Tribunal: TJPA
Processo: 0812662-59.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2024-11-05

Ementa:
Ementa: Direito civil e consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Cirurgia. Endometriose. Técnica robótica. Ausência de profissional credenciado com a capacitação técnica necessária. Dever de custeio fora da rede credenciada. Desprovimento. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie tratamento cirúrgico de endometriose, com técnica robótica, a ser realizado fora da rede credenciada, em razão da inexistência de profissional com a capacitação técnica necessária para a realização do procedimento na rede. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se é cabível a determinação de cobertura de tratamento cirúrgico, com técnica robótica, a ser realizado fora da rede credenciada da operadora do plano de saúde, em razão da inexistência de profissional com a capacitação técnica necessária para a realização do procedimento na rede. III. Razões de decidir 3. A decisão agravada deve ser mantida, pois a agravada demonstrou a probabilidade do direito, ao comprovar a necessidade do tratamento cirúrgico com técnica robótica, indicado pelo médico que a acompanha, e o perigo de dano, diante da urgência do procedimento e do risco de agravamento da doença. A operadora do plano de saúde, por sua vez, não comprovou a existência de profissional credenciado com a capacitação técnica necessária para a realização do procedimento. IV. Dispositivo e tese 4. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “É possível o custeio de tratamento médico, com técnica robótica, fora da rede credenciada da operadora do plano de saúde, em caráter excepcional, quando inexistir profissional com a capacitação técnica necessária para a realização do procedimento na rede”. ___________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0812662-59.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LINDZEY FREITAS DA CAMARA PEREIRA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa:
Direito civil e consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Cirurgia. Endometriose. Técnica robótica. Ausência de profissional credenciado com a capacitação técnica necessária. Dever de custeio fora da rede credenciada. Desprovimento.

I.

Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie tratamento cirúrgico de endometriose, com técnica robótica, a ser realizado fora da rede credenciada, em razão da inexistência de profissional com a capacitação técnica necessária para a realização do procedimento na rede.

II.

Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se é cabível a determinação de cobertura de tratamento cirúrgico, com técnica robótica, a ser realizado fora da rede credenciada da operadora do plano de saúde, em razão da inexistência de profissional com a capacitação técnica necessária para a realização do procedimento na rede.

III.

Razões de decidir

3. A decisão agravada deve ser mantida, pois a agravada demonstrou a probabilidade do direito, ao comprovar a necessidade do tratamento cirúrgico com técnica robótica, indicado pelo médico que a acompanha, e o perigo de dano, diante da urgência do procedimento e do risco de agravamento da doença. A operadora do plano de saúde, por sua vez, não comprovou a existência de profissional credenciado com a capacitação técnica necessária para a realização do procedimento.

IV.

Dispositivo e tese

4. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
: “
É possível o custeio de tratamento médico, com técnica robótica, fora da rede credenciada da operadora do plano de saúde, em caráter excepcional, quando inexistir profissional com a capacitação técnica necessária para a realização do procedimento na rede
”.

___________

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 300.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED OESTE DO PARÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Santarém, nos autos da ação de obrigação de fazer e danos morais (Processo n° 0811690- 33.2024.814.0051), ajuizada por
LINDSEY FREITAS DA CAMARA PEREIRA
.

A decisão agravada deferiu o pleito de tutela provisória nos seguintes termos:

Sem o deferimento da presente medida, portanto, estará impedida de receber o tratamento adequado, que foi indicado pelo médico que a acompanha, o que poderá levar à evolução da doença, e agravamento no quadro clínico da requerente. Face ao exposto, defiro parcialmente a tutela de urgência pleiteada e determino que a parte requerida custeie a realização do Tratamento Cirúrgico via Videolaparoscopia, em centro médico que disponha das condições necessárias para a cirurgia, contemplando todos os procedimentos, instrumentos cirúrgicos necessários e honorários médicos, nos moldes indicados pelo médico – id. 118551475, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, arcando inclusive com as eventuais despesas de translado e estadia da Autora e de seu/sua acompanhante, respeitando os limites do contrato no que diz respeito ao local do procedimento; SOB PENA DE IMPOSIÇÃO DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS), limitadas a 30 (trinta) dias.

Em suas razões recursais, sustenta a agravante que a ora agravada não logrou êxito em comprovar a necessidade de realização do tratamento na forma pleiteada e, muito menos, estaria evidenciada a falta de capacidade técnica dos profissionais médicos indicados pela agravante que justifique lhe impor a obrigação de custear o tratamento com os médicos eleitos pelo recorrido, inexistindo nos relatórios médicos apresentados nenhuma conclusão imperativa de que as cirurgias tenham que ser obrigatoriamente em São Paulo.

A agravante sustenta, em suas razões recursais, que a decisão agravada extrapola as condições contratuais firmadas entre as partes, visto que o procedimento cirúrgico requerido pela agravada não possui cobertura no plano de saúde por ela contratado.

Aduz, ainda, que a agravada age de má-fé ao alegar urgência na realização do procedimento, buscando burlar as normas contratuais e obter vantagem indevida. Defende a inexistência de risco iminente à saúde da agravada que justifique a intervenção judicial para obrigar a operadora a custear o tratamento.

