Tribunal: TJPA
Processo: 0802749-96.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11864 - Irregularidade no atendimento
Data de julgamento: 2024-04-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE LISTADO NA ANS QUE APONTAM COBERTURAS MÍNIMAS COMO ORIENTAÇÃO A SER OBSERVADA PELOS PLANOS DE SAÚDE, NÃO IMPEDINDO AMPLIAÇÃO QUE POSSA OFERECER TRATAMENTO ADEQUADO À CURA DO PACIENTE – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em sessão ordinária, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator Alex Pinheiro Centeno. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0802749-96.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ANA PAULA COELHO

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE LISTADO NA ANS QUE

APONTAM COBERTURAS MÍNIMAS COMO ORIENTAÇÃO A SER OBSERVADA PELOS PLANOS DE SAÚDE, NÃO IMPEDINDO AMPLIAÇÃO QUE POSSA OFERECER TRATAMENTO ADEQUADO À CURA DO PACIENTE – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em sessão ordinária, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação, nos termos do voto
nos termos do voto do
Exmo. Desembargador Relator Alex Pinheiro Centeno.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de
RECURSO DE APELAÇÃO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
inconformado com a sentença proferida pelo M.M. Juízo da
9ª Vara Cível e Empresarial de Belém
que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência julgou procedente a pretensão autoral, nos seguintes termos:

“(...)
agiu a requerida em clara contradição, violando a boa-fé objetiva e a vedação ao comportamento contraditório, colocando a autora em clara desvantagem, tendo em vista que o contrato firmado não exclui a cobertura de tratamento da patologia que acometeu a autora, bem como cabe ao profissional que acompanha a autora a decisão sobre o adequado tratamento, independente das indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio, configurando-se abusiva a negativa da ré. (...)”

Em suas razões (ID nº 6713066) alega que o juízo de primeira instância
desconsiderou conteúdo da lei específica, de número 9.656/1998.

Aduz que observou o estrito cumprimento da Lei nº 9.656/1998 e das resoluções normativas da ANS, inexistindo, portanto, ato ilícito.

Afirma que as diretrizes fixadas pela ANS vinculam a doença ao tratamento, e torna obrigatória a cobertura nesse sentido. A identificação do tratamento é necessária não só para delimitar a obrigação da operadora, como também para proteger o paciente, evitando que venha a ser submetido a tratamentos inadequados e sem comprovação científica, ponto em risco a vida do paciente.

Assevera que, conforme informações técnicas, o Dupilamab (Dupixent) – 600/MG é um medicamento biológico, ou seja, é desenvolvido para atingir moléculas específicas do sistema imunológico que são responsáveis pelo surgimento da doença que acomete o agravo, qual seja, dermatite atópia.

Enfatiza que
a patologia referenciada, dermatite atópica, não se enquadra em nenhuma das hipóteses descritas na diretriz de utilização 65 da RN 428/2018 e, portanto, não há a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento XOLAIR para o referido tratamento nos termos do anexo II da RN 428/2017-ANS.

Aduz que é necessário diferenciar os predicados que regulam o SUS e a assistência suplementar à saúde.

Defende a
inexistência de danos morais indenizáveis, diante da regularidade do exercício de direito com relação à negativa da cobertura.

Pela eventualidade traceja argumentações acerca da minoração do quantum indenizatório.

Requer, por fim o conhecimento e provimento do recurso.

Foram apresentadas as contrarrazões (ID nº 6713072).

Consta no ID nº 17383918 parecer da D. Procuradoria de Justiça pugnando pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

O feito foi incluído em pauta do plenário virtual.

É o relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso.

MÉRITO

Analisando a presente demanda, insta sopesar que o C. Superior Tribunal de Justiça estabeleceu entendimento no sentido de que, em princípio, cabe ao médico e não ao plano de saúde determinar qual o tratamento adequado para a obtenção da cura do paciente.

Nessa senda, em princípio, vislumbra-se que o responsável pela definição do tipo de tratamento mais adequado para o sucesso da intervenção médica é o profissional que acompanha o paciente, a quem cabe indicar os materiais e a respectiva vantagem ou desvantagem que eles podem trazer.

No mesmo vértice, por meio da Súmula nº 608 do STJ tem-se que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Assim, qualquer previsão contratual que exclua do consumidor/beneficiário do plano de saúde a oferta pela cooperativa de saúde dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho de seu tratamento médico,
quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.

Nessa toada, direciona a jurisprudência:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE ANGÚSTIA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio do medicamento Mabthera (Rituximab), necessário para o tratamento da doença do beneficiário (Polimiosite, CID 10 M33.2). 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e/ou a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1961509/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, Data do Julgamento: 22/11/2021, Data da Publicação: DJe 25/11/2021).

Nesse cenário, afigura-se que o princípio do pacta sunt servanda encontra limite no direito fundamental da dignidade humana e na proteção à vida (art. 1º, inc. III e art. 5º, caput, ambos da CF) quando estão em risco os direitos fundamentais à vida e à saúde, em se tratando de natureza consumerista.

Assim, embora não se desconheça
do recente posicionamento do Superior Tribunal de Justiça que modificou o entendimento a respeito da matéria e passou a considerar que o rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo e não meramente exemplificativo (
REsp nº 1.733.013/PR, Resp. 1886.99 e RE 2043.0003-SP), assim como o teor das disposições legais insertas na Lei nº
14.454/2022,
contudo,
não se identificou nos fólios digitais elementos comprobatórios que venham a negar a eficácia da
prescrição médica e inadequação às necessidades da paciente ou que tal tratamento afetaria o equilíbrio contratual e econômico do plano de saúde.

Dessa feita, assenta-se entendimento no sentido de que, em análise não exauriente não se revela pertinente o afastamento da medicação sob o prisma da eficácia ao tratamento de saúde do paciente, sendo certo que é
possível a adequação dos contratos de planos/cobertura aos ditames da lei, de modo a viabilizar a decretação da nulidade de cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, nos exatos termos do art. 6º, inc. V, c/c art. 51, inc. IV, ambos do CDC.

Outrossim,
a alegação de que o tratamento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde
listado pela ANS não merece prosperar, já que este aponta coberturas mínimas como orientação a ser observada pelos planos de
saúde
, não impedindo ampliação que possa oferecer tratamento adequado, como no presente caso.

Ademais, se restou comprovado nos autos a prescrição do medicamento por médico assistente do tratamento vindicado, na busca da cura da paciente, não pode ser negada a cobertura sob o enfoque de ausência de previsão contratual e pela alegada taxatividade do rol de cobertura da ANS.

DISPOSITIVO

Ante o exposto e, na esteira do parecer do Ministério Público,
CONHEÇO

DO RECURSO e NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo a sentença hígida em todos os seus termos.

É como voto.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador – Relator

Belém, 30/04/2024