Tribunal: TJPA
Processo: 0815448-13.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-03-12

Ementa:
PROCESSO Nº 0815448-13.2023.8.14.0000 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO COMARCA: AUGUSTO CORRÊA-PARÁ (VARA ÚNICA) AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI –OAB/PA 14.946 AGRAVADO: T.V.F.S., REPRESENTADO POR ELIAS DA COSTA SILVA JÚNIOR ADVOGADO: JOSILAINE CUNHA TEIXEIRA BRITO – OAB/PA 33.756 RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR QUANTIA CERTA E TUTELA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. RESOLUÇÃO NRMATIVA 469/2021 ANS. REQUISITOS DA TUTELA PRESENTES NO CASO CONCRETO. TRATAMENTO ESPECIALIZADO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGATORIEDADE NO ATENDIMENTO. ASSISTÊNCIA BUSCADA FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. CAUSA EXCEPCIONAL. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO PACIENTE. INTERLOCUTÓRIA MANTIDA IRRETOCÁVEL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0815448-13.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ELIAS DA COSTA SILVA JUNIOR

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

PROCESSO
Nº

0815448-13.2023.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: AUGUSTO CORRÊA-PARÁ (VARA ÚNICA)

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI –OAB/PA 14.946

AGRAVADO:

T.V.F.S., REPRESENTADO POR ELIAS DA COSTA SILVA JÚNIOR

ADVOGADO:

JOSILAINE CUNHA TEIXEIRA BRITO – OAB/PA 33.756

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR QUANTIA CERTA E TUTELA DE URGÊNCIA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. RESOLUÇÃO NRMATIVA 469/2021 ANS.

REQUISITOS DA TUTELA PRESENTES NO CASO CONCRETO. TRATAMENTO ESPECIALIZADO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGATORIEDADE NO ATENDIMENTO.

ASSISTÊNCIA BUSCADA FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE.

CAUSA EXCEPCIONAL. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO PACIENTE.

INTERLOCUTÓRIA MANTIDA IRRETOCÁVEL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

RELATÓRIO

PROCESSO
Nº

0815448-13.2023.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: AUGUSTO CORRÊA-PARÁ (VARA ÚNICA)

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI –OAB/PA 14.946

AGRAVADO:

T.V.F.S., REPRESENTADO POR ELIAS DA COSTA SILVA JÚNIOR

ADVOGADO:

JOSILAINE CUNHA TEIXEIRA BRITO – OAB/PA 33.756

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs

Agravo Interno em

Agravo de Instrumento contra Monocrática (Vide PJe ID 16422521, páginas 1-15), que conheceu e negou provimento ao Recurso interposto, mantendo-se a hostilizada irretocável.

Eis a Ementa:

“
EMENTA:PROCESSO CIVIL.AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E TUTELA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. OBRIGATORIEDADE DE TRATAMENTO DAS TERAPIAS INDICADAS INCLUSIVE EM REDE NÃO CREDENCIADA. REQUISTOS CUMPRIDOS. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA IRRETOCÁVEL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.”

(Pje ID

16422521 página 1).

Em razões recursais,
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta que:

” IV. DO MÉRITO.

1) DA ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE TRATAMENTO. DA IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. CLINICAS E PROFISSIONAIS HABILITADOS.

Conforme já exposto, no trâmite processual, a Operadora de Saúde não possui obrigação absoluta de cobrir todo e qualquer procedimento/fármaco/tratamento indicado pelo médico assistente dos beneficiários, mas sim àquilo que se encontra em conformidade com a lei e as disposições da ANS.

Outrossim, o respeito às disposições contratuais, aliado à observância das normas regulatórias aplicáveis ao setor, é primordial para assegurar a estabilidade e a harmonia nas relações jurídicas entre as partes envolvidas, bem como para salvaguardar os princípios da segurança jurídica e da boa-fé objetiva que permeiam as relações contratuais.

Ademais, de valia ressaltar que, além de possuir uma rede própria, a operadora de planos de saúde tem a possibilidade de prestar serviços aos beneficiários por meio de uma rede credenciada, desde que sejam observadas as prescrições estabelecidas nos artigos 17 e 18 da Lei 9.656/98.

(...)

