Tribunal: TJPA
Processo: 0866777-39.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2023-02-13

Ementa:
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO TOXINA BOTULÍNICA 100 U. ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, NÃO CONTEMPLANDO TAL FÁRMACO. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 12, I, ALÍNEA B, DA LEI 9.656/98. TRATAMENTOS E DEMAIS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS, SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTIFICAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA – AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia em aferir se escorreita ou não a decisão que reconheceu a obrigação do agravante fornecer e autorizar o uso de medicamento prescrito pelo médico, condenando a agravada em indenização por danos morais, no valor de R$2.200,00. 2. Conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC 3. A Agravada mantém contrato de plano de assistência médica e hospitalar com a Agravante, sofrendo com crises de enxaqueca (migrânea crônica – CID G43.3), havendo prescrição médica de toxina botulínica, o que viria a auxiliar no alívio das dores causadas pela enxaqueca. 4. Contudo, apesar da devida solicitação médica, o pedido lhe foi negado pelo plano agravante, sob a alegação de que tal procedimento não possui cobertura. 5. Consigno que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem aplicabilidade, porque o feito ainda não transitou em julgado, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986. 6. Ademais, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 12, inciso I, alínea ‘b’, ampliação de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo a exigência mínima, quando incluir atendimento ambulatorial, inclusive, para fins de tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, caso dos autos. 7. Demais disso, tenho que a jurisprudência da Terceira Turma do STJ é no sentido de que "Considera-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento consistente no uso off label de medicamento que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário." (AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1974111; DF (2021/0350159-RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI). 8. Resta evidente, portanto, que não merece acolhimento o argumento de inexistência de danos morais indenizáveis, já que a recusa engendrada pela Agravante configurara restrição de direito fundamental inerente ao contrato e dá ensejo à reparação a título de danos morais. 9. Assim, com relação ao quantum indenizatório, entendo que o valor de R$2.200,00 (dois mil e duzentos reais) fixado pelo magistrado a quo e mantido na decisão agravada é adequado e suficiente à reparação dos danos sofridos pela Autora, bem como satisfatório ao cunho sancionador da medida, pois lastreado nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 10. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 4ª Sessão Ordinária de 2023, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pela Excelentíssima Sra. Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT (TJPA - DIÁRIO DA JUSTIÇA - Edição nº 7546/2023 - Terça-feira, 28 de Fevereiro de 2023). Turma Julgadora: Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, Des. Constantino Augusto Guerreiro e a Desa. Margui Gaspar Bittencourt. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0866777-39.2020.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MILENA MENDONCA DOS SANTOS

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO TOXINA BOTULÍNICA 100 U. ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, NÃO CONTEMPLANDO TAL FÁRMACO. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 12, I, ALÍNEA B, DA LEI 9.656/98. TRATAMENTOS E DEMAIS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS, SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTIFICAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA – AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Cinge-se a controvérsia em aferir se escorreita ou não a decisão que reconheceu a obrigação do agravante fornecer e autorizar o uso de medicamento prescrito pelo médico, condenando a agravada em indenização por danos morais, no valor de R$2.200,00.

2. Conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC

3. A Agravada mantém contrato de plano de assistência médica e hospitalar com a Agravante, sofrendo com crises de enxaqueca (migrânea crônica – CID G43.3), havendo prescrição médica de toxina botulínica, o que viria a auxiliar no alívio das dores causadas pela enxaqueca.

4. Contudo, apesar da devida solicitação médica, o pedido lhe foi negado pelo plano agravante, sob a alegação de que tal procedimento não possui cobertura.

5. Consigno que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem aplicabilidade, porque o feito ainda não transitou em julgado, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986.

6. Ademais, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 12, inciso I, alínea ‘b’, ampliação de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo a exigência mínima, quando incluir atendimento ambulatorial, inclusive, para fins de tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, caso dos autos.

7. Demais disso, tenho que a jurisprudência da Terceira Turma do STJ é no sentido de que "Considera-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento consistente no uso
off label
de medicamento que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário." (AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1974111; DF (2021/0350159-RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI).

8. Resta evidente, portanto, que não merece acolhimento o argumento de inexistência de danos morais indenizáveis, já que a recusa engendrada pela Agravante configurara restrição de direito fundamental inerente ao contrato e dá ensejo à reparação a título de danos morais.

