Tribunal: TJPA
Processo: 0809583-72.2024.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2024-11-12

Ementa:
PROCESSO Nº 0809583-72.2024.8.14.0000 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO COMARCA: BELÉM-PARÁ ( 1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL) AGRAVANTE: AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A ADVOGADO: ANTÔNIO DE MORAES DOURADO NETO – OAB/PA 23.255 AGRAVADO: HELLEN MICHELLY DE SOUZA CARVALHO ADVOGADOS: MIGUEL AZEVEDO – OAB/PA 24.985, LEANDRO MAÚES – OAB/PA 22.452 E GERSON PERES – OAB/PA 38.064 RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO. URGÊNCIA E REEMBOLSO PARCIAL. MULTA DIÁRIA. REDUÇÃO DO TERMO FINAL PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por AMIL – Assistência Médica Internacional S/A contra decisão do Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém-PA, que deferiu tutela provisória para que a operadora de saúde autorizasse integralmente um procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da paciente, Hellen Michelly de Souza Carvalho. A agravante contestou a decisão com base na ausência de probabilidade do direito, prescindibilidade de materiais específicos, realização do procedimento fora da rede credenciada, limitação de reembolso, e aplicação de multa que considerou exorbitante, além da necessidade de perícia médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a indicação do médico assistente prevalece sobre a avaliação da Junta Médica do plano de saúde; (ii) estabelecer se a realização do procedimento fora da rede credenciada gera obrigação de reembolso integral pela operadora; e (iii) determinar a adequação da multa imposta pelo descumprimento da tutela provisória. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Prevalece a indicação do médico assistente em caso de divergência com a Junta Médica do plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura para tratamento prescrito por este, especialmente em contextos de urgência ou emergência reconhecidos judicialmente. 4. A operadora de saúde é obrigada a reembolsar as despesas do procedimento realizado fora da rede credenciada, porém, o reembolso deve ser limitado aos valores praticados para serviços similares na rede credenciada, conforme estipulado em contrato e jurisprudência consolidada. 5. A necessidade de prova pericial é matéria que deve ser apreciada no primeiro grau de jurisdição, respeitando-se o princípio do duplo grau de jurisdição. 6. A multa diária estipulada em caso de descumprimento da ordem judicial deve ser razoável para evitar enriquecimento ilícito; assim, reduz-se o valor máximo da multa de R$ 50.000,00 para R$ 10.000,00, mantendo-se o valor diário de R$ 500,00. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A indicação do médico assistente para procedimentos de urgência ou emergência deve prevalecer sobre a avaliação da Junta Médica do plano de saúde. 2. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores estabelecidos contratualmente para a rede credenciada, exceto em casos excepcionais devidamente comprovados. 3. A multa diária por descumprimento de ordem judicial deve ser proporcional, para evitar enriquecimento ilícito, considerando-se o limite máximo necessário para adequação à razoabilidade. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei 9.656/98, art. 12, II e VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/PR, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 17/12/2020; TJPA, AI 0813803-50.2023.8.14.0000, Rel. Des. Luana de Nazareth Amaral Henriques Santalices, j. 23/07/2024; TJPA, AC 0010038-94.2011.8.14.0301, Rel. Des. Margui Gaspar Bittencourt, j. 27/02/2024.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0809583-72.2024.8.14.0000

AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO: HELLEN MICHELLY DE SOUZA CARVALHO

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

PROCESSO Nº 0809583-72.2024.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: BELÉM-PARÁ ( 1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

