Tribunal: TJPA
Processo: 0806626-35.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2024-11-04

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a agravo de instrumento, determinando que a operadora de plano de saúde custeasse tratamento indicado por médico não credenciado, devido à ausência de profissionais habilitados na rede conveniada para o procedimento específico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Duas questões estão em discussão: (i) a possibilidade de julgamento monocrático com base em jurisprudência consolidada, prevista no art. 932, VIII, do CPC e no Regimento Interno do Tribunal; (ii) a legitimidade da negativa de custeio de tratamento por médico não credenciado, quando não há profissionais habilitados na rede credenciada da operadora para o tratamento prescrito pelo médico assistente da paciente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O julgamento monocrático é autorizado pelo art. 932, VIII, do CPC e pelo Regimento Interno do Tribunal, em casos em que há jurisprudência consolidada, sem violar o princípio da colegialidade. 4. Cabe ao médico assistente a escolha do tratamento adequado para o paciente, não podendo o plano de saúde interferir. A negativa de custeio, diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, contraria o direito à saúde e à vida. 5. A operadora de saúde não comprovou a existência de profissionais aptos na rede para o tratamento prescrito, o que impõe o custeio integral fora da rede. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. O julgamento monocrático é legítimo quando há jurisprudência consolidada e previsão regimental. 2. O plano de saúde deve custear tratamento fora da rede quando não houver profissionais habilitados na rede credenciada para o procedimento prescrito por médico assistente." "Dispositivos relevantes citados": CF/1988, art. 5º, LXXVIII; CPC, art. 932, VIII. "Jurisprudência relevante citada": STJ, AgInt no REsp nº 1.897.056/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 16.03.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.007.666/SP, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, DJe 10.03.2023.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0806626-35.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MAYARA JENIFFER SOARES NOGUEIRA

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a agravo de instrumento, determinando que a operadora de plano de saúde custeasse tratamento indicado por médico não credenciado, devido à ausência de profissionais habilitados na rede conveniada para o procedimento específico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Duas questões estão em discussão:
(i) a possibilidade de julgamento monocrático com base em jurisprudência consolidada, prevista no art. 932, VIII, do CPC e no Regimento Interno do Tribunal;
(ii) a legitimidade da negativa de custeio de tratamento por médico não credenciado, quando não há profissionais habilitados na rede credenciada da operadora para o tratamento prescrito pelo médico assistente da paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O julgamento monocrático é autorizado pelo art. 932, VIII, do CPC e pelo Regimento Interno do Tribunal, em casos em que há jurisprudência consolidada, sem violar o princípio da colegialidade.
4. Cabe ao médico assistente a escolha do tratamento adequado para o paciente, não podendo o plano de saúde interferir. A negativa de custeio, diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, contraria o direito à saúde e à vida.
5. A operadora de saúde não comprovou a existência de profissionais aptos na rede para o tratamento prescrito, o que impõe o custeio integral fora da rede.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Agravo interno conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:

"1. O julgamento monocrático é legítimo quando há jurisprudência consolidada e previsão regimental. 2. O plano de saúde deve custear tratamento fora da rede quando não houver profissionais habilitados na rede credenciada para o procedimento prescrito por médico assistente."

"Dispositivos relevantes citados"
: CF/1988, art. 5º, LXXVIII; CPC, art. 932, VIII.

"Jurisprudência relevante citada"
: STJ, AgInt no REsp nº 1.897.056/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 16.03.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.007.666/SP, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, DJe 10.03.2023.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DE BELÉM/PA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0806626-35.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: MAYARA JENIFFER SOARES NOGUEIRA

RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATÓRIO

O EXMO SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Trata-se de AGRAVO INTERNO (Id. 19514187), interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, face à decisão monocrática (Id. 19055910), que negou provimento ao Agravo de Instrumento interposto contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE “INAUDITA ALTERA PARS” (Processo nº 0833012-72.2023.8.14.0301), movida por MAYARA JENIFFER SOARES NOGUEIRA, deferiu a tutela pleiteada.

