Tribunal: TJPA
Processo: 0839267-56.2017.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-06-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0839267-56.2017.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: LUCCA DARWICH MENDES - OAB/PA 22040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI - OAB/PA 14946 APELADA: F. G. P. D. V. REPRESENTADO POR CARLA CRISTINA PEREIRA DE VASCONCELOS ADVOGADO: JOSÉ AILZO SOUZA CHAVES - OAB/PA 9.921 RELATOR: DES. ALEX PINHEIRO CENTENO EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE TODOS OS ÉXONS (EXOMA). SOLICITAÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ALEGAÇÃO DE EXAME NÃO INCLUÍDO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO, SOB O FUNDAMENTO DE NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. NEGATIVA INDEVIDA. JULGAMENTO DE PARCIAL PROCEDÊNCIA NO PRIMEIRO GRAU. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. É certo que a responsabilidade dos prestadores de serviço de saúde suplementar não é ilimitada, sendo lícita a imposição de determinadas cláusulas restritivas ao direito do usuário, consoante previsto na legislação específica. Na situação ora examinada, é inegável que o menor, ora apelado, apresenta sinais clínicos indicativos de doença atual, e que a realização do exame pode trazer significativa melhora no seu tratamento. Destarte, caberá sempre ao profissional da medicina, conhecedor de seu ofício, a estipulação do melhor tratamento para determinada enfermidade. Por conseguinte, existindo previsão de cobertura para tratamento de determinada enfermidade, é certo que não cabe à operadora de plano de saúde eleger a melhor abordagem para o tratamento da doença, papel exclusivo do médico responsável pelo paciente, conhecedor não apenas da enfermidade e suas características, mas do histórico de saúde do enfermo e das vantagens e desvantagens de determinada abordagem, as quais não se encerram no preço do procedimento, mas envolvem também o tempo previsto para alta, os procedimentos pós operatórios, os riscos de eventuais complicações posteriores, enfim. Diante disso, tal recusa mostra-se abusiva e ilícita, pois, além do exame encontrar-se previsto no atual rol de coberturas obrigatórias (RN nº 465/21), feriu a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre o plano-referência de assistência à saúde sobre o qual determina cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da organização Mundial da Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (art. 10). Veja-se que as coberturas mínimas previstas na lei estão estabelecidas no artigo 12 daquele diploma e compreendem, dentre outros, os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente (inc. I, item b ). Portanto, a incidência da Lei dos Planos de Saúde ao caso é suficiente para demonstrar que as restrições impostas não prevalecem. Desse modo, qualquer cláusula ou condição contratual que contrarie as disposições do referido normativo deve ser tida como não escrita. No mais, a edição de normativos pelos órgãos regulatórios do setor encontra limites na Lei nº 9.656/98. A Lei dos Planos de Saúde é cogente, de maneira que não podem referidas entidades sobre ela dispor e tampouco reduzir seu alcance. O poder regulatório centra-se na edição de regras que possibilitem a fiel aplicação da lei, sem diminuir seu alcance ou dela extrapolar, de modo que eventuais resoluções, instruções normativas ou diretrizes que desbordem dessa diretriz estão maculadas pela ilegalidade. Deve a operadora de plano de saúde ora apelante, portanto, arcar com o seu fornecimento e/ou o custeio do referido procedimento, pelo motivos já delineados, tal como determinado na sentença, que, por acertada, não merece qualquer reproche. Noutra ponta, no que concerne à indenização por danos morais, cumpre destacar que a caracterização do dever de indenizar, condiciona-se, inafastavelmente, a presença dos elementos ensejadores da responsabilidade civil, quais sejam, o dano, o ato ilícito, e o nexo de causalidade entre ambos. No caso sub examine, não há dúvida de que os desgastes emocionais sofridos pela recorrida ultrapassaram aqueles dissabores decorrentes de um mero aborrecimento, uma vez que a matéria aqui discutida trata da saúde e da vida do apelado, devendo a requerida ser responsabilizada pelos danos morais causados. Recurso CONHECIDO e IMPROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de APELAÇÃO CÍVEL, interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA, tendo como ora apelado F. G. P. D. V. REPRESENTADO POR CARLA CRISTINA PEREIRA DE VASCONCELOS. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno. Belém, 18 de junho de 2024. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0839267-56.2017.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: F. G. P. D. V.

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0839267-56.2017.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: LUCCA DARWICH MENDES - OAB/PA 22040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI - OAB/PA 14946

APELADA: F. G. P. D. V. REPRESENTADO POR CARLA CRISTINA PEREIRA DE VASCONCELOS

ADVOGADO: JOSÉ AILZO SOUZA CHAVES - OAB/PA 9.921

RELATOR: DES. ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE TODOS OS ÉXONS (EXOMA). SOLICITAÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ALEGAÇÃO DE EXAME NÃO INCLUÍDO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO, SOB O FUNDAMENTO DE NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. NEGATIVA INDEVIDA. JULGAMENTO DE PARCIAL PROCEDÊNCIA NO PRIMEIRO GRAU. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

É certo que a responsabilidade dos prestadores de serviço de saúde suplementar não é ilimitada, sendo lícita a imposição de determinadas cláusulas restritivas ao direito do usuário, consoante previsto na legislação específica.

