Tribunal: TJPA
Processo: 0026041-85.2015.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-04-30

Ementa:
EMENTA: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DOENÇA DE OSTEOPOROSE, COMO SEQUELA DE PARALISIA INFANTIL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO EXTENSIVA. PRECEDENTES. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA. 1. Após os precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), vem adotando-se a tese do rol taxativo superável, conjuntamente diante da vigência da Lei nº 14.454/2022, com a adoção da tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022. 2. Descabe a operadora de plano de saúde apontar qual o melhor tratamento a ser efetivado no paciente, pois “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.” Precedentes do STJ e TJPA. 3. No caso concreto – paciente com doença de osteoporose decorrente de paralisia infantil, resistente ao tratamento convencional – é obrigatória a cobertura do tratamento a ser utilizado para reestabelecimento da saúde, inclusive sob a molde medicamentoso. 4. Recurso conhecido e desprovido para manter a decisão monocrática recorrida.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0026041-85.2015.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: VANIA LUCIA CUOCO SAMPAIO

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

EMENTA:
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE COM
DOENÇA DE OSTEOPOROSE, COMO SEQUELA DE PARALISIA INFANTIL
. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO EXTENSIVA. PRECEDENTES. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA.

1.

Após os precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), vem adotando-se a tese do rol taxativo superável, conjuntamente diante da vigência da Lei nº 14.454/2022, com a adoção da tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022.

2. Descabe a operadora de plano de saúde apontar qual o melhor tratamento a ser

efetivado no paciente, pois
“havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.”
Precedentes do STJ e TJPA.

3.
No caso concreto – paciente com
doença de osteoporose decorrente de paralisia infantil, resistente ao tratamento convencional –
é obrigatória a cobertura do tratamento a ser utilizado para reestabelecimento da saúde, inclusive sob a molde medicamentoso.

4.
Recurso conhecido e desprovido para manter a decisão monocrática recorrida.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0026041-85.2015.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA:
5ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM / PA

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA nº 14.946

AGRAVADO:
VANIA LUCIA CUOCO SAMPAIO

ADVOGADO: SÉRGIO OLIVA REIS – OAB/A 8.230

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Trata-se de
Agravo Interno em Apelação Cível, com pedido de efeito suspensivo,
interposto por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID.

18039303) irresignada com a Decisão Monocrática de ID. 17607703, que conheceu do Apelo (ID. 7013991) e negou-lhe provimento, mantendo a obrigação de fornecimento
do tratamento necessário ao tratamento da convalescença
.

Recurso manejado em:
15 de fevereiro de 2024.

Decisão monocrática:
compreendeu pela manutenção da obrigatoriedade de
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
fornecer o fármaco “ACLASTA – 5MG” para
VANIA LUCIA CUOCO SAMPAIO,
diante da

obrigatoriedade de cobertura de paralisia infantil e suas comorbidades, como no caso.

Recurso:
de Agravo Interno por

UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
após breve retrospecto da lide e da decisão inimizada,

cingindo suas razões recursais na nulidade do julgamento monocrática e inexistência de obrigatoriedade de cobertura, seja pela ausência de preceito jurídico para tanto, seja pela natureza da medicação e seu tratamento.

Conclusos ao gabinete em:
27 de fevereiro de 2024.

É o relatório.
Sem redação final.

Inclua-se o feito na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº: 0026041-85.2015.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA:
5ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM / PA

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA nº 14.946

AGRAVADO:
VANIA LUCIA CUOCO SAMPAIO

ADVOGADO: SÉRGIO OLIVA REIS – OAB/A 8.230

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Preenchidos os pressupostos,
conheço do recurso.

Avante.

Eminentes pares, as
premissas
prefaciais
e
o
dispositivo
conclusivo
podem ser lidos
, sem que se macule a digressão no voto disposta, à lume do procedimento que se cinge nos termos do insculpido no inciso LXXVIII do art. 5º da Constituição Federal de 1988, em cuja abrangência se insere a celeridade de julgamento, mediante sucinta formulação que tem em conta as seguintes premissas em arremate:

Primeiro:
Diante da suplantação do
Rol taxativo superável
erigida pelos
precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP),
adota-se, agora, a tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022.

