Tribunal: TJPA
Processo: 0057300-98.2015.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-03-19

Ementa:
EMENTA: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM CÂNCER CID 10 – C83 LINFOMA NÃO-HODGKIN DIFUSO. HEPATITE “C” COMO COMORBIDADE. IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA TERAPIA CONSTANTE DO ROL. EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO SUPERÁVEL E AO EXEMPLIFICATIVO CONDICIONADO. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. PRECEDENTES DO STJ E UNÂNIMES NAS DUAS TURMAS DO TJPA. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. IRRESIGNAÇÃO CONTRA TEMA NÃO REFORMADO. AUSÊNCIA DE INTERESSE EM RECORRER. RECURSO NO PONTO NÃO CONHECIDO. RECURSO NA PARTE CONHECIDA DESPROVIDO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA. 1. Após os precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), vem adotando-se a tese do rol taxativo superável, conjuntamente diante da vigência da Lei nº 14.454/2022, com a adoção da tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022. 2. No caso concreto - paciente com câncer CID 10 – C83 linfoma não-hodgkin difuso ainda é acometido de hepatite “c” como comorbidade – o que torna insegura a utilização dos fármacos já constantes do Rol, atraindo a obrigatoriedade de cobertura em medicação (RITUXIMABE e GRANULOKINE) extra rol. 3. No que tange a pretensão de reforma em dano moral, tal ponto não merece ser conhecido, eis que não houve, na decisão recorrida, qualquer condenação. 4. Recurso conhecido em parte e na parte conhecida, desprovido para manter a decisão monocrática recorrida.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0057300-98.2015.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ORLANDO JORGE ARAUJO DO NASCIMENTO

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

EMENTA:
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE COM
CÂNCER CID 10 – C83

LINFOMA NÃO-HODGKIN DIFUSO. HEPATITE “C”
COMO COMORBIDADE.
IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA TERAPIA CONSTANTE DO ROL.

EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO SUPERÁVEL E AO EXEMPLIFICATIVO CONDICIONADO. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. PRECEDENTES DO STJ E UNÂNIMES NAS DUAS TURMAS DO TJPA. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. IRRESIGNAÇÃO CONTRA TEMA NÃO REFORMADO. AUSÊNCIA DE INTERESSE EM RECORRER. RECURSO NO PONTO NÃO CONHECIDO. RECURSO NA PARTE CONHECIDA DESPROVIDO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA.

1.

Após os precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), vem adotando-se a tese do rol taxativo superável, conjuntamente diante da vigência da Lei nº 14.454/2022, com a adoção da tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022.

2. No caso concreto
- paciente com câncer CID 10 – C83

linfoma não-hodgkin difuso ainda é acometido de hepatite “c” como comorbidade –
o que torna insegura a utilização dos fármacos já constantes do Rol, atraindo a obrigatoriedade de cobertura em medicação (
RITUXIMABE e GRANULOKINE
) extra rol.

3.
No que tange a pretensão de reforma em dano moral, tal ponto não merece ser conhecido, eis que não houve, na decisão recorrida, qualquer condenação.

4.
Recurso conhecido em parte e na parte conhecida, desprovido para manter a decisão monocrática recorrida.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0057300-98.2015.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 6ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM / PA

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA nº 14.946

AGRAVADO: ORLANDO JORGE ARAÚJO DO NASCIMENTO

ADVOGADO: CARLOS AUGUSTO VASCONCELOS – OAB/PA 9.360

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Trata-se de
Agravo Interno em Apelação Cível,
interposto por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID.

17280272) irresignada com a Decisão Monocrática de ID. 16854259, que conheceu da Apelação (ID. 3465345) e negou-lhe provimento, mantendo-se a sentença (ID. 3465343) que determinou o fornecimento de
medicação ao tratamento da convalescença
.

A Decisão Monocrática recorrida, está nos seguintes moldes:

“(...)
DECISÃO MONOCRÁTICA

Trata-se de
Apelação Cível, com pedido de efeito suspensivo
, interposta por
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de sentença (ID. 3465343) - que proferida dos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO FAZER C/C INDENIZATÓRIA A TÍTULO DE DANOS MORAIS movida por
ORLANDO JORGE ARAÚJO DO NASCIMENTO, -
extinguiu o feito com resolução de mérito pela procedência em parte.

