Tribunal: TJPA
Processo: 0803215-47.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-10-22

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TERAPIA PSICOPEDAGÓGICA. DECISÃO DE 1º GRAU MANTIDA. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 8ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência, determinou que a agravante custeasse tratamento multidisciplinar ao agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo psicologia comportamental ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear as terapias indicadas pelo médico assistente do paciente, inclusive a psicopedagogia; (ii) estabelecer se a psicopedagogia se enquadra nas coberturas obrigatórias estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). III. RAZÕES DE DECIDIR O médico assistente, e não o plano de saúde, é o responsável pela escolha do tratamento adequado, sendo obrigatória a cobertura de métodos ou técnicas por ele indicados, conforme normativas da ANS. O Rol da ANS é taxativo, mas pode ser mitigado em casos que demandem tratamentos essenciais à saúde do beneficiário, como reconhecido em precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ). A terapia psicopedagógica, quando integrada às sessões de psicologia e oferecida em ambiente clínico, é considerada uma especialidade da área da saúde, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para pacientes com TEA. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece a obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares para portadores de transtornos globais do desenvolvimento, inclusive psicopedagogia, desde que realizadas em ambiente clínico e supervisionadas por profissionais de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a custear terapias multidisciplinares indicadas por médico assistente para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo psicopedagogia, desde que realizadas em ambiente clínico e por profissionais da área da saúde. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 1.015, I; RN-ANS nº 465/2021; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2042114/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 17/02/2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.496.480/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, DJe 07/06/2024.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0803215-47.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. L. F., THIAGO DE ARAUJO FERREIRA

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TERAPIA PSICOPEDAGÓGICA. DECISÃO DE 1º GRAU MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 8ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência, determinou que a agravante custeasse tratamento multidisciplinar ao agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo psicologia comportamental ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear as terapias indicadas pelo médico assistente do paciente, inclusive a psicopedagogia; (ii) estabelecer se a psicopedagogia se enquadra nas coberturas obrigatórias estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

III. RAZÕES DE DECIDIR

O médico assistente, e não o plano de saúde, é o responsável pela escolha do tratamento adequado, sendo obrigatória a cobertura de métodos ou técnicas por ele indicados, conforme normativas da ANS.

O Rol da ANS é taxativo, mas pode ser mitigado em casos que demandem tratamentos essenciais à saúde do beneficiário, como reconhecido em precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

A terapia psicopedagógica, quando integrada às sessões de psicologia e oferecida em ambiente clínico, é considerada uma especialidade da área da saúde, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para pacientes com TEA.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece a obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares para portadores de transtornos globais do desenvolvimento, inclusive psicopedagogia, desde que realizadas em ambiente clínico e supervisionadas por profissionais de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde é obrigado a custear terapias multidisciplinares indicadas por médico assistente para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo psicopedagogia, desde que realizadas em ambiente clínico e por profissionais da área da saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 1.015, I; RN-ANS nº 465/2021; RN-ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2042114/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 17/02/2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.496.480/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, DJe 07/06/2024.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
,
interposto por

UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra a decisão
proferida pelo MM. Juízo de Direito da 8ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS (Proc. nº 0813176-79.2024.8.14.0301) concedeu a antecipação de tutela, determinando ao agravante que custeie o tratamento indicado pelo médico responsável.

Em breve histórico, nas razões recursais, a parte Agravante alega que, o MM. Juízo deferiu a tutela de urgência objurgada para que ela arque com o custeio integral do tratamento adequado às necessidades do agravado, dentre elas,
Psicologia comportamental individual ABA, Terapia ocupacional com integração sensorial, Terapia ocupacional ABA, Fonoaudiologia, e Psicopedagogia
, para o devido tratamento de Transtorno do Espectro Autista.

Defende que a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio da Resolução Normativa nº. 539/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória pelos planos de saúde de qualquer método ou técnica indicados pelo médico que acompanha o paciente portador de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo transtorno do espectro autista (CID: F84).

Afirma, em resumo, que os planos de saúde não estão obrigados a custear tratamentos de cunho educacional, uma vez que sua finalidade principal é a prestação de serviços médicos e assistenciais relacionados à saúde do beneficiário.

