Tribunal: TJPA
Processo: 0806805-66.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-08-07

Ementa:
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/ PEDIDO DE LIMINAR. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CORREÇÃO DE MAXILA POR MEIO DE SUA ENUCLEAÇÃO E RECONSTRUÇÃO ASSOCIADO A ENXERTIA ÓSSEA. ALEGAÇÃO DA REQUERIDA DE PREPONDERÂNCIA DA DECISÃO DA JUNTA MÉDICA/ODONTOLÓGICA EM FACE DA PRESCRIÇÃO DO CIRURGIÃO ASSISTENTE. INADMISSIBILIDADE. ATRIBUIÇÃO DO PROFISSIONAL QUE FAZ O ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE, EX VI DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTE SODALÍCIO PARAENSE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 12, IV, DA LEI 9.656/98. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. AUSÊNCIA DE FATO NOVO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 27ª Sessão Ordinária de 2023, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pela Excelentíssima Sra. Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT. Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Desa. MARGUI GASPAR BITTENCOURT e Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0806805-66.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. M. C. S.

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/ PEDIDO DE LIMINAR. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CORREÇÃO DE MAXILA POR MEIO DE SUA ENUCLEAÇÃO E RECONSTRUÇÃO ASSOCIADO A ENXERTIA ÓSSEA. ALEGAÇÃO DA REQUERIDA DE PREPONDERÂNCIA DA DECISÃO DA JUNTA MÉDICA/ODONTOLÓGICA EM FACE DA PRESCRIÇÃO DO CIRURGIÃO ASSISTENTE. INADMISSIBILIDADE. ATRIBUIÇÃO DO PROFISSIONAL QUE FAZ O ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE,
EX VI
DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTE SODALÍCIO PARAENSE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 12, IV, DA LEI 9.656/98. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. AUSÊNCIA DE FATO NOVO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 27ª Sessão Ordinária de 2023, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pela Excelentíssima Sra. Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT.

Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Desa. MARGUI GASPAR BITTENCOURT e Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806805-66.2023.8.14.0000

ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 2ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: P. M. C. S., representado por sua genitora, PATRICIA MELO CARDOSO

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão monocrática de ID Num. 14000650, que negou provimento ao recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto contra P. M. C. S., representado por sua genitora, PATRICIA MELO CARDOSO,
cuja ementa transcrevo:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/ PEDIDO DE LIMINAR. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CORREÇÃO DE MAXILA POR MEIO DA ENUCLEAÇÃO E RECONSTRUÇÃO DA MAXILA ASSOCIADO A ENXERTIA ÓSSEA. ALEGAÇÃO DA REQUERIDA DE PREPONDERÂNCIA DA DECISÃO DA JUNTA MÉDICA/ODONTOLÓGICA

EM FACE DA PRESCRIÇÃO DO CIRURGIÃO ASSISTENTE. INADMISSIBILIDADE. ATRIBUIÇÃO DO PROFISSIONAL QUE FAZ O ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE, EX VI DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTE SODALÍCIO PARAENSE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 12, IV, DA LEI 9.656/98. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Operadora de plano de saúde que alega preponderância do que restou decidido pela junta médica/odontológica em face da recomendação do cirurgião assistente.

2. Prevalência da prescrição do profissional que acompanha o paciente, no caso, o cirurgião bucomaxilofacial.

3. Agravo de Instrumento conhecido e improvido.

Na origem
,
narram os autos que o autor, menor impúbere, atualmente com 11 (onze) anos é beneficiário do plano de saúde agravante e que iniciou tratamento odontológico com o Dr. Wilker Morett C. Freitas (CRO/PA 5581/PA), cirurgião especialista em cirurgia bucomaxilofacial.

Aduz que após avaliações clínicas, planejamento de tratamento e diagnóstico de Cistos Odontogênicos de Desenvolvimento (CID-10: K09.0), foi constatada a necessidade de “
cirurgia para correção de maxila através da enucleação e reconstrução da maxila associado a enxertia óssea nos
gaps
cirúrgicos criados pelas osteotomias
, para assim garantir a função mastigatória do paciente”.

Alega ter a Requerida apresentado
divergência assistencial e composição de junta médica ou odontológica
, afirmando que:

[...] Após análise da documentação apresentada, o(a) Médico(a)/Cirugiã(o)-dentista auditor(a) desta operadora, discordou do(s) procedimento(s) e/ou medicamento(s) e/ou OPME(s) solicitado(s).

