Tribunal: TJPA
Processo: 0043386-35.2013.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 6233 - Planos de Saúde
Data de julgamento: 2023-07-11

Ementa:
EMENTA APELAÇÃO CÍVEL – REJULGAMENTO – ART. 1.040, II, DO CPC – TRATAMENTO RADIOTERÁPICO IMRT – PACIENTE COM CÂNCER ESTOMACAL – RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – TRATAMENTO NÃO PREVISTO NA RESOLUÇÃO N. 428/2017-ANS – ROL DA ANS – TAXATIVIDADE MITIGADA – PACIENTE SUBMETIDO AOS TRATAMENTOS PREVISTOS NO ROL – RESULTADOS INEXITOSOS – EFICÁCIA DO TRATAMENTO RADIOTERÁPICO IMRT E RECOMENDAÇÕES DE ÓRGÃO TÉCNICOS – NÃO RECOMENDAÇÃO PELO CONITEC APENAS PARA OS TRATAMENTOS DE TUMORES DE CABEÇA E PESCOÇO EM ESTÁGIO INICIAL E LOCALMENTE AVANÇADO – EFICÁCIA PARA OUTRAS FORMAS DE NEOPLASIAS MALIGNAS – NATJUS – OBSERVÂNCIA AOS REQUISITOS ESTABELECIDOS NOS JULGAMENTOS DOS ERESP 1.889.704 / ERESP 1.886.929 E PREVISTOS NA LEI N. 14.454/2022 – COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE VENCIDA – MÚNUS SUCUMBENCIAIS – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – Cinge-se a controvérsia recursal a inexistência de obrigação contratual ou legal em fornecer o tratamento radioterápico IMRT, em razão deste não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja mitigação de taxatividade deve observar os critérios estabelecidos pelo STJ no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, bem assim os insculpidos na Lei n. 14.454/2022. 2 – Autor/apelado que é beneficiário do plano de saúde administrado pela apelante, tendo sido diagnosticado com câncer no estomago, razão pela qual lhe foi prescrito o tratamento por radioterapia IMRT, cuja cobertura foi negada pela operadora ora recorrente. 3 – Havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, revela-se abusiva a negativa de cobertura de custeio sob o argumento de que este não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS. 4 – Acerca do rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça, em sede de embargos de divergência (EResp 1.889.704 / EResp 1.886.929), ocorrido em 08/06/2022, estabeleceu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), sendo, entretanto, possível a sua mitigação, ou seja, a cobertura do tratamento indicado pelo médico mesmo quando não expressamente previsto no rol da ANS. 5 – Hipótese em que o autor/apelado já foi submetido ao tratamento quimioterápicos tradicionais, que, entretanto, foram inexitosos no combate a sua enfermidade, mormente a progressão agressiva da doença. 6 – Quanto a eficácia do tratamento e as recomendações de órgão técnicos, denota-se que o Relatório Técnico do CONITEC (Registro de Deliberação n. 220/2016), desaconselhou a incorporação da radioterapia de intensidade modulada (IMRT) apenas para o tratamento de tumores de cabeça e pescoço em estágio inicial e localmente avançado, o que, não é o caso do autor/apelado, acometido por câncer no estomago. 7 – Por sua vez, o parecer técnico do NATJUS-FEDERAL (TRF 2ª Região) – Parecer Técnico/SES/SJ/NATJUS-FEDERAL n. 0122/2022 – indica a eficácia da Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) para o tratamento de outras formas de neoplasia maligna. 8 – Dessa forma, considerando que o paciente autor/apelado encontra-se acometida de câncer no estomago; que o tratamento pleiteado por esse se mostra imprescindível ao restabelecimento de sua saúde; bem assim a satisfação dos requisitos fixados pelo STJ no julgamento dos EResp 1.889.704 / EResp 1.886.929 e previstos na Lei n. 14.454/2022, impõe-se a cobertura do tratamento, inexistindo motivo para a reforma da sentença vergastada no presente rejulgamento. 9 – Recurso de Apelação Conhecido e Desprovido em Rejulgamento, mantendo na integra o Acórdão de ID. 10031099, nos termos da fundamentação. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 11 de julho de 2023, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0043386-35.2013.8.14.0301