9. Assim, com relação ao
quantum
indenizatório, entendo que o valor de R$2.200,00 (dois mil e duzentos reais) fixado pelo magistrado
a quo
e mantido na decisão agravada é adequado e suficiente à reparação dos danos sofridos pela Autora, bem como satisfatório ao cunho sancionador da medida, pois lastreado nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

10
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 4ª Sessão Ordinária de 2023, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pela Excelentíssima Sra. Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT (TJPA - DIÁRIO DA JUSTIÇA - Edição nº 7546/2023 - Terça-feira, 28 de Fevereiro de 2023).

Turma Julgadora: Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, Des. Constantino Augusto Guerreiro e a Desa. Margui Gaspar Bittencourt.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL N°0866777-39.2020.8.14.0301

ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 4ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

AGRAVANTE:

UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: MILENA MENDONÇA DOS SANTOS

RELATORA: Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão monocrática de minha lavra (ID11241767), que NEGOU PROVIMENTO ao apelo da Ré, determinando

disponibilizar à Autora/Agravada o fornecimento do medicamento “toxina botulínica 100 U”, conforme o tratamento solicitado pelo médico para esta, nos termos do art. 932, inciso IV, b, do NCPC.

A APELAÇÃO interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO insurgiu-se contra a sentença proferida pelo MM. Juiz da 4ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por MILENA MENDONÇA DOS SANTOS contra a ora Agravante.

Narra a Autora, em sua petição inicial, que mantém contrato de plano de assistência médica e hospitalar com a empresa requerida desde 12 de janeiro de 2005, bem como que desde a adolescência sofre com crises de enxaqueca (migrânea crônica – CID G43.3), as quais, nos últimos anos, se agravaram a ponto de durar semanas, o que viria afetando sua vida funcional e psicossocial, apesar do uso contínuo de diversos fármacos.

Alega que seu médico neurologista já lhe receitou diversas terapias medicamentosas, porém não foram capazes de aliviar a dor suportada pela requerente, razão pela qual indicou uma terapia alternativa que tem se mostrado bastante eficiente em casos semelhantes, qual seja, aplicação de toxina botulínica “na região do trapézio bilateralmente, corrugador, frontal, occiptal, cervical paraespinhal e temporal para tratamento de espasticidade focal disfuncional e distonia”, o que viria a auxiliar no alívio das dores causadas pela enxaqueca.

Sustenta, todavia, que, apesar da solicitação médica de “toxina botulínica 100 U – 2 frascos”, o pedido lhe foi negado pelo plano demandado, sob a alegação de que tal procedimento não possui cobertura.

Diante disso, requereu, a título de tutela provisória de urgência, a imediata determinação à Requerida, ora Apelante, de que cobrisse o fornecimento da medicação receitada pelo médico competente, necessária para o tratamento da patologia que acomete a Autora.

O Juízo a quo deferiu o pedido in limine, da seguinte forma (ID Num. 8149431):

“(...) Posto isto, e mais o que dos autos consta, por ver configurado e de modo suficiente os requisitos previstos em lei, com cetro, demais, no CPC/2015, arts. 294 e 300, caput e §3º, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a requerida, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), a contar da intimação da presente decisão, AUTORIZE e FORNEÇA a medicação de toxina botulínica necessária para o tratamento da patologia que acomete a requerente ( migrânea crônica/enxaqueca), conforme indicado em laudo médico, durante o tempo necessário segundo prescrição médica, conforme descrito na inicial, sob pena de, não o fazendo, incorrer em multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser revertida em favor da parte requerente. (...)”

Inconformada, a Agravante interpôs recurso de Agravo de Instrumento (nº 0812850- 91.2020.8.14.0000), defendendo a reforma do decisum, pois o rol da ANS não prevê o fornecimento do medicamento solicitado, além do que o referido somente é fornecido em hipóteses excepcionais, não sendo o caso da ora Apelada.

Requereu a concessão de efeito ativo para suspender a tutela de urgência concedida pelo juízo a quo, e ao final pugnou pelo provimento do recurso para reformar a decisão combatida.

Tal recurso, distribuído à minha relatoria, restou conhecido e improvido, mediante decisão de ID Num. 4535940, assim ementada:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO – INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Após, a ora Apelante interpôs Agravo Interno, sendo julgado prejudicado ante a perda do objeto, tendo em vista que proferida sentença nos presentes autos.

