Tribunal: TJPA
Processo: 0818883-29.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2024-08-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. CUSTEIO DE EXAMES PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. POSSIBILIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DIREITO À VIDA. DIREITO À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Risco de dano irreversível à saúde da paciente diagnosticada com neoplasia de pulmão, caso não sejam realizados os exames prescritos (PET-PMSA). A ponderação favorece a paciente diante do grave risco à sua saúde. 2. Jurisprudência do STJ firme no sentido de que a negativa de cobertura é considerada ilegítima quando o contrato prevê tratamento para a moléstia em questão. 3. O plano de saúde deve garantir os meios necessários para o tratamento efetivo da paciente, cumprindo o direito constitucional à saúde e observando o princípio da dignidade da pessoa humana. 4. Recurso conhecido, mas desprovido, à unanimidade. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0818883-29.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JOSE ANTONIO BRAGA DE MIRANDA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. CUSTEIO DE EXAMES PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. POSSIBILIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO.

DIREITO À VIDA. DIREITO À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1.

Risco de dano irreversível à saúde da paciente diagnosticada com neoplasia de pulmão, caso não sejam realizados os exames prescritos (PET-PMSA). A ponderação favorece a paciente diante do grave risco à sua saúde.

2.

Jurisprudência do STJ firme no sentido de que a negativa de cobertura é considerada ilegítima quando o contrato prevê tratamento para a moléstia em questão.

3.

O plano de saúde deve garantir os meios necessários para o tratamento efetivo da paciente, cumprindo o direito constitucional à saúde e observando o princípio da dignidade da pessoa humana.

4.

Recurso conhecido, mas desprovido, à unanimidade.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Da leitura dos autos, observa-se que o recurso em tela se insurge contra a decisão proferida pelo juízo da 4ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que deferiu o pedido de tutela de urgência antecipada, compelindo a agravada ao custeio do exame PET - PSMA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de urgência e Danos Morais, movida por José Antônio Braga de Miranda, em face de Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico.

Entendeu o juízo a quo, restarem presentes os requisitos autorizadores para a concessão da medida de urgência, nos seguintes termos:

“(...)

Posto isto, e mais o que dos autos consta, por ver configurado e de modo suficiente os requisitos previstos em lei, com cetro, demais, no CPC/2015, arts. 294 e 300, caput e §3o, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para impor à ré a obrigação de fazer consistente em AUTORIZAR a realização do exame PET-PSMA ONCOLÓGICO (para averiguação clínica das medidas necessárias para tratar adequadamente a doença que acomete o autor - ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA), nos termos do laudo médico anexo à exordial, sob pena de, não o fazendo, incorrer em multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), a ser revertida em favor do requerente.”.

Em suas razões recursais, sustenta a agravante que a decisão merece reforma porque o agravado não se desincumbiu de demonstrar o preenchimento dos requisitos para a concessão da medida antecipatória, haja vista a taxatividade do rol da ANS, a não obrigatoriedade de cobertura para o tratamento requerido por se tratar de exame condicionado ao atendimento da diretriz de utilização nº 60, em consonância com o que dispõe a Lei 9.656/1998 c/c a RN nº 465, de 2021. Argui, ainda, existência de perigo de irreversibilidade da medida.

Em decisão no ID nº 12346368, foi negado efeito suspensivo pleiteado.

Contrarrazões pugnam pela manutenção da decisão atacada.

É o relatório.

Inclua-se o feito na próxima sessão do Plenário Virtual.

Belém, 17.07.2024.

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos conheço do recurso e passo a sua análise.

Observa-se que a discussão travada no presente Agravo de Instrumento gira em torno da decisão do Juízo Monocrático que de deferiu a realização dos exames prescritos à paciente.

Sobre o risco de dano, considero que, ao ponderar quem pode sofrer o maior prejuízo, certamente é o Sr. José Antônio, diagnosticado com Adenocarcinoma de Próstata, uma doença grave que naturalmente poderá se agravar caso ele fique sem o tratamento indicado pelo seu médico (exames necessários denominados PET-PSMA). Portanto, fica evidente o risco de dano reverso caso se afaste a obrigação da operadora de custear o exame prescrito.

Em julgado datado de 13/11/2018, o Ministro Raul Araújo
[1]
explanou acerca da referida abusividade de cláusula de plano de saúde que limite qualquer procedimento médico, fisioterápico ou hospitalar prescrito para doenças cobertas nos contratos de assistência à saúde, firmados antes ou depois da
Lei 9.656/98
. Os ministros da Quarta Turma reafirmaram jurisprudência do STJ e entenderam que, embora a Lei dos Planos de Saúde não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir abuso com base nas disposições do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que “
se a seguradora assumiu o risco de cobrir o tratamento da moléstia, não poderia, por meio de cláusula limitativa e abusiva, reduzir os efeitos jurídicos dessa cobertura, tornando, assim, inócua a obrigação contratada
”.

Havendo indicação do tratamento pelo médico assistente do autor, com a devida justificativa para tanto, não merece prosperar a negativa de cobertura por parte da recorrente, em virtude de não ter sido aprovado pela Junta Médica sob o argumento de que não estaria previsto na Diretriz de utilização 60, na medida em que não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado para o paciente que está sendo acompanhado pelo seu médico assistente.

Nestes casos, é razoável acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso.

Assim, uníssono entendimento em nosso Tribunal Superior no sentido de que devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. Desse modo, se o contrato de assistência e seguro de saúde celebrado entre as partes prevê a cobertura para a doença, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde quanto aos procedimentos e as técnicas prescritos pelo médico que assiste o paciente, consequentemente, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear os medicamentos ou tratamentos indicados pelo médico.

Friso que não cabe à Seguradora do plano de saúde escolher o tratamento adequado para o paciente que está sendo acompanhado pelo seu médico assistente, portanto, inviável a pretensão da seguradora do plano de saúde, ora agravante, de obstar a realização do exame solicitado pelo médico especialista, pois restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência a sua saúde quando dela precisar.

Assim, tratando-se de medida destinada à preservação da vida e saúde da parte agravada, é certo que o plano de saúde deve prover os meios necessários para o efetivo tratamento, arcando com os custos dos exames e fazendo cumprir o direito constitucional à saúde, em observância ainda ao princípio da dignidade da pessoa humana e a expectativa que teve o agravado, quando da contratação, de ter a cobertura dos tratamentos necessários para a cura de eventual enfermidade.

Pelo exposto, mais o que dos autos consta, conheço do recurso, mas nego-lhe provimento, mantendo a decisão atacada em todos os seus termos

É o voto.

Belém,

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

[1]

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

2. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.

3. À luz do Código de Defesa do Consumidor,
devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes
.

4.
Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia.

5. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018) (grifei).

Belém, 13/08/2024