Tribunal: TJPA
Processo: 0848860-41.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-05-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO FISIOTERÁPICO THERASUIT – RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA PACIENTES COM TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO – COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1 – É cediço que a prescrição de métodos e técnicas multidisciplinares devem ficar, principalmente, a cargo do médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, sendo certo o dever da operadora de plano de saúde o múnus de fornecer o tratamento. 2 – É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente. 3 – Recurso de apelação conhecido e não provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Luana de Nazareth Amaral Henriques Santalices.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0848860-41.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: HILDEMAR MACEDO REBOUCAS

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA –
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
THERASUIT

–
RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO –

AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA PACIENTES COM TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO

–

COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA –
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1 –
É cediço que a prescrição de métodos e técnicas multidisciplinares devem ficar, principalmente, a cargo do médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
,
sendo certo o dever da operadora de plano de saúde o múnus de fornecer o tratamento.

2 – É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.

3 –
Recurso de apelação conhecido e não provido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao
Recurso de Apelação
, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora Luana de Nazareth Amaral Henriques Santalices.

RELATÓRIO

Vistos etc.

Tratam os autos de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida pelo juízo da 13ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TU
TELA DE URGÊNCIA
, julgou procedente os pedidos, nos seguintes termos:

“(...) Ante o exposto, julgo PROCEDENTE os pedidos deduzidos por
Hildemar Macedo Rebouças
em face de
Unimed Belém - Cooperativa de Trabalho Médico
, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Novo Código de Processo Civil. Torno, pois, definitiva a antecipação da tutela deferida, a fim de:

1. Determinar que a ré proceda ao custeio da fisioterapia pelo método Therasuit ao autor, até quando ela for necessária, segundo avaliação médica.

2. Condeno a ré, também, ao pagamento de indenização à parte autora, a título de danos morais, no valor de R$5.000,00, com atualização monetária contada da data desta sentença e juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação.

3. Deferir a gratuidade processual inicialmente pugnada.

Em virtude da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas do processo e honorários do patrono da parte autora, que arbitro, por equidade, em R$ 1.500,00. (...)"

Inconformada, a
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
apresentou apelação

(ID 10069570), aduzindo em suma que
, a despeito da publicação da Lei n. 9.656/1998,

o contrato firmado entre as partes prevê, expressamente, que a cobertura dos serviços contratados se limita ao que está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Argumenta que o procedimento requerido pela parte adversa, qual seja, FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão contratual para seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento. No mais, a
duz ausência de evidência científica de eficácia da fisioterapia, pontuando que o procedimento é de caráter experimental, face o parecer da associação brasileira de medicina física e de reabilitação e ainda do entendimento uníssono dos tribunais superiores.

O recorrido apresentou contrarrazões (ID 10069578), pugnando, em suma, pela manutenção da sentença.

Parecer do Ministério Público (ID 11384005), manifestando-se pelo conhecimento e improvimento do recurso.

Após, coube-me o feito, em cumprimento a determinação administrativa PA-OFI-2023/04263.

É o relatório que incluo em Plenário Virtual.

Decido.

Belém, datado e assinado digitalmente.

LUANA DE NAZARETH A. H. SANTALICES

Desembargadora Relatora

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, tenho-os como regularmente preenchidos, razão pela qual
conheço do recurso
, passando a proferir voto a seguir.

Inicialmente, insta salientar que a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e os contratantes de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-G, invoca a aplicação subsidiária da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas.

Sendo assim, diante de típica relação de consumo, verifica-se que a requerida, na condição de pessoa jurídica responsável pela prestação de serviços médicos, responderá pelos danos que vierem a causar a terceiros, advindo dos serviços médicos prestados, principalmente se inexiste comprovação de culpa do consumidor, sendo que, no tocante a responsabilidade atribuída à empresa, diante da relação de consumo caracterizada, a atitude culposa ou dolosa do agente causador do dano é de menor relevância, pois, desde que exista relação de causalidade entre o dano experimentado pela vítima e o ato do agente, surge o dever de indenizar, quer tenha este último agido ou não culposamente.

