Tribunal: TJPA
Processo: 0019679-96.2017.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2024-12-03

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª Turma de Direito Privado APELAÇÃO CÍVEL (198) 0019679-96.2017.8.14.0301 APELANTE: GEAP SAUDE Advogados: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF24923-A, ANDERSON DE SOUZA OLIVEIRA - DF36168-A, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - DF20334-A APELADO: MARCIA CRISTINA BOMFIM CARVALHO, ALIETE BOMFIM CARVALHO Advogados: GISLAINE SALES DO NASCIMENTO - PA24799-A, RAFAEL AIRES DA SILVA COSTA - PA25751-A DESEMBARGADOR RELATOR: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. ROL TAXATIVO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por GEAP S/A contra sentença que julgou procedente ação para obrigar a cobertura de tratamento médico de alta complexidade (cifoplastia com balão) não previsto no rol da ANS, requerido por paciente em situação financeira precária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de saúde é obrigada a custear tratamento não previsto no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O rol da ANS é taxativo, conforme decisões recentes do STJ (EREsp 1886929 e EREsp 1889704). 4. A Lei nº 14.454/2022, que impõe cobertura de tratamentos fora do rol em certas condições, não se aplica ao caso por ser posterior aos fatos. 5. Parecer técnico da ANS (PARECER TÉCNICO Nº 07/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024) não inclui a cifoplastia com balão como obrigatória, o que justifica a negativa de cobertura. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Apelação conhecida e provida, reformando-se a sentença para julgar improcedente o pedido autoral. Tese de julgamento: “As operadoras de saúde não são obrigadas a cobrir procedimentos não incluídos no rol taxativo da ANS, salvo previsão expressa ou comprovação da eficácia nos termos da lei vigente.” Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; CF/1988, art. 6º. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1886929; EREsp 1889704. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos, Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao Recurso, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amilcar Roberto Bezerra Guimarães. Amilcar Roberto Bezerra Guimarães Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0019679-96.2017.8.14.0301

APELANTE: MARCIA CRISTINA BOMFIM CARVALHO, ALIETE BOMFIM CARVALHO

APELADO: GEAP SAUDE

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª Turma de Direito Privado

APELAÇÃO CÍVEL (198) 0019679-96.2017.8.14.0301

APELANTE: GEAP SAUDE

Advogados: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF24923-A, ANDERSON DE SOUZA OLIVEIRA - DF36168-A, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - DF20334-A

APELADO: MARCIA CRISTINA BOMFIM CARVALHO, ALIETE BOMFIM CARVALHO

Advogados: GISLAINE SALES DO NASCIMENTO - PA24799-A, RAFAEL AIRES DA SILVA COSTA - PA25751-A

DESEMBARGADOR RELATOR: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. ROL TAXATIVO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por GEAP S/A contra sentença que julgou procedente ação para obrigar a cobertura de tratamento médico de alta complexidade (cifoplastia com balão) não previsto no rol da ANS, requerido por paciente em situação financeira precária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de saúde é obrigada a custear tratamento não previsto no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol da ANS é taxativo, conforme decisões recentes do STJ (EREsp 1886929 e EREsp 1889704).

4. A Lei nº 14.454/2022, que impõe cobertura de tratamentos fora do rol em certas condições, não se aplica ao caso por ser posterior aos fatos.

5. Parecer técnico da ANS (
PARECER TÉCNICO Nº 07/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024)
não inclui a cifoplastia com balão como obrigatória, o que justifica a negativa de cobertura.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Apelação conhecida e provida, reformando-se a sentença para julgar improcedente o pedido autoral.

Tese de julgamento
: “As operadoras de saúde não são obrigadas a cobrir procedimentos não incluídos no rol taxativo da ANS, salvo previsão expressa ou comprovação da eficácia nos termos da lei vigente.”

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; CF/1988, art. 6º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1886929; EREsp 1889704.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos,

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em
conhecer e dar provimento
ao Recurso, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amilcar Roberto Bezerra Guimarães.

Amilcar Roberto Bezerra Guimarães

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Trata-se de apelação interposta por GEAP S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, em que litigam contra ALIETE BOMFIM CARVALHO e MÁRCIA CRISTINA BOMFIM CARVALHO (apeladas).

A ação originária versa sobre o pedido de cobertura de procedimento médico não previsto expressamente no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), pleiteado sob o argumento de que o tratamento específico é essencial à saúde da apelada ALIETE BOMFIM CARVALHO, conforme documentos identificados no Id. 12357430 e 12357432.

Na petição inicial, a parte autora sustenta a necessidade do procedimento denominado “cifoplastia com balão”, sendo este de alta complexidade e com custos elevados, não suportados pela consumidora em virtude de sua condição financeira, justificando a ação pela negativa da operadora de plano de saúde em cobrir o tratamento. Argumentam que a negativa fere o direito fundamental à saúde, além de comprometer o bem-estar e a vida da paciente.

