Tribunal: TJPA
Processo: 0814372-28.2023.8.14.0040
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10433 - Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-11-12

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS RELACIONADOS À GRAVIDEZ. CONTRATAÇÃO DE PLANO SEM COBERTURA OBSTÉTRICA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. IMPROCEDÊNCIA. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações interpostas por UNIMED DE LONDRINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e DAYSE KELLEN DE SOUSA SANTOS em face de sentença que condenou a operadora de saúde ao pagamento de indenização material e moral. A ação foi movida pela autora sob o argumento de que sofreu prejuízos materiais e morais pela negativa de cobertura de procedimentos médicos relacionados à sua gravidez. A operadora de saúde alegou que o plano contratado não incluía a segmentação obstétrica. A sentença de primeiro grau condenou a ré ao pagamento dos valores materiais desembolsados e fixou a indenização por danos morais em R$ 12.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a cobrir procedimentos relacionados à gravidez sem a contratação da segmentação obstétrica; (ii) determinar se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato de plano de saúde sem segmentação obstétrica não impõe a obrigação de cobertura de procedimentos relacionados à gravidez, salvo em situações de urgência, que não foram demonstradas no caso concreto. 4. A autora, ao optar por um plano com serviços limitados, assumiu os riscos decorrentes da ausência de cobertura obstétrica, não sendo possível exigir a prestação desses serviços após a contratação. 5. A negativa de cobertura não constitui ato ilícito, sendo mera discussão contratual, insuficiente para gerar danos morais indenizáveis, conforme entendimento pacificado na jurisprudência. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso da UNIMED provido em parte para afastar a obrigação de cobertura dos procedimentos e a condenação por danos morais. Recurso da autora desprovido. Tese de julgamento: 1. A ausência de contratação de segmentação obstétrica em plano de saúde impede a exigência de cobertura para procedimentos relacionados à gravidez. 2. A mera discussão contratual sobre a extensão da cobertura do plano de saúde não enseja indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, "a". Jurisprudência relevante citada: TJ-RJ, Apelação nº 00336381620198190208; TJ-SP, Apelação nº 00113774820108260153.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0814372-28.2023.8.14.0040

APELANTE: DAYSE KELLEN DE SOUSA SANTOS, UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, DAYSE KELLEN DE SOUSA SANTOS

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS RELACIONADOS À GRAVIDEZ. CONTRATAÇÃO DE PLANO SEM COBERTURA OBSTÉTRICA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. IMPROCEDÊNCIA. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelações interpostas por UNIMED DE LONDRINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e DAYSE KELLEN DE SOUSA SANTOS em face de sentença que condenou a operadora de saúde ao pagamento de indenização material e moral. A ação foi movida pela autora sob o argumento de que sofreu prejuízos materiais e morais pela negativa de cobertura de procedimentos médicos relacionados à sua gravidez. A operadora de saúde alegou que o plano contratado não incluía a segmentação obstétrica. A sentença de primeiro grau condenou a ré ao pagamento dos valores materiais desembolsados e fixou a indenização por danos morais em R$ 12.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a cobrir procedimentos relacionados à gravidez sem a contratação da segmentação obstétrica; (ii) determinar se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O contrato de plano de saúde sem segmentação obstétrica não impõe a obrigação de cobertura de procedimentos relacionados à gravidez, salvo em situações de urgência, que não foram demonstradas no caso concreto.

4.

A autora, ao optar por um plano com serviços limitados, assumiu os riscos decorrentes da ausência de cobertura obstétrica, não sendo possível exigir a prestação desses serviços após a contratação.

5.

A negativa de cobertura não constitui ato ilícito, sendo mera discussão contratual, insuficiente para gerar danos morais indenizáveis, conforme entendimento pacificado na jurisprudência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.

Recurso da UNIMED provido em parte para afastar a obrigação de cobertura dos procedimentos e a condenação por danos morais. Recurso da autora desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A ausência de contratação de segmentação obstétrica em plano de saúde impede a exigência de cobertura para procedimentos relacionados à gravidez.

2.

A mera discussão contratual sobre a extensão da cobertura do plano de saúde não enseja indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, "a".

Jurisprudência relevante citada
: TJ-RJ, Apelação nº 00336381620198190208; TJ-SP, Apelação nº 00113774820108260153.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0814372-28.2023.8.14.0040

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÕES CÍVEIS COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 2ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE PARAUAPEBAS / PA

APELANTES:

UNIMED DE LONDRINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E DAYSE KELLEN DE SOUSA SANTOS

ADVOGADOS: ARMANDO G. GARCIA - OAB-PR 4.903 E ADRIANO GARCIA CASALE - OAB/PA 24.949

APELADOS: DAYSE KELLEN DE SOUSA SANTOS E
UNIMED DE LONDRINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: ADRIANO GARCIA CASALE - OAB/PA 24.949 E ARMANDO G. GARCIA - OAB-PR 4.903

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Ação
:
de indenização material e moral
proposta por
DAYSE KELLEN DE SOUSA SANTOS
em desfavor de
UNIMED DE LONDRINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ao argumento de que dada a negativa de cobertura de procedimentos relacionados à sua gravidez, sofreu abalos de ordem moral e material.

