Tribunal: TJPA
Processo: 0834646-40.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-09-23

Ementa:
Ementa: AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOS ESPECIALIZADOS. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE. EXCLUSÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. COBERTURA DEVIDA PARA TERAPIAS COM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. Descrição do caso: Trata-se de Agravo Interno interposto pela UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática que deu provimento à Apelação Cível movida por Y.S.S., menor representado por Carly Suellen Souza Sarraf. A decisão original obrigava a cobertura de diversos tratamentos especializados (Therasuit, Equoterapia, Hidroterapia, Método ABA, entre outros) prescritos para reabilitação neuropsicomotora do menor, diagnosticado com Paralisia Cerebral e Hidrocefalia. Questões em discussão: A controvérsia principal gira em torno da obrigatoriedade do plano de saúde de arcar com tratamentos não incluídos no Rol de Procedimentos da ANS, em especial o Método Therasuit, Equoterapia, Hidroterapia, Método ABA e outros métodos de reabilitação prescritos por médicos. Razões de decidir: A decisão do STJ (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP) estabelece a taxatividade do Rol da ANS, admitindo cobertura de tratamentos fora do rol em casos excepcionais, desde que comprovada a eficácia científica, ausência de substituto terapêutico, recomendação de órgãos técnicos reconhecidos, e diálogo interinstitucional com especialistas em saúde. No caso em tela, foi reconhecida a ausência de comprovação científica para o Método Therasuit, considerado experimental, motivo pelo qual foi afastada a obrigatoriedade de cobertura. Contudo, tratamentos como Equoterapia e Hidroterapia, que apresentam evidência de benefício para pacientes com Paralisia Cerebral, foram mantidos. Dispositivo: Conheço do Agravo Interno e dou parcial provimento ao recurso, afastando a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo Método Therasuit, mantendo os demais tratamentos com eficácia comprovada. Tese de julgamento: O Rol da ANS é taxativo, cabendo exceções apenas para tratamentos fora do rol com comprovação científica e recomendações técnicas específicas. Tratamentos experimentais, como o Método Therasuit, não são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Legislação e Jurisprudência Relevantes: · Resolução Normativa ANS nº 465/2021. · EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP. · Lei nº 14.454/2022. · Código de Defesa do Consumidor (CDC), art. 6º, VIII. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 35ª Sessão Ordinária de 2024, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0834646-40.2022.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: Y. S. S.

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

Ementa:

AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOS ESPECIALIZADOS. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE. EXCLUSÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. COBERTURA DEVIDA PARA TERAPIAS COM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA.

Descrição do caso:
Trata-se de Agravo Interno interposto pela UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática que deu provimento à Apelação Cível movida por Y.S.S., menor representado por Carly Suellen Souza Sarraf. A decisão original obrigava a cobertura de diversos tratamentos especializados (Therasuit, Equoterapia, Hidroterapia, Método ABA, entre outros) prescritos para reabilitação neuropsicomotora do menor, diagnosticado com Paralisia Cerebral e Hidrocefalia.

Questões em discussão:
A controvérsia principal gira em torno da obrigatoriedade do plano de saúde de arcar com tratamentos não incluídos no Rol de Procedimentos da ANS, em especial o Método Therasuit, Equoterapia, Hidroterapia, Método ABA e outros métodos de reabilitação prescritos por médicos.

Razões de decidir:
A decisão do STJ (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP) estabelece a taxatividade do Rol da ANS, admitindo cobertura de tratamentos fora do rol em casos excepcionais, desde que comprovada a eficácia científica, ausência de substituto terapêutico, recomendação de órgãos técnicos reconhecidos, e diálogo interinstitucional com especialistas em saúde. No caso em tela, foi reconhecida a ausência de comprovação científica para o Método Therasuit, considerado experimental, motivo pelo qual foi afastada a obrigatoriedade de cobertura. Contudo, tratamentos como Equoterapia e Hidroterapia, que apresentam evidência de benefício para pacientes com Paralisia Cerebral, foram mantidos.

Dispositivo:
Conheço do Agravo Interno e dou parcial provimento ao recurso, afastando a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo Método Therasuit, mantendo os demais tratamentos com eficácia comprovada.

Tese de julgamento:
O Rol da ANS é taxativo, cabendo exceções apenas para tratamentos fora do rol com comprovação científica e recomendações técnicas específicas. Tratamentos experimentais, como o Método Therasuit, não são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Legislação e Jurisprudência Relevantes:

·

Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

·

EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP.

·

Lei nº 14.454/2022.

·

Código de Defesa do Consumidor (CDC), art. 6º, VIII.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 35ª Sessão Ordinária de 2024, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0834646-40.2022.8.14.0301

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: Y. S. S., REPRESENTADO POR CARLY SUELLEN SOUZA SARRAF

RELATORA: DESª. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da Decisão Monocrática de ID 17475024, que deu provimento à Apelação Cível movida em face de
Y. S. S., REPRESENTADO POR CARLY SUELLEN SOUZA SARRAF.

Cuidam os autos de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face da sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA que - nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA
, em que litiga com
Y. S. S., REPRESENTADO POR CARLY SUELLEN SOUZA SARRAF, a qual
julgou procedentes

os pedidos da exordial.

