Tribunal: TJPA
Processo: 0815195-63.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2023-12-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DO MEDICAMENTO OMALIZUMABE (XOLAIR) 300 MG. APELADA PORTADORA DE UCE (URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA), CID L509. MEDICAMENTO SOLICITADO POR PROFISSIONAL CAPACITADO. REGISTRADO PELA ANVISA. PREVISTO NO ROL DA ANS. ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA E CUSTEIO DE TRATAMENTO. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. LEI 14.454. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I- O fármaco em comento além de ser necessário para o tratamento da apelada, sendo ele registrado pela ANVISA garantidor de uma sobrevida, a agência Nacional de Saúde Suplementar incluiu referido medicamento no Rol de Procedimentos, possuindo deste modo, cobertura obrigatória pelos planos de saúde. II- É possível verificar que o medicamento em comento é indicado para doença que acomete a apelada, sendo prescrito por médico especializado e que acompanha a beneficiária do plano de saúde. III-RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0815195-63.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: SILVIA THATIANE MEDEIROS CARDOSO

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL
.
PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DO MEDICAMENTO
OMALIZUMABE (XOLAIR) 300 MG
. APELADA PORTADORA DE
UCE
(URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA), CID L509.
MEDICAMENTO
SOLICITADO POR PROFISSIONAL CAPACITADO. REGISTRADO PELA ANVISA.

PREVISTO NO
ROL DA ANS.
ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA E CUSTEIO DE TRATAMENTO
.
ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS.

LEI 14.454
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I-
O fármaco em comento além de ser necessário para o tratamento da apelada, sendo ele registrado pela ANVISA garantidor de uma sobrevida, a agência Nacional de Saúde Suplementar incluiu referido medicamento no Rol de Procedimentos, possuindo deste modo, cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
II-
É possível verificar que o medicamento em comento é indicado para doença que acomete a apelada, sendo prescrito por médico especializado e que acompanha a beneficiária do plano de saúde.
III
-RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposto por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO
, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA

ajuizada por
SILVIA THATIANE MEDEIROS CARDOSO
.

Versa a inicial que a autora é beneficiária do plano de saúde da ré, sendo portadora de neoplasia maligna, conforme documento em anexo. Sustenta que apresenta quadro de
UCE (urticária crônica espontânea), CID L509, necessitando fazer uso contínuo de medicamentos anti-histamínicos e corticoides com doses muito elevadas.

Afirma que
o tratamento atualmente utilizado não está sendo suficiente para suportar as crises respiratórias diárias, havendo evolução do quadro de UCE apresentado, motivo pelo qual a médica responsável pelo seu tratamento, prescreveu a utilização de medicamento imunobiológico para o controle das crises respiratórias, chamado Omalizumabe (Xolair), o qual possui ação anti IGE, a fim de que sejam utilizadas 2 ampolas de 150mg a serem aplicadas mensalmente durante 6 (seis) meses, conforme receita médica.

Todavia, a ré negou a solicitação, em razão da inadequação do pedido às diretrizes da Resolução Normativa 428/2017, motivo pelo qual requereu a autora a condenação da ré ao custeio do medicamento prescrito.

O magistrado deferiu o pedido de tutela.

Contestação ID
Num.
15096455
.

Manifestação à Contestação ID Num.
15096463
.

Ao sentenciar o feito o magistrado assim dispôs:

“Julgo procedente a pretensão inicial, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, a fim de que a Ré forneça o medicamento ‘Omalizumabe (Xolair) – dose de 300 mg via subcutânea ( 2 doses de 150 mg – via subcutânea por mês – por 6 meses), conforme mencionado no relatório médico acostado aos autos. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência (art. 86, parágrafo único do CPC), estes que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, o que faço com fundamento no art. 85, §2º, do CPC
.”

Inconformada com a decisão,
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO
interpôs o presente recurso
,
alegando

que o medicamento não está inserido no rol da ANS, e que referido rol é taxativo. Sustenta que a lei possibilita casos excepcionais para garantia de autorização de procedimentos que não constem no referido rol, aplicando-se alguns requisitos, sendo um deles a

inequívoca comprovação de eficácia e evidência científica do procedimento, o que não vem a ser o caso dos autos.

