Tribunal: TJPA
Processo: 0026862-60.2013.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA ELVINA GEMAQUE TAVEIRA
Órgão julgador: MARIA ELVINA GEMAQUE TAVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Público
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-06-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL E REMESSA NECESSÁRIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA BÁSICA À SAÚDE DO MUNICÍPIO DE BELÉM-PABSS. GRAVIDADE DA PATOLOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES. EXIGÊNCIA DE FINANCIAMENTO PARA CUSTEIO DOS EXAMES. COBERTURA TOTAL, SEM FINANCIAMENTO. APELAÇÃO DO ENTE PÚBLICO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. À UNANIMIDADE. 1- Os exames solicitados pelo médico que conduz o tratamento do apelado devem ser inteiramente cobertos pelo plano, diante da gravidade da patologia e da Jurisprudência deste Egrégio Tribunal no sentido de necessidade de cobertura total. 2- Ilegalidade da conduta de condicionar a cobertura do tratamento necessário à saúde da apelada ao financiamento junto ao IPAMB. 3- Apelação conhecida e não provida, à unanimidade. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto da eminente Desembargadora Relatora. Julgamento ocorrido na 19ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual da 1ª Turma de Direito Público, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, no período de 03 a 10 de junho de 2024. ELVINA GEMAQUE TAVEIRA Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0026862-60.2013.8.14.0301

APELANTE: INSTITUTO DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DO MUNICIPIO DE BELEM

APELADO: EDSON PROENCA DE OLIVEIRA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA ELVINA GEMAQUE TAVEIRA

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL E REMESSA NECESSÁRIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA BÁSICA À SAÚDE DO MUNICÍPIO DE BELÉM-PABSS. GRAVIDADE DA PATOLOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES. EXIGÊNCIA DE FINANCIAMENTO PARA CUSTEIO DOS EXAMES. COBERTURA TOTAL, SEM FINANCIAMENTO. APELAÇÃO DO ENTE PÚBLICO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. À UNANIMIDADE.

1- Os exames solicitados pelo médico que conduz o tratamento do apelado devem ser inteiramente cobertos pelo plano, diante da gravidade da patologia e da Jurisprudência deste Egrégio Tribunal no sentido de necessidade de cobertura total.

2- Ilegalidade da conduta de condicionar a cobertura do tratamento necessário à saúde da apelada ao financiamento junto ao IPAMB.

3- Apelação conhecida e não provida, à unanimidade.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto da eminente Desembargadora Relatora.

Julgamento ocorrido na 19ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual da 1ª Turma de Direito Público, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, no período de 03 a 10 de junho de 2024.

ELVINA GEMAQUE TAVEIRA

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por
INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DO MUNICÍPIO DE BELÉM
contra a sentença proferida pelo Juízo da 3º Vara de Fazenda de Belém em Ação Ordinária ajuizada por
EDSON PROENÇA DE OLIVEIRA
que julgou procedente a demanda para condenar a autarquia apelante ao pagamento dos exames méd
icos do apelado.

A parte dispositiva da sentença apelada apresenta o seguinte teor:

“Outrossim, não se pode admitir que um plano de saúde administrado por entidade pública municipal, que presta seus serviços mediante desconto compulsório e mensal no contracheque de seus segurados, condicione a realização de determinado procedimento ou tratamento médico a financiamento por parte do usuário.

Desta feita, não remanescem dúvidas quanto ao direito a que faz jus o autor.

Diante de todo o exposto, com fundamento no art. 269, I do CPC, julgo PROCEDENTE O PEDIDO, ratificando os termos da tutela antecipada concedida, para que o INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DO MUNICÍPIO DE BELÉM – IPMAB autorize a realização dos exames médicos descritos na inicial às suas expensas, sem necessidade de financiamento por parte do autor, sob pena de aplicação da multa estipulada em decisão interlocutória para a hipótese de descumprimento.

O
INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DO MUNICÍPIO DE BELÉM interpôs apelação em que defende a reforma da sentença.

