Tribunal: TJPA
Processo: 0801264-18.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2024-11-04

Ementa:
Agravo Interno interposto pela operadora de plano de saúde Hapvida contra decisão monocrática que manteve tutela de urgência, a qual determinou a internação do beneficiário, que se encontrava em situação de emergência médica, apesar do não cumprimento do período de carência contratual de 180 dias. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de internação hospitalar em casos de emergência, alegando o não cumprimento de carência contratual, conforme estipulado na Lei nº 9.656/1998. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura em casos de urgência é abusiva, de acordo com o art. 12, V, "c" da Lei nº 9.656/1998, que limita a carência para procedimentos de emergência a 24 horas. 4. A jurisprudência dominante sustenta que, em casos de urgência, as operadoras não podem impor períodos de carência ou cobertura parcial temporária, sob pena de violação dos direitos dos consumidores. 5. O agravado comprovou a urgência da situação, necessitando de atendimento imediato devido a quadro clínico grave. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "Em casos de urgência, é abusiva a negativa de cobertura por operadoras de planos de saúde sob a justificativa de não cumprimento do período de carência contratual." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c"; Código de Defesa do Consumidor, art. 54, § 4º. Jurisprudência relevante citada: TJPA, Processo 2563916, Rel. Maria do Ceo Maciel Coutinho, 1ª Turma de Direito Privado, julgado em 02/12/2019, publicado em 12/12/2019; TJPA, Processo 2018.02637587-73, Rel. Gleide Pereira de Moura, 1ª Turma de Direito Privado, julgado em 26/06/2018, publicado em 03/07/2018.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0801264-18.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO: ARMANDO LUIZ DE SOUZA OLIVEIRA

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

Agravo Interno interposto pela operadora de plano de saúde Hapvida contra decisão monocrática que manteve tutela de urgência, a qual determinou a internação do beneficiário, que se encontrava em situação de emergência médica, apesar do não cumprimento do período de carência contratual de 180 dias.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de internação hospitalar em casos de emergência, alegando o não cumprimento de carência contratual, conforme estipulado na Lei nº 9.656/1998.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura em casos de urgência é abusiva, de acordo com o art. 12, V, "c" da Lei nº 9.656/1998, que limita a carência para procedimentos de emergência a 24 horas.
4. A jurisprudência dominante sustenta que, em casos de urgência, as operadoras não podem impor períodos de carência ou cobertura parcial temporária, sob pena de violação dos direitos dos consumidores.
5. O agravado comprovou a urgência da situação, necessitando de atendimento imediato devido a quadro clínico grave.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Agravo interno conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "Em casos de urgência, é abusiva a negativa de cobertura por operadoras de planos de saúde sob a justificativa de não cumprimento do período de carência contratual."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c"; Código de Defesa do Consumidor, art. 54, § 4º.

Jurisprudência relevante citada:
TJPA, Processo 2563916
, Rel. Maria do Ceo Maciel Coutinho, 1ª Turma de Direito Privado, julgado em 02/12/2019, publicado em 12/12/2019;
TJPA, Processo 2018.02637587-73
, Rel. Gleide Pereira de Moura, 1ª Turma de Direito Privado, julgado em 26/06/2018, publicado em 03/07/2018.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DE BELÉM/PA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0801264-18.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADO: ARMANDO LUIZ DE SOUZA OLIVEIRA

RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATÓRIO

O EXMO SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Trata-se de AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO, interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a decisão monocrática, sob o ID n. 19224477, de minha lavra, em que neguei provimento ao recurso, conforme ementa, assim, vazada:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE. ABUSIVIDADE VERIFICADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1- Em se cuidando de procedimento de urgência, a negativa de cobertura da operadora de plano de saúde, sob a justificativa de o beneficiário se encontrar em período de carência, mostra-se abusiva, nos termos da Lei n. 9.656/1998.

2- Recurso conhecido e desprovido, monocraticamente, nos termos do art. 932 do CPC/2015 e do art. 133, VI, “d”, do RITJE/PA.”

Na origem, o agravado ajuizou ação contra a operadora, após ter sua solicitação de internação negada sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência contratual.

