Tribunal: TJPA
Processo: 0816287-38.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10431 - Responsabilidade Civil
Data de julgamento: 2024-04-29

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM O PROCEDIMENTO DE DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA REPARADORA EM INDIVÍDUO COM OBESIDADE MÓRBIDA, PARA REMOÇÃO DE EXCESSO DE PELE. ALEGAÇÃO DA REQUERIDA DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, NÃO CONTEMPLANDO TAL PROCEDIMENTO. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 35-C, INCISOS I E II, DA LEI 9.656/98. PROCEDIMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. LAUDO MÉDICO QUE COMPROVA A NECESSIDADE E A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. COBERTURA DEVIDA. LIMINAR DEFERIDA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. TEMA 1.069 DOS RECURSOS REPETITIVOS DO STJ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ARQUIÇÃO DE NULIDADE DA DECISÃO MONOCRÁTICA AFASTADA. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO DE AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 14ª Sessão Ordinária de 2024, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO e o Des. JOSÉ TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0816287-38.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO: ANE MARGARETH REGO RABELO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM O PROCEDIMENTO DE DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA REPARADORA EM INDIVÍDUO COM OBESIDADE MÓRBIDA, PARA REMOÇÃO DE EXCESSO DE PELE. ALEGAÇÃO DA REQUERIDA DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, NÃO CONTEMPLANDO TAL PROCEDIMENTO. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 35-C, INCISOS I E II, DA LEI 9.656/98. PROCEDIMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. LAUDO MÉDICO QUE COMPROVA A NECESSIDADE E A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. COBERTURA DEVIDA. LIMINAR DEFERIDA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. TEMA 1.069 DOS RECURSOS REPETITIVOS DO STJ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ARQUIÇÃO DE NULIDADE DA DECISÃO MONOCRÁTICA AFASTADA.
DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA.
RECURSO DE AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 14ª Sessão Ordinária de 2024, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO e o Des. JOSÉ TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1
ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0816287-38.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

AGRAVADA: ANE MARGARETH REGO RABELO

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO PARÁ

RELATORA: DESª. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto
por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
em face da decisão monocrática de minha lavra de id. 16540261, que NEGOU PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento.

Narram os autos de origem que
ANE MARGARETH REGO RABELO possui
57 (cinquenta e sete) anos e beneficiária do plano de saúde gerido pela recorrente desde 30/10/2012, na modalidade “enfermaria (ambulatorial + hospitalar sem parto)”, narra na exordial que, por meio dos serviços oferecidos pela Requerida, foi submetida a
cirurgia bariátrica em razão de obesidade mórbida prévia
, pelo que passou a apresentar “perda ponderal importante” após a realização do procedimento, evoluindo com bastante excesso dermogorduroso em região abdominal, associada a flacidez e estrias, conforme laudos de
Id. Num. 88165659, Pág. 1-12
– autos de origem nº 0804807-45.2023.8.14.0006.

Alega que a decisão da Junta Médica de n.º 157732 e o Termo de Indeferimento de Protocolo n.º 36825320221025075482 (
Id. Num. 88165659, Pág. 5 e 8
), os quais indeferem o pedido de realização de
dermolipectomia para correção de abdomen em avental
, fundamentam a negativa na alegação de que o excesso de pele encontrado no corpo da Autora não configura abdome em avental (quando há excesso de pele no abdome abaixo do umbigo).

Salienta que, apesar do argumento ventilado pela Requerida, há vasta comprovação documental no sentido contrário, apontando o excesso de pele em avental e, inclusive, quadros recorrentes de dermatite fúngica no local, requisitos obrigatórios para a realização da cirurgia plástica de acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS).

Aduz que, de acordo com os laudos médicos, a condição de saúde da Requerente tem afetado profundamente seu bem-estar, desencadeando problemas psicológicos – conforme Laudo Médico- de
Id. Num. 88165659, Pág. 9
, emitido pela Dra. Maitê Maués Coelho (CRM/PA 12359) – e comprometendo a qualidade de vida da paciente.

Sustenta que, considerando o acima exposto e a jurisprudência pátria já firmada no sentido de que se o plano de saúde prevê o tratamento da obesidade mórbida, a seguradora fica obrigada a arcar com os procedimentos destinados à cura desta patologia (STJ), incluindo a retirada do excesso de pele.

