Tribunal: TJPA
Processo: 0744641-79.2016.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-01-22

Ementa:
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – RESISTÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR AS DESPESAS DE CIRURGIA PARA TRATAR DE DISRAFISMO ESPINHAL, MIELOMENINGOCELE LOMBOSSACRA (MMC) - RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O ROL EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA DEVIDA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 1ª Sessão Ordinária de 2024, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO e o Des. JOSÉ TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0744641-79.2016.8.14.0301

APELANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LUIZA CHOCRON SINIMBU

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – RESISTÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR AS DESPESAS DE CIRURGIA PARA TRATAR DE DISRAFISMO ESPINHAL, MIELOMENINGOCELE LOMBOSSACRA (MMC) - RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O ROL EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA DEVIDA. DECISÃO MANTIDA.
AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 1ª Sessão Ordinária de 2024, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO e o Des. JOSÉ TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO.

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO Nº 0744641-79.2016.8.14.0301

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: DECISÃO MONOCRÁTICA DE ID Num. 14775655.

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face da sentença prolatada pelo Juízo da 4ª Vara Cível e Empresarial de Belém nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS ajuizada por
LUIZA CHOCRON SINIMBÚ
que julgou procedente a pretensão autoral.

Aduz a autora, em síntese, que ao realizar exames de rotina durante o seu processo de gravidez, através do ultrassom, o feto foi diagnosticado disrafismo espinhal, na modalidade
Mielomeningocele Lombossacra
(MMC).

Ao se informar sobre a doença, descobriu a existência de uma operação que poderia ser realizada de forma
intrauterina
- com o feto ainda no útero da mãe - no Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo (SP), a qual, segundo os médicos, reduziria significativamente as consequências da doença em questão.

Argumenta que após entrar em contato com a diretoria da empresa requerendo a realização da cirurgia, recebeu informações preliminares de que tal procedimento não seria coberto pelo plano, tendo o seu pedido negado.

Destacou que a empresa ré não possuía em seu quadro de cooperados, profissionais especialistas na realização da referida cirurgia, o que obrigaria o plano de saúde a custear as despesas de forma integral, conforme entendimento jurisprudencial.

Requer a antecipação dos efeitos da tutela, com a cobertura do tratamento cirúrgico e a condenação da ré ao pagamento de indenização a título de danos morais.

Concedida a tutela provisória na decisão de ID Num 14157990.

Contestação de ID Num 14157994 afirmando que não houve negativa de atendimento e que a empresa ré estava tentando providenciá-lo dentro do prazo estipulado pela ANS de 21 (vinte e um) dias úteis.

Sobreveio a sentença vergastada, cujo dispositivo transcrevo (ID Num 11182350):

“
(...) DISPOSITIVO

Posto isso, JULGO PROCEDENTES os pedidos e, por conseguinte, extingo o processo com resolução de mérito, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil/2015 para:

CONDENAR a parte requerida a custear integralmente as despesas médicas-hospitalares da parte requerente decorrentes da cirurgia intrauterina a ser realizada conforme indicação médica, em razão da ocorrência de MIELOMENINGOCELE LOMBOSSACRA [MMC] no feto da autora, nos termos do laudo médico de fl. 24, CONFIRMANDO a tutela antecipada deferida à fl. 34/36, em todos os seus termos.

CONDENAR a parte requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) com juros de 1% ao mês, contabilizados a partir da citação, e correção monetária, com adoção do INPC, a partir do arbitramento do valor estipulado nesta sentença até seu efetivo pagamento (Súmula 362 do STJ).

CONDENAR, ainda, a parte requerida ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, ora fixados em 10% sobre o valor da condenação. Frisa-se a incidência da Súmula 326 do STJ ao caso (...).
”

Contra tal decisão a UNIMED recorre a esta instância (ID Num 14158067), sob o fundamento de que não houve falha na prestação de serviços, visto que a empresa entrou em contato com outros hospitais conveniados para tratar da possibilidade de realização do procedimento, afirmando se tratar mera liberalidade da autora a realização em estabelecimento não abrangido pelo plano.

