição grave que pode comprometer a saúde da paciente caso o tratamento seja negado. 5. A negativa de cobertura, fundada exclusivamente no uso off-label, revela-se abusiva, especialmente quando há respaldo médico e regulamentação pela Anvisa. Precedentes da 3ª e 4ª Turma do STJ. IV. Dispositivo 6. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde para medicamento off-label prescrito por médico assistente, quando há comprovação da necessidade do tratamento e registro do medicamento na Anvisa, ainda que o uso não esteja especificado na bula. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0815937-16.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ANA CELIA IBIAPINA NERES VASCONCELOS

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa:

Agravo de instrumento. Direito civil. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tutela de urgência. Fornecimento de medicamento OFF-LABEL. Prescrição médica. Necessidade comprovada. Negativa de cobertura. Abusividade. Jurisprudência do STJ. Recurso conhecido e desprovido.

I.

Caso em exame

1.

Agravo de Instrumento visando a reforma da decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou a cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente.

II.

Questão em discussão

2.

Discute-se se é válida a determinação de fornecimento de medicamento off-label prescrito pelo médico assistente, considerando a alegação da operadora de plano de saúde acerca da ausência de cobertura contratual para o referido tratamento.

III.

Razões de decidir

3.

O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que, embora as operadoras de saúde possam delimitar as doenças cobertas pelo plano, não podem restringir os tratamentos e técnicas prescritas para essas doenças, especialmente quando há prescrição médica e registro do medicamento na Anvisa.

4.

No caso, restou demonstrada a necessidade do uso do medicamento RITUXIMABE 1000 MG para o tratamento da Síndrome do IgG4, uma condição grave que pode comprometer a saúde da paciente caso o tratamento seja negado.

5.

A negativa de cobertura, fundada exclusivamente no uso off-label, revela-se abusiva, especialmente quando há respaldo médico e regulamentação pela Anvisa. Precedentes da 3ª e 4ª Turma do STJ.

IV.

Dispositivo

6.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
: É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde para medicamento off-label prescrito por médico assistente, quando há comprovação da necessidade do tratamento e registro do medicamento na Anvisa, ainda que o uso não esteja especificado na bula.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial de Belém nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada c/c indenização por danos morais (proc. nº 0837142-71.2024.8.14.0301), movida por ANA CELIA IBIAPINA NERES VASCONCELOS, cujo teor dispositivo a seguir se transcreve:

Ante todo o exposto, havendo elementos que evidenciam a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), com base no art. 300 do CPC, CONCEDO LIMINARMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA para DETERMINAR que a Requerida UNIMED BELÉM, no prazo de cinco dias a contar da intimação da presente decisão, forneça o medicamento denominado RITUXIMABE 1000 MG, conforme requisitado pela médica assistente da autora, sob pena de multa diária no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais), até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais).

Em suas razões recursais, argumenta que a negativa de cobertura do medicamento RITUXIMABE 1000 MG foi conforme a Lei 9.656/1998 e a Resolução Normativa 465/2021 da ANS, já que tal fármaco não é indicado para o tratamento de Síndrome do IgG4, sendo seu uso off-label. Sustenta que a cobertura de tratamentos de uso off-label só seria obrigatória em casos excepcionais, mediante justificativa técnica robusta, o que não foi demonstrado no caso concreto.

Ao final, postula pelo conhecimento e provimento do recurso para revogar a tutela de urgência concedida na origem.

Em decisão de ID 22695046, neguei efeito suspensivo ao presente recurso.

Sem contrarrazões, conforme certificado no ID 23270362.

Após, vieram-me os autos conclusos para julgamento.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta de julgamento da sessão do plenário virtual.

Belém,
data registrada no sistema
.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade,
conheço
do recurso de Agravo de Instrumento.

2.

Razões recursais.

A controvérsia recursal cinge-se à análise da correção ou não da decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou que a ora agravante fornecesse, no prazo de cinco dias, o medicamento RITUXIMABE 1000 MG, conforme prescrito pelo médico assistente da agravada, sob pena de multa diária de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), limitada ao montante de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais).

É pacífico que a concessão da medida ora discutida, baseada em cognição sumária, exige a demonstração concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil.

No caso concreto, constata-se que o magistrado antecipou os efeitos da tutela ao entender demonstrada a necessidade do fármaco para o tratamento de enfermidade associada à imunoglobulina, bem como diante da possibilidade de agravamento do quadro clínico da agravada, o que poderia gerar consequências irreparáveis à sua saúde.

Não obstante os argumentos suscitados pela recorrente, entendo que a decisão proferida pelo Juízo de origem merece ser mantida.

Digo isso porque o Superior Tribunal de Justiça tem sedimentado o entendimento de que cabe às operadoras de saúde delimitar as doenças cobertas, mas não restringir os procedimentos e técnicas utilizados para tratá-las. Assim, o fato de o medicamento ser utilizado de forma off-label não impede sua cobertura pelo plano de saúde, especialmente quando há prescrição médica fundamentando sua necessidade para o tratamento de uma doença grave e complexa, como a SÍNDROME DA IGG4, conforme ocorre no presente caso.

A Quarta Turma
[1]
do STJ decidiu que os planos de saúde devem custear tratamentos prescritos por médicos, mesmo que sejam off label, considerando abusiva a negativa de cobertura quando o medicamento está registrado na Anvisa. Esse entendimento está em consonância com a posição anteriormente firmada pela Terceira Turma
[2]
, que concluiu que a ausência de indicação específica na bula do medicamento não constitui motivo válido para negar a cobertura do tratamento.

Assim, à luz da interpretação jurisprudencial consolidada pela Corte Superior, entendo, neste momento processual, que a cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos off-label revela-se abusiva quando demonstrada a necessidade de seu uso, conforme laudo médico, e quando há registro na Anvisa. Portanto, não merece a decisão agravada qualquer reparo.

3.

Parte dispositiva.

Isto posto, conforme a fundamentação ao norte,
CONHEÇO
do recurso de Agravo de Instrumento, porém
NEGO-LHE PROVIMENTO
mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

É voto.

Belém,

Des. Ricardo Ferreira Nunes

Relator

[1]
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. USO OFF LABEL. RECUSA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade.

2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label.

3. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.195.403/MG, relator Ministro João Otávio de Noronha,
Quarta Turma
, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.)

[2]
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. CARÁTER EXPERIMENTAL. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEXAME FÁTICO. SÚMULA Nº 7/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA Nº 211/STJ.

1. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedentes.

2. Aplica-se a Súmula nº 7/STJ na hipótese em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.

3. É inviável a análise de violação de dispositivos de lei não prequestionados na origem, apesar da oposição de embargos de declaração.

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.472.781/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva,
Terceira Turma
, julgado em 10/6/2024, DJe de 13/6/2024.)

Belém, 17/12/2024