Tribunal: TJPA
Processo: 0085023-63.2013.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-01-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIA DIAGNOSTICADA COM RECIDIVA DE MENINGIOMA. NECESSIDADE DE O PACIENTE REALIZAR O PROCEDIMENTO DE RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DE INTENSIDADE MODERADA – IMRT E RADIOTERAPIA GUIADA POR IMAGENS - IGRT. NEGATIVA DA OPERADORA. ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. INTERFERÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE NA ATIVIDADE MÉDICA. CARÁTER TAXATIVO DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA NO ESPECIAL CASO. PRECEDENTES DO STJ, INCLUSIVE POSTERIORES AOS ERESP 1886929 e 1889704. DANO MORAL MANTIDO. QUANTUM PERTINENTE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Belém, datado e assinado digitalmente. LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0085023-63.2013.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: NEUZA SANTOS PAIVA

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIA DIAGNOSTICADA COM RECIDIVA DE MENINGIOMA. NECESSIDADE DE O PACIENTE REALIZAR O PROCEDIMENTO DE RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DE INTENSIDADE MODERADA – IMRT E RADIOTERAPIA GUIADA POR IMAGENS - IGRT. NEGATIVA DA OPERADORA. ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. INTERFERÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE NA ATIVIDADE MÉDICA. CARÁTER TAXATIVO DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA NO ESPECIAL CASO. PRECEDENTES DO STJ, INCLUSIVE POSTERIORES AOS ERESP 1886929 e 1889704. DANO MORAL MANTIDO.
QUANTUM
PERTINENTE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto do Relator.

Belém, datado e assinado digitalmente.

LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por
NEUZA SANTOS PAIVA
, julgou procedente o pedido, nos seguintes termos,
in verbis
(Id.1475165 – Pág. 02/09):

‘‘Ex positis’’, respaldado no que preceitua o art. 487, I, do CPC/2015, c/c art. 186 e 927, do CC/2002, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS PELO AUTOR NA INICIAL para:

1. confirmar os efeitos da tutela antecipada deferida às fls. 39/40 dos autos;

2. condenar a Requerida a pagar ao Requerente a título de dano moral o valor global de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor este a ser atualizado monetariamente pelo INPC desde a data de publicação desta decisão (Súmula 362/STJ), acrescido de juros de mora legais de 1% ao mês a partir da data da citação (art. 405/CC c/c art. 240/CPC), em se tratando relação contratual (mora ‘‘ex personae’’);

3. condenar a Requerida ao pagamento dos ônus sucumbenciais relativamente as custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro, com fundamento, no art. 85, §2º, do CPC/2015, em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

O apelante, em suas razões recursais (Id.1475169 – Pág.02/17), levanta a existência de erros de julgamento, com a necessidade de reforma da sentença, diante da ausência de ato ilícito.

Aduz, que não existe previsão contratual para o procedimento de radioterapia com IMTR, portanto, a recusa seria legítima, já que não constava no Rol da ANS à época dos fatos, ou seja, a Unimed rechaça o resultado do julgamento, justificando que não pode ser obrigada de fornecer o tratamento solicitado pela parte autora, tampouco ser condenada por danos morais.

Pelo princípio da eventualidade, postula pela minoração dos danos morais arbitrados. E ao final, pleiteia pelo conhecimento e total provimento do recurso.

A parte apelada, em suas contrarrazões recursais (Id. 1475170 – Pág.03/08), alega ser dever da operadora fornecer o tratamento indicado pelo médico especialista, quando necessário ao paciente. Portanto, sua conduta lesiva e antijurídica restou comprovada. Por fim, pugna seja negado provimento ao recurso, para manutenção
in totum
da sentença.

Em decisão de juízo de admissibilidade recursal, o apelo foi recebido em seu duplo efeito (Id. 4388277).

É o relatório que encaminho para inclusão no Plenário Virtual.

Belém, datado e assinado digitalmente.

LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Desembargadora Relatora

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos da apelação, conheço-a e passo a examiná-la.

Cinge-se a controvérsia sobre a verificação do acerto da sentença guerreada que confirmou a tutela de urgência que condenou a apelante a Obrigação de Fazer, qual seja fornecer o tratamento conforme laudo médico apresentado pela paciente recorrida, bem como a ocorrência de dano moral indenizável sofrido pela parte apelada, em razão da negativa da operadora de plano de saúde no fornecimento do tratamento necessário e urgente à vida da paciente.

Pois bem. Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula 608:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao averiguar os autos, observo que a paciente foi diagnosticada “recidiva meningeoma em fosse média D com extensão para órbita", conforme demonstra o laudo médico. Por essa razão, o médico responsável prescreveu o tratamento Radioterápico por IMRT e IGRT, uma vez que a técnica padrão comprometeria o funcionamento de outros órgãos, como: nervo ótico, retina, cristalino e o próprio tronco.

A operadora de saúde, entretanto, não autorizou a realização do procedimento, justificando que as diretrizes de utilização necessárias para a cobertura do exame não foram preenchidas.

Não se desconhece que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, firmou posição pela observância do rol de procedimentos e medicamentos da ANS para a cobertura pelos planos de saúde, firmando as seguintes premissas:

[...] 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS [...] ((EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Contudo, neste específico caso, mesmo que se considere taxativo o rol da ANS, é possível identificar situação que justifique a excepcional disponibilização do tratamento pela operadora de plano de saúde.

Para especiais hipóteses, como
in casu
, o próprio Superior Tribunal de Justiça ressalva que é irrelevante o tratamento ou medicamento estar inserido no rol da ANS, devendo o plano de saúde cobrir o seu custeio.

