Tribunal: TJPA
Processo: 0022735-40.2017.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-12-10

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por L.F.R., menor representado por Alzira Maria Mendes Ferreira, condenou a operadora de plano de saúde à realização de procedimento cirúrgico (“crosslinking”) e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, além de honorários advocatícios sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde foi legítima ou abusiva; e (ii) se são devidos os danos morais e se os honorários advocatícios foram adequadamente fixados. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O procedimento cirúrgico foi prescrito por médico especialista para tratar condição ocular degenerativa (ceratocone) do menor, com risco de cegueira. A negativa de cobertura fundamentou-se no fato de o procedimento não constar no rol da ANS. 4. A jurisprudência consolidada dos tribunais e a superveniente Lei nº 14.454/2022 reconhecem o caráter exemplificativo do rol da ANS, determinando a cobertura de tratamentos prescritos quando demonstrada sua eficácia à luz das evidências científicas. 5. A recusa do plano de saúde, embora configurada como abusiva, não demonstrou dolo ou má-fé, nem resultou em abalo extraordinário à esfera moral do apelado, configurando mero dissabor contratual, insuficiente para ensejar danos morais. 6. Com o afastamento da condenação por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer (e não sobre o valor anteriormente fixado a título de danos morais). IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, devendo o plano de saúde custear procedimentos prescritos por médico assistente quando demonstrada sua eficácia. 2. A negativa de cobertura de tratamento médico abusiva não gera, por si só, direito à indenização por danos morais, salvo comprovação de abalo moral significativo. 3. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor do proveito econômico obtido com a obrigação de fazer, quando afastada condenação em danos morais. ------------------------------------- Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022); Código de Defesa do Consumidor, art. 51. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7193, Rel. Min. Roberto Barroso, j. 10.11.2022; TJ-SP, AC nº 1038315-88.2021.8.26.0602, Rel. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, j. 28.02.2023; TJ-MS, AC nº 0801459-87.2022.8.12.0045, Rel. Des. Julizar Barbosa Trindade, j. 06.03.2023; TJ-PR, RI nº 0000984-27.2022.8.16.0184, Rel. Álvaro Rodrigues Junior, j. 24.11.2023.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0022735-40.2017.8.14.0301

APELANTE: UNIMED BELEM

APELADO: ALZIRA MARIA MENDES FERREIRA

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por L.F.R., menor representado por Alzira Maria Mendes Ferreira, condenou a operadora de plano de saúde à realização de procedimento cirúrgico (“
crosslinking
”) e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, além de honorários advocatícios sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde foi legítima ou abusiva; e (ii) se são devidos os danos morais e se os honorários advocatícios foram adequadamente fixados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O procedimento cirúrgico foi prescrito por médico especialista para tratar condição ocular degenerativa (ceratocone) do menor, com risco de cegueira. A negativa de cobertura fundamentou-se no fato de o procedimento não constar no rol da ANS.

4.

A jurisprudência consolidada dos tribunais e a superveniente Lei nº 14.454/2022 reconhecem o caráter exemplificativo do rol da ANS, determinando a cobertura de tratamentos prescritos quando demonstrada sua eficácia à luz das evidências científicas.

5.

A recusa do plano de saúde, embora configurada como abusiva, não demonstrou dolo ou má-fé, nem resultou em abalo extraordinário à esfera moral do apelado, configurando mero dissabor contratual, insuficiente para ensejar danos morais.

6.

Com o afastamento da condenação por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer (e não sobre o valor anteriormente fixado a título de danos morais).

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: 1. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, devendo o plano de saúde custear procedimentos prescritos por médico assistente quando demonstrada sua eficácia. 2. A negativa de cobertura de tratamento médico abusiva não gera, por si só, direito à indenização por danos morais, salvo comprovação de abalo moral significativo. 3. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor do proveito econômico obtido com a obrigação de fazer, quando afastada condenação em danos morais.

-------------------------------------

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022); Código de Defesa do Consumidor, art. 51.

Jurisprudência relevante citada
: STF, ADI nº 7193, Rel. Min. Roberto Barroso, j. 10.11.2022; TJ-SP, AC nº 1038315-88.2021.8.26.0602, Rel. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, j. 28.02.2023; TJ-MS, AC nº 0801459-87.2022.8.12.0045, Rel. Des. Julizar Barbosa Trindade, j. 06.03.2023; TJ-PR, RI nº 0000984-27.2022.8.16.0184, Rel. Álvaro Rodrigues Junior, j. 24.11.2023.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº

0022735-40.2017.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: BELÉM/PA (3ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ADVOGADO DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA Nº 11.270-A)

APELADO: L.F.R., REPRESENTADO POR ALZIRA MARIA MENDES FERREIRA
(DEFENSOR PÚBLICO MAURO PINHO DA SILVA)

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Trata-se dos autos de
apelação cível
, interposto por
Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico
, em face de sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, que – nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência
, ajuizada por

L.F.R.,
menor representado por Alzira Maria Mendes Ferreira
– julgou procedente a demanda, “
confirmando a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional já concedida, que torno definitiva nos termos da fundamentação, bem como, condeno a requerida a pagar o valor de R$ 5.000,00, a título de indenização pelos danos morais, devidamente corrigido e atualizado pelo INPC, acrescido de juros moratórios de 1% ao mês, a contar desta decisão”.