O texto sentencial, em sua substância delineou que
(i)
não haveria obrigação da Apelante em indenizar, uma vez que havia justificativa plausível para a negativa de fornecimento do fármaco, bem como
(ii)
mantida a obrigatoriedade de fornecimento das substâncias até ulterior decisão do médico de confiança do Autor/Apelado.

O dispositivo do texto objurgado foi assim delimitado:

“(...) ISSO POSTO, com fulcro no art. 487, I, do CPC, julgo PROCEDENTE EM PARTE a pretensão formulada na exordial por entender que, para o caso dos autos, a escolha pela realização ou não do tratamento incumba ao Autor, eis que devidamente advertido das opiniões contrárias. Assim, tão somente, confirmo os efeitos da tutela deferida pelo juízo plantonista (fls. 51-53) no que tange à realização do tratamento pleiteado pelo Autor, de modo que deverá a Ré providenciar a sua continuidade, conforme a prescrição médica do profissional de sua (do Autor) confiança; Por outro lado, IMPROCEDENTE é o pedido de indenização por danos morais, isso porque a recusa não foi infundada, com base em todo o acima exposto e na forma do art. 487, I, do CPC. Custas na razão de 50% para cada uma das partes. Cada parte arcará com os honorários do seu advogado, os quais arbitro em 10% sobre o valor da causa. (...)”

Em razões recursais, ID. 3465345,

a Apelante, em síntese delimitou:
(i)
inexistência de obrigatoriedade de cobertura seja por ausência de obrigação legal, seja porque as terapias requeridas, não se encontram dispostas no rol da ANS e
(ii)
decomposição da condenação em verba honorária sucumbencial, pugnado pelo conhecimento e provimento do Apelo com o afastamento da condenação.

Intimação do Apelado para resistência recursal ao ID. 3465345 - Pág. 16.

Transcurso
in albis
para contraminuta ID. 3465345 - Pág. 19.

Por último, vieram-me os autos redistribuídos em 27 de setembro de 2023 por força da Portaria nº: 4150/2023-GP.

É o relatório do essencial.

Decido.

Vejo que o Apelo é tempestivo, o Recorrente é legítimo, possui interesse, inexistindo fato que importe em óbice ao direito de recorrer, estando ainda preparado, regular e cabível à espécie. Juízo de admissibilidade, portanto,
positivo
.

Todavia, o recebimento dos efeitos recursais está neutralizado por força do julgamento unipessoal, que faço com

fulcro no art. 133 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça mormente para que se cumpra com efetividade, o comando do artigo 926 do CPC.

Serei breve e objetiva em decidir:
negro provimento ao Apelo!

Prima facie
anoto que para desacolher o pleito, utilizei como razões o que tenho por necessário ao comando ora posto, à lume da norma incidente à espécie, nos estritos limites da moldura fática contida neste caderno processual.

Pois bem. Vamos ponto a ponto então.

No caso concreto, cuida-se de ação de obrigação de fazer que pretende impor ao plano de saúde contratado o fornecimento dos medicamentos RITUXIMABE e GRANULOKINE, na forma prescrita pelo médico que já assiste há muito o Apelado, pois
portador de câncer agressivo
(CID C.83), e ainda, acometido
de
“Hepatite C”
,
o que limita a utilização para fármacos específicos.

Sendo doença refratária aos fármacos e terapias já disponibilizadas no rol obrigatório, bem como, diante da comorbidade de “Hepatite C”, que torna o uso de outros medicamentos contraindicados,
entende-se pela aplicação residual do repetitivo.

Em análise da antipatizada, tem-se (concordando
in totum
com o Juízo
a quo)
a presença óbvia do risco de dano ao paciente, na medida em que a moléstia que acomete o autor da ação é capaz de limitar bastante sua qualidade de vida e o direito a saúde é fundamental no ordenamento constitucional brasileiro.
Necessário não só manter a liminar já deferida e mantida, como também ratificar a sentença objurgada!

Por oportuno, ressalto que, o c. Superior Tribunal de Justiça,
mesmo após os precedentes firmados pela sua Segunda Seção
(EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), adotando-se a tese do
rol taxativo superável
,
e a vigência da Lei nº 14.454/2022
, com a adoção da tese do
rol exemplificativo condicionado
.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.

2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas.

3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar.

4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população.

5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual.

6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol.

7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar.

8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada.

9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021).

10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais.

11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos.

13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado.

