Tribunal: TJPA
Processo: 0801375-02.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão julgador: JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-09-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0801375-02.2024.8.14.0000 ORIGEM: 13ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM/PA AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: LUCCA DARWICH MENDES - OAB/PA N° 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946 AGRAVADO: SERGIO ANTONIO PACHECO FERREIRA DEFENSOR PÚBLICO: CASSIO BITAR VASCONCELOS RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL E STJ. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária em Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Belém (PA), datado e assinado digitalmente. JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR Desembargador-Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0801375-02.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: SERGIO ANTONIO PACHECO FERREIRA

RELATOR(A):
Desembargador JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0801375-02.2024.8.14.0000

ORIGEM: 13ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM/PA

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: LUCCA DARWICH MENDES - OAB/PA N° 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946

AGRAVADO: SERGIO ANTONIO PACHECO FERREIRA

DEFENSOR PÚBLICO: CASSIO BITAR VASCONCELOS

RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR.

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO

CIRÚRGICO
. NEGATIVA DE COBERTURA. MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL E STJ. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária em Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator.

Belém (PA), datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador-Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO objetivando a reforma da decisão interlocutória (Id. 105708696 dos autos originários) prolatada pelo Juízo da 13ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que deferiu o pedido de tutela de urgência para que a requerida autorize, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a realização da cirurgia de implante percutâneo de mitra clip em valva mitral indicada pelo médico que assiste o autor/agravado SÉRGIO ANTÔNIO PACHECO FERREIRA, bem como forneça e autorize todos os exames, medicamentos complementares, consultas e procedimento necessários, sob pena de multa diário no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por dia, limitado a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em suas razões recursais (Id. 17900875), aduz que nunca houve negativa de autorização de atendimento ao beneficiário, afirmando que o procedimento negado não se enquadra em previsões legais, além de não estarem abarcadas em cláusulas contratuais, e, assim, sua atuação segue o princípio da legalidade, conforme a Lei n. 14.454/2002, não podendo o Poder Judiciário imiscuir-se nessa seara.

Afirma que o rol de terapias da ANS tem caráter taxativo e fundamental para o adequado exercício do sistema de saúde suplementar, garantindo a proteção, inclusive, dos beneficiários, ressaltando que a negativa do tratamento se deu mediante parecer da auditoria médica que concluiu pela não indicação do tratamento solicitado pela agravada por não se revelar o mais apropriado para sua patologia.

Requer a concessão de efeito suspensivo, com o total provimento do recurso.

Distribuído, coube-me a relatoria, tendo indeferido o pedido de efeito suspensivo para manter a decisão ora agravada. (Id. 17925695).

Sem contrarrazões, conforme certidão de Id. 18383206.

Parecer do Ministério do Público pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id. 185303343)

É o relatório que encaminho para inclusão no Plenário Virtual.

Belém (PA), datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador-Relator

VOTO

VOTO

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento e passo a seu julgamento.

Insurge-se a ré/agravante contra a decisão interlocutória, fundada no argumento de que não estaria obrigada à cobertura do procedimento cirúrgico “IMPLANTE PERCUTÂNEO DE MITRA CLIP” para o caso em análise, na medida que o procedimento é
off label
, portanto, fora da previsão legislativa pela ANS, de modo que, a Operadora não poderia ser compelida a realizá-lo.

Destaco que a análise do presente ficará restrita à verificação da presença ou não dos requisitos que autorizam a antecipação de tutela, a fim de se verificar se foi correta a decisão proferida pelo juízo de primeiro grau.

O agravado é associado ao plano de saúde da agravante, sob o nº 00880910048911003 e portador de MIOCARDIOPATIA GRAVE com indicação a procedimento cirúrgico “IMPLANTE PERCUTÂNEO DE MITRA CLIP”.

Após solicitada a autorização para o procedimento médico, a Unimed negou a realização da cirurgia através do plano de saúde do autor/agravado, sob o fundamento de que o procedimento estaria fora da previsão Legislativa da ANS, de modo que, a Operadora não poderia ser compelida a realizá-lo.

De acordo com o disposto no art. 300, do CPC "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". Observa-se tratar-se de requisitos cumulativos. Desta forma, ausente qualquer um deles, a tutela de urgência não poderá ser deferida.

