Tribunal: TJPA
Processo: 0006574-72.2005.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EZILDA PASTANA MUTRAN
Órgão julgador: EZILDA PASTANA MUTRAN
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Público
Assuntos: 7703 - Pagamento
Data de julgamento: 2024-04-22

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA.PLANO DE SAÚDE. MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇO PELA REDE CONVENIADA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. DEVER DE INDENIZAR OS PREJUÍZOS MATERIAIS. DANO MORAL COLETIVO CONFIGURADO. PRELIMINARES REJEITADAS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. O Ministério Público do Estado do Pará ingressa com Ação Civil Pública pretendendo a condenação do Plano de Saúde ao pagamento de despesas realizadas injustamente pelos usuários, bem como a condenação em danos morais coletivos. 2. Preliminares rejeitadas. O Ministério Público é legítimo para mover ação coletiva em defesa dos vulneráveis, sobretudo dos consumidores lesados conforme art. 81 e 82 do CDC. Há nos autos provas documentais que os atos ilícitos atingiram pelo menos 21 segurados, conforme procedimento administrativo prévio averiguado pelo Ministério Público. 3. O pagamento da mensalidade do plano de saúde garante o atendimento perante os profissionais médicos da rede conveniada – Lista Referenciada- sem dupla cobrança ao consumidor paciente. O Plano de Saúde é solidariamente responsável por cobranças suplementares onerando o consumidor, caracterizando o dever de ressarcir as despesas indevidas e o dever de indenizar, sobretudo no momento mais frágil de saúde das pessoas. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDAM, os Exmos. Desembargadores que integram a Egrégia 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, EM CONHECER DO RECURSO, NEGANDO PROVIMENTO para aplicar efeitos infringentes no que tange a alegação de prescrição, nos termos do Voto da Relatora. Belém(PA), data de registro no sistema. Desembargadora EZILDA PASTANA MUTRAN Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0006574-72.2005.8.14.0301

APELANTE: BRADESCO SAUDE SA

APELADO: MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO PARA

RELATOR(A):
Desembargadora EZILDA PASTANA MUTRAN

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA.PLANO DE SAÚDE. MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇO PELA REDE CONVENIADA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. DEVER DE INDENIZAR OS PREJUÍZOS MATERIAIS. DANO MORAL COLETIVO CONFIGURADO. PRELIMINARES REJEITADAS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.

O Ministério Público do Estado do Pará ingressa com Ação Civil Pública pretendendo a condenação do Plano de Saúde ao pagamento de despesas realizadas injustamente pelos usuários, bem como a condenação em danos morais coletivos.

2.

Preliminares rejeitadas. O Ministério Público é legítimo para mover ação coletiva em defesa dos vulneráveis, sobretudo dos consumidores lesados conforme art. 81 e 82 do CDC. Há nos autos provas documentais que os atos ilícitos atingiram pelo menos 21 segurados, conforme procedimento administrativo prévio averiguado pelo Ministério Público.

3.

O pagamento da mensalidade do plano de saúde garante o atendimento perante os profissionais médicos da rede conveniada – Lista Referenciada- sem dupla cobrança ao consumidor paciente. O Plano de Saúde é solidariamente responsável por cobranças suplementares onerando o consumidor, caracterizando o dever de ressarcir as despesas indevidas e o dever de indenizar, sobretudo no momento mais frágil de saúde das pessoas.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDAM
, os Exmos. Desembargadores que integram a Egrégia 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos,
EM CONHECER DO RECURSO, NEGANDO PROVIMENTO
para aplicar efeitos infringentes no que tange a alegação de prescrição, nos termos do Voto da Relatora.

Belém(PA), data de registro no sistema.

Desembargadora
EZILDA
PASTANA
MUTRAN

Relatora

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de Ação Civil Pública n. 0006574-72.2005.814.0301, que tramitou pelo Juízo de Direito da 5ª Vara da Fazenda da Capital, movida pela MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARÁ em face do BRADESCO SAÚDE S.A., ora apelante.

