Tribunal: TJPA
Processo: 0801114-84.2022.8.14.0201
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-06-11

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE QUE NÃO ILIDE A RESPONSABILIDADE PELA COBERTURA DADA A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. DEBATE SOBRE COBERTURA QUE NÃO GERA DANO MORAL. COMPREENSÃO JÁ ESTABILIZADA DE INEXISTÊNCIA DE DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA EM PARTE APENAS PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS E MULTA POR DESCUMPRIMENTO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0801114-84.2022.8.14.0201

APELANTE: ASSOCIACAO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENCAO E ASSISTENCIA A SAUDE

APELADO: LUIZ GONZAGA TAVARES

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE QUE NÃO ILIDE A RESPONSABILIDADE PELA COBERTURA DADA A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. DEBATE SOBRE COBERTURA QUE NÃO GERA DANO MORAL. COMPREENSÃO JÁ ESTABILIZADA DE INEXISTÊNCIA DE DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA EM PARTE APENAS PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS E MULTA POR DESCUMPRIMENTO.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0801114-84.2022.8.14.0201

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE ICOARACI /PA

APELANTE:
ASSOCIAÇÃO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENÇÃO E ASSISTÊNCIA A SAÚDE

ADVOGADOS: ELIAS MOIA WANZELER JUNIOR - OAB/PA 26.885

APELADO:
LUIZ GONZAGA TAVARES

ADVOGADO: JORGE BRUNO CAMPOS RATES - OAB/PA 28.547

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

ASSOCIAÇÃO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENÇÃO E ASSISTÊNCIA A SAÚDE

interpôs

apelação cível com pedido de efeito suspensivo, em face de sentença de ID. 14579277, que julgou procedentes os pedidos manejados nos autos de obrigação de fazer, danos morais e tutela provisória nº:
0801114-84.2022.8.14.0201
, proposta por
LUIZ GONZAGA TAVARES.

Ação
: de obrigação de fazer com pedido de danos morais,

objetivando obrigar

ASSOCIAÇÃO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENÇÃO E ASSISTÊNCIA A SAÚDE

a proceder com a internação do Autor, bem como todo e qualquer tratamento (inclusive cirúrgico) de sua convalescença,
já negado administrativamente
, sem perder de vista a condenação em danos morais.

Contestação:
alegada a excludente de cobertura por doença pré-existente, bem como a não ocorrência de fim da carência, sem olvidar a inexistência de dano moral.

Sentença:
determinou que a Requerida (ora Recorrente) procedesse com a autorização de internação e de todo e qualquer procedimento para tratamento da patologia do Autor. Danos morais no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), bem como multa por descumprimento pregresso no importe de 20% (vinte porcento) do valor da causa.

Levante manejado em:
07 de junho de 2023.

Recurso:
de Apelação cível, por
ASSOCIAÇÃO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENÇÃO E ASSISTÊNCIA A SAÚDE
, ao argumento de que a doença era pré-existente, razão pela qual de conhecimento do Apelado, lhe afastaria o direito de cobertura enquanto não cumprida a carência específica, o que por fim, atrai o afastamento dos danos morais. Bate também pela inexistência de descumprimento de ordem judicial.

Conclusos ao gabinete em:
27 de setembro de 2023, após redistribuição regimental.

É o relatório que apresento.
Sem redação final.

Inclua-se o processo na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº: 0801114-84.2022.8.14.0201

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE ICOARACI /PA

APELANTE:
ASSOCIAÇÃO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENÇÃO E ASSISTÊNCIA A SAÚDE

ADVOGADOS: ELIAS MOIA WANZELER JUNIOR - OAB/PA 26.885

APELADO: LUIZ GONZAGA TAVARES

ADVOGADO: JORGE BRUNO CAMPOS RATES - OAB/PA 28.547

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Preenchidos os pressupostos recursais,
conheço do Recurso
.

No mérito, a controvérsia recursal gravita em torno da existência (ou não) de obrigatoriedade de cobertura para doença pré-existente sem que encerrado o prazo de carência específica, bem como se há ou não abalo moral indenizável e eventual descumprimento de ordem judicial.

1.

Quanto a obrigatoriedade de cobertura.

A despeito das judiciosas falas recursais, tais não são capazes de desconstituir a compreensão erigida na sentença recorrida:
ainda que não extinguido o prazo de carência para cobertura parcial de doença pré-existente, em caso de iminente risco, a operadora de saúde é obrigada a cobrir os procedimentos necessários.