14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

É simples! Há um fluxo para a obrigatoriedade da medicação que pressupõe:

Primeiro
: O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

Segundo:
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS
se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol
;

Terceiro:
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

Quarto:
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Não há o que mais se discutir, uma vez que o tratamento que consta do rol, não surte efeito e por isso não é indicado pelo médico, que por sua vez, atendendo ao quadro de comorbidade do paciente, indicou outro fármaco fora do rol, diante da recomendação a se evitar o agravamento.

A respeito do referido diploma legal, é válido trazer à baila fragmento do voto proferido pelo Excelentíssimo Ministro Dias Toffoli, em sede da ADI nº 7193, que assim pontou:

“Com efeito,
a tese da natureza taxativa desse rol firmemente combatida pelos autores das ações em julgamento, foi expressamente superada pela superveniente Lei nº 14.454/22
. Essa lei representa uma reação legislativa ao paradigma da taxatividade, após uma onda de reações da sociedade civil à tese.
A superação legislativa do rol taxativo se evidencia pelo que dispõe o § 13 do art. 10 da Lei n.º 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, o qual permite a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol, desde que observados determinados requisitos
. Vide:

(...)

Percebe-se que
o poder legislativo trouxe uma definição para a relevante e delicada controvérsia acerca da natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, não havendo razão para reabrirmos a discussão
no Supremo Tribunal Federal”.
(STF - ADI: 7193 DF, Relator: Roberto Barroso, Data de Julgamento: 10/11/2022, Tribunal Pleno, Data de Publicação: Processo Eletrônico Dje-001 Divulg 09-01-2023 Public 10-01-2023 - destaquei).

É a compreensão deste e. Tribunal
ao qual manterei íntegra, estável e coerente,
começando por esta 2ª Turma de Direito Privado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANO MORAL DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE. DECISÃO DO JUÍZO MONOCRÁTICO QUE DEFERIU FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO RITUXIMABE, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA. RECUSA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. IRRELEVANTE ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OFERTADOS. CONTRATO PREVÊ COBERTURA RELATIVAMENTE À DOENÇA, NÃO PODENDO RESTRINGIR A FORMA DE TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1. Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Rituximabe - MabThera para tratar ANGLIONEUROPATIA GRAVE POR SÍNDROME DE SJOGREN E PNEUMOPATIA DA ESCLERODERMIA associado lesões pulmonares e pele, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica.

2. Pacífico entendimento no STJ no sentido de que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado.

3. CDC aplicável ao caso em tela. Devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que impõe restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde do contratante.

4. Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0815083-27.2021.8.14.0000 – Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 19/04/2022 )

E pela 1ª Turma de Direito Privado:

EMENTA: AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AUSÊNCIA DE FATO NOVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C AÇÃO IDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DO MEDICAMENTO MABTHERA (RITUXIMABE). ROL TAXATIVO DA ANS. EXCEÇÃO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. As razões deduzidas pela parte-agravante neste agravo interno não ensejam qualquer modificação na decisão monocrática exarada pelo Relator, sobretudo porquanto nenhum fato novo foi debatido, repetindo tão somente os argumentos já enfrentados.

2. Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente, o fato de o tratamento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, por si só, não desobriga a apelante de cobertura para seu fornecimento, uma vez que o caso em tela se enquadra na exceção de inexistência de outro medicamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol que possa, igualmente, ser realizado em substituição àquele prescrito pelo médico assistente.

3. Hipótese em que se encontra evidenciado no conjunto probatório constante nos autos, a necessidade urgente uso da medicação RITUXIMAB.

4.Confirmar-se a decisão objurgada, que se mostra correta não merecendo reparos, é medida que se impõe, aplicando-se ope legis, a multa prevista no artigo 1.021, § 4º, do CPC. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0813985-40.2022.8.14.0301 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 30/01/2023 )

Por fim,
quanto a sucumbência
, eis o cenário que temos:

Houve sucumbência recíproca com perca de ambas as Partes! O Autor na origem pediu além da medicação, a condenação em danos morais, e por sua vez, a Requerida pugnou pela improcedência total dos pedidos autorias.

Nem o Autor foi plenamente vencedor (eis que o pleito de dano moral foi indeferido), nem a Requerida foi plenamente vencedora (uma vez que pediu a total improcedência, mas o foi determinado o fornecimento das medicações).

Nesta pontuar é a compreensão sedimentada:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ATRASO NA ENTREGA DA OBRA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CUSTAS PROCESSUAIS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. 1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, em caso de sucumbência recíproca, as custas processuais e os honorários advocatícios devem ser recíproca e proporcionalmente distribuídos. 2. Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não é cabível a majoração da verba honorária em grau recursal na hipótese de provimento do recurso. 3. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. (STJ - AgInt no REsp: 1718122 RO 2018/0004816-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/05/2020)

Razão mais que suficiente assim para manter a distribuição da verba sucumbencial de modo que atenda ao resultado final da lide.