Nesse contexto, caso a operadora disponha de uma rede credenciada, esta terá, em princípio, prioridade para os tratamentos solicitados pelos beneficiários, conforme disposto nos artigos 1º, § 2º, e 6º, caput, da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ademais, o artigo 3º, § 2º, da Resolução Normativa nº566/2022 da ANS estabelece que a rede credenciada da operadora deve ser privilegiada, não necessariamente os prestadores escolhidos pelo beneficiário. Essas normativas visam assegurar a organização e a eficiência na prestação dos serviços de saúde aos beneficiários dos planos, garantindo o acesso a uma rede qualificada e adequada às suas necessidades.

(...)

É válido acrescentar que a utilização da rede credenciada traz vantagens tanto para a operadora de planos de saúde quanto para os beneficiários. Para a operadora, o uso da rede credenciada permite a negociação de contratos com prestadores de serviços de saúde, estabelecendo condições financeiras e de atendimento que melhor se adequem às suas necessidades e à viabilidade econômica do plano. Além disso, a operadora tem maior controle sobre a qualidade e o padrão dos serviços prestados, podendo estabelecer critérios de credenciamento e avaliação dos prestadores.

Por outro lado, para os beneficiários, a utilização da rede credenciada oferece uma série de benefícios, como a garantia de acesso a uma ampla gama de serviços e especialidades médicas, a possibilidade de obter atendimento mais rápido e a redução de custos com coparticipação ou franquia, uma vez que os prestadores da rede credenciada geralmente possuem acordos contratados que estabelecem valores pré-determinados pelos serviços prestados.

No entanto, é importante destacar que a escolha da rede credenciada não é absoluta, e os beneficiários têm o direito de escolher prestadores de serviços fora da rede, desde que sejam observadas as regras estabelecidas pelo plano de saúde, bem como observando as disposições contidas na legislação aplicável. Essa flexibilidade visa garantir a autonomia e a liberdade de escolha dos beneficiários, respeitando suas preferências e necessidades específicas.

Portanto, a existência de uma rede credenciada não exclui a possibilidade de os beneficiários optarem por prestadores de serviços fora dessa rede, desde que observadas as condições previstas no contrato e nas normas regulamentares aplicáveis.

De fato, o que ocorreu, no caso em comento, não foi uma negativa de realização do procedimento e tratamento requerido pela beneficiária, mas sim a limitação para que tal acompanhamento fosse realizado dentro da rede credenciada da UNIMED, levando em consideração que a Operadora possui hospitais e profissionais aptos a realizarem o tratamento, conforme laudo médico.

Resta absolutamente claro que a parte Agravada pleiteia por algo que é totalmente incabível perante a legislação, considerando que requer autorização para realização de tratamento em clínicas/hospitais não credenciadas ao plano. Nesse viés, atualmente, a RN 566/2022/ANS dispõe das diferentes situações que poderão ocorrer quando o beneficiário precisar de atendimento. Logo, demonstra-se, para fins elucidativos:

(...)

Além disso, é relevante ressaltar que, desde o início, a autora solicitou o custeio do tratamento por uma equipe médica que não está credenciada ao plano de saúde, recusando a indicação do Hospital e equipe médica parceira que poderiam realizar seu tratamento de maneira adequada.

Nesse cenário, é fundamental enfatizar que a UNIMED Belém, comprovadamente, possui clinicas aptas a realização do tratamento do beneficiário.

Nessa toada, ora, Douto Juízo, a UNIMED Belém, em sua rede, contém com diversos profissionais e clínicas que realizam o tratamento da autora, para tanto, como mesmo se observa em sua peça exordial, esta indica que não quis realizar o mesmo tratamento, pois, supostamente, a UNIMED carece de estrutura para tal, contudo, sem comprovar tais alegações.

Incumbe pontuar que tais profissionais e hospitais credenciados possuem capacitação e qualificação inquestionável, com vasta experiência e comprovada capacidade para atender a parte contrária, de modo que a pretensão veiculada não encontra guarida no ordenamento jurídico brasileiro, por qualquer ângulo que se analise.

Nessa toada, ora, Douto Juízo, a UNIMED Belém, em sua rede, contém com diversos profissionais e clínicas que realizam o tratamento do Agravado, para tanto, como mesmo se observa em sua peça exordial, esta indica que não quis realizar o mesmo tratamento, pois, supostamente, a UNIMED carece de estrutura para tal, contudo, junta documentos que não são capazes de comprovar tais alegações.

É importante salientar que a situação em que um contratante de plano de saúde opta por um plano com cobertura limitada à rede credenciada e, posteriormente, busca atendimento de alto nível com profissionais renomados em sua área, requer uma análise cuidadosa e prévia autorização por parte da operadora de saúde contratada.

