Tribunal: TJPA
Processo: 0856248-58.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-05-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PACIENTE diagnosticado com CÂNCER NO RETO – NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO Lonsurf (TAS 102), CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA – LEGITIMIDADE DA UNIMED BELÉM PARA FIGURAR NO POLO PASSIVO – TEORIA DA APARÊNCIA – PRELIMINAR REJEITADA – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ PRECEDENTE DO STJ – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA – IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA – PRECEDENTE DO STJ – plano de saúde PODE estabelECER as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado – TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA Ans, conforme alteração promovida pela Lei 14.454/2022 – comprovação dE eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico – manutenção da condenação em danos morais – PRECEDENTE DO STJ – razoabilidade do quantum fixado, CONFORME JÁ ESTABELECIDO EM PRECEDENTES DESTA CORTE – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO – manutenção dA DECISÃO DE 1º GRAu – CORREÇÃO, APENAS, EM RELAÇÃO À FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 20 (vinte) de maio de 2024 (Plenário Virtual), na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator ALEX PINHEIRO CENTENO. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0856248-58.2020.8.14.0301

APELANTE: RUBENS FERNANDO PINHEIRO MONTEIRO, MONICA FREITAS DOS SANTOS MONTEIRO, POLYANA FERNANDA DOS SANTOS MONTEIRO, PATRICK FERNANDEZ DOS SANTOS MONTEIRO

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – PACIENTE
diagnosticado com
CÂNCER NO RETO –
NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO Lonsurf (
TAS 102), CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA
– LEGITIMIDADE DA UNIMED BELÉM PARA FIGURAR NO POLO PASSIVO – TEORIA DA APARÊNCIA –
PRELIMINAR REJEITADA –
INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ PRECEDENTE DO STJ – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA – IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA – PRECEDENTE DO STJ –
plano de saúde PODE estabelECER as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado
– TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA Ans, conforme alteração promovida pela Lei 14.454/2022 –
comprovação dE eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
– manutenção da condenação em danos morais –

PRECEDENTE DO STJ – razoabilidade do
quantum
fixado, CONFORME JÁ ESTABELECIDO EM PRECEDENTES DESTA CORTE – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO – manutenção dA DECISÃO DE 1º GRAu – CORREÇÃO, APENAS, EM RELAÇÃO À FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado

do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na
Sessão Ordinária realizada em 20 (vinte) de maio de 2024 (Plenário Virtual)
, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do
Exmo. Desembargador Relator ALEX PINHEIRO CENTENO
.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por

UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e UNIMED JUIZ DE FORA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença da 13ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém
,
em
ação de obrigação de fazer
C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA e DANO MORAL
, manejada por

RUBENS FERNANDO PINHEIRO MONTEIRO.

Em sede de exordial, a requerente/apelado afirmou ser portador de
CÂNCER NO RETO, com alto risco, já metastático para o pulmão, conforme exames juntados aos autos (ID nº. 16653943).

Conforme laudo e receituário juntado aos autos, o médico do
requerente/apelado
prescreveu a medicação de TAS-102. Não obstante, a Auditoria Médica do Plano da UNIMED negou a utilização do medicamento, em razão de não preencher os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT), do rol de procedimentos da ANS.

Ao fim, pugnou pela procedência do feito e pela condenação da UNIMED ao pagamento de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) a título de danos morais.

Houve deferimento de liminar para determinar o custeio imediato do tratamento, com esteio em decisão de ID nº.
16653946
.

O feito teve seu regular andamento até a sentença, que julgou parcialmente procedente o pedido, nos seguintes termos:

“O autor, já fragilizado pela penosa enfermidade que lhe acomete, não viu outra alternativa senão a de socorrer-se do Poder Judiciário para fazer jus ao tratamento que lhe fora prescrito, cuja cobertura,
in casu
, é obrigatória pelo plano de saúde, já que a patologia da qual sofre encontra-se dentre as hipóteses de cobertura pelo plano.

Logo, o dano moral restou representado não pelo agravamento do estado de saúde, frise-se, mas pela presumida (presunção
hominis
) intensificação do sofrimento espiritual do enfermo e do aumento da ansiedade e do medo de não saber, ao certo, se teria acesso aos recursos apropriados para o seu tratamento, sentimentos estes que só foram aliviados, com a concessão da liminar nos presentes.

A negativa de cobertura do tratamento do paciente, necessário para conter o avanço e os sintomas da moléstia, por certo que extrapola a normalidade, interferindo de forma intensa e duradoura no equilíbrio do seu estado psicológico, ocasionando-lhe danos morais, passíveis de reparação.

