Tribunal: TJPA
Processo: 0801091-28.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2024-11-26

Ementa:
Ementa: Direito civil e consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Transtorno do espectro autista. Tratamento multidisciplinar. Dever de cobertura pelo plano de saúde. Rede credenciada. Provimento. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento objetivando a reforma da decisão que deferiu tutela de urgência para determinar ao plano de saúde, a cobertura de tratamento multidisciplinar para criança com transtorno de desenvolvimento global em clínica não credenciada. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura de tratamento fora da rede credenciada pelo plano de saúde; III. Razões de decidir 3. Reforma da decisão que determinou o custeio do tratamento fora da rede credenciada, em razão da não demonstração de indisponibilidade na rede do plano de saúde. Em não havendo profissionais capacitados em sua rede credenciada, deverá a agravante custear os profissionais particulares diretamente ou por meio de reembolso. IV. Dispositivo e tese 4. Recurso conhecido e provido, para determinar que a Agravante forneça o tratamento indicado à autora em sua rede credenciada, ou custeie os profissionais particulares, diretamente ou por reembolso, caso não disponha de profissionais aptos. ___________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, artigo 35-C, incisos I e II. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0801091-28.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. L. C. B.

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa:
Direito civil e consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Transtorno do espectro autista. Tratamento multidisciplinar. Dever de cobertura pelo plano de saúde. Rede credenciada. Provimento.

I.

Caso em exame

1. Agravo de Instrumento objetivando a reforma da decisão que deferiu tutela de urgência para determinar ao plano de saúde, a cobertura de tratamento multidisciplinar para criança com transtorno de desenvolvimento global em clínica não credenciada.

II.

Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura de tratamento fora da rede credenciada pelo plano de saúde;

III.

Razões de decidir

3.

Reforma da decisão que determinou o custeio do tratamento fora da rede credenciada, em razão da não demonstração de indisponibilidade na rede do plano de saúde. Em não havendo profissionais capacitados em sua rede credenciada, deverá a agravante custear os profissionais particulares diretamente ou por meio de reembolso.

IV.

Dispositivo e tese

4. Recurso conhecido e provido, para determinar que a Agravante forneça o tratamento indicado à autora em sua rede credenciada, ou custeie os profissionais particulares, diretamente ou por reembolso, caso não disponha de profissionais aptos.

___________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, artigo 35-C, incisos I e II.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo juízo da Vara da Infância e Juventude de Ananindeua, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais (Processo n° 0826778-23.2022.814.0006), ajuizada por A. L. C. B., menor impúbere representada por sua genitora LUZIANA BRAGA CORREA, cujo teor dispositivo a seguir se transcreve:

“(...) ISTO POSTO, nos termos do fundamento acima, DEFIRO O PEDIDO, determinando que a requerida custei imediatamente e de forma integral, o tratamento multidisciplinar da infante A. L. C. B., portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0 / CID 11 6AO2.Z), notadamente com o CUSTEIO DIRETO DAS DESPESAS ONDE A CRIANÇA JÁ REALIZA AS TERAPIAS NA CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR SÂMIA SALBÉ, CNPJ 11.557.205/0001-99, enquanto durar a necessidade da infante, conforme prescrição médica.

INTIME-SE a Requerida da presente Decisão, para cumprimento no prazo de 48 horas (quarenta e oito horas), a contar da sua ciência, e tão logo cumprir, informar nos autos, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, QUE ARBITRO MODERADAMENTE, NO VALOR DE R$1.000,00 (um mil reais), limitada ao valor de R$30.000,00 (trinta mil reais).

Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (CPC, art.139, VI e Enunciado n. 35 da ENFAM).

Cite-se a Requerida, na pessoa de seus representantes legais, para contestarem o feito no prazo legal.

A ausência de contestações implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial, nos termos do art. 344 c/c 345 do CPC.”

Insurgindo-se contra o ato, a Unimed ingressou com o presente recurso defendendo o não preenchimento dos requisitos necessários à concessão de tutela à Agravada, pois há possibilidade de cobertura dentro da rede assistencial ofertada pelo plano de saúde, sendo impossível o conveniado escolher clínica particular não credenciada.

Busca a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o seu provimento para desobrigá-la a custear o tratamento pelo método ABA prescrito por profissional particular. (ID nº 12529729).

Coube-me o feito por redistribuição.

Em decisão de ID 12759179, deferi o efeito suspensivo pleiteado.

A parte agravada apresentou Agravo Interno (ID 13203002).

Contrarrazões apresentadas (ID 13203000 e 13634231).

O Ministério Público ofertou parecer pelo provimento do agravo de instrumento.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta de julgamentos da sessão do plenário virtual da 2ª Turma de Direito Privado.

Belém, 05 de novembro de 2024.

RICARDO FERREIRA NUNES

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento e passo a proferir meu voto.