Na situação ora examinada, é inegável que o menor, ora apelado, apresenta sinais clínicos indicativos de doença atual, e que a realização do exame pode trazer significativa melhora no seu tratamento.

Destarte, caberá sempre ao profissional da medicina, conhecedor de seu ofício, a estipulação do melhor tratamento para determinada enfermidade.

Por conseguinte, existindo previsão de cobertura para tratamento de determinada enfermidade, é certo que não cabe à operadora de plano de saúde eleger a melhor abordagem para o tratamento da doença, papel exclusivo do médico responsável pelo paciente, conhecedor não apenas da enfermidade e suas características, mas do histórico de saúde do enfermo e das vantagens e desvantagens de determinada abordagem, as quais não se encerram no preço do procedimento, mas envolvem também o tempo previsto para alta, os procedimentos pós operatórios, os riscos de eventuais complicações posteriores, enfim.

Diante disso, tal recusa mostra-se abusiva e ilícita, pois, além do exame encontrar-se previsto no atual rol de coberturas obrigatórias (RN nº 465/21), feriu a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre o
plano-referência de assistência à saúde
sobre o qual determina cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da organização Mundial da Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (art. 10).

Veja-se que as coberturas mínimas previstas na lei estão estabelecidas no artigo 12 daquele diploma e compreendem, dentre outros, os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente (inc. I, item
b
).

Portanto, a incidência da Lei dos Planos de Saúde ao caso é suficiente para demonstrar que as restrições impostas não prevalecem. Desse modo, qualquer cláusula ou condição contratual que contrarie as disposições do referido normativo deve ser tida como não escrita.

No mais, a edição de normativos pelos órgãos regulatórios do setor encontra limites na Lei nº 9.656/98. A Lei dos Planos de Saúde é cogente, de maneira que não podem referidas entidades sobre ela dispor e tampouco reduzir seu alcance.

O poder regulatório centra-se na edição de regras que possibilitem a fiel aplicação da lei, sem diminuir seu alcance ou dela extrapolar, de modo que eventuais resoluções, instruções normativas ou diretrizes que desbordem dessa diretriz estão maculadas pela ilegalidade.

Deve a operadora de plano de saúde ora apelante, portanto, arcar com o seu fornecimento e/ou o custeio do referido procedimento, pelo motivos já delineados, tal como determinado na sentença, que, por acertada, não merece qualquer reproche.

Noutra ponta, no que concerne à indenização por danos morais, cumpre destacar que a caracterização do dever de indenizar, condiciona-se, inafastavelmente, a presença dos elementos ensejadores da responsabilidade civil, quais sejam, o dano, o ato ilícito, e o nexo de causalidade entre ambos.

No caso
sub examine
, não há dúvida de que os desgastes emocionais sofridos pela recorrida ultrapassaram aqueles dissabores decorrentes de um mero aborrecimento, uma vez que a matéria aqui discutida trata da saúde e da vida do apelado, devendo a requerida ser responsabilizada pelos danos morais causados.

Recurso
CONHECIDO
e
IMPROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
, interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA, tendo como ora apelado
F. G. P. D. V. REPRESENTADO POR CARLA CRISTINA PEREIRA DE VASCONCELOS.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade,
CONHECER DO RECURSO
e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno.

Belém, 18 de junho de 2024.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA, julgou parcialmente procedente a demanda, tendo como apelado
F. G. P. D. V. REPRESENTADO POR CARLA CRISTINA PEREIRA DE VASCONCELOS.

Narrou o autor/apelado em sua inicial que desde os 07 (sete) meses de idade é acometido por significativas crises epiléptico, tendo firmado um contrato de assistência de saúde com a Ré, datado do dia 01 de maio de 2017, sendo este vinculado ao Contrato UNIMAX NACIONAL APARTAMENTO COLETIVO EMPRESARIAL.

Informa que como parte do tratamento da doença que o acomete, a médica que o acompanha solicitou o exame de “Sequenciamento de Nova Geração de Todas as Regiões Codificadoras (Éxons)” no dia 27 de agosto de 2017. Todavia, a operadora do plano de saúde indeferiu a realização do exame no dia 30 de agosto de 2017, sob o argumento de que sua patologia não se enquadraria em qualquer hipótese das Diretrizes de Utilização.

Assim sendo, ajuizou a ação arulhes com o objetivo de que a ré autorizasse/custeasse a realização do exame, sob pena de multa, bem como, pleiteando a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

O feito seguiu tramitação até a prolatação da sentença (ID 7334079) que julgou parcialmente procedente o pedido da parte autora, conforme segue:

Isto posto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS DO AUTOR
, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I do CPC para:

a)

Conceder a tutela de urgência antecipada para determinar que a Ré autorize que o Autor realize o exame “Sequenciamento de Nova Geração de Todas as Regiões Codificadoras (Éxons)’’, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais) em caso de descumprimento da tutela.

b)

Condenar a Ré, confirmando a tutela concedido, a custear e/ou autorizar a realização do exame “Sequenciamento de Nova Geração de Todas as Regiões Codificadoras (Éxons)”, na quantidade que o médico indicar como necessária

c)

Condenar a Ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor do Autor, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com correção monetária pelo IPCA -IBGE, nos termos da Súmula 362 do STJ; e juros de mora de 1% o mês a partir da citação.

