Tribunal: TJPA
Processo: 0807885-86.2019.8.14.0006
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 10582 - Rescisão / Resolução
Data de julgamento: 2023-06-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C DANO MATERIAL C/C TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE POR SUPOSTAS BOAS INTENÇÕES. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A JUNTA MÉDICA DA UNIMED QUANTO AO DIAGNÓSTICO. PREVALÊNCIA DE APLICAÇÃO DAS REGRAS DO CDC. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PRECEDENTES DO STJ FAVORÁVEIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. A matéria diz respeito à negativa do plano de saúde em cobrir procedimento cirúrgico indicado ao tratamento de doença acometida pelo menor autor, ante a justificativa de boas intenções, no sentido de preservar a saúde do paciente, na medida em que o tratamento indicado não representa o mais adequado ao seu quadro clínico. 2. O procedimento cirúrgico foi requisitado por meio de laudo médico, sendo coerente acolher a indicação do profissional que assiste o paciente, por ser melhor conhecedor da patologia, tendo contato direto com o enfermo e acompanhando a evolução da doença e, por isso, capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao tratamento específico. 3. A Unimed, em nenhum momento, alegou inexistir cobertura da doença enfrentada pelo autor, não sendo justificável, a recusa ao tratamento prescrito pelo médico responsável, consoante as regras do Código de Defesa do Consumidor, aplicáveis ao caso. 4. Dano moral devido. Valor mantido. 5. Recurso de Apelação conhecido e desprovido, à unanimidade. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos. ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0807885-86.2019.8.14.0006

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: DISLENE SOARES ARAUJO FURTADO

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C DANO MATERIAL C/C TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE POR SUPOSTAS BOAS INTENÇÕES. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A JUNTA MÉDICA DA UNIMED QUANTO AO DIAGNÓSTICO. PREVALÊNCIA DE APLICAÇÃO DAS REGRAS DO CDC. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PRECEDENTES DO STJ FAVORÁVEIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1.

A matéria diz respeito à negativa do plano de saúde em cobrir procedimento cirúrgico indicado ao tratamento de doença acometida pelo menor autor, ante a justificativa de boas intenções, no sentido de preservar a saúde do paciente, na medida em que o tratamento indicado não representa o mais adequado ao seu quadro clínico.

2.

O procedimento cirúrgico foi requisitado por meio de laudo médico, sendo coerente acolher a indicação do profissional que assiste o paciente, por ser melhor conhecedor da patologia, tendo contato direto com o enfermo e acompanhando a evolução da doença e, por isso, capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao tratamento específico.

3.

A Unimed, em nenhum momento, alegou inexistir cobertura da doença enfrentada pelo autor, não sendo justificável, a recusa ao tratamento prescrito pelo médico responsável, consoante as regras do Código de Defesa do Consumidor, aplicáveis ao caso.

4.

Dano moral devido. Valor mantido.

5.

Recurso de Apelação conhecido e desprovido, à unanimidade.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos.

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0807885-86.2019.814.0006

APELANTE: UNIMED BELÉM-COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: RUAN LELIS ARAÚJO FURTADO

APELADA: DISLENE SOARES ARAÚJO FURTADO

RELATOR: DES. RICARDO FERREIRA NUNES

RELATÓRIO

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Dano Moral c/c Dano Material c/c Tutela Provisória de Urgência, movida por Ruan Lelis Araújo Furtado, menor impúbere representado por sua genitora Dislene Soares Araújo Furtado, em face da UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Na peça vestibular, o Autor afirmou em resumo ser menor de idade, atualmente com 06 anos, tendo nascido com 35 semanas de gestação, sofrendo complicações pulmonares. Aos 04 meses de vida foi diagnosticado com Encefalopatia Crônica, e, em razão desta enfermidade, apresenta atraso global no desenvolvimento neuropsicomotor, além de ser portador de Diparesia Espástica (CID 10 G 80.8), necessitando ser submetido a procedimento cirúrgico SPML (alongamento miofascial percutâneo seletivo), o qual não é realizado por nenhum médico em Belém/PA, mas somente pelo Dr. Luiz Antônio Pellegrino, na cidade de São Paulo.

Aduziu que a cooperativa demandada se negou a fornecer recursos para subsidiar o procedimento cirúrgico, alegando que a Junta Médica emitiu parecer desfavorável ao código de procedimento solicitado pelo Dr. Luiz Antônio.

Em razão do caráter urgente do tratamento e depois das inúmeras e infrutíferas tentativas de contato, ajuizou presente demanda.

