Tribunal: TJPA
Processo: 0819683-32.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7769 - Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2024-03-19

Ementa:
SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO Nº 0819683-32.2019.8.14.0301 APELANTE: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA Nº 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA Nº 14.946 APELADO: D. J. L. C. D. S., menor representado por sua genitora REGIANE DOS SANTOS COSTA DEFENSORIA PÚBLICA RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS – PACIENTE COM SÍNDROME DE DOWN – PRESCRIÇÃO DE PLANO TERAPÊUTICO MULTIDISCIPLINAR (FONOAUDIOLOGIA, PSICÓLOGO, TERAPIA OCUPACIONAL) - RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS - AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO - COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA – ABUSO DE DIREITO – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE VENCIDA – MÚNUS SUCUMBENCIAIS – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O mérito da controvérsia recursal é a existência da obrigação contratual ou legal da Requerida em fornecer a realização de sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, conforme prescrição médica nos documentos de ID 10008075 e ID 10008076, bem como a ocorrência de danos morais e o descabimento da condenação aos ônus da sucumbência. 2.É imprescindível se atentar às peculiaridades do caso concreto que justificam a necessidade de cobertura, visto que o Autor é portador de Síndrome de Down (CID Q.90) e possui o diagnóstico de “apraxia da fala da infância”, necessitando da realização de sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo para lhe trazer mais qualidade de vida. 3.Por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, houve expressa ampliação das regras de cobertura para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento (CID 10 – F84.0 a F84.9), valendo destacar que as moléstias do paciente, quais sejam, síndrome de down (Q90) e deficiência intelectual moderada (F71), provocam atraso global do desenvolvimento, principalmente da linguagem. 4.Resta evidenciada a probabilidade do direito do autor, de modo que havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). 5.Considerando o princípio da boa-fé objetiva, os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, que é o beneficiário do plano. 6. Consoante entendimento do STJ, a recusa injustificada de plano de saúde para cobertura de tratamento médico ao paciente associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável. 7. Considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado e o caráter punitivo pedagógico da condenação, bem como em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tenho que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra suficiente para recompensar o apelado pelos danos morais por ele tolerado. 8. Recurso de Apelação CONHECIDO e NEGADO PROVIMENTO, para manter a decisão ora vergastada em todos os seus termos.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0819683-32.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: D. J. L. C. D. S.

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº 0819683-32.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS:
LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA Nº 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA Nº 14.946

APELADO: D. J. L. C. D. S., menor representado por sua genitora REGIANE DOS SANTOS COSTA

DEFENSORIA PÚBLICA

RELATORA:
DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS
– PACIENTE COM SÍNDROME DE DOWN –
PRESCRIÇÃO DE PLANO TERAPÊUTICO MULTIDISCIPLINAR (FONOAUDIOLOGIA, PSICÓLOGO, TERAPIA OCUPACIONAL) - RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS - AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO -

COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA – ABUSO DE DIREITO – DANO MORAL CONFIGURADO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE VENCIDA – MÚNUS SUCUMBENCIAIS – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.

O mérito da controvérsia recursal é a existência da obrigação contratual ou legal da Requerida em fornecer
a realização de sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, conforme prescrição médica nos documentos de ID 10008075 e ID 10008076,
bem como a ocorrência de danos morais
e o descabimento da condenação aos ônus da sucumbência
.

2.É imprescindível se atentar às peculiaridades do caso concreto que justificam a necessidade de cobertura, visto que o Autor é
portador de Síndrome de Down (CID Q.90) e possui o diagnóstico de “
apraxia da fala da infância
”, necessitando da realização de sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo para lhe trazer mais qualidade de vida.

3.Por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, houve expressa ampliação das regras de cobertura para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento (CID 10 – F84.0 a F84.9), valendo destacar que as moléstias do paciente, quais sejam,
síndrome de down (Q90)
e deficiência intelectual moderada (F71), provocam atraso global do desenvolvimento, principalmente da linguagem.

4.
R
esta evidenciada a probabilidade do direito do autor, de modo que havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

5.Considerando o princípio da boa-fé objetiva, os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, que é o beneficiário do plano.

6. Consoante entendimento do STJ, a recusa injustificada de plano de saúde para cobertura de tratamento médico ao paciente associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável.

7. Considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado e o caráter punitivo pedagógico da condenação, bem como em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tenho que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra suficiente para recompensar o apelado pelos danos morais por ele tolerado.