A decisão, ora agravada, recebeu a seguinte ementa:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR “INAUDITA ALTERA PARS”. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI) CRÔNICA REFRATÁRIA. MEDICAMENTO NPLATE. RECUSA INDEVIDA. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. PROCEDIMENTO EFICAZ, SEGURO E EFETIVO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ. TRATAMENTO EM CLÍNICAS NÃO PERTENCENTES A REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento médico prescrito para o adequado tratamento do segurado e registrado na ANVISA, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Precedentes do STJ.

Quando não há prova de que os estabelecimentos conveniados e os profissionais credenciados não estão habilitados ao atendimento específico recomendado ao segurado por profissional médico habilitado, deve ser reconhecido o direito do beneficiário ao custeio integral do tratamento com profissional não integrante da rede credenciada.

Desprovimento do recurso de Agravo de Instrumento, com fulcro no art. 932 do CPC/2015 c/c o art. 133, XI, “d”, do Regimento Interno do TJE/PA.”

Em suas razões (Id. 19514187), alega a agravante a necessidade de apreciação pelo órgão colegiado, com o objetivo de afastar qualquer condenação nos autos e o exaurimento da instância para possibilitar a interposição de recursos aos tribunais superiores.

No mérito, argumentou a ausência de obrigatoriedade para cobrir todo e qualquer procedimento/fármaco/tratamento indicado pelo médico assistente dos beneficiários, e sim às disposições normativas da ANS e leis afins.

Expôs que tal cobertura somente se dará em casos extraordinários, em que não houver ou for insuficiente a prestação do serviço por profissional habilidade pela operadora de saúde, o qual, na hipótese dos autos, não restou demonstrado, a fim da necessidade de viabilização do tratamento médico em locais ou com profissionais não previstos na cobertura do plano de saúde.

Alegou que os tratamentos solicitados pela Autora fora da rede credenciada da UNIMED, não devem ser realizados, haja vista que, conforme reiteradas comprovações, há clínicas e profissionais aptos, com a melhor capacitação e estrutura.

Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso.

Contrarrazões no Id. 19940885, rechaçando os argumentos deduzidos no recurso e pugnando pelo seu desprovimento.

É o relatório, síntese do necessário, pelo que determino a inclusão do feito em pauta de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Conheço do recurso de Agravo Interno, uma vez que presentes os pressupostos de admissibilidade recursal.

Em relação à insurgência quanto ao julgamento monocrático do agravo de instrumento, faço à sua análise preliminar, uma vez se tratar de prefacial e não de mérito do recurso. Nesse sentido, verifica-se que a decisão está fundamentada na autorização regimental, bem como ao atendimento aos princípios da celeridade e efetividade processual previstos no art. 4º do CPC e art. 5º, LXXVIII, da CF/88, ante a possibilidade de julgamento monocrático.

No caso, é perfeitamente cabível o enfrentamento do mérito recursal em decisão monocrática, não havendo falar em ofensa a princípios constitucionais, já que inexistente previsão legal no sentido de que somente o órgão colegiado, no caso, a Câmara, poderia julgar o recurso.

Com efeito, o art. 932, VIII, do CPC e o art. 133, XI, “d” e XII “d”, do RITJE/PA, permitem o julgamento monocrático, inclusive em matéria de fato, com base na identificação de existência de jurisprudência dominante do tribunal ou de Corte Superior. Daí porque a decisão guerreada resta apoiada na regra regimental.

Oportuno lembrar que o julgamento monocrático em determinado tema foi instituído para desobstruir as pautas dos Tribunais, a fim de que fosse prestada uma jurisdição mais célere, como já acima dito.

Ademais, a jurisprudência tem entendido que há possibilidade de julgamento monocrático pelo Relator quando a decisão é equivalente à que seria prestada pelo Colegiado/Câmara, inexistindo qualquer prejuízo porque há possibilidade de interposição de agravo interno da decisão do Relator, visando modificá-la no órgão fracionário, o que demonstra a inexistência de qualquer prejuízo às partes litigantes.

