Tribunal: TJPA
Processo: 0811945-22.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-03-19

Ementa:
SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO Nº 0811945-22.2021.8.14.0301 APELANTE: WILLIAM LOPES ARAÚJO, MENOR REPRESENTADO POR SEU GENITOR KIESLEY VIEIRA ARAÚJO ADVOGADO: JHONATA GONÇALVES MONTEIRO – OAB/PA Nº 29.571 APELADO: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA Nº 11.270 RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT – PACIENTE COM SÍNDROME DE DOWN – RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA – ABUSO DE DIREITO – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO NO VALOR DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE VENCIDA – MÚNUS SUCUMBENCIAIS – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O mérito da controvérsia recursal é a existência de obrigação contratual ou legal em fornecer o tratamento pelo método Therasuit, bem como a ocorrência de danos morais. 2. Não obstante o tratamento pleiteado (Fisioterapia pelo Método Therasuit) não se encontre expressamente previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tenho que tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo. 3. É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente. 4. Consoante entendimento do STJ, a recusa injustificada de plano de saúde para cobertura de procedimento médico ao paciente associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável. 5. Considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado e o caráter punitivo pedagógico da condenação, bem como em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra suficiente para recompensar o apelante pelos danos morais por ele tolerado. 6. Recurso de Apelação CONHECIDO e PARCIALMENTE PROVIDO, para reformar a sentença ora vergastada, reconhecendo a obrigação da operadora plano de saúde, ora apelada, em custear o tratamento médico requerido pelo recorrente, condenando o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 7. Outrossim, considerando o acolhimento da pretensão recursal e a reforma da sentença recorrida, impõe-se a inversão do ônus sucumbenciais com a condenação da requerida/apelada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0811945-22.2021.8.14.0301

APELANTE: W. L. A.

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº 0811945-22.2021.8.14.0301

APELANTE: WILLIAM LOPES ARAÚJO, MENOR REPRESENTADO POR SEU GENITOR KIESLEY VIEIRA ARAÚJO

ADVOGADO:
JHONATA GONÇALVES MONTEIRO – OAB/PA Nº 29.571

APELADO: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE
– OAB/PA Nº 11.270

RELATORA:
DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA.
TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT – PACIENTE COM SÍNDROME DE DOWN – RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA – ABUSO DE DIREITO – DANO MORAL CONFIGURADO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO NO VALOR DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE VENCIDA – MÚNUS SUCUMBENCIAIS – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O mérito da controvérsia recursal é a existência de obrigação contratual ou legal em fornecer o tratamento pelo método
Therasuit,
bem como a ocorrência de danos morais.

2. Não obstante o tratamento pleiteado (Fisioterapia pelo Método Therasuit) não se encontre expressamente previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tenho que tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.

3. É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.

4. Consoante entendimento do STJ, a recusa injustificada de plano de saúde para cobertura de procedimento médico ao paciente associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável.

5. Considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado e o caráter punitivo pedagógico da condenação, bem como em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra suficiente para recompensar o apelante pelos danos morais por ele tolerado.

6. Recurso de Apelação
CONHECIDO
e
PARCIALMENTE PROVIDO
, para reformar a sentença ora vergastada, reconhecendo a obrigação da operadora plano de saúde, ora apelada, em custear o tratamento médico requerido pelo recorrente, condenando o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

7. Outrossim, considerando o acolhimento da pretensão recursal e a reforma da sentença recorrida, impõe-se a inversão do ônus sucumbenciais com a condenação da requerida/apelada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº 0811945-22.2021.8.14.0301

APELANTE: WILLIAM LOPES ARAÚJO, MENOR REPRESENTADO POR SEU GENITOR KIESLEY VIEIRA ARAÚJO

ADVOGADO:
JHONATA GONÇALVES MONTEIRO – OAB/PA Nº 29.571

APELADO: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE
– OAB/PA Nº 11.270

RELATORA:
DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposta por WILLIAM LOPES ARAÚJO, menor representado por seu genitor KIESLEY VIEIRA ARAÚJO, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA
, proposta pelo ora Apelante em desfavor de UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

O autor diagnosticado com Síndrome de Down e beneficiário do plano de saúde demandado, relata que, devido ao quadro de hipotonia global, tem a necessidade de receber, com urgência, tratamento pelo método
therasuit
, para que se desenvolva o mais amplamente possível.

