Tribunal: TJPA
Processo: 0813287-64.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2024-10-29

Ementa:
EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I - Trata-se de agravo de instrumento interposto pela operadora de saúde contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando que a ora agravante forneça o tratamento de sessões de fisioterapia com método THERASUIT de forma ininterrupta. II - O fato de determinado tratamento ou procedimento não constar no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não exclui, por si só, a obrigação de cobertura pelas operadoras de planos de saúde, desde que seja comprovada a eficácia do tratamento com base em evidências científicas ou recomendações de órgãos de saúde competentes. III - No presente caso, a agravante, operadora de saúde, negou o fornecimento do tratamento de fisioterapia pelo método Therasuit, prescrito ao menor portador de paralisia cerebral, sob a justificativa de que o referido tratamento não consta no rol da ANS. No entanto, o argumento central para a negativa de cobertura é a ausência de comprovação científica da eficácia do método Therasuit, classificado como experimental pelos pareceres técnicos do Conselho Federal de Medicina (CFM) e pelo NAT-JUS Nacional, os quais indicam que o tratamento não apresenta resultados superiores à fisioterapia convencional. IV - A negativa de cobertura, portanto, não se configura como abusiva, pois o tratamento prescrito não preenche as condições que justificariam sua exceção ao rol taxativo da ANS, como previsto pela legislação e jurisprudência aplicáveis. V - Recurso CONHECIDO e PROVIDO para desobrigar a agravante de fornecer o tratamento solicitado, ante a ausência de evidências que comprovem a eficácia do método Therasuit, conforme apontado pelos pareceres técnicos apresentados nos autos.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0813287-64.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E. G. M. D. M., ALICYA PUREZA MIRANDA

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I -
Trata-se de agravo de instrumento interposto pela operadora de saúde contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando que a ora agravante forneça o tratamento de sessões de fisioterapia com método THERASUIT de forma ininterrupta.

II -
O fato de determinado tratamento ou procedimento não constar no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não exclui, por si só, a obrigação de cobertura pelas operadoras de planos de saúde, desde que seja comprovada a eficácia do tratamento com base em evidências científicas ou recomendações de órgãos de saúde competentes.

III -
No presente caso, a agravante, operadora de saúde, negou o fornecimento do tratamento de fisioterapia pelo método Therasuit, prescrito ao menor portador de paralisia cerebral, sob a justificativa de que o referido tratamento não consta no rol da ANS. No entanto, o argumento central para a negativa de cobertura é a ausência de comprovação científica da eficácia do método Therasuit, classificado como experimental pelos pareceres técnicos do Conselho Federal de Medicina (CFM) e pelo NAT-JUS Nacional, os quais indicam que o tratamento não apresenta resultados superiores à fisioterapia convencional.

IV -
A negativa de cobertura, portanto, não se configura como abusiva, pois o tratamento prescrito não preenche as condições que justificariam sua exceção ao rol taxativo da ANS, como previsto pela legislação e jurisprudência aplicáveis.

V -
Recurso
CONHECIDO
e
PROVIDO
para desobrigar a agravante de fornecer o tratamento solicitado, ante a ausência de evidências que comprovem a eficácia do método Therasuit, conforme apontado pelos pareceres técnicos apresentados nos autos.

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0813287-64.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

AGRAVADO: E. G. M. D. M.

REPRESENTANTE: ALICYA PUREZA MIRANDA

ADVOGADO: MURILO AMARAL FEITOSA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO:

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 5ª Vara da Infância e Juventude da Comarca de Belém/Pa, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
proposta por ELISA GABRIELE MIRANDA DE MEDEIROS.

A decisão agravada foi a que
deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando que a ora agravante forneça o tratamento de sessões de fisioterapia com método THERASUIT de forma ininterrupta.

Ressalta que o contrato firmado entre as partes prevê, expressamente, que a cobertura dos serviços contratados se limita ao que está previsto no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

Alega que o procedimento requerido pela parte adversa, qual seja, THERASUIT, não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão contratual para seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento.

No ID 12186142 foi indeferido o efeito suspensivo.

Não foram apresentadas contrarrazões conforme certidão do ID 12661037.

No ID 12751024 o Órgão Ministerial juntou parecer.

É o relatório. Passo a decidir.

À secretaria para inclusão em pauta de julgamento, pelo PLENÁRIO VIRTUAL.

Belém, datado eletronicamente.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0813287-64.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

AGRAVADO: E. G. M. D. M.

REPRESENTANTE: ALICYA PUREZA MIRANDA

ADVOGADO: MURILO AMARAL FEITOSA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente, por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos.

