Tribunal: TJPA
Processo: 0806155-57.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-07-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANO MORAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SÁUDE. OBESIDADE MORBIDA. GASTROPLASTIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO. COMBATE A COMORBIDADES. LAUDO E REQUERIMENTO EXPEDIDO POR MÉDICO ASSISTENTE. URGENCIA DE INTERVENÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO PORÉM, NEGADO PROVIMENTO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação interposto, nos termos do voto da Relatora. Belém, datado e assinado digitalmente. LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0806155-57.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: WENDY LORENA QUINTO DIAS

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANO MORAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SÁUDE. OBESIDADE MORBIDA. GASTROPLASTIA.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO. COMBATE A COMORBIDADES. LAUDO E REQUERIMENTO EXPEDIDO POR MÉDICO ASSISTENTE. URGENCIA DE INTERVENÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO PORÉM, NEGADO PROVIMENTO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de Apelação interposto, nos termos do voto da Relatora.

Belém, datado e assinado digitalmente.

LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

Tratam os autos de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida pelo juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANO MORAL
, julgou procedentes os pedidos contidos na exordial, nos seguintes termos:

“
Por todo o exposto, julgo
PROCEDENTES
os pedidos pleiteados na inicial para:

a) confirmar a tutela de urgência Id.
22600862
para a autorização do procedimento Gastroplastia (cirurgia bariátrica) para obesidade mórbida por videolaparoscopia, conforme indicado na prescrição médica;

b) condenar a requerida ao pagamento de indenização pelos danos morais causados à autora, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e, ainda, de correção monetária a ser realizada com base no IPCA-E, a partir do presente arbitramento.

Custas pela requerida e honorários de sucumbência que fixo em 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do CPC.

Extingo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, CPC/15.
”

Inconformada, a UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, interpôs recurso de apelação.

Em suas razões, a parte apelante, alega que agiu em conformidade no disposto na Lei 9.656/1998 e resoluções normativas da ANS, assim, inexistindo a ocorrência de ato ilícito. Por fim, discorre haver ausência de demonstração de danos morais.

Requereu, ao final, o conhecimento e provimento do recurso a fim de reformar integralmente a sentença de primeiro grau ora recorrida.

A parte apelada apresentou contrarrazões ao recurso, pugnando a não modificação da sentença.

Coube-me por redistribuição a relatoria do feito.

É o relatório.

Passo a proferir voto, que encaminho para inclusão no Plenário Virtual.

Belém, data da assinatura digital.

LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Desembargadora Relatora

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, tenho-os como regularmente preenchidos, razão pela qual
conheço do recurso
, passando a proferir voto a seguir:

Cinge-se a controvérsia sobre a legalidade da operadora de saúde em custear a operação de Gastroplastia em paciente diagnosticado com
Obesidade Morbida (IMC de 40 kg/m2), apresentando Esteatose Hepática Osteartrose de coluna e joelhos e apnéia do sono – CID 10: E660 (laudo médico- id 6426548).

Data vênia aos argumentos da apelação, entendo que a sentença deve ser mantida.

Explico:

Inicialmente, insta salientar que a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e os contratantes de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-G, invoca a aplicação subsidiária da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas.

Diante do caso concreto, evidencia-se
típica relação de consumo, verifica-se que a requerida, na condição pessoa jurídica responsável pela prestação de serviços médicos, responderá pelos danos que vierem a causar a terceiros, advindo dos serviços médicos prestados, principalmente se inexiste comprovação de culpa do consumidor, sendo que, no tocante a responsabilidade atribuída à empresa, diante da relação de consumo caracterizada, a atitude culposa ou dolosa do agente causador do dano é de menor relevância, pois, desde que exista relação de causalidade entre o dano experimentado pela vítima e o ato do agente, surge o dever de indenizar, quer tenha este último agido ou não culposamente.

Por sua vez, urge frisar que os contratos de seguro de saúde se submetem às regras impostas pelo
Código de Defesa do Consumidor
, nos termos da Súmula
608
do STJ, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. De modo que
as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, atentando-se à primazia da vida e da saúde como bem jurídico tutelado pela ordem constitucional.

No presente caso, destaco que a apelada se encontrava em estado de risco de saúde uma vez que diagnosticada com obesidade mórbida com IMC de 40 kg m2. Sendo assim, necessitando urgente do procedimento indicado por seu médico assistente.

