Tribunal: TJPA
Processo: 0327294-98.2016.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-03-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO Nº 0327294-98.2016.8.14.0301 APELANTE: ANDREA MARIA SABADO CORREA, ADRIANO MAIA CORREA E LEONARDO SABADO CORREA ADVOGADO(S): CAMILA BARBOSA FIGUEIREDO E ROLAND RAAD MASSOUD APELADO: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: ARTHUR LAÉRCIO HOMCI DA COSTA SILVA RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA: APELAÇÃO CIVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA PELO PLANO DE RESSARCIMENTO INTEGRAL DE DESPESAS REALIZADAS EM HOSPITAL PARTICULAR. CABIMENTO. INEXISTÊNCIA DE SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO EM ESTABELECIMENTO DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA NÃO COMPROVADA. ATO ILÍCITO COMETIDO PELA OPERADORA DO PLANO. INEXISTÊNCIA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. -Nos termos do art. 12, VI da lei 9565, o plano só terá a obrigação de ressarcir as despesas em hospitais fora da rede credenciada, quando se tratar de situação de urgência/emergência e quando não houver estabelecimento apto a realizar o tratamento. -O plano de saúde não tem obrigação legal de reembolsar de forma integral as despesas dos recorrentes, uma vez que não restou demonstrado nos autos que o plano recorrido não possuía unidade hospitalar capaz de oferecer o tratamento pretendido. -No caso em apreço, o tratamento em hospital fora da área de cobertura, deu-se por mera liberalidade dos apelantes, que não solicitaram a realização do tratamento pelo plano. Portanto, inexistente a negativa. - A negativa de ressarcimento integral não implica em má-fé ou falha na prestação do serviço por parte do plano apelado, de modo que não a conduta não se configurou em ato ilícito. Assim, não restaram configurados os requisitos da responsabilidade civil, por consequência inexiste o dever de indenizar. -Recurso conhecido e não provido

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0327294-98.2016.8.14.0301

APELANTE: ANDREA MARIA SABADO CORREA, ADRIANO MAIA CORREA, LEONARDO SABADO CORREA

APELADO: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº
0327294-98.2016.8.14.0301

APELANTE:
ANDREA MARIA SABADO CORREA, ADRIANO MAIA CORREA

E LEONARDO SABADO CORREA

ADVOGADO(S):
CAMILA BARBOSA FIGUEIREDO E ROLAND RAAD MASSOUD

APELADO:
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO:
ARTHUR LAÉRCIO HOMCI DA COSTA SILVA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA: APELAÇÃO CIVEL.
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

NEGATIVA PELO PLANO DE RESSARCIMENTO INTEGRAL DE DESPESAS REALIZADAS EM HOSPITAL PARTICULAR. CABIMENTO. INEXISTÊNCIA DE SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO EM ESTABELECIMENTO DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA NÃO COMPROVADA. ATO ILÍCITO COMETIDO PELA OPERADORA DO PLANO. INEXISTÊNCIA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

-Nos termos do art. 12, VI da lei 9565, o plano só terá

a obrigação de

ressarcir as despesas em hospitais

fora da rede credenciada, quando se tratar de situação de urgência/emergência e quando não houver estabelecimento apto a realizar o tratamento.

-O plano de saúde não tem obrigação legal de reembolsar de forma integral as despesas dos recorrentes, uma vez que não restou demonstrado nos autos que o plano recorrido não possuía unidade hospitalar capaz de oferecer o tratamento pretendido.

-No caso em apreço, o tratamento em hospital fora da área de cobertura, deu-se por mera liberalidade dos apelantes, que não solicitaram a realização do tratamento pelo plano. Portanto, inexistente a negativa.

- A negativa de ressarcimento integral não implica em má-fé ou falha na prestação do serviço por parte do plano apelado, de modo que não a conduta não se configurou em ato ilícito. Assim, não restaram configurados os requisitos da responsabilidade civil, por consequência inexiste o dever de indenizar.

-Recurso conhecido e não provido

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº
0327294-98.2016.8.14.0301

APELANTE:
ANDREA MARIA SABADO CORREA, ADRIANO MAIA CORREA

E LEONARDO SABADO CORREA

ADVOGADO(S):
CAMILA BARBOSA FIGUEIREDO E ROLAND RAAD MASSOUD

APELADO:
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO:
ARTHUR LAÉRCIO HOMCI DA COSTA SILVA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por Andrea Maria Sabado Correa, Adriano Maia Correa e Leonardo Sabado Correa, contra sentença prolatada pelo

Juízo de Direito Titular da 12ª Vara Cível e Empresarial de Belém
na

Ação

De

Indenização

por

Danos Morais e Materiais
,
ajuizada
contra a UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Os autores

são usuários

do plano de saúde apelado. Relata ainda a inicial,

que o menor, filho dos primeiros apelantes foi

diagnosticado com Linfoma de Burkitt, um tipo de câncer agressivo.

