Tribunal: TJPA
Processo: 0816607-88.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-03-19

Ementa:
EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN, CID10: 90.2. DOENÇA REFRATÁRIA ÀS TERAPIAS CONVENCIONAIS JÁ INCORPORADAS E REALIZADAS. TERAPIAS PEDIASUIT E THERASUIT. EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO SUPERÁVEL E AO EXEMPLIFICATIVO CONDICIONADO. INEXISTÊNCIA DE INDEFERIMENTO EXPRESSO PELA ANS. PARECER DO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL (COFFITO) Nº 11, DE 2 DE ABRIL DE 2019 FAVORÁVEL E RECONHCENDO A TÉCNICA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. PRECEDENTES DO STJ E UNÂNIMES NAS DUAS TURMAS DO TJPA. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA. 1. Após os precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), vem adotando-se a tese do rol taxativo superável, conjuntamente diante da vigência da Lei nº 14.454/2022, com a adoção da tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022. 2. No caso concreto - paciente com síndrome de down, CID10: 90.2 – refratário aos procedimentos já incorporados ao rol é possível a obrigatoriedade de cobertura das terapias de therasuit e pediasuit. 3. Inexistindo substituto terapêutico constante do rol e ainda não tendo havido indeferimento expresso de incorporação das terapias pela ANS, aplica-se a exceção condicionante à obrigatoriedade. 4. Parecer nº: 11 de 2 de abril de 2019 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) que aduz ser a técnica um “avanço técnico-científico” exorta no preenchimento do requisito de eficácia, evidência e recomendação. 5. Recurso conhecido e desprovido para manter a decisão monocrática recorrida.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0816607-88.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E. C. C.

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

EMENTA:
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
SÍNDROME DE DOWN, CID10: 90.2
. DOENÇA REFRATÁRIA ÀS TERAPIAS CONVENCIONAIS JÁ INCORPORADAS E REALIZADAS. TERAPIAS PEDIASUIT E THERASUIT. EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO SUPERÁVEL E AO EXEMPLIFICATIVO CONDICIONADO. INEXISTÊNCIA DE INDEFERIMENTO EXPRESSO PELA ANS. PARECER DO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL (COFFITO)

Nº 11, DE 2 DE ABRIL DE 2019 FAVORÁVEL E RECONHCENDO A TÉCNICA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. PRECEDENTES DO STJ E UNÂNIMES NAS DUAS TURMAS DO TJPA. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA.

1.

Após os precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), vem adotando-se a tese do rol taxativo superável, conjuntamente diante da vigência da Lei nº 14.454/2022, com a adoção da tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022.

2. No caso concreto - paciente com síndrome de
down
, CID10: 90.2 – refratário aos procedimentos já incorporados ao rol é possível a obrigatoriedade de cobertura das terapias de therasuit e pediasuit.

3. Inexistindo substituto terapêutico constante do rol e ainda não tendo havido indeferimento expresso de incorporação das terapias pela ANS, aplica-se a exceção condicionante à obrigatoriedade.

4. Parecer nº: 11 de 2 de abril de 2019 do
Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (
COFFITO)
que aduz ser a técnica um “avanço técnico-científico” exorta no preenchimento do requisito de eficácia, evidência e recomendação
.

5
. Recurso conhecido e desprovido para manter a decisão monocrática recorrida.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0816607-88.2023.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA:
1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DA COMARCA DE ANANINDEUA/PA

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA nº 14.946

AGRAVADO:
E. C. C.
representada por
ALESSANDRA LIMA CHAVES CARDOSO

ADVOGADO: LETÍCIA BRAGA DA SILVA CORRÊA JARDIM - OAB/PA 17.715

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Trata-se de
Agravo Interno em Agravo de Instrumento,
interposto por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID.

17082507) irresignada com a Decisão Monocrática de ID. 16637868, que conheceu do Agravo de Instrumento (ID. 16598944) e negou-lhe provimento, mantendo-se a decisão interlocutória
a quo
(ID. 100998876) que determinou o fornecimento de terapias à paciente acometida de
“
Síndrome de Down, CID10: 90.2”
.

A Decisão Monocrática recorrida, está nos seguintes moldes:

“(...)
DECISÃO MONOCRÁTICA

Vistos etc.

Trata os autos de
Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo,
interposto por
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
irresignada com a decisão (ID. 100998876) proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Ananindeua que deferiu a tutela almejada por
E. C. C.
representada por sua genitora
ALESSANDRA LIMA CHAVES CARDOSO,
nos autos de Ação Judicial
[1]
.

O Interlocutório combatido foi delineado nos seguintes moldes:

“(...) PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DA COMARCA ANANINDEUA

PROCESSO: 0817996-90.2023.8.14.0006

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)

[Práticas Abusivas]

PARTE AUTORA: E. C. C. representada por sua genitora ALESSANDRA LIMA CHAVES CARDOSO.

Advogado do(a) AUTOR: LETICIA BRAGA DA SILVA CORREA - PA17715-A.