Julgo improcedente
o pedido de nulidade de todas as cláusulas contratuais que prevejam a exclusão do exame ‘’Sequenciamento de Nova Geração de Todas as Regiões Codificadoras (Éxons)”

Condeno a Ré ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% sobre o valor da condenação.

Inconformada, a requerida,
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs recurso de Apelação (ID 7334083).

Sustenta a necessidade de reforma da sentença para julgar improcedente o pleito autoral, uma vez que este não constitui caso excepcional que justifique a sua cobertura estando fora do rol da ANS, tendo em vista que este tem caráter taxativo, servindo de referência para definir a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar.

Aduz que somente consta no Rol taxativo da ANS os procedimentos com eficácia comprovada. Assim sendo, os exames/procedimentos solicitados, que estão em desacordo com as Diretrizes de Utilização (DUT), por sua vez, não possuem evidências científicas suficientes.

Assevera quanto à inexistência de danos morais indenizáveis, posto que a negativa da cobertura se deu no regular exercício dos direitos da apelante.

Em sede de contrarrazões (ID 7334093), a recorrida refuta todos os argumentos expostos pelo recorrente e pugna pelo total improvimento do recurso.

A Douta Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo conhecimento e improvimento do recurso (id. 17767304).

É o Relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelos apelantes, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

QUESTÕES PRELIMINARES

Ausentes questões preliminares, passo ao exame do mérito.

MÉRITO

Prima face
, importante salientar que a relação jurídica em exame deve ser interpretada à luz do Código de Defesa do Consumidor, que traduz especial proteção à parte vulnerável.

A relação entre as partes é de consumo, pois ajuizada a demanda pelo consumidor em face de operadora de plano de saúde, fornecedora de serviço, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Aliás, esse entendimento está sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, nos termos das Súmulas 469 e 608, que disciplina:

“Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. ”

Importante destacar, que os litígios envolvendo usuários e operadoras de planos de saúde devem ser pautados com base nos princípios constitucionais de proteção à vida, à dignidade da pessoa humana e à saúde, pois tais normas irradiam para todo o ordenamento jurídico, alcançando tanto a norma consumerista de 1990, quanto, posteriormente, em 1998, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).

Ademais, as regras sobre a instrução probatória no
Processo
Civil estão alicerçadas no artigo 373 do CPC/2015, que diz:

Art. 373. O ônus da prova incumbe:I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito;

II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

§ 1º Nos casos previstos em lei ou diante de peculiaridades da causa relacionadas à impossibilidade o ou à excessiva dificuldade de cumprir o encargo nos termos do caput ou à maior facilidade de obtenção da prova do fato contrário, poderá o juiz atribuir o ônus da prova de modo diverso, desde que o faça por decisão fundamentada, caso em que deverá dar à parte a oportunidade de se desincumbir do ônus que lhe foi atribuído.

§ 2º A decisão prevista no § 1 deste artigo não pode gerar situação em que a desincumbência do o encargo pela parte seja impossível ou excessivamente difícil.

§ 3º A distribuição diversa do ônus da prova também pode ocorrer por convenção das partes, salvo o quando:

I - recair sobre direito indisponível da parte;

II - tornar excessivamente difícil a uma parte o exercício do direito.

§ 4º A convenção de que trata o § 3 pode ser celebrada antes ou durante o processo.”

Por sua vez, o artigo 6º, inciso VIII, do CDC também assegura ao consumidor
“a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”
, tornando nítida a preocupação com a preservação dos interesses e direitos do consumidor, em especial nas hipóteses em que evidenciada a hipossuficiência.

Eis, portanto, a razão pela qual se aplica o princípio da inversão do ônus da prova, consoante preconiza o artigo 6º, inciso VIII, do CDC, a possibilitar a defesa dos direitos da parte mais vulnerável, o consumidor, não cabendo aqui a alegação da parte apelante de que a autora não se desimcubiu de provar o fato constitutivo do seu direito.

No mais, quanto a negativa da cobertura é importante ressaltar os fatos. Informou a autora, ora apelada, que contratou com a requerida/apelante serviços de Plano de Saúde, com todas as diligências possíveis.

Como se sabe, contratos de plano de saúde têm como principal objeto a disponibilização dos meios necessários, compreendidos como hospitais, profissionais e materiais, para manutenção e restabelecimento da saúde do segurado em caso de eventual necessidade.

É certo que a responsabilidade dos prestadores de serviço de saúde suplementar não é ilimitada, sendo lícita a imposição de determinadas cláusulas restritivas ao direito do usuário, consoante previsto na legislação específica.

Na situação ora examinada, é inegável que o menor, ora apelado, apresenta sinais clínicos indicativos de doença atual, e que a realização do exame pode trazer significativa melhora no seu tratamento.

Destarte, caberá sempre ao profissional da medicina, conhecedor de seu ofício, a estipulação do melhor tratamento para determinada enfermidade.

Por conseguinte, existindo previsão de cobertura para tratamento de determinada enfermidade, é certo que não cabe à operadora de plano de saúde eleger a melhor abordagem para o tratamento da doença, papel exclusivo do médico responsável pelo paciente, conhecedor não apenas da enfermidade e suas características, mas do histórico de saúde do enfermo e das vantagens e desvantagens de determinada abordagem, as quais não se encerram no preço do procedimento, mas envolvem também o tempo previsto para alta, os procedimentos pós operatórios, os riscos de eventuais complicações posteriores, enfim.

