Tribunal: TJPA
Processo: 0809791-65.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2024-10-01

Ementa:
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MEDICAÇÃO INJETÁVEL. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. O presente feito versa sobre a obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento ‘‘Nplate/Romiplostim’’ a paciente diagnosticado com púrpura trombocitopênica imune, conforme prescrição médica. II. Questão em discussão 2. A operadora alega que a medicação seria de uso domiciliar e, portanto, não estaria obrigada a fornecê-la, conforme legislação e normativas da ANS. III. Razões de decidir 3. Constatada a prescrição médica para tratamento de doença grave, e considerando a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento, fica configurada a recusa indevida, acarretando danos morais ao segurado. A exclusão de cobertura para medicamentos domiciliares não se aplica à medicação injetável assistida, como é o caso. No entanto, trata-se de medicamento injetável que requer supervisão médica, caracterizando-o como de uso ambulatorial. IV. Dispositivo 4. Recurso conhecido, mas desprovido, à unanimidade. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0809791-65.2020.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: SILVIO ROMERO BUARQUE DE GUSMAO

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MEDICAÇÃO INJETÁVEL. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I
. Caso em exame

1.

O presente feito versa sobre a obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento ‘‘Nplate/Romiplostim’’ a paciente diagnosticado com púrpura trombocitopênica imune, conforme prescrição médica.

II. Questão em discussão

2. A operadora alega que a medicação seria de uso domiciliar e, portanto, não estaria obrigada a fornecê-la, conforme legislação e normativas da ANS.

III. Razões de decidir

3. Constatada a prescrição médica para tratamento de doença grave, e considerando a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento, fica configurada a recusa indevida, acarretando danos morais ao segurado. A exclusão de cobertura para medicamentos domiciliares não se aplica à medicação injetável assistida, como é o caso. No entanto, trata-se de medicamento injetável que requer supervisão médica, caracterizando-o como de uso ambulatorial.

IV. Dispositivo

4. Recurso conhecido, mas desprovido, à unanimidade.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam-se os autos de Ação de Obrigação de Fazer (Proc. nº 0809791-65.2020.814.0301), movido por
SÍLVIO ROMERO BUARQUE DE GUSMÃO
em face de
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Após trâmite processual, o Juízo prolatou sentença, nos seguintes termos:

“...Posto isso, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, para tornar definitiva a antecipação de tutela deferida ID 16097234, compelindo a requerida a fornecer o medicamento Nplate/Romiplostim de forma contínua, devendo a caixa do medicamento ser entregue sempre um dia antes do término da caixa anterior, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais) por hora.

A Seguradora opôs declaratórios que foram rejeitados pelo juízo singular.

A Unimed interpôs o presente Apelo, apontando que o medicamento é de uso domiciliar. Aduz ainda o estrito cumprimento do disposto na Lei nº 9.656/1998 e Resoluções Normativas da ANS, defendendo que a negativa de cobertura ocorreu em decorrência do exercício regular de direito.

Contrarrazões apresentadas

Coube-me o feito por distribuição.

É o relatório.

Inclua-se o feito na próxima sessão do Plenário Virtual.

Belém, 16.09.2024.

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de sua admissibilidade, conheço dos recursos e passo a analisá-los conjuntamente.

1.

Das Razões Recursais

No mérito, cinge-se a controvérsia ao acerto ou
desacerto da sentença que determinou que a recorrente Unimed Belém forneça o medicamento ‘‘Nplate/Romiplostim’’ e os medicamentos associados, conforme a prescrição médica acostada aos autos.

No recurso, a Unimed alega que o medicamento é de uso domiciliar, defendendo não estar obrigada a fornecê-lo. Por fim, pleiteia a reforma da sentença recorrida. Adianto que o inconformismo não comporta provimento, conforme as razões que passo a expor.

Depreende-se dos autos que o paciente, diagnosticado com púrpura trombocitopênica imune (D.69.3), sendo prescrita a medicação com expressa indicação do profissional que o acompanha (ID nº 4105347/4105356) acerca do tratamento adequado para preservar sua saúde.

Havendo indicação do tratamento pelo médico assistente do autor, não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado para o paciente que está sendo acompanhado pelo seu médico assistente.