PARTE RÉ: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Endereço: Tv. Curuzú, 2212, Unimed, Marco, Belém - PA - CEP: 66085-823.

DECISÃO

R.H.

Feito em ordem.

I – Trata-se de denominada
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA”
envolvendo as Partes acima mencionadas.

Em síntese, narra a peça de ingresso que a Parte Autora é usuária do plano de saúde da Parte Ré. Relata que foi diagnosticada com “
Síndrome de Down, CID10: 90.2”
.

Desta feita, aponta que lhe foi indicado tratamento médico mediante as diversas terapias especializadas, conforme narrado ao
ID 99222236 - Pág. 4
. Informa que o tratamento solicitado é URGENTE, uma vez que a demora no início das terapias pode repercutir ainda mais na piora do quadro de saúde do autor. Por tal razão, requer a concessão da TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a Parte Ré forneça imediatamente o tratamento médico supracitado. No MÉRITO, pugna pela confirmação da tutela. O pedido foi instruído com procuração e diversos documentos.

Vieram os autos conclusos.

É o relatório.
DECIDO
.

II – Segundo a nova sistemática processual, a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência; a tutela provisória de urgência pode ser de natureza cautelar ou satisfativa, a qual pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental (CPC, artigo 294),
in verbis
:

Art. 294. A tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência. Parágrafo único. A tutela provisória de urgência, cautelar ou antecipada, pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental.

O regime geral das tutelas de urgência está preconizado no artigo 300 do Código de Processo Civil, vejamos:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
. (Grifei)

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência
pode ser concedida liminarmente
ou após justificação prévia. (Grifei)

Pois bem, ao apreciar a tutela de urgência em cognição sumária, cabe ao Juízo valorar os fatos deduzidos tal como narrados na inicial, aferir as provas até então apresentadas (ou seus elementos indiciários) e, como consectário, apreciar a necessidade de provimento judicial apto a resguardar - ainda que provisoriamente - o direito material supostamente violado, mormente em se tratando de pleitos como registrado nestes autos.

No caso em comento, a análise do feito permite verificar, em sede de cognição superficial e sumária, que restam satisfeitos os requisitos previstos em lei para a concessão da medida reclamada pela parte interessada.

Pois bem. A
PLAUSIBILIDADE DO DIREITO
emana dos fatos narrados na inicial em cotejo com os documentos que a instruem, uma vez que o(s) laudo(s) médico(s) de
ID 99224341
, de fato, evidencia o diagnóstico descrito na peça de ingresso, bem como assinala a indicação do tratamento com a(s) terapias(s) solicitado(s). Ademais, o documento de
ID 99224344
atesta a
negativa do plano de saúde
, ora Parte Ré, em fornecer o referido tratamento.

Com efeito, a demanda busca a concretização do direito à vida e à saúde, constitucionalmente assegurados (art. 5°, caput, e art. 6°, CRFB), cabendo, no entanto, destacar que não se trata de pedido em face do poder público para disponibilização de tratamento médico, mas sim de determinação para que o plano de saúde forneça o tratamento médico apontado pelo laudo médico.

De outra banda, importa salientar que não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional médico como necessário à saúde e à cura (tratamento) de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. O entendimento em comento, aliás, é corroborado pela Lei nº 14.454 de 21/09/2022, que trata sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No mais, também é reforçado pela Súmula 102 do e. TJSP, qual seja:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
.

Do mesmo modo, resta também devidamente comprovado o
PERIGO DE DANO
, visto que o atraso no início do tratamento pode comprometer a eficácia esperada. Portanto, a fim de salvaguardar a vida do paciente que é criança e portadora de doença grave que reclama uma resposta célere, não seria razoável negar, no momento, o tratamento apontado como adequado ao seu quadro clínico.

Ademais, sobre o tema, transcrevo os seguintes julgados do Egrégio STJ e Tribunal de Justiça do Estado do Pará:

É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:

a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol;

b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia;

c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.

STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1900671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022 (Info 764).

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA ATIVIDADE FÍSICA (PSICOMOTRICIDADE) E PSICOPEDAGOGIA. ROL TAXATIVO DA ANS. PREVISÃO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. DESPROVIMENTO DO RECURSO DE AGRAVO INTERNO. Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente e a previsão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde, a cobertura para seu fornecimento é obrigatória, uma vez que, de acordo com a ANS, o portador do transtorno do espectro autista tem garantido o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Ausente qualquer inovação na situação fática-jurídica estampada na decisão monocrática combatida, o recurso não merece provimento, por uma questão de lógica jurídica da matéria de direito tratada e, principalmente, em nome da segurança jurídica. Desprovimento do recurso de Agravo Interno, por unanimidade. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0809652-75.2022.8.14.0000 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 30/01/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INFANTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSORNO DO ESPECTRO AUTISMO - ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência requerido na exordial, a fim de que a ora agravante proceda à liberação dos tratamentos indicados pelos médicos que acompanham o agravado, a exemplo de Terapia ocupacional com integração sensorial pelo modelo DENVER, equoterapia, dentre outros. 2. Diagnóstico de transtorno do espectro autismo. Indicação clínica dos tratamentos. Negativa da operadora de saúde. 3. Perigo de dano e risco ao resultado útil do processo que milita em favor do segurado. 4. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura. Rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. 5. Recurso Conhecido e Desprovido, na esteira do Parecer Ministerial. É como voto. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo como agravante UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e agravada K. C. F. B., devidamente representado por FÁBIO CRISTIAN DA SILVA BORGES. Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora-Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0809623-59.2021.8.14.0000 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 29/03/2022)

