Tribunal: TJPA
Processo: 0872254-14.2018.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão julgador: JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10439 - Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2024-07-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO 0872254-14.2018.8.14.0301 ORIGEM: 10ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM APELANTE: NEUZA LOBATO RODRIGUES VIEIRA ADVOGADO: CLOVIS CUNHA DA GAMA MALCHER FILHO - OAB/PA 3312 APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: ARTHUR LAÉRCIO HOMCI OAB/PA 14.946 RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL DE TABELA PRÓPRIA NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. REEEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. NÃO CABIMENTO. AUSÊNCIA DE PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO E IMPOSSIBILIDADE DA PRESTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA PELO PLANO. NULIDADE CONTRATUAL ITEM DE REEEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. No caso em exame, não é devido o reembolso, uma vez que a parte recorrente não demonstrou a negativa de solicitação do plano em autorizar o procedimento em um hospital da sua rede, tampouco demonstrou a urgência/emergência na realização da cirurgia; 2. O reembolso só seria devido se o plano requerido não tivesse em sua rede credenciada, profissionais e estabelecimentos aptos para a realização do procedimento. Ainda assim, dentro dos limites que o plano pagaria, pelo procedimento a um estabelecimento que integrasse sua rede; 3. Não existe qualquer nulidade no item contratual questionado, tendo em vista que o paciente procurou hospital de alto custo, que não faz parte da rede credenciada, sendo que na cidade (São Paulo/SP) em que se realizou o procedimento há diversos hospitais e profissionais, não havendo qualquer menção no documento hospitalar indicando que o atendimento era de urgência e emergência e nem negativa do plano no atendimento; 4. Recurso conhecido e improvido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso de Apelação e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Belém/PA, datado e assinado digitalmente. JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0872254-14.2018.8.14.0301

APELANTE: NEUZA LOBATO RODRIGUES VIEIRA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO

0872254-14.2018.8.14.0301

ORIGEM: 10ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

APELANTE: NEUZA LOBATO RODRIGUES VIEIRA

ADVOGADO: CLOVIS CUNHA DA GAMA MALCHER FILHO - OAB/PA 3312

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: ARTHUR LAÉRCIO HOMCI OAB/PA 14.946

RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL DE TABELA PRÓPRIA NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. REEEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. NÃO CABIMENTO. AUSÊNCIA DE PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO E IMPOSSIBILIDADE DA PRESTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA PELO PLANO. NULIDADE CONTRATUAL ITEM DE REEEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA.

1. No caso em exame, não é devido o reembolso, uma vez que a parte recorrente não demonstrou a negativa de solicitação do plano em autorizar o procedimento em um hospital da sua rede, tampouco demonstrou a urgência/emergência na realização da cirurgia;

2. O reembolso só seria devido se o plano requerido não tivesse em sua rede credenciada, profissionais e estabelecimentos aptos para a realização do procedimento. Ainda assim, dentro dos limites que o plano pagaria, pelo procedimento a um estabelecimento que integrasse sua rede;

3. N
ão existe qualquer nulidade no item contratual questionado, tendo em vista que o paciente procurou hospital de alto custo, que não faz parte da rede credenciada, sendo que na cidade (São Paulo/SP) em que se realizou o procedimento há diversos hospitais e profissionais, não havendo qualquer menção no documento hospitalar indicando que o atendimento era de urgência e emergência e nem negativa do plano no atendimento;

4. Recurso conhecido e improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
do recurso de Apelação e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto do Relator.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
NEUZA LOBATO RODRIGUES VIEIRA
contra a sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos da
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS (REEMBOLSO) C/C AÇÃO DE DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL
ajuizada contra
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

que julgou improcedente a ação, considerando que não restou comprovada a solicitação para realização do procedimento na rede credenciada, bem como não há comprovação que a cirurgia foi realizada em situação de urgência e emergência.

Em suas razões recursais a apelante (ID 3901644) arguiu que o seu dependente no plano de saúde procurou outro estabelecimento fora da rede credenciada, em razão do precário atendimento da UNIMED Paulistana, que se encontrava em condição de falência. Alega ainda, que o quadro era de emergência, pois além do diagnóstico de cisto de bolsa sinovial, havia também quadro de infecção. Por fim, alegou que as cláusulas do contrato referentes ao reembolso, não estão claras, pelo que pediu a declaração de nulidade, e por fim, pugnou pelo pagamento de indenização no valor de R$ 74.800,99 (setenta e quatro mil reais e oitocentos reais e noventa e nove centavos) à título de reembolso pelas despesas médicas.

