Tribunal: TJPA
Processo: 0864702-56.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-06-11

Ementa:
EMENTA: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA DA INFÂNCIA (PARALISIA CEREBRAL), CID10: G80.0 E MIELOMENINGOCELE CID 10-Q05 E HIDROCEFALIA G91. DOENÇA REFRATÁRIA ÀS TERAPIAS CONVENCIONAIS JÁ INCORPORADAS E REALIZADAS. TERAPIAS THERASUIT. EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO SUPERÁVEL E AO EXEMPLIFICATIVO CONDICIONADO. INEXISTÊNCIA DE INDEFERIMENTO EXPRESSO PELA ANS. PARECER DO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL (COFFITO) Nº 11, DE 2 DE ABRIL DE 2019 FAVORÁVEL E RECONHCENDO A TÉCNICA E REGISTRO NA ANVISA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. PRECEDENTES DO STJ E UNÂNIMES NAS DUAS TURMAS DO TJPA. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA. 1. Após os precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), vem adotando-se a tese do rol taxativo superável, conjuntamente diante da vigência da Lei nº 14.454/2022, com a adoção da tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022. 2. No caso concreto - paciente com Encefalopatia crônica não evolutiva da infância (Paralisia Cerebral), CID10: G80.0 e Mielomeningocele CID 10-Q05 e Hidrocefalia G91 – refratário aos procedimentos já incorporados ao rol é possível a obrigatoriedade de cobertura das terapias de therasuit. 3. Inexistindo substituto terapêutico constante do rol e ainda não tendo havido indeferimento expresso de incorporação das terapias pela ANS, aplica-se a exceção condicionante à obrigatoriedade. 4. Parecer nº: 11 de 2 de abril de 2019 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) que aduz ser a técnica um “avanço técnico-científico”, bem como a terapia já se encontra registrada na ANVISA, o que exorta no preenchimento do requisito de eficácia, evidência e recomendação. 5. É possível (e recomendável) o julgamento monocrático de controvérsias símiles diante da presença de tema repetitivo no sentido da decisão monocrática a ser dada ao desiderato de manutenção da coerência de uma jurisprudência estabilizada que deve ser mantida íntegra. 6. Recurso conhecido e desprovido para manter a decisão monocrática recorrida.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0864702-56.2022.8.14.0301

APELANTE: R. C. D. S. Q., JARLENE DA SILVA QUEIROZ

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

EMENTA:
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA DA INFÂNCIA (PARALISIA CEREBRAL), CID10: G80.0 E MIELOMENINGOCELE CID 10-Q05 E HIDROCEFALIA G91.
DOENÇA REFRATÁRIA ÀS TERAPIAS CONVENCIONAIS JÁ INCORPORADAS E REALIZADAS. TERAPIAS THERASUIT. EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO SUPERÁVEL E AO EXEMPLIFICATIVO CONDICIONADO. INEXISTÊNCIA DE INDEFERIMENTO EXPRESSO PELA ANS. PARECER DO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL (COFFITO)

Nº 11, DE 2 DE ABRIL DE 2019 FAVORÁVEL E RECONHCENDO A TÉCNICA E REGISTRO NA ANVISA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. PRECEDENTES DO STJ E UNÂNIMES NAS DUAS TURMAS DO TJPA. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA.

1.

Após os precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), vem adotando-se a tese do rol taxativo superável, conjuntamente diante da vigência da Lei nº 14.454/2022, com a adoção da tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022.

2. No caso concreto - paciente com
Encefalopatia crônica não evolutiva da infância (Paralisia Cerebral), CID10: G80.0 e Mielomeningocele CID 10-Q05 e Hidrocefalia G91

– refratário aos procedimentos já incorporados ao rol é possível a obrigatoriedade de cobertura das terapias de
therasuit
.

3. Inexistindo substituto terapêutico constante do rol e ainda não tendo havido indeferimento expresso de incorporação das terapias pela ANS, aplica-se a exceção condicionante à obrigatoriedade.

4. Parecer nº: 11 de 2 de abril de 2019 do
Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (
COFFITO)
que aduz ser a técnica um “avanço técnico-científico”, bem como a terapia já se encontra registrada na ANVISA, o que exorta no preenchimento do requisito de eficácia, evidência e recomendação
.

5
.
É possível (e recomendável) o julgamento monocrático de controvérsias símiles diante da presença de tema repetitivo no sentido da decisão monocrática a ser dada ao desiderato de manutenção da coerência de uma jurisprudência estabilizada que deve ser mantida íntegra.

