Tribunal: TJPA
Processo: 0811621-28.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2024-08-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. CUSTEIO DE EXAMES PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. POSSIBILIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DIREITO À VIDA. DIREITO À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Risco de dano irreversível à saúde da paciente, que apresenta lesão na retina ocular que já comprometeu 5% da sua visão, necessitando do exame de Tomografia de Coerência Óptica para obter diagnóstico da doença que lhe acomete. 2. Caracterizado o risco de dano reverso no caso de afastar a imposição da operadora em arcar com os custos do exame prescrito. 3. Jurisprudência do STJ firme no sentido de que a negativa de cobertura é considerada ilegítima quando o contrato prevê tratamento para a moléstia em questão. 4. O plano de saúde deve garantir os meios necessários para o tratamento efetivo da paciente, cumprindo o direito constitucional à saúde e observando o princípio da dignidade da pessoa humana. 5. Recurso conhecido, mas desprovido, à unanimidade. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0811621-28.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. L. D. C. A., FERNANDA CAMPOS DE CARVALHO

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. CUSTEIO DE EXAMES PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. POSSIBILIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO.

DIREITO À VIDA. DIREITO À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1.

Risco de dano irreversível à saúde da paciente, que apresenta lesão na retina ocular que já comprometeu 5% da sua visão, necessitando do exame de Tomografia de Coerência Óptica para obter diagnóstico da doença que lhe acomete.

2.

Caracterizado o risco de dano reverso no caso de afastar a imposição da operadora em arcar com os custos do exame prescrito.

3.

Jurisprudência do STJ firme no sentido de que a negativa de cobertura é considerada ilegítima quando o contrato prevê tratamento para a moléstia em questão.

4.

O plano de saúde deve garantir os meios necessários para o tratamento efetivo da paciente, cumprindo o direito constitucional à saúde e observando o princípio da dignidade da pessoa humana.

5.

Recurso conhecido, mas desprovido, à unanimidade.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os autos de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo juízo da 14ª Vara Cível e Empresarial da Capital, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela de Urgência (Processo n° 0847386-30.2022.8.14.0301), ajuizada por A. L. D.C. A., menor impúbere representada por sua genitora Fernanda Campos de Carvalho.

Em análise do caso, o juízo
a quo
proferiu o seguinte
decisum
:

“(...)

Enfim, o que deve prevalecer é a existência de previsão de cobertura para a patologia e não a forma de tratamento a ser empregada.

Assim sendo, defiro o pedido de tutela de urgência para que a ré realize o exame de TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA OPTICA na paciente requerente, na forma prescrita pela médica, no prazo de quarenta e oito horas, sob pena de incorrer no pagamento de multa diária no valor de R$1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$100.000,00 (cem mil reais).

Cite-se o réu UNIMED BELÉM COOPERATIA DE TRABALHO MÉDICO para, querendo, responder a presente ação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser decretada sua revelia, presumindo-se como verdadeiros os fatos alegados na petição inicial (art. 344 do CPC).

Com fundamento no princípio da celeridade processual e diante da crise de saúde instaurada pela pandemia do coronavírus, deixo de designar a audiência prevista no art. 334 do CPC, anotando que se qualquer das partes manifestar interesse pela conciliação, apresentando proposta escrita, a audiência será posteriormente marcada.

Intime-se.”

Insurgindo-se contra o ato, a Unimed ingressou com o presente recurso buscando a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o seu provimento para desobrigá-la da realização da tomografia de coerência óptica.

Em suas razões recursais, sustenta que a decisão merece reforma porque não houve cometimento de ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde, pois a negativa apontada na inicial da ação originária decorreu em virtude da ausência de obrigação da cobertura de procedimentos não previstos no rol taxativo da ANS.

Defende que a tomografia de coerência óptica está sujeita a Diretriz de Utilização nº 69, que não se coaduna com o presente feito, tendo em vista que a médica assistente da autora indicou o exame para investigar “lesão pigmenta cariorritmica”, e não para esclarecimentos de questões oncológicas nos termos da DUT nº 69. (ID nº 10705581)

Em decisão no ID nº 11066592, foi negado efeito suspensivo pleiteado.

Sem contrarrazões.

A Douta Procuradoria do Ministério Público, ratificando as contrarrazões apresentadas, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se o feito na próxima sessão do Plenário Virtual.

Belém, 17.07.2024.

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos conheço do recurso e passo a sua análise.

Observa-se que a discussão travada no presente Agravo de Instrumento gira em torno da decisão do Juízo Monocrático que de deferiu a realização de Tomografia de Coerência Óptica s exames prescritos à paciente, A. L. D.C. A., menor impúbere, representada por sua genitora.