No mais, após acurada atenção sobre todo o caderno processual e cada fala levantada, conhecendo do recurso,
monocraticamente
,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a r. sentença guerreada em todos os seus termos.

Por fim, de modo a evitar a oposição de Embargos de Declaração desnecessários, registre-se que ficam preteridas todas as demais alegações das partes, por incompatíveis com a linha de raciocínio ora adotada, observando que os pedidos foram apreciados e rejeitados nos limites em que formulados. Assim, ficam as partes, de logo, cientes de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com caráter meramente protelatório acarretará a imposição da multa prevista no artigo 1.206, § 2º, do CPC.

E ainda, à guisa de arremate, quanto ao Recurso de Agravo Interno, alerte-se que a interposição do Recurso, fora do espectro vinculado de argumentação, ensejará em aplicação de multa, na forma do artigo 1.021, §4º, do CPC, condicionando-se a interposição de qualquer outro Recurso ao pagamento desta multa (§5º).

Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se.

Oficie-se no que couber. DECISÃO - MANDADO DE INTIMAÇÃO / CITAÇÃO - MANDADO DE AVERBAÇÃO / OFÍCIO servirá o presente, por cópia digitada, como mandado, na forma do PROVIMENTO Nº 003/2009, alterado pelo Provimento nº 011/2009 – CJRMB.

Após o trânsito em julgado, arquive-se com as cautelas de estilo na Serventia competente e baixa no acervo desta relatora.

Belém do Pará, data conforme consta do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora (...)”

Sobreveio Recurso de Agravo Interno ao ID. 17280272 por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sustentando após fazendo breve retrospecto da lide e da decisão inimizada, que,
(i)
inexiste obrigatoriedade de cobertura seja por ausência de cominação legal
(que também não pode ser afastada de acordo com a legalidade, tripartição e especialidade
), seja porque as terapias requeridas, não se encontram dispostas no rol da ANS seja porque
(ii)
não há ato ilícito indenizável, sem olvidar
(iii)
a impossibilidade de julgamento monocrático.

Intimada a contraminutar (ID. 17287515), a parte agravada

não a apresentou, conforme certidão de ID. 17875994.

É o relatório.
Sem redação final.

Não me retratarei.

Inclua, a zelosa Serventia, o feito na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº: 0057300-98.2015.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 6ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM / PA

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA nº 14.946

AGRAVADO: ORLANDO JORGE ARAÚJO DO NASCIMENTO

ADVOGADO: CARLOS AUGUSTO VASCONCELOS – OAB/PA 9.360

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Em primeira pisada, anote-se que o almejo recursal é tempestivo, a Recorrente é legítima, possui interesse, inexistindo fato que importe em óbice ao direito de recorrer, estando ainda preparado, regular e cabível à espécie. Juízo de admissibilidade, portanto,
positivo
.

Avante.

Eminentes pares, as premissas prefaciais e o dispositivo conclusivo serão emoldurados, sem que se macule a digressão no voto disposta, à lume do procedimento que se cinge nos termos do insculpido no inciso LXXVIII do art. 5º da Constituição Federal de 1988, em cuja abrangência se insere a celeridade de julgamento, mediante sucinta formulação que tem em conta as seguintes premissas em arremate:

Primeiro:
Diante da suplantação do
Rol taxativo superável
erigida pelos
precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP),
adota-se, agora, a tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022.

Segundo:
Pela nova sistemática, sendo a terapia constante do rol insegura por causa da comorbidade hepatite C, é possível a obrigatoriedade de cobertura dos fármacos

RITUXIMABE e GRANULOKINE
prescritas pelo médico.

Terceiro:
Inexistindo qualquer condenação em sentença, muito menos na decisão recorrida, não há interesse recursal do Agravante a respeito de afastamento de condenação, eis que inexistente.

Quarto:
É perfeitamente possível (e recomendável) o julgamento monocrático de controvérsias símiles diante da presença de tema repetitivo no sentido da decisão monocrática a ser dada ao desiderato de manutenção da coerência de uma jurisprudência estabilizada que deve ser mantida íntegra.

Muito bem.

