Tribunal: TJPA
Processo: 0805706-79.2020.8.14.0028
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão julgador: JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10431 - Responsabilidade Civil
Data de julgamento: 2024-04-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0805706-79.2020.8.14.0028 COMARCA DE ORIGEM: 3ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE MARABÁ APELANTE: FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – FAMA ADVOGADOS: YAGO RENAN LICARIÃO DE SOUZA-OAB/PB 23.230, HERMANO GADELHA DE SÁ – OAB/PB 8.463 e LEIDSON FLAMARION T. MATOS – OAB/PB 23.230 APELADA: CELMA LÚCIA CAVALCANTI ADVOGADA: NAYARA MAYLA BRITO DAMASCENO - OAB/PA 20.348 RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. PLANO DA AUTORA DE ABRANGÊNCIA NACIONAL. UNIMED FAMA. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA DA APARÊNCIA. CADEIA DE FORNECEDORES. CDC. DANO MATERIAL E MORAL. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1.Ilegitimidade passiva. Não ocorrência. Responsabilidade solidária da UNIMED FAMA, vez que existe uma rede interligada de cooperativas de trabalho médico, que utilizam marca única e contratam com abrangência nacional, com atuação conjunta e cooperada. Teoria da aparência. Preliminar rejeitada; 2.Dano material. Negativa de atendimento com recusa infundada. Conduta abusiva evidenciada. Despesas médicas pagas pela autora, que se viu obrigada a custear o tratamento prescrito por médico especialista, face à não autorização e cobertura pelo plano de saúde. Dever de reembolsar a apelada, conforme art. 12, VI da Lei n. 9.656/98; 3.Dano moral. Ato danoso praticado pela apelante que ensejou danos à recorrida, acarretando-lhe angústias e aflições de forma desnecessária, ferindo a boa-fé e a equidade contratual, além da própria confiança depositada no serviço prestado pela empresa. Dano moral fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), razoável e proporcional; 4.Recurso conhecido e desprovido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, nos quais figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Belém, datado e assinado digitalmente. JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR DEMBARGADOR - RELATOR

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0805706-79.2020.8.14.0028

APELANTE: FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE,AMAPA,AMAZONAS,PARA,RONDO E RORAIMA

APELADO: CELMA LUCIA CAVALCANTI

RELATOR(A):
Desembargador JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0805706-79.2020.8.14.0028

COMARCA DE ORIGEM: 3ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE MARABÁ

APELANTE: FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – FAMA

ADVOGADOS: YAGO RENAN LICARIÃO DE SOUZA-OAB/PB 23.230, HERMANO GADELHA DE SÁ – OAB/PB 8.463 e LEIDSON FLAMARION T. MATOS – OAB/PB 23.230

APELADA: CELMA LÚCIA CAVALCANTI

ADVOGADA: NAYARA MAYLA BRITO DAMASCENO - OAB/PA 20.348

RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.
PLANO DA AUTORA DE ABRANGÊNCIA NACIONAL
. UNIMED FAMA. LEGITIMIDADE PASSIVA
AD CAUSAM.
RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA DA APARÊNCIA. CADEIA DE FORNECEDORES. CDC. DANO MATERIAL E MORAL. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.

1.Ilegitimidade passiva. Não ocorrência. Responsabilidade solidária da UNIMED FAMA, vez que existe uma rede interligada de cooperativas de trabalho médico, que utilizam marca única e contratam com abrangência nacional, com atuação conjunta e cooperada. Teoria da aparência. Preliminar rejeitada;

2.Dano material. Negativa de atendimento com recusa infundada. Conduta abusiva evidenciada. Despesas médicas pagas pela autora, que se viu obrigada a custear o tratamento prescrito por médico especialista, face à não autorização e cobertura pelo plano de saúde. Dever de reembolsar a apelada, conforme art. 12, VI da Lei n. 9.656/98;

3.Dano moral. Ato danoso praticado pela apelante que ensejou danos à recorrida, acarretando-lhe angústias e aflições de forma desnecessária, ferindo a boa-fé e a equidade contratual, além da própria confiança depositada no serviço prestado pela empresa. Dano moral fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), razoável e proporcional;

4.Recurso conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, nos quais figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator.

Belém, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

DEMBARGADOR - RELATOR

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposta por FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA - FAMA, em face de sentença (Id. 10091779 ) proferida pelo Juízo da 3ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE MARABÁ, que julgou procedente o pedido para condenar a apelante/requerida a indenizar a apelada em danos materiais com o reembolso das despesas efetuadas pela autora, no valor de R$ 6.250,00 (seis mil e duzentos e cinquenta reais), e em danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), na Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência, Ressarcimento e Indenização por Danos Morais ajuizada pela autora/apelada CELMA LÚCIA CAVALCANTI.

