Tribunal: TJPA
Processo: 0858605-11.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7769 - Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2024-03-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. nº. 9.656/98. ENFERMIDADE COBERTA PELO PLANO CONTRATADO. STJ REFORÇA A IMPORTÂNCIA DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE A DECIDIR SOBRE O TRATAMENTO ADEQUADO AO PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Foi demonstrada a utilidade do medicamento por meio de laudo médico, sendo coerente acolher a indicação do profissional que assiste à paciente por ser melhor conhecedor da patologia devido ter contato direto com a enferma, acompanhando a evolução da doença. Por isso, acredita-se que ele é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao tratamento específico. 2. Na hipótese dos autos, em nenhum momento a operadora do plano de saúde alegou inexistir cobertura da doença da parte autora e seu tratamento, não sendo justificável a recusa da recorrente ao tratamento indicado pelo médico responsável e que acompanha o paciente. 3. Inegável que o medicamento pleiteado visa o tratamento de urticária crônica, sendo que já tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição à paciente que necessitava da medicação OMALIZUMABE para a conservação de sua saúde. 4. Na hipótese, a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado. 5. Recurso conhecidos e desprovido, à unanimidade. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO à apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0858605-11.2020.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARCIO MORAIS TAVARES JUNIOR

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. nº. 9.656/98. ENFERMIDADE COBERTA PELO PLANO CONTRATADO. STJ REFORÇA A IMPORTÂNCIA DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE A DECIDIR SOBRE O TRATAMENTO ADEQUADO AO PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1.

Foi demonstrada a utilidade do medicamento por meio de laudo médico, sendo coerente acolher a indicação do profissional que assiste à paciente por ser melhor conhecedor da patologia devido ter contato direto com a enferma, acompanhando a evolução da doença. Por isso, acredita-se que ele é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao tratamento específico.

2.

Na hipótese dos autos, em nenhum momento a operadora do plano de saúde alegou inexistir cobertura da doença da parte autora e seu tratamento, não sendo justificável a recusa da recorrente ao tratamento indicado pelo médico responsável e que acompanha o paciente.

3.

Inegável que o medicamento pleiteado visa o tratamento de urticária crônica, sendo que já tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição à paciente que necessitava da medicação OMALIZUMABE para a conservação de sua saúde.

4.

Na hipótese, a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado.

5.

Recurso conhecidos e desprovido, à unanimidade.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO à apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam-se os autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela e Indenização por Danos Morais, movida por Márcio Morais Tavares Junior, em face da Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico.

Após trâmite processual, foi prolatada sentença com o seguinte comando final:

“3. DISPOSITIVO

Ante o exposto, julgo Procedente a ação a fim de:

a) CONFIRMAR a tutela de urgência e reconhecer a obrigação de fazer da ré para fornecer e custear o tratamento do requerente nos exatos termos receitados por sua médica (OMALIZUMABE - 150 mg na quantidade de 02 ampolas (300mg) uma vez ao mês - ID Num. 20541864), de forma contínua, enquanto houver prescrição médica neste sentido.

b) CONDENAR a ré ao pagamento de DANOS MORAIS no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) com juros de 1% ao mês, contabilizados a partir da citação e correção monetária, com adoção do INPC, a partir do arbitramento nesta sentença até seu efetivo pagamento (Súmula nº 362 do STJ).

Em razão da sucumbência e por força do disposto nos artigos 82, § 2º, 84 e 85, todos do Código de Processo Civil, CONDENO a demandada ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios do(a) vencedor(a), os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, observado o disposto no §16 do artigo 85 do Código de Processo Civil e tendo em vista os parâmetros delineados nos incisos I a IV do §2º do artigo 85 também do Código de Processo Civil.

Por conseguinte, EXTINGO o processo com resolução de mérito (art. 487, I do CPC).”