APELANTE: COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO UNIMED BELEM

APELADO: ANTONIO JOACI DO CARMO DE ARAUJO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – REJULGAMENTO – ART. 1.040, II, DO CPC –
TRATAMENTO
RADIOTERÁPICO IMRT
– PACIENTE
COM CÂNCER ESTOMACAL –
RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – TRATAMENTO NÃO PREVISTO NA
RESOLUÇÃO N. 428/2017-ANS – ROL DA ANS – TAXATIVIDADE MITIGADA – PACIENTE SUBMETIDO AOS TRATAMENTOS PREVISTOS NO ROL – RESULTADOS INEXITOSOS –
EFICÁCIA DO TRATAMENTO RADIOTERÁPICO
IMRT
E RECOMENDAÇÕES DE ÓRGÃO TÉCNICOS – NÃO RECOMENDAÇÃO PELO CONITEC APENAS PARA OS TRATAMENTOS DE TUMORES DE CABEÇA E PESCOÇO EM ESTÁGIO INICIAL E LOCALMENTE AVANÇADO – EFICÁCIA PARA OUTRAS FORMAS DE NEOPLASIAS MALIGNAS – NATJUS – OBSERVÂNCIA AOS REQUISITOS ESTABELECIDOS NOS JULGAMENTOS DOS ERESP 1.889.704 / ERESP 1.886.929 E PREVISTOS NA
LEI N. 14.454/2022 –
COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA –
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE VENCIDA – MÚNUS SUCUMBENCIAIS – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 –
Cinge-se a controvérsia recursal a inexistência de obrigação contratual ou legal em fornecer
o
tratamento
radioterápico IMRT, em razão deste não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja mitigação de taxatividade deve observar os critérios estabelecidos pelo STJ no julgamento dos
EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, bem assim os insculpidos na Lei n. 14.454/2022.

2 – A
utor/apelado que é beneficiário do plano de saúde administrado pela apelante, tendo sido diagnosticado com
câncer no estomago,
razão pela qual lhe foi prescrito o tratamento
por radioterapia IMRT
,
cuja cobertura foi negada pela operadora ora recorrente.

3 – H
avendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, revela-se abusiva a negativa de cobertura de custeio sob o argumento de que este não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS.

4 – Acerca do
rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça, em sede de embargos de divergência (EResp 1.889.704 / EResp 1.886.929), ocorrido em 08/06/2022, estabeleceu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), sendo, entretanto, possível a sua mitigação, ou seja, a
cobertura do tratamento indicado pelo médico
mesmo quando não expressamente previsto no rol da ANS.

5 – Hipótese em que o autor/apelado já foi submetido ao tratamento quimioterápicos tradicionais, que, entretanto, foram inexitosos no combate a sua enfermidade, mormente a progressão agressiva da doença.

6 – Quanto a eficácia do tratamento e as recomendações de órgão técnicos, denota-se que o Relatório Técnico do CONITEC (Registro de Deliberação n. 220/2016), desaconselhou a incorporação da radioterapia de intensidade modulada (IMRT) apenas para o tratamento de tumores de cabeça e pescoço em estágio inicial e localmente avançado, o que, não é o caso do autor/apelado, acometido por câncer no estomago.

7 – Por sua vez, o parecer técnico do NATJUS-FEDERAL (TRF 2ª Região) – Parecer Técnico/SES/SJ/NATJUS-FEDERAL n. 0122/2022 – indica a eficácia da Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) para o tratamento de outras formas de neoplasia maligna.

8 –
Dessa forma, considerando que o paciente autor/apelado encontra-se acometida
de
câncer no estomago; que o
tratamento pleiteado por esse se mostra
imprescindível ao restabelecimento de sua saúde; bem assim a satisfação dos requisitos fixados pelo STJ no julgamento dos
EResp 1.889.704 / EResp 1.886.929 e previstos na
Lei n. 14.454/2022
, impõe-se a cobertura do tratamento, inexistindo motivo para a reforma da sentença vergastada no presente rejulgamento.

9 – Recurso de Apelação
Conhecido
e
Desprovido
em
Rejulgamento
, mantendo na integra o
Acórdão de ID.
10031099
, nos termos da fundamentação.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado

do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na
Sessão Ordinária realizada em 11 de julho de 2023
, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora
Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL N.
0043386-35.2013.8.14.0301

APELANTE:

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
ANTÔNIO JOACI DO CARMO DE ARAÚJO

PROCURADOR DE JUSTIÇA:

DR. JORGE DE MENDONÇA ROCHA

COMARCA DE ORIGEM:
BELÉM/PA

RELATORA:
DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de
REJULGAMENTO

de
APELAÇÃO CÍVEL

interposto pelo
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
inconformada com o v. Acórdão de ID.
9127060
da presente Turma Julgadora que manteve incólume a Sentença proferida pelo MM. Juízo da 11ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA EM CARÁTER DE URGÊNCIA C/C DANOS MORAIS
,
ajuizada contra si por
ANTÔNIO JOACI DO CARMO DE ARAÚJO
,

julgou parcialmente procedente o pleito formulado na exordial.

