Tribunal: TJPA
Processo: 0805269-14.2019.8.14.0015
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-06-11

Ementa:
EMENTA: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10 – F84 E F90.0). DOENÇA REFRATÁRIA ÀS TERAPIAS CONVENCIONAIS JÁ INCORPORADAS E REALIZADAS. TERAPIAS MÉTODO ABA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. AUSÊNCIA DE COBERTURA NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. CUSTEIO PARTICULAR. PRECEDENTES DO STJ E UNÂNIMES NAS DUAS TURMAS DO TJPA. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0805269-14.2019.8.14.0015

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: L. B. S.

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

EMENTA:
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10 – F84 E F90.0)
.
DOENÇA REFRATÁRIA ÀS TERAPIAS CONVENCIONAIS JÁ INCORPORADAS E REALIZADAS. TERAPIAS MÉTODO ABA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. AUSÊNCIA DE COBERTURA NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. CUSTEIO PARTICULAR. PRECEDENTES DO STJ E UNÂNIMES NAS DUAS TURMAS DO TJPA. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0805269-14.2019.8.14.0015

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA:
3ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL - INFÂNCIA E JUVENTUDE, ÓRFÃOS, INTERDITOS E AUSENTES DE CASTANHAL/PA

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA nº 14.946

AGRAVADA:
L. B. S., menor, representado por sua genitora LUCYANA BONFIM SIMEÃO

ADVOGADO: THAIS OLIVEIRA DE CAMPOS RIBEIRO SANTOS – OAB/PA 16.680

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Trata-se de
Agravo Interno em Apelação Cível com pedido de pedido suspensivo,
interposto por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID.

18020764) irresignada com a Decisão Monocrática de ID. 17550116, que a despeito de conhecer do Apelo, negou-lhe provimento, mantendo a sentença de ID. 15366393, que determinou à Operadora de Saúde, o custeio das terapias nos moldes do solicitado em exordial.

O dispositivo da Decisão Monocrática recorrida, está nos seguintes termos:

“(...) No mais, após acurada atenção sobre todo o caderno processual e cada fala levantada,
monocraticamente
, conheço em parte o recurso, e na parte conhecida,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a r. sentença guerreada em todos os seus termos. (...)”

Sobreveio Recurso de Agravo Interno ao ID. 18020764 por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sustentando após fazendo breve retrospecto da lide e da decisão inimizada,
repetindo as mesmas extensas falas já postas
que,
(i)
inexiste obrigatoriedade de cobertura seja por ausência de cominação legal
(que também não pode ser afastada de acordo com a legalidade, tripartição e especialidade
), seja porque as terapias requeridas, não se encontram dispostas no rol da ANS seja porque
(ii)
há a impossibilidade de julgamento monocrático e ainda,
(iii)
que há impossibilidade de cobertura fora da rede credenciada.

Intimada a contraminutar (ID. 18024679), a parte
L. B. S., menor, representado por sua genitora LUCYANA BONFIM SIMEÃO
não apresentou sua contraminuta.

É o relatório.
Sem redação final.

Inclua-se o feito na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº: 0805269-14.2019.8.14.0015

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 3ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL - INFÂNCIA E JUVENTUDE, ÓRFÃOS, INTERDITOS E AUSENTES DE CASTANHAL/PA

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA nº 14.946

AGRAVADA: L. B. S., menor, representado por sua genitora LUCYANA BONFIM SIMEÃO

ADVOGADO: THAIS OLIVEIRA DE CAMPOS RIBEIRO SANTOS – OAB/PA 16.680

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Dado o preenchimento dos pressupostos recursais,
conheço do recurso.

1.

Da possibilidade de julgamento monocrático.

Inverto didaticamente as razões de decidir a fim de que, primeiro, se veja a possibilidade de julgamento monocrático da controvérsia em tela, como o foi e nesta oportunidade recorrido, tanto diante da existência de compreensão vinculante advinda de Corte Superior, quanto da própria compreensão erigida por esta casa de justiça estadual.

