Tribunal: TJPA
Processo: 0806500-19.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão julgador: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2024-07-29

Ementa:
ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2024: _____/AGOSTO/2024. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO - Nº. 0806500-19.2022.8.14.0000. COMARCA: ANANINDEUA/PA. AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. ADVOGADO: LUCCA DARWICH MENDES - OAB/PA 22.040. ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946. AGRAVADO: B. D. R. Q. REPRESENTANTE: GLAUCE DOS REIS QUEIROZ. ADVOGADO: SAMIA I. R. GOMES – OAB/PA N. 12.211. RELATOR: Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. EMENTA PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. PRECEDENTE DO C. STJ. APELO IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por UNANIMIDADE em CONHECER do recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento, e lhe NEGAR PROVIMENTO, para manter in totum os termos da decisão monocrática vergastada, nos termos da fundamentação, em consonância com o voto do relator. Turma Julgadora: Des. Constantino Augusto Guerreiro – Relator e Presidente –Des. Leonardo de Noronha Tavares, Desª. Maria Filomena de Almeida Buarque. Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 27ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos cinco (5) dias do mês de agosto (8) do ano de dois mil e vinte e quatro (2024). CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0806500-19.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: B. D. R. Q.

RELATOR(A):
Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

EMENTA

ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2024: _____/AGOSTO/2024.

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO - Nº. 0806500-19.2022.8.14.0000.

COMARCA: ANANINDEUA/PA.

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO:
LUCCA DARWICH MENDES - OAB/PA 22.040.

ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946.

AGRAVADO:
B. D. R. Q.

REPRESENTANTE:
GLAUCE DOS REIS QUEIROZ.

ADVOGADO:
SAMIA I. R. GOMES – OAB/PA N. 12.211.

RELATOR: Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

EMENTA

PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. PRECEDENTE DO C. STJ. APELO IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por
UNANIMIDADE
em
CONHECER
do recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento, e lhe
NEGAR PROVIMENTO
,

para
manter
in totum
os termos da decisão monocrática vergastada,
nos termos da fundamentação
, em consonância com o voto do relator.

Turma Julgadora
: Des. Constantino Augusto Guerreiro –
Relator e Presidente
–Des. Leonardo de Noronha Tavares, Desª. Maria Filomena de Almeida Buarque.

Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 27ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos cinco (5) dias do mês de agosto (8) do ano de dois mil e vinte e quatro (2024).

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO - Nº. 0806500-19.2022.8.14.0000.

COMARCA: ANANINDEUA/PA.

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO:
LUCCA DARWICH MENDES - OAB/PA 22.040.

ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946.

AGRAVADO:
B. D. R. Q.

REPRESENTANTE:
GLAUCE DOS REIS QUEIROZ.

ADVOGADO:
SAMIA I. R. GOMES – OAB/PA N. 12.211.

RELATOR: DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
.

R E L A T Ó R I O

Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
.

Trata-se de recurso de
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUENTO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em razão do inconformismo com a decisão monocrática de
Id 9725301 pag. 1/5,
prolatada por este Desembargador que
conheceu e negou provimento ao recurso, mantendo a decisão de primeiro grau em todos os seus termos.

Nas
razões recursais
o recorrente aduz em sede de agravo interno que a decisão merece ser reformada, pois
as terapias pelo método ABA e demais, pelo qual a parte adversa pugnou cobertura em sua exordial fora da rede credenciada da Operadora, não teve negativa de cobertura para tais procedimentos, podendo sim ser realizados, desde que dentro da rede credenciada.

Requer que seja revogada a decisão monocrática ora agravada, para que o tratamento do menor seja realizado em uma das clínicas credenciadas à Unimed Belém
.

Em contrarrazões,
a parte agravada requer improvimento do recurso interposto, já que a decisão foi correta e de acordo dispositivos legais aplicáveis à espécie jurídica.

O Ministério Público Estadual, nesta instância, se manifestou ao
Id. 14139598 pag. 1/3
, pelo conhecimento e improvimento do recurso, devendo ser mantida a decisão recorrida.

Os fundamentos do agravo interno, interposto não dão azo à retratação.

É o relatório. Inclua-se o feito em pauta de julgamento do plenário virtual.

Belém/PA, 10 de julho de 2024.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador-Relator

VOTO

V O T O

Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
.

EMENTA:

PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. PRECEDENTE DO C. STJ. APELO IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Do juízo de admissibilidade, percebe-se o preenchimento dos requisitos, razão pela qual conheço do interno
.

