Tribunal: TJPA
Processo: 0806786-26.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-09-30

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA) 28mg/ml. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. DECISÃO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB A JUSTIFICATIVA DE USO DOMICILIAR E PERÍODO DE CARÊNCIA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSO DESPROVIDO. · Descrição do Caso: A Unimed de Belém interpôs agravo interno contra decisão monocrática que negou provimento a agravo de instrumento. A decisão original havia concedido tutela de urgência para que a Unimed fornecesse o medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina) 28mg/ml, necessário para o tratamento de depressão grave da paciente Ingrid Fabiane Gonçalves Martins, diagnosticada com "transtorno depressivo recorrente e episódio atual grave sem sintomas psicóticos" (CID-10 F33.2). A agravante alega que o medicamento é de uso domiciliar e que a autora estaria em período de carência devido a doença pré-existente. · Questões em Discussão: 1. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde. 2. Obrigatoriedade de cobertura do medicamento Spravato, ainda que para uso domiciliar, dado seu registro na ANVISA e a necessidade do tratamento para a doença coberta. 3. Validade da negativa de cobertura do medicamento sob o argumento de que a autora está em período de carência. 4. Validade da decisão monocrática e alegação de inconstitucionalidade de dispositivo regimental. · Razões de Decidir: 1. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde é confirmada pela Súmula nº 608 do STJ, que determina a aplicação do CDC, salvo nos casos de planos administrados por entidades de autogestão. 2. O medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina) possui registro na ANVISA e é considerado essencial ao tratamento da autora, sendo abusiva a negativa de cobertura com base no uso domiciliar, conforme precedentes do STJ e entendimento dos Tribunais Pátrios. A jurisprudência é clara ao reconhecer que a cobertura para a doença inclui o custeio de medicamentos necessários, independentemente de serem de uso domiciliar, desde que haja expressa indicação médica. 3. A alegação de que a autora estaria em período de carência por tratar-se de doença pré-existente não se sustenta, pois a cobertura parcial temporária aplica-se apenas a procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, e não ao fornecimento de medicações. 4. A decisão monocrática está respaldada pelo artigo 932 do CPC e pelo Regimento Interno do TJPA, sendo cabível quando há jurisprudência dominante sobre o tema. · Dispositivo: NEGO PROVIMENTO ao agravo interno, mantendo a decisão monocrática. · Tese de Julgamento: Havendo cobertura contratual para a doença, é obrigatória a cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento do paciente, independentemente de serem de uso domiciliar, desde que haja prescrição médica e o medicamento possua registro na ANVISA. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, e é abusiva a negativa de cobertura de medicamentos necessários ao tratamento da doença coberta. Legislação e Jurisprudência Relevantes: · Lei nº 9.656/1998. · Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. · Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). · Súmula nº 608 do STJ. · Precedentes do STJ (REsp nº 1.883.654/SP, AgInt no REsp 1874078/PE) e do TJPA (AgInt nº 0813365-92.2021.8.14.0000). ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 36ª Sessão Ordinária de 2024, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0806786-26.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: INGRID FABIANE GONCALVES MARTINS

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa:

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA) 28mg/ml. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. DECISÃO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB A JUSTIFICATIVA DE USO DOMICILIAR E PERÍODO DE CARÊNCIA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSO DESPROVIDO.

·

Descrição do Caso:
A Unimed de Belém interpôs agravo interno contra decisão monocrática que negou provimento a agravo de instrumento. A decisão original havia concedido tutela de urgência para que a Unimed fornecesse o medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina) 28mg/ml, necessário para o tratamento de depressão grave da paciente Ingrid Fabiane Gonçalves Martins, diagnosticada com "transtorno depressivo recorrente e episódio atual grave sem sintomas psicóticos" (CID-10 F33.2). A agravante alega que o medicamento é de uso domiciliar e que a autora estaria em período de carência devido a doença pré-existente.

·

Questões em Discussão:

1.

Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde.

2.

Obrigatoriedade de cobertura do medicamento Spravato, ainda que para uso domiciliar, dado seu registro na ANVISA e a necessidade do tratamento para a doença coberta.

3.

Validade da negativa de cobertura do medicamento sob o argumento de que a autora está em período de carência.

4.

Validade da decisão monocrática e alegação de inconstitucionalidade de dispositivo regimental.

·

Razões de Decidir:

1.

A aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde é confirmada pela Súmula nº 608 do STJ, que determina a aplicação do CDC, salvo nos casos de planos administrados por entidades de autogestão.

2.

O medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina) possui registro na ANVISA e é considerado essencial ao tratamento da autora, sendo abusiva a negativa de cobertura com base no uso domiciliar, conforme precedentes do STJ e entendimento dos Tribunais Pátrios. A jurisprudência é clara ao reconhecer que a cobertura para a doença inclui o custeio de medicamentos necessários, independentemente de serem de uso domiciliar, desde que haja expressa indicação médica.

3.

A alegação de que a autora estaria em período de carência por tratar-se de doença pré-existente não se sustenta, pois a cobertura parcial temporária aplica-se apenas a procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, e não ao fornecimento de medicações.

4.

A decisão monocrática está respaldada pelo artigo 932 do CPC e pelo Regimento Interno do TJPA, sendo cabível quando há jurisprudência dominante sobre o tema.

·

Dispositivo:
NEGO PROVIMENTO ao agravo interno, mantendo a decisão monocrática.

·

Tese de Julgamento:
Havendo cobertura contratual para a doença, é obrigatória a cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento do paciente, independentemente de serem de uso domiciliar, desde que haja prescrição médica e o medicamento possua registro na ANVISA. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, e é abusiva a negativa de cobertura de medicamentos necessários ao tratamento da doença coberta.

Legislação e Jurisprudência Relevantes:

·

Lei nº 9.656/1998.

·

Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

·

Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).

·

Súmula nº 608 do STJ.