O Ministério Público do Estado relata na petição inicial que instaurou procedimento administrativo para apurar denúncias formuladas por usuários da rede de saúde que alegam ter que pagar o plano de saúde e também o valor das consultas aos médicos conveniados, sem ter direito a reembolso total. Assevera que os médicos da rede referenciada devem receber honorários diretamente do Bradesco, e não cobrar dos usuários. Já no caso de os usuários optarem por utilizar outros médicos podem ser ressarcidos pela tabela de honorários, de acordo com o valor previsto. Requer a condenação do Bradesco por danos morais coletivos e danos materiais, de acordo com cada prejuízo ocasionado aos clientes.

Em contestação, a Bradesco alega que não possui atuação direta na prestação de serviços de saúde, mas somente em atividades de cunho financeiro, correspondente na obrigação de reembolso de despesas médicas e hospitalares dos seus segurados. Por essa razão, afirma não haver injustiça no desembolso de quantias para pagamento de consultas médicas particulares porque esse procedimento constitui o objeto do contrato firmado com o consumidor. Alega que o Ministério Público é parte ilegítima para a tutela dos direitos individuais homogêneos disponíveis como os discutidos nos autos. Alega falta de interesse de agir tendo em vista que se trata de apenas uma denúncia de uma única consumidora. Requer a improcedência da ação.

O Juízo de primeiro grau proferiu sentença nos seguintes termos:

“Em razão do exposto, rejeito as preliminares ventiladas e, no mérito, julgo procedente o pedido formulado e o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC.

Em consequência, condeno o demandado a reembolsar a integralidade dos valores de honorários médicos despendidos pelos segurados atendidos pela sua rede referenciada, devidamente atualizados desde a data do desembolso constante do recibo ou do ressarcimento do valor parcial e acrescidos de juros desde a citação.

Condeno, ainda, o demandado ao pagamento de indenização por danos morais coletivos no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), acrescido de juros desde a citação e correção desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ). Sem custas e sem honorários.”

Inconformado, BRADESCO SAÚDE S.A., interpôs recurso de apelação alegando preliminarmente que a ação deve ser extinta por falta de interesse de agir, sendo fundamentada em uma única denuncia de cobrança indevida. Alega ilegitimidade do Ministério Público para ajuizar ação com a temática do consumidor e tutelas coletivas. No mérito, alegou que não possui gerência sobre as atitudes dos médicos conveniados que não matem nenhuma relação de emprego com a seguradora. Requerendo a reforma da sentença.

O Ministério Público de primeiro grau pugnou pela manutenção da sentença.

O Ministério Público de 2 grau exarou parecer pelo CONHECIMENTO do recurso e seu IMPROVIMENTO, mantendo a sentença de primeiro grau.

Os autos foram distribuídos regularmente a esta relatoria.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso pelo que passo a apreciar suas razões.

PRELIMINARES

No recurso, a apelante alega que a ação deve ser extinta por
ausência de interesse de agir
, pois defende que há apenas a denúncia de má prestação de serviço por parte de uma única consumidora. Neste primeiro ponto, esclareço que a denúncia de uma consumidora deflagou procedimento administrativo de investigação pelo Ministério Público -Reclamação n. 284/04-, que juntou aos autos uma lista com 21 segurados que foram lesados ante a prática de conduta abusiva contra consumidores do seguro saúde. Dessa forma, rejeito a preliminar, considerando que não condiz com a realidade de provas trazidas aos autos.

A empresa apelante alega ainda ausência de legitimidade do Ministério Público para atuar no feito, razões que também devemos afastar, tendo em vista que sua legitimidade é concedida diretamente pela Constituição Federal de 1988 em seu artigo 127 e 129, II e III,
in verbis
:

Art. 127. O Ministério Público é instituição permanente, essencial à função jurisdicional do Estado, incumbindo-lhe a defesa da ordem jurídica, do regime democrático e dos interesses sociais e individuais indisponíveis.