AGRAVANTE: AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A

ADVOGADO: ANTÔNIO DE MORAES DOURADO NETO – OAB/PA 23.255

AGRAVADO: HELLEN MICHELLY DE SOUZA CARVALHO

ADVOGADOS: MIGUEL AZEVEDO – OAB/PA 24.985, LEANDRO MAÚES – OAB/PA 22.452 E GERSON PERES – OAB/PA 38.064

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

Ementa
: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO. URGÊNCIA E REEMBOLSO PARCIAL. MULTA DIÁRIA. REDUÇÃO DO TERMO FINAL PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de Instrumento interposto por AMIL – Assistência Médica Internacional S/A contra decisão do Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém-PA, que deferiu tutela provisória para que a operadora de saúde autorizasse integralmente um procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da paciente, Hellen Michelly de Souza Carvalho. A agravante contestou a decisão com base na ausência de probabilidade do direito, prescindibilidade de materiais específicos, realização do procedimento fora da rede credenciada, limitação de reembolso, e aplicação de multa que considerou exorbitante, além da necessidade de perícia médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a indicação do médico assistente prevalece sobre a avaliação da Junta Médica do plano de saúde; (ii) estabelecer se a realização do procedimento fora da rede credenciada gera obrigação de reembolso integral pela operadora; e (iii) determinar a adequação da multa imposta pelo descumprimento da tutela provisória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Prevalece a indicação do médico assistente em caso de divergência com a Junta Médica do plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura para tratamento prescrito por este, especialmente em contextos de urgência ou emergência reconhecidos judicialmente.

4.

A operadora de saúde é obrigada a reembolsar as despesas do procedimento realizado fora da rede credenciada, porém, o reembolso deve ser limitado aos valores praticados para serviços similares na rede credenciada, conforme estipulado em contrato e jurisprudência consolidada.

5.

A necessidade de prova pericial é matéria que deve ser apreciada no primeiro grau de jurisdição, respeitando-se o princípio do duplo grau de jurisdição.

6.

A multa diária estipulada em caso de descumprimento da ordem judicial deve ser razoável para evitar enriquecimento ilícito; assim, reduz-se o valor máximo da multa de R$ 50.000,00 para R$ 10.000,00, mantendo-se o valor diário de R$ 500,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.

A indicação do médico assistente para procedimentos de urgência ou emergência deve prevalecer sobre a avaliação da Junta Médica do plano de saúde.

2.

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores estabelecidos contratualmente para a rede credenciada, exceto em casos excepcionais devidamente comprovados.

3.

A multa diária por descumprimento de ordem judicial deve ser proporcional, para evitar enriquecimento ilícito, considerando-se o limite máximo necessário para adequação à razoabilidade.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei 9.656/98, art. 12, II e VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/PR, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 17/12/2020; TJPA, AI 0813803-50.2023.8.14.0000, Rel. Des. Luana de Nazareth Amaral Henriques Santalices, j. 23/07/2024; TJPA, AC 0010038-94.2011.8.14.0301, Rel. Des. Margui Gaspar Bittencourt, j. 27/02/2024.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº 0809583-72.2024.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: BELÉM-PARÁ ( 1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

AGRAVANTE: AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A

ADVOGADO: ANTÔNIO DE MORAES DOURADO NETO – OAB/PA 23.255

AGRAVADO: HELLEN MICHELLY DE SOUZA CARVALHO

ADVOGADOS: MIGUEL AZEVEDO – OAB/PA 24.985, LEANDRO MAÚES – OAB/PA 22.452 E GERSON PERES – OAB/PA 38.064

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
interpôs

Recurso de Agravo de Instrumento contra

Interlocutória

proferida pelo Juízo da

1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca

de

Belém-Pará, que

deferiu a tutela provisória “
para que a demandada forneça a cirurgia no exato molde requerido pelo hospital, já autorizado, que estava marcada para o último dia 29/03/2024,
com fulcro no art. 300 do CPC
.” ( PJe ID 115668407).

As

razões recursais estabelecem os seguintes argumentos:

- ausência da probabilidade do direito;

-parecer da Junta Médica

quanto a prescindibilidade dos OPME solicitados eis que não necessários à realização do procedimento;
[i]

-procedimento cirúrgico fora da rede credenciada que o desobriga ao fornecimento do material;

-reembolso não integral porque limitado ao que paga às redes credenciadas;

- multa exorbitante e

- necessidade de realização da perícia .

