Tribunal: TJPA
Processo: 0836294-94.2018.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão julgador: JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-07-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO N. 0836294-94.2018.8.14.0301 ORIGEM: 2ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DA CAPITAL APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: ARTHUR LAÉRCIO HOMCI DA COSTA SILVA – OAB/PA N. 14.946 APELADA: ALESSANDRA FERNANDES DE PONTES ADVOGADO: MANOEL JOSÉ MONTEIRO SIQUEIRA - OAB/PA N. 2.203-A RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR EMENTA: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. CDC. APLICAÇÃO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ENFERMIDADE E NECESSIDADE DO TRATAMENTO COMPROVADOS. INCABÍVEL A DELIMITAÇÃO DO TIPO DE TRATAMENTO. GARANTIDO O DIREITO DE REALIZAR O TRATAMENTO CIRÚRGICO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DECORRENTES DO PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aplicação do CDC aos temas relativos à cobertura dos planos de saúde (Súmula 608 do STJ); 2. O contrato de natureza consumerista deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer sua natureza e finalidade (art. 47 do CDC); 3. Restou demonstrada a necessidade da realização do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora, no hospital solicitado, conforme indicação do médico responsável por seu tratamento. Situação excepcional de emergência; 4. Não pode o plano de saúde delimitar o tipo de tratamento a ser utilizado; 5. Honorários advocatícios que decorrem da sucumbência da parte ré; 6. Recurso conhecido e não provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária em Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso de Apelação e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Belém(PA), datado e assinado digitalmente. JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0836294-94.2018.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ALESSANDRA FERNANDES DE PONTES

RELATOR(A):
Desembargador JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO N. 0836294-94.2018.8.14.0301

ORIGEM: 2ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DA CAPITAL

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: ARTHUR LAÉRCIO HOMCI DA COSTA SILVA – OAB/PA N. 14.946

APELADA: ALESSANDRA FERNANDES DE PONTES

ADVOGADO: MANOEL JOSÉ MONTEIRO SIQUEIRA - OAB/PA N. 2.203-A

RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA
:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. CDC. APLICAÇÃO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ENFERMIDADE E NECESSIDADE DO TRATAMENTO COMPROVADOS. INCABÍVEL A DELIMITAÇÃO DO TIPO DE TRATAMENTO. GARANTIDO O DIREITO DE REALIZAR O TRATAMENTO CIRÚRGICO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DECORRENTES DO PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. SENTENÇA MANTIDA.

1.

Aplicação do CDC aos temas relativos à cobertura dos planos de saúde
(Súmula 608 do STJ)
;

2.

O contrato de natureza consumerista deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer sua natureza e finalidade (art. 47 do CDC);

3.

Restou demonstrada a necessidade da realização do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora, no hospital solicitado, conforme indicação do médico responsável por seu tratamento. Situação excepcional de emergência;

4.

Não pode o plano de saúde delimitar o tipo de tratamento a ser utilizado;

5.

Honorários advocatícios que decorrem da sucumbência da parte ré;

6.

Recurso conhecido e não provido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária em Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
do recurso de Apelação e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto do Relator.

Belém(PA), datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de APELAÇÃO interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença prolatada pelo Juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de concessão liminar de tutela, ajuizada contra si por ALESSANDRA FERNANDES DE PONTES, julgou

procedente a ação, condenando a ré a autorizar a internação e custear a cirurgia de urgência da autora, agendada para o dia 28/05/2018, no Hospital Alemão Oswaldo Cruz, incluindo todos os custos necessários, dentre os quais hotelaria, UTI e material cirúrgico, inclusive próteses, etc., salvo quanto aos honorários da equipe do médico Daniel César Seguel Rebolledo (CRM/SP sob o n. 104.291), que serão pagos pelo genitor da autora.

Em suas razões recursais (Id.
4582220 - Pág. 1-19
) a ré aduz a necessidade de reforma da sentença, uma vez não ter negado atendimento, disponibilizando estabelecimentos na rede credenciada aptos ao atendimento da usuária.