Narra que buscou atendimento na Clínica Humana Terapêutica e pediu cobertura do atendimento à demandada, a qual teria negado. Desse modo, recorreu à Justiça, solicitando que a requerida fosse compelida a prestar o atendimento, já como tutela de urgência. No mérito, pediu a confirmação da liminar e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por dano moral.

Foi concedido o benefício da justiça gratuita e deferida a liminar.

Citada, a demandada apresentou comprovação do cumprimento da liminar e contestação (ID 13346912), na qual arguiu que o procedimento solicitado pela parte autora está fora do rol de tratamentos obrigatórios, de acordo com a ANS, e que o mesmo não tem comprovação científica de eficiência.

Finalizou requerendo o indeferimento do pedido do autor.

Em alegações finais, o demandante requereu a oitiva de testemunhas (ID 13347129) e a demandada requereu a juntada de novos documentos (ID 13347131).

Sentença proferida (ID 13347135), onde o juízo
a quo
tornou sem efeito a liminar deferida e julgou improcedentes os pedidos da inicial, e
xtinguindo o presente feito com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil
.

Apelação interposta pelo autor (ID 13347138), onde requereu a
reforma da sentença do juízo
a quo
, bem como exigiu o fornecimento do tratamento solicitado pelos médicos, pois alegou que a cobertura do plano de saúde deve abranger o método mais atual para o tratamento da doença, sendo um desrespeito à dignidade da pessoa humana obrigar o paciente a se submeter a método sem eficácia para seu caso, com o vil fundamento de que não é abarcado pelos procedimentos previstos no Rol da ANS. Pleiteou, ainda, a condenação da apelada a pagar, a título de reparação de danos morais, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Contrarrazões ao recurso de Apelação apresentada (ID 13347141).

É o relatório. Peço julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

Belém (PA), data registrada no sistema.

Desa.
GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº 0811945-22.2021.8.14.0301

APELANTE: WILLIAM LOPES ARAÚJO, MENOR REPRESENTADO POR SEU GENITOR KIESLEY VIEIRA ARAÚJO

ADVOGADO:
JHONATA GONÇALVES MONTEIRO – OAB/PA Nº 29.571

APELADA: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE
– OAB/PA Nº 11.270

RELATORA:
DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

Inicialmente, devo conhecer do recurso, porque preenche os requisitos de admissibilidade recursal.

Pois bem.

O mérito da controvérsia recursal é a existência de obrigação contratual ou legal em fornecer o tratamento pelo método
Therasuit,
bem como a ocorrência de danos morais.

Destaca-se que a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e os contratantes de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98, em seu artigo 35-G, com aplicação subsidiária no Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas.

Assim, diante da típica relação de consumo, observa-se que a requerida, na condição pessoa jurídica responsável pela prestação de serviços médicos, responderá pelos danos que vierem a causar a terceiros, advindo dos serviços médicos prestados, principalmente se inexistir comprovação de culpa do consumidor.

No tocante à responsabilidade atribuída à empresa, diante da relação de consumo caracterizada, a atitude culposa ou dolosa do agente causador do dano é de menor relevância, pois, desde que exista relação de causalidade entre o dano experimentado pela vítima e o ato do agente, surge o dever de indenizar, quer tenha este último agido ou não culposamente.

Conforme se depreende dos autos, observa-se que o apelante é
diagnosticado com Síndrome de Down e que, devido ao quadro de hipotonia global, tem a necessidade de receber, com urgência, tratamento pelo método
therasuit
, para que se desenvolva o mais amplamente possível, conforme os laudos médicos (ID 13346882 – Pág. 34 a 46).

Nesse sentido, é importante consignar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades, superarem esse bem jurídico. Nesse caso, é pertinente ressaltar que, o estado de saúde do paciente foi avaliado por médico especializado, não podendo a operadora de plano de saúde se eximir da responsabilidade de autorizar o tratamento prescrito.