Quanto ao perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, observa-se que a Parte Autora comprova através dos documentos médicos juntados aos autos, sofrer doença de alta gravidade. Portanto, a irreversibilidade exige um juízo de ponderação sobre bens jurídicos; na espécie, privilegia-se o direito à vida. A respeito, convém ressaltar que a I JORNADA DE DIREITO PROCESSUAL CIVIL consolidou o seguinte entendimento:
“ENUNCIADO 40 - A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível”.

III - Ante o exposto,
DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
formulado na inicial para determinar que Parte Ré realize o custeio do tratamento médico indicado na inicial e consubstanciado no(s)
laudo(s) (s) de ID 99224341,
bem como que a Parte Ré forneça a prestação integral de exames, medicamentos e procedimentos necessários para sua plena realização (vide
ID 99222236 - Pág. 15
),
sem custos adicionais e com o devido acompanhamento médico a ser realizado, preferencialmente, na CLÍNICA REABILITAR,
ou, alternativamente, em outra clínica de sua rede credenciada.

IV - A determinação do juízo deve ser cumprida no prazo de 05 (cinco) dias úteis, em respeito ao PRINCÍPIO FUNDAMENTAL AO DIREITO A VIDA ASSEGURADO NA CONSTITUIÇÃO FEDERAL, sob pena de MULTA DIÁRIA para o caso de descumprimento da ordem judicial. A contagem do prazo observará o disposto no art. 231, §3º do CPC.

V - É certo que a atual sistemática do Código de Processo Civil prioriza a audiência preliminar de conciliação, objetivando a solução consensual da controvérsia em homenagem ao princípio da duração razoável do processo. Com efeito,
DESIGNO AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO OU MEDIAÇÃO PRESENCIAL PARA O DIA 25/01/2024, ÀS 10h30min
.

VI - CITE-SE a Parte Ré para comparecer na AUDIÊNCIA acompanhada de Advogado(a) Ou Defensor(a) Público(a), podendo constituir representante, por meio de procuração específica, com poderes para negociar e transigir (Art. 334, §§ 9º e 10º do CPC).

A partir desta começará a escoar o prazo de 15 dias para CONTESTAR

(Art. 335, CPC). A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial (Arts. 344/345, CPC).

VII – AS PARTES FICAM ADVERTIDAS que o não comparecimento à audiência é considerado ato atentatório à dignidade da justiça e será sancionado com multa de até dois por cento da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa (Artigo 334, parágrafo 8º, NCPC).

VIII – A fim de assegurar o acesso à justiça (direito de primeira geração) DEFIRO PROVISORIAMENTE a GRATUIDADE DA JUSTIÇA, reservando a cobrança das custas e despesas processuais ao final do processo a depender do êxito da Parte Beneficiária. Em caso de MÁ-FÉ, o beneficiário poderá pagar até o
décuplo do valor a título de multa, que será revertida em favor da Fazenda Pública Estadual após inscrição na dívida ativa
(Parágrafo único do Art. 100 do CPC).

IX – As intimações ocorrem preferencialmente por meio eletrônico (Art. 270 do CPC), considerando realizadas pelas publicações no órgão oficial (DPJ), devendo, para tanto, observar criteriosamente que recaiam em nome do(a)s advogado(a)s habilitado(a)s,
observada a atualidade da procuração e substabelecimento
.

X – Após, renove-se conclusão na tarefa minutar ATO de REALIZAÇÃO DE AUDIÊNCIA, fixando etiquetas SAÚDE, AUDIÊNCIA em atendimento ao PLANO DE AÇÃO 05/2023 desenvolvido em conjunto com a Coordenadoria de Gestão Estratégica do TJPA.

Publique-se. Intimem-se.

Data da assinatura digital.

GLÁUCIO ASSAD

Juiz de Direito Titular da 1ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua

(...)”

Razões recursais ao ID. 16598944, alegando em síntese:
(i)
inexistência de obrigatoriedade de cobertura seja por ausência de obrigação legal, seja porque as terapias requeridas, não se encontram dispostas no rol da ANS e
(ii)
inexistência dos requisitos da tutela de urgência para se deferir o tratamento fora da rede credenciada.