8. Recurso de Apelação
CONHECIDO
e
NEGADO PROVIMENTO
, para manter a decisão ora vergastada em todos os seus termos.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº 0819683-32.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS:
LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA Nº 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA Nº 14.946

APELADO: D. J. L. C. D. S., menor representado por sua genitora REGIANE DOS SANTOS COSTA

DEFENSORIA PÚBLICA

RELATORA:
DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS
, proposta por D. J. L. C. D. S., menor representado por sua genitora REGIANE DOS SANTOS COSTA.

Consta nos autos que o Autor é beneficiário do plano de saúde oferecido pela Requerida e que foi diagnosticado como portador de Síndrome de Down (CID Q.90). Sustenta que, diante do diagnóstico de “
apraxia da fala da infância
”, foi recomendada a realização de sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo (ID 10008075 e ID 10008076).

Porém, o Requerente narra que a Demandada não autorizou os atendimentos profissionais, sob variadas justificativas, tais como necessidade de observância do período de carência, ausência de previsão no rol de procedimentos e limitação do número de sessões (ID 10008077).

Desse modo, o Autor requereu:

a) a concessão da tutela antecipada para determinar ao Plano de Saúde requerido que, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize/forneça sessões com fonoaudióloga com especialidade em motricidade oral (capacitação pelo método Padovan, capacitação em bandagem terapêutica); sessões com Terapeuta ocupacional (habilitado no método BOBATH infantil, e com capacitação em integração sensorial, modelo lúdico e inclusão escolar); sessões com Psicólogo (capacitado na metodologia ABA) e Psicopedagogo (capacitado na metodologia ABA para auxiliar no acompanhamento escolar), de forma ininterrupta e todas no quantitativo solicitado pela médica que acompanha a criança, sob pena de pagamento de multa diária (
astreinte
) no montante de R$3.000,00 (três mil reais) pelo descumprimento, sem prejuízo de outras medidas que julgar adequadas;

b) a confirmação da tutela de urgência;

c) a compensação por danos morais em valor não inferior a 10 (dez) salários mínimos;

d) a condenação da Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios equivalente a 20% sobre o valor atualizado da causa.

Concedido os benefícios da gratuidade de justiça e determinada a emenda à inicial (ID 10008078).

Concedida a antecipação dos efeitos da tutela para determinar o fornecimento dos tratamentos indicados nos documentos de ID 10008075 e ID 10008076, oportunidade em que foi deferida a inversão do ônus da prova (ID 10008084).

Não foi realizada audiência de conciliação, diante do desinteresse da parte autora.

No prazo legal, a Requerida apresentou contestação (ID 10008090), alegando que os prazos de carência e a cobertura parcial temporária (“CPT”) são pelo período de 24 (vinte e quatro) meses, em razão da doença preexistente relatada, foram devidamente informados no momento da contratação (ID 10008091), bem como que não houve comprovação da urgência dos atendimentos solicitados. Assim, pugna pela improcedência dos pedidos apresentados pelo Autor.

Réplica apresentada (ID 10008102).

A Requerida comprovou o cumprimento da obrigação determinada em sede liminar (ID 10008109), o que foi confirmado pelo Autor (ID 10008116).

Verificou-se que o feito comporta julgamento antecipado da lide (ID 10008120). Contra essa decisão, foram opostos embargos de declaração pela Requerida (ID 10008128), os quais não foram acolhidos (ID 10008132).

Sentença proferida (ID 10008137), onde o juízo
a quo
julgou procedentes os pedidos da inicial para: a)
confirmar a tutela provisória deferida, determinando, em definitivo, que a Requerida autorize e forneça o tratamento terapêutico multidisciplinar especificado nos documentos de ID 10008075 e ID 10008076 pelo período necessário, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais), nos termos do art. 537 do CPC; b) condenar a Requerida ao pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo INPC desde o arbitramento e juros de mora em 1% ao mês a partir da citação; c) condenar a Demandada ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, os quais fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos moldes do art. 85, § 2º, do CPC.

A Demandada opôs Embargos de Declaração (ID 10008140), alegando que a Sentença foi omissa quanto aos documentos que justificaram a negativa do tratamento e demonstraram a plena legalidade do ato, quanto ao fato de que não há urgência no caso e quanto ao entendimento pacífico dos tribunais.

O Autor apresentou manifestação aos Embargos de Declaração (ID 10008151).

O juízo
a quo
rejeitou os Embargos de Declaração por entender não estarem presentes nenhuma das hipóteses recursais dispostas no art. 1.022 do CPC (ID 10008153).

Apelação interposta pela Demandada (ID 10008157), onde requereu a
reforma da sentença para: a) o
estrito cumprimento do disposto na lei 9.656/1998 e resoluções normativas da ANS; b) observar
a absoluta boa-fé objetiva da UNIMED Belém, que pautou sua conduta estritamente no que dispõe o contrato celebrado e a legislação regente; c) declarar inexistente os danos morais; d) reconhecer o não cabimento da condenação aos ônus da sucumbência.

