Tribunal: TJPA
Processo: 0800860-69.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9518 - Efeito Suspensivo / Impugnação / Embargos à Execução
Data de julgamento: 2024-09-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TERAPIAS ESPECIALIZADAS. FISIOTERAPIA MOTORA (MÉTODO BOBATH/MEDECK. TERAPIA OCUPACIONAL (INTEGRAÇÃO SENSORIAL E BOBATH). FONOAUDIOLOGIA (MÉTODO PADOVAN). ROL TAXATIVO DA ANS. EXCEÇÃO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Na espécie, restou demonstrada a plausibilidade do direito, porquanto o tratamento multidisciplinar e os métodos ora impugnados foram os indicados pelo neurologista que assiste o paciente, como os adequados para estimular o seu desenvolvimento diante do diagnóstico de autismo, destacando a necessidade da imediata intervenção terapêutica, sob pena de causar danos irreparáveis no desenvolvimento do paciente, caracterizando, assim, a urgência do tratamento. Não obstante as alegações do agravante de que inexiste cobertura legal ou contratual em relação às terapias indicadas, não se tem dúvida de que os tratamentos terapêuticos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional constam do Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS e não caberia à agência reguladora delimitar técnicas, metodologias ou abordagens a serem aplicadas pelos profissionais de saúde. Além disso, resta configurado o perigo de dano inverso, à medida que o direito à saúde deve ser garantido, de modo que a justificativa do não do fornecimento dos tratamentos indicados à agravada sob o argumento de ausência de previsão contratual é considerado cláusula nitidamente abusiva, que não pode se sobrepor a relevância ao direito à vida. E mais, as operadoras não podem redigir contrato de plano de saúde, contendo cláusula que afaste previamente a indicação de determinados procedimentos, tratamentos ou medicamentos. Esse papel cabe somente ao médico, pois só ele possui o conhecimento e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, o que compreende a escolha mais adequada ao caso concreto de cada paciente segurado. Ademais, consigno que, em que pese o Superior Tribunal de Justiça ter decidido (RESP nº 1886929/SP e RESP nº 1889704) pela taxatividade do rol da ANS, entendo, neste juízo de cognição sumária, que o caso em análise se encaixa em uma das exceções à taxatividade estabelecida no julgamento, qual seja, a inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol que possa, igualmente, ser realizado pela agravada em substituição àqueles prescritos por seu médico assistente. Encontra-se evidenciado, através do conjunto probatório constante nos autos a necessidade urgente do fornecimento dos tratamentos especializados prescritos, pelo que presente a probabilidade do direito da recorrida, primordialmente a partir do laudo constante no processo de origem (ID 21991085 - Pág. 1 – autos principais) que expressamente alerta que “A NÃO REALIZAÇÃO DE TERAPIA DE REABILITAÇÃO DA PACIENTE COMPROMETE O PROGNÓSTICO E TRATAMENTO, POIS HÁ RISCO DE PARALISIA CEREBRAL”. Assim, indevida a recusa de cobertura em razão da abordagem terapêutica ou metodologia que deve ser empregada em procedimento constante do rol em vigência, porquanto prescrita pelo médico assistente como a mais adequada para o tratamento do paciente. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO, interposto por BRADESCO SAÚDE S/A nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, tendo como agravado M. C. L. R. representado por VITAL GOMES R. FILHO. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno. Belém, 24 de setembro de 2024. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0800860-69.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADO: M. C. L. R., VITAL GOMES RODRIGUES FILHO

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TERAPIAS ESPECIALIZADAS. FISIOTERAPIA MOTORA (MÉTODO BOBATH/MEDECK. TERAPIA OCUPACIONAL (INTEGRAÇÃO SENSORIAL E BOBATH). FONOAUDIOLOGIA (MÉTODO PADOVAN).