É evidente que qualquer pessoa que tivesse passado pela mesma situação do paciente teria experimentado a mesma sensação de angústia e aflição, de modo que, demonstrado o fato, resta provado o dano moral.

Além disso, a condenação da cooperativa ao pagamento de dano moral, no caso em comento, possui, também, caráter pedagógico, a fim de que em outras situações, desta mesma natureza, o plano de saúde venha agir com mais cautela.

A fixação do dano extrapatrimonial fica ao prudente arbítrio do Julgador, devendo pesar, nestas circunstâncias, a gravidade e duração da lesão, a possibilidade de quem deve reparar o dano e as condições do ofendido, cumprindo levar em conta que a reparação não deve gerar o enriquecimento ilícito, constituindo, ainda, sanção apta a coibir atos da mesma espécie.

Levando-se em consideração as condições sociais e econômicas das partes, o grau de sofrimento provocado pela ofensa, arbitra-se a verba indenizatória em R$-5.000,00 (cinco mil reais) a fim de compensar os prejuízos imateriais do autor, sem promover locupletamento e, concomitantemente, punir a ofensora de forma adequada.

Ante o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos deduzidos por
RUBENS FERNANDO PINHEIRO MONTEIRO
em face da
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
UNIMED JUIZ DE FORA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Novo Código de Processo Civil. Torno, pois, definitiva a antecipação da tutela deferida, a fim de:

1.

Condenar a ré ao fornecimento do medicamento TAS-102, pelo tempo necessário ao tratamento do autor e conforme a prescrição médica.

2.

Condeno as rés, também, ao pagamento de indenização à parte autora, a título de danos morais, no valor de R$-5.000,00 (cinco mil reais)
, com atualização monetária contada da data desta sentença e juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação.

Substancialmente sucumbente, condeno a parte ré ao pagamento das custas do processo e honorários do patrono da parte autora, que arbitro, por equidade, em R$ 2.000,00 (dois mil reais)
” (grifos nossos).

Em sede de apelação, a UNIMED JUIZ DE FORA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO pugnou, preliminarmente, pela revogação da gratuidade da justiça concedida ao apelado.

No mérito, alegou taxatividade do rol da ANS. Alegou que o fornecimento dos serviços de saúde está sujeito ao rol de procedimentos e eventos em saúde, editado pela ANS, em RN nº 428/2017 (vigente à época do evento), bem como em suas Diretrizes de Utilização- DUTS, que prevê limitações consistentes quanto à cobertura de determinados tratamentos, medicamentos, terapias, cirurgias, procedimentos, exames, entre outros.

Assim, afirmou-se que a negativa de cobertura do medicamento
Lonsurf (
TAS 102) foi motivada por questões normativas, uma vez que a normativa supracitada estabelece expressamente os medicamentos antineoplásicos de cobertura obrigatória para uso domiciliar, não constando no rol a medicação pleiteado nos autos.

Alegou-se, também, inexistência de dano moral indenizável, uma vez que, no seu entender, não há conduta antijurídica pratica pela apelante. Subsidiariamente, requereu a redução do montante fixado em sentença. Pugnou pela redução dos honorários advocatícios, por se tratar de questão de baixa complexidade. Por fim, requereu-se o total provimento do recurso para reformar integralmente a sentença de 1º Grau.

A UNIMED
Belém
– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO também apresente apelação. Alegou ilegitimidade passiva da UNIMED BELÉM. No mérito, reiterou os argumentos de ausência de previsão no rol da ANS e inexistência de ato ilícito praticado. Também alegou descabimento de condenação em honorários sucumbenciais. Alegou-se que não caberia a fixação por equidade, uma vez que o valor da condenação/proveito econômico é perfeitamente mensurável.

Após o falecimento do apelante, os herdeiros MONICA FREITAS DOS SANTOS MONTEIRO, PATRICK FERNANDEZ DOS SANTOS MONTEIRO e POLYANA FERNANDA DOS SANTOS MONTEIRO habilitaram-se no polo ativo.

Em contrarrazões, os apelantes asseveraram que o art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/1998, com as alterações trazidas com a nova Lei 14.454/2022, assevera que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, quando baseada nas ciências da saúde e, em evidências científicas e plano terapêutico. Reiterou a alegação de dano moral indenizável e pugnou pela majoração de honorários sucumbenciais.