Afirma que o contrato celebrado entre apelante e apelado prevê expressamente a vedação de cobertura para atendimentos em hospitais de tabela própria/alto custo, caso do Hospital Albert Einstein.

Argumenta ainda de acordo com a Lei 9.656/1988 e com as normas da ANS, que o contrato estabelece peremptoriamente a exclusão de abrangência contratual quanto às despesas decorrentes de serviços médico-hospitalares prestados por médicos não cooperados à apelantes ou por entidades não credenciadas a ela, autorizando a cobertura, nesses casos, tão somente nas hipóteses excepcionais apresentadas no presente recurso.

Diz que não é cabível a condenação em danos morais, pois não houve ato ilícito.

Requereu o conhecimento e provimento do recurso de apelação, a fim de que seja totalmente reformada a sentença de primeiro grau.

Contrarrazões à apelação apresentada no ID Num 14158069, requerendo a manutenção da sentença a quo.

Sobreveio a decisão vergastada (ID Num 14775655), cuja ementa transcrevo:

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – RESISTÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR AS DESPESAS DE CIRURGIA PARA

TRATAR DE DISRAFISMO ESPINHAL, MIELOMENINGOCELE LOMBOSSACRA (MMC) - RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O ROL EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Inconformado, a UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs Agravo Interno de ID Num. 15620062.

Aduz a Inexistência de Obrigatoriedade de Atendimento fora da Rede Credenciada, pois a parte agravada seria titular de plano privado de saúde, o qual seria regulamentado pela Lei nº 9.656/98 e submetido às regras e normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Sustenta que, desde o início, não houve qualquer negativa de atendimento ou falha na prestação de serviços por parte da UNIMED Belém, e que todos os procedimentos e exames necessários para o restabelecimento do quadro clínico da apelada foram autorizados de forma diligente.

Alega a prematuridade na iniciativa jurídica, uma vez que a apelada optou por ingressar com a ação judicial sete dias após a realização do pedido.

Além disso, alega que o contrato firmado entre as partes é explícito quanto à vedação de cobertura para tratamentos em hospitais de alto custo e de tabela própria, como é o caso do Hospital Albert Einstein, local escolhido pela apelada para a realização da cirurgia.

Afirma que a autora não demonstrou ter esgotado as possibilidades de busca por hospitais abrangidos pelo seu contrato, optando por uma via que não estava coberta.

Alega que a obrigação da Operadora de Saúde não é absoluta para cobrir todo e qualquer procedimento/fármaco/tratamento indicado pelo médico assistente dos beneficiários, mas apenas o que se encontra em conformidade com a lei e as disposições da ANS.

Ao final, requer que seja CONHECIDO e PROVIDO, e que, consequentemente, seja julgado improcedente o pedido.

Contrarrazões apresentadas no ID Num. 15899467.

É o relatório
.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso.

Em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno interposto, resta evidenciado, das razões recursais apresentadas, que a parte Agravante não trouxe nenhum argumento novo capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve esta ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Assim, não assiste razão ao recorrente. Explico

DO JULGAMENTO MONOCRÁTICO

É cediço que o relator do processo, de acordo com o artigo 932, inciso IV, V alíneas “a” e VIII, do NCPC, está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal em decisão monocrática.

Referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao fundamento legal imposto no art. 926, §1º, do NCPC e 932, inciso VIII, do NCPC. Vejamos:

Art. 926. Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

§ 1o Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

(...)

Art. 932. Incumbe ao relator:

(...)

VIII - exercer outras atribuições estabelecidas no regimento interno do tribunal.

Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal do contraditório e da ampla defesa.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Além do mais, o julgamento do recurso de apelação de forma monocrática pelo Relator é possível sempre que houver entendimento dominante acerca da matéria, consoante o verbete nº 568 da súmula de jurisprudência do STJ, o qual prevê que:

“O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema”.