Transcrevo o dispositivo do julgado (ID Num. 8149463):

(...) Ante o exposto, julgo procedente o pedido e, por consequência,

extingo o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC/2015, para CONFIRMAR a tutela deferida no ID 21606229, tornando-a definitiva;

CONDENAR a requerida ao pagamento de Indenização por Danos Morais à parte autora, no importe de R$ 2.200,00 (dois mil e duzentos reais), com correção monetária pelo INPC a partir da data de seu arbitramento nesta sentença até seu efetivo pagamento (Súmula STJ, 362), além de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (art. 405, CC).

CONDENAR a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, ora fixados em 10% sobre o valor da condenação; (...)

A ora Apelante opôs Embargos de Declaração (ID Num. 8149482) visando sanar supostos vícios de omissão existentes na sentença.

Após, o juízo a quo proferiu sentença rejeitando os aclaratórios, mantendo os termos do ato sentencial (ID Num. 8149486).

A Ré, então, interpôs Apelação (ID Num. 8149494), sustentando a existência de error in judicando, uma vez que sua negativa de cobertura teria se dado em cumprimento ao disposto na Lei 9.656/1998 e Resoluções Normativas da ANS, configurando exercício regular de direito, por ser o rol de medicamentos da Agência taxativo.

Defende a inexistência de ato ilícito; a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor, havendo lei especial a derrogar lei geral.

Assevera que o procedimento requerido pela parte adversa, qual seja, aplicação de toxina botulínica, estaria sujeito à Diretriz de Utilização nº 8, de modo que a patologia que acomete a Apelada, MIGRÂNEA CRÔNICA, não se coadunaria ao disposto referida diretriz.

Aduz a ausência de demonstração de danos morais pela Apelada e que a mera inadimplência contratual não é passível de gerar indenização de tal natureza.

Ao final, requereu a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso.

Juntou documentos.

Contrarrazões no ID Num. 8149499.

Proferi a decisão monocrática combatida ementada da seguinte forma:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO TOXINA BOTULÍNICA 100 U. ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, NÃO CONTEMPLANDO TAL FÁRMACO. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 12, I, ALÍNEA B, DA LEI 9.656/98. TRATAMENTOS E DEMAIS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS, SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTIFICAÇÃO EM PATAMAR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Insurgindo-se contra a decisão, a agravante alegou em suas razões recursais (ID 11529347), em síntese, que a monocrática merece ser reformada, porque a agravante não teria obrigação de custear o procedimento requerido pela agravada.

Aduz que ampliar a cobertura dos planos de saúde implicaria em comprometer o equilíbrio econômico dos contratos, o que poderia colocar em risco a manutenção dos serviços pelas Operadoras.

Diz que o rol da ANS não passou a ser considerado exemplificativo com a edição da lei /22, a qual apenas ampliou a cobertura para alguns casos específicos, que atendem os requisitos legais.

Assevera não haver danos morais indenizáveis, porquanto a negativa deu-se dentro de exercício regular de direito e previsão contratual.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso para reconsiderar ou desconstituir a monocrática e dar provimento à Apelação.

Contrarrazões ao recurso (ID 11607735)

VOTO

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se a controvérsia em aferir se escorreita ou não a decisão que negou provimento ao recurso de Apelação, mantendo a sentença de piso quanto à obrigação da Apelante em custear a medição prescrita pelo médico da agravada e condená-lo em indenização por danos morais no valor de R$2.500,00.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988, a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde, conforme demonstrado na proposta de admissão no nome da Apelante (ID 8149257).

Compulsando os autos, entendo estar demonstrada que a recorrida está acometida da patologia MIGRÂNEA CRÔNICA, necessitando do medicamento acima citado, nos termos do laudo médico e da receita (ID 8149260).

A decisão monocrática conheceu e negou provimento ao recurso da ora agravante, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto à cobertura do medicamento/tratamento indicado para a recorrida.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC:

SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Observa-se que o plano de saúde recorreu a esta instância, sob o fundamento de que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo e que o medicamento receitado para a Apelada não está incluído na cobertura estipulada pela ANS, cfe. Resolução Normativa n.º 465 de 24 de fevereiro de 2021.

Consigno, de pronto, que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS),
não tem aplicabilidade, porque o feito ainda não transitou em julgado
, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986.