Sustenta que o hospital solicitado para a realização do procedimento tem tabela própria/alto custo e está fora da cobertura do plano contratado, não havendo falha no dever de informação e, assim, se encontra em regular exercício de direito, conforme a Lei n. 9.656/1998 e as Resoluções da ANS, e orientado pela boa-fé.

Afirma que os honorários advocatícios devem ser excluídos, face a sua ausência de obrigação legal de realização do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora.

Foram apresentadas contrarrazões (Id.
4582227
).

Após redistribuição, coube-me a relatoria do feito.

O Ministério Público opina pelo conhecimento e improvimento do recurso (Id. 15046072)

É o relatório
que encaminho para inclusão no Plenário Virtual.

Belém(PA), datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

O recurso é cabível (art. 1.009 do CPC) e preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço da Apelação e passo ao seu julgamento.

Cinge-se a controvérsia à alegação de ausência de obrigação da ré em autorizar e custear o tratamento cirúrgico pleiteado pela autora para melhora no quadro de claudicação intermitente em membros inferiores (CID10 70.2).

A questão principal se desenvolve a partir do pedido de autorização e custeio de cirurgia para tratamento de
osteomielite de fêmur na cidade de São Paulo após a realização de diversas cirurgias sem êxito e sugestão dos médicos credenciados pela Unimed Belém
.

Consabido que ao
tema relativo à cobertura de plano
de
saúde
aplica-se o
CDC, conforme orientação da Súmula 608/STJ e, assim, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser a
mais favorável ao consumidor, sem comprometer sua natureza e finalidade (art. 47 do CDC).

Analisados os autos, verifico que o procedimento cirúrgico foi solicitado pelo médico especialista em cirurgia de quadril que acompanhava o tratamento da autora à vista da realização de 20 (vinte) procedimentos anteriormente e persistência de dores intensas no quadril e limitação de atividades diárias (Id. 4582170 - Pág. 1).

Importante consignar que a referida documentação possui legitimidade probante suficiente para, no caso concreto, comprovar a imprescindibilidade do tratamento solicitado à preservação da saúde da autora, visto que não há evidência nenhuma de inidoneidade da requisição.

O plano de saúde tem liberdade para escolher quais são as doenças e procedimentos acobertados pelo contrato, não podendo, contudo, delimitar qual o tipo de tratamento a ser utilizado, conforme o entendimento do STJ (AgInt no REsp 1.997.175/MG, Quarta Turma, rel. min. Antonio Carlos Ferreira, DJe de 15/12/2022).

Especificamente quanto à utilização de hospital fora da rede credenciada, verifico que se encontra plenamente justificada no caso concreto, ante a excepcionalidade demonstrada pela realização de mais de 20 (vinte) procedimentos na rede credenciada sem melhora no quadro clínico da autora.

Ademais, embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, porquanto imprescindível ao tratamento da autora, além de configurar emergência, conforme a Resolução CFM 1451/95 do Conselho Federal de Medicina:
"
Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou
sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato
"
. (Grifo nosso)

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020)
. 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 2000988 SP 2021/0324749-7, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2023)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. HIPÓTESE DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA. PARTICULARIDADES DO CASO. PACIENTE INCONSCIENTE E INTERNADO EM UTI. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, "
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que em razão do grave estado de saúde do paciente e a insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual. Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1866574 SP 2021/0093375-0, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2022)

(Grifos nossos)

Somado a isso, a previsão abstrata dos art. 6º e art. 196 da CF, que asseguram a todos o direito social à saúde, assim como a proteção do direito à vida como direito fundamental, mostra-se suficiente para a concessão do pedido, prevalecendo o direito à saúde sobre qualquer disposição contratual que a mitigue.

Por fim, os honorários advocatícios decorrem do princípio da causalidade, devendo ser mantidos, face a sucumbência da ré (art. 85 do CPC).

Isto posto, e na esteira do parecer do Ministério Público,
CONHEÇO do RECURSO e NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença apelada em todos
os seus termos
.

Majoro os honorários advocatícios de R$ 600,00 (seiscentos reais) para R$ 1.000,00 (um mil reais).

É como voto.

Belém(PA), datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

Belém, 08/07/2024