Tribunal: TJPA
Processo: 0810626-44.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-12-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0810626-44.2024.8.14.0000 COMARCA DE ORIGEM: BELÉM AGRAVANTE: C. M. G. F. REPRESENTANTE LEGAL: MANOEL DOMINGOS CASTRO FURTADO FILHO ADVOGADO: ANA CLAUDIA PASTANA DA CUNHA - OAB/PA 32.820 AGRAVADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB/PA 11270 RELATOR: DESEMBARGADOR AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA: Direito do Consumidor. Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Obrigação de Fazer. Tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA). Atendimento fora da rede credenciada. Provimento parcial. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência pleiteada para obrigar plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar para criança portadora de Transtorno do Espectro Autista, em clínica não credenciada, ante a indisponibilidade na rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada, diante de comprovada insuficiência de atendimento na rede própria para terapias prescritas ao beneficiário portador de TEA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cobertura fora da rede credenciada é excepcional, admitida apenas em casos de inexistência ou insuficiência de prestadores aptos no âmbito da rede contratada, em conformidade com o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e com a jurisprudência consolidada no Superior Tribunal de Justiça. 4. Demonstrada a incapacidade da rede credenciada em prover o atendimento especializado requerido, cabe ao plano de saúde viabilizar o tratamento necessário, inclusive fora de sua rede, sem prejuízo de reembolso futuro em caso de improcedência da demanda principal. 5. O tratamento de transtornos globais do desenvolvimento exige abordagem multidisciplinar e individualizada, sendo obrigatória a cobertura ilimitada por fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e outros profissionais prescritos, conforme normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo de Instrumento parcialmente provido. Mantida a decisão liminar de obrigação do plano de saúde em custear o tratamento do beneficiário. A SER REALIZADO EFETIVAMENTE E DE MODO INDIVIDUAL, DENTRO OU fora da rede credenciada. Tese de julgamento: "1. É obrigação do plano de saúde assegurar tratamento fora da rede credenciada em casos de insuficiência de prestadores aptos dentro da rede contratada." "2. A cobertura ilimitada de terapias multidisciplinares é obrigatória para portadores de transtornos do espectro autista."

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0810626-44.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: C. M. G. F.

REPRESENTANTE: MANOEL DOMINGOS CASTRO FURTADO FILHO

AGRAVADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0810626-44.2024.8.14.0000

COMARCA DE ORIGEM: BELÉM

AGRAVANTE: C. M. G. F.

REPRESENTANTE LEGAL:
MANOEL DOMINGOS CASTRO FURTADO FILHO

ADVOGADO: ANA CLAUDIA PASTANA DA CUNHA - OAB/PA 32.820

AGRAVADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB/PA 11270

RELATOR: DESEMBARGADOR AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA: Direito do Consumidor. Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Obrigação de Fazer. Tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA). Atendimento fora da rede credenciada. Provimento parcial.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência pleiteada para obrigar plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar para criança portadora de Transtorno do Espectro Autista, em clínica não credenciada, ante a indisponibilidade na rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada, diante de comprovada insuficiência de atendimento na rede própria para terapias prescritas ao beneficiário portador de TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cobertura fora da rede credenciada é excepcional, admitida apenas em casos de inexistência ou insuficiência de prestadores aptos no âmbito da rede contratada, em conformidade com o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e com a jurisprudência consolidada no Superior Tribunal de Justiça.

4. Demonstrada a incapacidade da rede credenciada em prover o atendimento especializado requerido, cabe ao plano de saúde viabilizar o tratamento necessário, inclusive fora de sua rede, sem prejuízo de reembolso futuro em caso de improcedência da demanda principal.

5. O tratamento de transtornos globais do desenvolvimento exige abordagem multidisciplinar e individualizada, sendo obrigatória a cobertura ilimitada por fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e outros profissionais prescritos, conforme normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Agravo de Instrumento parcialmente provido. Mantida a decisão liminar de obrigação do plano de saúde em custear o tratamento do beneficiário. A SER REALIZADO EFETIVAMENTE E DE MODO INDIVIDUAL, DENTRO OU fora da rede credenciada.

Tese de julgamento:

"1. É obrigação do plano de saúde assegurar tratamento fora da rede credenciada em casos de insuficiência de prestadores aptos dentro da rede contratada."

"2. A cobertura ilimitada de terapias multidisciplinares é obrigatória para portadores de transtornos do espectro autista."

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de efeito suspensivo interposto por C. M. G. F. (nascida em 19/11/2017 ), representado por sua genitora MANOEL DOMINGOS CASTRO FURTADO FILHO, objetivando a reforma do decisum interlocutório de id. 20404036 - Pág. 110, proferido pelo MM. Juízo da 4ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que indeferiu o pedido de tutela de urgência, para fins de determinar que a requerida, ora agravada, arque integralmente com os custos do tratamento para o transtorno do espectro autista, para o qual foram prescritos pelos médicos assistentes.