Neste sentido, veja-se o julgado:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EXPERIMENTAL. ROL ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1973764 SP 2021/0349582-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. No caso, o Tribunal estadual consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela parte recorrida. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula nº 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1976404 PB 2021/0387771-5, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 28/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/03/2022)

Ademais, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 12, inciso I, alínea ‘b’, ampliação de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo a exigência mínima, quando incluir atendimento ambulatorial, inclusive, para fins de
tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente
, caso dos autos. Assim prevê o dispositivo:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

(...)

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Note-se que o fato de o tratamento prescrito não preencher os requisitos previstos pelas Diretrizes de Utilização (DUT) não obsta sua cobertura, notadamente, quando indispensável para promover a cura da doença ou, ao menos, garantir o a melhora na qualidade de vida da paciente.

Neste sentido, os seguintes arestos jurisprudenciais, referentes a processos que contemplavam especificamente o medicamento versado nos presentes autos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – ação cominatória - tutela de urgência concedida para determinar à ré o custeio de tratamento com toxina botulínica prescrito à autora, portadora de Enxaqueca Crônica (Migrânea)
– insurgência – pretensão de custeio também do medicamento Emgality (Galcanezumabe) - acolhimento - presença dos requisitos do art. 300 do CPC - expressa indicação médica da necessidade do procedimento pretendido - aplicação das Súmulas 96 e 102 do TJSP - rol da ANS não é numerus clausus - é atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar o tratamento e os medicamentos necessários ao caso do paciente – ausência de irreversibilidade da medida – decisão reformada em parte– Recurso provido.

(TJ-SP - AI: 20479391020218260000 SP 2047939-10.2021.8.26.0000, Relator: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 24/03/2021, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/03/2021)

PLANO DE SAÚDE. MIGRÂNEA (ENXAQUECA). TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. ILEGALIDADE. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98
. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUESTÃO SUMULADA PELO TRIBUNAL. RECURSO NÃO PROVIDO.
Negativa de cobertura de tratamento para migrânea (enxaqueca) – Aplicação de toxina botulínica. Impossibilidade. Incidência da Lei nº 9.656/98. Incidência da Lei nº 8.078/90, conforme sumulado pelo E. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais relações não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível.
Súmulas deste E. Tribunal de Justiça. Sentença mantida. Recurso não provido.(TJ-SP - AC: 10009908520198260073 SP 1000990-85.2019.8.26.0073, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 19/12/2019, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/12/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE ACOMETIDA DE ENXAQUECA CRÔNICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TOXINA BOTULÍNICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM ARBITRADO PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS. SENTENÇA CONFIRMADA. 01
. Não incide o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde regulados por entidades de autogestão, todavia, há de imperar a boa fé contratual sopesando em favor do aderente, com a interpretação do contrato mais benéfica para o contratante; 02. Havendo prescrição médica para o tratamento de toxina botulínica, não deve prosperar a negativa de cobertura sob o argumento de exclusão do rol de procedimentos da ANS, que possui caráter exemplificativo. Precedentes do STJ. 03. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em custear o procedimento da apelada constituiu abalo moral indenizável; 04. O arbitramento do dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atendeu retamente os critérios de fixação, sopesando a capacidade econômica das partes e o abalo sofrido, não merecendo reparos. 05. Recursos conhecidos e desprovidos. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em votação unânime, pelo conhecimento e improvimento de ambos apelos, tudo em conformidade com os termos do voto do e. Desembargador Relator. Fortaleza, 02 de fevereiro de 2021 Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR DURVAL AIRES FILHO Relator PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (TJ-CE - AC: 00086667320188060112 CE 0008666-73.2018.8.06.0112, Relator: DURVAL AIRES FILHO, Data de Julgamento: 02/02/2021, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 02/02/2021)

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – Existência de prova suficiente para a formação da convicção do juiz – Não caracterização de cerceamento de defesa, ainda que haja pedido expresso de dilação probatória – Preliminar rejeitada – Recurso improvido. CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de cobertura para aplicação de toxina botulínica, para terapia de enxaqueca crônica, por não constar em DUT – Abusividade – Súmula nº 102 deste Tribunal – Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser coberta – Inteligência do art. 35-F da Lei nº 9.656/98 – Rol da ANS que não é taxativo e prevê cobertura mínima obrigatória – Dano moral – Recusa injustificada de cobertura, quando solicitada – Reconhecimento – Manutenção do montante, fixado em R$ 10.000,00 – Recurso improvido. (TJ-SP - AC: 10064597620218260224 SP 1006459-76.2021.8.26.0224, Relator: Alvaro Passos, Data de Julgamento: 11/02/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/02/2022)