Nestes casos, é razoável acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso.

Seguindo o entendimento da Corte Superior, resta claro o risco de dano à saúde do apelado caso não seja fornecido imediatamente o referido remédio pela recorrente, razão pela qual a sentença de primeiro grau deve ser mantida
[1]
.

Da mesma forma, inegável que, no caso, em que o medicamento pleiteado visava o tratamento de doença grave (púrpura), sendo que já tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição ao paciente que necessitava da medicação para a conservação de sua vida e saúde. Na hipótese, "
a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado
" (STJ, REsp 907718).

Imposta ainda ressaltar que o atual entendimento desta Corte Superior foi firmado no sentido de ser lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, (salvo os antineoplásicos orais e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.
No entanto, o STJ também entende que o medicamento para tratamento domiciliar de que trata o art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98 é aquele adquirido diretamente nas farmácias e autoadministrado pelo paciente, cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar, excluindo-se dessa classificação a medicação injetável que necessite de supervisão direta de profissional de saúde, por se tratar de hipótese de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida. Portanto, a medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida).

É certo que o consumidor que contrata plano de saúde tem a legítima expectativa de poder contar com a cobertura do tratamento quando padece de uma doença, momento em que se tem menos condições de resistir aos aborrecimentos cotidianos e que mais se precisa de tranquilidade.

Portanto, as alegações trazidas pelas partes não merecem acolhimento, devendo ser mantido o
decisum
recorrido em sua totalidade.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se a sentença recorrida tal como lançada nos autos.

É o voto.

Belém/PA,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

[1]
RECURSO ESPECIAL Nº 1979856 - SP (2021/0401896-5)

DECISÃO

Cuida-se de recurso especial interposto por ASSOCIAÇÃO DE SAÚDE PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO que julgou demanda relativa a fornecimento de medicamento para tratamento de Púrpura Trombocitopênica Idiopática.

O julgado negou provimento ao recurso de apelação do recorrente nos termos da seguinte ementa (fl. 205):

PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c. c. indenização por danos materiais. Sentença de parcial procedência. Irresignação da ré. Autor portador de "Púrpura trombocitopênica Idiopática" (PTI).

Negativa de custeio de tratamento com o medicamento Romiplostim (Nplate). Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Recusa indevida. Medicamento registrado na ANVISA.

Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC.

Incidência das Súmulas nº 100 e 102 do TJSP. Obrigação da ré de reembolsar o autor das quantias despendidas para a aquisição do medicamento. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.

Os embargos de declaração foram rejeitados.

No presente recurso especial, o recorrente alega negativa de vigência dos arts. 1º, 3º e 4º da Lei n. 9.961/2000 e 10, VI, da Lei n. 9.656/98, uma vez que "o medicamento pleiteado pelo recorrido, Romiplostim (250mcg), não está previsto no rol da ANS" (fl. 218).

Sustenta, outrossim, que "a Lei 9.656/98 é clara ao dispor que o fornecimento de medicamentos de cobertura obrigatória são aqueles previstos pela ANS, conforme se verifica em seu art. 10, VI" (fl. 218).

Apresentadas as contrarrazões (fls. 263-271), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 272-275).

É, no essencial, o relatório.

Cinge-se a controvérsia em verificar se o medicamento ROMIPLOSTIM (250mcg) deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de Púrpura Trombocitopênica Idiopática que acomete o beneficiário.

A sentença julgou a demanda procedente, condenando a ré ao custeio do medicamento do autor com utilização do medicamento, conforme prescrição. O Tribunal estadual manteve a condenação da operadora de plano de saúde.

Nas razões do presente recurso especial, alega a recorrente que o medicamento não se
encontra no rol taxativo da ANS.

O acórdão recorrido assim consignou:

O autor é beneficiário de plano de saúde contratado com a ré e portador de "Púrpura trombocitopênica Idiopática" (PTI), patologia grave para cujo tratamento foi indicado o fármaco "Romiplostim" (fl. 11).

Solicitada a cobertura do tratamento, houve recusa da ré sob o fundamento essencial de ausência de previsão do medicamento no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (fls. 13/14).

