Tribunal: TJPA
Processo: 0812531-13.2017.8.14.0006
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão julgador: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 10439 - Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2023-07-31

Ementa:
ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2023: _____/AGOSTO/2023. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL – N.º 0812531-13.2017.8.14.0006. COMARCA: ANANINDEUA/PA. AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA. ADVOGADO: ISAAC COSTA LÁZARO FILHO – OAB/PA 30.043. AGRAVADO: R.M.M. e ENIVALDO DIAS MONTEIRO. ADVOGADA: SAMARA TEIXEIRA NAVES – OAB/PA 14.435. RELATOR: DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. EMENTA AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. CUSTEIO INTEGRAL DOS TRATAMENTOS SOLICITADOS. DANO MATERIAL. RESPEITO A TABELA DE SERVIÇOS PRESTADOS PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTE DO C. STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. PRECEDENTE DO C. STJ. ASTREINTES. INEXISTÊNCIA DE DESCUMPRIMENTO NOS MOLDES DAS DETERMINAÇÕES DOS TRIBUNAIS SUPERIORES. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por UNANIMIDADE em CONHECER do recurso de Agravo Interno em Apelação Cível, e lhe NEGAR PROVIMENTO, para manter in totum os termos da decisão monocrática vergastada, nos termos da fundamentação, em consonância com o voto do relator. Turma Julgadora: Des. Constantino Augusto Guerreiro – Relator – Des. Leonardo de Noronha Tavares e Desª. Maria Filomena de Almeida Buarque – Desª. Margui Gaspar Bittencourt – Presidente. Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 26ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos sete (7) dias do mês de agosto (8) do ano de dois mil e vinte e três (2023). CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0812531-13.2017.8.14.0006

APELANTE: R. M. M., ENIVALDO DIAS MONTEIRO, HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, ENIVALDO DIAS MONTEIRO, R. M. M.

RELATOR(A):
Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

EMENTA

ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2023: _____/AGOSTO/2023.

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL – N.º 0812531-13.2017.8.14.0006.

COMARCA: ANANINDEUA/PA.

AGRAVANTE:
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA.

ADVOGADO:
ISAAC COSTA LÁZARO FILHO – OAB/PA 30.043
.

AGRAVADO:
R.M.M. e ENIVALDO DIAS MONTEIRO.

ADVOGADA:
SAMARA TEIXEIRA NAVES – OAB/PA 14.435.

RELATOR: DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. CUSTEIO INTEGRAL DOS TRATAMENTOS SOLICITADOS. DANO MATERIAL. RESPEITO A TABELA DE SERVIÇOS PRESTADOS PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTE DO C. STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. PRECEDENTE DO C. STJ. ASTREINTES. INEXISTÊNCIA DE DESCUMPRIMENTO NOS MOLDES DAS DETERMINAÇÕES DOS TRIBUNAIS SUPERIORES. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por
UNANIMIDADE
em
CONHECER
do recurso de Agravo Interno em Apelação Cível, e lhe
NEGAR PROVIMENTO
,

para manter
in totum
os termos da decisão monocrática vergastada,
nos termos da fundamentação
, em consonância com o voto do relator.

Turma Julgadora
: Des. Constantino Augusto Guerreiro –
Relator
– Des. Leonardo de Noronha Tavares e Desª. Maria Filomena de Almeida Buarque – Desª. Margui Gaspar Bittencourt –
Presidente.

Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 26ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos sete (7) dias do mês de agosto (8) do ano de dois mil e vinte e três (2023).

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO.

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL - N.º 0812531-13.2017.8.14.0006.

COMARCA: ANANINDEUA/PA.

AGRAVANTE:
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA.

ADVOGADO:
ISAAC COSTA LÁZARO FILHO – OAB/PA 30.043
.

AGRAVADO:
R.M.M. e ENIVALDO DIAS MONTEIRO.

ADVOGADA:
SAMARA TEIXEIRA NAVES – OAB/PA 14.435.

RELATOR: Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
.