·

Precedentes do STJ (REsp nº 1.883.654/SP, AgInt no REsp 1874078/PE) e do TJPA (AgInt nº 0813365-92.2021.8.14.0000).

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 36ª Sessão Ordinária de 2024, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NA AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0806786-26.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: INGRID FABIANE GONCALVES MARTINS

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Trata-se de
AGRAVO INTERNO NA AGRAVO DE INSTRUMENTO
proposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, atacando a decisão monocrática do Id. 19496599, que NEGOU PROVIMENTO ao seu recurso.

Narram os autos de origem que
INGRID FABIANE GONÇALVES MARTINS
ajuizou a
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
contra a
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o objetivo de
obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento SPRAVATO, conforme prescrição médica, e obter indenização por danos morais pela negativa de cobertura do tratamento
.

Alega a parte autora que:

1.

Diagnóstico e Tratamento Necessário:
É diagnosticada com "transtorno depressivo recorrente e episódio atual grave sem sintomas psicóticos" (CID-10 F33.2), conforme laudos médicos apresentados. Os sintomas depressivos começaram em 2015 após a perda de um familiar e vêm se agravando desde então, resultando em episódios frequentes de ideação suicida e dificuldades em atividades cotidianas. Após várias tentativas de tratamento com antidepressivos convencionais sem sucesso, sua médica indicou o uso do medicamento SPRAVATO como parte essencial do seu tratamento, conforme prescrição médica anexada.

2.

Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde:
A autora possui plano de saúde vinculado à ré e solicitou a liberação do medicamento SPRAVATO, que foi negada pela operadora do plano em 26/12/2023 sob a alegação de que o medicamento não estaria coberto pelas normativas da ANS, conforme resposta da Unimed. Após a negativa, a autora registrou um protocolo na Agência Nacional de Saúde (ANS), ao qual a ré não respondeu.

3.

Fornecimento Parcial e Inadequado do Medicamento:
A ré, após a reclamação da autora na ANS, ofereceu apenas uma sessão de aplicação do medicamento, contrariando a recomendação médica de pelo menos três sessões contínuas. Após a única sessão aplicada, a autora teve uma melhora parcial, mas apresentou recaída devido à descontinuação do tratamento, necessitando de nova solicitação de urgência para liberação do medicamento, conforme laudo médico datado de 11/03/2024.

4.

Indícios de Má-Fé:
A autora alega que a negativa inicial de cobertura e a ausência de resposta à ANS configuram má-fé por parte da ré, visando dificultar o acesso ao tratamento necessário.

Argumenta ser aplicável que o Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determina a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, exceto os administrados por entidades de autogestão. Portanto, solicita a inversão do ônus da prova, dada a hipossuficiência do consumidor, nos termos do artigo 6º, VIII, do CDC.

Alega que o medicamento SPRAVATO tem registro e autorização de uso pela ANVISA, o que, segundo a Lei Federal nº 9.656/98, torna obrigatória sua cobertura pelos planos de saúde. Cita jurisprudência do STJ que reforça a obrigatoriedade da cobertura de medicamentos registrados pela ANVISA, bem como jurisprudência específica do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) determinando a cobertura do medicamento SPRAVATO em casos semelhantes.

Sustenta que a negativa de cobertura e o comportamento da ré demonstram falha na prestação do serviço, configurando responsabilidade objetiva pela prática de ato ilícito que causou dano moral à autora. Alega que a situação agravou sua condição de saúde, afetando tanto seu estado físico quanto psicológico. Requer indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

Por fim, requer que a c
oncessão da gratuidade de justiça, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e inversão do Ônus da Prova e a concessão de tutela de urgência, a
fim de determinar a imediata cobertura do medicamento SPRAVATO, com imposição de multa diária (astreintes) para garantir o cumprimento da decisão.

Deferida a tutela de urgência, nos seguintes termos:

VISTOS.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS movida por INGRID FABIANE GONÇALVES MARTINS em face de UNIMED BELÉM – COOP. DE TRAB. MÉDICO, em cujo bojo pretende, em sede de tutela de urgência, o fornecimento da medicação denominada SPRAVATO 28mg - 140mg/ml, para tratamento de “transtorno depressivo recorrente e episódio atual grave sem sintomas psicóticos” (CID-10 F33.2), negado pela ré por se tratar de medicamente de uso domiciliar.

É o relatório.
PASSO A DECIDIR.

1.
DEFIRO
a autora os
benefícios da justiça gratuita
por vislumbrar a situação de hipossuficiência financeira arguida na exordial, com fulcro no art. 98, §3º do CPC.

2. O art. 300 do CPC prevê que o juiz poderá conceder tutela de urgência quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco do resultado útil do processo.

Uma vez que a medida acaba por suprimir, de início, o contraditório, deve restar devidamente claro ao magistrado o preenchimento das exigências legais, o que demanda parcimônia e equilíbrio na análise do feito, sob pena de banalização da medida.

No tocante ao requisito da probabilidade do direito deve ser entendido como a existência de prova inequívoca, capaz de convencer o juízo da verossimilhança

da alegação contida no pedido, ou seja, suficiente para fazer o magistrado chegar à conclusão de que a versão do autor é uma verdade provável sobre os fatos, bem como de que há chance de êxito ao final da demanda.

Como cediço, a prova inequívoca não é aquela que conduz a uma verdade plena, absoluta, real, que, bem se sabe, é um ideal inatingível, tampouco aquela melhor verdade possível (mais próxima à realidade), que só se obtém por meio de uma cognição exauriente. Por prova inequívoca deve-se entender aquela consistente, capaz de induzir o julgador a um juízo de probabilidade.

NO CASO SOB EXAME
, a parte autora busca impelir a ré a fornecer medicamente SPRAVATO 28mg - 140mg/ml receitado por seu médico para tratamento de “transtorno depressivo recorrente e episódio atual grave sem sintomas psicóticos” (CID-10 F33.2), o qual teria sido negado com base na Resolução Normativa nº 465/ANS, que exclui a cobertura de medicamento para uso domiciliar, o que resta confirmado pelo documento acostado ao Id Nº 111290893.