Diante disso, tal recusa mostra-se abusiva e ilícita, pois, além do exame encontrar-se previsto no atual rol de coberturas obrigatórias (RN nº 465/21), feriu a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre o
plano-referência de assistência à saúde
sobre o qual determina cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da organização Mundial da Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (art. 10).

Veja-se que as coberturas mínimas previstas na lei estão estabelecidas no artigo 12 daquele diploma e compreendem, dentre outros, os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente (inc. I, item
b
).

Portanto, a incidência da Lei dos Planos de Saúde ao caso é suficiente para demonstrar que as restrições impostas não prevalecem. Desse modo, qualquer cláusula ou condição contratual que contrarie as disposições do referido normativo deve ser tida como não escrita.

Tampouco se pode olvidar que a relação jurídica mantida entre as partes é típica relação de consumo, inequivocamente incidindo no caso a Lei nº 8.078/90.

Aliás, a questão está sedimentada pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça, que editou a Súmula nº 608, e a recusa da ré ofende a regra do art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual
.

No mais, a edição de normativos pelos órgãos regulatórios do setor encontra limites na Lei nº 9.656/98. A Lei dos Planos de Saúde é cogente, de maneira que não podem referidas entidades sobre ela dispor e tampouco reduzir seu alcance.

O poder regulatório centra-se na edição de regras que possibilitem a fiel aplicação da lei, sem diminuir seu alcance ou dela extrapolar, de modo que eventuais resoluções, instruções normativas ou diretrizes que desbordem dessa diretriz estão maculadas pela ilegalidade.

Deve a operadora de plano de saúde ora apelante, portanto, arcar com o seu fornecimento e/ou o custeio do referido procedimento, pelo motivos já delineados, tal como determinado na sentença, que, por acertada, não merece qualquer reproche.

