Tribunal: TJPA
Processo: 0814761-07.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2024-09-24

Ementa:
Ementa: Direito civil e consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Criança com paralisia cerebral e transtorno do espectro autista. Tratamento pelo método therasuit. Ausência de cobertura contratual obrigatória. musicoterapia. Dever de cobertura pelo plano de saúde. RN 539/2022 da ANS. Terapia ABA fora da rede credenciada. Cabimento ante a indisponibilidade de prestadores. Parcial Provimento. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento objetivando a reforma da decisão que deferiu tutela de urgência para determinar ao plano de saúde, a cobertura de tratamento multidisciplinar (método Therasuit, musicoterapia, ABA) para criança com transtorno de desenvolvimento global. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatório ao plano de saúde fornecer o tratamento multidisciplinar (método Therasuit e musicoterapia), indicado ao autor, os quais não estariam previstos no Rol de Procedimentos da ANS; e (ii) saber se é possível determinar a cobertura de tratamento pelo método ABA fora da rede credenciada da operadora do plano de saúde. III. Razões de decidir 3. O tratamento pelo método Therasuit não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, não sendo possível afirmar o seu enquadramento nas exceções legais previstas no artigo 10, §13º da Lei 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei 14.454/2022, a justificar a imposição de cobertura pela operadora do plano de saúde. 4. A musicoterapia é de cobertura obrigatória, conforme Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. 5. O custeio da terapia ABA fora da rede credenciada é devida, ante a demonstração de indisponibilidade na rede credenciada da operadora. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso conhecido e parcialmente provido, tão somente, para indeferir a tutela de urgência em relação ao método de reabilitação neuro-esquelética chamado THERASUIT. Tese de julgamento: “1. Não é abusiva a negativa de cobertura de procedimento fisioterápico de reabilitação pelo método THERASUIT por operadora de plano de saúde, ante a ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS e não enquadramento nas exceções legais. 2. A operadora de plano de saúde deve cobrir musicoterapia prescrita por médico assistente para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, mesmo que não previstas expressamente no rol da ANS. 3. A cobertura de tratamento pelo método ABA fora da rede credenciada é devida quando a operadora não comprova a disponibilidade de atendimento adequado na sua rede. ___________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.024.997/SC, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 12.12.2023. STJ, AgInt no REsp: 2049888 SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j; 13.11.2023. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0814761-07.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. S. G.

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa:
Direito civil e consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Criança com paralisia cerebral e transtorno do espectro autista. Tratamento pelo método therasuit. Ausência de cobertura contratual obrigatória. musicoterapia. Dever de cobertura pelo plano de saúde. RN 539/2022 da ANS. Terapia ABA fora da rede credenciada. Cabimento ante a indisponibilidade de prestadores. Parcial Provimento.

I.

Caso em exame

1. Agravo de Instrumento objetivando a reforma da decisão que deferiu tutela de urgência para determinar ao plano de saúde, a cobertura de tratamento multidisciplinar (método Therasuit, musicoterapia, ABA) para criança com transtorno de desenvolvimento global.

II.

Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatório ao plano de saúde fornecer o tratamento multidisciplinar (método Therasuit e musicoterapia), indicado ao autor, os quais não estariam previstos no Rol de Procedimentos da ANS; e (ii) saber se é possível determinar a cobertura de tratamento pelo método ABA fora da rede credenciada da operadora do plano de saúde.

III.

Razões de decidir

3. O tratamento pelo método Therasuit não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, não sendo possível afirmar o seu enquadramento nas exceções legais previstas no artigo 10, §13º da Lei 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei 14.454/2022, a justificar a imposição de cobertura pela operadora do plano de saúde.

4.

A musicoterapia é de cobertura obrigatória, conforme Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

5. O custeio da terapia ABA fora da rede credenciada é devida, ante a demonstração de indisponibilidade na rede credenciada da operadora.

IV.

Dispositivo e tese

6. Recurso conhecido e parcialmente provido, tão somente, para indeferir a tutela de urgência em relação ao método de reabilitação neuro-esquelética chamado THERASUIT.