Narram os autos que o menor Y.S.S. ingressou com a presente ação, requerendo terapias prescritas pelo médico do menor, o qual tem 04 anos de idade e diagnóstico de Paralisia Cerebral (CID 10 G80) e Hidrocefalia (CID 10 G91), ocasionando atrasos preocupantes nos seus marcos de desenvolvimento neuropsicomotor (conforme laudos anexados).

Diz que o menor nasceu prematuro (29 semanas) de uma gravidez de gêmeos de alto risco, apresentando baixo peso após o parto (1,75kg), necessitando ser internado imediatamente na UTI, onde sofreu uma hemorragia intracraniana que evoluiu para Hidrocefalia.

Destaca que desde os primeiros meses de vida o menor realiza terapias convencionais (Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicologia, etc.) em busca de um desenvolvimento neuropsicomotor com o mínimo de sequelas possíveis decorrentes de suas enfermidades (Paralisia Cerebral e Hidrocefalia).

Alega que mesmo realizando terapias convencionais desde os primeiros meses de vida, suas disfunções neuropsicomotoras só têm piorado, tendo se agravado ainda mais no último ano, evidenciando a necessidade de um novo plano terapêutico para alcançar uma reabilitação satisfatória, pelo que foi realizada recente avaliação com médica com especialidade em Neurologia (Dra. Natália Barbosa Scipião Rodrigues, inscrita no CRM/PA sob o nº 14971 e no RQE sob o nº 6449) para traçar novo plano terapêutico que seja capaz de trazer uma reabilitação neuropsicomotora satisfatória ao menor, uma vez que mesmo realizando terapias convencionais de forma multidisciplinar permanece piorando a cada dia.

Salienta que foi constada a necessidade de realização de tratamentos especializados e intensivos para possibilitar ao menor uma reabilitação neuropsicomotora satisfatória, permitindo que cresça com saúde e dignidade, alcançando marcos de desenvolvimento que hoje parecem inalcançáveis com as terapias convencionais.

Diz que foram prescritas as seguintes terapias especializadas para reabilitação neuropsicomotora do Requerente (conforme laudo juntado aos autos)- Fisioterapia Intensiva Therasuit; - Hidroterapia (02 sessões semanais); - Equoterapia (02 sessões semanais); - Fonoaudiologia (Método ABA – 02 sessões semanais); - Terapia Ocupacional (Método Integração Sensorial – 02 sessões semanais); - Terapia comportamental com metodologia ABA/Denver com duração de 40h semanais realizada por assistente terapêutico, além de treinamento de pais efetuado pelo psicólogo responsável.

Salienta que diante da gravidade do quadro clínico do Requerente, ele também realizou avaliação com Fisioterapeuta (Dra. Mayara Marjorie Silva de Freitas, inscrita no CRP 10 sob o nº 02865), a qual emitiu o seguinte laudo:

(...)

Avaliação: Paciente com diagnóstico de consequências de Paralisia Cerebral (Tetraparético Espástico), CID 10: G80; com histórico de parto prematuro (29 semanas) por gravidez gemelar de alto risco, com baixo peso ao nascer (1,75kg) necessitando de internação em Unidade de Terapia Intensiva, sofrendo posteriormente hemorragia intracraniana e evoluindo a quadro de Hidrocefalia (faz uso de DVP), CID 10: G91. Não possui quadro de cirurgias ortopédicas, nem distúrbios cardiorrespiratórios relatados pela mãe. Durante a fase da vida, a criança realizou apenas um episódio de quadro epiléptico. Dentre os medicamentos realizados estão: Trileptal 300mg 2x ao dia, Nitrazepam 5mg/ 1x ao dia.

Na avaliação, notou-se que o mesmo possui quadro cognitivo reduzido, obedecendo a comandos, e com poucas respostas verbais observadas. Na observação postural, não mantém a cabeça alinhada à postura do tronco, com hipotonia axial acentuada, membros superiores assimétricos, com espasticidade (Ashworth 2) em membro superior esquerdo, padrão de membros inferiores em rotação interna, com pouca flexibilidade de articulação de joelho para extensão, assim como para dorsiflexão plantar, apresentando pé equinovaro. Não senta sozinho, não apresenta reação de apoio bipodal, contudo, apresenta estímulo de cabeça e tronco para flexão com potencial para ganho de tônus e força muscular para ficar sentado. Além disso, realiza rotação cervical para reconhecer objetos via estímulos sonoros e visuais, além de realizar decúbito lateral e pegar objetos com membro superior direito e levar à linha média.

Dentre os reflexos persistentes estão: Moro, RTCA, RTL, Galant, com predominância para o hemicorpo esquerdo (lado mais afetado pelo aumento de tônus). Além da espasticidade, apresenta distonia e clônus em extremidades inferiores. Classificação GMFCS: Nível IV.

O quadro clínico do paciente é severo, e a piora decorrente do crescimento e aumento do peso corporal poderá ser ainda mais evidente caso não realize o tratamento.

