Tribunal: TJPA
Processo: 0816288-23.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-11-11

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto pela Unimed Belém contra decisão monocrática que desproveu agravo de instrumento. O recurso de agravo de instrumento tratou de negativa de cobe, XXXV. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.685.177/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 08/03/2018.rtura de procedimento cirúrgico prescrito para a recuperação da beneficiária, Edna Maria Moura Lage. Divergência entre o médico assistente da paciente e a junta médica do plano de saúde quanto à necessidade do procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa do plano de saúde ao procedimento prescrito pelo médico assistente é válida, diante da divergência com a junta médica da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente para tratamento do paciente. Conforme a jurisprudência do STJ, deve prevalecer a indicação do médico que acompanha diretamente o paciente. 4. O julgamento monocrático de recurso, previsto no art. 932, IV, do CPC, não gera prejuízo às partes, pois é possível a ratificação pelo colegiado mediante agravo interno. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Agravo interno conhecido e desprovido. "Tese de julgamento: Prevalece a indicação do médico assistente sobre a junta médica do plano de saúde, em caso de divergência, para a cobertura de tratamento do paciente." Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 932, IV; CF/1988, art. 5º

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0816288-23.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: EDNA MARIA MOURA LAGE

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto pela Unimed Belém contra decisão monocrática que desproveu agravo de instrumento. O recurso de agravo de instrumento tratou de negativa de cobe, XXXV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.685.177/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 08/03/2018.rtura de procedimento cirúrgico prescrito para a recuperação da beneficiária, Edna Maria Moura Lage. Divergência entre o médico assistente da paciente e a junta médica do plano de saúde quanto à necessidade do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa do plano de saúde ao procedimento prescrito pelo médico assistente é válida, diante da divergência com a junta médica da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente para tratamento do paciente. Conforme a jurisprudência do STJ, deve prevalecer a indicação do médico que acompanha diretamente o paciente.
4. O julgamento monocrático de recurso, previsto no art. 932, IV, do CPC, não gera prejuízo às partes, pois é possível a ratificação pelo colegiado mediante agravo interno.

IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Agravo interno conhecido e desprovido.
"Tese de julgamento: Prevalece a indicação do médico assistente sobre a junta médica do plano de saúde, em caso de divergência, para a cobertura de tratamento do paciente."

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 932, IV; CF/1988, art. 5º

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DE BELÉM/PA

AGRAVO INTERNO NOS AUTOS DO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0816288-23.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: EDNA MARIA MOURA LAGE

RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATÓRIO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Trata-se de AGRAVO INTERNO NOS AUTOS DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão monocrática, sob o Id. 16655884, cuja ementa restou, assim, vazada:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADO COM MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ASSISTE À PACIENTE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. DESPROVIMENTO DO RECURSO MONOCRATICAMENTE. INTELIGÊNCIA DO ART. 932, IV, DO CPC C/C ART. 133, XI, “D”, DO REGIMENTO INTERNO DO TJPA.

1. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento médico prescrito para o adequado tratamento do segurado. Precedentes do STJ.

2. Havendo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do Plano de Saúde, deve-se acolher a indicação do médico da paciente, que melhor conhece a patologia e acompanha a evolução da doença, portanto habilitado para a prescrição dos meios/procedimentos adequados ao tratamento do segurado.

3. Desprovimento do recurso de Agravo de Instrumento, monocraticamente, com fulcro no art. 932, IV, do CPC c/c art. 133, XI, “d”, do Regimento Interno do TJPA.”

Em suas razões, sob o Id. 20375247, o agravante alegou que não teria efetuado a negativa do tratamento recomendado pelo médico assistente por motivo escuso ou torpe, mas por seguir a orientação da junta médica, após a divergência entre aquele e o médico auditor da operadora de plano de saúde.

Ressaltou que o procedimento indicado não seria necessário para o restabelecimento do quadro clínico da autora, não havendo que se falar em ato ilícito por parte da operadora.

Defendeu a aplicação do princípio da legalidade, haja vista que, diferentemente dos atributos de regulação do SUS, a assistência suplementar à saúde é regulada pelas NR’s da ANS e pelo contrato entre as partes, não podendo ser ampliados os limites ali impostos.

Asseverou a ausência de requisitos para deferimento da tutela de urgência na origem e a possível multiplicação de demandas, com o deferimento de liminares dessa natureza, o que impactaria em desequilíbrio financeiro e colocando em risco todo o exercício da cooperativa.

