Tribunal: TJPA
Processo: 0815961-78.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-11-19

Ementa:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADOAGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0815961-78.2023.8.14.0000AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICOADVOGADO DO AGRAVANTE: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVAAGRAVADO: MARIA DO SOCORRO SILVA COSTAADVOGADA DO AGRAVADO: LILIAN DA SILVA LEÃORELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. RECUSA INDEVIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INCLUSÃO DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS. A INDICAÇÃO DE TRATAMENTO É DE COMPETÊNCIA EXCLUSIVA DO MÉDICO ASSISTENTE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À SAÚDE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I - Incontroverso que a autora, diagnosticada com câncer de pulmão metastático, possui cobertura do plano de saúde agravante. Foi-lhe prescrito, por seu médico assistente, o medicamento Lorlatinib (Lorbrena), necessário para o tratamento quimioterápico da doença. II - O medicamento em questão encontra-se incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS pela RN 537/22, e contempla a indicação para pacientes com a doença do paciente. III - Havendo indicação expressa e fundamentada por profissional habilitado e responsável pelo acompanhamento do quadro clínico, resta configurada a ilicitude da negativa de cobertura, uma vez que a decisão sobre o tratamento adequado cabe exclusivamente ao médico assistente, não podendo ser substituída ou limitada pela operadora do plano de saúde. IV - A negativa de cobertura para medicamento prescrito em tratamento quimioterápico fere o dever contratual de assistência e configura prática abusiva, sujeitando-se à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, em especial o art. 47, que prevê interpretação mais favorável ao consumidor em casos de restrições de cobertura. Viola, ainda, os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, consagrados nos arts. 1º, III, e 196 da Constituição Federal. V - Recurso de agravo conhecido e desprovido, mantendo-se a decisão que determinou o fornecimento do medicamento necessário ao tratamento da agravada. VI - Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0815961-78.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARIA DO SOCORRO SILVA COSTA

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0815961-78.2023.8.14.0000
AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADO DO AGRAVANTE: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA
AGRAVADO: MARIA DO SOCORRO SILVA COSTA
ADVOGADA DO AGRAVADO: LILIAN DA SILVA LEÃO
RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. RECUSA INDEVIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INCLUSÃO DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS. A INDICAÇÃO DE TRATAMENTO É DE COMPETÊNCIA EXCLUSIVA DO MÉDICO ASSISTENTE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À SAÚDE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I - Incontroverso que a autora, diagnosticada com câncer de pulmão metastático, possui cobertura do plano de saúde agravante. Foi-lhe prescrito, por seu médico assistente, o medicamento Lorlatinib (Lorbrena), necessário para o tratamento quimioterápico da doença.

II - O medicamento em questão encontra-se incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS pela RN 537/22, e contempla a indicação para pacientes com a doença do paciente.

III - Havendo indicação expressa e fundamentada por profissional habilitado e responsável pelo acompanhamento do quadro clínico, resta configurada a ilicitude da negativa de cobertura, uma vez que a decisão sobre o tratamento adequado cabe exclusivamente ao médico assistente, não podendo ser substituída ou limitada pela operadora do plano de saúde.

IV - A negativa de cobertura para medicamento prescrito em tratamento quimioterápico fere o dever contratual de assistência e configura prática abusiva, sujeitando-se à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, em especial o art. 47, que prevê interpretação mais favorável ao consumidor em casos de restrições de cobertura. Viola, ainda, os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, consagrados nos arts. 1º, III, e 196 da Constituição Federal.

V - Recurso de agravo conhecido e desprovido, mantendo-se a decisão que determinou o fornecimento do medicamento necessário ao tratamento da agravada.

VI - Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.

RELATÓRIO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0815961-78.2023.8.14.0000
AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADO DO AGRAVANTE: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA
AGRAVADO: MARIA DO SOCORRO SILVA COSTA
ADVOGADA DO AGRAVADO: LILIAN DA SILVA LEÃO
RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar de Tutela de Urgência Inaudita Altera Pars e Indenização por Danos Morais, ajuizada por MARIA DO SOCORRO SILVA COSTA em face da UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A decisão agravada concedeu tutela provisória de urgência, determinando que a UNIMED forneça o medicamento Lorbrena 100 mg – 3ª linha, terapia antineoplásica oral, necessário para o tratamento do câncer de pulmão com mutação ALK, em fase metastática, que acomete a autora. Tal decisão fixou o prazo de 48 horas para cumprimento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até o limite do valor da causa, correspondente a R$ 38.000,00 (trinta e oito mil reais).

