Tribunal: TJPA
Processo: 0815404-57.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-11-12

Ementa:
ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______ PODER JUDICIÁRIO 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0815404-57.2024.8.14.0000 COMARCA DE ORIGEM: BELÉM AGRAVANTE: ASSOCIACAO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENCAO E ASSISTENCIA A SAUDE ADVOGADO: ELIAS MOIA WANZELER JUNIOR – OAB/PA 26.885 AGRAVADO: S. A. F. REPRESENTANTE LEGAL: MICHELE DE ALMEIDA ALVES ADVOGADO: AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO – OAB/PA 15.751 RELATOR: DESEMBARGADOR AMILCAR GUIMARÃES EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE HOSPITALAR. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS AMBULATORIAL NÃO COBERTAS. REFORMA DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para autorizar tratamento multidisciplinar para criança com Transtorno do Espectro Autista, custeado pela recorrente, incluindo ressarcimento por ausência de profissionais credenciados, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em determinar se o plano de saúde de segmentação hospitalar é obrigado a custear terapias ambulatoriais de natureza multidisciplinar não previstas no contrato, dada a segmentação específica de cobertura hospitalar com obstetrícia. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Conforme a Resolução Normativa nº 465/ANS, o plano de saúde hospitalar cobre eventos que exigem internação e procedimentos em casos de urgência ou emergência. 4. O equilíbrio contratual entre as partes assegura que o custeio de tratamentos ambulatoriais fora da segmentação hospitalar configuraria obrigação onerosa e excessiva para a operadora, podendo inviabilizar o contrato de assistência. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso provido para revogar a tutela de urgência concedida na origem. "Tese de julgamento: 1. O plano de saúde de segmentação hospitalar não está obrigado a custear tratamentos ambulatoriais, incluindo terapias multidisciplinares." A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos, Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao Recurso, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amilcar Guimarães. Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2024, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0815404-57.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: ASSOCIACAO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENCAO E ASSISTENCIA A SAUDE

AGRAVADO: S. A. F.

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

ACÓRDÃO Nº ___________DJE:____/_____/_______

PODER JUDICIÁRIO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0815404-57.2024.8.14.0000

COMARCA DE ORIGEM: BELÉM

AGRAVANTE: ASSOCIACAO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENCAO E ASSISTENCIA A SAUDE

ADVOGADO: ELIAS MOIA WANZELER JUNIOR – OAB/PA 26.885

AGRAVADO: S. A. F.

REPRESENTANTE LEGAL: MICHELE DE ALMEIDA ALVES

ADVOGADO: AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO – OAB/PA 15.751

RELATOR: DESEMBARGADOR AMILCAR GUIMARÃES

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE HOSPITALAR. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS AMBULATORIAL NÃO COBERTAS. REFORMA DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para autorizar tratamento multidisciplinar para criança com Transtorno do Espectro Autista, custeado pela recorrente, incluindo ressarcimento por ausência de profissionais credenciados, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em determinar se o plano de saúde de segmentação hospitalar é obrigado a custear terapias ambulatoriais de natureza multidisciplinar não previstas no contrato, dada a segmentação específica de cobertura hospitalar com obstetrícia.

III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Conforme a Resolução Normativa nº 465/ANS, o plano de saúde hospitalar cobre eventos que exigem internação e procedimentos em casos de urgência ou emergência. 4. O equilíbrio contratual entre as partes assegura que o custeio de tratamentos ambulatoriais fora da segmentação hospitalar configuraria obrigação onerosa e excessiva para a operadora, podendo inviabilizar o contrato de assistência.

IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso provido para revogar a tutela de urgência concedida na origem.

"Tese de julgamento: 1. O plano de saúde de segmentação hospitalar não está obrigado a custear tratamentos ambulatoriais, incluindo terapias multidisciplinares."

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos,

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao Recurso, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amilcar Guimarães.

Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2024, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de efeito suspensivo interposto por ASSOCIAÇÃO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENÇÃO E ASSISTÊNCIA A SAÚDE – GARANTIA DE SAÚDE, objetivando a reforma do decisum interlocutório de id. 22115115, proferido pelo MM. Juízo da 11ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que deferiu o pedido de tutela de urgência, para fins de determinar que a requerida, ora recorrente, autorize o tratamento multidisciplinar da infante S.A.F. (06 anos de idade), portadora de Transtorno do Espectro Autista, nos moldes prescritos, com profissional credenciado, ou em caso de ausência de profissional, realize ressarcimento dos valores pagos ao terapeuta indicado pela requerente, até o julgamento do mérito da presente lide, sob pena de multa diária de R$ 500,00, até o limite de R$ 50.000,00, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência nº 0856476-91.2024.8.14.0301, ajuizada por S. A. F., representado por sua genitora, Sra. MICHELE DE ALMEIDA ALVES.

Nas razões recursais de ID 22114110, a parte recorrente alega, em suma, que a decisão agravada impõe obrigações que extrapolam os limites contratuais, uma vez que o plano de saúde contratado pela autora é de segmentação hospitalar com obstetrícia, sendo descabida a cobertura das terapias de fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional e outros serviços especializado, por se tratarem de tratamentos ambulatoriais, não cobertos pelo plano contratado.

