Tribunal: TJPA
Processo: 0808594-48.2021.8.14.0040
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-10-08

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO PARTICULAR DURANTE PANDEMIA DE COVID-19. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por UNIMED do Ceará contra sentença que determinou o ressarcimento parcial dos custos de internação particular de Francisco Nogueira Torres, em decorrência da urgência do quadro de COVID-19, limitando o reembolso aos valores praticados na rede credenciada do plano de saúde. A sentença negou o pedido de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há uma questão em discussão: determinar a obrigação da operadora de plano de saúde de reembolsar despesas de internação em hospital não credenciado, em casos de urgência, limitando o ressarcimento aos valores da tabela de reembolso do plano. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A responsabilidade da operadora de plano de saúde inclui a cobertura de tratamentos urgentes, mesmo em hospitais não credenciados, desde que o reembolso seja limitado aos valores praticados na rede conveniada, conforme a jurisprudência do STJ. 4. A negativa de cobertura, sem prova de que a rede credenciada estava indisponível, não justifica a obrigação de reembolso integral das despesas, mas apenas nos limites do que seria pago na rede credenciada. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas em hospital não credenciado, em casos de urgência, limitando-se aos valores da tabela de reembolso do plano. _________________________________________________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, LXXVIII; CPC, art. 1.206, §2º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1760955/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 11/06/2019; STJ, EAREsp nº 1.459.849/PR, j. 14/10/2020; TJPA, Apelação Cível nº 0061401-18.2014.8.14.0301, Rel. Des. Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, j. 15/02/2022.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0808594-48.2021.8.14.0040

APELANTE: UNIMED DO CEARA - FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MEDICAS DO ESTADO DO CEARA LTDA

APELADO: FRANCISCO NOGUEIRA TORRES

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO PARTICULAR DURANTE PANDEMIA DE COVID-19. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por UNIMED do Ceará contra sentença que determinou o ressarcimento parcial dos custos de internação particular de Francisco Nogueira Torres, em decorrência da urgência do quadro de COVID-19, limitando o reembolso aos valores praticados na rede credenciada do plano de saúde. A sentença negou o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há uma questão em discussão: determinar a obrigação da operadora de plano de saúde de reembolsar despesas de internação em hospital não credenciado, em casos de urgência, limitando o ressarcimento aos valores da tabela de reembolso do plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A responsabilidade da operadora de plano de saúde inclui a cobertura de tratamentos urgentes, mesmo em hospitais não credenciados, desde que o reembolso seja limitado aos valores praticados na rede conveniada, conforme a jurisprudência do STJ.

4.

A negativa de cobertura, sem prova de que a rede credenciada estava indisponível, não justifica a obrigação de reembolso integral das despesas, mas apenas nos limites do que seria pago na rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas em hospital não credenciado, em casos de urgência, limitando-se aos valores da tabela de reembolso do plano.

_________________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, LXXVIII; CPC, art. 1.206, §2º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1760955/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 11/06/2019; STJ, EAREsp nº 1.459.849/PR, j. 14/10/2020; TJPA, Apelação Cível nº 0061401-18.2014.8.14.0301, Rel. Des. Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, j. 15/02/2022.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº:

0808594-48.2021.8.14.0040

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA:
1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE PARAUAPEBAS/PA

APELANTE: UNIMED DO CEARA - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MEDICAS DO ESTADO DO CEARA LTDA

ADVOGADOS: JOSÉ MENESCAL DE ANDRADE JUNIOR - OAB/CE 6.018

APELADO: FRANCISCO NOGUEIRA TORRES

ADVOGADO: PAULA NAYRANDA MELO DE SOUSA - OAB/PA Nº. 18.187

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Ação:

de Indenização por Danos Materiais e Morais
proposta por
FRANCISCO NOGUEIRA TORRES
em detrimento de
UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ LTDA,
objetivando a reparação material do custeio de internação particular e danos morais pela apontada negativa de atendimento de urgência.

Sentença:
ao ID. 19653465,

de parcial procedência dos pedidos, uma vez que dada a urgência do quadro de COVID-19 do Autor, se faz necessária a reparação pelos custos de internação particular ainda que não comprovada a negativa expressa de cobertura ou impossibilidade de atendimento, contudo os valores seriam fixados no patamar do que o plano pagaria à rede credenciada. Danos morais improcedentes.

Recurso
: de Apelação Cível, com pedido de efeito suspensivo, interposta por
UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ LTDA (ID. 19653467)
sustentando após fazendo breve retrospecto da lide e da decisão inimizada, que,
(i)
inexiste ato ilícito (material e moral), uma vez observados os ditames legais atinentes à cobertura,
(ii)
que a escolha do hospital foi feita unilateralmente, ainda que existente rede credenciada,
(iii)
inexistência de obrigação de reembolso, pugnando pelo conhecimento e provimento do Apelo para afastar a cominação.