ROL TAXATIVO DA ANS. EXCEÇÃO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Na espécie, restou demonstrada a plausibilidade do direito, porquanto o tratamento multidisciplinar e os métodos ora impugnados foram os indicados pelo neurologista que assiste o paciente, como os adequados para estimular o seu desenvolvimento diante do diagnóstico de autismo, destacando a necessidade da imediata intervenção terapêutica, sob pena de causar danos irreparáveis no desenvolvimento do paciente, caracterizando, assim, a urgência do tratamento.

Não obstante as alegações do agravante de que inexiste cobertura legal ou contratual em relação às terapias indicadas, não se tem dúvida de que os tratamentos terapêuticos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional constam do Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS e não caberia à agência reguladora delimitar técnicas, metodologias ou abordagens a serem aplicadas pelos profissionais de saúde.

Além disso, resta configurado o perigo de dano inverso, à medida que o direito à saúde deve ser garantido, de modo que a justificativa do não do fornecimento dos tratamentos indicados à agravada sob o argumento de ausência de previsão contratual é considerado cláusula nitidamente abusiva, que não pode se sobrepor a relevância ao direito à vida.

E mais, as operadoras não podem redigir contrato de plano de saúde, contendo cláusula que afaste previamente a indicação de determinados procedimentos, tratamentos ou medicamentos.

Esse papel cabe somente ao médico, pois só ele possui o conhecimento e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, o que compreende a escolha mais adequada ao caso concreto de cada paciente segurado.

Ademais, consigno que, em que pese o Superior Tribunal de Justiça ter decidido (RESP nº 1886929/SP e RESP nº 1889704) pela taxatividade do rol da ANS, entendo, neste juízo de cognição sumária, que o caso em análise se encaixa em uma das exceções à taxatividade estabelecida no julgamento, qual seja, a inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol que possa, igualmente, ser realizado pela agravada em substituição àqueles prescritos por seu médico assistente.

Encontra-se evidenciado, através do conjunto probatório constante nos autos a necessidade urgente do fornecimento dos tratamentos especializados prescritos, pelo que presente a probabilidade do direito da recorrida, primordialmente a partir do laudo constante no processo de origem (ID 21991085 - Pág. 1 – autos principais) que expressamente alerta que “A NÃO REALIZAÇÃO DE TERAPIA DE REABILITAÇÃO DA PACIENTE COMPROMETE O PROGNÓSTICO E TRATAMENTO, POIS HÁ RISCO DE PARALISIA CEREBRAL”.

Assim, indevida a recusa de cobertura em razão da abordagem terapêutica ou metodologia que deve ser empregada em procedimento constante do rol em vigência, porquanto prescrita pelo médico assistente como a mais adequada para o tratamento do paciente.

Recurso
CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
nos autos de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA
, tendo como agravado
M. C. L. R. representado por VITAL GOMES R. FILHO.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade,
CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno.

Belém, 24 de setembro de 2024.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM REQUERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO
, interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
, contra decisão do MM. Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA
(proc. nº. 0877137- 33.2020.8.14.0301), deferiu a tutela de urgência pleiteada, tendo como agravado
M. C. L. R. representado por VITAL GOMES R. FILHO
.

A agravada ingressou com a ação mencionada arulhes alegando que em 02/06/2020 foi diagnosticada com atraso de desenvolvimento neurológico, necessitando de realização de tratamento com terapias especializadas, tais quais: a) Fisioterapia motora especializada em métodos neuroevolutivo: método Bobath/Medeck e; b) terapia ocupacional na modalidade de integração sensorial, e em razão de suposta negativa por parte da requerida, ingressou com a presente ação.

Em decisão interlocutória (ID 22001967 - autos originais), o juízo primevo deferiu o pedido de tutela de urgência nos seguintes termos:

Assim sendo, defiro o pedido de tutela de urgência para compelir a ré a providenciar integral prestação de cuidados, conforme laudos médicos em anexo, fornecendo a autora: a) Fisioterapia Motora – Método Bobath/Medeck - 04 horas semanais; b) Terapia Ocupacional – Integração Sensorial e Bobath – 02 horas semanais c) Fonoaudiologia – Método Padovan – 02 horas semanais, sem limitações de sessões, custeando ou reembolsando, caso não possua profissionais habilitados, a totalidade dos valores despendidos pelos genitores da menor, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais).