Volvemos então o olhar ao Código de Processo Civil:

Art. 926.
Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

(...)

Art. 932.
Incumbe ao relator:

IV - negar provimento a recurso que for contrário a:

b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos;

E, no âmbito do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal:

Art. 133.
Compete ao relator:

XI - negar provimento ao recurso contrário:

(...)

b) ao acórdão proferido pelo STF ou STJ no julgamento de recursos repetitivos;

(...)

d) à jurisprudência dominante desta e. Corte ou de Cortes Superiores; (Redação dada pela Emenda Regimental nº 3, de 20 de julho de 2016)

Tanto pelo vértice
dos precedentes firmados pela
Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP)
, que adotavam a tese do Rol taxativo superável,
quanto pelo olhar
do Rol exemplificativo condicionado trazido pelo art. 10, § 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 alterado pela Lei nº 14.454/2022,
há a compreensão de que houve o preenchimento dos requisitos
para tornar a cobertura obrigatória, o que por sua vez, possibilita o julgamento monocrático.

Colaciono a compreensão de ambas as turmas de Direito Privado deste Tribunal de Justiça, a qual a monocrática foi no mesmo caminhar:

Pela 2ª Turma de Direito Privado em sua composição
unânime
:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
THERASUIT
– RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO –

AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA PACIENTES COM TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO – COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 – É cediço que a prescrição de métodos e técnicas multidisciplinares devem ficar, principalmente, a cargo do médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, sendo certo o dever da operadora de plano de saúde o múnus de fornecer o tratamento. 2 – É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente. 3 – Recurso de Apelação Conhecido e Improvido. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0860925-97.2021.8.14.0301 – Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 28/11/2023)

E pela 1ª Turma de Direito Privado, à
unanimidade:

AGRAVO INTERNO NO APELAÇÃO CÍVEL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTOS THERASUIT, RTA, ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA, CONCEITO BOBATH, CUEVAS MEDEK, QUE INCLUEM FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO. INADMISSIBILIDADE. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0804624-92.2023.8.14.0000 – Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 19/06/2023)

Logo, atendidos, indubitavelmente os requisitos à análise monocraticamente da controvérsia conforme Art. 932, IV, “b” do CPC e
Art. 133. XI, “b” e “d” do Regimento Interno.

2.

Quanto a obrigatoriedade de cobertura.

O que a
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
precisa compreender é que as bordas que simbolizavam os limites das coberturas obrigatórias na saúde suplementar foram decompostas.

O Rol que há muito ainda é dito como taxativo, teve tal natureza descaracterizada pelos precedentes vinculantes firmados no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, aquando do julgamento dos EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP, pela Segunda Seção daquela Corte, onde se estabeleceu um fluxo para que se obrigasse ou não, o custeio da terapia extra rol.

Em repetição:

Primeiro
: O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

Segundo:
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS
se
existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol
;

Terceiro:
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

Quarto:

Não havendo substituto terapêutico
ou
esgotados os procedimentos do rol da ANS
, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido
indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar
; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Note-se que (
ainda que se desconsiderasse a evolução legislativa
) a
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
já estaria obrigada a custear as terapias, uma vez que, os procedimentos e técnicas já tidos no rol estavam sendo refratados pela convalescença da parte Agravada “
Transtorno do Espectro Autista (CID 10 – F84 e F90.0), conforme laudos médicos de ID. 13702739 e ID. 13702739”
.

A análise deve ser feita caso a caso! De acordo com cada doença e suas especificidades! Pessoas não são números de contratos apenas!

No caso concreto, o profissional de saúde que assiste a ora Agravada, identificou, dentre as terapias existentes, que,
para aquele caso,
seriam necessárias as terapias prescritas. Foi feito o cotejo pelo profissional entre as terapias existentes e recomendou aquelas constantes de seu laudo.

Pouco tempo depois da publicação do acórdão dos referidos precedentes, a legislação pertinente a cobertura obrigatória foi alterada, mormente, sob o propósito de restabelecer o entendimento pelo caráter exemplificativo do rol da ANS, embora com condições.