Destaco o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2205711 - RJ (2022/0283864-7) EMENTA PROCESSO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO EXOMA. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE CAUSA EXCLUDENTE DA RESPONSABILIDADE OBJETIVA. EXAME QUE CONSTA DO ROL DA ANS. FUNDAMENTOS DO ARESTO COMBATIDO NÃO IMPUGNADOS. SÚMULA Nº 283 DO STF, POR ANALOGIA.
AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED DE CAMPOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED) contra decisão que negou seguimento ao seu apelo nobre manejado, por sua vez, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, da relatoria da desembargadora SONIA DE FATIMA DIAS, assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO EXOMA. CRIANÇA QUE APRESENTA RETARDAMENTO GRAVE, IMPOSSIBILITANDO SEU CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO, SEM DIAGNÓSTICO DEFINIDO.
Sentença de procedência para confirmar a decisão que antecipou os efeitos da tutela de urgência, condenando a ré a autorizar e/ou custear o exame EXOMA; para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais de R$5.000,00;
e a pagar custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação. Apelação da parte ré . Apelante alega que a sentença deveria ser anulada, ante a ausência de análise dos embargos de declaração. Na hipótese, esta relatora utilizou -se do permissivo constante no inciso I, do artigo 932, do CPC e determinou o retorno dos autos ao juízo de origem, para que apreciasse os embargos de declaração opostos pela parte ré. Decisão dos embargos em nada modificou o dispositivo da sentença, limitando - se a sanar omissões no que concerne à sua fundamentação. Além disso, as partes foram intimadas para ratificar tanto o recurso quanto as contrarrazões. Não se declara nulidade de ato processual quando ausente qualquer prejuízo para as partes. Parte autora fez prova do fato constitutivo de seu direito ao apresentar documento emitido pelo médico que a acompanhava, indicando a necessidade do exame, bem como outros documentos médicos e as negativas de autorização da ré, desincumbindo -se do ônus imposto pelo art. 373, I, do CPC. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir a integridade física do segurado. O caso dos autos revela circunstância excepcional, consubstanciada na necessidade de submeter a autora a exame de sequenciamento genético (EXOMA), a fim de identificar possíveis mutações que apontem determinadas patologias que, se não tratadas a tempo, tornariam inócua a finalidade principal do ajuste celebrado, que é a de assegurar o amparo à saúde e à vida - e, no caso, também garantir o máximo desenvolvimento cognitivo e motor da criança. O rol de procedimentos de cobertura obrigatória elaborado pela ANS consiste apenas em diretriz apresentada pela agência reguladora às seguradoras de saúde, periodicamente revista. Ainda que assim não fosse, o exame de sequenciamento completo do EXOMA consta no rol dos procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde, conforme se constata em consulta realizada no sítio da agência reguladora. Precedentes. Criança que, em razão da recusa do plano de saúde, não realizou exame necessário ao diagnóstico e devido tratamento. Dano moral configurado. Valor da indenização que observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Sentença mantida. Majoração dos honorários. DESPROVIMENTO DO RECURSO (e-STJ, fls. 670/671). Os embargos de declaração opostos por UNIMED foram rejeitados (e-STJ, fls. 728/735). Irresignada, UNIMED interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, alíneas a e c, da CF, alegou violação dos arts. 188, I, do CC/02, 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98. Sustentou, em síntese, que a negativa de cobertura do exame de sequenciamento de exoma, foi feita em exercício regular de um direito, posto que não consta do rol da ANS, que é limitativo, taxativo, segundo pacificação do STJ. O recurso não foi admitido pelo TJRJ (e-STJ, fls. 1.470/1.477). Nas razões do presente agravo, UNIMED alegou que seu recurso merece seguimento, uma vez que, devem ser afastados os óbices sumulares aplicados. É o relatório. DECIDO. O agravo é espécie recursal cabível, foi interposto tempestivamente e com impugnação adequada aos fundamentos da decisão recorrida. CONHEÇO, portanto, do agravo e passo ao exame do recurso especial, que merece prosperar. Rol da ANS. UNIMED sustentou que que a negativa de cobertura do exame de sequenciamento de exoma, foi feita em exercício regular de um direito, posto que não consta do rol da ANS, que é limitativo, taxativo, segundo pacificação do STJ. O TJRJ assim se manifestou sobre a questão: A parte autora fez prova do fato constitutivo de seu direito ao apresentar documento emitido pelo médico que a acompanhava, indicando a necessidade do exame (indexes 18 a 20), bem como outros documentos médicos (index 26) e as negativas de autorização da ré (indexes 32 e 34). Portanto, desincumbiu-se do ônus imposto pelo art. 373, I, do CPC. Assim, competia à parte ré demonstrar, de forma cabal, a existência de causa excludente da responsabilidade objetiva prevista no CDC, o que não ocorreu. [...] Ainda que assim não fosse, o exame de sequenciamento completo do EXOMA consta no rol dos procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS), conforme se constata em consulta realizada no sítio da agência reguladora (www.ans.gov.br/ROL -web/pages/procedimento.xhtml). A gravidade do quadro de saúde da menor segurada, cujo contrato está vigente e os pagamentos das mensalidades em dia, é clara e restou demonstrada, através dos laudos médicos , a necessidade d e realização com urgência do exame pleiteado (e-STJ, fls. 684/685). Da análise das razões do presente recurso verifica-se que os referidos fundamento não foram impugnados, o que atrai a incidência da Súmula nº 283 do STF, por analogia. Confira-se o seguinte precedente: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DOAÇÃO. ARROLAMENTO. REEXAME DO CONTRATO E DE PROVAS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULA N. 283 DO STF. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 2. No caso concreto, a análise da pretensão do recorrente, que alega que a doação não poderia ser cindida e que teria havido aceitação tácita por parte de uma das doadoras, exigiria o reexame das provas, sobretudo do contrato firmado entre as partes, o que não se admite em recurso especial. 3. As razões recursais que não impugnam fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não devem ser admitidas, a teor da Súmula n. 283/STF. 4. Agravo interno a que se nega provimento. ( AgInt no AREsp 1.626.816/RJ, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, DJe 23/9/2021) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESCISÃO CONTRATUAL CUMULADA COM DEVOLUÇÃO DE QUANTIAS PAGAS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC/15. INOCORRÊNCIA. NÃO INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL COM INTERPRETAÇÃO DIVERGENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. 1. Ação de rescisão contratual cumulada com devolução de quantias pagas e compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC/15. 4. Não se conhece do recurso especial quando ausente a indicação expressa do dispositivo legal a que se teria dado interpretação divergente (Súmula 284/STF). 5. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado quando suficiente para a manutenção de suas conclusões impede a apreciação do recurso especial (Súmula 283/STF). 6. A incidência das Súmulas 283 e 284 do STF prejudicam a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. 7. Agravo interno não provido. ( AgInt na PET no REsp 1.930.298/AM, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, DJe 22/9/2021) Nessas condições, CONHEÇO do recurso especial para NÃO CONHECER do recurso especial. MAJORO em 5% o valor dos honorários advocatícios anteriormente fixados em desfavor da UNIMED, limitados a 20%, nos termos do art. 85, § 11, do NCPC, devendo ser observada a concessão da justiça gratuita. Por oportuno, previno as partes de que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, ou 1.026, § 2º, ambos do NCPC Publique-se. Intimem-se. Brasília, 01 de dezembro de 2022. Ministro MOURA RIBEIRO Relator

(STJ - AREsp: 2205711 RJ 2022/0283864-7, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 07/12/2022) (Grifei)

Neste sentido, ainda, colaciono Jurisprudência dos Tribunais Pátrios:

PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer visando compelir a ré a custear o
exame genético de sequenciamento dos éxons do genoma humano – EXOMA,
de que necessita a autora – Recurso contra sentença de improcedência – Cabimento – Preliminares afastadas – Cobertura obrigatória - Cláusula excludente abusiva, cuja interpretação deve ser a mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC –
Ausência de previsão em rol de procedimentos e serviços editados pela ANS – Irrelevância - Incidência das súmulas 608 do STJ, 96 e 102 do TJSP – Precedentes – Recurso provido para julgar a ação procedente
.

