Tribunal: TJPA
Processo: 0823278-39.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10439 - Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2024-04-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ GABINETE DA DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2º TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO Nº 0823278-39.2019.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: ARTHUR LAÉRCIO HOMCI DA COSTA SILVA APELADO: S.A.D.L.M ADVOGADO: CID BENEDITO SACRAMENTO CUNHA RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS E MATERIAIS. SENTENÇA QUE JULGOU PORCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS PELA AUTORA. PLANO DEVE AUTORIZAR AS SESSÕES COM TERAPEUTA OCUPACIONAL COM CAPACITAÇÃO EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL , DE FORMA ININTERRUPTA E NO QUANTITATIVO SOLICITADO PELOS PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. DECISÃO CORRETA. ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO QUE NECESSITA DE CONTINUIDADE. PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL. DIREITO À SAÚDE. GARANTIA CONSTITUCIONAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I – A limitação do número de sessões para tratamento, e a exigência de que o consumidor arque com o que extrapolar aquele limite, coloca o consumidor em extrema desvantagem, eis que ainda arca com as mensalidades do plano de saúde. Abusividade de cláusula que impõe tal limitação. II- Precedentes do STJ e deste Tribunal, segundo o qual, "À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes". (AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). III– Diante da indevida negativa de autorização das sessões necessárias ao tratamento da parte autora, devida a indenização pelo dano material constituído na despesa de valores dispendidos para o custeio de sessões particulares. IV -No que concerne aos danos morais, a negativa da cobertura de tratamento necessário à beneficiária do plano de saúde, no momento em que necessitou do plano, exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade V -O quantum de R$ 10.000,00 (dez mil reais), arbitrado pelo juízo de origem, à título de dano extrapatrimonial, revela-se adequado a compensar o abalo moral sofrido, sem que ocorra enriquecimento indevido, e, ao mesmo tempo, para imprimir uma sanção de caráter educativo ao plano de saúde. VI– Recurso Conhecido e não Provido. Sentença mantida

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0823278-39.2019.8.14.0301

APELANTE: S. A. D. L. M.

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DA DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2º TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº 0823278-39.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO: ARTHUR LAÉRCIO HOMCI DA COSTA SILVA

APELADO: S.A.D.L.M

ADVOGADO: CID BENEDITO SACRAMENTO CUNHA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS E MATERIAIS. SENTENÇA QUE JULGOU PORCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS PELA AUTORA. PLANO DEVE AUTORIZAR AS SESSÕES COM TERAPEUTA OCUPACIONAL COM CAPACITAÇÃO EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL , DE FORMA ININTERRUPTA E NO QUANTITATIVO SOLICITADO PELOS PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. DECISÃO CORRETA. ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO QUE NECESSITA DE CONTINUIDADE. PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL. DIREITO À SAÚDE. GARANTIA CONSTITUCIONAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I –
A limitação do número de sessões para tratamento, e a exigência de que o consumidor arque com o que extrapolar aquele limite, coloca o consumidor em extrema desvantagem, eis que ainda arca com as mensalidades do plano de saúde. Abusividade de cláusula que impõe tal limitação.

II
- Precedentes do STJ e deste Tribunal, segundo o qual,
"À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes".

(AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018).

III–
Diante da indevida negativa de autorização das sessões necessárias ao tratamento da parte autora,

devida a indenização pelo dano material constituído na despesa de valores dispendidos para o custeio de sessões particulares.

IV -
No que concerne aos danos morais, a negativa da cobertura de tratamento necessário à beneficiária do plano de saúde, no momento em que necessitou do plano, exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente
violação aos seus direitos de personalidade

V -
O

quantum
de R$ 10.000,00 (dez mil reais),

arbitrado pelo juízo de origem
,
à título de dano extrapatrimonial, revela-se adequado a compensar o abalo moral sofrido, sem que ocorra enriquecimento indevido, e, ao mesmo tempo, para imprimir uma sanção de caráter educativo ao plano de saúde.

