Tribunal: TJPA
Processo: 0871791-67.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-10-29

Ementa:
PROCESSO Nº: 0871791-67.2021.8.14.0301 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL COMARCA: BELÉM/PA ( 10ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL) APELANTE: FLAVIO SONODA ADVOGADOS: JOSÉ DE SOUZA PINTO FILHO – OAB/PA 13.974 E PEDRO HENRIQUES S. PINTO – OAB/PA 29.376 APELADO: UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946 RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMERISTA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME MÉDICO. PET-CT PRESCRITO PARA AVALIAÇÃO DE DOENÇA ONCOLÓGICA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES STJ. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por Flavio Sonoda contra sentença proferida pela 10ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, que julgou improcedente o pedido de condenação da Unimed Belém - Cooperativa de Trabalho Médico ao custeio de exame PET-CT, indicado para avaliação de possível doença linfoproliferativa, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de custeio do exame PET-CT pelo plano de saúde foi indevida, considerando a natureza exemplificativa do rol da ANS e a prevalência da prescrição médica; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura gera o direito à indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, conforme entendimento consolidado pelo STJ, de modo que, havendo prescrição médica, o plano de saúde deve cobrir o exame indicado, ainda que não esteja previsto no rol da ANS. 4. No caso de tratamentos oncológicos, os planos de saúde têm o dever de cobrir os exames prescritos pelo médico assistente, sendo irrelevante a natureza do rol da ANS. 5. A recusa em custear o exame PET-CT, necessário para avaliação de doença grave, como a linfoproliferativa, configura dano moral in re ipsa, pois agrava o sofrimento do paciente e causa abalo psicológico, especialmente diante da gravidade da doença oncológica. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, devendo o plano de saúde custear o exame prescrito pelo médico assistente, especialmente em casos de tratamento oncológico. 2. A negativa de cobertura de exame essencial para diagnóstico de doença grave, como o PET-CT, enseja indenização por danos morais in re ipsa que estabelecidos na ordem de R$ 5.000,00(cinco mil reais). Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.120.279/RS, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 19/08/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.561.564/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 19/08/2024.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0871791-67.2021.8.14.0301

APELANTE: FLAVIO SONODA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

PROCESSO Nº: 0871791-67.2021.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA:

BELÉM/PA ( 10ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: FLAVIO SONODA

ADVOGADOS:

JOSÉ DE SOUZA PINTO FILHO – OAB/PA

13.974 E PEDRO HENRIQUES S. PINTO – OAB/PA 29.376

APELADO:

UNIMED BELÉM -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946

RELATORA: DESEMBARGADORA

MARGUI GASPAR BITTENCOURT

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMERISTA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME MÉDICO. PET-CT PRESCRITO PARA AVALIAÇÃO DE DOENÇA ONCOLÓGICA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES STJ. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por Flavio Sonoda contra sentença proferida pela 10ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, que julgou improcedente o pedido de condenação da Unimed Belém - Cooperativa de Trabalho Médico ao custeio de exame PET-CT, indicado para avaliação de possível doença linfoproliferativa, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de custeio do exame PET-CT pelo plano de saúde foi indevida, considerando a natureza exemplificativa do rol da ANS e a prevalência da prescrição médica; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura gera o direito à indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, conforme entendimento consolidado pelo STJ, de modo que, havendo prescrição médica, o plano de saúde deve cobrir o exame indicado, ainda que não esteja previsto no rol da ANS.

4.

No caso de tratamentos oncológicos, os planos de saúde têm o dever de cobrir os exames prescritos pelo médico assistente, sendo irrelevante a natureza do rol da ANS.

5.

A recusa em custear o exame PET-CT, necessário para avaliação de doença grave, como a linfoproliferativa, configura dano moral in re ipsa, pois agrava o sofrimento do paciente e causa abalo psicológico, especialmente diante da gravidade da doença oncológica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1.

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, devendo o plano de saúde custear o exame prescrito pelo médico assistente, especialmente em casos de tratamento oncológico.

