Tribunal: TJPA
Processo: 0878588-64.2018.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão julgador: JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2024-10-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0878588-64.2018.8.14.0301 ORIGEM: 2ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE ANANINDEUA AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A ADVOGADOS: ISAAC COSTA LAZARO FILHO – OAB/CE 18663-A, LEONARDO AMARAL PINHEIRO DA SILVA – OAB/PA 8699-A e NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES – OAB/PA 15201-A AGRAVADA: ROSIANE DO SOCORRO DAMASCENO DA SILVA ADVOGADOS: LUANA THIERE DE ALBUQUERQUE PAMPLONA – OAB/PA 27550-E e MARISTER SANTOS DA COSTA – OAB/PA 26541-A RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR EMENTA: DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO. RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NA RESOLUÇÃO N. 428/2017-ANS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE VENCIDA. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. 1. Agravo interno em Apelação interposto objetivando a reforma da decisão monocrática que manteve a sentença para manter a obrigação da Apelante de fornecer o material e o tratamento de cateterismo intermitente prescritos à Autora; 2. A questão em discussão consiste em determinar se o plano de saúde deve fornecer o tratamento de cateterismo intermitente ao paciente portador de patologia bexiga neuropática flácida; 3. É possível, em caráter excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente caso não haja substituto terapêutico ou sejam esgotados os procedimentos do rol da ANS - jurisprudência do STJ; 4. Agravo interno conhecido e não provido. Tese de julgamento: “O plano de saúde deve fornecer tratamento, em caráter excepcional, caso haja indicação do médico assistente e não haja substituto terapêutico, desde que não tenha sido indeferido expressamente o seu uso pela ANS.”. _________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 14.454/2022 e art. 10, 13 da Lei nº 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: EREsp 1886929/SP, Segunda Seção, rel. min. Luis Felipe Salomão, julgamento em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022; AgInt em AI nº 0809419-78.2022.8.14.0000, 1ª Turma de Direito Privado, rel. desembargador Leonardo de Noronha Tavares, DJe de 06/02/2023; AI nº 0820060-28.2022.8.14.0000, 2ª Turma de Direito Privado, rel. desembargadora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, DJe de 05/06/2023; AgInt no AgInt no AREsp 1729345/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021; TJPA – Mandado de Segurança Criminal – Nº 0000733-48.2013.8.14.0000 – Relator(a): DIRACY NUNES ALVES – Câmaras Cíveis Reunidas – Julgado em 28/08/2014. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Senhores Desembargadores membros componentes da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária em Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso de Agravo Interno e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Belém/PA, datado e assinado digitalmente. JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0878588-64.2018.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: ROSIANE DO SOCORRO DAMASCENO DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargador JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0878588-64.2018.8.14.0301

ORIGEM:
2ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE ANANINDEUA

AGRAVANTE:
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

ADVOGADOS:
ISAAC COSTA LAZARO FILHO – OAB/CE 18663-A
,
LEONARDO AMARAL PINHEIRO DA SILVA – OAB/PA 8699-A
e
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES – OAB/PA 15201-A

AGRAVADA:
ROSIANE DO SOCORRO DAMASCENO DA SILVA

ADVOGADOS:
LUANA THIERE DE ALBUQUERQUE PAMPLONA – OAB/PA 27550-E
e
MARISTER SANTOS DA COSTA – OAB/PA 26541-A

RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA
: DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO. RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NA RESOLUÇÃO N. 428/2017-ANS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE VENCIDA.
DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA.

1.

Agravo interno em Apelação interposto objetivando a reforma da decisão monocrática que manteve a sentença para manter a obrigação da Apelante de
fornecer o material e o tratamento de cateterismo intermitente
prescritos à Autora;

2.

A questão em discussão consiste em determinar se o plano de saúde deve fornecer o tratamento de cateterismo intermitente
ao paciente portador de
patologia bexiga neuropática flácida
;

3.

É possível, em caráter excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente caso não haja substituto terapêutico ou sejam esgotados os procedimentos do rol da ANS - jurisprudência do STJ;

4.

Agravo interno conhecido e não provido.

Tese de julgamento: “O plano de saúde deve fornecer tratamento, em caráter excepcional, caso haja indicação do médico assistente e não haja substituto terapêutico, desde que não tenha sido indeferido expressamente o seu uso pela ANS.”.