No presente contexto, as evidências disponíveis efetivamente demonstram que a parte autora, por escolha própria, decidiu receber tratamento de um profissional que não está vinculado à rede credenciada, mesmo quando havia um profissional da mesma especialização disponível pela operadora. Contudo, é relevante destacar que o custeio de tratamento por um profissional não credenciado é permitido apenas em situações de urgência ou emergência, condição que não foi devidamente comprovada nos autos.

Desde o início do processo, a parte Agravada identificou claramente a clínica de sua preferência para realizar seu tratamento. Essa escolha baseou-se no seu desejo de ser tratada em uma clínica particular, sob os cuidados de um profissional de sua escolha, às custas da agravante, mesmo que esta última disponha de profissionais igualmente qualificados em sua rede de atendimento.

A parte adversa, desde a exordial, indica de forma expressa e nomeada qual o hospital deseja que realize o seu tratamento. Isso se dá, repisa-se, pelo fato de que deseja meramente realizar seu tratamento em clínica particular, com profissional de sua escolha, às expensas da agravante, mesmo que essa última detenha profissionais tão qualificados quanto na sua rede de atendimento.

Essa pessoalidade, é importante clarear, é dissonante ao que dispõe a Lei e o contrato celebrado. A partir da percepção de que os serviços requeridos pela agravada podem ser concedidos em iguais condições pelos profissionais e clínicas credenciadas na rede da agravante, não é justo, considerando-se a via contratual, que o beneficiário pleiteie igual tratamento em clínica particular às expensas da agravante.

Corroborando para isto, importa destacar as lições de Arnaldo Rizzardo, ipsis litteris;

(...)

Ademais, o argumento é corroborado por precedentes do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, como no processo 0850179- 05.2023.8.14.0301, em trâmite na 1ª Vara de Infância e Juventude de Belém, no qual o Magistrado, Dr. Fábio Penezi Povoa (Doc. 03), destacou:

(...)

É de valia destacar a decisão da Desa. Gleide Pereira De Moura, nos autos do Agravo de Instrumento 0809832-57.2023.8.14.0000 (Doc. 04), no qual defere o efeito suspensivo quanto ao custeio de terapias em clinicas não credenciadas, conforme excerto:

(...)

Ademais, é de entendimento do Supremo Tribunal de Justiça que, apenas será possível o atendimento do beneficiário, custeado pela Operadora de Saúde, em casos excepcionais. Vejamos:

(...)

À vista disso, está claro que a demanda ora evidenciada terá marcante repercussão nos Tribunais de Justiça dos Estados e, no caso, no Tribunal de Justiça do Estado do Pará, uma vez que se trata de entendimento atualizado e vinculante, que guarnecerá a segurança jurídica aos consumidores e, principalmente às Operadoras de Saúde que prestam serviço privado.

Isso importa dizer, na situação em pauta, que os tratamentos solicitados pelo Agravante fora da rede credenciada da UNIMED, não devem ser realizados, ante a existência de rede credenciada capacitada para o atendimento. Contudo, em caso de deferimento, que as sessões sejam realizadas dentro da rede credenciada, por profissionais cooperados.

Eventual surgimento massivo de ações judiciais com o objetivo acima delineado, seguramente, poderá arruinar o setor de saúde suplementar e, por conseguinte, inchará ainda mais o Sistema Único de Saúde (SUS), o qual, como é de notório conhecimento, já não é suficiente para a atual demanda. O resultado previsto, plenamente danoso, acaso verificado, resultará em caos ao sistema de saúde.

Seguindo os argumentos trazidos à discussão, é fato inconteste que a ora Agravante detém aptos a atender a parte adversa e realizar o tratamento, tanto que assim o fez, não havendo necessidade que a parte adversa busque clinicas e profissionais particulares.

Conforme é de conhecimento, a autorização de tratamento e atendimento em clínicas fora da rede credenciada apenas se dará em casos excepcionais, quando não houver ou for insuficiente a prestação do serviço por profissional habilitado na Operadora de Saúde.

Insta salientar que, se observadas as normas de forma adequada, certamente concluir que a UNIMED Belém agiu de forma coesa, haja vista que redirecionou o beneficiário para clínica credenciada com profissionais aptos, razão pela qual a Recorrente não fica obrigada a custear o tratamento, devendo a parte adversa custear de forma particular.