Nas razões recursais de ID. 20404030, a parte recorrente alega, em suma, que a Agravada suspendeu abruptamente, sem nenhum aviso prévio, o tratamento médico realizado pelo menor C.M.G.F., desde 2022, com a exigência de atualização do pedido médico.

Afirma que o plano de saúde não disponibilizou atendimento médico para consulta do menor, de modo que se viu obrigado a procurar na rede particular e, mesmo de posse da requisição médica atualizada (laudo médico de id. 117480033 - Pág. 1) e após a autorização para realização das terapias solicitadas, o plano de saúde agravado não disponibiliza vaga na sua rede credenciada.

Ao final, pugna pela concessão da tutela recursal, para fins de obrigar o Plano de Saúde ao custeio integral das terapias fora de rede credenciada.

Decisão Monocrática de id. 20484227, que deferiu parcialmente o pedido de tutela recursal, para determinar que a agravada providenciasse no prazo de 10 (dez) dias, o efetivo e ininterrupto tratamento do menor, já por ela autorizado, por meio de profissionais, hospitais ou clínicas, dentro ou fora da sua rede credenciada, que deveriam serem colocados efetivamente à disposição da criança

Contrarrazões do Agravo de instrumento ofertadas no id. 21068362, onde se pugna pelo desprovimento do recurso.

Agravo interno interposto pela Operadora Agravada, no id.

21069343, onde alega em apertada síntese que as terapias MIG e PSICOPEDAGOGIA, não possuem, previsão do Rol da ANS, não sendo ônus da operadora de saúde, além de que possui ampla rede de estabelecimentos credenciados aptos a realizarem o tratamento do autor.

Contrarrazões do Agravo Interno, interposto no id. 21669644, onde se pugna pelo desprovimento do recurso.

O Ministério Público de 2º Grau ofertou parecer no id. 23440360, onde manifestou-se pelo conhecimento e provimento do Agravo de Instrumento.

Considerando que o recurso de Agravo de Instrumento já se encontra apto para julgamento, motivo pelo qual julgo prejudicado o Agravo interno interposto, ante o presente julgamento de mérito do Agravo de Instrumento.

Distribuído os autos a esta Instância Revisora, coube-me a relatoria, conforme registro no sistema.

É o breve relatório com
apresentação em pauta de julgamento, para a Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe com início às 14:00 h, (....) de 2024.

VOTO

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente, por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos.

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

Ab initio destaco que fora interposto recursos de Agravo interno em face da decisão monocrática que deferiu parcialmente o pedido de efeito suspensivo, o qual julgo prejudicado ante o presente julgamento de mérito do recurso de Agravo de instrumento.

Extrai-se dos autos que o cerne da lide se refere ao pedido de antecipação de tutela para que a agravada custeasse o tratamento da menor C. M. G. F. (nascida em 19/11/2017), de sete anos de idade, que é portadora de Transtorno do Espectro Autista, em clínica particular não credenciada, uma vez que não há disponibilidade na rede assistencial da recorrente, além da suspensão indevida, sem nenhum aviso prévio, do tratamento médico que estava sendo realizado na forma requerida pelo médico assistente.

A Agravante informa que a Agravada embora tenha autorizado o tratamento, não disponibiliza vaga para as terapias requeridas, conforme se verifica das mensagens de whatsApp de id. 20404049 - Pág. 8 e, id. 20404049 - Pág. 4, onde se confessa o baixo número de profissionais disponíveis na rede credenciada e a insuficiência de atendimento médico especializado.

Observo ainda que a única pendência e exigência do plano de saúde, para continuidade das terapias do menor, seria o pedido médico atualizado (id. 20404049 - Pág. 5), que fora apresentado no id. 117480033 - Pág. 1.

Por outro lado, a recorrida alega que existem clínicas conveniadas que realizam o tratamento pleiteado pelo recorrido, não havendo motivos para que seja realizado o tratamento em outros estabelecimentos não credenciado pelo plano de saúde, bem como que o método MIG, não é de responsabilidade do plano de saúde.

Ressalto que a cobertura de planos de saúde fora da rede credenciada somente pode ser imposta à operadora, quando os serviços disponibilizados não atenderem às necessidades do paciente, sob pena de desestabilização do próprio plano de saúde, em prejuízo dos demais beneficiários.

Ocorre que a parte autora, ora agravante, demonstrou que em algumas das clínicas credenciadas não há disponibilidade para o tratamento solicitado.

