Tribunal: TJPA
Processo: 0819224-21.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10434 - Erro Médico
Data de julgamento: 2024-04-22

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/ PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR E REALIZAR O EXAME PET-CT DE CORPO INTEIRO (PET DEDICADO ONCOLÓGICO). ALEGAÇÃO DA REQUERIDA DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, NÃO CONTEMPLANDO TAL EXAME NAS CIRCUNSTÂNCIAS DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 12, I, ALÍNEA B, DA LEI 9.656/98. SERVIÇOS DE APOIO DIAGNÓSTICO, TRATAMENTOS E DEMAIS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 13ª Sessão Ordinária de 2024, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO e o Des. JOSÉ TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0819224-21.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: BENEDITA MARIA DE JESUS TORRES DE MORAES

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/ PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR E REALIZAR O EXAME PET-CT DE CORPO INTEIRO (PET DEDICADO ONCOLÓGICO). ALEGAÇÃO DA REQUERIDA DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, NÃO CONTEMPLANDO TAL EXAME NAS CIRCUNSTÂNCIAS DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 12, I, ALÍNEA B, DA LEI 9.656/98. SERVIÇOS DE APOIO DIAGNÓSTICO, TRATAMENTOS E DEMAIS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 13ª Sessão Ordinária de 2024, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO e o Des. JOSÉ TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0819224-21.2023.8.14.0000.

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADA: DECISÃO MONOCRÁTICA DE ID Num. 17375237.

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão monocrática de ID Num 17375237 que negou provimento ao recurso da parte ré/agravante.

A Requerente/Agravada, de 66 (sessenta e seis) anos e beneficiária do plano de saúde gerido pela recorrente sob nº 0 088 086504461100 6, na modalidade AMB + HOSP. S/ OBSTETRÍCIA, desde 12/03/2004, narra na exordial que é portadora de
CARCINOMA SEROSO DE ENDOMÉTRIO DE ALTO GRAU
, cfe. diagnosticado pelo médico oncologista Dr. Ian Barroso dos Santos, em consulta médica datada de 22/08/2023, sendo-lhe prescrevido exame denominado
PET DEDICADO ONCOLÓGICO
, comumente conhecido como
PET-SCAN
ou
PET-CT
, para avaliar a extensão da doença e definir o melhor tratamento (
Id. Num. 102351068
– autos de origem nº 0892775-04.2023.8.14.0301).

Assevera que, diante da necessidade e urgência do exame, encaminhou a solicitação à Ré, tanto por meio físico, quanto por meio do seu sistema
on-line
, o que gerou o PROTOCOLO 303976-20230904001559 no dia 23/08/2023 (
Id. Num. 102351051
), esperando obter a autorização para realizá-lo.

Aduz que, contudo, a Ré negou a liberação do exame, sob a justificativa de que o diagnóstico da Autora não se encontra previsto nas Diretrizes de Utilização (DUT) 60.

Frisa que realizou o referido exame no dia 24/08/2023 na clínica CSD – CLINICA SOM E DIAGNÓSTICO, ao custo de R$3.500,00 (três mil e quinhentos reais).

Diante disso, requereu, a título de tutela antecipatória de urgência, a imediata determinação à Requerida, ora Agravante, de que se abstivesse de negar o exame
PET DEDICADO ONCOLÓGICO
prescrito pelo médico competente e outros exames necessários para o tratamento da Autora.

O Juízo
a quo
deferiu o pedido
in limine
, da seguinte forma (
Id. Num. 103845015

- autos de origem):

(...) Posto isto, e mais o que dos autos consta, por ver configurado e de modo suficiente os requisitos previstos em lei, com cetro, demais, no CPC, arts. 294 e 300,
caput
e §3º, DEFIRO
o pedido de tutela provisória de urgência
para impor à parte ré a obrigação de fazer consistente em AUTORIZAR/FORNECER à Requerente, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas a contar da intimação da presente decisão,

o completo tratamento oncológico de que necessita, nos exatos termos da prescrição médica e durante o tempo necessário segundo indicação do profissional que acompanha o tratamento da patologia que acomete a Autora

(
carcinoma seroso de endométrio de alto grau
)
,
sob pena de, não o fazendo, incorrer em multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a ser revertida em favor da Requerente. (...) – grifei.

