Tribunal: TJPA
Processo: 0860359-22.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-02-20

Ementa:
SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0860359-22.2019.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA APELADA: GLAUCIA LOBATO KANEDO RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE EXAME MÉDICO. PET-SCAN. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE A DEMANDA, DETERMINANDO QUE O PLANO DE SAÚDE FORNECESSE O EXAME, ALÉM DE DANOS MORAIS (R$ 10.000,00) E HONORÁRIOS FIXADOS EM 20% DO VALOR DA CONDENAÇÃO. INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. O ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, NÃO PODENDO SER UTILIZADO NEGAR ACESSO A EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I- Alegação de exercício regular de direito afastada. Entendimento pacífico do STJ: Nos termos da jurisprudência da Terceira Turma de Direito Privado do STJ: “o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato”. II- Valor dos danos morais: mantido (R$ 10.000,00), considerando que guarda consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, ante à gravidade do quadro de saúde da autora e os transtornos que sofreu com a injustificada negativa de cobertura, além da clara capacidade financeira da requerida. III- Honorários advocatícios: percentual mantido em 20%, eis que de acordo com o previsto no art. 85, § 2º do CPC. IV- Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0860359-22.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: GLAUCIA LOBATO KANEKO

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0860359-22.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

APELADA: GLAUCIA LOBATO KANEDO

RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE EXAME MÉDICO. PET-SCAN. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE A DEMANDA, DETERMINANDO QUE O PLANO DE SAÚDE FORNECESSE O EXAME, ALÉM DE DANOS MORAIS (R$ 10.000,00) E HONORÁRIOS FIXADOS EM 20% DO VALOR DA CONDENAÇÃO. INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. O ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, NÃO PODENDO SER UTILIZADO NEGAR ACESSO A EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I- Alegação de exercício regular de direito afastada. Entendimento pacífico do STJ: Nos termos da jurisprudência da Terceira Turma de Direito Privado do STJ: “
o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato”
.

II- Valor dos danos morais: mantido (R$ 10.000,00), considerando que guarda consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, ante à gravidade do quadro de saúde da autora e os transtornos que sofreu com a injustificada negativa de cobertura, além da clara capacidade financeira da requerida.

III- Honorários advocatícios: percentual mantido em 20%, eis que de acordo com o previsto no art. 85, § 2º do CPC.

IV- Recurso conhecido e desprovido.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0860359-22.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

APELADA: GLAUCIA LOBATO KANEDO

RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO
:

Trata-se de Apelação Cível interposta por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara da Cível e Empresarial de Belém, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência,
movida por GLAUCIA LOBATO KANEDO.

Consta na inicial da ação: 1) que a autora é portadora de câncer de ovário bilateral, em constante e acelerado desenvolvimento, conforme laudos que junta aos autos; 2) que conforme requisição médica, precisou realizar o exame PET SCAN, para tratamento e reestadiamento do câncer que está em avanço célere, de modo que sua não realização pode causar sérios danos à saúde da autora; 3) que requereu o exame à requerida, que negou a autorização, sob o argumento de que o exame só é autorizado em alguns casos, nos quais não se enquadra a situação da autora, conforme regras da ANS; 4) Desse modo, propôs a ação em piso, para que seja compelida a requerida a autorizar a realização do exame sob pena de multa diária, além de danos morais.

Ato contínuo, o juízo singular concedeu a tutela pretendida (ID. 3739327).

Contestação fora apresentada pela requerida (ID. 3739341), onde aduziu, em síntese, que a recusa se sucedeu no exercício regular do seu direito, tendo em vista as regulamentações da ANS.

Replica a contestação fora apresentada pela parte autora (ID. 3739350)

Sentença prolatada (ID. 3739355), o
Juiz a Quo
julgou PROCEDENTES os pedidos contidos em inicial. Dessa forma, o magistrado confirmou a tutela anteriormente concedida e manteve a determinação de que a ré fornecesse o exame cerne do litígio. Condenou ainda a requerida ao pagamento de danos morais no montante fixado de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além de honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Apelação apresentada pelo plano de saúde (ID. 3739360), na qual arguiu pelo estrito cumprimento do disposto na Lei nº 9.656/1998 e das resoluções normativas da ANS, afirmando não haver obrigatoriedade de cobertura do exame requerido. Para além disso, discorre sobre a exorbitância do valor arbitrado a título de danos morais, além do pedido de redução do percentual de honorários advocatícios.

Foram apresentadas contrarrazões (ID. 3739423).

É o relatório.