2.

A negativa de cobertura de exame essencial para diagnóstico de doença grave, como o PET-CT, enseja indenização por danos morais
in re ipsa
que estabelecidos na ordem de R$ 5.000,00(cinco mil reais).

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.120.279/RS, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 19/08/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.561.564/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 19/08/2024.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0871791-67.2021.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA:

BELÉM/PA ( 10ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: FLAVIO SONODA

ADVOGADOS:

JOSÉ DE SOUZA PINTO FILHO – OAB/PA

13.974 E PEDRO HENRIQUES S. PINTO – OAB/PA 29.376

APELADO:

UNIMED BELÉM -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946

RELATORA: DESEMBARGADORA

MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

FLAVIO SONODA
interpôs

Recurso de Apelação Cível contra sentença prolatada pelo Juízo da 10ª Vara Cível e Empresarial

da Comarca de

Belém- Pará, que julgou improcedente a pretensão quanto ao:

- reconhecimento de recusa indevida do Plano de Saúde em custear o exame Pet-CT indicado em prescrição médica e

- condenar em danos morais indenizável na ordem de R$ 30.000,00(trinta mil reais).( PJe ID

16837537, páginas 1-4)

As razões recursais estão assentadas sob os seguintes argumentos, a saber:

- direito em ter o tratamento médico autorizado conforme ditames da Lei n. 14.454/2022, submetendo-se as Operadoras de Plano de Saúde à legislação consumerista;

-reiterados precedentes quanto ao fornecimento e custeio do PET-CT e

- negativa que enseja o dano moral

indenizável.

Ao
final, requer o conhecimento e provimento do Recurso interposto para reformar a sentença combatida conforme s razões versadas.( PJe ID

16837539, páginas 1-20)

Contrarrazões não apresentadas.( PJe ID 16837542 - Pág. 1).

É o relatório que apresento.

À Unidade de Processamento Judicial das Turmas de Direito Público e Privado incluir em pauta de julgamento.

Belém-Pará, data registrada no Sistema Pje.

DESEMBARGADORA MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

VOTO

PROCESSO Nº: 0871791-67.2021.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA:

BELÉM/PA ( 10ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: FLAVIO SONODA

ADVOGADOS:

JOSÉ DE SOUZA PINTO FILHO – OAB/PA

13.974 E PEDRO HENRIQUES S. PINTO – OAB/PA 29.376

APELADO:

UNIMED BELÉM -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946

RELATORA: DESEMBARGADORA

MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Recebo a Apelação Cível interposto dada a presença dos requisitos extrínseco e intrínseco de admissibilidade recursal.

Inicio o julgamento pelo cenário fático-jurídico exarado no acórdão

oriundo do Recurso de Agravo de Instrumento n. 0801267-41.2022.814.0000 envolvendo a questão litigiosa sob enfoque:

EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO
– TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA –
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM LINFONODOMEGALIA INGUINAL - LAUDO MÉDICO PRESCRITO – CUSTEIO DO EXAME POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE – PREVALÊNCIA DA SAÚDE E DA VIDA DA PACIENTE EM DETRIMENTO AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA
–
PERMANÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO ROL EXEMPLIFICATIVO
– CARÁTER NÃO VINCULANTE DO JULGAMENTO DO STJ - PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA LIMINAR – MANUTENÇÃO DO DECISUM - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1
-Analisando detidamente os autos, observa-se que todos os documentos que instruem os autos originários dão conta de que o autor, ora agravado, fora diagnosticado com linfonodomegalia inguinal, necessitando realizar o exame PET-CT para avaliar se há doença linfoproliferativa
.

2-Nessa esteira de raciocínio, diante do laudo médico, é possível concluir haver indícios do caráter urgente da realização do tratamento, até mesmo para que não haja perigo de risco de dano irreparável para a menor.

3-Oportuno ressaltar, que a agravante usa de meios ineficazes para deixar de cumprir sua obrigação nos termos da Lei e não consegue demonstrar que o contrato não poderia cobrir o fornecimento das medicações, ainda que citando Resoluções da ANS e a Lei dos Planos de Saúde.