Parecer do(a) auditor(a):

Solicitamos a instauração de junta médica/odontológica pela inconformidade dos procedimentos e materiais requisitados pelo profissional assistente,
com finalidade de atendimento ao quadro apresentado pelo cliente
, evidenciado nos exames e laudos anexos ao processo. Trata-se de exodontia de canino incluso em região palatina e
excisão
de seu respectivo cisto dentígero formado pelo irrompimento do referido dente.

Em função da discordância entre os profissionais, será necessária a realização de uma Junta Médica ou Odontológica1 para decidir sobre o seu caso. O(A) seu(ua) Médico(a)/Cirurgiã(o)- dentista já foi informado sobre a divergência e deverá indicar, dentre os quatro nomes abaixo sugeridos, um terceiro profissional para opinar sobre o caso (profissional desempatador(a)). Os profissionais sugeridos foram: [...] –
ID Num. 78992343
– autos de origem nº 0874262-22.2022.8.14.0301.

Sustenta ter o laudo da Tomografia Computadorizada da Face (
ID Num. 78992338, Pág. 1/5
– autos no 1º grau) evidenciado que há clara demonstração da destruição óssea ocasionada pelo cisto na maxila, quase chegando a romper as duas corticais ósseas.

Salienta que pela demora do atendimento do paciente e em virtude de o tumor - que está em crescimento constante - romper a cortical óssea vestibular, o tratamento tende a ser mais agressivo, chegando a atrair, em alguns casos, um risco de somente ser sanada a deformidade com cirurgias ainda maiores, como a remoção de enxerto ósseo da crista ilíaca do paciente.

A partir disso, o Autor buscou imediatamente a operadora de saúde Ré para agilizar a realização da cirurgia, tendo-lhe sido negado o prosseguimento do tratamento.

Diante disso, requereu, a título de tutela provisória de urgência, a imediata determinação à Requerida, ora Agravante, de que esta custeasse o centro cirúrgico, a respectiva internação hospitalar, os honorários do(a) anestesista requisitado(a) e os materiais necessários para a realização da cirurgia, cfe. conforme solicitado no procedimento prescrito pelo profissional assistente.

O Juízo
a quo
deferiu o pedido
in limine
, da seguinte forma (
ID Num. 89744038
- autos de origem):

“(...) Assim sendo, DEFIRO o pedido de tutela provisória, para que para que a ré custeie o centro cirúrgico, com a respectiva internação hospitalar, honorários do (a) anestesista e materiais necessários para a realização da cirurgia, com fulcro no art. 300 do CPC. Em caso de descumprimento, arbitro multa diária no valor de R$ 500,00 até o limite de R$ 50.000,00.

Deixo de designar, prima facie, a audiência de conciliação, prevista no art. 334 do Código de Processo Civil, máxime, em razão de limitações materiais e humanas, a realização da referida audiência ocorreria em considerável lapso temporal, contrariando a celeridade processual sufragada no art. 5º, LXXVIII, da Constituição Federal. (...)”

Inconformada, a Agravante interpôs o presente Agravo de Instrumento sustentando o não preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela provisória de urgência.

Destaca que o médico auditor entendeu pelo indeferimento do procedimento requerido e que, assim, em virtude da divergência ocorrida entre o médico assistente e o médico auditor, foi instaurada junta médica, nos termos do que determina a Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde – ANS, sendo indicado profissional médico desempatador, o Dr. Rudiney Jeferson Daruge - CRM 98898/SP - CRO 34711/SP, que, ao analisar o prontuário do paciente, emitiu parecer favorável à operadora (
ID Num. 13884236
).

Assevera ter identificado que o procedimento requisitado pelo médico-assistente não era indicado ao quadro clínico que o paciente apresenta, o que denotaria divergência técnica significativa a permitir a reforma do
decisum
hostilizado, sendo indeferida a liminar.

Ao final, requereu a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso.

Juntou documentos.

Sobreveio a Decisão Monocrática de minha lavra, ao ID Num. 14000650, que negou provimento ao recurso.

Inconformada, a agravante UNIMED BELÉM interpôs Agravo Interno de ID Num 14508665 dizendo não haver negado cobertura ao procedimento requerido pelo agravado, contudo, em razão de divergência técnica profissional convocou junta médica a qual deu parecer favorável à agravante.

Alega a taxatividade do rol da ANS e a ausência de obrigação de cobertura para procedimentos não previstos, salientando estar procedendo conforme a respectiva legislação.