Em suas razões, a UNIMED alega que a decisão de fornecimento do medicamento em questão deve ser suspensa, uma vez que a prescrição do tratamento não teria comprovação científica suficiente e seria incompatível com o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Argumenta, ainda, que a negativa do medicamento Lorbrena 100 mg ocorreu após análise realizada por junta médica que constatou a ausência de progressão significativa da doença conforme os critérios do PERCIST, razão pela qual entende que não há risco iminente de agravamento da saúde da autora.

A UNIMED alega que o fornecimento do medicamento prescrito extrapola as obrigações contratuais pactuadas e representa uma violação ao princípio da legalidade e ao rol taxativo da ANS. Sustenta que, ao atender ao pleito da autora, sem respaldo de órgãos nacionais ou internacionais de renome, corre o risco de criar um precedente que pode incentivar a multiplicação de demandas semelhantes, impactando negativamente sua viabilidade financeira.

O recurso foi recebido com efeito suspensivo, e, conforme certidão de fl. 23/04/2024, não foram apresentadas contrarrazões pela parte agravada.

É o relatório.

À secretaria, para inclusão em pauta de julgamento, pelo plenário virtual.

Belém, de de 2024.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA
RELATORA

VOTO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0815961-78.2023.8.14.0000
AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADO DO AGRAVANTE: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA
AGRAVADO: MARIA DO SOCORRO SILVA COSTA
ADVOGADA DO AGRAVADO: LILIAN DA SILVA LEÃO
RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

Inicialmente, ressalto que o presente recurso atende aos requisitos de admissibilidade, incluindo a tempestividade, e, portanto, dele conheço.

No mérito, a discussão cinge-se à legalidade da determinação para fornecimento do medicamento Lorbrena 100 mg, necessário ao tratamento de câncer de pulmão metastático da agravada, à luz da obrigatoriedade ou não de cobertura contratual pela UNIMED, conforme previsto nas normas que regulam os planos de saúde.

Conforme consta dos autos, a autora foi diagnosticada com neoplasia maligna ALK (câncer de pulmão), em estágio avançado, com metástase, o que ensejou a prescrição médica do medicamento mencionado, essencial, segundo laudo médico, para o tratamento da doença. O medicamento, entretanto, foi negado pela UNIMED após análise de uma junta médica, que não verificou progressão da doença significativa ao ponto de justificar o uso do medicamento Lorbrena, de acordo com critérios do PERCIST.

Com efeito, resta incontroverso que a agravada, diagnosticada com câncer de pulmão em estágio metastático, é beneficiária do plano de saúde oferecido pela UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora agravante. Diante dessa condição, o médico responsável pelo acompanhamento da paciente prescreveu o tratamento quimioterápico com a utilização do medicamento Lorlatinib (Lorbrena), considerando que seria importante para a contenção da progressão da doença e para a preservação da saúde e da vida da paciente.

A relevância do fármaco em questão é corroborada pela Resolução Normativa (RN) 537/22 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), publicada em 30 de maio de 2022, a qual incluiu o medicamento Lorlatinib no rol de cobertura obrigatória, nos moldes indicados acima. Importante frisar que, em 1º de dezembro de 2022, a bula do medicamento, que possui registro ativo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), foi alterada para abranger sua indicação para pacientes que desenvolveram resistência a outros inibidores de ALK, após o uso de terapias prévias. Essa alteração reforça a adequação do medicamento ao caso concreto, uma vez que o quadro clínico da agravada se amolda precisamente à indicação atualizada.

Dessa forma, diante da expressa indicação médica emitida por profissional especializado e capacitado, com o conhecimento técnico e científico necessário para definir o tratamento adequado, vislumbra-se a ilicitude da negativa de cobertura do medicamento pelo plano de saúde. A recusa da operadora em custear o medicamento prescrito configura violação do dever contratual de assistência à saúde, especialmente considerando que se trata de tratamento quimioterápico.

Nesse sentido, vejamos:

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANO MORAL. TRATAMENTO DE CÂNCER DE PULMÃO. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "LORLATINIBE". RECUSA ABUSIVA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA RÉ NÃO ACOLHIDO. Negativa de fornecimento pelo não preenchimento dos requisitos do item 64, Anexo II (DUT), da RN nº 465/21 da ANS, alterada pela RN nº 537/22, que incluiu o uso do medicamento "Lorlatinibe" para tratamento de câncer de pulmão avançado ou metastático com positivo ALK, desde que utilizado "em primeira linha", isto é, para tratamento inicial e não após tratamento anterior inexitoso (caso do autor). No entanto, a RN 537/22 - incluindo o medicamento nos moldes acima - foi publicada em 30.05.2022, sendo que em 01.12.2022 o FÁRMACO, QUE POSSUI REGISTRO ATIVO NA ANVISA, TEVE SUA BULA ALTERADA PARA ABRANGER A INDICAÇÃO PARA PACIENTES QUE DESENVOLVERAM RESISTÊNCIA A OUTROS INIBIDORES DE ALK APÓS O USO DE TERAPIAS PRÉVIAS. Adequação à hipótese dos autos. RECUSA ABUSIVA. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Dever de custeio. DANO MORAL. VALOR MINORADO para R$5.000,00 de acordo com o entendimento da Câmara. MANUTENÇÃO DA VERBA HONORÁRIA. Majoração na forma do art. 85, § 11, do CPC, incidente apenas nos casos de inadmissão ou rejeição do recurso. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJ-SP - Apelação Cível: 1011352-98.2022.8.26.0152, Relator: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 30/01/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/01/2024)

