Tribunal: TJPA
Processo: 0848397-94.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão julgador: JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-05-06

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0848397-94.2022.8.14.0301 ORIGEM: 7ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES – OAB/SP 128.341 APELADO: EDIMAR LIRA AGUIAR ADVOGADO: EDIMAR LIRA AGUIAR FILHO – OAB/PA 18328 RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRECEDENTES DO STJ. TÉCNICA CIRÚRGICA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO NÃO COMPROVADA. DANOS MORAIS DEVIDOS. INDENIZAÇÃO ESTIPULADA EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL (R$ 6.000,00). SENTENÇA MANTIDA. 1. O autor, diagnosticado com câncer de próstata, pleiteou a realização de cirurgia de próstata vesiculectomia radical assistida por robô; 2. É obrigatória a cobertura de medicamentos ou procedimentos para tratamento de câncer, conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça; 3. Não cabe à operadora do plano de saúde definir o procedimento utilizado para o tratamento indicado pelo médico que assiste o paciente; 4. Não se comprovou a existência de cláusula contratual de coparticipação, uma vez que a ré não apresentou nos autos o contrato assinado pelo autor; 5. Configura-se o dano moral pela demora em autorizar o procedimento cirúrgico, ante a gravidade e urgência do caso; 6. Mostra-se razoável e proporcional a indenização por danos morais fixada em R$ 6.000,00 (seis mil reais); 7. Recurso conhecido e não provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária, por unanimidade de votos, em CONHECER do presente recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do relator. Belém/PA, datado e assinado digitalmente. JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0848397-94.2022.8.14.0301

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL

APELADO: EDIMAR LIRA AGUIAR

RELATOR(A):
Desembargador JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0848397-94.2022.8.14.0301

ORIGEM: 7ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL

ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES – OAB/SP 128.341

APELADO: EDIMAR LIRA AGUIAR

ADVOGADO: EDIMAR LIRA AGUIAR FILHO – OAB/PA 18328

RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRECEDENTES DO STJ. TÉCNICA CIRÚRGICA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO NÃO COMPROVADA. DANOS MORAIS DEVIDOS. INDENIZAÇÃO ESTIPULADA EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL (R$ 6.000,00). SENTENÇA MANTIDA.

1.

O autor, diagnosticado com câncer de próstata, pleiteou a realização de cirurgia de próstata vesiculectomia radical assistida por robô;

2.

É obrigatória a cobertura de medicamentos ou procedimentos para tratamento de câncer, conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça;

3.

Não cabe à operadora do plano de saúde definir o procedimento utilizado para o tratamento indicado pelo médico que assiste o paciente;

4.

Não se comprovou a existência de cláusula contratual de coparticipação, uma vez que a ré não apresentou nos autos o contrato assinado pelo autor;

5.

Configura-se o dano moral pela demora em autorizar o procedimento cirúrgico, ante a gravidade e urgência do caso;

6.

Mostra-se razoável e proporcional a indenização por danos morais fixada em R$ 6.000,00 (seis mil reais);

7.

Recurso conhecido e não provido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária, por unanimidade de votos, em
CONHECER
do presente recurso e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto do relator.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto pela
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL
contra a sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível e Empresarial de Belém que julgou parcialmente procedente a ação, confirmando a tutela de urgência deferida no ID. 65140104 e condenou a ré apelante no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de danos morais e ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação, nos autos da presente
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
ajuizada por
EDIMAR LIRA AGUIAR
.

Na exordial (Id. 14869146), o autor alegou que possui convênio médico junto à ré e foi diagnosticado com câncer de próstata em março de 2022, tendo-lhe sido recomendada a realização de cirurgia de próstata vesiculectomia radical assistida por robô, com urgência. A cirurgia foi agendada na data de 09/05/2022, no entanto, a ré não autorizou o procedimento a tempo, resultando no adiamento para 24/06/2022. O autor requereu a tutela de urgência para determinar a autorização do procedimento cirúrgico e, ao final, o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

A tutela de urgência foi deferida (Id. 14869167).

