Tribunal: TJPA
Processo: 0815304-82.2018.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-11-12

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, cumulada com tutela provisória de urgência, proposta por MARIA CRISTINA LOPES DA COSTA ALTIERI DOS SANTOS, objetivando o fornecimento do medicamento Fampyra, prescrito para tratamento de esclerose múltipla. A autora, beneficiária de plano de saúde, alegou que o medicamento era essencial para conter o avanço da doença e melhorar sua qualidade de vida, mas teve seu pedido negado sob a justificativa de que o medicamento não integra o rol de cobertura obrigatória da ANS para uso domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura do medicamento Fampyra, essencial para o tratamento de esclerose múltipla e registrado pela ANVISA, configura prática abusiva diante do contrato de plano de saúde e da legislação consumerista. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de enfermidade abrangida pelo plano de saúde revela-se abusiva, especialmente quando o medicamento está registrado na ANVISA e é prescrito pelo médico responsável, conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça (STJ). A jurisprudência do STJ estabelece que, sendo a doença coberta pelo plano de saúde, também deve ser coberto o tratamento ou medicamento necessário, ainda que para uso domiciliar. Cabe ao médico assistente indicar o tratamento adequado, e cláusulas limitativas que excluem medicamentos necessários ao tratamento de doenças cobertas pelo plano são consideradas abusivas, conforme o Código de Defesa do Consumidor. A possibilidade de planos de saúde limitarem doenças com cobertura não se estende ao tipo de tratamento, sendo inadmissível a recusa de medicamentos essenciais sob a alegação de restrição contratual. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de doença abrangida pelo plano de saúde configura prática abusiva, especialmente quando o medicamento prescrito pelo médico possui registro na ANVISA. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Código de Defesa do Consumidor, arts. 2º e 3º; Lei 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 11.06.2019; STJ, AgRg no AREsp 835326/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 27.06.2017; STJ, AgInt no REsp 1941905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, j. 22.11.2021. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 12 (doze) de novembro de 2024 (Plenário Virtual), na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator ALEX PINHEIRO CENTENO. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0815304-82.2018.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS

APELADO: MARIA CRISTINA LOPES DA COSTA ALTIERI DOS SANTOS

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, cumulada com tutela provisória de urgência, proposta por MARIA CRISTINA LOPES DA COSTA ALTIERI DOS SANTOS, objetivando o fornecimento do medicamento Fampyra, prescrito para tratamento de esclerose múltipla. A autora, beneficiária de plano de saúde, alegou que o medicamento era essencial para conter o avanço da doença e melhorar sua qualidade de vida, mas teve seu pedido negado sob a justificativa de que o medicamento não integra o rol de cobertura obrigatória da ANS para uso domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura do medicamento Fampyra, essencial para o tratamento de esclerose múltipla e registrado pela ANVISA, configura prática abusiva diante do contrato de plano de saúde e da legislação consumerista.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de enfermidade abrangida pelo plano de saúde revela-se abusiva, especialmente quando o medicamento está registrado na ANVISA e é prescrito pelo médico responsável, conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

A jurisprudência do STJ estabelece que, sendo a doença coberta pelo plano de saúde, também deve ser coberto o tratamento ou medicamento necessário, ainda que para uso domiciliar.

Cabe ao médico assistente indicar o tratamento adequado, e cláusulas limitativas que excluem medicamentos necessários ao tratamento de doenças cobertas pelo plano são consideradas abusivas, conforme o Código de Defesa do Consumidor.

A possibilidade de planos de saúde limitarem doenças com cobertura não se estende ao tipo de tratamento, sendo inadmissível a recusa de medicamentos essenciais sob a alegação de restrição contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A negativa de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de doença abrangida pelo plano de saúde configura prática abusiva, especialmente quando o medicamento prescrito pelo médico possui registro na ANVISA.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Código de Defesa do Consumidor, arts. 2º e 3º; Lei 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 11.06.2019; STJ, AgRg no AREsp 835326/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 27.06.2017; STJ, AgInt no REsp 1941905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, j. 22.11.2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado

do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na
Sessão Ordinária realizada em 12 (doze) de novembro de 2024 (Plenário Virtual)
, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do
Exmo. Desembargador Relator ALEX PINHEIRO CENTENO
.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em face da sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela provisória de urgência antecipada, proposta por MARIA CRISTINA LOPES DA COSTA ALTIERI DOS SANTOS, visando o fornecimento do medicamento
Fampyra
, prescrito para o tratamento de esclerose múltipla.

Na origem, a autora, MARIA CRISTINA LOPES DA COSTA ALTIERI DOS SANTOS, ajuizou a referida ação alegando ser beneficiária de plano de saúde da UNIMED na modalidade especial por adesão e que foi diagnosticada com esclerose múltipla, doença degenerativa que afeta sua capacidade de locomoção. Em razão do agravamento de seu quadro clínico, foi receitado o medicamento Fampyra, único eficaz para retardar os sintomas e melhorar sua qualidade de vida, conforme laudo médico anexado.

Ao solicitar o medicamento à UNIMED, a autora teve seu pedido negado, sob o argumento de que o medicamento é de uso domiciliar e não consta no rol de cobertura obrigatória para tratamento em domicílio, segundo a ANS. A empresa sustentou que a cobertura de medicamentos de uso domiciliar não se aplica, exceto para antineoplásicos, não se enquadrando o Fampyra nessa categoria.

O juízo de primeiro grau concedeu a tutela antecipada para obrigar a UNIMED a fornecer o medicamento, sob pena de multa diária, ao considerar abusiva a recusa da cobertura e com fundamento na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece que cláusulas restritivas de cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde são abusivas, ainda que administrados em domicílio.

