Tribunal: TJPA
Processo: 0806214-16.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10433 - Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-09-24

Ementa:
Ementa: Direito do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Internação emergencial. Carência contratual. Abusividade. Dano moral. Quantum indenizatório. Redução. Recurso conhecido e parcialmente provido, à unanimidade. I. Caso em exame 1. Trata-se de apelação interposta contra a sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, decorrente de negativa de cobertura para internação hospitalar em situação de emergência, sob o argumento de não cumprimento do período de carência contratual. A genitora do autor, diagnosticada com pneumonia, foi internada em hospital público após negativa da operadora, vindo a óbito posteriormente. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura para internação hospitalar em caso de emergência, em razão do prazo de carência contratual; e (ii) verificar a adequação do valor fixado a título de indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3. Verifica-se que a negativa de cobertura, com base no não cumprimento de carência, é abusiva quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas para atendimentos de urgência ou emergência, conforme disposto na Súmula 597 do STJ e no art. 12, V, "c" da Lei 9.656/98. 4. É igualmente abusiva a limitação temporal de internação emergencial, conforme previsto na Súmula 302 do STJ. 5. Diante da falha na prestação de serviço e do nexo causal entre a conduta da operadora e o sofrimento causado, justifica-se a condenação por danos morais. Contudo, o quantum indenizatório deve ser reduzido para R$ 20.000,00, considerando as circunstâncias do caso concreto e a necessidade de evitar o enriquecimento sem causa. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), mantendo, no mais, a sentença de primeiro grau. Tese de julgamento: 1. é abusiva a negativa de cobertura de internação emergencial por parte de operadora de plano de saúde, quando ultrapassado o prazo de 24 horas de carência. 2. é abusiva a limitação temporal da internação. ___________ Dispositivos relevantes citados: art. 12, V, "c" da Lei 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: Súmula 597 do STJ; Súmula 302 do STJ ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0806214-16.2019.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: MARCOS PABLO TAVARES DE GOUVEA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

Ementa:
Direito do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Internação emergencial. Carência contratual. Abusividade. Dano moral.
Quantum
indenizatório. Redução. Recurso conhecido e parcialmente provido, à unanimidade.

I.

Caso em exame

1. Trata-se de apelação interposta contra a sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, decorrente de negativa de cobertura para internação hospitalar em situação de emergência, sob o argumento de não cumprimento do período de carência contratual. A genitora do autor, diagnosticada com pneumonia, foi internada em hospital público após negativa da operadora, vindo a óbito posteriormente.

II.

Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura para internação hospitalar em caso de emergência, em razão do prazo de carência contratual; e (ii) verificar a adequação do valor fixado a título de indenização por danos morais.

III.

Razões de decidir

3. Verifica-se que a negativa de cobertura, com base no não cumprimento de carência, é abusiva quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas para atendimentos de urgência ou emergência, conforme disposto na Súmula 597 do STJ e no art. 12, V, "c" da Lei 9.656/98.

4. É igualmente abusiva a limitação temporal de internação emergencial, conforme previsto na Súmula 302 do STJ.

5. Diante da falha na prestação de serviço e do nexo causal entre a conduta da operadora e o sofrimento causado, justifica-se a condenação por danos morais. Contudo, o
quantum
indenizatório deve ser reduzido para R$ 20.000,00, considerando as circunstâncias do caso concreto e a necessidade de evitar o enriquecimento sem causa.

IV.

Dispositivo e tese

6. Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), mantendo, no mais, a sentença de primeiro grau.

Tese de julgamento
: 1. é abusiva a negativa de cobertura de internação emergencial por parte de operadora de plano de saúde, quando ultrapassado o prazo de 24 horas de carência. 2. é abusiva a limitação temporal da internação.

___________

Dispositivos relevantes citados: art. 12, V, "c" da Lei 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 597 do STJ; Súmula 302 do STJ

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA, contra sentença proferida pelo juízo da 11ª Vara Cível e Empresarial de Belém, a qual julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer movida por MARCOS PABLO TAVARES DE GOUVEA, com a seguinte parte dispositiva:

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, condeno a ré, a pagar ao autor, o valor de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), a título de danos morais, conforme a capacidade financeira da suplicada, corrigido pelo INPC-IBGE, a partir desta decisão, e com juros moratórios de 1% a.m, a partir da citação, tratando-se de ilícito contratual.

P.R.I. Cumpra-se.

Irresignada com a sentença, a ré apresentou apelação alegando, em síntese, que à época da solicitação do atendimento (12/10/2018), a usuária possuía pouco mais de 100 (cem) dias de plano de saúde, não cumprindo, portanto, o prazo de carência exigido para internação, que é de 180 (cento e oitenta) dias, conforme previsão na Lei 9.656/98. Afirma que antes do transcurso do prazo de carência, o plano da parte adversa equipara-se ao plano ambulatorial, logo, sem direito a internação. Sustenta, ainda, que mesmo se tratando de paciente em quadro emergencial, a garantia de atendimento somente poderia ser até no máximo 12 (doze) horas, nos termos da Resolução Consu nº. 13, de 03/11/1998, o que teria sido atendido nos autos.

Requer o provimento do recurso com a reforma da sentença e condenação ao pagamento de indenização por danos morais, ante a ausência de ato ilícito. Alternativamente, pugna pela minoração dos danos morais.

Contrarrazões apresentadas (ID 11507547).

Recebi os autos por distribuição.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima sessão de julgamento do plenário virtual.

Belém, 04 de setembro de 2024.

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

VOTO

1.

Pressupostos de Admissibilidade

Presentes os pressupostos de cabimento, conheço do recurso.