Afirmou também que o julgamento não poderia ter sido monocrático em face da ausência dos requisitos legais para o seu cabimento.

Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso.

Contrarrazões sob o Id. 18393203.

É o relatório, pelo que determino a inclusão do feito em pauta de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Conheço do recurso, por se mostrarem presentes todos seus pressupostos de admissibilidade necessários.

Em relação à insurgência quanto ao julgamento monocrático da Apelação Cível, verifico que a decisão está fundamentada na autorização regimental, além de a respectiva possibilidade também atender aos princípios da celeridade e efetividade previstos no art. 4º do CPC e no art. 5º, LXXVIII, da Constituição Federal.

Ademais, através do recurso de agravo interno é possível a posterior ratificação, pelo colegiado, da decisão unipessoal, o que demonstra a inexistência de qualquer prejuízo às partes litigantes.

Nesse sentido, é a jurisprudência do STJ:

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE. DECISÃO MONOCRÁTICA. POSTERIOR RATIFICAÇÃO PELO COLEGIADO, EM JULGAMENTO DE AGRAVO INTERNO. AUSÊNCIA DE NULIDADE. PRECEDENTES. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PRECEDENTES. INOVAÇÃO RECURSAL. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Preliminarmente, esclareço que, consoante a jurisprudência desta Corte, a legislação vigente (art. 932 do CPC e Súmula 568 do STJ) permite ao relator julgar monocraticamente recurso inadmissível ou, ainda, aplicar a jurisprudência consolidada deste Tribunal.

1.1. Ainda que assim não fosse, eventual vício ficaria superado, mediante a apreciação da matéria pelo órgão colegiado no âmbito do agravo interno.

2. Nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

3. É vedado à parte insurgente, nas razões do agravo interno, apresentar teses que não foram anteriormente aventadas, em virtude da preclusão.

4. Agravo interno improvido.”

(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.897.056/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.)

“PROCESSO CIVIL E TRIBUTÁRIO. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO MONOCRÁTICO DO RECURSO ESPECIAL. POSSIBILIDADE. ART. 932, III, DO CPC, C/C A SÚMULA 568/STJ. MANDADO DE SEGURANÇA. CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA PATRONAL. BASE DE CÁLCULO. IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DOS DESCONTOS RELATIVOS À PARTICIPAÇÃO DO EMPREGADO NO CUSTEIO DO VALE-TRANSPORTE, VALE-REFEIÇÃO, VALE- ALIMENTAÇÃO, SEGURO DE VIDA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência do STJ entende que a legislação processual (art. 932 do CPC/2015, c/c a Súmula 568/STJ) permite ao relator julgar monocraticamente recurso inadmissível ou, ainda, aplicar a jurisprudência consolidada desta Corte; sendo firme, também, a orientação de que a possibilidade de interposição de recurso ao órgão colegiado afasta qualquer alegação de ofensa ao princípio da colegialidade. Nesse sentido: AgInt nos EDcl no AREsp 1.479.157/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 10/10/2022, DJe de 17/10/2022; e AgInt nos EDcl no RMS 67.959/DF, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 12/9/2022, DJe de 23/9/2022.

2. O entendimento desta Corte Superior de Justiça é o de que os descontos correspondentes à participação do empregado no custeio do vale-transporte, auxílio-alimentação, assistência à saúde e seguro de vida integram a remuneração do trabalhador e, por conseguinte, compõem a base de cálculo da contribuição previdenciária patronal e das contribuições destinas ao RAT e a terceiros. Isso, porque, embora o crédito da remuneração e a retenção da referida verba possam, no mundo dos fatos, ocorrer simultaneamente, no plano jurídico as incidências são distintas; além de que a retenção no ato do pagamento não retira a titularidade do trabalhador e a natureza remuneratória dos valores retidos. Precedentes: AgInt no REsp 1.952.000/PR, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022; e AgInt nos EDcl nos EDcl no REsp 1.948.867/RS, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma,julgado em 14/11/2022, DJe de 22/11/2022.

3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp n. 2.007.666/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.)

Vale dizer que o agravo interno desloca a decisão do Relator para o colegiado do Tribunal, não havendo prejuízo às partes; pelo que, a referida alegação deve ser rejeitada.

Passo ao mérito do recurso.

Anoto que as razões recursais não são capazes de refutar os argumentos empregados na decisão monocrática hostilizada.