Decerto,
a priori,
cediço que é permitido às operadoras de plano de saúde a exclusão de cobertura assistencial de fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, nos termos do art. 17, PU, inciso VI da RN 465/2021 da ANS.

Não obstante, no julgamento do REsp nº 1.883.654/SP, a Quarta Turma do STJ firmou entendimento o sentido de que, embora o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não esteja entre as obrigações legais mínimas das operadoras de plano de saúde, será devido quando estiver incluso no rol da ANS para uso domiciliar. Vejamos:

EMENTA. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care)
e os incluídos no rol da ANS para esse fim.
Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença. (REsp n. 1.883654/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DT Julg 08/06/2021).

NO CASO PRESENTE
, embora não haja diretriz de utilização na junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar, foi possível constatar que já há pedido formulado neste sentido, bem como, registro na ANVISA, de modo que, entendo como suficiente à justificar a cobertura, estando, pois, incluída dentre as hipóteses de exceção previstas no precedente alhures colacionado.

Por fim, no que tange ao perigo de dano à saúde e à vida da parte autor é EVIDENTE, tendo o E. TJPA já decidido em sentido semelhante, inclusive, em face da mesma ré, a saber:

AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DE ORIGEM QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – TRATAMENTO COM MEDICAMENTO ENOXAPARINA/CLEXANE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE – GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA AGRAVADA – JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Cinge-se a controvérsia recursal a aferição da regularidade ou não da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, relativa ao fornecimento de medicamento para tratamento de saúde de beneficiário do plano em domicílio.

2. Hipótese em que a
autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, sendo
diagnosticada com SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE-SAAF (CID-10:D68.8), oportunidade em lhe foi prescrito para tratamento o medicamento ENOXAPARINA/CLEXANE 60mg injetável de 12/12hs.

3. H
avendo expressa indicação do profissional médico que assiste a paciente, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento pela operadora de plano de saúde, visto que não incumbe a esta definir qual o tratamento médico mais adequado a ser disponibilizado ao beneficiário, devendo ser respeitadas as orientações e prescrições do médico responsável pelo caso.

4. Quanto ao fornecimento de medicamentos, a jurisprudência pátria entende como abusiva a cláusula que exclui o fornecimento de medicamento de uso
domiciliar
indispensável à realização do tratamento necessário ao paciente.

5. As expectativas legítimas do consumidor devem ser atendidas pelo plano a que aderira, consubstanciadas estas, no caso dos autos, na cobertura do tratamento
domiciliar
prescrito para a paciente, ora recorrida.

6.
Destarte, tenho que não assiste razão a parte agravante em suas alegações recursais, motivo pelo qual, deve a Decisão Monocrática agravada ser mantida em todos os seus termos.

7. Recurso de Agravo Interno
Conhecido
e
Desprovido
, mantendo-se incólume a decisão agravada. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0813365-92.2021.8.14.0000 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 27/09/2022 )

ANTE O EXPOSTO, pelos fundamentos ao norte alinhavados, com fulcro no art. 300 e seguintes do CPC,
DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
para que a ré autorize e custeie o tratamento da autora com a medicamento medicação SPRAVATO 28mg - 140mg/ml receitado por seu médico, conforme Id N. 111290889, enquanto o profissional julgar necessário para o tratamento, sob pena de incorrer no pagamento de multa diária no valor de R$-1.000,00 (mil reais) até o limite de R$-200.000,00 (duzentos mil reais).

3. Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação. (CPC, art.139, VI e Enunciado n. 35 da ENFAM), ficando consignado a possibilidade de designação a qualquer tempo tão logo seja manifestado interesse mútuo.

4. INTIMEM-SE as partes acerca de todo teor desta decisão, bem como CITE(M)-SE o(s) réu(s) para contestar o feito no prazo de 15 (quinze) dias úteis, advertindo-o(s) que a ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial, nos termos do art. 344 c/c 345 do NCPC.

5. Sobrevindo contestação tempestiva, o que deve ser certificado, INTIME-SE o autor para apresentar réplica em 15 (quinze) dias. Após, conclusos.

6. Ultrapassado os prazos assinalados sem manifestação, certifique-se e retornem conclusos os autos.

Cite-se. Intime-se. Dil.
CUMPRA-SE.

Belém/PA,.

DIANA CRISTINA FERREIRA DA CUNHA

Juíza de Direito - 3ª VCE da Capital

Irresignada com esta decisão a UNIMED BELEM, interpôs o presente agravo de instrumento no ID 19225959, alegando, em síntese, que A autora possui a doença desde a sua adolescência, em 2015, após a perda do seu avô (que exerceu função paterna durante a sua criação). Iniciou tratamento psiquiátrico em 2017 e desde então apresenta diversas falhas terapêuticas com todos os antidepressivos utilizados até hoje.

Em decorrência do seu quadro clínico, a médica assistente prescreveu o uso do medicamento: SPRAVATO 28mg/ml – Spray Nasal (1unid. de 0,2 ml), desejando que sejam entregues 23 embalagens. Ao buscar o plano de saúde, a fim que este forneça tal medicamento, lhe foi negado, tendo-se em vista, que o fornecimento de medicamento domiciliar não é dever e nem obrigação da Operadora de Saúde.

Afirma, ainda, que a negativa de fornecimento do medicamento decorre da observância às cláusulas contratuais e à legislação aplicável, especialmente no que se refere ao período de carência e à cobertura parcial temporária para doenças preexistentes, conforme estipulado pela Lei 9.656/1998 e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Assevera que a agravada, ao assinar o contrato em 2022, estava ciente das restrições de cobertura para doenças preexistentes, não podendo o plano ser compelido a cobrir tratamentos e medicamentos fora das condições contratadas, estando em regime de Cobertura Parcial Temporária até a data do dia 30/06/2024.

Enfatiza que os tratamentos requeridos devem estar dentro da rede credenciada e dos limites contratados, não sendo obrigatória a cobertura fora desses parâmetros.