Diante da possibilidade de rápida progressão da doença e por indicação dos médicos especializados, os pais do menor o levaram para São Paulo, com a finalidade de conseguir o tratamento mais adequado para o seu quadro clínico.

Aduzem ainda

os apelantes, que procuraram a Unimed, mas que não conseguiram atendimento, pois já

estava fora do horário de expediente.

Alegam que somente foram para outro estado, porque foram informados de que não havia em Belém um hospital infantil ou hospital geral especializado no tratamento que o menor precisava.

Depois de realizar o tratamento, os pais das criança, requereram ao plano apelado,

via

e-mail o ressarcimento das despesas despendidas no hospital particular.

Informa ainda que o plano recusou-se a ressarcir integralmente as despesas, depositando apenas parte do valor total gasto, sem prestar maiores esclarecimentos.

Contestação (ID 11911937)

Em sentença (ID 11911989), o magistrado do juízo a quo, julgou o pedido do autor totalmente improcedente sob o fundamento de que o caso do autor, não se enquadra na hipótese

autorizada na legislação, para o custeio de tratamento em hospital fora da rede credenciada.

Em suas razões recursais, o apelante argumenta que o plano de saúde tem a obrigação legal de reembolsar os gastos realizados com o tratamento em hospital fora da rede credenciada, em razão do deslocamento do paciente para são Paulo, ter sido motivado pela

gravidade do seu quadro de saúde e em razão de indicações de médicos especialistas que aconselharam que o tratamento fosse realizado naquela cidade, uma vez que na época, não havia em Belém, hospital pediátrico

ou hospital geral especializado onde o menor pudesse realizar o tratamento.

Defende ainda, que a Unimed tem a obrigação de realizar o ressarcimento integral das despesas, não somente de uma parte, como fez. Alega que a apelada não apresentou o contrato, nem a tabela de preços, em que se baseou para realizar o reembolso parcial das despesas.

Sustenta que a negativa do reembolso, enseja a indenização por danos morais, uma vez que se configurou em uma conduta ilícita, haja vista que não demonstrou os critérios em que se baseou para realizar o reembolso parcial das despesas.

Contrarrazões (ID

11912002)

É o relatório.

À Secretaria, para inclusão do pleito na pauta de julgamentos do PLENÁRIO VIRTUAL.

Belém, de

2024.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº
0327294-98.2016.8.14.0301

APELANTE:
ANDREA MARIA SABADO CORREA, ADRIANO MAIA CORREA

E LEONARDO SABADO CORREA

ADVOGADO(S):
CAMILA BARBOSA FIGUEIREDO E ROLAND RAAD MASSOUD

APELADO:
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO:
ARTHUR LAÉRCIO HOMCI DA COSTA SILVA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

Cinge-se a controvérsia recursal em torno da existência ou inexistência da

obrigação do plano de saúde apelado, em reembolsar integralmente os gastos despendidos pelo apelante, na realização de tratamento médico em hospital que não faz parte da rede credenciada do plano.

No caso em exame, o autor foi diagnosticado com
Linfoma de Burkitt
. Diante da gravidade do caso ,da velocidade de

progressão da doença e por indicação dos médicos especialistas, os pais do menor, optaram por recorrer a um hospital fora da rede credenciada, em outro estado para iniciar o tratamento o quanto antes.

Nos termos do art. 12, VI da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas feitas por segurado de plano de saúde deve ocorrer em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

No caso em apreço, a responsabilidade do plano de saúde só estaria configurada caso houvesse a negativa em prestar a assistência pretendida. O que não restou demonstrado nos autos. O que se infere dos documentos acostados, é que o plano somente tomou conhecimento do caso do menor, por ocasião do e-mail enviado pelo seu pai, requerendo ao plano o reembolso das despesas realizadas com o tratamento no hospital que não fazia parte da sua rede credenciada.

Assim, a situação não se amolda à hipótese prevista no art,12,VI da lei 9656/98, posto que este dispositivo autoriza o custeio pelo plano em estabelecimentos fora da sua área de cobertura, desde que se trate de

uma situação de urgência/emergência e que não seja possível o atendimento na sua rede credenciada. De fato, a situação demandava urgência,

no entanto, sequer foi solicitado ao plano a cobertura do tratamento na rede credenciada. Ainda que não existisse no Estado, estabelecimentos aptos a realizar o tratamento, o plano poderia indicar outros onde o paciente, pudesse tratar sua patologia.

No entanto,

em face da urgência, a família do menor optou por inciativa própria em recorrer a um hospital fora da rede credenciada para realizar o tratamento.