VI–
Recurso Conhecido e não Provido. Sentença mantida

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DA DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2º TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº 0823278-39.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO: ARTHUR LAÉRCIO HOMCI DA COSTA SILVA

APELADO: S.A.D.L.M

ADVOGADO: CID BENEDITO SACRAMENTO CUNHA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação interposta

por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da decisão proferida pelo juízo da 8° Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS E MATERIAIS,
proposta por S.A.D.L.M, representada por sua genitora A. D. S. R.D.

A autora relata na exordial (ID. 12168537) que S.A.D.L M, menor impúbere, é beneficiária do plano de saúde firmado com UNIMED BELÉM, e que foi diagnosticada com Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD — sob o código F84), como: Autismo Infantil (F84.0),

e que necessita realizar terapia ocupacional, tanto no método tradicional, quanto na forma de integração sensorial; além de precisar também de acompanhamento com psicólogo , fonoaudiólogo e outras especialidades.

Aduz que a autora, realiza o acompanhamento com os profissionais mencionados, desde 2015 e que a partir de 2019, teve as solicitações para as sessões indeferidas, sob a justificativa de que o número de sessões seria limitado., dentro de um certo período. Por fim, alega que diante da recusa do plano em autorizar as sessões, a autora precisou custear uma sessão particular com um profissional especializado. Por essa razão, requer a condenação do plano , para que autorize as sessões de forma ininterrupta e no quantitativo recomendado pelos especialistas, indenização por danos morais e materiais.

Decisão deferindo tutela provisória (ID. 12168538)

Contestação apresentada pelo requerido (ID. 12168546)

Parecer do Ministério Público, manifestando-se pelo deferimento dos pedidos formulados pela autora (ID. 12168563).

Em sentença (ID 12168567), o juiz a quo, julgou procedente

a pretensão da parte autora, para confirmar a tutela antecipada, condenando o plano requerido a autorizar as sessões com Terapeuta

Ocupacional

com

Capacitação em

Integração

Sensorial de forma ininterrupta e no quantitativo solicitado pelo profissional especializado; sessões com Terapeuta Ocupacional Convencional, Fonoaudióloga, Psicólogo e Psicopedagogo. Condenou ainda, a pagar à parte autora,

a título de danos materiais o montante de

R$ 60,00(Sessenta Reais), pela sessão já paga com

Terapeuta

Ocupacional com

Capacitação em

Integração

Sensorial, e as outras sessões que se fizeram necessárias e

pagas

pela

Autora

até

o

período

da

concessão

da

tutela

e

o julgamento do mérito,
com incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária a ser atualizada pelo índice INPC e ao
pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, com correção monetária pelo INPC e juros de 1% ao mês a partir da sentença, consoante súmula 362 do STJ.

Em suas razões recursais, o recorrente (ID. 12168571) alega que a autora é

beneficiária de plano de saúde regulamentado pela lei 9.656/1998 e submetido às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar– ANS, a quem compete elaborar o Rol de procedimentos em Saúde.

Sustenta que os procedimentos pleiteados pela recorrida quais sejam, Terapia ocupacional, convencional e no método

por integração sensorial e psicólogo e fonoaudiólogo

em que pese o fato de constarem no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS, tem seu custeio limitado pelas operadoras em 40 sessões/ano para sessões com Psicólogo e Terapeuta Ocupacional; 24 sessões/ano para sessões com Fonoaudiólogo, e, 18 sessões/ano para sessões de psicoterapia, de modo que, caso sejam ultrapassados esses limites anuais, o custeio das demais sessões fica a cargo do beneficiário e não da operadora de saúde.

Afirma que, o contrato

foi

celebrado nos estritos limites da Lei que regula a saúde suplementar e aprovado pela autoridade competente, por ser contrato de adesão, e que, a imposição da condenação ao recorrente configura violação ao princípio da legalidade.

Por fim, requer o provimento do recurso com a reforma da sentença.

Não foram apresentadas contrarrazões pela parte agravada (ID 2916489)

À Secretaria para inclusão em pauta, com pedido de julgamento PELO PLENÁRIO VIRTUAL.

