Tribunal: TJPA
Processo: 0800352-21.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-09-24

Ementa:
Ementa: Direito civil e consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Criança com paralisia cerebral Hidrocefalia e quadro cinético funcional de quadriparesia espástica. Tratamento pelo método therasuit. Ausência de cobertura contratual obrigatória. método de reequilíbrio toraco abdominal (RTA) e conceito BOBATH. Dever de cobertura pelo plano de saúde. RN 539/2022 da ANS. custeio de terapias fora da rede credenciada. Cabimento quando configurada a indisponibilidade de prestadores. Parcial Provimento. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento objetivando a reforma da decisão que deferiu tutela de urgência para determinar ao plano de saúde, a cobertura de tratamento multidisciplinar (TheraSuit, método de reequilíbrio toraco abdominal (RTA) e conceito BOBATH) para criança com transtorno de desenvolvimento global. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatório ao plano de saúde fornecer o tratamento multidisciplinar (TheraSuit, método de reequilíbrio toraco abdominal (RTA) e conceito BOBATH), indicado ao autor, os quais não estariam previstos no Rol de Procedimentos da ANS; e (ii) saber se é possível determinar o custeio de terapias fora da rede credenciada da operadora do plano de saúde. III. Razões de decidir 3. O tratamento pelo método Therasuit não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, não sendo possível afirmar o seu enquadramento nas exceções legais previstas no artigo 10, §13º da Lei 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei 14.454/2022, a justificar a imposição de cobertura pela operadora do plano de saúde. 4. A terapia multidisciplinar pelo método de reequilíbrio toraco abdominal (RTA) e conceito BOBATH é de cobertura obrigatória, conforme Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. 5. O custeio das terapias fora da rede credenciada é devida, quando demonstrada a indisponibilidade na rede credenciada da operadora. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso conhecido e parcialmente provido, tão somente, para indeferir a tutela de urgência em relação ao método de reabilitação neuro-esquelética chamado THERASUIT. Tese de julgamento: “1. Não é abusiva a negativa de cobertura de procedimento fisioterápico de reabilitação pelo método THERASUIT por operadora de plano de saúde, ante a ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS e não enquadramento nas exceções legais. 2. A operadora de plano de saúde deve cobrir a terapia multidisciplinar pelo método de reequilíbrio toraco abdominal (RTA) e conceito BOBATH prescrita por médico assistente para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, mesmo que não previstas expressamente no rol da ANS. 3. A cobertura de tratamento fora da rede credenciada é devida quando a operadora não possui a disponibilidade de atendimento adequado na sua rede. ___________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.024.997/SC, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 12.12.2023. STJ, AgInt no REsp: 1917411 RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j; 02.10.2023. STJ REsp n. 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10.04.2023. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0800352-21.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: B. S. D. P.

PROCURADOR: MURILO AMARAL FEITOSA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa:
Direito civil e consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Criança com paralisia cerebral Hidrocefalia e quadro cinético funcional de quadriparesia espástica. Tratamento pelo método therasuit. Ausência de cobertura contratual obrigatória. método de reequilíbrio toraco abdominal (RTA) e conceito BOBATH. Dever de cobertura pelo plano de saúde. RN 539/2022 da ANS. custeio de terapias fora da rede credenciada. Cabimento quando configurada a indisponibilidade de prestadores. Parcial Provimento.

I.

Caso em exame

1. Agravo de Instrumento objetivando a reforma da decisão que deferiu tutela de urgência para determinar ao plano de saúde, a cobertura de tratamento multidisciplinar (TheraSuit, método de reequilíbrio toraco abdominal (RTA) e conceito BOBATH) para criança com transtorno de desenvolvimento global.

II.

Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatório ao plano de saúde fornecer o tratamento multidisciplinar (TheraSuit, método de reequilíbrio toraco abdominal (RTA) e conceito BOBATH), indicado ao autor, os quais não estariam previstos no Rol de Procedimentos da ANS; e (ii) saber se é possível determinar o custeio de terapias fora da rede credenciada da operadora do plano de saúde.

III.

Razões de decidir

3. O tratamento pelo método Therasuit não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, não sendo possível afirmar o seu enquadramento nas exceções legais previstas no artigo 10, §13º da Lei 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei 14.454/2022, a justificar a imposição de cobertura pela operadora do plano de saúde.