A UNIMED interpôs o presente, defendendo o estrito cumprimento do disposto na Lei nº 9.656/1998, inexistindo ato ilícito ensejador de reparação, de modo que a negativa da cobertura se deu no exercício regular de direito, estando ausente o dever de indenizar, salientando que a ANS regulamenta que a medicação OMALIZUMABE, por se tratar de Terapia Imunobiológica, tem cobertura nos planos regulamentados somente em determinadas hipóteses.

O Autor apresentou contrarrazões pugnando pela manutenção da sentença.

Coube-me o feito por redistribuição.

É o relatório.

Inclua-se o feito na próxima sessão do Plenário Virtual.

Belém, 28 de fevereiro de 2024.

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

O cerne da controvérsia gira em torno do acerto ou desacerto da sentença que determinou que a recorrente Unimed Belém autorize/cubra/forneça o tratamento e medicação nos exatos termos receitados pelo médico do Autor, ora Apelado.

Pois bem, analisando a matéria submetida a apreciação deste tribunal, verifico que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento firmado sobre o tema
[1]
, inclusive, a Segunda Seção do STJ (EREsps n. 1886929/SP e 1889704/SP) reafirmou o entendimento, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia:

1)

o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2)

a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3)

é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4)

não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i)

não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii)

haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii)

haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv)

seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Na hipótese do medicamento solicitado - OMALIZUMABE - observa-se que o STJ baseou-se em parecer do NatJus para afirmar a necessidade de fornecimento do medicamento, ressaltando no caso análogo que o parecer do NatJus foi favorável a tese abraçada, concluindo que a parte autora apresentava diagnóstico de urticária crônica espontânea e mantém acompanhamento com médico especialista. A despeito do uso de antihistaminicos e corticosteroides sistêmicos, que são a primeira escolha para a condição, segue sintomática, não atingindo alívio dos sintomas. As evidências sobre o benefício do tratamento pleiteado no controle dos sintomas da urticária idiopática refratária são robustas e a tecnologia mostra-se custo efetivo na maioria dos estudos analisados, inclusive para a realidade brasileira.

Em que pese o esforço argumentativo da Unimed em demonstrar que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde, é resultado de amplo debate entre representantes de consumidores, de prestadores de serviços de saúde, de operadoras de planos privados de assistência à saúde, de conselhos de profissionais de saúde, de sociedades médicas e do corpo técnico da ANS e que sua atualização e alteração leva em conta estudos com evidências científicas de segurança, eficácia e efetividade das intervenções, noto que o Superior Tribunal de Justiça reforça a importância do médico que acompanha o paciente a decidir sobre o tratamento adequado ao paciente.

Cabe, ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar o tratamento adequado para a patologia.

No caso em tela, analisando os autos originários, verifico no laudo constante no ID 4622289, pg. 03/05, que a médica responsável pelo acompanhamento do agravado, relata que já efetuou outros tratamentos no recorrido e não obteve êxito, por esta razão solicita a realização do tratamento com a mediação prescrita. Deste modo, tendo sido realizados tratamentos com outras medicações e o paciente não tendo apresentado melhora, cabe ao médico assistente definir a melhor terapêutica para o caso concreto. A meu ver, é coerente se acolher a indicação do profissional que assiste à paciente, melhor conhecedor da patologia devido ter contato direto com o enfermo, acompanhando a evolução da doença. Por isso, acredita-se que ele é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao tratamento específico.

Outrossim, vejo que, em nenhum momento, a Unimed alegou inexistir cobertura da doença enfrentada pela Recorrida, não sendo, então, justificável a recusa ao tratamento prescrito pelo médico responsável.

Seguindo o entendimento da Corte Superior, resta claro o risco de dano à saúde da apelada caso não seja fornecido imediatamente o referido remédio pela recorrente, razão pela qual a sentença de primeiro grau deve ser mantida.