Contrarrazões ao recurso de Apelação apresentada (ID 10008162).

É o relatório. Peço julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

Belém (PA), data registrada no sistema.

Desa.
GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº 0819683-32.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS:
LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA Nº 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA Nº 14.946

APELADO: D. J. L. C. D. S., menor representado por sua genitora REGIANE DOS SANTOS COSTA

DEFENSORIA PÚBLICA

RELATORA:
DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

Inicialmente, devo conhecer do recurso, porque preenche os requisitos de admissibilidade recursal.

Pois bem.

O mérito da controvérsia recursal é a existência da obrigação contratual ou legal da Requerida em fornecer
a realização de sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, conforme prescrição médica nos documentos de ID 10008075 e ID 10008076,
bem como a ocorrência de danos morais
e o descabimento da condenação aos ônus da sucumbência
.

Destaca-se que a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e os contratantes de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98, em seu artigo 35-G, com aplicação subsidiária no Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas.

Com efeito, conforme consta dos autos, o autor/apelado é beneficiário de plano de saúde operado pela ora apelante, sendo-lhe prescrito
sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, conforme os documentos de ID 10008075 e ID 10008076
.

Nessas circunstâncias, resta evidenciada a probabilidade do direito do autor, de modo que havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

É importante destacar que os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, no caso o beneficiário do plano.

Ademais, é imprescindível se atentar às peculiaridades do caso concreto que justificam a necessidade de cobertura, visto que o Autor é
portador de Síndrome de Down (CID Q.90) e possui o diagnóstico de “
apraxia da fala da infância
”, necessitando da realização de sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo para lhe trazer mais qualidade de vida.

Nesse sentido, é importante consignar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades, superarem esse bem jurídico. Nesse caso, é pertinente ressaltar que o estado de saúde do paciente foi avaliado por profissionais especializados, não podendo a operadora de plano de saúde se eximir da responsabilidade de autorizar o tratamento prescrito.

Vale lembrar que, em 23.06.2022, a Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, alterou o art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021, acrescentando, dentre outros dispositivos, o § 4º, com o seguinte teor:

Art. 6º - Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...)

§4º - Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

A referida resolução entrou em vigor no dia 01.07.2022, mas, anteriormente, a Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS, que alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, passou a prever "cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento" (Anexo I da Resolução nº
469
/2021).

Com a modificação citada, a ANS reconheceu a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos indicados para o tratamento dos beneficiários com transtornos globais de desenvolvimento, independentemente do método ou da técnica indicados pelo médico assistente. Ou seja, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, houve expressa ampliação das regras de cobertura para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento (CID 10 – F84.0 a F84.9), valendo destacar que as moléstias do paciente, quais sejam,
síndrome de down (Q90)
e deficiência intelectual moderada (F71), provocam atraso global do desenvolvimento, principalmente da linguagem.

Sobre a aplicação da RN nº 539/2022 em benefício dos pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento, a jurisprudência pátria dispõe:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. PRESCRIÇÃO DE PLANO TERAPÊUTICO MULTIDISCIPLINAR (FONOAUDIOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOTERAPIA) PELO MÉTODO ABA OU DENVER. NEGATIVA INDEVIDA. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS. AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO. LIBERAÇÃO PARA CLÍNICA CREDENCIADA EM CURITIBA QUE NÃO OFERECE O TRATAMENTO ADEQUADO. CRIANÇA RESIDENTE NO MUNICÍPIO DE FAZENDA RIO GRANDE. DESLOCAMENTO DE MAIS DE 25KM PARA AS SESSÕES. INVIABILIDADE DE DESLOCAMENTO PARA MUNICÍPIO LIMÍTROFE DIARIAMENTE. TERAPIAS REALIZADAS COM GRANDE FREQUÊNCIA. REAVALIAÇÃO POR NEUROPEDIATRA A CADA 6 (SEIS) MESES. VIABILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0005395-37.2020.8.16.0038 - Fazenda Rio Grande -

Rel.: DESEMBARGADOR HELIO HENRIQUE LOPES FERNANDES LIMA-J. 02.05.2023).