Alega a apelante em suas razões recursais de id. 10091784, a inaplicabilidade da Teoria da Aparência ao caso, a ausência de responsabilidade solidária e a ilegitimidade passiva da Unimed FAMA, já que a negativa do procedimento foi emitida pela Unimed Norte e Nordeste que foi com quem a apelada contratou o plano.

Aduz que o vínculo do beneficiário permanecia com a Unimed Norte Nordeste e que a Unimed FAMA apenas mantinha uma relação contratual com aquela operadora e não com o beneficiário, além do que em nada concorreu para as supostas irregularidades cometidas e nada tem a ver com a relação contratual entre a Unimed Norte Nordeste e a apelada, não podendo recair sobre si o pagamento de danos materiais tão pouco o pagamento de indenização por danos morais, já que a Unimed FAMA não tinha conhecimento do cancelamento e que não contribuiu para qualquer negativa para o procedimento requerido pela apelada.

Ao final requer o conhecimento e provimento do recurso.

Contrarrazões apresentadas (id. 10091791).

É o relatório, apresentado para inclusão do feito em pauta para julgamento em Plenário Virtual.

Belém, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador – Relator

VOTO

VOTO

O recurso é cabível (art. 1009 CPC), tempestivo, preparado e foram juntadas as peças necessárias, pelo que, preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente apelo.

DA ILEGITIMIDADE PASSIVA

Aduz a apelante Unimed FAMA a sua ilegitimidade passiva já que o vínculo contratual da autora é com a empresa Unimed Norte Nordeste.

Não lhe assiste razão.

Os planos e seguros privados de assistência à saúde são regidos pela Lei nº 9.656/98, todavia, as operadoras da área que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G da Lei nº 9.656/98 e Súmula nº 608/STJ).

O Complexo Unimed é composto por um sistema de cooperativas de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. De fato, cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários.

A autora celebrou contrato de prestação de serviços médico-hospitalar (Id. 10091743) com a Unimed Norte Nordeste (individual) tendo como área geográfica de abrangência todo o território nacional.

No caso, independente das autonomias das cooperativas, elas encontram-se interligadas em um sistema de intercâmbio, envolvendo as diversas Unimeds.

Assim, a Unimed FAMA possui responsabilidade em razão de fazer parte do intercâmbio entre as unidades, disponibilizando a rede credenciada aos usuários.

Sobre o tema, colaciono os julgados do STJ e TJE/PA, a seguir ementados:

PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SOCIEDADES COOPERATIVAS UNIMED. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. 1. O direito à informação e o princípio da vinculação da publicidade refletem a imposição da transparência e da boa-fé nos métodos comerciais, na publicidade e nos contratos, de modo que o fornecedor de produtos ou serviços se responsabiliza também pelas expectativas que a sua publicidade desperta no consumidor, mormente no que tange ao uso coletivo de uma mesma marca. 2. A publicidade do Sistema Unimed busca instigar o indivíduo à contratação mediante a convicção de que se trata de uma entidade única com atuação em âmbito nacional, não sendo informado ao filiado sobre a autonomia e a independência de suas unidades, o que só faz reforçar nele a ideia de que esse sistema lhe oferece uma maior gama de serviços e facilidades. 3. Ademais, a complexa estrutura das cooperativas prestadoras de serviço, se, por um lado, visa ao estímulo e reforço do sistema cooperativo regido pela Lei n. 5.764/1971, possibilitando a atuação sob uma mesma marca e a constituição de sociedades cooperativas singulares, federações de cooperativas e confederações; por outro lado, tem como efeito externo a responsabilização de toda a cadeia de fornecimento - no caso, o Sistema Unimed - de forma solidária, uma vez que não se pode exigir do consumidor que conheça as intrincadas relações entre os diversos membros dessa cadeia, mormente quando a publicidade veiculada pelo grupo faz-lhe crer que se trata de uma entidade una. 4. Dessarte, o fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, ainda que com personalidades jurídicas distintas - por não ter havido a informação clara ao consumidor acerca de eventuais diferenças no conteúdo dos serviços ou na cobertura oferecida por cada uma -, traz como consequência a possibilidade de serem acionadas a responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer delas. 5. Recurso especial não provido.
(REsp nº 1.377.899/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 11/2/2015).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO EM DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. UNIMED BELÉM E UNIMED RIO DIREITO À SAÚDE, NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO. TUTELA PROVISÓRIA DEFERIDA PARA QUE AS REQUERIDAS PRESTEM OS SERVIÇOS CONTRATADOS, COM FULCRO NO ART. 300 DO CPC. POSSIBILIDADE. RECURSO IMPROVIDO.
1. A UNIMED BELÉM faz parte de um sistema e o fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, aparentando ao consumidor haver uma única empresa, traz a possibilidade de qualquer uma delas ser acionada, pois são integrantes do Sistema Cooperativo Unimed, que constitui uma rede de assistência médica que atua em todo o território nacional, de forma conjunta e cooperada. 2. Havendo a prova inequívoca das alegações do autor/agravado diante dos documentos carreados aos autos, assim como o fundando receio de dano irreparável ou de difícil reparação, deve ser mantida a tutela antecipada, eis que o desenrolar do processo pode tornar ineficaz a sentença de mérito. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.
(2018.00442434-08, 185.407, Rel. JOSE ROBERTO PINHEIRO MAIA BEZERRA JUNIOR, Órgão Julgador 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 2018-02-05, publicado em 2018-02-07).

