Tribunal: TJPA
Processo: 0828431-19.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-07-02

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (PLANO DE SAÚDE). NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE QUE NECESSITA DE PROCEDIMENTO (PET SCAN). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. REEBOLSO DO VALOR PAGO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. NEGATIVA DE COBERTURA QUE GERA O DEVER DE INDENIZAR (DANOS MORAIS IN RE IPSA). REITERADA RECUSA NO ATENDIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto da relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0828431-19.2020.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIA DIRCE PRIST LOBATO DE AZEVEDO

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (PLANO DE SAÚDE). NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE QUE NECESSITA DE PROCEDIMENTO (PET SCAN). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. REEBOLSO DO VALOR PAGO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. NEGATIVA DE COBERTURA QUE GERA O DEVER DE INDENIZAR (DANOS MORAIS IN RE IPSA). REITERADA RECUSA NO ATENDIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E

IMPROVIDO
.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao
Recurso de Apelação
, nos termos do voto da relatora
.

RELATÓRIO

Tratam os autos de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida pelo juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS
, julgou

parcialmente procedentes os pedidos contidos na exordial, nos seguintes termos:

“Diante do exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS para (i) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais) com correção monetária pelo INPC desde a data do arbitramento, e juros de mora de 1% a.m., desde a citação; e (ii) condenar a requerida ao pagamento de indenização a título de danos materiais no importe de R$ 6.989,11 (seis mil e novecentos e oitenta e nove reais e onze centavos), montante sobre o qual deverá incidir correção monetária pelo INPC, desde o efetivo prejuízo, e juros de mora de 1% a.m., desde a citação.”.

A ora apelada ajuizou a ação mencionada alhures, alegando que manteve vínculo contratual com a ré e que foi diagnosticada com câncer de útero. Diante do seu quadro, alega que seus médicos solicitaram no dia 09.09.2019 a realização do exame PET CT com F–FDG (PET SCAN), para complementar a terapêutica e, no mesmo dia, pediu autorização junto a ré, a qual enviou carta de negativa de fornecimento do exame sob a justificativa de que não se enquadrava nas hipóteses indicadas.

Diante disso, a autora custeou com recursos próprios a realização de dois exames PET SCAN, o primeiro em 16.10.2019, pagando o valor de R$ 3.400,00 (três mil e quatrocentos reais), conforme ID 16441560, e o segundo em 12.02.2020, no valor de R$ 3.589,11 (três mil e quinhentos e oitenta e nove reais e onze centavos), o qual revelou a existência de METÁSTASE (ID 16441563).

O juízo de 1º grau deferiu a tutela de urgência pleiteada (ID 16491752), a fim de compelir que a ré cobrisse todos os custos e ainda, realizar de imediato e com a máxima urgência, o exame PET CT com F –FDG (PET SCAN).

Em suas razões de Apelação

(ID 9958929),
a Apelante aduziu, em suma, que a negativa de cobertura se deu no exercício regular de direito. Acrescenta que não houve demonstração de danos morais decorrentes de ação ou omissão por parte da Apelante. Invoca jurisprudência favorável à sua tese. Pugna pela reforma da r. sentença.

A recorrida apresentou contrarrazões (ID 9958936), pugnando pela manutenção da sentença combatida.

Consta dos autos Manifestação do Ministério Público pela não intervenção.

Coube-me por redistribuição a relatoria do feito.

É o relatório.

À Secretaria para inclusão na pauta com pedido de julgamento.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, tenho-os como regularmente preenchidos, razão pela qual conheço do recurso.