A despeito da irresignação da ré, a recusa discutida nos autos é abusiva e não poderia mesmo prevalecer, pois o plano de saúde contratado tem por escopo a disponibilização de serviços para a preservação/recuperação da saúde do autor e para tanto deve abranger todos os meios disponíveis na medicina.

Nesse contexto, é patente a violação dos artigos 14 e 51, IV e § 1º do Código de Defesa do Consumidor, aplicável à espécie por força da Súmula nº 100 desta Corte: "O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais".

Além disso, aplica-se também o entendimento consolidado na Súmula nº 102 desta Corte: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".

A alegação de que o medicamento não deve ser custeado e/ou reembolsado por não estar inserido no rol de procedimentos obrigatórios da ANS não convence.

Com efeito, referida norma administrativa tem somente natureza de diretriz, constituindo referência básica aos operadores de planos e seguros de saúde na prestação de seus serviços, não tendo o condão de limitar direitos estipulados contratualmente.

A recomendação para a realização do tratamento é de ordem médica e são os profissionais que assistem o autor quem detém o conhecimento sobre as suas necessidades. É da responsabilidade deles a orientação terapêutica, não cabendo à operadora negar a cobertura, sob pena de pôr em risco a saúde do paciente.

(...)

Ademais, cumpre ressaltar que o fármaco discutido na ação tem registro junto à ANVISA , sendo isso o suficiente para que seu fornecimento seja considerado obrigatório.

(...)

De mais a mais, não é o caso de limitar o reembolso determinado em primeiro grau, notadamente porque a cláusula apontada pela ré (fl. 188) não diz respeito ao caso concreto, mas à utilização de serviços médicos fora da rede própria e/ou credenciada do plano de saúde.

Assim, uma vez demonstrado o desembolso de recursos próprios para a aquisição de medicamento ao qual a ré estava, sim, obrigada a fornecer (fls. 15/19), a condenação imposta pelo MM. Juiz de Direito a quo deve ser mantida nesta instância recursal.

O atual entendimento desta Corte Superior foi firmado no sentido de ser lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, (salvo os antineoplásicos orais e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Contudo, este Tribunal também entende que o medicamento para tratamento domiciliar de que trata o art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98 é aquele adquirido diretamente nas farmácias e autoadministrado pelo paciente, cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar, excluindo-se dessa classificação a medicação injetável que necessite de supervisão direta de profissional de saúde, por se tratar de hipótese de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida.

Nesse sentido, confira-se o seguinte precedente da Segunda Seção:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO.

OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS.

POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). JURISPRUDÊNCIA ATUAL. SÚMULA Nº 168/STJ.

1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021).

2.
A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida).

3. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde.

4. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).

5. É possível, com base na Súmula nº 168/STJ, inadmitir embargos de divergência quando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estiver no mesmo sentido do acórdão combatido.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022, g.n.)

Ainda que assim não fosse, a jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de ser abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que seja tratamento off-label ou utilizado em caráter experimental.

Nesse sentido, cito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE REQUERIDA.

1. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.016.007/MG, relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023, g.n.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. INTERPOSIÇÃO DE DOIS AGRAVOS INTERNOS CONTRA A MESMA DECISÃO.

NÃO CABIMENTO. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA UNICIDADE OU UNIRRECORRIBILIDADE RECURSAL. RECONHECIMENTO DA PRECLUSÃO CONSUMATIVA QUANTO AO SEGUNDO RECURSO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CONSIDERADO EXPERIMENTAL (OFF-LABEL). ACÓRDÃO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS INDEVIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. É inadmissível o conhecimento do segundo agravo interno interposto, pois, em observância ao princípio da unicidade ou unirrecorribilidade recursal, só se admite um recurso contra uma única decisão judicial, salvo os embargos de declaração e o recurso extraordinário. Em ocasião anterior assentou-se nesta Corte que "é manifestamente incabível o segundo e o terceiro recursos interpostos pela mesma parte, contra a mesma decisão, em razão da preclusão consumativa e do princípio da unirrecorribilidade" (AgInt no RE nos EDcl no AgInt no REsp 1.701.567/PE, Rel. Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Corte Especial, julgado em 21/05/2019, DJe 24/05/2019).

2. O acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça segundo o qual é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental.

3. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso.

