Tribunal: TJPA
Processo: 0010038-94.2011.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7780 - Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2024-02-27

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. REDE NÃO CONVENIADA. HIPÓTESES RESTRITAS. PRECEDENTES DO C. STJ E DESTA E. CORTE. NÃO COMPROVAÇÃO DE INDICAÇÃO DE MÉDICOS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. ÔNUS DA PROVA DA RÉ. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO NO CASO. LIMITAÇÃO DE RESSARCIMENTO AOS VALORES DA TABELA PRÓPRIA. DISCUSSÃO DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁSUSULA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. À lume dos precedentes do c. STJ, “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020). 2. Inexistindo comprovação de que, ao analisar o pedido de cobertura de profissional não credenciado, a Operadora tenha informado os profissionais e nosocômios conveniados, atrai a obrigação excepcional, de custeio. 3. O ressarcimento, no caso, se dará nos importes limitados ao que a Operadora pagaria à sua rede credenciada. 4. A mera discussão sobre interpretação de cláusula contratual sobre possibilidade (ou não) de ressarcimento, não enseja em dano moral, uma vez já realizado o procedimento. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0010038-94.2011.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ANA ROSA LOBO DE OLIVEIRA, GIOVANNI SILVA DE OLIVEIRA

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. REDE NÃO CONVENIADA. HIPÓTESES RESTRITAS. PRECEDENTES DO C. STJ E DESTA E. CORTE. NÃO COMPROVAÇÃO DE INDICAÇÃO DE MÉDICOS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. ÔNUS DA PROVA DA RÉ. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO NO CASO. LIMITAÇÃO DE RESSARCIMENTO AOS VALORES DA TABELA PRÓPRIA. DISCUSSÃO DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁSUSULA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
À lume dos precedentes do c. STJ, “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).

2. Inexistindo comprovação de que, ao analisar o pedido de cobertura de profissional não credenciado, a Operadora tenha informado os profissionais e nosocômios conveniados, atrai a obrigação excepcional, de custeio.

3. O ressarcimento, no caso, se dará nos importes limitados ao que a Operadora pagaria à sua rede credenciada.

4. A mera discussão sobre interpretação de cláusula contratual sobre possibilidade (ou não) de ressarcimento, não enseja em dano moral, uma vez já realizado o procedimento.

5
. Recurso conhecido e parcialmente provido.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0010038-94.2011.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 11ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM / PA

APELANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB 11.270

APELADO: ANA ROSA LOBO DE OLIVEIRA E OUTRO

ADVOGADO: MIGUEL GUSTAVO CARVALHO BRASIL CUNHA – OAB 8.676

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Trata-se de
Apelação Cível, com pedido de efeito suspensivo,
interposta por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID.

1351040) irresignada com o comando sentencial de ID. 1351039, que julgou procedentes os pedidos manejados por
ANA ROSA LOBO DE OLIVEIRA e GIOVANNI SILVA DE OLIVEIRA
nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais, processada sob o Juízo da 11ª Vara Cível e Empresarial de Belém.

O dispositivo do comando recorrido, está nos seguintes moldes:

“(...) DO DISPOSITIVO Ante o exposto, com apoio na argumentação apresentada e com fundamento no art. , , do N, JULGO TOTALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados pelos autores ANA ROSA LOBO DE OLIVEIRA e GIOVANNI SILVA DE OLIVEIRA em face da requerida UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para fins de CONDENAR a requerida ao pagamento de: a) INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS no valor de R$ 195.485,00 (cento e noventa e cinco mil, quatrocentos e oitenta e cinco reais), acrescido de juros e correção monetária e; b) INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros e correção monetária. Custas processuais e honorários advocatícios em favor do patrono dos autores, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º., do NCPC. Fica a ré advertida de que em caso de não pagamento das custas processuais, no prazo de 15 (quinze) dias, o crédito delas decorrente sofrerá atualização monetária e incidência dos demais encargos legais e será encaminhado para inscrição em dívida ativa. P.R.I.C. Belém, 14 de Junho de 2018. CESAR AUGUSTO PUTY PAIVA RODRIGUES Juiz de Direito da 11ª. Vara Cível e Empresarial da Capital (...)”