Os responsáveis pelo menor, tinham ciência que o hospital que escolheram não fazia parte da rede credenciada do plano, e mesmo assim optaram por prosseguir com o tratamento. De sorte que não há

como reconhecer obrigação legal do plano em ressarcir integralmente

as despesas realizadas com o tratamento médico, considerando a aplicação do no art. 12. VI, da Lei nº 9.656/98.

No mesmo sentido, a jurisprudência pátria, já se posicionou:

APELAÇÃO CÍVEL - CONSUMIDOR - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO - ESTABELECIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR NÃO CREDENCIADO - OPÇÃO DO SEGURADO - RESSARCIMENTO - TABELA PRÓPRIA - DANO MORAL - AUSÊNCIA - HONORÁRIOS.
A realização do procedimento em Hospital não credenciado ao plano de saúde, por opção do segurado, não afasta o dever de ressarcimento da operadora, limitando-se, porém, aos valores previstos para pagamento dos profissionais vinculados à sua rede assistencial. A mera negativa de reembolso de valores despendidos pelo segurado, sem que o atendimento tenha sido previamente negado pela operadora de planos de saúde, não enseja mácula a atributo personalíssimo
. Nas causas em que há condenação é descabida a fixação dos honorários por equidade.

(TJ-MG - AC: 10000221377229001 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 04/08/2022, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1
. O reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas em estabelecimento não conveniado efetuadas em situações excepcionais, como no presente caso, está limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde, mesmo em casos excepcionais, como urgência ou localização hospitalar diversa do domicílio do paciente.
Precedentes. 2. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2019792 RS 2021/0375444-2, Data de Julgamento: 12/09/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE QUE REEMBOLSOU PARCIALMENTE O AUTOR PELAS DESPESAS REALIZADAS POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS
. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. APELO AUTORAL, POSTULANDO O REEMBOLSO INTEGRAL. MANUTENÇÃO DA DECISÃO.
NÃO TROUXE O AUTOR PROVA DE QUE NÃO HAVIA PROFISSIONAIS CREDENCIADOS ESPECIALIZADOS PARA REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS E CONSULTA MÉDICA OU FALTA DE CAPACIDADE TÉCNICA DOS MÉDICOS CREDENCIADOS
. HÁ TROCA DE E-MAILS NA TENTATIVA DE BUSCAR MÉDICOS CREDENCIADOS, O QUE FOI ATENDIDO PELO RÉU, CONFORME PROVA ACOSTADA AOS AUTOS. DA MESMA FORMA, NÃO HÁ EVIDÊNCIAS DE QUE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POSSUÍA NATUREZA EMERGENCIAL.
O REEMBOLSO REFERENTE AOS HONORÁRIOS MÉDICOS E DESPESAS HOSPITALARES ESTÁ SUJEITO A LIMITES, SOB PENA DE SER AFETADO O EQUILÍBRIO ATUARIAL DO CONTRATO COM O PLANO DE SAÚDE
. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO A QUE NEGA PROVIMENTO.

(TJ-RJ - APL: 01049274320228190001 202200193310, Relator: Des(a). FERNANDO FERNANDY FERNANDES, Data de Julgamento: 02/02/2023, DÉCIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/02/2023)

Assim, o plano não possui a obrigação legal

de ressarcir as despesas realizadas com o tratamento, de modo que

a pretensão do recorrente em obter o ressarcimento integral das despesas realizadas carece de

fundamento legal. O reembolso integral implicaria em

desequilíbrio do contrato uma vez que a seguradora sequer teve a possibilidade de indicar estabelecimentos que fossem aptos à realização do tratamento do menor. A opção pelo

hospital não credenciado se deu por mera liberalidade dos responsáveis do menor.

Nesse contexto, reconhece-se que a apelada atuou regularmente ao reembolsar as despesas parcialmente.

A parte apelada somente estaria obrigada a reembolsar integralmente as despesas dos recorrentes se, dentro da rede de credenciamento não houvesse unidade hospitalar com capacidade de oferecer o tratamento demandado pelo apelante, não tendo havido comprovação de que isso tenha ocorrido.

Por derradeiro, no que tange aos danos morais, alegados pelo apelante, verifica-se que a negativa do reembolso integral não implicou em

má-fé ou falha na prestação do serviço por parte do plano apelado, posto que ocorreu de acordo com os limites do contrato. Ademais, não se verifica no caso em comento, os pressupostos que caracterizam a responsabilidade civil, ante a ausência de ação ou omissão ilícita,

que possa ser imputada ao plano como a causa de um eventual dano sofrido pelo apelante.

CONCLUSÃO:

Diante do exposto, CONHEÇO DA APELAÇÃO e NEGO PROVIMENTO
, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Em conformidade com o art. 85, § 11º do CPC, majoro os honorários determinados

na sentença, para 15% (quinze

por cento), em face

da parte apelante.

Belém, data registrada no sistema.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 27/03/2024