4. Consoante dispõe a Segunda Seção do STJ, não é cabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno ou de embargos de declaração.

5. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 1.943.693/SP, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 3/4/2023, DJe de 10/4/2023, g.

n.)

Nesse cenário, demonstrada a imprescindibilidade do medicamento para o tratamento do beneficiário do plano de saúde - circunstância que sequer foi impugnada pela recorrente -, é de rigor a manutenção da cobertura do tratamento indicado ao recorrido.

Ante o exposto, conheço do recurso especial para negar-lhe provimento.

Visto que a sentença foi publicada já na vigência do novo CPC, determino a majoração dos honorários advocatícios, no importe de 15% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 06 de dezembro de 2023.

Ministro Humberto Martins

Relator

(REsp n. 1.979.856, Ministro Humberto Martins, DJe de 07/12/2023.)

Agravo de instrumento. Fornecimento de medicamento. Tutela antecipada. Segurado acometido de Síndrome Mielodisplásica Hipoplástica (CID10 D467). Pretensão de fornecimento do medicamento Romiplostim prescrito pelo médico assistente. Negativa de fornecido pela operadora de plano de saúde. Descabimento.
Medicamento que não se qualifica como de uso domiciliar, já que exige aplicação por profissional médico
, sendo irrelevante sua prescrição "off label". Inteligência da Súmula 102 desta Corte. Recurso improvido.

(TJ-SP - AI: 20536401520228260000 SP 2053640-15.2022.8.26.0000, Relator: Ademir Modesto de Souza, Data de Julgamento: 25/07/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/07/2022)

PLANO DE SAÚDE –
Tratamento de Púrpura Trombocitopenica Idiopática – Fornecimento do medicamento Nplate – Romiplostim 80mg que se associa ao tratamento - Restrição contratual que não merece prevalecer – Incidência do Código de Defesa do Consumidor - Ausência de cláusula contratual que exclui a cobertura da doença – Necessidade de utilização da droga no tratamento indicado - Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta
– Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal – Procedência mantida – Recurso desprovido.

