Tribunal: TJPA
Processo: 0816206-26.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO
Órgão julgador: MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2024-04-29

Ementa:
ACÓRDÃO Nº. __________________________. UNIDADE DE PROCESSAMENTO JUDICIAL DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 0816206-26.2022.8.14.0000 PROCESSO DE 1º GRAU: 0802740-46.2022.8.14.0070 AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: G. D. S. L. V. REPRESENTANTE: IVENA THAYANA FERREIRA DA SILVA RELATORA: Desª. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO. EMENTA: AGRAVO INTERNO. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AGRAVANTE ALMEJA A REFORMA DA DECISÃO MONOCRÁTICA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTOS AUSENTES NO ROL DA ANS. NÃO MERECE AGASALHO. ALEGAÇÃO DE IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. NÃO MERECE PROSPERAR. ARGUMENTOS JÁ REBATIDOS NA DECISÃO ATACADA. IMPROVIDOS. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS CAPAZES DE MODIFICAR A DECISÃO RECORRIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. UNÂNIME. Vistos etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso de Agravo Interno, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. 14ª Sessão Ordinária em Plenário Virtual com início no dia 29 de Abril de 2024 e término no dia 07 de maio de 2024. Presidida pelo Excelentíssimo Desembargador Constantino Augusto Guerreiro. Belém, 07 de maio de 2024. Desa. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0816206-26.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: G. D. S. L. V., IVENA THAYANA FERREIRA DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO

EMENTA

ACÓRDÃO

Nº.
__________________________.

UNIDADE DE PROCESSAMENTO JUDICIAL DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO.

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 0816206-26.2022.8.14.0000

PROCESSO DE 1º GRAU: 0802740-46.2022.8.14.0070

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: G. D. S. L. V.

REPRESENTANTE: IVENA THAYANA FERREIRA DA SILVA

RELATORA: Desª. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO.

EMENTA:
AGRAVO INTERNO. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AGRAVANTE ALMEJA A REFORMA DA DECISÃO MONOCRÁTICA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTOS AUSENTES NO ROL DA ANS. NÃO MERECE AGASALHO. ALEGAÇÃO DE IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. NÃO MERECE PROSPERAR. ARGUMENTOS JÁ REBATIDOS NA DECISÃO ATACADA. IMPROVIDOS. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS CAPAZES DE MODIFICAR A DECISÃO RECORRIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. UNÂNIME.

Vistos etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso de Agravo Interno, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

14ª Sessão Ordinária em Plenário Virtual com início no dia 29 de Abril de 2024 e término no dia 07 de maio de 2024.

Presidida pelo Excelentíssimo Desembargador Constantino Augusto Guerreiro.

Belém, 07 de maio de 2024.

Desa.
MARIA DO CÉO

MACIEL

COUTINHO

Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 0816206-26.2022.8.14.0000

PROCESSO DE 1º GRAU: 0802740-46.2022.8.14.0070

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: G. D. S. L. V.

REPRESENTANTE: IVENA THAYANA FERREIRA DA SILVA

RELATORA: Desª. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO.

R E L A T Ó R I O

Vistos etc.

Trata-se de
Agravo Interno
em Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão monocrática de ID nº 12898419 que conheceu e negou provimento ao recurso de Agravo de Instrumento interposto pela agravante, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

Em suas razões (ID n.º 13352886), a agravante pugna pelo conhecimento do recurso e pela reforma da decisão monocrática.

Sustenta que a recusa para a cobertura do tratamento fora do ambiente clínico deu-se diante da ausência da disposição na norma reguladora em obediência ao princípio da legalidade, vez que não são previstas no ROL taxativo da ANS, nos termos da Lei nº 14.454/2022, o que induz a impossibilidade de custeio pelo plano de saúde, conforme precedentes citados.

Defende ser desarrazoada a prescrição médica para o tratamento do transtorno que acomete a parte agravada, pois tem sido uma constante a forma absolutamente genérica com que vem sendo tratadas as terapias pelos profissionais da saúde, para beneficiários com idades e diagnósticos absolutamente distintos.

Pontua a possibilidade de cobertura do tratamento ABA dentro da sua rede assistencial, dispondo de clínicas de reabilitação multidisciplinar, o que impossibilita a cobertura em clínica não credenciada escolhida pela parte ora agravada.

Por fim, requer o conhecimento e provimento do recurso.

A parte agravada apresentou contrarrazões (ID nº. 13761781) pugnando pelo desprovimento do Agravo Interno, mantendo a decisão atacada em sua integralidade.

Vieram conclusos.

É o relatório.

Passo a proferir voto.

VOTO

V O T O

A EXMA. DESA. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO (RELATORA):

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Trata-se de Agravo Interno

em Agravo de Instrumento interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da decisão monocrática de ID nº 12898419 que conheceu e negou provimento ao recurso de Agravo de Instrumento interposto pela agravante, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

No caso em apreço, a agravante sustenta seu inconformismo, em suma, nas teses: (i) da inexistência de obrigatoriedade de cobertura de tratamentos ausentes no rol da ANS; (ii) da impossibilidade de atendimento fora da rede credenciada; (iii) da prescrição médica desarrazoada.

Tais teses não merecem prosperar.

A decisão recorrida é autoexplicativa, não cabendo ser explicitada, apenas em outros termos.

De todo modo, transcrevo o trecho da decisão vergastada que talvez tenha passado despercebido pela agravante:

“(...)