Sobreveio Apelo ao ID. 1351040 por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sustentando após fazendo breve retrospecto da lide e da decisão inimizada, que,
(i)
inexiste ato ilícito (material e moral), uma vez observados os ditames legais atinentes à cobertura,
(ii)
que a escolha do hospital foi feita unilateralmente, ainda que existente rede credenciada,
(iii)
inexistência de obrigação de reembolso, pugnando pelo conhecimento e provimento do Apelo para afastar a cominação.

ANA ROSA LOBO DE OLIVEIRA e GIOVANNI SILVA DE OLIVEIRA,
por sua vez, ao ID. 1351043, pediram o conhecimento e improvimento do Apelo, mantendo-se a guerreada.

Ao ID. 1704044, Exma. Desembargadora Edinéa Oliveira, recebeu o Apelo no duplo efeito.

Pedido de prioridade ao ID. 1706334.

Despacho determinando a colheita de parecer, conforme ID. 2543341.

Parquet
opinando pelo conhecimento e desprovimento do Apelo, ID. 2561544.

Por último, vieram-me os autos redistribuídos em 27 de setembro de 2023 por força da Portaria nº: 4150/2023-GP.

É o relatório.
Sem redação final.

Inclua, a zelosa Serventia, o feito na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº: 0010038-94.2011.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 11ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM / PA

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB 11.270

APELADO: ANA ROSA LOBO DE OLIVEIRA E OUTRO

ADVOGADO: MIGUEL GUSTAVO CARVALHO BRASIL CUNHA – OAB 8.676

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Em primeira pisada, anote-se que o almejo recursal é tempestivo, a Recorrente é legítima, possui interesse, inexistindo fato que importe em óbice ao direito de recorrer, estando ainda preparado, regular e cabível à espécie. Juízo de admissibilidade, portanto,
positivo
.

Avante.

Eminentes pares, as premissas prefaciais e o dispositivo conclusivo serão emoldurados, sem que se macule a digressão no voto disposta, à lume do procedimento que se cinge nos termos do insculpido no inciso LXXVIII do art. 5º da Constituição Federal de 1988, em cuja abrangência se insere a celeridade de julgamento, mediante sucinta formulação que tem em conta as seguintes premissas em arremate:

Primeiro:
A alegação de não credenciamento do Hospital ou do Médico, não é capaz, por si só, de ilidir a responsabilidade da Operadora de Saúde em cobrir o tratamento.

Segundo:
Havendo a negativa -indevida- de cobertura, o consumidor pode efetivar as terapias (inclusive cirúrgicas) a seu encargo, podendo pedir o ressarcimento à Operadora, limitado aos valores da tabela de reembolso do Plano.

Terceiro:

A mera discussão de interpretação de cláusula contratual não enseja em ilícito civil que franqueie reparação.

Muito bem.

Anote-se que para acolher parcialmente, utiliza-se como razões o que se tem por necessário ao comando ora posto, à lume da norma incidente à espécie, nos estritos limites da moldura fática contida neste caderno processual.

1.

Da obrigação de cobertura.

Esta Relatora não é refratária a necessidade de os tratamentos de saúde serem disponibilizados sempre que o mais breve possível, diante da sensibilidade de convalescenças e de que, em muitos casos, a diferença entre a cura ou não é o tempo ágil no início da contramedida.

O que não significa dizer que isso seja uma potestade absoluta, onde o Conveniado, ao argumento de urgência ou na volitiva de escolha específica de um profissional ou hospital, possa unilateralmente apontar a seu critério o nosocômio e depois pedir o ressarcimento integral das despesas.

Hão de ser cotejados os interesses.

Quanto a cobertura, a Resolução nº: 566 de 29 de dezembro de 2022, da ANS, dispõe sobre o fluxo para que se atinja o reembolso:

Art. 4º
Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Art. 6º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XVII do art. 3º.

Parágrafo único. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

(...)

Art. 10.
Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

§ 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

§ 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo.

§ 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.

§ 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

Em resumo, havendo prestador de serviços de saúde disponível no município do domicílio do consumidor, não há que se falar em reembolso, apenas no caso de inexistência de garantia –
pelo Plano
- de atendimento em prestador particular seja no município, seja em limítrofes.