Tese de julgamento
: “1. Não é abusiva a negativa de cobertura de
procedimento fisioterápico de reabilitação pelo método THERASUIT
por operadora de plano de saúde, ante a ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS e não enquadramento nas exceções legais. 2. A operadora de plano de saúde deve cobrir musicoterapia prescrita por médico assistente para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, mesmo que não previstas expressamente no rol da ANS. 3. A cobertura de tratamento pelo método ABA fora da rede credenciada é devida quando a operadora não comprova a disponibilidade de atendimento adequado na sua rede.

___________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 2.024.997/SC, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 12.12.2023
.
STJ, AgInt no REsp: 2049888 SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j; 13.11.2023.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo juízo da 1ª Vara da Infância e Juventude de Belém, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais (Processo n° 0862299-51. 2021.8.14.0301) proposta por D. S. G, menor impúbere representado por sua genitora, KATIA ANAIANE SOARES PASSARELLI.

A agravante se insurge contra a decisão que concedeu tutela provisória de cunho antecipatório para determinar a cobertura dos seguintes tratamentos:
Therasuit; Terapia Multidisciplinar pelo método ABA e Musicoterapia
, nos seguintes termos:

Assim, pelos fatos e fundamentos apresentados, DEFIRO PARCIALMENTE OS PEDIDOS DE TUTELA, a fim de DETERMINAR que a Requerida, UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, efetue o custeio de forma integral das terapias acompanhamento psicológico (Terapia Comportamental de intervenção ABA), fonoaudiologia intensiva habilitação em neuropediatria ABA, terapia ocupacional intensiva com habilitação em ABA/integração sensorial, musicoterapia e fisioterapia Therasuit, na clínica Therasuit Studio Belém, no quantitativo solicitado através do laudo médico anexado a exordial (ID 38890126), em favor da criança DAVI SOARES GONÇALVES, NO PRAZO DE ATÉ 10 (DEZ) DIAS A CONTAR DA INTIMAÇÃO DA PRESENTE DECISÃO, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

A agravante alega em suas razões de recurso que os tratamentos pleiteados (TheraSuit e Musicoterapia) não estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que a desobrigaria de sua cobertura. Sustenta que o método TheraSuit não possui eficácia comprovada, sendo considerado experimental, e, portanto, não haveria obrigatoriedade de cobertura, conforme a Lei 9.656/98. Afirma que o tratamento ABA pode ser realizado em sua rede credenciada, não havendo necessidade de custeio em clínica particular, como pleiteado pelo agravado.

Ao final, pleiteia a revogação da tutela concedida tendo em vista que agiu pautada na Lei n° 9.656/1998 c/c RN 465/2021/ANS.

Coube-me o feito por redistribuição, em razão de prevenção.

Em decisão de ID 8946534, deferi o efeito suspensivo ao recurso.

A parte autora interpôs Agravo Interno (ID 9183210)

Contrarrazões ao Agravo Interno apresentadas (ID 9543517).

O Ministério Público ofertou parecer pelo desprovimento do agravo de instrumento.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta de julgamentos da sessão do plenário presencial da 2ª Turma de Direito Privado.

Belém, 09 de setembro de 2024.

RICARDO FERREIRA NUNES

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

De início, esclareço que estando o presente recurso apto para o julgamento de mérito, se encontra prejudicada a análise do Agravo Interno interposto.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a proferir meu voto.

2.

Razões recursais.

Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer que pretende impor ao plano de saúde contratado a cobertura do tratamento prescrito pelos profissionais que acompanham o paciente, autor da ação, diagnosticado com Paralisia Cerebral e Transtorno de Espectro Autista – TEA, os quais não estariam abarcados pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O magistrado de origem concedeu tutela provisória de cunho antecipatório para determinar a operadora do plano de saúde, ora agravante, que “
efetue o custeio de forma integral das terapias acompanhamento psicológico (Terapia Comportamental de intervenção ABA), fonoaudiologia intensiva habilitação em neuropediatria ABA, terapia ocupacional intensiva com habilitação em ABA/integração sensorial, musicoterapia e fisioterapia Therasuit, na clínica Therasuit Studio Belém
”.