Sustenta que os planos de saúde de autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor.

Defende que os exames requeridos não se inserem na cobertura.

Afirma que os exames apresentam alto custo.

Requereu o conhecimento e provimento da apelação, para julgar improcedente a ação.

O apelado apresentou contrarrazões em que defende o desprovimento da apelação.

Apelação recebida apenas no efeito devolutivo.

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço da apelação.

Não havendo preliminares, passo ao mérito.

No mérito, a controvérsia diz respeito à sentença que condenou o Ente Municipal apelante ao custeio dos exames descritos na inicial sem exigência de recursos do servidor segurado, sob pena de multa.

Na origem, o ora apelado ajuizou ação ordinária em que relatou ser servidor público vinculado ao Município de Belém e filiado ao plano PABSS, gerido pelo ente municipal, mediante contribuição descontada em folha de pagamento.

Afirmou que o médico que lhe acompanha desconfia ser portador de Hepatite B, motivo pelo qual requisitou exames indispensáveis ao diagnóstico, com urgência.

Todavia, o plano de saúde PABSS negou a cobertura dos exames, motivo pelo qual ajuizou ação.

Assim, não merece provimento a apelação, sobretudo porque o apelado é segurado do plano de saúde e os exames foram solicitados por médico que conduz seu tratamento.

O PABSS é plano de saúde que oferta assistência médica, hospitalar e ambulatorial na modalidade básica e complementar, sendo que esta última se viabiliza através de financiamento firmado entre a segurada e o IPAMB, conforme previsão do Decreto Municipal nº 37.522/00, que regulamenta a Lei Municipal nº 7.984/99. Senão vejamos:

Art. 18. O Plano de Assistência à Saúde será desenvolvido na Modalidade Básica e na Modalidade complementar:

I - Modalidade Básica: é a assistência médica- odontológica ambulatorial e hospitalar e Programas Preventivos cobertos pelo Plano, compreendendo:

a)

Consultas médicas nas especialidades de angiologia, cardiologia, cirurgia geral, cirurgia plástica reparadora, clínica médica, dermatologia, endocrinologia, ginecologia, hematologia, infectologia, nefrologia, neurologia, oftalmologia, ortopedia, obstetrícia, otorrinolaringologia, pediatria, pneumologia, psiquiatria, reumatologia, traumatologia, urologia. A cirurgia plástica reparadora terá cobertura quando objetivar a restauração de funções em órgãos, membros e regiões atingidos em virtude de acidentes pessoais que é o evento exclusivo, diretamente externo, súbito, involuntário, causador de lesão física;

b)

Consultas especializadas multiprofissionais: médica, odontológica, psicológica, de enfermagem e terapia ocupacional;

c)

Pequenos procedimentos ambulatoriais como: nebulização, imobilização, infiltração, aplicação de injetáveis, exérese de lesões, suturas, cauterizações;

d)

Atendimentos médico de urgência;

e)

Internação em serviços credenciados sendo assegurados os seguintes serviços hospitalares: assistência médica; medicamentos prescritos pelo médico assistente;

alimentação dietética; serviço de enfermagem; diárias de enfermaria e/ou UTI, taxas de internação e de sala; material de sala; exames complementares especializados para diagnósticos (dentro de quota pré-estabelecida), controle de tratamento e evolução da doença que tenha motivado a internação, exceto os não cobertos;

anestésicos; oxigenoterapia e hemoterapia;

f)

Serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, exclusivamente, quando solicitados por profissionais médicos e odontólogos de serviços próprios ou credenciados: análises clínicas, exames anatomopatológicos e citológicos, exceto necropsia; eletrocardiograma convencional, eletroencefalograma convencional; endoscopia, espirometria; exames radiológicos, exames e testes oftalmológicos, exames e testes otorrinolaringológicos, teste ergométrico, ultra-sonografia, hemodiálise, em casos agudos; eletroneuromiografia; ecocardiograma; tomografia computadorizada; MAPA; teste de Holter;

fisioterapia, fonoterapia, exclusivamente quando indicado pelo Programa Saúde do Trabalhador; mapeamento cerebral;

g)