(TJ-SP - APL: 10029195320168260011 SP 1002919-53.2016.8.26.0011, Relator: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 10/08/2016, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/08/2016)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE DIAGNOSTICADA COM PLAQUETOPENIA IMUNE/PÚRPURA TROMBOCITOPENIA IDIOPÁTICA (PTI) (CID-10 D69.3). DOENÇA RARA E AUTOIMUNE QUE CAUSA HEMORRAGIA GRAVE. URGÊNCIA CARACTERIZADA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM APLICAÇÃO DO MEDICAMENTO REGISTRADO E AUTORIZADO PELA ANVISA Nº 116370161 - ROMIPLOSTIM (NPLATE). PACIENTE QUE NÃO MAIS RESPONDE AOS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS. FORNECIMENTO DURANTE O TEMPO NECESSÁRIO À SUA RECUPERAÇÃO. CUSTEIO DO MEDICAMENTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 608/STJ. RECOMENDAÇÃO COMPROVADA POR ATESTADOS E POR RELATÓRIOS MÉDICOS. PRESENÇA DA VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DA PACIENTE E DO FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. DEVER DE COMPENSAR. PRECEDENTES: STJ e TJCE. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E IMPROVIDO. RECURSO DA ASSOCIADA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA FIXAR OS DANOS MORAIS EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). I. Cuida-se de recursos interpostos por ambas as partes, L. M. N. M. R. representada por seu genitor W. S. M. R. (fls. 375/385), e Unimed Fortaleza¿ Sociedade Cooperativa Médica LTDA. (fls. 389/402), em face de sentença prolatada pelo Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza-CE que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, julgou parcialmente procedente o pedido autoral para compelir a operadora promovida ao fornecimento do medicamento Romiplostim (NPLATE). II.
Em suma, busca a paciente a cobertura do tratamento farmacológico recomendado pelo médico-assistente. Retira-se dos autos que a paciente é portadora de Plaquetopenia Imune/Púrpura Trombocitopenia Idiopática - PTI, que causa grave hemorragia, e lhe foi prescrito tratamento com vários medicamentos, dentre os quais prednisona; prednisolona; azatioprina e imunoglobulina humana (IVIG), aos quais a paciente não está mais respondendo. Por tal motivo, foi-lhe indicado o tratamento com o medicamento Romiplostim - princípio ativo Nplate 250 (fls. 70/72), negado pela operadora às fls. 73/75. III. O argumento central vertido nas razões recursais arrima-se, preponderantemente, na aventada desobrigação da operadora em fornecer o medicamento Romiplostim a paciente acometida de PTI (CID-10 D69.3), tendo em vista a exclusão da cobertura contratualmente prevista. IV. O medicamento requestado é indispensável ao tratamento da grave enfermidade que acomete a paciente, e se encontra registrado na ANVISA sob o nº 102440003, e na Nota Técnica nº 544 do NAT-JUS do TJCE, que recomenda a utilização do medicamento Romiplostim aos pacientes acometidos Plaquetopenia Imune/Púrpura Trombocitopenia Idiopática
- PTI. V. Ainda que considerado medicamento off-label, compete ao plano de saúde providenciar a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente.
Deste modo, entremostra-se inadequada sua recusa, notadamente levando em consideração que se trata de medicamento específico para o tratamento de moléstia gravíssima. VI. Assim, cabe ao médico e não à operadora do plano de saúde determinar o tratamento mais adequado, bem como os procedimentos, medicamentos, técnicas e materiais necessários ao sucesso da intervenção, à luz das condições e peculiaridades da paciente, desde que não haja fraude, má-fé ou verdadeiro erro médico
(AgInt no AREsp 1164672/PR, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/06/2018, DJe 15/06/2018). VII. Em que pese a alegativa da operadora de saúde de inexistência de previsão para a cobertura do medicamento pretendido pela paciente, insta consignar que, nas relações de consumo, as cláusulas de exclusão ou de limitação da cobertura, redigidas de maneira genérica, devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (art. 47 da Lei 8.078/90). VIII. Em relação ao argumento do Plano de Saúde de necessidade de observância das diretrizes de utilização estabelecidas pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - ANS, é de mencionar que o citado rol é meramente exemplificativo, isto é, a lei traz a cobertura mínima obrigatória a ser respeitada pelos planos privados, o que não significa que estes estão desobrigados a custear eventuais tratamentos e/ou procedimentos que não constem no citado rol, na medida em que cabe ao médico e não ao plano de saúde prescrever o tratamento necessário ao paciente. Entendimento contrário viola o princípio da boa-fé objetiva ( CCB, art. 421) e coloca a paciente em condição de desvantagem. IX. Nos termos do art. 51, IV e XV do Código de Defesa do Consumidor, são consideradas abusivas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, a equidade ou que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e acabem por colocar sua vida em risco. X. Nesse viés, deve-se observar a proporcionalidade entre o ato praticado e os danos morais in re ipsa suportados pela autora acometida de doença grave, de modo a compensá-la de forma razoável e proporcional à extensão do dano e à sua dignidade, sem, contudo, provocar a ruína financeira do ofensor, bem como imprimir o necessário caráter inibitório e pedagógico visando a evitar conduta reincidente por parte da operadora. XI. Ponderadas as particularidades do caso concreto, bem como as condições das partes, sopesando-se os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, condena-se a operadora à indenização por danos morais arbitrados em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este que vem sendo mensurado por este órgão julgador em casos semelhantes. XII. Desse modo, ambos os recursos devem ser conhecidos, desprovendo o recurso do Plano de saúde e dando parcial provimento ao recurso da paciente, para condenar a operadora aos danos morais. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os recursos apelatórios nº 00231666-24.2022.8.06.0001, em que figuram as partes acima nominadas, acorda a 3ª Câmara Cível de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por maioria, conhecer ambos os recursos para negar provimento ao recurso da operadora de plano de saúde e dar parcial provimento ao apelo da paciente, nos termos do voto do Relator. Fortaleza-CE, 25 de outubro de 2023. DESEMBARGADORA JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR JOSÉ LOPES DE ARAÚJO FILHO Relator

(TJ-CE - Apelação Cível: 0231666-24.2022.8.06.0001 Fortaleza, Relator: JOSÉ LOPES DE ARAÚJO FILHO, Data de Julgamento: 25/10/2023, Data de Publicação: 08/12/2023)

Belém, 08/10/2024