Tribunal: TJPA
Processo: 0841309-10.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2024-04-16

Ementa:
SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO Nº 0841309-10.2019.8.14.0301 APELANTE: WRYAN SETUBAL MAUES ADVOGADO: CRISTIANO JATOBÁ DE ALMEIDA – OAB/PE Nº 29.889 APELADA: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA Nº 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA Nº 14.946 RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. NÃO COMPROVADA A NEGATIVA DA PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA DE REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA 1. Cinge-se a controvérsia a definir se a operadora de plano de saúde tem obrigação contratual ou legal de ressarcir o autor que fez tratamento psiquiátrico em clínica descredenciada; 2. Nos termos do que dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de i) urgência ou emergência ou ii) quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário; 3. O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais previstos na Lei dos Planos de Saúde. Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas. Antes disso, haverá mera expectativa de direito; 4. Não restou comprovada a negativa da Apelada em fornecer o tratamento psiquiátrico requerido; 5. Recurso de Apelação CONHECIDO e NEGADO PROVIMENTO, para manter a decisão ora vergastada em todos os seus termos. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores, integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Relatora. Belém (PA), data registrada no sistema. Desa. GLEIDE PEREIRA DE MOURA Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0841309-10.2019.8.14.0301

APELANTE: WRYAN SETUBAL MAUES

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº 0841309-10.2019.8.14.0301

APELANTE:
WRYAN SETUBAL MAUES

ADVOGADO:

CRISTIANO JATOBÁ DE ALMEIDA – OAB/PE Nº 29.889

APELADA: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS:
LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA Nº 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA Nº 14.946

RELATORA:
DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. NÃO COMPROVADA A
NEGATIVA DA PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA DE REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA 1. Cinge-se a controvérsia a definir se a operadora de plano de saúde tem obrigação contratual ou legal de ressarcir o autor que fez tratamento psiquiátrico em clínica descredenciada;

2. Nos termos do que dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de i) urgência ou emergência ou ii) quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário;

3. O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais previstos na Lei dos Planos de Saúde. Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas. Antes disso, haverá mera expectativa de direito;

4. Não restou comprovada a negativa da Apelada em fornecer o tratamento psiquiátrico requerido;

5
. Recurso de Apelação
CONHECIDO
e
NEGADO PROVIMENTO
, para manter a decisão ora vergastada em todos os seus termos.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores, integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Relatora.

Belém (PA), data registrada no sistema.

Desa.
GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº 0841309-10.2019.8.14.0301

APELANTE:
WRYAN SETUBAL MAUES

ADVOGADO:

CRISTIANO JATOBÁ DE ALMEIDA – OAB/PE Nº 29.889

APELADA: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS:
LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA Nº 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA Nº 14.946

RELATORA:
DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposta por
WRYAN SETUBAL MAUES
, inconformado com a sentença prolatada pelo Juízo da 12ª Vara Cível de Belém/PA, que, nos autos da
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA
, proposta em desfavor de UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedentes
os pedidos formulados na inicial e condenou o autor ao pagamento dos ônus sucumbenciais relativamente às custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa
.

Consta nos autos que o Autor possui plano assistencial de saúde perante a operadora demandada desde 24/09/1991 e que seu plano prevê atendimento ambulatorial + hospitalar, com abrangência nacional.

Narra que precisou de tratamento especializado e urgente em razão do consumo de drogas e, por ter dificuldades de se desvincular do vício nesta cidade, procurou realizar o tratamento no Estado de Pernambuco.

Relata que, embora tivesse o intuito de buscar tratamento em outra cidade, tentou diversas vezes buscar tratamento especializado com a operadora do plano de saúde, mas que esta não dispõe de clínica especializada credenciada.

Aduz que o plano assistencial contratado pelo demandante prevê atendimento (segmentação assistencial) hospitalar. No entanto, alega que, mesmo tendo direito à internação, não existe clínica credenciada que viabilize o seu tratamento. Por esse motivo, e em razão da emergência e urgência, o autor relata que deu entrada em clínica especializada não credenciada.

Assim, requereu o deferimento do pedido de tutela de urgência, em caráter liminar, determinando que a operadora autorize e arque com os custos para continuidade do tratamento no Centro Terapêutico Elo, no Estado de Pernambuco, pelo período de 210 (duzentos e dez) dias.

