Tribunal: TJPA
Processo: 0868810-65.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-03-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO Nº 0868810-65.2021.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA APELADO: B. T. D. A.C. REPRESENTANTE: SUELLEN TAPAJÓS DA SILVA ADVOGADO: JESSYCA ENGELHARD CARVALHO SILVA RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA- CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. Plano de Saúde. Sentença de procedência. Inconformismo da parte ré. Menor diagnosticada com SINDROME DO CROMOSSOMO DA MICRODELEÇÃO DO CROMOSSOMO. Cobertura negada pelo plano. Alegação de exclusão contratual e que as terapias não estão contempladas no rol da ANS. Impossibilidade. Abusividade configurada. Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que o fato de o tratamento não constar no rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, por se tratar de rol meramente exemplificativo.(REsp nº 1769557/CE, Min. Nancy Andrighi, DJe 21/11/2018). I- Negativa de cobertura das terapias indicadas: fisioterapia aquática,equoterapia e fonoaudiologia, não pode prevalecer, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato celebrados com os planos de saúde. II - No caso em tela, verifica-se que a argumentação do plano de saúde recorrente não merece prosperar, visto que a mera ausência de previsão do exame requerido no rol dos procedimentos da ANS não permite a empresa a recusar o fornecimento do tratamento necessário, prescrito por médico habilitado. Precedentes do STJ e do presente Tribunal de Justiça. III -Não cabe ao médico escolher o melhor tratamento de saúde para o paciente. É o profissional especializado que tem a expertise necessária para indicar o melhor tratamento. No caso em exame, restou demonstrado que as terapias indicadas pela médica assistente, são imprescindíveis para o sucesso do tratamento da menor. - Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0868810-65.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: B. T. D. A. C., SUELLEN TAPAJOS DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº
0868810-65.2021.8.14.0301

APELANTE:
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO:
ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

APELADO:
B. T. D. A.C.

REPRESENTANTE:

SUELLEN TAPAJÓS DA SILVA

ADVOGADO:
JESSYCA ENGELHARD CARVALHO SILVA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA- CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. Plano de Saúde. Sentença de procedência. Inconformismo da parte ré. Menor diagnosticada com SINDROME DO CROMOSSOMO DA MICRODELEÇÃO DO CROMOSSOMO. Cobertura negada pelo plano. Alegação de exclusão contratual e que as terapias não estão contempladas no rol da ANS. Impossibilidade. Abusividade configurada. Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que o fato de o tratamento não constar no rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, por se tratar de rol meramente exemplificativo.(REsp nº 1769557/CE, Min. Nancy Andrighi, DJe 21/11/2018).

I- Negativa de cobertura das terapias indicadas: fisioterapia aquática,equoterapia e fonoaudiologia, não pode prevalecer, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato celebrados com os planos de saúde.

II - No caso em tela, verifica-se que a argumentação do plano de saúde recorrente não merece prosperar, visto que a mera ausência de previsão do exame requerido no rol dos procedimentos da ANS não permite a empresa a recusar o fornecimento do tratamento necessário, prescrito por médico habilitado. Precedentes do STJ e do presente Tribunal de Justiça.

III -Não cabe ao médico escolher o melhor tratamento de saúde para o paciente. É o profissional especializado que tem a expertise necessária para indicar o melhor tratamento. No caso em exame, restou demonstrado que as terapias indicadas pela médica assistente, são imprescindíveis para o sucesso do tratamento da menor.

- Recurso
conhecido e não provido.

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº
0868810-65.2021.8.14.0301

APELANTE:
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO:
ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

APELADO:
B.T.D.A.C.

REPRESENTANTE:

SUELLEN TAPAJÓS DA SILVA

ADVOGADO:
JESSYCA ENGELHARD CARVALHO SILVA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação, interposto por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, nos autos da

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA
ajuizada

B.T.D.A.C.

representada pela

sua

genitora Suellen Tapajós da Silva.

Narra a inicial que a menor,

foi diagnosticada com
SINDROME DO CROMOSSOMO DA MICRODELEÇÃO DO CROMOSSOMO.
Aduz ainda a parte autora, que a médica

que a assiste,

indicou o

como tratamento a realização integrada das terapias: equoterapia, fisioterapia aquática, reequilíbrio toracoabdominal e fonoaudiologia
,
com a finalidade de melhorar seu desenvolvimento psicomotor.