Atendimento odontológico em : diagnóstico (exame clinico e plano de tratamento, urgências, exame quantitativo do fluxo salivar); prevenção (profilaxia oral, orientação de higiene oral, aplicação de flúor, tartarotomia); odontopediatria

aplicação de selantes, restauração em ionômero de vidro, capeamento pulpar em decíduos, condicionamento em odontopediatria, exodontia de decíduos); dentística ( restauração em amálgama, restauração em resina); composta, restauração em ionômero de vidro, capeamento pulpar; cirurgia oral maior e menor, exceto para implantodontia e ortogmática;

h)

Exames radiológicos em odontologia: radiografias periapicais, radiografias interproximais, radiografias oclusais, radiografias panorâmicas, radiografias da ATM em 3 incidências;

i)

Programas de Saúde Preventiva;

j)

Programa Saúde do Trabalhador para servidores municipais da ativa, compreendendo exames periódicos, ocupacionais, avaliação para mudança de função, reabilitação profissional, atendimento multiprofissional, atividades educativas visando a superação de riscos, prevenção de doenças do trabalho, mapeamento das situações de risco no ambiente de trabalho, vacinação contra doenças previníveis.

k)

Remoção de pacientes, exclusivamente, do IPAMB aos credenciados e entre estes.

II - Modalidade Complementar: É a assistência médica e odontológica que poderá ser viabilizada através de financiamento ao segurado, quando ficar comprovada a necessidade de serviços médicos ou odontológicos, em modalidade não prevista nos serviços contemplados pelo PABSS (modalidade básica), compreendendo os seguintes procedimentos:

a)

Medicamentos;

b)

Órteses e Próteses de qualquer natureza: marcapasso, lente intra-ocular, válvulas, etc.

c)

Tratamento fonoaudiológico, exceto os indicados pelo Programa Saúde do Trabalhador;

d)

Exames e testes alergológicos;

e)

Exames complementares especiais: ressonância magnética, documentação ortodôntica e outros não incluídos na modalidade básica;

f)

Odontopediatria e ortodontia;

g)

Periodontia;

h)

Endodontia;

i)

Mamoplastia quando a hipertrofia mamária repercutir sobre a coluna vertebral;

j)

Quimioterapia;

k)

Exames complementares acima da quota pré-estabelecida;

Embora a autarquia municipal afirme que os exames objeto da ação não estão contemplados na Modalidade Básica de Assistência, foram solicitados por médico em caráter de urgência e se afeiçoam indispensáveis ao diagnóstico do apelado.

Outrossim, a Jurisprudência deste Egrégio Tribunal é uníssona quanto a necessidade de cobertura total face a gravidade da patologia, o que autoriza o acesso irrestrito ao plano por força do art.18, alínea ‘d’ da legislação citada.

Nesse sentido, colaciono os precedentes desta Corte em casos análogos:

DECISÃO MONOCRÁTICA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. SERVIDOR/PENSIONISTA DO IPAMB INSCRITO NO PLANO DE ASSISTÊNCIA BÁSICA A SAÚDE DO SERVIDOR - PABSS. NEOPLASIA MALIGNA DE PULMÃO. PREVISÃO DE PAGAMENTO DO FINANCIAMENTO ATRAVÉS DE DESCONTO EM FOLHA. SENTENÇA CONDENATÓRIA PARA OBRIGAR A AUTARQUIA A COBERTURA DO TRATAMENTO. APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA EM REEXAME. (...) Tratando-se de plano de assistência de adesão facultativa, tal circunstância equipara o PABSS do IPAMB aos planos de saúde privados.