4.

A terapia multidisciplinar pelo método de reequilíbrio toraco abdominal (RTA) e conceito BOBATH é de cobertura obrigatória, conforme Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

5. O custeio das terapias fora da rede credenciada é devida, quando demonstrada a indisponibilidade na rede credenciada da operadora.

IV.

Dispositivo e tese

6. Recurso conhecido e parcialmente provido, tão somente, para indeferir a tutela de urgência em relação ao método de reabilitação neuro-esquelética chamado THERASUIT.

Tese de julgamento
: “1. Não é abusiva a negativa de cobertura de
procedimento fisioterápico de reabilitação pelo método THERASUIT
por operadora de plano de saúde, ante a ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS e não enquadramento nas exceções legais. 2. A operadora de plano de saúde deve cobrir a terapia multidisciplinar pelo método de reequilíbrio toraco abdominal (RTA) e conceito BOBATH prescrita por médico assistente para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, mesmo que não previstas expressamente no rol da ANS. 3. A cobertura de tratamento fora da rede credenciada é devida quando a operadora não possui a disponibilidade de atendimento adequado na sua rede.

___________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 2.024.997/SC, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 12.12.2023
.
STJ, AgInt no REsp:
1917411
RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j; 02.10.2023.
STJ REsp n. 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10.04.2023.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo juízo da 7ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais (Processo n° 0906319-59.2023.8.14.0301) proposta por B. S. D. P., menor impúbere representado por sua genitor, VALDILEY TAVARES DE PAIVA.

A agravante se insurge contra a decisão que concedeu tutela provisória de cunho antecipatório para determinar a cobertura dos seguintes tratamentos:
Therasuit; Terapia Multidisciplinar pelo método Bobath e Fisioterapia pelo método de Reequilíbrio Tóraco Abdominal (RTA)
, nos seguintes termos:

Face a juntada de documento comprobatório de relação jurídica entre as partes e da urgência do procedimento médico, DEFIRO A TUTELA ANTECIPADA solicitada, para o fim de impor à ré a obrigação de, no prazo de 05 (cinco) dias, fornecer ou autorizar sessões de fisioterapia com método THERASUIT, RTA, bem como, todas as outras terapias prescritas pela equipe médica que acompanham o requerente de forma ininterrupta e todas no quantitativo solicitado pelos médicos, sob pena de arcar com pagamento de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Cumpre salientar que, na ausência de profissionais credenciados especializados, inexistindo disponibilidade de horário para pronto início do atendimento ao autor nas clínicas credenciadas ou diante de distância excessiva destas e do domicílio do requerente, deve a ré custear tratamento em clínica particular ou mediante reembolso integral.

Demais disso, a justificativa para a recusa de cobertura, conquanto seja matéria de mérito, diante de um juízo de cognição sumária, apresenta-se abusiva, competindo à requerida demonstrar a prescindibilidade do tratamento indicado e prescrito, sendo possível, em caso de improcedência, o ressarcimento.

Assim, para restabelecimento da saúde do requerente e porque o procedimento em questão foi prescrito por profissional da área, é que a decisão antecipatória resta deferida.

A agravante alega em suas razões de recurso que os tratamentos pleiteados (TheraSui, RTA e método Bobath) não estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que a desobrigaria de sua cobertura. Sustenta que a decisão agravada viola o princípio da legalidade e a taxatividade do Rol, além de causar desequilíbrio econômico-financeiro ao plano de saúde. Afirma que os tratamentos custeados pelo plano podem ser realizados em sua rede credenciada, não havendo necessidade de custeio em clínica particular, como pleiteado pelo agravado.

Ao final, pleiteia o total provimento do recurso, com a reforma da decisão agravada.

Coube-me o feito por distribuição.

Em decisão de ID 8946534, deferi o efeito suspensivo ao recurso.

Sem contrarrazões (ID 18487287)

O Ministério Público ofertou parecer pelo desprovimento do agravo de instrumento.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta de julgamentos da sessão do plenário presencial da 2ª Turma de Direito Privado.

Belém, 10 de setembro de 2024.

RICARDO FERREIRA NUNES

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a proferir meu voto.

2.

Preliminar de Incompetência Absoluta do Juízo. Competência das varas de infância e juventude.

