Tribunal: TJPA
Processo: 0805851-20.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão julgador: JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-10-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0805851-20.2023.8.14.0000 COMARCA DE ORIGEM: 3ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE ANANINDEUA AGRAVANTE: A.S.F.A., representada por MICHELLA DE CÁSSIA SANTOS CAMPOS ADVOGADO: RENATA AUGUSTA CARVALHO REZENDE – OAB/PA 22574 AGRAVADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADOS: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA e ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA – OAB/PA 14946 RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR EMENTA: DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CONVENIADA. POSSIBILIDADE APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. 1. Agravo de Instrumento contra decisão interlocutória do juízo de primeiro grau que indeferiu o pedido liminar para custeio de sessões de hidroterapia, musicoterapia, atividade física adaptada e equoterapia para o tratamento de adolescente diagnosticada com Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade CID - 10 (F90) e Transtorno do Processamento Auditivo Central (TPAC); 2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano para o custeio de sessões de tratamento em clínica fora da rede conveniada; 3. O tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento; 4. Recurso conhecido e improvido. Tese de julgamento: “O tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”. _________ Dispositivos relevantes citados: art. 300 do CPC. Jurisprudência relevante citada: AgInt em AI nº 0809419-78.2022.8.14.0000, 1ª Turma de Direito Privado, rel. Desembargador Leonardo de Noronha Tavares, DJe de 06/02/2023; AI nº 0820060-28.2022.8.14.0000, 2ª Turma de Direito Privado, rel. Desembargadora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, DJe de 05/06/2023, REsp n. 2.043.003/SP, Terceira Turma, DJe de 23/3/2023). Agravo interno improvido, AgInt no AREsp n. 2.389.262/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 22/11/2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado deste Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária em Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Desembargador Relator. Belém, datado e assinado digitalmente. JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR Desembargador – Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0805851-20.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: A. S. F. A.

REPRESENTANTE: MICHELLA DE CASSIA SANTOS CAMPOS

AGRAVADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0805851-20.2023.8.14.0000

COMARCA DE ORIGEM: 3ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE ANANINDEUA

AGRAVANTE:
A.S.F.A., representada por MICHELLA DE CÁSSIA SANTOS CAMPOS

ADVOGADO:
RENATA AUGUSTA CARVALHO REZENDE – OAB/PA 22574

AGRAVADO:
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADOS:

DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA e ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA – OAB/PA 14946

RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA: DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CONVENIADA. POSSIBILIDADE APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO.

1. Agravo de Instrumento contra decisão interlocutória do juízo de primeiro grau que indeferiu o pedido liminar para custeio de sessões de
hidroterapia, musicoterapia, atividade física adaptada e equoterapia para o tratamento de adolescente diagnosticada com Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade CID - 10 (F90) e Transtorno do Processamento Auditivo Central (TPAC)
;

2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano para o custeio de sessões de tratamento em clínica fora da rede conveniada;

3.
O tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses
excepcio
nais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
;

4. Recurso conhecido e improvido.

Tese de julgamento: “
O tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses
excepcio
nais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
”.

_________

Dispositivos relevantes citados: art. 300 do CPC.

Jurisprudência relevante citada: AgInt em AI nº 0809419-78.2022.8.14.0000, 1ª Turma de Direito Privado, rel. Desembargador Leonardo de Noronha Tavares, DJe de 06/02/2023; AI nº 0820060-28.2022.8.14.0000, 2ª Turma de Direito Privado, rel. Desembargadora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, DJe de 05/06/2023, REsp n. 2.043.003/SP, Terceira Turma, DJe de 23/3/2023).
Agravo interno improvido, AgInt no AREsp n. 2.389.262/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 22/11/2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado deste Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária em Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Desembargador Relator.