O paciente apresentará melhora funcional expressiva que serão comprovadas com testes específicos antes e depois do tratamento dos programas intensivos. A capacidade de independência só será possível caso o tratamento seja realizado.

Na avaliação foi constatado que Yan possui indicação para o tratamento Intensivo Therasuit; Método RTA (Reequilíbrio Toracoabdominal); Fisioterapia Aquática, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e Equoterapia.

Visando avanços e afim de que a criança obtenha evolução do quadro clínico, solicito a realização de 04 (quatro) módulos do tratamento intensivo com programa com Método TheraSuit a cada 01 (um) ano, solicito ainda, manutenções do programa que devem ser realizadas durante os dois meses de pausa do TheraSuit. As manutenções são de extrema importância para que o paciente não perca o conquistado após cada módulo.

Portanto, Yan apresenta indicação para realizar o programa intensivo com o Método TheraSuit, assim como manutenções posteriores, ainda realizar outros tratamentos como Fisioterapia Aquática (Hidroterapia), Pilates Adaptado a Neuroreabilitação; Método RTA (Reequilíbrio Toracoabdominal), Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e Equoterapia, possibilitando assim uma melhora funcional significativa.

O Método TheraSuit consiste em um programa estruturado intensivo, desenvolvido para tratar disfunções neuro-sensório-motoras, no qual realiza-se principalmente exercícios que visam o fortalecimento muscular, com duração total (no seu caso) de 04 (quatro) semanas, 05 (cinco) dias por semana, sendo realizado de 03 (três) horas por dia. Os intervalos do programa é 08 (oito) semanas, totalizando 04 (quatro) programas intensivos no prazo de 01 (um) ano. Nos intervalos do programa de 08 (oito) semanas, o paciente deverá realizar MANUTENÇÕES do tratamento 03 (Três) vezes na semana durante 02 (Duas) horas diárias. Totalizando 04 (quatro) programas intensivos e 04 (quatro) programas de manutenções no prazo de 01 (um) ano. Dessa forma iremos acelerar a evolução e permitir conquistas que apenas com o tratamento convencional não será possível.

(...)

O Juízo
a quo
deferiu medida liminar, nos seguintes termos:

Assim sendo, defiro o pedido de tutela de urgência para compelir a ré a providenciar integral prestação de cuidados autorizando urgentemente os tratamentos prescritos em laudo médico acostado inicial de ID 56078889, quais sejam Fisioterapia Intensiva Therasuit, Hidroterapia (02 sessões semanais); Equoterapia (02 sessões semanais); Fonoaudiologia (Método ABA – 02 sessões semanais); Terapia Ocupacional (Método Integração Sensorial – 02 sessões semanais); Terapia comportamental com metodologia ABA/Denver com duração de 40h semanais realizada por assistente terapêutico, além de treinamento de pais efetuado pelo psicólogo responsável, no prazo de 10 dias, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais).

Diante da relação jurídica consumerista entre as partes, defiro a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, com fundamento no art. 6º, VIII, do CDC, como direito básico do consumidor para a facilitação da defesa de seus direitos, posto que presentes as condições ensejadoras da medida, quais sejam a verossimilhança da alegação ou a hipossuficiência da parte.

Defiro os benefícios da Justiça Gratuita nos termos legais.

Tendo em vista o desinteresse do autor na realização da audiência de conciliação ou mediação, conforme consta na inicial e com base no (art. 334, do CPC/15), cite-se o requerido para que, querendo, apresente contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, contados na forma do art. 335, III, c/c art. 231, todos da nova lei processual civil.

A cópia desta decisão servirá como mandado.

CUMPRA-SE EM MEDIDA DE URGÊNCIA.

Inconformada a UNIMED recorreu a esta instância por meio de AGRAVO DE INSTRUMENTO de núm. (Processo nº 0805418-50.2022.8.14.0000), pleiteando EFEITO SUSPENSIVO para suspender os efeitos da decisão agravada, pelo que decidi:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MÉTODO ABA – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Contra esta decisão, UNIMED interpôs agravo interno (ID 10997418) argumentando que os procedimentos requeridos pela parte adversa, quais sejam, THERASUIT, EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA e MÉTODO DENVER não constam no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão contratual para seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento.

Alega que o rol da ANS é taxativo, de acordo com a Resolução Normativa 465/2021 da ANS e, ainda que o STJ no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, fixou entendimento de que ROL DA ANS É TAXATIVO.

Assevera que o procedimento denominado Therasuit não possui eficácia comprovada, sendo tido, inclusive, como procedimento experimental e que não está obrigada a pagar por procedimento experimental.

Sobreveio o Acórdão de ID
12274438

Contestação da requerida UNIMED BELÉM ao ID 14040690.

Réplica ao ID 14040727.

Sobreveio a sentença recorrida, cujo dispositivo transcrevo a seguir:

“(...) Isto posto,
JULGO TOTALMENTE PROCEDENTES
os pedidos da parte autora, confirmando a tutela antecipada (Id. 56159341), para condenar definitivamente a requerida ao fornecimento da cobertura integral do tratamento de saúde de que precisa o autor, consistente nas TERAPIAS INTENSIVA MÉTODO ABA, THERASUIT, EQUOTERAPIA E A HIDROTERAPIA, nos exatos moldes estabelecidos por sua médica neuropediatra e Psicoterapeuta responsáveis, conforme laudos de Ids. 56078889 e 56078890, respectivamente.

