Tribunal: TJPA
Processo: 0813803-50.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-07-23

Ementa:
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E PEDIDO DE DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1- É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento médico prescrito para o adequado tratamento do segurado. Precedentes do STJ. 2- Havendo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do Plano de Saúde, deve-se acolher a indicação do médico do paciente, que melhor conhece a patologia e acompanha a evolução da doença, portanto habilitado para a prescrição dos meios/procedimentos adequados ao tratamento do segurado. 3- Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0813803-50.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARCOS ANTONIO DA SILVA OSORIO

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E PEDIDO DE DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.

1-
É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento médico prescrito para o adequado tratamento do segurado. Precedentes do STJ.

2-
Havendo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do Plano de Saúde, deve-se acolher a indicação do médico do paciente, que melhor conhece a patologia e acompanha a evolução da doença, portanto habilitado para a prescrição dos meios/procedimentos adequados ao tratamento do segurado.

3-
Recurso conhecido e improvido.

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
,
interposto por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, que – nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO LIMINAR DA TUTELA
E
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
, ajuizada por
MARCOS ANTÔNIO DA SILVA OSÓRIO

(processo eletrônico n.º
0848177-62.2023.8.14.0301
), deferiu a antecipação dos efeitos da tutela provisória pleiteada, nos seguintes termos:

“[...] Assim sendo, DEFIRO o pedido de tutela provisória, para que para que a requerida autorize a realização do tratamento (oclusão percutânea do forame oval patente), prescrito pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente, no prazo de 5 dias a partir da intimação desta

decisão, com fulcro no art. 300 do CPC. Em caso de descumprimento, arbitro multa diária no valor de R$ 500,00 até o limite de R$ 50.000,00”.

Desse modo, tendo sido deferida a tutela antecipada pelo d. Juízo, a agravante entende
que qualquer determinação contrária à legislação específica editada pela ANS é ilegal; que a negativa de autorização do tratamento prescrito se deu em razão de divergência técnica entre o médico assistente e o médico auditor; que o tratamento prescrito pelo médico assistente não é o aplicável ao quadro clínico apresentado pelo agravado; e que não estão presentes os requisitos autorizadores para o deferimento da tutela concedida.

Com isso, postulou, em sede liminar, pela concessão de efeito suspensivo para sustar os efeitos da decisão agravada e, no mérito, pugna pelo total provimento deste Agravo, a fim de reformar o
decisum
recorrido.

O então relator, Des. José Torquato Araújo de Alencar, indeferiu o efeito suspensivo pleiteado pela agravante, pela ausência dos requisitos cumulativos do art. 1019, I do CPC, necessários ao deferimento (ID. 15884540).

Em contrarrazões (ID. 16672748), a parte agravada requereu a manutenção da decisão recorrida.

Parecer do Ministério Público (ID 16899753), manifestando-se pelo conhecimento e improvimento do recurso.

Coube-se a relatoria do feito por redistribuição.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório que encaminho para inclusão em plenário virtual.

Belém (PA), data da assinatura digital.

LUANA DE NAZARETH A.H. SANTALICES

Desembargadora Relatora

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, tenho-os como regularmente preenchidos, razão pela qual
conheço do recurso
, passando a proferir voto a seguir.

Compulsando os autos, constato que o
autor é beneficiário consumidor do plano de saúde da requerida e que foi diagnosticado com Malformações Congênitas dos Septos Cardíacos (Q21), conforme o laudo médico (ID. 93607539 -
autos originários)
.

Em petição inicial (ID 93605337– autos originários) aduz o autor ser portador de forame oval patente de cerca de 20 mm e que apresenta quadros de ataques isquêmico transitório, o que consiste em alteração da função cerebral, causada por um bloqueio temporário do fornecimento de sangue, situação de um Acidente Vascular Cerebral de grande proporção, o que implicaria na desabilitação neurológica.

O profissional médico que lhe assiste, indicou expressamente o procedimento de oclusão percutânea do forame oval patente, uma vez que a não realização do procedimento deixaria o paciente em risco de quadro de trombo embólico, colocando sua vida à exposição de sérios riscos e danos irreversíveis.

No recurso, a agravante alega que a negativa ao tratamento requerido ocorreu diante do parecer do médico auditor da empresa recorrente, que entendeu pela não concessão do tratamento, pois não seria indicado ao quadro clínico apresentado pelo autor/recorrido.

Aduz ainda a inexistência de ato ilícito por parte da operadora de plano de saúde diante da existência de divergência técnica significativa para indicação do tratamento e o risco de vida ao autor em virtude da inadequação do tratamento ao seu quadro de saúde.

Com base nos referidos argumentos a operadora de plano de saúde defende a ausência de demonstração do requisito da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, e com isso, pleiteia a revogação da liminar concedida.

Feitos os esclarecimentos, cinge-se a controvérsia acerca da regularidade da decisão interlocutória de primeiro grau que deferiu o pedido de tutela antecipada, para obrigar o Plano de Saúde recorrente a fornecer os tratamentos indicados no laudo médico (
id. 93607539
dos autos originários)
.

Diante das restrições cognitivas do recurso de agravo de instrumento, que impedem o exame aprofundado e definitivo do mérito da ação originária, sob pena de se efetuar um indevido prejulgamento e incorrer em supressão de instância, passa a análise do pleito.

Pois bem.

Quanto à necessidade do requerido ao procedimento de oclusão percutânea do forame oval patente,

entendo pela presença de probabilidade do direito do agravado,

uma vez que demonstrada através do laudo médico anexado aos autos de origem (ID. 93607539 -
autos originários
).

