Tribunal: TJPA
Processo: 0865482-30.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-10-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO TERAPIA OCUPACIONAL. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE PARA PORTADORES DE TDHA- TRANSTORNO DO DÉFCIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE. EXCLUSÃO LEGAL. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. APELAÇÃO A. W. S. V. REQUERENDO MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS. PREJUDICADA. I- A Terapia Ocupacional para casos de TDHA além de não constar no rol da ANS, não possui comprovação de eficácia e não há qualquer recomendação tal como determinada pela Lei 14.454/2022, havendo para em comento, recomendação de Terapia Cognitivo, conforme PORTARIA CONJUNTA Nº 14, de 29 de JULHO de 2022. II- Nesses termos, considerando que não há obrigatoriedade de fornecimento do tratamento requerido, conforme explanado, também não há o dever de indenizar por parte da apelante. III- Conheço do recurso e dou-lhe provimento, para reformar a sentença atacada, determinado a exclusão da obrigatoriedade do tratamento Terapia Ocupacional e por conseguinte, julgo prejudicado o recurso interposto por A. W. S. V., tendo em vista tratar-se de recurso requerendo apenas a majoração do dano moral fixado em sentença, porém excluído por meio da presente decisão. IV- Inverto o ônus de sucumbência, dispensando a apelada no pagamento das custas processuais, nos termos do art. 141, §2ª do ECA. Honorários advocatícios em 15% sobre o valor da causa, suspendendo sua exigibilidade, ante os benefícios da justiça gratuita concedido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0865482-30.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: A. W. S. V., AMANDA PAULA NASCIMENTO DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO TERAPIA OCUPACIONAL. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE PARA PORTADORES DE TDHA-

TRANSTORNO DO DÉFCIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE. EXCLUSÃO LEGAL. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. APELAÇÃO
A. W. S. V. REQUERENDO MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS. PREJUDICADA.
I-
A Terapia Ocupacional para casos de TDHA além de não constar no rol da ANS, não possui comprovação de eficácia e não há qualquer recomendação tal como determinada pela Lei 14.454/2022, havendo para em comento, recomendação de Terapia Cognitivo, conforme PORTARIA CONJUNTA Nº 14, de 29 de JULHO de 2022.
II-
Nesses termos, considerando que não há obrigatoriedade de fornecimento do tratamento requerido, conforme explanado, também não há o dever de indenizar por parte da apelante.
III-
Conheço do recurso e dou-lhe provimento, para reformar a sentença atacada, determinado a exclusão da obrigatoriedade do tratamento Terapia Ocupacional e por conseguinte, julgo prejudicado o recurso interposto por
A. W. S. V.,
tendo em vista
tratar
-se de recurso

requerendo apenas a majoração do dano moral fixado em sentença, porém excluído por meio da presente decisão.
IV-
Inverto o ônus de sucumbência, dispensando a apelada no pagamento das custas processuais,
nos termos do art. 141, §2ª do ECA. Honorários advocatícios em 15% sobre o valor da causa, suspendendo sua exigibilidade, ante os benefícios da justiça gratuita concedido.

RELATÓRIO

Trata-se de dupla Apelação Cível interposto por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO e
A. W. S. V.
, nos autos de Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Danos Morais, ajuizada por
A. W. S. V.
neste ato representado por sua genitora

AMANDA PAULA NASCIMENTO DA SILVA.

Versa a inicial que o autor é beneficiário do plano de saúde da ré, contando com 4 anos de idade, sendo diagnosticado com TDHA – Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade
.
Sustenta que Diante do prejuízo à vida social e acadêmica do postulante, durante o corrente ano, ele iniciou investigação do caso junto à terapeuta ocupacional e neuropediatra, que solicitaram 10 sessões de terapia ocupacional.

Considerado que já havia sido recusada as sessões, a genitora da criança procurou uma neuropsicóloga e munida com o laudo médico e laudo psicológico, ingressou com pedido de reanálise junto à requerida, solicitando autorização para a realização das sessões de terapia ocupacional, sendo o pedido recusado, sob a justificativa de que a patologia informada não está em conformidade com os critérios estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização do DUT -106 e 107 do Anexo II de RN nª 465/2021 da ANS (Doc. 06)

Nesses termos, a autora intentou a ação, considerando a prática abusiva, invocando para tanto Código de defesa do Consumidor e sua condição para requerer tutela de urgência e procedência da ação, para custeio do tratamento das sessões de terapia ocupacional, sob pena de multa diária, condenação por danos

morais, custas e honorários advocatícios.

Ao receber os autos, o magistrado deferiu o pedido de tutela, determinando o custeio de tratamento, sob pena de multa diária.

Contestação ID
Num. 13086531

Manifestação à Contestação ID
Num. 13086552.

O Ministério Público se manifestou pela total procedência do pedido.

Ao sentenciar o feito o magistrado assim dispôs:

(...)
julgo PROCEDENTES os pedidos pleiteados na inicial, confirmando a tutela de urgência para: A) DETERMINAR que a requerida autorize e custeie as sessões de terapia ocupacional, nos termos indicados no laudo Id. 41113036, enquanto houver prescrição neste sentido; b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização pelos danos morais causados à autora, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e, ainda, de correção monetária a ser realizada com base no IPCA-E, a partir do presente arbitramento. Extingo o feito com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, CPC. Custas pela requerida e honorários de sucumbência que fixo em 15% do valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º do CPC.