Em sua inicial (ID.
2013817
), narrou o autor/apelado
que após a realização de uma cirurgia, foi diagnosticado com câncer no estomago e, que realizada várias sessões de quimioterapia sem resultado expressivo, a equipe médica notou a progressão da doença, sendo indicada a realização de radioterapia IMRT, com escopo de oferecer o tratamento mais efetivo.

Afirmou ainda, ser cliente da operadora de plano de saúde requerida, que, teria indevidamente lhe negado a cobertura ao citado tratamento, indispensável à sua saúde.

Pleiteou assim, liminarmente a concessão de tutela de urgência para a determinar o custeio do tratamento pela requerida e, em decisão definitiva, a confirmação da liminar e a fixação de indenização por danos morais.

Juntou o autor, documentos aos autos com escopo de subsidiar seus pleitos.

Em decisão de ID.
2013821, foi deferida pelo juízo de origem a tutela de urgência pleiteada.

Em contestação (ID.
2013823), arguiu, em síntese, a requerida que o referido tratamento não se encontraria insculpido no rol de procedimentos definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tampouco, estaria previsto em contrato; bem assim pela inocorrência de danos morais, pugnando pela improcedência da exordial.

Juntou a requerida, documentos aos autos com escopo de subsidiar suas alegações.

O feito seguiu seu tramite regular até a prolação da sentença (ID.
2013820
), que julgou parcialmente procedente a pretensão exordial para confirmar a liminar deferida, condenando a requerida a custear o
tratamento radioterápico IMRT em favor do autor; bem assim não acolheu o pedido de indenização por danos morais; declarando, ainda, a ocorrência de sucumbência recíproca.

Inconformada, a requerida
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs Recurso de Apelação (ID.
2013832
).

Alega que a sentença vergastada teria incorrido em
erro in judicando
, visto
que teria atuado no estrito cumprimento do disposto na Lei n. 9.656/1998 e na Resolução n. 428/2017/ANS
, inexistindo obrigação contratual ou legal da operadora do plano de saúde em fornecer o
tratamento
radioterápico em questão.

Aduz
que em observância ao princípio da legalidade, não caberia ao Poder Judiciário estabelecer obrigações para além do disposto em lei e no contrato avençado entre as partes.

Sustenta ainda, ser incabível a condenação da operadora do plano de saúde requerida, ora apelante ao pagamento dos ônus sucumbenciais, de modo que estes devem ser suportados exclusivamente pelo autor/apelado.

Pleiteia, assim, pelo provimento do recurso de apelação para que reformada a sentença testilhada, seja julgado improcedente a demanda exordial.

O prazo para a apresentação de contrarrazões decorreu
in albis
(ID.
2013833).

O feito foi originalmente distribuído à relatoria do Exmo. Des. Amilcar Roberto Bezerra Guimarães, que, se declarou suspeito para atuar na demanda (ID. 8071320).

Após redistribuição, coube-me a relatoria do feito.

Intimada a se manifestar (ID.
8082587
), a Douta Procuradoria de Justiça emitiu parecer pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID.
8862734
).

Em Acórdão de ID.
9127060
, esta Colenda 2ª Turma de Direito Privado, acompanhando o voto desta relatora, julgou por unanimidade desprovido o Recurso de Apelação mantendo
in totum
a sentença apelada.

Dessa decisão, opôs a operadora requerida/apelante Embargos de Declaração (ID.
10266810
) que, por sua vez, fora rejeitado por este órgão colegiado (ID.
10862245).

A recorrente,
Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico
interpôs Recurso Especial
(ID.
11205828), arguindo,
em suma, que o acórdão impugnado não teria observado o disposto no art. 10, §4º, e no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, uma vez que, o STJ através do julgamento dos EREsp n. 1.886.929 e EREsp n. 1.889.704, consolidou que o rol da ANS seria taxativo e o tratamento, pleiteado pela recorrida, não se encontraria presente na Resolução n. 428/2017-ANS.

Em decisão de ID. 12909773, o Superior Tribunal de Justiça deu
parcial provimento ao Recurso Especial para determinar o retorno dos autos à esta Corte para que se realize novo julgamento conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, e caso o tratamento assistencial seja também de caráter continuado, a partir de sua vigência, os critérios estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022.

O feito retornou a este Egrégio Tribunal de Justiça para realização de novo julgamento (ID.
13433622).

