Tribunal: TJPA
Processo: 0847772-60.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-06-11

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO CONDICIONADO. COBERTURA PARA DOENÇA QUE ABRANGE COBERTURA PARA TRATAMENTO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. ÔNUS QUE RECAÍA À OPERADORA DE SAÚDE A REALIZAÇÃO DE EXAMES NA AUTORA AQUANDO DA CONTRATAÇÃO. POSTURA QUE NÃO ILIDE A RESPONSABILIDADE PELA COBERTURA. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA EM PARTE. 1. Após os precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), vem adotando-se a tese do rol taxativo superável, conjuntamente diante da vigência da Lei nº 14.454/2022, com a adoção da tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022. 2. Descabe a operadora de plano de saúde apontar qual o melhor tratamento a ser efetivado no paciente, pois “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.” Precedentes do STJ e TJPA. 3. No caso concreto – paciente com doença de asma grave e dermatite atópica grave, resistente ao tratamento convencional – é obrigatória a cobertura do tratamento a ser utilizado para reestabelecimento da saúde, inclusive sob a molde medicamentoso. 4. A mera alegação de doença pré-existente não ilide a responsabilidade de cobertura pela prestadora, mormente porque a ela incumbia seu ônus de realizar exames na Contratante, não feitos, no caso. 5. A mera discussão sobre interpretação de cláusula contratual de cobertura, não gera abalo indenizável. 6. Recurso conhecido e provido em parte, para retirar a condenação em danos morais, mantendo-se a sentença nos demais moldes.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0847772-60.2022.8.14.0301

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

APELADO: ANA PAULA SILVA SANCHES

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO CONDICIONADO. COBERTURA PARA DOENÇA QUE ABRANGE COBERTURA PARA TRATAMENTO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. ÔNUS QUE RECAÍA À OPERADORA DE SAÚDE A REALIZAÇÃO DE EXAMES NA AUTORA AQUANDO DA CONTRATAÇÃO. POSTURA QUE NÃO ILIDE A RESPONSABILIDADE PELA COBERTURA. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA EM PARTE.

1.

Após os precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), vem adotando-se a tese do rol taxativo superável, conjuntamente diante da vigência da Lei nº 14.454/2022, com a adoção da tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022.

2.
Descabe a operadora de plano de saúde apontar qual o melhor tratamento a ser

efetivado no paciente, pois
“havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.”
Precedentes do STJ e TJPA.

3.

No caso concreto –
paciente com
doença de asma grave e dermatite atópica grave, resistente ao tratamento convencional
–
é obrigatória a cobertura do tratamento a ser utilizado para reestabelecimento da saúde, inclusive sob a molde medicamentoso.

4.
A mera alegação de doença pré-existente não ilide a responsabilidade de cobertura pela prestadora, mormente porque a ela incumbia seu ônus de realizar exames na Contratante, não feitos, no caso.

5.
A mera discussão sobre interpretação de cláusula contratual de cobertura, não gera abalo indenizável.

6.

Recurso conhecido e provido em parte, para retirar a condenação em danos morais, mantendo-se a sentença nos demais moldes.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº:
0847772-60.2022.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 15ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

APELANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

ADVOGADOS: KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI OAB/PA 15.674 A

APELADO: ANA PAULA SILVA SANCHES

ADVOGADO: SAMIR CABRAL BESTENE - OAB/PA 15.368

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

BRADESCO SAÚDE S/A
interpôs

apelação cível com pedido de efeito suspensivo, em face de sentença de ID. 13880850, que deferiu parcialmente os pedidos manejados nos autos de nº:
0847772-60.2022.8.14.0301, manejados por
ANA PAULA SILVA SANCHES.

Ação
: de obrigação de fazer com pedido de danos morais,

objetivando obrigar

BRADESCO SAÚDE S/A
ao fornecido da terapia de alta complexidade com o fármaco DUPILUMAB
, já negado administrativamente,
uma vez que a patologia que acomete a autora (agora asma e dermatite atópica
graves
), estava sendo refratária aos tratamentos convencionais, sem perder de vista a condenação em danos morais.