Plano de saúde. Cobertura. Fornecimento de medicamento indicado para tratamento de câncer de pulmão. Lorlatinibe. Alegação de ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização previstas no rol da ANS. Circunstância que não impede a cobertura na espécie. Taxatividade afastada pela Lei nº 14.454/2022. Existência de prescrição médica. Custeio devido. Precedentes. Valor da causa bem atribuído. Verba honorária mantida, tomando por base o valor da causa. Sentença mantida. Recurso improvido.

(TJ-SP - Apelação Cível: 1007213-30.2023.8.26.0068 Barueri, Relator: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 15/03/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2024)

Importante ressaltar que, conforme entendimento desta Egrégia Corte de Justiça, não cabe à seguradora questionar ou substituir a prescrição médica quanto ao melhor tratamento para o seu beneficiário. O entendimento reiterado é de que a escolha terapêutica cabe exclusivamente ao médico assistente do paciente, que possui o conhecimento e acompanha de perto a evolução do quadro clínico. Nesse sentido, vejamos o julgado deste E. Tribunal:

APELAÇÃO DE AMBAS AS PARTES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ASSISTE AO PACIENTE. DIRETRIZ DE UTILIZAÃO 64. MEDICAMENTO PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER. PRECEDENTES DO STJ FAVORÁVEIS AO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. DANOS MORAIS DEVIDOS. RECURSO PRINCIPAL CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO CONHECIDO E PROVIDO, À UNANIMIDADE. 1.
Existindo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do plano de saúde, é razoável acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso. 2
.
Negativa do plano de saúde em fornecer fármaco indicado ao tratamento da doença acometida pelo autor, ante a justificativa de que seu uso não estaria enquadrado na Diretriz de Utilização 64, a qual expõe a lista de medicamentos orais para o tratamento do câncer e suas indicações. 3. A alegação de que o fornecimento do medicamento indicado não se enquadraria nos critérios adotados pela Diretriz de Utilização 64 não obsta o dever de cobertura do medicamento indicado pelo médico assistente
, restando pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento para o tratamento de câncer. Precedentes. 4. Fornecimento de medicamento NEXAVAR (SORAFENIBE). Paciente acometido por câncer papilífero metastático. Hipótese dos autos em que não se admite a negativa de fornecimento de medicamento sob o único argumento de não enquadramento nas diretrizes, mormente quando se trata de doença grave como no presente caso, em que o apelado, acometido por doença metastática, pode ter a possibilidade de tratamento que proporciona sobrevida com impacto na taxa de mortalidade, conforme atestado pelo médico que lhe assiste, bem como, que o medicamento indicado é aprovado pela ANVISA e destinado ao combate de câncer. Manutenção da sentença que se impõe, neste ponto. 5. Inegável que, no caso, em que o medicamento pleiteado visava o tratamento de doença grave, sendo que já tentada a utilização de outros tratamentos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição ao paciente que necessitava da medicação para a conservação de sua vida e saúde. 6. Reforma da sentença para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais ao autor. Quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), o qual se mostra adequado à situação concreta. 7. Recurso de Apelação Principal conhecido e desprovido, à unanimidade. 8. Recurso Adesivo conhecido e provido, para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), à unanimidade.

(TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 08540629620198140301 19440653, Relator: RICARDO FERREIRA NUNES, Data de Julgamento: 30/04/2024, 2ª Turma de Direito Privado)

Impõe-se, então, ao caso a interpretação mais favorável ao consumidor quando as cláusulas impliquem restrições ou negativas de cobertura. Ademais, tal negativa se choca com o princípio da dignidade da pessoa humana e com o direito à saúde, assegurados constitucionalmente nos arts. 1º, III, e 196 da Constituição Federal.

Diante do exposto, entendo que a negativa de cobertura do medicamento Lorbrena pela agravante é indevida e fere os princípios fundamentais de proteção à saúde e dignidade do paciente. Com base nesse entendimento,
nego provimento ao agravo de instrumento
, mantendo integralmente a decisão que determinou o fornecimento do medicamento à agravada.

É como voto.

Belém, de de 2024.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA
RELATORA

Belém, 28/11/2024