Diz que a atuação dos médicos cooperados, assim como da própria operadora do plano de saúde, são condicionadas às normas regulamentadoras, disposta explicitamente, não cabendo ao judiciário inovar na ordem jurídica, pelo que merece reforma a decisão, por atentar contra o princípio da legalidade, inscrito no artigo 5º, II, da Constituição Federal.

Destaca que a relação contratual da agravante difere do empreendido pelo SUS, pelo que o procedimento requerido pelo autor não tem previsão no contrato para seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura de tratamento.

Aduz a inexistência dos requisitos para a tutela provisória concedida, a ausência dos requisitos autorizadores e o perigo de multiplicação de demandas. Requer que o recurso seja conhecido e provido.

Contrarrazões do agravado ao ID 14642040.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso.

Cinge-se a controvérsia à possibilidade de autorização/realização e custeio do procedimento
“cirurgia para correção de maxila através da enucleação e reconstrução da maxila associado a enxertia óssea nos
gaps
cirúrgicos criados pelas osteotomias”
pela operadora do Plano de Saúde UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em favor do Autor/Agravado, tendo sido este diagnosticado com
Cistos Odontogênicos de Desenvolvimento (CID-10: K09.0)
.

Em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno interposto, resta evidenciado, das razões recursais apresentadas, que a parte Agravante não trouxe nenhum argumento novo capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve esta ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Assim, não assiste razão ao recorrente.

Explico.

A Agravante sustenta que a autorização para a realização do procedimento cirúrgico foi negada, pois a junta médica por ela convocada discordou do procedimento prescrito e dos materiais solicitados pelo cirurgião bucomaxilofacial assistente.

De plano, conclui-se que não assiste à Agravante, por não ter preenchido os requisitos do art. 300, do CPC. Explico.

Segundo o art. 300, os requisitos legais para o deferimento da tutela de urgência são a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Da análise dos autos principais, verifico que foi solicitado em favor do Agravado/Autor, pelo profissional competente, o referido procedimento, para fins de tratamento da saúde do paciente, para assim garantir sua função mastigatória e evitar o agravamento de seu quadro clínico, de maneira geral.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988, a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Compulsando os autos, entendo estar demonstrado que o Agravado necessita do procedimento acima citado, nos termos do laudo médico (
ID Num. 78992340

– autos de origem nº 0874262-22.2022.8.14.0301) e dos exames de Raio-X e tomografia e respectivos laudos (
IDs 78990737 a 78992338
), bem como está demonstrada a negativa do plano de saúde em fornecer o autorizar/realizar o procedimento devido (
ID Num. 78992343
).

Com efeito, observa-se que o Juízo
a quo
agiu de forma acertada, uma vez que os requisitos para o deferimento da tutela antecipada estão plenamente caracterizados, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para o recorrido.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é
consumerista
, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC:

SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Repise-se que a operadora do plano de saúde recorreu a esta instância, sob o fundamento de que a autorização para a realização do procedimento cirúrgico foi negada, pois a junta médica por ela convocada discordou do procedimento prescrito e dos materiais solicitados pelo odontólogo assistente.

Todavia, da leitura do laudo elaborado pelo cirurgião bucomaxilofacial assistente extrai-se não se tratar de procedimento apenas estético. Isso porque o referido laudo informa que a paciente apresenta dificuldades mastigatórias e dores na maxila, com aumento de volume na face, tendo sido identificada a presença de de cisto dentígero, sendo recomendada cirurgia para remoção do tumor e reconstrução do maxilar.

Releva notar, outrossim, que a realização de cirurgias bucomaxilofaciais se encontra entre o rol de procedimentos com cobertura obrigatória, previstos na Súmula Normativa n. 11, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como segue:

1. A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei nº 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;

2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;

3. A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei nº 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico.

4. A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes.

Veja-se também que a tese de que a Resolução nº 424/2017-ANS legitimaria a sua recusa em fornecer o tratamento vindicado na origem não encontra eco na remansosa jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual não é dado às operadoras de planos de saúde se imiscuir no diagnóstico e tratamento prescrito pelo profissional que já faz o acompanhamento médico do paciente, a teor dos arestos a seguir:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA.TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação cominatória. 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3.
Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta"
(REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 12/05/2021)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CARCINOMA. TRATAMENTO DE TUMORES METACRÔNICOS. MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado
. Incidência da Súmula nº 568 do STJ. 3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1819953/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2.
A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar"
(AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe de 24/9/2019). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1904349/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 09/06/2021)