Contra esta decisão o réu
BRADESCO SAÚDE S/A
interpôs o presente recurso de Agravo de Instrumento (ID 4478070). Em suas razões recursais, sustenta a taxatividade do rol da ANS e a impossibilidade de cobertura obrigatória pelas Operadoras/Seguradoras nos procedimentos não previstos por ele.

Aduz, que além da questão da limitação de sessões, destaca a questão quanto aos limites de reembolso o qual deve se ater aos limites contratuais, cujo cálculo é definido em cláusula constante nas Condições Gerais da Apólice contratada, na medida em que todas as coberturas, bem como as exclusões são devidamente baseadas em permissivo normativo federal (Lei 9.656/98), bem como pelas Resoluções Normativas da ANS.

Neste sentido, alega a necessidade de reforma da decisão para que os limites contratuais sejam aplicados tanto ao número de sessões quanto ao reembolso. Subsidiariamente, requer a permissão para a cobrança de coparticipação, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

Pleiteia, ainda, seja afastada e/ou reduzida a multa cominada, bem como estipulado prazo razoável, sendo atribuído limite à multa interposta. Por fim, pugna pela concessão do efeito suspensivo ao recurso.

Em decisão de id. 17608579 considerando o decurso de significativo lapso temporal, restou prejudicado o exame do pedido de tutela antecipada recursal, pleiteado inicialmente.

Não foram apresentadas contrarrazões (id. 18117398).

A Douta Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do feito (id. 18676843).

Coube-me por distribuição a relatoria do feito.

É o Relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

QUESTÕES PRELIMINARES

Ausentes questões preliminares, passo à análise do mérito.

MÉRITO

De início, oportuno assentar como premissa de análise que em sede de agravo de instrumento cabe ao juízo
ad quem
apenas a análise acerca do acerto ou desacerto da decisão guerreada, sendo vedada a apreciação da matéria ainda não discutida no juízo de primeiro grau, sob pena de suprimir-se grau de jurisdição. Portanto, é cabível a esta instância apenas julgar o acerto ou desacerto do juízo em não conceder a antecipação da tutela pleiteada.

Como é sabido, a legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral de provimento provisório a parte demandante antes do exaurimento cognitivo do feito que se consolidará com a sua devida instrução processual, vide o art. 300 do CPC:

Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Acerca dos requisitos das tutelas provisórias de urgência, esclarece Humberto Theodoro Júnior sobre o fumus boni iures (in Curso de Direito Processual Civil - Teoria do direito processual civil, processo de conhecimento e procedimento comum. Vol. I. 56 ed. Rio de Janeiro: Forense, 2015. p. 609-610):

O juízo necessário não é o da certeza, mas o da verossimilhança, efetuado sumária e provisoriamente à luz dos elementos produzidos pela parte.

Não se pode, bem se vê, tutelar qualquer interesse, mas somente aqueles que, pela aparência, se mostram plausíveis de tutela no processo.

No que tange ao
periculum in mora
, referido processualista explica (in Curso de Direito Processual Civil - Teoria do direito processual civil, processo de conhecimento e procedimento comum. Vol. I. 56 ed. Rio de Janeiro: Forense, 2015. p. 610):

[...] a parte deverá demonstrar fundado temor de que, enquanto aguarda a tutela definitiva, venham a faltar as circunstancias de fato favoráveis à própria tutela.

[...] O perigo de dano refere-se, portanto, ao interesse processual em obter uma justa composição do litígio, seja em favor de uma ou outra parte, o que não poderá ser alcançado caso se concretize o dano temido.

Diante disso, depreende-se que a concessão de tutela de urgência pressupõe a existência do pedido da parte; a prova inequívoca dos fatos alegados; o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação ou de risco ao resultado útil ao processo; a fundamentação da decisão antecipatória e a possibilidade de reversão do ato concessivo.