Por fim, argumenta que a decisão impõe à agravante obrigação de fazer que não está prevista no contrato, configurando afronta ao princípio
pacta sunt servanda
e ao equilíbrio econômico-financeiro da avença.

Em decisão ID 21500060, indeferi o pleito de efeito suspensivo, a qual foi desafiada pelo recurso de Agravo Interno (ID 21749210).

Contrarrazões apresentadas (ID 22035836).

Petições de ID 22718297, 22727382 e 22753232, na qual o agravante apresenta os valores dos procedimentos a serem realizados na rede credenciada, bem como, o médico responsável pelo procedimento.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta de julgamento da sessão do plenário virtual.

Belém, 21 de outubro de 2024.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

VOTO

1.

Considerações iniciais.

Considerando que o Agravo de Instrumento se encontra apto para julgamento do mérito, julgo prejudicado o Agravo Interno.

2.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os requisitos de admissibilidade, o recurso deve ser conhecido.

3.

Razões recursais.

Cinge-se a controvérsia recursal à análise do acerto ou desacerto da decisão que deferiu a tutela de urgência, determinando que a ora agravante custeie a realização do Tratamento Cirúrgico via Videolaparoscopia, em centro médico que disponha das condições necessárias para a cirurgia, contemplando todos os procedimentos, instrumentos cirúrgicos necessários e honorários médicos, nos moldes indicados pelo médico, inclusive com as eventuais despesas de translado e estadia da autora e de seu/sua acompanhante, respeitando os limites do contrato no que diz respeito ao local do procedimento, sob pena de multa diária, no importe de 1.000,00 (mil reais).

No caso concreto, a parte autora narra na inicial que é portadora de Endometriose Profunda Peritoneal (CID N80.3) e de Ligamentos Uterossacros (CID N80.3), além do quadro de Mioma submucoso (CID D25.0), Mioma intramural (CID D25.1) e Dor pélvica crônica (CID R10.2). Relata que já passou por diversos tratamentos, inclusive cirúrgicos, sem resposta satisfatória. Aduz que seu estado clínico é de alta complexidade e o médico que a acompanha indicou a necessidade de uma laparoscopia assistida por robótica (cirurgia robótica), devendo ser realizada em um hospital de grande porte. Informa que procurou pela requerida no dia 06/06/2024, solicitando o procedimento cirúrgico indicado pelo médico. Na ocasião, a Unimed informou que realizaria a busca por um profissional para realizar o procedimento, encaminhando a solicitação ao setor responsável, sem obter resposta.

Por sua vez, a agravante argumenta que possui profissionais aptos a realizar os procedimentos necessários ao restabelecimento da saúde da agravada, de forma que não haveria justificativa para a cobertura da cirurgia via robótica, a qual não consta no rol da ANS, a ser realizada fora da rede credenciada da operadora do plano de saúde.

Não obstante a argumentação da recorrente, penso estar escorreita a decisão proferida pelo juízo de origem, sendo possível o custeio da cirurgia via robótica prescrita a autora, a ser realizada fora da rede credenciada, desde que em caráter excepcional quando inexistir estabelecimento ou profissional capaz de atender as necessidades da paciente.

Digo isso porque, diferentemente do afirmado pela agravante, a agravada, quando do requerimento da tutela de urgência, demonstrou a probabilidade do seu direito, pois, conforme se depreende dos autos virtuais da ação originária, especialmente pelo ID 21145469, pág. 32, existe expressa indicação do profissional que a acompanha acerca do tratamento adequado para preservar sua saúde, com a descrição minuciosa dos motivos que levaram à indicação do procedimento cirúrgico por via laparoscópica assistida por robótica.

Conforme se verifica dos autos originários, a autora já foi submetida a diversos tratamentos, inclusive tendo passado por três procedimentos cirúrgicos prévios (2019, 2021 e 2022), sem que tenham sido eficazes para a ressecção completa das lesões, sendo que a demora na realização dos procedimentos adequados pode acarretar sequelas de alto impacto em sua vida, tais como dor crônica incapacidade e infertilidade (ID nº 118551475, pg. 02 dos autos principais).

Assim, a despeito da alegação da agravante de ausência de previsão de cirurgia por técnica robótica no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, consta dos relatórios médicos a justificativa técnica para o seu custeio, fundada na sua precisão, eficácia e segurança no sentido de permitir uma remoção mais eficaz da endometriose, bem como em razão da especificidade do quadro clínico da autora.

Por sua vez, em que pese a agravante alegar que os
procedimentos e tratamentos indicados a autora poderiam ser efetuados dentro da sua rede credenciada,
deixou de demonstrar efetivamente que possui disponibilidade de profissionais capacitados para realizar a cirurgia via laparoscópica assistida por robótica indicada à autora
, considerando que apesar de indicar a existência de profissional habilitado, deixa de comprovar que o médico indicado detém a capacidade técnica necessária para a realização das cirurgias de altíssima complexidade via robótica, conforme indicado.