R E L A T Ó R I O

Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
.

Trata-se de recurso de
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL
, interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, em razão do inconformismo com a decisão monocrática de
Id. 8378632 pag. 1/8,
prolatada por este Desembargador que
conheceu e deu parcial provimento ao recurso de apelação, no sentido de reformar em parte a sentença, para arbitrar os danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada autor.

Nas
razões recursais (Id. 8773364 pag. 1/10),
o recorrente aduz em sede de agravo interno que a decisão merece ser reformada, pois não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método, visto que que não há provas de que os métodos aplicados na rede credenciada seriam ineficientes ao caso do Autor, não sendo razoável obrigar a uma Operadora de Planos de Saúde que nunca negou assistência ao seu usuário a suportar um curso externo que nem mesmo é necessário.

Alega que, a legislação específica não obriga as operadoras de planos de saúde a disponibilizar aos seus consumidores todo e qualquer procedimento, mas apenas aqueles previstos em seu Rol de Procedimentos em Eventos de Saúde, desde que obedecidas as diretrizes ali contidas.

Sem contrarrazões
ao agravo interno conforme certidão da UPJ

de
Id. 9181859.

O Ministério Público se manifesta ao
Id. 15074951 pag. 1/6
, pelo conhecimento e improvimento do recurso de agravo interno.

A despeito dos argumentos da agravante, incabível a retratação da decisão monocrática.

É o relatório. Inclua-se o feito em pauta de julgamento do plenário virtual.

Belém/PA, 17 de julho de 2023.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador-Relator

VOTO

V O T O

Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
.

EMENTA:

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. CUSTEIO INTEGRAL DOS TRATAMENTOS SOLICITADOS. DANO MATERIAL. RESPEITO A TABELA DE SERVIÇOS PRESTADOS PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTE DO C. STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. PRECEDENTE DO C. STJ. ASTREINTES. INEXISTÊNCIA DE DESCUMPRIMENTO NOS MOLDES DAS DETERMINAÇÕES DOS TRIBUNAIS SUPERIORES. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Do juízo de admissibilidade, percebe-se o preenchimento dos requisitos, razão pela qual conheço do interno
.

Conforme relato, o recurso busca reformar a decisão monocrática, que
conheceu e deu parcial provimento ao recurso de apelação, no sentido de reformar em parte a sentença, para arbitrar os danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada autor.

Aduz o agravante, que não merece prosperar o entendimento monocrático esposado, pois, ao contrário do que prega parte da jurisprudência, os planos de saúde não estão obrigados, a prestar uma assistência integral e irrestrita a todas as necessidades do consumidor.

Ressalta que, uma vez que o Agravante evidenciou, que possuía e possui profissionais habilitados ao tratamento do CID do menor de acordo com o contrato firmado, não incorrera em nenhum ato desidioso com a saúde da parte promovente.

Apesar das alegações trazidas no interno pelo recorrente, informo que a matéria foi devidamente analisada como restou registrado na decisão monocrática in verbis:

“(...)

Pois bem, quanto ao recurso da ré destaco que a mesma aduziu que na época da solicitação do autor, o método ABA ainda não estava incluso no Rol da ANS, e por isso não tinha fornecimento obrigatório pelas operadoras do Plano de Saúde, motivo pelo qual sustenta que a negativa de tratamento dado na época foi correta.

Entretanto, no tocante aos serviços não fornecidos pela recorrente, a alegação da apelante de que os mesmos não estão previstos nos contratos está indo de encontro com o posicionamento da 3ª Turma do C. STJ, o qual me filio, que
firma o entendimento de que o rol é exemplificativo
.

Destaco que
este posicionamento já fundamentou Decisão Monocrática de minha relatoria prolatada no Agravo de Instrumento n. 0807633-67.2020.8/.14.0000, proferida em 09/04/2021, que se pautou em decisão do STJ publicada em 06/04/2021, segundo a qual “ Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta” (AgInt no AREsp 1707988/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021).