E, ao final, requer:

-atribuição do efeito suspensivo com a tutela de urgência recursal e

- conhecimento

e provimento ao Recurso interposto. (PJe ID20048582, páginas 1-12)

Distribuídos à minha relatoria em 12/06/2024, o Agravo de Instrumento foi recebido no efeito devolutivo.(PJe ID 20082560,página 1).

Contrarrazões

apresentadas. ( PJe ID 20594789, páginas 1-3).

É o relatório que apresento.

À Unidade de Processamento Judicial das Turmas de Direito Público e Privado incluir em pauta de julgamento.

Belém-Pará, data conforme Sistema PJe .

DESEMBARGADORA

MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

[i]
“A parte autora ingressou com a presente ação para pugnar que a OPS passe a custear os procedimentos de a realização de cirurgia 30209021 Osteoplastias de mandíbula; 30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar (com diretriz definida pela ANS - nº 88); 30208025 Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo; 30208050 Osteotomia tipo Lefort I; 30501067 Corneto inferior - cauterização linear – unilateral; 30501369 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) MATERIAIS SOLICITADOS:BROCA DE DESGASTE ÓSSEO (MAXCUT) 1; BROCA DE OSTEOTOMIA 702 1; SERRA RECIPROCANTE 2; PARAFUSOS 2.0 X 6 MM 38; PLACA 2.0 MM 4 FUROS “RETA” 2; PLACA 2.0 MM 4 FUROS EM “L” 2; PLACA 2.0 MM LINDORF PARA AVANÇO MAXILAR 2; PARAFUSOS 2.0MM X12MM 4; PARAFUSOS 2.0MM X 6MM LOCKING 8; PLACA DE; PAULUS PARA MENTO 2.0MM 1; HEMOSTÁTICO BLEED 1; PONTA DE ULTRASSOM TIPO; PIEZO 2; PONTA DE CAUTERIO COLORADO 1; PARAFUSOS DE BLOQUEIO; MAXILOMANDIBULAR 8; BIO-OSS COLLAGEN 250 2; FIO ACIFLEX 1.0 3.” ( PJe ID 20048582, página 4)

VOTO

PROCESSO Nº 0809583-72.2024.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: BELÉM-PARÁ ( 1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

AGRAVANTE: AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A

ADVOGADO: ANTÔNIO DE MORAES DOURADO NETO – OAB/PA 23.255

AGRAVADO: HELLEN MICHELLY DE SOUZA CARVALHO

ADVOGADOS: MIGUEL AZEVEDO – OAB/PA 24.985, LEANDRO MAÚES – OAB/PA 22.452 E GERSON PERES – OAB/PA 38.064

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Recebo parcialmente o Recurso de Agravo de Instrumento porque verificados a presença dos requisitos de admissão extrínseca e intrínseca na parte conhecida.

O propósito recursal se atém a examinar o acerto ou desacerto da objurgada cuja delimitação do raciocínio jurídico assenta nos fundamentos versados pelo julgador primevo.

Às premissas recursais.

Ausência da probabilidade do direito
. São esses os três fundamentos apontados: Divergência da Junta Médica, Procedimento fora da Rede Credenciada e reembolso limitado contratualmente.

Inicio destacando os precedentes da 2ª Turma de Direito Privado do TJPA conforme temas indicados.

Divergência da Junta Médica

DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E PEDIDO DE DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO.
INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.

1-
É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento médico prescrito para o adequado tratamento do segurado. Precedentes do STJ.

2- Havendo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do Plano de Saúde, deve-se acolher a indicação do médico do paciente, que melhor conhece a patologia e acompanha a evolução da doença, portanto habilitado para a prescrição dos meios/procedimentos adequados ao tratamento do segurado.

3-
Recurso conhecido e improvido.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0813803-50.2023.8.14.0000 –
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 23/07/2024
). Negritei.