É o relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelos apelantes, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

PLIMINARMENTE

Não se pode olvida a legitimidade da UNIMED
Belém
para figurar no polo passivo da presente demanda, eis que integra conglomerado empresarial cooperativo sob a marca única “UNIMED” e oferece plano de intercâmbio de tratamentos da rede credenciada nacional”. Recorde-se que a UNIMED possui entendimento uníssono no sentido de que há responsabilidade solidária entre as cooperativas que atendem pela marca “UNIMED”,
em aplicação da teoria da aparência
, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. REGIMENTO INTERNO DE TRIBUNAL DE ORIGEM. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. CONVOCAÇÃO DE DESEMBARGADOR QUE NÃO PARTICIPOU DO JULGAMENTO DA PRELIMINAR DO RECURSO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO.
LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS.
TEORIA DA APARÊNCIA. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. CONFORMIDADE DO ARESTO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência
(AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018). O acórdão estadual julgou de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ. 2. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido, no que tange à comprovação do ato ilício e ao nexo causal dos danos experimentados pelos recorridos, demandaria revolvimento do suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1917340 AP 2021/0192846-9, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 06/03/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/04/2023) (grifos nossos).

Sendo assim,
rejeito a preliminar arguida pela UNIMED BELÉM
, uma vez que é parte legítima para figurar no polo passivo do presente feito.

DO MÉRITO

Ao analisar o caso,
ab initio
, é imperioso sopesar que a natureza jurídica da avença entre as partes é de consumo, tendo em vista que o apelado enquadra no conceito de consumidor final (art. 2º do CDC) e a apelante no de fornecedor de serviço (art. 3º do CDC).

Na mesma esteira de raciocínio, convém trazer à baila os termos dispostos na Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Entende-se que a decisão vergastada andou bem ao deferir a concessão do
Lonsurf (
TAS 102)

à apelada.

In casu
, o medicamento conta com registro na ANVISA,
com indicação para tratamento de câncer colorretal, conforme informações obtidas no próprio site da ANVISA
[1]
.

Recorde-se que, segundo entendimento uníssono do E. STJ,
se o medicamento se encontra registrado na ANVISA, a recusa é abusiva
, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental. Incidência da Súmula 83/STJ.
2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento
registrado na ANVISA e prescrito pelo médico
, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental. Precedentes.
3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1793874 MT 2019/0030219-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/06/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2019 RSTJ vol. 255 p. 769) (grifos nossos).

Ademais, recorde-se
que
o E. STJ já pacificou o entendimento no sentido de que “
cabe ao médico/profissional de saúde indicar o melhor tratamento a ser realizado, visando curar ou minimizar a enfermidade da paciente”,
e foi justamente o que se verificou no presente feito, senão vejamos:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73)- AÇÃO INDENIZATÓRIA - RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que a impugnação, no agravo, de capítulos autônomos da decisão recorrida apenas induz a preclusão das matérias não impugnadas. 2. Aplicação da Lei 9.656/98 a contratos anteriores à sua vigência. Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Isto porque "o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito" (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). Precedentes. 3. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor),
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ.
4. Em observância ao princípio da unirrecorribilidade das decisões judiciais e da ocorrência da preclusão consumativa, o segundo agravo regimental apresentado não merece ser conhecido. 5. Primeiro agravo regimental desprovido. Segundo regimental não conhecido, por força da preclusão consumativa. (STJ - AgRg no AREsp: 835326 SP 2016/0001742-9, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 27/06/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/08/2017) (grifos nossos).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - ACIDENTE CICLÍSTICO - REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO DE "PRÓTESE TOTAL CUSTOMIZADA"- FORNECIMENTO DA PRÓTESE E CUSTEIO DA CIRURGIA - PROFISSIONAL ESCOLHIDO PELA PACIENTE, CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA - REQUISITOS - PRESENÇA. A tutela de urgência deve ser deferida quando for demonstrada a "probabilidade do direito" e o "perigo de dano" ou o "risco ao resultado útil do processo" (CPC, art. 300). Os relatórios dos cirurgiões-dentistas e especialistas buco-maxilo denotam a urgência na colocação da "prótese customizada", dada a severidade do caso e os prejuízos advindos com a demora no início do tratamento. Conforme entendimento do e. STJ,
cabe ao médico/ profissional de saúde indicar o melhor tratamento a ser realizado, visando curar ou minimizar a enfermidade da paciente (STJ. AgRg no AREsp 835.326/SP). Considerando que o profissional escolhido pela Agravante é credenciado ao plano de saúde, não há justificativa para a recusa em autorizar a realização do procedimento com o médico que acompanha a paciente desde o inicio do tratamento
. (TJ-MG - AI: 10000210370656001 MG, Relator: Manoel dos Reis Morais, Data de Julgamento: 26/05/2021, Câmaras Cíveis / 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/05/2021) (grifos nossos).

Não se pode olvidar, também, que, ao plano de saúde,
é possível estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado
. Logo, é incabível a recusa por não incidência no rol da ANS, uma vez que
o tratamento para a doença do apelado (câncer no reto) é coberto pelo plano de saúde
, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.
NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. RECUSA ABUSIVA
. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas.
2. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes
. 3. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1941905 DF 2021/0167958-9, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/12/2021) (grifos nossos).

