Tribunal: TJPA
Processo: 0815801-53.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-11-04

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE. OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu provimento ao agravo de instrumento para obrigar o plano de saúde a custear tratamento oncológico fora da rede credenciada, tendo em vista a ausência de profissional habilitado na rede conveniada para o tratamento necessário à saúde da paciente, diagnosticada com carcinoma mamário invasivo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento médico fora da rede credenciada quando não há profissional habilitado na rede para realizar o tratamento prescrito pelo médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura pelo plano de saúde ao tratamento fora da rede credenciada é abusiva, quando não houver profissional habilitado na rede para o tratamento indicado, conforme prescrição médica. 4. A jurisprudência do STJ estabelece que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções, como a ausência de alternativa eficaz, segura e disponível na rede credenciada. 5. Não foram apresentados elementos que comprovem a existência de clínica ou profissional qualificado para realizar o tratamento na rede credenciada. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "O plano de saúde deve custear o tratamento fora da rede credenciada quando comprovada a ausência de profissional habilitado na rede para a realização do procedimento prescrito." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 54. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.897.056/SP; STJ, AgInt no REsp nº 2.057.788/SP.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0815801-53.2023.8.14.0000

IMPETRANTE: NADIA REGINA GOMES FEITOSA

AGRAVADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE. OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu provimento ao agravo de instrumento para obrigar o plano de saúde a custear tratamento oncológico fora da rede credenciada, tendo em vista a ausência de profissional habilitado na rede conveniada para o tratamento necessário à saúde da paciente, diagnosticada com carcinoma mamário invasivo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento médico fora da rede credenciada quando não há profissional habilitado na rede para realizar o tratamento prescrito pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura pelo plano de saúde ao tratamento fora da rede credenciada é abusiva, quando não houver profissional habilitado na rede para o tratamento indicado, conforme prescrição médica.
4. A jurisprudência do STJ estabelece que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções, como a ausência de alternativa eficaz, segura e disponível na rede credenciada.
5. Não foram apresentados elementos que comprovem a existência de clínica ou profissional qualificado para realizar o tratamento na rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Agravo interno conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "O plano de saúde deve custear o tratamento fora da rede credenciada quando comprovada a ausência de profissional habilitado na rede para a realização do procedimento prescrito."

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 54.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.897.056/SP; STJ, AgInt no REsp nº 2.057.788/SP.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DE BELÉM/PA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO: Nº 0815801-53.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: NÁDIA REGINA GOMES FEITOSA

RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATÓRIO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Trata-se de recurso de AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO, interposto por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR (Processo n° 0853052-75.2023.8.14.0301), ajuizada em desfavor de NÁDIA REGINA GOMES FEITOSA, indeferiu o pedido de tutela antecipada, cuja ementa restou assim redigida:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA CÂNCER. ROL TAXATIVO DA ANS. EXCEÇÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ, SEGURO E EFETIVO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

Comprovada a existência da doença, carcinoma mamário invasivo, o fornecimento do medicamento para tratamento quimioterápico é obrigatório, como forma de evitar o agravamento no estado de saúde da recorrida.

É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento médico prescrito para o adequado tratamento do segurado. Precedentes do STJ.

O entendimento firmado pelo STJ, de que o rol da Agência Nacional de Saúde seria taxativo, comporta exceções, como a inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao estabelecido pela ANS. Precedentes do STJ e desta Corte de Justiça.

Provimento do recurso de Agravo de Instrumento, com fulcro no art. 932 do CPC/2015 c/c o art. 133, XII, “d”, do Regimento Interno do TJE/PA.”

Em suas razões, sob o Id. 19266620, a agravante alegou a necessidade de apreciação pelo órgão colegiado, com o objetivo de afastar qualquer condenação nos autos e o exaurimento da instância para possibilitar a interposição de recursos aos tribunais superiores.

Sustentou que há clínicas e médicos devidamente credenciados ao plano de saúde capazes de oferecer o tratamento adequado, o que inviabiliza a escolha de uma clínica não credenciada, sob pena de violação das normas contratuais e da Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde.

