Tribunal: TJPA
Processo: 0860650-56.2018.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-07-23

Ementa:
ACÓRDÃO: PROCESSO Nº: 0860650-56.2018.8.14.0301 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL COMARCA: BELÉM/PA (5ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL) APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (ADVOGADOS LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040; e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI OAB/PA Nº 14.946) APELADO: AMELIA BASTOS OHANA (ADVOGADO RENÃ MARGALHO SILVA - OAB/PA Nº 17.720) RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ANTINEOPLÁSICO ORAL. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A negativa de fornecimento – para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde - de medicamento prescrito por médico especialista, para tratamento de câncer de mama, é considerada abusiva quando há comprovação de sua necessidade e eficácia para o tratamento da beneficiária. 2. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0860650-56.2018.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: AMELIA BASTOS OHANA

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

ACÓRDÃO:

PROCESSO
Nº: 0860650-56.2018.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: BELÉM/PA (5ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ADVOGADOS LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040; e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI OAB/PA Nº 14.946)

APELADO: AMELIA BASTOS OHANA
(ADVOGADO RENÃ MARGALHO SILVA - OAB/PA Nº 17.720)

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ANTINEOPLÁSICO ORAL. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1
. A negativa de fornecimento – para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde - de medicamento prescrito por médico especialista, para tratamento de câncer de mama, é considerada abusiva quando há comprovação de sua necessidade e eficácia para o tratamento da beneficiária.

2.
Recurso conhecido e desprovido.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0860650-56.2018.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: BELÉM/PA (5ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ADVOGADOS LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040; e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI OAB/PA Nº 14.946)

APELADO: AMELIA BASTOS OHANA
(ADVOGADO RENÃ MARGALHO SILVA - OAB/PA Nº 17.720)

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Trata-se dos autos de
APELAÇÃO CÍVEL
, interposta por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face de sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Belém/PA, que – nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada c/c Danos Morais
, ajuizada por
AMELIA BASTOS OHANA
– julgou procedente o pedido, “
confirmando a liminar deferida, determinando que a requerida forneça a autora o medicamento PALBOCICLIBE, ser ministrado cada 28 dias até o fim do tratamento, bem como condeno a requerida em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) valor este a ser atualizado monetariamente pelo INPC desde a data de publicação desta decisão, acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da data da data da citação (art. 406 do CC), extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC”.

Condenando, ainda, a parte ré
“ao pagamento de custas e honorários que fixo em 10%

sobre os danos morais arbitrados e a obrigação de fazer determinada no comando da sentença proferida, cujo valor deverá ser apurado em sede de liquidação de sentença”.

Inconformada, sustenta a apelante os equívocos contidos na sentença, destacando, em síntese, a necessidade da reforma da sentença, em cumprimento da Lei 9.656/1998 e das Resoluções da ANS, em face da não previsibilidade do tratamento indicado por médico oncologista no rol da ANS, na época da negativa, salientando, ainda, por consequência da inexistência de violação de qualquer direito do autor, o descabimento da condenação por custas e honorários.

Ao final, postula o conhecimento e provimento do recurso, a fim de reformar a sentença, nos pontos questionados.

Por sua vez, pleiteia a apelada, em sede de contrarrazões, o desprovimento do recurso.

Por último, vieram-me os autos redistribuídos.

É o relatório do necessário
.

Feito incluído na pauta de julgamento desta sessão virtual.

Belém, data registrada no sistema.

Desa.
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº: 0860650-56.2018.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL

COMARCA: BELÉM/PA (5ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ADVOGADOS LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040; e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI OAB/PA Nº 14.946)

APELADO: AMELIA BASTOS OHANA
(ADVOGADO RENÃ MARGALHO SILVA - OAB/PA Nº 17.720)

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Conheço do recuso,
pois preenchidos os seus requisitos autorizadores.

De início, com relação ao questionamento acerca do medicamento prescrito - “
Palbociclibe 125 mg D1 a D 21 a cada 28 dias
” -,
anoto que, diversamente do sustentado, encontra-se acertada a sentença proferida, neste particular.

Com efeito, restou demonstrada
a relação contratual entre as partes, a necessidade do medicamento por médico especialista que assiste à apelada e a negativa por parte do plano de saúde.

Especificamente quanto à alegação recursal de que a negativa de fornecimento do medicamento se deu antes da sua inclusão no rol da ANS no ano de 2021, registro que esta relatora, na linha do entendimento prevalecente por este Tribunal há anos, sempre entendeu pela natureza exemplificativa do rol da ANS.