No sentido do cabimento da cobertura do mencionado fármaco, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, tem-se o seguinte julgado:

Agravo de Instrumento. Tutela provisória de urgência. Fornecimento de toxina botulínica. Preenchimento dos pressupostos legais para a concessão da medida. Manutenção da decisão agravada. 1. Nos termos do art. 300, do CPC, para a concessão da tutela provisória de urgência é necessário que estejam presentes os elementos que evidenciem a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo e a reversibilidade dos efeitos da decisão. 2. No caso concreto, em juízo de cognição sumária, vislumbro a probabilidade do direito, uma vez que a negativa de fornecimento do fármaco se mostra abusiva, porque a doença que acomete a agravante possui cobertura contratual, e da análise do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, verifica-se que há previsão de utilização da toxina botulínica para tratamento de algumas patologias clínicas, como se verifica em consulta ao link: https://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/rol2016_diretrizes_utilizacao.pdf. 3. Em que pese não haver menção à doença que acomete a agravada naquele rol, a negativa da agravante não se mostra legítima, porque o fato de o procedimento não constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não exime a operadora de custeá-lo, pois se trata de referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos de saúde, cuja enumeração é meramente exemplificativa, consoante o posicionamento da Terceira Turma do STJ ( AgInt no REsp 1916137/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 13/05/2021). 4. Não pode a ré assumir o risco pelo tratamento de determinada doença e restringir ou excluir sua responsabilidade quanto a procedimento ou medicamento que, pelas circunstâncias do quadro clínico do segurado, se mostram indispensáveis para a manutenção de sua saúde. 5. Por fim, o perigo de dano irreparável é evidente, pois de acordo com o laudo médico (fls. 34 e 36, dos autos originários), a recorrida necessita do tratamento para controle de sua deformidade óssea. 6. Desprovimento ao recurso.

(TJ-RJ - AI: 00307037420218190000, Relator: Des(a). MARCOS ALCINO DE AZEVEDO TORRES, Data de Julgamento: 01/07/2021, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/07/2021)

Demais disso, tenho que a jurisprudência da Terceira Turma do STJ é no sentido de que "Considera-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento consistente no uso
off label
de medicamento que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário." (
AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1974111 - DF (2021/0350159-9) RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI
).

Nesta senda são os seguintes julgados:

STJ - Decisão Monocrática. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AREsp 1737200 MS 2020/0191705-4 Jurisprudência; Data de publicação: 30/04/2021. A jurisprudência desta Corte Superior firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado...O entendimento desta Corte Superior é firme no sentido de ser "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário..., sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS (...)
(STJ - AREsp: 1737200 MS 2020/0191705-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: DJ 30/04/2021)

Cumpre destacar as recentes alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter exemplificativo da lista da ANS.

Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10
(omissis)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Assim, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não há razões plausíveis para a reforma do
decisum
(
ID 11241767
), não podendo a Agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão recorrida, devendo assim, autorizar e fornecer à agravada, durante o tempo que for necessário, o fornecimento do medicamento “
toxina botulínica 100 U
”, na forma estabelecida pelo juízo
a quo,
conforme indicado em laudo médico.

DANOS MORAIS

No tocante ao pedido de indenização por danos morais, considero a recusa da ora agravante ilegítima, devendo o plano de saúde custear os procedimentos e os tratamentos indicados pelo médico. Ademais, a escolha do método mais adequado à paciente compete exclusivamente ao profissional médico, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades da segurada, sendo inadmissível a interferência da seguradora.

De fato, a negativa de cobertura ofende a boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à colação a lição de NELSON NERY JUNIOR,
in verbis:

“Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor” (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, Forense Universitária, 8ª Edição, página 570).