Postas estas considerações, em virtude de a adesão ao PABSS se equiparar ao ingresso em planos privados, aplicável, analogicamente a Súmula 469 do STJ, pela qual ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde¿, devendo ser assegurado ao apelado o tratamento necessário ao restabelecimento de sua saúde, sem qualquer custo adicional, sendo indevida qualquer cobrança adicional pelo IPAMB, inclusive sob a forma de financiamento. Assim, não obstante o cancelamento da Súmula 469 pelo STJ, com a consequente edição da Súmula 608 pelo Superior Tribunal - que dispõe sobre a inaplicabilidade do CDC aos planos de autogestão, como o PABSS -, consigno que a aplicação do que dispunha a Súmula cancelada deve ser mantida no presente caso. Cumpre ressaltar que a Súmula 469 do STJ era vigente quando do ajuizamento da ação, tendo sido inclusive utilizada para embasá-la, foi considerada pelo Magistrado na sentença, bem como vigia ao tempo em que interposto o presente recurso, de modo que desconsiderá-la nesse momento acarretaria em grave insegurança jurídica ao autor, mormente se

considerarmos a gravidade do quadro que o levou a pleitear a tutela jurisdicional.

Nesse sentido, também cumpre observar a disposição do artigo 24, parágrafo único, da Lei de Introdução às normas do Direito Brasileiro - LINDB, com redação dada pela Lei nº 13.655 de 2018:

Art. 24.

A revisão, nas esferas administrativa, controladora ou judicial, quanto à validade de ato, contrato, ajuste, processo ou norma administrativa cuja produção já se houver completado levará em conta as orientações gerais da época, sendo vedado que, com base em mudança posterior de orientação geral, se declarem inválidas situações plenamente constituídas. Parágrafo único.

Consideram-se orientações gerais as interpretações e especificações contidas em atos públicos de caráter geral ou em jurisprudência judicial ou administrativa majoritária, e ainda as adotadas por prática administrativa reiterada e de amplo conhecimento público. Neste diapasão, ainda que admitida a possibilidade de que as regras do plano de saúde contenham cláusulas limitativas dos direitos do segurado, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico. Assim exposto, com supedâneo na Súmula 469 do STJ, e no artigo 24, parágrafo único, da

LINDB, NEGO PROVIMENTO ao recurso mantendo inalterada a sentença, nos termos da fundamentação.

Após o trânsito em julgado da presente decisão proceda-se a baixa do processo no sistema Libra 2G e posterior remessa ao Juízo de origem. Publique-se. Intime-se. Belém, DESA. LUZIA NADJA GUIMARÃES NASCIMENTO

Relatora Página de 5 (TJPA.2019.01478536-18, Não Informado, Rel. LUZIA NADJA GUIMARAES NASCIMENTO, Órgão Julgador 2ª TURMA DE DIREITO PÚBLICO, Julgado em 2019-04-22, publicado em 2019-04-22) (grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME. AÇÃO CIVIL PÚBLICA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERESSE INDIVIDUAL-SOCIAL INDISPONIVEL. PABSS. PLANO DE ASSISTÊNCIA BÁSICA À SAÚDE E SOCIAL. CONCESSÃO DE TRATAMENTO MÉDICO QUIMIOTERÁPICO. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PLEITEADO NÃO É ABRANGIDO PELA MODALIDADE BÁSICA DO PLANO DE SAÚDE. AFASTADA. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL A SAÚDE. DIREITO CONSTITUCIONAL. ART. 196 DA CF/88. DA CONDENAÇÃO DE RESTITUIÇÃO DOS VALORES DESCONTADOS. CONDENAÇÃO EXTRA PETITA. APELAÇÃO CONHCEDIDA E DESPROVIDA. EM REEXAME NECESSÁRIO SENTENÇA ALTERADA.

I ? Apelação que versa sobre decisão do juízo de 1° grau que condenou o Réu ora Apelante a obrigação de custear o tratamento quimioterápico, independente de financiamento, afim de garantir seu direito à vida.