De ressaltar que na Decisão Monocrática ficou devidamente esclarecido que “este Relator não desconhece a divergência que se instalou no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, relativa caracterização do Rol da ANS como taxativo ou exemplificativo, divergência essa que provavelmente só se encerrará com o julgamento do REsp 1867027, pela Segunda Seção daquele Tribunal. TODAVIA, ENQUANTO NÃO SUPERADA A QUESTÃO, MANTENHO-ME FILIADO AO ENTENDIMENTO QUE PREVALECE PERANTE A TERCEIRA TURMA DO STJ, NO SENTINDO DE SER O ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO”. (AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0807633-67.2020.8.14.0000).

ESTE ENTENDIMENTO SE DÁ PELO FATO DE QUE UMA VEZ QUE O PLANO DE SAÚDE SE RESPONSABILIZA PELO TRATAMENTO DA MOLÉSTIA CONTRATUALMENTE COBERTA, O MESMO NÃO PODE RECUSAR O TRATAMENTO REQUERIDO PELO MÉDICO DESTA MOLÉSTIA.

Sobre a mesma problemática (rol dos procedimentos listados pela ANS), destaca-se outros precedentes do C. STJ, da 3ª Turma,
inclusive, mais recentes
, in verbis:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC.
NÃO OCORRÊNCIA. AUTOR PORTADOR DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA
. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PELO NÃO PROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. ART. 85, § 11, DO NCPC. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não há falar em omissão, falta de fundamentação ou negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o Tribunal estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas, apreciando a controvérsia posta nos autos.

3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

4. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

5. A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1931815/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/09/2021, DJe 23/09/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA.
AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura do medicamento cujo tratamento da doença esteja previsto contratualmente.

2.1. Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

3. Agravo interno improvido.

(AgInt no AgInt no AREsp 1729345/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021)

Portanto, constato que a recusa inicial em realizar aludido tratamento foi indevida, tendo o judiciário, após ser acionado, agido no sentido de determinar o fornecimento do aludido tratamento ao menor.

Ocorre que, no decorrer do processo, o rol da ANS foi atualizado, tendo acrescentado o método ABA, como meio exigível às operadoras de planos de saúde, junto a abordagens terapêuticas já inclusas.

Desta forma, o ressarcimento do tratamento, após a efetiva prestação do mesmo pela operadora de saúde, por meio de seus próprios profissionais, deverá respeitar a tabela da prestadora de assistência à saúde.

Neste sentido, destaco entendimento do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE PROVEU PARCIALMENTE O APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, é LÍCITA a cláusula que limita o valor do reembolso das despesas custeadas diretamente pelo beneficiário à tabela da prestadora de assistência à saúde, mesmo nos casos de urgência/emergência, inexistência de serviço credenciado ou recusa indevida de cobertura. Precedentes.

2. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no REsp 1561106 / RJ, Relator Ministro MARCO BUZZI, publicado no DJe 11/10/2019)

Entretanto, no tocante a abrangência geográfica, quanto a alegação de que não possui prestadores de saúde atuando no Estado de São Paulo, entendo que o caso dos autos traz uma situação de urgência, tendo em vista se tratar de um menor diagnosticado com TEA (Transtorno do Espectro Autista), cujo tratamento com profissionais habilitados é de suma importância para a vida do menor.

Nestes casos, destaco entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça, segundo o qual: “É possível a realização de procedimentos médicos em hospitais não credenciados ou fora da área de abrangência do plano,
apenas quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento, o que não restou demonstrado pelo autor, ora agravante, no caso concreto” (TJPA. AI N. 0800199-95.2018.8.14.0000. RELATORA DESA. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO. JULGADO EM 15/04/2019. 1 TURMA DE DIREITO PRIVADO. PUBLICADO EM 12/06/2019).

Neste mesmo sentido, transcrevo precedente do C. STJ, segundo o qual
"A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médicohospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (AgInt no AREsp 1574121/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021).

