Tribunal: TJPA
Processo: 0827035-12.2017.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão julgador: JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10433 - Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-08-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL N. 0827035-12.2017.8.14.0301 ORIGEM: 12ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM APELANTE: WANESSA CRISTIANE SOUZA MESQUISTA e RODRIGO COSTA MESQUITA ADVOGADO: RAIMUNDO RUBENS FAGUNDES LOPES – OAB/PA N. 4.305 APELADA: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA N. 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA N. 14.946 RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE EXAME MÉDICO. ABUSIVIDADE. EXAME NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. DEVIDOS. SENTENÇA REFORMADA. 1. Aplicação do CDC. Súmula 608/STJ; 2. Negativa de cobertura, sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS, de exame necessário ao tratamento do filho dos apelantes; 3. Cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente caso não haja substituto terapêutico ou sejam esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar. Abusividade. Precedentes do STJ e do TJ/PA; 4. Danos morais configurados. Indenização fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Valor adequado e razoável; 5. Recurso conhecido e provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária de Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e DAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Belém(PA), datado e assinado digitalmente. JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0827035-12.2017.8.14.0301

APELANTE: WANESSA CRISTIANE SOUZA MESQUITA, RODRIGO COSTA MESQUITA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N.
0827035-12.2017.8.14.0301

ORIGEM: 12ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

APELANTE:
WANESSA CRISTIANE SOUZA MESQUISTA e RODRIGO COSTA MESQUITA

ADVOGADO:
RAIMUNDO RUBENS FAGUNDES LOPES
– OAB/PA N. 4.305

APELADA: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: LUCCA DARWICH MENDES
– OAB/PA N. 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA N. 14.946

RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE EXAME MÉDICO. ABUSIVIDADE. EXAME NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. DEVIDOS. SENTENÇA REFORMADA.

1.

Aplicação do CDC.
Súmula 608/STJ;

2.

Negativa de cobertura
, sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS, de exame necessário ao tratamento do filho dos apelantes;

3.

Cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente caso não haja substituto terapêutico ou sejam esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar. Abusividade. Precedentes do STJ e do TJ/PA;

4.

Danos morais configurados. Indenização fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Valor adequado e razoável;

5.

Recurso conhecido e provido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária
de Plenário Virtual
, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e DAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator.

Belém(PA), datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por
WANESSA CRISTIANE SOUZA MESQUITA e RODRIGO COSTA MESQUITA contra a
Sentença prolatada pelo Juízo da 12ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por si contra UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou a ação improcedente, sob o entendimento de ausência de falha na prestação do serviço pela ausência de obrigatoriedade de custeio e autorização do exame postulado (Id. 14816451).

Em suas razões recursais (Id. 14816454), aduzem os autores que
são representantes legais de Samuel de Jesus Souza Mesquita, menor impúbere, falecido no curso do processo.

Relatam que o menor realizou uma ressonância magnética do encéfalo em 09/08/2017, oportunidade em que ficou sugestionado pelo radiologista responsável, índices de Doença de Alexander, e, por intermédio de consulta com a neuropediatra, ficou constatada a necessidade de se obter um laudo conclusivo acerca da enfermidade do menor, que incluiria a análise de DNA por sonda, para análise do gene GFAP, que restou negado pelo plano de saúde.

Defendem que a omissão e negativa do plano de saúde teve como consequência o agravamento do quadro de saúde do menor, prolongamento do tratamento, além de afastar a possibilidade do sucesso de eventuais tratamentos, tendo como consequência a morte.

Requerem a reforma da sentença com a condenação do plano ao pagamento de indenização por danos morais.

Foram apresentadas contrarrazões (Id
14816459
).

Distribuídos os autos, coube relatoria ao Desembargador Leonardo de Noronha Tavares que suscitou prevenção da Desembargadora Margui Gaspar Bittencourt em razão do julgamento do Agravo de Instrumento n. 0802142-84.2017.814.0000.

Os autos
vieram-me conclusos, conforme a Portaria
n. 4248/2023-GP.

É o relatório que apresento para inclusão em pauta de julgamento em plenário virtual.

Belém(PA), datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador – Relator

VOTO

VOTO

O recurso é cabível (art. 1009, CPC), preenchidos os requisitos de admissibilidade, razão pela qual, conheço da apelação e passo ao seu julgamento.

Cinge-se a controvérsia recursal à obrigatoriedade ou não da cobertura do exame de análise de DNA por sonda e da ocorrência de dano moral em razão da negativa pelo plano de saúde.

A questão principal gravita em torno da ação de obrigação de fazer, consistente na autorização do exame de DNA por sonda para análise do gene GFAP – cromossomo 17q21 para a realização de diagnóstico acerca da enfermidade do menor, que faleceu em 25/10/2018 (Id. 14816431), com 01 (um) ano e 11 (onze) meses de idade (Id. 14816310), no curso do processo.

Assiste razão aos recorrentes.

Consabido ser aplicável
ao caso concreto o
CDC, conforme orientação da Súmula 608/STJ e, assim,
o contrato de prestação de serviços deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer sua natureza e finalidade (art. 47 do CDC).

