Tribunal: TJPA
Processo: 0808965-30.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-10-01

Ementa:
PROCESSO Nº 0808965-30.2024.8.14.0000 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO COMARCA: BELÉM-PARÁ (7ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL) AGRAVANTE: UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946 AGRAVADO: M.C.T.Q., REPRESENTADA POR CAROLINE TELES MONTEIRO ADVOGADOS: AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO – OAB/PA 15.751 E RENATA ALMEIDA DOURADO – OAB/PA 37.540 MINISTÉRIO PÚBLICO: WALDIR MACIEIRA DA COSTA FILHO – 14ªPJC RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. NEGATIVA DE CUSTEIO DE SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA. TAXATIVIDADE MITIGADA. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA REDE CREDENCIADA. PRECEDENTES DA 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO DO TJPA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA RECURSAL. PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória da 7ª Vara Cível e Empresarial de Belém-PA, que deferiu tutela antecipada para obrigar a cooperativa a custear tratamento multidisciplinar de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, incluindo sessões de psicopedagogia e acompanhante terapêutico, ou a fornecer reembolso integral em caso de tratamento fora da rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento psicopedagógico em ambiente escolar; (ii) estabelecer se é cabível o custeio de tratamentos fora da rede credenciada; (iii) determinar se o reembolso integral é exigível nesses casos. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) é considerado taxativo, mas admite mitigação para garantir tratamentos essenciais a pacientes com condições especiais, como o Transtorno do Espectro Autista (TEA). 4. A cobertura obrigatória não se estende ao custeio de sessões de psicopedagogia em ambiente escolar e acompanhante terapêutico, pois tais atividades têm natureza educacional, o que não está previsto no escopo da assistência médico-hospitalar. 5. O reembolso por tratamentos realizados fora da rede credenciada é limitado aos valores que a operadora de plano de saúde pagaria aos prestadores credenciados, salvo comprovação da indisponibilidade de profissionais ou estabelecimentos conveniados. 6. A negativa de custeio de terapias fora da rede credenciada é legítima quando o tratamento está disponível em estabelecimentos conveniados. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear sessões de psicopedagogia e acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. 2. O reembolso por tratamentos fora da rede credenciada deve ser limitado ao valor pago aos prestadores da rede conveniada, salvo indisponibilidade de serviços credenciados. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, III e art. 51; CPC/2015, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: TJPA, Apelação Cível nº 0863454-55.2022.8.14.0301, Rel. Gleide Pereira de Moura, j. 16/07/2024; STJ, REsp nº 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20/02/2024.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0808965-30.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: CAROLINE TELES MONTEIRO, M. C. T. Q.

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

PROCESSO Nº 0808965-30.2024.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: BELÉM-PARÁ (7ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

AGRAVANTE: UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946

AGRAVADO: M.C.T.Q., REPRESENTADA POR CAROLINE TELES MONTEIRO

ADVOGADOS: AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO – OAB/PA 15.751 E RENATA ALMEIDA DOURADO – OAB/PA 37.540

MINISTÉRIO PÚBLICO: WALDIR MACIEIRA DA COSTA FILHO – 14ªPJC

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. NEGATIVA DE CUSTEIO DE SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA. TAXATIVIDADE MITIGADA. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA REDE CREDENCIADA. PRECEDENTES DA 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO DO TJPA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA RECURSAL. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão interlocutória da 7ª Vara Cível e Empresarial de Belém-PA, que deferiu tutela antecipada para obrigar a cooperativa a custear tratamento multidisciplinar de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, incluindo sessões de psicopedagogia e acompanhante terapêutico, ou a fornecer reembolso integral em caso de tratamento fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento psicopedagógico em ambiente escolar; (ii) estabelecer se é cabível o custeio de tratamentos fora da rede credenciada; (iii) determinar se o reembolso integral é exigível nesses casos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) é considerado taxativo, mas admite mitigação para garantir tratamentos essenciais a pacientes com condições especiais, como o Transtorno do Espectro Autista (TEA).

4.

A cobertura obrigatória não se estende ao custeio de sessões de psicopedagogia em ambiente escolar e acompanhante terapêutico, pois tais atividades têm natureza educacional, o que não está previsto no escopo da assistência médico-hospitalar.

5.

O reembolso por tratamentos realizados fora da rede credenciada é limitado aos valores que a operadora de plano de saúde pagaria aos prestadores credenciados, salvo comprovação da indisponibilidade de profissionais ou estabelecimentos conveniados.

6.

A negativa de custeio de terapias fora da rede credenciada é legítima quando o tratamento está disponível em estabelecimentos conveniados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear sessões de psicopedagogia e acompanhamento terapêutico em ambiente escolar.

2.