Alega a agravante considerando que o fornecimento de tratamento de saúde a menores de idade é uma matéria intrinsecamente relacionada ao bem-estar da criança e do adolescente, a ação deve ser apreciada por um órgão especializado na proteção dos direitos da infância. Requer a alteração da competência para a Vara da Infância e Juventude.

Compulsando os autos, verifico que a alegação de incompetência do juízo de origem não foi objeto de análise em primeiro grau, de forma que não podem ser apreciadas neste momento recursal, sob pena de supressão de instância.

Sendo assim, rejeito a preliminar.

3.

Razões recursais.

Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer que pretende impor ao plano de saúde contratado a cobertura do tratamento prescrito pelos profissionais que acompanham o paciente, autor da ação, diagnosticado com Encefalopatia crônica não evolutiva da infância (Paralisia Cerebral), CID10: G80.0 e Hidrocefalia CID G91 e quadro cinético funcional de quadriparesia espástica, os quais não estariam abarcados pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O magistrado de origem concedeu tutela provisória de cunho antecipatório para determinar a operadora do plano de saúde, ora agravante, que que forneça ou autorize: “
sessões de fisioterapia com método THERASUIT, RTA, bem como, todas as outras terapias prescritas pela equipe médica que acompanham o requerente de forma ininterrupta e todas no quantitativo solicitado pelos médicos
”.

A agravante, por sua vez, alega em suas razões de recurso que os tratamentos pleiteados (TheraSuit, método de requilibrio toraco abdominal (RTA) e conceito BOBATH) não estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo que o método TheraSuit não possui sequer eficácia comprovada, sendo considerado experimental, e, portanto, não haveria obrigatoriedade de cobertura. Afirma que o tratamento multidisciplinar coberto pela operadora de saúde pode ser realizado em sua rede credenciada, não havendo necessidade de custeio em clínica particular, como pleiteado pelo agravado.

Assim, cinge-se a controvérsia recursal à análise do acerto da decisão que deferiu a tutela de urgência, por entender presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Adianto que o inconformismo da Recorrente comporta provimento em parte, conforme as razões que passo a expor.

Sobre o assunto, a Lei 14.454/2022 alterou o artigo 10 da Lei 9.656/1998, quanto a natureza do Rol da ANS, de forma a admitir a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente, que não esteja previsto no rol, desde que preenchidos os seguintes requisitos:

Art. 10

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

Feitas estas considerações, passo a fazer a análise individualizada dos procedimentos requeridos na exordial.

3.1.

Do Dever de Cobertura do Tratamento pelo Método Therasuit

No caso em tela, verifico que foi indicado o método de reabilitação neuro-esquelética chamado THERASUIT para o autor da ação, atualmente com dezesseis anos de idade, diagnosticado com Paralisia Cerebral, Hidrovefalia e Quadro Funcional de Quadriparesia Espática.

Ocorre que, processos cujo mote é a obrigatoriedade dos planos de saúde ofertarem cobertura para referida terapia já chegaram ao Superior Tribunal de Justiça
[1]

, onde as duas Turmas de Direito Privado entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico.

No mesmo sentido, em que pese ter havido posicionamentos favoráveis à cobertura do tratamento pelo método Therasuit no âmbito desta 2ª Turma de Direito Privado
[2]
, verifico que a jurisprudência deste Tribunal vem caminhando para se firmar pela ausência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento. É o que se extrai dos seguintes e recentes julgados da 1ª e 2ª Turma de Direito Privado:

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME ARTROGRIPOTICA E PÉ TORTO. TRATAMENTO THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL TAXATIVO. EXCEÇÃO PREVISTA NA LEI 14.454/2022 NÃO COMPROVADA NOS AUTOS
. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O rol de cobertura previsto pela ANS é taxativo, porém a Lei nº 14.454/2022 prevê duas exceções para cobertura caso o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico não estejam previstos.

2. A fim de que seja devida a cobertura pela operadora do plano de saúde, deve a parte interessada comprovar que o procedimento prescrito se enquadra nas exceções previstas nos incisos I e II, do § 13º, do art. 10 da Lei 9.656/1998.

3. Não restando devidamente comprovado o enquadramento nas exceções previstas no dispositivo legal, não incide a obrigatoriedade da operadora do plano de saúde em custear o tratamento pelo método therasuit, prescrito pelo médico assistente do paciente.