Refiro-me à Lei n. 14.454/2022, abaixo transcrita, em seus enunciados normativos:

Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

"Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ................................................................................................." (NR)

"Art. 10. ..........................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

.......................................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento
prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
." (NR)

Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação. (Grifos acrescentados.)

Sob qualquer ângulo que de debruce sobre a demanda (regulatório, jurisprudencial e legislativo), a compreensão que se tem é a mesma:
obrigatoriedade de cobertura, sem limitação do número de sessões.

De modo contemporâneo o fluxo que demandava 4 (quatro) passos –
advindo da compreensão do STJ
– foi reduzido para apenas 2 (dois):

a)
a prescrição por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol e
b)
a existência
ou
de
b.1)
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
ou
de
b.2)
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Prescrição médica ao ID. 15366321.
Primeiro requisito atendido.

Nota Técnica Nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO da ANS, com destaque ao menejo.
Segundo requisito também atendido.

Cobertura, portanto, tornada obrigatória sem sombra pálida de dúvidas o que exorta em inexistência do alegado perigo na demora inverso, pois patente a vinculação da Agravada com a necessidade de concessão da terapia.
Monocrática que deve ser mantida irretocável.

3.

Inexistência de cobertura no domicílio do consumidor.

O plano Agravante não possui, ao que se nota, rede credenciada que
pode –ao menos que de modo preliminar-
fornecer o tratamento necessário nos mesmos parâmetros técnicos e de prazo, dos que já percebidos pelo Beneficiário, o que faz erigir a obrigação de cobertura, em outro município com custeio de despesas logísticas, bem como em particular com devolução dos valores pagos conforme tabela.

Quanto a cobertura, a
Resolução nº: 566 de 29 de dezembro de 2022, da ANS
, dispõe:

Art. 4º
Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Art. 6º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XVII do art. 3º.

Parágrafo único. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

(...)

Art. 10.
Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

§ 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

§ 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo.

§ 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.

§ 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

A intepretação também envereda neste sentir:

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, DANOS MATERIAIS E TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE COM TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. PLANO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPINAR. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. NEUROPSICOLOGIA. ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA. ROL DA ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 539/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Inteligência do artigo 6º, § 4º, da Resolução Normativa ANS nº 539/2022. 1.1 Métodos contidos no Plano de Tratamento Multidisciplinar sugerido à paciente com transtorno global de desenvolvimento, que alista Equoterapia, Musicoterapia, Atividade Física Adaptada e Neuropsicologia como vitais ao alcance da qualidade de vida a atingir aceitável independência, são de cobertura obrigatória pela Operadora de Plano de Saúde ante o rol exemplificativo do rol da ANS. 1.2 Precedentes do Tribunal de Justiça do Estado do Pará.
2
Recurso de

Agravo Interno em Agravo de Instrumento conhecido e improvido. (TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0802162-65.2023.8.14.0000 – Relator(a):
MARGUI GASPAR BITTENCOURT
– Tribunal Pleno – Julgado em 26/06/2023)

Em resumo, não havendo prestador de serviços de saúde disponível no município do domicílio do consumidor, há que se falar em obrigatoriedade de cobertura em clinica não constante da rede, dada a inexistência de garantia –
pelo Plano
- de atendimento em prestador particular seja no município, seja em limítrofes.

Ante o exposto, conheço do recurso de
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO

mantendo a decisão monocrática recorrida que determinou o custeio integral de
psicólogo capacitado em Análise do Comportamento Aplicada (ABA) - 2 sessões semanais; Terapia com Fonoaudiólogo - habilitado no acompanhamento de crianças autistas- 2 sessões por semana; Terapia Ocupacional e integração sensorial - 2 sessões semanais; PEDIATRA, NEUROPEDIATRA, PSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGO, de forma regular e continua
,
seja na rede credenciada, seja em estabelecimento particular na impossibilidade da rede, tudo conforme a recomendação médica.

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 18/06/2024