Julgo, assim, extinto o processo com resolução do mérito, com base no art. 487, I, do CPC.

Custas e honorários pela requerida, estes fixados em 20% sobre o valor da causa.

Advirto que na hipótese de não pagamento das custas pela condenada no prazo legal, o crédito delas decorrente sofrerá atualização monetária e incidência dos demais encargos legais e será encaminhado para inscrição em Dívida Ativa (art. 46, da lei estadual nº 8.313/2015).

P. R. I.

Após o trânsito em julgando, arquive-se, observadas as formalidades legais.

Belém, 03 de março de 2023.

(...)

Irresignada a requerida UNIMED DE BELÉM interpôs APELAÇÃO CÍVEL ao ID 14040741 alegando a existência de erros de julgamento; taxatividade do rol da ANS; ausência de evidência científica de eficácia da fisioterapia pelo método therasuit; prescrição médica desarrazoada; impossibilidade de escolha de clínica particular não credenciada e a vedação legal expressa; além do descabimento de condenação aos ônus de sucumbência.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do Recurso.

Contrarrazões apresentadas ao ID 14040749.

Proferi Decisão Monocrática ao ID 17475024, cuja ementa a seguir transcrevo:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. MÉTODO THERASUIT E OUTRAS TERAPIAS. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. MELHOR INTERESSE DO MENOR. LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O ROL EXEMPLIFICATIVO. POSICIONAMENTO DO STJ NO SENTIDO DE QUE A COBERTURA DAS TERAPIAS É DEVIDA E ILIMITADA. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA DOS TRATAMENTOS PLEITEADOS. COBERTURA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Agravo Interno da parte agravante UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao ID 18026259, aduzindo necessidade de apreciação pelo órgão colegiado; taxatividade do rol da ANS; que não há nenhuma disposição legal ou contratual que obrigue as Operadoras de Saúde fornecerem as sessões de THERASUIT; no caso das terapias de HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA, a exclusão se fundamenta na alegação de ausência de eficácia comprovada; prescrição médica desarrazoada; a impossibilidade de atendimento fora da rede credenciada e a impossibilidade de julgamento monocrático.

Requer o conhecimento e provimento do recurso.

Sem contrarrazões, conforme certidão de ID 18491628.

No ID 18601460 a parte agravada requerer a juntada de notas técnicas emitidas por órgãos competentes.

É o relatório.

VOTO

Conheço do Agravo Interno, visto que tempestivo e presentes os pressupostos de admissibilidade do art.1.021, do CPC.

Em juízo de retratação, adianto que assiste em parte razão à parte agravante.

A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP (DJe 3/8/2022), estabeleceu a seguinte tese acerca dessa questão:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina

baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso, o tratamento pretendido se refere ao laudo juntado no Id. 14040638, o qual solicita os seguintes tratamentos:

1.

Fisioterapia Intensiva com método Therasuit.

2.

Hidroterapia: duas sessões semanais.

3.

Equoterapia: duas sessões semanais.

4.

Fonoaudiologia com método ABA (duas sessões semanais).

5.

Terapia Ocupacional com método de Integração Sensorial (duas sessões semanais).

6.

Terapia Comportamental com metodologia ABA/DEVER, com duração de 40 horas semanais, realizada por assistente terapêutico, além de treinamento para pais, conduzido pelo psicólogo responsável.

De acordo, com os pareceres técnicos do NATJUS (
https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/nt287.pdf
), a terapia Therasuits não se enquadra nas teses firmadas no EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP (DJe 3/8/2022), devido o mérito não possuir evidências científicas e não ter sido avaliado pela CONITEC, a que a fasta a probabilidade de direito.

Neste raciocínio, estando este Tribunal não admitindo a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear o tratamento, pelo Método Therasuit revejo o meu posicionamento, para reformar as decisões monocráticas (ID. 14166903 e 14647398) e dar parcial provimento ao Agravo de Instrumento.

Sobre o tema colaciono julgado desta Corte:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT - MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL - EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL - ALINHAMENTO DO CASO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.

Cinge-se à controvérsia recursal no acerto ou desacerto da sentença que confirmou a tutela de urgência para condenar a ré a autorizar sessões de fisioterapia com método THERASUIT e a condenou ao pagamento de danos morais e honorários sucumbenciais.

2.

Como é cediço a Agência Nacional de Saúde e dos Tribunais Superiores reconhecem que o método THERASUIT não possui eficácia cientificamente comprovada para obrigar que o plano de saúde venha a custeá-lo.

3.

A Corte Superior adota este entendimento de forma pacífica (Terceira e Quarta Turmas) e conclui pela ausência de comprovação de eficácia com base em documentos técnicos, em especial a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL , de 7/8/2020, e o PARECER CFM Nº 14/2018 do Conselho Federal de Medicina.

4.