4. Recurso conhecido e provido.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0808726-60.2023.8.14.0000 – Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 28/11/2023) – Grifos nossos

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA -
PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT - MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL - EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL - ALINHAMENTO DO CASO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ
– SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.

Cinge-se à controvérsia recursal no acerto ou desacerto da sentença que confirmou a tutela de urgência para condenar a ré a autorizar sessões de fisioterapia com método THERASUIT e a condenou ao pagamento de danos morais e honorários sucumbenciais.

2.

Como é cediço a Agência Nacional de Saúde e dos Tribunais Superiores reconhecem que o método THERASUIT não possui eficácia cientificamente comprovada para obrigar que o plano de saúde venha a custeá-lo.

3.

A Corte Superior adota este entendimento de forma pacífica (Terceira e Quarta Turmas) e conclui pela ausência de comprovação de eficácia com base em documentos técnicos, em especial a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL , de 7/8/2020, e o PARECER CFM Nº 14/2018 do Conselho Federal de Medicina.

4.

Diante disso, a reforma da sentença é medida que se impõe, visto que o procedimento fisioterapêutico pleiteado não possui eficácia comprovada, não podendo o plano de saude ser obrigado a custeado, sendo assim, reconheço a legalidade da negativa de cobertura de fisioterapia do método Therasuit pelo plano de saúde
, afasto a indenização por danos morais e inverto o ônus de sucumbencia fixando-os em 10% sobre o valor da causa, julgando improcedentes os pedidos da exordial.

5.

Recurso CONHECIDO e PROVIDO.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0833372-75.2021.8.14.0301 – Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 21/05/2024) – grifos nossos

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. THERASUIT. CARÁTER EXPERIMENTAL. NECESSIDADE DE ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE COBERTURA ORBIGATÓRIA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.
PROVIMENTO DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO.

A operadora de plano de saúde é obrigada a arcar com o tratamento para as doenças que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Excepciona-se da regra o custeio do método Therasuit pelos planos de saúde, mesmo após a vigência da Lei n. 14.454/2022, por ser considerado experimental e por demandar órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). Precedentes do STJ.

Conhecimento e provimento do recurso de Agravo de Instrumento, para reformar a decisão agravada, revogando a tutela de urgência de custeio do Therasuit.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0800963-76.2021.8.14.0000 – Relator(a) Vistor: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 17/06/2024) – grifos nossos

De fato, sobre essa terapia, o NAT-JUS nacional, comitê de assistência técnica ao Poder Judiciário em questões de saúde, emitiu a nota técnica n.º 9.666, de 07.08/2020, a qual concluiu que “
considerando a escassez de estudos robustos acerca do tema e a ausência de evidências que comprovem a superioridade da fisioterapia pelo método Therasuit comparada à fisioterapia tradicional com a mesma intensidade de exercícios. Considerando que o Conselho Federal de Medicina (CFM), em parecer publicado em maio de 2018 sobre o tema (Nº 14/2018), concluiu que, no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais, a exemplo do Therasuit, podendo a prescrição médica restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva. Conclui-se que não há elementos técnicos para sustentar a indicação do tratamento pleiteado (fisioterapia pelo método Therasuit)
”

Chama a atenção na referida nota técnica a seguinte afirmação: “
Em relação às evidências científicas referentes à eficácia do Método Therasuit, foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo
.”

Conforme se verifica, não é possível, neste momento, afirmar o enquadramento do tratamento pelo método Therasuit nas exceções legais previstas no citado artigo 10, §13º da Lei 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei 14.454/2022, a justificar a imposição de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Feitas estas considerações, e em que pese já ter proferido decisões determinando a cobertura do tratamento, para me alinhar a jurisprudência à época dominante neste Tribunal, como ressalvado, meu entendimento pessoal sobre o assunto é no sentido de exclusão da cobertura obrigatória dos planos de saúde o tratamento fisioterápico pelo método Therasuit, posto que acredito na limitação da cobertura dos tratamento pelos planos de saúde, até para manter viável o sistema que os sustenta baseado na solidariedade, e ainda em vista das consequências das coberturas indiscriminadas para tratamentos, o que pode levar ao aumento da sinistralidade e, por conseguinte, ao reajuste das mensalidades penalizando todos os participantes de planos.