(TJ-SP - AC: 10034681420218260100 SP 1003468-14.2021.8.26.0100, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 10/02/2022, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/02/2022) (Grifei)

EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE TODOS OS ÉXONS (EXOMA). SOLICITAÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ALEGAÇÃO DE EXAME NÃO INCLUÍDO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA CONDUTA VERIFICADA. NECESSIDADE DO EXAME INDICADA.
CLÁUSULA RESTRITIVA INTERPRETADA DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 0838981-36.2021.8.20.5001, Relator: IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Data de Julgamento: 17/03/2022, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 17/03/2022) (Grifei)

PLANOS DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA. PREVISÃO NO ROL DA ANS ¿ DUT Nº 110 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO, SOB O FUNDAMENTO DE NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. NEGATIVA INDEVIDA.
JULGAMENTO DE PARCIAL PROCEDÊNCIA NO PRIMEIRO GRAU. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. Preliminar da intempestividade afastada. A insurgência da operadora de plano de saúde diz respeito à imposição de obrigação de fazer referente à autorização e ao custeio do exame de sequenciamento completo do exoma à autora, sob alegação de ser procedimento não previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS. É de se dizer, primeiramente, que o Superior Tribunal de Justiça recentemente editou a Súmula nº 608, a qual estabelece: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão .". Impende destacar que, em 24 de fevereiro de 2021, momento anterior a propositura desta ação, foi publicado o Novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde pela ANS (Resolução nº 465/2021), no qual passou a haver cobertura obrigatória para ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA, conforme a Diretriz de Utilização - DUT Nº 110, constante no Anexo II da dita Resolução Normativa. De acordo com o item 1, b, da DUT nº 110, o Exame de Sequenciamento Completo de Todos os Éxons do Genoma Humano (Exoma), nos casos em que não houver previsão das condições genéticas nas Diretrizes dos sub-itens desta Diretriz de Utilização, somente deve ser coberto pela operadora do plano de saúde quando for solicitado pelo médico assistente (neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista), puder ser realizado em território nacional, e o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais. Na situação ora examinada, é inegável que a menor, ora apelada, apresenta sinais clínicos indicativos de doença atual, e que permanecem dúvidas acerca de seu diagnóstico mesmo após tentativas de diagnósticos convencionais. Das informações trazidas aos fólios, observa-se que a autora colacionou laudo médico emitido por médico neurologista, no qual se descreveu a necessidade do exame requestado para o diagnostico eficiente e, assim, o melhor tratamento da paciente. Não merece prosperar a alegação da operadora de que o tratamento não deve ser prestado por estar excluído do rol da ANS, pois referido o sequenciamento completo do exoma passou a ser contemplado pela Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Reguladora. Na espécie, é cabível a cobertura do sequenciamento completo do exoma pelo plano de saúde ora apelante, vez que o exame consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, e estão preenchidos os requisitos da DUT nº 110, sendo certo que, diante disso, o procedimento requerido pela autora passou a estar acobertado pelo contrato, além de ser imprescindível ao correto diagnóstico da doença que acomete a beneficiária e ao prognóstico médico. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator. Fortaleza, data e assinatura digital constantes no sistema processual eletrônico. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator

(TJ-CE - AC: 02166860920218060001 Fortaleza, Relator: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 22/03/2023, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 22/03/2023) (Grifei)

“APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE EXOMA. DANO MORAL.
Beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista. Sentença de improcedência do feito. Irresignação do autor. Preliminar de nulidade da sentença por ausência de fundamentação afastada. Aplicabilidade do art. 489, § 1º do CPC. Juntada de parecer do NAT-Jus, por determinação do Juízo de origem. Relatórios médicos juntados aos autos, todavia, que indicam um quadro severo de transtorno de espectro autista, com expressivo atraso no desenvolvimento e ausência de evolução significativa, diante do tratamento até então implementado. Gravidade do caso reconhecida pela própria UNIMED, em relatório de avaliação, inclusive com indicação de intervenção ABA.
É abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar com método ABA prescrito ao autor, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. A recusa de custeio de procedimento comprovadamente essencial para garantir a saúde do paciente, ademais, coloca em risco o objeto do contrato. Inteligência do art. 51, IV, do CDC. Precedentes. Realização do exame de sequenciamento completo de exoma. Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Súmula 96 deste Tribunal. Precedentes.
[...] RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO".(v. 38297). (TJ-SP - AC: 10070581820208260590 SP 1007058-18.2020.8.26.0590, Relator: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 15/03/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2022) (Grifei)

PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. PROVAS SUFICIENTES AO DESLINDE DA DEMANDA.
CRIANÇA COM DIAGNOSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) QUE APÓS A REALIZAÇÃO DE BIÓPSIA MUSCULAR APRESENTOU HIPÓTESE DIAGNÓSTICA DE POSSÍVEL PATOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. NECESSIDADE DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO PARA ELUCIDAÇÃO E TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUESTÕES SUMULADAS PELO TRIBUNAL.
Negativa de cobertura. Exame "Sequenciamento do exoma completo com tecnologia de sequenciamento de nova geração" para elucidação do quadro e tratamento. Impossibilidade. Incidência da Lei nº 9.656/98. Incidência da Lei nº 8.078/90, conforme sumulado pelo E. STJ. Ademais, a alegação de não constar o exame nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais relações não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Súmulas do Tribunal. Dano moral reconhecido in re ipsa. Sentença mantida. Recurso não provido. (TJ-SP - AC: 10004707620208260563 SP 1000470-76.2020.8.26.0563, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/03/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022)(Grifei)

Diante disso, entendo que não merecem acolhimento as alegações recursais, pois evidente que o procedimento está no âmbito de cobertura contratual e, portanto, não pode ter seu fornecimento ou custeio negados pela operadora de plano de saúde, até mesmo porque, conforme indicação médica, revela-se imprescindível ao correto tratamento da doença que acomete o beneficiário.