Em arremate, pediu:

“(...) a) A concessão de tutela provisória de urgência a fim de garantir o efeito suspensivo à decisão prolatada pelo juízo a quo, revogando a medida liminar concedida à parte agravada para conceder tratamentos não previstos em contrato ou no rol da ANS como tratamentos de cunho obrigatório; b) A intimação do agravado para, querendo, apresentar contrarrazões ao presente Agravo de Instrumento. c) O total provimento do presente recurso para reformar in totum a decisão objeto deste Agravo de Instrumento. d) No mérito, se assim o chegar, seja julgado improcedente o pleito da autora, uma vez que não houve conduta ilícita por parte da UNIMED BELÉM. e) Que seja reconhecido a Taxatividade do Rol da ANS, ou seja, que as terapias solicitadas pelo autor sejam deferidas de acordo com a Legislação Federal. (...)”

Sem contraminuta, por força do presente julgamento monocrático
ex vi
do art. 932, IV do CPC.

Por último, vieram-me os autos conclusos em 24 de outubro de 2023.

É o relatório do essencial.

Passo a assim proceder monocraticamente,
nos termos do art. 133 do Regimento Interno deste e. Tribunal, mormente para que se cumpra com efetividade, o comando do artigo 926 do CPC.

Vejo que o Agravo é tempestivo, o Recorrente é legítimo, possui interesse, inexistindo fato que importe em óbice ao direito de recorrer, estando ainda preparado, regular e cabível à espécie. Juízo de admissibilidade, portanto,
positivo
.

Todavia, o recebimento dos efeitos recursais está neutralizado por força do julgamento unipessoal. Sigamos ao mérito! E adianto:
a irresignação recursal não comporta provimento.

Prima facie
anoto que para desacolher os pleitos, utilizei como razões o que tenho por necessário ao comando ora posto, à lume da norma incidente à espécie, nos estritos limites da moldura fática contida neste caderno processual.

Pois bem.

Cinge o texto recursal em sustar os efeitos da decisão de ID. 100998876, bem como, reformá-la, afastando a obrigação da Agravante em fornecer as terapias PEDIASUIT (20 dias mensais com 5 sessões semanais de 3 horas de duração cada), Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (2 sessões semanais de 1 hora de duração cada), Hidroterapia (3 sessões semanais/1 hora), Musicoterapia (2 sessões semanais/1 hora cada), Neuropsicologia (3 sessões semanais/1 hora cada), RTA ( 5 sessões semanais/1 hora cada), Atividade Física Adaptada (3 sessões semanais/ 1 hora cada), Equoterapia (2 sessões semanais/1 hora de duração cada), Cuervas Medek Exercises (5 sessões semanais/1 hora de duração cada), Therasuit Fonodiologia (10 sessões mensais/ 5 sessões semanais de 1 de duração cada), Therasuit Terapia Ocupacional (20 sessões mensais com 5 sessões semanais de 1 hora de duração cada), na forma indicada no laudo médico Id. 99224341 - Pág. 1, enquanto houvesse prescrição neste sentido.

Vamos aos pontos.

Não podemos olvidar que, em sendo o Agravo de Instrumento, um recurso
secundum eventum litis,
sua análise é restrita ao acerto ou desacerto da decisão interlocutória, mormente quanto à análise dos requisitos processuais, a saber:
probabilidade
e
perigo na demora
.

Ocorre que quando lemos o princípio da proteção da pessoa do consumidor e da criança, também o devemos fazer como propulsor de efeitos à sistemática processual civil, ou seja, ao compreendermos as tutelas provisórias, leia-se (probabilidade e perigo), devemos assim fazê-lo, à lume da sua proteção integral.

Ou seja,
fumus
e
periculum
devem ser lidos, para que se assegure os direitos do consumidor, que tem por desiderato a saúde de uma criança. A probabilidade deve ser vista a partir de uma ótica protecionista e o
periculum
, também.

Não podemos olvidar que os pressupostos para a concessão da liminar de urgência (ou até mesmo da liminar de contracautela) não são examinados separadamente e, depois, somados, como se estivesse diante de uma operação matemática.

Há mútua influência, verdadeira interação entre eles.

A proeminência do
fumus
-probabilidade do direito- pode justificar a concessão da liminar, ainda que menos ostensivo o
periculum
– danos decorrentes da demora do processo-, e vice-versa. Os requisitos não são absolutamente independentes, mas se interrelacionam.

Esse modo de pensar vem ganhando corpo, na doutrina e na jurisprudência. Alude-se à "
doutrina dos vasos intercomunicantes
".
[2]

Decidiu-se, seguindo semelhante modo de pensar, que "
a)

quanto mais denso o
fumus boni juris
, com menos rigor deverá o juiz mensurar os pressupostos concernentes ao
periculum in mora
;
b)
quanto maior o risco de perecimento do direito invocado ou a probabilidade de ocorrer dano de difícil reparação, com maior flexibilidade deverá considerar os pressupostos relativos ao
fumus boni iuris
".