Digo isso, pois, o Contrato (
em especial os de saúde
) não podem ser interpretados de forma hermética, estanque e asséptica. Há vetores que atravessam o texto legal e lhe tocam novos contornos, mormente para que, se percebendo a necessidade iminente, tais normas sejam consideradas abusivas e tenham sua eficácia momentaneamente afastada.

Embora exista a possibilidade de cobertura parcial temporária para casos de doenças pré-existentes, o que por sua vez, franqueiam à operadora de saúde dilatar o prazo para carência, tal regramento não se aplica se, daquela convalescença, o tratamento se torne de necessidade iminente.

Compreensão inclusive deste e. Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – RECUSA PELO PLANO DE SAÚDE DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO/EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO - ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE QUE FAZ PARTE DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA-CPT - EXTREMA EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO NO CASO CONCRETO VERIFICADA - MATÉRIA SUMULADA PELO STJ - PRÁTICA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONFIGURADA - PERIGO DE DANO INVERSO NA SAÚDE DO RECORRIDO EVIDENCIADO - PREVALÊNCIA DA SAÚDE E DA VIDA DA PACIENTE EM DETRIMENTO AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0815340-18.2022.8.14.0000 – Relator(a):
MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado
– Julgado em 21/03/2023 )

E ainda:

AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA CARÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. EXCEÇÃO CONFIGURADA. ILEGALIDADE RECONHECIDA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0805120-58.2022.8.14.0000 – Relator(a):
LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Privado
– Julgado em 03/10/2022)

A sentença aqui recorrida, cuidou, com destreza de traçar a compreensão que é ora ratificada:

“(...) Consta nos resultados de exames laboratoriais e nos receituários médicos e prontuários de atendimento hospitalar de emergência realizados no hospital D. LUIZ credenciado ao plano de saúde gerido pela ré, que o autor é paciente portador de doença pré-existente ao contrato tipo diabetes – ID 57124243 - Pág. 1 a 3, e que começou a sentir fortes dores, inchaço, queimação no membro inferior (perna esquerda) e evoluiu para uma ferida (ulcera vascular) conforme mostram as fotos juntadas no - ID 57124250 - Pág. 2 do autor em sala de enfermaria do hospital recebendo atendimento de emergência Costa dos autos- pelas fotos e documentos juntados - ID 57124250 - Pág. 2 que o autor deu entrada na unidade de emergência do pronto -socorro do hospital adventista de belem , conveniado com o plano de saúde gerido pela ré , no dia 04.04.2022, apresentando sintomas de fortes dores e queimação , inchaço na perna esquerda e ferida aberta. O autor provou que no resultado de exame de sangue DIMERO D realizado em 29.03.2022 - de - Id 57124247 - Pág. 1_,atestou resultado 332 ng/ml acima do parâmetro normal que é ate 198ng/ml, que segundo o autor constitui um marcador biológico indicativo de anormalidades hemostáticas, e trombose intravascular, produzindo degradação de trombos intravasculares, cuja porcentagem acima de 198,0 ng/ml é considerado positivo para indicativo de trombose vascular, e o paciente autor testou o resultado de 332 ng/ml, conforme laudo médico, onde a trombose, é decorrente de formação de coágulo sanguíneo (trombo) responsável por causar inflamação na parede do vaso, e por isso o autor sentia muitas dores no local da lesão, inchaço, sensação de queimação na região da lesão, sendo quadro clinico de risco. O laudo medico anterior assinado pela medica dr.a CAMILA CORREA NERI- CRM 13.862- ID 57124240 - Pág. 1, datado de 13.01.2022, já indicava que o paciente autor era “portador de ulcera no membro inferior- há 3 meses, com infecção bacteriana secundaria persistente e focos necróticos, com piora nos últimos 5 dias com drenagem e de secreção purulenta e foi prescrito medicação especifica sem melhora e realizou exames usg dopler das artérias do membro inferior esquerdo em 22.012.2021 com espessamento parietal difuso múltiplas placas ateromatosas calcificadas difusamente distribuídas e oclusão das artérias tibiais anterior e posterior. Por fim concluiu indicação de internação hospitalar com urgência devido risco de sepse de foco cutâneo” O medico DR JOSE JULIO MAUES FILHO – CRM 9743 cirurgião vascular /endovascular, em avaliação do autor apresentou laudo ID 57124245 - Pág. 1, onde informa a indicação para cirurgia de angioplastia de artéria ilíaca femoral comum superficial e apresentou os elevados custos do procedimento cirúrgico. Durante período em que o autor se encontrava internado em atendimento na emergência do hospital adventista de belem, foi atestado em 05.04.2022, pelo medica DRA. INGRID ROCHA FEITOSA – CRM/PA 15375, novo laudo medico – ID 57119937 - Pág. 1, que deixa evidente que o autor é: “portador de uma lesão grave (ulcera vascular em membro inferior esquerdo) que já existe aproximadamente 40 dias com tecido de granulação e cicatrização lenta e com sinais de piora infeciosa nas ultimas 48 horas e apresenta angiotomograia de membros inferiores feita em 23.02.2022 que evidencia obstrução do sistema arterial superficial e profundo, com indicação para angioplastia de membro inferior esquerdo pelo cirurgião vascular assistente e que necessita de internação hospitalar para antiobioticoterapia endovenosa, cuidados multiprofissionais e acompanhamento de especialista (cirurgia vascuar) com possibilidade de abordagem cirúrgica” (...)”