Conforme relato, o recurso busca reformar a decisão monocrática, que
conheceu e negou provimento ao recurso, mantendo a decisão de primeiro grau em todos os seus termos.

Aduz a agravante em síntese, que as terapias pelo método ABA e demais, pelo qual a parte adversa pugnou cobertura em sua exordial fora da rede credenciada da Operadora, não teve negativa de cobertura para tais procedimentos, podendo sim ser realizados, desde que dentro da rede credenciada.

Requer que seja revogada a decisão monocrática ora agravada, para que o tratamento do menor seja realizado em uma das clínicas credenciadas à Unimed Belém.

Cabe destacar que restou comprovado nos autos, que a época a rede credenciada não possuía disponibilidade de agenda para atender à carga horária que a criança necessita, tendo a autora aceitado o agendamento proposto para fim de verificação de adequação.

Nesse contexto, o fato de existir nos autos, um rol de clínicas que poderiam realizar o tratamento, não significa que o tratamento requerido foi posto a disposição do agravado, pois não é factível crer que após concessão do tratamento (nos moldes do laudo médico), o agravado escolhesse um tratamento particular.

Sobre o assunto destaco recente entendimento do C. STJ.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. RECUSA INDEVIDA
. RECURSO ESPECIAL PROVIDO

1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704-SP), admitindo algumas exceções.

2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no rol da ANS. Em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.

3. Agravo interno provido.

(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.976.713/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 12/6/2024.)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA
. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

3. O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.

4. Agravo interno provido. Recurso especial provido.

(AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.)

Apesar das alegações trazidas no interno pelo recorrente, restou registrado na decisão monocrática in verbis:

“(...)

Inicialmente destaco que que todo e qualquer plano ou seguro de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestações de serviços médicos.

Isto se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98, aplicável ao caso em exame.

Aliás, sobre o tema em lume, o STJ editou a súmula 469, dispondo que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Desta forma, lastreado no Código de Defesa do Consumidor, passo a análise do
decisum
do juízo de piso, que deferiu a tutela de urgência, nos exatos termos do laudo médico acostado aos autos
.

A recorrente requer a concessão do efeito suspensivo lastreada na premissa de que
o Tratamento ABA já é fornecido dentro da rede assistencial, o que resulta na impossibilidade de escolha de clínica particular não credenciada
.

Ocorre que, para se analisar a presente questão, deve-se partir dos argumentos expostos na inicial da ação originária, momento em que o recorrido aduziu que é menor (04 anos), com diagnóstico clínico de Autismo (CID-10 84.0).

Constata-se que o mesmo faz acompanhamento psicológico pelo método ABA desde maio de 2021, e que em consulta com a neuropediatra, Dra. Manuela Medeiros – CRM/PA 17287, foi-lhe prescrito esquema terapêutico para que se aproveite ao máximo a janela neurológica em que se encontra consistente em i) Psicologia pelo método ABA – 20h/semana; ii) Terapia Ocupacional com Integração Sensorial- 2h/semana; iii) fonoaudiologia com ênfase em linguagem – 2h/semana; iv) Terapia Ocupacional para estimulação global e treinamento de ADV (atividades de vida diária) – 2h/semana; v) Psicopedagogia – 2h/semana;
todas as terapias devem ser realizadas de forma individual, com uma hora de sessão cada, com estabilidade para criação de vínculo com os terapeutas e iniciadas em completude com urgência
.

Conforme aduziu o autor, submetida a prescrição médica à ré em 08/03/2022, não houve resposta (fl.1 – Doc 8). Como não houve qualquer retorno por parte da ré, foi realizada reclamação junto à ANS (protocolo nº 7935967), momento a partir do qual a ré finamente entrou em contato com a parte autora e ao final de 10 dias, encaminhou guias liberadas e agendamento em local que lhe é credenciado.

Apesar de já ter conhecimento que no local indicado as sessões são em grupo e não individuais, que são acompanhadas por estagiários e não profissionais certificados e que não possui disponibilidade de agenda para atender à carga horária que a criança necessita, a autora aceitou o agendamento proposto para fim de verificação de adequação
.

Entretanto na data agendada, uma hora antes da primeira sessão para avaliação, a consulta teria sido cancelada pela clínica sob a alegação de problemas de saúde da profissional (documento acostado aos autos). A parte autora então tentou contato com o local para reagendamento, mas inexiste agenda disponível.