A agravante, por sua vez, alega em suas razões de recurso que os tratamentos pleiteados (TheraSuit e Musicoterapia) não estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo que o método TheraSuit não possui sequer eficácia comprovada, sendo considerado experimental, e, portanto, não haveria obrigatoriedade de cobertura. Afirma que o tratamento ABA pode ser realizado em sua rede credenciada, não havendo necessidade de custeio em clínica particular, como pleiteado pelo agravado.

Assim, cinge-se a controvérsia recursal à análise do acerto da decisão que deferiu a tutela de urgência, por entender presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Adianto que o inconformismo da Recorrente comporta provimento em parte, conforme as razões que passo a expor.

Sobre o assunto, a Lei 14.454/2022 alterou o artigo 10 da Lei 9.656/1998, quanto a natureza do Rol da ANS, de forma a admitir a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente, que não esteja previsto no rol, desde que preenchidos os seguintes requisitos:

Art. 10

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

Feitas estas considerações, passo a fazer a análise individualizada dos procedimentos requeridos na exordial.

2.1.

Do Dever de Cobertura do Tratamento pelo Método Therasuit

No caso em tela, verifico que foi indicado o método de reabilitação neuro-esquelética chamado THERASUIT para o autor da ação, atualmente com doze anos de idade, diagnosticado com Paralisia Cerebral e Transtorno de Espectro Autista – TEA.

Ocorre que, processos cujo mote é a obrigatoriedade dos planos de saúde ofertarem cobertura para referida terapia já chegaram ao Superior Tribunal de Justiça
[1]

, onde as duas Turmas de Direito Privado entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico.

No mesmo sentido, em que pese ter havido posicionamentos favoráveis à cobertura do tratamento pelo método Therasuit no âmbito desta 2ª Turma de Direito Privado
[2]
, verifico que a jurisprudência deste Tribunal vem caminhando para se firmar pela ausência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento. É o que se extrai dos seguintes e recentes julgados da 1ª e 2ª Turma de Direito Privado:

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME ARTROGRIPOTICA E PÉ TORTO. TRATAMENTO THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL TAXATIVO. EXCEÇÃO PREVISTA NA LEI 14.454/2022 NÃO COMPROVADA NOS AUTOS
. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O rol de cobertura previsto pela ANS é taxativo, porém a Lei nº 14.454/2022 prevê duas exceções para cobertura caso o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico não estejam previstos.

2. A fim de que seja devida a cobertura pela operadora do plano de saúde, deve a parte interessada comprovar que o procedimento prescrito se enquadra nas exceções previstas nos incisos I e II, do § 13º, do art. 10 da Lei 9.656/1998.

3. Não restando devidamente comprovado o enquadramento nas exceções previstas no dispositivo legal, não incide a obrigatoriedade da operadora do plano de saúde em custear o tratamento pelo método therasuit, prescrito pelo médico assistente do paciente.

4. Recurso conhecido e provido.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0808726-60.2023.8.14.0000 – Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 28/11/2023) – Grifos nossos

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA -
PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT - MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL - EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL - ALINHAMENTO DO CASO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ
– SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.

Cinge-se à controvérsia recursal no acerto ou desacerto da sentença que confirmou a tutela de urgência para condenar a ré a autorizar sessões de fisioterapia com método THERASUIT e a condenou ao pagamento de danos morais e honorários sucumbenciais.

2.

Como é cediço a Agência Nacional de Saúde e dos Tribunais Superiores reconhecem que o método THERASUIT não possui eficácia cientificamente comprovada para obrigar que o plano de saúde venha a custeá-lo.

3.

A Corte Superior adota este entendimento de forma pacífica (Terceira e Quarta Turmas) e conclui pela ausência de comprovação de eficácia com base em documentos técnicos, em especial a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL , de 7/8/2020, e o PARECER CFM Nº 14/2018 do Conselho Federal de Medicina.

4.

Diante disso, a reforma da sentença é medida que se impõe, visto que o procedimento fisioterapêutico pleiteado não possui eficácia comprovada, não podendo o plano de saude ser obrigado a custeado, sendo assim, reconheço a legalidade da negativa de cobertura de fisioterapia do método Therasuit pelo plano de saúde
, afasto a indenização por danos morais e inverto o ônus de sucumbencia fixando-os em 10% sobre o valor da causa, julgando improcedentes os pedidos da exordial.