Corroboram, nesse sentido, os precedentes desta Corte de Justiça, que ora merecem transcrição:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO EXAME DE ASSINATURA GENÉTICA MAMMAPRINT/SYMPHONY (CONJUNTO DE TESTES GENÔMICOS). EXAME NECESSÁRIO PARA DIRECIONAR TRATAMENTO DE CÂNCER. EXCLUSÃO DE COBERTURA ILEGAL. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL Desprovido. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato. 2. Considerando que as declarações médicas Num. 4060553 - Pág 01 são no sentido de que a realização do exame é imprescindível para o exato diagnóstico da doença e definição do tratamento adequado a ser realizado, inexiste impedimento para a cobertura pelo plano. 3.
Não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do médico especialista que acompanha o participante a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorreu no caso dos autos, o que torna a negativa ilegal
. 4.Ausente qualquer inovação na situação fática-jurídica constante da decisão.

(7345472, 7345472, Rel.
MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-11-22, Publicado em 2021-12-01)

DIREITO CIVIL.AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICO DO PLANO DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1- É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento médico prescrito para o adequado tratamento do segurado. Precedentes do STJ. 2-
Havendo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do Plano de Saúde, deve-se acolher a indicação do médico do paciente, que melhor conhece a patologia e acompanha a evolução da doença, portanto habilitado para a prescrição dos meios/procedimentos adequados ao tratamento do segurado
. 3- Recurso conhecido e desprovido.

(7120530, 7120530, Rel.
LEONARDO DE NORONHA TAVARES
, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-11-08, Publicado em 2021-11- 17)

Assim, não cabe à Ré/Agravante escolher como o tratamento será oferecido, haja vista a própria natureza do contrato, cujo fim precípuo é zelar pela incolumidade física do beneficiário.

Ora, a operadora-Ré, por meio do documento juntado ao
ID Num. 13884236
, indeferiu o pedido formulado administrativamente, sob o fundamento de que não há possibilidade de validação do procedimento, uma vez que a decisão da Junta foi contrária à sua solicitação.

Veja-se que o artigo 1º, da Lei nº 9.656/98 que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim dispõe:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

No mesmo sentido, impõe-se destacar a Resolução Nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que regulamenta o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a qual assim dispõe:

CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Seção I

Do Objeto

Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998.

§1º Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade – PAC, constituído pelos procedimentos assim identificados no Anexo I desta Resolução Normativa, que podem ser objeto de cobertura parcial temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o disposto em Resolução específica.

§2º A cobertura assistencial estabelecida por esta Resolução Normativa e seus anexos será obrigatória independente da circunstância e do local de ocorrência do evento que ensejar o atendimento, respeitadas as segmentações, a área de atuação e de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora, os prazos de carência e a cobertura parcial temporária – CPT.

(...)

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

§ 2º Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando à adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia nº 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1950, de 10 de junho de 2010.

§ 3º Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6º, §1º, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado.

(...)

Art. 14.
Nos contratos de planos individuais ou familiares, coletivos por adesão e coletivos empresariais, é obrigatória a cobertura dos procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e seus Anexos
, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho.

§ 1º Para fins de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, entende-se como cobertura relacionada com a saúde ocupacional, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de doenças relacionadas ao processo de trabalho listadas pelo Ministério da Saúde na Portaria 1.339 MS/GM, de 18 de novembro de 1999.

§ 2º Salvo disposição contratual em contrário, exclui-se da cobertura obrigatória a ser garantida pelas operadoras a realização dos exames médicos admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissionais.

Art. 15. Os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, contemplados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais asseguram igualmente a cobertura de sua remoção, bem como de sua manutenção ou substituição, quando necessário, conforme indicação do profissional assistente, na forma do art. 6, § 1º.

Portanto, está fundada na lei a responsabilidade da operadora-Ré/Agravante em fornecer o atendimento médico-hospitalar e o tratamento, assim como os atos necessários a este último a ao diagnóstico, razão por que não há como sustentar a justificativa da Agravante no sentido de que não há possibilidade de validação do procedimento.

Destaco que o cirurgião bucomaxilofacial que iniciou o tratamento odontológico da parte autora, por acompanhar o paciente desde o início de seu problema, é quem - ao menos em tese - tem as melhores condições de indicar o tratamento mais adequado, não podendo o direito constitucional à saúde ser limitado a uma simples tabela ou protocolo.