Dito isso, entendo presentes ambos os requisitos, conforme passo a expor.

Da análise dos autos, observo que o
procedimento

cirúrgico
foi indeferido após Junta Médica, sob os seguintes fundamentos:

"
Trata-se de solicitação de reparo percutâneo de valva mitral com implante de Clips em valva mitral para mitigar refluxo valvar e supostamente tratar insuficiência cardíaca. sem carências ou cpt a cumprir. Registra-se que o referido procedimento e OPMES NÃO TEM COBERTURA NO ROL ANS
" (Id. 105662634, pág. 3).

Entretanto, o Laudo emitido pelo médico assistente da agravada expõe o seguinte:

"
O Sr. SÉRGIO ANTONIO PACHECO FERREIRA 53 anos, com clínica de dispnéia aos mínimos esforços, ortopnéia, ascite, edema de membros inferiores. devido miocardiopatia grave com importante aumento de ventrículo esquerdo. Quadro não apresenta melhoras a despeito do tratamento clínico otimizado, com beta bloqueador, vasodilatador (BRA), espironolactona, diurético, dapagliflozina. Fração de ejeção de 21% e insuficiência mitral funcional com dilatação do anel e regurgitação importante para o Átrio esquerdo, limitando a qualidade e expectativa de vida do paciente. Com o intuito de minimizar os sintomas, fornecer uma qualidade de vida digna e diminuir a mortalidade, solicito para o mesmo a autorização do procedimento de Implante Percutâneo de Mitra Clip em Valva Mitral através de punção transeptal de Septo Atrial
”. (Id. 105662632).

Observa-se, portanto, que apesar de a operadora afirmar não estar obrigada ao atendimento solicitado pelo médico do agravado, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que os planos de saúde podem limitar /restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não o tipo de tratamento, cabendo ao médico e não à operadora de saúde, direcionar e escolher a melhor terapia (STJ - AgInt no REsp 1795361 / SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data do Julgamento: 19/08/2019, publicado no DJe em 22/08/2019; AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017 e; STJ - AgInt no AREsp 1429796 / SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data do Julgamento: 02/09/2019, publicado no DJe em 10/09/2019).

No que concerne ao perigo de dano, este se mostra evidente, na medida em que o laudo médico juntado aos autos principais afirma que o procedimento tem finalidade de se evitar a morte do paciente, posto que o tratamento medicamentoso já utilizado não foi suficiente para a restauração da saúde da parte autora.

Portanto, presentes os requisitos que autorizam a antecipação de tutela, não há o que se reformar na decisão agravada.

As Turmas de Direito Privado deste Tribunal vêm decidindo no sentido de que, havendo divergência entre a prescrição do médico assistente e Junta Médica, deve prevalecer a primeira, vejamos:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DA BENEFICIÁRIA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. DESPROVIMENTO DO RECURSO MONOCRATICAMENTE. INTELIGÊNCIA DO ART. 932, IV, DO CPC C/C ART. 133, XI, "D", DO REGIMENTO INTERNO DO TJPA.

1. Conhecimento parcial do recurso, já que a análise da questão referente ao dano moral, trazida nas razões do presente recurso, não cabe na via deste Agravo Interno, tendo em vista que sequer foi objeto de análise da tutela provisória que deu origem ao agravo de instrumento que foi decidido monocraticamente.

2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento médico prescrito para o adequado tratamento do segurado. Precedentes do STJ.

3. Havendo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do Plano de Saúde, deve-se acolher a indicação do médico da paciente, que melhor conhece a patologia e acompanha a evolução da doença, portanto habilitado para a prescrição dos meios/procedimentos adequados ao tratamento do segurado.

Recurso de Agravo Interno conhecido parcialmente e, na parte conhecida, desprovido. Decisão Unânime.
(Agravo de Instrumento nº 0810857-42.2022.8.14.0000, Relator Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES, 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 13/02/2023)

Isto posto, e na esteira do parecer do Ministério Público,
CONHEÇO DO RECURSO e NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a decisão do juízo de primeiro grau.

É como voto.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

Belém, 09/09/2024