Tribunal: TJPA
Processo: 0816809-45.2017.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 7781 - Protesto Indevido de Título
Data de julgamento: 2023-08-21

Ementa:
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. RESSARCIMENTO/REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO TRIENAL. INAPLICABILIDADE. OPERADORA DE SAÚDE/PLANO DE SAÚDE SUJEITO AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CDC. PRAZO PRESCRICIONAL. PRECEDENTES DO C. STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. POSSIBILIDADE. LIMITE DO REEMBOLSO À TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO C. STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). VALOR ADEQUADO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 28ª Sessão Ordinária de 2023, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pela Excelentíssima Sra. Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT. Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Desa. MARGUI GASPAR BITTENCOURT e Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0816809-45.2017.8.14.0301

APELANTE: MARCELA ADRIANA SILVA LIMA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. RESSARCIMENTO/REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO TRIENAL. INAPLICABILIDADE. OPERADORA DE SAÚDE/PLANO DE SAÚDE SUJEITO AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CDC. PRAZO PRESCRICIONAL. PRECEDENTES DO C. STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. POSSIBILIDADE. LIMITE DO REEMBOLSO À TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO C. STJ. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). VALOR ADEQUADO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 28ª Sessão Ordinária de 2023, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pela Excelentíssima Sra. Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT.

Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Desa. MARGUI GASPAR BITTENCOURT e Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0816809-45.2017.8.14.0301

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: MARCELA ADRIANA SILVA LIMA

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão monocrática de id. 12743529 que
conheceu e deu parcial provimento ao recurso de apelação da ora agravada MARCELA ADRIANA SILVA LIMA para, reformando a r. sentença de 1º grau, afastar a prejudicial de prescrição e, no mérito, condenar a ora agravante ao ressarcimento das despesas médicas e hospitalares com base na tabela utilizada pelo plano de saúde e indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00.

Na origem trata-se de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS ajuizada por MARCELA ADRIANA SILVA LIMA em desfavor de UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente qualificada.

Narra que o falecido marido da requerente, Sr. AGILDO SÉRGIO LIMA, era beneficiário do plano de saúde da ré, cujo cartão possuía o número 0880853427607016.

Salienta que em meados de agosto de 2011, o Sr. Agildo, após consulta e realização de alguns exames em Belém, foi inicialmente diagnosticado com um cisto sebáceo na axila direita. Em seguida, após novos exames, já em 2012, foi constatado que o diagnostico estava incorreto, tratando-se de um melanoma metastático, também conhecido como câncer de pele.

Aduz que passados poucos dias entre a descoberta da doença, o primeiro atendimento, consultas e exames, o quadro de urgência foi confirmado, sendo grave, eis que o tratamento médico necessitava ser iniciado com urgência, a fim de combater as células cancerígenas, evitando assim uma metástase.

Afirma que seu cônjuge foi submetido a tratamento intensivo, realizando diversos ciclos de quimioterapia, além de exames constantes, intervenções cirúrgicas, dentre outros procedimentos evasivos que se mostravam necessários, realizados em vários hospitais, tais como Beneficência Portuguesa, Sírio Libanês, Hospital São José, dentre outros, tendo sido tratado inclusive no exterior, em Miami e Israel.

Assevera que a requerente arcou com todos os custos do tratamento com recursos próprios, o qual perdurou desde 2012 até a data do óbito, qual seja, 27/09/2013.

Sustenta que a requerente procurou a requerida na tentativa de ser reembolsada pelos gastos com os procedimentos médicos realizados no Brasil, no valor total de R$ 722.003,95 (setecentos e vinte de dois mil, três reais e noventa e cinco centavos), todavia esta negou o pedido da Autora, sob a alegação de que o tratamento foi realizado nos chamados Hospitais de Tabela Própria, não se enquadrando em situação de urgência e emergência.