No caso em questão, ao contrário do que alegou a empresa recorrida, o apelante solicitou autorização para tratamento da doença por meio do método therasuit, tendo o plano de saúde se limitado a informar que o procedimento não estaria previsto em contrato e não se encontrava no rol da ANS.

Destaca-se que o atraso no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento (ainda que indiretamente), configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratada e, portanto, falha na prestação de serviço, não tendo se desincumbido de demonstrar que deferiu o pedido de autorização de tratamento, ou ainda, que disponibilizou qualquer clínica credenciada.

Ressalta-se que a negativa da UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO tem impacto significativo na integração da criança à vida em sociedade, com repercussão direta no seu aprendizado, deixando-a ainda mais em descompasso com as crianças de sua idade, advindo daí um prejuízo, que trará impactos sérios ao desenvolvimento do infante.

Na hipótese dos autos, observa-se que houve má prestação de serviço, consubstanciada na negativa de tratamento indicado, não tendo a empresa requerida/apelada disponibilizado, quando solicitada, o serviço requerido.

Oportuno salientar também, que a empresa requerida/apelada não comprovou ter viabilizado clínicas/profissionais aptos ao tratamento da patologia em questão. Desse modo, na inexistência de estabelecimento na rede credenciada com qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, que demanda início imediato, deve a operadora arcar integralmente com o custeio do tratamento.

Nesse sentido, colaciono Julgados deste E. Tribunal:

EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO FISIOTERÁPICO THERASUIT – RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA PACIENTES COM TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO – COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1 – É cediço que a prescrição de métodos e técnicas multidisciplinares devem ficar, principalmente, a cargo do médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, sendo certo o dever da operadora de plano de saúde o múnus de fornecer o tratamento.

2 – É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.

3 – Recurso de Apelação Conhecido e Improvido.

(TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 0860925-97.2021.8.14.0301, Relator: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES, Data de Julgamento: 28/11/2023, 2ª Turma de Direito Privado).

AGRAVO INTERNO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. METHODO THERASUITS. MÉTODO ABA. OUTRAS TERAPIAS. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. MELHOR INTERESSE DO MENOR. LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O ROL EXEMPLIFICATIVO. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA PROVADA DOS TRATAMENTOS PLEITEADOS. COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJ-PA - AI: 08054185020228140000, Relator: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 28/11/2022, 1ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 27/12/2022).

Ademais, resta nítido o caráter de emergência do tratamento, eis que o atraso acarretaria piora do prognóstico da doença e, por consequência, comprometimento eterno com a saúde do paciente.

Diante disso, trago os conceitos que se encontram dispostos no art. 35-C da Lei nº 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
III - de planejamento familiar
.”

Por conseguinte, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar do beneficiário, é medida que se impõe condenar a empresa ré a arcar com a integralidade dos procedimentos prescritos pelo médico.

Ademais, é evidente que a recusa de cobertura integral do tratamento indicado, causou ao apelante ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o seu estado psíquico e emocional.

Desse modo, a negativa da cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde, exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade.

Assim, configurado o defeito no serviço e o dano moral dele decorrente, impõe-se a responsabilização da apelada pela reparação aos danos morais sofridos pelo autor, nos termos dos arts. 186, 187 e 927 do CC.

No que diz respeito ao valor da compensação do dano moral, sabe-se que deve ser informado por critérios de proporcionalidade e razoabilidade, observando-se as condições econômicas das partes envolvidas, bem como a natureza e a extensão do dano.

Dessa forma
, considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado, o caráter punitivo pedagógico da condenação, bem como em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra suficiente para recompensar o apelante pelos danos morais por ele tolerado.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar a sentença ora vergastada, reconhecendo a obrigação da operadora de plano de saúde, ora apelada, em custear o tratamento médico requerido pelo recorrente, bem como condenando o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Outrossim, considerando o acolhimento da pretensão recursal e a reforma da sentença recorrida, impõe-se a inversão do ônus sucumbenciais com a condenação da requerida/apelada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

É o voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

Desa.
GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 27/03/2024