Tribunal: TJPA
Processo: 0004189-61.2008.8.14.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão julgador: JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7780 - Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2024-06-24

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0004189-61.2008.8.14.0006 COMARCA DE ORIGEM: 1ª VARA CÍVEL DE ANANINDEUA APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: ISAAC COSTA LÁZARO FILHO - OAB/PA 30.043-A APELADOS: ROBERTO LEAL DE AZEVEDO; LINDANOR SOARES RIBEIRO DE AZEVEDO ADVOGADOS: DORIVALDO DE ALMEIDA BELÉM – OAB/PA 3.555; DANILO CORRÊA BELÉM – OAB/PA 14.469 RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EM REDE NÃO CREDENCIADA. CASOS EXCEPCIONAIS. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE MÉDICOS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. OMISSÃO INJUSTIFICADA DA OPERADORA. DANOS MORAIS. COMPROVADOS. INCIDÊNCIA DE JUROS DE MORA NOS DANOS MORAIS, DEVE OCORRER A PARTIR DA CITAÇÃO OU EVENTO DANOSO - SÚMULA 54 STJ E AGINT NO ARESP 1023507/RJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso de Apelação e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Belém, datado e assinado digitalmente. JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR Desembargador - Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0004189-61.2008.8.14.0006

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: ROBERTO LEAL DE AZEVEDO, LINDANOR SOARES RIBEIRO DE AZEVEDO

RELATOR(A):
Desembargador JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0004189-61.2008.8.14.0006

COMARCA DE ORIGEM: 1ª VARA CÍVEL DE ANANINDEUA

APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

ADVOGADO: ISAAC COSTA LÁZARO FILHO - OAB/PA 30.
043-A

APELADOS: ROBERTO LEAL DE AZEVEDO; LINDANOR SOARES RIBEIRO DE AZEVEDO

ADVOGADOS: DORIVALDO DE ALMEIDA BELÉM – OAB/PA 3.555; DANILO CORRÊA BELÉM – OAB/PA 14.469

RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EM REDE NÃO CREDENCIADA. CASOS EXCEPCIONAIS. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE MÉDICOS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. OMISSÃO INJUSTIFICADA DA OPERADORA. DANOS MORAIS. COMPROVADOS.
INCIDÊNCIA DE JUROS DE MORA NOS DANOS MORAIS, DEVE OCORRER A PARTIR DA CITAÇÃO OU EVENTO DANOSO - SÚMULA 54
STJ E AGINT NO ARESP 1023507/RJ
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
do recurso de Apelação e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto do Relator.

Belém, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador - Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença (Id. 1422167) proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua que julgou parcialmente procedente os pedidos autorais e condenou a parte apelante ao pagamento de danos materiais a ser apurado em fase de liquidação de sentença e R$ 30.000,00(trinta mil reais) a títulos de danos morais, por considerar que ocorreu recusa tácita ao tratamento, já que o apelante não possuía uma rede credenciada disponível para o tratamento da autora, na Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada contra si por ROBERTO LEAL DE AZEVEDO e LINDANOR SOARES RIBEIRO DE AZEVEDO.

Alega a apelante em suas razões recursais de id. 1422170, que nunca negou qualquer espécie de procedimento em prejuízo da parte apelada, prestando sempre de forma irrestrita à assistência médica contratada e não constam no seu sistema restrição ou negativa de atendimento, pelo contrário, sempre autorizou, de acordo com a cobertura contratual aderida, os mais diversos procedimentos à usuária, portanto, não cometeu ato ilícito, capaz de ensejar dano moral, bem como sobre a impossibilidade de reembolso das despesas realizadas em rede não credenciada, já que disponibilizou os atendimentos médicos e procedimentos hospitalares, mas a parte apelada sem justificativa optou por realizar em rede particular e pelo SUS.

Aduz que a atualização dos juros de mora incidentes sobre os danos morais deve contar a partir do arbitramento e não da citação.

Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso.

Contrarrazões, Id.1422172.

É o relatório que apresento para a inclusão do feito em pauta de julgamento em Plenário Virtual.

Belém, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador – Relator

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, a sentença foi proferida na vigência da legislação processual anterior, pelo que, será analisado com base no CPC/73.

Cinge-se a controvérsia recursal acerca da existência do dever de indenizar do plano de saúde que não disponibilizou uma rede credenciada para o tratamento de câncer da autora, tendo a mesma que realizar seu tratamento na rede particular e no Sistema Único de Saúde.

Com efeito, o contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do artigo 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes.

No caso, há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço à cobertura do seguro médico ofertada pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais são destinatários finais deste serviço, conforme se depreende do art. 35 da Lei 9.656/98; bem como da Súmula n. 469 do STJ.

Sendo a relação de consumo, é possível a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6°, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor

Nesse sentido, comprovada a existência da doença adenocarcinoma e a necessidade de tratamento por meio de realização de procedimentos médicos hospitalares e cirúrgico, conforme laudos de id.1422104-Pág 5 e seguintes,

é de

responsabilidade da operadora cobrir a sua realização, o que não ocorreu no caso dos autos, pois como bem asseverou o Juízo de origem, embora não tenha ocorrido a recusa expressa por parte da apelante, houve

a recusa tácita e até mesmo omissiva, já que

levando-se em consideração a gravidade do quadro e a necessidade do tratamento indicado, não houve por parte da apelante a indicação e a disponibilização dos médicos e hospitais credenciados para o tratamento da doença da autora, obrigando a mesma a recorrer a rede particular e ao SUS, caracterizado portanto, o ato ilícito da apelante.

