Tribunal: TJPA
Processo: 0833569-35.2018.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-10-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0833569-35.2018.8.14.0301 JUÍZO DE ORIGEM: 9ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM APELANTE: FUNDAÇÃO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIALADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB/SP 128341)APELADA: WILMA DE NAZARÉ BANDEIRA PINHEIROADVOGADA: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO PARÁ (DRA. LEILIANA SANTA BRÍGIDA SOARES LIMA) RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE PÁLPEBRA SUPERIOR EM DECORRÊNCIA DE DESORGANIZAÇÃO DE CÍLIOS E FIBROSE TARSAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CABÍVEL. REDUÇÃO DO QUANTUM. ADEQUAÇÃO A PATAMAR RAZOÁVEL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - Apelação interposta pela Fundação Sistel de Seguridade Social contra sentença que determinou o custeio integral de cirurgia corretiva de pálpebra da apelada, bem como o pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) por danos morais. II - A apelada, acometida de disfunção que compromete a função da pálpebra, teve o procedimento cirúrgico recomendado por médico credenciado, não possuindo caráter meramente estético, mas sim funcional, visando à preservação da visão. III - A negativa de cobertura se mostrou abusiva, uma vez que a indicação cirúrgica foi indicada pelo médico, concernente a tratamento que possui cobertura pelo plano assistencial. IV - A fixação dos danos morais, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), foi considerada desproporcional, dado que a negativa de cobertura, embora indevida, não agravou o quadro de saúde da apelada, sendo devida a redução do quantum indenizatório para R$ 6.000,00 (seis mil reais) V - Recurso parcialmente provido para reduzir a indenização por danos morais para R$ 6.000,00 (seis mil reais), no mais para manter a sentença em seus demais termos.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0833569-35.2018.8.14.0301

APELANTE: FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL

APELADO: WILMA DE NAZARE BANDEIRA PINHEIRO

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0833569-35.2018.8.14.0301

JUÍZO DE ORIGEM: 9ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

APELANTE: FUNDAÇÃO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL
ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB/SP 128341)
APELADA: WILMA DE NAZARÉ BANDEIRA PINHEIRO
ADVOGADA: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO PARÁ (DRA. LEILIANA SANTA BRÍGIDA SOARES LIMA)

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE PÁLPEBRA SUPERIOR EM DECORRÊNCIA DE DESORGANIZAÇÃO DE CÍLIOS E FIBROSE TARSAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CABÍVEL. REDUÇÃO DO QUANTUM. ADEQUAÇÃO A PATAMAR RAZOÁVEL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I - Apelação interposta pela Fundação Sistel de Seguridade Social contra sentença que determinou o custeio integral de cirurgia corretiva de pálpebra da apelada, bem como o pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) por danos morais.

II - A apelada, acometida de disfunção que compromete a função da pálpebra, teve o procedimento cirúrgico recomendado por médico credenciado, não possuindo caráter meramente estético, mas sim funcional, visando à preservação da visão.

III - A negativa de cobertura se mostrou abusiva, uma vez que a indicação cirúrgica foi indicada pelo médico, concernente a tratamento que possui cobertura pelo plano assistencial.

IV - A fixação dos danos morais, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), foi considerada desproporcional, dado que a negativa de cobertura, embora indevida, não agravou o quadro de saúde da apelada, sendo devida a redução do
quantum
indenizatório para R$ 6.000,00 (seis mil reais)

V - Recurso parcialmente provido para reduzir a indenização por danos morais para R$ 6.000,00 (seis mil reais), no mais para manter a sentença em seus demais termos.

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0833569-35.2018.8.14.0301

JUÍZO DE ORIGEM: 9ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

APELANTE: FUNDAÇÃO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL
ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB/SP 128341)
APELADA: WILMA DE NAZARÉ BANDEIRA PINHEIRO
ADVOGADA: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO PARÁ (DRA. LEILIANA SANTA BRÍGIDA SOARES LIMA)

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta por
Fundação Sistel de Seguridade Social
em face de sentença proferida pelo Juízo da
9ª Vara Cível e Empresarial de Belém
, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por
Wilma de Nazaré Bandeira Pinheiro
contra a referida fundação.

Na inicial, a autora Wilma de Nazaré Bandeira Pinheiro alegou ser portadora de transtornos que afetam a função da pálpebra (CID H02.5), podendo comprometer sua visão, o que exigiu a necessidade urgente de uma cirurgia de correção da pálpebra superior do olho direito, conforme laudos médicos. Disse que o procedimento foi negado pela ré sob o argumento de ser de natureza estética.

A contestação apresentada pela Fundação Sistel argumentou que o plano de saúde da autora não cobria o procedimento por considerá-lo estético, além de alegar que o contrato firmado prevê coparticipação da autora nos custos de procedimentos cirúrgicos. A ré também destacou que, anteriormente, foram autorizados procedimentos similares sem oposição.