Belém, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador – Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de efeito suspensivo interposto por
A.S.F.A., representada por MICHELLA DE CÁSSIA SANTOS CAMPOS
, objetivando a reforma da decisão interlocutória de Id. 87944308 dos autos do processo originário nº 0827336-92.2022.8.14.0006, que indeferiu o pedido de tutela de urgência na Ação de Obrigação de Fazer movida por si contra
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Nas razões recursais de Id. 13615375, a Agravante sustenta a necessidade de disponibilização de sessões de hidroterapia, musicoterapia, atividade física adaptada e equoterapia para o tratamento de adolescente diagnosticada com
Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade CID - 10 (F90) e Transtorno do Processamento Auditivo Central (TPAC),
conforme laudo/relatório juntado aos autos, especificamente na
Clínica Reabilitar, a qual não faz parte da rede credenciada da UNIMED DE BELÉM
. Ao final, pugna pela reforma da decisão agravada para que seja deferida
a concessão da antecipação da tutela pleiteada para garantir à Agravante que o plano de saúde custeie as terapias prescritas, conforme determinado pelos laudos médicos junto à clínica onde a Agravante já foi avaliada.

Em decisão de Id. 13651879, a relatora que me antecedeu nestes autos, Desembargadora Margui Gaspar Bittencourt, reputou não
estarem satisfeitos os requisitos autorizadores da concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento.

A Agravada apresentou contrarrazões (Id. 14068748), alegando a taxatividade do rol da ANS, de forma que as terapias pleiteadas de hidroterapia, musicoterapia, atividade física adaptada e equoterapia estão fora da cobertura de procedimentos com obrigação de cobertura e sobre a possibilidade de cobertura da terapia ABA dentro da rede assistencial do plano. Ao final,
pugnou pela manutenção da decisão agravada.

Em parecer, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e provimento do recurso (Id. 14951146).

Coube-me o feito por redistribuição.

É o Relatório.

Inclua-se o feito em pauta de julgamento junto ao plenário virtual.

Belém, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador – Relator

VOTO

VOTO

Conheço do Agravo Instrumento, eis que preenchidos os requisitos de admissibilidade.

De início, ressalto que, neste recurso, não se está a discutir o mérito da pretensão formulada na Ação de Obrigação de Fazer, mas tão somente o acerto ou
desacerto da decisão que indeferiu a tutela de urgência, ou seja, se presentes os requisitos do art. 300 do CPC, que são a probabilidade do direito e o perigo de dano.

No caso, a Agravante foi diagnosticada com
Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade CID - 10 (F90) e Transtorno do Processamento Auditivo Central (TPAC), tendo sido indicado por médico e psicóloga a necessidade de disponibilização de sessões de hidroterapia, musicoterapia, atividade física adaptada e equoterapia para o tratamento da paciente/Agravante, conforme laudos de Id. 83436384 e 83436385 do processo originário nº 0827336-92.2022.8.14.0006.

Nesse contexto, ressalte-se, por oportuno, que, conforme o entendimento deste Tribunal de Justiça, é descabida a negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente caso haja indicação médica, ainda que sem previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, visto que as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento (nesse sentido: AgInt em AI nº 0809419-78.2022.8.14.0000, 1ª Turma de Direito Privado, rel. Desembargador Leonardo de Noronha Tavares, DJe de 06/02/2023; AI nº 0820060-28.2022.8.14.0000, 2ª Turma de Direito Privado, rel. Desembargadora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, DJe de 05/06/2023).

Quanto ao embate sobre o rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da Resolução Normativa nº. 539/2022 alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários
portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento
. Dispõe a Resolução: “
para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.”

Assim, considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde e sendo as terapias pleiteadas indicadas no presente caso como método eficiente de reabilitação da Autora/Agravante, estas devem ser cobertas pela operadora de plano de saúde.

Destaco o entendimento recente do STJ;

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA.
EQUOTERAPIA

E MUSICOTERAPIA.
COBERTURA OBRIGATÓRIA
.
1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em razão de negativa de custeio de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA).
2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
4.
No tocante à equoterapia, esta Corte já considerou que, "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica"
(REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto
(REsp n. 2.043.003/SP, Terceira Turma, DJe de 23/3/2023).
Agravo interno improvido).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA.
MODIFICAÇÃO DO VALOR DA COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial. 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4.
Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).
5. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 6. A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo. Precedentes. 7. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido.
(AgInt no AREsp n. 2.389.262/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 22/11/2023.)