Diante disso, a reforma da sentença é medida que se impõe, visto que o procedimento fisioterapêutico pleiteado não possui eficácia comprovada, não podendo o plano de saude ser obrigado a custeado, sendo assim, reconheço a legalidade da negativa de cobertura de fisioterapia do método Therasuit pelo plano de saúde, afasto a indenização por danos morais e inverto o ônus de sucumbencia fixando-os em 10% sobre o valor da causa, julgando improcedentes os pedidos da exordial.

5.

Recurso CONHECIDO e PROVIDO.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0833372-75.2021.8.14.0301 – Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 21/05/2024 )

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA EM 1º GRAU – CONCESSÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DAS TÉCNICAS THERASUIT, EQUOTERAPIA, RTA E BOBATH –
NECESSIDADE DE REFORMA QUANTO AOS MÉTODOS THERASUIT E BOBATH
– ENTENDIMENTOS DO STJ PELA IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE EFICÁCIA COMPROVADA – CENÁRIO DIFERENTE SE MOSTRA QUANTO À EQUOTERAPIA E FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIO (RTA) – PRECENTES DOS TRIBUNAIS PELA ABUSIVIDADE NA RECUSA – EFICÁCIA COMPROVADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA REFORMAR A DECISÃO IMPUGNADA, AFASTANDO O TRATAMENTO PELOS MÉTODOS THERASUIT E BOBATH – LIMINAR MANTIDA, COM OS AJUSTES DETERMINADOS. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PACIAL PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Exmo. Desembargador Alex Pinheiro Centeno. Alex Pinheiro Centeno Desembargador Relator

(TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08150628020238140000 18931696, Relator: ALEX PINHEIRO CENTENO, Data de Julgamento: 02/04/2024, 2ª Turma de Direito Privado)

Com relação à EQUOTERAPIA e HIDROTERAPIA, na Nota Técnica n. 04/2015, revela-se a evidência científica e os resultados positivos aos pacientes tratados com este método, vejamos:

(...)

Considerações finais

As evidências encontradas demonstram que há benefícios sobre a postura, equilíbrio e a função motora grossa da equoterapia ou equitação terapêutica em crianças com paralisia cerebral.
Vale ressaltar os estudos primários incluídos pelas revisões sistemáticas analisadas apresentaram qualidade baixa a moderada, e amostra heterogênea e pequena. Nenhuma revisão analisada enfocou na qualidade de vida dos indivíduos, entretanto um estudo qualitativo demonstrou o efeito benéfico dessa modalidade terapêutica na vida dos pacientes.

(...)

Foi observado beneficio da equoterapia no equilíbrio e na força muscular de adolescentes com deficiência intelectual,
entretanto esse resultado adveio de apenas um estudo pequeno e, por isso, inconclusivo. Foi verificado benefício da equoterapia no tratamento de crianças com problemas de equilíbrio leve a moderado com diagnósticos primários variados.
Novamente, esse resultado adveio de estudo pequeno, com apenas 16 pacientes. Revisão sistemática avaliou a equoterapia em pacientes com esclerose múltipla e concluiu que, apesar de terem mostrado benefício dessa terapia
, a qualidade baixa e o nível de evidência dos estudos não permitiram concluir de forma contundente sobre o benefício dessa modalidade de reabilitação.

(...)

Hidroterapia é o nome geral que se dá às atividades terapêuticas que envolvem água, desde a ingestão de água termal, passando por hidroginástica, até os exercícios físicos em piscina
. Revisão de literatura indicou que a hidroterapia tem sido utilizada em vários programas de reabilitação para diversas doenças e para a melhora da resistência muscular em idosos.
Essa revisão indicou que há benefício da hidroterapia pós-operatória para reabilitação de pacientes submetidos à cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior
; não há efeito da hidroterapia para o tratamento de pacientes com dor lombar crônica ou espondilite anquilosante; e sugeriu que não há eficácia da adição de sessões de hidromassagem no tratamento úlceras de pressão de grau IIIIV.

(...)

Conclusões

Foi possível detectar que a literatura sobre equoterapia, TheraSuit® e hidroterapia é escassa e de má qualidade. Observou-se que o foco das pesquisas tem sido pacientes com PC, o qual é um conjunto heterogêneo de pacientes que necessita de intervenções em maior ou menor grau a fim de promover sua integração social, sua independência e a qualidade de vida.
Verificou-se que a equoterapia, e talvez a hidroterapia, possam apresentar benefícios a esses pacientes
. (...)

Fonte:
https://bd.tjmg.jus.br/server/api/core/bitstreams/e37f27e5-a038-41c2-8046-408249e2c460/content

Desta forma, devem ser mantidos os procedimentos (EQUOTERAPIA e HIDROTERAPIA).

Sobre o tema a jurisprudência vem decidindo nos seguintes termos:

EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, DANOS MATERIAIS E TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE COM TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. PLANO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPINAR. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. NEUROPSICOLOGIA. ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA. ROL DA ANS. RESOLUÇÃO

NORMATIVA ANS Nº. 539/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.

"Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Inteligência do artigo 6º, § 4º, da Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

1.1 Métodos contidos no Plano de Tratamento Multidisciplinar sugerido à paciente com transtorno global de desenvolvimento, que alista
Equoterapia, Musicoterapia, Atividade

Física Adaptada e Neuropsicologia como vitais ao alcance da qualidade de vida

a atingir aceitável independência, são de cobertura obrigatória pela Operadora de Plano de Saúde ante o rol exemplificativo

do rol da ANS
.

1.2

Precedentes do Tribunal de Justiça do Estado do Pará.

2 Recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento conhecido e improvido.

(TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0802162-65.2023.8.14.0000 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – Tribunal Pleno – Julgado em 26/06/2023 )

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C AÇÃO IDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (CID 10 F84.0) – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TERAPIAS ESPECIALIZADAS (THERASUIT, TERAPIA COMPORTAMENTAL DE INTERVENÇÃO ABA, FONOAUDIOLOGIA INTENSIVA HABILITAÇÃO EM NEUROPEDIATRIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL INTENSIVA COM HABILITAÇÃO EM ABA/INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA E MUSICOTERAPIA) - ROL TAXATIVO DA ANS - PREVISÃO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

1.Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente e a previsão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde, a cobertura para seu fornecimento é obrigatória, uma vez que, de acordo com a ANS, o portador do transtorno do espectro autista tem garantido o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

2. Desprovimento do recurso de Agravo de Instrumento, com fulcro no art. 932, IV, do CPC c/c art. 133, XI, "d", do Regimento Interno.

(TJPA, Decisão monocrática, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0804982-91.2022.8.14.0000, RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, julgado em 11/08/2022)

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANOS DE SAÚDE. SÍNDROME DO ESPECTRO AUTISTA NÍVEL 3, COM COMPROMETIMENTO GRAVE DA LINGUAGEM E ALTERAÇÃO DO PROCESSAMENTO SENSORIAL (CID – 10 F84.0 +F90.0). TERAPIAS MÉTODOS ABA, PSICOPEDAGOGIA, EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA E MUSICOTERAPIA; ACOMPANHAMENTO PSIQUIÁTRICO, NEUROPEDIÁTRICO E TERAPIA OCUPACIONAL. LIMINAR QUE PREENCHE OS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0802904-27.2022.8.14.0000 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 11/06/2024 )

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MÉTODO THERASUIT, HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO. INADMISSIBILIDADE. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. COBERTURA DEVIDA. DESNECESSIDADE DE PRÉVIA EMISSÃO DE NOTA TÉCNICA PELO NAT-JUS. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. AUSÊNCIA DE FATO NOVO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0819504-26.2022.8.14.0000 – Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE – Tribunal Pleno – Julgado em 03/07/2023 )

Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Menor portador de Transtorno Espectro Autista (TEA). Prescrição de tratamento multidisciplinar, incluindo terapias pelo método ABA,
fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, acompanhante terapêutico, musicoterapia, equoterapia,
psicomotricista e arteterapia.
Métodos que não se enquadram em tratamentos "alternativos", mas específicos para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento da criança com necessidades especiais.
Coberturas devidas. Decisão mantida. Recurso improvido.

(TJ-SP - AI: 22363422620228260000 SP 2236342-26.2022.8.26.0000, Relator: Vitor Frederico Kümpel, Data de Julgamento: 08/03/2023, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/03/2023)

DA FONOAUDIOLOGIA COM MÉTODO ABA E ATERAPIA COMPORTAMENTAL COM METODOLOGIA ABA/DEVER.

Do mesmo modo, a utilização do Método ABA, possui comprovação científica , nos termos das NOTA TÉCNICA encomendadas pelo TJDFT (
https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/2931.pdf
) e (
https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/2388.pdf
), devendo ser mantidos.

Sobre o tema a jurisprudência vem decidindo nos seguintes termos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.

1.

Após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial para pacientes com transtornos do desenvolvimento, incorporando a terapia ABA ao rol de tratamentos a serem disponibilizados.

2.

Nos termos da Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022: "para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

3.

Cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde do mesmo.

4.

Hipótese dos autos em que existe prescrição do médico que assiste o autor solicitando o plano de tratamento individualizado pelos métodos requeridos, em virtude de o menor necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição neurobiológica é de caráter permanente.

5.

Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0804550-09.2021.8.14.0000 – Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 16/08/2022 )

EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, DANOS MORAL E TUTELA DE URGÊNCIA. ROL DA ANS. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 539/2022. MÉTODO ABA. PRESCRIÇÃO MÉDICA RAZOÁVEL. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1 "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Inteligência do artigo 6º, § 4º, da Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

1.1 Método ABA sugerido à paciente com transtorno do espectro autista como vital ao alcance da qualidade e prolongamento de vida

a atingir aceitável independência, é de cobertura obrigatória pela Operadora de Plano de Saúde ante o rol exemplificativo

do rol da ANS.

2

Possível é o atendimento pelo Método ABA fora das Clínicas Credenciadas da Operadora do Plano de Saúde, com custeio limitado ao valor pago às Redes Credenciadas. Precedentes do TJPA.