O juízo a quo liminarmente determinou que a Unimed Belém arcasse com os custos cirúrgicos e hospitalares solicitados
e, ainda, com qualquer gasto pós-operatório decorrente diretamente do procedimento cirúrgico realizado, passagens e hospedagens, no prazo de 3 dias, sob pena de imposição de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).
(ID 6386481)

Após trâmite processual, o Juízo Singular prolatou sentença nos seguintes termos:

“Ante o exposto, julgo
PARCIALMENTE PROCEDENTES
os

pedidos formulados na peça de ingresso, para tornar definitiva a antecipação dos efeitos da tutela concedida pela decisão de
ID

11570954
(obrigação de fazer), bem como condenar a requerida a pagar à parte requerente indenização por danos morais no importe de R$4.000,00 (quatro mil reais). Sobre a condenação por danos morais deverão incidir juros de mora de 1% ao mês a contar do trânsito em julgado e correção monetária a partir desta sentença, de acordo com o INPC-IBGE (SÚMULA 362/STJ: “A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento”). De outra banda, improcedente o pedido de danos morais no valor pretendido na inicial e improcedente o pedido de aplicação de multa à parte requerida por descumprimento de liminar.
Consequentemente, DECLARO EXTINTO O FEITO, NOS

TERMOS DO ART. 487, INC. I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.
Defiro a gratuidade de justiça em favor da parte requerente.

Decaindo de parte mínima do pedido, é devida à parte

requerente a verba honorária, ora fixada em 15% da

condenação a ser arcada pela parte requerida. Custas

processuais pela parte requerida, nos termos do parágrafo único do art. 86 do CPC.
“

Inconformada com a sentença, a UNIMED BELÉM interpôs recurso de apelação (ID 6386542), arguindo se tratar de situação diferenciada, na medida em que em momento algum negou qualquer tipo de procedimento com base no rol da ANS, nem por motivos escusos e torpes, mas sim que a negativa decorreu em razão da preocupação da Unimed Belém em não sujeitar seus beneficiários ao tratamento inadequado, de acordo com seus quadros clínicos.

Esclarece que, ao analisar o prontuário do paciente, a Junta Médica concluiu que o procedimento indicado não era o mais adequado à sua patologia e justifica a negativa como sendo forma de preservar a saúde e bem-estar do menor autor.

Assevera que a auditoria é um ato médico regulamentado pela Resolução nº 1614/2001 do Conselho Federal de Medicina e que a atuação do auditor é imprescindível, pois preserva e assegura a melhor aplicação dos conhecimentos médicos ao atendimento dos beneficiários, razão pela qual deve intervir o judiciário, tendo em vista a gravidade da situação na qual houve divergência técnica de médicos especialistas sobre o diagnóstico.

Defende a apelante ter agido conforme o que consta no contrato, bem como na legislação vigente e
que inexiste ato ilícito praticado, motivo pelo qual não há dever de indenizar a título de dano moral.

Contrarrazões (ID 6386550).

Coube-me o feito por prevenção.

A Douta Procuradoria do Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento do Apelo. (ID 8193187)

É o relatório.

Belém, 23 de maio de 2023.

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso.

1.1

Do mérito.

Analisando o mérito recursal, verifico a alegação da recorrente de não ocorrência de ato ilícito, na medida em que a negativa de cobertura ao procedimento cirúrgico indicado ao menor autor não foi feita com base em sua inexistência no rol da ANS, mas sim em razão de parecer elaborado por junta médica especializada, na medida em que se preocupa em não sujeitar seus beneficiários ao tratamento inadequado, de acordo com seus quadros clínicos.

Entendo não assistir razão ao referido fundamento.

Explico.

O contrato de plano de saúde se define pela transferência onerosa e contratual de riscos futuros à saúde do contratante e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades conveniadas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo beneficiário, que receberá em troca assistência médica de que vier necessitar.

Considerando a relevância do direito constitucional/fundamental envolvido, têm as administradoras de planos de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração quanto na execução do contrato, preservando-se a dignidade, a saúde, a segurança e a proteção dos interesses econômicos do beneficiário, em face da presunção legal de sua vulnerabilidade.

Por outro lado, a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado procedimento, pela administradora do plano de saúde, deve ser realizada à luz do CDC, consoante artigo 3º daquele diploma legal, sendo seus usuários considerados consumidores para todos os fins de direito.

Nesse sentido são as lições de Cláudia Lima Marques:

"Apesar de a Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6º do Código (...)" (Contrato no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4ª ed., Revista dos Tribunais, p. 399).

Dessa maneira, consta que o tratamento cirúrgico postulado pela parte autora (ID 6386465) está incluído na lista de procedimentos cobertos pelo plano de saúde, inexistindo qualquer justificativa para a negativa da operadora, mesmo que seja coberta de boas intenções.