Inconformada, sustenta a apelante, em resumo: I) que o procedimento pleiteado não está incluído no rol da ANS, o qual deveria ser observado como taxativo; II) que não é obrigatória a cobertura de procedimentos não previstos no contrato; III) que não há comprovação concreta de danos morais, sendo indevida a condenação a esse título; IV) que, como consequência do acolhimento dos pedidos anteriores, a condenação em honorários advocatícios não deve ser mantida.

Ao final, postula a reforma da sentença recorrida, julgando-se improcedente a ação.

Por sua vez, pleiteia o apelado, em sede de contrarrazões, o desprovimento do recurso.

Por derradeiro, vieram-me os autos redistribuídos.

É o relatório
. Sem revisão final.

Peço inclusão do feito na pauta de julgamento da próxima sessão virtual desimpedida.

Belém, data registrada no sistema.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

Conheço do apelo
, pois preenchidos seus requisitos autorizadores.

O ponto central da controvérsia é decidir se
: (I)
a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde foi legítima ou abusiva; (
II)
a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e os honorários advocatícios foram adequados.

(I)
No caso, restou demonstrada a relação contratual entre as partes, a necessidade do procedimento cirúrgico por médico especialista que assiste o menor apelado e a negativa por parte do plano de saúde.

Com efeito, o apelado demonstrou, por meio de relatório médico, que o procedimento de “
crosslink
” é essencial para evitar a progressão de sua condição ocular degenerativa, que pode resultar em cegueira. Outrossim, vem predominando nesta Corte há anos que o rol da ANS não tem natureza taxativa, o que foi reforçado após a introdução da Lei nº 14.454/2022, que reforçou a natureza exemplificativa do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos fora da lista quando demonstrada sua eficácia, como ocorreu na hipótese em foco.

Com efeito, a Lei nº 14.454/2022, que modificou a Lei nº 9.656/98, colocando fim à discussão acerca do caráter do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS ao dispor que:
a)
este constitui referência básica para os planos de saúde (artigo 10, § 12); e
b)
em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (artigo 10, § 13º, I).

A respeito do referido diploma legal, é válido trazer à baila fragmento do voto proferido pelo Excelentíssimo Ministro Dias Toffoli, em sede da ADI nº 7193, que assim pontou:

“Com efeito,
a tese da natureza taxativa desse rol firmemente combatida pelos autores das ações em julgamento, foi expressamente superada pela superveniente Lei nº 14.454/22
. Essa lei representa uma reação legislativa ao paradigma da taxatividade, após uma onda de reações da sociedade civil à tese.
A superação legislativa do rol taxativo se evidencia pelo que dispõe o § 13 do art. 10 da Lei n.º 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, o qual permite a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol, desde que observados determinados requisitos
. Vide:

(...)

Percebe-se que
o poder legislativo trouxe uma definição para a relevante e delicada controvérsia acerca da natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, não havendo razão para reabrirmos a discussão
no Supremo Tribunal Federal”.
(STF - ADI: 7193 DF, Relator: Roberto Barroso, Data de Julgamento: 10/11/2022, Tribunal Pleno, Data de Publicação: Processo Eletrônico Dje-001 Divulg 09-01-2023 Public 10-01-2023 - destaquei).

Reforçando o exposto, cito, ainda, os seguintes julgados:

“RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE PORTADORA DE CERATOCONE. CIRURGIA DE CROSSLINKING DE COLÁGENO COREANO.
INSTRUMENTADOR CIRÚRGICO.
NEGATIVA DE CUSTEIO ABUSIVA. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR
. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA DO EXAME DE TOMOGRAFIA DE CÓRNEA GALILEI.
RECUSA DE COBERTURA COM BASE NAS RESOLUÇÕES DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA ACOBERTADA PELO CONTRATO. DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO
. DANOS MATERIAIS DEVIDOS. REEMBOLSO DEVIDO, PORÉM LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO”.
(
TJ-PR
0000984-27.2022.8.16.0184 Curitiba, Relator: Alvaro Rodrigues Junior, Data de Julgamento: 24/11/2023, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 27/11/2023 – grifei).

-
-----------------------------------------------------------------------------

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA.
PEDIDO DE COBERTURA DE CIRURGIA (CROSSLINKING). PACIENTE PORTADOR DE CERATOCONE
.
TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO AO TIPO DE TRATAMENTO. CONTRATO REGIDO PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO
. CAUÇÃO DESNECESSÁRIA. IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. À UNANIMIDADE”.
(TJ-AL
- Agravo de Instrumento: 08063015920248020000 Maceió, Relator: Desa. Elisabeth Carvalho Nascimento, Data de Julgamento: 29/10/2024, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 29/10/2024 – grifei).