Nesse sentido, é o entendimento do STJ em casos semelhantes. Vejamos:

(..)

Nesse sentido, considerando tais informações, seria quase impossível o custeio de todo e qualquer tratamento em clinicas não credenciadas e profissionais não cooperados para todos os beneficiários que assim pleiteiam.

Compulsando os autos, não ficou demonstrada a necessidade de viabilização do tratamento médico em locais ou com profissionais não previstos na cobertura do plano de saúde, não houve a juntada de prescrição ou atestado médico nesse sentido nem mesmo de que não poderiam ser utilizados serviços da operadora.

Sendo assim, conforme se verifica no caso em análise, a UNIMED Belém agiu totalmente em concordância com os dispositivos legais que vinculam a matéria, razão pela qual não deve ser exposta a qualquer responsabilização.

Desse modo, diante todos os fundamentos acima elencados, inegável que a probabilidade do direito milita em favor da agravante, devendo, portanto, ser devidamente acatada por este juízo. Por fim, ante todo o exposto, merece ser mantida a decisão monocrática agravada, uma vez que não está de acordo com a legislação e jurisprudência vigente, de modo que, não há que se falar no preenchimento dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, tampouco na probabilidade do direito da parte adversa, devendo ser mantido o efeito suspensivo concedido ao Agravo de Instrumento, bem como apreciado e provido referido recurso.”

E, ao final, requer:

“
V. DOS PEDIDOS

Ante o exposto, requer:

1. Por todo o exposto, requer a Agravada que a presente Contraminuta seja recebida para determinar o conhecimento e não provimento ao AGRAVO INTERNO, para manter a decisão monocrática recorrida e, caso assim não entenda, que determine a colocação do feito em mesa, independentemente de revisão e inscrição, para efeito de julgamento, observadas as formalidades legais.

2. Requer-se, doravante, que todas as intimações do presente feito sejam realizadas em nome de LUCCA DARWICH MENDES, brasileiro, solteiro, advogado, inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil, Seção do Estado do Pará, sob o nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI, brasileiro, casado, advogado, inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil, Seção do Estado do Pará, sob o nº 14.946.
“(Pje ID 16757592, páginas 1-23).

Contrarrazões não apresentadas.( PJe ID 17183639,página 1).

É o relatório que apresento.

À Unidade de Processamento Judicial das Turmas de Direito Público e Privado incluir em pauta de julgamento.

Data conforme Sistema PJe .

DESA. MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

VOTO

PROCESSO
Nº

0815448-13.2023.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: AUGUSTO CORRÊA-PARÁ (VARA ÚNICA)

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI –OAB/PA 14.946

AGRAVADO:

T.V.F.S., REPRESENTADO POR ELIAS DA COSTA SILVA JÚNIOR

ADVOGADO:

JOSILAINE CUNHA TEIXEIRA BRITO – OAB/PA 33.756

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
aduz argumento núcleo, a saber: negativa de atendimento médico nas seguintes vertentes:

(i) não obrigatoriedade de arcar com o tratamento indicado pelo médico assistente, (ii) impossibilidade de atendimento fora da rede credenciada e (iii) ausência dos requisitos à concessão da tutela de urgência.

Inicio o julgamento conforme os axiomas apresentados.

1ª Premissa: Tratamento indicado pelo médico assistente.

Sem rodeios. O tratamento indicado pelo profissional assistente é de cunho obrigatório dado ser o médico acompanhante da doença examinada, além de estar no círculo de confiança do paciente.

De outro norte, o Tribunal de Justiça do Estado do Pará

formou precedentes nesse trilhar.

Realço julgados da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal, da qual sou membro componente:

“ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. AVASTIN. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A JUNTA MÉDICA DA UNIMED.
PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ASSISTE À PACIENTE
. TRATAMENTO
OFF LABEL
. PRECEDENTES DO STJ FAVORÁVEIS AO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.

1. A matéria diz respeito à negativa do plano de saúde em fornecer fármaco (AVASTIN) indicado ao tratamento da doença acometida pela Agravada, ante a justificativa de que seu uso estaria em desacordo com a bula (
off label
).

2.
Foi demonstrada a utilidade do medicamento por meio de laudo médico, sendo coerente acolher a indicação do profissional que assiste à paciente por ser melhor conhecedor da patologia devido ter contato direto com a enferma, acompanhando a evolução da doença. Por isso, acredita-se que ele é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao tratamento específico
.