Art. 129. São funções institucionais do Ministério Público:

II
- zelar pelo efetivo respeito dos Poderes Públicos e dos serviços de relevância pública aos direitos assegurados nesta Constituição, promovendo as medidas necessárias a sua garantia;

III
- promover o inquérito civil e a ação civil pública, para a proteção do patrimônio público e social, do meio ambiente e de outros interesses difusos e coletivos;

O Código de Defesa do Consumidor dispõe com evidencia a legitimidade do Ministério Público para ingressar com Ação Civil Pública de natureza coletiva, conforme pode-se observar:

Art. 81.
A defesa dos interesses e direitos dos consumidores e das vítimas poderá ser exercida em juízo individualmente, ou a título coletivo.

Parágrafo único
. A defesa coletiva será exercida quando se tratar de:

I
- interesses ou direitos difusos, assim entendidos, para efeitos deste código, os transindividuais, de natureza indivisível, de que sejam titulares pessoas indeterminadas e ligadas por circunstâncias de fato;

II
- interesses ou direitos coletivos, assim entendidos, para efeitos deste código, os transindividuais, de natureza indivisível de que seja titular grupo, categoria ou classe de pessoas ligadas entre si ou com a parte contrária por uma relação jurídica base;

III
- interesses ou direitos individuais homogêneos, assim entendidos os decorrentes de origem comum.

Art. 82.
Para os fins do art. 81, parágrafo único, são legitimados concorrentemente: (Redação dada pela Lei nº 9.008, de 21.3.1995) (Vide Lei nº 13.105, de 2015) (Vigência)

I
- o Ministério Público,

Dessa forma, estando devidamente legislada a legitimidade do Ministério Público para ingressar com a Ação em busca da reparação de danos coletivos aos consumidores, rejeito a preliminar.

MÉRITO

O Juízo de primeiro grau julgou procedente a ação para condenar a Bradesco Saúde a ressarcir despesas materiais pagas pelos seus segurados, diretamente a médicos da sua rede conveniada, bem como ao pagamento de danos morais coletivos no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

O deslinde da questão dar-se-á com a análise do contrato firmado entre a Bradesco Saúde e seus consumidores, que possui regras a serem cumpridas por ambas as partes, conforme observaremos a seguir nas clausulas 4 e 5.

O contrato firmado (ID 9509021) possui previsão expressa que a Bradesco Saúde se compromete a garantir atendimento médico e hospitalar dentro da cobertura assistencial contratada, ou seja, dentro da rede de médicos conveniada com a empresa, não há desembolso de valores nas consultas por parte do consumidor. É o modelo comum que ocorre com os planos de saúde, desde que dentre os médicos da rede conveniada, a empresa realiza o pagamento direto ao médico.

Há ainda, a possibilidade de o consumidor procurar consulta com médico não conveniado, se sujeitando a receber um valor de ressarcimento previamente estabelecido em tabela pela Bradesco Saúde. Nesta opção, o consumidor se dirige a empresa e comprova que pagou a consulta, sendo ressarcido de acordo com as normas contratuais. São duas modalidades do serviço de que garante atendimento médico e hospitalar na cobertura contratada no plano de saúde.

“4 CONSULTAS MÉDICAS, EXAMES COMPLEMENTARES, FISIOTERAPIAS E ATENDIMENTO OBSTÉTRICO 4.1 CONSULTAS MÉDICAS 4.1.1 Estão garantidos os honorários decorrentes de consultas médicas até os limites de reembolso previstos para as respectivas coberturas. 4.2 EXAMES COMPLEMENTARES 4.2.1 Serão garantidas pelo Seguro, até o limite das respectivas coberturas, as despesas, devidamente comprovadas, provenientes dos seguintes exames complementares, quando realizados por indicação médica:

5 CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO 5.1. REDE DE REFERENCIADOS O Segurado poderá se utilizar dos médicos ou instituições relacionadas na Lista de Referenciados fornecida pela Seguradora, atualizada periodicamente. Nesta hipótese, e respeitado o limite da cobertura, não fará nenhum desembolso, cabendo à Seguradora efetuar o pagamento diretamente ao Referenciado em nome e por conta do Segurado.”

Dessa forma, resta evidente que se os consumidores procuraram médicos da LISTA DE REFERENCIADOS não deveriam desembolsar nenhum valor a título de honorários médicos, havendo uma verdadeira dupla cobrança, eis que já realizam o pagamento da mensalidade do plano de saúde. Outrossim, quando se dirigiam a Bradesco Saúde para ser ressarcidos dos valores pagos em duplicidade ainda recebiam a negativa parcial da empresa, alegando que somente seria reembolsado o valor referente aos médicos da lista não referenciada.