Em mesmo sentido, já decidiu este E. Tribunal:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO (TEA). PRELIMINAR DE LITISCONSTE PASSIVO NECESSÁRIO DA ANS. REJEITADA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. LIMITE DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE COPARTICIPAÇÃO. IMPROCEDÊNCIA. FALTA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. DECISÃO UNÂNIME. I- Ação Civil Pública de Obrigação de Fazer ajuizada em favor do menor A. W. C., portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) que necessita de tratamento com equipe multidisciplinar qualificada no método ABA. II- Litisconsorte Passivo Necessário da ANS. Em que pese a Apelante ter alegado que a prática que deu origem a controvérsia foi embasada na Resolução Normativa nº 428/2017 editada pela ANS, o órgão regulamentador em nada colaborou para a atitude adotada pela recorrente, cuja responsabilidade, em caso de ilegalidade da prática, recai exclusivamente à própria operadora do plano de saúde. Preliminar Rejeitada. III- A Lei nº 9.656/98 determina a cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, como o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo. IV- Da mesma forma, a Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, custeados pelo respectivo plano de saúde. V- A pessoa com TEA tem direito à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional, os métodos terapêuticos recomendados e o acesso a medicamentos e nutrientes, devidamente custeados pelos planos e seguros privados de assistência à saúde. VI- Ainda que não conste expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a operadora de saúde não pode restringir o tratamento recomendado, sob o argumento de não constar no rol de procedimentos com cobertura obrigatória, sob pena de indevida invasão na relação médico-paciente. VII- Quanto ao pedido subsidiário de coparticipação, para se adotar tal procedimento seria necessária clausula contratual que já determinasse a coparticipação do segurado, o que não se demonstrou na espécie. VIII- Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida. Decisão unânime. (TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 0810029-64.2019.8.14.0028, Relator: ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA, Data de Julgamento: 04/04/2022, 1ª Turma de Direito Público).

Além disso, é importante destacar que a medicina não é ciência exata, não podendo se restringir ao uso de determinada opção terapêutica, em critérios unicamente objetivos, devendo ser considerada a determinação do especialista, consoante a necessidade de cada paciente. De fato, não compete à ré estabelecer quais procedimentos, métodos ou técnicas são mais adequados para o tratamento do demandante, incumbindo esta responsabilidade aos profissionais da saúde que acompanham seu quadro clínico.

Outro argumento trazido pela Apelante é o princípio da boa-fé objetiva. Nessa esteira, alega que a
pretensão da parte adversa de obter cobertura para tratamentos médico-hospitalares aos quais era ciente de que cumpriria carência de 24 (vinte e quatro) meses, ofende ao princípio da boa-fé objetiva.

Sabe-se que a boa-fé objetiva é um princípio basilar do direito do consumidor, segundo o qual as partes possuem o dever de agir com base em valores éticos e morais da sociedade. Desse comportamento, decorrem outros deveres anexos, como lealdade, transparência e colaboração, a serem observados em todas as fases do contrato.

Ademais, o princípio da boa-fé objetiva impõe às partes de uma relação de consumo a adoção de postura que guarde conformidade com os padrões sociais de ética, correção e transparência, a respeitar a legítima expectativa depositada nessa relação.
Nesse contexto, o princípio da boa-fé objetiva cria deveres anexos à obrigação principal, os quais devem ser também respeitados por ambas as partes contratantes. Dentre tais deveres, há o dever de cooperação, que pressupõe ações recíprocas de lealdade dentro da relação contratual, que, uma vez descumprido, implicará inadimplemento contratual de quem lhe tenha dado causa (violação positiva do contrato)
.

Nesse sentido, considerando o princípio da boa-fé objetiva, destaquei acima que os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, que é o beneficiário do plano.

Quanto à indenização por danos morais,
é evidente que a recusa de cobertura integral do tratamento indicado, causou ao apelado ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o seu estado psíquico e emocional.

Desse modo, a negativa da cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde, exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade.

Assim, configurado o dano moral, impõe-se a responsabilização da apelante pela reparação aos danos morais sofridos pelo autor, nos termos dos arts. 186, 187 e 927 do CC.

No que diz respeito ao valor da compensação do dano moral, sabe-se que deve ser informado por critérios de proporcionalidade e razoabilidade, observando-se as condições econômicas das partes envolvidas, bem como a natureza e a extensão do dano.

Dessa forma
,
considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado, o caráter punitivo pedagógico da condenação, bem como em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tenho que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra suficiente para recompensar o apelado pelos danos morais por ele tolerado.

Por fim, alega a Apelante o descabimento da condenação aos ônus sucumbenciais ante a ausência de obrigação legal e contratual daquela. Entretanto, sabe-se que, q
uando se fala em “ônus da sucumbência”, se diz
de quem é a obrigação de pagar a sucumbência
, ou seja, de quem é o dever de pagar por ter perdido. A sucumbência engloba, além dos honorários de advogado, também o valor das custas processuais que o vencedor houver pago ao longo do processo. Por esse motivo, é que cabe, no presente caso, a condenação
aos ônus da sucumbência.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a decisão ora vergastada em todos os seus termos, em tudo observada a fundamentação acima expendida.

É o voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

Desa.
GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 27/03/2024