Tribunal: TJPA
Processo: 0869962-17.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7690 - Adimplemento e Extinção
Data de julgamento: 2024-11-12

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIA MÉDICA. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO. RESULTADO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer, com pedido de danos morais, ajuizada por Bertino Lobato de Miranda Castro Filho, requerendo que Sulamérica Companhia de Seguro Saúde arcasse com o custeio de tratamento médico, incluindo o medicamento Ocrelizumabe, além da indenização por danos morais pela negativa de cobertura. A sentença de primeiro grau determinou a cobertura do tratamento, mas negou o reembolso de tratamentos já realizados e a indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde custear a terapia com o medicamento Ocrelizumabe, mesmo sem observância de diretriz de utilização da ANS; (ii) a ocorrência ou não de dano moral passível de indenização pela negativa de cobertura do plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora de plano de saúde tem a obrigação de cobrir tratamentos médicos, mesmo que não atendam estritamente à diretriz de utilização da ANS, em casos de risco iminente à saúde do paciente, afastando a interpretação rígida de cláusulas contratuais. 4. A negativa de cobertura, baseada apenas na não observância da diretriz de utilização, não justifica a recusa de tratamentos urgentes ou necessários, devendo a operadora custear também os tratamentos já realizados. 5. A mera discussão contratual sobre a cobertura do plano de saúde, sem a configuração de ato ilícito, não configura dano moral passível de indenização, conforme jurisprudência consolidada. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso de Sulamérica Companhia de Seguro Saúde desprovido. Recurso de Bertino Lobato de Miranda Castro Filho parcialmente provido para incluir a obrigatoriedade de custeio dos procedimentos médicos já realizados. Tese de julgamento: 7. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento médico necessário, mesmo sem observância das diretrizes de utilização da ANS, em caso de risco iminente. 8. A mera discussão contratual sobre negativa de cobertura não gera direito a indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, art. 6º, VI; STJ, REsp 2057897/SP; TJ-SP, AC 1009304-34.2022.8.26.0002.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0869962-17.2022.8.14.0301

APELANTE: BERTINO LOBATO DE MIRANDA CASTRO FILHO, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, BERTINO LOBATO DE MIRANDA CASTRO FILHO

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIA MÉDICA. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO. RESULTADO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Ação de obrigação de fazer, com pedido de danos morais, ajuizada por Bertino Lobato de Miranda Castro Filho, requerendo que Sulamérica Companhia de Seguro Saúde arcasse com o custeio de tratamento médico, incluindo o medicamento Ocrelizumabe, além da indenização por danos morais pela negativa de cobertura. A sentença de primeiro grau determinou a cobertura do tratamento, mas negou o reembolso de tratamentos já realizados e a indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde custear a terapia com o medicamento Ocrelizumabe, mesmo sem observância de diretriz de utilização da ANS; (ii) a ocorrência ou não de dano moral passível de indenização pela negativa de cobertura do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A operadora de plano de saúde tem a obrigação de cobrir tratamentos médicos, mesmo que não atendam estritamente à diretriz de utilização da ANS, em casos de risco iminente à saúde do paciente, afastando a interpretação rígida de cláusulas contratuais.

4.

A negativa de cobertura, baseada apenas na não observância da diretriz de utilização, não justifica a recusa de tratamentos urgentes ou necessários, devendo a operadora custear também os tratamentos já realizados.

5.

A mera discussão contratual sobre a cobertura do plano de saúde, sem a configuração de ato ilícito, não configura dano moral passível de indenização, conforme jurisprudência consolidada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.

Recurso de Sulamérica Companhia de Seguro Saúde desprovido. Recurso de Bertino Lobato de Miranda Castro Filho parcialmente provido para incluir a obrigatoriedade de custeio dos procedimentos médicos já realizados.
Tese de julgamento
:

7.

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento médico necessário, mesmo sem observância das diretrizes de utilização da ANS, em caso de risco iminente.

8.

A mera discussão contratual sobre negativa de cobertura não gera direito a indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, art. 6º, VI; STJ, REsp 2057897/SP; TJ-SP, AC 1009304-34.2022.8.26.0002.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0869962-17.2022.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 14 VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM/PARÁ.

APELANTE/APELADO: SULAMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

ADVOGADOS: ANTÔNIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA - OAB/PE N° 16.983

APELADO/APELANTE: BERTINO LOBATO DE MIRANDA CASTRO FILHO

ADVOGADO: MARIA ROSANGELA DA SILVA COELHO DE SOUZA - OAB/PA 1648

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Ação
: de obrigação de fazer com pedido de danos morais,

proposta por
BERTINO LOBATO DE MIRANDA CASTRO FILHO
objetivando obrigar

SULAMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
a proceder com o custeio pretérito e futuro do tratamento de sua convalescença,
já negado administrativamente
, sem perder de vista a condenação em danos morais.

Contestação:
por
SULAMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
cingindo suas razões na
i)
não percepção da diretriz de utilização para cobertura da terapia,
ii)
impossibilidade de reinterpretação do pacto para que se franqueasse cobertura e
iii)
inexistência de verba indenizatória moral.

Sentença:
de parcial procedência do pleito, apontando a obrigatoriedade de cobertura da terapia OCRELIZUMMABE (OCREVUS) em doses de 300mg, contudo, não tornando obrigatório o custeio dos procedimentos já operacionalizados no Hospital Albert Einstein, bem como indeferido o pedido de indenização por danos morais.