Em suas razões recursais, a UNIMED alega que a decisão proferida pelo juízo de origem viola as normas contratuais e regulatórias aplicáveis aos planos de saúde, especificamente as disposições da ANS, que limitam a obrigatoriedade de cobertura a medicamentos administrados em ambiente hospitalar, salvo exceções expressamente previstas. Alega, ainda, que a determinação judicial impõe ônus desproporcional à operadora e extrapola os limites contratuais, violando o princípio da autonomia da vontade das partes. Em vista disso, requer a reforma da decisão para que seja julgado improcedente o pedido inicial da autora.

Em contrarrazões, a autora defende a manutenção da sentença, alegando a essencialidade do medicamento para a preservação de sua qualidade de vida e da dignidade da pessoa humana. Sustenta que a negativa da UNIMED em fornecer o Fampyra configura prática abusiva, conforme entendimento jurisprudencial pacífico do STJ sobre a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos indispensáveis ao tratamento das enfermidades abrangidas pelo plano contratado, independentemente do ambiente de administração do fármaco. Argumenta, ainda, que a recusa à cobertura representa ofensa ao Código de Defesa do Consumidor e ao princípio da boa-fé contratual.

O Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, entendendo que a sentença está em conformidade com a jurisprudência consolidada e os princípios protetivos do consumidor em contratos de saúde.

É o relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelos apelantes, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

DO MÉRITO

Ao analisar o caso,
ab initio
, é imperioso sopesar que a natureza jurídica da avença entre as partes é de consumo, tendo em vista que o apelado enquadra no conceito de consumidor final (art. 2º do CDC) e a apelante no de fornecedor de serviço (art. 3º do CDC).

Na mesma esteira de raciocínio, convém trazer à baila os termos dispostos na Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Entende-se que a decisão vergastada
andou bem ao deferir a concessão do
medicamento Fampyra.

In casu
, o medicamento conta com registro na ANVISA desde 2013 (
nº. de regularização 169930003
)
[1]
.

Recorde-se que, segundo entendimento uníssono do E. STJ, se o medicamento se encontra registrado na ANVISA, a recusa é abusiva, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental. Incidência da Súmula 83/STJ.
2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento
registrado na ANVISA e prescrito pelo médico
, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental. Precedentes.
3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1793874 MT 2019/0030219-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/06/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2019 RSTJ vol. 255 p. 769) (grifos nossos).

Ademais, recorde-se
que
o E. STJ já pacificou o entendimento no sentido de que “
cabe ao médico/profissional de saúde indicar o melhor tratamento a ser realizado, visando curar ou minimizar a enfermidade da paciente”,
e foi justamente o que se verificou no presente feito, senão vejamos:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73)- AÇÃO INDENIZATÓRIA - RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que a impugnação, no agravo, de capítulos autônomos da decisão recorrida apenas induz a preclusão das matérias não impugnadas. 2. Aplicação da Lei 9.656/98 a contratos anteriores à sua vigência. Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Isto porque "o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito" (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). Precedentes. 3. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor),
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ.
4. Em observância ao princípio da unirrecorribilidade das decisões judiciais e da ocorrência da preclusão consumativa, o segundo agravo regimental apresentado não merece ser conhecido. 5. Primeiro agravo regimental desprovido. Segundo regimental não conhecido, por força da preclusão consumativa. (STJ - AgRg no AREsp: 835326 SP 2016/0001742-9, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 27/06/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/08/2017) (grifos nossos).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - ACIDENTE CICLÍSTICO - REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO DE "PRÓTESE TOTAL CUSTOMIZADA"- FORNECIMENTO DA PRÓTESE E CUSTEIO DA CIRURGIA - PROFISSIONAL ESCOLHIDO PELA PACIENTE, CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA - REQUISITOS - PRESENÇA. A tutela de urgência deve ser deferida quando for demonstrada a "probabilidade do direito" e o "perigo de dano" ou o "risco ao resultado útil do processo" (CPC, art. 300). Os relatórios dos cirurgiões-dentistas e especialistas buco-maxilo denotam a urgência na colocação da "prótese customizada", dada a severidade do caso e os prejuízos advindos com a demora no início do tratamento. Conforme entendimento do e. STJ,
cabe ao médico/ profissional de saúde indicar o melhor tratamento a ser realizado, visando curar ou minimizar a enfermidade da paciente (STJ. AgRg no AREsp 835.326/SP). Considerando que o profissional escolhido pela Agravante é credenciado ao plano de saúde, não há justificativa para a recusa em autorizar a realização do procedimento com o médico que acompanha a paciente desde o inicio do tratamento
. (TJ-MG - AI: 10000210370656001 MG, Relator: Manoel dos Reis Morais, Data de Julgamento: 26/05/2021, Câmaras Cíveis / 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/05/2021) (grifos nossos).

Não se pode olvidar, também, que, ao plano de saúde, “
é possível estabelecer as doenças que terão cobertura,
mas não o tipo de tratamento utilizado”
, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.
NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. RECUSA ABUSIVA
. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas.
2. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes
. 3. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1941905 DF 2021/0167958-9, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/12/2021) (grifos nossos).

Enfim, reconhecer a abusividade da recusa
é medida que se impõe no presente feito, mantendo-se a decisão impugnada.
Qualquer entendimento em contrário configuraria ofensa direta a direitos básicos do consumidor e ao direito à saúde de paciente portador de
doença hematológica rara
, tratamento coberto pela apelante.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente Apelação Cível para
NEGAR-LHE PROVIMENTO
e manter a decisão impugnada na íntegra, na esteira de parecer do Ministério Público de 2º Grau.

Publique-se e Intimem-se.

Belém, datado e assinado digitalmente.

ALEX
PINHEIRO CENTENO

Desembargador Relator

[1]
https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/872192?numeroProcesso=25351346618201173

Belém, 21/11/2024