Com efeito, perfeitamente aplicável os aludidos artigos, considerando a matéria veiculada no recurso e os diversos precedentes dos Tribunais, razão pela qual examinei, de plano, o apelo. A propósito:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. PRELIMINAR DE IMPOSSIBILIDADE DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO. OBSERVÂNCIA DA SÚMULA Nº 568 E ART. 206, XXXVI DO RITJRS. REJEIÇÃO. MÉRITO. PROCESSO ADMINISTRATIVO. PROCON. MULTA. SUSPENSÃO DA EXIGIBILIDADE. EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO IDÔNEA ? ART. 300, § 1º DO CPC. CABIMENTO. Preliminar I - Não demonstrada a mácula formal no julgamento na forma monocrática, pois em consonância com a jurisprudência dominante deste Tribunal de Justiça, com base no Enunciado da Súmula nº 568 do e. STJ; e no art. 206, XXXVI do RITJRS. Mérito II - Evidenciada a índole cautelar da garantia prevista no §1º do art. 300 do CPC de 2015, para fins do cumprimento da autuação, no caso de eventual improcedência da ação. De outra parte, a presunção de legalidade dos atos administrativos, e a aparente observância do contraditório e da ampla defesa no processo administrativo. Nesse contexto, ao menos nesta sede de cognição precária, indicada a tipicidade da caução idônea. III ? Dessa forma, diante da inexistência de elementos capazes de alterar o julgamento, nada a reparar na decisão monocrática. Preliminar rejeitada. Agravo interno desprovido.(Agravo, Nº 70079766648, Terceira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eduardo Delgado, Julgado em: 28-03-2019)

AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE ATO ADMINISTRATIVO. MULTA PROCON. ART. 57 DO CDC. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE VÍCIO NO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO. PRINCÍPIO DA LEGALIDADE. 1. Expressamente consignada a possibilidade de prolação de decisão monocrática com base na Súmula nº 568 do STJ e no art. 206, XXXVI, do RITJRS. 2. Hipótese dos autos em que não há demonstração de vício de ilegalidade ou inobservância do direito ao contraditório e da ampla defesa no processo administrativo que culminou com a aplicação de multa pelo PROCON. 3. Vedação ao Poder Judiciário de adentrar no mérito administrativo, devendo restringir-se à legalidade do ato. 4. O PROCON é parte legítima para aplicar multa por infração ao Código de Defesa do Consumidor, ante o Poder de Polícia que lhe é conferido. 5. Arbitramento de multa do art. 57 do Código de Defesa do Consumidor sem que constatada ofensa à razoabilidade e à proporcionalidade. 6. Matéria que encontra solução unânime pelos integrantes da Câmara. 7. Sentença de improcedência mantida. PRELIMINAR AFASTADA. AGRAVO INTERNO JULGADO IMPROCEDENTE.(Agravo Interno, Nº 70083683995, Quarta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Antônio Vinícius Amaro da Silveira, Julgado em: 28-05-2020)

Por outro lado, com a interposição do agravo interno, obviamente que a matéria de mérito devolvida será enfrentada pelo Colegiado, esgotando-se as vias recursais. Ademais, não se pode descurar do entendimento da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que: “eventual nulidade da decisão monocrática, calcada no art. 557 do CPC, fica superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado, na via de agravo regimental”.

Na oportunidade consigno os seguintes precedentes: AgRg no REsp 1251419/RJ, Rel. Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, j. em 01.09.2011). No mesmo sentido são os seguintes precedentes: AgRg nos EDcl no AREsp 133.365/RS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. em 18.12.2012, DJe de 04.02.2013; AgRg no AREsp 189.032/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 11.04.2013, DJe de 16.04.2013.

Neste pensamento, rejeito a arguição de nulidade por suposto vício na aplicação da norma do art. 932, do NCPC.

Superada tal questão, passo à análise do mérito.