Diante disso, requereu, a título de tutela provisória de urgência, a imediata determinação à Requerida, ora Agravante, de que esta procedesse com a cobertura integral da cirurgia requerida no relatório médico, bem como todo e qualquer medicamento necessário ao procedimento.

Em 19/09/2023, o Juízo
a quo
deferiu o pedido
in limine
, da seguinte forma (
Id. Num. 100826990
- autos de origem):

“(...) Analisando a inicial, os documentos e tudo o mais que se encontra nos autos.

Entendo que está demonstrado de modo cristalino a necessidade de deferimento da tutela de urgência requerida, vez que presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela estão preceituados no artigo 300, "caput", do Código de Processo Civil. Este regime geral das tutelas de urgência
unificou
os pressupostos fundamentais para a sua concessão: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano
ou o
risco ao resultado útil do processo
.”

No caso ora sob exame, parece-me cristalino que a tutela postulada pela parte autora está acobertada pela verossimilhança de suas alegações, sobretudo porque as provas trazidas para os autos são deveras convincentes, principalmente, os laudos médicos juntados sob o ID 88165659 acerca da aparência do direito da autora. Explico.

Quanto ao perigo da demora da prestação jurisdicional e ao fundado receio de da autora e, por certo, prejuízos irreparáveis, uma vez que há receio que haja risco à saúde do paciente, pois a mesma já aguarda há mais de 1 (um) ano completar o seu tratamento de saúde.

A jurisprudência pátria já se posicionou no sentido de que é obrigação do plano de saúde custear as cirurgias plásticas reparadoras decorrentes da anterior cirurgia bariátrica em razão de obesidade mórbida.

Primeiramente, há que se consignar a aplicação das disposições protetivas do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido o Superior Tribunal de Justiça, editou a Súmula de n. 608:

“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Na situação trazida a exame, pelo que se denota dos autos, pretende a parte autora a cobertura de despesas com cirurgia plástica reparadoras de deformidades físicas severas causadas pelo emagrecimento proveniente de cirurgia bariátrica autorizada e coberta pela parte ré.

Cuida-se, aliás, de entendimentos já consolidados no Eg.Tribunal de Justiça de São Paulo, cristalizados nas Súmulas n. 97 e 102:

Súmula 97:
"Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica".

Súmula 102:
"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS"

A cirurgia plástica para retirada de excesso de pele após emagrecimento acentuado decorrente de intervenção cirúrgica para tratamento de obesidade mórbida não é de natureza estética e sim reparadora porque tem por objetivo o bem físico e psicológico do(a) paciente. Ademais, deve ser considerada como extensão do tratamento de redução de estômago, não estando, portanto, excluída da cobertura.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE OBESIDADE MÓRBIDA PROTEÇÃO DA SAÚDE FÍSICA E PSÍQUICA DA SEGURADA CIRUGIAPLÁSTICA REPARADORA CARÁTER COMPLEMENTAR E CORRETIVO RECURSOIMPROVIDO 1) Paciente submetido à gastroplastia, inevitavelmente, terá como conseqüênciaum acentuado volume residual de pele e de flacidez mamária e abdominal. Por conseqüência,necessitará de cirurgia complementar e reparadora, a evidenciar o caráter não estético do procedimento cirúrgico pleiteado . Não incidência das hipóteses excludentes da Lei nº 9.656/98.Cobertura securitária que se impõe. Preservação da saúde física e psíquica, da recorrida.Decisão de primeiro grau confirmada 2) Recurso improvido. (TJES AC 032060006023 3ª C.Cív.Rel. Des. Alinaldo Faria de SouzaJ. 19.12.2006).

"PLANO DE SAÚDE Obesidade mórbida Negativa de custeio de cirurgia restauradora, com o propósito de remover excesso de pele e corrigir os seiosda paciente Cirurgias posteriores à bariátrica não são meramente estéticas, mas sim complementam a primeira e também se encontram cobertas Observância dos princípios da boa-fé objetiva e equilíbrio contratual Cláusula excludente de cobertura que não tem o alcance quelhe emprestou a empresa ré Súmula 97 do TJSP Ação procedente Recurso não provido". (Apelação 4011022-54.2013.8.26.0576; Des. Rel: Francisco Loureiro; 6ª Câmara de DireitoPrivado; J: 17/10/2014).Grifei.

''AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Segurada submetida à cirurgia de redução de estômago. Negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores. Inadmissibilidade.Caráter corretivo da intervenção, devendo ser entendida como continuidade do tratamentoanteriormente iniciado. Incidência da Súmula 97 e 102 do TJSP. Demonstrada a relevância dosfundamentos da demanda e o receio de ineficácia do provimento final, conforme preconizadono artigo 497 do CPC, deve-se deferir a tutela específica, procedendo o julgador a avaliação,segundo critérios de cautela e prudência, dos interesses em conflito. Necessidade de resguardaro direito à vida. R. decisão reformada. Recurso provido.'' (Agravo de Instrumento nº 2157831-19.2019.8.26.0000, Relator o Desembargador José Joaquim dos Santos, 2ª Câmara deDireito Privado; julgado em 10/09/2019) grifei''.

Como se vê, a parte demanda deve custear as despesas necessárias para realização dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico da parte demandante., os quais são decorrentes intrinsecamente do próprio tratamento.

Note-se que a seguradora de saúde, ao pactuar o contrato de plano de saúde, não pode pretender, no exercício de seu dever contratual apenas custear tratamento apenas parcial de seus consumidores, visto que, caso assim fosse não estaria adimplindo suas obrigações. O consumidor que entabula ajuste de tal natureza tem a legítima expectativa, ao realizar o pagamento das mensalidades, que, ao necessitar da cobertura contratual, a terá de maneira completa a apta a curar de eventuais moléstias e/ou doenças.

Assim, considerando a demonstração da necessidade do procedimento cirúrgico e daquele dever contratual, é de prudência, salvaguardada pela presença robusta de documentos e contexto fático que avigoram a tutela de urgência pleiteada.

Assim sendo, com fulcro no art. 300 do CPC/2015,
DEFIRO
o pedido de tutela provisória, para fins
DETERMINAR
a parte Ré a custear imediatamente as cirurgias plásticas reparadoras requeridas nos laudos médicos (ID 88165659), devendo, ainda, fornece todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico, com a cobertura integral da cirurgia requerida no relatório médico, bem como todo e qualquer medicamento necessário ao procedimento,
no prazo de 15 (quinze) dias após a citação,

sob pena de multa diária no valor
de R$500,00 (quinhentos reais)
até o teto de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) em caso de descumprimento.

Atentem os réus, ainda, que, nos termos do artigo 77, inciso IV, e § 2º, do Código de Processo Civil, as partes têm o dever de cumprir com exatidão as decisões jurisdicionais, de natureza provisória ou final, e não criar embaraços à sua efetivação, sob pena da configuração de ato atentatório à dignidade da justiça, devendo o juiz, sem prejuízo das sanções criminais, civis e processuais cabíveis, aplicar ao responsável multa de até vinte por cento do valor da causa, de acordo com a gravidade da conduta.

Intime-se o réu a cumprir a tutela antecipatória, citando-o
, na pessoa de seu representante legal, para integrar a relação jurídico-processual (CPC, artigo 238) e oferecer contestação, no prazo de 15 (quinze) dias úteis (CPC, artigos 219, 335 e 183).

Deixo, por ora, de designar audiência de conciliação ante a natureza da demanda e da anterior negativa da ré quanto ao custeio do procedimento em comento. (...)”

Inconformada, a Agravante interpôs o presente Agravo de Instrumento sustentando o não preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela provisória de urgência, uma vez que a cirurgia requerida pela Agravada (
dermolipectomia abdominal/abdominoplastia
) não se enquadra nos critérios de cirurgia reparadora, mas sim de procedimento estético, bem como que não se trataria de situação de “urgência ou emergência”, nos termos do Art. 35-C, da Lei n. 9.656/98, sendo classificado como “eletivo”.

Aduz a não previsão do procedimento no rol da ANS (Resolução Normativa 465/2021), este declarado taxativo pelo STJ, em especial, no que tange à Diretriz de Utilização - DUT nº 64, do Anexo II, da Resolução.

Ao final, requereu a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso.

Juntou documentos.

