Tribunal: TJPA
Processo: 0811519-06.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2024-10-29

Ementa:
SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0811519-06.2022.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: LIANE SOCORRO ALAMAR NUNES RODRIGUES E OUTROS AGRAVADO: ANTONIO NAZARETH AZEVEDO RIBEIRO RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PALIATIVO DE CARCINOMA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE. DIREITO À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. I- Agravo de Instrumento interposto pela operadora do plano de saúde contra decisão que determinou uma cobertura de medicamento prescrito para tratamento paliativo de adenocarcinoma de próstata. II- Negativa de cobertura fundada na ausência de diagnóstico histopatológico de neoplasia maligna invasiva, embora o médico assistente tenha optado pelo tratamento paliativo com a medicação Gosserrelina, devido à idade (96 anos) e condições de saúde do paciente, que inviabilizavam a realização de biópsia e tratamento quimioterápico convencional. III- Parte requerente que junta aos autos laudo médico, devidamente assinado pelo médico responsável por seu acompanhamento, que contém a solicitação de tratamento paliativo com o medicamento Gosserrelina - 10,8mg (ID 71623601). Nesse caso, bem observou o magistrado de piso que “ é o profissional da área da saúde (e não a operadora do plano de saúde) o responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente, logo, é este quem decide o medicamento ou tratamento adequado para a enfermidade do paciente”. IV- Recusa de fornecimento de tratamento com fundamento em divergência de entendimento na auditoria médica do plano de saúde, que concluiu favoravelmente ao plano de saúde, considerando imprescindível a realização de exame que a idade e condições de saúde do paciente não permitem realizar. Abusividade. V- Recurso conhecido e desprovido. Decisão de piso mantida.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0811519-06.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ANTONIO NAZARETH AZEVEDO RIBEIRO

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0811519-06.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: LIANE SOCORRO ALAMAR NUNES RODRIGUES E OUTROS

AGRAVADO: ANTONIO NAZARETH AZEVEDO RIBEIRO

RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PALIATIVO DE CARCINOMA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE. DIREITO À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

I- Agravo de Instrumento interposto pela operadora do plano de saúde contra decisão que determinou uma cobertura de medicamento prescrito para tratamento paliativo de adenocarcinoma de próstata.

II- Negativa de cobertura fundada na ausência de diagnóstico histopatológico de neoplasia maligna invasiva, embora o médico assistente tenha optado pelo tratamento paliativo com a medicação Gosserrelina, devido à idade (96 anos) e condições de saúde do paciente, que inviabilizavam a realização de biópsia e tratamento quimioterápico convencional.

III- Parte requerente que junta aos autos laudo médico, devidamente assinado pelo médico responsável por seu acompanhamento, que contém a solicitação de tratamento paliativo com o medicamento Gosserrelina - 10,8mg (ID 71623601). Nesse caso, bem observou o magistrado de piso que “
é o profissional da área da saúde (e não a operadora do plano de saúde) o responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente, logo, é este quem decide o medicamento ou tratamento adequado para a enfermidade do paciente”.

IV- Recusa de fornecimento de tratamento com fundamento em divergência de entendimento na auditoria médica do plano de saúde, que concluiu favoravelmente ao plano de saúde, considerando imprescindível a realização de exame que a idade e condições de saúde do paciente não permitem realizar. Abusividade.

V- Recurso conhecido e desprovido. Decisão de piso mantida.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0811519-06.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: LIANE SOCORRO ALAMAR NUNES RODRIGUES E OUTROS

AGRAVADO: ANTONIO NAZARETH AZEVEDO RIBEIRO

RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO:

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Antecipação de Tutela movida por ANTONIO NAZARETH AZEVEDO RIBEIRO.

A decisão agravada foi a que deferiu o pedido para que a parte agravante custeie o tratamento com o medicamento Gosserrelina - 10,8mg, nos termos do laudo médico acostado aos autos, e o não cumprimento desta determinação implicará o pagamento de multa no valor de R$2.000,00 (dois mil reais) por dia, limitado a R$80.000,00 (oitenta mil reais).

Alega que o médico auditor entendeu pelo indeferimento do tratamento requerido em razão de não haver indicação de tratamento oncológico para paciente sem diagnóstico histopatológico de neoplasia maligna invasiva. Assim, em virtude da divergência ocorrida entre o médico assistente e o médico auditor, foi instaurada junta médica, nos termos do que determina a Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde -ANS.

Desse modo, foi indicado um profissional médico desempatador, que ao analisar o prontuário do paciente, emitiu parecer favorável a operadora, conforme documento comprobatório já anexo a exordial de ID nº 71623600.

Aduz que a operadora não efetuou a negativa do tratamento por motivos escusos e torpes, como tenta fazer crer a parte recorrida na inicial, apenas identificou que o tratamento requerido não é indicado ao quadro clínico que o paciente apresenta.

Por fim, requer, a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso.