Cinge a controvérsia sobre a possibilidade de realização de cirurgia para tratar de disrafismo espinhal, Mielomeningocele Lombossacra (MMC), pela operadora do Plano de Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela lei nº 9.656/1988 a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Compulsando os autos, entendo estar demonstrada que o feto da apelada estava acometida da patologia Mielomeningocele Lombossacra, consoante laudo médico (ID Num 14157987), necessitando passar por cirurgia.

Com efeito, observa-se que agiu certo o Juízo de piso, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a recorrida.

A negativa não deve prevalescer, sobretudo porque a operadora de saúde sequer indicou profissional conveniando a equipe médica habilitada para a realização do procedimento cirúrgico.

Impende ressaltar ainda, que o fato de o procedimento não ter previsão nos regulamentos traçados pela ANS, não autoriza, à luz da legalidade estrita, a aludida negativa, notadamente porque tal listagem serve de mera orientação, sem nenhum conteúdo
numerus clausus
.

Não é, pois, exauriente.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto. Nesse sentido, o tratamento deve ser custeado pelo plano de saúde apelante. Confira-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - TRATAMENTO DE SAÚDE - SÍNDROME DE ARNOLD CHIARI - CIRURGIA INTRAUTERINA PARA CORREÇÃO DE MÁ FORMAÇÃO FETAL - NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO - COBERTURA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA - CABIMENTO - PROBABILIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO OU O RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO - DEMONSTRAÇÃO - PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA O DEFERIMENTO - PRECEDENTES DO STJ. 1) Em consonância com o art. 300 do CPC, para a concessão da antecipação dos efeitos da tutela é necessário a presença do prognóstico favorável de acolhimento do pedido, bem como a presença de receio de dano grave, ou de difícil reparação, ao objeto litigioso. 2) O rol de procedimentos e eventos elencado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter exemplificativo, de modo que não exclui a prestação de cobertura dos tratamentos adequados às necessidades clínicas do paciente, quando indicados por profissional da saúde por ele responsável. 3) Diante do diagnóstico da síndrome de Arnold Chiari, não é lícito ao plano de saúde negar a cirurgia intrauterina para correção de má formação do feto, sob a alegação de que o procedimento é excluído da cobertura por não estar presente no rol da ANS, pois a sua eficácia está condicionada a sua realização até a 28ª semana de gestação. 4) Não existindo hospital que realiza o procedimento médico na área de abrangência do plano contratado é cabível sua realização fora da circunscrição de cobertura da seguradora saúde. 5) Na linha da jurisprudência da Segunda Seção do c. STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 17/12/2020). (TJ-MG - AI: 00579944620238130000, Relator: Des.(a) Jaqueline Calábria Albuquerque, Data de Julgamento: 04/04/2023, 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/04/2023)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Sentença de procedência, para condenar a requerida ao pagamento de todas as despesas hospitalares, incluindo os honorários da equipe médica, para a realização da cirurgia intrauterina prescrita à parte autora, realizada por médico particular e sua equipe, junto à Maternidade Pro Matre Paulista. Inconformismo. Acolhimento. Anulação da sentença. Cerceamento de defesa. Necessidade de produção da prova. Sentença anulada. RECURSO PROVIDO, PARA O FIM DE ANULAR A SENTENÇA E DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA DILAÇÃO PROBATÓRIA. (TJ-SP - AC: 10470266320218260576 SP 1047026-63.2021.8.26.0576, Relator: Clara Maria Araújo Xavier, Data de Julgamento: 19/10/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/10/2022)