Vejamos:

CONSTITUCIONAL - ADMINISTRATIVO - CONCURSO PÚBLICO - ESCRIVÃO DE POLÍCIA - EXAME DE CAPACIDADE FÍSICA - REPROVAÇÃO - MEDIDA CAUTELAR DENEGADA - AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA RECURSAL ANTECIPADA PARCIALMENTE - RECURSO PROVIDO EM PARTE 1. Se presentes os pressupostos legais, traduzidos essencialmente no binômio fumus boni juris e periculum in mora, tem a parte direito subjetivo à tutela de urgência apta a impedir que "a inevitável demora da prestação jurisdicional seja capaz simplesmente de inviabilizar, pelo menos do ponto de vista prático, a proteção do direito postulado" (Barbosa Moreira). Ao examinar pedido de antecipação dos efeitos da tutela, deve o juiz "perquirir sobre o fumus boni iuris, sobre o periculum in mora e também sobre a proporcionalidade entre o dano invocado pelo impetrante e o dano que poderá sofrer o impetrado (ou, de modo geral, o réu em ações cautelares)" (Athos Gusmão Carneiro). À luz do princípio da proporcionalidade é forçoso concluir que: a) quanto mais denso o fumus boni juris, com menos rigor deverá o juiz mensurar os pressupostos concernentes ao periculum in mora; b) quanto maior o risco de perecimento do direito invocado ou a probabilidade de ocorrer dano de difícil reparação, com maior flexibilidade deverá considerar os pressupostos relativos ao fumus boni juris. Cumpre-lhe atentar que, "no conflito entre dois bens jurídicos, deve-se outorgar a tutela para evitar que o bem maior seja sacrificado ao menor, segundo uma escala de valores pela qual se pauta o homo medius, na valoração dos bens da vida" (Carreira Alvim). 2. "Diante do previsto pelo Estatuto da Polícia Civil do Estado de Santa Catarina, com redação dada pela Lei Complementar nº 334/2006, e tendo em vista as atribuições de cargos estatuídas pelo Decreto Estadual nº 4.704/2006, há que se reconhecer a plena legalidade da exigência em certame de exame eliminatório de capacidade física aos aspirantes à carreira de escrivão da polícia civil" (Grupo de Câmaras de Direito Público, MS nº 2008.031426-4, Des. Luiz Cézar Medeiros). 3. Deferida a antecipação da tutela recursal para que a agravante "seja autorizada a participar da próxima etapa do Concurso Público para o Cargo de Escrivão de Polícia Civil do Estado de Santa Catarina", até "o pronunciamento definitivo da Câmara competente", os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade recomendam a manutenção da medida. (TJSC, Agravo de Instrumento n. 2008.031776-5, da Capital, rel. Newton Trisotto, Primeira Câmara de Direito Público, j. 14-10-2008).

Menos rigor não quer dizer deixar de apreciar.

Isso porque, embora a Agravante tenha ventilado não estarem atendidos os requisitos para concessão da medida liminar, inclusive, porque as terapias pleiteada não se encontram constante da diretriz clínica ao caso da paciente, bem como, ausente da subsunção ao rol da ANS, por ora, tais argumentos não merecem comporte. Explico.

O que se analisa em sede de tutela provisória é a probabilidade de algo. Neste caso, a probabilidade do direito e a probabilidade de que faltando provimento, o bem jurídico venha perecer.

É a probabilidade de relação contratual; é a probabilidade da enfermidade; é a probabilidade da necessidade das terapias; é a probabilidade de que a lá requerida (ora Agravante) seja obrigada a prestar tal assistência. Estamos ainda no aspecto da probabilidade (
que virará certeza ou não
) aquando da sentença.

Inclusive, se as diretrizes clínicas foram observadas ou não, se as disposições contratuais que isentam tal responsabilidade de fornecimento (
de fato isentam ou não
) a Agravante, se aplica-se em literalidade o Rol da ANS (
interpretado na vontade da Agravante
) isso é matéria após cotejo dialógico extenso e exauriente no Juízo primevo e não em sede de Agravo de Instrumento.

Há a probabilidade e há o risco na demora da prestação que franqueiam o Magistrado do 1º Grau, em decidir conforme exposto na antipatizada.

Inclusive, vejo que das falas da Agravante, o própria Recorrente em momento posterior, já fornecia pontuais tratamentos na CLÍNICA REABILITAR. Ora, a própria Unimed fez surgir a probabilidade em favor da Recorrida. A própria Unimed criou a expectativa de as terapias serem todas custeadas na CLÍNICA REABILITAR, ou, alternativamente, em outra clínica de sua rede credenciada.

Desta feita, vejo que a Agravada preencheu os requisitos de probabilidade do direito vindicado (o que afasta a exceção da Agravante sobre o contrato, sobre as diretrizes clínicas e sobre o rol da ANS), inclusive no que tange a necessidade daquelas terapias específicas, seja a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022.