Nesse sentido, é a jurisprudência do STJ:

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE. DECISÃO MONOCRÁTICA. POSTERIOR RATIFICAÇÃO PELO COLEGIADO, EM JULGAMENTO DE AGRAVO INTERNO. AUSÊNCIA DE NULIDADE. PRECEDENTES. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PRECEDENTES. INOVAÇÃO RECURSAL. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Preliminarmente, esclareço que, consoante a jurisprudência desta Corte, a legislação vigente (art. 932 do CPC e Súmula 568 do STJ) permite ao relator julgar monocraticamente recurso inadmissível ou, ainda, aplicar a jurisprudência consolidada deste Tribunal.

1.1. Ainda que assim não fosse, eventual vício ficaria superado, mediante a apreciação da matéria pelo órgão colegiado no âmbito do agravo interno.

2. Nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

3. É vedado à parte insurgente, nas razões do agravo interno, apresentar teses que não foram anteriormente aventadas, em virtude da preclusão.

4. Agravo interno improvido.”

(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.897.056/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.)

“PROCESSO CIVIL E TRIBUTÁRIO. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO MONOCRÁTICO DO RECURSO ESPECIAL. POSSIBILIDADE. ART. 932, III, DO CPC, C/C A SÚMULA 568/STJ. MANDADO DE SEGURANÇA. CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA PATRONAL. BASE DE CÁLCULO. IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DOS DESCONTOS RELATIVOS À PARTICIPAÇÃO DO EMPREGADO NO CUSTEIO DO VALE-TRANSPORTE, VALE-REFEIÇÃO, VALE- ALIMENTAÇÃO, SEGURO DE VIDA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência do STJ entende que a legislação processual (art. 932 do CPC/2015, c/c a Súmula 568/STJ) permite ao relator julgar monocraticamente recurso inadmissível ou, ainda, aplicar a jurisprudência consolidada desta Corte; sendo firme, também, a orientação de que a possibilidade de interposição de recurso ao órgão colegiado afasta qualquer alegação de ofensa ao princípio da colegialidade. Nesse sentido: AgInt nos EDcl no AREsp 1.479.157/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 10/10/2022, DJe de 17/10/2022; e AgInt nos EDcl no RMS 67.959/DF, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 12/9/2022, DJe de 23/9/2022.

2. O entendimento desta Corte Superior de Justiça é o de que os descontos correspondentes à participação do empregado no custeio do vale-transporte, auxílio-alimentação, assistência à saúde e seguro de vida integram a remuneração do trabalhador e, por conseguinte, compõem a base de cálculo da contribuição previdenciária patronal e das contribuições destinas ao RAT e a terceiros. Isso, porque, embora o crédito da remuneração e a retenção da referida verba possam, no mundo dos fatos, ocorrer simultaneamente, no plano jurídico as incidências são distintas; além de que a retenção no ato do pagamento não retira a titularidade do trabalhador e a natureza remuneratória dos valores retidos. Precedentes: AgInt no REsp 1.952.000/PR, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022; e AgInt nos EDcl nos EDcl no REsp 1.948.867/RS, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma,julgado em 14/11/2022, DJe de 22/11/2022.

3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp n. 2.007.666/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.)

Esclarecido tal ponto, passo ao mérito do recurso.

Verifico que as razões recursais não são capazes de refutar os argumentos empregados na decisão monocrática hostilizada.

Explico.

Assim como registrado na decisão agravada, a recorrida possui o diagnóstico de PURPURA TROMBOCITOPENICA (PTI) CRÔNICA REFRATARIA, desde os seus 5 (cinco anos) de idade, consoante laudo médico (Id. 89948299 – autos de origem), realizando seu tratamento na Clínica Oncológica do Brasil, com sua médica assistente, a qual solicitou a autorização do custeio do medicamento NPLATE 3MCG/KG, no entanto, sem êxito por parte da operadora de saúde.

Inicialmente, cumpre-me consignar que a opção do tratamento médico do paciente cabe exclusivamente ao profissional de saúde que lhe assiste, e não à operadora de plano de saúde. Isso porque é ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

O Superior Tribunal de Justiça já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas” (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Nesta toada, assim como destacado na decisão guerreada, a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelecendo em seu art. 1º, I:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.”