Sob estes fundamentos, considerando que a terapia vindicada não se encontra prevista no rol da ANS e possui parecer desfavorável do NAT-JUS NACIONAL e do CFM, parece-me estar ausente a probabilidade de direito do autor, a justificar a concessão da tutela de urgência, merecendo reforma a decisão agravada neste ponto.

3.2.

Do Dever de Cobertura da Fisioterapia pelo com método de Reequilíbrio Tóraco Abdominal (RTA) e tratamento multidisciplinar com conceito Bobath.

No que tange a indicação de
fisioterapia respiratória pelo método RTA (reequilíbrio tóraco-abdominal) e tratamento multidisciplinar com conceito Bobath
ao autor, inicialmente, cumpre esclarecer que a ANS, por meio da Resolução nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, tal como é acometido o ora agravado, tornando obrigatório o atendimento para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente.

Transcrevo referida norma:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
(Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022) – grifos nossos

Em razão disto, o superior Tribunal de Justiça vem entendendo pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de “Transtorno do Espectro Autista”, conforme se verifica:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA E PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA. SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA
. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022).

2
. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade de a paciente ser submetida ao tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva.
3. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no REsp: 1917411 RJ 2021/0017547-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 02/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023)

Dito isto, ao menos em juízo de cognição sumária, reputo ser possível a cobertura do tratamento referente a
fisioterapia respiratória pelo método de reequilíbrio toracoabdominal (RTA) e terapia multidisciplinar com conceito Bobath
concedido na decisão agravada em consonância com o entendimento jurisprudencial sobre o assunto e em virtude do amplo alcance promovido pela própria agência reguladora,
no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente.

Sendo assim, neste momento processual, é razoável acolher a indicação do profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, para indicar os procedimentos adequados a garantir a sua saúde.

No que toca ao perigo de dano, é irrefutável que o perigo
in reverso
para o agravado é superior ao perigo enfatizado pela agravante, posto que estamos diante do direito à vida e à saúde, que em conjunto com o princípio do respeito à dignidade da pessoa humana deve prevalecer.

Desta forma, impõe-se a manutenção da decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante forneça
fisioterapia respiratória pelo método de reequilíbrio toracoabdominal (RTA) e terapia multidisciplinar com conceito Bobath
ao autor, nos moldes requeridos na exordial.

3.3.

Da impossibilidade de custeio de atendimento fora da rede credenciada.

Neste ponto, a agravante pretende ser desobrigada ao custeio e cobertura das terapias fora da rede credenciada da Operadora.

In casu
, o autor defende que seu tratamento deve ser realizado na Clínica Incluir Intensive Reabilitação Intensiva e terapias especializadas, pois nenhuma clínica credenciada da Unimed oferece os tratamentos da forma requerida, conforme as declarações e prints de conversas com as clínicas em que declaram que não possuem os tratamentos indicados, tampouco podem oferecer a carga horária indicada.

O magistrado de origem, por sua vez, determinou o custeio das terapias dentro da rede credenciada. Apenas na na ausência de profissionais credenciados especializados, inexistindo disponibilidade de horário para pronto início do atendimento ao autor nas clínicas credenciadas ou diante de distância excessiva destas e do domicílio do requerente, é que deverá a ré custear tratamento em clínica particular ou mediante reembolso integral.

A meu ver, a decisão está em total consonância com o entendimento pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que: “a
obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022
” (REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

Desta forma, não merece reformas a decisão agravada, neste ponto.

4.

Dispositivo

Diante do exposto, CONHEÇO do agravo de instrumento e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, reformando a decisão agravada, tão somente, para indeferir a tutela de urgência quanto ao tratamento pelo método Therasuit.

É o voto.

Belém,

RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

[1]

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1.
Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método PediaSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saú de não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). 1.1. Registre-se que a 'Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) 'foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo'; b) 'o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental
' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)' (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). Precedentes.

2. Agravo interno improvido" (AgInt no REsp 2.024.997/SC, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 13/3/2023 - grifou-se).

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TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0864702-56.2022.8.14.0301 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 11/06/2024; TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0811945-22.2021.8.14.0301 – Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 19/03/2024; TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0806498-20.2020.8.14.0000 – Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 21/05/2024

Belém, 01/10/2024