A relação jurídica entre as partes está sob a garantia da legislação protetiva do consumidor, que incide nos contratos cativos, de longa duração e execução periódica, ainda que firmados antes de sua vigência, conforme segue o julgado do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

"(...) O plano de assistência à saúde é contrato de trato sucessivo, por prazo indeterminado, a envolver transferência onerosa de riscos, que possam afetar futuramente a saúde do consumidor e seus dependentes, mediante a prestação de serviços de assistência médico-ambulatorial e hospitalar, diretamente ou por meio de rede credenciada, ou ainda pelo simples reembolso das despesas. - Como característica principal, sobressai o fato de envolver execução periódica ou continuada, por se tratar de contrato de fazer de longa duração, que se prolonga no tempo; os direitos e obrigações dele decorrentes são exercidos por tempo indeterminado e sucessivamente. - Ao firmar contrato de plano de saúde, o consumidor tem como objetivo primordial a garantia de que, no futuro, quando ele e sua família necessitarem, obterá a cobertura nos termos em contratada. - O interesse social que subjaz do Estatuto do Idoso, exige sua incidência aos contratos de trato sucessivo, assim considerados os planos de saúde, ainda que firmados anteriormente à vigência do Estatuto Protetivo". (Resp nº 200702161715, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, DJE 20/11/2008).

O artigo 10 da Lei do Plano de Saúde instituiu o chamado plano-referência, que serve de parâmetro para o atendimento médico- hospitalar básico, sem o qual, inexiste autorização da ANS para o funcionamento de plano de saúde em território nacional:

"É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico- ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, observado o disposto no § 1o deste artigo;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar;

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.”

A legislação civil traz regras sobre a interpretação de cláusulas contratuais, que observam os princípios constitucionais, a fim de preservar interesses metaindividuais.

O Enunciado nº 23 do CJF dispõe: "A função social do contrato, prevista no art. 421 do novo Código Civil, não elimina a autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio quando presentes interesses metaindividuais ou interesse relativo à dignidade da pessoa humana". (Apelação nº 1006252-66.2018.8.26.0003, 5a Câmara de Direito Privado, Relator Erickson Gavazza Marques, julgado em 08/04/21).

Os contratantes são obrigados a observar os princípios de probidade e boa-fé na execução (artigo 422, do Código Civil). Ademais, nos contratos de adesão, caso dos autos, há nulidade de cláusulas que estipulem a renúncia do aderente a direito inerente ao negócio (artigo 424, do Código Civil). A interpretação deve ser favorável ao aderente em cláusulas ambíguas ou contraditórias (artigo 423, do Código Civil).

A questão deve ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva qualquer cláusula com exclusão ou negativa de cobertura, desvirtuando a finalidade do contrato de prestação de serviços médico-hospitalares.

Não cabe à operadora decidir sobre a pertinência ou não do procedimento nesse ponto, a autonomia do médico, escolhido pela paciente, deve ser preservada em razão da relação de confiança estabelecida entre as partes.

Não se nega a licitude das cláusulas restritivas de cobertura nos contratos de planos de saúde.

Ocorre que tais previsões não podem representar privação de diagnóstico e tratamento de patologia que possui cobertura, sob pena de se tornar inútil a contratação.

A postura da requerida sinaliza para a inobservância dos deveres anexos do contrato. A boa-fé objetiva é norma de conduta. Impõe aos sujeitos de direito uma determinada conduta, seja omissiva ou comissiva, quando de suas relações obrigacionais.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça ratifica a objetividade da responsabilidade pelo descumprimento dos deveres anexos: "Da boa-fé objetiva contratual derivam os chamados deveres anexos ou laterais , entre os quais o dever de informação, colaboração e cooperação. A inobservância desses deveres gera a violação positiva do contrato e sua consequente reparação civil, independente de culpa" (AREsp 262.823, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 29/04/2015). Dessa forma, ainda que cumprido o objeto primário do contrato, a inobservância desses deveres gera inadimplemento contratual. Assim, qualquer tipo de limitação ofende a boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. MEDICAMENTO EXPERIMENTAL . INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes. 2. Agravo regimental a que se nega provimento"(AgRg no AREsp nº 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 28/8/2013).