Em decorrência dos argumentos expostos, a agravante requer a concessão de tutela provisória de urgência a fim de garantir o efeito suspensivo à decisão prolatada pelo juízo a quo, revogando a medida liminar concedida à parte agravada para conceder tratamentos fora da rede credenciada da UNIMED e, ainda, o total provimento do presente recurso para reformar a decisão objeto deste Agravo de Instrumento.

Proferi a decisão monocrática, nos seguintes termos:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAY NASAL SPRAVATO 28mg/ml. DECISÃO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA QUE CONCEDE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO

- Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed de Belém Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para o fornecimento do medicamento Spravato 28mg/ml - Spray Nasal à paciente Ingrid Fabiane Gonçalves Martins, alegando descumprimento de cláusulas contratuais relativas à cobertura parcial temporária e ao fornecimento de medicamento domiciliar.

- A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara ao determinar que, havendo cobertura contratual para a doença, é devida a cobertura para os tratamentos e medicamentos prescritos essenciais à saúde do paciente, independentemente de serem de uso domiciliar ou hospitalar, desde que haja expressa indicação médica.

- Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade ( PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. Não se aplica ao presente caso.

- Recurso Desprovido.

UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
insurge-se contra a decisão, por meio de AGRAVO INTERNO (id. 20320343) alegando que a negativa de cobertura do medicamento solicitado pela autora decorreu de estrito cumprimento das disposições legais aplicáveis ao caso.

Sustenta que o medicamento
SPRAVATO
é de uso domiciliar e, portanto, não está coberto pelo plano de saúde, conforme dispõe o artigo 10, inciso VI, da Lei n.º 9.656/1998, bem como as resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Para reforçar suas alegações, a agravante argumenta que:

1.

Princípio da Legalidade:
Afirma que toda a prestação de serviços pela operadora foi conduzida em conformidade com as cláusulas contratuais e a legislação aplicável. Alega que o medicamento requerido é importado, de uso domiciliar e não registrado na Anvisa, o que justifica a negativa de custeio por parte da operadora. Fundamenta que a saúde suplementar é regulada pela Lei n.º 9.656/1998, sendo essa uma norma especial que prevalece sobre o Código de Defesa do Consumidor, conforme o princípio da especialidade.

2.

Cumprimento da Lei e Rol Taxativo da ANS:
Alega que o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não é obrigatório, conforme estipulado pela Lei n.º 9.656/1998 e pela Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS, que exclui expressamente a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, salvo exceções expressas na própria normativa. Defende que o Rol de Procedimentos da ANS é taxativo e que não cabe ao judiciário inovar no ordenamento jurídico, impondo obrigações que não estão previstas na legislação vigente.

3.

Ausência de Urgência ou Emergência no Caso Concreto:
A operadora argumenta que, embora a autora tenha um diagnóstico de depressão grave, o seu quadro clínico não caracteriza uma situação de urgência ou emergência conforme definido no artigo 35-C da Lei n.º 9.656/1998. Alega que o tratamento solicitado não se enquadra nas hipóteses de risco imediato de vida ou lesões irreparáveis que justificariam a cobertura excepcional.

4.

Impossibilidade de Cobertura de Medicamento "Off Label":
Defende que não há obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não previstos no Rol da ANS e que não possuem indicação específica ou aprovação pelos órgãos reguladores nacionais. Alega que o medicamento SPRAVATO não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios para cobertura pelas operadoras de saúde e que, portanto, a decisão que determinou sua cobertura viola o princípio da legalidade e o direito contratual da operadora.

5.

Nulidade da Decisão Monocrática e Inconstitucionalidade de Regimento Interno:
Argumenta que a decisão monocrática é nula por avocar competência indevidamente, pois a matéria deveria ser apreciada pelo colegiado, conforme artigos 929 a 946 do CPC. Sustenta que a decisão monocrática viola o artigo 133, XI, do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, o qual considera inconstitucional por alargar indevidamente a competência do relator em matéria processual, a qual é de competência exclusiva da União, nos termos do artigo 22, I, da Constituição Federal de 1988.

Por fim, a agravante requer:

1.

Reforma da Decisão Monocrática:
Requer a reconsideração e reforma da decisão monocrática recorrida, para que seja negada a tutela de urgência concedida à autora. Caso o entendimento do Tribunal não seja pela reforma imediata, solicita que o recurso seja submetido ao julgamento do órgão colegiado competente, com inclusão em pauta para deliberação.

2.

Reconhecimento da Inconstitucionalidade de Dispositivo Regimental:
Pede a declaração incidental de inconstitucionalidade do artigo 133, XI, alínea "d" do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por entender que tal dispositivo viola competência legislativa privativa da União.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

VOTO

A EXMA. DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

Insurge-se a agravante em face da decisão de primeira instância que concedeu tutela de urgência à agravada para o fornecimento do medicamento SPRAVATO 28mg/ml – Spray Nasal, para tratamento de depressão, ao fundamento de que se trata de fármaco de uso domiciliar e de que a agravada ainda está em período de cobertura parcial temporária, em razão de doença pré-existente.

A controvérsia dos autos se restringe aos requisitos autorizadores da antecipação da tutela pretendida, suspendendo-se a decisão do juízo a quo.

Inicialmente, é de se registrar que se aplica ao caso o Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se a agrada como consumidora do serviço prestado e a agravante no conceito de fornecedoras, conforme dispõe o § 2º do artigo 3º, do referido diploma legal.