Ao final, requer que a requerida seja condenada a ressarcir a demandante por todas as despesas médico-hospitalares, no importe de R$ 722.003,95 (setecentos e vinte e dois mil, três reais e noventa e cinco centavos) ou, ainda, alternativamente, que a condenação venha a abranger os custos equivalentes ao que seria cobrado por médicos e hospitais da rede credenciada; bem como que a parte ré seja condenada à indenização por danos morais.

A petição inicial veio acompanhada dos documentos de IDs 9905475 a 9905479; 9905480 a 9905566.

A ré apresentou contestação (ID 9905581), arguindo a preliminar de prescrição trienal.

No mérito, aduz que o usuário deixou de observar as disposições contratuais, se dirigindo ao estabelecimento que quis, mesmo ciente que não havia previsão contratual para cobertura para realizar o tratamento, ficando o plano obstado de analisar o caso, fiscalizar a prestação de serviços e até controlar os preços.

Salienta que o usuário deve procurar o médico ou hospital credenciado, no entanto, a parte adversa optou livremente por ser atendido por profissional não credenciado à UNIMED Belém, mesmo ciente que os estabelecimentos e profissionais escolhidos não estavam vinculados à rede credenciada.

Ao final, requer a improcedência dos pedidos formulados na inicial, juntando documentos de ID 9905581.

A parte autora apresentou réplica à contestação (ID 6957214).

As partes requereram o julgamento antecipado da lide (ID 9905593 e 9905596).

Sobreveio a sentença extintiva ao id. 9905598 cuja parte dispositiva transcrevo:

“...

Diante do exposto, decreto a extinção do feito com resolução do mérito, diante da ocorrência da prescrição, com fundamento no art. 206, § 3º, inciso IV do Código Civil e no art. 487, inciso II, do Código de Processo Civil.

Defiro o benefício da justiça gratuita para a parte autora a partir da presente data.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, estes que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, o que faço com fundamento no art. 85, § 2º, do CPC. Todavia, suspendo a sua exigibilidade, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

Havendo apelação, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões, no prazo legal, caso queira. Decorrido o prazo, encaminhem-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do para Pará, para os devidos fins.

Após o trânsito em julgado, cumpridas as diligências necessárias, arquivem-se os autos, dando-se baixa no registro e na distribuição.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.”

Irresignada com a sentença que extinguiu o processo com julgamento do mérito, em razão da prescrição, a autora ingressou com recurso de Apelação (ID 9905611 a 9905614) alegando necessidade de reforma da sentença, porquanto se aplicaria a prescrição quinquenal nas relações de consumo, a teor da Súmula 608 do STJ e art. 27 do CDC.

Salienta que o quadro de saúde do então beneficiário do plano de saúde da requerida requereu situação de urgência e emergência, visto que a requerida fez o diagnóstico incorreto de cisto sebáceo na cidade de Belém, razão pela qual foi obrigada a levá-lo a São Paulo, onde foi feito o diagnóstico correto.

Assevera que quando o Hospital entrou em contato com a requerida, logo recebeu uma negativa de atendimento.

No mérito, alega a gravidade do estado de saúde como fato incontroverso da urgência e emergência e a impossibilidade de utilização da rede credenciada, a prática abusiva e o dever de indenizar da apelada.

Ao final pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para que seja reformada a sentença de 1º grau e julgado totalmente procedente os valores pedidos da inicial, ou, alternativamente, o ressarcimento conforme tabela de sua rede credenciada.

Contrarrazões da parte requerida no ID 99056333. A parte requerida UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ingressou com Apelação no ID 9905631, alegando a necessária fixação dos honorários SUCUMBENCIAIS SOBRE O VALOR ATRIBUÍDO À CAUSA, de R$700.000,00, como DISPOSIÇÃO EXPRESSA DO ART. 85, §2º DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, considerando não ter havido proveito econômico.

Contrarrazões da parte requerida/autora no ID 9905635.