Diante disso, o autor ressaltou que entrou em contato com a ré para que fosse resolvida a situação – protocolo nº 32825320220328986415 – e a ré manteve-se silente.

Desta forma, diante do quadro que foi exposto ao juízo de piso, bem como das provas até então mencionadas e acostadas, entendo que o mesmo agiu de forma escorreita,
devendo ser mantida, por ora, a decisão vergastada
.

Isto porque, no tocante
a possibilidade de cobertura do Tratamento ABA dentro da rede assistencial,
o que se esta por discutir é a forma como se deve dar o aludido tratamento, tendo o juízo da base se pautado nos laudos médicos acostados aos autos.

Portanto, o que se observa,
prima facie
, é que a recorrente não apresentou os meios adequados para proceder o tratamento requerido pela equipe médica que estava acompanhando o recorrido, pois o fato de existir nos autos, um rol de clínicas que poderiam realizar o tratamento, não significa que o tratamento requerido foi posto a disposição do agravado, pois não é factível crer que após concessão do tratamento (nos moldes do laudo médico), o agravado escolhesse um tratamento particular
.

E quanto ao perigo de dano, entendo também que este resta caracterizado, pelo fato de que a demora no início da terapia poderá comprometer o prognóstico e o tratamento do beneficiário.

Neste sentido, transcrevo precedente deste Egrégio Tribunal de Justiça, que aponta a necessidade de realização de determinado tratamento de acordo com a indicação médica:

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO (TAVI) – LIMINAR DEFERIDA PELO JUÍZO A QUO - INCIDÊNCIA DO CDC - PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA PELA ORA AGRAVADA -
NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO
– PEDIDO DE REFORMA – IMPOSSIBILIDADE – MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. À UNANIMIDADE.

1. Decisão agravada que deferiu tutela antecipada para determinar que a ré autorize/cubra o procedimento denominado TAVI e todos os materiais inerentes solicitados pelo médico, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em caso de descumprimento.

2.
In casu
, verifica-se que a autora/agravada se encontra acometida de patologia denominada “estenose aórtica crítica por disfunção de prótese biológica”, tendo solicitado junto ao plano de saúde/ora agravante o fornecimento do material prescrito pelo médico e adequado ao seu tratamento, pedido este negado pela agravante, sob o argumento de falta de cobertura, pois o mencionado tratamento não consta no rol elencado na Resolução Normativa nº 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

3.
O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do CDC e inteligência da Súmula 469 do STJ
.

4. A alegação de que o procedimento sobredito não se encontra no rol da ANS não deve prosperar, visto que a Agência Nacional de Saúde – ANS, acerca do tratamento em questão, apresenta na Resolução Normativa nº 387/2015 apenas diretrizes de utilização – DUT, dos procedimentos nela relacionados, o que não obsta a cobertura, pois a jurisprudência pátria vem sedimentando entendimento de que o referido rol não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados.

5. Cumpre ressaltar que o artigo 35-C da Lei nº. 656/98 determina que a operadora de plano de saúde arque com as despesas e tratamento dispensados a seu segurado, em caso de urgência e emergência.

6.
Ademais, o laudo médico colacionado (ID 7533938 dos autos de 1º grau) atestou que é imprescindível que a recorrida seja submetida ao procedimento cirúrgico denominado TAVI, tendo em vista o risco de morte súbita
.

7.
Dessa forma, o contexto legal em que se insere a situação fática e a evidente impossibilidade de se aguardar o tempo médio de duração do processo para conceder-se a tutela pretendida, seja pela gravidade do caso, seja pela avançada idade da parte agravada, tenho que estão preenchidos os requisitos do artigo 300 do CPC/15, como bem pontou o Juízo primevo
.

8. Recurso conhecido e
DESPROVIDO
. À unanimidade.

(TJPA. AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0800551-19.2019.8.14.0000. RELATORA DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES. JULGADO EM 05/11/2019)

Ademais, caso a recorrente apresente o tratamento de acordo com laudo médico acostado aos autos, em sessões individuais e com o horário especificado, poderá o juízo de piso reaver o presente
decisum
.

(...)”.

Neste contexto, os fundamentos do agravo interno não se legitimam a alterar a decisão monocrática.

ASSIM
, pelos fundamentos expostos acima, e acompanhando parecer Ministerial
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao agravo interno
, para manter integralmente a decisão monocrática de
Id.
9725301 pag. 1/5
.

É como voto.

Belém/PA, 5 de agosto de 2024.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

Belém, 12/08/2024