Argumentou ainda que não houve negativa de atendimento, apenas a limitação ao tratamento dentro da rede credenciada, conforme a legislação vigente.

Aduziu que os tratamentos solicitados pela Autora fora da rede credenciada da UNIMED, não devem ser realizados, haja vista que, conforme reiteradas comprovações, há clínicas e profissionais aptos, com a melhor capacitação e estrutura.

Ao final, pugnou pelo provimento do recurso.

Contrarrazões no Id. 19694953, em que a agravada defendeu a manutenção da decisão monocrática, argumentando que o direito à saúde e à vida, assegurado pela Constituição Federal, sobrepõe-se a qualquer limitação contratual. Alegou que, devido à gravidade da doença e à confiança depositada no seu médico assistente, o tratamento na clínica indicada é imprescindível para a sua sobrevida.

É o relatório, síntese do necessário, inclua-se o feito em pauta de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

VOTO

Conheço do recurso, eis que presentes os seus requisitos de admissibilidade.

Em relação à insurgência quanto ao julgamento monocrático do agravo de instrumento, verifica-se que a decisão está fundamentada na autorização regimental, além de a possibilidade de julgamento monocrático também atender aos princípios da celeridade e efetividade previstos no art. 4º do CPC e no art. 5º, LXXVIII, da Constituição Federal.

Ademais, através do recurso de agravo interno é possível a posterior ratificação, pelo colegiado, da decisão unipessoal, o que demonstra a inexistência de qualquer prejuízo às partes litigantes.

Nesse sentido, é a jurisprudência do STJ:

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE. DECISÃO MONOCRÁTICA. POSTERIOR RATIFICAÇÃO PELO COLEGIADO, EM JULGAMENTO DE AGRAVO INTERNO. AUSÊNCIA DE NULIDADE. PRECEDENTES. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PRECEDENTES. INOVAÇÃO RECURSAL. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Preliminarmente, esclareço que, consoante a jurisprudência desta Corte, a legislação vigente (art. 932 do CPC e Súmula 568 do STJ) permite ao relator julgar monocraticamente recurso inadmissível ou, ainda, aplicar a jurisprudência consolidada deste Tribunal.

1.1. Ainda que assim não fosse, eventual vício ficaria superado, mediante a apreciação da matéria pelo órgão colegiado no âmbito do agravo interno.

2. Nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

3. É vedado à parte insurgente, nas razões do agravo interno, apresentar teses que não foram anteriormente aventadas, em virtude da preclusão.

4. Agravo interno improvido.”

(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.897.056/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.)

“PROCESSO CIVIL E TRIBUTÁRIO. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO MONOCRÁTICO DO RECURSO ESPECIAL. POSSIBILIDADE. ART. 932, III, DO CPC, C/C A SÚMULA 568/STJ. MANDADO DE SEGURANÇA. CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA PATRONAL. BASE DE CÁLCULO. IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DOS DESCONTOS RELATIVOS À PARTICIPAÇÃO DO EMPREGADO NO CUSTEIO DO VALE-TRANSPORTE, VALE-REFEIÇÃO, VALE- ALIMENTAÇÃO, SEGURO DE VIDA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência do STJ entende que a legislação processual (art. 932 do CPC/2015, c/c a Súmula 568/STJ) permite ao relator julgar monocraticamente recurso inadmissível ou, ainda, aplicar a jurisprudência consolidada desta Corte; sendo firme, também, a orientação de que a possibilidade de interposição de recurso ao órgão colegiado afasta qualquer alegação de ofensa ao princípio da colegialidade. Nesse sentido: AgInt nos EDcl no AREsp 1.479.157/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 10/10/2022, DJe de 17/10/2022; e AgInt nos EDcl no RMS 67.959/DF, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 12/9/2022, DJe de 23/9/2022.