4-Convém ressaltar ainda, que o recente julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929), ocorrido no último dia 08/06/2022, por meio do qual a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem caráter vinculante, isto é, o precedente citado não vincula este E. Tribunal de Justiça, permanecendo esta Relatora com o entendimento até então firmado, qual seja, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que, havendo indicação médica, não pode prevalecer negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, ainda que não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

5-Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem prevalecer diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o decisum que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana. 6-Recurso conhecido e desprovido.( PJe ID 16837534 – Páginas 2-3)

Estar-se-á, portanto, frente a dois pilares argumentativos insertos no acórdão, qual seja:

1-

Rol exemplificativo da ANS e

2-

Prevalência da prescrição médica que abraça o direito à saúde eis versar a demanda acerca de tratamento oncológico: E
xame PET-CT para avaliar a existência de doença linfoproliferativa.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça recentemente decidiu:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO.
COBERTURA. REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE ALCANCE NORMATIVO DOS ARTIGOS INDICADOS. SÚMULA N. 284/STF.
NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E EXAME IMUNO-HISTOQUÍMICO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE
. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ.
DANOS MORAIS
. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284/STF, a fundamentação recursal que alega violação de dispositivos legais cujo conteúdo jurídico não tem alcance normativo para amparar a tese defendida no recurso especial.

2. No caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes.

3. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes.

3.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, dos exames integrantes do tratamento de câncer da parte agravada (tomografia computadorizada e imuno-histoquímico), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior.

4. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).

5. O usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada.

Precedentes.

6. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ).

6.1. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor.

Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial.

7. Agravo interno que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 2.120.279/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

O destaque é meu.

Observa-se, portanto, a obrigatoriedade da Operadora do Plano de Saúde em fornecer o tratamento prescrito por médico assistente por força do tratamento oncológico, sendo indiferente questionar a qualidade do rol da ANS, que desmoraliza os fundamentos da objurgada.

Em jurisprudência mui específica:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
.
CÂNCER. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. OLAPARIBE E PET CT. CUSTEIO. POSSIBILIDADE.
ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1.
No caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes.

2. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de remédios, procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico
.

Precedentes.

2.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do remédio - OLAPARIBE - e do exame - PET CT - integrantes do tratamento de câncer da parte agravada, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior
.

3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).

4. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes.

4.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ.

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.561.564/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

À vista disso, a sentença combatida merece total reforma dado contrariar precedentes do STJ a não comportar maiores debates.

Negativa em fornecer e custear o e
xame PET-CT para avaliar a existência de doença linfoproliferativa que enseja danos morais
in re ipsa
dado a negativa de cobertura decorrer o agravamento da dor e contribuir também ao agravamento da saúde debilitada, sem

perder de vista que se está

diante de uma doença oncológica que, mesmo à apuração da medida, já há o abalo correspondente.

Por todo o exposto,

conheço

e dou provimento ao Recurso de

Apelação Cível para reformar a sentença combatida e

assim declarar como indevida a recusa em custear o exame pleiteado e, por via de consequência,

obrigar
UNIMED BELÉM -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
a arcar com os custos do exame
PET-CT,
fazendo retornar os efeitos jurídicos da tutela de urgência concedida no PJe ID 16837452, páginas 1-3.

Danos morais
in re ipsa
firmados na ordem de R$ 5.000,00(cinco mil reais), com juros de mora contados desde a citação e correção monetária incidente desde o arbitramento segundo enunciado sumular 362 STJ.

Condeno o Apelado em custas e demais despesas processuais e verba honorária na ordem de 20%(vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Após o decurso do prazo recursal sem qualquer manifestação, certifique-se o trânsito em julgado e dê-se a baixa no PJE com a consequente remessa dos autos ao Juízo de origem para fins devidos.

É como voto.

Belém-Pará, data registrada no Sistema Pje.

DESEMBARGADORA MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

Belém, 05/11/2024