Segundo:
Estando a doença contratualmente coberta, como no caso em tela, descabe à Operadora apontar o tratamento a ser manejado, mormente quando sem eficácia à convalescença.

Terceiro:

Estando a Agravada acometida de osteoporose decorrente de paralisia infantil, resistente ao tratamento convencional, é indevida a negativa de cobertura de tratamento farmacológico a ser utilizado para reestabelecimento da saúde.

Quarto:

É perfeitamente possível (e recomendável) o julgamento monocrático de controvérsias símiles diante da presença de compreensão repetitiva no sentido da decisão monocrática a ser dada ao desiderato de manutenção da coerência de uma jurisprudência estabilizada que deve ser mantida íntegra.

Muito bem.

1.

Da possibilidade de julgamento monocrático.

Inverto didaticamente as razões de decidir a fim de que, primeiro, se veja a possibilidade de julgamento monocrático da controvérsia em tela, como o foi e nesta oportunidade recorrido, tanto diante da existência de compreensão vinculante advinda de Corte Superior, quanto da própria compreensão erigida por esta casa de justiça estadual.

Volvemos então o olhar ao Código de Processo Civil:

Art. 926.
Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

(...)

Art. 932.
Incumbe ao relator:

IV - negar provimento a recurso que for contrário a:

b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos;

(...)

V - depois de facultada a apresentação de contrarrazões, dar provimento ao recurso se a decisão recorrida for contrária a:

(...)

b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos;

(...)

E, no âmbito do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal:

Art. 133.

Compete ao relator:

XI - negar provimento ao recurso contrário:

(...)

b) ao acórdão proferido pelo STF ou STJ no julgamento de recursos repetitivos;

(...)

d) à jurisprudência dominante desta e. Corte ou de Cortes Superiores; (Redação dada pela Emenda Regimental nº 3, de 20 de julho de 2016)

(...)

XII - dar provimento ao recurso se a decisão recorrida for contrária:

(...)

b) a acórdão proferido pelo STF ou STJ em julgamento de recursos repetitivos;

(...)

d) à jurisprudência dominante desta e. Corte ou de Cortes Superiores;

Tanto pelo vértice dos
precedentes firmados pelo Superior Tribunal de Justiça nos julgados

AgInt no REsp 1849149/SP
, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA
, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020, g.n, AgInt no AREsp 1002710/SP,
Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA
, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020, g.n, AgInt no REsp 1777588/MT,
Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA
, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020, g.n., AgInt no REsp 1747519/SP,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA
, julgado em 11/05/2020, DJe 18/05/2020, g.n, (AgInt no REsp 1813476/SP,
Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA
, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020, g.n. AgInt no AREsp 1536948/SP,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA
, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020, g.n, AgInt no REsp 1453763/ES,
Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA
, julgado em 01/06/2020, DJe 15/06/2020, g.n, AgInt no REsp 1841742/SP,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA
, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020, g.n, AgInt no AREsp 1558074/RJ,
Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA
, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020, g.n. AgInt no AREsp 1573618/GO,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA
, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020, g.n.
quanto pelo olhar da jurisprudência consolidada desta Corte e pelo olhar do Rol exemplificativo condicionado trazido pelo art. 10, § 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 alterado pela Lei nº 14.454/2022,
há a compreensão de que houve o preenchimento dos requisitos para tornar a cobertura obrigatória, o que por sua vez, exorta no julgamento monocrático.

Logo, atendidos, indubitavelmente os requisitos à análise monocrática da controvérsia conforme Art. 932, IV, “b” do CPC e
Art. 133.

XI, “b” do Regimento Interno.

2.

Quanto a obrigatoriedade de cobertura.