Ademais, conforme bem fundamentou o magistrado sentenciante:

“De toda forma, a requerida sequer conseguiu comprovar que o exame pleiteado nestes autos não consta no rol dos procedimentos autorizados pela ANS, ônus que lhe incumbia por força do disposto no art. 373, II do CPC.

Em breve pesquisa nas normativas da ANS, dessume-se que o PET-CT oncológico se encontra no rol de procedimentos autorizados pela ANS, conforme Parecer Técnico nº 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 (disponível em http://www.ans.gov.br/images/stories/parecer_tecnico/uploads/parecer_tecnico/_PARECER_37-2018_PETCT%20ONCOLGICO%20DUT_VERSO%20FINAL_28122017.pdf)

Assim, a recusa da cobertura por parte da operadora é abusiva e significaria, em última análise, negar cobertura ao tratamento de moléstia amparada pelo contrato. De nada adianta o plano coletivo cobrir a moléstia, mas não o meio curativo.”

A jurisprudência pátria entende que a negativa injustificada da cobertura médico-hospitalar gera o dever de indenizar. Senão vejamos:

APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c danos morais. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Autor portador de Sarcoma de Células Dentrificas. Negativa do medicamento Nivolumabe. Danos morais "in re ipsa" configurados. A negativa injustificada ao cumprimento do contrato, além de colocar em risco a vida do autor, gerou constrangimento e sofrimento que extrapolam o mero aborrecimento. Recurso a que se nega provimento". (TJSP; Apelação Cível 1004589-77.2021.8.26.0003; Relator (a): José Rubens Queiroz Gomes; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 19/09/2022; Data de Registro: 19/09/2022)

OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL Seguro de assistência à saúde Paciente menor, portador de Diabetes Melitus Tipo I, Transtorno do Espectro Autista, de grau moderado, e Transtorno Hipercinético Prescrição médica de Tratamento ABA e home care Parcial procedência Insurgência da ré Descabimento Contrato de plano de assistência à saúde que pode estabelecer as doenças abrangidas pela cobertura, mas não limitar os tipos de tratamento a elas dispensados Inteligência das Súmulas nº 96 e 102 deste Tribunal - Obrigação de prestar o tratamento na forma determinada pelo médico Exegese da Súmula 90, desta Corte Atendimento via home care que deverá ser mantido, enquanto prescrito pelo profissional médico que acompanha o autor, especialmente em vista do caráter urgente do procedimento, pois a ausência de cuidado especializado põe em risco a vida do paciente Negativa de cobertura de tratamento contra as enfermidades cobertas pelo plano que configura dano moral in re ipsa, especialmente em vista da gravidade do quadro do autor Indenização fixada em R$2.000,00 que se mostra razoável, sem enriquecer ilicitamente o autor, nem levar a ré à ruína Sentença mantida RECURSO DESPROVIDO ". (TJSP; Apelação Cível 1021134- 91.2021.8.26.0564; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 4a Vara Cível; Data do Julgamento: 07/06/2022; Data de Registro: 07/06/2022)

Conclui-se, portanto, pelo direito da autora, ora apelada, referente à cobertura do exame e, por consequência, à restituição do valor pago para a realização daquele, de forma particular, no valor de R$ 6.989,11.

Ademais, deve ser mantida a condenação de indenização por danos morais.

No que se refere ao valor da indenização, ausentes critérios legais taxativos para sua determinação, a fixação deve considerar o grau da responsabilidade atribuída ao réu, a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como a condição social e econômica do ofendido e do autor da ofensa. Deve-se observar, também, os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade.

Destarte, o valor da indenização por danos morais não pode representar enriquecimento sem causa da parte lesada nem, tampouco, a ruína do ofensor.

É preciso buscar o equilíbrio, o que, no caso, foi atingido com o valor fixado na sentença, de R$ 8.000,00, sendo inviável a sua minoração.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a decisão ora vergastada em todos os seus termos.

É como voto.

LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Desembargadora Relatora

Belém, 09/07/2024