Tribunal: TJPA
Processo: 0806999-75.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11810 - Dever de Informação
Data de julgamento: 2024-09-03

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO. EXOMA COMPLETO. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por Henrique Tuma Pacheco Wanzeler, menor impúbere representado por seus genitores. A decisão determinou, ao plano de saúde, a realização do exame genético Exoma Completo e sessões de fisioterapia, indicado para tratamento do menor, que apresenta atraso global de desenvolvimento, macrocefalia e hipotonia global. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame Exoma Completo pelo plano de saúde é legítima; (ii) estabelecer se a exigência de laudos mensais para a continuidade das sessões de fisioterapia motora é abusiva. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicável aos contratos de plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento essencial para o tratamento de doença coberta, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). A exigência de laudos mensais para continuidade do tratamento fisioterápico contraria o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato, impondo ônus desnecessário aos genitores do menor. A Lei 14.454/2022 afasta o caráter taxativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos fora do rol quando comprovada sua eficácia científica e necessidade terapêutica, como é o caso do exame Exoma Completo. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de exame essencial para diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde é abusiva, independentemente de sua inclusão no rol da ANS. 2. A exigência de laudos mensais para a continuidade de tratamento prescrito por profissional de saúde é desproporcional e abusiva. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º, 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 835.326/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 01/08/2017; STJ, AgInt no REsp 1941905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 03/12/2021. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 03 (três) de setembro de 2024 (Plenário Virtual), na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator ALEX PINHEIRO CENTENO. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0806999-75.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: H. T. W. P.

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO. EXOMA COMPLETO. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por Henrique Tuma Pacheco Wanzeler, menor impúbere representado por seus genitores. A decisão determinou, ao plano de saúde, a realização do exame genético
Exoma Completo
e sessões de fisioterapia, indicado para tratamento do menor, que apresenta atraso global de desenvolvimento, macrocefalia e hipotonia global.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame Exoma Completo pelo plano de saúde é legítima; (ii) estabelecer se a exigência de laudos mensais para a continuidade das sessões de fisioterapia motora é abusiva.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicável aos contratos de plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento essencial para o tratamento de doença coberta, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ).

A exigência de laudos mensais para continuidade do tratamento fisioterápico contraria o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato, impondo ônus desnecessário aos genitores do menor.

A Lei 14.454/2022 afasta o caráter taxativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos fora do rol quando comprovada sua eficácia científica e necessidade terapêutica, como é o caso do exame Exoma Completo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A negativa de cobertura de exame essencial para diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde é abusiva, independentemente de sua inclusão no rol da ANS. 2. A exigência de laudos mensais para a continuidade de tratamento prescrito por profissional de saúde é desproporcional e abusiva.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º, 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgRg no AREsp 835.326/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 01/08/2017; STJ, AgInt no REsp 1941905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 03/12/2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado

do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na
Sessão Ordinária realizada em 03 (três) de setembro de 2024 (Plenário Virtual)
, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do
Exmo. Desembargador Relator ALEX PINHEIRO CENTENO
.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pela 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela provisória de urgência proposta por Henrique Tuma Pacheco Wanzeler, menor impúbere, representado por seus genitores, Marina Tuma Silva Pacheco e Wagner Wanzeler Pacheco.

O autor, um menor de 1 ano de idade à época do ajuizamento da ação, apresentava atraso global de desenvolvimento associado a dismorfias, macrocefalia e hipotonia global. Diante desse quadro clínico, foi prescrito pela médica geneticista o tratamento de fisioterapia motora contínua pelo método Neuro-evolutivo Cuevas Medek Exercise (CME), além de um exame genético de alta complexidade, o
Exoma Completo
, com o objetivo de avançar na investigação etiológica da condição do menor e adequar seu manejo clínico.

Os genitores, ao buscarem o custeio desse tratamento e exame pelo plano de saúde, tiveram seus pedidos parcialmente atendidos. A Unimed Belém autorizou a fisioterapia, mas impôs a condição de apresentação mensal de laudos para manutenção das sessões, e negou a realização do exame
Exoma Completo
, alegando que tal procedimento não estava previsto nas Diretrizes de Utilização da ANS (DUT 110, item 1, alínea C).

Inconformados com a negativa parcial, os genitores ingressaram com a presente ação.

O feito teve regular prosseguimento até a sentença de 1º grau, que julgou procedente o pedido, determinando que a ré autorizasse a continuidade das sessões de fisioterapia sem as exigências burocráticas mensais e custeasse o exame
Exoma Completo
.