No mérito, requereu a confirmação da tutela provisória e indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Em contestação (ID
13417617
), a requerida alegou, em síntese: o estrito cumprimento do disposto na lei 9.656/1998 e resoluções normativas da ANS; a inexistência de ato ilícito; a existência de rede credenciada apta a atender o usuário; a observância ao princípio da legalidade e da boa-fé objetiva; a inexistência de danos morais, bem como de recusa da operadora do plano de saúde em ministrar o tratamento dentro de sua rede credenciada. Requereu, ao final, que fosse julgada totalmente improcedente a demanda.

Intimada a se manifestar sobre a contestação, a parte autora apresentou réplica (ID
13417627
).

Após, foi proferida decisão (ID
13417632
) por Magistrado que respondia na ausência do juiz titular da Vara, concedendo a tutela antecipada de urgência pretendida para determinar à Requerida que autorize e custeie o tratamento do Autor no Centro Terapêutico Elo, pelo período que se fizer necessário, sob pena de multa de R$30.000,00 (trinta mil reais).

A parte ré apresentou manifestação (ID
13417635
) alegando a suspeição do Magistrado que proferiu a decisão que concedeu a tutela provisória e requerendo a redistribuição do processo para outro juiz.

O magistrado então que respondia pela Vara se declarou suspeito e determinou a remessa do feito ao substituto automático (ID 13417636).

Posteriormente, o Juiz Titular negou o pedido de redistribuição visto que o Magistrado que respondia não era o titular da vara e determinou o julgamento antecipado do mérito com base no art. 355. I, do CPC (ID 13417637).

A requerida informou a interposição de Agravo de Instrumento (ID
13417646
) o qual não foi conhecido (ID
13417647
) em razão do cumprimento da decisão agravada, ou seja, o
tratamento para dependência química requerido pelo agravado foi concluído no Centro Terapêutico Elo. Logo, ficou caracterizada a perda do objeto da referida irresignação.

Sentença proferida (ID
13417648
), onde o juízo
a quo
, respaldado no que preceitua o art. 487, I, do CPC/2015 c/c art. 186, 187 e 927, do CC/2002; Lei 9.656/1998 c/c RN 259/2011-ANS, julgou IMPROCEDENTES os pedidos formulados pelo autor na inicial e o condenou ao pagamento dos ônus sucumbenciais relativamente às custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

O autor interpôs Apelação (ID 13417650), alegando que a sentença foi contrária à jurisprudência dominante no STJ e a necessidade de adequação dos honorários sucumbenciais ao proveito econômico da ação. Requereu
o custeio integral do tratamento perante a clínica especializada Centro Elo, a indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) e que os honorários sucumbenciais sejam alinhados em conformidade ao entendimento da Corte Superior e, portanto, atribuídos de
acordo com o valor da condenação.

Contrarrazões ao recurso de Apelação apresentada (ID
13417654
).

É o relatório. Peço julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

Belém (PA), data registrada no sistema.

Desa.
GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº 0841309-10.2019.8.14.0301

APELANTE:
WRYAN SETUBAL MAUES

ADVOGADO:

CRISTIANO JATOBÁ DE ALMEIDA – OAB/PE Nº 29.889

APELADA: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS:
LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA Nº 22.040 E ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA Nº 14.946

RELATORA:
DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

Inicialmente, devo conhecer do recurso, porque preenche os requisitos de admissibilidade recursal.

Pois bem.

O mérito da controvérsia recursal é a existência da obrigação contratual ou legal da Requerida em custear integralmente o tratamento psiquiátrico perante à clínica especializada Centro Elo no Estado de Pernambuco
,
bem como a ocorrência de danos morais
e o descabimento da condenação aos ônus da sucumbência
.

Destaca-se que a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e os contratantes de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98, em seu artigo 35-G, com aplicação subsidiária no Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas.

N
os termos do que dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de i) urgência ou emergência ou ii) quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

O citado dispositivo legal deixa claro ainda que o reembolso deverá ser realizado nos limites das obrigações contratuais e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário.

Assim, o direito ao reembolso depende que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais, como a comprovação de que se tratava de caso de urgência ou emergência ou que não foi possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Só a partir daí é que há a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas. Antes disso, há mera expectativa de direito.