2.

Razões recursais.

Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer que pretende impor ao plano de saúde contratado a cobertura do tratamento prescrito pelos profissionais que acompanham a paciente, perante clínica não credenciada à Unimed Belém.

O magistrado de origem concedeu tutela provisória de cunho antecipatório para determinar a operadora do plano de saúde, ora agravante, que custeie os tratamentos requeridos pela autora, nascida em 03/10/2020, atualmente com 4 (quatro) anos de idade, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 – F84.0/CID-11 6A02.7), em avaliação com o médico que o acompanha.

Por sua vez, a agravante defende a a impossibilidade de atendimento do beneficiário fora da rede credenciada do plano de saúde, em relação ao tratamento pelo método ABA, considerando que possui ampla rede de estabelecimentos credenciados aptos a fornecer o tratamento devido.

Adianto que o inconformismo da Recorrente comporta provimento, conforme as razões que passo a expor.

Inicialmente, cumpre esclarecer que não se discute no presente recurso, a cobertura ou a eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente da agravada a ser realizado pelo método ABA, mas tão somente, a obrigatoriedade ou não de o plano de saúde arcar com os custos do atendimento a ser realizado com profissionais que se encontram fora da rede credenciada da Unimed Belém.

In casu
, a autora defende que seu tratamento deve ser realizado na Clínica Multidisciplinar Sâmia Salbé, com as profissionais que já atendem a criança, o que foi acolhido pelo magistrado de origem.

Todavia, conforme já salientado na decisão em que deferi o efeito suspensivo, não vislumbro, neste momento processual, a existência de elementos de prova suficientes a justificar a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado na operadora do plano de saúde. Isto, considerando que conforme entendimento pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça: “
a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022
” (REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

Assim, o beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médicas e hospitalares com os profissionais e hospitais credenciados, respeitada a área de cobertura do contrato. Somente em caso de emergência ou urgência (artigo 35-C, incisos I e II, da lei nº 9.656/98), de indisponibilidade de realização do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ou, ainda, de falta de capacitação ou recusa do corpo médico credenciado poderá procurar recurso fora da rede credenciada, o que não é o caso. Ao menos em análise sumária, em face das particularidades do caso concreto, verifica-se que o tratamento postulado (pode ser prestado pela rede credenciada sem prejuízo ao demandante.

Na hipótese dos autos, aponto que não consta nos autos sequer consulta da Autora ao Plano de Saúde acerca da rede conveniada, e disponibilidade de cobertura. Por sua vez, verifica-se nas argumentações trazidas no recurso que a UNIMED não está se negando a prestar a cobertura do tratamento, apenas busca a realização dentro da rede conveniada.

No mesmo sentido, o Douto representante do
parquet
ressaltou que:

Ocorre que, em que pese a alegação de que a menor está totalmente adaptada à metodologia e profissionais que a atendem na Clínica Multidisciplinar Sâmia Salbé, não vislumbro, no presente caso, indícios de que o plano de saúde agravante esteja se negando a prestar a cobertura dos tratamentos requeridos dentro da rede conveniada, que os profissionais e clínicas ofertadas pelo plano de saúde sejam incapazes de fornecer as terapias na quantidade e frequência prescrita pelo médico responsável, nem de que a mudança de clínicas causará prejuízos ao desenvolvimento da paciente.

Por outro lado, a agravante demonstrou, de modo suficiente, a existência de médicos e estabelecimentos credenciados com as especialidades necessárias ao atendimento eficaz da paciente (Id nº 12529731 e seguintes), razão pela qual entendo merecer reforma a decisão interlocutória
a quo
, vez que, inexistindo negativa quanto à cobertura integral do tratamento indicado à menor, não lhe assiste o direito de receber contraprestação em decorrência do atendimento em clínica não-integrante da rede credenciada do plano de saúde livremente contratado.

Feitas estas considerações, em uma análise perfunctória das alegações não encontro evidências capazes de me convencer da probabilidade do direito invocado pela autora ante a não demonstração de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto a realização do tratamento na rede credenciada da Unimed Belém e, consequentemente, impõe-se o provimento do recurso com a reforma da decisão agravada para determinar que o tratamento indicado pelo médico assistente seja realizado na rede credenciada da Agravante.

Ressalto que, em não havendo profissionais capacitados em sua rede credenciada, deverá a agravante custear os profissionais particulares diretamente ou por meio de reembolso.

3.

Dispositivo

Diante do exposto, CONHEÇO do agravo de instrumento e DOU-LHE PROVIMENTO, reformando a decisão agravada, tão somente, para determinar que a Agravante forneça o tratamento indicado ao autor em sua rede credenciada, ou custeie os profissionais particulares, diretamente ou por reembolso, caso não disponha de profissionais aptos.

Mantenho o restante da decisão agravada.

É o voto.

Belém,

RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 03/12/2024