No ponto, é válido ressaltar, inclusive, a edição da
Lei nº 14.454/2022, a qual adotou a tese do
rol exemplificativo condicionado
, para modificar a Lei nº 9.656/98, colocando fim à discussão acerca do caráter do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS ao dispor que:
a)
este constitui referência básica para os planos de saúde (artigo 10, § 12); e
b)

em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (artigo 10, § 13º, I),
o que é o caso dos autos, diante do

laudo feito por médico especialista, atestando a necessidade do tratamento medicamentoso.

A respeito do referido diploma legal, é válido trazer à baila fragmento do voto proferido pelo Excelentíssimo Ministro Dias Toffoli, em sede da ADI nº 7193, que assim pontou:

“Com efeito,
a tese da natureza taxativa desse rol firmemente combatida pelos autores das ações em julgamento, foi expressamente superada pela superveniente Lei nº 14.454/22
. Essa lei representa uma reação legislativa ao paradigma da taxatividade, após uma onda de reações da sociedade civil à tese.
A superação legislativa do rol taxativo se evidencia pelo que dispõe o § 13 do art. 10 da Lei n.º 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, o qual permite a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol, desde que observados determinados requisitos
. Vide:

(...)

Percebe-se que
o poder legislativo trouxe uma definição para a relevante e delicada controvérsia acerca da natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, não havendo razão para reabrirmos a discussão
no Supremo Tribunal Federal”.
(STF - ADI: 7193 DF, Relator: Roberto Barroso, Data de Julgamento: 10/11/2022, Tribunal Pleno, Data de Publicação: Processo Eletrônico Dje-001 Divulg 09-01-2023 Public 10-01-2023 - destaquei).

De mais a mais, impõe consignar que o medicamento se trata de
antineoplásico oral,
enquadrando-se, portanto, perfeitamente dentre as exceções legais/jurisprudenciais dos medicamentos de uso domiciliar que os planos de saúde são obrigados a custear.

Nessa linha, cito, reforçando o exposto, os seguintes julgados dos tribunais pátrios, proferidos nos últimos anos:

“APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE
.
A Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS garantem a cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes. Logo, não pode a operadora de saúde ré se recusar a fornecer à autora o fármaco que lhe foi prescrito por profissional médico
(Palbociclibe ? Ibrance)
para o combate do câncer de mama que enfrenta, até porque cobertas tais doenças no contrato, impossível a criação de óbices à terapêutica adotada
. Ora, o fato de o remédio postulado não atender as diretrizes de utilização da ANS não pode restringir as possibilidades de tratamento, a pretexto de regular o sistema de saúde, sob pena de limitar o direito à vida, expressamente protegido pela Constituição Federal. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA”.

(TJ-GO
5093234-68.2020.8.09.0051, Relator: Desembargador Jairo Ferreira Junior, 6ª Câmara Cível, Data de Publicação: 28/10/
2022 –
destaquei).

........................................................................................................

“(...)
PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE MAMA. INDICAÇÃO DO FARMÁCO PALBOCICLIBE (IBRANCE). RECUSA INDEVIDA PELA OPERADORA DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO PELA MÉDICA ASSISTENTE E APROVADO DESDE O INÍCIO DE 2018 PELA ANVISA.

DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE

ANS, MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. REFER
Ê
NCIA PARA COBERTURA ASSISTENCIAL MINÍMA
. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO DE PISO MANTIDA. 1.
Cinge-se a controvérsia ao exame da obrigatoriedade do Plano de Saúde GEAP fornecer a segurada o medicamento auxiliar para o tratamento do câncer denominado PALBOCICLIBE (IBRANCE).
(...)