Inconformada, a Agravante interpôs o presente Agravo de Instrumento sustentando o não preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela provisória de urgência, dada a não previsão do exame solicitado (PET-CT ONCOLÓGICO) no rol da ANS (Resolução Normativa 465/2021), este declarado taxativo pelo STJ, em especial, no que tange à Diretriz de Utilização - DUT nº 60, do Anexo II, da Resolução, em relação à patologia que acomete a Autora (
carcinoma seroso de endométrio de alto grau
).

Discorreu acerca da necessidade de observância ao princípio da legalidade (Lei nº 9.656/98) e da separação entre SUS e a Assistência Suplementar à Saúde.

Dessa forma, entende não ter havido ilegalidade na negativa.

Ao final, requereu a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso.

Juntou documentos.

Sobreveio a decisão monocrática vergastada (ID Num 17375237), cuja ementa transcrevo:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/ PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR E REALIZAR O EXAME PET-CT DE CORPO INTEIRO (PET DEDICADO ONCOLÓGICO). ALEGAÇÃO DA REQUERIDA DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, NÃO CONTEMPLANDO TAL EXAME NAS CIRCUNSTÂNCIAS DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 12, I, ALÍNEA B, DA LEI 9.656/98. SERVIÇOS DE APOIO DIAGNÓSTICO, TRATAMENTOS E DEMAIS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Inconformado, a parte ré/agravante interpôs Agravo Interno de ID Num 17950019.

Aduz o cerceamento de defesa em razão da necessidade de apreciação da questão pelo órgão colegiado.

Sustenta o não preenchimento dos requisitos previstos em DUT e o devido respeito à Lei 9.656/98 e as Resoluções normativas da ANS.

Alega a ausência de fundamentação adequada da decisão monocrática e a necessidade de atribuição de efeito suspensivo à decisão, haja vista a irreversibilidade dos efeitos desta.

Requer a reforma da decisão monocrática, com a cassação da tutela deferida.

Contrarrazões no ID Num 18382230.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso.

Em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno interposto, resta evidenciado, das razões recursais apresentadas, que a parte Agravante não trouxe nenhum argumento novo capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve esta ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Assim, não assiste razão ao recorrente. Explico

DO JULGAMENTO MONOCRÁTICO

É cediço que o relator do processo, de acordo com o artigo 932, inciso IV, V alíneas “a” e VIII, do NCPC, está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal em decisão monocrática.

Referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao fundamento legal imposto no art. 926, §1º, do NCPC e 932, inciso VIII, do NCPC. Vejamos:

Art. 926. Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

§ 1o Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

(...)

Art. 932. Incumbe ao relator:

(...)

VIII - exercer outras atribuições estabelecidas no regimento interno do tribunal.

Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal do contraditório e da ampla defesa.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Além do mais, o julgamento do recurso de apelação de forma monocrática pelo Relator é possível sempre que houver entendimento dominante acerca da matéria, consoante o verbete nº 568 da súmula de jurisprudência do STJ, o qual prevê que:

“O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema”.

Com efeito, perfeitamente aplicável os aludidos artigos, considerando a matéria veiculada no recurso e os diversos precedentes dos Tribunais, razão pela qual examinei, de plano, o apelo. A propósito:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. PRELIMINAR DE IMPOSSIBILIDADE DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO. OBSERVÂNCIA DA SÚMULA Nº 568 E ART. 206, XXXVI DO RITJRS. REJEIÇÃO. MÉRITO. PROCESSO ADMINISTRATIVO. PROCON. MULTA. SUSPENSÃO DA EXIGIBILIDADE. EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO IDÔNEA ? ART. 300, § 1º DO CPC. CABIMENTO. Preliminar I - Não demonstrada a mácula formal no julgamento na forma monocrática, pois em consonância com a jurisprudência dominante deste Tribunal de Justiça, com base no Enunciado da Súmula nº 568 do e. STJ; e no art. 206, XXXVI do RITJRS. Mérito II - Evidenciada a índole cautelar da garantia prevista no §1º do art. 300 do CPC de 2015, para fins do cumprimento da autuação, no caso de eventual improcedência da ação. De outra parte, a presunção de legalidade dos atos administrativos, e a aparente observância do contraditório e da ampla defesa no processo administrativo. Nesse contexto, ao menos nesta sede de cognição precária, indicada a tipicidade da caução idônea. III ? Dessa forma, diante da inexistência de elementos capazes de alterar o julgamento, nada a reparar na decisão monocrática. Preliminar rejeitada. Agravo interno desprovido.(Agravo, Nº 70079766648, Terceira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eduardo Delgado, Julgado em: 28-03-2019)

AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE ATO ADMINISTRATIVO. MULTA PROCON. ART. 57 DO CDC. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE VÍCIO NO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO. PRINCÍPIO DA LEGALIDADE. 1. Expressamente consignada a possibilidade de prolação de decisão monocrática com base na Súmula nº 568 do STJ e no art. 206, XXXVI, do RITJRS. 2. Hipótese dos autos em que não há demonstração de vício de ilegalidade ou inobservância do direito ao contraditório e da ampla defesa no processo administrativo que culminou com a aplicação de multa pelo PROCON. 3. Vedação ao Poder Judiciário de adentrar no mérito administrativo, devendo restringir-se à legalidade do ato. 4. O PROCON é parte legítima para aplicar multa por infração ao Código de Defesa do Consumidor, ante o Poder de Polícia que lhe é conferido. 5. Arbitramento de multa do art. 57 do Código de Defesa do Consumidor sem que constatada ofensa à razoabilidade e à proporcionalidade. 6. Matéria que encontra solução unânime pelos integrantes da Câmara. 7. Sentença de improcedência mantida. PRELIMINAR AFASTADA. AGRAVO INTERNO JULGADO IMPROCEDENTE.(Agravo Interno, Nº 70083683995, Quarta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Antônio Vinícius Amaro da Silveira, Julgado em: 28-05-2020)

Por outro lado, com a interposição do agravo interno, obviamente que a matéria de mérito devolvida será enfrentada pelo Colegiado, esgotando-se as vias recursais. Ademais, não se pode descurar do entendimento da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que: “eventual nulidade da decisão monocrática, calcada no art. 557 do CPC, fica superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado, na via de agravo regimental”.

Na oportunidade consigno os seguintes precedentes: AgRg no REsp 1251419/RJ, Rel. Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, j. em 01.09.2011). No mesmo sentido são os seguintes precedentes: AgRg nos EDcl no AREsp 133.365/RS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. em 18.12.2012, DJe de 04.02.2013; AgRg no AREsp 189.032/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 11.04.2013, DJe de 16.04.2013.

Neste pensamento, rejeito a arguição de nulidade por suposto vício na aplicação da norma do art. 932, do NCPC.

Da tutela antecipada deferida pelo juiz a quo

Ressalta-se, de início, que neste momento processual cabe a análise tão somente da validade do interlocutório proferido pelo magistrado na origem que indeferiu a tutela de urgência pleiteada, em razão do que não se adentrará ao mérito da demanda submetida à análise do Juízo singular, o que apenas será possível com a posterior dilação probatória, o que não ocorreu até o presente momento.

Segundo o art. 300, os requisitos legais para o deferimento da tutela de urgência são a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Da análise dos autos principais, verifico que foi prescrito à Agravada/Autora, pelo profissional competente, a realização do exame
PET-CT de corpo inteiro (PET DEDICADO ONCOLÓGICO)
, para fins de averiguação clínica das medidas necessárias para tratar adequadamente o quadro de metástase advindo da patologia que a acomete (
CARCINOMA SEROSO DE ENDOMÉTRIO DE ALTO GRAU
).

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988, a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Compulsando os autos, entendo estar demonstrado que a parte Agravada necessita da realização do exame acima citado, nos termos da solicitação médica (
Id. Num. 102351068
– autos de origem nº 0892775-04.2023.8.14.0301), assinada pelo médico oncologista Dr. Ian Barroso dos Santos, bem como está demonstrada a negativa do plano de saúde em fornecer o exame solicitado (
Id. Num. 17346127
– acostado pela própria Agravante aos autos do agravo).