É patente o entendimento dos Tribunais de que as relações estabelecidas entre as instituições de prestadoras de serviço de assistência à saúde e seus clientes se regem pelas regras especiais que norteiam as relações consumeristas. Nesse mesmo sentido é o entendimento sumulado do STJ:

"Súmula 608 - STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Sobre a relação entre o CDC e a Lei de Assistência e Seguros de Saúde, discorre JOSÉ REINALDO DE LIMA LOPES:

"Entendido que a Lei 9.656/98 encontra-se dentro do direito do consumidor, seus dispositivos devem ser interpretados dentro dos princípios gerais ou contratuais da Lei 8.078/90. Em primeiro lugar, o consumidor do plano de saúde (ou seguro-saúde) continua a ter o direito de ver reconhecida sua vulnerabilidade (art. 4º, I) tanto na esfera da regulamentação administrativa quanto na esfera judicial. Tem ainda aplicação muito relevante o inciso V do art. 4º, já que os fornecedores dos planos e seguros se responsabilizam pela qualidade de seus serviços, inclusive tendo em conta a natureza continuativa da relação (cf. o art. 17, IV, da lei 9.656/98)." (Saúde e Responsabilidade, Seguros e Planos de Assistência Privada à Saúde, RT, Biblioteca de Direito do Consumidor, v. 13, p. 29).

No caso, a
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
combate o deferimento do pedido autoral, que determinou o custeio do tratamento necessário a paciente, mediante o uso da medicamento SPRAVATO 28mg - 140mg/ml, conforme prescrição médica (id 111290890 – autos de origem). Para tanto, argumenta a recorrente que a negativa se deu em por se tratar de fármaco de uso domiciliar, não possuindo albergue legal e contratual pelo plano de saúde.

Sobre o assunto, importa ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver o custeio para o procedimento e/ou medicamento de que necessita o segurado, exigindo- se, para tanto, expressa indicação médica a recomendar a essencialidade e indispensabilidade do tratamento para a saúde do paciente.

Nesse sentido, colho alguns dos precedentes do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA . PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA N. 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DISPOSITIVOS TIDOS POR VIOLADOS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. O entendimento firmado no âmbito desta Corte Superior é no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" ( AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020
) 2. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" ( AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020). 3. Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração da falha na prestação do serviço hospitalar e o consequente dever de reparação moral na hipótese, sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático- probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7/STJ.4. Segundo a orientação deste Tribunal, o quantum estabelecido pelas instâncias ordinárias pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso, de modo que a sua revisão também encontra óbice na Súmula n. 7/STJ [...]. 6. Agravo interno improvido. ( AgInt no AREsp 1704820/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO IMPORTADO, DEVIDAMENTE REGISTRADO NA ANVISA. RECUSA ILÍCITA. ENTENDIMENTO ADOTADO NA ORIGEM EM CONTRARIEDADE AO POSICIONAMENTO FIRMADO PELA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TERCEIRA TURMA. AGRAVO IMPROVIDO.1. De acordo com o posicionamento da Segunda Seção do STJ, é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicação importada não nacionalizada, ou seja, sem registro vigente na Anvisa (art. 10, I e V, da Lei n. 9.656/1998; Recomendação n. 31/2010 do CNJ e dos Enunciados n. 6 e 26 da I Jornada de Direito da Saúde). Após o ato registral, todavia, a operadora de plano de saúde não pode recusar o tratamento com o fármaco indicado pelo médico assistente.
2.Diante do registro em território nacional, com o que se dá a nacionalização do fármaco, ressai estabelecida, assim, a obrigação da operadora em fornecer o fármaco Spinraza (Nusinersen), mostrando- se "abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" ( AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013
). 3.Com efeito, a jurisprudência desta Terceira Turma já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". Ademais, o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" ( AgRg no AREsp n. 708.082/DF, Relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 4. Existência de precedente da Quarta Turma no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 5. Ratificação do entendimento firmado pela Terceira Turma quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedente. 6. Agravo interno improvido. ( AgInt no REsp 1874078/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/10/2020, DJe 29/10/2020).

No caso concreto, verifica-se que a autora/agravada colacionou laudo médico (id 111290890), assinado pela médica Ana Caroline Lima - CRM 219221 SP, no qual se descreveu que
“a paciente apresenta diagnóstico compatível com o CID-10 F33.2 Transtorno depressivo recorrente e episódio atual grave sem sintomas psicóticos"
e elencou as razões que justificam a indicação da terapêutica a segurada.

Do cotejo das informações trazidas aos autos, verifica-se que a própria operadora de saúde reconhece a cobertura para a doença da autora, pautando-se a negativa de fornecimento em razão do fármaco ser de uso domiciliar.

Como assentado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, é
"lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim". Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)"
( REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021)

Ademais, a medicação SPRAVATO 28mg/ml – Spray Nasal possui comprovação científica e está inserida entre os tratamentos de patologia da Autora/Agravada, nos termos do PARECER TÉCNICO/SES/SJ/NATJUS-FEDERAL Nº 0180/2023 NATJUS, em caso semelhante, vejamos:

“DO QUADRO CLÍNICO

1. O episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos é aquele onde vários dos sintomas são marcantes e angustiantes, tipicamente a perda da autoestima e ideias de desvalia ou culpa. As ideias e os atos suicidas são comuns e observa-se em geral uma série de sintomas “somáticos”1.

DO PLEITO

1.
Cloridrato de Escetamina (Spravato) é indicado para Transtorno Depressivo Maior em adultos que não tenham respondido adequadamente a pelo menos dois antidepressivos diferentes com dose e duração adequadas para tratar o atual episódio depressivo moderado a grave (depressão resistente ao tratamento) em combinação com antidepressivos orais
(tais como ISRS – Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e ISRSN – Inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina). Também indicado, em conjunto com terapia antidepressiva oral, para a rápida redução dos sintomas depressivos em pacientes adultos com Transtorno Depressivo Maior com comportamento ou ideação suicida aguda2.

III – CONCLUSÃO

1. Trata-se de Autora com transtorno grave persistente de depressão com ideação suicida, refratária ao tratamento com outros antidepressivos, e com indicação de uso de Cloridrato de Escetamina 140mg/mL spray nasal (Spravato ®), conforme esquema em laudo médico (Evento 1, COMP5, Páginas 5 a 11).