O reembolso por tratamentos fora da rede credenciada deve ser limitado ao valor pago aos prestadores da rede conveniada, salvo indisponibilidade de serviços credenciados.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, III e art. 51; CPC/2015, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: TJPA, Apelação Cível nº 0863454-55.2022.8.14.0301, Rel. Gleide Pereira de Moura, j. 16/07/2024; STJ, REsp nº 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20/02/2024.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº 0808965-30.2024.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: BELÉM-PARÁ (7ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

AGRAVANTE: UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946

AGRAVADO: M.C.T.Q., REPRESENTADA POR CAROLINE TELES MONTEIRO

ADVOGADOS: AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO – OAB/PA 15.751 E RENATA ALMEIDA DOURADO – OAB/PA 37.540

MINISTÉRIO PÚBLICO: WALDIR MACIEIRA DA COSTA FILHO – 14ªPJC

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs

Recurso de Agravo

de Instrumento contra Interlocutória proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém-Pará,

que deferiu a tutela de urgência antecipada “
com base no art. 300 do CPC, para determinar à Ré
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que no prazo de 05 (cinco) dias, forneça os tratamentos de terapia , conforme determinado no laudo prescrito pelo médico assistente, da Autora menor M. C. T. Q. , ou custeie integralmente o tratamento multidisciplinar, mediante o pagamento direto ao prestador indicado pela família ou reembolso integral.
” (Pje ID 115116034)

As razões recursais aludem

os seguintes argumentos:

-ausência de negativa de autorização de atendimento médico solicitado;

-terapias que não se enquadram no contrato que aderiu o Agravado, sobressaindo o princípio da legalidade, somada a falta de razoabilidade da prescrição médica;

-taxatividade do Rol da Agência Nacional de Saúde e
periculum in mora
inverso
;

-
desobrigação em fornecer psicopedagogia e acompanhante terapêutico em âmbito escolar eis deterem natureza educacional o qual a Operadora do Plano de Saúde não está vinculada contratualmente;

-impossibilidade de custear o tratamento fora da Rede Credenciada
;

E, ao final, requer a concessão da tutela provisória

à concessão de efeito suspensivo e

o conhecimento e provimento do Recurso interposto segundo as razões eleitas. ( PJe ID

19838146, páginas 1-39).

Distribuídos à minha relatoria em 31/05/2024, deferi “ parcialmente a tutela provisória de urgência recursal para conceder o efeito suspensivo à Interlocutória combatida na redação que obriga o Agravante à:

1º: custear terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente que sejam realizadas fora do ambiente clínico - hospitalar e as terapias igualmente prescritas que envolvam acompanhante terapêutico especializado fora do espaço acima delineado e

2º: custear integralmente as demais terapias porque tais devem ser limitadas ao valor pago à sua Rede Credenciada, segundo a fundamentação acima exposta.” ( PJe ID 19899584, páginas 1-5)

Contrarrazões apresentadas.( PJe ID 20340579, páginas 1-29).

Em parecer, o Ministério Público se posicionou pelo conhecimento e não provimento do Recurso interposto.( PJe ID 20499292,páginas 1-8)

É o relatório que apresento.

À Unidade de Processamento Judicial das Turmas de Direito Público e Privado incluir em pauta de julgamento.

Belém-Pará, data registrada no Sistema do PJe.

DESEMBARGADORA MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

VOTO

PROCESSO Nº 0808965-30.2024.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: BELÉM-PARÁ (7ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL) AGRAVANTE: UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946

AGRAVADO: M.C.T.Q., REPRESENTADA POR CAROLINE TELES MONTEIRO

ADVOGADOS: AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO – OAB/PA 15.751 E RENATA ALMEIDA DOURADO – OAB/PA 37.540

MINISTÉRIO PÚBLICO: WALDIR MACIEIRA DA COSTA FILHO – 14ªPJC

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Recurso de Agravo de Instrumento recebido dada a presença de seus requisitos de admissão extrínseco e intrínseco.

Antes do exame das premissas, tenho por destacar as terapias inseridas na prescrição médica em discussão:

-intervenção psicológica em ambiente escolar e domiciliar em 30 horas semanais;

- terapia fonoaudióloga com ênfase em linguagem em 2 sessões semanais;

- terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial e treino de ADV em 2 sessões semanais e

-intervenção psicopedagógica em 2 sessões semanais. ( PJe ID 113198337, página 1 dos autos originais).

Observando que a Interlocutória objurgada ditou obrigação alternativa à Operadora do Plano de Saúde segundo redação da parte dispositiva agora colacionada,
in verbis:

Isto posto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA, com base no art. 300 do CPC, para determinar à Ré
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que no prazo de 05 (cinco) dias, forneça os tratamentos de terapia , conforme determinado no laudo prescrito pelo médico assistente, da Autora menor M. C. T. Q. , ou custeie integralmente o tratamento multidisciplinar, mediante o pagamento direto ao prestador indicado pela família ou reembolso integral
.
( PJe ID 115116034)

Perceba: Ou atenda
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

in totum
a prescrição médica, ou custeie integralmente o tratamento multidisciplinar com pagamento direto ao prestador de serviço indicado pelo Agravado ou, ainda, promova o reembolso integral.

Às premissas recursais.

Premissa 1: Taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde -
Periculum in
mora inverso – Observância ao princípio da legalidade – Inexistência da negativa de atendimento médico e Desarrazoada prescrição médica

Diretamente. O conjunto argumentativo precisa ser inicialmente debatido e discutido

em 1º Grau Ordinário de Jurisdição, cuja ausência do exame pelo julgador primevo aduz a supressão de instância por violação ao princípio do duplo grau de jurisdição
a não comportar maiores digressões.