A Douta Procuradoria de Justiça foi instada a se manifestar nos autos, oportunidade em que não proferiu novo pronunciamento (ID. 14013581).

É o relatório
.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

VOTO

VOTO

DO REJULGAMENTO

Prima facie
, ressalvo que não obstante a prolatação nos presentes autos dos Acórdãos de ID.
10031099 e 10862245,
o presente julgamento tem seu fundamento no art. 12, §6°, inciso II, e no art. 1.040, inciso II, ambos do Código de Processo Civil:

Art. 12. Os juízes e os tribunais atenderão, preferencialmente, à ordem cronológica de conclusão para proferir sentença ou acórdão.
[...]

§ 6
o
Ocupará o primeiro lugar na lista prevista no § 1
o
ou, conforme o caso, no § 3
o
, o processo que:
[...]

II - se enquadrar na hipótese do art. 1.040, inciso II.

[...]

Art. 1.040. Publicado o acórdão paradigma:
[...]

II - o órgão que proferiu o acórdão recorrido, na origem, reexaminará o processo de competência originária, a remessa necessária ou o recurso anteriormente julgado, se o acórdão recorrido contrariar a orientação do tribunal superior;

Dessa forma, procedo o reexame do recurso nos termos do citado art. 1.040, inciso II do CPC, nos limites da matéria supostamente em confronto com orientação do Superior Tribunal de Justiça.

QUESTÕES PRELIMINARES

Em face da ausência de questões preliminares, atenho-me a análise do mérito da demanda.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a inexistência de obrigação contratual ou legal em fornecer o
tratamento
radioterápico IMRT, em razão deste não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja mitigação de taxatividade deve observar os critérios estabelecidos pelo STJ no julgamento dos
EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, bem assim os insculpidos na Lei n. 14.454/2022.

Da Cobertura do Tratamento Médico

Analisando os autos, verifica-se que o autor/apelado é beneficiário do plano de saúde administrado pela apelante, tendo sido diagnosticado com
câncer no estomago,
razão pela qual lhe foi prescrito o tratamento
por radioterapia IMRT
,
cuja cobertura foi negada pela operadora ora recorrente.

A operadora, por sua vez, se recusa a custear o tratamento sob alegação de que este não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), inexistindo previsão de cobertura.

Pois bem, tenho que havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, revela-se abusiva a negativa de cobertura de custeio sob o argumento de que este não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS.

Isso porque, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser
ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

Cumpre ressaltar que a Corte da Cidadania, já adotou o posicionamento de que compete “
ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
”
[1]
.

Acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde possuindo taxatividade mitigada, a teor das alterações produzidas na Lei n. 9.656/1998 pelo advento da Lei n. 14.454/2022.

Assim, é indubitável que a ausência de previsão expressa da cobertura para o tratamento indicado não afasta a obrigação contratual da operadora apelante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

Tal entendimento, frisa-se, encontra-se sedimento na jurisprudência pátria, conforme precedentes,
in verbis
:

PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO RADIOTERÁPICO (IMRT) – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO SOB A FUNDAMENTO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - HAVENDO PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA DOENÇA É INADMISSÍVEL A RECUSA DE COBERTURA DOS RESPECTIVOS EXAMES
- SÚMULA 102 DESTE E. TJSP - RECUSA INJUSTIFICADA - PRECEDENTES – ABUSO DA FRAGILIDADE DO APELADO - SOFRIMENTO E ANGÚSTIA - OCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS
- SENTENÇA CONFIRMADA – RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP - AC: 10238783620208260001 SP 1023878-36.2020.8.26.0001, Relator: Theodureto Camargo, Data de Julgamento: 15/02/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/02/2022). (Grifei).

APELAÇÃO CÍVEL –
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS NA PEÇA INICIAL –
CÂNCER DE PRÓSTATA E VESÍCULA SEMINAL – INDICAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO RADIOTERÁPICO POR IMRT – NEGATIVA FUNDADA EM AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA INDEVIDA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO
– DANO MORAL MANTIDO – SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSA O MERO ABORRECIMENTO COTIDIANO
– HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS – INTELIGÊNCIA ART. 85, § 11 DO CPC.RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(TJ-PR - APL: 00169686020198160021 Cascavel 0016968-60.2019.8.16.0021 (Acórdão), Relator: Gilberto Ferreira, Data de Julgamento: 02/03/2021, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 03/03/2021). (Grifei).