5.

Recurso CONHECIDO e PROVIDO.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0833372-75.2021.8.14.0301 – Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 21/05/2024) – grifos nossos

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. THERASUIT. CARÁTER EXPERIMENTAL. NECESSIDADE DE ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE COBERTURA ORBIGATÓRIA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.
PROVIMENTO DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO.

A operadora de plano de saúde é obrigada a arcar com o tratamento para as doenças que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Excepciona-se da regra o custeio do método Therasuit pelos planos de saúde, mesmo após a vigência da Lei n. 14.454/2022, por ser considerado experimental e por demandar órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). Precedentes do STJ.

Conhecimento e provimento do recurso de Agravo de Instrumento, para reformar a decisão agravada, revogando a tutela de urgência de custeio do Therasuit.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0800963-76.2021.8.14.0000 – Relator(a) Vistor: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 17/06/2024) – grifos nossos

De fato, sobre essa terapia, o NAT-JUS nacional, comitê de assistência técnica ao Poder Judiciário em questões de saúde, emitiu a nota técnica n.º 9.666, de 07.08/2020, a qual concluiu que “
considerando a escassez de estudos robustos acerca do tema e a ausência de evidências que comprovem a superioridade da fisioterapia pelo método Therasuit comparada à fisioterapia tradicional com a mesma intensidade de exercícios. Considerando que o Conselho Federal de Medicina (CFM), em parecer publicado em maio de 2018 sobre o tema (Nº 14/2018), concluiu que, no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais, a exemplo do Therasuit, podendo a prescrição médica restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva. Conclui-se que não há elementos técnicos para sustentar a indicação do tratamento pleiteado (fisioterapia pelo método Therasuit)
”

Chama a atenção na referida nota técnica a seguinte afirmação: “
Em relação às evidências científicas referentes à eficácia do Método Therasuit, foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo
.”

Conforme se verifica, não é possível, neste momento, afirmar o enquadramento do tratamento pelo método Therasuit nas exceções legais previstas no citado artigo 10, §13º da Lei 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei 14.454/2022, a justificar a imposição de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Feitas estas considerações, e em que pese já ter proferido decisões determinando a cobertura do tratamento, para me alinhar a jurisprudência à época dominante neste Tribunal, como ressalvado, meu entendimento pessoal sobre o assunto é no sentido de exclusão da cobertura obrigatória dos planos de saúde o tratamento fisioterápico pelo método Therasuit, posto que acredito na limitação da cobertura dos tratamento pelos planos de saúde, até para manter viável o sistema que os sustenta baseado na solidariedade, e ainda em vista das consequências das coberturas indiscriminadas para tratamentos, o que pode levar ao aumento da sinistralidade e, por conseguinte, ao reajuste das mensalidades penalizando todos os participantes de planos.

Sob estes fundamentos, considerando que a terapia vindicada não se encontra prevista no rol da ANS e possui parecer desfavorável do NAT-JUS NACIONAL e do CFM, parece-me estar ausente a probabilidade de direito do autor, a justificar a concessão da tutela de urgência, merecendo reforma a decisão agravada neste ponto.

2.2.

Do Dever de Cobertura da Musicoterapia.

No que tange a indicação de musicoterapia ao autor, inicialmente, cumpre esclarecer que a ANS, por meio da Resolução nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, tal como é acometido o ora agravado, tornando obrigatório o atendimento para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente.

Transcrevo referida norma:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
(Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022) – grifos nossos

Em razão disto, a Terceira Turma do STJ
[3]
: “
consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
”.

Especificamente, em relação à musicoterapia, a Ministra Nancy Andrighi, esclarece que:

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3a Turma, DJe 23/03/2023) 5. A ausência de decisão do Tribunal de origem acerca dos argumentos invocados pelo recorrente impede o conhecimento do recurso especial.

(AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.339.903/SP, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023)

Dito isto, ao menos em juízo de cognição sumária, reputo ser possível a cobertura do tratamento referente a musicoterapia concedido na decisão agravada em consonância com o entendimento jurisprudencial sobre o assunto e em virtude do amplo alcance promovido pela própria agência reguladora,
no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente.

Sendo assim, neste momento processual, é razoável acolher a indicação do profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, para indicar os procedimentos adequados a garantir a sua saúde.

No que toca ao perigo de dano, é irrefutável que o perigo
in reverso
para o agravado é superior ao perigo enfatizado pela agravante, posto que estamos diante do direito à vida e à saúde, que em conjunto com o princípio do respeito à dignidade da pessoa humana deve prevalecer.

Desta forma, impõe-se a manutenção da decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante forneça a musicoterapia ao autor, nos moldes requeridos na exordial.

2.3.

Do fornecimento do tratamento de Reabilitação Neuropsicológica integrada ao método ABA em rede credenciada.

Neste ponto, a agravante pretende ser desobrigada ao custeio e cobertura de Terapia Comportamental de intervenção ABA, fonoaudiologia intensiva habilitação em neuropediatria ABA, terapia ocupacional intensiva com habilitação em ABA/integração sensorial fora da rede credenciada da Operadora.

In casu
, o autor defende que seu tratamento deve ser realizado na clínica Therasuit Studio Belém, pois nenhuma clínica credenciada da Unimed oferece os tratamentos da forma requerida, conforme as declarações e prints de conversas com as clínicas em que declaram que não possuem os tratamentos indicados, tampouco podem oferecer a carga horária indicada.

Inicialmente, cumpre esclarecer que não se discute no presente recurso, a cobertura ou a eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente do agravante a ser realizado pelo método ABA, mas tão somente, a obrigatoriedade ou não de o plano de saúde arcar com os custos do atendimento a ser realizado com profissionais que se encontram fora da rede credenciada da Unimed Belém.

Dito isto, entendo que não assiste razão à agravante, neste ponto.

Conforme o entendimento pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça: “
a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário;
apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022
” (REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

Na hipótese dos autos, ao menos em análise perfunctória, verifico que não há comprovação de que a rede credenciada da agravante é capaz de fornecer o tratamento adequado ao autor, nos exatos termos da prescrição médica,
considerando que apesar de indicar clínicas que estariam aptas ao atendimento e a existência de profissionais habilitados, deixa de especificar as sessões de cada especialidade de acordo com a prescrição indicada pelo médico assistente, e outras informações sobre dias e horários a fim de garantir que o autor seja atendido dentro dos padrões necessários para o seu pleno desenvolvimento.

Reforça, ainda, a omissão da agravante, que mesmo diante da notícia de indisponibilidade das clínicas indicadas para atendimento da carga horária prescrita ao autor, conforme documentos juntados com a exordial, deixou de demonstrar a efetiva disponibilidade para prestar o atendimento necessário a melhoria e desenvolvimento do infante. Não consta nos autos qualquer indicação dos profissionais credenciados que poderiam suprir a demanda específica do menor.

Feitas estas considerações, em uma análise perfunctória das alegações encontro evidências capazes de me convencer da probabilidade do direito invocado pelo autor ante a demonstração de indisponibilidade de prestador apto a realização do tratamento na rede credenciada da Unimed Belém e, consequentemente, impõe-se a manutenção da decisão agravada.

3.

Dispositivo

Diante do exposto, CONHEÇO do agravo de instrumento e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, reformando a decisão agravada, tão somente, para indeferir a tutela de urgência quanto ao tratamento pelo método Therasuit.

É o voto.

Belém,

RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

[1]

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1.
Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método PediaSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saú de não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). 1.1. Registre-se que a 'Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) 'foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo'; b) 'o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental
' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)' (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). Precedentes.

2. Agravo interno improvido" (AgInt no REsp 2.024.997/SC, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 13/3/2023 - grifou-se).

[2]
TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0864702-56.2022.8.14.0301 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 11/06/2024; TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0811945-22.2021.8.14.0301 – Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 19/03/2024; TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0806498-20.2020.8.14.0000 – Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 21/05/2024

[3]
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.

(STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024)

Belém, 01/10/2024