Isso nos leva a conclusão de que, ao menor sinal de violação (probabilidade), este deve ser considerado e deter resposta à altura e imediata contra o
periculum
. No caso em comento não poderia ser diferente.

Cito julgados que precederam a análise deste.

Pela 2ª Turma de Direito Privado:

“
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL – DECISÃO COLEGIADA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELO EMBARGANTE – OMISSÃO QUANTO A FUNDAMENTAÇÃO DO
DECISUM
NÃO CONSTATADA – ROL DA ANS – CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – POSICIONAMENTO MAJORITÁRIA DA JURISPRUDÊNCIA PÁTRIA – PRECEDENTE DO STJ – QUESTÕES JÁ APRECIADAS NO ACÓRDÃO EMBARGADO – HIPÓTESES DO ART. 1.022 DO CPC/2015 NÃO DEMONSTRADAS – TENTATIVA DE REDISCUSSÃO DE MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE – ACLARATÓRIOS REJEITADO – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1 – Cinge-se a controvérsia dos aclaratórios a arguida omissão no
decisum
embargado quanto ao disposto no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei 9.656/1998; e a caráter taxativo do rol da ANS definido pelo STJ.

2
– Conforme restou evidente na decisão embargada, não se afasta a necessidade de observância pelas operadoras de planos de saúde das diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, mas, se reconhece apenas que o rol de procedimento da ANS possuiu caráter exemplificativo e não taxativo
.

3 – Outrossim, destaca-se que o aludido entendimento é majoritário na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não obstante exista posicionamento dissonante na referida Corte, como no julgado isolado, destacado pela embargante, que, entretanto, não possui efeito vinculativo.

4 – Considerando que a aludida questão já fora objeto de apreciação na decisão embargada, constituem as alegações formuladas pelo embargante em tentativa de rediscutir matéria, finalidade a qual não se presta o instrumento intentado.

5 – Embargos de Declaração
Conhecido
e
Improvido
, mantendo-se incólume a decisão embargada colegiada.(
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL N. 0830483-56.2018.8.14.0301

EMBARGANTE:
UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
EMBARGADA:
B. M. M.
EMBARGADO:
T. J. P. M.
PROCURADOR DE JUSTIÇA:
DR. RAIMUNDO DE MENDONÇA RIBEIRO ALVES.
COMARCA DE ORIGEM:
BELÉM/PA.
RELATORA:
DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES .
EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

E pela 1ª Turma de Direito Privado:

“AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO
. PROCESSO CIVIL. RECORRENTE QUE REPRODUZ OS ARGUMENTOS TRAZIDOS QUANDO DA APRESENTAÇÃO DAS RAZÕES DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. REPRODUÇÃO DOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO MONOCRÁTICA NO ACÓRDÃO DO AGRAVO INTERNO. POSSIBILIDADE.
PLANO DE SAÚDE.
TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. TRATAMENTO. EQUOTERAPIA. THERASUIT. PROCEDIMENTOS BÁSICOS. RESOLUÇÃO N. 428/ANS. OBRIGATORIAEDADE
. IMPOSSIBILIADE DE EXCLUSÃO DE MÉTODO DE TRATAMENTO DA COBERTURA DO PLANO. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DA 3ª TURMA DO STJ. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
( ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2022: _____/OUTUBRO/2022.1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO.AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0801812-19.2019.8.14.0000.COMARCA: BELÉM / PA.AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA nº 11.270.AGRAVADO: M. C. S. C.DEFENSORA PÚBLICA: MARIA DE NAZARÉ RUSSO RAMOS.RELATOR: Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Dado Ênfase).

Se não se sabe ao certo (
o que só virá em sentença
) se a Agravante está ou não obrigada a proceder com o fornecimento das terapias, a melhor técnica deve ser regularizar as condições jurídicas no sentido de que sejam inicialmente concedidas, conquanto se analise a obrigatoriedade (
ou não
) de cobertura.

No mais, empenhada sobre todo o caderno processual e cada fala levantada,
CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE MONOCRATICAMENTE PROVIMENTO
, mantendo-se a r. decisão em todos os seus demais termos.

Por fim, de modo a evitar a oposição de Embargos de Declaração desnecessários, registre-se que ficam preteridas todas as demais alegações das partes, por incompatíveis com a linha de raciocínio ora adotada, observando que os pedidos foram apreciados e rejeitados nos limites em que formulados. Assim, ficam as partes, de logo, cientes de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com caráter meramente protelatório acarretará a imposição da multa prevista no artigo 1.206, § 2º, do CPC.

E ainda, à guisa de arremate, quanto ao Recurso de Agravo Interno, alerte-se que a interposição do Recurso, fora do espectro vinculado de argumentação, ensejará em aplicação de multa, na forma do artigo 1.021, §4º, do CPC, condicionando-se a interposição de qualquer outro Recurso ao pagamento desta multa (§5º).

Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se.