Em suas razões de apelação, a Unimed Belém sustenta, em síntese, que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e que, conforme a Resolução Normativa nº 465 da ANS, o exame
Exoma Completo
não está incluído entre os procedimentos obrigatórios, razão pela qual a negativa de cobertura seria legítima.

Defende que a exigência de laudos mensais para a continuidade do tratamento fisioterápico do autor está de acordo com as normas contratuais e tem o objetivo de garantir que o tratamento prescrito continue sendo necessário.

Em contrarrazões, os apelados (genitores do menor) argumentam que o rol da ANS possui caráter exemplificativo e que o tratamento e o exame indicados para o menor são essenciais e foram prescritos por profissional de saúde habilitado, de modo que a negativa de cobertura pelo plano de saúde é abusiva e contraria a jurisprudência consolidada do STJ.

Sustentam que a exigência de laudos mensais para a continuidade das sessões de fisioterapia é desproporcional e representa um obstáculo injustificado à prestação contínua e eficaz do tratamento, impondo um ônus desnecessário aos genitores que já enfrentam uma rotina intensa de cuidados com o menor.

O Ministério Público, em seu parecer, manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso de apelação, opinando pela manutenção integral da sentença de 1º grau. O parquet argumenta que:

Ponderou que o direito à saúde, especialmente de menores, deve ser tutelado de forma prioritária, e as limitações impostas pelo plano de saúde não podem se sobrepor à necessidade de tratamentos e exames prescritos por profissionais de saúde.

Aduziu que A negativa de cobertura pelo plano de saúde, quando confrontada com a necessidade urgente e comprovada de tratamento, caracteriza abuso de direito e afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, consagrados no Código de Defesa do Consumidor.

É o relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelos apelantes, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

DO MÉRITO

Ao analisar o caso,
ab initio
, é imperioso sopesar que a natureza jurídica da avença entre as partes é de consumo, tendo em vista que o apelado enquadra no conceito de consumidor final (art. 2º do CDC) e a apelante no de fornecedor de serviço (art. 3º do CDC).

Na mesma esteira de raciocínio, convém trazer à baila os termos dispostos na Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Conforme assentado pelo E. STJ, pacificou-se entendimento no sentido de que “
cabe ao médico/profissional de saúde indicar o melhor tratamento a ser realizado, visando curar ou minimizar a enfermidade da paciente”,
e foi justamente o que se verificou no presente feito, senão vejamos:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73)- AÇÃO INDENIZATÓRIA - RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que a impugnação, no agravo, de capítulos autônomos da decisão recorrida apenas induz a preclusão das matérias não impugnadas. 2. Aplicação da Lei 9.656/98 a contratos anteriores à sua vigência. Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Isto porque "o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito" (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). Precedentes. 3. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor),
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ.
4. Em observância ao princípio da unirrecorribilidade das decisões judiciais e da ocorrência da preclusão consumativa, o segundo agravo regimental apresentado não merece ser conhecido. 5. Primeiro agravo regimental desprovido. Segundo regimental não conhecido, por força da preclusão consumativa. (STJ - AgRg no AREsp: 835326 SP 2016/0001742-9, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 27/06/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/08/2017) (grifos nossos).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - ACIDENTE CICLÍSTICO - REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO DE "PRÓTESE TOTAL CUSTOMIZADA"- FORNECIMENTO DA PRÓTESE E CUSTEIO DA CIRURGIA - PROFISSIONAL ESCOLHIDO PELA PACIENTE, CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA - REQUISITOS - PRESENÇA. A tutela de urgência deve ser deferida quando for demonstrada a "probabilidade do direito" e o "perigo de dano" ou o "risco ao resultado útil do processo" (CPC, art. 300). Os relatórios dos cirurgiões-dentistas e especialistas buco-maxilo denotam a urgência na colocação da "prótese customizada", dada a severidade do caso e os prejuízos advindos com a demora no início do tratamento. Conforme entendimento do e. STJ,
cabe ao médico/ profissional de saúde indicar o melhor tratamento a ser realizado, visando curar ou minimizar a enfermidade da paciente (STJ. AgRg no AREsp 835.326/SP). Considerando que o profissional escolhido pela Agravante é credenciado ao plano de saúde, não há justificativa para a recusa em autorizar a realização do procedimento com o médico que acompanha a paciente desde o inicio do tratamento
. (TJ-MG - AI: 10000210370656001 MG, Relator: Manoel dos Reis Morais, Data de Julgamento: 26/05/2021, Câmaras Cíveis / 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/05/2021) (grifos nossos).

Não se pode olvidar, também, que, ao plano de saúde, “
é possível estabelecer as doenças que terão cobertura,
mas não o tipo de tratamento utilizado”
, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.
NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. RECUSA ABUSIVA
. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas.
2. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes
. 3. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1941905 DF 2021/0167958-9, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/12/2021) (grifos nossos).

