Tribunal: TJPA
Processo: 0802039-67.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9581 - Agência e Distribuição
Data de julgamento: 2024-12-10

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª Turma de Direito Privado AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0802039-67.2023.8.14.0000 AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado do(a) AGRAVANTE: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341-A AGRAVADO: MARIDALVA SANTOS RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. COBERTURA DEVIDA. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. objetivando a reforma de decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência para determinar a internação hospitalar de beneficiária em situação de emergência, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência. A agravante sustenta que o contrato prevê período de carência de 180 dias e que não há obrigatoriedade de cobertura para o procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) se a recusa do plano de saúde em autorizar a internação, com base no período de carência contratual, é legítima; (ii) se a situação da paciente configura emergência que impõe a cobertura imediata do procedimento, conforme previsto na legislação aplicável. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde pode estabelecer períodos de carência, mas tal limitação não se aplica em situações de urgência ou emergência, conforme dispõe o art. 35-C da Lei 9.656/98. A legislação estabelece que, em casos de risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, há obrigação de cobertura, mesmo durante o período de carência. O laudo médico demonstra que a paciente se encontrava em situação de emergência, com risco de morte, o que justifica a urgência do atendimento hospitalar. A recusa injustificada em prestar o atendimento viola o princípio da boa-fé objetiva e a finalidade essencial do contrato de plano de saúde, que é a proteção da vida e da saúde dos beneficiários. Precedentes do STJ reforçam o entendimento de que a cláusula de carência não pode impedir o atendimento em casos de emergência, sendo consideradas abusivas recusas que agravem a situação do paciente. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê período de carência não impede a cobertura de atendimento em casos de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98. Em situações de risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis, a operadora de saúde está obrigada a fornecer o atendimento necessário, independentemente do cumprimento do prazo de carência. Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 35-C; CPC/2015. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1484262, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 29.06.2020; STJ, AgInt no AREsp 1852520, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 16.08.2021; STJ, AgRg no REsp 1401390, Rel. Min. Marco Buzzi, 19.11.2013. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos, Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso interposto, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amilcar Guimarães.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0802039-67.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO: MARIDALVA SANTOS

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª Turma de Direito Privado

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0802039-67.2023.8.14.0000

AGRAVANTE:
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado do(a) AGRAVANTE: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341-A

AGRAVADO:
MARIDALVA SANTOS

RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. COBERTURA DEVIDA. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. objetivando a reforma de decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência para determinar a internação hospitalar de beneficiária em situação de emergência, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência. A agravante sustenta que o contrato prevê período de carência de 180 dias e que não há obrigatoriedade de cobertura para o procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) se a recusa do plano de saúde em autorizar a internação, com base no período de carência contratual, é legítima; (ii) se a situação da paciente configura emergência que impõe a cobertura imediata do procedimento, conforme previsto na legislação aplicável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato de plano de saúde pode estabelecer períodos de carência, mas tal limitação não se aplica em situações de urgência ou emergência, conforme dispõe o art. 35-C da Lei 9.656/98.

A legislação estabelece que, em casos de risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, há obrigação de cobertura, mesmo durante o período de carência.

O laudo médico demonstra que a paciente se encontrava em situação de emergência, com risco de morte, o que justifica a urgência do atendimento hospitalar.

A recusa injustificada em prestar o atendimento viola o princípio da boa-fé objetiva e a finalidade essencial do contrato de plano de saúde, que é a proteção da vida e da saúde dos beneficiários.

Precedentes do STJ reforçam o entendimento de que a cláusula de carência não pode impedir o atendimento em casos de emergência, sendo consideradas abusivas recusas que agravem a situação do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê período de carência não impede a cobertura de atendimento em casos de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98.

Em situações de risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis, a operadora de saúde está obrigada a fornecer o atendimento necessário, independentemente do cumprimento do prazo de carência.

Dispositivos relevantes citados
:

Lei 9.656/98, art. 35-C; CPC/2015.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no AREsp 1484262, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 29.06.2020;
STJ, AgInt no AREsp 1852520, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 16.08.2021;
STJ, AgRg no REsp 1401390, Rel. Min. Marco Buzzi, 19.11.2013.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos,

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em
conhecer e negar provimento ao recurso interposto
, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amilcar Guimarães.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de efeito suspensivo interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. objetivando a reforma do decisum interlocutório proferido pelo MM. Juízo da 13ª Vara Cível e Empresarial de Belém, na parte que deferiu o pedido de tutela de urgência para que a demandada/agravante providencie internação hospitalar do paciente, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência nº 0800680-52.2023.8.14.0301, proposta por MARIDALVA SANTOS.

Nas razões recursais de ID 12601567, a recorrente alega, em suma, que não possui obrigação de providenciar a internação pois o contrato estabelecido entre as partes prevê o prazo de carência de 180 dias para o procedimento requerido.

Sustenta que, em razão da legislação que trata do assunto (Lei 9.656/98), não é obrigada a providenciar a internação da agravada pois não se trata de caso de urgência e emergência, nos termos do art. 12, V, da lei indicada.

Requereu, assim, o deferimento de efeito suspensivo ao recurso a fim de que a decisão de piso seja reformada.