Levante manejado em:
16 de abril de 2024.

Contrarrazões:
apresentadas ao ID.

19653476.

Autos conclusos em
:

21 de maio de 2024.

É o relatório.
Sem redação final.

Inclua, a zelosa Serventia, o feito na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº:

0808594-48.2021.8.14.0040

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE PARAUAPEBAS/PA

APELANTE: UNIMED DO CEARA - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MEDICAS DO ESTADO DO CEARA LTDA

ADVOGADOS: JOSÉ MENESCAL DE ANDRADE JUNIOR - OAB/CE 6.018

APELADO: FRANCISCO NOGUEIRA TORRES

ADVOGADO: PAULA NAYRANDA MELO DE SOUSA - OAB/PA Nº. 18.187

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Juízo de admissibilidade,
positivo,
diante do preenchimento dos pressupostos recursais.

Avante.

Eminentes pares, as premissas prefaciais e o dispositivo conclusivo serão emoldurados, sem que se macule a digressão no voto disposta, à lume do procedimento que se cinge nos termos do insculpido no inciso LXXVIII do art. 5º da Constituição Federal de 1988, em cuja abrangência se insere a celeridade de julgamento, mediante sucinta formulação que tem em conta as seguintes premissas em arremate
– em outras palavras, basta-lhes a leitura das premissas e do dispositivo-
:

Primeiro:
A alegação de não credenciamento do Hospital ou do Médico, não é capaz, por si só, de ilidir a responsabilidade da Operadora de Saúde em cobrir o tratamento.

Segundo:
Havendo a negativa -indevida- de cobertura, o consumidor pode efetivar as terapias (inclusive cirúrgicas) a seu encargo, podendo pedir o ressarcimento à Operadora, limitado aos valores da tabela de reembolso do Plano.

Muito bem.

1.

Da obrigação de cobertura.

Esta Relatora não é refratária a necessidade de os tratamentos de saúde serem disponibilizados sempre que o mais breve possível, diante da sensibilidade de convalescenças e de que, em muitos casos, a diferença entre a cura ou não é o tempo ágil no início da contramedida.

O que não significa dizer que isso seja uma potestade absoluta, onde o Conveniado, ao argumento de urgência ou na volitiva de escolha específica de um profissional ou hospital, possa unilateralmente apontar a seu critério o nosocômio e depois pedir o ressarcimento integral das despesas.

Hão de ser cotejados os interesses!

Quanto a cobertura, a Resolução nº: 566 de 29 de dezembro de 2022, da ANS, dispõe sobre o fluxo para que se atinja o reembolso:

Art. 4º
Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Art. 6º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XVII do art. 3º.

Parágrafo único. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

(...)

Art. 10.
Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

§ 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

§ 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo.

§ 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.

§ 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

Em resumo, havendo prestador de serviços de saúde disponível no município do domicílio do consumidor, não há que se falar em reembolso, apenas no caso de inexistência de garantia –
pelo Plano
- de atendimento em prestador particular seja no município, seja em limítrofes.

No caso dos autos, a escolha do Hospital Santa Teresinha –
não credenciado à Unimed
– muito menos do domicílio do beneficiário, se deu por apontamento único dos Recorridos, inexistindo prova da negativa de cobertura no domicílio ou indisponibilidade para atendimento nos prazos afixados.

Note o Apelado, que se trata de um plano de saúde, onde a preferência é para os atendimentos e procedimentos na rede conveniada e credenciada ao Plano, não podendo,
a priori
, escolher (
sem prévio pedido à Operadora
), a seu alvitre, o profissional e o Hospital, pedindo posteriormente o reembolso integral das despesas. A natureza das contratações é distinta.

Neste sentido a Segunda Seção do C. Superior Tribunal de Justiça, decidiu que:

“o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).

Compressão adotada por esta Casa:

AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.VIGÊNCIA DO CPC DE 1973. DECISÃO MODIFICADA PARCIALMENTE. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO PROCESSUAL ANTERIOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-
HOSPITALARES EM REDE NÃO CREDENCIADA. CASOS EXCEPCIONAIS. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE MÉDICOS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. ÔNUS DA PROVA DA RÉ. VALORES LMITADOS À TABELA PRÓPRIA. OMISSÃO INJUSTIFICADA DA OPERADORA. DANOS MORAIS. EVIDENCIADA. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE.

1 - A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o reembolso de despesas médico – hospitalares em rede não credenciada somente poderá ser realizado nos casos de urgência e emergência ou inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, não se desincumbindo a requerida, nos termos do art. 333, II, do CPC/73, de comprovar que indicou os hospitais credenciais em sua rede para o tratamento ao autor.