II ? Com a vigência da Lei nº 9.656/98, não há possibilidade de se negar a cobertura de tratamento quimioterápico e radioterápico, pois a quimioterapia está compreendida dentre as exigências mínimas do plano referencial instituído pelo seu art. 10, tendo em vista que o art. 12, II, d do mesmo diploma em comento estabelece que não poderão ser excluídos da cobertura as sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente.

III ? A alegação do Apelante quando da não cobertura do tratamento na modalidade básica, não poderia ter sido invocada como escusa

para concessão do tratamento indicado à Apelada, em decorrência da gravidade da doença que possuía, que por si só justifica, o custeio do tratamento por parte da Agravante, na medida em que comprovada a urgência e de obrigatória cobertura pelo plano.

IV- Os dispositivos constitucionais da Carta Magna que impõe a garantia do direito à vida e à saúde integral não são programáticos. Ao contrário, devem ser prontamente cumpridos, por estarem intimamente relacionados aos direitos e garantias individuais do ser humano. A jurisprudência pátria tem afirmado sobre a obrigatoriedade das autarquias em prestar atendimento médico aos usuários (servidores) dos seus respectivos planos de saúde, diante de um gravoso quadro de saúde dos mesmos. Tal direito deve ser garantido de pronto, no sentido de viabilizar o acesso dos usuários do plano à assistência médica e material necessários ao restabelecimento de suas saúdes, não podendo o Instituto se esquivar de prestar os serviços adequados.

V - O Juízo a quo condenou o réu ao pagamento dos valores descontados do autor a título de contribuição para o PABSS. Observo, porém, que a referida condenação não faz parte do pedido inicial. Com efeito, o limite da sentença é o pedido, com a sua fundamentação. No caso, o juízo de piso afastou-se desse limite, pelo que resta caracterizada a sentenças extra petita, vício que

acarreta a nulidade do ato decisório. Nesse contexto, deve ser excluída da sentença a condenação do réu ao ressarcimento dos valores descontados.

VI - Com intuito de arbitrar honorários advocatícios com a devida equanimidade e proporcionalidade exigidas pela lei processual, entendo que estes devem ser arbitrados no montante de R$ 500,00 (quinhentos reais), haja vista o grau de complexidade da causa e tema reincidente neste Tribunal.

VII - Ante o exposto e na esteira do parecer ministerial, conheço do recurso de apelação interposto e nego provimento, e em sede de reexame necessário, altero a sentença, para decotar a condenação do réu à restituição dos valores descontados a título de contribuição para o PABSS, por caracterizar julgamento extra-petita, nos termos da fundamentação. (TJPA. 2018.04559647-58, 197.807, Rel. ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA, Órgão Julgador 2ª CÂMARA CÍVEL ISOLADA, Julgado em 2018-11-05, Publicado em Não Informado(a)). (grifo nosso)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DO MUNICÍPIO DE BELÉM. TRATAMENTO DE DIABETES, HEMODIÁLISE E QUIMIOTERÁPICO. COBRANÇAS REALIZADAS PELO HOSPITAL. NECESSIDADE DE FINANCIAMENTO JUNTO AO IPAMB PARA ASSEGURAR A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. RISCO DE VIDA. DEVER DA AUTARQUIA EM FORNECER O TRATAMENTO ADEQUADO. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. COBERTURA DE ATENDIMENTO OBRIGATÓRIA. TUTELA ANTECIPADA. REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. O DIREITO A SAÚDE É ASSEGURADO A TODO CIDADÃO, POR FORÇA DO ART. 196 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. PREDEDENTE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJPA. 2014.04531595-20, 133.155, Rel. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO, Órgão Julgador 5ª CAMARA CIVEL ISOLADA, Julgado em 2014-05-08, Publicado em 2014-05-09). (grifo nosso)
Ante o exposto, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO A APELAÇÃO, nos termos da fundamentação.

Ante o exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO a APELAÇÃO, nos termos da fundamentação.

É como voto.

Belém,

DESA. ELVINA GEMAQUE TAVEIRA

Relatora

Belém, 25/06/2024