Noutra ponta, no que concerne à indenização por danos morais, cumpre destacar que a caracterização do dever de indenizar, condiciona-se, inafastavelmente, a presença dos elementos ensejadores da responsabilidade civil, quais sejam, o dano, o ato ilícito, e o nexo de causalidade entre ambos.

Noutras palavras, a indenização a título de dano extrapatrimonial, pressupõe a existência de três aspectos indispensáveis: a ilicitude do ato praticado, visto que os atos regulares de direito não ensejam reparação; o dano, ou seja, a efetiva lesão suportada pela vítima e o nexo causal, sendo este a relação entre os dois primeiros, o ato praticado e a lesão experimentada.

Nesse sentido, preleciona a doutrina civilista pátria:

"Consiste a responsabilidade civil na obrigação que tem uma pessoa - devedora - de reparar os danos causados a outra - credora - dentro das forças de seu patrimônio, em decorrência de um ato ilícito ou de uma infração contratual. Visa ela, pois, a recompor o patrimônio do lesado ou compensá-lo pelos danos sofridos, desde que comprovado o nexo causal entre o ato praticado e o prejuízo da vítima".

(FELIPE, Jorge Franklin Alves.
Indenização nas Obrigações por Ato Ilícito
. 2. Ed. Belo Horizonte: Del Rey, p. 13).

O dano moral, portanto, é lesão que integra os direitos da personalidade, tal como o direito à vida, à liberdade, à intimidade, à privacidade, à honra (reputação), à imagem, à intelectualidade, à integridade física e psíquica, de forma mais ampla a dignidade da pessoa humana.

Nessa esteira, tem-se que configura dano moral aquela lesão que, excedendo à normalidade, interfere intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar.

O diploma cível pátrio estabelece expressamente em seu art. 186, a possibilidade de reparação civil decorrente de ato ilícito, inclusive nas hipóteses em que o dano seja de caráter especificamente moral.

Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

No caso
sub examine
, não há dúvida de que os desgastes emocionais sofridos pela recorrida ultrapassaram aqueles dissabores decorrentes de um mero aborrecimento, uma vez que a matéria aqui discutida trata da saúde e da vida do apelado, devendo a requerida ser responsabilizada pelos danos morais causados.