Oficie-se no que couber. DECISÃO - MANDADO DE INTIMAÇÃO / CITAÇÃO - MANDADO DE AVERBAÇÃO / OFÍCIO servirá o presente, por cópia digitada, como mandado, na forma do PROVIMENTO Nº 003/2009, alterado pelo Provimento nº 011/2009 – CJRMB.

Após o trânsito em julgado, arquive-se com as cautelas de estilo e baixa no acervo desta relatora.

Belém, 24 de outubro de 2023.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora(...)”

Sobreveio Recurso de Agravo Interno ao ID. 17082507 por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sustentando após fazendo breve retrospecto da lide e da decisão inimizada,
repetindo as mesmas extensas falas já postas em Agravo de Instrumento
que,
(i)
inexiste obrigatoriedade de cobertura seja por ausência de cominação legal
(que também não pode ser afastada de acordo com a legalidade, tripartição e especialidade
), seja porque as terapias requeridas, não se encontram dispostas no rol da ANS seja porque
(ii)
há a impossibilidade de julgamento monocrático.

Intimada a contraminutar, a parte agravada
E. C. C. representada por ALESSANDRA LIMA CHAVES CARDOSO,
ao ID. 17438846, pediu o conhecimento e improvimento do Agravo Interno, mantendo-se a guerreada.

É o relatório.
Sem redação final.

Não me retratarei.

Inclua, a zelosa Serventia, o feito na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº: 0816607-88.2023.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA:
1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DA COMARCA DE ANANINDEUA/PA

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA nº 14.946

AGRAVADO:
E. C. C. representada por ALESSANDRA LIMA CHAVES CARDOSO

ADVOGADO: LETÍCIA BRAGA DA SILVA CORRÊA JARDIM - OAB/PA 17.715

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Em primeira pisada, anote-se que o almejo recursal é tempestivo, a Recorrente é legítima, possui interesse, inexistindo fato que importe em óbice ao direito de recorrer, estando ainda preparado, regular e cabível à espécie. Juízo de admissibilidade, portanto,
positivo
.

Avante.

Eminentes pares, as premissas prefaciais e o dispositivo conclusivo serão emoldurados, sem que se macule a digressão no voto disposta, à lume do procedimento que se cinge nos termos do insculpido no inciso LXXVIII do art. 5º da Constituição Federal de 1988, em cuja abrangência se insere a celeridade de julgamento, mediante sucinta formulação que tem em conta as seguintes premissas em arremate:

Primeiro:
Diante da suplantação do
Rol taxativo superável
erigida pelos
precedentes firmados pela Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP),
adota-se, agora, a tese do rol exemplificativo condicionado conforme a Lei nº 14.454/2022.

Segundo:
Pela nova sistemática, sendo a doença refratária às terapias já incorporadas, é possível a obrigatoriedade de cobertura das terapias de therasuit e pediasuit prescritas pelo médico.

Terceiro:

O
Parecer nº: 11 de 2 de abril de 2019 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) que aduz ser a terapia um “avanço técnico-científico”
exorta no preenchimento do requisito de eficácia, evidência e recomendação da condicionante
do art. 10, § 13, I da
Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998
alterada pela Lei
nº 14.454/2022.

Quarto:
É perfeitamente possível (e recomendável) o julgamento monocrático de controvérsias símiles diante da presença de tema repetitivo no sentido da decisão monocrática a ser dada ao desiderato de manutenção da coerência de uma jurisprudência estabilizada que deve ser mantida íntegra.

Muito bem.

Anote-se que para desacolher o pleito, utiliza-se como razões o que se tem por necessário ao comando ora posto, à lume da norma incidente à espécie, nos estritos limites da moldura fática contida neste caderno processual.

Da possibilidade de julgamento monocrático.

Inverto didaticamente as razões de decidir a fim de que, primeiro, se veja a possibilidade de julgamento monocrático da controvérsia em tela, como o foi e nesta oportunidade recorrido, tanto diante da existência de compreensão vinculante advinda de Corte Superior, quanto da própria compreensão erigida por esta casa de justiça estadual.

Volvemos então o olhar ao Código de Processo Civil:

Art. 926.
Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

(...)

Art. 932.
Incumbe ao relator:

IV - negar provimento a recurso que for contrário a:

b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos;

E, no âmbito do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal:

Art. 133.

Compete ao relator:

XI - negar provimento ao recurso contrário:

(...)

b) ao acórdão proferido pelo STF ou STJ no julgamento de recursos repetitivos;

(...)

d) à jurisprudência dominante desta e. Corte ou de Cortes Superiores; (Redação dada pela Emenda Regimental nº 3, de 20 de julho de 2016)

Tanto pelo vértice dos
precedentes firmados pela
Segunda Seção do STJ (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP)
, que adotavam a tese do Rol taxativo superável, quanto pelo olhar do Rol exemplificativo condicionado trazido pelo art. 10, § 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 alterado pela Lei nº 14.454/2022, há a compreensão de que houve o preenchimento dos requisitos para tornar a cobertura obrigatória, o que por sua vez, exorta no julgamento monocrático.