2. O entendimento desta Corte Superior de Justiça é o de que os descontos correspondentes à participação do empregado no custeio do vale-transporte, auxílio-alimentação, assistência à saúde e seguro de vida integram a remuneração do trabalhador e, por conseguinte, compõem a base de cálculo da contribuição previdenciária patronal e das contribuições destinas ao RAT e a terceiros. Isso, porque, embora o crédito da remuneração e a retenção da referida verba possam, no mundo dos fatos, ocorrer simultaneamente, no plano jurídico as incidências são distintas; além de que a retenção no ato do pagamento não retira a titularidade do trabalhador e a natureza remuneratória dos valores retidos. Precedentes: AgInt no REsp 1.952.000/PR, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022; e AgInt nos EDcl nos EDcl no REsp 1.948.867/RS, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma,julgado em 14/11/2022, DJe de 22/11/2022.

3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp n. 2.007.666/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.)

Vale dizer que o agravo interno desloca a decisão do Relator para o colegiado do Tribunal, não havendo prejuízo às partes.

Passo ao mérito do recurso.

É de se ressaltar que injustificável o inconformismo vertido pela agravante. Sem delongas, os fundamentos recursais não são suficientes para demonstrar o desacerto do
Decisum
combatido.

Pois bem, a relação estabelecida entre as partes é considerada de consumo, nos termos da Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Faz-se oportuno ressaltar que a maioria dos ajustes celebrados entre usuários e prestadoras de serviços de assistência à saúde ocorre por contratos de adesão, atraindo, assim, a incidência do art. 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, que dispõe o seguinte:

“Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.”

...

“§ 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas comdestaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

Ademais, tal como previsto no artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais passam a ser interpretadas de forma favorável ao consumidor,
in verbis:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

Desse modo, as operadoras não podem redigir contrato de plano de saúde, contendo cláusula que afaste previamente a indicação de determinados procedimentos, tratamentos ou medicamentos, tendo em vista que cabe somente ao médico, pois só ele possui o conhecimento e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, o que compreende a escolha mais adequada ao caso concreto de cada paciente segurado.

Encontrou-se evidenciado, igualmente, através do conjunto probatório constante nos autos, a necessidade do tratamento oncológico para o autor, que foi diagnosticado com CDI de mama HER2 negativo/ Receptor hormonal positivo, objetivando assim, a melhoria do seu quadro.

Nessa direção, cito jurisprudência do STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO
DESPROVIDO.

A conclusão adotada na origem encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico.
Súmula n. 83/STJ.
2. A revisão do julgado quanto à previsão do procedimento indicado no rol da ANS, conforme consignado no acórdão, exigiria reexame de provas, o que não se admite em recurso especial (Súmula n. 7/STJ).
3. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)

“PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ONCOLÓGICO DE USO DOMICILIAR. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. SÚMULA N. 7/STJ.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu
paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim." (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.)

3. Rever a conclusão do acórdão recorrido, de que a situação a que a parte agravada foi exposta ante a recusa do custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor, demandaria reexame do conjunto fático-probatório dos autos. Incidência da Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido.
(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.406.131/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.)

Ademais, a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução. Nesse sentido, cito precedentes do STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO VERIFICAÇÃO. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO. VEDAÇÃO. SÚMULA N.º 7 DO STJ. COBERTURA DO TRATAMENTO. ROL DA ANS. COBERTURA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. INVERSÃO DE ENTENDIMENTO. VEDAÇÃO. SÚMULA N. º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Não há falar em omissão, falta de fundamentação ou negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o Tribunal estadual dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, a tempo e modo, apreciando devidamente a controvérsia posta nos autos.

2. Modificar o entendimento do Tribunal estadual acerca da não ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria o reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável devido ao óbice da Súmula n.º 7 do STJ, não sendo o caso, também, de revaloração da prova.

3. No caso, trata-se de tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Precedentes.

4. Caracterizada a violação caracterizadora dos danos morais, a inversão de entendimento requisita, por inolvidável, o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula n. º 7 do STJ.