2.
Assim, informa-se que o medicamento Cloridrato de Escetamina 140mg/mL spray nasal (Spravato®) possui indicação que consta em bula aprovada na ANVISA para o tratamento do quadro clínico da Autora – depressão grave resistente ao tratamento2.”

https://static.trf2.jus.br/nas-internet/documento/comite-estadual-saude/pareceres/2023/parecer-0180-2023.pdf

Do mesmo modo, o PARECER TÉCNICO/SES/SJ/NATJUS Nº 2887/2022, em caso semelhante, vejamos:

“DO QUADRO CLÍNICO

1. A depressão é uma condição relativamente comum, de curso crônico e recorrente.

Está frequentemente associada com incapacitação funcional e comprometimento da saúde física.

Os pacientes deprimidos apresentam limitação da sua atividade e bem-estar, além de uma maior utilização de serviços de saúde. No entanto, a depressão segue sendo subdiagnosticada e subtratada. Entre 30 e 60% dos casos de depressão não são detectados pelo médico clínico em cuidados primários. Muitas vezes, os pacientes deprimidos também não recebem tratamentos suficientemente adequados e específicos. A morbimortalidade associada à depressão pode ser, em boa parte, prevenida (em torno de 70%) com o tratamento correto1.

2. Nos episódios típicos de cada um dos três graus de depressão: leve, moderado ou grave, o paciente apresenta um rebaixamento do humor, redução da energia e diminuição da atividade. Existe alteração da capacidade de experimentar o prazer, perda de interesse, diminuição da capacidade de concentração, associadas em geral à fadiga importante, mesmo após um esforço mínimo. Observam-se em geral problemas do sono e diminuição do apetite. Existe quase sempre uma diminuição da autoestima e da autoconfiança e frequentemente ideias de culpabilidade e ou de indignidade, mesmo nas formas leves. O humor depressivo varia pouco de dia para dia ou segundo as circunstâncias e pode se acompanhar de sintomas ditos “somáticos”, por exemplo perda de interesse ou prazer, despertar matinal precoce, várias horas antes da hora habitual de despertar, agravamento matinal da depressão, lentidão psicomotora importante, agitação, perda de apetite,perda de peso e perda da libido. O número e a gravidade dos sintomas permitem determinar três graus de um episódio depressivo: leve, moderado e grave2.

3. Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos se refere a um episódio depressivo onde vários dos sintomas são marcantes e angustiantes, tipicamente a perda da autoestima e ideias de desvalia ou culpa. As ideias e os atos suicidas são comuns e observa-se em geral uma série de sintomas “somáticos”2.

DO PLEITO

1.
O Cloridrato de Escetamina é indicado para Transtorno Depressivo Maior em adultos que não tenham respondido adequadamente a pelo menos dois antidepressivos diferentes com dose e duração adequadas para tratar o atual episódio depressivo moderado a grave (depressão resistente ao tratamento) em combinação com antidepressivos orais
(tais como ISRS – Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e ISRSN – Inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina), em conjunto com terapia antidepressiva oral,
para a rápida redução dos sintomas depressivos em pacientes adultos com Transtorno Depressivo Maior com comportamento ou ideação suicida aguda3.

III – CONCLUSÃO

1. Informa-se que o medicamento pleiteado Cloridrato de Escetamina 0,2mL spray nasal (Spravato®) está indicado ao tratamento do quadro clínico da Autora - Episódio depressivo grave resistente ao tratamento.”

https://portaltj.tjrj.jus.br/documents/10136/218575635/parecer-2887-2022.pdf/1f3f5296-90aa-08be-8646-48ca41f4263a?version=1.0

Do mesmo modo, cito julgados favoráveis ao pleito:

Seguro saúde. Tutela de urgência. Paciente portador de quadro depressivo grave.
Negativa de cobertura para o medicamento "Spravato, 84mg (Cloridrato de Escetamina Intranasal)". Necessidade e urgência evidenciadas pelo relatório médico. Negativa, em princípio abusiva
. Súmula nº 102 do TJSP. Liminar deferida. Recurso provido.

(TJ-SP - AI: 22424402720228260000 SP 2242440-27.2022.8.26.0000, Relator: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 05/12/2022, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/12/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SÍNDROME DO PÂNICO E DEPRESSÃO. RISCO DE VIDA. POTENCIAL SUICÍDIO. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. CLORIDRATO DE ESCETAMINA. SPRAVATO. RECOMENDAÇÃO POR AGÊNCIAS INTERNACIONAIS. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. EFICÁCIA COMPROVADA. TRATAMENTO ADMINISTRADO EM ESTABELECIMENTO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O laudo médico aponta que há risco de morte, diante do que chamou de “ideação suicida”, mencionando ainda que a paciente já foi submetida a diversos tratamentos, sem que tenha havido resposta adequada aos sintomas de depressão grave. 2. A Lei 14.454/2022 derrubou o rol taxativo da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam: (i) eficácia comprovada ou (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 3.
O tratamento de depressão e síndrome do pânico com base em cloridrato de escetamina (“Spravato”) se enquadra nos requisitos: há recomendação do fármaco por órgãos de saúde com renome internacional, como FDA e EMA. 4. Trata-se de medicamento de uso urgente em razão do risco para a vida da autora, o qual deve ser aplicado em regime assistencial de estabelecimento de saúde, sob supervisão de um profissional de saúde, não se tratando, portanto, de remédio de uso domiciliar.
5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5009565-98.2023.8.08.0000, Relator: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – Decisão interlocutória que deferiu tutela antecipada para fornecimento da medicação 'Spravato' (Cloridrato de Escetamina) – Presentes os requisitos do art. 300 do CPC para determinar o fornecimento nos termos da prescrição médica – Precedentes desta Câmara – Decisão mantida – RECURSO NÃO PROVIDO.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2026999-53.2023.8.26.0000 Campinas, Relator: Benedito Antonio Okuno, Data de Julgamento: 18/05/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/05/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO CLORIDRATO DE ESCETAMINA SPRAY NASAL (SPRAVATO).
ADMINISTRAÇÃO DO FÁRMACO EM AMBIENTE HOSPITALAR. LAUDO MÉDICO QUE APONTA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

