Tribunal: TJPA
Processo: 0867047-63.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10439 - Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2024-10-01

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADAS. LIMITAÇÃO TERRITORIAL DE COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por JUAREZ IGOR SOBRAL CORDERO contra sentença que julgou improcedente a ação de indenização por danos materiais e morais, proposta em desfavor da UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por não ter sido comprovada a existência de ato ilícito. O apelante pleiteia o reembolso de despesas médicas no valor de R$ 20.000,00, referentes a atendimento realizado em hospital fora da rede credenciada, alegando urgência em razão do agravamento de sua condição de saúde (Leucemia Mieloide Aguda). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão central consiste em verificar se o plano de saúde apelado cometeu ato ilícito ao negar o reembolso das despesas médicas realizadas em hospital fora da rede credenciada, diante de suposta urgência ou emergência, conforme o art. 35-C, I, da Lei 9.656/98. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Cobertura contratual e reembolso: O art. 12, II e VI, da Lei 9.656/98, estabelece que os planos de saúde podem impor limitações geográficas de atendimento, sendo o reembolso devido apenas nos casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização da rede credenciada. 4. Ausência de prova de urgência/emergência: No presente caso, embora o autor tenha alegado situação de urgência, não comprovou a inexistência de hospitais ou médicos credenciados que poderiam tê-lo atendido no local em que se encontrava (São Paulo), o que afasta a obrigatoriedade de reembolso por parte do plano de saúde, conforme entendimento do STJ. 5. Jurisprudência aplicável: O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente é admitido em situações excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento credenciado no local do atendimento e a configuração de urgência ou emergência. No caso, não houve prova suficiente de que esses requisitos foram preenchidos (EAREsp 1459849/ES, STJ; TJRS - AC: 50000181920178210053). 6. Inexistência de ato ilícito: Não ficou demonstrado que a operadora de saúde tenha se negado a prestar atendimento ou que tenha agido de forma ilícita ao negar o reembolso das despesas hospitalares. Não configurado o ato ilícito, não há que se falar em reparação por danos materiais e morais. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada de um plano de saúde só é devido em situações de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços da rede credenciada, e desde que comprovada a inexistência ou insuficiência de atendimento credenciado no local. 2. A mera alegação de urgência sem a comprovação de que a rede credenciada era insuficiente para o atendimento não gera o dever de reembolso por parte do plano de saúde, conforme o art. 12, VI, da Lei 9.656/98. Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 12, II e VI; Código de Processo Civil, art. 373, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 17/12/2020; TJRS - AC: 50000181920178210053, Rel. Des. Denise Oliveira Cezar, DJe 22/11/2021. Vistos, relatados e discutidos, acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Exmo. Desembargador-Relator. Belém, datado e assinado eletronicamente. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador-Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0867047-63.2020.8.14.0301

APELANTE: JUAREZ IGOR SOBRAL CORDERO

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADAS. LIMITAÇÃO TERRITORIAL DE COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação interposta por JUAREZ IGOR SOBRAL CORDERO contra sentença que julgou improcedente a ação de indenização por danos materiais e morais, proposta em desfavor da UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por não ter sido comprovada a existência de ato ilícito. O apelante pleiteia o reembolso de despesas médicas no valor de R$ 20.000,00, referentes a atendimento realizado em hospital fora da rede credenciada, alegando urgência em razão do agravamento de sua condição de saúde (Leucemia Mieloide Aguda).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão central consiste em verificar se o plano de saúde apelado cometeu ato ilícito ao negar o reembolso das despesas médicas realizadas em hospital fora da rede credenciada, diante de suposta urgência ou emergência, conforme o art. 35-C, I, da Lei 9.656/98.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Cobertura contratual e reembolso: O art. 12, II e VI, da Lei 9.656/98, estabelece que os planos de saúde podem impor limitações geográficas de atendimento, sendo o reembolso devido apenas nos casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização da rede credenciada.

4.