Em contestação, GEAP SAÚDE argumenta que o procedimento pleiteado não consta no rol da ANS, sustentando a legalidade de sua negativa de cobertura. A apelada argumenta ainda que o contrato de prestação de serviços de saúde não inclui, por expressa limitação contratual, o procedimento pretendido pela autora, sendo o rol da ANS taxativo e excludente de tratamentos não listados.

Após a sentença de primeiro grau, que julgou procedente o pedido da autora, a apelante apresentou recurso de apelação. Alega que a decisão do juízo a quo deve ser reformada, uma vez que o entendimento de que os planos de saúde devem cobrir tratamentos essenciais, mesmo que não previstos explicitamente no rol da ANS não merece guarida. Defende que o contrato firmado possui cláusula de exclusão lícita e que o cumprimento integral do rol garante segurança jurídica e previsibilidade ao contrato. Pleiteia a manutenção da sentença e a condenação das apelantes em honorários advocatícios.

Contrarrazões pela manutenção da sentença de mérito.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Juízo de Admissibilidade

Preenchidos os requisitos de admissibilidade recursal, com observância dos pressupostos objetivos e subjetivos para o processamento da apelação, impõe-se o conhecimento do recurso.

Questões Preliminares e Matérias de Ordem Pública

Não há nos autos questão preliminar suscitada nem matéria de ordem pública que deva ser conhecida de ofício pelo julgador, razão pela qual passo diretamente ao exame do mérito recursal.

Do mérito recursal.

O cerne da controvérsia reside em definir se o plano de saúde apelante deve ou não arcar com os custos do tratamento médico indicado para a paciente quando este não se encontra no rol da ANS.

Inicialmente, destaca-se o disposto no art. 6º da Constituição Federal, que elenca a saúde como um direito fundamental, cabendo aos operadores do Direito interpretar as normas contratuais dos planos de saúde à luz dos direitos fundamentais, considerando sempre a máxima proteção da vida e da saúde.

Hodiernamente, com o avanço de vários tratamentos de saúde, muitos deles sem eficácia ou sem a devida comprovação empírica por estudos aprofundados,

Diante disto, o
Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol dos procedimentos elencados pela ANS é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista (EREsp 1886929 e EREsp 1889704). Em consulta à lista dos procedimentos cobertos, constato que não se encontra o método de tratamento indicado pelo médico do paciente.

Em recente alteração legislativa, foi editada a Lei nº 14.454 que alterou a lei que dispõe sobra os planos privados de assistência à saúde e incluiu o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, que disciplina da seguinte forma:

Art. 10.

É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

Dessa forma, mesmo que não conste no rol, os planos hoje, pela alteração legislativa que friso, não é aplicada ao caso por ser posterior ao fato, são obrigados a custear o tratamento indicado pelo médico assistente.

Entretanto, em consulta ao próprio sítio da ANS verifico a existência do PARECER TÉCNICO Nº 07/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 que explicita o seguinte:

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - Rol, atualmente previsto no anexo I da RN n.º 465/2021, vigente a partir de 1º/4/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência a saúde contratados a partir de 1º/1/1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Esclarecemos que o procedimento CIFOPLASTIA não está previsto no Rol e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.

Contudo, o procedimento OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUT¬NEA (VERTEBROPLASTIA), que pode ser indicado para casos de alterações vertebrais tratáveis com a aplicação de cimento ortopédico, está previsto no Rol e, portanto, deve ser obrigatoriamente coberto no plano com segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e plano-referência, conforme indicação do médico assistente.

No ciclo de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN n.º 465/2021, a proposta de inclusão do procedimento OSTEOPLASTIA VERTEBRAL POR CIFOPLASTIA foi considerada inelegível por não atender aos requisitos de informações estabelecidos no art. 9º, incisos XII e XIII, da RN n.º 439/2018, vigente a época. (disponível em:
parecer-tecnico-no-07_2024_cifoplastia.pdf
)

Assim, considerando que não há previsão contratual e que o método não consta na lista dos procedimentos mínimos cobertos pela operadora de saúde, nos termos do rol da ANS, bem como não tendo o paciente apresentado documentos que comprovam a eficácia do método ou procedimento prescrito, entendo que o plano de saúde não possui obrigação de ofertar e/ou cobrir o tratamento indicado.

DISPOSITIVO

Isto posto, voto no sentido de
CONHECER E DAR PROVIMENTO
à apelação para reformar a sentença objurgada, julgando improcedente os pedidos autorais.

Honorários de sucumbência pelas apeladas no importe de 10% sobre o valor da causa, os quais ficam suspensos ante a existência de gratuidade de justiça deferida nos autos.

Advirto às partes, com base no art. 6º do CPC, que a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a todos os seus argumentos, motivo pelo qual eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É O VOTO.

Des. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 11/12/2024