3. Outrossim, a Unimed, em nenhum momento, alegou inexistir cobertura da doença enfrentada pela Recorrida, não sendo, então, justificável a recusa ao tratamento prescrito pelo médico responsável.

4. O uso
off label
do AVASTIN foi matéria submetida à análise do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que decidiu pelo cabimento do pedido de fornecimento do fármaco quando houver indicação profissional.

5. Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e desprovido à unanimidade.
(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0811804-67.2020.8.14.0000 – Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 23/08/2022. Destaquei)

Perceba que o médico assistente é o profissional capacitado a lidar com a doença que trata, bem como a prescrever o tratamento que melhor se dirige à cura, ditando a obrigatoriedade da Operadora do Plano de Saúde em executar a prescrição médica.

Outro.

“
EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NA AUTORIZAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. D
ECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

1.

Cabe ao médico assistente escolher e indicar o tratamento adequado ao paciente.

2.

Estando prevista a cobertura do procedimento indicado, não cabe à operadora do plano de saúde recusar a autorização com base no parecer da junta médica formada
.

3.

Recurso conhecido e provido.
(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0808164-85.2022.8.14.0000 – Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 06/06/2023. Negritado )

Em repetição: Indicado tratamento adequado por médico assistente, não cabe à
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

recusar a autorização.

À vista disso, o argumento sob enfoque merece total rejeição porque vai ao desencontro dos precedentes desta Corte de Justiça.

2ª Premissa: Tratamento médico fora da Rede Credenciada - Possibilidade

Inicio pelo

cenário fático em que gravita a demanda:

“ T.V.F.S., filho de ELIAS DA COSTA SILVA JÚNIOR “foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista sem deficiência intelectual e linguagem funcional prejudicada (CID 11 – 6ª 02.2 e necessidade tratamentos fundamentais para o desenvolvimento pleno da criança, além de sua dignidade. Que o filho passou a realizar tratamentos com: psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo. Afirma que tais profissionais não estão disponíveis na cidade em que reside, tendo como local mais próximo a cidade de Bragança, tendo o requerente pleiteado junto à ré autorizar o agendamento das terapias junto à Clínica Estimule Assistência Terapêutica EIRELI, localizada naquela cidade.” ( Pje ID 99438863, páginas 1-2).”( Pje ID 16422521,página 9).

Perceba que o tratamento médico especializado envolvendo psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo não é

disponível no Município em que
T.V.F.S.

reside, promovendo seu deslocamento para o Município de Bragança na busca de assistência correspondente.

A fotografia

acima revelada é fator de distinção

à exigir o dado tratamento fora da Rede Credenciada.

Esse é o caminho adotado pela 2º Turma de Direito Privado, destacando o recente e

excelente julgado proferido pelo Desembargador Alex Pinheiro Centeno:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA –
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE DESENVOLVIMENTO DE LINGUAGEM - NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE – EXCEPCIONALIDADE
CONSTATADA – URGÊNCIA RELATADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO - CUSTEIO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE – PREVALÊNCIA DA SAÚDE E DA VIDA DA PACIENTE EM DETRIMENTO AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA - PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA LIMINAR – MANUTENÇÃO DO DECISUM – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

1.

Cinge-se a controvérsia recursal acerca do acerto ou suposto desacerto da decisão de 1º grau, que deferiu tutela antecipada determinando que a requerida procedesse à cobertura integral do tratamento do menor em clínica que não pertence a sua rede credenciada.

2.

A verossimilhança da alegação da parte agravada, se mostra evidente, ante os laudos fisioterapêuticos e os laudos médicos constantes dos autos de 1º Grau, documentos que comprovam a patologia que acomete a paciente e o tratamento necessário para minorar os seus danos à criança.

3.

No caso em questão, os tratamentos foram requisitados pela profissional que acompanha o paciente, conforme laudos (ID. 11562053 e seguintes), isto porque considerou primordial para a efetiva recuperação e desenvolvimento intelectual e social do autor a continuidade do tratamento, portanto, não se trata de uma mera liberalidade a escolha da técnica, mas sim de uma requisição médica, por considerá-la adequada para tratar a referida paciente.

4.

Verifico no caso em apreço, que o agravado tentou por diversas vezes utilizar da rede credenciada para realizar os seus tratamentos, todavia, devido à urgência do tratamento de sua saúde ele foi obrigado a procurar estabelecimentos particulares para realizar o seu tratamento em razão da demora da agravante em conceder-lhe o atendimento devido.