No caso dos autos, a escolha do Hospital Samaritano de São Paulo –
não credenciado à Unimed
– muito menos do domicílio do beneficiário, se deu por apontamento único dos Recorridos, inexistindo prova da negativa de cobertura no domicílio ou indisponibilidade para atendimento nos prazos afixados.

Note os Apelados, que se trata de um plano de saúde, onde a preferência é para os atendimentos e procedimentos na rede conveniada e credenciada ao Plano, não podendo,
a priori
, escolher (sem prévio pedido à Operadora), a seu alvitre, o profissional e o Hospital, pedindo posteriormente o reembolso integral das despesas. A natureza das contratações é distinta.

Neste sentido a Segunda Seção do C. Superior Tribunal de Justiça, decidiu que:

“o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).

Compressão adotada por esta Casa:

AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.VIGÊNCIA DO CPC DE 1973. DECISÃO MODIFICADA PARCIALMENTE. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO PROCESSUAL ANTERIOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-
HOSPITALARES EM REDE NÃO CREDENCIADA. CASOS EXCEPCIONAIS. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE MÉDICOS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. ÔNUS DA PROVA DA RÉ. VALORES LMITADOS À TABELA PRÓPRIA. OMISSÃO INJUSTIFICADA DA OPERADORA. DANOS MORAIS. EVIDENCIADA. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE.

1 - A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o reembolso de despesas médico – hospitalares em rede não credenciada somente poderá ser realizado nos casos de urgência e emergência ou inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, não se desincumbindo a requerida, nos termos do art. 333, II, do CPC/73, de comprovar que indicou os hospitais credenciais em sua rede para o tratamento ao autor.

2- No caso em apreço, levando-se em consideração a gravidade do quadro e a necessidade do tratamento indicado, sem a indicação dos médicos e hospitais credenciados da operadora de saúde, bem como da ausência de reembolso, caracterizado o direito á indenização por danos morais, porquanto agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

3- Com relação ao
quantum
, a título de dano moral
,
em consonância à jurisprudência pátria, deve ser arbitrado no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), operando-se, assim, de acordo com os postulados da proporcionalidade e da razoabilidade.

4 - Agravo Interno conhecido e parcialmente provido.

(TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0011590-94.2011.8.14.0301 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – Tribunal Pleno – Julgado em 30/01/2023)

E pela 2ª Turma de Direito Privado:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA – DEVER DE INFORMAÇÃO NÃO OBSERVADO – REEMBOLSO DEVIDO – RESTITUIÇÃO QUE DEVE OCORRER NO LIMITE DO QUE SERIA PAGO A REDE CREDENCIADA – SITUAÇÃO QUE EXASPERA O MERO DISSABOR – LESÃO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA – DANO MORAL
IN RE IPSA
–
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS) – PATAMAR RAZOÁVEL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1 –No presente caso, considerando a urgência que a condição de saúde da autora demandava (câncer de mama), uma vez solicitada a realização do procedimento na instituição de saúde especializada, não se revela regular a posterior negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde apelante. 2 – Ademais, entende-se que diante do cenário emergencial e a falha nas informações fornecidas pela apelante, não era possível exigir da autora comportamento diverso, sob pena de colocar em risco o bem maior que é a vida, razão pela qual, persiste o dever da seguradora indenizar os danos materiais suportados. 3 – Outrossim, a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, inciso VI, prevê a hipótese de reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadores, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respetivo produto. 4 – Assim, na hipótese de reembolso a operadora responde pelas despesas, mas nos limites dos custos praticados na própria rede credenciada, consoante posicionamento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça. 5 – Evidenciada a recusa indevida da cobertura médica, caracterizado revela o dano moral, decorrente do abalo psicológico gerado por toda a situação experimentada pela autora que inegavelmente exasperou mero dissabor, que, na hipótese, configura-se na modalidade
in re ipsa.
6
–
Observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e, ainda em atenção as peculiaridades do caso em análise, tenho que o
quantum
indenizatório perfilhado na decisão recorrida, no montante de R$ 20.000,00 (dez mil reais), revela-se adequado, razoável e proporcional ao dano experimentado.