Ausência de prova de urgência/emergência: No presente caso, embora o autor tenha alegado situação de urgência, não comprovou a inexistência de hospitais ou médicos credenciados que poderiam tê-lo atendido no local em que se encontrava (São Paulo), o que afasta a obrigatoriedade de reembolso por parte do plano de saúde, conforme entendimento do STJ.

5.

Jurisprudência aplicável: O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente é admitido em situações excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento credenciado no local do atendimento e a configuração de urgência ou emergência. No caso, não houve prova suficiente de que esses requisitos foram preenchidos (EAREsp 1459849/ES, STJ; TJRS - AC: 50000181920178210053).

6.

Inexistência de ato ilícito: Não ficou demonstrado que a operadora de saúde tenha se negado a prestar atendimento ou que tenha agido de forma ilícita ao negar o reembolso das despesas hospitalares. Não configurado o ato ilícito, não há que se falar em reparação por danos materiais e morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada de um plano de saúde só é devido em situações de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços da rede credenciada, e desde que comprovada a inexistência ou insuficiência de atendimento credenciado no local.

2.

A mera alegação de urgência sem a comprovação de que a rede credenciada era insuficiente para o atendimento não gera o dever de reembolso por parte do plano de saúde, conforme o art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/98, art. 12, II e VI; Código de Processo Civil, art. 373, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 17/12/2020; TJRS - AC: 50000181920178210053, Rel. Des. Denise Oliveira Cezar, DJe 22/11/2021.

Vistos, relatados e discutidos, acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade,
CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto do Exmo. Desembargador-Relator.

Belém, datado e assinado eletronicamente.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador-Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
JUAREZ IGOR SOBRAL CORDERO
contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/Pa, que nos autos da
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
, julgou improcedentes os pedidos ante a inexistência de ato ilícito, condenando a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados na proporção de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, tendo como ora apelada
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE BELÉM
.

O autor ajuizou a presente demanda aduzindo ser cliente da requerida desde 14/12/2005, com abrangência para a município de Belém e região metropolitana e municípios adjacentes, todos no âmbito do Estado do Pará, informando que fora diagnosticado, no ano de 2014, com Leucemia Mieloide Crônica, dando início ao seu tratamento pelo plano de saúde gerido pela requerida.

Ocorre que, em viajem ao Estado de São Paulo, em 22/09/2020, afirmou que passou mal, tendo se dirigido ao hospital Sírio Libanês para atendimento. Com a realização de exames, ficou constado que a doença evoluiu para Leucemia Mieloide Aguda tendo sido, diante da gravidade de seu estado clínico, internado em 01/10/2020, naquele hospital, onde ficou até o dia 09/10/2020, dando início ao tratamento, destacando que durante sua internação fora obrigado a realizar vários procedimentos médicos, com o fito de impedir sua evolução à óbito, tendo despendido o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), motivo pelo qual pugnou pelo ressarcimento dos valores despendidos além de danos morais.

O feito seguiu tramitação até a prolatação da sentença (ID Nº. 16161908) que julgou improcedente a demanda.

Inconformado,
JUAREZ IGOR SOBRAL CORDERO
interpôs recurso de Apelação (ID Nº. 16161916), ressaltando a necessidade de reforma da sentença ora vergastada, aduzindo para tanto que enfrentou uma situação de urgência e emergência devido ao rápido agravamento de sua condição de saúde.

Sustenta que o artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98 foi invocado para remover a cláusula de limite territorial do plano de saúde, obrigando a Unimed a fornecer atendimento em outra localidade.

Aduz que a Unimed não se desincumbiu de provar que dispõe, na cidade de São Paulo, de um hospital conveniado com capacidade de atendimento ao Apelante.

Salienta que devido à recusa de atendimento e reembolso pela Unimed, teve seus direitos de personalidade violados, afirmando que, mesmo estando em uma situação de urgência e emergência, teve que buscar tratamento por conta própria, o que configura um ato ilícito e resulta no dever de reparação.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso, a fim de que a ação seja julgada totalmente procedente.

Não foram apresentadas as contrarrazões (ID Nº.16161920).

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID Nº. 18954794.

É o Relatório.