Proferi a decisão monocrática, nos seguintes termos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM O PROCEDIMENTO DE DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA REPARADORA EM INDIVÍDUO COM OBESIDADE MÓRBIDA, PARA REMOÇÃO DE EXCESSO DE PELE. ALEGAÇÃO DA REQUERIDA DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, NÃO CONTEMPLANDO TAL PROCEDIMENTO. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 35-C, INCISOS I E II, DA LEI 9.656/98. PROCEDIMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. LAUDO MÉDICO QUE COMPROVA A NECESSIDADE E A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. COBERTURA DEVIDA. LIMINAR DEFERIDA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. TEMA 1.069 DOS RECURSOS REPETITIVOS DO STJ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Em seguida, a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. interpôs AGRAVO INTERNO, sustentando que a decisão deve ser reformada por ausência dos requisitos para concessão da tutela de urgência, especificamente quanto à probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Alega que os procedimentos requisitados pela agravada têm caráter meramente estético, não se enquadrando nas coberturas obrigatórias do plano de saúde. Ressalta que, para a autorização de procedimentos como a Dermolipectomia, é necessária a apresentação de condições específicas que justifiquem a necessidade médica, as quais não estariam presentes no caso da agravada. Informa que uma junta médica, convocada para analisar o caso, concluiu pela ausência de indicação para o procedimento solicitado, classificando-o como estético.

Sobre o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), a agravante argumenta que não há urgência ou emergência que justifique a concessão da liminar, uma vez que os procedimentos são eletivos e não há indicação de risco imediato à saúde da agravada.

Destaca que há o perigo da irreversibilidade da medida, dado o alto custo dos procedimentos que, uma vez realizados, representariam um prejuízo financeiro insuperável, sobretudo porque a agravada declarou-se hipossuficiente.

Ao final, requer a reforma da decisão monocrática para que seja indeferido o pedido liminar relacionado à decisão agravada ou, subsidiariamente, que o recurso seja julgado pelo órgão colegiado competente.

A parte agravada apresentou contrarrazões no Id. 18136623 rebatendo as razões recursais e pedindo o desprovimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

Cinge-se a controvérsia à possibilidade de autorização/realização do procedimento
dermolipectomia abdominal/abdominoplastia para correção de abdome em avental
pela operadora do Plano de Saúde HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., à Autora/Agravada, a qual fora submetida a
cirurgia bariátrica em razão de obesidade mórbida prévia
, pelo que passou a apresentar “perda ponderal importante” após a realização do procedimento, evoluindo com bastante excesso dermogorduroso em região abdominal, associada a flacidez e estrias.

De plano, entendo que não assiste à Agravante, por ter a parte autora preenchido os requisitos do art. 300, do CPC. Explico:

Segundo o art. 300, os requisitos legais para o deferimento da tutela de urgência são a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Da análise dos autos principais, verifico que foi solicitado à Agravada/Autora, pelo(a) profissional competente, o referido procedimento, para fins de tratamento do quadro de saúde da Autora.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988, a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Compulsando os autos, entendo estar demonstrado que a Agravada necessita do procedimento acima citado, nos termos do laudo médico (
Id. Num. 88165659, Pág. 9
), bem como está demonstrada a negativa do plano de saúde em fornecer o autorizar/realizar o procedimento devido (decisão da Junta Médica de n.º 157732 e Termo de Indeferimento de Protocolo n.º 36825320221025075482 -
Id. Num. 88165659, Pág. 5 e 8
).

Com efeito, observa-se que o Juízo
a quo
agiu de forma acertada, uma vez que os requisitos para o deferimento da tutela antecipada estão plenamente caracterizados, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a recorrida.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é
consumerista
, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC:

SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Observa-se que o plano de saúde recorreu a esta instância, sob o fundamento de que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo, e que o procedimento
dermolipectomia abdominal/abdominoplastia para correção de abdome em avental
não está incluído na cobertura estipulada pela agência reguladora.

Consigno, de pronto, que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS),
não tem aplicabilidade ainda, porque o feito ainda não transitou em julgado
, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986.

