Tribunal: TJPA
Processo: 0846866-70.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-03-04

Ementa:
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. POSSIBILIDADE JULGAMENTO MONOCRÁTICO DA APELAÇÃO. PRECEDENTES DO C. STJ. MENOR DIAGNOSTICADA COM TDAH (CID F90) E OUTROS TRANSTORNOS ANSIOSOS (CID F41). LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES PREVISTO NO ROL DE COBERTURA MÍNIMA DA ANS. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO INTEGRAL. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 6ª Sessão Ordinária de 2024, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO e o Des. JOSÉ TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0846866-70.2022.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ANA LUISA CARDOSO VALENTE, RAFAELA CARDOSO BEVONE

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.
POSSIBILIDADE JULGAMENTO MONOCRÁTICO DA APELAÇÃO. PRECEDENTES DO C. STJ.
MENOR DIAGNOSTICADA COM TDAH (CID F90) E OUTROS TRANSTORNOS ANSIOSOS (CID F41). LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES PREVISTO NO ROL DE COBERTURA MÍNIMA DA ANS. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO INTEGRAL. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 6ª Sessão Ordinária de 2024, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO e o Des. JOSÉ TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0846866-70.2022.8.14.0301

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: A. L. C. V.

REPRESENTANTE LEGAL: RAFAELA CARDOSO BEVONE

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão monocrática de id. 16358765 que
conheceu e negou provimento à apelação cível, mantendo a r. sentença em todos os seus termos.

Narra a petição inicial que a autora apresenta grave quadro depressivo (CID F41) e TDAH (F90) pelo que realiza tratamento com sessões de psicoterapia. No entanto, a operadora do plano de saúde demandado limitou a quantidade de sessões a serem realizadas. Assim, requereu a título de tutela provisória de urgência a imediata cobertura e INTEGRAL do tratamento de saúde da autora, nos termos indicados pelo médico, além de indenização por danos morais.

O Juízo
a quo
deferiu o pedido liminar (id. 13290184). Vejamos:

“...

Ante o exposto, com fundamento no artigo 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO a tutela antecipada de urgência e determino que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, AUTORIZE E CUSTEIE o tratamento psicoterápico da autora nos moldes previstos nos laudos Id. 62979891 e Id. 62979893, sem limitação de sessões, enquanto houver prescrição neste sentido.

Advirto à demandada que o descumprimento da medida ensejará a aplicação de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$20.000,00 (vinte mil reais).”

Contestação ao id. 13290197 sustentando, dentre outros argumentos, a ausência de obrigatoriedade de custeio de procedimento não previsto no rol da ANS.

Réplica ao id. 13290203.

Sobreveio sentença de procedência ao id. 13290216, o que transcrevo a parte dispositiva:

“...

Por todo o exposto, julgo PROCEDENTES os pedidos pleiteados na inicial, confirmando a tutela de urgência para:

A) DETERMINAR que a requerida autorize e custeie o tratamento psicoterápico da autora nos moldes previstos nos laudos Id. 62979891 e Id. 62979893, sem limitação de sessões, enquanto houver prescrição neste sentido;

b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização pelos danos morais causados à autora, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e, ainda, de correção monetária a ser realizada com base no IPCA-E, a partir do presente arbitramento.

Extingo o feito com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, CPC.

Custas pela requerida e honorários de sucumbência que fixo em 15% do valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º do CPC.”

APELAÇÃO CÍVEL ao id. 13290218 sustentando, em sua suma, a taxatividade do rol da ANS e a ausência de ato ilícito praticado pela demandada recorrente.

Contrarrazões ao recurso ao id. 13290224.

Recurso julgado ao id. 16358765, cuja ementa transcrevo:

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.TRATAMENTO CONTÍNUO. PORTADOR DE DEPRESSÃO GRAVE. SESSÕES DE PSICOLOGIA - ABA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. DEVER DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR TODAS AS SESSÕES NECESSÁRIAS, SEM NENHUMA LIMITAÇÃO. APELO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

AGRAVO INTERNO
(id. 16729256) interposto UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO sustentando a ausência de negativa do tratamento à autora, mas tão somente a limitação de sessões tal qual contratualmente previsto à época, pelo que não haveria que se falar em qualquer ilícito cometido pela recorrente.

Contrarrazões ao recurso apresentadas ao id. 17016648.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso e passo ao exame da matéria em apreço.

DA POSSIBILIDADE DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO DA APELAÇÃO

Aduz a agravante a inexistência de hipóteses autorizadoras ao julgamento monocrático do recurso de apelação.

A presente irresignação não merece prosperar.

Com efeito, de acordo com o artigo 932, inciso IV e V alíneas “a”, do CPC, o relator do processo está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal, em decisão monocrática, referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, vejamos:

Art. 133. Compete ao relator:

(...)