VOTO

Avaliados os pressupostos processuais, tenho-os como regularmente constituídos, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto
.

MÉRITO:

Cinge-se a questão à análise da configuração de ato ilícito perpetrado pelo plano de saúde apto a enseja a reparação civil pleiteada.

Analisando detidamente os autos, restou constatado por meio dos documentos que instruem o processo, que o autor fora diagnosticado com Leucemia Mieloide Crônica e, posteriormente, em viagem à São Paulo, tomou conhecimento de que sua doença evoluiu para Leucemia Mieloide Aguda, tendo procurado Hospital Particular após ter passado mal.

A respeito do assunto, impende ressaltar que o art. 12, II e VI, da Lei nº 9.656/98, estabelece que os planos de saúde têm a faculdade de impor limitações geográficas de atendimento e de reembolso, especificando que o beneficiário será reembolsado somente na ausência de uma rede credenciada no local de atendimento, vejamos:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

II - quando incluir internação hospitalar: e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar,
dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato
, em território brasileiro;

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada

No presente caso, mesmo em situação de emergência/urgência, o autor não conseguiu se desincumbir de demonstrar a inexistência ou insuficiência de estabelecimentos (hospitais especializados) ou profissionais (médicos) credenciados que poderiam atendê-lo na situação vivenciada, o que afasta a configuração de ato ilícito perpetrado pela empresa requerida.

A respeito do assunto, colaciono Jurisprudência Pátria:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020)

APELAÇÃO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. REEMBOLSO DE DESPESAS. SERVIÇOS DE SAÚDE REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA.
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA
. POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS CREDENCIADOS. A cobertura dos planos de saúde deve ser prestada, preferencialmente, dentro da rede credenciada. Art. 4º da RN 259 da ANS. O art. 12 , VI da Lei nº 9.656/98 estabelece as condições para o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde: a) que os casos sejam de urgência ou emergência; b) que não seja a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
Ou seja, somente em casos de urgência, emergência ou de impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, admite-se a realização de tratamentos, exames e procedimentos por hospitais, clínicas ou profissionais não credenciados, com posterior pedido de reembolso.
Precedentes do TJRS.nDos atestados médicos e prescrições que instruem a inicial não se observa qualquer ressalva quanto à urgência ou emergência dos exames ou sessões realizadas, a justificar o atendimento, à revelia da operadora, fora da rede credenciada. Em sua contestação, a ré apresentou uma relação de profissionais credenciados - com a indicação das respectivas especializações-, todos da cidade Porto Alegre e constantes do seu guia médico, os quais poderiam ter realizado os atendimentos, com o que não se revela justificável a opção dos autores, por sua conta e risco e à revelia do que dispõe o contrato, por profissionais fora da rede credenciada. Portanto, seja pela inexistência de situação de urgência/emergência na espécie, seja pela possibilidade de atendimento junto à rede credenciada, não procede a pretensão de reembolso formulada. Sentença de improcedência mantida.\nAPELAÇÃO DESPROVIDA. UNÂNIME.(TJ-RS - AC: 50000181920178210053 RS, Relator: Denise Oliveira Cezar, Data de Julgamento: 18/11/2021, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 22/11/2021

Ademais, como bem salientado pela Douta Procuradoria de Justiça, a Unimed em nenhum momento se negou a realizar o procedimento médico necessário à manutenção da saúde do Apelante.

Deste modo, não se verifica ato ilícito da operadora de saúde ao negar o reembolso dos procedimentos, tendo em vista que em nenhum momento foi acionada pelo apelante, não estando o caso em tela dentro da excepcionalidade prevista no entendimento supracitado do STJ e Tribunais pátrios.

Dispositivo

Ante o exposto e, na esteira da Douta Procuradoria de Justiça,
CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHES PROVIMENTO
, para manter in totum a sentença proferida pelo Juízo de 1º grau, que julgou a demanda improcedente ante a ausência de ato ilícito perpetrado pelo plano de saúde
.

É COMO VOTO
.

Belém (PA), datado e assinado eletronicamente.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador-Relator

Belém, 08/10/2024