Acrescente-se isso ao fato de que o novo
o
art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/1998, com as alterações trazidas com a nova Lei 14.454/2022, respalda o pleito dos apelados
, já que permite a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS quando “
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”, uma vez que o tratamento
segue protocolo ditado pelo Manual de Oncologia Clínica (MOC).

Enfim, reconhecer a abusividade da recusa
é medida que se impõe no presente feito.
Qualquer entendimento em contrário configuraria ofensa direta a direitos básicos do consumidor e ao direito à saúde de paciente portador de
doença hematológica rara
, tratamento coberto pela apelante.

Quanto ao dano moral, entendo pela manutenção.
Houve conduta abusado por parte do plano de saúde e dano personalíssimo à consumidora, que sobre de doença rara. Logo, não se pode olvidar a existência de dano moral indenizável no presente feito.

Nesse sentido, observe-se julgado do E. STJ, acerca da incidência de dano moral quando a negativa injustificada de cobertura:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
5. Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021) (grifos nossos).

É importante recordar que, ao se condenar por dano moral, não se paga a dor. Arbitra-se, em favor do lesado, uma indenização razoável, não podendo ser ínfima ou exagerada. Assim, partilho do entendimento que, na fixação do valor, deve o juiz levar em conta a capacidade econômica do ofensor, a condição pessoal do ofendido, a natureza e a extensão do dano moral e o caráter pedagógico de sua imposição como fator de inibição de novas práticas lesivas.

Considerando as peculiaridades do caso concreto, levando em consideração as partes envolvidas, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) afigura-se razoável.

EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA -

PACIENTE COM DERMATITE ATÓPICA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – DUPILUMABE (DUPIXENT) -

RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA – ABUSO DE DIREITO
NEGATIVA DE COBERTURA – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 608 DO STJ – COBERTURA DEVIDA –
DANO MORAL CONFIGURADO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO NO VALOR DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE VENCIDA – MÚNUS SUCUMBENCIAIS – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA
- RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 – Cinge-se a controvérsia recursal a aferição da regularidade ou não da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, relativa ao fornecimento de medicamento para tratamento de saúde de beneficiário do plano.

2 – Hipótese em que o autor/apelado é beneficiário de plano de saúde operado pela ora apelante, sendo-lhe prescrito tratamento para dermatite atópica mediante utilização do medicamento DUPILUMABE (DUPIXENT).

3 – Resta evidenciada a probabilidade do direito do autor, de modo que havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

4 – No que concerne a cobertura para fornecimento de medicamento, impõe-se destacar que os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, no caso o beneficiário do plano.

5 – Ademais, é imprescindível se atentar às peculiaridades do caso concreto que justificam a necessidade de cobertura, visto que a doença que acomete o apelado é degenerativa e de rápida progressão.

6. Consoante entendimento do STJ, a recusa injustificada de plano de saúde para cobertura de procedimento médico ao paciente associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável.

7. Considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado e o caráter punitivo pedagógico da condenação, bem como em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra suficiente para recompensar o apelado pelos danos morais por ele tolerado.

8 – Recurso de Apelação
CONHECIDO
e
DESPROVIDO
, mantendo-se incólume a decisão guerreada
(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0878739-59.2020.8.14.0301 – Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 19/03/2024) (grifos nossos).

Enfim, entende-se que a sentença impugnada se coaduna com o entendimento esposado pelo E. STJ e respalda os preceitos constitucionais previstos nos
arts. 6º, 197 e 198 da CRFB.

Quanto aos honorários, assiste razão aos recorrentes no sentido de que
é inviável fixar os honorários por equidade
, quando existe um proveito econômico mensurável.

A STJ estabeleceu, no tema nº. 1076, em sede de Recursos Repetitivos, que somente é permitido o arbitramento por equidade quando: “a)
o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou b) o valor da causa for muito baixo”.
Não é o caso dos autos.

Assim, faz-se mister corrigir a fixação dos honorários advocatícios tomando como base o valor da condenação, com esteio no art. 85, §2º, do CPC.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente Apelação Cível para
NEGAR-LHE PROVIMENTO
e manter a decisão impugnada. Corrijo-a somente quanto aos honorários advocatícios, os quais fixo originalmente em 10% sobre o valor da condenação. Majoro para 15% em grau de recurso, com esteio no art. 85, §11, do CPC.

Publique-se. Intimem-se.

Cumpra-se.

Belém, datado e assinado digitalmente.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

[1]
https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/lonsurf-r-trifluridina-cloridrato-de-tipiracila-novo-registro.

Belém, 04/06/2024