Analisados os autos, verifico que o menor, filho dos apelantes, realizou ressonância magnética do encéfalo em 09/08/2017, oportunidade em que ficou sugestionado pelo radiologista responsável, indícios fortíssimos de doença de Alexander (Id 14816370 - Pág. 1-2), sendo requisitado pela neuropediatra (Id. 14816379), que assistia a criança, a realização de laudo conclusivo, que incluía análise de DNA por sonda, para avaliação do gene GFAP, havendo negativa de cobertura, sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS (Id. 14816366).

O STJ fixou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, porém é possível, em caráter excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente caso não haja substituto terapêutico ou sejam esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar, como no caso concreto.

Nesse sentido:

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
. Precedentes"
( AgInt no AREsp 1.661.348/MT , Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). - Grifei

Assim, dada a importância da realização do exame para a delimitação do tratamento da criança e a expressa indicação médica, a recusa pelo plano de saúde se afigura abusiva, ensejando a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização em favor do menor, sucedido por seus pais, em razão do seu falecimento
em 25/10/2018,
conforme entendimento da 1ª Turma de Direito Privado:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
REALIZAÇÃO DE EXAME GENÉTICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRECEDENTES DO STJ. ROL EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA SOBRE ENTENDIMENTO DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO
.
(TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0806790-68.2021.8.14.0000, Relator: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 14/03/2022, 1ª Turma de Direito Privado) - Grifei

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. EXAME ESPECÍFICO. EXAME GENÉTICO DE PAINEL MOLECULAR. SÍNDROME DE WEST (EPILEPSIA). ROL DE PROCEDIMENTOS BÁSICOS. RESOLUÇÃO N. 428/ANS. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº. 110. OBRIGATORIEDADE. IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DE MÉTODO ESPECÍFICO DE EXAME MÉDICO DA COBERTURA DO PLANO. EXPRESSA INDICAÇÃO
MÉDICA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO. CONHECIDO E DESPROVIDO.
(TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0802248-41.2020.8.14.0000, Relator: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO, Data de Julgamento: 31/01/2022, 1ª Turma de Direito Privado) - Grifei

Somado a isso, a jurisprudência STJ, seguida pelo TJ/PA é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde de exames necessários para o tratamento do segurado, há configuração de danos morais indenizáveis:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA RECONHECIDA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2. O Tribunal de origem afirmou que a parte agravada necessitava de atendimento de urgência. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 4
. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis"
( AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). 5 . Agravo interno a que se nega provimento. ( AgInt no AREsp 1828014/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 16/12/2021) - Grifei

EMENTA: AGRAVO INTERNO NA AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. ESTIPULAÇÃO VÁLIDA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. 1. Em regra, ao ingressar no plano de saúde, for portadora de doença preexistente, o estabelecimento de cobertura parcial temporária por 24 meses, de modo a suspender a incidência do contrato quanto à doença em questão e suas decorrências, trata-se de estipulação válida. Todavia, na hipótese de urgência/emergência, mesmo que a situação tenha advindo da doença preexistente que ensejou o estabelecimento da cobertura parcial temporária, deve haver atendimento, pois nessas hipóteses é obrigatória a prestação do serviço. 2.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento, nos termos do entendimento endossado pelos ministros da 4ª Turma

(TJ-PA - AC: 08107754920208140301, Relator: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 22/11/2021, 1ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 01/12/2021) - Grifei

Ao se condenar por DANO MORAL não se paga a dor, se arbitra em favor do lesado uma indenização razoável, não podendo ser ínfima ou exagerada. Na fixação do valor, deve o juiz levar em conta a capacidade econômica do ofensor, a condição pessoal do ofendido, a natureza e a extensão do dano moral e o caráter pedagógico de sua imposição como fator de inibição de novas práticas lesivas.

Considerando as peculiaridades do caso concreto, levando em consideração as partes envolvidas, fixo o valor dos danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), ante as peculiaridades do caso concreto, pois não vai enriquecer a parte lesada e tal importância, a despeito de causar à ré certo gravame, é por ela bastante suportável, cumprindo, assim, a sua finalidade pedagógica, a fim de se evitar que o fato se repita com outras pessoas com incidência de juros e correção monetária, conforme as Súmulas 54 e 362/STJ.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' ( AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.Precedentes. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante.
No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo
" (e-STJ, fl. 540).
5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023) - Grifei

Por fim, os danos morais aqui fixados são apenas decorrentes da recusa no atendimento do exame; se a sua não realização ocasionou a morte da criança, poderão os seus sucessores, em ação própria, pleitear as indenizações que entendam cabíveis, inclusive danos morais, porquanto distinta a sua natureza da indenização aqui fixada

Isto posto
,
CONHEÇO
do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO,
para reformar a sentença e condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, com juros e correção monetária nos termos das Súmulas nºs 54 e 362 do STJ; com a inversão dos ônus da sucumbência, passando os honorários de advogado a incidir sobre o valor da condenação.

É como voto.

Belém(PA), datado e assinado digitalmente.

JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

Desembargador - Relator

Belém, 21/08/2024