3 Recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento conhecido e improvido.

(TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0801228-10.2023.8.14.0000 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – Tribunal Pleno – Julgado em 03/07/2023 )

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. ECOTERAPIA E HIDROTERAPIA. DETERMINAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DENTRO DA REDE CONVENIADA OU EM CLÍNICA PARTICULAR. POSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO.

1. Aprovada pela ANS a ampliação das regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA), incorporando a terapia ABA ao rol de tratamentos a serem disponibilizados;

2. Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e não provido.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0810524-27.2021.8.14.0000 – Relator(a): JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 20/05/2024 )

TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL

Do mesmo modo, a terapia ocupacional com método integração sensorial, vem sendo admitido pela jurisprudência, nos seguintes termos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023)

Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Menor portador de Transtorno Espectro Autista (TEA). Prescrição de tratamento multidisciplinar, incluindo terapias pelo método ABA, psicoterapia e psicopedagogia ambas com método aba, terapia ocupacional com método integração sensorial seletividade alimentar aba, fonoterapia com método pecs, laserterapia, eletroestimulação e musicoterapia,. Métodos que não se enquadram em tratamentos "alternativos", mas específicos para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento da criança com necessidades especiais. Coberturas devidas. Decisão reformada. Recurso provido.

(TJ-SP - AI: 22457426420228260000 Itapecerica da Serra, Relator: Vitor Frederico Kümpel, Data de Julgamento: 29/04/2023, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/04/2023)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - REMESSA NECESSÁRIA CONHECIDA DE OFÍCIO - DIREITO À SAÚDE - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA - REJEITADA - AUTISMO INFANTIL - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - MÉTODO ABA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL - NECESSIDADE COMPROVADA - ABORDAGEM PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE - FORNECIMENTO DEVIDO - BLOQUEIO DE VALORES - MANUTENÇÃO - RECEITA ATUALIZADA - APRESENTAÇÃO - NECESSIDADE - CLÁUSULA DA RESERVA DO POSSÍVEL - INAPLICABILIDADE - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. O STF, no julgamento do RE 855.178 (Tema 793), reafirmou a jurisprudência dominante da Corte de que os entes da Federação têm obrigação solidária no dever de efetivar o direito à saúde em favor dos necessitados, competindo à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências. O Ministério da Saúde estabeleceu o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo (Portaria Conjunta nº 07/2022), em que assevera que o projeto terapêutico deve ser individualizado, atendendo às necessidades e ao interesse de cada paciente e de seus familiares. No que concerne ao tratamento não medicamentoso, expressamente, consigna a possibilidade de utilização do método ABA. Atesta a inexistência de superioridade científica entre as opções existentes, devendo, a escolha da opção terapêutica ser feita pela equipe médica que assiste ao paciente. Comprovada a imprescindibilidade e a urgência da paciente em realizar tratamento de Fonoaudiologia e Psicologia Comportamental, pelo método ABA, e Terapia Ocupacional, pelo método Integração Sensorial, devem eles ser fornecidos pelo ente requerido. No caso, o bloqueio de valores se mostra mais eficiente para garantir a satisfação do pedido formulado pela parte, sobretudo porque o montante será destinado exclusivamente à realização do tratamento pleiteado. Necessária a apresentação de receita m édica atualizada, de forma a exigir a avaliação periódica do paciente, bem como evitar gastos desnecessários do ente público. O princípio da reserva do possível não pode ser invocado quando comprometer o núcleo mínimo dos direitos fundamentais que gravitam em torno da dignidade da pessoa humana, fundamento da República Federativa do Brasil (art. 1º, III, da CF/88). Precedente do STF. Preliminar rejeitada. Sentença parcialmente reformada em remessa necessária conhecida de ofício. Recurso voluntário prejudicado.

(TJ-MG - AC: 50019995020218130123, Relator: Des.(a) Fábio Torres de Sousa, Data de Julgamento: 31/08/2023, 5ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/09/2023)

DO ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA

Por oportuno, necessário ressaltar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, vejamos:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

EAREsp 1459849(2019/0057940-8 de 17/12/2020)

Assim, comprovada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento, CASO DOS AUTOS, vislumbro a possibilidade da Autora prosseguir com o tratamento solicitado em clínica especializada, ainda que não credenciada à rede da Agravada.

A contrário sensu, o seguinte precedente do TJPA:

EMENTA: RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, NOS TERMOS DO ART. 1.019, I DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRANSPLANTE RENAL. MÉDICO E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. LIMINAR. URGÊNCIA OU IMPOSSIBILIDADE DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA REDE CONVENIADA NÃO DEMONSTRADAS. MANUTENÇÃO DO INDEFERIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. É possível a realização de procedimentos médicos em hospitais não credenciados ou fora da área de abrangência do plano, apenas quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento, o que não restou demonstrado pelo autor, ora agravante, no caso concreto.

2. A ausência de previsão no plano de saúde contratado, do qual o agravante é beneficiário, de atendimento através de livre escolha de hospitais e médicos, mas tão-somente através da rede referenciada, impede a concessão da tutela de urgência pleiteada.