Conforme se depreende dos autos,
o ora
apelado é
idoso
, possuindo o diagnostico com Mielopatia Cervical, motivo pelo qual precisou passar por procedimento cirúrgico e, diante de complicações de seu estado em consequência da ação de uma bactéria, perdeu o movimento do lado esquerdo do corpo, necessitando, desde então, usar cadeira de rodas e constante apoio de seus familiares.
Diante disso, s
alienta que lhe fora prescrito o tratamento pelo método THERASUIT,
em razão da gravidade de seu quadro de saúde e do insucesso das terapias tradicionais, para evitar que o seu estado de saúde seja agravado, e que o método THERASUIT tem um papel fundamental na reabilitação e equilíbrio do paciente, bem como no controle da estática corporal.

Nesse sentido, é importante consignar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida,
não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades, superarem este bem jurídico
.

Ademais, pertinente ressaltar que o estado de saúde do paciente foi avaliado por médico especializado,
não podendo a operadora de plano de saúde se eximir da responsabilidade de autorizar o tratamento prescrito.

In casu,

a apelada solicitou autorização para tratamento da doença por meio do método THERASUIT, tendo o plano de saúde
negado
a cobertura, uma vez que o procedimento não estaria previsto em contrato e não se encontrava no rol da ANS, conforme documento juntado no ID 10069500.

Não em outro sentido tem decidido este E. Tribunal de Justiça, como se obtém da recente decisão proferida pela c. 1ª Turma de Direito Privado,
in verbis:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MÉTODO THERASUIT – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO - PRECEDENTES DO TJPA - DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(7345145, 7345145, Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-11-22, Publicado em 2021-12-01)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. AGRAVO NÃO PROVIDO. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de coberturado plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. (Precedentes). Nos termos do voto do Desembargado relator, recurso que se nega provimento.

(7120520, 7120520, Rel. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-11-08, Publicado em 2021-11-17).

No mesmo sentido entende esta Nobre Turma de Direito Privado:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, PARA QUE A AGRAVANTE FORNEÇA À AUTORA O MEDICAMENTO ENOXAPARINA. NEGATIVA BASEADA NA AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. DESCABIMENTO. QUADRO DE RISCO PARA A AUTORA, QUE SE ENCONTRA GRÁVIDA, COM HISTÓRICO DE TROMBOFILIA. INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.
1. Pacífico entendimento no STJ no sentido de que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado.

2. CDC aplicável ao caso em tela. Devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que impõe restrições ou limitações aos procedimentos médicos, medicações e procedimentos hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde do contratante.
3. [...] (4496426, 4496426, Rel. RICARDO FERREIRA NUNES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-02-02, Publicado em 2021- 02-09)”

Também no âmbito do Superior Tribunal de Justiça se observam julgados na mesma linha exposta alhures, nos termos da decisão monocrática proferida no Recurso Especial n. 1948909/RJ, de relatoria do Ministro Marco Aurélio Bellizze, publicada em 06/12/2022:

“RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PRECEDENTES. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO”. (STJ - REsp: 1948909 RJ 2021/0217623-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 06/12/2022).

Nessa esteira de raciocínio,
resta configurado a negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço
.

Por derradeiro, tem-se que a recusa da Ré/Apelante de cobertura causou abalo moral à Autora/Apelada, que se viu obrigado a demandar judicialmente para que a Ré/Apelante fosse impelida a custear o tratamento.

Portanto, também não deve ser reformada a sentença primeva quanto à condenação pelos danos morais.

Em relação ao "
quantum" a ser fixado em sede de danos morais, o valor fixado pela sentença - R$ 5.000,00 (cinco mil reais) - não se afigura, pelo seu montante, como exagerado a ponto de se constituir em fonte de renda, já que tem o nítido caráter compensatório.

Logo, tratando-se de situação excepcional, com caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar do beneficiário,
é medida que se impõe condenar a empresa ré a arcar com a integralidade do tratamento prescrito pelo médico, bem como indenização por danos morais
, razão pela qual a manutenção da sentença é medida que se impõe.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença ora vergastada em todos os seus termos.

Diante da sucumbência, condeno a apelante ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que majoro em 20% sobre o valor da causa.

É como voto.

Belém (PA), data da assinatura digital.

LUANA DE NAZARETH A.H. SANTALICES

Desembargadora - Relatora

Belém, 28/05/2024