Sustenta que que o medicamento OMALIZUMABE (XOLAIR) 300 MG se trata de um medicamento biológico que é desenvolvido para atingir moléculas específicas do sistema imunológico, de modo que seu “manuseio” é considerado como terapia imunobiológica endovenosa, o qual possui cobertura pelos planos regulamentados apenas em determinadas apenas quando comprovadamente, tiveram resultados positivos com a realização da terapia, sendo, portanto, eficaz a terapia para com a patologia, o que também não vem a ser o caso dos autos, pois a patologia que, infelizmente, acomete a parte adversa não está enquadrada na referida Diretriz de Utilização nº 65, exatamente por não ter comprovação de eficácia par tratamento da mesma.

Desse modo, requer que o recurso seja conhecido e provido, para reformar a sentença atacada, julgando improcedente o pedido da inicial e exclusão de condenação do ônus de sucumbência,

Contrarrazões ID
Num.
15096482
.

É o relatório. Peço julgamento no plenário Virtual.

Belém,

de

2023.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

VOTO:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Analisando detidamente os autos verifico que
restou comprovado que a apelada é beneficiária do plano de saúde da apelante, sendo portadora de
quadro de
UCE (urticária crônica espontânea), CID L509
,

com necessidade de
utilização do medicamento
OMALIZUMABE (XOLAIR) 300 MG, este
solicitado pelo profissional que acompanha a autora/apelada.

Com efeito,
importante destacar que a parte apelante afirma que não está obrigada a fornecer o medicamento acima referenciado, aduzindo para tanto que este não se encontra no rol da ANS. Todavia, entende esta magistrada que o fármaco em comento além de ser necessário para o tratamento da apelada, sendo ele registrado pela ANVISA garantidor de uma sobrevida, a agência Nacional de Saúde Suplementar incluiu referido medicamento no Rol de Procedimentos, possuindo deste modo, cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Outrossim, é possível verificar que o medicamento em comento é indicado para doença que acomete a apelada, sendo prescrito por medico especializado e que acompanha a beneficiária do plano de saúde.

Por fim, necessário atentar para a questão acerca do rol taxativo da ANS, que para tanto foi superada por meio da
com a publicação da
Lei 14.454
no
Diário Oficial da União,
de modo
a operadora de plano de saúde não pode utilizar tal argumento como óbice para fornecer o medicamento em questão, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PARA QUE A RÉ PROVIDENCIE O CUSTEIO DO TRATAMENTO DO QUAL O AUTOR NECESSITA. TRATAMENTO PARA AUTISMO. INSURGÊNCIA DA REQUERIDA. REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC, NÃO DEMONSTRADOS
. Autor possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão da patologia que o acomete. Relatório médico que descreve precisamente o quadro do autor e evidencia a necessidade do tratamento prescrito, sob pena de comprometimento de sua saúde. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão cobertos.
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o Acórdão. Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais
.
Agravo não provido.(TJ/SP – AI 2069959-58.2022.8.26.0000. Rel. Edson Luiz de Queiroz. 9ª Câmara de Direito Privado. Julgado em 21/06/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. AVASTIN. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A JUNTA MÉDICA DA UNIMED. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ASSISTE À PACIENTE. TRATAMENTO OFF LABEL. PRECEDENTES DO STJ FAVORÁVEIS AO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. A matéria diz respeito à negativa do plano de saúde em fornecer fármaco (AVASTIN) indicado ao tratamento da doença acometida pela Agravada, ante a justificativa de que seu uso estaria em desacordo com a bula (off label). 2. Foi demonstrada a utilidade do medicamento por meio de laudo médico, sendo coerente acolher a indicação do profissional que assiste à paciente por ser melhor conhecedor da patologia devido ter contato direto com a enferma, acompanhando a evolução da doença. Por isso, acredita-se que ele é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao tratamento específico. 3. Outrossim, a Unimed, em nenhum momento, alegou inexistir cobertura da doença enfrentada pela Recorrida, não sendo, então, justificável a recusa ao tratamento prescrito pelo médico responsável. 4. O uso off label do AVASTIN foi mat&(10853735, 10853735, Rel. RICARDO FERREIRA NUNES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-08-23, Publicado em 2022-08-30)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – RECUSA DO PLANODE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO OMALIZUMABE– RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC –COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO A QUE SE NEGA PROVIMENTO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA. (9918339, 9918339, Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-06-06, Publicado em 2022-06-14)

Assim, considerando que o medicamento se encontra reconhecido pela ANVISA, estando no Rol da ANS, foi prescrito por profissional capacitado, para o tratamento da doença que comete a apelada, conheço do recurso, porém nego-lhe provimento, para manter na íntegra a decisão atacada.

Belém,

de

2023.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 18/12/2023