O Recorrido obteve diagnóstico de “Paralisia Cerebral, CID 10 = G.80.8”, consoante laudo médico acostado ao ID 11466683, bem como recomendação médica do profissional que lhe acompanha para realização dos procedimentos apontados na petição inicial e no documento subscrito pelo médico Dr. Luiz Antônio Pellegrino (CRM 110.432) ao ID 11466684.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de considerar abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HEMODIÁLISE E OXIGENOTERAPIA. ABUSO. DANOS MORAIS. DIMINUIÇÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA.

1. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).

2. O Tribunal de origem, com base em normas do CDC, considerou indevida a negativa de cobertura para tratamento de hemodiálise e oxigenoterapia, porque "a seguradora sequer menciona suposta cláusula contratual de exclusão dos tratamentos solicitados", e porque eventual cláusula seria "nula de pleno direito, uma vez que acaba por restringir direito inerente à natureza do contrato, qual seja, preservação da vida do segurado, o que fere o princípio da vulnerabilidade contido no Código de Defesa do Consumidor" (e-STJ fls. 278/279).

3. Rever a conclusão da Corte de origem quanto à existência de dano moral decorrente da gravidade do fato, bem como em relação à alegada licitude da negativa de cobertura, exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como nova interpretação dos termos pactuados, o que esbarra nas Súmulas n. 5 e 7 o STJ.

4. "Esta Corte Superior possui pacífica jurisprudência, no sentido de que, mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo" (REsp 2.005.439/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, decisão publicada em 1º/7/2022).

5. "O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura,
mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no AREsp n. 1.577.124/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/4/2020, DJe de 4/5/2020).

6. "A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade não enseja a possibilidade de interposição do recurso especial, dada a necessidade de exame de elementos de ordem fática, cabendo sua revisão apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade do valor arbitrado, o que não se evidencia no presente caso.

Incidência da Súmula 7 do STJ" (AgInt no AREsp 1.722.400/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 17/12/2020).

7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.963.072/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022.).

Ora, sendo tal procedimento recomendado pelo profissional médico que lhe acompanha, e a patologia estando coberta pelo seu plano de saúde, não pode a operadora indicar qual o melhor tratamento, inexistindo razão para a recusa.

1.2 Do dano moral.

Quanto à indenização por dano moral, tem-se que o consumidor que contrata plano de saúde tem a legítima expectativa de poder contar com a cobertura do tratamento quando padece de uma doença, momento em que se tem menos condições de resistir aos aborrecimentos cotidianos e que mais se precisa de tranquilidade.

Na demanda em exame, é evidente que a recusa de cobertura do tratamento indicado a parte autora, portadora de paralisia cerebral, causou-lhe sim ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o seu estado psíquico e emocional.

Desse modo, a negativa da cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia, caracterizando evidente violação aos seus direitos de personalidade.

Em conclusão, configurado o defeito no serviço e o dano moral dele decorrente, impõe-se a responsabilização da apelante pela reparação aos danos morais sofridos pela autora.

Por fim, destaca-se que o aludido entendimento é majoritário na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não obstante exista posicionamento dissonante na referida Corte, como no julgado destacado pela agravada, que, entretanto, não possui efeito vinculativo.

No que diz respeito ao valor da compensação do dano moral, consabido que deve ser informado por critérios de proporcionalidade e razoabilidade, observando-se as condições econômicas das partes envolvidas, bem como a natureza e a extensão do dano.

Dessa forma, a compensação não pode ser exagerada a ponto de traduzir enriquecimento ilícito e nem modica que se torne inexpressiva.

Conforme a lição de Caio Mário da Silva Pereira:

“A vítima de uma lesão a algum daqueles direitos sem cunho patrimonial efetivo, mas ofendida em um bem jurídico que em certos casos poder ser mesmo mais valioso do que o integrante de seu patrimônio deve receber uma soma que lhe compense a dor ou o sofrimento, a ser arbitrada pelo juiz, atendendo às circunstâncias de cada caso, e tendo em vista as posses do ofensor e a situação pessoal do ofendido. Nem tão grande que se converta em fonte de enriquecimento, nem tão pequena que se torne inexpressiva”.

(PEREIRA
,
Caio Mário da Silva.

Responsabilidade Civil
. Rio de Janeiro, n. 49, p. 67).

In casu
,considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado, e o caráter punitivo pedagógico da condenação, bem como
em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tenho que o valor de R$4.000,00 (quatro mil reais) se mostra suficiente para recompensar o apelante pelos danos morais por ela tolerado.

3. DISPOSITIVO.

Ante o exposto, conheço o recurso de apelação da
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, porém
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos.

É o voto.

Belém/PA,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 16/06/2023