Anote-se que para desacolher o pleito, utiliza-se como razões o que se tem por necessário ao comando ora posto, à lume da norma incidente à espécie, nos estritos limites da moldura fática contida neste caderno processual.

Do não conhecimento do recurso quanto ao tema do dano moral, eis que inexistente condenação.

O Recurso no ponto de afastamento da condenação em danos morais não merece ser conhecido, uma vez que nem a sentença, muito menos a monocrática ora recorrida, condenaram a aqui Agravante. Não há interesse em modificar aquilo que nunca existiu.

Vejamos a dicção legal sobre o reflexo.

Art. 932. Incumbe ao relator:

III - não conhecer de recurso inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida;

Pela ausência de interesse recursal:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ATRASO NA ENTREGA DE OBRA. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO NA ORIGEM. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. DECISÃO MANTIDA. 1. Para a jurisprudência do STJ, "o interesse em recorrer consubstancia-se no trinômio adequação-necessidade-utilidade, ou seja, adequação da via processual escolhida quanto à tutela jurisdicional que se pretende, a necessidade do bem da vida buscado e a utilidade da providência judicial pleiteada" (AgInt no REsp n. 1.904.351/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022).1.1. Neste processo , a sentença rejeitou o pedido de condenação das empresas aos danos morais, o que continuou inalterado em segunda instância. Por conseguinte, falta interesse processual às agravantes para postular a exclusão da referida verba indenizatória na sede especial. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2402999 BA 2023/0222216-5, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 11/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2023)

Neste sentido o recurso no ponto (dano moral) não merece ser conhecido.

Da possibilidade de julgamento monocrático.

Inverto didaticamente as razões de decidir a fim de que, primeiro, se veja a possibilidade de julgamento monocrático da controvérsia em tela, como o foi e nesta oportunidade recorrido, tanto diante da existência de compreensão vinculante advinda de Corte Superior, quanto da própria compreensão erigida por esta casa de justiça estadual.

Volvemos então o olhar ao Código de Processo Civil:

Art. 926.
Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

(...)

Art. 932.
Incumbe ao relator:

IV - negar provimento a recurso que for contrário a:

b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos;

E, no âmbito do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal:

Art. 133.

Compete ao relator:

XI - negar provimento ao recurso contrário:

(...)

b) ao acórdão proferido pelo STF ou STJ no julgamento de recursos repetitivos;

(...)

d) à jurisprudência dominante desta e. Corte ou de Cortes Superiores; (Redação dada pela Emenda Regimental nº 3, de 20 de julho de 2016)

Tanto pelo vértice dos
precedentes firmados pela
Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP)
, que adotavam a tese do Rol taxativo superável, quanto pelo olhar do Rol exemplificativo condicionado trazido pelo art. 10, § 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 alterado pela Lei nº 14.454/2022, há a compreensão de que houve o preenchimento dos requisitos para tornar a cobertura obrigatória, o que por sua vez, exorta no julgamento monocrático.

Colaciono a compreensão de ambas as turmas de Direito Privado deste Tribunal de Justiça, a qual a monocrática foi no mesmo caminhar:

Pela 2ª Turma de Direito Privado em sua composição
unânime
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANO MORAL DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE. DECISÃO DO JUÍZO MONOCRÁTICO QUE DEFERIU FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO RITUXIMABE, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA. RECUSA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. IRRELEVANTE ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OFERTADOS. CONTRATO PREVÊ COBERTURA RELATIVAMENTE À DOENÇA, NÃO PODENDO RESTRINGIR A FORMA DE TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Rituximabe - MabThera para tratar ANGLIONEUROPATIA GRAVE POR SÍNDROME DE SJOGREN E PNEUMOPATIA DA ESCLERODERMIA associado lesões pulmonares e pele, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica. 2. Pacífico entendimento no STJ no sentido de que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado. 3. CDC aplicável ao caso em tela. Devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que impõe restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde do contratante. 4. Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0815083-27.2021.8.14.0000 – Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 19/04/2022)

E pela 1ª Turma de Direito Privado, à
unanimidade:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO MABTHERA (RITUXIMABE). ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, NÃO CONTEMPLANDO TAL FÁRMACO. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 12, I, ALÍNEA C DA LEI 9.656/98. MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS DOMICILIARES DE USO ORAL. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0811131-69.2023.8.14.0000 – Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 16/10/2023)

Logo, atendidos, indubitavelmente os requisitos à análise monocrática da controvérsia conforme Art. 932, IV, “b” do CPC e
Art. 133.

