Tribunal: TJPA
Processo: 0820689-45.2017.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-03-12

Ementa:
EMENTA APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE SAÚDE – ART. 196 DA CRFB/88 - PRAZO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO – DANO MORAL CONFIGURADO E EM VALOR QUE OBSERVA A PROPORCIONALIDADE, ADEQUEAÇÃO E RAZOABILIDADE - SENTENÇA ESCORREITA - RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em CONHECER DOS RECURSOS interpostos e NEGAR-LHES PROVIMENTO, nos termos do voto do Exmo. Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO. Belém, data da assinatura eletrônica. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador-Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0820689-45.2017.8.14.0301

APELANTE: ONESIMA SALES OLIVEIRA

APELADO: HAPVIDA PLANO DE SAÚDE

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE SAÚDE – ART. 196 DA CRFB/88 - PRAZO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO –
DANO MORAL CONFIGURADO E EM VALOR QUE OBSERVA A PROPORCIONALIDADE, ADEQUEAÇÃO E RAZOABILIDADE - SENTENÇA ESCORREITA - RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em
CONHECER

DOS RECURSOS
interpostos
e
NEGAR-LHES PROVIMENTO
,

nos termos do voto do
Exmo. Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO.

Belém, data da assinatura eletrônica.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador-Relator

RELATÓRIO

Tratam os autos de recursos de APELAÇÕES CÍVEIS interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e MARIANA MILTRA SALES FRAGA, inconformados com a sentença proferida pelo M.M. Juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA
, ajuizada por
M.M.S.F.,
representada por ONESIMA SALES OLIVEIRA, julgou PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO EXORDIAL.

Na apelação interposta pela parte ré, a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. (ID nº 6899620), ressalta que na data em que a parte adversa buscou a internação contava somente com 01 (um) dia de plano quando a carência corresponde a 180 dias.

Reforça que a previsão contratual é clara, objetiva e direta, sendo evidente que qualquer pessoa com conhecimentos médios compreende seu simples alcance, em conformidade com o que dispõe o art. 54, § 3º do CDC.

Enfatiza que se passadas 12 horas iniciais, ainda forem necessários procedimento excluídos “a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo o ônus à operadora”.

Acrescenta que a razão da negativa não foi apenas a carência, mas também a nítida preexistência da enfermidade que motivou o pedido de internação.

Defende a inexistência de cometimento de ato ilícito, assim com a não configuração do dano moral.

Pleiteia ao final, o conhecimento e total provimento do recurso de apelação, julgando-se totalmente improcedente a pretensão autoral.

Por sua vez, a autora, Mariana Mitra Sales Fraga, representada por sua genitora, Onesima Sales Oliveira também interpôs recurso de apelação (ID nº 6899628) pontuando, em síntese, que a autora encontrava-se com sua saúde em estado de perigo e que, neste caso, o plano de saúde não pode se negar a cobrir o tratamento que o conveniado necessita, tanto em razão do risco de vida que corre a pessoa humana, como em razão do conteúdo jurídico estabelecido no art. 156 do C.C.

Requer, ao final, o provimento do recurso, a fim de ver reformar a sentença com a finalidade de majorar o
quantum
indenizatório à título de danos morais para o patamar de R4 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Os apelantes/apelados apresentaram contrarrazões, respectivamente, nos ID’S de números 6899627 e 6899633.

Foi vinculado ao ID nº 11161554 parecer do Ministério Público observando que a existência de prevenção
interna corporis
, razão pela qual deixou de proferir manifestação nos presentes autos.

Sobrevieram os autos à minha relatoria.

O feito foi incluído em pauta do plenário virtual.

É o relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo apelante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir o voto.

Não tendo sido suscitadas matérias de natureza preliminar passo ao exame do mérito.

Ademais, oportuno esclarecer que, por uma questão didática, os recursos de apelação serão analisados conjuntamente.

MÉRITO

Cinge-se
a controvérsia recursal na aferição da possibilidade de custeio de tratamento e internação de paciente que ainda não havia cumprido o com prazo de carência.

Nesse trilhar,
prima facie,
traz-se à colação o entendimento cristalizado pelo Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula nº 608 no sentido de que:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
” de modo que, se revelará abusiva qualquer previsão contratual que exclua do consumidor/beneficiário do plano de saúde a oferta pela cooperativa de saúde dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho de seu tratamento médico.

Nesse diapasão, há que se ponderar que a natureza contratual dos planos de saúde,
além de constituírem negócios jurídicos de consumo, estabelecem a sua regulamentação mediante cláusulas contratuais gerais, ocorrendo a sua aceitação por simples adesão pelo segurado. Por consequência a interpretação das cláusulas contratuais devem ser firmadas de modo mais favorável ao aderente.

Note-se que a
expectativa do contratante é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar (natureza obrigacional do contrato), principalmente quando se está diante do risco de agravamento de um quadro clínico, como é o caso dos autos.

Outrossim, na hipótese de eventual prazo de carência do plano de saúde bem como a limitação às hipóteses de urgência e emergência, esbarram nos termos dispostos na Constituição Federal que, precisamente no art. 196 assim prevê:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Como bem pode se perceber, prepondera, em todo o caso, a garantia do direito fundamental à vida e saúde, aspectos relacionados ao mínimo existencial da garantia da dignidade da pessoa humana.