(TJ-RS - Agravo de Instrumento: 51372573520248217000 PORTO ALEGRE, Relator: Sylvio José Costa da Silva Tavares, Data de Julgamento: 31/07/2024, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 01/08/2024)

EMENTA:DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. TRATAMENTO A SER REALIZADO EM ESTABELECIMENTO DE SAÚDE AUTORIZADO PARA TAL. REALIZAÇÃO COM PROFISSIONAIS DEVIDAMENTE CAPACITADOS E TREINADOS PARA A APLICAÇÃO.
TERAPIA MEDICAMENTOSA COM SPRAVATO (CLORIDRATO DEESCETAMINA). MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA PARA O MESMO FIM INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.DEVER DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.
COMPROVADA A PROBABILIDADE DO DIREITO DA PARTE AGRAVADA E O PERIGO DA DEMORA. AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO. 1. A Agravada, diagnosticado com depressão grave refratária e ideação suicida, tem prescrição médica para uso do medicamento SPRAVATO, necessário à sua intervenção emergencial. 2. De acordo com a resolução normativa nº 465/2021 da ANS, são permitidas as exclusões assistenciais referentes ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, assim considerados aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos oncológicos e os necessários para o controle dos seus efeitos adversos, bem como os utilizados em internação domiciliar (art. 17, parágrafo único, VI). 3. Considera-se medicamento domiciliar aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar (REsp 1927566/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 30/08/2021). 4. Na hipótese dos autos, foi indicada para a paciente o tratamento psiquiátrico com uso de em serviço de hospitalização (internação),hospital-dia, ou regime ambulatorial em clínica devidamente autorizada para o uso desta medicação. Ainda consta do laudo médico que o cloridrato de Escetamina Intranasal – Spravato - enquadra-se na portaria no 344 do Ministério da Saúde, devendo ser administrado sob observação de um profissional da saúde, e o paciente deve ser monitorado até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento de saúde. 5. O tratamento/acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico consta do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (RN 465/2021 da ANS), bem como o medicamento SPRAVATO® (cloridrato de escetamina) tem registro na ANVISA (Registro 112363435 ANVISA), 6. Agravo de instrumento não provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 0000314-58.2023.8.17.9000, em que figura como agravante, Hapvida Assistência Médica Ltda e, como agravada, Karla Wanessa Pereira da Silva, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, unanimemente, em negar provimento ao recurso, na conformidade do relatório e voto, que, devidamente revistos e rubricados, passam a integrar este aresto. Recife, data da certificação digital. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo Desembargador Relator 10

(TJ-PE - Agravo de Instrumento: 0000314-58.2023.8.17.9000, Relator: LUIZ GUSTAVO MENDONÇA DE ARAÚJO, Data de Julgamento: 27/05/2024, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC))

Com relação à alegação de que a agravada está em cobertura parcial temporária, tenho que esta não merece prosperar.

De acordo, com o contrato juntado no Num. 114103553 - Pág. 19, no item 7.2.7, é descrita a cobertura parcial temporária:

7.2.7. Cobertura Parcial Temporária – é a suspensão, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, contados da contratação ou ingresso do BENEFICIÁRIO ao plano, da cobertura para procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade (PAC), desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas.

Os procedimentos de alta complexidade estão listados no Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e está disponível para consulta no site: www.ans.org.br.

Da leitura deste dispositivo, resta evidente que a cobertura parcial temporária só se aplica para procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade (PAC), o que não é o caso dos autos, tratando-se apenas de fornecimento de medicação.

Neste sentido, são os julgados:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - DOENÇA PREEXISTENTE -COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA - ESTIPULAÇÃO VÁLIDA - INTERNAÇÃO - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - COBERTURA LIMITADA ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL - ART. 35-C, PARÁGRAFO ÚNICO, DA LEI 9.656/98 - EMERGÊNCIA/URGÊNCIA DEMONSTRADA - NEGATIVA INDEVIDA. 1-
Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade ( PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante lega
l. 2- Demonstrados nos autos que o caso do autor se caracteriza como de urgência/emergência, é obrigatória a cobertura do procedimento e a concessão dos tratamentos pelo plano de saúde, aplicando-se o definido no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.

(TJ-MG - AC: 10000191284637001 MG, Relator: Claret de Moraes, Data de Julgamento: 15/03/0020, Data de Publicação: 08/05/2020)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E INCIDÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). IRRELEVÂNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EVIDENCIADA. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO
. É inadmissível a negativa de cobertura de cirurgia em caráter de urgência/emergência sob o fundamento de que a beneficiária está em período de Cobertura Parcial Temporária de 24 meses, pois, nesta hipótese, o prazo de carência é de 24 horas. Inteligência do artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98 e da Súmula 103 deste Tribunal.

(TJ-SP - AC: 10152966520228260037 Araraquara, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 29/07/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/07/2023)

DA NULIDADE DO JULGAMENTO

De acordo com o artigo 932, inciso IV, V alíneas “a” e VIII, do NCPC, está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal em decisão monocrática.

Referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao fundamento legal imposto no art. 926, §1º, do NCPC e 932, inciso VIII, do NCPC . Vejamos:

Art. 926. Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

§ 1o Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

(...)

Art. 932. Incumbe ao relator:

(...)

VIII - exercer outras atribuições estabelecidas no regimento interno do tribunal.

Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal do contraditório e da ampla defesa.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Além do mais, o julgamento do recurso
de forma monocrática
pelo Relator é possível sempre que houver entendimento dominante acerca da matéria, consoante o verbete nº 568 da súmula de jurisprudência do STJ, o qual prevê que:

“O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema”.

