Tribunal: TJPA
Processo: 0812879-73.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2024-11-26

Ementa:
Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO À UNANIMIDADE. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento objetivando a reforma da decisão que deferiu tutela de urgência para determinar ao plano de saúde a cobertura de tratamento multidisciplinar para criança com transtorno de desenvolvimento global em clínica não credenciada. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura de tratamento fora da rede credenciada pelo plano de saúde. III. Razões de decidir 3. Reforma da decisão que determinou o custeio do tratamento fora da rede credenciada, em razão da não demonstração de indisponibilidade na rede do plano de saúde. 4. Em não havendo profissionais capacitados em sua rede credenciada, deverá a agravante custear os profissionais particulares diretamente ou por meio de reembolso. IV. Dispositivo 5. Recurso conhecido e provido, à unanimidade, para determinar que a Agravante forneça o tratamento indicado à parte autora em sua rede credenciada ou custeie os profissionais particulares, diretamente ou por reembolso, caso não disponha de profissionais aptos. ___________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, artigo 35-C, incisos I e II. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0812879-73.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. O. E. D., BRUNA KELLY OLIVEIRA SOARES

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO À UNANIMIDADE.

I.

Caso em exame

1. Agravo de Instrumento objetivando a reforma da decisão que deferiu tutela de urgência para determinar ao plano de saúde a cobertura de tratamento multidisciplinar para criança com transtorno de desenvolvimento global em clínica não credenciada.

II.

Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura de tratamento fora da rede credenciada pelo plano de saúde.

III.

Razões de decidir

3.

Reforma da decisão que determinou o custeio do tratamento fora da rede credenciada, em razão da não demonstração de indisponibilidade na rede do plano de saúde.

4. Em não havendo profissionais capacitados em sua rede credenciada, deverá a agravante custear os profissionais particulares diretamente ou por meio de reembolso.

IV.

Dispositivo

5. Recurso conhecido e provido, à unanimidade, para determinar que a Agravante forneça o tratamento indicado à parte autora em sua rede credenciada ou custeie os profissionais particulares, diretamente ou por reembolso, caso não disponha de profissionais aptos.

___________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, artigo 35-C, incisos I e II.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo de Direito da Vara de Infância e Juventude de Ananindeua, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência (Proc. nº 0815134-83.2022.8.14.0006), movido em face de P. O. E. D. – representado por Bruna Kelly Oliveira Soares, cujo teor dispositivo a seguir se transcreve:

ISTO POSTO, nos termos do fundamento acima, DEFIRO O PEDIDO, determinando que a requerida custei imediatamente e de forma integral, o tratamento multidisciplinar do menor P. O. E. D., portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84,0), notadamente com o custeio integral do tratamento multidisciplinar e das despesas perante as profissionais que já o atendem na clínica multidisciplinar ARIMA, CNPJ 23.078.814/0001-44, enquanto durar a necessidade do infante, conforme prescrição médica.

INTIME-SE a Requerida da presente Decisão, para cumprimento no prazo de 48 horas (quarenta e oito horas), a contar da sua ciência, e tão logo cumprir, informar nos autos, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, QUE ARBITRO MODERADAMENTE, NO VALOR DE R$1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$30.000,00 (trinta mil reais).

Insurgindo-se contra o
decisum
, a parte ré interpôs o presente recurso alegando resumidamente que o tratamento ABA tem cobertura dentro da rede assistencial, não sendo possível a escolha de clínica particular não credenciada. Assim, defende que a UNIMED Belém dispõe de uma série de clínicas e profissionais aptos a realizarem o tratamento pretendido, não podendo essa escolha ficar ao alvedrio do autor, razão pela qual deve ser revogada a decisão interlocutória proferida.

Por fim, a Agravante pleiteia o conhecimento e provimento do recurso a fim de desobrigá-la do custeio das terapias em clínica particular.

O Agravado, desde logo, apresentou manifestação (ID 11048041).

Coube-me o feito por distribuição.

Em decisão inaugural, decidi negar o efeito suspensivo pleiteado (ID 12085081).