Assim, tanto a Unimed de origem quanto a Unimed FAMA possuem legitimidade passiva
ad causam
na demanda oriunda de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde.

DO DANO MATERIAL

Como vimos em linhas passadas, manifesta é a existência entre as partes de relação de consumo decorrente de vínculo contratual de prestação de serviços médico-hospitalares de cobertura nacional (Id. 10091745), o que garante à autora que os serviços contratados sejam prestados por meio dos médicos cooperados e das cooperativas médicas que integram o Sistema Nacional Unimed.

Entretanto, extrai-se dos autos que a autora teve negado (Id. 10091754 - Pág. 2) a realização do procedimento de Implante Intravitreo de Polímero OZURDEX - 0,7 MG IMPL IVIT BL APL CT, solicitado e prescrito por médico habilitado, o que a obrigou a arcar com tratamento, desembolsando a quantia de R$ 6.250,00 (seis mil duzentos e cinquenta reais) id. 10091756 - Pág. 1.

No caso, a Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelos operadores, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, conforme dispõe o artigo 12, VI da referida Lei, assim, na hipótese de reembolso a operadora responde pelas despesas.

Neste sentido posicionamento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça:

EMENTA: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. [...]. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS.
(STJ - REsp: 1760955 SP 2018/0144917-1, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 11/06/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/08/2019).

Sendo assim, é devido o dever de reembolso pela operadora do plano de saúde das despesas efetuadas pela apelada, devendo ser observado os limites da tabela prevista no contrato, conforme art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98, como previsto na sentença.

DO DANO MORAL

No caso, configura-se abusiva a conduta da apelante de negativa de procedimento à apelada (Id. Id. 10091754 - Pág. 2), pois que essencial a preservação de sua saúde e vida, conforme indicação médica (Id. 10091750, id. 10091752 e id.10091753-).

No que tange aos danos morais, ao contrário do que sustenta a apelante, a recusa à cobertura do tratamento prescrito pelo médico importou em clara violação à boa-fé objetiva (art. 4º, III do CDC).

Logo, os transtornos, as dores, o sofrimento experimentado não se limitaram à esfera do estritamente contratual, na medida em que afetada frontalmente a intimidade e a vida privada da vítima, ante a frustração do fiel cumprimento pela apelante da assistência médica contratada.

Aliás, os dissabores sofridos não demandam prova e são presumíveis na espécie, segundo o critério da inteligência comum ou ordinária, decorrente da indevida recusa pela apelante de procedimento médico essencial para conter o avanço da doença da contratante, a qual teve que dispor de meios próprios para ter acesso ao devido tratamento medicamentoso.

Segundo entendimento já proferido pelo Superior Tribunal de Justiça, “
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
.” (AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023).

Desse modo, restou evidenciado nos autos a lesão aos direitos da personalidade da autora/apelada por conduta ilícita praticada pela apelante, gerando, assim, o dever de indenizar.

Ao se condenar por DANO MORAL, não se paga a dor. Compensa-se o sofrimento do lesado, arbitrando-se lhe uma indenização. Com efeito, para a fixação da indenização deve ser considerado a capacidade econômica do ofensor, a natureza e a extensão do dano moral e o caráter pedagógico de sua imposição como fator de inibição de novas práticas lesivas.

Considerando as peculiaridades do caso concreto, levando em consideração as partes envolvidas, como é público e notório, em que a apelante é uma das maiores operadoras de planos de saúde do país, o valor fixado de R$10.000,00 (dez mil reais) foi razoável, pois não vai enriquecer a lesada e tal importância, a despeito de causar à apelante certo gravame, é por ela bastante suportável, cumprindo, assim, a sua finalidade pedagógica, a fim de se evitar que o fato se repita com outros usuários do plano de saúde da apelante.

Isto posto, CONHEÇO do presente recurso de Apelação e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença apelada e, nos termos no art. 85 § 11º do CPC, majoro os honorários de sucumbência para 15% (quinze por centro) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Belém, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

Belém, 15/04/2024