Neste sentido, veja-se o julgado:

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida para que a ré providencie o custeio do tratamento do qual o autor necessita. Tratamento para autismo. Insurgência da requerida. Requisitos do art. 300, do CPC, não demonstrados. Autor possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão da patologia que o acomete. Relatório médico que descreve precisamente o quadro do autor e evidencia a necessidade do tratamento prescrito, sob pena de comprometimento de sua saúde. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão cobertos. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o Acórdão.
Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais. Agravo não provido.

(TJ-SP - AI: 20699595820228260000 SP 2069959-58.2022.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 21/06/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/06/2022)

Ultrapassado tal ponto, veja-se que a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 35-C, incisos I e II, que
é obrigatória a cobertura do atendimento nas situações de emergência ou urgência
, caso dos autos. Assim prevê o dispositivo:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
;
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II -
de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
;
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
(...)

Atente-se que o fato de o procedimento prescrito não preencher os requisitos previstos pelas Diretrizes de Utilização (DUT) não obsta sua cobertura, notadamente, quando indispensável para promover a cura da doença ou, ao menos, garantir a melhora na qualidade de vida da paciente.

Ademais, houve recentes alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter
exemplificativo
da lista da ANS.

Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10
(omissis)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Para além disso, remontando ao caso específico,
o STJ já decidiu que a cirurgia reparadora pós-bariátrica não tem cunho apenas estético, pois as dobras de pele podem ocasionar infecções fúngicas ou bacterianas
. É o julgado:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida,
mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético
, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.
6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
. 7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1434014 SP 2019/0015488-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 26/08/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/08/2019) - grifei

Mais recentemente, ao analisar o
Tema 1.069
dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou, por unanimidade, duas teses sobre a obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica.

Na primeira tese, o colegiado definiu que
é de cobertura obrigatória pelos planos a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico após a cirurgia bariátrica, visto ser parte do tratamento da obesidade mórbida
. É O CASO DOS AUTOS.

A segunda tese estabelece que,
havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada após a bariátrica
, a operadora do plano pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

NÃO É O CASO DOS AUTOS
, uma vez que os laudos médicos (
Id. Num. 88165659, Pág. 1-12
) denotam o caráter
NÃO ESTÉTICO
da cirurgia pleiteada pela Agravada.

O Acórdão restou assim ementado:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.

2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido.

(STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023)

Enfim, extrai-se do Acórdão que
havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
.

No mesmo sentido, os seguintes arestos deste TJPA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGENCIA E EVIDENCIA – DEFERIMENTO DA TUTELA RELATIVA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA – EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADOS – FEITO DEVIDAMENTE INSTRUÍDO – MÉRITO – APLICAÇÃO DO CDC – COBERTURA DO PROCEDIMENTO – DECORRÊNCIA DA CIRURGIA ANTERIOR – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE – DANOS PSICOLÓGICOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL.

1.Decisão agravada que deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado na inicial, para autorizar a realização dos procedimentos conforme requerido, inclusive, com exames, médicos auxiliares, medicamentos, equipamentos, drenagens e todos os materiais complementares necessários ao tratamento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) a contar do escoamento do prazo mencionado, limitado ao valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais), tudo de acordo com o relatório médico.

2.Análise dos embargos de declaração prejudicada. Feito devidamente instruído.

2.Mérito.

2.1. Custeio de cirurgia reparadora em decorrência da realização de cirurgia bariátrica em momento anterior. Cabimento. Negativa da operadora de saúde. Impossibilidade.

2.2. Indicação clínica quanto a realização do procedimento. Entendimento do STJ quando a obrigatoriedade de cobertura.

3.Recurso conhecido e desprovido, na esteira do parecer ministerial.

(TJ-PA - AI: 08128380920228140000, Relator: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Data de Julgamento: 07/02/2023, 2ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 17/02/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA – CABIMENTO – RETIRADA DE EXCESSO DE PELE – NATUREZA NÃO ESTÉTICA – RECUSA INDEVIDA – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA DA ORA AGRAVADA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Cinge-se a controvérsia recursal acerca do acerto ou suposto desacerto da decisão de 1º Grau, que deferiu o pedido de tutela provisória, determinando a requerida que custeasse imediatamente as cirurgias plásticas reparadoras indicadas em laudo médico, bem como, fornecesse todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico, inerente ao tratamento cirúrgico, indicando também 3 médicos de sua rede credenciada, todos especialistas em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, sob pena de, não o fazendo, ter que arcar com os honorários de profissional dos médicos de confiança da autora, ora agravada.