5.

Recebidos os autos de agravo de instrumento por esta instância, foi deferido ao agravante o efeito suspensivo para firmar a possibilidade de realização do tratamento na rede credenciada da agravante, na hipótese em que o tratamento ocorra nos exatos termos estabelecidos pelo juízo de primeiro grau.

6.

Após a decisão que concedeu o efeito suspensivo, não restou demonstrada que o plano de saúde forneceu ao menor o tratamento devido dentro da sua rede credenciada, ato este que foi ordenado pelo juízo, mesmo após decurso de tempo significativo desde aquela decisão.

7.

Nesse contexto, é imperioso destacar que o direito à saúde tem seu valor constitucional elevado por ter uma ligação intrínseca com a vida e a dignidade da pessoa humana, ambas estabelecidas como garantias fundamentais do cidadão. Seu caráter imprescindível é novamente reforçado pelo artigo
196
da
Constituição da República
, que institui a implementação de políticas públicas de modo a proteger, promover e recuperar os direitos previstos no artigo
6º
, definindo como dever do Estado a sua plena efetivação.

8.

Desse modo, estando comprovada a existência da necessidade do tratamento indicado, e que mesmo após a oportunização do plano de saúde promover o tratamento do agravado dentro de suas clínicas credenciadas, este assim não o fez.

9.

Assim sendo, em atenção ao direito da saúde, ao direito à vida, ao melhor interesse da criança, e a probabilidade de perigo na demora da concessão do tratamento, entendo que correta a decisão que concedeu a tutela antecipada, até porque plenamente caracterizada a existência de perigo de dano irreparável à saúde do agravado, visto que este necessita de tratamento adequado, para que continue em seu processo evolutivo, de modo que, se não devidamente tratado, sofreria com o avanço em sua condição, pelo que, evidenciado o perigo da demora até o provimento final do feito.

10. Recurso
CONHECIDO e IMPROVIDO
.
(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0815253-62.2022.8.14.0000 – Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 05/12/2023. Negritei )

O caso sob exame é excepcional, uma vez não existir no domicílio de
T.V.F.S.
os profissionais necessários ao tratamento vital prescrito, obrigando-o a buscar a assistência médica

em outro município fora da Rede Credenciada.

Importa dizer que

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

não refuta essa logística, daí limitar seu Agravo Interno unicamente na impossibilidade de tratamento fora da Rede Credenciada, sem nada pontuar acerca do custeio.

Argumento rejeitado por força dos precedentes desta Corte de Justiça!

3ª Premissa: Ausência dos Requisitos da Tutela de Urgência

O direito buscado é provável por força da Resolução Normativa nº 469/2021, que regulamentou cobertura obrigatória de sessões de psicólogos,

terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento ou manejo do Transtorno do Espectro Autista- TEA
,
in verbis:

“ “A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4º e inciso II do art. 10, ambos da Lei nº 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e a alínea “a” do inciso II do art. 30 da Resolução Regimental – RR nº 01, de 17 de março de 2017, em reunião realizada em 08 de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2º Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans). Art. 4º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.”( Destaquei)

O quadro fático

revela que

T.V.F.S
., tem diagnóstico de “Transtorno do Espectro Autista sem deficiência intelectual e linguagem funcional prejudicada (CID 11 – 6ª 02.2 e necessidade tratamentos fundamentais para o desenvolvimento pleno da criança, além de sua dignidade.” ( Pje ID 99438863, páginas 1-2).”( Pje ID 16422521,página 9).

Frente a isso, nada há mais a discorrer sobre a forte presença da probabilidade do direito a não comportar maiores digressões.

E, o perigo de dano há quando a recusa ao tratamento médico implica

na gravidade da doença

dada a ausência de profissionais especializados no domicílio de
T.V.F.S
.

Sem mais delongas e

por força da obviedade do assunto versado embasado em precedentes, rejeito o argumento.

Portanto, meu posicionamento é pelo
CONHECIMENTO DO AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COM NEGATIVA DE PROVIMENTO,
mantendo-se inalterada a decisão combatida em toda a sua estrutura dado o acerto do raciocínio jurídico esposado.

Após o decurso do prazo recursal sem qualquer manifestação, certifique-se o trânsito em julgado e dê-se a baixa no PJE com a consequente remessa dos autos ao Juízo de origem para fins devidos.

É como voto.

Belém, data registrada no sistema.

DESA. MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

Belém, 19/03/2024