Dessa forma, o tratamento de Psicopedagogia para autistas não se enquadra nas coberturas obrigatórias estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Requer, ao final
, a concessão de efeito suspensivo ao recurso para revogar a liminar concedida para arcar com tratamentos não prescritos como obrigatórios.

O pedido de liminar foi indeferido – id. 18368777.

Agravo interno – id. 18744644.

Contrarrazões – id. 18830129 e 19151817.

Parecer ministerial pelo conhecimento e improvimento – id. 20076803.

É o relatório.

VOTO

VOTO

O recurso é cabível (art. 1015, I do CPC), preparo recolhido, tempestivo e foram juntadas as peças necessárias, pelo que, preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço

do presente Agravo de Instrumento e passo a proferir o voto.

Consabido que o relator, ao receber o agravo, poderá atribuir efeito suspensivo ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal (art. 1019, I do CPC), desde que o seu cumprimento possa gerar risco de dano e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou seja, os clássicos requisitos para concessão das liminares em geral (
fumus boni iuris
e
periculum em mora
). Os requisitos não são alternativos, mas sim concorrentes, ou seja, faltando um deles, a providência liminar não será concedida.

No presente caso, através de uma cognição sumária e analisando os documentos acostados, bem como os fatos narrados, entendo que a decisão do juízo de piso, que deferiu a tutela de urgência nos autos do processo de 1º grau, merece reparo.

Em sua petição inicial, o agravado comprovou que necessita do tratamento médico pleiteado, pois foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), bem como houve indicação médica expressa para realização de tratamento por equipe multidisciplinar, uma vez que se mostra indispensável para o desenvolvimento físico e mental da criança.

Compete exclusivamente ao médico assistente e não ao plano de saúde, a escolha da melhor técnica a ser empregada, de maneira que tendo sido expressamente indicado por especialista que atende a criança, a utilização de terapia multidisciplinar para o tratamento da TEA, o procedimento deve ser autorizado pela agravante.

O C. STJ já prolatou diversas decisões nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. COBERTURA. TERAPIA ABA. SEGURADO. PORTADOR. ESPECTRO. AUTISTA. ROL. ANS. MITIGAÇÃO. HIPÓTESE. 1 Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 3. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 5. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2042114 MS 2021/0396417-5, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/02/2023)

RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 14/12/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 31/05/2022 e concluso ao gabinete em 20/01/2023.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e sobre a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir as sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para o beneficiário portador de paralisia cerebral.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, e 489, § 1º, IV, do CPC/15.4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.5. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral.8. Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento.9. Recurso especial conhecido e desprovido.

(STJ - REsp: 2049092 RS 2023/0020350-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)

Da mesma forma, o C. STJ, em decisões recentes, tem admitido o custeio da atividade de psicopedagogia aos beneficiários de plano de saúde com transtorno global de desenvolvimento, dentre ele o TEA, desde que interligados às sessões de psicologia, ou seja, diretamente ligados ao profissional da área da saúde em ambiente clínico, e não em ambiente escolar ou domiciliar.

Isso porque “a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino” (REsp 2064964/SP).

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Este Tribunal Superior perfilha o entendimento de que a psicopedagogia, por integrar as sessões de psicologia, possui cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de plano de saúde, notadamente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. Incidência da Súmula 83/STJ.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.479.197/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MUSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO.

INDENIZAÇÃO. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

5. Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada especialidade da psicologia, conforme dispõe a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito.

6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto.

(REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023).

7. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

8. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada.

9. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.)

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PSICOPEDAGOGIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada especialidade da psicologia, conforme dispõe a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.496.480/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.)

Vê-se, portanto, que, desde que o serviço seja fornecido em ambiente clínico, por profissional da psicologia, ou seja, da área da saúde, é obrigação do plano de saúde o custeio da terapia de psicopedagogia.

DISPOSITIVO

Pelo exposto,
conheço e nego provimento ao recurso
, para manter a decisão agravada, com a
ressalva de que a terapia seja fornecida em ambiente clínico por profissional da área da saúde
.

Por conseguinte, julgo prejudicado o agravo interno interposto contra o indeferimento da liminar.

É o voto.

Belém, data da assinatura eletrônica

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador - Relator

Belém, 31/10/2024