5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

6. Agravo interno não provido.”

(AgInt nos EDcl no REsp n. 2.079.921/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 17/4/2024.)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA RECURSAL DA RÉ.

1. A Corte de origem, ao entender que a operadora não podia ter negado a cobertura do exame oncológico solicitado, não divergiu da jurisprudência desta Corte Superior, porquanto a solicitação de exame vinculado ao tratamento de câncer é de cobertura obrigatória.

Incidência da Súmula 83/STJ.

2. Agravo interno desprovido.”

(AgInt no REsp n. 2.143.732/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DISSÍDIO PREJUDICADO.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas.

3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução.

4. O não conhecimento do recurso pela alínea "a" pela aplicação das Súmulas n. 7 e 83 do STJ, impede o conhecimento pela alínea "c" do permissivo constitucional.

Agravo interno improvido.”

(AgInt no AREsp n. 2.467.991/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

Além disso, em que pese a alegação da agravante quanto à disponibilidade de clínicas e profissionais em sua rede credenciada aptos à realização do tratamento, não fora comprovado, no entanto, por qualquer meio que estariam aptos para os procedimentos específicos requeridos pelo médico da paciente em laudo médico. Em verdade, tão somente alegou, em sede de recurso, possuir clínicas e profissionais com qualificação inquestionável para a realização do tratamento, sem, contudo, trazer qualquer substrato comprobatório para tanto.

Saliento que este Juízo não está questionando a qualificação do hospital e da profissional indicada pela UNIMED, mormente por não ter expertise para tanto. Todavia, é necessário que haja prova nos autos de que a indicação do profissional e do Hospital atende as necessidades da paciente, o que não restou demonstrado pela recorrente até o momento.

Assim, entendo que diante da ausência de comprovação por parte da agravante, infere-se pela inexistência de profissional habilitado na rede credenciada ao plano de saúde para a realização dos procedimentos prescritos nos laudos médicos supracitados. Logo, faz-se necessário que o plano providencie o custeio integral do tratamento por profissional não vinculado à rede credenciada.

Neste sentido jurisprudência pátria, inclusive desta Corte:

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. RECUSA AO TRATAMENTO PAUTADA NA SUPOSTA INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP.
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA HABILITADOS AO TRATAMENTO INDICADO AO SEGURADO. CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM CLÍNICAS NÃO PERTENCENTES À REDE CREDENCIADA, SEM LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES. INTELIGÊNCIA DA RESOLUÇÃO 469/2021 DA ANS. RECURSO NÃO PROVIDO. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares pelo método ABA quando existe prescrição médica indicando o tratamento. Súmula 102 do TJSP. Impõe-se o dever de custeio do tratamento em clínicas não pertencentes à rede credenciada, quando os estabelecimentos conveniados não estão habilitados ao atendimento recomendado ao segurado. Impossibilidade de limitação ao número de sessões, tratando-se de transtorno de espectro autista. Inteligência da Resolução 469/2021 da ANS.
(TJ-SP - AC: 10064925620208260562 SP 1006492-56.2020.8.26.0562, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 27/01/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2022)

