Tribunal: TJPA
Processo: 0815233-71.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10434 - Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2024-11-26

Ementa:
Ementa: Direito civil e consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Criança diagnosticada com paralisia cerebral e epilepsia estrutural. Tratamento pelo método pediasuit. Ausência de cobertura contratual obrigatória. equoterapia. fonoaudiologia. bobath. cuevas medeck exercises. Dever de cobertura pelo plano de saúde. RN 539/2022 da ANS. Parcial Provimento. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para compelir plano de saúde a fornecer tratamento multidisciplinar a menor com paralisia cerebral e epilepsia estrutural, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS e não enquadramento nas exceções da Lei 9.656/1998. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão é saber se é obrigatório ao plano de saúde fornecer o tratamento multidisciplinar (Pediasuit, Equoterapia, Bobath, Cuevas Medek Exercises e Fonoaudiologia), indicado à autora, os quais não estariam previstos no Rol de Procedimentos da ANS. III. Razões de decidir 3. O tratamento pelo método Pediasuit não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, não sendo possível afirmar o seu enquadramento nas exceções legais previstas no artigo 10, §13º da Lei 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei 14.454/2022, a justificar a imposição de cobertura pela operadora do plano de saúde. 4. O tratamento multidisciplinar (Bobath, Cuevas Medek Exercises, Equoterapia e Fonoaudiologia) é de cobertura obrigatória, para os beneficiários com diagnóstico de “Transtorno Global de Desenvolvimento”, conforme Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. IV. Dispositivo e tese 5. Recurso conhecido e parcialmente provido, para determinar que a Agravada forneça os tratamentos indicados ao autor, nos moldes requeridos na exordial, com exceção do método de reabilitação neuro-esquelética chamado PEDIASUIT, em sua rede credenciada, ou custeie os profissionais particulares, diretamente ou por reembolso, caso não disponha de profissionais capacitados em sua rede. Tese de julgamento: “1. Não é abusiva a negativa de cobertura de procedimento fisioterápico de reabilitação pelo método PEDIASUIT por operadora de plano de saúde, ante a ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS e não enquadramento nas exceções legais. 2. Abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de “Transtorno Global de Desenvolvimento”. ___________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13º. Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Lei 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp: 1917411, Rel. Min. Raul Araújo, j. 12/12/2023. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0815233-71.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: E. P. C.

REPRESENTANTE: ANGELICA PRATES GONCALVES

AGRAVADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa:
Direito civil e consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Criança diagnosticada com paralisia cerebral e epilepsia estrutural. Tratamento pelo método pediasuit. Ausência de cobertura contratual obrigatória. equoterapia. fonoaudiologia. bobath. cuevas medeck exercises. Dever de cobertura pelo plano de saúde. RN 539/2022 da ANS. Parcial Provimento.

I.

Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para compelir plano de saúde a fornecer tratamento multidisciplinar a menor com paralisia cerebral e epilepsia estrutural, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS e não enquadramento nas exceções da Lei 9.656/1998.

II.

Questão em discussão

2. A questão em discussão é saber se é obrigatório ao plano de saúde fornecer o tratamento multidisciplinar (Pediasuit, Equoterapia, Bobath, Cuevas Medek Exercises e Fonoaudiologia), indicado à autora, os quais não estariam previstos no Rol de Procedimentos da ANS.

III.

Razões de decidir

3. O tratamento pelo método Pediasuit não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, não sendo possível afirmar o seu enquadramento nas exceções legais previstas no artigo 10, §13º da Lei 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei 14.454/2022, a justificar a imposição de cobertura pela operadora do plano de saúde.

4.

O tratamento multidisciplinar (Bobath, Cuevas Medek Exercises, Equoterapia e Fonoaudiologia) é de cobertura obrigatória, para os beneficiários com diagnóstico de “Transtorno Global de Desenvolvimento”, conforme Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

IV.