Com efeito, perfeitamente aplicável os aludidos artigos, considerando a matéria veiculada no recurso e os diversos precedentes dos Tribunais, razão pela qual examinei, de plano, o apelo. A propósito:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. PRELIMINAR DE IMPOSSIBILIDADE DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO. OBSERVÂNCIA DA SÚMULA Nº 568 E ART. 206, XXXVI DO RITJRS. REJEIÇÃO. MÉRITO. PROCESSO ADMINISTRATIVO. PROCON. MULTA. SUSPENSÃO DA EXIGIBILIDADE. EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO IDÔNEA ? ART. 300, § 1º DO CPC. CABIMENTO. Preliminar I -
Não demonstrada a mácula formal no julgamento na forma monocrática, pois em consonância com a jurisprudência dominante deste Tribunal de Justiça, com base no Enunciado da Súmula nº 568 do e. STJ; e no art. 206, XXXVI do RITJRS.
Mérito II - Evidenciada a índole cautelar da garantia prevista no §1º do art. 300 do CPC de 2015, para fins do cumprimento da autuação, no caso de eventual improcedência da ação. De outra parte, a presunção de legalidade dos atos administrativos, e a aparente observância do contraditório e da ampla defesa no processo administrativo. Nesse contexto, ao menos nesta sede de cognição precária, indicada a tipicidade da caução idônea. III ? Dessa forma, diante da inexistência de elementos capazes de alterar o julgamento, nada a reparar na decisão monocrática. Preliminar rejeitada. Agravo interno desprovido.(Agravo, Nº 70079766648, Terceira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eduardo Delgado, Julgado em: 28-03-2019)

AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE ATO ADMINISTRATIVO. MULTA PROCON. ART. 57 DO CDC. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE VÍCIO NO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO. PRINCÍPIO DA LEGALIDADE. 1.
Expressamente consignada a possibilidade de prolação de decisão monocrática com base na Súmula nº 568 do STJ e no art. 206, XXXVI, do RITJRS
. 2. Hipótese dos autos em que não há demonstração de vício de ilegalidade ou inobservância do direito ao contraditório e da ampla defesa no processo administrativo que culminou com a aplicação de multa pelo PROCON. 3. Vedação ao Poder Judiciário de adentrar no mérito administrativo, devendo restringir-se à legalidade do ato. 4. O PROCON é parte legítima para aplicar multa por infração ao Código de Defesa do Consumidor, ante o Poder de Polícia que lhe é conferido. 5. Arbitramento de multa do art. 57 do Código de Defesa do Consumidor sem que constatada ofensa à razoabilidade e à proporcionalidade. 6. Matéria que encontra solução unânime pelos integrantes da Câmara. 7. Sentença de improcedência mantida. PRELIMINAR AFASTADA. AGRAVO INTERNO JULGADO IMPROCEDENTE.(Agravo Interno, Nº 70083683995, Quarta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Antônio Vinícius Amaro da Silveira, Julgado em: 28-05-2020)

Por outro lado, com a interposição do agravo, obviamente que a matéria de mérito devolvida será enfrentada pelo Colegiado, esgotando-se as vias recursais. Ademais, não se pode descurar do entendimento da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que

"a eventual nulidade de decisão monocrática que julga o recurso com base no artigo 932 do CPC/2015 é suprida com o julgamento colegiado"
(AgInt nos EREsp n. 1.581.224/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, DJe de 30/6/2021).

Na oportunidade consigno os seguintes precedentes: AgRg no REsp 1251419/RJ, Rel. Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, j. em 01.09.2011). No mesmo sentido são os seguintes precedentes: AgRg nos EDcl no AREsp 133.365/RS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. em 18.12.2012, DJe de 04.02.2013; AgRg no AREsp 189.032/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 11.04.2013, DJe de 16.04.2013.

Na oportunidade cito julgado, desta ?Corte:

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. ALEGAÇÃO DE IMPOSSIBILIDADE DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO. DESCABIDA. EMBARGOS À EXECUÇÃO. EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL. NOTA PROMISSÓRIA. TÍTULO LÍQUIDO, CERTO E EXIGÍVEL. CAUSA DEBENDI. AUSÊNCIA DE PROVA MÍNIMA DO DIREITO ALEGADO PELOS EMBARGANTES. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. I – A prolação de decisão monocrática pelo Desembargador relator está autorizada não apenas pelo Regimento Interno do TJPA (art. 133, XI alínea d), mas também pelo NCPC (art. 932, inciso III a V), não havendo falar em ofensa ao princípio da colegialidade. II – É entendimento uníssono do STJ no sentido de que a configuração de jurisprudência dominante prescinde de que todos os órgãos competentes em um mesmo Tribunal tenham proferido decisão a respeito do tema. Isso porque essa norma é inspirada nos princípios da economia processual e da razoável duração do processo e tem por finalidade a celeridade na solução dos litígios. - Assim, se o Relator conhece orientação de seu órgão colegiado, desnecessário submeter-lhe, sempre e reiteradamente, a mesma controvérsia ou condicionar ao julgamento de incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência. III - A eventual nulidade da decisão monocrática calcada no artigo 557 do CPC/73 ou do 932 do NCPC fica superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado, na via de agravo interno. IV- O Agravante não comprovou o fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373, inciso I, do NCPC. VI- Agravo de Interno conhecido e desprovido.

(TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 0021853-49.2015.8.14.0301, Relator: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 13/06/2022, 1ª Turma de Direito Privado)

Neste pensamento, rejeito a arguição de nulidade por suposto vício na aplicação da norma do art. 932, do NCPC.

Portanto, em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que a Agravante NÃO trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Ademais, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Vale ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

In casu,
o agravante
NÃO
apresenta nenhum fato novo que possibilite a modificação do “
decisum”
, na verdade, tão somente reitera os mesmos argumentos já apresentados no recurso de apelação, visando rediscutir matéria por meio do presente agravo interno.

Pelo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao agravo interno para manter a decisão monocrática, nos termos da fundamentação.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC.

É como voto.

Belém (PA), data do julgamento registrado no sistema.

Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Relatora

Belém, 07/10/2024