Da mesma forma, inegável que, no caso, o medicamento pleiteado visa o tratamento de urticária crônica, sendo que já foi tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição à paciente que necessitava da medicação para a conservação de sua saúde. Na hipótese, "a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado" (STJ, REsp 907718).

Portanto, as alegações trazidas pela Unimed não merecem acolhimento, devendo ser mantido o decisum recorrido em sua totalidade.

Ao meu sentir, não resta dúvida acerca da ocorrência de ato ilícito, em razão da Apelante haver negado tratamento que deveria oferecer cobertura, sendo justa e adequada a condenação imposta.

Pelo exposto, mais o que dos autos consta, conheço do recurso, mas nego-lhe provimento, mantendo a decisão atacada em todos os seus termos.

É o voto.

Belém,

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

[1]
RECURSO ESPECIAL Nº 2058635 - SP (2023/0076531-2)

DECISÃO

Trata-se de recurso especial interposto contra acórdão do TJSP que, diante do provimento a anterior recurso especial (e-STJ fls. 520/526), recebeu a seguinte ementa (e-STJ fl. 616):

APELAÇÃO CÍVEL. Rejulgamento determinado pelo C. STJ. Plano de saúde. Requerimento de nota-técnica ao NatJus. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de medicamento para tratamento de urticária crônica espontânea. Fornecimento devido. Nota Técnica NATJUS favorável à procedência da demanda. Questão reapreciada, sem modificação do julgado. Recurso improvido.

No recurso especial (e-STJ fls. 622/640), com fundamento no art. 105, III, "a", da CF, a recorrente sustenta a tese de afronta aos arts. 4°, III, da Lei n. 9.961/2000 e 9° da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, argumentando que, apesar do medicamento constar no rol da ANS, deve ser observado no caso as Diretrizes de Utilização (DUT) que não prevê a cobertura do medicamento à doença do recorrido. Acrescenta que (e-STJ fl. 632):

In casu, a parte adversa almeja o procedimento denominado OMALIZUMABE (XOLAIR) para tratamento de Urticária Crônica Espontânea - TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO), embora suas características clínicas não permitam autorizar o expediente em questão com base na RN vigente, pois embora esteja no Rol de Procedimentos da ANS, tem a ressalva de que deve obedecer às Diretrizes de Utilização - DUT estipuladas pela mesma agencia reguladora federal.

Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ fls. 645/649).

É o relatório.

Decido.

I - Da síntese processual Trata-se de ação de obrigação de fazer para condenar a ré, ora recorrente, a custear tratamento com o medicamento OMALIZUMABE, conforme as prescrições médicas.

A sentença de fls. 431/435 (e-STJ) julgou procedente a ação.

Inconformada, a ré interpôs apelação alegando, em suma, que o tratamento com a medicação requisitada, apesar de previsto no rol da ANS, não possui cobertura para a patologia do recorrido, conforme por não se enquadrar no rol das Diretrizes de Utilização (DUT) da Resolução Normativa n. 428 da ANS.

Mantida a decisão do juízo a quo, foi interposto recurso especial, ao qual foi dado provimento nos seguintes termos (e-STJ fls. 521/526):

[...] é de rigor a delimitação da cobertura requerida, mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), para que sejam aferidos os fatos constitutivos do direito da parte agravada e seja esclarecida a questão técnica acerca dos procedimentos ou tratamentos requeridos - especificamente se, para as patologias apontadas na petição inicial, há rol mínimo assegurado pela agência reguladora.

Ante o exposto, DOU PROVIMENTO ao recurso especial, determinando a devolução dos autos à Corte de origem a fim de que, observados os termos desta monocrática e do REsp n. 1.733.013/PR, examine novamente a questão da obrigatoriedade do custeio do tratamento.

Após o parecer técnico, foi proferido acórdão negando provimento ao recurso da empresa recorrente.