Recebendo os autos, indeferi o efeito suspensivo requerido pelo agravante, por não vislumbrar a presença dos requisitos legais.

Contrarrazões apresentadas (id 11373072).

É o relatório.

À Secretaria, para inclusão do feito na pauta de julgamentos do PLENÁRIO VIRTUAL.

Belém, data da assinatura eletrônica.

DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0811519-06.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: LIANE SOCORRO ALAMAR NUNES RODRIGUES E OUTROS

AGRAVADO: ANTONIO NAZARETH AZEVEDO RIBEIRO

RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Voto
:

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do presente agravo de instrumento.

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Antecipação de Tutela movida por ANTONIO NAZARETH AZEVEDO RIBEIRO.

Em suas razões, a agravante alega, em síntese, que o médico auditor entendeu pelo indeferimento do tratamento requerido em razão de não haver indicação de tratamento oncológico para paciente sem diagnóstico histopatológico de neoplasia maligna invasiva, considerando que a medicação fora solicitada pelo médico sem que houvesse sido realizada biópsia confirmando a neoplasia.

Em contrarrazões, afirma o autor/agravado que em razão de sua idade avançada, 96 anos, e condições gerais de saúde, não foi recomendada a realização de biópsia ou tratamento quimioterápico convencional, optando-se nesse caso por um tratamento paliativo com Gosserrelina (medicamento utilizado no tratamento paliativo do carcinoma da próstata avançado) de 10,8 mg de aplicação trimestral por via subcutânea, diante da constatação da existência de um nódulo endurecido de aproximadamente 1,5 cm de diâmetro no lobo direito da próstata, sugestivo de adenocarcinoma de próstata.

Consta dos autos que a negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito baseou-se unicamente no entendimento do médico auditor, que concluiu pelo indeferimento do tratamento requerido em razão de não haver indicação de tratamento oncológico para paciente sem diagnóstico histopatológico de neoplasia maligna invasiva. Assim, em virtude da divergência ocorrida entre o médico assistente e o médico auditor, foi instaurada junta médica, nos termos do que determina a Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde -ANS, que emitiu parecer favorável a operadora.

Ocorre que, em consulta aos autos principais, observou-se que a parte requerente junta aos autos laudo médico, devidamente assinado pelo médico responsável por seu acompanhamento, que contém o laudo solicitando o tratamento com o medicamento Gosserrelina - 10,8mg (ID 71623601). Nesse caso, bem observou o magistrado de piso que “
é o profissional da área da saúde (e não a operadora do plano de saúde) o responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente, logo, é este quem decide o medicamento ou tratamento adequado para a enfermidade do paciente”.

Ressalta-se que o direito à saúde é garantido constitucionalmente e deve ser interpretado de forma a assegurar o tratamento mais adequado ao paciente, especialmente em situações de risco de vida. O perigo de dano pela demora na utilização do medicamento é evidente, conforme constatado pelo magistrado a quo.

Acerca do indeferimento de tratamento indicado pelo médico do paciente, com fundamento em falta de exames ou documentos necessários, é pacífico o entendimento jurisprudencial:

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. AUTOR PORTADOR DE "ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA". NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM OS MEDICAMENTOS "ZYTIGA" E "ZOLADEX". RECUSA DE FORNECIMENTO SOB A JUSTIFICATIVA GENÉRICA E INESPECÍFICA DE QUE NÃO FORAM APRESENTADOS OS EXAMES SOLICITADOS.
Mostra-se flagrantemente abusiva a recusa de fornecimento de medicamento comprovadamente prescrito pelo médico que assistia o autor e constitui óbice indevido condicionar o fornecimento do medicamento ao envio de exames que, a critério do plano de saúde (e não do médico assistente),
seriam necessários a motivar prescrição, sobretudo quando não especificados os exames necessários. Recusa indevida. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC. Incidência das Súmulas nº 95 e 102 do TJSP. Indenização por danos morais. Falecimento do autor no curso da demanda. Negativa de fornecimento que causou prejuízo moral ao beneficiário. Dano moral "in re ipsa". Indenização arbitrada em R$ 5.000,00. Valor em sintonia com a norma do art. 944 "caput" do CC, com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e com as circunstâncias do caso. Elevação dos honorários advocatícios em sede recursal. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 11093791520218260100 São Paulo, Relator: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 25/04/2023, Data de Publicação: 25/04/2023)

Da mesma maneira segue o entendimento do STJ acerca do fornecimento de medicamentos para tratamento de câncer:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE REQUERIDA.

1. No âmbito do REsp 1733013/PR, a Quarta Turma do STJ fixou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não possuiria natureza meramente exemplificativa.

1.1. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer.

1.2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), porquanto
não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.166.381/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.)

Ante o exposto, considerando os fundamentos acima expostos conheço e NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo integralmente a decisão agravada.

É como voto.

Belém, data da assinatura eletrônica.

DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Belém, 14/11/2024