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NÃO CONHECIMENTO EM PARTE DO RECURSO DA RÉ. INOVAÇÃO RECURSAL. PLANO DE SAÚDE. AMIL. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE DOENÇA PEYRONIE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MAZELA E PROCEDIMENTO COBERTOS. EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE PRÓPRIA OU CONVENIADA. REALIZAÇÃO DA CIRURGIA POR PROFISSIONAL E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. NEGATIVA DE CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. INCABÍVEL. LIMITAÇÃO DO CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. APELO DA RÉ DESPROVIDO. APELO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. Incabível o conhecimento da apelação em relação às matérias não suscitadas na origem (petição inicial e contrarrazões), por se tratar de inovação recursal, sob pena de supressão de instância e de violação ao duplo grau de jurisdição, na forma do disposto nos art. 141 e 1.014 do Código de Processo Civil. 3. Restou comprovado que o plano de saúde não dispunha de médico especializado credenciado para realização do referido procedimento cirúrgico, pois ambos os médicos indicados pela seguradora afirmaram não serem aptos à realização do procedimento cirúrgico, devido à complexidade do caso. 4. Diante da inexistência de opções dentro da rede própria ou conveniada ao plano no momento em que demandou tratamento, e não tendo sido ofertada outra alternativa, e tendo o segurado buscou por profissional da saúde não credenciado para a efetivação do procedimento necessário à preservação da saúde, não há que se falar na limitação das despesas, em razão de não se tratar de uma opção do consumidor, mas de conduta necessária para ver cumprido o seguro saúde contratado. 5.
Configurada situação excepcional pela qual, em face da inconteste inexistência de profissional habilitado dentro da rede conveniada do plano de saúde, no momento em que se buscou amparo para tratar mazela acobertada pela apólice, reconhece-se o direito do beneficiário ao custeio integral do aludido tratamento realizado com profissional não integrante da rede credenciada
. 6. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual à recusa da solicitação de procedimento cirúrgico para o tratamento da patologia que acomete o autor, conforme prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da saúde do segurado. 7. Recurso da ré parcialmente conhecido e desprovido. Recurso do autor parcialmente provido” (TJ-DF 07089516920208070001 - Segredo de Justiça 0708951-69.2020.8.07.0001, Relator: ALFEU MACHADO, Data de Julgamento: 05/05/2021, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 24/05/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

“EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. TUTELA ANTECIPADA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MÉTODO ABA. LEI Nº 12.764 QUE INSTITUIU POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. PLANO DE SAÚDE. AUSENCIA DE COMPROVAÇÃO DE OFERECIMENTO PELA REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. CUSTEIO INTEGRAL MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.1. No caso, observa-se que o agravado, menor, atualmente com 04 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde da agravante e apresenta quadro de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito tratamento especializado ara
sessões de terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia com especialização em aproxia da fala e psicologia - metodologia ABA.
2. Assim, admita-se que o relato contido na inicial e a documentação que a acompanha demonstram a probabilidade do direito invocado.
3. Outrossim, frise-se que a argumentação da agravante de que não estaria obrigada a reembolsar o tratamento médico realizado por profissional fora de sua rede credenciada, implica na possibilidade de dano irreparável ou de difícil reparação à saúde e ao bem-estar do autor, menor autista.

4. Ademais, note-se que a agravante defende a legalidade da recusa afirmando que possui clínicas e profissionais capazes de realizar o tratamento médico de que precisa o Agravado, sem, contudo, trazer aos autos elementos comprobatórios que demonstre o oferecimento do tratamento necessário por sua rede credenciada.
5. Destaca-se a Lei nº 12.764 /2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, tendo assegurado o acesso à atenção integral e a tratamento multiprofissional.

6. Por fim, cumpre observar que a medida não é de absoluta irreversibilidade, sendo possível à recorrente, em caso de eventual improcedência da demanda, ser valer dos meios apropriados para ver ressarcida as despesas indevidamente cobertas.
7. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade. (Processo nº 0809973-18.2019.8.14.00000, Rel. EDINEA OLIVEIRA TAVARES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2020-07-14, Publicado em 2020-07-23)

Diante de todas as razões expostas, mostra-se correta a decisão agravada que deu desprovimento ao agravo de instrumento da agravada, considerando que o bem jurídico ora tutelado é o direito à vida e à integridade física da autora.

Diante de tais fundamentos, as razões deduzidas pela agravante neste agravo interno não apontam nenhum vício de atividade ou vício de juízo, no todo ou em parte, na decisão ora agravada, de modo que não ensejam qualquer modificação na decisão monocrática exarada por este Relator.

Forte em tais argumentos, conheço do Agravo Interno, porém, NEGO-LHE PROVIMENTO, para manter a decisão guerreada em todos os seus termos, nos moldes da fundamentação lançada.

É o voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATOR

Belém, 12/11/2024