Interposto novo recurso especial, alega a recorrente, em síntese, que (i) a decisão recorrida foi contrária ao parecer técnico emitido pelo NatJus, e (ii) o rol de procedimentos da ANS, complementado pelas Diretrizes de Utilização (DUT) não prevê a cobertura do medicamento para a doença que acomete o autor.

É a síntese processual.

II - Resolução n. 428 e 439/2018 da ANS Não se conhece da alegada ofensa ao art. 9° da Resolução Normativa n. 439/2018 e à Resolução n. 428 da ANS, pois dispositivos de resoluções, portarias, regulamentos ou circulares não constituem matéria passível de análise por meio de recurso especial.

III - Da falha na fundamentação Nas alegações do recurso especial, a recorrente apontou contrariedade ao art. 4°, III, da Lei n. 9.961/2000, para sustentar que a doença que acomete o recorrido (Urticária Crônica Espontânea) não permite a utilização do medicamento requerido (OMALIZUMABE), conforme às resoluções vigentes e a necessidade de obediência às diretrizes de utilização (DUT).

Entretanto, o mencionado dispositivo apenas estabelece a competência da ANS para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde. No caso concreto, discute-se a impossibilidade de cobertura do medicamento requerido, uma vez que este não têm previsão de utilização obrigatória para a patologia do recorrido, conforme as diretrizes de utilização (DUT).

Sendo assim, o artigo de lei apontado não possui o alcance normativo pretendido pela recorrente, a fim de sustentar suas alegações, o que torna a fundamentação recursal deficiente e atrai, por analogia, a incidência da Súmula n. 284 do STF.

Ademais, o Tribunal de origem concluiu pela obrigatoriedade de fornecimento do medicamento, sob o fundamento de que "em consulta ao site da agência reguladora ANVISA, depreende-se que o medicamento possui registro e que sua utilização não pode ser feita em domicílio, sendo de uso ambulatorial" (e-STJ fl. 619).

Contudo, no recurso especial, apontando contrariedade ao art. 4°, III, da Lei n. 9.961/2000, a parte sustenta somente que não há falar em ilicitude na negativa de cobertura, pois respeitou o rol da ANS e, também, as diretrizes de utilização (DUT).

Verifica-se, portanto, que não houve impugnação de todos os fundamentos do acórdão recorrido. Incide, assim, a Súmula n. 283 do STF.

IV - Da negativa de cobertura para tratamento A Quarta Turma do STJ, em julgamento realizado em dezembro de 2019, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar.

Confira-se a ementa do aludido precedente:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO.

NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL.

OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar.

2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde.

3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.

5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.

6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.

7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais.

8. Recurso especial não provido.

(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020.)

A partir desse entendimento, a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser verificada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, desde que amparada em critérios técnicos.

Não basta, portanto, apenas a prescrição do médico que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os procedimentos e medicamentos previstos no rol de cobertura mínima.

Veja-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO QUANTO À LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA E COPARTICIPAÇÃO. RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA.

1. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020), a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador ("overrruling") quanto ao tema, concluindo que "O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas".

2. "Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AgInt no AREsp 1596746/SP, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020.)

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

IMPOSSIBILIDADE. QUESTÃO EMINENTEMENTE TÉCNICA. JULGAMENTO DA CAUSA, SEM INSTRUÇÃO PROCESSUAL. INVIABILIDADE. ERROR IN PROCEDENDO.

CONSTATAÇÃO. CASSAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO E DA SENTENÇA.

1. Se "extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde" (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

2. Por um lado, as instâncias ordinárias, ao estabelecerem de antemão com base em Súmula local que, em todos os casos, havendo indicação do médico assistente, nunca prevalece a negativa de cobertura - ainda que o medicamento ou procedimento nem sequer integre o rol da ANS -, na verdade, o entendimento, além de suprimir a atribuição legal do Órgão do Poder Executivo, podendo em muitos casos ser temerário, é, em linha de princípio, incompatível com o contraditório e a ampla defesa. Por outro lado, conforme precedente da Primeira do Turma do STJ, Relator Ministro Luiz Fux, embora seja certo que "o juiz não está adstrito ao laudo pericial, podendo formar a sua convicção com outros elementos ou fatos provados nos autos. Não obstante, as regras de experiência não podem ser aplicadas pelo julgador quando a solução da lide demandar conhecimento técnicos sobre o tema" (REsp 750.988/RJ, Rel. Ministro LUIZ FUX, PRIMEIRA TURMA, julgado em 17/8/2006, DJ 25/9/2006, p.