6. Recurso conhecido e desprovido para manter a decisão monocrática recorrida.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº:
0864702-56.2022.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO

COMARCA:
14ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM/PA

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA nº 14.946

AGRAVADA:
R. C. D. S. Q. neste ato representado por sua genitora JARLENE DA SILVA QUEIROZ

ADVOGADO: MURILO AMARAL FEITOSA - OAB/PA 16.700

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Trata-se de
Agravo Interno em Apelação Cível com pedido de pedido suspensivo,
interposto por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID.

18091984) irresignada com a Decisão Monocrática de ID. 17699785, que conheceu do Apelo de
R. C. D. S. Q. neste ato representado por sua genitora JARLENE DA SILVA QUEIROZ
(ID. 17229499) e deu-lhe provimento, reformando a sentença de ID. 17229496, determinando que a Operadora de Saúde custeasse a terapia nos moldes do solicitado.

O dispositivo da Decisão Monocrática recorrida, está nos seguintes termos:

“(...) No mais, após acurada atenção sobre todo o caderno processual e cada fala levantada,
monocraticamente
, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
, reformando a sentença do togado de piso e condenando a Recorrida no custeio integral da terapia da qual a Recorrente necessita, tudo conforme a recomendação médica. (...)”

Sobreveio Recurso de Agravo Interno ao ID. 18091984 por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sustentando após fazendo breve retrospecto da lide e da decisão inimizada,
repetindo as mesmas extensas falas já postas
que,
(i)
inexiste obrigatoriedade de cobertura seja por ausência de cominação legal
(que também não pode ser afastada de acordo com a legalidade, tripartição e especialidade
), seja porque as terapias requeridas, não se encontram dispostas no rol da ANS seja porque
(ii)
há a impossibilidade de julgamento monocrático e ainda,
(iii)
que há impossibilidade de cobertura fora da rede credenciada.

Intimada a contraminutar (ID. 18095730), a parte
R. C. D. S. Q. neste ato representado por sua genitora JARLENE DA SILVA QUEIROZ,
ao ID. 18220385, pediu o conhecimento e improvimento do Agravo Interno, mantendo-se a guerreada.

É o relatório.
Sem redação final.

Inclua-se o feito na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº:
0864702-56.2022.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA:
14ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM/PA

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA nº 14.946

AGRAVADA:
R. C. D. S. Q. neste ato representado por sua genitora JARLENE DA SILVA QUEIROZ

ADVOGADO: MURILO AMARAL FEITOSA - OAB/PA 16.700

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Dado o preenchimento dos pressupostos recursais,
conheço do recurso.

1.

Da possibilidade de julgamento monocrático.

Inverto didaticamente as razões de decidir a fim de que, primeiro, se veja a possibilidade de julgamento monocrático da controvérsia em tela, como o foi e nesta oportunidade recorrido, tanto diante da existência de compreensão vinculante advinda de Corte Superior, quanto da própria compreensão erigida por esta casa de justiça estadual.

Volvemos então o olhar ao Código de Processo Civil:

Art. 926.
Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

(...)

Art. 932.
Incumbe ao relator:

IV - negar provimento a recurso que for contrário a:

b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos;

E, no âmbito do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal:

Art. 133.

Compete ao relator:

XI - negar provimento ao recurso contrário:

(...)

b) ao acórdão proferido pelo STF ou STJ no julgamento de recursos repetitivos;

(...)

d) à jurisprudência dominante desta e. Corte ou de Cortes Superiores; (Redação dada pela Emenda Regimental nº 3, de 20 de julho de 2016)

Tanto pelo vértice
dos
precedentes firmados pela
Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP)
, que adotavam a tese do Rol taxativo superável,
quanto pelo olhar
do Rol exemplificativo condicionado trazido pelo art. 10, § 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 alterado pela Lei nº 14.454/2022,
há a compreensão de que houve o preenchimento dos requisitos
para tornar a cobertura obrigatória, o que por sua vez, possibilita o julgamento monocrático.