Colaciono a compreensão de ambas as turmas de Direito Privado deste Tribunal de Justiça, a qual a monocrática foi no mesmo caminhar:

Pela 2ª Turma de Direito Privado em sua composição
unânime
:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
THERASUIT
– RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO –

AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA PACIENTES COM TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO – COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 – É cediço que a prescrição de métodos e técnicas multidisciplinares devem ficar, principalmente, a cargo do médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, sendo certo o dever da operadora de plano de saúde o múnus de fornecer o tratamento. 2 – É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente. 3 – Recurso de Apelação Conhecido e Improvido. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0860925-97.2021.8.14.0301 – Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 28/11/2023)

E pela 1ª Turma de Direito Privado, à
unanimidade:

AGRAVO INTERNO NO APELAÇÃO CÍVEL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTOS THERASUIT, RTA, ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA, CONCEITO BOBATH, CUEVAS MEDEK, QUE INCLUEM FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO. INADMISSIBILIDADE. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0804624-92.2023.8.14.0000 – Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 19/06/2023)

Logo, atendidos, indubitavelmente os requisitos à análise monocrática da controvérsia conforme Art. 932, IV, “b” do CPC e
Art. 133.

XI, “b” e “d” do Regimento Interno.

Quanto a obrigatoriedade de cobertura.

O que a
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
precisa compreender é que as bordas que simbolizavam os limites das coberturas obrigatórias na saúde suplementar foram decompostas.

O Rol que há muito ainda é dito como taxativo, teve tal natureza descaracterizada pelos precedentes vinculantes firmados no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, aquando do julgamento dos EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP, pela Segunda Seção daquela Corte, onde se estabeleceu um fluxo para que se obrigasse ou não, o custeio da terapia extra rol.

Em repetição:

Primeiro
: O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

Segundo:
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS
se
existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol
;

Terceiro:
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

Quarto:

Não havendo substituto terapêutico
ou
esgotados os procedimentos do rol da ANS
, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido
indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar
; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Note-se que (
ainda que se desconsiderasse a evolução legislativa
) a
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
já estaria obrigada a custear as terapias, uma vez que, os procedimentos e técnicas já tidos no rol estavam sendo refratados pela convalescença da Agravada “
Síndrome de Down, CID10: 90.2”
.

A análise deve ser feita caso a caso! De acordo com cada doença e suas especificidades! Pessoas não são números de contratos apenas!

No caso concreto, o profissional de saúde que assiste a ora Agravada, identificou, dentre as terapias existentes, que,
para aquele caso,
seriam necessárias as terapias prescritas.

Foi feito o cotejo pelo profissional entre as terapias existentes e recomendou aquelas constantes de seu laudo.

Terapias prescritas estas que, frise-se, não tiveram sua incorporação ao rol da saúde suplementar indeferidas expressamente, pela ANS, e ainda, conforme colhe-se do
Parecer nº: 11 de 2 de abril de 2019 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO)
são um “avanço técnico-científico”.

Requisitos do fluxo do Superior Tribunal de Justiça, portanto, atendidos.

Sigamos.

Pouco tempo depois da publicação do acórdão dos referidos precedentes, a legislação pertinente a cobertura obrigatória foi alterada, mormente, sob o propósito de restabelecer o entendimento pelo caráter exemplificativo do rol da ANS, embora com condições.

Refiro-me à Lei n. 14.454/2022, abaixo transcrita, em seus enunciados normativos:

Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

"Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ................................................................................................." (NR)

"Art. 10. ..........................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

.......................................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento
prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
." (NR)

Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação. (Grifos acrescentados.)

Sob qualquer ângulo que de debruce sobre a demanda (regulatório, jurisprudencial e legislativo), a compreensão que se tem é a mesma:
obrigatoriedade de cobertura, sem limitação do número de sessões.

De modo contemporâneo o fluxo que demandava 4 (quatro) passos –
advindo da compreensão do STJ
– foi reduzido para apenas 2 (dois):

a)
a prescrição por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol e
b)
a existência
ou
de
b.1)
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
ou
de
b.2)
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Prescrição médica ao ID. 99224341.
Primeiro requisito atendido.

Parecer nº: 11 de 2 de abril de 2019 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), publicado no Diário Oficial da União nº 65, quinta-feira, 4 de abril de 2019.
Segundo requisito (alínea I) também atendido.

Cobertura, portanto, tornada obrigatória sem sombra pálida de dúvidas. Monocrática que deve ser mantida irretocável.

Ante o exposto, conheço do recurso de
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Por fim, de modo a evitar a oposição de Embargos de Declaração desnecessários, registre-se que ficam preteridas todas as demais alegações das partes, por incompatíveis com a linha de raciocínio ora adotada, observando que os pedidos foram apreciados e rejeitados nos limites em que formulados. Assim, ficam as partes, de logo, cientes de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com caráter meramente protelatório acarretará a imposição da multa prevista no artigo 1.206, § 2º, do CPC.

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 26/03/2024