Assim, resta evidente a responsabilidade da empresa ante a má prestação de serviço ocasionando lesão aos seus consumidores, cuja razão apresentada de que os médicos não concordam com os honorários pagos pela seguradora não justifica onerar o consumidor. Ademais, há de se ressaltar que os consumidores de plano de saúde estão em busca de médicos para tratarem de assuntos relacionados e sua saúde, portanto, direito fundamental sendo violado por questões meramente financeiras.

As operadoras de planos de saúde, como fornecedoras de serviços, tem responsabilidade objetiva previsto no
art.
14
do
CDC
, independentemente de culpa pela reparação dos danos causados aos seus consumidores por defeitos relativos à prestação de seus serviços. Um serviço pode ser considerado defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar (
CDC
, art.
14
,
1º
).

Art. 14.
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

§ 1º
O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais:

I
- o modo de seu fornecimento;

Nesse mesmo sentido, a jurisprudência já se manifestou sobre a responsabilidade solidária:

O plano de saúde é solidariamente responsável pelos danos causados aos associados pela sua rede credenciada de médicos e hospitais. Assim, no caso de erro médico cometido por profissional credenciado, a operadora responderá, solidariamente, com o médico, pelos danos causados ao paciente. O plano de saúde possui responsabilidade objetiva perante o consumidor, podendo, em ação regressiva, averiguar a culpa do médico ou do hospital. S
TJ. 4ª Turma.
REsp 866371-RS
, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 27/3/2012 (Info 494).

Por fim, no que tange a condenação em danos morais, verifico que presentes os elementos caracterizadores do ato ilícito, dano e nexo causal, tendo em vista que a má prestação do serviço de saúde ou sua negativa, quando o consumidor já estaria pagando o plano de saúde, em seu momento mais vulnerável, abala a dignidade da pessoa humana e sua própria qualidade de vida. Ressaltando que se trata de violação a direitos fundamentais da mais alta estima, como a saúde e a vida das pessoas, restando evidente a necessidade de se manter a sentença recorrida.

STJ - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL: AgInt no REsp 1830726 SP 2019/0232481-4

Jurisprudência•Data de publicação: 04/06/2020

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL.
DANO

MORAL
IN RE IPSA. PRECEDENTES. SÚMULA 83 /STJ. VALOR RAZOÁVEL. EXORBITÂNCIA. INEXISTÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida da operadora de
plano
de
saúde
em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por
dano

moral
, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos
danos
decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do
plano
de
saúde
para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido

AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)- DEMANDA POSTULANDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS EM RAZÃO NA NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA CONHECENDO DO RECLAMO DA CONSUMIDORA PARA DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL, RECONHECENDO A OCORRÊNCIA DO DANO MORAL E ARBITRADA A INDENIZAÇÃO CORRESPONDENTE. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. 2. Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral na decisão monocrática agravada, a qual se fundou no artigo 257 do RISTJ (aplicação do direito à espécie). Quantum indenizatório arbitrado em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se as peculiaridades do caso em apreço, nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte. 3. Responsabilidade solidária do hospital, da clínica e do médico credenciados pela operadora de plano de saúde. Condutas perpetradas por todos os demandados que resultaram em sucessivas negativas por parte da operadora e, por conseguinte, na desarrazoada demora na realização do procedimento cirúrgico. 4. Agravo regimental desprovido.

(STJ - AgRg no AREsp: 144028 SP 2012/0002890-0, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 03/04/2014, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2014)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos.

(STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)

Ante o exposto,
NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL, CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença de primeiro grau em todos os seus termos, conforme a fundamentação lançada.

É como voto.

P. R. I.

Servirá a presente decisão como mandado/ofício, nos termos da Portaria nº 3731/2015-GP.

Belém (PA), data de registro no sistema.

Desembargadora
EZILDA
PASTANA
MUTRAN

Relatora

Belém, 22/04/2024