Destaca-se que a Agencia Nacional de Saúde reconhecendo a gravidade de tal morbidade, passou a sinalizar os casos em que a cirurgia bariátrica
é obrigatória
e a dispor acerca do oferecimento de tal procedimento médico pelas entidades de saúde suplementar, conforme Resolução normativa nº 428, DUT nº 27, que transcrevo:

"2 7 . G A S T R O P L A S T I A (C I R U R G I A B A R I Á T R I C A) P O R V I D E O L A P A R O S C O P I A O U P O R V I A L A P A R O T Ô M I C A

1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II:

Grupo I

a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co- morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);

b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades.

Grupo II

a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);

b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos."

Baseando-se neste DUT, a apelante afirma que a parte apelada não está enquadrada na cobertura prevista.

Contudo, sem razão, uma vez que na negativa da realização da cirurgia, o plano de saúde sequer justificou o motivo pelo qual a autora da ação não estaria enquadrada para receber a concessão do procedimento.

É incontroverso que o plano de saúde do qual a autora é beneficiária oferece cobertura para o tratamento da doença que o acomete.

As Diretrizes de Utilização - DUTs, constantes dos Anexos da Resolução ANS 428/2017, são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes no tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde. Consta, efetivamente, do artigo 5º, inciso X, da Resolução ANS 439/2018:

"Art. 5º"Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se:

(...)

X - Diretrizes de Utilização - DUT: estabelecem os critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos listados no Rol;"

Por sua própria definição e objetivo, as DUTs
não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis
quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito pelo médico assistente, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva.

Do contrário, estar-se-ia, a partir de uma norma técnica de simples orientação terapêutica, deixando sem cobertura tratamento de doença contemplada no contrato e, o que é mais importante, indo de encontro à universalidade prescrita no artigo 35-F da Lei 9.656/1998, sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, que assim dispõe:

Art. 35-F."A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes."

É cristalino que a prescrição do médico que assistiu a autora é suficientemente conclusiva ao alertar quanto à necessidade da cirurgia metabólica denominada nomeada" gastroplastia por videolaparoscopia” em virtude do quadro de saúde da paciente, e, ainda, ser portadora de
Esteatose Hepática, Osteartrose de coluna e joelhos e apnéia do sono.

Considerando que a obesidade é uma doença cada vez mais comum, cuja prevalência já atinge proporções epidêmicas, através da Resolução nº 1.942/2010, posteriormente alterada pela Resolução nº 2.131/2015, o Conselho Federal de Medicina reconheceu a utilização da cirurgia metabólica como opção terapêutica para pacientes como a autora, com índice de massa corpórea maior que 35 kg/m2 que não tenha sido controlada com tratamento clínico, maior de 18 anos e portadora de comorbidades, dentre elas, Esteatose Hepática e Apneia do Sono.

A toda essa evidência, caberia à operadora de saúde, por se tratar de relação de consumo, comprovar que a autora não preenchia os requisitos para a realização da cirurgia prescrita por médico especializado de acordo com exames apresentados,
o que efetivamente não ocorreu, visto que apenas o fato de que requisitos constantes de
DUT
não se prestam a embasar o comportamento evasivo da ré.

Ressalto que conforme já assentado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça,"a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista"(EREsp n. 1.886.929/SP), todavia, do que consta dos autos, a operadora do plano de saúde ré não demonstrou a parte autora que em substituição ao procedimento prescrito pelo médico da requerente, existe outro eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista, isso sem contar a edição da Lei nº 14.454/2022 que segue a mesma linha do julgado mencionado.

Dessa forma, considerando que a autora possui obesidade e, por isso mesmo, foi a ela indicada cirurgia bariátrica para tratamento da doença considerada crítica e para profilaxia de outras diversas doenças, com respaldo em relatórios médicos emanados por profissionais habilitados, não prevalece a negativa de cobertura sob fundamento de exclusão contratual e ausência de requisitos em DUT, norma técnica de simples orientação terapêutica, que não se presta a obstar a cobertura de tratamento de doença contemplada no contrato.