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

Consta na exordial que a parte agravada promoveu Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, para que a agravante custeasse tratamento de fisioterapia pelo Método Therasuit ao menor, diagnosticado com Paralisia Cerebral.

A questão à apreciação nesta Instância Julgadora consiste na necessidade de averiguar se acertada a decisão que deferiu tutela de urgência em favor do agravado, ficando obrigada a operadora de saúde ao fornecimento do tratamento de fisioterapia pelo método Therasuit ao agravado, a ser fornecido no

prazo de 05 (cinco) dias.

Sustenta a agravante em suas razões recursais que o tratamento pleiteado não consta previsto no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde (ANS), pontuando ainda que o método Therasuit prescrito pelo médico ao menor, não possui qualquer indício ou comprovação científica de eficácia para o tratamento do quadro clínico do paciente.

Nesse mérito, compulsando detidamente os autos, muito embora esta relatora tenha recebido o presente recurso sem atribuição do efeito suspensivo, analisando os fatos entendo que assiste razão à recorrente.

Em um primeiro momento é mister salientar que a discussão sobre a natureza jurídica do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde já foi resolvida. Conclui-se a partir do julgamento do EREsp 1886929 e do EREsp 1889704, que o rol de procedimentos teve assentado entendimento pelo Superior Tribunal de Justiça pela taxatividade, todavia possui diversas ressalvas, de modo que determinado tratamento ainda que não constante no referido rol, deverão as operadoras de saúde custear tratamento ou procedimento quando a partir de evidências científicas se constatar que o método é seguro e eficaz. Senão vejamos a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, possibilitando os referidos tratamentos ou procedimento, ainda que não constantes no rol, mais especificamente no disposto no Art. 10, §13 da referida lei, o qual estabelece o que se segue:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nesse ínterim, tem-se que o rol de procedimentos da ANS serve como guia para determinar as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. No entanto, é notório que o simples argumento de não haver constado no rol de procedimentos da ANS determinado tratamento ou procedimento não se configura como razão suficiente a desincumbir a operadora de saúde a fornecer cobertura de tratamento prescrito por médico credenciado, sendo imprescindível que a negativa só será válida e não será considerada abusiva quando não houver eficácia comprovada do tratamento ou ainda quando não houver qualquer recomendação pela Conitec ou ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde.

No caso em questão, observa-se a partir dos documentos anexados, - sobretudo a partir da decisão pelo STJ, que manteve entendimento pela negativa de concessão da terapia pelo método Therasuit, dada a inexistência de comprovação científica -, que não se enquadra, portanto, em qualquer das hipóteses de exceção previstas para autorizar a obrigatoriedade de cobertura pela agravante, senão vejamos a supramencionada decisão:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI. VINCULA FORNECEDORES E CONSUMIDORES E GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS QUE, CONFORME A PRÓPRIA CAUSA DE PEDIR DA AÇÃO E O ACÓRDÃO RECORRIDO, NEM SEQUER INTEGRAM O ROL. COBERTURA CONTRATUAL. INVIABILIDADE. ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO ASSISTENCIAL COBERTO A SER REALIZADO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO.
FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT. A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL.
SÚMULA LOCAL ESTABELECENDO DE ANTEMÃO QUE É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA, REQUERIDA COM BASE NA PRESCRIÇÃO DO PRÓPRIO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE, MESMO QUE A RECUSA SEJA FUNDAMENTADA NA AUSÊNCIA DE CONTEMPLAÇÃO PELO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS OU PELO CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. INCOMPATIBILIDADE COM DISPOSIÇÕES DA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA DA RELAÇÃO CONTRATUAL. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde ( REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). [...]
5. A Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais.
[...]
No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental ( AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020).
[...]
8. O "fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa
[...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p.122-126)" (AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020). 9. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1627735 SP 2019/0353905-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 23/02/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/03/2021)

Ressalta-se inclusive que esta 2ª Turma de Direito Privado, já se manifestou acerca da cobertura do método objeto deste recurso, a partir da decisão do Excelentíssimo Desembargador Ricardo Ferreira, na qual foi proferida decisão desfavorável a obrigatoriedade de fornecimento do referido tratamento, uma vez que trata-se de método que não possui superioridade cientificamente comprovada em relação aos tratamentos convencionais, conforme ilustrado a seguir:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM MICROCEFALIA. TRATAMENTO THERASUIT. EQUOTERAPIA. REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA INTEGRADA AO MÉTODO ABA. 1. Plano de saúde. Tratamento TheraSuit. Método não previsto no Rol da ANS. Ausência de comprovação científica acerca da superioridade do método em relação ao tratamento convencional. Inexistência de cobertura obrigatória. Jurisprudência do STJ e deste TJPA. 2. Equoterapia. Cobertura obrigatória para portadores de transtornos globais do desenvolvimento, conforme Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e jurisprudência do STJ. 3. Reabilitação Neuropsicológica integrada ao método ABA. Tratamento a ser realizado em rede credenciada, salvo indisponibilidade ou inexistência de profissional apto. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido, com a reforma da decisão agravada para: (a) indeferir a tutela de urgência quanto ao tratamento pelo método Therasuit; e (b) determinar que a Agravante forneça o tratamento de equoterapia e reabilitação neuropsicológica integrada ao método ABA em sua rede credenciada, ou custeie os profissionais particulares, diretamente ou por reembolso, caso não disponha de profissionais capacitados em sua rede. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0810758-43.2020.8.14.0000 – Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 03/09/2024)