Inicio, no mérito com o seguinte excerto:
“havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.” Ex vi

AgInt no REsp 1849149/SP
, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA
, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020, g.n, AgInt no AREsp 1002710/SP,
Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA
, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020, g.n, AgInt no REsp 1777588/MT,
Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA
, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020, g.n., AgInt no REsp 1747519/SP,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA
, julgado em 11/05/2020, DJe 18/05/2020, g.n, (AgInt no REsp 1813476/SP,
Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA
, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020, g.n. AgInt no AREsp 1536948/SP,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA
, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020, g.n, AgInt no REsp 1453763/ES,
Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA
, julgado em 01/06/2020, DJe 15/06/2020, g.n, AgInt no REsp 1841742/SP,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA
, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020, g.n, AgInt no AREsp 1558074/RJ,
Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA
, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020, g.n. AgInt no AREsp 1573618/GO,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA
, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020, g.n.

Muito que bem.

O que a
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
precisa compreender é que as bordas que simbolizavam os limites das coberturas obrigatórias na saúde suplementar foram decompostas.

O Rol que há muito ainda é dito como taxativo, teve tal natureza descaracterizada pelos precedentes vinculantes firmados no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, aquando do julgamento dos EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP, pela Segunda Seção daquela Corte, onde se estabeleceu um fluxo para que se obrigasse ou não, o custeio da terapia extra rol.

Em repetição:

Primeiro
: O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

Segundo:
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS
se
existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol
;

Terceiro:
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

Quarto:

Não havendo substituto terapêutico
ou
esgotados os procedimentos do rol da ANS
, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido
indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar
; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Note-se que (
ainda que se desconsiderasse a evolução legislativa
) a
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
já estaria obrigada a custear as terapias (inclusive farmacológicas), uma vez que, os procedimentos e técnicas já tidos no rol não seriam adequados e seguros ao tratamento da convalescença da Agravada, uma vez que a doença é refratária aos métodos já utilizados e que não ensejariam em cominação judicial pela Recorrente.

A análise deve ser feita caso a caso! De acordo com cada doença e suas especificidades! Pessoas não são números de contratos apenas!

No caso concreto, o profissional de saúde que assiste a aqui Agravada, identificou, dentre as terapias existentes, que,
para aquele caso,
seriam necessárias as prescritas.

Foi feito o cotejo pelo profissional entre as terapias existentes e recomendou aquelas constantes de seu laudo.

Sigamos.

Pouco tempo depois da publicação do acórdão dos referidos precedentes, a legislação pertinente a cobertura obrigatória foi alterada, mormente, sob o propósito de restabelecer o entendimento pelo caráter exemplificativo do rol da ANS, embora com condições.

Refiro-me à Lei n. 14.454/2022, abaixo transcrita, em seus enunciados normativos:

Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

"Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ................................................................................................." (NR)

"Art. 10. ..........................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

.......................................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento
prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
." (NR)

Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação. (Grifos acrescentados.)

Sob qualquer ângulo que de debruce sobre a demanda (regulatório, jurisprudencial e legislativo), a compreensão que se tem é a mesma:
obrigatoriedade de cobertura.

De modo contemporâneo o fluxo que demandava 4 (quatro) passos –
advindo da compreensão do STJ
– foi reduzido para apenas 2 (dois):

a)
a prescrição por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol e
b)
a existência
ou
de
b.1)
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
ou
de
b.2)
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Prescrição médica ao ID.

7013801, Pág - 7.
Primeiro requisito atendido.

Tratamento por ACLASTA, para osteoporose (inclusive decorrente de Paralisia Infantil).
Registrado
na ANVISA e com
parecer positivo
CONITEC - PORTARIA SCTIE/MS Nº 61, DE 19 DE JULHO DE 2022
.
Segundo requisito (alínea I) também atendido.

Cobertura, portanto, tornada obrigatória sem sombra pálida de dúvidas. Monocrática que deve ser mantida irretocável.

Ante o exposto, conheço do recurso de
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 08/05/2024