Dispositivo e tese

5. Recurso conhecido e parcialmente provido, para determinar que a Agravada
forneça os tratamentos indicados ao autor, nos moldes requeridos na exordial, com exceção do
método de reabilitação neuro-esquelética chamado PEDIASUIT, em sua rede credenciada, ou custeie os profissionais particulares, diretamente ou por reembolso, caso não disponha de profissionais capacitados em sua rede.

Tese de julgamento
: “1. Não é abusiva a negativa de cobertura de
procedimento fisioterápico de reabilitação pelo método PEDIASUIT
por operadora de plano de saúde, ante a ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS e não enquadramento nas exceções legais. 2. Abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de “Transtorno Global de Desenvolvimento”.

___________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13º. Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Lei 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt no REsp: 1917411, Rel. Min. Raul Araújo, j. 12/12/2023.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
E. P. C.
representado por
ANGELICA PRATES GONCALVES
contra decisão proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível e Empresarial de Marabá, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência (proc. nº 0809787- 03.2022.8.14.0028), movido em face de
UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO.

A agravante se insurge contra a decisão que indeferiu a tutela provisória de cunho antecipatório que pretendia obrigar o plano de saúde a autorizar o tratamento requerido, com a seguinte parte dispositiva:

(...)

O primeiro requisito não se encontra suprido nos autos, haja vista que o art. 10, § 13, da Lei 9.656, de 1998, estabelece os tratamentos que não estejam previstos no rol referido no § 12 do retro mencionado artigo, deverão ter a cobertura autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nesse sentido, embora esteja configurado o periculum in mora, uma vez que o laudo médico prescreveu os tratamentos vindicados, não restou demonstrado nos autos, em sede de juízo de cognição sumária, nenhuma das condicionantes supramencionadas para as metodologias e tratamentos vindicados de Cuevas Medek Exercises, Terapia Bobath, PediaSuit e Equoterapia, os quais não constam no rol da ANS.

Além disso, o Brasil adotou o direito a medicina baseada em evidências, o que significa dizer que somente podem ser fornecidos medicamentos e realizados procedimentos em relação aos quais haja prova da eficácia, eficiência e efetividade, além de segurança, conforme regulamentação à saúde dada pela Lei nº 8.080/90, art. 19-Q, cuja determinação é extensiva à saúde suplementar.

A lei não concede o direito ao acesso irrestrito a todo e qualquer tipo de tratamento, no âmbito de planos privados de assistência à saúde, sobretudo aqueles sem comprovação científica de eficácia reconhecida perante as autoridades de saúde do Brasil.

Outrossim, garantir a oferta de tratamento fora do rol mínimo de cobertura e sem comprovação científica a indivíduos que buscam a tutela judicial geraria benefício indevido e desequilíbrio econômico-financeiro da relação contratual com reflexos sobre todos os demais usuários do plano de saúde, conforme recente decisão no AgInt no REsp 1879645/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021.

Ante o exposto, com base na fundamentação acima, indefiro o pedido de tutela provisória, ante à ausência da probabilidade do direito, com fulcro no art. 300 do CPC.

P. R. Designe-se, de ordem, audiência de conciliação. Citem-se. Intimem-se.

Em suas razões recursais, sustenta a agravante a necessidade de reforma da decisão, na medida em que a ANS, em reunião extraordinária realizada na data de 23/06/2022, aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com atraso no desenvolvimento. Afirma que, considerando ser a autora portadora de atraso global no desenvolvimento, as terapias que persegue encontram-se previstas em seu gênero no rol da ANS, ante a determinação constante na RN 539/2022 para que o método indicado pelo médico tenha cobertura obrigatória.

Por fim, postulou a antecipação da tutela recursal, por entender preenchidos os requisitos para tanto, determinando-se que a Agravada custei o tratamento indicado pelo médico assistente.

Requer a antecipação da tutela recursal e, ao final, o provimento do recurso para deferir a tutela de urgência requerida.

Coube-me o feito por redistribuição.

Em decisão de ID 12206868, deferi parcialmente a antecipação da tutela recursal.

Sem contrarrazões (ID 12779375).