O deferimento da tutela de urgência na hipótese de fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação exige a demonstração de dois requisitos indispensáveis, qual sejam, o próprio risco do dano que pode ser enquadrado como
periculum in mora
, e a probabilidade do direito alegado, ou seja, o
fumus bonis iuris.

Na espécie, restou demonstrada a plausibilidade do direito, porquanto o tratamento multidisciplinar e os métodos ora impugnados foram os indicados pelo neurologista que assiste o paciente, como os adequados para estimular o seu desenvolvimento diante do diagnóstico de autismo, destacando a necessidade da imediata intervenção terapêutica, sob pena de causar danos irreparáveis no desenvolvimento do paciente, caracterizando, assim, a urgência do tratamento.

Não obstante as alegações do agravante de que inexiste cobertura legal ou contratual em relação às terapias indicadas, não se tem dúvida de que os tratamentos terapêuticos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional constam do Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS e não caberia à agência reguladora delimitar técnicas, metodologias ou abordagens a serem aplicadas pelos profissionais de saúde.

Além disso, resta configurado o perigo de dano inverso, à medida que o direito à saúde deve ser garantido, de modo que a justificativa do não do fornecimento dos tratamentos indicados à agravada sob o argumento de ausência de previsão contratual é considerado cláusula nitidamente abusiva, que não pode se sobrepor a relevância ao direito à vida.

E mais, as operadoras não podem redigir contrato de plano de saúde, contendo cláusula que afaste previamente a indicação de determinados procedimentos, tratamentos ou medicamentos.

Esse papel cabe somente ao médico, pois só ele possui o conhecimento e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, o que compreende a escolha mais adequada ao caso concreto de cada paciente segurado.

Ademais, consigno que, em que pese o Superior Tribunal de Justiça ter decidido (RESP nº 1886929/SP e RESP nº 1889704) pela taxatividade do rol da ANS, entendo, neste juízo de cognição sumária, que o caso em análise se encaixa em uma das exceções à taxatividade estabelecida no julgamento, qual seja, a inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol que possa, igualmente, ser realizado pela agravada em substituição àqueles prescritos por seu médico assistente.

Encontra-se evidenciado, através do conjunto probatório constante nos autos a necessidade urgente do fornecimento dos tratamentos especializados prescritos, pelo que presente a probabilidade do direito da recorrida, primordialmente a partir do laudo constante no processo de origem (ID 21991085 - Pág. 1 – autos principais) que expressamente alerta que “A NÃO REALIZAÇÃO DE TERAPIA DE REABILITAÇÃO DA PACIENTE COMPROMETE O PROGNÓSTICO E TRATAMENTO, POIS HÁ RISCO DE PARALISIA CEREBRAL”.

Assim, indevida a recusa de cobertura em razão da abordagem terapêutica ou metodologia que deve ser empregada em procedimento constante do rol em vigência, porquanto prescrita pelo médico assistente como a mais adequada para o tratamento do paciente.

Ainda que tal não bastasse, neste momento processual, o direito à saúde sobreleva sobre o interesse de cunho financeiro da ora agravante, sobretudo porque a falta do tratamento médico poderá prejudicar o desenvolvimento da criança, ao mesmo tempo em que inexiste perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, pois, se ao final, o provimento for negado, poderá a ora agravante exigir o ressarcimento dos valores despendidos.

Desse modo, deve ser garantido ao beneficiário do plano, por ora, o custeio integral do tratamento, em rede credenciada e próximo a sua residência, na forma que determinou a decisão.

Além do mais, o Supremo Tribunal Federal, no RE 271.286-AgR, registrou que “[o] direito à saúde - além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas - representa consequência constitucional indissociável do direito à vida” (Pleno, Rel. Min. Celso de Mello, julg. 12/09/2000, DJ 24/11/2000).