A fim de corroborar tal entendimento, vejamos:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2205711 - RJ (2022/0283864-7) EMENTA PROCESSO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO EXOMA. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE CAUSA EXCLUDENTE DA RESPONSABILIDADE OBJETIVA. EXAME QUE CONSTA DO ROL DA ANS. FUNDAMENTOS DO ARESTO COMBATIDO NÃO IMPUGNADOS. SÚMULA Nº 283 DO STF, POR ANALOGIA.
AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED DE CAMPOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED) contra decisão que negou seguimento ao seu apelo nobre manejado, por sua vez, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, da relatoria da desembargadora SONIA DE FATIMA DIAS, assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO EXOMA. CRIANÇA QUE APRESENTA RETARDAMENTO GRAVE, IMPOSSIBILITANDO SEU CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO, SEM DIAGNÓSTICO DEFINIDO.
Sentença de procedência para confirmar a decisão que antecipou os efeitos da tutela de urgência, condenando a ré a autorizar e/ou custear o exame EXOMA; para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais de R$5.000,00;
e a pagar custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação. Apelação da parte ré . Apelante alega que a sentença deveria ser anulada, ante a ausência de análise dos embargos de declaração. Na hipótese, esta relatora utilizou -se do permissivo constante no inciso I, do artigo 932, do CPC e determinou o retorno dos autos ao juízo de origem, para que apreciasse os embargos de declaração opostos pela parte ré. Decisão dos embargos em nada modificou o dispositivo da sentença, limitando - se a sanar omissões no que concerne à sua fundamentação. Além disso, as partes foram intimadas para ratificar tanto o recurso quanto as contrarrazões. Não se declara nulidade de ato processual quando ausente qualquer prejuízo para as partes. Parte autora fez prova do fato constitutivo de seu direito ao apresentar documento emitido pelo médico que a acompanhava, indicando a necessidade do exame, bem como outros documentos médicos e as negativas de autorização da ré, desincumbindo -se do ônus imposto pelo art. 373, I, do CPC. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir a integridade física do segurado. O caso dos autos revela circunstância excepcional, consubstanciada na necessidade de submeter a autora a exame de sequenciamento genético (EXOMA), a fim de identificar possíveis mutações que apontem determinadas patologias que, se não tratadas a tempo, tornariam inócua a finalidade principal do ajuste celebrado, que é a de assegurar o amparo à saúde e à vida - e, no caso, também garantir o máximo desenvolvimento cognitivo e motor da criança. O rol de procedimentos de cobertura obrigatória elaborado pela ANS consiste apenas em diretriz apresentada pela agência reguladora às seguradoras de saúde, periodicamente revista. Ainda que assim não fosse, o exame de sequenciamento completo do EXOMA consta no rol dos procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde, conforme se constata em consulta realizada no sítio da agência reguladora. Precedentes. Criança que, em razão da recusa do plano de saúde, não realizou exame necessário ao diagnóstico e devido tratamento. Dano moral configurado. Valor da indenização que observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Sentença mantida. Majoração dos honorários. DESPROVIMENTO DO RECURSO (e-STJ, fls. 670/671). Os embargos de declaração opostos por UNIMED foram rejeitados (e-STJ, fls. 728/735). Irresignada, UNIMED interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, alíneas a e c, da CF, alegou violação dos arts. 188, I, do CC/02, 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98. Sustentou, em síntese, que a negativa de cobertura do exame de sequenciamento de exoma, foi feita em exercício regular de um direito, posto que não consta do rol da ANS, que é limitativo, taxativo, segundo pacificação do STJ. O recurso não foi admitido pelo TJRJ (e-STJ, fls. 1.470/1.477). Nas razões do presente agravo, UNIMED alegou que seu recurso merece seguimento, uma vez que, devem ser afastados os óbices sumulares aplicados. É o relatório. DECIDO. O agravo é espécie recursal cabível, foi interposto tempestivamente e com impugnação adequada aos fundamentos da decisão recorrida. CONHEÇO, portanto, do agravo e passo ao exame do recurso especial, que merece prosperar. Rol da ANS. UNIMED sustentou que que a negativa de cobertura do exame de sequenciamento de exoma, foi feita em exercício regular de um direito, posto que não consta do rol da ANS, que é limitativo, taxativo, segundo pacificação do STJ. O TJRJ assim se manifestou sobre a questão: A parte autora fez prova do fato constitutivo de seu direito ao apresentar documento emitido pelo médico que a acompanhava, indicando a necessidade do exame (indexes 18 a 20), bem como outros documentos médicos (index 26) e as negativas de autorização da ré (indexes 32 e 34). Portanto, desincumbiu-se do ônus imposto pelo art. 373, I, do CPC. Assim, competia à parte ré demonstrar, de forma cabal, a existência de causa excludente da responsabilidade objetiva prevista no CDC, o que não ocorreu. [...] Ainda que assim não fosse, o exame de sequenciamento completo do EXOMA consta no rol dos procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS), conforme se constata em consulta realizada no sítio da agência reguladora (www.ans.gov.br/ROL -web/pages/procedimento.xhtml). A gravidade do quadro de saúde da menor segurada, cujo contrato está vigente e os pagamentos das mensalidades em dia, é clara e restou demonstrada, através dos laudos médicos , a necessidade d e realização com urgência do exame pleiteado (e-STJ, fls. 684/685). Da análise das razões do presente recurso verifica-se que os referidos fundamento não foram impugnados, o que atrai a incidência da Súmula nº 283 do STF, por analogia. Confira-se o seguinte precedente: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DOAÇÃO. ARROLAMENTO. REEXAME DO CONTRATO E DE PROVAS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULA N. 283 DO STF. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 2. No caso concreto, a análise da pretensão do recorrente, que alega que a doação não poderia ser cindida e que teria havido aceitação tácita por parte de uma das doadoras, exigiria o reexame das provas, sobretudo do contrato firmado entre as partes, o que não se admite em recurso especial. 3. As razões recursais que não impugnam fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não devem ser admitidas, a teor da Súmula n. 283/STF. 4. Agravo interno a que se nega provimento. ( AgInt no AREsp 1.626.816/RJ, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, DJe 23/9/2021) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESCISÃO CONTRATUAL CUMULADA COM DEVOLUÇÃO DE QUANTIAS PAGAS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC/15. INOCORRÊNCIA. NÃO INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL COM INTERPRETAÇÃO DIVERGENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. 1. Ação de rescisão contratual cumulada com devolução de quantias pagas e compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC/15. 4. Não se conhece do recurso especial quando ausente a indicação expressa do dispositivo legal a que se teria dado interpretação divergente (Súmula 284/STF). 5. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado quando suficiente para a manutenção de suas conclusões impede a apreciação do recurso especial (Súmula 283/STF). 6. A incidência das Súmulas 283 e 284 do STF prejudicam a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. 7. Agravo interno não provido. ( AgInt na PET no REsp 1.930.298/AM, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, DJe 22/9/2021) Nessas condições, CONHEÇO do recurso especial para NÃO CONHECER do recurso especial. MAJORO em 5% o valor dos honorários advocatícios anteriormente fixados em desfavor da UNIMED, limitados a 20%, nos termos do art. 85, § 11, do NCPC, devendo ser observada a concessão da justiça gratuita. Por oportuno, previno as partes de que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, ou 1.026, § 2º, ambos do NCPC Publique-se. Intimem-se. Brasília, 01 de dezembro de 2022. Ministro MOURA RIBEIRO Relator (STJ - AREsp: 2205711 RJ 2022/0283864-7, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 07/12/2022) (Grifei)

Diante disso, irrepreensíveis me afiguram os termos da sentença vergastada, devendo esta ser mantida em todos os seus termos.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, na esteira do Parecer da Doutra Procuradoria de Justiça
CONHEÇO

DO RECURSO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
para manter a sentença vergastada em todos os seus termos.

É COMO VOTO.

Belém, 18 de junho de 2024.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador-Relator

Belém, 25/06/2024