Apelações cíveis julgadas ao id. 12743529 cuja ementa transcrevo:

APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. NEGATIVA DO PLANO REQUERIDO. SENTENÇA QUE EXTINGUIU COM JULGAMENTO DO MÉRITO. PRESCRIÇÃO. PRAZO TRIENAL. INAPLICABILIDADE. REGRA GERAL. ART. 205 DO CÓDIGO CIVIL. PRAZO DECENAL. SENTENÇA REFORMADA. CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS DE R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS) E MATERIAIS. LIQUIDAÇÃO. HONORÁRIOS PROPORCIONAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIAMENTE PROVIDO.

AGRAVO INTERNO
(id. 13522321) interposto UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO sustentando
(i)
a aplicação da prescrição trienal quanto à pretensão de reembolso de despesas médicas;
(ii)
do estrito cumprimento do disposto na Lei 9.656/98 e das resoluções normativas da ANS, pelo que inexistente qualquer ato ilícito praticado ante a garantia de acesso à cobertura assistencial nos moldes contratados por rede credenciada;
(iii)
inexistência de solicitação por parte do beneficiário em obter autorização para tratamento em prestador vinculado à demandada, tendo sido atendida fora da rede, em hospital de alto custo, por mera opção;
(iv)
obrigação de reembolso de despesas efetuadas em hospital não credenciado apenas nos casos de urgência e emergência em que haja a incapacidade da operadora em prover o tratamento, o que não seria o caso dos autos;
(v)
subsidiariamente, pela necessidade de que o reembolso das despesas médico-hospitalares se limite à tabela contratual. art. 12, vi, da lei n. 9.656/98

e
(vi)
a mera inadimplência contratual não gera indenização por dano moral. Assim, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso.

Contrarrazões ao recurso apresentadas ao id. 13772627.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso e passo ao exame da matéria em apreço.

DA PRESCRIÇÃO TRIENAL - INAPLICABILIDADE

Ab initio
, a parte agravante sustenta a incidência do instituto da prescrição a fulminar a pretensão de ressarcimento/reembolso das despesas médicas realizadas no período de 2012 até o óbito de seu esposo em 27.09.2013, posto que a referida ação somente for protocolada em julho/2017, sendo, portanto, alcançada pela prescrição trienal, nos termos do art. 206, §3º, IV do CC/02.

Adianto não assistir razão à agravante.

O C. STJ já firmou entendimento acerca da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor – CDC ao planos de saúde, o que por si só já afastaria a tese recursal, consoante entendimento esposado na decisão monocrática objurgada.

A propósito, o referido Tribunal Superior também assentou que não havendo previsão legal específica de prescrição para o reembolso de valores suportados a título de despesas médicas, em decorrência da negativa do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento a que foi submetido o consumidor, aplica-se o prazo prescricional de 10 anos, previsto no art. 205 do CC/02:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO. PRESCRIÇÃO DECENAL. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se a prescrição geral decenal do art. 205 do Código Civil às pretensões de cobrança de despesas médico-hospitalares contra plano de saúde. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento" (STJ - AgInt no REsp: 1808190 RS 2019/0109946-7, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 20/04/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/04/2020).

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. DESPESAS RELATIVAS A TRATAMENTO DE HOME CARE. PRAZO PRESCRICIONAL DECENAL. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016. 2. Na linha dos precedentes mais recentes desta Corte, o prazo prescricional decenal é o aplicável ao reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1879605 SP 2020/0144870-0, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 19/10/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/10/2020)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE OU SEGUROS DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO. PRESCRIÇÃO DECENAL. NÃO APLICÁVEL. PEDIDO BASEADO EM NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. QUESTIONAMENTO JUDICIAL. INTERRUPÇÃO DO PRAZO. 1. É decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora. 2. A tese da prescrição trienal firmada nos Recursos Especiais 1.361.182/RS e 1.360.969/RS (ambos julgados sob o rito dos repetitivos) abrange tão somente pretensão deduzida em decorrência de planos privados de assistência à saúde referentes à nulidade de cláusula contratual com a consequente repetição do indébito, que foram traduzidas como pretensões de ressarcimento de enriquecimento sem causa (artigo 206, § 3º, inciso IV, do Código Civil de 2002). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1839387 RS 2019/0281962-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 27/10/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/11/2020)