Igualmente, nas petições de ID 22718297, 22727382 e 22753232, a agravante anexa os valores dos procedimentos a serem realizados na rede credenciada e indica o médico Ricardo de Almeida Quintairos como responsável,
sem qualquer referência a utilização da técnica robótica indicada à autora
.

Consequentemente, ao menos no presente instante, não há como obrigar a Agravada a limitar-se à rede credenciada, conforme vem entendendo a jurisprudência pátria em situações análogas à presente:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. Decisão que deferiu a tutela antecipada para determinar que o plano de saúde custeie tratamento cirúrgico para ressecção de lesões de endometriose, com preservação uterina e preservação do ovário esquerdo, através de laparoscopia, assistida por robótica, a ser realizado por equipe multidisciplinar (composta por equipe de ginecologia especializada, equipe de cirurgia do aparelho digestivo, além de nutricionista, fisioterapeuta pélvica e enfermeira estomaterapeuta).
Insurgência do requerido, sob a alegação de que possui vasta rede credenciada, apta a realizar o procedimento, não devendo haver custeio de hospital particular. Decisão que salientou que os procedimentos serão realizados junto à rede credenciada. Apenas em caso de inexistência de hospital ou profissionais aptos, será necessário o custeio de forma particular.
Falta de interesse recursal. Recurso não conhecido.

(TJ-SP - AI: 22587129620228260000 SP 2258712-96.2022.8.26.0000, Relator: Vitor Frederico Kümpel, Data de Julgamento: 08/03/2023, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/03/2023) (grifos nossos)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE -
INDICAÇÃO DE CIRUGIA ROBÓTICA - CONDIÇÃO DE URGÊNCIA - INEXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO - PROCEDIMENTO REALIZADO NA REDE PARTICULAR - REEMBOLSO - CABIMENTO - VALOR INTEGRAL DA DESPESA
- DANO MORAL - OCORRÊNCIA. -
Não havendo na área de abrangência do plano de saúde, hospital ou profissional capacitado para a realização de procedimento de urgência, é dever da operadora oferecer ao beneficiário do referido plano condições para a realização do procedimento do qual ele necessita, ainda que em outra região que não a da área de abrangência do plano -
O reembolso das despesas feitas por segurado de plano de saúde deve ocorrer em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras - Inexistindo profissionais credenciados para os tratamentos requeridos, deverá haver reembolso integral do valor pago - A recusa indevida de cobertura de plano de saúde é causa suficiente de danos morais.

(TJ-MG - AC: 50093695820228130701, Relator: Des.(a) Evandro Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 10/05/2023, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/05/2023)

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Tutela antecipada para cobertura a procedimento cirúrgico com técnica robótica. Deferimento. Risco de dano e probabilidade do direito da agravante suficientemente demonstrados no caso.
Relatório médico que fundamenta a necessidade do uso da técnica robótica. Não previsão da cirurgia via robótica no rol da ANS que não afasta a responsabilidade da operadora em fornecer tratamento a doença coberta pelo plano. Lei 14.454/2022 que passou a estabelecer que o rol de procedimentos da ANS serve apenas como referência básica para os planos privados de saúde, afastando a alegação de taxatividade da lista. Operadora que não demonstrou a existência de terapêutica substitutiva, com a mesma eficácia, prevista no contrato. Caráter excepcional do tratamento demonstrado. Necessidade imediata do tratamento para preservação da saúde do paciente. Tratamento que deve ser realizado junto à rede credenciado, e, apenas na hipótese de inexistência de profissionais e estabelecimento especializados na técnica do procedimento, deverá a operadora custear o procedimento fora da rede credenciada. Recurso parcialmente provido.

(TJ-SP - AI: 22700177720228260000 SP 2270017-77.2022.8.26.0000, Relator: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 27/01/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2023) (grifos nossos)

Feitas essas considerações, neste momento processual, é razoável acolher a indicação do profissional que acompanha a enferma, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades da paciente, para indicar os procedimentos adequados a garantir a sua saúde,
restando demonstrada a plausibilidade do direito vindicado pela agravada.

No que toca ao perigo de dano, é irrefutável que o perigo
in reverso
para a agravada é superior ao perigo enfatizado pela agravante, posto que estamos diante do direito à vida e à saúde, que em conjunto com o princípio do respeito à dignidade da pessoa humana deve prevalecer, sem contar que, caso a agravante, ao final da demanda originária seja consagrada vencedora, poderá reaver os custos dos procedimentos por outros meios.

Deste modo, presentes os pressupostos do art. 300 do CPC,
e ante a ausência de apontamento incontroverso de profissional apto a realização do procedimento indicado à autora via robótica dentro da rede credenciada
, é de rigor a manutenção da decisão agravada.

3. Parte dispositiva.

Isto posto, conforme a fundamentação ao norte, CONHEÇO do recurso de Agravo de Instrumento e, NEGO-LHE PROVIMENTO
mantendo a decisão agravada em todos os seus termos
, com a ressalva de que

É voto.

Belém,

Des. Ricardo Ferreira Nunes

Relator

Belém, 12/11/2024