Recurso:

de apelação cível
por
SULAMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE,
ao argumento de que não haveria obrigação de custeio da terapia diante da não percepção da diretriz de utilização.

E por
BERTINO LOBATO DE MIRANDA CASTRO FILHO
alegando que a obrigação de custeio deve ser, inclusive, para com as medicações já administradas (e devidas ao hospital), bem como haveria violação moral – com a negativa de cobertura – que atrairia a condenação em dano moral.

Levantes manejados:
11/04/2024 e

16/04/2024, respectivamente.

Conclusos ao gabinete em:
27 de setembro de 2023, após redistribuição regimental.

É o relatório que apresento.
Sem redação final.

Inclua-se o processo na próxima pauta de julgamento do Plenário Virtual desimpedida.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

VOTO

PROCESSO Nº: 0869962-17.2022.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA: 14 VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM/PARÁ.

APELANTE/APELADO: SULAMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

ADVOGADOS: ANTÔNIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA - OAB/PE N° 16.983

APELADO/APELANTE: BERTINO LOBATO DE MIRANDA CASTRO FILHO

ADVOGADO: MARIA ROSANGELA DA SILVA COELHO DE SOUZA - OAB/PA 1648

RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

Preenchidos os pressupostos recursais,
conheço de ambos os Recursos.

No mérito, a controvérsia recursal gravita em torno da existência (ou não) de obrigatoriedade de cobertura ante suposta não percepção de DUT, bem como se há ou não abalo moral indenizável.

1.

Quanto a obrigatoriedade de cobertura.

A despeito das judiciosas falas recursais, tais não são capazes de desconstituir a compreensão erigida na sentença recorrida:
ainda que não percebia a
diretriz de utilização
, em caso de iminente risco, a operadora de saúde é obrigada a cobrir os procedimentos necessários.

Digo isso, pois, o Contrato (
em especial os de saúde
) não podem ser interpretados de forma hermética, estanque e asséptica. Há vetores que atravessam o texto legal e lhe tocam novos contornos, mormente para que, se percebendo a necessidade iminente, tais normas sejam consideradas abusivas e tenham sua eficácia momentaneamente afastada.

Embora exista a possibilidade de que a obrigatoriedade de cobertura observe a Diretriz de Utilização da terapia, a compreensão, inclusive deste e. Tribunal está assentada no sentido de flexibilizar a recomendação de utilização,
inclusive quando há expressa obrigatoriedade de cobertura

da convalescença.

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. (...) 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. (...) 11. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 2057897 SP 2023/0077970-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024)

Em assim sendo, verificando-se que o Autor, por vezes demandou procedimentos que tinham que ser realizados naquele momento, obstada estaria a alegação de inexistência de cobertura, sob a alegação de descumprimento da diretriz de utilização.

Cobertura, portanto, tornada obrigatória, inclusive para com os procedimentos já realizados.

2.

Do dano moral. Mera discussão contratual que não atrai indenização.

Não há que se falar em condenação em Dano Moral no presente caso.

O que ocorre é que, no caso em comento, há a discussão sobre interpretação de cláusula contratual, de um lado
BERTINO LOBATO DE MIRANDA CASTRO FILHO
alegando que há obrigação de prestação e de outro, a
SULAMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
alegando inexistência de obrigação de cobertura.

Sendo assim, conquanto as Partes detenham legítimo direito de interpretar, não há que se falar em ato ilícito que, por sua vez, demanda em reparação.

Neste sentido:

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. A MERA DISCUSSÃO QUANTO À INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE NÃO GERA DANO MORAL SUJEITO À INDENIZAÇÃO. ESTARIA CARACTERIZADO APENAS UM ABORRECIMENTO NÃO SUSCETÍVEL DE ACARRETAR CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELO DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 00113774820108260153 SP 0011377-48.2010.8.26.0153, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 28/10/2021, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/10/2021)

E ainda:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE DE CIRURGIAS PLÁSTICAS EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. APLICAÇÃO DA TESE FIRMADA PELO C. STJ SOB A SISTEMÁTICA DOS RECURSOS REPETITIVOS (TEMA 1069). INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA REPARADORA NÃO ESTÉTICA EM COMPLEMENTAÇÃO AO PROCEDIMENTO BARIÁTRICO. É DEVIDA A COBERTURA DA TOTALIDADE DOS PROCEDIMENTOS PRESCRITOS NO CASO CONCRETO. SENTENÇA REFORMADA NESSE PONTO. A MERA DISCUSSÃO QUANTO À INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE NÃO GERA DANO MORAL SUJEITO À INDENIZAÇÃO. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO E DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10093043420228260002 São Paulo, Relator: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 13/10/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/10/2023)

Ante o exposto, conheço de ambos os Apelos, contudo negando provimento ao apelo de
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE,
dou parcial provimento ao apelo de
BERTINO LOBATO DE MIRANDA CASTRO FILHO,
apenas

para manter a obrigatoriedade de cobertura, incluindo os gastos já dispendidos pelo Consumidor, durante o lapso temporal da contratação do seguro de saúde.

Mantida a dinâmica da verba honorária.

É como voto.

Belém do Pará, data conforme registro do sistema PJe.

Desembargadora
Margui
Gaspar
Bittencourt

Relatora

Belém, 21/11/2024