Neste sentido:

Ementa: Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Autora portadora de algia facial intensa, decorrente de assimetria facial, que lhe compromete a respiração e lhe causa fortes dores de cabeça. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. Abusividade manifesta. Seguradora que alega necessidade de realização de junta médica.
Prevalência da prescrição médica
. Dano moral configurado. Precedentes do STJ e desta Corte. Sentença confirmada. Apelação não provida. TJ-SP - Apelação APL 00142470220138260011 SP 0014247-02.2013.8.26.0011 (TJ-SP) Data de publicação: 22/10/2014

Ementa: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de fornecimento de medicamento quimioterápico (nivolumab) indicado para o controle da doença a que acometido o autor, diagnosticado, em 2013, com câncer de pulmão – Prescrição médica – Negativa de custeio por parte da ré, após realização de junta médica, ao argumento de que o tratamento seria ineficaz e de natureza experimental –
Embora seja possível a regulação por junta médica para o fim de se evitar conduta de má-fé ou fraudulenta por parte do usuário e do prestador de serviço, é certo que, ausentes indícios neste sentido, prevalece a conduta indicada pelo médico responsável, sob pena de se permitir que a operadora defina unilateralmente o tratamento do paciente
– Abusividade da conduta – Súmulas nº 95 e 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Direito do autor ao fornecimento enquanto perdurar a necessidade – Sentença de procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. TJ-SP - 10025270920168260369 SP 1002527-09.2016.8.26.0369 (TJ-SP) Data de publicação: 11/09/2017

Sopesando as circunstâncias do caso concreto, concluo que se deve privilegiar o tratamento pelo médico que acompanha o paciente, sobretudo porque diante da importância do direito à vida, deve-se privilegiar a solução menos gravosa, qual seja, o custeio do tratamento pela seguradora.

Neste sentido, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não há razões plausíveis para a reforma do
decisum
, não podendo o Agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada, devendo providenciar o atendimento correspondente a situação do recorrido envolvida no presente caso.

Para além disso, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 12, inciso IV, ampliação de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo a exigência mínima, quando incluir
atendimento odontológico
, caso dos autos. Assim prevê o dispositivo:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

IV - quando incluir atendimento odontológico:

a)

cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;

b)

cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;

c)

cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

Destaca-se, ainda, que a Resolução Normativa nº 465, de 24/02/2021, da ANS estabelece, textualmente, em seu art. 19, a cobertura do procedimento pretendido pelo consumidor. Confira-se:

Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e,
devendo garantir cobertura para
:

(...)

VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;

IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar,
com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e”

Assim, carece de razoabilidade obrigar a parte autora a continuar a suportar dores e limitações, com a suspensão dos efeitos da liminar, a fim de comprovar a tese da operadora de que a manifestação da junta médica/odontológica deve prevalecer diante da recomendação do cirurgião que assiste o paciente.

Nesse sentido, o seguinte aresto jurisprudencial, referente a processo que contemplava o mesmo procedimento versado nos presentes autos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA
.
Negativa de autorização pela seguradora ao argumento de que a junta médica por ela convocada discorda do diagnóstico, do procedimento e dos materiais solicitados
. Paciente portadora de deformidade dentofacial com padrão facial do tipo II, hipocrescimento maxilar ântero-posterior e especialmente vertical, oclusão classe I de Angle após compensação ortodôntica instável, com discrepância transversa entre arcos superior e inferior, além de assimetria facial.
Laudo elaborado pelo cirurgião buco-maxilo assistente, que atesta a necessidade de procedimento cirúrgico de osteoplastia para prognatismo, vez que a autora, ora agravada, apresenta dificuldades mastigatórias
, de fonação e grande dificuldade respiratória, em função de menor espaço para passagem de ar em vias aéreas, além de queixas álgicas, sendo indicada cirurgia ortognática.
Cirurgia buco-maxilo-facial que se encontra no rol de procedimentos com cobertura obrigatória, enunciados pela Súmula Normativa nº 11 e pela Resolução Normativa nº 465, ambas da Agência Nacional de Saúde, não se tratando de mero procedimento odontológico estético
.
Não obstante a possibilidade de formação de junta médica, quando existe divergência entre o plano de saúde e o médico assistente, cabe a este, profissional habilitado e responsável pelo tratamento, a escolha do melhor procedimento e do material adequado
. Aplicação da súmula nº 211, deste TJRJ. Diante da própria finalidade do contrato de seguro de saúde, a jurisprudência do STJ há muito se firmou no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura "a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato" (AgInt no AREsp 484.391/RJ, julgado em 06/10/2016). Desprovimento do recurso.

