Tribunal: TJPA
Processo: 0814312-49.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2024-05-21

Ementa:
EMENTA AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TERAPIA PELO MÉTODO ABA - REDE NÃO CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – TRATAMENTO SOLICITADO QUE SE DÊ NO MESMO LOCAL, FACILITANDO A INTEGRAÇÃO DA EQUIPE TERAPÊUTICA E SUA ORGANIZAÇÃO - LIMITES CONTRATUAIS - DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0814312-49.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: CONCEICAO DE MARIA COSTA NOGUEIRA

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TERAPIA PELO MÉTODO ABA - REDE NÃO CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – TRATAMENTO SOLICITADO QUE SE DÊ NO MESMO LOCAL, FACILITANDO A INTEGRAÇÃO DA EQUIPE TERAPÊUTICA E SUA ORGANIZAÇÃO - LIMITES CONTRATUAIS - DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DA DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO.

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 08143124920218140000

Trata-se de agravo interno interposto por GUSTAVO LOUIS NOGUEIRA COIMBRA, menor impúbere, neste ato representado por sua genitora e também autora CONCEIÇÃO DE MARIA COSTA NOGUEIRA COIMBRA, inconformados com a decisão que concedeu efeito suspensivo ao agravo de instrumento interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Dizem os recorrentes que: “De uma análise das provas acostadas aos autos da ação em trâmite no primeiro grau de jurisdição, tais como, laudos médicos, verifica-se que o menor é portador de Transtorno de Espectro Autista (CID 10 F84.0) e que a Médica, Dra. Amira Figueiras, lhe indicou a realização de terapias pelo método ABA. E que as terapias devem ser realizadas de forma integrada e intensa, para que continue a ter ganhos satisfatórios e qualidade de vida. Completa ainda que as terapias deverão ser no mesmo local, já que o menor possui dificuldades de transição de um ambiente para o outro. Conforme o entendimento que vem sendo adotado pelos Tribunais, a opção do tratamento médico do paciente cabe exclusivamente ao profissional de saúde que lhe assiste, e não à operadora de plano de saúde. Isso porque é o Médico que possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto. Portanto, quem determina o tipo de sessões, intensidade e frequência com cada profissional é o médico. Tanto plano de saúde quanto a ANS não têm capacitação técnica para prescrever tratamento”.

E mais, que “a negativa da cobertura assistencial por parte do plano de saúde, considerando que os bens que estão em relevo são a saúde e a patrimônio, devendo, à toda evidência, prevalecer a proteção ao direito à vida e à integridade física da parte autora. Imagine os problemas de saúde que vão acarretar ao menor com a interrupção do tratamento já garantido por meio da liminar conceida, que, inclusive, tem demonstrado sucesso e desenvolvimento, pois a suspensão das terapias poderá gerar prejuízos irreversíveis à sua saúde”.

Requer primeiramente que seja realizado juízo de retratação pela respeitável Desembargadora Relatora, com a oitiva prévia da Agravada (CPC, art. 1.021, § 2º) e o provimento ao presente recurso, em face dos fundamentos levantados neste Agravo Interno, principalmente para revogar o efeito suspensivo concedido no primeiro grau de jurisdição.

Não foram oferecidas Contrarrazões.

É o Relatório. Peço julgamento.
PLENÁRIO VIRTUAL
.

BELÉM,

Gleide Pereira de Moura

relatora

VOTO

VOTO

Conheço do recurso, eis que presentes os pressupostos de admissibilidade.

A questão devolvida à apreciação nesta Instância Revisora, cinge-se na necessidade de se apurar se é devido o tratamento nos moldes pretendidos pelos agravantes, tendo em conta se tratar de menor portador de TEA -Transtorno do Espectro Autista a demandar que o referido tratamento se dê no mesmo local, facilitando a integração da equipe terapêutica e sua organização, tendo em vista que, a criança possui grande dificuldade em fazer transições de um ambiente para o outro.

Consta na exordial que a parte agravante promoveu Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Concessão da Tutela de Urgência, para que a agravada custeasse tratamento Multidisciplinar, de Método ABA e que o referido tratamento se dê no mesmo local, facilitando a integração da equipe terapêutica e sua organização, tendo em vista que, a criança possui grande dificuldade em fazer transições de um ambiente para o outro, indicando a clínica específica de seu interesse.

Assim, compulsando detidamente os autos, entendo que não assiste razão aos recorrentes.

Em um primeiro momento é mister salientar que a recorrida não se opôs a fornecer o atendimento solicitado ao beneficiário, de modo que se desse em rede credenciada, especificamente em ambiente clínico, hospitalar ou ambulatorial. Importante ressaltar que o tratamento requerido consiste em terapia não elencada no rol taxativo da ANS, não havendo previsão legal ou cláusula contratual que obrigue o custeio do referido tratamento em rede não credenciada ou ainda que se dê no mesmo local, facilitando a integração da equipe terapêutica e sua organização,

No que se refere aos tratamentos previstos no rol e ainda no próprio contrato celebrado entre as partes, cabe à seguradora de saúde o inegável fornecimento do referido tratamento e somente na comprovada impossibilidade deste deverá ser custeado em rede não credenciada.