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº
14.454/2022 e art. 10, 13 da Lei nº 9.656/1998
.

Jurisprudência relevante citada:
EREsp 1886929/SP, Segunda Seção, rel. min. Luis Felipe Salomão, julgamento em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022; AgInt em AI nº 0809419-78.2022.8.14.0000, 1ª Turma de Direito Privado, rel. desembargador Leonardo de Noronha Tavares, DJe de 06/02/2023; AI nº 0820060-28.2022.8.14.0000, 2ª Turma de Direito Privado, rel. desembargadora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, DJe de 05/06/2023;
AgInt no AgInt no AREsp 1729345/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/
2021;
TJPA – Mandado de Segurança Criminal – Nº 0000733-48.2013.8.14.0000 – Relator(a): DIRACY NUNES ALVES – Câmaras Cíveis Reunidas – Julgado em 28/08/2014.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Senhores Desembargadores membros componentes da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária em Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
do recurso de Agravo Interno e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto do Relator.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO
interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido liminar movida por

ROSIANE DO SOCORRO DAMASCENO DA SILVA
, contra
a decisão monocrática (Id. 14412390), prolatada pela da
relatora que me antecedeu nestes autos, Desembargadora Margui Gaspar Bittencourt
, que negou provimento à Apelação para manter a sentença de piso.

Nas razões do Agravo Interno (Id. 14806663), a Agravante aduziu que o cateterismo intermitente exige equipamento de prótese que não é de fornecimento obrigatório pelo plano de saúde e a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS. Ao final, requereu o provimento do recurso para reformar a decisão monocrática.

A parte agravada não apresentou contrarrazões (Id. 15271791).

Após redistribuição, coube-me a relatoria do feito.

É o relatório, que encaminho para inclusão em pauta de julgamento no Plenário Virtual.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

Conheço do Agravo Interno, eis que preenchidos os requisitos de admissibilidade.

Compulsando os autos, verifico que
o tratamento de cateterismo intermitente
foi
prescrito pelo profissional médico do plano agravante, o qual informa a necessidade de fornecimento dos materiais e de realização do procedimento de 5 a 6 vezes ao dia (laudo médico de Id. 3404582).

O Superior Tribunal de Justiça fixou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, porém é possível, em caráter excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente caso não haja substituto terapêutico ou sejam esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar, haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, haja recomendações de órgãos técnicos de renome e seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde (
EREsp 1886929/SP, Segunda Seção, rel. min. Luis Felipe Salomão, julgamento em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022
).

Conforme o entendimento do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, é descabida a negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente caso haja indicação médica, ainda que sem previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, visto que as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento (nesse sentido:
AgInt em AI nº 0809419-78.2022.8.14.0000, 1ª Turma de Direito Privado, rel. desembargador Leonardo de Noronha Tavares, DJe de 06/02/2023; AI nº 0820060-28.2022.8.14.0000, 2ª Turma de Direito Privado, rel. desembargadora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, DJe de 05/06/2023
).

A cobertura do tratamento e do material foram negados pela operadora Recorrente sob alegação de o cateterismo exige prótese que não é de fornecimento obrigatório do plano de saúde e que é procedimento reservado e simples, de forma que o próprio paciente pode adquirir os materiais em qualquer farmácia e realizá-lo em sua residência.

Pois bem, havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, revela-se abusiva a negativa de cobertura de custeio sob o argumento de que este não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS.

As operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

Cumpre ressaltar que a Corte da Cidadania, já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”.

Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde possuindo taxatividade mitigada, a teor das alterações produzidas na Lei n. 9.656/1998 pelo advento da Lei n. 14.454/2022.

Assim, é indubitável que a ausência de previsão expressa da cobertura para o tratamento indicado não afasta a obrigação contratual da operadora apelante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

Na verdade, a pretensão da operadora do plano de saúde, ora Agravante, de obstar a cobertura do tratamento a parte apelada, restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa da contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar.

Ainda, convém ressaltar que o julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de embargos de divergência (EResp 1.889.704 / EResp 1.886.929), ocorrido em 08/06/2022, estabeleceu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), sendo, entretanto, possível a sua mitigação, ou seja, a cobertura do tratamento indicado pelo médico mesmo quando não expressamente previsto no rol da ANS.