Em repetição: Havendo divergência entre médico assistente e Junta Médica do Plano de Saúde, prevalece a indicação do profissional que acompanha o paciente, não cabendo ao Plano de Saúde definir o tratamento que entende ser devido ao cliente.

Procedimento fora da Rede Credenciada e Reembolso

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADAS
. LIMITAÇÃO TERRITORIAL DE COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por JUAREZ IGOR SOBRAL CORDERO contra sentença que julgou improcedente a ação de indenização por danos materiais e morais, proposta em desfavor da UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por não ter sido comprovada a existência de ato ilícito. O apelante pleiteia o reembolso de despesas médicas no valor de R$ 20.000,00, referentes a atendimento realizado em hospital fora da rede credenciada, alegando urgência em razão do agravamento de sua condição de saúde (Leucemia Mieloide Aguda).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2
. A questão central consiste em verificar se o plano de saúde apelado cometeu ato ilícito ao negar o reembolso das despesas médicas realizadas em hospital fora da rede credenciada, diante de suposta urgência ou emergência, conforme o art. 35-C, I, da Lei 9.656/98.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
Cobertura contratual e reembolso: O art. 12, II e VI, da Lei 9.656/98, estabelece que os planos de saúde podem impor limitações geográficas de atendimento, sendo o reembolso devido apenas nos casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização da rede credenciada
.

4
. Ausência de prova de urgência/emergência: No presente caso, embora o autor tenha alegado situação de urgência, não comprovou a inexistência de hospitais ou médicos credenciados que poderiam tê-lo atendido no local em que se encontrava (São Paulo), o que afasta a obrigatoriedade de reembolso por parte do plano de saúde, conforme entendimento do STJ.

5. Jurisprudência aplicável: O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente é admitido em situações excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento credenciado no local do atendimento e a configuração de urgência ou emergência. No caso, não houve prova suficiente de que esses requisitos foram preenchidos (EAREsp 1459849/ES, STJ; TJRS - AC: 50000181920178210053).

6. Inexistência de ato ilícito: Não ficou demonstrado que a operadora de saúde tenha se negado a prestar atendimento ou que tenha agido de forma ilícita ao negar o reembolso das despesas hospitalares. Não configurado o ato ilícito, não há que se falar em reparação por danos materiais e morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.
O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada de um plano de saúde só é devido em situações de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços da rede credenciada, e desde que comprovada a inexistência ou insuficiência de atendimento credenciado no local
.

2.
A mera alegação de urgência sem a comprovação de que a rede credenciada era insuficiente para o atendimento não gera o dever de reembolso por parte do plano de saúde, conforme o art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/98, art. 12, II e VI; Código de Processo Civil, art. 373, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 17/12/2020; TJRS - AC: 50000181920178210053, Rel. Des. Denise Oliveira Cezar, DJe 22/11/2021.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0867047-63.2020.8.14.0301 –
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 01/10/2024
) O destaque é meu.

Em repetição: É possível que o procedimento subscrito tal qual o material apresentado pelo médico assistente seja realizado fora da Rede Credenciada. Entretanto, é ônus do paciente demonstrar duas situações fáticas indispensáveis, a saber:

- que o caso se reveste de urgência e emergência e

- que o atendimento da rede credenciada é insuficiente ao tratamento ou o não oferece e

- se restar comprovado a deficiência estrutural do Plano de Saúde, o reembolso deve ser limitado ao que paga à Rede Credenciada.

Nesse sentido, já decidi:

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. REDE NÃO CONVENIADA. HIPÓTESES RESTRITAS. PRECEDENTES DO C. STJ E DESTA E. CORTE. NÃO COMPROVAÇÃO DE INDICAÇÃO DE MÉDICOS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. ÔNUS DA PROVA DA RÉ. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO NO CASO.
LIMITAÇÃO DE RESSARCIMENTO AOS VALORES DA TABELA PRÓPRIA.
DISCUSSÃO DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁSUSULA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. À lume dos precedentes do c. STJ, “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).