XII - dar provimento ao recurso se a decisão recorrida for contrária:

a) à súmula do STF, STJ ou do próprio Tribunal;

b) a acórdão proferido pelo STF ou STJ em julgamento de recursos repetitivos;

c) a entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência;

d) à jurisprudência dominante desta e. Corte ou de Cortes Superiores;

Referida norma visa dar cumprimento ao comando legal imposto no art. 926, §1º, do CPC. Vejamos:

Art. 926. Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

§ 1o Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa.

Sobre o tema – abusividade da limitação de sessões de tratamento de saúde - há farta jurisprudência do C. STJ quanto à possibilidade de julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 6. O STJ firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1916346 RN 2021/0185787-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO ANS 469/2021. FUNDAMENTAÇÃO. AUSENTE. DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para o tratamento da doença que acomete a beneficiária (transtorno do espectro autista). 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo. 3. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional, psicologia e fonoaudiologia de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedentes. 4. A Resolução ANS nº 469/2021 eliminou a limitação do número de sessões de terapias para tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista. 5. A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não conhecimento do recurso quanto ao tema. 6. A jurisprudência do STJ está pacificada no sentido de que para o estabelecimento da proporção em que se deve distribuir as verbas de sucumbência, é necessário colher o número de pedidos formulados pelo autor e o número desses pedidos acolhidos pela decisão final, bem como o princípio da causalidade. 7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1982603 SP 2022/0012202-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 25/04/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/04/2022)

Nesse contexto, nada há a ser reformado.

DA LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TRATAMENTO

De acordo com o que consta da inicial e da contestação, a requerida/recorrente limitou o número de sessões autorizadas, sob o argumento de que a Diretriz de Utilização nº 108 prevê a cobertura obrigatória de tão somente 18 sessões por ano de contrato para a CID F41 – que acomete a autora.

Cinge-se, portanto, a controvérsia à possibilidade ou não de limitação pela ora agravante das sessões de psicoterapia indicadas nos laudos médicos existentes nos autos.

Não obstante as teses sustentadas pela parte recorrente, adianto que inexistem nos autos argumentos capazes de reformar a decisão agravada.

Ab initio
, é de se registrar ser indiscutível a relação de consumo a autorizar a aplicação do CDC, considerando-se que as partes se adequam ao conceito de consumidor e fornecedor trazidos pelos arts. 2º e 3º, ambos do CDC, conforme reconhecido nas Súmulas nº 469 e 608 do C. STJ.

A negativa da ré em autorizar integralmente as sessões de terapias solicitadas pelos médicos assistentes da parte autora tem fundamento no fato de que a cobertura para tais procedimentos/terapias se restringiria a um determinado número de sessões para cada tipo de terapia, em observância às Diretrizes de Utilização – DUT, em especial a de nº 108.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico, mesmo quando o contrato eventualmente prevê a limitação de sessões de terapia, quando destinadas ao tratamento de doença cobertas pelo plano, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado.

Considerando que as declarações médicas ID Num. 13290180 e 13290181 são no sentido da ausência de previsão do tempo de tratamento e da necessidade de acompanhamento psicoterapêutico para a parte autora.

Pelo referido relatório, o tratamento prescrito é fundamental para o tratamento das doenças que acometem a parte autora.

Nesse contexto, entendo ser devida a cobertura pleiteada, sob pena de não ser atendida a finalidade do contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares.

Acerca da abusividade da limitação de sessões, colaciono julgados do C. STJ:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. JULGAMENTO MONOCRÁTICO DO RECURSO ESPECIAL. POSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. APLICAÇÃO DA PENA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Nos termos do art. 253, parágrafo único, II, a e b, do RISTJ e da Súmula nº 568 do STJ, mesmo após o advento do NCPC, é possível o julgamento monocrático do recurso especial para dar-lhe ou negar-lhe provimento com base em jurisprudência dominante do STJ. 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 5. A litigância de má-fé, passível de ensejar a aplicação da multa e indenização, configura-se quando houver insistência injustificável da parte na utilização e reiteração indevida de recursos manifestamente protelatórios, o que não ocorre na hipótese. 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1956106 SP 2021/0265120-7, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 25/10/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/10/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 6. O STJ firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1916346 RN 2021/0185787-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022)

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. SÍNDROME DE DOWN. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ( AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe de 31/8/2022). 2. "Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento" ( REsp 2.008.283/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). 3. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade do paciente de ser submetido ao tratamento prescrito pelo médico com sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia para o tratamento/manejo de síndrome de down, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1916147 SP 2021/0009519-5, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 05/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/06/2023)