XI, “b” e “d” do Regimento Interno.

Quanto a obrigatoriedade de cobertura.

Inicio, no mérito com o seguinte excerto:
“havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.” Ex vi
AgInt no REsp 1849149/SP
, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA
, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020, g.n, AgInt no AREsp 1002710/SP,
Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA
, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020, g.n, AgInt no REsp 1777588/MT,
Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA
, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020, g.n., AgInt no REsp 1747519/SP,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA
, julgado em 11/05/2020, DJe 18/05/2020, g.n, (AgInt no REsp 1813476/SP,
Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA
, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020, g.n. AgInt no AREsp 1536948/SP,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA
, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020, g.n, AgInt no REsp 1453763/ES,
Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA
, julgado em 01/06/2020, DJe 15/06/2020, g.n, AgInt no REsp 1841742/SP,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA
, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020, g.n, AgInt no AREsp 1558074/RJ,
Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA
, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020, g.n. AgInt no AREsp 1573618/GO,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA
, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020, g.n.

Muito que bem.

O que a
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
precisa compreender é que as bordas que simbolizavam os limites das coberturas obrigatórias na saúde suplementar foram decompostas.

O Rol que há muito ainda é dito como taxativo, teve tal natureza descaracterizada pelos precedentes vinculantes firmados no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, aquando do julgamento dos EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP, pela Segunda Seção daquela Corte, onde se estabeleceu um fluxo para que se obrigasse ou não, o custeio da terapia extra rol.

Em repetição:

Primeiro
: O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

Segundo:
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS
se
existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol
;

Terceiro:
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

Quarto:

Não havendo substituto terapêutico
ou
esgotados os procedimentos do rol da ANS
, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido
indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar
; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Note-se que (
ainda que se desconsiderasse a evolução legislativa
) a
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
já estaria obrigada a custear as terapias, uma vez que, os procedimentos e técnicas já tidos no rol não seriam adequados e seguros ao tratamento da convalescença do Agravado
câncer CID 10 – C83

linfoma não-hodgkin difuso
diante da comorbidade
hepatite “C”
.

A análise deve ser feita caso a caso! De acordo com cada doença e suas especificidades! Pessoas não são números de contratos apenas!

No caso concreto, o profissional de saúde que assiste o aqui Agravado, identificou, dentre as terapias existentes, que,
para aquele caso,
seriam necessárias as terapias prescritas.

Foi feito o cotejo pelo profissional entre as terapias existentes e recomendou aquelas constantes de seu laudo.

Requisitos do fluxo do Superior Tribunal de Justiça, portanto, atendidos.

Sigamos.

Pouco tempo depois da publicação do acórdão dos referidos precedentes, a legislação pertinente a cobertura obrigatória foi alterada, mormente, sob o propósito de restabelecer o entendimento pelo caráter exemplificativo do rol da ANS, embora com condições.

Refiro-me à Lei n. 14.454/2022, abaixo transcrita, em seus enunciados normativos:

Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

"Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ................................................................................................." (NR)

"Art. 10. ..........................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

.......................................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento
prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
." (NR)

Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação. (Grifos acrescentados.)

Sob qualquer ângulo que de debruce sobre a demanda (regulatório, jurisprudencial e legislativo), a compreensão que se tem é a mesma:
obrigatoriedade de cobertura.

De modo contemporâneo o fluxo que demandava 4 (quatro) passos –
advindo da compreensão do STJ
– foi reduzido para apenas 2 (dois):

a)
a prescrição por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol e
b)
a existência
ou
de
b.1)
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
ou
de
b.2)
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Prescrição médica ao ID.

3465325, pág. 16.
Primeiro requisito atendido.

RITUXIMABE e GRANULOKINE ambos com aprovação pela ANVISA e comprovação de eficácia com recomendação da CONITEC
.
Segundo requisito (alínea I) também atendido.

Cobertura, portanto, tornada obrigatória sem sombra pálida de dúvidas. Monocrática que deve ser mantida irretocável.

Ante o exposto, conheço do recurso de
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Por fim, de modo a evitar a oposição de Embargos de Declaração desnecessários, registre-se que ficam preteridas todas as demais alegações das partes, por incompatíveis com a linha de raciocínio ora adotada, observando que os pedidos foram apreciados e rejeitados nos limites em que formulados. Assim, ficam as partes, de logo, cientes de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com caráter meramente protelatório acarretará a imposição da multa prevista no artigo 1.206, § 2º, do CPC.

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 27/03/2024