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES AJUIZADA PELO HOSPITAL CONTRA O PACIENTE. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. DENUNCIAÇÃO DA LIDE AO PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES CONTRA PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DECENAL. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, nos termos do art. 206, § 5º, I, do CC/2002, aplica-se o prazo prescricional quinquenal à pretensão da entidade hospitalar de cobrança do paciente segurado de dívida decorrente de contrato de prestação de serviços médico-hospitalares. Precedentes. 2. Na lide secundária, decorrente da denunciação à lide da operadora do plano de saúde pelo segurado, aplica-se o prazo da prescrição geral decenal do art. 205 do Código Civil, relativa às pretensões de cobrança de despesas médico-hospitalares contra plano de saúde. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1641515 RS 2019/0377268-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 14/09/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/09/2021)

Assim, afastada a prescrição trienal erigida, a decisão monocrática não merece reparos.

DO RESSARCIMENTO DEVIDO – LIMITAÇÃO À TABELA DA PRESTADORA DE SERVIÇOS DE SAÚDE

A parte autora alega ter custeado tratamento médico em outra cidade, em razão de diagnóstico incorreto por parte da requerida, assim como da gravidade do quadro de seu falecido esposo que demandava urgência.

Com efeito, o contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do CC/02, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes.

No caso, há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço à cobertura do seguro médico ofertada pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais são destinatários finais deste serviço, conforme se depreende do art. 35 da Lei 9.656/98; bem como da Súmula n. 469 do STJ.

Sendo a relação de consumo, é possível a inversão do ônus da prova, com fulcro no art. 6°, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor (ID n. 4448045).

Acerca do reembolso no âmbito de Contratos de Plano de Saúde, a Lei nº 9.656/98 ("
Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde
") assim vaticina:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

Da norma em questão, extrai-se que a intenção do legislador é permitir o reembolso das despesas efetuadas pelo contratante de serviços oferecidos pela operadora de serviços de saúde sempre que se constatar urgência ou emergência em seu tratamento, quando não for possível a utilização de serviços próprios.

Assim, para que surja o direito de reembolso das despesas expendidas pelo paciente, a lei exige apenas que se tenha constatado a emergência do caso e a impossibilidade de utilização de serviços próprios.

A propósito, o C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. SUFICIÊNCIA DAS PROVAS. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova. Cabe ao juiz decidir sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, pois, como destinatário da prova, é livre para determinar as provas necessárias ou indeferir as inúteis ou protelatórias. 2. Para se concluir que a prova cuja produção fora requerida pela parte é ou não indispensável à solução da controvérsia, seria necessário se proceder ao reexame do conjunto fático-probatório, providência incompatível com a via estreita do recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente de que o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é admitido em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. Incidência da Súmula 83 do STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1153667 SP 2017/0203666-9, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/08/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/09/2019)

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos.
(STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020)

Nesse contexto, o C, STJ firmou posicionamento de que “
o reembolso pela utilização de rede não credenciada do plano de saúde, somente é acolhido, em casos excepcionais, ou seja, quando for inexistente ou insuficiente o estabelecimento ou profissional credenciado no local, e nos casos de urgência ou emergência do procedimento.
”

Da detida análise dos autos, resta incontroverso o diagnóstico de melanoma metastático, com prescrição de tratamento pelos médicos responsáveis (IDs 9005490 a 9005492):

“Paciente portador de melanoma metastático para linfonodos axilares e retroperitoneais. Admitido no Hospital Sírio Libanês para realização de linfadenectomia axilar, realizada sem intercorrência no dia 15/11/2012 pelo Dr. Fábio de Oliveira Ferreira.