Também nesse sentido:

"
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA
. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1
.
Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
"
(AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).
2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura do medicamento cujo tratamento da doença esteja previsto contratualmente.
2.1.
Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020.Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
3. Agravo interno improvido.
(
AgInt no AgInt no AREsp 1729345/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/
2021
)."

Nessa senda, o Superior Tribunal de Justiça definiu os seguintes critérios para justificar a cobertura do tratamento não previsto no rol da ANS:

I – não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;

II – haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

III – haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;

De igual modo, a Lei n.
14.454/2022, que acrescentou o § 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998
, estabeleceu como requisitos não cumulados para efeito cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico não previsto no rol da ANS.

Na hipótese, a própria operadora do plano aduz, em sede de Agravo Interno (Id. 14806663), que
“
o cateterismo intermitente consiste na drenagem periódica de urina através de um cateter inserido pela uretra até a bexiga (...) a fim de prevenir a infecção do trato urinário, tratar refluxo vesicouretral e alcançar a continência urinária, consequentemente, prevenindo a doença renal crônica.”

Sendo assim, o procedimento de cateterismo não cirúrgico é de cobertura obrigatória e necessário para o tratamento do Agravado, tendo sido prescrito por médico credenciado do plano para o tratamento da patologia de bexiga neuropática flácida para não agravar a situação do Agravado para doença renal.

Ainda, h
á precedente deste TJPA deferindo a cobertura pelo Plano de Saúde especificamente ao tratamento pleiteado. Vejamos:

EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL CONVERTIDO EM AGRAVO INTERNO EM MANDADO DE SEGURANÇA. LIMINAR CONCEDIDA PARA TRATAMENTO DE SAÚDE. PERICULUN IN MORA E FUMUS BONI JURIS COMPROVADO. RISCO DE MORTE DO MENOR. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1-

Os requisitos que autorizam o deferimento da liminar em mandado de segurança restam presentes, quais sejam, o fundamento relevante ¿ demonstração do problema de saúde do impetrante - (
fumus boni iuris
) e a possibilidade de ineficácia da medida, caso ela seja concedida apenas ao final
¿ não fornecimento do medicamento e material para o cateterismo poderia resultar lesão grave à saúde do menor, culminando com a sua morte - (
periculum in mora
), conforme preceitua o §1º, do art. 7º, da Lei nº 12.016/2009, considerando que os documentos acostados aos autos, especialmente o de fl.19, revelam a necessidade e a urgência do impetrante
.

2- A plausibilidade do direito enfocado está presente no mínimo existencial para a preservação da dignidade humana, dentre os quais, o direito à vida, identificado como direito fundamental na atual Constituição da República, direitos este que tem FORÇA NORMATIVA como constitutivo da estrutura básica do Estado e da sociedade (CANOTILHO, 1998, p. 379) na medida em que decorrente do princípio da dignidade humana (SARLET, 2004, p. 105), do princípio democrático (HÄBERLE, 2003, p. 20) e de outros princípios fundamentais da CRFB/88 e do regime por ela adotado.

3- Recurso conhecido e improvido.

(TJPA – Mandado de Segurança Criminal – Nº 0000733-48.2013.8.14.0000 – Relator(a): DIRACY NUNES ALVES – Câmaras Cíveis Reunidas – Julgado em 28/08/2014) (grifamos)

Ainda nesse contexto, é descabida a alegação da Recorrente de que o procedimento é simples e consideravelmente íntimo, uma vez que não lhe cabe essa análise, e sim ao médico habilitado que acompanha o paciente. No caso, impende salientar que a Agravada está em tratamento de câncer e a não realização do procedimento pleiteado pode ocasionar a piora do seu estado de saúde.

Assim, tendo em vista a
satisfação dos requisitos fixados pelo STJ no julgamento dos EResp 1.889.704 / EResp 1.886.929 e previstos na Lei n. 14.454/2022, impõe-se a cobertura do tratamento, inexistindo motivo para a reforma da decisão monocrática.

Isto posto,
CONHEÇO
do Agravo Interno e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

Belém, 16/10/2024