Em primeira instância, a sentença julgou totalmente procedente o pedido da autora, determinando que a ré arcasse com os custos integrais do procedimento cirúrgico, com base no laudo médico que atestava a urgência da cirurgia para evitar a perda de visão. Além disso, condenou a Fundação Sistel ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) por danos morais, diante da negativa injustificada do tratamento, caracterizada como abusiva e contrária aos princípios do Código de Defesa do Consumidor.

Nos embargos de declaração interpostos pela ré, foi alegada obscuridade e omissão na sentença, mas o juízo rejeitou os embargos, ressaltando que a ré tentava rediscutir matéria já decidida, sem apresentar elementos novos ou vícios no julgamento.

Na apelação, a Fundação Sistel de Seguridade Social argumenta que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) não se aplica a entidades fechadas de previdência complementar, conforme jurisprudência do STJ. Afirmou que a negativa do procedimento cirúrgico solicitado pela autora ocorreu devido à falta de justificativa médica adequada, e não por ausência de cobertura. Defendeu que não houve ato ilícito e que, portanto, a condenação por danos morais deveria ser afastada ou, ao menos, reduzida, pois a recusa foi legítima e embasada nas normas contratuais.

Nas contrarrazões, a apelada Wilma de Nazaré defendeu a manutenção da sentença, ressaltando a natureza funcional e não estética da cirurgia, conforme laudos médicos. Destacou ainda que a negativa do plano de saúde foi abusiva.

É o relatório.

À secretaria, para inclusão em pauta de julgamento, pelo plenário virtual.

Belém, ___ de __________ de 2024.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA
RELATORA

VOTO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0833569-35.2018.8.14.0301

JUÍZO DE ORIGEM: 9ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

APELANTE: FUNDAÇÃO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL
ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB/SP 128341)
APELADA: WILMA DE NAZARÉ BANDEIRA PINHEIRO
ADVOGADA: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO PARÁ (DRA. LEILIANA SANTA BRÍGIDA SOARES LIMA)

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

Conheço do recurso, estando presentes os seus pressupostos de admissibilidade recursal.

Trata-se de apelação interposta pela Fundação Sistel de Seguridade Social contra a sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que julgou procedentes os pedidos de Wilma de Nazaré Bandeira Pinheiro, condenando a ré ao custeio integral de procedimento cirúrgico para correção da pálpebra superior do olho direito da autora, bem como ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais, em razão da negativa de cobertura por parte do plano de saúde.

A autora, de acordo com os laudos médicos anexados aos autos, é portadora de um quadro oftalmológico que afeta a função da pálpebra (CID H02.5), apresentando triquíase, distiquíase e fibrose tarsal superior no olho direito. A condição foi diagnosticada por médico credenciado ao plano de saúde da ré, que indicou a necessidade de um procedimento cirúrgico corretivo para evitar prejuízos à visão da paciente. A ré, entretanto, negou a autorização para o procedimento, argumentando que se tratava de uma cirurgia de natureza estética, não coberta pelo contrato firmado entre as partes.

A sentença de primeiro grau entendeu que a negativa da Fundação Sistel foi abusiva, considerando que o procedimento possuía caráter funcional, essencial à preservação da visão da autora. O juízo de origem condenou a apelante ao pagamento integral da cirurgia, além de arbitrar indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), com fundamento no abalo emocional sofrido pela autora em decorrência da recusa do plano de saúde.

Ao analisar as razões recursais, observo que a controvérsia cinge-se, em sua essência, à negativa do plano de saúde e à alegação de ausência de cobertura contratual para o procedimento requerido, referente a cirurgia PARA CORREÇÃO DE PÁLPEBRA SUPERIOR EM DECORRÊNCIA DE DESORGANIZAÇÃO DE CÍLIOS E FIBROSE TARSAL.

Verifica-se, no caso em tela, que a prova documental, especialmente os laudos médicos juntados, demonstra que a cirurgia pleiteada pela autora não se trata de procedimento meramente estético, mas sim de uma intervenção necessária para corrigir disfunções que poderiam comprometer sua visão, o que confere à intervenção um caráter funcional.

Dessa forma, entendo que a sentença de primeiro grau foi acertada ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura por parte da apelante, sendo devido o custeio integral do procedimento cirúrgico pela Fundação Sistel. Ressalto que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano, a definição sobre a necessidade do tratamento, especialmente quando este se revela imprescindível à saúde do paciente.