APELAÇÃO –
PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Autor diagnosticado com neoplasia de bexiga. Prescrição médica para o tratamento de radioterapia (IMRT) associada à quimioterapia. Recusa de cobertura para a radioterapia, sob o argumento de a técnica não estar prevista no rol da ANS para a doença do autor. Sentença que julgou procedente a ação. Insurgência da ré. Doença não excluída do contrato. Tratamento radioterápico prescrito por profissional habilitado e que visa à recuperação da saúde do autor. Recusa abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada.
Hipótese de incidência da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.

(TJ-SP - AC: 10163715220198260100 SP 1016371-52.2019.8.26.0100, Relator: Costa Netto, Data de Julgamento: 25/03/2021, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2021). (Grifei).

Na verdade, a pretensão da operadora do plano de saúde, ora apelante, de obstar a
cobertura
do tratamento a parte apelada, restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa da contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar.

Outrossim, convém ressaltar ainda que o recente julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de embargos de divergência (EResp 1.889.704 / EResp 1.886.929), ocorrido em 08/06/2022, estabeleceu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), sendo, entretanto, possível a sua mitigação, ou seja, a
cobertura do tratamento indicado pelo médico
mesmo quando não expressamente previsto no rol da ANS.

Nessa senda, o Superior Tribunal de Justiça definiu os seguintes critérios para justificar a
cobertura do tratamento não
previsto no rol da ANS:

I – não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;

II – haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

III – haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;

De igual modo, a
Lei n. 14.454/2022, que acrescentou o §13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998, estabeleceu como requisitos não cumulados para efeito cobertura de
tratamento ou procedimento prescrito por médico não previsto no rol da ANS:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Na hipótese, o tratamento prescrito pelo profissional médico consiste na radioterapia
IMRT, definida como uma técnica radioterápica
avançada
que modula a intensidade da radiação de cada campo de tratamento, através de diferentes formatos de subcampos, permitindo a
administração precisa de altas doses de radiação aos volumes-alvos.

Da análise dos autos, verifica-se que o autor/apelado já foi submetido ao tratamento quimioterápicos tradicionais, que, entretanto, foram inexitosos no combate a sua enfermidade, mormente a progressão agressiva da doença.

Outrossim, quanto a eficácia do tratamento e as recomendações de órgão técnicos, denota-se que o Relatório Técnico do CONITEC (Registro de Deliberação n. 220/2016), desaconselhou a incorporação da radioterapia de intensidade modulada (IMRT) apenas para o tratamento de tumores de cabeça e pescoço em estágio inicial e localmente avançado, o que, não é o caso do autor/apelado, acometido por câncer no estomago.

Por sua vez, o parecer técnico do NATJUS-FEDERAL (TRF 2ª Região) – Parecer Técnico/SES/SJ/NATJUS-FEDERAL n. 0122/2022 – indica a eficácia da Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) para o tratamento de outras formas de neoplasia maligna, conforme trecho destacado,
in verbis
:

“[...] A Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) é uma forma de radioterapia externa desenvolvida no final dos anos 90 que permite a conformação da radiação para o contorno da área alvo e utiliza múltiplos feixes de radiação angulares e de intensidades não-uniformes, o que a diferencia da Radioterapia Conformacional Tridimensional (3D-RCT). Busca-se, com a IMRT, utilizar alta dose de radiação no tumor alvo, enquanto se espera diminuir a exposição à radiação dos tecidos normais circundantes com a redução da toxicidade ao tratamento.

[...]

Informa-se que o tratamento radioterápico com IMRT está indicada ao manejo do quadro clínico da Autora - neoplasia maligna (Adenocarcinoma Estádio IV) de endométrio (Evento 1, LAUDO8, Página 1, Evento 1, ANEXO9, Página 1 e Evento 1, ANEXO11, Página 1)”.

Dessa forma, considerando que o paciente autor/apelado encontra-se acometida
de
câncer no estomago; que o
tratamento pleiteado por esse se mostra
imprescindível ao restabelecimento de sua saúde; bem assim a satisfação dos requisitos fixados pelo STJ no julgamento dos
EResp 1.889.704 / EResp 1.886.929 e previstos na
Lei n. 14.454/2022
, impõe-se a cobertura do tratamento, inexistindo motivo para a reforma da sentença vergastada no presente rejulgamento.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, mantenho em
REJULGAMENTO
o
CONHECIMENTO
e
DES
PROVIMENTO
do Recurso de Apelação firmado
no Acórdão de ID.
10031099
, nos termos da fundamentação.

É como voto.

Belém/PA, 11 de julho de 2023.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

[1]

STJ – AgInt no REsp 1765668/DF - Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Terceira Turma - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019.

Belém, 19/07/2023