Durante internação paciente evoluiu com boa resposta clínica. Paciente evoluiu bem e recebeu alta hospitalar para seguimento clínico ambulatorial.

Recebeu visitas diárias do Dr. Roberto Kalil Filho.”

Verifico, ademais, que houve solicitação (ID 9905568) à requerida de reembolso das despesas médicas e hospitalares arcadas, o que foi recusado (ID 9905477).

Em razão da inversão do ônus da prova, competia à operadora do plano de saúde a demonstração/comprovação de indicação ao autor de hospitais e/ou médicos credenciados.

Nesse sentido já decidiu este E. TJE/PA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE OFÍCIO. PREJUDICABILIDADE DO AGRAVO INTERNO ANTE O JULGAMENTO IMEDIATO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM AUTISMO. NECESSIDADE DE TERAPIA COMPORTAMENTAL COM PSICÓLOGO CAPACITADO EM ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA). TERAPIA COM FONOAUDIÓLOGO QUE UTILIZE O MÉTODO PECS. TERAPIA OCUPACIONAL VOLTADA A INTEGRAÇÃO SENSORIAL. EM SEDE DE CONTRARRAZÕES, O AGRAVADO SE LIMITOU A ALEGAR QUE POSSUÍA UMA FONOAUDIÓLOGA E DUAS CLÍNICAS APTAS A ATENDER O MENOR AGRAVANTE, SEM, CONTUDO, COMPROVAR TAIS ALEGAÇÕES. CUSTEAMENTO/REEMBOLSO DO TRATAMENTO QUE DEVE OBSERVAR O LIMITE DA TABELA DE PREÇOS DO PLANO DE SAÚDE/CONTRATUALMENTE PACTUADA. ALTERAÇÃO PARCIAL DA TUTELA DE URGÊNCIA RECURSAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0803491-88.2018.8.14.0000 – Relator(a):
CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 19/07/2021
)

AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.VIGÊNCIA DO CPC DE 1973. DECISÃO MODIFICADA PARCIALMENTE. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO PROCESSUAL ANTERIOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EM REDE NÃO CREDENCIADA. CASOS EXCEPCIONAIS. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE MÉDICOS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. ÔNUS DA PROVA DA RÉ. VALORES LIMITADOS À TABELA PRÓPRIA. OMISSÃO INJUSTIFICADA DA OPERADORA. DANOS MORAIS. EVIDENCIADA. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE. (TJ-PA - AC: 00115909420118140301, Relator:
LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Data de Julgamento: 30/01/2023, 1ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 06/02/2023
)

Nesse sentido, comprovada a existência da doença, a necessidade de fornecimento de tratamentos/medicamentos e a realização de procedimentos, a apelada deveria cobrir a sua realização, sendo indevida a sua recusa no ressarcimento/reembolso das quantias despendidas pelo enfermo em rede não credenciada ante a falta de demonstração de profissionais/hospitais credenciados pela agravante.

Assim, caracterizada a condição para o reembolso das despesas médico-hospitalares, as quais foram acostadas aos autos (IDs 9905485 a 9905489; 9905493 a 9905496; 9905497 a 9905514).

Quanto ao reembolso, consoante já delineado na decisão monocrática objurgada, este devendo ser limitado à tabela própria da prestadora de serviços de saúde, como já sedimentado pelo C. STJ:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITES DA TABELA DO PLANO. PRECEDENTES. AGRAVO NÃO PROVIDO. Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1395910 BA 2018/0295092-0, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 03/09/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/09/2019)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO DE DESPESAS. LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO. DECISÃO MANTIDA. 1. "Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes" ( AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp: 1104406 PR 2017/0116026-9, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 16/08/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/08/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA PARTE AUTOR. 1. Segundo a jurisprudência do STJ, nos casos de urgência e emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso. A obrigação, nessas circunstâncias, é, portanto, limitada aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98. Precedentes. 2. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1913850 SP 2021/0180850-8, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022)

É de rigor, portanto, a manutenção da decisão agravada.