Faz-se oportuno ressaltar ainda, que a maioria dos ajustes celebrados entre usuários e prestadoras de serviços de assistência à saúde ocorre por contratos de adesão, atraindo, assim, a incidência do art. 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, que dispõe o seguinte:

“Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.”

...

“§ 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

Ademais, tal como previsto no artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais passam a ser interpretadas de forma favorável ao consumidor,
in verbis:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

Desse modo, as operadoras não podem redigir contrato de plano de saúde, contendo cláusula que afaste previamente a indicação de determinados procedimentos, tratamentos ou medicamentos, tendo em vista que cabe somente ao médico, pois só ele possui o conhecimento e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, o que compreende a escolha mais adequada ao caso concreto de cada paciente segurado.

Entendo, sob esse viés, que, em que pese a alegação da agravante quanto à disponibilidade de clínicas e profissionais em sua rede credenciada aptos à realização do tratamento, não fora comprovado, no entanto, por qualquer meio que estariam aptos para os procedimentos específicos requeridos pelo médico da paciente em laudo médico. Em verdade, tão somente alegou, em sede de recurso, possuir clínicas e profissionais com qualificação inquestionável para a realização do tratamento, sem, contudo, trazer qualquer substrato comprobatório para tanto.

Saliento que este Juízo não está questionando a qualificação do hospital e da profissional indicada pela UNIMED, mormente por não ter expertise para tanto. Todavia, é necessário que haja prova nos autos de que a indicação do profissional e do Hospital atende as necessidades da paciente, o que não restou demonstrado pela recorrente até o momento.

Assim, entendo que diante da ausência de comprovação por parte da agravante, infere-se pela inexistência de profissional habilitado na rede credenciada ao plano de saúde para a realização dos procedimentos prescritos nos laudos médicos supracitados. Logo, faz-se necessário que o plano providencie o custeio integral do tratamento por profissional não vinculado à rede credenciada.

Neste sentido jurisprudência pátria, inclusive desta Corte:

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. RECUSA AO TRATAMENTO PAUTADA NA SUPOSTA INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP.
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA HABILITADOS AO TRATAMENTO INDICADO AO SEGURADO. CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM CLÍNICAS NÃO PERTENCENTES À REDE CREDENCIADA, SEM LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES. INTELIGÊNCIA DA RESOLUÇÃO 469/2021 DA ANS. RECURSO NÃO PROVIDO. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares pelo método ABA quando existe prescrição médica indicando o tratamento. Súmula 102 do TJSP. Impõe-se o dever de custeio do tratamento em clínicas não pertencentes à rede credenciada, quando os estabelecimentos conveniados não estão habilitados ao atendimento recomendado ao segurado. Impossibilidade de limitação ao número de sessões, tratando-se de transtorno de espectro autista. Inteligência da Resolução 469/2021 da ANS.
(TJ-SP - AC: 10064925620208260562 SP 1006492-56.2020.8.26.0562, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 27/01/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2022)