(TJ-RJ - AI: 00834260720208190000, Relator: Des(a). DENISE LEVY TREDLER, Data de Julgamento: 26/10/2021, VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/11/2021)

No mesmo sentido, os seguintes julgados:

0043408-07.2021.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO - Des (a). JAIME DIAS PINHEIRO FILHO - Julgamento: 29/07/2021 - DÉCIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE INDEFERIU O PLEITO DE CONCESSÃO DA TUTELA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA QUE VISAVA A CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ SEJA COMPELIDA A AUTORIZAR A CIRURGIA SOLICITADA, CUSTEANDO TODOS OS MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO DO AUTOR, ARCANDO, AINDA, COM TODAS AS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES DECORRENTES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO.
IRRESIGNAÇÃO DO DEMANDANTE QUE MERECE PROSPERAR, POIS A INDICAÇÃO DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL AO CONTRÁRIO DO ALEGADO TEM COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE, HAJA VISTA SER CIRURGIA QUE SE ENCONTRA PREVISTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS COM COBERTURA OBRIGATÓRIA, ENUNCIADOS PELA SÚMULA NORMATIVA Nº 11 E PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 338, AMBOS DA ANS. DE SORTE QUE, SE ENCONTRAM PRESENTES OS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC, MORMENTE A PROBABILIDADE DO DIREITO INVOCADO. DECISÃO TERATOLÓGICA QUE SE REFORMA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARA DETERMINAR QUE A RÉ AUTORIZE NO PRAZO DE 72H A INTERNAÇÃO DO AUTOR, SOB PENA DE MULTA ÚNICA FIXADA EM R$ 20.000,00.

0043692-15.2021.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO - Des (a). EDUARDO GUSMAO ALVES DE BRITO NETO - Julgamento: 26/08/2021 -DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

Agravo de Instrumento. Direito do Consumidor. Plano de saúde. Paciente portadora de hérnia de disco cervical incapacitante que necessita de cirurgia. Autorização negada. Antecipação de Tutela. Concessão. Manutenção. 1Negativa de autorização pela seguradora ao argumento de que a junta médica por ela convocada discorda do diagnóstico, do procedimento e dos materiais que não se sustenta. 2
- Diante da própria finalidade do contrato de seguro de saúde, a jurisprudência do STJ há muito se firmou no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato ( AgInt no AREsp 484.391/RJ , julgado em 06/10/2016). 3- Divergência quanto à técnica e ao material a serem empregados. Ao médico, profissional habilitado e responsável pelo tratamento, incumbe a escolha do melhor procedimento e do material adequado. Verbete 211 da Súmula do TJ/RJ.
4- Desprovimento do recurso.

Registre-se, por fim, que o risco para a Agravante é meramente econômico, enquanto para a Agravada, está na sua saúde, caracterizando o
periculum in mora
inverso, na medida em que a suspensão dos efeitos da decisão recorrida poderá acarretar grave lesão à parte Autora.

Assim, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não há razões plausíveis para a reforma do
decisum
(
ID Num. 89744038

- autos de origem), não podendo a Agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada, devendo assim, autorizar e custear à Autora/Agravada, no prazo fixado pelo juízo
a quo
, a realização do procedimento de “
cirurgia para correção de maxila através da enucleação e reconstrução da maxila associado a enxertia óssea nos
gaps
cirúrgicos criados pelas osteotomias
”, conforme solicitação e laudo elaborado pelo profissional que prestou assistência ao recorrido.

Portanto, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação resta presente em favor do paciente, ora Agravado, uma vez que o caso em tela se trata de questão de saúde e, caso não haja o deferimento da tutela de urgência, poderá impossibilitar a parte recorrida a realizar o tratamento adequado, o que lhe ensejaria graves danos irreversíveis.

Deste modo, infere-se ser adequada a decisão do Juízo
a quo
que deferiu a tutela provisória, uma vez que a Agravante não trouxe qualquer prova capaz de desconstituir a decisão vergastada.

Assim, em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno, resta evidenciado das razões recursais que o Agravante NÃO trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual esta deve ser mantida.

Assim sendo, voto por negar provimento ao recurso da parte agravante.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso de AGRAVO INTERNO, mantendo a decisão recorrida tal como lançada nos autos.

É o voto.

Belém/PA, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 17/08/2023