O Ministério Público ofertou parecer pelo provimento do agravo de instrumento.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta de julgamentos da sessão do plenário presencial da 2ª Turma de Direito Privado.

Belém, 06 de novembro de 2024.

RICARDO FERREIRA NUNES

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a proferir meu voto.

2.

Razões recursais.

Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer que pretende impor ao plano de saúde contratado a cobertura do tratamento prescrito pelos profissionais que acompanham o paciente, autora da ação, com diagnóstico clínico de paralisia cerebral e epilepsia estrutural.

O magistrado de origem indeferiu a tutela provisória de cunho antecipatório que pretendia determinar a operadora do plano de saúde, ora agravada, a cobertura das terapias prescritas ao autor (Pediasuit, Bobath, Cuevas Medek Exercises, Equoterapia e Fonoaudiologia), sob o argumento de que o esquema terapêutico prescrito não estaria abarcado pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e nem enquadrado nas exceções do artigo 10 da Lei 9.656/1998.

Assim, cinge-se a controvérsia recursal à análise do acerto da decisão que indeferiu a tutela de urgência, por entender ausente a probabilidade do direito.

Adianto que o inconformismo da Recorrente comporta provimento em parte, conforme as razões que passo a expor.

Sobre o assunto, a Lei 14.454/2022 alterou o artigo 10 da Lei 9.656/1998, quanto a natureza do Rol da ANS, de forma a admitir a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente, que não esteja previsto no rol, desde que preenchidos os seguintes requisitos:

Art. 10

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

Na hipótese, trata-se esquema terapêutico intensivo prescrito à autora, com 5 (cinco) anos de idade, diagnosticada com paralisia cerebral e epilepsia estrutural, o qual compreende: i) Cuevas Medek Exercises – 5 sessões/semana; ii) Terapia Bobath – 5 sessões/semana; iii) fonoaudiologia – 5 sessões/semana; iv) PediaSuit nas modalidades fisioterapia motora, terapia ocupacional e fonoaudiologia – 5 sessões/semana e v) Equoterapia – 1 sessão/semana, conforme laudos médicos acostados aos autos principais.

Feitas estas considerações, passo a fazer a análise individualizada dos procedimentos requeridos na exordial.

2.1.

Do Dever de Cobertura do Tratamento pelo Método Pediasuit

No caso em tela, verifico que foi indicado o método de reabilitação neuro-esquelética chamado PEDIASUIT para a autora da ação, atualmente com sete anos de idade, diagnosticada com paralisia cerebral e epilepsia estrutural.

Ocorre que, processos cujo mote é a obrigatoriedade dos planos de saúde ofertarem cobertura para referida terapia já chegaram ao Superior Tribunal de Justiça
[1]

, onde as duas Turmas de Direito Privado entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico.

No mesmo sentido, em que pese ter havido posicionamentos favoráveis à cobertura do tratamento pelo método Pediasuit e Therasuit no âmbito desta 2ª Turma de Direito Privado
[2]
, verifico que a jurisprudência deste Tribunal vem caminhando para se firmar pela ausência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento. É o que se extrai dos seguintes e recentes julgados da 1ª e 2ª Turma de Direito Privado:

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME ARTROGRIPOTICA E PÉ TORTO. TRATAMENTO THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL TAXATIVO. EXCEÇÃO PREVISTA NA LEI 14.454/2022 NÃO COMPROVADA NOS AUTOS
. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O rol de cobertura previsto pela ANS é taxativo, porém a Lei nº 14.454/2022 prevê duas exceções para cobertura caso o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico não estejam previstos.

2. A fim de que seja devida a cobertura pela operadora do plano de saúde, deve a parte interessada comprovar que o procedimento prescrito se enquadra nas exceções previstas nos incisos I e II, do § 13º, do art. 10 da Lei 9.656/1998.

3. Não restando devidamente comprovado o enquadramento nas exceções previstas no dispositivo legal, não incide a obrigatoriedade da operadora do plano de saúde em custear o tratamento pelo método therasuit, prescrito pelo médico assistente do paciente.