As contrarrazões foram juntadas (ID 12542019), nas quais o Agravado defende a garantia de cobertura e o custeio integral do tratamento prescrito através do método ABA. Assevera que a Unimed “[...] não possui em sua rede credenciada profissionais/clínicas que ofereçam os tratamentos nos moldes indicados no laudo médico, tampouco podem oferecer a carga horária”. Sustenta, então, que a Agravante apenas cita clínicas credenciadas de forma aleatória sem indicar precisamente qual delas realizam o atendimento necessário à criança nos moldes indicados pela médica que a acompanha.

Instada a se manifestar, a D. Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 12794982).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta de julgamento da sessão do plenário virtual da 2ª Turma de Direito Privado.

Belém, 08 de novembro de 2024.

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

VOTO

1. Juízo de admissibilidade:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento e passo a proferir meu voto.

2. Razões recursais:

Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer que pretende impor ao plano de saúde contratado a cobertura do tratamento prescrito pelos profissionais que acompanham o paciente, ora Agravado, perante clínica não-credenciada a Unimed Belém.

O juízo
a quo
concedeu tutela provisória de cunho antecipatório para determinar que a operadora do plano de saúde, ora Agravante, custeie, em rede particular (clínica Arima), o tratamento do autor (atualmente com 7 anos de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista) pelo método ABA.

Por sua vez, a Unimed alega que o tratamento e a especialidade médica não são exclusivos da clínica indicada pelo autor e que possui profissionais e clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento, questionando a possibilidade de escolha de clínica particular não credenciada.

Portanto, a questão central do recurso reside na análise da obrigação de a Unimed custear o tratamento ABA em clínica particular, considerando seu argumento de que ela possui profissionais credenciados para realizar o tratamento.

Adianto que o inconformismo da Recorrente comporta provimento, conforme as razões que passo a expor.

Inicialmente, cumpre esclarecer que não se discute no presente recurso, a cobertura ou a eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente do Agravado a ser realizado pelo método ABA, mas tão somente, a obrigatoriedade ou não de o plano de saúde arcar com os custos do atendimento a ser realizado com profissionais que se encontram fora da rede credenciada da Unimed Belém.

In casu
, o autor defende que seu tratamento deve ser realizado na Clínica Arima, com os profissionais que já atendem a criança, o que foi acolhido pelo magistrado de primeiro grau.

Todavia, após analisar detidamente os autos, não vislumbro, neste momento processual, a existência de elementos de prova suficientes a justificar a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado na operadora do plano de saúde. Isto, considerando que, segundo entendimento pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça: “
a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022
” (REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

Assim, o beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médicas e hospitalares com os profissionais e hospitais credenciados, respeitada a área de cobertura do contrato. Somente em caso de emergência ou urgência (artigo 35-C, incisos I e II, da lei nº 9.656/98), de indisponibilidade de realização do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ou, ainda, de falta de capacitação ou recusa do corpo médico credenciado poderá procurar recurso fora da rede credenciada, o que não se vê na demanda sob exame. Ao menos em análise sumária, em face das particularidades do caso concreto, verifica-se que o tratamento postulado pode ser prestado pela rede credenciada sem prejuízo ao demandante.

Ademais, aponto que não consta nos autos sequer consulta da parte autora ao Plano de Saúde acerca da rede conveniada e disponibilidade de cobertura. Por sua vez, verifica-se, nas razões recursais, que a UNIMED não está se negando a prestar a cobertura do tratamento, mas apenas busca a realização dentro da rede conveniada.

Feitas tais considerações, em uma análise perfunctória das alegações, não encontro evidências capazes de me convencer da probabilidade do direito invocado pelo autor ante a não demonstração de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto a realização do tratamento na rede credenciada da Unimed Belém. Consequentemente, impõe-se o provimento do recurso com a reforma da decisão agravada para determinar que o tratamento indicado pelo médico assistente seja realizado na rede credenciada da Agravante.

Ressalto que, em não havendo profissionais capacitados em sua rede credenciada, deverá a Recorrente custear os profissionais particulares diretamente ou por meio de reembolso.

3. Dispositivo

Diante do exposto, conheço do agravo de instrumento e DOU-LHE PROVIMENTO a fim de reformar a decisão agravada para, tão somente, determinar que a Agravante forneça o tratamento indicado ao autor em sua rede credenciada ou custeie os profissionais particulares, diretamente ou por reembolso, caso não disponha de profissionais aptos. Mantenho os demais termos do
decisum
.

É o voto.

Belém,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 03/12/2024