Em decisão de ID 13246520, o pedido de efeito suspensivo foi indeferido.

Contrarrazões da agravada em petição de ID 13771991.

Em seguida, o agravante interpôs agravo interno no qual requereu a modificação da decisão exarada.

Contrarrazões ao agravo interno em manifestação de ID 15782738.

É o breve relatório.

VOTO

VOTO

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos. Preparo devidamente recolhido, conforme documento de ID 12601572.

Preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

DA ANÁLISE DO PEDIDO DA REFORMA

Cinge-se a controvérsia recursal em analisar se devida a recusa da parte ré em autorizar a internação da agravada conforme indicação do médico assistente.

De início, entendo que carece de interesse o agravo interno interposto em ID 13836350, visto que passarei à análise do mérito do presente agravo de instrumento. Dessa forma, dou como prejudicado o agravo interno interposto pela agravante.

DA CARÊNCIA ESTABELECIDA

Adianto não assistir razão à agravante. Explico.

Em síntese, alega a agravante que não há a probabilidade do direito da apelada, visto que o plano de saúde contratado prevê um período de carência de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura do procedimento requerido, inexistindo obrigatoriedade legal de cobrir os custos decorrentes já que a parte beneficiária ainda não havia cumprido o citado período.

Quanto a essa questão, digo que a suspensão decorrente da vigência de carência contratual não deve prevalecer na hipótese em que se apresentar necessidade de cunho urgente ou emergencial, impondo-se a prestação do serviço que se fizer necessário.

Desse modo entendo em razão de o bem maior a ser tutelado pelo contrato de prestação de serviço complementar a saúde é a vida e, caso emerja situação que imponha tratamento de urgência ou emergência, deve-se afastar a suspensão/limitação decorrente da carência de modo a obrigar a operadora a prestar o serviço necessário, sob pena de absoluta subversão da finalidade do contrato.

Assim, impõe-se a atribuição aos termos do contrato de interpretação funcionalizada, em busca da proteção do bem que é a razão de sua existência, a vida. Essa postura se encontra em alinhamento absoluto com a boa-fé objetiva, princípio basilar de nosso ordenamento jurídico.

Justamente por isso é que a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, expressamente prevê que o atendimento é obrigatório nos casos de urgência ou emergência,
ex vi
:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Logo, verificada a hipótese de urgência ou emergência, caso a situação seja acobertada pelo plano firmado entre as partes, deve haver cobertura.

Nesse sentido, também, é o entendimento jurisprudencial:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. A previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como ocorreu no caso. Assim, havendo recusa indevida de cobertura de tratamento, a condenação ao pagamento de danos morais é medida que se impõe, pois agrava a situação física e psicológica do beneficiário. Súmula 83/STJ (STJ - AgInt no AREsp: 1484262 SP 2019/0100971-5, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 29/06/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/08/2020).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. INTERNAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA RECONHECIDA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA N. 597 DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos (STJ - AgInt no AREsp: 1852520 SP 2021/0067108-3, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 16/08/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/08/2021).

AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" ( REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido. ( AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO MÉDICO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. 1. Não constatada a alegada violação ao artigo 1.022, inc. II, do CPC/15, porquanto todas as questões submetidas a julgamento foram apreciadas pelo órgão julgador, com fundamentação clara, coerente e suficiente. 2. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos, hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido (AgInt no AREsp 1231890/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe 13/06/2018).

No caso, como se pode comprovar pela análise dos documentos acostados aos autos de origem (Proc. 0800680-52.2023.8.14.0301), o procedimento pelo qual a agravada precisava se submeter era de urgência/emergência, pois apresentava hemorragia subaracnóideo e dilatação aneurismática da artéria cerebral anterior / pericalosa à direita, o que poderia ocasionar prejuízos maiores à saúde ou até mesmo ao óbito da paciente.

Em razão disso, o médico assistente da agravada indicou a internação para tratamento da paciente, ante o evidente risco de morte da agravada, consoante laudo de ID 84592957 dos autos originários.

A internação hospitalar decorre do necessário atendimento à paciente a fim de evitar piora em seu quadro clínico ou até mesmo sua morte, mostrando-se, assim, suficiente para a concessão da tutela de urgência antecipada pelo juízo
a quo
, nos termos do art. 12, V, c, da Lei 9.656/98.

Portanto, a parte agravada se encontrava em situação de inesperada emergência, que a coloca em situação de imediato risco de vida ou de lesões irreparáveis, fazendo jus ao atendimento pretendido, a despeito de não haver cumprido o referido prazo de carência. É caso de exceção à regra de carência.

Conforme exposto, a parte agravada necessitava com urgência da internação, não podendo esperar muito tempo para saber se seria autorizado ou não o procedimento. O risco era de agravamento do quadro de saúde, ou até mesmo morte, de maneira que não se pode esperar nem um minuto.

Acrescento que no caso em comento não há qualquer dúvida quanto a não aplicação da carência, eis que se está diante de caso de procedimento emergencial, qual seja a internação.

Logo, entendo que deve ser mantida a decisão de piso, não merecendo reparos a decisão combatida.

DISPOSITIVO

Ex positis
, voto no sentido de
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos da fundamentação acima exposta.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC, que a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 13/01/2025