Dessa forma, evitando desnecessária tautologia, reporto-me aos fundamentos já externados, os quais passo a transcrever:

“Cumpre ressaltar, primeiramente, que a análise do presente recurso se limitará ao cabimento ou não da tutela de urgência concedida pelo juízo singular, diante das restrições cognitivas do recurso de Agravo de Instrumento que impedem o exame aprofundado e definitivo do mérito da ação originária, sob pena de se efetuar um indevido prejulgamento e incorrer em supressão de instância.

E, em uma análise perfunctória, própria do momento processual, verifica-se que a autora, ora agravada, demonstrou a probabilidade de seu direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Pois bem, quanto à necessidade da autora pelo fornecimento do procedimento indicado pelo médico assistente, entendo pela presença de probabilidade do direito da agravada, uma vez que demonstrada através do documento colacionado aos autos de origem (Id. 100023998).

E, ainda, a negativa do tratamento, baseada em conclusão da junta médica da empresa agravante não se mostra razoável, diante da possibilidade de acarretar danos irreparáveis à saúde e vida da autora, ora recorrida.

Portanto, neste momento processual, é razoável acolher a indicação do médico assistente, melhor conhecedor da patologia e quem acompanha diretamente a autora em seu tratamento, a se concluir que é mais capacitado para ministrar os procedimentos adequados ao caso.

Registra-se que em nenhum momento a recorrente alegou inexistir cobertura da doença da recorrida e seu tratamento respectivo, não sendo justificável e razoável a recusa da operadora de plano de saúde ao material para o tratamento indicado pelo médico responsável e que acompanha a paciente em seu tratamento.”

Outrossim, consignei, na oportunidade, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA RÉ. [...] 3. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico voltado à cura de doença coberta. Precedentes. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017), entre outros. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido.’ (AgInt no REsp 1.685.177/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, DJe 8/3/2018 - sem destaque no original).

‘AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6º DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO. [...] 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, ‘os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais’ (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.’ (AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 23/10/2017).

‘AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO CONDENATÓRIA – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15. 2. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o

paciente, voltado à cura de doença coberta. Precedentes.2.1. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, bem como de que esta ocasionou dano moral indenizável, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte. 3. A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade não autoriza sua modificação em sede de recurso especial, cabível apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade, o que não se evidencia no presente caso. Incidência da Súmula 7 do STJ. Precedentes. 4. Agravo interno desprovido.’ (AgInt no AREsp 1391716/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em

27/05/2019, Dje 03/06/2019).

‘CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO. REALIZAÇÃO DE TIREOIDECTOMIA TOTAL. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO NCPC. NÃO OCORRÊNCIA. PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM PRECEDENTES DESTA CORTE. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(...)

Nas razões do recurso especial, UNIMED alegou a ausência de cobertura no plano de saúde contratado para o material cirúrgico requerido pelo médico assistente, conforme as disposições legais e contratuais.

(...)

O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente.

(...)’

(STJ - AREsp: 2021865 PE 2021/0354845-7, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 15/03/2022)

Ademais, ratifico que, conforme consignado na decisão que indeferiu o efeito suspensivo no julgamento monocrático do AgInt no AgInt no AREsp 1544836 ocorrido em 05/11/2019, cuja situação fática se assemelha ao presente caso concreto (divergência entre o médico assistente e junta médica do plano de saúde), o Ministro Marcos Buzzi entendeu que ‘
(...) a existência de divergência de materiais entre o profissional requisitante e a equipe médica responsável por analisar pedido (...) deve prevalecer a recomendação da equipe que assiste à parte (...) não cabe a empresa delimitar quais os materiais, podem ou não podem serem utilizados no tratamento cobertos pelo plano (...)’
.

Não obstante referido julgamento tenha sido de forma monocrática, tal posicionamento revela uma direção para o qual o julgador deve seguir ao analisar situações semelhantes.”

No mesmo sentido vem entendendo este Eg. Tribunal de Justiça, conforme ementas de julgados que se transcreve:

“AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – CETUXIMABE (ERBITUX 5 MG/20ML) 755MG D1 D15. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO NÃO ERA APROPRIADO PARA O CASO. O ENTENDIMENTO DO STJ É O SENTIDO DE QUE A OPERADORA PODE LIMITAR AS DOENÇAS ABARCADAS PELO CONTRATO, MAS NÃO O TRATAMENTO, A UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE OU PROCEDIMENTO ESCOLHIDO PELO MÉDICO COMO O MAIS ADEQUADO À PRESERVAÇÃO DA INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE. NESSE SENTIDO: (STJ, AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/09/2015, DJe 09/10/2015). REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA VERIFICADOS. DECISÃO MANTIDA. DO REGIMENTO INTERNO DO TJPA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.” (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0803387-28.2020.8.14.0000 – Relator(a): CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 31/01/2022 ).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS. PRESENÇA DA PROBABILIDADE DO DIREITO DO AGRAVADO. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.