Assim sendo, em sede de tutela antecipada, não se mostra legítima, neste momento processual, a obrigação de custeio integral de tratamento em clínica que não faz parte da rede credenciada, eis que, não restou demonstrado a inexistência de outro estabelecimento ou profissional credenciado para realização do procedimento.

Sabe-se que eventual discussão acerca da natureza do rol da ANS não interfere na obrigatoriedade de cobertura de sessões ilimitadas de procedimento terapêuticos multidisciplinares, para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento daqueles que infelizmente deles precisam. Dessa forma, a cobertura é obrigatória e ilimitada de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

Além disso, não se perca de vista que o Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição do neurodesenvolvimento que afeta a capacidade de uma pessoa de se comunicar, interagir socialmente e apresentar comportamentos repetitivos. O tratamento para o autismo é altamente individualizado.

Assim, deve ser priorizado o atendimento na rede credenciada e, somente em caso de indisponibilidade da rede credenciada é que vai caber a obrigação de custeio em clínica não credenciada.

Neste sentido vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento (STJ - AgInt no AREsp: 2000988 SP 2021/0324749-7, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2023).

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada.3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.6. A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários (STJ - REsp: 2008283 SP 2022/0180186-8, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023).

Destaco que não basta o pano de saúde indicar as clínicas integrantes de sua rede credenciada ou referenciada, se não há disponibilidade de horário para o tratamento individual do paciente.

Neste sentido, não se mostra satisfatória a tanto, a mera alegação da existência de clínicas e/ou profissionais nas diversas áreas de assistência à saúde, uma vez que o tratamento para o autismo requer procedimentos terapêuticos específicos e direcionados às particularidades de cada paciente.

De modo que a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais/estabelecimentos aptos a realizar o atendimento do beneficiário e, somente na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, é que surgirá para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada.

Assim, deve-se primeiramente, oportunizar ao plano de saúde para que atenda a solicitação médica do médico assistente, dentro de sua rede conveniada. E, somente após, com a recusa ou com a impossibilidade de dar cumprimento à ordem judicial, através da rede credenciada é que a parte autora poderá indicar a clínica que melhor atenda seus interesses.

Portanto, o risco de dano irreparável, de difícil reparação e de comprometimento ao resultado útil do processo, emerge das consequências que recairão sobre a criança acaso o tratamento, cuja necessidade está evidenciada, não seja prestado na forma adequada e prescrita.

Os argumentos e as provas reunidas aos autos se mostram idôneos e suficientes a demonstrarem a existência da probabilidade do direito, bem como o risco de dano irreparável ou comprometimento ao resultado útil do processo, na medida em que, acaso o pedido não seja apreciado de imediato, à luz do contraditório diferido, o provimento final pretendido poderá tornar-se ineficaz face a gravidade de seu quadro clínico e a perda da qualidade de vida da paciente.

De igual modo, também se faz presente o periculum in mora alegado pelo agravante, uma vez que a determinação de disponibilidade do tratamento médico requerido não implica em risco de dano grave ou impossível reparação à empresa recorrente, posto que, na eventualidade da ação originária ser julgada improcedente, possível eventual interposição de demanda visando a cobrança das despesas pela parte agravada em face da autora.

EX POSITIS, VOTO NO SENTIDO DE CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO, PARA FINS DE DEFERIR PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, NO AFÃ DE RATIFICAR A TUTELA RECURSAL DE ID. 20484227, DETERMINANDO-SE QUE A AGRAVADA PROVDENCIE O EFETIVO E INITERRUPTO TRATAMENTO DA MENOR, JÁ POR ELA AUTORIZADO, POR MEIO DE PROFISSIONAIS, HOPSITAIS OU CLÍNICAS, DENTRO OU FORA DA SUA REDE CREDENCIADA, QUE DEVEM SER COLOCADOS EFETIVAMENTE A DISPOSIÇÃO DA MENOR, SOB PENA DE MULTA DE R$ 50.000,00, SEM PREJUIZOS DE OUTRAS SANÇÕES CIVEIS, CRIMINAIS E ADMINISTRATIVAS CABIVEIS NA ESPECIE.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC que, a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

De igual modo, caso haja interposição do recurso de Agravo Interno e, este venha a ser declarado manifestamente improcedente, em votação unânime pelo Órgão Colegiado, haverá a incidência da aplicação de multa, nos termos do §2º do art. 1021 do CPC.

P.R.I.C. Serve esta decisão como Mandado/Intimação/Ofício, para os fins de direito. Após o trânsito em julgado promova-se a respectiva baixa nos registros de pendência referentes a este Relator e, arquive-se. Em tudo certifique.

À Secretaria para as devidas providências.

Belém (PA), de de 2024.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador - Relator

Belém, 13/01/2025