Em casos análogos, vejamos o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.380.382 -
RS
(2018/0273512-7) RELATOR : MINISTRO RAUL ARAÚJO AGRAVANTE : UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA ADVOGADOS : MARCELO CORREA DA SILVA - RS032484 BRUNA JORGE CENCI - RS106833 MANOELA BRANCO CIRNE LIMA - RS105953 AGRAVADO : JULIANA CABELEIRA ADVOGADOS : HOMERO DIÓGENES NEGRELO - RS028853 RUDIMAR GILBERTO DE SOUZA BENFATTO - RS100909 DECISÃO Trata-se de agravo manejado por UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA. contra decisão que não admitiu recurso especial, este interposto com fundamento no art.
105
,
III
,
a
, da
CF
, desafiando acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, assim ementado (e-
STJ
, fl. 158): APELAÇÃO CÍVEL SEGURO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO INDICADO EM LAUDO MÉDICO. OBESIDADE GRAU GRAVE. COBERTURA DE VIDA. 1) Trata-se de ação para cumprimento de obrigação de fazer, na qual a demandante, portadora de obesidade mórbida, objetiva a cobertura da cirurgia bariátrica, julgada procedente na origem. 2) É aplicável o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3S, § 2S do
CDC
. Inteligência da Súmula
469
do
STJ
. 3) A parte demandante demonstrou, a saciedade, a necessidade de realização da cirurgia bariátrica -, através dos atestados médicos que confirmaram que a mesma é portadora de obesidade mórbida, com o comprometimento de outras funções e órgãos do corpo, que limitam a sua expectativa de vida. Sendo assim, é aplicável ao caso em exame a Lei n.a
9.656
/98, que dispõe sobre os pianos de saúde, em especial o caput do artigo
10
, que prevê "piano referência de assistência à saúde" abrangendo a cobertura das doenças relacionadas à obesidade mórbida. E, ressalta-se que a obesidade não está incluída dentre as hipóteses de exceção, expressamente elencadas nos incs. do artigo 10. Ao contrário, o inciso IV do artigo em referência permite apenas a exclusão da cobertura de tratamentos de "emagrecimento com finalidade estética", o que efetivamente não é o caso dos autos. 4) Se há cobertura para a enfermidade e inclusive para o tratamento receitado a autora, não é razoável que a demandada se recuse a custear o tratamento pela técnica eleita pelo médico que assiste o paciente. Precedentes do TJRS e do egrégio
STJ
. APELAÇÃO DESPROVIDA Opostos embargos declaratórios, foram rejeitados às fls. 180/188. Nas razões do recurso especial, a parte agravante aponta violação aos arts.
1.022
,
II
, do
CPC/15
; 1º, § 1º da Lei
9.656
/98. Para tanto, sustenta, em síntese, além da negativa de prestação jurisdicional, que: "o caso da parte autora apresentou desconformidade com a diretriz 41 da RN 262, justificando a não obrigatoriedade de cobertura pela Unimed" - (fl. 198). É o relatório. Decido. Na hipótese em exame, aplica-se o Enunciado 3 do Plenário do
STJ
: "Aos recursos interpostos com fundamento no
CPC/2015
(relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do
novo CPC
". Em relação à alegada ofensa ao art.
1.022
do
CPC/15
, verifica-se que o recorrente fez apenas alegação genérica de sua vulneração, apresentando uma fundamentação deficiente que impede a exata compreensão da controvérsia. Incide, na hipótese, a Súmula
284
/STF. Nesse sentido, salienta o Ministro SIDNEI BENETI, que "a ausência de demonstração de como ocorreu a ofensa ao art.
535
, do
CPC
é deficiência, com sede na própria fundamentação da insurgência recursal, que impede a abertura da instância especial, a teor do enunciado
284
da Súmula do Supremo Tribunal Federal, aplicável por analogia, também ao Recurso Especial" (
AgRg no Ag 1.162.073/MG
, Terceira Turma, DJe de 12/5/2010). No tocante à cobertura contratual para a realização de gastroplastia, nota-se que a Corte de origem, com base na análise do lastro probatório dos autos, compreendeu que nos casos de obesidade mórbida, como o narrado na hipótese, é incabível a negativa de cobertura sob a tese de que a situação clínica da paciente não consta de Resolução da ANS. É o que se extrai do trecho do acórdão a seguir (fls. 164/165): Narrou à autora, na inicial, ter recebido de seu médico indicação de procedimento cirúrgico de gastroplastia para obesidade mórbida, consoante laudo médico de fl. 41, com as seguintes comorbidades: hipercolesterolemia, pré-diabetes e esteatose Unfática. Além disso, o relatório de Registro do Tratamento Clínico (fl. 42), também da lavra do Dr. Elton Erhardt, apontou o tratamento clínico a que a requerente se submeteu, porém sem sucesso. Destarte, com base na jurisprudência dominante desta egrégia Corte e do colendo Superior Tribunal de Justiça, tenho como aplicável ao caso em exame a Lei n2
9.656
/98, que dispõe sobre os planos de saúde, em especial os artigos 10 e 12, que regulam a restrição dos riscos cobertos nos contratos privados de plano de saúde, porquanto o caput do artigo
10