Sobre o risco de dano, entendo que, ponderando-se acerca de quem poderá sofrer o maior infortúnio, certamente é a Agravada, acometida de grave moléstia e que poderá pagar com prejuízo de sua saúde caso fique sem o tratamento prescrito pelo médico que lhe acompanha.

Não merece prosperar a negativa de exames prescritos pelo médico assistente da autora, em virtude de não de que este não seria o adequado para investigar sua doença, na medida em que não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado para o paciente que está sendo acompanhado pelo seu médico assistente.

Sobre o assunto, o Superior Tribunal de Justiça mantém jurisprudência
[1]
no sentido de ser descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico para preservação da vida e saúde do beneficiário de plano de saúde, sob o argumento de que não é previsto para investigar sua doença.

Feitas estas considerações e considerando que na hipótese sob exame, existe expressa indicação do profissional que acompanha a Recorrida acerca do tratamento adequado para preservar sua saúde, com a descrição minuciosa dos motivos que levam à realização do exame prescrito, resta indevida a recusa do fornecimento da medicação pela operadora do plano de saúde.

Registro, ainda, que no curso da instrução processual a agravante poderá postular, se for o caso, a produção de prova técnica para melhor definição quanto ao adequado tratamento para doença da agravada sob o crivo do contraditório, porém, neste momento, entendo que deve prevalecer a prescrição do médico assistente da recorrida.

Ponderando-se acerca de quem poderá sofrer o maior infortúnio, certamente é a Agravada, que apresenta lesão na retina ocular que já comprometeu 5% da sua visão, necessitando o exame para obter diagnóstico da doença que lhe acomete. Portanto, resta caracterizado o risco de dano reverso no caso de afastar a imposição da operadora em arcar com os custos do exame prescrito.

Em julgado datado de 13/11/2018, o Ministro Raul Araújo
[2]

explanou acerca da referida abusividade de cláusula de plano de saúde que limite qualquer procedimento médico, fisioterápico ou hospitalar prescrito para doenças cobertas nos contratos de assistência à saúde, firmados antes ou depois da
Lei 9.656/98
. Os ministros da Quarta Turma reafirmaram jurisprudência do STJ e entenderam que, embora a Lei dos Planos de Saúde não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir abuso com base nas disposições do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que “
se a seguradora assumiu o risco de cobrir o tratamento da moléstia, não poderia, por meio de cláusula limitativa e abusiva, reduzir os efeitos jurídicos dessa cobertura, tornando, assim, inócua a obrigação contratada
”.

Havendo indicação do tratamento pelo médico assistente da autora, com a devida justificativa para tanto, não merece prosperar a negativa de cobertura por parte da recorrente, em virtude de não ter sido aprovado pela Junta Médica sob o argumento de que não estaria previsto na Diretriz de utilização 69, na medida em que não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado para o paciente que está sendo acompanhado pelo seu médico assistente.

Ora, é certo que as diretrizes de utilização, como o próprio nome esclarece, são parâmetros a serem observados, de forma que não se admite a negativa de fornecimento de medicamento sob o único argumento de não enquadramento nas diretrizes, mormente quando se trata de doença grave como no presente caso, em que a recorrida, necessita investigar lesão na retina, pode ter a possibilidade de tratamento que proporciona longa sobrevida e com qualidade, conforme atestado pelo médico que lhe assiste.

Assim, uníssono entendimento em nosso Tribunal Superior no sentido de que devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. Desse modo, se o contrato de assistência e seguro de saúde celebrado entre as partes prevê a cobertura para a doença, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde quanto aos procedimentos e as técnicas prescritos pelo médico que assiste o paciente, consequentemente, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear os medicamentos ou tratamentos indicados pelo médico.

Friso que não cabe à Seguradora do plano de saúde escolher o tratamento adequado para o paciente que está sendo acompanhado pelo seu médico assistente, portanto, inviável a pretensão da seguradora do plano de saúde, ora agravante, de obstar a realização do exame solicitado pelo médico especialista, pois restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência a sua saúde quando dela precisar.

Assim, tratando-se de medida destinada à preservação da vida e saúde da agravada, é certo que o plano de saúde deve prover os meios necessários para o efetivo tratamento, arcando com os custos dos exames e fazendo cumprir o direito constitucional à saúde, em observância ainda ao princípio da dignidade da pessoa humana e a expectativa que teve a agravada, quando da contratação, de ter a cobertura dos tratamentos necessários para a cura de eventual enfermidade.

Pelo exposto, mais o que dos autos consta, conheço do recurso, mas nego-lhe provimento, mantendo a decisão atacada em todos os seus termos

É o voto.

Belém,

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

[1]

RECURSO ESPECIAL Nº 1989026 - ES (2022/0061868-6)

DECISÃO

Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, assim ementado:

"EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA DO TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO.

1. -
O colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento assente de que 'a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade' (AgInt no AREsp 1069037/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27-06-2017, DJe 01-08-2017).