2.

Razões Recursais

Compulsando os autos, verifico que o cerne da discussão diz respeito à existência ou não de falha na prestação de serviços por parte da operadora de plano de saúde, consistente na negativa de autorização para internação e tratamento da genitora do apelado, sob a justificativa de não cumprimento da carência contratual.

É incontroverso nos autos, a necessidade de internação da genitora do autor. Portanto, a
questio
do presente processo é verificar: a) se aplicável, na hipótese, a carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação e; b) se em caso de urgência, a cobertura estaria limitada a 12 (doze) horas.

Inicialmente, cumpre esclarecer que a relação estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o paciente atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor, de forma que a responsabilidade decorrente de suposto ato ilícito praticado é de natureza objetiva, prescindindo da exigência de demonstração de culpa.

Feitas essas considerações, verifico que os documentos acostados aos autos demonstram de forma inequívoca que a genitora do autor necessitava de atendimento de emergência com indicação de internação hospitalar, em razão do diagnóstico de pneumonia, tendo sido transferida do hospital da Hapvida para Hospital Público, no qual, veio a óbito após 10 (dez) dias.

Pelo contexto em que os fatos se desenrolaram, não há como negar que se trata de situação de emergência e, sendo assim, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, a cobertura do tratamento, nesse caso, seria obrigatória, desde que respeitado o prazo de 24 horas de carência (art. 12, V, “c” do mesmo diploma legal).

Seguem as transcrições dos referidos dispositivos legais:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (grifos nossos)

Na hipótese dos autos, considerando que a beneficiária aderiu ao plano de saúde em 27/06/2018 e a necessidade de internação ocorreu em 12/10/2018, resta patente a abusividade da negativa de cobertura por não cumprimento da carência, conforme entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Outrossim, quanto ao argumento de que o prazo máximo de internação seria de apenas 12 (doze) horas, nota-se que tal alegação vai de encontro à Súmula 302, STJ assim ementada “
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
.”, não merecendo prosperar.

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."

2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."

3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 1406520/SP , Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019).

Conforme se verifica, é inegável a ilegalidade da exigência do cumprimento de carência superior a 24 horas para a cobertura securitária em casos de urgência e emergência e da limitação no tempo da internação hospitalar.

Desta forma, restando demonstrada a falha na prestação de serviços por parte da operadora do plano de saúde, consubstanciada na negativa abusiva de cobertura de internação e tratamento do autor, em situação de emergência, impõe-se a manutenção da sentença que reconheceu a existência de ato ilícito apto a atrair a responsabilidade civil.

De fato, inegável o prejuízo (dano na órbita extrapatrimonial), tendo em vista que a falha do serviço, com a negativa da internação e do tratamento médico necessário à garantia da saúde e vida da genitora do autor, culminou na necessidade de sua internação em hospital público, tendo vindo à óbito, mesmo quando beneficiária de plano de saúde. O nexo de causalidade também é evidente, pois a negativa indevida da internação deu ensejo a constrangimento que supera o mero aborrecimento de forma suficiente a configuração do dano moral, que prescinde da verificação de prejuízo econômico.

Por outro lado, no que tange ao
quantum
da indenização por danos morais, deve se fixar em consonância com o princípio da razoabilidade, bem como apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, devendo ainda atentar-se para as circunstâncias que envolveram os fatos, analisando a extensão do dano sofrido, bem como levando em conta as condições pessoais e econômicas dos envolvidos, de modo que a reparação não cause enriquecimento indevido de quem recebe, nem impunidade e reincidência de quem paga (função pedagógica do dano moral, ver AgRg no Recurso Especial nº 1388548/MG (2013/0201056-0), 3ª Turma do STJ, Rel. Sidnei Beneti. j. 06.08.2013, unânime, DJe 29.08.2013).

Nesse norte, o
quantum
indenizatório deverá corresponder a uma quantia razoável, proporcional à relevância do evento danoso e às condições econômicas das partes envolvidas. No caso, a genitora do autor necessitou de internação hospitalar em razão de quadro de pneumonia e teve negada a solicitação pelo plano de saúde em momento de inegável angústia e necessidade, não podendo ser entendido como mero aborrecimento, devendo ser alçado à condição de dissabor superlativo, apto a ensejar a reparação civil, conforme amplamente reconhecido no âmbito jurisprudencial
[1]
.

Claramente se observa que a requerida, não agiu com a mínima diligência quanto a um possível óbito, além de negligenciar, por deveras a saúde da genitora do autor, que se encontrava em estado grave.

Assim, tem-se presente o nexo causal entre a conduta ilícita e o dano, consistente no sofrimento da segurada e de seus familiares, configurado no desespero e na dor de saber que corria o risco de vir a óbito e não ter atendimento dentro do próprio hospital da seguradora. Não obstante, não se pode relacionar o resultado óbito diretamente com a negativa do atendimento, na medida em que inexiste instrução probatória neste sentido, de forma que entendo que o quantum indenizatório deve ser minorado de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais) para R$ 20.000,00 (vinte mil reais) por ser mais adequado à situação concreta e se tratar de elemento inibidor, evitando a reiteração da prática da conduta ilícita.

3.

Parte dispositiva.

Isto posto e, consoante fundamentação supra, CONHEÇO do recurso de apelação e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, tão somente para minorar os danos morais para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), acrescido de correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença e juros simples de 1% ao mês, a partir da citação.

No mais, mantenho a sentença.

É o voto.

Belém,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

[1]

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. 2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" ( REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). 3. Agravo interno não provido. ( AgInt no AgInt no AREsp 1640198/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021)

Belém, 01/10/2024