2- No caso em apreço, levando-se em consideração a gravidade do quadro e a necessidade do tratamento indicado, sem a indicação dos médicos e hospitais credenciados da operadora de saúde, bem como da ausência de reembolso, caracterizado o direito á indenização por danos morais, porquanto agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

3- Com relação ao
quantum
, a título de dano moral
,
em consonância à jurisprudência pátria, deve ser arbitrado no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), operando-se, assim, de acordo com os postulados da proporcionalidade e da razoabilidade.

4 - Agravo Interno conhecido e parcialmente provido.

(TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0011590-94.2011.8.14.0301 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – Tribunal Pleno – Julgado em 30/01/2023)

E pela 2ª Turma de Direito Privado:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA – DEVER DE INFORMAÇÃO NÃO OBSERVADO – REEMBOLSO DEVIDO – RESTITUIÇÃO QUE DEVE OCORRER NO LIMITE DO QUE SERIA PAGO A REDE CREDENCIADA – SITUAÇÃO QUE EXASPERA O MERO DISSABOR – LESÃO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA – DANO MORAL
IN RE IPSA
–
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS) – PATAMAR RAZOÁVEL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1 –No presente caso, considerando a urgência que a condição de saúde da autora demandava (câncer de mama), uma vez solicitada a realização do procedimento na instituição de saúde especializada, não se revela regular a posterior negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde apelante. 2 – Ademais, entende-se que diante do cenário emergencial e a falha nas informações fornecidas pela apelante, não era possível exigir da autora comportamento diverso, sob pena de colocar em risco o bem maior que é a vida, razão pela qual, persiste o dever da seguradora indenizar os danos materiais suportados. 3 – Outrossim, a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, inciso VI, prevê a hipótese de reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadores, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respetivo produto. 4 – Assim, na hipótese de reembolso a operadora responde pelas despesas, mas nos limites dos custos praticados na própria rede credenciada, consoante posicionamento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça. 5 – Evidenciada a recusa indevida da cobertura médica, caracterizado revela o dano moral, decorrente do abalo psicológico gerado por toda a situação experimentada pela autora que inegavelmente exasperou mero dissabor, que, na hipótese, configura-se na modalidade
in re ipsa.
6
–
Observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e, ainda em atenção as peculiaridades do caso em análise, tenho que o
quantum
indenizatório perfilhado na decisão recorrida, no montante de R$ 20.000,00 (dez mil reais), revela-se adequado, razoável e proporcional ao dano experimentado.

7 – Recurso Conhecido e Parcialmente Provido apenas para determinar que o reembolso ocorra no limite do que seria despendido pela apelante em hospital da rede credenciada, mantendo a sentença vergastada em seus demais termos. (TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0061401-18.2014.8.14.0301 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – Tribunal Pleno – Julgado em 15/02/2022)

Como não houve prova da oferta da rede credenciada disponível aos Autores, diante da inversão do ônus da prova, e considerando a necessidade da brevidade do tratamento, sem que se olvide a obrigatoriedade de cobertura,
mantém-se a obrigação de reparação, que, contudo,
não será no importe
integral afixado em sentença.

2.

Da recomposição patrimonial.

A
UNIMED DO CEARA - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MEDICAS DO ESTADO DO CEARA LTDA
,
teria que, de qualquer forma, arcar com a internação, eis que de cobertura vinculada. Contudo, esse gasto será direcionado ao Recorrido, eis que já dispusera da cifra.

A recomposição
– em consonância com o disposto em sentença –
não se dará de forma integral, pois não há prova da oferta de profissionais feita pela Recorrente ao Autor (aqui Recorrido) o que faz decair seu levante em resistência de modo a afastar apenas parcialmente o fato impeditivo.
Visando manter em equilíbrio a via contratual, é acertado que o importe será ressarcido nos limites do que a Recorrente pagaria à sua própria rede credenciada.

Neste sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (STJ - REsp: 1760955 SP 2018/0144917-1, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 11/06/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/08/2019)

Em assim, a devolução se dará, contudo, nos mesmos importes que seriam pagos à Rede Credenciada
(considerando, frise-se, a tabela à época da cobrança)
e não na integralidade das cifras dispendidas pelo Recorrido.

Ante o exposto, conheço do recurso de
UNIMED DO CEARA - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MEDICAS DO ESTADO DO CEARA LTDA
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença que determinou o ressarcimento nos moldes da tabela da rede credenciada.

Por fim, de modo a evitar a oposição de Embargos de Declaração desnecessários, registre-se que ficam preteridas todas as demais alegações das partes, por incompatíveis com a linha de raciocínio ora adotada, observando que os pedidos foram apreciados e rejeitados nos limites em que formulados. Assim, ficam as partes, de logo, cientes de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com caráter meramente protelatório acarretará a imposição da multa prevista no artigo 1.206, § 2º, do CPC.

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 18/10/2024