Inclua-se na pauta com pedido de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

Belém, de de 2023.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0860359-22.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

APELADA: GLAUCIA LOBATO KANEDO

RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

Preenchidos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso de apelação.

Em sede recursal, voltou-se a apelante contra sentença que julgou procedente o pleito da autora, condenando-a na prestação do serviço médico cerne do litígio, além da condenação em danos morais e honorários.

A respeito do que se encontra em autos, percebe-se que a pretensão do apelante não merece prosperar.

Atenta ao que consta dos autos, observo que quanto ao tema referente às obrigações de fazer constituídas em contratos de planos privados de assistência à saúde, faz-se essencial observar as modificações normativas trazidas pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que embora tenha sido sancionada posteriormente à sentença, materializa o entendimento que já era uníssono em nossos tribunais, e que assim dispõe:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo,
a cobertura

deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
(grifei).

Imperioso ainda destacar que a modificação normativa contribui significativamente para a compreensão de que o rol da ANS não se constitui de maneira taxativa para delimitar limites de prestação de serviço privados de saúde, dado o teor do §13º do seu art. 10. Desse mesmo modo, é assim que vinha entendendo a jurisprudência do presente tribunal mesmo antes da edição da lei mencionada, ao tempo da prolação da sentença recorrida, sendo esse o entendimento que já prevalecia em nossos tribunais. Cito precedentes:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. EXAME PET SCAN PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ A RESPEITO DO TEMA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. Nos termos da jurisprudência da Terceira Turma de Direito Privado do STJ: “
o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato”
. Precedentes. 2. Hipótese dos autos em que a alegação de que o exame solicitado, previsto no rol de procedimento da ANS, não se coaduna com as diretrizes de utilização, não é suficiente para afastar o dever de cobertura quando existe prescrição do médico que assiste o beneficiário solicitando o exame PET-CT por ser o exame mais específico para a doença de base do paciente, ressaltando que se trata de doença grave com potencial risco de morte se não tratado adequadamente. 3. Cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde do mesmo. 4. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0810225-21.2019.8.14.0000 – Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 24/11/2020 )

AGRAVO DE INSTRUMENTO –AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TERAPIAS INTENSIVAS – PACIENTE COM POSSÍVEL TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE– ROL MERAMENTE REFERENCIAL OU EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA –RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 –Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida ao autor/agravado pertinentes a terapias para tratamento de sequelas advindas de possível Transtorno de Espectro Autista e outras enfermidades. 2 – Hipótese em que a infante, autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito terapias intensivas, quais sejam: (1) Protocolo PediaSuit, (2) Integração Sensorial, (3) Estimulação Elétrica Transcraniana – TDCS / Neuromodulação, (4) Kinesiotaping, (5) Fonoaudiologia, (6) Terapia Ocupacional ABA (Análise do Comportamento Aplicada), (7) Psicopedagogia, (8) Psicologia Especializada em Autismo para tratamento de possível Transtorno de Espectro Autista – TEA e sequelas. 3 – Havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 4 – Operadoras que podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.
5 – Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativa, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa o restabelecimento da saúde e ao bem-estar da paciente.
6 – Não se ignora o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, contudo o referido julgado, além de não possuir efeito vinculante, não constitui posicionamento dominante naquela Corte, visto que as demais Turmas do STJ tem reconhecido que o rol da ANS é exemplificativo.

7 – Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não utilização do tratamento adequado pela autora/agravada podem ensejar o agravamento do seu problema de saúde.

8 – Recurso de Agravo de Instrumento Conhecido e Desprovido, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, mantendo na íntegra a decisão agravada (11819508, 11819508, Rel. MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-11-08, Publicado em 2022-11-17).

Portanto, não merecem prosperar as teses apresentadas pela administradora de planos de saúde recorrente, de modo que o exame requisitado deve ser coberto pelo plano de saúde, uma vez ser imprescindível para propiciar tratamento oncológico.

No tocante aos danos morais, fixados na origem em R$ 10.000.00 (dez mil reais), entendo que o valor deve igualmente ser mantido, considerando que guarda consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, ante à gravidade do quadro de saúde da autora e os transtornos que sofreu com a injustificada negativa de cobertura, além da clara capacidade financeira da requerida.

No mais, fica mantido o percentual de honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) do valor da condenação, eis que de acordo com o previsto no art. 85, § 2º do CPC.

Assim, e por todo o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto por UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO
, MANTENDO INTEGRALMENTE A SENTENÇA DE PISO.

É o voto.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 29/02/2024