Sendo imperioso elencar que, a Lei n° 14.454/2022, não modifica a taxatividade do rol, que em verdade, traz uma excepcionalidade para a realização de tratamentos não listados no rol da ANS, se e somente se, houver recomendação da CONITEC ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde, devendo ainda, haver comprovação científica e eficácia comprovada.

Outrossim, nota-se que tal matéria inclusive já possui precedentes neste Tribunal, inclusive sob minha relatoria, o que se extrai do seguinte aresto:

EMENTA: AGRAVO INTERNO. PROCESSUAL CÍVEL. ALEGAÇÃO DE FALTA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS PARA ATENDIMENTO AO MENOR. AFIRMATIVA NÃO CONSTATADA. A UNIMED OFERECE UMA LISTA DE CLÍNICAS CREDENCIADAS, QUE PROPORCIONAM O TRATAMENTO REQUERIDO PELO AGRAVANTE. O CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES ADMITE O CUSTEIO DAS DESPESAS MÉDICAS PELO PLANO DE SAÚDE QUANDO RESTAR DEMONSTRADO SE TRATAR DE SITUAÇÃO DE IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO, DE FALTA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO OU DE RECUSA NO ATENDIMENTO. TODAVIA, INEXISTE NOS AUTOS PROVAS NESSE SENTIDO. PELO CONTRÁRIO. A AGRAVADA AFIRMA EXISTIR CLÍNICAS CREDENCIADAS/ESPECIALIZADAS, APTAS A REALIZAR O TRATAMENTO NECESSÁRIO AO AGRAVANTE. DIANTE DA AUSÊNCIA DE PROVAS DE QUE SERIA NECESSÁRIA A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA DIVERSA DAS CREDENCIADAS PELA RECORRIDA, IMPROCEDE O PEDIDO PARA QUE SEJA REVISTA A CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO A UNIMED. RECURSO CONHECIDO, MAS IMPROVIDO. (TJ/PA. AGRAVO DE INSTRUMENTO No 0806052-51.2019.8.14.0000. PUBLICAÇÃO: 01.01.2020 – REL. DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA).

Nesse ínterim, havendo disponibilidade de clínicas credenciadas, contando com profissionais capacitados a realizarem o tratamento prescrito, não há que se falar em tratamento a se realizar em clínica particular, salvo na hipótese de não haver clínica credenciada apta a prestar o tratamento.

No tocante a solicitação para que o tratamento seja prestado em se dê no mesmo local, facilitando a integração da equipe terapêutica e sua organização,, importante mencionar que a seguradora de saúde não possui obrigação legal e tampouco contratual para cobrir tal tratamento, tendo em vista que os limites do contrato firmado entre as partes se limitam à esfera médica e de saúde. Senão vejamos:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO NORMATIVA No. 539/2022. REEMBOLSO LIMITADO AOS PREÇOS EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. A controvérsia consiste em verificar o acerto ou desacerto da decisão do Juízo de origem que deferiu parcialmente a tutela antecipada, determinando que “a Requerida forneça, de forma individualizada, o tratamento/procedimento pleiteado, correspondente às horas de atendimento em consultório/clínica, referente aos profissionais das especialidades de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, à criança/adolescente L.M.S, diagnóstico compatível com Transtorno de Espectro Autista (TEA), conforme prescrição/laudo médico ID 91271277, devendo a(o) Requerida(o) para o pleno e eficaz atendimento da obrigação, se necessário, em caso de inexistência de prestador apto em sua rede credenciada, contratar junto à rede particular de saúde, para efetivação da tutela jurisdicional”. [...] VII. Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para fazer constar na decisão que, se inexistir prestador apto na rede credenciada do agravante, e o agravado contratar junto à rede particular de saúde, o reembolso deverá ocorrer na forma do art. 12, inciso VI da Lei no 9.656/98, mantendo os demais termos da decisão agravada. (TJ/PA. AGRAVO DE INSTRUMENTO No 0806052-51.2019.8.14.0000. PUBLICAÇÃO: 01.01.2020 – REL. DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA).

À luz do entendimento jurisprudencial, é notório que o tratamento, nos moldes pretendidos, isto é, que se dê no mesmo local, facilitando a integração da equipe terapêutica e sua organização, excede em muito os ditames do contrato celebrado entre as partes.

Ademais, destaca-se que se todos os segurados, usuários do plano de saúde da agravante, pudessem solicitar o custeamento de tratamentos específicos em clínicas não credenciadas, isso incorreria na falência das próprias empresas seguradoras de plano de saúde, uma vez que medidas dessa natureza causam abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde.

Ex posit, diante dos elementos probatórios apresentados aos autos, sobretudo da inexistência de amparo legal que obrigue a seguradora de saúde a fornecer tratamento específico em clínica escolhida pelo usuário e não havendo prova colacionada nos autos de que a rede não dispõe de clínica credenciada dispondo de profissionais aptos para o fornecimento do devido tratamento, entendo não haver o preenchimento dos requisitos autorizadores para que os efeitos da decisão agravada sejam suspensos.

Face ao exposto
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a decisão anterior. É como voto.

BELÉM,

Gleide Pereira de Moura

Relatora

Belém, 24/07/2024