A decisão de primeiro grau, considerando o quadro clínico grave do autor, concedeu a tutela de urgência para determinar que a Hapvida realizasse a internação e fornecesse os tratamentos médicos necessários, sob pena de multa diária.

Irresignada com a decisão, a Hapvida interpôs Agravo de Instrumento, o qual foi monocraticamente rejeitado. Em suas razões, a operadora alegou o não cumprimento do período de carência de 180 dias estipulado no contrato e previsto na Lei n.º 9.656/98, bem como destacou que o agravado teria contratado um plano com cobertura limitada, não abrangendo internação imediata.

O Agravo Interno ora apresentado reitera a alegação de que o agravado não cumpriu os requisitos contratuais para a cobertura integral de internação hospitalar, visto que a contratação do plano ocorreu há apenas 19 dias da solicitação da internação. A Hapvida sustenta que, embora o agravado não tenha cumprido o prazo de carência, nunca deixou de fornecer os atendimentos ambulatoriais e exames necessários.

A operadora argumenta que a carência contratual é uma exigência legal e contratual, prevista tanto no contrato firmado quanto na Lei n.º 9.656/98, e que sua exigência é legítima, sendo, inclusive, uma prática comum nos contratos de saúde suplementar, destinada a garantir o equilíbrio econômico-financeiro do plano. Ademais, defende que as cláusulas contratuais são claras, objetivas e não abusivas, em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor.

No Agravo Interno, a operadora pleiteia a reforma da decisão monocrática, alegando que a manutenção da tutela de urgência causaria um impacto financeiro significativo e irreversível, especialmente considerando a declaração de hipossuficiência do agravado, que tornaria impossível o ressarcimento dos valores gastos pela operadora caso a decisão final lhe fosse favorável.

Além disso, a Hapvida sugere, alternativamente, que, caso não seja reformada a decisão, o agravado seja transferido para o Sistema Único de Saúde (SUS), que teria a responsabilidade de arcar com os custos da internação, já que o plano de saúde ainda se encontrava no período de carência.

Diante disso, a Hapvida requer que o presente Agravo Interno seja provido, reformando-se a decisão agravada, com o indeferimento da liminar concedida, ou, subsidiariamente, que seja determinada a regulação do paciente para o SUS.

Contrarrazões no Id. 20107746.

É o relatório, pelo que determino a inclusão do feito em pauta de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

Antecipo que a irresignação não merece prosperar.

Conforme destacado, nas razões deste agravo interno, os argumentos se mantêm os mesmos, nada mudou, que possa infirmar a decisão ora combatida, nesse sentido, limitando-se, em verdade, a reiterar as mesmas alegações expostas no Agravo de Instrumento.

Para tanto, até mesmo para evitar a indesejável e desnecessária tautologia, repetição de fundamentos, transcrevo trecho do
decisum
, senão vejamos:

“
In casu,
em se cuidando de operadora de plano de saúde, deve ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor, sendo oportuno ressaltar que a maioria dos ajustes celebrados entre usuários e prestadoras de serviços de assistência à saúde ocorre por contratos de adesão, atraindo, assim, a incidência do art. 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, que dispõe o seguinte:

“Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.”

...

“§ 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

Por outro lado, a Lei nº 9.656/1998 estabelece disposições a respeito de planos e seguros privados de assistência à saúde, prescrevendo em seu art. 11, a respeito da proibição de exclusão de cobertura de doenças e lesões preexistentes, porém prevendo prazo de carência,
in verbis:

“Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS.”

Cito, ainda, o art. 12 da citada lei:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

...

V - quando fixar períodos de carência:

a)

prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

Desse modo, partindo das premissas elencadas, vislumbro, conforme já destacado na decisão agravada, que se cuida de procedimento de urgência, conforme os laudos médicos acostados, verificando-se que a agravada comprova que possui complicações urgentes que precisam de tratamento imediato para manutenção de sua sobrevivência. No caso dos autos, verifica-se que a agravado possui 71 (setenta e um) anos e chegou ao hospital com quadro súbito de tremores em MMSS e MMII esquerdo, perda de força em hemicorpo esquerdo, perda esfincteriana e dislalia de forma súbita e precisa de tratamento imediato para restabelecimento de sua saúde.