DO DANO MORAL

No que concerne a insurgência quanto à fixação de indenização por dano moral, levando-se em consideração o diagnóstico equivocado (ID 9905478), a gravidade do quadro e a necessidade do tratamento indicado, sem a indicação dos médicos e hospitais credenciados da operadora de saúde, bem como da ausência de reembolso, configurado o ato ilícito a agravar a situação psicológica do paciente que já se encontra fragilizado em razão da própria enfermidade.

Nesse contexto, não há dúvida de que a negativa de cobertura do procedimento, em uma situação de urgência, além de causar aflição, angústia e sofrimento às pessoas envolvidas na situação, representa afronta ao direito à vida e à dignidade da pessoa humana e é causa inequívoca de dano moral, inerente à própria situação.

Sobre o tema:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. NÃO PROVIMENTO. 1. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. 2. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado n. 83 da Súmula do STJ. 3. Admite a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, excepcionalmente, em recurso especial, reexaminar o valor fixado a título de indenização por danos morais, quando ínfimo ou exagerado. Hipótese, todavia, em que o valor foi estabelecido atendendo às circunstâncias de fato da causa adequadamente ponderadas, de forma condizente com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 4. Agravo interno a que se nega provimento. ( AgInt no AREsp 1272554/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/10/2018, DJe 31/10/2018)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UTI. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Ao STJ não cabe apreciar na via estreita do recurso especial, mesmo que indiretamente, normas infralegais, tais como: resoluções, portarias, circulares, regimentos internos, regulamentos, etc., por não se enquadrarem no conceito de tratado ou lei federal. 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, sobretudo em casos de urgência/emergência, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame, pois o valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos - recusa do plano de saúde em autorizar internação em UTI da parte autora, ante quadro de infarto agudo no miocárdio. 4. Agravo interno a que se nega provimento. ( AgInt no AREsp 1302294/SP, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 25/09/2018, DJe 01/10/2018)

Assim, considerando as razões expostas, constata-se que o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) para a parte autora não se mostra excessivo e dissonante do que vem sendo fixado por esta E. Corte, motivo pelo qual a quantia arbitrada é suficiente para concretizar a pretendida reparação.

Não destoa da jurisprudência deste E. TJE/PA para casos semelhantes:

EMENTA : APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS, REPETIÇÃO DE INDÉBITO E DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA REJEITADA – MÉRITO: PACIENTE COM LESÃO DE 80% (OITENTA POR CENTO) NO TRONCO DA CORONÁRIA ESQUERDA – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - URGÊNCIA RELATADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO – CUSTEIO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO - PREVALÊNCIA DA SAÚDE E DA VIDA DA PACIENTE EM DETRIMENTO AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA – DEVOLUÇÃO NA FORMA SIMPLES - CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL - ATO ILÍCITO CONFIGURADO –NEGATIVA QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR – MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1-Preliminar de Nulidade da Setença: Analisando detidamente os autos, observa-se que a sentença, para ser formalmente válida, deve conter relatório, fundamentação e dispositivo, nos termos do art. 489 do CPC. No presente caso, conforme se depreende da leitura da sentença ora vergastada, facilmente se constata o preenchimento dos requisitos, não havendo que se falar em nulidade, razão pela qual rejeito a preliminar suscitada. 2-Mérito: 2.1-Analisando detidamente os autos, restou constatado por meio dos documentos que instruem o processo, que o autor necessitava com urgência realizar procedimento cirúrgico cardiológico, com risco de morte, tendo a empresa requerida negado o procedimento, sob o argumento de carência (cobertura parcial temporária) e parte autora desembolsado o valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) para a realização da cirurgia. 2.2-O retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço. 2.3-De outro modo, embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, posto que imprescindível ao tratamento do segurado/autor. 2.4-Assim, mesmo havendo período de carência a ser cumprido, independentemente do início da vigência do contrato, a situação descrita no aludido documento retrata situação de emergência, sendo obrigatória a cobertura de atendimento, nos termos do art. 35-C, I da Lei 9.656/98. 2.5-Em relação ao pedido do autor de restituição do valor pago em dobro, observa-se que o Superior Tribunal Justiça fixou tese por meio do acórdão paradigma nº. 676.608/RS, segundo a qual preleciona que “a restituição em dobro do indébito ( parágrafo único do artigo 42 do CDC ) independe da natureza do elemento volitivo do fornecedor que cobrou valor indevido, revelando-se cabível quando a cobrança indevida consubstanciar conduta contrária à boa-fé objetiva" - Contudo, a Corte Especial do STJ decidiu modular os efeitos da tese, restringindo a eficácia temporal dessa decisão, ponderando que, na hipótese de contratos de consumo que não envolvam a prestação de serviços públicos, conforme o caso em concreto, o entendimento somente poderá ser aplicado aos débitos cobrados após a data da publicação do acórdão paradigma (EAREsp 676.608/RS), em 30/03/2021. 2.6-Assim, tendo em vista que os débitos cobrados na presente ação são anteriores ao referido julgado, não há que se falar em restituição do indébito em dobro, mas na manutenção da repetição simples determinada na sentença. 2.7-Já no que concerne aos danos morais, é evidente que a negativa de tratamento, causou sim ao autor, ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o estado psíquico e emocional do núcleo familiar. 2.8-Nesse sentido, tendo por norte os critérios sugeridos na doutrina e na jurisprudência, entende-se que o valor arbitrado de R$ 8.000,00 (oito mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter ressarcitório, diante da extensão da lesão, como também o aspecto punitivo, considerando-se a capacidade econômica da ré. 2.9-Recursos conhecidos e desprovidos. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recursos de APELAÇÃO CÍVEL, nos autos de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO, tendo como apelante/apelado UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e como apelado/apelante JOÃO RONALDO MENDONÇA DA SILVA.
Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, conhecer dos recursos e negar-lhes provimento, nos termos do voto da Exma. Desa. Relatora. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0819771-70.2019.8.14.0301 – Relator(a):
MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 08/11/2022
)

AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.VIGÊNCIA DO CPC DE 1973. DECISÃO MODIFICADA PARCIALMENTE. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO PROCESSUAL ANTERIOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EM REDE NÃO CREDENCIADA. CASOS EXCEPCIONAIS. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE MÉDICOS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. ÔNUS DA PROVA DA RÉ. VALORES LMITADOS À TABELA PRÓPRIA. OMISSÃO INJUSTIFICADA DA OPERADORA. DANOS MORAIS. EVIDENCIADA. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE. 1 - A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o reembolso de despesas médico – hospitalares em rede não credenciada somente poderá ser realizado nos casos de urgência e emergência ou inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, não se desincumbindo a requerida, nos termos do art. 333, II, do CPC/73, de comprovar que indicou os hospitais credenciais em sua rede para o tratamento ao autor. 2- No caso em apreço, levando-se em consideração a gravidade do quadro e a necessidade do tratamento indicado, sem a indicação dos médicos e hospitais credenciados da operadora de saúde, bem como da ausência de reembolso, caracterizado o direito á indenização por danos morais, porquanto agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3- Com relação ao
quantum
, a título de dano moral
,
em consonância à jurisprudência pátria, deve ser arbitrado no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), operando-se, assim, de acordo com os postulados da proporcionalidade e da razoabilidade. 4 - Agravo Interno conhecido e parcialmente provido. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0011590-94.2011.8.14.0301 – Relator(a):
LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 30/01/2023
)

Desta forma, em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que a parte Agravante NÃO trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

DISPOSITIVO

Pelo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao agravo interno para manter a decisão monocrática, nos termos da fundamentação.

É como voto.

Belém (PA), data do julgamento registrado no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 28/08/2023