Aduz que é usuária do plano de saúde UNIMED e que diante da indicação da médica requereu ao plano, a autorização para a realização das terapias mencionadas.

Este por

sua vez

negou a autorização, sob a justificativa de que o as terapias

não estavam contemplados no rol da
ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR) e tampouco constavam na cobertura do plano contratado.

Tutela de urgência deferida

(ID 13392772)

Contestação (ID 13392782).

Sobreveio a sentença (ID 13392801)

, onde a

magistrada , confirmou a decisão liminar e julgou parcialmente procedente o pedido da parte autora,

para obrigar a ré a fornecer o tratamento indicado pelo médico para tratamento da paciente e pelo período recomendado, em clínica especializada de sua rede credenciada, ou em clínica especializada fora no caso de inexistência de oferta em sua rede credenciada, em sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$100.000,00 (cem mil reais).

Apelação interposta pela UNIMED (ID 13392806 ), onde defende que não possui a obrigação legal de autorizar o tratamento prescrito, uma vez que
não estão listados no

rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS, nem há previsão contratual para seu custeio.

Por fim, pugna pelo total provimento do recurso, com a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (ID 13392811)

É o relatório. Peço julgamento.

Belém, datado eletronicamente.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº
0868810-65.2021.8.14.0301

APELANTE:
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO:
ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

APELADO:
B.T.D.A.C.

REPRESENTANTE:

SUELLEN TAPAJÓS DA SILVA

ADVOGADO:
JESSYCA ENGELHARD CARVALHO SILVA

RELATORA: DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente , destaco que a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e a parte contratante, aqui autora da demanda,

deve ser examinada à luz da lei nº 9.656/98 e do

Código de Defesa do Consumidor.

Da análise dos autos, verifica-se que a autora, ora apelada, é portadora

DE
SINDROME DO CROMOSSOMO DA MICRODELEÇÃO DO CROMOSSOMO

. Aduz ainda, que para o tratamento da patologia da menor, a neuropediatra que a acompanha prescreveu a realização de
Fonoaudiologia; Reequilibrio Toracoabdominal (RTA); Fisioterapia Aquática e

Equoterapia, que de forma integrada contribuiriam para o desenvolvimento da menor.

Diante da recomendação, a representante legal da requerente, solicitou ao plano de saúde apelante, a autorização para as terapias mencionadas.

O plano por sua vez, negou a solicitação sob a justificativa de que os procedimentos pretendidos não constavam no rol da ANS, com exceção da fonoaudiologia., que foi autorizada. Todavia, quanto a este último,

a autora informa que entrou em contato com três

clínicas da rede credenciada e que não conseguiu vaga para atendimento.

A

autora é usuária do plano de saúde prestado pela empresa apelante, que mesmo com a prescrição da médica,

recusou-se a fornecer as autorizações, sob a justificativa de que as terapias não estariam contempladas no rol dos procedimentos reconhecidos pela ANS, e que também

não estaria entre os procedimentos cobertos pelo seu plano.

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor busca garantir a assistência à sua saúde, de forma digna e eficaz , de modo que negar a cobertura do tratamento pretendido, viola o princípio da boa fé e

restringe o exercício

do direito à vida e a saúde, consagrados na CF/88. E ainda o coloca
em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º e 51, do CDC.

Se o objeto do contrato é fornecer serviços de saúde, a justificativa para excluir a cobertura do procedimento requerido,

é de que ele
não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e de que não

há previsão contratual para seu custeio, não tem fundamento.

A saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, consta na Constituição da República entre os direitos fundamentais do indivíduo. Assim, não pode ser considerada como simples mercadoria, nem confundida com outras atividades econômicas.

Insta destacar ainda, que o caso em exame busca a tutela da saúde de uma criança. Portanto, trata-se aqui de direitos do consumidor e de direito da infância,

ambos assegurados no texto constitucional. Assim, a interpretação dos dispositivos legais,

deve ser feita de maneira que lhe seja mais favorável, ante a sua vulnerabilidade.

Embora

seja

precipuamente

dever

do

Estado,

a

garantia

à saúde,

não é monopólio deste, logo

também

pode

ser

prestada

pelo

particular,

que

deverá prestá-la

por meio de uma

atividade econômica referente a serviços médicos e de saúde.