Inconformada com a decisão,
A. W. S. V.
interpôs recurso de apelação, algemando necessidade de majoração dos danos morais fixados em sentença, tendo em vista que a negativa do plano de saúde em fornecer o exame solicitado pelo médico assistente do apelante gerou risco a seu regular desenvolvimento do apelante, com risco a sua aprendizagem e interação social. A interrupção ou atraso do tratamento expõe o menor a graves danos das mais diversas naturezas.

Além disso, os pais do apelante foram obrigados a buscar a defesa de seus direitos junto a Defensoria Pública e ao Poder Judiciário, enfrentando verdadeira via crucis, a qual já se estende por mais de 1 ano, perdendo grande parte de seu tempo útil que poderia estar sendo dedicado ao menor.

Nesses termos, a situação dos autos
não pode ser caracterizada como meros aborrecimentos ou simples dissabores do viver cotidiano, mas sim verdadeira angústia e sofrimento injusto, sobretudo quando se trata de medida de tutela à saúde, imprescindível à preservação do bem maior e absoluto que é a vida.

Sustenta que quanto à fixação do quantum indenizatório, o critério é subjetivo e meramente estimativo, tendo como norte, contudo, a razoabilidade e a proporcionalidade, bem assim as condições do ofensor e as do ofendido, além da natureza do direito violado, motivo pelo qual o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) arbitrado na respeitável decisão deve ser reajustado, para que seja majorado para o patamar mínimo de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Também inconformada
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO interpôs recurso de apelação, alegando que o procedimento requerido pela apelada
não consta no Rol de Procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS, bem como não se enquadra nas exceções descrita em lei, não havendo previsão contratual para seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura ao tratamento.

Sustenta que em recentíssima decisão proferida pelo colegiado do STJ, através do julgamento dos EREsp nº 1889704 / SP e EREsp nº 1889704 / SP, ficou consolidado que o ROL DA ANS É TAXATIVO.

Afirma que a patologia que lamentavelmente acomete o apelado, qual seja, CID F90 (TRANSTORNOS HIPERCINÉTICOS), não se coaduna ao disposto nas DUT’s 106 e 107, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura ao tratamento.

Além disso, aduz ausente a demonstração os danos morais, não havendo como atribuir qualquer ato praticado por parte da UNIMED BELÉM que enseje violação à honra e à dignidade da parte contrária, razão pela qual deve ser reformada a decisão ora recorrida, bem como descabida a condenação aos ônus de sucumbência

Por fim, aduz que ausência de obrigação legal e contratual da Apelante vai contra a condenação aos ônus sucumbenciais, seja de custas processuais e seja honorários advocatícios, pelos quais mostra-se totalmente antijurídico obrigar a recorrente ao pagamento respectiva.

Desse modo, requer que o recurso seja conhecido e provido.

Contrarrazões ID Num. 13086582.

Instada a se manifestar a Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento dos recursos.

É o relatório. Peço julgamento no plenário Virtual.

Belém,

de

2024.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

VOTO
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Analisando detidamente os autos verifico que restou comprovado que a apelada é beneficiária do plano de saúde da apelante, sendo
diagnosticado com TDHA – Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade
, necessitando, conforme laudo por equipe especializada, f
azer sessões de TERAPIA OCUPACIONAL, ante a especificidade, cuidado e individualidade externada pelo referido tratamento.

Com efeito, embora esta magistrada verifique que de fato o tratamento para o diagnóstico do menor não conste no rol da ANS, é possível sua cobertura, caso esteja enquadrado nas exceções disposta na

Lei 14.454/2022.Vejamos:

§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

No caso dos autos, observo que a Terapia Ocupacional para casos de TDHA não possui comprovação de eficácia e não há qualquer recomendação tal como determinada pelos incisos acima referenciados, havendo para em comento, recomendação de Terapia Cognitivo Comportamental, PORTARIA CONJUNTA Nº 14, de 29 de JULHO de 2022.

Nesses termos, considerando que não há obrigatoriedade de fornecimento do tratamento requerido, conforme explanado, também não há o dever de indenizar por parte da apelante.

Diante do exposto, conheço do recurso e dou-lhe provimento, para reformar a sentença atacada, para determinar a exclusão da obrigatoriedade do

tratamento Terapia Ocupacional e por conseguinte, julgo prejudicado o recurso julgo prejudicado o recurso interposto por
A. W. S. V.,
tendo em vista

tratar-se de recurso

requerendo apenas a majoração do dano moral fixado em sentença, porém excluído por meio da presente decisão

Inverto o ônus de sucumbência, dispensando a apelada no pagamento das custas processuais,
nos termos do art. 141, §2ª do ECA. Honorários advocatícios em 15% sobre o valor da causa, suspendendo sua exigibilidade, ante os benefícios da justiça gratuita concedido.

Belém,

de

2024.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 21/10/2024