7 – Recurso Conhecido e Parcialmente Provido apenas para determinar que o reembolso ocorra no limite do que seria despendido pela apelante em hospital da rede credenciada, mantendo a sentença vergastada em seus demais termos. (TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0061401-18.2014.8.14.0301 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – Tribunal Pleno – Julgado em 15/02/2022)

Como não houve prova da oferta da rede credenciada disponível aos Autores, diante da inversão do ônus da prova, e considerando a necessidade da brevidade do tratamento, sem que se olvide a obrigatoriedade de cobertura,
mantém-se a obrigação de reparação, que, contudo,
não será no importe
integral afixado em sentença.

2.

Da recomposição patrimonial.

A
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
teria que, de qualquer forma, arcar com a Cirurgia, eis que de cobertura vinculada. Contudo, esse gasto será direcionado aos Recorridos, eis que já dispuseram das cifras.

A recomposição
– diferente do disposto em sentença –
não se dará de forma integral, pois não há prova da oferta de profissionais feita pela Recorrente à Autora (aqui Recorrida) o que faz decair seu levante em resistência de modo a afastar apenas parcialmente o fato impeditivo. Visando manter em equilíbrio a via contratual, o importe será ressarcido nos limites do que a Recorrente pagaria à sua própria rede credenciada.

Neste sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (STJ - REsp: 1760955 SP 2018/0144917-1, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 11/06/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/08/2019)

Em assim, a devolução se dará, contudo, nos mesmos importes que seriam pagos à Rede Credenciada
(considerando, frise-se, a tabela à época da cobrança)
e não na integralidade das cifras dispendidas pelos Recorridos.

3.

Do dano moral e sua inexistência.

Não há que se falar em condenação em Dano Moral no presente caso, razão pela qual, dando provimento ao recurso no ponto, entendo por afastar a responsabilidade, reformando-se assim, o comando vergastado.

O que ocorre é que, no caso em comento, há a discussão sobre interpretação de cláusula contratual, de um lado a Recorrida alegando que há obrigação de prestação e indenização integral e de outro, a Recorrente alegando inexistência de obrigação de reembolso. De um tratamento já realizado, frise-se.

Sendo assim, conquanto as Partes detenham legítimo direito de interpretar, não há que se falar em ato ilícito que, por sua vez, demanda em reparação.

Neste sentido:

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. A MERA DISCUSSÃO QUANTO À INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE NÃO GERA DANO MORAL SUJEITO À INDENIZAÇÃO. ESTARIA CARACTERIZADO APENAS UM ABORRECIMENTO NÃO SUSCETÍVEL DE ACARRETAR CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELO DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 00113774820108260153 SP 0011377-48.2010.8.26.0153, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 28/10/2021, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/10/2021)

E ainda:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE DE CIRURGIAS PLÁSTICAS EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. APLICAÇÃO DA TESE FIRMADA PELO C. STJ SOB A SISTEMÁTICA DOS RECURSOS REPETITIVOS (TEMA 1069). INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA REPARADORA NÃO ESTÉTICA EM COMPLEMENTAÇÃO AO PROCEDIMENTO BARIÁTRICO. É DEVIDA A COBERTURA DA TOTALIDADE DOS PROCEDIMENTOS PRESCRITOS NO CASO CONCRETO. SENTENÇA REFORMADA NESSE PONTO. A MERA DISCUSSÃO QUANTO À INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE NÃO GERA DANO MORAL SUJEITO À INDENIZAÇÃO. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO E DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10093043420228260002 São Paulo, Relator: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 13/10/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/10/2023)

Neste sentido, diante da inexistência de óbice injustificado pela Recorrente, à terapia cirúrgica (
uma vez que feito particularmente
), entendo que a discussão sobre o reembolso (
ou não
) da cifra gasta, não franqueia reparação em dano moral.

Ante o exposto, conheço do recurso de
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
para
mantendo
a
obrigação do custeio
,
limitar o reembolso à tabela
do que seria pago à Credenciada,
afastando
a condenação em
Dano Moral
.

Por fim, de modo a evitar a oposição de Embargos de Declaração desnecessários, registre-se que ficam preteridas todas as demais alegações das partes, por incompatíveis com a linha de raciocínio ora adotada, observando que os pedidos foram apreciados e rejeitados nos limites em que formulados. Assim, ficam as partes, de logo, cientes de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com caráter meramente protelatório acarretará a imposição da multa prevista no artigo 1.206, § 2º, do CPC.

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 05/03/2024