Ao final, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso, para fins de suspender a eficácia de decisão e, ao final, seja casado o decisum, a fim de desobrigar o custeio do tratamento ambulatorial, como as terapias de fonoaudiologia, terapia ocupacional e outras, que são pleiteadas pela autora.

Contrarrazões do Agravo de instrumento ofertadas no id. 22163134, onde se pugna pelo desprovimento do recurso.

O Ministério Público de 2º grau ofertou parecer no id. 22859394, onde manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Distribuído os autos a esta Instância Revisora, coube-me a relatoria, conforme registro no sistema.

É o breve relatório com
apresentação em pauta de julgamento, para a Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe com início às 14:00 h, (....) de 2024.

VOTO

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente, por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos.

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

Extrai-se dos autos que o cerne da lide se refere a antecipação de tutela para que a agravante custeasse o tratamento da menor S.A.F. (06 anos de idade), portadora de Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado as terapias de Psicologia, Psicopedagogia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e, Terapia Ocupacional integração social.

A recorrente alega que o plano contratado é o hospitalar, de modo que o tratamento requerido não está coberto contratualmente.

Ressalto que o Plano de Saúde Hospitalar tem o propósito inverso do Plano de Saúde Ambulatorial.

No Hospitalar o segurado fica coberto com internações e não cobre exames e consultas, salvo se realizados durante a internação.

No Ambulatorial o segurado fica coberto com:

- Consultas ilimitadas em clínicas, ambulatórios e consultórios;

- Diversos procedimentos e exames ambulatoriais, inclusive os realizados em clínicas e consultórios;

- Procedimentos e atendimentos de urgências e emergências;

- Procedimentos especiais como hemodiálises, diálises, quimioterapias, hemoterapia e radioterapia.

De modo que a cobertura hospitalar envolve praticamente todos os eventos de saúde que exigem a internação em hospital. Cirurgias de grande porte, sejam eletivas ou emergenciais, também estão inclusas nestes procedimentos, por exemplo.

Ocorre que no caso em tela, compulsando os autos, nota-se que a agravada celebrou com a agravante um contrato de prestação de serviços hospitalar com obstetrícia e, agora, pretende que seja autorizada a realização de tratamentos multidisciplinar, para enfermidade de Transtorno do Espectro Autista.

Neste caso, convém assinalar que a Resolução Normativa nº 465 da ANS estabelece no seu art. 19 o seguinte:

Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:

(...)

IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; (...).

Deste modo, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), órgão que fiscaliza as atividades de convênios particulares, determina em seu Rol de Procedimentos aqueles que são obrigatórios em um plano de saúde hospitalar.

Os principais procedimentos que o plano de saúde somente hospitalar cobre são: Pronto-socorro; Cirurgias; Internação; Parto e; Doenças graves.

Sendo assim, inexiste cobertura no plano de saúde contratado pela autora, para procedimentos ambulatoriais realizados fora do âmbito de uma internação hospitalar.

Não se perca de vista que a cobertura ambulatorial encarece um plano de saúde. Por isso, o plano de saúde somente hospitalar oferece valores até 50% mais baratos.

Assim, não obstante, os contratos de plano de saúde, caracterizados como ajustes bilaterais e sinalagmáticos, fixam as contraprestações pecuniárias a cargo do beneficiário em conformidade não apenas com os produtos e serviços disponibilizados, mas também de acordo os hospitais, laboratórios, tratamentos colocados à disposição do consumidor e os riscos provenientes do contrato.

Esse sinalagma configura o equilíbrio financeiro que há vigorar no contrato, de modo que o custeio de tratamentos/medicamentos e materiais não dispostos no rol da ANS deve ocorrer em hipóteses excepcionais, a fim de que o consumidor também não suporte ônus excessivo na relação jurídica.

Portanto, além de não se encontrarem presentes os requisitos previstos em lei que autorizam, a título excepcional, a cobertura das terapias requeridas, o custeio do tratamento reivindicado pela ora agravada não se mostra razoável. Certamente, tal obrigação oneraria demasiadamente à recorrente, o que acabaria por tornar inviável o próprio contrato de assistência à saúde.

Logo, demonstrada a probabilidade do direito arguido pela recorrente, bem como o perigo de dano, sobretudo porque o juízo de origem determinou que fosse fornecido o tratamento pleiteado pela autora sob pena de multa diária, o provimento do presente recurso é medida que se impõe.

Forte nessas razões, DOU PROVIMENTO AO RECURSO, para fins de revogar a tutela de urgência concedida na origem.

EX POSITIS
, VOTO NO SENTIDO DE
CONHECER
e
DAR PROVIMENTO
AO RECURSO INTERPOSTO, para fins de revogar a tutela de urgência concedida na origem.

É O VOTO

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC que, a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual, eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

Sessão Ordinária –
Plenário Virtual
- Plataforma PJe com início às 14:00 h., do dia ____ de _______ de 2024

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 27/11/2024