Aliado a este fato, também transcrevo outro precedente do C. STJ, in verbi: “O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção.
Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.
Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, mantém-se a aplicação, no particular, da Súmula 568/STJ”
(AgInt nos EDcl no AREsp 1576990/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020).

ASSIM, ancorado em entendimento do C. STJ, CONHEÇO e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso protocolizado pelo réu, somente para que o reembolso das despesas efetuadas com o beneficiário com a assistência à saúde ocorra no limite do que foi estabelecido contratualmente, após o efetivo ingresso do Método ABA do rol da ANS, sendo devido na íntegra o valor do tratamento realizado antes desta inclusão, devendo tais despesas serem averiguadas em sede de liquidação de sentença.

No tocante as apelações dos autores, quanto ao custeio integral dos tratamentos solicitados, bem como o ressarcimento a título de dano material, destaco que tal situação ficou devidamente esclarecida no momento da análise da apelação do réu, quando, ancorado em precedente do TJPA e do C. STJ, ficou esclarecido que em caso de urgência a prestadora de serviços de saúde deverá arcar com o tratamento, sendo o reembolso cabível nos limites estabelecidos no contrato, ficando para a fase de liquidação de sentença o arbitramento deste valor.

Entretanto, melhor sorte assiste aos autores quanto ao dano moral. Isto porque, da análise dos documentos acostados aos autos, constata-se que a ré aduziu inicialmente que não iria arcar com o tratamento requerido, tendo informado na própria peça recursal que não estava obrigada a fornecer o tratamento requerido pelo autor.

Desta forma, entendo que a negativa de tratamento é capaz de gerar o dano moral, conforme entendimento do Tribunal da Cidadania, segundo o qual
"A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes"
(AgInt no AREsp 1673949/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2021, DJe 14/12/2021).

Neste mesmo sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO
. SÚMULA 568/STJ.

1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

2. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedente

3. Agravo interno desprovido.

(
AgInt no REsp 1923468/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 15/12/2021)

Desta forma, ante a constatação dos danos morais, arbitro os mesmos no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), para cada autor.

Por derradeiro, no tocante as astreintes, da análise dos autos, após a concessão liminar no juízo a quem, entendo que a ré estava cumprindo com o determinado. Ocorre que o autor informou que o tratamento do menor teria que ser realizado em São Paulo, momento em que a ré aduziu que não tinha prestadores de serviços naquela região.

Desta forma, entendo pela aplicação do entendimento do C. STJ já mencionado em alhures, segundo o qual “O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção.
NESSES CONTORNOS, A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO TEM O DEVER DE REEMBOLSAR OS VALORES NOS LIMITES DO QUE FOI ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores
. Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, mantém-se a aplicação, no particular, da Súmula 568/STJ”
(AgInt nos EDcl no AREsp 1576990/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020).

Desta forma, eventual valor devido deverá ser verificado em sede de liquidação de sentença, conforme já exposto anteriormente.

(...)

No caso dos autos, destaco recente entendimento do C. STJ.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.

1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.

2. A Corte de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao agravar sua aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado. Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.021.395/RN, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 14/6/2023.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES.

1. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo.

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. Na hipótese, inviável a análise de violação de dispositivos de lei não prequestionados na origem, apesar da interposição de embargos declaratórios. Súmula nº 211/STJ.

4. A admissão de prequestionamento ficto em recurso especial, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, exige que no mesmo recurso seja reconhecida a existência de violação do art. 1.022 do CPC/2015, o que não é o caso dos autos.

5. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.

6. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

7. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).

8. Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

9 . Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.963.078/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 8/5/2023.)

Neste contexto, os fundamentos do agravo interno não se legitimam a alterar a decisão monocrática.

ASSIM
, pelos fundamentos expostos acima,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao agravo interno
, para manter integralmente a decisão monocrática de
Id.
8378632 pag. 1/8
.

É como voto.

Belém/PA, 7 de agosto de 2023.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

Belém, 16/08/2023