E, ainda, a negativa do tratamento, baseada em conclusão da junta médica da empresa agravante, não se mostra razoável, diante da possibilidade de acarretar danos irreparáveis à saúde e vida do agravado, pois, tal como consta no laudo médico anexado
(
ID. 93607539
- autos originários)
, o procedimento possui o objetivo de diminuir o

risco de um quadro de trombo embólico, e sua não realização acarretaria sérios riscos e danos irreversíveis ao paciente.

Portanto, neste momento processual é razoável acolher a indicação do médico assistente, melhor conhecedor da patologia e quem acompanha diretamente o autor/agravado em seu tratamento, a se concluir que é mais capacitado para ministrar os procedimentos adequados ao caso.

Registra-se, que em nenhum momento o recorrente alegou inexistir cobertura da doença do recorrido e seu tratamento respectivo, não sendo justificável e razoável a recusa da operadora de plano de saúde ao tratamento indicado pelo médico responsável e que acompanha o paciente em seu tratamento.

Nesse sentido no âmbito do Superior Tribunal de Justiça se observam julgados na mesma linha exposta alhures, nos termos da decisão monocrática proferida no Recurso Especial n. 1391716/SP, de relatoria do Ministro Marco Aurélio Bellizze, publicada em 03/06/2019:

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15. 2. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor,
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença coberta. Precedentes
.2.1. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, bem como de que esta ocasionou dano moral indenizável, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte. 3. A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade não autoriza sua modificação em sede de recurso especial, cabível apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade, o que não se evidencia no presente caso. Incidência da Súmula 7 do STJ. Precedentes. 4. Agravo interno desprovido." (AgInt no AREsp 1391716/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/05/2019, DJe 03/06/2019)

Na referida decisão o Superior Tribunal de Justiça entendeu ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento médico prescrito para o adequado tratamento do segurado.

Ademais, conforme consignado na decisão que indeferiu o efeito suspensivo no julgamento monocrático do AgInt no AgInt no AREsp 1544836 ocorrido em 05/11/2019, cuja situação fática se assemelha ao presente caso concreto (divergência entre o médico assistente e junta médica do plano de saúde), o Ministro Marcos Buzzi entendeu que:

"
(...) a existência de divergência de materiais entre o profissional requisitante e a equipe médica responsável por analisar pedido (...) deve prevalecer a recomendação da equipe que assiste a parte (...) não cabe a empresa delimitar quais os materiais, podem ou não podem serem utilizados no tratamento cobertos pelo plano (...)"
.

Não obstante o referido julgamento tenha sido de forma monocrática, tal posicionamento revela uma direção para o qual o julgador deve seguir ao analisar situações semelhantes.

Não em outro sentido, tem decidido este E. Tribunal de Justiça, como se obtém de decisões proferidas por
esta E. Corte
,
in verbis:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DA BENEFICIÁRIA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.
DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE.
DESPROVIMENTO DO RECURSO MONOCRATICAMENTE. INTELIGÊNCIA DO ART. 932, IV, DO CPC C/C ART. 133, XI, D, DO REGIMENTO INTERNO DO TJPA. 1. Conhecimento parcial do recurso, já que a análise da questão referente ao dano moral, trazida nas razões do presente recurso, não cabe na via deste Agravo Interno, tendo em vista que sequer foi objeto de análise da tutela provisória que deu origem ao agravo de instrumento que foi decidido monocraticamente.
2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento médico prescrito para o adequado tratamento do segurado. Precedentes do STJ.
3. Havendo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do Plano de Saúde, deve-se acolher a indicação do médico da paciente, que melhor conhece a patologia e acompanha a evolução da doença, portanto habilitado para a prescrição dos meios/procedimentos adequados ao tratamento do segurado.
4. Recurso de Agravo Interno conhecido parcialmente e, na parte conhecida, desprovido. Decisão Unânime. (TJ-PA - AI: 08108574220228140000, Relator: LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Data de Julgamento: 06/02/2023, 1ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 14/02/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Decisão agravada determinou realização de procedimentos médicos. Presença da probabilidade do direito do agravado. Divergência entre o médico assistente e junta médica do plano de saúde. Prevalência da indicação do médico que assiste o paciente. Ausência de previsão do procedimento solicitado no rol ans. Rol exemplificativo. Precedentes do stj. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.
1.
Existindo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do plano de saúde, é razoável, neste momento processual, acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso
.
2. Na hipótese dos autos, em nenhum momento a ora agravante alegou inexistir cobertura da doença do agravado e seu tratamento, não sendo justificável a recusa da recorrente ao tratamento indicado pelo médico responsável e que acompanha o paciente. 3. O fato de não constar no rol dos procedimentos previstos pela ANS não é suficiente para justificar a negativa, visto que, conforme já sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça, tal rol é exemplificativo, não podendo a operadora do plano de saúde negar cobertura para procedimento que visa a cura de doença que está coberta pelo contrato de plano de saúde firmado entre as partes4. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade. (AI Nº 0809504-69.2019.8.14.0000, Rel. RICARDO FERREIRA NUNES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado 2021-05-04, publicado em 2021-05-11)

Assim, não tendo sido afastada a probabilidade do direito da agravada e diante do risco de dano irreparável a sua saúde e vida, e por coerência ao posicionamento já adotado por esta Corte, impõe-se negar provimento ao recurso, devendo ser mantido o
decisum
objurgado.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de Agrado de Instrumento e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença ora vergastada em todos os seus termos.

É como voto.

Belém (PA), data da assinatura digital.

LUANA DE NAZARETH A.H. SANTALICES

Desembargadora - Relatora

Belém, 31/07/2024