Em sentido semelhante caminha o entendimento do Supremo Tribunal Federal. Na ADPF 532-MC, a Min. Cármen Lúcia sintetizou: “
saúde não é mercadoria. Vida não é negócio. Dignidade não é lucro” e, por isso mesmo, é preciso atentar para que “não se transformem em atos de mercancia o que o sistema constitucional vigente acolhe como direito fundamental e imprescindível à existência digna
”. (STF, ADPF 532-MC, decisão monocrática da Pres. Min. Cármen Lúcia, Rel. Min. Celso de Mello, julg.14/07/2018, DJe 03/08/2018.)

A Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, visa equacionar os interesses por vezes antagônicos que emergem da atividade privada no ramo, quer dizer, estamos falando de exercício da empresa na seara da assistência médica, que, no regime capitalista, objetiva a obtenção de lucros
vesus
o direito fundamental do consumidor, que pretende ver a sua saúde integralmente garantida e é a parte vulnerável da relação jurídica, historicamente desprotegida e prejudicada pelos atores privados mais poderosos.

Neste sentido, já decidiram os Tribunais Pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Tutela de urgência. Alegada carência de seus requisitos autorizadores. Menor impúbere portador de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor por anóxia de parto com ECNE (tetraparesia espástica) e uma encefalopatia do tipo síndrome de West, necessitando de Fisioterapia Motora Extensiva (com a utilização do Método Cuevas
Medeck
Exercises, nível 2 ou 3), Fisioterapia Motora Intensiva (com o
Método
Cuevas
Medeck
Exercises, nível 2 ou 3),
Terapia Ocupacional (com o Método Bobath
e Integração Sensorial),
Fonoaudiologia
com o Método Prompt e psicomotricidade, tidas como necessárias pela equipe médica que o atende.
Manifesto, ainda, o perigo de dano à saúde e à vida do agravado. Presença, assim, do 'periculum in mora' e do 'fumus boni iuris' (art. 300, CPC), qualificada pela reversibilidade dos efeitos da medida. Inviável sua revogação. Decisão correta e, assim, mantida.
Doutrina e jurisprudência. RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP - AI: 21556532920218260000 SP 2155653-29.2021.8.26.0000, Relator: Beretta da Silveira, Data de Julgamento: 12/07/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/07/2021) (Grifei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Recusa de custeio de tratamento médico denominado terapia
Método Padovan
de Reorganização Neurofuncional. Alegação de falta de cobertura em razão da não previsão no rol ANS. Inadmissibilidade. Elemento essencial do tratamento de moléstia coberta no contrato. Expressa indicação médica quanto à necessidade do tratamento. Nulidade da cláusula de exclusão. Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Obrigação da ré de fornecer cobertura ao tratamento, conforme prescrição médica. Posicionamento do STJ em relação ao rol da ANS que admite exceções. Recurso desprovido.

(TJ-SP - AI: 22971278520218260000 SP 2297127-85.2021.8.26.0000, Relator: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 22/08/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/08/2022) (Grifei)

Agravo de instrumento. Tutela de urgência. Criança portadora de Transtorno de Espectro Autista (TEA). Tratamento multidisciplinar por meio
de Fonoaudiologia em método Bobath, Terapia Ocupacional em método Bobath,
Psicopedagoga, Psicomotricidade relacional e Método Growin Up, Psicóloga, Nutricionista, Protocolo Intensivo Pediasuit/método Treini, Fisioterapia especializada em Método Bobath, Musicoterapia e Fisioterapia respiratória método RTA.
Negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. Tratamento multidisciplinar e abordagem terapêutica indicados pela neurologista que assiste o paciente, como os adequados para estimular o seu desenvolvimento diante do diagnóstico
de autismo, destacando a necessidade da imediata intervenção terapêutica, sob pena de causar danos irreparáveis no desenvolvimento do paciente, caracterizando, assim, a urgência do tratamento. Não obstante as alegações do agravante, os tratamentos terapêuticos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional constam do Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS e não caberia à agência reguladora delimitar técnicas, metodologias ou abordagens a serem aplicadas pelos profissionais de saúde. Súmula n. 59 do TJRJ. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO

(TJ-RJ - AI: 00658174020228190000 202200289926, Relator: Des(a). MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO, Data de Julgamento: 20/04/2023, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/04/2023) (Grifei)

PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DOS TRATAMENTOS DE QUE NECESSITA O AUTOR, QUAIS SEJAM PSICOTERAPIA PELO MÉTODO ABA (MÍNIMO DE 20 HORAS SEMANAIS),
FONOAUDIOLOGIA PELO MÉTODO ABA OU PADOVAN
(MÍNIMO DE 01 HORA, 02 VEZES POR SEMANA),
TERAPIA OCUPACIONAL
COM REINTEGRAÇÃO SENSORIAL (MÍNIMO DE 02 HORAS SEMANAIS) E CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO - PACIENTE, DE 03 ANOS DE IDADE, ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 11: 6A02.2) - TRATAMENTOS RECOMENDADOS POR MÉDICO E VINCULADOS A DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO – INTELIGÊNCIA DO ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - EXISTÊNCIA DE ELEMENTOS QUE CONFIRMAM A VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DO AUTOR, BEM COMO O "PERICULUM IN MORA" – PRECEDENTE – URGÊNCIA QUE AFASTA O PRAZO DE CARÊNCIA, DE 180 DIAS – RECUSA INJUSTA, BASEADA EM CLÁUSULA ABUSIVA ( CDC, ART. 51, INC. IV)– INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 103 DO TJSP - AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO PARA AFASTAR O PRAZO DE CARÊNCIA, BEM COMO PARA DETERMINAR À REQUERIDA QUE OFEREÇA COBERTURA AOS TRATAMENTOS DE QUE NECESSITA O AUTOR, QUAIS SEJAM PSICOTERAPIA PELO MÉTODO ABA (MÍNIMO DE 20 HORAS SEMANAIS),
FONOAUDIOLOGIA PELO MÉTODO ABA OU PADOVAN
(MÍNIMO DE 01 HORA, 02 VEZES POR SEMANA) E TERAPIA OCUPACIONAL COM REINTEGRAÇÃO SENSORIAL (MÍNIMO DE 02 HORAS SEMANAIS), DANDO-SE CONTINUIDADE AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA MELHORA DO COMPORTAMENTO E POSSIBILIDADE DE MELHOR APROVEITAMENTO DAS INTERVENÇÕES VOLTADAS PARA O ALUDIDO TRANSTORNO, COM URGENTE INÍCIO DA INTERVENÇÃO, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 2.000,00, LIMITADA A R$ 60.000,00, PARA A HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2126426-23.2023.8.26.0000 Guarujá, Relator: Theodureto Camargo, Data de Julgamento: 28/09/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/09/2023) (Grifei)

Destaco ainda, o entendimento deste E. Tribunal:

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO CIVIL POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TERAPIAS ESPECIALIZADAS
(PEDIASUIT,
MÉTODO BOBATH
, FISIOTERAPIA AQUÁTICA E FISIOTERAPIA OCULAR).
ROL TAXATIVO DA ANS. EXCEÇÃO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1-Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente, o fato de o procedimento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, por si só, não desobriga a agravante de cobertura para seu fornecimento, uma vez que o caso em tela se enquadra na exceção de inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol que possa, igualmente, ser realizado em substituição àqueles prescritos pelo médico assistente. 2- Recurso conhecido e desprovido. (TJ-PA 08038742720228140000, Relator: LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Data de Julgamento: 03/10/2022, 1ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 04/10/2022) (Grifo nosso)

Mostra-se, portanto, temerária a negativa da cobertura assistencial por parte do plano de saúde, considerando que os bens que estão em relevo são a saúde e o patrimônio, devendo, à toda evidência, prevalecer a proteção ao direito à vida e à integridade física da autora.

Desta forma, presentes os requisitos que autorizam a antecipação de tutela na origem, não há o que se reformar na decisão agravada.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO

DO RECURSO
e julgo
NÃO PROVIDO
, para manter a decisão vergastada em todos os seus termos.

É como voto.

Belém, 24 de setembro de 2024.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

Belém, 02/10/2024