Com razão o Magistrado ao entender que qualquer restrição à realização do exame é nula, por que implica em ofensa direta ao art. 51, inc. IV c/c o § 1º desse mesmo artigo, a restrição imposta é nula, devendo ser imediatamente afastada.

Ressalte-se que, ao contrário do que sustentam os apelantes, a
Lei 14.454/2022 não manteve o rol taxativo.
O novo
art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/1998, com as alterações trazidas pela referida lei, respalda o pleito do apelado, já que permite a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS quando “
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico” –
o exame, inclusive, já conta com nota técnica favorável do NatJus e encontra previsão no rol de referência da ANS (DUT 110).

O exame tem sigo largamente chancelado pelo STJ e pelos Tribunais Pátrios, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA
. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ, fl. 540).5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023) (grifos nossos).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -
EXAME SOLICITADO POR MÉDICO ASSISTENTE - SEQUENCIAMENTO GENÉTICO EXOMA - PREVISÃO NO ROL DE REFERÊNCIA DA ANS - DUT 110 - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.
Ausente cláusula contratual excluindo a cobertura do procedimento solicitado pelo autor, presente no rol de procedimentos da ANS, e não comprovado que o segurado não preenche eventual diretriz da ANS, impõe-se o reconhecimento do direito do segurado ao exame indicado por profissional habilitado. Considerando que o exame era imprescindível para diagnóstico da enfermidade do autor, a fim de preservar a saúde do paciente e melhorar sua qualidade de vida, é inviável que a seguradora invoque ausência de atendimento a diretriz da ANS da qual o autor sequer teve conhecimento, mostrando-se tal conduta e eventual cláusula contratual restritiva abusivas, pois incompatíveis com a boa-fé e equidade, além de restringir direitos inerentes à natureza do contrato, em contrariedade com o art. 51, § 1º, II, do CDC. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, foi superado com a publicação da Lei 14.454/2022, a qual estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde. Constatado que o exame de sequenciamento do Exoma é essencial para diagnóstico e indicação do tratamento adequado para a enfermidade do autor, sendo certo que o plano de saúde pode limitar as doenças que terão cobertura, mas não os respectivos tratamentos, notando-se ainda que o procedimento está previsto no rol de referência da ANS em caso de dúvidas acerca da doença do paciente, impõe-se reconhecer que indevida a recusa da operadora de saúde na cobertura do exame. (TJ-MG - AC: 10000220756779001 MG, Relator: Rogério Medeiros, Data de Julgamento: 10/11/2022, Câmaras Cíveis / 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/11/2022) (grifos nossos).

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA. 1. Julgamento de procedência do pedido inicial, para compelir a ré a providenciar a autorização e cobertura do exame de sequenciamento do exoma completo. Irresignação da requerida. 2. Aplicação ao caso da legislação consumerista. Inteligência da Súmula nº 608 do E. STJ. Exame pleiteado previsto no rol da ANS. Demonstração do preenchimento dos requisitos para autorização previstos na "Diretriz de Utilização nº 110.39", constante do "Anexo II" da Resolução nº 465/2021. Quadro clínico compatível com o pedido de sequenciamento de exoma e realização de exames precedentes, com resultado negativo. 3. Abusividade da recusa na autorização do exame bem reconhecida. Respectivo custeio que também está em consonância com a Súmula nº 96 deste E. TJSP. Exame imprescindível para a investigação do diagnóstico da petiz e para o correto direcionamento do seu tratamento. 4. Recurso desprovido.

(TJ-SP - Apelação Cível: 1008226-46.2022.8.26.0344 Marília, Relator: Daniela Cilento Morsello, Data de Julgamento: 30/11/2023, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/11/2023) (grifos nossos).

Reconhecer a abusividade da recusa
é medida que se impõe no presente feito.
Qualquer entendimento em contrário configuraria ofensa direta a direitos básicos do consumidor e ao direito à saúde de paciente portador de
doença grava
, tratamento coberto pela apelante.

Por fim, entendo por manter o afastamento da obrigação da apresentação de laudos mensais, por ausência de previsão contratual e possível óbice ao tratamento de saúde já deferido ao apelado. A exigência contraria
o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato, impondo ônus desnecessário aos genitores do menor apelado.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente Apelação Cível para
NEGAR-LHE PROVIMENTO
e manter a decisão impugnada na íntegra, na esteira de parecer do Ministério Público de 2º Grau.

É como voto.

Belém, datado e assinado digitalmente.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

Belém, 11/09/2024