Tal entendimento fora recentemente firmado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que decidiu que os planos de saúde são obrigados a reembolsar, nos limites do contrato, as despesas realizadas pelo beneficiário em hospital não credenciado,
nas hipóteses em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras.
Senão vejamos:

EMENTA RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA. CESSÃO DE DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM CLÍNICA E LABORATÓRIO NÃO CREDENCIADOS À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE DESEMBOLSO PRÉVIO PELO SEGURADO. NEGÓCIO JURÍDICO NULO DE PLENO DIREITO, EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE OBJETO. NÃO HÁ DIREITO AO REEMBOLSO SEM O PRÉVIO DESEMBOLSO DOS VALORES. EXEGESE DO ART. 12, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. PROCEDIMENTO SEM RESPALDO EM LEI OU EM RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. POSSIBILIDADE DE COMETIMENTO DE FRAUDES. ACÓRDÃO REFORMADO. RESTABELECIMENTO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DA AÇÃO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia a definir se houve negativa de prestação jurisdicional e se é possível a cessão de direitos ao reembolso das despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular – não conveniada à respectiva operadora de plano de saúde – que prestou atendimento aos segurados sem exigir qualquer pagamento. 2. Tendo o Tribunal de origem deliberado sobre os temas abordados nas razões do recurso especial, afasta-se a apontada negativa de prestação jurisdicional.
3.
Nos termos do que dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de i) urgência ou emergência ou ii) quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário.
4.
O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais previstos na Lei dos Planos de Saúde. Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas. Antes disso, haverá mera expectativa de direito.
5. Dessa forma, se o usuário do plano não despendeu nenhum valor a título de despesas médicas, mostra-se incabível a transferência do direito ao reembolso, visto que, na realidade, esse direito sequer existia. Logo, o negócio jurídico firmado entre as recorridas (clínica e laboratório) e os segurados da recorrente - cessão de direito ao reembolso sem prévio desembolso - operou-se sem objeto, o que o torna nulo de pleno direito. 6. Sem lei específica ou regulamentação expressa da Agência Nacional de Saúde - ANS, não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso ("reembolso assistido ou auxiliado"), em completo desvirtuamento da própria lógica do sistema preconizado na Lei n. 9.656/1998, dando margem, inclusive, a situações de falta de controle na verificação da adequação e valores das consultas, procedimentos e exames solicitados, o que poderia prejudicar todo o sistema atuarial do seguro e, em último caso, os próprios segurados. 7. Recurso especial provido.
(STJ - REsp: 1959929 SP 2021/0021933-3, Relator: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 22/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/11/2022). (grifo nosso).

Com efeito, conforme consta dos autos, mais especificamente da Decisão Interlocutória de ID
13417613
, o juiz
a quo
observou que
“
o laudo médico apresentado não indica ser a internação compulsória para desdrogadição o único meio apto para o tratamento do paciente. Ademais, o laudo foi firmado por médico da própria clínica onde o paciente se encontra em tratamento, postulando-se que permaneça na clínica em questão, revelando eventual conflito de interesse”.

Além disso, observo que não existe comprovação nos autos da negativa da Unimed quanto ao fornecimento do tratamento psiquiátrico, bem como o apelante não apresentou planilha de gastos com sua internação em clínica particular. O que verifico é que a parte autora informa (ID 13417611) que a operadora demandada se negou a fornecer o contrato. Entretanto, analisando o email de ID 13417612, constato que o plano de saúde informa quais são os procedimentos a serem adotados para o autor solicitar o contrato e, em nenhum momento, se nega a fornecer o referido documento.

Ademais, é importante destacar que, de acordo com as provas trazidas aos autos, não existem evidências de que o referido tratamento psiquiátrico somente poderia ser realizado na mencionada clínica descredenciada e não em outras clínicas da rede credenciada do Estado do Pará, como as informadas na Contestação. Logo, entendo que o custeio do tratamento psiquiátrico em clínica descredenciada não fica a cargo da Operadora e, sim, do usuário, uma vez que não ficou comprovada a negativa da UNIMED em fornecer o referido tratamento, não tendo também como se falar em indenização por dano moral.

Por fim, alega o Apelante o descabimento da condenação aos ônus sucumbenciais ante a ausência de obrigação legal e contratual daquela. Entretanto, sabe-se que, q
uando se fala em “ônus da sucumbência”, se diz
de quem é a obrigação de pagar a sucumbência
, ou seja, de quem é o dever de pagar por ter perdido. A sucumbência engloba, além dos honorários de advogado, também o valor das custas processuais que o vencedor houver pago ao longo do processo. Por esse motivo, é que cabe, no presente caso, a condenação
aos ônus da sucumbência a qual deverá ser mantida no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a decisão ora vergastada em todos os seus termos, em tudo observada a fundamentação acima expendida.

É o voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

Desa.
GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 26/04/2024