4. Recurso conhecido e provido.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0808726-60.2023.8.14.0000 – Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 28/11/2023) – Grifos nossos

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA -
PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT - MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL - EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL - ALINHAMENTO DO CASO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ
– SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.

Cinge-se à controvérsia recursal no acerto ou desacerto da sentença que confirmou a tutela de urgência para condenar a ré a autorizar sessões de fisioterapia com método THERASUIT e a condenou ao pagamento de danos morais e honorários sucumbenciais.

2.

Como é cediço a Agência Nacional de Saúde e dos Tribunais Superiores reconhecem que o método THERASUIT não possui eficácia cientificamente comprovada para obrigar que o plano de saúde venha a custeá-lo.

3.

A Corte Superior adota este entendimento de forma pacífica (Terceira e Quarta Turmas) e conclui pela ausência de comprovação de eficácia com base em documentos técnicos, em especial a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL , de 7/8/2020, e o PARECER CFM Nº 14/2018 do Conselho Federal de Medicina.

4.

Diante disso, a reforma da sentença é medida que se impõe, visto que o procedimento fisioterapêutico pleiteado não possui eficácia comprovada, não podendo o plano de saude ser obrigado a custeado, sendo assim, reconheço a legalidade da negativa de cobertura de fisioterapia do método Therasuit pelo plano de saúde
, afasto a indenização por danos morais e inverto o ônus de sucumbencia fixando-os em 10% sobre o valor da causa, julgando improcedentes os pedidos da exordial.

5.

Recurso CONHECIDO e PROVIDO.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0833372-75.2021.8.14.0301 – Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 21/05/2024) – grifos nossos

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. THERASUIT. CARÁTER EXPERIMENTAL. NECESSIDADE DE ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE COBERTURA ORBIGATÓRIA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.
PROVIMENTO DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO.

A operadora de plano de saúde é obrigada a arcar com o tratamento para as doenças que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Excepciona-se da regra o custeio do método Therasuit pelos planos de saúde, mesmo após a vigência da Lei n. 14.454/2022, por ser considerado experimental e por demandar órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). Precedentes do STJ.

Conhecimento e provimento do recurso de Agravo de Instrumento, para reformar a decisão agravada, revogando a tutela de urgência de custeio do Therasuit.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0800963-76.2021.8.14.0000 – Relator(a) Vistor: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 17/06/2024) – grifos nossos

De fato, sobre essa terapia, o NAT-JUS nacional, comitê de assistência técnica ao Poder Judiciário em questões de saúde, emitiu a nota técnica n.º 9.666, de 07.08/2020, a qual concluiu que “
considerando a escassez de estudos robustos acerca do tema e a ausência de evidências que comprovem a superioridade da fisioterapia pelo método Therasuit comparada à fisioterapia tradicional com a mesma intensidade de exercícios. (...) "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais
”

Conforme se verifica, não é possível, neste momento, afirmar o enquadramento do tratamento pelo método Pediasuit nas exceções legais previstas no citado artigo 10, §13º da Lei 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei 14.454/2022, a justificar a imposição de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Feitas estas considerações, e em que pese já ter proferido decisões determinando a cobertura do tratamento, para me alinhar a jurisprudência à época dominante neste Tribunal, como ressalvado, meu entendimento pessoal sobre o assunto é no sentido de exclusão da cobertura obrigatória dos planos de saúde o tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit, posto que acredito na limitação da cobertura dos tratamento pelos planos de saúde, até para manter viável o sistema que os sustenta baseado na solidariedade, e ainda em vista das consequências das coberturas indiscriminadas para tratamentos, o que pode levar ao aumento da sinistralidade e, por conseguinte, ao reajuste das mensalidades penalizando todos os participantes de planos.

Sob estes fundamentos, considerando que a terapia vindicada não se encontra prevista no rol da ANS e possui parecer desfavorável do NAT-JUS NACIONAL e do CFM, parece-me estar ausente a probabilidade de direito da autora, a justificar a concessão da tutela de urgência, não merecendo reforma a decisão agravada neste ponto.