Primeiramente porque, conquanto tenha alegado a existência de periculum in mora inverso, tenho que na ponderação entre o seu direito patrimonial e o direito à saúde da parte agravada, resta extreme de dúvidas que deve prevalecer o segundo, respectivamente.

Ademais, embora, com efeito, o rol da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS tenha sido considerado, em regra, taxativo pelo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do ERESP 1886929 e ERESP 1889704; o tratamento médico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA já o integrava, obrigando a sua cobertura pelos planos de saúde, inclusive sobrevindo a aprovação do fim de limites de consultas e terapias, mediante a Resolução Normativa nº 541/2022, conforme corroborado pelo Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125. 2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 4.
Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo, ainda, considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros, a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 6. Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022)
. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.875.838/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023).

(...)”

A propósito, reitero que, segundo a iterativa jurisprudência do Tribunal da Cidadania, não é dado ao plano de saúde se imiscuir no tratamento prescrito pelo profissional médico que acompanha o paciente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA E PAPITOMIA ENDOSCÓPICA INDICADAS POR MÉDICO ESPECIALISTA. RISCO DE ÓBITO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DA CONCLUSÃO ESTADUAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. APLICAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. REVALORAÇÃO DA PROVA. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Havendo previsão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas,
é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde
. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.346.847/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2.
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
. Precedentes. 2.1. No que concerne à existência ou não de ato ilícito, o acolhimento do recurso demandaria a revisão da conclusão do acórdão recorrido mediante o reexame direto das provas, providência manifestamente proibida nesta instância, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Da mesma forma, em relação à fixação do valor indenizatório arbitrado a título de danos morais, não há como conhecer do recurso por incidência da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019)

É fato incontroverso que,
segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

Ora, no caso específico dos autos,
destaco que,
no que tange à rede credenciada, os documentos de Id. 72998145-págs. 02/03, Id. 72998146-págs. 01/02 e Id. 72998147-pág. 02, juntados pela parte ora agravada na origem, sugerem que não dispõe da carga horária prescrita para o seu tratamento, fato que corrobora para a manutenção da decisão agravada.

Destaco, ainda, precedente desta Corte de Justiça, no julgado da Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, na relatoria do Recurso de Apelação Cível nº 0834258-45.2019.814.0301.

Eis a ementa:

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REDE PRIVADA. MENOR.
REEMBOLSO DE DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA. AUTISMO INFANTIL. TRANSTORNO CATALOGADO NO CID-10. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO. ROL DA ANS. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465, PELA RECOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539. CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (12272870, 12272870, Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-11-28, Publicado em 2022-12-27. Dado ênfase)

À vista disso, se faz plenamente possível o tratamento médico terapêutico fora da rede credenciada de
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
visando atender o melhor interesse da criança.

Oportuno ressaltar, que o agravante usa de meios ineficazes para deixar de cumprir sua obrigação nos termos da Lei e não consegue demonstrar que o contrato não poderia cobrir o fornecimento do tratamento, ainda que citando Resoluções da ANS e a Lei dos Planos de Saúde.

De mais a mais, convém ressaltar que o julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929), não tem caráter vinculante, e a novel Lei acima citada, já em vigência, afasta qualquer entendimento contrário, tendo restado configurado o chamado “
overruling
”, isto é, mudança de entendimento, por alteração no ordenamento jurídico, de modo que, a negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, mesmo havendo indicação médica e ainda que não prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não pode prevalecer.

Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem ser observados diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o decisum que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

Por fim, acrescento que as alegações do Agravo Interno não trazem elementos novos capazes de modificar a decisão recorrida, razão pela qual vai mantida a decisão, por seus próprios fundamentos.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PROPRIEDADE E DIREITOS REAIS SOBRE COISAS ALHEIAS. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. EMENDA DA INICIAL. INÉRCIA DA PARTE. O autor externa sinais de situação fazendária incompatível com a postulação da AJG, benefício destinado àqueles que, efetivamente, não têm condições de arcar com as custas do processo sem prejuízo de sua subsistência e de sua família, motivo pelo qual deve ser mantido o indeferimento do benefício. Verificada a inépcia é obrigação do magistrado determinar a emenda da inicial, nos termos do artigo 284, do CPC. Não cumprida a diligência, o juiz deve indeferir a petição inicial. No caso, diante da inércia do autor, que foi intimado duas vezes para cumprimento da determinação, correta a extinção do feito. NEGARAM PROVIMENTO À APELAÇÃO. UNÂNIME. (Apelação Cível Nº 70060068723, Vigésima Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Walda Maria Melo Pierro, Julgado em 27/08/2014)

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. ALIENAÇÃO FIDUCIÁRIA. AÇÃO DE BUSCA E APREENSÃO. Extinção do feito em razão do não atendimento da ordem de emenda à inicial. Desnecessidade de intimação pessoal da parte. Precedentes do STJ e jurisprudência desta Corte. RECURSO IMPROVIDO. (Apelação Cível Nº 70071047740, Décima Quarta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Judith dos Santos Mottecy, Julgado em 29/09/2016)

Dessa feita, entendo que deve ser mantida integralmente a decisão recorrida, não havendo que se falar em retratação.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao presente recurso.

É como voto
.

Belém - PA, 12 de abril

de 2024.

Desa.
MARIA DO CÉO
MACIEL
COUTINHO

Relatora

Belém, 08/05/2024