De outra banda, a Súmula 608 do STJ:

SÚMULA nº 608 -
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Ademais, ao caso aplica-se ainda a Lei nº 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Nesse cenário, a fixação de prazo de carência em contrato de plano e seguro saúde é autorizada, conforme art. 12, V, “b”, da sobredita lei, não havendo, a priori, ilegalidade na cláusula contratual, senão veja-se:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Ademais, a Súmula 597 do STJ dispõe:

"Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."

Resta evidente, portanto, que em condições particulares, torna-se inaplicável a cláusula, não propriamente por ser, em si, abusiva, mas pela sua aplicação de forma abusiva, razão pela qual a imposição de restrição quanto à cobertura da assistência médica ou limitação de tempo para tratamento de doenças diagnosticadas, não se amoldam ao fim maior de um contrato de assistência médica, que é o de amparar a vida e a saúde, contrário isso, tal prática se revela abusiva, tendo em vista que vivemos um tempo de mitigação da autonomia privada por meio da horizontalização dos direitos fundamentais e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

Nesse sentido é o entendimento dos Tribunais Pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. REQUISITOS PREENCHIDOS. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. PRAZO SUPERIOR A 24 HORAS. NULIDADE. LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO PELAS PRIMEIRAS 12H. ABUSIVIDADE. A Lei nº 9.656/98, no art. 12, V, estatui prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. In casu, a prescrição médica indica a necessidade de internação CTI, o que se coaduna com quadro emergencial. Outrossim, a jurisprudência do STJ é assente pela abusividade da limitação da internação por 12h ainda que em atendimento a período de carência contratual. Recurso desprovido. (TJ-RJ - AI: 00043765820228190000, Relator: Des(a). RENATA MACHADO COTTA, Data de Julgamento: 11/04/2022, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/04/2022).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. SOLICITAÇÃO MÉDICA. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. REDUÇÃO. ALTERAÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pelo paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação. 2. A recusa do apelante pela cobertura de tratamento necessário, mesmo diante da indicação e solicitação médica, decerto caracterizou conduta ilícita e abusiva. [...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 035190244885, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/11/2021, Data da Publicação no Diário: 26/01/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, PARA QUE A AGRAVANTE FORNEÇA À AUTORA O MEDICAMENTO ENOXAPARINA. NEGATIVA BASEADA NA AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. DESCABIMENTO. QUADRO DE RISCO PARA A AUTORA, QUE SE ENCONTRA GRÁVIDA, COM HISTÓRICO DE TROMBOFILIA. INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Pacífico entendimento no STJ no sentido de que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado. 2. CDC aplicável ao caso em tela. Devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que impõe restrições ou limitações aos procedimentos médicos, medicações e procedimentos hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde do contratante. 3. [...] (4496426, 4496426, Rel. RICARDO FERREIRA NUNES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021- 02-02, Publicado em 2021-02-09)

Assim, diante do risco de gravidade da doença apresentada pela parte apelada e eventual comprometimento da sua qualidade de vida, denota-se que
os bens jurídicos envolvidos - interesse econômico da apelante HAPVIDA e a manutenção da saúde e da vida da parte recorrida, deve prevalecer o segundo.

Em derradeiro, necessário sopesar que
a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental, manifestando o legislador constituinte preocupação em assegurar a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, garantia que ressai evidente da interpretação conjunta dos artigos 170 e 193, 196, 197 e 199 da CF.

Do Dano moral

Relativamente ao dano moral, é inegável que
a recalcitrância do apelante na prestação da assistência médica dentro das necessidades da paciente
acometida com câncer intestinal, ultrapassou o mero inadimplemento
contratual, eis que
ipso facto
compromete o restabelecimento de plena saúde.

Em hipótese análoga, durante o julgamento do
AgInt no REsp 1680415/CE, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020,
o STJ assentou o seguinte posicionamento jurídico:

“2.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico-assistencial, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Aplicação da Súmula 83/STJ.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp 1680415/CE, Rel.
Ministro MARCO BUZZI
, QUARTA TURMA, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020)”

Como bem pode se perceber as balizas para a configuração e mensuração do dano moral em caso de discordância do plano de saúde com a prestação de serviço de modo a atender à necessidade estão assentadas na angústia, tristeza, dor
, frustração, enfim, sentimentos que agravam a situação psicológica no espírito do usuário, já fragilizado pelo estado de saúde.

No tocante ao quantum indenizatório,
ressalta-se, por oportuno, que o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) se encontra dentro dos parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade.

Nesse sentido, na fixação do valor, deve o juiz levar em conta a capacidade econômica do ofensor, a condição pessoal do ofendido, a natureza e a extensão do dano moral e tendo em conta que não vai enriquecer o lesado e, por outro lado, afigura-se suportável pelo Plano de saúde, cumprindo, assim, a sua finalidade pedagógica, em evitar que o fato se repita com outros consumidores, o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) mostra-se razoável e proporcional.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO

DOS RECURSOS
interpostos e
NEGO-LHES PROVIMENTO
, mantendo a sentença hígida em todos os seus termos.

É como voto.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador – Relator

Belém, 19/03/2024