Em assim sendo, verificando-se que o Autor, por vezes demandou procedimentos que tinham que ser realizados naquele momento sob risco de morte, obstada estaria a alegação de inexistência de cobertura, pois ainda vigente a carência.

Cobertura, portanto, tornada obrigatória.

2.

Do dano moral. Mera discussão contratual que não atrai indenização.

Não há que se falar em condenação em Dano Moral no presente caso, razão pela qual, dando, apenas no ponto, provimento ao recurso, entendo por afastar a responsabilidade, reformando-se assim, o comando recorrido.

O que ocorre é que, no caso em comento, há a discussão sobre interpretação de cláusula contratual, de um lado a Recorrida alegando que há obrigação de prestação e de outro, a Recorrente alegando inexistência de obrigação de cobertura.

Sendo assim, conquanto as Partes detenham legítimo direito de interpretar, não há que se falar em ato ilícito que, por sua vez, demanda em reparação.

Neste sentido:

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. A MERA DISCUSSÃO QUANTO À INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE NÃO GERA DANO MORAL SUJEITO À INDENIZAÇÃO. ESTARIA CARACTERIZADO APENAS UM ABORRECIMENTO NÃO SUSCETÍVEL DE ACARRETAR CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELO DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 00113774820108260153 SP 0011377-48.2010.8.26.0153, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 28/10/2021, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/10/2021)

E ainda:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE DE CIRURGIAS PLÁSTICAS EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. APLICAÇÃO DA TESE FIRMADA PELO C. STJ SOB A SISTEMÁTICA DOS RECURSOS REPETITIVOS (TEMA 1069). INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA REPARADORA NÃO ESTÉTICA EM COMPLEMENTAÇÃO AO PROCEDIMENTO BARIÁTRICO. É DEVIDA A COBERTURA DA TOTALIDADE DOS PROCEDIMENTOS PRESCRITOS NO CASO CONCRETO. SENTENÇA REFORMADA NESSE PONTO. A MERA DISCUSSÃO QUANTO À INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE NÃO GERA DANO MORAL SUJEITO À INDENIZAÇÃO. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO E DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10093043420228260002 São Paulo, Relator: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 13/10/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/10/2023)

3.

Da inexistência de descumprimento de ordem judicial. Compreensão já estabelecida e não hostilizada.

Objetivamente.

Ao ID. 14579274, já se havia afastada a compreensão de que houve qualquer descumprimento pela parte Requerida, isso porque tratavam-se de momentos processuais distintos, com pedidos distintos e razões distintas.

Nessa esteia, não houve qualquer alteração fático-processual que enveredasse à outra interpretação pelo
a quo
, o que por sua vez, obsta a retomada da discussão, dada a qualidade da preclusão
pro judicato
operada.

Neste sentido, frisa-se que "[a]inda que as matérias de ordem pública [...] não estejam sujeitas, em princípio, à preclusão, se já decididas não podem ser reexaminadas pelo mesmo juiz, pois configurada a preclusão
pro judicato
, segundo a qual, nenhum juiz decidirá novamente as questões já decididas, relativas à mesma lide" (art. 471 do CPC/73 )". (AgInt no REsp 1576743/SP , Rel.
Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA
, julgado em 18/05/2017, DJe 30/05/2017)

Se já se havia inteligido pela inexistência de descumprimento, impossibilitada a rediscussão em debate sentencial, razão pela qual a multa por descumprimento está tida como afastada.

Ante o exposto, conheço do Apelo de
ASSOCIAÇÃO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENÇÃO E ASSISTÊNCIA A SAÚDE e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO

apenas para retirar a condenação em danos morais e a multa por descumprimento de ordem judicial
, mantendo-se a sentença em todos os demais moldes.

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 18/06/2024