prevê o "plano referência de assistência à saúde" que abrange a cobertura das doenças relacionadas à obesidade mórbida. E ressalta-se, aqui, que a obesidade não está incluída dentre as hipóteses de exceção, expressamente elencadas nos incisos do mesmo artigo 10. Ao contrário, o inciso IV do artigo em referência permite apenas a exclusão da cobertura de tratamentos de "emagrecimento com finalidade estética", o que efetivamente não é o caso dos autos. (...) Não obstante tais considerações, a ANS, desde sua criação, editou normativos, instituindo e atualizando o Rol de procedimentos e eventos em saúde, cujas regras encontram-se atualmente estabelecidas pela Resolução Normativa - RN n2 387, de 2015, em vigor desde 2/1/2016. Segundo a referida Resolução, o procedimento GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA consta listado no Anexo I da RN n2 387, de 2015, Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência. Para tanto, devem ser observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização - DUT, que assim se encontra descrita no item 27, do Anexo II, da mesma norma: "1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I: Grupo / - a. índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras); b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades..." Nesse diapasão, considerando que a parte autora comprovou, através dos laudos médicos acostados (fls. 39/51) que preenche os requisitos necessários e autorizadores para realização da cirurgia, descabida a alegação do plano de saúde da legitimidade da negativa de cobertura. A conclusão do acórdão recorrido está em consonância ao entendimento desta Corte de Justiça, no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades. É o que se denota das ementas a seguir: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº
7
/
STJ
. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do
Código de Processo Civil de 2015
(Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/
STJ
). 2. As questões controvertidas na presente via recursal são: a) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas pós-bariátrica (gastroplastia), consistentes na retirada de excesso de pele em algumas regiões do corpo humano (mamas, braços, coxas e abdômen), b) se ocorreu dano moral indenizável e c) se o valor arbitrado a título de compensação por danos morais foi exagerado. 3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art.
10
, caput, da Lei nº
9.656
/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano. (...) 8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. (...) (
REsp 1757938/DF
, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019) - grifou-se. RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art.
10
, caput, da Lei nº
9.656
/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). (...) (
REsp 1645762/BA
, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017) - grifou-se. RECURSOS ESPECIAIS - AÇÃO INDENIZATÓRIA - PRETENSÃO DE CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS EM VIRTUDE DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA DE MAMOPLASTIA, COM A COLOCAÇÃO DE PRÓTESES DE SILICONE, NÃO AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE TRATAR-SE DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ESTÉTICO - BENEFICIÁRIA PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE JULGARAM PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO VEICULADO NA DEMANDA, A FIM DE DETERMINAR O REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS NOS LIMITES DO CONTRATO ENTABULADO ENTRE A USUÁRIA E A OPERADORA DO PLANO. INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES. Hipótese: Possibilidade de determinação jurisdicional de ressarcimento, nos limites do contrato, da quantia despendida com a realização de cirurgia plástica reparadora de mamoplastia, com a colocação de próteses de silicone, diante da recusa do plano de saúde em autorizar o referido procedimento, sob a alegação de ser meramente estético, mesmo tendo este sido expressamente indicado por médicos especialistas, após cirurgia bariátrica (redução de estômago), por ser a paciente portadora de obesidade mórbida. 1. Recurso Especial da ré. Violação aos artigos
104
,
421
,
425
e
884
do
Código Civil de 2002
. 1.1 A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor. Precedentes. 1.2 Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável. Precedentes. 1.3 Nesse contexto, o instrumento pactuado em questão não exclui a cobertura da doença, muito menos o tratamento, motivo pelo qual a recusa em autorizar a realização da cirurgia, com o consequente reembolso das despesas, consubstancia-se em nítido descumprimento contratual. (...) (
REsp 1442236/RJ
, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016) Observa-se, assim, que o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, sendo a aplicação da Súmula
83
do
STJ
medida que se impõe. Diante do exposto, nos termos do art. 253, parágrafo único, II, b, do RISTJ, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Com supedâneo no art.
85
,
§ 11
, do
Código de Processo Civil
, majoro os honorários advocatícios devidos ao recorrido de R$ 1.000,00 (hum mil reais) R$ 1.100,00 (hum mil e cem reais). Publique-se. Brasília (DF), 15 de março de 2019. MINISTRO RAUL ARAÚJO Relator