Contestação:
por

UNIMED DE LONDRINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alegando a inexistência de obrigação de cobertura diante da contratação do plano hospitalar, sem obstetrícia.

Sentença:
de parcial procedência, condenando a
UNIMED DE LONDRINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ao pagamento da verba material dispensada a título de parte, bem como em demais importes dispendidos, sem que se deixasse de lado a condenação em danos morais no importe de R$ 12.000,00 (doze mil reais).

Recurso:
por
UNIMED DE LONDRINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
apontando equívoco na sentença, uma vez que

a cobertura contratada, embora hospitalar, não comportava obstetrícia, bem como, se ainda devida, deveria se limitar aos importes pagos à rede credenciada. Além do mais, não haveria qualquer abalo moral indenizável.

DAYSE KELLEN DE SOUSA SANTOS
cingindo seu levante na necessidade de majoração da verba moral para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), bem como a reparação integral dos importes antecipados de modo particular.

Levantes manejados:
em 22 de outubro de 2024.

Contrarrazões:
20282933.

Conclusos ao gabinete em:
23 de junho de 2024.

É o relatório que apresento.
Sem redação final.

Inclua-se o processo na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº: 0814372-28.2023.8.14.0040

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÕES CÍVEIS COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 2ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE PARAUAPEBAS / PA

APELANTES:

UNIMED DE LONDRINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E DAYSE KELLEN DE SOUSA SANTOS

ADVOGADOS: ARMANDO G. GARCIA - OAB-PR 4.903 E ADRIANO GARCIA CASALE - OAB/PA 24.949

APELADOS:
DAYSE KELLEN DE SOUSA SANTOS E UNIMED DE LONDRINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: ADRIANO GARCIA CASALE - OAB/PA 24.949 E ARMANDO G. GARCIA - OAB-PR 4.903

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Preenchidos os pressupostos recursais,
conheço de ambos os Recursos.

No mérito, a controvérsia recursal gravita em torno da existência (ou não) de obrigatoriedade de cobertura de procedimentos hospitalares/cirúrgicos atinentes à gravidez, mesmo sem contratação obstetrícia, bem como se há ou não abalo moral indenizável.

1.

Quanto a obrigatoriedade de cobertura.

O Contrato (
em especial os de saúde
) não podem ser interpretados de forma hermética, estanque e asséptica. Há vetores que atravessam o texto legal e lhe tocam novos contornos, mormente para que, se percebendo a necessidade iminente, tais normas sejam consideradas abusivas e tenham sua eficácia momentaneamente afastada.

Não se trata aqui de procedimentos de urgência que demandaram a realização de procedimentos cirúrgicos atintes ao campo de contratação. Não é urgência em segmento já contratado. Não é parto de urgência em segmentação obstétrica.

A Requerente não tinha segmentação obstétrica contratada, o que, por sua vez, lhe possibilitou contratação com preço diferenciado cuja decomposição judicial, certamente afastaria o equilíbrio da relação avençada. Explico.

Se não houve contratação do segmento obstétrico, não poderia a Consumidora exigir cobertura neste sentido. Simples! Se preferiu contratar com serviços à menor, assume a responsabilidade de não ter a convalescença decorrente da gravidez, atendida.

Não houve alegação de que a limitação contratual está eivada de nulidade, razão pela qual sua legalidade deve ser mantida como produtora de efeitos.

Neste sentido, colho da jurisprudência:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO COM PEDIDOS DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PARTO CESÁRIO PROGRAMADO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA AUTORA. AUTORA QUE ADERIU A CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL E HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA. SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL PERMITIDA PELA ANS E PELO ARTIGO 12, INCISO II, ALÍNEA A, DA LEI 9.656/98. INEXISTÊNCIA DE IRREGULARIDADE OU ABUSIVIDADE NA CLÁUSULA LIMITATIVA. AUSÊNCIA DE FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE DE SE OBRIGAR O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR PROCEDIMENTO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDO DO CONTRATO. PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (TJ-RJ - APL: 00336381620198190208, Relator: Des(a). LUIZ ROLDAO DE FREITAS GOMES FILHO, Data de Julgamento: 01/03/2021, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/03/2021)