Contestação:
alegada a excludente de cobertura por doença pré-existente, bem como inexistência do tratamento no rol da ANS.

Sentença:
determinou o fornecimento da terapia farmacológica, nos exatos moldes da prescrição, uma vez que a patologia na forma
grave
não é pré-existente ao contrato e ainda, o rol da ANS não deve ser interpretado como taxativo. Danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Levante manejado em:
21 de março de 2023.

Recurso:
de Apelação cível, por
BRADESCO SAÚDE S/A
, ao argumento de que a asma era pré-existente, razão pela qual de conhecimento da Apelada, lhe afastaria o direito de cobertura, bem como que deve ser obedecido o rol da ANS cuja terapia não consta, o que por fim, atrai o afastamento dos danos morais.

Conclusos ao gabinete em:
05 de outubro de 2023, após redistribuição.

É o relatório.
Sem redação final.

Inclua-se o processo na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº: 0847772-60.2022.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 15ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

APELANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

ADVOGADOS: KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI OAB/PA 15.674 A

APELADO: ANA PAULA SILVA SANCHES

ADVOGADO: SAMIR CABRAL BESTENE - OAB/PA 15.368

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Preenchidos os pressupostos recursais,
conheço do Recurso
.

1.

Quanto a obrigatoriedade de cobertura.

Inicio, no mérito com o seguinte excerto:

“havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.”
[i]

Muito que bem.

O que a
BRADESCO SAÚDE S/A
precisa compreender é que as bordas que simbolizavam os limites das coberturas obrigatórias na saúde suplementar foram decompostas.

O Rol que há muito ainda é dito como taxativo, teve tal natureza descaracterizada pelos precedentes vinculantes firmados no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, aquando do julgamento dos EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP, pela Segunda Seção daquela Corte, onde se estabeleceu um fluxo para que se obrigasse ou não, o custeio da terapia extra rol.

Em repetição:

Primeiro
: O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

Segundo:
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS
se
existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol
;

Terceiro:
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

Quarto:

Não havendo substituto terapêutico
ou
esgotados os procedimentos do rol da ANS
, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido
indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar
; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Note-se que (
ainda que se desconsiderasse a evolução legislativa
) a
BRADESCO SAÚDE S/A
já estaria obrigada a custear as terapias, uma vez que, os procedimentos e técnicas já tidos no rol estavam sendo refratados pela convalescença do Apelado “
Asma e Dermatite Atópica graves”
.

A análise deve ser feita caso a caso! De acordo com cada doença e suas especificidades! Pessoas não são números de contratos apenas!

No caso concreto, o profissional de saúde que assiste a ora Apelada, identificou, dentre as terapias existentes, que,
para aquele caso,
seriam necessárias as terapias prescritas.

Foi feito o cotejo pelo profissional entre as terapias existentes e recomendou aquelas constantes de seu laudo.

Requisitos do fluxo do Superior Tribunal de Justiça, portanto, atendidos.

Sigamos. Pouco tempo depois da publicação do acórdão dos referidos precedentes, a legislação pertinente a cobertura obrigatória foi alterada, mormente, sob o propósito de restabelecer o entendimento pelo caráter exemplificativo do rol da ANS, embora com condições.

Refiro-me à Lei n. 14.454/2022, abaixo transcrita, em seus enunciados normativos:

Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

"Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ................................................................................................." (NR)

"Art. 10. ..........................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

.......................................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento
prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
." (NR)

Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação. (Grifos acrescentados.)

Sob qualquer ângulo que de debruce sobre a demanda (regulatório, jurisprudencial e legislativo), a compreensão que se tem é a mesma:
obrigatoriedade de cobertura.

De modo contemporâneo o fluxo que demandava 4 (quatro) passos –
advindo da compreensão do STJ
– foi reduzido para apenas 2 (dois):

a)
a prescrição por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol e
b)
a existência
ou
de
b.1)
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
ou
de
b.2)
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Prescrição médica ao ID. 13880788.
Primeiro requisito atendido.