4. Na hipótese presente, a
paciente é segurada do Plano de Saúde, se encontra acometida de câncer de mama com metástase óssea e de partes moles (fls. 28-35) e recebeu a prescrição da médica que a assiste do uso do fármaco PALBOCICLIBE (IBRANCE) 125 mg/dia associada ao Letrozol 2,5 mg/dia (fl. 37), o qual fora negado
pela GEAP, sob o fundamento de que o mesmo não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2018 da ANS e, segundo a Resolução Normativa 428/2017, não faz parte da política de quimioterapia oral fornecida pela Operadora de Saúde em domicílio. 5.
Referida conduta se reveste de ilegalidade, posto que, conforme o entendimento jurisprudencial do colendo STJ e Tribunais Pátrios, não é cabível ao Plano de Saúde questionar o tratamento prescrito ao segurado, tendo em vista que é o médico especialista que detém as condições técnicas para avaliar tal circunstância. Ou seja, o plano de saúde pode especificar a abrangência da cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde. 6. Os planos de saúde são regulamentados pela Lei nº 9.656/98 e referida Lei dispõe que é obrigatória a cobertura do tratamento de todas as doenças relacionadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), estando nesta classificação inserida o câncer, não sendo, portanto, legítima a negativa de cobertura pela Operadora de Saúde da medicação para o tratamento da referida enfermidade. Além disso, os contratos de seguro de saúde trazem a previsão de cobertura para tratamento das doenças listadas no CID-10 da Organização Mundial de Saúde, na qual estão incluídas as neoplasias malignas que acometem a autora.
7.
Ademais, observa-se que o medicamento IBRANCE é registrado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) na classe terapêutica de "Antineoplásico", decorrendo que o seu fornecimento, segundo prescrição médica, é obrigatório, sob pena da imposição de ônus desproporcional a segurada, violando a sua própria dignidade e a boa fé contratual
, já que, segundo o Relatório Clínico acostado pela paciente à fl. 566, observa-se que o referido quimioterápico tem colaborado de forma significativa para a evolução do seu tratamento. 8. Com efeito, em
tendo o medicamento requestado sido aprovado pela ANVISA, havendo previsão de cobertura contratual para a doença (câncer), CID-10 da Organização Mundial de Saúde, não pode a Operadora de Saúde recursar o fornecimento, sob a justificativa de que o mesmo não se encontra no rol da ANS, uma vez cediço que a ANS instituiu essa lista de medicamentos por força de uma norma da própria ANS, mas nenhuma norma de um órgão de caráter administrativo pode limitar ou ampliar o alcance de uma Lei. 9. Com efeito, perdura o entendimento, aplicado a todos os contratos de saúde, seja de autogestão ou não que, cabe ao médico o dever de prescrever a melhor terapia para o tratamento do paciente e não é admitido que a operadora de saúde interfira na definição terapêutica. Em outras palavras, o médico é o único responsável por delimitar os tratamentos de saúde de seu paciente. Se há prescrição da medicação PALBOCICLIBE (Ibrance) para o tratamento do câncer de mama (fl. 37) que é uma doença de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, a operadora não pode recusar o fornecimento do quimioterápico
. 10. Recurso conhecido e improvido. Decisão mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, em conformidade com o voto da e. Relatora
”.
(TJ-CE
- APL: 01100854720198060001 CE 0110085-47.2019.8.06.0001, Relator: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 06/05/2020, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 06/05/
2020
- grifei).

-
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“DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO.
SENTENÇA MANTIDA. 1.
Não cabe ao plano de saúde delimitar o medicamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente. 2. A negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar necessário ao tratamento de câncer de que padece o beneficiário do plano de saúde - Ibrance palbociclibe 125mg -, contraria os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
3. Não bastasse o sofrimento resultante do diagnóstico de metástase óssea de câncer de mama, a negativa de a CASSI fornecer o medicamento domiciliar adequado ao tratamento agrava, em muito, o drama experimentado pela autora, logo, a indenização por danos morais lhe é devida. 4. Apelação conhecida, mas não provida. Unânime”.
(
TJ-DF
07303312220188070001 DF 0730331-22.2018.8.07.0001, Relator: FÁTIMA RAFAEL, Data de Julgamento: 10/07/
2019
, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 22/07/2019 . Pág.: Sem Página Cadastrada - destaquei)

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”AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde.
Agravada diagnosticada com câncer de mama bilateral. Operadora que negou o fornecimento do medicamento PALBOCICLIBE, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar -, além de não haver indicação na bula de uso para tratamento do mal acometido pela Agravada. Abusividade
. Inteligência das Súmulas 95 e 102 desta Corte. Recurso improvido”.
(
TJ-SP
- AI: 21768366120188260000 SP 2176836-61.2018.8.26.0000, Relator: Maria de Lourdes Lopez Gil, Data de Julgamento: 28/09/2018, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/09/
2018
- grifei).

Por fim, por consequência da manutenção da condenação acima exposta
, deve ser preservada, de igual modo, a condenação referente às verbas sucumbenciais, nos moldes já determinados.

Ante todas as considerações,
conheço e nego provimento
ao recurso,
mantendo a sentença em todos os seus termos.

É o voto.

P.R.I.

Após o trânsito em julgado, certifique-se, arquive-se, com a devida baixa ao Juízo
a quo
.

Belém, data registrada no sistema.

Desa.

Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 30/07/2024