A apelada apresentou contrarrazões (ID 3901652).

É o relatório, que encaminho para inclusão em pauta de julgamento junto ao Plenário Virtual.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade recursal, passo ao seu julgamento.

Cinge-se a controvérsia recursal em torno da existência ou inexistência da obrigação do plano de saúde apelado em reembolsar integralmente os gastos despendidos pela apelante, na realização de tratamento médico em hospital que não faz parte da rede credenciada.

A autora é beneficiária de plano de saúde Unimed, vínculo estabelecido através de contrato particular de serviços médicos (ID.
3901608
), de cobertura nacional, garantindo a autora que os serviços contratados seriam prestados por meio dos médicos cooperados e das cooperativas médicas que integram o Sistema Nacional Unimed, bem como que os hospitais de tabela própria, não estão incluídos no rol de prestadores de serviços médicos da Unimed, tampouco são alcançados pela cobertura do seguro.

Consta dos autos que o filho da parte autora foi submetido a procedimento cirúrgico para retirada de cistos de bolsa sinovial, todavia em que pese a recorrente tenha alegado urgência na realização da cirurgia, não trouxe aos autos, sequer um atestado ou laudo médico a fim de comprovar a gravidade do quadro do paciente.

Igualmente, não demonstrou qualquer contato com a operadora do plano, no sentido de requerer autorização do plano para a realização do procedimento em um estabelecimento que integrasse sua rede credenciada.

Nos termos do art. 12, VI da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas feitas por segurado de plano de saúde deve ocorrer em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Nesse sentido:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos.
(STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020). (Grifei).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS E RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. DEMONSTRADA A EXISTÊNCIA DA CONTRATAÇÃO. PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO ESPECTRO AUTISTA - MÉTODO ABA - REDE CREDENCIADA - ATENDIMENTO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA - SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO - NEGATIVA DA OPERADORA - TRATAMENTO CONDUZIDO EM CLÍNICA PARTICULAR - OPÇÃO DO PACIENTE - AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELA OPERADORA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

(...)

2. O Apelante, por sua vez,
não trouxe aos autos prova de que houve negativa por parte da Apelada em realizar os tratamentos, apenas da negativa de reembolsar as despesas efetuadas na contratação particular. Tampouco restou provado a impossibilidade de conseguir o tratamento junto ao Apelado, ou de que buscou resolver qualquer problema de indisponibilidade junto ao plano, antes de buscar a solução com empresa não conveniada

3. O Apelante já se utilizava dos serviços empresa não conveniada antes mesmo de buscar atendimento do plano de saúde, ora Apelado, escolheu deliberadamente, por questão de preferência, utilizar os serviços de empresa não conveniada.

4. Como resultado,
não se vislumbra, no caso concreto, as hipóteses capazes de autorizar o reembolso das despesas, a saber: tratar-se de situação de urgência e emergência, ou impossibilidade de utilização dos serviços do plano de saúde contratado
.

(...)

6. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.
(TJPA - AI 0802898-43.2020.8.14.0015, Relator Des. RICARDO FERREIRA NUNES– 2ª Turma de Direito Privado -julgado em 30/05/2023). (Grifei).

Diante da ausência de comprovação dos requisitos, conclui-se que a parte autora optou livremente por realizar internação em um hospital particular de alto custo, no caso o Hospital Israelita Albert Einstein, já que não demonstrou interesse em realizar o procedimento em um hospital da rede credenciada. Ademais, em que pese a alegação de que a Unimed Paulista se encontrava em situação de falência, não colacionou aos autos qualquer contato com o plano de saúde para solicitar autorização, eis que o sistema de intercâmbio praticado pelo plano poderia migrar seus beneficiários a outras cooperativas do sistema Unimed.

Da mesma forma, não existe qualquer nulidade no item contratual questionado, tendo em vista que o paciente procurou hospital de alto custo, que não faz parte da rede credenciada, sendo que na cidade em que se realizou o procedimento (São Paulo) há diversos hospitais e profissionais, não havendo qualquer menção no documento hospitalar indicando que o atendimento era de urgência e emergência.

Isto posto, diante de tais fundamentos, CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO, para manter na íntegra a sentença recorrida, majorando os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento), nos termos do art. 85, § 11 do CPC.

É o voto.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

Belém, 23/07/2024