Nesse sentido, é a orientação o C. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

Ainda sobre o tema:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) - TRATAMENTO "OFF -LABEL"INDICADO POR MÉDICO DO PACIENTE – EXCLUSÃO DE COBERTURA – CLÁUSULA ABUSIVA – DANO MORAL – CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). Precedentes do STJ. A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade. (TJ-MT 00011965620208110055 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 22/09/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/09/2021)

CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS POR INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 469 DO STJ. QUEBRA DA BOAFÉ CONTRATUAL. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. PREJUÍZO IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO NA SENTENÇA. CONDIÇÕES SÓCIOECONÔMICAS DAS PARTES. SENTENÇA MANTIDA. 1. A Lei nº 9.656/98 veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelas operadoras de plano de saúde, tais como a negativa infundada de realização de exames e de procedimentos cirúrgicos. 2 Em atenção ao enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, há se afirmar que a negativa da operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS, frustra a legítima expectativa gerada no consumidor no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes, por imposição legal, devem guardar. 3. A negativa da seguradora quanto aos procedimentos médicos solicitados, incluindo o PET-CT, é abusiva, pois coloca o segurado em desvantagem exagerada. 4. In casu, a seguradora não só descumpriu a legislação, como deu ensejo à compensação pelos danos morais sofridos pelo autor, cuja natureza é in re ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo. 5. Acompensação pecuniária por danos morais, não obstante a responsabilidade objetiva do segurador, somente tem vez quando presentes também o dano e a relação de causa e efeito entre este e a ação ou omissão do segurador. 6. Recurso da Ré conhecido e parcialmente provido. Recurso adesivo da Autora não provido. (Acórdão n.920013, 20140111104198APC, Relator: CARLOS RODRIGUES, Revisor: ANA MARIA DUARTE AMARANTE BRITO, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 28/01/2016, Publicado no DJE: 23/02/2016. Pág.: 355)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME PET SCAN. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM ARBITRADO. 1. É inaplicável o CDC aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (Súmula nº 608 do STJ). 2. Ainda que seja admitida a possibilidade de o contrato de assistência em saúde conter cláusulas limitadas dos direitos do consumidor (desde que previstas de maneira clara e expressa, sendo de fácil compreensão), revela-se abusiva a exclusão de cobertura de tratamento necessário à cura da paciente, cuja patologia é coberta pelo plano de saúde. 3. Destaque-se que não se trata de negativa para a realização de um mero exame de rotina, mas de um exame expressamente recomendado pelo médico assistente da autora, como necessário ao acompanhamento da evolução da doença que acomete a paciente, câncer, a respeito do que é notória a gravidade. 4. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 5. A recusa arbitrária da operadora do plano de saúde em custear o exame requerido pelo médico assistente enseja a compensação por danos morais. Diante das nuances do caso concreto, o arbitramento da verba indenizatória no montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais), tal como fixado pelo juízo de primeira instância, não desbordou do razoável, tendo em vista a dupla finalidade da indenização: servir como compensação e como desestímulo à prática ilícita por meio da punição. 6. Recurso não provido. (TJ-PE - AC: 5366010 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 30/10/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/11/2019)

Resta evidente, portanto, que não merece acolhimento o argumento de inexistência de danos morais indenizáveis, já que a recusa engendrada pela Apelante configurara restrição de direito fundamental inerente ao contrato e dá ensejo à reparação a título de danos morais.

Assim, com relação ao
quantum
indenizatório, entendo que o valor de R$2.200,00 (dois mil e duzentos reais) fixado pelo magistrado
a quo
e mantido na decisão apelada, pois lastreado nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo este valor adequado e suficiente à reparação dos danos sofridos pela Autora, bem como satisfatório ao cunho sancionador da medida.

Sobre o tema, pertinente a lição de Maria Helena Diniz:

Na reparação do dano moral, o magistrado deverá apelar para o que lhe parecer equitativo ou justo, agindo sempre com um prudente arbítrio, ouvindo as razões das partes, verificando os elementos probatórios, fixando moderadamente uma indenização. O valor do dano moral deve ser estabelecido com base em parâmetros razoáveis, não podendo ensejar uma fonte de enriquecimento nem mesmo ser irrisório ou simbólico. A reparação deve ser justa e digna. Portanto, ao fixar o quantum da indenização, o juiz não procederá a seu bel prazer, mas como um homem de responsabilidade, examinando as circunstâncias de cada caso, decidindo com fundamento e moderação. (Revista Jurídica Consulex, n. 3, de 31.3.97).

Desta forma, em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno, resta evidenciado das razões recursais que o Agravante NÃO trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual esta deve ser mantida.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de
AGRAVO INTERNO
, mas
NEGO-LHE
PROVIMENTO
,
mantendo inalterada a decisão monocrática guerreada, nos termos da fundamentação.

É como voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 28/02/2023