2. Em suas razões recursais, aduz que o procedimento requerido pela parte adversa não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde, definido pela ANS, não havendo previsão contratual para o seu custeio, inexistindo obrigatoriedade de cobertura do tratamento, salientando, ainda, que a Lei nº 9.656/98 expõe, de forma expressa, que procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos são excluídos da cobertura obrigatória dos Planos de Saúde.

3. Em análise dos autos, observa-se que a paciente Emanuelle Magalhães da Costa, ora agravada, foi submetida à cirurgia Bariátrica em agosto de 2011, onde perdeu cerca de 56 kg, apresentando abdômen em avental, hipertrofia com ptose mamaria, Lipodistrofia Crural e Lipodistrofia de dorso, todos com tratamento cirúrgico (CID: 10: E66), em razão do excesso de pele decorrentes do emagrecimento pós bariátrica.

4. O fato de que a agravada fora submetida à cirurgia bariátrica é incontroverso, no entanto, a evolução clínica da paciente após o aludido procedimento trouxe como decorrência outros problemas de saúde, que podem ser qualificados como efeitos colaterais esperados, causados pela cirurgia bariátrica.

5. Na hipótese, o custeio do tratamento indicado, com o fornecimento dos respectivos procedimentos e insumos, é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pela agravada, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado.

6. Destarte, tendo a consumidora sido submetida à cirurgia bariátrica, cujo procedimento foi coberto pelo plano de saúde, a operada também deverá arcar com o tratamento reparador/complementar subsequente.

7. Dessa forma, mostra-se ilegítima a negativa de cobertura pelo plano de saúde de cirurgia reparadora indispensável à garantia da qualidade de vida da segurada e, à continuidade do tratamento de obesidade mórbida, doença abrangida pela cobertura contratual.

8. Nesse viés, considerando todas as razões já expostas, e, sendo que a saúde e a vida são direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não pode a agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada, devendo providenciar o procedimento cirúrgico correspondente a situação da recorrida/ora agravada.

9. Recurso CONHECIDO e na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça IMPROVIDO, para manter a decisão ora vergastada em todos os seus termos, em tudo observada a fundamentação acima expendida.

(TJ-PA - AI: 08102384920218140000, Relator: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Data de Julgamento: 22/02/2022, 2ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 04/03/2022)

Registre-se, por fim, que o risco para a Agravante é meramente econômico, enquanto para a Agravada, está na sua saúde, caracterizando o
periculum in mora
inverso, na medida em que a suspensão dos efeitos da decisão recorrida poderá acarretar grave lesão à parte Autora.

Assim, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não há razões plausíveis para a reforma do
decisum
(
Id. Num. 100826990

- autos de origem), não podendo a Agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada, devendo assim, autorizar e custear à Autora/Agravada, no prazo fixado pelo juízo
a quo
, a realização do procedimento de
dermolipectomia abdominal/abdominoplastia para correção de abdome em avental
, conforme solicitação e laudo elaborado pelo(s) médico(s) da recorrida.

Portanto, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação resta presente em favor da paciente, ora Agravada, uma vez que o caso em tela se trata de questão de saúde e, caso não haja o deferimento da tutela de urgência, poderá impossibilitar a parte recorrida a realizar o tratamento adequado, o que lhe ensejaria graves danos irreversíveis.

Deste modo, entendo ser adequada a decisão do Juízo
a quo
que deferiu a tutela provisória, uma vez que a Agravante não trouxe qualquer prova capaz de desconstituir a decisão vergastada.

Assim, e
m que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que a agravante não trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Ademais, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Vale ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

In casu,
o agravante não apresenta nenhum fato novo que possibilite a modificação do “
decisum”
, na verdade, tão somente reitera argumentos semelhantes aos apresentados no bojo da peça recursal, visando rediscutir matéria.

Desse modo, reitero os termos da decisão monocrática recorrida.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO e NEGO
PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a decisão monocrática nos termos da fundamentação.

É como voto.

Belém/PA, data registada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

,Desembargadora Relatora

Belém, 09/05/2024