Com efeito, observa-se que o Juízo
a quo
agiu de forma acertada, uma vez que os requisitos para o deferimento da tutela antecipada estão plenamente caracterizados, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto aos exames para o tratamento indicado para a recorrida.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é
consumerista
, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC:

SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Observa-se que o plano de saúde recorreu a esta instância, sob o fundamento de que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo e que o exame requerido não estaria coberto, dado não estar contemplado na Resolução Normativa n.º 465 de 24 de fevereiro de 2021 da ANS.

Consigno, de pronto, que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS),
não tem aplicabilidade ainda, porque o feito ainda não transitou em julgado
, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986.

Neste sentido, veja-se o julgado:

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida para que a ré providencie o custeio do tratamento do qual o autor necessita. Tratamento para autismo. Insurgência da requerida. Requisitos do art. 300, do CPC, não demonstrados. Autor possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão da patologia que o acomete. Relatório médico que descreve precisamente o quadro do autor e evidencia a necessidade do tratamento prescrito, sob pena de comprometimento de sua saúde. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão cobertos. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o Acórdão.
Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais. Agravo não provido.

(TJ-SP - AI: 20699595820228260000 SP 2069959-58.2022.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 21/06/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/06/2022)

Ultrapassado tal ponto, veja-se que a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 12, inciso I, alínea ‘b’, ampliação de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo a exigência mínima, quando incluir atendimento ambulatorial, inclusive, em relação a
serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente
, caso dos autos. Assim prevê o dispositivo:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

(...)

b)
cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente
; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm

Ademais, houve recentes alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter
exemplificativo
da lista da ANS.

Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10
(omissis)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nesse sentido, os seguintes arestos jurisprudenciais, referentes a processos que contemplavam especificamente o exame versado nos presentes autos:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
PET CT ONCOLÓGICO
- EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DO PACIENTE - NEGATIVA DE COBERTURA - ILICITUDE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - NATUREZA EXEMPLICATIVA - REEMBOLSO DO VALOR PAGO - DANOS MORAIS - CARACTERIZAÇÃO - CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA - TERMO INICIAL - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. É ilícita a negativa do plano de saúde de cobertura do exame
PET CT oncológico
, solicitado pelo médico que acompanha o paciente, comprovada a sua imprescindibilidade para o acompanhamento do seu quadro de saúde e verificação da progressão da doença. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. É devida a restituição do valor pago para a realização do exame, cuja cobertura foi indevidamente negada. A negativa indevida gera danos morais, tendo em vista que agrava o sofrimento daquele que já se encontra com saúde debilitada. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado considerando o grau da responsabilidade atribuída ao réu, a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade. Sobre o valor dos danos materiais, deve incidir correção monetária desde o efetivo prejuízo, ou seja, data do desembolso, nos termos da Súmula 43 do STJ. Tratando-se de relação contratual, os juros de mora incidem desde a citação. Deve ser mantido o valor dos honorários advocatícios arbitrados de acordo com o art. 85, § 2º, do CPC.

(TJ-MG - AC: 10000212045702001 MG, Relator: Octávio de Almeida Neves, Data de Julgamento: 02/12/2021, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/12/2021)

APELAÇÃO. OPERADORA DE SAÚDE. Paciente acometido de NEOPLASIA MALIGNA DE PROSTATA. Negativa de cobertura de realização de exame
PET-CT
PSMA. Abusividade configurada. Dever de cobertura que se impõe. Impossibilidade de excluir o recurso tecnológico para o tratamento de doença que tenha cobertura contratual. Expressa solicitação médica para realização do exame. Inteligência das súmulas 96 e 102 do E. TJSP. Entendimento em sentido contrário que implicaria em prejuízo à essência/objeto do contrato firmado entre operadora e o usuário do plano de saúde. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP - AC: 10057178820228260071 SP 1005717-88.2022.8.26.0071, Relator: Jair de Souza, Data de Julgamento: 08/07/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/07/2022)