Assim, em se tratando de procedimento de urgência, qualquer carência ou cobertura parcial temporária deverá ser afastada, nos termos do mencionado art. 12 da Lei n. 9.656/1998.

Coadunado a esse entendimento, a jurisprudência desta Corte de Justiça:

“EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. DIREITO PRIVADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. TRATAMENTO DE SAÚDE. NEOPLASIA DE ESTÔMAGO E ESÔFAGO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) INOPONÍVEL AO CARÁTER PERMANENTE E URGENTE DO TRATAMENTO NECESSITADO PELA PARTE AGRAVADA, EX VI DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. PRINCÍPIO DA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR, INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Na espécie, verifica-se que a parte autora/agravada é portadora de neoplasia maligna no estomago e esôfago, necessitando, indubitavelmente, de tratamento urgente e específico, recomendado por médico especialista, conforme consta nos autos, inclusive cooperado à própria parte agravante, eis porque a imprescindibilidade de assegurar um tratamento ágil e efetivo, justificando a tutela antecipada conferida, nos termos da jurisprudência do STJ. Na espécie, verifica-se que a parte autora/agravada é portadora de neoplasia maligna no estomago e esôfago, necessitando, indubitavelmente, de tratamento urgente e específico, recomendado por médico especialista, conforme consta nos autos, inclusive cooperado à própria parte agravante, eis porque a imprescindibilidade de assegurar um tratamento.” (2563916, 2563916, Rel. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2019-12-02, Publicado em 2019-12-12).

“EMENTA APELAÇÃO CIVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE IMPLANTAÇÂO DE STENT CIRURGICO. RICO DE VIDA DO AUTOR. RECUSA NO ATENDIMENTO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE QUE FAZ PARTE DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. CPT. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. DANOS MORAIS ARBITRADOS EM R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS). A RECUSA DA APELANTE EM DAR COBERTURA ÀS DESPESAS COM A INTERNAÇÃO HOSPITALAR E DEMAIS PROCEDIMENTOS SE AFIGURA ABUSIVA E ILEGAL, CONSIDERANDO QUE O CARÁTER EMERGENCIAL DO ATENDIMENTO FOI ATESTADO POR MÉDICO DO HOSPITAL CONVENIADO AO PLANO. A NEGATIVA DE COBERTURA É MANIFESTAMENTE ILÍCITA. SEQUER A ALEGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA PODE SER ACEITA, POIS NO CASO DE RISCO À SAÚDE, COMO NA SITUAÇÃO APRESENTADA, NÃO SE PODE RECUSAR OU MESMO LIMITAR O PERÍODO DE INTERNAÇÃO, CONSTITUINDO PRÁTICA ABUSIVA, FUNDADA NO ABUSO DO PODER ECONÔMICO EM DETRIMENTO DA DEFESA E DO RESPEITO AO CONSUMIDOR. O DANO MORAL A SER REPARADO DIZ RESPEITO À ANGÚSTIA E FRUSTRAÇÃO SOFRIDAS PELO RECORRIDO COM A NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E INTERNAÇÃO, VENDO-SE OBRIGADO A RECORRER AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS), MESMO PAGANDO PELO PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TUDO ISSO, ALIADO AO SEU GRAVE ESTADO DE SAÚDE, CERTAMENTE LHE GEROU ABALOS PSICOLÓGICOS. VALO ARBITRADO CORRETAMENTE. APELAÇÃO NÃO SE PRESTA A PREQUESTIONAR DISPOSITIVOS LEGAIS, O QUE TEM CABIMENTO SOMENTE APÓS O JULGAMENTO DA DEMANDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (2018.02637587-73, 193.072, Rel. GLEIDE PEREIRA DE MOURA, Órgão Julgador 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 2018-06-26, Publicado em 2018-07-03)

Ante o exposto, conheço do agravo interno e nego-lhe provimento, nos moldes da fundamentação lançada.

É o meu voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATOR

Belém, 12/11/2024