Tribunal: TJPA
Processo: 0811545-33.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10440 - Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2024-12-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0811545-33.2024.8.14.0000 COMARCA DE ORIGEM: 7ª Vara Cível e Empresarial de Belém AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: L. H. C. F., representado por sua genitora Wiviny Ribeiro Costa RELATOR: Des. Amílcar Roberto Bezerra Guimarães Ementa: Direito do Consumidor. Plano de saúde. Transtorno do Espectro Autista (TEA). Obrigação de custeio de terapias multidisciplinares. Método ABA. Rol da ANS. Taxatividade mitigada. Dever de cobertura. Decisão mantida. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o custeio de terapias multidisciplinares para menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional pelo método ABA, conforme indicação do médico assistente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Discute-se a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos indicados pelo médico assistente, mesmo quando não previstos no rol da ANS ou fora da rede credenciada, e a limitação de sessões terapêuticas em desconformidade com a prescrição médica. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A decisão agravada encontra respaldo no artigo 6º, §4º, da RN 465/21 da ANS, que impõe às operadoras o dever de garantir o atendimento conforme o método indicado pelo médico assistente. 4. O Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido a abusividade da negativa de cobertura de terapias essenciais ao manejo de TEA, ainda que não previstas no rol da ANS, diante da taxatividade mitigada do referido rol. 5. Não demonstrada a adequação plena do tratamento na rede credenciada, é legítima a determinação de custeio fora da rede, resguardada a possibilidade de revisão futura diante de novos elementos. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "As operadoras de plano de saúde devem custear tratamentos indicados pelo médico assistente para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), independentemente de limitações do rol da ANS ou da rede credenciada, quando comprovada sua necessidade e adequação." Dispositivos relevantes citados: RN 465/21 da ANS, art. 6º, §4º; Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 08/03/2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo de Instrumento nº 0811545-33.2024.8.14.0000, ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, na conformidade do relatório e dos votos proferidos neste julgamento. Belém-PA, ___ de __________ de 2024. Des. Amílcar Roberto Bezerra Guimarães Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0811545-33.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. H. C. F., WIVINY RIBEIRO COSTA

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0811545-33.2024.8.14.0000

COMARCA DE ORIGEM:
7ª Vara Cível e Empresarial de Belém

AGRAVANTE:
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
L. H. C. F., representado por sua genitora Wiviny Ribeiro Costa

RELATOR:
Des. Amílcar Roberto Bezerra Guimarães

Ementa: Direito do Consumidor. Plano de saúde. Transtorno do Espectro Autista (TEA). Obrigação de custeio de terapias multidisciplinares. Método ABA. Rol da ANS. Taxatividade mitigada. Dever de cobertura. Decisão mantida.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o custeio de terapias multidisciplinares para menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional pelo método ABA, conforme indicação do médico assistente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Discute-se a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos indicados pelo médico assistente, mesmo quando não previstos no rol da ANS ou fora da rede credenciada, e a limitação de sessões terapêuticas em desconformidade com a prescrição médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A decisão agravada encontra respaldo no artigo 6º, §4º, da RN 465/21 da ANS, que impõe às operadoras o dever de garantir o atendimento conforme o método indicado pelo médico assistente.

4. O Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido a abusividade da negativa de cobertura de terapias essenciais ao manejo de TEA, ainda que não previstas no rol da ANS, diante da taxatividade mitigada do referido rol.

5. Não demonstrada a adequação plena do tratamento na rede credenciada, é legítima a determinação de custeio fora da rede, resguardada a possibilidade de revisão futura diante de novos elementos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "As operadoras de plano de saúde devem custear tratamentos indicados pelo médico assistente para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), independentemente de limitações do rol da ANS ou da rede credenciada, quando comprovada sua necessidade e adequação."

Dispositivos relevantes citados: RN 465/21 da ANS, art. 6º, §4º; Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 08/03/2024.

ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo de Instrumento nº 0811545-33.2024.8.14.0000, ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, na conformidade do relatório e dos votos proferidos neste julgamento.

Belém-PA, ___ de __________ de 2024.

Des. Amílcar Roberto Bezerra Guimarães

Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo da 7ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado em Ação de Obrigação de Fazer (Proc. nº 0846598-45.2024.8.14.0301), proposta por L. H. C. F., menor representado por sua genitora.

A decisão agravada determinou que a operadora de plano de saúde custeasse o tratamento do recorrido, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias multidisciplinares indicadas pelo médico assistente, como sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, conforme o método ABA (Análise do Comportamento Aplicada).

A parte agravante sustenta, em suas razões recursais, que não houve atraso na prestação de atendimento ao recorrido e que já há clínicas conveniadas aptas a realizar os tratamentos prescritos. Alega ainda que não há obrigatoriedade de custeio de terapias fora da rede credenciada e que tratamentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não são devidos. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, visando afastar a obrigação imposta pela decisão recorrida.

Por meio de despacho inicial, foi indeferido o pedido de efeito suspensivo, considerando-se presentes os requisitos legais que sustentam a tutela de urgência deferida pelo juízo de origem.

O agravado, até o presente momento, não apresentou contraminuta ao recurso.

Os autos foram remetidos ao Ministério Público, que opinou pelo desprovimento do agravo.

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O presente agravo de instrumento discute a obrigação de plano de saúde em custear tratamentos indicados para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, envolvendo terapias multidisciplinares prescritas por profissional habilitado.

De início, cumpre pontuar que o contrato de assistência à saúde deve observar a boa-fé objetiva e a função social, devendo assegurar ao consumidor a efetiva proteção de sua saúde, nos termos do artigo 6º, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor.

No caso concreto, a parte agravante argumenta que os tratamentos prescritos podem ser realizados em clínicas credenciadas, mas a documentação constante nos autos principais demonstra que o menor enfrentou dificuldades na obtenção do atendimento nas unidades indicadas pela operadora. Reclamações no Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) da Unimed corroboram a alegação de que houve omissão quanto à prestação dos serviços, reforçando a necessidade de intervenção judicial para garantir o direito à saúde do agravado.

A Resolução Normativa nº 539/2022, que acrescentou o § 4º ao artigo 6º da RN 465/21 da ANS, dispõe:

"Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Essa norma consolida o dever das operadoras de planos de saúde de garantir os tratamentos indicados pelo médico assistente, observando-se os métodos específicos prescritos, como o ABA.

A jurisprudência é pacífica quanto à obrigatoriedade de custeio de terapias necessárias para o tratamento de pessoas com TEA, independentemente de limitações contratuais ou da taxatividade do rol da ANS. Nesse sentido, colhe-se o seguinte julgado:

"Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA)."
(STJ - REsp: 2064964 SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, j. 20/02/2024, DJe 08/03/2024).

No caso em análise, verifica-se que os tratamentos prescritos (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) são reconhecidos pela ANS e previstos no contrato firmado. A controvérsia reside na limitação imposta quanto ao método indicado e ao número de sessões, o que não encontra respaldo jurídico, devendo prevalecer a indicação do médico assistente.

Ademais, a documentação acostada não demonstra de forma inequívoca que o atendimento na rede credenciada seja adequado às necessidades específicas do paciente, justificando a determinação judicial para custeio do tratamento fora da rede, caso seja comprovada a inviabilidade de atendimento pelas clínicas conveniadas.

Por fim, quanto às terapias não incluídas no rol da ANS, ainda que este relator tenha entendimento diverso, curvo-me à orientação majoritária desta Turma, que reconhece a abusividade da negativa de cobertura para tratamentos essenciais ao manejo do TEA.

Diante do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo incólume a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

DISPOSITIVO

ACORDAM os Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso de agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator.

Belém-PA, ___ de __________ de 2024.

Des. Amílcar Roberto Bezerra Guimarães
Relator

Belém, 13/01/2025