No sentido do cabimento da cobertura do mencionado exame, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, tem-se o seguinte julgado:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO CONDENATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – AUTOR ACOMETIDO POR CÂNCER DE TESTÍCULO (CID C62) – PRETENSÃO AUTORAL DE LIBERAÇÃO DO
EXAME PET-CT ONCOLÓGICO
, ANTE A NEGATIVA ADMINISTRATIVA DA RÉ – PEDIDOS AUTORAIS JULGADOS PROCEDENTES EM SENTENÇA – IRRESIGNAÇÃO DA RÉ – APLICAÇÃO DIRETA DO CDC AO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DO EXAME EMBASADA NA AUSÊNCIA DE ABRANGÊNCIA DO QUADRO CLÍNICO DO AUTOR PELA DUT Nº 60 DO ANEXO II DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS – JUSTIFICATIVA NÃO CABÍVEL – AUSÊNCIA DE TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS, CONSTITUINTE DE UMA REFERÊNCIA BÁSICA E CUJA RELAÇÃO É
MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA
– EXAME
PET-CT
SOLICITADO POR MÉDICA ONCOLOGISTA EM RELATÓRIO E DESTINADO A APURAR ACHADOS INDETERMINADOS NO PULMÃO E NO RETROPERITÔNIO DO AUTOR – CONCLUSÃO NÃO ELIDIDA PELA RÉ E REFORÇADA PELOS RESULTADOS DE TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS – EXAME INSERIDO NO ROL DA ANS –
IRRELEVÂNCIA DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO QUADRO CLÍNICO DO AUTOR EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
– ABUSIVIDADE E NULIDADE DA EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL A PROCEDIMENTOS NÃO CONSTANTES NO ROL DA ANS – INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL À PARTE CONSUMIDORA E EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA ILIMITADA A SERVIÇOS DE APOIO DE DIAGNÓSTICO – POSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO CONTRATUAL À COBERTURA DE DOENÇAS NÃO AUTORIZATIVA DA RESTRIÇÃO À TERAPÊUTICA NECESSÁRIA – EFICÁCIA HORIZONTAL DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE – ILICITUDE DA NEGATIVA DA RÉ – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS RECURSAIS – APLICAÇÃO DO ART. 85, § 11 DO CPC.RECURSO NÃO PROVIDO.X (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0011349-47.2021.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR GILBERTO FERREIRA - J. 13.02.2023)

(TJ-PR - APL: 00113494720218160194 Curitiba 0011349-47.2021.8.16.0194 (Acórdão), Relator: Gilberto Ferreira, Data de Julgamento: 13/02/2023, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 14/02/2023)

O risco para a Agravante é meramente econômico, enquanto para a Agravada, está na sua saúde, caracterizando o
periculum in mora
inverso, na medida em que a suspensão dos efeitos da decisão recorrida poderá acarretar grave lesão à parte Autora.

Assim, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não há razões plausíveis para a reforma do
decisum
(
Id. Num. 103845015

- autos de origem), não podendo a Agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada, devendo assim, autorizar e disponibilizar a realização, à Autora/Agravada, no prazo fixado pelo juízo
a quo
, do exame
PET-CT

de corpo inteiro

(PET DEDICADO ONCOLÓGICO)
, conforme o tratamento solicitado pelo(s) médico(s) para esta.

Portanto, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação resta presente em favor da paciente, ora Agravada, uma vez que o caso em tela se trata de questão de saúde e, caso não haja o deferimento da tutela de urgência, poderá impossibilitar a parte recorrida a realizar o tratamento adequado, o que lhe ensejaria graves danos irreversíveis.

Deste modo, entendo ser adequada a decisão do Juízo
a quo
que deferiu a tutela provisória, uma vez que a Agravante não trouxe qualquer prova capaz de desconstituir a decisão vergastada.

Assim
, voto por negar provimento ao recurso da parte ré, ora agravante.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
AGRAVO INTERNO
,
mantendo a decisão recorrida tal como lançada nos autos.

É o voto.

Belém/PA, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 02/05/2024