Assim, não só o Estado, mas também os particulares tem o dever de prestar

assistência médico-hospitalar satisfatória, capaz de assegurar ao indivíduo, o princípio da dignidade da pessoa humana, estatuído no art.
1º
,
III
, da
CR/88
. O particular,

tem os

mesmos deveres do Estado, ou seja,

prestar uma assistência médica integral para os consumidores dos seus serviços.

O fato do tratamento não estar incluído no rol da ANS, não

afasta o dever de cobertura do plano, em razão de que o bem jurídico , objeto da demanda, é a proteção ao direito à vida de uma criança. Portanto, todas as possibilidades terapêuticas existentes devem ser adotadas, para esse fim e se sobrepõem a qualquer argumento da operadora.

Mesmo porque, o rol da ANS tem natureza exemplificativa, de modo que os procedimentos que podem ser autorizados pelos planos, não se restringem somente aos que constam nele. Diante dos avanços da medicina e da ciência, não há como esse rol abarcar todos os tratamentos e procedimentos.

No dia 21/09/2022, foi publicada
a Lei nº 14.454,

que tornou o rol da ANS exemplificativo
, alterando o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que passaram a ter a seguinte redação:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

Portanto, o rol foi tornado exemplificativo, a partir de 21/09/2022. De sorte que

descabe o argumento do recorrente com relação à taxatividade do rol da ANS, posto que

foi tornado exemplificativo, conforme já assinala a jurisprudência desta Corte de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO CIVIL POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TERAPIA ESPECIALIZADA (PEDIASUIT). GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1-Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente, o fato de o procedimento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (Resolução Normativa n. 458-ANS), por si só, não desobriga a agravante de cobertura para seu fornecimento, uma vez que suas hipóteses são meramente exemplificativas, bem como devem ser garantidos todos os meios e tratamentos necessários ao restabelecimento do paciente.
Precedentes do STJ. 2- Recurso conhecido e desprovido.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0814763-74.2021.8.14.0000 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 09/05/2022 ) (grifei).

AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DE ORIGEM QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE INFANTE DIAGNOSTICADA COM

CID TEA F84.0 (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA) – FORNECIMENTO TERAPIAS PARA TRATAMENTO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – ROL MERAMENTE REFERENCIAL OU EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO DO STJ NO ÂMBITO DO ERESP 1.889.704 QUE NÃO POSSUI CARÁTER VINCULATIVO – DECISUM QUE DEVE SER MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 – Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência do dever de cobertura de tratamentos/procedimentos para Transtorno do Espectro Autista em razão da ausência de previsão no rol da ANS; bem assim que o referido rol teria natureza taxativa. 2 – Hipótese em que a infante, autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito procedimentos de Psicologia – Terapia Comportamental Individual ABA (40 horas semanais), Fonoaudiologia ABA (2 horas semanais), Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (2 horas semanais), Hidroterapia (3 horas semanais), Musicoterapia (2 horas semanais), Psicopedagogia (2 horas semanais), Equoterapia e Atividade Física Adaptada, para tratamento da enfermidade que a acomete, qual seja, Transtorno do Espectro Autista (TEA
).3 – Havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autor/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

4 – Operadoras que podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente. 5 – Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativa, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa o restabelecimento da saúde e ao bem-estar do pacient
e. 6 – Não se ignora o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento dos embargos de divergência (EResp 1.889.704 / EResp 1.886.929), ocorrido em 08/06/2022, no qual a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), entretanto, tal julgamento não tem caráter vinculante, isto é, o precedente citado não vincula este E. Tribunal de Justiça, permanecendo esta Relatora com o entendimento até então firmado, qual seja, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo. 7 – Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem prevalecer diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o decisum que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana. 8 – Recurso de Agravo Interno Conhecido e Desprovido, mantendo-se incólume a decisão agravada.(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0818962-08.2022.8.14.0000 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 07/03/2023 .

Feitas essas considerações, firmo o entendimento que sendo o tratamento prescrito pela médica assistente da menor, como o mais eficaz para a melhora do quadro da paciente, a operadora do plano de saúde deverá proceder à

cobertura das terapias solicitadas, uma vez que não pode interferir no tratamento prescrito pelo médico especializado.

CONCLUSÃO:

Diante do exposto, CONHEÇO DA APELAÇÃO e NEGO PROVIMENTO, mantendo a sentença atacada
em todos os seus termos.

Belém, data registrada no sistema.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 27/03/2024