1. Existindo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do plano de saúde, é razoável, neste momento processual, acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso. Precedentes do STJ e deste Eg. Tribunal de Justiça.

2. Na hipótese dos autos, em nenhum momento a ora agravante alegou inexistir cobertura da doença do agravado e seu tratamento, não sendo justificável a recusa da recorrente ao tratamento indicado pelo médico responsável e que acompanha o paciente.

3. Cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a sua saúde.

4. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.” (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0805185-87.2021.8.14.0000 – Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 14/06/2022).

Ressalto, ainda, recente julgado deste Tribunal de Justiça a respeito do procedimento específico indicado (a cirurgia antiglaucomatosa via angular com implante de drenagem) para a cirurgia prescrita,
in verbis
:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART.
300
, DO
CPC
. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

...

Da análise dos autos, observo que o procedimento cirúrgico foi indeferido após Junta Médica, sob os seguintes fundamentos:

‘Paciente com diagnóstico de catarata e glaucoma, necessita de facectomia com implante de lente intraocular para tratamento da catarata. A necessidade de tratamento cirúrgico do glaucoma não está justificada e a cirurgia antiglaucomatosa via angular com implante de drenagem não é a primeira opção nem está indicada neste caso, além de não compor o ROL de procedimentos da ANS’.

Entretanto, o Laudo emitido pelo médico assistente da agravada expõe o seguinte:

‘Paciente Maria Célia dos Santos Matos de 68 anos apresenta quadro de H40.1 – Glaucoma crônico de ângulo aberto em ambos olhos leve a moderado em tratamento medicamentoso apresentando progressão da doença e intolerância medicamentosa conforme exames em anexo. A PIO com medicação esta em 21/21mmHg entretanto PIO alvo é aprox. 16mmHg. Indico o tratamento cirúrgico de cirurgia via angular minimamente invasiva com implante de dispositivo istent em ambos olhos para melhor controle da pressão intra ocular (...)

(...) O tratamento medicamentoso atual não é suficiente para o controle da doença visto que há progressão.’

Observa-se, portanto, que, apesar de a médica desempatadora afirmar não ter sido a cirurgia justificada e o procedimento não estar previsto no ROL da ANS, o fato é que o médico assistente justificou a necessidade da cirurgia e, conforme a Diretriz de Utilização 149, da Resolução Normativa 465/2021, a CIRURGIA ANTIGLAUCOMATOSA VIA ANGULAR COM IMPLANTE DE STENT DE DRENAGEM POR TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA foi acrescida ao Rol de Procedimentos através da RN 473/2021 e possui ‘Cobertura obrigatória para o tratamento de pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto leve a moderado, que falharam ao uso de pelo menos um colírio para redução da pressão intraocular.’

Ora, diante da literalidade do texto da DUT 149, aparentemente, a situação da agravada se amolda à hipótese de cobertura obrigatória, o que demonstra a presença da probabilidade do direito.

No que concerne ao perigo de dano, este se mostra evidente, na medida em que o laudo médico juntado aos autos principais afirma que ‘O glaucoma é uma doença que pode causar cegueira irreversível se não tratada corretamente. O tratamento medicamentoso atual não é suficiente para o controle da doença visto que há progressão’.

Dito isto, presentes os requisitos que autorizam a antecipação de tutela, não há o que se reformar na decisão agravada.

Assim, com fundamento no art. 133, XI, d, do Regimento Interno deste Tribunal, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao presente recurso de Agravo de Instrumento, mantendo integralmente os termos da decisão agravada.” ((TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08070654620238140000 14214699, Relator: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO, 1ª Turma de Direito Privado).

Portanto, os argumentos defendidos no presente agravo interno não têm o condão de reformar o entendimento acima exposto, eis que firmado em consonância com a orientação jurisprudencial de Cortes Superiores e deste Egrégio Tribunal.

Assim, forte em tais argumentos, CONHEÇO DO AGRAVO INTERNO manejado e NEGO-LHE PROVIMENTO, para manter a decisão guerreada em todos os seus termos, nos moldes da fundamentação lançada, bem como, condeno o agravante ao pagamento de multa de 1% (um por cento) sobre o valor atualizado da causa, em favor do agravado, nos termos do artigo 1.021, § 4º, do CPC.

É o voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATOR

Belém, 19/11/2024