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NÃO CONHECIMENTO EM PARTE DO RECURSO DA RÉ. INOVAÇÃO RECURSAL. PLANO DE SAÚDE. AMIL. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE DOENÇA PEYRONIE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MAZELA E PROCEDIMENTO COBERTOS. EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE PRÓPRIA OU CONVENIADA. REALIZAÇÃO DA CIRURGIA POR PROFISSIONAL E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. NEGATIVA DE CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. INCABÍVEL. LIMITAÇÃO DO CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. APELO DA RÉ DESPROVIDO. APELO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. Incabível o conhecimento da apelação em relação às matérias não suscitadas na origem (petição inicial e contrarrazões), por se tratar de inovação recursal, sob pena de supressão de instância e de violação ao duplo grau de jurisdição, na forma do disposto nos art. 141 e 1.014 do Código de Processo Civil. 3. Restou comprovado que o plano de saúde não dispunha de médico especializado credenciado para realização do referido procedimento cirúrgico, pois ambos os médicos indicados pela seguradora afirmaram não serem aptos à realização do procedimento cirúrgico, devido à complexidade do caso. 4. Diante da inexistência de opções dentro da rede própria ou conveniada ao plano no momento em que demandou tratamento, e não tendo sido ofertada outra alternativa, e tendo o segurado buscou por profissional da saúde não credenciado para a efetivação do procedimento necessário à preservação da saúde, não há que se falar na limitação das despesas, em razão de não se tratar de uma opção do consumidor, mas de conduta necessária para ver cumprido o seguro saúde contratado. 5.
Configurada situação excepcional pela qual, em face da inconteste inexistência de profissional habilitado dentro da rede conveniada do plano de saúde, no momento em que se buscou amparo para tratar mazela acobertada pela apólice, reconhece-se o direito do beneficiário ao custeio integral do aludido tratamento realizado com profissional não integrante da rede credenciada
. 6. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual à recusa da solicitação de procedimento cirúrgico para o tratamento da patologia que acomete o autor, conforme prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da saúde do segurado. 7. Recurso da ré parcialmente conhecido e desprovido. Recurso do autor parcialmente provido” (TJ-DF 07089516920208070001 - Segredo de Justiça 0708951-69.2020.8.07.0001, Relator: ALFEU MACHADO, Data de Julgamento: 05/05/2021, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 24/05/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

“EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. TUTELA ANTECIPADA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MÉTODO ABA. LEI Nº 12.764 QUE INSTITUIU POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. PLANO DE SAÚDE. AUSENCIA DE COMPROVAÇÃO DE OFERECIMENTO PELA REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. CUSTEIO INTEGRAL MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.1. No caso, observa-se que o agravado, menor, atualmente com 04 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde da agravante e apresenta quadro de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito tratamento especializado ara
sessões de terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia com especialização em aproxia da fala e psicologia - metodologia ABA.
2. Assim, admita-se que o relato contido na inicial e a documentação que a acompanha demonstram a probabilidade do direito invocado.
3. Outrossim, frise-se que a argumentação da agravante de que não estaria obrigada a reembolsar o tratamento médico realizado por profissional fora de sua rede credenciada, implica na possibilidade de dano irreparável ou de difícil reparação à saúde e ao bem-estar do autor, menor autista.

4. Ademais, note-se que a agravante defende a legalidade da recusa afirmando que possui clínicas e profissionais capazes de realizar o tratamento médico de que precisa o Agravado, sem, contudo, trazer aos autos elementos comprobatórios que demonstre o oferecimento do tratamento necessário por sua rede credenciada.
5. Destaca-se a Lei nº 12.764 /2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, tendo assegurado o acesso à atenção integral e a tratamento multiprofissional.

6. Por fim, cumpre observar que a medida não é de absoluta irreversibilidade, sendo possível à recorrente, em caso de eventual improcedência da demanda, ser valer dos meios apropriados para ver ressarcida as despesas indevidamente cobertas.
7. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade. (Processo nº 0809973-18.2019.8.14.00000, Rel. EDINEA OLIVEIRA TAVARES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2020-07-14, Publicado em 2020-07-23)

Diante de todas as razões expostas, mostra-se correta a decisão agravada que deu desprovimento ao agravo de instrumento da agravante, considerando que o bem jurídico ora tutelado é o direito à vida e à integridade física da autora.

E, da leitura dos fundamentos por mim adotados na decisão ora agravada, verifica-se que é caso de manutenção da decisão ora recorrida que concedeu tutela de urgência para que a agravante custeie o tratamento indicado pelo médico do requerente.

Diante de tais fundamentos, as razões deduzidas pela parte-agravante neste agravo interno não apontam nenhum vício de atividade ou vício de juízo, no todo ou em parte, na decisão ora agravada, de modo que não ensejam qualquer modificação na decisão monocrática exarada por este Relator.

Forte em tais argumentos, conheço do Agravo Interno, porém, NEGO-LHE PROVIMENTO, para manter a decisão guerreada em todos os seus termos, nos moldes da fundamentação lançada.

É o voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATOR

Belém, 12/11/2024