É o relatório.

Belém, de de 2024.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DA DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2º TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº 0823278-39.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO: ARTHUR LAÉRCIO HOMCI DA COSTA SILVA

APELADO: S.A.D.L.M

ADVOGADO: CID BENEDITO SACRAMENTO CUNHA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

Preenchidos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

O presente recurso tem por escopo reformar

a sentença prolatada

pelo Juízo “
a quo”,
que condenou o plano recorrente

a dar continuidade às sessões de terapia

do tratamento da recorrida.

Analisando detidamente os autos, ressalto que não tem razão o recorrente,

restando evidenciado que a limitação do número de sessões terapêuticas, prescritas por profissionais especializados para o tratamento da recorrida, coloca a consumidora em extrema desvantagem, eis que aarca com as mensalidades do plano de saúde em dia.

O tratamento é

imprescindível para a melhora e estabilização do

quadro clínico da paciente/usuária do plano de saúde, razão pela qual, a

limitação do número de sessões, revela-se abusiva,

nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, é sabido que o STJ já tem entendimento sobre a questão, acerca da abusividade na limitação de tratamento que necessita de continuidade. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.
Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett
. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5.
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022)
. 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

Este Tribunal, igualmente, já se posicionou sobre o tema:

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL DA REQUERIDA. APELAÇÕES DE AMBAS AS PARTES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR AUTISTA. APELAÇÃO DA AUTORA QUE SE INSURGE CONTRA A LIMITAÇÃO DE SESSÕES E À IMPOSIÇÃO DO REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. APELAÇÃO DO RÉU FUNDAMENTADA NA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.
ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
. RESOLUÇÃO Nº 539 DA ANS E LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O ROL EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO DA PARTE RÉ. AUSÊNCIA DE FATO NOVO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0801065-14.2021.8.14.0028 – Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 30/10/2023 )

No

caso em exame, restou nítida a necessidade da continuidade do tratamento. De modo, que com vistas a

preservar a saúde

e o

bem-estar da menor,

é medida que se impõe condenar a empresa recorrente

a arcar com a integralidade das terapias solicitadas pelos profissionais que a

acompanham.

Desse modo, a negativa de autorização das sessões de forma ininterrupta e sem a limitação imposta pelo plano,, no momento em que a recorrida

necessitou do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia, caracterizando

evidente violação aos seus direitos de personalidade.

Desta forma, configurado o defeito no serviço e o dano moral dele decorrente, impõe-se a responsabilização do apelante pela reparação aos danos morais sofridos pela autora nos termos dos arts. 186, 187 e 927 do CC.

Neste sentido:

PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO
DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Incidência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente
. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção do segurado. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré parcialmente provido e provido o apelo do autor. (TJ-SP - AC: 10078691420218260405 SP 1007869-14.2021.8.26.0405, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/03/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022).

No que se refere

ao valor da compensação do dano moral, consabido que deve ser informado por critérios de proporcionalidade e razoabilidade, observando-se as condições econômicas das partes envolvidas, bem como a natureza e a extensão do dano.

In casu
,
considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado, e o caráter punitivo pedagógico da condenação, revela-se razoável e proporcional o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença ora vergastada.

Quanto aos danos

materiais, por certo que as despesas realizadas

com o

tratamento da autora,

devem ser ressarcidas de forma integral pelo plano réu, visto que foram decorrentes da

indevida negativa de autorização para

a realização das sessões necessárias ao tratamento da paciente. Pelo que se mantém a sentença nesse ponto.

O

direito à saúde é garantido constitucionalmente, tendo prevalecido em detrimento de quaisquer barreiras contratuais dos planos de saúde, quando se mostra necessária a realização de um procedimento médico, mesmo quando este, a princípio, não estaria disponível ao usuário.

Desse modo, pelas razões expostas, e em total consonância pelo parecer emitido pelo Órgão Ministerial, CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO, para manter integralmente a sentença combatida.

É o voto.

Belém, de de 2024.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 26/04/2024