Colaciono a compreensão de ambas as turmas de Direito Privado deste Tribunal de Justiça, a qual a monocrática foi no mesmo caminhar:

Pela 2ª Turma de Direito Privado em sua composição
unânime
:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
THERASUIT
– RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO –

AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA PACIENTES COM TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO – COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 – É cediço que a prescrição de métodos e técnicas multidisciplinares devem ficar, principalmente, a cargo do médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, sendo certo o dever da operadora de plano de saúde o múnus de fornecer o tratamento. 2 – É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente. 3 – Recurso de Apelação Conhecido e Improvido. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0860925-97.2021.8.14.0301 – Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 28/11/2023)

E pela 1ª Turma de Direito Privado, à
unanimidade:

AGRAVO INTERNO NO APELAÇÃO CÍVEL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTOS THERASUIT, RTA, ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA, CONCEITO BOBATH, CUEVAS MEDEK, QUE INCLUEM FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO. INADMISSIBILIDADE. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0804624-92.2023.8.14.0000 – Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 19/06/2023)

Logo, atendidos, indubitavelmente os requisitos à análise monocraticamente da controvérsia conforme Art. 932, IV, “b” do CPC e
Art. 133.

XI, “b” e “d” do Regimento Interno.

2.

Quanto a obrigatoriedade de cobertura.

O que a
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
precisa compreender é que as bordas que simbolizavam os limites das coberturas obrigatórias na saúde suplementar foram decompostas.

O Rol que há muito ainda é dito como taxativo, teve tal natureza descaracterizada pelos precedentes vinculantes firmados no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, aquando do julgamento dos EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP, pela Segunda Seção daquela Corte, onde se estabeleceu um fluxo para que se obrigasse ou não, o custeio da terapia extra rol.

Em repetição:

Primeiro
: O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

Segundo:
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS
se
existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol
;

Terceiro:
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

Quarto:

Não havendo substituto terapêutico
ou
esgotados os procedimentos do rol da ANS
, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido
indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar
; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Note-se que (
ainda que se desconsiderasse a evolução legislativa
) a
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
já estaria obrigada a custear as terapias, uma vez que, os procedimentos e técnicas já tidos no rol estavam sendo refratados pela convalescença da Agravada “
Encefalopatia crônica não evolutiva da infância (Paralisia Cerebral), CID10: G80.0 e Mielomeningocele CID 10-Q05 e Hidrocefalia G91”
.

A análise deve ser feita caso a caso! De acordo com cada doença e suas especificidades! Pessoas não são números de contratos apenas!

No caso concreto, o profissional de saúde que assiste a ora Agravada, identificou, dentre as terapias existentes, que,
para aquele caso,
seriam necessárias as terapias prescritas.

Foi feito o cotejo pelo profissional entre as terapias existentes e recomendou aquelas constantes de seu laudo.

Terapias prescritas estas que, frise-se, não tiveram sua incorporação ao rol da saúde suplementar indeferidas expressamente, pela ANS, e ainda, conforme colhe-se do
Parecer nº: 11 de 2 de abril de 2019 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO)
são um “avanço técnico-científico”.

Requisitos do fluxo do Superior Tribunal de Justiça, portanto, atendidos.

Sigamos.

Pouco tempo depois da publicação do acórdão dos referidos precedentes, a legislação pertinente a cobertura obrigatória foi alterada, mormente, sob o propósito de restabelecer o entendimento pelo caráter exemplificativo do rol da ANS, embora com condições.

Refiro-me à Lei n. 14.454/2022, abaixo transcrita, em seus enunciados normativos:

Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

"Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ................................................................................................." (NR)

"Art. 10. ..........................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

.......................................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento
prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
." (NR)

Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação. (Grifos acrescentados.)

Sob qualquer ângulo que de debruce sobre a demanda (regulatório, jurisprudencial e legislativo), a compreensão que se tem é a mesma:
obrigatoriedade de cobertura, sem limitação do número de sessões.

De modo contemporâneo o fluxo que demandava 4 (quatro) passos –
advindo da compreensão do STJ
– foi reduzido para apenas 2 (dois):

a)
a prescrição por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol e
b)
a existência
ou
de
b.1)
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
ou
de
b.2)
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Prescrição médica ao ID. 17229395.
Primeiro requisito atendido.

Parecer nº: 11 de 2 de abril de 2019 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), publicado no Diário Oficial da União nº 65, quinta-feira, 4 de abril de 2019 e registro na ANVISA.
Segundo requisito (alínea I) também atendido.

Cobertura, portanto, tornada obrigatória sem sombra pálida de dúvidas o que exorta em inexistência do alegado perigo na demora inverso, pois patente a vinculação da Agravada com a necessidade de concessão da terapia.
Monocrática que deve ser mantida irretocável.

Ante o exposto, conheço do recurso de
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO

mantendo a decisão monocrática recorrida que determinou o custeio integral da terapia da qual a Recorrente necessita (THERASUIT), tudo conforme a recomendação médica.

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 18/06/2024