-
-----------------------------------------------------------------------------

“
PLANO DE SAÚDE
.
NEGATIVA À COBERTURA
DE EXAME PET - CT com PSMA.
PROCEDIMENTO RECOMENDADO POR MÉDICO
EM RAZÃO DO ACOMETIMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA.
ABUSIVIDADE RECONHECIDA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS QUE NÃO INIBE A NECESSIDADE DA COBERTURA CONTRATUAL
. ENTENDIMENTO DIVERSO EXPRESSO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, POR MAIORIA DE VOTOS, NOS RECURSOS ESPECIAIS 1886929/SP e 1889704/SP, SEM CARÁTER VINCULANTE, CUJO JULGAMENTO NÃO AFASTA A ORIENTAÇÃO CONTIDA NA SUMULA 102 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO.
NÃO TAXATIVIDADE DO ROL
DA ANS, ADEMAIS
, RECONHECIDA PELA LEI 14.454, DE 21 DE SETEMBRO DE 2022
. RECURSO NÃO PROVIDO”.
(
TJ-SP
- RI: 10265413620228260114 SP 1026541-36.2022.8.26.0114, Relator: Bernardo Mendes Castelo Branco Sobrinho, Data de Julgamento: 16/11/2022, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: 16/11/2022 - grifei).

Desse modo, entendo que a negativa de cobertura foi indevida e contrária à jurisprudência consolidada dos tribunais pátrios, que considera abusiva, em casos desse jaez, a recusa de tratamentos prescritos por médico responsável.

De mais a mais, é válido acrescentar, de

passagem, que, conforme alegado nas contrarrazões recursais, o procedimento requerido já se encontra previsto atualmente no rol da ANS, o que enfraquece ainda mais a tese recursal.

Assim,
mantenho a obrigação de fazer consistente na realização do procedimento cirúrgico, desprovendo o recurso, neste particular.

(II)
No entanto,
quanto aos danos morais
, a situação não configura automaticamente abalo que ultrapasse o mero dissabor, uma vez que não foram apresentados elementos concretos que demonstrassem sofrimento ou angústia extraordinária.

Nesse sentido:

“PLANO DE SAÚDE – Autor diagnosticado com tumor renal – Sentença que condenou a requerida a custear o tratamento com a utilização de ablação percutânea por radiofrequência, indicada por seu médico, mas afastou os danos morais - Insurgência da ré - Cerceamento de defesa - Inocorrência - Juiz como destinatário final da prova - Recusa da ré ao custeio do tratamento, fundada na ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da ANS – Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Expressa indicação médica para realização do procedimento - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal – Decisão sobre o procedimento a ser observado que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não à administradora do plano de saúde – Recentíssima alteração legislativa, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando exista comprovada eficácia - Insurgência do autor –
Mero inadimplemento contratual - Recusa que não agravou a condição do paciente - Mero dissabor, incapaz de gerar danos morais
– Tratamento assegurado por liminar, deferida "ab initio" - Recursos desprovidos”.
(TJ-SP - AC: 10383158820218260602 SP 1038315-88.2021.8.26.0602, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 28/02/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/02/2023 - destaquei).

------------------------------------------------------------------------------

“APELAÇÕES CÍVEIS – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA - PLANO DE SAÚDE CASSEMS – TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO DE INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO MIG (MÉTODO DE INTEGRAÇÃO GLOBAL) - ROL DA ANS – DANO MORAL - AFASTADO – RECURSO DA PARTE AUTORA IMPROVIDO E DA CASSEMS PARCIALMENTE PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, pois o rol da ANS, nos termos da Lei nr. 14.454/2022, que modificou a Lei nr. 9.956/98, é exemplificativo e se a doença tiver cobertura no contrato, a operadora não pode negar o procedimento indicado.
De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a recusa do plano de saúde baseada em controversa cobertura não enseja indenização por dano moral
”.
(TJ-MS - AC: 08014598720228120045 Sidrolândia, Relator: Des. Julizar Barbosa Trindade, Data de Julgamento: 06/03/2023, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 07/03/2023 - grifei).

Sendo assim,
afasto a condenação por danos morais.

Diante dessa exclusão, os
honorários advocatícios

devem ser calculados
, por consequência,
sobre o valor do proveito econômico obtido com a obrigação de fazer
(e não sobre o valor da condenação), a ser apurado em liquidação de sentença.

Com força nessas considerações,
conheço e dou parcial provimento

ao recurso, para excluir os danos morais arbitrados, bem como, determinar que os honorários advocatícios sucumbenciais incidam sobre o valor do proveito econômico obtido com a obrigação de fazer (e não sobre o valor da condenação)
, mantendo-se a sentença em todos os seus demais termos.

É o voto.

P.R.I.

Após o trânsito em julgado, certifique-se, arquive-se, com a devida baixa ao Juízo
a quo
.

Belém, data registrada no sistema.

Desembargadora

Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 17/12/2024