Ação de conhecimento objetivando compelir o Município de Santa Maria Madalena e o Estado do Rio de Janeiro a disponibilizarem à Autora, que não possui recursos financeiros, os meios necessários à realização de cirurgia fetal a céu aberto para correção de MIELOMENINGOCELE LOMBOSSACRA - MALFORMAÇAO DE ARNOLD CHIAM II, da qual seu feto necessita. Sentença que, confirmando a decisão que antecipou os efeitos da tutela, condenou os Réus, solidariamente, a realizarem e custearem todos os procedimentos médicos, cirúrgicos e hospitalares, aos quais a Autora se submeteu para tratamento de sua saúde e de seu bebê, condenando-os ao pagamento de honorários advocatícios de 10% sobre o valor atribuído à causa e, quanto ao município, o pagamento da taxa judiciária. Apelação de ambos os Réus. Preliminar de ilegitimidade passiva reiterada pelo ente municipal que se rejeita. Apelada que poderia ter dirigido a sua pretensão em face de quaisquer dos entes estatais, isolada ou conjuntamente. Súmula nº 65 do TJRJ e Tema 793 do STF. Nos termos do que preceitua o artigo 196 da CF/1988, a saúde é direito garantido a todo e qualquer cidadão, mediante acesso igualitário a ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, tendo ainda a Carta Magna consagrado em seus artigos 197 e 198, a descentralização administrativa do Sistema Único de Saúde. Lei 8.080/90 que estabelece que os Estados e Municípios são solidariamente responsáveis pela organização e direção do sistema de saúde. Apelantes que têm o dever de assegurar aos seus habitantes, ações e serviços para recuperação de sua saúde. Apelada que demonstrou a necessidade do procedimento cirúrgico indicado na petição inicial. Taxa judiciária devida pelo Município na qualidade de réu sucumbente. Súmula 145 do TJRJ e Enunciado 42 do FETJ. Honorários advocatícios de sucumbência arbitrados no mínimo legal previsto no artigo 85, § 2º e § 4º, inciso I do CPC de 2015. Sentença que não merece reforma. Desprovimento de ambas as apelações, confirmada a sentença em remessa necessária. (TJ-RJ - APL: 00011460220158190049, Relator: Des(a). ANA MARIA PEREIRA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 04/10/2018, VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL)

Cumpre ainda ressaltar, que no dia 21/09/2022, foi publicada a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que tornou o rol da ANS exemplificativo, alterando o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que passaram a ter a seguinte redação:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

Portanto, ainda que o rol fosse taxativo, como alega a apelante, a autora teria seu pedido julgado procedente, eis que a cirurgia pleiteada possui expressa previsão para a doença que lhe acomete.

Vale ponderar que os serviços e a medicação não cobertos pelo plano de saúde, mesmo nas hipóteses previstas em lei, não estão isentos da observância às normas impostas pelo Código de Defesa do Consumidor, destacando-se o dever de informação, a interpretação das cláusulas a favor do consumidor, o respeito à boa-fé objetiva e à transparência, mormente quando se está tratando de disposições restritivas de direitos, em pactos por adesão.

Desta forma, plenamente cabível o dano moral, em razão da falha na prestação do serviço, que indubitavelmente causa abalo psíquico a quem já está com a saúde fragilizada, nos termos da jurisprudência, in vebis:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. AUTORA, MENOR DE IDADE, PORTADORA DE MIELOMENINGOCELE LOMBOSSACRA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INDICADAS POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO. RECUSA INJUSTIFICADA DA SEGURADORA. PRÁTICA ABUSIVA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO E ADEQUADAMENTE INDENIZADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. INCONFORMISMO DO RÉU. ACLARATÓRIOS QUE PORTAM MERAS CRÍTICAS À APRECIAÇÃO DOS FATOS E DO DIREITO APLICÁVEL AO CASO, REALIZADA PELA CÂMARA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJ-RJ - APL: 02218489020198190001, RELATOR: DES(A). ANTONIO ILOIZIO BARROS BASTOS, DATA DE JULGAMENTO: 15/07/2020, QUARTA CÂMARA CÍVEL, DATA DE PUBLICAÇÃO: 02/06/2020)

Assim, voto por negar provimento ao recurso da parte ré, ora agravante.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
AGRAVO INTERNO
,
mantendo a decisão recorrida tal como lançada nos autos.

É o voto.

Belém/PA, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 30/01/2024