Mutatis mutandis:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. SERVIÇOS HOSPITALARES INADIMPLIDOS. AUSÊNCIA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DIRECIONADA À BENEFICIÁRIA DO SERVIÇO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DECORRENTE DE COMPLICAÇÃO NO PROCESSO GESTACIONAL. PLANO COM SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR, SEM OBSTETRÍCIA. DEVER DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE O PLANO E O NOSOCÔMIO. AUSÊNCIA DE RESPONSABILIDADE DO CONSUMIDOR. PRETENSÃO IMPROCEDENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O cerne da controvérsia recursal consiste em analisar se a apelante, autora na origem, deve ter reconhecido o direito de cobrar pelos serviços hospitalares prestados à primeira apelada, Tainara Braga de Oliveira, e a seu filho, por ocasião de complicações na gravidez. É certo que a primeira requerida/apelada era beneficiária de plano de saúde ofertado pela Hapvida na modalidade ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia, e que, quando estava ainda com 23 (vinte e três) semanas de gestação, veio a precisar de atendimento de urgência/emergência, razão pela qual procurou o hospital promovente. Ao ser atendida, foi informada de que seu estado de saúde era grave e que precisaria realizar um parto de emergência. Assim, ficou internada entre os dias 03/10/2019 a 04/10/2019, enquanto seu filho recém-nascido recebeu cuidados apenas no dia 03/10/2019, vindo a óbito com um dia de nascido. A Lei dos Planos de Saúde prevê cobertura obrigatória do plano de saúde para casos de urgência, como os decorrentes de complicação durante a gravidez (art. 35-C, II). Por sua vez, a Resolução CONSU nº 13/1998 dispõe que ¿Os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverão garantir os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional.¿ Na espécie, é inegável que a autora era beneficiária de plano com segmentação hospitalar, e, por isso, deveria ter garantido o atendimento em situação de urgência ou emergência relacionada a complicações do processo de gestação, ainda que não tivesse cobertura de obstetrícia. De acordo com a linha jurisprudencial do c. Superior Tribunal de Justiça, é solidária a responsabilidade da instituição hospitalar pelo custeio dos procedimentos hospitalares realizados em atendimentos de emergência gestacional. Além disso, como o plano da beneficiária era de segmentação hospitalar, revela-se abusiva a cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, conforme a súmula 302 do STJ. Considerando o dever de cobertura da internação pela operadora do plano de saúde, que fora descumprido, e a responsabilidade solidária entre o nosocômio e a operadora, à luz do art. 7º, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, é de rigor a manutenção da improcedência do pleito autoral. Recurso conhecido e desprovido. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0267037-83.2021.8.06.0001 Fortaleza, Relator: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 24/01/2024)

Cobertura, portanto, não obrigatória o que, por sua vez, atrai a reforma da sentença para afastar a obrigatoriedade de cobertura, bem como afastar qualquer obrigação de custeio de procedimentos hospitalares custeados de forma particular.

2.

Do dano moral. Mera discussão contratual que não atrai indenização.

Não há que se falar em condenação em Dano Moral no presente caso.

O que ocorre é que, no caso em comento, há a discussão sobre interpretação de cláusula contratual, de um lado
DAYSE KELLEN DE SOUSA SANTOS
alegando que há obrigação de prestação e de outro, a
UNIMED DE LONDRINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alegando inexistência de obrigação de cobertura.

Sendo assim, conquanto as Partes detenham legítimo direito de interpretar, não há que se falar em ato ilícito que, por sua vez, demanda em reparação.

Neste sentido:

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. A MERA DISCUSSÃO QUANTO À INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE NÃO GERA DANO MORAL SUJEITO À INDENIZAÇÃO. ESTARIA CARACTERIZADO APENAS UM ABORRECIMENTO NÃO SUSCETÍVEL DE ACARRETAR CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELO DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 00113774820108260153 SP 0011377-48.2010.8.26.0153, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 28/10/2021, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/10/2021)

E ainda:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE DE CIRURGIAS PLÁSTICAS EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. APLICAÇÃO DA TESE FIRMADA PELO C. STJ SOB A SISTEMÁTICA DOS RECURSOS REPETITIVOS (TEMA 1069). INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA REPARADORA NÃO ESTÉTICA EM COMPLEMENTAÇÃO AO PROCEDIMENTO BARIÁTRICO. É DEVIDA A COBERTURA DA TOTALIDADE DOS PROCEDIMENTOS PRESCRITOS NO CASO CONCRETO. SENTENÇA REFORMADA NESSE PONTO. A MERA DISCUSSÃO QUANTO À INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE NÃO GERA DANO MORAL SUJEITO À INDENIZAÇÃO. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO E DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10093043420228260002 São Paulo, Relator: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 13/10/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/10/2023)

Ante o exposto, conheço de ambos os Apelos, contudo negando provimento ao apelo de
DAYSE KELLEN DE SOUSA SANTOS
,
dou provimento ao apelo de
UNIMED DE LONDRINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, para afastar a cobertura dos procedimentos requeridos, bem como afastando a indenização por dano moral.

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 21/11/2024