Nessa esteira é a jurisprudência desta Corte:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR DE IDADE. INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E
EQUOTERAPIA
. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A TUTELA DE URGÊNCIA (ART.300 DO CPC). ROL EXEMPLIFICATIVO DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS
.
DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Presentes, in casu, os elementos que evidenciem a verossimilhança do direito alegado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), deve-se conceder a tutela de urgência, consoante comando do CPC, artigo 300.

2. De rigor manter a decisão que compeliu a operadora de plano de saúde a custear as terapias conforme prescrito pelo médico responsável pelo agravado, sendo certo que a recusa ao tratamento indicado é indevida.

3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que cabe aos planos de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica prescrita por profissional habilitado a ser utilizada no tratamento da enfermidade prevista.

4. Recurso conhecido e desprovido.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0801533-62.2021.8.14.0000 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 07/06/2021)

AGRAVO INTERNO NO APELAÇÃO CÍVEL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTOS THERASUIT, RTA,
ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA
, CONCEITO BOBATH, CUEVAS MEDEK, QUE INCLUEM FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA,
HIDROTERAPIA
E
EQUOTERAPIA
. ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO. INADMISSIBILIDADE. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(
TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0804624-92.2023.8.14.0000 – Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 19/06/2023
) (grifei)

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. PACIENTE PORTADOR DA SÍNDROME DE DOWN - (CID10:Q90), PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MÉTODO PEDIASUIT, CARÁTER EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DOS OUTROS MÉTODOS FISIOTERAPÊUTICOS REQUERIDOS (
MÉTODO BOBATH, REEDUCAÇÃO TÓRACO-ABDOMINAL (RTA),
HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA
,
EQUOTERAPIA
,
ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA,
FONOAUDIOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA.),
RECURSO DE AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO.

1 - A operadora de plano de saúde é obrigada a arcar com o tratamento para as doenças que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o
transtorno decorrente do segurado,
portador da Síndrome de Down - (CID10:Q90).

2 - Excepciona-se, contudo, da regra o custeio do Método PediaSuit,

pelos planos de saúde, mesmo após a vigência da Lei n. 14.454/2022, por ser considerado experimental e por demandar órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). Precedentes do STJ.

3 - Conhecimento e provimento parcial do recurso de Agravo Interno, para reformar a decisão agravada, revogando a parte que obriga o custeio do tratamento através do
PediaSuit,
mantendo, contudo, os outros métodos terapêuticos postulados na inicial, como: (
Método Bobath, Reeducação Tóraco-Abdominal (RTA), Hidroterapia, Musicoterapia,
Equoterapia
, Atividade Física Adaptada, Fonoaudiologia e Neuropsicologia).

(
TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0819118-93.2022.8.14.0000 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 15/07/2024
) (grifamos).

Contudo, em que pese estar presente a probabilidade do direito quanto ao custeio das terapias pleiteadas, impende salientar que a Agravante requer expressamente que o plano de saúde custeie as terapias especificamente junto à Clínica Reabilitar, onde foi avaliada. Juntou aos autos conversa de
Whatsapp
com apenas uma das clínicas credenciadas para justificar que a rede conveniada não disponibiliza atendimento de acordo com a carga horária que lhe foi prescrita.

Nesse contexto, nos moldes da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, a obrigação da operadora do plano de saúde é de disponibilizar em sua rede credenciada profissionais aptos a realizar o tratamento do beneficiário, sendo exceção o atendimento fora da rede, como os casos de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado no local, o que não é o caso.

Nesse sentido é a jurisprudência do STJ:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada.3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.6. A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(STJ - REsp: 2008283 SP 2022/0180186-8, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023).

Assim, não tendo a Autora/Agravante comprovado a indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada de forma a excepcionar a regra que obriga a operadora do plano de saúde a disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o tratamento do beneficiário, não vislumbro presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, requisitos que, a teor do art. 300 do CPC, autorizam o juiz a prestar a tutela de urgência, acertada foi a decisão de primeiro grau que a indeferiu.

Isto posto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É o voto.

Belém – PA, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador - Relator

Belém, 29/10/2024