A esse respeito, convém trazer à colação acórdãos do Superior Tribunal de Justiça, inclusive posteriores ao já citado precedente fixado nos EREsp 1886929 e 1889704:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER DE PULMÃO. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES.
DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA N.º 7 DO STJ.DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3
. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS
( AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 4. No caso, o Tribunal estadual consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela beneficiária. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.º 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. ( AgInt no AREsp n. 2.125.059/SC, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 5/10/2022.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se admite o recurso especial quando a questão federal nele suscitada não foi enfrentada no acórdão recorrido. Incidem as Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal. 2. Nos termos da jurisprudência deste Tribunal Superior, as operadoras de plano de saúde devem fornecer medicamento para tratamento oncológico. Precedentes. 3.Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ) 4. Agravo interno a que se nega provimento. ( AgInt no REsp n. 1.959.910/DF, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 30/9/2022.)

Dessa forma, especificamente para o caso, deve-se reconhecer a obrigatoriedade da cobertura do plano de saúde. Na mesma esteira, entendo que o plano de saúde não está autorizado a interferir na atuação médica para se negar a fornecer o tratamento ao paciente enfermo, sob o pretexto de que não está inserido no rol da ANS.

No que diz respeito aos danos morais, verifico que restou inegável que a parte autora, em situação delicada de saúde, precisou da assistência da operadora de saúde, tendo o seu pleito negado de forma ilegítima.

Assim, considerando a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde, ao descumprir os termos do contrato, nasce à obrigação de reparar o prejuízo gerado ao autor. Nessa perspectiva, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que:

"(...) a recusa injusta de plano de saúde à cobertura do tratamento médico a que esteja contratualmente obrigado enseja reparação por dano moral, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado, o qual já se encontra fragilizado pela doença.
"
(STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1906566/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 01/07/2021; e AgRg no AREsp 685.839/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe de 09/06/2015).

Sendo assim, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade forçosa a obrigação da operadora de saúde de reparar os danos a que deu ensejo.

Ademais, reputo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado para compensar o abalo moral experimentado pelo autor, considerando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como os precedentes dos Tribunais pátrios. Vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.
PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DO RÉU. Injustificada a demora do réu para autorizar a cirurgia da autora. Na solicitação médica consta que a internação deveria ser imediata e que a autora estava com diversas fraturas na coluna e com dores intensas. De acordo com o artigo 3º, inciso XIV da Resolução Normativa 259/2011 da ANS em casos de urgência/ emergência a autorização deve ser imediata. Cirurgia só foi autorizada após a intimação da ré para se manifestar sobre o pedido de tutela de urgência formulado nos autos.
Dano moral configurado. Autora sofreu angústia em razão da demora na autorização do procedimento para tratamento de saúde. Valor arbitrado de R$12.000,00 que não merece redução.
Recurso conhecido e improvido, nos termos do voto do Desembargador Relator. (TJ-RJ - APL: 01735575920198190001, Relator: Des(a). CHERUBIN HELCIAS SCHWARTZ JÚNIOR, Julgamento: 06/10/2020, 12ª CÂMARA CÍVEL).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO OBRIGACIONAL C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CASSI. AUTOGESTÃO. CIRURGIA E INSUMOS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ATRASO NA REALIZAÇÃO DO ATO CIRÚRGICO POR ENTRAVEZ BUROCRÁTICOS DA ADMINISTRADORA DO PLANO. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. A autora teve adiada a cirurgia por duas vezes por entraves burocráticos do plano de saúde, atrasando mais de 15 dias a realização do ato cirúrgico.
2. A demora apresentada é injustificável e, sem dúvidas, gerou ansiedade, frustração e transtornos à pessoa que já se encontra em estado emocional frágil pelos problemas de saúde enfrentados. 3. Dano moral configurado.
4. Valor de R$ 10.000,00 (cinco mil reais) fixados na sentença se mostra razoável ao caso e às consequências do ato, sendo capaz de alcançar o tríplice caráter do dano moral.
5. NEGATIVA DE PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-RJ - APL: 00014597020168190002, Relator: Des(a). TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES, Julgamento: 12/05/2021, 6ª CÂMARA CÍVEL, Publicação: 17/08/2021).

Destarte, o
quantum
mostra-se em patamar mínimo frente aos elementos dos autos, não comportando minoração, sob pena de não gerar qualquer efeito pedagógico no ofensor. Note-se, outrossim, que tal montante também não é capaz de gerar enriquecimento sem causa, se afigurando de singeleza perante o abalo sofrido pela parte apelada, com o descaso da apelante. Pelo que mantida a sentença também neste tópico.

Ressalto, ainda, que, de acordo com o Supremo Tribunal Federal, "
o art. 93, IX, da Constituição não exige que o órgão judicante se manifeste sobre todos os argumentos apresentados pelas partes, mas sim que fundamente, ainda que sucintamente, as razões que entendeu suficientes à formação de seu convencimento.
" (ARE 1304367 AgR, Relator (a): LUIZ FUX (Presidente), Tribunal Pleno, julgado em 19/10/2021, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-214 DIVULG 27-10-2021 PUBLIC 28-10-2021).

A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe.

Por fim, sendo a apelante parte sucumbente na demanda, é devido o pagamento dos honorários advocatícios em favor da apelada, o qual mantenho em 20% (vinte por cento) do valor da condenação, com fulcro no art.85, §2º c/c §11, do CPC.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Recurso de Apelação interposto, porém
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter integralmente a sentença ora guerreada pelos fundamentos lançados alhures.

É o voto.

Belém, datado e assinado digitalmente.

LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Desembargadora Relatora

Belém, 31/01/2024