2. Inexistindo comprovação de que, ao analisar o pedido de cobertura de profissional não credenciado, a Operadora tenha informado os profissionais e nosocômios conveniados, atrai a obrigação excepcional, de custeio.

3. O ressarcimento, no caso, se dará nos importes limitados ao que a Operadora pagaria à sua rede credenciada
.

4. A mera discussão sobre interpretação de cláusula contratual sobre possibilidade (ou não) de ressarcimento, não enseja em dano moral, uma vez já realizado o procedimento.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0010038-94.2011.8.14.0301 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 27/02/2024 ) Destaquei.

São esses os precedentes desta Colenda Turma que podem ser afastados ou alterados desde que o suporte fático dispensado pela Operadora do Plano de Saúde assim provoque, o denominado
distinguishing
.

Percebo
AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
autorizou parcialmente a realização do procedimento cirúrgico subscrito por profissional correspondente, qual seja:

A) Osteoplastias De Mandíbula;

B) Osteotomias Segmentares Da Maxila Ou Malar

C) Osteoplastia Para Prognatismo, Micrognatismo Ou Laterognatismo

D) Osteotomia Tipo Lefort I

E) Septoplastia

F) Corneto Inferior - Cauterização Unilateral.( PJe ID 113767170)

Do elenco, desautorizou apenas os itens “e” - Septoplastia e “f” - Corneto Inferior - Cauterização Unilateral dada a divergência entre médico assistente e Junta Médica, posicionamento equivocado dada a força dos precedentes acima delineados.

Observe que a autorização efetivada à submissão do procedimento desmoraliza os principais argumentos da Operadora de Plano de Saúde, que está obrigada a anuir a todos os procedimentos subscritos por médico assistente, que compreendem os materiais e equipamentos à sua execução e que sejam efetivados fora da Rede Credenciada porque a autorização reconheceu a urgência e emergência do tratamento, inobstante, com reembolso ao que paga aos Credenciados.

Meio de Prova Pericial
.

A necessidade e confecção do meio probatório deverá ser feita em 1º Grau Ordinário de Jurisdição ante a qualidade da cognição.

Dessarte e com toda a obviedade, a premissa arguida não será conhecida ante a supressão de instância por violação ao princípio do duplo grau de jurisdição a não comportar maiores debates.

Multa

O julgador primevo estabeleceu o espaço temporal diário da
astreintes
entre R$ 500,00 - R$ 50.000,00 acaso a decisão seja descumprida.

Então, para que seja afastado o enriquecimento ilícito, a qual é possível visualizar acaso haja o desrespeito da ordem judicial por
AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A,
vou reduzir apenas o termo final da multa de R$ 50.000,00(cinquenta mil reais) para R$ 10.000,00(dez mil reais) a fim de adequar a astreintes à razoabilidade necessária.

Estabelecido o termo final da multa que estabelecida nos limites de R$ 500,00 - R$ 10.000,00, o Recurso será parcialmente provido a sofrer adequação aos precedentes da 2ª Turma de Direito Privado do TJPA.

Ante o exposto, conheço parcialmente do Recurso de Agravo de Instrumento e, na parte conhecida, dou provimento parcial para:

i-

Retificar o termo final da multa estabelecida que assim se estabelecerá dentro do seguinte limite: De R$ 500,00 - R$ 50.000,00 para
R$ 500,00 - R$ 10.000,00
e

ii-

Determinar que
AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
autorize todos os procedimentos subscritos pelo médico assistente, que compreende o fornecimento do materiais cirúrgicos exigidos, cujo reembolso será limitado ao que paga à Rede Credenciada conforme os precedentes da Coleta Turma de Julgamento segundo fundamentação acima esposada.

Após o decurso do prazo recursal sem qualquer manifestação, certifique-se o trânsito em julgado e dê-se a baixa no PJE com o consequente informe do acórdão ao Juízo de origem para fins devidos.

É como voto.

Belém, data registrada no Sistema PJe.

DESEMBARGADORA MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

Belém, 21/11/2024