236).

3. Desde a contestação a operadora do plano de saúde sustenta a tese relevante acerca de que os medicamentos para Hepatite C vindicados não constam no rol do ANS (ou do conteúdo daquilo que foi pactuado).

Em linha de princípio, não há cobertura contratual e, em vista da normatização de regência, presumivelmente há, na relação editada pela Autarquia, medicamento adequado à grave enfermidade, cabendo, pois, ser apurado, concretamente, o fato constitutivo de direito da parte autora.

4. Como dito no acórdão do recurso especial repetitivo 1.124.552/RS, julgado pela Corte Especial, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias eminentemente técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) cabe franquear à parte a produção da prova necessária à demonstração dos fatos constitutivos do direito alegado, sob pena de ilegítima invasão do magistrado em seara técnica com a qual não é afeito; b) sem dirimir a questão eminente técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendida da prova dos autos.

5. Consoante adequadamente propugna o Enunciado n. 31 da I Jornada de Direito da Saúde, realizada pelo CNJ, para propiciar a prolação de decisão racionalmente fundamentada, o magistrado de primeira instância deve "obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais, etc" (REsp 1729566/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 04/10/2018, DJe 30/10/2018). Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litígio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS -, elucidando-se a questão eminentemente técnica subjacente à jurídica acerca da efetiva imprescindibilidade dos medicamentos e marcas prescritas para tratamento da grave enfermidade que acomete a parte.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1430905/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 02/04/2020.)

Observa-se, ademais, que a Segunda Seção do STJ, em recente julgamento (EREsps n. 1886929/SP e 1889704/SP) reafirmou o entendimento acima delineado, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia:

1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Na presente hipótese, em relação ao medicamento solicitado - OMALIZUMABE - observa-se que a Corte de origem baseou-se em parecer do NatJus para afirmar a necessidade de fornecimento do medicamento.

Confira-se (e-STJ fl. 618):

O parecer do NatJus foi favorável a tese do autor, concluindo que:

"A parte autora apresenta diagnóstico de urticária crônica espontânea e mantém acompanhamento com médico especialista. A despeito do uso de antihistaminicos e corticosteroides sistêmicos, que são a primeira escolha para a condição, segue sintomática, não atingindo alivio dos sintomas. As evidências sobre o beneficio do tratamento pleiteado no controle dos sintomas da urticária idiopática refratária são robustas e a tecnologia mostra-se custo efetivo na maioria dos estudos analisados, inclusive para a realidade brasileira. Entretanto, seu custo é elevado e, por isso, sugerimos os seguintes condicionantes à sua liberação: Uso de alguma escala de avaliação da doença para se ter um critério mais objetivo de resposta; Interrupção após 4 doses se não houver melhora clinica; Se houver melhora clinica, interrupção após a 6 8 dose para determinar se não houve remissão espontânea da doença."

Logo, houve delimitação da cobertura requerida, mediante nota técnica do NatJus, com base nos fatos e nas provas da causa, o que torna o reexame da matéria inviável, nos termos da Súmula n. 7 do STJ.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso especial. Na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, MAJORO os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) do valor arbitrado, observando-se os limites dos §§ 2º e 3º do referido dispositivo.

Publique-se e intimem-se.

Brasília, 30 de junho de 2023.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA

Relator

(REsp n. 2.058.635, Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 03/07/2023.) (destaquei)

Belém, 26/03/2024