2.2.

Do Dever de Cobertura de Equoterapia, tratamento multidisciplinar com conceito Bobath e Cueas Medek Exercises e fonoaudiologia.

No que tange a indicação de
Equoterapia, tratamento multidisciplinar com conceito Bobath e Cueas Medek Exercises e fonoaudiologia
, inicialmente, cumpre esclarecer que a ANS, por meio da Resolução nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, tal como é acometido a ora agravante, tornando obrigatório o atendimento para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente.

Transcrevo referida norma:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
(Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022) – grifos nossos

Em razão disto, o Superior Tribunal de Justiça vem entendendo pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de “Transtorno Global de Desenvolvimento”, conforme se verifica:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA E PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA. SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA
. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022).

2
. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade de a paciente ser submetida ao tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva.
3. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no REsp: 1917411 RJ 2021/0017547-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 02/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023)

Especificamente em relação à musicoterapia e a equoterapia, a Terceira Turma do STJ
[3]
: “
consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
”.

No mesmo sentido, o Min. João Otávio de Noronha, em julgamento monocrático, esclarece que:

Quanto à equoterapia, tanto o Conselho Federal de Medicina (PC/CFM n. 1.386/1995 e PC/CFM n. 6/1997) quanto o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Resolução n. 348/2008) reconhecem a referida terapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência. De igual modo, a Lei n. 13.830/2019 também reconheceu a equoterapia como método de reabilitação de pessoas com necessidades especiais. Assim, é de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, quando prescrita pelo médico assistente.

(STJ - REsp: 2071890, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Publicação: 20/02/2024)

Dito isto, ao menos em juízo de cognição sumária, reputo ser possível a cobertura do tratamento referente a equoterapia,
fonoaudiologia e terapia multidisciplinar com conceito Bobath e Cuevas Medeck
requeridos na exordial, em consonância com o entendimento jurisprudencial sobre o assunto e em virtude do amplo alcance promovido pela própria agência reguladora,
no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente.

Sendo assim, neste momento processual, é razoável acolher a indicação do profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, para indicar os procedimentos adequados a garantir a sua saúde.

No que toca ao perigo de dano, é irrefutável, posto que estamos diante do direito à vida e à saúde, que em conjunto com o princípio do respeito à dignidade da pessoa humana deve prevalecer.

Desta forma, impõe-se a parcial reforma da decisão que indeferiu a tutela de urgência, para determinar que a agravada forneça os tratamentos indicados ao autor, nos moldes requeridos na exordial, com exceção do
método de reabilitação neuro-esquelética chamado PEDIASUIT, disponibilizando
em sua rede credenciada, profissionais aptos a realização do atendimento.

Na hipótese de inexistência de profissionais capacitados em sua rede credenciada, deverá a operadora do plano de saúde custear os profissionais particulares diretamente ou por meio de reembolso.

3.

Dispositivo

Diante do exposto, CONHEÇO do agravo de instrumento e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, reformando a decisão agravada para: determinar que a Agravada
forneça os tratamentos indicados à autora, nos moldes requeridos na exordial, com exceção do
método de reabilitação neuro-esquelética chamado PEDIASUIT em sua rede credenciada, ou custeie os profissionais particulares, diretamente ou por reembolso, caso não disponha de profissionais capacitados em sua rede.

É o voto.

Belém,

RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

[1]

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1.
Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método PediaSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saú de não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). 1.1. Registre-se que a 'Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) 'foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo'; b) 'o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental
' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)' (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). Precedentes.

2. Agravo interno improvido" (AgInt no REsp 2.024.997/SC, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 13/3/2023 - grifou-se).

[2]
TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0864702-56.2022.8.14.0301 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 11/06/2024; TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0811945-22.2021.8.14.0301 – Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 19/03/2024; TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0806498-20.2020.8.14.0000 – Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 21/05/2024

[3]
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.

(STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024)

Belém, 03/12/2024