No mesmo sentido, os Tribunais de Justiça pátrios, inclusive este E. TJE/PA:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. INOVAÇÃO RECURSAL. OCORRÊNCIA. TRATAMENTO SERIADO. PSICOTERAPIA E PSIQUIATRIA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES PREVISTO NO ROL DE COBERTURA MÍNIMA DA ANS. RECUSA INDEVIDA. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO INTEGRAL. BOA-FÉ CONTRATUAL (LEI Nº 9.656/98 E CÓDIGO CIVIL). SENTENÇA MANTIDA. 1. A alegação de matérias e formulação de pedidos nas razões recursais não ventilados na contestação ou por meio de reconvenção, configura inovação recursal, impossibilitando o conhecimento do recurso nessa parte. 2. O plano de saúde não pode negar o tratamento/exame prescrito ao segurado sob o argumento de que não é o indicado para a doença ou delimitar o tratamento que tem cobertura contratual. 3. Mostra-se ilegítima a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento indicado pelo médico do paciente, bem como a limitação das sessões que se revelarem indispensáveis à garantia da qualidade de vida do segurado e o sucesso do tratamento previsto no contrato. 4. O rol da ANS dos tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde é exemplificativo, de modo que constitui conduta ilícita a recusa do custeio de sessões excedentes ao número mínimo estabelecido mas necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano. 5. A recusa de a ré custear o tratamento de que necessita o autor, nos termos indicados pelos médicos que o acompanham e se revela necessário à recuperação da sua saúde, viola a boa-fé objetiva e frustra a finalidade precípua do contrato. 6. Apelação parcialmente conhecida e, nessa parte, não provida. Maioria. (TJ-DF 07055985720218070010 1427315, Relator: FÁTIMA RAFAEL, Data de Julgamento: 26/05/2022, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 21/06/2022)

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA TURMA RECURSAL - PROJUDI PADRE CASIMIRO QUIROGA, LT. RIO DAS PEDRAS, QD 01, SALVADOR - BA ssa-turmasrecursais@tjba.jus.br - Tel.: 71 3372-7460 Ação: Cumprimento de sentença Recurso nº 0028746-16.2020.8.05.0080 Processo nº 0028746-16.2020.8.05.0080 Recorrente (s): VERA LUCIA DA SILVA SOUZA Recorrido (s): CENTRAL NACIONAL UNIMED RECURSO INOMINADO. JUIZADOS ESPECIAIS. DECISÃO MONOCRÁTICA (ART. 15, XII, DO REGIMENTO INTERNO DAS TURMAS RECURSAIS E ART. 932 DO CPC). DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. COBERTURA DE TRATAMENTO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NEGOU TRATAMENTO DE PSICOTERAPIA SOB O FUNDAMENTO DE NÚMERO DE SESSÕES EXCEDIDOS. PRESCRIÇÃO MÉDICA SEM LIMITAÇÃO DE NÚMERO. ABUSIVIDADE. APLICABILIDADE DO CDC. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-BA - RI: 00287461620208050080, Relator: ANA CONCEICAO BARBUDA SANCHES GUIMARAES FERREIRA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 15/11/2022)

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL DA REQUERIDA. APELAÇÕES DE AMBAS AS PARTES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR AUTISTA. APELAÇÃO DA AUTORA QUE SE INSURGE CONTRA A LIMITAÇÃO DE SESSÕES E À IMPOSIÇÃO DO REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. APELAÇÃO DO RÉU FUNDAMENTADA NA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO Nº 539 DA ANS E LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O ROL EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO DA PARTE RÉ. AUSÊNCIA DE FATO NOVO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0801065-14.2021.8.14.0028 – Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 30/10/2023)

Forçoso concluir que havendo previsão de cobertura obrigatória para o referido tratamento no rol de procedimentos da ANS e, uma vez demonstrada a imprescindibilidade do mesmo, a limitação do número de sessões é abusiva, pelo que a manutenção da r. decisão monocrática é medida que se impõe.

No que tange aos danos morais, a parte autora pretende indenização em razão da limitação quanto ao número de sessões necessárias ao seu tratamento e respectiva negativa do custeio.

Conforme acima destacado, a ANS estabelece a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões indicados pelo profissional de saúde responsável pelo tratamento.

Sendo assim, constata-se que a limitação quanto ao número de sessões caracteriza negativa indevida de cobertura pela demandada, circunstância que colocou em risco à saúde/vida/integridade física (potencial agravamento da situação) da paciente menor já diagnosticada com grave quadro depressivo (CID F41), além de TDAH (CID F90).

Nesse sentido, o C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RADIOTERAPIA 3D. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 3. Na hipótese, tanto a doença quanto o seu tratamento possuem cobertura contratual, não havendo falar em interpretação equivocada do contrato, sendo necessária, portanto, a condenação em danos morais. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1691365 PR 2017/0199434-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 11/11/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/11/2019)

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps. n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RNANS nº 541/2022). 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido." (AgInt no REsp n. 1.972.494/RN, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022).

In casu,
a parte agravante NÃO apresenta nenhum fato novo que possibilite a modificação do “
decisum”.

DISPOSITIVO

Pelo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao agravo interno para manter a decisão monocrática, nos termos da fundamentação.

É como voto.

Belém (PA), data do julgamento registrado no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 11/03/2024