3. Decisão mantida.

4. Recurso conhecido e desprovido.

(TJPA. AI N. 0800199-95.2018.8.14.0000. RELATORA DESA. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO. JULGADO EM 15/04/2019. 1 TURMA DE DIREITO PRIVADO. PUBLICADO EM 12/06/2019).

DA NULIDADE DA DECISÃO MONOCRÁTICA

Como sabemos, de acordo com o artigo 932, inciso IV, V alíneas “a” e VIII, do NCPC, está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal em decisão monocrática.

Referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao fundamento legal imposto no art. 926, §1º, do NCPC e 932, inciso VIII, do NCPC. Vejamos:

Art. 926. Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

§ 1o Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

(...)

Art. 932. Incumbe ao relator:

(...)

VIII - exercer outras atribuições estabelecidas no regimento interno do tribunal.

Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal do contraditório e da ampla defesa.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Além do mais, o julgamento do recurso de apelação de forma monocrática pelo Relator é possível sempre que houver entendimento dominante acerca da matéria, consoante o verbete nº 568 da súmula de jurisprudência do STJ, o qual prevê que:

“O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema”.

Com efeito, perfeitamente aplicável os aludidos artigos, considerando a matéria veiculada no recurso e os diversos precedentes dos Tribunais, razão pela qual examinei, de plano, o apelo. A propósito:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. PRELIMINAR DE IMPOSSIBILIDADE DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO. OBSERVÂNCIA DA SÚMULA Nº 568 E ART. 206, XXXVI DO RITJRS. REJEIÇÃO. MÉRITO. PROCESSO ADMINISTRATIVO. PROCON. MULTA. SUSPENSÃO DA EXIGIBILIDADE. EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO IDÔNEA ? ART. 300, § 1º DO CPC. CABIMENTO. Preliminar I - Não demonstrada a mácula formal no julgamento na forma monocrática, pois em consonância com a jurisprudência dominante deste Tribunal de Justiça, com base no Enunciado da Súmula nº 568 do e. STJ; e no art. 206, XXXVI do RITJRS. Mérito II - Evidenciada a índole cautelar da garantia prevista no §1º do art. 300 do CPC de 2015, para fins do cumprimento da autuação, no caso de eventual improcedência da ação. De outra parte, a presunção de legalidade dos atos administrativos, e a aparente observância do contraditório e da ampla defesa no processo administrativo. Nesse contexto, ao menos nesta sede de cognição precária, indicada a tipicidade da caução idônea. III ? Dessa forma, diante da inexistência de elementos capazes de alterar o julgamento, nada a reparar na decisão monocrática. Preliminar rejeitada. Agravo interno desprovido.(Agravo, Nº 70079766648, Terceira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eduardo Delgado, Julgado em: 28-03-2019)

AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE ATO ADMINISTRATIVO. MULTA PROCON. ART. 57 DO CDC. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE VÍCIO NO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO. PRINCÍPIO DA LEGALIDADE. 1. Expressamente consignada a possibilidade de prolação de decisão monocrática com base na Súmula nº 568 do STJ e no art. 206, XXXVI, do RITJRS. 2. Hipótese dos autos em que não há demonstração de vício de ilegalidade ou inobservância do direito ao contraditório e da ampla defesa no processo administrativo que culminou com a aplicação de multa pelo PROCON. 3. Vedação ao Poder Judiciário de adentrar no mérito administrativo, devendo restringir-se à legalidade do ato. 4. O PROCON é parte legítima para aplicar multa por infração ao Código de Defesa do Consumidor, ante o Poder de Polícia que lhe é conferido. 5. Arbitramento de multa do art. 57 do Código de Defesa do Consumidor sem que constatada ofensa à razoabilidade e à proporcionalidade. 6. Matéria que encontra solução unânime pelos integrantes da Câmara. 7. Sentença de improcedência mantida. PRELIMINAR AFASTADA. AGRAVO INTERNO JULGADO IMPROCEDENTE.(Agravo Interno, Nº 70083683995, Quarta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Antônio Vinícius Amaro da Silveira, Julgado em: 28-05-2020)

Por outro lado, com a interposição do agravo interno, obviamente que a matéria de mérito devolvida será enfrentada pelo Colegiado, esgotando-se as vias recursais. Ademais, não se pode descurar do entendimento da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido
de que eventual nulidade da decisão monocrática, calcada no art. 932 do CPC, fica superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado, na via de agravo interno/regimental
.

Na oportunidade consigno os seguintes precedentes: AgRg no REsp 1251419/RJ, Rel. Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, j. em 01.09.2011). No mesmo sentido são os seguintes precedentes: AgRg nos EDcl no AREsp 133.365/RS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. em 18.12.2012, DJe de 04.02.2013; AgRg no AREsp 189.032/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 11.04.2013, DJe de 16.04.2013.

Neste pensamento, possível o julgamento monocrático, consoante a norma do art. 932, do NCPC.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, exclusivamente, para afastar o tratamento pelo Método Therasuits, mantendo a decisão recorrida nos demais termos, tal como lançada nos autos.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de embargos de declaração e Agravo Interno fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC e 1.021, §4º, do CPC.

É o voto.

Belém/PA, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 01/10/2024