Para mais, há ainda nota técnica emitida pelo NAT-JUS nacional de nº 9.666 de 07/08/2020, na qual houve conclusão de que não há estudos suficientemente aptos a constatar a eficácia do referido tratamento, conforme se vê a seguir:

“a) “Em relação às evidências científicas referentes à eficácia do Método Therasuit, foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo.”

De modo que o referido órgão formulou a seguinte conclusão:

“considerando a escassez de estudos robustos acerca do tema e a ausência de evidências que comprovem a superioridade da fisioterapia pelo método Therasuit comparada à fisioterapia tradicional com a mesma intensidade de exercícios. Considerando que o Conselho Federal de Medicina (CFM), em parecer publicado em maio de 2018 sobre o tema (No 14/2018), concluiu que, no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais, a exemplo do Therasuit, podendo a prescrição médica restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva. Conclui-se que não há elementos técnicos para sustentar a indicação do tratamento pleiteado (fisioterapia pelo método Therasuit)”

Outrossim, traz-se à baila desta análise o parecer do Conselho Federal de Medicina o qual, de igual modo, chegou à mesma conclusão acerca da eficácia do tratamento pelo método Therasuit, conforme a seguir exposto:

a) No momento, não há parâmetros que demonstrem a superioridade do uso de vestimentas especiais coadjuvantes a métodos fisioterápicos intensivos. b) Contraindicações ao uso das vestimentas incluem: escoliose grave, subluxação do quadril, espasticidade com contraturas ou outras deformidades associadas nos joelhos e pés, epilepsia, distrofias musculares, e distúrbios cardíacos. [...] Em suma, pode-se concluir que, no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva, cabendo ao médico identificar seus riscos e benefícios.

Assim, a partir da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, da Nota Técnica nacional de nº 9.666 e por fim do parecer emitido pelo Conselho Nacional de Medicina verifica-se até o momento que o tratamento pelo método Therasuit não possui qualquer evidência científica de comprovada eficácia ou ainda superioridade com relação a outros tratamentos fisioterápicos com cobertura pela operadora de saúde. O que nos leva a conclusão enfática de que não houve preenchimento do requisito probabilidade de direito pela agravada para deferimento da tutela de urgência na decisão ora agravada, razão pela qual deverá a decisão guerreada ser reformada, desincumbindo-se a agravante do fornecimento do referido tratamento, dada a inexistência de eficácia comprovada.

Ora, a operadora de saúde deve analisar a necessidade terapêutica comprovada por evidências científicas e pela prescrição médica, de modo que havendo cobertura pelo plano para determinada doença, a operadora deve garantir o tratamento adequado às especificidades do paciente, no entanto, pautando-se não somente no rol da ANS, mas sobretudo da eficácia do referido tratamento que viria justificar a exceção do rol, possibilidade essa que não se verifica no caso em tela. Não devendo ser ignorado o fato de que decisões nesse sentido, não possuem respaldo jurisprudencial ou legal, de modo que muito embora os contratos de saúde suplementar se sujeitem ao Código de Defesa do Consumidor, não poderão as operadoras de saúde ser coagidas a conceder tratamento experimental, com a possibilidade de ser gerado abalo indevido a sustentação econômica das operadoras de saúde.

Dito isso, concluo que assiste razão aos argumentos da agravante, no entanto, faço ressalva que a razão é assistida tão somente a respeito da eficácia do método Therasuit, uma vez que não basta tão somente que o tratamento ou procedimento não esteja listado no rol da ANS, o qual embora seja taxativo possui ressalvas, as quais não se mostram presentes no presente caso objeto de análise.

Ex positis
, CONHEÇO O PRESENTE RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO e DOU-LHE PROVIMENTO, para que a decisão agravada seja reformada e seja a agravante desincumbida de fornecer o tratamento de fisioterapia pelo método Therasuit, dado sua não comprovada eficácia.

É O VOTO

Belém, datado eletronicamente.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 14/11/2024