2. -
Estando a enfermidade cuja investigação se pretende prevista na cobertura obrigatória pelos planos de saúde por imperativo dos artigos 10 e 35-F da Lei n. 9.656/1998, a negativa de realização de exame para o preciso diagnóstico é abusiva.

3. - A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde de procedimento médico do qual o usuário necessitou configura dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes do STJ REsp 1668302/RS e AgInt no AREsp 1059299/RJ.

4. - Recurso desprovido" (fls. 317/318 e-STJ).

No especial (fls. 325/355 e-STJ), a recorrente alega violação do art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98 e art. 4º, inciso III, da Lei nº 9.961/2000, bem como divergência jurisprudencial. Aduz, em síntese, que "(...) o quadro de saúde da recorrida não preencheu a Diretriz de Utilização nº 60 do Anexo II da Resolução Normativa nº 338 da ANS (aplicável à época dos fatos), não havendo cobertura contratual obrigatória.

Não havendo cobertura contratual obrigatória prevista no rol da ANS, esta é excluída nos termos da cláusula 4.1, Inciso XXVII do contrato objeto da lide, segundo a qual não há cobertura do plano de saúde para eventos fora do rol da ANS.

(...)

(...) há previsão legal para que o rol da ANS sirva para orientar a amplitude de cobertura a ser oferecida pelas operadoras de planos de saúde. Tal prerrogativa ainda é reforçada pelo artigo 4° inciso III da Lei 9.961/00 (...):

(...)

(...) não se trata de discutir se a doença da apelada tem cobertura, mas sim se o tratamento solicitado possui cobertura contratual pelo plano de saúde. Afinal, os incisos e parágrafos do artigo 10 da Lei no 9.656/98 permitem a exclusão de cobertura contratual de tratamentos, e não doenças.

(...)

(...) o entendimento atual do STJ é que o rol da ANS e as diretrizes de utilização possuem caráter taxativo" (fls. 338/349 e-STJ).

Contrarrazões às fls. 436/448 (e-STJ).

O recurso foi admitido na origem (fls. 450/454 e-STJ).

É o relatório.

DECIDO.

O acórdão impugnado pelo recurso especial foi publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

A irresignação não merece prosperar.

Sobre a cobertura do tratamento médico requerido pela parte adversa, o tribunal de origem dirimiu a controvérsia nos seguintes termos:

"(...) é fato incontroverso nos autos a cobertura contratual da doença cuja investigação se pretende (glaucoma), consoante o artigo 3.1 do contrato de prestação de serviços médicos acostado em cópia às fls. 80-90v°. No mais, verifica-se que a teor do artigo 10, da Lei n. 9.656/1998, tal enfermidade é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, assim também o sendo o seu tratamento, dentro dos limites legais e contratuais, nos termos do artigo 35-F, da mencionada lei.

Registre-se também que existe previsão de cobertura obrigatória do exame de tomografia de coerência óptica para determinadas moléstias, inexistindo contudo, exclusão da realização do exame para diagnóstico de outras doenças.

Vale ressaltar neste ponto que 'o fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 23-03-2020, DJe 25-03-2020).

Ora. Quem define a melhor técnica e tratamento da doença é o especialista que acompanha o paciente.

No laudo acostado à fl. 48, subscrito pelo médico Dr. José Carlos N. de Moraes, oftalmologista inscrito no CRM-ES sob o n. 1947, está descrito que a autora necessita da realização de tomografia de coerência óptica para avaliação da camada de fibras nervosas, pois ela apresenta sinais clínicos suspeitos de glaucoma.

Assim, patente o dever da ré em realizar o procedimento prescrito para a autora" (fls. 321/322 e-STJ).

A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir sobre o tratamento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Assim, ainda que admitida a possibilidade de conter o contrato de plano de saúde cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano.

Confiram-se:

"AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO" (AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, julgado em 22/6/2020, DJe 26/6/2020).

"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento.

2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3.
É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Precedentes.

4. Agravo interno no recurso especial não provido" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 30/3/2020, DJe 1º/4/2020).

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que 'não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde'. E o 'fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor' (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ).

2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício.

3. Agravo interno improvido" (AgInt no AREsp 1.471.762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 23/3/2020, DJe 30/3/2020).

Incide, portanto, a Súmula nº 568/STJ: "O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema."

Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial.

Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), os quais devem ser majorados para R$ 3.000,00 (três mil reais) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015, observada a assistência judiciária, se for o caso.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 26 de abril de 2022.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

Relator

(REsp n. 1.989.026, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 16/05/2022.) (destaquei)

[2]

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

2. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.

3. À luz do Código de Defesa do Consumidor,
devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes
.

4.
Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia.

5. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018) (grifei).

Belém, 13/08/2024