Premissa 2: Desobrigação da Operadora do Plano de Saúde fornecer

psicopedagogia e acompanhante terapêutico em âmbito escolar

Inicio destacando os precedentes da 2ª Turma de Direito Privado do TJPA:

EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTOS PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NEGATIVA DE CUSTEIO. INCABÍVEL. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS Nº 539/2022. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABÍVEL.
DEVE-SE AFASTAR APENAS A COBERTURA PARA SESSÃO COM PEDAGOGO, CONSIDERANDO-SE QUE TAL ATUAÇÃO NÃO SE ADEQUA AO ESCOPO DA ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR DE SAÚDE.
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1 - A operadora de plano de saúde deve custear os tratamentos prescritos por médico assistente para pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme as normas da ANS que garantem cobertura de terapias multidisciplinares necessárias, em especial a Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

2 - A negativa de cobertura de terapias comportamentais, ocupacional, fonoaudiológicas e de fisioterapia, essenciais ao tratamento de menor com TEA, é indevida e passível de indenização por danos morais.

3 - Não é obrigatória a cobertura de serviços de psicopedagogia pelo plano de saúde, pois essa atividade não está no escopo de cobertura de assistência médico-hospitalar.
4 - É cabível indenização por danos morais decorrente da negativa de tratamento, fixada em valor proporcional e razoável, devendo ser mantido o valor fixado na sentença.

5 - Recurso conhecido e PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0863454-55.2022.8.14.0301 – Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 16/07/2024 ) O negrito é meu.

Note-se que
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
não está obrigada a fornecer psicopedagogia em âmbito escolar porque fora a terapia está da cobertura de assistência médico- hospitalar.

Precedente que corrobora o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA
. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.

2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.

3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).

4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).

5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88.

6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).

8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.

9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.

11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.

(REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.)O negrito é meu.

À vista disso, desobrigada está
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em fornecer e custear psicopedagogia em ambiente escolar que compreende o acompanhante terapêutico.

Premissa 3: Custeio de tratamento fora da Rede Credenciada – Reembolso integral

É possível que haja o custeio de terapias aceitáveis fora da Rede Credenciada, desde que limitada ao que a Operadora de Plano de Saúde paga a seus credenciados,

observando-se que o custeio deixa de ser obrigatório quando as terapias são fornecidas por
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e inexista prova da indisponibilidade.

Nesse sentido a 2ª Turma de Direito Privado do TJPA decide:

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE FORNECE O TRATAMENTO EM REDE CREDENCIADA
. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.
Sendo disponibilizado o tratamento em rede credenciada da operadora do plano de saúde, não deve esta ser obrigada a pagar tratamento em clínica escolhida pelo consumidor fora da rede conveniada
.

2.
No presente caso, a agravante dispõe de clínicas credenciadas a fim de realizar o tratamento indicado pelo médico assistente.

3. Recurso conhecido e provido.(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0801092-13.2023.8.14.0000 – Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 04/06/2024 ). O destaque é meu.

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. REDE NÃO CONVENIADA. HIPÓTESES RESTRITAS. PRECEDENTES DO C. STJ E DESTA E. CORTE. NÃO COMPROVAÇÃO DE INDICAÇÃO DE MÉDICOS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. ÔNUS DA PROVA DA RÉ. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO NO CASO. LIMITAÇÃO DE RESSARCIMENTO AOS VALORES DA TABELA PRÓPRIA
. DISCUSSÃO DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁSUSULA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. À lume dos precedentes do c. STJ, “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).

2.
Inexistindo comprovação de que, ao analisar o pedido de cobertura de profissional não credenciado, a Operadora tenha informado os profissionais e nosocômios conveniados, atrai a obrigação excepcional, de custeio.

3. O ressarcimento, no caso, se dará nos importes limitados ao que a Operadora pagaria à sua rede credenciada.

4
. A mera discussão sobre interpretação de cláusula contratual sobre possibilidade (ou não) de ressarcimento, não enseja em dano moral, uma vez já realizado o procedimento.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0010038-94.2011.8.14.0301 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 27/02/2024 ) O negrito é meu.

Os precedentes são clarividentes a não comportar maiores explanações, a saber: É possível haver o tratamento de terapias necessárias fora da Rede Credenciada, mas sem o reembolso integral eis que limitado ao que
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
paga às conveniadas.

À vista disso, conheço do Recurso de Agravo de Instrumento e dou parcial

provimento para confirmar

a tutela provisória de urgência recursal e assim desobrigar
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em
fornecer

psicopedagogia e acompanhante terapêutico em âmbito escolar

ou, se optar pelo reembolso, que seja o valor limitado ao que paga a seus conveniados

segundo fundamentos ora esposados.

Após o decurso do prazo recursal sem qualquer manifestação, certifique-se o trânsito em julgado e dê-se a baixa no PJE com a consequente remessa dos autos ao Juízo de origem para fins devidos.

É como voto.

Belém, data registrada no Sistema PJe.

DESEMBARGADORA MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

Belém, 08/10/2024