(STJ - AREsp: 1380382 RS 2018/0273512-7, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: DJ 01/04/2019)

Apresento jurisprudências nos demais E. Tribunais Pátrios:

APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO À SAÚDE - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - GASTROPLASTIA - REQUISITO ETÁRIO - CASO CONCRETO - EXCEPCIONALIDADE - IMPRESCINDIBILIDADE - DEMONSTRADA - RECURSO DESPROVIDO A assistência médica prestada no âmbito da saúde suplementar não é universal e, portanto, não pode ser confundida com a responsabilidade do Sistema Único de Saúde, prevista nos arts.
196
e
198
da
Constituição da Republica
, eis que aquela se sujeita a regulação própria. Conforme pareceres técnicos que constam do sítio eletrônico da
ANS
, o procedimento de Gastroplastia está listado no Anexo I da RN n.º 465/2021 e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência. Contudo, devem ser observadas as condições estipuladas em sua Diretriz de Utilização -
DUT
, que se encontra descrita no item
27
, do Anexo II, sendo dispensado a pacientes com idade entre 18 e 65, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 02 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos. Conquanto não se adeque efetivamente ao requisito etário para realização do procedimento, contando com 17 (dezessete) anos de idade à época do requerimento, evidenciando-se a efetiva necessidade e, até mesmo, indispensabilidade, nas circunstâncias prementes, da cirurgia prescrita e indicado pelo médico que assiste o paciente, por se tratar de procedimento imprescindível à sua saúde física e psicológica, mormente para afastar risco à própria vida, há ilicitude na negativa de seu fornecimento pela parte ré."(TJMG - Apelação Cível 1.0145.19.026456-7/001, Relator (a): Des.(a) Geraldo Augusto, 1a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 13/12/2022, publicação da súmula em
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EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PACIENTE PORTADOR DE OBESIDADE MÓRBIDA TIPO I. CIRURGIA DE GASTROPLASTIA NÃO AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE. PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. APELAÇÃO CÍVEL. DESCONSTITUIÇÃO DO JULGADO. REJEIÇÃO. NEGATIVA EMBASADA NA AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NA DUT 27 DA ANS. IMC INFERIOR AO MÍNIMO. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. HIPERTENSÃO ARTERIAL SEVERA, DISTÚRBIOS ÓSSEOS E MUSCULARES E DELIPIDEMIA CRÔNICA. COMORBIDADES ORIUNDAS DA OBESIDADE. TENTATIVA INFRUTÍFERAS DE RESOLVER OS PROBLEMAS DE SAÚDE COM OUTRAS TERAPIAS. ESCOLHA DO TRATAMENTO ADEQUADO QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE. ENTENDIMENTO FIRMADO PELO STJ E JURISPRUDÊNCIA PÁTRIA, INCLUSIVE DESA CORTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MONTANTE EXCESSIVO. REDUÇÃO NECESSÁRIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJ-RN - AC: 08412391920218205001, Relator: MARIA ZENEIDE BEZERRA, Data de Julgamento: 16/12/2022, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 19/12/2022)

No que tange ao pleito indenizatório, a meu sentir, a negativa de cobertura no caso dos autos, além de se revelar irregular, gera danos morais, tendo em vista que indene de dúvidas agrava o sofrimento daquele que já se encontra debilitado pelas condições precárias de saúde, não havendo que se falar, assim, em mero aborrecimento.

De fato, não se trata apenas de mero descumprimento obrigacional, mas de desatendimento de dever que gera extrema aflição, angústia e sofrimento ao enfermo, no momento que mais necessita.

Nesse sentido, é o entendimento do Col. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO. PREVISÃO CONTRATUAL PARA COBERTURA DA DOENÇA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE CONCLUIU CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicada pelo médico que assiste o paciente. 2. A orientação desta Corte Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida, agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. 3. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1534265 ES 2019/0191978-2, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 16/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/12/2019)

Dessa forma, deve ser mantida a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais à autora.

Diante do apresentado, não vislumbro razão ao apelante, conforme argumentos e fundamentos expostos.

Tendo os honorários advocatícios de sucumbência sido arbitrados no juízo de primeiro grau no percentual máximo de 20% do valor condenação, impossível a majoração dessa verba ou a fixação de valor complementar pelo trabalho adicional realizado em grau recursal.

Isto posto,
CONHEÇO
do presente recurso de Apelação e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo integralmente a sentença apelada.

É O VOTO.

Belém, datado e assinado digitalmente.

LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Desembargadora Relatora

Belém, 09/07/2024