DOS DANOS MATERIAIS/REEMBOLSO

Consta nos autos que a parte apelada pleiteia indenização por danos materiais e morais, requerendo o reembolso de despesas médicas e hospitalares realizadas em rede não credenciada, alegando que houve recusa de atendimento por parte do apelante, pelo que teria realizado uma parte de seu tratamento em rede particular e outra parte pelo SUS.

Sobre o assunto, o STJ, no EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.459.849 – ES, julgado em 14/10/2020, já firmou entendimento no seguinte sentido:

"EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos.’

Nesse contexto, o reembolso pela utilização de rede não credenciada do plano de saúde, somente é acolhido, em casos excepcionais, ou seja, quando for inexistente ou insuficiente o estabelecimento ou profissional credenciado no local, e nos casos de urgência ou emergência do procedimento, o que ficou caracterizado nos autos, diante do diagnóstico de câncer no ovário da apelada (Id. 1422104 - Pág. 9 e 10) e na conduta omissa por parte da operadora que não indicou hospitais credenciados, em que poderia ser realizado o seu tratamento.

O art. 12, VI da Lei nº 9.656/98 estabelece as condições para o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde: a) que os casos sejam de urgência ou emergência; e, b) que não seja possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Assim, somente em casos de urgência, emergência ou de impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, admite-se a realização de tratamentos, exames e procedimentos por hospitais, clínicas ou profissionais não credenciados, com posterior pedido de reembolso.

Desse modo, cito os seguintes julgados:

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. NÃO CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. 2. Recentemente, a colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que ficou comprovado que optou a autora, por conta própria, em realizar o tratamento, bem como buscar internação junto a nosocômio não credenciado ao plano de saúde, sem nenhuma justificativa plausível capaz de demonstrar a necessidade, emergência ou urgência de utilização de referido hospital, o que afasta o dever de reembolso. 4. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise de cláusulas do contrato original firmado entre as partes e das peculiaridades fáticas do tratamento pleiteado, o que encontraria óbice nas Súmulas 5 e 7, ambas do Superior Tribunal de Justiça. 5. Agravo interno a que se nega provimento."
(STJ - AgInt no AREsp: 1742335 SP 2020/0202745-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/03/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/03/2021).

É certo que a cirurgia com caráter de urgência é fato constitutivo do direito da autora para pleitear o reembolso integral pelo plano de saúde, sendo ônus probatório do réu demonstrar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, nos termos do art. 373, II do CPC, ônus do qual não se desincumbiu minimamente o réu, razão pela qual o reembolso é devido.

DOS DANOS MORAIS

No caso em apreço, levando-se em consideração a gravidade do quadro e a necessidade do tratamento indicado, sem a indicação dos médicos e hospitais credenciados da operadora de saúde, bem como da ausência de reembolso, caracterizado o direito à indenização por danos morais, porquanto agravada a situação de aflição psicológica e de angústia da paciente, diagnosticada com câncer, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Logo, os transtornos, as dores, o sofrimento experimentado não se limitaram à esfera do estritamente contratual, na medida em que afetada frontalmente a intimidade e a vida privada da vítima, ante a frustração do fiel cumprimento pela apelante da assistência médica contratada.

Aliás, os dissabores sofridos não demandam prova e são presumíveis na espécie, segundo o critério da inteligência comum ou ordinária, decorrente da indevida recusa pela apelante de procedimento médico essencial para conter o avanço da doença da contratante, a qual teve que dispor de meios próprios para ter acesso ao devido tratamento medicamentoso.

Segundo entendimento já proferido pelo Superior Tribunal de Justiça, “
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
.” (AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023).

Desse modo, restou evidenciado nos autos a lesão aos direitos da personalidade da parte autora/apelada por conduta ilícita praticada pela apelante, gerando, assim, o dever de indenizar.

Ao se condenar por DANO MORAL, não se paga a dor. Compensa-se o sofrimento do lesado, arbitrando-se lhe uma indenização. Com efeito, para a fixação da indenização deve ser considerado a capacidade econômica do ofensor, a natureza e a extensão do dano moral e o caráter pedagógico de sua imposição como fator de inibição de novas práticas lesivas.

Considerando as peculiaridades do caso concreto, levando em consideração as partes envolvidas, como é público e notório, em que a apelante é uma das maiores operadoras de planos de saúde do país, o valor fixado de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) foi razoável, pois não vai enriquecer a parte lesada e tal importância, a despeito de causar à apelante certo gravame, é por ela bastante suportável, cumprindo, assim, a sua finalidade pedagógica, a fim de se evitar que o fato se repita com outros usuários do plano de saúde da apelante.

Quanto o termo inicial dos juros de mora de indenização por dano moral
,
conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "o termo inicial dos juros de mora na condenação por dano moral é a partir da citação ou do evento danoso, conforme se trate de responsabilidade contratual ou extracontratual, respectivamente, o que afasta a alegação de incidência a partir do arbitramento da indenização" (STJ, AgInt no AREsp 1023507/RJ, Quarta Turma, rel. min. Luís Felipe Salomão, DJe de 27/06/2017), nos termos da Súmula nº 54/STJ, tendo a sentença os fixados corretamente.

Isto posto, CONHEÇO do presente recurso de Apelação e NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença apelada em todos os seus termos. Deixo de majorar os honorários sucumbenciais em razão da sentença ter sido proferida sob a égide do CPC/73.

É como voto.

Belém, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

Belém, 02/07/2024