Tribunal: TJPA
Processo: 0875251-67.2018.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10431 - Responsabilidade Civil
Data de julgamento: 2024-03-19

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO POR PLANO DE SAÚDE (UNIMED BELÉM). AUTOR ACOMETIDO DE NEOPLASIA MALIGNA COLORRETAL. PLEITO PARA FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS OPDIVO® (NIVOLUMABE) E YERVOY® (IPILIMUMABE). NEGATIVA FUNDAMENTADA NO FATO DE QUE O MEDICAMENTO NÃO POSSUI INDICAÇÃO PARA O TIPO DE CANCER DA PACIENTE. TRATAMENTO OFF LABEL. COBERTURA CONTRATUAL PARA TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO INJETÁVEL. ADMINISTRAÇÃO COM INTERVENÇÃO OU SOB SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE DENTRO DE ESTABELECIMENTO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. INTELIGÊNCIA DA LEI 9.656/1998 E DA RESOLUÇÃO N. 465/2021 DA ANS. RECUSA INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ E TRIBUNAIS ESTADUAIS. APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL, tendo como ora apelante UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e ora apelada MARIA DAS GRAÇAS DE SIQUEIRA MENDES VIANNA. Acordam os Excelentíssimos Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0875251-67.2018.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIA DAS GRACAS DE SIQUEIRA MENDES VIANNA

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL
.
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA
.
NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO POR PLANO DE SAÚDE (UNIMED BELÉM). AUTOR ACOMETIDO DE NEOPLASIA MALIGNA COLORRETAL. PLEITO PARA FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS OPDIVO® (NIVOLUMABE) E YERVOY® (IPILIMUMABE). NEGATIVA FUNDAMENTADA NO FATO DE QUE O MEDICAMENTO NÃO POSSUI INDICAÇÃO PARA O TIPO DE CANCER DA PACIENTE. TRATAMENTO OFF LABEL. COBERTURA CONTRATUAL PARA TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO INJETÁVEL. ADMINISTRAÇÃO COM INTERVENÇÃO OU SOB SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE DENTRO DE ESTABELECIMENTO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. INTELIGÊNCIA DA LEI 9.656/1998 E DA RESOLUÇÃO N. 465/2021 DA ANS. RECUSA INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ E TRIBUNAIS ESTADUAIS. APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO CÍVEL,
tendo como ora apelante
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
e ora apelada
MARIA DAS GRAÇAS DE SIQUEIRA MENDES VIANNA.

Acordam os Excelentíssimos Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal, à unanimidade, em
CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO objetivando a reforma da sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 10ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém que julgou procedente AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA movida por MARIA DAS GRAÇAS DE SIQUEIRA MENDES VIANNA contra si
.

Em sua exordial, a autora alega q
ue em março de 2015 foi diagnosticada como portadora de Neoplasia Maligna (Câncer Colorretal); que, inicialmente, realizou tratamento quimioterápico, pelo período de 04 (quatro) anos, contudo, não surtiu resultado positivo; seu médico optou pela mudança de tratamento, prescrevendo, então, o tratamento imunoterápico, com a utilização dos Fármacos OPDIVO 100MG e YERVOY 50MG;
q
ue solicitou à UNIMED, administrativamente, o fornecimento dos fármacos, contudo, teve seu pedido negado; com base nisso, ingressou em Juízo com pedido de antecipação de tutela para obrigar o plano de saúde a fornecer os medicamentos para seu tratamento, e ao final, confirmar a tutela de urgência e
condenar a requerida ao ônus sucumbencial, honorários, custas e despesas já efetuados.

Inconformada, a Unimed Belém interpôs recurso de apelação (id. 3521319), alegando, em resumo, que
a negativa de cobertura para a medicação OPDIVO 100MG e YERVOY 50MG à Apelada se deu em total consonância com o disposto nas normas que regulamentam o setor de planos de saúde (Lei 9.656/1998 c/c arts. 17 e 20, § 1º, inciso I, alínea “c”, da RN 428/2017/ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde). Alega que os medicamentos prescritos pelo médico não são indicados para tratar Neoplasia Maligna Colorretal. A permissão para o tratamento pelo plano estaria indo contra as disposições e todos os estudos feitos pela ANVISA, de forma que seu uso seria considerado como off label, que é um risco para o paciente. Ao final, requer a reforma da sentença.

Contrarrazões recursais - id. 3521324.

Instada a se manifestar nos autos, a D. Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e improvimento do apelo (id. 17877328).

É o relatório.

VOTO

VOTO

Conheço do recurso de apelação, pois preenchidos os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos que lhe são exigidos.

Cinge-se a controvérsia recursal sobre a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer medicação de uso
off label
.

No julgamento do REsp
1639018/SC
, a Ministra Nancy Andrighi, já entendia que
“Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.”

Em julgado de 2023, o C. STJ mantém o entendimento pela obrigatoriedade de custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente de uso
off label:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LÚPUS ERITEMATOSO. PIELONEFRITE. RITUXIMABE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. USO OFF-LABEL. REGISTRO NA ANVISA. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. APLICAÇÃO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). 3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1964268 – DF – 12/06/2023)

Feitas essas considerações, extrai-se do acervo dos autos que a autora estava acometida de "neoplasia maligna colorretal", necessitando do fornecimento da medicação Opdivo® (Nivolumabe) e Yervoy® (Ipilimumabe).

Diante do quadro de saúde, o profissional prescreveu:
OPDIVO 100mg e YERVOY 50mg.

A Requerida, por sua vez, negou a cobertura pelo plano, ao argumento de que os medicamentos OPDIVO® (NIVOLUMABE) e YERVOY® (IPILIMUMABE), solicitados não constam como fármacos a serem utilizados em caso de câncer colorretal, sendo considerado de uso
off label
.

Ocorre que, em se tratando de medicamento injetável, cuja aplicação deve ser feita em ambiente hospitalar, não incide a exclusão de cobertura pelo plano de saúde, posto que a ele cabe fornecer o tratamento que o médico assistente determina dentro da doença coberta pelo plano. Daí por que a negativa administrativa do plano de saúde afigura-se ilegal, já que o tratamento pretendido possui previsão contratual.

Infelizmente, a autora veio a falecer antes que o tratamento pudesse vir a ser aplicado, no entanto, não exclui a responsabilidade da demandada ora recorrente pela recusa ao fornecimento da medicação.

Assim, sem mais delongas, a sentença de procedência da ação deve ser mantida.

DISPOSITIVO:

Pelo exposto, na esteira do parecer ministerial, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto e majoro os honorários advocatícios para
15% (quinze porcento)
sobre o valor da condenação.

Belém, datado e assinado digitalmente

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador – Relator

Belém, 26/03/2024