Em contestação (Id. 14869191), a ré arguiu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, em razão de se tratar de plano de autogestão. Sustentou que não houve negativa de cobertura, pois o autor ajuizou a ação antes da conclusão da análise administrativa do pedido. Aduziu a ausência de ato ilícito, o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, a observância do princípio da legalidade, a previsão contratual de coparticipação do segurado e a inexistência de dano moral.

Em sentença (Id. 14869202), o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente a ação, confirmando a tutela de urgência e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 6.000,00 (seis mil reais).

A ré interpôs Apelação (Id. 14869203), reafirmando os argumentos da contestação, invocando o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido da taxatividade do rol de procedimentos e eventos da ANS e requerendo o provimento do recurso para julgar improcedente a ação.

É o relatório, que encaminho para inclusão em pauta de julgamento junto ao Plenário Virtual.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

O recurso é cabível (art. 1.009, CPC), preparado e tempestivo, razão pela qual conheço da Apelação e passo ao seu julgamento.

O autor comprovou que foi diagnosticado com câncer de próstata em 15/03/2022 (Id. 14869149) e juntou laudo médico informando a necessidade de tratamento por meio de cirurgia robótica (Id. 14869150, p. 1), orçada em R$ 43.000,00 (quarenta e três mil reais) (Id. 14869150, p. 2).

Nos termos da jurisprudência pacífica do Superior Tribunal da Justiça, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos editado pela ANS não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, hipótese em que o fornecimento é obrigatório.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PALNO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7/STJ. VALOR. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

1.

Nos termos da jurisprudência pacífica desta Corte, o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Contudo, a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS.

2.

No caso, trata-se de procedimentos para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Precedentes.

3.

A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que “a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade” (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe 21/2/2022).

4.

Hipótese em que o Tribunal de origem concluiu pela existência de danos morais indenizáveis. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial por esbarrar no óbice da Súmula 7/STJ.

5.

Não se mostra exorbitante o quantum indenizatório fixado pelo TJRJ em R$ 10.000,00.

6.

Agravo interno improvido.

(AgInt no AREsp 2210504/RJ, Terceira Turma, rel. min. Humberto Martins, DJe de 20/09/2023).

A técnica cirúrgica em questão foi indicada pelo médico que assistiu o autor como sendo a mais adequada para o restabelecimento do paciente, não cabendo à operadora do plano de saúde definir o procedimento utilizado para o tratamento.

Quanto ao argumento referente à previsão contratual de coparticipação do segurado, a recorrente não apresentou nos autos o contrato assinado pelo autor, de modo que não comprovou a existência da cláusula de coparticipação no presente caso.

Desse modo, em que pese a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso, por se tratar de plano de saúde gerido por entidade fechada de autogestão, o autor teve êxito em demonstrar o fato constitutivo do direito pleiteado a partir do acervo probatório apresentado nos autos.

Considerando a gravidade da doença e a urgência implicada, o dano moral se configura pela demora injustificada da apelante em autorizar o procedimento cirúrgico, o qual necessitou ser garantido por meio da tutela de urgência deferido nos presentes autos, inclusive após o adiamento da cirurgia originalmente agendada para a data de 09/05/2022 no Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo (Id. 14869153 e Id. 14869155).

Sendo assim, a indenização arbitrada no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) é razoável e proporcional, não onerando excessivamente a ré e sendo suficiente para compensar o autor pela lesão ocorrida em sua esfera personalíssima, além de observar seu caráter pedagógico a fim de prevenir novas práticas lesivas.

Isto posto, diante de tais fundamentos,
CONHEÇO DO RECURSO E

NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a sentença em todos os termos e majorar a verba de sucumbência a 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (art. 83, § 11 do CPC).

É o voto.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

Belém, 14/05/2024