No que diz respeito à condenação por danos morais, entendo que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico gerou à autora um abalo moral passível de indenização, pois, além do impacto emocional que acompanha uma situação de incerteza sobre a manutenção da própria saúde, a autora enfrentou a frustração de ver recusado um procedimento recomendado por seu médico. Contudo, ao avaliar as circunstâncias específicas do caso, verifico que a negativa, embora indevida, não resultou em graves consequências à saúde da recorrida. Conforme consta dos autos, a autora obteve o tratamento necessário em tempo oportuno, não havendo qualquer prova de que seu quadro de saúde tenha sido agravado em razão da conduta da ré.

Dessa forma, entendo que a fixação da indenização em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) revela-se excessiva diante das particularidades do caso concreto, uma vez que, embora a negativa de cobertura tenha causado desconforto e preocupação à autora, o quadro clínico, embora demandasse atenção médica, não representava risco iminente de vida. Além disso, a autora teve acesso ao procedimento cirúrgico sem qualquer agravamento de sua condição.

Nesse aspecto, vejamos o julgado:

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM OS CUSTOS DE TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA – ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL DEVIDO – SENTENÇA QUE ARBITROU O DANO MORAL EM R$ 15.000 (QUINZE MIL REAIS) - APELAÇÃO CÍVEL - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA REJEITADA -
QUANTUM REDUZIDO PARA R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS) COM OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE
- DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA- AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 10ª Sessão Ordinária de 2023, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pela Excelentíssima Sra. Desembargadora y-person">MARGUI GASPAR BITTENCOURT. Turma Julgadora: Desa. ">MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Desa. y-person">MARGUI GASPAR BITTENCOURT e Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Belém (PA), data registrada no sistema. ">MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

(TJ-PA - RECURSO ESPECIAL: 00057448620178140301 13624417, Relator: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 03/04/2023, Tribunal Pleno)

PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA -ENTIDADES DE AUTOGESTÃO – MEDICAMENTO LYNPARZA (OLAPARIBE). A eleição do tratamento necessário à recuperação da saúde do paciente é incumbência do médico assistente e não da seguradora, a quem não cabe ingerência sobre esse assunto, dada a previsão contratual de cobertura da moléstia - Aplicação da Lei dos Planos de Saúde 9.656/98 – Cobertura devida, uma vez que compete à lei ou ao contrato o estabelecimento de limitações ao direito do paciente – Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS, que apontaram mitigações – Irretroatividade da Lei n. 14.307, de 03.03.22, que dispõe sobre a natureza taxativa do rol da ANS, a fatos pretéritos – Superveniência da Lei n. 14.454, de 21.09.22, sinalizando a necessidade de mitigação do rol da ANS - Cobertura devida – Sentença mantida. Recurso da requerida improvido. PLANO DE SAÚDE – DANOS MORAIS.
Paciente que suportou negativa de cobertura a tratamento prescrito para controle de sua doença – Circunstância que superou o mero aborrecimento, caracterizando o dever de indenizar – Indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consideração às condições econômicas e sociais das partes, a intensidade do dano, bem como em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade
– Sentença reformada – Recurso da autora parcialmente provido. PLANO DE SAÚDE – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. Na vigência do atual Código de Processo Civil, os honorários advocatícios devem ser fixados respeitando-se a ordem de preferência entre os critérios mencionados no artigo 85, parágrafo 2º, e, por equidade (art. 85, § 8º, do mesmo diploma legal), quando o proveito econômico for inestimável ou irrisório e o valor da causa for muito baixo - Tese fixada no julgamento do REsp 1850512, Relator Ministro Og Fernandes, j. 16.03.22 – Sentença reformada, fixando-se o valor da verba honorária no patamar de 10% sobre o "valor da condenação", que corresponde ao valor do bem da vida pretendido pelo demandante – Recurso da autora provido.

(TJ-SP - AC: 11077989620208260100 SP 1107798-96.2020.8.26.0100, Relator: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 27/02/2023, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/02/2023)

Assim, levando em consideração o princípio da razoabilidade e a função pedagógica da indenização por danos morais, proponho a redução do valor fixado na sentença para R$ 6.000,00 (seis mil reais), quantia que considero adequada à reparação do dano moral sofrido pela autora, sem perder de vista o caráter compensatório e punitivo da indenização.

Ademais, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso, conforme a Súmula 608 do STJ. em decorrência do sistema de autogestão, em nada modifica o resultado deste
decisum
, uma vez que a cobertura do procedimento em questão se mostrava devido.

Diante do exposto, VOTO no sentido de DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso de apelação para reduzir a indenização por danos morais para o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), mantendo-se, no mais, a sentença de primeiro grau que condenou a Fundação Sistel de Seguridade Social ao custeio integral do procedimento cirúrgico pleiteado.

É como voto.

Belém, de de 2024.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Relatora

Belém, 29/10/2024