Registro na ANVISA para a referida destinação nº: 1.08.326-7.
Segundo requisito também atendido.

Cobertura, portanto, tornada obrigatória sem sombra pálida de dúvidas. Sentença que deve ser mantida irretocável.

Inclusive porque a operadora de saúde, à época da contratação, não realizou exames próprios para, de fato, atestar a doença pré-existente, que em tese seria causa de limitação de cobertura, razão pela qual obriga-se plenamente, ainda que haja argumentação de pré-existência de patologia.

Neste sentido, por todos:

APELAÇÃO CIVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA PROCEDENTE.
MÉRITO
: NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, ORA APELANTE, TENHA REALIZADO EXAMES MÉDICOS NA APELADA, POR OCASIÃO DA CELEBRAÇÃO DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR, COM ESCOPO DE AFERIR A PRÉ-EXISTÊNCIA DE QUALQUER ENFERMIDADE. MÚNUS QUE RECAIA A APELANTE. ÔNUS QUE NÃO SE DESINCUMBIU. ART. 11 DA LEI 9.656/1998. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO, NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0183312-26.2016.8.14.0301 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 26/04/2022)

2.

Do dano moral. Mera discussão contratual que não atrai indenização.

Não há que se falar em condenação em Dano Moral no presente caso, razão pela qual, dando, apenas no ponto, provimento ao recurso, entendo por afastar a responsabilidade, reformando-se assim, o comando recorrido.

O que ocorre é que, no caso em comento, há a discussão sobre interpretação de cláusula contratual, de um lado a Recorrida alegando que há obrigação de prestação e de outro, a Recorrente alegando inexistência de obrigação de cobertura.

Sendo assim, conquanto as Partes detenham legítimo direito de interpretar, não há que se falar em ato ilícito que, por sua vez, demanda em reparação.

Neste sentido:

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. A MERA DISCUSSÃO QUANTO À INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE NÃO GERA DANO MORAL SUJEITO À INDENIZAÇÃO. ESTARIA CARACTERIZADO APENAS UM ABORRECIMENTO NÃO SUSCETÍVEL DE ACARRETAR CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELO DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 00113774820108260153 SP 0011377-48.2010.8.26.0153, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 28/10/2021, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/10/2021)

E ainda:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE DE CIRURGIAS PLÁSTICAS EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. APLICAÇÃO DA TESE FIRMADA PELO C. STJ SOB A SISTEMÁTICA DOS RECURSOS REPETITIVOS (TEMA 1069). INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA REPARADORA NÃO ESTÉTICA EM COMPLEMENTAÇÃO AO PROCEDIMENTO BARIÁTRICO. É DEVIDA A COBERTURA DA TOTALIDADE DOS PROCEDIMENTOS PRESCRITOS NO CASO CONCRETO. SENTENÇA REFORMADA NESSE PONTO. A MERA DISCUSSÃO QUANTO À INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE NÃO GERA DANO MORAL SUJEITO À INDENIZAÇÃO. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO E DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10093043420228260002 São Paulo, Relator: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 13/10/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/10/2023)

Ante o exposto, conheço do Apelo de
BRADESCO SAÚDE S/A
e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
apenas para retirar a condenação em danos morais
, mantendo-se a sentença em todos os demais moldes.

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

[i]

AgInt no REsp 1849149/SP
, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA
, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020, g.n, AgInt no AREsp 1002710/SP,
Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA
, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020, g.n, AgInt no REsp 1777588/MT,
Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA
, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020, g.n., AgInt no REsp 1747519/SP,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA
, julgado em 11/05/2020, DJe 18/05/2020, g.n, (AgInt no REsp 1813476/SP,
Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA
, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020, g.n. AgInt no AREsp 1536948/SP,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA
, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020, g.n, AgInt no REsp 1453763/ES,
Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA
, julgado em 01/06/2020, DJe 15/06/2020, g.n, AgInt no REsp 1841742/SP,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA
, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020, g.n, AgInt no AREsp 1558074/RJ,
Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA
, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020, g.n. AgInt no AREsp 1573618/GO,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA
, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020, g.n.

Belém, 18/06/2024